Universidade Estadual De Campinas Faculdade De Ciências Médicas

UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS

MAÍRA MIGLIARI BRANCO PIMENTA

ACIDENTES CAUSADOS POR CONTATO COM LARVAS DE LEPIDÓPTEROS (ERUCISMO) NA REGIÃO DE CAMPINAS -SP

CAMPINAS 2018

MAÍRA MIGLIARI BRANCO PIMENTA

ACIDENTES CAUSADOS POR CONTATO COM LARVAS DE LEPIDÓPTEROS (ERUCISMO) NA REGIÃO DE CAMPINAS -SP

Dissertação de mestrado apresentada à Pós-Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP para obtenção do título de Mestra em Ciências, área de concentração em Saúde da Criança e do Adolescente.

ORIENTADOR: PROF. DR. FÁBIO BUCARETCHI

ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA DISSERTAÇÃO DEFENDIDA PELA ALUNA MAÍRA MIGLIARI BRANCO PIMENTA, E ORIENTADA PELO PROF. DR. FÁBIO BUCARETCHI.

CAMPINAS

2018

BANCA EXAMINADORA DA DEFESA DE MESTRADO MAÍRA MIGLIARI BRANCO PIMENTA

Orientador (a) PROF(A). DR(A). FÁBIO BUCARETCHI

MEMBROS:

1. PROF(A). DR(A). FÁBIO BUCARETCHI

2. PROF(A). DR(A). ANDRÉA DE MELO ALEXANDRE FRAGA

3. PROF(A). DR(A). FRANCISCO OSCAR DE SIQUEIRA FRANÇA

Programa de Pós-Graduação em Saúde da Criança e do Adolescente da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas.

Ata da Defesa, assinada pelos membros da Comissão Examinadora, consta no SIGA/Sistema de Fluxo de Dissertação/Tese e na Secretaria do Programa da Unidade.

Data: 13 de novembro de 2018

DEDICATÓRIA

Ao meu marido Wallace, meu companheiro de todas as jornadas;

Aos meus pais, Pedro e Maura, por me incentivarem sempre a estudar;

Aos meus irmãos, João, Luís e Laura, por todo apoio sempre;

Às minhas amigas irmãs Mariana, Elen, Juliana, Ana Lourdes e Karinne, sempre ao meu lado;

À minha filha Clarice por ter repartido o seu tempo comigo para que eu pudesse escrever a dissertação e para que ela tenha sempre vontade de aprender.

AGRADECIMENTOS

Ao Professor Doutor Fábio Bucaretchi, por todos os ensinamentos, e que soube me orientar mesmo à distância; À toda equipe do Centro de Informação e Assistência Toxicológica (CIATox) de Campinas, em especial às amigas Carla, Camila, Mariana, Daniela, Adriana e Sueli; Aos estagiários do CIATox que auxiliaram no preenchimento dos protocolos de atendimento; À minha querida amiga Luciane, que elaborou o protocolo de atendimento de lepidopterismo junto comigo e me ajudou na formatação da planilha dos atendimentos; Ao professor Roberto Henrique Pinto Moraes, pela recepção calorosa no Laboratório de Entomologia/Parasitologia do Instituto Butantan, e pelos ensinamentos básicos na identificação de lagartas de lepidópteros de importância médica na região de Campinas; Ao meu marido Wallace por me ajudar na formatação da dissertação; À Márcia, secretária do Programa de Pós-Graduação em Saúde da Criança e do Adolescente da FCM/Unicamp, sempre solícita e pronta a responder minhas dúvidas.

Resumo Contexto: Estudos clínicos sobre acidentes com lagartas de mariposas (erucismo), incluindo acidentes com megalopigídeos, são pouco descritos no Brasil. Objetivo: Avaliar uma série de casos de erucismo admitidos na Unidade de Emergência Referenciada (UER) do Hospital de Clínicas da Unicamp e seguidos pelo Centro de Informação e Assistência Toxicológica de Campinas. Casuística e Métodos: Coorte prospectiva (janeiro de 2010 a abril de 2016). Critérios de inclusão: todos os casos de erucismo admitidos na UER. A intensidade da dor foi avaliada por escala numérica de notas de dor de 11 pontos (END 0-10). A dor foi classificada como grave na admissão na UER (T0) quando a nota atribuída foi ≥ 8. Resultados: No período de estudo, 278 casos de erucismo foram admitidos na UER (Podalia spp., n= 108; Megalopyge spp., n= 16; Automeris spp., n= 12; Lonomia spp., n= 3; Hylesia spp., n= 1; lagartas não trazidas para identificação ou não fotografadas, n= 138). A maioria dos acidentes ocorreu em homens (55,4%), com idade mediana de 40 anos, no verão (janeiro a março, 82,6%), na zona urbana (92,1%), e nos domicílios (61,3%). O intervalo mediano entre o acidente e a admissão na UER foi de 90 min. (IIQ: 45-150). Dor local foi a principal queixa reportada (95,3%), seguida de eritema local (82%), edema discreto (55,8%) e parestesia (21,9%). A intensidade da dor em T0 foi avaliada em 224 casos (82,7%), sendo classificada como grave em 124 casos (mediana= 8, IIQ: 6-10). Medicações para alívio da dor foram frequentemente usadas em T0, como anestesia local (40,3%) e analgésicos (76,4%), principalmente dipirona (54,7%) e opioides (14,4%). Analgesia adicional (T5 até alta da UER) foi utilizada em 80 pacientes (28,8%), em 34 casos pós-contato com megalopigídeos e, em 46 casos, com lagartas não identificadas. Em dois casos de lonomismo foi detectada coagulopatia, com um paciente sendo tratado com soro antilonômico. O tempo mediano de observação na UER foi de 75 minutos (IIQ: 45-120). Conclusões: Dor local foi a principal queixa associada com erucismo, causado, em sua maioria, por megalopigídeos do gênero Podalia. Infiltração anestésica local e analgésicos foram os procedimentos mais utilizados para controle da dor na UER. Palavras-chave: Erucismo; Megalopygidae; Podalia spp; Dor; Escala numérica de dor.

Abstract Context: Clinical studies of erucism (envenomation caused by dermal contact with larval forms of moths), including megalopigids, have been rarely described in Brazil. Objective: To evaluate a case series of erucism admitted to the Emergency Department (ED) of a public university teaching hospital and followed by the Campinas Poison Control Center. Patients and methods: Prospective cohort study (January 2010 to April 2016). Inclusion criteria: all cases of erucism admitted to our ED. A Numeric Pain Rating Scale (NPRS 0-10) was used to assess pain intensity in the ED. Pain was considered as severe upon ED admission (T0) when the NPRS was ≥ 8. Results: In the study period 278 cases of erucism were admitted to our ED (Podalia spp., n=108; Megalopyge spp., n=16; Automeris spp., n=12; Lonomia spp., n=3; Hylesia spp., n=1; caterpillars not brought for identification or not photographed, n=138). Most of the cases occurred in men (55.4%), with a median age of 40 years, during the summer (January to March 82.6%), in an urban setting (92.1%) and in households (61.3%). The median time between the dermal contact and admission to the ED was 90 min. (IQI: 45-150). Local pain was the main complaint reported (95.3%), followed by local erythema (82%), mild edema (55.8%) and paresthesia (21.9%). Pain intensity at T0 was assessed in 224 cases (82.7%) and was classified as severe in 124 cases (median= 8, IQI: 6-10). Medications to relief pain were frequently used at T0, such as local anesthesia (40.3%) and analgesics (76.4%), the latter involving mainly dipyrone (54.7%) and opioids (14.4%). Additional analgesia (from T5 until discharge) was required in 80 patients (28.8%), post-contact with megalopigids (n=34) and by caterpillars not brought for identification (n=46). Two cases of lonomism developed coagulopathy, with one being treated with antilonomic antivenom. The median length of the ED stay was 75 min (IQI: 45-120). Conclusion: Pain was the main complaint associated with erucism, mainly related to megalopigids of the genus Podalia. Local anesthesia and analgesics were frequently used for the management of pain. Keywords: Erucism; Megalopygidae; Podalia spp; Pain; Numeric Pain Rating Scale

Lista de Ilustrações

Figura 1: Distribuição dos casos de erucismo atendidos na Unidade de Emergência Referenciada do Hospital de Clínicas da Unicamp de acordo com os meses do ano...... 24 Figura 2: Imagens de três casos da presente série mostrando dermatite local pós-contato com cerdas urticantes ...... 27 Figura 3: Fluxograma de seleção dos casos para análise do controle da dor grave em uma série casos de erucismo admitidos na UER/HC/Unicamp...... 29 Figura 4: Gráficos em “box plots” mostrando a evolução da dor grave de acordo com os tratamentos utilizados...... 33

Lista de Tabelas

Tabela 1: Aspectos demográficos dos 278 casos de erucismo admitidos na UER/HC/Unicamp no período de janeiro de 2010 a abril de 2016 de acordo com o gênero da lagarta...... 28 Tabela 2: Manifestações clínicas observadas à admissão de 278 casos de erucismo na UER/HC/Unicamp, de acordo com o gênero da lagarta...... 29 Tabela 3: Avaliação evolutiva da intensidade da dor de acordo com o tempo, usando a escala numérica de notas de dor, e do tempo de observação na UER, em 278 casos de erucismo de acordo com o gênero da lagarta...... 30 Tabela 4: Procedimentos analgésicos empregados para controle da dor em 278 casos de erucismo admitidos na UER/HC/Unicamp de acordo com o gênero da lagarta...... 31 Tabela 5: Aspectos demográficos e procedimentos empregados para controle da dor grave em 55 casos de erucismo admitidos na UER/HC/Unicamp...... 34

