Androloj‹ Bülten‹

ANDROLOJ‹ BÜLTEN‹

TÜRK ANDROLOJ‹ DERNE⁄‹ YAYIN ORGANIDIR

Türk Androloji Derne¤i Cemil Aslan Güder Sok. ‹dil Ap. B Blok D.1 34349 Gayrettepe, ‹stanbul Tel: 0212 288 50 99 Faks: 0212 288 50 98 E-posta: [email protected] Web: www.androloji.org.tr

TÜRK ANDROLOJ‹ DERNE⁄‹ ADINA SAH‹B‹ Prof. Dr. Önder Yaman

YÖNET‹M KURULU ADINA BÜLTEN SORUMLUSU Prof. Dr. Selahittin Çayan

GENEL YAYIN YÖNETMEN‹ Doç. Dr. Bar›ﬂ Altay Uzm. Dr. Memduh Ayd›n

REDAKTÖR Doç. Dr. Cüneyt Adayener

YÖNET‹M KURULU Ateﬂ Kad›o¤lu (ÖncekiBaﬂkan)

Önder Yaman (Baflkan) Selahittin Çayan (Genel Yazman) ‹rfan Orhan (Sayman) Atefl Kad›o¤lu (Üye) Bülent Semerci (Üye) Ramazan Aflç› (Üye) Mustafa F. Usta (Üye)

Eylül 2009 Yay›n Türü: Yerel Süreli Say› 38

3 Ayda Bir Yay›nlan›r YÖNET‹M KURULU ADINA BÜLTEN SORUMLUSU Prof. Dr. Selahittin ÇAYAN Mersin Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Mersin

GENEL YAYIN YÖNETMEN‹ Doç. Dr. Ahmet Bar›fl ALTAY Ege Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, ‹zmir Uzm. Dr. Memduh AYDIN Taksim E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Üroloji Klini¤i, ‹stanbul REDAKTÖR Doç. Dr. Cüneyt ADAYENER Gata Haydarpafla E¤itim Hastanesi Üroloji Klini¤i, ‹stanbul

B‹L‹MSEL KURUL ERKEK C‹NSEL SA⁄LI⁄I

EJAKÜLASYO PREKOKS Prof. Dr. Ahmet MET‹N A.‹.B.Ü. ‹zzet Baysal T›p Fakültes‹ Üroloji AD, Ankara Prof. Dr. Haluk EROL Adnan Menderes Üniversites‹ T›p Fakültes‹ Üroloj‹ AD, Androloji Bilim Dal› Baﬂkan›, Ayd›n Prof. Dr. O¤uz EKMEKÇ‹O⁄LU Erciyes Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Kayseri TEMEL ARAﬁTIRMA Doç. Dr. Hakan KILIÇARSLAN Uluda¤ Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Bursa Doç. Dr. Mustafa Faruk USTA Akdeniz Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Androloji Bilim Dal›, Antalya Doç. Dr. Ahmet SOYLU Malatya Park Hospital, Üroloji Klini¤i, Malatya REKONSTRÜKT‹F CERRAH‹ Prof. Dr. M. Önder YAMAN Ankara Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Ankara Prof. Dr. Tahir TURAN Pamukkale Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Denizli Doç. Dr. Serkan DEVEC‹ Van Yüzüncü Y›l Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Van

PROSTAT VE C‹NSELL‹K Prof. Dr. Ramazan AfiÇI Ondokuz May›s Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Samsun Prof. Dr. Levent PEfiK‹RC‹O⁄LU Baflkent Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Ankara Doç. Dr. Murat ÇAKAN SB Ankara D›flkap› Y›ld›r›m Beyaz›t E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, 2. Üroloji Klini¤i, Ankara Doç. Dr. Bekir Süha PARLAKTAfi Gaziosmanpafla Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Tokat Doç. Dr. Altu¤ TUNCEL Ankara Üniversitesi T›p Fakültesi, 3. Üroloji Klini¤i, Ankara ED VE FARMAKOTERAP‹S‹ Prof. Dr. Ahmet Adil ESEN Dokuz Eylül Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, ‹zmir Prof. Dr. Melih ÇULHA Kocaeli Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, ‹zmit Doç. Dr. Muammer KEND‹RC‹ fiiflli Etfal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, 2. Üroloji Klini¤i, ‹stanbul Doç. Dr. Fikret ERDEM‹R Gaziosmanpafla Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Tokat Uzm. Dr. Osman Melih BEYSEL Çorlu Devlet Hastanesi Üroloji Klini¤i, Tekirda¤ YAfiLILIK VE C‹NSELL‹K Prof. Dr. Yaflar ÖZGÖK Gülhane Askeri T›p Akademisi Üroloji AD, Ankara Doç. Dr. Ali ATAN Ankara Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, 3. Üroloji Klini¤i, Ankara Uzm. Dr. Önder CANGÜVEN Dr. Lütfi K›rdar Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, 2. Üroloji Klini¤i, ‹stanbul

‹NFERT‹L‹TE

VAR‹KOSEL Prof. Dr. Selahittin ÇAYAN Mersin Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Mersin Doç. Dr. Ayhan KARABULUT Ankara E¤itim Ve Araflt›rma Hastanesi 1. Üroloji Klini¤i, Ankara Doç. Dr. ‹. Atilla ARIDO⁄AN Çukurova Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Adana Uzm. Dr. Necati GÜRBÜZ Bak›rköy Dr. Sadi Konuk E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Üroloji Klini¤i, ‹stanbul ANDROLOJ‹ LABORATUVARI Doç. Dr. Engin KANDIRALI A.‹.B.Ü. ‹zzet Baysal T›p Fakültesi Üroloji AD, Bolu Uzm. Kimyager Gülflen AKTAN ‹stanbul Üniversitesi ‹stanbul T›p Fakültesi Androloji Laboratuvar›, ‹stanbul YARDIMLA ÜREME TEKN‹KLER‹ Doç. Dr. Ahmet Bar›fl ALTAY Ege Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, ‹zmir Doç. Dr. Lütfi TUNÇ Gazi Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Ankara Uzm. Dr. A. Arman ÖZDEM‹R Zeynep Kamil Kad›n - Çocuk Hastal›klar› Hastanesi Üroloji Klini¤i, ‹stanbul PED‹ATR‹K ANDROLOJ‹ Doç. Dr. Tarkan SOYGÜR Ankara Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Çocuk Ürolojisi Bilim Dal›, Ankara Doç. Dr. A. Kenan KARADEM‹R Gata Haydarpafla E¤itim Hastanesi Üroloji Klini¤i, ‹stanbul OBSTRÜKT‹F ‹NFERT‹L‹TE Prof. Dr. Hamdi ÖZKARA ‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi Üroloji AD, ‹stanbul Prof. Dr. ‹rfan ORHAN F›rat Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Elaz›¤ KADIN ‹NFERT‹L‹TES‹ Prof. Dr. Erkut ATTAR ‹stanbul Üniversitesi ‹stanbul T›p Fakültesi Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um AD, ‹stanbul ENDOKR‹NOLOJ‹ Prof. Dr. ‹sa ÖZBEY Atatürk Üniversitesi Aziziye Araflt›rma Hastanesi Üroloji AD, Erzurum Doç. Dr. Sad›k GÖRÜR Mustafa Kemal Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Hatay GENET‹K Prof. Dr. Nihan Erginel-UNALTUNA ‹stanbul Üniversitesi Deneysel T›p Araflt›rma Enstitüsü Genetik AD, ‹stanbul GEL‹fi‹MSEL ÜREME VE SEKSÜEL B‹YOLOJ‹ Prof. Dr. Kaan AYDOS Ankara Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD ve K›s›rl›k Araflt›rma ve Uygulama Merkezi, Ankara

II KADIN C‹NSEL SA⁄LI⁄I

Prof. Dr. Bülent ALICI ‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi Üroloji AD, ‹stanbul Doç. Dr. Sezgin GÜVEL Baflkent Üniversitesi Adana Uygulama ve Araflt›rma Hastanesi Üroloji AD, Adana Doç. Dr. Ercan YEN‹ Harran Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, fianl›urfa Doç. Dr. Abdullah ARMA⁄AN Süleyman Demirel Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Isparta

Kad›n - Erkek Cinsel Sa¤l›¤› ve Erkek ‹nfertilitesi Hemﬂire Çal›ﬂma Grubu

CERRAH‹ HASTALIKLAR Yrd. Doç. Dr. Dilek AYG‹N Sakarya Üniversitesi Sa¤l›k Hizmetleri Meslek Yüksek Okulu, Sakarya

KARD‹YOLOJ‹K HASTALIKLAR Ö¤r. Gör. Dr. Hicran YILDIZ Marmara Üniversitesi Hemﬂirelik Yüksek Okulu, ‹stanbul

PS‹K‹YATR‹ Prof. Dr. Sevim BUZLU ‹stanbul Üniversitesi Florance Nightingale Hemﬂirelik Yüksek Okulu, ‹stanbul Yrd. Dr. Leyla KÜÇÜK ‹stanbul Üniversitesi Florance Nightingale Hemﬂirelik Yüksek Okulu, ‹stanbul

KADIN HASTALIKLARI VE DO⁄UM Prof. Dr. Hediye ARSLAN Maltepe Üniversitesi Hemflirelik Yüksek Okulu, ‹stanbul Prof. Dr. Nuran KÖMÜRCÜ Marmara Üniversitesi Hemflirelik Yüksek Okulu, ‹stanbul Prof. Dr. Nezihe KIZILKAYA BEJ‹ ‹stanbul Üniversitesi Florance Nightingale Hemflirelik Yüksek Okulu, ‹stanbul

ONKOLOJ‹K HASTALIKLAR Yrd. Doç. Dr. Gülbeyaz CAN ‹stanbul Üniversitesi Florance Nightingale Hemﬂirelik Yüksek Okulu,‹stanbul

D‹YABET Prof. Dr. Rukiye PINAR ‹stanbul Üniversitesi Florance Nightingale Hemflirelik Yüksek Okulu, ‹stanbul Yrd. Doç. Dr. fieyda ÖZCAN ‹stanbul Üniversitesi Florance Nightingale Hemflirelik Yüksek Okulu, ‹stanbul

TÜRK CUMHUR‹YETLER‹NDE ANDROLOJ‹

Uzm. Dr. ‹lham AHMEDOV Bakixanov.23 Azerbaycan Tiib Universiteteti Baku-370022, Azerbaycan Uzm. Dr. Firdovsi MEMMEDOV Azerbaycan Merkezi Klinik Hastanesi Üroloji Klini¤i, Azerbaycan Uzm. Dr. Shavkat SHAVAKHABOV State Specialized Center Of Urulogy (Uzbekistan) Chief Of Andrology Department, Özbekistan Uzm. Dr. Zarifcan MURODOV Taflkent Diploma Sonras› E¤itim Enstitüsü - Taflkent Üroloji Merkezi, Özbekistan Uzm. Dr. Erol UÇANER Lefkofla Burhan Nalbanto¤lu Devlet Hastanesi Üroloji Klini¤i - Cengiz Topel Devlet Hastanesi Üroloji Klini¤i

TÜRK‹YE’DEK‹ ANDROLOJ‹ YAYINLARI VE KONGRE TAKV‹M‹

Prof. Dr. M. Murad BAﬁAR K›r›kkale Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Ankara

B‹R PORTRE

Uzm. Dr. Memduh AYDIN Taksim E¤itim ve Araﬂt›rma Hastanesi Üroloji Klini¤i, ‹stanbul

YayÝncÝ Cumhuriyet Cad. 48/3B Tel. : (0212) 240 28 20 BaskÝ Mahmutbey Mh. Deve KaldÝrÝm Cd. Gelincik Sk., Yerkre TanÝtÝm ve Pegasus Evi, ElmadaÛ Faks: (0212) 241 68 20 Yiltem Reklam ve BasÝm Gven Üß Merkezi No: 6/2 BaÛcÝlar - Üstanbul YayÝncÝlÝk Hizmetleri A.Þ. Taksim 34367 Üstanbul www.yerkure.com.tr Hiz. Ltd. Þti. Tel : (0212) 445 02 45 pbx Faks : (0212) 446 80 82

∞ Bu yay›nda ISO 9706: 1994 (Requirements for Permanence) uluslararas› standartlar›na uygun olarak asitsiz kâ¤›t kullan›lm›ﬂt›r. This publication is printed on acid-free paper that meets the international standart ISO 9706: 1994 (Requirements for Permanence).

III YAZIM KURALLARI

1. Androloji Bülteni, Türk Androloji Derne¤i'nin resmi yay›n organ› olup, üç ayda bir yay›nlan›r.

2. Bültenin amac›, erkek ve kad›n cinsel sa¤l›¤›, erkek infertiltesinde sürekli bilgi ak›fl›n› sa¤lamakt›r. Bültende kongre ve konferans bildiri özetleri, literatür özetleri ve derlemeler yay›nlan›r. Derlemeler 4 sayfay›, literatür özetleri 1 sayfay› aflmayacak flekilde haz›rlanmal›d›r.

3. Yay›n için yaz› gönderen yazarlar, yaz›lar›n çeviri içeri¤inden sorumludurlar.

4. Bültene gönderilen yaz›lar, anlam ve yaz›m kurallar› yönünden incelenecektir. Yay›n kurulu yaz›larda düzenlemeler yapabilecektir.

5. Bültene gönderilecek güncel makale özetlerinin ak›c› bir çeviri ile Türk Dil Kurumu Türkçe sözlü¤ü ve yaz›m kuralla- r›na uygun olarak yaz›lmas› gereklidir. Yaz›larda bilimsel içeri¤i bozmayacak ﬂekilde k›saltmalar ve düzeltmeler yapma hakk› yay›n kuruluna aittir.

6. Yaz›da kullan›lan tablolar numaraland›r›lmal›, baﬂl›k içermeli, tablo alt›nda gerekli aç›klama yap›lmal›, yaz› içindeki yerleri belirtilmelidir.

7. Sadece standart k›saltmalar kullan›lmal›d›r. Baﬂl›kta k›saltma kullan›lmamal›d›r. K›saltma standart bir ölçüm birimine ait de¤ilse, metinde ilk kullan›ld›¤› yerin önünde k›saltman›n ait oldu¤u tam terim bulunmal›d›r.

8. Derlemelerde kaynaklar, metinde geçifl s›ras›na göre numaraland›r›lmal›d›r ve NLM nin ‘Index Medicus’ta kulland›- ¤› format esas al›narak haz›rlanm›fl afla¤›daki örnek stiller kullan›lmal›d›r.

1. Dergiler: 1) Yazar›n soyad› ve isimlerinin bafl harfleri (nokta); 2) Yaz›n›n bafll›¤› (ilk harf d›fl›nda tamamen küçük harfle) (nokta); 3) Derginin ad› veya Index Medicusa'a göre k›salt›lm›fl flekli; 4) Yay›nland›¤› y›l (noktal› virgül); Cilt numaras› (arabik) (iki nokta üst üste ve boflluk); ‹lk sayfa (tire) son sayfa (nokta). Örnek: Levine LA, Estrada CR, Storm DW, Matkov TG. Peyronie disease in younger men: characteristics and treatment results.; J Androl. 2003 Jan- Feb;24(1):27-32. 2. Kitaplar: 1) Yazar›n ad› (nokta); 2) Kitab›n ad› (nokta); 3) (Varsa) kaç›nc› bask› oldu¤u (nokta); 4) Yay›nland›¤› fle- hir (Birkaç taneyse yaln›zca ilki) (virgül); 5) Yay›nevi (virgül); 6) Yay›nland›¤› y›l (noktal› virgül ve boflluk); 7) ‹lk sayfa (tire) son sayfa (nokta). Örnek: Culley Carson, Roger Kirby, Irwin Goldstein.; Textbook of Erectile Dysfunction Ox- fort, Isis Medical Media, 1999; 133-140. 3. Kongre bildileri: 1) Yazar›n soyad› ve isimlerinin bafl harfleri (nokta); 2) Yaz›n›n bafll›¤› (ilk harf d›fl›nda tamamen küçük harfle) (nokta); (3) Yay›nland›¤› bilimsel konferans; 4) Yay›nland›¤› y›l (noktal› virgül); Cilt numaras› (iki nokta üst üste ve boflluk); ‹lk sayfa (tire) son sayfa (nokta). Örnek: Culley Carson. American contributions to the treatment of erectile dysfunction. ISSIR 2002 / Montreal 26th September 2002;145

9. Güncel makale özetlerinde makale baﬂl›¤›n›n alt›na orijinal literatürün yazar›, yay›nland›¤› dergi y›l› ve dergideki sayfa numaras›; makale sonuna ise özetleyenin ad› - soyad›, çal›ﬂt›¤› kurum belirtilmelidir. Orjinal literatürün kaynak format›, Medline ile birebir olmal›d›r.

10. Editöre mektuplar, kaynaklarla birlikte 1 sayfay› aﬂmayacak ﬂekilde yaz›lmal›d›r.

11. Yaz›lar Word for Windows format›nda, e-mail olarak [email protected] adresine gönderilmelidir.

IV SUNUﬁ

De¤erli Meslektaﬂlar›m›z,

Yo¤un bir akademik program›n bafl›nda sizlere dergimizi zaman›nda ulaflt›rabilme- nin mutlulu¤unu yaflamaktay›z. Her zamanki gibi bilimsel aç›dan doyurucu bir say› oldu¤unu düflünmekteyiz. Eme¤i geçen herkese sonsuz teflekkürler.

‹nsanl›¤›n yüzy›llard›r ö¤rendi¤i asl›nda sonsuz uzunluktaki bir kumsalda tek bir kum taneci¤inden fazla de¤ildir. ‹flte bizlerin de yapmaya çal›flt›¤› asl›nda bu kum tanecikle- rini artt›rmak ve paylaflmakt›r.

Francis Bacon’un “Bilgi güçtür”; Eflatun’un ise “Mutluluk bilgi ile kazan›l›r” söylem- lerinden yola ç›karak herkese “Güçlü ve Mutlu” günler diler, sayg›lar›m› sunar›m.

Prof. Dr. Önder Yaman

V ‹Ç‹NDEK‹LER

Bölüm Editörleri ...... II

Yaz›m Kurallar› ...... IV

Sunuﬂ ...... V

ERKEK C‹NSEL SA⁄LI⁄I

Derleme Kad›n ve erkekte cinsel aktivite s›ras›nda kardiyovasküler cevap Dr. Abdülmuttalip ﬁimﬂek, Dr. Levent Özcan, Dr. Mesut Cilli, Dr. Emre Can Polat, Doç. Dr. Emin Özbek ...... 179

Parkinson hastal›¤›nda erektil disfonksiyon Op. Dr. K. Turgay Akgül, Doç. Dr. Ali Ayy›ld›z, Doç. Dr. Cankon Germiyano¤lu ...... 183

Yafllanmay› önleme (antiaging) tedavisinde en son geliflmeler Doç. Dr. Selahattin Bedir, Dr. Hidayet Çoban, Prof. Dr. Yaflar Özgök ...... 187

Kavernöz sinir hasar›nda sural sinir greftleri Prof. Dr. Ahmet Metin ...... 191

Orjinal Araflt›rma Prematür ejakülasyon profili (PEP) ve prematür ejakülasyon arap indeksi anketlerinin Türkçe adaptasyon çal›flmas› Ege Can fierefo¤lu, Selahittin Çayan, Önder Yaman, Mustafa Usta, ‹rfan Orhan, Ramazan Aflç›, Bülent Semerci, Atefl Kad›o¤lu ...... 193

Güncel Makale Özeti 1 Tadalafil, akt ve ekstraselüler sinyal-regüle kinaz /2 aktivasyonunu art›r›r ve peniste denervasyonu takiben oluﬂan apoptotik hücre ölümünü önler Çeviri: Dr. Ege Can ﬁerefo¤lu ...... 198

Bir fosfodiesteraz-5 inhibitörüyle uzun dönem erektil disfonksiyon tedavisi ve nokturnal penil tümesansa dayal› doz optimizasyonu Çeviri: Dr. Ege Can ﬁerefo¤lu ...... 199

Kombine tadalafil ve alfuzosin tedavisinin alt üriner sistem semptomlar› ve erektil iﬂlev bozuklu¤u olan hastalardaki etkinli¤i ve güvenilirli¤i; ön rapor Çeviri: Dr. Ercan Malkoç, Doç. Dr. Cüneyt Adayener ...... 200

Ciddi erektil disfonksiyonlu hastalarda vardenafilin etkinli¤i ve özsayg› ile özgüven üzerine etkisi Çeviri: Yrd. Doç Dr. Levend Özkan ...... 201

Kavernöz sinir hasar›n›n yol açt›¤› fonksiyonel ve yap›sal sonuçlar sildenafil sitrat ile iyileﬂtirilebilir Çeviri: Doç. Dr. Serkan Deveci ...... 202

Korpus kavernozum tonusunun düzenlenmesinde klor kanallar›n›n rolü: Erektil disfonksiyon için olas› tedavi hedefi Çeviri: Dr. U¤ur Boylu, Doç. Dr. Fikret Erdemir ...... 203

ET-1/ETA yolunun aktivasyonu mineralokortikoid hipertansiyon iliﬂkili erektil disfonksiyona katk›da bulunur Çeviri: Uzm. Dr. Bilal Ery›ld›r›m, Uzm. Dr. Gökhan Faydac› ...... 204

Prostat kanseri taramas› yap›lan Brezilyal› erkeklerin erektil fonksiyonuna BPH, alt üriner sistem semptomlar› ve PSA de¤erlerinin etkisi Çeviri: Dr. Mehmet Mercimek, Prof. Dr. Ramazan Aﬂc› ...... 205

Radikal prostatektomi sonras› 2 ve 4 y›l aras› erektil fonksiyon ve kontinans›ndaki de¤iﬂiklikler Çeviri: Dr Cemil Ayd›n, Doç Dr Murat Çakan ...... 206

‹NFERT‹L‹TE

Derleme Sperm DNA yap›s›: Önemi ve de¤erlendirilme teknikleri Doç. Dr. Ranan Gülhan Aktaﬂ, Op. Dr. Arman Özdemir ...... 207

VI ‹Ç‹NDEK‹LER

Efller d›fl›nda üçüncü kifliler ile üremeye bak›fl Arafl. Gör. Sema Dereli Y›lmaz, Prof. Dr. Nezihe K›z›lkaya Beji ...... 210

TÜRK‹YE’DEK‹ ANDROLOJ‹ YAYINLARI ...... 218

KONGRE TAKV‹M‹ ...... 219

Keﬂke hepimiz biraz sperm olabilsek! Prof. Dr. Kaan Aydos ...... 220

Güncel Makale Özeti ‹nfertilite de¤erlendirilmesi esnas›nda tesadüfen bulunan testiküler lezyonlar genellikle benigndir ve konservatif olarak tedavi edilebilirler Çeviri: Dr. Ali Furkan Batur, Doç. Dr. Lütfi Tunç ...... 238

Kadmiyum, kurﬂun ve di¤er metallerin semen kalitesine etkisi: Molibdenin insanda erkek üreme sistemindeki toksisitesine dair kan›t Çeviri: Uzm. Dr. Yi¤it Uyan›kgil ...... 239

‹diyopatik oligoastenoteratozoospermili sigara içicilerde seminal plazma cotinin ve insulin benzeri büyüme faktörü-I Çeviri: Dr. M. Burak Hoﬂcan, Prof. Dr. Yaﬂar Özgök ...... 240

Ekstrofi ve fertilite: Ejakülat ya da epididimal spermle ICSI sonuçlar› Çeviri: Dr. Erdem Öztürk, Dr. Berk Burgu ...... 241

Kanserli erkeklerde tedavi öncesi semen parametreleri Çeviri: Dr. Murat Topçuo¤lu, Doç. Dr. Murat Çakan ...... 242

Tek tarafl› inmemiﬂ testisi olan erkeklerde karﬂ› tarafta testiküler kanser riski: Bir meta analiz Çeviri: Dr. Özgü Aydo¤du, Doç. Dr. Tarkan Soygür ...... 243

Adolesan erkeklerde varikoselektomi: Palomo prosedürü ile uzun süreli deneyim Çeviri: Dr. Özgü Aydo¤du, Doç Dr. Tarkan Soygür ...... 244

B‹R PORTRE Prof. Dr. ‹rfan Orhan ...... 246

KADIN C‹NSEL SA⁄LI⁄I

Derleme Menopoz ve seksüalite Op. Dr. M. Burak Hoﬂcan, Doç. Dr. Abdullah Arma¤an ...... 247

‹ntersekste modern yaklaﬂ›m: “Ruhsal de¤erlendirme” Doç. Dr. ﬁebnem P›r›ldar ...... 251

Kad›n cinsel sa¤l›¤› ve idrar kaç›rma Ö¤r Gör. Dr. Neriman Zengin ...... 254

Güncel Makale Özeti Kad›n cinselli¤inin art›r›lmas›nda Do¤u teknikleri: Fark›ndal›k terapisi, akupunktur, yoga Çeviri: Dr. Serhan Alpcan, Prof. Dr. M. Murad Baﬂar ...... 257

T›kay›c› uyku apnesi-hipopne sendromu olan kad›nlarda cinsel ifllev bozuklu¤u hastal›¤›n derecesi ile iliflkili midir? Bir pilot çal›flma Çeviri: Yrd. Doç. Dr. Ferhat Atefl, Doç. Dr. Cüneyt Adayener ...... 260

Kad›n cinsel fonksiyon bozuklu¤u için biliﬂsel ve duygusal belirteçler: ‹lk bulgular Çeviri: Doç. Dr. Ercan Yeni ...... 261

VII

Derleme ERKEK C‹NSEL SA⁄LI⁄I

Kad›n ve erkekte cinsel aktivite s›ras›nda kardiyovasküler cevap

Dr. Abdülmuttalip fiimflek, Dr. Levent Özcan, Dr. Mesut Cilli, Dr. Emre Can Polat, Doç. Dr. Emin Özbek Vak›f Gureba E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi 2. Üroloji Klini¤i

Cinsel aktivite s›ras›nda kardiyovasküler cevap ile ilgi- lama ve mutluluk hissi oluflur. li bugüne kadar birçok çal›flma yap›lm›fl ve kardiyolojik Erkeklerdeki seksüel aktivite evreleri ise; Dolum (latent) problemleri olan hastalar› ayd›nlatmam›zda bizlere büyük evresi: Penil arter ve arteriollerde geniflleme ile birlikte kolayl›klar sa¤lam›flt›r. Bilindi¤i gibi erektil disfonksiyon hem sistol hem de diastolde kan ak›m› artar. Tümesans ev- kardiyovasküler hastal›klar›n bir sonucu olarak da ortaya resi: Gelen kan h›zla sinüzoidlere dolarken subtunikal ven- ç›kmaktad›r. Hem ürologlar hem de kardiyologlar seksüel ler tunika albugineaya do¤ru itilerek ve geniflleyen sinüzo- aktivite s›ras›nda meydana gelen fizyolojik ve hemodina- idler aras›na s›k›flarak kapanmaya bafllarlar. Tunika albugi- mik de¤ifliklikleri iyi bilmelidir. neay› delen emisser venler tunika içinde s›k›fl›r ve penis Seksüel cevap dört fazdan oluflmaktad›r; Bu fazlar he- dorsumunda seyreden sirkumfleks venlerde tunika albugi- yecanlanma, plato, orgazm ve rezolüsyondur (1,2). Ka- nea ile buck fasyas› aras›na s›k›fl›r. Bu evrede intrakavernoz d›nlarda heyecanlanma faz›, vajinal mukozan›n geniflle- bas›nç sürekli artar ve diastolik bas›nç üzerine ç›k›nca pe- mesi, vajinal duvarlar›n kal›nlaflmas› ile bafllar, vajina geri- nise sadece sistolde kan gelir. Tam ereksiyon: ‹ntrakaver- ye do¤ru genifller ve klitoris h›zla kanla dolar. Vazokonjes- nozal bas›nç sistolik bas›nc›n %80’ine ulafl›r. Rijit ereksiyon: yon; vajina, klitoris, labia minörler ve labia majörleri içine ‹ntrakavernoz kaslar›n kas›lmas› ile intrakavernozal bas›nç alan vulvar yap›larda oluflur. Memelerde, meme bafl› sistolik bas›nc›n üzerine ç›kar ve kavernozal arter içinde ereksiyonu ve vazokonjesyon nedeniyle büyüme meyda- kan ak›m› durur. Detümesans: Uyar›n›n kaybolmas› ile he- na gelir. Bu faz birkaç dakika ile birkaç saat aras›nda süre- modinamik olaylar tersine döner (2,3). bilir. Plato faz›nda bu fizyolojik olaylar daha da yo¤un ha- Orgazmla sonuçlanan her cinsel iliflki, kardiyovasküler le gelir. Labia minörler kanla dolar ve genifller, konjesyon sistemde oldukça önemli fizyolojik de¤iflikliklere neden en üst düzeye gelir, kaslar gerilir ve kas›l›r, solunum say›- olur. s› artar, kan bas›nc›nda ve kalp h›z›nda art›fllar olur. Or- Yap›lan araflt›rmalarda; sa¤l›kl› insanlar›n orgazm› s›ra- gazmik fazda, fizyolojik ve psikolojik zevk doruk noktaya s›nda, kalp h›z›nda ortalama dakikada 90-100 at›ml›k bir ulafl›r. Vajinan›n d›fl üçte birlik k›sm›nda ritmik kas›lmalar art›fl oldu¤u, kan bas›nc›nda da sistolik 80-100 mmHg’y›, meydana gelir. Kas ve sinirlerde oluflan ani gerilim bafllar diastolik 50-70 mmHg’y› aflabilen art›fllar olabildi¤i bildi- ve ard›ndan tüm vücudu saran bir dizi kas›lma nöbeti olu- rilmifltir (1,2,3,10,11). flur. Klitoris, vajina, uterus, anüs ve alt kar›n kaslar›nda Ortalama yafllar› 50 olan 180 erkek koroner arter has- kuvvetli kas›lmalar olur. Bu ritmik kas›lmalar ortalama bir tas›nda 24 saatlik elektrokardiyografik incelemede, %35 saniye aral›klarla, say›s› 8-16 aras›nda de¤iflir. Cinsel akti- vakada cinsel iliflki esnas›nda nab›z say›s› 150/dakikay› afl- vite boyunca giderek artan solunum, kalp h›z› ve kan ba- m›fl, vakalar›n %30'unda da iskemi bulgular› ortaya ç›k- s›nc›n›n en yüksek oldu¤u aflama, orgazm faz›d›r (1,2 ve m›flt›r. ‹skemi gözlenen hastalarda egzersiz testi esnas›n- 3). Rezolüsyon faz›nda, yo¤un bir terlemenin ard›ndan vü- da da iskemi geliflmifltir. Orgazm›n kalp damar sistemine cut cinsel aktiviteden önceki haline döner. Konjesyon h›z- yapt›¤› fizyolojik etkiler sa¤l›kl› insanlarda herhangi bir la geriler, salg›lar azal›r, klitoris normal flekline ve uterus olumsuz etkiye neden olmazken, hipertansiyon, geçiril- normal pozisyonuna geri döner. Meme bafllar›ndaki sert- mifl myokard enfarktüs öyküsü, kalp nakli vb. kardiyolojik leflme kaybolur ve gö¤üsler küçülür. Kalp, solunum ve problemleri olan ve tedavilerini aksatan hastalarda tehli- kan bas›nc› normalleflir. Bu faz›n sununda büyük bir rahat- keli olabilmektedir (4,5,6,7). Yap›lan araflt›rmalara göre

179 ERKEK C‹NSEL SA⁄LI⁄I Derleme

bütün ani ölümlerin yaklafl›k %0.6’s› cinsel iliflkiyle ba¤- bolic equivalents of oxygen consumption) ile ifade edilir. lant›l›d›r. Bunlar›n ço¤unda bilinen bir kalp hastal›¤› öykü- 1 MET=3.5 ml O2/kg/dk'd›r. Bu da istirahattaki miktara sü oldu¤u bildirilmektedir. Bu ölümlerin ço¤u erkeklerde karfl›l›k gelir. Günlük pek çok aktivite 4-5 MET, cinsel ilifl- görülür. Baz› çal›flmalarda kad›nlarda ani kardiyovasküler ki ise yaklafl›k 3.5 -5 MET'e eflde¤erdir.) (11). ölüm olay› bildirilmemifltir. Partnerinden 20 yafl daha bü- Bilindi¤i gibi yafllanmayla birlikte hem erkeklerde hem yük olan erkeklerde ölüm oran› daha yüksektir. Ço¤u de kad›nlarda seksüel performansta kantitatif ve kalitatif ölüm iliflki s›ras›nda ve evlilik d›fl› iliflkilerde görülür. Vaka- de¤iflmeler görülür. Ço¤unlukla kardiyovasküler hastal›k- lar›n %35'inde iliflki s›ras›nda de iskemi bulgular› ortaya lar› olan kifliler erektil disfonksiyon flikayetiyle doktora ç›km›flt›r (8,9). baflvururlar. Dolay›s›yla kardiyak problemleri olan hasta- Namec ve ark (3). Cinsel iliflkide erke¤in farkl› pozis- larda mutlaka seksüel performans sorgulanmal›d›r. Yazar- yonlarda olmas›yla (altta ya da üstte) kan bas›nc›n› nas›l larca belirtilen bilgilere göre kardiyovasküler hastal›k riski etkiledi¤ini incelemek için yafllar› 24-40 aras›nda olan 10 olan erkek ve kad›nlar›n cinsel aktivite s›ras›ndaki stresten erkek gönüllünün eflleri ile cinsel iliflkileri esnas›nda sürek- korunmak için bir beta-bloker kullanmalar› önerilmifltir. li elektrokardiyografik kay›tlar›n› alm›fllard›r. Orgazm ve Anjinas› olan hastalar ise cinsel iliflkiden 10 dakika önce orgazm sonras› 30, 60 ve 120 dakikalarda kan bas›nc›n› dilalt› nitrat almalar› uygundur. Burada unutulmamas› ge- ölçmüfllerdir. Dinlenme s›ras›ndaki ortalama kalp h›zlar› reken olay nitratlarla PDE-5 inhibitörlerin bir arada kulla- 60±8/dk. olan erkeklerin cinsel aktivite s›ras›nda n›lmamas›d›r (12,13,14,15). 92±13/dk oldu¤u, orgazm s›ras›nda ise 114±14/dk yük- Yazarlar, hastalar› seksüel aktivite s›ras›nda klinik du- seldi¤i, orgazm sonras› 120.dakikadaki kalp h›z›n›n orta- rumlar›na göre s›n›fland›r›l›rlar; 1: Kardiyovasküler hastal›k lamas› ise 69±12/dk bulunmufltur ve farkl› birleflme flekil- aç›s›ndan düflük riskli hastalar; asemptomatik ve üçten az lerinin erkeklerde kardiyovasküler sistem üzerinde farkl› risk faktörü tafl›yanlar, kontrollü hipertansiyon, s›n›f I ve II etkiler oluflturmad›¤› sonucuna varm›fllard›r. Yap›lan bafl- stabil anjina, koroner problemi olmayan, geçirilmifl AMI ka bir çal›flmada mastürbasyonun kalp üzerindeki etkisinin komplikasyon hikayesi olmayan, New York Kalp Cemiyeti cinsel iliflkiye benzer düzeyde oldu¤u tespit edilmifltir (3). (NYHA) I, bu hastalar seksüel aktivite ile ilgili pek problem Hellerstein ve Friedman taraf›ndan yap›lan çal›flmada yaflamazlar ama bunlardan erektil disfonksiyonu olanlar te- koroner arter hastal›¤› olan 14 erkek hastaya günlük eg- davi edilmelidir. 2: Orta riskli hastalar; Üçten fazla risk ta- zersiz programlar› verilmifl ve holter ile monitorize edilip fl›yorsa, s›n›f II ve s›n›f III stabil anjina, yeni geçirilmifl AMI ortalama kalp h›zlar› ölçülmüfl, ayn› hastalar›n eflleri ile (>2 hafta,<6 hafta), sol ventrikül disfonksiyonu (LV) ya da cinsel iliflki esnas›ndaki kalp h›zlar› ölçülmüfl ve günlük ya- NYHA s›n›f II, nonkardiyak aterosklerotik hastal›¤› olanlar. flamlar›ndaki cinsel iliflkileri s›ras›nda sürekli elektrokardi- Bu hastalar seksüel aktivite öncesi mutlaka kardiyolojik yografik kay›tlar› al›nd›¤›nda cinsel iliflki esnas›nda ortala- olarak de¤erlendirilmelidirler. 3: Yüksek kardiyovasküler ma nab›z h›zlar›n›n, egzersiz s›ras›ndaki nab›z h›zlar›na riski olan hastalar; Devam eden anstabil ya da refrakter an- benzer oldu¤u tespit etmifller (10). jina, kontrolsüz hipertansiyon, NYHA s›n›f III-IV, akut AMI Bohlen ve ark. yapt›klar› çal›flmada seksüel aktivite s›- (<2 hafta), yüksek riskli aritmiler, a¤›r kardiyomyopatiler, ras›nda tüketilen metabolik enerjiyi tespit etmifllerdir. Bu- orta-a¤›r valvüler hastal›klar. Bu hastalar›n kardiyak durum- nun için çiftlerin tek tek aktif olduklar› durumda sadece lar› seksüel aktivite öncesinde mutlaka stabil hale getiril- partnerleri taraf›ndan uyar›ld›klar›nda ve kendi kendilerini melidir. Seksüel yaflamlar›ndan önce mutlaka bir kardiyo- uyard›klar›ndaki MET de¤erleri ölçülmüfl. Metabolik har- log taraf›nca de¤erlendirilmelidirler (16,17,18,19). caman›n orgazm esnas›nda maksimum oldu¤u, kendi Mevcut çal›flmalarda NYHA s›n›f III ve IV olan hastala- kendilerini uyard›klar›nda ya da partnerleri taraf›ndan r›n %80‘inde cinsel aktivitenin ciddi flekilde azald›¤› belir- uyarma esnas›ndaki MET de¤erleri orgazm esnas›ndakinin tilmifltir. Yap›lan bir baflka çal›flmada koroner arter bypass yar›s› kadar oldu¤u ayr›ca erke¤in üstte oldu¤u durumda operasyonu geçiren hastalar›n ancak %12’sinde cinsel ak- kad›n›n üstte oldu¤u durumdan daha fazla MET ihtiyac› tivitede artma tespit edilmifl, kalan k›sm›nda büyük ço- oldu¤u tespit edilmifltir (Çeflitli fiziksel aktiviteler esnas›n- ¤unlu¤u cinsel aktivitelerinin de¤iflmedi¤i, %30 vakada da dakikada tüketilen oksijen miktar› (VO2), MET (meta- ise azalma oldu¤u belirtilmifltir. Pacemaker tak›lan hasta-

180 Derleme ERKEK C‹NSEL SA⁄LI⁄I

Tablo 1: Seksüel aktivite ile kardiyovasküler risk kategorileri (DeBusk ve ark.) (17). Düﬂük risk Üçten az risk faktörü taﬂ›yanlar* Stabil anjina Kontrol alt›ndaki hipertansiyon Myokard enfarktüsü(>6 hafta) Postcoroner revaskülarizasyon Hafif valvüler hastal›klar

Orta risk Üç veya daha fazla risk faktörü taﬂ›yanlar* Orta stabil anjina Myokard enferktüsü (<6 hafta) NYHA class II konjestif kalp yetmezli¤i Nonkardiyak aterosklerotik hastal›klar

Yüksek risk Unstabil ya da refrakter anjina Kontrol alt›nda olmayan hipertansiyon NYHA class III/IV konjestif kalp yetmezli¤i Myokard enfarktüsü(<2 hafta) Önemli aritmiler Hipertrofik obsruktif kardiomyopati fiekil 1: sexual aktivite ve kardiak risk algoritmas› (DeBusk ve ark.) A¤›r valvüler hastal›klar (17). *__ 50 yafl›nda olmak, erkek cinsiyet, postmenapozal kad›nlar, obezite, sigara içicili¤i, hiperlipidemi, sedanter yaflam, hipertansiyon ve diabet. lar›n ise %80’inde cinsel aktivitenin öncesine göre de¤i- fliklik olmad›¤›, %10’unda azalma, geriye kalan k›s›mda Tablo 2: seksüel fonksiyonu bozan ilaçlar (12,22,23). ise artma oldu¤u belirtilmifltir (20,21,22). (Rerkpattanapipat ve ark.)(12). Literatüre bak›ld›¤›nda erektil disfonksiyon ile diyabet, impotans Hydrochlorothiazide, spironolactone, hipertansiyon, sigara kullan›m›, dislipidemi gibi endoteli- methyldopa, clonidine, reserpine, guanethidine, prazosin, beta-blockers, yal disfonksiyon yapan nedenlerin kardiyovasküler hasta- digoxine, disopyramide, propafenone, l›klarla iç içe oldu¤u gözlemlenmifl. Elli yafl›n› aflm›fl er- flecainide, amiodarone, sotalol, ACE inhibitors, losartan, valsartan, keklerdeki erektil disfonksiyonun büyük ço¤unlu¤unun clofibrate, gemfibrozil nedeni vasküler hastal›klard›r. Bu hastalarda endoteliyal Libido azalmas› Hydrochlorothiazide, spironolactone, disfonksiyon NO sal›n›m›n› azalt›r ve sonuçta vasküler methyldopa, clonidine, reserpine, guanethidine, propanolol, clofibrate, erektil disfonksiyon oluflur. Yap›lan araflt›rmalarda kardi- gemfibrozil yovasküler hastal›¤› olan erkeklerde erektil disfonksiyon Ejakülasyon zorlu¤u Methyldopa, reserpine, guanethidine, prevalans›n›n yaflla artmas›na ra¤men ortalama %50-75 clonidine, phenoxyibenzamine, phentolamine, labetalol aras›nda de¤iflti¤i tespit edilmifltir (24,25,26,27,28,29). jinekomasti Spironolactone, methyldopa, Sonuç olarak seksüel aktivite ile kardiyovasküler sis- clonidine, digoxine temde oluflan fizyolojik olaylar (sistolik ve diastolik kan hirsutizm Spironolactone bas›nc›n›n artmas›, nab›z say›s›n›n artmas›, solunum say›- Menstrüel düzensizlik Spironolactone s›n›n artmas›) san›ld›¤› gibi akut myokard enfarktüsü riski- priapizm Prazosin, labetalol, hydralazine ni artt›rmaz, ancak ciddi kardiyak problemleri olanlar›n peyronie Propranolol, Metoprolol mutlaka tedaviden sonra cinsel davran›fllar›na yön veril- anorgazmi Clonidina melidir (30,31,32,33).

181 ERKEK C‹NSEL SA⁄LI⁄I Derleme

Kaynaklar:

1. Bartlett JR. Physiologic responses during coitus. J Appl Phys 1956;9: 19. Isomaa B, Almgren P, Tuomi T, et.al.Cardiovasküler morbidity and mor- 472-96. tality associated with the metabolic sydrome.Diabetes Care 2. R.W.Taylor.Normal sexual response.British Medical Journal 1975;2:543- 2001;24:683-689. 545. 20. Papadopoulos C,Shelley SI,St.Piccolo M.Beaumont C,Barnett L. Sexual 3. Nemec ED,Mansfield L,Kennedy JW.Heart rate and blood pressure activity after coronary bypass surgery.Chest 1986;90:681-5. responses during sexual activity in normal males.Am Heart J 21. Mickley H,Petersen J,Nielsen BL. Subjective consequences of permanent 1976;92:274-7. pacemaker therapy in patients under the age of retirement.Pacing Clin 4. Muller JE, Mitlleman MA, Maclure M, et al. Triggering myocardial infarc- Electrophysiol 1989;12:401-5. tion by sexual activity. Low absolute risk and prevention by regular 22. Seidl A,Bullough B,Haughey B,Scherer Y.Understanding the effects of a physical exertion. J Am Med Assoc 1996; 275: 1405-9. myocardial infarction on sexual functioning :a basis of sexual counsel- 5. Muller J. MD. Triggering of cardiac events by sexual activity: Findings ing.Rehabil Nurs 1991;16:255-64. from a case-crossover analysis. Am J Cardiol 2000; 86 (suppl): 14F-18F. 23. Papadopoulos C.Cardiovascular drugsand sexuality. Arch ‹ntern Med 6. Parzeller M, Raschka C, Bratzke H. Sudden cardiovascular death in cor- 1980;140:1341-1345. relation with sexual activity - results of a medicolegal postmortem 24. Mitchell GF, Guo CY, Benjamin EJ, Larson MG, Keyes MJ, Vita JA, Vasan study from 1972-1998. Eur Heart J 2001; 22: 610-6. RS, Levy D.Cross-Sectional Correlates of Increased Aortic Stiffness in 7. DeBusk R. Evaluating the cardiovascular tolerance for sex. Am J the Community. The Framingham Heart Study. Circulation. 2007 May 7 Cardiol.2000; 86 (suppl): 51F-56F. 25. Hatzichristou D, et.al.Diagnostic steps in the evaluation of of patients 8. Thorson AI. Sexual activity and the cardiac patient. Am J Geriatr Cardiol with erectile dysfunction.J Urol 2002;168:615-620. 2003; 12: 38-40. 26. Billups KL.Erectile dysfunction as a marker for vascular disease.Curr 9. Ueno M. The so-called coition death. Jpn J Leg Med 1963; 17: 333-40. Urol Rep 2005;6:439-444. 10. Hellerstein HK, Friedman EH. Sexual activity in the postcoronary 27. Mann S, Craig MW, Gould BA, Melville DI, Raftery EB. Coital blood pres- patient. Arch Intern Med 1970; 125: 987-99. sure in hypertensives. Cephalgia, syncope, and the effects of beta- 11. Bohlen JG,Held JP,Sanderson O,Patterson RP.Heart rate,rate-pressure blockade. Br Heart J. 1982 Jan;47(1):84-9. product, and oxygenuptake during four sexual activities.Arch Intern 28. Kim SW, Paick JS, Park DW,et al.Potential predictors of asymptomatic Med 1984;144:1745-1748. ischemic heart disease in patients with vasculogenic erectile dysfuck- 12. Rerkpattanapipat P,Staneck MS,Kotler MN.Sex and the heart:what is tion.Urology 2001;58:441-445. the role of the cardiologist? Eur Heart J 2001;86;175-181. 29. Kawanishi Y, Lee KS , Kimura K, et al.Screening of ischemic heart dis- 13. Morales A, Gingell C, Collins M, Wicker PA, Osterloh IH. Clinical safety ease with cavernous artery blood flow in erectile dysfunctional of oral sildenafil citrate (VIAGRA) in the treatment of erectile dysfunc- patients.Int J Impot Res 2001;13:100-103. tion. Int J Impot Res 1998;10:69-73. 30. Eyada M, Atwa M. Sexual Function in Female Patients with Unstable 14. Cheitlin MD, Hutter AM Jr, Brindis RG et al. Use of sildenafil (Viagra) in Angina or Non-ST-Elevation Myocardial Infarction. J Sex Med. 2007 Apr patients with cardiovascular disease. Technology and Practice Executive 19; Committee. Circulation 1999; 99: 168–77. 31. Velasquez Lopez JG, Agudelo Restrepo CA, Yepes Gomez D, Uribe Trujillo 15. Cheitlin MD. Sexual activity and cardiovascular disease. Am J CA. [Acute myocardial infarction associated to the Sildenafil consump- Cardiol.2003; 92 (suppl): 3M-8M. tion. A case report and review of the literature Actas Urol Esp. 2007 16. Jackson G. Sexual intercourse and stable angina pectoris.Am J Cardiol Jan;31(1):52-7. 2000;86(suppl):35F-37F. 32. Kloner RA.Erectile dysfunction in the cardiac patient.Curr Urol Rep 17. DeBusk R, Drory Y, Goldstein I et al. Management of sexual dysfunction 2003;4:466-471. in patients with cardiovascular disease: recommendations of the 33. Schover LR. Sexual problems in chronic illness. In: Leiblum SR, Rosen RC, Princeton Consensus Panel. Am J Cardiol 2000; 86:175-81. eds. Principles and practice of sex therapy. 3d ed. New York: Guilford, 18. Safi AM, Stein RA. Cardiovascular risks of sexual activity. Curr 2000:398-422. Psychiatry Rep. 2001 Jun;3(3):209-14.

182 Derleme ERKEK C‹NSEL SA⁄LI⁄I

Parkinson hastal›¤›nda erektil disfonksiyon

Op. Dr. K. Turgay Akgül, Doç. Dr. Ali Ayy›ld›z, Doç. Dr. Cankon Germiyano¤lu Sa¤l›k Bakanl›¤› Ankara E¤itim ve Araﬂt›rma Hastanesi, 2. Üroloji Klini¤i

Oral tedavilerin geliflmesi ile insanlar›n erektil disfonk- gösterirken evre 5, ileri derecede etkilenmifl ve bak›c›ya siyona (ED) olan ilgisinde önemli ilerlemeler kaydedilmifl- ba¤›ml› olacak düzeyde ilerlemifl bir hastal›¤› yans›tmak- tir. Günümüzde androloglar ve hasta grubunu oluflturan tad›r (7). Hobson ve arkadafllar› (8), ED' nun PH'ndaki pre- erkekler, ED etiyolojisi ve tedavisi hakk›nda daha net ko- valans›n›n kontrol grubundakilere göre 2 kat yüksek oldu- nuflabilmektedirler. Ancak yine de kronik fiziksel hastal›k- ¤unu göstermifltir (p<0.007). Parkinsonlu hastalarda ED lardaki ED sorunu gündemdeki yerini daha yeni alabilmifl- prevalans›n› %60-%79 olarak bildiren kontrollü çal›flmalar tir. mevcuttur (9, 10). Bu çal›flmalarda ayn› zamanda ek siste- Parkinson hastal›¤› (PH), ‹ngiliz doktor James Parkin- mik hastal›klar›n, kullan›lan ilaçlar›n (depresyon tedavisin- son tan›mlanan ve Frans›z nörolog Jean-Martin Charcot ta- de kullan›lan seratonin geri al›m engelliyici grubu ilaçlar›n) raf›ndan kardinal semptomlar› belirtilen kronik nörolojik ve hastal›¤›n ileri evresinin ED geliflmesinde risk faktörle- bir hastal›kt›r (1). Parkinsonun 60 yafl›n üzerinde prevalan- ri oldu¤u belirtilmifltir. s› %1 ile %2 aras›ndad›r (2). PH, substansiya nigradaki do- Parkinsonlu erkeklerin ço¤u ED'un, hastal›¤a ba¤l› ge- pamin üreten nöronlar›n %70 oran›nda kaybolmas› sonu- liflen de¤iflik tipteki rahats›zl›klar içerisinde en s›k›nt› veri- cu görülen, dopamin tedavisine yan›t veren nörodejene- ci bozukluk oldu¤unu belirtmifltir (5). Ancak PH'n›n pato- ratif bir hastal›kt›r. Klinik olarak; motor semptomlar, tre- genezini ayd›nlatmada kat edilen yola karfl›n, günümüze mor, rijidite ve bradikinezi ile seyreder (3). Hastal›¤›n iler- kadar yap›lan çal›flmalar yaflam kalitesini önemli oranda lemesi ile PH’n›n nörodejeneratif seyri mezokortikal, me- bozan cinsel ifllevden ziyade (11) motor, kognitif fonksi- zolimbik ve otonomik santral sinir sistemi (SSS) bölgeleri- yonlar ve ruhsal durum üzerine yo¤unlaflm›flt›r. ne yay›l›r ve erektil disfonksiyon (ED) gibi motor sistemi ilgilendirmeyen ek patolojilere neden olur. Patogenez

Epidemiyoloji PH'nda görülen ED’un etiyopatogenezi de¤erlendirilir- ken birçok faktör göz önüne al›nmal›d›r (5). ED, sadece Parkinsonda ED ile ilgili yap›lan ilk sistematik çal›flma- nörodejeneratif nedenlerle geliflmeyebilir. Stres, kronik da erkeklerin %65' inde cinsel ifllev bozuklu¤u oldu¤u be- hastal›¤a ba¤l› geliflen depresyon, de¤iflen morfolojik gö- lirtilmifltir (4). Bu çal›flma ayn› zamanda cinsel ifllev bozuk- rünümün yaratt›¤› kayg›, motor semptomlar, baflkalar›na lu¤unun de¤iflik tiplerini tan›mlayan, erkek hastalardaki olan ba¤›ml›l›k nedeniyle azalan özgüven duygusu ve ED' nun ve ejakulasyon kontrol kayb›n›n tan›mland›¤› ilk Parkinson tedavisinde kullan›lan ilaçlar gibi birçok faktör çal›flma olmas› nedeniylede önemlidir(5). PH olan erkek- cinsel ifllev bozuklu¤una yol açabilir (4). lerdeki ED prevalans› %60 olarak görülmektedir ve bu Parkinsonun, santral sinir sistemindeki (SSS) ekstranig- oran PH olmayan ayn› yafl grubundaki erkeklerde %37,5' ral ve non-motor yay›l›m› sonucu geliflen psikiyatrik has- tir (6). Tipik olarak ED, PH olan insanlar› ilk tan›dan birkaç tal›klar da(depresyon, anksiyete, apati, psikotik ve kogni- y›l sonra etkilemektedir ve ED riski artan Hoehn-Yahr ev- tif bozukluklar) ED nedenleri aras›nda say›labilir (12). Par- resi ile art›fl gösterir. Hoehn-Yahr evrelemesi, klinikte s›k kinsonlu hastalardaki psikiyatrik semptomlar›n prevalans› kullan›lan ve PH'nin ciddiyetini de¤erlendiren bir testtir. oldukça yüksektir. Depresyon hastalar›n %40'›nda görü- Evre 1, hafif semptomlarla seyreden unilateral hastal›¤› lürken, vizüel halusinasyonlar %30 oran›nda görülmekte-

183 ERKEK C‹NSEL SA⁄LI⁄I Derleme

dir (12). Amygdala gibi hem cinsel ifllev bozukluklar›nda tir (18). Etki mekanizmalar› tam olarak aç›klanamasa da, hem de psikiyatrik bozukluklarda tutulan ekstranigral SSS beyinde median preoptik alandaki dopaminerjik yollar›n bölgeleri PH' daki en hassas hedeflerdendir (13). nonadrenerjik-nonkolinerjik yollar ile etkileflerek ereksiyo- PH'ndaki otonomik disfonksiyon semptomlar› olarak, nu sa¤lad›¤› tahin edilmektedir (14). Parkinson, SSS’deki kardiyovasküler (ortostatik hipotansiyon, aritmiler ve alt dopaminerjik nöronlar›n azalmas› ile karakterize oldu¤un- ekstremite ödemleri), gastrointestinal (konstipasyon, afl›r› dan dopamin agonistleri veya nitrik/siklik guanozin mo- tükürük salg›s›, özefajiyal yanma hissi), ürogenital (mesa- nofosfat/PDE5 yolunu stimüle eden ilaçlar bu hastal›kta ne disfonksiyonu, ED), cilt (sebore, terleme) ve termore- etkili olabilmektedir. gulatör (s›cak ve so¤uk intolerans›) sistemlere ait belirtiler gözlenebilir. Tedavi PH’nda izlenen ED’un intrakavernozal uygulanan prostaglandin E1 (PGE1) in infüzyon dozlar›na karfl› oluflan Parkinsonlu erkeklere uygulanacak dopamin tedavisi mükemmel cevap bu hastal›ktaki disotonomi ile olan ilifl- artm›fl cinsel aktiviteye neden olabilirse de sadece dopa- kiyi yans›t›r (5). Çal›flmalar ED’un SSS ve periferik sinir ha- min tedavisi ile her zaman yüz güldürücü sonuçlar al›n- sarlar›ndan olufltu¤u durumlarda PGE1 enjeksiyonlar›n›n mamaktad›r (5). Apomorfin ve PDE5 inhibitörü ilaçlar, ereksiyon oluflturabildi¤ini göstermifltir. Ancak ED’un vas- ED’un dopamin tedavisi ile düzelmedi¤i hastalarda küler nedenlere ba¤l› geliflti¤i durumlarda ereksiyon olufl- önemli tedavi seçenekleridir. turabilen PGE1 dozu 5 kat›na veya daha yükse¤e ç›kabil- Apomorfin, D2 reseptör selektif agonistidir ve PH'nda- mektedir. ki dirençli motor dalgalanmalar›n›n tedavisinde etkilidir Parkinsonda ED görülmesi asl›nda beklenebilecek bir (19). Cilt alt› uygulanan apomorfin enjeksiyonlar› PH olan komplikasyondur. Parkinson, öncelikli olarak dopamin ih- baz› hastalarda ereksiyon indüksiyonunu gerçeklefltirebil- tiva eden ve salan nöronlar› etkilemektedir ve bu nöron- mektedir. Apomorfinin etki yeri olarak, hipotalamusun lar ile dopaminerjik yollar ereksiyon fizyolojisinde önemli paraventriküler nükleus bölgesi oldu¤u düflünülmektedir rol oynamaktad›r. Erektil fonksiyonun santral regülasyonu (20). Beyindeki A11 hücre gruplar›ndan spinal korda do¤- dopaminerjik stimülasyona ba¤›ml›d›r ve bu regülasyonda ru olan projeksiyonlar ve spinal korddaki intrensek dopa- PH’nda oldukça yüksek oranda etkilenen mezokortikal ve minerjik innervasyon, apomorfinin spinal seviyede muh- mezolimbik yollar önemli rol oynamaktad›r (12,14). Hipo- temel bir ek etkisi olma ihtimalini düflündürmektedir (21). talamus bölgesi, özellikle otonomik sinir sistemi disfonk- Korpuslar›n efferent siniri ve vasküler beslenmesinin siyonu olan Parkinsonlu hastalarda diffüz bir flekilde etki- kesintiye u¤ramas›n›n sistemik apomorfin uygulamas› so- lenmektedir (15). Bu durumda santral cinsel uyar›n›n, spi- nucu oluflan erektil aktiviteyi bozmas›, apomorfinin etkile- nal kord ve periferik otonomik sinirler yolu ile penise gel- rinin periferik olmad›¤›n› destekleyen bir bulgudur (22). mesi gecikecektir. ‹mmünositokimyasal çal›flmalar, dopa- Apomorfinin indükledi¤i ereksiyonlar, selektif D2 antago- min liflerinin ve uçlar›n›n spinal kord boyunca tüm lamina- nisti olan sülpirid ile inhibe olsa da periferik tipte dopamin da bulundu¤unu göstermifltir (16). Erkek s›çanlarda, D2 reseptör antagonisti olan domperidon ile inhibe olma- dopaminerjik reseptörler, penisi inerve eden proerektil maktad›r (23). Ayr›ca sistemik uygulanan apomorfinin otonomik nöronlar› içeren spinal kordun lumbosakral böl- erektil etkisinin intraventriküler uygulanan oksitosin re- gesindeki parasempatik nükleusta yerlefliktir (17). Sakral septör antagonistleri ile bloke oldu¤u gösterilmifltir. Bu bölge ayr›ca nörodejeneratif süreç sonunda tutulabilir durum dopamin reseptör stimülasyonunun oksitosin sal›- (15). S›çanlardaki substansiya nigrada görülen lezyonlar n›m›n› santral seviyede sa¤lad›¤›n› göstermektedir (24). ED ile ba¤lant›l›d›r ve bu durum s›çanlar›n Parkinsonda Beyin kök hücrelerindeki dopaminerjik iletinin azalmas› ile görülen ED’un araflt›r›lmas›nda önemli bir model olmas›n› paraventriküler nükleustaki oksitosin immünreaktif nöron- sa¤lar. Bu modelde; D2 ve benzeri reseptör agonistleri lar›n say›s›n›n azald›¤› gösterilmifltir (19). (D2, D3 ve D4 reseptörleri), kolinerjik inhibisyon ile aza- Apomorfin, s›çanlarda intrakavernöz bas›nç art›fl› ve lan penil ereksiyonlara neden olsa da D1 ve benzeri re- ereksiyona neden olmaktad›r (22). Anestezi alt›nda intra- septörler (D1 ve D5) agonistleri tamamen z›t etkiye sahip- venöz ve intratekal apomorfin tedavisi uygulanan s›çan-

184 Derleme ERKEK C‹NSEL SA⁄LI⁄I

larda, her iki yöntem ile ereksiyonlar›n oluflmas›, ereksi- zisyonda ve ayakta kan bas›nc› ölçümünü önermektedirler yon için gerekli olan dopamin reseptörlerinin spinal sevi- (36). Bu tip hastalar, kan bas›nc› ölçümleri ile yak›n takip yede olabilece¤i görüflüne yol açm›flt›r (25). ‹nsan korpus edilmeli ve ani geliflebilecek hipotansiyon durumlar›nda kavernozumlar›nda yap›lan çal›flmalarda apomorfinin medikal destek almalar› önerilmelidir. Hipotansiyon geli- muhtemelen endotelden nitrik oksit sal›m›n› sa¤layacak flen Parkinsonlu hastalarda ED tedavisi amac›yla apomor- flekilde D1 reseptörleri arac›l›¤›yla gerçeklefltirdi¤i perife- fin, sildenafile alternatif olabilir. rik tipte gevfletici etkisi oldu¤u gösterilmifltir (26). Günü- Prostaglandin E1, oral tedaviye cevap vermeyen ED’ müzde ED tedavisinde kullan›lmak üzere apomorfinin lu hastalarda intrakavernözal uygulan›fl› güvenli bir alter- sublingual formu (2 ve 4mg) gelifltirilmifltir (27). natiftir. ‹ntrakavernözal uygulanacak doz, 2–3 enjeksiyon Pergolid mesilat, ergolinik dopamin agonistidir ve D2 sonras› dozun kademeli olarak artt›r›lmas› ile kararlaflt›r›l›r. dopaminerjik reseptörlerinin hD(2S) subtipine yüksek afini- Böylece uzam›fl a¤r›l› ereksiyon oluflma riski en aza indiri- te gösterirken, hD(2L) subtipine düflük afinite göstermek- lir. Çok düflük dozlar kullan›lmas› gerekti¤inde solüsyo- tedir. Özellikle Parkinson semptomlar›n›n (tremor, rijidite, nun dilüe edilmesi ve uygulanacak hacmin artt›r›lmas› bradikinezi) tedavisinde ileri dönemlerde levodopa ile yard›mc› olacakt›r (5). kombine erken dönemlerde ise tek bafl›na etkilidir (28). Derin beyin stimülasyonu, ilerlemifl PH’ da etkili bir te- Farmakolojik profili, dopamin reseptörleri üzerine olan et- davi seçene¤idir (37). Birçok çal›flmada bu yöntemin kinliklerinin süresi, dopamin benzeri etkisinin selektif ol- PH’n›n kardinal semptomlar› üzerine olan olumlu etkisi mas› ve iyi tolere edilebilir olmas› bu ilaçlar› ilgi çekici k›l- yan›nda ihtiyaç duyulan levodopa dozunda azalma ve maktad›r. Yap›lan prospektif çal›flmalar ile pergolid mesila- cerrahi tedavi sonras› görülen ilaçlar›n indükledi¤i diski- t›n uluslaras› erektil fonksyion sorgulama skorunda (IIEF) nezilerde düzelme sa¤layabildi¤i bildirilmifltir. Özellikle anlaml› düzelmeler sa¤lad›¤› gösterilmifltir (29,30). 60 yafl›n alt›ndaki ED’lu Parkinson hastalar›nda subtalamik Ropinirol, Parkisonun motor semptomlar›nda da kulla- nükleusun derin stimülasyonu ile ED’ da anlaml› düzelme n›lan selektif D2 reseptör agonistidir ve istemsiz ereksi- olabilece¤i belirtilmifltir (38). Benzer olarak, PH’nda trans- yonlara yol açabildi¤i gösterilmifltir. Pergolid mesilat ve kranial uygulanan elektromagnetik alanlara uygulanan ropinirol gibi dopamin agonistleri, PH’ da görülebilen pa- ak›m›n etkinli¤inin temelinde D2 reseptörlerinin aktivas- tolojik hiperseksüelite ile de iliflkili olabilmektedir (31). yonu yatmaktad›r ve bu durum erektil fonksiyonlar› iyilefl- Patolojik hiperseksüalite tan›m›ndan kas›t, cinsel ihtiyaçlar tirmektedir (39). için afl›r› derecede para, zaman, konsantrasyon ve enerji Nöroimmünofilin ba¤lay›c›lar›, piyasaya yeni ç›kan harcanmas›d›r. FK506’dan elde edilmifl ve nöronal dejenerasyonun geri Sildenafil sitrat, selektif fosfodiesteraz inhibitörü olup dönmesinde etkinlikleri olan ilaçlard›r (40). GPI–1485, flu ED tedavisinde en s›k kullan›lan ilaçt›r. Klinik veriler, uyan için PH ve postprostatektomik ED’nun tedavisinde de- gun kullan›ld›¤›nda Sildenafil sitrat›n ED tedavisinde gü- neme aflamas›ndad›r (41). venli ve etkili oldu¤unu göstermifltir (32). Sildenafilin Par- kinsonlu erkeklerdeki ED tedavisinde 50 mg doz ile etkin Sonuç oldu¤u ve iyi tolere edilebilmesinin yan›nda minör yan etki potansiyelinin oldu¤u bildirilmifltir (33). Depresif Par- ED, PH’nda hastalar›n yaflam kalitelerinin daha da bo- kinsonlu hastalarda sildenafil tedavisinin ereksiyonda zulmas›n› sa¤layan önemli bir problemdir. Günümüze ka- %85, depresif semptomlarda ise %75 oran›nda düzelme dar, PH’nda görülen ED’un tedavisine yeteri kadar ilgi sa¤lad›¤› gözlenmifltir (34). gösterilmemifltir. Parkinsonda ED tedavisi çok yönlü bir Sildenafil tedavisi sonucu geliflebilecek ortostatik hi- yaklafl›m gerektirir. Klinisyenler, PH’n› de¤erlendirirken potansiyon belirtisinde ay›r›c› tan› aç›s›ndan zorluklar ya- ED konusunda duyarl› olmal›d›rlar. Bu amaçla, uluslar ara- flanabilir. Parkinsonun erken döneminde ve multi sistem s› erektil ifllev sorgulama formu kullan›labilir. atrofisi geliflen hastalarda ortostatik hipotansiyon görüle- Apomorfin ve PDE5 inhibitörleri ile uygulanacak oral bilmektedir (35). Bu nedenle araflt›rmac›lar Parkinsonlu tedavi ED’un tedavisinde umut verici sonuçlara sahiptir. hastalara sildenafil tedavisi bafllanmadan önce supin po- Patofizyolojinin daha iyi anlafl›lmas› ile tedavi ajanlar›nda

185 ERKEK C‹NSEL SA⁄LI⁄I Derleme

geliflmeler yaflanaca¤› flüphesizdir. PH ile ED aras›ndaki trollü araflt›rmaya, ED’un tedavisi için ise daha fazla çal›fl- iliflkiyi anlayabilmek için daha fazla odaklanm›fl ve kon- maya ihtiyaç duyulmaktad›r.

