STATUS REKOMENDASI KESELAMATAN SUB KOMITE INVESTIGASI KECELAKAAN TRANSPORTASI PERKERETAAPIAN KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI TAHUN 2015 s.d. 2020 UPDATE TANGGAL 22 JUNI 2020

NO Investigasi Instansi Rekomendasi Status Tanggapan Kategori Investigation Receiver Safety Recommendation Status Response Classification 1 2 3 4 5 6 7 1 KA 155 Bengawan di Km 339+400 Direktorat Jenderal Melakukan pemeriksaan secara menyeluruh terhadap CLOSED Petak Jalan St. Karanggandul - Perkeretaapian jalan KA khususnya yang mempunyai radius St. Karangsari, Jawa Tengah, lengkung kecil serta me-redesain konstruksi alat Daop V Purwokerto, penambat dengan mengakomodasi konstruksi alat 16 Januari 2007 penjepit (fishplate) dan memasang alat penambat (KNKT.07.03.01.03) yang memenuhi ketentuan pada lengkungan.

PT. Kereta Api Melakukan pemeriksaan terhadap sarana KA CLOSED Indonesia sehingga penyimpangan-penyimpangan pada kondisi, (Persero) ukuran yang tidak sebagaimana mestinya dapat segera ditangani; Untuk tenaga operasional/ perawatan supaya CLOSED dipenuhi termasuk pengetahuannya dengan arahan langsung ke lapangan oleh para pengawas (pengawasan melekat); Peralatan kerja, suku cadang atau komponen yang CLOSED digunakan dipenuhi dan sesuai kebutuhan baik kuantitas maupun kualitasnya (terutama kebutuhan roda kereta).

2 KA 156 Bengawan Direktorat Jenderal Melakukan pemeriksaan dalam perawatan dan CLOSED Sedang disusun RPM terkait Standar Tempat Fasilitas dan Peralatan Tempat Perawatan Sarana Perkeretaapian Di Km 207+056 Petak Jalan Perkeretaapian sertifikasi sesuai ketentuan dan standar yang berlaku didalamnya mencakup sertifikasi keahlian tertentu untuk SDM perawatan seperti pengelasan, NDT, Alat angkat St. Arjawinangun - St. Bangodua serta meningkatkan pengetahuan dan angkut. Cirebon Jawa Barat, Daop III profesionalisme petugas pemeriksa keretakan as Cirebon, roda serta memberikan sertifikasi sesuai dengan 29 Januari 2007 peraturan yang berlaku. PT. Kereta Api Tidak mengoperasikan sarana (kereta/gerbong CLOSED Indonesia maupun lokomotif) yang tidak laik operasi (misalnya (Persero) adanya penyimpangan ukuran, hasil cek tidak baik atau kurang) serta tidak mengoperasikan roda yang benjol; Memperbaiki jalan rel yang rusak yang dapat CLOSED memberikan pukulan ke as kasut roda. STATUS REKOMENDASI KESELAMATAN SUB KOMITE INVESTIGASI KECELAKAAN TRANSPORTASI PERKERETAAPIAN KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI TAHUN 2015 s.d. 2020 UPDATE TANGGAL 22 JUNI 2020

NO Investigasi Instansi Rekomendasi Status Tanggapan Kategori Investigation Receiver Safety Recommendation Status Response Classification 1 2 3 4 5 6 7 3 KA 8901 dan KA 15 KLB Di Km Direktorat Jenderal Melakukan penggantian sistim hubungan blok yang CLOSED a. Pengembangan Jaringan Jalur Kereta Api 113+000 Petak Jalan Perkeretaapian handal pada lintas St. Medan – St. Rantauprapat. Sasaran pengembangan jaringan jalur kereta api adalah dengan mengoptimalkan jaringan eksisting melalui St. Marbau - St. Rantau Prapat program peningkatan, rehabilitasi, reaktivasi lintas non-operasi serta peningkatan kapasitas lintas. DitJen Sumatera Utara, Perkeretaapian secara bertahap dan berkelanjutan telah dan akan melaksanakan program strategis untuk 2 Februari 2007 mengurangi kecelakaan dan meningkatkan keselamatan. Berdasarkan Permenhub No. 43 Tahun 2011 tentang Rencana Induk Perkeretaapian Nasional dijabarkan bahwa sasaran pengembangan jaringan jalur kereta api di Pulau Sumatera adalah untuk mewujudkan Trans Sumatera Railways dan menghubungkan jalur kereta api eksisting yang sudah ada yaitu di Nangroe Aceh Darussalam, Sumatera Utara, Sumatera Barat, Sumatera Selatan dan Lampung menjadi jaringan jalur kereta api yang saling terhubung. Lintas Sibolga – Padang Sidempuan – Rantauprapat merupakan salah satu lintas utama dengan prioritas rendah yang direncanakan akan dibangun secara bertahap melalui pengembangan jaringan dan layanan perkeretaapian antar kota meliputi jalur, stasiun dan fasilitas operasi tahun 2030. b. Peningkatan Sistem Persinyalan Khusus peningkatan sistem persinyalan menjadi elektrik di Medan telah dilakukan oleh DitJen Perkeretaapian di tahun 2011 yang merupakan target pengembangan jaringan dan layanan kereta api perkotaan. Peningkatan yang dimulai dengan perencanaan terus dilakukan sehingga tercapainya panjang jaringan kereta api di Sumatera pada tahun 2030 sepanjang 2900 km.

Dapat ditambahkan bahwa untuk mempertahankan kehandalan prasarana kereta api agar tetap laik operasi memerlukan perawatan yang terencana dan konsisten. Sebagaimana diamanatkan dalam UU No 23 Tahun 2007 tentang Perkeretaapian, disebutkan bahwa penyelenggara prasarana wajib merawat prasarana perkeretaapian yang meliputi perawatan berkala dan perbaikan untuk mengembalikan fungsinya. Kondisi prasarana termasuk fasilitas operasi yakni sistem persinyalan yang tidak sempurna di Emplasemen St. Rantauprapat memerlukan perawatan sehingga memenuhi persyaratan kelaikan yang berlaku bagi setiap jenis prasarana perkeretaapian sehingga kondisi prasarana siap operasi dan secara teknis aman untuk dioperasikan. DitJen Perkeretaapian dalam kapasitas dan fungsinya untuk mengatur, mengendalikan dan mengawasi perkeretaapian melakukan pengujian melalui uji pertama dan uji berkala. c. Peralatan Pencegahan Kecelakaan (Sistem Proteksi Kereta Api Otomatis) Sebagai langkah lanjut pencegahan terjadinya kecelakaan tabrakan antar kereta api, secara bertahap DitJen Perkeretaapian melakukan implementasi sistem proteksi kereta api otomatis (Automatic Train Protection/ATP) sehingga dapat mencegah terjadinya pelanggaran kecepatan di lintas terutama pada jalan KA yang dilindungi oleh pembatas kecepatan serta pelanggaran sinyal baik itu sistem persinyalan elektrik maupun mekanik.

PT. Kereta Api Pembinaan kepada pegawai operasional khususnya CLOSED Indonesia PPKA dan masinis agar mematuhi ketentuan yang (Persero) berlaku pada saat terjadi gangguan sinyal atau gangguan blok. STATUS REKOMENDASI KESELAMATAN SUB KOMITE INVESTIGASI KECELAKAAN TRANSPORTASI PERKERETAAPIAN KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI TAHUN 2015 s.d. 2020 UPDATE TANGGAL 22 JUNI 2020

NO Investigasi Instansi Rekomendasi Status Tanggapan Kategori Investigation Receiver Safety Recommendation Status Response Classification 1 2 3 4 5 6 7 4 KA 170A Tawang Jaya Direktorat Jenderal Memperbaiki kondisi track sepur belok untuk CLOSED Di Km 132+950 Emplasemen Perkeretaapian menghapus Taspat 10 km/jam di emplasemen Suradadi, Kabupaten Tegal Suradadi yang sudah dipasang lebih dari 2,5 tahun. Jawa Tengah Daop IV Semarang, PT. Kereta Api Memberlakukan no go item perjalanan kereta api CLOSED 7 April 2007 Indonesia (antara lain speedometer dan radio lokomotif) untuk (KNKT/KA.07.25/07.01.027) (Persero) menjamin keselamatan perjalanan KA serta memperlengkapi informasi perjalanan KA yang berlaku kepada petugas operasional; Melakukan kajian ulang terhadap operasional KA CLOSED dengan cara: a. Memberikan waktu yang cukup untuk mengadakan perubahan pola perjalanan KA (Malka), karena Malka yang cukup banyak akan berpengaruh terhadap Grafik Perjalanan Kereta Api yang berlaku; b. Mengadakan koordinasi antara pembuatan Gapeka dengan memperhitungkan kondisi prasarana, sarana dan petugas di lapangan; c. Mencocokkan waktu untuk operasional yang berlaku di seluruh lintas KA dengan Tanda Waktu mempergunakan fasilitas yang ada.

5 KA 9 Argolawu Direktorat Jenderal Melakukan penggantian bantalan kayu yang sudah CLOSED Di Km 333+1 Petak Jalan Perkeretaapian lapuk dan perbaikan geometri lengkung di lokasi PLH. St. Karangsari - St. Legok Lintas Prupuk – Purwokerto, PT. Kereta Api Melakukan pemeriksaan seluruh kereta dengan bogie CLOSED Daop V Purwokerto, Indonesia tipe K9 Bolsterless untuk menjamin kelaikan sebelum 21 April 2007 (Persero) dioperasikan 6 KA 174 Serayu PT. Kereta Api Memperbaiki sistem drainase tubuh baan di daerah CLOSED Di Km 223+4/5 Petak Jalan St. Indonesia rawan longsor dan memperbaiki konstruksi dengan Warungbandrek - St. Bumiwaluya (Persero) desain khusus untuk daerah yang berpotensi longsor; Leles, Jawa Barat, Daop II Bandung, Membuat saluran permanen yang kedap air dari CLOSED 21 April 2007 tembok semen untuk saluran pada sisi lereng sejajar (KNKT/KA.07.21/07.02.028) tanah timbunan agar air saluran tidak meresap ke dalam tanah dan mempercepat aliran air menuju ke gorong – gorong yang sudah tersedia (BH Nomor 985);

Mengganti persawahan yang sudah ada di sebelah CLOSED selatan jalur rel KA menjadi lahan pertanian kering;

Membuat sengket (terasering) pada tebing bekas CLOSED longsoran dengan penggemukan tubuh baan dengan sudut minimal 1:1,8 ; 6 KA 174 Serayu Di Km 223+4/5 Petak Jalan St. Warungbandrek - St. Bumiwaluya Leles, Jawa Barat, Daop II Bandung, 21 April 2007 (KNKT/KA.07.21/07.02.028)

STATUS REKOMENDASI KESELAMATAN SUB KOMITE INVESTIGASI KECELAKAAN TRANSPORTASI PERKERETAAPIAN KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI TAHUN 2015 s.d. 2020 UPDATE TANGGAL 22 JUNI 2020

NO Investigasi Instansi Rekomendasi Status Tanggapan Kategori Investigation Receiver Safety Recommendation Status Response Classification 1 2 3 4 5 6 7 Melakukan pemeriksaan jalan secara intensif CLOSED terhadap daerah yang rawan longsor terutama pada saat musim hujan serta memasang semboyan pengurangan kecepatan menghadapi daerah rawan longsor untuk menjamin keselamatan perjalanan KA.

7 Lokomotif CC 20101/R dengan Direktorat Jenderal Menerapkan pemasangan peralatan pencegah OPEN 1. DJKA selaku regulator sedang melaksanakan Penyusunan Standar Teknis Sistem dan Komponen Automatic KA 423 KRL Perkeretaapian tumburan, misalnya Automatic Train Protection. Train Protection (ATP) yang dapat digunakan sebagai standar dalam pemasangan peralatan keselamatan Di Km 10+630 Perhentian Perkeretaapian; Pondokjati Petak Jalan St. 2. Dalam rangkaian kegiatan Penyusunan Standar Teknis Sistem dan Komponen ATP, DJKA telah melaksanakan Jatinegara - St. Pasarsenen, DKI Workshop of Technical Spesifications Standard of ATP Systems and Components pada tanggal 18 – 19 Januari Jakarta, 2012 di Bandung dengan melibatkan berbagai pihak, seperti Menristek, BPPT, LIPI, KNKT, kalangan Akademisi, Daop I Jakarta, dan Operator Perkeretaapian, serta Manufaktur untuk menentukan Standar Teknis dan Komponen ATP yang 18 Juli 2007 paling sesuai dengan kondisi geografis dan lingkungan di Indonesia dengan membandingkan berbagai sistem (KNKT-07-07-07-02) ATP yang telah ada dan dipergunakan di berbagai negara; 3. Selain itu, direncanakan pula dilakukan uji coba penerapan peralatan ATP yang dijadwalkan akan dilakukan pada bulan Februari 2012 di petak jalan antara St. Tarik – St. Sidoarjo; 4. Direktorat Jenderal Perkeretaapian juga akan melakukan Pilot Project penerapan Teknologi ATP pada tahun 2012 yang direncanakan dipasang di jalur lintas selatan Jawa lintas Kutoarjo - Yogyakarta - Solo yang direncanakan dipasang di empat belas stasiun dan 3 (tiga) Rangkaian Kereta Api Prambanan Ekspres, 2 (dua) Rangkaian Kereta Api Madiun Jaya, serta 2 (dua) Kereta Inspeksi 5. DJKA akan mengirimkan surat kepada PT. KAI untuk mengigatkan kewajiban pemasangan perangkat sistem keselamatan kereta api otomatis (SKKO) sesuai dengan yang diatur dalam PM No. 52 Tahun 2014.

PT. Kereta Api Mensosialisasikan prosedur Operasi Tanpa Blok CLOSED 1. Peningkatan pengawasan dan pembinaan kepada Masinis & Asisten Masinis secara terus menerus & Indonesia sesuai dengan Maklumat Direksi No: 20/LL201/KA- berkesinambungan; (Persero) 2002 tanggal 20 September 2002 perihal Operasi KA 2. Telah dibentuk organisasi KUPT Crew yang khusus membina & mensosialisasikan berbagai aturan, SOP & menghadapi Sinyal Blok; ketentuan-ketentuan baku lainnya yang telah ditetapkan oleh perusahaan; Meningkatkan pelaksanaan pelatihan, penyegaran CLOSED 3. Telah dibentuk work flow/ alur dinasan masinis. dan pembinaan bagi awak KA, terutama masinis dan asisten masinis dalam menghadapi sinyal blok otomatik yang beraspek merah; Membuat peraturan perusahaan tentang standar CLOSED pengawasan masinis yang memuat hal-hal yang harus diawasi dan pihak yang diberikan otorisasi; Melakukan assesment terhadap kompetensi masinis CLOSED dalam melaksanakan tugas sehari-hari oleh pengawas masinis dan oleh pengambil keputusan di bidang manajemen SDM di PT. Kereta Api Indonesia (Persero). STATUS REKOMENDASI KESELAMATAN SUB KOMITE INVESTIGASI KECELAKAAN TRANSPORTASI PERKERETAAPIAN KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI TAHUN 2015 s.d. 2020 UPDATE TANGGAL 22 JUNI 2020

NO Investigasi Instansi Rekomendasi Status Tanggapan Kategori Investigation Receiver Safety Recommendation Status Response Classification 1 2 3 4 5 6 7 8 KA BBR 20 Direktorat Jenderal Melakukan audit tehadap standar kepegawaian CLOSED Di Km 195+4/3 Emplasemen St. Perkeretaapian petugas operasional di lingkungan Sub Divre III.2 Martapura Lintas Tarahan - Tanjung Karang serta memberlakukan sistem Tanjung Enim Baru Sumatera pengawasan di lapangan baik pengawasan melekat Selatan maupun pengawasan fungsional aktif dengan Sub Divre III. 2 Tanjung Karang, memperhatikan pelaksanaan dan pemahaman akan 20 Juli 2007 prosedur operasional Babaranjang seperti yang tercantum dalam instruksi KESS Nomor 2 Tahun 1993 tanggal 26 Januari 1993.

PT. Kereta Api Melakukan pemeriksaan secara menyeluruh terhadap CLOSED Indonesia jalan KA khususnya pada wesel-wesel (lidah wesel (Persero) dan jarum wesel); Melakukan pemeriksaan terhadap sarana operasional CLOSED KA sehingga tidak terjadi penyimpangan dari standar yang ditetapkan; Memperlengkapi peralatan kerja, suku cadang atau CLOSED komponen lain yang dibutuhkan oleh lintas sesuai kebutuhan. 9 KA 415 KRL Direktorat Jenderal Mengkaji modifikasi/ rekayasa wiring diagram sistem CLOSED Di Emplasemen St. Jakartakota Perkeretaapian pengereman sehingga fungsi handel pada kabin yang DKI Jakarta Daop I Jakarta, tidak difungsikan akan tidak berpengaruh pada 21 Juli 2007 keseluruhan sistem pengereman yang sedang aktif;

Membuat standar desain/ konstruksi spur badug CLOSED dengan memperhitungkan berat dan daya dorong kereta.

PT. Kereta Api Mewajibkan kabin masinis yang tidak dioperasikan (di CLOSED Indonesia rangkaian kereta tengah maupun belakang) dalam (Persero) kondisi terkunci sehingga tidak dapat dimasuki oleh orang yang tidak berkepentingan;

Mewajibkan masinis untuk memeriksa kedudukan CLOSED handel pembalik arah di keseluruhan kabin yang tidak dioperasikan saat kereta masih di stasiun pemberangkatan awal.

10 KA 73 Gumarang Direktorat Jenderal Di Km 27+5/4 Petak Jalan St. Perkeretaapian Gubug - St. Tegowanu Semarang Jawa Tengah, Daop IV Semarang 12 Agustus 2007 Proses investigasi PLH Anjlokan KA 73 Gumarang tanggal 12 Agustus 2007 dihentikan karena kejadian tersebut terkait dengan aspek keamanan (security) dan tidak memerlukan PT. Kereta Api investigasi keselamatan oleh KNKT Indonesia (Persero) STATUS REKOMENDASI KESELAMATAN SUB KOMITE INVESTIGASI KECELAKAAN TRANSPORTASI PERKERETAAPIAN KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI TAHUN 2015 s.d. 2020 UPDATE TANGGAL 22 JUNI 2020

NO Investigasi Instansi Rekomendasi Status Tanggapan Kategori Investigation Receiver Safety Recommendation Status Response Classification 1 2 3 4 5 6 7 11 KA 116 Senjautama Solo PT. Kereta Api Untuk segera memenuhi kebutuhan suku cadang CLOSED Di Km 170+2/3 Petak Jalan St. Indonesia roller bearing dan ball bearing sehingga banyaknya Terisi - St. Telagasari Cirebon (Persero) temuan as jalan panas (as pan) yang potensial dapat Jawa Barat, mengakibatkan as patah dapat dihindarkan serta Daop III Cirebon, mengadakan pemeriksaan khusus terhadap 12 Oktober 2007 perawatan bearing sedemikan rupa sehingga kondisi bearing tidak terjadi panas lagi;

Melakukan perawatan bearing yang sesuai dengan OPEN standar dan prosedur khususnya kualitas grease, kebersihan ruang kerja, kelaikan ultrasonic crack detector serta SDM yang kompeten dan melakukan pemeriksaan terhadap kondisi as dan bearing dengan ataupun tanpa alat ukur/ instrumen di setiap stasiun pemberangkatan KA. 12 KA 20 Argogede Direktorat Jenderal Memperlengkapi emplasemen Plered dengan wesel CLOSED Di Km 120+5/6 Emplasemen St. Perkeretaapian penghubung antara sepur arah Jakarta (sepur hulu) Cisomang Kabupaten Purwakarta dengan sepur arah Bandung (sepur hilir) sehingga Jawa Barat, jika ada luncuran di sepur arah Jakarta dapat Daop II Bandung diarahkan ke sepur badug. Dengan adanya sepur 3 November 2007 penghubung ini, KA dari Stasiun Sukatani dapat masuk Stasiun Plered ke sepur lurus dan sepur belok, yang ada pada saat ini KA dari Sukatani tidak dapat masuk ke sepur belok (sepur 2) emplasemen Plered.

PT. Kereta Api Membuat ketentuan pergerakan langsiran di CLOSED Indonesia emplasemen stasiun berada di tangan PPKA, (Persero) sehingga seluruh pengaturan yang dilakukan harus sepengetahuan dan dalam tanggung jawab PPKA;

Membuat prosedur tanggap darurat (emergency CLOSED response procedure) apabila ada kebakaran kereta api serta memperlengkapi stasiun-stasiun dengan alat pemadam kebakaran yang memadai;

Membuat modifikasi pada konstruksi junction box CLOSED sehingga air tidak dapat masuk dan menambahkan Mini Circuit Breaker (MCB) pada setiap kereta untuk menghindari apabila ada hubungan singkat pada rangkaian listrik sebelum masuk panel kereta;

Melakukan desain kembali terhadap alat CLOSED pengamanan atau pelindung kabel di atap, sehingga apabila ada kebakaran di kabel tidak segera merambat ke tempat lain.

13 KA 3519A BBM Direktorat Jenderal Mengganti komponen jalan KA (penambat, bantalan CLOSED 1. Berdasarkan Undang-undang Nomor 23 Tahun 2007 tentang Perkeretaapian dalam Pasal 65, disebutkan Di Km 40+0/300 Petak Jalan St. Perkeretaapian dan balas) di petak jalan antara St. Singosari – St. bahwa: Singosari - St. Blimbing Bangil Blimbing yang sudah tidak laik. (1) Penyelenggaraan prasarana perkeretaapian wajib merawat prasarana perkeretaapian agar tetap laik operasi. Malang Jawa Timur (2) Perawatan prasarana perkeretaapian sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi: Daop VIII Surabaya (a) perawatan berkala; dan 2. Direktorat Jenderal Perkeretaapian dalam kapasitas fungsinya selaku regulator di bidang perkeretaapian berkewajiban untuk melakukan pembinaan di bidang perkeretaapian yang meliputi pengaturan, pengendalian dan pengawasan dengan tujuan utama untuk memperlancar perpindahan orang dan/atau barang secara massal dengan selamat, aman, nyaman, cepat, tertib dan teratur serta efisien. Untuk tercapainya hal tersebut, baik itu prasarana perkeretaapian maupun sarana perkeretaapian serta personilnya wajib untuk dilakukan pengujian dan pemeriksaan sehingga kelaikannya dapat terjamin untuk memenuhi persyaratan teknis maupun persyaratan operasional. Pengujian tersebut mencakup pengujian pertama dan pengujian berkala. Khusus untuk prasarana perkeretaapian, uji berkala wajib dilakukan terhadap setiap jalur dan bangunan KA yang telah dioperasikan dengan melakukan uji fungsi dan bangunan KA. STATUS REKOMENDASI KESELAMATAN SUB KOMITE INVESTIGASI KECELAKAAN TRANSPORTASI PERKERETAAPIAN KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI TAHUN 2015 s.d. 2020 UPDATE TANGGAL 22 JUNI 2020

NO Investigasi Instansi Rekomendasi Status Tanggapan Kategori Investigation Receiver Safety Recommendation Status Response Classification 1 2 3 4 5 6 7 PT. Kereta Api Memperbaiki geometri jalan KA pada petak jalan CLOSED PT. KAI (Persero) Daop 8 Surabaya melakukan perbaikan geometri dan perbaikan dengan penggantian Indonesia antara St. Singosari – St. Blimbing sesuai standar komponen jalan KA di Petak Jalan antara St. Singosari – St. Blimbing, dengan rincian pekerjaan sebagai berikut: (Persero) dalam Keputusan Menteri Perhubungan Nomor 60 a. Pada Lengkung No. 37 di Km 39+641 s/d Km 40+244 Petak Jalan antara St. Singosari – St. Blimbing dilakukan Tahun 2012. pengerjaan: 1) Rehabilitasi jalan KA : revisi lengkung radius 592 m (panjang lengkung 603 m dan panjang lengkung peralihan 80 m), yang dikerjakan oleh Satker pada Tahun 2008. 2) Perawatan dan perbaikan lengkung radius 592 m (panjang lengkung 603 m dan panjang lengkung peralihan 80 m) sesuai siklus yang ada yaitu 2 (dua) kali dalam 1 (satu) tahun pada bulan April 2013 dan pada bulan Oktober 2013. 3) Pengelasan rel R.42 pada sambungan menjadi rel panjang, penggantian bantalan kayu dengan penambat rigit menjadi bantalan beton dengan penambat elastis dan penambahan balas baru, yang dikerjakan oleh Satker pada Tahun 2008 b. Pada BH. 178 di Km 40+182 Petak Jalan antara St. Singosari – St. Blimbing dilakukan rehabilitasi jalan KA : penggantian bantalan kayu jembatan yang dikerjakan oleh Satker pada tahun 2008.

Melakukan perbaikan tubuh jalan KA pada petak jalan CLOSED antara St. Singosari – St. Blimbing untuk meminimalisir mud pumping.

14 KA 2735 Direktorat Jenderal Melakukan evaluasi terhadap standar kompetensi CLOSED 1. DJKA telah menerbitkan sertifikat kecakapan kepada awak sarana perkeretaapian dari tahun 2007 - 2010 Di Km 5 Petak Jalan St. Perkeretaapian awak KA di Divre III.2 Tanjung Karang; untuk masinis sebanyak 2413 sertifikat, asisten masinis sebanyak 1046 sertifikat dan PPKA sebanyak 2712 Tanjungkarang - St. Pidada sertifikat; Lampung 2. Untuk melakukan pengawasan terhadap Kompetensi petugas Awak Sarana Perkeretaapian, DJKA telah Sub Divre II.2 Tanjungkarang Mengkaji Gapeka pada lintas St. Prabumulih - St. CLOSED melakukan pemeriksaan sertifikat dan surat tugas terhadap awak sarana perkeretaapian yang meliputi masinis Tarahan yang disesuaikan dengan kondisi lapangan sehingga realisasi perjalanan KA dapat sesuai dengan Gapeka. PT. Kereta Api Mewajibkan pemeriksaan sistem pengereman sesuai CLOSED Indonesia dengan prosedur yang berlaku dan dengan (Persero) menggunakan peralatan yang sesuai; STATUS REKOMENDASI KESELAMATAN SUB KOMITE INVESTIGASI KECELAKAAN TRANSPORTASI PERKERETAAPIAN KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI TAHUN 2015 s.d. 2020 UPDATE TANGGAL 22 JUNI 2020

NO Investigasi Instansi Rekomendasi Status Tanggapan Kategori Investigation Receiver Safety Recommendation Status Response Classification 1 2 3 4 5 6 7 Meningkatkan pengawasan rangkaian KA selama CLOSED dalam perjalanan oleh awak KA;

Melakukan pemeriksaan rangkaian seluruh KA yang CLOSED menuju St. Tarahan dan St. Panjang di St. Tanjungkarang; Mengatur jam dinasan masinis dan asisten masinis OPEN serta petugas operasional di Divre III dengan mempertimbangkan waktu istirahat yang memadai dengan cara melakukan penelitian tentang kaitan penurunan performa kerja awak KA terkait dengan kelebihan jam dinas;

Meyelenggarakan pelatihan dan penekanan kembali CLOSED (indoktrinasi) perilaku kepatuhan dan ketaatan akan prosedur dan disiplin profesional pada petugas operasional KA; Melakukan pemasangan rel gongsol pada jalan rel CLOSED dengan radius kecil (R<250m) diletakkan pada sisi dalam lengkungan untuk mengurangi keausan rel luar dan menambah kemampuan konstruksi jalan rel dalam menahan gaya keluar (gaya sentrifugal) perjalanan KA. 15 KA 1407 BBM Direktorat Jenderal Di Emplasemen St. Kaliyoso Jawa Perkeretaapian Tengah Daop VI Yogyakarta 23 Januari 2008 Short Report Final PT. Kereta Api Indonesia (Persero) STATUS REKOMENDASI KESELAMATAN SUB KOMITE INVESTIGASI KECELAKAAN TRANSPORTASI PERKERETAAPIAN KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI TAHUN 2015 s.d. 2020 UPDATE TANGGAL 22 JUNI 2020

NO Investigasi Instansi Rekomendasi Status Tanggapan Kategori Investigation Receiver Safety Recommendation Status Response Classification 1 2 3 4 5 6 7 16 KL1 6187 (Eks KA 384 KRL) Direktorat Jenderal Memasang remote supervisory control system pada CLOSED 1. Pemasangan Link Breaker Device (LBD), telah diatur dalam Permenhub Nomor PM 12 Tahun 2011 tentang Di Km 30+203 Jalur 1 Perkeretaapian sistem catu daya dan Pilot Line (LBD) di setiap gardu Persyaratan Teknis Instalasi Listrik Perkeretaapian pasal 5 ayat (2) dan ayat (3) yang menjelaskan bahwa Emplasemen St. Serpong Jawa listrik. peralatan transmisi tenaga listrik untuk arus bolak – balik yang berfungsi untuk menyalurkan arus bolak – balik Barat, untuk menggerakkan kereta api bertenaga listrik dan peralatan transmisi tenaga listrik untuk arus searah harus Daop I Jakarta PT. Kereta Api Merawat KRL sesuai dengan jadwal yang ditetapkan; CLOSED 1.berisi Perawatan proteksi. KRL Salah sesuai satu denganperangkat jadwal proteksi yang yang telah bekerja ditetapkan unutk baik pasangan P1, P2, P6,peralatan P12 dan DC PA; kubikel utama Pemutus Indonesia 2. Memeriksa dengan seksama arrester KRL sesuai check list pada P6; (Persero) 3. Gardu Listrik Serpong mulai beroperasi kembali pada tanggal 25 Mei 2008; Menyusun maintenance procedure untuk menjamin CLOSED 4. Gardu Listrik Jurangmangu mulai beroperasi kembali pada tanggal 24 Oktober 2008; keterfungsian arrester di KRL;

Memfungsikan kembali Gardu Listrik Serpong dan CLOSED Gardu Listrik Jurangmangu;

Supply daya untuk emplasemen St. Serpong harus CLOSED dipisahkan dengan supply daya listrik untuk lintas/ petak jalan;

Menetapkan batas arus maksimum yang akan CLOSED melewati boks disconnecting switch (boks DS) dengan mempertimbangkan hambatan kawat trolley sehingga kawat trolley tidak mudah leleh dan putus;

Menyempurnakan return current/ arus balik melalui rel CLOSED yaitu sambungan rel dengan rail connector. STATUS REKOMENDASI KESELAMATAN SUB KOMITE INVESTIGASI KECELAKAAN TRANSPORTASI PERKERETAAPIAN KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI TAHUN 2015 s.d. 2020 UPDATE TANGGAL 22 JUNI 2020

NO Investigasi Instansi Rekomendasi Status Tanggapan Kategori Investigation Receiver Safety Recommendation Status Response Classification 1 2 3 4 5 6 7 17 KA PLB 8601 PT. Kereta Api Pembinaan dan pengawasan SDM operasional, CLOSED Di Km 13+9 Petak Jalan St. Indonesia dengan mengadakan simulasi kondisi darurat serta Pondok Ranji - St. Kebayoran (Persero) cara penggunaan tongklem; Jakarta Daop I Jakarta Meningkatkan kehadalan peralatan pengamanan CLOSED 26 Juni 2008 (persinyalan) dengan cara sebagai berikut: (KNKT/ /VIII/KTJ/08) a. Pemeliharaan kebersihan/ pelumasan wesel rutin secara harian untuk oleh petugas stasiun; b. Perawatan teknis berkala oleh petugas persinyalan (uji coba teknis/ negative checking).

18 KA 2917 (Angkutan Minyak Sawit) PT. Kereta Api Setiap ada kegiatan proyek di PT. KA, SATKER harus CLOSED dan Lori Dorong Indonesia bekerja sama dan mengadakan koordinasi dengan Di Km 3+680 Petak Jalan Antara (Persero) dinas PT.KA; St. Tebing Tinggi – St. Baja Lingge Sumatera Utara Di samping ada konsultan supervisi dari pihak CLOSED Divre I Sumatera Utara SATKER harus pula dilibatkan dinas PT.KA; 30 Juni 2008 (KNKT/ /VIII/KTJ/08) Pihak SATKER di dalam memilih kontraktor harus CLOSED yang mengetahui seluk beluk pengoperasian KA yang pokok; Pihak PT.KA harus proaktif mengawasi segala CLOSED kegiatan di wilayah operasinya.

19 KA 3519 dan Lokomotif BB 30121 PT. Kereta Api Melakukan pemeriksaan peralatan harian secara CLOSED Di Km 20+938 Emplasemen St. Indonesia menyeluruh dan sempurna; Sengon Jawa Timur (Persero) Daop VIII Surabaya, 4 Juli 2008 Melakukan pengkajian ulang pengoperasian lokomotif CLOSED (KNKT/ /VIII/KTJ/08) BB karena sudah dihapusnya program PA untuk tipe lokomotif tersebut.

20 KA S1 Sriwijaya dan Direktorat Jenderal Mengkaji pembuatan perlintasan tidak sebidang pada Akan dilakukan evaluasi penanganan perlintasan sebidang PJL No.13 di Km 18+040 Empl. Labuanratu pada KA BBR 4 Babaranjang Perkeretaapian pintu jalan lintas PJL nomor 13 di Km 18+040 tahun 2018 Di Km 18 Sepur II Emplasemen emplasemen Labuanratu; CLOSED St. Labuhanratu Lampung Sub Divre III.2 Tanjungkarang, 16 Agustus 2008 Melakukan penataan kembali ruang milik jalan KA Terkait jarak pandang bebas masinis telah diatur di dalam PM No.36 Tahun 2011 tentang perpotongan dan/atau (rumija) untuk memberikan jarak pandang bebas persinggungan jalur kereta api dengan bangunan lain masinis; CLOSED

Menerapkan uji kelaikan operasi sarana, prasarana Terkait uji kelaikan sudah diatur di dalam Permenhub No PM.30 Tahun 2011, Sarana Permenhub No.PM 13 maupun sumber daya manusia oleh pemerintah Tahun 2011; PM No.14 Tahun 2011; PM No. 16 Tahun 2011 dan PM. No. 17 Tahun 2011 sesuai dengan UU Nomor 23 Tahun 2007;

CLOSED 20 KA S1 Sriwijaya dan Direktorat Jenderal KA BBR 4 Babaranjang Perkeretaapian Di Km 18 Sepur II Emplasemen St. Labuhanratu Lampung Sub Divre III.2 Tanjungkarang, 16 Agustus 2008 STATUS REKOMENDASI KESELAMATAN SUB KOMITE INVESTIGASI KECELAKAAN TRANSPORTASI PERKERETAAPIAN KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI TAHUN 2015 s.d. 2020 UPDATE TANGGAL 22 JUNI 2020 Menerapkan uji kelaikan operasi sarana, prasarana Terkait uji kelaikan sudah diatur di dalam Permenhub No PM.30 Tahun 2011, Sarana Permenhub No.PM 13 NO Investigasi Instansi maupun sumber dayaRekomendasi manusia oleh pemerintah Status Tahun 2011; PM No.14 Tahun 2011; PM No. 16 TahunTanggapan 2011 dan PM. No. 17 Tahun 2011 Kategori sesuai dengan UU Nomor 23 Tahun 2007; Investigation Receiver Safety Recommendation Status Response Classification 1 2 3 4 5 6 7 CLOSED

PT. Kereta Api Menerapkan disiplin operasional petugas operasi CLOSED Indonesia kereta api terutama PPKA dengan menjalankan (Persero) tugasnya dalam melayani peralatan sinyal dan telekomunikasi sesuai dengan Reglamen MembuatPengamanan tanda Setempat batas berhenti yang berlaku; lokomotif untuk KA CLOSED BBR di emplasemen Labuanratu sehingga semboyan 21 rangkaian KA arah Rejosari didepan ruang PPKA Labuanratu; Memfungsikan PK/OC (Pusat Kendali) di Divre III CLOSED Sumatera Selatan sebagai pengendali operasi KA di wilayahnya

Melengkapi lokomotif dengan radio lok sehingga CLOSED dapat dilakukan komunikasi antara masinis dengan PK/OC.

