Treinbotsing Nabij Barendrecht, 24 September 2009
Total Page：16
File Type：pdf, Size：1020Kb
TREINBOTSING NABIJ BARENDRECHT, 24 SEPTEMBER 2009 Den Haag, januari 2011 De rapporten van de Onderzoeksraad voor Veiligheid zijn openbaar. Alle rapporten zijn ook beschikbaar via de website van de Onderzoeksraad www.onderzoeksraad.nl DE ONDERZOEKSRAAD VOOR VEILIGHEID De Onderzoeksraad voor Veiligheid is ingesteld met als taak te onderzoeken en vast te stellen wat de oorzaken of vermoedelijke oorzaken zijn van individuele of categorieën voorvallen in alle sectoren. Het doel van een dergelijk onderzoek is uitsluitend toekomstige ongevallen of incidenten te voorkomen en indien de uitkomsten daartoe aanleiding geven, daaraan aanbevelingen te verbinden. De organisatie bestaat uit een raad met vijf vaste leden en een professioneel bureau. Voor specifieke onderzoeken worden begeleidingscommissies in het leven geroepen. Onderzoeksraad Begeleidingscommissie Voorzitter: prof. mr. Pieter van Vollenhoven dr. ir. J.P. Visser Vice-voorzitter: mr. J.A. Hulsenbek mr. Annie Brouwer-Korf mr. Annie Brouwer-Korf mr. F.G. Bauduin prof. dr. ing. F.J.H. Mertens ir. W.A.G. Döbken dr. ir. J.P. Visser prof. dr. ing. I.A. Hansen ir. P.M. Ranke ir. P.J.A. Smets Algemeen mr. M. Visser secretaris: Projectleider: ing. T.T. van Prooijen Bezoekadres: Anna van Saksenlaan 50 Postadres: Postbus 95404 2593 HT Den Haag 2509 CK Den Haag Telefoon: +31 (0)70 333 7000 Telefax: +31 (0)70 333 7077 Internet: www.onderzoeksraad.nl 2 INHOUD Lijst van afkortingen ........................................................................................................ 5 BESCHOUWING ................................................................................................................ 7 1. INLEIDING ................................................................................................................ 19 1.1 Aanleiding ...................................................................................................................19 1.2 Doel van het onderzoek en onderzoeksvragen .................................................................19 1.3 Afbakening van het onderzoek .......................................................................................20 1.4 Leeswijzer ...................................................................................................................20 2. FEITELIJKE INFORMATIE: DE BOTSING BIJ BARENDRECHT EN DE STS- PROBLEMATIEK IN NEDERLAND ............................................................................... 21 2.1 De treinbotsing bij Barendrecht .....................................................................................21 2.2 De gevolgen van de treinbotsing bij Barendrecht .............................................................29 2.3 De STS-problematiek in Nederland .................................................................................31 3. REFERENTIEKADER ................................................................................................... 35 3.1 Wet- en regelgeving .....................................................................................................35 3.2 Bedrijfsregels ..............................................................................................................39 3.3 Veiligheidsmanagement ................................................................................................39 4. BETROKKEN PARTIJEN EN HUN VERANTWOORDELIJKHEDEN .................................. 41 4.1 Betrokken overheidsorganisaties ....................................................................................41 4.2 Betrokken bedrijven .....................................................................................................42 4.3 Samenwerking tussen de betrokken partijen .................................................................. 44 5. ANALYSE: BENUTTING VAN DE BEHEERSMAATREGELEN .......................................... 45 5.1 Inleiding .....................................................................................................................45 5.2 Het tegengaan van een rood sein ...................................................................................45 5.3 Het tegengaan van een passage van een rood sein ..........................................................50 5.4 Het tegengaan van een botsing na een rood sein passage .................................................54 6. ANALYSE: EVALUATIE VAN DE STS-AANPAK ............................................................. 57 6.1 Aanpak STS-problematiek .............................................................................................57 6.2 Verantwoordelijkheden .................................................................................................64 7. CONCLUSIES ............................................................................................................. 