Kaynaklar:

1. Goetz CG. Charcot on Parkinson's disease. Mov Disord. 1986; 1: 27-32. 24. Giuliano F, Bernabe J, McKenna K, Longueville F, Rampin O. Spinal 2. de Rijk MC, Launer LJ, Berger K, Breteler MM, Dartigues JF, Baldereschi proerectile effect of oxytocin in anesthetized rats. Am J Physiol Regul M, Fratiglioni L, Lobo A, Martinez-Lage J, Trenkwalder C, Hofman A. Integr Comp Physiol. 2001; 280: R1870-1877. Prevalence of Parkinson’s disease in Europe a collaborative study of 25. Giuliano F, Allard J, Rampin O, Droupy S, Benoit G, Alexandre L, Bernabe population-based cohorts. Neurology. 2000; 54: S21–S23. J. Spinal proerectile effect of apomorphine in the anesthetized rat. Int J 3. Fearnley JM, Lees AJ. Ageing and Parkinson’s disease substantia nigra Impot Res. 2001; 13: 110-115. regional selectivity. Brain. 1991; 114: 2283–2301. 26. d'Emmanuele di Villa Bianca R, Sorrentino R, Roviezzo F, Imbimbo C, 4. Brown RG, Jahanshahi M, Quinn N, Marsden CD. Sexual function in Palmieri A, De Dominicis G, Montorsi F, Cirino G, Mirone V. Peripheral patients with Parkinson’s disease and their partners, J Neurol relaxant activity of apomorphine and of a D1 selective receptor agonist Neurosurg Psychiatry. 1990; 53: 480–486. on human corpus cavernosum strips. Int J Impot Res. 2005; 17: 127- 5. Basson R. Sexuality and Parkinson’s disease. Parkinsonism Relat Disord. 133. 1996; 2: 177–185. 27. Dula E, Keating W, Siami PF, Edmonds A, O'neil J, Buttler S. Efficacy and 6. Singer C, Weiner WJ, Sanchez-Ramos J, Ackerman M. Sexual function in safety of fixed-dose and dose-optimization regimens of sublingual patients with Parkinson's disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1991; apomorphine versus placebo in men with erectile dysfunction. The 54:942. Apomorphine Study Group. Urology. 2000; 56: 130-135. 7. Hoehn MM, Yahr MD. Parkinsonism onset, progression and mortality. 28. Abstracts of The Movement Disorder Society's 7th International Neurology. 1967; 17(5): 427-442. Congress of Parkinson's Disease and Movement Disorders. November 8. Hobson P, Islam W, Roberts S, Adhiyman V, Meara J. The risk of bladder 10-14, 2002. Miami, Florida, USA. Mov Disord. 2002;17 Suppl 5:S1-386, and autonomic dysfunction in a community cohort of Parkinson’s dis- p. 87. ease patients and normal controls. Parkinsonism Relat Disord. 2003; 29. Pohanka M, Kanovsky P, Bares M, Pulkrabek J, Rektor I. Pergolide mesy- 10(2): 67-71. late can improve sexual dysfunction in patients with Parkinson's dis- 9. Sakakibara R, Shinotoh H, Uchiyama T, Sakuma M, Kashiwado M, ease: the results of an open, prospective, 6-month follow-up. Eur J Yoshiyama M, Hattori T. Questionnaire-based assessment of pelvic Neurol. 2004; 11: 483-488. organ dysfunction in Parkinson's disease. Auton Neurosci. 2001; 92: 76- 30. Kanovsky P, Bares M, Pohanka M, Rektor I. Penile erections and hyper- 85. sexuality induced by pergolide treatment in advanced, fluctuating 10. Bronner G, Royter V, Korczyn AD, Giladi N. Sexual dysfunction in Parkinson's disease. J Neurol. 2002; 249: 112-114. Parkinson’s disease. J Sex Marital Ther. 2004; 30: 95-105. 31. Klos KJ, Bower JH, Josephs KA, Matsumoto JY, Ahlskog JE. Pathological 11. Moore O, Gurevich T, Korczyn AD, Anca M, Shabtai H, Giladi N. Quality hypersexuality predominantly linked to adjuvant dopamine agonist of sexual life in Parkinson’s disease. Parkinsonism Relat Disord. 2002; 8: therapy in Parkinson's disease and multiple system atrophy. 243-246. Parkinsonism Relat Disord. 2005; 11: 381-386. 12. Papapetropoulos S, Mash DC. Psychotic symptoms in Parkinson’s dis- 32. Lim PH, Moorthy P, Benton KG. The clinical safety of viagra. Ann N Y ease from description to etiology. J Neurol. 2005; 252: 753-764. Acad Sci. 2002; 962:378-388. 13. Braak H, Braak E, Yilmazer D, de Vos RA, Jansen EN, Bohl J, Jellinger K. 33. Giammusso B, Raffaele R, Vecchio I, Giammona G, Ruggieri M, Nicoletti Amygdala pathology in Parkinson’s disease. Acta Neuropathol (Berl). G, Malaguarnera M, Rampello L, Nicoletti F. Sildenafil in the treatment 1994;88(6):493-500. of erectile dysfunction in elderly depressed patients with idiopathic 14. Nehra A, Moreland RB. Neurologic erectile dysfunction. Urol Clin North Parkinson's disease. Arch Gerontol Geriatr Suppl. 2002; 8: 157-63. Am. 2001 ; 28: 289-308. 34. Raffaele R, Vecchio I, Giammusso B, Morgia G, Brunetto MB, Rampello 15. Wakabayashi K, Takahashi H. Neuropathology of autonomic nervous L. Efficacy and safety of fixed-dose oral sildenafil in the treatment of system in Parkinson’s disease. Eur Neurol. 1997;38: 2-7. sexual dysfunction in depressed patients with idiopathic Parkinson's 16. Holstege JC, Van Dijken H, Buijs RM, Goedknegt H, Gosens T, Bongers disease. Eur Urol. 2002; 41:382-386. CM. Distribution of dopamine immunoreactivity in the rat, cat and 35. Hussain IF, Brady CM, Swinn MJ, Mathias CJ, Fowler CJ. Treatment of monkey spinal cord. J Comp Neurol. 1996; 376: 631-652. erectile dysfunction with sildenafil citrate (Viagra) in parkinsonism due 17. van Dijken H, Dijk J, Voom P, Holstege JC. Localization of dopamine D2 to Parkinson's disease or multiple system atrophy with observations on receptor in rat spinal cord identified with immunocytochemistry and in orthostatic hypotension. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2001; 71: 371- situ hybridization. Eur J Neurosci. 1996; 8: 621-628. 374. 18. Zarrindast MR, Shokravi S, Samini M. Opposite influences of dopamin- 36. O’Sullivan JD. Apomorphine as an alternative to sildenafil in Parkinson's ergic receptor subtypes on penile erection. Gen Pharmacol. 1992; 23: disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2002; 72: 681. 671-675. 37. Limousin P, Krack P, Pollak P, Benazzouz A, Ardouin C, Hoffmann D, 19. O’Sullivan JD, Hughes AJ. Apomorphine-induced penile erections in Benabid AL. Electrical stimulation of the subthalamic nucleus in Parkinson's disease. Mov Disord. 1998; 13(3): 536-539. advanced Parkinson's disease. N Engl J Med. 1998; 339: 1105-1111. 20. Chen KK, Chan JY, Chang LS. Dopaminergic neurotransmission at the 38. Castelli L, Perozzo P, Genesia ML, Torre E, Pesare M, Cinquepalmi A, paraventricular nucleus of hypothalamus in central regulation of penile Lanotte M, Bergamasco B, Lopiano L. Sexual well being in parkinsonian erection in the rat. J Urol. 1999; 162: 237-242. patients after deep brain stimulation of the subthalamic nucleus. J 21. Skagerberg G, Lindvall O. Organization of diencephalic dopamine neu- Neurol Neurosurg Psychiatry. 2004; 75: 1260-1264. rones projecting to the spinal cord in the rat. Brain Res. 1985; 342(2): 39. Sandyk R. AC pulsed electromagnetic fields-induced sexual arousal and 340-351. penile erections in Parkinson's disease. Int J Neurosci. 1999; 99: 139- 22. Andersson KE, Gemalmaz H, Waldeck K, Chapman TN, Tuttle JB, Steers 149. WD. The effect of sildenafil on apomorphine-evoked increases in intra- 40. Poulter MO, Payne KB, Steiner JP. Neuroimmunophilins: a novel drug cavernous pressure in the awake rat. J Urol. 1999; 61: 1707-1712. therapy for the reversal of neurodegenerative disease? Neuroscience. 23. Lal S, Nair NP, Iskandar HL, Etienne P, Wood PL, Schwartz G, Guyda H. 2004; 128: 1-6. Effect of domperidone on apomorphine-induced growth hormone 41. Marshall VL, Grosset DG. GPI-1485 (Guilford). Curr Opin Investig Drugs. secretion in normal men. J Neural Transm. 1982; 54: 75-84. 2004; 5: 107-12.

186 Derleme ERKEK C‹NSEL SA⁄LI⁄I

Yaﬂlanmay› önleme (antiaging) tedavisinde en son geliﬂmeler

Doç. Dr. Selahattin Bedir, Dr. Hidayet Çoban, Prof. Dr. Yaﬂar Özgök GATA Üroloji AD

Yap›lan araflt›rmalar bizim yaflam süremiz içinde çocuk la gerçeklefltirebilece¤imiz yöntemler söz konusudur. say›s›n›n %35’ten %20’ye düflerken yafll› insan say›s›n›n 3 Bunlara göz atacak olursak: kat›na ç›kaca¤›n› gösteriyor. Bu yüzden dünya h›zla yaflla- nan bir popülasyonu bar›nd›rmaktad›r. Günümüzde insan- A. Kendi bafl›m›za yapabileceklerimiz: lar uzun yaflamak kadar sonraki y›llar›nda nas›l sa¤l›kl› ya- flayacaklar›yla da ilgilenmeye bafllad›lar. 1) Diyet: 4 çeflit kalori kayna¤› vard›r: karbonhidratlar, Yafllanman›n eski görüntüsü; temel olarak daha sonra- proteinler, ya¤lar ve alkol. ‹nsanlar her bir kalori çeflidi için ki y›llar› kalitesiz yaflamakt›. Yafll›lar›n son y›llar›n› bak›m iyi ve kötü tercihler yapabilir. Karbonhidratlar, proteinler, evlerinde bak›ma muhtaç ve topluma ifltirak etmede ye- ya¤lar ve alkolün iyi ve kötü çeflitleri vard›r. Diyetimize tersiz olarak geçirdikleri görüntüsü vard›. Ancak günü- yani yediklerimize dikkat ederek serbest radikal oluflumu müzde insanlar çok ileri yafllara kadar mental ve fiziksel ve lipid peroksidaz üretimini azaltarak daha uzun süre ya- olarak sa¤l›kl› kalmak istemektedirler. ‹nsanlar bugün ile- flamay› sa¤layabiliriz (2). riki y›llar›nda çok sa¤l›kl› ve toplumun parçalar› olmak için Mercimek, pirinç, fasulye gibi tah›llar ve topra¤›n üs- çabalamaktad›rlar. Bu durum halen günümüzdeki strateji- tünde yetiflen yeflil sebzeler iyi karbonhidratlara örnektir. lerle birçok insan için mümkün olabilir. Dolay›s›yla bu bir- Düflük glisemik indekse sahiptirler. Yani vücutta flekere çok insan için gerçekçi bir hedeftir. h›zl› bir flekilde dönüflmezler. Bununla birlikte kötü karbon- Yafllanma kimsenin arkadafl› de¤ildir ve asl›nda düfl- hidratlar vard›r. Afl›r› kiloya sebep olan vücutta h›zla fleke- man›m›zd›r. Antiaging tedavisinin bafllang›ç prensibi ola- re dönmeye meyilli olanlar kötü karbonhidratlard›r. Rafine rak yafllanmay› bir hastal›k ya da düflman olarak say›p çok fleker, rafine un ürünleri, ekmek, toprak alt›nda yetiflen kök çeflitli yöntemlerle, elimizdeki bütün silah ve gereçlerle sebzeler (patates, pancar gibi), yüksek glisemik indekse savaflmal›y›z (1). Günümüzde yafll›lar› etkileyen sa¤l›k sahiptir ve enerjinin optimal kayna¤› de¤ildirler (3). Bunla- problemleri s›ras›yla serebrovasküler ve iskemik kalp has- r›n tüketimi s›n›rland›r›lmal›d›r. Proteinler iyi ve kötü çeflit- tal›klar›, kanser, solunum problemleri, alzheimer hastal›¤› lere sahiptirler. Bal›k ve deniz ürünleri, soya ürünleri gibi ve di¤er demanslar ile diyabettir. Amerikan Üroloji Der- sebze kökenli protein kaynaklar› iyi proteinlerdir. Az fayda- ne¤i (AUA) yafll›larda sürüp giden ve halk›n dikkatinden l› proteinler yüksek oranda doymufl ya¤ içeren k›rm›z› et- kaçan inkontinans, BPH, prostat kanseri ve erektil disfonk- ler ve yüksek araflidonik asit içeren yumurta sar›s›d›r (1). ‹yi siyon gibi hastal›klara da dikkat çekmektedir. Bizi bu ka- ve kötü ya¤lar vard›r. Bal›k, bal›k ya¤›, avokado, zeytinya- dar bekleyen hastal›klar›n yan›nda kötü yaflam tarz› seçim- ¤›; çi¤, tuzlanmam›fl f›nd›k, f›st›k, ceviz ve tohumlar fayda- leri yaparak hayat›m›z› sabote ediyoruz. Düzenli egzersiz l› ya¤lar içerir. Kötü ya¤lar, dondurulmufl g›dalar›, m›s›r ya- yapmam›z gerekti¤ini, hayat›m›zdaki stresi kontrol etme- ¤› gibi ifllenmifl bitkisel ya¤lar› ve margarinlerde oldu¤u gi- miz gerekti¤ini biliyoruz ama yapm›yoruz. Yediklerimize bi “trans” ya¤lar› içerir (4,5). Alkolün de iyi ve kötü çeflit- dikkat etmiyoruz. Ailemizde akci¤er kanseri oldu¤unu bi- lerinin oldu¤u insanlar› genelde flafl›rt›r. K›rm›z› flarap, kan- liyoruz ama sigara içiyoruz. Ailemizde alkolle iliflkili has- ser önleyici bir ajan olan resveretral gibi fito besinlerden tal›k ve siroz oldu¤unu biliyoruz ama alkol kullan›yoruz. zengin olmas› nedeniyle faydal›d›r (6,7,8). Kötü alkole bir Yafllanmay› önleme (antiaging) tedavisinde kendi bafl›- örnek birad›r. Bira glisemik indeksi yüksek olan amilozdan m›za yapabilece¤imiz ve bir sa¤l›k personelinin yard›m›y- zengindir (9). Bu nedenle tüketilmesi önerilmemektedir.

187 ERKEK C‹NSEL SA⁄LI⁄I Derleme

2) Kalori k›s›tlamas›: Deney hayvanlar›nda kalori k›s›t- genlere sahip oldu¤unuzu söyler. Örne¤in karaci¤erdeki lamas›n›n yaflam› uzatt›¤› kan›tland› (10-13). Bugün için toksinleri detoksifiye eden proteinlerin genetik kodunu kalori k›s›tlamas›, yaflam süresini uzatt›¤› kan›tlanan tek yapan sitokrom P450 geni C17 olarak bilinir. C17 gen mu- fleydir (1,14). David Sinclair tarf›ndan yap›lan maya de- tasyonu olan kad›nlarda artm›fl meme kanseri ve osteopo- neylerinde, kalorik k›s›tlaman›n, yaflam süresini art›ran, roz riski vard›r (19,20). E¤er bir kad›n genomik test yapt›- DNA stabilizasyonu sa¤layan SirT1 deasetilaz ekspresyo- r›r ve kendisinde C17 mutasyon oldu¤unu ö¤renirse art- nunda görevli SIRT1 genini aktive etti¤i gösterildi (15). m›fl meme kanseri riski oldu¤undan dolay› östrojen al- maktan sak›nmal›d›r. Di¤er bir sitokrom 450 2E1 geni ise 3) Yaflam biçimi seçimleri: Japonya, en az›ndan diyet alkolle iliflkili karaci¤er hastal›¤› ve siroz riskini art›r›r (21). içeri¤i bak›m›ndan di¤er sa¤l›kl› yaflam biçimi seçimlerinin Bu mutasyonlu insanlar alkol tüketiminde dikkatli olmal›- yeridir ve son befl y›lda 100 yafl›n›n üzerine ulaflan Japon d›rlar. ‹flte bu örnekler genomik testlerin yaflam biçimimi- say›s› ikiye katlanm›flt›r. Bu fenomenin alt›nda sa¤l›kl› dizi flekillendirmede nas›l etkili oldu¤unu göstermektedir. yet ve gelifltirilmifl sa¤l›k bak›m› yatar. Amerika’da ise ölümlerin bafl›n› çeken neden kötü yaflam koflullar›d›r. 2) Kardiyovasküler hastal›¤›n ve kanserin erken Amerika’daki ölülerin yar›s› kolayl›kla de¤ifltirilebilir ya- tespiti: Birçok geliflmifl ülkede KVH ölümlerde bafl› çeker. flam biçimine ba¤l›d›r. Bu ölümlerin %16.6’s›nda neden Doktorlar hastalar›na kalp hastal›klar›n› tespit etmekte yar- kötü diyet ve egzersiz yoklu¤udur (16). d›mc› olabilirler. Son zamanlarda aterosklerozun belirlenmesinde yararl› olan noninvaziv bir test ortaya ç›km›flt›r. 4) Egzersiz: ‹nsanlar›n yapabilece¤i di¤er sa¤l›kl› bir Ultra h›zl› BT koroner arterlerdeki kalsifiye plaklar›n mikta- seçim de aerobik egzersizdir. Uygun aerobik egzersiz, r›n› belirleyebilir. Sanal anjiogramlar ve MRI’lar birçok beklenen maksimum kalp h›z›n›n %60-80’ine ulaflt›ran ve merkezde invaziv anjiyografinin yerini alm›flt›r. bunu belli bir süre sürdüren egzersizdir. Bu tür aerobik eg- Kanser, ikinci ölüm nedenidir. Doktorlar vitamin C, se- zersizler her gün en az›ndan 30 dakika boyunca yap›lma- lenyum, bal›k ya¤›, folikasit gibi maddelerin al›nmas›n› l›d›r. Aerobik egzersize ek olarak a¤›rl›k çal›flmalar› ve tavsiye ederler (22). Yeflil çay ve soya fasulyesinden zen- germe hareketleri de de¤erlidir (1). gin bir diyet kanseri önleyebilir (23). Düzenli aerobik egzersiz sigaradan ve pasif içiciye maruz kalmadan uzak 5) Destekleyici beslenme: Bunlara ilaveten beslen- durma yaflam biçimini de¤ifltirmede önemlidir. Bunlar meyi destekleyici g›dalar alabiliriz. Maalesef modern ta- kanser riskini azaltan kan›tlanm›fl yöntemlrdir. FDA ona- r›m yöntemleri yiyeceklerdeki vitamin ve mineral içeri¤in- y›ndan geçmekte olan ve kolorektal kanserlerin tespitinde de belirgin bir düflüfle neden olmufltur (17). Ayn› zaman- kullan›lan DR -70 testi daha lezyon belirginleflmeden çok da hiç kimse destek tedavi almadan yeterli miktarda seb- erken evrelerde metastaz olmadan kanseri belirler. Bu kan ze ve meyve yememektedir. Vücuttaki kimyasal reaksi- testinin kanseri belirlemesi için vücutta sadece birkaç tane yonlar için gerekli olan enzimlerin kofaktörü olan vitamin kanser hücresinin olmas› yeterlidir. ve minerallere ihtiyaç duyulmaktad›r. Destekleyici g›dalar alarak gençli¤i devam ettirici enzimlerin fonksiyonu her 3) Hormon replasman›: Gençlikte yüksek olan hor- zaman optimal düzeyde tutulabilmektedir. Takviye g›da- mon de¤erleri karakteristik olarak yafll›l›kta düfler.30’lu lar alarak yafllanmay› sa¤layan ve genlerimizdeki zaman yafllarda yafllanma h›zlan›rken bireyin hormon de¤erleri ayarl› olan bombalar› nötralize edebiliriz. Buna benzer ba- düflmeye bafllar. ‹nsanlar hormon replasman tedavisi ola- z› amaçlar› kalori s›n›rland›rma ile belli bir süre için gerçek- rak sanki gençlik dönemlerindeymifl gibi eski hormon dü- lefltirebiliriz (18). zeylerine ulaflabilirler. Yafllanmaya karfl› olan hormonlar; östrojen, progesteron, testesteron, tirod, melatonin ve in- B. Doktor k›lavuzlu¤unda yapabileceklerimiz: san büyüme hormonudur. Hormon replasman tedavisi, düzeyi düflük ve görülebilir yetmezli¤i olan hormonlara 1) Genomik de¤erlendirme: Doktorlar insanlar›n gen- yöneliktir. Kifli hormon kullan›rken kimyasal olarak vücut- lerini tespit edebilmektedir. Genomik testler, size hangi taki formuna en yak›n hormon kullanmal›d›r.

188 Derleme ERKEK C‹NSEL SA⁄LI⁄I

ve antisens RNA bulunmaktad›r. Fakat bunlar daha gelifli- 4) Kök hücre tedavileri: Kök hücreler, insan vücudun- minin bafl›ndad›r. RNAi terapisi k›sa çift sarmall› RNA seg- da do¤al olarak bulunan ve kendilerini birçok baflka de¤i- mentinin hücrenin sitoplazmas›na itilmesiyle olur. Anti- flik hücrelere dönüfltüre bilen hücrelerdir. Örne¤in saçtaki sens RNA ise defektif genler taraf›ndan oluflturulan kök hücreleri kalp kas› hücresine ya da sinir hücresine dö- mRNA’lar› bloke eder ve böylece istenmeyen proteinler nüflebilirler. Son zamanlarda fetal geliflim s›ras›nda embri- sentezlenemez (25). Bu gen tedavileri sayesinde hatal› yonik kök hücrelinin kullan›lmas›na iliflkin politik ve etik genlerin ortadan kald›r›lmas› ve hastal›klar›n tedavi edil- tart›flma mevcuttur. mesi mümkün olacakt›r. Fetal kök hücreleri iki grupta toplan›r: Totipotent ve pluripotent hücreler. Totipotent hücreler fertilizazyondan 8) Di¤er tedaviler: hemen sonra embriyonda bulunurlar. Bu gurup hücreler Yapay Zeka: Önümüzdeki 20-30 y›l içerisinde insan her türlü hücre gurubuna farkl›laflabilirler. Pluripotent hüc- beyni ile yar›flan hatta onu afl›p milyar kez geride b›raka- reler ise bölünmenin ileri döneminde ortaya ç›kabilirler ve cak olan nonbiyolojik zekay› tan›mlar. Bu alandaki gelifl- totipotent hücreler gibi her türlü dokuya farkl›laflamad›k- meler insan beyninin nas›l çal›flt›¤›n›, anlama, kavrama ve lar› için di¤er gurup hücreler kader ra¤bet görmezler. Ya- di¤er kognitif fonksiyonlar›n anahtar bölümünü gösterir. k›n zamanda MI geçirmifl ve kendi kök hücrelerinden Yapay zekan›n s›n›rl› formlar› bilgisayarlara insan dilini an- klonlanan kalp kas› hücrelerinin infarktl› myokardiuma lamay› sa¤lar. Bütün bu alandaki çal›flmalarda en sonunda transplante edilmesi hayali bir senaryo olmaktan ç›kacak- insan yaflam›n›n uzamas›nda dramatik bir art›fla neden t›r. Çal›flmalar sonuçlan›rsa klonlanm›fl kök hücreleri saye- olacakt›r. sinde insanlar›n her türlü doku ve organlar› yenilenebile- Nanoteknoloji: Nanometrik ölçülerde yap›lan mühen- cek (24). disli¤i kapsar ve bilim adamlar›na atomlar› bir yerden bir yere hareket ettirme gibi manüplasyonlar› sa¤lar. Pratik 5) Proteomiks: Laboratuarda sistematik olarak istenen medikal nanoteknoloji adl› dört ciltlik nano t›p serisinin iki proteini elde etmeyi kapsar. Bu medikal teknoloji belki de cildini t›p doktoru olan Robert Freitas yazm›flt›r (26). bu son 20 y›ldaki en önemli geliflmedir. Tipik senaryo ola- Nanobiyotik K›rm›z› Kan Hücreleri – Respirositler: rak doktorlar bir hastan›n iyileflmesi için gereken proteini Programlanabilen bu hücreler Freitas’›n nanoteknolojik belirlerler ve proteomiks mühendisler de bu proteini labo- aletlerine örnektir ve vücudun oksijenasyonunda çok ratuarda protein moleküllerinden olufltururlar. Bu tedavi- önemli rol oynarlar. Bu hücreler sayesinde saatlerce oksi- nin tam olarak hayata geçmesi daha 15-20 y›l sonra ola- jensiz kal›nabilir, dal›fl malzemeleri olmadan dal›fl yap›lacakt›r ama tam olarak kullan›ld›¤›nda ise çok etkin bir te- bilir, astronotlar di¤er gezegenleri oksijen tüpü olmadan davi flekli olacakt›r. Proteomiks ayn› zamanda tan›sal test- keflfe ç›kabilirler. lerde de kullan›l›r ve bu testler çok daha h›zl› yap›labile- Kalp krizi durumunda respirositlerin enjeksiyonu ile ceklerdir. uzun saatler boyunca oksijen olmadan kalp ve beyin gibi hayati organlar›n perfüzyonu devam ettirilebilir. 6) Klonlama: ‹ki tür klonlama vard›r: reprodüktif ve te- Nanobiyotik Beyaz Kan Hücreleri- Mikrobivorler: rapötik klonlama. Reprodüktif klonlamada genetik olarak Beyaz kan hücreleri de programlanabilirler ve kan dolafl›- tamamen ayn› organizma klonlars›n›z. Bu tip klonlama da- m›nda devriye gezip bakteri, virüs ve di¤er patojenleri ha önceden hayvanlarda kullan›lm›flt›r. Terapötik klonlama yok ederler. Ayn› zamanda kanser hücrelerini daha yay›l- ise organizmay› de¤il de sadece belli dokular› oluflturma- madan yakalay›p tahrip ederler. Bu hücreler belki de iler- y› içerir bu tür klonlama germ hücreleri ile yap›l›r ve imp- de en son savunma ajanlar› olarak kitle harabiyetine yol lante edilerek di¤er doku ve organlara dönüflmeleri bek- açan biyolojik savafl ya da influenza pandemisi ve di¤er lenir. potansiyel patojenlere karfl› kullan›lacaklard›r. Sonuç olarak; “insanlar›n ileri yaflam dönemlerinde 7) Gen terapileri: En güçlü tedavi yöntemlerindendir. sa¤l›kl› kalmak için hala f›rsatlar› vard›r” önemli olan bu- Günümüz tedavi yöntemleri aras›nda interferens (RNAi) nun için çaba sarf edebilmektir.

189 ERKEK C‹NSEL SA⁄LI⁄I Derleme

Kaynaklar:

1. Grossman T. Latest advances in antiaging medicine. Keio J Med. 2005 16. Mokdad AH, Marks JS, Stroup DF, Gerberding JL. Actual causes of death Jun; 54(2): 85-94. in the United States, 2000. JAMA 2004; 291: 1238–1245. 2. Yu BP, Lim BO, Sugano M. Dietary restriction downregulates free radi- 17. Worthington V. Effect of agricultural methods on nutritional quality: a cal and lipid peroxide production: plausible mechanism for elongation comparison of organic with conventional crops. Altern Ther Health Med. of life span. J Nutr Sci Vitaminol (Tokyo). 2002 Aug; 48(4): 257-264. 1998; 4: 58–69. 3. Revised International Table of Glycemic Index (GI) and Glycemic Load 18. Fenech M. Micronutrients and genomic stability: a new paradigmfor (GL) Values – 2002. http://diabetes.about.com/library/mendosagi/ recommended dietary allowances (RDAs). Food Chem Toxicol. 2002; 40: ngilists.htm 1113–1117. 4. Hu FB, Willett WC. Optimal diets for prevention of coronary heart dis- 19. Somner J, McLellan S, Cheung J, Mak YT, Frost ML, Knapp KM, Wierzbicki ease. JAMA 2002; 288: 2569–2578. AS, Wheeler M, Fogelman I, Ralston SH, et al. Polymorphisms in the 5. Khor GL: Dietary fat quality: a nutritional epidemiologist’s view. Asia P450 c17 (17-hydroxylase/17,20-Lyase) and P450 c19 (aromatase) Pac J Clin Nutr 2004; 13: S22. genes: association with serum sex steroid concentrations and bone 6. Wu JM, Wang ZR, Hsieh TC, Bruder JL, Zou JG, Huang YZ. Mechanism of mineral density in postmenopausal women. J Clin Endocrinol Metab. cardioprotection by resveratrol, a phenolic antioxidantpresent in red 2004; 89: 344–351. wine. Int J Mol Med. 2001; 8: 3–17. 20. Tworoger SS, Chubak J, Aiello EJ, Ulrich CM, Atkinson C, Potter JD, Yasui 7. Renaud SC, Gueguen R, Conard P, Lanzmann-Petithory D, Orgogozo JM, Y, Stapleton PL, Lampe JW, Farin FM, et al. Association of CYP17, CYP19, Henry O. Moderate wine drinkers have lower hypertension-related mor- CYP1B1, and COMT polymorphisms with serum and urinary sex hor- tality: a prospective cohort study in French men. Am J Clin Nutr. 2004; mone concentrations in postmenopausal women. Cancer Epidemiol 80: 621–625. Biomarkers Prev. 2004; 13: 94–101. 8. Wollin SD, Jones PJ. Alcohol, red wine and cardiovascular disease. J Nutr 21. Villeneuve JP, Pichette V. Cytochrome P450 and liver diseases. Curr Drug 2001; 131: 1401–1404. Metab. 2004; 5: 273–282. 9. ‘‘Beer Carbohydrates – The Real Story,’’ http://www.anheuserbusch.com 22. Farris PK. Topical vitamin C: a useful agent for treating photoaging and 10. Smith JV, Heilbronn LK, Ravussin E. Energy restriction and aging. Curr other dermatologic conditions. Dermatol Surg. 2005 Jul;31(7 Pt 2):814- Opin Clin Nutr Metab Care. 2004 Nov; 7(6): 615-622. 7; discussion 818. 11. Bergamini E, Cavallini G, Donati A, Gori Z. The role of macroautophagy 23. Cooper R, Morre DJ, Morre DM. Medicinal benefits of green tea: Part I. in the ageing process, anti-ageing intervention and age-associated dis- Review of noncancer health benefits. J Altern Complement Med. 2005 eases. Int J Biochem Cell Biol 2004; 36: 2392–2404. Jun;11(3):521-528. 12. Li D, Sun F, Wang K. Protein profile of aging and its retardation by 24. Hwang WS, Ryu YJ, Park JH, Park ES, Lee EG, Koo JM, Jeon HY, Lee BC, caloric restriction in neural retina. Biochem Biophys Res Commun. Kang SK, Kim SJ, Ahn C, Hwang JH, Park KY, Cibelli JB, Moon SY. 2004. 2004; 318: 253–258. Evidence of a Pluripotent Human Embryonic Stem Cell Line Derived from 13. Weindruch R, Kayo T, Lee CK, Prolla TA. Microarray profiling of gene a Cloned Blastocyst. Science Mar 12; 303(5664): 1669–1674. expression in aging and its alteration by caloric restriction in mice. J 25. Biroccio A, Leonetti C, Zupi G. The future of antisense therapy: combi- Nutr 2001; 131: 91S–923. nation with anticancer treatments. Oncogene 2003; 22: 6579–6588. 14. Ingram DK, Anson RM, de Cabo R, Mamczarz J, Zhu M, Mattison J, Lane 26. Freitas RA: Nanomedicine, Volume I: Basic Capabilities. Austin TX, MA, Roth GS. Development of calorie restriction mimetics as a pro- Landes Pub, 1999. longevity strategy. Ann NY Acad Sci. 2004; 1019: 412–423. 15. Cohen HY, Miller C, Bitterman KJ, Wall NR, Hekking B, Kessler B, Howitz KT, Gorospe M, de Cabo R, Sinclair DA. Calorie restriction promotes mammalian cell survival by inducing the SIRT1 deacetylase. Science. 2004; 305: 390–392.

190 Derleme ERKEK C‹NSEL SA⁄LI⁄I

Kavernöz sinir hasar›nda sural sinir greftleri

Prof. Dr. Ahmet Metin A‹BÜ Abant ‹zzet Baysal T›p Fakültesi, Üroloji Anabilim Dal›, Bolu

Organla s›n›rl› prostat kanserinde standart tedavi radi- penis protezi yerlefltirilmesidir. kal prostatektomi olup, ameliyat sonras› dönemde idrar kaç›rma ve sertleflme kayb› önemli problem yaratmakta- Radikal prostatektomi sonras› sertleflme fonksiyonu- d›r. Sertleflme kayb›na neden olan faktörler aras›nda cer- nun geriye dönmesi damar sinir demetinde yer alan ha- rah›n tecrübesi, hastan›n yafl›, kiflinin ameliyat öncesi sert- sarlanmam›fl sinir say›s›yla orant›l›d›r. Sinir koruyucu yön- leflme kapasitesinin s›n›rda olmas› ve cerrahi giriflim esna- temlerin iyilefltirilmesiyle cerrahi esnas›nda kavernöz si- s›nda penise giden sinirlerin korunmamas› ve cerrahi es- nirler daha iyi korunabilmesine ra¤men sertleflme bozuk- nas›nda koter kullan›m›n› sayabiliriz(1). Bu konudaki ter- lu¤u problem olmaya devam edebilmektedir. Potens; iki minolojiyi inceledi¤imizde potensin tan›m›; vajinal girifl tarafl› sinir koruyucu giriflim yap›lan vakalarda %31-76 için yeterli sertleflmenin olmas›, nöropraksinin tan›m› ise oran›nda, tek tarafl› sinir korunan vakalarda %13-60, sinir iskemi, bas› veya travma sonucu, geçici olarak yap›sal de- korunmayan vakalarda ise %0-1,1 oran›nda korunmakta- ¤ifliklik olmaks›z›n sinir iletim kabiliyetinin kaybolmas›d›r. d›r (3). Sinir korunan vakalarda sertleflmenin geri dönmesi için Prostat kapsülü d›fl›na yay›lm›fl tümörlerde pozitif cer- belirli bir süre geçmesi ve PDE 5 inhibitörlerine cevab›n rahi s›n›r riskini ve rekürrensi azaltmak amac›yla damar si- gecikmesi nöropraksi ile aç›klanmaktad›r. nir demeti korunmamakta ve sertleflme sorunu ortaya ç›k- Radikal prostatektomi sonras› sertleflme kayb›na yol maktad›r. ‹lk kez Kim ve arkadafllar› damar sinir demeti açan nedenleri flöyle s›ralayabiliriz: korunmayan olgularda radikal prostatektomiyi takiben çift 1) Nörolojik nedenler: Korpus kavernosumu innerve eden tarafl› sural sinir greflemesi yapm›fl ve 23 hastan›n 6 s›n›n sinirlerin cerrahi esnas›nda hasar› ve kavernöz düz kas ek ilaç kullanmaks›z›n cinsel iliflkide bulunabildi¤ini gözle- tonusunun ayarlayan nörolojik zincirin k›r›lmas› mifllerdir. Di¤er 6 vakalar›nda ise 18 ay sonra k›smi sert- 2) Arteriyel nedenler: Cerrahi esnas›nda arter hasar›na leflme oldu¤unu tespit etmifllerdir (4,5). ba¤l› ak›m yetersizli¤i Cerrahi esnas›nda kavernöz sinirin yerinin do¤ru bu- 3) Venöz nedenler: Uzam›fl doku hipoksisi ve ilerleyici lunmas› ve korunmas› amac›yla kavernöz sinirlerin uyar›l- fibrozis sonucu korpus kavernosumlarda düz kas yet- mas› prensibine dayanan CaverMap sistemi gelifltirilmifl- mezli¤i geliflimi ve buna ba¤l› kavernookluziv disfonk- tir. CaverMap sistemiyle radikal prostatektomi esnas›nda siyon (2). kavernöz sinirin uyar›lmas›na cevap olarak oluflan tüme- sans›n ve korpus kavernozum içi bas›nç art›fl›n›n gösteril- Radikal prostatektomi sonras› sertleflme sa¤lay›c› te- mesiyle kavernöz sinirlerin yerleri ortaya konulmakta, sinir davileri 4 aflamada inceleyebiliriz. koruyucu ameliyat daha itina ile yap›labilmektedir. Üro- Ameliyat esnas›nda tedaviler? sural sinir greftleri loglar›n radikal prostatektomi deneyimleri artt›kça Caver- 1.aflama tedaviler? PDE 5 inhibitörleriyle penisin erken Map kullan›lmaks›z›n kavernöz sinirin yerini do¤ru tahmin rehabilitasyonu etmek oran› %89,5’a yükselmifltir (6). 2.aflama tedaviler ?Korpus kavernozum içi enjeksiyon- Sural sinir greftlemesi radikal prostatektomiyi takiben lar, üretra içi uygulanan tedaviler ve penisin vakum ciha- sinir rejenerasyonu için yap›lmaktad›r. Kavernöz sinirin z›yla penisin erken rehabilitasyonu tespiti için CaverMap sisteminin kullan›m› gittikçe azal- 3.aflama tedaviler? gen tedavisi, growth faktörler ve m›flt›r. Sinir greftleme zaman al›c› bir ifllem olmas›na kar-

191 ERKEK C‹NSEL SA⁄LI⁄I Derleme

fl›n genç hastalarda düflünülmelidir. Radikal prostatekto- n›t, üretra içi veya korpus kavernozum içi enjeksiyonlara minin bir amac› da siniri korumadan daha öncelikli olarak yan›tla de¤erlendirilmektedir. Sural sinir greftlemesi ko- prostat kanserinin kontrolünü sa¤lamakt›r. nusundaki çal›flmalar incelendi¤inde Muneuchi ve ark n›n Cerrahi teknik: Radikal prostatektominin belirli bir afla- 16 tek tarafl›, 6 çift tarafl› olarak yap›lan 22 olguluk sural mas›nda beyin cerrahlar› devreye girmekte, proksimal ve sinir greftleme çal›flmas›nda birinci y›l›n sonunda sertlefl- distal uçlar› iflaretlenmifl damar sinir paketi aras›ndaki me- menin %50 oran›nda sa¤land›¤› bildirilmifltir (7). Sim ve safe ölçülmekte, bu mesafeye gerginli¤i azaltacak 1 cm ark n›n çal›flmas›nda ise sinirin tek tarafl› korundu¤u ve ay- uzunluk da eklenerek sural sinir grefti haz›rlamaktad›r. Bu n› anda karfl› tarafa sural sinir greftlemenin yap›ld›¤› 38 ol- ifllem ortalama 6 cm uzunlu¤unda bir sural sinir grefti ge- guda 24 ay sonras›nda PDE5 inhibitörüyle %63 oran›nda rektirmektedir. Sural sinir grefti anastomozu oldukça zor sertleflmenin sa¤land›¤›, sadece tek tarafl› sinirin korun- bir ifllem olup tek tarafl› olarak yap›ld›¤›nda 1 saat 50 da- du¤u 49 olguda ise %26 oran›nda sertleflme sa¤land›¤› kika sürmekte ve anastomoz esnas›nda en ufak bir kan bi- bildirilmifltir (8). rikiminde görüntü kaybolmaktad›r. Otolog sural sinir, ke- Tek tarafl› sural sinir greftleme laparoskopik olarak da silmifl olan kavernöz sinirin iki ucuna 7-0 prolen ile tek yap›labilmektedir. Laparoskopik radikal prostatektomi es- epinöral tabaka halinde dikilmekte, anastomoz hatlar›n›n nas›nda damar sinir paketi tek tarafl› korunan vakalar de- üzerine 3 ml fibrin zamk› dökülmektedir. Daha sonra üro- ¤erlendirildi¤inde; tek tarafl› sinir korunmas›na sural sinir loglar tekrar ameliyata girerek vezikouretral anastomoz ve greftleme ilave edilen olgularda daha yüksek oranda er- radikal prostatektominin kalan bölümünü tamamlamakta- ken ereksiyon fonksiyon skorlar› elde edilirken, 18. ay›n d›rlar (7). sonunda hastalara sildenafil verildi¤inde sural greftleme Sinir grefti rejenere olan aksonlar için bir konduit göre- eklenen ve eklenmeyen gurup aras›nda ayn› oranda silde- vi görmekte, zaman içinde distal sinirle birleflmektedir. nafil yard›ml› ereksiyon skorlar› elde edilmifltir (9). Al›nan greftin boyu iyi ayarlanmal›, rejenere olan aksonlar Greft alma kolayl›¤› yönünden genitofemoral ve ilioin- için çap› genifl olmal›d›r. Otolog sinir greftlerinde red ola- guinal sinirler de kullan›labilmektedir. Genitofemoral sinir y› çok azd›r. Dezavantajlar› ise; ameliyat süresini uzatma- kullan›ld›¤›nda o taraf skrotumunda uyuflma haricinde s›, ayak bile¤i hizas›nda ikinci bir insizyon skar› olmas›, na- morbidite bildirilmemifl, %56 oran›nda cinsel iliflki için yedir de olsa a¤r›l› nöronomaya neden olmas›d›r. terli sertlik elde edilmifltir(10). Ameliyat›n baflar›s› subjektif olarak; cinsel iliflki için ye- Radikal prostatektomiden amac›m›z kanserin kontrolü- terli sertleflme, cinsel iliflki için bazen yeterli olabilen par- dür. fiüpheli durumlarda tek tarafl› sinirin korunmas› po- siyel sertleflme ve cinsel iliflki için yetersiz sertleflme ta- tens üzerine yeterli olabilmesine karfl›n sinirin çift tarafl› n›mlar›yla, ameliyat öncesi ve sonras› IIEF skorlar›yla, ge- korunmad›¤› olgularda özellikle hasta genç ise bir alterna- ce sertleflmeleriyle, objektif olarak da Rigiscan ile gece tif olarak sural sinir grefleme iflleminin de olabilece¤i akl›- sertleflmelerinin gösterilmesi, oral PDE 5 inhibörlerine ya- m›zda bulunmal›d›r.

Kaynaklar:

1. Ahlering TE, Skarecky D, Borin J. Impact of cautery versus cautery-free 6. Tsujimura A, Miyagava Y, Takao T ve ark. Significance of electrostimu- preservation of neurovascular bundles on early return of potency. J lation in detecting neurovascular bundle during radical prostatectomy. Endourol. 2006 20(8):586-9. Int J Urol. 2006 13(7):926-31 2. Mulhall JP, Slovick R, Hotaling J et al. Erectile dysfunction after radical 7. Muneuchi G, Kuwata Y, Taketa S et al. Cavernous nerve reconstruction prostatectomy: hemodynamic profiles and their correlation with the during radical prostatectomy by sural nerve grafting: surgical tech- recovery of erectile function. J Urol. 2002 167(3):1371-5 nique in nerve harvesting and grafting. J Reconstr Microsurg. 2005 3. Borchers H, Brehmer B, Hermanns KR et al. Erectile function after non- 21(8):525-9 nerve-sparing radical prostatectomy: fact or fiction? Urol Int. 2006 8. Sim HG, Kliot M, Lange PH et al. Two-year outcome of unilateral sural 76:213-6 nerve interposition graft after radical prostatectomy. Urology. 2006 4. Kim ED, Scardino PT, Hampel O et al. Interposition of sural nevre 68(6):1290-4. restores function of cavernous nerves resected during radical prostate- 9. Porpiglia F, Ragni F, Terrone C et al. Is laparoscopic unilateral sural ctomy. J Urol 1999 161:181-92 nerve grafting during radical prostatectomy effective in retaining sex- 5. Kim ED, Nath R, Slawin KM et al. Bilateral nevre grafting during radical ual potency? BJU Int. 2005 95(9):1267-71 retropubic prostatectomy:extended follow-up Urology 2001 58:983-87 10. Nelson BA, Chang SS, Cookson MS et al. Morbidity and efficacy of genitofemoral nerve grafts with radical retropubic prostatectomy. Urology. 2006 67(4):789-92

192 Orjinal Araﬂt›rma ERKEK C‹NSEL SA⁄LI⁄I

Prematür ejakülasyon profili (PEP) ve prematür ejakülasyon arap indeksi anketlerinin Türkçe adaptasyon çal›ﬂmas›

Ege Can fierefo¤lu1, Selahittin Çayan2, Önder Yaman3, Mustafa Usta4, ‹rfan Orhan5, Ramazan Aflç›6, Bülent Semerci7, Atefl Kad›o¤lu8 1Ankara Atatürk E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi 2. Üroloji Klini¤i, 2Mersin Üniversitesi T›p Fakültesi Hastanesi Üroloji AD 3Ankara Üniversitesi T›p Fakültesi ‹bn-‹ Sina Hastanesi Üroloji AD, 4Akdeniz Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Androloji Bilim Dal› 5F›rat Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, 6Ondokuz May›s Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, 7Ege Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD 8‹stanbul Üniversitesi ‹stanbul T›p Fakültesi Üroloji AD/ Androloji BD

Girifl önemli bir araç olan IELT’nin tek bafl›na PE teflhisi koyma- da yeterli olmad›¤› öne sürülmekte ve ejakülasyon üzerin- Prematür ejakülasyonun (PE) %21’e varan prevelans› deki kontrol alg›s›, ejakülasyon süresinden duyulan rahat- ile en s›k görülen cinsel fonksiyon bozuklu¤u oldu¤u ka- s›zl›k ve erken ejakülasyon sebebiyle yaflanan partner bul edilmektedir ve erkeklerin %75’inin hayatlar›n›n bir problemleri gibi psikolojik sorunlar›n da dikkate al›nmas› döneminde PE’den yak›nd›klar› kaydedilmifltir (1). Tan›- gerekti¤i kaydedilmifltir (6). Baflka bir deyiflle IELT’si 3, 4 m›nda süregelen tart›flmalar nedeniyle PE s›kl›¤› kesin ola- hatta 5 dakika olan erkekler PE hastas› olduklar›n› düflüne- rak bilinmese de, epidemiyolojik çal›flmalar tahmini PE bilirken, bunun aksine IELT’si 1-2 dakika olan erkekler er- prevelans›n›n tüm yafl gruplar› için %16-38, 18-59 yafl ken boflalmadan flikayetçi olmayabilirler (7). aras›nda ise %31 oldu¤unu göstermifltir (2). Günümüzde kullan›lmakta olan IELT ölçüm metodlar› PE’nin evrensel olarak kabul edilmifl bir tan›m› bulunma- da ideal de¤ildir çünkü ölçüm esnas›nda yaflanan subjek- maktad›r. Yap›lan yay›nlarda en çok kullan›lan tan›m olan tif zorluklar sonuçlar›n de¤erlendirilmesinde sapmalara “Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders”›n neden olabilmektedir (4). Bu durum PE hastalar›n›n uygun 4. yay›n› (DSM-IV) PE’yi “Belirgin bir s›k›nt›ya ve toplumsal olarak kategorize edilmesinde IELT’nin güvenilir bir araç zorlu¤a neden olan, penetrasyon öncesi, s›ras› veya hemen olmayabilece¤ini göstermektedir. ‹liflki esnas›nda krono- sonras›nda minimal uyar›yla ve kiflinin iste¤inden önce, metre kullanman›n zorlu¤u, cinsel iliflkinin kalitesinin azal- inatç› veya tekrarlay›c› orgazm ve ejakülasyon bafllamas›” mas› ve bu yöntemin tüm hastalar veya partnerleri taraf›n- olarak tarif etmektedir (3). PE’nin tan›m›ndaki bu yetersiz- dan kabul edilememesi gibi nedenler IELT ölçümünün likten dolay› birçok epidemiyolojik çal›flmada saptanan PE kullan›m›n› k›s›tlamaktad›r (4). insidans› oldukça fakl›d›r ve PE tan›s› için ideal metodun ne oldu¤u konusu belirsizli¤ini korumaktad›r (4). PE de¤erlendirme anketleri PE’nin objektif olarak de¤erlendirmesinde IELT’nin kul- PE Tan›s› ve IELT lan›m›ndaki sorunlar, PE hastalar›na yönelik anketlerin ge- PE tan›s› hastan›n t›bbi ve cinsel öyküsü göz önünde lifltirilmesine neden olmufltur. Bu anketlerden sadece ikisi bulundurularak konur. PE flikayetinin zaman›, ejakülasyo- PE hastalar›n›, sa¤l›kl› insanlardan ay›rt edebilmektedir. Bu nun süresi, cinsel uyar›n›n seviyesi ve cinsel yaflam›n ha- anketler: yat kalitesi üzerindeki etkisi gibi konulara dikkat edilmeli- 1. Prematür Ejakülasyon De¤erlendirme Anketi (Pre- dir. mature Ejaculation Diagnostic Tool-PEDT): Symonds ve ‹ntravajinal ejakülasyon gecikme zaman› (IELT), vajinal ark taraf›ndan DSM-IV-TR tan›m›n›n temel ö¤elerini (eja- penetrasyondan intravajinal ejakülasyona kadar geçen sü- külasyonu kontrol edememe alg›s›, rahats›zl›k, cinsel ilifl- redir ve PE klinik çal›flmalar›nda s›kl›kla de¤erlendirme kri- kiden tatmin olamama, cinsel partnerler aras› sorun) sor- teri olarak kullan›lmaktad›r (5). IELT’si 1 ya da 2 dakikan›n gulamak için gelifltirilen 5 sorulu bir ankettir (8). fierefo¤- alt›nda olan erkeklerin genelde PE hastas› oldu¤u kabul lu ve ark taraf›ndan Türkçe’ye çevrilerek valide edilen edilmektedir (3). Ancak tedaviye yan›t› de¤erlendirmede PEDT sonuçlar›n›n, PE hastalar›nda ölçülen IELT de¤erle-

193 ERKEK C‹NSEL SA⁄LI⁄I Orjinal Araﬂt›rma

riyle korelasyon gösterdi¤i kaydedilmifltir (9). Debriefing). Bu uygulamaya 18 yafl›ndan büyük, alt› ayd›r 2. Prematür Ejakülasyon Arap ‹ndeksi (Arabic Index of düzenli cinsel iliflkisi olan, heteroseksüel ve çal›flma hak- Premature Ejaculation-AIPE): Cinsel istek, cinsel birleflme k›nda yaz›l› bilgilendirilmifl oluru al›nanlar dahil edilmifl, için yeterli ereksiyon sertli¤i, ejakülasyon süresi, ejakülas- çal›flma formundaki sorular› anlamaya ya da aç›k ve net yon kontrolü, hastan›n ve partnerin cinsel tatmini, anksi- cevaplar vermeye engel olacak düzeyde Türkçe’yi anla- yete veya depresyon durumuna iliflkin 7 sorudan oluflan mayan ve konuflamayan veya kognitif bozuklu¤u bulunan anketin Türkçe versiyonu bulunmamaktad›r (10). gönüllüler uygulama d›fl› b›rak›lm›flt›r. Gönüllülere sorula- Bu anketler d›fl›nda PE özelliklerini sorgulamak için ge- r›n ve cevap fl›klar›n›n anlafl›labilirli¤i hakk›ndaki görüflleri lifltirilen ve bu nedenle birçok klinik çal›flmada kullan›lan sorulmufltur. Kognitif debrifing aflamas› afla¤›daki ifllemle- Prematür Ejakülasyon Profili (Premature Ejaculation Profi- ri içermektedir: le-PEP) (7), Prematür Ejakülasyon Indeksi (Index of Prema- 1. Anketin gönüllüye verilmesi ve sorular›n gönüllü tara- ture Ejaculation-IPE) (11) ve Erkek Cinsel Sa¤l›k Anketi- f›ndan incelenmesi. Ejakülatuar Bozukluk (Male Sexual Health Questionnaire 2. Gönüllüye her bir sorunun aç›k bir flekilde anlafl›l›p an- Ejaculatory Dysfunction-MSHQ-EjD) (12) gibi anketler bu- lafl›lmad›¤›n›n sorulmas› ve cevab›n hekim taraf›ndan lunmaktad›r. Günlük pratikte kullan›m› opsiyonel olan bu adaptasyon formuna kaydedilmesi. anketlere klinik çal›flmalarda yayg›n olarak baflvurulmakta- 3. Gönüllü taraf›ndan aç›k olarak anlafl›lmayan soru için d›r. Amerika Birleflik Devletleri’nde ve Avrupa’da yap›lan sorudan ne anlad›¤›n›n sorulmas› ve cevab›n›n hekim Prematür Ejakülasyon Gözlemsel Çal›flmalar›nda kullan›l- taraf›ndan adaptasyon formuna kaydedilmesi. mak üzere gelifltirilen ve bu özelli¤i nedeniyle daha çok 4. Gönüllü taraf›ndan aç›k olarak anlafl›lmayan soru ile il- bilinen PEP anketi dört sorudan oluflur (7,13). Kad›n ve er- gili olarak sorunun anlafl›l›r olabilmesi için nas›l sorul- kek partnerler için iki ayr› formu bulunan PEP anketi ejakü- mas› gerekti¤inin sorulmas› ve cevab›n hekim taraf›n- lasyon kontrolü, cinsel iliflki tatmini, erken boflalmadan dan adaptasyon formuna kaydedilmesi. do¤an rahats›zl›k ve partner memnuniyetini sorgulamak- 5. Gönüllüye her bir sorunun cevap seçeneklerinin soru- tad›r. PE tedavisinde kullan›lmak üzere gelifltirilen selektif yu cevaplamak için yeterli olup olmad›¤›n›n sorulmas› serotonin geri al›m inhibitörü olan Dapoksetinin klinik et- ve cevab›n hekim taraf›ndan adaptasyon formuna kay- kinlik çal›flmalar›nda kullan›lmas› nedeniyle PEP anketine, dedilmesi. PE hastalar›n›n tedavi öncesi ve sonras› durumlar›n›n de- 6. Cevap vermek için yeterli bulunmayan cevap seçenek- ¤erlendirilmesinde s›kl›kla baflvurulmaktad›r (14). leri ile ilgili gönüllü görüflünün hekim taraf›ndan adaptasyon formuna kaydedilmesi. Amaç 7. Gönüllülere cevap seçeneklerindeki kavramlardan ne anlad›klar›n›n sorulmas›; anlafl›lmayan kavram(lar) için Bu çal›flmada AIPE ve PEP anketlerinin Türkçe diline nas›l ifade edilebilece¤inin sorulmas› ve cevab›n he- adapte edilmesi amaçlanm›flt›r. kim taraf›ndan adaptasyon formuna kaydedilmesi.

Materyal ve Metod Kognitif debrifing aflamas› tamamlan›nca, uygulama sonuçlar› gözden geçirilmifl (Review of Cognitive Debrie- Adaptasyon çal›flmas› için AIPE ve PEP anketleri Türk- fing Results and Finalization) ve anketlere nihayi flekilleri çe’ye çevrilmifl (Forward Translation) ve daha sonra yeni- verilmifltir (Proofreading). den ‹ngilizce’ye tercüme edilmifltir (Back Translation). An- ketin ‹ngilizce’ye geri çevirisinin gözden geçirilmesini Bulgular (Back Translation Review) takiben orijinal anket ile geri çevrilen anket mukayese edilmifl (Harmonization). Gerek- Çal›flmaya 26 hasta dahil edilmifltir. Yap›lan adaptas- li düzeltmeler yap›ld›ktan sonra anketlerin Türkçe versiyo- yon ifllemleri ile son haline getirilen AIPE ve PEP anketle- nu Atatürk E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi 1. Üroloji Polik- rinin Türkçe adaptasyonlar› ekli halde sunulmufltur (Ek-1, lini¤i’ne baflvuran gönüllülere uygulanm›flt›r (Cognitive Ek-2 ve Ek-3).

