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Trastornos distímicos en la de 1.815 estudiantes distribuidos población estudiantil adolescente en 529 estudiantes de séptimo año, del Colegio de Palmares, Alajuela, 418 estudiantes de octavo año, 325 Costa Rica 2001 estudiantes de noveno año, 361 estudiantes de décimo año y 182 Harold Antonio Segura Quesada estudiantes de undécimo año.

Resumen Trabajando con una muestra que diera el 95% de confianza mediante La depresión en los adolescentes, hoy una fórmula estadística, al aplicar en día es una realidad que puede alterar ésta, encontramos por sección 7,43 el funcionamiento del joven en múltiples estudiantes, por lo que se decidió áreas, dada la creciente importancia redondear al número superior, que de estos fenómenos relacionados con correspondía a 8 estudiantes por problemas conductuales y académicos, grupo. Se escogieron los candidatos así como el aumento en casos de de estudio al azar. suicidio. De las poblaciones clínicas La población estudiada para trastornos de adolescentes, se calcula que en distímicos incluyó 185 estudiantes, la población de consulta externa, que se distribuyeron de la siguiente el 30% tiene trastornos depresivos. manera: 113 mujeres (61,08%) y En población interna, el 40% tiene 72 hombres (38,91%). Estos 185 depresión. estudiantes comprendían edades entre 11 y 19 años; la edad predominante con El objetivo principal de esta trastornos distímicos fue de 15 años. investigación, fue caracterizar Del total de estudiantes encuestados al adolescente con síntomas de se evidenciaron antecedentes de trastornos distímicos de acuerdo con depresión principalmente de la madre criterios para este padecimiento según en un 36,7%. De los síntomas más el DSM IV, además, establecer cuáles frecuentes encontrados en esta fueron los síntomas más frecuentes población resaltan: dolor de brazos o encontrados en la población en estudio articulaciones 54,6%, dolor de cabeza para este tipo de trastorno. Por otra 68,1%, cansancio 62,7%, trastornos parte se clasificó a cada adolescente alimenticios 47,65, poco interés o estudiado según el grado de depresión placer por hacer las cosas 75,1%, (leve, moderada, severa) mediante el desesperanza 69,7%, preocupación inventario de Zung. constante 51,9%. Se relacionó el Otra de las metas trazadas fue grado de depresión encontrado en los establecer qué patrón de herencia estudiantes y los resultados fueron se guarda en aquellos adolescentes los siguientes: el grado de depresión que tengan algún familiar con predominante fue sin sicopatología antecedente de depresión. Todos para un 87,56% seguido por depresión estos instrumentos fueron aplicados 11,35%, con depresión moderada en el Colegio Público del Cantón 0,54% y con depresión severa 0,54% de Palmares de Alajuela,que cuenta con una población estudiantil Médico, código 7469. Hospital Nacional 80 Psiquiátrico. Email: [email protected] N IN NCIó TEG TE RA A CEN L A LES CIA M DO A A R A L G E O D

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Abstract From the total of the students surveyed, the evidence showed background history of Today, depression in adolescents is depression in mother in a 36,7%. reality which may alter the normal function of young adolescents in The most common symptoms found in the multiple areas. In clinical adolescent studied population were: populations, approximately 30 % of 1 arm and articulation pain the external (general) consult has 2 headache depressive disorders. 3 fatigue 4 eating disorder The internal population shows 40%. 5 lack of interest or pleasure while doing activities hoplesness The main objetive of the investigation 6 constant preoccupation was to characterize the adolescent with The most common grades of depression dysthimic disorders symptoms, using were without psychopathology 87%, followed by mild depression (11%), moderade DSM IV criteria, also establish wish depression and severe depression 1%. were the symptoms more frequently found in he studied population for the Key words: dysthimic disorders. Furthermore, each adolescent studied Dysthimic disorder was classified according to the grade Adolescents depression (mild, moderate, severe) by Prevalence means of zung inventory. Grades of depression Another goal was to establish the Hereditary pattern inheritance pattern of family background Palabras claves Trastorno distímico on those who associated any depressive Prevalencia disorder. Adolescentes All this instruments were applied in the Inicio temprano Colegio de Palmares de Alajuela Costa Patrón familiar Rica which has a student population of Grado de depresión 1815 students, showing the following distribution 529 students at 7th, 418 at La distimia: el mal del siglo. 8yh, 325 at 9th, 361 at 10th and 182 at 11th. Distimia, en palabras griegas significa humor perturbado, es uno de los trastornos Candidates are chosen randomly. más abundante en nuestros tiempos(1) According to the studied population Los trastornos del estado de ánimo son trastornos graves y tienen una prevalencia (sample), for dysthimic disorder, which elevada en niños y adolescentes. La include 185 students, the distribution incidencia del trastorno depresivo mayor was 61 women and 38 men. (TDM) en niños y adolescentes se ha From this, 185 students which ages estimado en un 1-2%, la distimia se produce between 11 and 19 years, the average en un 10-14% de los niños y los trastornos age was 15 years. bipolares tienen una incidencia estimada en un 0,24-1,2% en la población infantil.

