ОБЩЕРОССИЙСКАЯ ОБЩЕСТВЕННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ «ФЕДЕРАЦИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ» ОТКРЫТОЕ АКЦИОНЕРНОЕ ОБЩЕСТВО «ИЗДАТЕЛЬСТВО "МЕДИЦИНА"»

ДВУХМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ

ОСНОВАН В 1956 г. (под названием «Экспеpиментальная хиpуpгия и анестезиология», с 1977 г. — «Анестезиология и pеаниматология»)

Главный редактор – И.В. МОЛЧАНОВ Заместители главного редактора — К.М. Лебединский, М.Ю. Киров Ответственный секретарь — А.И. Ярошецкий

РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ

Ю.С. АЛЕКСАНДРОВИЧ, Санкт-Петербург; А.Ж. БАЯЛИЕВА, Казань; А.Ю. БУЛАНОВ, Москва; М.А. ВЫЖИГИНА, Москва; Б.Р. ГЕЛЬФАНД, Москва; А.И. ГРИЦАН, Красноярск; В.А. ГУРЬЯНОВ, Москва; И.Б. ЗАБОЛОТСКИХ, Краснодар; А.П. ЗИЛЬБЕР, Петрозаводск; А.А. ЕРЕМЕНКО, Москва; А.В. КУЛИКОВ, Екатеринбург; В.В. ЛИХВАНЦЕВ, Москва; В.В. ЛОМИВОРОТОВ, Новосибирск; А.Ю. ЛУБНИН, Москва; В.В. МОРОЗ, Москва; А.М. ОВЕЗОВ, Москва; А.М. ОВЕЧКИН, Москва; И.Ф. ОСТРЕЙКОВ, Москва; М.А. ПИРАДОВ, Москва; Ю.С. ПОЛУШИН, Санкт-Петербург; Д.Н. ПРОЦЕНКО, Москва; С.В. СВИРИДОВ, Москва; С.М. СТЕПАНЕНКО, Москва; С.А. СУМИН, Курск; В.Э. ХОРОНЕНКО, Москва; Е.М. ШИФМАН, Москва; А.В. ЩЕГОЛЕВ, Санкт-Петербург; М.Б. ЯРУСТОВСКИЙ, Москва

ПОЧЁТНЫЕ ЧЛЕНЫ РЕДАКЦИОННОЙ КОЛЛЕГИИ В.Г. Васильков, Пенза; О.А. Долина, Москва; В.И. Картавенко, Москва; В.Л. Кассиль, Москва; Е.А. Лужников, Москва; В.Д. Малышев, Москва; Э.В. Недашковский, Архангельск; Н.А. Осипова, Москва; Г.А. Рябов, Москва; В.И. Страшнов, Санкт-Петербург; Л.В. Новицкая-Усенко, Днепр; Н.А. Трекова, Москва; В.Б. Шуматов, Владивосток

РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ I. Vanags, Рига; А.О. Гирш, Омск; В.И. Горбачев, Иркутск; Е.В. Григорьев, Кемерово; А.М. Дзядзько, Минск; П.В. Дунц, Владивосток; А.Н. Кондратьев, Санкт-Петербург; В.Н. Кохно, Новосибирск; В.В. Кузьков, Архангельск; Н. Лебанидзе, Тбилиси; А.Л. Левит, Екатеринбург; А.У. Лекманов, Москва; В.А. Мазурок, Санкт-Петербург; С.С. Петриков, Москва; В.А. Руднов, Екатеринбург; В.В. Субботин, Москва; С.К. Сухотин, Хабаровск; С.В. Царенко, Москва; А.Г. Яворовский, Москва

СЕНТЯБРЬ 5 ОКТЯБРЬ

МОСКВА 2017 THE ALL-RUSSIAN PUBLIC ORGANIZATION "FEDERATION OF ANESTHESIOLOGISTS AND REANIMATOLOGISTS"

ОАО "MEDITSINA PUBLISHERS"

ANESTEZIOLOGIYA i REANIMATOLOGIYA

Russian Journal of Anаеsthesiology and Reanimatology

BIMONTHLY SCIENTIFIC AND PRACTICAL JOURNAL FOUNDED IN 1956 (under the title of «Eksperimentalnaya Khirurgiya i Anesteziologiya» («Experimental Surgery and Anаesthesiology») prior to 1977, «Anesteziologiya i Reanimatologiya» since 1977)

Editor-in-chief – I.V. MOLCHANOV Sub-editors-in-chief – К.М. Lebedinsky, М.Yu. Кirov Editorial executive secretary – А.I. Yaroshetsky

EDITORIAL COLLEGIUM YU.S. ALEKSANDROVICH, Saint Petersburg, Russia; A.ZH. BAYALIEVA, Kazan, Russia; A.YU. BULANOV, Moscow, Russia; М.А. VYZHIGINA, Moscow, Russia; B.R. GEL’FAND, Moscow, Russia;, A.I. GRITSAN, Krasnoyarsk, Russia; V.A. GURYANOV, Moscow, Russia; I.B. ZABOLOTSKIKH, Krasnodar, Russia; A.P. ZIL’BER, Petrozavodsk, Russia; A.A. YERYOMENKO, Moscow, Russia; A.V. KULIKOV, Yekaterinburg, Russia; V.V. LIKHVANTSEV, Moscow, Russia; V.V. LOMIVOROTOV, Novosibirsk, Russia; A.Yu. LUBNIN, Moscow, Russia; V.V. MOROZ, Moscow, Russia; A.M. OVEZOV, Moscow, Russia; A.M. OVECHKIN, Moscow, Russia; I.F. OSTREIKOV, Moscow, Russia; M.A. PIRADOV, Moscow, Russia; Yu.S. POLUSHIN, Saint Petersburg, Russia; D.N. PROTSENKO, Moscow, Russia; S.V. SVIRIDOV, Moscow, Russia; S.M. STEPANENKO, Moscow, Russia; S.A. SUMIN, Kursk, Russia; V.E. KHORONENKO, Moscow, Russia; Ye.M. SHIFMAN, Moscow, Russia; A.V. SHCHYOGOLEV, Saint Petersburg, Russia; M.B. YARUSTOVSKIY, Moscow, Russia HONORARY EDITORIAL COLLEGIUM V.G. VASIL’KOV, Penza, Russia; O.A. DOLINA, Moscow, Russia; V.I. KARTAVENKO, Moscow, Russia; V.L. KASSIL’, Moscow, Russia; Ye.A. LUZHNIKOV, Moscow, Russia; V.D. MALYSHEV, Moscow, Russia; E.V. NEDASHKOVSKY, Аrkhangelsk, Russia; N.A. OSIPOVA, Moscow, Russia; G.A. RYABOV, Moscow, Russia; A.I. STRASHNOV, Saint Petersburg, Russia; L.V. NOVITSKAYA-USENKO, Dnepr, Ukraine; N.A. TREKOVA, Moscow, Russia; V.B. SHUMATOV, Vladivostok, Russia

EDITORIAL BOARD I. VANAGS, Riga, Latvia; A.O. GIRSH, Omsk, Russia; V.I. GORBACHEV, Irkutsk, Russia; Ye.V. GRIGOR’YEV, Kemerovo, Russia; A.M. DZYADZ’KO, Minsk, Belarus; P.V. DUNTS, Vladivostok, Russia; A.N. KONDRAT’EV, Saint Petersburg, Russia; V.N. KOKHNO, Novosibirsk, Russia; V.V. KUZ’KOV, Аrkhangelsk, Russia; N. LEBANIDZE, Tbilisi, Georgia; A.L. LEVIT, Yekaterinburg, Russia; A.U. LEKMANOV, Moscow, Russia; V.A. MAZUROK, Saint Petersburg, Russia; S.S. PETRIKOV, Moscow, Russia; V.A. RUDNOV, Yekaterinburg, Russia; V.V. SUBBOTIN, Moscow, Russia; S.K. SUKHOTIN, Khabarovsk, Russia; S.V. TSARENKO, Moscow, Russia; A.G. YAVOROVSKIY, Moscow, Russia

SEPTEMBER 5 OСTOBER

MOSCOW 2017 © ОАО «Издательство "Медицина"», 2017 Уважаемые читатели журнала! Дорогие коллеги!

Вот и вышел в свет, очередной, пятый номер нашего журнала за 2017 год. Журнал составлен из 6 раз- делов – анестезия и интенсивная терапия в кардиоторакальной хирургии, особенности анестезиологического обеспечения у пожилых и лиц старческого возраста, интенсивная терапия, интенсивная терапия в педиатрии, обзоры, клинические рекомендации. В перспективе мы постараемся отойти от монотематичности журнала и расширить количество разделов в сторону практической медицины (клинические рекомендации, стандарты, вопросы права, организации и др.). В первом разделе Кашерининов И.Ю. и соавт. в статье «Влияние параметров вентиляции на газообмен и механику дыхания у пациентов без выраженных респираторных и гемодинамических расстройств в раннем послеоперационном периоде коронарного шунтирования» считают, что проведение «защитной» вентиляции лёгких у пациентов без выраженных респираторных и гемодинамических расстройств в раннем послеопераци- онном периоде КШ нецелесообразно. Базылев В.В. и соавт. в статье «Факторы риска острого почечного повреждения, требующие проведения за- местительной почечной терапии после кардиохирургических операций» предлагают собственную модель про- гнозирования риска развития ОПП – ЗПТ, созданной на основании выявленных предикторов, которая показала очень хорошее и отличное качество для изучаемых групп. Рыбка М.М. и соавт. в публикации «Оценка уровня естественных антикоагулянтов у пациентов с ИБС в сочетании с патологией митрального клапана в периоперационном периоде» в пилотном исследовании показа- ли, что для оценки риска развития тромбоза в раннем послеоперационном периоде у пациентов с сочетанной патологией митрального клапана и ИБС рекомендован мониторинг уровня протеина С до установления опти- мального антикоагулянтного действия Варфарина. Дымова О.В. и соавт. представили исследование «Нейтрофильный желатиназа-ассоциированный липока- лин (u-NGAL) в ранней диагностике и прогнозировании острого почечного повреждения, СПОН и исходов лечения у кардиохирургических пациентов», в результате которого доказана диагностическая и прогностиче- ская значимость определения концентрации uNGAL для выявления острого почечного повреждения в составе СПОН. Порханов В.А. и соавт. в статье «Стратегия реализации принципов ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) после хирургических операций в лечении пациентов раком лёгкого» показали улучшение результатов лечения торакальных пациентов путем оптимизации, внедрения в практику и выполнения мультидисциплинарной ко- мандой протокола ускоренного восстановления после хирургических операций. Во втором разделе Заболотских И.Б. и соавт. продемонстрировали особенности гемодинамики во время индукции, анестезии и интубации трахеи у пожилых пациентов с различной реактивностью сердечно-сосу- дистой системы. Мусаева Т.С. и соавт. провели сравнительный анализ течения сочетанной анестезии на основе севофлюра- на или пропофола у пациентов старческого возраста с различным уровнем бодрствования. В разделе «Интенсивная терапия» Лобанова И.Н. и соавт. посвятили свою работу очень актуальной теме эмпирической антимикробная терапии и экстракорпоральной мембранной оксигенации при респираторном дистресс-синдроме внебольничной пневмонии. В четвёртом разделе Ярустовский М.Б. с соавт. анализируют первый опыт применения селективной ЛПС- адсорбции в комплексной интенсивной терапии детей с грамотрицательным сепсисом после кардиохирурги- ческих операций. Попов Д.А. и соавт. приводят алгоритм диагностики бактериемии у кардиохирургических больных в ОРИТ. В разделе «Интенсивная терапия в педиатрии» Лекманов А.У. и соавторы оценивают гемодинамический профиль у детей с тяжелой ожоговой травмой в первые часы после повреждения. Обзор посвящен вопросам терминологии и единого определения состояний устойчивого нарушения созна- ния при тяжелом церебральном повреждении (Лихолетова Н.В. и соавт.). В завершении приведены клинические рекомендации (протокол лечения) «Интенсивная терапия острых нарушений гемостаза в акушерстве (ДВС-синдром), Куликов А.В. и соавт. Мы надеемся, что этот номер по своему содержанию будет интересен широкому кругу специалистов. Будем рады получить от Вас отзывы, предложения и замечания. Учитывая, что этот номер будет предновогодним, Редколлегия Журнала и Редакция поздравляют Вас с на- ступающим Новым Годом, желают здоровья, счастья, успехов в работе, светлого неба над головой.

С уважением, Главный редактор журнала, проф. Игорь Владимирович М о л ч а н о в АНЕСТЕЗИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В КАРДИОТОРАКАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017 УДК 616.132.2-089.86-089.168.1:615.816]-07 Кашерининов И.Ю., Мазурок В.А., Баутин А.Е., Рубинчик В.Е., Лалетин Д.А., Кулемина О.В. ВЛИЯНИЕ ПАРАМЕТРОВ ВЕНТИЛЯЦИИ НА ГАЗООБМЕН И МЕХАНИКУ ДЫХАНИЯ У ПАЦИЕНТОВ БЕЗ ВЫРАЖЕННЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ И ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр имени В.А. Алмазова» Минздрава РФ, 197341, Санкт-Петербург Введение. Современные тенденции сводятся к широкому применению «защитной стратегии» (lung protective strategy), характеризующейся использованием малых ДО: 6 мл/кг и относительно свободным выбором положи- тельного конечно-экспираторного давления (ПКЭД). По ряду данных, основным предиктором осложнений респи- раторной поддержки является разница между инспираторным давлением и ПКЭД, описанная как ΔР. Пациенты, переносящие коронарное шунтирование, имеют полный спектр факторов риска расстройств газообмена, что позволяет считать их входящими в группу высокого риска развития острой дыхательной недостаточности и делает задачу подбора оптимальных параметров вентиляции у таких больных сложной клинической задачей. Цель исследования. Анализ и клинико-патофизиологическая интерпретация показателей газообмена и меха- ники дыхания при использовании различных параметров искусственной вентиляции лёгких у пациентов без вы- раженных респираторных и гемодинамических расстройств в раннем послеоперационном периоде коронарного шунтирования (КШ) с применением искусственного кровообращения (ИК). Материал и методы. Проспективное сравнительное исследование 95 пациентов клиники ФГБУ «СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова», перенёсших в 2016–2017 гг. КШ в условиях ИК. Исходно пациенты имели фракцию выброса левого

желудочка (ФВ ЛЖ) ≥ 40%, значимых расстройств газообмена не было (PaO2/FiO2 > 300). В течение первого часа в ОРИТ (первого этапа) всем пациентам проводилась искусственная вентиляция лёгких в режиме SIMV с параметрами: ДО – 10 мл/кг, Tвдоха – 1,5 с, ЧД – 14/мин, ПКЭД – 5 см вод. ст. На протяжении второго часа по- сле операции (второго этапа исследования) ЧД была снижена до 8/мин. На третьем часу (3 этапе) пациентов вентилировали с ДО – 6 мл/кг, ЧД – 14/мин и ПКЭД – 10 см вод. ст. На исходе каждого часа регистрировали по- казатели механики дыхания (С, R, VDa/Vte, ΔР = Pinsp-ПКЭД, Pmean, Vа = (ДО-VDa) ∙ ЧД), анализировали газы

артериальной крови, оценивали индекс оксигенации (OI) по формуле: OI = FiO2 ∙ Pmean ∙ 100/PaO2. Результаты. На первом этапе исследования индекс PaO2/FiO2 составил 259,6 ± 92,2, на втором – 319,9 ± 75,8, на третьем – 294,2 ± 77,5 (p2-1, 3-1, 3-2 < 0,05). На втором этапе OI был достоверно ниже: 2,8 ± 0,8 против 4,9 ± 1,4 на третьем этапе (p < 0,05), а его значение > 5 встречалось на втором этапе только у 2 (2,1%) против 33 (34,7%) пациентов на третьем этапе. На третьем этапе наблюдалось увеличение VDa/Vte: 21,2 ± 5,2 против 14,6 ± 3,2 на втором (р < 0,05). ΔР на третьем этапе была меньше, чем на втором: 11,0 ± 2,5 против 15,7 ± 2,5 (p < 0,05), однако среднее значение среднего давления в дыхательных путях (Pmean) c 8,3 ± 0,9 см вод. ст. на втором этапе

увеличилось до 13,1 ± 1,0 см вод. ст. на третьем (р < 0,05). На третьем этапе исследования случаев РаСО2 > 45 мм рт. ст. значимо больше, чем на втором: 13 (13,7%) против 4 (4,2%), как и случаев ацидоза: 50 (52,6%) против 25 (26,3%). Также на третьем этапе у 5 пациентов (5,3%) зафиксирован тяжёлый ацидоз с рН < 7,25. Выводы. У пациентов, перенёсших КШ в условиях ИК, не имеющих выраженных респираторных и гемодинами- ческих расстройств, в раннем послеоперационном периоде вентиляция лёгких с ДО 10 мл/кг и ПКЭД 5 см вод. ст. более предпочтительна, чем вентиляция лёгких с ДО 6 мл/кг и ПКЭД 10 см вод. ст. У рассматриваемых пациентов вентиляция легких с ДО 6 мл/кг характеризуется достоверно худшими показателями оксигенации и

элиминации СО2 и большей частотой развития и тяжестью ацидоза, чем вентиляция с ДО 10 мл/кг. Увеличение Pmean у рассматриваемых больных представляется более значимым фактором неблагоприятного влияния на газообмен, чем величина показателя ΔР. Ключевые слова: искусственная вентиляция лёгких; послеоперационный период; коронарное шунтирование; «защитная стратегия». Для цитирования: Кашерининов И.Ю., Мазурок В.А., Баутин А.Е., Рубинчик В.Е., Лалетин Д.А., Кулемина О.В. Влияние пара- метров вентиляции на газообмен и механику дыхания у пациентов без выраженных респираторных и гемодинамических рас- стройств в раннем послеоперационном периоде коронарного шунтирования. Анестезиология и реаниматология. 2017; 62(5): 332-336. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-5-332-336

Kasherininov I.Yu., Mazurok V.A., Bautin A.E., Rubinchik V.E., Laletin D.A., Kulemina O.V. THE IMPACT OF THE MECHANICAL VENTILATION PARAMETERS ON THE RESPIRATORY MECHANICS AND GAS EXCHANGE IN POSTOPERATIVE CABG PATIENTS WITHOUT SEVERE GAS AND HEMODYNAMIC DISORDERS «Almazov North-West Federal Medical Research Centre», St. Petersburg, 197341, Russian Federation Background. Nowadays current trends in mechanical ventilation (MV) lead to the wide spreading of the lung protec- tive strategy, characterized by using of low tidal volumes: 6 ml/kg and a relatively free choice of PEEP. In terms of respiratory mechanics, the difference between the inspiratory pressure (Pinsp) and PEEP, known as ΔP, is considered as the main predictor of MV complications. Patients undergoing coronary artery bypass grafting (CABG), tend to have 332 АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(5) DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-5-332-336 Оригинальная статья multiple comorbidities and a full range of risk factors for the development of gas exchange disorders, which suggests that they are at high risk of respiratory failure and makes selecting the optimal ventilation parameters in such patients a difficult clinical task. The purpose of study. Evaluation of gas exchange and respiratory mechanics, using different MV parameters in patients in the early postoperative period of CABG, as well as clinical and pathophysiological interpretation of the data and identification of the most favorable MV settings in this population. Material and Methods. A prospective study had based on 95 on-pump CABG patients’s data of Almazov North-West Federal Research Centre for 2016-2017. At baseline, patients had left ventricle ejection fraction (LVEF): 40% or st more, and had no significant gas exchange disorders: index PaO2/FiO2>300. During the 1 hour of the patient’s stay in the ICU all patients were ventilated in SIMV mode with parameters: Vt – 10 ml/kg, Tinsp – 1.5 sec, RR – 14 /min, nd rd PEEP – 5 cmH2O. During the 2 hour, respiratory rate was reduced to 8 /min. In the 3 hour Vt was 6 ml/kg, RR – 14/min and PEEP – 10 cmH2O. At the end of each hour the respiratory mechanics (С, R, Vads/Vte, ΔР=Pinsp-РЕЕР, Pmean, Vа=(Vte-Vads) ∙ RR) were recorded, arterial blood gas analyses were performed, and oxygenation index (OI=

FiO2 ∙ Pmean ∙ 100 / PaO2) was calculated. st Results. In the 1 hour of MV in the ICU average PaO2/FiO2 was 259,6±92,2, in the second hour – 319,9±75,8, in nd rd the third – 294,2±77,5 (p2-1, 3-1, 3-2 <0,05). In the 2 hour OI was significantly lower than in the 3 (2,8±0,8 vs 4,9±1,4; p<0,05), and its value more than 5 was found in two cases (2.1%) vs 33 (34,7%) patients in 3rd hour. In the 3rd hour there was an increase in Vads/Vte: 21,2±5,2 vs 14,2±3,6 in 2nd hour (p<0.05). Average ΔP in the third hour was less nd than in second: 11,0±2,5 vs 15,7±2,5 (p<0,05), but Pmean in the 2 hour was 8,3±0,9 cmH2O rising to 13,1±1,0 cmH2O rd rd nd (р<0,05) at the 3 point. In the 3 hour the number of cases of PaCO2 >45 mmHg was significantly more than in the 2 : 13 (13,7%) vs 4 (4,2%), as well as the number of patients with acidosis: 50 (52,6%) vs 25 (26,3%). In the 3rd hour five patients (5.3%) developed severe acidosis with pH <7.25. Conclusions. In patients undergoing on-pump CABG without the significant respiratory and hemodynamic disorders in

the early postoperative period MV with Vt 10 ml/kg and PEEP – 5 cmH2O seems to be more preferable than MVwith Vt 6 ml/kg and PEEP – 10 cmH2O. In such population, MV with Vt 6 ml/kg is characterized by significantly poorer oxygen- ation and elimination of CO2, and is associated with higher frequency and severity of acidosis, than MV with Vt – 10 ml/ kg. The increase of average Pmean in these patients appears to be more significant factor in terms of the adverse effect on gas exchange, than the value of ΔP index. Keywords: Mechanical ventilation; postoperative period; coronary artery bypass grafting; driving pressure; lung protective strategy. For citation: Kasherininov I.Yu., Mazurok V.A., Bautin A.E., Rubinchik V.E., Laletin D.A., Kulemina O.V. The impact of the mechanical ventilation parameters on the respiratory mechanics and gas exchange in postoperative cabg patients without severe gas and hemodynamic disorders. Anesteziologiya I Reanimatologiya (Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology) 2017; 62(5): 332-336. (In Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-5-332-336 Conflict of interest.The authors declare no conflict of interest. Acknowledgments. The work was executed at financial support of Russian science Foundation in the framework of a comprehensive project on “Design and Development of industrial production of electronic anesthetic vaporizer and monitor of the anaesthesia depth “ (code “Orpheus-module”). Received 31 July 2017 Accepted 28 August 2017

Введение. Анестезиологическое обеспечение опера- структивный синдром – это далеко не полный перечень ций коронарного шунтирования (КШ) и ведение пациен- патогенетических факторов развития ОДН у кардиохи- тов в раннем послеоперационном периоде таких вмеша- рургических пациентов [6, 7]. Применение искусственно- тельств представляют постоянно совершенствующуюся го кровообращения (ИК) также приводит к нарушениям область медицины [1]. Неотъемлемым компонентом ин- газообмена [8]. На протяжении 20-ти лет частота после- тенсивной терапии периоперационного периода явля- операционной ОДН составляет 22–30% [9]. У кардиохи- ется искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ), которая рургических пациентов «СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова» оказывает значимое влияние и на систему дыхания, и на частота послеоперационной ОДН составила 4,2%, в част- гемодинамический профиль пациентов [2], что во многом ности, ОРДС – 1,8% [10]. Поэтому любого пациента, пе- определяет сроки пребывания пациентов в ОРИТ. Подбор ренёсшего открытую операцию на сердце, можно считать параметров искусственной вентиляции лёгких как у боль- входящим в группу риска развития ОДН и ОРДС [11]. ных с тяжёлыми расстройствами оксигенации (вплоть Современные тенденции в проведении респираторной до острого респираторного дистресс-синдрома, ОРДС) поддержки сводятся к широкому применению «защитной [3], так и у пациентов после плановых вмешательств, не стратегии» (lung protective strategy), характеризующей- имеющих газообменных нарушений [4], остаётся диску- ся использованием малых дыхательных объёмов (ДО) – табельным. 6 мл/кг и относительно свободным выбором положи- Пациенты, переносящие КШ, имеют полный спектр тельного конечно-экспираторного давления (ПКЭД) [12]. факторов риска острой дыхательной недостаточности Считается, что это способствует защите лёгких от баро- и (ОДН) различного генеза [5]. Высокая травматичность волюмотравмы и улучшает исходы у пациентов с ОРДС вмешательства, стернотомия, болевой синдром, действие [13] и у больных без расстройств газообмена [14]. При- анестетиков и опиоидных анальгетиков, возможные ге- верженцами «защитной стратегии» сформулирован тезис, моторакс и пневмоторакс, ателектазирование, бронхооб- что основным предиктором осложнений ИВЛ со стороны лёгких является разница между инспираторным давлени- Для корреспонденции: ем и ПКЭД, описанная как ΔР или «driving pressure» [15]. Кашерининов Игорь Юрьевич, врач анестезиолог-реаниматолог ФГБУ Все вышеизложенное делает подбор оптимальных пара- «Северо-Западный Федеральный медицинский исследовательский метров вентиляции у таких пациентов актуальной и весь- центр имени В.А. Алмазова» Минздрава РФ, 197341, Санкт-Петербург. E-mail: [email protected] ма сложной клинической задачей. For correspondence: Цель. Анализ и клинико-патофизиологическая интер- Igor’ Yu. Kasherininov, anesthesiologist of Almazov North-West Federal претация показателей газообмена и механики дыхания Medical Research Centre, 197341, St. Petersburg. E-mail: [email protected] при использовании различных параметров ИВЛ у пациен- RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(5) 333 DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-5-332-336 Original article Таблица 1 гочной артерии (ДЗЛА), центральное венозное давление (ЦВД).

Динамика показателей механики дыхания на трёх этапах Мониторинг газового состава включал определение etCO2 и исследования, медиана (25-й; 75-й процентиль) контроль показателей кислотно-щелочного равновесия. Во всех случаях осуществляли термометрию в прямой кишке, почасовой Этап исследования учёт диуреза. Показатель р 1 2 3 Проводили общую внутривенную либо комбинированную анестезию в условиях ИВЛ через эндотрахеальную трубку. –17 Минутная 11,2 6,4 6,7 p3-1 = 3 ∙ 10 Анальгезию обеспечивали фентанилом (6 мкг/кг/час), гип- –17 вентиляция (10,1; 12,6) (5,8; 7,2) (6,1; 7,6) p3-2 = 3 ∙ 10 нотический компонент – постоянной инфузией пропофола –17 (MV), л/мин p2-1 = 3 ∙ 10 (6–8 мг/кг/час) по целевому значению показателя монитора эн- –15 тропии (RE < 50%), миоплегию – пипекурония бромидом (сум- Альвеолярная 9,5 5,4 5,2 p3-1 = 2 ∙ 10 –9 марно 0,2–0,25 мг/кг). При использовании комбинированной вентиляция (8,8; 10,7) (5,0; 6,1) (4,7; 5,9) p3-2 = 4 ∙ 10 (Va), л/мин p = 2 ∙ 10–15 анестезии на основе севофлурана ингаляционный анестетик 2-1 подавали в концентрации (ETsev 1,5–2%), достаточной для под- –17 Pmean, 10,0 8,0 13,0 p3-1 = 3 ∙ 10 держания индекса энтропии < 50%, анальгезию осуществляли –17 см вод. ст. (10,0; 11,0) (8,0; 9,0) (13,0; 14,0) p3-2 = 3 ∙ 10 –16 непрерывной инфузией фентанила (5 мкг/кг ∙ час). p2-1 = 7 ∙ 10 ИК проводили с помощью аппарата Stokert S 3 (Герма- Pinsp, 21,0 21,0 21,0 p = 0,5 ния): поддерживали среднее перфузионное давление на уровне 3-1 70 ± 5 мм рт. ст., объёмную скорость перфузии – 2,4 л/мин ∙ м2, см вод. ст. (20,0; 23,0) (19,0; 22,0) (19,0; 23,0) p3-2 = 0,06 p2-1 = 0,0009 нормокапнию. Методика кардиоплегии: изотермическая преры- вистая кровяная анте- и ретроградная. Сопротивле- 7,9 7,4 7,0 p = 8 × 10–9 3-1 В послеоперационном периоде проводили ИВЛ в режиме ние (R), (6,5; 8,5) (6,4; 8,6) (6,0; 8,0) p = 0,000001 3-2 SIMV аппаратами Dräger Savina, Evita 4, Evita XL (Dräger, Герма- см вод. ст./л ∙ с p = 0,007 2-1 ния). В течение первых трёх часов после КШ пациенты находи-

Податливость 54,1 56,7 54,1 p3-1 = 0,2 лись в условиях медикаментозной седации пропофолом и оста- (С), (46,7; 62,1) (49,0; 62,4) (48,2; 59,8) p3-2 = 0,0004 точной миоплегии. Послеоперационный мониторинг проводили мл/см вод. ст. p2-1 = 0,006 с применением системы «Datex Ohmeda S/5» (GE Healthcare, –15 Финляндия). VDa/Vte, % 14,0 14,0 21,0 p3-1 = 4 ∙ 10 -15 После операции в течение первого часа пребывания в ОРИТ (12,0; 15,0) (13,0; 16,0) (18,0; 24,0) p3-2 = 2 ∙ 10 p = 0,008 (первого этапа) всем пациентам осуществляли ИВЛ со следу- 2-1 ющими рутинными основными параметрами: ДО – 10 мл/кг, –17 ΔР, мм рт. ст. 16,0 16,0 11,0 p3-1 = 6 ∙ 10 Tвдоха – 1,5 с, ЧД – 14/мин, ПКЭД – 5 см вод. ст. На протяже- –17 (15,0; 18,0) (14,0; 17,0) (9,0; 13,0) p3-2 = 6 ∙ 10 нии второго часа (2 этапа) ЧД снижали до 8/мин, остальные p2-1 = 0,0009 параметры вентиляции не претерпевали изменений. В течение третьего часа после операции (третьего этапа) параметры ИВЛ приводили в большее соответствие рекомендуемым стратегией тов без выраженных респираторных и гемодинамических «защитной вентиляции»: ДО снижали до 6 мл/кг, ПКЭД по- расстройств в раннем послеоперационном периоде КШ с вышали до 10 см вод. ст., ЧД возвращали к исходным 14/мин. применением ИК. На исходе каждого этапа регистрировали усреднённые Материал и методы. В 2016–2017 гг. в открытое проспек- (за 1 мин) показатели механики дыхания, отображаемые на тивное когортное исследование включили 95 кардиохирурги- дисплее аппарата ИВЛ, а также анализировали газы артери- ческих пациентов клиники ФГБУ «СЗФМИЦ им. В.А. Алма- альной крови. В дальнейшем, по мере пробуждения, пациентов зова» МЗ РФ, перенёсших изолированное КШ в условиях ИК. переводили на самостоятельное дыхание в соответствии с вну- Исследование одобрено локальным Этическим комитетом, все тренними протоколами: ИВЛ в режиме SIMV (ДО – 8–9 мл/кг, пациенты подписали информированное согласие. Были опре- ЧД – 11–14 /мин, ПКЭД – 5 см вод. ст.), снижали респиратор- делены следующие критерии включения: отсутствие в раннем ную поддержку (режим СРАР), при эффективном самостоя- послеоперационном периоде явлений выраженной сердечно-со- тельном дыхании – экстубировали. судистой недостаточности и расстройств газообмена, о чём су- Проводилась ежечасная оценка состояния наблюдаемых дили на основании стабильной гемодинамики при отсутствии пациентов. Основными параметрами респираторной поддерж- инотропной поддержки (либо необходимости инфузии не более ки и механики дыхания были минутная вентиляция (MV), одного инотропного препарата в умеренных дозах: адреналин – среднее давление в дыхательных путях (Рmean), пиковое ин- < 0,07 мкг/кг ∙ мин, допамин – < 7 мкг/кг × мин, добутамин – спираторное давление (Pinsp), податливость респираторной си- стемы (С), сопротивление дыхательных путей (R), объём аль- < 7 мкг/кг ∙ мин), а также индекса PaO2/FiO2 > 300 мм рт. ст. По данным предоперационной эхокардиографии, пациенты имели веолярного мертвого пространства (VDa) и отношение объёма сохранную или умеренно сниженную фракцию выброса левого альвеолярного мертвого пространства к дыхательному объёму желудочка (ФВ ЛЖ) > 40%. Средний индекс массы тела (ИМТ) (VDa/Vte). Также регистрировались данные газового состава ар- териальной крови: рН, парциальное давление кислорода (РаО ) пациентов составил 28,2 ± 4,3. 2 и углекислого газа (РаСО ). Был рассчитан индекс PaO /FiO , Критерии исключения: исходная ФВ ЛЖ ≤ 40%, гипоксемия 2 2 2 определён индекс оксигенации (OI = FiO2 ∙ Pmean ∙ 100/PaO2), перед операцией (PaO2/FiO2 ≤ 300 мм рт. ст.), сочетание КШ с клапанным или аортальным протезированием, возраст > 80 лет, нередко используемый у пациентов с расстройствами газообме- потребность в дозах инотропных препаратов выше умеренных на применительно к увеличению Pmean в качестве предиктора и/или в повышенных дозах вазопрессоров (норэпинефрин – неблагоприятных исходов [16]. В том числе были рассчитаны > 0,5 мкг/кг/мин, фенилэфрин – > 0,7 мкг/кг ∙ мин) на протяже- ΔР, определяемое как Pinsp-ПКЭД, и альвеолярная вентиляция нии исследования, применение механической поддержки крово- (Va) = (ДО – VDa) ∙ ЧД. обращения, исходная лёгочная гипертензия. Математический анализ выполняли с помощью программы Интраоперационную респираторную поддержку, ингаляци- Excel пакета Microsoft Office (Microsoft, США) а также програм- онную анестезию и мониторное наблюдение проводили с по- мы Statistica. Для оценки достоверности в случаях нормального мощью системы Datex-Ohmeda ADU S/5 (GE Healthcare, США). распределения применяли параметрический критерий Стьюден- Мониторинг соответствовал локальному протоколу «СЗФМИЦ та, в случаях ненормального распределения – непараметриче- им. В.А. Алмазова» и международным стандартам для карди- ский критерий Вилкоксона. Изменения считали достоверными охирургических пациентов. У всех больных осуществляли ре- при р < 0,05. Данные представлены в виде медианы (25-й; 75-й процентили). гистрацию 6-канальной ЭКГ, контроль SpO2, инвазивный мони- торинг гемодинамики, в том числе методом препульмональной Результаты. Полученные в ходе трёх этапов исследо- термодилюции с помощью катетера Swan-Ganz. Оценивали вания показатели механики дыхания и газообмена пред- давление в лёгочной артерии (ДЛА), давление заклинивания лё- ставлены в виде табл. 1 и рис. 1. 334 АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(5) DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-5-332-336 Оригинальная статья Рис. 1. Динамика показателей давления в дыхательных путях. Рис. 2. Динамика парциального давления углекислого газа в выды-

По Pmean отличия достоверны (p3-1 < 0,05; p3-2 < 0,05, p2-1 < 0,05). хаемом воздухе и в артериальной крови. Отличия достоверны для обоих показателей (p3-1 < 0,05; p3-2 < 0,05, p2-1 < 0,05). На втором этапе у включенных в исследование паци- Можно предположить, что полученные данные в зна- ентов значения OI > 5 отмечались в двух случаях (2,1%) чительной степени являются результатом изменения сред- против 33 (34,7%) на третьем этапе. Средние показатели него давления в дыхательных путях, наблюдавшегося при

РаСО2 и etCO2 на втором и третьем этапах исследования, сравниваемых нами различных настройках параметров в целом, соответствовали уровню нормокапнии (рис. 2), вентиляции. «Щадящий» режим вентиляции (ДО 6 мл/кг однако у ряда пациентов регистрировали значения, пре- и ПКЭД 10 см вод. ст.), установленный пациентам в те- вышающие 45 мм рт. ст. (максимально – 59 мм рт. ст.). чение третьего послеоперационного часа, сопровождался На третьем этапе исследования таких случаев оказалось значимым увеличением Pmean. Наконец, щадящий режим больше всего: 13 (13,7%) против 4 (4,2%) на втором этапе вентиляции обусловил значимый прирост отношения аль- и ни одного на первом этапе. веолярного мёртвого пространства к дыхательному объ- На первом этапе лишь у двух пациентов (2,1%) отме- ёму и снижение альвеолярной вентиляции. чался лёгкий ацидоз. На втором этапе в 19 (20,0%) случа- Отдельного упоминания заслуживает выявленная ав- ях наблюдался лёгкий ацидоз: 7,30 < рН < 7,35, в 6 (6,3%) торами этой статьи динамика ΔР, а также её влияние на случаях – более выраженный: 7,25 < рН < 7,30. На тре- показатели газообмена. В современной литературе пока- тьем этапе количество пациентов с лёгким ацидозом уве- зателю ΔР, увеличение которого считается предиктором личилось до 33 (34,7%), а пациентов с 7,25 < рН < 7,30 – неблагоприятных исходов у пациентов с дыхательными до 12 (12,6%), кроме того, в 5 (5,3%) случаях отмечался нарушениями [15], уделено повышенное внимание. В на- тяжёлый ацидоз с рН < 7,25. Минимальным значением шем исследовании у пациентов без выраженных респира- рН было 7,20, в двух случаях рН составлял 7,21, что по- торных и гемодинамических расстройств щадящий режим требовало увеличения ДО до 8–9 мл/кг и ЧД до 14/мин ИВЛ в течение третьего послеоперационного часа зако-

под контролем etCO2. Совокупно на втором этапе явления номерно приводил к снижению ΔР, что, однако, сопрово- ацидоза присутствовали в 25 (26,3%) случаях, а на третьем – более, чем у половины – 50 (52,6%) Таблица 2 больных (р < 0,05). Динамика показателей оксигенации, элиминации СО2 Динамика показателей газового состава кро- и газового состава артериальной крови ви, а также оксигенации и элиминации СО2, представлены в табл. 2. Этапы исследования Показатель р Обсуждение. Результаты проведенного ис- 1 2 3 следования свидетельствуют, что показатели PaO /FiO , 237,0 324,0 292,0 p = 0,00001 оксигенации в раннем послеоперационном пе- 2 2 3-1 мм рт. ст. (184,0; 333,3) (274,0; 372,0) (232,0; 346,0) p3-2 = 0,000002 –11 риоде КШ у пациентов без выраженных респи- p2-1 = 4 ∙ 10 раторных и гемодинамических расстройств, Индекс 4,3 2,5 4,5 p3-1 = 0,01 находящихся на ИВЛ, в большинстве случаев –17 оксигенации, (3,0; 5,8) (2,2; 3,1) (3,9; 5,7) p3-2 = 4 ∙ 10 оставались в рамках референтных значений ли- –16 OI p2-1 = 2 ∙ 10 бо соответствовали гипоксемии легкой степени –15 PaCO2, 30,0 36,0 39,0 p3-1 = 2 ∙ 10 тяжести (ESICM, Берлин, 2012) [17]. Минималь- –9 мм рт. ст. (28,0; 34,0) (33,2; 40,0) (35,0; 43,0) p3-2 = 1 ∙ 10 ный средний уровень PaO /FiO (259,6 ± 92,2) –13 2 2 p2-1 = 3 ∙ 10 был отмечен в течение первого часа после опера- –15 etCO2, 27,0 (24,0;29,0) 34,0 (32,0;37,0) 38,0 p3-1 = 2 ∙ 10 ции, что, несомненно, связано с сохраняющимся –10 мм рт. ст. (34,0; 40,0) p3-2 = 7 ∙ 10 ателектазированием лёгких, вызванным много- –15 p2-1 = 1 ∙ 10 численными факторами кардиохирургического –15 рН 7,45 7,38 7,34 p3-1 = 2 ∙ 10 вмешательства в условиях ИК и анестезиоло- –8 артериальной (7,40; 7,48) (7,34; 7,41) (7,32; 7,39) p3-2 = 1 ∙ 10 гического пособия [8, 9]. Достойным внимания крови p = 5 ∙ 10–13 является то, что индекс PaO /FiO на втором эта- 2-1 2 2 ВЕ –1,6 –3,1 –3,4 p = 4 ∙ 10–9 пе оказался достоверно выше, чем на третьем: 3-1 (–3,2; –0,1) (–4,3; –1,5) (–4,7; –1,9) p3-2 = 0,2 319,9 ± 75,8 против 294,2 ± 77,5 (p < 0,05). Анало- p = 8 ∙ 10–10 гичные свидетельства сравнительно лучшей ок- 2-1 – сигенации в рассматриваемой группе пациентов НСО3 21,0 21,0 21,0 p3-1 = 0,4 (20,0; 23,0) (20,0; 22,0) (20,0; 22,0) p = 0,4 при ИВЛ с ДО 10 мл/кг и ПКЭД 5 см вод. ст. были 3-2 p = 0,1 получены и на основании оценки индекса OI. 2-1 RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(5) 335 DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-5-332-336 Original article ждалось ухудшением показателей газообмена. В качестве REFERENCES альтернативы, вероятно, следует рассмотреть показатель 1. Rudiger A., Businger F., Streit M., Schmid E.R., Maggiorini M., Pmean-ПКЭД (средние значения этой разницы на точках Follath F. Presentation and outcome of critically ill medical and второго и третьего часов достоверно не различались), ко- cardiac-surgery patients with acute heart failure. Swiss Med. Wkly. торый представляется более иллюстративным в контексте 2009; 139: 110–6. негативного влияния ПКЭД и Pmean на параметры газооб- 2. Ng C.S., Wan S., Yim A.P., Arifi A.A.Pulmonary dysfunction after мена у кардиохирургических пациентов. cardiac surgery. Chest. 2002; 121(4): 1269–77. Наконец, отмечалось и относительное снижение альве- 3. Asimakopoulos G., Smith P.L., Ratnatunga C.P., Taylor K.M. Lung олярной вентиляции (Va) в результате проведения «защит- injury and acute respiratory distress syndrome after cardiopulmo- ной» вентиляции (5,3 ± 0,9 л/мин против 5,5 ± 0,8 л/мин nary bypass. Ann. Thorac. Surg 1999; 68(3): 1107–15. при минутной вентиляции, соответственно, 6,8 ± 1,0 л/мин 4. Serpa Neto A., Cardoso S.O., Manetta J.A., Pereira V.G., Espósito и 6,4 ± 0,9 л/мин – на третьем и втором этапах). Это приво- D.C., Pasqualucci Mde O., et al. Association between use of lung-

дило у наших пациентов к достоверному нарастанию etCO2 protective ventilation with lower tidal volumes and clinical out- и РаСО2 на третьем этапе с формированием ацидоза, в том comes among patients without acute respiratory distress syndrome. числе выраженного (рН < 7,25) – у 5,3% пациентов, что JAMA. 2012; 308(16): 1651–9. 5. Shenkman Z., Shir Y., Weiss Y.G., Bleiberg B., Gross D. The ef- потребовало увеличения ДО и ЧД под контролем etCO2. Следует отметить, что ацидоз у рассматриваемых больных fects of cardiac surgery on early and late pulmonary functions. Acta носил смешанный характер. По данным анализов газового Anaesthesiol. Scand. 1997; 41(9): 1193–9. состава артериальной крови, на втором и третьем этапах 6. Barbosa R.A., Carmona M.J. Evaluation of pulmonary function in исследования средний дефицит оснований составил более patients undergoing cardiac surgery with cardiopulmonary bypass. трёх: соответственно 3,1 и 3,4 (p > 0,05). Учитывая отсут- Rev. Bras. Anestesiol. 2002; 52(6): 689–99. (in Portuguese) ствие статистически значимой разницы между уровнем ВЕ 7. Arom K.V., Emery R.W., Petersen R.J., Schwartz M. Cost-effec- и НСО – на втором и третьем этапах, а также достоверное tiveness and predictors of early extubation. Ann. Thorac. Surg. 3 1995; 60(1): 127–32. увеличение уровня РаСО2 на третьем этапе и значимое уве- личение частоты и выраженности ацидоза на третьем эта- 8. Wiedemann H.P. A perspective on the fluids and catheters treatment пе, выявленные изменения в значительной степени были trial (FACTT). Fluid restriction is superior in acute lung injury and обусловлены респираторной составляющей. ARDS. Cleve. Clin. J. Med. 2008; 75(1): 42–8. Полученные данные позволяют считать проведение 9. Taggart D.P., el-Fiky M., Carter R., Bowman A., Wheatley D.J. «защитной» вентиляции у пациентов без выраженных ре- Respiratory dysfunction after uncomplicated cardiopulmonary by- pass. Ann. Thorac. Surg. 1993; 56(5): 1123–8. спираторных и гемодинамических расстройств в раннем 10. Bautin A.E., Kasherininov I.Yu., Laletin D.A., Mazurok V.A., Ru- послеоперационном периоде КШ нецелесообразным. binchik V.E., Naymushin A.V., et al. Prevalence and structure of ВЫВОДЫ acute respiratory failure in the early postoperative period of car- diosurgical interventions. Vestnik intensivnoy terapii. 2016; (4): 1. У пациентов, перенёсших КШ в условиях ИК, не 19–26. (in Russian) имеющих выраженных респираторных и гемодинамиче- 11. Eremenko A.A., Levikov D.I., Egorov V.M., Zorin D.E., Borisov ских расстройств, в раннем послеоперационном периоде R.Yu. Use of lung opening maneuver in patients with acute respi- вентиляция легких с ДО 10 мл/кг и ПКЭД 5 см вод. ст. ratory failure after cardiosurgical operations. Obshchaya reanima- более предпочтительна, чем вентиляция с ДО 6 мл/кг и tologiya. 2006; 2(1): 23–8. (in Russian) ПКЭД 10 см вод. ст. 12. Fuller B.M., Ferguson I., Mohr N.M., Stephens R.J., Briscoe C.C., 2. В исследованной группе пациентов вентиляция лёг- Kolomiets A.A., et al. Lung-protective ventilation initiated in the ких с ДО 6 мл/кг характеризуется достоверно худшими emergency department (LOV-ED): a study protocol for a quasi- experimental, before-after trial aimed at reducing pulmonary com- показателями оксигенации и элиминации СО2, а также большей частотой развития и тяжестью ацидоза, чем вен- plications. BMJ Open. 2016; 6(4): e010991. тиляция с ДО 10 мл/кг. 13. Amato M.B., Barbas C.S., Medeiros D.M., Magaldi R.B., Schet- 3. Увеличение среднего давления в дыхательных путях tino G.P., Lorenzi-Filho G., et al. Effect of a protective-ventilation (Pmean) у рассматриваемых пациентов представляется strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome. N. более значимым фактором неблагоприятного влияния на Engl. J. Med. 1998; 338(6): 347–54. газообмен, чем величина показателя ΔР. 14. Simonis F.D., Binnekade J.M., Braber A., Gelissen H.P., Heidt J., Финансирование. Работа выполнена при финансовой поддержке Horn J., et al. PReVENT – protective ventilation in patients with- Российского научного фонда в рамках комплексного проекта по теме out ARDS at start of ventilation: study protocol for a randomized «Разработка и освоение промышленного производства электронного controlled trial. Trials. 2015; 16: 226. испарителя анестетика и монитора глубины анестезии» (шифр «Орфей- 15. Amato M.B., Meade M.O., Slutsky A.S., Brochard L., Costa E.L., модуль») (№ ЭТУ-178 от 20 июля 2016 г.). Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликтов Schoenfeld D.A., et al. Driving pressure and survival in the acute интересов. respiratory distress syndrome. N. Engl. J. Med. 2015; 372(8): 747–55. ЛИТЕРАТУРА (п.п. 1–9, 12–17 см. REFERENCES) 16. Kao H.C., Lai T.Y., Hung H.L., Chen Y.M., Chou P.A., Wang C.C., et al. Sequential oxygenation index and organ dysfunction assess- 10. Баутин А.Е., Кашерининов И.Ю., Лалетин Д.А., Мазурок В.А., ment within the first 3 days of mechanical ventilation predict the Рубинчик В.Е., Наймушин А.В. и др. Распространенность outcome of adult patients with severe acute respiratory failure. Sci. и структура острой дыхательной недостаточности в World J. 2013; 2013: 413216. раннем послеоперационном периоде кардиохирургических 17. Ranieri V.M., Rubenfeld G.D., Thompson B.T., Ferguson N.D., вмешательств. Вестник интенсивной терапии. 2016; (4): 19–26. Caldwell E., Fan E., et al. Acute respiratory distress syndrome: The 11. Еременко А.А., Левиков Д.И., Егоров В.М., Зорин Д.Е., Борисов Berlin Definition.JAMA. 2012; 307(23): 2526–33. Р.Ю. Применение маневра открытия легких у больных с острой дыхательной недостаточностью после кардиохирургических Поступила 31.07.17 операций. Общая реаниматология. 2006; 2(1): 23–8. Принята к печати 28.08.17

336 АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(5) DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-5-332-336 Оригинальная статья © КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017 УДК 616.61-001-02:616.12-089 Базылев В.В., Горностаев А.А., Фомина И.С., Щегольков А.А., Булыгин А.В., Ермаков Е.Ю. ФАКТОРЫ РИСКА ОСТРОГО ПОЧЕЧНОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ, ТРЕБУЮЩИЕ ПРОВЕДЕНИЯ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ПОЧЕЧНОЙ ТЕРАПИИ ПОСЛЕ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии имени С.Г. Суханова» Минздрава России, отделение анестезиологии и реанимации № 2, 440071, Пенза Острое почечное повреждение (ОПП) – достаточно частое осложнение после кардиохирургических опера- ций – позволяет с высокой степенью уверенности прогнозировать результаты лечения. Риск заболеваемости и летальности особенно высок для пациентов, у которых развивается тяжёлое ОПП, требующее проведе- ния заместительной почечной терапии (ОПП – ЗПТ). Прогнозирование развития ОПП – ЗПТ, основанного на множестве клинических факторов, могло бы оптимизировать процесс диагностики, повлиять на такти- ку и исход лечения. В работе представлены результаты ретроспективного исследования, направленного на оценку частоты развития ОПП – ЗПТ, выявление предикторов развития ОПП – ЗПТ, а также разработку собственной модели предоперационной оценки риска развития ОПП – ЗПТ. Частота развития ОПП – ЗПТ в общей группе (n = 2958) составила 1,3%. Факторы риска ОПП – ЗПТ: инсулинзависимый сахарный диабет, комбинированные операции, внутриаортальная баллонная контрпульсация, предоперационная клубочковая фильтрация ниже 60 мл/мин/1,73 м2, уровень лактата более 7 ммоль/л, фибрилляция предсердий. Собствен- ная модель предоперационной оценки риска развития ОПП – ЗПТ продемонстрировала хорошую прогности- ческую способность AUC 0,91 [95% CI 0,8 – 1]. Ключевые слова: острое почечное повреждение; факторы риска; заместительная почечная терапия; шкала оценки; кардиохирургия. Для цитирования: Базылев В.В., Горностаев А.А., Фомина И.С., Щегольков А.А., Булыгин А.В., Ермаков Е.Ю. Факторы риска острого почечного повреждения, требующие проведения заместительной почечной терапии после кардиохирургических операций. Анестезиология и реаниматология. 2017; 62(5): 337-341. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-5-337-341

Bazylev V.V., Gornostaev A.A., Fomina I.S., Shchegol’kov A.A., Bulygin A.V., Yermakov E.Y. RISK FACTORS FOR ACUTE KIDNEY INJURY REQUIRING RENAL REPLACEMENT THERAPY AFTER CARDIAC SURGERY Federal Center of Cardiovascular Surgery, Ministry of Health of Russian Federation, Department of Anesthesiology and Intensive Care № 2, Penza, 440071, Russian Federation Acute kidney injury (AKI) is a quite common complication after cardiac surgery, allows highly predictive of response to the treatment. The risk of morbidity and mortality is particularly high for the patients who develop severe AKI requires renal replacement therapy (AKI – RRT). Prediction of AKI – RRT based on the set of clinical factors that could optimize the diagnostic process, affect the tactics and the outcome of treatment. The article presents the results of a retrospective study aimed estimate the incidence of AKI – RRT, identify predictors of AKI – RRT, as well as develop its own model of preoperative risk assessment of AKI – RRT. The rate of AKI– RRT in the total group (n=2958) was 1.3%. Risk Factors AKI – RRT: insulin-dependent diabetes mellitus, combined operations, intraaortic balloon counterpulsation, preoper- ational glomerular filtration below 60 ml/min/1.73 m2, the lactate level in more than 7 mmol/l, atrial fibrillation. The custom model preoperative risk assessment of AKI – RRT, showed good predictive ability AUC 0.91 [95% CI 0.8-1]. Keywords: acute kidney injury; risk factors; renal replacement therapy; score system; cardiac surgery. For citation: V.V. Bazylev, A.A. Gornostaev, I.S. Fomina, A.A. Shchegol’kov, A.V. Bulygin, E.Y. Yermakov. Risk factors for acute kidney injury requiring renal replacement therapy after cardiac surgery. Anesteziologiya I Reanimatologiya (Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology) 2017; 62(5): 337-341. (In Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-5-337-341 Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgments. The study had no sponsorship. Received 16 August 2017 Accepted 28 August 2017

Введение. Острое почечное повреждение (ОПП), исхода превышает 60% по сравнению с общим уров- связанное с кардиохирургическим вмешательством, не- нем летальности 2–8% после кардиохирургических зависимый предиктор летальности и заболеваемости вмешательств [1–3]. Пациенты с ОПП, не требующие [1–3]. В зависимости от типа выполняемой операции диализа, имеют четырёхкратное увеличение риска кра- частота развития ОПП колеблется от 3 до 30% [1–4]. ткосрочного и долгосрочного неблагоприятного исхода ОПП, требующее заместительной почечной терапии по сравнению с пациентами с нормальной функцией (ОПП – ЗПТ), развивается у 1–7% пациентов [4]. Про- почек. Даже незначительное повышение уровня креа- гноз в такой группе неблагоприятный, риск летального тинина связано с увеличением риска летального исхода в течение 30 дней послеоперационного периода. Уве- Для корреспонденции: личение уровня креатинина от исходного не более 44 Щегольков Алексей Александрович, врач отд. анестезиологии и реанима- мкмоль/л увеличивает риск летального исхода в 3 раза, ции № 2 ФГБУ ФЦССХ г. Пенза. Е-mail: [email protected] а более чем 44 мкмоль/л – в 18 раз [5]. For correspondence: Alexey A. Shchegol’kov, anesthesiologist of anaesthesiology and intensive Методы нефропротективной терапии, многие из кото- care Department №2 of Federal Center of Cardiovascular Surgery, Penza, рых выглядели весьма многообещающими, в настоящее Russian Federation. Е-mail: [email protected] время не рекомендованы ни одним клиническим руковод- RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(5) 337 DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-5-337-341 Original article Таблица 1 Сравнительная характеристика качественных показателей у пациентов (n = 2810) Группа I (n = 2774) Группа II (n = 36) Показатель χ2 p OR OR (95%CI) n % n % Предоперационые Пол (М) 488 17,6 8 22,2 0,52 0,47 1,34 0,61–2,95 Курение 1661 59,9 18 50 1,44 0,23 0,67 0,35–1,29 СД 86 3,1 5 13,9 13,2 < 0,01 5,04 1,91–13,28 ФП 197 7,1 5 13,9 2,45 0,12 2,11 0,81–5,49 СН II ФК и выше 2529 91,2 32 88,9 0,23 0,63 0,78 0,27–2,21 ХОБЛ 229 8,3 4 11,1 0,38 0,54 1,39 0,49–3,96 ХБП 66 2,4 4 11,1 11,16 < 0,01 5,13 1,76–14,92 Гипертоническая болезнь 2391 86,2 32 88,9 0,22 0,64 1,28 0,45–3,64 Ожирение 811 29,2 15 41,7 2,65 0,1 1,73 0,89–3,37 Стеноз ЛКА более 70% 708 25,5 9 25 0,01 0,94 0,97 0,46–2,08 eGFR до операции мл/мин/ 1,73 м2: 60,01 и более 1026 37 10 27,8 61 < 0,01 1,64 1,22–2,21 50,01–60 811 29,2 8 22,2 40,01–50 702 25,3 9 25 30,01–40 201 7,2 3 8,3 30 и менее 34 1,2 6 16,7 Интраоперационные ИРМ 1885 68 6 16,7 42,47 < 0,01 0,09 0,04–0,23 ИКК 168 6,1 1 2,8 0,68 0,41 0,44 0,06–3,26 Ремоделирование левого желудочка 436 15,7 14 38,9 14,19 < 0,01 3,41 1,73–6,72 Комбинированные операции 721 26 29 80,6 54,08 < 0,01 11,8 5,15–27,05 Наличие ИК 2642 95,2 35 97,2 0,31 0,58 1,75 0,24–12,86 Hb ≤ 60 г/л 1088 39,2 18 50 1,73 0,19 0,65 0,33–1,25 Послеоперационные лактатацидоз 172 6,2 18 50 108,14 < 0,01 15,13 7,73–29,6 ВАБК 35 1,3 18 50 456,19 < 0,01 78,26 37,58–162,96 Кардиотонические препараты ≥ 2 147 5,3 6 16,7 8,92 <0,01 3,57 1,47–8,72 Индекс оксигенации ≤ 300 мм рт. ст. 332 12 5 13,9 0,12 0,73 1,19 0,46–3,07 ФП 546 19,7 32 88,9 104,18 < 0,01 32,65 11,5–92,7 Летальность 23 0,8 12 33,3 305,26 < 0,01 59,8 26,73–133,81 П р и м е ч а н и е. СД – сахарный диабет, ФП – фибрилляция предсердий, СН – сердечная недостаточность, ФК – функциональный класс, ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь лёгких, ХБП – хроническая почечная болезнь, ЛКА – левая коронарная артерия, eGFR – скорость клубочковой фильтрации, ИРМ – изолированная реваскуляризация миокарда, ИКК – изолированная клапанная кор- рекция, ИК – искусственное кровообращение, Hb – гемоглобин, ВАБК – внутриаортальная баллонная контрпульсация, ФП – фибрил- ляция предсердий.

