RAJESTON Mihanta Nirina Vololonandrianina ECO M1 12 N

UNIVERSITE D’ANTANANARIVO Faculté de Droit, d’Economie, de Gestion et de Sociologie Département : ECONOMIE Option : DEVELOPPEMENDEVELOPPEMENT

Mémoire pour l’obtention du Diplôme de Maîtrise es Science Economique

Impétrante : RAJESTON Mihanta Nirina Vololonandrianina Encadrée par : Professeur Blanche Nirina RICHARD Date de Soutenance : 12 Juin 2012 i Ann ée Universitaire : 2010 -2011

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REMERCIEMENTS

C’est avec grand plaisir que je témoigne en quelques lignes ma profonde reconnaissance à tous ceux qui ont contribué de près ou de loin pour la finalisation de ce Mémoire. En premier lieu, je tiens à remercier Dieu qui m’a donné vie, santé et courage. Sans sa grâce, ce document n’aurait pas pu être conçu. J’adresse aussi mes sincères remerciements à toutes les personnes qui m’ont beaucoup aidé pour la réalisation de ce mémoire notamment : - à mon encadreur, Professeur Blanche Nirina RICHARD, - au doyen de la Faculté DEGS, - au Chef de département de l’Economie, Professeur FANJAVA Refeno - à tous les enseignants du département Economie de la Faculté DEGS pour toutes les connaissances qu’ils m’ont fourni - à tous le personnel administratif du département Economie, - à Monsieur le Directeur Général du CHU Antananarivo, Professeur RAKOTOVAO Hanitrala Jean Louis - à Madame le Directeur d’Etablissement de l’Hôpital Universitaire de Fenoarivo, Docteur RABARIJAONA Laurencia Marie Pauline Herinirina - au Chef du Service Acupuncture de l’Hôpital Universitaire de Fenoarivo, Docteur RAHELINIRINA - à tous les médecins de l’Hôpital Universitaire de Fenoarivo, - à tous le personnel technique et administratif de l’Hôpital Universitaire de Fenoarivo, - à ma famille, plus particulièrement à RANDRIA NDRIANAVALONA Eric, qui m’ont soutenu moralement et financièrement, - Et à toutes les personnes qui m’ont soutenu de loin ou de près, jusqu’à terme de cette étude.

SOMMAIRE

REMERCIEMENTS ...... i SOMMAIRE ...... ii INTRODUCTION ...... 1 PARTIE I : CADRE DE REFERENCE D’UNE ETUDE DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERS ...... 3 CHAPITRE I : CADRE GLOBAL DE L’ETUDE DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERS...... 3 CHAPITRE II : L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERS EN FRANCE ...... 12 CONCLUSION ...... 24 PARTIE II : CAS PRATIQUE : L’OFFRE DE SOINS AU NIVEAU DE L’HOPITAL UNIVERSITAIRE DE FENOARIVO ...... 25 CHAPITRE I : PRESENTATION GENERALE DE L’HOPITAL UNIVERSITAIRE DE FENOARIVO ...... 25 CHAPITRE II : ORGANISATION DE L’OFFRE DE SOINS AU NIVEAU DE L’HOPITAL UNIVERSITAIRE DE FENOARIVO ...... 33 CHAPITRE III : APPROCHE ECONOMIQUE DE L’OFFRE DE SOINS DE L’HOPITAL UNIVERSITAIRE DE FENOARIVO ...... 48 CONCLUSION ...... 56 CONCLUSION GENERALE ...... 57 LISTE DES TABLEAUX ...... iii LISTE DES ILLUSTRATIONS ...... iii GLOSSAIRE ...... iv BIBLIOGRAPHIE ...... vi TABLES DES MATIERES ...... ix

INTRODUCTION La santé est un élément qui constitue la base de toute activité économique. Sans elle, rien ne peut être entrepris. C’est ainsi que la santé est devenue une discipline de l’économie. Actuellement, plusieurs endroits sont voués à traiter la santé, aussi bien des établissements privés que publics. Ce qui nous intéresse ici est un lieu particulier, où l’on rencontre plusieurs types de traitements, engendrés par des professionnels, un endroit capable d’accueillir bon nombre de patients, avec des infrastructures adéquats, bref un hôpital. Il est naturel d'aller se faire soigner à l'hôpital, mais au-delà de cette évidence se cache une construction sociale complexe. Le nom hôpital vient du latin hospes qui signifie hôte, et qui est aussi la racine d’hospitalité. D’un premier sens, c’est un lieu qui offre l'hospitalité. Il est destiné à accueillir des personnes extérieures à l’établissement. Cependant, il diffère des autres maisons d’accueil par la spécificité des services qu’il offre : les soins. Dans un sens plus particulier, un hôpital est un lieu destiné à prendre en charge des personnes atteintes de pathologies et des traumatismes trop complexes pour pouvoir être traités à domicile ou dans le cabinet d’un médecin. Un établissement où l'on prodigue des soins médicaux ou chirurgicaux. Toutes les maladies y sont généralement traitées. De par cette définition, l’hôpital possède une vocation particulière, celle d’offrir des soins appropriés à un moment opportun pour chaque cas de maladie. Dans la réalité, les professionnels de santé ont tendance à oublier leurs attributions, témoin de leur propre sermon. Tel le cas de bon nombre de médecins dans les pays sous développés, à cause des conditions de travail assez vulnérable, malgré des efforts d’amélioration de l’offre de soins par les gouvernements. Depuis 1970, la santé a été orientée d’un point de vue économique. Elle est ainsi considérée comme un bien rare dont la production requiert une gestion efficace et adéquate. L’offre peut varier suivant les pays à travers la politique sanitaire, suivant le type d’établissement, suivant l’entité financeur. Selon le classement de l’OMS en l’an 2000, le système de santé français a été tranché le meilleur système au monde, de par la qualité de son offre et son pouvoir de recouvrement en nombre de médecins sur le territoire nationale. Par analogie, les hôpitaux français peuvent servir de référence aux hôpitaux dans les pays qui ont un faible taux de recouvrement, comme dans le cas des pays sous-développés, en particulier Madagascar. Ainsi, les questions suivantes se posent : - Quels sont les missions d’un hôpital ? - L’hôpital d’aujourd’hui, surtout dans les pays sous-développés, arrive-t-il encore à honorer ses missions ?

C’est ce qui nous intéresse dans cette « ETUDE DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERS ». Elle vise particulièrement à rappeler les missions d’un hôpital. Dans l’idéal des cas, les hypothèses suivantes sont à honorer : 1- La mission principale d’un hôpital est d’offrir des soins en vue d’améliorer l’état de santé de la population. Cette offre de soin est fonction des caractéristiques socio- économique des ménages cibles. 2- Les ressources disponibles jouent un rôle prépondérant dans la construction des relations entre l’hôpital et son environnement. Plusieurs professionnels de santé y ont pris part dans la réalisation de cette étude. Leur collaboration et une certaine familiarisation avec le milieu ont permis le recueil des informations qui y figurent. Elle fait aussi l’objet d’analyse et de synthèse des apports théoriques et expérimentaux de divers auteurs et économistes, des économistes de la santé, et des experts en la matière. L’étude porte sur deux parties. La première partie s’étale sur les approches théoriques de l’offre de soins au niveau d’un hôpital. La seconde partie se concentre sur un constat des réalités sur l’offre de soins, particulièrement au niveau de l’Hôpital Universitaire de Fenoarivo.

PARTIE I. CADRE DE REFERENCE D’UNE ETUDE DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERS

CHAPITRE I. CADRE GLOBAL DE L’ETUDE DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERS

Le terme hôpital est un concept assez ancien. Il est apparu avec la notion de piété et de fraternité au sein d’une communauté. Plusieurs années après, le mot s’est relativement évolué. L’hôpital d’aujourd’hui fonctionne comme une varie entreprise, mais qui diffère selon son statut (privé ou public). La fonction principale d’un hôpital est d’offrir des unités de soins diversifiés. Malgré sa gestion entrepreneuriale, l’hôpital ne vise en aucun cas la maximisation du profit, mais plutôt la maximisation des soins offerts. L’offre de soins hospitaliers est très délicate du fait qu’elle engage le niveau de santé de toute une population. De plus, elle entraine des risques majeurs pour la collectivité. Cependant, elle ne peut être déterminée à elle-seule. Elle est dépendante de plusieurs facteurs économiques et sociaux. Dans sa détermination, il est essentiel de comprendre le fonctionnement d’un hôpital. La théorie de l’offre de soins hospitaliers démontre les différents facteurs déterminant de la mise en place d’un hôpital et la qualité de soins dont il sollicite.

1. Le Concept de l’hôpital

1.1. Histoire de l’hôpital Les hôpitaux, en tant qu’institutions reconnues, sont apparus à différentes époques et en différents lieux. L’histoire de l’hôpital se divise en trois périodes bien distinctes.

1.1.1. Durant l’Antiquité Avant, l’hospitalité se pratiquait dans des maisons privées conçues comme obligation au sein d’une famille ou par quelques groupes de particuliers qui cotisent volontairement. Ainsi, un étranger a été considéré comme un ennemi. Avec le christianisme, l’idée d’une assistance basée sur la spiritualité a été fondée, s’ouvrant ainsi au public, familier ou étranger. En 529, l’hôpital devint une institution. C’est à Marseille, au VIII ème siècle qu’est fait pour la première fois mention d’une institution publique. Au Moyen-âge, les hôpitaux étaient étroitement liés à la religion, car ils ont été fondés par l’Eglise et administrés par des membres du clergé. A cette époque, l’hôpital n’était pas encore un lieu de soins médicaux. Il a accueilli trois catégories de personnes : les pauvres, les malades, les vieillards et infirmes, les enfants abandonnés et orphelins. A l’âge de la civilisation islamique et médiévale, les premiers hôpitaux sont désignés sous le nom de Bîmâristâns. Dès le VIII ème siècle, il existait en terre musulmane des structures pouvant-

être considérées comme des hôpitaux. Ces derniers étaient des établissements où les malades étaient pris en charge par un personnel qualifié. Les médecins musulmans étaient les premiers à établir une distinction entre hôpital et les différents types d’accueil dont les temples de guérison, les hospices, les asiles. Les premiers hôpitaux publics, les premiers hôpitaux psychiatriques, les écoles de médecines et universités ont été également introduit par les médecins musulmans. Avec les croisades, les grandes épidémies se sont apparues et n’était plus adapté pour soigner les malades et éradiquer la propagation de l’épidémie. Par conséquent, il a été crée très rapidement des léproseries.

1.1.2. Au XVII ème Siècle Depuis cette époque, l’hôpital a connu de profonds changements. A la fin de la Renaissance, comme la pauvreté gagnait une ampleur considérable, l’hôpital-charité accueillait tout le monde, au point de devenir un refuge pour les sans-abris. L’hôpital continuait d’héberger les passants et mendiants, mais commençait à restreindre son entrée au profit des maladies curables. L’hôpital avait pour fonction de loger, enfermer, nourrir les pauvres mendiants et invalides et les former à la piété et à la religion chrétienne, mais était continuellement géré par des laïcs. Ce fut ainsi jusqu’à la Révolution. La révolution industrielle a entraîné d’importants changements sociaux qui ont eu des effets sur la santé et les services de santé. L’essor rapide des villes fournissait aux infections des occasions de se transmettre, les mauvaises conditions de sécurité dans les usines multiplièrent les traumatismes, la mortalité grimpa rapidement, et la mobilité accrue des populations fit craquer le filet social. Cette période a conduit à la nationalisation des hôpitaux. Cependant, l’Etat n’arrivait pas à gérer l’augmentation exponentielle des dépenses hospitalières, d’autant plus que le nombre de pauvres ne cessait de croître. Dès lors les pouvoirs publics se désengageaient de la gestion des hôpitaux et ils sont devenus municipalisés 1. La médicalisation s’est mise en place à la fin du XVIII ème siècle. Le progrès de la médecine ouvre peu à peu l’hôpital aux malades payants. Vers 1794, on assistait à une externalisation du service public post révolutionnaire. Des maisons de malades ont été créées. C’est la naissance des cliniques. A la fin du XIXe siècle, on commençait à comprendre ce qu’étaient les maladies infectieuses. Le XIX ème siècle était aussi marqué par le retour à l’étude du corps humain. Le médecin osait toucher, palper le corps humain, tout en cherchant à le guérir. Les hôpitaux étaient désormais en mesure d’offrir plus que des soins

1Municipaliser : Faire passer sous le contrôle de la municipalité. Aujourd'hui, une municipalité est un concept territorial administratif qui varie d'un pays à l'autre, depuis une simple agglomération (ville, village), jusqu'à un territoire beaucoup plus étendu.

élémentaires, mais leur rôle de lieu de traitement médical n’était pas encore consacré. C’est la fin de l’hôpital hospice. 1.1.3. Au tournant du XX ème Siècle L’hôpital commençait à jouer le rôle que nous lui connaissons actuellement. Les progrès de la chimie ouvraient des perspectives à l’industrie pharmaceutique. Peu à peu, les hôpitaux s’offraient à guérir plutôt qu’à soigner. A mesure que l’intervention clinique élargissait son champ d’application, la technologie devenait plus complexe et plus coûteuse. Pendant la seconde guerre mondiale, la chirurgie militaire a profondément influé sur les soins hospitaliers, avec l’entrée en scène de la transfusion sanguine sans danger, de la pénicilline et des chirurgiens formés aux techniques de la traumatologie. Cependant, les plus grands changements ne se manifestaient qu’à partir des années 70, avec les progrès du diagnostic de laboratoire et l’identification de maladies nouvelles et, souvent, curables. Le développement massif des produits pharmaceutiques a transformé le traitement des pathologies. De nouvelles spécialités sont apparues. Avec ces progrès, dans les pays industrialisés tout au moins, beaucoup de maladies infectieuses étaient en voie de disparition. Par ailleurs, l’hôpital était devenu un lieu important de transmission du savoir car tout médecin devait avoir un diplôme universitaire qualifié et reconnu. Il y avait aussi la création des centres hospitalo-universitaire (CHU), un lieu de recherche réunissant praticiens et universitaires. Au début du XXI ème siècle, dans un pays industrialisé, ce que fait un grand hôpital n’a plus grand chose à voir avec ce que faisait un hôpital un siècle auparavant. L’hôpital, secteur économique en pleine croissance devient alors un pôle d’excellence médicale.

1.2. Types d’hôpital et types de soins offerts Un hôpital traite différents types de maladies suivant chaque circonstance de son apparition. On distingue plusieurs types de soins administrables à son sein.

1.2.1. Les différents types de soins Les soins curatifs sont les types de soins destinés à guérir une maladie déjà existante. On peut y considérer tous les types traitements. Les soins préventifs, par contre sont destinés à prévenir une maladie. Ils sont administrés en moyens de préventions, afin de lutter contre une maladie extérieure, ou au mieux afin de pouvoir traiter plus facilement une maladie. Les soins aigus sont les soins durant la phase aiguë qui est la phase limitée dans le temps (30 – 60 jours) qui, lors de maladie aiguë ou d’accident, est associée à une indication médicale

5 exigeant un diagnostic médical ainsi qu’un traitement médical, thérapeutique et de soins. Des phases aiguës surviennent aussi au cours d’une maladie chronique. Les soins de transition en établissement médico-social (EMS) sont prodigués à des patients qui, après une phase aiguë, ne nécessitent plus de soins aigus. Sur le plan de la responsabilité médicale, ils ne peuvent pas être renvoyés à la maison car ont encore besoin de mesures soignantes et thérapeutiques limitées dans le temps afin de recouvrer leur indépendance. Le but des soins de transition est d’encourager les patients à se prendre en charge et de promouvoir leur autonomie de telle sorte que des soins de longue durée puissent être évités ou repoussés dans le temps.

1.2.2. Les différents types d’hôpitaux Ces différents types de soins peuvent être rencontrés au niveau de chaque d’hôpital, suivant leur type et selon leur spécialisation respective. On distingue généralement les hôpitaux généraux, les hôpitaux spécialisés, les hôpitaux universitaires et les cliniques.

1.2.2.1. Hôpital général L’hôpital général est le type le plus connu d’hôpital. Il est mis en place pour faire face à de nombreuses maladies et blessures. Il dispose généralement d’un service d’urgence pour faire face à des menaces immédiates de la santé. L’hôpital général est le principal établissement avec un grand nombre de lits pour soins intensifs et des soins de longue durée, des installations pour la chirurgie, la cardiologie et la neurologie. Il détient des installations de plus en plus spécialisées.

1.2.2.2. Hôpitaux spécialisés Les hôpitaux spécialisés sont des centres de traumatologie. Ils dispensent des soins spécialisés à un groupe de personne spécifique. Ils ont pour objectif de faire face aux besoins médicaux spécifiques.

1.2.2.3. Hôpitaux universitaires Ce sont des hôpitaux d’enseignements. De ce fait, ils combinent l’aide aux patients à l’enseignement des étudiants en médecine. L’hôpital devient ainsi un lieu de stage d’observation et de pratique pour les étudiants. Ces derniers commencent à s’exercer dans le métier. Ils se familiarisent peu à peu avec les patients et les différentes maladies ; bref le monde de l’hôpital. Les Centre Hospitaliers Universitaires (CHU) doivent avoir un rôle spécifique en termes d’innovation et de pilotage de par sa relation avec les jeunes.

1.2.2.4. Cliniques C’est un établissement hospitalier privé. Elle est souvent gérée par une agence gouvernementale pour les services de santé, ou d’un partenariat privé des médecins.

Au cours du XX ème siècle, avec le progrès de la médecine, deux formes de traitement des malades est enregistrée, pour chacun de ces différents types d’hôpital. L’hôpital de jour est une alternance à l’hospitalisation, une structure intermédiaire entre les soins à l’hôpital et les soins à domicile. C’est un service qui offre en externe un programme regroupant des activités d’évaluation, de diagnostic et de traitement. Comme son nom l’indique, il assure des soins polyvalents individualisés en journée c'est-à-dire, l’admission le traitement et la sortie d’un patient au sein d’un hôpital se font en une journée. Cette nouvelle structure offre plusieurs avantages au profit du malade. Elle diminue les complications de l’hospitalisation et réduit en même temps les dépenses de santé. L’hôpital de jour se distingue par la clarté de ses objectifs et par la rapidité de prise de décision. Cependant, il ne peut fonctionner isolément. Il doit être articulé à des structures hospitalières à plein temps et ambulatoires. En parallèle, on distingue aussi l’hôpital de nuit. Il organise une prise en charge thérapeutique de fin de journée, une surveillance médicale de nuit, et le cas échéant, de fin de semaine. L’hôpital de nuit fonctionne souvent à l’intérieur des services d’hospitalisation à temps complet. Le patient acquiert donc une autonomie pendant la journée mais a besoin d’une prise en charge durant la nuit ou la fin de la semaine.