ABREVIATURAS UTILIZADAS

ABRACIT Associação Brasileira dos Centros de Informação e Assistência Toxicológica e Toxicologistas Clínicos CIATox Centro de Informação e Assistência Toxicológica DATATOX Sistema Brasileiro de Dados de Intoxicações END Escala numérica de notas de dor de 11 pontos (0-10) EUA Estados Unidos da América FCM Faculdade de Ciências Médicas HC Hospital de Clínicas IIQ Intervalo interquartil iv Via intravenosa MEV Microscopia eletrônica de varredura NI Não identificado RNI Relação Normalizada Internacional SINAN Sistema de Informação de Agravos de Notificação do Ministério da Saúde do Brasil T Tempo (intervalo, em minutos, após admissão na UER do HC da Unicamp) TPAP Tempo e atividade de protrombina TT Tempo de trombina TTPA Tempo de tromboplastina parcial ativado UER Unidade de Emergência Referenciada UE Unidade de Emergência UNICAMP Universidade Estadual de Campinas vo Via oral VR Valor de referência

Sumário

Introdução ...... 13 Casuística e Métodos ...... 21 Resultados ...... 23 Discussão ...... 36 Anexo 1–Ficha de coleta de dados de acidentes ocasionados por larvas de Lepidópteros (Erucismo) ...... 47 Anexo 2: Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa da FCM/Unicamp ...... 51

Introdução

A Ordem de insetos Lepidoptera é estimada em 125.000 a 180.000 espécies de distribuição global, sendo, de maneira geral, dividida em duas subordens: Rhopalocera, cujos exemplares adultos voam durante o dia e são denominados de borboletas; e Heterocera, com atividade noturna e chamados de mariposas (1-4).

Os lepidópteros são insetos ovíparos que apresentam metamorfose completa, dividida em quatro fases: ovo, larva ou lagarta, pupa ou crisálida, e adulto (imago) representadas pelas formas aladas (2). No processo de crescimento das lagartas ocorre a troca periódica de seu exoesqueleto (muda), sendo o período de troca entre as mudas denominado instar (3,4). As lagartas podem ter hábitos solitários ou gregários, o padrão alimentar é variável, com boa parte se alimentando de folhas de plantas, e o ciclo de vida também varia de acordo com as espécies e condições ambientais (3-5). No Brasil, as lagartas de lepidópteros são popularmente chamadas de taturanas (da língua tupi, semelhante a fogo; tata= fogo, rana= semelhante).

Embora os primeiros relatos de envolvimento cutâneo após contato com larvas de lepidópteros se originem na antiga Grécia, a 1a publicação científica dos danos cutâneos causados por cerdas/espinhos de lagartas ocorre na 1ª metade do século XIX (2,6). Os primeiros relatos de contato com lepidópteros no Brasil datam de cerca de 1560, nas notas de São Vicente do padre José de Anchieta, e nos registros de Margrave e Piso na História Naturalis Braziliae (1648) sobre as reações dérmicas causadas pelas taturanas. De acordo com os colonizadores portugueses e espanhóis, as lagartas já eram usadas pelos índios sul-americanos em rituais sexuais e em flechas envenenadas (2).

Estima-se que entre 50 e 150 espécies de lepidópteros, pertencentes a 12 famílias diferentes, causem efeitos clínicos relevantes em humanos (1-10). A maioria dos casos decorre de contato acidental com lagartas, embora algumas formas aladas também possam provocar manifestações clínicas (1-10). Em geral, erucismo refere-se às manifestações clínicas secundárias ao contato com cerdas urticantes/espinhos de lagartas, e lepidopterismo às

manifestações clínicas ocasionadas pelo contato com cerdas de mariposas ou borboletas, terminologia essa que será usada nesse estudo (2,3,4,8,10).

Ao contrário de animais como as cobras e escorpiões que usam seus venenos para imobilizar a presa e auxiliar na sua digestão, as larvas dos lepidópteros desenvolveram cerdas irritantes, espinhos e diversas toxinas para, basicamente, defesa contra predadores (3,6,11). As glândulas produtoras de veneno podem ser simples ou fazer parte de estruturas mais complexas, com as glândulas situadas na base de um sistema de inoculação conectado a espinhos ocos (4,6,10,12). As células responsáveis pela produção das toxinas situam-se, em geral, na região hipodérmica, sem contato com a porção distal dos espinhos (4,6). Os espinhos são mais robustos e contínuos ao intertegumento, cuja parte basal fica fixada em processos cuticulares denominados scoli ou verrícula. Os espinhos ou cerdas urticantes possuem extremidades finas e agudas que se partem ao entrar em contato com a pele. As cerdas se apresentam individualmente ou em grandes cachos a partir do intertegumento, e sua distribuição pode ser irregular, com algumas se ocultando entre os pelos ornamentais (4,6,12). Enquanto os espinhos são estruturas fixas, as cerdas podem se dissipar no ambiente, como aerossóis (2,3,5,10). As cerdas das larvas podem, ocasionalmente, ser transferidas para os casulos e posteriormente para os imagos e ovos (13).

Com exceção dos acidentes causados por Lonomia spp. (lonomismo) e por Premolis semirufa (pararamose) (7,8), a fisiopatologia do lepidopterismo e do erucismo é pouco compreendida, estando relacionada ao efeito direto das toxinas, à irritação mecânica pelas cerdas ou espinhos, e/ou a reações de hipersensibilidade (1-6,9-18).

As reações cutâneas de hipersensibilidade podem ser do tipo imediato (tipo 1) ou tardia (tipo 4) (3,14). Testes alérgicos de contato cutâneo (patch test) com extratos de Thaumetopoea spp., Hylesia spp., e Orgyia pseudotsugata revelaram reações imediatas, com liberação de IgE (10,15). Por outro lado, testes de contato dérmico com extrato de cerdas de Eriogaster lunestris, Spilosoma lubricipeda e Lymantria dispar induziram reações tardias; ambos os tipos de reação, precoce e tardia, foram detectados quando se utilizou extrato de cerdas de Euproctis spp. (3,16).

Toxinas isoladas em venenos de lepidópteros incluem histamina, acetilcolina e ácido fórmico, além de substâncias de origem proteica, com atividades que variam de proteolíticas, hemolíticas, fibrinolíticas, vasodegenerativas a anticomplementar (3,6,12-14,17). As toxinas mais estudadas se referem ao gênero Lonomia, cujo veneno apresenta efeito hemorrágico, que são mais detalhadas adiante (3,4,5,7,8,10,18).

Os achados histopatológicos na área de contato com as cerdas incluem edema epidérmico, infiltrado linfocitário perivascular superficial, presença de eosinófilos e, mais raramente, necrose e vasculite epidérmica. Em adição, espinhos embebidos nos tecidos também foram encontrados após contato com cerdas de Hylesia spp. e Euproctis spp. (2,6,10,14,18).

Os contatos normalmente ocorrem de forma acidental (1-10,14,18-20). Mudanças climáticas, intervenção humana, como introdução de novas espécies em locais sem predadores, desmatamento, iluminação artificial, e características do próprio animal (cores atraentes e hábitos gregários) facilitam os acidentes (8). Embora mais raros, há descrição de exposição de grande número de indivíduos (surtos) decorrente da dispersão aérea de cerdas de mariposas do gênero Hylesia (Américas Central e do Sul) e Anaphae (África Central) (2-4,8,10,18,19).

Apesar de os acidentes com lagartas serem frequentes, os indicadores epidemiológicos oficiais sugerem uma subnotificação (19-22). De acordo com os dados do Sistema de Informação de Agravos de Notificação do Ministério da Saúde do Brasil (SINAN), entre 1.192.667 acidentes por animais peçonhentos reportados no período de 2001 a 2012, 1,9% corresponderam a contato com lagartas (21). Dados do SINAN (2014 a 2016) revelam 10.685 casos de erucismo notificados, indicando uma incidência de 1,8 casos/100.000 habitantes, com dois óbitos notificados, possivelmente por Lonomia spp.(22)

As principais famílias causadoras de acidentes no Brasil são: Megalopygidae (gêneros Podalia e Megalopyge); Saturniidae (gêneros Automeris, Dirphia e Lonomia), e Arctiidae, onde se destaca a espécie Premolis semirufa (2,7,8,11,19,20).

A maior parte das exposições é por contato direto com a pele ou mucosa, sendo descrito, também, sintomatologia local e sistêmica após a ingestão de lagartas (10) ou após a inalação das cerdas (14). As lesões cutâneas se apresentam em diversas formas. Inicialmente há dor local, associada a lesão eritematosa, edema e, eventualmente, prurido (1-4,8,10,14,18-20). A dor é de intensidade variável, por vezes insuportável, desproporcional à lesão cutânea observada, e tende a se irradiar pelo membro afetado, podendo ser acompanhada de dor articular (1-4,8,10,14,18-20). Em alguns casos, durante a evolução, pode se observar a presença de uma lesão com padrão petequial tipo “impressão” das cerdas do corpo da lagarta sobre a pele, como as classicamente descritas após o contato com M. opercularis no sudeste dos Estados Unidos da América (EUA)(10). Infarto ganglionar local doloroso também pode ser observado; vesículas e necrose local, no entanto, são manifestações mais raras (2- 4,6,8,10,18,20). A evolução do quadro local costuma ser benigna, sem sequelas, e tende a desaparecer em três a sete dias (2-4,6,8,10,18,20).

