Chapter IV E00-E99 Endocrine, Nutrition and Metabolic Disease

นพ.บิัก์ เจิญิล์ ก่มงานัลยกรรม รพ.สวรร์ประชาัก์ นครสวรร์

1 2

Diabetes Mellitus Complication of DM drug, if drug-induced.

FBG >126 mg/dL, 2-h OGTT >200 mg/dL, HbA1C >6.5% The following fourth-character subdivisions are for use with· ketoacidosis categories } E10-E14: .2† With renal complications Diabanein = pass through .0 With coma Diabetic nephropathy ( N08.3* ) Diabetic: Intracapillary glomerulonephrosis ( N08.3* ) Kimmelstiel-Wilson syndrome ( N08.3* ) Mel = honey · coma with or without ketoacidosis · hyperosmolar coma .3† With ophthalmic complications Diabetes = sweet urine Diabetic: · hypoglycaemic coma · cataract ( H28.0* ) Hyperglycaemic coma NOS · retinopathy ( H36.0* ) .4† With neurological complications .1 With ketoacidosis Diabetic: postsurgical hypoinsulinaem · amyotrophy ( G73.0* ) R73.0 Abnormal glucose tolerance test Diabetic: · autonomic neuropathy ( G99.0* ) Diabetes: · acidosis · mononeuropathy ( G59.0* ) without mention of coma · polyneuropathy ( G63.2* ) · chemical · ketoacidosis } · autonomic ( G99.0* ) · latent .2† With renal complications .5 With peripheral circulatory complications Impaired glucose tolerance Auditor Diabetic: Prediabetes อ่าืมระุประเภท · gangrene R73.9 Hyperglycaemia, unspecified · peripheral angiopathy† ( I79.2* ) · ulcer

กรีไ่ระุประเภท .6 With other specified complications R74 Abnormal serum enzyme leve Diabetic arthropathy† ( M14.2* ) Coder ใ้รัส E14.- · neuropathic† ( M14.6* ) .7 With multiple complications .8 With unspecified complications

3 4 Acute Complication of DM Diabetic Coma การเป่ยนแปลงความ้ึกัว่เิดจากโรคเบาหวาน Hypoglycemic coma อาการ้งแ่ึม ับสน จนกระ่งหมดสิ Diabetic ketoacidosis [DKA] Hyperglycemia, ketonuria, and acidosis. Hyperosmolar non-ketotic coma [HHC] Marked hyperglycemia, hyperosmolality, and prerenal azotemia.

5 6

Diabetic Coma Chronic Complication of DM

Hypoglycemic coma Vascular complications Macrovascular complication กรีเิดหังการใ้ยาลดำตาล ใ้ระุ่อยา่เ็นสาเหุ - Coronary artery disease Diabetic ketoacidosis [DKA] - Peripheral arterial disease - Ketonemia or Ketonuria >2+ - Cerebrovascular disease - Blood glucose >250 mg/dL Microvascular complication - Metabolic acidosis - Retinopathy - Nephropathy Hyperosmolar non-ketotic coma [HHC] - Neuropathy - Serum osmolarity >330 mOsm/kg Nonvascular complications: gastroparesis, diarrhea, uropathy, - Blood glucose >800 mg/dL sexual dysfunction, infection, cataracts, glaucoma

7 8 Diabetic Retinopathy

Severity Level Finding Mild NPDR Microaneurysms Moderate NPDR More than microaneurysms, but less than severe NPDR Severe NPDR No signs of PDR, with any of the following - More than 20 intraretinal hemorrhages - Definite venous beading - Prominent intraretinal microvascular anomalies PDR One or more the following - Neovascularization - Vitreous or preretinal homorrhage

NPDR = nonproliferative diabetic retinopathy PDR = proliferative diabetic retinopathy