21 KA 3502 (BBM Kosongan) Direktorat Jenderal Di BH 259 Petak Jalan St. Perkeretaapian Kertosono - St. Sembung Daop VIII Surabaya PT. Kereta Api Indonesia Short Report Final (Persero)

22 KA 421 KRL Dan KA 1001 Direktorat Jenderal Mengkaji penggunaan dan peraturan tentang CLOSED 1. DJKA selaku regulator sedang melaksanakan Penyusunan Standar Teknis Sistem dan Komponen Automatic Antaboga Perkeretaapian penerapan Automatic Train Control, Automatic Train Train Protection (ATP) yang dapat digunakan sebagai standar dalam pemasangan peralatan keselamatan Di Emplasemen St. Protection atau Anti Collision Device untuk Perkeretaapian; Kampungbandan Jakarta meningkatkan keselamatan perjalanan kereta api. 2. Dalam rangkaian kegiatan Penyusunan Standar Teknis Sistem dan Komponen ATP, DJKA telah melaksanakan Daop I Jakarta Workshop of Technical Spesifications Standard of ATP Systems and Components pada tanggal 18 – 19 Januari 30 Oktober 2008 2012 di Bandung dengan melibatkan berbagai pihak, seperti Menristek, BPPT, LIPI, KNKT, kalangan Akademisi, (KNKT-08-10-08-02) dan Operator Perkeretaapian, serta Manufaktur untuk menentukan Standar Teknis dan Komponen ATP yang paling sesuai dengan kondisi geografis dan lingkungan di Indonesia dengan membandingkan berbagai sistem ATP yang telah ada dan dipergunakan di berbagai negara; 3. Selain itu, direncanakan pula dilakukan uji coba penerapan peralatan ATP yang dijadwalkan akan dilakukan pada bulan Februari 2012 di petak jalan antara St. Tarik – St. Sidoarjo; 4. Direktorat Jenderal Perkeretaapian juga akan melakukan Pilot Project penerapan Teknologi ATP pada tahun 2012 yang direncanakan dipasang di jalur lintas selatan Jawa lintas Kutoarjo - Yogyakarta - Solo yang direncanakan dipasang di empat belas stasiun dan 3 (tiga) Rangkaian Kereta Api Prambanan Ekspres, 2 (dua) Rangkaian Kereta Api Madiun Jaya, serta 2 (dua) Kereta Inspeksi. STATUS REKOMENDASI KESELAMATAN SUB KOMITE INVESTIGASI KECELAKAAN TRANSPORTASI PERKERETAAPIAN KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI TAHUN 2015 s.d. 2020 UPDATE TANGGAL 22 JUNI 2020

NO Investigasi Instansi Rekomendasi Status Tanggapan Kategori Investigation Receiver Safety Recommendation Status Response Classification 1 2 3 4 5 6 7 PT. Kereta Api Menetapkan standar waktu istirahat minimum masinis; CLOSED Indonesia (Persero)

Menghitung ulang kebutuhan jumlah cadangan CLOSED Mencukupi kebutuhan masinis secara bertahap dan menyediakan cadangan masinis. masinis di Cirebon sesuai dengan realisasi grafik perjalanan kereta api (Gapeka);

Mengatur jam dinasan masinis dan asisten masinis CLOSED Pemberlakuan waktu istirahat masinis/ asisten masinis untuk dinas berikutnya minimal 8 jam; dengan mempertimbangkan waktu istirahat yang memadai dengan cara melakukan penelitian tentang Peningkatan pengawasan pada pengaturan dinasan masinis/ asisten masinis untuk semua dinasan KA pada unit kaitan penurunan performa kerja masinis pada jam- organisasi Unit Pelaksana Teknis (UPT) Crew KA di setiap daerah; jam malam terutama yang normalnya saat manusia tidur;

Membuat dan menerapkan Cabin Resources OPEN Management (CRM), sehingga antara masinis dan asisten masinis memahami tugasnya masing-masing

Membuat pelatihan untuk awak KA dalam OPEN menghadapi situasi darurat;

Meninjau ulang kecepatan KA barang yang masuk ke OPEN wilayah DAOP I yang menggunakan sistem sinyal blok otomatik terkait dengan jarak pengereman;

Rangkaian kereta api diusahakan menggunakan CLOSED Setiap KA yang ditarik lokomotif, posisi lokomotif diupayakan menggunakan ujung pendek; lokomotif ujung pendek.

23 KA 49 Rajawali Dan KA 1002 Direktorat Jenderal Dalam pembuatan Gapeka Mengkaji Gapeka yang Antaboga Perkeretaapian disesuaikan dengan kondisi lapangan sehingga Di Km 131+350 Emplasemen realisasi perjalanan KA dapat sesuai dengan Gapeka Stasiun Kapas, Jawa Timur dengan memperhatikan perubahan terhadap : Daop VIII Surabaya a. prasarana perkeretaaapian; 23 Januari 2009 b. jumlah sarana perkeretaapian; (KNKT-09-01-01-02) c. kecepatan kereta api; d. kebutuhan angkutan; dan e. keadaan memaksa (apabila ada). CLOSED 2. Melakukan pembakuan radio lokomotif sebagai alat keselamatan operasi kereta api dengan mewajibkan berfungsinya radio lokomotif, masinis dapat melakukan komunikasi dengan PK untuk menjamin keselamatan perjalanan kereta api. STATUS REKOMENDASI KESELAMATAN SUB KOMITE INVESTIGASI KECELAKAAN TRANSPORTASI PERKERETAAPIAN KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI TAHUN 2015 s.d. 2020 UPDATE TANGGAL 22 JUNI 2020

NO Investigasi Instansi Rekomendasi Status Tanggapan Kategori Investigation Receiver Safety Recommendation Status Response Classification 1 2 3 4 5 6 7 PT. Kereta Api Membebaskan rintangan yang mengganggu jarak Indonesia pandang bebas masinis; OPEN (Persero)

Menjaga secara berkesinambungan fungsi dan kehandalan sinyal muka yang merupakan bagian OPEN sistem persinyalan;

Mengembangkan lebih lanjut pengawasan dan pembinaan petugas fungsional sesuai dengan OPEN ketentuan yang berlaku;

Tidak memperbolehkan adanya penumpang di kabin OPEN lokomotif.

24 KA BBR 16 dan KA BBR 9 Direktorat Jenderal Membuat GAPEKA terutama untuk KA Babaranjang CLOSED GAPEKA dibuat setiap tahun setelah berkoordinasi dengan PT. KAI (Persero) selaku Penyelenggara Sarana Di Km 69+650 Emplasemen St. Perkeretaapian dengan menyesuaikan kemampuan sarana, kondisi Perkeretaapian untuk masa berlaku 1 (satu) tahun dengan memperhitungkan beberapa hal yang meliputi: Sulusuban Tanjungkarang prasarana dan SDM sehingga perjalanan KA 1. Kondisi prasarana perkeretaapian, yaitu: Lampung mendekati jadwal yang diatur dalam GAPEKA dan a. Lengkung; d. Sistem persinyalan dan pengendalian; Subdivre III.2 Tanjungkarang pemindahan persilangan dapat diminimalkan b. Kelandaian; e. Jenis hubungan blok. 30 April 2009 c. Keterangan jalur ganda; 2. Jarak dan waktu tempuh antar stasiun; 3. Kecepatan; PT. Kereta Api Membuat aturan tentang perbedaan jam kerja dan Indonesia jam dinasan awak KA sehingga waktu menunggu (Persero) akibat kelambatan kedatangan KA dapat OPEN diperhitungkan sebagai waktu kerja;

Menegakkan kembali jam dinasan masinis dan asisten masinis di Divre III dengan mengacu pada Instruksi 3 Jilid I tentang Tata Usaha Dinas Traksi OPEN dan UU RI Nomor 13 Tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan;

Menugaskan petugas khusus untuk memantau dan menyampaikan waktu keberangkatan KA yang terlambat kepada masinis dan asisten masinis yang OPEN akan menjalankannya;

Memfungsikan kembali PK di St. Tanjung Karang untuk mengendalikan perjalanan KA; CLOSED

Melakukan pemeriksaan uji fungsi peralatan lokomotif yang akan dinas sesuai dengan NO GO Item sarana KA; OPEN

Memfungsikan kembali sinyal muka St. Sulusuban dari arah St. Haji Pemanggilan untuk memberikan informasi kepada masinis KA akan kondisi aspek OPEN sinyal masuk; Menginformasikan secara jelas tentang perpindahan persilangan perjalanan KA kepada masinis; OPEN

Membuat aturan tentang batas waktu maksimum kelambatan KA untuk dibatalkan sehingga mengurangi ketidakteraturan perjalanan KA; CLOSED PT. Kereta Api Indonesia (Persero)

STATUS REKOMENDASI KESELAMATAN SUB KOMITE INVESTIGASI KECELAKAAN TRANSPORTASI PERKERETAAPIAN KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI TAHUN 2015 s.d. 2020 UPDATE TANGGAL 22 JUNI 2020

NO Investigasi Instansi Rekomendasi Status Tanggapan Kategori Investigation Receiver Safety Recommendation Status Response Classification 1 2 3 4 5 6 7 Membuat sistem informasi yang reliable dan kredible OPEN tentang hasil modifikasi sarana KA yang dilakukan Balai Yasa kepada bagian perawatan sarana di lintas.

25 KA 521 KRL Ekonomi Dan KA Direktorat Jenderal Menerapkan pemasangan peralatan pencegah 1. ATP saat ini sedang dikaji oleh Ditjen Perkeretaapian mengenai penggunaan peralatan pencegahan tabrakan 265 KRL Depok Ekspres Perkeretaapian tumburan, misalnya Automatic Train Protection, antara kereta api dimaksud, meliputi spesifikasi teknis yang disesuaikan dengan kondisi geografis dan lingkungan OPEN Di Km 11+200 Petak Jalan Antara mengingat banyaknya jumlah kejadian tumburan KRL di Indonesia. Ditargetkan hasil kajian telah selesai pada akhir tahun 2011, berikut regulasi penggunaan peralatan St. Tebet-St. Manggarai, DKI tersebut; Jakarta PT. Kereta Api Memasang batas berhenti di muka sinyal B.202 untuk 2. Ditjen Perkeretaapian telah mengeluarkan regulasi berupa Peraturan Menteri Perhubungan yang mengenai Daop I Jakarta Indonesia menandai tempat berhentinya lokomotif/ KRL saat OPEN 5 Juni 2009 (Persero) menghadapi sinyal B.202 yang beraspek tidak aman

Mensosialisasikan prosedur Operasi Tanpa Blok sesuai dengan Maklumat Direksi No 20/LL201/KA- 2002 tanggal 20 September 2002 perihal operasi KA OPEN menghadapi Sinyal Blok Meningkatkan disiplin awak KA terutama masinis dan KP dalam menghadapi sinyal blok otomatik yang beraspek merah dengan mengadakan OPEN pembinaan/pelatihan penyegaran untuk menjamin kompetensi masinis

Membuat standar pengawasan masinis dengan mencantumkan hal-hal yang harus diawasi dan pihak yang diberikan otorisasi OPEN

Melakukan assessment terhadap kompetensi masinis dalam melaksanakan tugas sehari-hari oleh pengawas masinis dan oleh pengambil keputusan di OPEN bidang manajemen SDM di PT. KAI

Membudayakan masinis untuk mengulang menyebutkan kondisi aspek sinyal seperti yang telah ditulis dalam Peraturan Perjalanan Kereta Api dengan Sistem Persinyalan Listrik dan Blok Otomatik di daerah Jabotabek, yaitu dengan mengulan menyebutkan kata "BERHENTI" untuk aspek sinyal CLOSED merah, mengulang menyebutkan kata "AWAS" untuk aspek sinyal kuning dan mengulang menyebutkan kata "AMAN" untuk aspek sinyal hijau. STATUS REKOMENDASI KESELAMATAN SUB KOMITE INVESTIGASI KECELAKAAN TRANSPORTASI PERKERETAAPIAN KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI TAHUN 2015 s.d. 2020 UPDATE TANGGAL 22 JUNI 2020

NO Investigasi Instansi Rekomendasi Status Tanggapan Kategori Investigation Receiver Safety Recommendation Status Response Classification 1 2 3 4 5 6 7 26 Lokomotif CC 20143 (KA 156A Direktorat Jenderal Meningkatkan kualitas pengujian kelaikan terhadap CLOSED 1. Direktorat Jenderal Perkeretaapian telah melaksanakan pemeriksaan lokomotif CC201 dan hasilnya telah Progo) Perkeretaapian sarana perkeretaapian baik tenaga penguji maupun dilaporkan pada tanggal 3 Agustus 2009. Sebagai hasil pemeriksaan tersebut, Direktorat Jenderal Di Km 301+3/4 Petak Jalan St. peralatan yang digunakan. Perekretaapian telah meminta PT Kereta Api (Persero) untuk melakukan pemeriksaan keretakan pada seluruh Prupuk - St. Linggapura lokomotif CC 201 produksi sebelum tahun 1982 (khususnya yang menggunakan as roda produksi tahun 1982 Purwokerto Jawa Tengah atau sebelumnya); Daop V Purwokerto 2. Hingga saat ini, PT Kereta Api (Persero) tidak pernah mengajukan permohonan pengujian berkala sarana 27 Juli 2009 perkeretaapian kepada Direktorat Jenderal Perkeretaapian ataupun melibatkan Tim Penguji dari Direktorat (KNKT-09-07-04-02) Jenderal Perekeretaapian dalam pengujian sarana yang dilakukannya; 3. Direktorat Jenderal Perkeretaapian pada tahun 2009 telah melaksanakan kegiatan pelatihan teknis SDM Perekeretaapian yang bertujuan untuk meningkatkan kualitas SDM penguji perkeretaapian dan akan dilakukan kembali di tahun 2010.

PT. Kereta Api 1. Melakukan inventarisasi as yang beroperasi sekitar CLOSED Daop V Purwokerto telah melaksanakan pemeriksaan kemungkinan terjadinya keretakan as roda pada seluruh Indonesia tahun 1982 dan sudah berapa kali mengalami lokomotif CC 201 di wilayahnya. (Persero) penggantian keping roda, sebagai dasar menentukan kebijakan penggunaan as yang seumur; 2. Melakukan tes keretakan (ultrasonic crack detector), terhadap as roda yang sudah beroperasi cukup lama khususnya sejak tahun 1982, baik di Depo maupun di Balai Yasa; 3. Proses pembubutan lubang keping roda harus menggunakan boring machine yang berkualitas, sehingga permukaan lubang keping roda sebagai hasil reboring rata dan halus; 4. Mengadakan ultrasonic crack detector dengan probe sudut sehingga mampu mendeteksi keretakan dini yang dimulai dari permukaan as. STATUS REKOMENDASI KESELAMATAN SUB KOMITE INVESTIGASI KECELAKAAN TRANSPORTASI PERKERETAAPIAN KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI TAHUN 2015 s.d. 2020 UPDATE TANGGAL 22 JUNI 2020

NO Investigasi Instansi Rekomendasi Status Tanggapan Kategori Investigation Receiver Safety Recommendation Status Response Classification 1 2 3 4 5 6 7 27 Tumburan KA 221 KRL Pakuan Direktorat Jenderal Menerapkan pemasangan peralatan pencegah 1. Ditjen Perkeretaapian sedang mengkaji mengenai penggunaan peralatan pencegahan tabrakan berupa dan KA 549 KRL Ekonomi Perkeretaapian tumburan, misalnya Automatic Train Protection Automatic Train Protection (ATP) yang spesifikasi teknisnya disesuaikan dengan kondisi geografis dan Di Km 52+7/8 Petak Jalan St. lingkungan di Indonesia serta menyusun regulasi yang mengatur mengenai Standar Spesifikasi Teknis ATP Bogor-St. Cilebut Bogor Jawa 2. Ditjen Perkeretaapian telah mengeluarkan regulasi berupa Peraturan Menteri Perhubungan yang mengenai Barat OPEN standar dan spesifikasi teknis baik sarana dan prasarana perkeretaapian, termasuk persyaratan kualifikasi SDM Daop I Jakarta perkeretaapian yang meliputi Tenaga Penguji, Inspektur, dan Auditor serta persyaratan kualifikasi Awak Sarana 4 Agustus 2009 Perkeretaapian yang meliputi Masinis dan Asisten Masinis dan persyaratan kualifikasi Petugas Pengoperasian Prasarana Perkeretaapian. 3. DJKA akan mengirimkan surat kepada PT. KAI untuk mengigatkan kewajiban pemasangan perangkat sistem PT. Kereta Api Meningkatkan disiplin awak KA terutama masinis dan keselamatan kereta api otomatis (SKKO) sesuai dengan yang diatur dalam PM No. 52 Tahun 2014. Indonesia KP dalam menghadapi sinyal blok otomatik yang (Persero) berindikasi tidak aman (aspek merah); OPEN

Mengkaji ulang penggunaan alat komunikasi HT dalam pengoperasian KA, terutama mengenai OPEN kelaikan dan kehandalannya;

Mensosialisasikan prosedur Operasi Tanpa Blok sesuai dengan Maklumat Direksi No 20/LL201/ka- OPEN 2002 tanggal 20 September 2002 perihal Operasi KA menghadapi Sinyal Blok; Membuat standar pengawasan terhadap masinis dengan mencantumkan elemen-elemen yang harus OPEN diawasi dan pihak yang diberikan otorisasi;

Melakukan assessment terhadap kompetensi masinis dalam melaksanakan tugas sehari-hari oleh pengawas masinis dan oleh pengambil keputusan di OPEN bidang manajemen SDM di PT. KAI;

Mengadakan pelatihan kembali secara berkesinambungan (refreshment training) untuk menjamin terpenuhinya standar kompetensi masinis; OPEN

Menerapkan sistem pembinaan personil yang laik dan sesuai dengan ketentuan yang berlaku; OPEN

Mengkaji kembali Peraturan Perjalanan Kereta Api dengan Sistem Persinyalan Listrik dan Blok Otomatik di Daerah Jabodetabek terutama tentang Marka Masinis Berteriak. OPEN STATUS REKOMENDASI KESELAMATAN SUB KOMITE INVESTIGASI KECELAKAAN TRANSPORTASI PERKERETAAPIAN KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI TAHUN 2015 s.d. 2020 UPDATE TANGGAL 22 JUNI 2020

NO Investigasi Instansi Rekomendasi Status Tanggapan Kategori Investigation Receiver Safety Recommendation Status Response Classification 1 2 3 4 5 6 7 28 KA 82 Mutiara Timur Direktorat Jenderal Melakukan penggantian rel R.33 produksi 1920 untuk Penggantian rel R.33 produksi 1920 di petak jalan antara Stasiun Pasuruan – St. Rejoso telah dilaksanakan Di Km 69+3/2 Petak Jalan St. Perkeretaapian meningkatkan kestabilan jalan rel. secara bertahap sesuai program peningkatan jalan rel yaitu penggantian R.33 ke R.42 yang dimulai tahun 2009 Pasuruan - St. Rejoso Jawa Timur dan direncanakan selesai tahun 2013. CLOSED Daop IX Jember Pelaksanaan program tersebut merupakan salah satu realisasi pengembangan perkeretaapian nasional, 11 Agustus 2009 khususnya jaringan antar kota di Pulau Jawa, adalah difokuskan untuk mendukung layanan angkutan penumpang dan barang. PT. Kereta Api Menyesuaikan pengoperasian KA pada lintas Bangil Indonesia – Banyuwangi dengan tekanan gandar tidak melebihi OPEN (Persero) 13 ton;

Melakukan pemeriksaan rel dengan perangkat 1. Pemeriksaan jalan rel yang lebih teliti oleh Juru Pemeriksa Jalur KA; ultrasonic untuk mendeteksi keretakan terutama pada CLOSED 2. Pemeriksaan kondisi titik las sambung rel dengan ultrasonic; rel R.33 buatan tahun 1920; 3. Pengadaan alat ultrasonic flaw detector untuk mendeteksi cacat/ keretakan di seluruh bagian rel; Meningkatkan pengawasan terhadap lintas yang 4. Pemasangan plat sambung dan baut sambung secara lengkap pada sambungan rel. rawan rel patah. OPEN

29 KA 968 Direktorat Jenderal Meningkatkan sosialisasi UU RI Nomor 23 Tahun 1. DJKA telah melakukan sosialisasi kepada masyarakat melalui seminar & lokakarya di beberapa daerah, antara Di Km 42+3/4 Petak Jalan St. Perkeretaapian 2007 tentang perkeretaapian mengenai larangan lain di Jakarta, Bandung, Yogyakarta & Surabaya, advetorial di media cetak koran & majalah, serta film Blimbing - St. Singosari Malang kegiatan masyarakat di sekitar jalur kereta api yang dokumenter di media elektronik televisi nasional & swasta tentang keselamatan perkeretaapian termasuk Jawa Timur membahayakan perjalanan kereta api khususnya CLOSED larangan yang terdapat di dalam pasal 178 UU No. 23 Tahun 2007; Daop VIII Surabaya yang berkaitan dengan mengembala hewan di sekitar 2. Sehubungan dengan kegiatan masyarakat di jalur kereta api, DJKA telah melakukan pemasangan papan tanda 4 September 2009 jalur kereta api. larangan untuk membangun gedung, membuat tembok, pagar, tanggul & bangunan lainnya, menanam jenis (KNKT-09-09-07-02) pohon yang tinggi, atau menempatkan barang pada jalur kereta api yang dapat mengganggu pandangan bebas & PT. Kereta Api Merubah konstruksi/design penyangga hewan membahayakan keselamatan perjalanan kereta api. Indonesia (cowhanger) sesuai dengan peraturan menteri (Persero) perhubungan nomor KM 40 tahun 2010 tentang standard spesifikasi teknis lokomotif, pasal 36 butir c yang menyatakan “peralatan penghalau rintangan OPEN posisi pemasangan mengikuti sudut kemiringan 20º- 40º ke arah depan lokomotif dengan sudut kemiringan dihitung dari sumbu vertikal”;

Meningkatkan pembinaan terhadap awak sarana OPEN untuk mentaati peraturan yang berlaku khususnya yang berkaitan dengan pembatasan kecepatan; Mengadakan pelatihan dengan peralatan simulasi OPEN terhadap masinis kereta api ketika menghadapi kondisi darurat; Pengaturan dinasan masinis dan asisten masinis OPEN diupayakan tidak melampaui ketentuan peraturan ketenagakerjaan dan peraturan PT. KAI. STATUS REKOMENDASI KESELAMATAN SUB KOMITE INVESTIGASI KECELAKAAN TRANSPORTASI PERKERETAAPIAN KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI TAHUN 2015 s.d. 2020 UPDATE TANGGAL 22 JUNI 2020

NO Investigasi Instansi Rekomendasi Status Tanggapan Kategori Investigation Receiver Safety Recommendation Status Response Classification 1 2 3 4 5 6 7 30 KA 3516A Direktorat Jenderal Agar menetapkan kelengkapan rem dinamik/elektrik CLOSED 1. “No go item” merupakan salah satu bentuk rincian komponen yang harus ada dan berfungsi baik untuk Di Emplasemen St. Lawang Perkeretaapian pada lokomotif diesel elektrik sebagai “no go item”. pengoperasian kereta api dan dibuktikan saat pemeriksaan sebelum keberangkatan kereta api. Pemeriksaan ini Malang Jawa Timur dilakukan oleh tenaga pemeriksa yang memiliki kualifikasi keahlian sebagaimana yang telah diatur dalam Daop VIII Surabaya Permenhub No KM 92 Tahun 2010 tentang Keahlian Tenaga Pemeriksa Sarana Perkeretaapian. Perlu 30 September 2009 disampaikan kembali bahwa pelaksanaan pemeriksaan dilakukan oleh penyelenggara sarana perkeretaapian oleh karena itu penetapannya juga harus dilakukan oleh penyelenggara sendiri dengan mengacu pada peraturan yang ditetapkan oleh pemerintah. Sistem pengereman dalam Peraturan Menteri Perhubungan Nomor KM 40 Tahun 2010 tentang Standar Spesifikasi Teknis Lokomotif, yakni terdiri dari bagian : a. Rangka dasar; b. Badan; c. Kabin Masinis; d. Bogie; e. Peralatan penerus daya; f. Peralatan penggerak (sumber tenaga); g. Peralatan pengereman; h. Peralatan perangkai; i. Peralatan pengendali; j. Peralatan keselamatan; dan k. Peralatan penghalau rintangan.

PT. Kereta Api Melaksanakan sosialisasi dan pengawasan Indonesia pengoperasian kereta api barang pada lintas yang (Persero) terdapat turunan dengan susunan rangkaian yang diantaranya terdapat sistem pengereman gerbong tidak berfungsi/berfungsi hanya sebagai saluran OPEN sesuai dengan batasan yang telah ditetapkan pada PD 8.

Meningkatan pembinaan terhadap pegawai operasional mengenai pemeriksaan kelaikan KA sebelum diberangkatkan dan taktis pengereman OPEN dinamik/elektrik pada jalan turunan.

Mempersingkat siklus perawatan berkala/ PA gerbong di Balai Yasa guna meningkatkan kualitas peralatan OPEN pengereman pada gerbong barang.

Memasang rambu peringatan “IKAT REM-TURUNAN TAJAM” di lintas dimana masinis harus mulai OPEN mengerjakan pengereman.

Meningkatkan pengawasan terhadap PPKA dalam 1. Peningkatan kualitas pengereman di Dipo dan Balai Yasa; mengatur perjalanan KA sesuai dengan RPS. CLOSED 2. Pemeriksaan pengereman dengan lebih teliti di stasiun pemberangkatan dan stasiun pemeriksa; 31 KA 80 Mutiara Timur Direktorat Jenderal Segera melakukan rehabilitasi jalur kereta api wilayah 1.3. RehabilitasiMenyelenggarakan dan peningkatan diklap terpadu jalur secarakereta apiberkesinambungan di Jawa sepanjang (Masinis, 1087,4 PPKA,Km dan PK/OC, di Sumatera PJL dan sepanjang JJR); 441 Di Km 210+100/200 Petak Jalan Perkeretaapian DAOP IX Jember sehingga memenuhi persyaratan Km. Rehabilitasi di pulau Jawa juga meliputi pula perbaikan lintas Bangil – Kalisat – Banyuwangi sepanjang 218,2 Antara Stasiun Kalisat – Stasiun laik operasi, terutama: Km dengan kegiatan: Kotok, Jawa Timur a. Melakukan penggantian bantalan kayu yang telah a) Penggantian rel dari tipe rel R.33 ke rel R.54 / R.42; Daop IX Jember lapuk dengan bantalan beton; b) Penggantian bantalan kayu/besi menjadi bantalan beton; 28 Februari 2010 b. Memperkokoh jalan rel dengan ballast yang sesuai; CLOSED c) penambahan ballast dan penggantian penambat; (KNKT-10-02-01-02) c. Memperlengkapi penambat yang kurang; d) Perbaikan tubuh baan pada jalur kereta api. d. Melakukan penggantian rel (terutama yang masih 3. Pengawasan dan monitoring pelanggaran kecepatan kereta api terhadap pembatas kecepatan yang ditentukan menggunakan R33). di Jawa dan Sumatera.

Melakukan audit terhadap jalan KA wilayah DAOP IX 2. Pengujian dan pengawasan kelaikan operasi sarana dan prasana perkeretaapian di Jawa dan Sumatera; terutama petak jalan St. Kalisat – St. Kotok; CLOSED

Melakukan pengujian terhadap kelaikan kereta ukur yang dipergunakan di PT. Kereta Api (Persero). CLOSED

PT. Kereta Api Mengurangi kecepatan KA yang diijinkan di lintas Indonesia kejadian hingga adanya pemenuhan persyaratan laik OPEN (Persero) operasi KA;

Mengkaji ulang penentuan kecepatan operasional KA di lintas DAOP IX Jember; OPEN

Segera melakukan penggantian bantalan yang telah lapuk untuk menjamin keselamatan perjalanan kereta OPEN api; 31 KA 80 Mutiara Timur Di Km 210+100/200 Petak Jalan Antara Stasiun Kalisat – Stasiun Kotok, Jawa Timur Daop IX Jember 28 Februari 2010 (KNKT-10-02-01-02)

PT. Kereta Api Indonesia STATUS REKOMENDASI KESELAMATAN (Persero) SUB KOMITE INVESTIGASI KECELAKAAN TRANSPORTASI PERKERETAAPIAN KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI TAHUN 2015 s.d. 2020 UPDATE TANGGAL 22 JUNI 2020

NO Investigasi Instansi Rekomendasi Status Tanggapan Kategori Investigation Receiver Safety Recommendation Status Response Classification 1 2 3 4 5 6 7 Perbaikan geometri lengkung sesuai ketentuan yang tertuang pada papan lengkung; OPEN

Meningkatkan pemeriksaan dan pengawasan jalan rel, terutama lengkung dan jembatan; OPEN Mengkaji kembali kelaikan kereta ukur serta mengkalibrasi kereta ukur; OPEN

Tidak mengoperasikan lokomotif jenis CC di lintas terjadinya PLH serta di lokasi lain memiliki kondisi OPEN yang sama; Memberlakukan radio lokomotif sebagai alat keselamatan. OPEN STATUS REKOMENDASI KESELAMATAN SUB KOMITE INVESTIGASI KECELAKAAN TRANSPORTASI PERKERETAAPIAN KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI TAHUN 2015 s.d. 2020 UPDATE TANGGAL 22 JUNI 2020

NO Investigasi Instansi Rekomendasi Status Tanggapan Kategori Investigation Receiver Safety Recommendation Status Response Classification 1 2 3 4 5 6 7 32 KA 72 Parahyangan Direktorat Jenderal Melakukan penelitian tentang kondisi tanah dengan Terkait dengan penelitian tentang kondisi tanah di petak jalan antara St. Ciganea - St. Sukatani, akan segera Di Km 111+100/200 Petak Jalan Perkeretaapian mengikutsertakan ahli geologi untuk mengatasi ditindaklanjuti oleh Direktorat Jenderal Perkeretaapian; Antara St. Ciganea – St. Sukatani, permasalahan amblesan dan longsoran di petak jalan CLOSED Jawa Barat antara St. Ciganea – St. Sukatani; Daop II Bandung 25 Maret 2010 Membuat peraturan mengenai pengaturan operasi Berkaitan dengan pengoperasian kereta api yang menggunakan jalur kiri sudah diatur dalam pasal 18 PP No. 72 kereta api sebagai penjabaran PP 72 tahun 2009 tahun 2009 tentang Lalu Lintas dan Angkutan KA; tentang lalu lintas dan angkutan kereta api untuk mengatur operasi KA berkaitan dengan perkembangan penerapan teknologi persinyalan dan jangka pendek mengeluarkan maklumat atau instruksi CLOSED perihal tata cara pemberian peringatan yang berkaitan dengan berjalan sepur salah yang menggunakan sinyal elektrik yang dilengkapi sinyal darurat dan Sinyal Pindah Jalur Kiri;

Melakukan audit terhadap seluruh petugas DJKA telah melakukan pemeriksaan Sertifikat dan Surat Tugas terhadap Petugas Pengoperasian Prasarana operasional terutama awak KA dan PPKA berkaitan Perkeretaapian yang meliputi Petugas Pengatur Perjalanan Kereta Api yang sedang melaksanakan tugas dengan pemahaman terhadap prosedur serta kedinasan pada: peraturan kerja. a. Tanggal 31 Januari 2011 s/d 2 Februari 2011 di wilayah DAOP 1 Jakarta yaitu di St. Gambir, St. Jakarta Kota, dan St. Senen; CLOSED b. Tanggal 17 Februari 2011 s/d 20 Februari 2011 di wilayah DAOP 2 Bandung yaitu di St. Besar Bandung dan St. Kiaracondong; c. Tanggal 27 April 2011 s/d 30 April 2011 di wilayah DAOP 6 Yogyakarta yaitu di St. Tugu dan St. Lempuyangan; d. Tanggal 14 Juni 2011 s/d 17 Juni 2011 di wilayah DAOP 5 Purwokerto yaitu di St. Banjar.

PT. Kereta Api Meningkatkan pengawasan dengan menambah CLOSED Telah dilakukan audit keselamatan di Daop/ Divre yang bertujuan untuk membangun rasa kepedulian terhadap Indonesia frekuensi perjalanan penilik jalan di petak jalan St. keselamatan dan untuk mengetahui tingkat kepatuhan para pegawai di daerah terhadap Regulasi/ Peraturan (Persero) Sukatani - St. Ciganea, dan saat curah hujan tinggi Dinas dalam melaksanakan tugas pokok dan fungsinya. Dari hasil audit keselamtan yang dilaksanakan di Daop/ diadakan pengawasan dengan lori motor untuk Divre, telah direkomendasikan kepada seluruh Kadaop/ Kadivre untuk: meyakinkan kelaikan jalan tersebut sebelum dilewati a. Memetakan daerah rawan bahaya di masing-masing wilayah Daop/ Divre dan menetapkan langkah-langkah KA tindak lanjut untuk mengawasi dan mengantisipasi keamanan di daerah rawan tersebut; b. Menetapkan program prioritas yang harus segera ditindaklanjuti untuk menjamin keselamatan dan keamanan operasi perjalanan kereta api; c. Menetapkan Program Tanggap Darurat untuk keselamatan perjalanan kereta api khususnya tindakan cepat untuk penanganan darerah rawan longsor dan amblesan. 32

PT. Kereta Api STATUS REKOMENDASI KESELAMATAN Indonesia SUB KOMITE INVESTIGASI KECELAKAAN TRANSPORTASI PERKERETAAPIAN (Persero) KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI TAHUN 2015 s.d. 2020 UPDATE TANGGAL 22 JUNI 2020

NO Investigasi Instansi Rekomendasi Status Tanggapan Kategori Investigation Receiver Safety Recommendation Status Response Classification 1 2 3 4 5 6 7 Melakukan perbaikan dengan melakukan perkuatan kestabilan jalan rel atau usaha lain jangka pendek untuk mengatasi gerakan tanah/amblesan OPEN

Membuat penanggulangan longsoran/amblesan dengan cara antara lain sebagai berikut: a. memfungsikan drainase di lereng badan jalan (drainase sirip ikan), tubuh jalan maupun di kaki badan jalan (drainase blanket); b. mengurangi massa tanah pada lereng tebing dengan cara pengeprasan; c. memperlancar aliran air dengan membuat drainase, baik drainase permukaan maupun subdrain; d. memfungsikan kembali selokan di samping badan jalan yang sudah ada sehingga tidak memungkinkan OPEN air tergenang; dan e. membuat dinding penahan tanah (retaining wall) pada arah tebing untuk menanggulangi kemungkinan longsoran tebing. Pondasi dinding penahan tanah disarankan pada kedalaman di bawah bidang longsor.