ством, т. к. полученная в ходе многочисленных исследо- Для оценки функции почек в предоперационном периоде вы- ваний информация разнородна и не обладает надёжной числялась расчётная скорость клубочковой фильтрации (eGRF) доказательной базой [6, 7]. Возможно, что разнородность по формуле CKD-EPI [8]: таких сведений обусловлена несвоевременной диагности- креатинин а креатинин –1,209 eGRF = 144 . min . max . 0,993Возраст . 1,018. кой или недооценкой риска развития ОПП. Следователь- ( k ) ( κ ) но, модель оценки индивидуального риска ОПП – ЗПТ, основанная на множестве клинических факторов, могла ОПП диагностировалось на основании критериев KDIGO. бы оптимизировать процесс диагностики, повлиять на Решение о начале ЗПТ принималось не только на основании по- тактику и исход лечения. казателей мочевины и креатинина плазмы крови, но в большей Цель исследования. Оценить частоту развития ОПП – мере на основании оценки динамики лабораторных данных и всестороннего анализа клинической ситуации в целом [9]. ЗПТ и выявить предикторы ОПП – ЗПТ. На основании вы- Все пациенты получали стандартное анестезиологическое явленных предикторов разработать собственную модель пособие согласно принятому в клинике протоколу. ИК проводи- оценки риска развития ОПП – ЗПТ. лось на фоне тотальной гепаринизации, на роликовых насосах Материал и методы. В ретроспективное исследование было с коэффициентом перфузии 2,8–3 л/м2/мин в нормотермическом включено 2958 пациентов, которым в период с января 2013 по режиме (температура венозной крови 36,6–36,7 °C). Артериаль- июнь 2015 года выполнялись различные типы открытых кардио- ное давление поддерживалось на уровне 55–70 мм рт. ст. Были хирургических операций. использованы покрытые гепарином магистрали и оксигенаторы. Пациенты разделены на 2 группы. Первая группа, состо- После завершения операции все пациенты транспортирова- явшая из 2810 пациентов (95%), использована для выявле- лись в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), ния предикторов развития ОПП – ЗПТ и создания модели где ведение пациентов осуществлялось в соответствии со стан- прогнозирования. Вторая группа – 148 пациентов (5%) ис- дартными протоколами. пользована для проверки корректности созданной модели. Мониторинг в ОРИТ включал: инвазивное артериальное дав- Каждая из групп разделена на подгруппы по признаку раз- ление (иАД), цен-тральное венозное давление (ЦВД), электро- вития ОПП – ЗПТ. кардиографию (ЭКГ), газовый и электролитный состав артери- 338 АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(5) DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-5-337-341 Оригинальная статья альной и венозной крови, мониторинг общего Таблица 2 и биохимического анализа крови с учётом Сравнительная характеристика количественных показателей у пациентов (n = 2810) уровня креатинина минимум один раз в сут- ки. Проводился почасовой контроль диуреза. Группа I (n = 2774) Группа II (n = 36) Внутриаортальный баллонный контрпуль- Показатель U Z p Me P P Me P P сатор (ВАБК) устанавливался при трудности 25 75 25 75 отлучения от ИК, несмотря на использование Предоперационые инотропной и вазопрессорной терапии, т. е. Возраст, годы 59 54 64 61 54 65,75 54570,5 0,96 0,34 развитие синдрома малого сердечного выбро- са (СМСВ) в периоперационном и послеопе- ИМТ 29 26,29 32,03 30,63 27,22 33,65 58418 1,76 0,08 рационном периодах. Под СМСВ понималось ФВ, % 53 43 61 39,5 33 51,25 28931,5 –4,34 < 0,01 снижение сердечного индекса (СИ) меньше 2,1 л/мин/м2 и систолического артериального КДО, мл 135 115 159 157 131,25 183 66150 3,35 < 0,01 давления меньше 90 мм рт. ст., рефрактерное Индекс объема ЛП, 36 29 45 46 37 61,75 69651 4,08 < 0,01 к увеличению доз вазопрессорной (норадре- мл/м2 налин более 0,4 мкг/кг/мин) и инотропной (добутамин более 10 мкг/кг/мин) терапии. Hb, г/л 145 135 154 137 127,75 150,5 40866,5 –1,88 0,06 Все клинические данные по пациентам Послеоперационные были взяты из электронной истории болезни («Медиалог 7.10 В0119»). Статистическая Койко-дни всего, сут 11 8,75 14 24 15,25 29 81791 6,62 < 0,01 обработка полученных результатов осущест- Койко-дни ОРИТ, сут 1 1 2 13,5 6,5 20,5 96111 10,52 < 0,01 влялась с помощью программы IBM® SPSS® StatisticsVersion 21 (21.0.0.0). П р и м е ч а н и е. ИМТ – индекс массы тела, ФВ – фракция выброса сердца, из- Выполнена проверка всех количествен- меренная по методу Симпсона, КДО – конечный диастолический объем, ЛП – левое ных переменных на тип распределения с по- предсердие, Hb – гемоглобин, ОРИТ – отделения реанимации и интенсивной терапии. мощью критерия Колмогорова–Смирнова, графически – с помощью квантильных диаграмм, а также по- присвоенный балл 2. ВАБК в послеоперационном пери- казателей асимметрии и эксцесса. Результаты представлены как оде повышает шанс возникновения ОПП – ЗПТ в 18,06 медиана (Me) и квартили (P25 и P75). Полученные данные с асси- раз (OR 18,06; 95% CI 6,98–46,77), присвоенный балл 5. метричным распределением сравнивались с помощью межгруп- Предоперационное снижение eGRF ниже 60 мл/мин/1,73 пового непараметрического критерия Манна–Уитни. Результаты м2 на каждые 10 мл/мин/1,73 м2 способствует повышению представлены как абсолютное значение критерия (U), стандар- тизованная статистика критерия (Z), достигнутый уровень зна- шансов возникновения ОПП – ЗПТ на 60% (OR 1,6; 95% CI 1,4–2,23). Для группы пациентов со скоростью клубоч- чимости (p). 2 Качественные данные сравнивались с помощью межгруп- ковой фильтрации от 50,01 до 60 мл/мин/1,73 м присво- пового критерия «хи-квадрат Пирсона». Риски оценивались с енный балл 1, от 40,01 до 50 мл/мин/1,73 м2 присвоенный использованием пошагового многофакторного логистического балл 2, от 30,01 до 40 мл/мин/1,73 м2 присвоенный балл регрессионного анализа. Последний был использован с целью 3, 30 и менее мл/мин/1,73 м2 присвоенный балл 4. Лакта- подбора множества независимых предикторов, включенных в тацидоз повышает шанс развития ОПП – ЗПТ в 4,03 раза статистическую модель, оказывающего влияние на зависимую (OR 4,03; 95% CI 1,64–9,87) присвоенный балл 3. При переменную (вероятность возникновения ОПП в послеопера- возникновении ФП в раннем послеоперационном перио- ционном периоде). Критический уровень значимости принят за ≤ 0,05. В зависимости от статистической значимости и кли- де шанс развития ОПП – ЗПТ возрастает в 15,88 раз (OR нической важности выявленным факторам риска дана балльная 15,88; 95% CI 5,24–48,11) (см. табл. 3). оценка. Результаты представлены как численность группы (n), доля от группы (%), абсолютное значение критерия «хи-квадрат Таблица 3 2 Пирсона» (χ ), достигнутый уровень значимости (p), отноше- Предикторы ОПП – ЗПТ у кардиохирургических пациентов ние шансов (OR), 95%-ный интервал отношения шансов (OR по данным многофакторного логистического регрессионного (95%CI)). анализа (n = 2810) Графические результаты ROC-анализа представлены в виде характеристической кривой. Указаны полученные площади под Присвоен- Показатель p OR OR (95%CI) характеристической кривой (AUC) и их 95%-ный доверитель- ные баллы ный интервал (95% CI). Сахарный диабет (СД) < 0,01 6,65 1,89–23,35 3 Результаты. Частота развития ОПП – ЗПТ в общей Комбинированные операции 0,01 4,03 1,5–10,78 2 группе (n = 2958) составила 1,3%. Выполнен анализ 28 предполагаемых предикторов ВАБК в послеоперационном < 0,01 18,06 6,98–46,77 5 ОПП – ЗПТ в виде качественных (табл. 1) и количествен- периоде ных (табл. 2) показателей. eGFR до операции, Результаты, полученные с помощью многофакторно- мл/мин/ 1,73 м2: го логистического регрессионного анализа и их балльная 50,01–60 0,01 1,6 1,14–2,23 1 оценка, представлены в табл. 3. 40,01–50 2 На рис. 1 представлены результаты ROC-анализа соз- данной прогностической шкалы AKI-PNZ. На рис. 2 пред- 30,01–40 3 ложены результаты ROC-анализа созданной прогностиче- 30 и менее 4 ской шкалы AKI-PNZ в группе проверки. Лактатацидоз в послеопера- < 0,01 4,03 1,64–9,87 3 Факторы риска впервые возникшей ОПП – ЗПТ: СД, ционном периоде хроническая болезнь почек (предоперационная eGRF ме- ФП в послеоперационном < 0,01 15,88 5,24–48,11 4 2 нее 60 мл/мин/1,73 м ), ФП, комбинированные операции, периоде ВАБК, лактатацидоз. П р и м е ч а н и е. ОПП – ЗПТ – острое почечное поврежде- СД повышает шанс возникновения ОПП – ЗПТ в 6,65 ние, требующее заместительной почечной терапии, СД – сахар- раза (OR 6,65; 95% CI 1,89–23,35), присвоенный балл 3. ный диабет, ВАБК – внутриаортальная баллонная контрпульса- Комбинированные операции повышают шанс возникно- ция, ОПН – острая почечная недостаточность, eGFR – скорость вения ОПП – ЗПТ в 4,03 раза (OR 4,03; 95% CI 1,5–10,78), клубочковой фильтрации, ФП – фибрилляция предсердий. RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(5) 339 DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-5-337-341 Original article Рис. 1. ROC-анализ AKI-PNZ для прогнозирования ОПП – ЗПТ у Рис. 2. ROC-анализ прогностической шкалы AKI-PNZ в когорте кардиохирургических пациентов (n = 2810). проверки (n = 148).

Выполнен ROC-анализ для деривационной группы менем ИК, известные эффекты которого не требуют до- AUC 0,96 [95% CI 0,92–0,99] (см. рис. 1), для валидацион- полнительных комментариев [11, 12]. ной группы (n = 148) AUC 0,91 [95% CI 0,8–1] (см. рис. 2). Собственная модель прогнозирования риска развития Обсуждение. Частота развития ОПП – ЗПТ составила ОПП – ЗПТ, созданная на основании выявленных пре- 1,3% (n = 38) для смешанной популяции кардиохирурги- дикторов, была высокого качества для деривационной ческих пациентов. Данные результаты коррелируют с ис- группы AUC 0,96 [95% CI 0,92–0,99] и отличного для ва- следованиями других авторов, где частота использования лидационной AUC 0,91 [95% CI 0,8–1]. Известны работы ЗПТ достигает 7% [4, 10–14]. преимущественно зарубежных авторов, например, Thakar Независимыми факторами риска развития ОПП – ЗПТ, с соавторами, которые представили модель прогнозиро- выявленными в ходе нашего исследования, стали СД, вания ОПП – ЗПТ (Cleveland Clinic score) для пациентов хроническая болезнь почек (eGFR<60 мл/мин/1,73 м2), кардиохирургического профиля. В работу были включе- тип кардиохирургического вмешательства, лактатацидоз, ны 31677 пациентов, которые случайным образом были ВАБК, ФП. Повреждение почек при СД значительно уве- разделены на две равные по количеству участников дери- личивает послеоперационную заболеваемость и леталь- вационную и валидационную группы. Общее количество ность. Известно, что гипергликемия индуцирует струк- пациентов, потребовавших проведение ЗПТ, составило турное изменение почечной ткани – клубочков, канальцев, 1,7% (n = 269). Предикторами ОПТ – ЗПТ стали женский интерстиция и сосудов – таким образом истощая механиз- пол, наличие в анамнезе застойной сердечной недостаточ- мы компенсации после кардиохирургических операций, ности, фракция выброса менее 35%, постановка в предо- особенно выполненных в условие ИК. Например, работа перационном периоде ВАБК, ХОБЛ, инсулинзависимый Mehta R.H. c соавторами включила 449524 пациентов, 33% СД (ИЗСД), повторное кардиохирургическое вмешатель- которых страдали СД. ЗПТ потребовалась 6451 (1,4%) ство, экстренная операция, тип операции (КШ, операции участникам, при этом значительно чаще ЗПТ проводилась на клапанах сердца, КШ с протезированием клапанов), пациентам с СД (49 против 33%, p < 0,0001) [10]. Другим уровень предоперационного креатинина. Количество бал- фактором риска ОПП – ЗПТ является наличие в анамнезе лов, рассчитанных согласно полученной модели, уклады- хронической болезни почек (ХБП). Глубокие структурные валось в диапазон от 0 до 17. В группе пациентов наи- изменения почечной ткани, как и в случае с СД, делают меньшего риска (0–2 балла) потребность в ЗПТ после опе- почки более восприимчивыми к различного рода повреж- рации возникала в 0,4% случаев, в то время как в группе дениям. Используя классификацию ХБП, основанной на наибольшего риска (9–13 баллов) этот показатель соста- оценке скорости гломерулярной фильтрации, некоторые вил 21,5%. Согласно ROC-анализу, AUC для валидацион- исследователи нашли прямую зависимость между стади- ной группы составил 0,82 [95% CI 0,80–0,85] [11]. ей ХБП и риском развития ОПП, в том числе ОПП – ЗПТ Wijeysundera D. с соавторами, предложили свою шка- [4]. Лактатацидоз, ФП, применение ВАБК связаны с си- лу риска развития ОПП – ЗПТ (Simplified Renal Index стемной гипоперфузией, снижением почечного кровотока (SRI) score). В качестве факторов риска шкала включала и, как следствие, ОПП [11–14]. Сложные или комбиниро- расчётную скорость клубочковой фильтрации, вычислен- ванные кардиохирургические операции предполагают как ную по формуле Cockcroft-Gault, СД, требующий медика- исходно более тяжёлое состояние пациентов, связанное с ментозной коррекции, фракция левого желудочка ≤ 40%, сопутствующей патологией, так и более длительным вре- предшествующие кардиохирургические вмешательства,

340 АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(5) DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-5-337-341 Оригинальная статья сочетанные операции, экстренные операции, предопе- 2. Eremenko A.A., Minbolatova N.M. Acute kidney injury in pa- рационное использование ВАБК. Деривационную груп- tients with multiple organ dysfunction syndrome in the early пу составили 10 тыс. пациентов после различных типов period after cardiac surgery. Anesteziologiya i reanimatologiya. кардиохирургических операций с ИК, частота развития 2015; 60(5): 38–42. (in Russian) ОПП – ЗПТ составила 1,3% (n = 139) (Toronto derivation 3. Mariscalco G., Lorusso R., Dominici C., Renzulli A., Sala A. cohorts). Корректность модели проверена на двух груп- Acute kidney injury: a relevant complication after cardiac sur- пах 2566 (Toronto validation cohorts) ОПП – ЗПТ 1,8% gery. Ann. Thorac. Surg. 2011; 92(4): 1539–47. (n = 45) и 6814 пациентов (Ottawa validation cohorts) 4. Li S.Y., Chen J.Y., Yang W.C., Chuang C.L. Acute kidney in- ОПП – ЗПТ 1,8% (n = 152). Во всех случаях площадь под jury network classification predicts in-hospital and long-term кривой составила 0,78. Данные группы были использова- mortality in patients undergoing elective coronary artery by- ны для сравнения SRI c другими моделями риска ОПП – pass grafting surgery. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2011; 39(3): ЗПТ. В частности, с Cleveland Clinic score, которая про- 323–8. демонстрировала лучшую дискриминационную способ- 5. Lassnigg A., Schmidlin D., Mouhieddine M., Bachmann L.M., Druml W., Bauer P., et al. Minimal changes of serum creati- ность в группах Toronto (AUC 0,81) и Ottawa (AUC 0,80) nine predict prognosis in patients after cardiothoracic surgery: [12]. Cleveland Clinic score также продемонстрировала a prospective cohort study. J. Am. Soc. Nephrol. 2004; 15(6): хорошую дискриминационную способность в двух не- 1597–605. больших исследованиях Candela-Toha A. с соавторами, 6. Park M., Coca S.G., Nigwekar S.U., Garg A.X., Garwood S., 0,86 (95% CI 0,81–0,9) и Kristovic D. с соавторами, AUC Parikh C.R. Prevention and treatment of acute kidney injury in 0,837 (95% CI 0,810–0,862), шкала риска SRI 0,82 (95% CI patients undergoing cardiac surgery: a systematic review. Am. 0,76–0,87) и 0,706 (95% CI 0,674–0,737) соответственно. J. Nephrol. 2010; 31(5): 408–18. К сожалению, оба автора отметили неудовлетворительную 7. Zacharias M., Mugawar M., Herbison G.P., Walker R.J., Hov- калибрацию данных моделей, что исследователи объясни- hannisyan K., Sivalingam P., et al. Interventions for protecting ли небольшой выборкой пациентов, большим процентом renal function in the perioperative period. Cochrane Database ОПП – ЗПТ в их группах (3,7 и 3,5% соответственно), ис- Syst. Rev. 2013; (9): CD003590. пользованием различных оперативных методик [15, 16]. 8. Levey A.S., Stevens L.A., Schmid C.H., Zhang Y.L., Castro Englberger L. с соавторами на группе 12096 пациентов, с A.F., Feldman H.I., et al. A new equation to estimate glomerular ОПП – ЗПТ 2,1% (n = 254) выявили, что AUC для Cleve- filtration rate.Ann. Intern. Med. 2009; 150(9): 604–12. land Clinic score составил 0,86 (95% CI 0,84–0,88) и 0,75 9. Khwaja A. KDIGO clinical practice guidelines for acute kidney (95% CI 0,72–0,77) для SRI [17]. injury. Nephron. Clin. Pract. 2012; 120(4): 179–84. 10. Mehta R.H., Grab J.D., O’Brien S.M., Bridges C.R., Gammie ВЫВОДЫ J.S., Haan C.K., et al. Bedside tool for predicting the risk of 1. Частота развития ОПП – ЗПТ составила 1,3% postoperative dialysis in patients undergoing cardiac surgery. (n = 38) для смешанной популяции кардиохирургических Circulation. 2006; 114(21): 2208–16. пациентов. 11. Thakar C.V., Arrigain S., Worley S., Yared J.P., Paganini E.P. A 2. Предикторами ОПП – ЗПТ являются: СД, ФП, ХБ clinical score to predict acute renal failure after cardiac surgery. П, комбинированные или сложные типы кардиохирурги- J. Am. Soc. Nephrol. 2005; 16(1): 162–8. ческих вмешательств (КШ с протезированием клапанов, 12. Wijeysundera D.N., Karkouti K., Dupuis J.Y., Rao V., Chan операции ремоделирования лев ого желудочка), ВАБК, C.T., et al. Derivation and validation of a simplified predic- лактатацидоз. tive index for renal replacement therapy after cardiac surgery. JAMA. 2007; 297(16): 1801–9. 3. Собственная модель прогнозирования риска раз- 13. Rahmanian P.B., Kwiecien G., Langebartels G., Madershahian вития ОПП – ЗПТ, созданная на основании выявленных N., Wittwer T., Wahlers T. Logistic risk model predicting post- предикторов, была высокого качества для деривацион- operative renal failure requiring dialysis in cardiac surgery pa- ной группы AUC 0,96 [95% CI 0,92–0,99] и отличного для tients. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2011; 40(3): 701–9. валидационной AUC 0,91 [95% CI 0,8–1]. 14. Maillet J.M., Le Besnerais P., Cantoni M., Nataf P., Ruffenach Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. A., Lessana A., et al. Frequency, risk factors, and outcome of Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. hyperlactatemia after cardiac surgery. CHEST. 2003; 123(5): 1361–6. 15. Candela-Toha A., Elías-Martín E., Abraira V., Tenorio M.T., ЛИТЕРАТУРА (п.п. 1, 3–17 см. REFERENCES) Parise D., de Pablo A., et al. Predicting acute renal failure after 2. Еременко А.А., Минболатова Н.М. Острое повреждение cardiac surgery: external validation of two new clinical scores. почек у больных с синдромом полиорганной недостаточности Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2008; 3(5): 1260–5. в раннем периоде после кардиохирургических операций. 16. Kristovic D., Horvatic I., Husedzinovic I., Sutlic Z., Rudez I., Анестезиология и реаниматология. 2015; 60(5): 38–42. Baric D., et al. Cardiac surgery-associated acute kidney injury: risk factors analysis and comparison of predicttion models. In- REFERENCES teract. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2015; 21(3): 366–73. 17. Englberger L., Suri R.M., Li Z., Dearani J.A., Park S.J., Sundt 1. Robert A.M., Kramer R.S., Dacey L.J., Charlesworth D.C., T.M., et al. Validation of clinical scores predicting severe acute Leavitt B.J., Helm R.E., et al. Cardiac surgery-associated acute kidney injury after cardiac surgery. Am. J. Kidney Dis. 2010; kidney injury: a comparison of two consensus criteria. Ann. 56(4): 623–31. Thorac. Surg. 2010; 90(6): 1939–43. Поступила 16.08.17 Принята к печати 28.08.17

RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(5) 341 DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-5-337-341 Original article © КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017 УДК 616.127-005.4-06:616.126.42]-089.163/.166-074 Рыбка М.М., Рогальская Е.А., Мещанов Б.В., Самсонова Н.Н., Климович Л.Г., Хинчагов Д.Я., Чегрина Л.В., Есаян Е.О. ОЦЕНКА УРОВНЯ ЕСТЕСТВЕННЫХ АНТИКОАГУЛЯНТОВ У ПАЦИЕНТОВ С ИБС В СОЧЕТАНИИ С ПАТОЛОГИЕЙ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА В ПЕРИОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ФГБУ «Национальный научно-практический центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» Минздрава РФ, 121552, Москва, Россия Введение. У больных ИБС наблюдается повышение прокоагулянтной активности крови, поддерживающееся дисфункцией эндотелия на фоне атеросклеротического процесса. При пороках митрального клапана вслед- ствие развития хронической сердечной недостаточности формируется застойная гепатомегалия, приводящая к ослаблению белоксинтезирующей функции печени и снижению уровня естественных антикоагулянтов. Одно- временная хирургическая реваскуляризация и коррекция порока митрального клапана – распространенное в на- стоящее время оперативное вмешательство. Наличие тонких межсосудистых анастомозов требует особого большего внимания к антикоагулянтной терапии у пациентов с ИБС в сочетании с патологией митрального клапана в периоперационном периоде. Актуально оценить уровень естественных антикоагулянтов в данной когорте пациентов до и после оперативного вмешательства. Материал и методы. В рамках обсервационного проспективного когортного исследования обследовано 37 больных ИБС в сочетании с патологией митрального клапана и 30 здоровых доноров. Комплекс клинико-ла- бораторных исследований включал: МНО, АЧТВ, концентрацию фибриногена, свободного протеина S, общего билирубина, активность протеина С, антитромбина, аланинтрансаминазы, аспартаттрансаминазы, гемато- логический анализ крови. Результаты. Активность естественных антикоагулянтов в группе исследования до начала операции состави- ла: АТ – 81 (72; 92)%, ПС – 89 (79; 100)%, ПS – 82 (71; 92)%. На втором этапе исследования обнаружено ста- тистически значимое снижение активности: АТ – 58 (48; 65)%, ПС – 61 (54; 72)%, ПS – 62 (53; 67)%, p = 0,001. Обсуждение. У пациентов с ИБС в сочетании с патологией митрального клапана на дооперационном этапе ожидаемы изменения системы гемостаза, характерные как для ИБС, так и для застойной сердечной недо- статочности при патологии митрального клапана. В ходе хирургической коррекции патологии сердца уровень естественных антикоагулянтов ещё более понижается. Заключение. Данной категории пациентов показан мониторинг активности естественных антикоагулянтов и при необходимости коррекция уровня антитромбина для профилактики тромбозов и рационализации гепари- нотерапии в раннем послеоперационном периоде. Ключевые слова: естественные антикоагулянты; антитромбин; протеин С; протеин S; ИБС; АКШ; патология митрального клапана. Для цитирования: Рыбка М.М., Рогальская Е.А., Мещанов Б.В., Самсонова Н.Н., Климович Л.Г., Хинчагов Д.Я., Чегрина Л.В., Есаян Е.О. Оценка уровня естественных антикоагулянтов у пациентов с ибс в сочетании с патологией митрального клапана в периопераци- онном периоде. Анестезиология и реаниматология. 2017; 62(5): 342-346. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-5-342-346

Rybka M.M., Rogalskaya E.A., Meshchanov B.V., Samsonova N.N., Klimovich L.G., Khinchagov D.Ya., Chegrina L.V., Esayan E.O. ASSESSMENT OF THE NATURAL ANTICOAGULANTS LEVEL IN PATIENTS WITH CORONARY HEART DISEASE WITH PATHOLOGY OF THE MITRAL VALVE IN THE PERIOPERATIVE PERIOD A.N. Bakulev National Scientific and Practical Center for Cardiovascular Surgery, Moscow, 121552, Russian Federation Background. In patients with IHD, there is an increase in procoagulant blood activity, supported by dysfunction of the endothelium against the background of an atherosclerotic process. With the defects of the mitral valve due to the devel- opment of chronic heart failure, congestive hepatomegaly is formed, which leads to a weakening of the protein-synthe- sizing function of the liver and a decrease in the level of natural anticoagulants. Simultaneous surgical revascularization and correction of mitral valve defect is a common operation now. The presence of fine interstitial anastomoses requires more attention to anticoagulant therapy in patients with IHD in combination with the pathology of the mitral valve in the perioperative period. The purpose. To assess the level of natural anticoagulants in a given cohort of patients at various stages of surgical intervention. Material and methods. Within the observational prospective cohort study, 37 patients with coronary artery disease in combination with mitral valve pathology and 30 healthy donors were examined. The complex of clinical and laboratory studies included: INR, APTT, fibrinogen concentration, free protein S and total bilirubin, protein C activity, antith- rombin, alanine transaminase and aspartate transaminase, hematological blood test. Results. The activity of natural anticoagulants in the study group before the commencement of the operation was: АТ-81 (72; 92)%; PS-89 (79; 100)%; PS-82 (71; 92)%. At the second stage of the study, a statistically significant decrease in activity was observed: AT - 58 (48, 65)%, PS - 61 (54; 72)%, PS - 62 (53; 67)%, p = 0.001. Discussion. For patients with IHD in combination with mitral valve pathology, changes in the hemostatic system, char- acteristic of both IHD and congestive heart failure in the pathology of the mitral valve, are expected at the preoperative stage. During the surgical correction of heart pathology, the level of natural anticoagulants is being further reduced. Conclusion. This category of patients needs in the monitoring of the activity of natural anticoagulants and, if necessary, 342 АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(5) DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-5-342-346 Оригинальная статья the correction of the level of antithrombin for the prevention of thrombosis and the rationalization of heparin therapy in the early postoperative period. Keywords: natural anticoagulants; Antithrombin; Protein C; Protein S; IHD; CABG; Pathology of the mitral valve. For citation: M.M. Rybka, E.A. Rogalskaya, B.V. Meshchanov, N.N. Samsonova, L.G. Klimovich, D.Ya. Khinchagov, L.V. Chegrina, E.O. Esayan. Assessment of the natural anticoagulants level in patients with coronary heart disease with pathology of the mitral valve in the perioperative period. Anesteziologiya I Reanimatologiya (Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology) 2017; 62(5): 342-346. (In Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-5-342-346 Conflict of interest.The authors declare no conflict of interest. Acknowledgments. The study had no sponsorship. Received 5 July 2017 Accepted 28 August 2017

Введение. Заболеваемость ИБС на протяжении по- [4, 5]. Изменение активности естественных антикоагу- следних пяти лет превышает 6300 случаев на 100 000 лянтов относится к ключевым молекулярным механизмам взрослого населения РФ и составляет около 23% от об- развития дисбаланса системы гемостаза в исследуемой щей заболеваемости болезнями системы кровообраще- нами группе больных. Изучение особенностей белкового ния. При этом ИБС является основной причиной смерт- состава у кардиохирургических пациентов с митральной ности (более 52%) в этой группе заболеваний. Количество патологией позволит улучшить понимание патофизиоло- операций реваскуляризации миокарда ежегодно растёт. гии происходящих в организме изменений, усовершен- В 2015 году в РФ выполнена 35861 операция аорто-ко- ствовать диагностику и разработать персонифицирован- ронарного шунтирования. Наряду с этим увеличивается ные подходы [6]. число пациентов с сочетанным поражением коронарных Цель исследования. Оценка уровня естественных ан- сосудов и клапанов сердца, нуждающихся в одновремен- тикоагулянтов у пациентов с ИБС в сочетании с патологи- ной хирургической реваскуляризации, и коррекция кла- ей МК на различных этапах оперативного вмешательства. пана [1]. Опасность тромбообразования в зоне тонких Материал и методы. В рамках обсервационного проспек- межсосудистых анастомозов требует особого внимания к тивного когортного исследования обследовано 37 (28 мужчин; антикоагулянтной терапии у таких пациентов. 9 женщин) больных ИБС в сочетании с патологией МК. Возраст Для поддержания гипокоагуляции в первые послеопе- пациентов исследуемой группы – 60 (53; 63) лет, индекс массы рационные сутки у пациентов после операций на сердце тела – 28 (25; 31). Недостаточность кровообращения (НК) IIб и сосудах применяется гепарин. Реализация антикоагу- класса по классификации Стражеско–Василенко исходно на- лянтного действия гепарина происходит через взаимодей- блюдалась у 25 пациентов, IIa – у 12 пациентов. По классифика- ствие с антитромбином (АТ), в результате которого инги- ции NYHA у 7 пациентов наблюдался II функциональный класс биторная способность АТ увеличивается в 2000–5000 раз. НК, у 21 – III и у 9 – IV класс. У 20 пациентов патология МК АТ относится к классу ингибиторов сериновых протеаз была хронической; у 17 недостаточность МК возникла остро, в результате отрыва хорд клапана. Основной сопутствующей (серпинов). АТ ингибирует тромбин, фактор Ха, фактор патологией была артериальная гипертензия (у 43% пациентов), IXa, слабо ингибирует факторы XIa, XIIa, фактор VIIа. Та- сахарный диабет II типа (у 24%), ХОБЛ (у 11%), хронический кой широкий спектр активности АТ делает его ключевым пиелонефрит (у 11%). Всем пациентам выполнялась хирургиче- антикоагулянтом в системе гемостаза. Период полужизни ская реваскуляризация миокарда (аортокоронарное шунтирова- составляет 48–72 ч. Синтезируется АТ в гепатоцитах и в ние) в сочетании с вмешательством на МК. Продолжительность меньшей степени в эндотелии [2]. искусственного кровообращения и пережатия аорты составила В клетках печени и эндотелиоцитах также синтезиру- 203 (162; 261) и 115 (90; 143) мин, соответственно. В 9 случаях ются другие важнейшие естественные антикоагулянты – аортокоронарное шунтирование (2–3 шунта) выполнялось в со- протеин С (ПС) и протеин S (ПS). Эти белки блокиру- четании с пластикой МК, в 20 – с протезированием МК и пласти- кой трикуспидального клапана и в 8 случаях с протезированием ют образование протромбиназы. ПС обладает не только МК, протезированием аортального клапана и пластикой трику- антикоагулянтным, но и выраженным противовоспали- спидального клапана. тельным действием. ПS выполняет функцию нефермен- Анестезиологическое обеспечение операций было стандарт- тативного кофактора ПС, способствуя его прикреплению ным и соответствовало принятым в клинике методикам. При- к эндотелию [3]. менялась инфузия фентанила в дозе 3–4 мкг/кг/ч в сочетании с При пороках митрального клапана (МК) вследствие инсуффляцией изофлурана либо севофлурана в концентрации развития хронической сердечной недостаточности фор- 0,9–1,2 MAC. На период искусственного кровообращения до- мируется застойная гепатомегалия, приводящая к осла- бавлялась инфузия пропофола 4 мг/кг/ч. Миоплегия осущест- блению белоксинтезирующей функции печени. В числе влялась рокурония бромидом. Системная гипокоагуляция до- стигалась внутривенным введением гепарина 300 Ед/кг, такая прочих снижается синтез естественных антикоагулянтов же доза гепарина дополнительно вводилась в прайм аппарата искусственного кровообращения. Искусственное кровообраще- Для корреспонденции: ние осуществлялось в режиме умеренной гипотермии (30 °C) с Рыбка Михаил Михайлович, д-р мед. наук, руководитель отделения ане- перфузионным индексом 2,4–2,7 л/мин/м2. стезиологии-реанимации. Е-mail: [email protected] Средний объём кровопотери составил 375 (250; 650) мл, т. е. с учётом крови, теряемой с экстракорпоральным контуром – For correspondence: Мikhail М. Rybka, MD, PhD, Head of Anesthesiology department. E-mail: 750–800 мл. Инфузионная нагрузка составила 23 ± 6 мл/кг, [email protected] интраоперационный баланс жидкости – 1040 (239; 1669) мл. В 20 случаях пациентам потребовалась трансфузия СЗП в объёме Information about authors: 290 (258; 544) мл, в 12 случаях для коррекции возникающей ане- Rybka M.M., http://orcid.org/0000-0003-2663-2236 мии использовалась эритроцитная масса в дозе 308 (257; 323) мл. Rogalskaya E.A., http://orcid.org/0000-0003-3327-1723 В перечень клинико-лабораторных исследований входили: Meshchanov B.V., http://orcid.org/0000-0003-1852-7022 активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), Samsonova N.N., http://orcid.org/0000-0001-5711-6897 международное нормализованное отношение (МНО), концен- Klimovich L.G., http://orcid.org/0000-0002-6938-3703 Khinchagov D.Ya., http://orcid.org/0000-0002-4116-7416 трация фибриногена, свободного ПS и общего билирубина, ак- Chegrina L.V., http://orcid.org/0000-0001-5236-4314 тивность ПС, АТ, аланинтрансаминазы (АлТ) и аспартаттранса- Esayan E.O., http://orcid.org/0000-0001-7581-0751 миназы (АсТ), гематологическое исследование (общий анализ RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(5) 343 DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-5-342-346 Original article Исходные клинико-лабораторные данные формация о распределении данных представлена медианами и интерквартильным размахом – Me Референсный интер- Группа Группа доноров (P ; P ). Критический уровень значимости уста- Показатель вал, рекомендуемый исследования Me р 25 75 Me (P ; P ) новлен в 0,05 [7, 8]. производителем 25 75 (P ; P ) 25 75 Результаты. Значения АЧТВ и МНО об- АлТ, Е/л 10–33 16 (13; 21) 19 (17; 42) 0,018 следованных пациентов на дооперационном АсТ, Е/л 10–48 20 (17; 24) 27 (20; 36) 0,034 этапе исследования незначительно превыша- Билирубин об- 3,42–17,1 5,1 (3,5; 7,7) 17,3 (12,0; 21,1) 0,001 ли верхнюю границу общепринятых рефе- щий, мкмоль/л ренсных интервалов в 42 и 37% случаях. Уро- вень тромбоцитов в 37% случаях был ниже, Гемоглобин, г/л 117–174 137 (130; 145) 137 (113; 142) 0,147 а концентрация фибриногена в 56% случаях Тромбоциты,109/л 180–320 349 (316; 408) 195 (172; 240) 0,001 – выше границ физиологической нормы. В ис- АЧТВ, с 25,0–33,0 31,2 (28,6; 32,6) 32,1 (28,6; 37,0) 0,326 следуемой группе не обнаружено отклонений концентрации D-димера. Уровень естествен- МНО 0,9–1,2 1,03 (0,99;1,13) 1,16 (1,09; 1,22) 0,009 ных антикоагулянтов на данном этапе иссле- Фибриноген, г/л 2,6–3,8 3,1 (2,8; 3,8) 4,0 (3,07; 4,9) 0,036 дования был ниже минимальной границы ре- Антитромбин, % 83–113 107 (101; 112) 81 (72; 92) 0,001 ференсного диапазона: АТ – у 63% пациентов, ПС и ПS – у 37%. Все пациенты были взяты на Протеин C, % 82–112 109 (103; 121) 89 (79; 100) 0,001 операцию без признаков анемии и поврежде- *Протеин S, % 81–111 100 (84; 111) 82 (71; 92) 0,016 ния гепатоцитов (см. таблицу). D-димер, нг/мл 21–250 102 (64; 123) 165 (94; 181) 0,071 Последующий сравнительный анализ по- лученных результатов с уровнем аналитов в П р и м е ч а н и е. * – Результаты определения концентрации свободного ПS группе здоровых доноров выявил статисти- отображаются в % от нормы. чески значимо более высокие значения МНО, крови). Измерение исследуемых маркеров проводилось на двух фибриногена, АлТ, АсТ и общего билирубина; более низ- этапах – до кожного разреза и после ушивания операционной кий уровень тромбоцитов и естественных антикоагулян- раны. Для оценки уровня исследуемых аналитов использована тов в исследуемой группе пациентов, р < 0,05. цельная венозная кровь, взятая из катетера, установленного в На втором этапе исследования (окончание операции) верхнюю полую вену. Исследование маркеров активации си- у обследуемых пациентов отсутствовали изменения уров- стемы свёртывания проведено в бедной тромбоцитами плазме ня АЧТВ (36,3 (29,3; 49,1) с, р = 0,055) и активности АлТ крови на автоматическом коагулометре ACL TOP 700. Для гема- тологического исследования использована цельная кровь, ста- (22 (16; 36) Е/л, р = 0,172); наблюдалось увеличение МНО (1,55 (1,39; 1,92), р = 0,001), увеличение активности АсТ билизированная К2ЭДТА. Анализ проведен с помощью аналити- ческой системы Cell-Dyn Ruby. Для измерения биохимических (87 (60; 113) Е/л, р = 0,008), концентрации общего били- показателей использована сыворотка крови. Анализ проведен на рубина (39,9 (23,7; 61,0) мкмоль/л, р = 0,004) и D-димера оборудовании ARCHITECT c8000. Исследование аналитов в об- (1081 (705; 2700) нг/мл, р = 0,028); прогнозируемое сни- разцах крови (цельная кровь/сыворотка/плазма) пациента про- жение концентрации гемоглобина (98 (90; 118) г/л, р = ведено в течение одного часа после взятия. Коллекционирование 0,001), фибриногена (2,4 (2,0; 3,4), р = 0,001) и количества образцов проходило на базе лаборатории гематологии отдела тромбоцитов (129 (98; 161), р = 0,001). Также обнаружено клинической лабораторной диагностики. статистически значимое снижение активности естествен- Аналогичный объем клинико-лабораторных исследований ных антикоагулянтов, р < 0,05 (см. рисунок). Диапазон проведен для первичных доноров крови. Группу составили 30 (15 мужчин; 15 женщин) человек в возрасте 47 (41; 52) лет. снижения индивидуальных значений составил 10–61% от Статистическая оценка результатов проведена с помощью исходной активности АТ и ПС, 10–47% для уровня ПS. пакета SPSS for Windows Version 20.0 (IBM Corp.). Для проверки Обсуждение. В настоящее время существует множе- гипотезы о нормальности распределения выборочной совокуп- ство публикаций, посвященных изменению состояния си- ности использован критерий Колмогорова–Смирнова, для срав- стемы гемостаза у больных ИБС [9–15]. Высказывается нения парных случаев выборки – критерий знаков Уилкоксона; мнение о наличии у данной категории пациентов синдро- несвязанных групп – U-критерий Манна–Уитни. Итоговая ин- ма диссеминированного внутрисосудистого свёртывания, поддерживающегося дисфункцией эндотелия на фоне атеросклеротического процесса. В обосновании этой ги- потезы Н.Л. Пак с соавторами приводят данные о повы- шенном уровне фибриногена и D-димера. Авторами про- демонстрировано увеличение концентрации фибриногена на 31% и D-димера на 84% у больных ИБС относительно группы здоровых доноров. Вместе с тем, у пациентов с ИБС не обнаружено изменений в исходном уровне есте- ственных антикоагулянтов. Однако в процессе выполне- ния хирургического вмешательства система гемостаза претерпевает изменения, в результате которых активность естественных антикоагулянтов снижается в среднем на 25% [11]. В исследованиях Г.С. Галяутдинова и Е.А. Чу- даковой обнаружено увеличение концентрации фибри- ногена и растворимых фибрин-мономерных комплексов, снижение концентрации естественных антикоагулянтов на фоне повышенного уровня фактора Виллебранда, сви- детельствующего о повреждении эндотелия [12]. У пациентов с поражением митрального клапана на- Динамика активности естественных антикоагулянтов на первом и блюдается ослабление антикоагуляционного потенциала втором этапах исследования, * – р = 0,001. крови. Ведущим патогенетическим звеном данных из- 344 АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(5) DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-5-342-346 Оригинальная статья менений является застойная сердечная недостаточность, Для реализации антикоагулянтного действия гепарина характеризующаяся угнетением синтетической функции необходимо наличие достаточного количества АТ. Инак- печени, в том числе уменьшением продукции АТ, ПС и тивации факторов свёртывания антитромбином становят- ПS [4, 5, 13]. Кроме того, снижение сердечного выброса и ся возможными в результате образования комплексов с сократительной способности миокарда приводят к замед- этими факторами в соотношении 1:1 [20]. Низкий уровень лению скорости кровотока, изменению свойств эндоте- АТ является причиной недостаточной эффективности рас- лия, что увеличивает адгезию тромбоцитов и моноцитов чётных доз гепарина во время искусственного кровообра- к сосудистой стенке [16, 17]. щения, а также повышает риск тромбозов в ближайшем В обследованной нами когорте пациентов были ожида- послеоперационном периоде, когда гепарин используется емы изменения системы гемостаза, характерные как для для поддержания гипокоагуляции. ИБС, так и для застойной сердечной недостаточности при Активированный ПС – сериновая протеаза с молеку- патологии митрального клапана. Полученные в нашей ра- лярной массой 56 кДа, в комплексе с ПS инактивирует ко- боте данные частично согласуются с результатами других агуляционные факторы Va и VIIIa, предотвращая образо- работ [4, 5]. В группе исследования более, чем у полови- вание протромбиназного комплекса и генерацию тромби- ны пациентов наблюдалась концентрации фибриногена на. Такая реакции на поверхности эндотелиальных клеток выше верхней границы референсного интервала. Однако ускоряется в присутствии ионов кальция, тромбомодули- концентрация D-димера оставалась в пределах возраст- на и эндотолиального рецептора протеина С – EPCR [21]. ной нормы. Помимо регуляторных функций в системе гемостаза ПС Авторами этой статьи наблюдалась сниженная актив- служит триггером для запуска противовоспалительного ность естественных антикоагулянтов, типичная для паци- каскада, изменяет экспрессию синтеза молекул адгезии, ентов с митральным пороком. Аналогичная зависимость активирует Nf-κB, ингибирует активацию и агрегацию была продемонстрирована в начале 1980-х гг. Fukuda Y. тромбоцитов, препятствует апоптозу [3]. ПS – гликопроте- с соавторами, которые наблюдали нарастание дефицита ин с молекулярной массой 68–72 кДа – кофактор протеина АТ при усугублении сердечной недостаточности, вызван- С и ингибитора внешнего пути образования протромби- ной митральным стенозом [4]. Схожие данные приведены назы (TFPI). ПS изменяет конформацию фактора Х, делая в работе Prihirunkit K. с соавторами. Авторами показано его более доступным для TFPI. ПS снижает защитный эф- снижение антикоагулянтного потенциала крови у собак с фект связи фактора Va и Xa, фактора IXa и VIIIa, увеличи- хронической сердечной недостаточностью вследствие по- вая доступность фактора Va и VIIIa для действия ПС [22]. ражения митрального клапана по сравнению со здоровы- Всем пациентам, перенёсшим протезирование ми- ми животными (112,6 ± 16,5% vs 83,5 ± 25,2%, р < 0,05). трального клапана, для создания управляемой гипокоагу- Исследователями также обнаружена отрицательная кор- ляции, начиная со вторых послеоперационных суток, на- реляционная взаимосвязь между функциональным клас- значается варфарин. Механизм действия варфарина свя- сом сердечной недостаточности и степенью снижения ак- зан с подавлением синтеза биологически активных форм тивности АТ и ПC [5]. витамин-К-зависимых белков в печени. Терапевтической Важно отметить, что у обследованных нами пациентов мишенью при назначении варфарина являются факторы наблюдалось снижение исходного уровня естественных свёртывания крови II, VII, IX и X. Однако ПС и ПS так- антикоагулянтов на фоне относительно нормальных зна- же являются витамин-К-зависимыми белками и при зна- чений скрининговых показателей коагулограммы и мар- чительном снижении их активности действие варфарина керов повреждения печени, что могло явиться причиной может проявиться развитием парадоксальных тромбозов, недооценки клиницистами риска развития периопераци- например, некрозом кожных покровов [23–25]. онных тромбозов. Для оценки значимости наблюдаемых Значительное снижение уровня антитромбина, ПC и отклонений была дополнительно обследована группа ПS в процессе выполнения операции может являться при- здоровых доноров. Сравнительный анализ полученных чиной возникновения тромбозов в послеоперационном результатов выявил статистически значимые отклонения периоде. уровней МНО, фибриногена, АлТ, АсТ и общего билиру- бина, количества тромбоцитов и активности естествен- ВЫВОДЫ ных антикоагулянтов в исследуемой группе пациентов, Пациенты с ИБС в сочетании с патологией митрально- р < 0,05. Индивидуальные значения указанных тестов в го клапана имеют исходно сниженный уровень естествен- большинстве случаев были близки к пограничным значе- ных антикоагулянтов, который ещё более понижается в ниям референсных интервалов, однако интерквартильный ходе хирургической коррекции патологии сердца. размах значений измеряемых аналитов в группе доноров Исходно пониженный уровень естественных антико- был узким, что позволило подтвердить статистическую агулянтов вероятнее всего обусловлен пониженной син- значимость отличий от исследуемой группы. тетической способностью печени вследствие сердечной Несмотря на то что нами были выбраны доноры мак- недостаточности. симального возраста, полученная контрольная группа Пациентам с сочетанной патологией митрального кла- оказалась моложе исследуемой. Тем не менее мы считаем пана и ИБС необходим мониторинг активности антитром- сравнение корректным. По данным Sagripanti A. и Carpi бина, а также его коррекция для профилактики тромбозов A. уровни ПC и ПS с возрастом сбалансированно повыша- и рационализации гепаринотерапии в раннем послеопера- ются в ответ на увеличение прокоагулянтной активности ционном периоде. крови [18]. В исследовании О.В. Коркушко с соавторами При переходе на антикоагулянтную терапию варфари- у пациентов пожилого возраста зарегистрированы более ном для предотвращения возможных тромботических ос- высокие уровни антитромбина, чем в группе пациентов ложнений необходимо измерение активности протеинов среднего возраста [19]. Даже если возраст и вносит вклад С и S. в наблюдаемые изменения противосвёртывающей систе- Для оценки риска развития тромбоза в раннем после- мы у пациентов исследуемой группы, то это не отменяет, а операционном периоде у пациентов с сочетанной патоло- лишь подчёркивает необходимость дооперационного об- гией митрального клапана и ИБС рекомендован монито- следования и, возможно, коррекции уровня естественных ринг уровня ПС до установления оптимального антикоа- антикоагулянтов у этих пациентов. гулянтного действия варфарина. RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(5) 345 DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-5-342-346 Original article Оценка пороговых значений активности естественных lyarnye mekhanizmy regulyatsii sistemy gemostaza v norme i patologii: monografiya]. Chita: Ekspress-izdatel’stvo; 2010. (in Russian) антикоагулянтов для разработки практических рекомен- 3. Esmon C.T. Protein C anticoagulant system - anti-inflammatory effects. даций по их коррекции требует дальнейших клинических Semin. Immunopathol. 2012; 34(1): 127–32. исследований. Проведенное исследование является пи- 4. Fukuda Y., Kuroiwa Y., Okumiya K., Kuroiwa N., Ohshige T., Tabuchi лотным и определяет когорту пациентов. Актуально опре- H., et al. Hypercoagulability in patients with mitral stenosis – from the viewpoint of the behavior of plasma antithrombin III and alpha2-plas- делить эффективность и безопасность назначения пре- min inhibitor. Jpn Circ. J. 1980; 44(11): 867–74. паратов антитромбина при снижении его активности от 5. Prihirunkit K., Sastravaha A., Lekcharoensuk C., Chanloinapha P. He- 60% и ниже. Необходимо изучение динамики уровня ПС mostatic Markers in Congestive Heart Failure Dogs with Mitral Valve Disease. J. Vet. Med. 2014; 2014: 589873. в послеоперационном периоде с целью проверки гипоте- 6. Mukherjee S., Jagadeeshaprasad M.G., Banerjee T., Ghosh S.K., зы о возможном восстановлении его до исходного уров- Biswas M., Dutta S., et al. Proteomic analysis of human plasma in ня активности и выбора сроков безопасного назначения chronic rheumatic mitral stenosis reveals proteins involved in the варфарина либо определения показаний к препаратной complement and coagulation cascade. Clin. Proteomics. 2014; 11(1): 35–53. коррекции ПС. 7. Lang T.A., Secic M. How to Report Statistics in Medicine: Annotated Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Guidelines for Authors, Editors, and Reviewers. Philadephia: American Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта College of Physicians, 2006. интересов. 8. Clinical Chemistry Guide to Scientific Writing. Available at: https://www.aacc.org/publications/clinical-chemistry/clinical- chemistry%C2%A0guide-to-scientific-writing ЛИТЕРАТУРА (п.п. 3–6, 8, 16–18, 20–22, 24 см. REFERENCES) 9. Nikiforov U.V., Chernysheva G.G., Molchanova L.V., Evdokimov M.E. Features of the system of hemostasis in patients with acute coro- 1. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия – 2015. nary syndrome and chronic ischemic heart disease in the perioperative Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. М.: period. Obschaya reanimatologiya. 2007; (4): 15–21. (in Russian) НЦССХ им. А.Н. Бакулева; 2016. 10. Mukhamedova U.M., Karpenko M.A., Solntsev V.N. Convolving blood 2. Кузник Б.И. Клеточные и молекулярные механизмы регуляции system and the volume of blood loss in coronary bypass in patients with системы гемостаза в норме и патологии: монография. Чита: coronary artery disease and hypertension with different sensitivity to Экспресс-издательство; 2010. aspirin. Arterial’naya gipertenziya. 2011; 17(5): 474–7. (in Russian) 7. Ланг Т.А., Сесик М. Как описывать статистику в медицине: 11. Pak N.L., Golukhova E.Z., Samsonova N.N., Merzlyakov V.Yu., Kli- Руководство для авторов, редакторов, рецензентов. М.: movich L.G., Ryabinina M.N., et al. The state of the hemostasis system Практическая медицина; 2011. in patients with coronary heart disease after an operation of myocardial 9. Никифоров Ю.В., Чернышева Г.Г., Молчанова Л.В., Евдокимов revascularization performed under conditions of artificial circulation М.Е. Особенности системы гемостаза у больных с острым and on a working heart. Kreativnaya kardiologiya. 2011; (2): 60–70. коронарным синдромом и хронической ишемической болезнью (in Russian) сердца в периоперационном периоде. Общая реаниматология. 12. Galyautdinov G.S., Chudakova E.A. Features of the system of hemo- 2007; (4): 15–21. stasis in patients with coronary heart disease. Kazanskiy meditsinskiy 10. Мухамедова У.М., Карпенко М.А., Солнцев В.Н. Свертывающая zhurnal. 2012; 93(1): 3–7. (in Russian) система крови и объем кровопотери при коронарном шунтировании 13. Kamenev V.F., Strel’nikova I.L., Maslennikov A.A. Comparative у больных ишемической болезнью сердца и артериальной evaluation of coagulation hemostasis in arterial and venous blood in гипертензией с различной чувствительностью к аспирину. patients with chronic heart failure of different genesis. Nauchnye vedo- Артериальная гипертензия. 2011; 17(5): 474–7. mosti. Serija Meditsina. Farmatsiya. 2012; 123(4): 81–4. (in Russian) 11. Пак Н.Л., Голухова Е.З., Самсонова Н.Н., Мерзляков В.Ю., 14. Bitkova E.E., Zvereva N.Yu., Khvatov V.B., Chumakov M.V., Timer- Климович Л.Г., Рябинина М.Н. и др. Состояние системы baev V.Kh., Dublev A.V., et al. Coagulation profile of patients at the end гемостаза у больных ишемической болезнью сердца после of cardiac surgery. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2014; (1): 14–7. операции реваскуляризации миокарда, выполненной в условиях (in Russian) искусственного кровообращения и на работающем сердце. 15. Nomokonova E.A., Elykomov V.A., Yefremushkina A.A., Anan’ev Креативная кардиология. 2011; (2): 60–70. D.A. Parameters of the hemostasis system in patients with chronic 12. Галяутдинов Г.С., Чудакова Е.А. Особенности системы гемостаза ischemic heart disease before and after coronary bypass. Meditsinskiy у пациентов с ишемической болезнью сердца. Казанский al’manakh. 2016; 42(2): 31–4. (in Russian) медицинский журнал. 2012; 93(1): 3–7. 16. Lip G.Y.H., Ponikowski P., Andreotti F., Anker S.D., Filippatos G., 13. Каменев В.Ф., Стрельникова И.Л., Масленников А.А. Homma S., et al. Thromboembolism and antithrombotic therapy for Сравнительная оценка показателей коагуляционного гемостаза heart failure in sinus rhythm. A joint consensus document from the ESC в артериальной и венозной крови у пациентов с хронической Heart Failure Association and the ESC Working Group on Thrombosis. сердечной недостаточностью различного генеза. Научные Eur. J. Heart. Fail. 2012; 14(7): 681–95. ведомости Белгородского государственного университета. 17. Fisher D., Rossa S., Landmesser U., Spiekermann S., Engberding N., Серия: Медицина. Фармация. 2012; 17(4): 81–4. Hornig B., et al. Endothelial dysfunction in patients with chronic heart 14. Биткова Е.Е., Зверева Н.Ю., Хватов В.Б., Чумаков М.В., Тимербаев failure is incidence of hospitalization, cardiac transplantation, or death. В Х., Дублев А.В. и др. Коагуляционный профиль пациентов Eur. Heart J. 2005; 26(1): 65–9. в конце кардиохирургической операции. Анестезиология и 18. Sagripanti A., Carpi A. Natural anticoagulants, aging, and thromboem- реаниматология. 2014; 59(1): 14–7. bolism. Exp. Geront. 1998; 33: 891–6. 15. Номоконова Е.А., Елыкомов В.А., Ефремушкина А.А., Ананьев 19. Korkushko O.V., Lugovskoy E.V., Shapilo V.B., Kolesnikova I.N., Ish- Д.А. Параметры системы гемостаза у пациентов с хронической huk V.A., Naskalova S.S. Age features of the state of the system of he- ишемической болезнью сердца до и после коронарного mostasis in people with insulin resistance and prediabetic disorders of шунтирования. Медицинский альманах. 2016; (2): 31–4. carbohydrate metabolism. Uspekhi gerontologii. 2014; 27(1): 134–40. 19. Коркушко О.В., Луговской Е.В., Шапило В.Б., Колесникова И.Н., 20. Miyazaki М., Kato М., Tanaka М., Tanaka K., Takao S., Kohjima M., et Ищук В.А., Наскалова С.С. Возрастные особенности состояния al. Antithrombin III injection via the portal vein suppresses liver dam- системы гемостаза у людей с инсулинрезистентностью и age. World J. Gastroenterol. 2012; 18(16): 1884–91. преддиабетическими нарушениями углеводного обмена. Успехи 21. Healy L.D., Puy C., Fernández J.A., Mitrugno A., Keshari R.S., Taku геронтологии. 2014; 27(1): 134–40. N.A., et al. Activated protein C inhibits neutrophil extracellular trap 23. Прасолов Н.В., Шулутко Е.М., Буланов А.Ю., Яцков К.В., formation in vitro and activation in vivo. J. Biol. Chem. 2017; 292(21): Щербакова О.В. Экстренная терапия кровотечений у пациентов, 8616–29. принимающих варфарин. Анестезиология и реаниматология. 22. Alshaikh N.A., Rosing J., Thomassen M.C.L.G.D., Castoldi E., Simio- 2015; 60(2): 72–6. ni P., Hackeng T.M. New functional assays to selectively quantify the 25. Инструкция по медицинскому применению препарата Варфарин. activated protein C – and tissue factor pathway inhibitor-cofactor activ- Available at: http://www.canonpharma.ru/ru/drugs/cardiology/varfarin ities of protein S in plasma. J. Thromb. Haemost. 2017; (15): 950–60. 23. Prasolov N.V., Shulutko E.M., Bulanov A.U., Yatskov K.V., Scherba- REFERENCES kova O.V. Emergency bleeding therapy in patients taking warfarin. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2015; 60(2): 72–6. (in Russian) 1. Bokeriya L.A., Gudkova R.G. Cardiovascular Surgery – 2015. Dis- 24. Murad A.A., Daly T., Mulligan N., Lenane P. Extensive warfarin-in- eases and Congenital Anomalies of the Circulatory System [Serdechno- duced skin necrosis successfully treated with negative pressure wound sosudistaya khirurgiya – 2015. Bolezni i vrozhdennye anomalii sistemy therapy. BMJ Case Rep. 2014; 2014. krovoobrashcheniya]. Moscow: NTsSSKh im. A.N. Bakuleva; 2016. 25. Instructions for the medical use of the drug Warfarin. Available at: (in Russian) http://www.canonpharma.ru/ru/drugs/cardiology/varfarin (in Russian) 2. Kuznik B.I. Cellular and Molecular Mechanisms of Hemostasis Regu- Поступила 05.07.17 lation in Norm and Pathology: Monograph [Kletochnye i moleku- Принята к печати 28.08.17

346 АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(5) DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-5-342-346 Оригинальная статья © КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017 УДК 616.61-001-02:616.12-089]-07 Дымова О.В., Еременко А.А., Минболатова Н.М. НЕЙТРОФИЛЬНЫЙ ЖЕЛАТИНАЗА-АССОЦИИРОВАННЫЙ ЛИПОКАЛИН (UNGAL) В РАННЕЙ ДИАГНОСТИКЕ И ПРОГНОЗИРОВАНИИ ОСТРОГО ПОЧЕЧНОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ, СПОН И ИСХОДОВ ЛЕЧЕНИЯ У КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ ФГБНУ «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского» ФАНО России, 119991, Москва, Россия Цель. Исследование диагностической и прогностической значимости определения концентрации uNGAL для выявления острого почечного повреждения (ОПП), развивающегося в составе синдрома полиорганной недо- статочности (СПОН) в ранние сроки после кардиохирургических операций. Материал и методы. Работа основана на наблюдении за 117 пациентами, перенесшими кардиохирургические операции на аорте в условиях искусственного кровообращения (ИК). Результаты. Оценка концентрации uNGAL в первые послеоперационные сутки позволяет прогнозировать развитие СПОН и летальных исходов после операций на сердце и аорте, выполняемых в условиях ИК (AUC 0,957, ДИ 0,921–0,992). Интерпретация результатов, полученных в первые п/о сутки с использованием ре- ференсных значений (130 нг/мл), позволяет прогнозировать риск развития тяжёлого острого почечного по- вреждения и летального исхода на фоне СПОН с чувствительностью 100% и специфичностью 91%. Для более эффективного прогнозирования осложненного послеоперационного периода после кардиохирургических вмешательств целесообразно использовать более низкий уровень принятия диагностического решения, чем границы референсных значений. В первые сутки после операции при уровне cut-off 23,75 нг/мл чувствитель- ность теста uNGAl составляет 74,4%, специфичность – 56,8%, а при cut-off 76,45 нг/мл – чувствительность 48,8%, специфичность – 74,3%. Ключевые слова: NGAL; острое почечное повреждение (ОПП); синдром полиорганной недостаточности (СПОН). Для цитирования: Дымова О.В., Еременко А.А., Минболатова Н.М. Нейтрофильный желатиназа-ассоциированный липокалин (UNGAL) в ранней диагностике и прогнозировании острого почечного повреждения, СПОН и исходов лечения у кардиохирургиче- ских пациентов. Анестезиология и реаниматология. 2017; 62(5): 347-351. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-5-347-351

Dymova O.V., Eremenko A.A., Minbolatova N.M. THE VALUE OF NEUTROPHILIC GELATINASE-ASSOCIATED LIPOCALIN (UNGAL) IN THE EARLY DIAGNOSIS AND PROGNOSIS OF ACUTE RENAL INJURY, MOSF AND OUTCOMES IN CARDIOSURGICAL PATIENTS Federal State Budgetary Institution «Petrovsky National Research Centre of Surgery», 119991, Moscow, Russia. The purpose of the study was to evaluate diagnostic and prognostic value of the uNGAL value to detect AKI, MOSF and predict the mortality in patients after cardiac surgery. Material and Methods. 117 patients undergoing cardiac and aortic surgery with CPB were included into the study. Results. The plasma concentration of uNGAL in the first postoperative hours after cardivascular surgery allows to pre- dict the development of MODS and mortality (AUC 0,957, DI 0,921-0,992). Interpretation of the results obtained in the first postoperative day, using reference values (130 ng/ml), allows to predict the risk of severe AKI and death in patients with postoperative MODS (sensitivity of 100% and a specificity of 91%). A lower levels than limit of the reference values more effectively predict uncomplicated postoperative period after cardiac surgery. In the first postoperative day when the cut-off uNGAl level of 23,75 ng/ml had the sensitivity of 74.4%, and specificity of 56.8%, while in case of the level 76,45 ng/ml, the sensitivity was 48.8%, and the specificity was 74.3% Keywords: NGAL, acute kidney injury (AKI), Multiple organ dysfunction syndrome (MODS). For citation: Dymova O.V., Eremenko A.A., Minbolatova N.M. The value of neutrophilic gelatinase-associated lipocalin (uNGAL) in the early diagnosis and prognosis of acute renal injury, MOSF and outcomes in cardiosurgical patients. Anesteziologiya I Reanimatologiya (Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology) 2017; 62(5): 347-351. (In Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-5-347-351 Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgments. The study had no sponsorship. Received 08 July 2017 Accepted 28 August 2017

Для корреспонденции: Дымова Ольга Викторовна, канд. мед. наук, зав. научно-клинической лаб. ФГБНУ «Российский научный центр хирургии имени ака- демика Б.В. Петровского», 119991, Москва. E-mail: [email protected] For correspondence: Olga V. Dymova, PhD, Head of laboratory of clinical biochemistry Federal State Budgetary Institution «Petrovsky National Research Centre of Surgery», 119991, Moscow. E-mail: [email protected] Information about authors: Eremenko A.A., http://orcid.org/0000-0001-5809-8563 Dymova O.V., http://orcid.org/0000-0002-3624-4774

RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(5) 347 DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-5-347-351 Original article ОПП относится к числу серьёзных осложнений, воз- Таким образом, оценка диагностической и прогностической никающих у кардиохирургических больных. Частота воз- значимости параметра uNGAl основана на наблюдении за 117 никновения ОПП после кардиохирургических операций пациентами, перенёсшими кардиохирургические операции на составляет от 3,5 до 32% [1]. По литературным данным, аорте в условиях искусственного кровообращения в ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» за период с 2011 по 2014 такое осложнение связано с высокой частотой летальных гг. Достаточное количество больных в выделенных группах под- исходов [2], при этом наиболее тяжёлое течение и высо- тверждалось межгрупповыми достоверными различиями значе- кая летальность наблюдаются в тех случаях, когда ОПП ний основных изучаемых параметров. является компонентом СПОН. Результаты лечения СПОН Распределение больных по видам оперативного вмешатель- и ОПП можно улучшить за счёт своевременной диагно- ства и особенности операции представлены в табл. 1. стики и интенсивной терапии, прежде всего использова- Всем пациентам, включённым в исследование, проводились ния методов экстракорпоральной детоксикации [1, 3]. Но, обследования и назначалось лечение согласно принятым в РНЦХ к сожалению, информативность оценки динамики уров- им. акад. Б.В. Петровского методикам. До и после операции бы- ня креатинина крови – наиболее широко используемого ли выполнены биохимические, гематологические и коагулоло- маркера функции почек – в раннем послеоперационном гические исследования крови. Фиксировали результаты таких лабораторных показателей, как концентрации общего билируби- периоде не является удовлетворительной для своевремен- на (мкмоль/л), креатинина (мкмоль/л), глюкозы (ммоль/л), аль- ной диагностики ОПП [4]. Этот факт объясняет необхо- бумина (г/л), активности ГГТ (Е/л), АСТ (Е/л), АЛТ (Е/л) крови. димость поиска новых высокочувствительных и высоко- Расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) проводили по специфичных биомаркеров ОПП для ранней диагности- формулам CKD-EPI (если возраст пациента не превышал 70 лет) ки такого осложнения. Известен ряд работ, в которых в или BIS-1 (для пациентов старше 70 лет). Исследования концен- качестве раннего маркера ОПП у кардиохирургических трации NGAL в моче проводились до операции, на первые и тре- больных был использован нейтрофильный желатиназа- тьи сутки после операции. ассоциированный липокалин (NGAL) [5, 6], однако мно- Биохимические исследования были выполнены на автомати- жество вопросов, касающихся диагностической и прогно- ческом анализаторе KoneLab Prime 60 (Thermo Fisher Scientific, Финляндия). Концентрацию uNGAl (нг/мл) определяли в разо- стической ценности данного показателя, остается недо- вой порции мочи иммунохемилюминисцентным методом на статочно изученным. автоматическом иммунохимическом анализаторе ARCHITECT Целью работы явилось исследование диагностической i1000sr. и прогностической значимости определения концентрации Для диагностики ОПП использовали шкалу RIFLE. Анализ NGAL в моче для выявления ОПП, развивающегося в каче- клинической картины и результатов лабораторных исследова- стве компонента СПОН, у кардиохирургических больных. ний позволил выделить 2 группы пациентов: Материал и методы. Дизайн – проспективное одноцентровое • Группа 1 – 74 пациента с неосложнённым течением после- наблюдательное исследование. Работа была выполнена в отделе- операционного периода. ОПП в послеоперационном периоде у нии кардиореанимации и интенсивной терапии и лаборатории пациентов из этой группы диагностировано не было. клинической биохимии. Исследование одобрено локальным эти- • Группа 2 – 43 пациента с осложнённым течением после- ческим комитетом ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского». операционного периода, у которых в послеоперационном пе- Набор пациентов для исследования осуществлялся на осно- риоде отмечено развитие СПОН (сочетание недостаточности ве случайной выборки. Критериями включения в данное иссле- двух и более органов и систем, оценённое по шкале MODS). дование являлись пациенты в возрасте старше 18 лет, которым В этой группе пациентов с ОПП как компонентом СПОН в после- планировалось кардиохирургическое вмешательство на аорте операционном периоде было диагностировано у 39 пациентов в условиях искусственного кровообращения (ИК), отсутствие (90,7%). При этом по шкале RIFLE степень «Риск» выявлена у 20 хронической болезни почек и СПОН до операции, наличие ин- (46,5%), «Повреждение» – у 14 (32,6%) и «Недостаточность» – формированного согласия пациента на проведение исследова- у 5 (11,6%) пациентов соответственно. Всем 39 пациентам с ния и лечения. Критерий исключения – ОПП и СПОН, развива- ОПП проводили продленную вено-венозную УГДФ. Диализ- ющиеся на фоне сепсиса. зависимых пациентов не было. В зависимости от исходов лечения больные с СПОН (груп- па 2) были разделены на выживших (33 пациента (группа 2а)) и Таблица 1 умерших (10 пациентов (группа 2б)). Распределение больных по видам оперативных вмешательств В табл. 2 представлены частота и характер поражения орга- и особенности операций нов и систем у выживших и умерших больных с осложнённым течением послеоперационного периода в течение первых трех 1 группа 2 группа суток после операции. В группе больных с летальным исходом Показатель (контроль) (СПОН) р отмечалась достоверно более тяжёлая степень ОПП. (n = 74) (n = 43) Возраст пациента, годы 57 ± 7 54 ± 14 > 0,05 Таблица 2 Виды операций: Поражение органов и систем у больных с осложненным течением послеоперационного периода в первые трое суток после операции Операция Дэвида 6 (8,1) 5 (2,3) > 0,05 Органная Группа 2а (n = 33) Группа 2б (n = 10) р Протезирование восходящего 24 (32,4) 9 (20,9) > 0,05 недостаточность отдела аорты Дыхательная 33 (100%) 10 (100%) 1,00 Протезирование нисходящего 26 (35,1) 12 (27,9) > 0,05 отдела аорты Сердечно-сосудистая 30 (91%) 10 (100%) 0,44 Операция Бентала-де Боно 18 (24,3) 17 (39,5) > 0,05 Печеночная 20 (61%) 10 (100%) 0,02 Особенности операций: Почечная 29 (88%) 10 (100%) 0,33 Длительность искусственного 96 ± 6 170 ± 7 < 0,05 Шкала RIFLE: кровоообращения (ИК), мин Норма 4 (12%) 0 0,33 Длительность ишемии 65 ± 4 101 ± 7 < 0,05 Риск 20 (61%) 0 0,0006 миокарда (ИМ), мин Повреждение 9 (27%) 5 (50%) 0,17 Кровопотеря, мл 1776 ± 86 2924 ± 121 < 0,05 Недостаточность 0 5 (50%) 0,0003 П р и м е ч а н и е. В скобках – процент. 348 АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(5) DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-5-347-351 Оригинальная статья Таблица 3 Концентрации NGAL в моче (нг/мл) у пациентов с благополуч- ным и осложнённым СПОН в послеоперационном периоде

Группа 1 Группа 2а Группа 2б До операции Медиана 10,0 7,8 18,5 25-й–75-й процентили 5,5–21,0 5,6–17,7 10,0–19,5 Мин.–макс. 0,0–410,4 0,0–147,0 4,5–250,0 Первые сутки после операции* Медиана 19,3 38,0 228,0 25-й–75-й процентили 11,5–77,0 18,0–110,0 175,0–300,0 Мин. – макс. 0,0–449,0 0,0–196,0 148,0–549,0 Рис. 1. Концентрации uNGAL (нг/мл) в разные сроки периопераци- онного периода при неосложнённом и осложнённом СПОН в после- Третьи сутки после операции* операционном периоде. Медиана 34,5 33,0 499,68 25-й–75-й процентили 18,0–68,0 19,2–66,0 332,0–627,1 Для оценки дифференциально-диагностических и прогно- стических возможностей новых методов лабораторной диагно- Мин.–макс. 1,9–667,6 6,7–590,0 193,0–778,8 стики ОПП были использованы методы сравнительного анализа П р и м е ч а н и е. * – Различия достоверны при сравнении (при сравнении двух групп – t-критерий Стьюдента для несвя- группы 2б с группами 1 и 2а (р < 0,05). занных совокупностей или непараметрический критерий Ман- на–Уитни, при сравнении трёх групп – дисперсионный анализ или критерий Крускала–Уоллиса и критерии множественного ИК [8, 9]. Однако возможность его использования для сравнения в зависимости от результатов предварительной про- прогнозирования развития ОПП и осложнённого течения верки на нормальность распределения анализируемых параме- послеоперационного периода до операции представляет- тров), ROC-анализ. Статистическая обработка материала осу- ся сомнительной. ществлялась с помощью статистических пакетов Statistica (v.10) Для определения уровней принятия диагностического for Windows и IBM SPSS Statistics 23. или прогностического решения (cut-off) был использован Результаты и обсуждение. В исследовании изуче- ROC-анализ. При этом на первом этапе мы проанализиро- ны основные причины развития послеоперационной по- вали прогностическую эффективность uNGAL как преди- лиорганной недостаточности. Данные, приведённые в ктора развития неблагоприятных исходов ОПП и леталь- табл. 1, демонстрируют, что в группе пациентов с после- ности у больных, перенёсших операции на аорте. операционным СПОН по сравнению с группой 1 отмеча- Для этого было выделено 2 группы пациентов: лись значительно более высокие показатели длительно- • Группа 1+2а. «Выжившие пациенты». 107 пациентов сти операции, ишемии миокарда и объёма кровопотери. (74 пациента с неосложнённым течением послеопераци- В связи с этим перечисленные факторы являются основ- онного периода и 33 пациента с осложнённым течением ными причинами развития СПОН в раннем периоде по- послеоперационного периода (СПОН) и благополучным сле кардиохирургических операций. В проведенном ранее исходом лечения). исследовании авторами этой статьи было показано, что • Группа 2б. Группа с осложнённым течением послео- определение концентрации NGAL в моче в динамике спо- перационного периода (СПОН), развитием тяжёлых сте- собствует ранней диагностике ОПП и СПОН, коррелиру- пеней ОПП и неблагополучным исходом лечения («Умер- ет с тяжестью состояния больного, а также даёт возмож- шие пациенты») – 10 больных. ность оценивать эффективность проводимого лечения [7]. При проведении ROC-анализа выявлено, что наиболь- Проанализируем особенности интерпретации данного по- шей диагностической значимостью в прогнозировании казателя в послеоперационном периоде после кардиохи- развития неблагоприятных исходов ОПП и летальности рургических вмешательств на аорте. обладает уровень NGAL уже в первые сутки после опе- Поскольку в исследование не были включены боль- рации (площадь под кривой AUC 0,957, 95%-ый довери- ные с исходной патологией почек, сравнительный анализ тельный интервал 0,921–0,992) и на третьи сутки после результатов определения концентрации NGAL в моче до операции (площадь под кривой AUC 0,970, 95%-ый дове- операции не выявил достоверных различий в анализи- рительный интервал 0,940–0,999), что свидетельствует о руемых группах (критерий Крускала–Уоллиса, критерий том, что уровень NGAL в моче потенциально может стать множественного сравнения). Далее в первые и третьи сут- адекватным предиктором летальности у больных, пере- ки после операции у пациентов с летальными исходами нёсших операции на сердце и аорте, что подтверждает ли- (группа 2б) отмечается статистически достоверно более тературные данные [10]. Результаты анализа приведены высокие уровни данного маркера в сравнении с пациен- на рис. 2. тами из контрольной группы и выжившими пациентами Поскольку в исследование включены больные, не с осложнённым течением послеоперационного периода имевшие дооперационной полиорганной дисфункции, (группа 1 и группа 2а), рис. 1). то уровень NGAL до операции был малоинформативен в Результаты сравнительного анализа приведены в табл. 3. прогнозе развития ОПП и летального исхода после опера- Выявленные закономерности свидетельствуют о том, тивного вмешательства (площадь под кривой AUC 0,636, что исследование концентрации NGAL в моче может быть 95%-ый доверительный интервал 0,477–0,794). Величины использовано для диагностики развития ОПП начиная с AUC для всех анализируемых параметров приведены в первых послеоперационных суток, что согласуется с ли- табл. 4. тературными данными о высокой прогностической цен- Эффективность прогнозирования развития летального ности данного маркера в отношении риска развития ОПП исхода после операции по данным исследования концен- уже через несколько часов после окончания операций с трации NGAL в моче до операции мала. Использование RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(5) 349 DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-5-347-351 Original article Таблица 5 Уровни cut-off для uNGAL (нг/мл) до операции для прогнозирования риска развития летального исхода

Уровень cut-off для uNGAL Чувствительность, Специфичность, до операции % % 5,7 90,7 28 10,8 70 58,9 18,5 50 72,9 130 (общепринятый верхний 10 94,4 уровень референсных значений)

Таблица 6 Уровни cut-off для uNGAL (нг/мл) в первые и третьи сутки после операции для прогнозирования риска развития тяжёлых степеней ОПП и летального исхода

Уровень cut-off для NGAL после Чувствительность, Специфичность, операции % % Первые сутки после операции 130 (общепринятый верхний 100 91 уровень референсных значений) 149 90 91,6 Рис. 2. ROC-кривые для прогнозирования развития неблагоприят- 167,15 80 94,4 ных исходов ОПП в зависимости от уровня uNGAL до операции, в первые и третьи сутки послеоперационного периода. Третьи сутки после операции 130 (общепринятый уровень 100 90 при интерпретации результатов общепринятого верхнего верхнего референсного значения уровня референсных значений позволяет лишь исключать 212,25 90 92,5 возможность развития летального исхода после операции с вероятностью 94,4%, однако чувствительность данного критерия при этом уровне cut-off составляет 10% и явля- • группа 2а+2б с осложнённым течением послеопера- ется неудовлетворительной (табл. 5). ционного периода, у всех больных этой группы отмеча- Определение уровня NGAL в моче в первые и тре- лась полиорганная недостаточность. (33 пациента с бла- тьи сутки после операции позволяет высокоэффективно гополучным исходом лечения и 10 больных, умерших на диагностировать развитие ОПП и прогнозировать высо- фоне СПОН). кий риск летального исхода. Так, даже интерпретация При проведении ROC-анализа было выявлено, что результатов с использованием общепринятого верхнего наибольшей диагностической значимостью в прогнозиро- уровня референсных значений позволяет прогнозиро- вании развития полиорганной недостаточности в после- вать риск развития неблагополучного исхода лечения с операционном периоде обладает исследование uNGAL в чувствительностью до 100% и специфичностью 90% и первые сутки после операции (площадь под кривой AUC более (табл. 6). 0,696, 95%-ый доверительный интервал 0,597–0,795). Ве- Таким образом, определение концентрации NGAL в личины AUC для всех анализируемых параметров приве- моче и интерпретация результатов в соответствии с обще- дены в табл. 7. принятым верхним уровнем референсных значений по- Эффективность прогнозирования развития осложнён- зволяет высокоэффективно прогнозировать высокий риск ного течения послеоперационного периода по данным развития летального исхода уже с первых послеопераци- исследования концентрации NGAL в моче до операции онных суток. также мала. Использование при интерпретации резуль- На втором этапе работы мы оценили возможности uN- татов общепринятого верхнего уровня референсных зна- GAL для прогнозирования развития осложненного тече- чений позволяет лишь исключать возможность развития ния послеоперационного периода. осложненного послеоперационного периода с вероятно- Для этого было выделено 2 группы пациентов: стью 95,9%, однако чувствительность данного критерия • группа 1 – 74 пациента с неосложнённым течением при этом уровне cut-off является неудовлетворительной – послеоперационного периода; 9,3% (табл. 8).

Таблица 4 Таблица 7 Сравнительная оценка эффективности uNGAL как предиктора Значимость уровня NGAL в разные сроки в прогнозе неблагоприятного исхода ОПП и летальности осложненного течения послеоперационного периода

Асимптотический Асимптотический Параметры NGAL AUC 95%-й доверительный интервал NGAL AUC 95%-й доверительный интервал нижняя граница верхняя граница Нижняя граница Верхняя граница До операции 0,636 0,477 0,794 До операции 0,511 0,403 0,619 Во время операции 0,957 0,921 0,992 Во время операции 0,696 0,597 0,795 3-и сут после операции 0,970 0,940 0,999 3-и сут после операции 0,626 0,519 0,732

350 АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(5) DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-5-347-351 Оригинальная статья Таблица 8 3. Наиболее информативным для прогнозирования Уровни cut-off для uNGAL (нг/мл) до операции развития осложнённого течения послеоперационного пе- для прогнозирования риска развития осложненного течения риода (СПОН) и летальных исходов после операций на послеоперационного периода сердце и аорте, выполняемых в условиях ИК, является Уровень cut-off для NGAL до Чувствительность, Специфичность, определение концентрации uNGAL в первые послеопе- операции % % рационные сутки (AUC 0,957, доверительный интервал 0,921–0,992). 3,15 90,7 13,5 4. Интерпретация результатов, полученных в первые 6,2 74,4 29,7 послеоперационные сутки с использованием общепри- 10,1 48,8 52,7 нятого верхнего уровня референсных значений, состав- ляющего 130 нг/мл, даёт возможность прогнозировать 130 (общепринятый уровень 9,3 95,9 риск развития тяжёлого острого почечного повреждения верхнего референсного значения) и летального исхода на фоне СПОН с чувствительностью 100% и специфичностью более 90%. Таблица 9 5. Оценка результатов определения uNGAL в первые Уровни cut-off для uNGAL (нг/мл) в первые и третьи сутки послеоперационные сутки с использованием более низ- после операции для прогнозирования риска развития ких значений уровня принятия диагностических решений, осложненного течения послеоперационного периода чем верхний уровень референсных значений, позволяет Уровень cut-off для NGAL после Чувствительность, Специфичность, исключить последующее развитие СПОН: при уровне операции % % cut-off 23,75 нг/мл чувствительность данного теста составляет 74,4%, специфичность – 56,8%, а при cut-off 76,45 нг/мл – Первые сутки после операции чувствительность 48,8%, специфичность – 74,3%. 12,75 90,7 36,5 Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта 23,75 74,4 56,8 интересов. 76,45 48,8 74,3 ЛИТЕРАТУРА (п.п. 1, 2, 4–6, 8–10 см. REFERENCES) 130 (общепринятый уровень 31 91,9 верхнего референсного значения) 3. Ярустовский М.Б. Современные технологии экстракорпоральной терапии в лечении полиорганной Третьи сутки после операции недостаточности. Здравоохранение и медицинская техника. 17,5 88,4 23,0 2006; (4): 46–8. 7. Минболатова Н.М. Клиническое значение определения в моче 22,45 76,7 40,5 нейтрофильного желатиназа-ассоциированного липокалина у 51,5 48,8 62,2 пациентов с острым почечным повреждением: Дисс. ... канд. мед. наук. М.; 2015. 130 (общепринятый уровень 31 90,5 верхнего референсного значения) REFERENCES 1. Astiz M.E. Pathophysiology and Classification of Shock States. Определение уровня NGAL в моче в первые и третьи In: Vincent J.L., Abraham E., Kochanek P., Moore F.A., Fink M.P. сутки после операции позволяет относительно эффек- Textbook of Critical Care. Part 4: Cardiovascular. Philadelphia: тивно прогнозировать риск развития в послеоперацион- Saunders; 2011: 680–1. 2. Uchino S., Kellum J.A., Bellomo R., Doig G.S., Morimatsu H, ном периоде СПОН. Однако интерпретация результатов Morgera S. Acute renal failure in critically ill patients: a multina- с использованием общепринятого верхнего уровня ре- tional, multicenter study. JAMA. 2005; 294(7): 813–8. ференсных значений не будет позволять прогнозиро- 3. Yarustovskiy M.B. Modern technologies of extracorporeal thera- вать риск её развития с достаточной чувствительностью py in the treatment of multiple organ failure. Zdravookhranenie i (табл. 9). meditsinskaya tekhnika. 2006; (4): 46–8. (in Russian) В результате проведённого ROC-анализа значений 4. Wagener G., Jan M., Kim M., Mori K., Barasch J.M., Sladen R.N., uNGAL прогноз первых суток после операции более ин- et al. Association between increases in urinary neutrophil gelati- nase-associated lipocalin and acute renal dysfunction after adult формативен, чем после третьих. Для более эффективного cardiac surgery. Anesthesiology. 2006; 105(3): 485–91. прогнозирования развития осложнённого послеопера- 5. Haase-Fielitz A., Bellomo R., Devarajan P., Story D., Matalanis G., ционного периода после кардиохирургических вмеша- Dragun D., et al. Novel and conventional serum biomarkers pre- тельств целесообразно использовать уровень принятия dicting acute kidney injury in adult cardiac surgery – a prospective диагностического решения, существенно отличающийся cohort study. Crit. Care Med. 2009; 37(2): 553–60. от общепринятых границ референсных значений. Так, в 6. Han WK., Wagener G., Zhu Y., Wang S., Lee H.T. Urinary bio- первые сутки после операции при уровне cut-off 23,75 markers in the early detection of acute kidney injury after cardiac surgery. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2009; 4(5): 873–82. чувствительность данного теста составляет 74,4%, спец- 7. Minbolatova N.M. The clinical significance of the determination in ифичность – 56,8%, а при cut-off 76,45 – чувствительность the urine of neutrophil gelatinase-associated lipocalin in patients 48,8%, специфичность – 74,3%. with acute renal damage: Diss. Moscow; 2015. (in Russian) 8. Bennett M., Dent C.L., Ma Q., Dastrala S., Grenier F., Workman ВЫВОДЫ R., et al. Urine NGAL predicts severity of acute kidney injury af- 1. При плановых кардиохирургических операциях у ter cardiac surgery: a prospective study. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2008; 3(3): 665–73. пациентов без исходной полиорганной недостаточности 9. Mishra J., Dent C., Tarabishi R., Mitsnefes M.M., Ma Q., Kelly дооперационные значения концентрации NGAL в моче не C., et al. Neutrophil gelatinase- associated lipocalin (NGAL) as a позволяют прогнозировать риск развития СПОН и леталь- biomarker for acute renal injury after cardiac surgery. Lancet. 2005, ного исхода после операции. 365(9466): 1231–8. 2. Основными причинами полиорганной недостаточ- 10. Da Silva Magro M., de Fatima Fernandes Vattimo M. Does urinaly- ности у кардиохирургических больных в раннем после- sis predict acute renal failure after heart surgery? Ren. Fail. 2004; 26(4): 385–92. операционном периоде являются длительные сроки ИК, Поступила 08.07.17 пережатия аорты и большой объём кровопотери. Принята к печати 28.08.17 RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(5) 351 DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-5-347-351 Original article © КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017 УДК 616.24-006.04-089.168-036.868 Порханов В.А.1,2, Жихарев В.А.1, Поляков И.С.1, Шолин И.Ю.1, Малышев Ю.П.1,2 СТРАТЕГИЯ РЕАЛИЗАЦИИ ПРИНЦИПОВ ERAS (ENHANCED RECOVERY AFTER SURGERY) ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ В ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ РАКОМ ЛЁГКОГО 1ГБУЗ НИИ – ККБ № 1 им. проф. С.В. Очаповского, 350081, Краснодар; 2ФГБОУ ВО Кубанский государственный медицинский университет Минздрава России, 350063, Краснодар Цель исследования. Улучшить результаты лечения торакальных пациентов путем оптимизации, внедрения в практику и выполнения мультидисциплинарной командой протокола ускоренного восстановления после хирур- гических операций (ERAS – Еnhanced Recovery After Surgery). Дизайн: сравнительное исследование. Материал и методы. Изучены результаты лечения 500 пациентов с диагнозом рак лёгкого, которым выполне- ны плановые операции. Методом простой рандомизации пациенты разделены на две группы. В основной группе (n = 282) периоперационное ведение осуществляли с применением оптимизированных элементов протокола ERAS, в контрольной группе (n = 218) периоперационный период вели традиционно. Результаты. В основной группе пациентов с раком лёгкого показана статистически значимая (p < 0,05) поло- жительная динамика, выразившаяся в уменьшении числа осложнений на 4,9%, частоты применения опиоидных анальгетиков с 37,6 до 14,2%, времени активизации (с 9,8 до 7,6 ч) после операции, времени начала энтерально- го питания (с 345 до 174 мин), сроков стояния дренажей с 5,1 дней до 2,2 дней, времени пребывания в отделении интенсивной терапии и после операции в стационаре с 14,3 до 4,8 суток. Заключение. При использовании протокола ускоренного восстановления пациентов после торакальных опера- ций по поводу рака лёгкого частота применения опиоидных анальгетиков, сроки стояния дренажей и койко-дни в ОАР и медицинской организации уменьшаются, частота осложнений и летальность снижаются. Ключевые слова: рак лёгкого; пульмореабилитация; ERAS; торакальная хирургия. Для цитирования: Порханов В.А., Жихарев В.А., Поляков И.С., Шолин И.Ю., Малышев Ю.П. Стратегия реализации принципов ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) после хирургических операций в лечении пациентов раком лёгкого. Анестезиология и реани- матология. 2017; 62(5): 352-357. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-5-352-357

Porkhanov V. A. 1,2, Zhikharev V.A. 1, Polyakov I.S. 1, Sholin I.Yu. 1, Malyshev Yu. P 1,2 STRATEGY OF IMPLEMENTATION OF ERAS (ENHANCED RECOVERY AFTER SURGERY) AFTER SURGERY INTO TREATMENT LUNG CANCER PATIENTS 1Scientific Research Institution - Ochapovsky Regional Clinic Hospital № 1, Krasnodar, 350081,Russia; 2Kuban State Medical University, Krasnodar, Krasnodar region, 350063, Russian Federation Objective. To improve the results of treatment of thoracic patients by optimizing, practical application and implemen- tation of a multi-disciplinary team protocol accelerated recovery after surgery (ERAS – Enhanced Recovery After Sur- gery). Study Design. This was a comparative study. Material and Methods. The authors analyze the treatment outcomes in a group of 500 lung cancer patients who under- went elective surgery. By simple randomization, patients are divided into two groups. In the main group (n = 282), the perioperative management plan included an optimized ERAS protocol. The control group (n = 218) received conven- tional perioperative care Study Results. Our findings revealed statistically significant positive changes in the main group of lung cancer patients. These changes included reduced rates of complications by 4,9%, decreased opioid analgesic requirements from 37,6% to 14,2%, time of activation (from 9.8 to 7.6 hours) after surgery, time of onset of enteral feeding (from 345 to 174 min- utes), shorter drainage periods from 5,1 days to 2,2 day and shorter stays in ICU and in hospital from 14,3 days to 4,8 days after surgery. Conclusion. When using protocol accelerated the recovery of patients after thoracic surgery for lung cancer frequency of use of opioid analgesics, terms standing drainage and hospital stay in the ICU and medical organizations is reduced, often, it is the complications and mortality decreases. Keywords: lung cancer, pulmoreabilitation, ERAS, Thoracic Surgery. For citation: Porkhanov V. A., Zhikharev V.A., Polyakov I.S., Sholin I.Yu., Malyshev Yu.P. Strategy of implementation of ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) after surgery into treatment lung cancer patients. Anesteziologiya I Reanimatologiya (Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology) 2017; 62(5): 352-357. (In Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-5-352-357 Conflict of interest.The authors declare no conflict of interest. Acknowledgments. The study had no sponsorship. Received 02 July 2017 Accepted 28 August 2017

Для корреспонденции: Жихарев Василий Александрович, врач высшей категории, ст. ординатор отделения анестезиологии и реанимации № 1 ГБУЗ НИИ – ККБ № 1 им. проф. С.В. Очаповского, 350086, Краснодар. E-mail: [email protected] For correspondence: Vasily A. Zhikharev, high level certificate physician, senior registrar in Anesthesiology and Resuscitation Department №1, State Public Health Budget Institution ‘Scientific Research Institute – Ochapovsky Regional Clinic Hospital № 1, 350086, Krasnodar. E-mail: [email protected] 352 АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(5) DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-5-352-357 Оригинальная статья Введение. В нашей стране в структуре онкологи- Таблица 1 ческой заболеваемости у мужчин рак легкого занимает Распределение пациентов по возрасту первое место и составляет 25%, у женщин – 4,3%. На се- Количество пациентов годняшний день смертность от рака лёгкого остаётся вы- Возраст, годы сокой – более 31% [2]. У онкологических пациентов, а это n % чаще всего лица пожилого и старческого возраста, любые Средний (44–60) 106 21,2 осложнения в периоперационном периоде часто не позво- ляют вовремя начать требующееся комплексное послео- Пожилой (61–75) 378 75,6 перационное лечение или могут значительно ухудшить Старческий (76–90) 16 3,2 его переносимость. Число осложнений после торакаль- ных операций варьирует от 19 до 60% [24]. Вместе с тем отсутствует единая тактика ведения периоперационного целью является эвакуация раневого отделяемого, кон- периода у этой категории пациентов. Enhanced Recover троль сброса воздуха, а также диагностика кровотечения. After Surgery (ERAS) – ускоренное восстановление/реаби- При этом пациенты негативно реагируют на дренажи, ко- литация после хирургических операций – применение в торые провоцируют боль и ограничивают подвижность. рамках периоперационного периода совокупности мани- Результаты исследований показали, что дренирование пуляций и подходов, доказавших свою эффективность в ради дренирования без абсолютных на то показаний не рандомизированных исследованиях. уменьшает риски и смертность, а наоборот, увеличивает ERAS – сочетание периоперационных стратегий, под- длительность операции, время нахождения пациента в крепленных доказательной медициной и направленных на стационаре и число осложнений [21]. улучшение восстановления после хирургических вмеша- Раннее удаление мочевого катетера можно отнести к тельств. Пионером мультимодальной ERAS-программы в элементам активизации пациента. Длительная катетери- Европе, охватывающей все фазы периоперационной тера- зация мочевого пузыря увеличивает риск развития ин- пии, является датский профессор H. Кehlet [15]. Основ- фекции, препятствует ранней мобилизации. Если пациент ные элементы ERAS в торакальной хирургии – прекра- вертикализирован и активизирован, то удаление мочевого щение курения, предоперационная физиотерапия, приём катетера возможно уже в первые сутки после операции пищевых добавок, высокий грудной эпидуральный блок, [29]. ограничение жидкости, ограничение рутинного исполь- Цель исследования – улучшить результаты лечения зования дренажей и назогастрального зонда, ранняя мо- торакальных пациентов путем оптимизации, внедрения в билизация и энтеральное питание. Программа ERAS – не практику и выполнения мультидисциплинарной командой догма, а динамично развивающаяся концепция, которая протокола ускоренного восстановления после хирургиче- не исключает разработку и внедрение новых технологий, ских операций ERAS. способствующих ускоренному выздоровлению пациен- тов, важную роль в которой играет использование фар- Материал и методы. В период с 2013 по 2015 гг. ретроспек- макологических и других средств с новыми свойствами. тивно и проспективно изучены результаты обследования и лече- ния 500 пациентов с диагнозом рака лёгкого, которым были вы- В настоящее время активно разрабатываются такие её ком- полнены плановые операции: 200 пациентам (40%) оперативное поненты, как кровесберегающие технологии, целенаправ- лечение осуществляли с применением видеоторакоскопической ленная инфузионная терапия, профилактика когнитивных (ВАТС) технологии, остальным – традиционным доступом. В расстройств в периоперационном периоде, а также другие исследование включены пациенты с дооперационной верифика- перспективные новшества, требующие дополнительного цией диагноза рака лёгкого: 365 (73%) пациентов – с перифери- изучения [4, 5, 6]. ческим раком лёгкого, 135 (27%) – с централизацией процесса. Однако существующие клинические рекомендации по Более 80% пациентов имели одно и более сопутствующее за- ведению пациентов в рамках протокола ERAS описывают болевание (ХОБЛ, ГБ, бронхиальную астму в стадии ремиссии, общие принципы при плановых операциях, а сведений о стенокардию напряжением I ф.к). Возраст колебался от 44 до 86 мультимодальных схемах терапии в торакальной хирур- лет. Более 75% пациентов были пожилого возраста (табл. 1). До- стоверных межгрупповых различий по возрасту и сопутствую- гии, где лёгкие одновременно подвергаются «агрессии» щей патологии между пациентами выявлено не было (р < 0,05 и со стороны хирурга, и со стороны анестезиолога-реа- по критерию Фишера). ниматолога, ограничены. В частности, нет убедительных Из выборки были исключены пациенты, оперированные на данных, касающихся минимизации и предотвращения по- сердце ранее; имеющие скрытую ИБС (по данным тредмил-те- бочных эффектов ларингоскопии и интубации, однолёгоч- ста, проба которых соответствовала или была выше II ф.к стено- ной механической вентиляции лёгких, поддержания более кардии напряжения); пациенты с сахарным диабетом. физиологичного трофического, мышечного, неврологиче- Всем пациентам до операции были выполнены принятые в ского и кардио-респираторного статуса [3]. Литературные клинике стандартныее лабораторное и инструментальное обсле- источники по лечению этой категории пациентов с при- дования, включающие в себя: • общеклиническое обследование (ОАК, биохимический менением элементов протокола ERAS малочисленны, не- анализ крови, анализ на группу крови, коагулограмма, ОАМ); однозначны и зачастую противоречивы. • тредмил-тест (для исключения скрытой ишемии миокарда); Пульмореабилитация явилась нефармакологическим • эхокардиоскопия (ЭХО-КС); междисциплинарным и комплексным подходом, доступ- • спирография. ным любой медицинской организации. Задачи пульморе- Методом простой рандомизации были сформированы 2 абилитации включали обезболивание, предупреждение группы пациентов: основная (n = 282) и контрольная (n = 218). плевральных сращений, улучшение функции мукоцили- В контрольной группе периоперационный период проводился арного эпителия, повышение проходимости дыхательных традиционно. В основной группе его ведение осуществлялось путей, улучшение функционального состояния дыхатель- мультидисциплинарной командой (онколог-торакальный хирург, терапевт, анестезиолог-реаниматолог, врач ЛФК, реабилитолог) ной мускулатуры и механики дыхания, повышение физи- с применением схемы протокола ERAS. Достоверной межгруп- ческой работоспособности, нормализацию психоэмоцио- повой разницы по сопутствующей патологии у пациентов обеих нального состояния. групп выявлено не было (р > 0,05 по критерию Фишера). Дренирование ран и полостей как можно большим Тактика периоперационной стратегии в основной группе за- числом дренажей – старая хирургическая традиция. Её ключалась в пульмореабилитации (предупреждении плевраль- RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(5) 353 DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-5-352-357 Original article Таблица 2 Респираторная пульмореабилитация в предоперационном периоде при операциях на грудной клетке [18]

Исходное Частота, Упражнение Темп Результат положение раз

Лёжа на спине, 1. Одновременное сгибание и разгибание пальцев кистей и стоп 10–12 Медленный Улучшение периферического руки вдоль тела, кровообращения ноги прямые 2. Поднятие рук вверх, глубокий вдох через нос. 6–8 Дыхание Увеличение жизненного Возврат рук в исходное положение, выдох через рот спокойное объема лёгких. Улучшение кровообращения верхних конечностей

3. Разведение рук в стороны, вдох через нос, 10–12 Медленный Увеличение подвижности на выдохе через рот – обнять себя за плечи грудной клетки, задействование межрёберных мышц

4. Сгибание рук с опорой на локти. На вдохе сделать медленный " Увеличение экскурсии грудной прогиб грудного отдела позвоночника, не отрывая затылка клетки от кровати. Выдох – возврат в исходное положение

5. Диафрагмальное дыхание. Кисть одной руки находится 8–10 " Улучшение внешнего дыхания на животе, кисть другой – на груди. На вдохе брюшная стенка поднимается вверх, на выдохе втягивается

6. Ладони на полу, ноги согнуты в коленных суставах. 10–12 " Улучшение ауторегуляции На выдохе через рот поднятие таза вверх, на глубоком вдохе через нос опускание таза

Лёжа на спине 7. Поочередное сгибание ног в коленных и тазобедренных 10–12 Медленный Улучшение кровообращения суставах. Стопы от поверхности не отрываются. в нижних конечностях, Вдох проводить через нос, выдох – через рот профилактика вазомоторных реакций, увеличение/поддер- жание устойчивости к физической нагрузке

Лёжа на боку 8. Переход из положения лёжа в положение сидя 8–10 Переход Обучение правильному пере- плавный ходу в положение сидя с опущенными ногами

ных сращений, улучшении эвакуаторной функции лёгких, по- мл 20%-ной глюкозы со скоростью 5 мг/кг•ч [1]. Соответственно вышении работоспособности и улучшении механики дыхания), оптимизация протокола ERAS у данной группы пациентов за- начатой на предоперационном этапе (табл. 2) [18]; отказе от ку- ключалась в: рения как минимум за 6 ч до операции; нутритивно-метаболи- • улучшении функционального состояния дыхательной си- ческой терапии. стемы пациента комплексом упражнений, проводимых реабили- В предоперационном периоде пациентов основной группы тологом ещё на предоперационном этапе; и их родственников максимально подробно информировали о • парентеральном введении высококонцентрированной глю- предстоящем лечении с детальным описанием возможных вари- козы пациентам за час до операции; антов течения заболевания и обоснованием необходимости как • использовании высоких концентраций кислорода (Et

можно более ранней мобилизации. Механическую подготовку O2 = 80%) в течение периода искусственной вентиляции лёгких; кишечника перед операцией не проводили. Пациентам запре- • максимально ранней вертикализации пациента (в течение щали приём твердой пищи за 6 часов до операции, а прозрач- первого часа после операции). ной (не содержащей частиц) жидкости – за 2 часа до введения в Распределение пациентов по вариантам хирургических вме- анестезию [14]. Но, учитывая онкологическое заболевание паци- шательств представлено в табл. 3. ентов, анорексию и отсутствие адекватного контроля энтераль- Как следует из табл.3, частота ВАТС хирургических техно- ного питания, за 2 часа до операции проводили инфузию 250 логий в основной группе не отличалась от таковой в контроль- ной (OR = 1,36 (0,96 до 1,91) F = 0,084657 χ2 = 3,01). Распространённость рака лёгкого для каждого вида опера- Таблица 3 ций определяли как стадии T1a, T1b, T2a согласно международ- Распределение пациентов по видам операций ной классификации TNM 7-го пересмотра [12, 23]. За 1 час до разреза осуществляли предоперационную антибиотикопрофи- Группа лактику инфекционных осложнений (цефалоспорин 2-го поко- Вид операции контрольная основная ления). В операционном периоде – в рамках протокола ERAS [4, (открытые/ВАТС) 6], а хирургическое вмешательство выполняли в условиях соче- n % n % танной анестезии (севофлуран с эпидуральной анальгезией ро- Верхняя лобэктомия справа 32/14 14,7/6,4 34/30 12,1/10,6 пивокаином) и ранним прекращением ИВЛ. Экстубировали тра- хею в ОАР в ближайшие 30 мин после операции. Обязательным Средняя лобэктомия 29/11 13,3/5,1 30/29 10,6/10,3 условием являлось поддержание нормотермии путём обогрева Нижняя лобэктомия справа 28/12 12,8/5,5 26/18 9,2/6,5 пациентов во время операции. Использовали умеренно огра- ниченную стратегию компенсации периоперационных потерь Верхняя лобэктомия слева 28/15 12,8/6,9 31/19 10,9/6,7 жидкости: объём 5–7,5 мл/кг • ч не более [9] и протективную Нижняя лобэктомия слева 32/17 14,7/7,8 40/25 14,2/8,9 однолёгочную вентиляцию (ДО у пациентов с ХОБЛ 5 мл/кг, без ХОБЛ – до 8 мл/кг; ПДКВ 5 см вод. ст.). Всего... 149/69 68,3/31,7 161/121 57/43 Важную роль в снижении выраженности хирургического 218 100 282 100 стресса у такой категории пациентов играет внедрение малоинва-

354 АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(5) DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-5-352-357 Оригинальная статья Таблица 4 Комплекс упражнений для пульмореабилитации в послеоперационном периоде [18]

Упражнения основного комплекса респираторной реабилитации Частота, раз Темп

В первый день

1. Исходное положение лежа на спине. Кисти рук – на животе, локти разведены. 4–6 Медленный С глубоким выдохом надавливать руками на живот. Затем при вдохе вернуться в исходное положение.

2. Руки вдоль туловища, ноги вместе. Одновременное сгибание ног с подтягиванием их к животу. 4–6 " При подтягивании ног – выдох, при выпрямлении – вдох.

3. Кисти рук над головой, ноги согнуты, стопы на постели. Наклоны согнутых ног в стороны. 5–7 Средний Дыхание произвольное.

4. Руки вдоль туловища, ноги вместе. Подъём выпрямленных ног поочередно вверх (до 90°), затем вместе. 4–6 Медленный При поднятии ног – выдох, при опускании – вдох.

5. Руки на поясе, ноги вместе. Переход из положения лежа в положение сидя. 4–6 " При переходе в положение сидя – выдох, при опускании тела в положение лёжа – вдох.

Со второго дня и далее

1. Диафрагмальное дыхание. Сидя на краю стула и откинувшись на спинку, вытянуть ноги, 8–10 ладони положить на живот. Вдох – стенка живота приподнимается, выдох – стенка живота втягивается.

2. Руки к плечам – расправить грудную клетку, сделать вдох. Опустить руки на колени – выдох. 6–8

3. Отвести правую (левую) руку в сторону – вдох, положить на противоположное плечо, наклониться – выдох. 6–8

4. Сидя на краю постели и держась руками за поручни, скользить ногами вперед-назад поочередно. 10–12 Дыхание произвольное.

5. Руки за голову, локти хорошо развести в стороны – вдох, наклоняясь вперед, свести локти – выдох. 4–6

6. Сидя на краю постели и держась руками за поручни, слегка прогнуться, свести лопатки – вдох, 6 расслабить мышцы спины – выдох.

7. Развести руки в стороны – вдох, положить руки сбоку на грудную клетку, слегка сдавливая, – выдох. 6

зивных (ВАТС) оперативных технологий. Хирурги избегали ру- тяжести. Из осложнений I–II степени превалировало раз- тинного дренирования плевральной полости двумя дренажами. витие ателектазов и пневмонии, что из-за слабого каш- Из числа элементов оптимизированного протокола ERAS у левого рефлекса потребовало выполнения санационных пациентов основной группы в послеоперационном периоде при- фибробронхоскопий и антибиотикотерапии. К осложне- меняли максимально раннюю вертикализацию и активизацию, чему способствовала мультимодальная анальгезия (эпидураль- ниям III степени отнесено развитие хилоторакса и дыха- ная в сочетании с НПВП) с минимальным применением опиоид- тельной недостаточности. В этих случаях были назначены ных анальгетиков и раннее (в первые 12 часов после операции) парентеральное питание и трахеостомия. У 8 пациентов энтеральное питание. При гладком течении послеоперационно- контрольной и у 4 основной групп течение послеопераци- го периода пациентам не назначали антибиотики. Максимально онного периода осложнилось развитием эмпиемы плевры, рано удаляли дренажи и катетеры. Продолжали профилактику что потребовало повторных операций (IV степень). У од- тромбоэмболических осложнений. Послеоперационная инфузи- ного пациента контрольной группы послеоперационный онная терапия составляла не более 1 л/сут. В первые и последу- период осложнился развитием несостоятельности культи ющие сутки после операции продолжали комплекс физиореаби- бронха, эмпиемы и сепсиса. Смерть наступила от поли- литации (табл. 4). органной недостаточности на 29-е сутки после операции. В периоперационном периоде проводилась регистрация осложнений согласно классификации Clavien–Dindo, опреде- Ещё 1 пациент умер в результате тромбоэмболии лёгоч- лялись потребность в назначении наркотических анальгетиков, время активизации с возможностью самостоятельно передви- гаться по палате и время начала энтерального питания. Таблица 5 Основным интегральным критерием положительной оценки Число и тяжесть послеоперационных осложнений являлось сокращение сроков нахождения пациентов в ОАР и ме- дицинской организации. Степень тяжести осложнений Контрольная группа, Основная группа, Анализ полученных результатов проводился методом описа- по Clavien–Dindo n = 218 (%) n = 282 (%) тельной статистики с помощью программного обеспечения для I 3 (1,4) 4 (1,4) ПК: Microsoft Excel 13 и STATISTICA 6,0 и представлялся в виде II 42 (19,3) 27 (9,6) * среднего значения и стандартного отклонения (M ± σ) [26]. Результаты. Анализ осложнений у пациентов в после- III 7 (3,2) 6 (2,1) операционном периоде по классификации Clavien–Dindo IV 8 (3,7) 4 (1,4) * показал статистически значимое снижение их частоты в V 2 (0,9) 0* основной группе по сравнению с контрольной (табл. 5) [21, 22]. Итого... 21 (9,2) 11 (4,3) * У пациентов основной группы превалировали ослож- Примечание. * – р < 0,05 межгрупповые различия (кри- нения II степени и отсутствовали осложнения V степени терий Фишера). RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(5) 355 DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-5-352-357 Original article ной артерии на 8-е сутки после операции (V степень тя- относительную гиповолемию не корригировали, что жести осложнений). связано с предотвращением гипергидратации лёгочного Интенсивность боли в послеоперационном периоде интерстиция, способствующей развитию послеопераци- оценивалась по ВАШБ (визуальная аналоговая шкала онных лёгочных осложнений. боли) и поддерживалась на средней величине на уровне Раннее энтеральное питание способствовало под- 1,5 (±0,87), что позволяло пациентам достаточно ком- держанию функциональной и структурной целостности фортно себя чувствовать. При необходимости из опио- кишечного эпителия, синтезу IgA лимфоидной тканью, идов в послеоперационном периоде использовали про- уменьшению транслокации бактерий; число инфекци- медол 2%-й. онных осложнений при этом снижалось. Оно также В основной группе значительно уменьшилась по- позволило сократить сроки восстановления функций требность в наркотических анальгетиках – 40 (14,2%) кишечника, ограничить объём внутривенной инфу- пациентов в суточной дозировке 34,3 ± 12,23 мг, тогда зии, что привело к уменьшению риска послеопераци- как в контрольной группе данные препараты после опе- онных осложнений [7]. Тем пациентам, которые могут рации были назначены в 82 (37,6%) случаях, и средняя принимать жидкость, не опасаясь осложнений, можно суточная дозировка составляла 48,5 ± 15,11 мг (р < 0,05 назначать углеводные напитки за 2 ч до операции. На- межгрупповые различия по критерию Фишера), что со- питок должен содержать 12,5% смеси сложных углево- ответствовало меньшей выраженности болевого синдро- дов (мальтодекстринов) [20], которых в отечественных ма у пациентов основной группы по шкале ВАШБ в по- медицинских организациях, к сожалению, нет. Внутри- слеоперационном периоде. У пациентов основной груп- венное введение 20%-й глюкозы (всегда в наличии) в пы не наблюдались тромбоэмболические осложнения небольшом объёме за 1–2 ч до индукции анестезии вы- и синдром послеоперационной тошноты и рвоты [10]. зывает достаточную секрецию инсулина [28]. Кроме то- Активизация пациентов основной группы c возможно- го, парентеральный путь введения не зависел от функ- стью самостоятельно передвигаться по палате осущест- циональной активности желудочно-кишечного тракта, влялась 7,6 ± 0,53 часа после операции, у пациентов кон- не был лимитирован временным интервалом и гаранти- трольной группы – 9,8 ± 0,36 ч (р < 0,05 межгрупповые рованно обеспечивал пациента необходимой энергией различия по критерию Фишера). ещё до операции. Простота использования и не высокая Время начала энтерального питания пациентов ос- цена делают предложенную технологию экономически новной группы составило 174 ± 20мин., контрольной – обоснованной, что мы и использовали у пациентов ос- 345 ± 20 мин. Было обнаружено более раннее восстанов- новной группы [1]. ление функции желудочно-кишечного тракта с возможно- Рекомендуется отказ от курения перед операцией, стью начала энтерального питания у пациентов основной по крайней мере, за 6 – 8 нед до операции, а как мини- группы через 174 ± 20 мин против 345 ± 20 мин в кон- мум – 4 недели (класс рекомендаций В). Краткосрочное трольной (р < 0,05 по критерию Крускала–Уоллиса). прекращение курения уменьшает только уровень кар- Время стояния дренажей у пациентов основной груп- боксигемоглобина в крови заядлых курильщиков (класс пы составило 2,2 дня, в контрольной – 5,1сут. рекомендации Д). Тем не менее, прекращение курения На фоне внедрения и оптимизации протокола ERAS перед операцией снижает уровень карбоксигемогло- средний послеоперационный койко-день у пациентов бина и, следовательно, должно быть рекомендовано при открытых операциях уменьшился в 2 раза и составил для улучшения транспорта кислорода [25]. Пациен- 7,1 ± 1,12 сут (в контрольной группе – 14,3 ± 1,41 сут.), тов основной группы, не бросивших курить, просили а при ВАТС-операциях сократился ещё больше – до отказаться от курения с вечера накануне плановой 4,8 ± 1,24 сут (р < 0,05 межгрупповые различия по крите- операции, т. к. время полужизни карбоксигемоглобина рию Фишера для обоих видов операций). составляет 6 часов [22]. Обсуждение. Большинство аспектов ERAS- Физическая реабилитация в периоперационном пери- сопровождения операционного этапа лечения касаются оде – важная компонента ускоренного восстановления хи- оптимизации уровней обезболивания, седации и релакса- рургических пациентов. Использование программ ERAS ции. Продленная эпидуральная анальгезия с постоянным привело к сокращению длительности пребывания в ста- введением местного анестетика посредством специаль- ционаре и снижению риска осложнений на 30% в первый ной помпы прекрасно зарекомендовала себя в течение месяц после операции по всем хирургическим специаль- всего периоперационного ипериода. У пациентов основ- ностям [19]. ной группы эпидуральное введение местного анестетика Тренировка мышц позволила улучшить функцию ды- начинали ещё до разреза, в контрольной – непосредствен- хания и тканевую оксигенацию, уменьшить мышечную но после операции. слабость, снизить риск тромбоза глубоких вен и тром- Важным компонентом анестезиологического обе- боэмболии лёгочной артерии [17]. Эта технология была спечения торакальных операций является инфузионная внедрена на предоперационном этапе в виде достаточно поддержка [8]. Необходимый объём инфузии не может простых упражнений, и непосредственно после операции быть с практической точностью установлен заранее. в ОАР, которую осуществлял введённый в штат реабили- В нашем исследовании инфузионная терапия составила толог. 5–7 мл/кг • ч (умеренно ограниченная стратегия ком- Резюмируя сказанное, следует отметить, что имен- пенсации периоперационных потерь жидкости), что в но анестезиолог-реаниматолог, хорошо знакомый с про- операционном периоде у определённого числа пациен- граммой ERAS, занимает ведущее место в мультидис- тов основной группы требовало инотропной поддержки циплинарной команде специалистов и принимает актив- (адреналин до 0,05 мкг/кг • мин). Известно, что при тако- ное участие на всех этапах периоперационного периода. го рода операциях достаточно часто интраоперационно Предпочтительным является участие одного и того же приходится использовать вазоактивные препараты, что, анестезиолога-реаниматолога в обходе в хирургических вероятно, связано не только с относительной гиповоле- отделениях, в предоперационном консультировании, ане- мией, но и с манипуляциями хирурга в средостении. При стезиологическом обеспечении операции и послеопера- отсутствии кровопотери у данной категории пациентов ционного периода [16, 27].

356 АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(5) DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-5-352-357 Оригинальная статья Заключение 10. Chandrakantan A., Glass P.S. Multimodal therapies for postopera- tive nausea and vomiting, and pain. Br. J. Anaesth. 2011; 107(Sup- При использовании оптимизированного протокола pl. 1): i27–40. ускоренного восстановления пациентов после торакаль- 11. Clavien P.A., Barkun J., de Oliveira M.L., Vauthey J.N., Dindo ных операций по поводу рака лёгкого частота применения D., Schulick R.D., et al. The Clavien-Dindo classification of surgi- опиоидных анальгетиков, время активизации и начала эн- cal complications: five-year experience. Ann. Surg. 2009; 250(2): терального питания, сроки стояния дренажей и койко-дни 187–96. в ОАР и медицинской организации уменьшаются, частота 12. Goldstraw P. International Association for the Study of Lung Can- cer Staging Handbook in Thoracic Oncology. Florida, USA: Edito- осложнений и летальность снижаются. rial RxPress; 2009. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. 13. Katayama H., Kurokawa Y., Nakamura K., Ito H., Kanemitsu Y., Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта Masuda N., et al. Extended Clavien-Dindo classification of surgi- интересов. cal complications: Japan Clinical Oncology Group postoperative complications criteria. Surg. Today. 2016; 46(6): 668–85. ЛИТЕРАТУРА (п.п. 7–29 см. REFERENCES) 14. Smith I., Kranke P., Murat I., Smith A., O’Sullivan G., Søreide E., et al. Perioperative fasting in adults and children: guidelines from 1. Жихарев В.А, Малышев Ю.П., Порханов В.А. Эффекты the European Society of Anaesthesiology. Eur. J. Anaesthesiol. предоперационного введения концентрированной глюкозы 2011; 28(8): 556–9. при анестезиологическом обеспечении операций на лёгких. 15. Kehlet H., Wilmore D.W. Multimodal strategies to improve surgi- Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2016; 61(1): 21– cal outcome. Am. J. Surg. 2002; 183(6): 630–41. 30. 16. Levy B., Scott M., Fawcett W., Rockall T. 23-hour-stay laparoscop- 2. Мерабишвили В.М., Дятченко О.Т. Статистика рака лёгкого ic colectomy. Dis. Colon Rectum. 2009; 52(7): 1239–43. (заболеваемость, смертность, выживаемость). Практическая 17. Makhabah D.N., Martino F., Ambrosino N. Peri-operative physio- онкология. 2000; (3): 3–7. therapy. Multidiscip. Respir. Med. 2013; 8(1): 4–10. 3. Мухарлямов Ф.Ю, Сычёва М.Г., Рассулова М.А, Орлова Т.В., 18. Mans C.M., Reeve J.C., Elkins M.R. Postoperative outcomes fol- Годяев М.Я. Пульмореабилитация в программах ускоренного lowing preoperative inspiratory muscle training in patients under- восстановления постоперационных больных. Медицинская going cardiothoracic or upper abdominal surgery: a systematicre- реабилитация. 2015; (15): 71–6. view and meta-analysis. Clin. Rehabil. 2015; 29(5): 426–38. 4. Пасечник И.Н., Губайдуллин Р.Р., Скобелев Е.И., Лозенко С.П. 19. Nicholson A., Lowe M.C., Parker J., Lewis S.R., Alderson P., Послеоперационная когнитивная дисфункция и регионарная Smith A.F. Systematic review and meta-analysis of enhanced re- анестезия. Вестник интенсивной терапии. 2014; (3): 42–8. covery programmes in surgical patients. Br. J. Surg. 2014; 101(3): 5. Пасечник И.Н., Скобелев Е.И., Липин И.Е. Ингаляционная 172–88. анестезия: что нового? Хирургия. 2014; (4): 60–4. 20. Nygren J., Thorell A., Jacobsson H., Larsson S., Schnell P.O., 6. Хороненко В.Э., Хомяков В.М., Баскаков Д.С., Рябов А.Б., Hylen L., et al. Preoperative gastric emptying. Effects of anxiety Донскова Ю.С. и др. Возможности ранней реабилитации and oral carbohydrate administration. Ann. Surg. 1995; 222(6): больных в онкохирургической практике. «Доктор.Ру». 2016; 728–34. (12-1): 53–8. 21. Ramírez J.M., Blasco J.A., Roig J.V., Maeso-Martínez S., Casal J.E., Esteban F., et al. Spanish working group on fast track surgery. REFERENCES Enhanced recovery in colorectal surgery: a multicentre study. BMC Surg. 2011; (11): 9. 1. Zhikharev V.A., Malyshev Yu.P., Porkhanov V.A. Effects of pre- 22. Doyle R.L. Assessment of risk and risk prevention of postoperative operative administration of concentrated glucose during anesthetic pulmonary complications. Chest. 1999; 115: 28–30. maintenance of operations on the lungs. Vestnik anesteziologii i re- 23. Rusch V., Asamura H., Watanabe H., Giroux D.J., Rami-Porta R., animatologii. 2016; 61(1): 21–30. (in Russian) Goldstraw P. Members of IASLC Staging Committee. The IASLC 2. Merabishvili V.M., Dyatchenko O.T. Statistics of lung cancer (mor- lung cancer staging project: a proposal for a new international bidity, mortality, survival). Prakticheskaya onkologiya. 2000; (3): lymph node map in the forthcoming seventh edition of the TNM 3–7. (in Russian) classification for lung cancer.J. Thorac. Oncol. 2009; (4): 568–77. 3. Mukharlyamov F.Yu. Pulmonary rehabilitation in programs of ac- 24. Sachdev G., Napolitano L.M. Postoperative pulmonary complica- celerated recovery of postoperative patients. Meditsinskaya reabili- tions: pneumonia and acute respiratory failure. Surg. Clin. North tatsiya. 2015; (15): 71–6. (in Russian) Am. 2012; 92(2): 321–44. 4. Pasechnik I.N., Gubaydullin R.R., Skobelev E.I., Lozenko S.P. 25. De Hert S., Imberger G., Carlisle J., Diemunsch P., Fritsch G., Postoperative cognitive dysfunction and regional anesthesia. Vest- Moppett I., et al. The Task Force on Preoperative Evaluation of nik intensivnoy terapii. 2014; (3): 42–8. (in Russian) the Adult Noncardiac Surgery Patient of the European Society of 5. Pasechnik I.N., Skobelev E.I., Lipin I.E. Inhalation anesthesia: Anaesthesiology. GUIDELINES. Preoperative evaluation of the what’s new? Khirurgiya. 2014; (4): 60–4. (in Russian) adult patient undergoing non-cardiac surgery: guidelines from the 6. Khoronenko V.E., Khomyakov V.M., Baskakov D.S., Ryabov A.B., European Society of Anaesthesiology. Eur. J. Anaesthesiol. 2011; Donskova Yu.S., et al. The possibilities of early rehabilitation of 28(10): 684–722. patients in oncochemical practice. «Doktor.Ru». 2016; (12-1): 53– 26. Student. The probable error of a mean. Biometrika. 1908; 6(1): 8. (in Russian) 1–25. 7. Barlow R., Price P., Reid T.D., Hunt S., Clark G.W., Havard T.J., et 27. White P., Kehlet H., Neal J., Schricker T., Carr D.B., Carli F. The al. Prospective multicenter randomised controlled trial of early en- role of the anesthesiologist in fast-track surgery: from multimod- teral nutrition for patients undergoing major upper gastrointestinal al analgesia to perioperative medical care. Anesth. Analg. 2007; surgical resection. Clin. Nutr. 2011; 30(5): 560–6. 104(6): 1380–96. 8. Brandstrup B., Tonnesen H., Beier-Holgersen R., Hjortsø E., 28. Wolfe R.R., Allsop J.R., Burke J.F. Glucose metabolism in man: re- Ørding H., Lindorff-Larsen K., et al. Effects of intravenous fluid sponses to intravenous glucose infusion. Metabolism. 1979; 28(3): restriction on postoperative complications: comparison of two 210–20. perioperative fluid regimens: a randomized assessor-blinded multi- 29. Zargar-Shoshtari K., Connolly A.B., Israel L.H., Hill A.G. Fast- center trial. Ann. Surg. 2003; 238: 641–8. track surgery may reduce complications following major surgery. 9. Bundgaard-Nielsen M., Secher N.H., Kehlet H. «Liberal» vs. «re- Dis. Colon Rectum. 2008; 51(11): 1633–40. strictive» perioperative fluid therapy – a critical assessment of the Поступила 02.07.17 evidence. Acta Anaestesiol. Scand. 2009; 53(7): 843–51. Принята к печати 28.08.17

RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(5) 357 DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-5-352-357 Original article ОСОБЕННОСТИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ У ПОЖИЛЫХ И ЛИЦ СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017

