MINISTERE DE L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR REPUBLIQUE DU MALI ET DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE Un Peuple- Un But-Une Foi
UNIVERSITE DES SCIENCES, DES TECHNIQUES ET DES TECHNOLOGIES DE BAMAKO (USTTB) ************************ FACULTE DE MEDECINE,ET D’ODONTO-STOMATOLOGIE
Année Universitaire : 2013 N 0………………
TITRE
IMPACT DE LA GRATUITE DE LA CESARIENNE DANS LE DISTRICT SANITAIRE DE KITA DE JUIN 2003 A JUIN 2007
THESE
Présentée et soutenue publiquement le…………………….……Devant la Faculté de Médecine,et d’odontostomatologie du Mali PAR MONSIEUR MOHAMED AMADOU DIALLO
Pour obtenir le grade de Docteur en Médecine (Diplôme d’Etat)
JURY
PRESIDENT : Pr ADAMA DIAWARA MEMBRE : Dr ISMAËL SIMAGA CO-DIRECTEUR : Dr MAHAMADOU TRAORE DIRECTEUR DE THESE : Pr BOURAÏMA MA IGA
IMPACT DE LA GRATUITE DE LA CESARIENNE AU CENTRE DE SANTE DE REFERENCE DE KITA
II ------THESE MEDECINE 2013 MOHAMED AMADOU DIALLO 0 IMPACT DE LA GRATUITE DE LA CESARIENNE AU CENTRE DE SANTE DE REFERENCE DE KITA
DEDICACE Je dédie ce travail à :
A Mon Père: Amadou Diallo Je suis fier de vous et cela pour toujours. Vous avez consacré le meilleur de vous-mêmes à mon éducation pour faire de moi ce que je suis aujourd’hui. Vos sages conseils et bénédictions m’accompagneront toujours dans ma vie. Votre soutien tant moral qu’affectif a contribué à la finalisation de ce travail. Trouvez ici l’expression de ma profonde gratitude et de toute ma reconnaissance. Que le bon DIEU vous accorde encore longue vie (amen).
III THESE MEDECINE 2013 MOHAMED AMADOU DIALLO IMPACT DE LA GRATUITE DE LA CESARIENNE AU CENTRE DE SANTE DE REFERENCE DE KITA
REMERCIEMENTS S’adressent à:
Allah le tout puissant, le miséricordieux, l’omnipotent et l’omniscient. Je suis ce que tu as voulu que je sois, je ne serai que ce que tu veux que je sois. Que ta volonté soit faite ! A ma Méré Oulematou Diakité. Dieu seul sait les liens entre une mère et sont fils. Les mots me manquent pour t’exprimer mon infinie gratitude et l’extrême amour que je te porte. Etre mère c’est comprendre ce qui est incompréhensible pour les autres et supporter ce qui est insupportable pour les autres. Tu as su exprimer dans le silence toutes les souffrances, c’est le lieu pour moi de te dire merci pour tout le sacrifice consenti et toutes les souffrances endurées, Que le tout puissant te donne encore longue vie et bonne santé (amen) . A ma Tante: Fanta DIAKITE (in memoriam) Toi que la mort a brutalement arraché à notre affection, nous regrettons ton absence en ce jour mémorable. Je me Souviendrai toujours de toi Que ton âme repose en paix (amen).
IV THESE MEDECINE 2013 MOHAMED AMADOU DIALLO IMPACT DE LA GRATUITE DE LA CESARIENNE AU CENTRE DE SANTE DE REFERENCE DE KITA
A mes Tantes Diaminatou Tounkara, Ramata Soucko, Ramatoulaye Diallo. Vous avez contribué par votre soutient moral et votre affection sans faille. Veillez trouver ici l’expression de mon attachement et de ma sincère reconnaissance (amen) . A ma Grand-Mère Fatouma Diakité Merci pour le soutien tant moral qu’affectif qui ne m’a jamais fait défaut. Merci beaucoup pour vos bénédictions incessantes. Trouvez ici l’expression de ma tendre affection. Qu’Allah vous accorde longue vie (amen) . A tous mes Frère et Sœurs : Aoua Diallo, Ousmane Diallo, Mohamed Masour Diallo, Oumou Diallo Abdoul Diallo, Nene Diallo. Abdoul K Diallo, Maimouna Diallo, Sory Diallo, Hassim Diallo, Mouhamoud A Diallo, Boubacar O Diallo, Moussa Diallo, Boubacar A Diallo Maman Diallo, Binta Diallo, Assan Diallo, Marie Diallo, Seydou Diallo, Boubacar Sidiki Diallo Oumar Diallo, Badra Alou Diallo, Oumou Diallo et Djeneba Diallo C’est l’occasion pour moi de vous témoigner toute ma reconnaissance pour votre soutien sans faille tout le long de mes études. Que Dieu vous bénisse (amen) . A mes oncles et Tantes ; Mörike Diakité et famille, Dendio Diakité et famille, Fanta Diakité et Famille: Merci pour votre soutien affectif depuis mon jeune âge. Puissiez-
V THESE MEDECINE 2013 MOHAMED AMADOU DIALLO IMPACT DE LA GRATUITE DE LA CESARIENNE AU CENTRE DE SANTE DE REFERENCE DE KITA vous trouver à travers ce travail l’expression de ma profonde gratitude! A mon tonton : Modibo BARRY Ce travail est le fruit de vos sacrifices. Les mots me manquent pour vous dire à quel point vous comptez pour moi. Que le tout puissant vous accorde encore longue vie (amen). A mes chers cousins et cousines ; Karamoko Sidibé, Modibo Sidibé, Drissa Sidibé, Moussa Sidibé, Badialo Diallo, Cisse Diallo Merci du fond du cœur ; vos soutiens ont toujours porté fruit. Bon courage pour le combat qui nous attend tous ! A mes amis: Ibrahim DIALLO, François KAMATE Si l’amitié était héréditaire nos enfants porteraient la tare. L’enfance voire la jeunesse est une étape aussi importante que difficile dans la vie d’un homme. Certes le chemin parcouru a été long et pénible, parfois avec ses corollaires de désespoir, cependant nous ne le regrettons point. J’espère que la conduite sociale dont nous avons reçue des parents, nous servira de meilleur guide pratique dans notre vie active. Qu’Allah, le tout puissant nous assiste et nous protège contre les méfaits de nos propre excès, Amen. A Sira DEMBELE, tu as marqué à plus d’un titre mon séjour à la FMPOS. Puisse Dieu te donner longue vie, Amen !
VI THESE MEDECINE 2013 MOHAMED AMADOU DIALLO IMPACT DE LA GRATUITE DE LA CESARIENNE AU CENTRE DE SANTE DE REFERENCE DE KITA
A Docteur TEME Abdoulaye et toute sa famille . Cher maître il m’est certes difficile de vous témoigner toute mon estime, tout mon respect et toute ma reconnaissance. Permettez-moi cependant de vous dire que plus qu’un maître vous êtes pour moi un frère. Vous faites preuve d’une volonté et d’une facilité de transmission de vos connaissances. Ces quelques temps passés à vos côtés en témoignent, et nous tenons à vous gratifier de tout l’enseignement scientifique et social que nous avons pu recevoir à travers votre riche expérience. Votre rigueur et votre amour du travail bien fait, mais également votre amour du prochain seront pour nous une source d’inspiration. Votre esprit scientifique, votre souci de bien faire, votre disponibilité, votre savoir faire, votre modestie, font de vous un de ses grands hommes rarissime. Sachez que je vous suis très reconnaissant, ce travail sans vous aurait souffert d’un savoir faire qui vous est propre. Je vous souhaite santé, longévité, et beaucoup de bonheurs. Puisse vous vous reconnaître à travers les lignes ! A Docteur Oumar GUINDO , Pour la sympathie réconfortable, la disponibilité, la capacité d’écoute, vos qualités d’homme de sciences, de responsable exemplaire, ne nous laisse pas indifférent. Ces qualités couplées
VII THESE MEDECINE 2013 MOHAMED AMADOU DIALLO IMPACT DE LA GRATUITE DE LA CESARIENNE AU CENTRE DE SANTE DE REFERENCE DE KITA
à votre simplicité et votre générosité font de vous un homme respecté. Vous avez accordé une importance particulière à notre formation universitaire .Soyez en remercié. Bon courage. A Docteur TRAORE Mahamadou, Merci de m’avoir donné ce sujet. Vous avez été pour moi un patron, un grand frère. Vous avez toujours été rigoureux tout en gardant l’esprit familial dans le service. Que ce travail vous rende fier de moi et fasse votre joie! Puisse Dieu vous récompenser et vous accorder longue vie. Merci!
A Docteur SIMAGA ISMAËL Médecin Chef du CS Réf de Kita : Votre sociabilité fait de vous plus qu’un chef pour moi, mais un grand frère exemplaire. Comptez sur ma disponibilité, merci infiniment. A Docteur SIMA Mamadou : Votre assiduité dans le travail, votre rigueur scientifique et votre disponibilité sont des valeurs à imiter, mais surtout votre souci constant pour le travail bien fait de vous un grand maître admiré de tous. Ces quelques temps passés à vos côtés en témoignent et nous tenons à vous gratifier de notre sincère reconnaissance pour tout l’enseignement scientifique et social dont nous avons pu bénéficier à travers votre riche expérience. Que Dieu vous accorde une longue vie afin que beaucoup d’autres étudiants puissent bénéficier de votre enseignement jugé remarquable. A la sage-femme maîtresse du CS Réf de Kita pour m’avoir aidé et facilité la collecte des données, merci à toute la maternité. A Dr Diakité Moussa, Dr Makan Kouma, et tout le personnel du VIII THESE MEDECINE 2013 MOHAMED AMADOU DIALLO IMPACT DE LA GRATUITE DE LA CESARIENNE AU CENTRE DE SANTE DE REFERENCE DE KITA cabinet médical Acti Sante. Bon vent et bon courage ! A Fanta TANGARA : Pour ta sympathie, ta sociabilité fait pour moi s plus qu’un e sœur. Ton soutien n’a jamais fait défaut. A Dr Sidiya MAÏGA, Dr Lanseny DOUMBIA, Dr Boubacar CAMARA, Dr Adama BAKAYOKO, Boureïma KELLY, Boubacar DIARRA, Merci pour vos aides, vos conseils et vos disponibilités. Que ce travail soit le témoin de ma profonde estime et de mon affection pour vous. Soyez bénis à jamais! A mes Camarades de Promotion : En souvenir des moments de joie et de peine vécus ensemble sur le chemin des études. Courage et persévérance. Mes amis d’enfance : Drissa SAW, Abdoulaye DAIKITE, Modibo KAMISSOKO, Modibo SAW, Ousmane SAMAKE, En souvenir des bons rapports d’amitié. Amis et Camarades de la FMPOS : Bakary Koné, Djouldé Bathjli Amagana TOGO, Diderot, Moussa SISSOKO, Badra Aliou SISSOKO, Cheick O BAGAYOKO , Trouvez ici l’expression de mes sentiments d’amitié et de camaraderie. Aux vaillants membres de l’AEMK et de la JCI, Trouvez ici l’expression de mes sentiments de fraternité et de collaboration. A tous mes maîtres des écoles fondamentale et secondaire ;
IX THESE MEDECINE 2013 MOHAMED AMADOU DIALLO IMPACT DE LA GRATUITE DE LA CESARIENNE AU CENTRE DE SANTE DE REFERENCE DE KITA
A tous mes maîtres de la faculté de Médecine, de Pharmacie et d’Odontostomatologie de l’Université de Bamako : Pour la qualité des enseignements que vous nous prodiguez tout au long de notre formation. Hommages respectueux. A Tout le personnel de CSREF de KITA : Trouvez l’expression de ma profonde reconnaissance Mes remerciements à tous mes collègues internes du CSRéf C IV. A Tout le personnel d’ASACOLA I : Mes sincères remerciements à tous et à toutes A tous ceux qui n’ont pas retrouvé leurs noms ici, à savoir que nul n’est indispensable mais tout est important. A l’Afrique toute entière: Que la recherche de la paix et du développement soit la priorité de tes fils. Que ce modeste travail contribue à l’amélioration de l’état de santé de ta population. A ma patrie le Mali : Tu m’as vu naître, grandir, et tu m’as permis de faire mes premiers pas vers l’acquisition d’une éducation. Tu m’as donné un savoir incommensurable. Profonde gratitude à toi mon cher Mali.