1.3. Fonctionnement d’un hôpital Au sein d’un hôpital, on peut distinguer généralement les organes de décisions et les organes consultatifs. Les premiers regroupent les entités qui assurent l’administration de l’entreprise hospitalière. Les secondes supervisent et vérifient le bon fonctionnement de celle-ci.

1.3.1. Les organes de décision Les organes de décision sont constitués par le Conseil d'Administration et la Direction Générale. Le conseil d’administration a pour attribution de délibérer sur les questions d'intérêt stratégique de l'établissement. Il se prononce sur le programme annuel d'activités, le budget prévisionnel, la tarification, l'organisation générale des différents services et l'affectation des moyens humains et matériels. La Direction Générale a pour mission d'assurer la gestion quotidienne de l'établissement conformément aux orientations du conseil d'Administration. Dans ce cadre, il dirige le personnel 7 hospitalier pour un bon fonctionnement de l’établissement, prépare le budget nécessaire aux activités hospitalières et gère les moyens matériels et logistiques mis à la disposition de celui-ci.

1.3.2. Les organes consultatifs Ce sont des structures dont les avis sont demandés sur des questions relevant de compétences spécifiques. Les organes consultatifs sont composés de diverses commissions et comités. Ces organes sont constitués par des médecins pratiquants, des infirmiers, et paramédicaux. Ils sont chargés de contrôler le fonctionnement général de l’hôpital.

2. La théorie de l’offre de soins hospitaliers L’offre de soins hospitaliers ne se fait pas par le fruit du hasard. Il s’établit après plusieurs études conçues par les différentes hiérarchies administratives compétentes en la matière. L’hôpital est un service très spécialisé dans son organisation comme dans sa structure. L’étude de l’offre de soins hospitaliers oblige à déterminer les facteurs qui influent la mise en place d’un hôpital et la qualité de soins à offrir.

2.1. Les facteurs déterminants de la mise en place d’un hôpital Trois facteurs influent généralement la décision de mettre en place un établissement hospitalier au niveau d’une localité quelconque. On distingue la démographie, la culture, et le financement.

2.1.1. Facteurs démographiques Un hôpital est conçu pour répondre aux attentes de la population. Par cette fonction principale, une offre de soins, dont la mise en place d’un hôpital, a tendance à viser les zones à forte intensité démographique. L’hôpital ainsi offre des services de proximité aux habitants de la localité et à ses alentours. De plus, l’hôpital en tant qu’unité génère un système de prix, non seulement pour la valeur des soins, mais aussi pour les coûts des médicaments et les diverses accessoires utilisés au traitement de la maladie. Ainsi, l’offre tend aussi à s’implanter dans les villes où un fort pouvoir d’achat est constaté.

2.1.2. Facteurs culturels La dimension culturelle influence l’offre de soins hospitaliers. La mise en place d’un hôpital tient toujours compte du contexte et de la réalité d’une localité. En fait, la coutume et la

8 tradition détermine incontestablement l’instauration d’un hôpital. Dans cette optique, il faut remettre en question sa nécessité et son opportunité dans le cadre de l’intérêt général de ses usagers. Au niveau des pays développés, les hôpitaux sont fortement courants et les gens y sont familiers. Leur culture a permis que les hôpitaux y tiennent une place importante et qu’en fait aucun autre établissement de santé ne peut le remplacer. La population fait entière confiance aux hôpitaux que ce soit public ou privé. Par conséquent, presque tous les types d’hôpitaux se sont développés au niveau de chaque région. Au niveau des pays en développement, les hôpitaux sont caractéristiques des grandes villes. La population dans cette partie est plus ou moins habituée aux hôpitaux. Par contre, les gens de la campagne sont encore très adeptes à la médecine traditionnelle. D’autres ont même peur de se présenter dans un hôpital, par peur des traitements administrés et par manque de confiance au personnel qui y exerce. Ainsi, pour mettre en place un hôpital, de nombreuses sensibilisations sont obligatoires.

2.1.3. Facteurs de financement Construire un hôpital est un projet important. Entre la programmation et l’exécution du projet, plusieurs années peuvent s’écouler. Les autres facteurs ne suffisent pas à eux seuls pour déterminer la mise en place d’un hôpital au niveau d’une localité. Avant la mise en exécution du projet, il est important de déterminer par qui sera-t-il financé. La mise en place d’un hôpital public est obligatoirement financée par l’Etat. La détermination du budget ainsi alloué nécessite beaucoup de temps car elle doit passer par plusieurs formalités administratives. Chaque autorité ainsi détermine si cette mise en place est nécessaire et quels sont les ordres de priorité. De plus, comme pour tout projet étatique, elle requiert le vote de la loi de finance et donc constitue un projet annuel. Un projet de construction d’un hôpital au niveau d’une localité peut aussi être financée par des organismes privés dont les associations, les diverses collectivités œuvrant dans le domaine de la santé. Les hôpitaux ainsi conçus constitueront des hôpitaux privés. Leur mode de financement dépend du statut de l’organisme financeur.

2.2. La qualité des soins offerts La qualité des soins hospitaliers devrait agir sur l’efficacité du processus de soins, mais aussi sur la réduction des coûts des incidents ou des complications et difficultés y afférentes. Ce volet évoque essentiellement les principes généraux de la qualité des soins, l’approche conceptuelle de ladite qualité et sa nécessité, et enfin de la qualité proprement dite des soins à l’hôpital.

2.2.1. Les principes généraux de la qualité La notion de qualité a évolué à travers le temps. Son application au monde de la santé nécessite une précision sur ce qui recouvre une qualité des soins. Le principe consiste à rechercher une qualité contrôlée, maîtrisée et surtout une qualité assurée. Ainsi, pour garantir la qualité, un système de « référentiels de qualité » a été mis en place. Ce sont des documents énonçant les exigences et les obligations à honorer. Les plus usités sont les normes ISO 9000. Les principes généraux de la qualité de soins fixent l’ISO 9003 comme norme de référence hospitalière reconnue à l’international.

2.2.2. Approche conceptuelle de la qualité des soins La qualité des soins dépend du type d’entité évalué, depuis la qualité d’un professionnel jusqu’à la qualité globale du système de santé. Elle peut-être envisagée suivant deux approches. Suivant une approche multidimensionnelle, la qualité des soins dépend d’abord du producteur des soins proprement dits. Elle est liée aux connaissances médicales et aux capacités de jugement de ce dernier. De plus, les installations et équipement utilisés dans le système de soins conditionnent la qualité. Les médecins en ont fortement besoin afin d’exercer au mieux leurs connaissances. Ils doivent assurer aux patients un certain confort, être agréables et propres et respecter l’intimité et la confidentialité. Par ailleurs, la manière dont le patient contribue aux soins constitue une condition majeure à la qualité des soins. Les traitements administrés à un malade sont autant sous la responsabilité du patient que celle du médecin. Enfin la qualité de soins s’apprécie en tenant compte de l’efficacité des soins reçus par l’ensemble de la communauté au niveau de l’hôpital considéré. Suivant l’acteur de santé, la qualité des soins varie selon l’observateur. Pour le patient, ils sont souvent plus sensibles sur la qualité technique des soins, dont la communication avec les soignants, la rapidité et l’efficacité des services rendus, les conditions hôtelières de l’hôpital. Pour les médecins, les compétences professionnelles et l’opportunité d’exécution des soins leurs sont primordiales. Ils appliquent la médecine fondée sur des preuves, en prenant en compte les besoins et les nécessités pour chaque patient. De plus, les médecins soulignent l’importance de la communication avec leurs patients. Pour les organismes payeurs (pouvoirs publics et assurance maladie), la qualité est définie en fonction des ressources disponibles par rapport aux besoins des patients. Il y a donc une utilisation optimale des ressources en apportant des soins essentiels au plus grand nombre de population cible, plutôt qu’une technique excellente à une minorité.

2.2.3. La nécessité de la qualité Les soins de haute qualité sont des soins visant à maximiser le bien-être des patients, après une prise en compte du rapport bénéfice/risques à chaque étape du processus de soins. La qualité doit permettre de garantir à chaque patient le meilleur résultat en termes de santé, au meilleur coût. La qualité contribue fortement à augmenter ou à maintenir la qualité de vie et la durée de vie du patient. Le recours à la qualité des soins vise trois objectifs principaux. Primo, elle assure l’utilisation appropriée des services de santé. Cette approche est liée aux problèmes de manque des moyens utilisés ou « underuse ». Le défaut de soins est plus fréquent dans les pays où ce système de soins ne garantit pas une couverture médicale à toute la population. C'est- à-dire qu’il n’arrive pas à satisfaire les besoins des patients. Secundo, elle corrige les excès et insuffisances d’offre de soins. L’excès de soins ou « overuse » est une problématique fréquente dans les pays développés. On assiste à une délivrance de soins qui ne sont pas utiles. Autrement dit, l’offre est inopportune, considérée comme un investissement superflus. Il représente un risque pour les patients, sans bénéfice en termes de santé. Tertio, les soins de qualité réduisent les erreurs de soins. Ce concept est lié au problème de «misuse». Ainsi, les soins délivrés sont nécessaires, mais la défaillance de l’une des successions de traitements administrés conduit à des complications néfastes pour le patient. Les erreurs possibles sont souvent liées à la survenue de combinaison de deux méthodes ou de deux processus de soins différents et contradictoires.

2.2.4. La qualité des soins à l’hôpital Au niveau international, la nécessité de transparence et de sécurité a été renforcée. La tendance s’est affermie par l’obligation, pour les hôpitaux, de rentrer dans une procédure appelée accréditation. Dans cette démarche, la qualité de l’offre de soins, au sein de l’hôpital, sera appréciée par un organisme externe. En conséquence, l’établissement est quasiment dans l’obligation de mettre en œuvre une démarche qualité interne, autant au profit des patients, que pour l’hôpital lui- même. Les hôpitaux dans les pays développés sont dans la majorité des cas, conformes à l’accréditation internationale. Dans les pays en développement comme Madagascar, cette démarche n’est pas encore très en vigueur. De plus, elle ne représente pas une obligation pour les hôpitaux, du fait qu’elle génère plusieurs étapes complexe et des coûts exorbitants.

L’hôpital est un bâtiment très spécialisé dans son organisation comme dans sa structure. C’est un organisme qui offre de soins divers, concentrés au sein d’un même établissement. Les soins offerts sont conditionnés par l’attente des patients, et par la compétence des producteurs des 11 soins. La mise en place d’un hôpital, au sein d’une localité, est par conséquent dépendante de plusieurs facteurs. Il importe ainsi d’étudier l’approche d’un système de soins hospitalier assez particulier et performant telle que le système français.

CHAPITRE II. L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERS EN FRANCE

L’organisation mondiale de la santé (OMS) en l’an 2000 a classé le système de santé français comme étant le meilleur système au monde. Il peut être considéré comme système de référence en matière de santé. Dans cette optique, il est important, dans cette étude de l’offre de soins hospitaliers, d’analyser les hôpitaux français.

1. Répartition des offres hospitalières En France, le secteur hospitalier est composé d’une part, du secteur public regroupant les établissements publics de santé et les établissements privés à but non lucratifs Participant au Service Public Hospitalier (PSPH) ; d’autre part, du secteur privé constitué par les établissements de santé privés à but lucratifs et à buts non lucratifs ne faisant pas partie des PSPH. Ces établissements disposent des missions communes fixées par le code de la santé publique française.

1.1. Etats de lieux Les hôpitaux français demeurent une référence technique. La France est le pays au monde où le nombre d’établissements de santé, publics ou privés, rapporté à la population est le plus élevé. Ils sont au nombre de 3 200 pour 63 millions d’habitants. Ce chiffre représente 1 hôpital/20 000 habitants, contre une moyenne de 1/40 000 en Europe. De plus le rapport de l’Observatoire National de la Démographie des Professions de Santé (ONDPS) en 2005 a constaté que le nombre de médecins français n’a jamais été aussi nombreux. Cependant, cette situation qui paraît si satisfaisante est largement teinte de plusieurs problèmes considérables. D’un côté, le système hospitalier français est marqué par un vieillissement de la population médicale. Selon le même rapport, l’âge moyen des médecins en activité est de 48 ans, dont 26% d’entre eux ont plus de 55ans. De l’autre côté, une inégale répartition des médecins sur le territoire national, notamment des spécialistes, et de l’offre de soins hospitaliers est aussi frappante.

1.1.1. Types d’hôpitaux en France Le système hospitalier français se caractérise par la coexistence d’établissements de soins à caractère public et à caractère privé. 12

Les hôpitaux publics sont des personnes morales de droit public. Ils assurent une mission de service public et sont soumis au contrôle de l’Etat. Ils sont rattachés aux collectivités territoriales et jouissent d’une certaine autonomie de gestion sur le plan juridique et financier. Les médecins qui y travaillent sont, dans la majorité, des salariés. L’hôpital public regroupe trois types d’établissements, définit suivant leurs missions. Les centres hospitaliers régionaux (CHR) dispensent les soins les plus spécialisés au niveau régional. Ils assurent des services de soins courants vis-à-vis de la population, et des soins de premier recours pour la population de la région. De plus, ils font souvent partie des Centres Hospitaliers Universitaires et donc assurent une mission d’enseignement et de recherche. Les centres hospitaliers (CH) ont pour obligations d’offrir des services de diagnostics et d’assurer toute la gamme de soins aigus en médecine avec les soins de suite et de longue durée. Les hôpitaux locaux (HL) sont implantés à distance des centres hospitaliers. Ils constituent le premier niveau de prise en charge, et donc assurent les soins médicaux courants de la population à proximité.

Les hôpitaux privés sont de deux types. Les établissements privés à but lucratif et les établissements privés à but non lucratif. Les établissements privés à but lucratif (clinique) sont des sociétés commerciales créées avec des capitaux privés. Ces établissements sont soumis à la règle de droit privé. Les médecins s’exercent donc dans le cadre de l’activité libérale. Les cliniques privées et les médecins sont liés par des contrats. Quant aux établissements privés à but non lucratif, leur gestion est régie comme celle d’une association. Toutefois, le fonctionnement de ces types d’établissements ressemble plutôt à celui des hôpitaux publics. Ainsi, ils offrent des soins accessibles à tous, assurent des soins de jours, de nuits et des soins d’urgences, et orientent les patients sur la poursuite de leurs traitements. La figure suivante traduit la répartition des lits des hôpitaux français en 2006. Figure 01 :

Cette figure démontre que les hôpitaux publics français sont nettement supérieurs, en nombre de lits, par rapport aux hôpitaux privés. La capacité des hôpitaux publics à offrir des soins de longue durée est importante. Ainsi, une grande majorité de la population française peut accéder 13 aux soins hospitaliers. C’est ce qui justifie entre autre le fait que le système de santé français soit mieux par rapport à celui des autres pays du monde. Il reste à déterminer comment ces offres, plus ou moins importantes en quantité, se répartissent sur le territoire national.

1.1.2. L’inégale répartition de l’offre hospitalière Dans le rapport intitulé, « Démographie Médicale Hospitalière », en 2006, les établissements hospitaliers français sont au nombre de 3 175 en Janvier 2005. Ils offrent une capacité d’hospitalisation de plus de 452 230 lits en hospitalisation complète, et 48 220 places en hospitalisation partielle. Malgré ces avantages en quantité et en qualité, l’offre de soins hospitaliers en France est confrontée à une disparité frappante au niveau des régions. La répartition territoriale des hôpitaux français est très inégalitaire par rapport à l’effectif régional de la population. Le tableau suivant illustre cette inégale répartition de l’offre.

Tableau 01. Nombre d’Etablissements de Santé par Région au 1er Janvier 2005 en France

TOTAL PRIVE NON PRIVE NON PART DE LA TOTAL PRIVE TOTAL PUBLIC REGIONS CHU CH HL CHS 1 LUCRATIF LUCRATIF POPULATION PUBLIC LUCRATIF PRIVE + PSPH NON PSPH TOTALE PRIVE Alsace 1 23 13 3 40 45 25 9 79 120 2,89%% Aquitaine 1 26 12 5 44 28 24 102 154 199 4,91% Auvergne 1 12 13 1 27 12 7 17 36 64 2,13% Bourgogne 1 22 23 4 50 8 6 38 52 103 2,60% Bretagne 2 22 21 4 49 38 16 40 94 144 4,87% Centre 1 25 19 3 48 15 8 63 86 134 3,98% Champagne-Ardenne 1 14 11 4 30 6 5 21 32 63 2,13% Corse 0 3 2 1 6 1 15 16 22 0,44% Franche-Comté 1 15 8 2 26 7 8 11 26 52 1,83% Ile-de-France 1 45 9 13 68 87 71 217 375 446 18,17% Languedoc-Roussillon 2 13 18 3 36 18 29 84 131 168 3,99% Limousin 1 16 3 2 22 6 4 11 21 43 1,16% Lorraine 1 24 15 7 47 56 11 22 89 137 3,73% Midi-Pyrénées 1 26 20 3 50 15 16 65 96 147 4,37% Nord-Pas-de-Calais 1 40 3 5 49 32 13 57 102 152 6,45% Basse-Normandie 1 19 9 3 32 4 9 20 33 66 2,31% Haute-Normandie 1 19 11 2 33 11 2 27 40 74 2,89% Pays de la Loire 2 19 35 5 61 39 39 50 128 191 5,41% Picardie 1 28 6 3 38 13 10 26 49 87 3,00% Poitou-Charentes 1 18 10 2 31 7 5 30 42 73 Provence-Alpes-Côte d'Azur 2 36 24 6 68 36 36 179 251 321 7,59% Rhône-Alpes 3 51 56 6 116 81 25 94 200 317 9,51% France métropolitaine 27 516 341 87 971 564 370 1 198 2 132 3 123 97,09% Guadeloupe 1 6 2 1 10 1 12 13 23 0,72% Guyane 0 2 0 2 1 1 2 4 6 0,31% Martinique 1 9 1 1 12 2 4 6 18 0,64% La Réunion 0 4 0 1 5 2 6 12 20 25 1,24% France métropolitaine et 29 537 344 90 1 000 567 380 1 228 2 175 3 195 100% Dom Source : (Y.) BERLAND, « Mission Démographie médicale hospitalière », rapporté par Florence BRILLAUD, Septembre 2006, 201p.