194 Orjinal Araﬂt›rma ERKEK C‹NSEL SA⁄LI⁄I

Tart›flma çal›flmas›na kat›lan deneklerin az bir k›sm›n›n IELT süresi- ni do¤ru bir flekilde ölçebildi¤ini gözlemleyen yazarlar, Tan›m›, prevelans› ve ideal tan› metodu konusunda fi- Türk toplumunun kültürel özelliklerini göz önünde bulun- kir birli¤i bulunmayan PE hekimler ve hastalar aç›s›ndan durarak PE flikayetiyle baflvuran hastalar›n de¤erlendiril- önemli bir sorun olmaya devam etmektedir. Birçok hekim mesinde anketlerin, IELT süresinin ölçümünden daha uy- etkili tedavi yöntemleri konusunda yeterli bilgi sahibi de- gun olaca¤›n› öne sürmüfllerdir (9). ¤illerdir ve hastalar da bu hassas konuyu hekimlerle tart›fl- Bu çal›flmada PE hastalar›n› sa¤l›kl› insanlardan ay›rt makta tereddüt etmektedir. Sonuç olarak birçok hasta etmede yard›mc› olabilecek AIPE ile, PE hastalar›n›n uy- yanl›fl tan› almakta ve yanl›fl tedavi görmektedir (15). Bu- gulanan tedavilere gösterdikleri yan›t›n objektif biçimde nunla birlikte FDA ya da EMEA taraf›ndan onaylanm›fl her- de¤erlendirilmesine olanak sa¤layan PEP anketlerinin hangi bir farmakolojik tedavinin bulunmamas› da bu prob- Türkçe adaptasyonlar› gerçeklefltirilmifltir. Bu Türkçe versi- lemi daha da karmafl›k bir hale getirmifltir. yonlar›n anlafl›labilirli¤inin geçerlilik ve güvenirlili¤ini be- PE hastal›¤›n›n objektif tan›s›n›n sadece IELT ile konula- lirlemek için uygun validasyon çal›flmalar›n›n yap›lmas› bilece¤i ileri sürüldüyse de (16,17), sonralar› bu fikirden gereklidir. vazgeçilmifltir. Kaleme ald›¤› bir editör yorumunda McMa- hon, IELT’nin tek bafl›na PE durumunu belirlemedeki yeter- Sonuç lili¤i, IELT’nin yerine hasta taraf›ndan bildirilen sonuçlar›n (PROs: patient-reported outcomes) kullan›m› ve tek ö¤eli Tek bafl›na ya da IELT ölçümleriyle kombine halde AI- PROs ile birden fazla ö¤eli PROs’lar›n prediktif de¤erleri ara- PE ve PEP, PE hastalar›n›n tan›s›nda, s›n›flanmas›nda ve te- s›ndaki fark gibi PE tan› metodlar›ndaki belirsizliklerin alt›n› davi sonuçlar›n›n de¤erlendirilmesinde kullan›fll› araçlar- çizmifltir (4). Bu yorumun sonunda kronometre yard›m›yla d›r. Toplumsal özelliklerimiz dikkate al›nd›¤›nda bu anket- ölçülen IELT ile valide edilmifl PROs kombinasyonunun PE ler ile PE’yi de¤erlendirmek, IELT ölçümünden daha uy- durumunun tespitinde yeterli olaca¤›n› ileri sürmüfltür. gulanabilir görünmektedir. Uygun validayon çal›flmalar›- Bildi¤imiz kadar›yla PE tan›s›na yönelik Türkçe validas- n›n tamamlanmas›ndan sonra bu anketler hekimlerin PE yonu yap›lan tek anket PEDT’dir (9). Bu anketin validasyon hastalar›n› de¤erlendirmesinde yard›mc› olabilir.

Kaynaklar:

1. Jannini EA, Lenzi A. Epidemiology of premature ejaculation. Curr Opin. 10. Arafa M, Shamloul R. Development and evaluation of the Arabic Index Urol. 2005; 15: 399-403. of Premature Ejaculation (AIPE). J Sex Med 2007;4(6):1750-6. 2. Spector IP, Carey MP. Incidence and prevalence of sexual dysfunctions: 11. Althof S, Rosen R, Symonds T, Mundayat R, May K, Abraham L. a critical review of the empirical literature. Arch Sex Behav 1990; 19: Development and validation of a new questionnaire to assess sexual 389-408. satisfaction, control, and distress associated with premature ejacula- 3. American Psychiatric Association. Diagnostic criteria from DSM – 4 – tion. J Sex Med 2006;3:465-75. TR. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000. 12. Rosen RC, Catania JA, Althof SE, Pollack LM, O’Leary M, Seftel AD, Coon 4. Chen J, Keren-Paz G, Bar-Yosef Y, Matzkin H. The role of phosphodi- AW. Development and validation of four-item version of Male Sexual esterase type 5 inhibitors in the management of premature ejaculation: Health Questionnaire to assess ejaculatory dysfunction. Urology a critical analysis of basic science and clinical data. Eur Urol. 2007; Nov; 2007;69(5):805-9. 52(5): 1331-9. 13. Giuliano F, Patrick DL, Porst H, La Pera G, Kokoszka A, Merchant S, 5. Waldinger MD. An empirical operationalization study of DSM 4 diag- Rothman M, Gagnon DD, Polverejan E; 3004 Study Group. Premature nostic criteria for premature ejaculation. Int J Psychiatry Clin Pract Ejaculation: Results from a five-country European observational study. 1998;2: 287-93. Eur Urol 2008;53(5):1048-57. 6. Patrick DL, Rowland D, Rothman M. Interrelationships among measures 14. Buvat J, Tesfaye F, Rothman M, Rivas DA, Giuliano F. Dapoxetine for the of premture ejaculation: the central role of perceived control. J Sex Med Treatment of Premature Ejaculation: Results from a Randomized, 2007;4:780-8. Double-Blind, Placebo-Controlled Phase 3 Trial in 22 Countries. Eur Urol 7. Patrick DL, Althof SE, Pryor JL, Rosen R, Rowland DL, Ho KF, McNulty P, 55 (2009) 957–968. Rothman M, Jamieson C. Premature ejaculation: an observational study 15. Rosenberg MT, Sadovsky R. Identification and diagnosis of premature of men and their partners. J Sex Med. 2005 May; 2(3):358-67. ejaculation. Int J Clin Pract 2007;61(6):903-8. 8. Symonds T, Perelman MA, Althof S, Giuliano F, Martin M, May K, 16. Waldinger MD, Hengeveld MW, Zwinderman AH. Paroxetine treatment Abraham L, Crossland A, Morris M. Development and validation of pre- of premature ejaculation: a double-blind, randomized, placebo-con- mature ejaculation diagnostic tool. Eur Urol. 2007 Aug; 52(2):565-73. trolled study. Am J Psychiatry. 1994 Sep;151(9):1377-9. 9. Serefoglu EC, Cimen HI, Ozdemir AT, Symonds T, Berktas M, Balbay MD. 17. Waldinger MD. Towards evidence-based drug treatment research on Turkish validation of the premature ejaculation diagnostic tool and its premature ejaculation: a critical evaluation of methodology. Int J Impot association with intravaginal ejaculatory latency time. Int J Impot Res. Res. 2003 Oct;15(5):309-13. 2009 Mar-Apr;21(2):139-44.

195 ERKEK C‹NSEL SA⁄LI⁄I Orjinal Araﬂt›rma

Ek-1: Prematür Ejakülasyon Arap ‹ndeksi Türkçe validasyonu

Prematür Ejakülasyon Arap ‹ndeksi Hasta ad›:______Hasta numaras›:______Lütfen durumunuzu en iyi flekilde tan›mlayan SADECE B‹R seçene¤i yuvarlak içine alarak her bir soruyu cevaplay›n›z. 1- Cinsel iste¤inizi nas›l derecelendirirsiniz? a) Çok az b) Az c) Orta d) Fazla e) Çok fazla 2- Cinsel iliflkiyi tamamlamaya yeterli olacak derecede tam sertleflmeye hangi s›kl›kta ulafl›yorsunuz (cinsel uyar›lma ile)? a) Hemen hemen hiç b) Nadiren c) Bazen d) S›kl›kla e) Hemen hemen her zaman 3- Birleflme an› itibar› ile boflalmaya kadar geçen süreniz ne kadard›r? (bir kronometre kullanarak) a) <30 saniye b) 1 dakika civar›nda c) 1-2 dakika d) 2-3 dakika e) >3 dakika 4- Boflalma sürenizi uzatmak sizin için ne kadar zor oluyor? a) Hemen hemen her zaman b) S›kl›kla c) Bazen d) Nadiren e) Hemen hemen hiç 5- Cinsel birleflmelerinizde hangi s›kl›kla tatmin oluyorsunuz/zevk al›yorsunuz? a) Hemen hemen hiç b) Nadiren c) Bazen d) S›kl›kla e) Hemen hemen her zaman 6- Efliniz cinsel birleflmelerinizde hangi s›kl›kla tatmin oluyor/zevk al›yor? a) Hemen hemen hiç b) Nadiren c) Bazen d) S›kl›kla e) Hemen hemen her zaman 7- Cinsel birleflme s›ras›nda kendinizi kayg›l›, s›k›nt›l›, depresif veya stresli hissediyor musunuz? a) Hemen hemen her zaman b) S›kl›kla c) Bazen d) Nadiren e) Hemen hemen hiç

De¤erlendirme tarihi:______Doktor ad-soyad›n›n baﬂ harfleri:______

196 Orjinal Araﬂt›rma ERKEK C‹NSEL SA⁄LI⁄I

Ek-2: Prematür Ejakülasyon Profili Erkek versiyonu Türkçe validasyonu

PREMATÜR EJAKÜLASYON PROF‹L‹ (PEP) ANKET‹ – ERKEK

Son bir ayki cinsel iliﬂkilerinizi düﬂündü¤ünüzde;

1. Boﬂalma üzerindeki kontrolünüz: Çok zay›f/kötü Zay›f/kötü Orta ‹yi Çok iyi

2. ‹liﬂkilerinizden ald›¤›n›z zevki/hazz›/tatmini nas›l tan›mlars›n›z? Çok zay›f/kötü Zay›f/kötü Orta ‹yi Çok iyi

3. Boﬂalma süreniz kendinizi kötü hissetmenize (stresli hissetmenize) neden oluyor muydu? Hiç Biraz Orta derecede Oldukça fazla Aﬂ›r› derecede

4. Boflalma süreniz nedeniyle efliniz ile sorun (problem) yaflad›n›z m›? Hiç Biraz Orta derecede Oldukça fazla Afl›r› derecede

Ek-3: Prematür Ejakülasyon Profili Kad›n versiyonu Türkçe validasyonu

PREMATÜR EJAKÜLASYON PROF‹L‹ (PEP) ANKET‹ – KADIN

Son bir ayki cinsel iliﬂkilerinizi düﬂündü¤ünüzde;

5. Eﬂinizin boﬂalma üzerindeki kontrolü: Çok zay›f/kötü Zay›f/kötü Orta ‹yi Çok iyi

6. ‹liﬂkilerinizden ald›¤›n›z zevki/hazz›/tatmini nas›l tan›mlars›n›z? Çok zay›f/kötü Zay›f/kötü Orta ‹yi Çok iyi

7. Eflinizin boflalma süresi kendinizi kötü hissetmenize (stresli hissetmenize) neden oluyor muydu? Hiç Biraz Orta derecede Oldukça fazla Afl›r› derecede

8. Eflinizin boflalma süresi nedeniyle efliniz ile sorun (problem) yaflad›n›z m›? Hiç Biraz Orta derecede Oldukça fazla Afl›r› derecede

197 ERKEK C‹NSEL SA⁄LI⁄I Güncel Makale Özeti

Tadalafil, akt ve ekstraselüler sinyal-regüle kinaz 1/2 aktivasyonunu art›r›r ve peniste denervasyonu takiben oluﬂan apoptotik hücre ölümünü önler

JJ Lysiak, SK Yang, AP Klausner, H Son, JB Tuttle ve WD Steers J Urol 179, 2008

Radikal prostatektomi s›ras›nda kavernöz sinirleri (KS) tolojik incelemeye tabi tutulurken, di¤er yar›s› çeflitli pro- koruma tekniklerine ra¤men erektil disfonksiyon (ED), 60 tein kinazlar›n fosforilasyon de¤iflikliklerinin saptanmas› yafl alt› erkeklerde %15 ila %45 s›kl›kla izlenen bir komp- için analiz edilmifltir. Bununla birlikte bu farelerin bir k›s- likasyon olarak görülmektedir. Sinir korumal› prostatekto- m›na cerrahiden hemen sonra her gün 1,3 mg tadalafil mi sonras›nda izlenen ED, penil düz kasta apoptozis ile verilirken, di¤er bir k›sm›na plasebo uygulanm›flt›r. iliflkili atrofi ve fibrozis gibi de¤iflikliklere yol açan KS ha- Apoptotik kavernöz düz kas ve endotel hücrelerdeki sar›na ba¤l›d›r. Böylelikle penis denervasyonu normal fiz- art›fl 2. haftada belirgindir ve kavernöz sinir rezeksiyonu- yolojik fonksiyon ve hücre sa¤ kal›m›nda belirgin de¤iflik- nun 4 ve 6. haftalar›nda daha da artmaktad›r. Interstisyel liklere neden olur. düz kas ve endotel hücrelerinin apoptozise en fazla ma- Radikal prostatektomi sonras›nda ereksiyon düzelme- ruz kalan hücreler oldu¤u görülmektedir. Peniste izlenen sini h›zland›rmak maksad›yla, genellikle faydalar›na dair bu apoptozisin mekanizmalar›n› anlayabilmek maksad›yla yeterli kan›t bulunmayan fosfodiesteraz-5 (PDE5) inhibi- 8 sinyal kinaz›n›n fosforilasyon durumu incelenmifltir. KS törleri kullan›lmaktad›r. Bu ilaçlar peniste cGMP’nin, inak- rezeksiyonu sonras› bu kinazlardan yaln›z ikisinin (c-jun N- tif GMP’ye gönüflümünü engeller ve böylece NO üretim terminal kinaz ve p38 mitojen aktivated protein kinaz) art›fl›na neden olur. Penisin sinirlerinden NO sal›n›m› erek- fosforilasyonunda belirgin art›fl saptanm›flt›r. Ayr›ca KS re- til cevab› bafllat›r ve penil endotel hücrelerden NO sal›n›- zeksiyonunu takiben fosfo-c-jun N-terminal kinaz, penil m› ereksiyonun sürdürülmesinden sorumludur. Bununla endotel ve interstisyel düz kas hücrelerinde immünoloka- birlikte sinirden sal›nan NO yoklu¤unda PDE5 inhibitörle- lize edilmifltir. Tadalafil tedavisi apoptotik hücre say›s›n› ri kullan›m›n›n mant›¤› aç›klanamam›flt›r. azalt›rken, 2 sa¤ kal›m iliflkili protein kinaz (Akt ve ekstra- 1 Bu çal›flmada bilateral KS rezeksiyonunun peniste selüler sinyal-regüle kinaz /2) aktivasyonunu da artt›rm›fl- apoptozu indükleyip indüklemedi¤i, post-radikal prosta- t›r. tektomi fare modelinde penil apoptotik hücre ölümü ilifl- Bu bulgular, kavernöz sinir harabiyeti olabilecek radi- kili hücre içi sinyalleri incelemek suretiyle araflt›r›lm›flt›r. kal prostatektomi veya genifl pelvik cerrahi sonras›nda Ayr›ca uzun etkili PDE5 inhibitörü olan tadalafil’in apopto- erektil fonksiyonun geri dönüflüne yard›mc› olmak maksa- zisi ve buna kat›lan spesifik mekanizmalar› engelleyip en- d›yla erken dönemde PDE5 inhibitörleri kullan›m›na bir gellemedi¤i belirlenmifltir. mant›k sa¤lamaktad›r. Alt› haftal›k erkek farelere bilateral kavernöz sinir rezeksiyonu veya sham operasyonu uygulanm›flt›r. Bu ifl- Çeviri: lemden 2, 4 ve 6 hafta sonra farelerin penil dokular› al›n- Dr. Ege Can fierefo¤lu m›flt›r. Bu dokular›n yar›s› apoptotik hücrelerin ve belirli Atatürk E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, kinazlar›n immünolokalizasyonunun belirlenmesi için his- 1. Üroloji Klini¤i

198 Güncel Makale Özeti ERKEK C‹NSEL SA⁄LI⁄I

Bir fosfodiesteraz-5 inhibitörüyle uzun dönem erektil disfonksiyon tedavisi ve nokturnal penil tümesansa dayal› doz optimizasyonu

M J Mathers, T klotz, A S Brandt, S Roth ve F Sommer BJU International 2008

Her ne kadar erektil disfonksiyon (ED) s›kl›kla oral fos- %20 art›fl erektil olay olarak tan›mlanm›flt›r. Dört haftal›k fodiesteraz tip 5 (PDE5) inhibitörleri veya intrakaverno- ilaçs›z bir al›flma döneminin ard›ndan hastalara PDE5 inhi- zal/üretral alprostadil uygulamalar› gibi erektojenik ajan- bitör tedavisi bafllanm›fl ve 1 y›l süreyle sürdürülmüfltür. larla cinsel iliflki öncesinde giderilmekteyse de, bu tedavi- Bu tedaviyi takip eden 4 haftal›k dinlenme döneminde de lerin altta yatan klinik disfonksiyonu iyilefltirdi¤i gösterile- ilaç verilmemifltir. IIEF-EF k›s›m skoru al›flma dönemi son- memifltir. Günümüzde kullan›lan selektif PDE5 inhibitörle- ras›, 1 y›ll›k tedavi sonras› ve dinlenme dönemi sonras›n- ri cGMP y›k›m›n› azaltarak NO’nun fizyolojik aktivitesini da hesaplanm›flt›r. artt›r›r ve endotel fonksiyonunu iyilefltirir. Gecelik sildena- Bafllang›çta gruplar aras›nda istatistiksel aç›dan anlam- fil al›m› sonras›nda endotel fonksiyonlar›nda daha uzun l› fark izlenmemifltir. Bir y›ll›k tedavi sonras›nda grup 1’de süreli iyileflme kaydedilmifltir. Bununla birlikte yatmadan 63, grup 2’de 61 hasta de¤erlendirmeye al›nabilmifltir. önce sildenafil al›m› sa¤l›kl› ve ED’li erkeklerde noktürnal Grup 1‘deki 30 hasta her gece 25mg sildenafil, 33 hasta ereksiyonlar› iyilefltirmektedir. Bu sonuçlar› dikkate alan 5mg vardenafil kullanm›flt›r. Grup2’de ise hangi ilac›n en yazarlar, 1 y›l süreyle günlük PDE5 inhibitör tedavisi son- iyi NPTR yan›t›na neden oldu¤una göre hastalar ya silde- ras› erektil fonksiyon (EF) ve penil arteriojenik reaktivite- nafil grubuna (30) veya vardenafil grubuna (31) dahil edil- deki iyileflmeyi incelemifllerdir. mifltir. RigiScan ile 2 ayr› durumda NPTR cevab›na neden Bu çal›flmada yatmadan önce standart dozda al›nan olan en düflük sildenafil veya vardenafil dozu belirlenmifl farkl› PDE5 inhibitörlerinin etkisi, nokturnal penil tüme- ve hastalara verilmifltir. sans ve rijidite (NPTR) ölçümlerine göre her hasta için ta- Bir y›ll›k tedavi sonras›nda EF-k›s›m skoru grup 1’deki 63 sarlanan optimum tedavi ile karfl›laflt›r›lm›flt›r. Böylece, erke¤in 27’sinde (%64) grup 2’deki 61 erke¤in 46’s›nda NPTR kullan›larak seçilen uygun farmakolojik tedavi do- (%75) normal aral›kta saptanm›flt›r. Takip eden 4 haftal›k zuyla seksüel fonksiyonun tedavisinin optimal olaca¤› hi- dinlenme dönemi sonras›nda da grup 1’deki hastalar›n potezi test edilmifltir. %35’i ve grup 2’dekilerin %62’si normal EF-k›s›m skoru bil- Bu randomize prospektif çal›flmaya yafllar› 20-70 ara- dirmifltir. Bununla birlikte 1 y›ll›k tedavi sonras›nda hem s›nda de¤iflen, ?6 ayd›r ED (IIEF-EF k›s›m skoru <26) flika- grup 1, hem de grup 2’deki hastalar›n EF-k›s›m skoru belir- yeti olan 154 hasta kat›lm›fl ve 2 tedavi grubundan birine gin olarak iyileflmifltir (p<0.01) ve 4 haftal›k dinlenme döne- dahil edilmifltir. Penil arteriojenik reaktivite kavernöz ar- mi sonras›nda da bu iyileflme hali devam etmifltir (p<0.05). terterlerdeki tepe sistolik ak›m h›z› (peak systolic velocity- Arteriojenik ED’li hastalarda spontan EF’yi iyilefltirmek PSV) ile ölçülmüfl ve PSV<35cm/s ise arteriojenik ED tan›- için gecelik sildenafil veya vardenafil kullan›m› umut veri- s› konmufltur. Grup 1’deki 74 hastaya her gece yatmadan cidir ancak ileri araflt›rmalar gereklidir. Bu iyileflmenin Ri- önce 25mg sildenafil veya 5mg vardenafil verilirken; grup giScan sonuçlar›na göre PDE5 inhibitörlerinin dozaj›n›n tit- 2’deki 80 hastaya NPTR ile dökümante edilmifl erektil ya- re edilmesiyle daha da artt›r›labilece¤i yazarlar taraf›ndan n›ta neden olan en düflük sildenafil (25, 50 ya da 100mg) gösterilmifltir. veya vardenafil (5, 10 ya da 20gm) dozu uygulanm›flt›r. En yüksek sildenafil veya vardenafil dozuna ra¤men RigiS- Çeviri: can ile NPTR saptanamayan hastalar çal›flma harici tutul- Dr. Ege Can fierefo¤lu mufltur. Bafllang›çtaki çevre ölçümünde ?3 dakika süren Ankara Atatürk E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi

199 ERKEK C‹NSEL SA⁄LI⁄I Güncel Makale Özeti

Kombine tadalafil ve alfuzosin tedavisinin alt üriner sistem semptomlar› ve erektil iﬂlev bozuklu¤u olan hastalardaki etkinli¤i ve güvenilirli¤i; ön rapor

Liguori G., Trombetta C., De Giorgi G., J Sex Med 2009,6, 544–552

Alfa 1-blokerler (AB) alt üriner sistem yak›nmalar› mifltir. Altm›flalt› hastan›n 8’i yan etki veya uyum sa¤laya- (AÜSY) olanlarda, fosfodiesteraz tip-5 blokerleri(PDE-5) mama nedeniyle çal›flmadan ç›kar›lm›fllard›r. ise erektil ifllev bozuklu¤unun(ED) tedavisinde birincil se- IIEF-EF skorlar›na bak›ld›¤›nda; sadece tadalafil alanlar- çeneklerdir. Birçok çal›flma ED ile AÜSY aras›nda anlaml› da %36.3’lük, alfuzosin alanlarda %15 ve kombinasyon iliflki oldu¤unu desteklemektedir ancak nedensel iliflki bi- tedavisi alanlarda %37.6’l›k iyileflme sa¤lanm›flt›r. Kombi- linmemektedir. Bu çal›flman›n amac› alfuzosin ile tadalafil nasyon tedavisi üroflowmetri ölçümlerini, IPSS ve IIEF-EF kombinasyon tedavisinin her iki rahats›zl›¤› olan hastalar- skorlar›n› anlaml› bir flekilde düzeltmifltir. Maksimum ve daki etkinli¤ini de¤erlendirmektir. ortalama ak›m h›zlar›, kombinasyon tedavisi alanlarda s›- Çok merkezli, randomize bu çal›flmada ED ve AÜSY ras›yla %29.6 ve %32.9 oran›nda artarken sadece alfuzo- mevcut olan toplam 66 hasta çal›fl›lm›flt›r. Hastalar 50-75 sin alanlarda %21.7 ve %16.6 ve tadalafil alanlarda %9.5 yafl aras›nda olup daha önce tedavi almam›fl ve 6 aydan ve %18.2 oran›nda iyileflme sa¤lam›flt›r. Tedavi sonras› uzun süredir benign prostat hiperplazisine sekonder AÜSY de¤erler kombinasyon tedavisinde daha belirgin olmak olan ve uluslar aras› prostat semptom skoru (IPSS) >8 olan üzere her üç grupta da bafllang›ç de¤erlerine göre istatis- hastalard›r. Mesane tümörü, üretra darl›¤›, nörojenik mesa- tiksel olarak anlaml› flekilde artm›flt›r. IPSS, kombinasyon ne ifllev bozuklu¤u, prostatit ve prostat kanseri öyküsü tedavisi alanlarda %41.6, alfuzosin alanlarda %27.2 ora- olanlar, PSA seviyesi 20 ng/ml üzerinde olan, prostat ame- n›nda düzelmifl. Tadalafil alanlarda anlaml› olmayan bir liyat› veya radyoterapi öyküsü mevcut olanlar, akut üriner düzelme tespit edilmifltir. Noktüri, kombinasyon tedavisi retansiyon veya kateter uygulamas› olanlar, 5 alfa redüktaz alanlarda %41.3, alfuzosin alanlarda %38.1 azal›rken tada- inhibitorü veya AB veya PDE5 inhibitörü kullananlar çal›fl- lafil alanlarda anlaml› olmayan bir azalma olmufltur. Bunun maya dahil edilmemifllerdir. Hastalar çal›flman›n bafl›nda ve yan›nda yaflam kalitesinin kombinasyon tedavisi alanlarda 12 hafta sonra de¤erlendirilmifltir. Birinci gruba alfuzosin anlaml› derecede iyileflti¤i görülmüfltür. 10mg (22 hasta), ikinci gruba tadalafil 20 mg (21 hasta) ve Sonuç olarak AÜSY ve ED’si olan hastalarda alfa bloker üçüncü gruba kombinasyon tedavisi verilmifltir. ve PDE-5i kombinasyonu tek tedaviden çok daha etkilidir. Tüm hastalar, Uluslararas› Erektil ‹fllev Anketi (IIEF-EF) ve IPSS doldurmufllar, maksimum ve ortalama ak›m h›zla- Çeviri: r›yla (Qmax-Qave) birlikte PVR‹’leri ölçülmüfl ve ifleme Dr. Ercan Malkoç, Doç. Dr. Cüneyt Adayener günlü¤ünde ifleme s›kl›klar› ve noktüri say›lar› kaydedil- GATA Haydarpafla E¤itim Hastanesi, Üroloji Klini¤i

200 Güncel Makale Özeti ERKEK C‹NSEL SA⁄LI⁄I

Ciddi erektil disfonksiyonlu hastalarda vardenafilin etkinli¤i ve özsayg› ile özgüven üzerine etkisi

Martin-Morales A, Meijide F, Garcia N, Artes M, Munoz A J Sex Med 2007;4:440-447

Birçok erkek hayat›n›n bir döneminde erektil disfonksi- skorlar saptanm›flt›r. Ciddi ED’li olgularda vardenafil kulla- yon (ED) ile karfl›laflmaktad›r ve bu durum kendileri ve efl- nan hastalar›n %75’inde müspet cevap al›n›rken, plasebo leri için ciddi duygusal stres oluflturmaktad›r. ‹spanya’da olgular›nda bu oran %14,3 olarak tespit edilmifltir. Rosen- yap›lan ilk ED epidemiyolojik çal›flmas›nda %12,1’lik bir berg özsayg› ölçe¤indeki de¤iflim de vardenafil grubunda prevalans saptanm›flt›r. daha büyük olmakla birlikte sadece ciddi ED’li olgularda Psikolojik etkenler cinsel birleflme ile iliflkili anksiyete ve istatistiksel anlama ulaflm›flt›r (p=0,036). Johnson ve özsayg› kayb›na yol açabilir ve bu da hastan›n içinde bulun- McCoy özgüven anketi toplam skorlar›nda gruplar aras› du¤u depresyonu ve/veya stresi artt›rabilir. Oral fosfodieste- fark saptanmam›fl, son ziyaretteki SF-36 ölçe¤i karfl›laflt›r- raz 5 inhibitörlerinin (PDE5I) kullan›ma bafllanmas›yla ED temas›nda, vardenafil grubunda plasebo grubuna göre be- davi seçeneklerinde ilerleme sa¤lanm›flt›r. Vardenafil, de¤i- lirgin geliflme görülmüfltür (p<0,05). Benzer flekilde ölçü- flik dozlarda çok etkin oldu¤u birçok klinik çal›flmada göste- len SEP ö¤elerinde (2 ve 3) vardenafil grubu lehinde be- rilmifl, iyi güvenilirlik ve tolerabilite profiline sahip bir PDE5 lirgin fark oldu¤u belirtilmifltir. inhibitörüdür. Bu çal›flman›n amac› ED’li hastalarda vardena- Vardenafil grubundaki olgular›n %29,5’i, plasebo gru- filin erektil ifllev, ayn› zamanda da hastan›n özsayg›s›, özgü- bundaki olgular›n ise %17,2’si en az bir istenmeyen etki veni ve yaflam kalitesi üzerine etkilerini araflt›rmakt›r. bildirmifltir (p=0,138). Ne var ki vardenafil grubunda te- Çal›flma çok merkezli, randomize, çift-kör, paralel ve daviye ba¤l› istenmeyen etki bildiren hastalar›n oran› da- plasebo kontrollü olarak planlanm›fl ve May›s 2003-Ocak ha yüksektir (p=0,001). En s›k bildirilen tedaviye ba¤l› is- 2004 tarihleri aras›nda ‹spanya’da 12 merkezde, 6 ay ve- tenmeyen etkiler s›ras›yla bafl a¤r›s› ve yüzde k›zar›kl›k ya daha uzun süredir ED yak›nmas› olan 18-64 yafl aras›n- olarak tespit edilmifltir. Her iki grupta da laboratuar de- daki hastalara 12 hafta boyunca vardenafil veya plasebo ¤erlerinde anlaml› de¤ifliklik görülmemifltir. verilmifltir. Vardenafil bafllang›ç dozu 10 mg olup 4. ve 8. Çal›flma, vardenafilin erektil ifllevi plaseboya göre an- haftalarda gerekli durumlarda 5 mg ile 20 mg aras›nda tit- laml› flekilde düzeltti¤ini bildiren di¤er çal›flmalar ile re edilmifltir. uyumlu sonuçlar vermifltir. Çal›flmada kullan›lan anket ve Ölçümler uluslar aras› erektil ifllev - erektil ifllev indek- ölçeklerde özellikle ciddi ED’li olgularda vardenafil gru- si (IIEF-EF), global araflt›rma sorular› (GAQ), Rosenberg öz- bunda belirgin müspet fark gözlenmifltir. Vardenafil teda- sayg› ölçe¤i, Johnson ve McCoy ölçe¤i, k›sa form 36 (SF- visi ile bildirilen istenmeyen etkiler PDE5 inhibitör kullan›- 36) ve cinsel birleflme profili (SEP) ile yap›lm›flt›r. Varde- m› ile beklenen tipik etkilerdir ve bunlar›n ço¤u hafif ve nafil grubunda 64, plasebo grubunda 65 olmak üzere top- orta derecelidir. lam 129 olgu çal›flmaya dahil edilmifl, gruplar aras›nda Bu plasebo kontrollü çal›flma, ‹spanya’daki ED’li erkekler- demografik veriler, ortalama yafl ve bafllang›çtaki ED cid- de erektil ifllevin düzelmesinde vardenafilin yüksek dere- diyeti aç›s›ndan fark tespit edilmemifltir. cede etkili oldu¤unu göstermifltir. Ciddi ED’li hastalarda Bafllang›ç ve son ziyaret aras›nda IIEF-EF etki alan› sko- özsayg›da da belirgin geliflme gözlenmifltir. rundaki fark vardenafil grubunda 10,9, plasebo grubunda ise 1,6 olarak bulunmufltur (p<0,001). Di¤er IIEF etki alan- Çeviri: lar›nda da (orgazmik ifllev, iliflkiden duyulan tatmin, genel Yrd. Doç Dr. Levend Özkan tatmin) vardenafil grubunda belirgin olarak daha yüksek Kocaeli Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD

201 ERKEK C‹NSEL SA⁄LI⁄I Güncel Makale Özeti

Kavernöz sinir hasar›n›n yol açt›¤› fonksiyonel ve yap›sal sonuçlar sildenafil sitrat ile iyileﬂtirilebilir

Mulhall JP, Muller A, Donohue J ver ark. JSex Med 2008; 5: 1126-1136

Radikal prostatektomi (RP) operasyonu %20-90 aras›n- münoblotting uygulanm›flt›r. Apopitotik indeksi saptamak da de¤iflen oranlarda erektil disfonksiyon (ED) ile sonuç- için TUNEL assay kullan›l›rken, kavernöz sinir yap›s› ayr›ca lanmaktad›r. RP sonras› geliflen ED’da fosfodiesteraz tip 5 elektron mikroskobu ile incelenmifltir. inhibitörleri kullan›lmaktad›r. RP s›ras›nda oluflan durumu Çal›flma sonucunda sildenafilin erektil fonksiyonu süre taklit edip, mekanizmay› araflt›rmak üzere farede kaver- ve doza ba¤›ml› olarak düzeltti¤i saptanm›flt›r. Bu düzel- nöz sinir hasar› modeli gelifltirilmifl ve bu model birçok menin en yüksek oranda 20 mg/kg ve 28 gün sildenafil araflt›rmac› taraf›ndan kullan›lm›flt›r. Bu çal›flmada hayvan alan farelerde oldu¤u belirtilmektedir. Farede 28 günlük modelinde kavernöz sinir hasar› oluflturularak, erektil süre insanda RP sonras› erektil fonksiyonun düzelmesi için fonksiyonu korumada sildenafil tedavisinin etki mekaniz- gerekli 2 y›la eflit oldu¤undan seçilmifltir. Sildenafil kulla- mas›n›n ayd›nlat›lmas› hedeflenmifltir. n›m› ile düz kas/ kollajen oran› ve CD31 ile eNOS eks- Çal›flmada fare prostat›n›n dorsalinde major pelvik presyonun korundu¤u saptanm›flt›r. Sildenafil kullan›lan gangliyonun 5mm distalinde 30 sn boyunca hemostat ile farelerde apopitotik indekste azalma gözlenmifltir. Silde- bilateral kavernöz sinir hasar› uygulanm›flt›r. Bilateral ka- nafile maruz b›rak›lan farelerde AKT/eNOS fosforilasyo- vernöz sinir hasar› yap›lan 3 gruptan birine tedavi veril- nunda art›fl saptanm›flt›r. Elektron mikroskobu alt›nda sil- mezken, di¤er iki gruba s›ras›yla günlük 10 mg/kg ve 20 denafil kullan›lan farelerde kontrol grubuna oranla daha mg/kg olmak üzere subkutan sildenafil tedavisi verilmifl- yüksek oranda kavernoz sinir miyelinizasyonu oldu¤u tir. Di¤er bir grup hayvanda ise kavernöz sinir hasar› olufl- gösterilmifltir. ‹mmünohistokimyasal olarak hasar olufltu- turulmamifl, bu grup kontrol olarak kullan›lm›flt›r. Yine ay- rulan guruplarda kontrole göre yüksek oranlarda GAP43 n› hayvanlar üç gruba ayr›larak s›ras›yla sildenafil tedavisi ve NGF art›fl› saptanmas› nöronal rejenerasyona ba¤lan- sonras› 3, 10 ve 28. günlerde fonksiyonel analiz uygulan- maktad›r. Elektron mikroskobunda ise sildenafil tedavisi m›flt›r. Fonksiyonel analizde kavernöz sinir stimule edile- ile (20 mg/kg) 28 gün süren nöral re-organizasyon ve rek, intrakavernozal bas›nc›n, internal karotid arter bas›n- myelin k›l›fta dansite art›fl› saptanm›flt›r. Bundan dolay› sil- c›na (ICP/ MAP) oran› kaydedilmifltir. denafilin daha çok nörorejeneratif de¤il nöroprotektif etki Yap›sal analiz sadece 28 gün sildenafil tedavisi verilen gösterdi¤i spekule edilmektedir. farelere uygulanm›flt›r. Fonksiyonel analiz sonras› fare pe- Bu sonuçlar›n ›fl›¤›nda sildenafil kullan›m›n›n etkisini nisi kesilip ekstra-tunikal yap›lardan ayr›larak parafin için- düz kas ve endotelyal fonksiyonu koruyup, apopitozisi de korunarak yap›sal analiz uygulanm›flt›r. Yap›sal analiz- azaltarak gösterdi¤i öne sürülmektedir. de; düz kas kollajen oran›n› saptamak için Masson’s tric- hrome boyama, endotelyal (CD31 ve eNOS) ve nöral Çeviri: (GAP43, NGF ve nNOS) faktörler için immünohistokimya- Doç. Dr. Serkan Deveci sal antikor boyama, AKT/eNOS yola¤›n›n analizi için im- Yüzüncü Y›l Üniv. T›p Fak. Üroloji AD

202 Güncel Makale Özeti ERKEK C‹NSEL SA⁄LI⁄I

Korpus kavernozum tonusunun düzenlenmesinde klor kanallar›n›n rolü: Erektil disfonksiyon için olas› tedavi hedefi

Chu LL, Adaikan PG. J Sex Med 2008; 5:813-821

Fosfodiesteraz tip 5 (PDE5) inhibitörlerinin kavernoz sasyona neden olmufltur. Ayr›ca her iki klor kanal bloker- tonusu de¤ifltiren farmakolojik etkisi erektil disfonksiyon leri de spontan kontraktil aktiviteyi ortadan kald›rm›fl; no- tedavisinde dikkate de¤er bir baflar›ya ulaflm›flt›r. Ancak repinefrin, histamin ve endotelin-1 ile kontraksiyonu sa¤- PDE5 inhibitörlerinin etkinli¤i esasen nitrik oksit (NO) ve lanm›fl kavernöz doku fleritlerinde de tonusu azaltm›flt›r. siklik guanozin monofosfat (NO/cCGM) yolunun bütünlü- NFA ve A9C’nin norepinefrin etkisiyle sa¤lanan tonusu ¤üne ba¤l›d›r. Kavernoz kas›n relaksasyonunu kontraktil azaltmas› N-nitro-L-arginin, 1H-[1,2,4]oksadiazol[4,3]ki- yollar› bloke ederek sa¤layan ajanlar, alfa-adrenoseptör noksalin-1-one ve cis-N-[2-fenilsiklopentil]-azasiklotek-1- antagonistleri, endotelin reseptör antagonistleri, rho-ki- en-2-amin varl›¤›nda de¤iflmemifltir. Ek olarak indometa- naz inhibitörleri ve kalsiyum kanal blokerleridir. Yak›n za- zin veya tetraetilamonyum da, NFA’n›n bu etkisini geri manda yap›lan çal›flmalarda, düz kas hücrelerinin, kalsi- döndürememifltir. A9C ve NFA, nörojenik ve nörepinerine yumla aktive olan klor kanallar› arac›l›¤› ile iletilen agonist ba¤l› kontraksiyonlar› konsantrasyon ba¤›ml› flekilde inhi- etkiyle kontrakte oldu¤u gösterilmifltir. Yeni elektrofizyo- be etmifltir. NFA’n›n nörojenik kontraksiyonlar› inhibiyonu lojik çal›flmalarla kalsiyumla aktive olan klor kanallar›n›n süreklilik gösterirken, A9C’nin inhibisyon etkisinin kolay- insan ve rat korpus kavernozumunda etkileri kan›tlanm›fl- l›kla geri döndü¤ü izlenmifltir. Potasyum, depolarize kor- t›r. Bu çal›flmada, tavflan korpus kavernozum dokusunda, pus kavernozumda NFA konsantrasyon ba¤›ml› relaksas- tonusun sa¤lanmas›nda, klor ak›m›n›n fizyolojik rolünün yona yol açarken, A9C’un herhangi bir yan›t oluflturmam›fl araflt›r›lmas› amaçlanm›flt›r. olmas› NFA’n›n voltaj ba¤›ml› kalsiyum kanallar›yla ilgili ‹zometrik gerilim deneyleri için genç eriflkin Yeni Zel- baflka bir mekanizmayla iliflkisini düflündürmektedir. landa beyaz tavflan›ndan 1x1x1.5 cm’lik korpus kaverno- Bu bulgular, adrenerjik ve çeflitli endojen konstriktör- zum fleritleri haz›rlanm›fl olup bu dokular 1-g gerilimle lerin oluflturdu¤u kavernozal tonusun sa¤lanmas›nda klor 10-mL’lik Tyrod solüsyonu içeren organ banyolar›na as›la- ak›mlar›n›n öneminin alt›n› çizmektedir. Penil ereksiyonun rak %95 O2, %5CO2 ve 37 oC’de saklanm›flt›r. Alan uya- düzenlenmesinde çekici ve etkili bir yaklafl›m olarak klor r›lmas› veya bilinen düz kas konstriktörleriyle oluflturulan ak›mlar›n›n düzenlenmesi ve potansiyel erektojenik ajan- spontan kavernozal tonus ve kontraksiyonlar klor kanal lar olarak klor kanal blokerleri daha fazla araflt›rmay› ha- blokerleri olan niflumik asit (NFA) ve antraken-9-karboksi- ketmektedir. lik asit (A9C) varl›¤›nda de¤erlendirilmifltir. Hem spontan miyojenik aktivite hem de alan uyar›lma- Çeviri: s›na, norepinefrin, histamin ve endotelin-1’e karfl› oluflan Dr. U¤ur Boylu, Doç. Dr. Fikret Erdemir kontraktil yan›tta azalma izlenmifltir. ‹ntrinsik miyojenik to- Tulane University, Department of Urology, nusu olan kavernöz doku fleritlerinde NFA ve A9C, relak- New Orleans, USA

203 ERKEK C‹NSEL SA⁄LI⁄I Güncel Makale Özeti

ET-1/ETA yolunun aktivasyonu mineralokortikoid hipertansiyon iliﬂkili erektil disfonksiyona katk›da bulunur

Carneiro FS, Nunes KP, Giachini FR, Lima VV, Carneiro ZN, Nogueira EF, Leite R, Ergul A, Rainey WE, Clinton Webb R, Tostes RC. J Sex Med 2008;5:2793-2807

Pekçok etiyolojik çal›flmada hipertansiyon ve erektil ROCKα, ROCKß, myozin fosfataz hedef subunit 1 (MYPT- disfonksiyon (ED) aras›nda pozitif klinik iliflki gösterilmifl- 1) ve ekstrasellüler sinyal regülated-kinaz 1/2 (ERK 1/2) tir. Yazarlar›n daha önceki çal›flmalar›nda belirttikleri gibi ekspresyonlar› Western Blot analizi ile ET-1 ve ETA resep- deoksikortikosteron asetat ve tuz (DOCA-Tuz) hipertansif tör mRNA ekspresyonu ise gerçek zamanl› reverse-trans- rat modelinde, azalm›fl erektil cevap ve major pelvik kriptaz polimeraz zincir reaksiyonu ile de¤erlendirilmifltir. ganglionun elektriksel uyar›m›n› takiben azalm›fl intraka- Erektil fonksiyonu invivo olarak de¤erlendirmek için intra- vernozal bas›nç/ortalama arteriyel bas›nç oran› (ICP/MAP) kavernozal bas›nç/ortalama arteriyel bas›nç(ICP/MAP)taki ile karekterize ED gösterilmifltir. Granchi ve arkadafllar› voltaj ba¤›ml› art›fl kullan›lm›flt›r. penil kavernozal dokunun endotelin-1 (ET-1)’e yüksek de- Üç haftal›k tedavi sonras›nda DOCA-Tuz grubunda SBP recede duyarl› oldu¤unu bildirmifllerdir. Ayr›ca penis düz kontrol ratlara göre daha yüksek bulunmufltur. Atrasentan kas hücrelerinin ET-1’e sadece yan›t vermekle kalmay›p tedavisi bu grupta hipertansiyonu düzeltmifl, ancak bazal ayn› zamanda ET-1 sentez etti¤ini belirtmifllerdir. ET-1’in seviyelere döndürememifltir. Tedavinin 5 haftas›nda ölçü- invivo kavernozal vazokonstrüksiyon yapma etkisi daha len MAP, DOCA-Tuz grubunda kontrollere göre daha çok ETA reseptörü taraf›ndan oluflturulur. ETA reseptör yüksektir. ETA antagonisti ile tedavi her iki grupta da antagonistlerinin intrakavernozal bas›nç azalmas›n› engel- MAP’› de¤ifltirmemifltir (Tablo 1). ledi¤i gösterilmifltir. DOCA-Tuz grubu ratlardan elde edilen kavernozal Yazarlar›n hipotezi, ET-1/ETA reseptör yolunun akti- stripler, artm›fl preproET-1 ekspresyonu, ET-1’e artm›fl vasyonu mineralokortikoid hipertansiyon ile iliflkili erektil kontraktil cevap ve IRL(1620)’ye azalm›fl relaksasyon ce- disfonksiyona katk›da bulunmaktad›r. Bu hipotezi test et- vab› göstermifltir. EFS ve fenilefrinin neden oldu¤u kon- mek için ET1 ve ETB reseptör agonistleri (IRL-1620) ile traktil cevaplar DOCA-Tuz grubu ratlar›n kavernozal doku- korpus kavernozumdaki reaktivite de¤ifliklikleri incelen- lar›nda artm›fl olarak bulunmufltur. Bu fonksiyonel de¤iflik- mifltir. Ayr›ca ETA reseptör antagonisti (atrasentan) ile likler RhoA/Rho-kinaz ve ERK 1/2 yollar›n›n artm›fl akti- kronik tedavinin kavernozal reaktivite (invitro) ve erektil vasyonu ile iliflkilidir. Ratlar›n atrasentan ile tedavisi DO- cevaplar (invivo) üzerine etkileri de¤erlendirilmifltir. CA-Tuz grubunda kavernozal reaktivite de¤iflikliklerini ta- Çal›flmada tek tarafl› nefrektomize Wistar ratlar› kulla- mamen önlemifl ve azalm›fl ICP/MAP oran›n› ED’yi tama- n›lm›flt›r. Birinci gruba (DOCA-Tuz grubu) cilt alt›na DOCA men önleyerek yeniden restore etmifltir.

Tablo 1: Kontrol ve DOCA-Tuz grubundaki ratlar›n a¤›rl›k, SBP ve MAP de¤erleri Kontrol DOCA Kontrol+atrasentan DOCA+atrasentan SBP (mm-Hg) 125±3.6 164±6.4 111±7.7 138±5.7 MAP (mm-Hg) 96±4.3 144±10.2 91±1.2 150±5.6 A¤›rl›k (gr) 390±14 319±7 374±17 308±13

SBP; Sistolik kan bas›nc›, MAP; Ortalama arteriyel bas›nç

(200 mg/kg) içeren pelletler implante edilmifl ve 5 hafta Sonuç olarak; ET-1/ETA yolunun aktivasyonu minera- süre ile sular›na %1 NaCL ve %0.2 KCL konulmufltur. Kon- lokortikoid hipertansiyon iliflkili ED’ye katk›da bulunmak- trol grubuna ise içinde DOCA bulunmayan pelletler imp- tad›r ve ETA reseptör blokaj› tuz duyarl› hipertansiyon ile lante edildi ve bunlara normal çeflme suyu verilmifltir. Efl- iliflkili ED’yi önlemektedir. ETA reseptör antagonistleri ET- zamanl› olarak 5 hafta süre ile her iki gruptaki ratlar ikiye 1’in artm›fl oldu¤u durumlarda ED için alternatif tedavi ayr›larak ETA antagonisti (atrasentan; 5 mg/kg/gün) veya yaklafl›m› olabilir. plasebo alm›fllard›r. Befl haftan›n sonunda ratlarda sistolik kan bas›nc› (SBP) ve anestezi alt›nda ortalama arteriyel ba- Çeviri: s›nç (MAP) ölçülmüfltür. ET-1, fenilefrin ve ETB reseptör Uzm. Dr. Bilal Ery›ld›r›m, Uzm. Dr. Gökhan Faydac› agonistine (IRL-1620) kavernosal reaktivite ve elektrik Dr. Lütfi K›rdar Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, alan stimülasyonu (EFS) invitro olarak de¤erlendirilmifltir. 1. Üroloji Klini¤i

204 Güncel Makale Özeti ERKEK C‹NSEL SA⁄LI⁄I

Prostat kanseri taramas› yap›lan Brezilyal› erkeklerin erektil fonksiyonuna BPH, alt üriner sistem semptomlar› ve PSA de¤erlerinin etkisi

Antunes AA, Srougi M, Dall'oglio MF, Vicentini F, Paranhos M, Freire GC. J Sex Med 2008 Jul;5(7):1702-7

Benign prostat hiperplazisi (BPH) ve erektil disfonksi- bul edilmifltir. yon (ED) orta ve ileri yafl erkeklerin yaflam kalitesini etki- Ortalama yafl› 61,2 y›l, ortalama AUA semptom skoru leyen iki yayg›n sa¤l›k sorunudur. BPH tipik olarak 40’l› 10.4 bulunan olgular›n %52,3’ünde hafif AÜSS saptan- yafllardan sonra bafllar ve ilerleyici alt üriner sistem semp- m›flt›r. Olgular›n %70’i ürinasyona ait yaflam kalitesini tat- tomlar›na (AÜSS) yol açar. Yetmiflli yafllardaki erkeklerin minkar, mutlu ve hoflnut olarak yan›tlam›flt›r. Ortalama %90’›nda BPH ile iliflkili AÜSS vard›r. Massachusetts yafl- PSA de¤eri 1.9 ng/ml ve ortalama prostat a¤›rl›¤› 37.2 g lanan erkek çal›flmas›nda da gösterildi¤i gibi, olarak bulunmufltur. Olgular›n %40’›nda orta ve fliddetli BPH/AÜSS’ye benzer olarak ED s›kl›¤› da ilerleyen yafl ile ED saptanm›flt›r. Prostat a¤›rl›¤› 30 gram›n alt›nda ve üs- birlikte artar. MSAM-7 (multinational survey of the aging tünde olan olgular›n s›ras›yla %20.9 ve %28.8’inde flid- male) çal›flmas›nda 50-80 yafl aras› yaklafl›k 14000 olgu- detli ED bulunmufltur. Hafif, orta ve fliddetli AÜSS’leri bu- da yafllanma artt›kça ayl›k seksüel aktivite say›s›n›n azald›- lunan olgular›n s›ras›yla %18.4, %25.7 ve %43.4’ünde ¤› gösterilmifltir. fliddetli ED tespit edilmifltir. Yaflam kalitesi indeksinde Bu çal›flmada prostat kanser taramas› yap›lan Brezilya- kendilerini hoflnut/memnun hisseden olgular›n %16.5’in- l› erkeklerde prostat büyüklü¤ü, AÜSS ve PSA de¤erleri de, mutsuz/kötü hissedenlerin ise %35.8’inde ED saptan- ile erektil fonksiyonlar aras›ndaki iliflki araflt›r›lm›flt›r. m›flt›r. PSA de¤eri 2.5 ng/mL’den düflük ve yüksek olan- Çal›flma prostat hastal›¤› olmayan ve kendi iste¤i ile lar›n s›ras›yla %20.9 ve 30.1’inde fliddetli ED bulunmufl- bir ürolog taraf›ndan prostat kanser taramas› yap›lan 1008 tur. Brezilyal› erke¤i kapsamaktad›r. Prostat kanseri tan›s› ko- Olgunun yafl› bir y›l artt›¤›nda ve AUA semptom sko- nulanlar ile BPH nedeniyle 5 alfa redüktaz ve alfa bloker runda y›ll›k bir puanl›k art›fl oldu¤unda orta yada fliddetli tedavisi alanlar de¤erlendirme d›fl› tutulmufltur. Olgular›n ED riski s›ras›yla %4.8 ve %5.6 oranlar›nda artm›fl bulun- AÜSS ve yaflam kaliteleri AUA-SS, cinsel ifllevleri uluslar mufltur. Olgunun yafl›, prostat volümü, AUA semptom aras› erektil ifllev indeksi (IIEF) ve prostat a¤›rl›¤› transrek- skoru, yaflam kalite indeksi ve serum PSA de¤eri ED için tal ultrasonografi (TRUS) ile belirlenmifltir. Ayr›ca olgular›n belirgin öngörü faktörleridir. PSA de¤erleri de ölçülmüfltür. AUA-SS puan› 0-7 aras›n- Çevirenlerin notu: Erkeklerin pelvik sa¤l›¤›n› etkileyen da olanlar hafif, 8-19 olanlar orta ve 20-35 olanlar fliddet- yafllanma, diyabet, hiperlipidemi, hipertansiyon, stres, se- li AÜSS olarak belirlenmifltir. Yaflam kalitesi sorusuna gö- danter yaflam ve obezite ED ve ayn› zamanda BPH/AÜSS re olgular hoflnut, memnun, tatmin olmufl, karars›z, ço- için risk faktörleridir. Bu çal›flma BPH/AÜSS ve ED’nin or- ¤unlukla tatmin olmam›fl, mutsuz olarak s›ralanm›flt›r. tak patofizyolojili birer hastal›k olduklar›n› göstermektedir. TRUS ile ölçülen prostat a¤›rl›¤› 30 gramdan büyük olanlar BPH olarak tan›mlanm›flt›r. IIEF skoru 22-25 olanlar Çeviri: normal, 17-21 olanlar hafif ED, 12-16 olanlar hafif-orta Dr. Mehmet Mercimek, Prof. Dr. Ramazan Aflc› ED, 8-11 olanlar belirgin, 5-7 olanlar fliddetli ED olarak ka- OMÜTF Üroloji AD

205 ERKEK C‹NSEL SA⁄LI⁄I Güncel Makale Özeti

Radikal prostatektomi sonras› 2 ve 4 y›l aras› erektil fonksiyon ve kontinans›ndaki de¤iﬂiklikler

Leonard Glickman, Guilherme Godoy,Herbert Lepor. J Urol, 181:731-735, 2009.

‹nkontinans ve erektil disfonksiyon (ED) aç›k retropu- görülmüfl, %73.5’de ise herhangi bir de¤iflim saptanma- bik radikal prostatektominin (ARRP) k›sa ve uzun dönem m›flt›r. Erektil fonksiyonu de¤erlendirilen 248 hastan›n komplikasyonlar›ndand›r. ARRP sonras› ilk 1-2 y›l içerisin- ameliyat sonras› 24-48 ay içerisinde %6.1’de belirgin, deki kontinans ve ED’yi de¤erlendiren çok say›da çal›flma %13.7’de orta derece ve %22.6’s›nda hafif iyileflme olmak olmas›na ra¤men 2 y›ldan daha uzun döneme ait de¤er- üzere toplam %42.3’de ereksiyon fonksiyonunda iyileflme lendirme yap›lm›fl çal›flma say›s› çok azd›r. Bu yaz›da görülürken %4.0’nda semptomlarda kötüleflme görülmüfl, ARRP sonras› 2 ila 4 y›l aras› kontinans ve ED ile ilgili de- %53.6’s›nda ise herhangi bir de¤iflim saptanmam›flt›r. Pos- ¤iflimleri incelendi. toperatif 24. ayda 434 hastan›n kontinan ve 135 hastan›n Ekim 2000 - A¤ustos 2003 aras› lokalize prostat kan- potent oldu¤u bildirilmifltir. Postoperatif 24. ayda kontinan seri bulunan 731 hastaya radikal prostatektomi yap›lm›fl- olan ve olmayan hasta gruplar› aras›nda daha sonraki dö- t›r. Preoperatif ve postoperatif kontinans ve erektil fonksi- nemde düzelme aç›s›ndan bir farkl›l›k tespit edilmemifltir yondaki de¤ifliklikler hastalar›n kendilerinin doldurdu¤u (p=0.753). Ancak, 24. ayda potent olan hastalarda daha “UCLA Prostat Kanser ‹ndeksi” ile de¤erlendirilmifltir. sonraki dönemlerde ereksiyon fonksiyonundaki herhangi Postoperatif 3, 6, 12, 24, 36. aylarda kontroller yap›lm›fl, bir düzelme olma ihtimali 24. ayda potent olmayanlara gö- 24. ayda en az bir kez cinsel iliflkiye girebilen hastalar po- re 2 kat daha fazla olarak bulunmufltur (p=0.005). tent olarak kabul edilmifllerdir. Hastalara 24. ve 48. aylar ARRP sonras› idrar inkontinans› ve erektil fonksiyonda- aras› ereksiyon ve kontinans de¤iflimleri aç›s›ndan de¤er- ki düzelmeler ile ilgili uzun dönem prospektif çal›flmalar lendirme yap›lm›flt›r. yetersiz say›dad›r. Erektil fonksiyon ve üriner kontinans›n Ameliyat öncesi 731 hastan›n 716’s›n›n kontinan ve tam olarak sa¤lanmas› için 24 ay geçmesi gerekmektedir. 415’inin potent oldu¤u tespit edilmifltir. Postoperatif dö- Ancak bu iyileflme 24. ayda maksimal de¤ildir ve bir k›- nemde kontinans ve ereksiyon aç›s›ndan de¤erlendirme s›m hastada iyileflme devam etmektedir. ‹ki y›l sonra baz› kriterlerine uygun 449 hasta kontinans, 248 hasta ereksi- inkontinan veya empotan erkekler kontinan veya potent yon aç›s›ndan de¤erlendirilmifltir. Tüm hastalar postope- olur iken bu dönemde kontinan veya potent olan baz› ratif 24. ayda de¤erlendirildikten sonra 24-48 aylar› ara- hastalar daha sonraki y›llarda daha kontinan veya daha s›ndaki de¤ifliklikler 24. ay ile karfl›laflt›r›lm›flt›r. potent olabilmektedir. Kontinans›n de¤erlendirildi¤i 449 hastan›n 24-48 ayl›k dönem içerisinde %6’s›nda belirgin, %6.3’de orta derece Çeviri: ve %11.1’inde hafif iyileflme olmak üzere toplam %23.4’de Dr Cemil Ayd›n, Doç Dr Murat Çakan iyileflme görülürken %3.1’nde semptomlarda kötüleflme Sa¤l›k Bakanl›¤› D›flkap› EAH 2. Üroloji Klini¤i

206 Derleme ‹NFERT‹L‹TE

Sperm DNA yap›s›: Önemi ve de¤erlendirilme teknikleri

Doç. Dr. Ranan Gülhan Aktaﬂ, Op. Dr. Arman Özdemir Zeynep Kamil Kad›n ve Çocuk Hastal›klar› E¤itim ve Araﬂt›rma Hastanesi

Sperm DNA bütünlü¤ünün korunmufl olmas›; baflar›l› zi) analiz tekni¤idir (14,15,16,17). Bu yöntemlerle çok sa- bir gebelik ve genetik materyalin sonraki kuflaklara tafl›n- y›da çal›flma yap›lm›fl; yöntemlerin güvenilirli¤i karfl›laflt›r- mas› aç›s›ndan büyük önem tafl›r. Birçok çal›flma; üreme- mal› çal›flmalarla araflt›r›lm›flt›r. ye yard›mc› tekniklerin kullan›m›n›n ard›ndan tekrarlayan ELISA ve COMET yöntemlerinde etidyum bromid ile baflar›s›zl›klarda erkek faktörünün önemini ortaya koymufl- boyama yap›l›r; ELISA’da immunohistokimyasal olarak, tur. Sperm kromatin yap›s› ve DNA bütünlü¤ünün fertili- COMET’de ise elektroforez ile analiz yap›l›r; sonuçlar her zasyonun gerçekleflmesindeki önemini gösteren çal›flma- ikisinde de görüntü analiz sistemleri ile incelenir. Hughes lar mevcuttur (1,2,3,4,5). ‹nfertil erkeklerde sperm kroma- ve arkadafllar›; bu iki tekni¤i karfl›laflt›rm›fllar ve her iki tek- tin defekti ve DNA k›r›klar›n›n fertil hastalara göre daha ni¤in de benzer düzeylerde DNA hasar›n› gösterebildi¤ini yüksek oldu¤u da gösterilmifltir (6,7,8). ‹ki ayr› çal›flmada ortaya ç›karm›fllard›r (17). ELISA daha h›zl› sonuçland›r›la- (8,9); tekrarlayan düflükler gözlenen hasta gruplar›nda bilen bir tekniktir; ancak COMET için ELISA ya oranla da- yüksek oranda sperm DNA k›r›klar› saptand›¤› gösteril- ha az hücreye ihtiyaç vard›r. COMET’de birkaç spermin bi- mifltir. Tesarik ve ark. (10); sperm DNA k›r›klar› gözlenen le yeterli olabilmesi; ICSI öncesi incelemeler için daha uy- hasta gruplar›nda kötü embriyo geliflimini göstermifllerdir. gun olabilece¤ini düflündürmektedir. Sperm DNA hasar›n›n saptanmas›n›n embriyo oluflum ve TUNEL tekni¤i ile; DNA’n›n serbest 3’-OH uçlar› flov- gelifliminin belirlenebilmesindeki önemini gösteren farkl› sitometrik analiz vas›tas› ile ölçülür (18). Delbes ve ark.n›n çal›flmalar mevcuttur (11,12,13). DNA bütünlü¤ü korun- çal›flmas›nda TUNEL ve COMET teknikleri kullan›lm›fl ve mam›fl bir sperm ile oositin döllenebilece¤i, hatta gebelik her iki teknikle de birbirine yak›n sonuçlar bulunmufltur oluflabilece¤i; ama gebeli¤in devam›n›n gerçekleflme ola- (19). Ayn› çal›flmada istatistiksel olarak iki teknik karfl›lafl- s›l›¤›n›n çok düflük oldu¤u unutulmamal›d›r. Tüm bu ne- t›r›lm›fl; COMET’in de¤iflkenli¤inin daha az ve hassasiyeti- denlerle; erkek infertilitesi tan› ve tedavisinde sperm DNA nin daha yüksek oldu¤u sonucuna var›lm›flt›r. hasar›n›n olup olmad›¤›n›n de¤erlendirilmesi ayr› bir Perreault ve ark. da TUNEL, COMET ve Akridin Oranj önem tafl›r. ile boyama tekniklerini karfl›laflt›rm›fllard›r (20). Üç tekni- Yine; dondurulup çözülen sperm örneklerinde hücre ¤in benzer sonuçlar ortaya ç›kard›¤› ve klinikte karfl›laflt›r- hasar›n›n oluflabilece¤i bilindi¤inden DNA hasar›n›n da mal› çal›flmalar için hepsinin de de¤erli oldu¤u sonucuna ortaya ç›k›p ç›kmad›¤›n›n belirlenmesi tedavinin baflar›s›n- varm›fllard›r. da önemlidir. Sperm kromatin yap›s› di¤er vücut hücrele- Yine SCSA tekni¤i kullan›larak sperm anomalileri belir- rinden farkl›d›r ve oksidatif de¤iflikliklere çok daha fazla lenen hastalarda da normal gebelik ve do¤umlar›n ger- hassast›r (14). çekleflti¤i gösterilmifl ve bu tekni¤in DNA fragmantasyo- DNA yap›s›n›n araflt›r›labilmesi için farkl› teknikler ge- nun belirlenmesindeki güvenilirli¤i tart›fl›lm›flt›r (21,22). lifltirilmifltir ve her geçen gün bu tekniklere yenisi eklen- DFI(DNA fragmantasyon ‹ndeksi) %27’den büyük olan 19 mektedir. Bunlar›n bafll›calar›; TUNEL (TdT-mediated- hastada klinik gebelik gerçekleflti¤i belirtilmifltir. O yüz- dUTP nick end labeling) testi, SCD (sperm chromatin dis- den DNA hasar tesbitinin yard›mc› üreme tekniklerindeki persion) testi, SCSA(sperm chromatin structure assay) prediktif de¤erinin flu aflamada tart›fl›l›r oldu¤u belirtilmifl- testi, Akridin Oranj boyama tekni¤i, ELISA ve son y›llarda tir. Payne ve ark. (23); SCSA’n›n infertiliteyi tahmin etme- yayg›nlaflmaya bafllayan COMET(tek hücre jel elektrofore- de faydal› oldu¤u ancak fertilite tahmininde yetersiz kald›-

207 ‹NFERT‹L‹TE Derleme

¤› sonucuna varm›fllard›r. n›n verilmesine neden olmufltur. Floresan boyanm›fl bir Dr. Alvarez (22); incelenen spermlerin hastan›n tüm bafl ve yine floresanla boyanm›fl bir kuyruk görüntüsünde; spermlerinin kalitesini yans›tm›yor olabilece¤inin de göz floresanla boyanma yo¤unlu¤u DNA ipli¤indeki k›r›klarla önünde bulundurulmas› gerekti¤ini söylemifltir. Örne¤in koreledir. Duty ve ark. n›n çal›flmas›nda; COMET yöntemi- apopitozisin indükledi¤i DNA fragmantasyonu sperm po- nin düflük düzeydeki DNA hasar›n› dahi tesbit edebilme pülasyonunun sadece bir k›sm›nda gözlenirken; oksidatif özelli¤inde oldu¤u belirtilmifltir (26). stres ve radyasyon, spermlerin çok büyük bir k›sm›nda Spermde DNA hasar›na sebep olabilecek nedenleri DNA hasar›na sebep olmaktad›r(24). Di¤er önemli konu- belirleyebilmek amac› ile yukar›da bahsetti¤imiz yöntem- lar da; DNA’n›n büyük bir k›sm›n›n henüz kodlanmam›fl ler kullan›larak çok say›da çal›flma yap›lmaktad›r. Çal›flma olmas› ve oositin DNA tamir yetene¤inde olmas›d›r. yapman›n da ötesinde; DNA hasar›n› tesbit edecek, labo- Özellikle 35 yafl alt›ndaki kad›nlarda bu tamir yetene¤i ratuvarda rahatça uygulanabilecek, hassas, kolay, ucuz ve gösterilmifltir (21). çabuk yan›t al›nabilecek bir yöntem gelifltirilmeye çal›fl›l- Makhlouf ve Niederberger (21); TUNEL ve COMET maktad›r. Makhlouf ve Niederberger’in “Journal of Andro- tekniklerinin SCSA ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda daha güvenilir logy” dergisinde 2006 y›l›ndaki yaz›lar›nda bu yöntemle- oldu¤unu düflünmektedir. Greco ve ark.da (25) TUNEL rin kullan›ld›¤› çok say›daki tüp bebek hastalar› sunulmufl; testi kullan›ld›¤›nda test sonuçlar› %15’in üzerini gösteri- al›nan sonuçlar ortaya konmufltur (21). DNA hasar›n›n be- yorsa gebelik oran›n›n %5.6 oldu¤unu, ancak bu testin so- lirlenmesinin klinikte çok önemli oldu¤unu belirtmifller nuçlar› %6’n›n alt›nda ise gebelik oran›n›n %44.4’e ç›kt›¤›- ancak klinikte rahatça kullan›labilecek bir yöntemin gelifl- n› göstermifllerdir. tirilebilmesi için çal›flmalar›n sürmesi gerekti¤i sonucuna Sperm DNA analizinde kullan›lan en yeni ve en çok varm›fllard›r (21,27). Klinikte kullan›ma girecek bir tekni- gelecek vaat eden tekniklerden biri COMET analiz yönte- ¤in; üremeye yard›mc› tekniklerin kullan›ld›¤› laboratuar- midir. Tek bir hücredeki DNA fragmantasyonunun ölçü- larda gerek hasta gerekse hekim aç›s›ndan bir çok soruya münü sa¤lar. Fragmante olmufl DNA içeren hücrenin kuy- cevap verebilece¤i ve tedavide bir ad›m daha öne gitme- ruklu y›ld›za benzer görünümü; bu tekni¤e “COMET” ad›- mizi sa¤layaca¤› kesindir.