Memperbaharui RPS Ciganea untuk mengatur CLOSED Melakukan kajian ulang terhadap kesusaian ketentuan pelayanan yang tertulis dalam Reglemen Pengamanan pengoperasian sinyal Pindah Jalur Kiri; Setempat untuk semua stasiun;

Membuat SOP yang berisi tentang kriteria Me-review pemasangan taspat terutama di daerah tanjakan, dikaitkan dengan kemampuan daya tarik lokomotif; pemasangan semboyan 2A, 2B dan 2C serta CLOSED pencabutannya; Tidak mengoperasikan lokomotif dengan ujung panjang di muka; OPEN

Meningkatkan pelatihan bagi awak KA untuk 1. Mengoptimalkan peran para Kadaop/ Kadivre di Jawa dan Sumatera beserta jajarannya dalam hal peningkatan meningkatkan kompetensinya. pengawasan berjenjang dan berkesinambungan terhadap ketaatan, kepatuhan dan kepedulian para pegawai terhadap Regulasi/ Peraturan Dinas dalam melaksanakan tugas pokok dan fungsinya; 2. Mengoptimalkan peran para Kadaop/ Kadivre di Jawa dan Sumatera beserta jajarannya dalam hal peningkatan CLOSED pelatihan dan pembekalan bagi para pegawai agar lebih siap dan mampu melaksanakan tugasnya dengan baik (dilaksanakan Diklat/ Diklap); 3. Mengoptimalkan tugas dan peranan para Safety Inspector yang telah ada di Daop/ Divre sebagai partner kerja pada Kadaop/ Kadivre dalam hal identifikasi potensi bahaya yang ada di sekitar lingkungan kerja dan menetapkan serta mengambil langkah-langkah strategis untuk meminimalisir potensi bahaya yang ada; STATUS REKOMENDASI KESELAMATAN SUB KOMITE INVESTIGASI KECELAKAAN TRANSPORTASI PERKERETAAPIAN KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI TAHUN 2015 s.d. 2020 UPDATE TANGGAL 22 JUNI 2020

NO Investigasi Instansi Rekomendasi Status Tanggapan Kategori Investigation Receiver Safety Recommendation Status Response Classification 1 2 3 4 5 6 7 33 KA BBR 15 (B15) Direktorat Jenderal Menetapkan batas waktu berlakunya Sertifikat 1. Ditjen Perkeretaapian telah mengatur tentang standar kompetensi tenaga pengoperasian prasarana Di Km 48+100/200 - Km 47+950 Perkeretaapian Kecakapan sebagai PPKA bagi petugas operasional perkeretaapian dengan mengeluarkan regulasi berupa Peraturan Menteri Perhubungan Nomor 21 Tahun 2011 Emplasemen St. Rengas, prasarana KA; tentang Sertifikat Kecakapan Pengatur Perjalanan Kereta Api dan Pengendali Perjalanan Kereta Api. Lampung 2. Terkait dengan penetapan batas berlakunya Sertifikat Kecakapan Pengatur Perjalanan Kereta Api, pemerintah Sub Divre III.2 Tanjung Karang telah menetapkan bahwa untuk masa berlakunya Sertifikat Kecakapan Pengatur Perjalanan Kereta Api yaitu 11 April 2010 selama 4 (empat) tahun sebagaimana tersebut dalam pasal 3 Peraturan Menteri Perhubungan No 21 Tahun 2011 tentang Sertifikat Kecakapan Pengatur Perjalanan Kereta Api dan Pengendali Perjalanan Kereta Api; CLOSED 3. Untuk pengaturan kewajiban pelatihan kembali (recurrent training) terhadap tenaga Pengatur Perjalanan Kereta Api, perlu disampaikan bahwa hal tersebut telah diatur dalam pasal 10 huruf g Peraturan Menteri Perhubungan No 21 Tahun 2011 tentang Sertifikat Kecakapan Pengatur Perjalanan Kereta Api dan Pengendali Perjalanan Kereta Api yang menyebutkan bahwa Pemegang Sertifikat Kecakapan Pengatur Perjalanan Kereta Api dan Pengendali Perjalanan Kereta Api dalam melaksanakan tugas wajib meningkatkan kemampuan sebagai Pengatur Perjalanan Kereta Api dalam bentuk mengikuti pelatihan penyegaran dalam waktu sekurang-kurangnya setiap 2 (dua) tahun yang dilakukan oleh Ditjen Perkeretaapian atau badan hukum atau lembaga yang telah mendapatkan akreditas. 3. Untuk melakukan pengawasan terhadap standar kompetensi petugas di lapangan, Ditjen Perkeretaapian telah Mengatur kewajiban pelatihan kembali (recurrent melakukan pemeriksaan Sertifikat dan Surat Tugas terhadap Awak Sarana Perkeretaapian yang meliputi Masinis training) tentang pelaksanaan tugas PPKA; dan Asisten Masinis, serta Petugas Pengoperasian Prasarana Perkeretaapian yang meliputi Petugas Pengatur Perjalanan Kereta Api yang sedang melaksanakan tugas kedinasan pada: a. Tgl 31 Januari - 2 Februari 2011 di wilayah Daop 1 Jakarta yaitu St. Gambir, St. Jakartakota dan St. Senen; b. Tgl 17 Februari - 20 Februari 2011 di wilayah Daop 2 Bandung yaitu St. Besar Bandung dan St. Kiaracondong; c. Tgl 27 April - 30 April 2011 di wilayah Daop 6 Yogyakarta yaitu St. Tugu dan St. Lempuyangan; d. Tgl 14 Juni - 17 Juni 2011 di wilayah Daop 5 Purwokerto yaitu St. Banjar; e. Tgl 27 - 28 Juni 2011 di wilayah Divre III Palembang yaitu St. Kertapati.

CLOSED

Melaksanakan pengawasan standar kompetensi petugas di lapangan terutama PPKA dan Juru Rumah Sinyal. CLOSED

PT. Kereta Api Melaksanakan indoktrinasi pelaksanaan pekerjaan OPEN Indonesia yang sesuai dengan prosedur kepada seluruh (Persero) pegawai operasional terutama PPKA dan Juru Rumah Sinyal untuk meningkatkan keselamatan perjalanan KA;

Melaksanakan pelatihan internal secara terencana dan berkesinambungan untuk meningkatkan kompetensi pelaksanaan pekerjaan bagi seluruh CLOSED pegawai operasional terutama PPKA dan Juru Rumah Sinyal;

Meningkatkan pengawasan pelaksanaan pekerjaan PPKA dan Juru Rumah Sinyal di St. Rengas untuk meningkatkan keselamatan perjalanan KA. CLOSED STATUS REKOMENDASI KESELAMATAN SUB KOMITE INVESTIGASI KECELAKAAN TRANSPORTASI PERKERETAAPIAN KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI TAHUN 2015 s.d. 2020 UPDATE TANGGAL 22 JUNI 2020

NO Investigasi Instansi Rekomendasi Status Tanggapan Kategori Investigation Receiver Safety Recommendation Status Response Classification 1 2 3 4 5 6 7 34 KA 620A KRL Ekonomi PT. Kereta Api Melakukan pemeriksaan secara menyeluruh terhadap Di Km 9+500/600, Emplasemen Indonesia bogie sesuai dengan PP 56 tahun 2009 pasal 224 OPEN Stasiun Manggarai, Jakarta Pusat, (Persero) ayat 2 Daop I Jakarta Melakukan penggantian sparepart gantungan 6 Mei 2010 gearbox sesuai dengan petunjuk pabrik (manual (KNKT-10-05-04-02) instructions); OPEN

35 KA 158 Logawa Direktorat Jenderal Memberikan sertifikasi kompetensi kepada masinis Sertifikasi kecakapan masinis Di Km 133+100/500 Petak Jalan Perkeretaapian secara selektif; Sesuai UU No. 23 tahun 2007 tentang Perkeretaapian, disebutkan bahwa pengoperasian sarana perkeretaapian Antara Saradan - Wilangan, Jawa wajib dilakukan oleh awak yang memenuhi persyaratan dan kualifikasi kecakapan yang dibuktikan dengan Timur, sertifikat kecakapan awak sarana perkeretaapian dilakukan dengan berdasarkan pada Peraturan Menteri Daop VII Madiun Perhubungan No. PM 23 Tahun 2011 tentang Sertifikat Kecakapan Awak Sarana Perkeretaapian. 29 Juni 2010 Direktorat Jenderal Perkeretaapian secara bertahap telah melakukan usaha-usaha peningkatan kompetensi SDM perkeretaapian antara lain sertfikasi kecakapan awak sarana perkeretaapian yakni kepada 3.027 masinis dan 1.333 asisten masinis. Database SDM perkeretaapian di Direktorat Keselamatan Perkeretaapian, DJKA, CLOSED menunjukkan bahwa Masinis KA 158 Logawa telah dinyatakan memiliki kompetensi untuk mengoperasikan sarana KA. Menambahkan hal-hal yang berkaitan dengan kompetensi SDM perkeretaapian, Permenhub No. PM 23 Tahun 2011 pasal 3 ayat 2 mensyaratkan setiap awak sarana perkeretaapian harus memiliki standar kompetensi dan cakap untuk mengoperasikan sarana perkeretaapian yang antara lain adalah: g. Mengetahui, memahami dan menguasai dan membaca Grafik Perjalanan Kereta Api, Maklumat Kereta Api, Telegram Maklumat dan daftar waktu serta perubahannya; h. Mengetahui, memahami dan menguasai wilayah perjalanan pengoperasian sarana perkeretaapian;

Memprioritaskan penanganan jalan rel yang labil. CLOSED Mengenai penanganan jalan rel yang labil Sasaran pengembangan jaringan jalur kereta api adalah dengan mengoptimalkan jaringan eksisting melalui program peningkatan, rehabilitasi, reaktivasi lintas non-operasi serta peningkatan kapasitas lintas. Direktorat Jenderal Perkeretaapian secara bertahap dan berkelanjutan telah dan akan melaksanakan program strategis untuk mengurangi kecelakaan dan meningkatkan keselamatan. PT. Kereta Api Melakukan pembinaan khususnya awak KA guna Indonesia mencegah pelanggaran kecepatan; CLOSED (Persero) Meningkatkan pengawasan dan perawatan terhadap lintas yang rawan kecelakaan; OPEN

Membuat Standart Operation Procedure (SOP) dalam kondisi darurat terkait dengan PLH berupa alur dan prioritas kegiatan yang harus dilakukan oleh pegawai agar penanganan rintang jalan bisa dilakukan secara OPEN cepat sehingga perjalanan KA dapat segera normal kembali. STATUS REKOMENDASI KESELAMATAN SUB KOMITE INVESTIGASI KECELAKAAN TRANSPORTASI PERKERETAAPIAN KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI TAHUN 2015 s.d. 2020 UPDATE TANGGAL 22 JUNI 2020

NO Investigasi Instansi Rekomendasi Status Tanggapan Kategori Investigation Receiver Safety Recommendation Status Response Classification 1 2 3 4 5 6 7 36 KA 3 Argo Bromo Anggrek PT. Kereta Api Meningkatkan pemeriksaan sistem udara dan Tidak menjalankan KA dengan bogie K-9 bolsterless ( sistem suspensi air spring) pada lintas dengan lengkung di Km 0+568 Emplasemen St Indonesia komponen-komponennya pada kereta yang radius kurang dari 500 m, sampai dengan adanya perbaikan sistem air spring pada bogie tersebut; Manggarai, DKI Jakarta, (Persero) menggunakan sistem air spring; CLOSED Daop I Jakarta 30 Juli 2010 (KNKT-10-07-06-02) Pada pemeriksaan dan perawatan berkala kereta di Peningkatan pengawasan pada kegiatan pemeliharaan kereta terutama pada sistem suspensi dan rangka bawah; Depo kereta agar memperhatikan standar selisih diameter roda dalam satu gandar, standar selisih Melakukan konsinyering teknis terkait dengan bogie K-9 bolsterless untuk re-engineering dengan pihak pembuat/ diameter roda dalam satu bogie dan standar selisih CLOSED manufaktur. diameter roda antar bogie;

Meningkatkan ketelitian pemeriksaan jalan kereta api secara berkala 3 bulanan pada lengkung dengan jari – jari ≤ 300. OPEN

37 KA 174 Kutojaya Selatan Direktorat Jenderal Mengadakan pengujian jalan rel di petak jalan antara Pelaksanaan uji berkala di petak jalan antara Stasiun Nagreg – St. Lebakjero merupakan kewenangan Direktorat di Km 195+600/700 Petak Jalan Perkeretaapian St. Nagreg - St. Lebakjero secara berkala. Jenderal Perkeretaapian sebagaimana diamanatkan dalam UU Nomor 23 Tahun 2007 tentang Perkeretaapian Antara St. Nagrek – St. Lebakjero, dan merupakan salah satu realisasi fungsi pembinaan perkeretaapian yang dilakukan Direktorat Jenderal Jawa Barat, CLOSED Perkeretaapian selaku regulator di bidang perkerertaapian. Direktorat Jenderal Perkeretaapian melalui direktorat Daop II Bandung teknisnya telah memprogramkan secara berkala pelaksanaan pengujian prasarana dan sarana serta personil 4 Agustus 2010 perkeretaapian.

PT. Kereta Api Melakukan manajemen perawatan jalan rel sehingga OPEN Indonesia pemenuhan kebutuhan jalan rel yang tidak laik dapat (Persero) dilaksanakan untuk menjamin keselamatan perjalanan KA. Mengganti komponen jalan rel yang sudah tidak laik. OPEN

Melakukan pembinaan kepada petugas operasional OPEN terutama masinis untuk mematuhi batas kecepatan maksimum yang diijinkan.

38 Anjlokan KA 34 Bima dan KA 114 Direktorat Jenderal Memasang sistem persinyalan elektrik lintas CLOSED 1. Elektrifikasi sistem persinyalan mekanik di pulau Jawa dilakukan secara bertahap sesuai dengan anggaran Gayabaru Malam Selatan di KM Perkeretaapian Yogyakarta – Solo agar keberadaan sarana akan Pemerintah di sektor perkeretaapian. Perencanaan elektrifikasi telah tertuang dalam Rencana Induk 110+750 Empl St. Purwosari, terdeteksi oleh track circuit. Perkeretaapian Nasional yaitu “Peningkatan kapasitas jaringan kereta api melalui pembangunan jalur ganda dan Solo, DAOP VI Yogyakarta, elektrifikasi meliputi lintas: Duri – Tangerang, Serpong – Maja – Rangkasbitung – Merak, Manggarai – Jatinegara 2 Oktober 2010 – Bekasi – Cikarang, Padalarang – Bandung – Cicalengka. Elektrifikasi lintas Kutoarjo – Yogyakarta – Solo”. (KNKT.10.10.08.02) Mengacu pada rencana tersebut, rencana elektrifikasi persinyalan lintas Yogyakarta – Solo diprogramkan pada Tahun Anggaran 2014. STATUS REKOMENDASI KESELAMATAN SUB KOMITE INVESTIGASI KECELAKAAN TRANSPORTASI PERKERETAAPIAN KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI 38 Anjlokan KA 34 Bima dan KA 114 Direktorat Jenderal TAHUN 2015 s.d. 2020 Gayabaru Malam Selatan di KM Perkeretaapian UPDATE TANGGAL 22 JUNI 2020 110+750 Empl St. Purwosari, Solo, DAOP VI Yogyakarta, NO Investigasi Instansi Rekomendasi Status Tanggapan Kategori 2 Oktober 2010 (KNKT.10.10.08.02)Investigation Receiver Safety Recommendation Status Response Classification 1 2 3 4 5 6 7 Membuat peraturan mengenai kompetensi pegawai CLOSED 2. Pengoperasian prasarana perkeretaapian baik persinyalan mekanik maupun elektrik seharusnya tidak menjadi operasional kereta api sebagai pembantu PPKA. kendala dalam pengoperasian kereta api. Hal ini dikarenakan pengoperasian persinyalan mekanik atau elektrik, masing-masing telah ada standar pengoperasian yang diterbitkan oleh penyelenggara prasarana perkeretaapian dimana materinya mengacu pada (produsen/manufaktur). Pengetahuan, pemahaman dan penguasaan terhadap materi pengoperasian prasarana perkeretaapian (dalam hal ini system persinyalan) telah disampaikan dalam pelatihan, yang diselenggarakan penyelenggara prasarana. Kurangnya penyegaran terhadap materi pengoperasian prasarana serta kurangnya pemahaman terhadap peraturan dan prosedur merupakan salah satu faktor penting yang menjadi kendala dalam melaksanakan tugas. 3. Pemenuhan kualifikasi dan kecakapan mutlak diperlukan, baik itu sistem persinyalan mekanik maupun elektrik. Apabila prasarana perkeretaapian masih menggunakan sistem persinyalan mekanik sebagaimana yang digunakan di Stasiun Purwosari, maka petugas pengoperasian prasarana perkeretaapian termasuk pengatur perjalanan kereta api juga harus memenuhi persyaratan kompetensi sebagai petugas. Dalam melakukan tugas, setiap personil harus mengetahui, memahami dan menguasai standar operating prosedur pengoperasian prasarana perkeretaapian yang akan dioperasikan. Hal ini diatur dalam UU Nomor 23 Tahun 2007 tentang Perkeretaapian dan Permenhub Nomor PM 21 Tahun 2011 tentang Sertifikat Kecakapan Pengatur Perjalanan Kereta Api dan Pengendali Perjalanan Kereta Api. PM 5 Tahun 2017 tentang Sertifikasi Pengatur Perjalanan Kereta Api dan Pengendali Perjalanan Kereta Api.

PT. Kereta Api Melakukan pelatihan ulang/ penyegaran kepada CLOSED Melakukan pelatihan/ penyegaran kepada petugas operasional tentang regulasi pelayanan operasi KA secara Indonesia petugas operasional tentang regulasi pelayanan berkesinambungan. (Persero) operasi KA secara berkesinambungan. Meningkatkan pengawasan dan pemantauan CLOSED Meningkatkan pengawasan dan pemantauan pelaksanaan tugas pegawai operasional di lintas, agar tidak ada pelaksanaan tugas pegawai operasional di lintas, penugasan kepada pegawai yang belum memahami bidang tugasnya dan juga belum memiliki tanda kecakapan. agar tidak ada penugasan kepada pegawai yang belum memahami bidang tugasnya dan juga yang belum memiliki tanda kecakapan. Reglemen Sementara Pengamanan Emplasemen harus diberikan batas waktu untuk ditetapkan sebagai OPEN Reglemen Pengamanan Setempat.

Menerbitkan peraturan dinas tentang tata cara, tanggung jawab dan wewenang pembuatan peraturan dinas pengamanan setempat. OPEN

Menerbitkan peraturan persyaratan No Go Item untuk sarana selain lokomotif. OPEN

Di kereta api harus tersedia cadangan Semboyan 21 Di kereta api harus tersedia cadangan semboyan 21 siang dan malam. siang dan malam. CLOSED Semboyan nomor 18 Petunjuk Batas Ruang Bebas di Emplasemen St. Purwosari sudah ditinggikan sehingga terlihat jelas oleh PPKA. STATUS REKOMENDASI KESELAMATAN SUB KOMITE INVESTIGASI KECELAKAAN TRANSPORTASI PERKERETAAPIAN KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI TAHUN 2015 s.d. 2020 UPDATE TANGGAL 22 JUNI 2020

NO Investigasi Instansi Rekomendasi Status Tanggapan Kategori Investigation Receiver Safety Recommendation Status Response Classification 1 2 3 4 5 6 7 39 KA 116 Senja Utama Semarang Direktorat Jenderal Dalam pembuatan Gapeka dengan 1. Perjalanan kereta api di peralihan dari jalur ganda yang belum selesai pembangunannya, ke jalur tunggal di dan KA 4 Argobromo Anggrek Perkeretaapian mempertimbangkan kemampuan sarana, prasarana Stasiun Larangan dan Stasiun Petarukan lintas Tegal – Pekalongan, dan Stasiun Petarukan di lintas Prupuk – Di Km 113+400/300 Emplasemen dan sumber daya manusia yang ada sehingga Purwokerto untuk semua kereta api wajib berhenti dan tidak dilakukan persilangan di stasiun-stasiun tersebut; St. Petarukan, Pemalang, Jawa perjalanan KA mendekati jadwal yang berakibat CLOSED 2. Mengkaji kembali kemungkinan perbaikan jam kerja para petugas operasional (masinis/asisten masinis dan Tengah, pemindahan persilangan dapat diminimalkan; PPKA); Daop IV Semarang 3. Terus melakukan pembinaan bagi seluruh petugas operasional untuk meningkatkan kedisiplinan dan ketaatan 2 Oktober 2010 terhadap ketentuan mengenai pengoperasian kereta api; 4. Seluruh sarana perkeretaapian yang akan Melakukan pengujian terhadap kelaikan kereta dioperasikan dan kereta yang mengalami modifikasi spektek harus dilakukan uji pertama kususnya dalam hal uji terutama ketahanan struktur kereta-kereta yang CLOSED kerusakan. sudah tua; Mengkaji penggunaan dan peraturan tentang penerapan Automatic Train Control, Automatic Train Protection atau Anti Collision Device untuk CLOSED meningkatkan keselamatan perjalanan kereta api.

PT. Kereta Api Mencatat tentang pembatasan kecepatan dalam 1. Sebagai upaya pencegahan peristiwa Petarukan tidak terulang di lokasi lain, disampaikan bahwa pada tanggal Indonesia Laporan Perjalanan Kereta Api (LAPKA) dan Laporan 21 Oktober 2010, Direktur Utama PT. Kereta Api (Persero) dalam suratnya nomor JB.103/X/1/KA-2010 perihal OPEN (Persero) Harian Masinis (LHM); pembangunan spoor sayap pada beberapa stasiun kereta api. Inti dari surat tersebut adalah tentang perlunya pengmanan sepur sayap beberapa stasiun dengan skala prioritas dan tinjauan kelancaran operasional maupun Mengatur jam dinasan masinis dan asisten masinis keselamatan kereta api. serta petugas operasional (PK dan PPKA) dengan mempertimbangkan waktu istirahat yang memadai 2. Selain itu, PT. KA juga mengusulkan adanya penelitian secara khusus penyebab adanya perubahan kecepatan dengan cara melakukan penelitian tentang kaitan OPEN KA 4, mengingat bahwa tepat di depan sinyal (masih aspek merah) dan sinyal berfungsi baik semestinya masinis penurunan performa kerja masinis pada jam-jam dapat menghentikan KA. Dalam kenyataan masinis menambah kecepatan dari 28 Km/jam menjadi 52 Km/jam, di malam terutama yang normalnya saat manusia tidur; sisi lain asisten masinis seharusnya melakukan sikap tanggap darurat untuk mengingatkan masinis telah melanggar sinyal atau mengambil sikap menghentikan KA, tetapi kenyataannya asisten masinis tidak melakukan apapun. Dari sudut lain jika masinis tertidur semestinya tidak akan menambah kecepatan Mewajibkan PK untuk memberitahukan posisi KA lawan persilangan kepada masinis di wilayahnya; OPEN

Membuat dan menerapkan Cabin Resources Management (CRM), sehingga antara masinis dan asisten masinis memahami tugasnya masing-masing; OPEN

Tempat tinggal masinis sedekat mungkin dari tempat serah terima lokomotif;

OPEN

Melakukan pembinaan dan pengawasan disiplin operasional petugas dan awak KA sesuai dengan OPEN peraturan yang berlaku; Membuat pelatihan untuk awak KA dalam menghadapi situasi darurat; OPEN

Melakukan pemantauan dan pemeriksaan kesehatan masinis dan asisten masinis yang menjalankan KA di atas jam 20.00 oleh petugas kesehatan; OPEN 1. Sebagai upaya pencegahan peristiwa Petarukan tidak terulang di lokasi lain, disampaikan bahwa pada tanggal 21 Oktober 2010, Direktur Utama PT. Kereta Api (Persero) dalam suratnya nomor JB.103/X/1/KA-2010 perihal pembangunan spoor sayap pada beberapa stasiun kereta api. Inti dari surat tersebut adalah tentang perlunya pengmanan sepur sayap beberapa stasiun dengan skala prioritas dan tinjauan kelancaran operasional maupun keselamatan kereta api.

2. Selain itu, PT. KA juga mengusulkan adanya penelitian secara khusus penyebab adanya perubahan kecepatan KA 4, mengingat bahwa tepat di depan sinyal (masih aspek merah) dan sinyal berfungsi baik semestinya masinis dapat menghentikan KA. Dalam kenyataan masinis menambah kecepatan dari 28 Km/jam menjadi 52 Km/jam, di sisi lain asisten masinis seharusnya melakukan sikap tanggap darurat untuk mengingatkan masinis telah melanggar sinyal atau mengambil sikap menghentikan KA, tetapi kenyataannya asisten masinis tidak melakukan apapun. Dari sudut lain jika masinis tertidur semestinya tidak akan menambah kecepatan

STATUS REKOMENDASI KESELAMATAN SUB KOMITE INVESTIGASI KECELAKAAN TRANSPORTASI PERKERETAAPIAN KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI TAHUN 2015 s.d. 2020 UPDATE TANGGAL 22 JUNI 2020

NO Investigasi Instansi Rekomendasi Status Tanggapan Kategori Investigation Receiver Safety Recommendation Status Response Classification 1 2 3 4 5 6 7 Segera memfungsikan data logger di semua stasiun untuk perekaman kondisi persinyalan termasuk OPEN gangguan persinyalan di stasiun; Bekerja sama dengan penyelenggara prasarana untuk menerapkan sistem Automatic Train Control, Automatic Train Protection atau Anti Collision Device OPEN sehingga meningkatkan keselamatan pengoperasian kereta api;

Melakukan pemeriksaan terhadap kelaikan kereta- kereta yang sudah tua (retrovit) terutama ketahanan OPEN strukturnya. 40 KA 60 Cirebon Ekspres Direktorat Jenderal Meningkatkan pengawasan terhadap kelaikan sarana CLOSED 1. Telah dikeluarkan regulasi yang mengatur tentang kompetensi dan sertifikasi Tenaga Inspektur Perkeretaapian Di Km 170 Emplasemen St. Perkeretaapian yang dioperasikan sebagaimana yang tertuang dalam melalui Peraturan Menteri Nomor 22 Tahun 2011 tentang Sertifikat Inspektur Perkeretaapian; Telagasari, Jawa Barat, Peraturan Menteri Perhubungan Nomor PM. 15 2. Direktorat Jenderal Perkeretaapian telah melantik dan memiliki Tenaga Inspektur Perkeretaapian yang meliputi Daop III Cirebon Tahun 2011. 17 (tujuh belas) Tenaga Inspektur Perkeretaapian dan 31 (tiga puluh satu) Tenaga Inspektur Prasarana 9 November 2010 Perkeretaapian yang telah mengikuti pelatihan dan sertifikasi yang bertugas untuk mengetahui Kelaikan (KNKT-10-11-10-02) Operasional Prasarana dan Sarana Perkeretaapian.

PT. Kereta Api Melakukan pemeriksaan yang lebih intensif terhadap Melakukan pemeriksaan yang lebih intensif terhadap kelayakan as roda di Balai Yasa dengan pelaksanaan "press Indonesia kelaikan as roda; CLOSED roda" tidak menggunakan di batas bawah (Persero) Melakukan pemeriksaan yang lebih intensif terhadap Pemeriksaan as roda dengan menggunakan peralatan yang akurat dan memadai. keping roda yang satu produk dengan roda yang OPEN keropos pada PLH ini;

Melakukan bimbingan teknis operasional kepada masinis secara berkala dan berkesinambungan. OPEN

41 KA 174 Kutojaya Dan KA 103 Direktorat Jenderal Menerapkan penggunaan alat pengaman yang OPEN Uji coba penerapan peralatan ATP telah dilakukan di St. Tarik - St. Sidoarjo pada tanggal 9 Februari 2012 yang Mutiara Selatan Perkeretaapian memastikan keselamatan perjalanan KA Automatic akan dilanjutkan dengan pilot project penerapan Teknologi ATP di jalur lintas selatan Jawa. Sebagai tahap awal, Di Km 321+741 Emplasemen St. Train Stop - Automatic Train Protection;'- saat ini sedang diimplementasikan prototype teknologi ATP di jalur Solo - Yogyakarta -Kutoarjo pada 14 stasiun Langen, Banjar, Jawa Tengah, dan 2 rangkaian KA Prameks, 2 rangkaian KA Madiun Jaya, serta 2 kereta inspeksi. Daop V Purwokerto DJKA akan mengirimkan surat kepada PT. KAI untuk mengigatkan kewajiban pemasangan perangkat sistem 28 Januari 2011 keselamatan kereta api otomatis (SKKO) sesuai dengan yang diatur dalam PM No. 52 Tahun 2014. (KNKT-11-01-01-02) STATUS REKOMENDASI KESELAMATAN SUB KOMITE INVESTIGASI KECELAKAAN TRANSPORTASI PERKERETAAPIAN KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI TAHUN 2015 s.d. 2020 UPDATE TANGGAL 22 JUNI 2020 41 KA 174 Kutojaya Dan KA 103 Mutiara Selatan NO Investigasi Instansi Rekomendasi Status Tanggapan Kategori Di Km 321+741 Emplasemen St. Langen, Banjar,Investigation Jawa Tengah, Receiver Safety Recommendation Status Response Classification 1 Daop V Purwokerto2 3 4 5 6 7 28 Januari 2011 (KNKT-11-01-01-02) PT. Kereta Api Meningkatkan pembinaan disiplin dan pengawasan OPEN Indonesia mengenai Tugas pokok dan fungsi (Tupoksi) petugas (Persero) operasional;

Sosialisasi Sipoka kepada PK dan masinis 1. Mengirim dan mensosialisasikan kepada Kadaop/ Kadivre/ Kasub Divre Jawa dan Sumatera Utara tentang khususnya mengenai pemberitahuan tentang Buku Review PL/ PLH tahun 2011 serta Pencegahan Gangguan Keamanan dan Ketertiban 2012, sesuai surat persilangan dengan kereta api; Direktur Keselamatan dan Keamanan Nomor UM. 101/ II / 4 / KA – 2012 tanggal 10 Februari 2012. Untuk pemantauan dan pengawasan surat Direktur Keselamatan dan Keamanan di atas, telah diterbitkan beberapa surat sbb: a. Surat Direktur Keselamatan dan Keamanan nomor KP. 507/ III / 3 / KA – 2012 tanggal 26 Maret 2012 perihal Upaya Pencegahan Kecelakaan; b. Surat Direktur Keselamatan dan Keamanan nomor KP. 507/ X / I / KA – 2012 tanggal 3 Oktober 2012 perihal Permintaan Laporan Tindak Lanjut Upaya Pencegahan Kecelakaan Kerja; c. Surat Direktur Keselamatan dan Keamanan nomor LL. 612/ X / 3 / KA – 2012 tanggal 17 Oktober 2012 perihal CLOSED tindak lanjut Review PL/PLH 2001 dan pencegahan PL/ PLH 2012. 2. Meningkatkan dan mengefektifkan Pembinaan, Pengawasan dan Pengendalian Operasional Perjalanan KA untuk semua Kadaop/ Kadivre/ Kasub Divre Jawa dan Sumatera, sesuai surat Direktur Keselamatan dan Keamanan nomor KP. 003/ II / 43 / KA – 2012 tanggal 23 Februari 2012 perihal Tugas Pembinaan dan Pengawasan Operasional Perka. 3. Penetapan Standar Operasi Prosedur Alur Dinas Masinis di lingkungan PT. Kereta Api Indonesia (Persero) sesuai Keputusan Direksi PT. KAI (Persero) nomor KEP. U/ OT. 003/ VI /2 / KA – 2012 tanggal 8 Juni 2012, sebagai upaya untuk meningkatkan disiplin dan tanggung jawab pegawai serta merujuk kepada Empat Pilar Utama (Keselamatan, Tepat waktu, Pelayanan, Kenyamanan).

4. Pengaturan jam dinasan Masinis dan Asisten Masinis paling lama 4,5 jam sekali perjalanan, hal ini sebagai upaya pencegahan tingkat kelelahan pegawai saat menjalankan dinas. 5. Pelaksanaan Audit Keselamatan yang dilaksanakan di Daop/ Divre pada bulan Juli 2012, untuk mengukur tingkat kepatuhan para Kadaop/ Kadivre beserta jajarannya dalam melaksanakan semua surat/ instruksi Direksi yang terkait dengan upaya tindak lanjut dan upaya pencegahan kecelakaan. 7. Sosialisasi dan implementasi Integrated Safety Security Management System (ISSMS) dan Identifikasi Hazard yang telah dilaksanakan di Solobalapan tanggal 30 Oktober sampai dengan 8 November 2012 untuk semua untuk semua KUPT Solobalapan (KS/ JMI/ Kares/ Kdt/ Kdk). Kegiatan ini dilaksanakan sebagai upaya pembelajaran kepada para KUPT tentang pentingnya identifikasi hazard yang ada di wilayah kerja serta mampu menetapkan tindak lanjut guna menurunkan dan mengelola hazard agar tidak berkembang bahkan menghilangkan hazard tersebut. Kegiatan ini akan dilaksanakan di semua Daop/ Divre secara berkesinambungan dengan tujuan agar semua pegawai mampu mengidentifikasi dan mengelola hazard yang ada di sekitar wilayah kerja masing – masing. 6. Rekayasa dan penelitian mengenai peralatan pencegahan masinis melanggar sinyal dimana PT. Kereta Api Indonesia (Persero) saat ini sudah mendapatkan hak patennya.

Meningkatkan kualitas alat komunikasi antara PK dan OPEN masinis serta perbaikan alat perekam pembicaraan;

Memastikan bahwa lampu indikator yang ada di kabin masinis yaitu manometer dan loadmeter OPEN berfungsi/menyala;

Memfungsikan kembali pengereman otomatik sehingga saat pengereman rangkaian rem lok juga OPEN berfungsi; STATUS REKOMENDASI KESELAMATAN SUB KOMITE INVESTIGASI KECELAKAAN TRANSPORTASI PERKERETAAPIAN KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI TAHUN 2015 s.d. 2020 UPDATE TANGGAL 22 JUNI 2020

NO Investigasi Instansi Rekomendasi Status Tanggapan Kategori Investigation Receiver Safety Recommendation Status Response Classification 1 2 3 4 5 6 7 42 KA SCT 2 (Gerbong Isi) dan KA Direktorat Jenderal Mempercepat pembangunan jalur ganda di Sumatera Pembangunan Jalur Ganda di Sumatera Selatan sudah selesai dilaksanakan pada tahun 2014 pada saat ini BBR 36 (Gerbong Kosong) Perkeretaapian Selatan karena frekuensi perjalanan kereta api masih ada beberapa persyaratan yang perlu dilengkapi oleh PT. KAI dalam rangka memperoleh sertifikat uji Di Km 336+975 Petak Jalan sudah melebihi kapasitas lintas; CLOSED pertama Antara St. Niru – St. Penimur, Desa Air Limau, Kec. Rambang Mempercepat pemasangan Automatic Train OPEN 1. Secara bertahap prasarana dan sarana KA agar dilengkapi Automatic Train Protection (ATP) untuk dapat lebih Dangku, Kab. Muara Enim, Stop/Automatic Train Protection di jalur KA Sumatera mencegah terjadinya kecelakaan yang disebabkan pelanggaran sinyal oleh masinis. Dalam waktu dekat akan Sub Divre III. 1 Kertapati Selatan. dikeluarkan Peraturan Menteri Perhubungan tentang Standar dan Teknis ATP. 19 Februari 2012 2. Perlu dilakukan Audit Keselamatan secara menyeluruh di Divre III.1 Kertapati oleh Direktorat Jenderal (KNKT-12-02-01-02) Perkeretaapian untuk mengetahui tingkat pemenuhan akan prosedur (compliance) keselamatan di tiap lini. 3. Direksi PT KAI (Persero) diminta untuk melakukan peningkatan pembinaan dan pengawasan terhadap awak sarana perkeretaapian dan petugas pengoperasian prasarana perkeretaapian terhadap pemenuhan peraturan dan prosedur saat melakukan kedinasan. 4.Direksi PT KAI (Persero) diperintahkan untuk mengevaluasi jam kerja masinis dan asisten masinis dengan mempertimbangkan waktu tunggu KA. 5. Direksi PT KAI (Persero) diperintahkan untuk menyiapkan fasilitas istirahat yang layak bagi petugas di lapangan. 6. DJKA akan mengirimkan surat kepada PT. KAI untuk mengigatkan kewajiban pemasangan perangkat sistem PT. Kereta Api Menerapkan disiplin operasional awak prasarana dan CLOSED 1. Penerapan disiplin operasional awak KA dan pemahaman tata cara pelayanan KA dan administrasi perjalanan Indonesia sarana sesuai dengan peraturan dan standar KA dengan peningkatan pengawasan mulai tingkat KUPT, Junior Manager dan Manager Operasional; (Persero) operasional; 2. Pengaturan jam dinasan masinis dan asisten masinis dengan mempertimbangkan tingkat kelelahan dan dan standar jam kerja; 3. Pembinaan yang berkesinambungan mengenai tata cara komunikasi antara PK dengan PPKA dan PPKA dengan masinis sesuai dengan regulasi yang berlaku di Divre III Sumsel;

Mengatur jam dinasan masinis dan asisten masinis dengan mempertimbangkan waktu tunggu KA; OPEN

Mengatur jam dinasan PPKA dan Juru Rumah Sinyal sesuai dengan Ikhtisar Jam Kerja; OPEN

Meningkatkan profesionalisme Masinis dan Asisten Masinis sehubungan dengan SK. Direksi PT. KAI No.: KEP.U/OT.003/II/4/KA-2011, tanggal 30 Nopember 2011 tentang Pengalihan Tugas Kondektur OPEN kepada Masinis dan Asisten Masinis.

