Lonkan Tekonivelleikkauksen Jälkeinen Fysioterapeuttinen Ohjaus Fysioterapeuttien Kuvaamana

RIIKKA HOLOPAINEN TIETEELLINEN ARTIKKELI ANU KESKILÄ RAILI VÄLIMAA ARJA PIIRAINEN

LONKAN TEKONIVELLEIKKAUKSEN JÄLKEINEN FYSIOTERAPEUTTINEN OHJAUS FYSIOTERAPEUTTIEN KUVAAMANA

Johdanto Fysioterapeutit 2013). Lonkan tekonivelleik- Tässä tutkimuksessa tarkastellaan lonkan te- kauksen jälkeisen fysioterapeuttisen ohjauk- konivelleikkaukseen liittyvää kuntoutusta sen sisältö on paljolti harjoitteiden ohjaamista fysioterapeuttisen ohjauksen näkökulmasta. sanallisin ohjein sekä manuaalisen ohjauksen Kuntoutuksella tarkoitetaan pyrkimystä ihmi- keinoin (Talvitie & Pyöriä 2006, 187–188). Fy- sen toimintakykyisyyden, itsenäisen selviy- sioterapeuttisella ohjauksella ja neuvonnalla tymisen, hyvinvoinnin ja työllisyyden edis- pyritään terveyttä ja toimintakykyä tuottavi- tämiseen. Kuntoutumisprosessi lonkan teko- en tai toimintarajoitteita ehkäisevien muutos- nivelleikkauksen yhteydessä voidaan nähdä ten edistämiseen. Kuntoutujan oppimista ja yksilöllisenä oppimisprosessina, jossa kuntou- hänen voimavarojensa suuntaamista yhdessä tuminen merkitsee uudelleen orientoitumista asetettujen tavoitteiden saavuttamiseksi voi- ja oppimista (vrt. Järvikoski & Härkäpää 2011, daan edistää vaikuttamalla hänen tietämyk- 8, 14–16). Pedagogisen suhteen rakentami- seensä sekä terveyskäyttäytymiseensä opet- nen kuntoutujan ja asiantuntijan kesken onkin tamisen ja ohjaamisen keinoin (Bartlett 1985, edellytys kuntoutujan aktiiviselle osallistumi- Fysioterapianimikkeistö 2007). selle tähän prosessiin (Tynjälä ym. 2016). Po- Lonkan tekonivelleikkauksen jälkeisen fy- tilaskeskeinen kuntoutumisprosessi huomioi sioterapeuttisen ohjauksen sisällön osalta on kuntoutujan aktiivisena toimijana omassa toi- todettu, että sairaalavaiheessa sängyssä teh- mintaympäristössään. Fysioterapeutin roolina tävä harjoittelu ei anna lisäarvoa alkuvaiheen on olla kuntoutujan tukena ja antaa tietoa, kuntoutumiseen eikä se lyhennä sairaalassa- jotta kuntoutujan ymmärrys omasta tilantees- oloaikaa (Jesudason & Stiller 2002). Kotiutu- taan kasvaa ja hänellä on mahdollisuus tehdä misen jälkeen tapahtuvan harjoittelun tulisi omaa kuntoutumistaan koskevia päätöksiä ja olla tehokasta, spesifiä ja säännöllistä (Jan asettaa tavoitteita. Tällöin vuorovaikutussuh- ym. 2004, Trudelle-Jackson & Smith 2004, de on tasa-arvoinen, ja kuntoutusprosessi ete- Unlu ym. 2006, Stockton & Mengersen 2009), nee kohti kuntoutujan valtaistumista. (Järvi- ja harjoittelun jatkaminen pitkään leikkauk- koski & Härkäpää 2011, 188–190.) sen jälkeen joko kotona tai laitoksessa edis- Fysioterapian tavoitteena on ylläpitää ja tää tutkimusten mukaan kuntoutumista (Un- kohentaa kuntoutujan fyysistä toimintakykyä lu ym. 2006, Stockton & Mengersen 2009). ennen ja jälkeen leikkauksen sekä tukea ter- Tavanomaisen harjoittelun lisäksi hyödylli- veyteen liittyvien käyttäytymis- ja uskomus- siä näyttäisivät olevan mm. vesiterapia (Wang mallien sekä taitojen omaksumista (Suomen ym. 2002, Giaquinto ym. 2010, Rahmann ym.

2 KUNTOUTUS 1 | 2016 2009), voimaharjoittelu (Husby ym. 2009, tavoitteena oli tuottaa tietoa fysioterapeutti- 2010), osakuormitteinen kävelymattoharjoit- sen ohjauksen ja fysioterapiakoulutuksen ke- telu (Hesse ym. 2003), sähköstimulaatiohoito hittämiseksi. (Suetta ym. 2004, Gremeaux 2008) sekä käsi- ergometriharjoittelu (Maire ym. 2003). Sen sijaan fysioterapeuttisen ohjauksen Aineisto ja menetelmät (Rindflesch 2009), fysioterapeutin ja kuntou- Akuuttisairaalan fysioterapeuttien käsitys- tujan välisen vuorovaikutuksen (Grant ym. ten esiin saamiseksi tutkimusta varten haas- 2009) sekä fysioterapeuttien vuorovaikutus- tateltiin neljää suomalaisessa erikoissairaan- käytäntöjen (Opsommer & Schoeb 2014) tut- hoidon yksikössä lonkan tekonivelleikattujen kimus on vähäistä. Kuntoutujan autonomi- kanssa työskentelevää fysioterapeuttia, joiden aa arvostava vuorovaikutus sekä kuntoutu- keski-ikä oli 44 vuotta ja joilla oli työkoke- jan aktiivinen osallistuminen korreloivat poti- musta alaltaan 24 vuotta. Haastattelut olivat lastyytyväisyyden kanssa, ja potilaskeskeinen avoimia, haastateltavalähtöisiä recall-haas- hoito lisää kuntoutujien sitoutumista hoitoon tatteluja (ks. Dempsey 2010). Tutkimuksessa ja heidän kontrollin tunnettaan omasta ter- käytettiin kuvanauhoja yhteensä seitsemäs- veydestään (Barron ym. 2007, Hall 2010, Oli- tä fysioterapeuttisesta ohjaustilanteesta, jois- veira ym. 2012). sa haastatellut fysioterapeutit olivat eri poti- Vuorovaikutuksen onnistumisella on mer- laiden kanssa. Kunkin fysioterapeutin ohjaus- kittävä vaikutus kuntoutujan positiiviseen ko- tilanteista oli yhdestä kahteen videota, näitä kemukseen fysioterapiasta. Kuntoutujien mie- käytettiin haastattelujen tueksi palauttamaan lestä hyvät vuorovaikutustaidot, opetustaidot fysioterapeutin asiakastilanne uudelleen mie- sekä käytöstavat ovat fysioterapeutin tärkeitä leen. Haastattelujen aiheena oli fysioterapeut- ominaisuuksia. (Potter ym. 2003.) Myös fysio- tinen ohjaus, jota käsiteltiin ensin yleisemmäl- terapeuttien mielestä hyvä potilas–terapeutti- lä tasolla, jolloin avainkysymyksenä oli “Mitä suhde (Stenmar & Nordholm 1994) sekä fysio- fysioterapeuttinen ohjaus on?” Videoiden kat- terapeuttien kyky osoittaa empatiaa, kunnioi- somisen jälkeen haastateltavat nostivat esiin tusta ja todellista kuuntelemista ovat olennai- ohjaustilanteiden pohjalta itselleen merkityk- sia tekijöitä hyvien hoitotulosten saamisek- sellisiä ohjaukseen ja omiin ohjauskäytäntöi- si (Gyllenstein ym. 1999). Fysioterapeuttien hinsä liittyviä aiheita. Haastattelut äänitettiin käsitysten mukaan kuntoutujan negatiivisten ja litteroitiin sanatarkasti tutkimusaineistoksi. tunteiden, kuten pelon, huomiointi ja ymmär- Haastatteluaineisto, jota kertyi yhteensä täminen voi olla myös edellytys hyville hoi- 104 sivua (fontti 12, riviväli 1,5) kerättiin tam- totuloksille (Gard ym. 2000). mikuussa 2013. Kuvanauhojen kokonaiskesto Kuntoutusparadigma on muuttunut kun- oli 5 tuntia ja 24 sekuntia ja vaihteli 64 mi- toutujan omaa aktiivisuutta, toimijuutta ja nuutista 83 minuuttiin haastateltavaa kohden. valtaistumista sekä perheen osallisuutta ja Kustakin videosta valittiin katsottavaksi fy- kuntoutustyön moniammatillisuutta koros- sioterapeuttisen ohjauksen kannalta keskeisiä tavaksi (Glazier ym. 2004), joten on tärkeää kohtia 34 minuuttia 23 sekuntia, keskimäärin tutkia myös sitä, näkyykö muutos fysiotera- noin 8,5 minuuttia fysioterapeuttia kohden. peuttien käsityksissä. Lonkan tekonivelleikka- Katsottaviksi kohdiksi valittiin ohjauksesta ti- uksen jälkeisen fysioterapeuttisen ohjauksen lanteita, joissa tapahtui aktiivista fysiotera- sisällön lisäksi on tärkeää tutkia myös vuoro- peuttista ohjausta sekä fysioterapeutin ja kun- vaikutusta, ohjauksen pedagogiikkaa ja po- toutujan välistä kommunikaatiota. Tutkimuk- tilaslähtöisyyttä. Tämän tutkimuksen tarkoi- selle on myönnetty sairaanhoitopiirin eettisen tuksena oli selvittää, minkälaisia käsityksiä toimikunnan puoltava lausunto. akuuttisairaalan fysioterapeuteilla on lonkan Tutkimusaineisto analysoitiin fenomeno- tekonivelleikatun kuntoutumiseen liittyvästä grafisella tutkimusotteella, joka soveltuu hy- fysioterapeuttisesta ohjauksesta. Tutkimuksen vin käsitysten tutkimiseen (Marton & Booth