Kaynaklar:

1. Evenson DP, Jost LK, Marshall D, Zinaman MJ, Clegg E, Purvis K, de 10. Tesarik J, Greco E, Mendoza C. Late, but not early, paternal effect on Angelis P, Claussen OP. Utility of the sperm chromatin structure assay human embryo development is related to sperm DNA fragmentation. as a diagnostic and prognostic tool in the human fertility clinic. Hum Hum Reprod. 2004; 19: 611 -615 Reprod. 1999;14:1039–1049 11. Morris ID, Ilott S, Dixon L, Brison DR. The spectrum of DNA damage in 2. Spano M, Bonde JP, Hjollund HI, Kolstad HA, Cordelli E, Leter G. Sperm human sperm assessed by single cell gel electrophoresis (Comet assay) chromatin damage impairs human fertility. The Danish First Pregnancy its relationship to fertilization and embryo development. Hum Reprod. Planner Study Team. Fertil Steril 2000; 73:43–50 2002; 17:990–998 3. Twigg J, Irvine DS, Houston P, Fulton N, Michael L, Aitken RJ. Iatrogenic 12. Larson-Cook KL, Brannian JD, Hansen KA, Kasperson KM, Aamold ET and DNA damage induced in human spermatozoa during sperm prepara- Evenson DP. Relationship between the outcomes of assisted reproduction: protective significance of seminal plasma. Mol Hum Reprod. 1998; tive techniques and sperm DNA fragmentation as measured by the 4:439–445 sperm chromatin structure assay. Fertil Steril. 2003; 80: 895-902 4. Agarwal A and Said TM. Role of sperm chromatin abnormalities and 13. Lewis SEM, O"Connell M, Stevenson M, Thompson-Cree L and McClure N DNA damage in male infertility. Hum Reprod. 2003; 9:331–345 .An algorithm to predict pregnancy in assisted reproduction. Hum 5. Sakkas D, Manicardi GC, Bizzaro D. Sperm nuclear DNA damage in the Reprod. 2004; 19: 1385-1394 human. Adv Exp Med Biol. 2003; 518:73–84 14. Lewis SE, Agbaje IM (2008). Using the alkaline comet assay in prognos- 6. Saleh RA, Agarwal A, Nelson DR, Nada EA, El-Tonsy MH, Alvarez JG, tic tests for male infertility and assisted reproductive technology out- Thomas AJ Jr, Sharma RK Jr. Increased sperm nuclear DNA damage in comes. Mutagenesis. 2008; 23(3):163-70 normozoospermic infertile men: a prospective study. Fertil Steril. 2002; 15. Kaz›m R. Chohan, Jean›ne T. Gr›ff›n, Mar›e Lafrombo›se, Chr›stopher J. 78:313–318 De Jonge and Douglas T. Carrell. Comparison of Chromatin Assays for 7. Zini A, Fischer MA, Sharir S, Shayegan B, Phang D, Jarvi K. Prevalence of DNA Fragmentation Evaluation in Human Sperm. Journal of Andrology abnormal sperm DNA denaturation in fertile and infertile men. Urology 2006; 27(1): 53-9. 2002; 60:1069–1072 16. Lewis SE, Agbaje I, Alvarez J . Sperm DNA tests as useful adjuncts to 8. Virro MR, Larson-Cook KL, Evenson DP. Sperm chromatin structure semen analysis. Syst Biol Reprod Med. 2008; 54(3):111-25. assay (SCSA) parameters are related to fertilization, blastocyst devel- 17. Hughes CM., Valerie JM and Sheena EML. Human sperm DNA integrity opment, and ongoing pregnancy in in vitro fertilization and intracyto- assessed by the Comet and ELISA assays. Mutagenesis 1999; (14)1: 71-75 plasmic sperm injection cycles. Fertil Steril. 2004; 81:1289–1295 18. Said TM, Agarwal A, Sharma RK, Thomas AJ Jr, Sikka SC. Impact of 9. Carrell DT, Liu L, Peterson CM, Jones KP, Hatasaka HH, Erickson L, sperm morphology on DNA damage caused by oxidative stress induced Campbell B. Sperm DNA fragmentation is increased in couples with by beta-nicotinamide adenine dinucleotide phosphate. Fertil Steril. unexplained recurrent pregnancy loss. Arch Androl. 2003; 49: 49 -55 2005; 83: 95-103

208 Derleme ‹NFERT‹L‹TE

19. Delbes G, Hales BF and Roba›re B. Effects of the Chemotherapy Cocktail 24. Cui J, Holmes EH, Greene TG, Liu PK. Oxidative DNA damage precedes Used to Treat Testicular Cancer on Sperm Chromatin Integrity. Journal DNA fragmentation after experimental stroke in rat brain. FASEB J. of Andrology 2007; (28)2: 578-87 2000;14: 955 -967 20. Perreault SD, Aitken RJ, Baker HW, Evenson DP, Huszar G, Irvine DS, 25. Greco E, Scarselli F, Iacobelli M, Rienzi L, Ubaldi F, Ferrero S, Franco G, Morris ID, Morris RA, Robbins WA, Sakkas D, Spano M, Wyrobek AJ. Anniballo N, Mendoza C, Tesarik J. Efficient treatment of infertility due Integrating new tests of sperm genetic integrity into semen analysis: to sperm DNA damage by ICSI with testicular spermatozoa. Hum breakout group discussion. Adv Exp Med Biol. 2003; 518: 253 –268 Reprod. 2005; 20: 226 -230 21. Makhlouf AA and N›ederberger C. DNA Integrity Tests in Clinical 26. Duty SM, Singh NP, Ryan L, Chen Z, Lewis C, Huang T and Hauser R. Practice: It Is Not a Simple Matter of Black and White (or Red and Reliability of the comet assay in cryopreserved human sperm. Human Green) Journal of Andrology 2006; 27(3): 316-23 Reproduction 2002; 17(5): 1274-1280 22. Alvarez JG. The predictive value of sperm chromatin structure assay. 27. Evenson DP and Wixon R. Clinical aspects of sperm DNA fragmentation Hum Reprod. 2005; 20: 2365 -1267. detection and male infertility. Theriogenology 2006; 65:979–991 23. Payne JF, Raburn DJ, Couchman GM, Price TM, Jamison MG, Walmer DK. Redefining the relationship between sperm deoxyribonucleic acid fragmentation as measured by the sperm chromatin structure assay and outcomes of assisted reproductive techniques. Fertil Steril. 2005; 84: 356 -364

209 ‹NFERT‹L‹TE Derleme

Efller d›fl›nda üçüncü kifliler ile üremeye bak›fl

Arafl. Gör. Sema Dereli Y›lmaz, Prof. Dr. Nezihe K›z›lkaya Beji ‹.Ü. Florence Nightingale Hemflirelik Yüksekokulu, Do¤um ve Kad›n Hastal›klar› Hemflireli¤i AD

Dünyadaki çiftlerin %8-12’si (1), Amerika Birleflik Dev- 1. Sperm Ba¤›fl› letleri’nde ise %10-%15’i infertildir (2). Hayatlar› boyunca 50-80 milyon kiflinin çocuk sahibi olmak için çabalad›¤› ve Yard›mla üremede ba¤›fllanm›fl sperm kullan›lmas› 19. infertiliteden etkilendi¤i tahmin edilmektedir (1). Günü- yüzy›l›n sonunda t›bbi literatüre girmifltir. Philadelphia’da müzde çiftler birbirlerini iyice tan›y›p iliflkilerini dengele- 1884 y›l›nda Dr. William Pancoast’›n gönüllü bir ö¤renci- dikten ve ekonomik yönden iyi bir düzeye ulaflt›ktan son- sinin spermi ile anestezi alt›ndaki kad›na r›zas› al›nmadan ra çocuk sahibi olmay› tercih etmektedir. Ayr›ca kad›nla- inseminasyon yapt›¤› bildirilmifltir. Dr. Pancoast daha son- r›n evlenme yafl› ve ikinci evlilikler artm›flt›r. Pek çok kara bu durumu tereddüt içerisinde kad›n›n efline söylemifl d›n, aile kurmadan önce e¤itimini tamamlamak ve kariyer fakat kad›na söylenmemesini önermifltir (4). Bu olaydan yapmak istemektedir. Bu sebeple kad›nlar›n yaflla birlikte sonra Bat› Avrupa Hristiyan kültüründeki bask›n etik de- over fonksiyonlar› azalmakta ve infertil kad›nlar›n say›s› ¤erlerin a¤›r a¤›r de¤iflmesi ile birlikte 1940’lar›n sonuna artmaktad›r (2). ‹nfertil çiftlerin bir k›sm› yard›mla üreme kadar az veya çok gizli bir faaliyet olarak kalan uygulama, teknolojisi sayesinde infertilite tedavisi görebilirken bir üzerinde bilimsel araflt›rma yap›lan bir konu haline gel- k›sm› bu hizmetlere ulaflamamaktad›r. mifltir (5). Ülkemizde yasal olarak afl›lama, IVF (In Vitro Fertilizas- Ba¤›fllanm›fl sperm ile yap›lan inseminasyonda iki te- yon) ve ICSI (Intra Cytoplasmic Sperm Injection) anne ba- mel konu öne ç›kmaktad›r. ban›n kendine ait üreme hücreleri kullan›larak uygulan- • Birincisi sperm ba¤›fllayan bireylerin ba¤›fllama konu- maktad›r. Bununla birlikte yard›mla üreme tekniklerinde sundaki motivasyonlar›, ba¤›fl sürecine kat›l›m, sperm oosit ya da sperm ba¤›fl› ve tafl›y›c› annelik gibi efller d›- al›c›s› aile ve dünyaya gelen çocuk taraf›ndan bilinme fl›nda üçüncü kifliler ile üreme yöntemlerinden de yararla- ve aç›kl›k konusundaki tutumlar›n›n belirlenmesidir. n›labilmektedir. De¤iflik ülkelerde yard›mla üreme teknik- • ‹kincisi ise sperm ba¤›fllayan bireylerin seçilme ölçüt- leri konusunda çok de¤iflik kurallar ve yasalar vard›r. Hat- leridir. ta bu yasalar ve kurallar co¤rafik ve kültürel aç›dan birbiri- Bu iki konu birbirinden ba¤›ms›z gibi görünse de asl›n- ne son derece yak›n ‹skandinav ülkelerinde bile çok fark- da birbiriyle ilgilidir. Çünkü ba¤›flç›lar›n genetik tan›lama l›d›r. Finlandiya’da yard›mla üreme teknikleri ile ilgili bir ve cinsel yolla bulaflan hastal›klar yönünden taranmas›n›n yasa yoktur, buna karfl›n Danimarka, Norveç ve ‹sveç’te yan› s›ra motivasyonlar›n›n de¤erlendirilmesi gibi psikolo- vard›r. Ba¤›fllanm›fl sperm kullan›m›na Danimarka’da ya- jik durumlar›n›n da göz önünde bulundurulmas› gerekti¤i salar karfl› olmamas›na ra¤men etik kurallar karfl›d›r. Oosit tart›fl›lmaktad›r (6,7). dondurmak Danimarka ve ‹sveç’te serbest, Norveç’te ya- Tüm dünyada 1985 y›l›na kadar sperm ba¤›fl› herhan- sakt›r. Oosit ba¤›fl› Danimarka’da yasakt›r. Ülkemizde de gi bir yasal k›s›tlama olmadan yap›labiliyordu. Sperm ba- üreme hücresi ba¤›fl› yasal de¤ildir. Bu nedenle ba¤›fllan- ¤›fllayan birey, al›c› aile ve dünyaya gelen çocuk taraf›n- m›fl oosit ve/veya sperm ile gebe kalmay› planlayan ka- dan bilinmiyordu. Fakat 1985 y›l›nda ‹sveç Parlamentosu d›nlar ülkemizde embriyo transferine kadar takip edilmek- ba¤›fllanm›fl sperm kullan›m› ile ilgili bir yasa ç›kard›. Bu te, daha sonra bu ifllemin yasal oldu¤u ülkelerde transfer yasaya göre ba¤›fllanm›fl sperm kullan›larak dünyaya ge- gerçeklefltirilmektedir (3). Efller d›fl›nda üçüncü kifliler ile len çocuk “yeterli olgunlu¤a” eriflti¤inde spermi ba¤›flla- üremeyi üç bafll›k alt›nda inceleyebiliriz. yan bireyin kimlik bilgilerini alabilme hakk›na sahip ol-

210 Derleme ‹NFERT‹L‹TE

mufltur. Fakat bu yasa ile “yeterli olgunlu¤un” kaç yafl ol- kendilerini tan›ma hakk› oldu¤unu bildiklerini fakat infertil du¤u aç›klanmam›flt›r (8). Daha sonra 1990 y›l›nda “‹nsan çiftlere yard›m etme duygusu a¤›r bast›¤› için sperm ba- Fertilizasyon ve Embriyoloji Hareketi” (Human Fertilizati- ¤›flç›s› olduklar›n› bildirmifllerdir. Ba¤›flç› olmak için karar on and Embryology Act) ve “‹nsan Fertilizasyon ve Embri- verirken en çok efllerinin, daha sonra yap›lan duyurular›n yoloji Otoritesi” (Human Fertilisation and Embryology ve di¤er insanlara yard›m etme arzusunun etkili oldu¤unu Authority) tüm üreme hücresi ba¤›fl› yapan bireylerin bildirmifllerdir. Bir ba¤›flç› “Bu yap›lan ifllem sperm verme isimlerinin, do¤um tarihlerinin, bireysel ilgi alanlar›n›n ve de¤il ba¤›fllama ifllemidir. E¤er hasta olsayd›m kan ba¤›fl› fiziksel özelliklerinin belirlenmesi gerekti¤ini bildirmifltir. veya böbrek transplantasyonu isteyebilirdim… E¤er eflim Bu karar›n 1991’de uygulamaya konulmas›ndan sonra pek ve ben bu sorunu yafl›yor olsayd›k sperm ba¤›fl› yoluyla çok merkez sperm ba¤›fl› yapan bireylerin say›s›nda bir tedavi olmay› isterdik! Bunun insani bir ba¤›fl oldu¤unu azalma oldu¤unu bildirmifltir. Bunun düzenli olarak sperm düflünüyorum ve çocu¤u olmayan insanlara yard›m etmek ba¤›fllayanlar›n kimliklerinin belirlenebilece¤inden kork- istiyorum” diyerek bu konudaki görüfllerini bildirmifltir. tuklar› için sperm ba¤›fllamamas›ndan dolay› meydana Genç ba¤›flç›lar kendilerinin veya arkadafllar›n›n infertilite geldi¤i tahmin edilmifltir. Sperm ba¤›fl›nda gizli kalma is- problemi yaflamas›ndan etkilendiklerini, k›smen daha yafl- te¤inin iki önemli sebebi vard›r. Birincisi sperm ba¤›fl› ya- l› ba¤›flç›lar ise yaz›l› medyada ç›kan haberlerden etkilen- pan bireyler hakk›nda olumsuz bir fikir oluflabilir. ‹kincisi diklerini belirtmifllerdir (8). Sperm ba¤›fl› ile ilgili bir di¤er gizlili¤in ortadan kalkmas›, toplumun babal›k hakk› ve do- konu da ba¤›flç›lara herhangi bir ödeme yap›l›p yap›lma- ¤as› konusunda flüpheci yaklaflmas›na sebep olabilir. Ba- yaca¤› konusudur. Bir grup yazar sperm ba¤›flç›lar›na üc- ¤›fllanm›fl sperm kullanarak çocuk sahibi olan bireylerin ret ödenmesi gerekti¤ini belirtirken di¤erleri bunun organ çocuklar›na bu durumu söylemede isteksiz olmas›n›n se- ticareti ile efl anlaml› oldu¤unu ve do¤ru bulmad›klar›n› bebi sosyal babadan ziyade genetik olarak baba olan kifli- belirtmifltir (8,9,15,16). nin “gerçek baba” olarak alg›lanaca¤›ndan endifle duyma- lar›, korkmalar› olabilir (9,10,11). Ba¤›flç›lar yönünden 2. Oosit Ba¤›fl› olay de¤erlendirildi¤inde, ileride ba¤›fllad›klar› sperm yoluyla dünyaya gelen çocu¤un ailesi parçaland›¤›nda ahla- Dünyada ilk kez 1984 y›l›nda Avustralya’da oosit ba- ki ve yasal sorumluluk do¤mas›ndan endiflelendikleri sap- ¤›fl› yolu ile sa¤l›kl› bir bebek dünyaya gelmifltir. Bu vaka- tanm›flt›r (12). ‹ngiltere’de sperm ba¤›fl› yapan ve yapma- da ba¤›flç› 29 yafl›nda ve al›c› 25 yafl›nda prematür ovaryan erkekler ile yap›lan bir çal›flmada ba¤›flç›lar›n ço¤u in- yen yetmezli¤i olan bir kad›nd›r (17). Oosit ba¤›fl›, ba¤›fl- fertil çiftler için ac›ma duygusu ve merhamet hissettikleri- ç› ve gebe kalmak isteyen iki kad›n› kapsamaktad›r. Hem ni fakat kimliklerinin gizli kalmas› garanti edilmezse sperm oosit hem de sperm ba¤›fl› üreme hücrelerinin ba¤›fllan- ba¤›fllamayacaklar›n› bildirmifllerdir. Çeflitli çal›flmalar ile mas› ilkesine dayan›r. Fakat sperm ba¤›fl›n›n aksine oosit sperm ba¤›flç›lar›n›n gizli kalma konusundaki görüfllerinin ba¤›fl›nda ba¤›fl› yapan bireye overyen stimülasyon, oosit- ‹ngiltere’deki sonuç ile benzer oldu¤u ortaya konmufltur lerin lokal anestezi ile toplanmas› gibi birtak›m t›bbi giri- (13,14). Sperm ba¤›fl› yapanlar›n yar›dan fazlas› sperm ba- flim yap›lmas›n› gerektirir. Bu nedenle pek çok kad›n ta- ¤›fl› yapmayanlar›n üçte biri sperm ba¤›fl› yolu ile dünya- n›nmayan ba¤›flç› olmay› istememektedir (18). Ba¤›flç› kaya geldiklerini ö¤renseler bu durumdan rahats›z olmaya- d›nlar psikolojik yönden dikkatli ve duyarl› bir biçimde ta- caklar›n› bildirmifllerdir. Ba¤›fl yapanlar›n yaklafl›k yüzde ranmaktad›r. Bununla birlikte tüpligasyon gibi herhangi bir 80’i, sperm ba¤›fl› yapt›klar›n› eflleri veya partnerleri ile ra- jinekolojik operasyon esnas›nda oosit ba¤›fl› yapan kad›n- hatl›kla konuflabileceklerini, fiziksel özelliklerini, davran›fllar›n psikolojik olarak k›r›lgan bireyler oldu¤u, hat›rlanmak lar›n› ve bireysel ilgi duyduklar› fleyleri al›c› ailenin ve dün- istedikleri, ailesel veya üreme ile ilgili travma yaflad›klar› yaya gelen çocu¤un bilmemesini istediklerini ve ba¤›flla- bildirilmifltir (19). Ayr›ca dikkat edilmesi gereken bir di¤er d›klar› sperm ile dünyaya gelen çocuklar› hiçbir zaman nokta da ba¤›fl› yapan bireylerin rollerinin s›n›rlar›n› bilme- görmek istemediklerini bildirmifllerdir (15). Bu çal›flman›n leri gerekmekte ve hukuken yeterli, herhangi bir bask› ol- aksine ‹sveç’te yap›lan bir di¤er çal›flmada ise; ba¤›flç›lar maks›z›n bilgilendirilmifl onamlar›n›n al›nmas› gerekmek- yasa gere¤i ba¤›fl yoluyla dünyaya gelen çocu¤un ileride tedir.

211 ‹NFERT‹L‹TE Derleme

Oosit ba¤›fl› ile ilgili bir di¤er nokta ba¤›fl› yapan birey- ca infertil bireylere yard›m etme konusuna erkeklerden lerin ücret al›p almayaca¤›d›r. Baz› çal›flmalarda oosit ba- daha fazla motive olduklar› görülmektedir (23). ¤›flç›lar›n›n finansal destek ald›¤› bildirilmifl fakat bir grup Arzu edilen ba¤›flç› özelliklerinin belirlenmesi: Ya- yazar da bu durumun ba¤›flç›lar› motive etmesinden ve fi- p›lan çal›flmalar, pek çok oosit al›c›s›n›n oosit ba¤›flç›lar›n› nansal kazanc›n genel olarak bir risk faktörü olmas›ndan tercih ederken; ba¤›flç› kad›nlar›n t›bbi ve/veya genetik kayg› duyduklar›n› bildirmifltir (18). ‹sveç’te kad›n hasta- öykülerinin, ›rklar›n›n, IQ düzeylerinin, sigara, alkol ve l›klar› ve do¤um uzman› hekimler ile yap›lan bir çal›flma- uyuflturucu madde kullan›m durumlar›n›n, aile öyküsü- da hekimlerin üçte biri hem erkek hem de kad›n ba¤›flç›- nün, geçmifl gebeliklerin, kiflilik özelliklerinin ve ilgi alanlar›n ücret almamas› gerekti¤ini bildirmifltir. Bununla bir- lar›n›n etkili oldu¤unu göstermektedir (20). Kolombiya’da likte ba¤›flç›lar›n ücret alabilece¤i görüflüne sahip olan he- yap›lan bir çal›flma al›c› ailelerin %23’ünün ba¤›flç›n›n kimlerde de kad›n ba¤›flç›lara ücret ödenmesi konusunda özelliklerini uygun bulmad›¤› için ba¤›fl› kabul etmedi¤ini daha cömert davran›lmas› gerekti¤i görüflü hakimdir (16). göstermektedir (24). Ba¤›fllanm›fl oosit kullan›m›n› bir infertilite tedavi yön- Ba¤›flç›n›n tan›nan bir kifli mi yoksa tan›nmayan bir temi olarak seçen çiftlerin; kifli mi olaca¤›n›n belirlenmesi: Belçika’da yap›lan bir • motive edilmesi, çal›flmada kad›nlar›n %69.0’› bilinen bir oosit ba¤›flç›s›n› • arzu edilen ba¤›flç› özelliklerinin belirlenmesi, tercih ederken (18) Amerika Birleflik Devletleri’nde yap›- • ba¤›flç›n›n tan›nan bir kifli mi yoksa tan›nmayan bir ki- lan bir çal›flmada kad›nlar›n %90.0’›n›n tan›nmayan bir ba- fli mi olaca¤›n›n belirlenmesi, ¤›flç›y› tercih ettikleri bildirilmifltir (21). Fransa’da yap›lan • al›c› kad›n›n demografik durumunun, ö¤renim düzeyi- bir çal›flmada pek çok al›c› çiftin tan›nmayan oosit ba¤›fl- nin, sosyal ve psikolojik profilinin belirlenmesi, ç›s›n› tercih ettikleri bildirilmifltir (25). Bilinen bir ba¤›flç›y› • çocu¤a, ba¤›fllanm›fl yumurta ile dünyaya geldi¤inin tercih edenler s›kl›kla k›z kardefllerini veya yak›n bir arka- aç›klanmas› konusunun belirlenmesi, dafllar›n› ba¤›flç› olarak tercih etmektedir. Tan›nan veya ta- • ba¤›fllanm›fl oositi alan çift ile (ba¤›fllanm›fl oosit yolu n›nmayan ba¤›flç› seçen al›c›lar aras›nda sosyo demogra- ile) dünyaya gelen çocu¤u aras›ndaki iliflkinin belirlen- fik özellikler bak›m›ndan bir fark olmad›¤› bildirilmifltir mesi gerekmektedir. Bu süreçte infertilite hemfliresine (21,22). çok önemli görevler düflmektedir (20). Demografik, ö¤renim, sosyal ve psikolojik profiller: Kantitatif çal›flmalar ile oosit al›c›lar›n›n demografik özel- ‹nfertilite tedavisi için ba¤›fllanm›fl oosit kullan›m›- liklerinin, ö¤renim düzeylerinin, sosyal ve psikolojik pro- n› seçen kad›n›n motivasyonu: Applegarth ve Bartlett fillerinin benzerlik ve farkl›l›klar› araflt›r›lm›flt›r. Al›c›lar›n ba¤›fllanm›fl oosit kullan›m›n› seçen kad›n›n motivasyonu- 34-41 yafllar› aras›nda, beyaz, iyi düzeyde ö¤renim gör- nu de¤erlendirmifller ve pek çok al›c› kad›n›n basit olarak müfl, maddi durumu iyi ve ileri düzeyde evlilik doyumu- ba¤›fllanm›fl oositleri konsepsiyon anlam›nda kulland›kla- na ulaflm›fl çiftler oldu¤u bildirilmifltir (21,26). Oosit al›c›- r›, çünkü soylar›n› sürdürecek çocu¤a sahip olmak istedik- lar›n›n psikolojik durumlar›n›n normal oldu¤u düflük dü- leri, gebe kalmak istedikleri, do¤mas›n› arzulad›klar› be- zeyde distress, depresyon ve di¤er emosyonel semptom- be¤e bak›m verip büyütmek istedikleri belirlenmifltir lar›n›n oldu¤u bildirilmifltir (22,25). Golombok ve ark., oo- (21,22). sit al›c›lar›n›n evlat edinen kad›nlar ve IVF veya ba¤›fllan- Üreme hücresi ba¤›fl› yapan bireyler ile yap›lan bir iz- m›fl üreme hücresi inseminasyonu yolu ile gebe kalan ka- lem çal›flmas›nda kad›n ve erkek ba¤›flç›lar karfl›laflt›r›lm›fl- d›nlar ile k›yasland›¤›nda depresyon ve anksiyete bak›- t›r. Kad›n ve erkek ba¤›flç›lar fedakar olduklar› ve di¤er in- m›ndan aralar›nda fark saptanmad›¤›n› belirtmifllerdir (26). sanlar› düflündükleri için ba¤›fl yapt›klar›n› bildirmifllerdir. Çocu¤a, ba¤›fllanm›fl oosit ile dünyaya geldi¤inin Her iki gruptaki bireyler ne al›c› aile ne çocuk ile iletiflim aç›klanmas› konusunun belirlenmesi: Çal›flmalar ince- kurmak istediklerini ne de kimliklerinin aç›klanmas›n› iste- lendi¤inde a¤›rl›kl› olarak konsepsiyonun nas›l meydana diklerini belirtmifllerdir. Kad›n ba¤›flç›lar ba¤›fl sürecine geldi¤inin aç›klanmas› konusunun incelendi¤i görülmek- daha çok dahil olmakta ve ba¤›fl sonucu bir çocu¤un dün- tedir. Bu çal›flmalar ile al›c› ailenin; aile üyeleri ve arkadafl- yaya gelip gelmedi¤ini daha çok merak etmektedir. Ayr›- lar›na ve bu yolla dünyaya gelmifl çocuklar›na, çocu¤un

212 Derleme ‹NFERT‹L‹TE

ba¤›fllanm›fl oosit yoluyla dünyaya geldi¤ini aç›klama ko- n› fakat %86’s›n›n e¤er kendileri ba¤›fllanm›fl bir yumurta nusundaki fikirleri belirlenmifltir. Al›c› bireyler genellikle sonucu dünyaya gelmifl olsalard› bunu bilmek istedikleri- di¤er bireylerin ba¤›fllad›klar› oositleri kullanarak gebe kal- ni ortaya koymufllard›r (27). d›klar›n› aile ve arkadafl çevreleri ile paylaflma e¤iliminde- Oosit al›c›s› ile (ba¤›fllanm›fl oosit yolu ile) dünyaya dirler. Örne¤in Golombok ve di¤erleri al›c› çiftlerin gelen çocu¤u aras›ndaki iliflki: Bu yolla dünyaya gelen %71’inin arkadafllar›na, %72’sinin kad›n›n anne babas›na, çocuklar›n uzun dönemdeki sa¤l›k durumlar›n› araflt›ran %63’ünün de baban›n anne babas›na söyledi¤ini bildir- bir çal›flmaya rastlanmam›flt›r. Applegarth ve arkadafllar› mifllerdir (26). Kirkland ve arkadafllar›n›n çal›flmas› da al›- ba¤›flç› oositi ile gebe kalm›fl kad›nlar›n %95’inin emzir- c› çiftlerin s›kl›kla konsepsiyon sürecini etraflar›na aç›kla- meyi denedi¤ini ve %84’ünün baflar›l› oldu¤unu bildirmifl- d›klar›n› göstermekte ve bu çal›flman›n sonucunu destek- tir (21). Al›c› kad›nlar›n genetik olarak kendilerine ait ço- lemektedir (27). Baetens ve arkadafllar› tan›nan ba¤›flç› cuk dünyaya getiren kad›nlara göre daha az aile anksiye- veya tan›nmayan ba¤›flç›y› seçen al›c›lar›n bu durumu tesine sahip oldu¤unu göstermifltir. Bu durum oosit al›c›- aç›klamas›n› k›yaslam›flt›r. Tan›nan ba¤›flç›y› kullanan al›c›- s› kad›nlarda anne-bebek iliflkisini normal veya üzeri bir lar eflleri ve ba¤›flç› d›fl›nda kimseye konsepsiyonun ba- düzeye getirmektedir (33,34,35). Bulgular oosit ba¤›fl› ¤›fllanm›fl oosit kullan›larak gerçekleflti¤ini aç›klamam›fl- yoluyla dünyaya gelen çocuklar›n normal ve sa¤l›kl› bir lard›r (18). Bunun aksine Weil ve arkadafllar›n›n yapt›¤› ça- geliflimsel süreç yaflad›klar›n› göstermektedir (21,32). l›flmada al›c›lar›n %78’inin ailesini bu konuda bilgilendirdi- Murray ve arkadafllar› oosit ba¤›fl›, sperm ba¤›fl› ve IVF yo- ¤ini ortaya koymufltur (28). luyla gebe kalarak çocuk dünyaya getiren kad›nlar ve 12 Çeflitli çal›flmalarda ba¤›fllanm›fl oosit yoluyla dünyaya yafl›na gelen çocuklar› incelenmifllerdir. Oosit ba¤›fl› ve gelen çocuklar›n bilgilendirilmesi konusunda al›c› ailenin IVF yoluyla ebeveyn olan aileler aras›nda ebeveynlerin niyeti veya giriflimi incelenmifltir. Al›c› kad›nlar›n ve/veya psikolojik durumlar›, evlilik uyumlar›, ebeveyn-çocuk ilifl- çiftlerin %19 ila %43’ünün (18) çocu¤a konsepsiyon süre- kisinin kalitesi, baban›n ebeveynli¤e katk›s› ve çocu¤un ci hakk›nda bilgi vermemeye niyet ettikleri bildirilmifltir. sosyo-emosyonel geliflimi bak›m›ndan bir fark olmad›¤›n› Buna karfl›n al›c› kad›n ve/veya çiftlerin %20 (30) ila %88’i bildirmifllerdir (36). (31) çocuklar›na konsepsiyon sürecini aç›klayaca¤›n› ifade etmifltir. Çeflitli çal›flmalar al›c›lar›n %13 (18) ila %33’ünün 3. Tafl›y›c› Annelik (32) aç›klama yapma konusunda karars›z oldu¤unu gös- termektedir. Ailelerin %57’si üreme hücresi ba¤›fl› yoluy- Efller d›fl›nda üçüncü kifliler ile üremede kullan›lan bir la dünyaya gelen çocuklar›n 18 yafl›na geldiklerinde ba- di¤er yol da tafl›y›c› anneliktir. Tafl›y›c› annelik bir kad›n›n ¤›flç› hakk›nda bilgi almaya haklar› olmad›¤›n› belirtmifller- di¤er insanlar için bir gebeli¤i sürdürmesi ve konsepsi- dir (32). Saklama nedenleri incelendi¤inde çocu¤un hu- yondan önce yap›lan anlaflmaya göre çocu¤u do¤umdan zurlu olmas›n› isteme, kültürel veya dinsel nedenler, ge- sonra o çifte ba¤›fllamas›d›r. Tafl›y›c› annelik k›smi (gene- netik olarak tamamen kendine ait bir çocu¤a (varise) sa- tik), ve tam (gestasyonel) olmak üzere iki gruba ayr›lmak- hip olamad›¤› için utanç duyma, çocu¤un farkl› muamele tad›r. K›smi (genetik) tafl›y›c› anne ayn› zamanda genetik görece¤inden endifle duyma ve aile üyelerinin çocu¤u ka- olarak da dünyaya gelen çocu¤un annesidir, konsepsiyon bullenmeyeceklerini sezme olarak görülmektedir baba aday›n›n sperminin inseminasyon yolu ile verilmesi (18,21,26,29). Aç›klama nedenlerine bak›ld›¤›nda aile ile elde edilir. Tam (gestasyonel) tafl›y›c› annelikte kad›n içinde bir s›r olmas›n› istememe ve çocu¤un bunu bilme- çocuk sahibi olmak isteyen çiftten al›nan sperm ve ovum ye hakk› oldu¤una inanma oldu¤u görülmektedir (18,29). ile meydana gelen embriyonun transfer edilmesi ile gebe Hahn ve Craft-Rosenberg ailelerin çocu¤un bu duruma kal›r ve bu gebeli¤i aile için sürdürür. Günümüzde ovum verece¤i tepkiden endifleli oldu¤u, nas›l ve ne zaman ba¤›flç›s› kad›n›n ovumu al›narak, tafl›y›c› anneye embriyo söyleyecekleri konusunda tereddüt yaflad›klar›n› bildir- transferi yap›l›p gebelik elde edilmesi de mümkündür. Bu mifltir (29). Kirkland ve arkadafllar›n›n yapt›¤› bir çal›flma- durumda genetik anne, tafl›y›c› anne ve sosyal anne üç da al›c›lar›n %90’›n›n çocu¤un ileriki yaflam›nda ba¤›fl› ya- farkl› kad›nd›r. Bu gibi durumlar tafl›y›c› anneli¤i tart›flma- pan birey ile temasa geçmesine kesinlikle karfl› olduklar›- l› hale getirmektedir (2).

213 ‹NFERT‹L‹TE Derleme

Tafl›y›c› annelik yolu ile çocuk sahibi olmay› planlayan ra görüflmeye devam etmesinin faydal› olaca¤›n› bildir- ailelerin niçin bu yöntemi tercih ettikleri ve yönteme mo- mifllerdir, fakat bu herkes için uygun olmayabilir” gibi aç›k tivasyonlar›, gebelik boyunca ve do¤umdan sonra tafl›y›c› olmayan bir ifade kullanm›flt›r (2,30,35). Bir dereceye ka- annelik hakk›ndaki deneyimleri, gebelik boyunca tafl›y›c› dar ailenin tafl›y›c› anne ile görüflmesi ailenin çocu¤a tafl›- anne ile görüflme s›kl›klar› ve do¤um sonu dönemde gö- y›c› annelik konusunu aç›klay›p aç›klamama yönündeki rüflmeye devam edip etmeyeceklerinin belirlenmesi, tafl›- düflüncesi ile iliflkilidir. En çok fikir çat›flmas›n›n yafland›¤› y›c› annelik konusunu aile ve çevreleriyle paylafl›p paylafl- konu da yard›mla üreme tekniklerinden faydalan›ld›¤›n›n mayacaklar› gibi temel noktalar önem tafl›maktad›r (2). Ta- çocu¤a aç›klan›p aç›klanmayaca¤› konusudur. Yap›lan ça- fl›y›c› annelik yolu ile çocuk sahibi olmay› planlayan aile- l›flmalar üreme hücresi ba¤›fl› yolu ile çocuk sahibi olan ai- lerde s›kl›kla kad›nlar›n fertilite problemi yaflad›¤› ve bü- lelerin büyük bir k›sm›n›n bu durumu çocuklar›na aç›kla- yük bir ço¤unlu¤unun IVF tedavisinde baflar› elde edeme- may› düflündüklerini ortaya koymufltur (40,41). van den di¤i veya uterusu olmad›¤› için bu yönteme gereksinim Akker tafl›y›c› anneli¤in düzenlenmesi ile ilgili çal›flmas›n- duydu¤u belirlenmifltir. Bu yolla çocuk sahibi olmay› planda bu tedavinin çeflitli aflamalar›nda olan 29 kad›n ile gö- layan anne ve babalar›n büyük bir ço¤unlu¤unun gebeli- rüflmüfl bu kad›nlardan yaln›zca biri hariç di¤erleri bu du- ¤in hem bafl›nda hem de sonunda kendilerini mutlu his- rumu çocu¤a aç›klayacaklar›n› bildirmifltir. Tafl›y›c› annelik settikleri, annelerin gebeli¤in hem bafl›nda hem de so- yöntemi ile tedavi olan bireylerin di¤er yard›mla üreme nunda kayg› düzeylerinin babalardan daha yüksek oldu¤u tekniklerini kullanarak ailesini oluflturan bireylere göre da- bildirilmifltir (37). Tafl›y›c› annelik yöntemi kullan›larak dü- ha aç›k oldu¤u bildirilmifltir (42). Konu ile ilgili yap›lan ça- zenlenen tedavi yönteminde baflar›ya ulaflman›n temel l›flmalarda konsepsiyon yönteminin gizlenmesinin aile noktalar›ndan birisi de çocuk sahibi olmak isteyen aile ve iliflkilerini zedeleyece¤i ve çocu¤un psikolojik geliflimi tafl›y›c› anne aras›ndaki iliflkinin iyi bir biçimde sürdürül- üzerine olumsuz etkisi olaca¤› bildirilmifltir. Ayr›ca e¤er mesidir. Tafl›y›c› anne, çocuk sahibi olmak isteyen anne birey eriflkin dönemde üreme hücresi ba¤›fl› yolu ile dün- aday›n›n arkadafl›, akrabas› veya bu tedavi yöntemi uygu- yaya geldi¤ini ö¤renirse bunun ile bafl etmesi daha güç lanmaya bafllamadan önce tan›nmayan bir kifli olabilir. Da- hale gelmektedir (43). Evlat edinen aileler ile yap›lan bir ha önceden tan›nmayan bir tafl›y›c› anne ile tedavi yap›la- çal›flma sonucuna göre aileler evlat edinme sürecinden cak ise iki taraf aras›nda bir güven ortam› oluflturulmadan aç›k bir biçimde çocuklar›na bahsetmediklerinde çocukta bu tedaviye bafllaman›n ciddi sorunlara yol açabilece¤i emosyonel ve davran›flsal sorun geliflme riski artmaktad›r. konusunda görüfller vard›r. Yard›mla üreme tekniklerin- Evlat edinme sürecine benzeyen tafl›y›c› annelik duru- den biri olan efller d›fl›nda üçüncü kifliler ile üremede munda da tafl›y›c› anneli¤in bu çocuklara genç yaflta söy- sperm veya oosit ba¤›flç›s› tan›nmayan bir birey olabilir. lenmesinin daha iyi oldu¤u belirtilmektedir (44). Tafl›y›c› Fakat tafl›y›c› annelikte daha önce tan›nmayan tafl›y›c› an- annelik veya tafl›y›c› annelik yolu ile evlat sahibi olma sü- ne ile çocuk sahibi olmak isteyen aile aras›nda ‹ngiltere’de reci ve sonuçlar› ile ilgili çok az çal›flma vard›r. Bu yolla tafl›y›c› annelik sistemini yürüten ajanslar taraf›ndan “mec- dünyaya gelen çocu¤un geliflimi ile ilgili Serafini’nin yap- buri arkadafll›k” olarak tan›mlanan bir ba¤›n oluflturulmas› t›¤› çal›flmada IVF yöntemi kullan›larak tam (gestasyonel) önerilmektedir (38). Öte yandan tan›nan tafl›y›c› annelikte tafl›y›c› annelik yolu ile dünyaya gelen ve iki yafl›nda olan bir akraba veya arkadafl›n bu ifle zorlanmas› aile içi dina- çocuklar incelenerek çocuklar›n dil ve motor geliflimleri- miklerin zarar görmesine sebep olabilir. Örne¤in ‹srail’de nin normal oldu¤u bildirilmifltir (45). Blyth’›n tafl›y›c› an- akraban›n tafl›y›c› anne olmas› yasal de¤ildir (39). Tafl›y›c› nelik yolu ile çocuk sahibi olmay› planlayan 20 aile ile anne tan›nan bir birey olsun veya olmas›n çocuk sahibi ol- yapt›¤› görüflmede sosyal annelerin do¤um esnas›nda ta- mak isteyen ailenin gebelik sürecine, do¤uma kat›lmas› fl›y›c› annenin yan›nda bulunmay› istedikleri, çocuk sahibi ve do¤um sonras› bebe¤in kendilerine verilmesi ve daha olmak isteyen ailelerin tamam›n›n çocu¤a tafl›y›c› annelik da önemlisi do¤umdan sonra tafl›y›c› anne ile ailenin gö- yolu ile dünyaya geldi¤ini söyleyecekleri ve tafl›y›c› anne rüflüp görüflmeyece¤i gibi konularda tafl›y›c› anne ile aile ile daha sonra görüflmeye devam etmeye niyetli oldukla- aras›nda sorunlar yaflanabilir. Bu konuda ‹ngiliz T›p Birli¤i r› bildirilmifltir (46). Fakat örnekleme al›nan aile grubun- “…. baz› yazarlar tafl›y›c› anne ile ailenin do¤umdan son- dan sadece sekiz tanesi çocuk sahibi olmufltur ve çocuk-

214 Derleme ‹NFERT‹L‹TE

lar›n yafl› bildirilmemifltir. ‹ngiltere ve Amerika’da yap›lan mifltir. Tafl›y›c› annelerin büyük bir k›sm›n›n çevrelerindeki di¤er çal›flmalarda da henüz çocuk sahibi olmam›fl aileler insanlardan olumsuz tepki gördükleri bildirilmifltir. Baz› ile görüflmüfllerdir (42). çal›flmalar tafl›y›c› annelerin bu ifli maddi kazanç için yap- Tafl›y›c› annelik yöntemi ile tedavinin di¤er bir boyutu- t›¤›n› bildirirken baz›lar› da annelere yard›m etmek için nu da tafl›y›c› anne oluflturur. Tafl›y›c› anne için bu durum bunu yapt›klar›n› bildirmifltir (47,48). Yap›lan bir çal›flma- pek çok zorlu¤u içinde bar›nd›r›r. Örne¤in tafl›y›c› annenin da tafl›y›c› annelerin büyük bir ço¤unlu¤u hem gebeli¤in bebe¤i al›c› aileye vermesi tafl›y›c› anneyi strese sokabilir bafllang›c›nda hem de sonuna do¤ru aile ile uyumlu iliflki ve psikolojik problemlere yol açabilir. Ayr›ca prenatal dö- içerisinde olduklar›n›, tamam› bebe¤i aileye vermekte nemde tafl›y›c› anne ile bebek aras›nda ba¤lanma oluflabi- güçlük çekmediklerini ve tafl›y›c› anne olduklar› için mut- lir. Bunun sonucu olarak tafl›y›c› anne bebe¤i aileye dev- lu olduklar›n› belirtmifltir (47). retmede güçlük çekebilir. Di¤er yandan tafl›y›c› anneler- Ayr›ca efller d›fl›nda üçüncü kifliler ile üremede t›pk› den tafl›d›klar› bebe¤in kendilerine ait olmad›¤›n›n bilin- yard›mla üreme tekniklerinde oldu¤u gibi çeflitli etik so- cinde olmalar› ve henüz do¤mam›fl olan bebekten kendi- runlar mevcuttur. Özellikle tafl›y›c› annelik yasal, sosyal lerini duygusal olarak uzak tutmalar› beklenmektedir. Fa- etik ve psikolojik sorunlar› beraberinde getirir. IVF ifllemin- kat böyle bir ba¤lanamama durumu da hem bebe¤in hem de ovulasyon indüksiyonu ifllemi sonras› veya çok say›da de tafl›y›c› anne ve al›c› ailenin sa¤l›¤› için risk oluflturmak- embriyonun transfer edilmesi sonucu ço¤ul gebelikler tad›r (47). Do¤umdan sonra bebe¤i aileye vermek zorun- meydana gelebilmektedir. Ço¤ul gebelikler hem bu yolla da olan tafl›y›c› anne k›zg›nl›k, suçluluk, do¤um sonu dep- dünyaya gelen çocuklar, hem aileler özellikle de anneler resyonun yan› s›ra yaflam›n›n bundan sonraki döneminde için sosyal, psikolojik ve t›bbi sorun yaratmaktad›r. Yap›- de psikolojik gerginlik yaflayabilir. Ayr›ca tafl›y›c› annenin lan tedavi sonras› ço¤ul gebelik meydana gelmiflse multi- psikolojik sa¤l›¤›n› al›c› aileyi daha önceden tan›y›p tan›- fetal gebelik redüksiyonu yap›labilmektedir. Fakat bu ifl- mamas› ya da bebe¤in genetik olarak annesi olup olma- lem yap›lmadan önce kaç tane embriyonun transfer edil- mas› da etkilemektedir (46,47). mesi gerekti¤i ve bu karar› kimin vermesi gerekti¤i belir- Ekonomik durumu kötü olan kad›nlar›n bu yolla sömü- lenmelidir. Örne¤in sperm veya ovum ba¤›fl› veya tafl›y›- rüldü¤ü fikri de tart›fl›lan bir di¤er konudur. Tafl›y›c› anne- c› annelik yoluyla gebelik planlayan bir aile çok say›da lerin bir k›sm› sadece ekonomik s›k›nt›dan kurtulmak için embriyo transfer edilmesini talep edebilir. ‹nsan fetüsünün geliflebilecek sorunlar› ve olay›n riskini tam olarak bilme- ba¤›ms›z moral durumu oldu¤u ve korunmas› gerekti¤ini den bu ifle dahil olmaktad›r. Tafl›y›c› annenin efli, ailesi ve düflünen insanlar multifetal gebelik redüksiyonun sadece varsa kendi çocuklar›na tafl›y›c› anneli¤in nas›l etki edece- ço¤ul gebeliklerin önlenemedi¤i durumlarda son seçenek ¤inin bilinmemesi de kayg› uyand›ran baflka bir boyuttur. olmas› gerekti¤ini bildirmifllerdir. Ayr›ca multifetal gebe- ‹ngiliz T›p Birli¤i’nin tafl›y›c› annelik ile ilgili yay›n›nda efllik redüksiyonu sonras›nda bile kalan embriyolar›n pre- lerin tafl›y›c› annelere gebelikten önce yürütülen ifllemler term ve düflük kilolu do¤ma riskinin devam etti¤ini bildi- esnas›nda, gebelik süresince ve do¤um sonu dönemde ren çal›flmalar mevcuttur. Tafl›y›c› anneler ile çocuk sahibi tam destek oldu¤u bildirilmifltir. E¤er tafl›y›c› annenin olunmas› planlan›yor ise tafl›y›c› anne bu iflleme maruz kendi çocu¤u varsa, çocu¤un bu konu hakk›nda do¤um kalmak istemeyebilir (49). Tafl›y›c› annelik pek çok etik so- sonu dönemde stres yaflamamas› için do¤umdan önce runu beraberinde getirdi¤i için infertil çiftlerin en son bafl- bilgilendirilmesi gerekti¤i vurgulanm›flt›r. Tafl›y›c› annenin vurdu¤u yöntemdir. Bu sebeple gebelik oluflmadan önce komflular› ve arkadafllar› taraf›ndan d›fllanmas› veya red- hem tafl›y›c› annelik yolu ile evlat edinmek isteyen çifti dedilmesi riskinin de göz önünde bulundurulmas› gerek- hem de tafl›y›c› anneyi koruyan bir sözleflme yap›lmal›d›r. mektedir. Bu durumda tafl›y›c› annenin ve ailesinin psiko- Bu anlaflma ve düzenlemelerde etik prensiplere uyulmal›- lojik durumu bozulabilmektedir (46,47,48). d›r (50). Tafl›y›c› anneler ile yap›lm›fl çok az çal›flma vard›r. Ta- Otonomi: Tafl›y›c› annelik hem tafl›y›c› annelik yolu ile fl›y›c› annelerin maddi kazanç sa¤lamak, gebelik ve çocuk evlat edinmek isteyen çifte hem de tafl›y›c› anneye çeflitli do¤urmaktan hofllanmak, kendilerini k›ymetli ve de¤erli k›s›tlamalar getirmektedir. Gebelik olufltuktan sonra her hissetmek gibi sebeplerle tafl›y›c› anne olduklar› bildiril- iki taraf da fikrini kesinlikle de¤ifltirmemelidir. E¤er tafl›y›-

215 ‹NFERT‹L‹TE Derleme

c› annelik yolu ile evlat edinmek isteyen çift do¤umdan göstermektedir. önce boflan›rsa do¤umdan sonra yasal olarak bebe¤in ai- Antenatal bak›m: Antenatal tarama ve bak›m alma lesi olmaya devam etmelidir. Çiftin her ikisi de herhangi konusunda da bir anlaflma sa¤lanmal›d›r. Tafl›y›c› anne bir sebeple do¤umdan önce ölürse ilk önce tafl›y›c› anne- HIV, hepatit taramas› ve di¤er antenatal testlerin yap›lma- ye çocu¤un ebeveyni olmas› için seçenek sunulmal›d›r. s› ve iyi bir antenatal bak›m alma konusunda istekli olma- Do¤umdan sonra çocu¤u aileye vermeyi reddeden tafl›y›- l›, tetkik ve takipleri zaman›nda yapt›rmal›d›r (52). c› anne adam kaç›rma suçu ifllemifl say›lmal›d›r. E¤er ço- Düflük: Düflükler tafl›y›c› annelik ile ilgili yap›lan anlafl- cuk herhangi bir özür ile dünyaya gelirse sorumlulu¤u ai- man›n sonlanmas›na neden olur. Bu durum taraflar aras›n- le üstlenmelidir (50). da anlaflmazl›¤a neden olabilir. Gebeli¤in sonland›r›lmas›- Ücret: Etik olarak tafl›y›c› anneye tafl›y›c› annelik yapt›- na iliflkin genel t›bbi ve etik prensiplere ba¤l› kal›nmal›d›r. ¤› için herhangi bir ödeme yap›lmamal›d›r. Belli bir öde- Yasal olarak tafl›y›c› annenin ailenin iste¤ine ra¤men ge- menin yap›lmas› insanl›k onurunu zedeler ve savunmas›z beli¤i sonland›rma hakk› vard›r. Fakat etik olarak sa¤l›kl› kad›nlar›n bask› görmesine neden olabilir. Bununla birlik- bir gebeli¤i sona erdirmesi uygun de¤ildir. E¤er ailenin iste gebelikle veya ortaya ç›kan komplikasyonlarla ilgili ola- te¤ine ra¤men tafl›y›c› anne gebeli¤i sürdürmek isterse ve rak kad›na ödeme yap›labilir. Ayr›ca antenatal takip mas- bebek bir özür ile do¤arsa aile bebe¤e karfl› olan yüküm- raflar› ve gebelik boyunca kulland›¤› vitamin ilaçlar›n›n be- lülü¤ünü yerine getirmek zorundad›r (50). deli aile taraf›ndan karfl›lanmal›d›r. Ayr›ca e¤er kad›n tafl›- Do¤um flekli: Tafl›y›c› anne do¤umun hangi yolla ola- y›c› annelik ile ilgili yasal veya t›bbi özel bir hizmet alm›fl- ca¤›na yönelik herhangi bir fikri kabul etmeye zorlanma- sa bu hizmetlerin bedeli kad›na ödenmelidir (50). mal›d›r. Bununla birlikte kendisi ve do¤mam›fl çocuk için Bilgilendirilmifl onam: Tafl›y›c› anne ahlaki (moral) en iyi sonucu sa¤lamaya yönelik tüm tavsiyeleri kabul et- olarak gebeli¤i boyunca bebe¤in bak›m›ndan sorumludur. melidir. Do¤um zaman›na yak›n herhangi bir anlaflmazl›- Bununla birlikte tafl›y›c› annenin ve eflinin bebe¤e karfl› bir ¤a düflmemek için yeniden dan›flmanl›k al›nmal›d›r (50). haklar› veya sorumluluklar› yoktur. Tafl›y›c› annenin eflinin Tafl›y›c› annelik hala tart›flmal› ve duyarl›k gösterilen bir bu ifl için r›zas›n›n al›nmas› önemlidir. Bu tafl›y›c› annenin konudur. Bununla birlikte tafl›y›c› annelik ile ilgili gerekli ileride gereksinim duyabilece¤i emosyonel deste¤in olufl- yasal düzenlemeler yap›ld›¤›nda ve do¤ru ilkeler konula- mas›n› sa¤lar (50). rak yola ç›k›ld›¤›nda her iki taraf için de doyum veren, Primer sorumluluk: Hem tafl›y›c› anne hem de aile olumlu bir deneyim olabilir (50). primer sorumlulu¤un ailede oldu¤unu bilmelidir. Onlar Sonuç olarak infertil çiftlerin tedavisinde, sa¤l›k ekibi- çocu¤un yasal olarak ebeveynidir ve etik olarak sorumlu- nin vazgeçilmez ve en önemli elemanlar›ndan biri olan luklar› bu tedavi yönteminin bafllamas›yla birlikte bafllar. hemflirelerin sorumluluklar› artmaktad›r. Hemflireler klinis- Çocuk do¤umdan hemen sonra ailenin yasal çocu¤u ola- yen, dan›flman, rehber, e¤itici ve hasta haklar› savunucu- rak kay›tlara geçmelidir (50). lu¤u rollerini yaparken, bireylerin inanç ve de¤erlerine Güvenlik: Taraflar aras›nda anlaflma yap›lmadan önce sayg› göstermeli, duygusal sorunlar› ile bafla ç›kmas›nda tafl›y›c› annenin t›bbi ve psikolojik aç›dan bu iflleme uygun yard›mc› olmal›d›r. ‹nfertilite hemfliresi ekip üyeleri ve oldu¤u tespit edilmelidir. Tafl›y›c› annenin geçmifl t›bbi, hasta aras›nda do¤al ba¤lant› görevi görmektedir. Hemfli- cerrahi ve obstetrik öyküsü dikkatli bir biçimde al›nmal› ve renin oosit/sperm ba¤›fl› ve tafl›y›c› annelik yolu ile yap›- de¤erlendirilmelidir. Tafl›y›c› anne gebelikte geliflebilecek lan tedavi programlar›nda aktif rolü vard›r. Bu tedavi tüm potansiyel riskler hakk›nda bilgilendirilmelidir. Yap›- programlar›nda ahlaki, yasal ve etik kurallar göz önünde lan retrospektif bir çal›flmada tafl›y›c› gebelik esnas›nda bulundurulmal› ve bireylere yaklafl›mda çok dikkatli olun- ciddi obstetrik komplikasyon yaflayan iki vaka bildirilmifl- mal›d›r. Bireylerin kafas›nda cevaplanmam›fl sorular kal- tir. Birincisinde tafl›y›c› anne plasenta akreta geliflmesi so- mamal›d›r. Bu sebeple hemflireler yard›mla üreme teknik- nucu geç puerperal histerektomi operasyonuna maruz lerindeki yeni geliflmeleri yak›ndan takip etmeli, ahlaki ve kalm›flt›r. ‹kinci vaka ise uterin rüptür sonucu histerektomi etik olarak karfl›lafl›labilecek sorunlara çözümler üretmeli, olmak zorunda kalm›flt›r (51). Bu çal›flma potansiyel sa¤- yasal dan›flmanla iflbirli¤i yaparak taraflara yasal haklar› l›k risklerinin tafl›y›c› annelikte de ortaya ç›kabilece¤ini hakk›nda bilgi vermelidir (53).