Menerapkan tata cara komunikasi antara PK, PPKA dan Masinis dengan menggunakan bahasa baku seperti yang dipersyaratkan dalam Inopsus Instruksi OPEN KESS Nomor 2/1993 tanggal 28 Januari 1993;

Dengan penghapusan Kondektur pada KA barang, agar dibuatkan peraturan pengoperasian KA sehingga dapat dijelaskan pelaksana pengganti tugas OPEN kondektur saat pemberangkatan KA dari stasiun. 42 KA SCT 2 (Gerbong Isi) dan KA BBR 36 (Gerbong Kosong) Di Km 336+975 Petak Jalan Antara St. Niru – St. Penimur, Desa Air Limau, Kec. Rambang Dangku, Kab. Muara Enim, Sub Divre III. 1 Kertapati 19 Februari 2012 (KNKT-12-02-01-02)

PT. Kereta Api Indonesia (Persero)

STATUS REKOMENDASI KESELAMATAN SUB KOMITE INVESTIGASI KECELAKAAN TRANSPORTASI PERKERETAAPIAN KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI TAHUN 2015 s.d. 2020 UPDATE TANGGAL 22 JUNI 2020

NO Investigasi Instansi Rekomendasi Status Tanggapan Kategori Investigation Receiver Safety Recommendation Status Response Classification 1 2 3 4 5 6 7 Membuat Prosedur Tetap atau Standard Operation Procedure (SOP) mengenai Pengalihan Tugas Kondektur kepada Masinis dan Asisten Masinis OPEN dilengkapi dengan pujian dan sanksi (reward and punishment).

Penempatan tanda berhenti lokomotif sesuai panjang 4. Peningkatan pengawasan pada pemeliharaan peralatan sintelis. rangkaian agar semboyan 21 masih terlihat dari ruang PPKA. OPEN

43 KA KRL 435 Direktorat Jenderal Mengadakan pengujian berkala terhadap kelaikan rel. CLOSED Direktorat Jenderal Perkeretaapian selaku regulator di bidang perkeretaapian berkewajiban untuk melakukan Di Emplasemen St. Cilebut Km Perkeretaapian pembinaan di bidang perkeretaapian yang meliputi pengaturan, pengendalian dan pengawasan dengan tujuan 47+644 Petak Jalan St. Bogor – utama untuk memeperlancar perpindahan orang dan/atau barang secara massal dengan selamat, aman, nyaman, St. Cilebut, Bogor, Jawa Barat, cepat, tertib dan teratur serta efisien. Untuk tercapainya hal tersebut, baik itu prasarana perkeretaapian maupun Daop I Jakarta sarana perkeretaapian serta personilnya wajib untuk dilakukan pengujian dan pemeriksaan sehingga kelaikannya 4 Oktober 2012 dapat terjamin sehingga memenuhi persyaratan teknis maupun persyaratan operasional. Pengujian tersebut (KNKT-12-10-02-02) mencakup pengujian pertama dan pengujian berkala. Khusus untuk prasarana perkeretaapian, uji berkala wajib PT. Kereta Api Melakukan pemeriksaan dan perawatan terhadap Indonesia kelaikan jalan KA sesuai dengan Peraturan Menteri (Persero) Perhubungan Nomor: PM. 28 Tahun 2011 tentang OPEN Persyaratan Teknis Jalur Kereta Api.

Memeriksa kualitas sambungan las pada rel secara berkala dengan menggunakan ultrasonic flaw detector serta melaksanakan analisis dan menindaklanjuti temuan yang muncul dari analisis OPEN tersebut.

Untuk membuat lubang dan memotong rel sangat disarankan tidak menggunakan brander karena akan menghasilkan sisi potong yang sangat kasar yang OPEN akan menaikkan tegangan pada rel.

Apabila terjadi rel patah pada penyambungan rel, penyambungannya harus sesuai dengan standar OPEN yang ditetapkan dalam Peraturan Dinas (PD) Nomor 10. KA KRL 435 Di Emplasemen St. Cilebut Km 47+644 Petak Jalan St. Bogor – St. Cilebut, Bogor, Jawa Barat, Daop I Jakarta 4 Oktober 2012 (KNKT-12-10-02-02) PT. Kereta Api Indonesia (Persero)

STATUS REKOMENDASI KESELAMATAN SUB KOMITE INVESTIGASI KECELAKAAN TRANSPORTASI PERKERETAAPIAN KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI TAHUN 2015 s.d. 2020 UPDATE TANGGAL 22 JUNI 2020

NO Investigasi Instansi Rekomendasi Status Tanggapan Kategori Investigation Receiver Safety Recommendation Status Response Classification 1 2 3 4 5 6 7 Memenuhi kebutuhan peralatan kerja dan suku cadang yang diperlukan, antara lain pengadaan ultrasonic flaw detector, mesin bor dan mesin potong. OPEN

Meningkatkan kemampuan tenaga perawatan prasarana sehingga mampu menjalankan tugas sesuai dengan job description yang ditetapkan. OPEN

44 KA 213 Prameks Direktorat Jenderal Melakukan audit keselamatan sarana perkeretaapian. CLOSED a. Terkait dengan rekomendasi untuk melakukan audit keselamatan sarana perkeretaapian. Di Km 153+724 Petak Jalan St. Perkeretaapian Pelaksanaan audit keselamatan di bidang perkeretaapian merupakan salah satu fungsi pembinaan Brambanan – St. Maguwo, perkeretaapian yang dilakukan Direktorat Jenderal Perkeretaapian selaku regulator di bidang perkeretaapian. Sleman, Daerah Istimewa Direktorat Keselamatan Perkeretaapian telah memprogramkan pada Tahun Anggaran 2013 pelaksanaan audit Yogyakarta, keselamatan perkeretaapian yang dapat dipergunakan untuk penyusunan program peningkatan keselamatan Daop VI Yogyakarta perkeretaapian melalui evaluasi hasil audit keselamatan yang dilakukan tersebut. 23 Oktober 2012 Audit keselamatan sarana perkeretaapian yang akan dilakukan oleh Direktorat Jenderal Perkeretaapian di tahun (KNKT-12-10-03-02) 2013 ini meliputi enam hal utama yakni: b. Tindak lanjut Direktorat Jenderal Perkeretaapian. Pada tanggal 25 Oktober 2012, Direktorat Jenderal Perkeretaapian telah mengirimkan laporan hasil investigasi tim Direktorat Jenderal Perkeretaapian dan berdasarkan temuan serta analisis yang dilakukan telah disusun rekomendasi keselamatan sebagai berikut: 1) Kepada PT. Kereta Api Indonesia (Persero) diminta untuk meningkatkan kehandalan sarana perkeretaapian yang dioperasikan dengan melakukan perawatan berkala 4 tahunan (PA) dan tahunan di samping perawatan-

PT. Kereta Api Meningkatkan audit internal keselamatan sarana CLOSED 1. Daop VI Yogyakarta Indonesia perkeretaapian. a. Pemeriksaan harian yang dilakukan oleh Quality Control (QC) Dipo Lokomotif Solo terhadap bagian rangka (Persero) bawah yang berhubungan dengan pengereman (dudukan silinder rem, sepatu rem, block rem). b. Melaksanakan PA Bogie sesuai batas waktunya. c. Pembinaan dan peningkatan pengetahuan kepada Masinis sehingga masinis mampu dan menguasai dengan benar pengoperasian KRDE. d. Merencanakan perpanjangan sepur kolong untuk memudahkan pemeliharaan KRDE di Dipo Lokomotif Solo. 2. Direktorat Pengelolaan Sarana a. Memantau agar semua KRDE dapat dilakukan PA sesuai dengan jadwal yang seharusnya. b. Memfasilitasi standard dan check sheet pemeliharaan termasuk fasilitas pemeliharaan sarana (sepur kolong dan penerangan). c. Akan melengkapi semua KRDE, KRDI, KRD, KRL dengan alat pemantau kecepatan, sehingga dapat dilakukan Modifikasi komponen sarana yang dilakukan oleh CLOSED pengendalian operasi kereta api dengan baik. daerah/ Dipo harus seijin dan disetujui oleh Kantor d. Mengirimkan semua KRDE yang terlambat PA ke Balai Yasa untuk dilakukan pemeliharaan guna menjamin Pusat. keselamatan perjalanan kereta api. PT. Kereta Api 1. Daop VI Yogyakarta Indonesia a. Pemeriksaan harian yang dilakukan oleh Quality Control (QC) Dipo Lokomotif Solo terhadap bagian rangka (Persero) bawah yang berhubungan dengan pengereman (dudukan silinder rem, sepatu rem, block rem). b. Melaksanakan PA Bogie sesuai batas waktunya. c. Pembinaan dan peningkatan pengetahuan kepada Masinis sehingga masinis mampu dan menguasai dengan benar pengoperasian KRDE. STATUS REKOMENDASId. Merencanakan KESELAMATAN perpanjangan sepur kolong untuk memudahkan pemeliharaan KRDE di Dipo Lokomotif Solo. SUB KOMITE INVESTIGASI KECELAKAAN2. Direktorat TRANSPORTASI Pengelolaan PERKERETAAPIAN Sarana a. Memantau agar semua KRDE dapat dilakukan PA sesuai dengan jadwal yang seharusnya. KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI b. Memfasilitasi standard dan check sheet pemeliharaan termasuk fasilitas pemeliharaan sarana (sepur kolong TAHUN 2015dan s.d. penerangan). 2020 UPDATE TANGGALc. Akan 22 melengkapiJUNI 2020 semua KRDE, KRDI, KRD, KRL dengan alat pemantau kecepatan, sehingga dapat dilakukan pengendalian operasi kereta api dengan baik. NO Investigasi Instansi Rekomendasi Status d. Mengirimkan semua KRDE yang terlambat PA keTanggapan Balai Yasa untuk dilakukan pemeliharaan guna menjamin Kategori Investigation Receiver Safety Recommendation Status keselamatan perjalanan kereta api. Response Classification 1 2 3 4 5 6 7 Melaksanakan perawatan akhir (PA) KRDE sesuai CLOSED dengan jadwal.

45 Lokomotif CC 2039816 dariDipo Direktorat Jenderal Dalam memodifikasi interlocking NX St. Semarang CLOSED Peningkatan Sistem Persinyalan di Emplasemen St. Semarang Tawang secara bertahap sudah dilaksanakan, Lokomotif Semarang Poncol, Perkeretaapian Tawang supaya memasukkan program interlocking dimulai pada tahun 2013 untuk tahap 1, rencana tahap 2 dilaksanakan pada tahun anggaran 2018 Semarang, Jawa Tengah, bahwa wesel 43 sebagai wesel otomatis yang Daop IV Semarang kedudukan normalnya mengarah ke jalur luncur di (KNKT.13.04.01.02) belakang wesel 43 dan terkancing.

Memperbaiki jalur badug di belakang Wesel 43, CLOSED b. Mengingat perbaikan Sepur Tangkap tidak termasuk dalam paket pekerjaan Pembangunan Jalur Ganda Lintas sehingga dapat berfungsi sebagai jalur tangkap Utara, Direktorat Jenderal Perkeretaapian akan memasukkan kegiatan perbaikan Jalur Sepur Tangkap di apabila terjadi laratan lokomotif dari arah Dipo sesuai belakang Wesel No.43 yang berfungsi sebagai jalur tangkap terhadap luncuran lokomotif dari arah Dipo Lokomotif. dengan prosedur pengamanan emplasemen yang c. Pembangunan Jalur Ganda Lintas Utara untuk sistem persinyalan khususnya di St. Semarang Poncol memang berlaku. tidak dilakukan penggantian sistem persinyalan, tetapi melakukan modifikasi agar sistem persinyalan di St. Semarang Poncol dapat melayani kebutuhan operasi jalur ganda. Terkait rekomendasi untuk memodifikasi Segera melakukan audit keselamatan di wilayah CLOSED a. Dirjen KA pada tahun 2013 telah melakukan Audit Keselamatan di bidang sarana, prasarana, SDM, operasional daerah operasi kereta api. serta manajemen di PT. KAI (Persero) sebagai tindak lanjut Audit Keselamatan serta Safety Assesment di bidang perkeretaapian yang dilakukan di tahun yang sama. Audit Keselamatan di Daerah Operasi IV Semarang dilakukan pada tanggal 29 April s.d 3 Mei 2013 di Dipo Lokomotif St. Semarang Poncol.

PT. Kereta Api Supaya diterbitkan peraturan untuk mengatur CLOSED 1. Telah dilakukan Daily Check sesuai dengan Buku Penuntun Menghidupkan Lokomotif CC 203 dan PD 16A Indonesia kedudukan wesel 43 pada saat tidak dioperasikan pasal 36 ayat 4. (Persero) mengarah ke jalur badug dan terkancing. 2. Telah diterbitkan Instruksi VP Daop IV Semarang tentang Pelaksanaan Daily Check. 3. Prinsip bahwa Reglemen Pengamanan Setempat mengakomodasi kedudukan wesel 43 pada saat tidak dioperasikan mengarah ke jalur badug dan harus terkancing sudah dilaksanakan. 4. Mendinaskan Pengawas Daily Check sesuai dengan kompetensi mempunyai sertifikat Diklat Fungsional/DF3 Pengawas. 5. Pengawas Urusan Lokomotif (PUL) di Dipo Semarang Poncol tidak dibentuk, karena serah terima Lokomotif dilakukan antara Pengawas Daily Check dengan Masinis/Asisten Masinis sesuai dengan Standart Operating Procedure (SOP) Serah Terima Lokomotif. 6. Telah dibuat SOP Pemeliharaan Lokomotif yang sudah memuat tentang pengecekan lokomotif. 45 Lokomotif CC 2039816 dariDipo Lokomotif Semarang Poncol, Semarang, Jawa Tengah, Daop IV Semarang (KNKT.13.04.01.02)

PT. Kereta Api 1. Telah dilakukan Daily Check sesuai dengan Buku Penuntun Menghidupkan Lokomotif CC 203 dan PD 16A Indonesia pasal 36 ayat 4. (Persero) 2. Telah diterbitkan Instruksi VP Daop IV Semarang tentang Pelaksanaan Daily Check. STATUS REKOMENDASI3. Prinsip KESELAMATAN bahwa Reglemen Pengamanan Setempat mengakomodasi kedudukan wesel 43 pada saat tidak SUB KOMITE INVESTIGASI KECELAKAANdioperasikan TRANSPORTASI mengarah kePERKERETAAPIAN jalur badug dan harus terkancing sudah dilaksanakan. KOMITE NASIONAL KESELAMATAN4. Mendinaskan TRANSPORTASI Pengawas Daily Check sesuai dengan kompetensi mempunyai sertifikat Diklat Fungsional/DF3 TAHUN 2015Pengawas. s.d. 2020 UPDATE TANGGAL5. Pengawas 22 JUNI Urusan 2020 Lokomotif (PUL) di Dipo Semarang Poncol tidak dibentuk, karena serah terima Lokomotif dilakukan antara Pengawas Daily Check dengan Masinis/Asisten Masinis sesuai dengan Standart Operating NO Investigasi Instansi Rekomendasi Status Procedure (SOP) Serah Terima Lokomotif. Tanggapan Kategori 6. Telah dibuat SOP Pemeliharaan Lokomotif yang sudah memuat tentang pengecekan lokomotif. Investigation Receiver Safety Recommendation Status Response Classification 1 2 3 4 5 6 7 Membuat Standard Operating Procedure (SOP) CLOSED tentang: - Pengecekan lokomotif harian/Daily Check. - Sistem serah terima lokomotif mengacu pada PD 16A.

Pelaksanaan Daily Check saat mesin lokomotif posisi CLOSED hidup harus berpedoman pada Buku Penuntun Menghidupkan Lokomotif CC 203 dan PD 16A pasal 36 ayat 4. Mendinaskan Pengawas Daily Check harus sesuai CLOSED dengan kompetensi mempunyai setifikat Diklat Fungsional/DF3 Pengawas.

Di Dipo Semarang Poncol harus dibentuk Pengawas CLOSED Urusan Lokomotif (PUL) dengan tugas dan kewajiban sesuai dengan PD 16A pasal 4 ayat 1, ayat 2 dan ayat 3.

46 KA 140 Tawang Jaya Km 87+350 Direktorat Jenderal Meningkatkan kualitas hasil proyek pembangunan CLOSED 1. Safety actions terkait dengan rekomendasi untuk meningkatkan kualitas hasil proyek pembangunan jalan rel di petak jalan antara St. Pekalongan Perkeretaapian jalan rel di lokasi kejadian untuk menjamin lokasi kejadian untuk menjamin kelancaran dan keselamatan operasi kereta api adalah sebagai berikut: - St. Batang, Pekalongan, Jawa kelancaran dan keselamatan operasi kereta api. a. Sasaran pengembangan jaringan jalur kereta api adalah dengan mengoptimalkan jaringan eksisting melalui Tengah, Daop IV Semarang program peningkatan, rehabilitasi, reaktivasi lintas non-operasi serta peningkatan kapasitas lintas. Direktorat 8 Juli 2013 Jenderal Perkeretaapian dengan fungsinya untuk pembinaan di bidang perkeretaapian secara bertahap dan (KNKT.13.07.02.02) berkelanjutan telah dan akan melaksanakan program strategis untuk mengurangi kecelakaan dan meningkatkan keselamatan.Untuk tercapainya hal tersebut, baik itu prasarana perkeretaapian maupun sarana perkeretaapian serta personilnya wajib untuk dilakukan pengujian dan pemeriksaan sehingga kelaikannya dapat terjamin sehingga memenuhi persyaratan teknis maupun persyaratan operasional. Pengujian tersebut mencakup pengujian pertama dan pengujian berkala. Khusus untuk prasarana perkeretaapian, uji berkala wajib dilakukan terhadap setiap jalur dan bangunan KA yang telah dioperasikan dengan melakukan uji fungsi jalur dan bangunan KA. Pelaksanaan pengujian pertama pada Ujungnegoro – Pekalongan lintas Semarang – Cirebon merupakan kewenangan Direktorat Jenderal Perkeretaapian sebagaimana diamanatkan dalam UU Nomor 23 Tahun 2007 tentang Perkeretaapian dan telah dilaksanakan pada tanggal 17 – 19 Juni 2013. 46 KA 140 Tawang Jaya Km 87+350 Direktorat Jenderal petak jalan antara St. Pekalongan Perkeretaapian - St. Batang, Pekalongan, Jawa Tengah, Daop IV Semarang 8 Juli 2013 (KNKT.13.07.02.02) STATUS REKOMENDASI KESELAMATAN SUB KOMITE INVESTIGASI KECELAKAAN TRANSPORTASI PERKERETAAPIAN KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI TAHUN 2015 s.d. 2020 UPDATE TANGGAL 22 JUNI 2020

NO Investigasi Instansi Rekomendasi Status Tanggapan Kategori Investigation Receiver Safety Recommendation Status Response Classification 1 2 3 4 5 6 7 - CLOSED 2. Merujuk pada point 1.5.5 Regulasi sebagaimana tercantum dalam Draft Laporan Akhir Investigasi Kecelakaan KA Anjlokan KA 140 Tawangjaya halaman 19, disampaikan bahwa Kementerian Perhubungan telah mengeluarkan Regulasi khusus untuk system persinyalan dan pengoperasian kereta api untuk keselamatan dan kelancaran perjalanan kereta api dengan tujuan agar peralatan yang dipasang dan digunakan berfungsi sesuai peruntukannya dan memiliki tingkat keandalan yang tinggi, mudah dirawat dan dioperasikan. Dalam bagian Lampiran telah diatur fungsi, penempatan dan persyaratan pemasangan Semboyan 2A, yakni sebagai berikut: 3.1.1 Semboyan Sementara b. Semboyan No. 2A “ISYARAT BERJALAN HATI-HATI” Kereta api berjalan hati-hati dengan kecepatan tidak melebihi 40 km/jam. Persyaratan Pemasangan b. Semboyan No. 2A “ISYARAT BERJALAN HATI-HATI” 1. Semboyan 2A harus dipasang atau diperlihatkan pada jarak 100 meter dari bagian jalan yang hanya boleh dilalui dengan kecepatan tidak melebihi 40 km/jam dan harus dapat terlihat oleh masinis paling sedikit dari jarak 600 meter. 2. Apabila jarak tampak 600 meter tidak tercapai, karena lengkung jalan, pemasangan semboyan harus digeser ke depan hingga dapat terlihat oleh masinis dengan jarak paling sedikit 700 meter dari bagian jalan yang dilindungi. 3. Semboyan 2A harus dipasang menurut arah KA atau diperlihatkan di sebelah kanan jalan, kecuali jika pemasangan di sebelah kiri jalan semboyan dapat terlihat jelas oleh masinis. 4. Jarak sebagaimana dimaksud pada huruf a) tersebut harus ditambah dengan 25% jika pemasangan semboyan itu dilakukan di jalan turun 10% atau lebih. Pengaturan dimaksudkan agar fungsi Semboyan dapat sebagai isyarat yang berfungsi untuk memberi peringatan atau petunjuk kepada petugas yang mengendalikan pergerakan sarana kereta api. Permenhub Nomor PM 10 tentang Persyaratan Teknis Peralatan Persinyalan merupakan salah satu aturan yang digunakan dalam sebagai dasar pelaksanaan pengujian yang dilakukan oleh Direktorat Jenderal Perkeretaapian.

PT. Kereta Api Pembinaan taktis masinis tentang pengoperasian OPEN Indonesia kereta api khususnya perlambatan dan percepatan (Persero) KA. Pemasangan Semboyan 2A harus sesuai dengan PD OPEN 3.

47 PLB 7117 KA Siliwangi Km PT. Kereta Api Memasang rel gongsol di jalan perlintasan JPL nomor OPEN 73+150 petak jalan antara St. Indonesia 74A. Lampegan - St. Cirengas, (Persero) Sukabumi, Jawa Barat, Daop II Meningkatkan perawatan lengkung nomor 15 di OPEN Bandung emplasemen St. Lampegan. 10 Februari 2014 (KNKT.14.02.01.02) Meningkatkan perawatan sarana kereta KA PLB 7117 OPEN Siliwangi.

48 KA 86 Malabar Direktorat Jenderal Membuat perencanaan jalur rel pada daerah CLOSED 1. Mengingat petak jalan antara Stasiun Cicalengka – Stasiun Ciawi adalah daerah rawan longsor, dengan kondisi Km 244+000/100 petak jalan Perkeretaapian pegunungan khususnya disain konstruksi drainase geografis sebagian besar adalah perbukitan, Direktorat Jenderal Perkeretaapian dan PT. Kereta Api Indonesia antara St. Cirahayu - St. Ciawi, yang disesuaikan dengan situasi lingkungan (Persero) akan melakukan inspeksi bersama untuk melakukan pemeriksaan dan pemetaan ulang terhadap daerah Jawa Barat, Daop II Bandung setempat. rawan longsor serta menyusun program komprehensif penanganan daerah rawan banjir/longsor antisipasi agar 04 April 2014 kejadian serupa tidak terulang lagi. (KNKT.14.04.02.02) 2. Terkait dengan penelitian tanah dan lingkungan serta rencana tindak lanjut yang merupakan bagian erat dari Melakukan perbaikan meliputi geometri jalan rel, CLOSED perawatan prasarana perkeretaapian, Direktur Prasarana Perkeretaapian telah mengirimkan surat Nomor : konstruksi jalan rel dan sistem drainase. 88/SRT/K3/DJKA/IV/2014 tertanggal 10 April 2014 yang ditujukan kepada Direktur Prasarana dan Pengembangan PT. Kereta Api Indonesia (Persero) yang berisi anjuran penanganan rawan longsor pada jalur kereta api. CLOSED Melakukan penelitian ulang terhadap kontur dan lapisan tanah serta kondisi lingkungan di jalur KA yang rawan longsor. Menormalisasi gorong-gorong yang tersumbat dan CLOSED membuat baru gorong-gorong/Box Culvert di seluruh jalan rel yang rawan longsor. 48 KA 86 Malabar Km 244+000/100 petak jalan antara St. Cirahayu - St. Ciawi, Jawa Barat, Daop II Bandung 04 April 2014 (KNKT.14.04.02.02) STATUS REKOMENDASI KESELAMATAN SUB KOMITE INVESTIGASI KECELAKAAN TRANSPORTASI PERKERETAAPIAN KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI TAHUN 2015 s.d. 2020 UPDATE TANGGAL 22 JUNI 2020

NO Investigasi Instansi Rekomendasi Status Tanggapan Kategori Investigation Receiver Safety Recommendation Status Response Classification 1 2 3 4 5 6 7 PT. Kereta Api Melancarkan aliran air pada saluran drainase dengan CLOSED 1. Melancarkan aliran air pada saluran drainase dengan mendalamkan saluran dan membersihkan dari tanaman- Indonesia prioritas jalan rel yang terletak di antara bukit dan tanaman yang menutup saluran sesuai prioritas jalan rel yang terletak diantara/di sisi bukit dan lembah. (Persero) lembah. 3. Membuat saluran pasangan di sisi track untuk memperlancar pembuangan air hujan. Memangkas rendah tanaman pada lereng bukit dan CLOSED 2.4. MamangkasMemperbesar tanaman dimensi pada box culvert lereng BHbukit 1089 dan dari lembah ukuran untuk 0,7x0,7 mendeteksi m menjadi rembesan 2x2 m airserta dari membuat dalam badan saluran jalan rel. lembah supaya mudah mendeteksi bila terjadi rembesan air dari dalam badan jalan rel. Melakukan pemeriksaan jalur KA dengan berjalan CLOSED 5. Melakukan pemeriksaan jalur KA dengan berjalan kaki oleh PPJ ekstra dan lori motor oleh Kepala Resort Jalan kaki oleh PPJ dan lori motor oleh Kepala Resort Jalan Rel serta memposisikan tenaga untuk penjaga daerah rawan. Rel saat terjadi hujan lebat.

Melakukan perawatan dan pemeriksaan secara CLOSED 6. Kepala Resort Jembatan dan Kepala Resort Jalan Rel melakukan pemeriksaan secara berkala untuk gorong- berkala untuk gorong-gorong/box culvert dan saluran gorong /box culvert dan saluran terbuka serta melakukan perbaikan oleh Kepala Resort Jembatan. air terbuka.

49 KA 140B Tawangjaya dengan Direktorat Jenderal Untuk keselamatan perjalanan KA dan langsiran agar CLOSED a. Direktorat Jenderal Perkeretaapian selaku regulator di bidang perkeretaapian bertugas melakukan pembinaan Langsiran Gerbong Kosong asal Perkeretaapian diprogramkan adanya tambahan sinyal langsir di St. kepada seluruh stakeholder di bidang perkeretaapian yang termasuk pula proses operasional di lapangan KA 1713F Angkutan Semen Cirebon Prujakan sebagai berikut : sehingga secara tidak langsung akan meningkatkan ketaatan dan kedisiplinan terhadap prosedur dan ketentuan Km 222+480 jalur IV emplasemen 1. Dari arah St. Cirebon ke jalur VI, VII, VIII, IX dan yang terkait dengan pengoperasian kereta api. Terkait dengan pelaksanaan proses pemasukan KA 140B St. Cirebon Prujakan, dari arah sebaliknya. Tawangjaya dan pemasukan langsiran gerbong kosong KA 1713F angkutan semen di Stasiun Cirebon Jawa Barat, Daop III Cirebon 2. Dari arah St. Luwung ke jalur VI, VII, VIII, IX dan Prujakanyang tidak memenuhi prosedur pengoperasian peralatan fasilitas operasi, sedianya membutuhkan 15 Mei 2014 dari arah sebaliknya. penyegaran akan ketaatan dan kedisiplinan terhadap prosedur operasi di lapangan baik oleh awak prasarana (KNKT.14.05.03.02) PT. Kereta Api Tidak melakukan langsiran dari jalur I, II, III, IV, dan V OPEN perkeretaapian maupun awak sarana perkeretaapian. Direktorat Jenderal Perkeretaapian melalui fungsi PPNS Indonesia ke jalur VI, VII, VIII, dan IX sebelum ada tambahan (Persero) sinyal langsir dari dan ke jalur VI, VII, VIII, dan IX St Cirebon Prujakan. 49 STATUS REKOMENDASI KESELAMATAN SUB KOMITE INVESTIGASI KECELAKAAN TRANSPORTASI PERKERETAAPIAN KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI TAHUN 2015 s.d. 2020 UPDATE TANGGAL 22 JUNI 2020

NO Investigasi PT. InstansiKereta Api Rekomendasi Status Tanggapan Kategori Indonesia Investigation Receiver(Persero) Safety Recommendation Status Response Classification 1 2 3 4 5 6 7 Rangkaian KA barang angkutan semen dari jalur OPEN bongkar masuk jalur I diberangkatkan sebagai KA menuju St. Cirebon dan dari St. Cirebon diberangkatkan sebagai KA barang menuju St. Karangtalun. KA memutar dari arah St. Tegal menuju St. OPEN Purwokerto harus melalui St. Cirebon, dan juga KA memutar dari arah St. Purwokerto menuju St. Tegal harus melalui St. Cirebon. 50 KA 30A Argo Parahyangan Direktorat Jenderal Melakukan pembinaan terhadap PT. KAI (Persero) CLOSED 1. Pengaturan yang merupakan salah satu bentuk pembinaan di bidang perkeretaapian dilaksanakan dengan Km 127+164 emplasemen St. Perkeretaapian untuk mengoperasikan KA menggunakan lokomotif penerapan peraturan yang dalam hal terkait dengan sarana perkeretaapian (rollingstock). Peraturan Menteri Cisomang, Purwakarta, Jawa ujung pendek di depan sesuai dengan Peraturan Perhubungan Nomor PM 40 Tahun 2010 tentang Standar Spesifikasi Teknis Lokomotif telah mengatur bahwa Barat, Menteri Perhubungan No. KM. 40 Tahun 2010 lokomotif baru yang akan dioperasikan harus memiliki kabin pada setiap ujung lokomotif. Hal ini dimaksudkan Daop II Bandung tentang Standar Spesifikasi Teknis Lokomotif Pasal agar terpenuhinya persyaratan kebisingan, jarak pandang bebas (angle view) tanpa terhalang badan lokomotif 30 Mei 2014 16. serta gas buang di kabin masinis. Dengan penggunaan double cabin locomotive maka diharapkan setiap (KNKT.14.05.04.02) pengoperasian kereta api akan menempatkan masinis di kabin depan dan hal ini dapat pula direpresantasikan Jalur ganda St. Cisomang – St. Cikadongdong agar CLOSED 2.sebagai Pengoperasian penggunaan jalur ujung ganda pendek antara untuk St. Cisomang single cabin – St. locomotive. Cikadongdong telah diprogramkan oleh Direktorat segera dapat dioperasikan. Jenderal Perkeretaapian dan saat ini dalam persiapan untuk switch over.

PT. Kereta Api Dalam pengoperasian rangkaian KA diusahakan CLOSED Indonesia menggunakan lokomotif ujung pendek di depan dan (Persero) untuk KA Argo Parahyangan dapat menggunakan lokomotif dua kabin. Catatan : KNKT sudah pernah merekomendasikan untuk menggunakan lokomotif ujung pendek di depan pada Laporan Akhir PLH Tumburan KA 421 KRL dengan KA 1001 Antaboga di emplasemen St. Kampungbandan Jakarta, Daop I Jakarta, tanggal 30 Oktober 2008 dan PLH Anjlokan KA 72 Parahyangan di Km 111+100/200 petak jalan antara St. Ciganea – St. Sukatani, Jawa Barat, Daop II Bandung, tanggal 28 Maret 2010. Pemberitahuan melalui radio train dispatching PK OPEN kepada masinis tentang pemindahan persilangan kepada PK yang diatur dalam SIPOKA (Sistem Pengendalian Operasi Kereta Api). 50 KA 30A Argo Parahyangan Km 127+164 emplasemen St. Cisomang, Purwakarta, Jawa Barat, Daop II Bandung 30 Mei 2014 (KNKT.14.05.04.02)

PT. Kereta Api Indonesia (Persero)

STATUS REKOMENDASI KESELAMATAN SUB KOMITE INVESTIGASI KECELAKAAN TRANSPORTASI PERKERETAAPIAN KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI TAHUN 2015 s.d. 2020 UPDATE TANGGAL 22 JUNI 2020

NO Investigasi Instansi Rekomendasi Status Tanggapan Kategori Investigation Receiver Safety Recommendation Status Response Classification 1 2 3 4 5 6 7 Pemasangan semboyan 8F pada jarak 50-100 meter OPEN dari ujung wesel dan dilengkapi dengan penghalang yang dapat meredam luncuran KA dipasang pada jarak sepanjang 100 meter dibelakang semboyan 8F.

