BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO VIỆN HÀN LÂM KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ VIỆT NAM

HỌC VIỆN KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ ------

Dƣơng Thị Hồng

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM NHIỄM GIUN LƢƠN () Ở CÁC Đ I TƢ NG KHÁM VÀ ĐIỀU TRỊ TẠI VIỆN S T RÉT-K SINH TR NG – CÔN TR NG TRUNG ƢƠNG NĂM 2017 -2018

LUẬN VĂN THẠC SỸ SINH HỌC

Hà Nội – 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO VIỆN HÀN LÂM KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ VIỆT NAM

HỌC VIỆN KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ ------

Dƣơng Thị Hồng

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM NHIỄM GIUN LƢƠN (Strongyloides sp.) TRÊN CÁC Đ I TƢ NG KHÁM VÀ ĐIỀU TRỊ TẠI VIỆN S T RÉT-K SINH TR NG – CÔN TR NG TRUNG ƢƠNG NĂM (2017 -2018)

Chuyên ngành: Động vật học Mã số: 8. 42. 01. 03

LUẬN VĂN THẠC SỸ SINH HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: Hướng dẫn 1: TS. Phạm Ngọc Doanh Hướng dẫn 2: TS. Nguyễn Quang Thiều

Hà Nội – 2019

L I CAM ĐOAN T i xin cam oan y l ề t i do ch nh t i thực hiện dưới sự hướng dẫn của TS Ph m Ngọc Do nh v TS Nguyễn Qu ng Thiều. C c s liệu kết quả nghi n cứu trong ề t i l trung thực v chưa từng ược c ng tr n một c ng tr nh nghi n cứu khoa học hoặc luận văn/luận n n o kh c. T i xin ho n to n chịu tr ch nhiệm với những lời cam oan tr n.

H Nội ng y 22 th ng 5 năm 2019

Dƣơng Thị Hồng

L I C M ƠN ể ho n th nh luận văn n y t i xin y t l ng iết n s u sắc ến TS Ph m Ngọc Do nh Viện Sinh Th i v T i nguy n Sinh vật v TS Nguyễn Qu ng Thiều Viện S t rét – Ký sinh trùng C n trùng Trung ư ng tận t nh hướng dẫn chỉ dạy những kiến thức về chuy n m n thiết thực v những chỉ dẫn khoa học quý u trong su t qu tr nh t i học tập v viết luận văn. T i xin tr n trọng cảm n Ban L nh ạo Viện S t rét - Ký sinh trùng - C n trùng Trung ư ng v Ban gi m hiệu Trường Cao ẳng Y tế ặng Văn Ngữ tạo iều kiện thuận lợi cho t i ược học tập v nghi n cứu n ng cao tr nh ộ. T i xin tr n trọng cảm n c c thầy c gi o tại c sở o tạo Học Viện Khoa học v C ng Nghệ thuộc Viện H n l m Khoa học v C ng nghệ Việt Nam, Khoa sinh Th i v T i Nguy n sinh vật hướng dẫn t i trong qu tr nh học tập tại y. T i xin tr n trọng cảm n v y t l ng iết n ến L nh ạo v c c c n ộ vi n chức Khoa Kh m ệnh chuy n ng nh - Viện S t rét - Ký sinh trùng- C n trùng Trung ư ng gi p tạo iều kiện t t nhất cho t i trong qu tr nh thu thập mẫu thực hiện ề t i. T i xin y t l ng iết n s u sắc tới PGS. TS. Tạ Thị Tĩnh cùng gia nh ạn è ồng nghiệp ủng hộ v ộng vi n chia sẻ gi p t i trong su t qu tr nh học tập l m việc v nghi n cứu ho n th nh luận văn. N i ng 22 th ng 05 năm 2019

Dƣơng Thị Hồng

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

SLBC S lượng Bạch cầu

BCAT Bạch cầu i toan

DNA Deoxyribonucleic acid

EDTA Ethylendiamin Tetraacetic Acid - Ống lấy m u có chất ch ng ng

ELISA Enzyme - linked Immunosorbent assay - Kỹ thuật miễn dịch li n kết enzym

Hb Hemoglobin - huyết sắc t

SLHC S lượng Hồng cầu

OD Optical Density - Mật ộ quang

NIMPE.HD National Institute of Malariology, Parasitolgoy, and

08.PP/11 Entomology

(Viện S t rét - Ký sing trùng - C n trùng Trung ư ng)

PCR Polymerase Chain Reaction - phản ứng chuỗi Polymerase. rRNA Ribosomal Ribonucleic Acid

AST Aspartat transaminase

ALT Alanin transaminase

MỤC LỤC

MỞ ẦU ...... 1 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN ...... 3 1.1. KHÁI QUÁT CHUNG VỀ GIUN LƯƠN VÀ BỆNH GIUN LƯƠN Ở NGƯỜI ...... 3 1.1.1. T c nh n g y ệnh v v ng ời ph t triển ...... 3 1.1.2. H nh th i giun lư n ...... 5 1.1.3. Nguồn bệnh v con ường nhiễm bệnh giun lư n ...... 6 1.1.4. Triệu chứng l m s ng v cận l m s ng ệnh giun lư n ...... 7 1.1.4.1. L m s ng ...... 7 1.1.4.2. Cận l m s ng...... 10 1.1.5. Chẩn o n nhiễm giun lư n ...... 10 1.1.5.1. Xét nghiệm ký sinh trùng ...... 10 1.1.5.2. Kỹ thuật miễn dịch ...... 11 1.1.5.3. Kỹ thuật ph n tử ...... 12 1.1.6. iều trị bệnh giun lư n ...... 13 1.1.7. Ph ng ệnh ...... 13 1.2.TÌNH HÌNH NHIỄM GIUN LƯƠN TRÊN THẾ GIỚI ...... 14 1.3.TÌNH HÌNH NHIỄM GIUN LƯƠN TẠI VIỆT NAM ...... 15 CHƯƠNG 2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...... 19 2.1. ỐI TƯỢNG NGUYÊN LIỆU ỊA IỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU ...... 19 2.1.1. Thiết kế nghi n cứu...... 19 2.1.2. i tượng nghi n cứu...... 20 2.1.3. Nguy n liệu nghi n cứu ...... 20 2.1.4. ịa iểm v thời gian nghi n cứu ...... 20 2.2. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU ...... 20

2.3.PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...... 21 2.3.1. C mẫu nghi n cứu ...... 21 2.3.2. Phư ng ph p chọn mẫu ...... 22 2.4.CÁC KỸ THUẬT ÁP DỤNG ...... 21 2.4.1. Thu tập th ng tin về triệu chứng l m s ng...... 21 2.4.2. Lẫy mẫu ph n v mẫu huyết thanh ...... 21 2.4.3. Xét nghiệm huyết học ...... 21 2.4.4. Xét nghiệm sinh hóa...... 21 2.4.5. Xét nghiệm ph n t m ấu trùng giun lư n ...... 22 2.4.6. Kỹ thuật xét nghiệm ELISA t m kh ng thể kh ng giun lư n ...... 22 2.4.6.1. Ngu ên tắc hoạt đ ng của b kit ...... 22 2.6.4.2. C c bước thực hiện ELISA: ...... 24 2.4.7. ịnh loại h nh th i v ph n tử c c giai oạn ph t triển của giun lư n .. 25 2.5. IỀU TRỊ CHO BỆNH NHÂN ...... 28 2.6. CÁC BIẾN SỐ VÀ CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU: ...... 28 2.6.1. Mục ti u 1...... 28 2.6.2. Mục ti u 2 v 3 ...... 28 2.7. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU ...... 29 2.7.1. Phư ng ph p nhập liệu ...... 29 2.7.2. Phư ng ph p ph n t ch s liệu ...... 30 2.8. SAI SỐ VÀ BIỆN PHÁP KHẮC PHỤC ...... 30 2.9. ẠO ỨC TRONG NGHIÊN CỨU...... 30 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ VÀ THẢO LUẬN ...... 31 3.1. ẶC IỂM HÌNH THÁI CÁC GIAI OẠN PHÁT TRIỂN CỦA GIUN LƯƠN NGOÀI MÔI TRƯỜNG ...... 31 3.2. ỊNH DANH ẤU TRÙNG GIUN LƯƠN DỰA TRÊN DỮ LIỆU PHÂN TỬ ...... 38

3.3. ẶC IỂM NHIỄM GIUN LƯƠN Ở CÁC ỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ...... 43 3.3.1. Nhiễm bệnh theo nhóm tuổi...... 43 3.3.2. Ph n bệnh nh n theo giới t nh ...... 44 3.3.3. Ph n bệnh nh n theo nghề nghiệp...... 45 3.3.4. Ph n bệnh nh n theo ịa phư ng ...... 46 3.4. ẶC IỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN NHIỄM GIUN LƯƠN ...... 47 3.4.1. ặc iểm l m s ng ...... 47 3.4.1.1. Chỉ số sinh hiệu khi nhập viện ...... 47 3.4.1.2. Triệu chứng lâm s ng bệnh nhân nhiễm giun lươn ...... 47 3.4.2. ặc iểm cận l m s ng của bệnh nh n nhiễm giun lư n...... 49 3.4.2.1. C c chỉ số huyết học ...... 49 3.4.2.2. C c chỉ số sinh hóa ...... 50 3.4.2.3. Xét nghiệm phân tìm ấu trùng giun lươn ...... 50 3.4.2.4. Kết quả xét nghiệm ELISA ...... 51 3.5. THAY ỔI LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN NHIỄM GIUN LƯƠN TRƯỚC VÀ SAU 1 TUẦN IỀU TRỊ ...... 53 3.5.1. Thay ổi l m s ng trước v sau 1 tuần iều trị ...... 53 3.5.2. Sự thay ổi c c chỉ s cận l m s ng sau iều trị 1 tuần...... 55 3.5.2.1. Kết quả xét nghiệm phân tìm ấu trùng giun lươn ...... 55 3.5.2.2. C c chỉ số huyết học trước v sau điều trị 1 tuần ...... 55 3.5.2.3. C c chỉ số sinh hóa trước v sau điều trị 1 tuần (n = 89) ...... 56 3.5.2.4. Sự tha đổi ELISA trước v sau điều trị 1 tuần (n = 89) ...... CHƢƠNG 4 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ...... 56 KẾT LUẬN ...... 57 4.1. ẶC IỂM HÌNH THÁI CÁC GIAI OẠN PHÁT TRIỂN CỦA GIUN LƯƠN NGOÀI MÔI TRƯỜNG ...... 57

4.2. ỊNH LOẠI ẤU TRÙNG GIUN LƯƠN BẰNG DỮ LIỆU PHÂN TỬ . 57 4.3. ẶC IỂM NHIỄM GIUN LƯƠN Ở CÁC ỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ...... 57 4.4. ẶC IỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN NHIỄM GIUN LƯƠN ...... 57 4.5. THAY ỔI LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN NHIỄM GIUN LƯƠN SAU IỀU TRỊ ...... 58 KIẾN NGHỊ: ...... 58 TÀI LIỆU THAM KH O ...... 59 PHỤ LỤC

DANH MỤC HÌNH H nh 1.1: Chu kỳ ph t triển của giun lư n ...... 4 H nh 2.1: Bộ Kit Strongyloides ELISA ...... 23 H nh 2.3. S ồ nghi n cứu ...... 19 H nh 3.1. C c giai oạn ph t triển của giun lư n ngo i m i trường ...... 36 H nh 3.2. C y ph t sinh chủng loại ược x y dựng từ tr nh tự vùng HVR-I gen 18S của c c lo i trong gi ng Strongyloides bằng phư ng ph p Maximum Likelihood...... 42 H nh 3.3. Ph n bệnh nh n theo nhóm tuổi ...... 43 H nh 3.4. Ph n bệnh nh n theo giới t nh ( Thay h nh) ...... 44 H nh 3. 5. Ph n bệnh nh n theo nghề nghiệp ...... 45 H nh 3.6. Ph n bệnh nh n theo ịa phư ng ( thay h nh) ...... 46 H nh 3.7. Triệu chứng l m s ng ệnh giun lư n trước iều trị (n = 89) ...... 48 H nh 3.8. Kết quả soi tư i t m ấu trùng giun lư n trước iều trị ...... 51

DANH MỤC B NG

Bảng 2.1. Th nh phần bộ kit ...... 23 Bảng 2.3.Th nh phần hỗn hợp phản ứng PCR ...... 26 Bảng 2.4. Gi trị c c chỉ s huyết học ...... 29 Bảng 2.5. Chỉ s hóa sinh m u (theo Kit của h ng Berkman coulter) ...... 29 Bảng 3.1: K ch thước c c giai oạn ph t triển của giun lư n ngo i m i trường ...... 35 Bảng 3.2. Khoảng c ch di truyền giữa c c lo i trong gi ng Strongyloides dựa tr n tr nh tự HVR-I gen 18S...... 41 Bảng 3.3. C c chỉ s sinh hiệu khi nhập viện ...... 47 Bảng 3.4. Một s chỉ s huyết học trước iều trị ...... 49 Bảng 3.5. Một s chỉ s sinh hóa trước iều trị ...... 50 Bảng 3.6. Kết quả ELISA ph t hiện kh ng thể kh ng giun lư n ...... 52 Bảng 3.7. Triệu chứng l m s ng ệnh giun lư n sau 1 tuần iều trị (n=89) .. 54 Bảng 3.8. Kết quả xét nghiệm t m ấu trùng giun lư n trước v sau iều trị ...... Bảng 3.9. Một s chỉ s huyết học trước v sau iều trị ...... 55 Bảng 3.10. Sự thay ổi chie s BCAT trước v sau 1 tuần iều trị (n= 89) ... 56 Bảng 3.11. Một s chỉ s sinh hóa trước v sau iều trị ...... 56 1

MỞ ĐẦU Giun lư n l giun tr n thuộc gi ng Strongyloides ký sinh g y ệnh giun lư n (Strongyloidiasis) ở người v ộng vật. Bệnh giun lư n ở người chủ yếu do lo i Strongyloides stercoralis g y n n ngo i ra lo i S. fülleborni g y ệnh cho người ở trung Phi v Papua New Guinea. y l ệnh giun truyền qua ất với khoảng 30-100 triệu người bị nhiễm tr n to n thế giới [1]. Người bị nhiễm giun lư n thường kh ng có triệu chứng iển h nh, chủ yếu l ngứa, nổi mề ay au ụng ti u chảy v sụt c n. Tuy nhi n trường hợp nhiễm nặng (hyperinfection) kh ng kiểm so t ược có thể e dọa t nh mạng i với những bệnh nh n ị suy giảm miễn dịch dẫn ến tỷ lệ tử vong l n ến 85% ở những nh nh n n y [2]. V ng ời của giun lư n rất phức tạp, gồm hai chu kỳ s ng tự do v ký sinh. Giun lư n c n có khả năng tự nhiễm v nh n l n trong vật chủ. Ấu trùng rha ditiform ược thải qua ph n có thể ph t triển th nh ấu trùng cảm nhiễm filariform hoặc ph t triển th nh giun trưởng th nh ực v c i s ng tự do, con c i sản sinh trứng, nở ra ấu trùng rha ditiform v trở th nh ấu trùng cảm nhiễm filariform. Ấu trùng filariform x m nhập qua da của con người di h nh ến ký sinh ở ruột non. Trong ruột non ch ng lột x c hai lần ph t triển th nh giun trưởng th nh. Chỉ con c i s ng trong biểu m của ruột non v sản sinh trứng, trứng nở th nh ấu trùng rha ditiform ngay trong ruột có thể ược thải ra ngo i theo ph n rồi theo c c chu kỳ ph t triển như tr n hoặc trở th nh ấu trùng cảm nhiễm filariform ngay trong ruột người v x m nhập v o ni m mạc ruột (tự nhiễm n trong) hoặc qua da của vùng quanh hậu m n (tự nhiễm n ngo i). Hiện tượng tự nhiễm giải th ch khả năng nhiễm trùng dai dẳng trong nhiều năm ở những người kh ng s ng trong vùng dịch tễ v sự tăng nhiễm qu mức ở những người bị suy giảm miễn dịch. Trong thực tiễn l m s ng nội khoa ở Việt Nam c c thầy thu c ghi nhận kh nhiều bệnh nh n nhập viện với bệnh cảnh r i loạn ti u hóa kéo d i diễn biến t i i t i lại ến kh m v iều trị rất nhiều c sở y tế với nhiều ph c ồ iều trị kh c nhau song ệnh kh ng khả quan h n i khi c n g y ra nhiều biến chứng. 2

Với t nh h nh ệnh nh n nhiễm giun lư n ến kh m v iều trị tại Khoa Kh m ệnh chuy n ng nh Viện S t rét - Ký sinh trùng - C n trùng Trung ư ng ng y c ng tăng từ 3 bệnh nh n năm 2010 tới 50 bệnh nh n ược chẩn o n năm 2017 ch ng t i tiến h nh nghi n cứu ặc iểm nhiễm giun lư n ở c c i tượng ến kh m v iều trị tại Viện S t rét - Ký sinh trùng - C n trùng Trung ư ng với c c mục ti u sau: 1. M tả ặc iểm h nh th i c c giai oạn ph t triển của giun lư n ở m i trường v ịnh danh lo i ằng dữ liệu ph n tử. 2. M tả ặc iểm nhiễm giun lư n ở c c i tượng ến kh m v iều trị tại Viện S t rét- Ký sinh trùng - C n trùng Trung ư ng. 3. nh gi sự thay ổi l m s ng v cận l m s ng ệnh giun lư n ở bệnh nh n trước v sau iều trị.

3

CHƢƠNG I. TỔNG QUAN

1.1. KHÁI QUÁT CHUNG VỀ GIUN LƯƠN VÀ BỆNH GIUN LƯƠN Ở NGƯỜI

1.1.1. Tác nhân gây bệnh và vòng đời phát triển Bệnh giun lư n ở người (strongyloidiasis) g y ra ởi lo i giun tr n Strongyloides stercoralis. Ở ch u Phi v Papua New Guinea ệnh giun lư n g y ra ởi 2 ph n lo i S. fuelleborni fuelleborni v S. fuelleborni kelleyi. Dưới y l vị tr của giun lư n trong hệ th ng ph n loại (Daly –Baxtex 2004) Ng nh Nematoda Diesing, 1861 Lớp Inglis, 1983 Bộ Chitwood, 1933 Li n họ Strongyloidea Baird, 1853 Họ Baird, 1853 Gi ng Strongyloides Müller 1780 (Goeze 1782) Vật chủ ch nh của giun lư n l người v một s ộng vật, như chó linh trưởng. Bệnh chủ yếu xuất hiện ở vùng nhiệt ới v cận nhiệt ới, ngo i ra những ổ bệnh cũng xảy ra ở vùng n ới n i có iều kiện vệ sinh kém hoặc c c yếu t kh c tạo thuận lợi cho truyền bệnh qua nhiễm ph n [1],[3]. Giun lư n l lo i giun tr n duy nhất ký sinh ở người m ấu trùng thải qua ph n có thể ph t triển một thế hệ s ng tự do v thế hệ tự do lại sản sinh ra ấu trùng cảm nhiễm. ặc iểm n y gi p giun lư n nh n l n về s lượng ấu trùng cảm nhiễm ở m i trường n ngo i. Ấu trùng cảm nhiễm ngo i m i trường chủ ộng x m nhập qua da vật chủ. Ngo i ra trứng nở ra ngay trong l ng ruột của người, dẫn ến khả năng tự nhiễm khi ấu trùng ph t triển sớm th nh con trưởng th nh [1],[3] Chu kỳ ph t triển của giun lư n ao gồm cả giai oạn ký sinh v tự do: Khi ấu trùng cảm nhiễm x m nhập qua da người v o m u qua tim phổi l n kh quản, tới hầu, sang thực quản, xu ng ruột ể ph t triển th nh giun trưởng 4

th nh ký sinh ở ruột. Chỉ giun c i t m thấy ký sinh ở ruột người. Giun c i ẻ trứng v nở ra ấu trùng L1 ngay trong ruột. Ấu trùng giun lư n giai oạn L1 ược thải ra ngo i m i trường cùng ph n vật chủ, trải qua 2 lần lột x c ph t triển th nh ấu trùng cảm nhiễm L3. Một s ấu trùng ph t triển th nh con ực v con c i ở m i trường ngo i. Giun ực v giun c i giao hợp với nhau, giun c i ẻ ấu trùng v tiếp tục chu kỳ mới ch ng dinh dư ng bằng vi khuẩn v chất hữu c trong ất (h nh 1.1).

