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Bulletin D'inscription

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Bulletin D'inscription Bulletin d’inscription Réseau de médiathèques ‘T Boekhuus NOM : …………………………… Prénom : ……………………….. Date de naissance : …………………………. Adresse du domicile : …………………………………………………………. …………………………………………………………. …………………………………………………………. Cadre réservé (à remplir par la bibliothèque) Téléphone : …………………………. Date d’inscription : ………………….. Rattaché à la famille : …………….. Email : …………………………. Réseau : J’autorise ‘T Boekhuus à m’envoyer des e-mails informatifs : Hors Réseau : Oui Non J’autorise ‘T Boekhuus à me signaler au prêt les Association, école… : documents déjà empruntés : Oui Non Si vous êtes bénéficiaire d’une allocation spécifique ou demandeur d’emploi, l’inscription au réseau de médiathèques est gratuite sur présentation d’un justificatif. Si vous êtes dans ce cas, veuillez cocher cette case : En signant cette fiche, vous reconnaissez également avoir lu et accepté le règlement intérieur du Réseau de médiathèques (disponible en médiathèque et sur www.laserpentine.fr) Signature : Les données sont collectées par la CCFI aux fins de gestion des inscriptions au service de réseau des médiathèques, et de gestion des prêts. Les données collectées font l’objet d’un traitement informatisé, et sont conservées pour une durée de 1 an à compter de la fin d’utilisation du service. Elles ne seront pas cédées à des tiers. Conformément à la règlementation applicable en matière de protection des données, vous disposez d’un droit d’accès, de rectification, de portabilité, ainsi que d’un droit de réclamation auprès de l’autorité de contrôle. Pour les exercer, ou pour toute question relative au traitement de vos données, contactez notre DPO : [email protected] Arnèke – Bavinchove – Boëseghem – Blaringhem – Buysscheure – Cassel – Eecke – Hondeghem – Houtkerque – Noordpeene – Oudezeele – Renescure – Rubrouck – Sainte-Marie-Cappel – Saint-Sylvestre-Cappel – Sercus – Steenbecque – Steenvoorde – Wallon Cappel – Winnezeele Bulletin d’inscription Jeunes : autorisation parentale pour les mineurs (moins de 18 ans) Réseau de médiathèques ‘T Boekhuus NOM DE L’ENFANT : ……………………………….. Prénom : ……………………….. Date de naissance : …………………………. Je soussigné NOM : …………………………… Prénom : ……………………….. Adresse du domicile : Cadre réservé …………………………………………………………. (à remplir par la bibliothèque) Date d’inscription : ………………….. …………………………………………………………. Rattaché à la famille : …………….. …………………………………………………………. Réseau : Téléphone : …………………………. Hors Réseau : Email : …………………………. Autorise mon enfant à emprunter des livres ou autres documents, à se connecter à Internet et me déclare responsable des documents empruntés, ainsi que du contenu des sites internet consultés via l’accès wifi proposé. Le mineur reste sous l’entière responsabilité du parent ou tuteur lors de sa présence à la bibliothèque et lors de sa participation aux activités de la bibliothèque. En signant cette fiche, vous reconnaissez également avoir lu et accepté le règlement intérieur du Réseau de médiathèques (disponible en médiathèque et sur www.laserpentine.fr) Signature : Les données sont collectées par la CCFI aux fins de gestion des inscriptions au service de réseau des médiathèques, et de gestion des prêts. Les données collectées font l’objet d’un traitement informatisé, et sont conservées pour une durée de 1 an à compter de la fin d’utilisation du service. Elles ne seront pas cédées à des tiers. Conformément à la règlementation applicable en matière de protection des données, vous disposez d’un droit d’accès, de rectification, de portabilité, ainsi que d’un droit de réclamation auprès de l’autorité de contrôle. Pour les exercer, ou pour toute question relative au traitement de vos données, contactez notre DPO : [email protected] Arnèke – Bavinchove – Boëseghem – Blaringhem – Buysscheure – Cassel – Eecke – Hondeghem – Houtkerque – Noordpeene – Oudezeele – Renescure – Rubrouck – Sainte-Marie-Cappel – Saint-Sylvestre-Cappel – Sercus – Steenbecque – Steenvoorde – Wallon Cappel – Winnezeele .
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