La Psicosis, Un Defecto En La Identificación
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TRABAJO DE TESIS DOCTORAL LA PSICOSIS, UN DEFECTO EN LA IDENTIFICACIÓN Autor: Méd. Jorge E. Agüero COMISIÓN DE TESIS: Director: Prof. Dr. José María Willington Integrantes: Prof. Dr. Rafael Gallerano Prof. Dr. Santiago Palacio 2 Reglamento Carrera Doctorado Art. 25: La Facultad de Ciencias Médicas no se hace solidaria con las opiniones de esta tesis. 3 Agradecimientos A mi amigo entrañable y consejero metodológico, Dr. Marcelo Casarin, quien en los momentos de quietud encontró el modo de relanzarme en el trabajo. A mi amigo y colega Víctor Pujia, quien me acompañó en esta cruzada. Agradecimiento especial a mi Director de Tesis, Prof. Dr. José María Willington, quien tuvo la virtud ―además de su orientación― de reavivar mi entusiasmo a partir de cada encuentro de trabajo. 4 A mis hijos, María Florencia, Agustín Ignacio y María Julieta. Quienes conocen de mi pasión y la ética con que llevo adelante mi trabajo cotidiano, y que es lo que quiero transmitirles. En memoria de mi padre, mi primer maestro en medicina. 5 RESUMEN Se trata de un trabajo cualitativo-cuantitativo, de un grupo de pacientes, de largo tratamiento y de seguimiento prolongado, combinando en el mismo, el aspecto psicofarmacológico con el aspecto psicoanalítico, que son tratados en el Hospital Neuropsiquiátrico Provincial de la Ciudad de Córdoba, República Argentina. Estos pacientes tienen como rasgo común que padecen de una patología, caracterizada como Psicosis Delirante Crónica, de acuerdo a la clasificación francesa, o de Trastorno Esquizofrénico de acuerdo a los clasificadores internacionales (DSM IV, CIE 10). Con la finalidad de revisar y conocer el origen de la enfermedad en cada caso, los factores que se identifican como intervinientes, así como el análisis de las variables sociales y clínicas que se plantean. El 80 % de los pacientes llevan un tratamiento de entre 10 y 20 años, en tanto el 20 % restante lo llevan por menos de 10 años. El 46 % de los pacientes ha completado sus estudios secundarios, en tanto el 13,3 % lo ha hecho en el nivel universitario. En referencia a lo laboral, el 33,3 % no ha tenido ningún tipo de trabajo, en tanto el 66,7 % ha tenido algún tipo de trabajo, sea independiente, o en relación de dependencia, chocando con la dificultad del sostenimiento en el tiempo del mismo. En cuanto a la relación con la familia, el 86,7 %, guardan una relación intensa con los familiares directos, el 53,3% habiendo enfermado antes de los 24 años; no obstante, el 40 % de los pacientes viven solos, aún tomando en cuenta esta dependencia familiar. En el rubro de los vínculos sociales, los resultados que se verifican son que el 46,7 % tienen pocos vínculos sociales, el 26,7 % tienen vinculaciones sólo con familiares, y el 13,3 % no tienen tipo alguno de vinculación. Al analizar la edad en que se desencadenó la enfermedad, se demuestra que el 40 % desencadenó la misma antes de los 20 años, el 33,3 % tuvieron su primera crisis entre los 21 y 30 años, y el 26,6 % la tuvieron entre los 31 y 40 años. Si se analizan las crisis producidas durante el curso del tratamiento, las producidas en la primera mitad del mismo, se verifica que el 93,3 % presentó algún tipo de crisis (anuales, bianuales, una sola crisis), en tanto sólo el 6,7 % no presentó crisis. 6 En la segunda mitad, esta proporción se invierte, el 6,7 % presentó crisis esporádicas, en tanto el 93,3 % no presentó crisis. Al analizar la medicación administrada en la primera y en la segunda mitad del tratamiento, se verifica que en la primera mitad, el 80 % de los pacientes fueron tratados con dosis convencionales, en tanto el restante 20 % fue tratado con dosis menores a las convencionales. La segunda mitad muestra, que el 20 % es tratado con dosis convencionales, en tanto el 80 %, es tratado con dosis menores a las convencionales, o bien permanecen sin medicación. A partir del análisis cualitativo de los casos, se verifica en todos ellos una falla en la identificación yoica, quedando demostrada la forma de suplencia que han adoptado, en cada caso, a esta falla estructural en la constitución subjetiva. Estos resultados encontrados, abonan hacia la teoría de que el ámbito principalmente afectado, en quienes padecen esta enfermedad, es el de los vínculos sociales, las dificultades que entrañan, para ellos, las relaciones sociales. Queda demostrado en las variables estudiadas, tanto a nivel de trabajo, cuanto de los vínculos sociales, y de la relación familiar y de pareja. En segundo término, el tratamiento llevado adelante, combinando la perspectiva psicoanalítica, con la medicamentosa, ha permitido un mejor y más amplio desarrollo en el campo relacional por parte de los pacientes, notándose que si bien un 33,3 % de los pacientes