H nh 1.1: Chu kỳ phát triển củ giun lƣơn (Strongyloides stercolaris)

Nguồn CDC năm 1998 5

1.1.2. H nh thái giun lƣơn Giun c i ký sinh C thể mảnh, gần như trong su t d i khoảng 2 mm. Miệng có h nh lục gi c v ược bao quanh bởi s u nh . Thực quản h nh trụ d i; 25% ph a trước thực quản có cấu tạo c 75% c n lại l thực quản tuyến. Thực quản n i với ruột ó l một ng d i chiều d y một tế o kết th c bằng trực tr ng mở ra ở hậu m n gần m t u i. V ng thần kinh ở khoảng 1/4 chiều d i thực quản. Hai ng i tiết chạy dọc hai n c thể ược kết n i với nhau bởi một ng ngang v một tế o i tiết duy nhất ở ngay ph a sau v ng thần kinh. Âm hộ nằm ở ường giữa mặt bụng 1/3 ph a sau c thể. Hai tử cung mở rộng về trước v sau c thể từ một m ạo rất ngắn. Tử cung chứa một s lượng t trứng ược xếp th nh một h ng v chiếm phần lớn c thể trong vùng n y. Mỗi tử cung mở v o ng dẫn trứng dẫn ến buồng trứng có th nh m ng, cả hai nh nh kh ng xoắn vặn, nh nh trước kéo gần ến thực quản v quay xu ng nằm song song với ruột. Giun c i trưởng th nh sống tự do Giun có k ch thước nh , biểu m ng, trong su t v có c c ường v n mịn. Thực quản c ược chia th nh a phần: phần trước h nh trụ vùng eo hẹp v phần h nh h nh tr n. Tiếp theo thực quản l ruột, cu i cùng l trực tr ng mở ra ở hậu m n gần cu i u i. Hệ th ng sinh sản tư ng tự như ở con c i ký sinh, ngoại trừ mỗi tử cung chứa nhiều trứng. Giun đực trưởng th nh sống tự do Con ực nh h n con c i có u i nhọn, u n cong về ph a trước tạo cho giun có h nh chữ J. Ruột tư ng tự như ở giun c i. Hệ th ng sinh sản l một ng thẳng n giản. Ph a trước l một tinh ho n n i với ng dẫn tinh sau ó ổ v o t i tinh. Những c quan n y chứa tinh trùng ng sinh tinh v tinh trùng ổ v o xoang sinh dục ược bao quanh bởi 2 gai sinh dục. Trứng Trứng của những con giun lư n c i s ng tự do có v m ng h nh elip k ch thước khoảng 40 x 70µm. Trứng trải qua một s lần ph n chia v trở 6

th nh ph i ph t triển ầy ủ. Trứng của con c i ký sinh tư ng tự nhưng nở trong tử cung v hiếm khi nh n thấy trứng. Ấu trùng giai đoạn đầu L1 Giai oạn n y c n ược gọi l ấu trùng dạng rha ditiform thường thấy trong ph n hoặc dịch ruột. K ch thước khoảng 200 µm, rộng h n về ph a trước v có u i h nh nón. Miệng mở ra bằng nang h nh c c n ng; ph n iệt với lỗ miệng kitin ặc trưng của ấu trùng rhabditiform giun móc. Thực quản rõ chiếm 1/3 ph a trước của c thể, tư ng tự như ở giun trưởng th nh s ng tự do. Ruột kéo d i ến phần cu i c thể. Ấu trùng giai đoạn thứ hai trước cảm nhiễm Gi ng ấu trùng L1 nhưng lớn h n về k ch thước. Trong trường hợp ấu trùng giai oạn hai ph t triển th nh ấu trùng cảm nhiễm có những thay ổi rõ rệt. Thực quản kéo d i v trở n n t phần c h n ở ph a sau. Ấu trùng cảm nhiễm giai đoạn ba Giai oạn n y c n ược gọi l ấu trùng dạng filariform. Ấu trùng n y có khả năng nhiễm qua da v di chuyển qua c c m . Ấu trùng d i v mảnh, biểu mịn. Thực quản h nh trụ kéo d i khoảng 40% chiều d i ấu trùng, kh ng có phần h nh ph a sau v n i với ruột thẳng. V ng thần kinh bao quanh thực quản ở khoảng ¼ chiều d i thực quản. Bộ phận sinh dục nằm ở khoảng giữa của ruột. Ấu trùng cảm nhiễm L3 tự nhiễm kh c với ấu trùng L3 s ng tự do. Ấu trùng tự nhiễm, tức l ấu trùng ph t sinh trong vật chủ bị nhiễm bệnh, có ường k nh lớn h n chiều d i ngắn h n v thực quản dạng strongyliform h n so với ấu trùng cảm nhiễm s ng tự do [4]. 1.1.3. Nguồn bệnh và con đƣờng nhiễm bệnh giun lƣơn Vật chủ ch nh của giun lư n l người v ộng vật, như chó linh trưởng. Con người v ộng vật nhiễm bệnh l nguồn dự trữ v ph t t n mầm bệnh. Con người chủ yếu bị nhiễm bệnh qua da, mặc dù thử nghiệm cũng chứng minh nhiễm bệnh g y ra ởi u ng nước bị nhiễm ấu trùng dạng filariform [5]. 7

1.1.4. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng bệnh giun lƣơn 1.1.4.1. Lâm s ng Bệnh giun lư n có thể chia th nh 3 thể ệnh: cấp t nh m n t nh v tăng nhiễm. Bệnh giun lươn thể cấp tính C c iểu hiện l m s ng của thể bệnh giun lư n cấp t nh li n quan ến con ường di h nh của ấu trùng ến ruột non. Bệnh nh n có thể gặp phải k ch ứng da tại vị tr th m nhập của ấu trùng i khi kèm theo phù cục bộ hoặc nổi mề ay. Trong v ng một tuần sau khi bị nhiễm, bệnh nh n có thể ho khan v /hoặc k ch th ch kh quản. C c triệu chứng ti u hóa như ti u chảy t o ón au ụng, hoặc ch n ăn có thể xảy ra sau khi giun ký sinh ở ruột non [2].

Bệnh giun lươn thể mãn tính Nhiễm giun lư n thể m n t nh thường gặp nhất ở người nh thường kh ng ị suy giảm miễn dịch. Bệnh nh n kh ng có iểu hiện triệu chứng l m s ng rõ r ng [6]. C c triệu chứng có thể thấy l ti u chảy t o ón n n mửa. C c iểu hiện da như nổi mề ay t i ph t ó l c c vết ngứa nằm dọc theo th n dưới ùi v m ng [7], khi có sự xuất hiện của c c ợt ấu trùng di chuyển [5]. Biểu hiện ất thường của nhiễm giun lư n m n t nh ao gồm vi m khớp, hội chứng thận hư t tr ng tắc nghẽn tổn thư ng gan khu tr v hen suyễn t i ph t [8]. Ngo i ra ệnh nh n có thể ho, vi m phổi (X-quang phổi có vùng th m nhiễm) vi m a khớp au c . V 75% người nhiễm ệnh có ạch cầu i toan (BCAT) ngoại i n hoặc nồng ộ kh ng thể IgE tăng [9] n n cần ược chẩn o n ph n iệt BCAT cao ở những du kh ch hoặc những người nước ngo i ến từ c c khu vực lưu h nh ệnh [10]. i chứng tăng nhiễm/ nhiễm lan tỏa Thuật ngữ i chứng tăng nhiễm m tả hội chứng tự nhiễm tăng t c, mặc dù kh ng phải thường xuy n [11] ó l kết quả của sự thay ổi trạng th i miễn dịch. Hội chứng tăng nhiễm h m ý chỉ sự hiện diện của c c dấu hiệu v 8

triệu chứng do gia tăng ấu trùng. Sự ph t triển hoặc sự trầm trọng th m c c triệu chứng ti u hóa v phổi l rõ nhất ph t hiện s lượng ấu trùng tăng cao trong ph n. Ở ệnh nh n kh ng tăng nhiễm th ấu trùng cũng có thể tăng l n về s lượng, nhưng chỉ giới hạn ở c c c quan li n quan ến chu kỳ tự nhiễm qua phổi (tức l ường ti u hóa ph c mạc v phổi). Thuật ngữ nhiễm lan tỏa chỉ sự di chuyển của ấu trùng giun lư n ến c c c quan ngo i phạm vi của chu kỳ tự nhiễm qua phổi. Di chuyển của ấu trùng ngo i phổi thấy trong qu tr nh nhiễm S. stercoralis m n t nh ở chó th nghiệm [12] v ược o c o l g y ra c c triệu chứng ở con người kh ng gi ng triệu chứng của hội chứng tăng nhiễm [13]. Đặc điểm lâm s ng của h i chứng tăng nhiễm/ nhiễm lan tỏa Thường gặp ở người ị suy giảm miễn dịch hoặc dùng thu c ức chế miễn dịch trong thời gian kéo d i. C c iểu hiện l m s ng của hội chứng tăng nhiễm giun lư n rất kh c nhau. Khởi ph t có thể l cấp t nh hoặc m ỉ. S t v ớn lạnh kh ng xuất hiện ồng thời v dễ nghĩ ến nhiễm khuẩn. C c triệu chứng kh c ao gồm mệt m i yếu v au to n th n. C ng thức m u cho thấy giảm hoặc tăng BCAT khi ị tăng nhiễm [5]. C c triệu chứng thường thấy l : Triệu chứng tiêu hóa C c triệu chứng ti u hóa phổ iến nhưng kh ng ặc trưng. Một s trường hợp kh ng có ất kỳ triệu chứng ti u hóa n o [14]. C c triệu chứng ti u hóa gồm au ụng, ầy h i, ti u chảy t o ón ch n ăn giảm c n khó nu t au họng uồn n n n n v xuất huyết ti u hóa tắc ruột non ụng au lan t a v s i ụng [8],[15],[16]. Mất protein có thể dẫn ến thiếu al umin cấp t nh, với iểu hiện ngoại vi phù hoặc cổ trướng [14]. Hạ kali huyết hoặc c c ất thường chất iện giải kh c có thể phản nh những r i loạn ti u hóa. Xét nghiệm ph n trực tiếp thường thấy rất nhiều ấu trùng dạng rha ditiform v filariform. Vi m thực quản, dạ d y t tr ng ại tr ng. Loét ni m mạc phổ iến ở ruột non nhưng có thể xảy ra ở ất kỳ oạn n o của ường ti u hóa từ thực quản dạ d y ến ại trực tr ng. Ấu trùng có thể thấy trong những vết loét n y tr n ti u ản 9

sinh thiết. Có thể thấy vi m x m nhiễm hoặc c c vùng hoại tử ni m mạc ruột [8],[15]. Ruột thừa cũng có thể ị x m nhập ởi ấu trùng. H nh ảnh ất thường cũng có thể thấy căng ruột non với chất dịch có kh ng kh [8],[15]. Phù ni m mạc v những iểu hiện của ệnh lý mất protein cũng có thể ược quan s t thấy ằng h nh ảnh X quang. Chụp cắt lớp vi t nh i khi có thể thấy ệnh lý hạch ạch huyết trong ổ ụng [16].

Triệu chứng tim phổi C c iểu hiện về tim phổi từ ho kh khè cảm gi c nghẹt thở kh n giọng au ngực xuất huyết nh tr ng ngực rung t m nhĩ khó thở v i khi suy h hấp. Nhiễm kiềm h hấp rất phổ iến [8]. Tr n kh m ng phổi hiếm khi thấy [17]. Xét nghiệm ờm có thể thấy ấu trùng rha ditiform v filariform. Những ph t hiện cho thấy ấu trùng filariform ph t triển th nh giun trưởng th nh trong phổi v một thế hệ ấu trùng rhabditiform ược sản sinh cục ộ. Giả thuyết n y ược hỗ trợ ởi c c o c o về giun trưởng th nh ược i xuất sau iều trị v nghi n cứu kh m nghiệm tử thi cho thấy giun trưởng th nh trong m phổi. Chẩn o n h nh ảnh ngực thường cho thấy th m nhiễm hai n hoặc ti u iểm. Có thể xuất huyết phế nang, xuất huyết hoặc tăng huyết p của phế quản kh quản v ni m mạc thanh quản [8].

Triệu chứng da C c vệt ngứa thường thấy ở th n dưới ùi v m ng ở ệnh nh n tăng nhiễm. Ph t an ở những khu vực tư ng tự ấu trùng thấy tr n ti u ản sinh thiết da. Triệu chứng vi m da hoặc ng m u nội mạch lan t a gắn liền với nhiễm trùng gram m cũng có thể gặp trong qu tr nh tăng nhiễm [8]. Biểu hiện của hệ thần kinh trung ương Dấu hiệu v triệu chứng m ng n o l phổ iến nhất trong hội chứng tăng nhiễm. Hạ natri huyết có thể i kèm với vi m m ng n o. Ở ệnh nh n vi m m ng n o dịch tủy s ng có thể hiển thị c c th ng s vi m m ng n o v trùng (tăng ạch cầu tăng protein glucose nh thường nu i cấy vi khuẩn m 10

t nh). Ấu trùng ược t m thấy trong dịch tủy s ng m ng n o ngo i m ng cứng dưới m ng cứng v kh ng gian dưới nhện. Vi m m ng n o th m nhiễm BCAT chưa ược o c o [8].

Nhiễm trùng hu ết Hội chứng tăng nhiễm /nhiễm lan t a thường phức tạp v hiếm khi ị nhiễm trùng g y ra ởi hệ vi khuẩn ường ruột có lẽ qua vết loét g y ra ởi ấu trùng filariform mang vi khuẩn tr n ề mặt hoặc trong ường ruột của ấu trùng. C c sinh vật ược o c o l nguy n nh n nhiễm trùng huyết ở những ệnh nh n n y ao gồm Streptococcus nhóm D Candida Streptococcus bovis, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Pseudomonas, Enterococcus faecalis, v Streptococcus pneumoniae. a nhiễm trùng cũng có thể xảy ra [8]. 1.1.4.2. Cận lâm s ng. - Xét nghiệm ph n cho kết quả ch nh x c nếu ph t hiện thấy ấu trùng giun lư n trong ph n. - Xét nghiệm m u thấy BCAT tăng cao có thể l n tới 60% khi giun lư n ở giai oạn ấu trùng x m nhập v di chuyển trong c thể, 10-15% ở giai oạn trưởng th nh ký sinh ở ruột. - Xét nghiệm huyết thanh bằng kỹ thuật ELISA x c ịnh kh ng thể kh ng giun lư n. 1.1.5. Chẩn đoán nhiễm giun lƣơn Chẩn o n nhiễm giun lư n dựa v o c c triệu chứng l m s ng như m tả ở tr n v c c xét nghiệm cận l m s ng. C c kỹ thuật sử dụng ể chẩn o n bệnh giun lư n ao gồm: xét nghiệm ký sinh trùng xét nghiệm miễn dịch v kỹ thuật ph n tử. 1.1.5.1. Xét nghiệm ký sinh trùng Chẩn o n ệnh giun lư n theo truyền th ng sử dụng kỹ thuật xét nghiệm ph n ể ph t hiện ấu trùng giun lư n m kh ng phải ph t hiện trứng như c c bệnh giun ường ruột kh c [18]. Tuy nhi n ộ nhạy của kỹ thuật n y 11

rất thấp [19]. do sự i tiết ấu trùng kh ng li n tục [20]. Mặc dù n giản v kh ng t n kém xét nghiệm ph n trực tiếp chỉ ph t hiện ược t h n 30% ệnh nhiễm trùng m n t nh [18]. Kato-Katz l một kỹ thuật n giản ể x c ịnh cường ộ nhiễm bằng c ch ếm s lượng trứng/ấu trùng tr n mỗi gram ph n [21]. Kato-Katz ược sử dụng rộng r i trong nghi n cứu nhiễm giun s n [22], v kỹ thuật n y ịnh lượng ược cường ộ nhiễm, do ó rất hữu ch trong can thiệp y tế c ng cộng nhằm giảm g nh nặng nhiễm giun truyền qua ất [23]. Tuy nhi n kỹ thuật n y kh ng ph t hiện ược nếu cường ộ nhiễm thấp. C c kỹ thuật xét nghiệm kh c như kỹ thuật tập trung ược ề xuất ể cải thiện ộ nhạy của chẩn o n giun lư n. Kỹ thuật tập trung Formaline- ether ược sử dụng rộng r i trong thực h nh l m s ng mặc dù kỹ thuật n y cũng có ộ nhạy kém [20] ặc biệt l trong trường hợp nhiễm mật ộ thấp [24].

C c phư ng ph p kh c ược sử dụng bao gồm phư ng ph p Baermann v nu i cấy tr n ĩa thạch [25]. Cả hai phư ng ph p ược chứng minh l t t h n so với kỹ thuật tập trung formaline-ether v soi trực tiếp tăng tỷ lệ ph t hiện gấp 1,6-6 lần [26],[27]. Tuy nhi n do i tiết ấu trùng thấp v kh ng li n tục, dẫn ến việc x c ịnh m t nh kh ng ch nh x c trong nhiễm giun lư n m n t nh. H n nữa c c kỹ thuật n y rất phức tạp, i h i kinh ph cao v có sự hiện diện của ấu trùng s ng, n n t ược sử dụng trong kh m l m s ng [18]. ộ nhạy của c c kỹ thuật xét nghiệm t m ấu trùng có thể tăng l n bằng c ch kiểm tra ph n lặp i lặp lại [22],[28],[29].

1.1.5.2. Kỹ thuật miễn dịch Ph t hiện kh ng thể. Một s xét nghiệm miễn dịch ng ch ý nhất l xét nghiệm miễn dịch li n li n kết enzyme (ELISA), ng y c ng ược sử dụng kết hợp với c c xét nghiệm ph n ể chẩn o n nhiễm giun lư n. Gi trị ti n o n m t nh cao của c c xét nghiệm miễn dịch n y ặc biệt hữu ch trong 12

việc loại trừ nhiễm giun lư n. Mặc dù có nhiều lợi ch xét nghiệm miễn dịch ph t hiện kh ng thể có một s hạn chế sau: (1) phản ứng chéo ở bệnh nh n ị nhiễm giun chỉ; (2) ộ nhạy thấp h n ở bệnh nh n có kh i u c t nh về huyết học; v (3) kh ng có khả năng ph n iệt giữa nhiễm hiện tại v qu khứ. H n nữa c c kỹ thuật xét nghiệm miễn dịch hiện h nh dựa v o iều chế kh ng nguy n ấu trùng S. stercoralis từ mẫu ph n người nhiễm bệnh nặng hoặc ộng vật thực nghiệm bị nhiễm bệnh hoặc từ c c lo i giun lư n có quan hệ gần (v dụ S. ratti). ể khắc phục một s nhược iểm n y kh ng nguy n t i tổ hợp S. stercoralis, chẳng hạn như NIE v SsIR [30],[31], ược ề xuất thay thế cho kh ng nguy n th trong c c xét nghiệm miễn dịch như ELISA [32], hệ th ng kết tủa miễn dịch luciferase [32],[33] v cảm biến sinh học dựa tr n nhiễu xạ [34], việc sử dụng NIE t i tổ hợp v / hoặc SsIR cải thiện ng kể ộ ch nh x c v tiện ch của c c xét nghiệm dựa tr n kh ng thể n y [35],[36].