УДК 616.231-089.819.3-053.88-07:616.1-008.1 Заболотских И.Б., Трембач Н.В., Вейлер Р.В. ОСОБЕННОСТИ ГЕМОДИНАМИКИ ВО ВРЕМЯ ИНДУКЦИИ АНЕСТЕЗИИ И ИНТУБАЦИИ ТРАХЕИ У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С РАЗЛИЧНОЙ РЕАКТИВНОСТЬЮ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ФГБОУ ВО Кубанский государственный медицинский университет Минздрава России, 350063, Краснодар Цель исследования. Определить индивидуально-типологические различия показателей гемодинамики во время индук- ции анестезии и интубации трахеи по данным вызванной динамики постоянного потенциала. Материалы и методы. 102 пациента, оперированных в условиях сочетанной анестезии по поводу опухолей толстой кишки, были разделены на 4 группы, в зависимости от вызванной в ответ на пробу Штанге динамики постоянного потенциала: с ареактив- ностью (1), низкой (2), оптимальной (3) и высокой (4) реактивностью сердечно-сосудистой системы (ССС). Результаты. Наибольшее снижение среднего артериального давления (САД) на этапе индукции отмечено в 4 группе (32% от исходного, р < 0,05) и 1 группе (40%, р < 0,05). У пациентов 2 и 4 групп интубация трахеи приводила к выраженной прессорной реакции – повышение САД на 20% и 29% от исходного, соответственно. Чаще всего вазопресссоры применяли у пациентов 4 (39%, р < 0,05) и 1 групп (47%, р < 0,05). Наиболее часто встречаемым критическим инцидентом на этапе индукции являлась гипотензия, причём в 1 группе данное ос- ложнение составляло более 75% от всех зарегистрированных, а в 4 – 66%. На втором месте по встречаемости находилась брадикардия. Гипертензия и тахикардия, возникающие в ответ на интубацию трахеи, встречались у пациентов с низкой и высокой реактивностью ССС – 23% и 40%, соответственно. Заключение. У пациентов с ареактивностью и высокой реактивностью ССС во время индукции анестезии про- гнозируется наибольшая частота развития гемодинамических инцидентов в виде гипотензии и брадикардии. У пациентов с низкой и высокой реактивностью ССС прогнозируется развитие гипердинамической реакции кровообращения на этапе интубации трахеи. Ключевые слова: индукция анестезии; реактивность сердечно-сосудистой системы; критический инцидент; соче- танная анестезия; пациенты пожилого возраста. Для цитирования: Заболотских И.Б., Трембач Н.В., Вейлер Р.В. Особенности гемодинамики во время индукции анестезии и инту- бации трахеи у пожилых пациентов с различной реактивностью сердечно-сосудистой системы. Анестезиология и реаниматология. 2017; 62(5): 358-363. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-5-358-363

Zabolotskikh I.B., Trembach N.V., Veyler R.V. FEATURES OF HEMODYNAMICS DURING INDUCTION OF ANESTHESIA AND INTUBATION OF THE TRACHEA IN ELDERLY PATIENTS WITH DIFFERENT REACTIVITY OF THE CARDIOVASCULAR SYSTEM Kuban State Medical University, Krasnodar, Krasnodar region, 350063, Russian Federation The purpose of the study. To determine individual-typological differences in hemodynamics during induction of anes- thesia and intubation of the trachea according induced the dynamics of constant potential. Material and methods. 102 patients of elective surgery under the combined anesthesia with sevoflurane and ropivacaine for colon cancer were divided into 4 groups, depending on the induced dynamics of the potential in response to the Shtangue test: areactivity (1), low (2), optimal(3) and high (4) reactivity of the cardiovascular system (CVS). Results. The greatest decrease in mean arterial pressure (MAP) in the induction phase observed in group 4 (32% of baseline, p<0.05) and group 1 (40%, p < 0.05). In patients of 2 and 4 groups tracheal intubation led to severe pressor response - enhancing the MAP by 20% and 29% of baseline, respectively. Most often vasopressor was used in group 4 (39%, p < 0.05) and group 1 (47%, p < 0.05). The most frequent critical incident at the induction stage was hypotension, and in the group 1 this complication was more than 75% of all those registered and 66% in group 4. In second place in the occurrence was a bradycardia. Hypertension and tachycardia arising in response to intubation of the trachea occurred in patients with low and high reactivity CVS - 23% and 40%, respectively. Conclusion. In patients with an areactivity and high reactivity CVS during the induction of anesthesia predicted highest fre- quency of hemodynamic incidents as hypotension and bradycardia. In patients with low and high reactivity CVS the develop- ment of a hyperdynamic blood flow reaction is predicted at the stage of intubation of the trachea. The most stable, with the least frequency of incidents, the induction of anesthesia and intubation of the trachea occurs in patients with optimal reactivity CVS. Keywords: induction of anesthesia; the reactivity of the cardiovascular system; critical incident; combined anesthesia with sevoflurane and ropivacaine; elderly patients. For citation: Zabolotskikh I.B., Trembach N.V., Veyler R.V.. Features of hemodynamics during induction of anesthesia and intubation of the trachea in elderly patients with different reactivity of the cardiovascular system. Anesteziologiya I Reanimatologiya (Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology) 2017; 62(5): 358-363. (In Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-5-358-363 Conflict of interest.The authors declare no conflict of interest. Acknowledgments. Grant of the Russian foundation of basic research. Number of the Project 16-34-60147. Project manager Nikita V. Trembach. Name of the Project: "Role of a Peripheral Hemorefleks sensitivity in a Functional Condition of Cardiorespiratory System". Code and name of the Competition "мол_a_дк" – Competition of projects of the basic scientific researches which are carried out by young scientists – doctors or candidates of science, in the scientific organizations of the Russian Federation in 2016–2018. Received 31 July 2017 Accepted 28 August 2017 358 АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(5) DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-5-358-363 Оригинальная статья Индукция анестезии и интубация трахеи (ИТ) – ответ- предотвращения развития инцидентов и осложнений: та- ственные этапы общей анестезии, так как именно в этот хикардии, нарушения ритма сердца, системной гипертен- период возникает наибольшее число гемодинамических зии, лёгочной гипертензии. критических инцидентов (КИ) и осложнений [1] даже Трудность прогнозирования и профилактики изме- при применении наиболее современных анестетиков [2, нений гемодинамики на этапе индукции анестезии и 3]. Хорошо известно, что возраст более 65 лет является интубации трахеи у пациентов с различным исходным независимым фактором риска развития таких КИ, как ги- функциональным статусом привела к закономерному по- потензия и брадикардия [4]. Так, по данным литературы, явлению работ по изучению влияния данного статуса на первое место из общего количества встречаемых КИ, без- возникновение гемодинамических инцидентов и возмож- условно, принадлежит гемодинамическим инцидентам ность их предупреждения на этом ответственном этапе (90,1%). Причём на этап индукции анестезии и интубации общей анестезии. Как показывают данные литературы трахеи приходится 46,8% из данных инцидентов [5]. [16], определение величины постоянного потенциала В настоящее время продолжаются дискуссии о пре- (ПП) позволяет выявить группы риска нестабильности ге- обладании положительных аспектов того или иного ме- модинамики, что может быть основой выбора препаратов тода общей анестезии на этапе индукции [6]. Постоянно для вводной анестезии или их рационального сочетания. ведётся поиск препаратов и методик, обеспечивающих Более того, Магомедов М.А. (2006) доказал, что прогнози- максимальную эффективность, управляемость анестезии рование прессорной реакции в ответ на ИТ на основе ПП и безопасность пациента. Однако проблема профилактики позволяет не только обоснованно выбрать препараты для неблагоприятного влияния анестетиков на систему крово- индукции, но и индивидуализировать их дозировку при обращения и дыхания и в связи с этим выбора оптималь- применении диазепама и кетамина [17]. Перспективной ных дозировок препаратов для индукции пока далека от методикой для прогнозирования изменений параметров разрешения. Это связано, в первую очередь, с различным гемодинамики на этапе индукции анестезии и интубации функциональным состоянием больного, на фоне которого трахеи, безусловно, является определение вызванной ди- применяются средства индукции анестезии. намики ПП, регистрируемой в ответ на выполнение пробы Пропофол широко используется в анестезиологии Штанге [18, 19]. Вызванная динамика ПП является физио- для индукции анестезии в связи с положительными ха- логическим эквивалентом реактивности сердечно-сосуди- рактеристиками, присущими ему [7]. Однако индукция стой системы (ССС) [20], которая и обеспечивает данные анестезии данным препаратом часто сопровождается зна- системные приспособительные реакции в ответ на экзо- и чительным снижением среднего артериального давления эндогенные воздействия. Эта реактивность в конечном и частоты сердечных сокращений, особо ярко проявляю- итоге формирует направленность и выраженность изме- щимся у пожилых пациентов [8]. Гипотензивный эффект нений параметров гемодинамики, развитие инцидентов и пропофола объясняется снижением системного сосуди- осложнений во время индукции анестезии. стого сопротивления и сердечного выброса, вызванного Цель исследования: определить индивидуально-типо- сочетанием венозной и артериальной вазодилатации, из- логические различия гемодинамики во время индукции менением механизма барорефлекса и снижением сокра- анестезии и ИТ по данным вызванной динамики постоян- тительной способности миокарда. Эти неблагоприятные ного потенциала. эффекты особенно заметны у пожилых пациентов из-за их Материал и методы. В работе представлены результаты ис- ограниченной способности компенсировать данные изме- следования, проведённые у 102 пациентов, средний возраст ко- нения [9]. Использование комбинации пропофола и фен- торых 69 (65–74) лет и которым в плановом порядке выполняли танила для индукции анестезии приводит к синергическо- обширные оперативные вмешательства на органах нижнего этажа му воздействию на гемодинамический статус пациента, брюшной полости по поводу онкологических заболеваний: резек- что способствует возникновению ещё более выраженной ция и экстирпация прямой кишки, левосторонняя и правосторон- брадикардии и гипотензии [10]. Но степень гипотензии и няя гемиколэктомии (средняя продолжительность операций – 4,8 (3,2–6,5) ч). Физический статус по классификации ASA соответ- брадикардии, развивающихся при индукции анестезии, ствовал 3-му классу. Сопутствующая патология была представле- зависит не только от используемых препаратов для индук- на гипертонической болезнью, хронической сердечной недоста- ции и их дозировки, но и от исходного функционального точностью, ишемической болезнью сердца или их сочетанием. По состояния этих пациентов [11, 12, 13]. возрастным и гендерным характеристикам, по характеру и тяже- При ларингоскопии и ИТ гемодинамический ответ сти сопутствующей патологии группы были сопоставимы. пациента, проявляющийся гипертензией и тахикардией, Критерии исключения: тяжёлые декомпенсированные си- является весьма частым явлением, возникающим в ре- стемные заболевания, представляющие постоянную угрозу жиз- зультате выработки эндогенных катехоламинов в верх- ни, соответствующие 4–5 классу по ASA; фракция выброса ле- них дыхательных путях при их стимуляции [14, 15]. Этот вого желудочка менее 40%; нарушения ритма сердца; сопутству- ющая респираторная патология; ожирение (индекс массы тела неадекватный ответ может увеличить риск развития ос- более 30 кг/м2); злоупотребление алкоголем и наркотическими ложнений и неблагоприятного исхода особенно у пожи- препаратами; неврологические и психические заболевания; мас- лых пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой сивное интраоперационное кровотечение. патологией. Прогнозирование и предупреждение такого За день до операции, в первой половине дня, перед преме- неблагоприятного рефлекса имеет важное значение для дикацией проводили определение характеристик вызванной динамики ПП в ответ на пробу Штанге [20]. В зависимости от Для корреспонденции: характеристик вызванной динамики ПП пациенты были разде- Заболотских Игорь Борисович, доктор мед. наук, проф., зав. каф. анестези- лены на 4 группы: ологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ППС Кубанского го- • первая – с отсутствием динамики ПП – ареактивность ССС сударственного медицинского университета. E-mail: [email protected] (n = 29); For correspondence: • вторая – с длиннолатентными (25–60 с) умеренной и Igor B. Zabolotskikh, MD, Professor, head of the department of anesthesiology, слабой интенсивности (2–12 мВ) или среднелатентными resuscitation and transfusion medicine Department of ATF and PRS of the Kuban State Medical University. E-mail: [email protected] (15–25 с) слабой интенсивности (2–5 мВ) изменениями ПП – низкая реактивность ССС (n = 26); Information about authors: Zabolotskikh I.B., http://orcid.org/0000-0002-3623-2546 • третья – с среднелатентными (15–25 с) умеренной интен- Trembach N.V., http://orcid.org/0000-0002-0061-0496 сивности (6–12 мВ) изменениями ПП – оптимальная реактив- Veyler R.V., http://orcid.org/0000-0002-8776-3611 ность ССС (n = 24); RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(5) 359 DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-5-358-363 Original article Рис. 1. Динамика ЧСС в зависимости от уровня реактивности ССС (мин–1). 2 Рис. 2. Динамика САД в зависимости от уровня реактивности ССС * – p < 0,05 по критерию χ по сравнению c подгруппой с ареактивно- и ДС (мм рт. ст.). стью и оптимальной реактивностью ССС и ДС. * – p < 0,05 по критерию χ2 по сравнению c подгруппой с ареактивно- стью и оптимальной реактивностью ССС и ДС; ** – p < 0,05 по крите- • четвертая – с коротколатентными (5–15 секунд) умеренной рию Фридмана по сравнению c исходными данными. и сильной интенсивности (6–28 мВ) изменениями ПП – высокая реактивность ССС (n = 23). обычного или менее 90 мм рт. ст.) [27]; гипертензия (подъем АДс Режим голодания перед операцией составлял 6 ч для пищи после ИТ на 20% выше обычного или более 160 мм рт. ст.) [28]; и 2 ч для воды. Все больные получали премедикацию, включав- брадикардия (снижение ЧСС более чем на 20% от обычной или шую приём на ночь 1 мг фенозепама. менее 60 мин–1); [4]; тахикардия и аритмия (повышение ЧСС по- Всем пациентам проводили сочетанную анестезию ингаля- сле ИТ более чем на 20% от обычной или более 100 мин–1 и все ционным анестетиком севофлураном и продленной эпидураль- случаи нарушения сердечного ритма) [29]; необходимость в ино- ной инфузией ропивакаина. Эпидуральное пространство катете- тропной и вазопрессорной поддержке. ризировалось иглой Туохи 18G в промежутках Th9–Th11. Кате- Данные с нормальным распределением представлены как сред- тер проводился в краниальном направлении на 4–5 см. В качестве нее ± стандартное отклонение, остальные – как медиана (25–75 тест-дозы нами использовалось сочетание 2% раствора лидока- персентили). Для выявления межгрупповых различий на этапах ис- ина (2,5 мл) и 15 мкг адреналина [21]. Вариабельность ЧСС у следования применяли тест хи-квадрат. Для сравнения изменений исследуемых пациентов после введения тест-дозы не превыша- –1 показателей внутри групп на этапах анестезии применяли крите- ла 10 мин , а систолического артериального давления (АДс) – рий Фридмана. Значение p < 0,05 принималось как значимое. 15 мм рт. ст. Через 5 мин оценивался моторный блок по шкале Bromage [22]: у всех пациентов в нашем исследовании движения Результаты и обсуждение. По исходным гемодинами- в нижних конечностях сохранялись в полном объёме. Основную ческим показателям статистически достоверных разли- дозу ропивакаина вводили после индукции анестезии, что ис- чий между группами не наблюдалось. При анализе дина- ключало влияние местного анестетика на гемодинамику. Также мики ЧСС при индукции анестезии выявлено, что у паци- не оказывало существенного влияния на гемодинамику введение ентов с оптимальной реактивностью ССС ЧСС снижалась лидокаина в эпидуральное пространство в качестве тест-дозы, на 16%, у пациентов с низкой реактивностью ССС – на что подтверждалось работами других авторов [23]. С целью забора образцов газов артериальной крови и более 21%, с ареактивностью ССС – на 25%, с высокой реактив- точной регистрации критических гемодинамических КИ произ- ностью ССС – на 32%. Следует отметить, что интубация водилась пункция и катетеризация лучевой артерии артериаль- трахеи у пациентов с низкой и высокой реактивностью ным катетером 20G (BD, США). сопровождалась гипердинамической реакцией кровоо- Индукцию анестезии осуществляли следующими препара- бращения – увеличением ЧСС на 26 и 35% от исходного тами: пропофол (2 мг/кг), фентанил (3 мкг/кг), миоплегия осу- соответственно (рис. 1). ществляли недеполяризующим миорелаксантом атракурием (0,5 На этапе индукции анестезии наблюдалось снижение мг/кг) [24]. Условия интубации трахеи по шкале условий инту- САД, СИ и ОПСС во всех исследуемых группах. Эти из- бации ССС (Copenhagen Consensus Conference, 1994) во всех ис- менения, вероятно, обусловлены синергетическим дей- следуемых группах были отличными, поэтому не могли суще- ствием используемых анестетиков [30]. ственно повлиять на изменения гемодинамических показателей. На этапе индукции анестезии и ИТ проводили исследование Так, в третьей группе пациентов снижение САД со- показателей центральной гемодинамики, кислородного, кислот- ставило 17% от исходного, применение фенилэфрина но-основного гомеостаза, нейромышечной проводимости и глу- потребовалось в 8% случаях (рис. 2). При анализе из- бины анестезии. В число исследуемых гемодинамических пара- менений СИ следует отметить его умеренное снижение метров вошли: ЧСС (мин–1), АДс (мм рт. ст.), АДд (мм рт. ст.), во время индукции анестезии – максимальное снижение среднее АД (САД, мм рт. ст.); ST – интервал ЭКГ. Ударный ин- составляло 16% (рис. 3). Динамика ОПСС характеризо- декс (УИ, мл/м2) и сердечный индекс (СИ, л/(мин•м2)) определя- валась умеренным снижением на 13% (рис. 4). Схожие ли методом расчёта времени передачи пульсовой волны (esCCO) данные были получены во второй группе пациентов: (монитор Nihon Kohden, Япония) [25]. Общее периферическое снижение САД составило 20%, при этом применение сосудистое сопротивление (ОПСС, дин•с–1•см–5) определяли рас- чётным методом. При снижении АДс менее 90 мм рт. ст. и САД фенилэфрина потребовалось в 14% случаях. Следует от- менее 65 мм рт. ст. болюсным вводился фенилэфрин болюсами метить, что интубация трахеи в данной группе вызывала по 100 мкг. Для определения нейромышечной проводимости ис- прессорную реакцию – увеличение САД на 20% от ис- пользовался монитор TOF Watch (Organon Technika). ходного (см. рис. 2). Снижение СИ на этапе индукции Помимо вышеперечисленного регистрировали следующие составляло 21% (см. рис. 3), подобным образом была гемодинамические инциденты, возникающие на этапе индукции представлена динамика ОПСС, причём максимальное анестезии и ИТ [26]: гипотензия (снижение АДс на 20% ниже снижение не превышало 16% (рис. 4). 360 АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(5) DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-5-358-363 Оригинальная статья Рис. 3. Динамика СИ в зависимости от уровня реактивности ССС и Рис. 4. Динамика ОПСС в зависимости от уровня реактивности ССС ДС (л/(мин ∙ м2)). и ДС (дин ∙ с–1 ∙ см–5). * – p < 0,05 по критерию χ2 по сравнению c подгруппой с ареактивно- * – p < 0,05 по критерию χ2 по сравнению c подгруппой с ареактивно- стью и оптимальной реактивностью ССС и ДС; ** – p < 0,05 по крите- стью и оптимальной реактивностью ССС и ДС; ** – p < 0,05 по крите- рию Фридмана по сравнению c исходными данными. рию Фридмана по сравнению c исходными данными.

Совсем другие результаты были получены у пациен- хеморефлексов и, как следствие, к гемодинамическим тов первой и четвёртой групп. Так, в четвертой группе нарушениям различной степени выраженности во время снижение САД на этапе индукции составляло 32% от ис- индукции анестезии [30]. По данным литературы, паци- ходного, у пациентов первой группы – 40% (р < 0,05 по енты с ареактивностью и высокой реактивностью ССС сравнению со второй и третьей группами). У пациентов характеризуются низкой стрессорной устойчивостью к четвертой группы интубация трахеи приводила к выра- операционному стрессу [33]. У пациентов с ареактивно- женной прессорной реакции – повышению САД на 29% стью значительно снижены компенсаторные возможно- от исходного (см. рис. 2). Частота применения фенилэф- сти ССС за счёт невозможности моментального кратко- рина у пациентов четвертой группы составила 39%, а у срочного реагирования барорецепторов на критические пациентов первой группы – 47% (р < 0,05 по сравнению изменения гемодинамических показателей [34]. Сниже- со второй и третьей группами). Достоверных различий в ние чувствительности барорефлекса может усугублять динамике СИ у пациентов с ареактивностью ССС и вы- нестабильность гемодинамики, вызванную индукцией сокой реактивностью ССС не выявлено (28% в первой и анестезии, увеличивать риск гемодинамических инци- 26% в четвертой группах) (см. рис. 3). При анализе дина- дентов и связанных с ней органных повреждений [35], мики ОПСС были выявлены следующие закономерности: ухудшать исход лечения [36]. У пациентов с высокой в первой группе пациентов на этапе индукции наблюда- реактивностью ССС, напротив, чрезмерно высокая чув- лось снижение ОПСС на 29%, а во в четвертой – на 20% ствительность барорецепторов не позволяет контроли- (р < 0,05 по сравнению со второй и третьей группами) (см. ровать параметры гемодинамики в нормальных диапазо- рис. 4). При этом у пациентов первой группы более выра- нах, реагируя на любые, даже незначительные стимулы женное снижение ОПСС компенсировало гипердинами- непредсказуемым образом [33]. ческую реакцию в ответ на интубацию трахеи. С другой стороны, пациентам с оптимальной реак- При анализе структуры гемодинамических инциден- тивностью ССС свойственна более высокая стрессорная тов у лиц пожилого возраста обращает на себя внимание устойчивость к операционному стрессу, что объясняет- тот факт, что при ареактивности и высокой реактивности ся сохранностью нейрогуморальной регуляции функций ССС частота возникновения КИ на этапе индукции ане- стезии была значительно выше, чем в группе с оптималь- ной и низкой реактивностью. В структуре данных КИ Частота встречаемости гемодинамических инцидентов превалировали гипотензия и брадикардия, что согласует- в зависимости от уровня реактивности ССС, n, пациентов (%) ся с результатами других исследователей [5, 11, 31, 32]. Описание Реактивность Ареактивность Наиболее часто встречаемым КИ на этапе индукции явля- инцидента Низкая Оптимальная Высокая лась гипотензия, причём в группе с ареактивностью ССС данное осложнение составляло более 75% от всех зареги- Гипотензия 22 (75)# 7 (27) 4 (16) 15 (66)# стрированных, а с высокой реактивностью ССС – 66%. На Гипертензия 0 6 (25)В 1 (4) 9 (40)В втором месте по встречаемости находилась брадикардия, Брадикардия 7 (24) 5 (19) 4 (17) 7 (30) причём достоверных различий между группами обнару- жено не было. Гипертензия и тахикардия, возникающие Тахикардия 1 (3) 4 (17)В 1 (4) 9 (40)В в ответ на интубацию трахеи встречались у пациентов с Необходимость 14 (47)# 4 (14) 2 (8) 9 (39)# низкой и высокой реактивностью ССС – 23 и 40% соот- применения ветственно (см. таблицу). фенилэфрина Сочетание пропофола и фентанила, обладающих П р и м е ч а н и е. В скобках – процент; # – р < 0,05 по кри- центральным ваготоническим и вазодилятирующим терию χ2 по сравнению с низкой и оптимальной реактивностью; действием, приводит к устранению преобладания сим- В – р < 0,05 по критерию хи-квадрат по сравнению с ареактив- патического тонуса, изменению взаимодействия баро- и ностью и оптимальной реактивностью. RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(5) 361 DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-5-358-363 Original article [33]. Оптимальная чувствительность барорефлекса позво- нейромышечной блокады и гемодинамического ответа на инту- бацию трахеи на этапе вводной анестезии. Вестник интенсивной ляет реагировать на изменения параметров гемодинами- терапии. 2004; (5 Прил.): 39–41. ки адекватным нейрогуморальным ответом в кратчайшие 18. Стаканов А.В. Омегаметрия в прогнозировании течения дли- сроки, тем самым оставляя эти показатели в пределах тельной анестезии у гастроэнтерологических больных. Вестник нормы. Сохранность рефлекторной регуляции кардиоре- интенсивной терапии. 2000; (5-6): 49–54. 19. Заболотских И.Б., Иващук Ю.В., Григорьев С.В. Прогнозирова- спираторной системы ассоциируется со снижением риска ние и профилактика расстройств гемодинамики и газового гоме- послеоперационных осложнений [35, 36]. остаза при длительных анестезиях в абдоминальной хирургии. Чрезмерный гипердинамический ответ на ИТ, вероятнее Кубанский научный медицинский вестник. 2003; (6): 21–4. 20. Илюхина В.А., Заболотских И.Б. Типология спонтанной и вызванной всего, свидетельствует о недостаточной антиноцицептивной динамики сверхмедленных физиологических процессов, регистриру- защите ларингоскопии и ИТ, а также низкой чувствительно- емых с поверхности головы и тела здорового и больного человека. сти данных пациентов к фентанилу [17]. Это обстоятельство Кубанский научный медицинский вестник. 1997; (1-3): 12–26. диктует необходимость увеличения индукционной дозы 26. Казакова Е.А. Внутренний медицинский аудит на основе регистра- ции критических инцидентов в отделении анестезиологии много- фентанила у пациентов с высокой и низкой реактивностью профильной клиники: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. М.; 2007. ССС, что согласуется с результатами, полученными в более 32. Лебединский К.М., Шевкуленко Д.А. Гемодинамические осложне- ранних работах при проведении тотальной внутривенной ния и критические инциденты при центральных нейроаксиальных блокадах: Эпидемиология и механизмы развития. Анестезиология анестезии [16, 17]. Напротив, у пациентов с ареактивностью и реаниматология. 2006; 51(4): 76–80. ССС чрезмерное снижение ОПСС, по нашему мнению, дик- 33. Заболотских И.Б., Илюхина В.А. Физиологические основы тует необходимость снижения индукционной дозировки не различий стрессорной устойчивости здорового и больного только фентанила, но и пропофола. человека. Краснодар: Кубанская медицинская академия; 1995.

ВЫВОДЫ REFERENCES 1. Для прогнозирования течения индукции анестезии 1. Parr S.M. Induction of anesthesia. In: Lin T., Smith T., eds. Fundamentals of и интубации трахеи у пожилых пациентов в предопераци- Anesthesia. 2nd ed. London: Greenwich Medical Media Ltd.; 2003: 25–43. онном периоде целесообразно определять реактивность 2. Aver’yanov D.A., Bokatyuk S.V., Shchegolev A.V., Tsygankov K.A. Possibility in prognosis of development of critical incidents during ССС путем регистрации вызванной динамики постоянно- routine surgical interventions in abdominal surgery. Vestnik intensivnoy го потенциала во время выполнения пробы Штанге с це- terapii. 2016; (2): 80–4. (in Russian) 3. Kulikov A.Yu., Kuleshov O.V., Lebedinskiy K.M. Critical incidents лью выявления группы риска развития гемодинамических and safety of xenon anesthesia in surgical interventions on the abdomi- критических инцидентов во время индукции анестезии. nal organs. Vestnik intensivnoy terapii. 2016; (3): 22–6. (in Russian) 2. У пациентов с ареактивностью и высокой реактив- 4. Cheung C.C., Martyn A., Campbell N., Frost S., Gilbert K., Michota F., et al. Predictors of intraoperative hypotension and bradycardia. Am. ностью ССС во время индукции анестезии прогнозирует- J. Med. 2015; 128(5): 532–8. ся наибольшая частота развития гемодинамических инци- 5. Shchegolev A.V., Tsygankov K.A., Lakhin R.E., Bokatyuk S.V. Analy- дентов в виде гипотензии и брадикардии. sis of the frequency of critical incidents in elective abdominal opera- tions. Vestnik Rossiyskoy voenno-meditsinskoy akademii. 2016; (1): 3. У пациентов с низкой и высокой реактивностью 29–32. (in Russian) ССС интубация трахеи характеризуется развитием гипер- 6. Sneyd J.R. Recent advances in intravenous anaesthesia. Br. J. Anaesth. 2004; 93(5): 725–36. динамической реакции кровообращения. 7. Smith I., White P.F., Nathanson M., Gouldson R. Propofol. An update 4. Наиболее стабильно, с меньшей частотой развития on its clinical use. Anesthesiology. 1994; 81(4): 1005–43. критических инцидентов индукция анестезии и интуба- 8. Hug C.C., McLeskey C.H., Nahrwold M.L., Roizen M.F., Stanley T.H., Thisted R.A., et al. Hemodynamic effects of propofol: Data from over ция трахеи протекает у пациентов с оптимальной реак- 25,000 patients. Anesth. Analg. 1993; 77(4 Suppl.): 21–9. тивностью ССС. 9. Dundee J.W., Robinson F.P., McCollum J.S., Patterson C.C. Sensitivity Финансирование. Грант Российского фонда фундаментальных ис- to propofol in the elderly. Anaesthesia. 1986; 41(5): 482–5 следований. Номер Проекта 16-34-60147. Руководитель Проекта Трем- 10. Demirkaya M., Kelsaka E., Sarihasan B., Bek Y., Üstün E. The optimal dose бач Никита Владимирович. Название Проекта «Роль чувствительности of remifentanil for acceptable intubating conditions during propofol induc- периферического хеморефлекса в функциональном состоянии кардиоре- tion without neuromuscular blockade. J. Clin. Anesth. 2012; 24(5): 392–7. спираторной системы». Код и название Конкурса «мол_а_дк» – Конкурс 11. Veyler R.V., Musaeva T.S., Trembach N.V., Zabolotskikh I.B. Critical проектов фундаментальных научных исследований, выполняемых моло- incidents during combined anesthesia with major abdominal operations дыми учеными – докторами или кандидатами наук, в научных организа- in elderly and oldest patients: the role of preoperative wakefulness. циях Российской Федерации в 2016–2018 годах. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2016; 61(5): 352–6. (in Russian) Конфликт интересов. Исследование было одобрено этическим ко- 12. Reves J.G., Glass P., Lubarsky D.A., McEvoy M.D., Martinez-Ruiz R. митетом и все пациенты, принимавшие участие в нашей работе, под- Intravenous anesthesia. In: Miller R.D., ed. Anesthesia. 7th ed. New писали информированное согласие. Авторы заявляют об отсутствии York: Churchill Livingstone; 2010: 719–58. конфликта интересов. 13. Aggarwal S., Goyal V.K., Chaturvedi S.K., Mathur V., Baj B., Kumar A. A comparative study between propofol and etomidate in patients un- der general anesthesia. Braz. J. Anesthesiol. 2016; 66(3): 237–41. ЛИТЕРАТУРА 14. Puri G.D., Marudhachalam K.S., Chari P., Suri R.K. The effect of mag- (п.п. 1, 4, 6–10, 12–15, 21–25, 27–31, 34–36 см. REFERENCES) nesium sulphate on hemodynamics and its efficacy in attenuating the response to endotracheal intubation in patients with coronary artery 2. Аверьянов Д.А., Бокатюк С.В., Щёголев А.В., Цыганков К.А. disease. Anesth. Analg. 1998; 87(4): 808–11. Возможность прогноза развития критических инцидентов 15. Masoudifar M., Beheshtian E. Comparison of cardiovascular response при плановых оперативных вмешательствах в абдоминальной to laryngoscopy and tracheal intubation after induction of anesthesia by хирургии. Вестник интенсивной терапии. 2016; (2): 80–4. Propofol and Etomidate. J. Res. Med. Sci. 2013; 18(10): 870–4. 3. Куликов А.Ю., Кулешов О.В., Лебединский К.М. Критические 16. Oganesyan K.A., Zabolotskikh I.B., Malyshev Yu.P., Moskaleva M.V. инциденты и безопасность ксеноновой анестезии при оперативных Omegametriya in predicting hemodynamic at the stage of induction of вмешательствах на органах брюшной полости. Вестник anesthesia and intubation trachea. Kubanskiy nauchnyy meditsinskiy интенсивной терапии. 2016; (3): 22–6. vestnik. 1997; (1-3): 69–71. (in Russian) 5. Щеголев А.В., Цыганков К.А., Лахин Р.Е., Бокатюк С.В. Анализ 17. Magomedov M.A. Omegametriya in predicting the onset of neuro- частоты критических инцидентов при плановых оперативных muscular blockade and hemodynamic response to tracheal intubation вмешательствах на органах брюшной. Вестник Российской in stage induction of anesthesia. Vestnik intensivnoy terapii. 2004; (5 военно-медицинской академии. 2016; (1): 29–32. Suppl.): 39–41. (in Russian) 11. Вейлер Р.В., Мусаева Т.С., Трембач Н.В., Заболотских И.Б. Крити- 18. Stakanov A.V. Omegametry in predicting the course of prolonged anes- thesia in gastroenterological patients. Vestnik intensivnoy terapii. 2000; ческие инциденты в течение комбинированной анестезии при об- (5-6): 49–54. (in Russian) ширных абдоминальных операциях у пациентов пожилого и стар- 19. Zabolotskikh I.B., Ivashchuk Yu.V., Grigor’ev S.V. Prediction and ческого возраста: роль предоперационного уровня бодрствования. prevention of disorders of hemodynamics and gas homeostasis dur- Анестезиология и реаниматология. 2016; 61(5): 352–6. ing prolonged anesthesia for abdominal surgery. Kubanskiy nauchnyy 16. Оганесян К.А., Заболотских И.Б., Малышев Ю.П., Москалева М.В. meditsinskiy vestnik. 2003; (6): 21–4. (in Russian) Омегаметрия в прогнозировании гемодинамики на этапе вводной 20. Ilyukhina V.A., Zabolotskikh I.B. Typology of spontaneous and induced анестезии и интубации трахеи. Кубанский научный медицинский dynamics of ultraslow physiological processes, recorded from the surface вестник. 1997; (1-3): 69–71. of the head and the healthy and the sick person’s body. Kubanskiy nauch- 17. Магомедов М.А. Омегаметрия в прогнозировании наступления nyy meditsinskiy vestnik. 1997; (1-3): 12–26. (in Russian) 362 АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(5) DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-5-358-363 Оригинальная статья 21. Guay J. The epidural test dose: a review. Anesth. Analg. 2006; 102(3): 30. Mikaelian K.P., Zaĭtsev A.Iu., Svetlov V.A., Golovkin A.S. The auto- 921–9. nomic nervous system and blood circulation system during different 22. Bromage P.R. Spinal Epidural Analgesia. Edinburgh-London: E&S modes of anesthetic coinduction. Anesteziol. Reanimatol. 2009; (4): Livingstone LTD; 1954: 57–8. 27–32. (in Russian) 23. Xiang Y., Chen C.Q., Chen H.J., Li M., Bao F.P., Zhu S.M. The effect 31. Fasting S., Gisvold S.E. Serious intraoperative problems a five year of epidural lidocaine administration on sedation of propofol general an- review of 83844 anesthetics. Can. J. Anaesth. 2002; 49(6): 545–53. esthesia: a randomized trial. J. Clin. Anesth. 2014; 26(7): 523–9. 32. Lebedinskiy K.M., Shevkulenko D.A. Hemodynamic complications 24. Katoh T., Suzuki A., Ikeda K. Electroencephalographic derivatives as and critical incidents at the central neuraxial blockade: Epidemiology a tool for predicting the depth of sedation and anesthesia induced by and mechanisms of development. Anesteziologiya i reanimatologiya. sevoflurane.Anesthesiology. 1998; 88(3): 642–50. 2006; 51(4): 76–80. (in Russian) 25. Yamada T., Sugo Y., Takeda J. Verification of a noninvasive continuous 33. Zabolotskikh I.B., Ilyukhina V.A. Physiological Basis for Differ- cardiac output measurement method based on the pulsecontour analysis ences in the Stress Resistance of a Healthy and Sick Person [Fizio- combined with pulse wave transit time: 3AP59. Europ. J. Anaesthesiol. logicheskie osnovy razlichiy stressornoy ustoychivosti zdorovogo 2010; 27(47): 57. i bol’nogo cheloveka]. Krasnodar: Kubanskaya meditsinskaya aka- 26. Kazakova E.A. Internal medical audit on the basis of registration of demiya; 1995. (in Russian) critical incidents in department of anesthesia multi-disciplinary clinic: 34. Valipour A., Schneider F., Kössler W., Saliba S. Heart rate variability and Diss. Moscow; 2007. (in Russian) spontaneous baroreflex sequences in supine healthy volunteers subjected 27. Morris R.W., Watterson L.M., Westhorpe R.N., Webb R.K. Crisis to nasal positive airway pressure J. Appl. Physiol. 2005; 99(6): 2137–43. management during anaesthesia: hypotension. Qual. Saf. Health Care. 35. Ranucci M., Porta A., Bari V. Baroreflex sensitivity and outcomes fol- 2005; 14(3): e11. lowing coronary surgery. PLoS One. 2017; 12(4): e0175008 28. Paix A.D., Runciman W.B., Horan B.F., Chapman M.J., Currie M. Cri- 36. Toner A., Jenkins N., Ackland G.L. Baroreflex impairment and morbid- sis management during anaesthesia: hypertension. Qual. Saf. Health ity after major surgery. Br. J. Anaesth. 2016; 117(3): 324–31. Care. 2005; 14(3): e12. 29. Heintz K.M., Hollenberg S.M. Perioperative cardiac issues: Postopera- Поступила 31.07.17 tive arrhythmias. Surg. Clin. North Am. 2005; 85(6): 1103–14. Принята к печати 28.08.17

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017 УДК 617-089.5:615.212.7]-053.9 Мусаева Т.С.1, Дашевский С.П.2, Трембач Н.В.1 СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ТЕЧЕНИЯ СОЧЕТАННОЙ АНЕСТЕЗИИ НА ОСНОВЕ СЕВОФЛЮРАНА ИЛИ ПРОПОФОЛА У БОЛЬНЫХ СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С РАЗЛИЧНЫМ УРОВНЕМ БОДРСТВОВАНИЯ 1ФГБОУ ВО Кубанский государственный медицинский университет Минздрава России, 350063, Краснодар, Россия; 2ГБОУ РО «Ростовская областная клиническая больница», 344015, Ростов-на-Дону, Россия Цель. Сравнить течение сочетанной анестезии на основе пропофола и севофлюрана у пациентов старческого возраста с различным уровнем бодрствования. Материал и методы. Исследование проводилось у 144 пациентов старческого возраста (более 75 лет), кото- рым в плановом порядке выполнялись обширные оперативные вмешательства на органах брюшной полости. В зависимости от величины постоянного потенциала было выделено три группы: пациенты с низким уровнем бодрствования (УБ) (значения ПП > –15 мВ); пациенты с оптимальным УБ (значения ПП от –15 до –30 мВ); пациенты с высоким УБ (значения ПП < –30 мВ). В каждой группе дополнительно выделили 2 подгруппы па- циентов, которым проводилась сочетанная анестезия пропофолом или сочетанная анестезия севофлюраном. Результаты. Наибольшее количество критических инцидентов зарегистрировано у больных с низким уровнем бодрствования (49,5%), наименьшее – у пациентов с оптимальным уровнем (13,2%), у пациентов с высоким уровнем бодрствования – 37,3%. В структуре критических инцидентов чаще всего встречались гемодинамиче- ские – 61,1%, реже – респираторные (35,3%). В целом, если проанализировать общую частоту возникновения гемодинамических инцидентов внутри групп (без учета вида анестезии), то при высоком уровне бодрствования она составила 39,6%, при оптимальном – 12,0%, при низком – 48,2%. Заключение. У пациентов старческого возраста сочетанная анестезия протекает наиболее стабильно при оптимальном УБ, независимо от вида анестетика, применяемого для общей анестезии. Анестезия у больных с низким и высоким УБ, определяемого методом регистрации постоянного потенциала (ПП), связана с большей частотой гемодинамических и респираторных инцидентов, но при низком УБ она не зависит от вида анесте- тика, а у больных с высоким УБ при анестезии на основе пропофола частота гемодинамических инцидентов достоверно ниже. У пациентов с низким УБ наблюдается высокий риск остаточной миорелаксации, и восста- новление сознания происходит более длительно. Ключевые слова: пациенты старческого возраста; пропофол; севофлюран; уровень бодрствования; критические инциденты. Для цитирования: Мусаева Т.С., Дашевский С.П., Трембач Н.В. Сравнительный анализ течения сочетанной анестезии на основе се- вофлюрана или пропофола у больных старческого возраста с различным уровнем бодрствования. Анестезиология и реаниматология. 2017; 62(5): 363-368. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-5-363-368

Для корреспонденции: Мусаева Татьяна Сергеевна, канд. мед. наук, ассистент каф. анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ППС Кубанского государ- ственного медицинского университета. E-mail: [email protected] For correspondence: Tatiana S. Musaeva, MD, cand. med.scien, assistant of anesthesiology, resuscitation and transfusion medicine Department of ATF and PRS of the Kuban State Medical University. E-mail: [email protected] RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(5) 363 DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-5-363-368 Original article Musaeva T.S.1, Dashevsky S.P.2, Trembach N.V.1 COMPARATIVE ANALYSIS OF COMBINED ANESTHESIA COURSE BASED ON SEVOFLURANE OR PROPOFOL IN OLD AGE PATIENTS WITH DIFFERENT LEVELS OF WAKEFULNESS 1Kuban State Medical University, Krasnodar, Krasnodar region, 350063, Russian Federation 2Rostov Regional Hospital, Rostov-on-Don, 344015, Russian Federation Objective. Comparative analysis of combined anesthesia based on propofol or sevoflurane in old age patients with dif- ferent functional states. Material and Methods. The study was conducted in 144 elderly patients (over 75 years), who were undergone elective abdominal surgery. Depending on level of wakefulness (DCP level) all patients were divided into three groups: patients with low DCP level (DCP values > -15 mV); patients with average DCP level (DCP values -15 to -30 mV); patients with high DCP level (DCP values <-30 mV). Each group was further devided into two subgroups of patients who underwent combined anesthesia with propofol or sevoflurane. Results. The most number of incidents were reported in patients with a low level of wakefulness (49.5%), the lowest – in patients with average level of DCP (13,2%), in patients with high level of wakefulness - 37.3%. In the structure of critical incidents hemodynamic (61.1%) were more often, less often - respiratory (35.3%). The overall incidence of hemodynamic incidents within groups (excluding the type of anesthesia), at a high level of wakefulness was 39.6%, in average - 12.0%, low - 48.2%. Conclusion. In elderly patients concomitant anesthesia occurs most consistently at the optimal level of wakefulness, regardless of the type of anesthetic. Anesthesia in patients with low and high levels of wakefulness associated with greater frequency of hemodynamic and respiratory incidents, but at a low level of wakefulness, it does not depend on the type of anesthetic, and in patients with high level of wakefulness in anesthesia course based on propofol frequency of hemodynamic incidents is significantly lower. In patients with low level of wakefulness there is a high risk of residual neuromuscular blockade and recovery of consciousness is more durable. Keywords: old age patients, propofol, sevoflurane, level of wakefulness, critical incidents. For citation: Musaeva T.S., Dashevsky S.P., Trembach N.V. Comparative analysis of combined anesthesia course based on sevoflurane or propofol in old age patients with different levels of wakefulness. Anesteziologiya I Reanimatologiya (Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology) 2017; 62(5): 363-368. (In Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-5-363-368 Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgments. The study had no sponsorship. Received 31 July 2017 Accepted 28 August 2017

Введение. Популяция людей старше 65 лет неоднород- ванная анестезии, у больных с оптимальным УБ возмож- на. Классификация ВОЗ выделяет пациентов пожилого но применение и сочетанной, и тотальной внутривенной возраста (65–74 года) и старческого возраста (75–90 лет), анестезии. и это разделение носит неслучайный характер. Пациенты Из вышесказанного следует, что возможности опре- старческого возраста имеют более низкое качество жизни, деления уровня бодрствования у лиц пожилого и стар- что обычно связано с прогрессированием физиологиче- ческого возраста несут в себе, несомненно, ещё большие´ ских нарушений, хроническими заболеваниями, когни- перспективы. В статье будет проведено сравнение течения тивными нарушениями и социальной дезадаптацией [1]. сочетанной анестезии на основе пропофола и севофлюра- Вследствие этого у пациентов этой возрастной группы на у пациентов старческого возраста с различным функ- чаще развиваются периоперационные осложнения, риск циональным состоянием. летального исхода у них также выше, чем у пожилых [2]. Материал и методы. Исследование было проведено у 144 С другой стороны, снижение функциональных резервов пациентов старческого возраста (более 75 лет), которым в пла- организма вследствие старения носит индивидуальный новом порядке были проведены обширные оперативные вме- характер и не всегда соответствует биологическому воз- шательства на органах брюшной полости (средняя продолжи- расту [3]. тельность операций составила 4,4 (3,8–6,3) часов). Физический Исследования демонстрируют противоречивые дан- статус по классификации American Society of Anesthesiologists ные о результатах проведения обширных абдоминаль- (ASA) соответствовал 3 классу. Оперативные вмешательства ных операций у лиц пожилого и старческого возраста: от включали: резекцию желудка, гастрэктомию, панкреатодуоде- чёткой связи частоты осложнений и возраста до полного нальную резекцию, реконструктивные операции на желчевыво- её отсутствия [4, 5], что ещё раз доказывает неоднород- дящих путях. За 1–3 дня до операции у пациента выполняли регистрацию ность нарушений функциональных резервов даже внутри ПП, непрерывно, с частотой дискретизации 3 с в течение 10 мин этих возрастных групп. Таким образом, прогнозирование в состоянии спокойного бодрствования с закрытыми глазами течения периоперационного периода у лиц пожилого и аппаратно-компьютерным комплексом «Телепат-104Р» (сер- старческого возраста весьма проблематично и нуждается тификат соответствия РОСС РУ.МЕ95.В1432) по стандартной в индивидуальном подходе [6, 7]. методике в отведении «центральная точка лба – тенар» [6]. В за- Определение УБ методом регистрации ПП позволило висимости от величины ПП было выделено 3 группы: прогнозировать развитие периоперационных осложнений 1. пациенты с низким УБ (значения ПП > –15 мВ) (группа Н); и индивидуализировать проведение анестезии у пациен- 2. пациенты с оптимальным УБ (значения ПП от –15 до тов зрелого возраста [6, 8]. В проведенном Е. Рудометки- –30 мВ) (группа О); 3. пациенты с высоким УБ (значения ПП < –30 мВ) (груп- ной [8] исследовании у пациентов 18–45 лет был пред- па В). ложен объективный способ выбора анестезии по данным После оценки УБ пациенты в случайном порядке методом предоперационного уровня бодрствования: для больных генерации случайных чисел с помощью персонального компью- с низким УБ оптимальным видом анестезии является то- тера были отнесены в подгруппу пациентов, которым проводи- тальная внутривенная анестезия, у пациентов с высоким лась сочетанная анестезия пропофолом (подгруппа П) или со- УБ методами выбора являются сочетанная и комбиниро- четанная анестезия севофлюраном (подгруппа С). 364 АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(5) DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-5-363-368 Оригинальная статья Критериями исключения являлись: 1–2 Таблица 1 или 4–5 класс ASA, массивное интраопе- Распределение пациентов старческого возраста по объему оперативных вмешательств рационное кровотечение, злоупотребление алкоголем, зависимость от наркотических и Группа психотропных препаратов, нутриционный Вид В О Н статус < 11 баллов по шкале MNA (MiniNu- оперативного tritionalAssessment). вмешательства подгруппа В предоперационный период произво- П (n = 24) С (n = 22) П (n = 28) С (n = 30) П (n = 20) С (n = 20) дили оценку тяжести сопутствующих за- болеваний с помощью индекса коморбид- Резекция желудка 4 6 8 8 4 6 ности [11], функциональное состояние оце- Гастрэктомия 4 2 6 8 4 4 нивалось по количеству метаболических Панкреатодуоденальная 6 6 6 8 2 4 единиц (МЕТ) [10], а риск сердечно-сосу- резекция дистых осложнений оценивали по резуль- татам пересмотренного индекса Lee [13]. Реконструктивные операции 6 10 8 6 10 8 Все пациенты соблюдали режим отказа на желчевыводящих путях от еды за 6 часов и питья за 2 часа до опера- ции. Механическая подготовка кишечника не проводилась. После окончания операции производилась оценка уровня со- При проведении сочетанной анестезии после подачи больного знания (остаточной медикаментозной седации) с помощью те- в операционную катетеризировалось эпидуральное пространство ста OAA/S (observer’s assessment of alertness/sedation), критери- иглой Туохи 18G на уровне Th6-Th9 с введением 40 мг лидокаи- ем восстановления сознания было определение у больного 4–5 на в качестве тест-дозы. Для обезболивания в эпидуральное про- баллов по шкале OAA/S [21]. Восстановление нейромышечной странство методом постоянной инфузии вводили 0,2%-ный рас- проводимости оценивалось методом электронейростимуляции в твор ропивакаина 6–12 мл/ч. Введение продолжали в послеопе- режиме TOF. Критерием восстановления считали уровень отно- рационном периоде. Всем пациентам катетеризировали лучевую шения более 90% [22]. артерию и производили инвазивный мониторинг артериального Данные представлены в виде средней (стандартное откло- давления и частоты пульса (монитор NihonKohden, Япония). нение) при параметрическом распределении и медиана (25–75 Введение в анестезию осуществлялось во всех группах персентиль) при непараметрическом. Для оценки исходных ха- следующими препаратами в соответствующей последователь- рактеристик пациентов и параметров оперативного вмешатель- ности: пропофол по 20 мг через 30 с с контролем сознания до ства использовались точный тест Фишера, для категориальных достижения биспектрального индекса ниже 60, фентанил в до- переменных парный t-тест или ранговый тест Вилкоксона для зе 1–2 мкг/кг, недеполяризующий миорелаксант атракуриум в непрерывных переменных. Для сравнения переменных между дозе 0,5 мг/кг [14]. группами при сравнении доз препаратов применяли критерий Для поддержания тотальной внутривенной анестезии проводи- Крускала–Уоллиса, между подгруппами – тест Манна–Уитни. ли постоянную инфузию пропофола со скоростью, позволяющей Для оценки статистической значимости межгрупповых различий поддерживать уровень биспектрального индекса на уровне 40–60 при анализе критических инцидентов применяли критерий χ2. [14]. На травматичных этапах операции для купирования артери- альной гипертензии и/или тахикардии дополнительно вводились Результаты и обсуждение. Исходно по тяжести со- болюсы фентанила 50–100 мкг; ингаляционная анестезия поддер- путствующих заболеваний и функциональному статусу живалась севофлюраном по низкопоточной методике с уровнем пациенты в группах не различались (табл. 2). концентрации севофлюрана в выдыхаемой смеси, позволявшей Наибольшее количество критических инцидентов заре- поддерживать биспектральный индекс в пределах от 40 до 60 [14]. гистрировано у больных с низким УБ (49,5%), наименьшее – Миоплегия поддерживалась атракуриумом методом болюс- у пациентов с оптимальным УБ (13,2%), у пациентов с вы- ного введения под контролем TOF-мониторинга. Последнее введение осуществлялось не раньше, чем за час до окончания соким УБ – 37,3%. В структуре критических инцидентов операции. чаще всего встречались гемодинамические – у 62 (43%) па- Все пациенты обогревались конвекционным способом (Bair циентов, при этом у некоторых пациентов было выявлено Hugger 775, Германия). несколько инцидентов со стороны системы кровообраще- ИВЛ проводили наркозно-дыхательным аппаратом Aspire ния (n = 116), что в общей структуре инцидентов составило General Elecrics Healthcare (Великобритания), воздушно-кис- 61,1%. В целом, если проанализировать общую частоту воз- лородной смесью (FiO2 = 0,4–0,5) в режиме нормовентиляции никновения гемодинамических инцидентов внутри групп (paСО2 – 35–40 мм рт. ст.), величину дыхательного объёма опре- (без учета вида анестезии), то при высоком УБ она соста- деляли из расчёта ДО = 6 мл/кг массы тела пациента, РЕЕР = вила 39,6%, при оптимальном – 12,0%, при низком – 48,2%. 5 см вод. ст. В исследуемых группах проводилось сравнение дозировок Неудивителен тот факт, что гипотензия присутствует в препаратов для анестезии на этапах. структуре гемодинамических нарушений и может считать- Проводилась оценка частоты критических инцидентов во ся результатом сочетанного действия общих анестетиков и время анестезии: эпидуральной анестезии со свойственной им вазодилятаци- • гемодинамические инциденты: гипотензия (снижение ей. Характеристика подгрупп приведена в табл. 3. систолического артериального давления (АДс) на 20% ниже обычного или < 90 мм Таблица 2 рт. ст.) [15]; гипертензия (подъём АДс на Исходные характеристики исследуемых пациентов 20% выше обычного или >160 мм рт. ст.) [16]; брадикардия (снижение ЧСС более Группа чем на 20% от обычной или < 50/мин) [17]; В О Н аритмия и тахикардия (повышение ЧСС бо- Оценка риска лее чем на 20% от обычной или > 100/мин подгруппа и все случаи нарушения сердечного ритма) П (n = 24) С (n = 22) П (n = 28) С (n = 30) П (n = 20) С (n = 20) [18]; • респираторные инциденты: гипоксе- Индекс коморбидности, 9,4 ± 2,4 9,7 ± 2,3 8,6 ± 1,9 9,0 ± 1,5 10,6 ± 2,1 11,3 ± 2,5 балл мия (SpO2 < 95%); гиперкапния (PaCO2 > 45 мм рт. ст.) [19]; Функциональный 7,4 ± 0,9 8,4 ± 1,1 8,4 ± 0,7 8,5 ± 1,6 6,7 ± 0,7 6,8 ± 0,8 • метаболические инциденты: гипотер- статус, МЕТ мия (снижение температуры ядра тела ниже Кардиальный риск, балл 2,3 ± 0,9 2,2 ± 0,6 1,9 ± 0,6 2,1 ± 0,5 2,4 ± 0,6 2,4 ± 1,0 36 °C) [20].

RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(5) 365 DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-5-363-368 Original article Таблица 3 [24]. Это отражается в более выражен- Характеристика критических инцидентов ном снижении сердечного выброса при проведении как ингаляционной Группа анестезии [6], так и при проведении Характеристика В О Н сочетанной анестезии во время дли- инцидентов подгруппа тельных операций на органах верхнего этажа брюшной полости [25, 26]. Ин- П С П С П С траоперационная гипотензия является Гемодинамические: независимым предиктором развития гипотензия 9 (7,8) 15 (12,9)1 3 (2,6) 3 (2,6) 19 (16,4) 17 (14,7) послеоперационных осложнений [15], соответственно, пациенты с высоким гипертензия 1 (0,9) 3 (2,6) 3 (2,6) 2 (1,7) 2 (1,7) 1 (0,9) и низким УБ находятся в группе риска, аритмия 2 (1,7) 4 (3,4) 0 0 8 (6,9) 7 (6,0) поскольку, как следует из результатов, брадикардия 6 (5,2) 6 (5,2) 1 (0,8) 2 (1,7) 1 (0,9) 1 (0,9) даже инвазивный мониторинг гемоди-

1 2,3 2,3 намики и контроль уровня анестезии, Всего, n = 116 18 (15,6) 28 (24,1) 7 (6,0) 7 (6,0) 30 (25,9) 26 (22,5) наряду с максимально своевременным Респираторные: назначением симпатомиметиков, не гипоксемия 3 (4,5) 2 (3,0) 1 (1,5) 2 (3,0) 4 (6,0) 4 (6,0) гарантирует отсутствие гемодинамиче- ских инцидентов. Это также подтверж- гиперкапния 10 (14,9) 8 (11,9) 3 (4,5)2,3 2 (3,0)2,3 6 (9,0) 7 (10,4) дается данными исследований после- продленная ИВЛ 1 (1,5) 1 (1,5) 1 (1,5) 2 (3,0) 4 (6,0) 6 (9,0) операционного периода у больных по- Всего, n = 67 14 (20,9) 11 (16,4) 5 (7,5)2,3 6 (9,0)2,3 14 (21,0) 17 (25,4) жилого возраста после колоректальной хирургии, где частота гемодинамиче- Метаболические: ских осложнений была в 4 раза выше гипотермия, n = 7 0 0 0 0 4 (57,1) 3 (42,9) у пациентов с высоким и в 7 раз выше при низком УБ [27]. П р и м е ч а н и е. В скобках – процент. 1 – р < 0,05 по критерию χ2 между подгруп- 2 2 Частота респираторных инциден- пами пациентов при высоком уровне бодрствования, – р < 0,05 по критерию χ по тов была несколько выше в группе сравнению с подгруппами пациентов с высоким уровнем бодрствования, 3 – р < 0,05 по критерию χ2 по сравнению с подгруппами пациентов с низким уровнем бодрствования. больных с высоким и низким УБ, при этом частота гипоксемии была срав- нительно выше в подгруппах с низким Так, если в подгруппе больных с низким УБ частота УБ. Достоверной связи риска респираторных инцидентов гемодинамических инцидентов не зависела от вида ане- с видом анестезии отмечено не было. Частое возникнове- стезии, то у больных с высоким УБ анестезия пропофо- ние респираторных инцидентов, в первую очередь, гипок- лом обеспечивала более стабильное течение, количество семии связано с изменениями в биомеханике дыхания с эпизодов гипотензии было достоверно ниже. Более ран- возрастом и риском ателектазирования в течение обшир- ние работы свидетельствуют о большей потребности в ных абдоминальных операций. Относительно большая препаратах для анестезии у больных с высоким УБ [23]. частота гиперкапнии у пациентов с высоким УБ, отме- Подобная тенденция наблюдалась и в нашем исследова- ченная и другими исследователями [8], связана, вероятно, нии: расход препаратов для общей анестезии был досто- с более высокой потребностью в препаратах для общей верно выше у больных с высоким УБ по сравнению с дру- анестезии. гими группами (табл. 4). Необходимость в продленной ИВЛ была существенно У больных с низким УБ, несмотря на пониженные до- выше только у пациентов с низким УБ, остальные паци- зы общих анестетиков, частота гипотензии была высока енты были экстубированы в операционной. Время восста- независимо от метода анестезии, что является следствием новления сознания было значительно и достоверно выше снижения функциональных резервов кардиореспиратор- у больных с низким УБ (табл. 5), в остальных группах ной системы, характерной для такой категории больных числовые показания были сопоставимы.