Com exceção dos acidentes por Lonomia spp., a sintomatologia sistêmica é pouco frequente, sendo descrito hipertermia, mal-estar, prostração, dor abdominal, vômitos, hipertensão, espasmos musculares, além de sinais/sintomas de anafilaxia (4,6,10,14). Neurite regional apresentando-se como parestesia, paresia e paralisia de curta duração podem ocorrer (6). Como previamente citado, a ingestão acidental das lagartas também pode ocasionar sintomatologia local e sistêmica, sendo mais frequente em crianças (10)(18)(23). Infecção bacteriana secundária é raramente observada(6).

Algumas terminologias relacionadas ao erucismo têm sido utilizadas, como: lonomismo, ou síndrome hemorrágica secundária ao contato com Lonomia spp.; oftalmia nodosa, resultante do contato ocular com cerdas de várias espécies de lagartas; ataxia sazonal associada à ingestão de lagartas cozidas (Anaphe venata), utilizadas como fonte de proteína animal em áreas pobres da África central, principalmente no sudoeste da Nigéria; dendrolimíase, decorrente do contato com Dendrolimus spp.; pararamose ou “reumatismo dos seringueiros”, após o contato com a lagarta Premolis semirufa, popularmente denominada como “pararama” na Amazônia brasileira (2-4,6,8,10,18,20).

O lonomismo está associado ao contato com lagartas das espécies L. achelous e L. obliqua, ambas encontradas na América do Sul. Em relação à distribuição geográfica dessas espécies, L. achelous é encontrada principalmente na bacia amazônica da Venezuela, Guiana Francesa, Brasil e Peru; em contraste, L. obliqua é encontrada principalmente nos estados da região Sul do Brasil, com notificação de casos pontuais nos estados brasileiros da região sudeste, além da Argentina, Uruguai, Paraguai e Peru (3-5,7,8,10,19,20,23-30).

Duas toxinas pró-coagulantes foram identificadas no veneno de L. obliqua: Losac (ativador de fator X), e Lopap (ativador de protrombina). As manifestações hemorrágicas causadas por essa espécie decorrem da ativação do sistema intravascular de coagulação, levando à uma coagulopatia de consumo e fibrinólise secundária (7). Embora várias toxinas tenham sido isoladas do veneno de L. achelous, denominadas de lonominas, com diversas atividades distintas, o principal mecanismo de ação hemorrágica no envenenamento é secundário à intensa fibrinólise. Sumarizando, as principais atividades das lonominas são: lonomina I, ativador de plasminogênio; lonomina II, com atividade fibrinolítica direta; lonomina III, ativadora da protrombina dependente de cálcio; lonomina IV, com ação similar ao fator Xa; lonomina V, atividade similar à uroquinase, ativando o plasminogênio, degradando a fibrina, o fibrinogênio e o fator XIII; lonomina VI, com ação tanto ativadora quanto inibidora do fator V; lonomina VII, com atividade tipo calicreína (7). Os sinais/sintomas do lonomismo se iniciam com uma sensação de dor local em queimação, podendo evoluir, nas 1as 12-24 horas, com eritema, edema e vesículas no local de contato. Manifestações sistêmicas inespecíficas incluem cefaleia, sensação de desconforto geral, náuseas, vômitos, mialgia e dor abdominal. Tanto as alterações nos testes de coagulação quanto as manifestações hemorrágicas podem aparecer precocemente, dentro de uma hora do contato com os espinhos, ou mesmo horas ou dias após. Equimoses e hematomas são frequentemente observados, podendo se acompanhar de sangramentos em outros sítios anatômicos, como locais de venopunção recente, gengivas, e vias urinárias. Sangramento sistêmico grave pode ocorrer, como hematêmese, hemorragia pulmonar ou no sistema nervoso central. Complicações associadas incluem evolução com anemia hemolítica intravascular,

insuficiência renal aguda e crônica, além do desfecho letal, mais comum quando o antiveneno lonômico ainda não se encontrava disponível (23-30).

A oftalmia nodosa pode ocorrer tanto pelo contato ocular com cerdas de várias espécies de lepidópteros como com pelos de “aranhas-caranguejeiras” (Mygalomorphae), sendo que o contato com as cerdas se dá por dissipação aérea (aerossóis; mais comum), trazido pelos próprios dedos do indivíduo ou via contato direto com a lagarta. O envolvimento costuma ser unilateral, evoluindo com edema palpebral e quemose logo após o contato, com os pacientes se queixando de uma sensação de corpo estranho intraocular. A lesão pode evoluir com formação de granuloma, irite, vitrite, retinite, até endoftalmite. Em alguns casos, as cerdas embebidas podem lentamente migrar para áreas profundas do globo ocular, chegando a atingir o nervo óptico (3,4,18).

A ataxia sazonal relacionada à ingestão de lagartas cozidas (Anaphe venata) está possivelmente associada à presença de tiaminases nessas larvas, considerando que a população de consumidores costuma ser desnutrida, com dieta predominante de carboidratos e uma deficiência marginal de tiamina (31).

Tanto a dendrolimíase como a pararamose se caracterizam pelo envolvimento articular. A dendrolimíase é causada pelo contato com espinhos contendo toxinas de lagartas (vivas ou mortas) ou pupas de mariposas do gênero Dendrolimus, principalmente D. pini, encontradas em florestas de coníferas em áreas centrais e no sudeste da China. As manifestações clínicas descritas incluem uma dermatite pruriginosa autolimitada (papular ou urticariforme), podendo evoluir com poliartrite migratória, policondrite migratória, osteoartrite crônica e oftalmite (3,4,8). A pararamose é causada pelas lagartas da espécie Premolis semirufa. Embora essa espécie seja encontrada na bacia amazônica do Brasil, Guiana Francesa, Peru e Equador, além do Panamá, os casos descritos estão restritos ao Brasil (2,8,11,19). Trata-se de uma doença ocupacional, acometendo trabalhadores durante a extração do látex de seringueiras (Hevea braziliensis), com acometimento preferencial em mãos e nas articulações interfalangianas (2,8,11,19). O contato com as cerdas das lagartas causa prurido imediato, seguido de sintomas de inflamação aguda como dor, calor e hiperemia local, que podem durar até sete dias.

Indivíduos com múltiplos acidentes podem evoluir com sinovite crônica mono ou oligoarticular, deformidade articular irreversível e incapacidade funcional (2,8,11,19).

Estudo com extrato de cerdas de P. semirufa evidenciou que o veneno possui atividades hialuronidásica e proteolítica in vitro, e ausência de atividade fosfolipásica A2. Em adição, constatou-se, in vivo (camundongos), que o extrato de cerdas causa intenso processo inflamatório local rico em neutrófilos e macrófagos, além de induzir a formação de altos títulos de anticorpos específicos, sem detecção de anticorpos anti-DNA ou anti-colágeno tipo 2 (11). Outros estudos realizados pelo mesmo grupo também demonstraram que o extrato de cerdas induz a uma ativação dos sistema humoral e celular (CD4 e CD8) e importante incremento de interleucinas pró-inflamatórias (ILs 6, 10, 12, 17 e 23) em um modelo de exposição crônica em camundongos, e que uma serinoprotease presente no extrato de cerdas é capaz de induzir ativação do sistema complemento (8,32,33). Tais achados em modelos animais podem auxiliar na melhor compreensão da fisiopatologia da intensa e prolongada resposta inflamatória na pararamose.

Quanto ao lepidopterismo destacam-se os por contato com cerdas de mariposas do gênero Hylesia (cerca de 110 espécies descritas). Os acidentes são relativamente raros, embora surtos pontuais em áreas tropicais da América do Sul e do Caribe tenham sido registrados (2- 4,8,18). No Brasil há relatos de surtos por contato com Hylesia spp. inicialmente no Amapá e desde 1980 nos estados de Minas Gerais, São Paulo e Paraná (2,8,19,20). Somente as fêmeas causam envenenamento, principalmente na época do acasalamento. As fêmeas são atraídas pela luz, invadindo domicílios e liberando no ambiente espículas abdominais que em contato com a pele podem provocar uma dermatite aguda com lesões eritematosas, papulares e vesiculares muito pruriginosas. Outras vias de contato envolvidas são os olhos, podendo causar conjuntivite, ceratite ou irite, e inalatória, com sinais/sintomas de irritação do trato respiratório (8,20). Alguns achados relevantes indicam a presença de histamina nas cerdas urticantes e, na análise histopatológica das lesões cutâneas papulares induzidas por Hylesia spp., uma vasculite leucocitoclástica (8,34).

Os dados apresentados, que sumarizam o panorama do erucismo e lepidopterismo no Brasil e outras regiões do globo, indicam que esses acidentes podem ocasionar repercussões clínicas importantes, inclusive com desfecho letal em alguns casos de lonomismo, principalmente no período que antecedeu a introdução da soroterapia antiveneno lonômico.

Apesar dessas considerações, são escassos os estudos clínicos no Brasil, e mesmo em outros países, de uma grande série de casos de erucismo, incluindo casos de megalopigídeos como Podalia spp. Do exposto, o objetivo desse estudo foi avaliar uma coorte prospectiva de casos consecutivos de erucismo admitidos na Unidade de Emergência Referenciada (UER) do Hospital de Clínicas (HC) da Unicamp, e seguidos pelo Centro de Informação e Assistência Toxicológica (CIATox) de Campinas da Faculdade de Ciências Médicas (FCM) da Unicamp.