KUNTOUTUS 1 | 2016 3 2009, 110–114). Ihmisen kasityksissä ovat ja niiden hierarkkisuudesta keskusteltiin tutki- mukana hänen kokemuksensa. Käsityksillä jaryhmässä analyysin eri vaiheissa (vrt. Kvale on laajempi ja syvempi merkitys kuin mie- & Brinkman 2009, Åkerlind 2005, 2008). Tut- lipiteillä: kasitykset nähdään ymmarryksenä kimusprosessi on pyritty kuvaamaan mahdol- tietysta ilmiosta. Uudet kasitykset rakentuvat lisimman tarkasti, ja autenttisia lainauksia on yksilon aikaisempien tietojen, kokemusten ja liitetty mukaan analyysin tuloksiin, jotta lu- kasitysten pohjalle, ja ne ovat kontekstisi- kija voisi seurata analyysin johtopäätöksiä. donnaisia ja relationaalisia. (Marton & Booth Tutkimusaineiston heikkoutena on, että se on 2009, 111–112; Niikko 2003, 24–29; Åkerlind hankittu yhdestä sairaalasta; tosin fenomeno- 2005, 2008.) grafisessa tutkimuksessa lukumäärän kasvat- Aineiston analyysissä sovellettiin Åkerlin- taminen ei lisää tutkimuksen luotettavuut- din esittämää fenomenografista analyysiotet- ta, vaan liiallisen aineiston on todettu jopa ta, jonka tarkoituksena on laadullisesti kuva- heikentävän tutkimuksen luotettavuutta (vrt. ta erilaisia tapoja, joilla tutkittavat jäsentävät Mason 2010, Täks 2015, 48–49). Aineistossa kohdeilmiöt (Åkerlind 2005, Paakkari 2012). on mukana kuvanauhoja useista potilaan ja Analyysi oli kaksiosainen. Ensimmäisessä vai- fysioterapeutin ohjaustilanteista, joten kerät- heessa kaikkien tutkimukseen osallistuneiden ty aineisto auttoi fysioterapeutteja palautta- fysioterapeuttien fysioterapeuttista ohjausta maan mieleensä autenttiset tilanteet ja ker- käsittelevästä puheesta muodostui kuusi tee- tomaan käsityksensä niistä. Näin videoiden maa (taulukko 1). Teemoja olivat esimerkiksi käytön voidaan katsoa lisäävän tutkimuksen potilaan osallistuminen, eettisyys ohjaussuh- luotettavuutta. teessa ja fysioterapeutin asiantuntijuus. Ana- lyysin toisessa vaiheessa kukin teema osoit- tautui systemaattisesti hierarkkisesti muuntu- Tulokset vaksi siten, että edellinen teema sisältyi aina Aineiston analyysin perusteella muodostui fy- seuraavaan. Täten aineistosta nousevien tee- sioterapeuttista ohjausta kuvaavat kuusi tee- mojen variaatiot muodostivat fysioterapeut- maa, joita fysioterapeuttien käsitykset koski- tista ohjausta hierarkkisesti kuvaavan ilmiön vat: potilaan osallistuminen, kehollinen ohja- kokonaisuuden eli (I) asiantuntijalähtöisen, (II) us, eettisyys ohjaussuhteessa, fysioterapeutin potilaan yksilöllisyyttä arvostavan fysiotera- asiantuntijuus, yhteistyö ja terveydenhuolto- peuttisen ohjauksen sekä (III) fysioterapeutti- järjestelmän eettisyys. Teemoista jokainen va- sen ohjauksen osana potilaan kuntoutumista. rioi niin, että niistä muodostui kolme hierark- (ks. Åkerlind 2005, Paakkari 2012.) Tässä ar- kista fysioterapeuttisen ohjauksen kuvauska- tikkelissa käytämme termiä ”potilas” tulos- tegoriaa, jotka olivat suppeimmasta laajim- osassa, koska haastateltavat puhuivat poti- paan seuraavat: asiantuntijalähtöinen fysio- laista. Muutoin käytämme termiä ”kuntou- terapeuttinen ohjaus, potilaan yksilöllisyyttä tuja”. Nämä tarkoittavat tässä tutkimuksessa arvostava fysioterapeuttinen ohjaus ja fysio- samaa asiaa. Tulososassa käytettyjen autent- terapeuttinen ohjaus osana potilaan kuntou- tisten lainausten perässä on suluissa ilmaistu tumista. (Taulukko 1.) haastateltavat kirjainkoodeilla A - D, numero viittaa litteraation sivunumeroon. Aineiston fenomenografisen analyysin Asiantuntijalähtöinen fysioterapeuttinen ohjaus luotettavuudessa on kyse siitä, kuinka hyvin se vastaa ihmisten kyseistä ilmiötä kos- Asiantuntijalähtöisen fysioterapeuttisen ohja- keviin käsityksiin (Uljens 1996), tässä tapa- uksen teemassa korostui fysioterapeuttien kä- uksessa fysioterapeuttista ohjausta koskeviin sitys kaavamaisesta osaamisesta, joka on sitä, käsityksiin. Luotettavuuden lisäämiseksi fy- että potilaan tarpeet tunnistetaan mutta yksi- sioterapeuttien käsitysten teemoista ja fysio- löllisyys fysioterapeuttisen ohjauksen toteu- terapeuttisen ohjauksen kuvauskategorioista tuksessa jää heikoksi (taulukko 1 ja kuvio 1).