67 8. AANBEVELINGEN ...................................................................................................... 71 BIJLAGEN Bijlage 1: Onderzoeksverantwoording ..................................................................................73 Bijlage 2: Inzagereacties ....................................................................................................79 Bijlage 3: Toelichting technische termen en processen ...........................................................81 Bijlage 4: Toelichting bevindingen technisch onderzoek ..........................................................83 Bijlage 5: Relevante aanbevelingen van de Onderzoeksraad en zijn rechtsvoorgangers ..............89 Bijlage 6: STS-problematiek in Nederland ............................................................................97 Bijlage 7: Ontwikkeling ERTMS .......................................................................................... 103 Bijlage 8: STS-gerelateerde treinbotsingen ........................................................................ 107 3 4 LIJST VAN AFKORTINGEN ALARP As Low As Reasonably Practicable ARI Automatische RijwegInstelling ARR Automatische ritregistratie ATB Automatische treinbeïnvloeding ATB-EG Automatische treinbeïnvloeding – Eerste Generatie ATB-NG Automatische treinbeïnvloeding – Nieuwe Generatie ATB-VV Automatische treinbeïnvloeding – Verbeterde Versie ECG Elektrocardiogram EG Europese Gemeenschap ERTMS European Rail Traffic Management System ERA European Railway Agency ETCS European Train Control System EU Europese Unie GSM-R GSM Rail - Global System for Mobile communication HSL Hogesnelheidslijn IVW Inspectie Verkeer en Waterstaat NSA National Safety Authority OVS Overleg Veiligheid Spoorwegondernemingen RI&E Risico-inventarisatie en -evaluatie RvT V Raad voor de Transportveiligheid SOR Spoorwegongevallenraad STS Stoptonend sein TNV TreinNummerVolgsysteem VenW Verkeer en Waterstaat VMS Veiligheidsmanagementsysteem VPT Vervoer Per Trein (plannings- en verkeersleidingssysteem) Toelichting (technische) begrippen In bijlage 3 zijn een aantal technische begrippen toegelicht die in dit rapport worden gebruikt. 5 6 BESCHOUWING Op 20 september 1839 reed in Nederland de eerste trein van Amsterdam naar Haarlem. Anno 2010 -circa 170 jaar later- reizen dagelijks meer dan een miljoen mensen in Nederland met de trein. Ook rijden dagelijks vele goederentreinen op het spoor, waaronder treinen met gevaarlijke stoffen. Het kost weinig verbeeldingskracht om te bedenken dat door rood rijden op het spoor desastreuze gevolgen kan hebben. Op 24 september 2009 botsten bij Barendrecht twee goederentreinen frontaal op elkaar. Deze botsing is ontstaan doordat één van de betrokken treinen een StopTonend Sein (STS) is gepasseerd (‘door rood is gereden’). Dit betekent dat een cruciale beveiligingsmaatregel binnen het spoorverkeer heeft gefaald. Seinen vormen namelijk de ruggengraat van het veiligheidssysteem op het spoor en hebben een bindend karakter. Treinen rijden niet op zicht zoals een automobilist of trambestuurder, treinen rijden op seinen. De remweg van een trein is (bij hogere snelheden) te lang om op zicht te kunnen rijden. De door seinen gegeven opdrachten moeten dan ook onvoorwaardelijk en altijd worden opgevolgd. Dit is essentieel voor de veiligheid van het treinverkeer. Het passeren van een rood sein wordt door machinisten als ‘heiligschennis’ beschouwd. Toch komt het jaarlijks meer dan 200 keer voor dat een trein een rood sein passeert. Dit leidt enkele keren per jaar tot een ongeval. Daarom richt dit onderzoek zich niet alleen op de botsing bij Barendrecht, maar ook op de STS-problematiek in brede zin. Gezien de zeer ernstige consequenties die aan STS-passages kunnen zijn verbonden, verwacht de Onderzoeksraad dat veiligheid hoog op de prioriteitenlijst van zowel de spoorbedrijven als de overheid staat. TOEDRACHT, GEVOLGEN EN OORZAAK VAN DE BOTSING BIJ BARENDRECHT De twee treinen die op 24 september 2009 bij Barendrecht1 op elkaar botsten, waren een gemengde goederentrein en een containertrein. De gemengde goederentrein2 was onderweg van Onnen (een plaats in Groningen) naar Kijfhoek (een rangeerterrein tussen Barendrecht en Zwijndrecht). De containertrein was onderweg van de Maasvlakte naar Warschau. De gemengde goederentrein passeerde bij Barendrecht een rood sein. De containertrein naderde op dat moment vanaf de andere kant over hetzelfde spoor. Onder het viaduct van de A15 botsten de treinen frontaal op elkaar. Even later naderde een internationale reizigerstrein Barendrecht via een ander spoor. Deze trein botste met lage snelheid op een goederenwagen van de gemengde goederentrein die, als gevolg van de botsing, gedeeltelijk