Oxyhyperglycemiaと 糖 尿 病 と の 関 係 に つ い て

第1報 胃切 除 者 にお け る検討*

大 西 泰 憲**

著 者 は 胃切 除 者 に お け る ブ ドウ糖 お よびtolbutamide I. 緒 言 負 荷 時 の 血 糖 な らび に そ の さい の血 中 イ ン ス リン の動 態 胃切 除 者 で は,糖 の経 口負 荷 後血 糖 が 初 期 著 明 に上 昇, に つ い て,胃 切 除 前 後 に お け る変 化 お よび術 後 の 経 過 年 つ づ い て急 速 に下 降 し,Lawrence1)(1936)の い うoxy- 数 との 関 係 を検 討 し,胃 切 除 者 に み ら れ るoxyhyper- hyperglycemia型 の 耐 糖 曲 線 を 示 す こ とが 特 徴 と され て glycemiaと 糖 尿 病 との 関 係 につ い て2,3の 考 察 を試 み い る.胃 切 除 者 に お い て この よ うな耐糖 曲 線 の み られ る た. 理 由 と して,Lawrence以 来 一 般 に,負 荷 した 糖 が 急 速 に腸 管 に移 行 し,そ の 吸 収 が 促 進 され る こ とに よ る もの II. 研 究 対 象 な ら び に 方 法 で,糖 代 謝 の 異常 で は な い と理 解 さ れ て お り2～4) ,従 来 1. 研 究 対 象 胃切 除 者 に お け る糖 負荷 後 の血 糖 の変 動 につ い て の研 究 対 象 は,1964年 よ り1967年 の間 に,岡 山大 学 医 学 部 第 は,主 と して 胃切 除 後 の ダ ン ピ ン グ症 候 群 に 関 係 す る も 一 内 科 に お い て ,ブ ドウ糖 負 荷 試 験(以 下GTTと 略 す) の で5～7),糖尿 病 との 関連 を検 討 した もの は ほ とん ど み を行 な った 胃切 除 者(原 疾 患 は 全 例 胃 ま た は十 二 指 腸 潰 あ た ら ない. 瘍)の うち,下 垂 体 ・副腎疾 患,甲 状 腺 疾 患,膵 疾 患 お と こ ろで,近 年 胃切 除 術 を受 け る もの の増 加 と,成 人 よび 肝 障 害 を 有 す る症 例 を除 き,無 差 別 に 選 ん だ94例 で 病 検 診 の普 及 に 伴 な い,胃 切 除 者 で耐 糖 試験 を 受 け る も あ る. の が 多 くな り,そ の さ いoxyhyperglycemiaに と ど ま ら これ らの対 象 を,胃 切 除 術 の前 お よび後(3～4週 間 ず,疑 糖 尿 病 あ るい は 糖 尿 病 型 の耐 糖 曲線 を 示 す もの が 後)にGTTを 実 施 した26例(男 子22例,女 子4例,糖 か な り存在 す る こ と,ま たoxyhyperglycemiaを 示 す 症 尿 病 遺 伝 歴 を有 す る もの な し)と 胃切 除 術 を 受 け た 既 往 例 に お い て,経 過 と と もに 耐 糖 能 の低 下 す る もの が 観察 を 有 す る も の で,術 前 にGTTを 実 施 して い な い か,あ さ れ る よ うにな り,胃 切 除 後oxyhyperglycemia型 耐 糖 る い は そ の 成 績 が 明 らか で な い68例(男 子60例,女 子8 曲 線 が 長 期 間 持 続 す る も の で は,こ れ よ り糖尿 病 へ の移 例,糖 尿 病 遺 伝 歴 を有 す るも の3例)の2群 に わ け て 検 行 が 問 題 と され て きた8～11). 討 した.後 者 に お け る胃 切 除 術 施 行 後GTTを 実 施 す る 一 方 ,最 近Rothら12)に よっ て 胃 切 除 者 で は糖 投 与 ま で の期 間 は1～22年,平 均5.9年 で あ った. に 対 しイ ンス リン の過 剰 反 応 の存 在 す る こ とが 指 摘 され 対 象 の年 令 お よび 体 型 構 成 は 表1に 示 す. て い る.し た が って,胃 切 除 後 食 事 ご とに イ ンス リン の 2. 研 究 方 法 過 剰 分 泌 が お こる とす れ ば,や が て膵 ラ氏 島 の疲 憊 を 招 a) GTT:ブ ドウ糖100gを 水300mlに 溶 解,12時 来 し,糖 尿 病 状 態 が 発 現 す る可 能 性 が 生 じて くる . 間 絶 食 後 の早 朝 空腹 時 に 経 口負 荷 し,負 荷 前,負 荷 後 しか し,胃 切除 者 に み られ る糖 尿 病 状 態 につ い て は, 30,60,90,120お よび180分 に 肘 静 脈 よ り採血 し,血 糖 胃切 除 後oxyhyperglycemiaの 反 覆 が一 次 的 な 原 因 と を 測 定 した. な っ て耐 糖 能 の低 下 が もた らさ れ た もの か,ま た は これ 本 試 験 の成 績 はWilkerson13)の 方 式 に よ り判 定 し た が 糖 尿 病 素 質 者 に 対 し発症 因子 とな っ た もの か,あ る い が,そ の さい 血 糖 値 が負 荷 前 正 常 範 囲 に あ り,頂 値 が は 胃切 除 前 す で に 潜 在 性 糖 尿 病 が存 在 し,胃 切 除 後 に発 160mg/dl以 上 を 示 し,そ の後 急 速 に 下 降 し,負 荷 後2 見 な い し顕 性 化 した も のか な どに 関 し不 明 の点 が 少 な く 時 間 値 が負 荷 前 値 以 下 に 下 降 す る もの をoxyhyperglyce- な い. miaと した. b) Tolbutamide負 荷 試 験:早 朝 空 腹 時Hoechst社 製 *要 旨は第9回 日本糖尿病学会総会にて発表. ** Y. Onishi:岡 山大 学 第1内 科 教 室(主 任:小 坂 淳 夫 教 授) . のRastinon Test液(tolbutamide5%溶 液20ml)を3 受 付:昭 和43年6月28日. 分 間 で肘 静 脈 べ 注 射 し,負 荷 前,負 荷 後20,30,40,60

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表1. 対 象 の 年 令 お よ び 体 型 GTTお よびtolbutamide負 荷 試 験 は,そ れ ぞ れ3～ 7日 の間 隔 を お い て実 施 し,こ れ ら検査 の実 施 前 に お け る食 事 摂 取 状 況 お よび そ の 内容 に つ い て は十 分 考 慮 し た.

