Vol. 1, No. 2, Décembre 2018, pp. 47- 61 www.retssa-ci.com

LES ENTITES DECENTRALISEES ET LE RENFORCEMENT DE LA COUVERTURE MEDICALE DU DEPARTEMENT DE GRAND-LAHOU EN COTE D’IVOIRE

1 KAMAGATÉ Mariam, 2 KAMAGATÉ Sanaliou, 3 GOGBE Téré

1Doctorante, Institut de Géographie Tropicale, Université l’offre d’infrastructures sanitaires au Félix Houphouët Boigny (Abidjan), [email protected] contraire des collectivités municipales dont 2Maitre-Assistant, Institut de Géographie Tropicale, l’action ne s’est pas étendue aux localités Université Félix Houphouët Boigny (Abidjan), rurales de leur circonscription territoriale. [email protected] 3Professeur Titulaire, Institut de Géographie Tropicale, Orientés principalement dans le domaine Université Félix Houphouët Boigny (Abidjan), de la santé publique, les investissements [email protected] des entités décentralisées contribuent ainsi KAMAGATÉ Mariam, KAMAGATÉ Sanaliou et GOGBE à l’amélioration de la couverture sanitaire Téré (2019). Les entités décentralisées et le renforcement en milieu rural. de la couverture médicale du département de Grand-Lahou en Côte d’Ivoire. Revue Espace, Territoires, Sociétés et Santé, 1 (2), 47-61. [En ligne] 2019, mis en ligne le 19 Mots clés: Côte d’Ivoire, Grand-Lahou, Janvier 2019, consulté le 2019-01-20 15:14:23, URL: https://w w w .retssa-ci.com/index.php?page=detail&k=39 décentralisation, infrastructures sanitaires, milieu rural

DECENTRALIZED ENTITIES Résumé AND THE HEALTH COVER En Côte d’Ivoire, la politique de STRENGHTHENING OF décentralisation est entrée dans sa phase GRAND-LAHOU DEPARTMENT effective en 1985 avec l’élargissement du paysage communal. Cependant, c’est à IN CÔTE D’IVOIRE partir de 2002 que les entités décentralisées vont se diversifier avec la Abstract création des conseils généraux de département qui feront ensuite place en The decentralization policy came into effect 2011 aux conseils régionaux ; renforçant in 1985, in Côte d’Ivoire with the extension ainsi l’organisation territoriale. Ces entités of the municipal landscape. However, the décentralisées poursuivent des missions decentralized entities were diversified from de développement à travers la création 2002 with the creation of the general d’équipements et d’infrastructures collectifs councils of departments which were after de base. Cette étude se propose d’évaluer replaced by the general councils in 2011, l’action de ces entités dans l’amélioration strengthening the territorial organization. de l’accès aux soins de santé dans le milieu These decentralized entities carry on rural. Trois techniques d’enquête ont été development missions through the creation mobilisées à cet effet : la recherche of equipment and basic community documentaire, l’observation directe et les infrastructures. This study proposes to entretiens. Le bilan-diagnostic indique une assess the impact of these bodies in signature spatiale distincte avant et après improving the access to health care in rural les actions des collectivités décentralisées areas. Three survey techniques were dans le département de Grand-Lahou. Les adopted for this purpose: The documentary conseils régional et général ont contribué à research, the direct observation and the