Ph t hiện kh ng ngu ên. Xét nghiệm ph t hiện kh ng nguy n trong ph n có khả năng khắc phục một s hạn chế của c c xét nghiệm ph t hiện kh ng thể. Hiện nay một s kỹ thuật ELISA ang thử nghiệm ể ph t hiện kh ng nguy n S. stercoralis trong ph n [37],[38].

1.1.5.3. Kỹ thuật phân tử Chẩn o n ph n tử - sử dụng PCR ti u chuẩn (hoặc PCR lồng), qPCR hoặc PCR khuếch ại ẳng nhiệt - ng y c ng ược sử dụng trong chẩn o n giun lư n v mức ộ ặc hiệu v ộ nhạy cao [39],[40]. ộ ặc hiệu ược cải thiện dựa v o tr nh tự DNA ch (18S rRNA, ITS1, cytochrom c oxidase subunit 1 hoặc c c tr nh tự xen kẽ lặp lại [41] v ộ nhạy cũng ược cải thiện bằng c c phư ng ph p t ch chiết DNA trong ph n t t h n [39]. Những kỹ thuật chẩn o n ph n tử có khả năng x c ịnh nhiễm giun lư n ở thời iểm hiện tại.

13

1.1.6. Điều trị bệnh giun lƣơn Mục ti u iều trị nhiễm giun lư n l ể: (1) tẩy sạch hết giun ể loại ho n to n khả năng tự nhiễm (2) iều trị triệu chứng; v (3) ngăn ngừa c c biến chứng li n quan ến sự nhiễm ệnh kh ng có triệu chứng. Ivermectin u ng với liều duy nhất 0,2mg/kg l thu c lựa chọn t t ể iều trị ệnh kh ng iến chứng v thu c t c ộng ến cả giun trưởng th nh v ấu trùng [2],[36],[42] Al endazole liều 400 mg 2 lần/ ng y trong 3 - 7 ng y t hiệu quả h n so với ivermectin trong iều trị ệnh nh n kh ng iến chứng, có thể do al endazole chủ yếu t c ộng ến giun trưởng th nh [42] Hội chứng tăng nhiễm n n ược coi l một trường hợp cấp cứu v ược iều trị ngay sau khi chẩn o n l hội chứng tăng nhiễm ằng Ivermectin h ng ng y với thời gian iều trị t i thiểu 2 tuần (v thường cho ến khi xét nghiệm ph n m t nh). có o c o về tăng hiệu quả của sự kết hợp iều trị ằng Ivermectin v al endazole [43], nhưng chưa có thử nghiệm. 1.1.7. Phòng bệnh Bệnh giun lư n ph n rộng khắp c c vùng nhiệt ới. Nhiễm ệnh t phổ iến h n, nhưng cũng i khi gặp một s trường hợp, ở c c nước n ới. Nhiễm giun lư n cũng có thể lưu h nh trong c c cộng ồng khép k n, như ở c c tổ chức của người chậm ph t triển về tr tuệ, n i có t nh trạng vệ sinh kh ng lý tưởng trong c c nhóm qu n nh n [44] v những người tị nạn từ c c qu c gia lưu h nh ệnh giun lư n [8]. Ở c c khu vực lưu h nh bệnh c c nghi n cứu cho thấy nhiễm giun lư n t ch tụ trong thời th ấu v tỷ lệ nhiễm bệnh vẫn giữ nguy n trong phần c n lại của cuộc s ng [45]. C c yếu t truyền bệnh thường li n quan ến nghèo ói v iều kiện vệ sinh kh ng t t ặc biệt l hệ th ng xử lý chất thải, kh ng ủ nước sạch cho vệ sinh c ản, thiếu gi o dục trong thực h nh vệ sinh. Một nghi n cứu gần y ở một cộng ồng khu ổ chuột thị ở Bangladesh, c c yếu t li n quan ến sự gia tăng tỷ lệ nhiễm giun lư n l sử dụng nh vệ sinh c ng cộng, s ng trong một ng i nh nền ất d n tộc Bihari v ở ộ tuổi 7-10 tuổi [46]. Kh ng ngạc nhi n nhiễm giun lư n cũng thường tập trung ở một s hộ gia nh [47]. 14

Thường có t sự kh c iệt về tỷ lệ nhiễm giữa nam v nữ giới, mặc dù một s nghi n cứu cho thấy tỷ lệ cao h n ở nam giới [46]. V vậy, kiểm so t giun lư n rõ r ng phụ thuộc v o việc cải thiện ho n cảnh kinh tế, lắp ặt hệ th ng xử lý chất thải v nguồn cung cấp nước sạch. C ch tiếp cận n y có nhiều khả năng th nh c ng h n c c iện ph p kiểm so t ch ng lại ký sinh trùng v thu c tẩy giun có hiệu quả chưa cao ặc biệt l nếu dùng với liều lượng kh ng phù hợp trong một khoảng thời gian qu ngắn. Hóa trị liệu kh ng phải l phư ng ph p th ch hợp ể kiểm so t bệnh giun lư n của cộng ồng, nhưng cũng cần thiết nh gi hiệu quả của hóa trị liệu ở c c nhóm i tượng có nguy c nhiễm bệnh cao [48].

Một vấn ề ở những n i thiếu nước l mong mu n t i chế nước từ hệ th ng nước thải ể sử dụng cho trồng trọt. Mặc dù nước ược xử lý trong c c nh m y nhưng s lượng lớn ấu trùng Strongyloides cũng có thể bắt gặp [49]. V ấu trùng có thể x m nhập v o da nguồn nước như vậy dẫn ến nguy c nhiễm bệnh nếu nó ược sử dụng ở c c khu vực giải tr , n i trẻ em hoặc người lớn vui ùa hoặc ch i thể thao có thể tiếp x c với mặt ất. 1.2. TÌNH HÌNH NHIỄM GIUN LƯƠN TRÊN THẾ GIỚI Bệnh giun lư n phổ biến ở vùng nhiệt ới v cận nhiệt ới, tuy nhi n một s ổ bệnh có thể xảy ra ở c c vùng n ới, như Ý Úc v Hoa Kỳ [3]. Những người nhập cư v người tị nạn óng vai tr tư ng i lớn v o nguy c nhiễm giun lư n ở c c qu c gia có thu nhập cao v trung nh [1].

Bệnh giun lư n ở người ược coi l một bệnh nhiệt ới bị l ng qu n v nhiều người bị nhiễm bệnh chưa ược chẩn o n [50],[51],[52]. Chỉ có một s t nghi n cứu o c o về dịch tễ học của giun lư n tr n thế giới. Tỷ lệ nhiễm giun lư n dao ộng từ 10 - 40% ở vùng nhiệt ới v cận nhiệt ới [53]. Một tỷ lệ phổ biến 40% ược o c o từ khu vực Ch u Phi ng Nam Á Trung ng một phần của Brazil T y Ban Nha v Úc [3],[54]. Tỷ lệ nhiễm bệnh 8 7% ược c ng trong khu vực Amazon của Peru [55]. Tỷ lệ nhiễm 15

cao ở trẻ em một s vùng do li n quan ến m i trường vui ch i của ch ng v thói quen vệ sinh [56]. Một nghi n cứu từ Trung Qu c cho thấy tỷ lệ nhiễm giun lư n ng y c ng tăng [57]. Nghi n cứu ở Malaysia xem xét dữ liệu của 12 năm cho thấy tỷ lệ lưu h nh ở cộng ồng l 0,08%; trong s những người bị nhiễm giun lư n có 92% người bị nhiễm th m một hoặc nhiều bệnh kh c [58]. Nghi n cứu gần y ở vùng n ng th n Campuchia cho thấy tỷ lệ mắc bệnh giun lư n l 44 7% [59].

Nhiễm giun lư n rất hiếm gặp ở Mỹ, ngoại trừ một s vùng (Appalachia Kentucky West Virginia Puerto Rico v Tennessee) có tỷ lệ nhiễm bệnh l 4% [60]. Một trường hợp nhiễm giun lư n ở một c é 8 tuổi da trắng ược o c o gần y từ ph a ng ắc Mỹ (Pennsylvania) [61].

Nghi n cứu khảo s t dịch tễ học bệnh giun lư n ở người Nhật Bản cho thấy tỷ lệ lưu h nh trong cộng ồng (18 7%) ược ph t hiện cao h n so với c c trường hợp ược chẩn o n của bệnh viện (13,6%) [62]. Hai nghi n cứu từ Peru tiết lộ rằng tỷ lệ nhiễm giun lư n ược ghi nhận l 22% khi sử dụng nhiều chẩn o n xét nghiệm cao h n so với khi chỉ sử dụng phư ng ph p dựa tr n huyết thanh học (8,7%), [55],[63]. Mặc dầu nghi n cứu dịch tễ học ở Ấn ộ hầu như kh ng ược thực hiện, ở ó có một s o c o c c trường hợp ri ng iệt. iều ó cho thấy rằng c c o c o phản nh kh ng ch nh x c tỷ lệ nhiễm giun lư n thực tế ở Ấn ộ cũng như ở nhiều qu c gia nhiệt ới v cận nhiệt ới kh c [64] 1.3.TÌNH HÌNH NHIỄM GIUN LƯƠN TẠI VIỆT NAM Bệnh giun lư n ở Việt Nam ược quan t m nghi n cứu trong khoảng h n 10 năm trở lại y tr n c sở ph t hiện c c ca ệnh tại c c Bệnh Viện, ặc biệt l ở c c tỉnh ph a Nam v miền Trung v T y Nguy n. Trần Phủ Mạnh Si u v cs. 2006,ghi nhận 3 trường hợp nhiễm giun lư n iển h nh ở ường ti u hóa có ệnh cảnh l m s ng kh phong ph : hội chứng dạ d y t tr ng hội chứng r i loạn ti u hóa suy nhược c thể. BCAT của 3 bệnh nh n 16

l 1% 3 6% v 19 8%. Xét nghiệm ph n ều t m thấy ấu trùng giun lư n p ứng t t với iều trị ặc hiệu giun lư n v phục hồi ho n to n [67]. Cũng nhóm t c giả n y khảo s t 447 ệnh nh n có hội chứng dạ d y t tr ng nhập viện tại khoa nội ti u ho Bệnh viện Trưng Vư ng Bệnh viện Bệnh Nhiệt ới - Tp HCM từ th ng 10/2004 ến 7/2006 x c ịnh tỷ lệ nhiễm giun lư n ở ệnh nh n có hội chứng dạ d y t tr ng l 24.6 % [68]. a s ệnh nh n có c ịa suy giảm miễn dịch tiểu ường au dạ d y m n. Bệnh lý dạ d y t tr ng do giun lư n kh ng có li n quan ến ệnh lý vi m loét dạ d y t tr ng do Helicobacter pylori. Trong s 447 ệnh nh n có hội chứng dạ d y t tr ng có 110 ệnh nh n (24 6%) ELISA dư ng t nh với giun lư n. Trong s ó 43 (39%) ca tăng BCAT tr n 5% 23 (20 9%) trường hợp soi ph n t m thấy ấu trùng giun lư n 24 (21 8%) ca nội soi dạ d y t tr ng thấy ấu trùng giun lư n. Trần Thị Kim Dung v cộng sự, 2006, so s nh c c kỹ thuật xét nghiệm ph n ể t m ấu trùng cho thấy kỹ thuật cấy ph n tr n thạch ch nh x c tư ng ư ng với kỹ thuật Harada-Mori. Trong s 44 mẫu ph n cấy tr n ĩa thạch có ấu trùng giun lư n th tất cả ều t m ược giun bằng kỹ thuật Harada-Mori [69]. Trần Thị Kh nh Tường 2007 th ng o ca ệnh nhiễm giun lư n lan t a từ ồng Nai. Tuy nhi n xét nghiệm lần thứ 3 mới ph t hiện ấu trùng giun lư n kh ng có s liệu về BCAT nhưng gi trị OD > 2.1 [70]. Trần Phủ Mạnh Si u v cộng sự, 2007, th ng o một ca bệnh vi m m ng n o thứ ph t do nhiễm giun lư n. iều trị kh ng khuẩn v Al endazole sau 2 tuần xét nghiệm vẫn t m thấy ấu trùng giun lư n sau ó iều trị tiếp bằng Thia endazole sau 5 ng y xét nghiệm ph n mới m t nh ấu trùng giun lư n [71]. L ức Vinh v cộng sự, 2007, iều tra bằng phư ng ph p xét nghiệm ph n tại x H a ng huyện Củ Chi tp. HCM ph t hiện tỷ lệ nhiễm giun lư n l 9 2% [72]. L Th nh ồng v cộng sự 2014, xét nghiệm ELISA tr n 2151 ệnh nh n tại c c tỉnh An Giang ồng Th p B nh Phước Ki n Giang Long An v 17

T y Ninh ph t hiện 373 (chiếm 18,4%) người nhiễm giun lư n [73]. T c giả Huỳnh Hồng Quang v cộng sự, 2013 [74] tr nh y một ca bệnh nhiễm giun lư n kh ng tăng BCAT. Bệnh nh n có triệu chứng ho l u năm tr n da có nhiều ường ngoằn nghèo m u hoặc sậm tr n c nh tay hoặc vùng mạng sườn. Bệnh nh n xét nghiệm ELISA có kết quả OD=1,36. Bệnh nh n ược chữa kh i bằng Ivermertin (biệt dược Pizar 6mg), sau 3 th ng kiểm tra cho thấy ELISA m t nh v phim chụp x quang sạch ho n to n. Cũng nhóm t c giả n y nghi n cứu tr n 46 ệnh nh n ược x c ịnh l nhiễm giun lư n thấy c c triệu chứng: r i loạn ti u hóa ngứa, nổi mề ay có ường ngoằn nghèo BCAT cao tr n 6% ELISA dư ng t nh xét nghiệm thấy ấu trùng. Tần xuất bắt gặp c c triệu chứng như sau: au ụng (95,65%) ti u chảy, ph n l ng (82,61-89,13%), dị ứng (91,3%), u hạt dưới da (4,35%), hội chứng Loffler (4,35%); ELISA (+) với S. stercoralis (100%), tổn thư ng ni m mạc dạ d y-t tr ng a dạng (100%), ấu trùng ược ph t hiện qua nội soi l 2 17% v soi ph n ph t hiện 13 04% có ấu trùng. Sau iều trị, hầu hết c c triệu chứng l m s ng BCAT giảm trở về gi trị nh thường trong v ng 1 th ng. ELISA chuyển m t nh ở 80.43% bệnh nh n sau 3 th ng v 95 65% sau 6 th ng; phục hồi ni m mạc ti u hóa sau 1-3-6 th ng lần lượt 43,48%; 86 96% v 95,65%. Thu c dung nạp t t t c dụng phụ kh ng ng kể [75]. Tr n c sở quan s t những bệnh nh n nhập viện c c t c giả ều có nhận ịnh chung: triệu chứng l m s ng của bệnh giun lư n rất a dạng khó chẩn o n ệnh nếu chỉ dựa tr n c c iểu hiện l m s ng. Tuy nhi n c c quan s t cũng chỉ ra ược một s biểu hiện l m s ng m c c c sỹ cần quan t m ó l hội chứng r i loạn ường ti u hóa hội chứng dạ d y t tr ng, ngứa, nổi mề ay... Tại Việt Nam, việc iều trị bệnh giun lư n chủ yếu vẫn l c c thu c: Albendazole, Thia endazole v trong những năm gần y th Ivermectin ược dùng phổ biến. C c nghi n cứu ều cho thấy c c loại thu c n y có hiệu quả t t trong iều trị bệnh giun lư n tuy nhi n Al endazole có hiệu quả thấp h n so với Ivermectin [76],[77],[78]. Nghi n cứu tr n 62 bệnh nh n (gồm 30 bệnh nh n dùng Ivermectin: v 32 ệnh nh n dùng A endazole), 3 th ng sau iều 18

trị, tỷ lệ chữa kh i lần lượt l 84 6% (nhóm Ivermectin) v 53 3% (nhóm Abendazole) v tỷ lệ chữa kh i sau 6 th ng l 95 8% (nhóm Ivermectin) v 77 8% (nhóm Abendazole). Việc iều trị phải lặp i lặp lại nhiều lần hoặc phải sử dụng ph c ồ d i ng y (21 ng y thay cho 10 ng y) [79]. i với những trường hợp nhiễm lan t a th Albedazole kh ng hiệu quả [71].

Những năm gần y s lượng ca nhiễm bệnh giun lư n ở Việt Nam ược ph t hiện ng y c ng nhiều h n [80], th ng o 5 ca ệnh nhiễm giun lư n. Năm 2002 ệnh viện Bệnh Nhiệt ới TP. Hồ Ch Minh ghi nhận 40 ca v s lượng bệnh nh n tăng gấp i sau một năm. Trong giai oạn 2003-2005, bệnh viện n y ghi nhận tỷ lệ nhiễm tr n ệnh nh n nhập viện l 3 2% [67]. Tại miền Bắc, Nguyễn Thu Hư ng v Nguyễn Thị Nhật Lệ (2013) o c o 02 trường hợp tăng nhiễm giun lư n iều trị tại Viện S t rét - Ký sinh trùng - C n trùng Trung ư ng [81]. Vũ Thị L m B nh (2014) th ng o tỷ lệ nhiễm giun lư n tại x Dư ng Th nh huyện Ph B nh tỉnh Th i Nguy n l 10 9%. S lượng ệnh nh n ến kh m v iều trị tại Viện S t rét - Ký sinh trùng - C n trùng Trung ư ng ng y c ng tăng [77]. Có thể nói s lượng người nhiễm giun lư n c n nhiều h n, nhưng chưa ược chẩn o n v ph t hiện. Ấu trùng giun lư n chưa ược m tả h nh th i v x c ịnh lo i ằng dữ liệu ph n tử ặc iểm nhiễm giun lư n ở c c tỉnh miền Bắc chưa ược ph n t ch. C c s liệu về dịch tễ, dịch tễ ph n tử ặc iểm sinh học cũng như c c kỹ thuật chẩn o n v iều trị giun lư n rất cần thiết v có ý nghĩa trong c ng t c ph ng ch ng nhiễm giun lư n v cần ược nghi n cứu.

19

CHƢƠNG 2 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ỐI TƯỢNG ỊA IỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 2.1.1. Thiết kế nghiên cứu. Nghi n cứu m tả c c trường hợp bệnh nhiễm giun lư n v nghi n cứu ịnh loại trong ph ng th nghiệm theo s ồ nghi n cứu như sau.