III. 研 究 成 績

1. GTTの 成 績 に 関 す る検 討 胃切 除 術 の 既往 を 有 す る68例(無 差 別 に選 択 した 胃切 除 後1～22年 経 過 例)のGTTの 成 績 に つ い て 以 下 の検 討 を行 な っ た. a) GTTの 異 常 頻 度:68例 中42例61.8%がoxyhy-

perglycemiaを 示 し,11例16.2%が 非 糖 尿 病,8例11.7 %が 疑 糖 尿 病,7例10.3%が 糖 尿 病 と判 定 さ れ た(表 2). b) GTTの 異 常 頻 度 と年令:表2に 示 す よ う に, oxyhyperglycemiaと 判 定 され た もの の 頻 度 は 年 令 別 に お よび120分 に肘 静 脈 よ り採血 血 糖 を 測 定 した . 一 定 の傾 向 が な か っ た.疑 糖 尿 病 また は糖 尿 病 と判 定 さ c) 血 糖 測 定:静 脈 血 を用 い ,Somogyi-Nelson法 に れ た もの は,27才 の1例 を除 き,全 例40才 以 上 で そ の 頻 よ り測定 した . 度 は40才 代16.7%,50才 代20.2%,60才 代42.9%と,加 d) 血 中 イ ンス リン の測 定:GTTお よびtolbutamide 令 と と もに 増 加 す る傾 向 に あ っ た. 負 荷 試 験 実 施 時 え られ た 静 脈 血 の一 部 を血 清 分 離 し, c) GTTの 異 常 頻 度 と 糖 尿 病 遺 伝 歴:対 象 の うち, Immunoassay Kit (The Radiochemical Centre 2親 等 以 内 に糖 尿 病 遺 伝 歴 を有 す る も の は3例 で あ っ た and the Wellcome Research Laboratories) を 用 い, が,う ち2例 はoxyhyperglycemia,他 の1例 は疑 糖 尿 Hales-Randle14)のmethodeCに よ り測 定 し た .以 下 本 病 で,糖 尿 病 と判 定 され た もの は なか った. 法 に よ り測 定 したilnmunoreactive insulinをIRIと 記 d) GTTの 異 常 頻 度 と 胃切 除 後 経 過 年 数:表2の ご す. と く,oxyhyperglycemiaお よび 疑 糖 尿 病 な い し糖尿 病 e) 各 種 検 査 の 実 施 時 期:胃 切 除 術 前 後 に お け る耐 糖 と判 定 さ れ る もの の頻 度 は,胃 切 除 後 の経 過 年 数 と と く

能 を 検 討 し た 群 で は 術 前4週 間 以 内,お よ び 術 後3～4 に 関 連 が な か っ た.

週 間 経 過 後(糖 質 摂 取 量 が1日250g以 上 と な っ て1週 2. 胃切 除 者 に お け る耐 糖 曲 線 の推 移

間 以 上 経 過 後)にGTTを 実 施 した. a) 胃切 除 前 後 に お け る推 移:胃 切 除 術 の実 施 前 後 に

表2. 胃切 除 例 に お け るGTTの 成 績 と年 令 お よび 術 後 経 過 年 数

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胃 切 除 前GTT:非 糖 尿病(11例) 胃 切 除 前GTT:Oxyhyperglycemia

(4例)

胃 切除 前GTT:疑 糖 尿病(8例) 胃 切除 前GTT:糖 尿 病(3例)

実 線:胃 切除 前 破線:胃 切除 後

(注)GTT非 糖 尿 病 群 の 術 後 血 糖 曲 線 は,非 糖 尿 病 に と ど ま っ た4例 と Oxyhyperglycemiaへ 移 行 し た71列 に わ け て 示 し た .

図1. 胃 切 除 前 後 に お け る ブ ドウ糖(100g)経 口負 荷 時 の血 糖 曲 線 の 推 移

GTTを 行 な っ た26例 に つ い て,そ の さ い の 耐 糖 曲 線 の ウ糖 負 荷 後60分 ま で術 前 のGTT時 とほ ぼ 同 様 な血 糖値

推 移 を み る と,図1に 示 す よ うに,胃 切 除 前GTTが 非 を 示 したが,以 後 速 や か に 下 降 し,90,120分 に お い て

糖 尿 病 と 判 定 さ れ た11例 の うち,7例 は 胃 切 除 後oxy- 術 前 に 比 し著 明 な 低 値 を示 した.こ の た め,術 後 も疑 糖 hyperglycemiaを 示 し,他 の4例 は 非 糖 尿 病 の ま ま に と 尿 病 と判 定 さ れ た もの は1例 の み で,他 の例 で は す べ て ど ま っ た.こ れ ら両 群 の 間 に は,年 令,性,体 型 お よ び oxyhyperglycemia型 の 耐 糖 曲 線 とな っ た .胃 切 除 前 す 手 術 術 式(Billroth Iお よ びII法)に つ い て 特 別 の 差 異 で に糖 尿 病 と判 定 さ れ た3例 の術 後GTTで は,全 例 ブ

が な か っ た.胃 切 除 前oxyhyperglycemiaの4例 は 術 ドウ糖 負 荷 後 の各 時 点 に お け る血 糖 値 は,術 前 に 比 し高

後 全 例oxyhyperglycemiaに と ど ま っ た が,3例 で は く,耐 糖 能 の 悪 化 をみ た.

