Bewerbungsformular für die Vergabe der Ehrenamtskarte NRW
Ascheberg Marketing Wenn Sie Fragen zur Ehrenamtskarte in Herrn Martin Bußkamp Ascheberg haben, melden Sie sich gern: Katharinenplatz 1 59387 Ascheberg Ascheberg Marketing: Martin Bußkamp, 02593 / 6324, [email protected]
1. Angaben zur Person der/des Ehrenamtlichen Frau Herr
Name: ...... Vorname: ...... Geburtsdatum: ...... Straße / Hausnummer: ...... Postleitzahl / Ort: ...... Telefon tagsüber: ...... E-Mail: ......
Anmeldung: Erstanmeldung Zweitanmeldung
2. Angaben zur ehrenamtlichen Tätigkeit
Einsatzgebiet: Bereich(e) in denen die Arbeitsschwerpunkte liegen: Sport Kultur / Musik Soziales / Senioren Kirchen Kindergarten / Schule Umwelt / Tierschutz Jugendarbeit Migration Freizeit Gesundheit Justiz Feuerwehr / Rettungsdienst / Katastrophenschutz anderer Bereich: ......
Kurzbeschreibung der Tätigkeit, z.B. Besuchsdienst, Funktion im Vorstand, Mithilfe bei…: ...... Zeitaufwand: Ausübung seit (Monat / Jahr): ...... Durchschnittlich ...... Stunden pro Woche Der Einsatzort befindet sich in Ascheberg.
3. Erklärung Ich bestätige die Richtigkeit der Angaben:
...... Ort und Datum Unterschrift 4. Datenschutz Einwilligung zur Datenverarbeitung: Ich willige hiermit ein (Art. 6 Abs. 1 lit. a DS-GVO), dass meine persönlichen Daten bei der Staatskanzlei des Landes Nordrhein-Westfalen und bei der Gemeinde Ascheberg zum ausschließlichen Zweck der Information im Zusammenhang mit der Ehrenamtskarte NRW (z.B. für Einladungen, Rundmails zu Verlosungsaktionen etc.) gespeichert und verarbeitet werden dürfen. Diese Erklärung kann jederzeit gegenüber der Antrag entgegennehmenden Stelle widerrufen werden. Eine Datenweitergabe an Dritte erfolgt nicht. Eine Löschung der Daten erfolgt, sobald und soweit sie für die Zwecke, zu denen sie gespeichert wurden, nicht mehr benötigt werden. Die Einwilligung wird erteilt: Ja Nein *
*Die Einwilligung zur Datenverarbeitung ist zum Erhalt der Ehrenamtskarte NRW nicht zwingend erforderlich.
...... Ort und Datum Unterschrift
Bestätigung der Angaben durch die Organisation, für die der/die Ehrenamtliche tätig ist
Name der Organisation: ...... Straße: ...... Postleitzahl / Ort: ...... Verantwortliche Kontaktperson: ...... Telefon tagsüber: ...... E-Mail: ......
Ich bestätige, dass die genannte Person für uns durchschnittlich mindestens 5 Stunden in der Woche oder 250 Stunden im Jahr und seit wenigstens 2 Jahren ehrenamtlich tätig ist und keine Aufwandsentschädigung erhält, die über die Erstattung von anfallenden Kosten hinausgeht.
……………………………………… Stempel der Organisation ………………………………………… Ort und Datum (falls vorhanden) Unterschrift der verantwortlichen Kontaktperson
Ihr Bewerbungsformular zur Ehrenamtskarte wird von Ascheberg Marketing entgegengenommen. Die weitere Bearbeitung erfolgt dann durch die Gemeinde Ascheberg. Wir freuen uns, wenn Sie schon bald Ihre Ehrenamtskarte NRW bekommen können. Bleiben Sie engagiert – Ehrenamt ist Ehrensache!
Art. 13 Abs. 1 lit. a und b DS-GVO: Informationspflicht bei Erhebung von personenbezogenen Daten
Für die Datenverarbeitung verantwortliche Person/en: Bürgermeister der Gemeinde Ascheberg
Kontaktadressen der Datenschutzbeauftragten: Landesbeauftragte für Datenschutz und Informationsfreiheit Stefanie Döbbelt, Datenschutzbeauftragte für Datenschutzbeauftragte die Gemeinde Ascheberg Postfach 20 04 44, 40102 Düsseldorf Friedrich-Ebert-Straße 7, 486953 Coesfeld E-Mail: [email protected]