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Los niños y adolescentes afectados Fisiopatología presentan un deterioro importante de su funcionamiento psicológico y Tanto los factores genéticos como académico, y su pronóstico general es ambientales parecen jugar un papel peor si se compara con un grupo de importante en el origen de la depresión. no afectados(3) Un niño o adolescente Mientras ciertas personas parecen deprimido presenta también un riesgo especialmente proclives y presentan superior de intento o consumación de cuadros depresivos ante mínimos un suicidio en comparación con los no estímulos ambientales, otras son mucho deprimidos. Los niños con trastornos más resistentes y requieren de una del estado de ánimo son remitidos gran presión externa para desarrollar la mayoría de las veces al médico a los síntomas. causa de su comportamiento. Los tipos En los últimos años han venido de niños que son remitidos con más ganando terreno distintas teorías frecuencia son los siguientes: moleculares para explicar la depresión, en especial aquellas relacionadas con •Niños que se muestran irritables, la disfunción de ciertos circuitos de desafiantes y negativistas; se niegan neurotransmisores como serotonina y a participar en la escuela, y presentan noradrenalina arrebatos emocionales intensos en el hogar y en el aula. Prevalencia de depresión

•Niños con quejas físicas no explicadas, En la mayoría de los estudios, los como cefaleas o dolores de estómago, y índices de prevalencia de la depresión cuyo grado de incapacidad es excesivo mayor entre niños y adolescentes respecto a las posibles causas médicas oscilan entre el 2 y el 5 por ciento(5) claras existentes. Tanto el género como la edad están claramente relacionados con las La historia de la depresión en sus estimaciones de la prevalencia de la múltiples formas se ha conocido depresión entre niños y adolescentes. desde los tiempos más remotos. Sin Sin embargo, entre los adolescentes la embargo, sigue siendo un enigma. Las depresión es mucho más frecuente en manifestaciones patentes del trastorno las mujeres, empezando a aproximarse son obvias, incluso para las mentes a la proporción que suele hallarse en los más simples. Actualmente todavía adultos de 2:1 entre mujeres y hombres se debaten las causas y sus diversas (6) expresiones, como lo demuestran las intensas discusiones en las Etiología formulaciones más recientes del DSM y la CIE. En gran parte, se debe a cambios en la familia. Hace cien años, el divorcio era poco frecuente. Ahora, muchos niños nacen cuando los padres ni siquiera están casados. 82 N IN NCIó TEG TE RA A CEN L A LES CIA M DO A A R A L G E O D

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En Estados Unidos, el 15 % de los niños Entonces, no se puede separar vive en un hogar de sólo un padre por lo externo de lo interno, porque el la alta tasa de divorcio, cercana al 50 entorno se vuelve interno y moldea a la %(1) persona. Los niños necesitan atención, alguien que les hable, que los oriente Se ha tratado de relacionar con la hasta que llegan a los dos años, para etiología del trastorno depresivo mayor que su cerebro pueda desarrollar sin hallazgos conclusivos hasta el las capacidades necesarias para momento. Últimamente, se menciona desenvolverse más adelante. con frecuencia por diversos autores la hipótesis de la dopamina en el trastorno Por otra parte los padres jóvenes llegan distímico y otros trastornos depresivos. a la paternidad cuando usualmente su niñez y adolescencia han sido Esta hipótesis plantea una reducción estresantes también. Es decir, al en la actividad de la dopamina en el cansancio diario por el trabajo se agrega sistema mesolímbico que podría ser una experiencia de crecimiento que los el sustrato bioquímico de varios de los hace vulnerables. Es muy importante síntomas depresivos. pensar en esto, porque no es correcto Pero también existen otros como el culpar a los padres por las dificultades incremento de la urbanización, de la que hoy existen en las familias y en densidad poblacional y de la pobreza los trastornos que experimentan los general, que inciden en una mayor niños. Lo que debemos hacer es competitividad y agresividad. Todo esto ayudarlos en su tarea. Esta es una lleva a que, durante los últimos 20 años, gran responsabilidad social. Es un aumente el consumo de drogas en gente problema serio. Todos se alarman y cada vez más joven, especialmente se impresionan cuando un niño o un de sustancias muy adictivas como la adolescente se suicida, pero pocos se cocaína. Esto es una carga importante dan cuenta de que se trata sólo de la en el desarrollo de los jóvenes, no sólo punta del iceberg. Lo cierto es que por por lo que causa en el cerebro y en el cada niño que se suicida hay cientos comportamiento, sino por la clase de que lo han intentado y miles que lo relaciones que van estableciendo. tienen en mente. Cuando miramos a niños muy pequeños, en sus primeros años de vida, lo Por cada adolescente que se suicida, que pasa dentro de ellos está muy existen 50 jóvenes que fracasan en el estrechamente relacionado con lo que intento, mientras otros 500 tienen esta ocurre afuera. El tipo de cuidado que alternativa en mente. reciben, la continuidad de ese cuidado, Pero los niños también sufren cuando el tipo de estímulo que proporcionan los están deprimidos, también se sienten padres, la estructura de la vida diaria, el indefensos y tienen una autoestima modo en que reciben afecto. Lo que muy baja. Un sufrimiento que no está el niño va experimentando cambia su bajo su control, no es tan simple como biología, pues las experiencias van decidir ponerse contentos; los adultos moldeando la estructura cerebral. no lo pueden hacer y los niños 83 N IN NCIó TEG TE RA A CEN L A LES CIA M DO A A R A L G E O D