術 前 のGTTに 比 し頂 値(負 荷 後30分 値)が や や 高 値 を b) 耐 糖 曲 線 の経 年 観 察:胃 切 除 術 の既 往 を 有 す る も

示 し た. の に お い て1年 以 上4年 間 定 期 的 にGTTを 実 施 し,経

胃 切 除 前 疑 糖 尿 病8例 の 術 後GTTに お い て は,ブ ド 過 を観 察 した14例 に つ い て,そ の 成 績 の推 移 を み る と,

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表3. 胃切 除 例 に お け るGTTの 経 年 観 察

表3に 示 す よ うに,初 回GTTが 非 糖 尿 病 あ る い は 疑 糖 尿 病 の3例 で は,図3に 示 す よ うに,ブ ドウ糖負 oxyhyperglycemiaと 判 定 さ れ た12例 は,経 過 後GTT 荷 後 の 血 清IRIの 頂 値 は,2例 で 正 常 上 界(100μU/ml に お い て も全 例 不 変 で,糖 尿 病 へ 進 展 した 例 は な か っ 前 後),他 の1例 で 著 明 な 高 値(218μU/ml)を 示 した た.ま た,初 回GTTが 疑 糖 尿 病 で あ っ た1例 は,以 後 が,い ず れ も30分 に お け る反 応 が 軽 度 で,頂 値 へ の到 達 4年 間oxyhyperglycemiaを 示 した.糖 尿 病 で あ った 時 間 が お くれ る傾 向 を示 した.糖 尿 病 の2例 に お け る血 1例 で は 一 時oxyhyperglycemiaを 示 した が,再 び 中 清IRIの 反 応 は きわ め て軽 微 で あ った(図3). 等 症 糖 尿 病 に移 行 した. b) 胃切 除 前 後 に お け る推 移:胃 切 除 術 の前 後 にGT 3. ブ ドウ糖 負 荷 時 血 清IRIの 反 応 Tを 実 施 した もの の うち,同 時 に 血 清IRIを 測 定 した a) GTTの 判 定 区 分 別 に み た 血清IRIの 反 応:胃 切 22例 の術 前 術 後 に お け る ブ ドウ糖負 荷 時 血 清IRI反 応

除 術 の既 往 を有 す る29例(術 後1～22年,平 均6.7年 経 の 推 移 を,術 前 のGTTの 判 定 区 分 別 に み る と,図5に 過,肥 満 お よび糖 尿 病 遺 伝 歴 を有 す る もの を含 ま な い) 示 す 成 績 を え た. のGTT時 血 清IRIの 反 応 を,GTTの 判 定 区 分 別 に 胃切 除 前 のGTTが 非 糖 尿 病 であ っ た11例 で は,術 後 み る と,図2お よび 図3に 示 す よ うな成 績 を えた. 耐 糖 曲線 が非 糖 尿 病 に と ど ま っ た もの,お よびoxyhy- 非 糖 尿 病2例 お よ びoxyhyperglycemia 22例 に お け perglycemiaに 移 行 した も の両 者 と も,そ の 血 清IRIの る血 清IRIは,ブ ドウ糖負 荷 後30～60分 に 頂 値 を示 し, 反 応 は,術 前 の正 常 反 応 型 か ら術後 早 期 過 剰 反 応 型 へ と 以 後 す み や か に 下 降,120～180分 で ほ ぼ 前 値 に 復 した. 推 移 した.こ れ は,図4に 示 す健 常 学生 に ブ ドウ糖100g 頂 値 は60～471μU/mlの 間 に あ っ た が,24例 中18例 で は を経 口負 荷 した 場 合 と,ゾ ン デ に よ り空腸 上 部 に注 入 負 100μU/ml以 上 の著 明 な 高 値 を示 した.こ れ ら の症 例 に 荷 した場 合 に お け る血 糖 お よ び 血 清IRL曲 線 の変 化 と お け る血 糖 お よび 血 清IRIの 反 応 は,図4に 示 す 健 常 同 様 で あ っ た. 学 生 に ゾ ンデ で ブ ドウ糖100g(300ml溶 液)を 空 腸 上 術 前 疑 糖 尿 病 で あ った8例 で は,耐 糖 曲線 が ほ とん ど 部 に注 入 負 荷 した さ い の そ れ と ほ と ん ど一 致 した.な の例(7例)で 術 後oxyhyperglycemiaに な っ た が, お,oxyhyperglycemiaの22例 中3例 で は,図2に 示 す そ の さ い血 清IRIの 反 応 は,術 前 に 比 し,負 荷 後 早 期 よ うに,60分 で 著 明 な 高 値 を示 した が,30分 に お け る 反 の反 応 が増 強 され る傾 向 に あ っ た.し か し,術 前 非 糖 尿 応 は軽 微 で あ った.こ れ ら3例 の 胃 切 除 後 経 過 期 間 は 長 病 で術 後oxyhyperglycemiaに 移 行 した も の に 比 し, 短 ま ち ま ち で 一 定 の傾 向 は な か った. 負 荷 後30分 の 反 応 が 明 ら かに 低 下 して い た.

―360― Oxyhyperglycemiaと 糖 尿 病 と の 関 係 に つ い て

GTT:非 糖 尿病2例 GTT:Oxyhyperglycemia 22例

(注)Oxyhyperglycemia 22例 の うち,負 荷 後30分 の 血 清IRI反 応 が軽 微 であ った 3例 を実 線 で症 例 とし て示 し,他 の19例 の平 均 を破 線 で示 した.

図2. 胃 切 除 例 に お け る ブ ド ウ 糖(100g)経 口 負 荷 時 の 血 糖 お よ び 血 清IRI曲 線(1)

術 前 糖 尿 病 と判 定 され た3例 の術 後 に お け る血 清IRI 後3～4週 間 の もの(7例)と 術 後1～22年,平 均7年 の 反応 は,術 前 に 比 し不変 あ る い は低 下 し た.す な わ の も の(19例)のGTT時 血 糖 お よび 血 清IRIの 反 応 ち,胃 切 除 前 後 に お け る糖 負 荷 時 血 清IRIの 反 応 は, 曲 線 を,そ れ ぞ れ 平 均 値 で対 比 した もの で,両 群 の間 に 図1に 示 す 耐 糖 曲 線 の推 移 とほ ぼ 対 応 して 変 化 す る こ と 有 意 差 を 認 め な い. が 観 察 され た. 4. Tolbutamide負 荷 時 血 糖 お よび 血 清IRIの 反 応 c) 血 清IRIの 反 応 と 胃切 除 後 経 過 年 数:胃 切 除 後 Oxyhyperglycemiaを 示 し た10例(術 後2～22年 経 過) 3～4週 よ り22年 経 過 例 に つ い て,ブ ドウ糖 負 荷 時 血 清 にtolbutamide負 荷 試 験 を実 施 し,そ の さ い の血 糖 お よ IRIの 反応 程 度 と術 後 経 過 年 数 と の関 係 に つ い て み た び 血 清IRIの 反 応 に つ いて 検 討 した. が,両 者 の 間 に 特 別 の関 係 はみ られ な か っ た.図6は, Tolbutamide負 荷 後20～30分 に お け る血 糖 減 少 率 は 図 胃切 除 後oxyhyperglycemiaを 呈 した も の の うち,術 7に 示 す よ うにUnger-Madison15)の 判 定 基 準 で は全 例