9 10

Diabetic Nephropathy Diabetic Nephropathy

Normoalbuminuria เกณ์การิิจัย urine albumin <30 mg/day กรี้่วยให่ ้องีผลตรวจัสสาวะ Microalbuminuria ้องตรวจพบอ่าง้อย 2 ใน 3 ค้ง - Dipstick พบ proteinuria 2+ ้นไป หือ urine albumin 30–299 mg/day ภายในระยะเวลา 6 เือน - micro-albumin/creatinine ratio >30 mg/g รวม 2 ค้ง Macroalbuminuria

urine albumin >300 mg/day กรี้่วยเ่า ้องพบการันึกำิิจัยโรค้ ่วมับระยะเวลา ่เ็นโรค End-stage renal disease กรีับ่ง่อ ้องตรวจัสสาวะให่ พบ proteinuria 1+ ้นไป Diabetes with Renal Failure.…NOT.…Diabetic Nephropathy

11 12 Diabetic Neuropathy Diabetic Peripheral Neuropathy • Motor Neuropathy Symmetric/Peripheral polyneuropathy muscle weakness : loss of distal sensation, motor weakness ‘FOOT DROP’ muscle imbalance Autonomic neuropathy ‘DEFORMITIES’ : postural hypotension, gastroparesis, enteropathy [constipation, • Sensory Neuropathy diarrhea] loss of feeling ‘ULCER’ Polyradiculopathy loss of proprioception ‘POOR BALANCE’ : diabetic amyotrophy, diabetic thoracic polyradiculopathy • Autonomic Neuropathy Mononeuropathy loss of sweating : cranial neuropathy, peripheral neuropathy ‘DRY SKIN’ change in blood flow ‘UNHEALED ULCER’

13 14

Diabetic Peripheral Neuropathy Diabetic Peripheral Angiopathy I79.2* Diabetic polyneuropathy [G63.2*] ีประัิเินแ้วปวด่อง ักและหาย (claudication) ่วมับ ชาปลายือปลายเ้า อาจีปวดแสบปวด้อน ่วมับ ีพจร่ dorsalis pedis หือ posterior tibial เบาหือคำไ่ไ้ Abnormal monofilament หือ ่วมับอาการของ vascular insufficiency Decrease pin-prick sensation หือ หือ Abnormal proprioceptionห ิิจัย้วยการตรวจ doppler ultrasound

15 16 Hyperglycemia / Hypoglcemia Hypoglycemia Hyperglycemia >200 mg/dL, Hypoglycemia <70 mg/dL

้่วยเบาหวาน ระห่างนอนโรงพยาบาล เิดภาวะ Hyperglycemia ระับำตาลในเือดำก่า 70 ิลิกัม่อเดิิตร หือ Hypoglycemiaโดยไ่ีการเป่ยนแปลงระับับความ้ึกัว ระุรายละเียด่า Non-coma / Coma Auditor ไ่้องันึกการิิจัย และ Coder ไ่้องใ้รัส

ภาวะ hypoglycemia ่เ็นอาการของโรค/ภาวะอ่างัดเจน เ่น Adrenal insufficiency, Severe sepsis, Hepatic failure Auditor ไ่้องันึกการิิจัย และ Coder ไ่้องใ้รัส

17 18

Hypoglycemia Drug-Induced Hypoglycemia

Poisoning Adverse effect in Intentional Undetermined therapeutic Chapter XIX Accidental Summary Diagnosis ICD-10 Substance- tricyclic or tetracyclic T43.0 X41.– Self-harm X61.– Y11.–intent Y49.0use Antidiabeticnti-D immunoglobulin NEC (human) T38.3T50.9 X44.– X64.– Y14.– Y42.3Y59.3 Nondiabetic hypoglycemic coma E15 - biguanide T38.3 X44.– X64.– Y14.– Y42.3 Drug-induced hypoglycemic coma E15 + Y - - and sulfonyl combined T38.3 X44.– X64.– Y14.– Y42.3 Hypoglycemic coma E15 - combined T38.3 X44.– X64.– Y14.– Y42.3 - sulfonylureaorganophosphorus T38.3T60.0 X44.– X48.– X64.– X68.– Y14.– Y18.– Y42.3 – Drug-induced hypoglycemia E16.0 + Y AInsulinntidiarrheal NEC drug NEC T47.6T38.3 X44.– X44.– X64.– X64.– Y14.– Y14.– Y53.6 Y42.3 Hypoglycemia E16.2 - defalan T38.3 X44.– X64.– Y14.– Y42.3

