DISTRETTO SOCIOSANITARIO DI ALES-TERRALBA Provincia Di Oristano, Azienda ASL N.5
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Gonnoscodina Prot. n. 0000531 del 16-02-2021 - arrivo cat. 2 cl. 2 COMUNE DI MOGORO COMUNU DE MÒGURU (Provincia di Oristano) (Provincia de Aristanis) DISTRETTO SOCIOSANITARIO DI ALES-TERRALBA Provincia di Oristano, Azienda ASL n.5. Comuni di: Albagiara, Ales, Arborea, Assolo, Asuni, Baradili, Baressa, Curcuris, Genoni, Gonnoscodina, Gonnosnò, Gonnostramatza, Laconi, Marrubiu, Masullas, Mogorella, Mogoro, Morgongiori, Nureci, Pau, Pompu, Ruinas, San Nicolò D’Arcidano, Senis, Simala, Sini, Siris, Terralba, Uras, Usellus, Villa Sant’Antonio, Villa Verde Richiesta di accesso al programma Sperimentale “vita indipendente” Plus Ales-Terralba Il sottoscritto____________________________________ nato a ___________________ Il____________________________ residente a _________________________________ In via________________________ n.________ Contatto telefonico_______________________ CHIEDE □ Per sé stesso □ Per il proprio amministrato/familiare: ____________________________________ nato a _________________________________ Il________________________________ residente a _________________________________ In via________________________ n.________ Contatto telefonico_____________________ Codice Fiscale________________________________________________________________ Titolo di studio: □ scuola elementare □scuola media □titolo professionale□ diploma □laurea Specificare l’eventuale titolo di studio ___________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Condizione occupazionale : __________________________________________________ Specificare pregresse esperienze lavorative: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Di essere ricoverato presso una struttura residenziale al momento della presentazione della domanda SI □ NO □ Di possedere il riconoscimento dell’handicap ai sensi della legge 104/92 co.3; SI □ NO □ Di percepire l’assegno di invalidità civile; SI □ NO □ Di essere beneficiario della legge 162/98; SI □ NO □ Di percepire indennità previdenziali previste dalla legge 20/97; SI □ NO □ Comune di Mogoro Prot. n. 0002055 del 16-02-2021 partenza Cat. 7 Cl. 15 CHIEDE DI ADERIRE AL PROGETTO DI VITA INDIPENDENTE Motivazioni personali ____________________________________________________________________________________ Comune di Mogoro (OR) - 09095 – Via Leopardi n.10 – C.F. 00070400957 – www.comune.mogoro.or.it Ufficio di Piano – P.zza Giovanni XXIII – 0783/296381 – e-mail: [email protected] Gonnoscodina Prot. n. 0000531 del 16-02-2021 - arrivo cat. 2 cl. 2 COMUNE DI MOGORO COMUNU DE MÒGURU (Provincia di Oristano) (Provincia de Aristanis) DISTRETTO SOCIOSANITARIO DI ALES-TERRALBA Provincia di Oristano, Azienda ASL n.5. Comuni di: Albagiara, Ales, Arborea, Assolo, Asuni, Baradili, Baressa, Curcuris, Genoni, Gonnoscodina, Gonnosnò, Gonnostramatza, Laconi, Marrubiu, Masullas, Mogorella, Mogoro, Morgongiori, Nureci, Pau, Pompu, Ruinas, San Nicolò D’Arcidano, Senis, Simala, Sini, Siris, Terralba, Uras, Usellus, Villa Sant’Antonio, Villa Verde Dichiara di partecipare a Progetti di inclusione socio-lavorativa di persone con disabilità SI □ NO□ Indicare : CONDIZIONI FAMILIARI (evidenziare se si vive soli o in famiglia, se nel nucleo familiare vi sono altre persone con disabilità e/o genitori in età avanzata e/o con precarie condizioni di salute) CONDIZIONI ABITATIVE E AMBIENTALI (evidenziare se si possiede un’abitazione propria o in affitto con regolare contratto di locazione; si vive in abitazioni che presentano barriere architettoniche e/o prove di adattamenti degli spazi domestici e/o ubicate in aree decentrate o con scarsa accessibilità ai servizi. Comune di Mogoro Prot. n. 0002055 del 16-02-2021 partenza Cat. 7 Cl. 15 ____________________________________________________________________________________ Comune di Mogoro (OR) - 09095 – Via Leopardi n.10 – C.F. 00070400957 – www.comune.mogoro.or.it Ufficio di Piano – P.zza Giovanni XXIII – 0783/296381 – e-mail: [email protected] Gonnoscodina Prot. n. 0000531 del 16-02-2021 - arrivo cat. 2 cl. 2 COMUNE DI MOGORO COMUNU DE MÒGURU (Provincia di Oristano) (Provincia de Aristanis) DISTRETTO SOCIOSANITARIO DI ALES-TERRALBA Provincia di Oristano, Azienda ASL n.5. Comuni di: Albagiara, Ales, Arborea, Assolo, Asuni, Baradili, Baressa, Curcuris, Genoni, Gonnoscodina, Gonnosnò, Gonnostramatza, Laconi, Marrubiu, Masullas, Mogorella, Mogoro, Morgongiori, Nureci, Pau, Pompu, Ruinas, San Nicolò D’Arcidano, Senis, Simala, Sini, Siris, Terralba, Uras, Usellus, Villa Sant’Antonio, Villa Verde SERVIZI GIA’ PRESENTI (evidenziare se si è beneficiari di assistenza domiciliare, educativa e/o contributi per l’assistenza domiciliare e contributi economici , presenza di un assistente personale già contrattualizzato al momento della presentazione della domanda) Attestazione ISEE socio Sanitario 2021 pari a € Chiede l’attivazione del progetto personalizzato per i seguenti servizi o per uno di questi: □ Co-housing sociale (Specificare preferibilmente il luogo dove si vuole realizzare il proprio progetto di Vita Indipendente) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Comune di Mogoro Prot. n. 0002055 del 16-02-2021 partenza Cat. 7 Cl. 15 □ laboratori occupazionali finalizzati all’inclusione sociale e per il potenziamento delle autonomie che riguardano le seguenti attività (es. ceramica, cucito, gestione spazi abitativi, cucina creativa, cure del verde, agricoltura sociale ecc…) Specificare preferenze ed eventuali esigenze specifiche. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ____________________________________________________________________________________ Comune di Mogoro (OR) - 09095 – Via Leopardi n.10 – C.F. 00070400957 – www.comune.mogoro.or.it Ufficio di Piano – P.zza Giovanni XXIII – 0783/296381 – e-mail: [email protected] Gonnoscodina Prot. n. 0000531 del 16-02-2021 - arrivo cat. 2 cl. 2 COMUNE DI MOGORO COMUNU DE MÒGURU (Provincia di Oristano) (Provincia de Aristanis) DISTRETTO SOCIOSANITARIO DI ALES-TERRALBA Provincia di Oristano, Azienda ASL n.5. Comuni di: Albagiara, Ales, Arborea, Assolo, Asuni, Baradili, Baressa, Curcuris, Genoni, Gonnoscodina, Gonnosnò, Gonnostramatza, Laconi, Marrubiu, Masullas, Mogorella, Mogoro, Morgongiori, Nureci, Pau, Pompu, Ruinas, San Nicolò D’Arcidano, Senis, Simala, Sini, Siris, Terralba, Uras, Usellus, Villa Sant’Antonio, Villa Verde ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Allega alla presente: □ copia del documento di identità in corso di validità; □ copia verbale l. 104/92 attestante la disabilità; □ ISEE socio sanitario 2021 Ai sensi degli artt. 13 e 14 del Regolamento UE 2016/679 del 26/04/2016 (GDPR) relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali, nonché alla libera circolazione di tali dati, le informazioni, i dati e le notizie e le dichiarazione acquisite, di natura personale e sensibili, saranno trattati esclusivamente per l’espletamento e la erogazione del beneficio presso il Comune di Mogoro, capofila PLUS del Distretto Socio-sanitario di Alese - Terralba, in qualità di titolare e responsabile. I dati sopra richiesti verranno trattati dal Comune di Mogoro, in qualità di titolare del trattamento. Il richiedente di cui al presente avviso ha il diritto di conoscere i propri dati utilizzati dal Titolare. Nel caso in cui i dati non fossero del tutto corretti, l’interessato ha il diritto di aggiornamento, di rettifica, di integrazione dei propri dati; l’interessato ha inoltre diritto di opporsi al trattamento nonché, in caso di violazione di legge, alla cancellazione, alla anonimizzazione e al blocco dei dati trattati. Si allega il modulo informativa Privacy e consenso al trattamento de dati personali sottoscritto dalla interessato. Luogo e data_____________________________ FIRMA _________________________________ Comune di Mogoro Prot. n. 0002055 del 16-02-2021 partenza Cat. 7 Cl. 15 ____________________________________________________________________________________ Comune di Mogoro (OR) - 09095 – Via Leopardi n.10 – C.F. 00070400957 – www.comune.mogoro.or.it Ufficio di Piano – P.zza Giovanni XXIII – 0783/296381 – e-mail: [email protected] .