―361― 糖 尿 病 第11巻 第6号 (1968)

GTT:疑 糖 尿病3例 GTT:糖 尿 病2例

図3. 胃切 除 例 に お け る ブ ドウ糖(100g)経 口負 荷 時 の血 糖 お よ び 血 清IRI曲 線(2)

正 常 範 囲 に あ っ た が,血 糖 の最 低 値 到 達 時 間 は,30分3 VI. 総 括 な ら び に 考 按 例,40分5例,60分2例 で,対 照 の健 常 学 生 の そ れ(10

例 中30分 以 内9例,40分 の もの1例)に 比 し遅 延 す る も 胃 切 除 者 で は 糖 の 経 口 負 荷 後oxyhyperglycemia型

の が 多 く,ま た120分 に お け る血 糖 の 回復 が 遅 延 す る傾 耐糖曲線を示すものの頻度の高いことが以前より指摘さ 向 を 認 め,図7に 示 す よ うに,非 胃切 除 例 に お け る疑 糖 れ て い る1,2,4,10,11,16,17).そ の 発 現 頻 度 は 報 告 者 に よ り26

尿 病 例(7例)の 本 試 験 時 血 糖 曲 線 と類似 した. ～68%に お よ ん で い る が10,11,18),著 者 の 検 討 で も,無 差

本 試 験 時 の血 清IRIの 反 応 は 図7に 示 す よ うに,負 別 に 選 ん だ 胃 切 除 の 既 往 を 有 す る68例(術 後1～22年 経

荷 後20～120分 に お い て,健 常 学 生 の そ れ とほ ぼ 類 似 の 過)に お い て61.8%,ま た 術 前 のGTTが 非 糖 尿 病 で あ

型 を 示 した.ま た,本 試 験 時 の血 糖 お よび 血 清IRIの 反 っ た11例 の 術 後3～4週 後 のGTTで も63.6%の 高 頻 度 応 程 度 と術 後 経 過 年 数 との 間 に は一 定 の 相 関 が み られ な に 認 め ら れ,胃 切 除 後 の 経 過 期 間 と は 関 係 が な か っ た.

か った. 報 告 者 に よ りoxyhyperglycemiaの 発 現 頻 度 に 差 が み

―362― Oxyhyperglycemiaと 糖 尿 病 と の 関 係 に つ い て

られ る の は,糖 の 負 荷 量,採 血 法,血 糖 測 定 法,判 定 規 準 の 相 異 な どに よ る と考 え られ る. 血 糖 と こ ろで,胃 切 除 者 に み ら れ るoxyhyperglycemia は,Lawrence以 来 糖 代 謝 異 常 で は な い と理解 され て い るが1,2,4),最 近 経 過 と と も に耐 糖 能 の 低 下 す る症 例 が観 察 され る こ とか ら,胃 切 除 後oxyhyperglycemiaを 示 す もの が 糖 尿 病 へ 移 行 す る可 能 性 が 推 測 され て い る8～11). 胃切 除 後 のoxyhyperglycemiaが 糖 尿 病 へ 移 行 す る とす れ ば,胃 切 除 者 に お け る糖 尿 病 の 頻 度 は,一 般 の そ れ よ りか な り高い こ と,お よび 術 後 経 過年 数 の長 い も の 血清IRI ほ ど高 くな る こ とが 予 測 さ れ る.し か し,胃 切 除 者 の GTTに お い て糖 尿 病 と 判 定 され る もの の 頻 度 は,7～ 10%と 報 告 され16,19,20),著者 の成 績 で も10.3%で,わ が 国 の糖 尿 病 の頻 度21)(7%)に 比 し特 に 高 い と は思 わ れ な い.ま た,GTTの 異 常 頻 度 と術 後 経 過 年 数 の 関 係 に つ い て も,堀 内 ら鋤 や 三 村 ら9)の 報 告 と同 様 な ん らの相 関 も な か っ た.こ れ はoxyhyperglycemiaを 示 した も の に お け る耐 糖 曲線 の 対 比 に よっ て も,術 後 経 過 年 数 別 に

実 線:経 口負荷時 破線:空 腸内 負 荷時 差 異 が み られ な か った.一 方,同 一 症 例 に お け る1～4 年 間 の経 過 観 察 で も,oxyhyperglycemiaを 示 した も の 図4. ブ ドウ糖(100g)経 口負 荷 時 お よび ゾン デ に よ る空 腸 内 負 荷 時 の血 糖 な らび に血 清IRIの 反 応 に お い て は,そ の 耐 糖 曲線 は ほ とん ど不 変 で,疑 糖 尿 病 曲 線(健 常 学 生5例 の平 均 曲 線) また は糖 尿 病 へ の移 行 例 は な か った.

胃切除前GTT非 糖尿病11例 平均 胃切除前GTT疑 糖 尿病8例 平均 胃切除 前GTT糖 尿病3例

実線:胃 切 除前 破 線:霧 切 除後

(注)こ の さ い の 血 糖 曲 線 の 推 移 は 図1に 示 す 。

図5 胃切 除 前 後 に お け る ブ ドウ糖(100g)経 口 負 荷 時 血 清IRI曲 線 の推 移

―363― 糖 尿 病 第11巻 第6号 (1968)

血 糖 血 清IRI

実線:術 後3～4週 間(7例 平均),破 線:術 後1～22年,平 均7年(19例 平均)

図6. 胃 切 除 後oxyhyperglycemia例 に お け る ブ ド ウ 糖(100g)経 口 負 荷 時 の 血 糖 お よ び 血 清IRI曲 線-術 後 早 期 の 群 と長 期 経 過 群 と の 対 比-

実 線:胃 切 除 後Oxyhyperglycemia 10例 平 均,破 線:健 常 学 生10例 平 均

1点 鎖 線 は疑 糖 尿 病(非 胃 切 除 者)7例 の 平均 曲 線

図7. 胃 切 除 後oxyhyperglycemia例 に お け るtolbutamide(1g) 静 脈 内 負 荷 時 の 血 糖 お よ び 血 清IRI曲 線