nunca ha trabajado, el 66,7 % ha tenido algún tipo de trabajo. Asimismo si bien en el 86 % de los casos la relación con los familiares es predominante, el 40 % de los pacientes viven solos. En tercer lugar, la mejora en la calidad de vida, es sustancial, a partir del tratamiento sostenido, demostrado en los siguientes parámetros: el tratamiento es mayoritariamente ambulatorio, aún en tiempos de crisis, tales se superan en forma ambulatoria, pudiendo detectarlas precozmente; la disminución de las dosis de medicamentos se observa ostensiblemente en la segunda mitad del tratamiento, aún en casos se suspende su uso; la no aparición de crisis en la segunda parte del tratamiento, en el 80 % de los casos. La tasa de suicidios es cero, en esta muestra, por lo que se afirma que el sentimiento de vida, aquello que han perdido los pacientes y que los trae a la consulta, se recupera en el tratamiento sostenido en el tiempo. 7 Finalmente, y en el orden cualitativo, se comprueba desde el punto de vista psicopatológico, un rasgo común en estos pacientes a nivel de la estructuración subjetiva, sustanciado en un defecto identificatorio a nivel del yo; en tanto la solución que cada paciente ha dado a esta falla, es particular en cada uno de ellos. En último término, se verifica que el camino encontrado en cuanto a suplencia del defecto en el proceso de identificación, se traslada a la cura, en la medida que en el tratamiento se brinden las condiciones de escucha y de acogimiento necesarios a las propuestas que el paciente haya desarrollado y las haga presentes en la relación con el psicoanalista. 8 SUMMARY The following is a qualitative/quantitative work, in nature. A group of patients at the Hospital Neuropsiquiátrico Provincial in the city of Córdoba, Argentina; who have received treatment for a large amount of time, and whose treatment has been followed all the way through, combining the psychopharmacological and psychoanalytic aspects of it. What these patients have in common is that they suffer from a pathology characterized as a Chronic Delusional Psychosis (Psychose Délirante Chronique) according to French classification, or Schizophrenia, according to international classification (DSM-IV, ICD-10). Its object is to revise and know the origin of the illness in each case, the factors which can be identified as participants; as well as analysing the social and clinical factors which are raised. 80% of the patients have been treated for a period of 10 to 20 years, whilst the other 20% have been treated for less than 10 years. 46% of the patients have completed up to their secondary studies, whilst 13.3% have graduated from a university. Regarding their work-life, 33.3% have not had any sort of job, whilst 66.7% have, whether it be independently; or under contract, having difficulties keeping the job. Regarding the relationship with their family, 86.7% have an intense relationship with their direct family members, 53.3% having become ill prior to turning 24 years old; however, 40% of the patients live by themselves, despite of this dependence on their family. In terms of social bonding, results which can be verified are that 46.7% have few social bonds; 26.7% bond only with family members and 13.3% have no bonds whatsoever. When analysing at which age the illness unfolded, it is demonstrated that in 40% of the cases it did so before the age of 20; 33.3% between 21 and 30 years of age and 26.6% between 31 and 40. If only crisis produced during the first half of the treatment are analysed, it is verified that 93.3% presented some sort of crisis (annual, biennial or just one during that first half), whilst 6.7% presented none. 9 During the second half, these proportions are inverted, only 6.7% presented crisis sporadically, whilst 93.3% did not present any crisis at all. When analysing medication administered during the first and second halves of the treatment, it is verified that, in the first half, 80% of the patients were treated with conventional doses, whilst the other 20% with doses lesser than conventional. During the second half, 20% were administered conventional doses, whilst 80% received less than conventional doses or remained without medication. As far as the qualitative analysis of each case, it is verified in every one of them that there is a fault in the ego-identification, demonstrating the form of suppléance they have adopted, in each particular case, to this structural fault in the subjective constitution. These results add to the theory that the field which is mainly affected, in those who suffer from this illness, is that of social bonds –the difficulties they experience involving social relations-. This is demonstrated by the studied variables as far as work; social bonds; and their relationship with their family as well as with the opposite sex.