216 Derleme ‹NFERT‹L‹TE

Kaynaklar:

1. World Health Organization. Infertility: a tabulation of available data on 27. Kirkland A, Power M, Burton G, Baber R, Studd J, Abdalla H. Comparison prevalence of primary and secondary infertility. Geneva: WHO, of attitudes of donors and recipients to oocyte donation. Hum Reprod Programme on Maternal and Child Health and Family Planning, Division 1992; 7(3): 355-7. of Family Health, 1991. 28. Weil E, Cornet D, Sibony C, Mandelbaum J, Salat-Baroux J. Psychological 2. Berger BM. Third party reproduction: egg donation and gestational sur- aspects in anonymous and non-anonymous oocyte donation. Hum rogacy. In:SR Bayer, MM Alper, AS Penzias, eds. The Boston IVF Reprod 1994; 9(7): 1344-7. Handbook of Infertility. A practical guide for practitioners who care for 29. Hahn SJ, Craft-Rosenberg M. The disclosure decisions of parents who infertile couples. 2 nd ed. USA: Informa UK Ltd; 2007. p.121-33. conceive children using donor eggs. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 3. Kaday›fç› O. Yard›mc› üreme teknikleri ve etik. U Çolgar editör. 2002; 31(3): 283-93. Reprodüktif Endokrinoloji ve ‹nfertilite. ‹stanbul: Medikal Yay›nc›l›k; 30. Snowdon, C. What makes a mother? Interviews with women involved in 2006. p.237-48. egg donation and surrogacy. Birth 1994; 21(2): 77-84. 4. Daniels K. Donor gametes: anonymous or identified? Best Pract Res Clin 31. Greenfeld DA, Greenfeld DG, Mazure CM, Keefe DL, Olive DL. Do atti- Obstet Gynaecol 2007; 21(1): 113-28. tudes toward disclosure in donor oocyte recipients predict the use of 5. Englert Y, Serena E, Philippe R, Fabienne D, Chantal L, Anne D. Sperm anonymous versus directed donation? Fertil Steril 1998; 79(6): 1009-14. and oocyte donation: gamete donor issues. International Congress 32. Söderström-Anttila V, Sajaniemi N, Tiitinen A, Hovatta O. Health and Series 2004; 1266: 303– 10. development of children born after oocyte donation compared with 6. Barratt CL, Matson DL, Holt W. British Andrology Society guidelines for that of those born after in-vitro fertilization, and parents’ attitudes donor screening. Hum Reprod 1993; 8(9):1521-3. regarding secrecy. Hum Reprod 1998; 13(7): 2009-15. 7. New guidelines for the use of semen for donor insemination:1990. 33. Humenick SS, Howell OS. Perinatal experiences: the association of American Fertility Society. Fertil Steril 1990; 53(3 Suppl 1):1-13. stress, childbearing, breastfeeding, and early mothering. J Perinat Educ 8. Lalos A, Daniels K, Gottlieb C, Lalos O. Recruitment and motivation of 2003; 12(3): 16-41. semen providers in Sweden. Hum Reprod 2003; l(18): 212-6. 34. Raoul-Duval A, Bertrand-Servais M, Letur-Könirsch H, Frydman R. 9. Kovacs GT, Clayton CE, McGowan P. The attitudes of semen donors. Clin Psychological follow-up of children born after in-vitro fertilization. Reprod Fertil 1983; 2(1): 73-5. Hum Reprod 1994; 9(6): 1097-101. 10. Schover LR, Greenhalgh LF, Richards SI, Collins RL. Psychological screening 35. Raoul-Duval A, Letur-Könirsch H, Frydman R. Anonymous oocyte dona- and the success of donor insemination. Hum Reprod 1994; 9(1): 176-8. tion: A psychological study of recipients, donors and children. Hum 11. Bielawska-Batorowicz E. Not ready for openness donor insemination in Reprod 1992; 7(1): 51-4. Poland. Politics Life Sci 1993; 12(2): 173-4. 36. Murray C, MacCallum F, Golombok S. Egg donation parents and their 12. Daniels KR, Taylor K. Secrecy and openness in donor insemination. children: follow-up at age 12 years. Fertil Steril 2006; 85(3):610-8. Politics Life Sci 1993; 12(2): 155-70. 37. MacCallum F, Lycett E, Murray C, Jadva V, Golombok S. Surrogacy: The 13. Robinson JN, Forman RG, Clark AM, Egan DM, Chapman MG, Barlow DH. experience of commissioning couples. Hum Reprod 2003;18(6): 1334-42. Attitudes of donors and recipients to gamete donation. Hum Reprod 38. Brazier M, Campbell A, Golombok S. () Surrogacy: Review for Health 1991; 6(2): 307-9. Ministers of current arrangements for payments and regulation. (Cm. 14. Golombok S, Cooke R. A survey of semen donation: phase II -the view 4068) London, UK: Department of Health; 1998. of the donors. Hum Reprod 1995;10: 951-9. 39. Benshushan A, Schenker JG. Legitimizing surrogacy in Israel. Hum 15. Lui SC, Weaver SM. Attitudes and motives of semen donors and non- Reprod 1997; 12: 1832-4. donors. Hum Reprod 1996; 11(9): 2061-6. 40. Brewaeys A. Donor insemination, the impact on family and child devel- 16. Svanberg AS, Sydsjö G, Selling KE, Lampic C. Attitudes towards gamete opment. J Psychosom Obstet Gynecol 1996; 17: 1-13. donation among Swedish gynaecologists and obstetricians. Hum 41. Brewaeys A. Review: Parent-child relationships and child development Reprod 2008;23(4):904–11. in donor insemination families. Hum Reprod Update 2001; 7(1): 38-46. 17. Lutjen P, Trounson A, Leeton J, Findlay J, Wood C, Renou P. The estab- 42. van den Akker O. The importance of a genetic link in mothers commis- lishment and maintenance of pregnancy using in vitro fertilization and sioning a surrogate baby in the UK. Hum Reprod 2000; 15: 1849-55. embryo donation in a patient with primary ovarian failure. Nature 43. McWhinnie A. Gamete donation and anonymity. Should offspring from 1984;307(5947):174–5. donated gametes continue to be denied knowledge of their origins and 18. Baetens P, Devroey P, Camus M, Van Steirteghem AC, Ponjaret- antecedents? Hum Reprod 2001; 16: 807-17. Kristoffersen I. Counselling couples and donors for oocyte donation: the 44. Turner AJ, Coyle A. What does it mean to be a donor offspring? The iden- decision to use either known or anonymous oocytes. Hum Reprod tity experiences of adults conceived by donor insemination and the impli- 2000;15:476–84. cations for counselling and therapy. Hum Reprod 2000; 15: 2041-51. 19. Englert Y. Ethics of oocyte donation are challenged by the health care 45. Serafini P. Outcome and follow-up of children born after in-vitro fertil- system. Hum Reprod 1996;11(11): 2353-5. ization-surrogacy (IVF-Surrogacy) Hum Reprod 2001; Update, 7: 23-7. 20. Hershberger P. Recipients of oocyte donation: an integrative review. J 46. Blyth E. ‘Not a primrose path’: commissioning parents' experiences of sur- Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2004;33(5):610-21. rogacy arrangements in Britain. J Reprod Infant Psych 1995; 13: 185-96. 21. Applegarth L, Goldberg NC, Cholst I, McGoff N, Fantini D, Zellers N et al. 47. Jadva V, Murray C, Lycett E, MacCallum F, Golombok S. Surrogacy: the Families created through ovum donation: A preliminary investigation of experiences of surrogate mothers. Hum Reprod 2003;18(10): 2196-204. obstetrical outcome and psychosocial adjustment. J Assist Reprod 48. Blyth E. `Ì wanted to be interesting. I wanted to be able to say Ì've Genet 1995; 12(9): 574-80. done something interesting with my life'': Interviews with surrogate 22. Bartlett JA. Psychiatric issues in non-anonymous oocyte donation. mothers in Britain. J Reprod Infant Psychol 1994; 12: 189-98. Motivations and expectations of women donors and recipients. 49. Pennings G, de Wert G. Evolving ethics in medically assisted reproduc- Psychosomatics 1991; 32(4): 433-7. tion. Hum Reprod Update 2003;, 9(4): 397-404. 23. Fielding D, Handley S, Dugueno L, Weaver S, Lui S. Motivation, attitudes and 50. Nosarka S, Kruger TF. Surrogate motherhood. S Afr Med J 2005; 95(12): experience of donation: a follow-up of women donating eggs in assisted 942-5. conception treatment. J Community Appl Soc Psychol 1998; 8(4): 273-87. 51. Duffy DA, Nulsen JC, Maier DB, Engmann L, Schmidt D, Benadiva CA. 24. Lindheim SR, Sauer MV. Expectations of recipient couples awaiting an Obstetrical complications in gestational carrier pregnancies. Fertil Steril anonymous oocyte donor match. J Assist Reprod Genet 1998; 15(7): 444-6. 2005; 83(3): 749-54. 25. Bertrand-Servais M, Letur-Könirsch H, Raoul-Duval A, Frydman R. 52. Shenfield F, Pennings G, Cohen J, Devroey P, de Wert G, Tarlatzis B. Psychological considerations of anonymous oocyte donation. Hum ESHRE task force on ethics and law 10: surrogacy. Hum Reprod 2005; Reprod 1993; 8(6): 874-9. 20(10): 2705-7. 26. Golombok S, Murray C, Brinsden P, Abdalla H. Social versus biological 53. Dinç A, Beji NK. Yard›mc› üreme teknikleri ve hemflirelik yaklafl›mlar›, parenting: Family functioning and the socioemotional development of Beji NK, editör. ‹nfertilite sorunu, yard›mc› üreme teknikleri ve hemflire- children conceived by egg or sperm donation. J Child Psychol Psychiatry lik yaklafl›mlar›, ‹stanbul 2001, Rektörlük No:4274, F.N.HYO Yay›nlar› 1999; 40(4): 519-27. No:4, ISBN No:975-404-604-2 s:75-92.

217 TÜRK‹YE’DEK‹ ANDROLOJ‹ YAYINLARI VE KONGRE TAKV‹M‹

Uluslararas› dergilerde Türk araflt›rmac›lar taraf›ndan yap›lan “Erkek ve Kad›n Cinsel Sa¤l›¤›”, “Erkek ‹nfertiltesi” ve “Erkek Genital Sistemi Sorunlar›” ile ilgili yay›nlar listesi. Bu liste 01.07.2009-30.09.2009 tarihleri aras›nda Pub-Med ve Ulakbim veri taban› temel al›narak haz›rlanm›flt›r. Bu listede yay›n› olmayan ve bu tarihten sonra uluslararas› dergilerde yay›n› bas›lan araflt›rmac›lar›n [email protected] adresine yay›n künyelerini iletmeleri rica olunur.

1. Alicikus ZA, Gorken IB, Sen RC, Kentli S, Kinay M, Alanyali H, Harmancioglu O. Psychosexual and body image aspects of quality of life in Turkish breast cancer patients: a comparison of breast conserving treatment and mastectomy. Tumori 2009;95(2):212-8. 2. Aslan Y, Sezgin T, Tuncel A, Tekdogan UY, Guler S, Atan A. Is type 2 diabetes mellitus a cause of severe erectile dysfunction in patients with metabolic syndrome? Urology 2009;74(3):561-4. 3. Basar MM, Kisa U, Tuglu D, Kacmaz M, Basar H. The effect of varicocele on seminal plasma and serum inhibin-B levels in adolescent and adult men. Int Urol Nephrol 2009 Jul 10. [Epub ahead of print] 4. Bingol-Kologlu M, Bahad›r GB, Vargun R, I?lkay H, Bagr›acik EU, Yolbakan S, Guven C, Endogan T, Has›rc› N, Dindar H. Effects of Local and Sustained Release of FGF, IGF, and GH on Germ Cells in Unilateral Undescended Testis in Rats. Urology 2009 Jul 17. [Epub ahead of print] 5. Bozkurt HH, Ulkay MB, Aktafl A, Da¤lio¤lu S. Short- and long-term effects of diethylstilboesterol administration during and after the cessation of Sertoli cell proliferation on the testis of domestic fowl. Br Poult Sci 2009;50(3):376-81. 6. Canguven O, Bailen J, Fredriksson W, Bock D, Burnett AL. Combination of vacuum erection device and PDE5 inhibitors as salvage therapy in PDE5 inhibitor nonresponders with erectile dysfunction. J Sex Med 2009;6(9):2561-7. 7. Celiktas M, Aikimbaev K, Aridogan IA, Soyupak S, Inal M. The effect of retroperitoneal fat tissue thickness on testicular venous drainage. Urol Int 2009;83(1):92-7. 8. Ceylan GG, Ceylan C, Elyas H. Genetic anomalies in patients with severe oligozoospermia and azoospermia in eastern Turkey: a prospective study. Genet Mol Res 2009;8(3):915-22. 9. Ermis N, Deniz F, Kepez A, Kara B, Azal O, Kutlu M. Heart rate variability of young men with idiopathic hypogonadotropic hypogonadism. Auton Neurosci 2009 Sep 17. [Epub ahead of print] 10. Haliloglu AH, Haliloglu N, Akpinar EE, Ataoglu O. Erectile Dysfunction: Initial Symptom of a Patient with Lung Cancer. J Sex Med 2009 Aug 11. [Epub ahead of print] 11. Inci K, Hascicek M, Kara O, Dikmen AV, Gürgan T, Ergen A. Sperm retrieval and intracytoplasmic sperm injection in men with nonobstructive azoospermia, and treated and untreated varicocele. J Urol 2009;182(4):1500-5. 12. Kadioglu M, Muci E, Ozyavuz R, Yaris E, Kesim M, Kalyoncu NI. Paroxetine inhibited the relaxations induced by EFS in mice corpus cavernosum: is it a NOS inhibition? Fundam Clin Pharmacol 2009 Aug 21. [Epub ahead of print] 13. Kanat M, Serin E, Tunckale A, Yildiz O, Sahin S, Bolay›rl› M, Arinc H, Dirican A, Karagoz Y, Altuntas Y, Celebi H, Oguz A. A Multi-Center, Open Label, Crossover Designed Prospective Study Evaluating the Effects of Lipid Lowering Treatment on STeroid Synthesis in Patients with Type 2 Diabetes (MOD- EST Study). J Endocrinol Invest 2009 Sep 11. [Epub ahead of print] 14. Karakaya E, Atefl O, Akgür FM, Olguner M. Rosuvastatin protects tissue perfusion in the experimental testicular torsion model. Int Urol Nephrol 2009 Aug 25. [Epub ahead of print] 15. Kaya C, Koca O, Karaman IM, Radmayr C.Splenogonadal Fusion in a 13-year-old Boy With Contralateral Displaced Intra-abdominal Testis. Urology 2009 Jul 16. [Epub ahead of print] 16. Koç A, Onur SO, Ergün MA, Perçin EF. Supernumerary marker chromosome 15 in a male with azoospermia and open bite deformity. Asian J Androl 2009;11(5):617-22. 17. Ozden O, Orhan D, Karnak I. Epididymal leiomyoma: an unusual intrascrotal tumor in a child. J Pediatr Surg 2009 Sep;44(9):e5-7. 18. Pirgon O, Atabek ME, Oran B, Suleymanoglu S, Meral C. Treatment with human chorionic gonadotropin induces left ventricular mass in cryptorchid boys. J Pediatr Endocrinol Metab 2009;22(5):449-54. 19. Saka T, Sofikerim M, Demirtas A, Kulaks›zoglu S, Caniklioglu M, Karacagil M. Rigorous Bicycling Does Not Increase Serum Levels of Total and Free Prostate-specific Antigen (PSA), the Free/Total PSA Ratio, Gonadotropin Levels, or Uroflowmetric Parameters. Urology 2009 Sep 23. [Epub ahead of print] 20. Serefoglu EC, Silay MS. Botulinum toxin-A injection may be beneficial in the treatment of life-long premature ejaculation. Med Hypotheses 2009 Aug 13. [Epub ahead of print] 21. Silici S, Ekmekcioglu O, Eraslan G, Demirtas A. Antioxidative effect of royal jelly in cisplatin-induced testes damage. Urology 2009;74(3):545-51. 22. Tanriover G, Sati L, Tekcan M, Demir N, Gunel M, Celik-Ozenci C. Presence of the brain proteins cerebral cavernous malformation-2 and cerebral cavernous malformation-3 in rat testes and their potential role in experimental varicocele. Fertil Steril 2009 Jul 30. [Epub ahead of print] 23. Temeltas G, Dagci T, Evren V, Lekili M. Effects of Neuronal and Glial Restricted Precursor Cells Transplantation on Erectile Function after Experimentally Induced Spinal Cord Injury. J Sex Med 2009 Jun 29. [Epub ahead of print] 24. Ugras S, Yesil C. Fibrous pseudotumors of tunica albuginea, tunica vaginalis and epididymis: report of two cases. Cancer Epidemiol 2009;33(1):69-71. 25. Yeflilkaya E, Bideci A, Ozer C, Elmas C, Camurdan O, Giray SG, Boyraz M, Vurucu S, Cinaz P. Plant growth regulator (4-chlorophenoxy acetic acid) increases apoptosis in gonads of rats without changing hormonal levels. Horm Res 2009;72(4):225-35. 26. Yildiz F, Camuzcuoglu H, Toy H, Terzi A, Guldur ME. A Rare Cause of Difficulty with Sexual Intercourse: Large Retroperitoneal Leiomyoma. J Sex Med. 2009 Sep 1. [Epub ahead of print]

218 KONGRE TAKV‹M‹

1-5 Kas›m 2009 SIU 30th World Congress http://www.siu-urology.org/ Sanghay, Çin

15-18 Kas›m 2009 12th Congress of the European Society for www.essm.org Lyon, Fransa Sexual Medicine

25-27 Kas›m 2009 3rd MASTERCLASS OF ANDROLOGY AND www.instituteofurology.org Londra, ‹ngiltere GENITOURETHRAL SURGERY

2 Aral›k 2009 ESU Organised course on Chronic pelvic pain www.uroweb.org Eilat, ‹srail syndrome and Male infertility

12-15 Aral›k 2009 The 12th Biennial meeting of the Asia-Pacific E-mail: [email protected] Singapur, Singapur Society for Sexual Meeting

23 Ocak 2010 13th Annual Meeting of Andros Italia Dr. Diego Pozza Roma, ‹talya E-posta: [email protected] www.andrologia.lazio.it

13-17 ﬁubat 2010 European Urology Forum 2010 Davos2010.uroweb.org Davos, ‹sviçre

16-20 Nisan 2010 25th Anniversary EAU Congress E-posta: [email protected] Barselona, ‹spanya www.uroweb.org

29 May›s-3 Haziran 2010 AUA 2010 www.aua2010.org San Francisco, ABD

219 GEL‹ﬁ‹MSEL ÜREME VE SEKSÜEL B‹YOLOJ‹ Yay›n

Keﬂke hepimiz biraz sperm olabilsek!

Prof. Dr. Kaan Aydos Ankara Üniversitesi Üreme Sa¤l›¤› Merkezi

Yaflam›n tek evrensel hedefi, bir “sperm” ile “yumurta”, ya da “erkek” ile “difli” aras›ndaki yavru dünyaya getirmektir. Gelifl- çat›flma fleklinde sürüp gitmektedir. Evrenin dengesini meye en aç›k yavru ise efleyli üre- bozan madde-antimadde çat›flmas› maddenin geliflmesi- meyle oland›r. Zaten erkek ve dini; düzenli genlere sahip erkek-difli çat›flmas› ise yavrunun fli efleylerin bir araya gelmelerinin geliflmesini desteklemifltir. Nas›l ki madde, antimaddesi yegâne ortak nedeni de budur: ile anlafl›rsa kendi varl›¤› son bulacakt›r; erkek de diflisiyle “Gelecek vadeden, sa¤l›kl› bir çat›flmay› keserse, yavru bak›m› yok olur. Di¤er ifadeyle, yavru sahibi olabilmek.” Do¤a, bir bir yavrunun dünyaya gelmesi, evrenin dengesinin bozul- yavrunun dünyaya getirilmesi ve kendi bafl›na ayakta ka- mas› pahas›na gerçekleflir. Çok büyük bir bedel, öyle de- labilmesi için gerekli süre kadar erkek ve diflinin yaflama- ¤il mi? O halde yavrular›m›z›n k›ymetini bilelim. Canl›l›¤›n s›n› destekler. Bu baflar›ld›ktan sonra, tüm hayvanlar âle- varl›¤›, gelecek nesillerin sa¤l›kl› ve daha iyi olmalar›ndan minde yaflam da sona erer. Tek istisna vard›r: ‹nsan! Sade- geçer. ‹flte, do¤an›n yaflam süresini neden yavrunun dün- ce insan, bilinci sayesinde bu süreyi ekstradan uzatm›flt›r. yaya gelmesine endeksledi¤i ortada: Do¤a, gelecek nesil- Çocuk sahibi olduktan sonra bir süre daha yafl›yorsak, bu, lere çok önem veriyor. Do¤ayla aram›z› bozmak istemi- çocu¤un yetifltirilmesi için edinmifl oldu¤umuz bir “hedi- yedir.” E¤er enerjimizi ve ilgimizi bu hedeften, yani ço- cuklar›m›zdan baflka alanlara kayd›r›rsak, uzun vadede he- diyemizi kaybedip ömrümüzün k›salaca¤›ndan hiç kimsenin kuflkusu olmas›n. fiimdilik büyükanne deste¤i ile bu kay›p telafi edilebilmektedir. Ancak görünen o ki, büyü- kanne deste¤inin k›ymetini de gittikçe göz ard› ediyoruz. Tek ç›kar yol, yaflam›n biyolojik anlam›n›n herkes taraf›n- dan biran önce kavran›lmas›d›r. Yaflam›n biyolojisi ise erkek ve diflinin, ya da sperm ve yumurtan›n birleflerek, nükleik asitlerinin varl›¤›n› sürdürme sürecidir. Nükleik asitleri yapan atomalt› paçac›klar, her nas›lsa evren daha 1 saniye yafl›ndayken, maddenin antimaddeye göre yüz binde bir olas›l›kla üstün gelmesi neticesi ortaya ç›kt›lar. Ç›kmalar› ile birlikte, bir köflesinde maddenin birikmesi sonucu evrenin de dengesi bozuldu. Bozuldu ama buna karfl›l›k son derece düzenli genler meydana gelmifllerdi. Ortaya flöyle bir tablo ç›km›flt›: Bir yanda dengesini korumak isteyen evren, di¤er yanda ise düzenini korumak isteyen genetik madde. ‹kisi de kendi varl›klar›n› koruma u¤rafl› vermekteler. ‹flte, evrendeki ilk çat›flma “denge” ve Ferdinand Georg’un “Mutlu Aile” tablosu. Torun bak›m›n›n yaflamsal “düzen” aras›nda ortaya ç›kt› ve halen günümüzde de uyar›m›n›n güzel bir örne¤i.

220 Yay›n GEL‹ﬁ‹MSEL ÜREME VE SEKSÜEL B‹YOLOJ‹

yorsak, çocuklar›m›z› iyi yetifltirmeliyiz. Ancak bu sayede gelece¤imizi garanti alt›na alabiliriz. Kiflisel h›rslar›m›zdan, ç›kar çat›flmalar›ndan, ego esaretinden bir an önce s›yr›l›p, hemen flu anda çocuklar›m›zla ilgilenmeye bafllamal›y›z. Yegâne iflimiz bu olmal›. Akflamlar› yatmalar›ndan önce sadece birkaç dakika görmek yerine, onlara saatler ay›ra- l›m. Sadece çocuklarken de¤il, kaç yafl›nda olurlarsa ol- sunlar flimdi de birlikte bebekleriyle ya da kurflun askerle- riyle oynayal›m. En son ne zaman birlikte bir Neil Simon oyununa gidip, kat›la kat›la güldü¤ünüzü hat›rl›yor musunuz? Unutmayal›m, içinde bulundu¤umuz yafllarda halen yafl›yorsak, bunu onlar›n varl›¤›na borçluyuz. Yoksa y›llar Bir koanoflagellata hücresi, sadece kendi benzerini yapabilirken, önce hayata veda etmifl olacakt›k. Afla¤›daki sat›rlar› oku- sperm hücresi Dehalar› oluflturabilecek kapasiteye sahiptir. du¤unuzda, erkek-difli çat›flmas›n›n alt›nda yatan bu evrensel nezaketi bulacaks›n›z. Esas oyuncu ise; Bay Sperm. mektedir. Bu demektir ki; yaklafl›k 1 milyar y›l içerisinde canl› hücreler bünyelerine inan›lmaz miktarda yeni bazlar Bay Sperm’in muhteflem hazinesi katm›fllard›. Bahsetti¤imiz genetik malzemeleri ileriki nesillere tafl›yan arac›lar ise gametlerimizdir. O halde ga- Yeryüzünde yaflam, oositten çok çok önce, aynen metlerimiz, o ilksel koanoflagellata türü kuyruklu hücreler- spermatozoa gibi kuyru¤u olan tek tek hücrelerle bafllad›. den sonra, yaflam›n bildi¤imiz tüm renklerini içinde birik- Bunlar›n bir örne¤i Koanoflagellata’d›r, yani günümüzde tirmifltir. Di¤er canl› türlerine göre fonksiyonel yönden en bildi¤imiz süngerin yap› malzemesi! O zamanlar da en çeflitli malzemeye sahip hücrelerdir. Oysa d›flar›dan bakt›- az›ndan bir miktar genetik malzemeye sahiptiler. 9 200 ¤›n›zda, bir koanoflagellatay›, bir spermatozoadan ay›r- adet genleri vard›. Bizim gen say›m›z ise bundan çok da makta zorlanabilirsiniz. Ama biri ancak kendisi gibi tek bir farkl› de¤ildir: 32 000. Hatta intron denilen ve bu genleri hücreyi yaparak ço¤alabilecek kapasiteye sahipken; spermatozoa, Einstein gibi bir dehay› ortaya ç›karabilecek muhteflem bir hazineye sahiptir! Öyle bir hazine ki, yeryü- zündeki canl›lar›n en geliflmiflinin tüm flifresini saklamak- ta. fiartlar yeterli olsa, teorik de olsa, Bay Sperm tek bafl›- na bir Einstein yapabilir. Baflka hiçbir canl› hücre yok ki, bu kadar çok özellik içersin, hatta geliflmiflli¤in bütün faktör- lerini bar›nd›rs›n. Madem ki bir spermatozoa tüm bilgiyi tafl›makta, bizim onu sadece sperm analizi ile ya da vari- Koanoflagellata, yap›sal olarak spermatozoaya çok benzer. koseldeki rolü ile tan›yor olmam›z, gerçekten hafife al- kesip-yap›flt›rmaya yarayan, böylelikle crossing-over de- makt›r. Kim bilir yap›s›nda, henüz bilmedi¤imiz ne kadar di¤imiz ve türlerin geliflmesinde temel rol oynayan gen flafl›rt›c› s›rlar bulundurmakta? Öyle ya, bedenler yok olu- bölgelerinin say›lar› ise flafl›rt›c› biçimde daha yak›nd›r: yor ama spermin genetik flifresi nesilden nesile, de¤il kay- Koanoflagellatalarda gen bafl›na 6.6; insanda ise 7.7 bolmak, gittikçe artar tarzda varl›¤›n› sürdürebilmekte. (Nüsslein-Volhard 2006). Bunun ne büyük bir deneyim birikimi oldu¤unu, düflüne- Evet, hayat›n bafllang›c›nda dünyam›za evsahipli¤i ya- biliyor musunuz? Hayatta kalabilmek için kavurucu s›ca¤a, pan ilk hücreler ile bizdeki gen say›lar› yak›n olabilir ama buzul ça¤lar›n›n dondurucu so¤u¤una, oksijen zehirine, bu genlerin her birini oluflturan baz say›lar›, bizde nere- ultraviyole ›fl›nlar›ndan ya da mikroplardan korunmaya gi- deyse 1000 kat artm›flt›r. Yani ayn› gen bir fonksiyonu o bi sürekli de¤iflen biyolojik flartlara uyum sa¤lad›¤› düflü- zamanlar çok kabaca yaparken, flimdi yine ayn› gen, yine nülürse, hazinesinde depolad›¤› bilgi miktar›n›n da ne öl- ayn› fonksiyonu bu sefer çok daha detayl› gerçeklefltir- çüde artm›fl oldu¤u daha iyi kavran›labilir.

221 GEL‹ﬁ‹MSEL ÜREME VE SEKSÜEL B‹YOLOJ‹ Yay›n

Spermden ne fark›m›z var? benzerdirler diyebiliriz. Her genomda 60.000 ila 80.000 gen yerleflmifltir. Bu genler 23 kromozoma da¤›l›rlar. Bu- Böyle bir soru ortaya atsak, hiç kuflkusuz dünyan›n en nu gözümüzde daha iyi canland›rmak için GENOM’un bir saçma sorusu olarak rekorlar kitab›na girerdi. Oysa iflin as- kitap oldu¤unu hayal edin. Bu kitab›n KROMOZOM deni- l› hiç de göründü¤ü gibi de¤ildir. len 23 bölümü vard›r. Her bölümde GEN denilen binlerce B›rak›n sperm ile fark›m›z olma- hikâye bulunur. Her hikâye EKSON denilen paragraflardan s›n›, asl›nda onun bizden fazlal›¤› oluflur. Cümlelerin aras›ndaki harfler ‹NTORN. Her parag- bile var demek yanl›fl olmaz. raf da KODON denilen kelimelerden oluflmufltur. Her ke- Spermi lam ile lamel aras›na s›- lime ise BAZ ad› verilen harflerle yaz›l›r (Ridley 2007). k›flm›fl dünyas›ndan ç›kar›p da, Genom aynen kitaba benzer, ama elinizde tuttu¤unuz daha yak›ndan analiz etti¤imiz- Androloji Bültenin’den 20 000 kat daha uzundur. Bildi¤i- de, onlar›n ak›l almaz ilginçlikte- ki esrarengiz dünyalar› hepimizi hayrete düflürür. Bir kere, son derece hassas ve kibar bir “ka- raktere” sahiptirler. Ço¤umuzun olamad›¤› kadar da naziktirler. Hangimiz; “Bak›fllar›n›n atefli be- ni eritiyor!..” diye iltifat yapt›¤›- m›z› sand›¤›m›z bir bayan karfl›- s›nda gerçekten erimiflizdir? miz kitaplarda 29 harf kullan›lm›fl iken, genom kitab›nda Hangimiz sevdi¤ine kalbini ger- sadece 4 harf vard›r: A (adenozin), G (guanin), T (timin) ve çekten teslim etmifltir? Ya da, S (sitozin). Kelimeleri ise her zaman, bunlar›n de¤iflik ayaklar› alt›na kendi ellerimizle serdi¤imiz k›rm›z› hal›lar›n kombinasyonlarla bir araya gelmifl 3 harfinden oluflmufl- üzerinde onu gezdirmiflizdir? Evet, en ufak bir abart› ol- tur: AGT, GGT gibi. Her 1000 harften sadece birinin de¤i- maks›z›n, bütün bunlar› Bay Sperm, büyük bir itinayla yap- flik olmas›, insanlar aras›ndaki göz renklerinin, boylar›n ya maktad›r. Hem de yaklafl›k 1 milyar y›ld›r, prensiplerinden da huylar›n farkl› olmas›na yeter. 30.000 kitap bulunan bir en ufak bir taviz vermeksizin, ayn› kararl›l›kta sürdürerek. odada, kitaplardan sadece birinin, yine sadece bir harfinin Söylediklerimizin bir k›sm›n›, önceki say›m›zda biyolojik de¤iflik olmas› gibi bir fley. ‹flte, vücut hücrelerimizde bu- kan›tlar›yla aç›klamaya çal›flm›flt›k, bu nedenle yeniden lunan ve biri anneden di¤eri babadan gelmifl iki genom tekrar etmeyece¤iz. Ama bir kez daha vurgulamadan da seti, bu prensiplere göre düzenlenmifl olup, %99.9 ayn›- geçmek olmaz: “Aflk dendi¤inde, Bay Sperm’den ö¤re- d›rlar. Diyelim birinin 5213. harfi T iken, di¤erinde S ol- nece¤imiz daha çok fley var”. Di¤er yandan, spermin bir sun. Bu tek bir harfteki de¤ifliklik, o hücrenin elektrik po- yönü daha var ki, kortekse sahip olmakla övünen biz er- tansiyelini de¤ifltirmeye yeter. Dolay›s›yla, T’yi tafl›yan ge- keklerin, üzerinde dikkatle ve ibretle düflünmesi yararl› nin ürünü olan reseptör, ayn› miktar Dopamin hormonuna olur: “Kazakl›k!” fiimdiki yaz›m›z›n konusunu da bu olufl- az yan›t verirken, S’yi tafl›yan genin yapt›¤› reseptör çok turmakta. Hemen belirtmekte fayda görüyorum; bahsetti- daha fazla yan›t vererek, flah›slardan birinin karamsar, di- ¤imiz kazakl›k, kabal›k ve hiddet unsurlar› içermeyen, ta- ¤erinin ise nefleli olmas›na yol açabilir. mamen sevgiye yönelik, do¤a ile uyumlu, karfl›s›ndakinin Kahraman›m›z Bay Sperm, bu iki genom setinden sa- son derece memnuniyetle ilgisini çeken, huzurlu bir haya- dece birini tafl›r. Dolay›s›yla da, yap›s›na kat›ld›klar› embri- t›n kap›lar›n› açan, muhteflem bir biyolojik üründür. yonun gerek huy halinde gerekse fiziksel yap›s›nda, tafl›- Bedenimizde yaklafl›k yüz trilyon (milyon kere milyon) d›klar› harflere göre farkl›l›klar›n ortaya ç›kmas›na neden hücre vard›r. Her bir hücrede ise anne babadan gelmifl iki olur. Bütün bunlar› söylememizin nedeni, spermin, tek adet genom seti bulunur. Asl›nda bu iki genom aras›nda bafl›na, bafltanbafla yeni bir canl›n›n meydana gelmesine zor ay›rt edilebilen, çok küçük farkl›l›klar seçilir. ‹lke olarak muktedir oldu¤unu vurgulamak istememizdendir. Yap›-

222 Yay›n GEL‹ﬁ‹MSEL ÜREME VE SEKSÜEL B‹YOLOJ‹

san olarak plan›m›z, tam› tam›na Bay Sperm’in içinde zaten haz›r durmaktad›r.

Bay Sperm’in deniz merak›

Yeryüzünde yaflam ilk ortaya ç›kt›¤›nda, denizlerde yaflayan canl›lar spermlerini suya b›rak›yorlard›. Ayn› bal›klar gibi. Bunda flafl›lacak bir fley yok. Çünkü ilk canl› hücre de, y›llar içeri- sinde geliflen çok hücreli 15. yüzy›lda da, Leonardo da Vinci baflta olmak üzere, üreme yaflam da hep suda haya- konusu do¤a kuramc›lar›n›n ilgi alanlar›n›n bafl›nda geliyordu. tiyet bulmufltu. Ama za- s›ndaki ufak tefek farkl›l›klar, o insan›n kendine has özel- manla artan say›lar› nedeniyle besin depolar›n›n yetersiz liklerini belirler. Demek ki kiflisel özelliklerimiz gametleri- hale gelmesi, bunlar› suyun d›fl›na ç›kmaya zorlad›. Her miz taraf›ndan getirilmektedir. Hiç kuflkusuz bu, yaflam›- güzelli¤in beraberinde baz› sak›ncalar› da getirdi¤ini ga- m›z boyunca hiçbir kontrole sahip olmad›¤›m›z anlam›na yet iyi biliriz. Gerçekten de, karaya ç›kt›klar›nda ilk karfl›- gelmez. Yetiflmemiz yoluyla doldurulacak tamamen bofl laflt›klar› problem, hücrelerin kurumas›yd›. Ama bunun da aday listeleri olarak do¤muyoruz. Birlikte do¤du¤umuz kolay›n› buldular ve vücutlar›n›n iç ortam›nda suyu muha- donan›m ve sonradan eklenen yaz›l›m, birlikte rol oynar- faza etmeyi baflard›lar. Hem de bu suyu tamamen denizin lar. Hem genom hem de çevre birlikte çal›fl›rlar (Ditfurth özellikleriyle bezediler. Böylelikle o gün bu gün hücreleri- 2007). Evet, insanlar›n farkl› olmalar›n›n nedeni, farkl› kifli- miz, kuru ortamlar da bile denizde yüzme al›flkanl›klar›n› likleri oluflturan, farkl› zekâlar yaratan farkl› genlere sahip sürdürmekteler. ‹flte, biz bu denizi günümüzde “hücreler olmalar›d›r, bu do¤ru. Ama her ne kadar çocuklar, temel- aras› s›v›” olarak görmekteyiz. Gerçekten de, vücudumuz- de, çevreden edinilen terbiyenin ya da bilginin ötesinde daki hücreler aras› s›v›n›n bileflimi, en küçük ayr›nt›s›na ka- bir yolda olsalar da, onlara d›flar›dan sevgi ve bilgi ver- dar deniz suyunun bileflimine karfl›l gelecek özelliklerle mek, g›da vermek kadar gereklidir. Yine de bilinmelidir ki, donanm›flt›r (Prakash 2007). Bu bileflimde biyolojik ba- çocuklar olduklar› gibidirler, ebeveynlerinin onlar› hiç yok- k›mdan önemli olan sodyumklorid, kalsiyum klorid ve po- tan yarat›lm›fl baz› ideallerle bir kal›ba sokmaya çal›flmala- r› “çat›flma”dan baflka bir fley meydana getirmez. Bu da ileride yapay bir erkek-kad›n çat›flmas› ortaya ç›karacakt›r. Hamer’in (2000) dedi¤i gibi; “insanlar, ana rahmine düfl- tükleri andan itibaren eflsizdirler, yaflama, flekil verilmesi için baflkalar›n›n önüne at›lan, birbirinden farks›z çamur to- paklar› olarak bafllamazlar. Her birimiz, dünyaya herhangi biri olarak geliriz; hayat›m›z›n geri kalan›n› kim oldu¤umuzu bulmaya çal›flarak geçiririz.” ‹flte bu felsefeden ç›kara- ca¤›m›z sonuç, insan›n temelinin gametlerden, dolay›s›y- la spermden geldi¤i ve bu spermin de asl›nda minyatür bir insan oldu¤udur. Dünya, her birimizin sadece beyninde de¤il, ayn› zamanda, beyni infla eden döllenmifl yumurta hücresinin genetik infla plan›nda da gizlenmifltir. Mademki genetik plan›n bir parças› spermdir, o halde in- ‹lk gametlerin hayatlar› denizlerde geçmiflti.

223 GEL‹ﬁ‹MSEL ÜREME VE SEKSÜEL B‹YOLOJ‹ Yay›n

tasyumklorid gibi tuzlar›n vücut s›v›m›zdaki kar›fl›m oran- nas›l gelindi¤ini inceleyelim. Yeryüzünde ilk hücre ço¤al- lar› insan› hayrete düflürecek bir benzerli¤i ortaya koyar. mas› yaklafl›k 3.5 milyar y›l önce, ilksel prokaryot türü Deniz suyunda 100 molekül sodyumkloride karfl›l›k 2 mo- canl›larda bafllam›flt›r. Bunlar bölünerek ço¤almakta ve so- lekül kalsiyumklorid, 2 molekül de potasyumklorid bir nuçta tamam›yla kendisinin benzeri yeni bir canl› olufltur- araya gelerek bu kar›fl›m› olufltururlar. Bizim hücreler ara- maktayd›lar. T›pk› bakteriler gibi. Kolay ve zahmetsiz bir s›ndaki s›v›m›z da ise bu oranlar s›ras›yla 100, 2 ve 1’dir. ço¤alma, ama üreme de¤il, çünkü yeni bir birey meyda- Hücrelerimizin, sodyum ve kalsiyumu d›flar› at›p, potas- na gelmiyor, kendisinin kopyas› olufluyordu. E¤er üreme yum ve magnezyumu içeride tutacak böylesi muhteflem bu flekilde devam edip günümüze kadar gelseydi, hiç bi- bir bilgi hazinesine sahip olmas› bile, akl›m›z›n s›n›rlar›n› rimiz di¤erimizden farkl› olmayacakt›k ve birbirimizi ay›rt zorlamaya yeter. ‹flte, tek bir kamç›l› hücre, çok hücreli ya- edemeyecektik. Her taraf›m›zda kendimizin ayn› di¤erle- flama geçip de karaya ç›kt›¤›nda, hücre içi mekanizmala- rinin bulundu¤u bir dünya, san›r›m kabul edilebilecek bir r›n› düzenleyerek, yeni ortam›na kendini adapte edebildi. yaflam olmazd›. Do¤an›n “çeflitlili¤i” daima cazip olmufl- Bu süreçte rol oynayan genetik malzemeleri de hazinesin- tur. de biriktirerek, yaz›m›z›n bafl›nda belirtti¤imiz gibi geno- Zamanla aralar›nda gen al›flverifli yaparak, d›fl ortam munun uzamas›na yol açt›. Bu gün DNA’m›zdaki 3 milyar koflullar›na daha dayan›kl› olacaklar›n› keflfetmifl olmal›lar bazdan bir ifle yaramad›¤› tespit edilmifl olan yar›s›, bu s›- ki, 2.8 milyar y›ldan beri bakteriler bu özelliklerini sürdür- rada eklenmifl, ama art›k kullan›lmayan çöplerdir. mektedirler. Ama bu sürecin tam ortas›nda, koloni yafla- Tekrar sperme döndü¤ümüzde, art›k neden Bay m›ndan çok hücreli yaflama geçiflte baz› hücreler yeni yav- Sperm’in, “meni” dedi¤imiz özel bir s›v› içerisinde yafla- ruyu olufltururken genetik malzemelerini paylaflma avan- d›¤›n› kolayl›kla anlayabilmekteyiz: Y›llar öncesinin nostal- taj›n› elde ettiler. Bunun en güzel örne¤ini Volvox’larda jik deniz ortam›! Ama bizim için önemli olan, meninin ne- görmekteyiz (fiekil 1). Gerçekten de Volvox türü algler, den s›v› oldu¤u de¤il, bu s›v›n›n içeri¤idir. Çünkü sperm erkek ve difli gametlerini vücutlar›n›n ayr› ayr› bölgelerin- birçok ifllevini, içinde bar›nd›¤› seminal s›v› sayesinde gö- rür. ‹leride spermin nas›l kazak oldu¤unu anlat›rken, yeniden semene gelece¤iz. fiimdi devam edelim.

Bay Sperm erkekli¤e ilk ad›mlar›n› at›yor!

Asl›nda seminal s›v›y› spermden farkl› düflünmek anlams›z olur. Çünkü seminal s›v›n›n içeri¤ini oluflturan proteinler, genital bezlerin hücreleri taraf›ndan salg›lan›rlar. Genital bezlerimiz ise, Y-kromozomunun eseridir, yani Bay Sperm’in bizatihi flekillendirdi¤i bezler! Dolay›s›yla, bezlerin salg›lad›¤› protein fleklindeki emirler, asl›nda spermin vermek istedi¤i mesajlard›r. ‹flin ilginç taraf›; yaklafl›k 300 milyon y›l önce Y-kromozomunun sahneye ç›k- mas›, spermatozoan›n da gözlerini açmas›n› sa¤lam›fl ol- fiekil 1. Volvoks’lar, sperm ve oositin belirli bölgelerde yerleflti¤i ilk du (Graves 2001). Bundan sonrad›r ki “ERKEK” kavram› çok hücreli canl›lard›r. gündeme a¤›rl›¤›n› koymaya bafllar. Takiben de “Bay” ve “Bayan” lakaplar› kullan›lacak kadar ifl ciddiye gidecektir! de oluflturmaya bafllayan ilk canl›lard›r. ‹yi de, bu iki ga- O zamana kadar Bayan Oosit’le yine bir al›fl-verifl söz ko- met hücresi birbirini nas›l bulacakt›? Çözüm basit: Hareket nusuydu ama, henüz aralar›na rekabet girmemiflti. O hal- ederek, birbirlerine yaklaflabilirler. Zaten her bir hücresi de, nas›l oldu da, sonradan bir “erkek-difli çat›flmas›” or- kuyruk tafl›maktayd›. Ama hareket etmek çok enerji sarf› taya ç›kt›? demektir. Oysa, yavruya harcanacak enerjiyi böyle heba Bu noktada biraz gerilere gidelim ve Y-kromozomuna etmenin de bir anlam› yoktu. Hiç gecikmeden, ikinci bir

224 Yay›n GEL‹ﬁ‹MSEL ÜREME VE SEKSÜEL B‹YOLOJ‹

çözüm bulundu: Hücrelerden biri yerinde duracak, di¤eri maya bafllad›! Ancak bu flekilde daha iyi ve sa¤l›kl› nesil- ona ulaflmak için hareket edecekti. Bunun sonucu olarak ler oluflturulabilecekti. Dikkat! Henüz cinsiyet kromozom- ileride difli yumurtas›n› oluflturacak baz› hücreler kuyru¤u- lar› ortalarda görülmüyor. Ama daha Y-kromozomu orta- nu zamanla kaybetti, sperm olan di¤erleri ise zaten kuy- larda yokken de, dünyam›z çok çeflitli hayvan türlerini rukluydu ve kuyruklar›n› devam ettirdiler. Gerçekten de a¤›rlamaktayd›. bu gün, hücrenin hareketini sa¤layan sentrioller sperma- Gerçekten de, hayvan olarak kabul edilen ilk organiz- tozoa taraf›ndan tafl›n›rken, oositlerde sentrozomun böyle malara ait fosiller günümüzden 600 milyon y›l önce Ne- bir vazifesi kalmad›¤›ndan, kuyruk da ç›karmazlar. Dolay›- oproterozoic dönemin son k›sm›n› oluflturan Vendian pe- s›yla oositin sentriolleri, fertilizasyon s›ras›nda kaybolur gi- riyoduna rastlar (Wilkins 2002). Oysa bildi¤imiz türde der. Sözün k›sas›, ilk kez Volvox türü organizmalarda kuy- modern hayvanlara ait gerçek anlamda fosiller Cambrian ru¤uyla karakterize spermatozoa ve onu hasretle bekle- döneminde adeta patlar tarzda bulunmufllard›r. Cambria- yen oositler, kendilerine has mekânlar›nda ortaya ç›km›fl n›n bafllang›c› ise 543 milyon y›l öncedir. Arada 50 milyon oldu. Ama henüz her ikisi de bir fleyden habersiz, huzur y›l var. Vendianda görülen fosillerden anlafl›ld›¤› kadar›yla içinde yaflamlar›n› sürdürmekteydiler. Gül gibi geçinip gi- ilk hayvanlar birkaç santimetre boyunda, radial tarzda si- diyorlard›. Gelgelelim uzun süre ifller bu kadar ray›nda gi- metri gösteren Cnidarian’lard›. Yani, daha önce bahsetti- demedi ve sonunda da olan oldu! ¤imiz ve spermatozoa ile morfolojik benzerlik gösteren Karada yaflama geçiflle birlikte, gametlerin karfl› cins Koanoflagellatalar› içeren grup! Bu hücreler süngerlerin gamete ulaflmas› da bir sorun haline geldi. Kendilerinde- de atas›yd›lar. ki eksik genetik malzemenin tamamlanaca¤› karfl› cins ga- Vendiandaki Cnidarian ve Porifera (süngerler) ile baflla- meti bulmak ya da ona rastlamak için, anlafl›lan oldukça yan hayvan gruplar› Cambrian döneminde birden bire bol- zor bir dönem atlat›ld›. E¤er bofl yere bir zorluk olsayd›, laflarak Annelida, Arthropoda, Brachiopoda, Bryozoa, do¤a bu kadar da u¤raflmaz ve neticede de gametler bir Chordata, Ctenophora, Echinodermata, Hemichordata, süre sonra yok olur giderlerdi. O halde böyle bir zorlu¤u Mollusca, Phoronida, Priapulida, Onychophora ve Tardig- yenmek için u¤raflman›n bir amac› olmal›. Bu amaç; farkl› rada olmak üzere 15 modern hayvan filas›n› oluflturdular genetik materyaller aras›nda zararl› genlerin silinerek, ya- (fiekil 2). ‹flte Cambrian döneme rastlayan bu hayvan flamla uyumlu yararl› genlerin kazan›lmas›d›r. Bunu “cros- gruplar›ndaki ani art›fla “Cambrian patlamas›” ad› verilir. sing-over” olarak tan›ml›yoruz. Mayoz bölünmede önem- Her ne kadar tart›flmal› olsa da, günümüzde görülen mo- li bir kademe. Belki de mayoz bölünmenin temeli. “Cros- dern hayvan filalar›n›n tamam›n›n orijini Cambrian’daki bu sing-over”in kaç›n›lmaz çekicili¤i canl›lar› daima efllerini patlama olarak kabul edilmektedir. bulmaya zorlam›flt›r. Yani, erkek diflisinin peflinden kofl- Cambrian’da, kordal›lar da dahil olmak üzere yeteri ka-

fiekil 2. Fosil kan›tlar›na göre de¤iflik yaflam formlar›n›n ilk ortaya ç›k›fl dönemleri. ‹lk hücre olan bakteriler 3.5, ökaryotlar 2.1 milyar y›l önce görülürler. Hayvanlar›n ilk görülmesi Vendian döneminde bafllarken, say›lar› Cambrian’da aniden artar. Vendian’dan önce ise hayvan geliflimine ait kriptik bir dönem bulunmaktad›r.

225 GEL‹ﬁ‹MSEL ÜREME VE SEKSÜEL B‹YOLOJ‹ Yay›n

dar günümüz modern hayvan fosilleri bulunmufltur. Ama mal arkadafllar› aras›nda, onlardan biri gibi yaflamaktalar. ilginç olan›, bunlar›n hiç birisinin erken türlerine, daha ön- Mayoz ile böyle bir hücre ikiye bölündü¤ünde, ister iste- ceki Vendian periyodunda rastlan›lmam›fl olmas›d›r. Böy- mez, SRY tafl›yan kromozom bir yavru hücrede, tafl›mayan le erken formlar›n hiçbir kan›t b›rakmadan ortadan kaybol- ise di¤er yavru hücrede kalacak. Bir dakika! SRY’yi tafl›ya- mufl olmalar› da pek olas› görülmemektedir. Bu fosillerin n›n bir avantaj› var: Bu kromozomu tafl›yan hücreler bölü- ortadan kalkmas›na yol açmas› mümkün çok büyük ekolo- nüp, ço¤ald›¤›nda, geliflen vücutta kas yap›s› daha güçlü jik de¤iflikliklerin oldu¤unu gösteren kesin kan›tlar da olmakta ve spermleri oosite tafl›yacak olan uzuvlar gelifl- mevcut de¤ildir. Her ne olduysa oldu ve Cambriana ge- mekteydi. Kas yap›s›, aktin-miyozin ve sentrioller, geli- çerken hayvan türlerinde yeni bir farkl›laflma ortaya ç›kt›. flimsel olarak bir bütün teflkil ederler. Gerçekten de, sen- Burada, de¤iflen flartlar›n rol oynad›¤› önerilmekte. Bu triollerden kuyruk geliflimiyle ilgili olarak hayvan sperm flartlar›n bafl›nda da atmosferde artan oksijen sorumlu tu- genomunda asq, bld ve vfl adl› 3 gen grubu; insanda ise tulmaktad›r. Artm›fl oksijen ise daha büyük hayvanlar›n OFD1, NPHP-4 ve PACRG olmak üzere 4 gen grubu bu- geliflmesini desteklemifl olabilirdi. Yine de Cambriandaki lunmufltur (Keller 2005). K›sacas›, SRY bar›nd›ran kromo- patlaman›n yeni türler mi gelifltirdi¤i yoksa mevcut türle- zom, daha ayr›cal›kl› bir vücut infla ediyordu. Böylelikle bu ri mi de¤ifltirdi¤i izah edilmifl de¤ildir. ‹flte, bizim meflhur vücudu kazanan organizma art›k “ERKEK” olmufltu; di¤e- Y-kromozomumuzun ortaya ç›k›fl› da, ne ilginçtir ki, bu s›- ri ise “D‹fi‹”. ralara rastlar: Tam da patlar tarzda hayvan türlerinin görül- dü¤ü ça¤lar! Bay Sperm’in ‹lk KAZAK hareketleri Seks kromozomlar›m›z X ve Y de, hemen hemen bu s›ralarda, di¤er otozomal kromozomlardan geliflmifllerdir ‹flte flimdi ilk “k›skançl›k” iflaretleri bafll›yor! Kendinden (fiekil 3). Zaten X kromozomunun boyuna bakt›¤›m›zda, daha avantajl› bir vücut infla edilmesine dayanamayan X bunun yedinci kromozomdan sonra geldi¤i kolayca anla- kromozomu, SRY geni taraf›ndan üretilen proteini tan›y›p, fl›l›r. Bir zamanlar 7. kromozom çiftinden sonra, flimdiki bu kromozoma sald›ran, enerjik bir “savaflç› gen” geliflti- X’e benzer bir kromozom çifti daha vard›. Bunlar›n cinsi- rir (Amos 1998). Daha do¤rusu böyle özellikte bir gen te- yet ayr›m›yla pek de alakalar› yok gibi görünüyordu. Çün- sadüfen ortaya ç›kar. Tesadüfen ç›km›fl olsa da, SRY’ye kü bu döneme kadar canl›lar, örne¤in sürüngenler ve ba- karfl› durman›n verdi¤i “h›rs” ile bu mutajenik gen h›zla l›klar, cinsiyeti çevrenin ›s›s›na göre belirlemekteydiler. ço¤al›r. Art›k SRY tafl›mayan kromozomdan geliflen vü- Örne¤in s›cakta difli, so¤ukta erkek gibi. Ama her ne ol- cutlar mutluydular; savafl diflilerin lehine dönüyordu. Ama duysa oldu ve bundan sonra cinsiyet genetik olarak belir- lenmeye bafllad›. Bu dönüflümün muhtemel sebebi, döl- lenme an›ndan itibaren iki cinsiyette de, hücrelerin özel- leflmeye bafllamas›d›r (Ridley 2007). Bu özelleflmeyi bafl- latan ise, X benzeri kromozom çiftlerinden birinde cinsiyet belirleyici bir gen grubunun ortaya ç›kmas›d›r. Bu gene: “SRY geni” ad› verilir, yani “Y-kromozomu üzerinde seks belirleyici bölge.” Di¤er bir ifadeyle “erkeklik genleri.” ‹flte, hikâyemiz tam da bu noktada bafll›yor. fiimdi biraz hayal gücümüzü kullanal›m. Bafllang›çta, iki tane otozomal efl kromozom var. Birbirleriyle gen al›flverifli yaparak do¤al ortama mükemmel uyum sa¤lam›fllar. Yaflam tüm ak›c›l›¤›yla devam ederken, bu kromozom çiftinden birinde aniden SRY geni ortaya ç›k›yor. Henüz yolun bafllang›c›nday›z. ‹ki X benzeri kromozom ayn› bü- yüklükte, bu günkü gibi biri güdük kalmam›fl. Her neyse, biri SRY tafl›yan di¤eri ise tafl›mayan iki kromozom, otozo-

226 Yay›n GEL‹ﬁ‹MSEL ÜREME VE SEKSÜEL B‹YOLOJ‹

fiekil 3. Bafllang›çta önceleri sadece çevrenin ›s›s›ndaki de¤iflikliklere göre cinsiyetler belirlenirken (TSD ile gösterilen grup), daha sonra kademeli olarak genetik cinsiyet belirlenmesi bafllam›fl olmal›. Bal›klarda yaklafl›k 230 milyon y›l önce, belki çok daha önce, XY ya da ZW kromozomlar› fleklinde cinsiyet belirleyici genler geliflmifltir. Ama yaln›zca tüm türlerin %10’u bu flekilde davranmaktayd›. Geri kalan› yine çevrenin ›s›s›na göre erkek veya difli oluyordu. Sürüngenler, denizlerden karaya ç›k›flta, ›s› de¤ifliminin tamamen terk edilip, sadece genetik olarak cinsiyetlerin belirlen- meye bafllad›¤› gruptur. Memelilerde ise ayr› ayr› yap›lar olarak X ve Y kromozomlar›n›n, yaklafl›k 300 milyon y›l önce, otozomal kromozomlar üzerinde erkek ya da difli yap›c› genlerin birikmesiyle ortaya ç›kt›¤› önerilmektedir. Halen iki görüfl ileri sürülmektedir: 1) Sürüngenlerin ZW kromozomlar›ndan do¤rudan memelilerin XY kromozomlar› geliflti; 2) Bal›klardaki çevrenin ›s›s›na ba¤l› cinsiyet belirleyici sistemden basamakl› olarak XY sistemi meydana geldi (Ezaz 2006). TSD: Is›ya ba¤l› cinsiyet seçimi. bir dakika! Bay Sperm bunun hemen fark›na var›r ve olaya mudur. Daha aç›¤›, X kromozomunun Y kromozomunu derhal el koyar. ‹flte, ilk “kazak” sperm hareketi görülüyor. vuracak beceriyi gelifltirme olas›l›¤›, Y kromozomunun X Yani Y kromozomumuz, X’i susturmak zorunda kal›yor. kromozomunu vurma becerisini gelifltirme olas›l›¤›na gö- Aksi takdirde, tesadüfen sahip oldu¤u bu SRY denilen er- re üç kat fazlad›r. keklik bölgesi elden gidecek. Belki bir miktar fliddet kul- X kromozomu, y›llar boyunca sürekli olarak Y kromo- lanm›fl olabilir ama bu u¤urda ak›l almaz fedakârl›klarda zomunu vurmaya devam etti. Üstüne üstlük, diflilerde iki bulundu¤unu da belirtelim. X kromozomu gen al›fl-verifliyle hayatta kalma flanslar›n› William Amos ve John Harwood (1998) taraf›ndan art›r›rken, X’iyle eflleflme flans› bulunmayan Y kromozomu “ay›klay›c› temizlik (selective sweeps)” olarak adland›r›lan yaln›z kalm›flt›. Bunun üzerine bizim Y kromozomumuz, bir manevra ile Y-kromozomu, X’in bu sald›r›lar›ndan ko- ak›ll› davran›p, fazla genlerini atm›fl, böylelikle hedef ala- runabilmeyi baflar›r. Ama neyi feda ederek, biliyor musu- n›n› küçültme yolunu seçmifltir. California Üniversitesin- nuz? Yok olmay›! Evet, Y kromozomumuz, s›rf erkekli¤e den William Rice (1992), bask›c› X kromozomu genlerin- sahip ç›kma u¤runa, günün birinde yok olmay› bile göze den sak›nmak için Y kromozomunun birçok genini iptal alm›flt›r: “Bir gün yok olabilirim ama SRY ile erkeklik dai- etti¤ini, deneysel çal›flmalar›nda göstermifltir. Gerçekten ma mevcut olacakt›r!” Burada çok becerikli bir strateji ge- de, Y kromozomu, di¤er kromozomlarda oldu¤u gibi ken- lifltirmifl oldu¤unu kabul etmek gerekir. Bu stratejiye göre dini eflleyecek ve bu flekilde yenileyecek bir çiftine sahip X’in amans›z sald›r›lar›ndan korunman›n en iyi yolu, ona de¤ildir. Dolay›s›yla, üzerinde geliflen mutasyonlar yenile- hedef olmamakt›r. Di¤er bir ifadeyle; hedef alan›n› küçült- nemez ve faydal› fonksiyon da görmedikleri için, zamanla mek. Çünkü, SRY tafl›mayan iki X kromozomu bir araya kromozomu terk ederler. Yaklafl›k olarak her 1 milyon y›l- geldi¤inde, bildi¤imiz gibi bir difli yapar. Erkekte ise, bir da, Y kromozomu üzerindeki genlerden 5 tanesi kaybol- Y’ye karfl›l›k yine bir X kromozomu var. Yani, bütün cinsi- maktad›r (Aitken 2002). Günümüzde Y kromozomu üze- yet kromozomlar›n›n dörtte üçü X, dörtte biri Y kromozo- rinde, toplam 1400 genden, çal›flabilir durumda sadece

227 GEL‹ﬁ‹MSEL ÜREME VE SEKSÜEL B‹YOLOJ‹ Yay›n

45 gen kalm›flt›r. Di¤erleri yalanc› genlerdir, bir zamanlar çal›flan ama flimdi art›k fonksiyon görmeyen. Evet, boyu- Karfl›laflt›rmal› gen analiz çal›flmalar›, SRY’nin, X kromozomu üze- rindeki SOX3 geninin küçük bir karfl›l›¤› oldu¤unu ortaya koy- nu k›saltarak hedef olmaktan kaç›n›yordu ama yine de SRY mufltur. Oysa SOX3 geni esasen beyinde ortaya ç›kmaktad›r. Tes- bölgesi tam da korunam›yordu. Onun da kaybolma tehli- tis belirleyici olmaktan çok, beyin belirleyici bir rol tafl›d›¤› düflü- nülmektedir. Araflt›r›c›lar, SRY’nin do¤rudan “erkek gibi erkek ya- kesi devam etmekteydi. p›c›” bir görev yapmad›¤›n›, bunun yerine testis geliflimini inhibe Tam da bu s›rada, spermler aras›nda ortaya ç›kan nadir eden bir geni inhibe ederek, testislerin geliflimini yönlendirdikle- bir SRY mutand›n›n, X kromozomu geni taraf›ndan tan›n- rini düflünmektedirler. Burada farkl› dozda SOX3 gen ekspresyonu beyin yerine testis ile ilgili bir rol üstlenmifl olabilir. Neticede, mamak için yeterli olacak küçük de olsa bir fark kazanma- zamanla Y kromozomu yok olsa bile, X üzerindeki ya da baflka bir s›, seçilim için son derece önemli bir avantaj sa¤lad›. Bu otozomal kromozom üzerindeki SOX3 kal›nt›lar›, testis geliflimini mutant, zamanla, mutasyon tafl›mayan erkeklerin zarar›na yönlendirebilir (Graves 2001). yay›lmaya bafllad›. Sonuçta, türün bütün üyeleri taraf›ndan paylafl›lan, küçük bir varyasyona sahip yep yeni bir SRY di- yon s›kl›¤›n›n artmas›, olmayacak bir varsay›m de¤ildir. Y zisi ortaya ç›km›flt›. Art›k, SRY’nin, dolay›s›yla erkekli¤in kromozomundaki kay›plar, k›salmaya, k›salma da kay›p- küçülerek kaybolma riski de olmayacakt›. Bu ani patlama larda art›fla ve infertilite s›kl›¤›n›n yay›lmas›na neden ola- neticesinde, türler aras›nda çok farkl›, fakat tür içerisinde bilir. Bu ne kadar sürer, bilinmez. Bir tahmin önümüzdeki çok benzer SRY genleri yay›lmaya bafllad›. Cambriyan dö- 125.000 y›l içinde, yaklafl›k 5000 nesil sonra Y kromozo- nemi hayvan türlerindeki ani patlama da, spermlerin bu munun bu günkünün sadece %1’i kadar kalaca¤›d›r. Son- manevralar› sayesinde olmufl olabilir. Bu örnek, spermle- ra? Sonras›nda erkek nesil ne yönde devam edecek, me- rin, SRY’yi yap›lar›na katmak ve bu sayede “kuvvet” faktö- rak konusu. Böyle giderse, Homo saphiens türü de 100 – rünü ellerinde tutmak için nas›l bir savafl verdiklerini çok 200 bin y›l içinde kaybolacak demektir. Bir umut, tüm Y güzel gözler önüne sermektedir. Art›k cinsiyet ayr›m› kromozomu kaybolsa da, son kalan genin SRY olaca¤›d›r. spermin elindedir. ‹sterse erkek yönünde gelifltirir, iste- SRY de kendine bir baflka kromozom üzerinde yer bulursa mezse difli yönünde. Böyle sert bir emir, oosit için yapa- sorun yok, erkek türü devam eder. XX erkekler ya da bir cak fazla bir fley b›rakmamaktayd›. Sadece durup, bekle- yecek ve kaderine raz› olacak. ‹flte, erkekli¤i kazanmada spermlerin nas›l bir mücadele verdikleri ve bunu da baflar- d›klar›n›n hikâyesi böyle. Tarihteki ilk “kazakl›k” hareketi! Asl›nda günümüzde bu mücadelenin ne oldu¤unu, sürek- li deneyimlemekteyiz. “Erkeklik u¤runa” neler yapt›¤›m›z› ya da yap›ld›¤›n› çok iyi biliriz. “Erkekli¤e toz kondur- mam” deyimini defalarca kullanm›fl›zd›r. Y›llar öncesine dayanan bu nostaljik savafl›n hiç olmazsa an›s› u¤runa er- çeflit tarla s›çan› olan mole vole’ler (Ellobius lutescens) bu- kek olarak bize düflen görev, Bay Spermlerin bu kazan›m- na örnektir. Mole voleler erkek görünümünde olup, Y kro- lar›na sahip ç›kmak olmal›d›r. Bu kazan›m› kaybedersek ne mozomlar› yoktur ama üreyebilirler. Çünkü di¤er kromo- mi olur? ‹flte olacak olan: zomlar› SRY fonksiyonu gösteren genlere sahiptirler. Bu hayvanlar bu yolla erkeklerinin kaybolmas›n› önlemifller- Y Kromozomumuza sahip ç›kal›m dir. Belki bizlerde de böyle bir mekanizma gerçekleflecek- tir. Ya da, tüp bebek teknolojisindeki geliflmeler ileride tek Söz konusu Y kromozomumuz, y›llarca bir yandan er- bafllar›na oosit genomlar›n› birlefltirerek, çocuk olmas›n› kek yönde farkl›laflmay› sa¤larken, di¤er yandan da sperm sa¤layabilir. Belki sadece k›z bebekler dünyaya gelecektir, üretmeye u¤raflmakta. Günde 150 milyon sperm üretir- ama insan soyu da devam edecektir (Sykes 2003). ken, do¤al olarak mutajenik faktörlerden de fazlas›yla et- Bu senaryoya göre, ileride Y kromozomu tafl›mayan kilenebilmekte. ‹nfertil erkeklerin yaklafl›k %10-15’inde Y erkekler büyük oranda infertil kalacakt›r. Ama üremelerini kromozom genlerinde kay›p, yani delesyon, ortaya ç›k- devam ettirebilen küçük bir k›sm›, baflka kromozomlar› mas› bunun en güzel göstergesidir. Zamanla bu mutas- üzerinde SRY tafl›yan bu yeni genleri çocuklar›na aktarma-

228 Yay›n GEL‹ﬁ‹MSEL ÜREME VE SEKSÜEL B‹YOLOJ‹

y› sürdüreceklerdir. ‹flte yeni gen yap›s› tafl›yan bu erkek sonraki yaflam›nda son derece önemli de¤iflikliklere ne- grubu yeni bir türü de oluflturmufl olacaklard›r. Birbirleriy- den olmaktayd›. Öyle de¤ifliklikler ki, cinsiyet savafl›nda le çiftleflemeyecekleri için de, aynen 5 milyon y›l önce in- sperme inan›lmas› güç bir kazan›m veriyordu. sanlar›n flempanzelerden ayr›ld›klar› gibi, gittikçe farkl›la- Öncelikle, yaflam›n devam etmesinde biricik amac›n, flacaklard›r. Çünkü ayr› türlerin birbirleriyle birleflmelerini çevreye uyumlu yeni bir yavru dünya getirmek oldu¤unu önleyen biyolojik mekanizmalar vard›r. Yeni tür kendine hat›rlatal›m. Üremek insano¤lunun do¤as›nda vard›r. ‹nsa- yeni bir seks tarz› da keflfedecektir. no¤luna gelene kadar, tüm canl›lar son derece zahmetli olan bu “dürtüyü” yerine getirmeye u¤raflm›fllard›r. Çocuk Her 150.000 erkekten biri Y kromozomsuz do¤ar, buna XX erkek sendromu ad› verilir. Bunlarda Y kromozomu bulunmad›¤› için, di¤er kromozomlar üzerinde, Y’dekinin karfl›l›¤› olan genler ses- lerini yükseltmeye bafllarlar. Gerçekten de, bu erkeklerin %10’unda, X kromozomlar› üzerinde, testis belirleyici genlerle iliflkili kü- çük bir Y kromozom parçac›¤›n›n varl›¤› gösterilmifltir. XX erkekler üzerinde çal›flan Murdoch Childrens Research Institute’den Andrew Sinclair, “Y kromozomu tamam›yla ortadan kalkt›¤›nda, bu erkekler yeni bir erkek tipi mi yoksa yeni bir insan türü mü olufltururlar, emin de¤ilim” yorumunu yapmaktad›r.