1CHS : CENTRE HOSPITALIER SPECIALISE 15

En ce qui concerne le secteur public, pour une population équivalente, voire plus importante, certaines régions ont un seul CHU, d’autres deux. Par exemple, le Nord-Pas-de-Calais représente 6,45 % de la population française et ne dispose que d’un CHU. A l’inverse, le Languedoc-Roussillon en comprend deux pour une part de la population qui est de 3,99 %. Le nombre de centres hospitaliers (CH) est de 537. Cinq régions en ont moins de dix, huit en ont plus de 25 dont les quatre régions les plus peuplées qui en ont plus de 35. Certaines régions ont un nombre très important d’hôpitaux locaux (HL). D’autres en ont peu. Toutes les régions ont au moins un CHS par département, sauf la Guyane. Le nombre est compris entre 1et 6, sans qu’il y ait un quelconque rapport avec la densité de population.

Pour ce qui est des établissements privés non lucratifs, il y a plus de PSPH que de non PSPH dans chaque région sauf en Languedoc-Roussillon et Basse Normandie. Il n’y a pas de PSPH en Corse, en Guadeloupe et en Martinique. La répartition par région des établissements privés lucratifs est très hétérogène et varie, en France métropolitaine, de 9 à 217. Les régions disposant du plus grand nombre d’établissements sont l’Ile de France, PACA et l’Aquitaine. L’Alsace, l’Auvergne, la Corse, la Franche-Comté, le Limousin et les DOM disposent de moins de 20 établissements de ce type sur leur territoire. Pour une population légèrement inférieure, la région Nord-Pas-de-Calais a trois fois moins de cliniques que PACA. Il en est de même pour l’Alsace comparée à la Haute-Normandie. Lorsque l’on analyse l’ensemble des établissements hospitaliers publics et privés d’une région, on peut faire le constat que certaines régions ont une offre en structures largement plus importante que d’autres, comparativement aux poids respectifs des populations.

Quant à l’offre de médecins dans les hôpitaux, le personnel de santé est composé de salariés et de libéraux. Le nombre de médecins représente aussi une disparité considérable sur le territoire national. Cette offre inégale est représentée par le tableau suivant.

Tableau 02. Effectif et densité des médecins par région, pour 100 000 habitants en France

EFFECTIF DES EFFECTIF EFFECTIF DES TOTAL GENERALISTES REGIONS DENSITE SPECIALISTES POUR 100 DES POUR 100 000 000 HABITANTS MEDECINS HABITANTS Alsace 6 244 338 161 177 Aquitaine 10 771 336 167 169 Auvergne 4 092 305 161 143 Bourgogne 4 550 277 145 132 Bretagne 9 660 304 157 148 Centre 6 673 263 133 130 Champagne-Ardenne 3 761 281 152 130 Corse 955 311 163 148 Franche-Comté 3 489 299 161 137 Île-de-France 47 683 407 173 233 Languedoc-Roussillon 9 304 357 175 182 Limousin 2 407 324 173 151 Lorraine 6 838 291 148 143 Midi-Pyrénées 10 008 349 171 178 Nord-Pas-de-Calais 11 830 294 159 135 Basse-Normandie 4 020 273 140 134 Haute-Normandie 4 815 263 136 127 Pays de la Loire 9 713 275 142 133 Picardie 4 837 253 138 115 Poitou-Charentes 5 076 288 158 130 Provence-Alpes-Côte d'Azur 20 015 407 188 219 Rhône-Alpes 20 716 336 162 174 France de province 159 774 315 159 156 France métropolitaine 207 457 332 161 171 Guadeloupe 1 066 264 145 120 Guyane 396 175 107 68 Martinique 1 045 262 136 126 La Réunion 2 080 253 142 111 France 212 044 330 161 169 Source : DIRECTION DES RECHERCHES ET ETUDES STATISTIQUES (DRRES), INSTITUT NATIONAL DE LA STATISTIQUE ET DES ETUDES ECONOMIQUES (INSEE), dans « Les Estimations de population ».

Il apparaît qu’en général les régions du Sud connaissent des densités plus élevées que les régions du Nord de la France. Cette proportion se vérifie clairement pour les spécialistes, pour lesquels les écarts sont importants. La densité en spécialiste varie du simple au double entre Picardie et Provence -Alpes- Côte d’Azur. L’opposition nord-sud est moins franche pour les généralistes. Une explication qui paraît plausible à cette inégalité territoriale de l’offre de médecins hospitaliers, est que la répartition des médecins sur le territoire français se construit très tôt lors des études médicales. Selon le rapport de la DRESS en 2005, 61,5% à 80% des étudiants ayant obtenu

17 leurs diplômes dans la région s’y installent. Par conséquent, cette inégale répartition est donc liée à une inégale répartition des facultés de médecine entre les différentes régions. Les CHU, premier responsable de la formation des futurs médecins, sont localisés dans les grandes villes. Les étudiants, pendant les 09 années au minimum de leurs études médicales, sont devenus familiers avec le milieu et s’installe facilement à la fin de leurs formations. De plus, la demande de soins dans les grandes villes est plus abondante étant donné la densité importante de la population qui offre un pouvoir d’achat plus élevé.

1.2. Formation de l’offre hospitalière en France L’offre de soins au niveau d’un hôpital doit répondre obligatoirement aux demandes des patients. Il est à noter que l’hôpital n’engage pas en totalité l’initiative de son offre. Les établissements publics et les établissements privés ont des statuts différents. Ainsi, la formation de l’offre hospitalière diffère selon le statut de l’hôpital. Dans le cas d’un hôpital public, la capacité de production est réglementée par les autorités publiques. Ainsi, l’Etat est le garant de l’intérêt public et de l’amélioration de la santé de la population. Il détermine, à travers le ministère de la santé publique française, le nombre et la nature des lits d’hospitalisation, et la liste des équipements lourds autorisés. L’Etat intervient dans la production et le financement des soins. Ce sont les ministères qui élaborent les politiques de santé, dont le ministère de la santé, le ministère du travail et le ministère des comptes publics. Le pilotage de la politique hospitalière est assuré, au plan national, par la Direction de l’Hospitalisation et de l’Organisation des Soins (DHOS). Elle doit assurer la prise en charge globale du malade. Elle suscite donc la complémentarité des différentes structures et des professionnels de santé, notamment par la création de réseaux et de filières de soins. Parallèlement, il revient au Parlement de fixer chaque année les objectifs de dépenses de santé, par l’adoption des Lois de Financement de la Sécurité Sociale (LFSS). Au niveau de l’hôpital proprement dit, tous les établissements publics de santé sont administrés par un conseil d’administration, comprenant trois catégories de membres : les représentants des collectivités territoriales, les représentants du personnel et des personnalités qualifiées, et les représentants des usagers. Le directeur de l’établissement siège au conseil d’administration. Dans le cas du secteur privé, il est constitué par les établissements à but non lucratif et les établissements à but lucratif. Les premiers sont administrés par des collectivités telles que les fondations, les associations et les caisses de sécurité sociale. Les établissements à but lucratif sont constitués en sociétés civiles ou commerciales ou même en groupement d’intérêt économique. De ce fait, ils peuvent être considérés comme une société anonyme ou une société à responsabilité 18 limitée ou une société civile. Ce sont ces différents groupements qui déterminent les soins qui seront offerts au niveau de l’hôpital en question. Ils fixent également les financements attribués à chaque type de soins, ainsi que les objectifs visés.

2. Evolution de l’offre de soins hospitaliers en France Les soins hospitaliers offerts sur le territoire français sont très diversifiés. Ils sont meilleurs en qualité et en quantité, malgré leurs répartitions inégalitaires sur le territoire. Cependant, ils sont aussi confrontés à un problème d’utilisation excessive du système de santé, y compris le système hospitalier. Selon une étude de la Direction française de la Recherche, des Études, de l'Évaluation et des Statistiques (DREES) sur les Comptes nationaux de la santé en 2005, le montant total des dépenses de santé a atteint 190,5 milliards d'euros, soit 3 038 euros par habitant et 11,14 % du produit intérieur brut (PIB), contre 11,07 % en 2004. La LFSS en 2009 a prévu 50,9 milliards d'euros de dépenses pour l'hôpital public et privé. Par opposition, la Fédération Hospitalière de France estime que, pour maintenir en état l’activité des hôpitaux, une augmentation du budget de 4,32% est un minimum pour l’année 2006. Si l’écart entre les besoins et les moyens alloués se confirme, les hôpitaux publics devront choisir entre continuer à accumuler le déficit, fermer des services ou comprimer les effectifs. Par ailleurs, il est estimé qu’à la fin de l’année 2005, les hôpitaux publics seront en situation de déficit masqué. De ce fait, une croissance dynamique des dépenses de santé est inévitable. Face à ces situations complexes, des mesures de restriction ont été mises en place.

2.1. La planification de l’offre hospitalière Au niveau du système hospitalier, une planification est nécessaire pour maîtriser l’évolution de l’équipement sanitaire du pays en vue d’une meilleure répartition géographique entre les régions et d’une plus grande efficacité médicale.

2.1.1. La planification hospitalière Le domaine de la santé en France est caractérisé par une planification assez particulière. Il s’agit d’une planification à rebours, dans le sens qu’elle n’est pas destinée à accroître la production de soins, mais plutôt à la freiner. L’objet de la planification hospitalière est de maîtriser l’offre de soins en vue de satisfaire la demande. Pour ce faire, le Ministère de la santé ou le Directeur de l’ARH a défini, en 1998, la carte sanitaire. L’article 03 du 28 Août 1998 sur les établissements hospitaliers, stipule que : « la carte sanitaire est un ensemble de documents, d’informations et de prospectives, établie et mise à

19 jour par le Ministère de la santé. ». Ce sont des cartes qui définissent les limites des régions et des secteurs sanitaires, la nature et l’importance des installations et des activités de soins. La carte sanitaire est constituée par : - l’inventaire de tous les établissements hospitaliers existant, de leurs services, de leurs agencements généraux, et de leur taux d’utilisation ; - le relevé du personnel médical, soignant, administratif et technique des établissements. - l’inventaire des équipements et appareils médicaux et de leurs configurations d’ensemble de fonctionnement, dont le coût ne peut être supérieur à un seuil fixé. Pour que la carte sanitaire puisse fonctionner à son avantage, tous les établissements de santé doivent fournir les renseignements nécessaires à son élaboration et à sa mise à jour annuelle. Depuis 2003, la carte sanitaire a été remplacée par le Schéma d’Organisation Sanitaire (SROS) qui est devenu l’unique outil de planification sanitaire en France. La loi hospitalière du 31 juillet 1991 renforce le contenu de la carte sanitaire, développe les alternatives à l’hospitalisation et créee le SROS. La loi de 1991 prend en compte la dimension régionale en tant que référence sanitaire. Le pouvoir de l’Etat en la matière est en partie délégué aux instances régionales ou locales. Actuellement, la planification est structurée par le SROS 3 (troisième génération), après modification du SROS 1 et SROS 2. Avec ce nouveau schéma, des réformes successives sur la planification et la régulation de l’offre ont été engagées. Le SROS 3 est établit à un triple niveau : interrégional, régional et territorial. De ce fait, le territoire constitue la base de l’organisation des soins. Les territoires doivent être des lieux de concertation dans lesquels les professionnels de santé et les établissements s’accordent sur les actions concrètes pour l’orientation du SROS 3, et ainsi constitué un véritable projet médical de territoire. De plus les projets doivent répondre aux besoins de santé de la population, tout en permettant d’assurer aux professionnels de santé des conditions d’exercice de qualité. Le SROS 3 repose sur trois orientations stratégiques : • promouvoir la santé publique en priorisant les activités de soins aux populations qui correspondent aux axes d’intervention du plan régional de santé publique; en concrétisant à l’échelle des territoires les Projets Médicaux de Territoire et au niveau des établissements les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens. • faire du patient et de l’usager des acteurs de santé à part entière en assurant une accessibilité égalitaire au niveau de chaque région ; en améliorant l’accès des patients et des usagers à l’information ; en définissant les objectifs de satisfaction des patients et des usagers au regard de l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins ;

• décloisonner le secteur sanitaire, social et médico-social en structurant en réseaux les filières de prise en charge ; en articulant la permanence des soins et les urgences ; en répondant aux besoins d’expertise pluridisciplinaire de proximité en articulant le sanitaire avec le médico-social et le social.

Dans cette planification, un projet isolé est fortement découragé. Par contre, les coopérations inter-établissements assurent une meilleure productivité. Néanmoins, la réussite de cette nouvelle planification relève d’une bonne volonté et d’une participation active des différents acteurs de l’hôpital. 2.1.2. Régionalisation de la gestion La régionalisation est l’une des grandes réformes de gouvernance, engagée par le Ministère, dans le secteur de la santé. Cette stratégie consiste à dépasser la centralisation des offres de soins hospitaliers. La régionalisation a pour finalité d’offrir des moyens pour accéder, dans les meilleures conditions, à des services de santé de proximité et adaptés aux besoins de la communauté. La régionalisation de l’offre hospitalière en France s’est faite à travers trois entités sanitaires. En 2009, à travers la loi « Hôpital, Patient, Santé, Territoire », les Agences Régionales de la santé (ARS) ont été mises en place. Ce sont les entités régionales uniques du service public de la santé. En début 2010, elles regroupent sept organismes chargés des politiques de santé dans les régions et les différents départements. Les ARS sont sous la tutelle du Ministère de la santé. Par conséquent, ils sont dans l’obligation de mettre en œuvre, au niveau régional, la politique nationale de santé, tout en tenant compte de la spécificité de chaque région. La deuxième entité qui a été mise en place est les « Conférences Régionales de la Santé et de l’Autonomie » (CRSA). Ce sont des organismes consultatifs placés auprès des ARS. Elles sont composées de plusieurs collègues qui représentent les collectivités territoriales, les usagers et associations œuvrant dans les compétences de l’ARS, les organisations du personnel de santé, les organismes gestionnaires des établissements et les services de santé et médico-sociaux, et les organismes de protection sociale. Les CRSA sont chargées de participer à la définition des objectifs et actions de l’ARS. Enfin, deux commissions de politiques publiques de santé sont définies. Ces commissions sont constituées par les services de l’Etat, les collectivités territoriales et les groupements et organismes de sécurité sociale. La première commission est chargée d’assurer la cohérence et la complémentarité des actions dans le domaine de la prévention, de la santé scolaire, de la santé au travail, et de la protection maternelle et infantile. La seconde commission assure les mêmes fonctions mais dans le domaine de la prise en charge et accompagnement médico-sociaux. 21

2.2. Système hospitalier en mutation Depuis quelques années, le système sanitaire français a enregistré un certain recul, selon les derniers classements mondiaux. Face à cette situation, de nouvelles dispositions ont été adoptées. C’est la mise en place du « plan hôpital 2007 » et du « plan hôpital 2012 ». Ces réformes qui entrent en vigueur invitent les hôpitaux à une véritable redéfinition de leur mode de fonctionnement. Les transformations portent aussi sur l’organisation des établissements hospitaliers.

2.2.1. Plan hôpital 2007 et 2012 Alors que l’hôpital inspire une réelle confiance pour ses patients et pour les Français en général, l’institution hospitalière française souffre d’un malaise profond. Les hôpitaux, confrontés à de profondes mutations dans le domaine technique et pratiques médicales et dans l’attente des patients, ne parviennent pas à s’adapter rapidement. Face à cette situation, l’ordonnance du 04 Septembre 2003 a mis en place le « Plan Hôpital 2007 », afin d’alléger ces malaises. Ce plan vise à apporter une simplification de l’organisation et du fonctionnement du système de santé. Cette ordonnance regroupe 9 séries de mesures : le renforcement du rôle des directeurs des ARH, la simplification de l’organisation sanitaire, l’incitation au développement des coopérations entre établissements, l’accélération des investissements immobiliers des établissements de santé, l’accroissement du contrôle des comptes des établissements de santé privé, la simplification des formalités d’enregistrement des professionnels de santé, la simplification de la procédure de création des établissements sociaux et médico- sociaux, le recouvrement des honoraires de l’activité libérale des praticiens hospitaliers. la modification du fonctionnement des commissions régionales de conciliation.

Le « Plan hôpital 2012 » prolonge l’effort financier engagé dans le plan hôpital 2007, mais il est plutôt axé sur la maîtrise des dépenses et le retour sur un investissement en terme économique et en qualité des soins. Cette réforme est centrée sur le patient et son parcours de soins. Le plan poursuit un double objectif : l’amélioration de l’efficience de l’offre hospitalière, la poursuite de la modernisation technique des établissements de santé, engagée dans le plan hôpital 2007. Le plan hôpital 2012 doit assurer la poursuite de la dynamique sans rupture du plan hôpital 2007. 22

2.2.2. Tarification de l’hospitalisation Jusqu'en 2003, les deux modalités de financement par l'Assurance maladie distinguaient d'une part les établissements publics de santé et les établissements privés participant PSPH, devenus établissements privés d'intérêt collectif (ESPICE) ; et d'autre part les établissements hospitaliers à but lucratif (EHBL). Depuis la loi du 19 janvier 1983, Les ESPICES recevaient une dotation globale de fonctionnement annuelle. Elle était ainsi calculée sur la base de l'exercice précédent, modulé du taux de croissance des dépenses hospitalières, déconnectant les moyens de l'évolution de l'activité. Pour les EHBL, les hôpitaux privés facturaient directement à l'Assurance maladie les forfaits des prestations et les actes (rémunération des praticiens libéraux), sur la base de tarifs variables géographiquement et négociés avec l'ARS. Les forfaits des prestations étaient ainsi encadrés par la mise en place d'objectifs quantifiés visant à réguler le financement par rapport à l'activité. En 2004, il y a eu modification du mode de financement de l’hôpital. Le Programme Médicalisé des Systèmes de Soins (PMSI) à travers l’article 22 à 34 de la loi du 18 Décembre 2003, a mis en place la tarification à l’activité ou T2A. Le PMSI a pour objectif d’obtenir des indicateurs réalistes de l’activité hospitalière et ainsi créer une meilleure relation entre personnels hospitaliers. Cette réforme vise à harmoniser les modes de rémunération entre les établissements. La Tarification à l'activité (T2A) est un mode de financement des établissements de santé français issu de la réforme hospitalière du plan Hôpital 2007, qui cherche à médicaliser le financement tout en équilibrant l'allocation des ressources financières et en responsabilisant les acteurs de santé. Elle constitue un mode de financement qui vise la mise en place d'un cadre unique de facturation et de paiement des activités hospitalières des établissements de santé publics et privés, quels que soient leur statut et leur spécialité. L'allocation des ressources est fondée à la fois sur la nature et le volume de leurs activités. La logique de moyens qui prévalait jusque-là cède la place à une logique de résultats conformes. La T2A est un élément central de la « Nouvelle gouvernance hospitalière » dans la mesure où ce sont désormais les recettes issues des activités hospitalières qui vont déterminer les dépenses et non l'inverse. Elle fonctionne comme suit. Chaque séjour d’un patient est enregistré dans la base de donnés informatique du PMSI. Ils sont valorisés en fonction des actes pratiqués et le diagnostic des maladies pendant le séjour. Ainsi, les recettes des hôpitaux sont allouées en fonction de leurs activités réelles.