19 20 ้่วยเบาหวานชิด่ 2 ับประทานยาตามปกิ มาตรวจ่ ้่วยไ่ไ้เ็นเบาหวาน ับประทานยา Metformin โดยไ่ คิิกเบาหวาน ตรวจำตาลไ้ 50 mg% ้่วย้ึกัวี ้งใจ มา้วยอาการ hypoglycemia ้่วย้ึกัวี

PDx Diabetic mellitus type 2 E11.9 PDx Metformin-induced hypoglycemia [without coma] E16.0

[Adverse effect from hypoglycaemic drug] Y42.3 Accidental metfomin ingestion T38.3 SDx SDx X44.99

้่วยเบาหวานชิด่ 2 ับประทานยาตามปกิ มาตรวจ่ ้่วยไ่ไ้เ็นเบาหวาน ับประทานยา Metformin ังใจเ่อ คิิกเบาหวาน ตรวจำตาลไ้ 250 mg% ้่วย้ึกัวี ่าัวตาย มา้วยอาการึม ัวเ็น

PDx Diabetic mellitus type 2 E11.9 PDx Metformin-induced hypoglycemic coma E15

Suicidal attempt T38.3 SDx SDx X64.99

21 22

Diabetic Foot Ulcer Diabetic Foot Ulcer Diabetic ulcer, Diabetic gangrene, Diabetic foot infection Diabetic ulcer, Diabetic gangrene, Diabetic foot infection Syndrome in which Neuropathy, Angiopathy, and Infection will lead to tissue breakdown resulting in morbidity and possible amputation [poorly healing full-thickness wound below ankle] 3 critical triad that lead to ulcer : Angiopathy : Neuropathy sensory – lack of protective sensation motor – change in anatomy (pressure points) & gait autonomic – lack of sweat (dry, cracked skin) : Foot deformity [Charcot foot]

23 24 Diabetic Foot Ulcer Wagner classification Diabetic Foot Ulcer Diabetic ulcer, Diabetic gangrene, Diabetic foot infection Grade 1 Superficial ulceration, not infected E11.5 เิดจากภาวะแทรก้อนของเบาหวาน Deep ulceration & Visible tendon or : Diabetic peripheral angiopathy Grade 2 bone in wound E11.5 No abscess or osteomyelitis : Diabetic peripheral neuropathy + Infection Deep ulcer with abscess E11.5 Grade 3 L02.4, L03.1 Osteomyelitis M86.-, M72.6- ้่วยเบาหวานีแผล่เ้า ใ้ตรวจสอบ้อูล : ีการตรวจเ่ยวับหลอดเือด หือเ้นประสาท หือไ่ Grade 4 Localized gangrene of toe/forefoot E11.5 : ระับความุนแรงของแผล (grading)

Diabetic Foot…NOT…Diagnosis Grade 5 Gangrene of entire foot or leg E11.5

25 26

Diabetic Foot Ulcer Diabetic Foot Ulcer Diabetic ulcer, Diabetic gangrene, Diabetic foot infection

กรีไ่ี้อูลการตรวจหลอดเือด หือเ้นประสาท Summary Diagnosis ICD-10 ันึกรอยโรค เ็นการิิจัยหัก Diabetic foot ulcer E11.5 Diabetic gangrene E11.5 ันึกเบาหวาน เ็นการิิจัย่วม Cellulitis of toe L03.0 กรีี้อูลการตรวจหลอดเือด หือเ้นประสาท ่าิดปกิ Cellulitis of foot L03.1 ันึกเบาหวาน่เ็นเหุของโรคแทรก้อน เ็นการิิจัย Abscess of toe L02.4 หากีภาวะิดเ้อ ใ้ันึกรอยโรคเ็นการิิจัย่วม Abscess of foot L02.4 · autonomic ( G99.0* ) Chronic osteomyelitis M86.67 .5 With peripheral circulatory complications Chronic osteomyelitis with draining sinus M86.47 Diabetic: · gangrene · peripheral angiopathy† ( I79.2* ) · ulcer .6 With other specified complications 27 28 Dehydration

