Kantonsärztlicher Dienst, Kollegiumstrasse 28, Postfach 2161, 6431 Schwyz, Fax 041 819 20 49 Amt für Kindes- und Erwachsenenschutz Innerschwyz (KESI), Industriestrasse 7, 6440 Brunnen, Fax 041 819 14 14 Amt für Kindes- und Erwachsenenschutz Ausserschwyz (KESA), Eichenstrasse 2, 8808 Pfäffikon, Fax 041 819 14 80 Ärztegesellschaft Kanton Schwyz

Fürsorgerische Unterbringung (FU) durch Ärztin/Arzt (gestützt auf Art. 426 ff., insb. Art. 429 und Art. 430 ZGB, i.V. mit § 34 EGzZGB)

Anordnende Ärztin/Anordnender Arzt (Name/Adresse resp. Stempel):

______

Patientin/Patient:

Name: ______Vorname: ______

Geb.datum: ______Wohnadresse, PLZ Ort: ______wird nach Untersuchung vom ______(Datum der Untersuchung, welche durch die anordnende Ärztin/den anordnenden Arzt vor Erlass der Verfügung persönlich durchzuführen ist) in ______(Ort der Untersuchung) zur  Behandlung oder  Betreuung eingewiesen in (Name und Adresse der Klinik/Einrichtung):

______

Aus folgenden Gründen:  psychische Störung  geistige Behinderung  schwere Verwahrlosung

Es besteht:  Selbstgefährdung  Fremdgefährdung

Befund, Gründe und Zweck der Unterbringung Kurze Darstellung des Zustandsbildes und der Umstände, in denen die Patientin/der Patient angetroffen wird und aus denen sich die Notwendigkeit der Unterbringung zur Behandlung oder Betreuung ergibt (zwingend aufzufüh- ren). Falls vorhanden Angaben zu einer bestehenden Anamnese): ______

______

______

______

______

Anhörung  Die Patientin/der Patient wurde über die Gründe der Anordnung der Unterbringung und die vorgesehene Ein- richtung orientiert und dazu angehört (zwingend kurzes Aufführen der Stellungnahme): ______

______

______

 Die Anhörung konnte aus folgenden Gründen nicht durchgeführt werden: ______

______

______

Entlassung, Weiterführung oder Aufhebung der Massnahme Sobald der Zustand der Patientin/des Patienten es erlaubt, ist sie/er aus der Klinik/Einrichtung zu entlassen. Dauert der Klinikaufenthalt voraussichtlich länger als 6 Wochen, hat die Klinik rechtzeitig  das Amt für Kindes- und Erwachsenenschutz Innerschwyz oder  das Amt für Kindes- und Erwachsenenschutz Ausserschwyz zu benachrichtigen, das unverzüglich über die Weiterführung oder Aufhebung der Massnahme entscheidet.

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Name und Vorname Patient/in: ______

Rechtsmittelbelehrung: Gegen diese Anordnung kann die betroffene oder eine ihr nahestehende Person innert 10 Tagen seit der Mittei- lung beim Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz, Kollegiumstrasse 28, Postfach 2266, 6431 Schwyz, Be- schwerde erheben. Die Beschwerde ist schriftlich einzureichen und muss nicht begründet werden.

Die Beschwerde gegen diese Verfügung hat keine aufschiebende Wirkung.

______Ort und Datum Unterschrift und Stempel der anordnenden Ärztin / des anordnenden Arztes

______Ort und Datum Unterschrift und Stempel Ärztin/Arzt mit Berufs- ausübungsbewilligung (CH) oder in Delegation

Mitteilung an: 1. Patientin / Patient: Name, Vorname und Geburtsdatum: ______ durch Aushändigung  Annahme verweigert 2. Gemäss Angaben der Patientin/des Patienten zu informierende nahestehende Person: Name, Vorname und Adresse: ______ durch Aushändigung  postalisch  keine nahestehende Person bezeichnet 3.  Einrichtung / Klinik 4.  KESB Innerschwyz (E-Mail: [email protected]) Wenn Patient/in in einer dieser Gemeinden wohnhaft ist: Arth, Gersau, Illgau, Ingenbohl, Küssnacht, Lauerz, Morschach, Muotathal, Riemenstalden, Sattel, Schwyz, Steinen, Steinerberg 5.  KESB Ausserschwyz (E-Mail: [email protected]) Wenn Patient/in in einer dieser Gemeinden wohnhaft ist: Alpthal, Altendorf, Einsiedeln, Feusisberg, Freienbach, Galgenen, Innerthal, Lachen, Oberiberg, Reichenburg, Rothenthurm, Schübelbach, Tuggen, Unteriberg, Vorderthal, Wangen, Wollerau 6.  Kantonsärztlicher Dienst (E-Mail: [email protected])

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