―364― Oxyhyperglycemiaと 糖 尿 病 と の 関 係 に つ い て

胃切 除 者 に お け るGTTの 異 常 頻 度 に つ い て,堀 内 た さ い の そ れ とほ ぼ 一 致 した.こ れ に反 し,疑 糖 尿 病 例 ら19)は高令 者 ほ ど高 い こ とを指 摘 して い るが,著 者 の場 で は 負 荷 後 早 期 の反 応 が や や 軽 微,糖 尿 病 例 に お い て は 合 も疑 糖 尿 病 ない し糖尿 病 と判定 さ れ る もの は,ほ とん 反 応 の 遅 延 低 下 す る傾 向 に あ った. ど40才 以 上 の糖 尿 病 好 発 年 令 に あ り,か つ そ の頻 度 は加 また,胃 切 除 者 に お け る,術 前 よ り術後 へ の耐 糖 曲 線 令 とと も に増 加 す る傾 向 を認 め た.こ れ に よ る と,胃 切 の推 移 に つ い て は さ きに の べ た が,こ の さ い の 血 清IRI 除 者 の と くに40才 以 上 の もの に お い て糖 尿 病 と判 定 され の反 応 も,耐 糖 曲線 の 推移 に ほ ぼ 対 応 した 変 化 を 示 し, るも の で は,そ れ が糖 尿 病 素 質 者 に 胃切 除 と は 無 関 係 術 前 非 糖 尿 病 で あ っ た もの で は 術 後 耐 糖 曲線 がoxyhy- に,あ るい は 胃切 除 後 のoxyhyperglycemiaを 誘 発 因 perglycemiaに 移 行 す るに 伴 な い,血 清IRIも 正 常 反 応 子 と して発 症 した 一 次 性 糖 尿 病 で あ る可 能 性 が示 唆 され 型 よ り早期 過 剰 反 応 基 へ と推 移 した.こ れ は,健 常 学 生 る,ま た,中 年 以 降 の 胃 切 除 者 に お け る耐 糖 能 の 推 移 を に ブ ドウ糖 を経 口負 荷 した 場 合 と,ゾ ンデ に よ り空腸 上 長 年 月観察 す る場合,そ の 成 績 に 加 令 の影 響 が加 わ る こ 部 へ 負 荷 した 場 合 の血 糖 お よび 血 清IRIの 反 応 曲 線 の変 と も考 慮 す る必 要 が あ る. 化 と ま っ た く同様 で あ った.し た が っ て,胃 切 除 者 に お 胃切 除 例 に お け る耐 糖 能 を と りあ げ る場 合,術 前 の そ け る糖 負 荷 時 血 清IRIの 早 期 過 剰 反 応 は,負 荷 した 糖 の れ が い か に あ った か は きわ め て重 要 な 問題 で あ る.こ の 急 速 な腸 管 へ の移 行 お よび 吸 収 に も とず く,早 期 の異 常 点 に つ い て,胃 切 除 者 に お け る術 前 よ り術後(3～4週 な過 血 糖 に対 す る膵 ラ氏 島 の正 常 反 応 と理 解 され る. 間)へ の耐 糖 能 の推 移 に関 す る検 討 で は,術 前 す で に軽 しか しな が ら,胃 切 除 者 に お い て 食 事 ご と に く り返 さ 症 糖 尿 病 と判 定 され た例 に お い て は,術 後 耐 糖 能 が さ ら れ る この よ うな イ ン ス リン の過 剰 分 泌 は や が て膵 ラ氏 島 に 低 下 す る傾 向 を認 めた が,術 前 非 糖 尿 病,oxyhyper の疲 憊 を まね く可能 性 も否 定 で きな い.そ こで,胃 切 除 glycemiaお よび 疑 糖 尿 病 と判 定 さ れ た 群 で は大 多 数(23 者 に お け る糖 負 荷 後 の血 清IRIの 反 応 程 度 と術 後 経 過 年 例 中18例)が 術 後oxyhyperglycemiaへ 移 行 し,疑 糖 数 との 関係 を 検 討 した が,両 者 の 間 に は な ん らの 相 関 も 尿 病 あ る い は糖 尿 病 へ 移 行 した もの は な か っ た.と く な く,oxyhyperglycemiaの 例 に お い て,胃 切 除 後3～ に,疑 糖 尿 病 群 で は,8例 中7例 まで がoxyhyper- 4週 間 の もの と,長 期 間(術 後1～22年)経 過 した も の glycemiaと な っ た が,こ れ らの 例 で は,将 来 経 過 と と と の血 清IRIの 反 応 に は ほ と ん ど差 が な か っ た.Roth も に再 び 疑 糖 尿 病,さ らに糖 尿 病 とな り,こ れ が 胃切 除 ら12)も,insulinogenic indexの 検 討 よ りブ ドウ 糖 刺 激 者 に お け る経 年 観 察 に お い て,術 後oxyhyperglycemia に対 す る膵 の 反 応 が 胃切 除 者 と正 常 者 とで 差 が な い こ と の糖 尿 病 移 行 例 と して観 察 さ れ る可 能 性 も十 分 考 え られ を報 告 し,ま た 鈴 木 ら18)によ る と,胃 切 除 者 で は糖 負荷 る. 後 の高 血 糖 の 程 度 が す す む に つ れ,IRI反 応 も順次 増強 さ きに の べ た 報 告 者 らの 経 過 観 察 で は,耐 糖 能 の 低 下 され る とい う. 例 に お け る 胃切 除 前 のGTTの 成 績 が 多 くは不 明 で あ る 一 方 ,堀 内 ら11)は,胃 切 除 後oxyhyperglycemiaを が,な か に は 術 前 す で に 耐 糖 能 が 低 下 して い た と推 定 さ 示 した もの に お け る糖 負荷 後 血 中IRIの 反 応 に つ い て, れ る例22)や,糖 尿 病 遺 伝 歴 を 有 す る も の11)も含 まれ て い 胃 切 除 後1年 以 内 の も の で は,糖 負 荷 後30分 以 内 に 血 中 るの で,糖 尿 病 素 質 の な い もの に お い て,胃 切 除 後 に お IRIが 迅 速 に 反 応 し,高 値 を 示 す が,胃 切 除 後 の経 過 年 こ るoxyhyperglycemiaが はた して糖 尿 病 に 移 行 す る 数 の 長 い も の の 中 に は,糖 負 荷 後 血 中IRIが あ ま り上昇 か 否 か は 明 らか で な く,今 後 胃切 除 前 のGTTの 成 績 お せ ず,反 応 が 遅 延 す る もの のあ る こ とを観 察 して い る. よび糖 尿 病素 質 の 有 無 が 明 ら か な症 例 に お け る経 過 観 察 著 者 の 対 象 例 の 中 に も,oxyhyperglycemiaを 示 しなが が 必要 で あ る. ら,糖 負 荷 後30分 に お け る血 清IRIの 反 応 の軽 微 な も の 最 近Rothら(1965)12)に よ り,胃 切 除 者 で は 糖 負 荷 が 少 数 例 存 在 した が,そ れ らの術 後 経 過 年 数 に は 一 定 の 後 早 期 に血 中 イ ンス リン の著 明 な高 値 を示 す こ とが 観 察 傾 向 は み られ な か った.こ の よ うな違 い は,対 象 の相 異 され て い る.胃 切 除 の 既 往 を有 す る も の に お け る ブ ドウ に も とず く こ とが大 きい と考 え られ る の で,こ れ に つ い 糖 負 荷 後 の血 清IRIの 反 応 をGTTの 判 定 区 分 別 にみ て は今 後 同一 症 例 に お け る経 過 観 察 に待 た ね ば な らぬ. た 著 者 の検 討 で も,非 糖 尿 病 お よびoxyhyperglycemia 胃切 除 後 のoxyhyperglycemiaが 糖 尿 病 に 移 行 す る と判定 さ れ る も の で は,血 清IRIが 負 荷 後 早 期 に 著 明 か 否 か に 関連 して,tolbutamide負 荷 試 験 の 成 績 は,本 な反 応 を示 し,健 常 学 生 に ブ ドウ糖 を 空 腸 上 部 に 負 荷 し 試 験 の意 義 か らみ て注 目 さ れ る.と ころ で,胃 切 除 者 で