Çocu¤uma iyi bak!

150 bin y›l önce gözleri aç›lmaya bafllayan spermler, de¤iflik konularda önemli kazan›mlar elde etmifllerdir. sahibi olmak her canl›n›n vazgeçilmez bir iste¤idir. Bunu daha aç›k olarak üreme içgüdüsü fleklinde de tan›mlaya- biliriz. Hiçbir canl› nas›l çocuk sahibi olaca¤› konusunda e¤itilmeksizin bu ifllevi baflar›yla yerine getirebilmektedir. O halde nas›l oluyor da ö¤renilmeyen bir görev bilinebili- yor? Araflt›r›c›lar bunu “..yetiflkinler çocuklara, insan davra- n›fllar›n› istekler ve inançlar çerçevesinde anlamay› ö¤ret- mezler. Daha ziyade, çocuklar genetik olarak bunu yap-

fiekil 4. Seminal plazma elektroforezi. Okla gösterilen küçücük siyah maya programland›klar› için, içgüdüsel olarak istekler ve leke, erke¤in difliye direktiflerini gönderdi¤i biyolojik flifredir: Seks inançlar çerçevesinde davran›fl› anlamay› gelifltirirler..” peptidi. WT; peptidin varl›¤›n›, SP0 ise yoklu¤unu belirtmekte. fleklinde izah etmektedir (Çetinkaya 2004). Demek ki üre- me güdüsü canl›lar›n genleri taraf›ndan zorlanan ve ileri Bunlar aras›nda en çarp›c› olan› hiç kuflkusuz, erke¤in, ço- nesillere kal›t›lan bir süreçtir. Ama genler art›k iki kromo- cu¤unun en sa¤l›kl› biçimde bak›labilmesi için kad›n üze- zom setine ayr›ld›lar: X ve Y. Yani; erkek ve difli. ‹yi de, di- rinde kurdu¤u bask›d›r. Her ne kadar biz buna “kazakl›k” fliyi yapan X kromozomlar›, yukar›da da belirtti¤imiz gibi diyorsak da, gerçekte tamamen evlat flefkati üzerine kuru- spermde kalan Y’yi sürekli vurmaktayd›. Oysa hayat›n lo- lu, masumane bir bask›d›r. komotifli¤ini, daha bafllang›çtan beri kuyruklu bir hücre 1988 y›l›nda, ‹sviçre Zürih Ünivesitesi’nde Zoolog ola- sürdürmekteydi, yani bu günkü halleriyle spermlerimiz. rak görev yapan Chen, erkek-difli çat›flmas›na yeni bir bo- Spermler SRY ile, erkeklik ad›na önemli bir gücü ellerinde yut getirdi. Chen’e göre, spermatozoa kad›n genital kana- bulundurmaktayd› ama, ifl yavru bak›m›na gelince, durum l›na girerken beraberinde bir de peptid tafl›r (fiekil 4). 36 de¤ifliyordu. Çünkü sperm, atalar› olan kuyruklu ilksel aminoasitten oluflan bu peptid, difli vücuduna girdi¤inde hücrelerden geliflip de sperm olurken, yavruyu besleye- derhal beyine ve genital bezlere giderek, diflinin bundan cek besin depolar›n› azaltmak zorunda kalm›flt›. Zaten is-

229 GEL‹ﬁ‹MSEL ÜREME VE SEKSÜEL B‹YOLOJ‹ Yay›n

tenilen de bu de¤il miydi? Hareket eden, kuyruklu bir du¤u özellikler anlam›na gelir. Bir baflka ifadeyle, bu yar›- hücre nas›l olurda s›n›rl› enerjisini hem hareket etmeye fl› kazanan ayakta kal›r ve neslini devam ettirir. hem de yavrusunu beslemeye harcayabilir? Ak›lc› olan›, Asl›nda yar›flta esas kahraman erkek oland›r. Çünkü er- yavru bak›m›n›, hareket etmeyen bir di¤er hücreye dev- kek gamet, yani sperm, d›fl ortama ç›karak difli olan eflini retmekti ve sonunda olan da buydu. Yani, bir hücre, için- arar ve daima o zorluklarla karfl› karfl›ya kal›r. Difli ise be- de besin maddelerini biriktirecek ve spermin getirdi¤i ge- sinlerini depo ederek yuvada erke¤ini bekler. Her canl› netik materyale göre geliflecek yavruyu büyütecekti. Ken- için tam anlam›yla böyle olmasa da, genelde yanl›fl de¤il- dinden geliflecek vücut yap›s›yla, çocuk kendi bafl›na do- dir. Zaten insan da her gün milyonlarca sperm üretir, ama ¤ayla bafla ç›kabilecek duruma gelene kadar da bu bak›- bunun çok çok az› difli yumurtaya ulaflabilir, ço¤u yolda m›n› sürdürecekti. ‹flte, “difli” organizma, bu derece ölür. Kazanan daha sa¤l›kl› ve güçlü olan›d›r. Dolay›s›yla, önemli bir görevle donat›lm›flt›! ‹yi de, ya tembellik yap›p bunun oluflturaca¤› nesiller de sa¤l›kl› ve güçlü olur. da yavruya bakmazsa? Zaten X, Y’yi sürekli vurmakta. Demek ki sperm, yavru say›s›n› art›rarak, yaflam›n de- Böyle giderse, Y tafl›yan erkekler, yavruya da bakmak zo- vam etmesi için çal›flmak zorundad›r. Yavru bak›m›n› da runda kalacak. üstlense, enerji eksikli¤i nedeniyle yavrular sa¤l›kl› gelifle- Canl›lar aras›nda yavru bak›m› demek, aya¤›n›n ba¤- meyecekler. Bu durumda diflinin yavru bak›m›n› eksiksiz lanmas› anlam›na gelir. Oysa do¤a, genetik malzemenin yapmas› gerekmekte. ‹flte, Chen’in bize söyledi¤i de buy- daha fazla yay›lmas› e¤ilimini destekler. Bay Sperm, do- du: “Sperm, yavru bak›m›n› difliye yapt›r›r.” Yapt›ramad›- ¤an›n en sad›k dostudur. Genetik malzemeyi olabildi¤in- ¤› baz› istisnai durumlarda ise kendi yapar, baz› bal›klarda oldu¤u gibi. ‹stisnalar› bir kenara b›rak›rsak, difliye “çocuk- lara bak!” diyen daima sperm olmufltur. Ama bunu da son derece kontrollü yapar. Yoksa difli, sperm yokken baflka erkeklerden de döl alarak, o esas spermin yavrusuna ba- k›m› aksatabilir. Netice olarak spermin istedi¤i; diflinin kendi yavrusuna bakmas›, bunu yaparken de baflka erkeklerde gözü olmamas›d›r.

Bay Sperm’in Kuryesi

Bir hücre, bir baflka hücreye bir ifl yapt›racaksa, bunu salg›lad›¤› proteinlerle bildirir. Oysa spermatozoan›n sitoplazmas› yok denecek kadar azd›r. DNA’s› ise son derece k›s›tl› protein üretimi yapabilir. Dolay›s›yla kendinin oosite bir emir vermesi çok güç olacakt›r. Bu durumda en iyisi, daha zigot evresindeyken hücrelerin bölünmesiyle oluflacak bedenin baz› hücrelerine, içerisinde emrin yaz›l› ce genifl bir populasyona ulaflt›rmaya çal›fl›r. Bitkilerde de Sperm, tafl›d›¤› “seks peptidleri” ile, diflinin beynindeki “çapk›n- bu sorunun çözümü, yani genetik malzemelerinin yay›lma l›k” reseptörlerini susturur. Çiftleflmeyi takiben difli, art›k evinin kad›n› olmufltur. Baflka bir erkek arama sevdas›ndan vazgeçer, ifllevi, spermler taraf›ndan üstlenilmifltir: Spermleri spor çünkü içinde böyle bir istek art›k yoktur. Üstelik bu peptidler, di- haline geçerek çevreye yay›l›rlar ve uygun efllerini ararlar. flinin kuluçkaya yatma dürtüsünü de harekete geçirirler. Çiftleflme Uygun efle ulaflmak her zaman kolay de¤ildir. Örne¤in ya- yapmam›fl bir difli, etraf›nda yumurta görse, kuluçkaya yatmay› akl›na bile getirmez. Ama ne zaman ki çiftleflir, yani sperm ile te- k›c› günefl ›fl›nlar›, di¤er hayvanlar, rüzgâr, di¤er uygun- mas eder, o zaman kuluçka arzusu alevlenir. Tek gayesi vard›r: suz iklim koflullar› ço¤u sporu öldürerek bu yolculuklar›n- Yavrular›na bakmak, onlar› korumak. ‹flte, sperm istedi¤ini baflar- dan al›koyar. Yolculu¤u kazanan daima daha “güçlü” ya m›flt›r. Art›k gönül rahatl›¤›yla do¤an›n yolunda gidebilir, yani genetik çeflitlili¤i yayma görevine devam edebilir. da daha “zeki” olan›d›r. Buradaki zekâ, o canl›n›n sahip ol-

230 Yay›n GEL‹ﬁ‹MSEL ÜREME VE SEKSÜEL B‹YOLOJ‹

oldu¤u bir mesaj› oosite ulaflt›rma görevini yüklemek ol- Nesiller boyunca hayvan türleri baz› özellikler kazana- mal›yd›. Önce bu mesaj›n yaz›lmas› gerekir. Öyle bir yaz›- rak, bunlar› genlerinde depolam›fllard›r. Örne¤in Erich c› bulunmal›yd› ki; hem sperme itaat etmeli, hem de sa- von Holst (1962) bu konuda çok aç›klay›c› deneyler yap- dece erkeklerde bulunmal›. Buna en uygun yaz›c› aday›, m›flt›r (Ditfurth 2007). Host, bir grup tavukta, beyinlerinin hiç flüphesiz; SRY’dir! belli bir bölgesinin uyar›ld›¤›nda, hep ayn› davran›fla ne- ‹flte, sperm, SRY’de yaz›lan mesaj› diflinin genital bez- den oldu¤unu göstermifltir. Yani bu hayvanlar, do¤ufltan lerine ulaflt›racak bir arac› protein yapt›r›r: Seks proteini; beyinlerinin baz› bölgelerinde sald›rganl›kla ilgili reseptör- yukar›nda bahsetti¤imiz, Chen’in buldu¤u meflhur protein. Spermatozoa, çiftleflme s›ras›nda bu kurye proteini de yan›na alarak difliye gider ve genital kanal›na girdi¤inde onu serbest b›rak›r. Serbest kalan kurye ise, üzerinde emirlerin yaz›l› oldu¤u protein flifreyle birlikte derhal beyine ve genital bezlere giderek, sahibinin emrini ulaflt›r›r. Mesajdaki emir bir yandan diflinin bir daha cinsel iliflkiye girmesini önlerken, di¤er yandan da kuluçkaya yatmas› için onu uyar›r. Emir gayet aç›kt›r: “Gözlerini kapa ve ço- fiekil 5. Savaflma, seks yap! Erke¤in d›flar›dan “kaba” olarak yorum- cu¤uma bak!” lanabilecek hareketlerinin asl›nda son derece tutarl› bir nedeni oldu¤unu gösteren güzel bir örnek. Erkek titreksinek (Sepsidae) Kibar bir kazak olarak Bay Sperm bugüne kadar diflisine zor kullanan, kazak bir ün ile an›lmaktayd›. Oysa Singapur Ulusal Üniversitesi Biyoloji Bölümü’nden Ms Nalini, erke¤in (b) fleklinde gösterildi¤i gibi bacaklar›n› bükerek, adeta Spermin gönderdi¤i mesaj, diflinin yavru bak›m›n› üst- flehvet dolu bir tango yapt›¤›n›, bu hareketiyle de, zorla de¤il, nazik lenmesi yönündeydi. Bu, difliye yap›lm›fl kaba bir davran›fl biçimde diflisini sekse davet etti¤ini göstermifltir. ‹lginç olan›, bu m›d›r dersiniz? Hay›r, bu tamamen ifl gücü paylafl›m› an- davran›fl›n sonradan ö¤renilmeyip, do¤ufltan genler ile geldi¤idir. lam›na gelir. Son derece centilmence yap›lm›fl bir anlaflma (fiekil 5). Tabii ki sperm ile oosit oturup da bir anlaflma im- ler bar›nd›rmaktayd›lar. Bu reseptörler do¤umdan sonra zalamad›lar. Ama do¤a onlar› böyle bir yola zorlad›. Hüc- geliflmemifl, do¤duklar›nda zaten varlard›. Çünkü bu böl- relerin enerji depolar› ve besin kaynaklar› göz önüne al›n- geyi elektriksel olarak uyard›¤›nda hayvan›n sanki karfl›- d›¤›nda, hem hareket hem de yavru bak›m› gibi iki zorlu s›nda düflman› varm›fl gibi bak›fllar›n› sabitlefltirdi¤ini, ba- görevin tek bir cinsiyete b›rak›lmas›, do¤an›n geliflimi ko- ¤›rmaya bafllad›¤›n›, kabard›¤›n›, hayali düflman› üzerine laylaflt›r›c› ve yayg›nlaflt›r›c› prensiplerine tamamen ayk›r› at›l›p, üzerine çullanma hareketleri yapt›¤›n› filme çeke- olacakt›. ‹flte sadece bu nedenle diyebiliriz ki, sperm hak- rek, kan›tlad›. Ne zaman ak›m› kesse, hayvan da sakinlefl- l› olarak yavru bak›m›n› difliye b›rakm›flt›r. mekte, bu panik durumundan ç›kmaktayd›. Demek ki Bay Sperm’den gelen emir o derece güçlüdür ki, difli davran›fllar›m›z, do¤ufltan genlerimize kaz›nm›fl durum- bundan kaçmay› akl›na bile getiremez. Spermin bu uyar›- dad›r. Sadece çevreden bir uyar›n›n gelmesini beklerler. s› ile difli, o tarihlerden bu yana yavruyu sahiplenmifltir. Aynen “anahtar-kilit” gibi. Kilit do¤ufltan var, anahtar ise, Bunu kendi iradesi gibi görse de, asl›nda art›k bir içgüdü çevreden gelen uyar›. Kilide uyan anahtar geldi¤inde, ki- ya da dürtü olarak, genlerine kaz›nm›flt›r. Daha aç›k bir ifa- lit aç›l›r ve o program çal›flmaya bafllar. Bizlerin karanl›k- deyle, spermin getirdi¤i proteinler, diflinin beyninde baz› tan korkmam›z›n alt›nda yatan s›r da buna benzer: Karan- programlar›n kontakt anahtar›n› çevirir. Sonuçta cihaz ça- l›k, bir anahtar gibi beynimizdeki kilidini açmakta ve san- l›fl›r ve yavruyu sahiplenme görevi ifllemeye bafllar. Böyle ki çal›l›klar›n arkas›ndan vahfli bir hayvan ç›k›p, bize sald›- bir mekanizma ile yavru bak›m›n›n üstlenilmesinin son de- racakm›fl gibi bir his uyand›rarak kaçmam›z› söylemekte- rece önemli sonuçlar› vard›r. ‹flte bu önemi kavrayabilsek, dir. Gece ormanda çal›l›klar›n arkas›nda bir hayalet ya da belki de hayat›m›z çok daha konforlu, huzurlu ve stressiz hortlak alg›lamam›z, iflte bu ara beynimize kaz›nm›fl arka- geçecektir. Analizimize devam edelim ve iflin s›rr›n› aça- ik program kal›plar›n›n faaliyete geçmelerinin kaç›n›lmaz l›m: bir sonucudur. Annenin yavrusunu tan›mas› da aynen bu

231 GEL‹ﬁ‹MSEL ÜREME VE SEKSÜEL B‹YOLOJ‹ Yay›n

sistemle ifller. Konumuz aç›s›ndan bakt›¤›m›zda da; sper- düzen bozularak huzur kaçar. T›pk› günümüzde yaflad›¤›- min getirdi¤i proteinlerle tafl›nan emirler, diflide yavru ba- m›z huzursuzluklar›m›z gibi. k›m› program›n› faaliyete geçirmektedir. Bu kaç›n›lmaz ve do¤al olarak önüne geçilemez bir deneyimdir. Yani, difli- Tren kaçmadan çocu¤umuza sahip olal›m nin yavruya bakmas›, do¤al olarak normal bir davran›flt›r. Bu sayede, bizim d›fl›m›zdaki tüm canl›larda yavru bak›m›, Gelmek istedi¤imiz nokta, sinyalleri tan›ma ifllevinin, ilk günkü do¤all›¤› içinde y›llarca sürmüfl ve halen de sür- hayat›n sadece belli bir döneminde edinildi¤idir. Bu dö- mektedir. Günümüz toplumlar›nda sosyal normlarla böyle nem kaç›r›l›rsa, anahtar kilide girse bile, çevirememekte. biyolojik davran›fllar› yapay olarak engellemeye bafllama- ‹flte, iflin püf noktas› da burada. Çevre ve canl›, son dere- m›za kadar, biz insanlarda da do¤a ile uyumlu, huzurlu ce dakik iflleyen bir bütün olufltururlar. Organizma hala, benzer bir yaflant› devam etmifltir. Huzurumuzu kaç›ran milyonlarca y›l geçmifl bile olsa, kendini meydana getir- etken, bizim sosyal normlar›m›zdan kaynaklanmakta. mifl olan çevrenin bir parças›d›rlar. Çevre ve organizma bir Anne, çocu¤unu can› pahas›na korur. Civcivleri yu- birlik ve bütünlük içinde yaflarlar. Dakiklik bozuldu¤u an- murtadan ç›kar ç›kmaz uzaklaflt›r›lan bir tavuk, “cik cik” da, sinyallerin tan›nmas›nda da bozulmalar ortaya ç›kar. yakar›fllar›n› duyar duymaz, civcivini ça¤›ran sesler ç›kar›p, Böyle bozulmalar›n sonuçlar› dayan›lmaz felaketleri de bafl ve gaga hareketleriyle yavrusunu kanat ve tüyleri ara- s›na sokmaya çal›fl›r (Ditfurth 2007). Son derece do¤al bir davran›fl. Tavu¤un kendi civcivini karfl›s›nda görünce onun yuvaya dönüflünü desteklemesi ve sald›rganl›¤›n› bir yana b›rak›p bu dönüflü kolaylaflt›rmas› anlafl›l›r bir davra- n›flt›r. Araflt›rmalar, tavu¤un bu davran›fl›n›n, civcivden gelen ses sinyallerine ba¤l› oldu¤unu göstermifltir. Ger- çekten de, tavu¤un kulaklar› kapat›ld›¤›nda, civciv yine “cikcik”lese de, felaket bir muamele ile karfl›laflmaktayd›: Annesine yaklaflan civciv, birkaç gaga darbesiyle yaflam›- n› yitirivermekteydi! Daha da ilginci, tavu¤un ac›mas›z düflman› olan bir gelincik mankenin içine cikcik sesi ç›karan bir hoparlör yerlefltirilse, tavuk bu hayvan› yine kendi yavrusu gibi alg›lay›p, hiçbir sald›r›da bulunmaks›z›n ge- fiekil 6. Do¤al çevrelerinde ömürlerinin belli bir döneminde de¤ifliklik yap›lan hayvanlar, bu de¤iflikliklerin sonuçlar›n› ömür boyu tafl›maya linci¤i yuvas›na kabul eder. Demek ki diyor araflt›r›c›lar, mahkûm kal›rlar. Örne¤in bir maymun yavrusu 2,5 ile 5,5 ay aras› ya- tavukta kendi yavrusunu tan›ma davran›fl›n› uyaran meka- fl›ndayken korkunç bir maymunla karfl›lafl›rsa, ileriki yaflam›nda da nizma, cikcik sesi ile gelen sinyaller olmal›yd›. Ama tavu- bundan korkar. Ama yavru dönemindeyken böyle bir sahne ile hiç ¤un, önceden daha hiç tan›mad›¤› yavrusundan ç›kan bu yüz yüze gelmemiflse, ileriki yafllar›nda da düflmanlar›n› tan›yamaz ve sinyalleri tan›mas› için, bünyesinde do¤ufltan sadece cik- kolayl›kla yem olabilir. cik sesine duyarl› reseptörlerin geliflmifl olmas› gerekmek- teydi. Bu reseptörler, cikcik sesini al›r almaz ifllemeye bafl- beraberinde getirir. Örne¤in maymunlar üzerinde yap›lan lamakta ve yavruyu tan›d›¤› izlenimi vermekteydi. Bütün araflt›rmalar, çevreden gelen sinyaller ile sadece belli bir bu deneyler, diflilerin yap›s›nda, do¤ufltan gelen yavru ta- zaman diliminde karfl›lafl›l›rsa, sorumlu oldu¤u davran›fl n›ma kal›plar›n›n bulundu¤unu ortaya koymaktad›r. Olay› kal›plar›n›n harekete geçirebilece¤ini ortaya koymufltur. biyolojik terimlerle ifade edersek; duyular›m›z, uzaktan Do¤du¤u anda do¤al çevresinden izole edilen bir may- gelen sinyalleri alg›lamakta ve davran›fl programlar›n› ha- muna sürekli tehdit edici korkunç bir maymun filmi gös- rekete geçirmektedir: Anahtar-kilit örne¤ini hat›rlay›n. Ne terildi¤inde, maymun buna en ufak bir reaksiyon göster- zaman ki ana tavuk, tavukgiller dünyas›n›n gerçekli¤i için- mez. Ama ne zaman ki 2,5 ayl›k olur, birdenbire bu kor- de, ara beynindeki “yavru bak›m›” program›n› devreye kunç hayvan› gördü¤ünde paniklemeye, ondan korkmaya sokacak anahtar sinyalden yoksun kal›nca, olanlar olur ve bafllar. ‹lginç olarak, 5,5 ayl›k oldu¤u zaman, yine sakin-

232 Yay›n GEL‹ﬁ‹MSEL ÜREME VE SEKSÜEL B‹YOLOJ‹

leflmekte, hiçbir korkma emaresi göstermemeye baflla- si ile karfl›lafl›rsa karfl›lafls›nlar, sosyal yaflamlar› sopadan maktad›r (fiekil 6). Araflt›r›c›lar›n yorumu, bu hayvanlar›n beklenen sa¤l›kl›l›kta olamayacakt›r. Burada önemli olan, hayatlar›n›n sadece 2,5-5,5 ayl›k dönemleri aras›nda, yaflam›n erken dönemlerinde civcivlerin anne ya da sopa “düflman›n› tan›ma” program›n› çal›flt›rd›¤› fleklinde ol- ile karfl›laflmalar›n›n, sonraki hayatlar›nda ne gibi sonuçla- mufltur. E¤er bu dönem içinde böyle bir düflmanla karfl›- ra yol açabilece¤idir. Di¤er bir ifadeyle, do¤al çevrelerin- laflmaz ise, bir daha maymun sürüsünün sosyal yaflant›s›- de ömürlerinin belli bir döneminde de¤ifliklik yap›lan hay- na ayak uyduramamakta ve adeta “körleflerek” bafl› derde vanlar, bu de¤iflikliklerin sonuçlar›n› ömür boyu tafl›maya girmekte, zamanla da zavall› hayvan asosyal biçimde sü- mahkûm kal›rlar. ‹nsanlarda da böyle bir denge geçerlidir. rüden d›fllanarak, yaflam›n› yitirmektedir. Demek ki, do- Yap›lan araflt›rmalar, ikinci aydan bafllayarak en geç 2 yafl- ¤ufltan gelen edinimler, somut, hayattan gelen bir ö¤ren- lar›na kadar anneleriyle iliflki kurmalar›n›n çocuklar›n ileri- me süreci taraf›ndan do¤rulanmal› ya da onaylanmal›d›r. ki hayatlar›nda psikolojik davran›fllar›n›n belirlenmesinde Ama bu onay, e¤er sadece belli bir zaman dilimi içeri- yönlendirici oldu¤unu göstermifltir. Normal olarak bu fla- sinde yap›l›rsa, ilgili davran›fl ifllemeye bafllamakta, aksi h›s annesi olmal›d›r. Ama gerekti¤inde annenin rolünü, takdirde ifle yaramamakta. Yeni do¤mufl bir civciv yavru- hiçbir problem yaratmadan bir baflkas› da üstlenebilir. Tek su düflünün. Birkaç dakika içerisinde, karfl›s›nda gördü¤ü flart, bu kiflinin, o belirli zaman dilimi içinde ortaya ç›km›fl ilk hareket eden nesneyi takip etmeye bafllar. Do¤al ola- olmas› ve hiç de¤iflmeden bafltan itibaren ayn› kalmas›d›r. rak bu nesne de annesi olacakt›r. ‹lk hareket eden nesne Tekrar belirtirsek; ilk 2 yafl içinde çocuk-anne iliflkisi çok ile kurulan bu geri dönülmez ve unutulmaz iliflki, anne ile önemlidir. yavrusu aras›nda dengeli, sa¤lam, bozulmaz bir ba¤ kura- Ünlü fizikçi Schrödinger, daha 1945 y›l›nda, do¤al bir cakt›r. Ama bu civcivlerin önüne, hayatlar›n›n ilk saniyele- nesne hakk›nda (burada yavru) onunla “temasa geçme- rinde, annelerini de¤il de, ucuna bir ip ba¤lay›p çekti¤imiz den” bilgi edinemeyece¤imiz gerçe¤ini ortaya koymufl- sopa koysak, hayvan bu cans›z nesneyi de, annesini izler tur. Schrödinger bunu fiziksel olarak yorumlay›p, nesneye gibi ciddiyet ve inatla izler (Ditfurth 2007). Bir kez bu bil- bak›fl›m›z›n ya da onu duyuflumuzun, elektromanyetik gi beyine kaz›nd›ktan sonra, ileriki y›llarda ne kadar anne- dalgalar›n, beynimize ulaflarak bir anahtar› çal›flt›rmas› anlam›na geldi¤ini söylemifltir. Aynen flöyle devam eder: “Aziz okuyucu, ya da aziz han›m okuyucu, çocu¤unuzun Genetik özelliklerimiz, her türlü d›fl etkiden ba¤›ms›z ifllemezler. Bunun tam tersi de do¤rudur. Yani, ö¤renece¤imiz fleyler s›n›rs›z ona yeni bir oyuncak ald›¤›n›z zaman size do¤ru gülüm- de¤ildir, sadece ö¤renmekle s›n›rs›z farkl› deneyim modelleri semesindeki p›r›lt›y›, sevinçli gözleri hat›rlay›n ve sonra edinemeyiz, do¤ufltan edinilmifl kal›plar, bunu k›s›tlar. Her fley, do¤al dünyam›zda biyolojik bir denge içindedir. Anne-yavru sev- bu gözlerden hiçbir fleyin yay›lmad›¤›n› söyleyin; gerçek- gisi de, iflte bu dengenin d›fl›na ç›kamaz. Difli, ancak çevreden bir te, onlar›n nesnel olarak tek hissedilebilir ifllevi sürekli çar- uyar› geldi¤inde sahiplenir. Bu uyar› ise, daha önce anlatt›¤›m›z pan ›fl›k kuantumlar›n› kabul etmektir.” flekilde spermden gelir. Daha do¤rusu spermin arac› oldu¤u, seminal plazmadaki baz› proteinler vas›tas›yla. Dolay›s›yla, baban›n Birçok toplum bu biyolojik gerçe¤i dikkate alarak, ço- yavru bak›m›ndaki rolü son derece önemlidir. “Annenin çocuk cuk do¤duktan sonra 2 y›l süreyle anneye iflinden izin ver- sevgisi dürtüsü” diyerek iflin içinden s›yr›lmak do¤ru olmaz. Bu dürtüyü aç›¤a ç›karan esas dürtü, baban›n, Bay Sperm’in eseridir. mektedir. Hem de ücretli izin! Di¤er yandan, baflka top- Ama bu dürtünün sa¤l›kl› ifllemesinde zamanlama daha da lumlarda, sosyal flartlar, anneyi çocu¤undan ayr› b›rak- önemlidir. makta ya da bu rolü babaya vermektedir. Ne yaz›k ki, ara- Klonlama ya da benzeri kök hücre çal›flmalar›n›n, gelecek nesil- daki tezatl›¤› ancak son y›llarda daha iyi kavrayabilmeye lerde çocu¤un ruhsal geliflimi üzerine nas›l etkilerde bulunabile- bafllad›k: “Çocuk bak›m›n›n anneye ne kadar ba¤›ml› oldu- ce¤i, iflte bu gerçekler ›fl›¤›nda daha dikkatli gözden geçirilmeli- ¤unu.” Oysa do¤a bunu daha bafllang›çta çözmüfl ve yav- dir. Aile kavram›, toplumlar›n sa¤l›kl› geliflimlerinde son derece önemlidir. Baban›n ve annenin rolleri ise, ayr› ayr› önemlidir. Do- ru bak›m›n› anneye b›rakm›flt›r. Bu kural› tafl›ma görevini ¤a, biyolojik olarak bu rolleri belirlemifltir. Yavru bak›m›nda difli- ise sperm arac›l›¤›yla erke¤e vermifltir. Erkek, spermi ile ye düflen pay daha büyüktür. Zaten difli de bundan kaç›nmaz, daha do¤rusu kaç›namaz, çünkü bu görevin sperm taraf›ndan nas›l diflisine, bu rolünü hat›rlat›r. Hat›rlat›r diyoruz, çünkü za- nakledildi¤ini yukar›da anlatm›flt›k. Erke¤in tek istedi¤i, diflinin ten anne aday›nda “yavru bak›m kal›b›” mevcut. Spermin sadece bir yavru ile meflgul olmas›, hem de kendi yavrusu ile. Sa- tek yapt›¤› bu mekanizmay› harekete geçirmek. Günümüz dece kendi yavrusunu yetifltirmesi. modern dünyas›nda bizim yapt›¤›m›z ne? Sperm-oosit

233 GEL‹ﬁ‹MSEL ÜREME VE SEKSÜEL B‹YOLOJ‹ Yay›n

aras›ndaki bu anlaflmay› bilinçli olarak bozmak. Bir yandan r›flt›r›lm›fllar (fiekil 7). Dikkat, çapk›nlar ama, bunun yan› s›- sperm ile anneye yavru bak›m› görevini tebli¤ ediyorsu- ra do¤acak yavrular›n› da sahipleniyorlar. Çünkü koitte nuz, di¤er yandan sosyal kurallar koyarak bu iliflkiyi zorla bulunmalar›n›n alt›nda yatan esas amaç, üremek. ‹flte, er- bozuyorsunuz. O halde, erke¤in yavru bak›m›n› kad›na b›- keklerin kazak huylar›n›n arkas›nda gölgede kalm›fl gerçek rakma e¤ilimini kötü bir kazakl›k örne¤i olarak düflünme- davran›fl: “Yavru sevgisi.” Her neyse, biz deneyimize dö- yip, son derece ak›lc› bir davran›fl olarak kabul etmeliyiz. nelim. Erkekler aralar›nda yar›flt›kça, çiftlefltikleri difli bafl- ‹flte, Y kromozomu maço de¤il, aksine flefkatli bir mole- ka erkekle de birleflip, baflkas›na ait yavru yapmas›nlar, sa- küldür. Onu anlar ve sahip ç›karsak, ileriki nesillerimiz de dece kendi yavrusuyla ilgilensin, ona baks›nlar diyerek se- o kadar sa¤l›kl› olacaklard›r. menlerinde, di¤er erkeklerin spermlerini öldürecek toksik ‹ster kazakl›k deyin ister bencillik, ama fluras› da unu- bir özellik gelifltirirler. Tam 29 nesil boyunca erkekler git- tulmamal› ki; yaflam›n bu güne kadar süre gelmesindeki tikçe semen toksisitelerini art›rd›lar (Rice 1992). Bu s›rada en önemli dürtü “kendi genlerinin ileriki nesillere aktar›l- baz› difliler de gerekli karfl› tedbirlerini alm›fllard›. Araflt›r›- mas›”d›r. Kendi genetik malzemesini tafl›yan yavrunun iyi c›lar, semenleri bu flekilde iyice toksik olmufl erkekleri se- bak›lmas›n› istemek de bu nedenle yad›rganmamal›. Se- çip, direnç gelifltirmemifl diflilerle çiftlefltirdiklerinde, ade- minal plazmadaki proteinlerin difli nörolojik sisteminde ta bir facia ile karfl›laflt›lar: Erkek spermi difli davran›fllar›n› yapt›¤› etkileri biyolojik olarak çevirirsek: “Bir erkek, ken- yönlendirmede o kadar etkiliydi ki çok güçlü bir toksin ha- di yavrusunun yaflamas›n› ister, bunun için de diflisini, yal- line gelmifllerdi; deneyin sonunda erkeklerin spermleri n›z onunla ilgilenmeye zorlar.” ‹flte “sperm kazakl›¤›”n›n bundan böyle diflileri öldürüyordu! ‹nsanda, diflinin sper- gizeminin, deneysel kan›tlar›: min bu davran›fl›na karfl› vajenini asit saçan silahlarla do- natm›fl olmas›, erke¤in de buna karfl›l›k seminal veziküle- Yavrusu u¤runa erke¤in difliyle çat›flmas› rinden alkali s›v› takviyesi yapmas›, anlaml›d›r. “Erkek kazakl›¤›” genlere kaz›n›r ve ara beynin bir fa- Aktaraca¤›m›z davran›fl, belki de “kazakl›¤›n” en uç ör- aliyeti fleklinde dürtü olarak karfl›m›za ç›kar. Ama kortikal ne¤idir. Türümüzün geliflim süreci içerisinde dünyasal ya- beynin bizlere kazand›rd›¤› “bilinç” taraf›ndan ço¤u kez flam süremiz çok çok k›sa kald›¤› için, anlataca¤›m›z duru- de¤iflikli¤e u¤rat›l›r. Bu de¤ifliklik, belki ilk bak›flta difliler bak›m›ndan iyi bir geliflme olarak yorumlanabilir, ama efllerin biyolojik rolleri de¤ifltirildikçe, yavru geliflimi konusunda da son derece önemli sak›ncalar beraberinde gelir.

Kad›n-Erkek romantizminin alt›nda yatan gizemli dür- tü: Üremek!

Gerçek olan flu ki, erke¤in difli ile al›p veremedi¤i bir fley yoktur. Tek hedef çocu¤un sa¤l›kl› yetiflmesi, daha aç›¤› genetik malzemenin iyi korunmas›. Tüm savafl bu-

fiekil 7. Meyve sine¤i Drosophila melanogaster’de erkek ve diflinin nun için yap›lmakta: “Sa¤l›kl› üreme.” Hedef ise; “çocuk.” çiftleflmesi. Yaflam tamamen çocuk üzerine kurulmufltur. Fötusun babadan gelen genlerinin, kendisine bir yuva sa¤lad›¤› süre- mun fark›nda olamad›k. Fark›nda olamasak bile, halen sür- ce, anneden bekledikleri gerçek bir ç›karlar› yoktur. Ger- dü¤ünden hiç kuflkunuz olmas›n. Olay; “peflis›ra (chase- çekten de, gebelik s›ras›nda plasentay›, kal›tsal olarak ba- away) seksüel seçilme” olarak tan›mlanm›flt›r, yani her bir badan çocu¤a aktar›lan genler yapar. Oxford’dan David durumun bir di¤erinin geliflmesine öncülük etmesi netice- Haig (1989), memeli plasentas›n›n, fötusa besin sa¤lamak si, tür içerisinde bir özelli¤in kal›c› hale gelmesi (Freeman için tasarlanm›fl bir anne organ› de¤il, anne kan›ndaki tüm 2004). Deneyde çapk›n bir meyve sine¤i türü yetifltirili- materyali kullanan ve bu süreçte hiçbir engel kabul etme- yor. Yani erkekler, diflilerle birleflmek için birbirleriyle ya- yen bir fötus organ› oldu¤unu göstermifltir (fiekil 8). Haig,

234 Yay›n GEL‹ﬁ‹MSEL ÜREME VE SEKSÜEL B‹YOLOJ‹

düflman› bir “kazak” olarak damgalayaca¤›m›za, flefkatli bir baba olarak görmek daha do¤ru olacakt›r. Do¤an›n biyolojik kurallar›na göre anne de baba da son derece centilmence savaflmakta. Kazanan daima “çocuk” olmakta. ‹flte yaflamam›zdaki gerçek amaç bir kez daha kendini gösteriyor: Üremek! Kad›n-Erkek romantizminin alt›nda yatan gizemli dürtü.

“Ölene kadar aflk vard›r” tümcesi do¤rudur. Baz› ahtapot türleri ile flempanzelerde görüldü¤ü gibi, yaflam reprodüktif ça¤ ve buna eklenen “yavrunun kendini idare edebilece¤i kadar ek bir sü- re” ile s›n›rlanm›flt›r. Octopus vulgaris türü difli ahtapot döllen- meyi takiben binlerce, yaklafl›k 200.000, yumurta b›rak›r. Hemen Sperm difli yumurtas› ile birlefltikten birkaç gün sonra, kendini gonad- arkas›ndan da yumurtalar›n› korumaya bafllar ve 4-6 hafta gibi bir lar içinde korumaya al›r. Gelifltirdi¤i somatik hücreler ile embriyo be- süre sonra da ölür. Zaten tüm ömürleri 12-18 ayd›r. Geride sade- deni oluflur. Bundan sonra gametlerin korunmas›, embriyonun sa¤l›kl› ce 200 canl› yavru b›rakarak. Diflinin k›sa süre sonra ölmesi, can- geliflmesi ile mümkün olabilecektir. ‹flte, yaflam›n› devam ettirebilmek l›lar›n yaflam›nda üremenin ne kadar önemli oldu¤unu gösterir. için embriyo, anne ve babadan gelen gametlerin tafl›d›¤› genetik di- Ama üremenin bitmesine ra¤men bir süre daha yaflam›fllard›r; rektifler do¤rultusunda uterus içinde yerleflmeye bafllar. Araflt›r›c›lar, kuluçka süresi kadar. Gerçekten de, difli ahtapot yumurtalar›n› fetusun, kendini reddetmemesi için annenin immün sistemini bask›la- beslemek için tüm kaynaklar›n› tüketir, yumurtlad›ktan sonra ise yemeyi keser ve açl›¤a bafllar, neticede ölür. Çünkü bütün besin d›¤›n› ortaya koymufltur. Endometriuma temas etti¤i günden itibaren kaynaklar›n› binlerce yumurtaya paylaflt›rarak kendini feda etmifl- embriyo, gönderdi¤i hücreler ile annenin uterusundaki damarlar› istila tir. Benzer yaflam döngüsünü flempanzelerde de görebiliriz. Or- etmeye bafllar. Açt›klar› kanallardan, bir yandan annenin besin madde- talama ömürleri 35 y›l olan flempanzeler, son do¤umlar›n› yapt›k- lerini emerken, di¤er yandan da yaflam›na yard›mc› olacak önemli tan sonra 3-4 y›l gibi bir süre daha hayatta kal›rlar. Bu sürenin maddeleri (hCG, plasental laktojenik hormon) anneye gönderir. Anne, avantaj›, yavrunun yetifltirilmesidir. ‹nsanda da böyle de¤il mi? semen ile gelen seks peptidi nedeniyle, de¤il karfl› koymak, tam tersi- Kad›n›n menopoza girmesi, hayat›n da bitmesi demek de¤ildir, ne fetusu korumak için çal›flmaya bafllar. ‹flte, erkek ve kad›n›n bulufl- aksine üzerine 20-30 y›l daha yaflar. Di¤er canl›lardan daha uzun tuklar› tek ortak amaç: Çocuk!. (Zangrilli 2007; Haig 1993; Haig 1995) bir süre daha yafl›yor olmas›, belki de çocu¤un daha sa¤l›kl› ve güçlü özelliklerde yetifltiriyor olmas›n›n verdi¤i avantajdan kay- naklanmaktad›r. Bunu farkl› biçimlerde yorumlamak mümkün ol- bir yumurta hücresi içerisine, spermin de¤il de iki tane an- makla birlikte, sadece bir komponenti bile olsa do¤ruluk pay› ve- nenin çekirde¤ini yerlefltirdi¤inde, plasentan›n geliflmedi- rilebilir (dive-pembrokeshire; Jolly 2004). ¤ini gözlemlemifltir. Babas›z geliflen bu fötusta plasenta oluflam›yordu. Sonuç aç›k ve net: Baba, anneyle hiç ilgi- lenmeksizin, çocu¤un beslenmesi için u¤raflmaktad›r. Spermi ile fötusa aktard›¤› onbeflinci kromozomu üzerin- deki genleri sayesinde plasentay› gelifltirmekte, bununla annenin kaynaklar›na ulaflarak, annenin zarar›na da olsa ondan fleker almaktad›r. Daha fazla fleker gelmesi için de annenin kan flekerini yükselten hormonlar salg›lar. Anne- nin tek savunma mekanizmas›, insülin düzeyini yükselt- mektir, çünkü anne de çocu¤un sa¤l›kl› olmas›n› istemek- te, aksi takdirde flekerini vermese çocuk da geliflemeye- cek. O da fedakârl›k yaparak flekerini dengede tutar, böy- fiekil 7. IGF2 adl› gen plasenta gelifliminden sorumlu olup, babadan lelikle yüksek fleker hem kendine zarar vermez hem de fö- gelmektedir. Annedeki karfl›l›¤› ise metile olmal›, yani inaktif tusa yetecek düzeyde kal›r. Yine ayn› noktaya geldik: Er- kalmal›d›r. E¤er sadece spermin genetik malzemelerinin kullan›ld›¤› kek kazakl›k yapm›fl ve anneyi h›rpalam›flt›r. Ama ne için? bir döllenme gerçeklefltirilirse, plasenta normal geliflimini tamamlaya- bilir. Bu durumda her ne kadar embriyo geliflimi geri kalacaksa da, Çocuk u¤runa. Pekiyi, bu davran›fl› kötü mü? Hay›r, hiç de spermin plasenta yoluyla annenin vücuduna müdahale etmesini kötü de¤il, çünkü çocu¤un geliflmesini anne de istemek- göstermesi bak›m›ndan önemlidir. Plasenta geliflimi, erke¤in kontrolü te. O halde, bizim bilinçli dünyam›zda hemen erke¤i difli alt›nda difliye karfl› verilen bir mücadeledir.

235 GEL‹ﬁ‹MSEL ÜREME VE SEKSÜEL B‹YOLOJ‹ Yay›n

Son söz....

Hepimiz huzurlu bir yaflam için u¤rafl›p durdu¤umuzu san›r›z. Ama her geçen y›l, de¤il huzuru yakalamak, ondan gittikçe uzaklaflt›¤›m›z da bir gerçek. Çünkü geçmiflle ilgili hesaplaflmalar›m›z ve gelecek ile ilgili plan yapma ç›rp›nmalar›m›z, bize bu hayalimizi çoktan unutturdu. Sü- rekli olarak, ç›kt›¤›m›z merdiven basamaklar›n›n bitti¤i

derin okyanuslarda yatan, radyasyona dayan›kl› mikroor- ganizmalar dünyay› sahipleneceklerdir. Ama yaflam hiç bitmeyecektir. Ay üssünde evler, flimdiden kiralanm›fl durumda. ‹flte gerçek huzur, bizden sonra yaflam› devam et- tirecek ard›llar›m›z›, yani çocuklar›m›z› iyi birer birey olarak do¤aya kazand›rmaktan geçer. Onlar›n gözlerindeki ›fl›lt›, gelece¤in hayat emareleridir. fiimdi bir kez daha ço- cuklar›n›za bak›n, ne kadar da bizden fazla heves içinde yerde bir fleylerin bizi bekledi¤ini düflünüyoruz. 80 yafl›n- olduklar›n›, daha enerjik ve hayat dolu olduklar›n› göre- daki dedelerine bunu sorma flans›n› yakalam›fl olanlar, ceksiniz. Onlar do¤an›n bir parças›d›rlar ve do¤an›n mut- acaba tatmin edici bir yan›t alabildiler mi dersiniz? Evet, lulu¤u, yüzlerinden yay›lmaktad›r. Bu mutluluk p›r›lt›lar›- hiç kuflkusuz genifl bir istihdam yaratt›klar› ifllerindeki bü- yümeler, sa¤l›k alan›na kazand›rd›klar›, belki de keflifleri ile kendilerini tatmin ettikleri do¤ru. Do¤ru ama, acaba bu Do¤a, yaflam demektir. Yaflam ise ancak üreme ile ayakta kalabi- lir. Üremenin ürünü de “çocuk”tur. Bu nedenle do¤a, yaflam›n tatmin, beraberinde huzuru da getirebildi mi? “-Hayat›m içinden, tereya¤›ndan k›l çeker gibi çocu¤u al›r, ç›kar›r. Çocu¤un kofluflturmayla geçti, bir dakika bile kendimi dinledi¤im dünyaya gelmesiyle de do¤a as›l amac›na ulaflm›fl olur. Art›k ne olmad›” demifltir, ço¤u dedeler. Oysa bütün bu koflufltur- anne ne de baba ile bir ifli kalmaz. Onlar üzerinden elini-aya¤›n› çeker. Üreme bittikten ve genler ileriki nesillere aktar›ld›ktan son- malar›n aras›nda sadece do¤a, gerçek huzuru çoktan ya- ra art›k do¤al seleksiyonun görevi de tamamlanm›flt›r, daha faz- kalad› da bizim bundan haberimiz olmad›: Yeni bir hayat›, las›na kar›flmaz. O güne kadar bask› alt›nda tuttu¤u tüm zararl› mutasyonlar› bundan böyle elimine etmekle u¤raflmaz (Hughes yani çocu¤umuzu. E¤er yaflam›n biyolojisini bilsek, gerçek 2002). Örne¤in nonpolipoz kolon kanserine yol açan mutasyon- huzuru nas›l yakalayaca¤›m›z›n s›rr›n› da kolayl›kla bulabi- lar, populasyon içinde varl›klar›n› her yaflta sürdürmelerine ra¤- liriz. Gerçek huzur, do¤ayla uyumlu bir yaflam sürmekten men, zararl› etkilerinin ortaya ç›kma yafl› ortalama 42’dir, yani üreme ça¤› geçtikten çok sonra, hayat›n ileriki y›llar›nda kendini geçer. Onunla aram›z› iyi tuttu¤umuz sürece, biz de ken- aç›¤a ç›kar›r. Yavrunun dünyaya gelme yafl› ne kadar erkene çe- dimizi iyi hissederiz. Do¤a canl›lara iki dürtü vermifltir: kilirse, ölüm de o kadar çabuk gerçekleflir. Aksine, yavrulamak için geç yafllara kadar beklemekle, o toplulukta ömür de uzar (Re- Açl›k ve Cinsellik. Her ikisinin de ortak yönü; canl›l›¤›n de- ed 2000). 60’›ndan daha uzun yaflayan ailelerde çocuk do¤urma vam etmesidir. Yaflam bilimi penceresinden bakt›¤›m›zda, yafl›n›n da çok daha ileri yafllara ertelendi¤i düflündürücü bir ger- do¤an›n, bir yavru dünyaya getirene kadar canl›y› destek- çektir (Westendorp 1998; Doblhammer 2003). Mademki do¤a- n›n gerçekte ilgi alan› anne-baba de¤il de, “taze” bir canl›n›n ledi¤ini anlar›z. Çünkü tek amac› yaflam›n devaml›l›¤›d›r. dünyaya gelmesidir, e¤er biraz do¤a sevgisi tafl›yorsak onun yo- Dikkat ederseniz, milyonlarca y›ld›r yaflam sürmekte, hem lundan gitmeliyiz. Biz de ilgi alanlar›m›z› boflu bofluna kendi kifli- de hiç ara vermeksizin. Bir gün nükleer savafl ç›ksa ve tüm sel ç›karlar›m›z için de¤il, daha sa¤l›kl› ve huzurlu olmalar› için çocuklar›n üzerinde toplamal›y›z. canl›lar ortadan kalksa bile, diyor NASA bilim insanlar›,

236 Yay›n GEL‹ﬁ‹MSEL ÜREME VE SEKSÜEL B‹YOLOJ‹

d›r, bizim do¤adan kotard›¤›m›z kofluflturma enerjimiz. cakl›¤›ndan uzaklaflt›rabilir, yani do¤an›n yolundan sapt›- Onlar›n sevgi enerjileriyle bu gün kazand›klar›m›z› elde rabilir. ‹fl kofluflturmalar› buna en güzel örnektir. Tam bu ettik. Kazand›rd›klar›m›z›n kal›c› olmas› da yine onlar›n noktada durup düflündü¤ümüzde, egomuz tatmin olsa gayretlerine ba¤l›d›r. O halde, çocuklar›m›z›n yaflama se- bile neden huzuru yakalayamad›¤›m›z› anlayabiliriz. O za- vinçlerini söndürmemeliyiz. Tüm amac›m›z, bu sevginin man hemen dönüp, çocu¤umuza bakal›m. Neler kaybet- devam ettirilmesi olmal›d›r. Gerçek huzur da, iflte sevgi- ti¤imizi o dakikada hissedece¤iz. Do¤adan ne kadar da nin bu p›r›lt›lar›n›n alt›nda kendini gösterir. Onu görmenin uzaklaflt›¤›m›z›. E¤er geç olmad›ysa, ateflin k›v›lc›mlar›n› tek yolu, çocuklar›m›z›n gözlerinden yay›lan sevgi ›fl›klar›- alabiliriz, ama ya bir de geç kalm›flsak! Ya atefl, yeniden d›r. Bunu baflarman›n tek yolu ise, spermlerimiz ile y›llar›n alevlenemeyecek kadar sönmüfl ise?! ötesinden birikerek bize, buradan da yavrular›m›za ulafl- Sözü bir f›kra ile tamamlayal›m. Adam gecenin bir saa- m›fl olan a priori deneyim ç›ralar›n› atefllemektir. Bu atefli tinde iflten eve döner: “- Tam on saattir çal›fl›yorum, çok sürdürecek olan da, onlara gösterece¤imiz flefkat, yak›nl›k yoruldum, hemen yataca¤›m.” der. Çocu¤u sorar: “-Baba, ve sevgidir. Bu enerji bizde huzuru canland›r›r. T›rmanma- bu gün ne kadar para kazand›n?” “- Bin lira. Neden sor- ya u¤raflt›¤›m›z merdivenlerin tepesine ulaflamasak bile, dun?” Çocuk hemen cebinden bir miktar para ç›kar›r ve onlar›n s›cakl›¤›n› daima yan›m›zda hissetmek, bizde hu- babas›na uzatarak: “- ‹flte sana yüz lira. Lütfen bana da bir zuru sa¤layacakt›r. Bazen ego’muz, bizi çocu¤umuzun s›- saatini ay›r›r m›s›n?” der!

Kaynaklar:

1. Amos W, Harwood J. Factors affecting levels of genetic diversity in nat- 19. Rice WR. Sexually antagonistic genes: experimental evidence. Science. ural populations. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci. 1998 Feb 1992 Jun 5;256(5062):1436-9. 28;353(1366):177-86. 20. Ridley M. Genom: Bir türün yirmi üç bölümlük otobiyografisi. Bo¤aziçi 2. Aitken J, Graves J. Nature 415, 963, 2002 Üniversitesi Yay›nlar›, ‹stanbul, 2007. 3. Çetinkaya H (ed). Evrimsel Psikolojiye Girifl (çeviri), Türk Psikologlar 21. Schrödinger E. Yaflam Nedir? Evrim Yay›nevi, ‹stanbul, 1999. Derne¤i Yay›nlar›, Ankara, 2004. 22. Sykes B. The Guardian Saturday, Sep 06, 2003, (www.genesisp- 4. Ditfurth HV. Bilinç gökten düflmedi. Cumhuriyet Kitaplar›, ‹stanbul, orridge.com/index.php?section=article&album_id=15&id=96&print=1) 2007. 23. Westendorp R, Kirkwood T. Human longevity at the cost of reproductive 5. Doblhammer G, Oeppen J. Reproduction and longevity among the success. Nature 396, 743, 1998. British peerage: the effect of frailty and health selection. Proc. R. Soc. 24. Wilkins AS. The evolution of developmental pathways. Sinauer Lond. B: 2003, 270, 1541–1547. Associates, MA, USA, 2002. 6. Ezaz T, Stiglec R, Veyrunes F, Graves JM. Relationships between 25. www.sammonsays.com/artman/publish/Men-Go-Extinct-column.shtml Vertebrate ZW and XY Sex Chromosome Systems Current Biology, 16, 26. www.dive-pembrokeshire.com/marine.html R736-R743, 2006. 27. Zangrilli Q. The intrauterine war. The hypotheses of micropsychoanaly- 7. Freeman S, Herron JC. Physiological Conflict between Mates: Sexual sis are confirmed by the evolutionary biology. Scienza e Psicoanalisi. Coevolution. In: Evolutionary Analysis. pp. 488, Pearson Education Inc., 2007 http://www.psicoanalisi.it/psicoanalisi/psicosomatica/articoli/ Upper Saddle River, NJ. 2004. psomaing1115.htm#h12 8. Graves JA. From brain determination to testis determination: evolution of the mammalian sex-determining gene Reproduction, Fertility and Development 13(8) 665 – 672, 2001. Resimler: 9. Haig D. Parent-Specific Gene Expression and the Triploid Endosperm. American Naturalist, 134; 147, 1989. http://www.gedop.org/blog/wp-content/uploads/2008/03/sperm.jpg 10. Haig D. Prenatal power plays. Natural History. 104; 39, 1995. http://faktaevolusi.blogspot.com/2008/07/bukti-baru-kalau-choanoflagel- 11. Haig D. Genetic conflicts in human pregnancy. The quarterly review of lata-purba.html biology. 68; 1993. http://www.sullydog.com/sullysites/qm/classicmeat/10-01/homunculus.gif 12. Hamer D, Copeland P. Genlerimizle Yaflamak. Evrim, ‹stanbul, 2000. http://farm1.static.flickr.com/171/379292825_a35f834d96.jpg 13. Hughes KA, Alipaz JA, Drnevich JM, Reynolds RM. A test of evolutionary http://www.imageofsurgery.com/Leonardo_Womb.jpg theories of aging. Proc Natl Acad Sci U S A. 2002 Oct 29;99(22):14286- http://www.vanillajoy.com/wp-content/uploads/2007/10/the-happy-family- 91. 1.jpg 14. Jolly A. Lucy’nin Miras›, Çeviri, Kitap yay›nevi, 2004, ‹stanbul http://members.cox.net/amgough/gene_exon_intron-01_01_10.jpg 15. Keller LC, Romijn EP, Zamora I, Yates JR 3rd, Marshall WF. Proteomic http://www.geoblox.com/science.html analysis of isolated chlamydomonas centrioles reveals orthologs of cil- http://www.frontiers-in-genetics.org/pictures/chromosomes_xy_1.jpg iary-disease genes. Curr Biol. 2005 Jun 21;15(12):1090-8. http://www.pnas.org/content/100/17/9929/F3.expansion.html 16. Nüsslein-Volhard. Coming to Life. Kales Pres, Inc. United States, 2006. http://animaldiversity.ummz.umich.edu/site/resources/Grzimek_fish/Labroid 17. Prakash M. Fundamentals of gene evolution. Discovery, New Delhi, ei/LabroideiI/v04_id198_con_honeyco.jpg 2007. http://www.nus.edu.sg/research/rg121.php 18. Reed DH, Bryant EH. The evolution of senescence under curtailed life http://farm4.static.flickr.com/3009/2992496261_c8b0ff209f.jpg span in laboratory populations of Musca domestica. Heredity, 85, 2000. http://www.cartoonstock.com/lowres/vsh0638l.jpg 115-21.

237 ‹NFERT‹L‹TE Güncel Makale Özeti

‹nfertilite de¤erlendirilmesi esnas›nda tesadüfen bulunan testiküler lezyonlar genellikle benigndir ve konservatif olarak tedavi edilebilirler

Eifler JB, King Peggy, Schlegel PN. J Urol. 2008,180:261-265.

