°13681 Pour L'indemnisation Au Titre Des Calamités Agricoles
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N° 13951*02 ATTESTATION D'ASSURANCE DEVANT ÊTRE JOINTE AU CERFA N°13681 POUR L'INDEMNISATION AU TITRE DES CALAMITÉS AGRICOLES Campagne agricole : Année |2|0|1|8| Type du sinistre : Pertes de récolte sur semences potagères : oignon, carotte, betterave, chou et persil Date du sinistre :|0|1|/|0|1|/|2|0|1|8| au |3|0|/|0|6|/|2|0|1|8| Communes concernées par la calamité : Aguts, Albi, Algans, Ambres, Appelle, Arifat, Aussac, Bannières, Beauvais-sur-Tescou, Belcastel, Bellegarde-Marsal, Belleserre, Bertre, Blan, Brens, Briatexte, Brousse, Burlats, Busque, Cabanès, Cadalen, Cahuzac, Cambon-lès-Lavaur, Cambon, Cambounet-sur-le-Sor, Carbes, Carlus, Castelnau-de-Lévis, Castres, Coufouleux, Cuq, Cuq-Toulza, Damiatte, Dénat, Fauch, Fénols, Fiac, Florentin, Fréjairolles, Fréjeville, Gaillac, Garrevaques, Garrigues, Giroussens, Graulhet, Grazac, Jonquières, Labastide-de-Lévis, Labastide-Saint-Georges, Labessière-Candeil, Laboulbène, Laboutarie, Lacougotte-Cadoul, Lacroisille, Lacrouzette, Lagardiolle, Lagrave, Guitalens-L'Albarède, Lamillarié, Lasgraisses, Lautrec, Lavaur, Lempaut, Lescout, Lisle-sur-Tarn, Lombers, Loupiac, Lugan, Magrin, Marssac-sur-Tarn, Marzens, Massac-Séran, Maurens-Scopont, Mézens, Missècle, Montans, Montcabrier, Montdragon, Montdurausse, Montfa, Montgaillard, Montgey, Montpinier, Montredon-Labessonnié, Mont- Roc, Montvalen, Moulayrès, Mouzens, Mouzieys-Teulet, Navès, Orban, Palleville, Parisot, Paulinet, Péchaudier, Peyregoux, Peyrole, Poudis, Poulan-Pouzols, Prades, Pratviel, Puéchoursi, Puybegon, Puycalvel, Puygouzon, Puylaurens, Rabastens, Rayssac, Réalmont, Rivières, Roquecourbe, Roquemaure, Roquevidal, Rouffiac, Terre-de- Bancalié, Saint-Agnan, Saint-Avit, Saint-Gauzens, Saint-Genest-de-Contest, Saint-Germain-des-Prés, Saint-Germier, Saint-Jean-de-Rives, Saint-Jean-de-Vals, Saint-Julien-du-Puy, Saint-Lieux-lès-Lavaur, Saint-Paul-Cap-de-Joux, Saint- Sernin-lès-Lavaur, Saint-Sulpice, Saint-Urcisse, Saïx, Saliès, Salvagnac, La Sauzière-Saint-Jean, Sémalens, Senouillac, Le Sequestre, Serviès, Sieurac, Sorèze, Soual, Tauriac, Técou, Teillet, Terssac, Teulat, Teyssode, Veilhes, Vénès, Vielmur-sur-Agout, Villefranche-d'Albigeois, Villeneuve-lès-Lavaur, Viterbe, Viviers-lès-Lavaur, Viviers-lès-Montagnes IDENTIFICATION DE L'ORGANISME D'ASSURANCE Dénomination sociale : ___________________________________________________________________________________________________ Adresse (siège social) : ___________________________________________________________________________________________________ Code postal : |__|__|__|__|__| Commune : ________________________________________________________________________________ Contact local, nom : _____________________________________________________________________________________________________ Téléphone : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ; Mél : _____________________________________________________________________ IDENTIFICATION DU BÉNÉFICIAIRE / ASSURÉ N° SIRET : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| N° PACAGE :|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Nom et prénom ou raison sociale : _________________________________________________________________________________________ Adresse (siège de l'exploitation) : __________________________________________________________________________________________ Code postal : |__|__|__|__|__| Commune : _______________________________________________________________________________ GARANTIES Cerfa n° : 13951*02 Date de mise à jour : Avril 2019 Page 1 / 2 Assurance multirisque agricole (ou assurance incendie - tempête) Numéro du contrat : ____________________________ Biens garantis : Bâtiments exploitation Contenu Contenu Assurance sur les embarcations (cas de l'aquaculture) Numéro du contrat : ____________________________ Biens garantis : Assurance mortalité du bétail Espèces assurées : Indemnités de sinistre (€) : - - Numéro du contrat : ____________________________ - - - - GARANTIES (SUITE) SIGNATURE ET ENGAGEMENTS DE L'ASSUREUR ET DE L'ASSURÉ L'assuré, soussigné, atteste être assuré au jour de la calamité : ___________________________________________________ –Fait le |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| Signature(s) de l'assuré (de tous les associés si GAEC) : L'organisme d'assurance atteste que l'assuré mentionné ci-dessus, est assuré au jour de la calamité et que la contribution additionnelle dans le cas où elle existe, a été acquittée ou est exigible. Fait le |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| Signature de l'assureur : Cerfa n° : 13951*02 Date de mise à jour : Avril 2019 Page 2 / 2.