Le système de santé français a été classé le meilleur système au monde par l’OMS. Cette affirmation est justifiée par l’abondance en qualité et en quantité de soins enregistrée dans les 23 hôpitaux. Cependant, cette étude a pu évoquer des failles considérables en matière de répartition territoriale et humaine des offres de soins hospitaliers. Par conséquent, le Ministère de la santé français a adopté, depuis quelques années, plusieurs réformes du système concernant les offres de soins hospitaliers. Actuellement, le système est en pleine mutation continue afin de dépasser ces imperfections.

CONCLUSION Un hôpital, dans n’importe quel pays du monde, contribue à part entière dans la détermination du niveau de santé de la population. Les majeures parties des collectivités n’ont pas toujours les moyens de s’offrir le luxe de se faire ausculter par un médecin spécialiste. L’hôpital trouve son existence dans l’offre de soins. Plusieurs types d’hôpitaux existent dans le monde. Avec le progrès de la médecine, plusieurs unités de soins sont offertes dans les hôpitaux, où presque la majorité des maladies sont traitées. Certains concepts ne peuvent être ignorés dans l’étude de l’offre de soins hospitaliers. Pour déterminer la mise en place d’un hôpital, il faut obligatoirement procéder à l’examination des facteurs qui le conditionne. Après, sa mise en place, il est indispensable d’apprécier la qualité des soins qui seront offerts. L’offre de soins hospitaliers ne peut se mettre en œuvre à elle-seule. Elle est forcément dépendante d’une autorité, qui joue le rôle de tutelle, détermine les diverses orientations de cette offre, et fixe les objectifs qui sont visés. Dans les pays développés, l’hôpital bénéficie d’une confiance plus ou moins absolue de la population en matière d’offre de soins. Le système de santé français, en est l’exemple concret. Cependant, plusieurs difficultés sont encore rencontrées à cause de la délicatesse de la mise en place des offres de soins au niveau des hôpitaux. Le système français peut servir de référence en termes d’abondance de l’offre. Mais, il représente encore plusieurs imperfections dans sa gestion, malgré les différentes dispositions prises par les autorités locales. Comment peut-on vraiment mettre en place une offre de soins hospitaliers équitable pour chaque collectivité ?

PARTIE II CAS PRATIQUE : L’OFFRE DE SOINS AU NIVEAU DE L’HOPITAL UNIVERSITAIRE DE FENOARIVO

Madagascar, tous comme les autres pays, possède une variété d’hôpitaux. Les centres hospitaliers universitaires (CHU) font partie des centres médicaux qui œuvrent pour la santé des malgaches. Ce qui nous intéresse ici est un hôpital englobé dans le Centre Hospitalier Universitaire d’Antananarivo (CHUA) : l’hôpital Universitaire de Fenoarivo d’Antananarivo Atsimondrano. Un CHU est un centre qui regroupe, en son sein, plusieurs services qui constituent une offre complète de soins de santé. C’est un hôpital lié à une université. L'hôpital est soit un service de l'université, soit une entité distincte liée à l'université par une convention. Ainsi, un hôpital d'enseignement combine l'aide aux patients à l'enseignement des étudiants en médecine. Au-delà des services de soins, un CHU peut ainsi permettre la formation théorique et pratique des futurs professionnels médicaux, personnels paramédicaux, et chercheurs en sciences de la santé.

CHAPITRE I. PRESENTATION GENERALE DE L’HOPITAL UNIVERSITAIRE DE FENOARIVO

L’hôpital Universitaire de Fenoarivo (HUF) est spécialisé en Pneumo-phtisiologie et en cardiologie. La pneumo-phtisiologie est une spécialité qui intègre la pneumologie et la phtisiologie. La pneumologie s'occupe des maladies des poumons et de l'appareil respiratoire. La phtisiologie est une spécialité associée à la pneumologie notamment la tuberculose. Quant à elle, la cardiologie est la spécialité médicale qui étudie le cœur et ses maladies. Par extension, elle s’intéresse également aux problèmes vasculaires. C’est une science qui identifie les informations et détermine les préventions des maladies cardiaques, le fonctionnement du cœur. Elle apporte des conseils pour limiter les risques de maladies cardio-vasculaires. Afin de pouvoir traiter l’offre de soins au niveau de l’hôpital Universitaire de Fenoarivo, il s’avère indispensable de présenter les particularités du CHUA. En réalité, son fonctionnement diffère des autres centres hospitaliers. Rappelons que la vocation principale d’un hôpital est d’offrir des soins.

1. L’Hôpital Universitaire de Fenoarivo au niveau du CHU d’Antananarivo : D’une approche habituelle, un CHU est un seul lieu qui regroupe plusieurs établissements de soins. Le CHU Antananarivo possède une certaine particularité. Etant la capitale de la grande île, la population est fortement concentrée à Antananarivo Renivohitra, qui abrite actuellement plus de

1 600 000 1 habitants. Cette pression démographique dans la capitale de Madagascar résulte également du phénomène d’urbanisation qui attire les zones rurales. Le CHU d’Antananarivo est constitué par dix hôpitaux éparpillés dans la capitale, qui détiennent chacun, leur spécialité respective. L’ensemble de ces hôpitaux forme une offre complète de soins. Le tableau suivant représente les 10 hôpitaux qui composent le CHUA, suivant leurs spécialités avec leurs extensions respectives.

Tableau 03. Liste des Hôpitaux Universitaires dans le CHU d’Antananarivo : DENOMINATION DE L’HOPITAL LOCALISATION SPECIALISATION UNIVERSITAIRE HÔPITAL UNIVERSITAIRE JOSEPH Chirurgie de tous types RAVOAHANGY ANDRIANAVALONA Anosy Antananarivo IV (Neurochirurgie – Viscérale) (HUJRA) HÔPITAL UNIVERSITAIRE JOSEPH Mahamasina RAVOAHANGY BEFELATANANA Médecine Générale Antananarivo IV (HUJRB) MATERNITE GYNECO-OBSTETRIQUE Mahamasina Gynécologie - Obstétrique BEFELATANANA Antananarivo IV Mahamasina STOMATOLOGIE BEFELATANANA Odontologie Antananarivo IV CENTRE D’APPAREILLAGE DE Mahamasina Pédiatrie MADAGASCAR BEFELATANANA Antananarivo IV HOPITAL MERE-ENFANTS Mahamasina Pédiatrie BEFELATANANA Antananarivo IV HOPITAL PEDIATRIQUE Ambohimiandra Appareillages des personnes D’AMBOHIMIANDRA Antananarivo handicapées ETABLISSEMENT UNIVERSITAIRE Analakely SPECIALISE EN SANTE PUBLIQUE Psychiatrie – Médecine Générale Antananarivo I D’ANTANANARIVO (EUSSPA) Fenoarivo HOPITAL UNIVERSITAIRE DE Antananarivo Pneumo-phtisiologie – cardiologie FENOARIVO Atsimondrano HOPITA PSYCHIATRIQUE Anjanamasina Psychiatrie D’ANJANAMASINA Antananarivo Source : Ministère de la Santé, Direction Régionale de la Santé, Centre Hospitalier des Districts, Centre Hospitalier Universitaire d’Antananarivo, base de données de l’Hôpital Universitaire de Fenoarivo.

Ces 10 hôpitaux assurent la totalité de l’offre de soins au niveau du CHUA. La majorité des hôpitaux est plus ou moins concentrée aux environs du 4 ème arrondissement. Anosy et Mahamasina bénéficient de 06 hôpitaux, quand l'hôpital d'Ambohimiandra constitue le seul établissement hospitalier public du coté Sud-ESt de la ville. De même, Fenoarivo assure à elle seule

1 1 600 00 habitants : projection sur l’effectif de la population d’Antananarivo en 2011, faite par l’INSTAT Anosy.

26 la demande émanant de la zone Atsimondrano et ses environs. Enfin, Analakely, situé à quelques kilomètres de Mahamasina est bénéficiaire d’un hôpital. Quant à leurs spécialisations, ces 10 hôpitaux se complémentent et forment une offre complète de soins. Ainsi, le CHUA peut être considéré comme assumant sa totale responsabilité, en offrant des soins diversifiés, en qualité et en quantité.

2. Localisation et historique de l’hôpital universitaire de Fenoarivo : L’hôpital Universitaire de Fenoarivo fait partie du CHU Antananarivo. Il est spécialisé dans le traitement des maladies pneumo-phtisiologies et en cardiologie. Cependant, avec le progrès de la médecine, il a élargit ses activités de base, afin de compléter sa propre offre de soin, suivant les moyens et les possibilités de l’hôpital.

2.1. Localisation L’hôpital Universitaire de Fenoarivo se situe à 13 km de la ville d’Antananarivo, dans le district Atsimondrano, sur la route nationale n°01 reliant Antananarivo – Tsiroanomandidy. Il est implanté au niveau de la commune rurale de Fenoarivo (CRF), dans le Fokontany Tampotanana. Dans sa localisation, il assure ses missions de soins en collaboration avec le Centre de Santé de Base niveau II (CSB II) de Fenoarivo, situé à quelques mètres de celui-ci, et celui d’Ambatomirahavavy.

2.2. Historique : 1903 : Création de l’hôpital de Fenoarivo avec comme service un dispensaire, une maternité, une pharmacie et une possibilité d’hospitalisation. 1939 : Création des bâtiments ateliers et garage 1950 : Projet de création d’un hôpital sanatorium, en annexe au service Laennec de Befelatanana. A l’époque, la tuberculose frappait massivement les pays de l’Afrique Noire, y compris un Madagascar. 1953 : Construction des pavillons Calmette et Dufort 1955 : Construction des pavillons Koch et Villemin 1957 : Construction des pavillons Ranaivo Charles et Rajaonah, pour servir de bloc administratif et de foyer. A cette même année, l’hôpital de Fenoarivo était devenu Hôpital-Sanatorium 1971 : Construction de Nouveaux bâtiments et Chefferie 1976 : Création de P.M.I. (S.M.I. actuel)

L’hôpital sanatorium de Fenoarivo est devenu Hôpital de Fenoarivo. Ainsi, l’hôpital développait ses activités et s’acheminait au-delà de sa spécialisation en étendant de plus en plus la diversité de son offre de soins. 1997 : Le dispensaire et le S.M.I. reviennent à la Circonscription Médicale de District (S.S.D.) d’Antananarivo Atsimondrano sous le nom de CSB II de Fenoarivo. A cette même année, l’hôpital de Fenoarivo est intégré dans le CHUA, avec sa spécialisation en Pneumo-phtisiologie et en cardiologie. Depuis cette période jusqu’à aujourd’hui, plusieurs initiatives ont émané de l’hôpital en vu d’élargir son offre de soins. Outre les activités inhérentes à son existence, l’hôpital de Fenoarivo est devenu un centre de soins diversifiés et spécialisés, mais également un centre de formation pour les professionnels de santé (Médecins et paramédicaux), et même pour les personnels administratifs exerçants dans le domaine de la santé (personnel et étudiant en administration hospitalière). De plus, il est devenu un centre de consultation de 3 ème degré 1, notamment en matière de cardiologie et d’exploration fonctionnelle. 2011 : l’hôpital de Fenoarivo a acquis sa dénomination actuelle d’ « Hôpital Universitaire de Fenoarivo, Antananarivo Atsimondrano ».

3. Le secteur sanitaire : L’hôpital se situe dans la commune rurale de Fenoarivo, au sein du fokontany Tampotanana. Ceci étant, la commune et ses habitants représentent ses principales cibles.

3.1. Délimitation de la commune rurale de Fenoarivo : La commune rurale de Fenoarivo est incorporée dans le district d’Antananarivo Atsimondrano. Elle s’étale sur une superficie de 32 km 2. Au Nord, elle est limitée par la Commune rurale d’Ambavahaditokana. A l’Est, elle s’étant jusqu’à la commune d’Ampitatafika. Au sud, elle est bornée par la commune d’Alakamisy Fenoarivo. Et à l’Ouest elle se termine par la Commune de Fiadanana. Dans son découpage administratif et territorial, la commune rurale de Fenoarivo est répartie entre 12 fokontany, qui se situent aux alentours de 0,2 à 4,5 km du Fokontany Tampotanana. Leur répartition est représentée par le tableau suivant :

1 Une consultation de 3 ème degré en cardiologie concerne le radiodiagnostic, les analyses biologiques, les explorations fonctionnelles respiratoires, la fibroscopie bronchique, l’échographie, l’électrocardiographie, la surveillance des apnées du sommeil. 28

Tableau 04. Découpage administratif et territorial de la commune rurale de Fenoarivo DISTANCE PAR LISTE DES RAPPORT A LA QUARTIERS OU SECTEURS VILLAGES « FOKONTANY » COMMUNE - Ambaniavaratra Ambaniavaratra 0,2 km - Ankadivory - Ambatomilona Ambatomilona 4 km 03 - Ambohibary - Tampotanana - Antsinana Ambohidrazana 1 km Ambaniandrefana - Ambaniavaratra - Atsimo Ambohijatovo 4,5 km 07 Antanimena - Ambonilalana Ambohijafy Antanety 4 km - Antaboaka 02 - Ambanilalana Ambonisaha 0,1 km 02 Ampefiloha 2 km - Firavahana Firavahana 1 km - Benasandratra - Afovoatanana - Atsimotanana Madiomanana 2 km - Atsinanatanana 02 - Andrefatanana Andafiandrefana - Tanàna ambony Soavinimerina 4,5 km - Avaratra - Atsimovohitra Tsarahonenana 2,5 km 02 - Tampotanana - Atsimokady Tampotanana 0 km - Avarakady 01 - Mangoro Est - Mangoro Ouest Source : Monographie de la Commune Rurale de Fenoarivo, 2011.

3.2. Démographie de la Commune Rurale de Fenoarivo La commune abrite, en 2011, une population de 23 273 habitants, répartis entre les 12 fokontany. Elle représente ainsi une densité de 695 hab/km 2. Ce chiffre indique qu’elle fortement peuplée et donc représente une concentration humaine assez importante. Le tableau suivant fait apparaître la répartition de la population par fokontany dans la commune.

Tableau 05. Nombre de la population par classe d’âge et par fokontany à la CRF, année 2011

FOKONTANY 0 à 5 ans 6 à 17 ans 18 à 59 ans 60 ans et plus TOTAL Ambaniavaratra 361 922 1 626 92 3 001 Ambatomilona 336 1 364 1 522 122 3 344 Ambohidrazana 211 693 1 018 60 1 982 Ambohijatovo 145 256 406 39 846 Antanimena Ambohijafy 295 737 1 037 60 2 129 Antanety Ambonisaha 143 278 624 57 1 102 Ampefiloha 149 256 370 25 800 Firavahana 148 348 713 29 1 238 Madiomanana 215 825 1 259 194 2 493 Soavinimerina 204 367 569 40 1 180 Tsarahonenana 124 274 418 32 848 Tampotanana 302 1 733 2 013 202 4 250 TOTAL 2 693 8 053 11 575 952 23 273 Source : Monographie de la Commune Rurale de Fenoarivo, 2011

Cette répartition nous montre que la commune est habitée par une population jeune. Les personnes de 18 à 59 ans dominent la statistique. Ainsi, la commune possède une forte potentialité de main d’ouvre, qui pourrait conduire au développement rapide de celle-ci, dans la mesure où elle ne représente pas une charge pour la population active. Le fokontany de Tampotanana attire une concentration démographie importante de la population, étant donné qu’il représente le pôle administratif de la commune. De plus, le marché de la commune s’y trouve, où la population se donne rendez-vous tous les Jeudi. Ceci étant, elle cumule les activités du secteur moderne, et assure l’écoulement de la production des autres fokontany. L’effectif de personnes âgées est plus ou moins identique pour tous les fokontany, à l’exception du Tampotanana. En termes de naissance, le fokontany Ambaniavaratra tient le record de maternisation pour cette année 2011, avec 361 enfants de moins de 5 ans. Le reste des fokontany enregistre un effectif plus ou moins similaire. L’effectif des nouveau-nés de l’année 2011 est enregistré par le tableau suivant.

Tableau 06. Effectif des nouveau-nés dans la CRF en 2011 Accouchement par Accouchement Accouchement par Effectif des une personne dans la Maternité la patronne TOTAL femmes en âge qualifiée (sage- de l’HU Fenoarivo (renin-jaza) de procréer femme ou médecin) 364 206 117 687 10 004 Source : Monographie de la Commune Rurale de Fenoarivo, 2011 30

D’après ces chiffres, le taux de natalité 1, pour l’année 2011 est de 28 pour milles femmes. Elle se répartit de manière à ce que 100 femmes donnent naissance à 69 enfants en une année, c’est- à-dire qu’une femme accoucherait d’un enfant chaque année avec une probabilité de 0,69. Ce ratio peut être considéré comme élevé dans la mesure où le revenu d’une population, à majorité paysanne à Madagascar, ne peut se permettre un nombre élevé de fécondité dans une famille.

3.3. Activités économiques de la commune La population de la commune rurale de Fenoarivo est constituée, en majorité, par des agriculteurs. Les habitants exercent comme activités de bases l’élevage et la culture. Cependant, une faible partie de la population est engagée dans des activités tertiaires.