Copyright © Groupe de Recherche Espace, Territoires, Sociétés et Santé, IGT Abidjan, CI 47 KAMAGATÉ Mariam, KAMAGATÉ Sanaliou et GOGBE Téré (2019). Revue Espace, Territoires, Sociétés et Santé, 1 (2), 47-61 interviews. The diagnostic assessment Dans certains Etats du tiers monde, la reveals a distinct spatial signature before politique de décentralisation est très and after the impacts of the decentralized dynamique grâce à une diversification des authorities in Grand-Lahou department. acteurs et un maillage progressif du The regional and general councils have territoire. L’analyse de ce processus a contributed to provide health care beaucoup intéressé les décideurs et les infrastructures, unlike the municipalities chercheurs dont les réflexions s’articulent whose action was not extended to the généralement autour de l’évolution et de urban areas of their territorial divisions. l’évaluation du phénomène aussi bien en Mainly directed to the field of public health, Côte d’Ivoire (D. Soura et al., 2014, p. 154) the investments of decentralized entities qu’en Afrique (M. Laouli, 2012, p. 16). Cette contribute to the improvement of the health étude s’inscrit dans cet axe et vise à coverage in rural areas. enrichir le débat sur l’apport de la politique de décentralisation au développement Keywords: Côte d’Ivoire, Grand-Lahou, local. Elle s’intéresse particulièrement au decentralization, healthcare facilities, rural renforcement de la couverture des entités area rurales en équipements collectifs de base, notamment dans le domaine sanitaire. En Introduction effet, les défis en matière de santé publique constituent l’un des enjeux des Objectifs du Dans un très grand nombre de pays Millénaire pour le développement que les d’Afrique au sud du Sahara, les réformes gouvernants doivent pouvoir relever à destinées à accroitre l’efficience des brève échéance. systèmes de santé furent amorcées au lendemain des indépendances. Quelles sont alors les changements induits Poursuivant l’héritage colonial, les par la politique de décentralisation premières politiques de développement ont territoriale dans le renforcement de la d’abord porté sur une centralisation des couverture médicale du département de activités dans l’optique d’établir un Etat fort Grand Lahou? L’objectif est d’évaluer et consolider l’unité nationale (D. Gobbers, l’apport des entités décentralisées sur la et al., 2000, p. 36). Après la conjoncture densification des infrastructures sanitaires économique des années 1980, la plupart et l’accès aux soins en zone rurale dans le des pays de l’Afrique occidentale française département de Grand-Lahou. ont entrepris des réformes structurelles sur injonction des bailleurs de fonds internationaux. Les gouvernements ont 1. Présentation de l'espace alors assoupli l’option centralisée de la d'étude gestion du territoire au profit de stratégies de proximité (Centre de recherche pour le Le département de Grand-Lahou est situé développement international 2006, p. 15). au Sud de la Côte d’Ivoire en bordure de Dans le milieu rural ivoirien, les Fonds l’océan Atlantique (Carte n°1). Limité au Régionaux d’Aménagement Régionaux Nord par les départements de Divo et de (FRAR) ont assuré la réalisation Tiassalé, à l’Ouest par le département de d’infrastructures sanitaires dans un cadre Guitry et à l’Est par ceux de Dabou et participatif de financement associant à une Jacqueville ; le département de Grand- dotation de l’Etat, la contribution des Lahou est le plus vaste de la région des populations bénéficiaires. Le renforcement Grands-Ponts avec une superficie de 22 de la politique de décentralisation dès 283 km2, soit 51,63 % du territoire régional. l’année 2000 avec la création de nouvelles Le cadre physique se caractérise par un collectivités territoriales a mis fin aux relief relativement plat et une hydrographie activités de cette structure participative (S. dense et variée. Cette circonscription Kamagaté, 2008, p. 415). Désormais, la comprend 54 villages regroupés en cinq réalisation d’ouvrages collectifs de base sous- préfectures. Les données du relève de la compétence des entités Recensement Général de la Population et décentralisées. de l’Habitat de 2014 indiquent que la

48 Copy right © Groupe de Recherche Espace, Territoires, Sociétés et Santé Les entités décentralisées et le renforcement de la couverture médicale du département de Grand-Lahou en Côte d’Ivoire. population est de 151 313 habitants. Ce qui présente étude s’est porté sur le représente 42,44% de la population département de Grand-Lahou à cause de régionale. C’est une population jeune ces particularités énumérées. En sus, (33,18 % ont moins de 10 ans) et à majorité Grand-Lahou fait partie des localités dont rurale (seulement 19% de la population vit les collectivités décentralisées ont dans la ville de Grand-Lahou). Ces normalement fonctionné de 2002 à 2016 caractéristiques démographiques contrairement aux zones Centre, Nord et nécessitent des investissements Ouest de la Côte d’Ivoire où la crise socio- importants en infrastructures et politique de 2002 a entravé le bon équipements sociaux de base notamment déroulement de la politique de en ouvrages sanitaires. Le choix de la décentralisation.

Carte n°1: Présentation de la zone d’étude

Les documents consultés ont concerné les 2. Données et méthodes données économiques, démographiques, cartographiques et sanitaires. Les La recherche documentaire, l’observation documents d’archives portent sur les directe et les entretiens nous ont fournis les programmes triennaux, les budgets données nécessaires pour la réalisation de primitifs et les comptes administratifs du cette étude. Conseil Régional des Grand-Ponts, du

49 Copy right © Groupe de Recherche Espace, Territoires, Sociétés et Santé KAMAGATÉ Mariam, KAMAGATÉ Sanaliou et GOGBE Téré (2019). Revue Espace, Territoires, Sociétés et Santé, 1 (2), 47-61