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tampoco. Lo preocupante es que Otro motivo es el aislamiento y la mientras la depresión aumenta en soledad extremos que llevan a los la adolescencia, los jóvenes van adolescentes a terminar con su vida, desarrollando comportamientos pues no tienen amigos ni buenas peligrosos. Este aumento de las relaciones con los padres, y se sienten conductas autodestructivas muchas cada vez más aislados. Por último, no se veces termina en suicidio. puede ignorar la influencia del acceso a las armas. Cuando hay pistolas Lo que usualmente hace feliz a un niño cerca de ellos, está comprobado que normal, hace sentir al niño deprimido aumenta el porcentaje de suicidios. aún peor. La invitación a una fiesta Si a eso sumamos que el ambiente normalmente haría sentir bien a un niño en que viven hoy los adolescentes es o niña de 15 años, pero para uno con de más violencia y más armas, no es depresión sería como un recordatorio raro que ellos aprendan más rápido y de que es diferente a los otros, de que más fácilmente a usarlas, incluso para está indefenso y desesperado, otra hacerse daño. (8) oportunidad para fallar, un lugar donde a nadie le agradará. Es importante que la Después de los accidentes y el cáncer, el familia y los médicos reconozcan que la suicidio es la tercera causa principal de depresión es real y peligrosa, y que no muerte entre adolescentes. La mayoría siempre se muestra con luces de neón, de adolescentes se suicidan de modo sobre todo en la adolescencia, cuando violento. En el estudio de Louisville de el sufrimiento se lleva en silencio. El 60 suicidios de niños y adolescentes, el adolescente comienza a sentir que la 57 % usó armas de fuego. Muchos de situación que lo afecta es permanente y estos adolescentes mostraron signos de sin salida alguna. Entonces, además de depresión y un aumento en el consumo apartarse y de dejar de preocuparse por de alcohol y tóxicos. sí mismo, la idea se vuelve una especie de solución o fórmula mágica, el único Desgraciadamente, el 82 % de este modo en que pueden aliviar su dolor. grupo no había recibido nunca ayuda Hay varias causas que provocan que psiquiátrica ni habían expresado ideas los adolescentes tengan ideas suicidas, suicidas antes de suicidarse. Es de pero los factores que más influyen son suma importancia que el clínico tome los problemas psiquiátricos serios, en serio los síntomas de depresión, las como la depresión y la esquizofrenia. ideas suicidas, los «gestos» o intentos Otras se refieren a los problemas que de niños y adolescentes. enfrentan los adolescentes, los que parecen ser tan terribles que no tienen El tratamiento del adolescente suicida solución. Además, los adolescentes es, en algunos casos, parecido al demasiado perfeccionistas, que se tratamiento de un niño que sufre abusos. enorgullecen de sus éxitos, se ven El clínico debiera movilizar todos sus destrozados cuando algo les falla, recursos para ayudar a la familia y al no pueden enfrentar el fracaso y se adolescente. suicidan. 84 N IN NCIó TEG TE RA A CEN L A LES CIA M DO A A R A L G E O D