เกณ์การิิจัยของ สปสช. 2559 [ครบุก้อ] ีประัิการูญเียหือไ้ับำ้อย ตรวจพบักษณะคิิกของภาวะขาดำ กรีเ็นอาการของ้องเีย ไ่้องันึกเ็นการิิจัย่วม : หากพบอาการของ็อกใ้ิิจัยเ็น hypovolemic shock

29 30

Severity of Dehydration Severity of Dehydration in Children in Children

Mild Moderate Severe Mild Moderate Severe Signs & Symptoms Signs & Symptoms (3%-5%) (6%-9%) (>10%) (3%-5%) (6%-9%) (>10%) Behavior Normal Irritable Lethargic Heart rate ! ! ! 0-6 months < 151-169 > Thrist Slight Moderate Intense 6-18 months < 141-159 > 18 months - 3 years < 131-139 > Skin pinch goes back Instant recoil 2 seconds >2 seconds 3-5 years < 121-129 > 5-8 years Anterior fontanelle Normal Sunken Depressed < 111-129 > 8-12 years < 111-129 > Urine flow (mg/kg/hr) <2 <1 <0.5 >12 years < 111-129 >

Urine specific gravity 1.020 1.020-1.030 >1.030 Capillary refill <2 seconds 2-3 seconds >

31 32 Volume Overload Volume Overload

เกณ์การิิจัยของ สปสช. 2559 กรีเิดจากภาวะไตวาย ีประัิเ่ยง่อการเิดภาวะำเิน ้าีโรคไตวายเ้อัง ใ้ันึกภาวะ้เ็นการิิจัย่วม ตรวจพบำหักเ่ม บวม กด๋ม โดยันึก chronic kidney disease เ็นการิิจัยหัก ังปอดไ้ิน bilateral crepitation กรีเิดจากัวใจวาย หลอดเือดำ่คอโ่ง ้าีโรคัวใจอ่เิม ใ้ิิจัยเ็น congestive heart failure ภาพ่ายังีปอดพบ bilateral pulmonary congestion โดยไ่้องันึกภาวะ้เ็นการิิจัย่วม

Yes Volume No overload

33 34

Dehydration vs Volume Overload Pulmonary Edema

Summary Diagnosis ICD-10 ภาวะ่ีสารำหือของเหลวจากหลอดเือดของปอดไหลึมออก Dehydration / Hypovolemia / Volume depletion E86 ไป่งในเ้อเ่อโดยเฉพาะุงลม Volume overload / Hypervolemia E87.7 Cardiogenic caused Localized edema R60.0 Generalized edema R60.1 Noncardiogenic caused Edema R60.9 กรี่ระุสาเหุไ้ัดเจน Pulmonary edema J81 ไ่้องันึกเ็นการิิจัย Congestive heart failure I50.0

35 36 Pulmonary Edema Pulmonary Edema

Cardiogenic Pulmonary Edema Noncardiogenic Pulmonary Edema Summary Diagnosis ICD-10 Left heart failure Fluid overload Pulmonary edema J81 Mitral regurgitation Pulmonary thromboembolism Left heart failure I50.1 Ischemic heart disease Inhaled or aspirated toxic substance Hypertensive crisis Heroin-induced Adult respiratory distress syndrome J80 Cardiomyopathy Near drowning Chemical-induced pulmonary edema J68.1 ARDS Heroin-induced pulmonary edmea T40.1 + J81 Transfusion Near drowning T75.1 High-altitude Transfusion pulmonary edema T80.8 Neurogenic High-altitude pulmonary edema T70.2 Re-expansion Re-expansion pulmonary edema J95.8 Reperfusion Reperfusion pulmonary edema J95.8