Conseil Général et de la commune de superposer sur la couche polygone du fond Grand-Lahou. Les documents couvrent la de carte du département. Cette technique a période de 2013 à 2018 pour le Conseil servi à la réalisation des cartes de Régional, 2003 à 2011 pour le Conseil l’évolution de la couverture et des Général et 2005 à 2017 pour la mairie. Ces infrastructures sanitaires dans le documents ont été recueillis auprès de la département de Grand-Lahou. DGDDL (Direction Générale de la Décentralisation et du Développement Par ailleurs des entretiens semi-dirigés en Local), de la direction du budget du 2018 ont été faits avec les chefs de ministère de l’économie et des finances, de villages, les responsables des jeunes et un la mairie de Grand-Lahou et du conseil membre du corps médical, généralement le régional des Grands-Ponts à Dabou. chef du service des 16 villages du département disposant d’un centre de Ces archives nous ont servi à analyser la santé. Les échanges ont porté sur l’année structure des investissements réalisés par de mis en service de l’ouvrage, l’auteur des les différentes collectivités décentralisées réalisations, le fonctionnement et l’état des notamment dans le domaine de la santé. Le infrastructures sanitaires. Un traitement logiciel Excel a été utilisé pour réaliser les manuel des informations recueillies a été diagrammes circulaires sur la structure des effectué à partir des grands axes du guide investissements du Conseil Général et du d’entretien. Quant à la technique de Conseil Régional. l’observation directe, elle s’est déroulée sur six mois (février à juillet 2018) et a permis Pour calculer les ratios personnels de soins de voir les réalisations, d’apprécier leur état / population, nous avons utilisé les données de fonctionnement et de faire des prises de démographiques du recensement de la vues. population et de l’habitat de 1998 et 2014 (RGPH, 1998 et 2014) de l’Institut National de Statistique (INS). Les données 3. Résultats sanitaires ont été obtenues au cours des 3.1 L’évolution spatiale des entretiens en 2018, avec le directeur infrastructures sanitaires départemental de la santé et les agents de santé. Elles nous renseignent sur la 3.1.1 Bilan diagnostic des réalisations nomenclature, la typologie et la localisation avant le renforcement de la des centres de santé publics ainsi que sur décentralisation l’effectif du personnel de soin en milieu Les grandes actions de développement rural qui a servi à calculer les variations de entreprises par l’Etat après l’indépendance ratio. Le logiciel Excel a été utilisé pour les ont permis de mettre en place des calculer à partir de la formule : ((Ratio infrastructures sanitaires de base sur le 2018)/(Ratio 2012)-1)x100 territoire ivoirien. En effet, les politiques de santé publique adoptées par la Côte Les données cartographiques consultées d’Ivoire dès l’indépendance, renforcées par sont des cartes de toponymie, de voirie et les initiatives de Bamako adoptées en d’hydrographie du département à l’échelle 1992, ont visé la construction de centres de 1/5000 du Centre d’Information santé en zone rurale et urbaine, la Géographique et de Numérisation du formation de personnels qualifiés ainsi que BNETD. Elles nous ont servi de fond de la formation d'équipes pour l'hygiène et carte pour produire les différentes cartes de l'assainissement. Cependant, les synthèse (cartes d’évolution des investissements réalisés dans le domaine infrastructures et de la couverture sanitaire des infrastructures sanitaires ont favorisé en milieu rural). Pour l’implantation des les zones urbaines au détriment des infrastructures sanitaires, nous avons espaces ruraux. Les années 1990-1994 utilisé le GPS pour localiser les centres de sont marquées par l’intervention des santé et extraire ensuite les données avec bailleurs de fonds dans le domaine de la le logiciel Arc GIS version 10.5 en UTM- santé à travers plusieurs programmes d’un WGS 84- zone 30 Nord avant de les investissement cumulé de 97 milliards, dont

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31 milliards de participation de l'Etat. autres sous-préfectures du département ne Toutes ces actions n’ont cependant pas comptaient qu’un seul centre de santé. Ce impacté véritablement l’amélioration de la dernier était situé dans le village-centre couverture sanitaire en milieu rural car elles actuellement chef-lieu de sous-préfecture. ont renforcé la décentralisation du système Dans l’ensemble, le personnel de santé de santé sans augmenter les était uniquement constitué d’infirmiers et de infrastructures sanitaires dans les localités sages-femmes. Les services offerts étaient rurales. Jusqu’en 2002, la couverture des uniquement des soins de santé primaire. infrastructures sanitaires rurales était faible Pour bénéficier des soins d’un médecin et dans le département de Grand-Lahou. En faire des analyses médicales, les effet, il ne disposait que de huit (08) centres populations des zones rurales de Bacanda, de santé publics fonctionnels (Carte n°2) Ahouanou et Ebonou devaient se rendre pour une population de 61 261 habitants soit dans la ville de Grand-Lahou, située à soit un ratio d’un infirmier pour 7 658 30 km, ou dans la ville de Dabou à plus de habitants. Mais plus de la moitié de ces 60 km par rapport au chef-lieu de sous- centres se trouvaient dans la sous- préfecture. préfecture de Grand-Lahou. Les quatre Carte n°2 : Les infrastructures sanitaires du département de Grand-Lahou avant 2002