Bệnh nh n ược chẩn o n nhiễm giun lư n (89 bệnh nh n)

Nu i cấy 02 mẫu Nghi n cứu ặc iểm dư ng t nh với ấu nhiễm giun lư n trùng giun lư n (89 bệnh nh n)

M tả ịnh danh ặc Xét Xét Xét Xét h nh th i bằng kỹ i m nghiệm nghiệm nghiệm nghiệm c c giai thuật PCR l m ph n ELISA sinh huyết oạn ph t s ng t m ấu hóa học triển trùng

trư s nh So

ớ i c iều trị giun lư n

ề

u tr u

ị

v sau sau i v Sau 1 tuần

ề

tr u

ị

ặc iểm Xét Xét Xét l m nghiệm nghiệm nghiệm s ng ph n sinh hóa huyết học

H nh 2 1 Sơ đồ nghiên cứu 20

2.1.2. Đối tƣợng nghiên cứu - Ấu trùng giun lư n thu từ ệnh nh n. - Bệnh nh n nhiễm giun lư n kh m v iều trị tại Khoa Kh m ệnh chuy n ng nh Viện S t rét - Ký sinh trùng - C n trùng Trung ư ng. Tiêu chí tuyển chọn bệnh nhân: - Tuổi: từ 5 ến 80 tuổi. - ược chẩn o n x c ịnh nhiễm giun lư n theo hướng dẫn chẩn o n của Viện S t rét - Ký sinh trùng - C n trùng Trung ư ng (xét nghiệm ph n t m thấy ấu trùng giun lư n hoặc có dấu hiệu l m s ng của bệnh giun lư n v ELISA dư ng t nh). - Bệnh nh n ồng ý tham gia nghi n cứu v tu n thủ iều trị ầy ủ. Tiêu chuẩn loại trừ: - Nh h n 5 tuổi (c n nặng dưới 15 kg), hoặc lớn h n 80 tuổi. - Phụ nữ có thai hoặc cho con . 2.1.3. Nguyên liệu nghiên cứu - Mẫu ph n mẫu huyết thanh của bệnh nh n. 2.1.4. Đị điểm và thời gi n nghiên cứu - ịa iểm nghi n cứu: Nghi n cứu ược thực hiện tại Viện S t rét - Ký sinh trùng - C n trùng Trung ư ng v Viện Sinh th i v t i nguy n sinh vật. - Thời gian nghi n cứu: từ năm 2017 - 2018. 2.2. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU + ặc iểm h nh th i c c giai oạn ph t triển của giun lư n. + ịnh danh ấu trùng giun lư n ằng kỹ thuật ph n tử. + ặc iểm nhiễm giun lư n ở c c i tượng nghi n cứu theo tuổi, giới t nh ịa phư ng. + ặc iểm l m s ng v cận l m s ng của bệnh nh n nhiễm giun lư n. + Thay ổi l m s ng v cận l m s ng của bệnh nh n nhiễm giun lư n sau iều trị. 21

2.3.PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2 3 1 Cỡ mẫu nghiên cứu - Mẫu nghi n cứu h nh th i, sinh học v ph n tử giun lư n: Ấu trùng giun lư n thu từ 2 mẫu ph n của bệnh nh n bị nhiễm giun lư n với cường ộ cao ược nu i cấy ể nghi n cứu h nh th i, sinh học v ịnh danh bằng kỹ thuật ph n tử. - C mẫu nghi n cứu ặc iểm nhiễm bệnh giun lư n: 89 bệnh nh n kh m v iều trị tại Viện S t rét Ký sinh trùng v c n trùng trung ư ng ược chẩn o n ị nhiễm giun lư n p ứng c c ti u ch lựa chọn. 2.3.2 Các kỹ thuật áp dụng 2.3.2.1. Thu thập thông tin về triệu chứng lâm s ng - Thu thập th ng tin của ệnh nh n từ bệnh n lưu trữ tại khoa kh m bệnh chuy n ng nh Viện S t rét - Ký sinh trùng - C n trùng Trung ư ng gồm: Tuổi, giới t nh ịa n cư tr l do ến kh m... Kh m l m s ng: C n nặng, chỉ s sinh tồn, triệu chứng c năng thực thể trước iều trị. 2.3.2.2. Lẫy mẫu phân v mẫu huyết thanh + Mẫu m u: - Huyết tư ng: Lấy 2 ml m u ở tĩnh mạch v o tuýp có chất ch ng ng EDTA ể xét nghiệm huyết học. - Huyết thanh: Lấy 2 ml m u v o tuýp kh ng có chất ch ng ng ể chắt huyết thanh l m xét nghiệm ELISA xét nghiệm sinh hóa. + Mẫu phân: Lấy 1 lượng ph n ằng ngón ch n c i v o lọ ựng mẫu. 2.3.2.3. Xét nghiệm huyết học - Ph n t ch tr n m y Celatac F (24 th ng s ): Trong nghi n cứu n y ch ng t i ph n t ch: s lượng hồng cầu (SLHC), Hemoglobin (Hb), S lượng bạch cầu (SLBC) v BCAT trước v sau iều trị. 2.3.2.4. Xét nghiệm sinh hóa - Xét nghiệm sinh hóa m u với c c chỉ s AST, ALT creatinine ure v o c c thời iểm trước iều trị v sau iều trị 1 tuần. - Ph n t ch tr n m y AU680, sử dụng hóa chất của Berkman coulter. 22

2.3.2.5. Xét nghiệm phân tìm ấu trùng giun lươn - Xét nghiệm ph n t m ấu trùng giun lư n ằng phư ng ph p soi trực tiếp với dung dịch nước mu i sinh lý v dung dịch lugol. + Dụng cụ: K nh hiển vi lam k nh 75 x 25 mm lamen 22x 22 mm, que tre, lọ nhựa hoặc thủy tinh y ằng có nắp t dạ k nh pipet nh giọt. + Hóa chất: Lọ dung dịch nước mu i sinh lý lọ dung dịch lugol. - Tiến h nh th nghiệm: 1. Dùng t viết k nh nh dấu m s bệnh nh n l n góc phiến k nh. 2. Nh 1 giọt nước mu i sinh lý v o giữa n tr i phiến k nh v 1 giọt lugol v o giữa phải phiến k nh. Sao cho lượng 2 giọt vừa ủ, khoảng c ch giữa 2 giọt vừa phải. 3. Dùng que tre lấy ph n một mẩu nh bằng hạt ỗ xanh ặt v o giọt nước mu i sinh lý trước trộn ều cho tan ph n; sau ó lấy phần tư ng tự ặt v o giọt lugol v nh ều. nh ều ph n v o dung dịch ể tạo th nh một dịch treo. 4. ậy lamen l n mỗi giọt mẫu ặt nghi ng một cạnh lamen xu ng lam k nh rồi từ từ hạ lamen sao cho dung dịch tr n ều khắp lamen, kh ng ị tr n ra xung quanh kh ng có ọt. 5. Soi dưới k nh hiển vi ở vật k nh 10x. 6. Ghi kết quả v o phiếu xét nghiệm trường hợp kh ng ph t hiện ấu trùng th ghi kết quả l kh ng thấy. Ghi chú: Mỗi mẫu ph n l m 2 ti u ản v o c c thời iểm trước iều trị v sau iều trị 1 tuần. 2.3.2.6. Kỹ thuật xét nghiệm ELISA tìm kh ng thể kh ng giun lươn - Trong nghi n cứu n y ch ng t i sử dụng bộ KIT ELISA của h ng SCIMEDX- Mỹ, với ộ nhạy v ộ ặc hiệu th ng o của nh sản xuất l 100%. Ngu ên tắc hoạt đ ng của b kit: Bộ kit hoạt ộng theo nguy n tắc phản ứng ELISA gi n tiếp ph t hiện kh ng thể: kh ng nguy n Strongyloides gắn sẵn trong c c giếng nhựa 23

polystyren kết hợp với kh ng thể ặc hiệu có trong huyết thanh người sau ó kh ng thể kết hợp với kh ng kh ng thể IgG người gắn men peroxidase. Phức hợp n y ược ph t hiện bằng c ch cho th m c chất. Men peroxidase ph n giải H202 tạo oxy nguy n tử sẽ oxi hóa c chất l m thay ổi m u phản ứng. + Dụng cụ: - Bộ Micropipet: 5 c i (0 - 5 l ; 2 - 20 l ; 20 - 200 l ; 200 - 1000 l ; Micropipet 8 ầu : 20 - 200 l) - Tủ ấm, tủ sấy m y ly t m. - ầu Eppendorf, tube lấy m u gi ựng ng nghiệm ng nghiệm kim lấy m u ng c c ong.... - o mật ộ quang (OD –Optical Density), ằng m y ELISA Elx 808 ở ước sóng 450 nm.

+ óa chất

H nh 2 2: Bộ Kit Strongyloides ELISA

Bảng 2.1 Thành phần bộ kit TT Nội dung (mô tả) Ký hiệu lọ

1 Bản nhựa Microwells, 96 giếng, với 12 thanh, mỗi MPS 12 x 8 thanh 8 giếng gắn sẵn kh ng nguy n 24

TT Nội dung (mô tả) Ký hiệu lọ Strongyloides.

2 1 lọ dung dịch chứa kh ng thể 2 gắn Enzym CONJ peroxidase (conjugate)

3 1 lọ chứa 1 ml dung dịch pha lo ng CONTROL(+) huyết thanh dư ng t nh chuẩn.

4 1 lọ chứa 1ml huyết thanh m t nh chuẩn. CONTROL (-)

5 1 lọ chứa 11 ml c chất Tetramethylbenzidine SUB (TMB).

6 1 lọ chứa 25 ml dung dịch ệm pha lo ng với nước cất 20 lần trước khi dùng. WASHB

7 2 lọ chứa 30 ml dung dịch ệm DIL

8 1 lọ dung dịch chứa 11 ml aicd phosphoric 0,37 M STOP ể dừng phản ứng

C c bước thực hiện ELISA: - Chuẩn ị: dung dịch rửa: 475 ml nước cất + 25 ml wash uffer pha lo ng huyết thanh ệnh nh n (pha lo ng 1/64): 5µl huyết thanh + 315 µl dung dịch ệm. Chứng m chứng dư ng kh ng cần pha lo ng. - C c ước tiến h nh: + Bẻ s giếng cần dùng (s ệnh nh n chứng m v chứng dư ng) nh s . + Cho lần lượt v o mỗi giếng 100 µl chứng m chứng dư ng v huyết thanh ệnh nh n ược pha lo ng như tr n. + Ủ ở nhiệt ộ ph ng trong v ng 10 ph t. + Rửa 03 lần với dung dịch rửa chuẩn ị mỗi lần 360 µl dung dịch 25

rửa/giếng. + Nh v o mỗi giếng 02 giọt (100 µl) Conjugate ủ ở nhiệt ộ ph ng 05 ph t. + Rửa 03 lần ằng dung dịch rửa chuẩn ị như ở tr n. + Nh v o mỗi giếng 02 giọt (100 µl) c chất TMB ủ ở nhiệt ộ ph ng 05 ph t. + Nh v o mỗi giếng 02 giọt (100 µl) dừng phản ứng. - ọc kết quả mật ộ quang ằng m y ELISA Elx 808 ở ước sóng 450 nm. Ghi trị s OD của từng giếng. C ch nh gi kết quả như sau: Nếu OD > 0 2: Dư ng t nh. Nếu OD ≤ 0 2: Âm t nh. 2.3.2.7. Định loại hình th i v phân tử c c giai đoạn ph t triển của giun lươn - Thu thập v nu i ấu trùng giun lư n: Ấu trùng giun lư n thu từ mẫu ph n của 02 bệnh nh n có s lượng ấu trùng nhiều ến từ H Nội v S n La, bằng kỹ thuật lọc qua giấy Harada- Mori theo quy tr nh như sau: Dùng th a gỗ phiết khoảng 5-6 g ph n l n tr n giấy thấm Harada-Mori cuộn tr n lại v ặt trong hộp nhựa chứa một lượng nước nh dưới y ủ ở 30°C. Ấu trùng sẽ di chuyển xu ng phần nước dưới y hộp nhựa [82]. Sau 12, 24, 48, 72h chuyển phần nước dưới y sang ĩa petri kiểm tra dưới k nh hiển vi ể thu ấu trùng. X c ịnh v m tả c c giai oạn ph t triển. o k ch thước c c giai oạn ph t triển v ịnh loại ấu trùng theo khóa ịnh loại v m tả của Miyazaki (1991)[83]. Định loại phân tử kỹ thuật PCR. Chọn gen ch: Vùng iến ổi (Hyper-Variable Region, HVR I) thuộc gen 18S của mẫu giun lư n ược sử dụng ể ịnh danh ấu trùng giun lư n. Quy tr nh thực hiện: 1. T ch chiết DNA tổng s bằng DNeasy Tissue Kit (QIAgen) theo quy tr nh của nh sản xuất như sau: 26

+ Cho mẫu cần t ch chiết v o ng eppendorf 1,5ml, + Bổ sung 180µl dung dịch ệm ATL v 20 µl Proteinase K. + Ủ hỗn dịch ở 550C/3h cho ến khi mẫu tan ho n to n. + Bổ sung th m 200µl ệm AL rồi trộn ều. + Ủ hỗn dịch ở 700C trong 10 ph t rồi trộn ều. + Th m 200µl ethanol 100% v chuyển to n ộ hỗn dịch v o cột spin. + Ly t m t c ộ 8000 v ng/ph t trong 1 ph t chuyển cột spin sang ng eppendoff mới. + Th m 500µl ệm AW1 ly t m 8000 v ng/ph t trong 1 ph t dịch qua cột. + Th m tiếp 500µl ệm AW2 rồi ly t m 13000 v ng/ph t trong 3 ph t. + ặt cột spin v o ng eppendorf 1,5ml rồi bổ sung th m 200 µl dung dịch ệm AE ể y n tại nhiệt ộ ph ng trong 1 ph t sau ó ly t m 8000 v ng/ph t trong 1 ph t. Nh n ản tr nh tự ch ằng kỹ thuật PCR ti u chuẩn, sử dụng cặp mồi SSU18A 5'-AAAGATTAAGCCATGCATG-3' v SSU26R 5'- CATTCTTGGCAAATGCTTTCG-3' [84] với th nh phần phản ứng v iều kiện như sau: Bảng 2.2.Thành phần hỗn hợp phản ứng PCR TT Thành phần Thể tích (µl) 1 PCR buffer 10X 2,5 2 dNTP 10mM 0,5

3 MgSO4 50mM 1 4 Primer mix (10pmol/µl) 1 5 Platinum Taq DNA polymerase 0,2 6 Nước cất khử ion 18,8 7 DNA khu n mẫu 1 Tổng thể t ch 25

27

- Chu tr nh nhiệt của phản ứng PCR như sau: iến t nh ở 950C/1 ph t tiếp theo l 35 chu kỳ - 950C/30 gi y 500C/1 ph t 720C/1 ph t v kết th c 720C/5 ph t. - iện di kiểm tra kết quả PCR tr n gel agarose 1% nhuộm ethidium romide v soi èn UV. C ch tiến h nh như sau: + Chuẩn bị gel agarose 1%: C n 0 5 gram agarose cho v o c c ong chịu nhiệt rồi cho 50 ml dung dịch ệm TBE 1X v o c c. Cho v o l vi sóng un ến khi agarose tan chảy hết. Bổ sung 5µl ethidium romide (10mg/ml) v o, rồi ổ thạch tan chảy v o hệ th ng iện di g i lược có răng tạo giếng ến ngập răng lược khoảng 0,5 cm, ể nguội ở nhiệt ộ ph ng. Khi thạch nguội chuyển miếng thạch v o hộp iện di chứa ệm TAE 1X, bổ sung ệm sao cho dung dịch ệm ngập bản gel. + Tra mẫu: lấy 5µl sản phẩm trộn với 2µl loading uffer tra v o từng giếng tr n gel. + Tra chỉ thị ph n tử (DNA marker): tra 5µl chỉ thị ph n tử v o giếng chứa thang chuẩn. + Chạy iện di ở 100-120V trong 20-30 ph t. + Rửa sạch bằng nước cất, soi qua tia cực t m. - Tinh khiết sản phẩm PCR bằng bộ hóa chất QIAquick PCR purification kit (QIAGEN Inc. Mỹ) theo quy tr nh như sau: + Th m 200µl PB v o 40µl sản phẩm rồi trộn ều. + Chuyển cột ly t m 13000 v ng/ph t trong 1 ph t dịch qua cột. + Th m 750µl PE ly t m 13000 v ng/ph t trong 1 ph t dịch qua cột. + Ly t m tiếp 13000 v ng/1 ph t trong 1 ph t dịch qua cột. + Chuyển cột sang ng eppendorf mới th m 30µl dung dịch EB ly t m 13000 v ng/ph t trong 1 ph t. Sản phẩm PCR tinh sạch thu nhận v giữ ở - 200C cho ến khi sử dụng. Sản phẩm PCR ược gửi ọc tr nh tự tại c ng ty Macrogen (H n Qu c) bằng kỹ thuật giải tr nh tự trực tiếp sản phẩm PCR bằng m y tự ộng ABI 28

Prism 3130 Genetic Analyser (Applied Biosystem), sử dụng BigDye Terminator Cycle Sequencing Kit (Applied Biosystem). - Sử dụng chư ng tr nh phần mềm MEGA (Molecular Evolutionary Genetics Analysis), version 7 ể xử lý ph n t ch ộ s liệu tr nh tự gen v x y dựng c y ph t sinh chủng loại. 2.4. IỀU TRỊ CHO BỆNH NHÂN Bệnh nh n sau khi ược chẩn o n nhiễm giun lư n, v o viện ược iều trị bằng Ivermectin theo ph c ồ NIMPE 08/PP 11. Ivermectin: Vi n nén 3mg v 6 mg. (biệt dược: Pizar, Stromectol, Mectizan, Ivomec). Liều dùng: Ivermectin 0,2 mg/kg thể trọng, liều duy nhất, u ng v o uổi s ng trước khi ăn. Bệnh nh n u ng dưới sự theo dõi gi m s t của c n ộ y tế nếu ị n n trong v ng 30 ph t th ệnh nh n ược u ng nhắc lại. iều trị thu c kết hợp với iều trị triệu chứng. 2.5. CÁC BIẾN SỐ VÀ CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU: 2.5.1. Đặc điểm h nh thái và phân tử - K ch thước h nh th i của ấu trùng c c giai oạn ấu trùng L1, L2, L3 ở ngo i m i trường. - K ch thước v h nh th i của con ực trưởng th nh s ng tự do ở ngo i m i trường. - Tr nh tự oạn HVRI của gen 18S. 2.5.2. Đặc điểm nhiễm bệnh giun lƣơn C c chỉ s nghi n cứu gồm - Tuổi, giới t nh nghề nghiệp v n i cư tr của bệnh nh n. - ặc iểm l m s ng ệnh nh n nhiễm giun lư n: au bụng ti u chảy kéo d i ngứa, mề ay suy kiệt, tiền sử tiếp x c ất c t theo dõi mạch, nhiệt ộ, huyết p. 29

- ặc iểm cận l m s ng: + Một s chỉ s huyết học: S lượng hồng cầu, lượng huyết sắc t (hemoglobin) s lượng bạch cầu, tỷ lệ BCAT. Bảng 2.3 Giá trị các chỉ số huyết học Chỉ số Đơn vị B nh thƣờng Thấp Cao

Hb g/L 120 – 170 < 120 >120

SLHC S lượng x 1012/L 3,9 – 5,8 < 3,9  5,8

SLBC S lượng x 109/L 4,0 – 10,0 < 4,0  10,0

BCAT % 0 – 4 0 > 4

+ Một s chỉ s sinh hóa: SGPT SGPT, Creatinin, Ure Bảng 2 5 Chỉ số hó sinh máu Chỉ số Đơn vị B nh thƣờng Cao AST U/L ≤ 37  47 ALT U/L ≤ 40  50 Creatinin µmol/L 53 - 120  135 Ure mmol/L 2,5 – 7,5  15

- Xét nghiệm ph n t m thấy ấu trùng giun lư n. - Xét nghiệm ELISA (kit h ng Scimedx) Nếu OD > 0 2: Dư ng t nh. Nếu OD ≤ 0 2: Âm t nh. 2.6. XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU 2.6.1. Nhập số liệu - Nhập s liệu bằng phần mềm Epi Data 3.1. 30

2.6 2 Phân tích số liệu - STATA: ph n t ch s liệu tr n phần mềm STATA 14.0. - Sử dụng th ng k m tả: ph n t ch ặc trưng c nh n v so s nh c c gi trị trước sau bằng test2 - Excel v Word: s liệu sau khi ph n t ch sẽ ược tr nh y dưới dạng bảng, biểu ồ ồ thị, bản ồ của phần mềm Excel v Word. 2.7. SAI SỐ VÀ BIỆN PHÁP KHẮC PHỤC - Sai số: - Sai s trong qu tr nh iều tra, thiếu th ng tin ghi chép kết quả xét nghiệm v o phiếu trả kết quả. - Sai s trong qu tr nh thao t c kỹ thuật từ lấy mẫu xét nghiệm ến việc thực hiện quy tr nh xét nghiệm. - Sai s do người ọc kết quả xét nghiệm kh ng ch nh x c. - Sai s trong qu tr nh nhập s liệu. - Khắc phục: - Kiểm tra lại phiếu iều tra ngay sau khi iều tra. - C c quy tr nh lấy mẫu, bảo quản mẫu, kỹ thuật xét nghiệm, theo ti u chuẩn của h ng v Viện S t rét – Ký sinh trùng – C n trùng Trung ư ng. - Sử dụng c ng cụ m y móc cùng loại trong su t qu tr nh nghi n cứu. - Thực hiện kép nhập s liệu bởi hai người kh c nhau. 2.8. ẠO ỨC TRONG NGHIÊN CỨU - Có sự chấp thuận của i tượng nghi n cứu v bệnh nh n có quyền từ ch i tham gia nghi n cứu bất cứ l c n o m kh ng cần giải th ch lý do. - Chấp h nh nghi m chỉnh c c quy ịnh về ạo ức trong nghi n cứu y sinh học. - C c ệnh nh n nhiễm giun lư n ược iều trị v theo dõi ph c ồ NIMPE88/PP11 của Viện s t rét – KST – CT TƯ năm 2017.