Таблица 4 Общие дозы препаратов в зависимости от уровня бодрствования

Группа

В О Н Вид анестезии подгруппа

П С П С П С

Севофлюран (поддержание), МАК – 0,8 (0,5–0,9) – 0,5* (0,4–0,7) – 0,5* (0,4–0,5)

Пропофол, мг/кг/ч 8,2 (5,2–9,1) 0,15 (0,082–0,2) 5,3* (3,42–7,2) 0,17 (0,112–0,21) 4,1* (2,32–6,0) 0,13 (0,092–0,18)

Атракуриум, мкг/кг/ч 2,1 (0,92–3,2) 2,3 (1,12–3,4) 0,9* (0,72–1,9) 1,2* (0,82–2,4) 1,1* (0,72–1,6) 1,3* (1,12–2,3)

Фентанил, мкг/кг/ч 2,3 (1,22–3,1) 2,1 (1,02–3,3) 1,9 (1,32–2,4) 2,0 (1,02–3,2) 3,8*# (2,52–4,0) 3,2*# (2,42–4,3)

Объем инфузии, мл/кг/ч 9,1 (7,22–10,3) 8,6 (7,72–10,1) 8,4 (7,02–9,7) 7,8 (6,72–8,7) 8,9 (7,82–10,1) 7,9 (7,12–10,0) Примечание. * – р < 0,05 по сравнению с группой пациентов с высоким уровнем бодрствования, # – р < 0,05 по сравнению с группой пациентов с оптимальным уровнем бодрствования. 366 АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(5) DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-5-363-368 Оригинальная статья Таблица 5 3. У пациентов с низким УБ наблюдается высокий Характеристика восстановления сознания и мышечного тонуса риск остаточной миорелаксации и восстановление созна- в группах пациентов ния происходит более длительно. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Группа Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта В О Н интересов. Характеристика подгруппа восстановления ЛИТЕРАТУРА (п.п. 1–4, 11–21 см. REFERENCES) П С П С П С 5. Аверьянов Д.А., Бокатюк С.В., Щёголев А.В., Цыганков К.А. (n = 24) (n = 22) (n = 28) (n = 30) (n = 20) (n = 20) Возможность прогноза развития критических инцидентов Время 17 19 20 18 43 41 при плановых оперативных вмешательствах в абдоминальной восстановления хирургии. Вестник интенсивной терапии. 2016; (2): 80–4. сознания, мин 6. Заболотских И.Б., Малышев Ю.П. Омегаметрия в оптимизации анестезиологического обеспечения длительных операций в Частота 3 3 – – 1 1 брюшнополостной хирургии. Кубанский научный медицинский остаточного вестник. 1997; (1-3): 52–61. нейромышечного 7. Куликов А.Ю., Кулешов О.В., Лебединский К.М. Критические блока инциденты и безопасность ксеноновой анестезии при оперативных вмешательствах на органах брюшной полости. Вестник интенсивной терапии. 2016; (3): 22–6. Полученные данные отличаются от результатов 8. Рудометкина Е.Ю. Выбор метода анестезии при обширных ранее проведенных исследований относительно тече- абдоминальных операциях: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. Ростов-на-Дону; 2009. ния интраоперационного периода [28] и раннего по- 9. Заболотских И.Б., Шеховцова С.А., Малышев Ю.П. Способ слеоперационного периода [27] у пожилых пациентов прогнозирования гемодинамики при длительных анестезиях. (60–74 лет) с низким УБ, где в группе с низким УБ на- Патент RF № 2146491; 1997. блюдалась высокая частота респираторных инциден- 10. Заболотских И.Б., Миндияров А.Ю., Рудометкина Е.Ю. тов/осложнений. В более позднем исследовании [29] Регистрация постоянного потенциала в прогнозировании продемонстрировано отсутствие достоверных отличий течения анестезии и постнаркозного восстановления при длительных абдоминальных операциях. Кубанский научный по частоте критических респираторных инцидентов в медицинский вестник. 2009; 1(106): 38–43. группе старческого возраста (>75 лет). По всей види- 22. Грицан А.И., Заболотских И.Б., Киров М.Ю., Лебединский мости, данный факт подтверждает тезис о том, что не К.М., Мазурок В.А., Трембач Н.В. Периоперационное ведение сам биологический возраст воздействует на частоту больных с сопутствующей дыхательной недостаточностью критических инцидентов, а влияет состояние функцио- рекомендации ФАР России. Вестник интенсивной терапии. нальных резервов организма [30–32], которое может не 2012; (4): 67–78. проявляться клинически. 23. Иващук Ю.В. Прогнозирование и профилактика расстройств гемо-динамики и газообмена при длительных анестезиях в Применение как пропофола, так и севофлюрана обе- абдоминальной хирургии: Автореф. дисc. ... канд. мед. наук. спечивает достаточно быстрый выход из анестезии. По- Ростов-на-Дону; 2004. этому независимо от вида анестезии длительность восста- 24. Станченко И.А. Прогнозирование реакции сердечно- новления сознания больше у больных с низким УБ, что сосудистой системы во время общей анестезии при отмечено и другими исследователями, показавшими, что длительных абдоминальных операциях у больных различных позитивные и низкие негативные значения ПП являются возрастных групп: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. Ростов- предиктором замедленного восстановления сознания [33]. на-Дону; 1999. 25. Заболотских И.Б., Иващук Ю.В., Григорьев С.В. Кроме того, доза фентанила, как следует из табл. 4, была Прогнозирование и профилактика расстройств гемодинамики выше именно у этой категории пациентов, что согласу- и газового гомеостаза при длительных анестезиях в ется с работой Ю.В. Иващука [23]. Частота остаточного абдоминальной хирургии. Кубанский научный медицинский нейромышечного блока была выше у больных с высоким вестник. 2003; (6): 21–4. УБ, что, вероятно, связано с относительно большими до- 26. Оганесян К.А., Заболотских И.Б., Малышев Ю.П., Москалева зами применявшихся миорелаксантов для обеспечения М.А. Омегаметрия в прогнозировании гемодинамики на этапе вводной анестезии и интубации трахеи. Кубанский научный адекватной миоплегии. Возраст не влияет значительно на медицинский вестник. 1997; (1-3): 69–71. фармакодинамику мышечных релаксантов, однако про- 27. Стаканов А.В, Мусаева Т.С., Зиборова Л.Н. Прогнозирование должительность действия может быть увеличена за счёт ранних послеоперационных осложнений у пациентов с острой снижения печёночного или почечного клиренса. Приме- толстокишечной непроходимостью. Вестник анестезиологии нение атракуриума и цис-атракуриума предпочтительны и реаниматологии. 2013; 10(4): 021–6. у этих пациентов, поскольку их элиминация не зависит от 28. Вейлер Р.В., Дашевский С.П., Мусаева Т.С., Трембач Н.В. этого клиренса. Тем не менее, как видно из нашего иссле- Влияние функционального состояния пациентов пожилого и старческого возраста на частоту интраоперационных дования, увеличение общей дозы препарата у больных с критических инцидентов. Вестник анестезиологии и высоким УБ привело к увеличению частоты остаточного реаниматологии. 2015; 12(5): 15–23. блока. 29. Вейлер Р.В., Мусаева Т.С., Трембач Н.В., Заболотских И.Б. Критические инциденты в течение комбинированной анестезии ВЫВОДЫ при обширных абдоминальных операциях у пациентов 1. У пациентов старческого возраста сочетанная ане- пожилого и старческого возраста: роль предоперационного уровня бодрствова-ния. Анестезиология и реаниматология. стезия протекает наиболее стабильно при оптимальном 2016; 61(5): 352–6. УБ независимо от вида общего анестетика. 30. Илюхина В.А., Хабаева З.Г., Никитина Л.И. Сверхмедленные 2. Анестезия у больных с низким и высоким УБ связа- физиологические процессы и межсистемные взаимодействия в на с большей частотой гемодинамических и респиратор- организме: Теоретические и прикладные аспекты. Ленинград: ных инцидентов, но при низком УБ она не зависит от вида Наука; 1986. анестетика, а у больных с высоким УБ при анестезии на 31. Заболотских И.Б., Илюхина В.А. Сверхмедленные основе пропофола частота гемодинамических инцидентов физиологические процессы: новое направление в оценке патологических состояний. Вестник интенсивной терапии. достоверно ниже. 1997; (1-2): 43–8. RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(5) 367 DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-5-363-368 Original article 32. Заболотских И.Б., Магомедов М.А. Омегаметрия в 17. Cheung C.C., Martyn A., Campbell N., Frost S., Gilbert K., Mi- прогнозировании гемодинамики на вводном этапе анестезии. chota F., et al. Predictors of intraoperative hypotension and brady- Вестник интенсивной терапии. 2005; (5): 85–8. cardia. Am. J. Med. 2015; 128(5): 532–8. 33. Малышев Ю.П. Омегаметрия в прогнозировании 18. Heintz K.M., Hollenberg S.M. Perioperative cardiac issues: затянувшегося пробуждения и продленной искусственной Postoperative arrhythmias. Surg. Clin. North Am. 2005; 85(6): вентиляции лёгких. Кубанский научный медицинский вестник. 1103–14. 1997; (1-3): 64–8. 19. Dalesio N.M., McMichael D.H., Benke J.R., Owens S., Carson K.A., Schwengel D.A., et al. Are nocturnal hypoxemia and hyper- REFERENCES capnia associated with desaturation immediately after adenotonsil- lectomy? Paediatr. Anaesth. 2015; 25(8): 778–85. 1. Li C.I., Lin C.H., Lin W.Y., Liu C.S., Chang C.K., Meng N.H., et 20. Barone J.E., Tucker J.B., Cecere J., Yoon M.Y., Reinhard E., Bla- al. Successful aging defined by health-related quality of life and its bey R.G., et al. Hypothermia does not result in more complications determinants in community-dwelling elders. BMC Public Health. after colon surgery. Am. Surg. 1999; 65(4): 356–9. 2014; 28(14): 1013. 21. Chernik D.A., Gillings D., Laine H., Hendler J., Silver J.M., Da- 2. Buerba R.A., Giles E., Webb M.L., Fu M.C., Gvozdyev B., Grauer vidson A.B., et al. Validity and reliability of the Observer’s Assess- J.N. Increased risk of complications after anterior cervical discec- ment of Alertness/Sedation Scale: study with intravenous midazol- tomy and fusion in the elderly: an analysis of 6253 patients in the am. J. Clin. Psychopharmacol. 1990; 10(4): 244–51. American College of Surgeons National Surgical Quality Improve- 22. Gritsan A.I., Zabolotskikh I.B., Kirov M.Yu., Lebedinskiy K.M., ment Program database. Spine (Phila Pa 1976). 2014; 39(25): Mazurok V.A., Trembach N.V. Perioperative management of pa- 2062–9. tients with concomitant respiratory failure. Recommendations 3. Sieber F.E. Postoperative delirium in the elderly surgical patient. of FAR of Russia. Vestnik intensivnoy terapii. 2012; (4): 67–78. Anesthesiol. Clin. 2009; 27(3): 451–64. (in Russian) 4. Riall T.S. What is the effect of age on pancreatic resection? Adv. 23. Ivashchuk Yu.V. Prediction and prevention of disorders of hemo- Surg. 2009; 43: 233–49. dynamics and gas exchange with the duration of anesthesia in ab- 5. Aver’yanov D.A., Bokatyuk S.V., Shchegolev A.V., Tsygankov dominal surgery: Diss. Rostov-na-Donu; 2004. (in Russian) K.A. Possibility in prognosis of development of critical incidents 24. Stanchenko I.A. Prediction of the response of the cardiovascular during routine surgical interventions in abdominal surgery. Vestnik system during general anesthesia for prolonged abdominal sur- intensivnoy terapii. 2016; (2): 80–4. (in Russian) geries in patients of different age groups: Diss. Rostov-na-Donu; 6. Zabolotskikh I.B., Malyshev Yu.P. Omegametria in anestetic op- 1999. (in Russian) timisation of major abdominal surgery. Kubanskiy nauchnyy 25. Zabolotskikh I.B., Ivaschhuk Yu.V., Grigor’ev S.V. Prediction meditsinskiy vestnik. 1997; (1-3): 52–61. (in Russian) and prevention of disorders of hemodynamics and gas homeosta- 7. Kulikov A.Yu., Kuleshov O.V., Lebedinskiy K.M. Critical inci- sis during prolonged anesthesia for abdominal surgery. Kubanskiy dents and safety of xenon anesthesia in surgical interventions on nauchnyy meditsinskiy vestnik. 2003; (6): 21–4. (in Russian) the abdominal organs. Vestnik intensivnoy terapii. 2016; (3): 22–6. 26. Oganesyan K.A., Zabolotskikh I.B., Malyshev Yu.P., Moskaleva (in Russian) M.A. Omegametry in predicting hemodynamics at the stage of 8. Rudometkina E.Yu. The choice of method of anesthesia dur- introductory anesthesia and intubation of the trachea. Kubanskiy ing major abdominal surgeries: Diss. Rostov-na-Donu; 2009. nauchnyy meditsinskiy vestnik. 1997; (1-3): 69–71. (in Russian) (in Russian) 27. Stakanov A.V., Musaeva T.S., Ziborova L.N. Prediction of early 9. Zabolotskikh I.B., Shekhovtsova S.A., Malyshev Yu.P. Hemody- postoperative complications in patients with acute colonic obstruc- namics prediction method in duration of anesthesia. Patent RF № tion. Vestnik anesteziologii i reanimatologii. 2013; 10(4): 021–6. 2146491; 1997. (in Russian) (in Russian) 10. Zabolotskikh I.B., Mindiyarov A.Yu., Rudometkina E.Yu. Regis- 28. Veyler R.V., Dashevskiy S.P., Musaeva T.S., Trembach N.V. The tration direct current potential in predicting the currents of anes- impact of functional status of elderly and older patients on the fre- thesia and postanesthetic recovery during prolonged abdominal op- quency of intraoperative critical incidents. Vestnik anesteziologii i erations. Kubanskiy nauchnyy meditsinskiy vestnik. 2009; 1(106): reanimatologii. 2015; 12(5): 15–23. (in Russian) 38–43. (in Russian) 29. Veyler R.V., Musaeva T.S., Trembach N.V., Zabolotskikh I.B. Criti- 11. Charlson M.E., Pompei P., Ales K.L., MacKenzie C.R. A new cal incidents during combined anesthesia in extensive abdominal method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal stud- surgery in elderly patients: the role of preoperative level of wake- ies: development and validation. J. Chronic. Dis. 1987; 40(5): fulness. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2016; 61(5): 352–6. 373–83. (in Russian) 12. Fletcher G.F., Balady G.J., Amsterdam E.A., Chaitman B., Eckel 30. Ilyukhina V.A., Khabaeva Z.G., Nikitina L.I. The Infraslow R., Fleg J., et al. Exercise standards for testing and training – A Physiological Processes and Intersystem Interactions in the statement for healthcare professionals from the American Heart Body: Theoretical and Applied Aspects [Sverkhmedlennye fizio- Association. Circulation. 2001; 104(14): 1694–740. logicheskie protsessy i mezhsistemnye vzaimodeystviya v orga- 13. Lee T.H., Marcantonio E.R., Mangione C.M., Thomas E.J., Polanc- nizme: Teoreticheskie i prikladnye aspekty]. Leningrad: Nauka; zyk C.A., Cook E.F., et al. Derivation and prospective validation of 1986. (in Russian) a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac 31. Zabolotskikh I.B., Ilyukhina V.A. The infraslow physiological pro- surgery. Circulation. 1999; 100(10): 1043–9. cesses: a new direction in the evaluation of pathological conditions. 14. Lysakowski C., Elia N., Czarnetzki C., Dumont L., Haller G., Vestnik intensivnoy terapii. 1997; (1-2): 43–8. (in Russian) Combescure C., et al. Bispectral and spectral entropy indices at 32. Zabolotskikh I.B., Magomedov M.A. Omegametria in predict- propofol-induced loss of consciousness in young and elderly pa- ing hemodynamic on the opening stage of the anesthesia. Vestnik tients. Br. J. Anaesth. 2009; 103(3): 387–93. intensivnoy terapii. 2005; (5): 85–8. (in Russian) 15. Morris R.W., Watterson L.M., Westhorpe R.N., Webb R.K. Crisis 33. Malyshev Yu.P. Omegametriya in predicting prolonged awaken- management during anaesthesia: hypotension. Qual. Saf. Health ing and prolonged mechanical ventilation. Kubanskiy nauchnyy Care. 2005; 14(3): 11. meditsinskiy vestnik. 1997; (1-3): 64–8. (in Russian) 16. Paix A.D., Runciman W.B., Horan B.F., Chapman M.J., Currie M. Crisis management during anaesthesia: hypertension. Qual. Saf. Поступила 31.07.17 Health Care. 2005; 14(3): 17. Принята к печати 28.08.17

368 АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(5) DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-5-363-368 Оригинальная статья ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017 УДК 616.24-008.64-036.11-085 Лобанова И.Н., Абудеев С.А., Кругляков Н.М., Белоусова К.А., Багжанов Г.И., Бахарев С.А., Губарев К.К., Захлевный А.И., Шмарова Д.Г., Назаренко М.Б., Удалов Ю.Д., Забелин М.В., Самойлов А.С., Попугаев К.А. РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС-СИНДРОМ ПРИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ: ЭМПИРИЧЕСКАЯ АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ И ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ МЕМБРАННАЯ ОКСИГЕНАЦИЯ ФГБУ «Государственный Научный Центр Федеральный Медицинский Биофизический Центр им. А.И. Бурназяна» ФМБА России, 123089, Москва Внебольничная пневмония (ВП) является одним из самых распространённых заболеваний лёгких. При бактери- альной ВП раннее начало адекватной эмпирической антимикробной терапии улучшает исход. Вместе с этим необоснованное эмпирическое назначение антибактериальных препаратов резерва пациентам с бактериальной ВП приводит к повышению резистентности госпитальных штаммов и может утяжелить состояние пациен- та. Отдельной и ещё более трудной клинической задачей является проведение рациональной антимикробной терапии у пациентов с вирусной ВП и респираторным дистресс-синдромом (РДС), который может потре- бовать проведения экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО). Ниже приведены три клинических наблюдения с вирусной ВП и тяжёлым РДС, описана и обсуждена тактика и стратегия проводимой анти- микробной терапии. Эмпирическая терапия вирусной ВП должна включать в себя противовирусную терапию. При повышении маркеров системного воспаления прежде всего необходимо назначение антибактериальной терапии β-лактамами (без антисинегнойной активности) в комбинации с макролидами или респираторными фторхинолонами. Решение о необходимости расширения спектра антибактериальной терапии и назначения антифунгинальных препаратов должно основываться исключительно на результатах микробиологических ис- следований. Рациональная эмпирическая терапия и своевременное начало ЭКМО является принципиальными для достижения благоприятного исхода у данной категории пациентов. Ключевые слова: вирусная пневмония; эмпирическая антибактериальная терапия; респираторный дистресс-син- дром; экстракорпоральная мембранная оксигенация. Для цитирования: Лобанова И.Н., Абудеев С.А., Кругляков Н.М., Белоусова К.А., Багжанов Г.И., Бахарев С.А., Губарев К.К., За- хлевный А.И., Шмарова Д.Г., Назаренко М.Б., Удалов Ю.Д., Забелин М.В., Самойлов А.С., Попугаев К.А. Респираторный дистресс- синдром при внебольничной пневмонии: эмпирическая антимикробная терапия и экстракорпоральная мембранная оксигенация. Ане- стезиология и реаниматология. 2017; 62(5): 369-375. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-5-369-375

Lobanova I.N., Abudeev S.A., Kruglyakov N.M., Belousova K.A., Bagzhanov G.I., Bakharev S.A., Gubarev K.K., Zakhlevny A.I., Shmarova D.G., Nazarenko M.B., Udalov Y.D., Zabelin M.V., Samoilov A.S., Popugaev K.A. ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME IN PATIENTS WITH COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA: EMPIRIC ANTIMICROBIAL THERAPY AND EXTRACORPOREAL MEMBRANE OXYGENATION Burnasian Research Medical State Center, Federal Medical & Biological Agency of Russia Moscow, 123098, Russian Federation Community-acquired pneumonia (CAP) is one of the most frequent lung pathology. In cases with bacterial CAP early adequate empiric antibacterial therapy improves outcomes. Inadequate empiric antibiotic therapy increases resistance of nosocomial pathogens and worsens outcomes. Situation is much more confused in cases with viral pneumonia, complicated with acute respiratory distress syndrome (ARDS), required extracorporeal membrane oxygenation. We are presenting a serial of cases with viral pneumonia and ARDS with description and discussion of tactics and strategy of antimicrobial therapy. Keywords: disorder of consciousness; vegetative state; apallic syndrome; nomenclature; review. For citation: Lobanova I.N., Abudeev S.A., Kruglyakov N.M., Belousova K.A., Bagzhanov G.I., Bakharev S.A., Gubarev K.K., Zakhlevny A.I., Shmarova D.G., Nazarenko M.B., Udalov Y.D., Zabelin M.V., Samoilov A.S., Popugaev K.A. Acute Respiratory Distress Syndrome in patients with community-acquired pneumonia: empiric antimicrobial therapy and extracorporeal membrane oxygenation. Anesteziologiya I Reanimatologiya (Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology) 2017; 62(5): 369-375. (In Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-5-369-375 Conflict of interest.The authors declare no conflict of interest. Acknowledgments. The study had no sponsorship. Received 08 July 2017 Accepted 28 August 2017 Для корренспонденции: Попугаев Константин Александрович, гл. внештатный анестезиолог-реаниматолог ФМБА России, д-р мед. наук, рук. центра анестезиологии-ре- анимации и интенсивной терапии, зав. отд. нейрореанимации (АИР 2), зав. каф. анестезиологии-реанимации и интенсивной терапии ИППО ФГБУ «Государственный Научный Центр Федеральной Медицинский Биофизический Центр имени А.И. Бурназяна» ФМБА, 123098, Москва. E-mail: [email protected] For correspondence: Konstantin A. Popugaev, chief non-staff anesthetist-resuscitator of the FMBA of Russia, doctor of medical Sciences, head of the centre of anesthesiology- resuscitation and intensive therapy, head of the Department of neuroresuscitation (AICU 2), head of the Department of anesthesiology, resuscitation and intensive care, Institute of postgraduate professional education of Burnasian Research Medical State Center, 123098, Moscow, E-mail: [email protected] Information about authors: Lobanova I.N., http://orcid.org/0000-0003-0596-9956; Abudeev S.A., http://orcid.org/0000-0002-6040-407X; Krugliakov N.M., http://orcid.org/0000-0001- 5011-6288; Belousova K.A., http://orcid.org/0000-0002-9476-4874; Bagzhanov G.I., http://orcid.org/0000-0003-3363-5195; Bakharev S.A., http://orcid. org/0000-0003-2213-6147; Gubarev K.K., http://orcid.org/0000-0001-9006-163X; Zakhlevny A.I., http://orcid.org/0000-0002-9068-2070; Shmarova D.G., http://orcid.org/0000-0002-7107-0140; Nazarenko M.B., http://orcid.org/0000-0002-0368-3914; Udalov Y.D., http://orcid.org/0000-0002-9739-8478; Zabelin M.V., http://orcid.org/0000-0001-9816-3614; Samoilov A.S., http://orcid.org/0000-0002-9241-7238; Popugaev K.A., http://orcid.org/0000-0002-6240-820X. RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(5) 369 DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-5-369-375 Original article Введение. Внебольничная пневмо- ния (ВП) – это острое инфекционное заболевание нижних дыхательных пу- тей различной этиологии, развивше- еся вне стационарных условий или в течение первых 48 ч. госпитализации [1, 2]. ВП сопровождается лихорад- кой, симптомами поражения нижних дыхательных путей и наличием ин- фильтративных изменений лёгких при рентгенологическом исследовании [3]. Возбудителями ВП чаще всего являют- ся: Streptococcus pneumoniae, (30–65%), Staphylococcus aureus (MSSA, MRSA) (15–30%), Haemophilus influenzae (2–10%), Legionella (2–10%), вирусы (грипп, риновирус, парагрипп, респи- раторный синцитиальный, метапнев- мовирус, аденовирус, коронавирус, герпес) (12–20%), грамотрицательные неферментирующие бактерии (9–15%), Enterobacteriaceae (6–10%), внутрикле- точные микроорганизмы (2–11%), гриб- ковая флора [4]. Несмотря на постоянное совер- шенствование методов диагностики и лечения, ВП является актуальной про- блемой современной медицины, по- скольку имеет высокую заболеваемость, смертность, занимает ведущие позиции Рис. 1. Рентгенографии грудной клетки с момента поступления и перевода из реанимации. по объёму назначаемых препаратов и (К наблюдению I). финансовых затрат на их приобретение [5]. В госпитализации в отделение реанимации и интен- фебрильная лихорадка. На третьи сутки заболевания бы- сивной терапии (ОРИТ) нуждаются около 10% пациентов ла начата антибактериальная терапия амоксиклавом. На с ВП, из которых у 40–50% развивается РДС [6]. Возбу- пятые сутки с нарастающей одышкой, выраженной сла- дителями ВП в этих случаях являются, главным образом, бостью пациентка была госпитализирована в ОРИТ. При вирусы и такие атипичные микроорганизмы, как пневмо- рентгенографии грудной клетки выявлена полисегментар- циста, аспергилла, микоплазма [7–9]. При развитии РДС ная пневмония, ателектаз нижних отделов правого лёгкого. требуется проведение неинвазивной или инвазивной про- Лабораторно: лейкоциты 5,3•10/л, гемоглобин 148 г/л, тективной искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ), а тромбоциты 126•10/л. В связи с нарастающей дыхатель- при её неэффективности – экстракорпоральных методик ной недостаточностью на шестые сутки заболевания па-

жизнеобеспечения: экстракорпоральной элиминации СО2 циентка была переведена на ИВЛ: фракция кислорода (ECCO2R) или экстракорпоральной мембранной оксиге- 100%, ПДКВ 15–17 cm H2O, PaO2/FiO2 – 90–110. Далее от- нации (ЭКМО) [10]. мечалась отрицательная клинико-лабораторная динамика: Одной из актуальных проблем в лечении пациентов с рентгенологически – двусторонняя сливная полисегмен- ВП является своевременное назначение адекватной эмпи- тарная пневмония, лейкопения (2,97•10/л). Эмпирически рической противомикробной терапии, что и определяет были назначены меропенем 6000 мг/сутки, линезолид исход заболевания [11]. Терапия β-лактамами (без анти- 1200 мг/сутки, осельтамивир 150 мг/сутки, ацикловир синегнойной активности) в комбинации с респираторны- 1000 мг/сутки. На седьмые сутки от начала заболевания ми фторхинолонами или макролидами является обще- была переведена в центр анестезиологии-реанимации и принятой схемой антибактериальной терапии тяжёлой интенсивной терапии ФГБУ «ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бур- ВП [12–14]. При подозрении на вирусную ВП показаны назяна» ФМБА России с диагнозом «Двусторонняя ВП противовирусные препараты. Неадекватное использова- неясной этиологии. РДС. Сепсис. Септический шок». ние антибактериальных препаратов резерва приводит к При поступлении состояние пациентки крайне тяжё- росту резистентности микроорганизмов [15]. Несмотря лое, по шкале APACHE II – 36 баллов, SOFA – 18 баллов, на это, эпидемиологические исследования показывают, Murray – 5. Артериальной давление поддерживалось ин- что в рутинной клинической практике стартовой терапией фузией норадреналина 0,3–0,4 мкг/кг/мин. Проводилась тяжёлой ВП становятся, как правило, антибактериальные ИВЛ с параметрами: фракция кислорода 100%, ПДКВ

препараты резерва [7]. Кроме того, антибактериальные 14 cm H2O, Ppl 37 cm H2O, pO2/FiO2 – 50–70. В анализах препараты назначаются почти всегда и при тяжёлой ви- крови: лейкоциты 3,3•10/л, гемоглобин 98 г/л, тромбо- русной ВП [7]. Поэтому вопросы определения адекватной циты 105•10/л, СРБ 266 мг/л, PCT > 2 нг/мл. Рентгено- тактики и стратегии антимикробной терапии ВП явля- логически – двусторонняя пневмония, РДС (рис. 1). Учи- ются актуальными, особенно при тяжёлом течении забо- тывая тяжёлый РДС, в связи с критической гипоксемией

левания. Авторы этой статьи приводят три клинических (PaO2/FiO2 70–90), в первые же сутки пребывания паци- наблюдения пациентов с внебольничной вирусной пнев- ентки в центре была начата вено-венозная ЭКМО с пара- монией и тяжёлым РДС. метрами: минутный объём кровообращения 4,5–5 л/мин, Наблюдение I. Пациентка Г., 22 года, заболела остро, фракция кислорода 80%, поток газовой смеси 5–7 л/мин. когда появился кашель, боли в грудной клетке при вдохе, На этом фоне фракция кислорода дыхательной смеси бы- 370 АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(5) DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-5-369-375 Оригинальная статья Рис. 2. Рентгенографии грудной клетки с момента поступления и перевода из реани- Рис. 3. Компьютерная томография грудной клетки мации. (К наблюдению II). при выписке из центра. (К наблюдению II).

ла снижена до 60%, ПДКВ 10–12 см Н2О, дыхательный Антимикробная терапия была корригирована: цефопе- объем 6–7 мл/кг, Ppl < 28 см Н2О. Вено-венозная ЭКМО разон/сульбактам 8000 мг/сутки, амикацин 1500 мг/сутки, проводилась в течение 8 дней, ИВЛ – 23 дня. осельтамивир 150 мг/сутки. На восьмые сутки пребыва- Были отменены ацикловир и ко-тримоксазол, продол- ния в центре (16-е сутки заболевания) в мокроте были жена терапия меропенемом, линезолидом и осельтамиви- выделены грибы рода Aspergillus. Начата терапия амфо- ром. На третьи сутки пребывания в клинике (10-е сутки терицином В (липидный комплекс) в дозе 200 мг/сутки. заболевания) из мокроты были получены Pneumocystis Пациент 17 дней находился на ИВЛ, был деканюлирован. саrinii и Mycoplasma spp., корригирована антибактериаль- На 23-и сутки в центре (31-е сутки заболевания) был пере- ная терапия: отменён линезолид, назначен кларитромицин ведён из ОРИТ. На 33-и сутки (41-е сутки от начала забо- в дозе 1000 мг/сут и ко-тримоксазол в дозе 1440 мг/сут. левания) пациент был выписан из центра (рис. 3). Проводился весь необходимый комплекс интенсивной Наблюдение III. Пациент С., 51 год. Из анамне- терапии. В дальнейшем были получены Pseudomonas ae- за заболевания известно, что заболел остро, когда по- ruginosa в мокроте, Klebsiella pneumonia в моче, в связи явился кашель, одышка, повышение температуры тела до с чем производилась коррекция антибактериальной тера- 39,9–40 °C. Был госпитализирован в инфекционную боль- пии: назначался колистин ингаляционно и амикацин. На ницу. Проводилась терапия цефотаксимом 6000 мг/сут и 26-е сутки после поступления в центр (33-и сутки заболе- осельтамивиром 150 мг/сут. Однако сохранялась лихо- вания) пациентка была деканюлирована и переведена из радка, одышка, лейкоцитоз. На девятые сутки был пере- ОРИТ, а на 40-е сутки (47-е сутки от начала заболевания) ведён в другой стационар. На 22-е сутки заболевания в выписана домой. связи с нарастанием дыхательной недостаточности был Наблюдение II. Пациент П., 22 года, заболел остро, переведён на ИВЛ. По результатам микробиологических когда появился кашель, фебрильная лихорадка. На четвер- исследований в мокроте выделены Staphylococcus spp, тые сутки появилась одышка в покое, в связи с чем был го- Klebsiella pneumonia. Проводилась антибактериальная те- спитализирован. На пятые сутки был интубирован, начата рапия телаванцином 1000 мг/сут, цефоперазоном/сульбак- ИВЛ. Проводилась антимикробная терапия меропенемом тамом 8000 мг/сут. 3000 мг/сутки, ванкомицином 2000 мг/сутки, осельтами- На 29-е сутки от начала заболевания переведён в центр виром 150 мг/сутки. По данным ПЦР-мазка, из ротоглот- анестезиологии-реанимации и интенсивной терапии ки обнаружен вирус гриппа А(H1N1). Несмотря на про- ФГБУ «ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна» ФМБА России водимую терапию, состояние пациента ухудшалось. Для с диагнозом «Двусторонняя полисегментарная вирусно-

поддержания PaO2/FiO2 > 100 требовалось: ПДКВ 13–15 бактериальная интерстициальная пневмония тяжёлой см Н2О, фракция кислорода 80–100%. На восьмые сутки степени. Острый геморрагический альвеолит». При по- пациент был переведён в центр анестезиологии-реанима- ступлении состояние больного тяжелое, APACHE II – ции и интенсивной терапии ФГБУ «ГНЦ ФМБЦ им. А.И. 21 балл, SOFA – 6 баллов, Murray – 2 балла, была про-

Бурназяна» ФМБА России с диагнозом «Двусторонняя должена ИВЛ с фракцией кислорода 60%, pO2/FiO2 – 140. полисегментарная ВП тяжелого течения смешанной эти- В анализах крови: лейкоциты 8,6•109/л, гемоглобин ологии. РДС». 111 г/л, тромбоциты 115•109/л, СРП 23,6 мг/л, При поступлении состояние больного крайне тяжёлое, PCT < 0,5 нг/мл. По данным компьютерной томографии по шкале APACHE II – 22 балла, SOFA – 6 баллов, Mur- грудной клетки – картина левостороннего пневмоторакса, ray – 3 балла. Насыщение уровня кислорода SpO2 – 91%, «минимального» гидроторакса слева, двусторонней поли- при фракции кислорода 100%, ПДКВ 14 cм H2O, pO2/ сегментарной пневмонии (рис. 4). FiO2 50–70. В анализах крови при поступлении: лейкоци- Был выявлен левосторонний пневмоторакс, про- ты 12,0•10/л, гемоглобин 127 г/л, тромбоциты 193•10/л, изведено дренирование левой плевральной полости. СРБ 72,9 мг/л, PCT > 0,5 нг/мл. Рентгенологически – дву- Была продолжена антибактериальная терапия цефопе- сторонняя полисегментарная пневмония, РДС (рис. 2). разоном/сульбактамом 8000 мг/сутки, телаванцином В первые же часы с момента поступления в клинику бы- 1000 мг/сутки. Микробиологически в мокроте была ла начата вено-венозная ЭКМО с параметрами ЭКМО: выделена Stenotrophomonas maltofiliа, чувствительная минутный объём кровообращения 4–4,5л/мин, фракция к ко-тримоксазолу. Была произведена коррекция анти- кислорода 90%, поток газовой смеси 4–5 л/мин. На этом бактериальной терапии: отменён телеванцин, назначен фоне фракция кислорода дыхательной смеси была сни- ко-тримоксазол в дозе 1440 мг/сутки. На этом фоне отме-

жена до 50%, ПДКВ 10–11 см Н2О, дыхательный объём чалась положительная динамика на восьмые сутки в цен- 6–7 мл/кг, Ppl < 27 см Н2О. Вено-венозная ЭКМО прово- тре (37-е сутки от начала заболевания) переведён на са- дилась в течение 12 дней. мостоятельное дыхание через трахеостомическую трубку,

RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(5) 371 DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-5-369-375 Оriginal article а б в г Рис. 4. Компьютерная томография грудной клетки при поступлении в центр.

деканюлирован. На 12-е сутки в стационаре (41-е сутки ВП. Определение тактики эмпирической терапии – про- от начала заболевания) переведён из реанимации. По дан- тивовирусной, антибактериальной и антифунгинальной – ным КТ грудной клетки отмечена картина уменьшения является актуальной задачей при лечении тяжёлой ВП. воспалительных изменений обоих лёгких, незначитель- Вопросы идентификации возбудителя ВП или, по крайней ного осумкованного гидропневмоторакса слева. На 26-е мере, предположения, чем может быть вызвана ВП, нераз- сутки пациент выписан из центра (рис.5). рывно связаны с принятием решений о назначении и вы- Дискуссия. Ежегодно от 30 до 50% всего населения боре антимикробной терапии [21]. Противовирусные пре- нашей планеты заболевает вирусом гриппа, и, как мини- параты – осельтамивир и занамивир – назначаются при мум 250–500 тысяч этих пациентов умирает [16, 17]. Не- лечении верифицированной или предполагаемой острой посредственной причиной смерти являются гипоксемия респираторной вирусной инфекции (ОРВИ), вызванной вследствие тяжёлого РДС [51–53], развивающегося в ран- вирусом гриппа [22]. Идентификация вируса гриппа в от- ние сроки острой вирусной инфекции, или септические деляемом носоглотки методом полимеразной цепной ре- осложнения, развивающиеся вследствие отсроченных но- акции (ПЦР) является золотым стандартом в диагности- зокомиальных инфекций [18]. Наличие сопутствующих ке ОРВИ, вызванной гриппом и основанием для начала заболеваний у заболевших вирусом гриппа увеличивает противовирусной терапии [23]. ПЦР-диагностика обла- смертность [19]. Однако это немодифицируемый фактор, дает достаточно высокой, хотя и не абсолютной чувстви- и он не определяет исход, особенно среди людей молодого тельностью и специфичностью [24]. Поэтому назначение и среднего возраста – той популяции пациентов, которая осельтамивира или занамивира пациентам с типичной подвержена наиболее тяжёлому течению вирусной пнев- клиникой ОРВИ, вызванной вирусом гриппа, но не под- монии [20]. Тогда как неправильная стартовая антими- твержденной ПЦР, вероятно, является правильной. В при- кробная терапия является важнейшим модифицируемым ведённых выше клинических наблюдениях вирус гриппа фактором риска развития неблагоприятного исхода при был верифицирован у двух из трёх пациентов, которые ещё до перевода в ФГБУ «ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна» ФМБА России по- лучали осельтамивир. Такая тактика представляется верной с учетом резуль- татов Кохрейновских обзоров [25]. Международные и национальные рекомендации по лечению ВП не ре- гламентируют тактику проведения противовирусной терапии, несмотря на эпидемиологические данные о том, что вирусы выделялись у 12–20% пациен- тов с тяжёлой ВП, требовавших госпи- тализации в ОРИТ [19]. Вероятно, от- сутствие чётких рекомендаций можно объяснить как трудностью диагностики вирусной инфекции у пациента с РДС, так и со сложностью интерпретации по- лученных данных. Действительно, РДС у пациента с вирусной ВП развивается, как правило, на 5–10-е сутки от начала заболевания [26, 27]. К этому времени обычно уже завершается курс терапии противовирусными препаратами, а ре- пликация вируса замедляется или пре- кращается, поэтому ПЦР содержимого носоглотки и мокроты часто отрица- тельна. Остается непонятным, следует ли начинать или продолжать начатую Рис. 5. Компьютерная томография грудной клетки при переводе из реанимации. ранее терапию противовирусными пре- 372 АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(5) DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-5-369-375 Оригинальная статья паратами у пациента с ВП, госпитализированного в ОРИТ интерферон гамма, секретирующийся клетками в ответ на в связи с развитием у него тяжёлого РДС? Было принято вирусную инвазию, подавляет синтез РСТ, тогда как при решение оставить терапию осельтамивиром всем описан- бактериальном воспалении происходит, напротив, суще- ным выше пациентам. ственное увеличение синтеза РСТ [31]. Чрезвычайно актуальным вопросом, требующим об- Таким образом, если госпитализировать в ОРИТ па- суждения, являются показания для начала антибакте- циента с вирусной ВП РСТ менее 0,5 мг/дл, то следует риальной терапии. Когда в ОРИТ поступает пациент с проводить только противовирусную терапию вне зависи- тяжёлым РДС и анамнестическими данными о тяжёлой мости от тяжести РДС. Частые и регулярные микробио- ОРВИ, вызванной вирусом гриппа, возникает тактическая логические исследования мокроты абсолютно необходи- неопределенность. С одной стороны, при вирусном по- мы. При РСТ более 0,5 мг/дл к противовирусной терапии вреждении антибактериальная терапия противопоказана. следует незамедлительно добавить эмпирическую анти- С другой стороны, такого пациента следует расценивать бактериальную терапию. В последнее время становится как пациента с ВП, и, руководствуясь международными популярным назначение цефалоспоринов V поколения в и национальными рекомендациями, при тяжёлом течении качестве эмпирической антибактериальной терапии ВП ВП необходимо как можно быстрее назначить β-лактамный [32, 33]. Учитывая спектр антибактериальной активно- антибиотик (без антисинегнойной активности) в комбина- сти препарата, эта тактика может быть перспективной. ции с макролидом или респираторным фторхинолоном. Однако для окончательных рекомендаций необходимы Каждый час промедления начала антибактериальной те- дальнейшие исследования и, безусловно, фармакоэконо- рапии приводит к утяжелению течения пневмонии, ухуд- мические особенности терапии цефалоспоринами V по- шению исходов и повышению летальности. С третьей коления являются источником определенного беспокой- стороны, наличие вирусной пневмонии абсолютно не ства. Во всех приведённых наблюдениях РСТ был более исключает наличия бактериального воспаления. По дан- 0,5 мг/дл, что для нас стало основанием для проведения ным литературы [9], бактериальные агенты выделяются у антибактериальной терапии. 30–50% пациентов с вирусной пневмонией. Исходя из это- Международные и национальные рекомендации от- го, при поступлении очередного пациента с ВП и РДС в носительно эмпирической антибактериальной терапии ОРИТ каждый раз становится чрезвычайно важным найти ВП основаны на эпидемиологических данных о том, что в правильный ответ на вопрос, нужно ли этому больному в большинстве наблюдений бактериальная ВП вызывается дополнение к противовирусной терапии начинать эмпири- пневмококком, метициллин-чувствительными штаммами ческую антибактериальную терапию? Клинически и рент- стафилококка, гемофильной палочкой или внебольнич- генологически невозможно дифференцировать, есть ли у ными штаммами энтеробактерий [33]. В этой связи це- пациента бактериальное воспаление. Для ответа на этот лесообразнее выбирать «простые» β-лактамы, например, вопрос необходимы надёжные лабораторные маркеры. защищённые полусинтетические пенициллины в комби- Наиболее изученными маркерами воспаления сегодня яв- нации с макролидом или респираторным фторхинолоном ляются лейкоцитоз, СРП и РСТ [28]. Пресепсин является [32, 33]. Были получены чрезвычайно интересные данные перспективным маркером, но он ещё недостаточно изучен, об иммунномодулирующем эффекте макролидов при ле- поэтому сегодня его ещё рано рассматривать в качестве чении тяжёлой ВП [33, 34]. В представленной авторами альтернативы общепринятым маркерам [29]. этой статьи серии наблюдений макролиды с успехом ис- Несмотря на то что для вирусного воспаления в отли- пользовались у одной пациентки. чие от бактериального не характерен лейкоцитоз, в иссле- Несмотря на четкие рекомендации относительно эм- дованиях не было показано, что этот маркер можно реко- пирической антибактериальной терапии ВП, очень часто мендовать в качестве надёжного дифференциально-диа- стартовой схемой терапии пациента с тяжёлым РДС, раз- гностического критерия для дифференциации вирусной и вившемся на фоне ВП, оказывается комбинация цефало- бактериальной ВП и принятия решения о назначении или спорина III или IV поколения или карбапенема и гликопеп- отказе от проведения эмпирической антибактериальной тид или окзсазолидон [33]. Нередко к этой неоправданно терапии. При бактериальном воспалении СРП повышает- агрессивной схеме эмпирической антибактериальной те- ся больше по сравнению с вирусным воспалением [30]. рапии добавляется ещё и антифунгинальная терапия флу- Это справедливо и для ВП. Так, в одном из исследований коназолом. Такой подход к эмпирической антибактериаль- при вирусной ВП СРП был в среднем 108 мг/л (50–213 ной терапии авторы статьи увидели у всех трёх пациентов, мг/л), а при бактериальной ВП – 214 мг/л (81–335 мг/л). представленных выше. Этим пациентам в клиниках пер- Однако следует заметить, что у пациентов с вирусной ВП, вичной госпитализации необоснованно назначались анти- потребовавших перевода в отделение интенсивной тера- бактериальные препараты резерва эмпирически, не имея пии и ИВЛ, СРП был все равно существенно повышен- бактериологического подтверждения оправданности таких ным, что не даёт оснований считать этот маркер адекват- назначений или дополнительных факторов риска наличия ным для принятия решения о назначении эмпирической полирезистентных штаммов (недавняя госпитализация, антибактериальной терапии в дополнение к противови- предшествующий заболеванию прием антибактериальных русной терапии пациента с вирусной ВП и тяжёлым РДС. препаратов широкого спектра действия, проведение хими- Повышение РСТ так же, как СРП и появление лейкоци- отерапии и т.д.). Такая ситуация наблюдается почти повсе- тоза характерно для бактериального, но не для вирусного местно. Проведённые эпидемиологические исследования воспаления [30, 31]. В отличие от предыдущих двух мар- и опросы показали, что в клиниках США пациентам с ВП, керов РСТ был не только ниже при вирусной ВП, но и осложнившимся тяжёлым РДС, назначались гликопепти- абсолютные его значения были приемлемыми для приня- ды в 50,7% наблюдений, цефалоспорины IV поколения – в тия решения о начале эмпирической антибактериальной 40,3%, карбапенемы – в 23,9%, азтреонам – в 20,3%, окса- терапии. Так, в группе пациентов с вирусной ВП, требо- залидоны – в 20,9% [35]. Эта тактика не только бессмыс- вавших пребывания в отделении реанимации, РСТ был в ленная, но даже опасная. Опасность использования анти- среднем 0,56 нг/мл (0,18–3,3 нг/мл), тогда как при бакте- биотиков резерва для эмпирической терапии заключается, риальной ВП РСТ 6,2 нг/мл (0,9–30 нг/мл). Выявленные во-первых, в селекционном давлении на госпитальные различия уровня РСТ при вирусной и бактериальной ВП штаммы микроорганизмов, которая неминуемо приводит имеют патофизиологические обоснования. Известно, что к росту антибактериальной резистентности, а во-вторых, в RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(5) 373 DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-5-369-375 Оriginal article эрадикации условно-патогенной флоры кожных покровов ной бактериальной пневмонии и сепсиса, но не при лече- и слизистых оболочек. В результате дыхательные пути, нии вирусной ВП, при которой эта тактика не приводит желудочно-кишечный тракт и кожные покровы колони- к стабилизации состояния, коррекции гипоксемии и спо- зируют полирезистентные штаммы внутригоспитальных собна ухудшать исход заболевания [46–48]. Единствен- микроорганизмов [33, 36]. Приведённые клинические на- ным и безальтернативным методом коррекции гипоксе- блюдения хорошо это иллюстрируют. Пациенты, находив- мии у пациентов с вирусной ВП и тяжёлым РДС является шиеся в ОРИТ первичных стационаров более пяти суток ЭКМО, которая была с успехом проведена у двух из трёх и получавшие там агрессивную терапию антибактериаль- описанных выше пациентов [47–50]. В результате исхо- ными препаратами резерва, при переводе в ФГБУ «ГНЦ ды были благоприятными, и пациенты вернулись к своей ФМБЦ им. А.И. Бурназяна» ФМБА России представляли нормальной социальной жизни. собой резервуар проблемных нозокомиальных микроор- ганизмов, плохо поддающихся терапии. Бессмысленность Заключение терапии ВП антибактериальными препаратами резерва Эмпирическая терапия вирусной ВП должна включать ярко демонстрируется приведенными клиническими на- в себя противовирусную терапию осельтамивиром или блюдениями, в которых возбудителями пневмонии, выде- занамивиром. При повышении маркеров бактериального ленными уже в ФГБУ «ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна» воспаления, прежде всего PCT, необходима антибактери- ФМБА России, были гриб рода Aspergillus, Pneumocystis альная терапия β-лактамами (без антисинегнойной актив- carinii и Stenotrophomonas maltophilia. Все эти возбудители ности) в комбинации с макролидами или респираторными имеют высокую природную устойчивость к большинству фторхинолонами. Решение о необходимости расширения антибактериальных препаратов, в том числе и к препара- спектра антибактериальной терапии и назначения анти- там резерва. фунгинальных препаратов должно основываться исклю- Аспергиллёз – грибковое поражение, частота которо- чительно на результатах микробиологических исследо- го в популяции реанимационных иммуннокомпетентных ваний. Использование антибактериальных препаратов пациентов достигает всего 0,9–1,5% [37]. Однако частота резерва у пациентов с вирусной ВП и РДС не приводит к аспергиллёза при пневмонии, вызванной вирусом гриппа коррекции гипоксемии, которая в этих ситуациях возмож- А H1N1, может увеличиваться до 25% [38]. Диагностика на почти исключительно только при помощи экстракорпо- аспергиллёза трудна, а заподозрить его клинически поч- ральной мембранной оксигенации. Рациональная эмпири- ти невозможно [39]. Грибы рода Aspergillus резистентны ческая терапия и своевременное начало ЭКМО являются не только ко всем антибактериальным препаратам, но и принципиальными для достижения благоприятного исхо- к флуконазолу [39]. Препаратами выбора при лечении да у данной категории пациентов. аспергиллеза являются вориканазол или амфотерицин Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. В [40]. Терапия амфотерицином В была эффективна у Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта одного из наших пациентов. Pneumocystis carinii – при- интересов. митивный гриб-аскомицет, имеющий природную рези- стентность почти ко всем антимикробным препаратам ЛИТЕРАТУРА (п.п. 7–53 см. REFERENCES) [42]. Развитие пневмоцистной пневмонии у иммунноком- 1. Грицан А.И., Ярошецкий А.И., Власенко А.В., Гаврилин С.В., петентного пациента является казуистичным, но, тем не Гельфанд Б.Р., Заболотских И.Б. и др. Диагностика и интенсивная менее, возможным, что продемонстрировано в том числе терапия острого респираторного дистресс-синдрома. Клинические и нашим наблюдением [43]. Терапия ко-тримоксазолом в рекомендации ФАР. Анестезиология и реаниматология. 2016; 62(1): 62–70. высокой дозе (20 мг/кг/сут в пересчёте на триметоприм) 2. Авдеев С.Н., Белобородов В.Б., Белоцерковский Б.З., Галстян Г.М., была эффективной. Stenotrophomonas maltophilia – гра- Гельфанд Б.Р., Дехнич А.В. и др. Нозокомиальная пневмония у мотрицательная неферментирующая бактерия с высокой взрослых (Национальные рекомендации). Клиническая микробиология природной устойчивостью к антибактериальны препара- и антимикробная химиотерапия. 2009; 11(2): 100–42. там [43]. В литературе существуют сообщения о природ- 3. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С., Авдеев С.Н., ных взаимоотношениях между вирусом гриппа А, H1N1 и Тюрин И.Е., Руднов В.А. и др. Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике тяжелой внебольничной S. maltophilia. Эта бактерия резистентна к антибиотикам пневмонии у взрослых. Consilium Medicum. 2015; 17(3): 8–37. резерва и, как правило, чувствительна к ко-тримоксазолу, 4. Мороз В.В., Голубев А.М. Классификация острого респираторного а иногда и к фторхинолонам [43, 44]. В нашем наблюде- дистресс-синдрома. Общая реаниматология. 2007; 3(6): 7–9. нии терапия ко-тримоксазолом оказалась эффективной. 5. Кассиль В.Л., Золотокрылина Е.С. Острый респираторный Таким образом, терапия антибактериальными препара- дистресс-синдром в свете современных представлений. Вестник тами резерва не имела никаких преимуществ перед ком- интенсивной терапии. 2000; (4): 3–7. 6. Кассиль В.Л., Золотокрылина Е.С. Острый респираторный бинацией β-лактама (без антисинегнойной активности) с дистресс-синдром в свете современных представлений (Часть 2). макролидом или респираторным фторхинолоном, но оче- Вестник интенсивной терапии. 2001; (1): 9–14. видно привела к эрадикации условно-патогенной флоры и инфицированию пациентов полирезистентными штамма- REFERENCES ми нозокомиальных микроорганизмов. Обычную и почти повсеместную практику использо- 1. Gritsan A.I., Yaroshetskiy A.I., Vlasenko A.V., Gavrilin S.V., Gel’fand вания антибактериальных препаратов резерва в качестве B.R., Zabolotskikh I.B., et al. Diagnosis and intensive therapy of acute respiratory distress syndrome. Clinical recommendations of FAR. эмпирической терапии ВП, приведшей к развитию РДС, Anesteziologiya i reanimatologiya. 2016; 62(1): 62–70. (in Russian) вероятно, следует объяснять опасением врача за жизнь 2. Avdeev S.N., Beloborodov V.B., Belotserkovskiy B.Z., Galstyan G.M., пациента, у которого прогрессирует гипоксемия, ухудша- Gel’fand B.R., Dekhnich A.V., et al. Nosocomial pneumonia in adults ется рентгенологическая картина паренхиматозного по- (National recommendations). Klinicheskaya mikrobiologiya i antimik- вреждения лёгких, а ИВЛ не способна помочь пациенту. robnaya khimioterapiya. 2009; 11(2): 100–42. (in Russian) 3. Chuchalin A.G., Sinopal’nikov A.I., Kozlov R.S., Avdeev S.N., Tyurin В такой ситуации врач незамедлительно назначает анти- I.E., Rudnov V.A., et al. Clinical recommendations for the diagnosis, бактериальную терапию максимально широкого спектра treatment and prevention of severe community-acquired pneumonia in действия в надежде на улучшение оксигенации. Терапия adults. Consilium Medicum. 2015; 17(3): 8–37. (in Russian) антибактериальными препаратами максимально широко- 4. Moroz V.V., Golubev A.M. Classification of acute respiratory distress го спектра допустима при лечении тяжёлой нозокомиаль- syndrome. Obshchaya reanimatologiya. 2007; 3(6): 7–9. (in Russian) 374 АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(5) DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-5-369-375 Оригинальная статья 5. Kassil’ V.L., Zolotokrylina E.S. Acute respiratory distress syndrome tive RT-PCR assay for rapid detection of Eurasian-lineage H10 subtype in the light of modern concepts. Vestnik intensivnoy terapii. 2000; (4): influenza A virus. Virol. Sin. 2016; 31(5): 444–7. 3–7. (in Russian) 30. Jefferson T., Jones M.A., Doshi P., Del Mar C.B., Hama R., Thomp- 6. Kassil’ V.L., Zolotokrylina E.S. Acute respiratory distress syndrome in son M.J., et al. Neuraminidase inhibitors for preventing and treating the light of modern concepts (Part 2). Vestnik intensivnoy terapii. 2001; influenza in adult and children (Review).Cochrane Database Syst. Rev. (1): 9–14. (in Russian) 2014; (4): CD008965. 7. Steel H.C., Cockeran R., Anderson R., Feldman C. Overview of Com- 31. Voiriot G., Visseaux B., Cohen J., Nguyen L.B., Neuville M., Morbieu C., et munity-Acquired Pneumonia and the Role of Inflammatory Mecha- al. Viral-bacterial coinfection affects the presentation and alters the prognosis nisms in the Immunopathogenesis of Severe Pneumococcal Disease. of severe community-acquired pneumonia. Crit. Care. 2016; 20(1): 375. Mediators Inflamm. 2013; 2013: 490346. 32. Pietsch U., Müller-Höcker C., Enzler-Tschudy A., Filipovic M. Severe 8. Niederman M.S., Mandell L.A., Anzueto A., Bass J.B., Broughton ARDS in a critically ill influenza patient with invasive pulmonary as- W.A., Campbell G.D., et al. Guidelines for the management of adults pergillosis. Intensive Care Med. 2016; 42(10): 1632–3. with community-acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of sever- 33. Van Heuverswyn F., Karczmarczyk M., Schimmel H., Trapmann S., ity, antimicrobial therapy, and prevention. Am. J. Respir. Crit. Care Emons H. Influence of primer & probe chemistry and amplification tar- Med. 2001; 163: 1730–54. get on reverse transcription digital PCR quantification of viral RNA. 9. Armitage K., Woodhead M. New guidelines for the management of Biomol. Detect. Quantif. 2016; 9: 20–8. adult community-acquired pneumonia. Curr. Opin. Infect. Dis. 2007; 34. Dulay A.T., Buhimschi I.A., Zhao G., Bahtiyar M.O., Thung S.F., Cacko- 20(2): 170–6. vic M., et al. Compartmentalization of acute phase reactants Interleu- 10. Cilloniz C., Ewig S., Polverino E., Marcos M.A., Esquinas C., Gabar- kin-6, C-Reactive Protein and Procalcitonin as biomarkers of intra-amni- rús A., et al. Microbial aetiology of community-acquired pneumonia otic infection and chorioamnionitis. Cytokine. 2015; 76(2): 236–43. and its relation to severity. Thorax. 2011; 66(4): 340–6. 35. Liu B., Yin Q., Chen Y.X., Zhao Y.Z., Li C.S. Role of Presepsin 11. File T.M., Bartlett J.G., Thorner A.R. Treatment of community-ac- (sCD14-ST) and the CURB65 scoring system in predicting severity and quired pneumonia in adults who require hospitalization. UpToDate. outcome of community-acquired pneumonia in an emergency depart- Available at: https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-commu- ment. Respir. Med. 2014; 108(8): 1204–13. nity-acquired-pneumonia-in-adults-who-require-hospitalization 36. Gallego M., Pomares X., Capilla S., Marcos M.A., Suárez D., Monsó 12. Wunderink R.G., Waterer G.W. Clinical practice. Community-acquired E., et al. C-reactive protein in outpatients with acute exacerbation of pneumonia. N. Engl. J. Med. 2014; 370(6): 543–51. COPD: its relationship with microbial etiology and severity. Int. J. 13. Crotty P.C., Meyers S., Hampton N., Bledsoe S., Ritchie D.J., Buller Chron. Obstruct. Pulmon. Dis. 2016; 11: 2633–40. R.S., et al. Impact of antibacterials on subsequent resistance and clini- 37. Henriquez K.M., Hayney M.S., Rakel D.P., Barrett B. Procalcitonin Lev- cal outcomes in adult patients with viral pneumonia: an opportunity for els in Acute Respiratory Infection. Viral Immunol. 2016; 29(2): 128–31. stewardship. Crit. Care. 2015; 19: 404. 38. Prina E., Ceccato A., Torres A. New aspects in the management of 14. Gattinoni L. Ultra-protective ventilation and hypoxemia. Crit. Care. pneumonia. Crit. Care. 2016; 20(1): 267. 2016; 20: 130. 39. Nakamura S., Izumikawa K., Yanagihara K., Miyazaki Y., Mukae H., 15. Cilloniz C., Ewig S., Ferrer M., Polverino E., Gabarrús A., Puig de la Kohno S. New therapeutic strategies for pulmonary infection: the po- Bellacasa J., et al. Community-acquired polymicrobial pneumonia in the tency of immune activation by macrolides and Toll-like receptor ago- intensive care unit: aetiology and prognosis. Crit. Care. 2011; 15: 209. nist. Jpn J. Antibiot. 2016; 69(2): 91–100. (in Japanese) 16. Chillcott S., Sheridan P.S. ECCO2R an experimental approach to treat- 40. Phillips O.A., Sharaf L.H. Oxazolidinone antimicrobials: a patent re- ing ARDS. Crit. Care Nurse. 1995; 15: 50–6. view (2012–2015). Expert. Opin. Ther. Pat. 2016; 26(5): 591–605. 17. De Roux A., Ewig S., Garcia E., Marcos M.A., Mensa J., Lode H., et 41. Crum-Cianflone N.F. Invasive Aspergillosis Associated With Severe al. Mixed community-acquired pneumonia in hospitalised patients. Eur. Influenza Infections. Open. Forum Infect. Dis. 2016; 3(3): ofw171. Respir. J. 2006; 27: 795–800. 42. Swoboda-Kopeć E., Sikora M., Piskorska K., Gołaś M., Netsvyetayeva 18. Lutfiyya M.N., Henley E., Chang L.F., Reyburn, S.W. Diagnosis and I., Przybyłowska D., et al. Diagnosis of Invasive Pulmonary Aspergil- Treatment of Community-Acquired Pneumonia. Am. Fam. Physician. losis. Adv. Exp. Med. Biol. 2017; 944: 27–33. 2006; 73(3): 442–50. 43. Bernal-Martínez L., Alastruey-Izquierdo A., Cuenca-Estrella M. Di- 19. Mandell L.A., Wunderink R.G., Anzueto A., Bartlett J.G., Campbell G.D., agnostics and susceptibility testing in Aspergillus. Future Microbiol. Dean N.C., et al. Infectious Diseases Society of America/American Tho- 2016; 11(2): 315–28. racic Society consensus guidelines on the management of community- 44. Leonardelli F., Macedo D., Dudiuk C., Cabeza M.S., Gamarra S., acquired pneumonia in adults. Clin. Infect Dis. 2007; 44(Suppl. 2): 27–72. Garcia-Effron G., et al. Aspergillus fumigatus Intrinsic Fluconazole 20. Willkinson M., Woodhead M.A. Guidelines for community-acquired Resistance Is Due to the Naturally Occurring T301I Substitution in Cy- pneumonia in the ICU. Curr. Opin. Crit. Care. 2004; 10: 59–64. p51Ap. Antimicrob. Agents Chemother. 2016; 60(9): 5420–6. 21. Yoneyama H., Katsumata R. Antibacterial resistance in bacteria and its 45. Siqueira J.P., Sutton D.A., García D., Gené J., Thomson P., Wiederhold N., future fornovel antibiotic development. Biosci. Biotechnol. Biochem. et al. Species diversity of Aspergillus section Versicolores in clinical samples 2006; 70: 1060–75. and antifungal susceptibility. Fungal. Biol. 2016; 120(11): 1458-67. 22. Martén-Loeches I., Sanchez-Corral A., Diaz E., Granada R.M., Zara- 46. Li H., Huang H., He H. Successful treatment of severe Pneumocystis goza R., Villavicencio C., et al. Community-acquired respiratory coin- pneumonia in an immunosuppressed patient using caspofungin com- fection in critically ill patients with pandemic 2009 influenza A (H1N1) bined with clindamycin: a case report and literature review. BMC Pulm. virus. Chest. 2011; 139(3): 555–62. Med. 2016; 16(1): 144. 23. Palacios G., Hornig M., Cisterna D., Savji N., Bussetti A.V., Kapoor 47. Chang Y.T., Lin C.Y., Chen Y.H., Hsueh P.R. Update on infections caused V., et al. Streptococcus pneumoniae coinfection is correlated with the by Stenotrophomonas maltophilia with particular attention toresistance severity of H1N1 pandemic influenza.PLoS One. 2009; 4(12): 8540. mechanisms and therapeutic options. Front. Microbiol. 2015; 6: 893. 24. Hodgson C.L., Hayes K., Everard K., Nichol A., Davies A.R., Bailey 48. Hand E., Davis H., Kim T., Duhon B. Monotherapy with minocycline M.J., et al. Long-term quality of life in patients with acute respiratory or trimethoprim/sulfamethoxazole for treatment of Stenotrophomonas distress syndrome requiring extracorporeal membrane oxygenation for maltophilia infections. J. Antimicrob. Chemother. 2016; 71(4): 1071–5. refractory hypoxaemia. Crit. Care. 2012; 16(5): R202. 49. Curbelo J., Galván J.M., Aspa J. Updates on Aspergillus, Pneumocys- 25. Divo M., Cote C., de Torres J.P., Casanova C., Marin J.M., Pinto-Plata tis and other opportunistic pulmonary mycoses. Arch. Bronconeumol. V., et al. Comorbidities and risk of mortality in patients with chronic 2015; 51(12): 647–53. obstructive pulmonary disease. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2012; 50. Burk M., El-Kersh K., Saad M., Wiemken T., Ramirez J., Cavallazzi R. 186(2): 155–61. Viral infection in community-acquired pneumonia: a systematic review 26. Mortensen E.M., Restrepo M., Anzueto A., Pugh J. Effects of guide- and meta-analysis. Eur. Respir. Rev. 2016; 25(140): 178–88. lineconcordant antimicrobial therapy on mortality among patients with 51. Cheng A., Sun H.Y., Tsai M.S., Ko W.J., Tsai P.R., Hu F.C., et al. community-acquired pneumonia. Am. J. Med. 2004; 117(10): 726–31. Predictors of survival in adults undergoing extracorporeal membrane 27. Watanabe A., Yates P.J., Murayama M., Soutome T., Furukawa H. Eval- oxygenation with severe infections. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2016; uation of safety and efficacy of intravenous zanamivir in the treatment 152(6): 1526–36. of hospitalized Japanese patients with influenza: an open-label, single- 52. Lotz C., Roewer N., Muellenbach R.M. Respiratory and extracorpo- arm study. Antivir. Ther. 2015; 20(4): 415–23. real lung support. Anasthesiol. Intensivmed. Notfallmed. Schmerzther. 28. Whale A.S., Bushell C.A., Grant P.R., Cowen S., Gutierrez-Aguirre I., 2016; 51(9): 574–81. (in German) O’Sullivan D.M., et al. Detection of Rare Drug Resistance Mutations 53. Papazian L., Herridge M., Combes A. Focus on veno-venous ECMO in by Digital PCR in a Human Influenza A Virus Model System and Clini- adults with severe ARDS. Intensive Care Med. 2016; 42(11): 1655–7. cal Samples. J. Clin. Microbiol. 2016; 54(2): 392–400. Поступила 08.07.17 29. Sun H., Xue J.L., Bailey E., Xu Y., Hu G., Baroch J., et al. A quantita- Принята к печати 28.08.17 RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(5) 375 DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-5-369-375 Оriginal article © КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017 УДК 616.94-02:616.12-089]-085-039.72-053.2 Ярустовский М.Б., Абрамян М.В., Солдаткина А.О., Комардина Е.В., Назарова Е.И., Плющ М.Г., Рогальская Е.А. ПЕРВЫЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ СЕЛЕКТИВНОЙ ЛПС-АДСОРБЦИИ В КОМПЛЕКСНОЙ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ДЕТЕЙ С ГРАМОТРИЦАТЕЛЬНЫМ СЕПСИСОМ ПОСЛЕ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ ФГБУ «НМИЦ сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» Минздрава России, 121552, Москва, Россия Сепсис остается одной из наиболее важных проблем современной интенсивной терапии в педиатрии. Эндотоксин как компонент клеточной стенки грамотрицательных микроорганизмов играет основную роль в патогенезе сепсиса. Целью настоящего исследования является анализ эффективности и безопасности селективной ЛПС-адсорбции в комплексной интенсивной терапии детей с сепсисом после открытых кардиохирургических операций. Материал и методы. В период с 2015 по 2017 гг. в исследование были включены 10 детей в возрасте 9–48 ме- сяцев и весом 6,2–14 кг. Критериями включения были: масса тела более 6 кг, клинические признаки сепсиса с ми- кробиологически подтвержденным очагом грамотрицательной инфекции (гемокультура, бронхоальвеолярный лаваж), высокий уровень прокальцитонина (> 2нг/мл), выраженная эндотоксинемия (показатель активности эндотоксина > 0,6). Интенсивная терапия включала инотропную и вазопрессорную поддержку, механическую вентиляцию лёгких, антибиотикотерапию препаратами широкого спектра. Результаты. Каждому пациенту проводилось 2 сеанса гемоперфузии с иммобилизированным на картридже полимиксином В, продолжительность сеанса составила 180 мин. Экстракорпоральная терапия была начата в течение 24 ч. после постановки диагноза сепсис. В ходе лечения было отмечено улучшение гемодинамиче- ских показателей, индекса оксигенации, нормализация лейкоцитоза и температуры тела. После процедур ЛПС- адсорбции были обнаружены снижение концентрации ЛПС в соответствии с ЕАА, РСТ, пресепсином и уровня- ми СРБ. Была отмечена 28-дневная выживаемость у 9 из 10 пациентов. Заключение. Наш опыт клинического использования селективной ЛПС-адсорбции позволяет предположить, что целесообразно включить этот метод экстракорпоральной терапии в комплексную интенсивную терапию сепсиса у детей после операций на сердце. Ключевые слова: детский сепсис; врождённые пороки сердца у детей; кардиохирургия; полимиксин В; эндотоксин; селективная ЛПС-адсорбция, селективная гемоперфузия. Для цитирования: Ярустовский М.Б., Абрамян М.В., Солдаткина А.О., Комардина Е.В., Назарова Е.И., Плющ М.Г., Рогальская Е.А. Первый опыт применения селективной ЛПС-адсорбции в комплексной интенсивной терапии детей с грамотрицательным сепсисом после кардиохирургических операций. Анестезиология и реаниматология. 2017; 62(5): 376-381. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201- 7563-2017-62-5-376-381