Ainsi avant 2002, la cartographie sanitaire campements (Carte n°2). Il s’agit en est très clairsemée en milieu rural. Les général de centres de santé offrant centres de santé étaient dispersés et très exclusivement des soins primaires. Le éloignés des hameaux d’habitation avec un renforcement de la politique de rayon d’action de l’ordre de 5 km qui ne décentralisation pourrait-elle inverser cette couvrait pas certains villages et tendance ?

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3.1.2. L’entrée en jeu des entités consolidation de la politique de décentralisées dans la mise en place décentralisation. Par la loi 2001 - 477 du 09 des infrastructures sanitaires août 2001, l’Etat a créé 56 conseils Depuis leur entrée dans le processus de généraux de département dont la mission développement local, les nouvelles entités est de répondre aux besoins décentralisées du département de Grand- d’infrastructures collectives de base des Lahou, à savoir le Conseil Général et le populations locales. Dans le département Conseil Régional investissent dans le de Grand-Lahou, le Conseil Général a domaine de la santé rurale. Cependant, fonctionné normalement de 2002 à 2011, l’action de la municipalité reste limitée à la nonobstant la crise militaro-politique de ville bien que la délimitation du périmètre 2002 qui a freiné l’activité de certaines communale englobe certaines localités collectivités dans le reste du pays. Les rurales. investissements de cette entité ont concerné plusieurs domaines 3.1.2.1. Structure et répartition des d’infrastructures (Figure n°3). Les investissements réalisés par les réalisations ont principalement porté sur le conseils généraux de département de secteur de l’éducation avec 71% des 2000 à 2011 investissements contre 12% au secteur de L’apparition des conseils départementaux la santé. en Côte d’Ivoire s’inscrit dans la phase de

Figure n°1 : Répartition des projets du Conseil Général de Grand-Lahou en milieu rural de 2002 à 2011

8% Administration 9% Eau et électricité 12% VRD Santé 71% Education

Source : M inistère de l’économie et des finances, 2017 Le conseil général a fait un investissement général a construit des dispensaires dans cumulé de 174 471 000 F CFA dans le les villages d’Ahougnanfoutou, domaine de la santé de 2002 à 2011, dont d’Ahounianssou en 2007, de Liboly, de 70% en milieu rural. Il s’agissait de la Dongbo-Tamabo en 2008 et de Dibou en construction de bâtiments et de logements, 2010. La photo ci-dessous présente le de la réhabilitation de centres de santé et centre de santé rural du village de leur d’équipement. En effet, dans le d’Ahougnanfoutou. département de Grand-Lahou, le conseil

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Photo n°1: Aperçu du centre de santé rural du village d’Ahougnanfoutou

Cliché : Kamagaté, 2018 Certains centres de santé comme ceux de développement local. Ces nouveaux Dongbo-Tamabo et Belleville ont été vecteurs de développement vont ainsi équipés de matériels de consultation. Dans réaliser dans le département des les chefs-lieux de sous-préfecture, le infrastructures et des équipements sociaux conseil général a équipé les centres de de base. Le domaine de la santé est santé de Bacanda et d’Ahouanou en 2008 privilégié dans les investissements du de matériel médical et de bureau. A côté de conseil régional des Grands-Ponts avec ces infrastructures sanitaires, le conseil 35% des projets réalisés contre 27% au général a construit des logements pour les secteur de l’éducation et 11% aux agents de santé dans les villages de équipements socio-culturels. Les Dongbo-Tamabo, Dibou et Krokrom. investissements dans le domaine de la 3.1.2.2. Structure et répartition des santé concernent généralement la investissements réalisés par les construction, la réhabilitation et conseils régionaux de 2011 à 2018 l’équipement des centres de santé ainsi En 2013, les conseils régionaux remplacent que la réalisation de logements d’astreinte les conseils généraux pour poursuivre le pour le personnel de santé.