4 KUNTOUTUS 1 | 2016 Taulukko 1. Fysioterapeuttien 1. Taulukko käsityksistä muodostuneet teemat ja niiden variaatiot ja niistä analyysissä muodostuneet kolme hierarkkista fysioterapeuttisenkuvauskategoriaa. ohjauksen ilmiön

KUNTOUTUS 1 | 2016 5 Asiantuntijalähtöisen fysioterapeuttisen kaipasivatkin enemmän koulutusta tällaisten ohjauksen teemassa potilaan osallistumisen tilanteiden ratkaisemiseen. He kokivat, ettei nähtiin mahdollistuvan, kun terapeutti tunnis- fysioterapeutin peruskoulutus ole tässä suh- ti hänen lähtökohtansa. Fysioterapeutit tun- teessa riittävää. “Mutta tota jos henkilökemia nistivat potilaan lähtökohtien, voinnin ja mo- ei kohtaa niin se on vähän töks töks no niin tivaation vaikutuksia siihen, että potilas osal- mennään tästä näin noi, siin mennään vähän listui omaan kuntoutumiseensa. Potilaan ko- joskus siitä mist on aita matalin, et saadaan kema kipu ja huonovointisuus koettiin haas- nyt se perusjuttu käyntiin” (C-2). teena ohjauksen toteutuksessa, koska silloin Fysioterapeutit käsittivät oman asiantun- hänen vastaanottokykynsä oli heikentynyt tijuutensa kaavamaisena ammatillisena osaa- eikä hän aina voinut toimia toivotulla, omaa misena, mikä tarkoitti heille anatomian ja fy- kuntoutumistaan edistävällä tavalla. “Siin on siologian osaamista, ihmisen perusliikkumisen semmonen tietty yritys ja halu joskus se kipu ymmärtämistä sekä havainnointitaitoja. Am- estää sen sujuvan toiminnan mutta se että sill matilliset taidot käsitettiin pyrkimyksenä toi- on se yritys taustalla et sen näkee se on vä- mia sovittujen ohjeiden ja raamien mukaan. hän niin kuin lapsella, et siin on liikkumisen Fysioterapeutit pitivät tärkeänä ohjauksen si- riemu” (C-1). sällön eli sen ymmärtämistä, miksi kullekin Kehollisen ohjauksen teemaa koskevis- potilaalle ohjattiin tietynlaisia liikkeitä, mut- sa käsityksissä korostui potilaan erilaisuuden ta toisaalta he kokivat haasteena yksilöllisen tunnistaminen. Fysioterapeutit tunnistivat, et- ohjauksen sisällön toteuttamisen käytännössä. tä potilaat olivat ihmisinä ja persoonina erilai- Uhkana tässä kategoriassa ilmeni vanhoihin sia ja että heidän jaksamisensa vaihteli kunkin totuttuihin tapoihin urautuminen ammatilli- lähtökohtien ja leikkauksen jälkeisen voinnin sessa toiminnassa. “Hyvä perusliikkuminen, mukaan. Fysioterapeuttinen ohjaus oli kui- hyvä kävely, turvallinen hyvä nivelen käyttö… tenkin samanlaista huolimatta ihmisten erilai- hänen pitää oppia et se että jättää ettei onnu suudesta. ”…periaatteessa niinku ne ne samat sen jalan kanssa ja ne sauvat on siinä tukena vuodejumpat sitte tota vähän riippuu sitte mi- se että hän kävelee niinku mahdollisimman hin painottaa enemmän sitte niissä muissa et normaalisti ja totanoin nousee ylös sängys- onko lonkassa kauheesti ojennusvajausta tai… tä normaalisti ja tuolista normaalisti eikä tee ihan ihan vähän miltä se näyttää se potilaan mitään kommervenkkejä” (A-9). kävely…vähän lähtee kartottaa että mikä on Yhteistyön teema käsitettiin ammattirajo- sopiva…sopiva harjoittelu sitten…mutta kaik- jen näkymisenä moniammatillisessa yhteis- kihan ne sen saman ohjeen kuitenkin saa ja työssä. Ammattiryhmien välisen työnjaon on- kyllä mä ne silleen käyn läpi” (D-13). gelmat käsitettiin yhteistyön haasteiksi po- Eettisyys ohjaussuhteessa ilmeni siten, et- tilaan hoidossa. Fysioterapeuttien käsitysten tä fysioterapeutti tunnisti potilaan aktiivisen mukaan hoitohenkilökunta saattoi ohjata po- osallistumisen merkityksen kuntoutumises- tilasta huomioimatta muita työntekijäryhmiä, sa. Eettisenä haasteena fysioterapeutit koki- jolloin lopputulos ei fysioterapeuttien mukaan vat, että he eivät tulleet kaikkien potilaiden välttämättä ollut potilaan kuntoutumisen kan- kanssa yhtä hyvin toimeen, jolloin potilaan nalta edullinen. Työnteon kulttuuria kuvasi pelkojen ja epävarmuuden huomioon ottami- itsenäinen tekeminen, eikä toistenkaan teke- nen ei aina onnistunut. Fysioterapeutit tun- miseen puututtu. “Lääkäri yleensä vain käy ja nistivat potilaille pelkoa aiheuttavina asioina toteaa, että kaikki on hyvin, (röntgen) kuvassa erityisesti kaatumisen, nivelen sijoiltaan me- ei ollu mitään ihmeellistä, mutta tota siin ei non ja päivittäisistä toimista, kuten kaupassa oikeen voi hoitaja ja jumppari puhuu samaan käynnistä, selviytymisen. Potilaan kanssa toi- aikaan omista (ammatillisista) asioistaan. Et meen tulemisen esteinä koettiin olevan ”kemi- se ei toimi, ei siinä jää toiselle (potilaalle) yh- oiden” tai huumorintajun kohtaamattomuus tään mitään mieleen” (C-11). sekä potilaan muistamattomuus. Terapeutit Fysioterapeuttien käsitykset terveyden-

6 KUNTOUTUS 1 | 2016 huoltojärjestelmän eettisyydestä olivat risti- nointi-, keskustelu- ja kuuntelutaitoja, joiden riitaisia heidän omien ammattieettisten peri- avulla ohjaus toteutui potilaan jaksamisen ja aatteidensa kanssa. Käytännön työssä nämä yksilöllisen tilanteen mukaan. Turvallisuuden ristiriidat käsitettiin muun muassa resurssipu- tunnetta fysioterapeutit loivat tarvittaessa ole- lan tai kiireen seurauksiksi, jolloin fysiotera- malla fyysisesti lähellä potilasta esimerkik- peutti koki joutuvansa tekemään työssään pri- si porraskävelyä harjoiteltaessa. Yksilöllises- orisointeja vastoin omaa ammattietiikkaansa. sä fysioterapeuttisessa ohjauksessa kehollinen Näiden ristiriitojen he käsittivät tulevan esiin ohjaus toteutui sekä sanallisesti että sanatto- esimerkiksi ohjauksen jatkuvuuden katkoksi- masti huomioiden potilaiden erilaiset oppi- na, jotka heidän mukaansa johtuivat terapeut- mistavat.“…joittenki kanssa ehkä se puhumi- tien useista vaihtumisista potilaan hoitojakson nen on enemmän ja joittenki kans tekeminen, aikana. “Sit vielä osastolla niin saattaa olla et antaa potilaan, ehkä… et oo… itte ensimmäi- et eri päivinä käy eri terapeutti jopa niin et senä äänessä vaan antaa sen potilaan niinku aamu- ja iltapäivällä voi olla eri terapeutti se sieltä… tuottaa sitä…niitä omia juttuja tai ky- on hirveen huono asia, mutta se on tän päi- symyksiä” (D-7). vän realiteetti” (B-4). Fysioterapeutit käsittivät eettisyyden ohjaussuhteessa potilaan empaattisena ohjauk- sena. Tärkeänä ei nähty ainoastaan kuuntele- Yksilöllisyyttä arvostava mista, vaan fysioterapeutit kertoivat arvosta- fysioterapeuttinen ohjaus vansa potilaita myös kuulemalla heitä ja ole- Yksilöllisyyttä arvostavan fysioterapeuttisen malla aidosti läsnä. Näin he kokivat ottavansa ohjauksen kategoria eroaa ensimmäisestä, huomioon potilaan ohjaustilanteessa osoitta- suppeimmasta kategoriasta siten, että fysiote- man pelon ja epävarmuuden esimerkiksi kan- rapeuttien käsityksissä näkökulmat laajenivat nustamalla, kehumalla ja rohkaisemalla hän- huomioimaan yksilölliset tekijät ohjaustyössä. tä, jolloin potilas sai varmuutta toimintaansa. Fysioterapeuttien käsityksissä ilmenee enem- Eettisyys käsitettiin myös potilaan mahdolli- män potilaskeskeisyyden elementtejä sekä toi- suutena vaikuttaa omaan kuntoutumiseensa. mivan moniammatillisen yhteistyön ymmär- ”Tällanen potilaan niinku sellanen huomioin- tämistä, jolloin potilaan yksilölliset tarpeet ja ti niinku ku ne itse kuitenki voi itseki päät- tavoitteet tulevat huomioiduiksi. tää asioistaan että ei me olla koko ajan sitä Osallistumisen teemassa yksilöllisyyttä ar- mikä mitä vaan sanotaan ja tehdään vaan vostava fysioterapeuttinen ohjaus näkyi poti- ne voi siinä omassa toiminnassa päättää vä- laan tavoitteiden ja toiveiden huomioimisena, hän” (D-11). joka fysioterapeuttien mukaan tuli mahdolli- Fysioterapeutin asiantuntijuus käsitettiin seksi vuorovaikutuksessa potilaan kanssa. Fy- fysioterapeutin yksilöllisyyttä arvostavana, sioterapeutit toivat esiin, että potilas osallis- joustavana toimintatapana. Toimintatavan tui omaan kuntoutumiseensa motivoituneesti, valintaan vaikuttivat fysioterapeuttien mu- ja tavoitteena saattoi olla esimerkiksi kotona kaan ammatillisen osaamisen lisäksi fysiotera- pärjääminen, pyöräily, hiihto tai golfin pelaa- peutin kokemuksen kautta ja asiantuntijuuden minen. “Juttelee potilaan kanssa et mitkä on osana saavuttama intuitio ja ”hiljainen tieto”. omat tavoitteensa ja sen pohjalta se sit teh- Lisäksi fysioterapeutit kokivat arvioivansa ja dään. Potilaat tuovat usein itsekin niitä toi- ottavansa huomioon potilaan yksilöllisen ti- veita esille” (C-5). lanteen, esimerkiksi leikkauksesta johtuvat ra- Kehollisen ohjauksen teemassa fysiotera- joitukset ja ennen kaikkea liikkumisen turval- peutit korostivat ohjauksen olevan fysiotera- lisuuden. “…just et ymmärtää minkä takia sä peutin yksilöllinen ohjaustapa, joka ei ollut juuri tuolle potilaalle annat tuota liikettä tai vielä tiedostettua vaan intuitiivista. Tärkei- miksi ei tota noin vielä vaan katotaan huo- nä piirteinä fysioterapeutit pitivät rauhalli- menna.. niin siinä tarvitaan sitä silmää.. ja se suutta, potilaan kannustamista sekä havain- on semmonen joka tulee vasta sitte kokemuk-