Casuística e Métodos

Foi realizada uma coorte prospectiva dos casos de erucismo admitidos na UER/HC/Unicamp (Clínica e Pediátrica), e seguidos pelo CIATox/Campinas no período de janeiro de 2010 a abril de 2016. Foram incluídos para análise os pacientes com diagnóstico confirmado de erucismo (animal trazido para identificação ou visualizado e fotografado pelos pacientes ou acompanhantes na cena do acidente), e os casos fortemente suspeitos de erucismo segundo as características clínicas e epidemiológicas, que incluem o local e a forma de ocorrência do acidente, como ao tocar ou manipular folhagens, plantas ou árvores frutíferas em áreas sabidamente infestadas por taturanas, visualização da lagarta na cena do acidente, época do ano e manifestações clínicas compatíveis com erucismo.

Os dados foram coletados em um questionário elaborado para esse estudo (Anexo 1), sendo posteriormente digitados em uma planilha eletrônica (Excel®). Os dados para preenchimento do questionário foram obtidos do boletim de atendimento médico de urgência (BAU) da UER/HC/Unicamp; das fichas de atendimento e prontuários do CIATox (janeiro 2010 a setembro 2103); bem como da base eletrônica do Sistema Brasileiro de Dados de Intoxicações (DATATOX) da Associação Brasileira dos CIATox (ABRACIT), iniciado a partir de outubro de 2013, que gera um banco de dados e prontuários eletrônicos dos atendimentos.

As variáveis analisadas incluem: dados demográficos; identificação do gênero da lagarta considerando o animal trazido ao serviço pelos pacientes ou acompanhantes, ou por fotos do animal obtidas na cena do acidente; manifestações clínicas apresentadas; tratamento efetuado (sintomático e específico); resposta à terapêutica de acordo com o tempo pós-administração dos medicamentos; e desfecho. Visando permitir comparações nos grupos de estudo, de acordo com o agente e a reposta terapêutica, a intensidade da dor foi avaliada seguindo a escala numérica de notas de dor de 11 pontos (END 0-10), onde a nota zero representa ausência de dor e 10 a pior dor possível. A END foi aplicada apenas nos pacientes com idade acima de 7 anos, considerando que os indivíduos a partir dessa idade têm capacidade de classificar a intensidade da dor segundo essa escala. Considerando a END (0-10), a dor foi classificada como grave quando a nota atribuída foi ≥ 8 (35). A identificação da lagarta, quando possível, foi

realizada pelo autor principal, que teve treinamento prévio para tanto com o biólogo taxonomista de referência em lepidópteros do Laboratório de Entomologia/Parasitologia do Instituto Butantan de São Paulo-SP à época (Roberto H.P. Moraes). Eventuais dúvidas na identificação foram discutidas com o mesmo.

Os procedimentos de analgesia seguiram, de maneira geral, o preconizado nas diretrizes do Ministério da Saúde para diagnóstico e tratamento de acidentes por animais peçonhentos (19), que incluem infiltração anestésica local com lidocaína a 2% sem vasoconstritor para tratamento da dor intensa. Além da anestesia local, analgésicos não opioides e opioides (iv ou vo) também foram empregados, seguindo a recomendação do CIATox e/ou por opção clínica do plantonista da UER. Em todos os pacientes com acidente lonômico (suspeito ou confirmado) foram realizados estudos laboratoriais de coagulação disponíveis na rotina da UER/HC/Unicamp [tempo de coagulação de beira de leito de 20 minutos (TC20), RNI, R, tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPA), tempo de trombina (TT) e tempo e atividade de protrombina (TPAP)], além do hemograma completo e do perfil renal (eletrólitos, ureia e creatinina). Nos casos de acidente lonômico, a indicação de soroterapia antiveneno seguiu as orientações do Ministério da Saúde do Brasil (19).

Os dados apresentados incluem tabelas de frequência das variáveis coletadas, e resultados de análise estatística não paramétrica, como medidas de posição [mediana, quartis e intervalo interquartil (IIQ)]. Para análise da diferença da distribuição dos valores entre pares de amostras independentes e relacionadas foi aplicado o teste de Mann-Whitney e, para k amostras independentes e relacionadas o teste de Kruskal-Wallis. Para análise da diferença da frequência dos valores entre amostras independentes também foram empregados os testes do qui-quadrado e exato de Fisher. O valor de p< 0,05 foi considerado como significativo. Para as análises estatísticas foram utilizados os programas Excel® (Microsoft) e SPSS 7.5 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA). O projeto desse trabalho foi inserido na Plataforma Brasil (CAAE: 59373916.3.0000.5404), e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da FCM/Unicamp (parecer 1.936.559) (Anexo 2).

Resultados

Durante o período de estudo foram admitidos 278 casos de erucismo na UER/HC/UNICAMP e seguidos pelo CIATox de Campinas. Em 18 dos 278 casos não houve visualização do animal no momento do contato. Todavia, considerando o local de ocorrência e as características clínicas e epidemiológicas dos acidentes, esses casos também foram incluídos na análise dos resultados.

A idade dos pacientes variou de quatro meses a 95 anos (mediana= 40 anos; IIQ: 23-57 anos). Quanto ao sexo, notou-se um discreto predomínio dos acidentes no sexo masculino (55,4%). Em 275 casos houve registro quanto ao intervalo de tempo entre o acidente (contato dérmico com as cerdas urticantes das lagartas) e o atendimento na UER, constatando-se um valor mediano de 90 minutos (IIQ: 45-150 minutos). Em relação à distribuição dos casos durante os meses do ano, nota-se uma sazonalidade marcante, com predomínio dos atendimentos nos meses de janeiro a março, com picos em fevereiro e março (Figura 1).

Quanto à procedência, identificada em 276 casos, houve nítido predomínio dos casos oriundos de Campinas (92,8%), seguidos de Hortolândia (2,2%) e Sumaré (1,5%). O local onde ocorreu o acidente foi registrado em 274 casos, sendo a maioria no próprio domicílio (61,3%), seguida dos acidentes ocupacionais (20,4%), no interior de escolas ou creches (4,3%), e em chácaras (1,8%). A zona dos acidentes foi registrada em 277 casos, sendo que a grande maioria ocorreu na zona urbana (92,1%).

Figura 1: Distribuição de 236 casos de erucismo atendidos na Unidade de Emergência Referenciada do Hospital de Clínicas da Unicamp de acordo com os meses do ano, durante seis anos consecutivos (01/01/2010 a 31/12/2015).

A identificação do gênero da lagarta causadora do acidente foi confirmada em 139 casos (50,0%); em 133 casos a lagarta foi trazida para identificação no CIATox (Podalia spp., 104; Megalopyge spp., 15; Automeris spp., 12; Lonomia spp., 1; e Hylesia spp., 1) e, em 6 casos, a identificação do gênero se apoiou nas fotos dos animais trazidas pelos pacientes/acompanhantes (Podalia spp., 4; Megalopyge spp., 1; e Lonomia spp., 1). Em um caso de lonomismo, sem identificação da lagarta, o diagnóstico etiológico se baseou na presença de coagulopatia na investigação laboratorial. A tabela 1 sumariza as principais características demográficas dos casos analisados de acordo com o gênero das lagartas.

Em 275 casos (98,9%) foi registrada a região anatômica do contato dérmico com as cerdas urticantes, constatando-se que o contato ocorreu em: um sítio anatômico (n= 239), dois

sítios (n= 30), três sítios (n= 4), quatro sítios (n= 1), e seis sítios (n= 1). Quanto ao local, a maioria dos contatos dérmicos ocorreu nas mãos (n= 180), seguida de outras regiões dos membros superiores (braço/antebraço; n= 74), pés (n= 23), perna/coxa (n= 21), cabeça/pescoço (n= 7), dorso (n= 7), tórax (n= 3), abdome (n= 3) e glúteo (n= 2).

Na tabela 2 são descritas as manifestações clínicas identificadas, onde se destacam as manifestações locais, como dor (95,3%), eritema (82%), edema (55,8%) e parestesia (21,9%). Em 23 casos (8,3%), a única manifestação foi de dor local. Quanto à dor, esta foi reportada como irradiada para sítios anatômicos contíguos em 59% dos casos e, em queimação, em 8,3%. Nota- se que as manifestações locais foram mais relevantes nos acidentes causados por megalopigídeos (Podalia spp. e Megalopyge spp.). As manifestações sistêmicas foram raras; as mais frequentes foram: sudorese (8,3%), tonturas (5,0%) e náuseas (4,3%). Duas pacientes apresentaram manifestações possivelmente alérgicas. Em um caso a paciente evoluiu com eritema em face e pescoço após contato dérmico com a lagarta no cotovelo, sugerindo uma reação histamínica (“flushing”); em outra paciente, com antecedente de alergia à picada de abelhas, a mesma referiu “sensação de língua edemaciada” após contato da lagarta em sua mão.

Na figura 2 constam fotos de três casos da presente série, mostrando a dermatite local pós-contato com cerdas urticantes.

A END foi aplicada em 224 pacientes na admissão na UER (mediana= 8; IIQ: 6-10), sendo classificada como grave (END ≥ 8) em 124 casos (55,4%). Nota-se que o sintoma dor à admissão (T0) foi mais intenso nos acidentes causados por megalopigídeos (Podalia spp. e Megalopyge spp.) e no grupo onde não houve identificação das lagartas, que constituíram a maioria dos casos. Houve uma melhora progressiva da dor a partir de T5 em todos os grupos analisados, relacionada aos procedimentos analgésicos efetuados. A tabela 3 mostra os resultados referentes à análise da intensidade da dor de acordo com o tempo de observação na UER e o gênero da lagarta.