37 38

Sodium Hypernatremia Balance fluid level, Facilitates neuromuscular function Hypernatremia: serum sodium >145 mEq/L Serum sodium >145 mEq/L Hyponatremia: serum sodium <135 mEq/L Inadequate water intake Hypernatremia Hyponatremia Increased sodium intake Excessive loss of water through GI, Congestive heart failure Excessive free water loss lungs or skin Cirrhosis Fluid restriction Nephrotic syndrome Acute hypernatremia can be corrected rapidly Hypertonic IV solutions Excessive fluid intake Chronic hypernatremia (>48 hours) should be corrected slowly Hyperaldosteronism SIADH Corticosteroid use Diuretic therapy If rapidly corrected, may cause cerebral edema Cushing’s syndrome Laxatives Aim for sodium correction ~1 mEq/L/hr or 10 mEq/L/hr Diabetic insipidus Nasogastric suctioning Cerebral salt-wasting syndrome

39 40 Hyponatremia Pseudohyponatremia

Serum sodium <135 mEq/L

เกณ์การิิจัยของ สปสช. 2559 [ครบุก้อ] แพท์้องันึกำิิจัย่า hyponatremia ักษา้วยโซเียมทางหลอดเือดำ [NSS] หือับประทาน หือำัดำ [กรี SIADH] หือตรวจเือดิดตามภายใน 24 ่วโมง

Pseudohyponatremia พบใน Hyperlipidemia, Hyperproteinemia เิดจากสารเห่า้เ้าไปแทน่ีัม ำใ้ีีัมไปตรวจไ้้อยลง Translocational hyponatremia จาก Hyperglycemia, Mannitol, Sorbital, Glycerol ่ำึงำเ้ามาในหลอดเือด

41 42

SIADH / SIAD CSWS Syndrome of Inappropriate AntiDiuretic Hormone secretion : First described by Peters JP (1950) : A rare endocrine condition ภาวะ่ีการห่ง ADH ออกมามาก ำใ้ปิมาณำใน่างกายมาก : Hyponatremia & Dehydration Hyponatremia: plasma Na+ <135 mEq/L : Response to trauma/injury/tumors Hypotonicity: plasma Osmolarity <280 mOsm/kg in or surrounding the brain Inappropriately concentrated urine: urine Osmolarity >100 mOsm/kg Elevated urine sodium concentration: urine Na+ >30 mEq/L Patient clinically euvolemic Normal thyroid and adrenal function No diuretic use [recent or past]

43 44 CSWS SIADH vs CSWS Cerebral salt wasting syndrome, Renal salt wasting

ภาวะ่ีการห่ง atrial natriuretic peptide ออกมามาก จะูญเีย ้งเกือแ่และำทางัสสาวะมากจนำใ้โซเียมในเือดำ 1,000 Strokes who serum sodium <130 mEq/L Acute, intermittent excessive fluid and salt loss Usually appears within the first week of brain insult Spontaneously resolves in 2–4 weeks, sometimes last for months Plasma Na+ <130 mEq/L Urine Na+ >80 mEq/L Urine/Serum osmolarity >1 Normal adrenal & thyroid function

Saleem S, Yousuf I, Gupta S, Verma S. Hyponatremia in Stroke. Ann Indian Acad Neurol 2014;17:55-7

45 46

SIADH vs CSWS Osmolarity and Sodium

Summary Diagnosis ICD-10 Clinical manifestations SIADH CSWS ECF volume [key for differentiate] Normal/Increased Decreased Hypernatremia E87.0 Urine output Normal/Decreased Increased Hyperosmolarity E87.0 Hematocrite Normal Increased Hyponatremia E87.1 Albumin concentration Normal Increased Pseudohyponatremia - BUN/creatinine Decreased Increased Hyperosmolarity E87.1 Serum potassium Normal Normal/Increased Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion E22.2 Serum uric acid Decreased Normal/Decreased Cerebral salt wasting syndrome / Renal salt wasting N28.8 Aggressive NSS Treatment Free water restriction Mineralocorticoid

47 48 Potassium Hyperkalemia Regulate neuromuscular function and osmotic pressure Hyperkalemia: serum potassium >5.0 mEq/L Serum potassium >5 mEq/L