X THESE MEDECINE 2013 MOHAMED AMADOU DIALLO
HOMMAGES AUX HO ORABLES MEMBRES DUJ JURY
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HOMMAGES AUX HONORABLES MEMBRES DU JURY ‹ A NOTRE MAITRE ET PRESIDENT DU JURY : PROFESSEUR ADAMA DIAWARA -MAITRE DE CONFERENCES EN SANTE PUBLIQUE A LA FACULTE DE MEDECINE ET D’ODONTOSTOMATOLOGIE (FMOS), UNIVERSITE DES SCIENCES, DES TECHNIQUES ET DES TECHNOLOGIE DE BAMAKO -SECRETAIRE GENERAL AU MINISTERE DE LA SANTE -ANCIEN DIRECTEUR DE L’AGENCE NATIONALE D’EVALUATION DES HOPITAUX -ANCIEN CHEF DE DIVISION ASSURANCE QUALITE ET ECONOMIE DU MEDICAMENT A LA DIRECTION DE LA PHARMACIE ET DU MEDICAMENT Cher maître, Vous nous faites un grand honneur en acceptant de présider ce Jury de thèse malgré vos multiples occupations. C’est un grand privilège pour nous d’être parmi vos élèves. Votre rigueur scientifique, votre compétence, et la qualité de votre enseignement, font de vous un maître de référence. Vos qualités humaines et intellectuelles, mais aussi et surtout votre sens élevé de la responsabilité et de la rigueur dans le travail nous ont énormément impressionné. En espérant que cet humble travail saura combler vos attentes. Veuillez recevoir, cher Maître, l’expression de notre profonde gratitude. Que le tout puissant vous accorde longue vie (amen).
XII THESE MEDECINE 2013 MOHAMED AMADOU DIALLO IMPACT DE LA GRATUITE DE LA CESARIENNE AU CENTRE DE SANTE DE REFERENCE DE KITA
‹ A NOTRE MAITRE ET MEMBRE DU JURY DOCTEUR ISMAËL SIMAGA -MEDECIN ODONTOSTOMATOLOGISTE AU CENTRE DE SANTE DE REFERENCE DE KITA. -MEDECIN CHEF AU CENTRE DE SANTE DE REFERENCE DE KITA Cher maître : Ce travail est vôtre. Le souci constant du travail bien fait, le respect de la vie humaine, le sens social élevé, la faculté d’écoute, sont des vertus que vous nous incarnez et qui font de vous un grand médecin. Votre courtoisie, votre disponibilité, et votre exigence pour le travail bien fait, font de vous un exemple à suivre. Veillez trouver ici cher maître l’assurance de notre reconnaissance et de notre profond respect. Que le tout puissant vous accorde longue vie (amen).
XIII THESE MEDECINE 2013 MOHAMED AMADOU DIALLO IMPACT DE LA GRATUITE DE LA CESARIENNE AU CENTRE DE SANTE DE REFERENCE DE KITA
‹ A NOTRE MAITRE ET CO- DIRECTEUR DE THESE DOCTEUR MAHAMADOU TRAORE -TITULAIRE D’UN DOCTORAT D’ETAT DE L’UNIVERSITE MARTIN LUTHER EX RDA, -DETENTEUR D’UN CERTIFICAT D’APTITUDE A L’EXERCICE DE LA PROFESSION DE MEDECIN A L’UNIVERSITE MARTIN LUTHER EX RDA, -DIPLOME DE MAITRISE EN SANTE PUPLIQUE (MASTER OF PUBLIC HEALTH), A L’INTITUT REGIONALE DE SANTE PUBLIQUE DE OUIDAH (BENIN), -POINT FOCAL NATIONALE GRATUITE DE LA CESARIENNE A LA DIRECTION NATIONALE DE LA SANTE, -DIVISION SANTE DE LA REPRODUCTION Cher maître : Ce travail est le résultat de votre franche collaboration. Votre disponibilité, votre courage et votre rigueur pour le travail bien fait sont là quelques une de vos qualités ainsi que votre sens social élevé. Votre simplicité, votre pragmatisme et votre détermination ont fait de vous un maître remarquable et admiré de tous. Vous avez l’exceptionnelle qualité de sécuriser un étudiant. Soyez assuré cher maître de notre profond attachement et de notre sincère reconnaissance. Que le tout puissant vous accorde encore longue vie (amen).
XIV THESE MEDECINE 2013 MOHAMED AMADOU DIALLO IMPACT DE LA GRATUITE DE LA CESARIENNE AU CENTRE DE SANTE DE REFERENCE DE KITA
‹ A NOTRE MAITRE ET DIRECTEUR DE THESE PROFESSEUR BOURAÏMA MA IGA -MAITRE DE CONFERENCES DE GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE A LA FACULTE DE MEDECINE ET D’ODONTOSTOMATOLOGIE (FMOS), UNIVERSITE DES SCIENCES, DES TECHNIQUES ET DES TECHNOLOGIE DE BAMAKO -CHEF DE SERVICE DE GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE DU CHU DU POINT G -DETENTEUR D’UN DIPLOME DE RECONNAISSANCE DECERNEE PAR LE MINISTERE DE LA FEMME DE L’ENFANT ET DE LA FAMILLE -DETENTEUR D’UN CIWARA D’EXCELLENCE DECERNE EN 1997 CHEVALIER DE L’ORDRE NATIONAL DU MALI Cher maître : La rigueur scientifique, l’assiduité, le savoir-faire, le savoir être, la ponctualité, font de vous un grand homme de science dont l’éloquence et la haute culture scientifique forgent le respect et l’admiration de tous. Vous nous avez séduits et impressionnés, tout au long des années d’apprentissage auprès de vous, par votre pédagogie et votre grande maîtrise de la gynécologie et d’obstétrique. A vos côtés nous avons appris la justice, l’humilité, la probité, le respect de la vie humaine et l’honnêteté. Honorable maître, puisse le seigneur vous accorder santé et longévité afin de nous faire bénéficier d’avantage de vos immenses connaissances scientifiques ; puisse t- il vous permettre de porter haut la jeune école de gynécologie et d’obstétrique, qui a vu le jour par votre volonté et votre détermination.
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Qu’il nous soit permis ici cher maître de vous adresser nos remerciements les plus distingués d’avoir initier et diriger ce modeste travail malgré vos Occupations. Que le tout puissant vous accorde longue vie (amen).
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SIGLES ET
ABREVIATIONS
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SIGLES ET ABREVIATIONS ATCD : Antécédent CHU PG : Centre Hospitalier Universitaire du Point G CMDT : Compagnie Malienne du Développement des Textiles CPN : Consultation Prénatale CSCOM : Centre de Santé Communautaire CSRéf : Centre de Santé de Référence CTD : collectivité territoriale décentralisée DCI : Dénomination Commune Internationale DNP : Direction Nationale de la Population DFP : Disproportion Fœto - Pelvienne EDS : Enquête Démographique et de Santé EFF : Effectif FLA : Fladougou HRP : Hématome Rétro Placentaire HU : Hauteur utérine excessive IO : Infirmière Obstétricienne Km : Kilomètre OMS : Organisation Mondiale de la Santé RAC : Réseau Administratif de Communication Réf : Référence SFA : Souffrance Fœtale Aiguë SF : Sage-Femme SOTELMA : Société de Télécommunication du Mali TSS : Technicien Supérieur de Santé TS : Technicien de Santé
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INPS: Institut Nationale de Prévoyance sociale Disp: Dispensaire IDE: Infirmier Diplôme d’Etat
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XX o IMPACT DE LA GRATUITE DE LA CESARIEN NE AU CENTRE DE SANTE DE REFERENCE DE KITA
SOMMAIRE I. INTRODUCTION ...... 1 II. OBJECTIFS ...... 5 III. GENERALITES ...... 6 IV. METHODOLOGIE ...... 13 V. RESULTATS ...... 26 VI. COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS ...... 45 VII. CONCLUSION ...... 51 VIII. RECOMMANDATIONS ...... 52 IX. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES ...... 54 ANNEXES ...... i
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I. INTRODUCTION << La grossesse et l’accouchement ont toujours fait courir à la femme un grand risque mortel >> [ 21 ]. Cette assertion de RIVIERE reste non seulement une vérité de son temps mais aussi d’actualité. C’est la raison pour laquelle les obstétriciens de jour en jour approfondissent les travaux pour améliorer cette situation.