Os principais procedimentos para alívio da dor em T0 foram: infiltração anestésica local (40,3%); analgésicos não opioides (57,6%), principalmente dipirona iv (31,3%); e opioides

(14,4%; tramadol iv, 10,8%). Analgesia adicional de T5 à alta foi empregada em 80 pacientes (28,8%), somente em acidentes ocasionados por megalopigídeos (Podalia spp., n= 28; Megalopyge spp., n= 6) e no grupo sem identificação das lagartas (n= 46), destacando-se o uso da anestesia local (n= 40), e de opioides (n= 36). O tempo mediano de observação na UER foi de 75 minutos (IIQ: 45-120). Na tabela 4 constam os procedimentos efetuados para alívio da dor de acordo com os agentes.

Em 54 pacientes que receberam algum tipo de tratamento antes da admissão na UER/HC/Unicamp foi possível identificar os procedimentos efetuados para alívio da dor em 38 casos, sendo que em 22 (57,9%) o procedimento foi efetuado em um serviço de saúde, 14 (36,8%) no próprio domicílio e, em dois casos (5,3%), em uma farmácia. Foram utilizados: dipirona vo (n= 19; 50%), dipirona iv (n= 9; 23,7%), infiltração anestésica local (n= 6; 15,8%), corticosteroides (n= 6; 15,8%), tramadol iv (n= 3; 7,9%), paracetamol vo (n= 3; 7,9%), anti- inflamatórios (n= 2; 5,3%), meperidina (n= 1; 2,6%), e lidocaína tópica (n= 1; 2,6%). A END à admissão na UER/HC/Unicamp foi obtida em 28/38 casos (73,7%), revelando uma mediana= 8 (IIQ: 6-10). Vinte e uma lagartas foram identificadas dentre os 38 casos: Podalia spp. (n= 18), Megalopyge spp. (n= 2) e Automeris spp. (n= 1).

Figura 2: Imagens de três casos da presente série, mostrando a dermatite local pós-contato com cerdas urticantes. A. Mulher, 61 anos, evoluiu com dor grave (END= 10), parestesia local, edema e hiperemia em polegar e 4º dedo da mão esquerda após contato com Megalopyge spp.; tratada com anestesia local (uma infiltração). B. Mulher, 42 anos, contato na mão direita com uma lagarta “peluda e acinzentada”; evoluiu com dor grave (END= 9), irradiada, acompanhada de edema, hiperemia, e “marcas” do corpo da lagarta em dedos polegar e indicador; tratada com anestesia local (2 infiltrações) e dipirona iv. C. Rapaz, 15 anos, admitido após possível contato no joelho esquerdo com uma lagarta ao encostar numa planta rasteira. Apresentou dor grave (END= 8) e hiperemia local; na evolução detectada a “marca de uma queimadura em curva no formato do corpo de uma lagarta; tratado com anestesia local (2 infiltrações) e dipirona iv. D. Podalia spp. que causou acidente em um homem de 55 anos (punho e mão direita), que evoluiu com dor intensa (não aplicada END), sendo tratado com morfina iv. As imagens acima estão anexadas nos prontuários eletrônicos dos pacientes no sistema DATATOX.

Tabela 1: Aspectos demográficos dos 278 casos de erucismo admitidos na UER/HC/Unicamp no período de janeiro de 2010 a abril de 2016 de acordo com o gênero da lagarta.

Podalia Megalopyge Automeris Lonomia Hylesia NI Total

. . n= 108 n= 16 n= 12 n= 3 n= 1 n= 138 N= 278 Idade (anos): mediana (IIQ) 48 (28-60) 42 (22-52) 22 (5-46) 2,3 e 3 10 35 (24-52) 40 (23-57) Sexo: masculino/feminino 58/50 7/9 9/3 1/2 1 (M) 78/60 154/124 Procedência de Campinas-SP 102 16 11 1 1 125 256 Intervalo entre o acidente e a 80 (39-133) 60 (44-113) 102 (26-153) 274, 475 e 75 95 (58-180) 90 (45-150) admissão na UER (minutos): 600 mediana (IIQ) Legendas: IIQ= intervalo interquartil; NI= não identificado; UER/HC= Unidade de Emergência Referenciada do Hospital de Clínicas da Unicamp.

Tabela 2: Manifestações clínicas observadas à admissão de 278 casos de erucismo na UER/HC/Unicamp, de acordo com o gênero da lagarta.

Podalia Megalopyge Automeris Lonomia Hylesia NI Total Manifestações clínicas n= 108 n= 16 n= 12 n= 3 n= 1 n= 138 N= 278 (%) Locais Dor 106 16 9 1 1 132 265 (95,3) Irradiada 61 10 1 0 0 92 164 (59,0) Em queimação 8 1 0 0 0 14 23 (8,3) Eritema 93 14 8 0 1 112 228 (82,0) Edema 62 6 4 0 0 83 155 (55,8) Parestesia 23 3 3 0 0 32 61 (21,9) Linfonodomegalia regional 7 0 1 0 0 12 20 (7,2) Vesículas/bolhas 4 2 0 0 0 8 14 (5,0) Prurido 2 2 0 0 0 3 7 (2,5) Sistêmicas Sudorese 11 1 0 0 0 11 23 (8,3) Tontura 6 1 0 0 0 7 14 (5,0) Náuseas 4 1 0 0 0 7 12 (4,3) Cefaleia 2 1 0 0 0 2 5 (1,8) Palidez 3 0 0 0 0 2 5 (1,8) Prostração 1 0 0 0 0 3 4 (1,4) Taquipneia 0 0 0 0 0 2 2 (0,7) Dispneia 0 0 0 0 0 1 1 (0,4) Calafrios 1 0 0 0 0 0 1 (0,4) Hipertermia 0 0 0 0 0 1 1 (0,4) Boca seca 1 0 0 0 0 0 1 (0,4) Legendas: NI= não identificado; UER/HC= Unidade de Emergência Referenciada do Hospital de Clínicas da Unicamp. Observação: Em um caso de lonomismo a lagarta não foi trazida para identificação; o diagnóstico se baseou na anamnese e na presença de coagulopatia na investigação laboratorial.

Tabela 3: Avaliação evolutiva da intensidade da dor de acordo com o tempo, usando a escala numérica de notas de dor de 11 pontos (END 0-10), e do tempo de observação na UER, em 278 casos de erucismo de acordo com o gênero da lagarta.

Podalia Megalopyge Automeris Lonomia Hylesia NI Total n= 108 n= 16 n= 12 n= 3 n= 1 n= 138 N= 278 (%) Idade < 8 anos (não avaliada END): n 16 3 4 3 0 10 36 (12,9) Intensidade da dor (END 0-10) vs tempo T0: n; mediana (IIQ) 88; 8 (6-10) 13; 8 (6-9) 8; 3 (1-5) NA 8 114; 8 (7-10) 224; 8 (6-10) T5: n; mediana (IIQ) 58; 4 (2-5) 9; 4 (0-6) 8; 1 (1-4) NA NA 83; 4 (1-6) 158; 4 (1-6) T15: n; mediana (IIQ) 63; 3 (1-5) 9; 4 (0-7) 6; 1 (0-1) NA NA 79; 3 (1-6) 157; 3 (0-5) T30: n; mediana (IIQ) 62; 2 (1-4) 10; 3 (0-7) 2; 0 e 2 NA 5 78; 3 (1-6) 153; 2 (1-5) T60: n; mediana (IIQ) 46; 3 (1-5) 10; 2 (0-7) 2; 0 e 3 NA NA 72; 2 (1-5) 130; 3 (1-5) T> 60: n; mediana (IIQ) 38; 1 (0-3) 6; 2 (2-3) 1; 3 NA 1 64; 2 (0-3) 110; 2 (0-3) Alta da UER (minutos da admissão) < 5 3 0 1 0 0 11 15 (5,4) 5-15 0 0 3 0 0 5 8 (2,9) 15-30 14 2 4 0 0 5 25 (9,0) 30-60 28 7 2 0 0 33 70 (25,2) > 60 51 7 1 3 1 73 136 (48,9) Tempo não registrado: 12 0 1 0 0 11 24 (8,6) Tempo de observação na UER 70 (45-120) 60 (60-120) 20 (11-35) 420, 720 e 300 90 (60-123) 75 (45-120) (minutos): mediana (IIQ) 1920 Legendas: NI= não identificado; T= tempo (minutos) após admissão na UER; T0= momento da admissão na UER; END= escala numérica de notas de dor de 11 pontos (0-10); IIQ= intervalo interquartil; UER/HC= Unidade de Emergência Referenciada do Hospital de Clínicas da Unicamp. Observação: A END foi aplicada apenas nos pacientes com idade ≥ 8 anos.

Tabela 4: Procedimentos analgésicos empregados para controle da dor em 278 casos de erucismo admitidos na UER/HC/Unicamp de acordo com o gênero da lagarta.