KUNTOUTUS 1 | 2016 7 sen mukaan kun sä tapaat paljon potilaita ja tekemiseensä ja kotona pärjäämiseensä. Fy- opit näkemään” (B-12). sioterapeutit näkivät onnistumisen kokemuk- Fysioterapeutit korostivat sairaalassa teh- set tärkeänä siltana kohti omatoimisuutta. He tävää, ammattirajoja ylittävää yhteistyötä, pyrkivät tukemaan potilasta itsenäisen selviy- jota he kertoivat tekevänsä potilaan hyväksi tymisen kokemusten saavuttamiseksi ja sa- esimerkiksi siten, että aikatauluista sovittiin malla siirsivät vastuuta vähitellen potilaalle. joustavasti. Lisäksi he kertoivat pystyvänsä Fysioterapeutin tehtävänä oli vakuuttaa poti- keskittymään ohjauksessaan fysioterapeuttis- las tämän kyvystä ottaa vastuuta kuntoutu- ta asiantuntemusta vaativan potilaan liikku- misestaan. Fysioterapeuttinen ohjaus valmisti misen ja toiminnan laatuun, kun sairaanhoi- fysioterapeuttien mukaan potilasta ymmärtä- tajat toimivat kuntouttavan työotteen mukai- mään omaa tilannettaan ja sen vaatimuksia sesti. Fysioterapeutit näkivät ammattirajojen kotiutumisen jälkeisessä kuntoutumisproses- madaltuneen hyvällä tavalla potilaan kuntou- sissa. “Luottamusta siihen niinku omaan te- tumista ajatellen, kuten seuraavasta sitaatis- kemiseen, omaan pärjäämiseen että et… ym- ta ilmenee: ”Hoitajat ja lääkärit et me ollaan märtää se koko prosessin et se ei oo hetkessä kuitenkin yhteistyössä ja tehdään sellasta tii- valmis se tekonivel vaan se… kestää aikaa se mityötä että tietysti tää nopea mobilisoitumi- toipuminen ja tota se on pitkä prosessi että nen on mahdollistanut sen että me päästään semmosta ymmärrystä siltä potilaaltakin et siihen ydintehtäväämme nopeemmin ja tehok- hän ei oo kunnossa kun hän täältä lähtee vaan kaammin oikeestaan” (A-9). hän on toipilas…” (A-2). Terveydenhuoltojärjestelmän eettisyydes- Kehollisen ohjauksen tavoitteeksi fysiote- tä fysioterapeutit kertoivat, kuinka he ohja- rapeutit näkivät sen, että kuntoutumisen ede- sivat potilaita kunnioittaen heidän yksilöllis- tessä potilaan tietoisuus oman kehonsa toi- tä arvomaailmaansa, oman osaamisensa sekä minnasta lisääntyy. Tällöin potilas osaa fy- ammattietiikkansa mukaisesti. Fysioterapeutit sioterapeuttien mielestä konkreettisesti huo- näkivät potilaat ihmisinä, ei vain diagnoosien mioida muun muassa liikerajoituksensa se- kantajina. Vaikka niukat resurssit vaikuttivat kä liikkua ja harjoitella oman jaksamisensa fysioterapeuttien tekemiin valintoihin ohjaus- mukaan myös kotiuduttuaan. “…että potilaat tilanteissa, he osasivat tehdä potilaan kannalta oppii kuuntelemaan sitä omaa kehoansa et se toimivia valintoja. ”Se toiminnallisuushan tu- on… sellanen tärkein mittari siinä siinä että lee vaan siitä että meillä ei ole kertakaikkiaan tosiaan kaikki ei jaksa niinku samalla taval- aikaa lähteä jotain lonkan fleksiota harjoitta- la kaikkea ja sitte se että se potilas ymmär- maan erikseen…” (B-16). tää myöskin että hän on toipilas… et vähän se prosessin ymmärtäminen myös et se potilas ymmärtää” (A-15). Fysioterapeuttinen ohjaus osana Eettisyys ohjaussuhteessa näkyi potilaan potilaan kuntoutumista situationaalisuuden eli elämäntilanteen huo- Laajin fysioterapeuttisen ohjauksen kuvaus- mioon ottamisena. Ohjauksen käsitettiin si- kategoria huomioi potilaan kuntoutumispro- sältävän potilaan tarpeen mukaan perusteluja sessin aikaisen autenttisen ympäristön ja elä- sille, miksi tiettyjä asioita tehdään. Tärkeänä mäntilanteen, toisin kuin edellisissä katego- nähtiin myös se, että potilaalle annetaan ti- rioissa. Fysioterapeuttinen ohjaus ulottui po- laisuus esittää kysymyksiä. Läsnäolo ja poti- tilaan omiin mahdollisuuksiin ja aktiiviseen laan hyväksyminen sellaisena, kuin hän on, toimintaan sairaalan rajojen ulkopuolella. nähtiin keskeisinä tekijöinä luottamuksellisen Osallistumisen teemassa fysioterapeutit ja avoimen ilmapiirin luomisessa. ”Kuunnella kertoivat, että potilaan autenttisen ympäris- potilasta mitä hän niinku kysyy ja yrittää sitä tön ja elämäntilanteen huomioiva ohjausta- kautta et se tulee kans ehkä just sen kokemuk- pa edisti sitä, että potilas otti vastuuta omas- sen myötä että oppii tunnus...tunnustelemaan ta kuntoutumisestaan ja potilas luotti omaan ja havainnoimaan et mimmonen onks tää nyt

