Allegato “1” – Istanza Di Ammissione Alla Gara E Dichiarazioni OGGETTO
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Allegato “1” – Istanza di ammissione alla gara e dichiarazioni ( da allegare nella Busta “A” - Documentazione amministrativa ) OGGETTO: PROCERURA APERTA URGENTE, AI SENSI DELL’ART. 60 E 122 DEL D. LGS. 18 APRILE 2016 N°50, PER L’AFFIDAMENTO DEI LAVORI DI MANUTENZIONE ORDINARIA, STRAORDINARIA E DI ASSISTENZA ALLA CONDUZIONE DEGLI IMPIANTI ELETTRICI ED ELETTRONICI FACENTI PARTE DEL SISTEMA INTEGRATO DI TRATTAMENTO DEI REFLUI FOGNARI DEI COMUNI DI ALBENGA, BALESTRINO, BOISSANO, BORGHETTO SANTO SPIRITO, BORGIO VEREZZI, CERIALE, LOANO, PIETRA LIGURE, TOIRANO, TOVO SAN GIACOMO E DEL SISTEMA INTEGRATO DI DISTRIBUZIONE DELL’ACQUA POTABILE DEI COMUNI DI BOISSANO, BORGHETTO SANTO SPIRITO, BORGIO VEREZZI, CERIALE, PIETRA LIGURE, TOIRANO, TOVO SAN GIACOMO – CIG 772943645E Il sottoscritto ___________________________________________ C. F. ____________________________________________ in qualità di (titolare, legale rappresentante, procuratore, altro) ____________________________________________ dell'impresa: ragione sociale __________________________________________________________ Sede legale in _________________________________________________________ Via ____________________________________________________ n° ___________ CAP____________ Prov . ________ Tel .____________ Fax_____________________ Codice Fiscale_______________ Partita I.V.A._________________ Con posizione I.N.P.S. di matr. N. _____________ I.N.A.I.L. di matr. N. _____________ CASSA EDILE di matr. N. _____________ Codice ISTAT n°_____________ Numero addetti n°______________ C. C. N. L. applicato in azienda: _____________________________________________ 1 data iscriz. CCIAA: __________________ Dopo aver preso visione del bando, del Capitolato Speciale d’Appalto e di tutti i documenti ad essi allegati, C H I E D E di partecipare alla procedura per “l’affidamento dei lavori di manutenzione ordinaria, straordinaria e di assistenza alla conduzione degli impianti elettrici ed elettronici facenti parte del sistema integrato di trattamento dei reflui fognari dei Comuni di Albenga, Balestrino, Boissano, Borghetto Santo Spirito, Borgio Verezzi, Ceriale, Loano, Pietra Ligure, Toirano, Tovo San Giacomo e del sistema integrato di distribuzione dell’acqua potabile dei Comuni di Boissano, Borghetto Santo Spirito, Borgio Verezzi, Ceriale, Pietra Ligure, Toirano, Tovo San Giacomo” indicata in oggetto, e, a tal fine, ai sensi del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445 e consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei suoi riguardi le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti, D I C H IA RA che la suddetta impresa è iscritta nel REGISTRO DELLE IMPRESE istituito presso la CAMERA DI COMMERCIO, INDUSTRIA, ARTIGIANATO E AGRICOLTURA di ..........................................................................................................…......................... R. E.A., N° ………………………………………….: come segue: - natura giuridica .....................................….......... - denominazione ................................................… - sede legale ................................................…................................ - data inizio attività: ................................................................ - oggetto attività (deve riguardare l’attività specifica della lettera d’invito) ………………………. I dati anagrafici del titolare o, in caso di società di tutti gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza nonché del/i Direttore/i Tecnico/i; Cognome e nome nato a in data carica ricoperta 2 che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 67 del D. Lgs 06/09/2011, n. 159. (normativa antimafia); che l’impresa è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro di disabili (art. 17 legge 12.03.1999, n, 68); ovvero di non essere nelle condizioni di assoggettabilità alla predetta norma (barrare la casella interessata). o avendo alle dipendenze un numero di lavoratori inferiore a 15; o avendo alle dipendenze un numero di lavoratori compreso tra i 15 e 35 e non avendo effettuato alcuna assunzione dal 18 gennaio 2000 (data di entrata in vigore della L. 68/99); che non sussistano le cause di esclusione previste dall’art. 80 del D.Lgs. 50/2016 e s.m.e i. (fallimento, ecc.); di essersi recato sul luogo di esecuzione dei lavori/servizi, e di aver preso conoscenza di tutte le circostanze generali e particolari suscettibili di influire sulla determinazione dei prezzi, sulle condizioni contrattuali e sull’esecuzione dei lavori e di avere giudicato i lavori stessi realizzabili; di impegnarsi ad osservare le norme in materia di prevenzione, protezione e sicurezza del lavoro di cui al Dlsg. 81/2008 e ss.mm., e con la quale si impegna altresì, in caso di aggiudicazione, a presentare all’inizio dell’attività la valutazione dei rischi per quanto concerne le specifiche prestazioni lavorative e ad effettuare la relativa formazione del personale in materia di salute e sicurezza nei luoghi di lavoro; 3 di aver effettuato una verifica della disponibilità della manodopera necessaria per l’esecuzione del servizio nonché della disponibilità delle attrezzature adeguate all’entità e alla tipologia di quanto oggetto della presente gara; di essere disponibile ad iniziare i lavori all’atto della consegna – anche parziale – del cantiere e ad eseguirli anche in pendenza della stipulazione del contratto ai sensi dell’art. 129 del D.P.R. 554/99 e proseguirli fino all’esaurimento delle somme impiegate. Ai sensi degli articoli 38 e 43 del D.P.R. n. 445 del 2000, che La P. E. C. alla quale vanno inviate eventuali comunicazioni e richieste, è la seguente ______________________________________________________________________________________; Il sottoscritto autorizza, ai sensi del Decreto Legislativo 196/2003, l’utilizzazione dei dati di cui alla presente dichiarazione ai soli fini della partecipazione alla gara per la quale la dichiarazione è presentata e per gli eventuali procedimenti amministrativi e giurisdizionali conseguenti; ne autorizza la comunicazione esclusivamente al personale dell’Ente appaltante, agli eventuali interessati ai predetti procedimenti che ne fanno richiesta motivata. Ai sensi degli articoli 75 e 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole della decadenza dai benefici e della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace o contenente dati non più rispondenti a verità, la presente dichiarazione è sottoscritta in data …………………………………………………… Si allega fotocopia non autenticata di documento di identità del sottoscrittore in corso di validità. (firma del legale rappresentante) …………………………………..…… 4 .