∑ Dans le monde on estime: qu’environ V 529.000 femmes meurent annuellement des suites de complications liées à la grossesse et à l’accouchement et la moitié de ces décès surviennent en Afrique, alors que sa population n’est estimée qu’à 850 millions soit 13,5% de la population mondiale et 23,5% des naissances globales [8]. ∑ Ainsi, en Afrique : V la mortalité maternelle est la plus élevée du monde soit 1.000 décès pour 100.000 naissances vivantes dans les zones rurales et un peu moins dans les zones urbaines [8]. V la mortalité néonatale qui est aussi la plus élevée du monde est de 45 décès pour 1.000 naissances vivantes. ∑ Au Mali, les différentes EDS (Enquête démographique et de santé) donnent des taux de mortalité maternelle, néonatale, infantile et infanto- juvénile qui ont très peu évolué dans le temps : EDS-III en 2001 : • mortalité maternelle : 582 pour 100.000 naissances vivantes, soit un décès toutes les 3 heures, • mortalité infantile : 113 pour 1000, • mortalité infanto-juvénile : 229 pour 1000,
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• mortalité néonatale : 57 pour 1000, soit 80 nouveau-nés qui meurent chaque jour au Mali [5]. Ù EDS-IV en 2006 : • femmes représentent 51% de la population totale [3]. • Mortalité maternelle 464 pour 100000 naissances vivantes • Mortalité néonatale 46 pour 1000, • Mortalité infantile : 96 pour 1000, • Mortalité infanto-juvénile : 191 pour 1000 [16]. L'analyse de la situation selon EDS-IV a montré que les besoins dans le domaine de la santé restent importants malgré les efforts déployés. Cette forte mortalité et morbidité seraient : Ù principalement dues à un certain nombre de causes : • d’une part : les dystocies (42%), les hémorragies (12%), les avortements à risques (9%), les pré éclampsies (7%), enfin les infections et les grossesses extra-utérines (6% chacun) [3]. • D’autre part : il est admis que les facteurs de risque et les complications observées chez la mère ont une incidence directe ou indirecte sur la mortalité et la morbidité néonatale [6]. Ù maintenu par la faible utilisation des services de santé de la reproduction (consultation prénatale 36%) et l'accès insuffisant au service de santé en générale (0,33 nouveau contact par habitant et par an) [3]. A cet effet, plusieurs initiatives auxquelles le Mali adhère ont été proposées à l’échelle du continent Africain. Il s’agit entre autre de : V initiative << vision 2010>> : pour une réduction de 50% d’ici 2010 de la mortalité maternelle et néonatale lancée à Bamako avec l’engagement des
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IMPACT DE LA GRATUITE DE LA CESARIENNE AU CENTRE DE SANTE DE REFERENCE DE KITA premières Dames de l’Afrique de l’Ouest et du centre et la participation de différents partenaires ; V feuille de route de l’O.M.S : lancée par l’union Africaine et les différents partenaires pour guider les gouvernements des états membres afin d’accélérer la réalisation des objectifs du millénaire pour le développement relatif à la santé maternelle et néonatale (3/4 des décès maternels et 2/3 des décès infantiles pour l’horizon 2015). Ainsi, le gouvernement du Mali, [7] a décidé le 23 juin 2005, l’institution de la prise en charge gratuite de la césarienne dans les établissements publics hospitaliers, les centres de santé de référence de cercle, des communes du District de Bamako et les établissements du service de santé des armées. L’objectif de cette initiative est de rendre accessible la césarienne à toutes les femmes enceintes pour lesquelles une indication de césarienne est posée, en vue de contribuer à la réduction de la mortalité maternelle et néonatale. [7] Elle renforce les stratégies déjà en cours [23] : V L’organisation du système de référence/évacuation pour permettre la prise en charge des urgences obstétricales ; V l’approche des besoins obstétricaux non couverts ; V le programme de soins obstétricaux d’urgence ; Malgré la mise en œuvre de ces stratégies, les différentes enquêtes et évaluations ont révélé des difficultés parmi lesquelles : V le recours tardif des parturientes aux structures de soins entraînant un taux élevé de morts nés ; V le retard mis dans l’obtention de soins adéquats au niveau des structures ; V l’insuffisance et l’instabilité du personnel qualifié ;
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Ces difficultés expliquent le niveau actuel des indicateurs : V taux de césarienne bas: 0,8% au niveau des structures de soins obstétricaux d’urgence pour des normes retenues de 5 à 15% comme indicateurs des Nations Unies [7]. C’est devant ces faits, qu’il nous a paru essentiel d’initier une étude visant à mesurer l’impact de la gratuité de la césarienne dans le district sanitaire de Kita avec comme objectifs.
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EC S
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II. OBJECTIFS
1. Général :
Evaluer l’impact de la gratuité de la césarienne dans le district sanitaire de Kita.
2. Spécifiques :
‹ Déterminer la fréquence de la césarienne avant et pendant sa gratuité. ‹ Déterminer le taux de la mortalité maternelle avant et pendant la gratuité de la césarienne. ‹ Déterminer le taux de la mortalité néonatale avant et pendant la gratuité de la césarienne. ‹ Identifier les indications de l'intervention avant et pendant la gratuité de la césarienne. ‹ Identifier les complications post - césarienne avant et pendant la gratuité. ‹ Formuler des recommandations.
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GE E ITES
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III. GENERALITES 1. Définition : La césarienne réalise l’accouchement artificiel après ouverture chirurgicale de l’utérus. Elle s’exécute par voie abdominale, après coeliotomie . [15] Césarienne, comme césure, sont dérivés du verbe latin coedure : couper, les deux ont été créés à la même période, le premier par Ambroise Paré, le second Clément Marot. [15] 2. Epidémiologie Redoutée et même meurtrière à ces débuts, la césarienne est devenue une intervention courante de nos jours, de par sa réputation d’être relativement facile, la diversité et la multiplicité des indications. La pensée courante de l’accoucheur de faire naître l’enfant dans le meilleur état possible, et sans préjudice maternel, contribue également à une hausse de sa fréquence tant dans les pays développés que dans les pays en développement. Ainsi, • en France, le taux de césarienne est passé de 6% en 1972 à 10,9% en 1981 ; 14,3% en 1989 ; 15,9% en 1995 ; et 17, 5% en 1998 [1]. • Aux Etats-Unis, on note 5 % en 1970; 21,8% en 1983 ; 24% en 1996 [1]. • En Allemagne ce taux qui était de 7% en 1970, a atteint les 16% en 1987 [2] • Au Brésil; la fréquence varie de 40-70% selon les régions [22] • En Guinée Conakry, au centre hospitalier universitaire IGNACE DEEN de Conakry, il a été rapporté 3,61% en 1984; 4% en 1996; 7,23% en 1987; 16,87% en 1992 et enfin 17,5% selon la dernière étude en 1998 [2]. • Au Mali :
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- au CHU du Point <
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La présentation de face : l’indication de césarienne n’est pas systématique sauf en cas de face en menton- sacré ou de souffrance fœtale aiguë. 3.2. Dystocies dynamiques [19] L’arrêt de la dilatation du col au cours d’un accouchement est souvent la traduction clinique d’une anomalie mécanique telle une légère disproportion fœto – pelvienne méconnue, un défaut de flexion surtout dans une présentation postérieure. Ces dystocies ont diminué grâce à la meilleure connaissance de la physiologie utérine et aux méthodes d’accouchement dirigé. L’usage des utero relaxants, de l’ocytocine, et même l’amniotomie permet dans la majorité des cas d’éviter ces dystocies. 3.3. Les pathologies gravidiques [15] La maladie hypertensive peut nécessiter une interruption de la grossesse par césarienne en urgence lors des accidents aigus où le risque fœto- maternel est majeur : éclampsie, pré éclampsie, hypertension maligne (avec risque d’hématome rétro placentaire). Les cardiopathies sévères, le diabète non équilibré parfois constituent d’autres indications de césarienne. 3.4. Indications liées à la présence d’une cicatrice utérine [20]. Elles posent le problème de solidité de la cicatrice lors du travail. L’indication de la voie haute s’impose lorsqu’il y a : - Placenta Prævia antérieur - Antécédent de suppuration après césarienne 3.5. La souffrance fœtale [24] La souffrance fœtale représente pour de nombreux auteurs la principale indication de césarienne ; elle est la conséquence le plus souvent d’une pathologie fœto-maternelle.
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La souffrance fœtale aiguë est diagnostiquée au cours du travail par l’enregistrement du rythme cardiaque fœtal (monitorage), la mesure du pH in utero, et l’aspect du liquide amniotique en dehors de la présentation du siège. La souffrance fœtale chronique qui a le plus souvent comme causes : - les syndromes vasculo-rénaux, - les anémies, - les intoxications ; - le dépassement de terme, qui doit faire l’objet d’une surveillance étroite du fœtus au cours du travail et la voie haute s’impose lorsque le pronostic fœtal est menacé. 3.6. Les autres indications [20] Les tumeurs du col ou même d’autres indications en fonction de l’état maternel. 3.7. «Césarienne de luxe » : La parturiente elle-même demande la césarienne sans indication obstétricale. 4. Les complications [20] Bien que le pronostic de la césarienne soit actuellement bon du fait que cette intervention ait bénéficié des progrès techniques, de l’asepsie, de l’antibiothérapie, des techniques chirurgicales et d’anesthésie réanimation, force est de reconnaître que la mortalité n’est pas et ne sera jamais nulle car les indications comme le placenta Prævia hémorragique et l’éclampsie demeureront toujours, redoutables. Par ailleurs, la morbidité post césarienne n’est pas négligeable, d’où l’intérêt de bien poser les indications. Les complications sont nombreuses ; elles peuvent être per ou post opératoires.
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4.1. Les complications per opératoires : a. L’hémorragie : Elle est liée à plusieurs facteurs qui sont : - Soit généraux : trouble de la coagulation - Soit locaux : alors d’origine placentaire ou utérine (inertie utérine, lésions traumatiques) b. Les lésions intestinales : Elles sont le plus souvent iatrogènes. Elles sont rares, survenant en cas d’adhérence à la paroi plus rarement à l’utérus. Il s’agit de plaie des anses grêles ou coliques qui doivent bien sûr être réparées, ce qui nécessite des notions de chirurgie digestive. c. Lésions urinaires : Essentiellement les plaies vésicales et les traumatismes urétéraux. d. Complications anesthésiologiques : Hypoxie, asphyxie, arrêt cardiaque à l’induction, le syndrome de Mendelson etc. 4.2 . Les complications post opératoires a. Les complications infectieuses Elles sont les plus nombreuses, 30 à 40% des césariennes selon la littérature. Les principales complications infectieuses sont l’infection urinaire, l’endométrite, et les infections graves, les suppurations et abcès de paroi. b. L’hémorragie post-opératoire : Plusieurs sources existent : • Hématome de paroi • Saignement des berges d’hystérotomie par hémostase insuffisante • Exceptionnellement, hémorragie vers J10-15 post opératoire par lâchage secondaire de la suture et nécrose du myomètre. [20]
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c. Complications digestives : Iléus post-opératoire fonctionnel, perforation par ulcère aigu du premier duodénum, perforation spontanée du cæcum, volvulus intestinaux. d. Maladie thromboembolique : Prévenue par le lever précoce, voire l’héparinothérapie dans les cas à risques. e. Complications diverses : Troubles psychiatriques, fistule vésico-vaginale, embolie gazeuse, embolie amniotique.
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DOLOGIE
IMPACT DE LA GRATUITE DE LA CESARIENNE AU CENTR E DE SANTE DE REFERENCE DE KITA
IV. METHODOLOGIE
1. Le cadre d’étude : IL s’agissait d’une étude rétrospective au centre de santé de référence du cercle de Kita. Situé dans la partie Sud Est de la région de Kayes, le cercle de Kita couvre une superficie de 35 250 km2. Il compte trente trois (33) communes dont deux (2) urbaines : Kita et Kourounikoto et trente une (31) rurales. Figure 1 : Carte sanitaire du cercle de Kita
REGION DE KAYES DIEMA
? NIAGANE KOLOKANI SEFETO GUEMOUKOURABA DJOUGOUN DIOUGOUNTE KAGORO MOUTAN
KOLLE KOUROUNIKOTO BAFOULABE MADINA KENIENIFE SANDIAMBOUGOU
BALANDOUGOU BANKASSI
MAMB IRI MARENA KOTOUBA TOUKOTO DJIDIAN NIANTANSO SEBEKORO ? BOUDOFO SIBIKILY BADINKO? ? KASSARO KITA BENDOUGOUBA ? KOBRI KOFEBA ? DAFELA FOUNIA KENIEBA BOUGARYBAYA SENKO KOKOFATA ? SAGABARI GORO KATI
SITANINKOTO SIRAKORO
GAKROUKOTO GALLE KABELEA
BALEA EA République de GUINEE E
0 10 20 30
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1.1. Aperçu historique : Il n’existe aucune traduction relative à des occupants antérieurs aux familles actuelles. Le premier qui fonda un village dans la zone de Kita fut un nommé DIOUNA , chef de la famille des Tounkara . Il vint d’Ouagadougou (cercle de Goumbou). Un autre chef malinké, SUNDIATA , premier aïeul des Keita, habitait alors dans le Manding ; battu et chassé par SUMANGOUROU, chef de la famille bambara des Kanté, il implore l’aide de DIOUNA . Celui-ci partit à la tête de ses guerriers, qu’il joignit à ceux de SUNDIATA . SUMANGOUROU fut battu à son tour et s’enfuit à Koulikoro, aux abords du Niger, où il mourut. SUNDIATA a pu se réinstaller au MANDING . Après ce succès , DIOUNA retournait à Ouagadougou, quand, frappé de la fertilité des environs de Kita, il résolut de s’y établir ; et en effet, il fonda un village qu’il appela Sédiousaba. Vers la même époque, SIEMATULUBA , chef de la famille des Kamara, ayant entendu vanter la richesse et la fertilité de Sédiousaba, quitta son village, Bérénimba, et vint fonder au pied de Kita Kourou, sur l’emplacement actuel de Boudofo, un village qu’il dénomma Fatafi. Il s’allia avec DIOUNA , qui, ne se trouvant pas assez en sûreté à Sédiousaba (à 2 Km de la montagne) fonda un nouveau village, Linguékoto, où il vint habiter. C’est l’actuel quartier de Tounkarala. De même que SIEMATULUBA avait été attiré par la réputation de Sédiousaba, celle de Fatafi et de Linguékoto tenta KEMEKO NIA MAKAN KEITA , fils de SUNDIATA . KEMOKO fonde Kabaya ; son frère SETIGUI le rejoint et crée Benko (entre le Kroukoto actuel et le pied de la montagne). Des mariages établissent bientôt des liens étroits entre les trois familles Tounkara, Kamara et Keita . SETIGUI épouse la première fille de SIEMATULUBA , nommée GUIFALA avec laquelle il a eu trois fils :
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GANDO , TANOU-MASIRE et KANKOUROU que célèbrent encore les griots du pays. Dès lors, la famille des Keita prend une suprématie, une prépondérance qu’elle conservera désormais dans les affaires du pays, bien que ce fût la dernière venue.