3.3.1. L’agriculture : En 2011,70% de la population vit au dépend de la culture vivrière. Le riz, les oranges et les légumes tiennent les premières places de leurs activités. Cependant, il est à noté que 1400ha des surfaces cultivables sont frappées d’inondation, chaque année, pendant la saison des pluies. Le tableau suivant représente l’importance des terrains occupés par l’activité agriculture.

Tableau 07. Production vivrière de la CRF, suivant la superficie cultivable SURFACE RENDEMENTS PRODUCTION CONSOMMATION COMMERCIALISATION CULTIVEE RIZ 3T/ha 650 ha 1 fois / an 80% 20% ORANGE 4 000T/ha 400 ha 1 fois / an 5% 95% LEGUMES 2,9T/ha 350 ha 4 fois / an 10% 90% Source : Monographie de la Commune Rurale de Fenoarivo, 2011

La production de riz occupe la superficie la plus importante de la surface cultivée. Pourtant, elle ne produit que 3T/ha dont la majorité est destinée à la consommation. En général, elle joue plutôt le rôle d’activité de subsistance plutôt que de génératrice de revenu. La commune est réputée dans la production d’oranges. 95% de la production est écoulée sur le marché. La production est forte et elle représente la principale source de revenu des paysans. Enfin, les légumes complètent le revenu familial, même à un rendement plus faible, par rapport à la surface cultivée. Cette localité déverse jusqu'à 4 à 5 tonnes de fruits, et essentiellement des agrumes et des légumes sur les marchés d’Antananarivo-ville. Cependant, des initiatives dans les structures de l’encadrement, au service de l’agriculture ont été enregistrées. La CRF en 2009, a mis en place un bureau de consultation rurale, à la

1 Taux de natalité = nombre de naissance sur effectif des femmes en âge de procréer. 31 disposition des agriculteurs. Celui-ci est géré par 03 agents techniciens qui organisent les structures d’approvisionnement, avec un point de vente privé dans le Fokontany Madiomanana.

3.3.2. L’élevage Le secteur élevage n’occupe que 05 à 08% de la population active. L’élevage bovine, porcine, de vaches laitières, et de volailles prédominent. Cependant, la filière souffre de l’inexistence d’agents techniciens qui encadrent les techniques d’élevages. De plus, aucune structure d’approvisionnement n’a été mise en place. Ainsi, les agriculteurs élèvent à leur manière, sans aucune norme particulière ni de stratégie pour permettre une extension de la filière. Par conséquent, il n’est pas étonnant que l’élevage n’attire qu’une faible partie de la population active.

3.3.3. Industrie et artisanat : Le secteur n’emploie aussi qu’une faible proportion de la population dans la CRF. Ce secteur se répartit selon le tableau qui suit.

Tableau 08. Industrie, entreprises, Société et artisanat dans la CRF RAISON SOCIALE LOCALISATION NOMBRE FENO IMINEX Fokontany Ambohidrazana Tannerie (CASAGRANDE) CROCO RANCHING II LTD Fokontany Firavahana Elevage et tannerie Salon de coiffure Dans toute la commune 03 Menuiserie Dans toute la commune 05 Tailleur - couturière Dans toute la commune En Centaine Vulcanisation Dans toute la commune 01 Forgeron Dans toute la commune 01 Ouvrage métallique Dans toute la commune 02 Source : Monographie de la Commune Rurale de Fenoarivo, 2011

Le reste de la population, non agriculteur, œuvre dans ce secteur. Comme le démontre le tableau, la majeure partie exerce dans des petites entreprises artisanales. La commune n’enregistre que 02 entreprises d’activité industrielle. En réalité, les individus montent leur propre entreprise, pour assurer leur survie. L’hôpital de Fenoarivo est expressement implanté dans une commune où la population à majorité paysanne. L’Etat malgache a choisi cette commune pour offrir des soins de proximité, étant donné que la classe travailleuse est la plus sensible à la tuberculose. Comment l’hôpital s’organise-t-il pour mettre en œuvre son offre de soins ?

CHAPITRE II. ORGANISATION DE L’OFFRE DE SOINS AU NIVEAU DE L’HOPITAL UNIVERSITAIRE DE FENOARIVO

L’hôpital Universitaire de Fenoarivo a été crée initialement pour le dépistage et le traitement de la tuberculose. Avec l’évolution de la médecine et selon les moyens attribués à l’hôpital, ce dernier a augmenté son offre de soins, et traite aujourd’hui plusieurs types de maladies. Cependant, aucune chirurgie, quelque soit sa forme n’y est encore possible, faute de moyens et de priorité.

1. Services et soins offerts : Le personnel hospitalier est réparti entre deux directions sous l’égide d’un directeur d’établissement qui représente le CHUA. Les directions, dont la direction technique et la direction administrative, assurent respectivement 13 et 7 services. En sus, des organes subsidiaires ont été mis en place pour assurer un bon fonctionnement des services et ainsi compléter l’offre de soins proprement dite, comme le présente l’organigramme suivant.

Figure 02. Organigramme en vigueur de l’Hôpital Universitaire de Fenoarivo

DIRECTEUR D’ETABLISSEMENT

DIRECTION TECHNIQUE DIRECTION ADMINISTRATIVE

Triage et Unité de Sommeil ORGANES SUBSIDIAIRES Service Personnel

Maternité Service Comptabilité Pharmacie Médecine Payante

Service Suivi -évaluation Médecine Générale I Cuisine

Médecine Générale II Service Matériel Commission Hygiène

Cardiologie Servic e Général Commission Communication Phtisiologie Régie de recettes Commission Sociale Dentisterie Maintenance et Logistique

Image rie SIGS

Exploration Fonctionnelle Respiratoire Aumônerie

Ophtalmologie Source : Ministère de la Santé, Centre Hospitalier Régional, Centre Hospitalier des Districts, Centre Hospitalier Universitaire d’Antananarivo, base de données de l’Hôpital Universitaire de Fenoarivo.

Acupuncture 34 Laboratoire 1.1. La Direction technique La direction technique s’occupe de la production et de la réalisation de l’offre de soins proprement dite. Elle regroupe les médecins généralistes et spécialistes, les paramédicaux, les étudiants, les techniciens de laboratoire et leurs servants respectifs. La totalité de l’offre s’étale dans les 13 services de soins.

1.1.1. Service triage et Unité de sommeil Le service assure la sélection et l’orientation des patients qui se présentent à l’accueil de l’hôpital, avant que ceux-ci soient pris en main par un médecin compétent par rapport à son cas. L’unité de sommeil est une division de ce service qui s’occupe des patients frappés du Syndrome d’Apnée du Sommeil (SAS). L’hôpital, à travers ce service, fonctionne comme un hôpital de nuit. Il hospitalise la personne concernée pendant toute la nuit, de façon à surveiller ses ronflements, afin d’identifier son origine.

1.1.2. Service Médecine Générale I Ce service s’occupe des soins des patients sur les maladies courantes qui ne nécessitent pas la consultation d’un médecin spécialiste. Il est compétent dans la consultation de nouveaux-cas, le contrôle des malades et l’hospitalisation si nécessaire de ces derniers.

1.1.3. Service Médecine Générale II C’est une simple extension de la première, vue l’importance de la demande et la variété des maladies qui sont traitées au sein de l’hôpital, ainsi que les besoins des malades.

1.1.4. Service Maternité La maternité de Fenoarivo travaille en collaboration avec le CSB II Fenoarivo, situé à quelques mètres de celui-ci. Elle n’exerce, jusqu’à aujourd’hui, que l’accouchement naturel. Comme aucune chirurgie n’y est encore possible, l’hôpital renvoi les patients susceptibles de complication à l’HUJRA d’Anosy, l’hôpital spécialiste en la matière. Pour pouvoir s’assurer d’un accouchement naturel de la femme, l’hôpital de Fenoarivo offre à ses patients la possibilité d’une consultation prénatale. Par contre, la consultation post-natale n’est pas encore en vigueur, en dehors des premiers soins nécessaires à la mère et à l’enfant, après l’accouchement.

1.1.5. Service Cardiologie C’est un service qui met en pratique l’une des deux spécialisations de l’hôpital : dont la consultation et le contrôle des maladies relatives au cœur. Il effectue également les examens qui se

35 rattachent à cet organe dont principalement les analyses électrocardiogrammes (ECG) et l’échographie cardiaque. Le service peut recommander une hospitalisation, en cas de besoin.

1.1.6. Service phtisiologie La phtisiologie complète la deuxième spécialisation de l’hôpital. Le service prend en charge le traitement des personnes atteintes de la tuberculose. A travers lui, l’hôpital est considéré comme un Centre de Diagnostic et de Traitement de la Tuberculose (C.D.T.). Il est compétent en matière de consultation, de contrôle et d’hospitalisation des patients. Il joue aussi un rôle trop important dans l’isolement des malades afin de limiter la contamination.

1.1.7. Service dentisterie Le service possède comme principale attribution la maladie des dents. La dentisterie est un service récemment, mis en place grâce au don venu de l’étranger, dans l’extension des activités de l’hôpital. Actuellement, elle est compétente en matière de consultation, de soins et d’extraction des dents.

1.1.8. Service Exploration Fonctionnelle Respiratoire Le service traite les maladies relatives aux poumons, ainsi que toutes les troubles respiratoires, autre que la tuberculose. Il fonctionne à travers la spirométrie et la fibroscopie.

1.1.9. Service imagerie médicale : Il assure toutes les activités qui requièrent une imagerie, sans introduction d’un appareil quelconque dans le corps. Une imagerie permet la restitution d'images du corps humain à partir de différents phénomènes physiques. L’hôpital a mis en place cette offre de soins, afin d’éviter le déplacement des malades dans d’autres centres de soins,. De plus, il est indispensable dans le diagnostic des maladies pneumo-phtisiologiques et cardiaques. L’imagerie médicale comporte l’échographie de toute sorte, la radiologie de toute sorte, et l’E.C.G.

1.1.10. Service ophtalmologie C’est également un service relativement récent dans l’offre de soins de l’Hôpital de Fenoarivo. Il est chargé du traitement des maladies de l’œil. Jusqu’à aujourd’hui, l’hôpital se limite à la consultation, en vue d’un port ou non de lunettes, mais ne peut se permettre encore de la vente de ces derniers.

1.1.11. Service acupuncture L’acupuncture fait partie de la médecine traditionnelle chinoise. C’est une science et une technique à la fois naturelle et empirique, qui utilise les ressources naturelles de l’organisme humain pour se défendre contre la maladie. Elle n’utilise aucun traitement médical mais consiste en l’introduction d’aiguilles très fines en des points déterminés sur la peau, afin de déclencher une réponse physiologique et/ou thérapeutique de l’organisme. Au sein de l’Hôpital de Fenoarivo, l’acupuncture complète les traitements des malades déjà hospitalisées. Il ausculte aussi des patients en consultation externe.

1.1.12. Service médecine payante Le service fonctionne comme un établissement qui bénéficie de toutes les unités de soins existants au niveau de l’hôpital. Ainsi, toutes les offres de soins sont payantes.

1.1.13. Laboratoire C’est un lieu qui ne reçoit aucun malade. Il effectue toutes les analyses nécessaires au diagnostic des patients et se charge de la publication des résultats. Comme le centre est spécialisé dans la guérison de la tuberculose, le laboratoire contribue à l’efficacité des traitements administrés, à la compétence technique du C.D.T.

Ces 13 services assurent les soins médicaux offerts au sein de l’hôpital Universitaire de Fenoarivo. Cependant, d’autres services œuvrent pour l’administration adéquate de chaque offre de soins, dans leurs efficacités respectives.

1.2. La direction administrative Contrairement à la direction technique, elle gère les offres de soins pour assurer un bon fonctionnement de l’hôpital. Elle regroupe en son sein 7 services.

1.2.1. Service personnel Il se charge du personnel hospitalier et tient le registre de celui-ci. Il assure la gestion des situations administratives et pécuniaires des agents, l’élaboration des divers règlements relatifs à la gestion du personnel et leur mise en œuvre, la mise à jour permanente de toute la documentation relative au personnel.

1.2.2. Service régie de recette Il est compétent en matière de gestion financière de l’hôpital. Le service encaisse les recettes réglées par les usagers des services, verse et justifie les sommes encaissées auprès du comptable.

1.2.3. Service suivi et évaluation Il est le responsable des processus d’évaluation des structures et des programmes. Un suivi consiste en la collecte régulière et permanente des données, à la base des indicateurs de performance. Une évaluation analyse les activités de l’hôpital et leurs impacts (effets, efficacité) et élabore les recommandations nécessaires à une amélioration de l’offre de soins.

1.2.4. Service matériel Le service se charge des matériaux nécessaires à la réalisation de l’offre de soins. Il fait en sorte que tout le personnel de l’hôpital puisse réaliser leurs attributions. Ceci étant, il exerce dans la mesure du possible.

1.2.5. Service comptabilité Il enregistre les comptes d’entrées et de sorties financières effectuées au sein de l’hôpital. Il ne prend aucune initiative de dépenses ni de recettes mais se contente de l’enregistrement des mouvements financiers qui s’y opèrent. Il fonctionne en répertoriant et enregistrant les données chiffrées, afin de pouvoir ressortir un compte de résultat relatif à une période considérée.

1.2.6. Service maintenance et logistique Le service est compétent en matière d’entretien des infrastructures et bâtiments existants. Il exerce également en cas de panne de matériaux. La maintenance regroupe les actions de dépannage et de réparation, de réglage, de révision, de contrôle et de vérification des équipements. Quant à la logistique, elle se charge de la gestion des flux physiques.

Au-delà de ces deux directions, des organes subsidiaires ont été mis en place pour compléter l’offre de l’hôpital.

1.3. Les organes subsidiaires Les organes subsidiaires regroupent les entités qui collaborent de près ou de loin avec l’hôpital et qui complète son offre de soins. Ils ne sont pas dirigés par ce dernier. Ils ne travaillent

38 pas non plus pour celui-ci. Ce sont des organismes de statuts privés qui contribuent à un allègement des charges des patients en général.

1.3.1. Cuisine La cuisine fonctionne comme un petit restaurant. Elle offre des plats à des prix fixés avec l’hôpital. Ainsi, elle existe pour assurer une bonne alimentation des malades hospitalisés, étant donné qu’ils habitent généralement, plus ou moins lointains de l’hôpital et que leurs finances ne couvrent pas les dépenses. L’hôpital offre, ainsi, un prix abordable aux malades, et complètent le surplus qui vaut le prix réel du plat.

1.3.2. Aumônerie Elle regroupe une chapelle et une association dénommée LBS (Bon Samaritain), composée d’une congrégation de bonnes sœurs. La chapelle permet aux croyants de soumettre à la grâce de Dieu leurs problèmes respectifs. La LBS, quant à elle, vient en aide aux personnes hospitalisées, considérées selon leurs propres critères et ceux de l’hôpital, comme les plus démunies. Aussi, l’association prend en charge certains de leurs frais médicaux, et quelques fois même une partie des frais ménagers, dans le but de permettre un bon rétablissement du malade.

1.3.3. Pharmacie C’est une branche rattachée à l’hôpital. Ce dernier assure son approvisionnement, selon le budget qui lui est destiné. Le prix des médicaments est déterminé au préalable par la direction de la Pharmacie, sise à Tsaralalàna, avec une certaine marge bénéficiaire.

1.3.4. Commission Sociale La Commission Sociale travaille de près avec l’aumônerie. Elle a pour mission d’assurer une qualité de vie meilleur au patient, quel que soit son âge, sa situation familiale ou professionnelle durant son séjour à l’hôpital.

1.3.5. Commission Communication Dans un secteur aussi indispensable que la santé, et à l’heure actuelle de la société de l’information, la qualité d’une offre de soin exige une communication mutuelle entre les hôpitaux elles-mêmes, entre le personnel hospitalier, mais aussi avec la réalité sur la santé dans le monde. Par conséquent, le service est obligatoire et assure la relation de l’hôpital avec le monde aussi bien intérieur qu’extérieur.

1.3.6. Commission Hygiène La mission principale de l’hygiène hospitalière est la maîtrise des infections liées aux soins. Ainsi, la commission veille à la non propagation des microbes, surtout ceux à liés la tuberculose, en brûlant les affaires et tous ce qui se rapportent au malade en cas de décès de celui-ci. Elle se charge aussi du nettoyage des déchets susceptibles de transmissions de la maladie.

Toutes ces directions œuvrent pour l’offre de soins de l’Uôpital Universitaire de Fenoarivo. Ils ont été mis en place pour assurer des soins de qualité, coordonnés de manière à répondre à la demande de soins. Si l’on tient compte des infrastructures et équipements, comment ces directions se répartissent-elles pour permettre une réalisation de l’offre de soins ?

2. Infrastructures et équipements Les bâtiments et équipements d l’hôpital universitaire de Fenoarivo, ont été organisé pour faire en sorte que l’infrastructure s’adapte à l’offre de soins. Les bâtiments sont donc disposés suivant un système planifié.

2.1. Le logistique Les pavillons de l’hôpital ont été conçu un à un, suivant l’évolution de l’offre de soins. Ils sont répartis selon les types des maladies traitées et des soins administrés au niveau du centre. Leurs dispositions permettent un isolement des personnes contaminées de la tuberculose, afin de limiter sa propagation. Actuellement, le logistique est constitué par : - 03 blocs de directions pour les activités techniques et administratives nécessaire au fonctionnement de l’hôpital, - 06 pavillons pour l’hospitalisation des malades - 06 logements de personnels - Et des pièces qui abritent les organes subsidiaires. Leurs dispositions sont représentées par la figure suivante.

Figure 03. Représentation simplifiée de l’infrastructure de l’Hôpital Universitaire de Fenoarivo

Logement 1 Maison catastrophique Morgue Chapelle Incinération Logement 2 Garage Maintenan ce Bloc Administratif Pharmacie Cuisine Logement 3 Logement 4 Portail d’entrée

Régie de recettes

Bureau Maternité Triage Accueil Bureau Suivi- E.F.R. Echographie Evaluation

Caisse Logement 5

Pavillon Calmette Pavillon Duffort

Pavillon Villemin Pavillon Koch Cuisson de repas Pavillon Ranaivo Charles Pavillon Rajaonah Logement 6

Bloc Directeur d’Etablissement

Gardien Cuisson de Laboratoire Bloc Technique Laboratoire Radiologie repas

Source : Ministère de la Santé, Centre Hospitalier Régional, Centre Hospitalier des Districts, Centre Hospitalier Universitaire d’Antananarivo, base de données de l’Hôpital Universitaire de Fenoarivo.

