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Historia Breve De La Medicina Interna Fernando Diz-Lois Martínez Medicina Interna

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Historia Breve De La Medicina Interna Fernando Diz-Lois Martínez Medicina Interna La medicina interna como modelo de práctica clínica Historia breve de la medicina interna Fernando Diz-Lois Martínez Medicina Interna. Hospital Juan Canalejo. A Coruña Julio Montes Santiago Medicina Interna. Complejo Hospitalario Universitario-Meixoeiro. Vigo. De los inicios al Siglo de las Luces Los orígenes remotos de la medicina clínica, el “reclinarse ante el enfermo” y sobre todo, la forma en que se observan y se interpretan los síntomas y signos de la enfermedad, basados en la observación y descripción de estos y la enseñanza al lado del enfermo, pueden rastrearse hasta la antigüedad griega. Laín Entralgo atribuye a Alcmeón de Crotona (S. VI a.C.) el inicio de la medicina como actividad intelectual, pues refiriéndose a la enfermedad afirma que “los hombres sólo pueden conjeturar lo que los dioses ven claramente”. Y desde sus inicios la medicina, buscando la rigurosidad, tomó a la filosofía como compañera. En efecto, la observación cuidadosa de la naturaleza y la deducción sobre los fenómenos subyacentes está asociada a Aristóteles, mientras que la conjetura sobre estos desde una perspectiva geométrica, a Platón. Una síntesis aplicativa de estos métodos a la medicina se observa ya en Hipócrates y en Galeno pero iban a perderse durante toda la Edad Media. Indudablemente los antecedentes científicos de la medicina clínica tal como la conocemos en el momento actual, están asociados al avance científico que tuvieron las disciplinas básicas en el Renacimiento. La Anatomía con las aportaciones de Vesalio (siglo XVI), la Fisiología con las de William Harvey (siglo XVII) y la Terapéutica con las de Paracelso (siglo XVI), pueden considerarse como los pilares de los conocimientos científicos modernos. Sin embargo, en el terreno estrictamente clínico, 25 La medicina interna como modelo de práctica clínica hay que esperar al siglo XVII con Thomas Sydenham y Boerhaave, para que los conocimientos dispersos adquiridos sobre las enfermedades se sistematicen bajo las especies nosológicas que constituyen los síndromes y cuadros clínicos. A ellos debe añadirse Morgagni, quien en De sedibus et causis morborum per signa diagnostica investigatis et per anatomem confirmatis (Sobre las localizaciones y las causas de las enfermedades investigadas mediante signos diagnósticos y confirmadas anatómicamente; 1761) inicia las correlaciones entre la clínica y la investigación anatómica, que fructificará más tarde en la doctrina anatomo-clínica. Indisolublemente unida a este inicial esfuerzo por encontrar los fundamentos racionales de los conocimientos se encuentra, también desde el Renacimiento, la voluntad de transmisión de los mismos. El mismo Vesalio, decidido defensor de la adquisición del saber mediante la indagación propia, intentó difundirlo desde su cátedra de Padua, aunque finalmente tuvo que abandonarla por los violentos debates suscitados por sus teorías. También en el siglo XVI en Padua, debe mencionarse a Dalla Casa, quien aplica el principio de observación de los pacientes y es instaurador de la moderna relación maestro-alumno al iniciar con sus discípulos la visita de los enfermos a un Dispensario. De esta forma, en el Renacimiento, recogiendo la tradición aristotélica, se unen las dos características básicas de la clínica: la observación directa y la docencia. Por su parte, la gran aportación del siglo XVIII, fue el desarrollo de la Filosofía de la Ciencia, basada en la filosofía de la Naturaleza (Naturphilosophie) del filósofo alemán Friedrich Wilhelm Schelling (1775-1884). Esta corriente, junto al positivismo de Augusto Comte (1798-1857), que propugnaba huir de las elucubraciones para ceñirse únicamente a los hechos verificables, fue la responsable del inicio de la experimentación como base de las ciencias de los seres vivos. Se introduce así la objetividad en el quehacer científico y se describe la variabilidad de las ciencias biológicas, que comienzan a estudiarse utilizando la estadística. En el desarrollo de la misma se encuentran los trabajos de los prodigiosos matemáticos Carl Friedrich Gauss (1777- 26 La medicina interna como modelo de práctica clínica 1855) y Laplace (1812), siendo el defensor de su aplicación a la medicina Louis Denis Gavarret (1816-1890) en su obra Géneraux de Statistique Médicale (1840). Tales intentos culminarán en la figura de Pierre-Charles Alexandre Louis (1787-1872), quien mediante la introducción de dichos métodos matemático-estadísticos demostrará la inutilidad de la aplicación de las sangrías en el cólera (1835) y conseguirá proscribir definitivamente su ya dilatado uso. Por ello ha sido considerado un precursor de la medicina basada en la evidencia. Pero no hacía más que llevar