1.2. Données géographiques :
1.2.1. Géographie physique : Le cercle de Kita est limité, au Nord, par les cercles de Diéma et de Nioro ; au Sud, par la république de Guinée ; à l’Est par les cercles de Kati et de Kolokani ; à l’Ouest par les cercles de Bafoulabé et de Kéniéba. Le relief est constitué par un ensemble de plateaux d’une altitude moyenne de 200 à 500mètres parsemés de relief résiduel comme le « Kita Kourou » qui culmine à 50 mètres de part et d’autre d’une plaine centrale. On y retrouve deux types de climats : - Au Nord, un climat de type sahélien caractérisé par une courte saison pluvieuse de 3 à 4 mois ; les précipitations y sont de 500 à 700mm de pluies par an ; - Au Sud, une nuance soudanienne avec une longue saison des pluies allant de 5 à 6 mois et des précipitations abondantes variant entre 1000 et 1200 mm par an. La végétation est à l’image de cette différence de climats : au Sud, c’est la savane arborée alors qu’au Nord, la végétation est de type steppique. De cette flore variée sont tirées plusieurs essences dont le fameux « quinquéliba » de Kita qui a une grande réputation à travers tout le pays. Sur le plan hydrographique, le cercle de Kita appartient au bassin versant du fleuve Sénégal. Il est arrosé par ses affluents dont le Bafing et le Bakoye . 15 THESE MEDECINE 2013 MOHAMED AMADOU DIALLO IMPACT DE LA GRATUITE DE LA CESARIENNE AU CENTR E DE SANTE DE REFERENCE DE KITA
1.2.2. Voies et moyens de communication : Le cercle est traversé par la voie ferrée qui le relie à Bamako et à Kayes sur respectivement 186 et 307km. Les routes se repartissent en : ‹ Route internationale : Bamako- Kati- Kita- Saraya ‹ Routes régionales : Route n°9 (RR 9) : Kita- limite du cercle de Kéniéba 102 Km ; Route n° 10 (RR 10) : Kita- Frontière Guinéenne 85 Km ; Route n° 11 (RR 11) : Kita- Toukoto- Séféto 160 Km Route n° 12 (RR12) : Kita- limite du cercle de Nioro 126 Km Route n° 13 (RR 13) : Kita- Limite avec la région de Koulikoro 102 km. ‹ Routes d’intérêt local et pistes rurales : Elles relient le chef lieu de cercle à certaines localités (Kita- Sagabari ; Kita- Tambaga- Manantali ; Batimakana- Namala ; Djidian- Tofassadaga). Le réseau routier a été amélioré grâce à la CMDT (Compagnie Malienne de développement des Textiles) qui a réhabilité environ 677 kilomètres de pistes rurales et le PDRIK (Projet de Développement Rural Intégré de Kita) dont l’essentiel des interventions dans le domaine des infrastructures routières porte sur le tronçon Kita- Badougou- Santankoto-Toukoto- Balinda long de 15 Km avec la réalisation d’un pont entre Toukoto et Kéniénifé qui permet de désenclaver la partie Nord du cercle. Toutes les structures fonctionnelles de 1 er niveau sont reliées au centre de santé de référence par un RAC. En plus de sa connexion au réseau téléphonique, la télévision nationale couvre environ 30 % du territoire du cercle.
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1.3. Population :
1.3.1. Démographie : La population totale du cercle en 2012 est estimée à 487064 habitants, DNP (Direction nationale de la population) soit une densité de 9 habitants au km 2 environ. Le taux d’accroissement spécifique du cercle est de 2,2 %. La répartition spatiale est homogène dans l’ensemble. La population est composée essentiellement de Malinkés. On retrouve également les Kagoros au nord, les Peuhls à l’est et une forte communauté de Bozos essentiellement le long des cours d’eau.
1.3.2. Organisation administrative et politique : Suite à la mise en œuvre de la politique de décentralisation, le cercle de Kita a été découpé en trente trois communes dont deux urbaines et trente une rurales. Cette répartition est superposable généralement au découpage sanitaire. Au niveau du cercle, on retrouve le Conseil de Cercle. L’autorité de tutelle des collectivités décentralisées est assurée par les Sous Préfets auprès des communes et par le Préfet au niveau du cercle. A côté de ces institutions, on retrouve plusieurs services techniques : l’Hydraulique, les transports, la poste, la SOTELMA , etc.…
2. Situation sanitaire :
2.1. Etat d’extension de la couverture sanitaire en 2012 : Dans le cadre de la mise en œuvre du plan d’extension de la couverture sanitaire, le nombre de CSCOM est passé de 34 en 2009, de 35 en 2010 à 39 en 2011 et 40 en 2012 sur 45 aires de santé que compte la carte sanitaire .
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2.2. Hygiène/assainissement : Dans le cadre de la gestion des déchets biomédicaux, les centres de santé ne disposaient pas dans la majorité des cas d’incinérateurs. Il en existe au niveau du centre de santé de référence.
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2.3. Ressources :
2.3.1. Ressources humaines :
Tableau I:Situation du personnel CSRéf 2012
Nombre existant QUALIFICATION Ressources Total Etat Collectivités propres CSRéf
Médecins 6 1 1 8 Médecin généraliste 3 1 1 5 Dont à compétence chirurgicale 3 1 1 5 Medécins spécialistes 3 0 0 3 Médecine interne 0 0 0 0 Gynéco obstétricien 1 0 0 1 Pédiatre 0 0 0 0 Anesthésiste réa 0 0 0 0 Cardiologue 0 0 0 0 Pneumologue 0 0 0 0 Neurologue 0 0 0 0 Dermatologue 0 0 0 0 Gastroentérologue 0 0 0 0 Néphrologue 0 0 0 0 Ophtalmologue 0 0 0 0 ORL 0 0 0 0 Imagerie médicale 0 0 0 0 Psychiatre 0 0 0 0 Biologiste 0 0 0 0 Santé publique 0 0 0 0 Chirurgie générale 0 0 0 0 Traumatologue 0 0 0 0 Urologue 0 0 0 0 Stomatologue 1 0 0 1 Chir. Thoracique 0 0 0 0 Chirurgiens dentaires 0 0 0 0 Pharmaciens 1 0 0 1 Pharmaciens biologistes 0 0 0 0 Autres 0 0 0 0
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Tableau II : Personnel Sanitaire des CSCom et CS par structure en 2012.
Assistants Infirmier du Sage- IO Aide Nom de l'aire Médecin I.D.E. Médicaux 1er Cycle Matrone Gérant Femme Soignante Bendougouba 0 1 0 1 1 1 0 0 1 Kofeba 0 1 0 1 1 1 0 0 1 Dafela 0 0 0 1 1 1 0 0 1 Boudofo 0 0 0 1 1 1 0 0 1 Sibikily 0 1 0 0 0 0 0 0 0 Founia moribougou 0 1 0 0 1 1 0 0 1 1 2 1 Makandiambougou 1 0 0 0 1 1 Darsalam 1 0 0 0 1 1 0 2 1 Saint felix 1 0 0 1 1 1 1 2 0 Sandiambougou 0 0 0 1 2 1 0 0 1 Djidjan 0 1 0 0 1 1 0 1 1 Balandougou 0 0 0 1 2 1 0 0 1 Souranzan 0 0 0 1 1 1 0 0 1 Bougaribaya 0 1 0 0 2 1 0 0 1 Tambaga 0 0 0 1 1 1 0 0 1 Sitaninkoto 0 0 0 1 1 1 0 0 1 Kokofata 0 0 0 1 2 1 0 1 1 Sefeto 1 0 0 0 3 1 0 1 1 Guemoukouraba 0 0 0 1 1 1 0 0 1 Kagoromoutan 0 0 0 1 1 1 0 0 1 Djougounte 1 0 0 0 2 1 0 0 1 Guenikoro 0 0 0 1 1 1 0 0 1 Sebekoro 0 1 0 0 1 1 0 0 1 Fladougou marena 0 1 0 0 1 1 0 0 1 Badinko 1 0 0 0 1 1 0 1 1 Kassaro 0 1 0 0 1 1 0 1 1 Nafadjicoro 0 0 0 1 1 1 0 0 1 Bankassi 0 0 0 1 1 1 0 0 1 Kotouba 0 0 0 1 1 1 0 0 1 Kolle 0 0 0 1 2 0 0 0 0 Madina 0 0 0 1 2 1 0 0 1 Sirakoro 0 0 0 1 2 1 0 1 1 Goro 0 0 0 1 1 1 0 0 1 Senko 0 0 0 1 1 1 0 1 Toukoto 0 1 0 0 1 1 0 1 Niantasso 0 0 0 0 2 0 0 1 Kobri 0 0 0 1 1 1 0 1 Sagabari 1 0 0 0 1 1 1 1 Gakouroukoto 0 0 0 0 0 0 0 0 Balea 1 0 0 0 1 1 0 1 Kabelea 0 0 0 1 1 1 0 1 Galle 0 0 0 1 1 1 0 1 Djougoun 0 0 0 1 1 1 0 1 Kenieninfe 0 0 0 1 1 1 0 1
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Tableau III : Personnel sanitaire des structures parapubliques, associatives, confessionnelles et privées en 2012. structure médecin IDE Infirmier Sage Assistant Matrone Gérant 1er cycle femme N° Nom IO Médicaux
1 INPS 0 1 0 0 2 0 0 0 2 Saint Felix 1 0 1 0 1 0 0 0 3 Clinique Bata Sekou 1 0 1 0 1 0 0 1 4 Cabinet Méd. Brigo 1 0 0 0 1 0 0 0 5 Cabinet Méd. Amitié 1 0 1 0 1 0 0 0 6 KITA -CENTRAL 0 1 0 0 1 0 0 0 7 TOTAL 4 2 3 0 7 0 0 1
3. Type d’étude : Il s’agit d’une étude rétrospective des femmes césarisées au CSRéf de Kita de Juin 2003 à Juin 2005 (avant la gratuité de la césarienne) et de Juillet 2005 à Juin 2007 (pendant la gratuité) 4. Période d’étude : Notre étude a été réalisée en 2012,et concernaient la période du 30 Juin 2003 au 30 juin 2007.