Chacun de ces bâtiments est doté de pièces nécessaires et proportionnelles à la demande des services qu’ils abritent. Le tableau qui suit illustre la répartition des chambres qui contribuent à la réalisation de l’offre de soins au niveau de l’Hôpital de Fenoarivo.

Tableau 09. Répartition des pièces et services entre les bâtiments existants dans l’HUF DENOMINATION SERVICES NOMBRES DE PIECES Pavillon Calmette Médecine Générale I 18 Pavillon Rajaonah Médecine Générale II 07 Pavillon Villemin Service Phtisiologie 17 Pavillon Koch Service Cardiologie 13 Pavillon Duffort Médecine Payante 14 Pavillon Ranaivo Charles Gîte d’étape 17 Bloc Direction d’Etablissement Directeur d’établissement 06 Bloc Technique Direction Technique 17 Bloc Administratif Direction administratif 06 Pharmacie Pharmacie 05 Cuisine Cuisine 07 Maintenance et Logistique Maintenance et Logistique 03 Morgue Morgue 02 Source : Ministère de la Santé, Centre Hospitalier Régional, Centre Hospitalier des Districts, Centre Hospitalier Universitaire d’Antananarivo, base de données de l’Hôpital Universitaire de Fenoarivo.

Les 06 pavillons sont destinés à l’accueil et à l’hospitalisation des malades. Le pavillon Calmette de la Médecine Générale détient le maximum de pièces. Il abrite le plus de services et donc reçoit un maximum de patients. Par la même occasion, elle enregistre aussi le maximum de variétés cas de maladies. La Médecine Générale II complète les cas qui ne sont pas incorporés à la précédente. Les deux pavillons Villemin et Koch représentent la spécialisation de l’offre au niveau de cet hôpital. Celui qui prend en charge la phtisiologie assure l’isolement de ses locataires, étant donné que la tuberculose est une maladie qui se transmet facilement. Les 17 pièces prévues devraient être suffisants pour prévoir les différents cas d’hospitalisation possible en la matière. Quant à la cardiologie, elle est regroupée en un seul lieu car elle traite également un maximum de cas dans les 13 pièces. Les 03 blocs sont utilisés pour l’administration proprement dite de l’hôpital. Ils sont constitués par des bureaux administratifs, une salle de réunion, un secrétariat ainsi que différents services qui contribuent à la gestion administrative et financière de l’hôpital. Enfin, les autres pièces sont utilisées selon leurs dénominations respectives. Notons que les 06 logements de personnels sont destinés à des salariés, que l’hôpital lui-même qualifie, être nécessaire de manière permanente aux activités quotidiennes de celui-ci. Ils sont donc occupés selon les critères définis suivant les besoins et les priorités du centre.

2.2. Equipements et matériaux Les équipements utilisés au sein de l’hôpital peuvent avoir des origines différentes. Les grandes machines et appareils médicaux, éléments moteurs de l’existence des différents services

42 d’offre de soins, sont fournis directement par le Ministère de la santé malgache. Les petits matériaux, tels que les tabliers du personnel, les ustensiles médicaux, les fournitures de bureaux,….émanent de la possibilité financière de l’hôpital. Dans des cas particuliers, comme celui du service dentisterie, les équipements peuvent également provenir d’éventuelles coopérations entre l’hôpital et un collaborateur de statut privé ou public. Aujourd’hui, l’hôpital utilise 03 ambulances qui transportent les patients ayant des besoins de soins d’urgence. Cependant, ils sont tous actuellement en panne, par faute d’entretien. Ce qui ralentit la réalisation de l’offre existant déjà au sein de l’hôpital. De plus, les voitures administratives, qui assurent des déplacements nécessaires pour accélérer certains services, ne sont qu’au nombre de 01 véhicule. En termes de capacité d’accueil des malades, l’hôpital de Fenoarivo est doté de 124 lits d’hospitalisation. Le tableau suivant illustre la répartition des lits selon les services de soins.

Tableau 10. Offre de lits d’hospitalisation pour chaque service de soins dans l’HUF OFFRES DE LITS SERVICES D’HOSPITALISATION Médecine Générale I 28 Médecine Générale II 30 Service Phtisiologie 25 Service Cardiologie 18 Médicine Payante 09 Maternité 14 TOTAL 124 Source : Ministère de la Santé, Centre Hospitalier Régional, Centre Hospitalier des Districts, Centre Hospitalier Universitaire d’Antananarivo, base de données de l’Hôpital Universitaire de Fenoarivo.

Les services Médecine Générale I et II sont approvisionnées, à peu près, d’un même nombre de lits d’hospitalisation, malgré la différence de moitié de leurs nombres de pièces respectives. Ceci signifie que les chambres de la seconde sont beaucoup plus saturées (04 à O5 lits par chambre) que celles de la première (contre 02 à 03 lits par chambre). La phtisiologie, avec 25 lits, isole les tuberculeux des autres malades. La cardiologie dispose de 18 lits qui devraient-être suffisants pour satisfaire la demande. En Janvier 2012, l’hôpital a enregistré un taux d’occupation moyen (TOM) de lits de l’ordre de 37,84%. Il est passé de 38,79% le mois de Février. D’après ces valeurs, l’hôpital est disponible à héberger, plus que le double de sa demande actuelle. Malgré les défaillances enregistrées de certains équipements médicaux de l’hôpital, ce dernier peut mettre en œuvre la totalité de son offre de soins. Les lits d’hospitalisations sont

43 largement suffisants pour soutenir cette offre. Maintenant, on va examiner la répartition des tâches entre le personnel hospitalier.

3. Le personnel de l’hôpital Le personnel hospitalier constitue les ressources humaines de l’hôpital. C’est l’ensemble des individus qui apportent leur travail dans le cadre d’un contrat en contrepartie d’une rémunération. Ce sont des gens qui mettent en œuvre leurs compétences suivant leurs attributions respectives. Ils tiennent une place particulière au sein de l’hôpital. D’abord, le personnel a une fonction productive de l’offre de soins. De plus, il véhicule l’image de marque de l’hôpital en termes de qualité soins. Pour assurer ces fonctions, le personnel doit s’entraider mutuellement, mais surtout se compléter les unes des autres.

3.1. Médecins et paramédicaux L’offre de soins proprement dite est assurée par 33 agents dont 22 médecins spécialistes et généralistes. Ils sont assistés par des paramédicaux. L’effectif du personnel médical est illustré par le tableau qui suit. Tableau11. Effectif du personnel médical de l’HUF CATEGORIE DENOMINATION EFFECTIF TOTAL Spécialistes Médecins 22 Généralistes Infirmières 02 Sages-femmes 07 Paramédicaux Manipulateur Radio 01 12 Technicien de 02 Laboratoire Source : Ministère de la Santé, Centre Hospitalier Régional, Centre Hospitalier des Districts, Centre Hospitalier Universitaire d’Antananarivo, base de données de l’Hôpital Universitaire de Fenoarivo.

Actuellement, l’hôpital ne souffre d’aucune insuffisance quantitative de médecins. Par contre, l’effectif des paramédicaux est largement insuffisant pour compléter les premiers. Soustraits des techniciens de laboratoires et des manipulateurs radio, ils ne sont qu’au nombre de 9 paramédicaux, qui surveillent les malades et prennent en compte l’exécution des ordres des médecins, sur les traitements administrés pour les patients hospitalisés. Notons que les soins paramédicaux sont des soins comprenant des actes médicaux effectués par des non-médecins dans les hôpitaux. Leurs gestes sont déléguées formellement par le corps médical qui reste le responsable légal, et doivent être exécutées selon les protocoles établies et révisées par une autorité médicale ou en urgence, sur prescription du Médecin de Garde de l'hôpital. 44

3.2. Accueil des étudiants Etant un membre du Centre Hospitalier Universitaire d’Antananarivo, l’hôpital collabore avec les écoles de médecine de la Capitale. Il contribue à la formation et au stage des étudiants en cours ou en fin d’année d’étude. En fait, cette offre fait partie intégrante des attributions du centre. Un accord est conçu entre les écoles de provenance de ces étudiants et l’hôpital. Actuellement, 06 centres de formation médicale ont adhéré à cette collaboration. Le tableau suivant résume la capacité d’accueil de l’hôpital en nombre d’étudiants.

Tableau 12. Effectif des étudiants en stage durant le premier bimestre 2012 au sein de l’HUF Janvier 2012 Février 2012 FACULTE DE MEDECINE 02 02 ANTANANARIVO ISPARAMED 1 ITAOSY 05 06 IFP 2 - - INSPNMAD 3 AMBARANJANA - 06 LE ROSSIGNOL MAHAMASINA - 04 INSPC 4 BEFELATANANA 01 - TOTAL 08 18 Source : Ministère de la Santé, Centre Hospitalier Régional, Centre Hospitalier des Districts, Centre Hospitalier Universitaire d’Antananarivo, base de données de l’Hôpital Universitaire de Fenoarivo.

La capacité d’accueil des étudiants de l’hôpital est fixée au total de 36 étudiants. Ce quota offre à chaque établissement une possibilité d’envoyer 09 étudiants par établissement de formation. Dans la mesure où ce quota n’est pas atteint pour les 06 centres de formation médicale et paramédicale, l’hôpital peut éventuellement procéder à l’accueil d’étudiants originaire d’autres centres, dans les conditions propres au CHUA.

3.2.1. Etudiants en médecine Ce sont des étudiants qui mettent en pratique leurs études médicales au niveau d’un hôpital. Ils y sont intégrés et font des rotations entre les hôpitaux du CHUA, selon leurs spécialités, jusqu’à terme de leurs études. Au niveau de l’Hôpital de Fenoarivo, les apprenants reçoivent un médecin comme encadreur de formation. Ils sont généralement assurés par le Directeur d’Etablissement, ou le Directeur Adjoint Technique. Ainsi, les étudiants suivent au sein de l’hôpital, des cours dispensés

1 ISPARAMED : Institut Supérieur des Paramédicaux 2 IFP : Institut De Formation Paramédicale 3 INSPNMAD : Institut Supérieur Privé Des Novateurs De Madagascar 4 INSPC :Institut National de Santé Publique et Communautaire

45 de leurs propres encadreurs. En parallèle, ils mettent en pratique leurs études en bénéficiant d’un contact direct avec les patients de l’hôpital. Ils contribuent ainsi à la réalisation de l’offre de soins hospitalière.

3.2.2. Stagiaires Cette catégorie concerne surtout les étudiants en paramédicaux. Ils passent quelques mois au sein de l’hôpital pour réaliser un stage pratique. Les étudiants sont encadrés par les 03 majors exerçants au niveau de l’Hôpital de Fenoarivo. Les encadreurs leurs dispensent des soins infirmiers tels que la piqûre, l’asepsie, ……Leurs stages durent entre 01 à 06 mois, défini selon l’organisation de l’établissement envoyeur. Notons que durant cette période, ces étudiants travaillent déjà avec les paramédicaux de l’hôpital comme tel, et entrent en contact permanent avec les patients hospitalisés. Ils complètent l’offre de soins produite par les infirmiers et les sages-femmes.

3.2.3. Mémorisants Le cas de ces étudiants diffère de celui des deux premiers. Ils ne sont pas dispensés d’un cours particulier au sein de l’hôpital. Ils ne suivent pas non plus un emploi du temps spécifique. Ils exercent la collecte de données suivant leurs besoins d’information, leurs thèmes respectifs et leurs méthodologies de recherche. Ils visent généralement l’obtention d’un diplôme de fin d’étude.

Les étudiants, quelque soit leurs origines ne peuvent être considérés comme personnel intégrant de l’hôpital. Ils gardent le titre de stagiaire, mais contribue à part entière dans les activités courantes de l’hôpital.

3.3. Le personnel administratif Ce sont des agents qui ne participent pas directement à l’offre de soins proprement dite. L’hôpital peut être considéré comme une entreprise qui maximise la production et l’efficacité des soins. Ainsi, cette 3 ème catégorie de personnel est indispensable pour élaborer l’offre de soins et assurer la gestion de l’hôpital. Le personnel administratif travaille comme de simple bureaucrate mais qui travaille dans un domaine particulier dont la santé. Ils veillent à ce que les missions de l’hôpital soient honorées. Contrairement aux médecins et paramédicaux qui produisent directement les soins, les agents administratifs gouvernent l’hôpital. Le Direction au sein de l’hôpital met en place la quantité et la qualité de la production qui sera offerte. Les autres services cherchent à harmoniser l’environnement hospitalier, entre les services offerts, entre le personnel lui-même, entre les

46 patients et suivant leurs interactions respectives. L’effectif des agents hospitaliers est récapitulé à travers le tableau suivant.

Tableau 13. Effectif des agents exécutant dans la direction administrative de l’HUF DENOMINATION EFFECTIF Agents Administratif 27 Agent d’exploitation 18 ECD (Employé de Courte Durée) 12 Prestataire (Pharmacie) 01 TOTAL 58 Source : Ministère de la Santé, Centre Hospitalier Régional, Centre Hospitalier des Districts, Centre Hospitalier Universitaire d’Antananarivo, base de données de l’Hôpital Universitaire de Fenoarivo.

Le personnel de l’HUF est dans la majorité rémunéré par l’Etat Malgache. Rappelons que c’est un hôpital public. Les salariés sont donc des fonctionnaires. On regroupe parmi les agents administratifs, les différents directeurs au sein de l’hôpital et tous les bureaucrates de la direction administrative. Les agents d’exploitation comprennent une partie du personnel qui entretient la vue extérieure, afin de permettre un agréable séjour aux visiteurs de l’hôpital (jardiniers, servants, femmes de ménages …). Les fonctionnaires sont engagés directement par le Ministère de la santé et affectés à sein de l’Hôpital de Fenoarivo. Outre cela, ce dernier peut aussi avoir ses initiatives d’engager du personnel en sus, selon les besoins de l’hôpital. Ceci justifie l’existence de 12 Employés Courtes Durée (ECD) qui concourent à la réalisation de l’offre de soins. Par conséquent, ils sont rémunérés par l’hôpital lui-même et peuvent travailler dans chacun des services existants, suivant leurs motifs d’embauche.

En récapitulation, les offres de soins de l’HUF sont assurées par 92 agents hospitaliers. 22 d’entre eux sont des médecins, 12 des paramédicaux et 58 font partie de l’administration hospitalière. A ces agents s’ajoutent des étudiants, qui à la fois, observent et mettent en pratique leurs connaissances acquises, mais qui contribuent déjà à la réalisation de l’offre de soins hospitaliers. Le personnel est répartit entre deux directions. La direction technique procède à la production de l’offre de soins proprement dite de l’hôpital. La direction administrative gère l’offre de soins dans sa totalité. Elles sont organisées en service qui assure chacun leurs attributions respectives. Les bâtiments et infrastructures de l’hôpital ont été conçus de manière à assurer la spécification de l’offre de soins. Comment l’hôpital s’assume-t-il par rapport à ses missions? Comment se présentent les hôpitaux malgaches par rapport aux hôpitaux de références françaises ? 47

CHAPITRE III. APPROCHE ECONOMIQUE DE L’OFFRE DE SOINS DE L’HOPITAL UNIVERSITAIRE DE FENOARIVO

Ce chapitre traite l’offre de soins de l’HUF, dans l'exécution des missions d’un hôpital. Rappelons qu’un hôpital a pour mission principale d’offrir des soins qui puissent répondre, du moins se rapprocher de la demande. A Madagascar, les hôpitaux se conforment à une politique nationale, déterminée par le Ministère de la Santé Publique. Par rapport à la typologie française, les hôpitaux malgaches représentent certaines particularités. Ensuite sera examiné individuellement l’Hôpital Universitaire de Fenoarivo suivant la spécificité de son offre de soins.

1. Essai de comparaison de la typologie hospitalière malgache par rapport à la typologie française

Le premier hôpital malgache a été crée le 25 Juillet 1865, sous le règne de Rasoherina, par des missionnaires protestantes de Londres. Dénommé « hôpital d’Analakely », il a été dirigé par un certain docteur Davidson, issu de cette confrérie. A l’époque, la santé des malgaches a été assurée par la coexistence de la pratique médicale ancestrale avec l’apparition de la médecine moderne. Depuis, les congrégations de missionnaires étrangères ont contribué, massivement, à la formation des malgaches, en matière de soins de santé. Ils se dispersaient dans toute l’île, jusqu’à la création de multiples centres de soins et d’hôpitaux. En parallèle, diverses écoles de médecine ont vu le jour, et a permis la sortie des premiers médecins malgaches en 1886. Pendant la colonisation, la construction des hôpitaux et centres médicaux continuait.

1.1. Types d’hôpitaux à Madagascar A la moitié des années 90, Madagascar bénéficiait de tous les types d’hôpitaux définis précédemment. Le pays traite ainsi une variété très étendue de cas de maladies, malgré quelques incompétences surtout dans les chirurgies médicales complexes. Le tableau qui suit illustre les types d’hôpitaux existant à Madagascar.

Tableau 14. Répartition des types d’hôpitaux publics entre les anciennes régions de Madagascar en 1997

CHU CHR* CHD 1** CHD 2*** TOTAL Antananarivo 02 - 13 3 18 Fianarantsoa - 1 14 5 20 Toamasina - 1 12 3 16 Toliara - 1 13 4 18 Mahajanga 1 - 9 3 13 Diégo - 1 4 3 8 TOTAL 3 4 65 22 94 Source : (B.N.) RICHARD, « Hôpital et système de Soins de Santé à Madagascar », L’Harmattan, Paris, 2005, 204 p. *CHR: Centre Hospitalier Régional

**CHD 1: Centre Hospitalier de District Niveau I

***CHD 2: Centre Hospitalier de District Niveau II En 1997, le système de santé malgache disposait de 94 hôpitaux, dispersés dans tous Madagascar. La répartition est plus ou moins équitable, à l’exception de Diégo avec un effectif largement inférieur de moitié par rapport aux autres grandes villes. Les CHD sont supérieurs en nombre, étant donné qu’ils assurent les premiers contacts avec les malades au niveau des communes.