51 KA 160 Pasundan Direktorat Jenderal Melakukan audit prasarana perkeretaapian CLOSED Terkait dengan Rekomendasi untuk melakukan audit prasarana perkeretaapian khususnya jalur kereta api di Jembatan BH No. 1055 Km Perkeretaapian khususnya jalur kereta api sesuai dengan Peraturan sebagaimana diatur dalam Peraturan Pemerintah Nomor 56 Tahun 2009 tentang Penyelenggaraan 236+100/400 petak jalan antara Pemerintah Nomor 56 Tahun 2009 tentang Perkeretaapian Pasal 383, telah diprogramkan secara berkala kegiatan dalam bentuk audit keselamatan yang St. Cipeundeuy – St. Cirahayu, Penyelenggaraan Perkeretaapian Pasal 383. mencakup aspek prasarana, sarana, operasional dan manajemen keselamatan secara umum. Hasil audit ini Tasikmalaya, Jawa Barat, diharapkan dapat menjadi bahan untuk upaya peningkatan keselamatan perkeretaapian. Daop II Bandung 27 Juni 2014 PT. Kereta Api 1. Meningkatkan penerapan manajemen perawatan OPEN (KNKT.14.06.05.02) Indonesia jalan rel khususnya yang berkaitan dengan (Persero) pengadaan suku cadang bantalan jembatan kereta api, untuk menghindari backlog penyediaan bantalan jembatan. 3. Melakukan pengetesan secara berkala untuk sambungan rel dengan menggunakan alat ultrasonic khususnya sambungan rel yang terletak di atas jembatan. 2. Menerbitkan peraturan tentang pedoman OPEN penetapan pemasangan semboyan pembatas kecepatan apabila kondisi jalan rel tidak dapat dilewati KA dengan kecepatan sesuai GAPEKA. 52 Langsiran Bakalan KA 36 Argo PT. Kereta Api Meningkatkan pembinaan pegawai operasional yang CLOSED Parahyangan Indonesia berkaitan dengan langsiran khususnya melaksanakan di jalur 10 emplasemen St. (Persero) ketentuan pada Peraturan Dinas 16A Bab VI Pasal 41 Jakarta Kota, DKI Jakarta, Daop I ayat 3 c: Jakarta Langsiran melewati peron kecepatan tidak melebihi 5 26 Desember 2014 km/jam dan harus didahului Juru Langsir yang (KNKT.14.12.06.02) memperlihatkan bendera merah

1 Anjlokan KA 2911 angkutan Direktorat Jenderal Melakukan audit keselamatan perkeretaapian. CLOSED Telah dilaksanakan audit keselamatan perkeretaapian pada Divre I Sumatera Utara pada tahun 2015 terkait barang isi CPO di Km 10+690 Perkeretaapian mengenai Sarana, Prasarana dan SDM pada tanggal 24 - 27 November 2015 PENGAWASAN & PENGENDALIAN emplasemen St. Titipapan yang PT. Kereta Api Melakukan peningkatan dalam hal perawatan jalan rel CLOSED 1. Perbaikan pertinggian lengkung No. 5 km 10+384 s/d 10+874 antara Pub-Tpp Lintas Mdn-Blw dengan secara tidak difungsikan sebagai stasiun, Indonesia di lokasi kejadian yang disesuaikan dengan PM 32 manual (HTT) dan menggunakan MTT lintas St. Medan – St.Belawan, (Persero) tahun 2011 tentang Standar dan Tata Cara 2. Pembongkaran wesel 2 Tpp arah Belawan yang sudah tidak berfungsi menjadi spur lurusan Medan, Perawatan Prasarana Perkeretaapian dan PERJANA PRASARANA Divisi Regional I Sumatera Utara (Sistem Perawatan Jalan Rel dan Jembatan 19 Februari 2015 Terencana) tahun 2012. (KNKT.15.02.01.02) Melengkapi komponen sistem pengereman serta CLOSED GK CPO telah dilaksanakan Airbrakesasi dan selesai tahun 2016 menyesuaikan konfigurasi saluran udara (U) dan pengereman (W) pada seluruh sarana yang beroperasi di DIVRE Sumatera Utara dengan SARANA pedoman pelaksanaan mengikuti Peraturan Dinas 8A (PD 8A) tentang Penggunaan Sarana Pada Lintas dengan Lebar Jalan Rel tahun 2011. Melakukan pemutaran gerbong untuk pemerataan CLOSED Di Kdk Mdn sudah terpasang gantry crane 5 Ton (akhir 2017) untuk putar bogie setiap P6/P12 (mengingat keausan roda sebelum mencapai batas toleransi jembatan putar dan jalur putar belum tersedia) selisih diameter roda dalam satu bogie maksimal 1 SARANA (satu) mm sesuai dalam PM. 24 Tahun 2015 tentang Standar Keselamatan Perkeretaapian. Memasang papan crossing warna putih pada lengan- CLOSED lengan sinyal pada stasiun yang tidak difungsikan Dikarenakan stasiun Titipan tidak aktif lagi maka sesuai telek dinas pulubrayan 01 tanggal 26 Februari 2015 telah PRASARANA sesuai yang tertuang dalam Reglemen 13 Jilid IV A, dilakukan penurunan lengan sinyal AI, AII, BI, BII, C dan D pada tanggal 27 Februari 2018. Urusan Sinyal. Penyambungan rel patah harus sesuai dengan CLOSED Telah dilakukan pengelasan elektroda pada seluruh sambungan di lokasi anjlokan tersebut dengan SOP No. 1-A2- prosedur yang berlaku. 01 tanggal dibuat 15 Oktober 2015 tentang SOP Pengelasan Sambungan Rel dengan Elektroda PENGAWASAN & PENGENDALIAN STATUS REKOMENDASI KESELAMATAN SUB KOMITE INVESTIGASI KECELAKAAN TRANSPORTASI PERKERETAAPIAN KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI TAHUN 2015 s.d. 2020 UPDATE TANGGAL 22 JUNI 2020

NO Investigasi Instansi Rekomendasi Status Tanggapan Kategori Investigation Receiver Safety Recommendation Status Response Classification 1 2 3 4 5 6 7 2 Tabrakan KA 56 Bangunkarta Direktorat Jenderal Melakukan uji pertama sistem persinyalan St. 1. Sudah dilaksanakan uji pertama sistem persinyalan St. Waruduwur pada bulan November 2017. dengan KA KLB 2502A di Perkeretaapian Waruduwur 2. Pada saat ini sedang dilakukan proses penerbitan sertifikat menunggu kelengkapan dokumen Emplasemen St. Waruduwur CLOSED PENGAWASAN & PENGENDALIAN DAOP 3 Cirebon, Jawa Barat

(KNKT.15.05.02.02) Meningkatkan pengawasan terhadap pelaksanaan: Sudah dilakukan pengawasan terhadap pelaksanaan PP No. 56 Tahun 2009 serta PM 30 tahun 2011 dan PM 10 (a) UU No. 23 Tahun 2007 tentang Perkeretaapian tahun 2011 dengan tindak lanjut melaksanakan uji pertama pada sistem persinyalan di St. Waruduwur dan sampai dan PP No. 56 Tahun 2009 tentang Penyelenggaraan saat ini sedang dilakukan proses penerbitan sertifikat menunggu kelengkapan dokumen Perkeretaapian, terkait dengan izin perubahan spesifikasi teknis prasarana perkeretaapian; (b) PM 30 tahun 2011 tentang tata cara pengujian dan pemberian sertifikat prasarana perkeretaapian, terkait CLOSED PENGAWASAN & PENGENDALIAN dengan permohonan untuk pengujian prasarana perkeretaapian; (c) PM 10 tahun 2011 tentang persyaratan teknis peralatan persinyalan perkeretaapian, terkait dengan persyaratan pemasangan peralatan persinyalan perkeretaapian.

memerintahkan kepada pelaksana pekerjaan untuk Form perawatan berkala untuk persinyalan yang dilakukan oleh penyelenggara sesuai pada lampiran II PM 32 menyesuaikan kembali form perawatan berkala Tahun 2011 tentang Standar dan Tata Cara Perawatan Prasarana Perkeretaapian mencakup berfungsi atau mingguan peralatan persinyalan sehingga dapat tidaknya track circuit diketahui kondisi serta fungsi persinyalan terutama CLOSED PENGAWASAN & PENGENDALIAN untuk mengetahui berfungsi atau tidaknya track circuit.

PT. Kereta Api Mengembalikan desain track circuit 11 BT sesuai CLOSED Pekerjaan pengembalian fungsi/normalisasi di Stasiun Waruduwur telah dilaksanakan oleh Daop 3 Cirebon, PT. Indonesia dengan as built drawing dan spesifikasi teknis. LEN dan Balai Teknik Perkeretaapian Jawa Barat dari tanggal 23 Juni s.d 30 Juni 2015 dan perbaikan persinyalan (Persero) dinyatakan telah selesai tanggal 1 Juli 2015 PRASARANA

Mengajukan izin perubahan spesifikasi teknis kepada CLOSED Dalam melakukan modifikasi prasarana sistem persinyalan PT. KAI harus mengajukan rancang bangun untuk Kemenhub sebelum melakukan modifikasi mendapatkan persetujuan Dirjen Perkeretaapian dan sebelum dioperasikan harus dilakukan uji pertama (sudah ditindaklanjuti). ATURAN/ PERATURAN

mengajukan permohonan pengujian prasarana CLOSED Sistem persinyalan elektrik yang sudah dioperasikan tetapi belum dilakukan uji pertama, untuk meyakinkan kereta perkeretaapian (uji pertama) kepada Ditjen KA api masuk aman, PPKA diharuskan meyakinkan secara fisik posisi kereta api aman masuk berhenti dan aman setelah dilakukannya modifikasi langsung selain meyakinkan melalui meja pelayanan (sudah ditindaklanjuti).

Pekerjaan pengembalian fungsi/normalisasi di Stasiun Waruduwur telah dilaksanakan oleh Daop 3 Cirebon, PT. LEN dan Balai Teknik Perkeretaapian Jawa Barat dari tanggal 23 Juni s.d 30 Juni 2015 dan perbaikan persinyalan PRASARANA dinyatakan telah selesai tanggal 1 Juli 2015

Memastikan agar PPKA mencatat seluruh CLOSED Kondisi abnormalities sudah ada instruksi pencatatan dan sudah ada realisasi pencatatan gangguan dalam buku abnormalities atau hal luar biasa sebagaimana telah serah terima dinasan dan buku gangguan alat pelayanan. diatur dalam reglemen sementara pengamanan PENGAWASAN & PENGENDALIAN stasiun waruduwur pada buku serah terima dinasan wdw. Merevisi PD 19 pasal 54 ayat 3 dengan CLOSED Untuk perbedaan pengawasan pada sistem persinyalan elektrik dan mekanik akan diatur dalam PD 19 Jilid I yang menambahkan aturan mengenai : (a) meyakinkan KA sedang dalam proses revisi. masuk ke stasiun dengan aman di jalur efektif: (b) perbedaan antara pelaksanaan pengawasan PPKA ATURAN/ PERATURAN dalam penerimaan KA masuk di Stasiun pada perangkat sistem persinyalan mekanik dan elektrik. STATUS REKOMENDASI KESELAMATAN SUB KOMITE INVESTIGASI KECELAKAAN TRANSPORTASI PERKERETAAPIAN KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI TAHUN 2015 s.d. 2020 UPDATE TANGGAL 22 JUNI 2020

NO Investigasi Instansi Rekomendasi Status Tanggapan Kategori Investigation Receiver Safety Recommendation Status Response Classification 1 2 3 4 5 6 7 3 Tumburan KA 3029 dengan KA Direktorat Jenderal Melakukan audit prasarana persinyalan CLOSED Telah dilaksanakan Audit Keselamatan pada Tahun 2015 terkait dengan prasarana, sarana dan SDM. Kemudian 3027 di Km 279+500/600 petak Perkeretaapian perkeretaapian di Divre IV Tanjungkarang. dialnjutkan dengan audit manajemen keselamatan pada tahun 2016 - 2017 (hasilnya cek sd 2) jalan antara St. Kotabaru - St. PENGAWASAN & PENGENDALIAN Metur, Sub Divre III.2 Tanjungkarang, 15 Juni 2015 PT. Kereta Api Memasang kontak rel di jalur KA di setiap stasiun di CLOSED Bulan Maret – April tahun 2017 telah terpasang kontak rel silec sebanyak 97 unit di setiap stasiun wilayah Divre IV (KNKT.15.06.03.02) Indonesia Divre IV Tanjungkarang. Tanjungkarang dan sampai saat ini berfungsi baik. PRASARANA (Persero) Memfungsikan kembali sekat penekan mekanik sinyal CLOSED Telah dilakukan perbaikan sekat penekan mekanik sinyal masuk stasiun Metur pasca kejadian dengan hasil baik St. Metur dan melakukan negative check dan dilakukan overhaul interlocking persinyalan mekanik Stasiun Metur pada tanggal 6 Juni 2016 oleh Tim sebagaimana yang diatur pada PD 13A Jilid 1 Pasal Percepatan Overhaul Interlocking Persinyalan Mekanik Divre IV Tanjungkarang. PRASARANA 17.

Meningkatkan pengawasan terhadap keharusan CLOSED 1. Melakukan pendampingan Dinasan Masinis di lokomotif (lokride) yang diatur oleh Pejabat Daerah. penggunaan radio lokomotif oleh masinis untuk 2. Jadwal pendampingan Dinasan Masinis di lokomotif (lokride) dibuat rutin setiap bulan oleh Senior Manager memberikan informasi kepada PPKP tentang segala Operasi. kejadian dan penyimpangan terhadap perjalanan 3. Pelaporan dan evaluasi hasil lokride dilakukan setiap minggu oleh KUPT Crew kepada QC Crew. kereta api sebagaimana yang diatur pada PD 16A 4. Pelaksanaan inspeksi secara mendadak (sidak) malam yang dilakukan Jajaran Crew KA (Instruktur Masinis). Jilid 1 Pasal 16 ayat 4 huruf c. 5. Pembuatan Buku Akhir Dinas dan Pelaporan pada papan pengumuman setiap akhir dinas masinis KA. 6. Pelaksanaan pembinaan rutin bulanan KUPT ke Jajaran Crew KA terkait dengan Regulasi dan Alur Dinas. PENGAWASAN & PENGENDALIAN 7. Pelaksanaan rutin safety briefing sebelum melaksanakan tugas.

Sesuai dengan UU No. 13 Tahun 2003 tentang CLOSED 1. Perhitungan kebutuhan pekerja sesuai dengan Surat Keputusan Direksi PT Kereta Api Indonesia (Persero) Ketenagakerjaan serta dengan memperhitungkan hak dengan Metode Perhitungan Kebutuhan Pekerja Dinas Shift sebagai berikut : N2 = ( (ΣS x Σos x K) x In cuti, sakit dan pelatihan, minimal dibutuhkan 6 (enam) N2 = Jumlah kebutuhan pekerja dinas shift orang untuk dinasan PPKA Stasiun 3 (tiga) shift ΣS = Jumlah shift per hari dalam 1 (satu) hari. Σos = Jumlah orang per shift K = Koefisien (1,21) In = Indeks (1,04) 2. Sesuai dengan Keputusan Direksi PT Kereta Api Indonesia (Persero) Nomor : KEP.U/KP.101/I/10/KA-2014 ATURAN/ PERATURAN Tanggal 30 Januari 2014 tentang Metode Penghitungan Beban Kerja (Workload) dan Kebutuhan Pekerja di Lingkungan PT Kereta Api Indonesia (Persero) dan telah di P & T dengan Keputusan Direksi PT Kereta Api Indonesia (Persero) No. KEP.U/KP.101/IV/2/KA-2014. STATUS REKOMENDASI KESELAMATAN SUB KOMITE INVESTIGASI KECELAKAAN TRANSPORTASI PERKERETAAPIAN KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI TAHUN 2015 s.d. 2020 UPDATE TANGGAL 22 JUNI 2020

NO Investigasi Instansi Rekomendasi Status Tanggapan Kategori Investigation Receiver Safety Recommendation Status Response Classification 1 2 3 4 5 6 7 4 KA KRL 1156 menumbur KA KRL Direktorat Jenderal Meningkatkan audit keselamatan terhadap CLOSED DJKA telah melakukan audit keselamatan di jabodetabek terkait sarana, prasarana dan SDM Perkeretaapian 1154 di St. Juanda Km 4+300, Perkeretaapian penyelenggaraan perkeretaapian di Jabodetabek Daop I Jakarta yang meliputi aspek Sertifikasi Awak Sarana, Sarana PENGAWASAN & PENGENDALIAN (KNKT. 15. 09. 04. 02 ) dan Prasarana sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Meningkatkan sosialisasi dan pengawasan terhadap CLOSED DJKA telah melakukan sosialisasi secara berkala terkait peraturan - peraturan dimaksud dan pelaksanaan implementasi: (a) PM. 13 Tahun 2011 tentang Tata pengawasan secara berkala dalam bentuk inspeksi dan audit sarana, prasaranan dan SDM. Cara Pengujian dan Sertifikasi Kereta dengan Penggerak Sendiri; (b) PM. 24 Tahun 2015 tentang Standar Keselamatan Perkeretaapian ;(c) PM. 155 Tahun 2015 tentang Sertifikat Kecakapan Awak Sarana Perkeretaapian (pengganti PM. 23 Tahun PENGAWASAN & PENGENDALIAN 2011 tentang Sertifikat Kecakapan Awak Sarana Perkeretaapian); (d) PM. 175 Tahun 2015 tentang Standar Spesifikasi Teknis Kereta Kecepatan Normal dengan Penggerak Sendiri (Pengganti PM. 42 Tahun 2010 tentang Standar Spesifikasi Teknis Kereta dengan Penggerak Sendiri).

Melakukan pemasangan sinyal pembantu berupa CLOSED Jarak Tampak sudah sesuai namun, terhalangi oleh pohon yang rimbun disekitar jalur. Telah dilakukan sinyal pendahulu apabila sinyal utama tidak terlihat pemangkasan pohon yang menghalangi pada jalur KA lengkung dan berliku, hal ini sesuai PRASARANA dengan PM. 10 Tahun 2011 tentang Persyaratan Teknis Peralatan Persinyalan Perkeretaapian.

Memasang perangkat keselamatan kereta otomatis CLOSED Menerapkan Sistem Keselamatan Kereta Api Otomatis (SKKO) secara bertahap, Direktorat Jenderal pada jalur kereta api di lintas Jabodetabek sesuai Perkeretaapian akan pada Prasarana sedangkan pemasangan pada sarana perkeretaapian oleh penyelanggara dengan PM. 52 Tahun 2014 tentang Perangkat sarana perkeretaapian oleh penyelenggara sarana perkeretaapian wajib menyesuaikan paling lambat 5 tahun PRASARANA Sistem Keselamatan Kereta Api Otomatis (SKKO). semenjak PM 52 tahun 2014 berlaku

Melakukan revisi PM. 10 Tahun 2011 tentang CLOSED Persyaratan Teknis Peralatan Persinyalan Perkeretaapian dengan menambahkan definisi Jarak tampak sinyal sudah diatur didalam PM nomor 10 tahun 2011 ATURAN/ PERATURAN mengenai “jarak tampak sinyal” agar tidak terjadi kesalahan interpretasi peraturan tersebut Melakukan revisi PM. 10 Tahun 2011 tentang CLOSED Persyaratan Teknis Peralatan Persinyalan Perkeretaapian dengan menyelaraskan penggunaan sinyal pendahulu sudah diatur didalam PM nomor 10 tahun 2011 ATURAN/ PERATURAN istilah atau nomenklatur “sinyal pendahulu” sehingga tidak terjadi kerancuan Berkoordinasi dengan PT. Kereta Api Indonesia CLOSED Melakukan koordinasi dengan PT. Kereta Api Indonesia (Persero) dan Pemerintah Daerah setempat untuk (Persero) dan Pemerintah Daerah setempat untuk sterilisasi terhadap pohon-pohon, papan reklame serta bangunan yang dapat mengganggu jarak pandang masinis menertibkan serta membersihkan papan reklame dan dalam pengoperasian KRL di semua lintas pelayanannya pohon-pohon besar yang keberadaannya PENGAWASAN & PENGENDALIAN mengganggu pandangan masinis terhadap fasilitas persinyalan khususnya di lokasi kejadian 4 KA KRL 1156 menumbur KA KRL 1154 di St. Juanda Km 4+300, Daop I Jakarta (KNKT. 15. 09. 04. 02 )

STATUS REKOMENDASI KESELAMATAN SUB KOMITE INVESTIGASI KECELAKAAN TRANSPORTASI PERKERETAAPIAN KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI TAHUN 2015 s.d. 2020 UPDATE TANGGAL 22 JUNI 2020

NO Investigasi Instansi Rekomendasi Status Tanggapan Kategori Investigation Receiver Safety Recommendation Status Response Classification 1 2 3 4 5 6 7 PT. Kereta Api Membuat petunjuk pelaksanaan atau SOP terkait CLOSED 1. Pengaturan dalam peraturan dinas PT. KAI PD 16B tentang Penugasan Awak Sarana Kereta Api, yaitu terdapat pada Indonesia dengan kewajiban masinis membina asisten masinis paragraf I pasal 10 poin 3, 8 dan 13 sebagai berikut : (Persero) sesuai ketentuan yang berlaku a. Masinis berkewajiban membina asisten masinis dalam hal taktis mengoperasikan KRL pada waktu yang ditentukan dan atas penugasan secara tertulis dari JPAK. b. Masinis harus memastikan bahwa perintahnya dilaksanakan oleh Asisten Masinis/ Pembantu Masinis. c. Masinis berkewajiban untuk memperhatikan seluruh semboyan pada jalur yang dilewati dengan dibantu Asisten MAsinis dan harus memperingatkan Asisten Masinis apabila melalaikan kewajiban tersebut. Pasal 59 : selain masinis yang diperbolehkan menjalankan KRL : a. Pejabat yang mempunyai tanda kecakapan mengoperasikan KRL (O.64) yang masih berlaku. b. Calon Masinis yang melakukan praktek menjalaknkan KRL dengan ijin tertulis dari JPOD. ATURAN/ PERATURAN c. Asisten Masinis yang memiliki O.64 yang masih berlaku ketika masinis tidak dapat melanjutkan tugasnya. 2. Membuat SOP/ ketentuan tentang pembentukan Masinis Dinas Langsir dan Masinis Dinas KA yaitu WAD OT/338 tanggal 24 Mei 2016. 3. Peraturan Dinas (PD 12) Jilid 2 mengenai Awak Sarana Perkeretaapian yang didalamnya mengatur tentang pembentukan Masinis. 4. Diatur dalam PM 4 Tahun 2017 tentang Sertifikasi Kecakapan Awak Sarana Perkeretaapian, yang tertuang pada pasal 4 ayat 2 : Awak Sarana Perkeretaapian tingkat Muda sebagaimana dimaksud dalam pasal 3 ayat 4 huruf b, harus memenuhi standart kompetensi Awak Sarana Perkeretaapian Tingkat Pertama dan memenuhi Kompetensi salah satunya yaitu : mampu melaksanakan pembinaan terhadap Awak Sarana Perkeretaapian Tingkat dibawahnya.

Melakukan evaluasi dan kajian terhadap batas CLOSED 1. Dibuat warta dinas (WAD) tentang pembatasan kecepatan (Taspat) tanggal 11 Januari 2016 yaitu Taspat 20 kecepatan kereta di wilayah Jabodetabek khususnya km/jam di Km 003+386 s/d 004+535, untuk melindungi petak jalan karena jarak pandang antara sinyal blok pada jalur lengkung yang dapat menjamin pendek. keselamatan perkeretaapian 2. Pemberlakuan ketentuan VOP Taspat, dimana Taspat di atas 50 km/jam dikurangi 10% dan Taspat dibawah 50 ATURAN/ PERATURAN km/jam dikurangi 5 km/jam. 3. pemantauan kecepatan KA dilakukan oleh PPKP di Pusdal, jika ada yang melampaui batas kecepatan akan diingatkan dan diberi tindakan tegas oleh KUPT Crew KA. Peraturan Dinas agar selalu diperbarui (update ) CLOSED 1. Sudah diterbitkan Peraturan Dinas (PD 12) Jilid 2 tentang Awak Sarana Perkeretaapian yang ditetapkan sesuai dengan peraturan yang berlaku dengan Peraturan Direksi PT. KAI (Persero) No: PER.U/KL.104/VIII/1/KA-2018 pada tanggal 9 Agustus 2018. ATURAN/ PERATURAN 2. revisi Peraturan Dinas (PD 16A) Jilid I tentang Dinas Lokomotif Diesel Elektrik dan Diesel Hidrolik. 4 KA KRL 1156 menumbur KA KRL 1154 di St. Juanda Km 4+300, Daop I Jakarta (KNKT. 15. 09. 04. 02 )

STATUS REKOMENDASI KESELAMATAN SUB KOMITE INVESTIGASI KECELAKAAN TRANSPORTASI PERKERETAAPIAN KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI TAHUN 2015 s.d. 2020 UPDATE TANGGAL 22 JUNI 2020

NO Investigasi Instansi Rekomendasi Status Tanggapan Kategori Investigation Receiver Safety Recommendation Status Response Classification 1 2 3 4 5 6 7 PT. Kereta Melakukan sertifikasi Awak Sarana KRL sesuai PM. CLOSED Awak sarana PT. Kereta Commuter Indonesia telah tersertifikasi kecakapan awak sarana perkeretaapian sesuai Commuter Indonesia 155 Tahun 2015 tentang Sertifikat Kecakapan Awak ketentuan peraturan perundang-undangan dengan jumlah awak sarana saat ini sebanyak Sarana Perkeretaapian, PM. 24 Tahun 2015 tentang - 5 (lima) awak sarana perkeretaapian tingkat pertama. PENGAWASAN & PENGENDALIAN Standar Keselamatan Perkeretaapian dan PD. 16 B - 396 (tiga ratus sembilan puluh enam) awak sarana perkeretaapian tingkat muda. Tahun 2012 tentang Dinas Kereta Rel Listrik - 1 (satu) awak sarana perkeretaaian tingkat madya.

Meningkatkan evaluasi dan pengawasan terhadap CLOSED PT. Kereta Commuter Indonesia senantiasa melakukan evaluasi dan pengawasan terhadap kompetensi dan kompetensi dan kinerja awak sarana perkeretaapian kinerja awak sarana PT. KCI. Dapat disampaikan bahwa selain kecakapan awak sarana yang dipersyaratkan PENGAWASAN & PENGENDALIAN dalam peraturan perundang-undangan, PT. KCI mengikutsertakan awak sarana dalam bentuk pelatihan-pelatihan tambahan sebagai bentuk peningkatan kompetensi awak sarana. Mengembalikan penggunaan blok rem KRL sesuai CLOSED PT. KCI saat ini mengoperasikan sejumlah 896 unit KRL di wilayah Jabodetabek dan Lebak dan terhadap seluruh dengan spesifikasi pabrikan dalam waktu 6 (enam) unit KRL yang dioperasikan tersebut saat ini telah menggunakan blok rem komposit SARANA bulan Melepaskan ram pengaman pada kaca depan kabin OPEN - Belum sterilnya jalur operasi KRL sehingga banyak terjadi kasus pelemparan batu ke KRL dan berpotensi masinis KRL dan agar selalu menggunakan membahayakan keselamatan awak sarana KRL dan keselamatan perjalanan KRL. laminated safety glass demi keselamatan awak - PT. KCI pernah menggunakan laminated glass pada kaca depan kabin masinis KRL namun laminated glass sarana, mengacu PM. 24 Tahun 2015 tentang tersebut belum dapat menahan dampak pelemparan batu. Standar Keselamatan Perkeretaapian dan PM. 175 - PT, KCI akan menggunakan laminated safety glass dengan spesifikasi sama dengan yang digunakan pada Tahun 2015 tentang Standar Spesifikasi Teknis kereta jarak jauh pada kaca depan kabin masinis KRL apabila telah dilakukan uji coba teknis di lapangan atas Kereta Kecepatan Normal dengan Penggerak Sendiri penggunaan laminated safety glass tersebut oleh KNKT dan PT. KCI.

Tanggapan PT KCI (12 Maret 2020): - Belum sterilnya jalur operasi KRL sehingga banyak terjadi kasus pelemparan batu ke KRL dan berpotensi SARANA membahayakan keselamatan awak sarana KRL dan keselamatan perjalanan KRL. - Terkait pelepasan ram pengaman pada kaca depan kabin masinis KRL, unit Sarana akan melakukan diskusi lebih lanjut dengan unit Operasi PT KCI. - Untuk saat ini kaca depan masinis KRL telah menggunakan laminated safety glass. - PT KCI pada saat ini sedang menjajaki penggunaan kaca depan masinis KRL menggunakan kaca yang tahan benturan. (Masih diperlukan dokumen Instruksi Direksi PT KCI terkait pelepasan ram pengaman pada kaca depan kabin masinis KRL dan data dukung lainnya)

Melepaskan atau memodifikasi penghalang sinar CLOSED - Papan rute telah direlokasi sehingga tidak mengganggu ruang bebas pandang ke depan. matahari dan papan rute sehingga tidak mengurangi - PT. KCI akan melakukan modifikasi penghalang sinar matahari. SARANA ruang bebas pandang ke depan awak sarana KRL

Memasang perangkat keselamatan kereta otomatis OPEN - sebagian besar sarana KRL yang dioperasikan oleh PT. KCI telah dilengkapi dengan perangkat Automatic Train pada KRL yang beroperasi di lintas Jabodetabek Stop (ATS) akan tetapi fungsi dari perangkat tersebut hanya dapat dioperasikan apabila telah terpasang ATS sesuai dengan PM. 52 Tahun 2014 tentang pada prasarana perkeretaapian. Oleh karenannya dibutuhkan peranan pemerintah dalam -pemenuhan perangkat Perangkat Sistem Keselamatan Kereta Api Otomatis ATS pada prasarana di wilayah Jabodetabek dan Lebak (SKKO) Tanggapan PT KCI (12 Maret 2020): SARANA Semua sarana KRL yang dioperasikan oleh PT KCI telah dilengkapi dengan perangkat Automatic Train Stop (ATS) akan tetapi fungsi dari perangkat tersebut hanya dapat dioperasikan apabila telah terpasang ATS pada prasarana perkeretaapian. Oleh karenanya dibutuhkan peranan pemerintah dalam pemenuhan perangkat ATS pada prasarana di wilayah Jabodetabek. (Masih membutuhkan data dukung bahwa pada sarana KRL PT KCI telah terpasang perangkat ATS) 4 KA KRL 1156 menumbur KA KRL 1154 di St. Juanda Km 4+300, Daop I Jakarta (KNKT. 15. 09. 04. 02 )

PT. Kereta Commuter Indonesia

STATUS REKOMENDASI KESELAMATAN SUB KOMITE INVESTIGASI KECELAKAAN TRANSPORTASI PERKERETAAPIAN KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI TAHUN 2015 s.d. 2020 UPDATE TANGGAL 22 JUNI 2020

NO Investigasi Instansi Rekomendasi Status Tanggapan Kategori Investigation Receiver Safety Recommendation Status Response Classification 1 2 3 4 5 6 7 Memasang alat perekam data yang dapat merekam OPEN - seluruh sarana KRL yang dioperasikan oleh PT. KCI telah dilengkapi denagn alat perekam data yang dapat waktu, kecepatan, koordinat lokasi, tekanan udara merekam waktu, kecepatan dan koordinat lokasi. '- pada tahun 2018 ini PT. KCI akan melengkapi alat perekam pipa pengereman dan percakapan di dalam kabin data yang dapat merekam data tekanan udara pipa pengereman dan percakapan di dalam kabin masinis. '- saat masinis sesuai Pasal 41 Ayat 1 PM. 24 Tahun 2015 ini data rekaman percakapan yang tersedia adalah rekaman percakapan antara awak KA dan petugas pengendali tentang Standar Keselamatan Perkeretaapian pada pusat pengendalian perjalanan KA (pusdal).

Tanggapan PT KCI (12 Maret 2020): a. PT KCI mulai tahun 2018 sudah melakukan pemasangan/uji coba alat perekam data pada 4 train set yang dapat merekam : - Waktu - Kecepatan - Koordinat lokasi SARANA - Tekanan udara pipa pengereman - Langkah powering/throttle handling - Braking handling/Pengereman - Pemantauan tegangan pantograph b. Pada tahun 2020, PT KCI sudah mulai melakukan pemasangan alat perekam pada 242 kabin masinis KRL, yang meliputi : - Video pengawasan untuk fatigue masinis yang hanya dapat merekam gambar. - Kamera surveillance di dalam kabin masinis menghadap ke depan jalur KA yang dapat merekam gambar dan suara. - Video pengawasan aktivitas di kereta penumpang. (Masih membutuhkan data dukung dokumen kontrak dan foto-foto) STATUS REKOMENDASI KESELAMATAN SUB KOMITE INVESTIGASI KECELAKAAN TRANSPORTASI PERKERETAAPIAN KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI TAHUN 2015 s.d. 2020 UPDATE TANGGAL 22 JUNI 2020

NO Investigasi Instansi Rekomendasi Status Tanggapan Kategori Investigation Receiver Safety Recommendation Status Response Classification 1 2 3 4 5 6 7 5 Tabrakan KA 3026 dengan KA Direktorat Jenderal Memasang alat pendeteksi dan pemantau sarana Elektrifikasi persinyalan di Divre III dan Divre IV sudah masuk dalam program Renstra sampai dengan tahun 2020 3024 di KM 147+752 Jalur II Perkeretaapian yang dapat dipantau secara langsung oleh PPKA dan CLOSED PRASARANA Emplasemen St. Negeriagung Juru Rumah Sinyal terutama di Emplasemen. Sub Divre III.2 Tanjungkarang, 6 Oktober 2015 Meningkatkan pengawasan terhadap jadwal dinasan Telah dilaksanakan audit keselamatan di Divre III pada tanggal 9 September 2016 dan Divre IV pada tanggal 9 (KNKT.15.10.05.02) PPKA dan Juru Rumah Sinyal September 2017 dimana terkait mengenai jadwal dinasan telah menjadi temuan dan direkomendasikan agar CLOSED PENGAWASAN & PENGENDALIAN penambahan SDM sesuai dengan perhitungan jam/orang, menambahkan jumlah petugas pemeriksaan, pemeliharaan perawatan perbaikan fasilitas operasi sesuai dengan jumlah yang dibutuhkan PT. Kereta Api Mengatur pola rotasi dinasan PPKA dan Juru Rumah 1. Pola dinasan PPKA dan Juru Rumah Sinyal diatur dalam Ikhtisar Jam Kerja (IJK) dan Daftar Dinasan (Rooster Indonesia Sinyal dengan mempertimbangkan efek waktu kerja Dinasan), dan sudah dipertimbangkan waktu kerja dan waktu istirahat, dengan minimal waktu istirahat minimal 8 (Persero) dan waktu istirahat terhadap ritme circadian manusia jam sebelum melaksanakan dinas kembali. CLOSED 2. Ikhtisar Jam Kerja (IJK) dibuat setiap ada pergantian Grafik Perjalanan Kereta Api (GAPEKA) atau pada saat ATURAN/ PERATURAN ada perubahan kondisi kebutuhan pekerja, untuk Daftar Dinasan (Rooster Dinasan) dibuat setiap bulan dan dievaluasi setiap hari apabila ada perubahan Daftar Dinasan oleh Kepala Stasiun. 3. Melakukan program safety briefing setiap pergantian dinasan. Menyediakan tempat tinggal di dekat tempat bekerja Sedapat mungkin tempat kerja didekatkan dengan tempat tinggal pekerja, bila kondisi yang tidak memungkinkan untuk PPKA dan Juru Rumah Sinyal agar waktu CLOSED untuk hal tersebut, telah disediakan tempat istirahat bagi pekerja yang tempat tinggalnya jauh. PENGAWASAN & PENGENDALIAN tempuh ke tempat bekerja menjadi singkat. 1. Sudah tertuang dalam Peraturan Dinas 19 Jilid I Pasal 66 ayat 3 sub c " Selama jalur isi, pada meja pelayanan peralatan persinyalan di stasiun harus digantungkan/diletakkan sekeping papan dengan dasar putih tulisan merah. Membuat SOP tentang pemasangan papan 2. Peraturan Dinas 19 Jilid I disahkan dengan Surat Keputusan Direksi PT Kereta Api Indonesia (Persero) Nomor peringatan “AWAS ! Jalur isi” pada setiap kruk : KEP.U/HK.215/IX/3/KA-2011 Tanggal 23 September 2011. CLOSED ATURAN/ PERATURAN jalur yang diduduki sarana KA baik di Pos PPKA 3. Sudah dilakukan pembinaan oleh KUPT Stasiun untuk pelaksanaan pemasangan papan peringatan tersebut. maupun di Rumah sinyal. 4. Pelaksanaan program refreshing regulasi.