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Es imprescindible consultar con un enfermedad actual está asociada a un psiquiatra infantil o con un psiquiatra trastorno psiquiátrico previo. Según general que esté calificado para trabajar Carlson, los adolescentes con un con adolescentes. Posponer, retrasar o trastorno depresivo secundario están esperar para «ver lo que ocurre» puede más alterados, son significativamente costar la vida a un joven. más agresivos, tienen quejas somáticas excesivas, manifiestan irritabilidad, Esta responsabilidad no sólo pertenece desesperación, ideación suicida, y a los padres, el aislamiento que tienen problemas para dormir, un acompaña a la depresión, resalta la rendimiento escolar disminuido, baja importancia de que tanto médicos autoestima y son desobedientes(9) como profesores del colegio, sean capaces de detectar cuándo un niño o Kaplan et al. (1984) administraron una niña están deprimidos. Puede ser el Inventario de Beck (BDI) (Beck, que los padres no lo noten y piensen 1967) a 385 estudiantes de segunda que el niño sólo está portándose mal. enseñanza. Encontraron que la edad Pero los profesores sí lo ven y deberían tiene una influencia significativa sobre ser capaces de saber lo que está mal la sintomatología depresiva. Los niños con el niño. Es obvio que algo pasa, de 11 a 13 años de edad tenían menos pues el pequeño no es como era. El síntomas depresivos que los de 14 a problema está en que los profesores 16 y de 17 a 18 años. Según Carlson no tienen o no conocen un lugar dónde (1981), es difícil distinguir entre los enviar a estos niños. A menos de síntomas de depresión adolescente que exista ese lugar, los profesores y la “confusión adolescente”. De este no podrán hacer nada, los padres no modo, la depresión adolescente ha sido recibirán la ayuda que necesitan y los subdiagnosticada. Los adolescentes niños seguirán deprimidos. psiquiátricamente enfermos, a menudo se convierten en adultos En el curso del desarrollo, los psiquiátricamente enfermos. (9) adolescentes normales tienen predisposición hacia la depresión. Es importante diferenciar clara y Características por edad minuciosamente entre las etapas normales de humor depresivo Las siguientes son las principales adolescente y la depresión patológica. características específicas de la edad: Esta diferenciación pone a prueba Los síntomas de depresión en la la habilidad de, incluso, clínicos muy adolescencia son parecidos a los de la expertos. edad adulta. Carlson (1981) divide la depresión adolescente en tipos primario y Pubertad. Puede atrasarse la aparición secundario. Primario significa que no de la pubertad en un adolescente había ningún trastorno psiquiátrico crónicamente deprimido, especialmente preexistente antes de la enfermedad si la depresión está relacionada con actual, y secundario significa, que la pérdida de peso o anorexia. 85 N IN NCIó TEG TE RA A CEN L A LES CIA M DO A A R A L G E O D

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El adolescente deprimido puede tener Salud. Los adolescentes deprimidos grandes dificultades para aceptar o tienen un aspecto pálido y cansado, comprender los signos de la pubertad. y carecen del vigor y la alegría de la La conciencia y las dudas sobre sí juventud. Estos adolescentes a menudo mismo se intensifican. Un torrente de tienen una multitud de problemas secreciones hormonales, junto con un físicos, tales como dolores de cabeza, ambiente estresante, puede hundir al de estómago, falta de apetito y pérdida adolescente en las profundidades de la de peso sin ninguna causa orgánica. Ya depresión y posiblemente llevarle a un que el adolescente deprimido no suele comportamiento suicida. verbalizar sus sentimientos, los síntomas físicos son a menudo la única evidencia El rendimiento escolar se ve a menudo que lleva a contactar con el clínico afectado. Si un adolescente va bien . en sus estudios y de repente su Peso. Una disminución en la velocidad rendimiento disminuye, la depresión de aumento de peso o su pérdida debería considerarse como uno de podría indicar depresión. Al mismo los posibles factores causantes. El tiempo, la baja autoestima y el aplazamiento en terminar sus tareas, descuido personal pueden contribuir un comportamiento irritable en clase y la a comer en exceso y a la obesidad falta de preocupación por el rendimiento y por su vocación futura también pueden Epidemiología ser los signos iniciales de depresión en los adolescentes. El trastorno distímico es frecuente en la población general y oscila entre un 3% Esta percepción equivocada es y un 5% de la misma. Se diagnostica uno de los errores cometidos más en un tercio a la mitad de los pacientes frecuentemente al diagnosticar la de clínicas psiquiátricas. El trastorno depresión en los adolescentes. distímico es más común entre mujeres Autoestima. Una pobre autoestima de menos de 64 años que entre los es uno de los ingredientes más hombres de cualquier edad y se observa significativos de la depresión a lo largo con más frecuencia entre personas de la vida. En los adolescentes, la solteras, jóvenes y con ingresos bajos. depresión intensifica su baja autoestima. Los adolescentes deprimidos sienten en Además, coexiste comúnmente con otros su interior que se han defraudado a sí trastornos mentales, especialmente el mismos y a los demás. La desesperación trastorno depresivo mayor, los trastornos y el desamparo reducen aún más de ansiedad (en especial el trastorno la autoestima, cuyo resultado es un de angustia), el abuso de sustancias círculo vicioso. A veces, el adolescente y, probablemente, el trastorno límite deprimido intenta defenderse de la de la personalidad. Los pacientes con baja autoestima mediante la negación, un trastorno distímico suelen tomar fantasías omnipotentes, o evadiéndose psicofármacos, como antidepresivos, de la realidad mediante el abuso de antimaniacos por ejemplo litio y tóxicos o alcohol. carbamacepina e hipnóticos sedantes. 86 N IN NCIó TEG TE RA A CEN L A LES CIA M DO A A R A L G E O D