Figure n°2 : Structure des projets réalisés par le conseil régional des Grands- Ponts en milieu rural de 2010 à 2018

11% 18% Eau et électricité VRD 9% 27% Santé Education Socio-culturel 35%

Source : Conseil régional des Grands-Ponts, 2018

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Le secteur de la santé publique est ainsi - La construction de deux villas privilégié dans le programme de jumelées pour la sage-femme et l’infirmier développement du conseil régional des du village d’Ahougnanfoutou ; Grand-Ponts. Il a consenti 93 000 000 - La construction d’un bâtiment FCFA dans ce secteur à travers la technique (laboratoire, bureau et construction et l’équipement des pharmacie) dans les villages d’Ahouanou et infrastructures sanitaires rurales. Ce sont : d’Ebounou ; - La réhabilitation des centres de - La construction d’un centre de santé santé des villages de Braffèdon, de plus le logement de la sage-femme et de Diateket et de Dibou ; l’infirmier dans le village de Nianda. - L’équipement des centres de santé des villages d’Ebonou, d’Ahougnanfoutou, Toutes ces actions du conseil général et du de Braffèdon, et de Belleville ; conseil régional ont renforcé la - La construction de logement de cartographie des infrastructures sanitaire médecin dans les villages d’Ahouanou et du département (Carte n°3). d’Ebonou ;

Carte n°3 : Ouvrages mis en place par les collectivités décentralisées du département de Grand-Lahou dans l’espace rural de 2002 à 2018

Le conseil régional a en outre équipé les Quant au volet de la réhabilitation des centres de santé en lits d’hospitalisation, en centres de santé, il a porté sur la réfection matelas, bureaux, chaises, fauteuils de de la toiture et du planché ainsi que sur le consultation, potences pour sérum, revêtement des façades et de l’intérieur des climatiseurs et en ventilateurs. bâtiments. C’est ainsi que les centres de

54 Copy right © Groupe de Recherche Espace, Territoires, Sociétés et Santé Les entités décentralisées et le renforcement de la couverture médicale du département de Grand-Lahou en Côte d’Ivoire. santé de Braffèdon, Dibou et de Diateket dispensaire a été réhabilité et transformé (Photo n°2) ont désormais fière allure. en centre de santé rurale. Dans le village d’Ahougnanfoutou le

Photo n°2 : Vue de la façade du dispensaire du village de Diateket rénové

Cliché : Kamagaté, 2018 comptait qu’un seul centre de centré urbain offrant plusieurs types de soins. La 3.2. L’impact des investissements distance moyenne entre une localité et le réalisés par les structures laboratoire d’analyse du département était décentralisées sur l’accès aux soins estimé autour de 50 kilomètres (District de santé en milieu rural sanitaire de Grand-Lahou 2005). Pour avoir 3.2.1. L’amélioration de la couverture accès à un service d’analyse biomédicale sanitaire et la réduction de la distance du département, les populations des chefs- physique entre les populations et les lieux devraient se rendre dans la ville de centres de santé Grand-Lahou à 72 km de Bacanda, 41km L’accès aux soins de santé est un véritable de Ahouanou et traverser le canal d’Azagny défi pour un département comme celui de pour les populations d’Ebonou. Le Grand-Lahou où plus de 60% des villages département ne disposait que de huit sont enclavés. Ces localités rurales se centres de santé en milieu rural dont un caractérisent par leur isolement, dispensaire rural dans le village de Belle- occasionné par la densité du réseau ville, un centre de santé rural dans les hydrographique et l’insuffisance de voie chefs-lieux de sous-préfecture d’Ebonou, routière praticable. En effet à l’exception de de Bacanda et de Toukouzou, mais aussi la voie bitumée de la côtière et du tronçon dans les villages de Lahou Kpanda, entre Lahou ville et Braffèdon village (CF. Braffèdon et Tiéviéssou. De ce fait, 65% Carte n°1), le département n’a pas des villages et 74,14% des campements du suffisamment de routes bitumées. Avant département étaient en dehors de l’aire l’avènement des conseils généraux et d’influence d’un centre de santé public régionaux dans le paysage ivoirien en (Carte n°4). 2002, le département de Grand-Lahou ne

55 Copy right © Groupe de Recherche Espace, Territoires, Sociétés et Santé KAMAGATÉ Mariam, KAMAGATÉ Sanaliou et GOGBE Téré (2019). Revue Espace, Territoires, Sociétés et Santé, 1 (2), 47-61

