AZIENDA SANITARIA LOCALE Via del Terminillo, 42 – 02100 RIETI - Tel. 0746.2781 – PEC: [email protected] C.F. e P.I. 00821180577

DOMANDA DI VISITA FISCALE

Accertamento richiesto da

Sig /Dr______(referente a cui inviare le comunicazioni)

Ente cui inoltrare il pagamento: ______città:______cap______via:______

Tel:______Pec/fax:______cod. fisc. ______

Codice IPA (Indice delle Pubbliche Amministrazioni)______

Partita Iva______

Informazioni sul dipendente e indirizzo a cui inviare la visita fiscale:

Nome______Cognome______nato/a:______il______sesso:______

Codice Fiscale:______recapito:______cap____via:______n°______

Assenza prevista Dal______

Al______

Tipo di visita:

o Ambulatoriale

o Domiciliare In assenza di indicazioni verrà effettuata una visita domiciliare

La domanda può essere inviata, entro le ore 10, alle competenti Sedi dei Distretti (vedi allegato) a mezzo fax o tramite posta elettronica certificata (PEC)

Firma e timbro del Responsabile

______

AZIENDA SANITARIA LOCALE RIETI Via del Terminillo, 42 – 02100 RIETI – Tel. 0746 2781 Codice Fiscale e Partita IVA 00821180577 U.O.S.D Medicina Legale Tel. 0746/278709– Fax. 0746/278696 – e-mail: [email protected] – PEC: [email protected] Distretto Rieti, , S. Elpidio - 1 Distretto Salario Mirtense - 2 Nucleo Operativo Nucleo Operativo Nucleo Operativo Cure Primarie Cure Primarie Nucleo Operativo Cure Nucleo Operativo Cure Cure Primarie Rieti Antrodoco S.Elpidio Primarie Mirtense Primarie Salario Fax 0746/278696 Fax 0746/279946 Fax 0746/279930 Fax 0765/448253 Fax 0765/810909 PEC: PEC: PEC: distretto1.asl.rieti@ PEC: PEC: distretto1.asl.rieti@ distretto1.asl.rieti@ [email protected] [email protected] pec.it pec.it pec.it Cantalupo Belmonte Casteln. Di Farfa Antrodoco Fara Frasso Borgo Monteleone Castel S.Angelo Passo Corese Corvaro Posta

Contigliano Poggio S.Lorenzo Pozzaglia Labro

Longone Sabino Monte S. Giovanni Paganico Rieti Roccasinibalda Torricella Sabina