Hypokalemia: serum potassium <3.5 mEq/L เกณ์การิิจัยของ สปสช. 2559 [ครบุก้อ] Hyperkalemia Hypokalemia แพท์้องันึกำิิจัย่า hyperkalemia Aldosterone deficiency Lack of potassium intake ีการักษา่เหมาะสม หือตรวจเือดิดตามภายใน 24 ่วโมง Sodium depletion Vomiting Acidosis Nasogastric suctioning

Trauma Potassium-depleting diuretics กรีพบ่วมับ้องเีย ใ้ันึกเ็นการิิจัย่น Hemolysis Aldoseteronism กรี่เ็นอาการของโรค เ่น chronic kidney disease, Potassium-sparing diuretics Salt-wasting kidney disease hypoaldosteronism EKG Major GI surgery และไ่ใ่ภาวะเ่ง่วน่้องักษา เ่น Diuretic therapy change ไ่้องันึกเ็นการิิจัย

49 50

Hyperkalemia Hypokalemia

Serum potassium <3.5 mEq/L

เกณ์การิิจัยของ สปสช. 2559 [ครบุก้อ] แพท์้องันึกำิิจัย่า hypokalemia ักษา้วยโปแตสเียมทางหลอดเือดำหือับประทาน หือ ตรวจเือดิดตามภายใน 24 ่วโมง

กรีเิดจากภาวะ้องเิน ไ่้องใ้รัส E87.6 กรีเ็นผลจากยาับัสสาวะ : ใ้ตามำ่งแพท์ ใ้ันึก่า Drug-induced hypokalemia : ใ้ิดิี ัดหาเอง ใ้ันึก่า Toxic-effect of drug

51 52 Periodic Paralysis Periodic Paralysis

Hypokalemic periodic paralysis Hyperkalemic periodic paralysis Thyrotoxic periodic paralysis

่วนให่พบใน้ชายอาุ 20–40 ี ก้ามเ้อ่อนแรงเ็นๆ หายๆ เ็นแบบสมมาตร เิดับก้ามเ้อ ของ้นขาและ้นแขนโดย่ความ้ึกจะปกิ ัจัยกระ้นเ่น ออกำังกาย ่มแอลกอฮอ์ ับประทานอาหาร ่ีคา์โบไฮเดรตูง [ินูินห่งมาก้น]

53 54

Potassium Imbalance Electrolyte Imbalance

Summary Diagnosis ICD-10 ✦ ีันึกำิิจัยของแพท์ในเวชระเียน Hyperkalemia E87.5 ✦ ีรายงานผลตรวจตามเกณ์่ำหนด Hypokalemia E87.6 ✦ ีการักษา Hypokalemic periodic paralysis G72.3 Familial periodic paralysis G72.3 Electrolytes Hypo- Hyper- Hyperkalemic periodic paralysis G72.3 Sodium <135 mEq/L >145 mEq/L Thyrotoxic periodic paralysis G72.3 Potassium <3.5 mEq/L >5.0 mEq/L Calcium <8 mg/dL >11 mg/dL Magnesium <1.5 mg/dL >2.5 mg/dL Phosphate <2.5 mg/dL >4.5 mg/dL

55 56 Electrolyte Imbalance Electrolyte Imbalance

Summary Diagnosis ICD-10 Summary Diagnosis ICD-10 Hypercalcemia E83.5 Hyperchloremia E87.8 Hypocalcemia E83.5 Hypochloremia E87.8 Neonatal hypercalcemia P71.8 Neonatal hyperchloremia P71.8 Neonatal hypocalcemia P71.1 Neonatal hypochloremia P71.8

Hypermagnesemia E83.4 Hyperphosphatemia E83.3 Hypomagnesemia E83.4 Hypophosphatemia E83.3 Neonatal hypermagnesemia P71.8 Neonatal hyperphosphatemia P71.8 Neonatal hypomagnesemia P71.2 Neonatal hypophosphatemia P71.8

57 58

Acidosis

Serum bicarbonate <20 mEq/L หือ Blood pH <7.35 เกณ์การิิจัยของ สปสช. 2559 [ครบุก้อ] แพท์้องันึกำิิจัย่า acidosis ้องไ่ใ่อาการของโรคหือภาวะ เ่น shock, ketoacidosis, diarrhea, sepsis, renal failure, respiratory failure เ็น้น