5. Population d’étude : Il s’agit des parturientes admises en salle d’accouchement qu’elles soient venues d’elles-mêmes, évacuées ou référées des formations sanitaires périphériques. 5.1. Critères d’inclusion : Nous avons inclus dans notre étude toutes les parturientes admises au centre de santé de référence et ayant accouchée par césarienne. Tous les nouveau-nés issus d'accouchement par césarienne. 5.2. Critères de non inclusion : Nous avons exclus de cette étude toutes les césariennes effectuées dans
21 THESE MEDECINE 2013 MOHAMED AMADOU DIALLO IMPACT DE LA GRATUITE DE LA CESARIENNE AU CENTR E DE SANTE DE REFERENCE DE KITA d’autres structures et ayant été admises secondairement au centre de santé de référence quelque soit le motif. Tous les Accouchements par voie basse. Tous les Nouveau-nés issus d'accouchement par voie basse. 6. Echantillonnage : Il y a un total de 457 césariennes durant les deux (2) périodes d’étude au centre de santé de référence du cercle de Kita.
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7. Collecte des données :
La collecte des données a été faite sur une fiche d’enquête remplie à partir de :
Supports consultés pour la Supports consultés pour la collecte des données avant la collecte des données pendant la gratuité gratuité
Les Partogrammes Les Partogrammes
Le registre d'admission à la Le registre d'admission à la maternité maternité
Le registre de protocole opératoire Le registre de protocole opératoire
Le cahier de garde de la maternité Le registre d’hospitalisation
Le cahier de bord de l’ambulance Le cahier de garde de la maternité
NB : Le manque de dossier Les fiches de référence/évacuation d’hospitalisation, de registre Le cahier de bord de l’ambulance d’hospitalisation et le remplissage incomplet : des Partogrammes, ne Le Cahier des appels téléphoniques nous ont pas permis de recenser : du CSRéf la durée d’hospitalisation, les complications post césariennes, les décès des nouveau-nés durant l’hospitalisation avant la gratuité de la césarienne
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8. Technique de collecte des données : La technique consistait en une lecture des supports sus cités et la consignation des données sur la fiche d’enquête. Une interview approfondie du personnel (Major du bloc opératoire, les Sage femmes, les Chauffeurs d’ambulance et les Médecins) a été nécessaire toutes les fois que les informations contenues dans les supports étaient incomplètes. 9. Variables étudiées : Identité ; profil sociodémographique ; données de l’examen cliniques ; Indication opératoire, Etat des nouveau-nés à la naissance, état des mères à la césarienne, suites opératoires. 10. Analyse informatique : Les données ont été saisies et analysées en utilisant les logiciels SPSS et Word. 11. Les difficultés d’étude : - Fiche de référence/évacuation pauvre en renseignements ; - Partogrammes rarement bien remplis; - Insuffisance de remplissage des supports; - Inexistence du registre d’hospitalisation post césarienne avant la Gratuité de la césarienne. 12. Définitions opératoires : Pour la clarté de l’étude, nous avons adopté les définitions opératoires suivantes : Parité : c’est le nombre d’accouchement chez la femme Nullipare : 0 accouchement Primipare : 1 accouchement Pauci pare : 2 à 4 accouchements
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Multipare : 5 à 6 accouchements Grande Multipare : 7 accouchements et plus Evacuation : C’est lorsque la patiente est transférée d’un service à un autre plus spécialisé dans un contexte d’urgence. Référence : C’est le transfert d’une patiente vers un service plus spécialisé en absence de toute situation d’urgence. Facteur de risque : C’est l’ensemble d’élément qui expose un individu à développer une pathologie déterminée. Score d’Apgar : il permet de déterminer le pronostic vital d’un nouveau-né à la naissance (il est coté de 0 à 10) : 0 : mort né 1-3 : état de mort apparente 4-6 : état morbide ≥ 7 : bon Apgar ou satisfaisant Misgav ladach : nom de l’hôpital Israélien où michæl Stark a pratiqué cette technique de césarienne. Pré Terme : Accouchement avant le terme < 37 SA Terme : Entre 37 SA révolues et 42 SA Post terme : > 42 SA Hystérotomie : C’est l’ouverture chirurgicale de l’utérus Hystérorraphie : suture de l’utérus
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V. RESULTAT : Notre étude a couvert une période de 24 mois avant la gratuité de la césarienne et 24 mois au cours de la gratuité de la césarienne au Centre de Santé de Référence de KITA. V Du 30 juin 2003 au 30 Juin 2005, 127 césariennes ont été effectuées : période avant gratuité de la césarienne. V Du 1 er Juillet 2005 au 30 juin 2007, 330 césariennes ont été effectuées : période courant la gratuité de la césarienne.
Tableau I : fréquence de la césarienne avant et pendant la gratuité de la césarienne.
Année Avant la gratuité Pendant la gratuité Total Eff % Eff % Eff % 2003 22 4,80 22 4,80 2004 60 13,15 60 13,15 2005 45 9,85 66 14,45 111 24,30 2006 178 38,95 178 38,95 2007 86 18,80 86 18,80 Total 127 27,80 330 72,20 457 100,00
La fréquence pendant la gratuité a été la plus élevée soit 72,20%
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Tableau II : Répartition des parturientes selon le mois avant et pendant la gratuité de la césarienne.
Mois Avant la gratuité Pendant la gratuité Total Eff % Eff % Eff % Janvier 10 2,19 27 5,90 37 8,09 Février 11 2,41 16 3,50 27 5,91 Mars 12 2,62 33 7,22 45 9,84 Avril 9 1,97 30 6,57 39 8,53 Mai 20 4,38 35 7,65 55 12,0 3 Juin 22 4,81 24 5,25 46 10,06 Juillet 8 1,75 22 4,82 30 6,57 Août 6 1 ,32 29 6,34 35 7,66 Septembre 9 1,97 27 5,90 36 7,87 Octobre 9 1,97 29 6,35 38 8,32 Novembre 4 0,87 34 7,45 38 8,32 Décembre 7 1,53 24 5,25 31 6,78 Total 127 27,80 330 72,20 45 7 100,00
La fréquence de la césarienne avant et pendant la gratuité étaient plus élevées au mois de Mai soient respectivement 4,38% et 7,65%.
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Tableau III: Répartition des parturientes selon l’âge avant et pendant la gratuité de la césarienne.
Age Avant la gratuité Pendant la gratuité Total Eff % Eff % Eff % 14-19 ans 38 8,32 100 21,88 138 30,2 20-35 ans 76 16,63 187 40,92 263 57,55 36ans et pus 13 2,84 43 9,40 56 12,25 Total 127 27,79 330 72,21 457 100,00
La tranche d’âge la plus représentée était entre 20- 35 ans avec 16,63% avant la gratuité contre 40,92% courant la gratuit
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Tableau IV : Répartition des parturientes selon l’ethnie.
Ethnie Fréquence Pourcentage
Malinké 271 59,30 Bambara 86 18,80 Peulh 72 15,80 Sarakolé 19 4,20 Senoufo 3 0,70 Sonrhaï 2 0,40 Bozo 1 0,20 Bobo 1 0,20 Maure 1 0,20 Dogon 1 0,20 Total 457 100,00
Les Malinkés représentaient plus de la moitié avec 59, 30% au cours de la période d’étude.
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Tableau V : Répartition des parturientes selon le mode d’admission avant et pendant la gratuité de la césarienne.
Mode d’admission Avant la gratuité Pendant la gratuité Total Eff % Eff % Eff % Venue d’elle même 100 21,88 217 47,48 317 69,36 Evacuée 13 2,84 73 15 ,97 86 18,82 Référée 14 3,06 40 8,75 54 11,82 Total 127 27,78 330 72,22 457 100,00
Les parturientes évacuées pendant la gratuité de la césarienne étaient soit 2,84% contre 15,97% avant la gratuité.
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Tableau VI : Répartition des parturientes selon la localité. Provenance Fréquence Pourcentage Kita ville 221 48,35 Djidjan 30 6,60 Bougaribaya 24 5,30 Badinko 24 5,30 Sagabari 19 4,20 Bendougou 18 3,90 Sébékoro 16 3,50 Sirakoro 14 3,10 Fla Bangassi 14 3,10 Balandougou 11 2,40 Samdjanbougou 10 2,20 Koféba 9 2,00 Kokofata 6 1,30 Kourounikoto 6 1,30 Tambaga 6 1,30 Fla Maréna 5 1,10 Senko 4 0,90 Gallé 4 0,90 Dambana 4 0,90 Séféto 3 0,70 Baléa 3 0,70 Mambry 3 0,70 Kobiri 3 0,70 Kassaro 3 0,70
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Suite Tableau VI : Répartition des parturientes selon la provenance. Provenance Fréquence Pourcentage Founia 3 0,70 Douri 3 0,70 Baguita 2 0,40 Namala 2 0,40 Niantaso 2 0,40 Toukoto 2 0,40 Gakouroukoto 2 0,40 Ségouna 2 0,40 Golobiladji 2 0,40 Kolokani 2 0,40 Geunikoro 1 0,20 Kobokoto 1 0,20 Manako 1 0,20 Konkonya 1 0,20 Makana 1 0,20 Bafing 1 0,20 Karaya 1 0,20 Kolia 1 0,20 Sibikily 1 0,20 Total 457 100,00
48, 35% des parturientes venaient de Kita ville Kita ville : Darsalam, Moribougou, Saint Félix, Toumoudala, Ségoubougouni, Kofoulabé, Farabala, Samedougou, Makamdjanbougou, Niafala, Kita gare.
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Tableau VII : Répartition des parturientes selon le motif d’admission.
Motif Fréquence Pourcentage Douleur abdominale 317 69,36 Dystocie 41 9,00 Hémorragie 20 4,40 DFP 17 3,70 Eclampsie 6 1,31 Utérus cicatriciel 7 1,50 SFA 7 1,50 Dilatation stationnaire 7 1,50 Bassin rétréci 5 1,10 Procidence du bras 5 1,10 HU Excessive 4 0,90 Présentation vicieuse 4 0,90 Placenta Prævia 4 0,90 Bassin limite 3 0,70 Expulsion lente 3 0,70 HRP 2 0,40 Rupture utérine 2 0,40 Procidence du cordon 2 0,40 Grossesse gémellaire 1 0,20 Total 457 100,00
La Dystocie était le motif d’admission le plus fréquent avec 9% des cas.
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Tableau VIII : Répartition des parturientes selon le support de référence/ évacuation
Référence/ Evacuation Fréquence Pourcentage Fiche référence/ évacuation 109 23,85
Fiche de référence/ évacuation et partogramme 31 6,78
Venue d’elle-même 317 69,37
Total 457 100,00
Les parturientes venues avec une fiche de référence /évacuation plus le partogramme représentaient 6,78%.
Tableau IX : Répartition selon la qualification de l’agent ayant référé ou
évacué les parturientes.
