Strukturierte Analyse Von Untersuchungsberichten Der Deutschen Eisenbahnunfalluntersuchung Im Kontext Des Europäischen Sicherheitsmanagements
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F akultät Verkehrswissenschaften „Friedrich List“ Professur für Verkehrssicherungstechnik Diplomarbeit Strukturierte Analyse von Untersuchungsberichten der deutschen Eisenbahnunfalluntersuchung im Kontext des europäischen Sicherheitsmanagements eingereicht von Dario Wernitz Prüfer: Dr.-Ing. Michael Kunze PD Dr.-Ing. habil. Ulrich Maschek Betreuer: Dr.-Ing. Michael Kunze Dresden, den 05.07.2019 .......................................... Unterschrift des Studierenden TECHNISCHE UNIVERSITÄT DRESDEN Fakultät Verkehrswissenschaften „Friedrich List" • Studiengang Verkehrsingenieurwesen Themenblatt zur Diplomarbeit*) von Herrn cand. ing. Dario Wernitz Thema (Aufgabenstellung siehe Anlage): Strukturierte Analyse von Untersuchungsberichten der deutschen Eisenbahnunfalluntersuchung im Kontext des europäischen Sicherheitsmanagements Institut für Bahnsysteme und Öffentlichen Verkehr Professur für Verkehrssicherungstechnik 1. Prüfer: Dr.-lng. Michael Kunze 2. Prüfer: PD Dr.-lng. habil. Ulrich Maschek Zur Anfertigung der Diplomarbeit wurde eine dreiseitige Vereinbarung (TUD, Studierender, Dritter) abgeschlossen: Nein Dresden, den 17.12.2018 Dr.-lng. Michael Kunze Ausgabetag: . /!1.·.. <?.1:.. !.�(f.? } B estat.. I .gung durc h d', e F a k u 1 „t at: ... Abgabetermin: .1.'�:.. � -�: ..� .1-� Abgabetag: .......................... .. Bestätigung durch die Fakultät: ................. .. Bestätigung durch die Fakultät für eine genehmigte Verlängerung der Bearbeitungszeit: Hiermit bestätige ich den Empfang der Aufgabenstellung für meine Diplomarbeit und erkenne die Festlegungen der Richtlinie für die Anfertigung der Diplomarbeit an: Dresden, den 1ö �.201'...:) Dario Wernitz *) siehe Diplomprüfungsordnung§§ 19 bis 23 und§§ 25 bis 27 sowie 5. der Studiendokumente, Punkt 3 der Regelung für die Ausgabe und Registratur der Studienarbeiten und Diplomarbeiten TECHNISCHE UNIVERSITÄT DRESDEN Fakultät Verkehrswissenschaften „Friedrich List" • Professur für Verkehrssicherungstechnik Als Ergänzung dieser Analyse ist eine vergleichende Betrachtung mit der Unfalluntersuchung in anderen EU-Ländern möglich. Daraus können insbesondere länderspezifische Besonderheiten und unterschiedliche Herangehensweisen identifiziert werden. 3 Ausführung Die Arbeit ist insoweit detailliert auszuführen und in Form eines Berichtes zu dokumentieren, dass sie als gesicherte Datenbasis für weitere wissenschaftliche Arbeiten verwendet werden kann. Zur Einstellung in Literaturdatenbanken ist außerdem eine Zusammenfassung (Abstract) in englischer Sprache beizufügen. Die Ergebnisse der Untersuchungen sind in einem schriftlichen Bericht zu dokumentieren und in einem Kolloquium mit zugehörigem Plakat zur Diskussion zu stellen. Die Formatierung des Berichtes ist nach der „ Vorlage zur Anfertigung wissenschaftlicher Arbeiten" der Professur für Verkehrssicherungstechnik zu gestalten. Die Vorlagen für Bericht und Plakat können von den Webseiten der Professur heruntergeladen werden. Der Bericht ist zudem als Datei ohne Schreibschutz im PDF abzuliefern. Dr.-lng. Michael Kunze Dresden, 17.12.2018 Autorenreferat Autorenreferat Die vorliegende Diplomarbeit enthält eine Analyse von Untersuchungsberichten der deutschen Eisenbahnunfalluntersuchung sowie den darin betrachteten Unfallereignissen. Als Grundlage der Überlegungen wird dargestellt, welche Kriterien bei der Einstufung von gefährlichen Ereignissen zur Anwendung kommen. Anhand der festgestellten Unfall- ursachen erfolgen eine Kategorisierung von Ursachen und eine Zuordnung aller unter- suchten Ereignisse gemäß den erarbeiteten Definitionen. Die Analyse befasst sich neben einer quantitativen und qualitativen Auswertung der Ursachenkategorien mit vielen weite- ren berichts- sowie ereignisbezogenen Aspekten von Eisenbahnunfällen. Dabei werden auch mögliche Ansätze zur Verbesserung der Betriebssicherheit genannt. Anhand eines Beispiels werden abschließend die Zuständigkeiten in der Umsetzung von Sicherheits- empfehlungen erarbeitet. Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird in der folgenden Arbeit ausschließlich die männliche Form verwendet. Sie gilt gleichermaßen für Menschen aller Geschlechter. Bibliografischer Nachweis Dario Wernitz Strukturierte Analyse von Untersuchungsberichten der deutschen Eisenbahnunfallunter- suchung im Kontext des europäischen Sicherheitsmanagements Technische Universität Dresden, Fakultät Verkehrswissenschaften „Friedrich List“, Professur für Verkehrssicherungstechnik Diplomarbeit 2019 Anzahl der Seiten: 150 (davon 105 im Textteil) Anzahl der Abbildungen: 036 Anzahl der Tabellen: 007 Anzahl der Quellenangaben: 046 Anzahl der Anhänge: 004 5 Abstract Abstract This thesis analyses reports on accidents by the German railway accident investigation body as well as the investigated accidents themselves. Criteria for the assessment of railway incidents are presented. Corresponding to the identified causes, a categorisation of the accidents is made and all investigated events are classified according to definitions developed in advance. In addition to evaluating categories of accident causes both by quantity and by quality, this thesis addresses additional reporting-related and event-related aspects of railway accidents. Possible approaches to improving railway safety are proposed. Finally, following a case model, different jurisdictions for implementing safety recommendations are elaborated on. 6 Thesen zur wissenschaftlichen Arbeit Thesen zur wissenschaftlichen Arbeit 1. Die Untersuchung gefährlicher Ereignisse durch Eisenbahnunternehmen sowie unabhängige Unfalluntersuchungsstellen stellt einen Teil des Sicherheitsmanagements im Eisenbahnverkehr dar. 2. Eine Auswertung sicherheitskritischer Vorfälle kann Potenziale zur Verbesserung der Sicherheit aufdecken. Dafür kommen sowohl eingetretene Unfälle als auch Störungen infrage. 3. Die gesetzlichen Vorgaben im Bereich der Unfalluntersuchung sind durch europäisches Recht geprägt und mittels nationaler Regelungen in Deutschland umgesetzt. 4. Eisenbahnunfälle entstehen aufgrund unterschiedlicher Ursachen, die oftmals in ihrer Kombination zum Ereigniseintritt führen. 5. Eine Kategorisierung von Ursachen kann dabei unterstützen, Ähnlichkeiten abzubilden und Schwerpunkte zu erkennen. 6. Für eine umfangreiche Analyse des Unfallgeschehens im Eisenbahnverkehr sowie die Auswertung von Ursachen eignen sich die Untersuchungsberichte der deutschen Eisenbahnunfalluntersuchung. 7 Inhaltsverzeichnis Inhaltsverzeichnis 1 Einleitung ............................................................................................................................ 12 1.1 Motivation ................................................................................................................ 12 1.2 Zielstellung ............................................................................................................... 13 1.3 Herangehensweise ................................................................................................. 14 2 Aufarbeitung von Eisenbahnunfällen ............................................................................ 16 2.1 Grundsätzliche Aspekte der Unfalluntersuchung ............................................. 16 2.1.1 Betriebssicherheit im Kontext von Unfallereignissen ........................... 16 2.1.2 Eigenschaften von Unfällen und Störungen im Bahnbetrieb .............. 18 2.1.3 Unfallursachen sowie begünstigende Faktoren ..................................... 20 2.1.4 Rechtliche Grundlagen der Unfalluntersuchung .................................... 21 2.2 Eisenbahnunfalluntersuchung durch die BEU ................................................... 22 2.2.1 Einrichtung einer unabhängigen Untersuchungsstelle ........................ 22 2.2.2 Aufgaben und Befugnisse ............................................................................ 23 2.2.3 Organisationsstruktur und Zuständigkeiten ........................................... 24 2.2.4 Publikationen .................................................................................................. 25 2.3 Weitere Möglichkeiten der Unfallnachbetrachtung .......................................... 26 2.3.1 Zuständigkeiten nach Ereigniseintritt ....................................................... 26 2.3.2 Untersuchung im EIU .................................................................................... 27 2.3.3 Untersuchung im EVU .................................................................................. 27 2.3.4 Rolle der Eisenbahnaufsichtsbehörde ...................................................... 28 2.3.5 Mitwirkung der ERA ....................................................................................... 28 3 Berichte der deutschen Eisenbahnunfalluntersuchung ............................................. 30 3.1 Maßnahmen infolge von Eisenbahnunfällen...................................................... 30 3.1.1 Feststellung und Meldung von Ereignissen ............................................. 30 3.1.2 Sicherung und Freigabe der Unfallstelle .................................................. 31 3.1.3 Einsatz von Notfalltechnik ............................................................................ 32 3.2 Einstufung und Untersuchung durch die BEU................................................... 35 3.2.1 Benachrichtigung der BEU .......................................................................... 35 3.2.2 Einstufung von Ereignissen gemäß EU-Sicherheitsrichtlinie ............... 36 3.2.3 Anwendung des Prozessdiagramms ........................................................