ไ่้องันึก Acidosis เ็นการิิจัย่วม

59 60 Hypoalbuminemia Dyslipidemia Serum albumin <3.5 g/dL Hypercholesterolemia . 2559 [ ] เกณ์การิิจัยของ สปสช ครบุก้อ Low HDL Cholesterol แพท์้องันึกำิิจัย่า Hypoalbuminemia Hyperglyceridemia ีการักษา้วย albumin infusion หือ plasma transfusion Hyperlipidemia ้องไ่ใ่อาการของโรคหือภาวะ เ่น cirrhosis, nephrotic syndrome, malnutrition เ็น้น

กรีีการักษา้วย albumin หือ plasma ใ้รัส E88.0 กรีไ่ระุสาเหุ...??? ใ้รัส R77.0

61 62

Lipids Dyslipidemia

Cholesterol เ็นไขันชิดห่งในเือด ่งผสมับโปรีนในูป หมายึง ระับไขันในเือดิดปกิ [บางชิดูง บางชิดำ] ่าง ของ lipoproteins ไปจากเกณ์่ำหนด - Chylomicron Hypercholesterolemia: cholesterol >200 mg/dL - Very low density lipoproteins (VLDL) Hyperglyceridemia: triglyceride >150 mg/dL - Low density lipoproteins (LDL) Mixed hyperlipidemia: cholesterol + triglyceride - High density lipoproteins (HDL) Low HDL cholesterol: HDL-C <40 mg/dL male; <50 mg/dL female

Triglyceride เ็นไขันชิดห่งในเือด่่างกายส้างจากำตาล Hyperchylomicronemia: TG >1,000 mg/dL, chylomicron

63 64 Dyslipidemia Hyperlipoproteinemia

Summary Diagnosis ICD-10 Primary hyperlipoproteinemia Hypercholesterolemia E78.0 ภาวะ่เ็นผลมาจากความิดปกิของเมตาบอิึมโดยตรง ักเิดจาก Hyperglyceridemia E78.1 ความิดปกิทางันุกรรม (familial type) Mixed hyperlipidemia E78.2 Hyperchylomicronemia E78.3 Secondary hyperlipoproteinemia High LDL cholesterol E78.0 ภาวะ่เ็นผลมาจากโรคหือภาวะความิดปกิ่น หือจากยา Low HDL cholesterol E78.6 hypothyroidism, nephrotic syndrome, diabetes, CKD, alcohol, pregnancy Hyperlipidemia E78.5

Dyslipidemia E78.9 ความิดปกิของระับไลโปโปรีน จะ่งผลใ้ระับไขันในเือดีความิดปกิตามไป้วย เียกภาวะ่่างกายีระับไขันในเือดิดปกิ่า Dyslipidemia

65 66

Primary Hyperlipoproteinemia Metabolic Syndrome Fredrickson classification Insulin resistance syndrome, Syndrome X, Reaven syndrome Phenotype Elevated Lipoproteins Elevated Lipids ICD-10 ก่มอาการ่เิดจากขบวนการเผาผลาญพังงาน่ิดปกิ ำใ้

I Chylomicrons TG E78.3 ีไขัน่วนเินสะสมตามอัยวะ่างๆ ของ่างกาย

IIa LDL Cholesterol E78.0 เกณ์ิิจัย IIb LDL and VLDL TG and cholesterol E78.2 1. ้วนลงุง [เ้นรอบเอวมากก่า 90 เซนิเมตร ใน้ชาย หือมากก่า 80 เซนิเมตร ใน้หิง] III VLDL and chylomicron ramants TG and Cholesterol E78.2 2. ระับไตรกีเซอไร์ในเือดมากก่าหือเ่าับ 150 ิลิกัม่อเดิิตร IV VLDL TG E78.1 3. ระับโคเลสเตอรอลชิด LDL ้อยก่าหือเ่าับ 40 ิลิกัม่อเดิิตร 4. ความันโลิตมากก่าหือเ่าับ 130/85 ิลิเมตรปรอท หือีการใ้ยอ Chylomicrons and VLDL TG and Cholesterol V E78.3 ลดความันโลิตอ่ 5. ระับำตาลขณะอดอาหารมากก่าหือเ่าับ 100 ิลิกัม่อเดิิตร