Qualification de l’agent ayant référé ou Fréquence Pourcentage évacué Médecin Généraliste 2 1,40 Technicien Supérieur de Sante 76 54,30 Infirmière obstétricienne 30 21,40 Matrone 32 22,90 Total 140 100,0 0
Les parturientes référées / évacuées par les techniciens supérieur de santé représentaient 54,30% des cas.
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Tableau X : Répartition selon la qualification de l’agent ayant reçu les parturientes Référée/Evacuée.
Qualification de l’agent ayant reçu Fréquence Pourcentage Médecin généraliste 130 93,00 Sage femme 10 7,00 Total 14 0 100,00
Les médecins ont reçu 93% des parturientes référées /évacuées.
Tableau XI : Répartition selon la concordance diagnostique.
Concordance Fréquence Pourcentage
NON 96 68,57 OUI 44 31,43 Total 140 100,00
Le diagnostic ne concordait pas dans 68,57% des cas référés/évacués.
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Tableau XII : Répartition des parturientes selon l’indication de l’intervention avant et pendant la gratuité de la césarienne.
Indication de Avant la gratuité Pendant la gratuité Total l’intervention Eff % Eff % Eff % Rupture utérine 3 0,66 20 4,38 23 5,03 Placenta prævia 17 3,72 22 4,81 39 8,53 HRP 2 0,44 13 2,84 15 3,28 Eclampsie 7 1,53 14 3,06 21 4,60 SFA 1 0,22 18 3,94 19 4,16 Syndrome de pré rupture 1 0,22 20 4,38 21 4,6 Position transversale 7 1,53 16 3,50 23 5,03 Présentation du front 1 0,22 3 0,66 4 0,88 Présentation de la face 1,09 1,09 10 2,19 5 5 postérieure Bassin limite (Echec de 13 15 l’épreuve de travail) 2,84 3,28 28 6,13 Bassin généralement 9 27 rétréci 1,97 5,91 36 7,87 Procidence du cordon 4 7 battant 0,88 1,53 11 2,41 Utérus bi cicatriciel 1 0,22 0 0,00 1 0,22 Dilatation stationnaire 15 3,28 32 7 47 10,29 Utérus tri cicatriciel 0 0,00 1 0,22 1 0,22 DFP 18 3,94 48 10,50 66 14,44 Grossesse gémellaire avec j1 en présentation 0 1 vicieux 0,00 0,22 1 0,22 Présentation de siège 1 5 chez une primipare 0,22 1,09 6 1,31
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Suite Tableau XII : Répartition des parturientes selon l’indication de l’intervention avant et pendant la gratuité de la césarienne.
Indication de Avant la Pendant la Total l’intervention gratuité gratuité Eff % Eff % Eff % HU excessive 1 0,22 3 0,66 4 0,88 Expulsion prolongée 0 0,00 2 0,44 2 0,44 Défaut d’engagement 4 0,88 29 4,35 33 5,23 Procidence du bras 10 2,19 11 2,41 21 4,60 Pré éclampsie 0 0,00 1 0,22 1 0,22 Bassin immature 0 0,00 6 1,32 6 1,32 Utérus cicatriciel sur 6 1,31 10 2,19 16 3,5 Bassin limite
Rétention de la tête 0 0,00 1 0,22 1 0,22 Rétention du 2 ème fœtus 1 0,22 0 0,00 1 0,22 Total 127 27,79 330 72 ,21 457 100
DFP était l’indication de césarienne la plus fréquente avec 3,94% avant la gratuité contre 10,50% de DFP pendant la gratuité.
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Tableau XIII : Répartition des parturientes selon la nature de l’intervention avant et pendant la gratuité de la césarienne.
Nature de l’intervention Fréquence Pourcentage Césarienne 434 94,97 Hystérorraphie 18 3,94 Hystérectomie 5 1,09 Total 457 100,0
L’hystérectomie a été pratiquée chez 1,09% des parturientes césarisées.
Tableau XIV: Répartition selon l’état des nouveau-nés à la naissance avant la gratuité de la césarienne.
Etat du nouveau -né Avant la gratuité Eff % Vivant 118 88,72 Mort-né frais 10 7,52 Mort-né macéré 5 3,76 Total 133 100,00
La césarienne a permis l’extraction de 88,72% nouveau vivant avant la gratuité
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Tableau XV : Répartition selon l’état des nouveau-nés à la naissance pendant la gratuité de la césarienne.
Etat du nouveau -né Pendant la gratuité Eff % Vivant 326 95,60 Mort-né frais 12 3,52 Mort-né macéré 3 0,88 Total 341 100,00
La césarienne a permis l’extraction de 95,60% nouveau vivant pendant la gratuité.
Tableau XVI : Répartition des nouveau-nés selon les causes du décès néonatale précoce avant et pendant la gratuité. Causes du Avant la gratuité Pendant la g ratuité Total décès Eff % Eff % Eff % Vivant 116 26,13 325 73,2 441 99,32 Prématurité 2 0,45 0 0,00 2 0,45 Souffrance 0 0,00 1 0,23 1 0,23 néonatale Total 118 26,58 326 73, 42 444 100,00
La prématurité et la souffrance néonatale étaient respectivement les causes de décès périnatal avant et pendant la gratuité.
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Tableau XVII : Répartition des nouveau-nés selon l’Apgar à la 1 ère minute avant et pendant la gratuité de la césarienne. Apgar 1 ère minute Fréquence Pourcentage Inférieur à 7 84 18,92 Supérieur à 7 360 81,08 Total 444 100,00
A la première minute 81,08% des nouveau-nés avaient un Apgar supérieur à 7.
Tableau XVIII : Répartition des nouveau-nés selon l’Apgar à la 5 ème minute avant et pendant la gratuité de la césarienne. Apgar 5 ème minute Fréquence Pourcentage Inférieur à 7 39 8,78 Supérieur à 7 405 91,22 Total 444 100,0
A la cinquième minute 91,22 des nouveau-nés avaient un Apgar supérieur à 7.
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Tableau XIX : Répartition selon l’état des parturientes avant et pendant la gratuité en post opératoire. Etat de la Avant la gratuité Pendant la gratuité Total mère Eff % Eff % Eff % Vivante 126 27,57 328 71,77 454 99,34 Décédée 1 0,22 2 0,44 3 0,66 Total 127 27,79 330 72,21 457 100,00
Nous avons enregistré un décès maternel soit 0,22% avant la gratuité et deux décès soit 0,44% pendant la gratuité
Tableau XX : Répartition des parturientes selon la durée d’hospitalisation pendant la gratuité de la césarienne. Durée de l’hospitalisation en jours Fréquence Pourcentage 2 -4 Jours 218 66,46 5-7 Jours 96 29,27 8 Jours et plus 14 4,27 Total 328 100,0
66,46% des parturientes avaient une durée moyenne d’hospitalisation comprise entre 2-4 jours.
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Tableau XXI : Répartition l’état l’évolution des parturientes post césarienne pendant la gratuité
Post césarienne Fréquence Pourcentage Simple 297 90,55 Complication 31 9,45 Total 328 100,0
90,55 % des parturientes ont eu une évolution post césarienne satisfaisante pendant la gratuité.
Tableau XXII: Répartition des parturientes selon la nature des complications post césarienne pendant la gratuité de la césarienne. Si complication nature Fréquence Pourcentage Sans Complication 297 90,55 Infection puerpérale 15 4,58 Anémie 11 3,35 Hémorragie 5 1,52 Total 328 100,0
L’infection puerpérale était la complication la plus fréquente avec 4,58% pendant la gratuité de la césarienne.
42 THESE MEDECINE 2013 MOHAMED AMADOU DIALLO IMPACT DE LA GRATUITE DE LA CESARIENNE AU CENTR E DE SANTE DE REFERENCE DE KITA
Tableau XXIII : Répartition des nouveau-nés selon les causes du décès durant l’hospitalisation pendant la gratuité de la césarienne. Causses du décès Fréquence Pourcentage Vivant 324 99,4 Prématurité 1 0,30 Hydrocéphalie 1 0,30 Total 326 100,0
La prématurité et l’hydrocéphalie étaient les causes du décès durant l’hospitalisation pendant la gratuité de la césarienne.
Taux de Létalité : Nous avons enregistré 2 décès maternels pendant la gratuité contre 1 décès maternel avant la gratuité soit respectivement 0,60% et 0,78%. La cause de ces décès était due à hémorragies et anémie pendant la gratuité et l’infection puerpérale avant la gratuité. Le manque de dossier d’hospitalisation des registres d’hospitalisation, des Partogrammes, et le remplissage incomplet : des Partogrammes, ne nous ont pas permis de recenser : la durée d’hospitalisation, les complications post césariennes, les décès des nouveau-nés durant l’hospitalisation avant la gratuité de la césarienne.