Yarustovsky M.B., Abramyan M.V., Soldatkina A.O., Komardina E.V., Nazarov E.I., Plyushch M.G., Rogalskaya E.A. PRELIMINARY REPORT REGARDING THE USE OF LPS-ADSORPTION IN COMPLEX INTENSIVE THERAPY FOR CHILDREN WITH GRAM-NEGATIVE SEPSIS AFTER HEART SURGERY A.N. Bakulev National Scientific and Practical Center for Cardiovascular Surgery, Moscow, 121552, Russian Federation Background. Sepsis is still one of the most important problems of modern pediatric intensive care. As a component of the gram-negative cell wall, endotoxin plays a primary role in the pathogenesis of many cases of sepsis. Purpose of the study. To evaluate the effectiveness and safety of the selective LPS-adsorbtion in complex intensive care of children with sepsis after open heart surgery. Material and methods. During 2015-2017 the study had included 10 children aged 9-48 months and weighing 6.2 – 14 kg. The inclusion criteria were: weight more than 6 kg, clinical signs of sepsis with microbiologically confirmed focus of gram-negative infection or/and gram-negative BAL and blood culture, elevated blood procalcitonin (PCT) >2ng/ ml, LPS concentration according to the endotoxin activity assay (EAA) ≥0.6. Intensive therapy included inotropic and vasopressor support, mechanical ventilation and broad-spectrum antibiotics. Results. Each patient underwent 2 sessions of hemoperfusion with Polymyxin B-immobilized cartridge lasting a maxi- mum of 180 minutes. Extracorporeal therapy was initiated within 24 hours after the diagnosis of sepsis was made. During the treatment the improvement of hemodynamic indices, oxygenation index, the normalization of leukocytosis and body temperature were noted. After the procedures of LPS-adsorption we found the decrease of LPS concentrations according to the ЕАА, PCT, presepsin and levels of CRP. It was noticed that 9 out of 10 patients have survived within 28 days after the procedures. One child died from a surgical problem. Conclusion. Our experience with clinical use of selective LPS-adsorption suggests that it is reasonable to include this method of extracorporeal therapy in complex intensive care treatment of sepsis in children after heart surgery. Keywords: pediatric sepsis; congenital heart disease children; cardiac surgery; polymyxin B; endotoxin; selective LPS-adsorp- tion, selective hemoperfusion. For citation: Yarustovsky M.B., Abramyan M.V., Soldatkina A.O., Komardina E.V., Nazarov E.I., Plyushch M.G., Rogalskaya E.A. preliminary report regarding the use of LPS-adsorption in complex intensive therapy for children with gram-negative sepsis after heart surgery. Anesteziologiya I Reanimatologiya (Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology) 2017; 62(5): 376-381. (In Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-5-376-381 Conflict of interest.The authors declare no conflict of interest. Acknowledgments. Thanks. The authors sincerely thank Toray Medical care company(Japan) and B/B Medical (Russia) for the opportunity for gratuitous use of cartridges Toraymyxin PMX-05R for this study. Received 01 June 2017 Accepted 28 August 2017 376 АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(5) DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-4-292-296 Оригинальная статья Сепсис остаётся одной из самых актуальных про- филактику тромбоэмболий, стрессовых язв желудочно- блем современной медицины и одной из ведущих при- кишечного тракта, нутритивную поддержку и экстракор- чин детской смертности в отделениях интенсивной те- поральную терапию [4]. Несмотря на существенное рас- рапии и реанимации. Данные ретроспективного обсер- ширение применяемых методик, которые направлены на вационного исследования, проводившегося с 2000 по купирование различных проявлений этой тяжёлой пато- 2012 гг. в Австралии и Новой Зеландии и изучавшего логии, летальность сохраняется достаточно высокой [1, 2, смертность пациентов при сепсисе и септическом шоке 5]. Кроме того, сепсис оказывает влияние на отдалённые среди критических пациентов разных возрастных групп результаты лечения. Так, Czaja и соавторы (2009), изучив в 171 отделениях интенсивной терапии (ОИТ), указыва- более 7000 случаев детского сепсиса, установили почти ют на снижение абсолютной смертности при одновре- 50%-ю частоту повторных госпитализаций после перене- менном росте распространённости этой патологии [1]. сённого сепсиса в течение 3 мес. после первого эпизода В США распространённость сепсиса в детской популяции и 6,5%-ю смертность этой группы пациентов в отдалён- также растёт и составила 0,56/1000 в 1995 г., 0,63/1000 в ном периоде [6]. Это, в свою очередь, стимулирует поиск 2000 г. и 0,89/1000 в 2005 г., среди которых доля новорож- и внедрение новых технологий в комплексную терапию дённых – 9,7/1000, детей до 1 года – 2,25/1000, от года до сепсиса. До недавнего времени в детской клинической 17 лет – 0,23 – 0,52/1000 [2]. Возрастание случаев сепсиса, практике возможности экстракорпоральных методов в ле- безусловно, связано с более широким использованием в чении сепсиса ограничивались в основном применением последние годы диагностических и терапевтических ин- гемофильтрации. Методы малопоточной заместительной вазивных методик, улучшением выживаемости тяжёлых почечной терапии предполагают элиминацию среднемо- больных, в том числе с преморбидным фоном, увеличени- лекулярных субстанций, в частности, медиаторов воспа- ем количества иммунологически скомпрометированных ления при ССВР. Однако ряд исследователей показывают пациентов, ростом полирезистентной микрофлоры и по- существенное различие между продукцией и возможным вышением случаев ассоциации микроорганизмов. Особую клиренсом процедуры, что ограничивает применение ге- группу риска составляют новорождённые с низкой массой мофильтрации в лечении сепсиса [7–9]. В качестве инно- тела и дети с хроническими заболеваниями. В этиологии вационной методики последнего времени предлагается раннего неонатального сепсиса существенную роль играет экстракорпоральная терапия, направленная на удаление микрофлора родовых путей, в последующем сепсис у де- ЛПС и снижение активации выброса медиаторов воспале- тей вызывают те же возбудители, что и у взрослых. ния путём селективной сорбции эндотоксина на картрид- Основная роль в патогенезе сепсиса отводится эндо- же с иммобилизированным полимиксином В [10]. Данный токсину – липополисахариду (ЛПС) клеточной стенки картридж был официально зарегистрирован в Японии в грамотрицательных бактерий, который, взаимодействуя с 1994 году, где процедуры селективной гемоперфузии распознающими его рецепторами, обеспечивает ответ ор- включены в национальную систему медицинского стра- ганизма с запуском синтеза про- и противовоспалитель- хования, а с 2002 г. картридж Toraymyxin-PMX-20R начал ных медиаторов. При неконтролируемом ССВО и сепсисе использоваться при терапии сепсиса в Европе [11, 12]. развивается состояние иммунодисрегуляции, приводящее В ННПЦССХ накоплен достаточно успешный опыт к диффузному повреждению эндотелия, гипоперфузии применения экстракорпоральных сорбционных методик тканей, диссеминированному внутрисосудистому свёр- удаления эндотоксина при сепсисе у взрослых пациентов тыванию, полиорганной недостаточности и септическому после кардиохирургических операций с использованием шоку [3]. картриджей Toraymyxin-PMX-20R [13, 14]. Однако при- На современном этапе лечение сепсиса и септического менение такого картриджа у детей невозможно в силу шока является комплексным мероприятием и должно на- большого объёма заполнения экстракорпорального конту- чинаться как можно раньше от начала развертывания кли- ра. В Японии были разработаны картриджи оптимального нической картины и постановки диагноза. Достижение за размера, вначале для детей с массой тела от 10 до 30 кг – короткий промежуток времени стабилизации показателей Toraymyxin-PMX-05R, а в последующем и для новорож- витальных функций является основой принципа «ранней дённых – Toraymyxin-PMX-01R. В зарубежной литерату- целенаправленной терапии». Комплексная терапия вклю- ре описаны единичные случаи применения гемоперфузии чает в себя санацию очага инфекции, антибактериальное с применением картриджей с иммобилизированным на (противовирусное, противогрибковое) лечение, стабили- волокнах полимиксином В в лечении сепсиса у детей [15, зацию гемодинамики (инфузионная терапия, вазопрессор- 16]. В отечественной литературе авторы статьи не нашли ные, инотропные препараты), респираторную поддержку, сообщений о применении селективной сорбции эндоток- гормональную и иммунокорригирующую терапии, про- сина при сепсисе в педиатрии. Целью настоящего исследования является анализ эф- фективности и безопасности селективной ЛПС-адсорбции Для корреспонденции: Михаил Борисович Ярустовский, доктор мед. наук, проф., член-корр. в комплексной интенсивной терапии детей с сепсисом по- РАН, зам. директора по научной работе Института кардиохирургии сле открытых кардиохирургических операций. им. В.И. Бураковского, рук. отделения гравитационной хирургии кро- Материал и методы. За период с июня 2015 по апрель ви и эндоскопии с дневным стационаром нефрологического профиля. E-mail: [email protected] 2017 гг. в Институте кардиохирургии им. В.И. Бураковского ФГБУ «ННПЦССХ им. А.Н. Бакулева» МЗ РФ 10 детей в воз- For correspondence: Мikhail B. Yarustovsky, Prof. Deputy Director of Burakovsky Institute for расте от 9 до 48 мес с массой тела от 6,2 до 14 кг с инфекцион- cardiac surgery, Head Department of Detoxication and Endoscopy of Ba- но-септическими осложнениями после «открытых» операций на kulev National Scientific and Practical Center for Cardiovascular Surgery. сердце были включены в предварительный анализ по изучению E-mail: [email protected] эффективности и безопасности применения процедуры селек- Information about authors: тивной ЛПС-адсорбции эндотоксина с использованием картрид- Yarustovsky M.B., http://orcid.org/0000-0002-1849-4745 жей Toraymyxin-PMX-05R (Toray, Япония). Abramyan M.V., http:// orcid.org/0000-0001-6200-7855 Решение о проведении настоящего проспективного одноцен- Soldatkina A.O., http:// orcid.org/0000-0003-1514-9396 трового исследования было принято на основании постановле- Komardina E.V., http:// orcid.org/0000-0002-4997-5218 Nazarov E.I., http:// orcid.org/0000-0001-5130-1709 ния Учёного совета НМИЦССХ им. Бакулева МЗ РФ (протокол Plyushch M.G., http:// orcid.org/0000-0002-0359-0195 № 3 от 13.02.2014) и одобрено местным Этическим комитетом Rogalskaya E.A., http:// orcid.org/0000-0003-3327-1723 (протокол № 65 от 02.06.2015). RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(5) 377 DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-5-376-381 Оriginal article кацией микроорганизмов из кишечника при развитии сопут- ствующей динамической кишечной непроходимости. У двоих детей с ОПП методом выбора ЗПТ стали ежеднев- ные сеансы гемофильтрации или гемодиализа с применением фильтров с высокопроницаемой мембраной из полисульфона – AV-Pead (Fresenius, Германия). Авторами статьи был выбран протокол сочетанного проведения гемофильтрации/гемодиализа с селективной гемосорбцией в едином экстракорпоральном кон- туре, где картридж Toraymyxin-PMX-05R устанавливался после- довательно до гемофильтра (см. рисунок). В качестве специфического и раннего маркёра генерализо- ванной бактериальной инфекции использовался тест на про- кальцитонин (PCT). При повышенном значении РСТ (> 2нг/мл) оценивалась активность эндотоксина (ЕАА), адекватность от- вета нейтрофилов по уровню «Response», уровни пресепсина (ПСП) и С-реактивного белка (СРБ). Оценка показаний для про- ведения ЛПС-адсорбции и выбор пациентов в группу исследо- вания в некоторых случаях были индивидуализированы. Так, в одном из наблюдений пациент после ЭКМО с выраженными клиническими признаками сепсиса на фоне динамической ки- шечной непроходимости был включен в исследование, несмотря Сочетанная экстракорпоральная терапия: ЛПС-адсорбция и гемоди- на умеренную активность эндотоксина (0,52), поскольку осталь- ализ с использованием фильтров AV-Paed. ные лабораторные критерии однозначно указывали на развитие бурного инфекционного процесса: концентрация PCT составила 17,6 нг/мл, ПСП – 4394 пг/мл, лейкоцитоз до 19•109/л. Все включенные в исследование дети перенесли хирурги- Комплексная интенсивная терапия сепсиса у всех детей ческие вмешательства по поводу сложных врождённых поро- включала гемодинамическую и респираторную поддержку, ан- ков сердца в условиях искусственного кровообращения (ИК), тибактериальную, противогрибковую и иммунокорригирующую умеренной гипотермии и фармакологической кардиоплегии терапии, профилактику тромбоэмболий, защиту желудочно-ки- (радикальная коррекция открытого атриовентрикулярного кана- шечного тракта, адекватную нутритивную поддержку. Имму- ла, реконструкция путей оттока из правого желудочка при атре- нокорригирующая терапия с применением иммуноглобулинов зии лёгочной артерии, радикальная коррекция тетрады Фалло). назначалась 80% исследуемых пациентов. Выбор антибактери- У двоих детей в последующем возникла необходимость в по- альной терапии базировался на результатах определения чув- вторном оперативном вмешательстве. ствительности микроорганизмов к используемым лекарствен- Всем пациентам в раннем послеоперационном периоде для ным препаратам и был представлен преимущественно антибио- поддержания системной гемодинамики требовалась кардиото- тиками широкого терапевтического спектра действия из группы ническая поддержка двумя и более инотропными и вазопрес- карбапенемов, фторхинолонов, цефалоспоринов, оксазолидино- сорными препаратами (адреналин использовался у всех пациен- нов. В комплексную интенсивную терапию сепсиса также были тов, в 4 случаях также применялся дофамин, в 1 – добутамин, включены экстракорпоральные процедуры селективной ЛПС- в 1 – милринон, в 2 – левосимендан). В связи с развитием дыха- адсорбции с применением картриджей Toraymyxin-PMX-05R, с тельной недостаточности пациентам проводилась пролонгиро- иммобилизированным на полистироловых волокнах антибиоти- ванная искусственная вентиляция лёгких. В двух наблюдениях ком Полимиксином В. было выявлено острое почечное повреждение (ОПП), требую- Проведение исследования было разделено на 2 этапа: первый – щее проведения заместительной почечной терапии (ЗПТ). У в течение 24 ч с момента постановки диагноза сепсис и до на- двоих детей в связи с развитием бивентрикулярной сердечной чала первой процедуры селективной ЛПС-адсорбции, второй – недостаточности в раннем послеоперационном периоде при- через 12–18 ч после окончания процедур сорбции. менялась вено-артериальная экстракорпоральная мембранная Методика ЛПС-адсорбции оксигенация (ЭКМО). В качестве сосудистого доступа для проведения ЛПС- Проявления сепсиса были диагностированы в среднем на 7,5 адсорбции использовалась бедренная вена, в которую по методу (4,25–9,75) сутки пребывания в ОРИТ после операции. Сельдингера под контролем УЗИ (Mindray, Китай) устанавли- Критерии включения для проведения процедур селективной вался 2-просветный катетер (5 или 6,5 Fr в зависимости от мас- ЛПС-адсорбции были следующими: дети с массой тела более сы тела ребёнка). Процедура проводилась с использованием ап- 6 кг с клиническими и лабораторными признаками сепсиса и парата MultiFiltrate (Fresenius, Германия). Экстракорпоральный септического шока, в частности, выраженная эндотоксинемия контур и картридж-Toraymyxin-PMX-05R для проведения гемо- (показатель активности эндотоксина > 0,6), высокий уровень перфузии по протоколу и рекомендациям фирмы-производителя прокальцитонина (> 2 нг/мл), положительная микробиологи- промывались двумя литрами 0,9%-го хлорида натрия (NaCL), ческая картина грамотрицательной инфекции (гемокультура, затем 0,5 л гепаринизированного (2500ЕД гепарина) 0,9% NaCL, бронхоальвеолярный лаваж). Критериями исключения были: после чего 0,5 л негепаринизированного 0,9% NaCL. В качестве масса тела менее 6 кг, наличие несанированного очага инфек- экстракорпорального контура при проведении сочетанной про- ции, продолжающееся кровотечение, терминальная сердечная цедуры использовался комплект детских магистралей с объёмом недостаточность, некорригированный порок сердца, признаки заполнения 30мл (Fresenius, Германия). тяжёлого поражения ЦНС. Уровень антикоагуляции подбирался с учётом исходного со- В 80% случаев источником инфекции была вентиля- стояния свёртывающей системы крови и показателей активиро- тор-ассоциированная пневмония, подтвержденная клини- ванного времени свёртывания (АСТ) до и во время процедуры. ческими, рентгенологическими и лабораторными данными. В качестве антикоагулянта использовался гепарин, средняя доза При бактериологическом исследовании бронхоальвеоляр- которого составила 19 (15–23,5) Ед/кг/ч. Показатель АCT нахо- ного лаважа положительные посевы были диагностирова- дился в диапазоне 165,5 (138–208) с. ны у половины детей (Klebsiella pneumoniaе – в 3 случаях, В процессе процедуры для повышения сорбционного кли- в 1 случае – Chryseobacterium meningosepticum, в 1 случае – ренса скорость кровотока поддерживалась в пределах 20–40 мл/ Sternotroрhomonas maltofilia). Положительная гемокультура мин (2–5 мл/кг/мин). Длительность одного сеанса гемосорбции была выявлена в трёх наблюдениях (Klebsiella pneumoniaе, составляла 180 мин. Klebsiella oxytoca, E. coli). Медиастинит и эмпиема плевры Картридж для селективного удаления эндотоксина из кро- явились источником сепсиса в одном случае, с выявленной в ви – Toraymyxin PMX-05R представляет собой инертные по- перикардиальной жидкости и в крови E. coli. В одном наблю- листироловые волокна ковалентно связанные с молекулами дении наличие эндотоксинемии было обусловлено трансло- полимиксина В. Полимиксин В – антибактериальный препарат

378 АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(5) DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-45-376-381 Оригинальная статья Таблица 1 Таблица 2 Динамика клинических показателей до и после проведения Динамика лабораторных показателей до и после проведения процедур селективной ЛПС-адсорбции процедур селективной ЛПС-адсорбции

Показатель 1 этап 2 этап р Показатель 1 этап 2 этап p 9 АДсредн., мм рт.ст. 65,5 (63,5–74,8) 80,5 (76,3–83,5) 0,012 Лейкоциты, 10 /л 13,3 (9,2–20,1) 11,5 (9,4–20,4) 0,65 ЧСС, уд. в мин 141 (126–146) 135 (126–141) 0,19 Прокальцитонин, нг/мл 5,11 (2,48–19,48) 1,24 (0,76–2,14) 0,11 Адреналин, мкг/кг/мин 0,05 (0,048–0,07) 0,05 (0,05–0,06) 0,92 ЕАА 0,75 (0,68–0,97) 0,6 (0,33–0,8) 0,013 Температура тела, °C 37,9 (36,2–38,5) 36,8 (36,6–37,1) 0,07 «Response», % 87 (79–93) 95 (88–97) 0,012 Пресепсин, пг/мл 914 (673–2812) 525 (288–3343) 0,44 с мощным бактерицидным действием в отношении грамотрица- СРБ, мг/л 3,41 (1,37–5,95) 1,5 (1,04–3,67) 1,0 тельных бактерий, реализующимся за счёт вытеснения катионов 9 кальция и магния из ЛПС клеточной стенки микроорганизмов, Тромбоциты,10 /л 164 (81–257) 132 (67–253) 0,5 кроме того, полимиксин обладает высоким сродством к эндо- токсину и высокой связывающей активностью по отношению коагуляции, отсутствовали анафилактические реакции на к активному центру эндотоксина – липиду А (гидрофобными и применение картриджа. ионными связями). В клинической практике системное приме- Селективная ЛПС-адсорбция эндотоксина сопрово- нение полимиксина В ограничивается высоким риском нефро- и нейротоксичности [17]. Безопасность и исключение десорбции ждалась улучшением показателей гемодинамики. Уровень полимиксина В в кровь обеспечивается прочной ковалентной среднего артериального давления возрастал в среднем на связью полимиксина с полистирольными волокнами, усиленны- 18,6% от исходных значений на фоне прежней инотроп- ми связью с полипропиленовыми волокнами [18]. ной и вазопрессорной поддержки. ЧСС значимо не ме- Гидродинамические свойства картриджа таковы, что веноз- нялась (урежение на 4,3%). Оксигенирующая функция ная кровь пациента поступает через центральный цилиндриче- лёгких оценивалась по показателю индекса оксигенации ский канал, откуда распределяется в радиальном направлении и по результатам наблюдений улучшилась на 8,2% от ис- через волоконный материал с адсорбированным полимиксином ходных значений. В, затем попадает в сборочную камеру и возвращается в систем- Температура тела после цикла процедур экстракорпо- ный кровоток больного [19]. Таким строением картриджа с боль- ральной терапии вернулась к нормальным физиологиче- шой площадью поверхности и пористостью волокна объясняется 0 высокая сорбционная способность колонок. Поскольку объём ским значениям (с исходной 37,9 до 36,8 С) на фоне преж- заполнения картриджа составляет 40 мл, а магистралей экстра- ней антибактериальной терапии (табл. 1). корпорального контура – 30 мл, для профилактики волемических В результате проведённых процедур регистрировалась расстройств детям с массой тела менее 10 кг требовалось запол- отчётливая положительная динамика в отношении мар- нять контур перед процедурой 50 мл 20%-го альбумина или до- керов бактериальной инфекции. Уровень ЕАА снизился норской кровью, а за 30 мин. до окончания сеанса гемоперфузии в среднем на 20%, РСТ на 76%, ПСП на 42,5%, СРБ на с целью возврата полного объёма экстракорпорального контура 54%, «Response» вырос на 8%. В свою очередь, лейкоци- проводить стимуляцию диуреза или дополнительную ультра- тоз снизился на 13,9%. Уровень тромбоцитов в результате фильтрацию в случае проведения сочетанных процедур. проведения процедур снижался незначительно (табл. 2). На этапах исследования анализировалось общее клиниче- ское состояние пациентов, а также проводился мониторинг ге- Бактериологическое исследование биологического ма- модинамических (АД, ЧСС, ЦВД, потребность в инотропной и териала спустя трое суток после проведения процедуры вазопрессорной поддержках) и респираторных параметров (ин- дало отрицательные результаты в 30% случаев по сравне- декс оксигенации, РЕЕР, Рпик), контроль газового состава крови нию с микробиологическими исследованиями, проведен- и кислотно-основного равновесия, стандартные биохимические ными до начала сорбционной терапии. показатели, общий анализ крови, исследование гемостаза, бакте- 28-дневная выживаемость после проведения экстра- риологическое исследование крови и мокроты. Эффективность корпоральной терапии составила 90%. Один ребёнок умер терапии оценивалась дополнительно на основании динамики в результате развития тяжёлой сердечной недостаточности уровней РСТ, ПСП, активности эндотоксина ЕАА (метод хеми- после повторного хирургического вмешательства в усло- люминисценции), нейтрофильного ответа. Изучалась 28-днев- ная выживаемость. виях искусственного кровообращения по поводу остро Статистический анализ выполнен с использованием 20-й развившейся фистулы протеза митрального клапана. верcии программы SPSS (SPSS, Inc., Chicago, IL). Рассчитанные Обсуждение. Накопленный нами опыт успешного величины представлены в виде медианы, межквартильных от- применения селективной ЛПС-адсорбции с использова- клонений (25th–75th) и в процентах. Данные проанализированы нием картриджей Toraymyxin-PMX-20R у взрослых паци- с использованием U-теста по методу Манна–Уитни. Значение ентов с септическими осложнениями после кардиохирур- p менее 0,05 считалось статистически значимым. Полученные гических операций, позволил рассмотреть возможность данные представлены в виде медианы и в процентах. включения данной процедуры в состав комплексной ин- Результаты. В процессе проведения исследования 10 тенсивной терапии сепсиса у детей с применением соот- пациентам было проведено 22 процедуры селективной ветствующего массе тела ребёнка картриджа Toraymyxin- ЛПС-адсорбции. Одному ребенку ввиду тяжести основ- PMX-05R. Включение впервые в отечественной практике ной и сопутствующей патологии (состояние после ЭКМО, данного метода экстракорпоральной гемокоррекции в пневмония, перитонит) и выраженности септического комплексную интенсивную терапию сепсиса у детей по- процесса было проведено 4 процедуры гемоперфузии в сле открытых кардиохирургических операций предпола- сочетании с гемофильтрацией. гало оценить не только его эффективность, но и, в первую Анализируя полученные результаты исследования, в очередь, безопасность. первую очередь следует подчеркнуть достаточную без- Улучшение ряда наблюдаемых нами клинико-лабо- опасность проведения процедур ЛПС-адсорбции, так как раторных данных при проведении селективной ЛПС- ни в одном из случаев в процессе селективной сорбции адсорбции, прежде всего, связано с эффективной элими- авторами статьи не были диагностированы гемодинами- нацией эндотоксина как основного этиопатогенетическо- ческие нарушения, тромбирования экстракорпорального го фактора прогрессирования инфекционного процесса, контура, кровотечения в результате использования анти- вызванного Грамотрицательными микроорганизмами. RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(5) 379 DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-5-376-381 Оriginal article При развитии гемодинамических нарушений на фоне са – ПСП. ПСП представляет собой фрагмент рецептора сепсиса у детей, нами отмечена преимущественная по- макрофагов CD 14, образующийся при активации фагоци- требность пациентов в инотропной, чем в вазопрессорной тоза инфицирующими бактериями и грибами. Оценивая поддержке. Это может быть объяснено наличием исход- динамику пресепсина в результате проведения селектив- ной депрессии сократимости миокарда после хирургиче- ной гемоперфузии можно сделать вывод о снижении тя- ской травмы, существующим до операции состоянием с жести фагоцитоза. Включение в комплекс лабораторных перегрузкой объёмом или давлением [20]. Кроме того, при исследований значений «Response» и ПСП повышает ин- сепсисе часто развивается неишемическая систолическая формативность оценки эндотоксинемии и эффективность дисфункция миокарда, связанная с токсическим влияни- проводимой терапии [31]. ем бактериальных продуктов и медиаторов воспаления на Полученные нами первые результаты проведения ин- фоне адекватной коронарной перфузии и метаболической новационной терапии методом селективной сорбции эн- активности кардиомиоцитов [21]. В результате проведе- дотоксина у детей после кардиохирургических операций, ния селективной ЛПС-адсорбции мы наблюдали улуч- а также прослеженная 90% 28-дневная выживаемость, шение гемодинамических показателей, что отразилось дают возможность предполагать о достаточной безопас- в увеличении уровня среднего артериального давления ности и эффективности процедур. на фоне прежней потребности в инотропной поддержке. Основываясь на первые полученные нами оптимистич- Многие авторы описывают аналогичное положительное ные результаты, было решено продолжить изучение эф- воздействие селективной гемоперфузии на систему кро- фективности использования селективной ЛПС-адсорбции вообращения при сепсисе и септическом шоке [22]. в комплексной интенсивной терапии детей с сепсисом по- При оценке оксигенирующей функции лёгких на фоне сле кардиохирургических операций. проведения гемоперфузии с полимиксином В нами была зарегистрирована положительная динамика в отношении ВЫВОДЫ индекса оксигенации. В основе механизма воздействия 1. Первые результаты включения селективной ЛПС- данного метода гемокоррекции на функцию лёгких лежит адсорбции в комплексную интенсивную терапию сепсиса снижение проницаемости эндотелия лёгочных сосудов, у детей с врождёнными пороками сердца после кардиохи- супрессия продукции оксида азота, уменьшение актив- рургических операций дают возможность считать данный ности и секвестрации моноцитов, а также агрессивных метод безопасным для лечения этой тяжёлой категории молекул воспалительного каскада [23–27]. пациентов. В качестве специфического, чувствительного и ран- 2. Процедуры ЛПС-адсорбции сопровождаются улуч- него маркера генерализованной бактериальной инфекции шением показателей гемодинамики и оксигенирующей для включения пациентов в группу исследования нами функции лёгких у детей с септическими осложнениями использовался тест на PCT. В настоящее время очевидно, после кардиохирургических операций. что использование данного теста в качестве инструмен- 3. Применение процедур ЛПС-адсорбции улучшает та ранней диагностики и мониторинга развития сепсиса лабораторные маркеры инфекционно-септического про- на фоне бактериальной инфекции значительно улучшает цесса, в частности снижает уровни прокальцитонина, эн- результаты лечения больных [28]. Тест на PCT включен дотоксина, пресепсина и повышает способность нейтро- во многие международные и региональные рекомендации филов к оксидативному взрыву. по диагностике и лечению сепсиса и септического шока, 4. Включение экстракорпоральных методов гемокор- как один из основных диагностических маркеров [29]. За- рекции, направленных на селективную адсорбцию цир- регистрированное нами значимое снижение уровня PCT кулирующего эндотоксина, в комплексную интенсивную позволяет судить о благоприятном влиянии проводимой терапию сепсиса способствует повышению выживаемо- экстракорпоральной терапии на активность и течение ин- сти у детей с тяжёлыми ВПС после кардиохирургических фекционного процесса. операций, что свидетельствует о необходимости продол- Анализ динамики эндотоксинемии показал отчётли- жения исследования для подготовки обоснованных кли- вое снижение исходного уровня эндотоксина по сравне- нических рекомендаций применения селективной ЛПС- нию с показателями, полученными на следующие сутки сорбции в педиатрии. после завершения цикла процедур ЛПС-адсорбции. По Благодарности. Авторы выражают искреннюю благодарность ком- данным 9 рандомизированных, контролируемых и 10 об- паниям Toray Medical Care (Япония) и B/B Medical (Россия) за предо- сервационных исследований, на фоне селективной ЛПС- ставленную возможность безвозмездного использования картриджей Toraymyxin PMX-05R для проведения настоящего исследования. адсорбции уровень эндотоксина в крови взрослых паци- Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. ентов снижался на 33–80% по сравнению с исходными по- Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта казателями [10]. Тест на определение уровня активности интересов. эндотоксина (ЕАА) основан на реакции моноклональных антител к липиду А эндотоксина. Образовавшийся ком- ЛИТЕРАТУРА (п.п. 1, 2, 5–12, 14–19, 22–31 см. REFERENCES) плекс антиген-антитело активирует нейтрофилы, которые 3. Ронко К. Роль адсорбции при поддержке или замещении вырабатывают активные формы кислорода, измеряемые функции почек при сепсисе и полиорганной недостаточности. с помощью хемилюминесцентной реакции с люминолом В кн.: Сборник трудов VI конференции «Актуальные аспекты [30]. Дополнительным параметром в тесте ЕАА являет- экстракорпорального очищения крови в интенсивной ся «Response», характеризующий способность нейтро- терапии». М.; 2008: 11–5. филов к окислительному ответу. В целом нами отмечена 4. Гельфанд Б.Р., Проценко Д.Н., Гельфанд Е.Б., Ярошецкий положительная динамика уровня «Response». В одном из А.И. Сепсис: патогенез и современные методы интенсивной наблюдений рост нейтрофильного ответа после проведе- терапии. В кн.: Бокерия Л.А., Ярустовский М.Б., ред. Руководство по экстракорпоральному очищению крови в ния двух сеансов селективной ЛПС-адсорбции составил интенсивной терапии. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН; 47,2% от исходного, что свидетельствует о выраженном 2009: 273–300. повышении функциональной способности нейтрофилов. 13. Ярустовский М.Б., Абрамян М.В., Попок З.В., Назарова Е.И., Одним из критериев оценки выраженности инфекционно- Ступченко О.С., Попов Д.А. и др. Селективная гемоперфузия го процесса нами был выбран сравнительно новый высо- при грамотрицательном тяжёлом сепсисе у больных после коспецифичный и высокочувствительный маркер сепси- кардиохирургических операций: проспективное рандомизи- 380 АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(5) DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-5-376-381 Оригинальная статья рованное исследование. Анестезиология и реаниматология. 15. Hirakawa E., Ibara S., Tokuhisa T., Hiwatashi S., Hayashida Y., 2010; 55(6): 60–5. Maede Y., et al. Septic neonate rescued by polymyxin B hemoperfu- 20. Хенсли Ф.А., Мартин Д.Е., Грэвли Г.П. Практическая sion. Division of Neonatology, Perinatal Medical Center, Kagoshima кардиоанестезиология. Пер. с англ. М.: Медицинское City Hospital, Kagoshima, Japan. Pediatr. Int. 2013; 55(3): e70–2. информационное агентство; 2008. 16. Morishita Y., Kita Y., Ohtake K., Kusano E., Hishikawa S., Mizuta 21. Кузьков В.В., Киров М.Ю. Инвазивный мониторинг K., et al. Successful treatment of sepsis with polymyxin B-immo- гемодинамики в интенсивной терапии и анестезиологии: bilized fiber hemoperfusion in a child after living donor liver trans- Монография. Архангельск: Северный государственный plantation. Dig. Dis. Sci. 2005; (50): 757. медицинский университет; 2015: 571–665. 17. Kubin C.J., Ellman T.M., Phadke V., Haynes L.J., Calfee D.P., Yin M.T. Incidence and predictors of acute kidney injury associated REFERENCES with intravenous polymyxin B therapy. J. Infect. 2012; (65): 80–7. 18. Shoji H. Extracorporeal endotoxin removal for the treatment of 1. Kaukonen K.M., Bailey M., Suzuki S., Pilcher D., Bellomo R. sepsis: endotoxin adsorption cartridge (Toraymyxin). Ther. Aher. Mortality related to severe sepsis and septic shock among criti- Dial. 2003; (7): 108–14. cally ill patients in Australia and New Zealand, 2000–2012. JAMA. 19. Fiore B., Soncini M., Vesentini S., Penati A., Visconti G., Redaelli 2014; 311(13): 1308–16. A. Multiscale analysis of the Toraymyxin adsorption cartridge. Part 2. Randolph A.G., McCulloh R.J. Pediatric sepsis. Important consid- II: computational fluid-dynamic study. Int. J. Artif. Organs. 2006; erations for diagnosing and managing severe infections in infants, (29): 251–60. children, and adolescents. Virulence. 2014; 5(1): 179–89. 20. Hensley F.A., Martin D.E., Gravlee G.P. A Practical Approach to 3. Ronco С. The role of adsorption with the support or replacement Cardiac Anesthesia. Philadelphia, USA: Lippincott Williams & of kidney function in sepsis and multiple organ failure. In: Pro- Wilkins; 2003. ceedings of the VI Conference «Actual Aspects of Extracorporeal 21. Kuz’kov V.V., Kirov M.Yu. Invasive Monitoring of Hemodynam- Blood Purification in Intensive Care» [Sbornik trudov VI konferen- ics in Intensive Care and Anesthesiology: Monograph [Invazivnyy tsii «Aktual’nye aspekty ekstrakorporal’nogo ochishcheniya krovi monitoring gemodinamiki v intensivnoy terapii i anesteziologii: v intensivnoy terapii»]. Moscow; 2008: 11–5. (in Russian) Monografiya]. Arkhangel’sk: Severnyy gosudarstvennyy meditsin- 4. Gel’fand B.R., Protsenko D.N., Gel’fand E.B., Yaroshetskiy skiy universitet; 2015: 571–665. (in Russian) A.I. Sepsis: pathogenesis and modern methods of intensive care. 22. Tanaka Y., Okano K., Tsuchiya K., Yamamoto M., Nitta K. Poly- In: Bokeriya L.A., Yarustovskiy M.B., ed. Manual on Extracor- myxin. B Hemoperfusion Improves Hemodynamic Status in pa- poreal Blood Purification in Intensive Care [Rukovodstvo po tients with sepsis with Both Gram-negative and non-Gram-nega- ekstrakorporal’nomu ochishcheniyu krovi v intensivnoy terapii]. tive bacteria. J. Clin. Exp. Nephrol. 2016; (1): 4. Moscow: NTsSSKh named after A.N. Bakuleva RAMN; 2009: 23. Abe S., Azuma A., Mukae H., Ogura T., Taniguchi H., Bando M., 273–300. (in Russian) et al. Polymyxin B-immobilized fiber column (PMX) treatment 5. Tabbut S. Heart failure pediatric septic shock: utilizing inotropic for idiopathic pulmonary fibrosis with acute exacerbation: a multi- support. Crit. Care Med. 2001; (29): S231–6. center retrospective analysis. Intern. Med. 2012; 51(12): 1487–91. 6. Czaja A.S., Zimmerman J.J., Nathens A.B. Readmission and late 24. Hara S., Ishimoto H., Sakamoto N., Mukae H., Kakugawa T., Ishi- mortality after pediatric severe sepsis. Pediatrics. 2009; (123): matsu Y., et al. Direct hemoperfusion using immobilized polymyx- 849–57. in B in patients with rapidly progressive interstitial pneumonias: a 7. Bellomo R., Kellum J.A., Ronco C. Defining and classifying acute retrospective study. Respiration. 2011; 81(2): 107–17. renal failure: from advocacy to consensus and validation of the 25. Takahashi G., Hoshikawa K., Matsumoto N., Shozushima T., On- RIFLE criteria. Int. Care Med. 2007; (33): 409–13. odera C., Kan S., et al. Changes in serum S100A12 and sRAGE 8. Payen D., Mateo J., Cavaillon J.M., Fraisse F., Floriot C., Vicaut associated with improvement of the PaO(2)/FiO(2) ratio following E., et al. Impact of continuous venovenous hemofiltration on organ PMX-DHP therapy for postoperative septic shock. Eur. Surg. Res. failure during the early phase of severe sepsis: a randomized con- 2011; 47(3): 135–40. trolled trial. Crit. Care Med. 2009; 37(3): 803–10. 26. Oishi K., Mimura-Kimura Y., Miyasho T., Aoe K., Ogata Y., Ka- 9. Honore P.M., Jacobs R., Boer W., Joannes-Boyau O., De Regt J., tayama H., et al. Association between cytokine removal by poly- De Waele E., et al. New insights regarding rationale, therapeutic myxin B hemoperfusion and improved pulmonary oxygenation in target and dose of hemofiltration and hybrid therapies in septic patients with acute exacerbation of idiopathic pulmonary fibrosis. acute kidney injury. Blood. Purif. 2012; 33(1-3): 44–51. Cytokine. 2013; 61(1): 84–9. 10. Cruz D.N., Perazella M.A., Bellomo R., de Cal M., Polanco N., 27. Mitaka C., Tsuchida N., Kawada K., Nakajima Y., Imai T., Sasaki Corradi V., et al. Effectiveness of polymyxin B-immobilized fiber S. A longer duration of polymyxin B-immobilized fiber column column in sepsis: a systematic review. Crit. Care. 2007; (11): R47. hemoperfusion improves pulmonary oxygenation in patients with 11. Tani T., Shoji H., Guadagni G., Perego A. Extracorporeal removal septic shock. Shock. 2009; (32): 478–83. of endotoxin: the polymyxin B-immobilized fiber cartridge. Con- 28. Chan T., Gu F. Early diagnosis of sepsis using serum biomarkers. trib. Nephrol. 2010; 167: 35–44. Expert Rev. Mol. Diagn. 2011; 11(5): 487–96. 12. Cruz D.N., Antonelli M., Fumagalli R., Foltran F., Brienza N., Do- 29. Rhodes A., Evans L.E., Alhazzani W., Levy M.M., Antonelli M., nati A., et al. Early use of polymyxin B hemoperfusion in abdomi- Ferrer R., et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guide- nal septic shock: the EUPHAS randomized controlled trial. JAMA. lines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive 2009; 301(23): 2445–52. Care Med. 2017; 43(3): 304–77. 13. Yarustovskiy M.B., Abramyan M.V., Popok Z.V., Nazarova E.I., 30. Romaschin A.D., Harris D.M., Ribeiro M.B., Paice J., Foster D.M., Stupchenko O.S., Popov D.A., et al. Selective hemoperfusion with Walker P.M., et al. A rapid assay of endotoxin in whole blood using gram-negative severe sepsis in patients after cardiac surgery: a autologous neutophil dependent chemiluminescence. J. Immunol. prospective randomized study. Anesteziologiya i reanimatologiya. Methods. 1998; 212(2): 169–85. 2010; 55(6): 60–5. (in Russian) 31. Yaroustovsky M., Rogalskaya E., Plyushch M., Klimovich L., Sam- 14. Yaroustovsky M., Abramyan M., Krotenko N., Popov D., Plyushch sonova N., Abramyan M. The Level of Oxidative Neutrophil Re- M., Popok Z. Endotoxin adsorption using polymyxin B immobi- sponse When Determining Endotoxin Activity Assay: A New Bio- lized fiber cartridges in severe sepsis patients following cardiac marker for Defining the Indications and Effectiveness of Intensive surgery. Int. J. Artif. Organs. 2014; 37(4): 299–307. Care in Patients with Sepsis. Int. J. Inflam. 2017; 2017: 3495293. Поступила 01.06.17 Принята к печати 28.08.17

RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(5) 381 DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-5-376-381 Оriginal article © ПОПОВ Д.А., НАДТОЧЕЙ Е.А., 2017 УДК 616.157-06:616.12]-078 Попов Д.А., Надточей Е.А. АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ БАКТЕРИЕМИИ У КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ В ОРИТ ФГБУ «НМИЦ сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» Минздрава России, 121552, Москва Цель. Оценить результаты идентификации положительных гемокультур методом MALDI-ToF MS после их краткосрочного субкультивирования на плотных питательных средах с разработкой оптимального алгоритма диагностики бактериемии. Материал и методы. В проспективное исследование включено 500 положительных гемокультур, полученных в период с января 2015 по ноябрь 2016 гг. от 287 кардиохирургических пациентов (242 взрослых и 45 детей) в возрасте от 1 нед. до 83,5 лет. Взятие проб крови производили в стандартные флаконы с сорбентом для анти- биотиков, инкубацию которых осуществляли в аппарате BacT/ALERT 3D 120 (bioMerieux, Франция). В парал- лели с рутинным методом идентификации гемокультур (субкультивирование положительной гемокультуры в течение 16–18 ч. с последующим MALDI-ToF MS-анализом, Vitek MS (bioMérieux, Франция), образцы высевали на подогретый кровяной агар с последующей инкубацией при 37°C (максимально – до 6 ч). При выявлении визуально определяемого роста микроорганизмов выполняли их идентификацию с помощью метода MALDI-ToF MS. Результаты. Среднее время инкубации крови до выявления роста положительных гемокультур составило 18 ч (от 4,3 до 96 ч). При этом рост грамотрицательных бактерий регистрировался статистически значимо раньше, чем грамположительных кокков и дрожжеподобных грибов (13,7 ч (от 4,3 до 68,1 ч) против 16,5 ч (от 5 до 86,6 ч), p = 0,02 и 32,5 ч (от 12 до 96 ч), p = 0,01 соответственно. После краткосрочного (до 6 ч) субкуль- тивирования на кровяном агаре монокомпонентных гемокультур (n = 475) методом MALDI-ToF MS было иден- тифицировано 437(92%) микроорганизмов. При этом доля успешной видовой идентификации составила 98% для грамотрицательных бактерий, 94% для грамположительных кокков и 47% для дрожжеподобных грибов рода Candida. Не удалось идентифицировать 38 микроорганизмов: C. parapsilosis (n = 13), S. epidermidis (n = 7), C. albicans (n = 4), S. haemolyticus (n = 4), S. hominis (n = 3), S. marcescens (n = 2), S. aureus (n = 1), S. sciuri (n = 1), E. faecium (n = 1), C. tropicalis (n = 1) и P. mirabilis (n = 1). Среди включённых в исследование образцов было 25 ассоциаций из двух микроорганизмов, при анализе которых методом MALDI-ToF MS в 21 случае (84%) до вида был определен один микроорганизм из ассоциации, ещё в 1 случае – оба микроорганизма (за счёт постановки теста в двух повторностях). При анализе трёх смешанных культур результат идентификации отсутствовал. Вывод. Применение метода краткосрочного субкультивирования положительных гемокультур с последующей их идентификацией с помощью MALDI-ToF MS позволяет быстро и надёжно идентифицировать возбудителей бактериемии, что при использовании данных локального микробиологического мониторинга может способ- ствовать раннему началу адекватной антибиотикотерапии. Ключевые слова: бактериемия; инфекционные осложнения; MALDI-ToF масс-спектрометрия. Для цитирования: Попов Д.А., Надточей Е.А. Алгоритм диагностики бактериемии у кардиохирургических больных в ОРИТ. Анестезиология и реаниматология. 2017; 62(5): 382-387. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-5-382-387

Popov D.A., Nadtochey E.A. ALGORITHM OF BACTEREMIA DIAGNOSTIC IN CARDIOSURGICAL PATIENTS IN ICU A.N. Bakulev National Scientific and Practical Center for Cardiovascular Surgery, Moscow, 121552, Russian Federation Objective. To evaluate the results of positive blood cultures identification by MALDI-ToF MS after short-term subculti- vation and to develop an optimal algorithm for diagnosis of bacteremia. Material and Methods. A prospective study includes 500 positive blood cultures obtained between January 2015 and November 2016 from 287 cardiosurgical patients (242 adults and 45 children) aged from 1 week up to 83.5 years. Blood samples were taken using standard vials with sorbent for antibiotics and processed in BacT/ALERT 3D 120 incubator (bioMerieux, France). In parallel with the routine method (subcultivation of positive blood cultures during 16-18 h. fol- lowed by MALDI-ToF MS-analysis, Vitek MS (bioMérieux, France), the samples were plated on warmed-up blood agar, followed by incubation up to 6 h. at 37°C. When a visually determined growth of microorganisms detecting the samples were identified using the MALDI-ToF MS. Results. Mean blood samples incubation time before growth detection was 18 h. (from 4.3 to 96 h.). The growth of Gram-negative bacteria was registered significantly earlier than Gram-positive cocci and yeasts (13.7 h. (from 4.3 to 68.1 h.) vs. 16.5 h. (from 5 to 86.6 h.), p=0,02 and 32.5 h. (from 12 to 96 h.), p=0.01, respectively. After short-term (up to 6 h.) subcultivation of monocomponent hemocultures (n=475), 437 out of them were identified by the MALDI-ToF MS method (92%). The rate of successful identification was 98% for Gram-negative bacteria, 94% for Gram-positive cocci and 47% for yeasts. There were no identification of 38 microorganisms: C. parapsilosis (n=13), S. epidermidis (n=7), C. albicans (n=4), S. haemolyticus (n=4), S. hominis (n=3), S. marcescens (n=2), S. aureus (n=1), S. sciuri (n=1), E. fae- cium (n=1), C. tropicalis (n=1) and P. mirabilis (n=1). There were 25 associations of two microorganisms in the studied 500 samples. By MALDI-ToF MS in 21 cases (84%) one microorganism from the association were identified, in another case – both microorganisms (due to testing in two replicates); in 3 cases the results were absent. Conclusion. The method of short-term subcultivation of positive blood cultures with subsequent identification by 382 АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(5) DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-5-382-387 Оригинальная статья MALDI-ToF MS allows to quickly and reliably identify the causative agents of bacteremia, which can contribute to the early onset of adequate antibiotic therapy with the use of local microbiological monitoring data. Keywords: bacteremia; infectious complications; MALDI-ToF mass spectrometry.. For citation: Popov D.A., Nadtochey E.A.. Algorithm of bacteremia diagnostic in cardiosurgical patients in ICU. Anesteziologiya I Reanimatologiya (Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology) 2017; 62(5): 382-387. (In Russ.). DOI: http://dx.doi. org/10.18821/0201-7563-2017-62-5-382-387 Equity participation of the authors: PDA – the formation of the research conception , data processing, writing of the article; NEA – the data collection. Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgments. The study is executed at financial support of the President's of the Russian Federation Grant (MD-6572.2016.7). Received 10 May 2017 Accepted 28 August 2017