Podalia Megalopyge Automeris Lonomia Hylesia NI Total Analgesia n= 108 n= 16 n= 12 n= 3 n= 1 n= 138 N= 278 (%) Analgesia na admissão (T0) 91 15 6 0 1 134 247 (88,8) Anestesia local (lidocaína 2%) 39 9 2 0 0 62 112 (40,3) Analgésicos não opioides 54 11 6 0 1 88 160 (57,6) Dipirona iv 28 8 2 0 0 49 87 (31,3) Dipirona vo 22 3 3 0 1 36 65 (23,4) Paracetamol vo 3 0 1 0 0 1 5 (1,8) AINE 1 0 0 0 0 2 3 (1,1) Opioides 17 2 0 0 0 21 40 (14,4) Tramadol iv 12 1 0 0 0 17 30 (10,8) Morfina iv 1 1 0 0 0 1 3 (1,1) Meperidina iv 0 0 0 0 0 1 1 (0,4) Paracetamol/Codeína vo 4 0 0 0 0 2 6 (2,2) Analgesia adicional (T5 até alta) 28 6 0 0 0 46 80 (28,8) Anestesia local (lidocaína 2%) 12 3 0 0 0 25 40 (14,4) Analgésicos não opioides 8 1 0 0 0 14 23 (8,3) Dipirona iv 6 1 0 0 0 7 14 (5,0) Dipirona vo 1 0 0 0 0 5 6 (2,2) Paracetamol vo 1 0 0 0 0 1 2 (0,7) AINE 0 0 0 0 0 1 1 (0,4) Opioides 14 2 0 0 0 22 38 (13,7) Tramadol iv 10 2 0 0 0 10 22 (7,9) Morfina iv 3 0 0 0 0 4 7 (2,5) Paracetamol/Codeína vo 1 0 0 0 0 8 9 (3,2)

Legendas: AINE= anti-inflamatório não esteroide; NI= não identificado; T= tempo (minutos); UER/HC= Unidade de Emergência Referenciada do Hospital de Clínicas da Unicamp.

Para uma avaliação mais precisa da evolução dos pacientes com dor grave e a resposta terapêutica aos procedimentos de analgesia, foi realizada uma análise dos casos onde foi possível obter a END em T0, T5, T15, T30, T60 e T>60. Assim, conforme o ilustrado no fluxograma de inclusão dos casos para essa análise (Figura 3), dos 124 casos que apresentaram END≥ 8 em T0, em 55 pacientes foi possível avaliar a evolução progressiva da intensidade da dor em todos os casos. Visando analisar a resposta aos diferentes procedimentos analgésicos utilizados, os 55 casos foram alocados em três grupos de estudo de acordo com a analgesia realizada em T0: grupo 1, uso isolado de anestesia local com lidocaína a 2% sem vasoconstritor; grupo 2, anestesia local e analgésicos (opioides e não opioides); grupo 3, apenas analgésicos (opioides e não opioides).

Figura 3: Fluxograma de seleção dos casos para análise do controle da dor grave em uma série casos de erucismo admitidos na UER/HC/Unicamp. END, escala numérica de notas de dor de 11 pontos (0-10); UER/HC, Unidade de Emergência Referenciada do Hospital de Clínicas da Unicamp; T, tempo (minutos) após admissão na UER.

A tabela 5 sumariza os principais dados dos 55 pacientes de acordo com os três grupos de estudo. Nota-se que a maioria ocorreu no sexo feminino (32/55) e, quando houve identificação da lagarta, apenas megalopigídeos estiveram envolvidos (Podalia spp., n= 18; Megalopyge spp., n= 4). Em adição, pode ser constatado que o tempo de internação mediano

33 na UER foi de 120 minutos (IIQ: 80-173), e que 12 pacientes tiveram alta da UER em T60. Em relação aos procedimentos realizados para alívio da dor em T0, os mais frequentes foram anestesia local (74,5%) e o uso de analgésicos (76,4%), principalmente dipirona iv (32,7%) e opioides iv (30,9%). Na maioria dos casos, a decisão de escolha do tratamento dos pacientes na admissão na UER foi tomada pelo CIATox, que incluiu o bloqueio anestésico (n= 41) visando o alívio da dor o mais rápido possível, seguido do uso de analgésicos iv (dipirona ou tramadol, n= 22; Grupos 1 e 2). Por outro lado, no Grupo 3 (analgésicos), na maior parte dos casos a decisão do tipo de analgesia foi tomada pelos plantonistas da UER.

A figura 4 mostra a evolução da dor de acordo com tempos estudados e os tratamentos realizados, com melhora progressiva da dor em todos os grupos a partir de T5. No entanto, ao se analisar a resposta analgésica em curto prazo, nota-se uma resposta mais efetiva nos grupos 1 e 2 quando comparados ao grupo 3 (p< 0,01). Analgesia adicional de T5 à alta foi frequente (45,5%), principalmente no grupo 1 (11/15); anestesia local (n= 19), opioides (n= 17) e dipirona iv (n= 8) foram os tratamentos mais utilizados (Tabela 5).

Figura 4:Gráficos em “box plots” mostrando a evolução da dor de acordo com os tratamentos utilizados. Grupo 1, anestesia local exclusiva em T0; Grupo 2, anestesia local mais analgésicos em T0; Grupo 3, analgésicos sem anestesia local em T0. Na comparação entre os pares de grupos foi identificada diferença estatística significativa (p < 0,01) entre os grupos 1 e 3 e entre os grupos 2 e 3 em T5 e T15. Não foi identificada diferença estatística significativa entre os grupos 1 e 2 em T5 e T15. END= escala numérica de notas de dor de 11 pontos (0-10); UER/HC, Unidade de Emergência Referenciada do Hospital de Clínicas da Unicamp; T= tempo (minutos) após admissão na UER; T0= momento da admissão na UER.

Tabela 5: Aspectos demográficos e procedimentos empregados para controle da dor grave (END≥ 8) em 55 casos de erucismo admitidos na UER/HC/Unicamp.

Grupo 1 (n= 15) Grupo 2 (n= 26) Grupo 3 (n= 14) Total (n= 55) p Idade (anos): mediana (IIQ; limites) 49 (38-60; 17-71) 48 (28-59; 12-75) 41 (31-54; 8-70) 48 (32-59; 8-75) 0,72 Sexo (masculino/feminino) 7/8 10/16 6/8 23/32 0,88 Gênero da lagarta identificado 7 11 4 22 0,58 Podalia spp. 6 9 3 18 Megalopyge spp. 1 2 1 4 Intervalo entre o acidente e a admissão na UER 79 (20-98; 15-219) 108 (58-154; 17-300) 79 (40-116; 10-300) 90 (40-125; 10-300) 0,11 (minutos): mediana (IIQ; limites) Tempo de internação na UER (minutos): mediana 140 (105-180; 60-365) 90 (60-148; 60-510) 120 (94-203; 60-360) 120 (80-173; 60-510) 0,13 (IIQ; limites) Alta em T60 2 8 2 12 0,44 END na alta (T> 60): n, mediana (IIQ) 13; 0 (0-1) 18; 2 (0-3) 12; 3 (2-4) 43; 2 (0-4) 0,08 Analgesia (T0) 15 26 14 55 Anestesia local (lidocaína a 2%) 15 26 0 41 Opioides 0 9 8 17 Tramadol iv 0 9 5 14 Tramadol iv + dipirona iv 0 0 1 1 Morfina iv 0 0 1 1 Meperidina iv 0 0 1 1 Analgésicos não opioides 0 17 6 23 Dipirona iv 0 13 4 17 Dipirona vo 0 2 1 3 Paracetamol vo 0 2 0 2 Tenoxicam iv + dipirona vo 0 0 1 1 Analgesia adicional (T5 à alta) 11 8 6 25 0,03* Anestesia local (lidocaína a 2%) 8 6 5 19 Opioides 5 9 3 17 Tramadol iv 4 3 1 8 Morfina iv ou sc 0 3 0 3 Codeína + paracetamol vo 1 3 2 6 Analgésicos não opioides 10 1 0 11 Dipirona iv 7 1 0 8 Dipirona vo 1 0 0 1 Paracetamol vo 1 0 0 1 Legendas: *, diferença estatística significativa identificada entre os grupos 1 e 2, calculada por comparação de proporções entre os três grupos (teste do qui-quadrado). END= escala numérica de notas de dor de 11 pontos (0-10); IIQ= intervalo interquartil; UER/HC= Unidade de Emergência Referenciada do Hospital de Clínicas da Unicamp. Grupo 1, uso isolado de anestesia local; Grupo 2, anestesia local e analgésicos; Grupo 3, apenas analgésicos.

Em relação aos três casos de lonomismo, o primeiro ocorreu no ano de 2012, em uma menina de 3 anos, procedente de Campinas-SP, que teve contato com a lagarta em seu domicílio, situado em zona rural. A lagarta foi trazida e identificada pelo CIATox como Lonomia spp. A criança não apresentou alterações de coagulação e não necessitou de tratamento específico. O segundo caso ocorreu em 2013, em um menino de 2 anos, procedente de Jundiaí- SP, que teve contato com uma colônia de lagartas ao apoiar a mão em uma árvore em um parque público da cidade, situado em zona urbana. O paciente apresentou dor local imediata pós-contato com as lagartas, evoluindo com cogulopatia grave, sem sinais de sangramento local ou sistêmico. Exames realizados no serviço de saúde local (~4 horas pós-contato) mostraram: TC20> 20 minutos, valor de referência (VR) < 20 minutos; RNI> 11 (VR< 1,2); TTPA= 60,8” (VR< 28”); TPAP> 120” (VR< 14,3”). Foi admitido na UER/HC/Unicamp nove horas pós-acidente, sendo tratado com cinco frascos de soro antilonômico (Instituto Butantan, São Paulo, Brasil;

Fab’2; origem equina; 1 frasco= 10 ml; 1 ml neutraliza 0,35 mg de veneno de Lonomia obliqua), com reversão completa da coagulopatia, recebendo alta da nossa UER 32 horas pós-admissão. O terceiro caso ocorreu em 2013, na cidade de Itatiba-SP, com uma menina de três anos, que teve contato com a lagarta em uma chácara, em zona rural. A lagarta foi identificada como Lonomia spp. após visualização das fotos trazidas pelos acompanhantes. Na evolução foi identificada uma coagulopatia discreta (valor máximo de RNI= 1,81), com normalização dos resultados sem necessidade do uso de soro antilonômico.