Carte n°4 : La couverture sanitaire du département de Grand-Lahou en 2002

Les actions des collectivités décentralisées infrastructures sanitaires proches des vont améliorer la couverture sanitaire du populations. département grâce aux investissements du La construction et la réhabilitation de huit conseil général et du conseil régional. En (08) centres de santé dont trois effet, le dispensaire du village de Belleville dispensaires dans les villages de Dibou, se transforme en centre de santé rurale Krokom et Diateket et de cinq centres de avec en plus du service d’infirmerie, une santé ruraux dans les villages de Nianda, maternité. Aussi, dans les villages chefs- Tamabo, Ahougnanfoutou, Ahounianssou lieux de sous-préfecture de Bacanda, et Liboly ont renforcé la capacité sanitaire Ahouanou et Ebonou, les trois (03) centres du département. Selon les normes de de santé ruraux sont devenus des centres l’OMS (2000), les Etablissements de santé urbains. Ces centres de santé qui Sanitaires de Premiers Contact (ESPC) ont existaient offrent désormais des services un rayon d’influence maximum de 5 de soins additionnels. Outre les services de kilomètres. L’amplification de ces médecine générale et de maternité, ils infrastructures réduit ainsi l’écart entre disposent maintenant d’un service l’offre de soins et les populations. Elle biomédical. Les services d’analyse rapproche certaines localités de cette renforcent les prestations des norme (Carte n°5). En 2018, 63,34% des Etablissements Sanitaires de Premiers villages et 42,94% des campements sont à Contact (ESPC) qui sont les premières moins de 5 km d’un centre de santé public

56 Copy right © Groupe de Recherche Espace, Territoires, Sociétés et Santé Les entités décentralisées et le renforcement de la couverture médicale du département de Grand-Lahou en Côte d’Ivoire. contre 35% des villages et 25,86% des du coup une nouvelle zone d’influence qui campements en 2002. En exemple, les couvre d’autres localités dans un rayon de villages de Liboly, Krokrom et Tamabo 5 km. Mais quelles sont les conséquences distants initialement de plus de 10 km d’une des actions du conseil général et régional infrastructure sanitaire bénéficient sur la nomenclature du personnel de soins désormais de centres de santé ; générant dans le département de Grand-Lahou ?

Carte n°5 : La couverture sanitaire du département de Grand-Lahou en 2018

à Ebonou, à Ahouanou et dans les villages 3.2.2. L’impact des réalisations des de Krokom, d’Ahougnanfoutou. Cela collectivités décentralisées sur la permet de rapprocher le personnel médical couverture du personnel de soins des centres de santé et de les rendre plus Les investissements des collectivités accessibles à tout moment de la journée et décentralisées ont amélioré les conditions de la nuit. Aussi grâce à la transformation de travail du personnel sanitaire et des centres de santé rurale des chefs-lieux transformé les centres de santé en milieu de sous-préfecture de Bacanda, rural. Cette amélioration se traduit par la d’Ahouanou et d’Ebonou en centres de fourniture de mobiliers et d’équipements santé urbaine, ces ouvrages ont désormais sanitaires ainsi que par la construction de un médecin et un laborantin. Avant 2002, logements des agents de santé. Ces l’ensemble des centres de santé en milieu actions ont été observées dans les chefs- rural ne disposait d’aucun médecin et de lieux de sous-préfecture, plus précisément laborantin. Par ailleurs, la construction de

57 Copy right © Groupe de Recherche Espace, Territoires, Sociétés et Santé KAMAGATÉ Mariam, KAMAGATÉ Sanaliou et GOGBE Téré (2019). Revue Espace, Territoires, Sociétés et Santé, 1 (2), 47-61 nouveaux centres a aussi accru le médecin pour 61 263 habitants avant 2002, personnel sanitaire. Ainsi avec huit (08) on passe à un médecin pour 40 947 infirmiers et six (06) sages-femmes avant habitants en 2018. Le ratio du personnel 2002 en milieu rural, le personnel est passé infirmier de 7658 habitants pour un infirmer à 20 infirmiers, 13 sages-femmes et 03 en 2002, est réduit à un pour 6142 médecins (Tableau n°1). La répartition de habitants avec une net amélioration de ces agents de santé en milieu rural varie 24,68% sans pour autant atteindre la d’une sous-préfecture à une autre. La sous- norme de OMS (2015) qui est de 1/5000. préfecture de Grand-Lahou dispose du plus Contrairement au ratio de médecin et grand nombre de personnels avec 15 d’infirmier, les actions du conseil général et agents dont 09 infirmiers. Par contre, celle du conseil régional ont nettement amélioré d’Ahouanou a 04 infirmiers, celle d’Ebonou la santé maternelle en milieu rural. En effet, 03 infirmiers, celle de Bacanda et le ratio en 2002 d’une sage-femme pour Toukouzou 02 infirmiers chacune. Ces 1920 femmes en âge de procréer transformations induisent nettement une s’améliore à 1/889 contre un ratio de amélioration du ratio population / personnel 1/3000 selon les normes de l’OMS. sanitaire. En effet d’un ratio de zéro