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En los niños y los adolescentes Corcoran, 1987; Lewinsohn et al., 1993; Petersen, Compas, Brooks-Gunn, La mayor parte de las investigaciones Stemmler y Grant, 1993) Además, hay concuerdan en que los trastornos del ciertas pruebas de que, en los niños estado de ánimo son fundamentalmente más chicos, la distimia es más frecuente similares en niños y en adultos. Por lo que el trastorno depresivo mayor, tanto, no hay trastornos del estado de aunque tal proporción se invierte en la ánimo “infantiles” en el DSM-IV que adolescencia. Como con los adultos, sean específicos de una etapa del los adolescentes experimentan el desarrollo, a diferencia de los trastornos trastorno depresivo mayor de manera de ansiedad. Con todo, también parece más frecuente que la distimia (Kashani claro que la “apariencia” de la depresión et al., 1983; Kashani et al., 1987). cambia con la edad. Por ejemplo, los niños de 3 años podrían manifestar la El trastorno depresivo mayor en los depresión en sus expresiones faciales, adolescentes es también en su mayor lo mismo que en su comportamiento parte femenino, como lo es en los alimentario, de sueño y lúdico, de adultos, aun cuando resulta interesante manera muy distinta de los chicos entre que esto no se aplica en el caso de los 9 y los 12 años. la mayor parte de la depresión leve. Sólo entre los adolescentes a quienes Los datos recopilados por Carlson se envía a tratamiento, existe el y Kashani confirmaron que los desequilibrio de género (Compas et al., adolescentes depresivos, al 1997), aunque no queda clara aún la compararlos con chicos del mismo rango razón por la cual son más mujeres las de edad sin trastornos de depresión, que alcanzan un estado más grave que son particularmente vulnerables a exige remisión a tratamiento(10). la baja autoestima y la timidez. Los adolescentes a los que se obliga a Por el contrario, cuando se aborda este limitar sus actividades por enfermedad problema en el campo de la psiquiatría o lesiones se hallan en un elevado del adolescente, la confusión es grande. riesgo de deprimirse. (10) Un número muy importante de clínicos, Si bien comienzan ya a aparecer tanto pediatras como psiquiatras y estudios más complejos, los cálculos psicólogos, se olvidan de considerar sobre la prevalencia de los trastornos esta posibilidad diagnóstica, por lo cual del estado de ánimo en los niños y yo creo, que los síndromes depresivos los adolescentes varían en un amplio en niños y adolescentes, en un gran margen. La conclusión general es número, no son diagnosticados, en parte que, los trastornos depresivos se dan porque sus manifestaciones clínicas son con menos frecuencia en los niños distintas a las de los adultos, porque los que en los adultos pero ésta se eleva niños y aún los adolescentes, no son de manera muy considerable en la capaces de identificar lo que les ocurre adolescencia, cuando, en todo caso, como depresión, y finalmente, porque la depresión es más común que en la los adultos relevantes en la vida del edad adulta (Kashani, Hoeper, Beck y niño y del joven no pueden creer que 87 N IN NCIó TEG TE RA A CEN L A LES CIA M DO A A R A L G E O D

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a su edad este sufra de depresión, La distimia es causa frecuente de y porque admitirlo así les amenaza malestar personal, y de malestar grandemente, pues lo consideran familiar. Las personas con distimia sinónimo de admitir un fracaso como suelen estar irritadas, agresivas, con padres o educadores. facilidad para entrar en discusiones, y con una baja tolerancia a las Es importante, entonces, empezar por frustraciones. Con frecuencia se las enfatizar que la depresión en el niño califica de “amargadas”. y en el adolescente puede ser una agobiante realidad, que logra alterar Trastorno distímico el funcionamiento normal del niño a joven en múltiples áreas, desde las El trastorno distímico (distimia significa somáticas hasta las psicológicas, como «mal genio») se introdujo en el DSM-III la esfera intelectual, pero que el término para indicar una depresión crónica no depresión, no posee el mismo sentido episódica que se consideraba menos en el adolescente que en el adulto y grave que la depresión mayor. En los representa, además, una experiencia años ochenta se consideraba como diferente según la edad del mismo, una neurosis depresiva o depresión lo que viene a complicar aún más el neurótica. La característica principal de panorama. este trastorno es un estado de ánimo crónicamente depresivo que se presenta En Costa Rica la Caja Costarricense la mayor parte del día, la mayoría de los de Seguro Social, creó en 1988, el días, al menos durante 2 años (1año Programa Atención Integral de la para niños y adolescentes)(12). Adolescencia (PAIA). El PAIA, retoma inicialmente la El concepto de trastorno distímico como definición de edades planteada por la depresión crónica y leve comenzó en OMS, que comprende de los 10 a 19 las primeras versiones del DSM con años. Sin embargo, entendiendo que el los diagnósticos de depresión crónica periodo de la adolescencia es complejo y personalidad depresiva (Klein y cols., porque la persona completa su propio 1996), no obstante, dicho concepto ha desarrollo, alcanza la madurez sexual, seguido evolucionando. Por ejemplo, elabora su propia identidad, completa en el paso del DSM-III al DSM-III-R se su educación y se plantea un proyecto eliminaron 8 síntomas, se añadió una de vida propio; se ha extendido su alteración de la conducta alimentaria cobertura hasta el llamado periodo de y se redactan de forma diferente las juventud, que llega a los 24 años. (11) descripciones de algunos síntomas, Algunos autores hablan de “personalidad de manera que el número de síntomas depresiva” en estos casos. Muchas asociados disminuyó de 13 a 6. personas con distimia llegan a creer que “ellas son así”, y no identifican la Además, el número mínimo de síntomas distimia como una condición patológica, requeridos para realizar un diagnóstico sino como un estado normal de su forma de trastorno distímico se redujo de 3 a de ser. 2 (Klein y cols.1996) 88 N IN NCIó TEG TE RA A CEN L A LES CIA M DO A A R A L G E O D