a las últimas consecuencias las doctrinas de Comte y las sugerencias hechas ya en 1801 por Xavier Bichat, el creador de la Patología de los tejidos, quien clamando contra las teorías preconcebidas “creaciones brillantes de la imaginación, nacidas en el gabinete, y no junto al lecho del enfermo” había advertido “la Medicina ha sido rechazada durante mucho tiempo del seno de las ciencias exactas; tendrá, no obstante, derecho a juntarse con ellas, por lo menos tocante al diagnóstico de las enfermedades, cuando a una escrupulosa observación se haya unido por doquier el examen de las alteraciones de numerosos órganos”. Los fundamentos científicos de la Medicina Marie François Xavier Bichat (1771-1802), cuyo método analítico se basaba en la Nosographie philosophique ou Methode de l´analyse appliquée a la mèdecine del padre de la psiquiatría francesa Francis Philippe Pinel (1745-1826), y que practicó gran cantidad de estudios en autopsias, hasta el punto de dormir en las salas de las mismas, defendía que para desarrollar la ciencia natural se debía “observar, experimentar, analizar y describir”. Esta mentalidad anatomoclínica, es decir, observar las lesiones anatómicas y relacionarlas con los signos exploratorios del paciente, fue continuada por Laënnec y perfeccionada por Gaspar Maurent Bayle quien, en una monografía sobre tuberculosis, hizo una descripción detallada da las formas de afectación pulmonar basada en más de 600 autopsias. Ya se ha citado a Louis, que estableció los estándares de la medicina hospitalaria francesa y revitalizó la historia clínica, dándole más importancia a los signos que son “más objetivos que los síntomas”. 27 La medicina interna como modelo de práctica clínica Louis fue pues un decidido partidario de la medicina como ciencia observacional más que experimental, cuyo aprendizaje se realizaba a la cabecera del paciente y en la sala de autopsias. No puede dejar de minimizarse su influencia en la primera fase del desarrollo de la medicina norteamericana pues, por ejemplo, en 1860 ya habían sido casi 600 los médicos americanos que habían aprendido en París con Louis a realizar la historia clínica detallada, el examen físico cuidadoso y la discusión de los hallazgos en términos clínico-patológicos. En 1846 ya empiezan a organizarse en Harvard las primeras reuniones de estudiantes que una vez a la semana discutían los casos clínicos y que desembocarán en la popularidad de los famosos casos clínicos del Massachussets General Hospital, a través de las presentaciones semanales del New England Journal of Medicine. Es preciso citar también en esta orientación anatomoclínica a Jean Martin Charcot (1828-1893), quien desde el Hospital de la Salpetrière parisino, donde pasó su vida dedicado a la investigación y docencia, se convirtió en el gran maestro de la moderna neurología francesa, junto a Pierre Marie (1853-1940). Aunque a principios del siglo XIX la falta de armamentario terapéutico eficaz dio lugar a la aparición de los nihilistas -“Lo mejor es no hacer nada, dejar que la naturaleza obre por sí misma” -representada por Joseph Skoda (1805-1881), Josef Dietl (1804-1878) y Adolf Kussmaul (1821-1901), y de los homeópatas [el inglés William Cullen (1710-1790) o el alemán Samuel Hahnehmann (1755-1843)], dicha época fue prodigiosa para el desarrollo de la propedéutica y, por tanto, para el despegue de la clínica. Se introducen así la termometría clínica [Carl Reinhold August Wunderlich (1815-1877)], la percusión [inventada por el austriaco Josef Leopold Auenbrugger (1722-1809), perfeccionada, traducida del latín y difundida por el francés Jean N. Corvisart (1755-1821)], se correlacionan los hallazgos clínicos con los encontrados en el cadáver (Skoda) –de ahí la famosa “suerte” de los enfermos de Viena: ser diagnosticados correctamente por Skoda y autopsiados perfectamente por Rokitansky- y sobre todo, la auscultación mediata por René Théophyle H. Laënnec (1781-1826) en el hospital Necker (1819). París será un gran centro de referencia donde acudirán los médicos ingleses que, a su regreso a Londres, harán de esta ciudad un 28 La medicina interna como modelo de práctica clínica importante centro de la medicina científica, sobre todo los famosos “hombres del Guy´s Hospital”: el patólogo Thomas Hodgkin (1798- 1866) y los clínicos Thomas Addison (1759-1860) y Richard Bright (1789-1858). Si París destacó en la clínica, Viena fue el gran epicentro de la doctrina anatomo-clínica. A Karl Freiherr Rokitansky (1804 -1878), obsesionado por la anatomía clínica, de quien se dijo que había practicado más de 30.000 necropsias, le acompañó el gran Rudolf Virchow (1821-1902), genial creador de la doctrina celular, introductor de la patología experimental y formulador de la doctrina anatomoclínica como base estructural de la enfermedad. Virchow fue el que extendió el análisis fisiopatológico a los hallazgos de autopsias y el
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