31

CHƢƠNG 3 KẾT QU VÀ TH O LUẬN

3.1. ẶC IỂM HÌNH THÁI CÁC GIAI OẠN PHÁT TRIỂN CỦA GIUN LƯƠN NGOÀI MÔI TRƯỜNG Ấu trùng giai đoạn đầu L1 Sau nu i cấy 12h, ấu trùng L1 (h nh 3.1) có dạng rha ditiform c thể nh h nh kim rộng h n về ph a trước v có u i h nh nón. C thể có k ch thước 240-260 x 14-16 µm (trung nh 243 6 x 14 7). Miệng mở ra bằng nang h nh c c n ng. Thực quản rõ chiếm 1/3 ph a trước c thể. Thực quản chia l m 3 phần: phần ầu h nh ng, phần giữa hẹp h n phần cu i h nh củ h nh. K ch thước 3 phần tư ng ứng l 32-42 x 8 µm; 16-20 x 4 µm v 12-16 x 8-10 µm. Ruột kéo d i ến phần cu i c thể. V ng thần kinh c ch m t ầu 50-60 µm. Lỗ hậu m n c ch u i 56-60 µm.

a b H nh 3.1. Ấu trùng giai oạn L1 a. H nh dạng chung, b. Phần ầu nh n rõ thực quản 32

Ấu trùng giai đoạn 2 L2 Sau nu i cấy 24h, ấu trùng L2 (h nh 2) dạng rhabditiform, có cấu tr c tư ng tự nhưng lớn h n về k ch thước so với ấu trùng giai oạn L1. C thể có k ch thước 40-440 x 20-24 µm (trung nh 414 7 x 23,2). Miệng mở ra bằng nang h nh c c n ng. Thực quản rõ chiếm 1/3 ph a trước c thể. Thực quản chia l m 3 phần: phần ầu h nh ng, phần giữa hẹp h n phần cu i h nh củ h nh. K ch thước 3 phần tư ng ứng l 46-50 x 10-12 µm; 26-30 x 6 µm v 18-20 x 12-14 µm. Ruột kéo d i ến phần cu i c thể. V ng thần kinh c ch m t ầu 65-76 µm. Lỗ hậu m n c ch u i 78-80 µm.

a b H nh 3.2. Ấu trùng giai oạn L2 a. H nh dạng chung, b. Phần ầu nh n rõ thực quản 33

Ấu trùng cảm nhiễm giai đoạn ba Sau 3 ng y ấu trùng L3 (h nh 3) dạng filariform d i v mảnh, với biểu mịn. K ch thước c thể 690-720 x 21-24 µm (trung nh 710 0 x 23 6). Thực quản h nh trụ kéo d i 280-340 µm chiếm khoảng 40% chiều d i ấu trùng kh ng có phần h nh ph a sau v n i với ruột thẳng d i. V ng thần kinh c ch m t ầu c thể 80-100 µm (trung nh 86 7 µm) ao quanh ở khoảng ¼ chiều d i thực quản. Bộ phận sinh dục nằm ở khoảng giữa của ruột k ch thước 28-32 µm (trung nh 30 7 µm). Hậu m n c ch m t u i 60-80 µm.

a b c H nh 3.3. Ấu trùng giai oạn L3 a. H nh dạng chung, b. Phần ầu với thực quản d i c. Phần u i

34

Giun đực trưởng th nh sống tự do Con ực (h nh 4) có h nh chữ J u i nhọn, u n cong về ph a trước. K ch thước c thể 720-800 x 38-50 µm (trung nh 769 3 x 43 3). Thực quản chia 3 phần: phần ầu h nh ng oạn giữa hẹp h n v cu i ph nh củ h nh. K ch thước 3 phần tư ng ứng l 76-80 x 18-20 µm; 36-40 x 10-12 µm v 30- 36 x 20-24 µm. Ruột kéo d i ến phần cu i c thể. V ng thần kinh c ch m t ầu 104-120 µm. Lỗ hậu m n c ch u i 50-56 µm. Hai gai sinh dục d i 34-36 µm.

a b c H nh 3.4. Con ực s ng tự do a. H nh dạng chung, b. Phần ầu với thực quản rõ, c. Phần u i với gai sinh dục

35

Bảng 3 1: Kích thƣớc các gi i đo n phát triển củ giun lƣơn

K ch Ấu trùng L1 Ấu trùng L2 Ấu trùng L3 Con ực thước (µm)

C thể 240-260 x 14-16 400-440 x 20-24 690-720 x 21-24 720-800 x 38-50 (243,6 x 14,7) (414,7 x 23,2) (710,0 x 23,6) (769,3 x 43,3)

Thực 280-340 quản (304,7)

Phần 1 32-42 x 8 46-50 x 10-12 76-80 x 18-20 (35,9 x 8) (47,6 x 10,8) (77,9 x 18,9)

Phần 2 16-20 x 4 26-30 x 6 36-40 x 10-12 (17,3 x 4) (27,6 x 6) (37,9 x 10,9)

Phần 3 12-16 x 8-10 18-20 x 12-14 30-36 x 20-24 (13,9 x 8,9) (18,8 x 12,8) (32,8 x 21,9)

V ng 50-60 (53,6) 65-76 (70,6) 80-100 (86,7) 104-120 thần kinh (115,7) c ch ầu

Hậu m n 50-60 (57,9) 78-80 (78,8) 60-80 (73,3) 50-60 (52,8) c ch u i

Tuyến 28-32 (30,7) sinh dục

Gai sinh 34-36 (34,9) dục 36

H nh 3.5. H nh vẽ các gi i đo n phát triển củ giun lƣơn a. Ấu trùng L1; . Phần ầu L1; c. Ấu trùng L2; d. Phần ầu L2; e. Ấu trùng L3; f. Phần ầu L3; g. Phần u i L3; h. Con ực; i. Phần ầu con ực; k. Phần u i con ực 37

Sự ph t triển v k ch thước c c giai oạn ph t triển của mẫu giun nghi n cứu phù hợp với ặc iểm của giun [83]. C c ặc iểm ph n iệt rõ r ng với giun móc l : xoang miệng ngắn, tuyến sinh dục của ấu trùng lớn v ph t triển th nh giai oạn hữu t nh s ng tự do. Tuy nhi n trong nghi n cứu n y ch ng t i kh ng quan s t thấy con c i s ng tự do. Vấn ề n y có thể ược giải th ch l do sự ph t triển th nh con c i v ấu trùng cảm nhiễm của giun lư n phụ thuộc v o yếu t m i trường ặc biệt l nhiệt ộ [85]. Trứng sẽ ph t triển th nh con c i s ng tự do có thể thay ổi ph t triển th nh ấu trùng cảm nhiễm [86],[87],[88]. Nghi n cứu của Ahizono (1976), thấy rằng trứng của S. planiceps ph t triển th nh nhiều con c i s ng tự do h n so với ấu trùng cảm nhiễm trong m i trường nu i cấy mật ộ thấp v ủ nguồn cung cấp dinh dư ng. Ngược lại trong iều kiện bất lợi con c i trở n n t về s lượng v nhiều ấu trùng cảm nhiễm ược h nh th nh. Sự ph t triển của S. stercoralis cũng tư ng tự [85]. Ảnh hưởng của nhiệt ộ ến sự ph t triển của giun lư n rất rõ rệt. Nhiệt ộ t i ưu ể ph t triển th nh con c i s ng tự do của lo i S. stercoralis l 20- 30°C S. planiceps l 28-36°C v S. papillosus l 35°C; trong khi nhiệt ộ t i ưu ể ph t triển ấu trùng cảm nhiễm từ 35-40°C ở S. stercoralis, 12-16°C ở S. planiceps v 20°C ở S. papillosus. Nguy n nh n về sự kh c iệt giữa 3 lo i Strongyloides chưa ược biết. Tuy nhi n dường như nhiệt ộ 20-30°C tư ng ứng với nhiệt ộ trung nh ở vùng nhiệt ới v cận nhiệt ới, rất phù hợp ể tạo ra nhiều thế hệ của S. stercoralis bởi sự ph t triển gi n tiếp của thế hệ s ng tự do. Những con ực s ng tự do ược x c ịnh c ịnh ở giai oạn trứng tr i lại trứng nở th nh ấu trùng rha ditiform biệt hóa th nh con c i s ng tự do hoặc th nh ấu trùng cảm nhiễm filariaform tùy thuộc v o c c yếu t m i trường [88],[89]. Premvati (1958), cho rằng sự ph t triển th nh con c i s ng tự do hoặc ấu trùng cảm nhiễm filariform ược quyết ịnh ở giai oạn ấu trùng rha ditiform L1 trước khi lột x c lần ầu ti n [86]. Trong nghi n cứu n y ch ng t i nu i cấy ấu trùng thu từ 2 bệnh nh n ều v o mùa hè nhiệt ộ trong ph ng th nghiệm tr n 35°C n n phù hợp ể ph t triển th nh con ực v ấu trùng cảm nhiễm L3 v vậy kh ng thu ược con c i s ng tự do. ể m tả ầy ủ c c giai oạn ph t triển của giun lư n ở 38

Việt Nam, cần tiếp tục nghi n cứu ở c c iều kiện nhiệt ộ v m i trường kh c nhau. 3.2. ỊNH DANH ẤU TRÙNG GIUN LƯƠN DỰA TRÊN DỮ LIỆU PHÂN TỬ Tr nh tự vùng iến ổi HVR-I gen 18S của mẫu ấu trùng giun lư n thu từ 2 bệnh nh n có ộ d i 823 p ho n to n tư ng ồng (100%) với nhau v tư ng ồng với tr nh tự của lo i S. stercoralis từ Nhật Bản v Thụy Sĩ sai kh c 0 1-0,3% so với lo i n y của Myanmar v 2 tr nh tự kh ng rõ nguồn g c (AF279916 v AJ417023). Tr nh tự vùng HVR-I gen 18S của S. stercoralis kh c iệt c c lo i kh c cùng gi ng từ 1,1-3,3%, trừ khoảng c ch di truyền rất thấp (0,0-0,3%) so với lo i S. procyonis (bảng 3.2).

C y ph t sinh lo i (h nh 3.2) cho thấy lo i S. stercoralis l m một nhóm ri ng iệt với gi trị ootrap 91% c c tr nh tự của Việt Nam cùng nh nh với tr nh tự của Nhật Bản v Thụy Sĩ. Tr nh tự lo i S. procyonis nằm cùng nh nh với S. stercoralis của Myanmar v 2 tr nh tự kh ng rõ nguồn g c (AF279916 v AJ417023). iều n y có thể giải th ch l lo i S. procyonis ký sinh ở gấu mèo (Procyon lotor) vùng Bắc Mỹ rất gi ng với lo i S. stercoralis cả về h nh th i v ph n tử hai lo i n y kh ng ph n iệt ược bởi gen 18S [90]. V thế, S. procyonis từng ược coi l một biến thể của lo i S. stercoralis. Tuy nhi n ph n t ch s u h n về h nh th i v ph n tử gần y cho rằng S. procyonis l lo i ộc lập v S. stercoralis ược cho l có nguồn g c tiến hóa từ lo i S. procyonis dựa tr n ph n t ch dữ liệu gen 28S v CO1 [91]. Tr nh tự gen của c c lo i giun lư n thuộc gi ng Strongyloides hiện có tr n GenBank chủ yếu từ Nhật Bản. V vậy, s liệu ph n tử của nhóm giun tr n n y từ c c qu c gia kh c tr n thế giới rất cần thiết cho nghi n cứu m i quan hệ tiến hóa ph n tử của c c lo i thuộc gi ng n y 41

Bảng 3 2 Khoảng cách di truyền giữ các loài trong giống Strongyloides dự trên tr nh tự HVR-I gen 18S.

TT Tr nh tự c c lo i 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 S. stercoralis VNM1 2 S. stercoralis VNM2 0.000 3 AB453315 S. stercoralis JPN 0.000 0.000 4 AB453316 S. stercoralis JPN 0.000 0.000 0.000 5 AB453314 S. stercoralis JPN 0.000 0.000 0.000 0.000 6 MH932099 S. stercoralis CHE 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 7 MH932098 S. stercoralis CHE 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 8 MH932100 S. stercoralis CHE 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 9 AB923888 S. stercoralis MMR 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 10 AF279916 S. stercoralis 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.000 11 AJ417023 S. stercoralis 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.000 0.000 12 AB205054 S. procyois JPN 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.000 0.000 0.000 13 AB272234 S. procyois JPN 0.003 0.003 0.003 0.003 0.003 0.003 0.003 0.003 0.001 0.001 0.001 0.001 14 AB272236 S. cebus JPN 0.013 0.013 0.013 0.013 0.013 0.013 0.013 0.013 0.011 0.011 0.011 0.011 0.011 15 AB453313 S. myopotami JPN 0.018 0.018 0.018 0.018 0.018 0.018 0.018 0.018 0.017 0.017 0.017 0.017 0.015 0.013 16 AB923889 S. ratti JPN 0.020 0.020 0.020 0.020 0.020 0.020 0.020 0.020 0.018 0.018 0.018 0.018 0.020 0.015 0.015 17 AB272230 S. callosciureus JPN 0.023 0.023 0.023 0.023 0.023 0.023 0.023 0.023 0.021 0.021 0.021 0.021 0.021 0.013 0.017 0.017 18 AB272235 S. fuellebori JPN 0.023 0.023 0.023 0.023 0.023 0.023 0.023 0.023 0.021 0.021 0.021 0.021 0.021 0.015 0.023 0.023 0.014 19 AB272232 S. robustus USA 0.023 0.023 0.023 0.023 0.023 0.023 0.023 0.023 0.021 0.021 0.021 0.021 0.023 0.015 0.018 0.017 0.006 0.020 20 AB272233 S. robustus USA 0.023 0.023 0.023 0.023 0.023 0.023 0.023 0.023 0.021 0.021 0.021 0.021 0.023 0.015 0.018 0.017 0.006 0.020 0.000 21 AB272231 S. callosciureus MYS 0.024 0.024 0.024 0.024 0.024 0.024 0.024 0.024 0.023 0.023 0.023 0.023 0.024 0.017 0.017 0.015 0.007 0.021 0.004 0.004 22 AB272229 S. callosciureus JPN 0.024 0.024 0.024 0.024 0.024 0.024 0.024 0.024 0.023 0.023 0.023 0.023 0.024 0.017 0.017 0.015 0.007 0.021 0.004 0.004 0.000 23 LC324903 S. ransomi VNM 0.024 0.024 0.024 0.024 0.024 0.024 0.024 0.024 0.023 0.023 0.023 0.023 0.024 0.017 0.017 0.013 0.013 0.020 0.015 0.015 0.014 0.014 24 LC324902 S. ransomi VNM 0.024 0.024 0.024 0.024 0.024 0.024 0.024 0.024 0.023 0.023 0.023 0.023 0.024 0.017 0.017 0.013 0.013 0.020 0.015 0.015 0.014 0.014 0.000 25 AB821045 S. fuellebori GAB 0.024 0.024 0.024 0.024 0.024 0.024 0.024 0.024 0.023 0.023 0.023 0.023 0.023 0.017 0.024 0.024 0.015 0.001 0.021 0.021 0.023 0.023 0.021 0.021 26 AB923886 S. papillosus JPN 0.027 0.027 0.027 0.027 0.027 0.027 0.027 0.027 0.025 0.025 0.025 0.025 0.025 0.020 0.027 0.027 0.018 0.004 0.024 0.024 0.025 0.025 0.018 0.018 0.003 27 AB453329 S. ratti JPN 0.020 0.020 0.020 0.020 0.020 0.020 0.020 0.020 0.018 0.018 0.018 0.018 0.020 0.015 0.015 0.000 0.017 0.023 0.017 0.017 0.015 0.015 0.013 0.013 0.024 0.027 28 AB453311 S. mirzai JPN 0.020 0.020 0.020 0.020 0.020 0.020 0.020 0.020 0.021 0.021 0.021 0.021 0.023 0.021 0.021 0.025 0.024 0.027 0.027 0.027 0.025 0.025 0.020 0.020 0.028 0.028 0.025 29 AB453326 S. callosciureus JPN 0.027 0.027 0.027 0.027 0.027 0.027 0.027 0.027 0.025 0.025 0.025 0.025 0.027 0.020 0.020 0.018 0.010 0.024 0.007 0.007 0.003 0.003 0.017 0.017 0.025 0.028 0.018 0.028 30 AB453330 S. veezuelesis JPN 0.033 0.033 0.033 0.033 0.033 0.033 0.033 0.033 0.031 0.031 0.031 0.031 0.033 0.028 0.028 0.021 0.021 0.013 0.024 0.024 0.023 0.023 0.013 0.013 0.011 0.008 0.021 0.031 0.025

Ghi chú: C c chữ c i n cạnh t n lo i l viết tắt t n Qu c gia nguồn g c của tr nh tự ược viết theo quy ước Qu c tế: CHE=Thụy Sĩ GAB=Ga on MMR=Myanmar MYS=Malaysia JPN=Nhật Bản, USA=Mỹ, VNM=Việt Nam. 42

H nh 3 6 Cây phát sinh chủng lo i đƣợc xây dựng từ tr nh tự vùng HVR-I gen 18S củ các loài trong giống Strongyloides bằng phƣơng pháp Maximum Likelihood. Hai tr nh tự của nghi n cứu n y ược in ậm. C c tr nh tự từ GenBank gồm m s truy cập t n lo i t n nước viết tắt theo m s 3 chữ c i. Gi trị ootrap ược ặt ở mỗi nh nh. 43

Như tr nh y ở phần mở ầu, bệnh giun lư n g y ảnh hưởng nghi m trọng tới sức kh e con người do 2 lo i S. stercoralis v S. fuelleborni g y ra. Việc x c ịnh ch nh x c lo i g y ệnh cho người có ý nghĩa quan trọng trong nghi n cứu dịch tễ v tiến hóa của giun lư n. Trước y ph n lo i S.fuelleborni fuelleborni chỉ ph t hiện ược ở ch u Phi v ph n lo i S. fuelleborni kellyi ký sinh ở người tại New Guinea [83]. Kết quả ph n t ch ph n tử gần y ph t hiện cả hai lo i S. stercoralis v S. fuelleborni ký sinh ở người tại Th i Lan [84]. Ở Việt Nam những o c o về ca ệnh nhiễm giun lư n trước y mặc nhi n cho l ị nhiễm lo i S. stercoralis m kh ng có m tả h nh th i hoặc dữ liệu ph n tử. y l lần ầu ti n ch ng t i x c ịnh ấu trùng giun lư n thu từ 2 ệnh nh n ến từ H Nội v S n La iều trị tại Viện S t rét - Ký sinh trùng - C n trùng Trung ư ng thuộc lo i S. stercoralis qua ph n t ch tr nh tự vùng iến ổi HVR-I của gen 18S. 3.3. ẶC IỂM NHIỄM GIUN LƯƠN Ở CÁC ỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 3.3.1. Nhiễm giun lƣơn theo nhóm tuổi Qua ph n t ch th ng tin ệnh n của 89 bệnh nh n nhiễm giun lư n iều trị tại Viện S t rét - Ký sinh trùng - C n trùng Trung ư ng thấy bệnh nh n nhiễm giun lư n ở c c ộ tuổi kh c nhau (h nh 3.7).