67 68 Metabolic Syndrome Adrenal Gland Disorder Summary Diagnosis ICD-10 Adrenal Insufficiency Metabolic syndrome E88.8 Obesity E66.9 Adrenal Crisis Morbid obesity E66.8 Hyperglyceridemia E78.1 Low HDL-cholesterol E78.6 Hypertension I10 Impaired fasting glucose R73.9

69 70

Adrenal Insufficiency Chronic Adrenal Insufficiency Addison’s disease

Chronic adrenal insufficiency ไ่ีอาการเฉพาะ พบไ้ในภาวะ่น Nonspecific: fatigue, weight loss, loss of libido, cachexia [่อนเพีย ไ่ีแรง ค่นไ้ อาเียน ปวด้อง ่ายเหลว ปวด้อ Neurological: headache, visual change, diabetic insipidus Gastrointestinal: abdominal pain, vomiting, diarrhea ปวดก้ามเ้อ หือ NCNC anemia, hyponatremia] Hypotension, Orthostatic hypotension Acute adrenal insufficiency เ็นภาวะุกเินุกคามีิต่้อง Hyperpigmentation (at pressure points, axilla, palmar crease, แ้ไขอ่างเ่ง่วน ีความันโลิตำ่ไ่ตอบสนอง่อยากระ้น perineum, oral mucosa) ความันโลิต ้่วยักี chronic adrenal insufficiency อ่เิม Vitiligo เ่อความเ็บ่วยจะำใ้อาการำเิบ Hypoglycemia เียกีกือ่า Adrenal crisis Normochromic anemia, Lymphocytosis, Eosionphilia Hyponatremia, Hyperkalemia, Hypercalemia

71 72 Chronic Adrenal Insufficiency Acute Adrenal Insufficiency Addison’s disease Addison crisis

Unexplained Hypotension resistant to catecholamine and intravenous fluid resuscitation Abdominal pain, Nausea, Vomiting, Diarrhea Lethargy, Weakness Hypoglycemia Hyponatremia, Hyperkalemia, Metabolic acidosis Hypercalcemia

73 74

Adrenal Insufficiency Adrenal Insufficiency

“Primary Adrenal Insufficiency” กรีเ็นภาวะบกพ่องเียบพัน ใ้ันึกิิจัย่า acute adrenal insufficiency หือ adrenal crisis กรีีสาเหุ ใ้ันึกิิจัยตามสาเหุ : Steroid-induced adrenal insufficiency : Adrenal insufficiency due to adrenalectomy : Adrenal infarction : Adrenal hemorrhage : Tuberculous adrenalitis : Meningococcal adrenalitis

75 76 Adrenal Insufficiency Adrenal Insufficiency

Basal cortisol secretion เจาะเือดตรวจ cortisol เวลา 6.00–8.00 น. Summary Diagnosis ICD-10 : <5 ug/dL ใ้ิิจัยเ็น adrenal insufficiency ไ้ Adrenal insufficiency E27.4 Acute adrenal insufficiency E27.2 : <10 ug/dL adrenal ่วมับีอาการทางคิิก ใ้ิิจัยเ็น Chronic adrenal insufficiency E27.4 insufficiency ไ้ Adrenal crisis E27.2 : >20 ug/dL สามารถแยกโรค้ออกไปไ้ Adrenal infarction E27.4 Random cortisol level เจาะเือดตรวจขณะ่ีภาวะ stress Adrenal hemorrhage E27.4 Adrenal insufficiency due to adrenalectomy E89.6 : <13 ug/dL ใ้ิิจัยเ็น adrenal insufficiency ไ้ Drug-induced adrenal insufficiency E27.3 : >20 ug/dL สามารถแยกโรค้ออกไปไ้ Cryptococcal adrenalitis B45.8 + E35.1 Meningococcal adrenalitis A39.1 + E35.1 Tuberculous adrenalitis A18.7 + E35.1

77 78