1.2. Planification de l’offre de soins sur le territoire nationale La direction et la planification de l’offre de soins pour les hôpitaux publics malgaches sont administrées par le Ministère de la santé. L’organisation théorique fait appel à trois niveaux. Les formations sanitaires de base pour les premiers contacts sont assurées par les CSB 1, CSB 2, et CHD 1. Ce premier niveau offre des soins obstétricaux essentiels, mais n’utilise aucune chirurgie, et ne dispose de matériaux techniques permettant l’établissement de diagnostic et la prise en charge des cas complexes.

Les hôpitaux de premiers recours sont constitués par les CHD 2 et les CHRR. Les premiers sont situés dans les districts et les seconds au niveau des capitales régionales. Généralement, ils prennent en charge les cas médicaux référés par le premier niveau. Enfin, les CHU jouent le rôle d’hôpitaux de référence nationale et de lieu de formation des étudiants. Ils assurent l’encadrement des hôpitaux de premier et de deuxième recours. Le graphique suivant représente les différents niveaux hiérarchiques de ces unités de soins sur le territoire malgache. Ministère de la santé

CHU

CHRR – CHD 2

CSB 1 – CSB 2 – CHD 1

1.3. Offre de personnel hospitalier Madagascar enregistre une disparité territoriale des médecins. Ces derniers ont tendance à se concentrer dans la capitale, étant donné que la demande y est plus importante et que les patients puissent payer plus chers les traitements. Le tableau qui suit montre la répartition des médecins dans tous Madagascar.

Tableau 15. Effectif des médecins du secteur public en 1997

MEDECINS ANTANANARIVO FIANARANTSOA TOAMASINA MAHAJANGA TOLIARA DIEGO TOTAL Diplômé 510 105 104 77 58 48 902 d’Etat Diplômé 5 - - 1 - - 6 d’Université Assistance 83 17 11 14 11 6 142 Médicale 1 0 TOTAL 598 122 115 92 69 54 5 0 Source : (B.N.) RICHARD, « Hôpital et système de Soins de Santé à Madagascar », L’Harmattan, Paris, 2005, 204 p.

Ces chiffres confirment la répartition inégale des médecins sur le territoire malgache. Antananarivo bénéficient de 598 médecins contre 54 pour Diégo. La population de la capitale bénéficie donc d’une couverture médicale plus importante. On peut en conclure partiellement que les malgaches ne sont pas tous égaux en matière d’accessibilité aux soins.

1.4. Tarification hospitalière Dans les hôpitaux publics, la tarification est définie au préalable par l’organe responsable dans chaque hôpital. Dans le cas d’un CHU, elle est fixée par la direction de celui-ci. Ainsi est défini le montant de la consultation et celui de la médecine payante. Cette tarification tient compte de la catégorie socioprofessionnelle des patients. Le prix des médicaments est fixé par la direction de la pharmacie, sise à Tsaralàlana, suivant une marge bénéficiaire autorisée pour chaque point de vente.

1.5. Politique hospitalière dans le programme national de la santé à Madagascar en 2005 Dans le cadre de la Politique Générale de l’Etat définie par le Gouvernement, le Ministère chargé de la Santé Publique conçoit, élabore et met en œuvre la Politique Nationale de la Santé et le Programme de Développement Sanitaire afin de réduire toute forme d’exclusions sanitaires.

A ce titre, il assure : - la mise en place du cadre d’application des orientations générales en matière de Politique sanitaire; - la coordination de la mise en œuvre de la Politique Nationale de Santé pour le développement économique avec tous les partenaires nationaux et internationaux à travers la promotion du bien-être de la population, et de la dimension santé / environnement au niveau de tous les plans, les programmes et les projets de développement d’une part, le suivi, l’évaluation, la plaidoirie et la mobilisation sociale, d’autre part.

Dans ce cadre de santé, une politique propre aux hôpitaux est inscrite. Elle définit les buts, les objectifs et les stratégies adoptées dans l’amélioration de l’offre de soins à Madagascar. L’hôpital Universitaire de Fenoarivo se conforme à cette politique hospitalière dans la réalisation de son propre offre. But : La politique hospitalière vise à assurer des soins de qualité dans un environnement humanisé respectant l'équité

Objectifs : - Assurer une prise en charge de qualité et complète des cas référés, - Assurer l’autonomie de gestion des centres hospitaliers de deuxième recours.

Stratégies : - Fonctionnalisation des Unités Laparo-Césariennes dans les zones enclavées ; - Renforcement des capacités techniques des agents en hygiène et soins hospitaliers ; - Développement des textes réglementaires pour une meilleure gestion des centres hospitaliers - Développement de la contractualisation de services - Régulation des prestations des hôpitaux privés - Renforcement de l’application des précautions universelles en milieu hospitalier - Renforcement de la maintenance des équipements biomédicaux - Sécurisation sanitaire des grands axes routiers.

2. L’hôpital Universitaire de Fenoarivo par rapport à sa spécialisation L’HUF est un hôpital spécialisé dans le traitement des maladies en pneumo-phtisiologies et en cardiologies. La cure de ces cas de maladies dépend surtout de l’isolement des patients, étant donné que la tuberculose est une maladie transmissible. D’un autre côté, les maladies cardiaques requièrent un calme émotionnel des patients. 51

2.1. La phtisiologie La tuberculose est une maladie infectieuse transmissible et non immunisante, avec des signes cliniques variables. La tuberculose peut revêtir différentes formes selon la localisation du foyer infectieux. La tuberculose pulmonaire (TPM) est la forme la plus fréquente et la source essentielle de la contagion. La tuberculose extra pulmonaire (TEP) est, le plus souvent, contractée par dissémination hématogène 1. La tuberculose se propage d’une personne à l’autre par voie aérienne, lorsque les personnes atteintes toussent, éternuent ou crachent. La tuberculose est une maladie qui peut être soignée et guérie. Le traitement dure aux environs de 8 mois. Avec l’évolution de la médecine, une cure à domicile est possible, moyennant un contrôle hebdomadaire continu du malade auprès du médecin spécialiste. De plus, une fiche individuelle, dans laquelle sont inscrite les médicaments journaliers, et les traitements effectués, ainsi que l’avis du médecin, lui est remise gratuitement. Dans la réalisation des programmes nationaux hospitaliers, une offre spéciale est mise à la disposition des tuberculeux. Une tarification particulière leur est affectée. Ils bénéficient même d’une certaine gratuité de service au niveau de l’hôpital de Fenoarivo. Le tableau qui suit illustre les cas de la tuberculose dépistés au sein de l’hôpital de Fenoarivo dans le premier bimestre de l’année 2012. Tableau 16. Activité de l’HUF en Phtisiologie pendant le 1 er bimestre 2012 NOMBRE DE TUBERCULEUX HOSPITALISATION CONSULTATION DEPISTES MOIS TOTAL EXTERNE CAS NOUVEAU TPM+ TPM - TEP RETRAITEMENT ANTERIEUR CAS Janvier 177 11 16 20 04 01 15 40 2012 Février 121 15 5 16 00 01 12 29 2012 TOTAL 298 26 21 36 04 02 27 69 Source : Ministère de la Santé, Centre Hospitalier Régional, Centre Hospitalier des Districts, Centre Hospitalier Universitaire d’Antananarivo, base de données de l’Hôpital Universitaire de Fenoarivo.

Pendant cette période, 298 patients sont venus se faire ausculter pour la tuberculose. Parmi eux, 69 patients sont déclarés contaminés. La tuberculose pulmonaire a atteint un effectif de 38 cas. En général, elle concerne les personnes qui fument et celles qui travaillent dans les champs. Les cas extra pulmonaires sont au nombre de 27 et touchent les personnes qui présentent un signe de cancer. D’un autre côté, les retraitements regroupent les personnes qui ont déjà été guéri de la tuberculose mais qui ont fait une rechute, quelque soit l’origine de celle-ci.

1 La dissémination cancéreuse succède à la phase locale au cours de laquelle les cellules cancéreuses arrivent au contact des vaisseaux, les détruisent et circulent dans le sang ou dans la lymphe. Il représente le développement d’un autre point de l’organisme, d’autres foyers tumoraux, à distance du foyer initial. 52

2.2. La cardiologie La cardiologie diagnostic et traite les troubles et problèmes du cœur. Les facteurs de risque cardiovasculaire sont modifiables, et sont importants à rechercher dans la mesure où ils peuvent être diminués, traités et éradiqués. L’Hôpital de Fenoarivo n’est pas le seul hôpital qui traite cette maladie, mais il se charge de la demande qui se présente en son sein. L’effectif des patients traitant dans la cardiologie, pendant le premier bimestre de l’année 2012, est représenté par le tableau qui suit.

Tableau 17. Activité de l’HUF en Cardiologie pendant le 1 er bimestre 2012 CONSULTATION ECHOGRAPHIE MOIS HOSPITALISATION ECG EXTERNE CARDIAQUE Janvier 2012 121 13 44 14 Février 2012 - - 39 28 TOTAL 121 13 83 42 Source : Ministère de la Santé, Centre Hospitalier Régional, Centre Hospitalier des Districts, Centre Hospitalier Universitaire d’Antananarivo, base de données de l’Hôpital Universitaire de Fenoarivo.

Le premier bimestre de cette année enregistre un effectif total de 121 demandes de consultation en cardiologie. Parmi eux, 83 personnes ont subi un examen électro cardiographique, si 42 cas ont passé une échographie cardiaque.

Pour ces deux activités spécifiques de l’hôpital de Fenoarivo, il essaie de répondre au mieux à la demande de soins qui se présente. Le pavillon de la phtisiologie ne possède que 25 lits pour 47 cas traités. Par contre, le pavillon de la cardiologie offre 25 lits pour 13 demandes d’hospitalisation. En effet, l’hôpital s’arrange pour faire complémenter les offres de lits de ces deux pavillons tout en garantissant l’isolement respectif des patients. Les deux services ensemble offrent au total 53 lits pour 60 hospitalisation, durant le premier bimestre 2012. Rappelons que le taux d’occupation moyen de lits, dans tous l’hôpital pour cette même période sont respectivement, 37,74% et 38,79%. D’une manière globale, l’offre de lits d’hospitalisation de l’HUF est largement suffisante par rapport à la totalité de sa demande. Par contre, l’accueil des tuberculeux doivent être élargi pour assurer leur isolement complet, étant donné que les personnes hospitalisées sont très vulnérables par rapport au virus de l’hôpital. Enfin, il est noté que les tuberculeux sont aussi très sensibles par rapport au VIH du SIDA. En complément de son offre de soins, l’hôpital conseil un test de dépistage du VIH à toutes les personnes atteintes par la tuberculose. Le test est anonyme et s’effectue au niveau même de l’hôpital. Cependant, il ne peut avoir lieu sans le consentement du patient concerné. 53

3. L’étendue de l’offre de soins de l’Hôpital de Fenoarivo La population de la CRF Atsimondrano constitue la première cible de l’Hôpital de Fenoarivo. Cependant l’offre de soins de l’hôpital s’étale dans les districts environnant Antananarivo. Elle s’étend même jusque dans les ex-provinces de Madagascar. La majorité des tuberculeux malgaches accorde une confiance à l’Hôpital de Fenoarivo, étant donné que ce dernier est spécialiste et réputé dans le traitement de cette maladie. La provenance des malades est récapitulée par le tableau suivant.

Tableau 18. Récapitulation des provenances des malades (1er Trimestre2011) au sein de l’HUF NOMBRE DE MALADE DISTRICT PAR DISTRICT ANTANANARIVO ATSIMONDRANO 536 ANTANANARIVO RENIVOHITRA 254 AMBATONDRAZAKA 4 TSIROANOMANDIDY 22 MANJAKANDRIANA 12 ARIVONIMAMO 75 ABOHIDRATRIMO 52 AMPARAFARAVOLA 06 ANDAPA 01 ATSIRABE 15 ANALAVORY 05 ANTANANARIVO AVARADRANO 43 MIARINARIVO 13 MORAMANGA 05 MORONDAVA 05 FARATSIHO 07 AMBOSITRA 01 ANDRAMASINA 12 ANTANIFOTSY 12 BRICKAVILLE 02 FIANARANTSOA 01 ANJOZOROBE 01 NOSIBE HELLVILLE 01 AMBATOLAMPY 01 SOAVINANDRIANA 11 TOAMASINA 01 ANKAZOBE 02 TOTAL 1100

La circonscription Atsimondrano tient la première place des personnes bénéficiaires de l’offre de soins de l’HUF avec 536 demandes de soins. C’est l’hôpital le plus proche dans les 54 communes limitrophes de Fenoarivo, et donc joue le rôle de premier recours des personnes environnants. Antananarivo Renivohitra tient la seconde place, étant donné que les autres Hôpitaux Universitaires de la capitale s’y trouvent. Plusieurs patients de ces derniers sont référés à l’hôpital de Fenoarivo, selon leurs cas de maladie au-delà des patients des autres districts qui viennent se faire soigner au niveau de l’hôpital, de par sa spécialisation. En réalité, l’Hôpital de Fenoarivo joue un rôle important dans l’état de santé des malgaches. Rappelons que la santé et un facteur qui conditionne les activités économiques. Son offre de soins s’étend dans toute l’île. Ses patients sont dominés par les agriculteurs et donc son offre influe sur la production des matières premières et le rendement des produits agricoles.

4. Les éventuels problèmes qui freinent la réalisation de l’offre de soins L’Hôpital de Fenoarivo effectue actuellement une multitude de soins englobée dans son offre hospitalière. La majorité des services est fonctionnelle, dans la mesure où le personnel de l’hôpital œuvre dans la mesure des moyens disponibles au centre. Une amélioration de l’offre, en termes de qualité, peut encore être enregistrée au-delà des défaillances suivantes. Dans un premier temps, il est constaté que l’offre de personnel souffre actuellement d’un manque d’effectif des paramédicaux. En totalité, ils ne sont que 12 dont 07 sages-femmes et 02 infirmières. Cette proportion est insuffisante par rapport à l’effectif des médecins, dont ils assistent durant le traitement des patients. En réalité, ce n’est pas l’effectif des paramédicaux à Madagascar qui manque, mais ces derniers sont méfiants par rapport à la réputation de l’hôpital dans le traitement de la tuberculose. Dans un second temps, il est constaté que les grandes machines et appareils médicaux datent de plusieurs années. Comme le cas dans la plupart des hôpitaux à Madagascar, elles manquent en nombre pour satisfaire de manière rapide et efficace la demande qui leurs sont affectées. De plus, certaines d’entre elles sont tombées en panne, du moins une partie de leur fonctionnement. Enfin, au niveau du financement, les projets de l’hôpital en termes d’innovation et d’extension de l’offre sont nombreux. Cependant, il est contraint au montant relatif de son budget de fonctionnement. L’hôpital est financé par l’Etat Malagasy, grâce à un programme de Travail Annuel (PTA) établi chaque année, par l’établissement lui-même. Le projet est étudié dans l’exécution de la Loi des finances, et par toutes les hiérarchies administratives, qui accordent un budget de fonctionnement attribué à celui-ci. Ainsi, la Direction de l’hôpital, présidée par le Directeur d’Etablissement, détermine les charges fixes et les ordres de priorités pour l’année en vigueur, dans la limite des moyens qui lui est affecté. Certes, l’hôpital dispose des Recettes Propres 55 de l’Etablissement, qui complète son besoin de financement. Cependant, il faut encore plusieurs années pour combler les lacunes de l’offre de soins de tous les hôpitaux à Madagascar.

CONCLUSION Mettre en place une offre de soins est une mission très délicate au sein d’un hôpital. Il ne s’agit pas seulement de satisfaire les demandes de soins, mais elle peut induire plusieurs impacts par rapport à l’état de santé de la population active. L’Hôpital Universitaire de Fenoarivo s’occupe de la demande de soins principalement dans le district Atsimondrano. Son offre s’étend dans tous les lieux environnants de la commune. Il fait partie des 10 hôpitaux qui forment le CHU d’Antananarivo et spécialiste dans le traitement des maladies pneumo-phtisiologies et des maladies cardiaques. Actuellement, plusieurs types de soins peuvent-être effectués au sein de cet hôpital, dans l’extension ses activités courantes. L’hôpital de Fenoarivo est organisé en deux directions subdivisées en plusieurs services, qui assurent la mise en place et la réalisation de son offre de soins. Les organes subsidiaires, qui sont dans la majorité à vocation sociale, complètent cette offre. Avec 92 agents hospitaliers et 124 lits d’hospitalisations, l’hôpital est en mesure de réaliser son offre de soins. Dans une approche plus économique, la performance de cet hôpital joue en faveur de l’économie malgache. L’offre de soins de l’Hôpital de Fenoarivo cible, dans la majorité des cas, les forces de travails dans la périphérie rurale d’Antananarivo et des communes limitrophes. Elle peut induire donc une hausse de la production des matières premières malgache. Malgré les difficultés dont l’hôpital devrait faire face, il engage la totalité de ses compétences, pour offrir des soins de qualité et adéquats, afin d’honorer chacune des missions d’un hôpital.