H nh 3.7. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 44

H nh 3.7 cho thấy: s bệnh nh n nhiễm giun lư n trong ộ tuổi từ 30 - 60 chiếm tỷ lệ cao nhất (53,9%); bệnh nh n tr n 60 tuổi chiếm 33,7% v ệnh nh n dưới 30 tuổi chiếm tỷ lệ thấp (12,4%). Theo con ường nhiễm bệnh, ấu trùng giun lư n x m nhập qua da v vậy nếu có sự tiếp x c với ất/nước bị nhiễm mầm bệnh th ấu trùng x m qua da. Những i tượng thường xuy n tiếp x c với ất như trẻ em vui ùa ở ất n ng d n l m vườn/ruộng, sẽ dễ bị nhiễm bệnh. V vậy, bệnh có thể nhiễm ở bất kể ộ tuổi n o nếu có tiếp x c với ất. Ở c c khu vực lưu h nh nhiễm giun lư n có thể t ch tụ trong thời th ấu, tỷ lệ lưu h nh t nhiều vẫn giữ nguy n trong giai oạn c n lại của cuộc s ng [45]. Kết quả nghi n cứu của Arakaki năm 1992 ở Okinawa, Nhật Bản, cho thấy hầu hết cư d n ở y bị nhiễm bệnh ều ở ộ tuổi tr n 40 v tỷ lệ lưu h nh cao nhất l ở những người từ 50 tuổi trở l n [92]. Ph n t ch c c ệnh nh n nhiễm giun lư n trong nghi n cứu của ch ng t i cũng cho thấy tỷ lệ nhiễm giun lư n theo nhóm tuổi tư ng tự như c ng của Arakaki ở Nhật Bản v phù hợp với ặc iểm sinh học của mầm bệnh.

3.3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới tính Trong s 89 bệnh nh n nhiễm bệnh, nam giới chiếm tỷ lệ 66% v nữ giới 34% (h nh 3.8).

H nh 3.8 Phân bố bệnh nhân theo giới tính 45

Về nhiễm bệnh theo giới t nh nghi n cứu trước y cho thấy t sự kh c biệt về tỷ lệ nhiễm giữa nam v nữ giới, mặc dù một s nghi n cứu cho thấy tần s cao h n ở nam giới [46]. Có thể nam giới hoạt ộng nhiều h n v l m việc tiếp x c với ất nhiều h n phụ nữ. H n nữa, nữ giới khi l m việc tiếp x c với ất thường tự trang bị bảo hộ lao ộng cẩn thận h n so với nam giới, như i dép ủng, n n nguy c nhiễm bệnh có thể thấp h n so với nam giới. 3 3 3 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp Kết quả ph n t ch cho thấy tỷ lệ nhiễm giun lư n gặp ở nhóm nghề l m ruộng chiếm tỷ lệ 60 7% hưu tr 14,6%, c n ộ chiếm 9,0%, thấp nhất l nhóm học sinh chiếm tỷ lệ 4 5 % c c nghề kh c ( u n n nội trợ, tự do...) chiếm tỷ lệ 11,2% (h nh 3.9).

H nh 3. 9 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp Bệnh giun lư n l ệnh giun truyền qua ất, v vậy một s nghề nghiệp có tần xuất tiếp x c với ất nhiều như n ng d n, sẽ có nguy c nhiễm giun lư n nhiều h n. Kết quả nghi n cứu của ch ng t i cũng phù hợp với th ng o của t c giả Trần Thị Kim Dung v cộng sự, 2009 [93], rằng bệnh nh n nhiễm giun lư n ở những người l m ruộng/vườn chiếm 68,1%. 46

3 3 4 Phân bố bệnh nhân theo đị phƣơng Kết quả ph n t ch cho thấy bệnh nh n ến từ 18 tỉnh miền bắc v ắc Trung bộ, trong ó: Bệnh nh n ến từ H Nội chiếm 33%; từ H Tĩnh v Nghệ An chiếm 12%; Thanh Hóa chiếm 7,8%; c c tỉnh c n lại chiếm tỷ lệ thấp dưới 5% (h nh 3.10).

H nh 3 10 Phân bố bệnh nhân theo đị phƣơng Như tr nh y ở phần Tổng quan t i liệu, bệnh giun lư n ph n chủ yếu ở vùng nhiệt ới v cận nhiệt ới. Việt Nam thuộc vùng nhiệt ới, với kh hậu nóng ẩm rất thuận lợi cho ký sinh trùng nói chung v giun lư n ph t triển. C c nghi n cứu trước y ph t hiện bệnh nh n nhiễm giun lư n ở c c tỉnh miền Nam v nam Trung ộ. Trong nghi n cứu n y ch ng t i ghi nhận bệnh nh n nhiễm giun lư n ến từ 18 tỉnh miền Bắc v ắc Trung bộ. Trong ó tỷ 47

lệ bệnh ến từ H Nội cao h n hẳn so với c c tỉnh kh c. Nguy n nh n có thể l Viện S t rét-Ký sinh trùng-c n trùng trung ư ng óng tr n ịa n H Nội, n n bệnh nh n ở y ến kh m nhiều h n c c n i kh c. Ngo i ra có thể do iều kiện kinh tế của người d n s ng tại H Nội t t h n có iều kiện quan t m ến sức kh e t t h n nhận thức ược m i nguy hiểm của bệnh giun lư n nhiều h n so với c c ịa phư ng kh c, n n bệnh nh n chủ ộng ến kh m v iều trị khi có triệu chứng. Tuy nhi n trong nghi n cứu n y ch ng t i ph n t ch dựa tr n ệnh nh n ến kh m v iều trị tại Viện m kh ng phải l ở cộng ồng. Thực tế, bệnh giun lư n có thể ph n tr n khắp c c tỉnh th nh trong cả nước v ở những vùng n ng th n sẽ có tỷ lệ nhiễm cao h n so với th nh thị. ể có s liệu ch nh x c về dịch tễ bệnh giun lư n cần có c c iều tra rộng h n ở cộng ồng. 3.4. ẶC IỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN NHIỄM GIUN LƯƠN 3.4.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nhiễm giun lƣơn 3.4.1.1. Chỉ số sinh tồn của bệnh nhân khi nhập viện Chỉ s sinh hiệu của bệnh nh n khi nhập viện tr nh y ở bảng 3.3. Bảng 3.3. Các chỉ số sinh tồn khi nhập viện

Giá trị trung Giá trị nhỏ Giá trị Chỉ số Số lƣợng b nh ± Độ lệch nhất lớn nhất chuẩn Mạch (lần/ph t) 89 76 8 ± 5 4 61 99 Nhiệt ộ (0C) 89 36 6 ± 0 3 36,0 37,7

Bảng 3.3 cho thấy khi nhập viện c c chỉ s về mạch v nhiệt ộ c thể của c c ệnh nh n nhiễm giun lư n tư ng i nh thường, mạch trung nh 76,8 lần/ph t v nhiệt ộ trung nh l 36 60C. Một s bệnh nh n có s t nhiệt nhẹ từ 37,50C ến 37,70C. ặc iểm n y cũng tư ng tự như c c ca ệnh ược o c o trước y. Trần Phủ Mạnh Si u v cs. 2006 tr nh y 3 ca ệnh 48

nhiễm giun lư n ều có chỉ s sinh hiệu nh thường kh ng s t. Huỳnh Hồng Quang v cs. 2013 th ng o một ca bệnh nhiễm giun lư n l c nhập viện bị s t, nhịp thở tăng mạch 87 lần/ph t huyết p tăng 140/85 mmHg tổng trạng suy nhược [68],[74]. 3.4.1.2. Triệu chứng lâm s ng bệnh nhân nhiễm giun lươn a s bệnh nh n có triệu chứng ngứa, mề ay (50,6%) ti u chảy chiếm 15,7% au ụng chiếm 10,1% c c lý do như s t, bụng ậm ạch khó ti u chiếm 9%, biểu hiện mệt m i chiếm tỷ lệ 6,7%. Một s t ệnh nh n có triệu chứng buồn n n suy kiệt, chiếm tỷ lệ từ 1,1 – 4 5% (h nh 3.11).

H nh 3 11. Triệu chứng lâm sàng bệnh giun lƣơn trƣớc điều trị (n = 89) Như vậy, bệnh nh n nhập viện chủ yếu có c c triệu chứng l m s ng l ngứa, mề ay hoặc có vấn ề li n quan ến ti u hóa như au ụng ti u chảy/t o ón, suy kiệt v một s triệu chứng kh c hoặc có BCAT tăng từ c c bệnh viện kh c giới thiệu ến. y l c c triệu chứng thường gặp ở bệnh nh n bị nhiễm giun lư n. Trong s c c triệu chứng l m s ng th phổ biến nhất l ngứa, nổi mề ay v au bụng. Nghi n cứu của ch ng t i kh c so với th ng o của Nguyễn Ngọc S n v Trần Thị Hồng (2007) tại bệnh viện Nh n d n 49

115 cho thấy triệu chứng hay gặp nhất l au ụng (44,9%), ỉa chảy, mệt (15,3%), ngứa mề ay chỉ chiếm 10,2%. Tr i lại, Huỳnh Hồng Quang v cộng sự 2013 lại c ng tần xuất bắt gặp c c triệu chứng au ụng (95 65%) ti u chảy (82,61-89,13%), dị ứng mẩn ngứa (91,3%) ều cao ở c c bệnh nh n nhiễm giun lư n [75],[79]. C c nghi n cứu n y phù hợp với ặc iểm của ệnh nh n nhiễm giun lư n l thường kh ng có iểu hiện l m s ng ặc hiệu v rất a dạng. Tuy nhi n phổ iến nhất vẫn l c c triệu chứng ngứa nổi mề ay v ti u hóa gồm: au ụng ầy h i ti u chảy t o ón ch n ăn giảm c n khó nu t au họng uồn n n n n v xuất huyết ti u hóa tắc ruột non ụng au lan t a v s i ụng phổ iến nhưng kh ng ặc trưng. Một s trường hợp kh ng có ất kỳ triệu chứng ti u hóa n o. C c iểu hiện da như nổi mề ay t i ph t ó l c c vết ngứa nằm dọc theo th n dưới ùi v m ng khi có sự xuất hiện của c c ợt ấu trùng di chuyển. 3.4.2 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân nhiễm giun lƣơn 3.4.2.1. C c chỉ số huyết học Kết quả xét nghiệm c c chỉ s huyết học cho thấy a s bệnh nh n có chỉ s huyết sắc t , hồng cầu v ạch cầu nh thường, chỉ 01 bệnh nh n có h m lượng huyết sắc t thấp h n nh thường (< 120 g/L), 01 bệnh nh n có s lượng hồng cầu giảm (< 3,9 x 1012/L) v 02 bệnh nh n có s lượng bạch cầu tăng (>10 x 109/L). Tr i lại, s bệnh nh n có BCAT tăng chiếm tỷ lệ tư ng i cao (69,7%) (bảng 3.4). Bảng 3.4. Một số chỉ số huyết học củ bệnh nhân nhiễm giun lƣơn Giá trị Số có giá Chỉ số Số Giá trị trung Min - Max b nh trị bất (đơn vị) lƣợng b nh ± SD thƣờng thƣờng Hb g/L 89 134 5 ± 17 7 82 - 186 120 - 160 1 SLHC (x 1012/L) 89 4 6 ± 0 5 3,1 – 7,2 3,9 - 5,8 1 SLBC (x 109/L) 89 8 5 ± 3 3 4,0 – 18,8 4,0 - 10,0 2 62 BCAT (%) 89 11 3 ± 10 4 0,5 – 56,5 0 - 4 % (69,7%) 50

Kết quả n y cũng tư ng tự với th ng o của Huỳnh Hồng Quang v Nguyễn Văn Chư ng (2014) tr n 62 bệnh nh n nhiễm giun lư n cho thấy c c chỉ s huyết học trong giới hạn nh thường, ngoại trừ tăng BCAT thấy ở 93% s bệnh nh n nhiễm giun lư n [78]. 3.4.2.2. C c chỉ số sinh hóa Bảng 3.5 Một số chỉ số sinh hó củ bệnh nhân nhiễm giun lƣơn Số Giá trị trung b nh Giá trị b nh Chỉ số (đơn vị) Min - Max lƣợng ± SD thƣờng AST (U/L) 89 29 2 ± 11 3 12,0 – 83,8 ≤ 37 ALT (U/L) 89 28 5 ± 18 6 1,3 – 99,7 ≤ 40 Creatinin 89 77 7 ± 17 9 41,1 – 120,6 52- 120 (µmol/L) Ure (mmol/L) 89 5 2 ± 1 5 1,1 – 9,2 2,5-7,5 Chỉ s Ure v Creatinin huyết thanh nh gi chức năng thận của bệnh nh n nằm trong giới hạn nh thường. Hoạt ộ của AST v ALT nh gi sự hủy hoại tế o gan. a s c c ệnh nh n có chỉ s AST v ALT ở mức nh thường, với AST l 29 2 U/L v ALT l 28,5 U/L. Tuy nhi n một v i trường hợp có tăng men gan (s cụ thể ở bảng 3.6). Bảng 3.6 Số lƣợng bệnh nhân tăng men g n trƣớc điều trị

Số lƣợng Tăng mức Tăng mức Tăng mức Chỉ số bệnh nhân độ 1 độ 2 độ 3 tăng >40-100 U/L 100-200 U/L > 200U/L

AST 05 05 0 0

ALT 06 06 0 0

Theo thang x c ịnh mức ộ của tăng men gan (theo WHO) th chỉ có 5 bệnh nh n tăng AST v 6 ệnh nh n tăng ALT, tất cả ều tăng ở mức ộ nhẹ (mức 1). Như tr nh y ở phần Tổng quan, triệu chứng bất thường của nhiễm giun lư n m n t nh có thể g y tổn thư ng gan, hoặc do bệnh nh n có 51

c c triệu chứng ường ti u hóa mẩn ngứa n n ược dùng một s thu c iều trị trước khi ến viện g y ảnh hưởng ến gan l m cho men gan tăng nhưng ều ở mức ộ nhẹ. Kết quả n y cũng tư ng tự c c th ng o trước y rằng c c chỉ s sinh hóa phản nh chức năng gan thận ở a s bệnh nh n nhiễm giun lư n dao ộng trong giới hạn nh thường [68],[78] 3.4.2.3. Xét nghiệm phân tìm ấu trùng giun lươn Kết quả soi tư i t m ấu trùng giun lư n trong mẫu ph n của bệnh nh n trước iều trị cho thấy: s bệnh nh n dư ng t nh chiếm tỷ lệ 56,2%, m t nh chiếm tỷ lệ 43,8% (h nh 3.12).

H nh 3 12. Kết quả soi tƣơi t m ấu trùng giun lƣơn trƣớc điều trị Tỷ lệ ph t hiện ấu trùng giun lư n rất kh c nhau giữa c c nghi n cứu. Huỳnh Hồng Quang v cs. 2013 chỉ ph t hiện ấu trùng giun lư n ở 13,04% s bệnh nh n có ELISA dư ng t nh với giun lư n [75]. Tr i lại, Huỳnh Hồng Quang v Nguyễn Văn Chư ng 2014 ph t hiện ấu trùng giun lư n ở 80% trong s 62 bệnh nh n ược chẩn o n nhiễm giun lư n. iều n y phản nh ặc iểm thải ấu trùng kh ng li n tục của giun lư n. Trong nghi n cứu n y ch ng t i ph t hiện tỷ lệ bệnh nh n có ấu trùng giun lư n tư ng i cao. Tỷ lệ bệnh nh n thải ấu trùng giun lư n (52 6%) tư ng 52

ư ng với tỷ lệ bệnh nh n có triệu chứng mẩn ngứa, nổi mề ay (50 6%) [78]. 3.4.2.4. Kết quả xét nghiệm ELISA Kết quả xét nghiệm ELISA cho thấy tất cả 89 bệnh nh n ều dư ng t nh với gi trị OD từ 0,21 – 2,73. Trong s ó a s (62/89 = 69,7%) bệnh nh n dư ng t nh với gi trị OD từ 0,21 – 1,0; 26/89 (29,2%) bệnh nh n có gi trị OD cao từ 1-2.0 v 1/89 (1,1%) bệnh nh n dư ng t nh với gi trị OD rất cao (2,73) (bảng 3.7). Bảng 3.7. Kết quả ELISA phát hiện kháng thể kháng giun lƣơn

Kết quả ELISA Giá trị trung Số lƣợng (%) Min – Max OD b nh ± SD

Dư ng t nh 89 (100%) 0 80 ± 0 46 0,21 – 2,730

Từ 0,21 – <1,00 62 (69,7%) 0 54 ± 0 19 0,21 – 0,96

Từ 1,00 – < 2,00 26 (29,2%) 1 33 ± 0 25 1,01 – 1,81

>2,00 1 (1,1%) 2,73

Kỹ thuật ELISA l một trong những xét nghiệm cận l m s ng hữu ch trong việc hỗ trợ chẩn o n ệnh ký sinh trùng v hiện ang ược sử dụng rộng r i ặc biệt i với c c ệnh m c c kỹ thuật xét nghiệm ký sinh trùng ộ nhạy có ộ nhạy thấp, như tỷ lệ ph t hiện trứng s n l gan lớn thấp, do con người kh ng phải l vật chủ th ch hợp. i với bệnh giun lư n, v giun lư n thải ấu trùng kh ng li n tục n n tỷ lệ ph t hiện ấu trùng trong mẫu ph n tư ng i thấp v phụ thuộc v o thời iểm xét nghiệm kh c nhau. V vậy, kỹ thuật ELISA rất có gi trị v ược sử dụng rộng r i trong chẩn o n ệnh giun lư n. T c giả Trần Phủ Mạnh Si u v cs. 2006 khảo s t 447 ệnh nh n có hội chứng dạ d y t tr ng thấy 110 (24,6%) ệnh nh n dư ng t nh với giun lư n [68]. Nghi n cứu của Trần Thị Hồng 2006 v Trần Thị Hồng v cs. 2012) kết luận kỹ thuật ELISA có ộ tin cậy kh cao thực hiện kh ng qu phức tạp, n n có thể ứng dụng rộng r i v o việc chẩn o n cũng như iều tra dịch tễ học 53

giun lư n [76],[94]. L Th nh ồng v cs. 2014 cũng xét nghiệm ELISA ph t hiện 373/2.151 (18,4%) ệnh nh n tại c c tỉnh An Giang ồng Th p B nh Phước, Ki n Giang Long An v T y Ninh dư ng t nh với giun lư n [73]. Tại c c tỉnh miền Trung, Huỳnh Hồng Quang v cs. 2013 nghi n cứu tr n 46 bệnh nh n ược x c ịnh l nhiễm giun lư n ều cho kết quả ELISA dư ng t nh mặc dù chỉ 13,04% s bệnh nh n t m thấy ấu trùng giun lư n ở ph n [75]. Tại Th i Nguy n Vũ Thị L m B nh (2014) cũng sử dụng kỹ thuật ELISA ph t hiện tỷ lệ nhiễm giun lư n l 10 9% ở x Dư ng Th nh huyện Ph B nh tỉnh Th i Nguy n [77]. Trong nghi n cứu n y 89 ệnh nh n ến kh m với triệu chứng nghi ngờ cùng với c c xét nghiệm t m thấy ấu trùng hoặc tăng BCAT ều cho kết quả ELISA dư ng t nh a s có gi trị OD từ 0,21 – 1 0. Tuy nhi n có 01 bệnh nh n dư ng t nh với gi trị OD = 2,73, cao h n so với o c o của t c giả Huỳnh Hồng Quang v cs. 2013 [74] về ca bệnh nhiễm giun lư n với triệu chứng tr n da rất rõ ELISA dư ng t nh với gi trị OD=1,36. Trần Thị Kh nh Tường 2007 cũng th ng o ca ệnh nhiễm giun lư n lan t a kết quả ELISA dư ng t nh với gi trị OD > 2 [70]. Bệnh nh n dư ng t nh với gi trị OD = 2 73 trong nghi n cứu n y cũng có những triệu chứng l m s ng iển h nh BCAT tăng cao v xét nghiệm ph n t m thấy ấu trùng với cường ộ cao. 3.5. THAY ỔI LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN NHIỄM GIUN LƯƠN TRƯỚC VÀ SAU IỀU TRỊ 1 TUẦN 3.5.1. Thay đổi lâm sàng trƣớc và s u điều trị 1 tuần Sau iều trị 1 tuần, ngo i 2 ệnh nh n ị kiệt sức chưa phục hồi, c c triệu chứng l m s ng kh c ều thuy n giảm. Tỷ lệ hết c c triệu chứng l m s ng giảm kh ng cao nhưng so với trước khi iều trị có sự kh c iệt có ý nghĩa th ng k (p <0 05) (bảng 3.8). S bệnh nh n có triệu chứng ngứa, mề ay ti u chảy giảm rõ rệt. Cho thấy iều trị có hiệu quả. i với sự thay ổi c c triệu chứng l m s ng của bệnh giun lư n cần phải theo dõi thời gian d i ặc biệt l dấu hiệu của ngứa, mề day l phản ứng dị ứng chưa thể mất hẳn chỉ sau thời gian ngắn. Huỳnh Hồng Quang v cs. 54