8 KUNTOUTUS 1 | 2016 tämmönen arempi ihminen” (B-15). le fysioterapeutille, ja puheluita tulee heille Fysioterapeutin asiantuntijuus näkyi fy- kohtalaisen paljon. Ohjeita on fysioterapeut- sioterapeuttien käsityksissä pyrkimyksenä tien mielestä usein jäänyt sisäistämättä, vaik- edistää potilaan arjen sujuvuutta eri toimin- ka potilaille annetaan suurin osa tarvittavasta taympäristöissä. Fysioterapeutit pitivät tär- tiedosta ja ohjeista myös kirjallisesti. ”Joo ei keänä ottaa huomioon potilaan arkiset elä- täällä X seudulla [ei ole sovittua tapaamista män olosuhteet, joihin potilas palaa sairaalas- fysioterapeutin kanssa] et Y on organisoinu saolon jälkeen. Korostettiin konkreettisten ja tän oikeen hyvin tän jälkikontrollin et niillä tarkoituksenmukaisten kotona selviytymisen on… on siellä kuuden viikon ja neljänkin vii- keinojen opettamista.“Niil on erilaisia tarpei- kon päästä tulee tietty ryhmä ja tota nyt luin ta siinä liikkumisessa että joku jollain riittää just yhtä tekstiä ni en tiiä onko vielä mut Z:lla sillä et hän käy ruokakaupassa vaikka kivut- oli, niinku vielä sellanen niinku kahden kuu- ta ja tulee takaisin ja joku haluaa taas sitten kauden tarkastus, että mäkin oon niitä joskus niinku harrastaa ja mennä golfaamaan ja te- tehnyt. Mutta ne on resurssipulan takia sitten hä kaikkea että tämmöset tarvii sitten vähän niinku heivattu pois”(A-14). niinku enemmän ohjausta..täytyy vähän suh- teuttaa näinki et kaikki ei saa samanlaista pakettia ja kaikki ei tarvitse samanlaista pa- Johtopäätökset ja pohdinta kettia myöskään” (A-13). Fysioterapeuttisen ohjauksen ilmiö rakentui Fysioterapeutit käsittivät yhteistyön ole- tutkimuksen monikerroksisen fenomenogra- van kuntouttamisen jatkamista moniammatil- fisen analyysin tuloksena kolmeksi hierarkki- lisesti sairaalavaiheen jälkeenkin. Yhteistyös- seksi kuvauskategoriaksi, joiden välillä oli sel- sä muiden ammattiryhmien kanssa fysiotera- keitä laadullisia eroja. Nimitämme näitä Åker- peutit varmistivat, että potilaalla oli kotiutu- lindin (2005) mukaan kriittisiksi eroiksi, jotka essaan tarvittavat tiedot ja taidot itsenäiseen osoittavat sen, että suppeampi kuvauskatego- toimintaan. Erityisen tärkeänä fysioterapeu- ria sisältyy aina laajempaan, mutta ei toisin- tit pitivät potilaan elämäntilanteen sekä tuki- päin. Fysioterapeuttien näkökulma laajenee joukkojen huomiointia, joten yhteistyön tee- ensimmäisessä kategoriassa esiin tulevasta fy- ma laajeni tässä kategoriassa ottamaan huo- sioterapeutin asiantuntijalähtöisestä, yksittäi- mioon myös potilaan sairaalan ulkopuolisen sen harjoitteen ohjaamisen fokuksesta toisessa elämäntilanteen ja tuen kuntoutumisen jatku- kategoriassa esiin tulevaan kuntoutujan yksi- misen kannalta. Fysioterapeutit käsittivät, että löllisyyden kunnioittamiseen moniammatilli- kuntoutumista tukeva yhteistyö voi toteutua sessa yhteistyössä ja kolmannessa kategori- läheisten tuen lisäksi muun muassa fysiote- assa esiin nousevaan sairaalan ulkopuoliseen rapian jatkumisena kotiutumisen jälkeen. “Ja toimintaympäristöön ulottuvaan kuntoutus- ennen kaikkea hän ei jääny yksin sinne (kotiin) prosessiin. Kuviossa on esitetty fysioterapeut- sekin on aika ratkaisevaa hänel on kuitenkin tisen ohjauksen ilmiön kuvauskategorioiden mies kotona” (C-3). kriittisiä eroja fysioterapeuttien näkökulmasta Fysioterapeutit olivat ohjauksen teemaa kuvaavat keskeiset tekijät (kuvio 1). käsiteltäessä kriittisiä terveydenhuoltojärjes- Suppein asiantuntijalähtöinen fysiotera- telmän toimintaa kohtaan. Fysioterapeutit toi- peuttinen ohjaus -kuvauskategoria voidaan vat esiin huolensa leikkauksen jälkeisen jat- nähdä perustana fysioterapeutin käytännön koseurannan puutteesta. Nykyisessä järjes- työlle. Fysioterapeuttien käsityksissä ilmenee telmässä ei heidän mukaansa ole yhtenäistä asiantuntijalähtöisyyden elementtejä. Myös kotiuttamisen käytäntöä. Potilas ei sairaalas- potilaskeskeisyys näkyy terapeuttien käsityk- ta kotiuduttuaan enää kohtaa fysioterapeut- sissä, mutta tässä kategoriassa fysioterapeu- tia, ellei lääkäri näe siihen erikseen tarvet- teilla oli vaikeuksia löytää ja toteuttaa sopivia ta. Fysioterapeutit kertoivat, että potilailla on yksilöllisiä ohjaustapoja. Asiantuntijalähtöiset jälkeenpäin mahdollisuus soittaa ohjanneel- toimintatavat ovatkin kuntoutuksessa edel-

KUNTOUTUS 1 | 2016 9 III Fysioterapeuttinen ohjaus Kuntoutumis- osana potilaan prosessin kuntoutumista jatkuvuuden huomioiminen II Potilaan yksilöllisyyttä arvostava fysioterapeuttinen ohjaus Asiantuntija- lähtöisyydestä potilas- keskeisyyteen ja I Asiantuntijalähtöinen moniammatilliseen fysioterapeuttinen yhteistyöhön ohjaus

Kuvio 1. Lonkan tekonivelleikkauksen jälkeisen fysioterapeuttisen ohjauksen kuvauskategorioita laadullisesti erotta- vat kriittiset tekijät. leen valta-asemassa (Järvikoski & Karjalainen edistävän kuntoutujan toipumista leikkauk- 2008). Fysioterapeuteilla on myös aiempien sesta sairaalaympäristössä. Tämän tutkimuk- tutkimusten mukaan todettu olevan vaikeuk- sen tulokset olivat hyvin yhteneväiset aiem- sia tunnistaa ja ottaa huomioon kuntoutujan pien, kuntoutujan näkökulmasta tehtyjen, po- psykososiaalisia tarpeita (Sanders ym. 2013) tilaskeskeisyyttä koskevien tutkimusten kans- sekä kuunnella ja ymmärtää kuntoutujan nä- sa. Kidd:n ym:iden (2011) tutkimuksessa poti- kökulmaa, kuten kivun syitä koskevia usko- laskeskeistä fysioterapiaa luonnehtivat hyvät muksia ja tulevaisuutta koskevia huolia tai vuorovaikutustaidot, terapeutin ja kuntoutu- odotuksia (Opsommer & Schoeb 2014). Fysio- jan itseluottamus, fysioterapeutin osaaminen terapeutit myös kysyvät vain harvoin avoimia ja ammattimaisuus, fysioterapeutin kyky ym- kysymyksiä, keskeyttävät kuntoutujan pu- märtää ihmisiä ja olla empaattinen sekä kun- heen, dominoivat päätöksentekoa ja johtavat toutusprosessin ja fysioterapian tulosten lä- vuorovaikutusta (Hiller ym. 2015). Tämänkal- pinäkyvyys. Vuorovaikutustaidot ovat myös taisissa fysioterapiatilanteissa on aiemmissa aiemmissa tutkimuksessa näyttäytyneet eri- tutkimuksissa havaittu hyvin vähän dialogis- tyisen tärkeinä (Potter ym. 2003, Cooper ym. ta, vastavuoroista ja tasa-arvoista vuorovai- 2008). Lisäksi Cooperin ym:iden (2008) tutki- kutusta. Epätasa-arvoiset valtasuhteet fysio- muksessa kuntoutujat pitivät tärkeinä potilas- terapiassa vaikeuttavat kuntoutujan aktiivisen keskeisyyden elementteinä yksilöllistä hoitoa, osallisuuden syntyä omassa kuntoutumises- yhteisymmärrystä päätöksenteon tavoista ja saan (Talvitie & Pyöriä 2006, 187–188). hoidon hyvää saatavuutta. Kaikki nämä tee- Toinen, potilaan yksilöllisyyttä arvostava mat tulivat esiin myös käsillä olevassa tutki- fysioterapeuttinen ohjaus -kuvauskategoria muksessa. laajenee huomioimaan eettisyyden ja ihmis- Potilaskeskeisellä hoidolla ja terapiasuh- ten erilaisuuden, jolloin kuntoutujan aktiivi- teella on yhteisiä elementtejä itseohjautu- nen osallistuminen ja moniammatillinen yh- vuusteorian kanssa (ks. Pinto ym. 2012). It- teistyö sairaalassa tulevat mahdollisiksi. Fy- seohjautuvuusteorian mukaan autonomian, sioterapeuttien käsityksissä oli tässä kategori- kompetenssin ja yhteenkuuluvuuden koke- assa myös toiminnan tasolla paljon potilaskes- mukset tukevat ihmisen psykologista kasvua, keisyyden elementtejä, joiden voidaan olettaa fyysistä terveyttä ja sosiaalista hyvinvointia