CONCLUSION GENERALE La santé reste un élément clé de toute activité humaine, que ce soit physique ou économique. Elle conditionne l’épanouissement de soi-même, qui va conduire jusqu’au développement de tout un pays. Ceci étant, l’hôpital, de par son offre de soins, joue un rôle trop important. Rappelons que ce dernier a pour vocation principale d’offrir des soins adéquats, convenables et opportuns pour chaque cas de maladie. Cette étude a cherché à rappeler les vraies missions de l’hôpital, surtout dans les pays sous-développés comme Madagascar. Ainsi, la finalité reste avant tout la qualité des soins apportés aux malades et repose sur un atout majeur : la conscience professionnelle de la communauté hospitalière. Chaque pays dispose de sa propre politique hospitalière. Elle varie selon les réalités et les objectifs de santé visés par ce dernier. Par rapport aux hôpitaux français que nous avons pris en référence de cette étude, Madagascar dispose actuellement de tous les types d’hôpitaux, publics et privés. La politique hospitalière est définie au préalable par le Ministère de la santé. Ce dernier décide du programme national de la santé et du financement des hôpitaux. Afin d’assurer des soins de proximité à la population, le système hospitalier malgache a été décentralisé entre les différentes régions de la grande île. Malgré ces initiatives, le système n’arrive pas à couvrir la totalité de sa demande, une réalité bien connue dans les pays sous-développés. Une descente, au niveau du Centre Hospitalier Universitaire de Fenoarivo, a permis de constater les réalités auxquelles l’hôpital et les professionnels de santé doivent faire face. L’hôpital déploie tous ces efforts pour offrir des soins diversifiés, au-delà de sa spécialisation. Actuellement, plusieurs types de soins peuvent-être effectués en son sein. Son offre s’étale de manière très étendue. Elle desserre, non seulement la population de la commune de Fenoarivo, mais aussi la demande de soins des communes environnantes, et prend en charge des patients provenant de toutes les régions de tous Madagascar. L’offre de soins est conditionnée par les moyens à la disposition de l’hôpital et la réalité du pays. L'environnement économique, social et politique est lui aussi en mouvement constant et influence en permanence le fonctionnement de l'hôpital. D’une manière globale, des problèmes sur les conditions de travail sont constatés. Les entretiens avec des médecins, étudiants et praticiens au niveau de cet hôpital ont confirmé que ce facteur est essentiel pour permettre une abondance en quantité et en qualité de l’offre de soins dans un hôpital. L’HUF est confronté, tout d’abord, à une manque de personnels qualifiés, notamment l’effectif des paramédicaux, pour prendre en charge correctement la totalité des patients. Certes, une

57 multitude d’unités de soins ont été mises en place afin d’éviter le déplacement des malades dans d’autres centres de santé, mais ça reste jusqu’à aujourd’hui insuffisant étant donné que certaines d’entre elles ne sont pas encore totalement fonctionnelles. Ensuite, les infrastructures destinées à accueillir et à hospitalier les tuberculeux restent insuffisants, avec 25 lits pour 47 cas dépistés pour le 1 er bimestre 2012. De plus, l’hôpital rencontre parfois une obsolescence et une insuffisance des équipements et matériaux existants. Face à toutes ces contraintes, les professionnels de santé ajustent leurs travaux et compétences par rapport à la réalité de l’hôpital. Ce qui permet un accomplissement l’offre de soin au niveau de l’hôpital. En réalité, pour le cas des pays sous-développés, l’hôpital d’aujourd’hui essaie d’honorer les missions de l’hôpital, conditionné par les moyens qui lui sont disponibles. Ainsi, des améliorations dans le fonctionnement des services et soins offerts sont recommandées. Dans la mesure du possible, les autorités compétentes devraient revoir la planification du système hospitalier malgache. Ils devraient examiner en particulier les besoins respectifs des hôpitaux, les budgets qui y sont alloués, voir même les objectifs de santé par rapport aux caractéristiques socio-économiques et aux attentes de la population. Au terme de cette étude, il est indispensable de rappeler qu’elle a été réalisée grâce à des données recueillies au niveau de l’Hôpital Universitaire de Fenoarivo. Ainsi, les conclusions et résultats qui y figurent sont surtout valables pour cet hôpital et au niveau de la commune d’implantation. En effet, de nouvelles études devraient être réalisées pour mieux cerner la généralité de tous les hôpitaux et autres centres médicaux à Madagascar.

LISTE DES TABLEAUX

01. Nombre d’établissement par région au 1 er Janvier 2005, France ...... 15 02. Effectif et densité des médecins par région pour 100 000 habitants en France ...... 17 03. Liste des Hôpitaux Universitaires dans le CHU d’Antananarivo ...... 26 04. Découpage administratif et territoriale de la commune rurale de Fenoarivo ...... 29 05. Nombre de la population par classe d’âge et par Fokontany à la CRF, année 2011 ...... 30 06. Effectif des nouveau-nés dans la CRF, en 2011 ...... 30 07. Production vivrière de la CRF, suivant la superficie cultivable ...... 31 08. Industrie, entreprises, sociétés et artisanat dans la CRF ...... 32 09. Répartition des pièces et services entre les bâtiments existants de l’HUF ...... 42 10. Offre de lits d’hospitalisation pour chaque service de soins dans l’HUF ...... 43 11. Effectif du personnel médical de l’HUF ...... 44 12. Effectif des étudiants en stage durant le 1 er bimestre 2012 au sein de l’ HUF ...... 45 13. Effectif des agents exécutants dans la direction administrative de l’HUF ...... 47 14. Répartition des types d’hôpitaux publics entre les anciennes régions de Madagascar, 1997 ...... 49 15. Effectif des médecins du secteur public, 1997 ...... 50 16. Activité de l’HUF en Phtisiologie pendant le 1 er bimestre 2012 ...... 52 17. Activité de l’HUF en Cardiologie pendant le 1 er bimestre 2012 ...... 53 18. Récapitulation des provenances des malades par district, 1 er semestre 2011 au sein de l’HUF ...... 54

LISTE DES ILLUSTRATIONS

01. Répartition de l’offre de lits entre le secteur public et le secteur privé en France ...... 13 02. Organigramme en vigueur de l’Hôpital Universitaire de Fenoarivo ...... 34 03. Représentation simplifiée de l’infrastructure de l’Hôpital Universtaire de Fenoarivo ...... 41

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GLOSSAIRE

Hôpital : L'Organisation Mondiale de la Santé définit l'Hôpital comme « un élément d'une organisation dont la fonction consiste à assurer à la population les soins médicaux complets, préventifs et curatifs, et dont les services extérieurs irradient jusqu'à la cellule familiale considérée dans son milieu. C'est aussi un centre d'enseignement de la médecine et de la recherche médicale. » Chirurgie : La chirurgie est une branche de la médecine qui traite les blessures et les maladies par des moyens faisant appel à des manipulations internes ou des opérations. Neurochirurgie : Discipline chirurgicale qui est spécialisée dans la chirurgie du système nerveux central et du système nerveux périphérique Viscérale : La chirurgie viscérale est une des branches essentielles de la chirurgie traitant essentiellement les affections des organes abdomino-pelviens Traumatologie : Etude médicale des traumatismes physiques, c'est-à-dire des atteintes à la santé résultant d'une action extérieure violente et soudaine. Oncologie : C’est la spécialité médicale d'étude, de diagnostic et de traitement des cancers. ORL : Oto-Rhino-Laryngologie : littéralement « étude de l'oreille, du nez et du larynx ». Elle représente une branche de la médecine spécialisée dans le diagnostic et le traitement des troubles du nez, de la gorge, de l'oreille, et de la région tête et cou. Gynécologie : C’est une spécialité médico-chirurgicale qui s'occupe de la physiologie et des affections du système génital de la femme. Obstétrique : Elle concerne l'étude et la prise en charge de la grossesse et de l'accouchement. SAS : Le « Syndrome d’Apnées du Sommeil » est une maladie respiratoire qui a des conséquences graves sur la santé. A chaque apnée, le cœur et le cerveau subissent un stress. Nuit après nuit le sommeil est perturbé, et la qualité de celui-ci est altérée. CHU : Centre Hospitalier Universitaire CHR : Centre Hospitalier Régional

CHD 1 : Centre Hospitalier de District de Niveau I

CHD 2 : Centre Hospitalier de District de Niveau II

Spirométrie : C’est un test de mesure de la respiration. C’est le plus fréquent des tests de contrôle de la fonction pulmonaire. Fibroscopie : C’est un examen médical permettant de visualiser l'intérieur du corps. Cette technique consiste à y introduire par les voies naturelles un tube souple extra- fin appelé fibroscope. La fibroscopie permet d'examiner différents organes, notamment digestifs ou urinaires. Soin : Ensemble des actions destinées à entretenir un corps et à lui donner une belle apparence. En médecine un soin se définit comme l’ensemble des actions thérapeutiques c’est-à-dire qui entraine de nombreuses cures.

Soins de santé : Ils relèvent des sciences appliquées et des sciences biomédicales. Ils sont centrés sur la santé de l'Homme ou de l'animal. Ils impliquent non seulement la recherche, l'étude et la connaissance de la santé, mais également l'application de cette connaissance, aux fins d'améliorer la santé, de guérir des maladies, et d'améliorer le fonctionnement du corps. Soins préventifs : Ce sont des soins ayant pour but d'éviter une maladie. Soins curatifs : Ensembles des traitements visant la guérison d'une maladie. Thérapie : C’est une partie de la médecine qui étudie et qui met en pratique les moyens pour guérir les maladies. C’est aussi un ensemble de mesures appliquées par un thérapeute à une personne souffrant d'un problème de santé, dans le but de l'aider à guérir, de minimiser ou de soulager ses symptômes, ou encore d'en prévenir l'apparition.

Pathologie : C’est une science qui a pour objet l'étude des maladies et notamment leurs causes (étiologie) et leurs mécanismes (physiopathologie).

Traumatisme : Une blessure locale produite par un agent extérieur. C’est aussi l’ensemble des troubles qui résultent d'une blessure locale produite par un agent extérieur. Enfin, en psychanalyse, c’est un évènement qui est la cause d'une émotion violente, qui influe sur la personnalité du sujet et qui entraîne des troubles durables

Maladies chroniques : Ce sont des affections de longue durée qui, en règle générale, évoluent lentement. Selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), ils responsable de 63% des décès et sont la toute première cause de mortalité dans le monde.

Sanatorium : C’est un établissement médical spécialisé dans le traitement des différentes formes de la tuberculose.

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• (Y.) BERLAND, « Mission Démographie Médicale hospitalière », rapporté par Florence BRILLAUD, Septembre 2006, 201p.

vii

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• Revue BIMSA, « Dossier Offre de Soins en Milieu Rural, n° 96 - Août-Septembre 2009, 9 p.

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TABLES DES MATIERES

REMERCIEMENTS ...... i SOMMAIRE ...... ii INTRODUCTION ...... 1

PARTIE I. CADRE DE REFERENCE D’UNE ETUDE DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERS ...... 3

CHAPITRE I. CADRE GLOBAL DE L’ETUDE DE L’OFFRE

DE SOINS HOSPITALIERS ...... 3 1. Le Concept de l’hôpital ...... 3 1.1. Histoire de l’hôpital ...... 3 1.1.1. Durant l’Antiquité ...... 3 1.1.2. Au XVII ème Siècle ...... 4 1.1.3. Au tournant du XX ème Siècle ...... 5 1.2. Types d’hôpital et types de soins offerts ...... 5 1.2.1. Les différents types de soins ...... 5 1.2.2. Les différents types d’hôpitaux ...... 6 1.2.2.1. Hôpital général ...... 6 1.2.2.2. Hôpitaux spécialisés ...... 6 1.2.2.3. Hôpitaux universitaires...... 6 1.2.2.4. Cliniques ...... 7 1.3. Fonctionnement d’un hôpital ...... 7 1.3.1. Les organes de décision ...... 7 1.3.2. Les organes consultatifs ...... 8 2. La théorie de l’offre de soins hospitaliers ...... 8 2.1. Les facteurs déterminants de la mise en place d’un hôpital ...... 8 2.1.1. Facteurs démographiques ...... 8 2.1.2. Facteurs culturels ...... 8 2.1.3. Facteurs de financement ...... 9 2.2. La qualité des soins offerts ...... 9 2.2.1. Les principes généraux de la qualité ...... 10 2.2.2. Approche conceptuelle de la qualité des soins ...... 10 2.2.3. La nécessité de la qualité ...... 11 2.2.4. La qualité des soins à l’hôpital ...... 11

CHAPITRE II. L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERS EN FRANCE...... 12 1. Répartition des offres hospitalières ...... 12 1.1. Etats de lieux ...... 12 1.1.1. Types d’hôpitaux en France ...... 12 1.1.2. L’inégale répartition de l’offre hospitalière ...... 14 1.2. Formation de l’offre hospitalière en France ...... 18 2. Evolution de l’offre de soins hospitaliers en France ...... 19 2.1. La planification de l’offre hospitalière ...... 19 2.1.1. La planification hospitalière ...... 19 2.1.2. Régionalisation de la gestion ...... 21 2.2. Système hospitalier en mutation ...... 22 2.2.1. Plan hôpital 2007 et 2012 ...... 22 2.2.2. Tarification de l’hospitalisation ...... 23

CONCLUSION...... 24

PARTIE II. CAS PRATIQUE : L’OFFRE DE SOINS AU NIVEAU DE L’HOPITAL UNIVERSITAIRE DE FENOARIVO ...... 27

CHAPITRE I. PRESENTATION GENERALE DE L’HOPITAL

UNIVERSITAIRE DE FENOARIVO ...... 25 1. L’Hôpital Universitaire de Fenoarivo au niveau du CHU d’Antananarivo : ...... 25 2. Localisation et historique de l’hôpital universitaire de Fenoarivo : ...... 27 2.1. Localisation ...... 27 2.2. Historique : ...... 27 3. Le secteur sanitaire : ...... 28 3.1. Délimitation de la commune rurale de Fenoarivo : ...... 28 3.2. Démographie de la Commune Rurale de Fenoarivo ...... 29 3.3. Activités économiques de la commune ...... 31 3.3.1. L’agriculture : ...... 31 3.3.2. L’élevage ...... 32 3.3.3. Industrie et artisanat : ...... 32 CHAPITRE II. ORGANISATION DE L’OFFRE DE SOINS AU NIVEAU DE

L’HOPITAL UNIVERSITAIRE DE FENOARIVO ...... 33 1. Services et soins offerts : ...... 33

1.1. La Direction technique ...... 35 1.1.1. Service triage et Unité de sommeil ...... 35 1.1.2. Service Médecine Générale I ...... 35 1.1.3. Service Médecine Générale II ...... 35 1.1.4. Service Maternité ...... 35 1.1.5. Service Cardiologie ...... 35 1.1.6. Service phtisiologie ...... 36 1.1.7. Service dentisterie ...... 36 1.1.8. Service Exploration Fonctionnelle Respiratoire ...... 36 1.1.9. Service imagerie médicale : ...... 36 1.1.10. Service ophtalmologie ...... 36 1.1.11. Service acupuncture ...... 37 1.1.12. Service médecine payante ...... 37 1.1.13. Laboratoire ...... 37 1.2. La direction administrative ...... 37 1.2.1. Service personnel ...... 37 1.2.2. Service régie de recette ...... 38 1.2.3. Service suivi et évaluation ...... 38 1.2.4. Service matériel ...... 38 1.2.5. Service comptabilité...... 38 1.2.6. Service maintenance et logistique ...... 38 1.3. Les organes subsidiaires ...... 38 1.3.1. Cuisine ...... 39 1.3.2. Aumônerie ...... 39 1.3.3. Pharmacie ...... 39 1.3.4. Commission Sociale ...... 39 1.3.5. Commission Communication ...... 39 1.3.6. Commission Hygiène ...... 40 2. Infrastructures et équipements ...... 40 2.1. Le logistique ...... 40 2.2. Equipements et matériaux ...... 42 3. Le personnel de l’hôpital ...... 44 3.1. Médecins et paramédicaux ...... 44 3.2. Accueil des étudiants ...... 45 3.2.1. Etudiants en médecine ...... 45 3.2.2. Stagiaires ...... 46 3.2.3. Mémorisants ...... 46 3.3. Le personnel administratif ...... 46 xi

CHAPITRE III. APPROCHE ECONOMIQUE DE L’OFFRE DE SOINS DE

L’HOPITAL UNIVERSITAIRE DE FENOARIVO ...... 48 1. Essai de comparaison de la typologie hospitalière malgache par rapport à la typologie française ...... 48 1.1. Types d’hôpitaux à Madagascar ...... 48 1.2. Planification de l’offre de soins sur le territoire nationale ...... 49 1.3. Offre de personnel hospitalier ...... 50 1.4. Tarification hospitalière ...... 50 1.5. Politique hospitalière dans le programme national de la santé à Madagascar en 2005 ...... 50 2. L’hôpital Universitaire de Fenoarivo par rapport à sa spécialisation ...... 51 2.1. La phtisiologie ...... 52 2.2. La cardiologie ...... 53 3. L’étendue de l’offre de soins de l’Hôpital de Fenoarivo ...... 54 4. Les éventuels problèmes qui freinent la réalisation de l’offre de soins ...... 55

CONCLUSION...... 56 CONCLUSION GENERALE ...... 57 LISTE DES TABLEAUX ...... iii LISTE DES ILLUSTRATIONS ...... iii GLOSSAIRE ...... iv BIBLIOGRAPHIE ...... vii TABLES DES MATIERES ...... ix

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Nom : RAJESTON Prénoms : Mihanta Nirina Vololonandrianina Titre : « ETUDE DE L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERS, CAS DE L’HÔPITAL UNIVERSITAIRE DE FENOARIVO » Nombre de page : 58 Nombre de tableau : 18 Nombre d’illustration : 03

RESUME

Si l'hôpital est un lieu familier à tous, son fonctionnement, les règles qui gouvernent cette institution sont mal connues. C'est que l'hôpital a de multiples missions et de nombreux visages: centres de référence des techniques médicales, lieu de recherche et d'enseignement ou encore espace de prévention et d'éducation à la santé. Il est aussi « hôtel » qui accueille des patients toute l'année, une entreprise au personnel nombreux dont les fonctions et statuts sont variés. Le système de santé français a été qualifié de meilleur système au monde par l’OMS en l’an 2000. Ainsi, il nous sert de référence au cours de cette étude. Ce système présente une offre abondante en qualité et en quantité. Pourtant, elle se caractérise par une répartition inégale sur le territoire national. De plus, le système est frappé par un constat de vieillissement du personnel de l’hôpital. Le pays essaie, depuis les années 2000, de surmonter ces difficultés à travers le Plan hôpital 2007 et 2012. Par rapport à cet hôpital de référence, les hôpitaux malgaches suivent bien le rythme de l’évolution de la Médecine et s’adapte au mieux par rapport à la réalité du pays. L’Hôpital Universitaire de Fenoarivo va nous servir de support dans cette étude de l’offre de soins. Malgré les défaillances qui freinent la réalisation de son offre, le personnel hospitalier, déploient toutes les ressources dans l’extension des activités propre à l’hôpital. Certes, elle œuvre à la limite des moyens qui lui sont disponibles. C’est un hôpital qui tient une responsabilité importante par rapport à l’état de santé des malgaches, et donc influe la production agricole du pays. Notons que cette étude vise à rappeler les vraies missions d’un hôpital, celle d’offrir des soins. Ainsi, elle démontre à quel point une offre de soins est importante pour l’économie d’un pays.

Mots clés : Hôpital, Centre Hospitalier Universitaire, Hôpital Universitaire, soins hospitaliers, offre de soins. Encadreur : Professeur Blanche Nirina Richard Adresse de l’auteur : Lot BA 11 Ampitatafika 102 TANA xiii