Введение. Ранняя этиотропная антибиотикотерапия Помимо совершенствования микробиологической со- является одним из важнейших условий снижения леталь- ставляющей, очевидно, что эффективная диагностика ности при тяжёлых инфекциях и сепсисе [1]. В значитель- бактериемии невозможна без строгого соблюдения по- ном числе случаев такие инфекции протекают с бактери- казаний к выполнению исследования крови на стериль- емией, что делает очень важным аспект её максимально ность, правильности взятия и сроков доставки материала быстрой этиологической диагностики. На протяжении в лабораторию и ряда других аспектов [10]. последних лет достигнут существенный технологический Целью настоящего исследования являлась оценка ре- прогресс в этой области, причём как в направлении совер- зультатов идентификации положительных гемокультур шенствования традиционных методов гемокультивирова- методом MALDI-ToF MS после их краткосрочного суб- ния (внедрение автоматических инкубаторов, осущест- культивирования на плотных питательных средах с раз- вляющих непрерывный мониторинг роста гемокультуры), работкой оптимального алгоритма диагностики бактери- так и за счёт разработки некультуральных способов диа- емии. гностики (мультиплексный ПЦР-анализ в режиме реаль- Материал и методы. В период с января 2015 по ноябрь 2016 ного времени, FISH-гибридизация, магнитный резонанс и гг. в проспективное исследование последовательно включено др.) [2–5]. Несмотря на быстроту получения результата, 500 положительных гемокультур, полученных от 287 кардио- некультуральные способы характеризуются рядом не- хирургических пациентов (242 взрослых и 45 детей) в возрас- достатков, к наиболее существенным из которых следу- те от 1 нед. до 83,5 лет, находящихся в отделении реанимации ет отнести ограниченный перечень идентифицируемых и интенсивной терапии (ОРИТ). Среди больных, включенных в микроорганизмов, а также высокую стоимость анализа, в исследование, было 23 пациента с активным инфекционным эн- связи с чем традиционный бактериологический метод на докардитом. Показаниями для исследования было наличие кли- сегодняшний день остается «золотым стандартом» [6]. нико-лабораторных признаков системного воспаления в сочета- Современные инкубаторы гемокультур за счёт при- нии с подтвержденным или предполагаемым очагом инфекции. Взятие крови осуществлялось путем периферической вене- менения обогащенных питательных сред, содержащих пункции в парные аэробные флаконы для гемокультивирования, в ряде случаев сорбенты для антибиотиков, в более чем содержащие сорбент для антибиотиков в виде латексных частиц, 90% случаев позволяют определить рост гемокультуры в позволяющий повысить вероятность выделения возбудителя у пределах первых суток проведения исследования. Далее больных, получающих антимикробную терапию. При выполне- первичную гемокультуру микроскопируют с окраской по нии исследования у взрослых больных в каждый флакон (BacT/ Граму и высевают на плотные дифференциально-диагно- ALERT FA Plus, bioMérieux, Франция) вносили по 10 мл кро- стические питательные среды с целью получения чистых ви, что является оптимальным для обеспечения максимальной суточных культур для их последующей идентификации чувствительности метода. У детей использовали специальные (наиболее часто – по биохимическим признакам) и опре- педиатрические флаконы (BacT/ALERT PF Plus, bioMérieux, Франция), позволяющие исследовать малые образцы крови деления чувствительности к антимикробным препаратам. (1–5 мл). У больных с инфекционным эндокардитом взятие проб Суммарное время от взятия крови на исследование до по- крови осуществлялось трижды с интервалом 30 мин из разных лучения результата идентификации возбудителя при этом вен, причём в парах использовались флаконы для аэробно- обычно составляет около 3 сут. [7]. го (BacT/ALERT FA Plus, bioMérieux, Франция) и анаэробного Матричная лазерная десорбционная ионизационная (BacT/ALERT FN Plus, bioMérieux, Франция) гемокультивирова- времяпролётная масс-спектрометрия (MALDI-ToF MS) ния. После инокуляции флаконы доставлялись в лабораторию, является новым, применительно к бактериологии, мето- где осуществлялась их инкубация с применением автоматиче- дом, позволяющим путем анализа спектра константных ской системы BacT/ALERT 3D 120 (bioMérieux, Франция). Такая рибосомальных белков с высокой специфичностью осу- система с помощью колориметрического сенсора, вмонтирован- ного в дно флакона для посева крови, позволяет в автоматиче- ществлять идентификацию чистых культур микроорга- ском режиме определять рост гемокультуры путем непрямого низмов всего за несколько минут. Этот метод также позво- мониторинга продукции диоксида углерода, концентрация ко- ляет осуществлять прямое исследование некоторых суб- торого увеличивается при росте микроорганизмов. После полу- стратов (мочи, первичной бульонной гемокультуры) после чения сигнала о росте гемокультуры соответствующие флаконы сравнительно несложной пробоподготовки, требующейся выгружали из инкубатора, после чего делали мазок содержимо- для очистки исследуемого материала от посторонних при- го с окраской по Граму для микроскопического исследования с месей. Кроме того, возможен анализ «молодых» культур последующим высевом первичной бульонной гемокультуры на после краткосрочного субкультивирования исследуемого плотные питательные среды. После получения чистых суточ- материала на плотных питательных средах [8, 9]. ных культур микроорганизмов их идентифицировали методом матричной лазерной десорбционной ионизационной времяпро- Для корреспонденции: летной масс-спектрометрии (MALDI-ToF MS) по стандартной Попов Дмитрий Александрович, доктор мед. наук, рук. лаб. клинической методике (Vitek MS, bioMérieux, Франция). При этом исследу- микробиологии и антимикробной терапии ФГБУ «НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» Минздрава России, 121552, Москва. E-mail: [email protected] емую культуру в двух повторностях наносили на одноразовый слайд, после чего немедленно добавляли 1 мкл специального For correspondence: Dmitry A. Popov, MD, PhD, DSc, Head of The Laboratory of Clinical реагента – мактрикса (α-циано-4-гидроксикоричная кислота), Microbiology and Antimicrobial Therapy, A.N. Bakulev National Scientific поглощающего энергию лазерного излучения. Исследование and Practical Center for Cardiovascular Surgery, Moscow, 121552, Russian культур грибов перед нанесением матрикса включало в себя до- Federation. E-mail: [email protected] полнительный этап экстракции белков муравьиной кислотой. RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(5) 383 DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-5-382-387 Оriginal article Таблица 1 и определении его чувствительности к антибиотикам, врач- Результаты идентификации гемокультур методом MALDI-ToF бактериолог немедленно передавал лечащему врачу больного MS после сокращённого субкультивирования, n = 475 соответствующую информацию (по телефону, через систему автоматизированной истории болезни) для своевременной кор- Успешная Время субкуль- рекции режимов терапии. Микроорганизм n идентифика- тивирования, ч Статистическая обработка результатов осуществлялась с ис- ция, n (%) [M (min–max)] пользованием программ Statistica 7 (StatSoft Inc., США). Данные Грамположительные 294 277 (94) 3,9 (3–6) представлены в виде абсолютных значений и долей, а также ме- дианы, минимума и максимума. Для выявления статистически Стафилококки: 227 211 (93) 3, 9(3–6) значимых различий при сравнении групп данных использован Staphylococcus epidermidis 101 94 (93) 4 (3–6) метод Манна–Уитни. Различия в сравниваемых группах при p < 0,05 приняты статистически значимыми. Staphylococcus haemolyticus 50 46 (92) 4 (3–6) Результаты. Среднее время инкубации образцов кро- Staphylococcus hominis 38 35 (92) 4(3–6) ви пациентов до выявления роста положительных гемо- Staphylococcus aureus 37 36 (97) 3,2 (3–4) культур составило 18 ч (от 4,3 до 96 ч). При этом рост грамотрицательных бактерий регистрировался статисти- Staphylococcus sciuri 1 0 (0) 6 чески значимо раньше, чем грамположительных кокков и Энтерококки: 46 45 (98) 3,7(3–4,5) дрожжеподобных грибов (13,7 ч (от 4,3 до 68,1 ч)) против Enterococcus faecium 24 23 (96) 3,8 (3–4,5) 16,5 ч (от 5 до 86,6 ч), p = 0,02 и 32,5 ч (от 12 до 96 ч), p = 0,01 соответственно. В итоге 89,5% положительных Enterococcus faecalis 21 21 (100) 3,6 (3–4,5) гемокультур было выявлено уже в первые сутки инкуба- Enterococcus durans 1 1 (100) 3,5 ции исследуемых образцов. Прочие грамположительные 21 21 (100) 4 (3–6) При микроскопическом исследовании мазков из пер- вичных бульонных гемокультур 475 образцов из 500 Грамотрицательные 147 144 (98) 2,7 (1,5–5,5) (95%) оказались монокомпонетными, остальные 25 были Энтеробактерии: 87 84 (96,5) 2,5 (1,5–5,5) представлены микробными ассоциациями, состоящими Klebsiella pneumoniae 49 49 (100) 2,1 (1,5–3) из микроорганизмов двух видов. С использованием ру- тинного метода идентификации в монокомпонентных ге- Serratia marcescens 14 12 (86) 3,7 (2–5,5) мокультурах было выделено 28 видов микроорганизмов: Enterobacter cloacae 8 8 (100) 2,7 (2–4) грамположительных – 294 (62%), грамотрицательных – Escherichia coli 9 9 (100) 2,5 (1,5–3) 147 (31%), грибов рода Candida – 34 (7%) – табл. 1. После краткосрочного (до 6 ч) субкультивирования Citrobacter frendi 6 6 (100) 4 (3–5) первичных гемокультур на плотных питательных средах Proteus mirabilis 1 0 (0) 6 с помощью масс-спектрометра суммарно до вида было Неферментирующие: 60 60 (100) 2,9 (1,5–5) идентифицировано 437/475 (92%) монокомпонентных об- разцов. При этом доля успешной видовой идентификации Acinetobacter baumannii 33 33 (100) 2,6 (1,5–3) составила 98% для грамотрицательных бактерий, 94% для Stenotrophomonas maltophilia 11 11 (100) 3,4 (2–5) грамположительных кокков и 47% для дрожжеподобных Pseudomonas aeruginosa 11 11 (100) 3 (2–5) грибов рода Candida. В указанный временной промежу- ток не удалось идентифицировать 38 микроорганизмов: Burkholderia gladioli 2 2 (100) 4 (4–4) C. parapsilosis (n = 13), S. epidermidis (n = 7), C. albicans Delftia acidovorans 1 1 (100) 4 (n = 4), S. haemolyticus (n = 4), S. hominis (n = 3), S. marc- Pseudomonas putida 1 1 (100) 4 escens (n = 2), S. aureus (n = 1), S. sciuri (n = 1), E. faecium (n = 1), C. tropicalis (n = 1) и P. mirabilis (n = 1) – см. табл. 1. Chryseobacterium indologenes 1 1 (100) 4 Программное и аппаратное обеспечение использо- Грибы: 34 16 (47) 5 (4–6) ванного в настоящем исследовании MALDI-TоF масс- Candida parapsilosis 25 12 (48) 5,2 (4–6) спектрометра позволяет надёжно идентифицировать мо- нокультуры. Среди включенных в исследование образцов Candida albicans 5 1 (20) 5,4 (5–6) было 25 ассоциаций из двух микроорганизмов, при анали- Candida tropicalis 4 3 (75) 5 (5–5) зе которых методом MALDI-ToF MS в 21 случае (84%) до Всего... 475 437 (92) 3,6 (1,5–6) вида был определён один микроорганизм из ассоциации, ещё в 1 случае – оба микроорганизма. Это происходило за счет постановки теста в двух повторностях вследствие После высушивания слайда с нанесёнными образцами при ком- превалирования спектров, характерных для того или ино- натной температуре его помещали в вакуумную камеру MALDI- го компонента микробной ассоциации. При анализе трёх ToF масс-спектрометра, после чего с каждого образца снимали до 100 белковых масс-спектров, при соотнесении которых с смешанных культур результат идентификации отсутство- компьютерной базой данных выдавался результат идентифика- вал (табл. 2). ции микроорганизма-возбудителя. Прибор работает в автомати- Обсуждение. В настоящее время доказано, что ре- ческом режиме, время, затрачиваемое на сканирование одного зультат лечения тяжёлых инфекций (а инфекции, проте- спота, составляет менее 1 мин. кающие с бактериемией, безусловно, относятся к данной Параллельно с данным рутинным методом после микро- категории), в существенной мере определяется миними- скопии первичных гемокультур производился их высев на по- зацией интервала между постановкой диагноза и назначе- догретый до 37 °C кровяной агар. В ходе последующего суб- нием адекватного антимикробного препарата [1]. В связи культивирования, начиная с третьего часа инкубации, образцы с этим важность этиологической диагностики бактерие- просматривали в отражённом свете каждый час на предмет выявления визуально заметного роста микроорганизмов, после мии сложно переоценить, особенно в условиях нараста- чего производилась их идентификация с помощью MALDI-ToF ющей устойчивости микроорганизмов к антибиотикам. И масс-спектрометрии в последовательности, описанной выше. если вопрос эффективной инкубации крови является уже По факту выявления положительной гемокультуры, а так- практически решённым, то последующие этапы, базиру- же при получении результатов идентификации возбудителя ющиеся на применении надёжных, но медленных тради- 384 АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(5) DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-5-382-387 Оригинальная статья ционных бактериологических методов, до недавнего вре- Таблица 2 мени оставались «слабым звеном». Результаты идентификации с помощью MALDI-ToF MS Очевидная потребность во внедрении в практику положительных гемокультур, представленных микробными быстрых методов идентификации патогенов обуслови- ассоциациями, после краткосрочного субкультивирования ла появление ряда разработок, позволяющих ускорить Рутинный метод Сокращенное субкультивирование диагностику бактериемии. К таким способам можно от- нести использование «быстрых» панелей для определе- A. baumannii + E. faecium A. baumannii + E. faecium ния микроорганизмов по их биохимическим призакам, A. baumannii + E. faecalis A. baumannii ряд некультуральных методов на основе полимеразной A. baumannii + E. faecalis A. baumannii цепной реакции и некоторые другие. Адаптация техно- логии MALDI-ToF масс-спектрометрии, не имеющей A. baumannii + S. haemolyticus A. baumannii себе равных по скорости получения результата, к про- A. baumannii + S. haemolyticus A. baumannii цессу идентификации гемокультур позволила вывести A. baumannii + S. haemolyticus A. baumannii проведение данного анализа на качественно новый уровень. Основной проблемой непосредственного ис- A. baumannii + K. pneumoniae A. baumannii следования биосубстратов методом MALDI-ToF масс- B. gladioli + S. epidermidis B. gladioli спектрометрии является наличие в них различных при- E. cloacae + S. haemolyticus E. cloacae месей (применительно к гемокультурам – компонентов питательной среды, клеток крови и клеточного детрита, E. cloacae + K. pneumoniae E. cloacae белков плазмы крови, сорбентов и др.), затрудняющих K. pneumoniae + E. faecium K. pneumoniae или делающих невозможным проведение анализа. В P. putida + S. hominis P. putida настоящее время известен целый ряд способов, когда путем различных вариантов пробоподготовки образца S. marcescens + E. faecalis S. marcescens первичной гемокультуры (бульона из «положительно- S. marcescens + E. faecium S. marcescens го» флакона) получают очищенный экстракт микробных E. faecalis + S. epidermidis E. faecalis белков, пригодный для исследования методом MALDI- ToF масс-спектрометрии, при этом время от выявления E. faecalis + S. epidermidis E. faecalis роста крови до получения результата идентификации E. faecalis + S. haemolyticus E. faecalis патогена составляет около 1 ч. Несмотря на это безус- E. faecalis + S. haemolyticus S. haemoliticus ловное преимущество, все методы на основе экстрак- ции белков характеризуются необходимостью наличия E. faecium + A. baumannii E. faecium специальных навыков у лаборантов, а также пусть не- E. faecium + P. aeruginosa E. faecium большими, но дополнительными материальными за- E. faecium + S. epidermidis E. faecium тратами на реагенты и оборудование [11]. Поэтому не- сомненный интерес представляет собой возможность S. sciuri + S. maltophilia S. sciuri использования в качестве субстрата для MALDI-ToF A. baumannii + S. haemolyticus Нет идентификации масс-спектрометрического анализа «молодых» культур A. baumannii + S. epidermidis Нет идентификации микроорганизмов, получаемых в течение нескольких часов после высева первичной гемокультуры на подо- C. parapsilosis + S. maltophilia Нет идентификации гретую плотную питательную среду (кровяной агар). Результаты, полученные в настоящем исследовании, показывают, что такие клинически важные патогены, как рабочим графиком (например, в экспресс-лаборатории), грамотрицательные бактерии, являющиеся наиболее ча- однако это может вступать в противоречие с действую- стыми возбудителями нозокомиальных инфекций, сепси- щими в нашей стране санитарными правилами (работы са и септического шока, могут быть идентифицированы с патогенными биологическими агентами должны произ- в первичной положительной гемокультуре менее, чем за водиться в лаборатории, имеющей соответствующее са- 3 часа с уровнем достоверности результата в 98%. Око- нитарно-эпидемиологическое заключение). Компромисс- ло 4 часов было необходимо для определения этиологии ным решением может быть использование удалённого бактериемии, вызванной грамположительными кокками доступа к лабораторной информационной системе, в том (см. табл. 1). Применение метода сокращенного субкуль- числе, позволяющей обеспечить активное информиро- тивирования при фунгемиях было менее эффективным – вание персонала бактериологической лаборатории о вы- в течение рабочего дня оказалось возможным идентифи- явлении положительной гемокультуры, например, путём цировать порядка половины случаев. В данной ситуации автоматической отправки смс-сообщений. целесообразно использование альтернативных методов. Следует заметить, что даже оперативно полученные Полученные нами данные согласуются с результатами, данные микробиологических исследований не всегда полученными другими исследователями. Так, в частно- трансформируются в принятие того или иного клиниче- сти, по данным Idelevich E.A. с соавторами в течение пер- ского решения. Это связано с рядом обстоятельств, среди вых 6 ч. субкультивирования первичных гемокультур на которых можно отметить отсутствие достаточного уровня подогретом кровяном агаре удалось идентифицировать до взаимодействия между лабораторией и клиникой, недо- вида 97,6% грамотрицательных бактерий и 64% грампо- оценку лечащими врачами важности микробиологических ложительных кокков [12]. данных, во многом определяющих исход заболевания, а Автоматические анализаторы позволяют выявлять по- также устоявшееся мнение, что результаты бактериологи- ложительные гемокультуры круглосуточно, однако режим ческих исследований могут быть получены не ранее, чем работы большинства бактериологических лабораторий, через несколько дней. В настоящее время доказано, что как правило, закрытых в ночное время и выходные дни, снижение летальности у пациентов с бактериемией воз- может существенно нивелировать это преимущество. В можно лишь при интеграции быстрых методов этиологи- этой связи могло бы быть целесообразным размещение ческой диагностики в систему управления антибиотико- инкубатора гемокультур в подразделениях с непрерывным терапией [13, 14]. RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(5) 385 DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-5-382-387 Оriginal article ной антибиотикотерапии имеют решаю- щее значение в обеспечении благопри- ятного исхода заболевания. Применение современных экспресс-методов на осно- ве MALDI-ToF масс-спектрометрии по- зволяет значимо ускорить определение этиологии инфекций кровотока, способ- ствуя улучшению результатов лечения больных как в клиническом, так и в эко- номическом аспектах. Финансовая поддержка работы. Работа вы- полнена при финансовой поддержке гранта Прези- дента РФ (МД-6572.2016.7). Конфликт интересов. Авторы заявляют об от- сутствии конфликта интересов. Долевое участие авторов. ПДА – формирова- ние концепции исследования, обработка материала, написание статьи; НЕА – сбор материала.

ЛИТЕРАТУРА (п.п. 1–6, 10, 12–14, 16 см. REFERENCES) 7. Багирова Н.С., Дмитриева Н.В. Диагностика инфекций кровотока (посев крови). Методическое пособие для врачей. М.: РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН; 2015. 8. Попов Д.А., Овсеенко С.Т., Вострикова Т.Ю. Экспресс-идентификация положительных гемокультур с помощью метода прямой MALDI- TоF масс-спектрометрии. Анестезиология и реаниматология. 2015; 60(5): 71–5. 9. Попов Д.А., Овсеенко С.Т., Вострикова Т.Ю. Применение метода MALDI-ToF MS в современной микробиологической лаборатории. Поликлиника. 2016; (3): 1–4. 11. Ломинадзе Г.Г., Семенова Е.А., Мотузова О.В., Калакуцкая А.Н., Балабанов А.С., Лазарева А.В. и др. Применение MALDI-ToF масс-спектрометрии для идентификации микроорганизмов в гемокультурах пациентов с подозрением на сепсис. Вопросы диагностики в педиатрии. 2013; (2): 28–32. 15. Богомолова Н.С., Кузнецова С.М., Большаков Л.В. Роль микробиологического мониторинга и лекарственного анамнеза в эффективности антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии инфекционных осложнений после реконструк- тивных оперативных вмешательств. Анестезио- логия и реаниматология. 2015; 60(2): 20–6. Алгоритм исследования крови на стерильность.

С учетом существующих клинических рекомендаций, REFERENCES а также опыта, накопленного в процессе научно-практи- 1. Rhodes A., Evans L.E., Alhazzani W., Levy M.M., Antonelli M., Fer- ческой работы, авторами этой статьи был предложен соот- rer R., et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for ветствующий клинико-лабораторный алгоритм (см. рису- Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Med. нок), позволяющий оптимизировать исследование крови 2017; 43(3): 304–77. 2. Valencia-Shelton F., Loeffelholz M. Nonculture techniques for the detec- на стерильность. Ряд клинических аспектов (определение tion of bacteremia and fungemia. Future Microbiol. 2014; 9(4): 543–59. показаний к исследованию крови на стерильность, пра- 3. Price C., Douglas I., Tuttle E., Shorr A., Mensack M., Bessesen M., et вила взятия материала на исследование, его маркиров- al. Rapid identification and antimicrobial susceptibility testing of bacte- ria in bloodstream infections using the Accelerate ID/AST technology. ки и доставки в лабораторию и др.) при этом намеренно ePoster presented at ECCMID. Copenhagen, Denmark: 2015. опущен, так как подробно изложен в соответствующих 4. Patel R. New Developments in Clinical Bacteriology Laboratories. документах [10]. Выбор режимов антибиотикотерапии Mayo Clin Proc. 2016; 91(10): 1448–59. 5. Pfaller M.A., Wolk D.M., Lowery T.J. T2MR and T2Candida: novel осуществляется с обязательным использованием данных technology for the rapid diagnosis of candidemia and invasive candi- локального микробиологического мониторинга, включа- diasis. Future Microbiol. 2016; 11(1): 103–17. ющего информацию о вероятной чувствительности к ан- 6. Mancini N., Carletti S., Ghidoli N., Cichero P., Burioni R., Clementi тибиотикам соответствующих патогенов и дополняющего M.. The era of molecular and other non-culture-based methods in diag- nosis of sepsis. Clin Microbiol Rev. 2010; 23(1): 235–51. экспресс-методы идентификации гемокультур [15]. Также 7. Bagirova N.S., Dmitrieva N.V. Diagnosis of Bloodstream Infections показана возможность исследования чувствительности (Blood Cultures). Guideline for Physicians [Diagnostika infektsiy kro- гемокультур к антибиотикам с помощью стандартных votoka (posev krovi). Metodicheskoe posobie dlya vrachey]. Moscow: RONTs im. N.N. Blokhina RAMN; 2015. (in Russian) карт, применяемых в микробиологических анализаторах, 8. Popov D.A., Ovseenko S.T., Vostrikova T.Yu. Express identification of при использовании «молодых» микробных культур [16]. positive blood cultures using direct MALDI-ToF mass spectrometry. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2015; 60(5): 71–5. (in Russian) Заключение 9. Popov D.A., Ovseenko S.T., Vostrikova T.Yu. Using of MALDI-ToF MS in modern laboratory of microbiology. Poliklinika. 2016; (3): 1–4. Быстрая и надёжная идентификация возбудителей бак- (in Russian) териемии с последующим назначением целенаправлен- 10. CLSI document M47-A. Principles and Procedures for Blood Cultures; 386 АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(5) DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-5-382-387 Оригинальная статья Approved Guideline. Wayne, PA: Clinical and Laboratory Standards 14. Köck R., Wüllenweber J., Horn D., Lanckohr C., Becker K., Idelevich Institute; 2007. E.A. Implementation of short incubation MALDI-ToF MS identifica- 11. Lominadze G.G., Semenova E.A., Motuzova O.V., Kalakutskaya A.N., tion from positive blood cultures in routine diagnostics and effects Balabanov A.S., Lazareva A.V., et al. Application of MALDI-ToF mass on empiric antimicrobial therapy. Antimicrob. Resist. Infect. Control. spectrometry for identification of blood cultures in patients with suspect- 2017; 6: 12. ed sepsis. Voprosy diagnostiki v pediatrii. 2013; (2): 28–32. (in Russian) 15. Bogomolova N.S., Kuznetsova S.M., Bol’shakov L.V. The role of mi- 12. Idelevich E.A., Schüle I., Grünastel B., Wüllenweber J., Peters G., Beck- crobiological monitoring and drug history in the effectiveness of anti- er K. Rapid identification of microorganisms from positive blood cultures biotic prophylaxis and antibiotic treatment of infectious complications by MALDI-ToF mass spectrometry subsequent to very short-term incu- after reconstructive surgeries. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2015; bation on solid medium. Clin Microbiol Infect. 2014; 20(10): 1001–6. 60(2): 20–6. (in Russian) 13. Vardakas K.Z., Anifantaki F.I., Trigkidis K.K., Falagas M.E. Rapid mo- 16. Idelevich E.A., Schüle I., Grünastel B., Wüllenweber J., Peters G., lecular diagnostic tests in patients with bacteremia: evaluation of their Becker K. Acceleration of antimicrobial susceptibility testing of posi- impact on decision making and clinical outcomes. Eur. J. Clin. Micro- tive blood cultures by inoculation of Vitek 2 cards with briefly incubat- biol. Infect. Dis. 2015; 34: 2149–60. ed solid medium cultures. J. Clin. Microbiol. 2014; 52(11): 4058–62. Поступила 10.05.17 Принята к печати 28.08.17

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ПЕДИАТРИИ

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017 УДК 617-001.17-053.2-07:616.1-008.1 Лекманов А.У.1,2, Азовский Д.К.2, Пилютик С.Ф.2 ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЙ ПРОФИЛЬ У ДЕТЕЙ С ТЯЖЁЛОЙ ОЖОГОВОЙ ТРАВМОЙ В ПЕРВЫЕ ЧАСЫ ПОСЛЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ 1 ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, 117997, Москва 2 ГБУЗ ДГКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского ДЗМ, 123317, Москва Цель исследования. Определить параметры центральной гемодинамики и транспорта кислорода у детей с тяжёлой ожоговой травмой в первые часы после повреждения. Материал и методы. В обсервационное, нерандомизированное, проспективное исследование включены 24 ре- бёнка в возрасте от 6 месяцев до 13 лет с ожогами тела общей площадью от 10 до 40%. Контрольную группу составили 24 соматически здоровых ребёнка, сходных по возрасту, массе тела, росту, наблюдаемых в отде- лении интенсивной терапии после плановых оперативных вмешательств. Оценка параметров центральной гемодинамики проводилась методом трансторакальной допплерографии (ТТДГ). Регистрировали сердечный индекс (СИ) в л/мин/м2, ударный индекс (УИ) в мл/м2, индекс общего периферического сопротивления (ИОПСС) в дин.•сек•с–5/м2, с дальнейшим расчётом показателей транспорта кислорода. Целевыми точками для пациентов основной группы: темп диуреза 0,5–2,0 мл/кг/ч, СИ ≥ 3,0 л/мин/м2, УИ ≥ 30 мл/м2, ИОПСС ≥ 900 дин•сек•см–5/ м2. Исходные результаты были получены в течение 30 мин после поступления в стационар с дальнейшей реги- страцией каждые 8 ч в течение 24 ч. Результаты. Показатели гемодинамики и расчётные показатели транспорта кислорода находятся в интер- валах, значимо не отличающихся от показателей в контрольной группе (р ≥ 0,05) и соответствуют физиоло- гическим параметрам. Целевые показатели параметров гемодинамики достигнуты у всех пациентов основной группы в каждый момент времени. Повышения интегральных показателей транспорта кислорода коэффици- ента и индекса экстракции кислорода, характерных для состояния шока зафиксировано не было. Заключение. У детей с ожогами на общей площади поверхности тела от 10 до 40% показатели центральной гемодинамики и транспорта кислорода не выходят за пределы физиологических показателей при соблюдении условий доставки в стационар в течение первых двух часов после травмы, обеспечения адекватного обезболи- вания, проведения минимально достаточной инфузионной терапии и ранней энтеральной нагрузки. Ключевые слова: ожоги; дети; гемодинамика; мониторинг. Для цитирования: Лекманов А.У., Азовский Д.К., Пилютик С.Ф. Гемодинамический профиль у детей с тяжёлой ожоговой травмой в первые часы после повреждения. Анестезиология и реаниматология. 2017; 62(5): 387-393. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563- 2017-62-5-387-393

Lekmanov A.U.1,2, Azovsky D.K.2, Pilyutik S.F.2 HEMODYNAMIC PROFILE IN CHILDREN WITH SEVERE BURN TRAUMA IN THE FIRST HOURS AFTER INJURY 1 Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, 117997, Russia 2Speransky Children State Clinical Hospital № 9, Moscow, 123317, Russia The purpose of this observational, non-randomized, prospective study was to evaluate cardiac function in pediatric burn patients within the first hours after injury. Material and methods. Transthoracic Doppler data including cardiac index, stroke index, systemic vascular resistance index, oxygen delivery and transport data had been collected on 24 burn and 24 non-burn pediatric patients from 2015 to 2016. The Me age of the patients was 1,0 [1;4] years and the Me TBSA burn size was 20% [15;25]. Results. There were no significant differences between burn and non-burn children for systemic hemodynamics and parameters of oxygen transport. RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(5) 387 DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-5-387-393 Оriginal article Conclusion. Systemic hemodynamics and oxygen transport parameters in pediatric patients with burns of TBSA 10 - 40% do not go beyond the of physiological limits under certain conditions: transport to hospital within first two hours after injury, pain management with opioids, minimally adequate fluid resuscitation and early enteral feeding. Keywords: burns, pediatric, hemodynamics. For citation: Lekmanov A.U., Azovsky D.K., Pilyutik S.F.. Hemodynamic profile in children with severe burn trauma in the first hours after injury. Anesteziologiya I Reanimatologiya (Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology) 2017; 62(5): 387-393. (In Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-5-387-393 Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgments. The study had no sponsorship. Received 24 June 2017 Accepted 28 August 2017

Введение. В течение последних 30 лет развитие ме- принимают 25%, повышенными показателями считают- дицинской науки и внедрение результатов исследований ся 30–50%, приближающийся шок – 50–60%, шок – бо- в практическую деятельность приводит к снижению чис- лее 60% [11]. ла осложнений и неблагоприятных исходов у пациентов с Несмотря на то, что инфузионная терапия, направ- ожоговой травмой, особенно у детей [1–3]. ленная на коррекцию гиповолемии, обеспечивает адек- Согласно критериям American Burn Association ватную перфузию жизненно важных органов и позволя- (ABA), к тяжёлым ожогам у детей относятся повреж- ет предотвратить развитие ожогового шока, тем не ме- дения тела на площади 20% и больше общей площади нее необходим тщательный баланс между «малыми» и поверхности тела (ОППТ), повреждения на площади «большими» объёмами, так как оба фактора приводят к 10–20%, включающие поражение глаз, ушей, лица, ко- прогрессированию ожогового шока и развитию в даль- нечностей, промежности [4–5]. нейшем синдрома полиорганной недостаточности [12]. Основная цель интенсивной терапии заключается в Так, у детей с тяжелой сочетанной травмой применение том, чтобы в первые 24 часа после повреждения у дан- современных сбалансированных кристаллоидных и кол- ной группы пациентов откорригировать потери жидкости лоидных в объёмах, не превышающих расчётные пока- и электролитов, стабилизировать гомеостаз, минимизируя затели физиологической потребности, не оказывало от- развитие отечного синдрома. Работы, опубликованные в рицательного влияния на показатели газообмена и исход конце ХХ века демонстрировали, что стабильные показа- заболевания [13]. тели артериального давления обеспечивают адекватную Наряду с проведением сбалансированной инфузион- доставку кислорода, что способствует заживлению ожо- ной терапии немаловажным фактором профилактики раз- говых ран, а также сводит к минимуму инфицирование вития шока у пациентов с термической травмой является пораженных тканей [6, 7]. проведение адекватного обезболивания на догоспиталь- Наиболее грозным осложнением, сопровождающим ном этапе, – проблема, которая окончательно не решена тяжёлое термическое повреждение, является ожоговый до настоящего времени как в России [14], так и за рубе- шок [8]. жом [15, 16]. Если ещё до 2006 года общепризнанными критери- Исходя из вышеизложенного, гипотеза нашего иссле- ями при определении шока являлись изменения физио- дования исходит из предположения, что при условии го- логических параметров, таких как частота сердечных спитализации в стационар в течение первых двух часов сокращений (ЧСС), темп диуреза и артериальное давле- после ожогового повреждения и начала в этот же проме- ние, то по результатам Международной согласительной жуток времени адекватной терапии позволяет избежать конференции в Париже, прошедшей 27–28 апреля 2006 г. развития шокового состояния у детей с тяжёлой ожоговой была сформулирована рекомендация, что гипотония не травмой. может применяться в качестве критерия для диагно- Цель исследования: определение параметров цен- стики шокового состояния [9]. Согласно современным тральной гемодинамики и транспорта кислорода у детей с представлениям, под термином шок мы понимаем угро- тяжёлой ожоговой травмой в первые часы после повреж- жающую жизни генерализованную форму острой недо- дения. статочности кровообращения, сопровождаю- щуюся неадекватной утилизацией кислорода Таблица 1 клетками [10]. Адекватность оксигенации тка- Характеристика пациентов ней у детей рекомендуется оценивать, основы- Уровень р ваясь на показателях экстракции кислорода. Основная группа Контрольная группа Показатель (Критерий Ме (25–75%) Ме (25–75%) За среднее нормальное значение показателей Манна–Уитни) Возраст, лет 1,00 (1,00–4,00) 1,00 (1,00–4,00) 0,8285 Для корреспонденции: Вес, кг 12,75(10–20,25) 12,50 (10–20,25) 0,8688 Лекманов Андрей Устинович, доктор мед. наук, Рост, см 86,00 (79,5–116,00) 84,50 (77–114) 0,7728 профессор, ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России. E-mail: [email protected] Площадь поверхности 0,57 (0,49–0,82) 0,53 (0,46–0,83) 0,4333 тела, м For correspondence: Prof. Andrey U. Lekmanov MD, PhD, Pirogov Russian ожоговое повреждение, % 20 (15–25) – National Research Medical University. E-mail: aulek@ глубокое ожоговое 5 (0–16,25) – rambler.ru повреждение (3 ст., %) Information about authors: Пол, %: Lekmanov A.U., http://orcid.org/0000-0003-0798-1625 мальчики 54 58 Azovskiy D.K., http://orcid.org/0000-0003-2352-0909 Pilyutik S.F., http://orcid.org/0000-0002-0512-4913 девочки 46 42

388 АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(5) DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-5-387-393 Оригинальная статья Материал и методы. В период с 1 января Таблица 2 2015 г. по 31 декабря 2016 г. в отделение реани- Сравнение показателей гемодинамики и транспорта кислорода у детей мации ДГКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского с места с ожоговой травмой и без термического повреждения происшествия было доставлено 254 ребёнка с тя- в первые сутки пребывания в отделении интенсивной терапии жёлой ожоговой травмой, отвечающим критериям ABA для обширной ожоговой травмы у детей. Из Уровень р Основная группа Контрольная группа (Критерий них только 85 детей доставлены менее чем через Время, ч Показатель 120 минут после повреждения. Из этой группы Ме (25–75%) Ме (25–75%) Манна– для исследования исключён 61 ребёнок из-за от- Уитни) сутствия в комплексе терапии на догоспитальном При посту- ЧСС 133,25 (120,80–151,33) 134,36 (122,39–152,13) 0,8690 этапе введения наркотических анальгетиков. Та- плении ким образом, в обсервационное, нерандомизиро- УИ 32,53 (28,45–35,79) 33,37 (29,06–36,77) 0,7105 ванное, проспективное исследование включены 24 ребёнка в возрасте от 6 мес до 13 лет с ожогами СИ 4,41 (3,77–4,85) 5,05 (4,18–6,52) 0,0696 на ОППТ от 10 до 40%. Контрольную группу со- АДс 100,50 (89,75–111,25) 101,50 (89,75–109,00) 0,9918 ставили 24 соматически здоровых ребёнка, сход- ных по возрасту, массе тела, росту, наблюдаемых в АДд 54,00 (46,00–68,00) 54,00 (46,25–69,00) 0,9753 отделении интенсивной терапии после плановых САД 68,83 (62,92–82,33) 71,01 (62,82–84,30) 0,9179 оперативных вмешательств. Физиологическими ИОПСС 1357,90 1356,42 0,9671 были приняты параметры, измеряемые и расчёт- (1119,64–1664,53) (1120,81–1666,33) ные, исходя из рекомендуемых для определения SaO 99,00 (98,00–99,00) 98,00 (95,75–100,00) 0,5160 методом ТТДГ (см. ограничения исследования). 2

Подробная характеристика пациентов приведена SvO2 75,00 (71,00–77,00) 75,50 (70,00–77,25) 0,8528 в табл. 1. DO i 803,07 (684,27–910,69) 806,19 (683,04–908,88) 0,9179 Стандартный алгоритм медицинской помощи 2 VO i 170,10 (153,01–215,59) 170,05 (152,35–213,39) 0,9179 при поступлении в наш стационар включает из- 2

мерение веса и роста ребёнка с расчётом площади ERO2 24,25 (21,56–26,53) 24,87 (20,36–27,83) 0,6952 поверхности тела, первичную визуальную оценку EIO 25,00 (22,22–27,34) 24,61 (21,73–28,95) 0,8366 ожоговых ран с регистрацией данных на номо- 2 грамме Лунда–Брауэра. 12 ЧСС 144,30 (129,87–151,01) 141,93 (129,22–149,60) 0,8366 Перевязка ожоговых ран, обеспечение цен- УИ 32,45 (30,86–37,65) 32,35 (29,49–37,00) 0,5919 трального венозного и артериального доступа, СИ 4,64 (4,22–5,44) 3,97 (2,61–5,86) 0,2399 установка назогастрального зонда и уретрального катетера проводится в условиях общей анестезии. АДс 101,50 (93,50–110,50) 101,50 (92,75–110,25) 0,9179 Стартовый объём инфузионной терапии для АДд 55,50 (52,50–60,00) 57,00 (52,00–59,50) 0,8286 первичных больных – 3мл/кг % ожоговой по- ∙ САД 71,33 (66,50–76,17) 71,00 (65,00–76,25) 0,8690 верхности, из которых 50% составляют кристал- лоидные растворы без глюкозы и 50% – 5%-й ИОПСС 1211,52 1209,44 0,8697 раствор альбумина. При ожоговом повреждении (1125,56–1351,75) (1124,30–1353,59) на площади до 20% в нашем стационаре исполь- SaO 99,00 (98,00–100,00) 98,00 (96,00–99,50) 0,2199 зуют инфузию только кристаллоидных растворов. 2 SvO 72,00 (70,75–75,00) 72,50 (70,75–75,25) 0,9507 Первая половина расчётных жидкостей вводится 2

в течение первых 8 ч с момента травмы, а вторая DO2i 807,99 (705,67–877,06) 808,00 (704,53–878,61) 0,7671 половина – в течение оставшихся 16 ч. Введение VO i 200,20 (171,95–216,57) 198,85 (173,48–216,36) 0,7251 альбумина мы начинаем с момента поступления 2 ERO 25,50 (23,46–27,61) 25,23 (22,18–28,91) 0,6952 пациента в отделение. Физиологическую потреб- 2

ность в жидкости реализуем энтерально через рот EIO2 26,29 (24,18–28,46) 26,00 (23,00–29,00) 0,9425 или назогастральный зонд из расчёта: 24 ЧСС 136,42 (128,52–145,12) 136,50 (127,75–144,25) 0,9142 • 1 мес–1 год: 120 мл кг/сут; • 1–2 года: 100 мл кг/сут.; УИ 35,63 (32,00–38,50) 33,50 (33,00–38,00) 0,7343 • 2–5 лет: 80 мл кг/сут.; СИ 4,67 (4,34–5,52) 5,29 (4,05–6,45) 0,3979 • 5–10 лет: 60 мл кг/сут.; АДс 100,00 (96,75–110,50) 100,00 (95,75–111,00) 0,7571 • 10–18 лет: 50 мл кг/сут. Первое энтеральное введение осуществляется АДд 58,00 (50,75–65,00) 57,00 (52,00–67,00) 0,9179 через 2 ч после поступления в стационар и равно- САД 70,83 (65,42–81,42) 71,88 (65,16–79,46) 0,7571 мерно распределяется через каждые 3 ч, включая ИОПСС 1177,33 1177,94 0,7835 ночное время. (1056,34–1434,88) (1056,37–1435,64) Оценка параметров центральной гемодина- мики проводилась неинвазивным методом, ис- SaO2 99,00 (98,00–99,00) 98,00 (96,00–99,25) 0,2790 пользуя методику ТТДГ, (USCOM, Sydney, NSW, SvO 74,50 (71,75–76,25) 75,00 (72,00–76,50) 0,8528 Австралия), применялся датчик 2,2 MHz, иссле- 2 DO i 749,33 (683,26–893,01) 749,50 (682,95–893,66) 0,7869 дование проводилось из супрастернального до- 2 ступа. Были зарегистрированы следующие по- VO2i 178,97 (167,80–208,39) 178,72 (166,29–209,46) 0,7507 2 2 казатели: СИ в л/мин/м , УИ в мл/м , ИОПСС в ERO 23,52 (22,48–26,46) 24,61 (22,57–25,79) 0,8690 дин.•сек•см–5/м2. 2 EiO 24,24 (23,17–27,27) 24,30 (23,14–27,84) 0,8366 Исследование газов артериальной и венозной 2 крови проводился синхронно с определением параметров центральной гемодинамики с использованием ана- поддержку норадреналином в дозах 0,05–0,5 мкг/кг/мин. лизатора газов крови ABL800 FLEX (Radiometer Medical ApS, Исходные результаты были получены в течение 30 мин по- Дания). сле поступления ребёнка в отделение интенсивной терапии. Да- Целевыми точками в течение первых 24 ч после поступле- лее их регистрировали каждые 8 ч в течение 24 ч. ния ребёнка в отделение реанимации для пациентов основной Промежуточные расчёты показателей транспорта кислорода группы являлись: темп диуреза 0,5–2,0 мл/кг/ч, СИ ≥ 3,0 л/мин/ проводили, используя следующие параметры и формулы: 2 2 –5 2 м , УИ ≥ 30 мл/м , ИОППС ≥ 900 дин•сек•см /м . При снижении • Содержание кислорода в артериальной крови CaO2 –5 2 ИОПСС менее 900 дин•сек•см /м применяли вазопрессорную (мл/дл) = ((Hb ∙ 1,36) ∙ (SaO2)) + (PaO2 ∙ 0,0031), Hb – уровень

RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(5) 389 DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-5-387-393 Оriginal article Таблица 3 Динамика расчетных показателей транспорта кислорода у детей с ожоговой травмой в первые часы ожогового повреждения

Динамика, % Уровень р При поступлении Ме Показатель Группа 12 ч Ме (25–75%) 24 ч Ме (25–75%) (Критерий (25–75%) 0–12 ч 0–24 ч 12–24 ч Фридмана)

DO2i Основная 803,07 (684,27–910,69) 807,99 (705,67–877,06) 749,33 (683,26–893,01) –0,48 2,61 3,09 0,8825 Контроль 806,19 (683,04–908,88) 808,00 (704,53–878,61) 749,50 (682,95–893,66) –0,58 2,49 3,06

VO2i Основная 170,10 (153,01–215,59) 200,20 (171,95–216,57) 178,97 (167,80–208,39) 6,30 4,11 –2,18 0,58178 Контроль 170,05 (152,35–213,39) 198,85 (173,48–216,36) 178,72 (166,29–209,46) 6,67 4,40 –2,27

ERO2 Основная 24,25 (21,56–26,53) 25,50 (23,46–27,61) 23,52 (22,48–26,46) 7,40 1,73 –5,67 0,3114 Контроль 24,87 (20,36–27,83) 25,23 (22,18–28,91) 24,61 (22,57–25,79) 6,83 0,47 –6,36

EIO2 Основная 25,00 (22,22–27,34) 26,29 (24,18–28,46) 24,24 (23,17–27,27) 7,40 1,73 –5,67 0,31747 Контроль 24,61 (21,73–28,95) 26,00 (23,00–29,00) 24,30 (23,14–27,84) 6,41 3,16 –3,25

гемоглобина в г/дл, SaO2 – насыщение артериальной крови вает 1,36 мл О2, 0,0031 – константа, демонстрирующая, что в кислородом в %, PaO2 – напряжение кислорода артериаль- 100 мл венозной крови содержится 0,31 мл растворенного кис- ной крови в мм рт. ст., 1,36 – константа, обозначающая, что лорода.

1 г Hb связывает 1,36 мл О2, 0,0031 – константа, демонстри- • Артериовенозная разница содержания кислорода C(a-v)O2 рующая, что в 100 мл артериальной крови содержится 0,31 (мл/дл) = CaO2 – CvO2, где CaO2 – содержание кислорода арте- мл растворенного кислорода. риальной крови в мл/дл, CvO2 – содержание кислорода венозной • Содержание кислорода в центральной венозной крови крови в мл/дл. 2 CvO2(мл/дл) = ((Hb ∙ 1,36) ∙ (SvO2)) + (PvO2 ∙ 0,0031), Hb – уро- • Индекс доставки кислорода DO2i (мл/мин/м ) = СИ ∙ CaO2 ∙ 10, 2 вень гемоглобина в г/дл, SvO2 – насыщение венозной крови где CИ – сердечный индекс в л/мин/м , CaO2 – содержание кис- кислородом в %, PvO2 – напряжение кислорода венозной крови лорода артериальной крови, 10 – константа перевода мл/дл в в мм рт. ст., 1,36 – константа обозначающая, что 1 г Hb связы- мл/л.

Рис. 1. Двухфакторный дисперсионный анализ MANOVA, предназначенный для показателей транспорта кислорода в основной и контрольной группах. 390 АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(5) DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-5-387-393 Оригинальная статья • Индекс потребления кислорода VO2i = CI ∙ C(a-v)O2, где 2 CI – сердечный индекс в л/мин/м , C(a-v)O2 – артериовенозная разница содержания кислорода в мл/дл, 10 – константа перевода мл/дл в мл/л. Для интегральной оценки обеспечения адекватности оксиге- нации тканей использованы следующие параметры и формулы:

• Коэффициент экстракции кислорода ERO2 = C(a-v)O2/CaO2 ∙ 100, где C(a-v)O2 – артериовенозная разница содержания кис- лорода в мл/дл, CaO2 –содержание кислорода в артериальной крови в мл/дл, 100 – константа пересчета в %.

• Индекс экстракции кислорода EIO2 = (SaO2 – SvO2)/SaO2 ∙ 100, где SaO2 – насыщение артериальной крови кислородом в %,

SvO2 – насыщение венозной крови кислородом в %, 100 – кон- станта пересчёта в %.

Нормальными значениями ERO2 приняты 22–30%, EIO2 – 20–25%. Для обоих параметров повышенными считался уровень 30–50%, показателями надвигающегося шока – 50–60%, шока – более 60%. Статистическая обработка данных осуществлялась с помо- щью программ Statistica 10 (StatSoft, USA), MedCalc Statistical Software version 16.8.4 (MedCalc Software bvba, Ostend, Belgium; https://www.medcalc.org; 2016). При анализе вида распределения проводился тест Колмогорова–Смирнова с поправкой Лиллие- Рис. 2. Диаграмма дисперсии, взаимоотношений коэффициента форса. Результаты, учитывая асимметричное распределение, ERO2 и индекса EIO2 экстракции кислорода. представлены как Me (медиана) и интерквантильный размах между 25 и 75 перцентилями (Q25%, Q75%). Для сравнения ко- Наше исследование демонстрирует, что, используя личественных показателей был использован непараметрический критерий Манна–Уитни. Анализ динамики показателей произ- строгий алгоритм интенсивной терапии с применением водился на основе непараметрического критерия Фридмана. расширенного мониторинга гемодинамики, становится Также с целью проверки различий между группами проведен возможным удерживать гемодинамические показатели в двухфакторный дисперсионный анализ MANOVA. Взаимосвязи пределах физиологических интервалов у детей с термиче-

между показателями ERO2 и EIO2 рассчитывался на основе ко- скими повреждениями без развития шокового состояния, эффициента корреляции рангов Спирмена (rho). Уровень стати- несмотря на достаточно обширные повреждения. стической значимости был зафиксирован на уровне 0,05. Этот же факт у взрослых пациентов демонстрируют Результаты. Основная и контрольная группа сопо- коллеги из Linköping University Hospital [22]. Эти авторы ставимы. Летальных исходов в основной и контрольной использовали практически идентичный алгоритм интен- группе не было. сивной терапии: инфузионная терапия кристаллоидами Табл. 2 демонстрирует, что измеренные показатели 2–4 мл/кг ∙ % ожоговой поверхности с целевой точкой по гемодинамики и расчётные показатели транспорта кисло- темпу диуреза 0,5–1,0 мл/кг/час, мониторинг центральной рода находятся в интервалах, значимо не отличающихся гемодинамики с помощью эхокардиографии, расчёт пока- от показателей в контрольной группе (р ≥ 0,05) и соот- зателей доставки и потребления кислорода. ветствуют физиологическим параметрам. Целевые по- В исследовании Soussi et al. [23] также у взрослых па- казатели параметров гемодинамики достигнуты у всех циентов с ожогами на общей площади поверхности тела пациентов основной группы в каждый момент времени. > 20% с целевыми точками: САД > 65 мм рт. ст., темп диу- 2 Повышения интегральных показателей транспорта кис- реза 0,5–1 мл/кг/час, СИ 2,5–3 л/мин/м и SvO2 > 70%. Ав- торы [23] сообщают, что достижение и/или поддержание лорода ERO2 и EIO2, характерных для состояния шока, в исследовании зафиксировано не было. Максимальный по- показателей выше целевых точек зафиксировано у 37,5% пациентов. Коллеги также указывают, что данные, полу- казатель ERO2 в основной группе составил 28,42%, ERIO2 зафиксирован на уровне 29,29%. ченные при мониторировании центральной гемодинами- Табл. 3 и рис. 1 иллюстрируют отсутствие значимых ки, тесно коррелируют с исходами у пострадавших с тер- различий в динамике расчетных показателей транспорта мическими повреждениями, низкие показатели УИ при кислорода и изменений во времени у детей с термическим поступлении, по мнению авторов, являются предиктором поражением и без ожога (р ≥ 0,05). В том числе многофак- летального исхода у данной категории больных. торный дисперсионный анализ не выявил значимых изме- Конкретизация определения шок, под которым мы по- нений как по временным показателям, так и при межгруп- нимаем нарушение утилизации кислорода тканями [24], повом сравнении исследуемых групп пациентов (р ≥ 0,05). позволяет объективизировать диагностику шокового со- Рис. 2 демонстрирует максимально возможный уро- стояния. Применение методов расширенного мониторинга с применением эхокардиографии и допплерографии гемо- вень корреляции между показателями ERO2 и EIO2. Ана- лиз проведен по Спирмену, r = 1,00, p < 0,001. динамики позволяло контролировать состояние кровоо- Обсуждение. Адекватная инфузионная терапия в пер- бращения на фоне проводимого лечения и вносить своев- вые 24 ч после ожогового повреждения, с целью коррек- ременные изменения в сценарий терапии [25]. ции гиповолемии и поддержания стабильных гемодина- Во многих работах термин «тяжелое ожоговое повреж- мических показателей является ключом к успеху в лече- дение» сопровождается присоединением термина «ожого- нии острого периода термического повреждения [17]. вый шок» [26–29], но, как видно из нашего исследования, Однако определить, является ли лечение пострадавше- обширное ожоговое повреждение при адекватной интен- го пациента адекватным и эффективным – основная про- сивной терапии может и не сопровождаться шоком. блема интенсивной терапии в первые часы после ожого- О необходимости пересмотреть термин «ожоговый вого повреждения. Традиционные целевые точки – темп шок» сообщают и коллеги из Военно-медицинской акаде- диуреза, среднее артериальной давление, концентрация мии им. С.М. Кирова [30], авторы обращают внимание, лактата – не всегда точны и могут вводить врача в заблуж- что тяжесть термической травмы позволяет диагностиро- дение [18–21]. вать шок только при определенных условиях, и отсутствие RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(5) 391 DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-5-387-393 Оriginal article моно- или полиорганной недостаточности, и, в первую Всё вышеизложенное в сочетании с расширенным ге- очередь, синдрома малого сердечного выброса позволяет модинамическим мониторингом позволяет избежать раз- отвергнуть этот диагноз. вития шокового состояния у детей с ожоговым повреж- Возрастающий интерес к мониторингу насыщения дением. кислородом центральной венозной крови привёл к тому, Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта что оценка данного параметра является частью алгорит- интересов. мов по ранней целенаправленной терапии критических Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. состояний как у детей, так и у взрослых пациентов [31– 34]. По мнению авторов этой статьи, более значимыми яв- ЛИТЕРАТУРА ляются параметры, отражающие экстракцию кислорода, (п.п. 1, 2, 4–12, 15–24, 26, 27, 29, 31–35, 37, 38 см. REFERENCES) демонстрирующие компенсаторную ответную реакцию 3. Алексеев А.А., Тюрников Ю.И. Основные статистические на нарушение перфузии тканей в попытке предотвратить показатели работы ожоговых стационаров Российской федерации за 2015 год. Комбустиология. 2015; (56-57): 3–8. анаэробный метаболизм. Высокий уровень корреляции 13. Пшениснов К.В., Александрович Ю.С., Миронов П.И., Суханов между ERO2 и EIO2 позволяет объективно диагности- Ю.В., Кузьмин О.В., Блинов С.А. и др. Особенности инфузионной ровать шоковые состояния на основании данных SaO и терапии у детей с тяжёлой сочетанной травмой. Анестезиология и 2 реаниматология. 2016; 61(1): 28–32. SvO2 [35], когда расширенный мониторинг гемодинамики 14. Азовский Д.К., Лекманов А.У., Будкевич Л.И., Пилютик С.Ф., невозможен. Гудилов Д.С. Эффективность обезболивания на догоспитальном В отсутствии возможностей для расширенного мони- этапе у детей с тяжёлой термической травмой. Вестник торинга исследование центральной венозной сатурации анестезиологии и реаниматологии. 2016; 13(3): 3–8. 25. Степаненко С.М., Афуков И.И., Ситникова М.И. Мониторинг будет отражать адекватность доставки кислорода к клет- гемодинамики в выборе интенсивной терапии у оперированных кам организма, высокая чувствительность данных показа- новорожденных детей. Анестезиология и реаниматология. 2016; телей позволит в более ранние сроки выявлять неблагопо- 61(1): 33–6. 28. Алексеев А.А., Крутиков М.Г., Шлык И.В., Левин Г.Я., Ушакова Т.А., лучие со стороны пациента [36]. Тюрников Ю.И. и др. Общероссийская общественная организация На примере работ, опубликованных по проблемам «Объединение комбустиологов «Мир без ожогов». Диагностика и диагностики септического шока, вопрос объективизации лечение ожогового шока: Клинические рекомендации. М.; 2014. наличия или отсутствия шокового состояния стоит доста- 30. Матвеенко А.В., Тарасенко М.Ю., Петрачков С.А., Самарев А.В. О значении и содержании понятия «ожоговый шок» в клинической точно остро [37]. практике. Вестник Российской военно-медицинской академии. Различные методы оценки гемодинамики у пациентов 2012; (1): 59–64. с обширными ожогами и оценка эффективности прово- 36. Сметкин А.А., Киров М.Ю. Мониторинг венозной сатурации в анестезиологии и интенсивной терапии. Общая реаниматология. димой интенсивной терапии в настоящее время является 2008; 4(4): 86–90. широко обсуждаемой темой, и продолжающиеся исследо- вания могут привести к обновлению стратегии и тактики в лечении тяжёлого ожогового повреждения [38]. REFERENCES Ограничения. Следует особо отметить об ограни- 1. Ryan C.M., Schneider J.C., Kazis L.E., Lee A., Li N.C., Hinson M., et al. Benchmarks for multidimensional recovery after burn injury in чениях нашего исследования. Тем, что не более 35% по- young adults: the development, validation, and testing of the American страдавших поступают в стационар в первые 2 ч после Burn Association/Shriners Hospitals for Children young adult burn out- травмы, мы объясняем небольшое количество пациентов come questionnaire. J. Burn Care Res. 2013; 34(3): e121–42. в нашем исследовании. Максимальный объём поражения 2. Sheridan R.L. Burn Care. Results of Technical and Organizational Progress. JAMA. 2003; 290(6): 719. представлен 40% общей поверхности тела, и данное огра- 3. Alekseev A.A., Tyurnikov Yu.I. The basic statistical indicators of work ничение обусловлено этапностью поступления пациентов of burn hospitals in the Russian Federation for 2015. Kombustiologiya. в наш стационар. Проблема рандомизации у гетерогенных 2015; (56-57): 3–8. (in Russian) 4. Pappas-Taffer L. Burns. Ferri’s Clinical Advisor. 2016; 2016: 265–7. по возрасту, массе тела, росту, площади поверхности тела 5. Singer A.J., Dagum A.B. Current management of acute cutaneous в малых группах пациентов является хорошо известной. wounds. N. Engl. J. Med. 2008; 359(10): 1037–46. Включение в исследование в качестве группы сравнения 6. Carvajal H.F. Fluid resuscitation of pediatric burn victims: a critical appraisal. Pediatr. Nephrol. 1994; 8(3): 357–66. здоровых детей требовало бы катетеризации центральной 7. Warden G.D. Burn shock resuscitation. World J. Surg. 1992; 16(1): вены и артерии, пребывания в стационаре, что, с этиче- 16–23. ской точки зрения, является недопустимым для педиатри- 8. Caruso D.M. Monitoring End Points of Burn Resuscitation Burn Re- ческой практики, и пациенты контрольной группы были suscitation End Points Burn Shock End Points of Resuscitation. Crit. Care Clin. 2016; 32(4): 525–37. выбраны авторами этой статьи близкими по возрасту, 9. Antonelli M., Levy M., Andrews P.J., Chastre J., Hudson L.D., Man- массе тела, росту, площади поверхности тела. Авторы thous C., et al. Hemodynamic monitoring in shock and implications также хорошо осознают тот факт, что наиболее тяжёлые for management. International Consensus Conference, Paris, France, 27–28 April 2006. Intensive Care Med. 2007; 33(4): 575–90. расстройства гемодинамики присутствуют у пациентов с 10. Cecconi M., De Backer D., Antonelli M., Beale R., Bakker J., Hofer C., поражением 50% и более. et al. Consensus on circulatory shock and hemodynamic monitoring. Task force of the European Society of Intensive Care Medicine. Inten- Заключение sive Care Med. 2014; 40(12): 1795–815. 11. Bronicki R.A. Hemodynamic Monitoring. Pediatr. Crit. Care Med. Проведённое исследование демонстрирует, что для де- 2016; 17: S207–14. тей с ожогами на общей площади поверхности тела от 10 12. Rae L., Fidler P., Gibran N. The Physiologic Basis of Burn Shock and до 40% показатели центральной гемодинамики и транс- the Need for Aggressive Fluid Resuscitation. Crit. Care Clin. 2016; 32(4): 491–505. порта кислорода не выходят за пределы физиологических 13. Pshenisnov K.V., Aleksandrovich Yu.S., Mironov P.I., Sukhanov Yu.V., показателей, но при соблюдении следующих условий: Kuz’min O.V., Blinov S.A., et al. Features of infusion therapy in chil- 1. Ребёнок доставлен в стационар в течение первых dren with severe combined trauma. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2016; 61(1): 28–32. (in Russian) двух часов после ожогового повреждения. 14. Azovskiy D.K., Lekmanov A.U., Budkevich L.I., Pilyutik S.F., Gudilov 2. Ребёнку проведено адекватное обезболивание на до- D.S. Efficiency of anesthesia at the prehospital stage in children with госпитальном этапе. severe thermal trauma. Vestnik anesteziologii i reanimatologii. 2016; 3. Ребёнку проводится инфузионная терапия из расчё- 13(3): 3–8. (in Russian) 15. Browne L.R., Studnek J.R., Shah M.I., Brousseau D.C., Guse C.E., Le- та минимально достаточной. rner E.B. Prehospital Opioid Administration in the Emergency Care of 4. Ребёнок начинает получать энтеральную нагрузку в Injured Children. Prehosp. Emerg. Care. 2016; 20(1): 59–65. первые часы после повреждения. 16. Pardesi O., Fuzaylov G. Pain Management in Pediatric Burn Patients: 392 АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(5) DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-5-387-393 Оригинальная статья Review of Recent Literature and Future Directions. J. Burn Care Res. and Treatment of Burn Shock: Clinical Recommendations [Obshcher- 2016; 2016: 1. ossiyskaya obshchestvennaya organizatsiya «Ob»edinenie kombusti- 17. Warden G.D. Fluid resuscitation and early management. In: Herndon ologov «Mir bez ozhogov». Diagnostika i lechenie ozhogovogo shoka: D.N, ed. Total Burn Care. 3rd ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; Klinicheskie rekomendatsii]. Moscow; 2014. (in Russian) 2007: 107–18. 29. Ahuja R.B. Isbi Practice Guidelines for Burn Care. Burns. 2016; 42(5): 18. Greenhalgh D.G. Burn resuscitation: The results of the ISBI/ABA sur- 951–2. vey. Burns. 2010; 36(2): 176–82. 30. Matveenko A.V., Tarasenko M.Yu., Petrachkov S.A., Samarev A.V. 19. Latenser B.A. Critical care of the burn patient: The first 48 hours. Crit. On the meaning and content of the concept of «burn shock» in clinical Care Med. 2009; 37(10): 2819–26. practice. Vestnik Rossiyskoy voenno-meditsinskoy akademii. 2012; (1): 20. Klein M.B., Hayden D., Elson C., Nathens A.B., Gamelli R.L., Gibran 59–64. (in Russian) N.S., et al. The Association Between Fluid Administration and Out- 31. Rivers E., Nguyen B., Havstad S., Ressler J., Muzzin A., Knoblich B., come Following Major Burn. Ann. Surg. 2007; 245(4): 622–8. et al. Early Goal-Directed Therapy in the Treatment of Severe Sepsis 21. Jeschke M.G., Herndon D.N. Burns in children: Standard and new and Septic Shock. N. Engl. J. Med. 2001; 345(19): 1368–77. treatments. Lancet. 2014; 383(9923): 1168–78. 32. De Oliveira C.F., de Oliveira D.S., Gottschald A.F., Moura J.D., Costa 22. Bak Z., Sjöberg F., Eriksson O., Steinvall I., Janerot-Sjoberg B. Hemo- G.A., Ventura A.C., et al. ACCM/PALS haemodynamic support guide- dynamic Changes During Resuscitation After Burns Using the Parkland lines for paediatric septic shock: An outcomes comparison with and Formula. J. Trauma. 2009; 66(2): 329–36. without monitoring central venous oxygen saturation. Intensive Care 23. Soussi S., Deniau B., Ferry A., Levé C., Benyamina M., Maurel V., et Med. 2008; 34(6): 1065–75. al. Low cardiac index and stroke volume on admission are associated 33. Xu B., Yang X., Wang C., Jiang W., Weng L., Hu X., et al. Changes of with poor outcome in critically ill burn patients: a retrospective cohort central venous oxygen saturation define fluid responsiveness in patients study. Ann. Intensive Care. 2016; 6(1): 87. with septic shock: A prospective observational study. J. Crit. Care. 24. Bronicki R.A., Taylor M., Baden H. Critical Heart Failure and Shock. 2017; 38: 13–9. Pediatr. Crit. Care Med. 2016; 17(8 Suppl. 1): S124–30. 34. Kapoor P., Dhawan I., Jain P., Chowdhury U. Lactate, endothelin, and 25. Stepanenko S.M., Afukov I.I., Sitnikova M.I. Monitoring of hemody- central venous oxygen saturation as predictors of mortality in patients namics in the choice of intensive therapy in operated newborns. Anes- with Tetralogy of Fallot. Ann. Card. Anaesth. 2016; 19(2): 269. teziologiya i reanimatologiya. 2016; 61(1): 33–6. (in Russian) 35. Walley K.R. Use of central venous oxygen saturation to guide therapy. 26. Harbin K.R., Norris T.E. Anesthetic management of patients with major Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2011; 184(5): 514–20. burn injury. AANA J. 2012; 80(6): 430–9. 36. Smetkin A.A., Kirov M.Yu. Monitoring of venous saturation in anes- 27. Hayek S., Ibrahim A., Abu Sittah G., Atiyeh B. Burn resuscitation: Is it thesiology and intensive care. Obshchaya reanimatologiya. 2008; 4(4): straightforward or a challenge? Ann. Burns Fire Disasters. 2011; 24(1): 86–90. (in Russian) 17–21. 37. Pisitsak C., Walley K.R. Does this patient have septic shock? Intensive 28. Alekseev A.A., Krutikov M.G., Shlyk I.V., Levin G.Ya., Ushakova Care Med. 2016; 43(3): 1–4. T.A., Tyurnikov Yu.I., et al. The All-Russian Public Organization «As- 38. Lavrentieva A. Critical care of burn patients. New approaches to old sociation of Combustiologists «The World without Burns». Diagnosis problems. Burns. 2016; 42(1): 13–9. Поступила 24.06.17 Принята к печати 28.08.17

ОБЗОРЫ

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017 УДК 616.8-009.83:001.4 Лихолетова Н.В.1, Горбачёв В.И.1, Нетёсин Е.С.1, Молчанов И.В.2 УСТОЙЧИВОЕ НАРУШЕНИЕ СОЗНАНИЯ: О ВОПРОСАХ ТЕРМИНОЛОГИИ (обзор литературы) 1Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования (ИГМАПО) – филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, 664079, Иркутск, Россия; 2ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, 123995, Москва, Россия Проведён анализ публикаций, посвящённых вопросам терминологии и единого определения состояний устойчи- вого нарушения сознания при тяжёлом церебральном повреждении, характеризующихся стойким неврологи- ческим дефицитом с использованием баз данных Scopus, Web of Science, The Cochrane Library, PubMed, РИНЦ и других. Согласно мнению большинства современных исследователей, использование устаревших терминов как в отечественной, так и в зарубежной литературе приводит к отсутствию единых критериев постановки диагноза и отсутствию полноценной реабилитации пациентов. Широко известные понятия «вегетативное состояние», «апаллический синдром», «акинетический мутизм» постепенно утрачивают свою актуальность. В данном обзоре отражены современные мировые тенденции, направленные на искоренение архаичноститер- минологии, и, как следствие, неправильного пути клинического мышления врача. Ключевые слова: нарушение сознания; вегетативное состояние; апаллический синдром; терминология; обзор. Для цитирования: Лихолетова Н.В., Горбачёв В.И., Нетёсин Е.С., Молчанов И.В. Устойчивое нарушение сознания: о вопросах тер- минологии (обзор литературы). Анестезиология и реаниматология. 2017; 62(5): 393-399. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563- 2017-62-5-393-399

Likholetova N. V.1, Gorbachev V. I.1, Netesin E. S.1, Molchanov I.V.2 STABLE DISORDER OF CONSCIOUSNESS: ABOUT TERMINOLOGY (REVIEW) 1Irkutsk State Medical Academy of Postgraduate Education – Branch Campus of the FSBEI FPE RMACPE MOH Russia, 664079, Irkutsk, Russian Federation 2Russian medical Academy of continuing professional education, Moscow, 125993, Russian Federation. The analysis of the publications devoted to questions of a nomenclature and uniform definition of the conditions of steady disorder of consciousness at cerebral damage which are characterized by resistant neurologic deficiency with use of the RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(5) 393 DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-5-393-399 Reviews article databases Scopus, Web of Science, The Cochrane Library, PubMed, RINTs and others have been carried out. According to opinion of most of the modern researchers, use of outdated terms, both in domestic, and in foreign literature, results in lack of uniform criteria of diagnosis and lack of full rehabilitation of patients. Widely known concepts «vegetative state», «apallic syndrome», «akinetic mutism» gradually lose the relevance. The current world trends directed to eradication of «archaism» of a nomenclature, and, as a result, the improper ways of clinical thinking are reflected in this review. Keywords: disorder of consciousness; vegetative state; apallic syndrome; nomenclature; review. For citation: Likholetova N. V., Gorbachev V. I., Netesin E. S., Molchanov I.V.. Stable disorder of consciousness: about terminology (review). Anesteziologiya I Reanimatologiya (Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology) 2017; 62(5): 393-399. (In Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-5-393-399 Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgments. The study had no sponsorship. Received 08 July 2017 Accepted 28 August 2017