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Sin embargo, los mismos pacientes La siguiente investigación está basada adultos con distimia parecen cumplir los en el modelo descriptivo, el cuál se criterios de todas las versiones del DSM muestra en términos de una serie de (Gwirts-many cols, 1997) No se sabe si características demográficas. ocurre lo mismo en los pacientes con distimia iniciada en la adolescencia o Población de estudio. en edad geriátrica (Gwirtsman y cols., 1997) (13,14,15). De acuerdo con las edades que En el DSM III la categoría de comprenden la etapa de la adolescencia, Distimia incluía pacientes que fueron se tomaron en cuenta todos los alumnos previamente diagnosticados como entre los 13 y menos de 21 años de neuróticos, reactivos, caracterológicos, edad que estuvieran en cualquier temperamentales, depresivos menores nivel del colegio, abarcando desde o atípicos. sétimo hasta undécimo año; alumnos El DSM IV y la CIE 1 describen la Distimia provenientes de cualquier zona de de manera muy similar aunque existen Palmares, mientras que pertenecieran algunas diferencias significativas. al citado colegio. Estas son la consecuencia de la falta El instrumento que se utilizó consistió de suficiente información científica en un cuestionario elaborado utilizando para poder tomar una decisión. Sin como base tres cuestionarios validados embargo, esto permitirá en el futuro por investigadores extranjeros como lo detectar áreas de profundización. La son inventario de ZUNG y el inventario investigación futura deberá ayudar a PRIME MD y su módulo de estado de delimitar mejor los trastornos distímicos ánimo. de los trastornos afectivos y así mejorar la nosológica psiquiátrica. Método de selección de la muestra

Material y método De la población total de estudiantes (1815) se realizó un muestreo distribuido El presente trabajo de investigación de la siguiente manera: 529 estudiantes se realizó en el Colegio de Palmares de séptimo año; 418 estudiantes de ubicado en la ciudad de Alajuela, el octavo año; 325 estudiantes de noveno cual está conformado por una población año; 361 estudiantes de décimo año total de 1815 estudiantes y el estudio y 182 estudiantes de undécimo año. incluyó una muestra de 456 estudiantes Trabajando con una muestra que de ambos géneros y de distintos grupos diera el 95% de confianza, se utilizó etarios, durante el período de Enero del una fórmula estadística la cual dio por 2001 hasta Mayo del año mencionado. sección 7,43 estudiantes, por lo que se Es un estudio transversal, descriptivo decidió redondear al número superior y observacional. Las variables del que correspondía a 8 estudiantes por estudio las constituyeron la edad, el grupo. género, el nivel que cursan los alumnos y las 60 preguntas de los instrumentos Se escogieron los candidatos de estudio aplicados. al azar. 89 N IN NCIó TEG TE RA A CEN L A LES CIA M DO A A R A L G E O D