―365― 糖 尿 病 第11巻 第6号 (1968)

は,tolbutamide負 荷 時 の血 糖 反 応 が糖 尿 病 者 の そ れ に GTTやtolbutamide負 荷 試 験 の成 績 お よび ブ ドウ糖 負 類 似 す る傾 向 の あ る こ とが 報 告 さ れ て い る8,23～25).著者 荷 時 血 清IRIの 反 応 程 度 は 胃切 除 後 の 経過 年 数 と まっ た の検 討 で も,oxyhyperglycemiaを 示 した 症 例 に お い て く関連 が な く,胃 切 除 後 経 過 年 数 の長 い群 に お い て も術 tolbutamide負 荷 後20～30分 に お け る 血 糖 減 少 率 は 後3～4週 間 の群 と類 似 の成 績 を示 し,ま た 経年 観 察 に Unger-Madison15)の 判 定 規 準 で 全 例 正 常 範 囲 に あ っ た お い て もoxyhyperglycemiaよ り疑糖 尿 病 あ る い は糖 尿 が,血 糖 の最 低 値 到 達 時 間 の遅 延 す る もの が 多 く(11例 病 へ の移 行 例 は 観 察 され な か っ た. 中8例),か つ,前 値 へ の 回 復 が お くれ る 傾 向 が み ら れ した が って,繰 り返 さ れ る過 血 糖 と膵 ラ氏 島 の 過 剰 反 た.な お,こ の さい の血 清IRIの 反 応 は,健 常 学 生 と 同 応 が,糖 尿 病 素 質 者 に お い て膵 ラ氏 島 の疲 憊 を もた ら し, 様 の型 を示 す こ とを 認 め た が,負 荷 後20分 まで の 検 討 を 糖 尿 病 の 誘 発 因 子 と な る こ とは 十 分考 え られ るが,素 質 な しえ な か っ た の で,こ れ に よっ て 本 試 験 時 の血 清IRI を 有 しな い もの が 胃切 除 をす る こ とに よ り,厳 密 な 意 味 反 応 が い か に あ るか は 論 じ ら れ な い.胃 切 除 者 に お い に お け る二 次 性 糖 尿 病 を発 症 す る可 能 性 に つ い て は か な て,tolbutamide負 荷 試 験 が 異 常 を 示 す 理 由 と して,胃 りの疑 問 が あ る.と くに,顕 性 糖 尿 病 が発 現 す る よ うな 切 除 後 の 異常 な 高 血 糖 に よ る膵 ラ氏 島 へ の 刺 激 の 反 復 膵 ラ氏 島 の 代 償 不 全 が 起 こる こ とは お そ ら くまれ で は な が,イ ン ス リン予 備 の減 少 を招 くた め と 説 明 され て い い か と思 わ れ る.す な わ ち,胃 切除 者 に お け るoxyhyper- る23).し か し,同 一 検 索 例 に お い て,ブ ドウ糖 に は血 清 glycemiaは,二 次 性 糖 尿 病 の一 次 的 な 原 因 とな る可能 性 IRIの 迅 速 かつ 著 明 な 反 応 が み られ る の で,tolbutamide よ りも,む しろ糖 尿 病 素 質 者 に お け る一 次 性 糖 尿 病 発 症 に不 十 分 な 反 応 しか示 さ な い こ との 理 由 と して は,イ ン の 誘 発 因 子 と して の意 義 の ほ うが大 きい と考 え られ る. ス リン分 泌促 進 機 構 に対 す る ブ ドウ糖 とtolbutamideの V. 結 論 刺 激 の 相 異 に 帰 せ られ よ うが,そ の 説 明 は困 難 で あ る. また,胃 切 除 後oxyhyperglycemiaを 示 す も の が, 胃 切 除 の既 往 を有 す る68例 お よび 最 近 胃切 除 術 を受 け 経 過 と と もに 膵 ラ氏 島 機 能 の 低 下 を きた し,糖 尿 病 に移 た26例 を対 象 と し,ブ ドウ糖 お よびtolbutamide負 荷 時 行 す る とす れ ば,当 然tolbutamide負 荷 後 血 糖 お よび血 の血 糖 曲 線 な らび に そ の さい の 血 清IRIの 反 応 に つ い 清IRIの 反 応 も,術 後 経 過 年 数 の 長 い も のほ ど低 下 す る て,胃 切 除 前 後 の推 移 お よび 術 後 の 経 過 年 数 と の関 係 を と考 え られ るが,著 者 の検 索 例 で は,そ の よ うな 関 係 は 検 討 し,次 の結 果 が え られ た. み られ な か った.こ の点 よ りみれ ば,胃 切 除 者 と くに糖 1) 胃切 除 の既 往 を有 す る68例 のGTTに お い て, 尿 病 素 質 の ない も の に お け る膵 ラ氏 島 の機 能 が経 過 と と oxyhyperglycemiaを 示 す もの の 頻 度 は61.8%,疑 糖 尿 病 もに 低 下 す る可 能 性 は少 な い の で は な い か と 考 え ら れ お よび 糖 尿 病 と判定 され る もの の 頻 度 は そ れ ぞ れ10.8, る. 10.3%で,こ れ らの 頻 度 は 胃 切 除 後 の 経 過 年 数 とは 関 連