Memberikan pembinaan secara berkala tentang tata CLOSED Telah dilakukan oleh SM Operasi dan para QC Operasi secara berkala cara memberhentikan luar biasa KA (BLB) yang seharusnya berjalan langsung pada emplasemen PENGAWASAN & PENGENDALIAN long siding dengan Rumah Sinyal. Meningkatkan pengawasan terhadap PPKA dan Juru CLOSED Dilakukan pantauan oleh SM Operasi maupun QC Operasi lewat telefon PENGAWASAN & PENGENDALIAN Rumah Sinyal pada saat berdinas. STATUS REKOMENDASI KESELAMATAN SUB KOMITE INVESTIGASI KECELAKAAN TRANSPORTASI PERKERETAAPIAN KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI TAHUN 2015 s.d. 2020 UPDATE TANGGAL 22 JUNI 2020

NO Investigasi Instansi Rekomendasi Status Tanggapan Kategori Investigation Receiver Safety Recommendation Status Response Classification 1 2 3 4 5 6 7 6 Anjlokan KA 3025 di KM 203+660 Direktorat Jenderal Melakukan Inspeksi Prasarana Perkeretaapian CLOSED (a) Direktorat Jenderal Perkeretaapian akan menugaskan Inspektur Perkeretaapian untuk melaksanakan Petak Jalan antara St. Gilas - St. Perkeretaapian khususnya berkenaan dengan pelaksanaan pengawasan terhadap pelaksanaan pemeriksaan dan perawatan jalan rel di Divre IV Tanjungkarang dan juga Sungaituha, Sub DIVRE III.2 pemeriksaan dan perawatan geometri jalan rel wilayah kerja PT. KAI (Persero) lainnya secara berkala; (b) Bentuk pengawasan yang akan dilakukan meliputi Tanjungkarang, 8 November 2015 lengkung di DIVRE IV Tanjungkarang pemantauan, evaluasi dan pemberian tindakan korektif apabila diperlukan; (c) Sebelum dilakukan pemantauan (KNKT.15.11.06.02) lapangan melalui inspeksi, kami akan meminta PT. KAI (Persero) untuk menyampaikan laporan hasil pemeriksaan PENGAWASAN & PENGENDALIAN secara berkala sebagaimana diamanatkan dalam Peraturan Pemerintah No. 56 Tahun 2009 tentang Penyelenggaraan Perkeretaapian, pasal 167. Laporan hasil pemeriksaan tersebut sebagai bahan pemantauan awal; (d) Setelah dilakukan Inspeksi di lapangan, akan dilakukan evaluasi untuk mengetahui pemenuhan persyaratan operasional. PT. Kereta Api Meningkatkan perawatan berkala geometri jalan rel CLOSED Sudah dilakukan penggantian bantalan beton baru (tahun 2016 = 11.500 btg), penggantian rel aus dan dilakukan Indonesia lengkung khususnya pada lengkung No. 71 dengan pemecokan dengan MTT. Sudah dilakukan sesuai dengan PERJANA 2012. (Persero) memprioritaskan pada kondisi perubahan geometri sebelum tercapainya periode perawatan berkala 3 bulanan. Perawatan berkala geometri jalan rel PENGAWASAN & PENGENDALIAN lengkung dilakukan sesuai dengan PM 32 tahun tentang Standar dan Tata Cara Perawatan Prasarana Perkeretaapian dan PERJANA STATUS REKOMENDASI KESELAMATAN SUB KOMITE INVESTIGASI KECELAKAAN TRANSPORTASI PERKERETAAPIAN KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI TAHUN 2015 s.d. 2020 UPDATE TANGGAL 22 JUNI 2020

NO Investigasi Instansi Rekomendasi Status Tanggapan Kategori Investigation Receiver Safety Recommendation Status Response Classification 1 2 3 4 5 6 7 7 Anjlokan Langsiran Bakalan KA Proses investigasi Anjlokan KA Bakalan BBR tanggal 8 November 2015 dihentikan karena belum bisa disebut sebagai Kereta Api sehingga tidak memerlukan investigasi keselamatan KNKT dan dicatat sebagai Laporan Akhir. BBR di Emplasemen Stasiun KA Pengisian batu bara / Train Loading Station (TLS), Sub Divre III.1 Kertapati, 8 November 2015 JUMLAH 8 Anjlokan KA 3008 di Km Direktorat Jenderal Melaksanakan pengujian berkala terhadap jalur Pengujian berkala terhadap jalur KA di wilayah Divre 3 dan 4 telah dilaksnakan di tahun 2016 dan proses 262+100/200 Petak Jalan antara Perkeretaapian kereta api di wilayah Resort III.2.10 Peninjawan sertifikasi dilakukan pada tahun 2017 menunggu kelengkapan berkas administrasi. St. Lubukrukam - St. Peninjawan, khususnya dan pengujian berkala pada jalur kereta CLOSED PENGAWASAN & PENGENDALIAN Sub Divre III.2 Tanjungkarang, 1 api di wilayah Divre IV Tanjungkarang dan Divre III Maret 2016 (KNKT.16.03.01.02) Palembang yang belum bersertifikat pada umumnya.

Meningkatkan pengawasan pelaksanaan Peraturan PM 17 Tahun 2017 Tentang Sertifikasi Tenaga Perawatan Prasarana Perkeretaapian, pada tahun 2017 sudah Menteri Perhubungan No.95 Tahun 2010 tentang dilakukan sertifikasi terhadap tenaga perawatan di PT. KAI termasuk pula personil yang berada di Divre III dan Tenaga Perawatan Prasarana Perkeretaapian melalui Divre IV sedangkan untuk bimbingan teknis dilaksanakan oleh PT. KAI program sertifikasi, penerbitan Tanda Pengenal (Smart Card), bimbingan teknis, supervisi dan CLOSED PENGAWASAN & PENGENDALIAN evaluasi kompetensi terhadap tenaga perawatan prasarana perkeretaapian khususnya di wilayah Divre III Palembang dan Divre IV Tanjungkarang.

Meningkatkan pengawasan pelaksanaan Peraturan PM 9 Tahun 2017 Tentang Sertifikasi Tenaga Pemeriksa Prasarana Perkeretaapian, pada tahun 2017 sudah Menteri Perhubungan No. 31 Tahun 2011 tentang dilakukan sertifikasi terhadap tenaga perawatan di PT. KAI termasuk pula personil yang berada di Divre III dan Standar dan Tata Cara Pemeriksaan Prasarana Divre IV sedangkan untuk bimbingan teknis dilaksanakan oleh PT. KAI Perkeretaapian melalui program monitoring dan evaluasi laporan pemeriksaan prasarana perkeretaapian terutama laporan pemeriksaan CLOSED PENGAWASAN & PENGENDALIAN sambungan dan tindak lanjutnya, program sertifikasi, penerbitan Tanda Pengenal (Smart Card), bimbingan teknis, supervisi dan evaluasi kompetensi terhadap tenaga perawatan prasarana perkeretaapian khususnya di wilayah Divre III Palembang dan Divre IV Tanjungkarang Meningkatkan pengawasan pelaksanaan perawatan telah dilakukan Audit terhadap organisasi manajemen keselamatan perkeretaapian pada tanggal 9 september prasarana perkeretaapian dilakukan melalui program 2016 untuk Divre III dan Divre IV dengan hasil: inspeksi audit keselamatan baik secara kuantitatif 1. Agar dibentuk unit kerja yang bertanggung jawab secara khusus terhadap keselamatan; maupun kualitatif, khususnya untuk organisasi dan 2. menambah jumlah tenaga pemeriksaan, pemeliharaan, perawatan, perbaikan fasilitas operasi sesuai dengan manajemen perawatan prasarana perkeretaapian di jumlah yang dibutuhkan dan perhitungan jam orang; PT. Kereta Api Indonesia (Persero) di Divre III CLOSED 3. dilakukan revisi tugas pokok dan tanggungjawab senior manajer jalan rel dan jembatan dengan menambahkan PENGAWASAN & PENGENDALIAN Sumetara Selatan (sekarang Divre IV Tanjung tugas untuk pengelolaan resiko dan terjaminnya safety di bagiannya. Karang).

Merevisi Peraturan Menteri Perhubungan Nomor PM CLOSED perawatan jalur kereta api untuk perbaikan fungsi telah di atur dalam pasal 8 PM 32 Tahun 2011 tentang Standar 32 Tahun 2011 tentang Standar dan Tata Cara dan Tata Cara Perawatan Prasarana Perkeretaapian Perawatan Prasarana Perkeretaapian terutama ATURAN/ PERATURAN penjelasan mengenai perbaikan untuk mengembalikan fungsi jalur yang disebabkan oleh rel patah. 8 Anjlokan KA 3008 di Km 262+100/200 Petak Jalan antara St. Lubukrukam - St. Peninjawan, Sub Divre III.2 Tanjungkarang, 1 Maret 2016 (KNKT.16.03.01.02)

STATUS REKOMENDASI KESELAMATAN SUB KOMITE INVESTIGASI KECELAKAAN TRANSPORTASI PERKERETAAPIAN KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI TAHUN 2015 s.d. 2020 UPDATE TANGGAL 22 JUNI 2020

NO Investigasi Instansi Rekomendasi Status Tanggapan Kategori Investigation Receiver Safety Recommendation Status Response Classification 1 2 3 4 5 6 7 Membuat Rancangan Peraturan Menteri OPEN 1) Telah ditetapkan Tata Cara Perawatan Prasarana Perkeretaapian telah diatur mengenai Perawatan jalan rel Perhubungan tentang Penetapan Kelas Jalur Kereta yang dilakukan untuk menjaga kondisi jalan rel sesuai dengan standar pengoperasian jalan rel untuk melayani Api, untuk menetapkan kelas jalur pada jaringan jalur sarana perkeretaapian sesuai nilai Indeks Kualitas Jalan Rel (Track Qualify Index) yang telah ditetapkan dan kereta api eksisting di tiap lintas jalur kereta api di Direktorat Jenderal Perkeretaapian telah memprogramkan revitalisasi dan peningkatan kondisi jalur (PM No.32 Th Indonesia dan menetapkan standar keandalan 2011). perawatan pada jalur kereta api sebagai acuan dalam 2) Perlu pengawasan terhadap pelaksanaan perawatan yang dilakukan oleh operator. target dan konsistensi hasil perawatan. 3) Akan diprogramkan kegiatan studi penetapan Kelas Jalur KA Tahun Anggaran 2020. ATURAN/ PERATURAN

Tanggapan DJKA (2 Maret 2020): Direktorat Prasarana Ditjen Perkeretapian akan melakukan pengecekan kelanjutan kegiatan studi penetapan Kelas Jalur KA Tahun Anggaran 2020. (KNKT masih membutuhkan data dukung kelanjutan kegiatan studi penetapan kelas jalur KA Tahun Anggaran 2020, sesuai dengan hasil rapat tanggal 2 Maret 2020) PT. Kereta Api Melakukan kajian teknis mengenai dampak OPEN Sudah dilakukan perawatan jalan rel sesuai siklus dan dilakukan pemecokan dengan MTT sesuai siklus guna Indonesia pengoperasian KA babaranjang dengan 60 rangkaian menjaga kestabilan track. (Persero) gerbong batubara isi 50 ton terhadap kondisi, siklus Setiap KUPT dan QC melaporkan kondisi jalur KA di wilayahnya dalam bentuk laporan profil resiko berikut skala perawatan, window time perawatan, kemampuan kerusakan dan penanganan serta rencana tindak lanjut perbaikan. SDM dan mesin perawatan jalan rel di wilayah Divre Tanggapan KNKT : III Palembang dan Divre IV Tanjungkarang. Maksud rekomendasi KNKT adalah adanya kajian teknis berupa hasil penelitian ilmiah dari operasi KA Babaranjang dengan 60 rangkaian gerbong batubara isi 50 ton dan dampak pengoperasian tersebut terhadap kondisi dan geometri dari jalur KA eksisting apakah dengan pengoperasian KA Babaranjang yang menarik 60 gerbong batubara menyebabkan meningkatnya laju kerusakan jalan rel seperti meningkatnya kejadian rel patah, meningkatnya laju keausan rel di lengkung, bertambahnya kejadian amblasnya jalan rel sehingga siklus pemeriksaan dan perawatan jalan rel di wilayah Divre III dan Divre IV harus lebih intensif dibandingkan dengan wilayah Daop/Divre lainnya? Apakah jumlah peralatan/mesin dan SDM perawatan jalan rel sudah cukup untuk melakukan perawatan jalan rel di seluruh wilayah Divre III dan Divre IV? Apakah kinerja serta kapasitas peralatan/mesin perawatan jalan rel sudah memadai untuk menjangkau seluruh jalan rel di wilayah Divre III dan Divre IV? Apakah dengan frekuensi perjalanan KA Babaranjang saat ini tersedia window time perawatan yang PRASARANA cukup sehingga realisasi perawatan jalan rel sama program perawatan jalan rel yang telah disusun sehingga tidak terjadi backlog perawatan jalan rel? Apakah tersedia jumlah SDM perawatan jalan rel yang cukup dengan kompetensi yang mumpuni untuk melakukan perawatan jalan rel secara umumnya dan memiliki kompetensi untuk melakukan pengelasan serta evaluasi hasil pengelasan dengan metode NDT secara khususnya?

Tanggapan PT KAI (13 Maret 2020): Direktorat Prasarana PT KAI akan bekerja sama dengan Direktorat Keselamatan dan Keamanan PT KAI serta Direktorat Jenderal Perkeretaapian untuk membuat kajian perawatan jalan rel berdasarkan kondisi, siklus perawatan, window time perawatan, kemampuan SDM dan mesin perawatan jalan rel dan beban passing tonnage sebagai acuan untuk pengoperasian KA Babaranjang di Divre III Palembang dan Divre IV Tanjungkarang. Pada tahun 2020 akan dilakukan kajian menggunakan konsultan. (KNKT masih membutuhkan data dukung terhadap proses dan hasil kajian perawatan jalan rel tersebut, sesuai dengan hasil rapat tanggal 13 Maret 2020)

Menerapkan pembuatan daftar risiko dan profil risiko CLOSED Sudah dibuat peta tabel/peta resiko di masing - masing UPT Resort dan QC Operasi secara berkala serta Level of Safety secara rutin di Divre IV Tanjungkarang sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan dalam Keputusan Direksi PT.KAI (Persero) Menyusun pedoman standar kerusakan jalan rel yang CLOSED Sudah disusun buku PERJANA 2012 terdiri dari deskripsi kerusakan, tingkat kerusakan dan prioritas perawatan yang harus dilakukan.

Melakukan pelatihan terhadap tenaga pemeriksa dan CLOSED Sudah dilakukan diklap perawatan jalan rel pada bulan Januari 2017 perawatan jalur kereta api khususnya dalam pemahaman dan penerapan pedoman perawatan jalan rel Melaksanakan pemeriksaan terhadap hasil CLOSED Sudah dilakukan Diklap pengelasan dengan mendatangkan ahli las dari Jerman pada tanggal 21 November 2016 pengelasan sambungan rel, yang dilakukan tiap 30 di Rejosari dan pemeriksaan hasil sambungan dengan menggunakan alat ultrasonik oleh personel JJ (Respon hari dengan menggunakan peralatan ultrasonik dan awal) dilakukan oleh personel yang bersertifikat sesuai - Telah dilakukan pemeriksaan hasil pengelasan sambungan rel dengan ultrasonic secara bertahap dan dengan ketentuan yang dipersyaratkan PM 32 Tahun berkesinambungan PENGAWASAN & PENGENDALIAN 2011 tentang Standar dan Tata Cara Perawatan - Telah dilaksanakan pelatihan Welding Engineer baik Diklap yang bersertifikasi (Respon kedua) Prasarana Perkeretaapian.

Memastikan ketersediaan rel maupun pelat sambung CLOSED Pengadan rel baru (2016 = 50.400 m, 2017 = 30.000 m) dan plat sambung (2016 = 1.600 stel) digudang material di regu pemeliharaan dalam lingkup wilayah tertentu Rejosari (satuan kerja) untuk menangani pemeliharaan darurat. PRASARANA 8 Anjlokan KA 3008 di Km 262+100/200 Petak Jalan antara St. Lubukrukam - St. Peninjawan, Sub Divre III.2 Tanjungkarang, 1 Maret 2016 (KNKT.16.03.01.02)

STATUS REKOMENDASI KESELAMATAN SUB KOMITE INVESTIGASI KECELAKAAN TRANSPORTASI PERKERETAAPIAN KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI TAHUN 2015 s.d. 2020 UPDATE TANGGAL 22 JUNI 2020

NO Investigasi Instansi Rekomendasi Status Tanggapan Kategori Investigation Receiver Safety Recommendation Status Response Classification 1 2 3 4 5 6 7 Memastikan bahwa pembuatan lubang pada badan CLOSED Sudah diinstruksikan kepada pegawai JJ (Qc, Kupt, Kaur, Satker) untuk larangan melubangi rel dengan brander rel (rail web) untuk baut pelat sambung harus guna meningkatkan keselamatan dan kenyamanan perka sesuai instruksi D3 dilakukan dengan menggunakan mesin pembuat lubang rel (rail drilling machine) dan tidak PENGAWASAN & PENGENDALIAN diperbolehkan menggunakan las pijar (oxyfuel cutting) dalam pembuatan lubang baut pada badan rel. Memastikan prosedur pemasangan dan CLOSED Sudah diinstruksikan kepada pegawai JJ (Qc, Kupt, Kaur, Satker) untuk melakukan perawatan sambungan sesuai pengencangan baut pelat sambung sesuai dengan SOP ketentuan yang telah diatur dalam PM 32 Tahun 2011 PENGAWASAN & PENGENDALIAN tentang Standar dan Tata Cara Perawatan Prasarana Perkeretaapian dan PERJANA Menambahkan ballast sesuai ketentuan dan CLOSED Penambahan ballast (2016 = 30.000 m3 dan 2017 = 16.500 m3) persyaratan teknis yang berlaku. PRASARANA Melaksanakan pengelasan sambungan rel sesuai CLOSED Sudah dilakukan penyeragaman standar metode pengelasan pada sambungan rel sebagai panduan pelaksanaan dengan metode pengelasan yang tepat (sebagaimana kerja di lapangan oleh tenaga dinas maupun oleh kontraktor agar diperoleh kualitas pengelasan yang baik dan telah djabarkan dalam Buku Seri Perjana 2012 Seri dilakukan pelatihan untuk tenaga dinas dengan penerbitan sertifikat serta bukti sertifikat untuk tenaga kontraktor 6A Metode Kerja Perawatan Jalan Rel Bagian 4 PENGAWASAN & PENGENDALIAN Pengelasan Thermis) dan dikerjakan oleh personil yang memiliki kompetensi di bidang pengelasan yang dibuktikan dengan sertifikat. STATUS REKOMENDASI KESELAMATAN SUB KOMITE INVESTIGASI KECELAKAAN TRANSPORTASI PERKERETAAPIAN KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI TAHUN 2015 s.d. 2020 UPDATE TANGGAL 22 JUNI 2020

NO Investigasi Instansi Rekomendasi Status Tanggapan Kategori Investigation Receiver Safety Recommendation Status Response Classification 1 2 3 4 5 6 7

9 Anjlokan KA 3032 di Jalur I Direktorat Jenderal Melaksanakan pengujian berkala terhadap jalur CLOSED program pengujian berkala di Divre III dan Divre IV telah dimasukan dalam kegiatan di Tahun 2016, udan Emplasemen St. Durian, Perkeretaapian kereta api di wilayah Resort III.2.10 Peninjawan dilanjutkan pada tahun 2017 dan 2018 Sub Divre III.2 Tanjungkarang khususnya dan pengujian berkala pada jalur kereta PENGAWASAN & PENGENDALIAN Sumatera Selatan api di wilayah Divre IV Tanjungkarang yang belum (KNKT.16.03.02.02) bersertifikat pada umumnya. CLOSED Meningkatkan pengawasan pelaksanaan Peraturan Menteri Perhubungan Nomor: PM 95 Tahun 2010 tentang Tenaga Perawatan Prasarana Perkeretaapian PM 17 Tahun 2017 Tentang Sertifikasi Tenaga Perawatan Prasarana Perkeretaapian, pada tahun 2017 sudah melalui program sertifikasi, penerbitan Tanda dilakukan sertifikasi terhadap tenaga perawatan di PT. KAI termasuk pula personil yang berada di Divre III dan PENGAWASAN & PENGENDALIAN Pengenal (Smart Card), bimbingan teknis, supervisi Divre IV sedangkan untuk bimbingan teknis dilaksanakan oleh PT. KAI dan evaluasi kompetensi terhadap tenaga perawatan prasarana perkeretaapian khususnya di wilayah Divre IV Tanjungkarang. CLOSED Meningkatkan pengawasan pelaksanaan perawatan prasarana perkeretaapian dilakukan melalui program inspeksi dan audit keselamatan baik secara PM 9 Tahun 2017 Tentang Sertifikasi Tenaga Pemeriksa Prasarana Perkeretaapian, pada tahun 2017 sudah kuantitatif maupun kualitatif, khususnya untuk dilakukan sertifikasi terhadap tenaga perawatan di PT. KAI termasuk pula personil yang berada di Divre III dan PENGAWASAN & PENGENDALIAN organisasi dan manajemen perawatan prasarana Divre IV sedangkan untuk bimbingan teknis dilaksanakan oleh PT. KAI. perkeretaapian di PT. Kereta Api Indonesia (Persero) di Divre IV Tanjung Karang. Dari hasil data lapangan diketahui di jalur I CLOSED Sudah dilakukan audit berdasarkan surat hasil audit keselamatan penyelenggaraan KA BBR No. Emplasemen Stasiun Belimbing Airkaka terdapat B.340/K5/DJKA/XI/2016 tanggal 4 Nov 2016 dan DJKA akan memberikan hasil audit untuk dilakukan klarifikasi cacat dan keausan rel yang berisiko terhadap dan verifikasi terhadap kesesuaian rekomendasi. PRASARANA keselamatan pengoperasian kereta api sehingga perlu diperimbangkan untuk dilakukan penggantian rel. OPEN Diusulkan kajian evaluasi terhadap PM 31 Tahun 2011 dikaitkan dengan kemajuan teknologi prasarana dadn teknologi pemeriksaan prasarana pada TA 2020. Merevisi Peraturan Menteri Perhubungan Nomor: PM 31 Tahun 2011 tentang Standar dan Tata Cara Tanggapan DJKA (2 Maret 2020): Pemeriksaan Prasarana Perkeretaapian khususnya Direktorat Prasarana Ditjen Perkeretapian akan menyampaikan perkembangan terkait kajian evaluasi terhadap batas nilai skilu jalan rel dalam item pemeriksaan PM 31 Tahun 2011 tentang Standar dan Tata Cara Pemeriksaan Prasarana Perkeretaapian khususnya batas nilai kelurusan, kerataan dan kelandaian jalan rel serta skilu jalan rel dalam item pemeriksaan kelurusan, kerataan dan kelandaian jalan rel serta pemeriksaan lengkung ATURAN/ PERATURAN pemeriksaan lengkung yang semula merupakan yang semula merupakan pemeriksaan harian menjadi pemeriksaan berjadwal dan menggunakan alat yang khusus pemeriksaan harian menjadi pemeriksaan berjadwal digunakan untuk mengukur geometri jalan rel dikaitkan dengan kemajuan teknologi prasarana dan teknologi dan menggunakan alat yang khusus digunakan untuk pemeriksaan prasarana pada TA 2020. mengukur geometri jalan rel. (KNKT masih membutuhkan data dukung perkembangan terkait kajian evaluasi terhadap PM 31 Tahun 2011, sesuai dengan hasil rapat tanggal 2 Maret 2020) CLOSED PT. Kereta Api Melakukan perawatan jalur kereta api di wilayah Sub Telah dilakukan perawatan prasarana sesuai dengan PERJANA (Perawatan Jalan Rel Terencana) tahun 2012 Indonesia Divre III.2 Tanjung Karang/Divre 4 Tanjungkarang (Persero) sesuai dengan standar dan tata cara perawatan PENGAWASAN & PENGENDALIAN prasarana perkeretaapian yang disahkan oleh Direktur Jenderal Perkeretaapian. CLOSED Sudah dilakukan pengukuran pada lokasi tersebut dan langsung tindaklanjuti perbaikan dengan dilkukan angkat Melakukan pengukuran TQI terhadap kondisi listring pada lokasi tersebut dan dilakukan pekerjaan melengkapi alat penambat (pengukuran dengan KA ukur geometri jalur kereta api di wilayah Sub Divre III.2 bulan Maret dan Agustus 2016) Tanjung Karang/Divre 4 Tanjungkarang dengan PENGAWASAN & PENGENDALIAN menggunakan kereta ukur secara terjadwal dan mengevaluasi hasil pengukuran yang telah dilakukan untuk mengetahui kelaikan operasi jalur kereta api. CLOSED Pemantauan dan pembinaan kegiatan perawatan di masing-masing daerah dan memastikan perawatan sesuai Dalam melakukan perawatan berkala pada sarana dengan standar, tepat sesuai siklus perawatan perkeretaapian harus berpedoman dengan standar, PENGAWASAN & PENGENDALIAN instruksi manual dan suku cadang yang diterbitkan oleh pabrik pembuat sarana perkeretaapian. 9 Anjlokan KA 3032 di Jalur I Emplasemen St. Durian, Sub Divre III.2 Tanjungkarang Sumatera Selatan (KNKT.16.03.02.02)

STATUS REKOMENDASI KESELAMATAN SUB KOMITE INVESTIGASI KECELAKAAN TRANSPORTASI PERKERETAAPIAN KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI TAHUN 2015 s.d. 2020 UPDATE TANGGAL 22 JUNI 2020

NO Investigasi Instansi Rekomendasi Status Tanggapan Kategori Investigation Receiver Safety Recommendation Status Response Classification 1 2 3 4 5 6 7 Melakukan pemasangan peralatan pendeteksi OPEN Disampaikan bahwa sampai dengan saat ini sarana PT. KAI (Persero) belum dilengkapi dengan alat pendeteksi anjlokan yang terhubung langsung dengan pipa udara alat anjlokan. Dikarenakan dasar pengadaan dan pemasangan di sarana PT. KAI (Persero) sangat penting untuk tekan (air brake pipe) dalam sistem pengereman dilakukan dan didasari kajian komprehensif tentang keselamatan, teknis dan finansial. Di samping rekomendasi rangkaian gerbong dan/atau dapat memberikan KNKT tersebut, di operasional KA telah melaksanakan SOP untuk terjaminnya keselamatan perjalanan kereta api, peringatan awal ke awak sarana perkeretaapian agar sebagai berikut: proses pengereman dapat langsung dilakukan sesaat 1. PD 16A Jilid 1 setelah terjadinya anjlokan kereta api sehingga a. Pasal 8, ayat (4) Pemeriksaan kelengkapan peralatan inventaris yang terdiri dari 4 (empat) buah stopblok, 2 dampak kerusakan prasarana dan sarana (dua) buah bendera merah, 1 (satu) buah bendera kuning, 2 (dua) keping papan skip merah sebagai semboyan perkeretaapian akibat anjlokan dapat diminimalisir. 21, 1 (satu) buah pemadam api, 1 (satu) set radio rangkaian, dan kartu riwayat lokomotif diisi oleh dipo pemelihara atau dipo perbaikan). b. Pasal 21, kewajiban masinis memperhatikan bagian belakang kereta api. c. Pasal 41, ayat 13. 2. PD 19 Jilid 1, bagian kesembilan, kereta api putus atau yang terlihat tidak membawa tanda akhir. 3. PD 3 : a. Pasal 13, semboyan 1 "Isyarat Kondisi Siap", ayat (1) Kepastian bahwa petugas di stasiun telah siap menerima SARANA kedatangan KA ataupun KA yang sedang lewat sambil memperhatikan semua semboyan KA yang terlihat/terdengar. b. Pasal 88, Semboyan No. 21 "Tanda Akhiran Kereta Api". Tanggapan KNKT : Agar PT. KAI dapat melakukian kajian teknis terkait pemasangan peralatan pendeteksi anjlokan khususnya pada gerbong batubara di Divre III dan Divre IV karena pada kecelakaan anjlokan KA 3032 di Emplasemen St. Blimbingairkaka terjadi pada gerbong dengan urutan ke-51 (GB 50 86 254) dari total keseluruhan rangkaian gerbong sebanyak 60 gerbong, dimana pada urutan gerbong tersebut masinis tidak dapat melihat atau merasakan adanya rangkaian gerbong yang anjlok dan anjlokan terjadi setelah PPKA St. Blimbingairkaka telah menyaksikan "Semboyan 21" atau rangkaian gerbong terakhir dari KA 3032 telah berangkat dari St. Blimbingairkaka. Anjlokan pada gerbong GB 50 86 254 tidak menyebabkan air brake pipe dari gerbong putus, dimana putusnya air brake pipe dapat menyebabkan berkurangnya tekanan udara di brake air pipe secara drastis dan secara otomatis akan mengaktifkan sistem pengereman pada rangkaian KA. karena air brake pipe dari gerbong tidak putus, sehingga gerbong yang anjlok tetap dapat ditarik dan terseret sampai dengan St. Durian. Gerbong dari rangkaian KA 3032 mulai dari urutan ke-51 sampai dengan ke-54 terguling di St. Durian setelah gerbong GB 50 86 254 yang anjlok masuk St. Durian dan menabrak wesel.

Tanggapan PT KAI (13 Maret 2020): PT KAI masih dalam proses pelaksanaan kajian penambahan teknologi pendeteksi anjlokan sehingga dampak kerusakan prasarana dan sarana STATUS REKOMENDASI KESELAMATAN SUB KOMITE INVESTIGASI KECELAKAAN TRANSPORTASI PERKERETAAPIAN KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI TAHUN 2015 s.d. 2020 UPDATE TANGGAL 22 JUNI 2020

NO Investigasi Instansi Rekomendasi Status Tanggapan Kategori Investigation Receiver Safety Recommendation Status Response Classification 1 2 3 4 5 6 7 10 Anjlokan KRL 2473 di Direktorat Jenderal Melaksanakan audit keselamatan di St. Manggarai Mengingatkan penyelenggara prasarana untuk melakukan kewajiban dalam perawatan dan perbaikan kondisi Emplasemen St. Manggarai, Perkeretaapian terutama terhadap manajemen perawatan perangkat CLOSED prasarana termasuk fasilitas operasi, antara lain sistem persinyalan terutama perangkat wesel yang tidak PENGAWASAN & PENGENDALIAN DAOP 1 Jakarta persinyalan. sempurna di Stasiun Manggarai. (KNKT.16.04.03.02) Melakukan pengawasan yang dilakukan dengan mekanisme audit keselamatan. Audit keselamatan di Daop I mencakup Stasiun Manggarai telah dimasukkan dalam program kegiatan Direktorat Keselamatan Perkeretaapian PENGAWASAN & PENGENDALIAN Tahun Anggaran 2017.

Rekomendasi keselamatan yang ditujukan kepada PT. Kereta Api Indonesia (Persero) terutama mengenai manajemen perawatan perangkat persinyalan (dimulai dari SOP atau MI, pelaksanaan perawatan, evaluasi dan PENGAWASAN & PENGENDALIAN mekanisme pelaporan) akan menjadi catatan dalam pelaksanaan audit keselamatan sehingga mampu mengidentifikasi hazard dan latent failure di dalam organisasi perawatan di PT. Kereta Api Indonesia (Persero).

Dalam peningkatan kelaikan prasarana perkeretaapian di wilayah Daop I Jakarta, Direktorat Jenderal Perkeretaapian telah memprogramkan peningkatan sistem persinyalan di Stasiun Manggarai di tahun 2017 yang PENGAWASAN & PENGENDALIAN merupakan target pengembangan jaringan dan layanan kereta api perkotaan.

Melakukan koordinasi dengan PT. Kereta Api Indonesai (Persero) c.q Daop I Jakarta terkait program peningkatan prasarana perkeretaapian, mencakup penggantian perangkat wesel yang telah melewati umur produktifnya, untuk PENGAWASAN & PENGENDALIAN menjamin reliabilitas perangkat serta secara lebih luas meningkatkan keselamatan operasi perkeretaapian.

PT. Kereta Api Menyesuaikan pedoman perawatan perangkat CLOSED Telah terbit Peraturan Direksi PT. KAI (Persero) nomor : PER.T/KI.105/I/1/KA-2018 tanggal 15 Januari 2018 Indonesia persinyalan terutama motor wesel yang spesifik tentang Pedoman Pemeriksaan dan Perawatan Signalling, Telecommunication and Electricity. (Persero) sesuai dengan Maintenance Instructions yang PENGAWASAN & PENGENDALIAN dikeluarkan pabrikan dan tidak bersifat umum untuk semua jenis/tipe motor wesel. Melaksanakan overhaul peralatan persinyalan CLOSED Tahun 2016 telah dilakukan overhaul motor wesel sebanyak 56 unit dan sampai dengan Desember 2017 telah terutama motor wesel sebagaimana ditetapkan dalam dilakukan penggantian motor wesel sebanyak 132 unit di Daop 1 Jakarta dan berlanjut di tahun 2018. Surat Edaran Direktur Pengelolaan Prasarana Nomor 8/KI.102/KA-2016 tanggal 27 Mei 2016 tentang Pedoman Penggantian dan/atau Overhaul Peralatan PENGAWASAN & PENGENDALIAN Sinyal, Telekomunikasi dan Listrik Aliran Atas secara berkala pada Periode Waktu Tertentu untuk mengembalikan performa peralatan ke nilai spesifikasi yang dipersyaratkan. CLOSED Laporan pemeriksaan dan perawatan sistem persinyalan sudah melalui mekanisme SAP LAM. Mengevaluasi laporan pemeriksaan dan perawatan sistem persinyalan (riwayat perawatan peralatan persinyalan/log book ) sehingga semua tindakan PENGAWASAN & PENGENDALIAN dapat ditelusur untuk menjamin reliabilitas peralatan persinyalan serta cost-effectiveness perangkat.