Tableau n°1 : L’évolution des ratios d’encadrement des populations en milieu rural de 2002 à 2018 PERSONNELS ET RATIO RATIO EN TAUX STRUCTURES AVANT 2002 2018 D’AMÉLIORATION DU SANITAIRES RATIO DE 2002 À 2018

MÉDECIN 0/61263 1/40947 49,61% INFIRMIER 1/7658 1/6142 24,68% SAGE 1/1920 1/889 1,64% CENTRES DE SANTÉ 1/6807 1/5587 21,83% PUBLICS Source : District sanitaire de Grand-Lahou, RGPH 1998,2014, Kamagate 2018 privilégient les localités urbaines (L. Kemin, Dans l’ensemble, la réalisation 1983, p.298). Les inégalités dans la d’infrastructures sanitaires supplémentaires par le conseil général et le distribution des services de santé résultent conseil régional a impacté sur la couverture de la politique de centralisation du système sanitaire en agents de santé en milieu rural. sanitaire durant la période post- Toutefois, le personnel de soins est encore indépendance (C.D.Essé, 2009, p.136). Au déficitaire par rapport aux normes de Burkina Faso, J.B Ouédraogo (2016, p.78) l’organisation mondiale de la santé. souligne que dans le domaine de la santé

rurale, les investissements de l’Etat et des partenaires au développement ont permis 4. Discussion la réalisation de centres santé primaires Les infrastructures sanitaires rurales dans dans seulement 78 sur 647 villages le département de Grand-Lahou avant la (soit12% des villages) dans la région du politique de décentralisation sont moins Centre-Nord de 1960 à 1992. Les résultats importantes en dépit des investissements de cette étude montrent que les actions du réalisés par la puissance publique. En Côte conseil général de 2002 à 2011, d’Ivoire, la politique d’investissement après poursuivies par le conseil régional depuis l’indépendance n’a pas augmenté de 2013, ont contribué à densifier manière significative les infrastructures l’implantation des infrastructures sanitaires sanitaires en milieu rural. Les centres de en milieu rural dans le département de santé concentrés à 70% dans les chefs- Grand-Lahou. Elles corroborent avec ceux lieux de région et de département de K.J. N’Guessan (2015, p.267) dans le