胃 切 除 後oxyhyperglycemiaを 示 す も のが 将 来 糖 尿 が な か っ た.疑 糖 尿 病 お よび 糖 尿 病 の頻 度 は40才 以 上 の 病 へ 移 行 す る か否 か は 重大 な 問 題 で あ る.と ころ で,今 もの に高 く,か つ加 令 と と もに 増 加 す る傾 向 に あ っ た. 日,糖 尿 病 は イ ン ス リン作 用 の不 足 に よ る代 謝 の 異 常 状 2) 胃切 除 前 糖 尿 病 と判 定 され た も の で は,術 後 耐 糖 態 と定 義 され て い るの で,糖 尿 病 の素 質 の な い もの に, 能 が さ らに 悪 化 す る傾 向 に あ っ た が,非 糖 尿 病,oxyhy- 後 天 的 に 明 らか な 原 因 に よ っ て イ ン ス リン作 用 の 不 足 が perglycemiaお よび疑 糖 尿 病 と判 定 され た も の で は,術 もた ら され,糖 尿 病 状 態 が 発 現 した 場 合 が 厳 密 な 意 味 で 後 の耐 糖 曲線 が 大 多 数(23例 中18例)でoxyhypergly- の 二 次 性 糖 尿 病 と理解 され る.こ の よ うな意 味 で の 二 次 cemia型 を示 し,疑 糖 尿 病 また は糖 尿 病 型 へ 移 行 した も 性 糖 尿 病 が 胃切 除 後 に 発 現 す る 可 能 性 と して,oxyhy- の は な か った. perglycemiaに と もな うイ ン ス リ ンの過 剰 反 応 が 注 目 さ 3) oxyhyperglycemiaを 示 す11例 に お け る1～4年 れ る.す なわ ち,胃 切 除 後 食 物 の摂 取 ご とに イ ン ス リン の経 過 観 察 で疑 糖 尿 病 あ る い は糖 尿 病 型 耐 糖 曲線 に移 行 の 過 剰 分 泌 が長 期 間 く りか え され る とす れ ば,や が て膵 した も の は な か った. ラ氏 島 の疲 憊 を招 来 し,イ ン ス リン分 泌 が 低 下 し,糖 尿 4) ブ ドウ糖 負 荷 時 血 清IRIは,非 糖 尿 病 お よ び 病 状 態 が発 現 す るで あ ろ う こ とは 当 然 考 え られ る と ころ oxyhyperglycemiaと 判 定 され た も の で は,負 荷 後30～ で あ る. 60分 に100μU/ml以 上 の 著 明 な 高 値 を 示 す も の が 多 く しか しな が ら,上 述 し た よ うに,胃 切 除 者 に お け る (24例 中18例),120～180分 でほ ぼ 前 値 に復 した.こ れ は

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健 常 学生 に ブ ドウ糖 を ゾ ン デに よ り空腸 上 部 に 負荷 した 三, 陣 内 冨 男, 橋 口 純, 立 井 哲 三, 上 村 才 司, 定 永 竹

場 合 の そ れ とほ ぼ 一 致 した.疑 糖 尿 病 と判定 さ れ た 例 に 志, 大 野 勝 也, 飯 田 一 正, 小 出 充 也: 胃 摘 出 と糖 代 謝

お い て は,負 荷 後30分 に お け る反 応 が 軽 微(35～60μU/ (第2報), 糖 尿 病10: 421, 1967. 10) 榊 田 博, ml)で あ った . 佐 伯 晋: 胃 切 除 術 後 に 惹 起 し た 糖 忍 容 力 異 常 と 糖 尿 病

5) 胃切 除 の前 後 に お い て,ブ ドウ糖負 荷 後 の 血 清 の 関 係, 糖 尿 病10; 305, 1967.

IRI反 応 は耐 糖 曲線 の 推移 と対 応 し て変 化 した. 11) 堀 内 光, 仁 木 豊: 他 疾 患 と 糖 尿 病. 胃 切 除, 糖

6) ブ ドウ糖 負 荷 時 血 清IRIの 反 応 程 度 は,GTTの 尿 病10: 291, 1967. 12) Roth, D. A. and Meade, 判 定 区分 別 に み て,胃 切 除 後 経 過 年 数 と は と くに 相 関 が R. C.: Hyperin sulinism- in the postgas- な か っ た. trectomy patient, 14: 526, 1965. 7) oxyhyperglycemiaを 示 し た もの に お け るtolbu- 13) Wilkerson, H. L. C., Butler, F. K. & Francis, tamide負 荷 時 の初 期 血 糖 減 少 率 は 全 例 正 常 範 囲 に あ っ J. O.: The effect of prior carbohydrate intake on the た が,血 糖 の最 低 値 到 達 時 間 お よび 前 値 へ の 回復 時 間 が oral , Diabetes 9: 386, 1960. 遅 延 す る傾 向 に あ った.こ れ らの 成 績 と術 後 経 過 年 数 と 14) Hales, C. N. & Randle, P. J.: Immunoassay of の あ い だ に は一 定 の傾 向 が な か った . insulin with insulin antibody precipitate, Biochem. J. 8) 以 上 の成 績 は,糖 尿 病 の 素 質 の な い も の に お い 88: 137, 1963. 15) Unger, R. H. and Madison, て,胃 切 除 後Oxyhyperglycemiaを 示 す もの が 糖 尿 病 へ L. L.: A new diagnostic procedure for mild diabetes 移 行 す る可 能 性 の 少 な い こ とを 示 唆 す る も の と考 え られ mellitus, evaluation of an intravenous tolbutamide る. response test, Diabetes 7: 455, 1958.