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Instrumentos 1 y 2 El CP está formado por 25 preguntas, de respuestas SÍ / NO, organizadas El PRIME-MD es un sistema que facilita en cinco grupos amplios de el reconocimiento y diagnóstico rápido diagnóstico, a saber: trastornos y preciso de los trastornos mentales, del estado de ánimo, trastornos y del comportamiento que se presenta de ansiedad, trastornos del hábito con mayor frecuencia entre los adultos alimentario, trastornos somatomorfos en el ámbito de la atención primaria. y el abuso o dependencia del alcohol. Esto se logra mediante la elaboración El segundo componente del PRIME- de preguntas estándar acerca de los MD, es una Guía de Evaluación Clínica síntomas clave de ciertos diagnósticos (GEC) que se emplea para obtener y empleando un modelo de “árbol de información adicional en aquellas áreas toma de decisiones”, lo que facilita el de diagnóstico en las que los pacientes diagnóstico diferencial. Después de han respondido afirmativamente. leer este instructivo y de usar el sistema PRIME-MD con algunos pacientes, los Inventario 2 médicos de atención primaria podrán ser capaces de evaluar a cada uno de Módulo de estado de ánimo sus pacientes en un lapso de cinco a Este módulo comienza con preguntas diez minutos. relacionadas con nueve síntomas Flexibilidad de uso característicos del trastorno depresivo mayor. Si cinco de estos síntomas, o El PRIME-MD puede utilizarse como más, tienen como respuesta “Sí”, se un procedimiento de selección o diagnostica trastorno depresivo mayor. tamizaje con todos los pacientes, De lo contrario, considere la remisión independientemente de cuál sea parcial de un trastorno depresivo mayor, su queja principal, o se puede usar luego distimia y finalmente, si no se en aquellos pacientes en los que el diagnostica algún trastorno depresivo, médico sospeche de algún trastorno considere el trastorno depresivo menor. psicológico significativo, pero en Si la respuesta a la pregunta número 16, quienes la naturaleza del mismo no sea respecto a haber recibido litio o haber clara. El médico podrá utilizar todos sido diagnosticado como maníaco los módulos o sólo aquellos que sean depresivo es afirmativa, sugiere la particularmente de su interés, como por posibilidad de un trastorno bipolar como ejemplo, el módulo de estado de ánimo un diagnóstico adicional al del trastorno o el módulo de ansiedad. depresivo que se haya realizado. Materiales El último punto del módulo del estado El PRIME-MD tiene dos componentes. de ánimo, pregunta 17, solicita El primero es el cuestionario del que el médico determine si existe paciente (CP) de una página, que el otra alteración física, medicamento paciente llena antes de entrevistarse o alguna otra droga que esté con el médico. ocasionando los síntomas depresivos. 90 N IN NCIó TEG TE RA A CEN L A LES CIA M DO A A R A L G E O D

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Algunos ejemplos de patología causal De estos 185 estudiantes que concomitante incluyen el hipotiroidismo, comprendían edades entre 11 y 19 años, trastornos del sistema nervioso central la edad predominante con trastornos (enfermedad vascular cerebral, el distímicos fue de 15 años. mal de Parkinson), o medicamentos La distribución de encuestados por antihipertensivos y alucinógenos. sección fue de 44 de séptimo año, 28 de octavo año, 40 de noveno año, 48 de Inventario 3 décimo año y 25 de undécimo año Se aplicó el inventario de ZUNG el cual tiene 20 preguntas, todas con respuestas que presentan las siguientes opciones: Nunca o pocas veces Algunas veces Frecuentemente La mayoría del tiempo Aquí se calcula el grado de depresión en que se encuentra el paciente en estudio. Así, para un puntaje menor de 50 puntos se considera sin patología, entre 50-59 depresión leve, entre 60-69 depresión moderada y 70 o más puntos Distribución estudiantil con trastorno dístimico por sección depresión severa. 12 %

Séptimo Análisis estadístico, una vez obtenida Octavo Noveno 16% Décimo toda la información se procedió a montar Undécimo una base de datos en los programas estadísticos de EPI INFO 2000 y Systat versión para estudiantes, con los cuales se realizaron las tablas y los gráficos correspondientes requeridos, rescatando el grado de confiabilidad que da al estudio, pudiendo obtener el chi-cuadrado que da sustento a los análisis que respaldan los objetivos planteados. 72

Resultados

La población seleccionada para el estudio de los trastornos distímicos comprende 185 estudiantes, distribuidos en 113 mujeres (61,08%) y 72 hombres (38,91%) 91 N IN NCIó TEG TE RA A CEN L A LES CIA M DO A A R A L G E O D

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Distribución estudiantil con trastorno dístimico según edad

Número de estudiantes

11 12 Años 13 14 Años 15 Número Años Años 16 Años 17 Años 18 de estudiantes Años 19 Años Años

Impresión Clínica según Inventario de Zung

Cantidad de Estudiantes

Normal<50 D. leve D. moderada D. severa 50-59 60-69 70 o más

Tabla #2 Relación entre el grado de depresión y antecedentes familiares Ninguno Abuelos Hermanos Mamá Papá Tíos Total Leve N 11 3 0 2 2 2 20 % 5,95 1,62 0,00 1,08 1,08 1,08 10,81 Moderada N 0 0 0 0 1 0 1 % 0,00 0,00 0,00 0,00 0,54 0,00 0,54 Severa N 0 0 0 1 0 0 1 % 0,00 0,00 0,00 0,54 0,00 0,00 0,54 Normal N 125 10 2 15 1 10 163 % 67,57 5,41 1,08 8,11 0,54 5,41 88,11 Total N 136 13 2 18 4 12 185 % 73,51 7,03 1,08 9,73 2,16 6,49 100,00 Fuente: Encuestas a estudiantes del Colegio de Palmares