Meningkatkan perawatan dengan membuat instruksi CLOSED Telah terbit Peraturan Direksi PT. KAI (Persero) nomor : PER.T/KI.105/I/1/KA-2018 tanggal 15 Januari 2018 kerja yang detail sehingga seluruh personel tentang Pedoman Pemeriksaan dan Perawatan Signalling, Telecommunication and Electricity. ATURAN/ PERATURAN perawatan perangkat persinyalan menghasilkan kualitas perawatan yang sama. Meningkatkan mekanisme pelaporan apabila CLOSED Telah dikeluarkan Nota Dinas TIS kepada QC Sintelis dan LAA : ditemukan ketidaknormalan pada sistem persinyalan 1. Nomor : 1/KC.205/VII/TIS/KA/2017 tanggal 18 Juli 2017 perihal Instruksi Penyertaan Notifikasi SAP LAM dalam dan tindak lanjut yang dilakukan untuk menangani Penyampaian Temuan QC kepada Resort. PENGAWASAN & PENGENDALIAN kondisi tersebut. 2. Nomor : 1/KI.302/I/TIS/KA/2018 tanggal 9 Januari 2018 perihal Pengiriman Evaluasi Kinerja Tahun 2017 dan Program Kerja Tahun 2018. STATUS REKOMENDASI KESELAMATAN SUB KOMITE INVESTIGASI KECELAKAAN TRANSPORTASI PERKERETAAPIAN KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI TAHUN 2015 s.d. 2020 UPDATE TANGGAL 22 JUNI 2020

NO Investigasi Instansi Rekomendasi Status Tanggapan Kategori Investigation Receiver Safety Recommendation Status Response Classification 1 2 3 4 5 6 7 11 Anjlokan KRL 1517 di Direktorat Jenderal Mengingatkan kewajiban penyelenggara prasarana untuk melakukan perawatan kondisi prasarana termasuk Emplasemen St. Manggarai, Perkeretaapian - fasilitas operasi yakni sistem persinyalan terutama perangkat wesel yang tidak sempurna di Stasiun Manggarai. DAOP 1 Jakarta (KNKT.16.05.04.02) Melakukan pengawasan yang dilakukan dengan mekanisme audit keselamatan. Audit Keselamatan di Daop I - yang mencakup pula Stasiun Manggarai telah direncanakan dalam program pada Tahun Anggaran 2017. Melakukan koordinasi dengan PT. KAI (Persero) terkait peningkatan prasarana perkeretaapian, terutama pemasangan rail lubricant untuk mengurangi keausan rel luar pada jalur dengan lengkung kecil dalam upaya - untuk meningkatan keselamatan perjalanan KA. PT. Kereta Api CLOSED Penggantian rel aus maksimal di lokasi kejadian telah dilakukan pada bulan Juli tahun 2016. Melakukan penggantian rel yang sudah melampaui Indonesia batas keausan maksimum yang diijinkan pada jalur (Persero) hilir di Km 5+100 s.d Km 5+600 antara St. Manggarai – St. Mampang sesuai dengan mekanisme perawatan PRASARANA jalan rel yang dipersyaratkan dalam PM 32 Tahun 2011 tentang Standar dan Tata Cara Perawatan Prasarana Perkeretaapian.

Memasang rail lubricant untuk mengurangi keausan CLOSED Penggantian rel aus maksimal di lokasi kejadian telah dilakukan pada bulan Juli tahun 2016. PRASARANA rel luar pada jalur dengan lengkung kecil. 12 Anjlokan KA 3019 di Emplasemen Direktorat Jenderal Melakukan kajian komprehensif atas pengoperasian CLOSED Akan diprogramkan kajian terkait perubahan pengoperasian KA Babaranjang dari 40 gerbong menjadi 60 gerbong St. Lubukbatang, Sumatera Perkeretaapian KA Babaranjang yang semula terdiri dari empat puluh pada TA 2020. Selatan (KNKT rangkaian gerbong datar muatan batubara menjadi 16.08.05.02) enam puluh rangkaian gerbong datar muatan batubara Tanggapan DJKA (2 Maret 2020): Direktorat Sarana Ditjen Perkeretapian menyampaikan telah melakukan rapat dengan PT. KAI (Persero) tanggal 24 Mei 2019 dan disepakati bahwa kajian komprehensif atas pengoperasian KA Babaranjang yang semula terdiri ATURAN/ PERATURAN dari empat puluh rangkaian gerbong datar muatan batubara menjadi enam puluh rangkaian gerbong datar muatan batubara akan dilakukan oleh PT KAI (Persero). Dokumen terkait Hasil Rapat tersebut akan disampaikan kepada KNKT.

OPEN - Akan dikirimkan surat ke Direktur Prasarana untuk segera dilakukan pengawasan thdp pemeriksaan dan prawatan prasarana Divre 3 dan 4. Meningkatkan pengawasan terhadap pemeriksaan - Menunggu konfirmasi realisasi kegiatan pengawasan dari Dit. Prasarana BTP Sumsel dan IMO. dan perawatan prasarana perkeretaapian di Divre III Palembang dan Divre IV Tanjungkarang sesuai Tanggapan DJKA (2 Maret 2020): dengan ketentuan dalam Peraturan Menteri Direktorat Prasarana Ditjen Perkeretapian akan menyampaikan kegiatan Perhubungan Nomor: PM 31 tahun 2011 tentang PENGAWASAN & PENGENDALIAN pengawasan terhadap pemeriksaan dan perawatan prasarana perkeretaapian di Divre III Palembang dan Divre IV Standar dan Tata Cara Pemeriksaan Prasarana Tanjungkarang dari Dit. Prasarana BTP Sumsel dan IMO. Perkeretaapian dan Peraturan Menteri Perhubungan (KNKT masih membutuhkan data dukung kegiatan pengawasan terhadap pemeriksaan dan perawatan Nomor: PM 32 tahun 2011 tentang Standar dan Tata prasarana perkeretaapian di Divre III Palembang dan Divre IV Tanjungkarang dari Dit. Prasarana BTP Cara Perawatan Prasarana Perkeretaapian Sumsel dan IMO, sesuai dengan hasil rapat tanggal 2 Maret 2020)

CLOSED Sudah diatur dalam pasal 7 PM 69 Tahun 2018 tentang Sistem Manajemen Keselamatan Perkeretaapian. Menetapkan batas waktu penyelesaian rekomendasi dari temuan Audit Keselamatan Pengoperasian KA PENGAWASAN & PENGENDALIAN Babaranjang dan melakukan pengawasan terhadap tindak lanjut penyelesaian rekomendasi tersebut 12 Anjlokan KA 3019 di Emplasemen St. Lubukbatang, Sumatera Selatan (KNKT 16.08.05.02)

STATUS REKOMENDASI KESELAMATAN SUB KOMITE INVESTIGASI KECELAKAAN TRANSPORTASI PERKERETAAPIAN KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI TAHUN 2015 s.d. 2020 UPDATE TANGGAL 22 JUNI 2020

NO Investigasi Instansi Rekomendasi Status Tanggapan Kategori Investigation Receiver Safety Recommendation Status Response Classification 1 2 3 4 5 6 7 PT. Kereta Api Segera melakukan upaya perbaikan terhadap CLOSED Telah dilaksanakan perawatan sesuai dengan siklus berkala seperti D.140, pemeriksaan D.145 untuk wesel dan Indonesia (Persero) geometri jalur kereta api jika berdasarkan hasil D.147 untuk lengkung pengukuran dari kereta ukur diketahui nilai TQI jalur PENGAWASAN & PENGENDALIAN kereta api di bawah toleransi yang dipersyaratkan

OPEN Direncanakan akan dilakukan pemasangan rel gongsol di lengkung dengan radius < 500 meter untuk mengurangi laju keausan rel pada lengkung tersebut.

Tanggapan PT KAI (13 Maret 2020): - Terhitung sejak diberlakukannya pada PM 60 th 2012 dan PD 10A November 2016 alat lubrikator tidak termasuk dalam aset yang dilakukan perawatan sehingga dilapangan kerusakan alat tersebut tidak dilakukan Melakukan pelumasan terhadap kepala rel di perbaikan/penggantian. lengkung untuk mengurangi gaya lateral roda, - Mitigasi untuk memperlambat laju keausan rel luar pada lengkung radius ≤ 250 harus dipasang rel gonsol sesuai PRASARANA mengurangi laju keausan rel di lengkung dan dengan PD 10A tahun 2016. meningkatkan kriteria Nadal - Terus melakukan pemeriksaan berkala sesuai dengan siklus lengkung sebagai tolak ukur adalah keausan rel yang terjadi. - Akan diusulkan Instruksi Direksi untuk melaksanakan optimalisasi pemeriksaan lengkung. (Masih diperlukan Instruksi Direksi untuk melaksanakan optimalisasi pemeriksaan lengkung). (KNKT masih memerlukan data dukung berupa instruksi direksi untuk melaksanakan optimalisasi pemeriksaan lengkung, sesuai dengan hasil rapat pada tanggal 13 Maret 2020)

CLOSED Telah dilaksanakan pekerjaan sesuai hasil opname diantaranya adalah penggantian rel di lengkung nomor 114, Melakukan perbaikan terhadap kondisi lebar jalan rel penggantian bantalan beton yang rusak serta penggantian bantalan beton dengan lebar rel 1077 mm dari di lengkung yang mengalami penyempitan dan pengadaan IMO T.A. 2019 dan penggantian wesel No. 3 yang rusak akibat anjlokan memastikan bantalan yang dipasang di lengkung PRASARANA sesuai dengan ketentuan yang dipersyaratkan dalam Peraturan Menteri perhubungan Nomor: PM 60 Tahun 2012 Tentang Persyaratan Teknis Jalur Kereta Api OPEN Disampaikan bahwa sampai dengan saat ini sarana PT. KAI (Persero) belum dilengkapi dengan alat pendeteksi Memasang sistem pendeteksi anjlokan pada alat anjlokan dikarenakan pengadaan dan pemasangan di sarana PT. KAI (Persero) sangat penting untuk rangkaian sarana perkeretaapian dan/atau sistem dilakukan dan didasari kajian komprehensif tentang keselamatan, teknis dan finansial. yang dapat memberikan peringatan awal ke awak sarana perkeretaapian agar proses pengereman Tanggapan PT KAI (13 Maret 2020): SARANA dapat langsung dilakukan sesaat setelah terjadinya PT KAI masih dalam proses pelaksanaan kajian penambahan teknologi pendeteksi anjlokan sehingga dampak anjlokan kereta api untuk mengurangi tingkat kerusakan prasarana dan sarana perkeretaapian akibat anjlokan dapat diminimalisir. kerusakan prasarana dan sarana perkeretaapian (KNKT masih membutuhkan data dukung terkait proses dan hasil kajian teknis pemasangan penambahan akibat anjlokan teknologi peralatan pendeteksi anjlokan, sesuai dengan hasil rapat pada tanggal 13 Maret 2020)

Melakukan penimbangan terhadap berat tiap roda CLOSED Telah dilakukan penimbangan terhadap berat tiap roda untuk KA BBR di Stasiun Muara Enim Divre III Palembang dari gerbong yang telah diisi batubara untuk SARANA memastikan keseimbangan distribusi beban dari tiap roda Memastikan ketebalan ballast dari jalur kereta api CLOSED Telah dilakukan penambahan ballast di Km. 238 + 680 yang dioperasikan sesuai dengan ketentuan dan PRASARANA persyaratan teknis jalur kereta api Melakukan identifikasi dan penilaian risiko terhadap CLOSED Setiap akhir bulan dilakukan evaluasi terkait keselamatan (Safety Committee) kondisi perawatan prasarana dan sarana perkeretaapian di Divre III palembang dan Divre IV PENGAWASAN & PENGENDALIAN Tanjungkarang terkait dengan pengoperasian KA Babaranjang Melakukan penambahan kapasitas fasilitas CLOSED Sedang dilakukan proses pembangunan Balai Yasa Rejosari, Lampung untuk menambah kapasitas perawatan perawatan gerbong yang sesuai dengan keseluruhan gerbong di Divre IV Tanjungkarang jumlah gerbong yang dioperasikan sehingga tidak PRASARANA ada perawatan gerbong yang dilakukan di Emplasemen Stasiun STATUS REKOMENDASI KESELAMATAN SUB KOMITE INVESTIGASI KECELAKAAN TRANSPORTASI PERKERETAAPIAN KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI TAHUN 2015 s.d. 2020 UPDATE TANGGAL 22 JUNI 2020

NO Investigasi Instansi Rekomendasi Status Tanggapan Kategori Investigation Receiver Safety Recommendation Status Response Classification 1 2 3 4 5 6 7 13 Anjlokan KA 3015 di Petak jalan Direktorat Jenderal Memastikan agar operator sarana perkeretaapian CLOSED 1. Sudah dilakukan pemeriksaan bersama. antara St. Ketapang - St. Perkeretaapian mengikuti standar AAR: Wheel and Axle Manual 2. Sudah dilakukan rapat pembinaan Negararatu, Lampung section 2 Recommended Wheel Shop Practices (KNKT 16.09.06.02) nomor 3C8 atau manual instruksi untuk pemeliharaan PENGAWASAN & PENGENDALIAN dari pabrikan pembuat sarana terkait dalam melakukan penomoran/ penandaan pada as roda.

Memastikan agar personel Uji Tak Rusak pada CLOSED Sedang disusun RPM terkait Standar Tempat, Fasilitas, dan Peralatan Tempat Perawatan Sarana Perkeretaapian, operator tersertifikasi oleh lembaga sertifikasi yang didalamnya mencakup sertifikasi keahlian tertentu untuk SDM perawatan seperti pengelasan, NDT, Alat Angkat berwenang sesuai SNI ISO 9712:2008 tentang Uji Angkut. ATURAN/ PERATURAN Tak Rusak – Kualifikasi dan Sertifikasi Personel (ISO 9712:2005,IDT). PT. Kereta Api CLOSED Pemantauan as roda baik itu baru atau lama sudah dilakukan penomoran. Agar operator sarana perkeretaapian mengikuti Indonesia (Persero) Sudah diinstruksikan untuk tidak menggunakan metode penomoran hard stamping di permukaan badan as standar AAR: Wheel and Axle Manual section 2 Recommended Wheel Shop Practices nomor 3C8 ATURAN/ PERATURAN atau manual instruksi untuk pemeliharaan dari pabrikan pembuat sarana terkait dalam melakukan penomoran/ penandaan pada as roda. Memastikan agar as roda yang memiliki tanda yang CLOSED Dilakukan pemeriksaan marking/ hard stamping pada as roda GB 50 Ton pada tanggal 1 s/d 10 Februari 2017 dan dicetak dengan menggunakan metode hard stamping ditemukan sebanyak 8 (delapan) as roda yang memiliki marking berupa tanda angka/nomor dibagian tengah. dan/atau cacat pada permukaan as roda agar tidak digunakan kembali (scrap ) mengingat setelah Dilakukan pemeriksaan keretakan pada as roda GB 50 Ton pada bulan Januari 2017 hingga 28 Februari 2017 PENGAWASAN & PENGENDALIAN kejadian kecelakaan ini masih ditemukan adanya dengan jumlah pemeriksaan sebanyak 1595 as roda dan ditemukan sebanyak 46 as roda yang retak. tanda angka/ huruf dengan metode hard stamping pada as roda sarana lainnya.

Agar teknik inspeksi keretakan permukaan as roda OPEN Pemeriksaan rutin as roda menggunakan Teknik Non-Destructive Testing metode Ultrasonic Testing (UT) saat mengikuti Manual Pengoperasian dan Pemeliharaan dilakukan perawatan P12, P24 dan P48. untuk Gerbong KKBW dan Standar AAR: Manual of Standards and Recommended Practices (MSRP), Tanggapan PT KAI (13 Maret 2020): Section G-II, Wheel and Axle Manual (G-II Manual), Pada tahun 2018, PT KAI telah melakukan pembelian UT Flaw Detector USM 36 (Surat pendistribusian peralatan ATURAN/ PERATURAN Recommended Wheel Shop Practices, Wheel Shop ke Depo dan Balai Yasa serta pelatihan penggunaan alat akan disampaikan). Inspection. PT KAI akan berkonsultasi dengan pabrikan Sarana terkait metode NDT yang sesuai untuk inspeksi keretakan permukaan as roda. (KNKT masih membutuhkan data dukung dokumen terkait inspeksi dan pelatihan tersebut, sesuai dengan hasil rapat pada tanggal 13 Maret 2020) 13 Anjlokan KA 3015 di Petak jalan antara St. Ketapang - St. Negararatu, Lampung (KNKT 16.09.06.02)

PT. Kereta Api Indonesia (Persero)

STATUS REKOMENDASI KESELAMATAN SUB KOMITE INVESTIGASI KECELAKAAN TRANSPORTASI PERKERETAAPIAN KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI TAHUN 2015 s.d. 2020 UPDATE TANGGAL 22 JUNI 2020

NO Investigasi Instansi Rekomendasi Status Tanggapan Kategori Investigation Receiver Safety Recommendation Status Response Classification 1 2 3 4 5 6 7 Melakukan Uji Tak Rusak terlebih dahulu sebelum as CLOSED - Pemeriksaan rutin as roda menggunakan Teknik Non-Destructive Testing metode Ultrasonic Testing (UT) saat roda digunakan kembali untuk memastikan as roda dilakukan perawatan P12, P24 dan P48. PENGAWASAN & PENGENDALIAN dalam kondisi baik (tidak cacat). - Akan dilakukan koordinasi dengan manufaktur (INKA) perihal MI, Wheel & Axle dan lampirannya terutama mengenai metode NDT Test dengan MPI. Memastikan bahwa semua standar dan manual CLOSED Pemantauan kegiatan perawatan di masing-masing daerah dan memastikan perawatan sesuai dengan standar khususnya yang terkait dengan bogie gerbong di yang diterbitkan oleh pabrikan (MI), tepat sesuai siklus perawatan. penyelenggara perkeretaapian telah dipahami dan PENGAWASAN & PENGENDALIAN diaplikasikan oleh semua personil yang ada di lapangan. Memberikan pelatihan kepada personil/ tenaga CLOSED - Pembinaan dan inspeksi ke daerah terkait budaya keselamatan. perawatan sarana dalam hal pengetahuan penyebab - Safety Briefing (menjelaskan bahaya-bahaya di penomoran dengan metode hard stamping di as, kecuali di – penyebab kegagalan komponen sarana agar ujung as roda/end cap) setiap hari oleh KUPT Sarana. PENGAWASAN & PENGENDALIAN perlakuan serupa tidak terulang kembali. - Mapping potensi bahaya/hazard oleh KUPT dan di review oleh Quality Controller dan dibahas di unit sarana dan forum Safety Committee setiap bulan. Memberikan sertifikasi kepada personel Uji Tak CLOSED Sertifikasi sudah dilakukan dengan bekerja sama dengan Rusak yang dilengkapi dengan sertifikat dari lembaga PT. PRATITA PRAN CITRA. sertifikasi yang berwenang sesuai SNI ISO 9712:2008 PENGAWASAN & PENGENDALIAN tentang Uji Tak Rusak – Kualifikasi dan Sertifikasi Personel (ISO 9712:2005,IDT). JUMLAH 14 Anjlokan KRL 1479A di KM 2 + Direktorat Jenderal Melakukan pengujian berkala jalan rel lengkung di St. CLOSED Telah dilakukan audit dan inspeksi secara berkala oleh Direktorat Keselamatan Perkeretaapian DJKA pada 200/300 EMPLASEMEN ST. Perkeretaapian Jatinegara agar memenuhi kelaikan teknis dan tanggal 23 -29 Agustus 2017 dan 17 - 20 Oktober 2017. JATINEGARA DAOP I JAKARTA operasi sesuai dengan spesifikasi teknis jalur KA PENGAWASAN & PENGENDALIAN (KNKT 17.03.01.02) yang ditetapkan dalam PM 60 Tahun 2012 tentang Persyaratan Teknis Jalur Kereta Api

PT. Kereta Api Mengevaluasi kembali periode perawatan berkala CLOSED 1. Siklus pemeriksaan rel di lengkung diperketat. Indonesia jalan rel lengkung dengan mempertimbangkan 2. Pemasangan rel gongsol di lengkung R<250m. PENGAWASAN & PENGENDALIAN (Persero) berbagai aspek. 3. Penggantian rel aus maksimum. 15 Tabrakan antara KA 3029B Direktorat Jenderal Menetapkan standar kompetensi dan kecakapan CLOSED Saat ini sedang dilakukan revisi PM 5 Tahun 2017 terkait Petugas Pengoperasian Prasarana yang salah satunya dengan KLB Lori V4/10165 dan Perkeretaapian untuk Petugas Rumah Sinyal mencakup yang mengatur kompetensi Petugas Rumah Sinyal. ATURAN/ PERATURAN Lokomotif CC 2029014 di KM 116+150 Jalur I Empl. St. Memasukkan fatigue management program dalam CLOSED Sudah diatur dalam Lampiran II terkait Pedoman Audit di dalam PM 69 Tahun 2018 tentang Sistem Manajemen Ketapang DIVRE IV pengawasan pelaksanaan Sistem Manajemen Keselamatan Perkeretaapian. ATURAN/ PERATURAN Tanjungkarang Keselamatan Perkeretaapian. (KNKT.17.06.02.02) PT. Kereta Api Membuat fatigue management program sebagai CLOSED Dalam proses penyesuaian SMS mengacu pada PM 69 tahun 2018 termasuk didalamnya fatigue management Indonesia bagian dari Sistem Manajemen Keselamatan program ATURAN/ PERATURAN (Persero) Perkeretaapian di lingkungan PT. Kereta Api Indonesia (Persero). Meningkatkan pengawasan terhadap realisasi CLOSED Telah dikelurakan instruksi kepada semua QC dan KS dari VP Ops non crew tanggal 10 Agustus 2018 dinasan PRS untuk menjamin bahwa petugas PENGAWASAN & PENGENDALIAN dimaksud mendapat waktu istirahat yang cukup. Melaksanakan pelatihan bagi PRS secara bekala dan CLOSED PRS diwajibkan untuk mengikuti diklat POP dilaksanakan di Balai Pelatihan Agus Suroto Dago selama 18 hari berkesinambungan untuk menjamin petugas mulai tahun 2018 serta dilakukan uji oleh diklat dan memperoleh sertifikat lulus POP. melaksanakan tugasnya dengan tepat sesuai dengan Dilaksanakan Diklap di daerah secara berkala dua kali dalam setahun. Untuk refresh tanda kecakapan dilakukan PENGAWASAN & PENGENDALIAN prosedur yang berlaku. dua tahun sekali oleh QC dan Manops. Diterbitkan SK DIreksi tentang tunjuk sebut bagi petugas ops prasarana pada April 2018. Memperbaiki PDPS St. Ketapang sesuai dengan CLOSED Telah ditetapkan PDPS untuk ops persinyalan pada jalur ganda St. Ketapang No. SK.EVP.DV.IV/KT.203/I/1/DV.4- kondisi peralatan persinyalan khususnya di RS A St. 2018 pada tanggal 22 Januari 2018, ditandatangani oleh EVP Divre IV Tnk ATURAN/ PERATURAN Ketapang. 16 Anjlok KRL KA 1340 di KM 0+3/4 Direktorat Jenderal CLOSED Telah dilakukan Audit Khusus Perawatan dan Pemeriksaan Prasarana Perkeretaapian (Jalur dan Jembatan KA) Melakukan audit dan inspeksi terhadap kondisi Empl St. Jakartakota DAOP 1 Perkeretaapian wilayah Daop 1 Jakarta pada tanggal 27 Mei 2019 dimana hasil Audit tersebut juga sudah ditindaklanjuti dengan perawatan prasarana jalur kereta api serta PENGAWASAN & PENGENDALIAN Jakarta rapat di kantor pusat PT. KAI tanggal 18 Juni 2019 yang dihadiri oleh perwakilan dari PT. KAI, DJKA, dan KNKT. pengoperasian kereta api di wilayah Daop 1 Jakarta. (KNKT.17.09.03.02) Meminta penyelenggara prasarana perkeretaapian CLOSED DJKA telah berkirim surat kepada PT. KAI dengan No. … tgl. … perihal percepatan untuk mengajukan permohonan sertifikasi tenaga (note : masih menunggu surat dimaksud ) PENGAWASAN & PENGENDALIAN perawatan prasarana yang belum memiliki sertifikat keahlian. STATUS REKOMENDASI KESELAMATAN SUB KOMITE INVESTIGASI KECELAKAAN TRANSPORTASI PERKERETAAPIAN 16 Anjlok KRL KA 1340 di KM 0+3/4 KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI Empl St. Jakartakota DAOP 1 TAHUN 2015 s.d. 2020 Jakarta UPDATE TANGGAL 22 JUNI 2020 (KNKT.17.09.03.02) NO Investigasi Instansi Rekomendasi Status Tanggapan Kategori Investigation Receiver Safety Recommendation Status Response Classification 1 2 3 4 5 6 7 PT. Kereta Api Investigasi mendapatkan bahwa kondisi prasarana OPEN Pada tahun 2018 telah melakukan pengadaan wesel baru jumlah 100 unit (sudah datang) dan proses pengadaan Indonesia (wesel) sudah tidak standar, sehingga KNKT 2 unit wesel inggris. Proses pemasangan tahun 2019. (Persero) merekomendasikan untuk melakukan identifikasi dan Wesel 63A telah diganti dengan wesel ex emplasemen St. Tangerang sudut 1:8 tanggal 28 Des 2017. penilaian risiko terhadap kondisi perawatan prasarana Tiap bulan dilakukan update profil resiko yang dikoordinir oleh QC JJ yang dibahas dalam pertemuan Safety perkeretaapian di Daop I Jakarta sesuai Peraturan Commite tiap bulannya. Menteri Perhubungan Nomor: PM 60 Tahun 2012 Tentang Persyaratan Teknis Jalur Kereta Api Tanggapan PT KAI (13 Maret 2020): - PT KAI Daop 1 Jakarta telah melakukan penggantian : PENGAWASAN & PENGENDALIAN a. Wesel 63A di emplasemen St. Jakarta Kota. b. Penggantian 2 wesel inggris 23B1/B2 dan 43B1/B2 dan telah dilakukan pada tanggal 23 – 25 Februari 2020 c. Program penggantian wesel inggris di empl jakk sebanyak 2 unit th 2020 - Membuat profil risiko terkait wesel tersebut. (Dokumen terlampir).

Terdapat temuan tentang prosedur perawatan yang OPEN Proses penyusunan dan review SOP perawatan jalan rel (sedang dalam proses permintaan tanggapan dari kurang sesuai, sehingga KNKT merekomendasikan daerah) memeriksa kembali prosedur yang ada dan melakukan kajian terkait perawatan prasarana Tanggapan PT KAI (13 Maret 2020): perkeretaapian serta pengoperasian kereta api di PT KAI sedang menyusun SOP Pengelasan Lidah Wesel. PENGAWASAN & PENGENDALIAN Daop 1 Jakarta sesuai Peraturan Menteri Perhubungan Nomor: PM 32 tahun 2011 tentang Standar dan Tata Cara Perawatan Prasarana Perkeretaapian; OPEN Permohonan telah diajukan ke DJKA, sampai saat ini jumlah pegawai tenaga perawatan prasaranan jalan rel dan jembatan DAOP 1 Jakarta yang telah bersertifikasi sebanyak 193 dan yang dalam proses sebanyak 400. khusus Melakukan pengajuan permohonan sertifikasi tenaga untuk sertifikat operator las akan dimasukkan dalam persyaratan kontrak. perawatan prasarana perkeretaapian yang belum memiliki sertifikat keahlian dari Direktorat Jenderal Tanggapan PT KAI (13 Maret 2020): Perkeretaapian sesuai Peraturan Menteri - PT KAI Daop 1 Jakarta telah memiliki 193 tenaga perawatan prasarana perkeretaapian yang tersertifikasi dan Perhubungan Nomor: PM 17 tahun 2017 tentang 400 tenaga perawatan prasarana perkeretaapian sedang dalam proses diajukan untuk sertifikasi. Sertifikasi Tenaga Perawatan Prasarana - Berdasarkan SK Direksi …, Daop 1 Jakarta telah memiliki UPT Mekanik Ringan. Perkeretaapian.

17 Anjlok KA 1507 di Km 5+640 Direktorat Jenderal Melakukan Audit Sistem Manajemen Keselamatan CLOSED Tanggapan DJKA (2 Maret 2020): emplasemen St. Manggarai, Daop Perkeretaapian Perkeretaapian (SMKP) terhadap kondisi Direktorat Keselamatan DJKA telah melaksanakan : 1 Jakarta pengoperasian dan perawatan prasarana 1. Audit Khusus Perawatan dan Pemeriksaan Prasarana Perkeretaapian (Jalur dan Jembatan KA) Daop 1 Jakarta (KNKT.17.10.04.02) perkeretaapian di Daop 1 Jakarta sesuai dengan PT KAI (Persero) tahun 2019 sesuai dengan Berita Acara yang tertanggal 29 Maret 2019. PENGAWASAN & PENGENDALIAN yang ditetapkan dalam Peraturan Menteri 2. Audit Keselamatan Perkeretaapian Daop 1 Jakarta yang ruang lingkupnya meliputi Manajemen Pelaksanaan Perhubungan Nomor: PM 69 Tahun 2018 tentang Pemeriksaan dan Perawatan Prasarana Perkeretaapian (Fasilitas Operasi KA) tertanggal 27 Mei 2019. Sistem Manajemen Keselamatan Perkeretaapian (SMKP). PT. Kereta Api 1. Melakukan identifikasi dan penilaian resiko terhdap OPEN Tanggapan PT KAI (13 Maret 2020): Indonesia kondisi perawatan prasarana perkeretaapian Akan disampaikan identifikasi dan penilaian resiko terhadap kondisi perawatan prasarana perkeretaapian PENGAWASAN & PENGENDALIAN (Persero) khususnya di emplasemen stasiun yang khususnya di emplasemen stasiun yang mengoperasikan wesel inggris. mengoperasikan wesel inggris. OPEN Tanggapan PT KAI (13 Maret 2020): PRASARANA 2. Memastikn torsi pengencangan seluruh jenis baut Metode pengencangan baut yang diukur menggunakan kunci momen saat ini belum ada secara spesifik menurut yang terpasang di wesel sesuai dengan diameter dan wesel sesuai jenis. Namun besaran nilai torsi pengencangan baut pada saat ini akan mengacu pada literatur grade-nya untuk mengendalikan self-loosening pada sesuai ISO 898-1. ikatan baut di wesel sehingga tujuan perawatan yaitu mempertahankan kehandalan dapat tercapai. 3. Memastikan komponen-komponen wesel di OPEN Tanggapan PT KAI (13 Maret 2020): PRASARANA emplasemen stasiun manggarai memenuhi Akan dikeluarkan kebijakan untuk pengecekan ulang dan pengembalian komponen wesel mendekati standar dari persyaratan yang diatur dalam ketentuan perawatan pabrikan. jalan rel dengan lebar 1067 mm. 18 Anjlokan KA 2620 di KM PT. Kereta Api Memastikan kestabilan jalan rel yang sedang CLOSED Untuk memastikan kestabilan jalan rel telah dilakukan perbaikan angkat lestreng hasil pemeriksaan baik jalan kaki 54+600/700 petak jalan antara St. Indonesia dilakukan perawatan angkatan geometri jalan rel maupun lokrit/bordesrit mulai tanggal 29 Nov 2017 sd 15 Des 2017 PENGAWASAN & PENGENDALIAN Mojokerto - St. Tarik DAOP 8 (Persero) untuk menjamin keselamatan perjalanan kereta api Surabaya yang akan melewati lokasi perawatan. (KNKT.17.10.05.02) Menambahkan ke dalam Pedoman Perawatan Jalan CLOSED Sudah dibuatkan SOP Perawatan geometri jalan rel di Perlintasan sebidang ditandatangani VP JJ (TIJ) Rel mengenai pekerjaan perawatan angkatan geometri jalan rel yang spesifik untuk jalan rel di perlintasan sebidang, termasuk membuat ATURAN/ PERATURAN dokumentasi hasil pengukuran geometri jalan rel sebelum dan setelah dilakukan pekerjaan perawatan sebagai bagian dari Sistem Manajemen Keselamatan Perkeretaapian. 18 Anjlokan KA 2620 di KM PT. Kereta Api 54+600/700 petak jalan antara St. Indonesia STATUS REKOMENDASI KESELAMATAN Mojokerto - St. Tarik DAOP 8 (Persero) SUB KOMITE INVESTIGASI KECELAKAAN TRANSPORTASI PERKERETAAPIAN Surabaya KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI (KNKT.17.10.05.02) TAHUN 2015 s.d. 2020 UPDATE TANGGAL 22 JUNI 2020

NO Investigasi Instansi Rekomendasi Status Tanggapan Kategori Investigation Receiver Safety Recommendation Status Response Classification 1 2 3 4 5 6 7 Mengukur geometri jalan rel di lokasi kejadian pasca CLOSED Telah dilakukan pemeriksaan paska kejadian terjadinya anjlokan agar dapat dilakukan penelitian PENGAWASAN & PENGENDALIAN lebih lanjut mengenai penyebab kecelakaan.

19 Anjlokan KLB V2/10212 di Empl. Direktorat Jenderal CLOSED Akan dibuatkan surat ke KNKT penyampaian hasil audit. Melakukan audit dan inspeksi terhadap kondisi St. Pauhlima Padang, DIVRE II Perkeretaapian (note : masih menunggu hasil Audit dimaksud ) pengoperasian dan perawatan dari prasarana jalur PENGAWASAN & PENGENDALIAN Sumatera Barat kereta api di wilayah DIVRE II Sumatera Barat. (KNKT.17.10.06.02) PT. Kereta Api CLOSED Telah dilakukan identifikasi bahaya terhadap potensi anjlokan akibat pengaruh skilu dan lebar jalur yang tidak Melakukan identifikasi bahaya dan penilaian risiko Indonesia sesuai baik jalur lurus maupun lengkung, selanjutnya hasil temuan dituangkan dalam profil resiko yang selalu terhadap potensi anjlokan yang dapat disebabkan (Persero) dibahas proses tindak lanjut perbaikannya dalam pertemuan safety commitee tiap bulan oleh pengaruh skilu dan pelebaran dan penyempitan lebar jalan rel di lengkung yang melebihi toleransi geometri jalan rel yang dipersyaratkan dalam PENGAWASAN & PENGENDALIAN Peraturan Menteri perhubungan Nomor: PM 60 Tahun 2012 Tentang Persyaratan Teknis Jalur Kereta Api dan Peraturan Menteri Perhubungan Nomor: PM 32 tahun 2011 tentang Standar dan Tata Cara Perawatan Prasarana Perkeretaapian; Segera melakukan perbaikan terhadap geometri jalur CLOSED Telah dilakukan perbaikan dengan kontrak pihak ketiga terhadap geometri jalur KA pada lengkung nomor 15 kereta api pada lengkung nomor 15 petak jalan antara petak jalan antara St. Indarung - St. Pauhlima : St. Indarung – St. Pauhlima sesuai dengan ketentuan a. Normalisasi jalur raya paska KKA (kontrak KL.702/XI/3/DV.2-2017 tanggal 17 Nov 2017) selesai. yang dipersyaratkan dalam Peraturan Menteri b. Pengadaan balas batu pecah ukuran 2/6 wil divre II sb (17 nov 2018). on progress. perhubungan Nomor: PM 60 Tahun 2012 Tentang c. Angkat tinggi dan ecer balas di koridor Bukutputus - Indarung (18 Agustus 2018). On Progress. PRASARANA Persyaratan Teknis Jalur Kereta Api dan Peraturan Menteri Perhubungan Nomor: PM 32 tahun 2011 tentang Standar dan Tata Cara Perawatan Prasarana Perkeretaapian; Memastikan tidak ada tumpahan pada saat pengisian CLOSED PT. KAI telah berkirim surat kepada PT. Semen Padang terkait pemasangan timbangan di tempat pengisisan. semen ke gerbong ketel di tempat pengisian muatan Surat No. KB.201/IX/1/KA-2018 tanggal 12 September 2018 perihal Perbaikan Timbangan di Indarung. semen sehingga tidak ada sisa semen yang tercecer Untuk kebocoran semen sepanjang perjalanan telah dilakukan task force PT KAI dengan PT Semen Padang PENGAWASAN & PENGENDALIAN di gerbong yang dapat tumpah ke jalan rel pada saat tanggal 30 Oktober 2018 pembahasan pemasangan aspil gerbong klinker untuk mengatasi kebocoran pintu dan KA beroperasi. ditargetkan selesai 31 Desember 2018.