16) 田 代 成 之: 消 化 吸 収 に 関 す る 実 験 的 臨 床 的 研

本論文は山吹隆寛助教授ならびに木原彊講師の直接の 究, 日 消 会 誌64: 622, 1967. 17) Zollinger, R. ご指 導 を 受 け た,記 して謝 意 を 表す る. M. & Hoerr, S. T.: Gastric operations, troublesome postoperative symptoms with special reference to 文 献1) Lawrence, R. D.: Glycosuria of "lag carbohydrate ingestion, JAMA 134: 575, 1947. storage" type: an explanation, Brit. M.J. 1: 526, 18) 鈴 木 喜 子, 大 河 原 久 子, 斉 藤 玲 子, 羽 倉 稜 子, 大

1936. 2) Evensen, O. K.: Alimentary hypogly- 森 安 恵, 黒 川 き み え, 小 坂 樹 徳: 胃 切 除 者 お よ び 甲 状

cemia after stomach operations and influence of 腺 機 能 亢 進 症 患 者 に お け る 血 糖 曲 線 とIRI, NEFAの

gastric emptying on glucose tolerance curve, Acta 関 係, 糖 尿 病10: 464, 1967. 19) 堀 内 光, 大 貫 寿

Med. Scandinay. (suppl.): 126, 1942. 3) Inge- 衛, 仁 木 豊, 北 村 信 一, 田 中 剛 二, 桜 井 博, 広 瀬 久 也:

lfinger, F. J.: The late effects of total and subtotal 胃 摘 出 者 の 糖 代 謝 糖 尿 病9: 249, 1966. 20) 榊

gastrectomy, New England J. Med. 231: 321, 1944. 田 博, 戸 部 隆 吉, 舟 地 衛: 糖 尿 病 と外 科 手 術 。 と く に

4) 清 水 力: 胃 全 摘 後 の 糖 代 謝 に 関 す る 研 究, 医 学 胃 切 除 術 後 に 発 生 す るoxyhyperglycemiaに つ い て,

研 究24: 564, 1954. 5) Gilbert, J. A. L. & 糖 尿 病8: 250, 1965,

Dunlop, D, M.: Hypoglycemia following partial 21) 小 林 芳 人: 糖 尿 病 集 団 検 診 に お け る 諸 問 題, 第 gastrectomy, Brit. M. J. 2: 330, 1947. 16回 日本 医 学 会 総 会 学 術 講 演 集4: 301, 1963. 22)

6) Schechter, S. E. & Necheles, H.: Postprandial 三 村 吾 郎, 陣 内 冨 男, 橋 口 純, 上 村 才 司, 定 永 竹 志,

symptoms following subtotal gastrectomy for peptic 大 野 勝 也, 立 井 哲 三, 福 満 昭 二: 胃 切 除 後 の 糖 代 謝

ulcer and their relationship to the glucose tolerance (第1報), 糖 尿 病9: 201, 1966. 23) Sullivan, curve, Gastroenterology 12: 258, 1949. 7) Adle- M. B. & Boshell, B. R.: Aetiological factors and rsberg, D. & Hammerschlag, E.: Mechanism of the therapeutic approach to the , postgastrectomy syndrome, JAMA 139: 429, 1949. Brit. Med. J. 5390: 414, 1964. 24) Berkowitz, 8) 石 上 隆 一, 塩 谷 茂, 吉 田 著, 河 田 利 延, 名 取 弘 道, D. & Glassman, S.: Carbohydrate metabolism in 秋 山 喜 昭, 大 本 潤 子, 岡 田 博 行: 胃 切 除 後 の 糖 代 謝 の the subtotal gastrectomy patient, Am. J. Gastroente-

追 求, 糖 尿 病9: 29, 1966. 9) 三 村 悟 郎, 福 満 昭 rol., 46: 119, 1966. 25) 榊 田 博, 佐 伯 晋: 胃 切

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除 術Oxyhyperglycemiaに 関 す る 研 究(第2報),糖 尿 病9: 250, 1966.

Abstract

Relationship between Oxyhyperglycemia and Diabetes Mellitus Part I. Observation in the Subjects with Gastrectomy

Yasunori Onishi, M.D.

The First Department of Internal Medicine (Director: Professor Kiyowo Kosaka), Okayama University Medical School

The oral glucose tolerance test (GTT) and intra- 4) Many cases of nondiabetes or oxyhypergly- venous tolbutamide test were performed in 68 subjects cemia showed high IRI response after glucose with history of gastrectomy and serum immuno- load, namely, serum IRI. was remarkably elevated reactive insulin (IRI) response curve as well as more than 100ƒÊU/ml at 30-60 minutes and restored blood glucose level were determined during these at 120-180 minutes, however the most interesting tests. Besides, the same examinations were also point was that the similar IRI response was also carried out both before and after gastrectomy in observed in the normal students when glucose was another 26 subjects. The shift of these results by loaded into the jejunum through the tube, whereas, surgery or the duration after that were investigated the initial rise of IRI at 30 minutes after glucose in special reference to the pathogenic effect of loading was diminished (35-60ƒÊU/ml) in the cases gastrectomy on diabetogenesis. with probable diabetes.

1) of 68 subjects with history of gastrectomy 5) Both serum IRI response during GTT and

61. 8% exhibited oxyhyperglycemia, 10. 8% probable glucose tolerance curve were found to have shifted diabetes, and 10.3% diabetes in GTT, and these to be parallel before and after gastrectomy. percentages were quite independent on the duration 6) No particular correlation could be observed after gastrectomy. The frequency of probable between serum IRI response and the duration after diabetics or diabetics was not only high in the sub- gastrectomy in each group with different glucose jects more than 40 years of age, but increased gra- tolerance. dually with aging. 7) Although the initial fall of blood glucose

2) The glucose tolerance was impaired by gast- level after tolbutamide infusion remained within rectomy in the cases whose glucose tolerance had normal range, the time required for reaching to been found to be diabetic prior to surgery, however, minimum and that necessary for restoring were of 23 subjects diagnosed as nondiabetic, oxyhyper- tended to have delayed in all cases with oxyhyper- glycemic, or probable diabetic before surgery 18 glycemia, besides, these results were independent cases exhibited oxyhyperglycemia after gastrectomy, on the duration after gastrectomy. and no cases could be observed to have shifted to 8) The results described above considered to the probable diabetics or diabetics. suggest little possibility that the subjects with oxy-

3) Observing 11 cases with oxyhyperglycemia after gastrectomy proceed to diabetes during 1-4 years, no cases could be found to have in the cases without diabetic disposition. shifted to probable diabetics or diabetics.

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