Communauté de Communes Val Briard 2, rue des veilles Chapelles 77610 LES CHAPELLES BOURBON 01 64 51 33 26 - 01 64 51 33 27
E-mail : [email protected] Site Internet : www.valbriard.eu
AUTORISATION PARENTALE Inscription au Service Jeunesse Valable du 01/01/2019 au 31/12/2019 L’ENFANT : Nom : ...... Prénom : ...... Date de naissance : / / Age : ...... ans
L’enfant est-il assuré *? oui non
Nom et Prénom de la mère : ...... Tél. Domicile : ...... Tél. Portable : ...... Mail (écrire très lisiblement) : ...... Adresse : ......
Nom et Prénom du père : ...... Tél. Domicile : ...... Tél. Portable : ...... Mail (écrire très lisiblement) : ...... Adresse : ......
Personne(s) à contacter en cas d’urgence et d’indisponibilité des représentants légaux:
Nom et Prénom de la personne : ...... Tél. Domicile : ...... Tél. Portable : ......
Nom et Prénom de la personne : ...... Tél. Domicile : ...... Tél. Portable : ......
Je soussigné(e) ...... , déclare sur l’honneur avoir le plein exercice de l’autorité parentale, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche, autorise* :
mon enfant à fréquenter les Accueils Itinérants du Service Jeunesse et à rentrer seul : sur l’ensemble du territoire : oui non uniquement sur la commune où réside mon enfant : oui non
mon enfant à participer aux sorties/animations/séjours du Service Jeunesse et à rentrer seul : sur l’ensemble du territoire : oui non uniquement sur la commune où réside mon enfant : oui non
le transport de mon enfant lors des sorties organisées par le Service Jeunesse la transmission de mes coordonnées pour un éventuel co-voiturage que les numéros de téléphone ci-dessus soient utilisés dans le cadre du Service « alerte SMS » que mon enfant soit photographié/filmé lors des actions du Service Jeunesse et la diffusion de son image : dans les parutions presse papier (dont celles de la C.C.V.B.) sur le Web (dont page facebook du SJ de la CCV Date : / /2019 Signature :
*Cochez la(les) case(s) de votre choix 1/2
Le Service Jeunesse de la Communauté de Communes Val Briard accueille des jeunes de 11 à 17 ans habitant le territoire (Bernay-Vilbert, La Chapelle Iger, Courpalay, Courtomer, Lumigny-Nesles-Ormeaux, Pécy, Le Plessis-Feu- Aussoux, Rozay-en-Brie, Vaudoy-en-Brie, Voinsles, Fontenay-Trèsginy, Mortcerf, Crèvecoeur, Liverdy, La Houssaye, Châtres, Neufmoutiers, Favières, Les Chapelles Bourbon, Marles, Presles) l’inscription est gratuite.
En accord avec nos projets éducatif et pédagogique (disponibles sur la structure), nous proposons :
des Accueils Itinérants, au sein de notre BUS aménagé en salle d’animation (sans transport), et/ou dans les salles municipales. C’est un lieu convivial de rencontres, échanges et de partage de connaissances, compétences et savoirs- faire, d’initiation et de découverte de techniques, jeux ...
Ces derniers sont gratuits, en libre accès (c’est à dire que les jeunes sont libres d’aller et venir à leur guise) et nécessitent une inscription au Service Jeunesse (autorisation parentale+fiche sanitaire+attestation d’assurance en responsabilité civile).
Hors vacances scolaires : Mercredi de 14h à 17h (Susceptible d’être modifié)
Pendant les vacances scolaires : lundi/mardi/mercredi/jeudi/vendredi de 10h à 17h (Modifications jour/horaire possible en fonction des projets) Les repas du midi sont pris sur place et sont emmenés par les jeunes.
des Projets d’animation sur l’ensemble du territoire au sein des salles/city-stades municipaux. Ces derniers sont proposés sur les vacances scolaires (jours et horaires variables) autour d’un thème. Ils peuvent intégrer des sorties et des nuitées. Ces projets sont en général gratuits et nécessitent une inscription au Service Jeunesse (autorisation parentale+fiche sanitaire+ attestation d’assurance en responsabilité civile+ inscription spécifique). Les inscriptions dépendent des projets mis en place et peuvent se faire à la demi-journée, à la journée, à la semaine.
Le Service Jeunesse est animé par des animateurs professionnels à votre écoute. Ils restent à votre disposition pour tout renseignement que vous jugerez utile.
Renseignements : www.valbriard.eu / rubrique jeunesse et notre page facebook : servicejeunessevalbriard