43 THESE MEDECINE 2013 MOHAMED AMADOU DIALLO
ME TA ES
ET DISCUSSIO S
IMPACT DE LA GRATUITE DE LA CESARIENNE AU CENTRE DE SANTE DE REFERENCE DE KITA
VI. COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS Notre étude a couvert une période de 24 mois avant la gratuité de la césarienne et 24 mois courant gratuité de la césarienne. Elle concernait 457 parturientes référées, évacuées ou venues d’elles mêmes à la maternité du CSRéf de Kita chez qui une indication de césarienne a été posée. Du 30 Juin 2003 au 30 Juin 2005, 127 césariennes ont été effectuées, soit 27,80% : période avant gratuité de la césarienne. Du 1er Juillet 2005 au 30 Juin 2007, 330 césariennes ont été effectuées, soit 72,20% : période courant gratuité de la césarienne. Ces résultats se rapprochent de celui de Diabaté K, qui au CSRéf de Doïla de 2003-2007 [13] a trouvé 237 cas avant la gratuité soit 39,4% et 365 cas pendant la gratuité soit 60,6% , Sanogo MS au CSRéf de Koutiala en 2006 [18] 32,47% avant la gratuité et 55,51% pendant la gratuité. Il y a eu une augmentation de la fréquence de la césarienne soit 44,4% avec l’avènement de la gratuité de la césarienne pouvant donner plus de chance de survie aux mères et leurs bébés. Ce résultat est le fruit de l’effort fourni par le gouvernement, le CSRéf, et les partenaires techniques et financier suite à l’organisation et la nouvelle réorientation de la référence /évacuation. 1- Le Profil socio- démographique : La tranche d’âge 20-35 ans était la plus représentée soit 16,63 % avant la gratuité contre 40,92 % courant gratuité ; Diabaté K au CSRéf de Doïla de 2003-2007 [13] 58,2% avant la gratuité et 53,4% courant gratuit , KEITA Y AU CSRéf CIV en 2006 [25] 66,5% et Ballo I AU CSRéf de Kangaba en 2008 67,8%[12] ont tous trouvés aussi que la majorité des
45 THESE MEDECINE 2013 MOHAMED AMADOU DIALLO IMPACT DE LA GRATUITE DE LA CESARIENNE AU CENTRE DE SANTE DE REFERENCE DE KITA femmes avaient un âge compris entre 20-35 ans , L’ethnie Malinké fut majoritaire 59,30% au cours de la période d’étude. Cette majorité va avec le principe de fondement du cercle de Kita. 2- Qualification de l’agent ayant Référé / Evacué : Les structures qui font des références/évacuations disposaient en général des personnels répondant aux normes minimales fixées : un Technicien supérieur de santé, une infirmière obstétricienne, une matrone. Nous remarquons que 54,30 % des femmes référées ou évacuées l’ont été par un Technicien supérieur. Cela s’explique par le nombre restreint de médecin et de sage femme au niveau des structures périphériques. Diabaté K au CSRéf de Diola de 2003-2007 [13] a aussi trouvé dans son étude une majorité des référées/évacuées faites par un technicien supérieur (39,0% des femmes avant la gratuité contre 46,5% courant gratuité). 3- Le mode d’admission : Avant la gratuité, 5,9% des femmes césarisées étaient Référée/évacuées contre 21,88% venue d’elle-même, par contre pendant la gratuité 24,72% des femmes étaient Référée/évacuée contre 47,48% venue d’elle-même. La plus part des structures de profil identique trouvent des taux proches des nôtres. Tangara I au CSRéf de San en 2006 [11] a trouvé 37% avant la gratuité et 45,8% pendant la gratuité de référence/évacuation au CSRéf de San, TEGUETE I. [24] 49,35% à HNPG, KEITA Y [25] 48 % au CSRéf de CIV . Cette augmentation de fréquence pourrait s’expliquer d’une part par la mise en œuvre de la prise en charge de la gratuite de la césarienne et de ses complications et d’autre part par le changement de comportement face au premier retard comme facteur qui pose des barrières aux soins rapides à
46 THESE MEDECINE 2013 MOHAMED AMADOU DIALLO IMPACT DE LA GRATUITE DE LA CESARIENNE AU CENTRE DE SANTE DE REFERENCE DE KITA savoir : le retard mis par la parturiente à se décider à solliciter les soins. 4- Support de référence / évacuation : Les parturientes venues avec une fiche de référence /évacuation plus le partogramme représentaient 6,78% pendant la gratuité . Cela pourrait s’expliquer par l’amélioration de qualité de la référence/évacuation suite à l’instauration de la gratuité de la césarienne. Ces informations n’ont pas été retrouvées sur les supports avant la gratuité. 5- Concordance des diagnostics : Les diagnostics ne concordaient pas dans 68,57% des cas référée/évacuée au cours de la gratuité. Ces informations n’ont pas été retrouvées sur les supports avant la gratuité. 6- Diagnostic retenu au CSRéf : Les dystocies mécaniques étaient l’indication de césarienne la plus fréquente avec 52,2% avant gratuité et 44,0% courant gratuité. Elles sont suivies de la dilatation stationnaire : 3,06 % avant gratuité ; 6,78% courant gratuité. 7- Conduite à tenir : La césarienne a été segmentaire dans la majorité des cas avec 94,97% au cours des deux périodes d’étude . L’Hystérorraphie a été pratiquée dans 3,94% et l’hystérectomie 1,09%. Diabaté K au CSRéf Doïla de 2003-2007 [13] a trouvé 12,8% et 0,50% respectivement l’Hystérorraphie et l’hystérectomie courant gratuité. 8- Suites opératoires : Les interventions chirurgicales qui ont eu des suites compliquées pendant la mise en œuvre de la gratuité étaient de 9,45 % ce résultat est presque similaire à celui de Diabaté k au CSRéf Diola de 2003-2007 [13] qui a trouvé 9,9% de cas de complications courant gratuité
47 THESE MEDECINE 2013 MOHAMED AMADOU DIALLO IMPACT DE LA GRATUITE DE LA CESARIENNE AU CENTRE DE SANTE DE REFERENCE DE KITA
Ce faible taux de complication pourrait s’expliquer par la disponibilité permanente de médicaments post opératoires (kits de césarienne gratuite). 9- Mortalité péri natale : Sur les 133 nouveau-nés avant gratuité de la césarienne il y a eu 10 mort- nés frais soit 7,52%. Ce taux de mortalité était légèrement supérieur à celui enregistré courant gratuité de la césarienne, 12 mort-nés frais soit 3,52% sur 341 nouveau-nés . Diabaté K au CSRéf de Doïla [13] a trouvé 26,2% avant gratuité et 15,9% courant gratuité. Sanogo MS au CSRéf de Koutiala en 2006 [18] 19,15% avant la gratuité et 12, 25% pendant la gratuité. Cette baisse du taux de la mortalité périnatale pourrait s’expliquer par la rapidité de la prise de décision et de la prise en charge suite à l’avènement de la gratuité. 10-Taux de mortalité néonatale durant l’hospitalisation : La prématurité et souffrance néonatale étaient les causes du décès durant l’hospitalisation pendant la gratuité de la césarienne respectivement 0,30 % et 0,30 %. Ces décès pourraient être réduits si le CSRéf disposait d’une unité de néonatologie avec un personnel ayant des compétentes en périnatalité, et avec des kits gratuits de prise en charge des nouveaux nés. 11 -Taux de Létalité : Le pronostic maternel est encore grevé d’une mortalité liée aux infections puerpérales, aux hémorragies et l’anémie. En effet le taux de cette mortalité maternelle est respectivement 0,78% et 0,60% avant et pendant la gratuité. Ces taux sont inférieurs à celui trouvé par Diabaté K au CSRéf de Diola de 2003-2007 [13] qui a eu 6,32% avant la gratuité et 3,29% courant gratuité , Sanogo MS CSRéf de Koutiala en 2006 [18] 2,17% et 1,49%
48 THESE MEDECINE 2013 MOHAMED AMADOU DIALLO IMPACT DE LA GRATUITE DE LA CESARIENNE AU CENTRE DE SANTE DE REFERENCE DE KITA avant et pendant la gratuité, Thiéro G au CSRéf de Bla [10] 1,09% avant la gratuité et 1,8% pendant la gratuité.
Difficultés liées à la mise en œuvre de la gratuité de la césarienne : La gratuité de la césarienne a permis d’améliorer le pronostic materno- fœtal Cependant certaines difficultés entravent son bon déroulement parmi lesquelles: - Cas de ruptures partielles ou totales de kits. - Insuffisance de matériels de réanimation. - Absence de service de néonatalogie dans les districts sanitaires périphériques pour la prise en charge des nouveaux nés. - Absence de donneurs ou refus de don de sang en cas de nécessité de la transfusion chez des parturientes.
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CONClUS · E
EC M AllONS
IMPAC T DE LA GRATUITE DE LA CESARIENNE AU CENTRE DE SANTE DE REFERENCE DE KITA
VII. CONCLUSION : Notre étude a été réalisée au centre de santé de référence de Kita. Il s’agit d’une étude rétrospective portant sur l’impact de la gratuité de la césarienne du 30 juin 2003 au 30 juin 2005 période avant gratuité et du 01 juillet 2005 au 30 juin 2007 courant gratuité. Le bon pronostic de la césarienne pourrait être influencé par divers facteurs. De ce fait, une prise en charge rapide et meilleure serait un de ces facteurs déterminant. Cependant les ressources étant limitées dans nos pays, facteurs qui retardaient la prise en charge lors des urgences obstétricales ; la gratuité de la césarienne nous a permis d’observer une amélioration du pronostic maternofoetal même si parfois certaines insuffisances dans l’application de ce système ont été constatées. L’organisation plus adéquate à l’intérieur des structures de référence, la bonne application du système de référence/évacuation et la formation continue du personnel médical surtout dans les centres périphériques pourraient d’avantage avoir un impact positif sur le pronostic de la césarienne.
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VIII. RECOMMANDATIONS : Au terme de cette étude les recommandations suivantes sont proposées et s’adressent à : • A L’Etat -Renforcer les infrastructures routières ; - Améliorer le plateau technique (matériels d’anesthésie, boites de césarienne, matériels de réanimation des nouveau-nés etc. - Procurer des moyens de transport suffisant et adéquat ; - Renforcer les moyens de communication (RAC/téléphone) ; - Inciter chaque aire de santé à se procurer d’un moyen d’évacuation propre ; élaborant une politique « une aire /une ambulance » ; - Stimuler les responsables à une auto évaluation de leur service à partir des indicateurs appropriés pour améliorer la qualité des services ; - Tenir régulièrement des réunions de suivi/monitorage des données pour une approche opérationnelle d’analyse des problèmes pour trouver des solutions locales ; -Recruter le personnel en qualité et en quantité pour les CSCOM, - Doter les structures en ressources pour la formation continue ; - Assurer la disponibilité permanente du kit de césarienne ; -Assurer la propreté permanente des locaux, - Assurer la disponibilité de sang « mini banque de sang » dans le Centre de Santé de Référence pour des besoins transfusionnels ; - Sensibiliser les populations à travers les radios rurales pour réduire le premier retard ; - Encourager la création d’association villageoise de lutte contre la mortalité maternelle.
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• Aux prestataires de service sanitaire : ‹ Les médecins : - La disponibilité entière et le dévouement dans les différentes prestations ; - La collaboration interprofessionnelle ; - Organisations des staffs quotidiens pour les enseignements des cas vécus ; - Formation continue des sages femmes, des infirmières obstétriciennes et des matrones. - Mettre en place une stratégie basée sur la professionnalisation des soins obstétricaux. ‹ Les sages femmes : - Suivre les parturientes par le partogramme permettant de prendre à temps une décision ; - Utilisation adéquate et contrôlée des utéro toniques ; - Référence/Evacuation au moment opportun ; - Encourager les parturientes à effectuer des CPN de qualité ;
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EFERENCES
BIBllOGRAPH ES
IMPACT DE LA GRATUITE DE LA CESARIENNE AU CENTRE DE SANTE DE REFERENCE DE KI TA
IX. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES : 1 - Cissé B . La césarienne à la maternité de l’hôpital de Kayes à propos de 215 cas. Thèse médecine : Bamako, 2001, 37p 2 - Diallo FB, Diallo MS, Bangoura S, Diallo AB, Camara Y. Césarienne : Facteur de réduction de morbidité et de mortalité fœto-maternelle. Au centre hospitalier universitaire IGNACE DEEN de Conakry (Guinée). Médecine d’Afrique noire 1998, 45(6) ,359-363. 3 - Direction Nationale de la Santé Analyse de la situation sur les soins obstétricaux d’urgence réalisée en 2003 au Mali. 4 - Direction Nationale de la Santé Cadre conceptuel du système de référence au Mali 2000. 5 - Direction Nationale de la Santé Cellule de planification et de statistique. Enquête démographique et de santé au Mali 1995-1996. 6 - Direction Nationale de la Santé Décentralisation de la politique sectorielle de santé et de population en 1990 7 - Direction Nationale de la Santé Guide pour la mise en œuvre de la gratuité de la césarienne Août 2005. 8 - Dr Doyin O, Dr Djamila C, Dr Colette D, et al. (DRH) – OMS/AFRO . Feuille de route : l’Union Africaine s’engage à lutter contre la mortalité maternelle, Août 2004, (bulletin régional de la santé génésique, N°= 2).Brazzaville, République du Congo. 11p ; 9 - Fodé Sidibé : Problématique de la référence/évacuation au
THESE MEDECINE 2013 MOHAMED AMADOU DIALLO 54
IMPACT DE LA GRATUITE DE LA CESARIENNE AU CENTRE DE SANTE DE REFERENCE DE KI TA centre de santé de Yanfolila du 1er juillet 2004 au 30 juin 2006. Thèse de med 2008 10 -Thiéro G : L’impact de la gratuite de la césarienne sur le système de référence/évacuation cas du district sanitaire de Bla en2010 11 - Tangara I : La Référence/Evacuation dans le contexte de la gratuité de la césarienne au CSRéf de San en 2006 12 –Ballo I AU CSRéf de Kangaba Impact de la gratuité de la Césarienne, Thèse méd. 2008 13 -DIABATE K : Impact de la césarienne gratuité sur la mortalité maternelle et néonatale dans le district sanitaire de Diola du 1 er janvier 2003 au 31 Décembre 2007 Thèse méd. 2008 14 - Koné A. Etude comparative de la césarienne classique et de la césarienne de Misgav ladach. Thèse médecine : Bamako, 2005-100P-75 15 - MERGER R, LEVY J, MELCHOR J, Précis d’obstétrique. Masson. Paris ; 5ème édition, 1985. 755p 16 - Ministère de la santé, direction nationale de la santé : Enquête Démographique et de Santé en 2006
17 - Ministère de la santé, direction nationale de la santé : Guide pour la mise en œuvre de la gratuité de la césarienne Août 2005 18 – Sanogo MS : L’impact de la gratuité de la césarienne au centre de santé de référence du cercle de Koutiala de janvier à Décembre 2006 19- PAPIERNIK E, CABROL D, PONS JC. Obstétrique. Flammarion. Paris; 1995. 1584p; 20- RACINET C, FAVIER M.