10 KUNTOUTUS 1 | 2016 (Ryan & Deci 2000). Tämän tutkimuksen mu- sa. Samoin olisi tärkeää, että fysioterapeutti kaan fysioterapeuttien käsitykset potilaskes- ymmärtäisi ja arvostaisi kuntoutujaa osoitta- keisestä, yksilöllisyyttä arvostavasta fysiote- malla empatiaa ja luomalla uskoa kuntoutujan rapeuttisesta ohjauksesta sisältävät autono- omiin kykyihin. mian, kompetenssin ja yhteenkuuluvuuden Fysioterapeuttien käsityksien mukaan kokemuksia mahdollistavia elementtejä. Au- osalla kuntoutujista ei kotiutuessaan ollut tar- tonomian kokemusta tukee fysioterapeuttien peeksi tietoa siitä, miten heidän pitäisi leik- käsityksissä näkynyt kuntoutujan omien toi- kauksen jälkeen toimia. Kuntoutujan lyhen- veiden ja tavoitteiden huomiointi niin, että tynyt sairaalassaoloaika on johtanut fysiote- kuntoutuja voi itse osallistua hoitoaan kos- rapeuttisten ohjauskertojen vähentymiseen, kevaan päätöksentekoon. Kompetenssin koke- jolloin fysioterapiassa keskitytään toiminnal- muksia edisti se, että fysioterapeutit auttoivat lisen harjoittelun yleiseen ohjaamiseen, ja ai- kuntoutujaa saamaan onnistumisen kokemuk- kaa yksittäisten liikkeiden analyysiin ja ohjaa- sia ja tiedostamaan omat kykynsä. Nämä ulot- miseen on vähän (ks. Louw ym. 2013, Şendir tuvuudet eivät näkyneet aiemmassa Pinton ym. 2013). Aiempien tutkimusten mukaan yk- ym:iden (2012) tutkimuksessa. Yhteenkuulu- silöllisesti suunnitellun ohjauksen tulisi täyt- vuuden kokemusta edistävät fysioterapeutin ja tää kuntoutujan oppimistarve ja taata hänelle kuntoutujan välisen luottamuksen kehittymi- riittävä tietämys hänen kotiutuessaan (Mon- nen, fysioterapeutin empaattisuus ja huomi- tin ym. 2010). Pedagogisessa ohjaussuhteessa on kiinnittäminen emotionaalisiin vihjeisiin. olennaisia ovat tilanteet, joissa kuntoutuja oi- Näitä elementtejä esiintyi sekä tässä että ai- valtaa jotain itselleen merkityksellistä (Tynjä- emmassa tutkimuksessa (ks. Pinto ym. 2012, lä ym. 2016). Yksilöllisten tavoitteiden kuule- McLeod 2009). Autonomian merkitys näkyy minen on myös tärkeää (Brander & Stulberg myös Valtakunnallisen sosiaali- ja terveysalan 2006, Montin 2007, Grant ym. 2009), jotta eettisen neuvottelukunnan Etenen (2011, 9) kuntoutus voisi parhaalla mahdollisella ta- ohjeissa: “Sosiaali- ja terveydenhuollon toi- valla tukea kuntoutujan selviytymistä hänen mijoiden eettisenä lähtökohtana on kunnioit- omassa toimintaympäristössään. taa asiakkaidensa ja potilaidensa perusoikeuk- Tässä tutkimuksessa fysioterapeutit koki- sia, arvostaa itsemääräämistä ja oikeutta tehdä vat, että kiireen vuoksi he eivät aina voineet valintoja sekä kohdella heitä yhdenvertaises- antaa kuntoutujalle niin paljon ohjausta kuin ti ja tasapuolisesti”. Kuntoutujan autonomian hän heidän mielestään olisi tarvinnut. Myös kunnioittamisen ja sen varmistamiseen täh- fysioterapeutin vaihtuminen kesken kuntou- täävän prosessin tulisikin olla kiinteä osa itse tujan hoitojakson koettiin haasteelliseksi op- kuntoutuksen määritelmää (Järvikoski & Kar- timaalisen kuntoutumisen kannalta. Kun sa- jalainen 2008). ma fysioterapeutti näki kuntoutujan useam- Laajin, fysioterapeuttinen ohjaus osana man kerran, hän oppi tuntemaan tämän, mikä potilaan kuntoutumista -kuvauskategoria si- puolestaan mahdollisti hänen kohtaamisensa sälsi myös sairaalasta ulospäin suuntautuvan ihmisenä, ei pelkkänä numerona. Sama fy- moniammatillisen yhteistyön erilaisten kun- sioterapeutin vaihtumisen haaste on noussut toutujan toimintaa tukevien verkostojen, lähi- esiin aiemmin Cooperin ym:iden (2008) tutki- piirin ja ammattilaisten kanssa. Siinä huoleh- muksessa. Myös kuntoutujat kertoivat tervey- dittiin kuntoutumisprosessin jatkuvuudesta denhuollon resurssipulan näkyvän siten, että erilaisissa ympäristöissä, jolloin kuntoutujan fysioterapeuteilla oli riittämättömät aika- ja aktiivinen toimijuus kotiutumisen jälkeenkin henkilökuntaresurssit suhteessa potilasmää- mahdollistui ja hän voi ottaa vastuuta kuntou- riin (Knaapi-Junnila ym. 2015). Fysioterapeu- tumisestaan. Kuntoutujan leikkauksen jälkei- tit koettiin kiireisiksi, ja kuntoutujat toivoivat sen kotona toimimisen kannalta olisikin tu- enemmän yhteistä aikaa fysioterapeutin kans- losten mukaan tärkeää, että hän tiedostaisi ja sa (Cooper ym. 2008). Tilanne synnytti kun- hyväksyisi omat vahvuutensa ja heikkouten- toutujissa epäoikeudenmukaisuuden ja pet-