Discussão

Os resultados do presente estudo mostram que o erucismo representa demanda expressiva de atendimentos na UER do HC/Unicamp, causados, em sua maioria, por megalopigídeos do gênero Podalia.

A família Megalopygidae tem ampla distribuição nas Américas, com alguns gêneros e espécies de importância médica (1-5,8,10,14,17,18,36-45). Devido ao aspecto plumoso das cerdas inofensivas, as lagartas de megalopigídeos são popularmente conhecidas no Brasil como “taturana-cachorrinho”, “taturana-gatinho”, “taturana-de-flanela”, “bicho-cabeludo”, “chapéu- armado” e “sauí” (8,19,38). O termo “sauí” deriva do tupi “sauin”, que significa sagui. Os acidentes ocorrem quando, inadvertidamente, as vítimas tocam as cerdas urticantes, ocultas e mais profundas, com consequente liberação das toxinas nos tecidos cutâneos. Os espinhos venenosos variam em tamanho e diâmetro, estão comumente associados a tubérculos ou verrucas, e se quebram facilmente quando em contato com a pele, ocasionando a injeção local do veneno (13). Estudo morfológico dos espinhos venenosos de Megalopyge crispata (previamente denominada Lagoa crispata), que infestam florestas de carvalho em Oklahoma (oeste dos EUA), utilizando microscopia eletrônica de varredura (MEV), analisou com detalhes o aparelho venenífero dessas lagartas, mostrando que os espinhos apresentam sulcos até a sua extremidade, os quais forneceriam uma rota de menor resistência para o veneno ser liberado após a penetração na pele (17). Estudos recentes, também utilizando MEV, indicam que as cerdas urticantes de Podalia fuscescens da região de Missiones, nordeste argentino, apresentam morfologia similar à descrita com M. crispata (44).

A maioria dos acidentes em nossa casuística ocorreu nos domicílios e na zona urbana, similar ao descrito no erucismo por M. opercularis no Texas (41). No entanto, considerando a sazonalidade, os picos de atendimento em nossa série ocorreram nos meses quentes e chuvosos do verão, em fevereiro e março, em contraste ao erucismo por M. opercularis, onde a maioria dos acidentes ocorre nos meses de outubro e novembro, outono no hemisfério norte (37,39,41).

Em cerca de metade dos casos a lagarta causadora do acidente foi identificada, predominando os megalopigídeos dos gêneros Podalia (38,8%) e Megalopyge (5,8%). No grupo onde as lagartas não foram identificadas (n= 138, 49,6%), é possível inferir que a maioria também decorreu de contato com megalopigídeos. Essa inferência se apoia nas manifestações clínicas observadas, incluindo o padrão de dor observado e o tipo de analgesia empregada, similar ao constatado nos acidentes causados por Podalia e Megalopyge (Tabelas 2 a 5). Em adição, na anamnese, diversos pacientes ou acompanhantes reportaram que o contato tinha ocorrido com lagartas “peludas” de cor marrom ou acinzentada. Considerando a nossa região geográfica de abrangência, é muito provável que a espécie envolvida do gênero Podalia seja P. orsilochus (38). No entanto, uma vez que a taxonomia desse gênero é complexa e em constante revisão, a recomendação do taxonomista de referência em lepidópteros foi para que classificássemos todas as lagartas identificadas como Podalia apenas pelo gênero.

Em que pese a importância do gênero Podalia, cuja distribuição é restrita à América do Sul, na revisão da literatura encontramos apenas o relato de um acidente causado por esse gênero, ocorrido no Brasil. Trata-se de um paciente de 33 anos, cujo contato dérmico (antebraço) ocorreu no jardim de sua própria casa, em Uberaba-MG, e que evoluiu com dor intensa, irradiada, tipo queimação, e aumento de pressão arterial (180/122 mmHg). O mesmo se automedicou com prednisona e foi posteriormente tratado em uma unidade de saúde com anti-inflamatório e analgésico vo. Como não apresentou melhora da dor, foi tratado posteriormente com medicação iv, todavia, nenhuma dessas medicações foi descrita pelos autores. O paciente recebeu alta após 4 horas de observação. A dor local associada a prurido persistiu por 7 dias (43).

Estudos com extratos de cerdas de megalopigídeos, visando analisar o conteúdo do veneno e suas ações farmacológicas em animais de experimentação, são escassos e, em sua maioria, pouco esclarecedores no auxílio à melhor compreensão da fisiopatologia do envenenamento, que inclui o intenso efeito nociceptivo (12,17,44,45). Segundo Picarelli & Valle (1978), esses extratos são essencialmente proteicos e não contém histamina, serotonina, cininas ou acetilcolina (12). Estudos mais recentes, com extratos de cerdas de Podalia fuscescens, mostram forte atividade proteolítica, discreta atividade hialuronidásica e

fosfolipásica A2, além de fraca atividade pró-coagulante in vitro (44). Dessa forma, não fica claro se a dor intensa observada após o contato local com o veneno de megalopigídeos decorre de uma ação pró-inflamatória local, ou de um efeito neurotóxico direto nas terminações nervosas sensitivas periféricas. Estudos futuros devem ser direcionados para melhor esclarecer esses questionamentos, incluindo extratos de cerdas de Podalia encontradas em nossa região.

A elevada frequência de dor local apresentada na casuística geral de erucismo em nosso estudo (95,3% de 278 casos) é similar à descrita nos acidentes com M. opercularis, a mais importante causa de erucismo no sudeste dos EUA, principalmente nos estados do Texas, Louisiana e Florida, sendo reportada em 86% a 99% dos casos (37,39). Além das manifestações locais, similares às descritas no presente estudo, a marca da lesão local causada por M. opercularis é distinta, tipo carimbo, onde ficam “impressas” na pele as marcas das cerdas, lembrando petéquias distribuídas de maneira uniforme, seguindo o formato do corpo da lagarta, e que surge em torno de 2-3 horas após contato (18,37,39).

Outras queixas reportadas no erucismo incluem manifestações sistêmicas e reações “alérgicas”, lembrando que histamina ou substâncias similares à histamina foram identificadas no extrato de cerdas de alguns gêneros de lagartas como Dirphia e Euproctis (2,3,8). Na presente série, em apenas dois casos é possível especular que os pacientes possam ter apresentado manifestações alérgicas ou similares, mostrando que esse evento deve ser raro, pelo menos pós-contato com megalopigídeos como Podalia spp. Quanto à queixa de prurido no local do contato com a lagarta, observada em sete casos, essa manifestação possivelmente decorreu apenas de toxicidade local. Com relação às outras manifestações sistêmicas, onde predominaram a sudorese, tontura e náuseas, é difícil estabelecer se essas manifestações decorreram do efeito direto do veneno ou se foram secundárias ao quadro de dor local grave (mediana= 9, IIQ: 8-10; n= 39).

Em relação aos 16 acidentes causados por saturnídeos (Automeris spp., n= 12; Hylesia spp., n= 1; e Lonomia spp., n= 3), além das manifestações locais, que foram menos intensas que as causadas por megalopigídeos, dois pacientes com lonomismo evoluíram com coagulopatia, um deles tratado com soro antilonômico. Considerando a nossa região geográfica, os acidentes

39 lonômicos possivelmente foram causados por L. obliqua, confirmando que além da região sul do Brasil, onde predominam esses acidentes, ocorrem casos autóctones de lonomismo em outras regiões, como no sudeste brasileiro e em países vizinhos como Argentina, Uruguai, Paraguai e Peru (4,5,7,8,19,23-30).

Conforme o descrito nas Tabelas 2 a 4, nota-se que a dor foi mais frequente (98,4%) e mais intensa (mediana= 8 na END 0-10) nos acidentes por megalopigídeos (Podalia spp. e Megalopyge spp.), com 106 pacientes (85,4%) recebendo analgesia na admissão e 27,4% requerendo analgesia adicional, enquanto nenhum paciente dentre os 16 que tiveram contato com lagartas de outros gêneros necessitou de analgesia adicional. Tais dados corroboram os dados da literatura, que indicam que a queixa de dor intensa é um achado frequente no atendimento em UE no erucismo causado por megalopigídeos (1-4,8,37,39,40,42,43).

No presente estudo a dor grave foi frequente na admissão na UER, observada em cerca de metade dos casos, gerando intenso sofrimento a esses pacientes. Deve-se considerar, no entanto, que a frequência de dor grave representa apenas o atendimento presencial na UER, não refletindo o total de casos de erucismo em nossa região de abrangência. Em muitos casos a dor é suportável, não sendo necessário o atendimento em UE, como o descrito por Forrester (2018), analisando 3.484 casos de erucismo por M. opercularis notificados a seis CIATox do Texas no período de 2000 a 2016, com apenas 11% dos casos sendo admitidos em unidades de saúde (41).

Considerando os pacientes com dor grave, a queixa dos pacientes beira o dramático, e por vezes o desespero, queixa essa não incomum em acidentes com megalopigídeos em outras regiões das Américas (1,10,37), sendo reportada em 27% de uma série de 96 casos de erucismo por M. opercularis (37). Alguns pacientes com dor excruciante pós-contato com lagartas da espécie M. opercularis descrevem a dor como: similar a uma martelada ou tacada de beisebol no braço, sentir o braço sendo queimado por carvão em brasas, sentir o braço quebrando, pior que uma cólica renal (10,37). Dessa forma, uma terapêutica efetiva que alivie a dor intensa de forma rápida deve ser considerada na abordagem inicial dos pacientes nas UE.