2013 theo dõi ệnh nh n nhiễm giun lư n iều trị bằng Albendazole cho thấy hầu hết c c triệu chứng l m s ng v BCAT trở về trạng th i nh thường sau iều trị 1 th ng [74]. Nghi n cứu của Huỳnh Hồng Quang v Nguyễn Văn Chư ng 2014 cho thấy kết quả cải thiện c c triệu chứng l m s ng về ti u hóa v tr n da ni m mạc v cận l m s ng của bệnh nh n nhiễm giun lư n ược iều trị bằng Ivermectin sau 3 th ng v 6 th ng tư ng ứng l 84 6% v 95 8% [78]. Nghi n cứu của ch ng t i mới chỉ theo dõi ệnh nh n sau iều trị 1 tuần n n c c triệu chứng l m s ng chưa hết hẳn. Tuy nhi n a s c c ệnh nh n xin xuất viện khi thấy c c triệu chứng bắt ầu thuy n giảm. Mặc dù bệnh nh n ược hẹn t i kh m theo ịnh kỳ, hầu hết c c ệnh nh n kh ng ến t i kh m n n ch ng t i kh ng theo dõi ược tiếp theo. Bảng 3.8. So sánh triệu chứng lâm sàng bệnh giun lƣơn trƣớc và sau điều trị 1 tuần (n=89) Trƣớc điều trị S u điều trị Triệu chứng p lâm sàng Số Tỷ lệ Số Tỷ lệ ngƣời (%) ngƣời (%)

Suy kiệt 2 2,3 2 2,3 >0,05

T o ón 2 2,3 1 1,1 <0,05

Buồn n n n n 3 3,4 1 1,1 <0,05

Mệt m i 6 6,7 2 2,2 <0,05

au ụng 9 10,1 7 7,9 <0,05

Ti u chảy 14 15,5 10 11,2 <0,05

Ngứa, mề ay 45 50,6 35 39,3 <0,05

Lý do kh c 8 9,0 3 2,4 <0,05 (s t, ậm ạch)

55

3.5.2. Sự th y đổi các chỉ số cận lâm sàng s u điều trị 1 tuần. 3.5.2.1. Kết quả xét nghiệm phân tìm ấu trùng giun lươn Trước khi iều trị có 50 ệnh nh n dư ng t nh với ấu trùng giun lư n. Sau iều trị 1 tuần ằng Ivermectin với liều duy nhất 0 2mg/kg c c ệnh nh n n y ược xét nghiệm ph n ều cho kết quả m t nh với ấu trùng giun lư n ( ảng 3.9). Bảng 3 9. Kết quả xét nghiệm ấu trùng giun lƣơn trƣớc và s u điều trị Ấu trùng trong phân Trƣớc điều trị S u điều trị

S lượng bệnh nh n dư ng t nh 50/89 0

Tỷ lệ dư ng t nh (%) 52,6 0

Nghi n cứu n y phù hợp với c c nghi n cứu trước y của Keiser v Nutman, 2004, Toledo et al. 2015, cũng nghi n cứu sự thải ấu trùng giun lư n ở ệnh nh n trước v sau khi iều trị ằng Ivemectin thấy rằng sau iều trị 3 ng y th ở tất cả c c ệnh nh n ều kh ng c n thải ấu trùng kết quả xét nghiệm li n tục ến ng y thứ 21 ều cho kết quả m t nh. Từ ó c c t c giả kết luận có thể nh gi hiệu quả iều trị của thu c sau 4 ng y. Kết quả nghi n cứu của ch ng t i x c ịnh 50 ệnh nh n dư ng t nh với ấu trùng giun lư n sau iều trị 1 tuần ều trở về m t nh có thể khẳng ịnh rằng thu c iều trị có hiệu lực tẩy trừ giun lư n [2],[36],[95]. 3.5.2.2. C c chỉ số huyết học trước v sau điều trị 1 tuần Sau iều trị 1 tuần, s lượng hồng cầu v huyết sắc t gần như kh ng thay ổi so với trước khi iều trị. Tuy nhi n s lượng bạch cầu v tỷ lệ BCAT của c c ệnh nh n giảm so với trước khi iều trị, sự kh c iệt n y có ý nghĩa th ng k với p <0,05. S lượng bạch cầu trung nh giảm từ 8,5 xu ng 7,7 x 109/L, BCAT trung nh của bệnh nh n cũng giảm so với trước iều trị từ 11,3% xu ng 8,5% (bảng 3.10). S lượng bệnh nh n tăng BCAT giảm từ 62 bệnh nh n xu ng 58 bệnh nh n tuy giảm rất t nhưng ph n t ch th ng k cho thất sự kh c iệt có ý nghĩa với p < 0,05 (bảng 3.11). 56

Bảng 3.10. Một số chỉ số huyết học trƣớc và s u điều trị S u điều trị 1 Trƣớc điều trị Chỉ số tuần t, p (đơn vị) Giá trị trung b nh ± SD

Hb g/L 134 5 ± 17 7 132 2 ± 2 0 t = 1,84; p >0,05 SLHC (x 1012/L) 4 61 ± 0 05 4 60 ± 0 06 t = 0,30; p >0,05 SLBC (x 109/L) 8 5 ± 3 3 7 7 ± 0 3 t = 3,29; p <0,05 BCAT (%) 11 3 ± 10 4 8 5 ± 0 7 t = 3,89; p <0,05

Bảng 3.11. Sự th y đổi chỉ số BCAT trƣớc và s u 1 tuần điều trị (n= 89) Trƣớc điều trị S u điều trị BCAT (%) S lượng % S lượng % B nh thường (0 – 4%) 27 30,3 31 34,8 Tăng (>4%) 62 69,7 58 65,2 2 = 37,2; p < 0.05

3.5.2.3. C c chỉ số sinh hóa trước v sau điều trị 1 tuần (n = 89) Sau iều trị 1 tuần c c chỉ s sinh hóa của bệnh nh n gần như kh ng thay ổi so với trước iều trị (p>0,05) (bảng 3.12). iều n y l phù hợp v c c chỉ s sinh hóa của bệnh nh n nhiễm giun lư n ở mức nh thường. Ngo i ra thời gian theo dõi sau iều trị ngắn n n c c chỉ s n y kh ng có sự thay ổi. Bảng 3.12. Một số chỉ số sinh hó trƣớc và s u điều trị Trƣớc điều trị S u điều trị t, p Chỉ số Giá trị trung b nh ± SD AST (U/L) 29 2 ± 11 3 29 7 ± 11 7 t=0,37; p>0,05 ALT (U/L) 28 5 ± 18 6 30 9 ± 20 8 t=1,26; p>0,05 Creatinin (µmol/L) 77 7 ± 17 9 80 3 ± 17 3 t=1,22; p>0,05 Ure (mmol/L) 5 2 ± 1 5 5 4 ± 1 2 t=-1,35; p>0,05 CHƢƠNG 4 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 57

4.1. KẾT LUẬN 4.1.1. Đặc điểm h nh thái các gi i đo n phát triển củ giun lƣơn ngoài môi trƣờng - Ấu trùng giun lư n thu từ bệnh nh n ph t triển qua c c giai oạn ấu trùng L1 L2 L3 v con ực s ng tự ngo i m i trường khi ược nu i trong iều kiện nhiệt ộ tr n 350C chưa thu ược con c i có thể do nhiệt ộ cao kh ng phù hợp cho sự ph t triển th nh con c i. ặc iểm sinh học v h nh th i c c giai oạn ph t triển mang ặc iểm ặc trưng của giun lư n. - Ấu trùng giai oạn L1 dạng rhabditiform, c thể nh h nh kim k ch thước trung nh 243 6 x 14 7 µm. - Ấu trùng giai oạn L2 dạng rha ditiform c thể có k ch thước trung nh 414 7 x 23 2µm. - Ấu trùng cảm nhiễm L3 dạng filariform d i v mảnh, với biểu mịn, k ch thước c thể trung b nh 710 0 x 23 6 µm. - Giun ực trưởng th nh s ng tự do có h nh chữ J u i nhọn, u n cong về ph a trước k ch thước c thể trung nh 769 3 x 43 3 µm. 4.1.2 Định danh ấu trùng giun lƣơn bằng dữ liệu phân tử - Tr nh tự vùng iến ổi HVR-I gen 18S của ấu trùng giun lư n thu từ bệnh nh n ở H Nội v S n La ho n to n tư ng ồng (100%) với nhau v tư ng ồng với lo i S. stercoralis ở Nhật Bản v Thụy Sĩ. 4.1.3 Đặc điểm nhiễm giun lƣơn ở các đối tƣơng nghiên cứu - Tỷ lệ nhiễm giun lư n ở ộ tuổi 30-60 chiếm tỷ lệ cao nhất (53,9%), sau ó l nhóm ệnh nh n tr n 60 tuổi chiếm tỷ lệ 33,7%, dưới 30 tuổi chiếm tỷ lệ thấp l2,4%. - Tỷ lệ bệnh nh n l nam giới (66,%), cao h n so với nữ giới (34%). - Bệnh nh n nhiễm giun lư n ến từ 18 tỉnh th nh ph a Bắc v Bắc Trung Bộ. 4.1.4 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân nhiễm giun 58

lƣơn - Triệu chứng l m s ng ở bệnh nh n nhiễm giưn lư n chủ yếu gồm: ngứa, mề ay (50 6%) ti u chảy (15,7%), au ụng (10,1%), biểu hiện mệt m i (6,7%). - 69,7% bệnh nh n có tăng BCAT. - 56,2% s bệnh nh n t m thấy ấu trùng giun lư n. - 100% s bệnh nh n có kết quả ELISA dư ng t nh với giun lư n với gi trị OD trung nh l 0 80 ± 0 46. 4.1.5. Th y đổi lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân nhiễm giun lƣơn s u điều trị 1 tuần - Sau iều trị 1 tuần bằng Ivermectin với liều duy nhất 0,2 mg/kg thể trọng c c triệu chứng l m s ng thay ổi chậm nhưng sự kh c iệt có ý nghĩa (p <0,05). - C c chỉ s sinh hóa gần như kh ng thay ổi so với trước iều trị. - Bạch cầu i toan giảm có ý nghĩa th ng k p<0 05. - C c ệnh nh n dư ng t nh với ấu trùng giun lư n ở mẫu ph n ều cho kết quả m t nh sau iều trị 1 tuần. 4.2. KIẾN NGHỊ: - Nghi n cứu n y cho thấy bệnh nh n nhiễm giun lư n có ở hầu khắp c c tỉnh th nh ở miền Bắc. V vậy, bệnh giun lư n cần ược quan t m nghi n cứu v tuy n truyền cho cộng ồng hiểu về bệnh giun lư n v c ch ph ng tr nh. - Trong nghi n cứu n y ch ng t i chưa thu ược con c i s ng tự do v vậy, tiếp tục nghi n cứu về sinh học v v ng ời ph t triển của giun lư n. - Do iều kiện kinh ph tự t c trong khu n khổ luận văn thạc sĩ ch ng t i mới gi m ịnh ph n tử 02 mẫu ấu trùng giun lư n v vậy cần có nghi n cứu tr n nhiều mẫu h n ể x c ịnh có lo i Strongyloides fuelleborni ở Việt Nam hay kh ng. 59

TÀI LIỆU THAM KH O

1. Schar F., Marti H., Sayasone S., Duong S., Muth S., et al, 2013, Diagnosis,Treatment and Risk Factors of Strongyloides stercoralis in Schoolchildren in Cambodia, PLoS Negl Trop Dis, 7: e2035. 2. Keiser P.B., and Nutman T.B., 2004, Strongyloides stercoralis in the immunocompromised population, Clinical Microbiology Reviews, 17, 208–217. 3. Genta RM., 1989, Global prevalence of strongyloidiasis: critical review with epidemiologic insights into the prevention of disseminated disease, Rev Infect Dis 11: 755-767. 4. Schad GA., Smith G., Megyeri Z., Bhopale VM., Niamatali S., Maze R., 1993, Strongyloides stercoralis: an initial autoinfective burst amplifies primary infection, Am J. Trop Med Hyg, 48(5):716-25. 5. Grove D. I., 1996, Human strongyloidiasis, Advances in Parasitology 38, 251–309. 6. Grove D. I., 1989, Strongyloidiasis: A Major Roundworm Infection of Man, Taylor & Francis, Philadelphia, PA. 7. Leighton P. M., and MacSween H. M., 1990, Strongyloides stercoralis. The cause of an urticarial-like eruption of 65 years’ duration Archives of Internal Medicine, 150, 1747–1748. 8. Nutman T.B., 2017, Human infection with Strongyloides stercoralis and other related Strongyloides species, Parasitology, 144(3):263-273. 9. Rossi C. L., Takahashi E. E., Partel C. D., Teodoro L. G., and da Silva L. J., 1993, Total serum IgE and parasite-specific IgG and IgA antibodies in human strongyloidiasis, Revista do Instituto de Medicina Tropical de São Paulo, 35, 361–365. 10. O’Connell E. M., and Nutman T. B., 2015, Eosinophilia in infectious diseases, Immunology and Allergy Clinics of North America, 35, 493–522. 11. Dogan C. Gayaf, M., Ozsoz, A., Sahin, B., Aksel, N., Karasu, I., Aydogdu, Z. and Turgay, N. (2014). Pulmonary Strongyloides stercoralis infection. Respiratory Medicines Case Reports 11, 12–15. 60

12. Schad G. A., Aikens L.M., and Smith G., 1989, Strongyloides stercoralis: is there a canonical migratory route through the host?, Journal of Parasitology, 75, 740–749. 13. Lai C. P., Hsu Y. H., Wang J. H., and Lin C. M., 2002, Strongyloides stercoralis infection with bloody pericardial effusion in a non- immunosuppressed patient, Circulation Journal, 66, 613–614. 14. Liepman M., 1975, Disseminated Strongyloides stercoralis, A complication of immunosuppression, Journal of the American Medical Association, 231, 387–388. 15. Newton R. C., Limpuangthip P., Greenberg S., Gam A., and Neva F. A., 1992, Strongyloides stercoralis hyperinfection in a carrier of HTLV-I virus with evidence of selective immunosuppression, American Journal of Medicine 92, 202–208. 16. Thomas M. C., and Costello S. A., 1998, Disseminated strongyloidiasis arising from a single dose of dexamethasone before stereotactic radiosurgery, International Journal of Clinical Practice, 52, 520–521. 17. McNeely D. J., Inouye T., Tam P. Y., and Ripley S. D., 1980, Acute respiratory failure due to strongyloidiasis in polymyositis, Journal of Rheumatology, 7, 745- 750. 18. Requena-Mendez A., Chiodini P., Bisoffi Z., Buonfrate D., Gotuzzo E., Munoz J., 2013, The laboratory diagnosis and follow up of strongyloidiasis: a systematic review, PLoS Negl Trop Dis, 7(1):e2002. 19. Siddiqui A. A., and Berk S. L., 2001, Diagnosis of Strongyloides stercoralis infection, Clinical Infectious Diseases, 33, 1040–1047. 20. Sato Y., Kobayashi J., Tom, H. and Shiroma Y., 1995, Efficacy of stool examination for detection of Strongyloides infection, American Journal of Tropical Medicine and Hygiene, 53, 248–250. 21. Katz N., Chaves A., Pellegrino J., 1972, A simple device for quantitative stool thick-smear technique in Schistosomiasis mansoni, Rev Inst Med Trop Sao Paulo, 14(6):397–400. 22. Knopp S., Mgeni AF, Khamis IS, Steinmann P, Stothard JR, Rollinson D, et al, 2008, Diagnosis of soil-transmitted helminths in the era of preventive 61

chemotherapy: effect of multiple stool sampling and use of different diagnostic techniques, PLoS Negl Trop Dis, 2(11):e331. 23. Bundy DA., Hall A., Medley GF., Savioli L., 1992, Evaluating measures to control intestinal parasitic infections. World Health Stat Q, 45 (2– 3):168–79. 24. Intapan PM., Maleewong W., Wongsaroj T., Singthong S., Morakote N., 2005, Comparison of the quantitative formalin ethyl acetate concentration technique and agar plate culture for diagnosis of human strongyloidiasis, J Clin Microbiol, 43(4):1932-3. 25. Zaha O., Hirata T., Kinjo F., Saito A., 2000, Strongyloidiasis: progress in diagnosis and treatment, Intern Med, 39(9):695–700. 26. Jongwutiwes S., Charoenkorn M., Sitthichareonchai P., Akaraborvorn P., Putaporntip C., 1999, Increased sensitivity of routine laboratory detection of Strongyloides stercoralis and hookworm by agar-plate culture, Trans R Soc Trop Med Hyg, 93(4): 398–400. 27. Ines E.D., Souza J.N., Santos R.C., Souza E.S., Santos F.L., Silva M.L., et al., 2011. Efficacy of parasitological methods for the diagnosis of Strongyloides stercoralis and hookworm in faecal specimens. Acta Trop 27. 28. Nielsen P.B., Mojon M., 1987, Improved diagnosis of strongyloides stercoralis by seven consecutive stool specimens, Zentralbl Bakteriol Mikrobiol Hyg A, 263(4):616–8. 29. Hirata T., Nakamura H., Kinjo N., Hokama A., Kinjo F., Yamane N., et al, 2007, Increased detection rate of Strongyloides stercoralis by repeated stool examinations using the agar plate culture method, Am J Trop Med Hyg,77(4):683–4. 30. Ravi V., Ramachandran S., Thompson R. W., Andersen J. F. and Neva F. A., 2002, Characterization of a recombinant immunodiagnostic antigen (NIE) from Strongyloides stercoralis L3-stage larvae, Molecular and Biochemical Parasitology, 125, 73–81. 31. Ramachandran S., Thompson R. W., Gam A. A., and Neva F. A., 1998, Recombinant cDNA clones for immunodiagnosis of strongyloidiasis, 62