58 Copy right © Groupe de Recherche Espace, Territoires, Sociétés et Santé Les entités décentralisées et le renforcement de la couverture médicale du département de Grand-Lahou en Côte d’Ivoire. département de Sakassou. En effet, le le département de Grand-Lahou, le ratio de conseil général de Sakassou a engagé 40 947 habitants par médecin est inférieur 24% de ses ressources d’investissement à à la norme de l’OMS de 10 000 habitants, la construction de neuf centres de santé de même que le ratio de 6.142 habitants ruraux, la réhabilitation de dix logements pour un infirmier. Cette situation n’est pas pour les agents de santé et neuf centres de singulière au département de Grand-Lahou santé ainsi que l’équipement de ces car E.B Koffi (2010, p. 13) note qu’à Sinfra, centres en mobilier de bureau et matériel le personnel de soins est aussi insuffisant médical d’une valeur de 50 000 000 francs pour la population de ce département, CFA. L’augmentation du nombre de nonobstant les actions du conseil général. centres de santé à 16 dans le département En effet, les ratios d’une sage-femme pour de Grand-Lahou a conduit à la réduction du 3.805 femmes en âge de procréer et 6 299 ratio population/ centre de santé qui passe habitants pour un infirmier sont faibles. de 6807 habitants pour un centre sanitaire Aussi, dans l’ancienne boucle de cacao, en public à 5583 habitants en milieu rural : dépit des investissements consentis par les ratio supérieur à la norme de l’OMS (2015) acteurs de développement, la couverture d’un centre pour 10 000 habitants. De ce sanitaire reste relativement faible (inférieur fait, 53,14% des villages et campements à 40%) dans les localités rurales (E. ruraux sont couverts par un centre de santé Bosson, 2013, p.181). La distribution des dans un rayon de 5 km. Ces résultats centres de santé basée sur des critères concordent avec ceux de D. Soura et al., démographiques et politiques sont (2014, p.153) qui montrent qu’en Côte défavorables à ces localités rurales d’Ivoire grâce à la décentralisation 14 000 généralement peu denses. femmes en âge de procréer ont au moins accès à une maternité et 68% des Par ailleurs, l’accès aux soins ne dépend populations rurales se situent dans un pas seulement de la disponibilité des rayon de 5km d’un centre de santé. Ces infrastructures sanitaires car les facteurs résultats ont aussi été corroborés par les financiers et socioculturels sont à prendre travaux de H. Damas (2016, p.18) qui en compte. Au Congo, dans la région de la relève qu’en Afrique, l’amélioration de 10% Sangha, les ressources financières très de la politique de décentralisation faibles des villageois liés à l’agriculture de impacterait de 0,5% l’accès aux services de subsistance réduisent considérablement la soins contre 0,4% pour l’éducation. En fréquentation des centres de santé (B. France, l’action des collectivités Mengoh, 2000, p.47). Les dépenses des décentralisées tels que les départements soins sont perçues par les populations à dans la santé rurale est plus pertinente car faible revenu comme une dépense très elles agissent au niveau de la construction onéreuse. En Côte d’Ivoire, malgré la et de la gestion des infrastructures gratuité ciblée dans les centres de santé sanitaires (R.Lafore, 2004, p.28). publique et la réduction du coût des consultations, la contribution des ménages Toutefois dans les pays les moins avancés, aux dépenses sanitaires est importante. En malgré les efforts de la politique de 2002, la part des paiements directs des décentralisation, les actions des ménages pour les soins était de 80% contre collectivités décentralisées n’ont pas résolu 90% pour le Mali et 30% pour le Libéria les problèmes sanitaires ruraux car il existe (BAD, 2015, p.24). De plus en Afrique de encore un écart considérable entre les l’Ouest, chaque société dispose d’un normes de l’OMS (2015) concernant le ratio système de soin souvent héréditaire qui de médecin et d’infirmier par habitant. Dans produit des stratégies thérapeutiques en

59 Copy right © Groupe de Recherche Espace, Territoires, Sociétés et Santé KAMAGATÉ Mariam, KAMAGATÉ Sanaliou et GOGBE Téré (2019). Revue Espace, Territoires, Sociétés et Santé, 1 (2), 47-61 fonction de chaque maladie (P. Cantrelle et santé en Afrique de l’Ouest », in les al., 1990, p.17). Le recours à la médecine dossiers du CEPED n°10 1990, p.41, traditionnelle, indissociable de la culture http://www.horizon.documentation.ird.fr/exl africaine retarde aussi le recours aux doc/pleinx_textes/pleins_textes_7/carton0 centres de santé moderne. 7/27972

Conclusion CENTRE DE RECHERCHE POUR LE DEVELOPPEMENT INTERNATIONAL, Le conseil général et le conseil régional 2006 décentralisation, acteurs locaux et sont des principaux acteurs de développement des infrastructures services sociaux en Afrique : L’impact de sanitaires des localités rurales du décentralisation sur les services de santé et département de Grand-Lahou. Les de l’éducation en Afrique de l’Ouest, investissements de ces entités Programme de Développement Municipal décentralisées ont renforcé la couverture en Afrique de L’Ouest, Archive 119006 p. sanitaire dans le milieu rural par la mise en 148 place de 50% des structures de soins http://www.bibliotheque.pssfp.net/livres. primaires du département. Mais ceux-ci n’ont pas pour autant résolu le problème de DAMAS Hounsounon, 2016 « l’accessibilité car l’accès aux soins tient Décentralisation et qualité de l’offre de compte, non seulement de la disponibilité des centres de santé mais aussi d’autres services socio-publics en Afrique facteurs. Toutefois, pour améliorer l’accès subsaharienne », Afropaper n°165 2016, p. des populations aux infrastructures 15- 20. sanitaires en milieu rural, la politique de décentralisation en Côte d’Ivoire doit ESSE Diby Clément, 2009, Le paludisme s’orienter vers un système participatif. en milieu rural : les connaissances, les Cette réforme nécessite l’association des pratiques thérapeutiques et prévention des comités sectoriels de gestion aux actions populations de Zatta et Adibrobo dans le de développement comme l’avait fait en son temps les Fonds Régionaux centre de la Côte d’Ivoire, Thèse de d’Aménagement du Territoire entre 1973 et Doctorat en sociologie, Abidjan, Université 2000. de Cocody-Abidjan.

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