KUNTOUTUS 1 | 2016 11 tymyksen sekä turvattomuuden kokemuksia. Tiivistelmä (Knaapi-Junnila ym. 2015). Tämän tutkimuksen tuloksissa näkyy fy- Lonkan tekonivelleikkausten sekä leik- sioterapeuttien käsitys itsestään ohjaajan roo- kauksen jälkeistä fysioterapiaa tarvitse- lissa kuntoutujan yksilöllisessä kuntoutuspro- vien määrä kasvaa väestön ikääntyessä. sessissa. Tulokset ovat yhteneväisiä Talvitien Kuntoutumisen kannalta fysioterapeutti- ja Pyöriän (2006) saamiin tuloksiin, joiden nen ohjaus on tärkeää. Tämän tutkimuk- mukaan kuntoutusprosessissa on olennaista sen tarkoituksena oli tarkastella fysiotera- yhteyden dialogisuus, hiljainen tietäminen, peuttien käsityksiä lonkan tekonivelleik- yhteisymmärrys ja kielellistäminen sekä asi- kauksen jälkeisestä fysioterapeuttisesta akkaan tutustuminen oman kehonsa toimin- ohjauksesta. Laadullisen tutkimuksen ai- taan. Kun fysioterapeutit auttavat kuntoutujaa neistona oli fysioterapeuttisten ohjausti- ymmärtämään kuntoutusprosessin pitkäkes- lanteiden (n=7) kuvanauhojen pohjalta toisuuden, kuntoutujien luottamus omaan toi- tehdyt recall-haastattelut. Aineiston fe- mintaansa vahvistuu (Talvitie & Pyöriä 2006, nomenografisessa analyysissä muodostet- 187–188). Onnistuneen ohjausprosessin pe- tiin kolme hierarkkista kuvauskategoriaa, rustana on kuntoutujan oman aktiivisuuden jotka olivat suppeammasta laajempaan: ja ymmärryksen sekä omien vahvuuksien tu- asiantuntijalähtöinen fysioterapeuttinen keminen ja omien ajattelu- ja toimintatapojen ohjaus, potilaan yksilöllisyyttä arvosta- tunnistaminen (Tynjälä ym. 2016). va fysioterapeuttinen ohjaus sekä fysio- Tämän tutkimuksen tuloksena syntynyttä terapeuttinen ohjaus osana potilaan kun- kuvauskategoriakokonaisuutta voidaan käyt- toutumista. Nämä kategoriat sisälsivät tää analysoitaessa ja kehitettäessä akuuttisai- kuusi ohjaustilanteita kuvaavaa teemaa raalan fysioterapeuttista ohjausta. Jokainen ja niiden variaatiot: potilaan osallistumi- kuvauskategorian teema antaa näkökulmaa nen, kehollinen ohjaus, eettisyys ohjaus- siihen, millaisin käytännön järjestelyin ja kou- suhteessa, fysioterapeutin asiantuntijuus, lutuksin fysioterapian ohjausta voidaan ke- yhteistyö ja terveydenhuoltojärjestelmän hittää. eettisyys. Fysioterapeuttisen ohjauksen Ohjauksen tulisi tämän tutkimuksen tu- onnistumisen kannalta kriittiset tekijät losten mukaan olla potilaskeskeistä sekä ulot- fysioterapeuttien ohjauskäsityksissä oli- tua sairaalasta kotiin ja kuntoutujan sosiaali- vat potilaskeskeisyys, moniammatillinen siin suhteisiin ja verkostoihin. Tämä tarkoittaa yhteistyö ja kuntoutumisprosessin jatku- käytännössä kuntoutujan arjen ympäristön ja vuus. tukiverkon huomioimista ohjauksessa niin itse fyysisessä harjoittelussa kuin arjen toimi- vuuden ennakoinnissa ja suunnittelussa. Myös Abstract digitaalisten ohjaus- ja neuvontakäytänteiden Physiotherapists’ perceptions of patient luominen voisi antaa lisää joustavuutta fysio- counseling after total hip arthroplasty terapeuttiseen ohjaukseen, jos sitä voisi jatkaa (THA) myös kotona. Olisi tärkeää saada lisää tietoa Authors: siitä, millaista ohjauksen sisällön, ohjaustapo- Riikka Holopainen, Master of Health jen ja vuorovaikutuksen tulisi olla, jotta voi- Science, physiotherapist, University of daan paremmin tunnistaa ja ohjata niitä, joi- Jyväskylä, Department of Health Sciences den leikkauksen jälkeinen toipuminen ei etene Anu Keskilä, Master of Health Science, toivotulla tavalla. physiotherapist, University of Jyväskylä, Department of Health Sciences Raili Välimaa, Doctor of Health Science, Docent, Lecturer, University of Jyväskylä,

12 KUNTOUTUS 1 | 2016 Department of Health Sciences Lähteet Arja Piirainen, Doctor of Philosophy, Lec- Bartlett EE (1985) At last, a definition (editorial). Pa- turer, University of Jyväskylä, Department tient Educ Couns 7, 323–324. of Health Sciences Barron C, Klaber Moffet J, Potter M (2007) Patient The number of total hip arthroplasties expectations of physiotherapy: Definitions, con- is growing due to the fact that THA is a cepts, and theories. Physiotherapy Theory and cost-effective procedure moving people Practice 23, 1, 37–46. quickly from poor to good functional ca- Brander V, Stulberg SD (2006) Rehabilitation after hip- pacity. The aim of the qualitative study and knee- joint replacement. An experience- and evidence-based approach to care. Am J Phys Med was to explore physiotherapists’ percep- Rehabil. 85 (suppl), S98–S118. tions of post-operative patient counseling. Cooper K, Smith B, Hancock E (2008) Patient-cente- The data of this study consisted of seven redness in physiotherapy from perspective of the physiotherapy situations with inpatients chronic low back pain patient. Physiotherapy 94, in hospital setting. Data were collected 244–252. by open recall-interviews based on vide- Dempsey NP (2010) Simulated recall interviews in Eth- otapes of patient counseling situations. nography. Qual Sociol 33, 349–367. The data were analyzed according to phe- ETENE (2011) Sosiaali- ja terveysalan eettinen perus- nomenographic approach, which revealed ta. ETENE-julkaisuja 32. Sosiaali- ja terveysmi- three hierarchical categories: therapist- nisteriö, Helsinki. centered patient counseling, patient coun- Fysioterapianimikkeistö (2007) Suomen Kuntaliitto & Suomen fysioterapeutit ry & FYSI ry. http://www. seling which values patient’ individuality terveysportti.fi/xmedia/sfy/sfy00001a.pdf [luettu and patient counseling as part of individ- 16.2.2016] ual rehabilitation process. Gard G, Lundvik Gyllenstein A, Salford E, Ekdahl C Six themes that varied hierarchical- (2000) Physical Therapists’ Emotional Expressions ly in three categories describing different in Interviews about Factors Important for Inter- ways of understanding patient counseling action with Patients. Physiotherapy 86, 229–240. were found: patients’ active participation, Giaquinto S, Ciotola E, Dall’armi V, Margutti F (2010) counseling for movement awareness, ethi- Hydrotherapy after total hip arthroplasty: A fol- cal counseling relationship, physiothera- low-up study. Arch Gerontol Geriatr 50, 92–95. py expertise, cooperation, and ethicality Glazier SR, Schuman J, Keltz E, Vally A, Glazier RH of national health care system. The criti- (2004) Taking next steps in goal ascertainment: a prospective study of patient, team, and family cal variation between categories mani- perspectives using a comprehensive standardized fested as patient-centeredness, multipro- menu in a geriatric assessment and treatment unit. fessional cooperation and the continuity J Am Geriatr Soc 52, 284–289. of rehabilitation process. Grant S, St John W, Patterson E (2009) Recovery from total hip replacement surgery. “It’s not just physical” Qual Health Res 19, 11, 1612–20. Riikka Holopainen, TtM, ft, Jyväskylän yliopisto, Gremeaux V, Renault J, Pardon L, Deley G, Lepers R, terveystieteiden laitos Casillas J-M (2008) Low-frequency Electric Sti- Anu Keskilä, TtM, ft, Jyväskylän yliopisto, terve- mulation Combined With Physical Therapy After ystieteiden laitos Total Hip Arthroplasty for Hip Osteoarthritis in Raili Välimaa, TtT, dos., lehtori, Jyväskylän yli- Elderly Patients: A Randomized Controlled Trial. opisto, terveystieteiden laitos Arch Phys Med Rehab 89, 2265–73. Arja Piirainen, FT, lehtori, Jyväskylän yliopisto, Gyllenstein AL, Gard G, Salford E, Ekdahl C (1999) In- terveystieteiden laitos teraction between patient and physiotherapist: a qualitative study reflecting the physiotherapist’s perspective. Physiotherapy research international 4, 2, 89–109. Hall A, Ferreira P, Maher C, Latimer J, Ferreira M