THESE MEDECINE 2013 MOHAMED AMADOU DIALLO 55
IMPACT DE LA GRATUITE DE LA CESARIENNE AU CENTRE DE SANTE DE REFERENCE DE KI TA
La césarienne, indications, techniques, complications. Masson. Paris ; 1984. 185p 21 - Rivière M. Mortalité maternelle au cours de l’état gravido-puerpéral, avortement excepté. Introduction générale Rev. FR. Gynéco. Obstet., 1959 (11)16; PP.141-143. 22 - ROGER VOKAER BARRAT J, BOSSART H, LEWIN D, RENAUD R ; La grossesse pathologique et l’accouchement dystocique. Traité d’obstétrique ; Masson. Paris. 1985 ; (II). 80 23 - Système national d'informatique sanitaire (SNIS) Annuaire statistique 2009. 24 - Tégueté I. Étude clinique et épidémiologique de la césarienne à la maternité de l’hôpital national du point « G » de 1991 à 1993. à propos d’une étude de cas témoins de 1544 cas. Thèse méd., Bamako 1999. 25- KEITA Y : la Césarienne à la Maternité au centre de santé de référence de la commune IV du district de Bamako.
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ANNEXES
FICHE D’ENQUETE
Numéro du dossier/……/ Date : / ……/……./200… I. DONNEES SOCIODEMOGRAPHIQUES Q1 : Age /……/ en années Q2 : Ethnie /……/ 1 : Malinké, 2 : Bambara, 3 : Peulh, 4 : Sarakolé, 5 : Sonrhaï ,6 : Bozo 7 : Bobo 8 : Maure, 9 : Dogon, 10 : autre à préciser : Q3 : Statut matrimonial/………/ 1 : mariée, 2 : divorcée, 3 : célibataire, 4 : veuve Q4 : Niveau d’étude/……../ 1 : primaire, 2 : secondaire, 3 : supérieur, 4 : Q5 : Profession /……./ 1 : Ménagère, 2 : Elève ,4 : Etudiante ,5 : Aide ménagère, 6 : autre à préciser : Q6 : Procréateur : 1 : Age /….. /, 2 : Profession /………/, 3 : Nombre de femmes /……./ II. DONNEES PAR RAPPORT A LA REFERENCE / EVACUATION Q1 : Mode d’admission:/……/ 1 : Venue d’elle-même 2 : Référée 3 : Evacuée Q2 : Moyen de communication : /……/ 1 : Rac, 2 : Téléphone, 3 : Autre à préciser : Q3 : Moyen de transport : /……/ 1 : Ambulance, 2 : Moto, 3 : Vélo, 4 : Transport en commun 5 : propre moyen, 6 : autres à préciser
i THESE MEDECINE 2013 MOHAMED AMADOU DIALLO IMPACT DE LA GRATUITE DE LA CESARIENNE AU CENTRE DE SANTE DE REFERENCE DE KI TA
Q4 : Provenance/…………………………………………………………………/ Q5 : Motif de référence / évacuation /……/ 1 : Hémorragie, 2 : DFP , 3 : Présentation vicieuse, 4 : Placenta prævia, 5 : HRP , 6 :Eclampsie, 7 : Syndrome de pré rupture, 8 : SFA , 9 : Rupture utérine, 10 : Dilatation stationnaire, 11 : Procidence du cordon, 12 : Utérus cicatriciel,13 : Macrosomie 15 : Dystocie, 16 : Expulsion prolongée, 14 : Autre à préciser :…………………………. Q6 : Support de Référence / Evacuation /……./ 1 : Fiche référence / évacuation, 2 : Fiche de référence/ évacuation et partogramme, 3 : Référée ou évacuée sans supports, 4 : Autres à préciser Q7 : Traitement reçu au niveau du CSCOM avant la référence/ évacuation Q8 : Qualification de l’agent ayant référé/évacué/……./ 1 : Médecin, 2 : TSS, 3 : TS, 4 : IO, 5 : Sage femme 6: Matrone, 7 : Autres Q9 : Qualification de l’agent ayant reçu /……./ 1 : Médecin, 2 : Sage femme, 3 : Matrone, 4 : Autre à préciser : Q10 : Concordance /……/ 1 : Oui, 2 : Non III. ANTECEDENTS Q1 : Obstétricaux 1 : gestité /……/ 2 : parité /……/ 3 : vivant /……./ 4 : décédé /……/
ii THESE MEDECINE 2013 MOHAMED AMADOU DIALLO IMPACT DE LA GRATUITE DE LA CESARIENNE AU CENTRE DE SANTE DE REFERENCE DE KI TA
5 : avorté /……./ Q2 : Chirurgicaux : 1 : Césarienne, 2 : Laparotomie, 3 : Hernie, 4 : Appendicite Q3 : CPN : /……./ 1 : CPN O, 2 : CPN1, 3 : CPN2, 4 : CPN3, 5 : CPN > 3 IV. PRISE EN CHARGE AU NIVEAU DU CSRéf Q1 : Indication de l’intervention /……./ 1 : Rupture utérine, 2 : Placenta preavia, 3 : HRP, 4 : Eclampsie, 5 : SFA , 6 : Syndrome de pré rupture, 7 : Position transversale, 8 : Position du front , 9 : Présentation de face en mento-sacré, 10 : Bassin limite, 11 : Bassin rétréci, 12 : Procidence du cordon, 13 : Utérus bi cicatriciel, 14 : Dilatation stationnaire, 15 : Utérus triciatriciel, 16 : Macrosomie fœtale ; 17 : Utérus cicatriciel, 18 : Présentation haute, 18 : Présentation de siège, 19 : Expulsion prolongée, 20 : Hydramnios, 21 : Autre à préciser. Q2 : Nature de l’intervention /……/ 1 : Césarienne, 2 : Hystérorraphie, 3 : Hystérectomie, 4 : Autre à préciser : V. RESULTATS A- Nouveau-nés Q1 : Nouveau-né1/ ……./ , Nouveau-né2/……/, Nouveau-né3/…../ 1 : Vivant, 2 : Mort né frais, 3 : Mort né macéré ; Si mort né Cause à préciser :………………….. Q2 : Sexe:/ ……../ 1 : F, 2 : M, 3 : F et M, 4 : F et F, 5 : M et M. Q3 : Apgar 1’/…../ , 5’/…../
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B- Mère /……/ 1 : Vivant, 2 : Décédée, 3 : Causes à préciser………………. VI. A LA SORTIE A- Mère Q1 : Durée de l’hospitalisation en jours /……/ Q2 : Post césarienne/……/ 1 : Simple, 2 : Complication, 3 : Décès Q3 : Si complication, nature /……./ 1 : Hémorragie, 2 : Anémie, 3 : Suppuration pariétale, 4 : Endométrite, 5 : Péritonite, 6 : Eviscération, 7 : Fistule vésico vaginale, 8 : Thrombophlébite, 9 : Eclampsie, 10 : Infection puerpérale ; 11 : Autres à préciser : Q4 : Si décès, causes/……………...... / B- Nouveau-nés Q1 : Etat /……/ 1 : Vivants, 2 : Décédés Q2 : Si décès, cause /…………………………………………………../
iv THESE MEDECINE 2013 MOHAMED AMADOU DIALLO IMPACT DE LA GRATUITE DE LA CESARIENNE AU CENTRE DE SANTE DE REFERENCE DE KI TA
FICHE SIGNALETIQUE Nom : DIALLO Prénom : Mohamed Amadou Thème : Impact de la gratuité de la Césarienne dans le district sanitaire de Kita du 30 juin 2003 au 30 juin 2007. Ville de soutenance : Bamako Année universitaire : 2012 -2013 Pays d’origine : Mali Lieu de dépôt : Bibliothèque de la Faculté de Médecine ; de Pharmacie et d’odontostomatologie Secteur d’intérêt : Gynécologie - Obstétrique et santé publique RESUME : L’étude a porté sur 457 cas de césariennes. L’objectif était d’évaluer l’impact de la gratuité de la césarienne dans le district sanitaire de Kita. L’étude a couvert une période de 24 mois avant la gratuité de la césarienne et 24 mois courant gratuité de la césarienne. Il s’agissait d’une étude rétro prospective longitudinale et comparative. Les résultats de l’étude ont montré : - Une augmentation du taux de césarienne passant de 27,80% avant gratuité à 72,20% courant gratuité de la césarienne. - Une augmentation de la fréquence des références/évacuations passant de 5,9% à 24,72%. - Une amélioration des complications post opératoires de 90,55% des suites simples contre 9,45% des suites compliquées pendant la gratuité. - Une baisse du taux de décès maternel passant de 0,78% à 0,60%. -Une augmentation du taux de nouveau-né vivants passant de 88,72% à 95,60%.
v THESE MEDECINE 2013 MOHAMED AMADOU DIALLO IMPACT DE LA GRATUITE DE LA CESARIENNE AU CENTRE DE SANTE DE REFERENCE DE KITA
- Une meilleure conservation des supports et leur remplissage Mots clés : Césarienne gratuite, impact, District sanitaire KITA
vi ------THESE MEDECINE 2013 MOHAMED AMADOU DIALLO u IMPACT DE LA GRATUITE DE LA CESARIENNE AU CENTRE DE SANTE DE REFERENCE DE KI TA
SERMENT D’HIPPOCRATE
En présence des maîtres de cette faculté, de mes chers condisciples, devant l’effigie d’Hippocrate, je promets et je jure, au nom de l’être suprême, d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l’exercice de la médecine. Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent et n’exigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail, je ne participerai à aucun partage clandestin d’honoraires. Admis à l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe, ma langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas à corrompre les mœurs, ni à favoriser le crime. Je ne permettrai pas que des considérations de religion, de nation, de race, de parti ou de classe sociale viennent s’interposer entre mon devoir et mon patient. Je garderai le respect absolu de la vie humaine dès la conception. Même sous la menace, je n’admettrai pas de faire usage de mes connaissances médicales contre les lois de l’humanité. Respectueux et reconnaissant envers mes maîtres, je rendrai à leurs enfants l’instruction que j’ai reçue de leurs pères. Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses. Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères si j’y manque. Je jure
vii THESE MEDECINE 2013 MOHAMED AMADOU DIALLO