O tratamento da dor local no erucismo é variado, com descrição de diversos procedimentos, como anestesia local (uso tópico ou por infiltração), analgésicos não opioides e opioides, anti-inflamatórios, e compressas frias (1,2,8,18,19,37,39,40,42). Outros procedimentos que podem ser úteis, aplicados imediatamente após o contato com as lagartas e visando minimizar os efeitos clínicos, consistem no uso de fitas adesivas e lavagem em água corrente com o objetivo de remoção local das cerdas urticantes (18). No entanto, nenhum dos estudos citados avaliou a eficácia desses procedimentos com metodologia de ensaio clínico controlado ou mesmo em uma série de casos, bem como utilizou uma escala de dor validada para aferir a intensidade da dor de forma objetiva.

Para aferição da intensidade da dor aguda utilizamos a escala numérica de notas de dor de 11 pontos (END 0-10), que é validada, simples de ser aplicada, e compreensível para a maioria das pessoas (35,46). Embora alguns autores postulem que a dor grave estaria situada entre as notas 7 a 10 na END (46), optamos por utilizar o intervalo 8-10 (35). A opção mais frequente pelo uso de anestésicos locais para controle da dor na admissão dos pacientes na UE seguiu a recomendação das diretrizes do Ministério da Saúde do Brasil e de outros autores brasileiros (2,19,20). Como se pode constatar, nos grupos de casos onde foi realizada a anestesia local, o alívio da dor grave foi rápido, principalmente nos primeiros 15 minutos (Figura 4). No entanto, os pacientes que fizeram uso exclusivo de anestesia local à admissão necessitaram de analgesia adicional em frequência maior que nos outros grupos, principalmente a partir de T30 (Tabela 5). Tais achados indicam que o efeito anestésico, embora promova um alívio imediato significativo, é relativamente fugaz, sendo racional a associação com outros analgésicos.

O presente estudo apresenta diversas limitações, incluindo uma importante perda de casos com dor local grave (n= 69/124) que não preencheram os critérios de inclusão para análise da evolução da intensidade da dor e da resposta terapêutica aos diferentes esquemas de analgesia. Uma vez que não se trata de um ensaio clínico, os grupos de estudo não foram randomizados, bem como os tratamentos não seguiram um padrão uniforme. Embora a classificação da dor utilizando a END esteja validada e bem consolidada, a dor é um sintoma subjetivo, de variação individual quanto à intensidade e tolerância, além de estar sujeita a

41 influências psicossociais. Por fim, embora na rotina do serviço os pacientes com dor intensa no erucismo sejam orientados a manter uma analgesia por pelo menos 24-48 horas para controle da dor, com associação paracetamol/codeína ou dipirona vo, não houve um seguimento rotineiro de todos os pacientes após a alta da UE, impedindo uma avaliação mais precisa quanto à piora ou recorrência da dor. A despeito dessas limitações, não há estudos prévios no Brasil que descrevam com detalhes uma série de casos de erucismo causados principalmente por megalopigídeos, incluindo o gênero Podalia, bem como uma coorte prospectiva de casos de erucismo visando avaliar a resposta evolutiva aos procedimentos analgésicos empregados, utilizando uma escala validada para avaliar a intensidade da dor.

Diante dos resultados obtidos podemos concluir que: • Os acidentes por megalopigídeos representam a principal causa de erucismo na região de Campinas, interior do estado de São Paulo; • O gênero Podalia foi o responsável pela maioria dos acidentes quando as lagartas foram identificadas; • Dor local foi a principal queixa reportada; • Ao se utilizar uma escala numérica de notas de dor (END 0-10), a dor pode ser classificada como grave (END≥ 8) em cerca de metade dos casos na admissão na UER; • Os principais procedimentos de analgesia empregados para alívio da dor na admissão na UER foram a infiltração anestésica local e analgésicos por via iv; • Nos grupos de casos onde foi realizada a anestesia local, o alívio da dor grave foi significativamente mais rápido, principalmente nos primeiros 15 minutos; • Os pacientes que fizeram uso exclusivo de anestesia local à admissão para controle da dor grave necessitaram de analgesia adicional em frequência significativamente maior que nos outros grupos, principalmente a partir de T30. • O uso de anestesia local seguido da administração de analgésicos parece ser uma boa alternativa para o controle efetivo da dor grave no atendimento do erucismo causado por megalopigídeos.

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Anexos

Anexo 1–Ficha de coleta de dados de acidentes ocasionados por larvas de Lepidópteros (Erucismo)

Data:_____/_____/______HC/Pré Matrícula:______Nome: ______Data de Nascimento: _____/_____/______Sexo: Masc.  Fem.   PS Adulto  PS Pediatria  Enfermaria / Leito: ______Local do acidente:  Residência  Trabalho  Outros: ______ Urbano  Rural Hora do acidente: ______

IDENTIFICAÇÃO DO LEPIDÓPTERO Trouxe a lagarta?  Sim  Não Comprimento da lagarta: ______cm Identificação através de:  Informação  Lagarta trazida para identificação no CCI  Fotografia Confirmada identificação?  Sim  Permanece suspeito Megalopygidae Podalia spp Podalia orsilochus Megalopyge spp Megalopyge albicolis Megalopyge lanata Megalopyge uruguaiensis Megalopyge urens Saturniidae Automeris spp Automeris naranja Automeris leucanela Dirphia spp Dirphia sabina Dirphia multicolor Hylesia spp Hylesia nigricans Hylesia paulex Lonomia spp Limacodidae Sibine spp

REGIÃO ANATÔMICA DO ACIDENTE  Direito  Esquerdo

 Mão  Pé  Região palmar/plantar  Região dorsal  Dedos  Punho/ tornozelo

 Antebraço  Braço  Ombro Face: ______ Perna  Coxa  Glúteo Face: ______ Pescoço  Face  Orelha  Couro Cabeludo  Tórax  Abdome  Dorso  Genitália

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS LOCAIS

DOR Sim Não Escore de notas de dor -Valor referido: ______(de 0 a 10)

Irradiada sim  não Extensão da irradiação: ______Edema:  Sim  Não Leve  Moderado  Intenso Outras manifestações:  Parestesia Eritema  Prurido  Necrose  Sudorese  Vesículas / Bolhas  Linfadenomegalia regional  Outra? Especificar: ______Delimitação de área de contato  sim  Não MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS SISTÊMICAS

PA: ______FC: ______TEMP:______FR: ______

Sintomatologia Geral:  Palidez  Náuseas  Vômitos  Sudorese  Prostração  Cefaléia  Tontura  Artralgia  Dor abdominal

Alterações Respiratórias:  Taquipnéia  Bradipnéia  Dispnéia

TRATAMENTO EM OUTRO SERVIÇO

 Sim  Não Hora de chegada no hospital: ______

Hospital: ______Cidade______

Anestesia local  Outros:  Lidocaína (tópico)  anti-histamínico  Infiltração anestésica local (bloqueio) Qual? ______Número de vezes:______Dose ______Dose: ______Analgesia  Corticosteróide  Oral – Qual? ______Dose ______Qual? ______ IV – Qual? ______Dose ______Dose: ______ IM - Qual? ______Dose ______

AVALIAÇÃO DA DOR APÓS ANESTESIA LOCAL/ANALGESIA

T5’ -  Sim  Não Escore: ______T15’ -  Sim  Não Escore: _____ Repetiu analgesia?  Sim Não Repetiu analgesia?  Sim  Não Qual? ______Qual? ______

T30’ -  Sim  Não Escore:______T60’ -  Sim Não Escore: _____ Repetiu analgesia?  Sim Não Repetiu analgesia?  Sim  Não Qual? ______Qual? ______

TRATAMENTO NO CCI / UER / UNICAMP

Hora de chegada no hospital: ______Anestesia local  Outros:  Lidocaína (tópico)  anti-histamínico  Infiltração anestésica local (bloqueio) Qual? ______Número de vezes:______Dose ______Dose: ______ Analgesia  Corticosteróide  Oral – Qual? ______Dose ______Qual? ______IV – Qual? ______Dose ______Dose: ______ IM - Qual? ______Dose ______AVALIAÇÃO DA DOR APÓS ANESTESIA LOCAL/ANALGESIA

T5’ -  Sim  Não Escore: _____ T15’ -  Sim  Não Escore: ____ Repetiu analgesia?  Sim  Não Repetiu analgesia?  Sim  Não Qual? ______Qual? ______

T30’ -  Sim Não Escore: _____ T60’ -  Sim Não Escore: ____ Repetiu analgesia?  Sim  Não Repetiu analgesia?  Sim  Não Qual? ______Qual? ______

Acidentes por Lonômia Manifestações hemorrágicas:

ANTECEDENTE ALÉRGICO

 Sim  Não

Necessitou de internação hospitalar por problemas alérgicos?  Sim  Não

 Rinite  Asma / Bronquite  Picada de inseto  Medicamentosa  Manifestações Locais Qual: ______ Manifestações Sistêmicas  Urticária  Angioedema Etiologia: ______Etiologia: ______ Edema de Glote  Choque anafilático Já recebeu soroterapia ANTIVENENO?  Sim  Não Apresentou reação ao Soro?  Sim  Não Já recebeu soroterapia ANTIRRÁBICA?  Sim  Não

EVOLUÇÃO Tempo total de observação: ______Escore de dor no momento da alta: ______Prescrição de medicação para casa: ______h/h

Preenchido por: ______Revisado por: ______

Anexo 2: Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa da FCM/Unicamp