Günümüzde skrotal ultrasonografide tespit edilen hi- si malign olarak gelmemifl ve 5 mm’den büyük olan lez- poekoik lezyonlar aksi ispat edilmedikçe malign olarak yonlar›n patolojisi %80 oran›nda Leydig hücre tümörü de¤erlendirilmektedir. Ancak infertilite nedeniyle de¤er- olarak gelmifltir. lendirilmekte ve tedavi görmekte olan hastalarda cerrahi Fizik muayene veya ultrasonografi ile testiste saptanan yaklafl›m üreme baflar›s›n› düflürebilece¤i için cerrahi te- kitle aksi ispat edilene kadar malign tümör olarak de¤er- davi d›fl›nda alternatifleri de¤erlendirmek ve tespit edilen lendirilmektedir. Ancak infertilite nedeniyle takip ve teda- kitlenin malign veya benign oldu¤u ayr›m›n› yapabilmek vi edilen hastalarda sadece ultrasonografik olarak sapta- için çeflitli çal›flmalar yap›lmaktad›r. Bu yay›nda bir mer- nan kitlelerin tedavi yönetimi üzerinde karfl›t görüfller bu- kezde nonobstrüktif azoospermi nedeniyle infertilite teda- lunmaktad›r. Testis tümörlerinin (özellikle germ hücreli) visi gören ve testiküler biyopsi öncesi skrotal ultrasonog- infertil hastalarda prevelans›n›n genel populasyona göre rafi yap›lan 145 erkek hasta de¤erlendirilmifltir. 20 kat artt›¤› bulunmufl olsa da infertil hastalarda benign Hastalar›n ortalama yafl› 34±0.6y›l (21-63) ve ortalama testis kitle prevelans›n›n artm›fl oldu¤u da bir gerçektir. serum follikül stimülan hormon (FSH) düzeyi 25 IU/L ola- Bu hastalarda özellikle nonobstrüktif azoospermisi olan rak ölçülmüfltür. Bütün hastalar azoospermik olarak de- hastalarda Leydig hücre volümü artmakta ve testiste ul- ¤erlendirilmifl ve tüm hastalar›n tümör belirteçleri negatif trasonografik olarak ve fizik muayene ile kitle gibi bulgu tespit edilmifltir. Olgular›n bu 145 hastadan 40’›nda (%28) verebilmektedir. ‹nfertil hastalarda tespit edilen nonpal- infertiliteye ek olarak testis tümörü geliflimi için risk faktö- pable hipoekoik testis kitlelerinin tedavi yönetimi tart›fl- rü tespit edilmifl olup bu hastalardan 37’sinde (%26) cer- mal›d›r. Bu hastalarda orfliektomi çocuk sahibi olma flans›- rahi ile düzeltilmifl orfliopeksi öyküsü ve üç tanesinde de n› daha da azaltaca¤› için ön planda düflünülmemektedir. testis tümörü nedeniyle orfliektomi öyküsü bulundu¤u be- Bu hastalarda fertiliteyi koruyabilmek için testis koruyucu lirtilmifltir. Testis tümörü olan hastalardan bir tanesine or- yaklafl›m olarak mikrocerrahi yöntemle kitle eksizyonu ya- fliektomi sonras› cisplatin içeren kemoterapi ve ard›ndan p›labilir ve frozen yöntemle patoloji belirlenebilir. Bu yön- retroperitoneal lenf nodu disseksiyonu yap›lm›fl. 20 (%14) temde inflamatuar lezyonlar›n, lenfoma veya seminoma- hastada hipoekoik lezyon, 10 (%7) hastada hiperekoik n›n tan›s› frozen ile çok zor olabilmektedir. Connolly ve lezyon ve 19 (%13) hastada da heterojen görüntü veren ark. infertil hastalarda boyutu 1 cm’nin alt›nda olan kitle- lezyon olmak üzere hastalar›n 49 tanesinde ultrasonogra- leri tümör belirteçleri negatif ise ve testis tümörü için risk fik anormallik saptanm›flt›r. Hipoekoik lezyon olan hasta- faktörü yoksa seri ultrason takipleri ile izlemeyi ve lezyo- lardan iki tanesi takipten ç›km›fl, kalan 18 hasta içerisinde nun boyut art›fl› ile ekojenitesinde de¤ifliklik olmas› duru- patolojik de¤erlendirme neticesinde dört leydig hücre tü- munda mikrocerrahi enükleasyonu veya radikal orfliekto- mörü, bir seminoma, alt› leydig hücre hiperplazisi, üç miyi önermektedirler. Sonuç olarak tüm literatür bilgileri sklerotik lezyon tespit edilmifl ve dört hastada TESE’de ›fl›¤›nda infertil hastalarda tümör belirteçleri negatif olan doku tan›s› yap›lamam›fl ancak sonras›nda seri ultrason nonpalpable, hipoekoik lezyonlar seri ultrason takipleri ile kontrollerinde lezyonlarda de¤ifliklik görülmemifltir. Hipe- izlenebilir fleklinde yorum yapmak mümkündür. 5 mm’- rekoik veya heterojen olarak tan›mlanan di¤er lezyonlar- den büyük çapl› ve hipervaskülarite gösteren lezyonlar dan yap›lan ard›fl›k biyopsiler neticesinde skar dokusu, patolojik de¤erlendirme yapmay› gerektirmektedir. normal doku veya benign de¤ifliklikler (hiperplastik Ley- dig hücre alanlar›) patoloji taraf›ndan rapor edilmifltir. Hi- Çeviri: poekoik olan 18 lezyondan 11 tanesinde en büyük çap› 5 Dr. Ali Furkan Batur, Doç. Dr. Lütfi Tunç mm’den küçük olan lezyonlar›n hiçbirinde biyopsi netice- Gazi Üniversitesi T›p Fakültesi, Üroloji AD

238 Güncel Makale Özeti ‹NFERT‹L‹TE

Kadmiyum, kurﬂun ve di¤er metallerin semen kalitesine etkisi: Molibdenin insanda erkek üreme sistemindeki toksisitesine dair kan›t

Meeker JD, Rossano MG, Protas B, Diamond MP, Puscheck E, Daly D, Paneth N and Wirth JJ Environ Health Perspect. 2008 Nov;116(11):1473-9

Esansiyel olan (çinko, bak›r gibi) veya olmayan (kadmi- m›flt›r. Örne¤in referans-alt› semen kalite parametreleri yum, kurflun gibi) çeflitli metallere maruz kalman›n semen için uyarlanm›fl olas›l›k oranlar› (OO’lar›) düflük, orta ve kalitesine etkisine dair kan›tlar tutars›zd›r. Günümüze ka- yüksek Mo gruplar›nda sperm konsantrasyonu için 1.0 dar yap›lan çal›flmalar›n ço¤u küçük örnek say›lar› kullan- (referans), 1.4 (%95 güven aral›¤›-[GA], 0.5-3.7) ve 3.5 m›flt›r ve önemli eflde¤iflken faktörlerin önemi ortaya ç›ka- (%95 GA, 1.1-11); morfoloji için 1.0 (referans), 0.8 (%95 r›lamam›flt›r. GA, 0.3-1.9) ve 2.6 (%95 GA, 1.0-7.0) olarak saptanm›fl- Bu çal›flmadaki amaç çevresel etkilenme düzeyinde t›r. Ayr›ca Mo ile düflük Cu ve Zn aras›nda iliflki bulundu- çeflitli metallere maruz kalma ile insan semen kalitesini ¤una dair preliminer kan›tlar da bulunmufltur. Katmanl› belirleyen parametreler aras›ndaki iliflkiyi de¤erlendir- (tabakal›) analizde uyarlanm›fl OO’lar› yüksek Mo/düflük mektir. ‹ki farkl› infertilite klini¤ine baflvuran 219 erkekte Cu grubunda referans-alt› sperm konsantrasyonu ve mor- semen kalitesi ve kanda metal (arsenik, Cd, krom, Cu, Pb, foloji için s›ras›yla 14.4 (1.6, 132) ve 13.7 (1.6, 114) bu- manganez, civa, molibden, selenyum ve çinko) düzeyi öl- lunmufltur. Çal›flma bulgular›nda insanda Mo ile semen çülmüfltür. Metal düzeyleri ile semen kalitesi aras›ndaki kalitesi aras›nda ters bir iliflki oldu¤unu gösteren ilk kan›t- iliflkiyi de¤erlendirmek için farkl› istatistiksel yaklafl›mlar lar› sunmaktad›r. Bu iliflki hayvanlardan elde edilen veri- kullan›l›p, bu s›rada belli bafll› eflde¤iflken faktörler ve fark- lerle de uyumludur, ancak insanda yap›lacak ek çal›flma l› metaller dikkate al›nmaktad›r. ve araflt›rmalara ihtiyaç vard›r. Farkl› istatistiksel yaklafl›mlar do¤rultusunda dikkati çe- ken bulgular aras›nda en tutarl› iliflkiler Mo ile kurulmufltur. Ak›l kar›flt›ran faktörler ve di¤er metaller dikkate al›n- Çeviri: d›¤›nda bile Mo ile sperm konsantrasyonunda azalma ve Uzm. Dr .Yi¤it Uyan›kgil normal morfoloji aras›nda doza-ba¤›ml› bir iliflki saptan- Ege Üniversitesi T›p Fakültesi, Histoloji ve Embriyoloji AD

239 ‹NFERT‹L‹TE Güncel Makale Özeti

‹diyopatik oligoastenoteratozoospermili sigara içicilerde seminal plazma cotinin ve insulin benzeri büyüme faktörü-I

Hassan A, Abo-Azma SM, Fayed SM, Mostafa T. BJU Int. 2009 Jan;103(1):108-11.

Spermatogenezis karmafl›k bir süreçtir. Germ hücrele- oligoastenoteratozoospermi gruplar›nda anlaml› oranda rinin gelifliminde rol oynad›¤› düflünülen moleküllerden düflük seminal insülin benzeri büyüme faktörü-I seviyeleri biri insülin benzeri büyüme faktörü-I’dir. Plazma ve doku saptanm›flt›r. s›v›lar›nda bulunur ve steroidogenezis, metabolizma, hüc- Sigara içicilerde, fertil ya da idiyopatik oligoastenote- re ço¤almas› ve farkl›laflmas› üzerine etkisi vard›r. ‹nsülin ratozoospermili olsun, kontrollere göre, ortalama semen benzeri büyüme faktörü-I’in spermatogenezisin bafllang›ç, hacmi, sperm üretim indeksi, hareketli spermlerin yüzde- ilerleme ve düzenlenmesinde rol oynad›¤› ileri sürülmüfl- si, h›zl› do¤rusal progresif ileri motilite, do¤rusal h›z ve tür. Pek çok çal›flma farkl› sonuçlarla semen kalitesi ile si- sperm normal flekilleri belirgin oranda daha düflük olarak gara içimini iliflkilendirmifltir. Tütün içiminin ölçümü olan bulunmufltur. ‹diyopatik oligoastenoteratozoospermili si- cotinin seviyesinin semen kalitesinde azalma ile iliflkili ol- gara içicilerde sigara içmeyen idiyopatik oligoastenotera- du¤u gösterilmifltir. Landin-Wilhelmsen ve ark. plazma tozoospermili hastalara göre ortalama sperm üretim in- insülin benzeri büyüme faktörü-I’in plazma düzeyinin er- deksi, h›zl› ileri do¤rusal progresif motilite ve do¤rusal keklerce içilen tütün miktar› ile negatif korelasyon göster- h›zda belirgin olarak düflüklük tespit edilmifltir. Sigara içi- di¤ini bildirmifltir. Ancak, di¤er baz›lar› nikotin veya me- cilerde seminal cotinin hem seminal insülin benzeri büyü- taboliti cotininin sperm kinetik parametreleri üzerindeki me faktörü-I hem de sperm motilitesi ile belirgin flekilde bu zararl› etkilerini reddetmifllerdir. negatif korelasyon göstermifl ancak yine sigara içicilerde, Bu çal›flman›n amac› idiyopatik oligoastenoteratozo- seminal insülin benzeri büyüme faktörü-I, hareketli sper- ospermili sigara içicilerde seminal plazma insülin benzeri matozoa yüzdesi ile pozitif korelasyon göstermifltir. büyüme faktörü-I seviyelerini belirlemektir. Sigara içimi, do¤rudan etki veya iliflkili bileflenlerle Bu çal›flmada erkekler dört gruba ayr›lm›fllard›r: fertil sa¤- sperm kinetik de¤iflkenleri üzerine zararl› etkilere sahiptir. l›kl› sigara içmeyenler, fertil sigara içiciler, idiyopatik oligoas- Sperm de¤iflkenleri üzerine sigara içmenin etkileri, azal- tenoteratozoospermili infertil sigara içmeyenler ve idiyopa- m›fl seminal insülin benzeri büyüme faktörü-I ile düzenle- tik oligoastenoteratozoospermili infertil sigara içiciler. Hasta- nebilir. larda semen analizi yap›lm›fl ve seminal cotinin ve seminal insülin benzeri büyüme faktörü-I seviyeleri ölçülmüfltür. Çeviri: Sigara içicilerde ve idiyopatik oligoastenoteratozoos- Dr. M. Burak Hoflcan, Prof. Dr. Yaflar Özgök permili erkeklerde kontrollere göre ve her iki idiyopatik GATA Üroloji AD

240 Güncel Makale Özeti ‹NFERT‹L‹TE

Ekstrofi ve fertilite: Ejakülat ya da epididimal spermle ICSI sonuçlar›

D'Hauwers KW, Feitz WF, Kremer JA. Fertil Steril. 2008 Feb;89(2):387-9

Mesane ekstrofisi izole epispadyastan, ciddi genital leri perkütan olarak aspire edilen hastaya, sonras›nda ICSI anomalilere hatta hintgut anomalilerine kadar çok genifl uyguland› ve baflar›l› bir gebelik sa¤land›. spektrumlu hastal›klara efllik edebilir. Son 10 y›l içerisinde ‹kinci vaka mesane ekstrofisi ve komple epispadyas› farkl› tedavi yöntemleri tan›mlanm›flt›r. Bafll›ca iki ana cer- olan 1976 do¤umlu bir erkekti. Efliyle koitusu mümkün rahi yaklafl›m vard›r: mesane ekstrofisinin primer onar›m› olmayan hastan›n ejekülasyonu mevcuttu. Hastan›n eja- (CPRE) ve çok aflamal› cerrahi yaklafl›m (MSA). CPRE do- külasyonu sayesinde elde edilen spermlerle yap›lan ICSI ¤umdan sonra birkaç gün içerisinde yap›lan; mesanenin tedavisi sonras› 2 çocu¤u oldu. ve abdominal duvar›n kapat›ld›¤›, mesane boynunun ona- Üçüncü hasta mesane ekstrofisi olan 1974 do¤umlu r›ld›¤›, meatusun penis rekonstruksiyonu ile olabilece¤i bir erkekti. Hastaya operasyonla; prostatik s›v›y› ve en iyi yere al›nmas›n› kapsayan bir cerrahi yöntemdir. spermleri drene etmesi amac›yla penoskrotal fistüller aç›l- MSA ise neobladder yap›lmas›, postüretral kapama ve d›. Bu kutanöz fistüllerin kateterizasyonu ile elde edilen hastaya göre bazen pelvik veya pubik osteotomi içeren prostatik s›v› sperm içeriyordu. Spermlerle yap›lan ICSI bir cerrahi yöntemdir. MSA’da aflamal› olarak 4-6 ay içe- sonras›nda hasta çocuk sahibi olabildi. risinde mesane kapat›l›r sonras›nda 6-12 ay içerisinde Günümüz koflullar›nda mesane ekstrofili çocuklar ileri epispadyas onar›l›r, mesane boynu onar›m› ise ailelerin yafllara kadar yaflayabilmektedirler ve normal insanlar gibi voiding program›na uyum sa¤layabilece¤i olabilecek en libidolar› vard›r. Fakat hastalar›n ço¤unun anormal ejakü- erken dönemde yap›l›r. Takiben y›llar sonras›nda penil re- lasyon yak›nmas› mevcuttur. Bu hastalarda geliflen inferti- kontruksiyon yap›l›r. litenin sebebi erken yaflta yap›lan üriner diversiyon, sis- Eriflkinde hastalarda yap›lan rekonstrüksiyonlar sonra- tektomi, mesane boynu onar›m› gibi genital rekontrüksi- s›nda ereksiyon korunsa da spontan ejakulasyon bozula- yon operasyonlar› s›ras›nda vaz deferensin veya veru cakt›r. Bundan ötürü literatürde çok az say›da rekonstrük- montanumun hasar görmesidir. Mevcut ameliyatlar içeri- siyon sonras› hamilelik vakas› vard›r. Bu yaz›da mesane sinde CPRE ve MSA, olas› infertilite riskine ra¤men en iyi ekstrofisi ile do¤mas›na ra¤men kendi çocuklar›na ebe- cerrahi yöntemlerdir. Bu hastalar›n infertilite flikayeti TESE veynlik yapabilen 3 olgu tart›fl›lacakt›r. Bu çocuklar›n üçü PESA, mikrocerrahi epididimal sperm aspirasyonu gibi de ICSI yard›m›yla dünyaya gelmifltir. modern cerrahi tetkikler sayesinde mümkündür. Bu ne- Birinci vaka mesane ekstrofisi, L5 spina bifida, rudimanter denle bu hastalar›n rekontrüksiyon operasyonlar› s›ras›nda penis ileri derece epispadyas ve intraskrotal normal bo- çok daha dikkatli olunmal›d›r. yutlu testislere sahip olan 1965 do¤umlu bir erkekti. Has- tan›n gerçek bir üretral meatusu olmamakla birlikte üretra Çeviri: birkaç fistülle d›flar› aç›l›yordu. Hastan›n cinsel iliflki s›ra- Dr. Erdem Öztürk, Dr. Berk Burgu s›nda beyaz s›z›nt› fleklinde bir ak›nt›s› oluyordu. Sperm- Ankara Üniversitesi, Üroloji AD

241 ‹NFERT‹L‹TE Güncel Makale Özeti

Kanserli erkeklerde tedavi öncesi semen parametreleri

Williams DH, Karpman E, Sander JC, Spiierss PE, Pisters LL and Lipshultz LI. J Urol 181;736-40,2009.

Gonadotoksisite ve testiküler disfonksiyon kanser te- Amerika Birleflik Devletleri’nde yap›lan en genifl vaka davilerinin kan›tlanm›fl yan etkileridir. Bununla birlikte, te- say›l› bu çal›flmada testiküler kanserli hastalarda di¤er kan- davi öncesinde testis var olan fonksiyon hasar› tart›flmal›- serli hastalara göre daha düflük sperm yo¤unlu¤u bulun- d›r. Baz› çal›flmalar kanserin semen kalitesine etkili oldu- mufltur. Günümüze kadar kanserin semen kalitesine etki- ¤unu iddia ederken, sa¤l›kl› erkeklerin ile kanserli hastala- lerini gösteren bir çok çal›flma yap›lm›flt›r. Colpi ve ark. r›n semen analizleri aras›nda fark olmad›¤›n› belirten çal›fl- lenfoma olan hastalar›n %40’›nda, testis kanserli hastalar›n malar da mevcuttur. Ayr›ca, kanser tipinin semen kalitesi %37’sinde ve di¤er tümörlerin %37’sinde normal sperm üzerine etkisi konusunda farkl› görüfllerde çal›flmalar bildi- parametreleri bildirmifllerdir. Benzer flekilde Lass ve ark. rilmifltir. kriyoprezervasyon yapt›klar› kanserli hastalar›n %50’sinde 2000–2005 y›llar› aras›nda, 1409 erkekten 2680 10 milyondan az hareketli sperm say›s› saptam›fllard›r. Bu- sperm örne¤i al›nm›fl olup 1409 erkekten 409 tanesi ça- na ra¤men, Kuzey Amerika çal›flmas›nda kanserli ve kan- l›flmaya dahil edilmifltir. Toplam 409 erkekten 717 örnek sersiz hastalar aras›nda sperm kalitesi aç›s›ndan fark sap- al›narak kriyoprezervasyon yap›lm›flt›r. Kanser olmayan tanmam›flt›r. 214 vakal› baflka bir çal›flmada kanserli ve veya daha önce kemoterapi, radyoterapi veya cerrahi mü- kansersiz hastalarda fark izlenmemifltir. Kanser tipi de dahale gören hastalar çal›flmaya al›nmam›flt›r. Örnek say›- sperm kalitesini etkilemektedir. Yap›lan birçok çal›flmada, s›, semen hacmi, sperm konsantrasyonu, hareketli sperm testiküler kanserli hastalarda sperm kalitesinin di¤er kan- oran›, ileri hareket ve hastalar›n kanser çeflitleri kaydedil- ser tiplerine göre anlaml› olarak düflük oldu¤u gösterilir- mifltir. Fertil ve subfertil de¤erlendirilmesi National Co- ken bunun tersini bildiren çal›flmalar da vard›r. Kanserli operative Reproductive Medicine Network (NCRMN) ça- hastalarda düflük sperm kalitesine germ hücre defekti, lo- l›flmas›na göre belirlenmifl, semen örnekleri mastürbasyon kal tümör etkileri, endokrin ve otoimmun nedenlerin se- ile toplanm›fl ve WHO k›lavuzlar›na göre analiz edilmifltir. bep oldu¤u düflünülse de etiyoloji tam anlam›yla anlafl›l- Hastalar›n %45’i testis kanseri iken, %55’inin hemato- mam›flt›r. Ragni ve ark. kriyoprezervasyon için baflvuran lojik ve yumuflak doku kanseri tan›s› vard›r. Testis kanseri hastalarda bildirilen azospermi oran› %11.6 idi. Azosper- d›fl›ndaki hastalarda ortalama yafl 29.9 iken, ortalama se- mi oran› testis tümörlü hastalarda %15.3, non hodgkin men hacmi 2.8 ml, sperm yo¤unlu¤u 47.4x106/ml ve hastalar›nda %3.9 idi. Bu sonuçlar, özellikle testis kanserli sperm hareketlili¤i %50’dir. Testis kanserli hastalarda ise hastalarda semen parametrelerinin normal populasyona ortalama yafl 28.4, ortalama semen hacmi 2.8 ml, sperm göre düflük oldu¤u bilgisini desteklemektedir. yo¤unlu¤u 32.9x106 /ml ve hareketlilik %48.5’dir. Testis Testis tümörlerinin, ayn› taraf spermatogenezi boz- kanserli hastalar›n sperm yo¤unlu¤u ve hareketlili¤i makla birlikte karfl› testiste intrinsik testiküler yetmezli¤e NCRMN çal›flmas›na göre ara de¤erdedir (13.5- ve ikincil hormonal anormalliklere sebep olarak spermato- 48x106/ml ve %32-65). Buna karfl›l›k di¤er kanserlere sa- genezi bozdu¤u bilinmektedir. Bu nedenle özellikle testis hip hastalarda sperm yo¤unlu¤u fertil bölgede iken (48 x kanserli hastalarda gonadotoksik tedavilerden önce ferti- 106’dan fazla) hareketli sperm oranlar› aç›s›ndan ise ara litenin korunmas› oldukça önemlidir. bölgede oldu¤u görülmüfltür. Ek olarak testis kanserli hastalar›n %45’i subfertil olarak de¤erlendirilen (13.5x106) Çeviri: sperm yo¤unlu¤una sahip iken, di¤er hastalarda bu oran Dr. Murat Topçuo¤lu, Doç. Dr. Murat Çakan %16 olarak belirlenmifltir. SB D›flkap› EAH 2. Üroloji Klini¤i

242 Güncel Makale Özeti ‹NFERT‹L‹TE

Tek tarafl› inmemiﬂ testisi olan erkeklerde karﬂ› tarafta testiküler kanser riski: Bir meta analiz

Int J Cancer, 2008 (30) Akre O, Pettersson A, Richiardi L.

‹nmemifl testis (Kriptorflidizm) ile testiküler kanser ara- aç›s›ndan de¤erlendirilen toplam hasta say›s› 199’dur. Bu s›nda iliflki oldu¤u belirlenmifltir ancak tek tarafl› inmemifl hastalardan 158’inde (%79)ayn› tarafta, 41’inde (%21) ise testisi olan erkek hastalarda testis kanseri riskinin her iki karfl› tarafta tümör bulunmaktad›r. Ayn› ve karfl› taraftaki testiste mi yoksa sadece inmemifl olan tarafta m› artt›¤› testis için rölatif risk (RR) de¤erleri s›ras› ile 6.33 ve 1.74 netlik kazanmam›flt›r. Bu çal›flma 11 vaka-kontrol çal›flma- idi. Hiçbir çal›flmada ayn› veya karfl› tarafta oluflan kanse- s› ile 1 kohort çal›flmas›n› içeren bir meta analizdir. Tüm rin histolojik alt tipi ile ilgili bilgi mevcut de¤ildi. bu çal›flmalarda inmemifl testiste ve karfl› taraf testisteki Bu çal›flmalara bak›ld›¤›nda tek tarafl› kriptorflidizm va- kanser oluflma riski de¤erlendirilmifltir. kalar›nda ayn› tarafl› testiste kanser oluflma riski artm›flt›r. Testis kanseri ile inmemifl testis aras›ndaki iliflkiyi aç›k- Ayn› zamanda karfl› taraftaki testiste de testis kanseri layan mekanizma tam olarak bilinmemektedir. Ancak bu oluflma riski anlaml› olarak artm›flt›r. Kriptorflidizm ile tes- iliflkiyi aç›klayabilecek iki model tarif edilebilir: tis kanseri aras›ndaki iliflki hem ektopik testis üzerindeki 1. Testisin ektopik pozisyonu direk veya indirek ola- lokal etkiye hem de prenatal veya postnatal dönemde her rak testis kanseri riskini artt›r›r. iki patolojiyi de etkileyebilecek sistemik bir olaya ba¤l›d›r. 2. Kriptorflidizm ve testis kanseri benzer intrauterin Bu çal›flmadaki verilere bak›ld›¤›nda birtak›m ön yarg›lar ve/veya genetik sebeplere dayan›r. bulunmaktad›r. Analize dahil edilen 12 çal›flmadan 7’sinde veriler an- Yak›n bir tarihte puberte öncesi inmemifl testisin cerra- ketler yolu ile toplanm›flt›r. Testis kanseri tan›s› alan has- hi tedavisi ile testis kanseri oluflma riskinin 5 ile 2 kat ara- talara soruldu¤unda daha önceden hangi taraftan inme- s›nda azald›¤› yazarlar taraf›ndan rapor edilmifltir. Da- mifl testis tan›s› ald›klar›n› hat›rlamalar› zor olabilmektedir. nish’in verileri (Kuzey Avrupa Ülkelerinde) ile örtüflecek Ayr›ca germ hücreli tümörler daha çok sa¤ testiste görü- flekilde bu çal›flman›n sonuçlar› da testisin ektopik pozis- lürken (%53’e %47) inmemifl testis oluflma olas›l›¤› sol ta- yonunun testis kanseri oluflumunda bir faktör oldu¤unu rafta daha fazlad›r. Bu durum inmemifl testisli hastalarda göstermektedir. Kriptorflidizmin testis kanserindeki rolü ileride germ hücreli testis kanseri olufltu¤unda karfl› tara- inmemifl ve karfl› taraf testisteki kanser oluflum oranlar› f›n etkilenebilece¤i aç›s›ndan bir önyarg› oluflturabilir. araflt›r›larak belirlenebilir. Bu meta analizde tek tarafl› krip- Sonuç olarak tek tarafl› kriptorflidizmi olan hastalarda torflidizm ile ilgili önceki çal›flmalar gözden geçirilmifl; ay- testis kanseri riski ayn› tarafta daha fazla olmakla birlikte n› taraf ve karfl› taraf testiste kanser oluflum riski de¤erlen- her iki tarafta da artmaktad›r. Hem testisin ektopik lokali- dirilmeye çal›fl›lm›flt›r. Bu amaçla 12 çal›flma de¤erlendi- zasyonu hem de ortak birtak›m risk faktörleri kriptorfli- rilmeye al›nm›flt›r. Bir çal›flma (Stone ve arkadafllar›) kon- dizm ile testis kanseri iliflkisini aç›klayan mekanizmalar trol grubunun olmamas› nedeniyle, di¤er bir çal›flma ise içinde yer almaktad›r. (Swerdlow ve arkadafllar›) kontrol grubundaki hastalardan kaç›nda bilateral inmemifl testis oldu¤unun belirtilmeme- Çeviri: si nedeniyle de¤erlendirme d›fl›nda b›rak›lm›flt›r. Dr. Özgü Aydo¤du, Doç. Dr. Tarkan Soygür Tek tarafl› kriptorflidizmi olan, inmemifl testis ve tümör Ankara Üniversitesi, T›p Fakültesi, Üroloji AD

243 ‹NFERT‹L‹TE Güncel Makale Özeti

Adolesan erkeklerde varikoselektomi: Palomo prosedürü ile uzun süreli deneyim

Feber KM and Kass EJ The Journal of Urology Vol. 180, 1657-1660, 2008

Varikosel adölesan ça¤daki erkeklerin 15%’inde palpas- trollerde hiçbir hastada Palomo prosedürü ile yap›lan va- yonla tespit edilebilir. Bu durum fertilitede azalmaya ne- rikoselektomiye ba¤l› olarak testiküler hacim kayb› izlen- den olabilir. Genellikle semptom vermez ve rutin fizik memifltir. 213 hastan›n preoperatif ve postoperatif testis muayene s›ras›nda tespit edilir. Varikosel olan taraftaki volümleri kaydedilmifl ve buna göre 207 hastada (%97) testiste hipotrofi gözlenen hastalara yap›lan profilaktik va- varikoselektomi sonras› sol testis hacminde en az %20’lik rikosel ligasyonunun etkilenen testisin büyümesine ve fer- bir art›fl görülmüfl, 166 hastada (%78) sol testis zamanla tilite düzeyinde art›fla neden oldu¤u gösterilmifltir. Birçok sa¤ testisin hacmine ulaflm›flt›r. 68 hastada (%29) cerrahi- farkl› cerrahi teknik tan›mlanm›flt›r. Bafllang›çta Ivanisse- den ortalama 14 ay sonra palpe edilebilen hidrosel izlen- vich’in tarif etti¤i inguinal yaklafl›m uygulanm›flt›r, ancak mifltir. Bu hastalardan 12’sinde hidrosel nedeni ile ameli- cerrahi sonras› varikosel persistans oranlar›n›n kabul edile- yata gerek duyulmufltur. Palomo prosedürüne veya hidro- mez düzeyde oldu¤u izlenmifltir. Daha sonra Palomo ta- selektomiye ba¤l› olarak geliflen herhangi bir komplikas- raf›ndan tarif edilmifl olan retroperitoneal yaklafl›m kulla- yon görülmemifltir. n›lm›fl ve dramatik olarak iyileflen sonuçlarla birlikte yazar- Adölesan erkek hastalarda varikosel için cerrahi uygu- lar›n deneyimleri rapor edilmifltir. Bu yaz›da adölesan er- lanacaksa çeflitli cerrahi tekniklerin avantaj ve dezavantaj- kek hastalarda arter ligasyonu ile birlikte Palomo retrope- lar› göz önünde bulundurulmal›d›r. fiu an kullan›lan cerra- ritoneal tekni¤i kullan›larak uygulanan varikosel ameliyat› hi teknikler aras›nda standart inguinal yaklafl›m, mikrosko- ile ilgili uzun dönem takip sonuçlar› rapor edilmifltir. pik subinguinal yaklafl›m, laparoskopik teknikler ve Palo- Tek bir cerrah taraf›ndan (EJK) 312 hastaya A¤ustos mo prosedürü bulunmaktad›r. Yazarlar›n Palomo tekni¤i 1986 ile Aral›k 2006 aras›nda Palomo tekni¤i ile varikose- ile toplam baflar› oranlar› %96.1’dir. Palomo tekni¤i arter lektomi yap›lm›flt›r. Hasta yafllar› 7 ile 21 aras›ndad›r (Or- koruyucu tekniklere göre daha üstündür. Çünkü bu tek- talama 14.6). Testiküler hacim ölçümü için orkidometre nikle artere yak›n olan küçük venöz kollateraller de ba¤la- ve skrotal USG kullan›lm›flt›r. Subklinik varikoselli hiçbir n›r. Sadece mikroskopun kullan›ld›¤› subinguinal variko- hasta çal›flmaya dahil edilmemifltir. Cerrahi endikasyonu selektomi ile benzer cerrahi baflar› oranlar› görülmektedir. 248 hastada sa¤a göre sol testiste testiküler hipotrofi ol- Ancak bu teknikle komplikasyon olarak testiküler atrofi mas›, 8 hastada bilateral palpe edilebilen varikosel olma- görülebilir. Goldstein ve arkadafllar› infertil erkeklerde su- s›, 5 hastada a¤r› ve 51 hastada ebeveyn tercihi olarak be- binguinal mikroskopik varikoselektomiyi uygulam›fllar ve lirlenmifltir. az komplikasyon oranlar› ile birlikte yüksek baflar› elde et- Tüm hastalara Palomo tekni¤ine uygun olarak anterior mifllerdir. Yaman ve arkadafllar› ise 92 hastaya mikrosko- iliak krestin hemen medialinden k›sa bir transvers insizyon pik subinguinal varikoselektomi uygulam›fllar ve %98’lik yap›lm›fl, periton mediale mobilize edilmifl, internal sper- bir baflar› oran› ile birlikte hiçbir hastada hidrosel görülme- matik damarlar› tamamen alacak flekilde bir damar ask›s› di¤ini rapor etmifllerdir. yerlefltirilmifltir. ‹nternal spermatik korda 2-3-s›f›r ipek sü- Chan ve arkadafllar› mikroskopik subinguinal varikose- türler yard›m› ile ligasyon yap›lm›flt›r. Spermatik arter ve lektomi yap›lan 2102 hastada %1’lik testiküler arter ba¤- ven iki kez ba¤lanm›fl ancak ayr›lmam›fllard›r. Cerrahi ba- lanma riskini rapor etmifllerdir. Bu risk oran› testiküler ar- flar› olarak postoperatif kontrollerde palpe edilebilen skro- terleri daha küçük olan adölesan ve çocuk hasta grubun- tal venlerin tespit edilmemesi al›nm›flt›r. Postoperatif kon- da daha yüksek olarak ortaya ç›kabilir.

244 Güncel Makale Özeti ‹NFERT‹L‹TE

Bu çal›flmada sekonder hidrosel oluflum oran› (%29) %0 hidrosel ve %4 varikosel nüks oran› tespit etmifllerdir. göreceli olarak yüksek bulunmufltur. Bu durum lenfatik ka- Sonuç olarak Palomo prosedürü varikosel tedavisinde nallar›n ba¤lanmas›na ba¤l›d›r. Di¤er benzer çal›flmalarda yüksek baflar› oran›na sahiptir ve uygulanmas› kolayd›r. da hidrosel oluflma oran› %3 ile %28 aras›nda de¤iflmek- Subinguinal yaklafl›m›n aksine testiküler atrofi görülme- tedir. Son y›llarda baz› gruplar lenfatik kanallar›n korunma- mektedir. Di¤er teknikler ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda daha inva- s›n› amaçlayan çeflitli yöntemler tarif etmifllerdir. Kocvara zif bir teknik de¤ildir. Hidrosel oran› (29%) bu çal›flmada ve arkadafllar› lenfatik koruma ile birlikte laparoskopik Pa- yüksek gibi gözükse de hastalar›n sadece 5%’i cerrahi lomo tekni¤ini tarif etmifllerdir. 104 hastal›k bu seride onar›ma ihtiyaç duymufltur. konvansiyonel gruptaki %17.9’luk oranla karfl›laflt›r›ld›¤›n- da, %2.9’luk hidrosel oluflma oran› rapor edilmifltir. Çeviri: Scwentner ve arkadafllar› 50 hastal›k bir seride dartos ile Dr. Özgü Aydo¤du, Doç Dr. Tarkan Soygür tunika vajinalis aras›na isosulphan mavisi enjekte etmifller, Ankara Üniversitesi, T›p Fakültesi, Üroloji AD

245 B‹R PORTRE

Prof. Dr. ‹rfan Orhan

F›rat Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji Anabilim Dal›

Prof. Dr. ‹rfan Orhan, 12.08.1968 tarihinde Elaz›¤’da 2004 y›llar› aras›nda yapt›ktan sonra 2008 y›l›nda F›rat do¤du. ‹lk ve orta ö¤renimini Elaz›¤’da tamamlad›ktan Üniversitesi, T›p Fakültesi Dekanl›¤›na atand›. Halen F›rat sonra 1986-1992 y›llar› aras›nda ‹stanbul Üniversitesi, Cer- Üniversitesi, T›p Fakültesi Dekanl›¤› ve Üroloji Anabilim rahpafla T›p Fakültesi’ nde t›p e¤itimi gördü. Üroloji uz- Dal› baflkanl›¤› görevini yürütmektedir. Dr. Orhan Türk An- manl›k e¤itimine 1992 y›l›nda ‹stanbul Üniversitesi, ‹stan- droloji Derne¤i yönetim kurulu üyesi ve dernek sayman›- bul T›p Fakültesi’nde bafllayan Dr. Orhan, ‘Distal Ejakülatör d›r. Ayn› zamanda Türk Üroloji Derne¤i, Do¤u Anadolu Kanal Patolojileri Tan› ve Tedavisi’ bafll›kl› tezi ile 1997 y›- fiubesi genel sekreterlik görevini de yürütmektedir. l›nda üroloji uzman› oldu. F›rat Üniversitesi, T›p Fakültesi, Türk Üroloji Derne¤i, Endoüroloji Derne¤i, Çocuk Üro- Üroloji Anabilim Dal›’nda 1998 y›l›nda Yard›mc› Doçent, lojisi Derne¤i, ESSM ,SSMR gibi derneklere üye olan Dr. ‹r- 2002 y›l›nda Doçent ve 2007 y›l›nda Profesör unvan› ald›. fan Orhan,evli olup biri k›z di¤eri erkek olmak üzere 2 ço- F›rat Üniversitesi Hastanesi baflhekimli¤i görevini 2003- cuk babas›d›r.

246 Derleme KADIN C‹NSEL SA⁄LI⁄I

Menopoz ve seksüalite

1Op. Dr. M. Burak Hoflcan, 2Doç. Dr. Abdullah Arma¤an 1Baflkent Üniversitesi Üroloji AD, Alanya Araflt›rma ve Uygulama Merkezi, 2Süleyman Demirel Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD

Menopozal geçifl hormonal, fizyolojik, duygusal, psi- lemlerinde art›fl› içeren pek çok önemli de¤ifliklikler sap- kososyal ve seksüel disfonksiyon için artm›fl bir riskle bir- tam›fllard›r (12). Longitudinal analizler hem yafl hem de likte iliflkisel de¤iflikliklerin bir kavflak noktas›d›r (1-3). menopozal geçiflle cinsel fonksiyonda önemli bir azalma Menopoz bir zaman periyodunda ortaya ç›kmaktad›r ve oldu¤unu ortaya koymufltur. Baz› çal›flmalarda artan cin- tam olarak ne zaman bafllad›¤› üzerinde bir fikir birli¤i sel yak›nmalar ve azalan genital duyarl›l›k estradiolün aza- yoktur (4). Genel kabul edildi¤i flekilde menopoz dört ev- lan seviyeleriyle iliflkili bulunmufltur (4,7). Ancak di¤er bir reye ayr›l›r: k›sm›nda ise insanlar aras› de¤iflkenlerin de¤iflen hormon 1- menstrüel sikluslar›n uzad›¤› erken menopozal geçifl seviyelerinden daha önemli olabilece¤i öne sürülmüfltür 2- iki veya daha fazla menstrüel siklusun atlamas› ve en (13). az bir 60 gün veya daha uzun süren kanamas›z aral›¤›n Massachusetts Kad›n Sa¤l›¤› Anketi II’de Avis ve ark, oldu¤u geç menopozal geçifl 200 perimenopozal, menopozal ve postmenopozal kad›n 3- son menstrüel periyoddan 5 y›l geçmesi olarak tan›m- üzerinde cinsel aktivite anketini uygulam›fllard›r (14). Cin- lanan erken postmenopoz; ve sel istek, kat›lanlar›n yaklafl›k yar›s›nda azalm›fl olsa da, 4- kad›n›n ölümüyle sonlanan geç menopoz (5). genel cinsel tatmin pek çok kad›nda iyi düzeyde bulun- Menopoza geçifl s›ras›nda, ovaryan fonksiyonlar azal- mufltur. Postmenopozal kad›nlarda perimenopozal olan- maya bafllar ve ovulasyon s›kl›¤› düfler. Menopoz yaklafl- larla k›yasland›¤›nda daha düflük cinsel istek oranlar› sap- t›kça, oligomenore veya daha uzun menstrüel sikluslar›n tanm›flt›r. Cinsel fonksiyondaki baz› de¤ifliklikler menopo- prevalans› artar. Menopoza geçifl s›ras›nda kad›nlar›n %90 zal de¤iflimlerle iliflkili olsa da, Avis ve ark. sadece hor- kadar›nda menstrüel paternde baz› de¤ifliklikler ortaya ç›- monal faktörlere göre sa¤l›k ve insanlar aras› faktörlerin kar (4). Östrojen seviyeleri düfltükçe kad›nlarda s›cak bas- cinsel fonksiyon üzerinde daha büyük bir etkisi oldu¤u so- malar› ve terleme gibi vazomotor semptomlar, uyku nucuna varm›fllard›r. Ancak baz› menopozal kad›nlar hor- problemleri, ruhsal durum de¤ifliklikleri ile vücut flekli ve mon tedavisinden cinsel aç›dan fayda görmektedir. Örne- cinsel fonksiyonda de¤iflmeler (4,6,7) görülebilir. Düflük ¤in, histerektomi veya hormon seviyelerindeki önemli de- östrojen seviyeleri, vajinal mukoza epitelinin incelmesine, ¤iflikliklerden kaynaklanan vajinal rahats›zl›k veya atrofi vajinal duvar düz kas›n›n atrofisine, lubrikasyon yetmezli- yak›nmas› olan kad›nlar hormon tedavisinden epeyce fay- ¤ine ba¤l› vajinal kuruluk ve vajinal pH’da art›fla yol açar da görebilirler. Benzer flekilde, selektif serotonin gerial›m (6-10). Ürogenital sistemdeki de¤ifliklikler artm›fl vajinal inhibitörü tedavisi alan kad›nlar gecikmifl veya inhibe edil- enfeksiyonlar, idrar yolu enfeksiyonlar›, üriner inkontinans mifl orgazm ve azalm›fl cinsel istek yak›nmalar› bildirebi- ve cinsel problemlere yol açar (6,8-11). Yetersiz vajinal lirler (15). Pek çok menopozal kad›n antidepresan ilaçlar lubrikasyon s›kl›kla disparoni, postkoital kanama ve vaji- kulland›¤›ndan, cinsel yak›nmalar›n›n hormonal fonksi- nismusa yol açar. yondaki de¤iflikliklerden oldu¤u kadar, kulland›klar› ilaç- Pek çok çal›flmada menopozal geçiflin cinsel fonksiyon lardan kaynaklan›p kaynaklanmad›¤›n› da ortaya koymak üzerine negatif etkisi oldu¤u öne sürülmüfltür. Dennerste- önemlidir. in ve ark. 45-55 yafl aras› 438 kad›n üzerinde yapt›klar› Tam olarak anlafl›lmasa da, cinsel aktif kad›nlarda vaji- prospektif bir çal›flmada cinsel fonksiyonda cinsel yan›t, nal atrofiye daha az oranda rastlanmaktad›r (4,16,17). Da- s›kl›k, libidoda azalma, vajinal disparoni ve partner prob- ha az vajinal atrofisi olan kad›nlarda dolafl›mdaki andro-

247 KADIN C‹NSEL SA⁄LI⁄I Derleme

jenler (testosteron ve androstenedion) ve luteinizan hor- lar lokal veya topikal östrojenin vajinal epiteli yenilemede mon seviyelerinin daha yüksek oldu¤u bildirilmifltir ve vajinal atrofiyi gidermede sistemik östrojen kadar etki- (16,18). Hormonal faktörlere ek olarak kiflisel iliflkiler, sos- li oldu¤unu ortaya koymufltur (6,10,13,23,33,34). Lokal yoekonomik durum, kültürel çevre, dini inan›fllar, genel östrojen krem, vajinal halka veya vajinal tablet formunda sa¤l›k ve partnerin durumu da kad›nlar›n menopoz s›ra- uygulanabilir. Kad›nlar östrojen kremlerini vajinal atrofiyi s›nda cinselli¤i nas›l hissedece¤ini etkilemektedir. Baz› geri döndürerek daha konforlu bir cinsel iliflkiye olanak kad›nlar cinsel yönden daha az çekici hissederler veya vü- sa¤lamas›ndan dolay› daha etkili bulmaktad›rlar. Sürekli cutlar›ndan hoflnutsuzdurlar (7,17). olarak düflük doz estradiol salan vajinal halka, vajinal epi- Ne yaz›kki, e¤itim eksikli¤inden dolay›, pek çok kad›n teli yenileyerek vajinal atrofi ve kurulu¤u düzeltirken baz› cinsel fonksiyondaki de¤iflikliklerin hormon seviyelerinde- kad›nlarda vajinal pH’› düflürerek alt üriner sistemdeki di- ki de¤iflikliklere ba¤l› olabilece¤ini anlamamaktad›r (4). züri ve acil ifleme iste¤i semptomlar›n› düzeltir (34). Estra- Artan disparoni yak›nmalar› s›kl›kla peri ve postmenopo- diol vajinal tabletler atrofik vajinit tedavisinde endikedir zal y›llar s›ras›nda estradiol düzeylerindeki azalmayla ilifl- ve bir aplikatorle yerlefltirilir (35). kilidir (19). Yaflam flekli de cinsel sa¤l›k üzerine etkilidir. Menopozun erken evrelerinde, istenmeyen gebelikler- Düzenli egzersiz yapan ve bofl zaman aktivitelerine kat›- de söz konusu olabilece¤inden östrojen oral kontraseptif- lan kad›nlarda, egzersiz yapmayan ve bu tür aktivitelere lerin kullan›m› ile de sa¤lanabilir (4). Oral kontraseptifler kat›lmayanlara k›yasla özellikle vazomotor yak›nmalar ol- s›cak basmalar› ve gece terlemelerinin tedavisinde kulla- mak üzere menopozal semptomlar daha hafif görülmek- n›labilir. Kontrasepsiyonun devam›na olanak sa¤larlar ve tedir (20,21). Pek çok menopozal semptomu olan kad›n›n düzensiz kanamalar› ortadan kald›r›rlar. Vazomotor semp- s›kl›kla menopoz öncesi y›llarda da fiziksel problemlerden tomlar için, selektif serotonin gerial›m inhibitörleri gibi yak›nd›¤› bildirilmifltir (22). hormonal olmayan ilaçlar kullan›fll› olabilir (6). Menopozal semptomlar›n tedavisinde flu an için ge- Baz› kad›nlar, özellikle de problem libido kayb› oldu- çerli olan e¤itim ve uygun farmakolojik tedavidir (6,7). ¤unda, bafllang›çta östrojen tedavisine yan›t verirken son- Cinsel yak›nmalar oldu¤u kadar, vazomotor ve ürogenital radan tekrar ilk bafllardaki problemleriyle yüz yüze kalabi- semptomlar gibi menopozun klinik belirtilerinin tedavisin- lirler. Bu kad›nlarda tedaviye androjenlerin eklenmesi fay- de önemli bir ajan genellikle bir progestinle verilen östro- dal› olabilir (27). Literatürdeki pek çok çal›flma, testoste- jendir. fiu an için mevcut hormon tedavileri progestinli ronun kad›n cinsel motivasyonu ve ilgisinin devaml›l›¤›n› veya progestinsiz östrojen ile androjenli östrojendir sa¤lamadan esas sorumlu oldu¤u ve düflük testosteron (7,13,23-26). Cinsel problemleri olan kad›nlar için, seks düzeylerinin cinsel motivasyon aktivitelerinde azalmayla terapisi, çift terapisi ve ticari olarak sat›lan kayganlaflt›r›c›- iliflkili oldu¤u hipotezini desteklemektedir (9,16, 36). Ör- lar gibi tedaviler tek bafllar›na veya ilaç tedavisi ile kombine¤in, bilateral ooferektomi yap›lan kad›nlarla ilgili bir ça- ne olarak kullan›labilirler. l›flmada suprafizyolojik düzeyde testosteron replasman› Östrojen s›cak basmalar›n› ortadan kald›r›r ve ürogeni- yap›lan kad›nlar sadece östrojen verilenlere göre daha tal atrofiyi tedavi eder (13,27). Vajinal epitelin yenilenme- fazla cinsel istek, uyanma ve fanteziler bildirmifltir (37). siyle vajinal komplians artar, vajinal pH azal›r, vajinal kan Östrojene androjenlerin eklenmesi cinsel istek kayb›- ak›m› ve lubrikasyon artar. Vajinal s›v›lar ve elektrolitler- n›n devam etmesi ve bu yak›nmaya di¤er medikal veya deki de¤iflimler tedaviden 1 ay sonras›nda bildirilmifltir fizyolojik durumlar›n fayda etmemesi durumunda düflü- ancak vajinal pH ve kan ak›m›ndaki de¤iflim 18-24 ayl›k nülmelidir (7,17,23,38). Cerrahi olarak menopoza girmifl tedavi gerektirebilir (28). Östrojen kullan›m› ile kad›nlar östrojen kullanan kad›nlarda testosteron yama kullan›larak daha az vajinal irritasyon, a¤r›, kuruluk veya iliflki s›ras›n- yak›n zamanda yap›lm›fl çift-kör, plasebo kontrollü çal›fl- da daha az yanma bildirmifllerdir (6,13,23,29). Ürogenital mada, daha yüksek doz testosteron almakta olan kad›n- semptomlar›n iyileflmesi s›kl›kla cinsel istek ve uyanmada larda plaseboya göre daha fazla cinsel s›kl›k, orgazm ve iyi art›fla yol açar (27,28,30-32). Östrojen kullan›m› ile libido olma hali bildirilmifltir (39,40). da art›flta görülür (31). Tibolon, menopozal semptomlar›n tedavisinde östro- 2 tip östrojen mevcuttur: sistemik ve lokal. Son yay›n- jene alternatif olarak öne sürülmüfltür. Tibolon zay›f östro-

248 Derleme KADIN C‹NSEL SA⁄LI⁄I

jenik, progestojenik ve androjenik etkileri olan sentetik bir ma fentolaminle vajinal kan ak›m› ve subjektif uyanmada steroiddir. Tibolon postmenopozal kad›nlarda s›cak bas- art›fl sa¤land›¤›n› göstermifltir (42). Apomorfin k›sa etkili malar› ve terlemeyi tedavi etmede ve sa¤l›kl› bir vajinal bir dopamin agonistidir ve erektil yan›tlar› uyar›r. Veriler epitelin yeniden elde edilmesinde etkilidir. Androjenik et- dopaminin cinsel istek ve uyanman›n düzenlenmesinde kisinden dolay›, tibolon cinsel aktivite, libido ve cinsel görev ald›¤›n› düflündürmektedir. Dopaminin cinsel dis- performans› art›rabilir (38,41). fonksiyonlu kad›nlardaki fizyolojik etkileri test edilmekte- Kad›nlar s›kl›kla fitoöstrojenler veya “do¤al östrojen- dir. ler” gibi do¤al ilaçlar› da menopozal semptomlar›n gide- Kar›fl›k tipte cinsel disfonksiyonlu kad›nlarda sildenafil rilmesinde kullanmaktad›rlar. Bu konudaki plasebo kon- kullan›m› üzerine olan bir çal›flmada, efllik eden hipoaktif trollü randomize çal›flmalar yetersizdir. Fitoöstrojenler ös- cinsel istek yoklu¤unda fizyolojik cinsel uyanma bozuklu- trojenlere benzer flekilde etki gösterebilecek do¤al olarak ¤undan yak›nan kad›n alt grubunun tedavisinde faydal› ortaya ç›kan bitki sterolleridir. Menopozal semptomlar›n olabilse de az bir etkinlik gösterilmifltir (43). Sildenafil, se- tedavisinde kullan›lan bitkiler ise ginkgo, ginseng ve saw lektif tip 5 cGMP-spesifik fosfodiesteraz inhibitörü olarak palmetto gibileridir. Bunlar›n etkinli¤i henüz kan›tlanma- etki eder. Sildenafil, nitrik oksitin düzenledi¤i klitoral ve m›flt›r. vajinal düz kas gevflemesindeki ikincil haberci olan fiu an çal›fl›lmakta olan farmakolojik tedaviler apomor- cGMP’nin katabolizmas›n› azalt›r. Menopozal kad›nlarda fin, fentolamin mesilat (Regitine), L-arjinin, metiltestoste- sildenafilin etkinli¤ini saptamaya yönelik ek çal›flmalar yü- ron (Android), androstenedion, sentetik melanotropik rütülmektedir. peptidler ve prostaglandin E1 supozituarlar›n› içermekte- Menopozal seksüalite biyolojik, psikolojik, insanlarara- dir. ‹ntravajinal prostaglandin E1’in kad›nlardaki kullan›m› s› ve kültürel faktörlerin etkileflti¤i bir komplekstir. Her bir araflt›rma aflamas›ndad›r. Yine bir di¤er araflt›ma konusu faktörün katk›s›n› saptamaya yönelik iyi tan›mlanm›fl çal›fl- olan da nitrik oksit oluflumunun bir prekürsörü olarak malara ihtiyaç duyulmaktad›r. Genellikle var olan efllik fonksiyon gösteren ve menopozal cinsel de¤iflim s›ras›n- eden psikolojik veya insanlararas› konular› araflt›rmadan da düz kas relaksasyonunu düzenleyebilecek L-arjinindir. ve tedavi etmeden farmakolojik veya hormonal tedaviler- Yohimbin presinaptik alfa2 adrenerjik reseptörleri bloke le uzun süren bir fayda sa¤lamak pek olas› gözükmemek- eder. Böylelikle periferal otonom sinir sistemini etkiler ve tedir. Gelecekteki çal›flmalar, vazomotor semptomlar›n adrenerjik aktivitede azalma ve parasempatik tonusta ar- yo¤unlu¤u kadar sosyal faktörler ve yüz yüze kal›nan stres t›fla yol açar. Kad›nlarda henüz tamamlanm›fl bir çal›flma- faktörlerini de gözden geçirmelidir. Bitkisel ilaçlar gibi ye- s› yoktur. Fentolamin nonspesifik bir alfa adrenerjik blo- ni t›bbi tedavilerin etkinli¤ini saptamaya yönelik olarak iyi kerdir ve vasküler düz kas gevflemesine yol açar (13). Cin- tasarlanm›fl, plasebo kontrollü çal›flmalar ve klinik dene- sel disfonksiyonlu menopozal kad›nlardaki bir pilot çal›fl- melere ihtiyaç duyulmaktad›r.

Kaynaklar:

1. Dennerstein L, Alexander JL, Kotz K. The menopause and sexual func- 7. Bachmann GA. Influence of menopause on sexuality. Int J Fertil 1995; tioning: A review of the population-based studies. Annu Rev Sex Res 40:16–22. 2003;14:64–82. 8. Smith P. Age changes in the female urethra. Br J Urol 1972; 44:667–676. 2. Dennerstein L, Randolph J, Taffe J, Dudley E, Burger H. Hormones, mood, 9. Dennerstein L, Dudley EC, Hopper JL, Burger H. Sexuality, hormones and sexuality, and the menopausal transition. Fertil Steril 2002;77(suppl the menopausal transition. Maturitas 1997; 26:83-93. 4):S42–8. 10. Notelovitz M. Estrogen therapy in the management of problems asso- 3. Palacios S, Tobar AC, Menendez C. Sexuality in the climacteric years. ciated with urogenital ageing: a simple diagnostic test and the effect Maturitas 2002;43(suppl 1):S69–77. of the route of hormone administration. Maturitas 1995; 22:S31–33. 4. Bachmann GA. The changes before “the change”: strategies for the 11. Davis SR, McCloud P, Strauss BJG, Burger H. Testosterone enhances transition to the menopause. Postgrad Med 1994; 95:113–115, estradiol's effects on postmenopausal bone density and sexuality. 119–121, 124. Maturitas 1995; 21:227–236. 5. Soules MR, Sherman S, Parrott E, et al. Executive summary: stages of 12. Dennerstein L, Dudley E, Burger H. Are changes in sexual functioning reproductive aging workshop (STRAW), Park City, Utah, July, 2001. during midlife due to aging or menopause? Fertil Steril 2001; Menopause 2001; 8:402–407. 76:456–460. 6. Archer DF. Guiding your patients through the transitional years, 13. Berman JR, Goldstein I. Female sexual dysfunction. Urol Clin North Am menopause, and beyond. Contemp Ob Gyn 2000;(Suppl):1–18. 2001; 28:405–416.

249 KADIN C‹NSEL SA⁄LI⁄I Derleme

14. Avis NE, Stellato R, Crawford S, Johannes C, Longcope C. Is there an 31. Sherwin BB. The impact of different doses of estrogen and progestin on association between menopause status and sexual functioning? mood and sexual behavior in postmenopausal women. J Clin Endocrinol Menopause 2000; 7:297–309. Metab 1991; 72:336–343 15. Clayton AH, Pradko JF, Croft HA, et al. Prevalence of sexual dysfunction 32. Wiklund I, Karlberg J, Mattsson LA. Quality of life of postmenopausal among newer antidepressants. J Clin Psychiatry 2002; 63:357–366. women on a regimen of transdermal estradiol therapy: a double-blind 16. Leiblum S, Bachmann G, Kemmann E, Colburn D, Swartzman L. Vaginal placebo-controlled study. Am J Obstet Gynecol 1993; 168:824–830. atrophy in the postmenopausal woman. The importance of sexual 33. Henriksson L, Stjernquist M, Boquist L, Alander U, Selinus I. A compar- activity and hormones. JAMA 1983; 249:2195–2198. ative multicenter study of the effects of continuous low-dose estradiol 17. Pearce MJ, Hawton K. Psychological and sexual aspects of the released from a new vaginal ring versus estriol vaginal pessaries in menopause and HRT. Baillieres Clin Obstet Gynaecol 1996; 10:385–399. postmenopausal women with symptoms and signs of urogenital atro- 18. Bachmann GA, Leiblum SR, Kemmann E, Colburn DW, Swartzman L, phy. Am J Obstet Gynecol 1994; 171:624–632. Shelden R. Sexual expression and its determinants in the post- 34. Eron LJ. Targeting lurking pathogens in acute traumatic and chronic menopausal woman. Maturitas 1984; 6:19–29. 19. Dennerstein L, wounds. J Emerg Med 1999; 17:189–195. Randolph J, Taffe J, Dudley E, Burger H. Hormones, mood, sexuality, and 35. Vagifem (estradiol vaginal tablets) [package insert]. Kalamazoo, MI: the menopausal transition. Fertil Steril 2002; 77:S42–S48. Pharmacia & Upjohn, 2000. 20. Ivarsson T, Spetz A-C, Hammar M. Physical exercise and vasomotor 36. Davis SR. Androgens and female sexuality. J Gender Specific Med 2000; symptoms in postmenopausal women. Maturitas 1998; 29:139–146. 3:36–40. 21. Stadberg E, Mattsson LA, Milsom I. Factors associated with climacteric 37. Sherwin BB, Gelfand MM. The role of androgen in the maintenance of symptoms and the use of hormone replacement therapy. Acta Obstet sexual functioning in oophorectomized women. Psychosom Med 1987; Gynecol Scand 2000; 79:286–292. 49:397–409. 22. Leiblum S, Sachs J. Getting the Sex You Want: A Woman's Guide to 38. Castelo-Branco C, Vicente JJ, Figueras F, et al. Comparative effects of Becoming Proud, Passionate, and Pleased in Bed. New York, NY: Crown estrogens plus androgens and tibolone on bone, lipid pattern and sex- Publishers; 2002. uality in postmenopausal women. Maturitas 2000; 34:161–168. 23. Freedman MA. Sexuality and the menopausal woman. Contemp Ob Gyn 39. Shifren JL, Braunstein GD, Simon JA, et al. Transdermal testosterone 2000;(Suppl):1–22. treatment in women with impaired sexual function after oophorecto- 24. Redmond GP. Hormones and sexual function. Int J Fertil Womens Med my. N Engl J Med 2000; 343:682–688. 1999; 44:193–1 40. Tuiten A, van Honk J, Koppeschaar H, Bernaards C, Thijssen J, Verbaten 25. Sarrel PM. Sexuality and menopause. Obstet Gynecol 1990; 75:26S–30S. R. Time course of effects of testosterone administration on sexual 97. arousal in women. Arch Gen Psychiatry 2000; 57:149–153. 26. Bachmann GA. Androgen cotherapy in menopause: evolving benefits 41. Kokcu A, Cetinkaya MB, Yanik F, Alper T, Malatyalioglu E. The compari- and challenges. Am J Obstet Gynecol 1999; 180:S308–S311. son of effects of tibolone and conjugated estrogen-medroxyproges- 27. Sarrel PM. Effects of hormone replacement therapy on sexual psy- terone acetate therapy on sexual performance in postmenopausal chophysiology and behavior in postmenopause. J Womens Health Gend women. Maturitas 2000; 36:75–80. Based Med 2000; 9:S25–S32. 42. Rosen RC, Phillips NA, Gendrano III, NC, Ferguson DM. Oral phento- 28. Semmens JP, Tsai CC, Semmens EC, Loadholt CB. Effects of estrogen lamine and female sexual arousal disorder: a pilot study. J Sex Marital therapy on vaginal physiology during menopause. Obstet Gynecol 1985; Ther 1999; 25:137–144. 66:15–18. 43. Berman LA, Berman JR, Toler SM, Gill JM, Haughie S. Efficacy and toler- 29. McCoy NL. Female sexuality during aging. In: Hof PR, Mobbs CV, eds. ability of Viagra (sildenafil citrate) in women with sexual arousal disor- Functional Neurobiology of Aging. New York, NY: Academic Press; der: a double-blind, placebo-controlled study [Abstract]. Int J Impot Res 2001:769–779. 2002; 14(Suppl 3):S27–S28. 30. Berman JR, Berman LA, Werbin TJ, Flaherty EE, Leahy NM, Goldstein I. Clinical evaluation of female sexual function: effects of age and estrogen status on subjective and physiologic sexual responses. Int J Impot Res 1999; 11:S31–S38.