KUNTOUTUS 1 | 2016 13 (2010) The Influence of the Therapist-Patient Re- B, Smolander J, Ruoilllon J (2003) Recovery after lationship on Treatment Outcome in Physical Re- total hip joint arthroplasty in elderly patients with habilitation: A systematic Review. Phys Ther 90, osteoarthritis: Positive effect of upper limb inter- 8, 1099–1110. val-training. J Rehabil Med 35, 174–179. Hesse S, Werner C, Seiberl H, von Frankenberg S, Kap- Marton F, Booth S (2009) Learning and Awareness. pel E-M, Kirker S, Käding M (2003) Treadmill New York: Routledge. Taylor & Francis Group. Training With Partial Body-Weight Support After Mason M (2010) Sample Size and Saturation in PhD Total Hip Arthroplasty: A Randomized Controlled Studies Using Qualitative Interviews. Qualitative Trial. Arch Phys Med Rehab 84, 1767–73. Social Research 11, no 3. http://www.qualitative- Hiller A, Guillemin M, Delany C (2015) Exploring research.net/index.php/fqs/index. healthcare communication models in private phy- McLeod J (2009) An introduction to counselling. Phi- siotherapy practice. Patient Education and Coun- ladelphia: Open university press. seling 98, 1222–1228. Montin L (2007) Patient-perceived health-related qua- Husby VS, Helgerud J, Björgen S, Husby O, Benum P, lity of life during recovery after total hip arthrop- Hoff J (2009) Early Maximal Strength Training Is lasty – a 6-month follow-up study. Department an Efficient Treatment for Patients With Total Hip of Nursing Science, University of Turku. Turku: Arthroplasty. Arch Phys Med Rehab 90, 1658–67. Painosalama Oy. Husby VS, Helgerud J, Björgen S, Husby O, Benum Montin L, Johansson K, Kettunen J, Katajisto J, Leino- P, Hoff J (2010) Early Postoperative Maximal St- Kilpi H (2010) Total Joint Arthroplasty Patients’ rength Training Improves Work Efficiency 6-12 Perception of Received Knowledge of Care. Orthop Months after Osteoarthritis - Induced Total Hip Nurs 29, 4, 246–253. Arthroplasty in Patients Younger than 60 Years. Niikko A (2003) Fenomenografia kasvatustieteellisessä Am J Phys Med Rehab 89, 304–314. tutkimuksessa. Joensuun yliopisto. Kasvatustietei- Jan M-H, Hung J-Y, Lin J C-H, Wang S-F, Liu T-K, den tiedekunnan tutkimuksia 85. Tang P-F (2004) Effects of home program on st- Opsommer E, Schoeb V (2014) “Tell me About Your rength, walking speed, and function after total hip Troubles”: Description of Patient-Physiotherapist replacement. Arch Phys Med Rehab 85, 1943–51. Interaction During Initial Encounters. Physiother Jesudason C, Stiller K (2002) Are bed exercises neces- Res. 19, 205–221. sary following hip arthroplasty? Austr J Physiot- Oliveira V, Refshauge K, Ferreira M, Pinto R, Becken- her 48, 73–81. kamp P, Negrao Filho R, Ferreira P (2012) Com- Järvikoski A, Härkäpää K (2011) Kuntoutuksen perus- munication that values patient autonomy is as- teet. Helsinki: WSOYpro. sociated with satisfaction with care: a systematic Järvikoski A, Karjalainen V (2008) Kuntoutus monitie- review. Journal of Physiotherapy 58, 215–229. teisenä ja -alaisena prosessina. Teoksessa Rissanen Paakkari L (2012) Widening horizons. A Phenomeno- P, Kallanranta T, Suikkanen A (toim.) Kuntoutus. graphic Study of Student Teachers’ Conceptions Kustannus Oy Duodecim, Helsinki, 80–93. of Health (2012) Education and Its Teaching and Kidd M, Bond C, Bell M (2011) Patient’s perspectives of Learning. Studies in sport, physical education and patient-centeredness as important in musculoske- health 179. University of Jyväskylä. Jyväskylä. letal physiotherapy interactions: a qualitative stu- Pinto R, Ferreira M, Oliveira V, Franco M, Adams R, dy. Physiotherapy 97, 154–162. Maher C, Ferreira P (2012) Patient-centred com- Knaapi-Junnila S, Jäppinen A-M, Välimaa R, Piirai- munication is associated with positive therapeutic nen A (2015) Kuntoutujat toimijoina – Neljä tari- alliance: a systematic review. Journal of Physiot- namallia kuntoutumisesta. Sosiaalilääketieteelli- herapy 58, 77–87. nen aikakauslehti 15, 20–32. Potter M, Gordon S, Hamer P (2003) The physiothe- Kvale S, Brinkmann S (2009) Interviews: Learning the rapy experience in private practice: The Patients’ craft of qualitative research interviewing (2nd ed.). Perspective. Aust J Physiother 49, 195–202. Thousand Oaks: SAGE Publications. Rahmann A, Brauer S, Nitz J (2009) A Specific Inpa- Louw A, Diener I, Butler D, Puentedura E (2013) Syste- tient Aquatic Physiotherapy Program Improves St- matic review - Preoperative education addressing rength After Total Hip or Knee Replacement Sur- postoperative pain in total joint arthroplasty: Re- gery: A Randomized Controlled Trial. Arch Phys view of content and educational delivery methods. Med Rehab 90, 745–55. Physiotherapy Theory and Practice 29, 3, 175–194. Rindflesch A (2009) A Grounded-theory investigation Maire J, Dugue B, Faillenet-Maire A, Tordi N, Parratte of patient education in physical therapy practice.

14 KUNTOUTUS 1 | 2016 Physiotherapy theory and Practice 25, 3, 193–202. graphy: Toward a methodology? (Gothenburg Stu- Ryan RM, Deci EL (2000) Self-determination theory dies in Educational Sciences No. 109). Gothenburg: and the facilitation of intrinsic motivation, social Acta Universitatis Gothoburgensis. development, and well-being. American Psycho- Unlu E, Eksioglu E, Aydog E, Aydoo S, Atay G (2007) logist 5, 68–78. The effect of exercise on hip muscle strength, Sanders T, Foster NE, Bishop A, Ong BN (2013) Biop- gait speed and cadance in patients with total hip sychosocial care and the physiotherapy encounter: arthroplasty: a randomized controlled study. Clin physiotherapists’ accounts of back pain consulta- Rehabil 21, 706–711. tions. BMC Musculoskelet. Dis. 14, 1–10. Wang A, Gilbey H, Ackland T (2002) Perioperative S¸endir M, Büyükyılmaz F, Mus¸ovi D (2013) Patients’ Exercise Programs Improve Early Return of Am- Discharge Information Needs After Total Hip and bulatory Function After Total Hip Arthroplasty. Knee Arthroplasty: A Quasi-Qualitative Pilot Stu- A Randomized, Controlled Trial. Am J Phys Med dy. Rehabil Nurs 38, 265–271. Rehab 81, 801–806. Stenmar L, Nordholm L (1994) Swedish physical the- Åkerlind G (2005) Variation and commonality in rapists’ beliefs on what makes therapy work. Phys phenomenographic research methods. Higher Ther 74, 1034–1039. Education Research & Development 24, 4, 21–334. Stockton KA, Mengersen KA (2009) Eftect of multiple Åkerlind G (2008) An academic perspective on re- physiotherapy sessions on functional outcomes in search and being a researcher: an integration of the initial postoperative period after primary to- the literature. Studies in Higher Education 33, 1, tal hip replacement: a randomized controlled trial. 17–31. Arch Phys Med Rehab 90, 1652–7. Suetta C, Magnusson P, Rosted A, Aagaard P, Jakob- sen A, Duus B, Kjaer M (2004) Resistance Training in Early Postoperative Phase Reduces Hospitaliza- tion and Leads to Muscle Hypertrophy in Elderly Hip Surgery Patients - A Controlled Randomized Study. J Am Geriatr Soc 52, 2016–22. Suomen Fysioterapeutit (2013) Polven- ja lonkan ni- velrikon fysioterapia: Hyvä fysioterapiakäytäntö 13.2.2013. Suomen Fysioterapeutit – Finlands Fy- sioterapeuter ry:n asettama työryhmä Jyrki Ket- tunen, Petri Salo, Mika Ulaska, Heli Kangas ja Sirpa Ahtola. http://www.terveysportti.fi/dtk/sfs/ avaa?p_artikkeli=sfs00001 [luettu 16.2.2016] Talvitie U, Pyöriä O (2006) Discourse analytic study of Counseling Sessions in Stroke Physiotherapy. Health Communication 20, 2, 187–196. Trudelle-Jackson E, Smith S (2004) Effects of a Late- Phase Exercise Program After Total Hip Arthrop- lasty: A Randomized Controlled Trial. Arch Phys Med Rehab 85, 1056–1062. Tynjälä P, Piirainen A, Kurunsaari M, Merikoski H (2016) Ohjaus ja neuvonta kuntoutuksessa - peda- gogisia lähtökohtia. Teoksessa Autti-Rämö I, Yli- nen A, Salminen A-L, Rajavaara M. (toim.) Kun- toutuminen. Helsinki: Duodecim (painossa). Täks M (2015) Engineering students’ experiences of entrepreneurship education. A qualitative approach Institute of Education, Faculty of Social Scien- ces and Education. University of Tartu, Estonia. Uljens M (1996) On the philosophical foundations of phenomenography. Teoksessa: Dall’Alba G, Hasselgren B (Eds.), Reflections on phenomeno-

KUNTOUTUS 1 | 2016 15