20 Anjlokan KA 1748 di KM 11+4/5 di Direktorat Jenderal Melakukan audit dan inspeksi terhadap kondisi CLOSED Akan dibuatkan surat ke KNKT penyampaian hasil audit. Empl. St. Jatinegara, DKI Jakarta, Perkeretaapian pengoperasian dan perawatan dari prasarana jalur (note : masih menunggu hasil Audit dimaksud ) Wilayah DAOP 1 Jakarta kereta api dan sarana perkeretaapian di wilayah Daop PENGAWASAN & PENGENDALIAN (KNKT.17.10.07.02) 1 Jakarta. PT. Kereta Api Melakukan identifikasi bahaya dan penilaian risiko OPEN Telah dilakukan identifikasi bahaya terhadap potensi anjlokan akibat pengaruh skilu dan lebar jalur yang tidak Indonesia terhadap potensi anjlokan yang dapat disebakan oleh sesuai baik jalur lurus maupun lengkung, selanjutnya hasil temuan dituangkan dalam profil resiko yang selalu (Persero) pengaruh skilu dan pelebaran jalan rel di lengkung dibahas proses tindak lanjut perbaikannya dalam pertemuan safety commite tiap bulan yang melebihi toleransi geometri jalan rel yang dipersyaratkan dalam Peraturan Menteri perhubungan PENGAWASAN & PENGENDALIAN Nomor: PM 60 Tahun 2012 Tentang Persyaratan Teknis Jalur Kereta Api dan Peraturan Menteri Perhubungan Nomor: PM 32 tahun 2011 tentang Standar dan Tata Cara Perawatan Prasarana Perkeretaapian; OPEN Telah dilakukan pemeriksaan bersama dan perbaikan terhadap geometri jalur KA pada lengkung no. 5 KM 11+4/5 Segera melakukan perbaikan terhadap geometri jalur empl jatinegara tanggal 3 Nov 2017 sampai 30 Sept 2018 kereta api pada lengkung nomor 5 di Km. 11 + 4/5 sesuai dengan ketentuan yang dipersyaratkan dalam Peraturan Menteri perhubungan Nomor: PM 60 Tahun PRASARANA 2012 Tentang Persyaratan Teknis Jalur Kereta Api dan Peraturan Menteri Perhubungan Nomor: PM 32 tahun 2011 tentang Standar dan Tata Cara Perawatan Prasarana Perkeretaapian. Anjlokan KA 1748 di KM 11+4/5 di Empl. St. Jatinegara, DKI Jakarta, Wilayah DAOP 1 Jakarta (KNKT.17.10.07.02)

STATUS REKOMENDASI KESELAMATAN SUB KOMITE INVESTIGASI KECELAKAAN TRANSPORTASI PERKERETAAPIAN KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI TAHUN 2015 s.d. 2020 UPDATE TANGGAL 22 JUNI 2020

NO Investigasi Instansi Rekomendasi Status Tanggapan Kategori Investigation Receiver Safety Recommendation Status Response Classification 1 2 3 4 5 6 7 PT. Kereta Memastikan tiap bogie dalam susunan rangkaian OPEN melakukan penimbangan kereta untuk memastikan saat setelah perawatan krl distribusi beban dalam satu Commuter Indonesia Train Set KRL memiliki distribusi tekanan berat roda gandar sesuai standar, mengacu pada checksheet P24 dan P48 seri JR2015 dan metro6000 yang seimbang sebelum dioperasikannya Train Set KRL; menerapkan standar susunan rangkaian sesuai dengan ketentuan PD 8B pasal 22 tentang penyusunan rangkaian.

PT KCI telah mengusulkan standar penyusunan stamformasi 8,10 dan 12 ke PT KAI surat no. 241/DU- TEK/KCI/XI/2017 perihal Permohonan penyesuaian PD 8 dan aturanterkait dengan sarana tanggal 15 Nov 2017

Tanggapan PT KCI (12 Maret 2020): PENGAWASAN & PENGENDALIAN a. Pada bulan Maret tahun 2018, PT KCI telah melakukan pembelian alat penimbangan distribusi tekanan berat roda KRL yang berada di Balai Yasa KRL Manggarai dan Balai Yasa Depok. b. Penimbangan distribusi tekanan berat roda KRL dilakukan pada saat : - Setelah pembubutan roda dan penggantian keping roda. - Perawatan Berkala 24 Bulan (P24) dan 48 Bulan (P48). - Perawatan Berkala 6 Bulan (P6) dilakukan pemeriksaan ketinggian dan apabila terdapat perbedaan ketinggian, akan dilanjutkan dengan penimbangan distribusi tekanan berat roda KRL. (Masih membutuhkan data dukung berupa SOP yang terkait penimbangan distribusi tekanan roda dan cheek sheet perawatan P6, P24 dan P48) OPEN Program normalisasi dan pengawasan ketinggian rubber bonded kereta untuk memastikan kereta yang sedang dinas sesuai standar, mengacu pada checksheet P24 dan P48 seri JR205 dan metro6000

Mengembalikan karakteristik mekanikal komponen Tanggapan PT KCI (12 Maret 2020): dalam sistem suspensi bogie KRL sesuai dengan - Memastikan dalam proses perawatan bahwa komponen rubber bonded dalam satu sistem suspensi bogie KRL nilai yang dipersyaratkan dalam ketentuan spesifikasi sesuai dengan peruntukan untuk kereta jenis Trailer (T) dan untuk kereta jenis Motor (M). SARANA teknis dan desain manufaktur pada tiap seri Train Set - Pemantauan dalam operasional terkait ketinggian/ defleksi (Perawatan 6 Bulan/P6) KRL; Masih membutuhkan data dukung: - Cara pembacaan pengkodean komponen rubber bonded - Standar selisih perbedaan ketinggian/defleksi - SOP perawatan bogie pada saat overhaul

Melakukan kajian komprehensif mengenai dinamika OPEN dalam tahap penjajakan kontrak dengan Monash University dengan lingkup kontrak…… sarana perkeretaapian untuk seluruh tipe seri Train Set KRL yang dioperasikan oleh PT. KCI. Tanggapan PT KCI (12 Maret 2020): PT KCI akan melakukan koordinasi dengan Direktorat Keselamatan dan Keamanan PT KAI mengenai tindaklanjut PENGAWASAN & PENGENDALIAN pelaksanaan kajian komprehensif dinamika sarana perkeretaapian untuk seluruh tipe seri KRL yang dioperasikan oleh PT KCI. (Akan disampaikan dokumen persuratan terkait) JUMLAH 21 Anjlok KA 20 Direktorat Jenderal Meningkatkan pengawasan terhadap pemeriksaan OPEN Pada rapat tindak lanjut rekomendasi KNKT yang dilaksanakan tanggal 27 November 2019 di Bekasi, DJKA KM 155+134 Emplasemen Perkeretaapian dan perawatan prasarana perkeretaapian khususnya menyampaikan tanggapan sebagai berikut: PENGAWASAN & PENGENDALIAN Stasiun Bandung terkait dengan permasalahan terhadap pemasangan 1. Melakukan peningkatan keselamatan dengan pelaksanaan joint inspection dan melakukan koordinasi terkait DAOP 2 Bandung dan perawatan wesel. perawatan jalan rel di wesel dengan melibatkan pihak operator; 24 Januari 2018 Mengevaluasi kembali peraturan yang terkait dengan OPEN 2. Melakukan pengawasan dalam pelaksanaan pemasangan dan perawatan jalan rel di wesel untuk menjamin (KNKT.18.01.01.02) prosedur dan tata cara pemasangan dan perawatan kelaikan kembali fungsi wesel yang terpasang terutama komponen-komponen yang terdapat di wesel; jalan rel di wesel khususnya terhadap komponen- 3. Melakukan inventarisasi, identifikasi dan pengawasan terhadap kondisi wesel yang dioperasikan serta perlunya komponen wesel sehingga pemeriksaan dan pengawasan terkait perizinan perubahan stamformasi rangkaian KA oleh penyelenggara sarana perkeretaapian perawatan wesel sesuai dengan ketentuan desain pada saat pengoperasian rangkaian KA. ATURAN/ PERATURAN dan persyaratan teknis dari tipe wesel dan beban rencana operasi kereta api. Pada rapat tanggal 2 Maret 2020, Direktorat Prasarana Ditjen Perkeretaapian menyampaikan akan memberikan data dukung terkait tanggapan terhadap rekomendasi KNKT dimaksud.

PT Kereta Api Mengkaji dan mengevaluasi kembali pemeriksaan OPEN Indonesia (Persero) dan perawatan jalan rel yang telah dilakukan di wesel berdasarkan kondisi pembebanan dan frekuensi perjalanan kereta api, kecepatan kereta api, geometri dari jalur wesel, karakteristik material dari komponen di jalur wesel, kondisi alam/lingkungan di sekitar ATURAN/ PERATURAN stasiun, window time untuk perawatan, peralatan dan perlengkapan yang digunakan untuk perawatan, serta jumlah tenaga perawatan dan kompetensi tenaga perawatan yang dibutuhkankan untuk melakukan perawatan di wesel.

Banyak ditemukan kondisi komponen-komponen OPEN wesel yang telah aus, bantalan kayu lapuk dan ballas kurang di Emplasemen Stasiun Bandung yang PENGAWASAN & PENGENDALIAN berisiko terhadap keselamatan operasional kereta api sehingga diperlukan penggantian dan perbaikan terhadap kondisi tersebut. Anjlok KA 20 KM 155+134 Emplasemen Stasiun Bandung DAOP 2 Bandung 24 Januari 2018 (KNKT.18.01.01.02)

STATUS REKOMENDASI KESELAMATAN SUB KOMITE INVESTIGASI KECELAKAAN TRANSPORTASI PERKERETAAPIAN KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI TAHUN 2015 s.d. 2020 UPDATE TANGGAL 22 JUNI 2020

NO Investigasi Instansi Rekomendasi Status Tanggapan Kategori Investigation Receiver Safety Recommendation Status Response Classification 1 2 3 4 5 6 7 Memastikan torsi atau momen pengencangan seluruh OPEN jenis baut yang terpasang di wesel sesuai dengan diameter dan grade bautnya untuk mengendalikan self-loosening pada ikatan baut sehingga tujuan PENGAWASAN & PENGENDALIAN perawatan yaitu mempertahankan kehandalan dapat tercapai.

Memastikan kondisi seluruh komponen-komponen OPEN wesel telah memenuhi persyaratan yang diatur dalam PENGAWASAN & PENGENDALIAN ketentuan perawatan jalan rel dengan lebar 1067 mm.

Melakukan kalibrasi alat uji kekuatan throwing, trailing OPEN dan resistant untuk motor wesel secara berkala. PENGAWASAN & PENGENDALIAN

Melakukan perbaikan terhadap kondisi pertinggian OPEN jalan rel di Depo perawatan sarana perkeretaapian untuk keperluan pemeriksaan dan perawatan sarana PENGAWASAN & PENGENDALIAN perkeretaapian sehingga tidak terdapat perbedaan ketinggian antar rel. 22 Gangguan Operasi KA Bandara Direktorat Jenderal Melakukan pembinaan dan pengawasan secara Sudah dilaksanakan audit Railink pada tanggal………….. KA 7160 (TS-3) Emplasemen Perkeretaapian berkesinambungan terhadap pengoperasian (note : KNKT akan melakukan Klarifikasi dan Verifikasi ) Stasiun Batu Ceper Tangerang dan perawatan sarana kereta untuk menjamin DAOP I Jakarta keselamatan operasi KA Bandara Soekarno-Hatta. OPEN Tanggapan DJKA (2 Maret 2020): PENGAWASAN & PENGENDALIAN (KNKT.18.03.02.02) Direktorat Keselamatan Ditjen Perkeretaapian akan menyampaikan data dukung hasil audit di PT Railink dan pengujian Sarana dan Prasarana KA yang terkait dengan operasi KA Bandara Soekarno-Hatta.

PT. Railink Memastikan bahwa semua sarana KA yang 1. PT. Railink bersama PT. INKA (Persero) melakukan pemeriksaan menyeluruh, evaluasi dioperasikan selalu memenuhi standar kelaikan dan perbaikan terhadap sarana KA yang dioperasikan (Surat dari PT INKA ke PT. Railink operasi serta standar pelayanan yang dipersyaratkan nomor: SD-70/343/INKA/2018, tanggal 3 Oktober 2018). dalam Perundang-undangan 2. Telah memastikan bahwa semua sarana KA yang dioperasikan telah memenuhi standar Perkeretaapian dan standar dari pabrikan. kelaikan operasi dan standar pelayanan yang dipersyaratkan dalam Perundang-undangan CLOSED PENGAWASAN & PENGENDALIAN Perkeretaapian (Surat Direksi PT Railink, nomor surat: RL/DIR/376/X/2018, tanggal 3 Oktober 2018). 3. Membuat Standar Operasional Prosedur (SOP) terutama yang berhubungan dengan penanganan keadaan darurat (Emergency Response Procedure), yaitu sebagai berikut: a. SOP nomor RL/SOP-OPS/07/I/2018 tentang Announcement di atas KA Bandara. Memastikan pelaksanaan Standar Operasional b. SOP nomor RL/SOP-OPS/08/I/2018 tentang Evakuasi Kondisi Darurat di atas KA Prosedur (SOP) terutama yang berhubungan dengan Bandara. penanganan keadaan darurat (Emergency Response c. SOP nomor RL/SOP-OPS/09/I/2018 tentang Awak Sarana jika terjadi gangguan di atas Procedure). KA Bandara. CLOSED d. SOP nomor RL/SOP-OPS/10/I/2018 tentang Penyampaian Prosedur Peralatan PENGAWASAN & PENGENDALIAN Keselamatan di Atas KA Bandara. 4. PT. Railink bersama PT. INKA (Persero) melakukan pendidikan dan pelatihan untuk meningkatkan kompetensi SDM petugas operasional yaitu Awak Sarana Perkeretaapian dan Teknisi Kereta Api (TKA) terkait pengoperasian KA Bandara termasuk penanganan kondisi emergensi (Surat Direksi PT Railink, nomor surat: RL/DIR/089/III/2018, tanggal Melakukan pengajuan sertifikasi serta 12 Maret 2018). menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan yang 5. Telah meminta kepada pihak pabrikan, PT. INKA (Persero) untuk penyediaan Tenaga Ahli berkesinambungan untuk menjaga kompetensi SDM KA Bandara selama masa transisi untuk pendampingan dalam operasional KA Bandara petugas operasional yaitu Awak Sarana (Surat Direksi PT Railink, nomor surat: RL/DIR/120A/III/2018, tanggal 30 Maret 2018). Perkeretaapian serta Teknisi Kereta Api (TKA). CLOSED 6. PT. Railink bersama PT. INKA (Persero) memberikan pelatihan kepada Awak Sarana PENGAWASAN & PENGENDALIAN Perkeretaapian dan Teknisi Kereta Api sebagai upaya menjembatani (bridging) perubahan teknologi kereta api yang semula masih menggunakan sistem analog menjadi sistem digital (Surat Permintaan PT. Railink, nomor surat: RL/ND/DEPO-JKT/002/VII/2018, tanggal 21 Juli 2018). PT. Industri Kereta Memberikan dukungan teknis dan non teknis agar 1. PT. INKA (Persero) bersama PT. Railink melakukan pemeriksaan menyeluruh, evaluasi Api (Persero) semua sarana KA yang dioperasikan selalu dan perbaikan terhadap sarana KA yang dioperasikan (Surat dari PT INKA ke PT. Railink memenuhi standar kelaikan operasi dan standar nomor: SD-70/343/INKA/2018, tanggal 3 Oktober 2018). pelayanan yang dipersyaratkan dalam Perundang- 2. Melakukan pemeriksaan menyeluruh, evaluasi dan perbaikan terhadap sarana TS-3 CLOSED undangan Perkeretaapian. (KA7160) pada saat standstill testing / trial run TS3 pada 14 Maret 2018 dan extended PENGAWASAN & PENGENDALIAN simulator testing pada 17 Maret 2018, yaitu sebagai berikut: a. Bombardier Transportation melakukan improved software protection berupa update sequence auto restart CCU ketika terjadi Flicker shutdown termasuk untuk semua trainset KA Bandara Soetta (update new software CCU : 1.1.0.0), hal tersebut bertujuan sebagai mengantisipasi kemungkinan kesalahan akibat kondisi lingkungan dan operasional. b. PT. INKA (Persero) bersama Bombardier Transportation telah mengadakan pengecekan ulang terhadap semua kemungkinan yang menyebabkan traction safe loop failure serta telah menjelaskan kejadian pada saat catenary 0 Volt dan sistem wiring yang digunakan dalam sarana KA. 3. Telah memastikan bahwa semua sarana KA yang dioperasikan telah memenuhi standar kelaikan operasi dan standar pelayanan yang dipersyaratkan dalam Perundang-undangan Perkeretaapian (Surat dari PT INKA ke PT. Railink nomor: SD-70/343/INKA/2018, tanggal 3 Oktober 2018 serta Surat Direksi PT Railink, nomor surat: RL/DIR/376/X/2018, tanggal 3 Oktober 2018). 4. PT. INKA (Persero) bersama PT. Railink melakukan pendidikan dan pelatihan untuk meningkatkan kompetensi SDM petugas operasional yaitu Awak Sarana Perkeretaapian dan Teknisi Kereta Api (TKA) terkait pengoperasian KA Bandara termasuk penanganan kondisi emergensi (Surat PT INKA ke PT. Railink nomor: SD-14/343/INKA/2019, tanggal 18 Januari 2019). 5. PT. INKA (Persero) bersama PT. Railink memberikan pelatihan kepada Awak Sarana Perkeretaapian dan Teknisi Kereta Api sebagai upaya menjembatani (bridging) perubahan teknologi kereta api yang semula masih menggunakan sistem analog menjadi sistem digital. 22 Gangguan Operasi KA Bandara KA 7160 (TS-3) Emplasemen Stasiun Batu Ceper Tangerang DAOP I Jakarta (KNKT.18.03.02.02)

STATUS REKOMENDASI KESELAMATAN SUB KOMITE INVESTIGASI KECELAKAAN TRANSPORTASI PERKERETAAPIAN PT. Industri Kereta KOMITE NASIONAL KESELAMATAN1. PT. INKA TRANSPORTASI(Persero) bersama PT. Railink melakukan pemeriksaan menyeluruh, evaluasi Api (Persero) TAHUN 2015dan s.d. perbaikan 2020 terhadap sarana KA yang dioperasikan (Surat dari PT INKA ke PT. Railink UPDATE TANGGALnomor: 22 SD-70/343/INKA/2018, JUNI 2020 tanggal 3 Oktober 2018). 2. Melakukan pemeriksaan menyeluruh, evaluasi dan perbaikan terhadap sarana TS-3 NO Investigasi Instansi Rekomendasi Status (KA7160) pada saat standstill testing / trial run TS3 Tanggapanpada 14 Maret 2018 dan extended Kategori simulator testing pada 17 Maret 2018, yaitu sebagai berikut: Investigation Receiver Safety Recommendation Status Response Classification a. Bombardier Transportation melakukan improved software protection berupa update 1 2 3 4 5 sequence auto restart CCU ketika terjadi Flicker shutdown6 termasuk untuk semua 7 Bombardier Transportation agar memastikan trainset KA Bandara Soetta (update new software CCU : 1.1.0.0), hal tersebut bertujuan improved software protection dan perbaikan terkait sebagai mengantisipasi kemungkinan kesalahan akibat kondisi lingkungan dan yang telah dilakukan dapat mencegah kejadian operasional. gangguan serupa terulang. b. PT. INKA (Persero) bersama Bombardier Transportation telah mengadakan pengecekan CLOSED ulang terhadap semua kemungkinan yang menyebabkan traction safe loop failure serta PENGAWASAN & PENGENDALIAN telah menjelaskan kejadian pada saat catenary 0 Volt dan sistem wiring yang digunakan dalam sarana KA. 3. Telah memastikan bahwa semua sarana KA yang dioperasikan telah memenuhi standar kelaikan operasi dan standar pelayanan yang dipersyaratkan dalam Perundang-undangan Memastikan agar pendidikan dan pelatihan yang Perkeretaapian (Surat dari PT INKA ke PT. Railink nomor: SD-70/343/INKA/2018, diselenggarakan dapat meningkatkan kompetensi tanggal 3 Oktober 2018 serta Surat Direksi PT Railink, nomor surat: RL/DIR/376/X/2018, SDM petugas operasional yaitu Awak Sarana tanggal 3 Oktober 2018). Perkeretaapian serta Teknisi Kereta Api (TKA). CLOSED PENGAWASAN & PENGENDALIAN 4. PT. INKA (Persero) bersama PT. Railink melakukan pendidikan dan pelatihan untuk meningkatkan kompetensi SDM petugas operasional yaitu Awak Sarana Perkeretaapian dan Teknisi Kereta Api (TKA) terkait pengoperasian KA Bandara termasuk penanganan Memberikan dukungan selama masa transisi antara kondisi emergensi (Surat PT INKA ke PT. Railink nomor: SD-14/343/INKA/2019, tanggal lain dengan menyediakan Tenaga Ahli 18 Januari 2019). Teknologi KA Bandara untuk pendampingan dalam 5. PT. INKA (Persero) bersama PT. Railink memberikan pelatihan kepada Awak Sarana CLOSED PENGAWASAN & PENGENDALIAN operasional KA Bandara, sehingga apabila terjadi Perkeretaapian dan Teknisi Kereta Api sebagai upaya menjembatani (bridging) perubahan gangguan operasional dapat segera diatasi. teknologi kereta api yang semula masih menggunakan sistem analog menjadi sistem digital. 23 Kejadian Patahnya Pantograph Direktorat Jenderal Melakukan sertifikasi terhadap tenaga perawatan Akan dilakukan rapat dgn Daop 1 jakarta terkait tenaga perawat prasarana dan tenaga pemeriksa Tgl 7 Feb 2019. KA 2030 KRL di Km 27+6 Petak Perkeretaapian prasarana dan tenaga pemeriksa prasarana di (note : KNKT akan melakukan Klarifikasi dan Verifikasi ) Jalan antara St. Sudimara - St. lingkungan Daop I Jakarta terutama yang Serpong DAOP I Jakarta membidangi listrik Tanggapan DJKA (2 Maret 2020): (KNKT.18.03.03.02) OPEN Direktorat Keselamatan Ditjen Perkeretaapian akan melakukan pengecekan terkait dengan apakah telah PENGAWASAN & PENGENDALIAN dibedakan sertifikasi tenaga perawatan prasarana dan tenaga pemeriksa prasarana yang khusus membidangi listrik.

Mengkoneksikan Supervisory Control and Data Terkait koneksi SCADA, Direktorat Prasarana Perkeretaapian telah memberikan tanggapan melalui Nota Dinas Acquisition (SCADA) yang berada di Manggarai ke nomor: 75/ND/K3/DJKA/IV/2019 bahwa jaringan SCADA untuk lintas Tanah Abang - Rangkas Bitung sudah CLOSED PRASARANA gardu-gardu lintas Tanahabang - Rangkasbitung terkoneksi dan dalam kondisi baik, sedangkan untuk Gardu Traksi Tigaraksa, Citeras, Lebak dan Rangkasbitung direncanakan akan diinterkoneksikan pada tahun 2019 oleh PT. KAI. PT. Kereta Api Membuat prosedur perbaikan terhadap jaringan 1. Sesuai Peraturan Dinas 13C Jilid I (PD 13C Jilid I) Ketentuan Umum Instalasi Listrik Aliran Atas Arus Searah Indonesia transmisi tenaga listrik (catenary) apabila terdapat dengan Tegangan 1500 Vdc, menunjuk paragraf 5 penanggulangan gangguan teknis jaringan catenery pasal 49 (Persero) gangguan ayat (1), (2), (3), dan (4) perihal gangguan teknis pada jaringan catenary yang disebabkan oleh : a. Pantograf tersangkut jaringan LAA b. Kawat LAA putus, atau c. Tertimpa pohon tumbang CLOSED ATURAN/ PERATURAN 2. Peraturan Direksi PT KAI (Persero) Nomor: PER.T/KL.104/I/3/KA-2018 tanggal 15 Januari 2018 tentang Standar Operasional Prosedur Pelaksanaan Tugas dan Tanggung Jawab Pemeriksaan dan Perawatan Signaling, Telecomunication, and Electricity Nomor. DOK: STE SOP-Resor-13 SOP 26.0 Penanganan Gangguan

Membuat prosedur penyambungan untuk mesengger Telah dibuat dan sosialisasi SOP oleh Senior Manager LAA: wire pada satu gawang (mid-span splices atau full a. Nomor 26/LAA/III/2018 tanggal 12 Maret 2018 tentang Penanggulangan Gangguan Kawat Mesenger dan tension spilces/joints) dengan menggunakan CLOSED Trolley Putus ATURAN/ PERATURAN compression sleeve untuk mencegah resistensi b. Nomor 27/LAA/XII/2018 tanggal 11 Desember 2018 tentang Penyambungan Kawat Messenger berlebih pada sambungan Membuat prosedur pemasangan sambungan Pemasangan temporary clamp sudah diatur dalam SOP Penyambungan Kawat Messenger Nomor mesengger wire dengan temporary clamp (termasuk 27/LAA/XII/2018 tanggal 11 Desember 2018, untuk batasan waktu temporary clamp maksimal 6 (enam) bulan CLOSED ATURAN/ PERATURAN batasan waktunya) dengan memperhatikan material bahan mesengger wire Mencatat dengan detail temuan hasil pemeriksaan Peraturan Direksi PT. KAI (Persero) Nomor PER.T/KI.105/I/1/KA-2018 tanggal 15 Januari 2018 Pedoman jaringan catenary (terutama sambungan) pada buku Pemeriksaan dan Perawatan Signaling, Telecomunication and Electricity Jilid 2 Pedoman Pemeriksaan dan perawatan LAA serta tindak lanjutnya Perawatan Electricity, temuan hasil pemeriksaan tertuang pada format checklist dibawah ini yang terdapat disetiap resor LAA: CLOSED a. Instruksi kerja Permeriksaan Perawatan Jaringan Catenery 1 bulanan PENGAWASAN & PENGENDALIAN b. Instruksi kerja pemeriksaan detil peralatan jaringan catenery 3 bulanan

Akan diterbitkan instruksi kepada SM, QC LAA untuk melakukan pengawasan terkait pencatatan hasil pemeriksaan jaringan catenary dan tindaklanjut 24 Rel Patah Di KM 49+3/4 Petak Direktorat Jenderal Melakukan pengawasan terhadap keselamatan Tanggapan DJKA (2 Maret 2020): Jalan Antara St. Cilebut - St. Perkeretaapian prasarana perkeretaapian khususnya permasalahan Direktorat Prasarana Ditjen Perkeretaapian akan menyampaikan tindaklanjut rekomendasi. Bogor DAOP I Jakarta kehandalan kualitas sambungan rel pada sambungan OPEN PENGAWASAN & PENGENDALIAN (KNKT.18.03.04.02) rel dengan menggunakan sambungan baut. STATUS REKOMENDASI KESELAMATAN SUB KOMITE INVESTIGASI KECELAKAAN TRANSPORTASI PERKERETAAPIAN KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI TAHUN 2015 s.d. 2020 UPDATE TANGGAL 22 JUNI 2020 24 Rel Patah Di KM 49+3/4 Petak Direktorat Jenderal Tanggapan DJKA (2 Maret 2020): NO Jalan AntaraInvestigasi St. Cilebut - St. PerkeretaapianInstansi Rekomendasi Status Direktorat Prasarana Ditjen Perkeretaapian akan menyampaikanTanggapan tindaklanjut rekomendasi. Kategori BogorInvestigation DAOP I Jakarta Receiver Safety Recommendation Status Response Classification (KNKT.18.03.04.02) 1 2 3 4 5 6 7 Mengevaluasi kembali peraturan yang terkait dengan standar, prosedur dan tata cara pemasangan dan perawatan jalan rel khususnya terhadap komponen – OPEN komponen yang terdapat pada sambungan rel ATURAN/ PERATURAN dengan menggunakan sambungan baut.

PT. Kereta Api Memastikan nilai torsi pengencangan sambungan Indonesia (Persero) baut pada jalan rel sesuai dengan grade baut yang digunakan untuk mengendalikan self loosening pada OPEN PRASARANA sambungan baut sehingga tujuan perawatan yaitu mempertahankan kehandalan dapat tercapai.

Memastikan untuk tidak menggunakan pemotong pijar dalam pengerjaaan pemotongan dan pelubangan rel sesuai dengan Buku 6A Seri Perjana OPEN PRASARANA 2012: Metode Kerja Perawatan Jalan Rel yang dikeluarkan oleh PT. Kereta Api Indonesia (Persero).

Melakukan pemeriksaan Uji Tak Rusak (UTR) atau pemeriksaan dengan metoda lainnya pada sambungan yang telah terpasang dengan tujuan OPEN PRASARANA untuk memastikan tidak adanya retakan pada rel di daerah sambungan yang tertutup dengan pelat sambung. 25 Anjlok KA 3003D Direktorat Jenderal Melakukan pengawasan terhadap kondisi a. Melakukan kajian komprehensif atas pengoperasian KA Babaranjang yang semula terdiri Emplasemen St. Durian Perkeretaapian pengoperasian KA Babaranjang khususnya terhadap dari 40 (empat puluh) rangkaian gerbong datar muatan batubara menjadi 60 (enam puluh) Sumatera Selatan frekuensi perjalanan kereta api, kecepatan kereta api rangkaian gerbong; DIVRE IV Tanjungkarang dan distribusi beban muatan b. Meningkatkan pengawasan pelaksanaan perawatan sarana perkeretaapian yang beroperasi (KNKT.18.09.09.02) batubara yang diangkut oleh rangkaian KA yang dilakukan melalui program inspeksi dan audit keselamatan; CLOSED PENGAWASAN & PENGENDALIAN Babaranjang; c. Meningkatkan pengawasan pelaksanaan perawatan sarana perkeretaapian, khususnya untuk manajemen perawatan sarana perkeretaapian di PT. Kereta Api Indonesia (Persero) di Divre IV Tanjungkarang.

Tanggapan DJKA (2 Maret 2020): Direktorat Sarana Ditjen Perkeretaapian: Melakukan pengawasan pada sarana perkeretaapian 1. Dirjen Perkeretaapian telah mengirimkan surat kepada Dirut PT KAI (Persero) dan Dirut PT Bukit Asam Nomor yang beroperasi khususnya terhadap kondisi IK.003/B.1/DJKA/20 tanggal 3 Januari 2020 perihal tindaklanjut rekomendasi KNKT. pemeriksaan dan perawatan dari perangkat roda. 2. Laporan verifikasi tindaklanjut hasil rekomendasi KNKT terhadap anjlokan KA 3003D Babaranjang di St. Durian CLOSED tanggal 25 Oktober 2019. PENGAWASAN & PENGENDALIAN 3. Laporan pelaksanaan kegiatan Bimtek dengan tema Pengetahuan Teknis Perawatan Bearing pada Sarana Perkeretaapian tanggal 4-6 Februari 2020.

PT Kereta Api Menggunakan alat ukur yang sesuai untuk proses Indonesia (Persero) rekondisi bearing dan memperbaiki deviasi atau penyimpangan dari alat ukur yang digunakan dalam OPEN PENGAWASAN & PENGENDALIAN proses rekondisi bearing serta melengkapi alat bantu untuk pekerjaan rekondisi bearing yang tidak tersedia;

Melalukan pengawasan terhadap seluruh proses perawatan tiap unit bearing yang dilakukan di Balai Yasa mulai dari proses pelepasan, pencucian, pemeriksaan, pelumasan, pengukuran, perakitan, penyimpanan dan pemasangan unit bearing ke jurnal OPEN PENGAWASAN & PENGENDALIAN as roda telah sesuai dengan metode dan prosedur rekondisi bearing yang telah ditetapkan dalam Manual Instruksi Perawatan Bearing yang dikeluarkan oleh tiap pabrikan bearing;

Memastikan tidak adanya kotoran atau partikel asing yang masuk ke dalam pelumas bearing saat proses rekondisi bearing dan massa pelumas yang diaplikasikan ke bearing sesuai dengan takaran yang OPEN PENGAWASAN & PENGENDALIAN ditentukan ditetapkan dalam Manual Instruksi Perawatan Bearing yang dikeluarkan oleh tiap pabrikan bearing; 25 Anjlok KA 3003D Emplasemen St. Durian Sumatera Selatan DIVRE IV Tanjungkarang (KNKT.18.09.09.02)

PT Kereta Api Indonesia (Persero)

STATUS REKOMENDASI KESELAMATAN SUB KOMITE INVESTIGASI KECELAKAAN TRANSPORTASI PERKERETAAPIAN KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI TAHUN 2015 s.d. 2020 UPDATE TANGGAL 22 JUNI 2020

NO Investigasi Instansi Rekomendasi Status Tanggapan Kategori Investigation Receiver Safety Recommendation Status Response Classification 1 2 3 4 5 6 7 Melakukan pengawasan terhadap pemeriksaan kondisi bearing yang beroperasi dan memastikan pemeriksaan kondisi bearing yang dilakukan sesuai dengan yang ketentuan yang dipersyaratkan dalam OPEN PENGAWASAN & PENGENDALIAN Manual Instruksi Perawatan Bearing yang dikeluarkan oleh tiap pabrikan bearing;

Mengatur ulang distribusi beban pada tiap as roda dari seluruh rangkaian gerbong agar tidak melebihi melebihi toleransi beban maksimum as roda yang dipersyaratkan untuk rel tipe R.54 dan tidak melebihi OPEN PENGAWASAN & PENGENDALIAN beban maksimum as roda yang dipersyaratkan dalam spesifikasi unit bearing sesuai dengan kelasnya.

26 Anjlokan KA Layang di Km 0+560 Direktorat Jenderal Meningkatkan pengawasan terhadap jalur B antara Terminal 3 – Perkeretaapian penyelenggaraan perkeretaapian khusus di Bandar Terminal 2 Bandar Udara Udara Internasional Soekarno-Hatta terkait dengan OPEN PENGAWASAN & PENGENDALIAN Internasional Soekarno-Hatta, penerapan Sistem Manajemen Keselamatan pada tanggal 12 Desember 2018 Perkeretaapian dari KA Layang (KNKT.18.12.11.02) Melakukan pembaharuan terhadap regulasi atau peraturan yang terkait dengan tata cara pengujian dari prasarana dan sarana perkeretaapian untuk jenis OPEN ATURAN/ PERATURAN sarana Automated Guide Transit (AGT) atau Auto People Mover System (APMS)

PT Angkasa Pura II Menyusun dan menerapkan Sistem Manajemen (Persero) Keselamatan Perkeretaapian terhadap penyelenggaraan KA Layang sesuai persyaratan yang ditentukan dalam Peraturan Menteri OPEN ATURAN/ PERATURAN Perhubungan Republik Indonesia Nomor PM 69 Tahun 2018 Tentang Sistem Manajemen Keselamatan Perkeretaapian

Memastikan seluruh tenaga perawatan sarana dan prasarana KA Layang telah mendapat pelatihan teknis dan memiliki kompetensi untuk melakukan kegiatan perawatan sarana dan prasara na perkeretaapian sesuai dengan bidangnya terhadap sistem Auto People Mover System (APMS) atau KA OPEN PENGAWASAN & PENGENDALIAN Layang yang dioperasikan di Bandara Soekarno- Hatta dan dibuktikan dengan sertifikat dari badan hukum atau lembaga pendidikan

Melakukan perbaikan terhadap kondisi deviasi dari kerataan permukaan jalan lintasan KA Layang yang melebihi toleransi yang dipersyaratkan OPEN PRASARANA

JUMLAH