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Por otra parte la edad en la que se Relación de parentesco en 49 estudiantes con antecedentes de depresión encontraron más frecuentemente estos síntomas fue la de 15 años con un 23,8%; 16 años con un 18,9%; 13 años

Abuelos con un 14,6%; 14 años con un 13,5% y Hermanos Mamá Papá 17 años con un 12,4%. Tíos

El grado de frecuencia encontrado con algún tipo de antecedente familiar en relación con los adolescentes estudiados, arrojó los siguientes datos: Número de estudiantes con trastornos alimenticios según rango de edad mamá en un 36,7%; abuelos en un

104 Cantidad 26,4%; hermanos en un 4%; papá en de Estudiantes un 8,2% y tíos en un 24,6%.

56,21% 50 31 El trastorno distímico es más frecuente entre los familiares biológicos de primer 27,02% 16,75% grado de las personas con trastorno depresivo mayor que entre la población general. (8)

Representación de los síntomas más frecuentes Tomando como base el segundo inventario de confirmación para 61,6% 74,1% trastornos distímicos conocido como Cansancio Transtornos 68.1% alimenticios 54,6% Poco interés por módulo del estado de ánimo, un 47,6% hacer las cosas Desesperanza Dolor de cabeza tiene dificultad para conciliar el sueño; 69,7% 75,2% último año deprimido cansado o sin energía un 74,1%; con poco apetito o comiendo mucho un 54,6%; poco interés o placer por hacer las cosas un 54,1%; desanimados un Análisis 58,9%; problemas de concentración un 44.9%; desesperanza alguna vez en Los síntomas más frecuentes de el pasado (más de 2 años) un 56,2%; depresión encontrados en los sentimiento de depresión en el último adolescentes estudiados según el año un 61,6% y sentimiento de dificultad PRIME MD fueron, dolor de brazos o para realizar las tareas diarias que solía articulaciones en un 54,6%, dolor de hacer un 42,2%. cabeza en un 68,1%, cansancio en un 62,7%, trastornos alimenticios en un 47,65, poco interés o placer por hacer las cosas en un 75,1%, desesperanza en un 69,7%, preocupación constante en un 51,9%.

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Discusión

Cabe recordar que los instrumentos tales como deterioro académico, aplicados indican grados altos consumo de alcohol y drogas, significativos para ser remitidos aislamiento, con el objeto de intervenir a especialistas en el campo de la oportunamente. Por ultimo se puede psiquiatría con el propósito de continuar utilizar instrumentos similares al en control para los padecimientos aplicado, para tamizar poblaciones detectados. generales y especificas así como evaluar particularmente aquellos En este estudio ha quedado de adolescentes en los cuales se sospecha manifiesto una cantidad importante de una depresión. adolescentes que presentan problemas depresivos, demostrándose una amplia variedad de sintomatologías asociadas que ameritan una evaluación más exhaustiva y tratamiento oportuno. La BIBLIOGRAFÍA falta de tratamiento, puede interferir en el desarrollo emocional del niño y del 1.Paz F. Revista Qué pasa?. Chile: joven, corriéndose el riesgo de que Consorcio periodístico de Chile Coopesa este padecimiento cronifique pudiendo S.A.1997.p.1385 llevar a suicidio. Por esta razón es conveniente que padres de familia, 2.Millon T, Davis R,Wenger A, Van Zuilén profesores, clínicos, orientadores y M, Fuchs M, Millon R, Trastornos de la todas aquellas personas que trabajen Personalidad Más allá del DSM-IV. ed con esta población tengan presente la español. Barcelona España: Masson; posibilidad de este trastorno y estén 1998.p.304-308 alertas a su detección. 3.Parmelee D, David R. Psiquiatría del niño y el adolescente. ed español. Barcelona En cuanto a la detección de estos España: Harcout trastornos en niños y adolescentes, Brace ; 1998.p.121-9. hay varias posibilidades. En términos generales se recomienda en primer 4.Lopez Mirian. Salud y Medicina Jueves lugar, crear conciencia nacional al 17 abril 1997 Disponible en http:// respecto, por medio de información, %20members.aol.com/depress/children. capacitación, y el uso de los medios htm.Accesado Junio 2001 masivos de comunicación para alertar sobre el fenómeno particularmente en 5.Nelson R, Israel A. Psicopatología del poblaciones en riesgo. En segundo niño y del adolescente. 3er ed. Madrid lugar capacitar al personal que trabaja España: Prentice Hall INC; 1997.p.142-8. con adolescentes en la detección de 6.Sue D, Sue S, Sue Derald. señales de alerta, que puedan anticipar Comportamiento anormal. 4ta ed. México los problemas depresivos, D.F.: McGRAW HILL 1996.p.499.

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