250 Derleme KADIN C‹NSEL SA⁄LI⁄I

‹ntersekste modern yaklaﬂ›m: “Ruhsal de¤erlendirme”

Doç. Dr. ﬁebnem P›r›ldar Ege Üniversitesi T›p Fakültesi Psikiyatri AD

Bebek dünyaya geldi¤inde yenido¤anla ilgili ilk t›bbi zan›l›r. Cinsel yönelim ise cinsel haz alma ve erotizm ile tan›m “erkek” ya da “k›z” fleklinde olmaktad›r. Ço¤u kez iliflkilidir (4,5). bu tan›m basitçe bebe¤in d›fl genital organlar›n›n gözlen- Çekirdek cinsel kimli¤in, erkek ya da kad›n olmak ile il- mesine dayanmaktad›r. Ancak cinsel farkl›laflma sürecin- gili temel duyumun 18-30 ayl›k dönemde belirdi¤i ve deki bozukluklar, belirsizlik ya da iç genitaller ile d›fl geni- sonras›nda genellikle de¤iflmedi¤i bildirilmifltir. Cinsiyet tallerin uyumsuzlu¤u d›fl genitallerin muayenesi ile cinsi- kimli¤i çocu¤un k›z ya da erkek oldu¤unu fark etmesidir, yet tayinini engelleyebilir (1). 3-4 yafllar›nda geliflir ve genellikle biyolojik olarak sahip Psikiyatride psikoseksüel bozukluklar ilk kez DSM-III’te olduklar› cinsiyet kimliklerini benimserler. Kiflinin kromo- tan› sistemleri içinde yer alm›flt›r. DSM-II- zomlar›, d›fl genital organlar›, iç genital organlar›, hormo- I tan› sisteminde bu bozukluklar, anatomik cinsiyet ile cin- nal sistemi, gonadlar›, ikincil seks özellikleri cinsiyet kim- sel kimlik aras›ndaki uyumsuzluk olan psikopatolojik du- li¤inin belirlenmesinde rol oynar. Cinsel yönelim ise cinsel rumlar› içeriyordu. DSM-III’te cinsel kimlik bozukluklar›n- haz alma ve erotizm ile ilgilidir, ergenlikte tamamlan›r. ‹n- da eriflkinlerde 2 kategori tan›mlanm›flt›: Transseksüalizm; terseks olgular›nda bu özelliklerden birinde uyumsuzluk karfl› cinsiyetin bir üyesi olarak yaflamak ve genital dönüfl- vard›r ya da difli ile erkek aras›ndaki farkl›laflma orta dü- türme cerrahisi isteyen kiflileri tan›mlarken, di¤erleri di¤er zeydedir. cinsel kimlik bozukluklar› tan› kategorisinde yer alm›flt› Prenatal seks steroidlerin geliflmekte olan beyin üzeri- (2). DSM-IV’te ise interseks olgular özgül bir cinsel kimlik ne olan etkileri gösterilmifltir. Deneysel araflt›rmalarda an- bozuklu¤u olarak s›n›fland›r›lamayan “baflka türlü adland›- drojenlerin- bir oranda da östrojenlere aromatizasyon yo- r›lamayan cinsel kimlik bozukluklar›” tan› kategorisi alt›n- luyla dönüflerek- beyin yap›lar›n›n cinsiyete göre farkl›lafl- da yer alm›flt›r (3). mas›nda rol oynad›¤› gösterilmifltir (5,6). ‹ntrauterin geli- Bu yaz›da cinsel farkl›laflma bozukluklar›nda ruhsal de- flimde tüm fetuslar›n difli oldu¤u ve gebeli¤in ikinci tri- ¤erlendirmeden önce baz› kavramlara ve s›kl›kla birbirleri mesterinde fetal testosteron etkisiyle maskülinizasyon yerine kullan›labilen terimlere de¤inilecektir. Cins “difli” olufltu¤u bildirilmifltir. ya da “erkek” olarak tan›mlanan gen, kromozom, gonad, Beyin testosteronun etkisiyle ve testesteronun östroje- d›fl genital organlar gibi biyolojik özelliklere dayanan bir ne dönüflmesiyle maskülinize olur. Fetüs “difli” olacaksa tan›md›r. Cinsiyet ise “kad›n” ya da “erkek” olmay› belir- da α-fetoprotein maternal östrojen etkisinden beyni ko- leyen sosyal roller ile iliflkili bir kavramd›r. Cinsel kimlik ki- rur. Erkekte TDF (testosteron determining factor) erkek fe- flinin kendisini bir cinsiyetin üyesi oldu¤u ve di¤er cinsi- tüstan testosteron salg›lat›r. Testosteron DHT ve östroje- yetin üyesi olmad›¤› fleklinde duyumsamas›d›r. Bireyin ne dönüflür. Beyni erkeklefltiren sinyal östrojendir. Bedeni kendi bedenini ve benli¤ini belli bir efleylik içinde alg›la- erkeklefltiren de DHT’dur. E¤er difli beyin çok fazla östro- y›fl›, kabullenifli ve davran›fllar›nda buna uygun biçimde jene maruz kal›rsa (α-FP gibi nötralizan faktörler yeterli yöneliflidir. Cinsiyet rolü kültürün cinsiyete özgü kabul et- de¤ilse) erkeksi özellikler ortaya ç›kmaktad›r (7). ti¤i davran›fl örüntüleridir ki burada anne-baba tutumu Maternal stres normal geliflim süreçlerini bozabilir ve önemlidir. Sosyal çevre taraf›ndan sürekli olarak pekifltiri- her iki cinste homoseksüel e¤ilimlere neden olabilir. Be- len stereotipik davran›fl ve beklentilerdir ve rastlant›sal, yin ve bedenin cinsel yöneliminin belirlenmesi sürecinde kurgulunmam›fl, ö¤renmeyle, yaflan›lan deneyimlerle ka- nörohormonal dengede bozulma ya da zamanlama hata-

251 KADIN C‹NSEL SA⁄LI⁄I Derleme

s› cinsel kimlik bozukluklar› ya da farkl›laflma bozuklukla- edilen cinsiyeti kabul etmezse yap›lan tüm cerrahi müda- r›na neden olabilir. haleler ve estetik cerrahiler anlams›z olacakt›r. Cinsiyet Genetik ve hormonal faktörlerin cinsel kimlik, cinsel rol de¤ifltirme operasyonu planlanan kiflilerde birçok farkl›l›¤› davran›fl› ve cinsel yönelimi belirledi¤i bildirilmifltir. An- 2 anahtar özelli¤in aç›klad›¤› bildirilmifltir: anatomik cinsi- cak psikolojik, sosyal ve kültürel faktörler de bu süreçte yet ve cinsel yönelim (4). rol oynamaktad›r. Biyolojik olarak belirlenen cinsiyet ile ‹nterseks olgular› genellikle konsültasyon iste¤i ile Ço- biyolojik ve psikososyal faktörlerin etkileflimi ile ortaya ko- cuk ya da Eriflkin Psikiyatrisi konsültasyon liyezon psiki- nan bir cinsin üyesi olarak varolman›n birbirinden ayr›lma- yatrisi poliklini¤ine baflvurmaktad›r. Baflvuran tüm olgu- s› oldukça karmafl›k bir süreçtir. larda ayr›nt›l› ruhsal durum muayenesi yap›lmal› ve efllik Uzun y›llar boyunca do¤umda bebeklerin cinsel aç›dan eden ruhsal hastal›k varsa belirlenmelidir. Çocukta anksi- nötral oldu¤u düflüncesine dayanarak interseks olgular›n- yete, duygudurum bozukluklar›, dikkat eksikli¤i hiperakti- da cinsiyet tayini cerrahi imkanlara göre yap›lm›flt›r. Za- vite gibi ikincil psikiyatrik sorunlar›n tespit edilmesi ve sa- man içinde cinsel farkl›laflma bozukluklu olgularda cinsi- ¤alt›m› tedaviye uyumu olumlu yönde etkilemektedir. yet tayininde sadece d›fl genitallere göre karar verilmesi Aile görüflmesi, ailenin beklentilerinin de¤erlendiril- yerine, bask›n olan cinsiyetin belirlenmesi e¤ilimi kuvvet- mesi e¤er saptand›ysa aile psikopatolojisiyle çal›fl›lmas› lenmifltir (8). son derece önemlidir. Planlanan t›bbi ve cerrahi tedaviler- John Money ve arkadafllar› (1950) interseks olgular›n›n le ilgili yan›s›ra, ailenin çocu¤un yönlendirilece¤i cinsel ne tam difli ne de erkek olduklar›n› ve iki cins aras›nda çe- kimlikle ilgili yapmas› gerekenler hakk›nda bilgilendiril- liflkilerle büyüdüklerini bildirmifllerdir. Yüzbefl interseks ol- mesi, ayr›ca uyum sürecinde destekleyici psikoterapötik gusunun psikoseksüel geliflimlerini izlemifller ve cinsel rol yaklafl›mlar gereklidir. Ailenin özellikle annelerin psikiyat- ve cinsel kimlik ile cinsiyet ile ilgili biyolojik özelliklerin ve rik deste¤e gereksinimi olabilir. yetiflmenin iliflkisini araflt›rm›fllard›r. Yetiflme ve cinsel rol Psikiyatrik de¤erlendirmede kifliye güvenli ve destek- belirlenmesinin cinsel kimlik ve cinsiyet rol gelifliminde leyici bir ortam sa¤lamak, zor ve ambivalan duygular› tar- biyolojik özelliklerden daha belirleyici oldu¤unu bildirmifl- t›flmak, kimli¤ini gelifltirmek, iliflki ve sosyal konular› ince- lerdir. Cinsel kimli¤in flekillendirilmesine iliflkin bu kan›tlar lemek önemlidir. interseks olgular›nda gonodal histoloji ve kromozom ya- p›s›na göre cinsiyet belirlenmesinden uzaklaflt›rm›flt›r. Ön- Sonuç celeri intrauterin hormonlar›n fetal geliflime etkisi bilinse de yetifltirilme ve e¤itimin biyolojik faktörlere göre daha Cinsel kimlik gelifliminde prenatal dönemde beynin etkin oldu¤u kabul ediliyordu. Belirlenen cinsiyetle uyum- androjenlere maruz kalmas› temel faktördür. Yan›s›ra çe- lu eksternal morfoloji için çocuk ve ailenin ikna edilmesi flitli çal›flmalarda nöroendokrin faktörlerin cinsiyete uygun mutlak say›l›rd›. Fallusu olmayan ya da küçük bir fallusu olmayan davran›fl, özellik, seçim ve aktivitelerle iliflkisi olan kiflinin di¤er biyolojik cinsiyet özellikleri dikkate al›n- araflt›r›lm›fl ve seks steroidlerin çeflitli davran›fllarla iliflkisi maks›z›n difli olarak kabul edildi¤i bildirilmifltir. Erkek ye- gösterilmifltir. Buna ra¤men cinsel kimli¤in sadece prena- nido¤an›n bile fallus uzunlu¤u 2 cm alt›nda saptand›¤›nda tal hormonlar ve genetik faktörlere göre belirlendi¤ini ka- difli olarak kabul edildi¤i bildirilmifltir. ‹nterseks olgular›n›n bul etmek mümkün de¤ildir. Aksine pekçok olguda cinsi- izleminde prenatal endokrin faktörlerin cinsel kimli¤in ge- yet tayininin eriflkin cinsel kimli¤in oluflumunda en önem- lifliminde önemli rol oynad›¤› bugün genel olarak kabul li belirleyici oldu¤u bildirilmifltir. Bu nedenle bu olgulara görmektedir (8,9). ve anne babalar›na dan›flmanl›k ve e¤itim son derece ‹nterseks olgular›nda psikososyal ve t›bbi tedaviyi önemlidir. Profesyonel yönlendirmenin prognozu ve ya- yönlendirmek için optimal bir tedavi plan› haz›rlamak ye- flam kalitesini olumlu etkileyece¤i, cinsel kimlik bozukluk- rine alt› özelli¤e dayanarak prognozu iyilefltirmeye çal›fllar›n›n geliflimini ise engelleyece¤i bildirilmifltir.8 mak önerilmektedir: üreme potansiyeli, cinsel ifllevler, Cinsel kimli¤in geliflimini etkileyen faktörleri tam ola- t›bbi ifllemlerin en az düzeye indirilmesi, cinsiyete uygun rak bilmedi¤imize göre bunlar› kontrol edebilmemiz de görüntü ve psikososyal aç›dan iyi hissetme. E¤er kifli tayin mümkün de¤ildir. Tarihsel sürece bakt›¤›m›zda bugünkü

252 Derleme KADIN C‹NSEL SA⁄LI⁄I

bilgilerimizin de kesin olmad›¤› ve süreçte de¤iflebilece- cak aç›k bir zihin ve iyi izlem ile olumsuz etkileri en aza in- ¤ini unutmamam›z gerekir. Tek amaç iyi bir gidifl ve so- dirip, cinsel kimlik gelifliminin temel unsurlar›n›n tamam- nuç elde edebilmek ancak sorun oldukça karmafl›kt›r. An- lanmas›n› sa¤layabiliriz.

Kaynaklar:

1. Byne W. Developmental endocrine influences on gender identity: impli- 6. Hiort O., Thyen U., Holterhus PM. The basis of gender assignment in dis- cations for management of disorders of sex development. Mt Sinai J orders of somatosexual differentiation. Horm Res 2005; 64 (suppl 2):18- Med. 2006 Nov;73(7):950-9. 22. 2. DSM-III American Psychiatric Association,1980, p. 261 7. Panksepp J. The Varieties of Love and Lust, Neural control of sexuality. 3. DSM-IV American Psychiatric Association, 2000. 12th chapter, page 225-245, in Affective Neuroscience, the foundations 4. Uslu R. ‹nterseks. Bölüm 38 sayfa 703-707. Çocuk ve Ergen Ruh Sa¤l›¤› of human and animal emotions, editor Panksepp J, Oxford University ve Hastal›klar› kitab› içinde, Soykan Aysev A, Iﬂ›k Taner Y editörler. Pres 1998, New York Golden Print bask› ﬁubat 2007, ‹stanbul 8. Cohen-Kettenis PT. Psychological long-term outcome in intersex condi- 5. Thyen U., Richter-Appelt H., Wiesemann C., Holterhus PM., hiort O. tions. Horm Res 2005; (64)(suppl 2):27-30. deciding on gender in children with intersex conditions.: considerations 9. Meyer-Bahlburg HFL. Gender assignment in intersexuality. J Psychol and controversies. Treat Endocrinol 2005; 4:1-8. Hum Sex 1998;10:1-21.

253 KADIN C‹NSEL SA⁄LI⁄I / Hemﬂire Çal›ﬂma Grubu Derleme

Kad›n cinsel sa¤l›¤› ve idrar kaç›rma

Ö¤r Gör. Dr. Neriman Zengin ‹stanbul Üniversitesi Bak›rköy Sa¤l›k Yüksekokulu

Dünya Sa¤l›k Örgütüne (DSÖ) göre cinsel sa¤l›k; cin- ya da istem d›fl› idrar akmas›” fleklinde tan›mlam›flt›r. ICS sel fonksiyonla ilgili yaln›zca hastal›¤›n ya da sakatl›¤›n ol- bu raporda idrar kaç›rmay› stres, s›k›flma, mikst, uykuda, mamas› de¤il, ayn› zamanda cinsel fonksiyonlarda fiziksel, sürekli ve di¤er idrar kaç›rma tipleri olarak alt› bafll›kta emosyonel, mental ve sosyal iyi olma durumu olarak ta- toplam›flt›r (15). En yayg›n görülen idrar kaç›rma tipleri ise n›mlanmaktad›r. Cinsel sa¤l›k; bireyin somatik, emosyo- stres, s›k›flma ve mikst tipdir (10). nel entelektüel ve sosyal yönlerinin bir bütünüdür. Fizyo- ‹drar kaç›rma erkelerden çok kad›nlar› etkilemekte lojik, psikolojik, emosyonel ve sosyal faktörleri içeren pek olup (16), 17-79 yafl aras› kad›nlarda tipine bak›lmaks›z›n çok yönü vard›r (1,2). idrar kaç›rma prevalans› %9-72, 50-90 yafl aras› kad›nlar- Cinsel problemler; cinsel yak›nma, disfonksiyon ya da da ise %12-58 aras›ndad›r. 18-90 yafl aras› kad›nlarda ise hastal›k olarak adland›r›labilir (3). Cinsel bozukluklar ya da stres, s›k›flma ve mikst tip idrar kaç›rma prevalans oranla- cinsel disfonksiyon “kiflinin istedi¤i gibi cinsel iliflkide bu- r› s›rayla %49 (24-75), %21 (7-49), %29 (11-61)’dur (10). lunamamas›, cinsel uyaranlara verilen cinsel yan›tlar›n Yurt içinde yap›lan prevalans çal›flmalar› yurt d›fl›nda yap›- normal biçiminin bozulmas› ya da hem cinsel orgazm lan prevalans çal›flmalar›na paralel bir yap› göstermekte- hem de orgazma ulaflmadaki bozulmalar fleklinde tan›m- dir. 15-70 yafl ve üzeri kad›nlarda tipine bak›lmaks›z›n id- lanabilir (4). Kad›n cinsel fonksiyon bozukluklar›; Mental rar kaç›rma prevalans› %20.5-68.8 ve stres, s›k›flma ve Bozukluklar›n Tan›sal ve ‹statistiksel El Kitab›-4’te (DSM- mikst tip idrar kaç›rma prevalanslar› ise s›rayla %15-42.3, IV) cinsel istek bozukluklar›, cinsel uyar›lma bozukluklar›, %9.8-32.3, %10.3-70.1 oldu¤u görülmüfltür (17-25). orgazmla ilgili bozukluklar, cinsel a¤r›lar, genel t›bbi duru- Stres tipi idrar kaç›rma ICS taraf›ndan semptom olarak ma ba¤l› bozukluklar, madde kullan›m›n›n yol açt›¤› ve di- “öksürme, hapfl›rma, efor ya da fiziksel egzersiz esnas›n- ¤er cinsel bozukluklar olmak üzere yedi bafll›kta toplan- da yaflanan istemsiz idrar kayb› yak›nmas›” fleklinde ta- m›flt›r (5). n›mlanm›fl olup; temel neden mesane ve/veya üretray› Kad›n sa¤l›¤›n›n önemli bir yönü olan cinsellik, sosyal, destekleyen pelvik taban deste¤inin bozulmas›d›r. S›k›fl- emosyonel, psikolojik, çevresel, hormonal ve biyolojik bi- ma tipi idrar kaç›rma ise ICS taraf›ndan “s›k›flma hissi (ur- leflenlerden oluflan bir siklus olarak kavramsallaflt›r›labilir gency) ile birlikte ya da s›k›flma hissinden hemen sonra (3). Bu siklusun bozulmas›nda, genel olarak hormonal/en- oluflan istemsiz idrar kayb› yak›nmas›” olarak tan›mlan- dokrinolojik, vaskülojenik, nörojenik, psikojenik ve müs- m›flt›r. S›k›flma tipi idrar kaç›rman›n oluflmas›nda detrüsö- küler faktörler rol oynar (1,3). Cinsel disfonksiyona neden rün nörojenik ya da idiyopatik olarak afl›r› aktivitesi rol oy- olan müsküler faktörlerden pelvik taban kaslar›n›n bozul- namaktad›r. Mikst tip idrar kaç›rma ise stres ve s›k›flma ti- mas›, hormonal/endokrinolojik faktörlerden menopozla pi idrar kaç›rma yak›nmas›n›n birlikte görüldü¤ü tablodur birlikte gelen östrojen eksikli¤i, psikojenik faktörlerden (15,26). depresyon ayn› zamanda idrar kaç›rma da risk faktörü ola- Kad›nlarda idrar kaç›rma cinsel aktiviteye ilgiyi azalt- rak bildirilmektedir (6-10). Cinsel sa¤l›k ve idrar kaç›rma maktad›r. ‹drar kaç›ran kad›n, sürekli ped kullanma, ›slak aras›ndaki iliflkiyi inceleyen çal›flmalar da bu bilgileri des- pedin de¤ifltirilmesi, yatak koruyucusu kullanma ve koru- teklemekte ve idrar kaç›rma cinsel sa¤l›¤› olumsuz etkile- yucu giyinme zorunlulu¤undan dolay› çekicili¤ini kaybet- yen faktörlerden biri olarak da vurgulanmaktad›r (11-14). ti¤ini hissetmekte, idrar kokusunun efli taraf›ndan duyula- ‹drar kaç›rma, Uluslararas› Kontinans Derne¤inin (Inter- ca¤› ile ilgili kayg› yaflamaktad›r. Cinsel aktivite esnas›nda national Continence Society [ICS]) 2002 y›l›ndaki termino- bir kez idrar kaç›ran kad›n partnerinden utanmakta, daha loji raporunda semptom olarak “her türlü idrar tutamama sonraki dönemlerde de bu sorunu tekrar yaflayabilece¤i

254 Derleme Hemﬂire Çal›ﬂma Grubu / KADIN C‹NSEL SA⁄LI⁄I

endiflesine kap›lmaktad›r (27-30). Kad›nlar bu sorunla bafl (11). etmek için, cinsel iliflki öncesi idrara ç›kmak, partnere so- ‹drar kaç›rma cinsel istek, uyar›lma, lubrikasyon, or- runu hissettirmemek, cinselli¤i ertelemek, sorunu gözard› gazm, cinsel doyumda bozulma ve cinsel eylem esnas›n- etmek, birleflmeyi erken bitirmek gibi önlemler almakta- da a¤r› hissine neden olmakta ve cinsel yaflam› olumsuz d›rlar (31). Cinsel iliflki ile birlikte yaflanan idrar kaç›rma, etkilemektedir. ‹drar kaç›rma sorunu olan postmenopozal kayg›lara yol açmakta ve olumsuz bafletme davran›fllar› 50 yafl ve üzeri 46 kad›nda FSFI ölçe¤i ile cinsel yaflam›n sonucunda cinsel yaflam olumsuz etkilenmektedir. Ancak de¤erlendirildi¤i çal›flmada, en fazla cinsel istek (%45.7), kad›nlar bu konuda yard›m almamakta ya da sa¤l›k çal›- daha sonra uyar›lma (%30.4), en az ise cinsel iliflkide a¤r› flanlar› bu sorunu gözard› etmektedir (29,30). (%6.5) ve cinsel doyum (%8.7) bozuklu¤unun oldu¤u be- ‹drar kaç›rma tiplerinin cinsel yaflama etkisi farkl›d›r. lirlenmifltir. Stres tipi idrar kaç›ranlar›n s›k›flma ve mikst tip Baz› çal›flmalarda s›k›flma tipi idrar kaç›rma semptomlar›- idrar kaç›ranlara göre daha az cinsel iliflkide a¤r›; mikst tip n›n (32,33), baz› çal›flmalarda mikst tip idrar kaç›rma idrar kaç›ranlara göre ise daha az orgazm sorunu yaflad›¤› semptomlar›n›n (34-36), baz› çal›flmalarda ise stres tipi id- görülmüfltür (35). Sen ve ark.’n›n FSFI ölçe¤i ile yapt›¤› bir rar kaç›rma semptomlar›n›n (37) cinsel yaflam› daha fazla çal›flmada idrar kaç›ranlarda cinsel istek, uyar›lma ve or- etkiledi¤i bildirilmektedir. Bu çal›flmalarda idrar kaç›rma gazmda azalman›n oldu¤u (40), Sen ve ark.’n›n 18-61 yafl tiplerinin fliddeti ve ciddiyeti sorgulanmam›fl olup; sonuç- aras› afl›r› aktif mesane sendromlu kad›nda FSFI ölçe¤i ile lar›n farkl› oldu¤u görülmektedir. Paick ve ark.’n›n, idrar yapt›¤› baflka bir çal›flmada ise afl›r› aktif mesane sendro- kaç›ran kad›nlarda cinsel fonksiyonun Kad›n Cinsel Fonksi- mu olan grupta cinsel istek boyutunun anlaml› flekilde da- yon Ölçe¤i (FSFI) ile de¤erlendirdi¤i çal›flmas›nda, fliddet- ha düflük oldu¤u görülmüfltür (41). Aslan ve ark.’n›n yafl li idrar kaç›rma alg›lama ile cinsel disfonksiyon aras›nda ortalamas› 39.5 olan 21 premenopozal kad›nda yapt›¤› güçlü bir iliflki görülmüfltür. Ciddi idrar kaç›rma cinsel çal›flmada, idrar kaç›ran kad›nlarda FSFI ölçek skorunun fonksiyonu anlaml› flekilde etkilemektedir (34). Tanneba- cinsel iliflkide a¤r› d›fl›nda, sa¤l›kl› kad›nlara göre anlaml› um ve ark.’n›n yafl ortalamas› 71 olan %27’sinin cinsel flekilde daha düflük bulunmufl, idrar kaç›rma tipine göre olarak aktif oldu¤u 2361 kad›nda yapt›¤› çal›flmada idrar ise FSFI skorunun farkl› olmad›¤› görülmüfltür (42). Yafllar› kaç›rma s›kl›¤› ile cinsel aktivitenin iliflkili olmad›¤›, ancak 21-79 aras›nda de¤iflen 245 kad›nda Bristol Female Lo- idrar kaç›rman›n fliddetini belirlemede önemli bir faktör wer Urinary Tract Symptoms (BFLUTS) ölçe¤i ile yap›lan olan kaç›r›lan “idrar miktar›n›n” cinsel yaflam› etkiledi¤i bir çal›flmada, stres tipi idrar kaç›ranlar›n afl›r› aktif mesa- belirlenmifltir (37). ‹drar kaç›rman›n cinsel yaflam üzerine nesi olanlara göre daha fazla cinsel iliflkide a¤r› yaflad›kla- etkisinde idrar kaç›rma tipinden daha çok sorunun flidde- r› görülmüfltür (36). ti ve ciddiyetinin önemli rol oynad›¤› söylenebilir. ‹drar kaç›rma sorunu eflleri de etkilemektedir. Marga- ‹drar kaç›rman›n tipine göre, cinsel eylemin farkl› dö- reta ve akr.’n›n 18-74 yafl aras› kad›n ve eflleri üzerinde nemlerinde idrar kaç›rma görülmektedir. Kad›nlarda cin- idrar kaç›rma, s›k›flma ve s›kl›k sorununun cinsel yaflama sel eylem s›ras›nda idrar kaç›rma ya penetrasyon ya da or- etkisinin BFLUTS ölçe¤i ile de¤erlendirildi¤i çal›flmas›nda, gazm s›ras›nda oluflabilmektedir. Hilton’un 400 kad›nda bu sorunlardan erkelerin de kad›nlar gibi olumsuz etkilen- yapt›¤› çal›flmas›nda, kad›nlar›n 79’unda cinsel eylem es- di¤i saptanm›flt›r (43). Beji ve ark.’n›n çal›flmas›nda idrar nas›nda idrar kaç›rma oldu¤u; %67’sinde penetrasyon ev- kaç›ran kad›nlar›n efllerinde erken ejakülasyon yak›nmala- resinde (Stres %70, Detrüsör instabilitesi (DI) %4, Mikst r›n›n mevcut oldu¤u ve bu kad›nlar›n cinsel yaflamlar›n- %9), %33’ünde orgazm (Stres %42, DI %34, Miks %5) ev- dan daha az memnun oldu¤u görülmüfltür (31). resinde idrar kaç›rman›n yafland›¤› görülmüfltür (38). Se- Cinsel yaflam ve idrar kaç›rma aras›ndaki iliflkiyi incele- riati ve ark.’n›n çal›flmas›nda 132 kad›n›n %62.9’nun (83) yen çal›flmalarda idrar kaç›rman›n cinsel yaflam› olumsuz penetrasyon evresinde, %37.1’nin (49) orgazm evresinde etkiledi¤i görülmekle birlikte, çal›flmalarda farkl› örneklem idrar kaç›rd›¤› ve orgazm evresinde idrar kaç›ranlar›n bü- ve ölçekler kullan›lm›flt›r. Ayr›ca, bu sorunun sa¤l›k çal›- yük ço¤unlu¤unun da detrüsör afl›r› aktivitesinin (%69) ol- flanlar› taraf›ndan gözard› edildi¤i belirlenmifltir. Bu durum du¤u saptanm›flt›r (39). Cinsel eylemin penetrasyon evre- sonuçlar›n farkl›l›¤›na yol açmaktad›r. ‹drar kaç›rman›n cin- sinde yaflanan idrar kaç›rma daha çok stres tipte, orgazm selli¤e etkisi konusunda sa¤l›k çal›flanlar› bilgilendirilmeli, evresinde yaflanan idrar kaç›rma detrüsör afl›r› aktivitesin- çal›flmalarda standart ölçeklerin kullan›lmas› sa¤lanmal› de görülmektedir ve aralar›nda güçlü iliflki bildirilmektedir ve bu konuda daha fazla çal›flma planlanmal›d›r.

255 KADIN C‹NSEL SA⁄LI⁄I / Hemﬂire Çal›ﬂma Grubu Derleme

Kaynaklar:

1. Khan MA, Thompson CS, Mumtaz FH, Mikhailidis DP, Morgan RJ. 22. Biri A, Durukan E, Maral I, Korucuoglu U, Biri H, Tyras B, Bumin MA. Urological aspect of female sexual dysfunction.; Urol Int. 2000; 65:1-8. Incidence of stress urinary incontinence among women in Turkey.; Int 2. Report of a technical consultation on sexual health 28–31 January Urogynecol J 2006; 17:604-610. 2002, Geneva 23. Çetinel B, Demirkesen O, Yalçin O, Koçak T, fienocak M, ‹til ‹. Hidden 3. Frank JE, Mistretta P, Will J. Diagnosis and treatment of female sexual female urinary incontinence in urology and obstetrics and gynecology dyfunction.; Am Fam Physician. 2008; 77(5):635-642. outpatient clinics in Turkey: What are the determinants of bothersome 4. Boyac›o¤lu GS. Kad›n cinsel ifllev bozukluklar›.; Psikiyatri Dünyas› 1999; urinary incontinence and help seeking behavior?; Int Urogynecol J Pelvic 2:54-59 Floor Dysfunct. 2007; 18(6):659-64. 5. Amerikan Psikiyatri Birli¤i. Mental Bozukluklar›n Tan›sal ve Say›msal El 24. Koçak ‹, Okyay P, Dundar M, Erol H, Beser E. Female urinary incontinence Kitab›, Dördüncü Bask› (DSM IV), Washington DC., Çev. E. Köro¤lu, in the west Turkey: Prevalence, risk factors and impact on the quality of Hekimler Yay›n Birli¤i, 1994, Ankara. life.; Eur Urol. 2005; 48:634-641. 6. Chiverton PA, Wells TJ, Brink CA, Mayer R. Psychological factors associ- 25. Tozun M, Ayranci U, Unsal A. Prevalence of urinary incontinence among ated with urinary incontinence.; Clin Nurse Spec. 1996; 10(5):229-33. women and its impact on quality of life in a semiruraal area of westren 7. Kocaöz S, Ero¤lu K. Kad›nlarda stres üriner inkontinans yayg›nl›¤› ve turkey.; Gynec Obstet Invest. 2009; 67:241-249. bunu etkileyen faktörlerin belirlenmesi.; Hemflirelik Araflt›rma Dergisi 26. Pires M. Bladder Elimination and Continence. In: Rehabilitation Nursing. 2002; 4(1):29-39. Ed: Hoeman SP, 2nd ed, Mosby St Louis, 1996; p: 417-450. 8. Dikencik BK. Üriner ‹nkontinas›n Epidemiyolojisi ve Risk Faktörleri. 27. Barber MD, Dowsett SA, Mullen KJ, Viktrup L. The impact of stress uri- ‹çinde: Kad›nlarda Üriner ‹nkontinans ve Hemflirelik Yaklafl›m›. Ed: Beji nary incontinence on sexual activity in women.; Cleveland Clinic Journal NK, F N Hemflirelik Yüksekokulu Yay›n: 5, Emek Matbaac›l›k, 2002; s.29- of Medicine 2005;72(3):225-232. 50. 28. Roe B, May C. Incontinence and sexuality: findings from a qualitative 9. McBride AW. Pathophysiology of stress urinary incontinence.; Journal perspective.; J Adv Nurs. 1999; 30(3):573-579. of Pelvic Medicine & Surgery 2004; 10(1):1-7. 29. Hagglund D, Wadensten B. Fear of humiliation inhibits women’s care- 10. Huskaar S, Burgio K, Herzog AR, Halmas K, Lapitan MC. Epidemiology seeking behaviour for long-term urinary incontinence.; Scand J Caring and Natural History of Urinary Incontinence. In: Incontinence. Eds: Sci. 2007; 21:305-312. Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A. Health Publication Ltd, 2nd ed, 30. Bradway C, Strumpf N. Seeking care: women’s narratives conserning 2005; Vol 2, p.165-201. long-term urinary incontinence.; Urol Nurs. 2008; 28(2):123-129. 11. Serati M, Salvatore S, Uccella S, Nappi RE, Bolis P. Female urinary incon- 31. Beji NK, Yac›n O, Erkan HA, Kayir A. Effect of urinary leakage on sexual tinence during intercourse: a review on an understudied problem for function during sexual intercourse.; Urol Int. 2005; 74:250-255. women's sexuality.; J Sex Med. 2009; 6(1):40-8. 32. Gordon D, Groutz A, Sinai T (1999). Sexual function in women attend- 12. Salonia A, Zanni G, Nappi RE, Briganti A, Dehò F, Fabbri F, Colombo R, ing a urogynecology clinic., Int Urogynecol J. 1999; 25-328. Guazzoni G, Di Girolamo V, Rigatti P, Montorsi F. Sexual dysfunction is 33. Kim YH, Seo JT, Yoon H. The effect of overactive bladder syndrome on common in women with lower urinary tract symptoms and urinary the sexual quality of life in Korean young and middle aged women.; Int incontinence: results of a cross-sectional study.; Eur Urol. 2004; J Impot Res. 2005;17(2):158-63. 45(5):642-8 34. Paick JS, Cho MC, Oh SJ, Kim SW, Ku JH. Influence of self-perceived 13. Coyne KS, Matza LS, Jordan JB. “We have to stop again?!: The impact of incontinence severity on quality of life and sexual function in women overactive bladder on family members.; Neurourol Urodyn. 2009. [Epub with urinary incontinence.; Neurourol Urodyn. 2007; 26(6):828-35. ahead of print], 35. Herrera PA, Arriagada HJ, Gonzalez EC, Leppe ZJ ve Herrera NF. Quality 14. Donovan JL, Badia X, Corcos J, Gotoh M, Kelleher C, Naughton M, Shaw of life and sexual function in postmenopausal women with urinary C, Lukacs B. Symptom and Quality Of Life Assessment. In: Incontinence. incontinence.; Actas Urol Esp. 2008; 32(6):624-628. Eds: Abrams P, Khoury S, Wein A, 2nd ed, Health Publications Ltd, 36. Oh SJ, Ku JH, Choo MS, Yun JM, Kim DY, Park WH. Health-related qual- United Kingdom, 2002; p.267-316. ity of life and sexual function in women with stress urinary inconti- 15. Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P. The standardisation nence and overactive bladder.; Int J Urol. 2008; 15(1):62-7. of terminology of lower urinary tract function: Report from standardi- 37. annenbaum C, Corcos J, Assalian P. The relatiomship between sexual sation sub-committee of the international continence society.; Urology activity and urinary incontinence in older women.; J Am Geriatr Soc. 2003; 61:37-49. 2006; 54:1220-1224. 16. Thom D. Variation in estimates of urinary incontinence prevalence in 38. Hilton P. Urinary incontinence during sexual intercourse: a common, but community: effects of differences in definition, population rarely volunteered, symptom.; Br J Obstet Gynaecol. 1988; 95(4):377-81. Characteristics, and study type. J Am Geriatr Soc. 1998; 46:473-480. 39. Serati M, Salvatore S, Uccella S, Cromi A, Khullar V, Cardozo L, Bolis P. 17. Günefl G, Günefl A, Pehlivan E. Malatya yeflilyurt sa¤l›k oca¤› bölgesin- Urinary incontinence at orgasm: relation to detrusor overactivity and deki eriflkin kad›nlarda üriner inkontinans ve etkili faktörler. Turgut Özal treatment efficacy.; Eur Urol. 2008; 54(4):911-5. T›p Merkezi Dergisi, 2000; 7 (1):54-57. 40. Sen I, Onaran M, Aksakal N, Acar C, Tan MO, Acar A, Bozkirli I. The 18. Ateflkan Ü, Mas RM, Doruk H, Kutlu M. Yafll› Türk popülasyonunda impact of urinary incontinence on female sexual function.; Adv Ther. üriner inkontinans görülme s›kl›¤› muhtemel klinik tipleri ve birey 2006; 23(6):999-1008. aç›s›ndan öneminin de¤erlendirilmesi.; Geriatri, 2000; 3:45-50. 41. Sen I, Onaran M, Tan MO, Acar C, Camtosun A, Sozen S, Bozkirli I. 19. Maral I, Ozkardes H, Peskircioglu L, Bumin MA. Prevalence of stress uri- Evaluation of sexual function in women with overactive bladder syn- nary incontinence in both sexes at or after age 15 years: a cross-sec- drome.; Urol Int. 2007; 78(2):112-5. tional study.; J Urol 2001; 165(2):408-12. 42. Aslan G, Köseo¤lu H, Sadik O, Gimen S, Cihan A, Esen A. Sexual function 20. Ekin M, Karayalç›n R, Özcan U, Erdemlio¤lu E. The prevalence of urinary in women with urinary incontinence.; Int J Impot Res. 2005; 17(3):248- incontinence and its influence on the quality of life in women of repro- 51. ductive and postmenopausal age groups.; Journal Ankara Medical 43. Margareta N, Lalos A, Othon L. (2009). The impact of female urinary School 2004; 26(1):21-25. incontinence and urgency on quality of life and partner relationship. 21. Oskay UY, Beji NK, Yalcin O. A study on urogenital complaints of post- Neurourol Urodyn. 2009; [Epub ahead of print]. menopausal women aged 50 and over.; Acta Obstet Gynecol Scand. 2005; 84(1):72-8.

256 Güncel Makale Özeti KADIN C‹NSEL SA⁄LI⁄I

Kad›n cinselli¤inin art›r›lmas›nda Do¤u teknikleri: Fark›ndal›k terapisi, akupunktur, yoga

LA BRotto, M Krychman, P Jacobson J Sex Med 2008; 5: 2741-2748.

Erkek ve kad›n seksüel disfonksiyonu tedavisinde ge- sa¤l›k duygulan›m›na getirilmifl ve Bat› sa¤l›k sisteminde çen dönemler içinde dramatik de¤iflimler gözlenmifltir. yaz›lan birçok kitapla birlikte fark›ndal›k terapisi popüler Freud’un psikoanalitik tedavisinden (19. ve 20. yy) Mas- hale gelmifltir. Brotto ve Heiman’›n özetledi¤i gibi fark›n- ters ve Johnson’un (1960-1970) davran›flsal beceri odakl› dal›k medikal hastal›klar için yap›lan deneysel araflt›rma- çal›flmalar›na; Maslow, Hartman ve Fithian, Lo Piccolo, larda, a¤r› flikayetlerinde, depresyonda, anksiyetede, bor- Dodson ve di¤erlerinin yapt›¤› humanistik seksolojik hare- derline kiflilik bozukluklar›nda, madde kullan›m›nda, ye- ketlerinden (1960-1970) son olarak erkeklerde faydas› gö- mek al›flkanl›¤› bozukluklar›nda, psikozda, çocuk davran›fl rülen, ancak kad›n seksüel zorluklar›nda bilimsel olarak et- problemlerinde ve ilkokul e¤itim programlar›nda uygu- kinli¤i gösterilememifl Viagra kullan›m›na kadar (1990’lar- lanmaktad›r. Psikolojik ve medikal flikayetlerde iyileflme dan günümüze) dramatik de¤iflimler yaflanm›flt›r. sa¤lamaktad›r. Beyin görüntüleme araflt›rmalar›nda, far- Tam sa¤l›kl› bir seksüel yaflam tan›mlamas› mevcut k›ndal›k terapisi uygulanan kiflilerin prefrontal korteks ak- de¤ildir. Otuz ile 80 yafl aras› Amerikan kad›nlar›n›n tivitesinde art›fl, iki tarafl› amigdalar aktivasyonda azalma %5,5’inde yetersiz seksüel aktivite mevcuttur. Anketlere tespit edilmifltir. Bu yöntemi uzun süreli kullananlarda, k›- göre kad›n hastalar›n %49’u seksüel zorluk yaflamakta; sa süreli kullananlara göre tutars›z düflünceleri içeren be- ancak %80,5’i seksüel yaflamlar›ndan memnun görün- yin bölgelerinde daha az nöral aktivasyon, dikkat ile iliflki- mektedir. Ayr›ca, 20-65 yafl aras› kad›n hastalar›n %8’i li bölgelerde ise daha fazla aktivasyon saptanm›flt›r. Far- seksüel iliflkileriyle ilgili baz› stres faktörlerine ve %5,4’ü k›ndal›k terapisi uygulan›fl›nda saptanan bulgular anterior belirgin seksüel problemleri olmamas›na ra¤men kiflisel singulat kortekste ve dorso lateral prefrontal alanda nöral seksüel strese sahiptirler. Seksüel düflünce ve davran›fl gevfleme ile birliktedir. global çal›flmas›nda, 40-80 yafl aras› kad›nlar›n %7,7- Son zamanlarda fark›ndal›k tedavisi kad›n seksüel istek 17,4’ü seksi memnuniyetsiz olarak de¤erlendirmifllerdir. ve arzu bozukluklar›nda psikolojik e¤itimsel tedavi prog- Bu makalede kad›n cinselli¤i ile iliflkili 3 de¤iflik do¤u ramlar›na dahil edilmifltir ve psikolojik e¤itim, kognitif ve tekni¤i tart›fl›lmaktad›r. Bu makalenin amac› kad›n seksü- davran›fl becerisi, efllerin terapi çal›flmas› gibi genifl teda- el rahats›zl›klar›nda kullan›lan fark›ndal›k terapisi, aku- vi programlar›nda etkinli¤i gösterilmifltir. Ev ödevi egzer- punktur ve yoga ile ilgili s›n›rl› deneysel veriyi tart›flmak- sizleri tedavide önemli bir yer tutar. t›r. Özellikle fark›ndal›k çal›flmas›nda kad›nlara verilecek görev cinsel yaflam d›fl›nda nas›l dikkatli olacaklar›d›r. Ka- Fark›ndal›k Meditasyonu d›nlara basit fark›ndal›k egzersizleri hakk›nda bilgi vererek dikkatlerini toplamada yard›mc› olunabilinir (bozuk para Fark›ndal›k, flimdiki zamanda flahs›n düflüncelerinden, yöntemi gibi). Dikkat da¤›n›kl›¤› ile ilgili bu konuya de¤i- eylemlerinden ve motivasyonundan konsantre flekilde nildikten sonra Kabat-Zih’ in aç›klad›¤› vücut tarama eg- fark›nda oldu¤u mental durum olarak tariflenebilir. Köke- zersizlerine geçilir ve kiflinin kendi vücudunun baz› bölge- ni binlerce y›ll›k Budist meditasyonuna dayanmaktad›r. lerine, 20-30 dakika süreyle odaklanmas› amaçlan›r. Bu ifl- Dinsel bir uygulama de¤il, akli bileflenleri mevcuttur. Son lem baflka bir aktivite s›ras›nda da uygulanabilir (yemek, üç dekatta moleküler biyoloji uzmanl›¤›ndan fark›ndal›k spor, söylefli esnas›nda fark›ndal›k). Haftada birkaç defa, uzmanl›¤›na geçifl yapan Jon Kabat-Zinn taraf›ndan Bat› özellikle günde 10’ar dakika süreyle uygulanmas› önerilir

257 KADIN C‹NSEL SA⁄LI⁄I Güncel Makale Özeti

ve alg›lanan yetenekleri 0-100 aras›nda olacak flekilde n›n tedavisinde popüler olmufltur. sorgulan›r. Bu terapi sonras›nda kendi kendine orgazm ol- Akupunkturun etkileri bafllang›çta gecikebilir ve aflama mak için mastürbasyon program›na geçilir. ‹lk egzersiz 20 aflama oluflur; fakat i¤neler ç›kart›ld›ktan sonra da devam dakika süren odaklanma egzersizi olarak tariflenir ve ban- edebilir. Murray akupunkturun güvenli, yan etkilerinin ol- yoda ayna yard›m› ile genital bölgeler 20 dakika süreyle dukça az oldu¤u, fizyolojiyi etkilemeyen ve di¤er gele- izlenerek yap›l›r. ‹lk aflamada seksüel düflünce olmadan neksel t›p yöntemlerine göre nispeten daha ucuz bir yön- uygulan›l›r. Yaklafl›k 6 hafta süreyle devam eden bu al›fl- tem oldu¤unu ileri sürmektedir. t›rmalar›n ard›ndan seksüel düflüncelere geçilir. Bu süre Akupunkturun kronik a¤r› tedavisinde kullan›lan bir te- sonunda seksüel uyar›lar ve fanteziler yarat›larak devam davi yöntemi oldu¤unu belirten çok say›da çal›flma olma- edilir. Yaln›z olman›n d›fl›nda partner de efllik edebilir. s›na ra¤men, vestibulodini ve vestibuler a¤r› tedavisinde Bu yöntemin etkinli¤ini de¤erlendiren sadece iki çal›fl- kullan›m›na ait sadece iki çal›flma vard›r. Kronik vestibulo- ma vard›r. Ancak, her iki çal›flmada da cinsel yan›t›n baz› dinili 12 kad›nda befl hafta süre ile haftada bir akupunktur evrelerinde iyileflme ve cinsel streste azalma bildirilmifltir. uygulamas› yap›lan bir çal›flmada, baz› hastalarda faydal› Her iki çal›flman›n da en önemli s›n›rlamas› kontrol grubu olmas›na ra¤men, araflt›rmac›lar taraf›ndan rutin bir yön- olmamas›d›r. tem olarak önerilmemifltir. Danielsson ve arkadafllar› ise, 14 hastal›k bir çal›flmalar›nda tedaviyi tamamlayan 13 Akupunktur hastadan 11’inde cinsel a¤r›n›n daha az hissedildi¤ini ve 3 ay tedaviye devam edildi¤inde 10 hastada iyileflme ol- Akupunktur geleneksel Çin t›bb› medikal sistemleri du¤unu belirtmifllerdir. içinde yer alan tedavi yöntemlerinden biridir. Geleneksel Cinsel istek yoklu¤u durumlar›n tedavisinde akupunk- Çin t›bb›nda cinsel tahrik ve iste¤in ”Yuan Chi”den oldu- tur önerilen geleneksel bir yöntem olmamakla birlikte kü- ¤una inan›lmaktad›r. Yuan Chi bafllang›çta var olan veya çük bir olgu serisinde baflar›l› bulunmufltur. hakiki yap› olarak tan›mlan›r ve gebeli¤in bafllamas› ile her iki ebeveyn taraf›ndan sa¤lan›lan yaflam›n kayna¤› olarak Yoga düflünülür. Yuan chi böbrekte depolan›r ve bafllang›ç fonksiyonu normal vücut büyümesini bafllatmak ve sa¤l›k ve Yoga Sanskrit dilinde bir kelime olup “birleflme” anla- tüm vücut fonksiyonlar›n›n dinçli¤ini devam ettirmek ka- m› tafl›maktad›r. Yoga “asanas” olarak bilinen fiziksel du- dar geliflmesini de düzenlemektir. Yuan chi kötü beslen- rufllar› ve “pranayamas” olarak adland›r›lan nefes alma me, bozuk yaflam tarz› ve stres ve kanser gibi hastal›klar tekniklerini içerir. nedeni ile zaman içinde azalabilir. Yogan›n psikolojik iyilik halini ve genel fiziksel iyili¤i Geleneksel Çin t›bb› teorisine göre insan vücudunda önemli ölçüde düzeltti¤i bulunmufltur. Bu gibi faydalar›n- 2000’den fazla akupunktur noktas› vard›r. Bat› t›bb› aç›s›n- dan dolay› yoga çeflitli t›bbi rahats›zl›klar için bir yöntem dan akupunktur i¤nelerinin spesifik a¤r› noktalar›na yer- olarak tan›mlanm›flt›r. Yogan›n depresif bireylerde genel lefltirilmesi ile vücudun do¤al a¤r› kesicileri olan endorfin iyilik halini iyilefltirdi¤i ve kronik a¤r› semptomlar›n› azalt- ve opiodlerin sal›nmas›na ve belki de beyinde nörotrans- t›¤› gösterilmifltir. mitter ve nörohormonlar kadar immün sistem hücrelerinin Bu direkt etkilerinden dolay›, yogan›n cinsel fonksi- de uyar›lmas›na neden olur. yonlarda pozitif etkisinin oldu¤u düflünülmektedir. Yoga- Akupunktur çeflitli a¤r›l› durumlar›n, semptomlar›n, n›n cinsel fonksiyon üzerine olan bu pozitif etkileri deney- dahili problemler veya ameliyat sonras› veya kemoterapi- sel olmayan kaynaklara dayanmaktad›r. Yogan›n Tantrik ye ba¤l› bulant›-kusma gibi durumlar›n, difl a¤r›s›n›n, ba- ve Taosit geleneklerinde cinselli¤i iyilefltiren yoga alt gru- ¤›ml›l›k, koma rehabilitasyonu, bafl a¤r›s›, mensturasyon bu “kundalini” olarak adland›r›l›r. Yoga gelene¤inde insan a¤r›s›, tenisçi dirse¤i, fibromyalji, miyofasyal a¤r›, oste- vücudu “çakra” olarak adland›r›lan güçlü merkezlere sa- oartrit ve astma gibi durumlar›n tedavisinde kullan›lmak- hiptir. Kundalini yogan›n amac› en alt çakrada olan cinsel tad›r. Akupunktur güçlü plasebo yan›t› olmas›na ra¤men, enerjiyi vücut postürleri ve nefes alma egzersizleri ile vü- bir miktar baflar›s› ile erkek ve kad›nlarda atefl basmalar›- cut bölümleri aras›ndaki ba¤lant›lar arac›l›¤› ile yukar›

258 Güncel Makale Özeti KADIN C‹NSEL SA⁄LI⁄I

do¤ru almakt›r. Bunu yaparken kundalini enerjisi cinsel için uygun olmam›flt›r. Di¤er taraftan tan›mlanan bu tek- hazda ve erkek ejakülasyonu olmaks›z›n orgazmda art›fla nikler yeni de¤ildir ve 1960’lardan beri seksologlar tara- neden olur. f›ndan kullan›lmaktad›r. Kan›ta dayal› t›p verileri olmama- Yoga ile tek çal›flma erken ejakülasyonu olan 68 erkek s› nedeni ile günlük pratikten ç›kan bu uygulamalar, kon- üzerinde yap›lm›fl ve 38 hastada intravajinal ejakülasyon trollü çal›flmalar ile kad›n cinsel fonksiyon bozukluklar›n›n zaman›nda art›fl elde edilmifltir. iyilefltirilmesinde kullan›labilir.

Sonuç Çeviri: Dr. Serhan Alpcan, Prof. Dr. M. Murad Baﬂar Seksüel ilaçlar yo¤un araﬂt›rmalara ra¤men kad›nlar K›r›kkale Üniversitesi T›p Fakültesi, Üroloji AD

259 KADIN C‹NSEL SA⁄LI⁄I Güncel Makale Özeti

T›kay›c› uyku apnesi-hipopne sendromu olan kad›nlarda cinsel ifllev bozuklu¤u hastal›¤›n derecesi ile iliflkili midir? Bir pilot çal›flma

Onem K, Erol B, Sanli O, Kadioglu P, Yalin AS, Canik U, Cuhadaroglu C, and Kadioglu A. J Sex Med 2008;5:2600-2609.

T›kay›c› uyku apnesi-hipopne sendromu (TUAHS) uyku belirlenmifltir. FSFI, BDI ve serum hormon seviyeleri ince- s›ras›nda tekrarlayan üst havayolu daralmas› ve t›kanmas› lenmifl ve k›yaslanm›flt›r. ile karakterizedir. Solunum yapma çabas›na ra¤men hava Grup 1, 2 ve 3 için ortalama yafl ve total FSFI skoru ak›m› azalm›flt›r (hipopne) veya tamamen kesilmifltir s›rayla 46±7.1, 45±3.8, ve 41±5.4 (p > 0.05); 24.7±5.3, (apne). Bu t›kanma ataklar›nda tekrarlayan oksihemoglo- 24.5±6.3, ve 30.0±2.5 (P < 0.05) bulunmufltur. Ortalama bin doygunsuzlu¤u ve uykuda uyanma meydana gelir. FSFI alan skorlar› 1 ve 2. Gruplar aras›nda istatistiksel Amerikan Uyku T›bb› Akademisi Kriterlerine göre, TUAHS olarak farkl› ç›kmam›flt›r (p>0.05) (cinsel istek skoru afl›r› gündüz uyuklamas› ile tan›nabilir, aç›klanabilir veya 3.18±1.2’ye 2.92±1.6; uyar›lma skoru 3.96±1.1’e iliflkilendirilebilen baflka bir faktör yoksa, bunlarda ayn› 3.67±1.2; ›slanma 4.83±1.0’a 4.12±1.1; orgazm flekilde di¤er faktörlerle aç›klanamayan en az iki semptom 4.0±1.1’e 5.15±2.9; doyum 3.96±1.1’e 4.05±1.4; a¤r› vard›r: uyku s›ras›nda t›kanma, gündüz konsantrasyonda 4.84±1.2’ye 4.65±1.3). Ancak 1. grupta kontrol grubuna güçlük/zorlanma ve gece boyu yap›lan polisomnografide göre cinsel istek (3.18±1.2’ye 3.96±0.7), orgazm saptanan uyku s›ras›nda saat bafl›na 5 veya daha fazla sol- (4.0±1.1e. 5.0±1.1) ve doyum alan› skorlar› (3.96±1.1’e unum t›kanmas› ata¤› yaflanmas›. 4.76±1.0) anlaml› biçimde düflük bulunmufltur. Bu arada ‹ki büyük çal›flmada 30-60 yafllar› aras›ndaki kad›nlar›n 2. grup ile kontrol grubu aras›nda da ortalama cinsel istek %2, erkeklerin ise %4 oran›nda TUAHS oldu¤u bildiril- (2.92±1.6’ya 3.96±0.7) ve ›slanma (4.12±1.1e 5.22± 0.9) mifltir. Erkeklerde TUAHS ile ilgi kayb› ve erektil ifllev skorlar› da anlaml› derecede farkl› bulunmufltur. Hastalar›n bozuklu¤u aras›ndaki iliflki bilinmektedir. Ayr›ca baz› ortalama BDI skorlar› birinci, ikinci ve kontrol gruplar›nda yazarlar TUAHS’nun devaml› pozitif havayolu bas›nc› ile s›rayla 19.3±6.3, 20.2±6.6 ve 11.0±7.1 bulunmufltur (CPAP) tedavisi sonucu erektil ifllev bozuklu¤unda (E‹B) (p<0.01). Bunlara ilave olarak hormonal parametrelerin %40 düzelme bildirmifllerdir. Erkeklerdeki durum daha ortalama seviyeleri kontrol grubuna göre farkl› bulun- net iken kad›nlarda TUAHS’nun cinsel iflleve etkisi yeter- mam›flt›r (p>0.05). ince araflt›r›lmam›flt›r. TUAHS cinsel ifllev üzerinde önem- Sonuç olarak mevcut çal›flmada TUAHS’nun kad›n cin- li derecede olumsuz etkiye sahip olabilir. Bu çal›flmada bu sel ifllev bozuklu¤u ile iliflkisi do¤rulanm›flt›r. Ayr›ca kad›n sendroma sahip kad›nlarda cinsel ifllev de¤erlendirilmifltir. cinselli¤inin hipoksi indeksinin ciddiyetinden etkilenme- TUAHS’li 26 hasta, apne-hipopne indeksi skorlar›na di¤ini ortaya ç›karm›flt›r. Bu nedenle artm›fl vücut kitle göre hafif (grup 1, n=16, 5-15 skor) ve orta-ciddi (grup2, indeksi ve sistemik damar hastal›¤› risk faktörleri gibi n=10, 15≤ skor) olarak iki grupta incelenmifltir. Üçüncü di¤er yandafl hastal›klar ile uykusuzluk, yorgunluk ve grup (n=10) kontrol grubu olarak polisomnografik depresyon gibi psikojenik etmenler bu grup hastalarda çal›flmada TUAHS d›fl›nda bir uyku bozuklu¤u saptanan kad›n cinsel ifllev bozuklu¤u geliflmesine katk›da bulunuy- hastalar› içermektedir. Tüm hastalar ayr›nt›l› cinsel öykü- or olabilir. leri al›nd›ktan sonra kad›n cinsel ifllev indeksi anketi (FSFI) ve Beck depresyon envanteri (BDI) ile de¤erlendirilmifltir. Çeviri: Ayr›ca serum östradiol, prolaktin, total ve serbest testos- Yrd. Doç. Dr. Ferhat Atefl, Doç. Dr. Cüneyt Adayener teron ve dihidroepiandrostenedion sulfat seviyeleri de GATA Haydarpafla E¤itim Hastanesi, Üroloji Klini¤i

260 Güncel Makale Özeti KADIN C‹NSEL SA⁄LI⁄I

Kad›n cinsel fonksiyon bozuklu¤u için biliﬂsel ve duygusal belirteçler: ‹lk bulgular

Nobre PJ, Pinto-Gouveia J. Journal of Sex and Marital Therapy, 34:4, 325-342

Bu çal›flman›n amac›, kad›n cinsel fonksiyon bozuklu- Yukar›daki belirteçlere ilave olarak orgazmik bozukluk için ¤u (KCFB)’nu öngörmemizi sa¤layacak biliflsel ve duygu- beden alg›s›nda olumsuzlu¤u, a¤r› bozuklu¤u için kayg› sal de¤ifliklikleri de¤erlendirmektir. Araflt›rmac›lar, daha ve korku duygusunun varl›¤›n›n iliflkili olaca¤›n› bekle- önceki çal›flmalar›nda tutucu davran›fl, cinsel istismar ve mektedirler. depressif ruh hali varl›¤›n› hipoaktif cinsel istek bozuklu¤u KCFB olan 47 ve herhangi bir seksüel yak›nmas› olma- (HSDD) öngörüsü için belirteçler olarak ileri sürmüfllerdir. yan 160 kad›n çal›flmaya al›nm›flt›r. Kat›l›mc›lar›n demografik özellikleri Tablo 1’dedir. Tablo 1: Klinik ve kontrol gruplar›n›n demografik özellikleri Kat›l›mc›lar›n seksüel fonksiyonlar›, seksle iliflkili bilifl- klinik grup (n=47) kontrol grup (n=160) sel ve duygusal durumlar› Female Sexual Function Index Yafl (y›l) 28.7 (19–50) 30.4 (18–75) (FSFI), Questionnaire of Cognitive Schema Activation in Evlilik durumu bekar 23.4 57.5 Sexual Context (QCSASC) kad›n versiyonu, Sexual evli 70.2 36.9 Dysfunctional Beliefs Questionnaire (SDBQ) kad›n versi- boflanm›fl/dul 6.4 5.6 yonu ve Sexual Modes Questionnaire (SMQ) kad›n versi- E¤itim (y›l) 0-9 27.7 10.7 yonu ile sorguland›. Cinsel fonksiyon bozukluklar› DSM- 10-12 31.9 24.5 IV’e göre s›n›fland›r›ld›. Veriler Tablo 2’de özetlendi. >13 40.4 64.8 Çal›flman›n problemli yanlar› klinik grubun küçüklü¤ü

Tablo 2: Sorgulama formlar›nda cinsel fonksiyon bozuklu¤u tiplerine göre klinik grubun kontrol grubuna göre anlaml› flekilde farkl› oldu¤u alanlar Ölçekler HSDD Subjektif Kayganlaflma Orgazmik Vajinismus uyar›lma bozukluk SDBQ ölçe¤i Tutucu davran›fl + + Cinsel istek/zevk günah + + + Yafllanma + + Beden alg›s› + Sevgiyi esirgeme Anneli¤in önde gelmesi QCSASC ölçe¤i Kabul edilmeme + Beceriksizlik + + + Kendini hor görme + Yaln›zl›k + + + Çaresizlik + Otomatik düflünce ölçe¤i Cinsel istismar + + Yetersizlik düflüncesi + + + + + Efl çekicili¤i kayb› Edilgen cinsellik Erotik düflüncelerin kayb› + + + + + Beden alg›s› bozuklu¤u

261 KADIN C‹NSEL SA⁄LI⁄I Güncel Makale Özeti

ve cinsel fonksiyon bozuklu¤u alt gruplar›n›n dengesiz alg›s›n›n bozulmas›, bedeni ile ilgili özgüvenin kaybolma- da¤›l›m›yd›. Çal›flma, bu s›n›rlar›na ra¤men, cinsel fonksi- s›; v. vajinismusta en önemli belirteç ‘korku’nun varl›¤›; vi. yon bozuklu¤unun herhangi bir tipi ile baflvuran kad›nlar- hipoaktif cinsel istek bozuklu¤unda ön planda olan faktör- da baz› yayg›n faktörleri ortaya ç›kard›. Bunlar: i. kad›n›n ler keder, suçluluk duygusu, zevk alma ve doyum hissinin s›radan olaylarda ‘ben yetersizim’, ‘ben etkisizim’ veya olmamas› olarak belirlenmifltir. ‘ben baflar›s›z›m’ gibi abart›l› negatif yorumlar yapmas›; ii. cinsel aktivite öncesi ve/veya s›ras›nda olmas› beklenen erotik düflüncelerin kayb›; iii. cinsel istek ve cinsel iliflki- Çeviri: den zevk alman›n yanl›fl ve/veya günah oldu¤u inanc›; iv. Doç. Dr. Ercan Yeni orgazmik bozukluk için en belirleyici faktör olarak beden Harran Üniversitesi, T›p Fakültesi Üroloji AD

262