Journal of Infectious Diseases, 177, 196–203. 32. Krolewiecki A. J., Albonico, M., Bonafini, S., Angheben, A., Requena- Mendez, A., Munoz, J. and Nutman, T. B. 2014, Diagnostic accuracy of five serologic tests for Strongyloides stercoralis infection, PLoS Neglected Tropical Diseases, 8, e2640. 33. Ramanathan R., Burbelo P. D., Groot S., Iadarola M. J., Neva F. A., and Nutman T. B, 2008, A luciferase immunoprecipitation systems assay enhances the sensitivity and specificity of diagnosis of Strongyloides stercoralis infection, Journal of Infectious Diseases, 198, 444–451. 34. Pak B. J., Vasquez-Camargo F., Kalinichenko, E., Chiodini, P. L., Nutman, T. B., Tanowitz, H. B., McAuliffe, I., Wilkins, P., Smith, P. T., Ward, B. J., Libman, M. D. and Ndao, M. 2014, Development of a rapid serological assay for the diagnosis of strongyloidiasis using a novel diffraction-based biosensor technology, PloS Neglected Tropical Diseases 8, e3002. 35. Levenhagen M. A., and Costa-Cruz J. M., 2014, Update on immunologic and molecular diagnosis of human strongyloidiasis, Acta Tropica, 135, 33–43. 36. Toledo R., Munoz-Antoli C., and Esteban J. G., 2015, Strongyloidiasis with emphasis on human infections and its different clinical forms, Advances in Parasitology, 88, 165–241. 37. El-Badry A., 2009, ELISA-based coproantigen in human strongyloidiaisis: a diagnostic method correlating with worm burden, Journal of the Egyptian Society of Parasitology 39, 757–768. 38. Sykes A. M., and McCarthy J. S., 2011, A coproantigen diagnostic test for Strongyloides infection, PLoS Neglected Tropical Diseases, 5, e955 39. Easton A. V. Oliveira R. G. O’Connell E. M. Kepha S. Mwandawiro, C. S., Njenga, S. M., Kihara, J. H., Mwatele, C., Odiere, M. R., Brooker, S. J., Webster, J. P., Anderson, R. M. and Nutman, T. B. (2016). Multi- parallel qPCR provides increased sensitivity and diagnostic breadth for gastrointestinal parasites of humans: field-based inferences on the impact of mass deworming. Parasites & Vectors 9, 38. 63

40. Llewellyn S., Inpankaew T., Nery,S.V., Gray,D.j., Verweij., Clements,A.C., 2016, Application of a multiplex quantitative PCR to assess prevalence and intensity of intestinal parasite infections in a controlled clinical trial, PloS Neglected Tropical Diseases, 10, e0004380. 41. Moore T. A., Ramachandran S., Gam A. A., Neva F. A., Lu W., Saunders L., Williams S. A. and Nutman T. B., 1996, Identification of novel sequences and codon usage in Strongyloides stercoralis, Molecular and Biochemical Parasitology, 79, 243–248. 42. Suputtamongkol Y., Premasathian N., Bhumimuang K., Waywa D., Nilganuwong S., Karuphong E., Anekthananon T., Wanachiwanawin D., and Silpasakorn S., 2011, Efficacy and safety of single and double doses of ivermectin versus 7-day high dose albendazole for chronic strongyloidiasis, PLoS Neglected Tropical Diseases, 5, e1044. 43. Pornsuriyasak P., Niticharoenpong K., Sakapibunnan A., 2004, Disseminated strongyloidiasis successfully treated with extended duration ivermectin combined with albendazole: a case report of intractable strongyloidiasis, Southeast Asian J Trop Med Public Health, Sep;35(3):531-4. 44. Grove D.I., 1980, Strongyloidiasis in Allied ex-prisoners of war in south- east Asia, Br. Med J., 280(6214):598-601. 45. Ashford R.W., Barnish G., Viney ME., 1992, Strongyloides fuelleborni kellyi: infection and disease in Papua New Guinea, Parasitol Today, 8(9):314-8. 46. Hall A., Conway D.J., Anwar K.S., Rahman M.L., 1994, Strongyloides stercoralis in an urban slum community in Bangladesh: factors independently associated with infection, Trans R Soc Trop Med Hyg, 88(5):527-30. 47. Lindo J.F., Robinson R.D., Terry S.I., Vogel P., Gam A.A., Neva F.A., Bundy D.A., 1995, Age-prevalence and household clustering of Strongyloides stercoralis infection in Jamaica, Jamaica Parasitology, 110(1):97-102. 48. Conway DJ., Hall A., Anwar KS., Rahman ML., Bundy DA., 1995, 64

Household aggregation of Strongyloides stercoralis infection in Bangladesh, Trans R Soc Trop Med Hyg, 89(3):258-61. 49. Bolbol AS. 1992, Risk of contamination of human and agricultural environment with parasites through reuse of treated municipal wastewater in Riyadh, Saudi Arabia, J Hyg Epidemiol Microbiol Immunol. 36(4):330- 7. 50. Martinez PA., Lopez VR., 2015, Is Strongyloidiasis Endemic in Spain?, PLoS Negl Trop, Dis 9: e0003482. 51. Puthiyakunnon S., Boddu S., Li Y., Zhou X., Wang C., Li, J., Chen, X., 2014, Strongyloidiasis - an insight into its global prevalence and management, PLoS Negl Trop, Dis 8: e3018. 52. Montes M., Sawhney C., Barros N., 2010, StrongylodieS stercoralis: There but Not Seen, Curr Opin Infect, Dis 23: 500-504. 53. Cimino RO., Krolewiecki A., 2014, The epidemiology of human strongyloidiasis, Curr Trop Med Rep, 1: 216-222. 54. Dawson-Hahn E.E., Greenberg S.L., Domachowske J.B., Olson B.G., 2010, Eosinophilia and the seroprevalence of schistosomiasis and strongyloidiasis in newly arrived pediatric refugees: an examination of Centers for Disease Control and Prevention screening guidelines, J. Pediatr, 156: 1016-10. 55. Yori P.P., Kosek M., Gilman R.H., Cordova J., Bern C. B, Chavez, M.P. Olortegui, C. Montalvan, G.M. Sanchez, B. Worthen, J. Worthen, F. Leung, and C.V.Ore. 2006, Seroepidemiology of strongyloidiasis in the Peruvian Amazon, Am J. Trop Med Hyg, 74: 97-102. 56. Moon TD., Oberhelman RA., 2005, Antiparasitic therapy in children, Pediatr Clin North Am, 52: 917-948. 57. Wang C., Xu J., Zhou X., Li J., Yan G., et al., 2013, Strongyloidiasis: an emerging infectious disease in China, Am J. Trop Med Hyg, 88: 420-425. 58. Azira NMS., Abdel Rahman MZ., Zeehaida M., 2013, Review of patients with Strongyloides stercoralis infestation in a tertiary teaching hospital, Kelantan, Malaysian J. Pathol, 35: 71-76. 59. Khieu V., Schar F., Forrer A., Hattendorf J., Marti H, Duong S,Vounatsou P, 65

Muth S, Odermatt P 2014, High prevalence and spatial distribution of Strongyloides stercoralis in Rural Cambodia, PLoS Negl Trop Dis, 8: e2854. 60. Croker C., Reporter R., Redelings M., Mascola L., 2010, Strongyloidiasisrelated deaths in the United States, 1991-2006, Am J. Trop Med Hyg, 83: 422-426. 61. Panagiotis K., Ioannis K., Deepa V., Richard D., Margaret CF., 2015, Strongyloidiasis in a healthy 8-year-old girl in north-eastern USA, Paediatrics and Child Health, 35: 72-74. 62. Schär F. Trostdorf U. Giardina F. Khieu V. Muth S. et al., 2013, Strongyloides stercoralis: Global Distribution and Risk Factors, PloS Negl Trop Dis, 7: e2288. 63. Machicado JD., Marcos LA., Tello R., Canales M., Terashima A., Gotuzzo E., 2012, Diagnosis of soil-transmitted helminthiasis in an Amazonic community of Peru using multiple diagnostic techniques, Trans R Soc Trop Med Hyg, 106: 333-339. 64. Reddy IS., Swarnalata G., 2005, Fatal disseminated strongyloidiasis in patients on immunosuppressive therapy: report of two cases, Indian J Dermatol Venereol Leprol, 71: 38-40. 65. Sathe P.A., Madiwale C.V., 2006, Strongyloidiasis hyperinfection in a patient with membranoproliferative glomerulonephritis, Journal of Postgraduate Medicine, 52(3): 221-222. 66. Sreenivas DV., Kumar A., Kumar YR., Bharavi C., Sundaram C., et al., 1997, Intestinal strongyloidiasis--a rare opportunistic infection, Indian J Gastroenterol, 16: 105-106. 67. Trần Phủ Mạnh Si u v cộng sự, 2006, Bệnh nhiễm giun lư n ường ti u hóa nh n một s trường hợp l m s ng Y học TP Hồ Ch Minh tập:10 S :(1), tr:105-109. 68. Trần Phủ Mạnh Si u v cộng sự 2006, Vai tr của giun lư n trong ệnh lý dạ d y t tr ng qua khảo s t c c ệnh nh n tại ệnh viện trưng vư ng ệnh viện ệnh nhiệt ới tp hcm năm 2004 - 2006, Y học TP ồ Chí Minh, tập:10 S :(4) trang:236-240. 66

69. Trần Thị Kim Dung Trần Phủ Mạnh Si u Trần Vinh Hiển, 2006, Ph t hiện ệnh nhiễm giun lư n ằng kỹ thuật nu i cấy tr n thạch. Y học TP ồ Chí Minh tập 13 phụ ản s 1, tr. 88-90. 70. Trần Thị Kh nh Tường 2007 Một trường hợp nhiễm giun lư n lan t a tr n ệnh nh n sử dụng corticosteroid kéo d i Tạp chí Y học TP. ồ Chí Minh tập 11 Phụ ản s (2): 54 – 57. 71. Trần Phủ Mạnh Si u v cộng sự 2007 Nh n một trường hợp vi m m ng n o thứ ph t do nhiễm Strongyloides stercoralis tại BV Nhiệt ới TP Hồ Ch Minh. Tạp chí Y học TP. ồ Chí Minh Tập 11 (Phụ ản s 2) trang 58 - 62. 72. L ức Vinh Ngụy Cẩm Huy Nguyễn Minh Phước Võ Thị Thanh Tr 2007 iều tra t nh h nh nhiễm giun móc v giun lư n ằng phư ng ph p cấy ph n cải tiến tại x Ph H a ng huyện Củ Chi th nh ph Hồ Ch Minh từ th ng 7 năm 2006 ến th ng 12 năm 2006 Y học TP ồ Chí Minh Tập 11 (phụ ản s 2) tr. 39-42. 73. L Th nh ồng v cộng sự, 2014, Kết quả xét nghiệm giun s n tại cộng ồng d n cư khu vực i n giới Việt Nam - Campuchia ằng kỹ thuật ELISA, Y ọc TP. ồ Chí Minh Tập 18, Phụ ản của S 6, tr 321-325. 74. Huỳnh Hồng Quang Nguyễn Văn Chư ng Triệu Nguy n Trung, 2013, Nh n trường hợp nhiễm ấu trùng strongyloides stercoralis cập nhật hướng dẫn chẩn o n iều trị v quản lý ca ệnh từ tổ chức ti u hóa thế giới Y ọc TP. ồ Chí Minh Tập 17 Phụ ản của S 1 tr 166-171. 75. Huỳnh Hồng Quang, Triệu Nguy n Trung, Nguyễn Văn Chư ng Hồ Văn Ho ng 2013, L m s ng cận l m s ng v hiệu lực ph c ồ Albendazole (alb) tr n ệnh nh n nhiễm ấu trùng giun lư n strongyloides stercoralis chưa iến chứng tại 5 tỉnh ven biển miền trung Việt Nam, Y Học TP. Hồ Chí Minh, Tập 17, Phụ bản của S 1, tr 116- 122. 76. Trần Thị Hồng 2006 Ph t hiện nhiễm Strongyloides stercoralis ở cộng ồng x An Ph huyện Củ Chi th nh ph Hồ Ch Minh ằng phư ng ph p huyết thanh miễn dịch ELISA Tạp chí Y học thực h nh, (3): 537, 20-22. 77. Vũ Thị L m B nh, 2014, Thực trạng nhiễm giun lư n ường ruột Strongyloides stercoralis tại x Dư ng Th nh huyện Ph B nh tỉnh Th i 67

Nguy n v hiệu quả iều trị ằng Albendazole, Tạp chí phòng chống bệnh Sốt rét v c c bệnh ký sinh trùng, s (3)/2014. 78. Huỳnh Hồng Quang Nguyễn Văn Chư ng 2014 So s nh hiệu lực Ivermectin v Al endazole (al ) trong iều trị ệnh nh n nhiễm ấu trùng giun lư n strongyloides stercoralis Y Học TP. Hồ Ch Minh Tập 18 Phụ ản của S 6 tr 253- 260. 79. Nguyễn Ngọc S n Trần Thị Hồng 2007 ặc iểm l m s ng cận l m s ng v hiệu quả của Al endazole trong iều trị nhiễm Strongyloides stercoralis ở ệnh nh n có r i loạn ti u hóa Tạp chí Y học TP. ồ Chí Minh Tập 11 (Phụ ản s 2) trang 67 – 73. 80. Trần Phủ Mạnh Si u v Trần Kim Dung Nguyễn Hữu Ho n, 2001, Giun lư n (Strongyloides stercoralis) t c nh n g y ệnh nội khoa ng quan t m Y học TP ồ Chí Minh S ặc iệt Hội nghị khoa học kỹ thuật Trường ại học Y dược TP Hồ Ch Minh lần thứ 19 chuy n ề Nội khoa trang 199-204. 81. Nguyễn Thu Hư ng Nguyễn Thị Nhật Lệ 2013 B o c o ca ệnh tăng nhiễm giun lư n iều trị kh i ằng Thia endazole ường u ng Tạp chí Y học thực h nh 879 (9):75-78. 82. Martin-Rabadan P., Muñoz P., Palomo J., Bouza E., 1999, Strongyloidiasis: the Harada-Mori test revisited, Clinical Microbiology and Infection, 5(6):374-376. 83. Miyazaki I., 1991, An illustrated book of helminthic zoonoses, International Medical Foundation of Japan, p.355-362. 84. Thanchomnang T., Intapan P.M., Sanpool O., Rodpai R., Tourtip S., Yahom S., Kullawat J., Radomyos P., Thammasiri C., Maleewong W., 2017, First molecular identification and genetic diversity of Strongyloides stercoralis and Strongyloides fuelleborni in human communities having contact with long-tailed macaques in Thailand, Parasitol Res., 116(7):1917-1923. 85. Shiwaku K., Chigusa Y., Kadosaka T., Kaneko K., 1988, Factors influencing development of free living generations of S. stercoralis. Parasitology, 97 (1):129-38. 68

86. Premvati, 1958, Studies on Strongyloides of primates. II. Factors determining the 'direct' and the 'indirect' mode of life, Canadian Journal of Zoology, 36, 185-95. 87. Little M.D., 1962, Experimental studies on the life cycle of Strongyloides, Journal of Parasitology, 48, 41. 88. Ahizono N., 1976, Studies on the free-living generations of Strongyloides planiceps Rogers, 1943.1. Effects of quantity of food and population density on the developmental types, Japanese Journal of Parasitology, 25, 274-82. 89. Moncol D. J. and Tbiantaphyllou A.C., 1978, Strongyloides ransomi: Factors influencing the in vitro development of the free-living generation, Journal of Parasitology, 64, 220-5. 90. Sato H, Suzuki K, Osanai A., Kamiya H, Furuoka H, 2006,Identification and characterization of the threadworm, Strongyloides procyonis, from feral (Procyon lotor) in Japan. Journal of Parasitology; 92(1):63- 8. 91. Nagayasu E., Aung M.P.P.T.H.H., Hortiwakul T., Hino A., Tanaka T., Higashiarakawa M. et al., 2017, A possible origin population of pathogenic intestinal , Strongyloides stercoralis, unveiled by molecular phylogeny. Science Reports 7(1):4844. doi: 10.1038/s41598- 017-05049-x. 92. Arakaki T. Iwanaga M., Asato R., Ikeshiro T., 1992, Age-related prevalence of Strongyloides stercoralis infection in Okinawa, Japan, Trop Geogr Med, 44(4):299-303. 93. Trần Thị Kim Dung, Trần Phủ Mạnh Si u Bùi Trọng Hợp, Nguyễn Thị Minh Tuyết Ng Hùng Tr (2009). T m hiểu c c ặc iểm của bệnh nhiễm giun lư n tr n c c ệnh nh n nhập viện có triệu trứng l m s ng ở dạ d y t tr ng. Y học TP Hồ Chí Minh, tập 13, phụ bản s 1, tr. 1-8. 94. Trần Thị Hồng L ức Vinh Ho ng Thị Thanh Hằng 2012 Gi trị của phư ng ph p ELISA trong chẩn o n nhiễm giun lư n Strongyloides stercoralis, Y học th nh phố ồ Chí Minh Tập 16 phụ ản (1) trang 24- 29. 69

95. Schär F., Hatten dorf J., Khieu V., Muth S., Char M.C., Marti H.P., Odermatt P., 2014 Strongyloides stercoralis larvae excretion patterns before and after treatment, Parasitology 141(7): 892-7.

PHỤ LỤC 1 BỆNH ÁN GIUN LƢƠN S : …………... Họ và tên: ………………………...... Tuổi: ….Giới:  Nam  Nữ Nghề nghiệp: ……………………………………D n tộc…………………….. ịa chỉ: ……………………………………………………………………… V o viện ng y: ……………………….…Ra viện ng y:...... Lý do v o viện: ………………………………...... 1 Tiền sử: 1.1 Tiếp x c với ất c t ......  Có  Kh ng 1.2. mắc c c ệnh ký sinh trùng: Giun lư n v c c kh c …  Có  Chưa 1.3. Mắc ệnh nội khoa mạn t nh: tim gan thận huyết p......  Có  Chưa Nếu có ghi cụ thể ệnh g ? ...... ……………...... 2 Bệnh sử: 2.1. Ông ( ) có c c triệu chứng n o dưới y (có/ kh ng)

Triệu chứng Có Không Ti u chảy   T o ón   70

Ngứa mề ay   Ho   Suy kiệt   Mệt m i   Buồn n n n n   au ụng   Lý do kh c   2.2 Triệu chứng l m s ng khi nhập viện:……………………………………. 3 Thăm khám: 3.1. To n trạng: ....Mạch: ....Nhiệt ộ: …. Huyết p: ….mmHg C n nặng:.... 3.2. Ti u hóa: ………………………………………………………………… 3.3. Tim mạch: ……………………………………………………………….. 3.4. H hấp: ……………………………………………………………...... 3.5. C c c quan kh c: ………………………………………………………. 4 Chẩn đoán: ……………………………………………………………….. 5 Điều trị: …………………………………………………………………... 5.1. Diễn iến l m s ng: ……………………………………………………... 5.2. T nh trạng khi ra viện: ...... ………………………...... 6 Theo dõi s u điều trị:

C c chỉ s Thời gian theo dõi sau iều trị Trước T theo dõi 1 tuần 1 th ng 3 th ng 6 th ng 1 năm HC: HC: HC: HC: HC: HC: C ng thức BC: BC: BC: BC: BC: BC: m u BCAT: BCAT: BCAT: BCAT: BCAT: BCAT:

71

AST

ALT

Creatinin

Ure XN ph n ELISA Kh c

C c triệu chứng l m s ng sau iều trị (có/ kh ng) Triệu Trước Sau T Sau T Sau T Sau T Sau T chứng T 1 tuần 1 th ng 3 th ng 6 th ng 1 năm Ti u chảy T o ón Ngứa mề ay Ho Suy kiệt Mệt m i Buồn n n n n au ụng 7 Tổng kết quá tr nh điều trị …………………………………………………...... N i ng th ng năm 2018 Bác sỹ điều trị 72

PHỤ LỤC 2. MỘT S HÌNH NH

H nh 1. Nu i cấy ấu trùng giun lư n H nh 2. Ấu trùng giun lư n từ mẫu nu i

H nh 3. Bệnh nh n ngứa mề ay ở ùi H nh 4.Bệnh nh n ngứa mề ay ở tay

73

H nh 5. Máy ELISA Elx 808

H nh 6. Kết quả ELISA dư ng t nh với ấu trùng giun lư n