Введение. Широкое использование методов интенсив- ещё в 1899 г.: тогда известный канатоходец, упавший с ной терапии и пролонгированной искусственной венти- проволоки, в течение двух недель находился в коме, а за- ляции лёгких значительно увеличило процент выживае- тем стал «странно бодрствующим». Он умер спустя во- мости больных с тяжёлым церебральным повреждением. семь месяцев не приходя в сознание [11]. Одновременно это привело к растущему числу пациентов, ВС представляет собой один из вариантов выхода из вышедших из комы (открывших глаза), но оставшихся, комы, когда на фоне сохранного бодрствования у пациен- фактически, в бессознательном состоянии [1]. В Европе та не наблюдается признаков осознания себя и окружа- данный клинический синдром первоначально получил на- ющего мира. Основным отличием ВС от комы является звание апаллического или «coma vigile», однако в настоя- возможность появления реакции пробуждения, т. е. спон- щее время в мировом медицинском сообществе наиболее танного открывания глаз. Порой термин «кома» ошибочно часто употребляется термин «перманентное вегетативное ассоциируется только с отсутствием сознания, при этом состояние» (permanent vegetative state – PVS), предло- не учитывается такой важный компонент, как отсутствие женный B. Jennet и F. Plum в 1972 г. в основополагающей бодрствования [12, 13]. статье в журнале Lancet [2, 3, 4]. Оригинальный термин Впервые термин вегетативное состояние был пред- «вегетативное состояние» (ВС) был выбран авторами с ложен в 1972 г. исследователями B. Jennet и F. Plum. По целью подчеркнуть «растительное» функционирование их мнению, этот термин в большей степени фиксировал центральной нервной системы, а именно: сохранность внимание врачей на контрасте между грубым нарушением цикла «сон–бодрствование», самостоятельного дыхания, психической и познавательной деятельности и сохранно- пищеварения, терморегуляции. Термин «перманентное» стью автономных и вегетативных функций. Основы тео- был добавлен, чтобы обозначить, что данное состояние рии разделения нервной системы на вегетативную (рас- сохранялось в течение, как минимум, одного месяца после тительную) и соматическую (анимальную) были заложе- полученной черепно-мозговой травмы. В 1994 г. Много- ны M.F. X. Bichat в 1800 году [14]. Он первым указал на центровая рабочая группа по определению критериев ВС постоянную взаимосвязь человека с окружающей средой, (Multi-Society Task Force on PVS) впервые сформулиро- происходящую путем «осознанного передвижения в про- вала временные критерии необратимости данного состоя- странстве с целенаправленным использованием органов ния (более года для травматического и более трёх месяцев чувств, как правило, преследующую цель удовлетворения для нетравматического (гипоксического) повреждения пищевого инстинкта». головного мозга) и ввела понятие о перманентном ВС [5]. Вегетативное состояние (ВС) – термин, который ис- В последующие десятилетия большинство исследовате- пользуется при описании подострых или хронических лей, врачей и работников сферы здравоохранения говорили нарушений сознания, практически всегда возникающих о возникающем чувстве дискомфорта при употреблении после тяжёлых повреждений головного мозга и характе- термина «вегетатик», в разговорном медицинском сленге ризующихся восстановлением бодрствования при пол- часто заменяющимся такими определениями как «овощ» ной утрате познавательных способностей. При этом глаза или «растение» [6, 7, 8]. В 2002 г. с заголовком «Синдром в больного могут открываться как спонтанно, так и в ответ поисках имени» B. Jennett опубликовал первую главу книги на обращенную речь. У пациента сохраняется цикличе- «Вегетативное состояние – медицинские факты, этические ская смена сна и бодрствования. Кроме того, самопро- и юридические дилеммы» [9]. В 2005 г. основоположник извольно (автономно) регулируется функция дыхания и понятия «вегетативное состояние» B. Jennett официально поддерживается адекватный уровень системного артери- призвал медицинское сообщество найти «интеллектуаль- ального давления. В то же время отсутствуют дискретные ную замену» когда-то выбранному им термину [10]. двигательные реакции: больной не произносит внятных Вегетативное состояние. Общепринятым современ- слов и не выполняет словесных инструкций. Устойчивое ным термином для описания состояния бодрствования в или хроническое ВС характеризуется как перманентное отсутствии элементарных признаков сознания является (постоянное). Пациенты, выжившие после тяжёлой череп- вегетативное состояние или вегетативный статус. Впер- но-мозговой травмы, могут оставаться в ВС длительное вые W. Rosenblatt описал схожий с ВС синдромокомплекс время без каких-либо признаков восстановления высшей нервной деятельности. Чаще всего ВС возникает вслед за Для корреспонденции: продолжительным периодом комы. После восстановления Лихолетова Наталья Викторовна, канд. мед наук, ассистент каф. ане- цикличного ритма смены сна и бодрствования состояние стезиологии и реаниматологии ИГМАПО, Иркутск. E-mail: likholetova. больных нельзя расценивать как коматозное, даже если в [email protected] их поведении не наблюдается проявлений мыслительных For correspondence: процессов. Термин ВС фиксирует внимание на диссоциа- Natalia V. Likholetova, Cand. Sci. Med., assistant of the department ции между грубым когнитивным дефицитом и сохранно- anesthesiology «Irkutsk State Medical Academy of Postgraduate Education». стью автономных вегетативных функций [12]. E-mail: [email protected] 394 АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(5) DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-5-393-399 Обзорная статья В 1993 году эксперты комитета по этическим вопро- картина посттравматического повреждения головного сам Американской ассоциации неврологов (American мозга, характерного для АС, была детально представлена Academy of Neurology – AAN) впервые сформулировали F. Gerstenbrand (1965) на Международном Неврологиче- диагностические критерии ВС. Далее, в 1994 году был ском Конгрессе в Вене, и характеризовалась гибелью об- опубликован первый отчёт о результатах работы Multi-So- ширных областей коры (декортикации) при относитель- ciety Task Force по изучению ВC. Это исследование прове- ной целостности мозгового ствола [15]. АС может возни- ли представители пяти американских профессиональных кать вследствие непосредственного поражения мозговых организаций: Academy of Neurology, Neurological Associa- структур (энцефалит, интоксикация, гипоксия, отёк), а tion, Association of Neurological Surgeons, Academy of Pe- также при массивных повреждениях супратенториальных diatrics, Child Neurology Society. Отчёт содержал список структур, приводящих к нарушению бульбо-кортикальной критериев, составленных на основе описаний ВС, данных импульсации (вследствие церебрального инсульта либо B. Jennett и F. Plum (1972), Американской академией не- опухоли). врологии (1989) и Американской медицинской ассоциа- Согласно описанию А.Р. Лурии (1962), клинически цией (1990). Впоследствии эти критерии были утвержде- АС проявляется отсутствием каких-либо целенаправлен- ны АAN и приняты к практическому применению в США, ных движений, речи, эмоциональных реакций и памяти. а также одобрены в 2001 году на Европейском конгрессе Мышечный тонус может быть как резко повышен, так и по интенсивной терапии в Брюсселе, и в настоящее время предельно снижен, а в ответ на болевую импульсацию считаются общепринятыми [13]. возникает хаотическая дискоординированная двигатель- Согласно представленным критериям, ВС следует счи- ная активность. В зависимости от характера поражения тать совокупность следующих признаков: наблюдаются следующие неврологические расстрой- 1. Отсутствие осознания пациентом себя как личности ства: паркинсонизм, гиперкинезия, спастические парезы и окружающего мира. и глазодвигательные расстройства. Возможно развитие 2. Отсутствие целенаправленных, осознанных, повто- судорожных припадков в виде эпилептиформных при- ряющихся реакций на зрительные, слуховые, тактильные ступов, спастико-тонических судорог или постоянных или болевые стимулы. миоклоний. Рефлекторные защитные реакции отсутству- 3. Восстановление цикла «сон–бодрствование». ют; конечности больного могут застывать в заданном им 4. Восстановление функциональной активности гипо- положении. Спонтанно либо в ответ на вербальный или таламических и стволовых структур головного мозга, до- тактильный стимул открываются глаза, однако движения статочной для поддержания спонтанного дыхания и адек- глазных яблок дискоординированы и любые попытки ватной гемодинамики. фиксировать внимание больного безуспешны. Периоды Также для пациентов в ВС характерны различные ва- сна и бодрствования чередуются вне зависимости от вре- риации краниальных (зрачковых, корнеальных, окулоце- мени суток. Могут сохраняться оральный и хватательный фалических, окуловестибулярных, глоточного) и спиналь- рефлексы, а также различные автоматизмы. Такие двига- ных рефлексов: недержание мочи и кала. Таким образом, тельные феномены – «моторные шаблоны» – проявляются в настоящее время диагноз ВС ставится после детального в начале заболевания более сложными экстероцептивны- неврологического осмотра больного; проведения же ин- ми автоматизмами (раскрывание рта, высовывание язы- струментальных методов обследования (ЭЭГ, КТ, ПЭТ, ка), затем, по мере углубления процесса, возникают более МРТ) для его подтверждения в настоящее время не тре- примитивные проприоцептивные (сосательные и хвата- буется [13]. тельные) рефлексы. Практически всегда нарушена функ- Апаллический синдром. Термин аппалический син- ция глотания, однако резких изменений функций дыхания дром большинством авторов считается архаичным опре- и гемодинамики не наблюдается. Аналогичный апалли- делением состояния, эквивалентного вегетативному. E. ческому синдромокомплекс может развиваться крайне Kretschmer (1940) подробно описывал подобное состо- медленно, на протяжении месяцев или лет как исходное яние: «...больной в прострации, неподвижен, бодрству- состояние пресенильных атрофий мозга, демиелинизиру- ет, но не говорит. Его глаза открыты, они бессмысленно ющих заболеваний, «медленных» форм нейроинфекций и перемещаются, не фокусируясь ни на чём, либо больной др. [16]. Таким образом, согласно представленному опи- смотрит прямо вперед. Попытки привлечь его внимание санию, неврологическая симптоматика при АС не имеет безуспешны. Разговор с больным, прикосновение к не- существенных отличий в сравнении с основными описа- му или демонстрация ему предметов не приводят к ка- тельными критериями перманентного ВС, что не позво- кому-либо ощутимому результату. Рефлекторные движе- ляет считать данные состояния клинически отличимыми ния отстранения или защиты отсутствуют. Утеряна даже друг от друга. способность расслабиться, поэтому больной находится в D.H. Irigvar (1971) настаивал на использовании тер- случайно принятой позе. Некоторые элементарные веге- мина АС у больных с полным отсутствием неокортикаль- тативные функции, например, глотание, могут сохранять- ных функций, но с относительной сохранностью функций ся. Наблюдаются примитивные инстинкты, такие как хва- ствола мозга. Он описал 8 больных, перенесших тяжёлую тание, сосание и жевание. Синдром отличается от комы церебральную гипоксию и оставшихся в состоянии, сви- появлением чередования сна и бодрствования» [2, 13]. детельствовавшем о полном отсутствии корковых функ- Именно E. Kretschmer предложил использовать термин ций. Поведенческие реакции больных, которых наблюдал апаллический синдром (АС). D.H. Ingvar, также полностью характерны для ВС, описан- Апаллический синдром (АС) (от греческого «а-» – от- ного выше [17]. сутствие и латинского «pallium» – покров, плащ; анато- Так как при жизни больного бывает крайне трудно до- мически – кора большого мозга) подразумевает полную стоверно установить, насколько обширны анатомические аспонтанность с отсутствием какой-либо реакции на повреждения головного мозга, термин АС получил незна- внешние раздражители (прикосновения, обращение). чительное распространение в англо-американской литера- В основе его лежит тотальное и зачастую необратимое туре. Однако в немецкой (под названиями «das apallische расстройство функций коры головного мозга. Критери- Syndrom» или «Wachkoma») и отечественной литературе, ями АС прежде всего являются анатомические измене- а также в странах Восточной Европы продолжает употре- ния в головном мозге. Впервые патологоанатомическая бляться с завидной частотой, невзирая на отсутствие дан- RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(5) 395 DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-4-315-324 Reviews article ных, указывающих на характерные для такого состояния Ещё одним состоянием, по своим проявлениям, часто патологоанатомические критерии [11, 18–22]. напоминающим ВС, является акинетический мутизм. Похожие термины. S.J. Strich (1956) опубликовала H. Cairns et al. (1941) представили оригинальное описа- результаты патологоанатомических исследований пяти ние синдрома, наблюдавшегося у девочки, у которой ки- пациентов, у которых описывает типичную клиническую ста краниофарингиомы сдавливала стенки III желудочка картину ВС как «тяжёлую посттравматическую демен- [31]. Подобные состояния были описаны G. Campanella цию» (severe posttraumatic dementia). Однако предложен- (1958) при двустороннем повреждении лобных долей, F. ный исследователем термин в дальнейшем не использо- Lhermitte et al. (1963) – при двусторонней демиелиниза- вался [23]. ции полушарий головного мозга, W. Umbach (1971) – при E. Facon et al. (1958) описывали случай тромбоза гидроцефалии, A. Vitale (1964) – при обширных двусто- a. basilaris у 78-летней пациентки, состояние которой в те- ронних поражениях полосатого тела и бледного шара, D. чение последующих трех лет по некоторым критериям со- Brage et al. (1963) – при ишемизации дорсомедиальных ответствовало ВС, использовали термин гиперсомния [24]. или вентролатеральных отделов зрительного бугра и при «Coma vigil» или «coma dépassé» (бодрствующая ко- многих других состояниях [32–36]. Во всех приведенных ма) – термин, встречавшийся некоторое время назад во наблюдениях сходство с клинической картиной ВС заклю- французской литературе [3]. Далеко не все клинические чается в отсутствии признаков сознания при кажущемся случаи, описываемые под этим термином, соответствова- бодрствовании, но принципиальное отличие состоит в ли картине ВС. Так, в описаниях P. Mollaret и M. Goulon том, что на фоне общей обездвиженности не выражены (1959) уровень сознания больных соответствовал состоя- признаки поражения нисходящих двигательных путей. нию сопора [25]. Более того, понятие «кома» подразуме- Так, у пациентов с акинетическим мутизмом никогда не вает отсутствие реакции пробуждения, что противоре- наблюдается выраженного гипертонуса в конечностях, ха- чит основам определения ВС. Это замечание касается и рактерного для пациентов в ВС. Некоторые авторы пред- таких встречающихся в литературе терминов, как «хро- полагают, что акинетический мутизм является одним из ническая» кома, «необратимая» кома и т.д. Термин coma вариантов разлитого торможения в центральной нервной traumatique рrolongé использовался во французской лите- системе [12]. Доказательством функциональной природы ратуре для описания неврологического статуса пациен- подобного состояния являются описанные у пациентов с тов, выживших после комы, продолжавшейся не менее 3 акинетическим мутизмом периодические эпизоды восста- недель [26]. Некоторые описываемые под этим термином новления сознания, в течение которых они могут встать, наблюдения действительно соответствуют ВС [27]. отвечать на вопросы, а после вновь возвратиться в не- При наблюдении патологического распределения мы- подвижное состояние с отсутствием вербального ответа. шечного тонуса у пациентов в вегетативном состоянии, Именно такую ситуацию описывал H. Cairns (1941), когда C. B Courville (1960) были введены такие термины, как после дренирования кисты сознание ненадолго возвраща- «децеребрационный статус» или «децеребрационная ри- лось к девочке, но затем она вновь впадала в акинетиче- гидность» [28]. Eще E. Kretschmer (1940) обращал вни- ский мутизм [31]. мание на то, что хотя есть определённая схожесть АС и W.F. Pollock (1978) при попытке сравнить ВС со смер- децеребрационного синдрома, клиническая картина этих тью мозга сформулировал определение «cognitive death», состояний не совсем идентична. Термин децеребрацион- однако присутствие в термине слова «смерть» зачастую ный синдром чаще используется нейрофизиологами для ассоциируется с необратимостью состояния, вследствие описания моторной дисфункции, возникающей после чего это определение не получило широкого распростра- пересечения ствола мозга на диэнцефально-мезэнцефаль- нения [37]. ном уровне. Таким образом, использование подобного Также можно встретить описания ВС под терминами термина подразумевает структурные повреждения мозга, «посттравматическая энцефалопатия» (A. Perez-Torres, не соответствующие результатам патологоанатомических 1955), «посттравматическая кататония» (L.De Natale, C. исследований пациентов в ВС. Paolozzi, 1961), «посттравматический гипертонический В.А. Иванов (1962), О.С. Мяги (1965, 1968) приме- ступор» (S. Todorow, A.M. Feller, 1982), «прогрессиру- няли термин продолженная стадия комы по отношению ющая деменция с кахексией» (L. van Bogaert, J. Macken, к ВС [11, 12]. Действительно, большинство пациентов в 1963) и многими другими. Выражение «pie vegetative» ВС, причиной которого явилась перенесённая тяжёлая че- использовалось M. Arnaud et al. (1963) для описания со- репно-мозговой травма, находились в коме в течение дли- стояния пациентов, выживших после черепно-мозговой тельного времени. Однако при крайне тяжёлых гипокси- травмы [38]. M. Vapalahti и H. Troupp (1971) предлагали ческих поражениях мозга возможен переход в ВС и после термин «vegetative survival» для обозначения одного из одних суток пребывания в коме. вариантов исхода тяжёлой черепно-мозговой травмы, Неокортикальный некроз – патологоанатомический однако не указали четкие критерии этого состояния [39]. термин, применявшийся к части пациентов в ВС, при- Несмотря на значительные различия клинических прояв- чиной которого явились длительная гипоксия или гипо- лений, все эти термины описывают пациентов, у которых гликемия с последующей потерей нейрональной массы восстановилась смена сна и бодрствования, но полностью коры головного мозга. Термин неокортикальная смерть отсутствуют признаки познавательной деятельности. (neocortical death) или смерть коры использовался различ- Морфологическая основа хронических вегетативных ными авторами. J.B. Brierley et al. (1971) приравнивали состояний хорошо представлена в работах J.B. Brierley неокортикальную смерть к необратимому повреждению (1971), D.H. Ingvar (1971), J.H.Jr. Dougherty et al. (1981) и всех нейронов коры головного мозга [29]. Однако неяс- других исследователей. Все пациенты, описанные в этих но, обозначал ли предложенный термин клинический наблюдениях, первоначально находились в коматозном синдром или его электрические, патологические и ана- состоянии, возникшем в результате ишемического ин- томические особенности. J.R. Keane (1979) описывал сульта. У большинства из них восстановилась реакция такое состояние как вегетативное, с отсутствием или су- пробуждения в виде открывания глаз и появления цикла щественным замедлением электрической активности на сна и бодрствования, но ни в одном из этих случаев не бы- электроэнцефалографии в дополнение к основным осо- ли обнаружены признаки познавательной деятельности. бенностям ВС [30]. Функции ствола головного мозга оставались сохранными: 396 АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(5) DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-5-393-399 Обзорная статья присутствовали зрачковые реакции, окулоцефалический и «vegetale». Многие исследователи, социологи, политики рефлекс, жевательные и глотательные движения, отсут- и религиозные лидеры неоднократно обращали внимание ствовали грубые нарушения дыхания и кровообращения. на то, что такие пациенты не рассматриваются окружаю- В 6 наблюдениях с длительным течением заболевания щими как люди, что полностью нарушает их конституци- D.H. Ingvar отметил снижение церебрального кровото- онные права [41]. ка до 10–20% от нормального уровня. В переднем мозге В дополнение к некорректно выбранной терминологии было обнаружено аналогичное снижение скорости ме- употребление слова «перманентное» в этом контексте на- таболических процессов. В нескольких наблюдениях на водит на ошибочную мысль о хроническом характере и электроэнцефалограмме регистрировалось электрическое необратимости такого состояния. Несмотря на то что кли- молчание, тогда как в других случаях обнаруживались нические критерии перманентного ВС не подразумевают колебания различной частоты и амплитуды, существенно обратимости процесса с течением времени, в мировой ли- отличающиеся у разных больных [16]. тературе все чаще упоминаются случаи восстановления Таким образом, с тех пор как было установлено, что продуктивного контакта с пациентом [42]. Однако многие в основе синдрома нарушенного сознания нет единого врачи и работники системы здравоохранения восприни- анатомического субстрата, большинство исследователей мают наличие ВС пациента сугубо в негативном аспекте, стали отдавать явное предпочтение термину ВС. лишая больного шансов на полноценную реабилитацию Американская ассоциация неврологов ещё 1993 году и восстановление утраченных церебральных функций. рекомендовала не использовать в клинической практике Введение термина «персистирующее» ВС (слишком часто понятие АС наряду с такими понятиями, как «смерть ко- ошибочно воспринимаемого как «перманентное») только ры», «альфа-кома», «бодрствующая кома» и «хроническая усугубило и без того критическую ситуацию [43]. потеря сознания». Однако большинство отечественных В отличие от комы (которая является острым и прехо- авторов используют термин АС как синоним ВС, из-за дящим состоянием, продолжающимся не более несколь- чего возникает существенная путаница в терминологии. ких дней или недель), ВС может остаться хроническим АС представляет собой сочетание тотальной апраксии и (длящимся в течение многих десятилетий) или являться агнозии, но, по мнению некоторых авторов, это состояние переходным этапом на пути к дальнейшему восстановле- занимает промежуточное положение между сопором и ко- нию [44]. мой [12, 18–20]. При этом главным признаком перехода из На прошедшей в 2009 году в Аспене (Колорадо, США) комы в АС считается восстановление смены циклов сна международной конференции по нейрореабилитации был и бодрствования. Также основными симптомами считают предложен новый термин «состояние малого сознания» «распад» познавательных функций и грубый неврологи- («minimally conscious state»), характеризующее пациен- ческий дефицит при сохранных функциях ствола мозга. тов, вышедших из ВС (показывающих реакции не рефлек- Стоит отметить, что данные формулировки носят весьма торного, а осознанного характера, однако не способных «расплывчатый» характер и не дают лечащему врачу чет- к полноценной коммуникации или использованию под- ких критериев постановки диагноза. ручных средств) [45]. Несмотря на явные доказательства Ещё больший диссонанс в умы практикующих врачей того, что пациенты в ВС не безнадёжны, такой диагноз вносит часто встречающийся термин «акинетический му- навешивает на больного своеобразный «ярлык» беспер- тизм». По мнению некоторых авторов, АС может перейти спективности и поэтому первые признаки восстановления в стадию акинетического мутизма, когда становится бо- сознания часто на замечаются [46]. Исследования N.L. лее отчётливой смена сна и бодрствования, больной реа- Childs et al. (1993) в Техасе показали, что ошибочный диа- гирует на громкое обращение, временами фиксирует взор, гноз перманентного ВС был установлен более чем у 40% пытается следить глазами за окружающими, хотя контакт пациентов реабилитационных центров [47]. с больным установить не удаётся [40]. Стадия акинетиче- Доказано, что ранние исследования, выполняемые до ского мутизма, в свою очередь, может перейти в стадию публикации критериев перманентного и персистирующе- восстановления словесного контакта с больным: на фоне го ВС и задолго до критериев «малого сознания», были общей обездвиженности больной начинает выполнять чрезмерно пессимистичны [45]. Недавнее исследование простые задания, пытается ответить на вопросы кивком C. Schnakers et al. (2009) подтвердило этот неприемлемо головы, позже начинает произносить односложные слова, высокий показатель диагностической ошибки: из 44 па- различать близких. Такое нагромождение противоречи- циентов с диагнозом ВС у 18 верифицировано состояние вых и тяжёлых для восприятия терминов не способствует «малого сознания» [48]. Ещё более сложной становится созданию единой схемы диагностики и лечебной тактики диагностическая ситуация при наличии у пациента с рас- при оказании помощи пациентам с хроническими нару- стройством сознания нарушений базовой вербальной и шениями сознания. невербальной коммуникации: афазии, агнозии или апрак- Этические проблемы терминологии. Согласно Ок- сии [49, 50]. сфордскому английскому словарю, «вегетировать» («to От термина «бодрствующая кома» предложено отка- vegetate») означает «жить физической жизнью, лишенной заться из-за явного противоречия понятий, с учетом то- интеллектуального осмысления или социального обще- го, что пациенты в коме не открывают глаза. Понятие АС ния». Термин «вегетативный» описывает организм «спо- также рекомендовано упразднить, поскольку недавние собный к росту и размножению, но лишенный чувств и исследования показали, что эти пациенты не полностью мыслей». Часть, или, вернее сказать, подавляющее боль- «апалличны» (в значении «a-pallic» – без коры или по- шинство населения и средств массовой информации при- крытия), а имеют функциональные нарушения в корковом дают понятию «вегетативный» уничижительный отте- веществе головного мозга, не всегда подразумевающие нок и крайне некорректно именуют подобных пациентов нарушения церебральной архитектоники [21, 51]. Как тер- «овощами». Печален тот факт, что подобная ситуация на- мин «вегетативный» двусмысленно указывает на то, что блюдается практически во всех развитых странах: в США пациент больше не человек, а «овощ» или «растение», так вместо термина «vegetative state» повсеместно использует- и термин «апаллический» не означает полную и оконча- ся «vegetable» («овощ»); во Франции «état végétatif» заме- тельную гибель неокортикальных структур [52]. Следова- няется «plante» («растение»); в Испании и латино-амери- тельно, как термин ВС, так и понятие АС принято считать канских странах синонимами являются «stato vegetativo» устаревшими. RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(5) 397 DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-5-393-399 Reviews article Учитывая серьёзные проблемы негативного значения 25. Верещагин Е.И., Тарасов Р.С., Астраков С.В., Локоткова О.В., Егоров А.В., Волков С.Г и др. Нейропротекция кетамином и термина ВС, а также недостаточного понимания практи- допамин-сберегающими препаратами в остром периоде тяжёлой кующими специалистами содержания термина синдром черепно-мозговой травмы и терапии апаллического синдрома. «малого сознания», рассматриваются предложения заме- Анестезиология и реаниматология. 2004; 51(4): 54–6. ны определений хронического нарушения сознания. Так, REFERENCES S. Laureys et al. (2010) при согласовании с Европейской Ра- 1. Monti M.M., Laureys S., Owen A.M. The vegetative state. Brit. Med. J. 2010; 341: 292–6. бочей группой по проблемам нарушенного сознания (The 2. Kretschmer E. Das apallische Syndrom. Z. Ges. Neurol. Psychiat. European Task Force on Disorders of Consciousness) выдви- 1940; 169: 576–9. 3. Calvet J., Coll J. Meningitis of sinusoid origin with the form of coma нули предложение изменить название ВС на «синдром vigil. Rev. Otoneuroophtalmol. 1959; 31: 443–5. бессознательного бодрствования» (unresponsive wakeful- 4. Jennett B., Plum F. Persistent vegetative state after brain damage. A syndrome in search of a name. Lancet. 1972; (1): 734–7. ness syndrome – UWS) [42]. Основываясь на том, что 35 5. The Multi-Society Task Force on PVS: Medical aspects of the persis- лет медицинское сообщество использовало неудачный и tent vegetative state (1). N. Engl. J. Med. 1994; 330: 1499–508. 6. Shewmon D.A. A critical analysis of conceptual domains of the vegetative уничижительный термин, было сформулировано альтер- state: sorting fact from fancy. NeuroRehabilitation. 2004; 19(4): 343–7. нативное нейтральное определение. Этот термин может 7. Kotchoubey B. Apallic syndrome is not apallic: Is vegetative state veg- etative? Neuropsychol. Rehabil. 2005; 15(3-4): 333–56. быть использован в случае возникновения у пациента 8. Schoenle P.W., Witzke W. How vegetative is the vegetative state? Pre- нескольких клинических признаков нарушения сознания served semantic processing in VS patients-evidence from N 400 event- (синдром), в отсутствие нерефлекторных целенаправлен- related potentials. NeuroRehabilitation. 2004; 19(4): 329–34. 9. Von Wild K., Laureys S.T., Gerstenbrand F., Dolce G., Onose G. The vegeta- ных реакций и выполнения команд («бессознательное») tive state – a syndrome in search of a name. J. Med. Life. 2012; 5(1): 3–15. при наличии бодрствования (спонтанное открытие глаз). 10. Jennett B. Thirty years of the vegetative state: clinical, ethical and legal problems. Prog. Brain Res. 2005; 150: 537–43. Авторами подчеркивается, что UWS – клинический экви- 11. Vegetative state: epidemiological, clinical and pathophysiological as- валент расстройства сознания, которое может быть или pects. Literary review of the dissertation by Kondratyeva E.A «Vegeta- tive state: diagnosis, intensive care, prognosis of outcome» []. Available преходящим на пути к восстановлению (через «мини- at: http://vegetativ.narod.ru/Index.htm (in Russian) мальное сознание») или необратимым. 12. Zabolotskiy I.B., Bolotnikov D.V. Protocol of Intensive care of acute period of brain trauma. Vestnik intensivnoy terapii. 2004; (5): 239–45. (in Russian) Заключение. Проблема унификации терминологии в 13. Kondrat’eva E.A., Yakovenko I.V. Vegetative State (Etiology, Patho- международном медицинском сообществе представляется genesis, Diagnosis and Treatment) [Vegetativnoe sostoyanie (etiologi- ya, patogenez, diagnostika i lechenie)]. St. Petersburg: RNKhI named весьма актуальной. Стихийный рост терминологического after prof. A.L. Polenova; 2014. (in Russian) фонда приводит к его засорению ненужными терминами, 14. Kondrat’ev A.N., Fadeeva T.N., Kondrat’eva E.A. Clinical and electrophysi- ological approaches to diagnostics and therapy of patients with a vegetative к неточности, многозначности, расплывчатости, обилию state. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2003; 50(4): 47. (in Russian) синонимов. Во всем мире медицинская общественность 15. Moroz V.V., Podol’skiy Yu.S. Intensive treatment of the eсlampsy co- ma. Obshchaya reanimatologiya. 2010; 4(4): 26–30. (in Russian) отдаёт себе отчёт в том, что подобное неблагополучие в 16. Sakuta M. One hundred books which built up neurology (19) – Xavier медицинской терминологии отрицательно сказывается Bichat: Recherché physiologies’ sur la vie et la mort (1800). Brain Nerve. 2008; 60(7): 874–5. на темпах развития здравоохранения. Несомненно, что 17. Gerstenbrand F., Hoff H. Therapy of Subarachnoid Hemorrhage. Inter- использование единых, лаконичных и понятных опреде- nist. Prax. 1965; 5(3): 405–8. 18. Luriya A.R. The Highest Cortical Functions of the Person and Their Vi- лений, способно улучшить взаимопонимание между спе- olation at Local Damages of the Brain: Monography [Vysshie korkovye циалистами различных профилей, облегчить постановку funktsii cheloveka i ikh narusheniya pri lokal’nykh porazheniyakh moz- ga: Monografiya]. Moscow: MGU; 1962. (in Russian) правильного диагноза, и, самое главное, дать шанс паци- 19. Ingvar D.H. EEG and cerebral circulation in the apallic syndrome and aki- енту с нарушенным сознанием на полноценную реабили- netic mutism. Electroencephalogr. Clin. Neurophysiol. 1971; 30(3): 272–3. 20. Tsymbalyuk V.I., Latyshev D.Yu. The possibilities of neurosurgical тацию и возвращение в нормальную жизнь. treatment of the Apallic syndrome and its consequences. Ukrainskiy В данном сообщении авторы этой статьи попытались neyrokhirurgicheskiy zhurnal. 2005; (1): 4–8. (in Russian) отразить современные мировые тенденции, направлен- 21. Sidorov P.I., Parnyakov A.V. Introduction to Clinical Psychology: A textbook for students of medical universities. Vol 1 [Vvedenie v klin- ные на искоренение «архаичности» терминологии, и, как icheskuyu psikhologiyu: Uchebnik dlya studentov meditsinskikh VU- следствие, неправильного пути клинического мышления Zov. Tom 1]. Moscow-Ekaterinburg: Akademicheskiy Proekt-Delovaya kniga; 2000. (in Russian) врача. Авторы искренне надеются на то, что в ближай- 22. Hansen H.C. Posthypoxic apallic syndrome. Nervenarzt. 2011; 82(6): шем и обозримом будущем «синдром в поисках имени» 785-6. (in German) 23. Von Wild K., Gerstenbrand F., Dolce G. AS/VS’ Esgo: Guidelines for наконец-то его обретет. quality management of Apallic Syndrome/Vegetative State. Eur. J. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Trauma Emerg. Surg. 2007; 33(3): 268–92. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта 24. Noé-Sebastián E., Moliner-Muñoz B., O’Valle-Rodríguez M., Bal- maseda-Serrano R., Colomer-Font C., Navarro-Pérez M.D., et al. Del интересов. estado vegetativo al estado de vigilia sin respuesta: una revisión históri- ca. Rev. Neurol. 2012; 55(5): 306–13. (in Spanish) 25. Vereshchagin E.I., Tarasov R.S., Astrakov S.V., Lokotkova O.V., ЛИТЕРАТУРА Egorov A.V., Volkov S.G., et al. Neuroprotection of ketamin and dopi- (п.п. 1–10, 16–17, 19, 22–24, 26–57 см. REFERENCES) nins-containing preparations in the acute period of severe brain trauma and therapy of apallic syndrome. Anesteziologiya i reanimatologiya. 11. Вегетативное состояние: эпидемиологические, клинические и 2004; 51(4): 54–6. (in Russian) патофизиологические аспекты. Литературный обзор диссертации 26. Strich S.J. Diffuse degeneration of the cerebral white matter in severe Кондратьевой Е.А. «Вегетативное состояние: диагностика, dementia following head injury. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. интенсивная терапия, прогнозирование исхода». Available at: http:// 1956; 19(3): 163–85. vegetativ.narod.ru/Index.htm 27. Facon E., Steriade M., Wertheim N. Prolonged hypersomnia caused by 12. Заболоцкий И.Б., Болотников Д.В. Протокол интенсивной терапии bilateral lesions of the medial activator system; thrombotic syndrome острого периода черепно-мозговой травмы. Вестник интенсивной of the bifurcation of the basilar trunk. Rev. Neurol. (Paris). 1958; 98(2): терапии. 2004; (5): 239–45. 117–33. (in French) 13. Кондратьева Е.А., Яковенко И.В. Вегетативное состояние 28. Mollaret P., Goulon M. The depassed coma (preliminary memoir). Rev. (этиология, патогенез, диагностика и лечение). СПб.: РНХФ им. Neurol. (Paris). 1959; 101: 3–15. (in French) проф. А.Л. Поленова; 2014. 29. Beaune D., Gros P., Descouleurs C. Des adolescents au cerveau meur- 14. Кондратьев А.Н., Фадеева Т.Н., Кондратьева Е.А. Клинические tri. Paris: Éditions Fleurus; 1984. (in French) и электрофизиологические подходы к диагностике и лечению 30. Barat M., Mazaux J.M. Collection de Rééducation fonctionnelle et de пациентов в вегетативном состоянии. Анестезиология и Réadaptation. Rééducation et réadaptation des traumatizes crâniens. реаниматология. 2003; 50(4): 47. Paris: Masson; 1986. (in French) 15. Мороз В.В., Подольский Ю.С. Интенсивное лечение 31. Courville C.B. Syndrome of decorticate rigidity, convulsions and эклампсической комы. Общая реаниматология. 2010; 4(4): 26–30. amentia occurring in early infancy. Review of literature and report of 18. Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека и их нарушения при four verified cases with subtotal softening of forebrain.Bull. Los Angel. локальных поражениях мозга: Монография. М.: МГУ; 1962. Neurolog. Soc. 1960; 25: 1–17. 20. Цымбалюк В.И., Латышев Д.Ю. Возможности хирургического 32. Brierley J.B., Graham D.I., Adams J.H., Simpsom J.A. Neocortical лечения апаллического синдрома и его последствий. Украинский death after cardiac arrest. A clinical, neurophysiological, and neuro- нейрохирургический журнал. 2005; (1): 4–8. pathological report of two cases. Lancet. 1971; 2(7724): 560–5. 21. Сидоров П.И., Парняков А.В. Введение в клиническую психологию: 33. Keany J.R. Intermittent see-saw eye movements. Report of a patient in Учебник для студентов медицинских ВУЗов. Том 1. М.- coma after hyperextension head injury. Arch. Neurol. 1978; 34: 173–4. Екатеринбург: Академический проект-Деловая книга; 2000. 34. Cairns H., Oldfield R.C., Pennybacker J.B., Whitteridge D. Akinetic 398 АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(5) DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-5-393-399 Обзорная статья mutism with an epidermoid cyst of the 3rd ventricle. Brain. 1941; tive state or apallic syndrome. BMC Med. 2010; (8): 68. 64(4): 273–90. 47. Laureys S. Permanent vegetative state and persistent vegetative state 35. Campanella G. A case of akinetic mutism. G. Psichiatr. Neuropatol. are not interchangeable terms. BMJ. 2000; 321: 916. 1958; 86(3): 835–40. (in Italian) 48. Lavrijsen J.C., van den Bosch J.S., Koopmans R.T., van Weel C. Preva- 36. Brage D., Morea R., Copello A., Mendiondo A. Pallido-commissural ne- lence and characteristics of patients in a vegetative state in Dutch nurs- crosis with akinetic mutism and forced prehension. Clinical and anatomo- ing homes. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2005; 76(10): 1420–4. pathological study. Rev. Neurol. (Paris). 1963; 108: 971–9. (in French) 49. Giacino J.T., Ashwal S., Childs N., Cranford R., Jennett B., Katz D.I., 37. Lhermitte F., Gautier J.С., Marteau R., Chain F. Consciousness disor- et al. The minimally conscious state: Definition and diagnostic criteria. ders and akinetic mutism. Anatomo-clinical study of a bilateral para- Neurology. 2002; 58(3): 349–53. median softening of the cerebral peduncle and thalamus. Rev. Neurol. 50. Dolce G., Quintieri M., Serra S., Lagani V., Pignolo L. Clinical signs (Paris). 1963; 109: 115–31. (in French) and early prognosis in vegetative state: a decisional tree, data-mining 38. Vitale A. Akinetic mutism in a case of monolateral circumscribed lesion study. Brain Inj. 2008; 22(7-8): 617–23. of the pallido-thalamic region with electroencephalographic activity of 51. Childs N.L., Mercer W.N., Childs H.W. Accuracy of diagnosis of per- the «isolated brain». Minerva Neurochir. 1964; 43: 45–52. (in Italian) sistent vegetative state. Neurology. 1993; 43(8): 1465–67. 39. Umbach W. Premature brain degeneration due to active hydrocephalus. 52. Andrews K., Murphy L., Munday R., Littlewood C. Misdiagnosis of Dtsch Med. Wochenschr. 1971; 96(28): 1184–7. (in German) the vegetative state: retrospective study in a rehabilitation unit. BMJ. 40. Pollock W.F. «Cognitive» and «sapient» – which death is the real 1996; 313(7048): 13–6. death? Am. J. Surg. 1978; 136(1): 3–7. 53. Schnakers C., Vanhaudenhuyse A., Giacino J., Ventura M., Boly M., 41. Arnaud M., Vigouroux R., Vigouroux M. Etats frontiers entre la vie et la Majerus S., et al. Diagnostic accuracy of the vegetative and minimally mort en neuro-traumatologie. Neurochirurgia (Stuttg). 1963; (6): 1–21. conscious state: clinical consensus versus standardized neurobehav- 42. Vapalahti M., Troupp H. Prognosis for patients with severe brain inju- ioral assessment. BMC Neurol. 2009; (9): 35. ries. Br. Med. J. 1971; 3(5771): 404–7. 54. Majerus S., Bruno M.A., Schnakers C., Giacino J.T., Laureys S. The 43. Gosseries O., Bruno M.A., Chatelle C., Vanhaudenhuyse A., Schnakers problem of aphasia in the assessment of consciousness in brain-dam- C., Soddu A., et al. Disorders of consciousness: what’s in a name? Neu- aged patients. Prog. Brain Res. 2009; 177: 49–61. roRehabilitation. 2011; 28(1): 3–14. 55. Bruno M.A., Fernández-Espejo D., Lehembre R., Tshibanda L., Van- 44. Borthwick C. The proof of the vegetable: a commentary on medical haudenhuyse A., Gosseries O., et al. Multi-modal imaging in patients futility. J. Med. Ethics. 1995; 21(4): 205–8. with disorders of consciousness showing «functional hemispherecto- 45. Velez G.J. Death of John Paul II and the basic human care for the sick my». Prog. Brain Res. 2011; 193: 323–33. and the dying. Ethics Med. 2005; 21(3): 167–77. 56. Laureys S., Owen A.M., Schiff N.D. Brain function in coma, vegetative 46. Laureys S., Celesia G.G., Cohadon F., Lavrijsen J., León-Carrión J., state, and related disorders. Lancet Neurol. 2004; 3(9): 537–46. Sannita W.G., et al. European Task Force on Disorders of Conscious- 57. Von Wild K., Laureys S.T., Gerstenbrand F., Dolce G., Onose G. The vegeta- ness. Unresponsive wakefulness syndrome: A new name for the vegeta- tive state – a syndrome in search of a name. J. Med. Life. 2012; 5(1): 3–15. Поступила 08.07.17 Принята к печати 28.08.17

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017 УДК 618.3-06:616.151.5]-08-039.72 Куликов А.В.1,5,6, Шифман Е.М.2,5,6, Буланов А.Ю.3,5,6, Заболотских И.Б.4,5,6, Синьков С.В.4,5,6 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ОСТРЫХ НАРУШЕНИЙ ГЕМОСТАЗА В АКУШЕРСТВЕ (ДВС-СИНДРОМ). КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ ЛЕЧЕНИЯ) 1 ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» МЗ РФ, 620028, Россия, обл. Свердловская, г. Екатеринбург; 2 ГБОУЗ Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», 129110, Россия г. Москва; 3 ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», г. Москва, Россия, 117198, 4 ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» МЗ РФ, 350063, Российская Федерация, Краснодарский Край, г. Краснодар 5 Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» 6 Российская общественная организация «Ассоциация акушерских анестезиологов и реаниматологов» Статья содержит основные положения клинических рекомендаций (протоколов лечения) по диагностике и лечению острых нарушений гемостаза в акушерстве (ДВС-синдром). Дано современное определение ДВС- синдрома и коагулопатии. Приведены основные тесты коагулограммы, шкалы диагностики ДВС-синдрома в акушерстве, позволяющие максимально быстро начать этиопатогенетическую терапию. Описаны показания, дозы препаратов для лечения нарушений в системе гемостаза: компонентов крови, рекомбинантных факторов (фактор VII) и антифибринолитиков (транексамовая кислота). Отмечены критерии качества оказания меди- цинской помощи при острых нарушениях гемостаза в акушерстве (ДВС-синдроме). Клинические рекомендации (протоколы лечения) утверждены Федерацией анестезиологов-реаниматологов. Ключевые слова: акушерство; кровопотеря; ДВС-синдром; трансфузия компонентов крови; рекомбинантный VII фактор; транексамовая кислота. Для цитирования: Куликов А.В., Шифман Е.М., Буланов А.Ю., Заболотских И.Б., Синьков С.В. Интенсивная терапия острых нару- шений гемостаза в акушерстве (ДВС-синдром). Клинические рекомендации (протоколы лечения). Анестезиология и реаниматология. 2017; 62(5): 399-406. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-5-399-406

Для корреспонденции: Куликов Александр Вениаминович, доктор мед. наук, проф. кафедры анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ПП ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» МЗ РФ. E-mail: [email protected] For correspondence: Alexander V. Kulikov, doctor of medical Sciences, Professor of the Department of anesthesiology, resuscitation and transfusion medicine of advanced training faculty and professional retraining of the Ural state medical University. Е-mail: [email protected] RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(5) 399 DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-5-399-406 Kulikov A.V.1, Shifman Е.М.2, Bulanov А. Yu.3, Zabolotskikh I.B.4, Sin’kov S.V.4 INTENSIVE THERAPY OF ACUTE HEMOSTASIS DISORDERS IN OBSTETRICS (DIC-SINDROME). CLINICAL RECOMMENDATIONS (TREATMENT PROTOCOLS) 1Ural state medical university, Ekaterinburg, 620028, Russia; 2Moscow Regional Research and Clinical Institute («MONIKI»), Moscow, 129110, Russia; 3RUDN University, Moscow, 117198, Russia; 4Kuban State Medical University, Krasnodar, Krasnodar region, 350063, Russia; 5Russian Federation of Anesthesiologists and Reanimatologists; 6Russian public organization «Association of obstetrical anesthesiologists and reanimatologists» The article contains the main provisions of the clinical recommendations (treatment protocols) for the diagnosis and treatment of acute disorders of hemostasis in obstetrics (DIC-syndrome). The modern definition of DIC-syndrome and coagulopathy have been accepted. The basic tests of coagulation, the scale diagnosis of DIC-syndrome in obstetrics, which allows to start etiopathogenetic therapy immediately have been accepted. The indications, doses of drugs for treatment of disorders in hemostasis: blood components, recombinant factors (factor VII) and Antifibrinolytics (tranex- amic acid) have been described. The criteria of quality of rendering medical assistance in acute disorders of hemostasis in obstetrics (DIC-syndrome) have been mentioned. Clinical recommendations (treatment protocols) were approved by the Russian Federation of anesthesiologists and reanimatologists. Keywords: obstetrics; blood loss; DIC-syndrome; transfusion of blood components and recombinant factor VII; tranexamic acid. For citation: Kulikov A.V., Shifman Е.М., Bulanov А. Yu., Zabolotskikh I.B., Sin’kov S.V. Intensive therapy of acute hemostasis disorders in obstetrics (DIC-sindrome). Clinical recommendations (treatment protocols). Anesteziologiya I Reanimatologiya (Russian Journal of Anaesthe- siology and Reanimatology) 2017; 62(5): 399-406. (In Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-5-399-406 Conflict of interest.The authors declare no conflict of interest. Acknowledgments. The study had no sponsorship.

База для разработки клинических рекомендаций казательств и их силы согласно Grading of Recommendations – Порядок оказания медицинской помощи взрослому на- Assessment, Development and Evaluation (GRADE) system – селению по профилю «Анестезиология и реаниматология», система градации и оценки качества рекомендаций [1]. утверждённому приказом Министерства здравоохранения Коды Международной классификации болезней Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 919н. (МКБ): – Порядок оказания медицинской помощи по профилю D65 Диссеминированное внутрисосудистое свёртывание «Акушерство и гинекология (за исключением использования [синдром дефибринации]. вспомогательных репродуктивных технологий)», утверждён- D68.8 Другие уточненные нарушения свёртываемости. ному приказом Министерства здравоохранения Российской D68.9 Нарушение свёртываемости неуточнённое. Федерации от 01 ноября 2012 г. № 572н. O45.0 Преждевременная отслойка плаценты с нарушени- – Приказ от 2 апреля 2013 года № 183н «Об утвержде- ем свёртываемости крови. нии правил клинического использования донорской крови и O46.0 Дородовое кровотечение с нарушением свёртыва- (или) её компонентов». емости. – В работе использовались данные, основанные на ме- O67.0 Кровотечение во время родов с нарушением свёр- тодах для сбора/селекции доказательств, оценка уровня до- тываемости крови. O72.3 Послеродовый коагуляционный дефект, афибрино- Таблица 1 генемия, фибринолиз. Сравнение параметров системы гемостаза Основные положения вне и во время беременности Положение 1. Изменения в системе гемостаза при фи- Вне Во время Компоненты зиологически протекающей беременности необходимы для беременности беременности адекватной остановки кровотечения в третьем периоде родов Фибриноген, г/л 2,0–4,5 4,0–6,5 наряду с механизмом сокращения матки и являются «нормой Тромбоциты 150–350 × 109 Не изменяются беременности», что отражают и основные лабораторные те- Фактор II, % 75–125 100–125 сты оценки состояния системы гемостаза [2–4]. В целом си- стема гемостаза и вне беременности имеет большой резерв – Фактор V, % 75–125 100–150 коагулопатическое кровотечение начинается только при сни- Фактор VII, % 75–125 150–250 жении уровня факторов менее 20–30% от нормы (табл. 1). Фактор VIII, % 75–150 200–500 В табл. 2 показан уровень факторов свёртывания крови, Фактор IX, % 75–125 100–150 необходимый для обеспечения эффективного гемостаза. Фактор X, % 75–125 150–250 Положение 2. Исходные изменения системы гемостаза Фактор XII, % 75–125 100–200 в сторону «гипокоагуляции» во время беременности связа- ны либо с наследственным дефектом (чаще болезнь Вилле- Фактор XIII, % 75–125 35–75 бранда) [2], либо при развитии осложнений беременности D-димер, мг/л Менее 0,5 0,13–1,7 (тяжёлая преэклампсия, HELLP-синдром, острая жировая Тканевой активатор плазминогена 1,6–13 3,3–9,2 дистрофия печени) или при применении антикоагулянтов и (TPA), мкг/л дезагрегантов. Ингибиторы активатора плазмино- 100 Увеличиваются Положение 3. При оказании неотложной помощи при гена 1, 2, (PAI-1, PAI- 2), % критических состояниях в акушерстве, которые сопровожда- Фактор Виллебранда, % 100 Увеличивается ются нарушениями в системе гемостаза, необходимо ориен- Протеин S, % 100 Уменьшается тироваться на 5 пробирочных тестов и инструментальное Протеин С, % 100 Не изменяется исследование – тромбоэластографию (ТЭГ) [3, 5–14] (табл. 3). Тромбоэластограф входит в перечень оборудования отде- Антитромбин III, % 80–130 Не изменяется ления анестезиологии и реанимации (порядки МЗ РФ № 919 400 АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(5) DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-5-399-406 Таблица 2 Таблица 3 Уровень факторов свёртывания крови, необходимый Основные тесты экспресс-оценки состояния системы гемостаза для обеспечения эффективного гемостаза при оказании неотложной помощи Плазменная Период Восстановление Результат Показатель крити- Лабораторный параметр концентрация, полураспада в крови (как % исследования ческого снижения Фактор необходимая для перелитых от количества Количество тромбоцитов, 150–350 менее 50 гемостаза, ЕД/мл факторов перелитого) тыс. в мкл I (фибриноген) 100–150 мг/дл 3–6 дней 50 Концентрация фибриногена, г/л 2–4 менее 1 II 0,4 2–5 дней 40–80 Протромбиновое время МНО – = 1,0 более 1,5 V 0,1–0,25 15–36 ч 80 международное нормализованное VII 0,05–0,2 2–7 ч 70–80 отношение VIII 0,1–0,40 8–12 ч 60–80 Активированное парциальное 28–32 более чем в 1,5–2 IX 0,1–0,4 18–24 ч 40–50 (частичное) тромбопластиновое раза выше нормы время – АПТВ, АЧТВ, с X 0,1–0,2 1,5–2 дня 50 D-димер или другие показатели увеличение XI 0,15–0,3 3–4 дня 90–100 ПДФФ XIII 0,1–0,5 6–10 дней 5–100 Тромбоэластография графическая регистрация гипо- Ф. Виллебранда 0,25–0,5 3–5 ч – нормо- или гиперкоагуляции

и № 572). Этих тестов достаточно для принятия решения при Положение 5. Как этиологический фактор, для ДВС- диагностике и лечении коагулопатии и ДВС-синдрома в не- синдрома рассматриваются только критические состояния отложной ситуации. (табл. 4) [9, 16]. При этих критических состояниях комплекс Даже при отсутствии лаборатории и тромбоэластогра- повреждающих факторов (шок, гипоксия, ацидоз и т. д.) приво- фа в неотложной ситуации врач анестезиолог-реанимато- дит к потреблению тромбоцитов и факторов свёртывания кро- лог и/или акушер-гинеколог могут получить информацию ви, истощением системы физиологических антикоагулянтов и о наличии гипокоагуляции и необходимости немедленной фибринолитической системы с проявлением в виде микротром- коррекции компонентами крови: провести пробирочный боза (неявный ДВС-синдром) и формированием полиорганной тест времени свёртывания цельной крови по R.I. Lee и недостаточности. ДВС-синдром лежит в основе развития не- P.D. White (более 10 мин) или клиническую оценку диффуз- обратимости при большинстве критических состояний (напри- ной кровоточивости (почти тест по W.W. Duke) мест вколов, мер, септического шока, тромботической микроангиопатии). шва, мест установки дренажей, катетеров, нарастания пете- В случае, когда этот процесс сопровождается критическим хиальной сыпи на коже. снижением компонентов свёртывающей системы, развивается Положение 4. Для организации адекватной и своевремен- коагулопатическое кровотечение (явный ДВС-синдром). ной диагностики и лечения нарушений в системе гемостаза Если состояние пациентки расценивается как удовлетво- во время беременности и в послеродовом периоде необходи- рительное, должен рассматриваться другой диагноз. мо использовать унифицированные определения [3] патоло- Положение 6. Этиологический фактор для коагулопатии – гических состояний: коагулопатии, тромбофилии (гиперко- это врождённый и/или приобретённый дефицит тромбоци- агуляционного состояния), тромбоза, диссеминированного тов и/или факторов свёртывания, при этом наличие крити- внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдрома). ческого состояния необязательно. В подавляющем большин- Коагулопатия (от лат. coagulum – «свёртывание» и др.- стве случаев – это массивная кровопотеря, и как следствие греч. πάθος – «страдание») – патологическое состояние ор- ганизма, обусловленное нарушениями свёртывания крови в сторону гипокоагуляции (врожденного/приобретенного де- Таблица 4 фицита тромбоцитов и/или факторов свёртывания крови). Критические состояния – этиологические факторы Именно этот термин используется в настоящее время при ДВС-синдрома массивной кровопотере и гипокоагуляции, связанной с поте- рей факторов свёртывания крови и гемодилюцией без фор- Повреждение ткани Прочие мирования в дальнейшем полиорганной недостаточности. Травма Шок Синдром сдавления Остановка сердца Тромбофилия, или гиперкоагуляционное состояние – Ожоги Гипоксия это патологическое состояние, характеризующееся наруше- Повреждения ЦНС Утопление (особенно нием системы свёртывания крови, при которой увеличивает- Гемолитические трансфузионные в пресной воде) ся риск развития тромбоза. реакции Жировая эмболия Тромбоз (новолат. thrоmbōsis – свёртывание от др.-греч. Острые реакции на трансплантат Аневризма аорты θρόμβος – сгусток) – прижизненное формирование внутри Гигантские гемангиомы кровеносных сосудов сгустков крови, препятствующих сво- Укусы некоторых змей бодному току крови по кровеносной системе. Злокачественные заболевания Инфекции Диссеминированное внутрисосудистое свёртывание Рак Грам+ бактерии крови (ДВС-синдром) – это приобретённая, вторичная Химиотерапия рака Грам– бактерии острая патология гемостаза, сопутствующая только крити- Лейкемия Вирусы ческому состоянию!!! ДВС-синдром относится к коагулопа- Грибы тиям потребления (coagulopathy consumptive), при которых Простейшие Риккеттсии потребляются компоненты свёртывающей и, что самое важ- Спирохеты ное с точки зрения исхода заболевания, – противосвёртыва- ющей системы крови [9, 10, 15]. Клинически ДВС-синдром Акушерские осложнения может сопровождаться как кровотечением, так и тромбо- Массивная кровопотеря зами в зоне микроциркуляции с формированием полиорган- Отслойка плаценты Преэклампсия/эклампсия/HELLP-синдром ной недостаточности. Мёртвый плод Исходя из современного понимания этиологии и пато- Септический аборт и хорионамнионит генеза, ДВС-синдром не может быть «хроническим» и этот Эмболия амниотической жидкостью термин не должен использоваться (отсутствует в МКБ). Острая жировая дистрофия печени RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(5) 401 DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-5-399-406 Таблица 5 Таблица 6 Шкала диагностики неявного (non- overt) ДВС-синдрома Шкала диагностики явного (overt) ДВС-синдрома (International (International Society on Thrombosis and Haemostasis, 2001) [16] Society on Thrombosis and Haemostasis, 2001) [16] Показатель Динамика изменений за 24 ч Есть ли у пациента заболевание, соответствующее ДВС-синдрому? Если да, то переходим к шкале: Имеется ли у пациента заболевание, связанное с ДВС-синдромом: Показатель Баллы Да: 2 балла Количество тромбоцитов: Нет: 0 баллов > 100 109 Главные критерии ∙ 9 1 Количество тромбоцитов: 50–100 ∙ 10 9 более 100 × 109: 0 баллов Увеличение: –1 балл < 50 ∙ 10 2 менее 100 × 109: 1 балл Без изменений: 0 баллов Растворимые мономеры фибрина/продукты Уменьшение: 1 балл деградации фибрина: Удлинение протромбинового времени Нет увеличения 0 менее 3 с: 0 баллов Уменьшение: –1 балл Умеренное увеличение 2 более 3 с: 1 балл Без изменений: 0 баллов Значительное увеличение 3 Увеличение: 1 балл Увеличение протромбинового времени: Продукты деградации фибрина Менее чем на 3 с 0 Норма: 0 баллов Уменьшение: –1 балл Увеличение: 1 балл Без изменений: 0 баллов От 3 до 6 с 1 Увеличение: 1 балл Более чем на 6 с 2 Вспомогательные критерии Фибриноген: Антитромбин 111: Более 1 г/л 0 Норма: –1 балл Менее 1 г/л 1 Уменьшение: 1 балл Сумма баллов более 5 – явный ДВС-синдром Протеин С: Норма: –1 балл Положение 7. Диагностика острых нарушений в системе Уменьшение: 1 балл гемостаза (коагулопатия, ДВС-синдром) в обязательном по- Другие антикоагулянты: рядке складывается из картины основного заболевания, кли- Норма: –1 балл нических проявлений и лабораторных тестов [17–19]. Исполь- Уменьшение: 1 балл зование только лабораторных критериев как для диагностики, Сумма баллов более 5 – неявный ДВС-синдром так и для лечения в отрыве от клинической картины недопу- стимо. Шкалы для ДВС-синдрома приведены в табл. 5, 6, 7, 8. её интенсивной терапии плазмозаменителями – разведение Первый и главный вопрос в шкалах International Society (дилюция) оставшихся факторов крови. Микротромбоз и по- on Thrombosis and Haemostasis (ISTH): есть ли у пациента за- лиорганная недостаточность изначально отсутствуют и для болевание, соответствующее ДВС-синдрому? – определяет их развития требуются дополнительные факторы: длитель- важность клинической картины, поскольку только лабора- ный шок, централизация кровообращения, гипоксия, ацидоз, торные тесты не обладают необходимой специфичностью. гипотермия, гемолиз и т.д. При условии своевременного эф- Положение 8. Общепринятые шкалы диагностики ДВС- фективного хирургического гемостаза простое замещение синдрома по ISTH, JMHLW, JAAM, CDSS не всегда могут учи- компонентов свёртывающей системы (тромбоциты, плазмен- тывать особенности физиологии гемостаза при беременности ные факторы), как правило, обеспечивает коррекцию коагу- (увеличение ПДФФ, фибриногена) и особенности критиче- лопатии без развития полиорганной недостаточности. ских состояний в акушерстве. Для диагностики ДВС-синдрома в акушерстве целесообразно использовать шкалу Таблица 7 Japanese Society of Obstetrics and Gynecology, 2014 Сопоставление различных шкал диагностики явного ДВС-синдрома [21, 22] (табл. 9), которая учитывает особенности (с кровотечением) основного заболевания, клинических симптомов, Критерии, баллы от 1 до 3 органной недостаточности и лабораторных ис- следований. Эта шкала объединяет клинические Параметр Критерии явного Критерии ДВС Критерии ДВС по JAAM ситуации с преобладанием кровотечения и ситуа- ДВС по ISTH по JMHLW ции с преобладанием микротромбоза и органной Соответствующее 0 1 0 недостаточности. Несмотря на некоторую огра- заболевание ниченность, характерную для всех шкал, именно Клинические 0 Кровотечение – 1; SIRS более 3–1 подобный комплексный подход должен исполь- проявления ПОН – 1 зоваться врачом акушером-гинекологом и врачом Тромбоциты, От 50 до 100 – 1; От 80 до 120 – 1; От 80 до 120 анестезиологом-реаниматологом для диагности- тыс. в мкл менее 50 – 2 от 50 до 80 – 2; и снижение на 30% – 1; ки ДВС-синдрома и выбора лечебной тактики: менее 50 – 3 от 50 до 80 и снижение – 3 применения заместительной терапии компонен- ПДФ, мкг/мл Умеренное От 10 до 20 – 1; От 10 до 25 – 1; тами крови или физиологическими антикоагулян- повышение – 2; от 20 до 40 – 2; более 25 – 3 тами [17, 18]. При кровотечении оптимальными выраженное более 40 – 3 щкалами оценки ДВС-синдрома являются шкалы повышение – 3 Erez O. и Clark S.L. (табл. 10, 11), позволяющие Фибриноген, г/л Менее 1,0 – 1 От 1 до 1,5 – 1; Нет максимально быстро выявить и начать коррекцию менее 1,0 – 2 нарушений гемостаза [23, 24]. Протромбиновое От 3 до 6 – 1; От 1,25 до 1,67 – 1; Более 1,2 – 1 С учётом особенностей системы гемостаза время, с более 6 – 2 более 1,67 – 2 во время беременности, предложены и другие Диагноз, баллов Более 5 Более 7 Более 4 модифицированные шкалы ISTH ДВС-синдрома Примечание: ISTH – International society for thrombosis and haemosta- (см. табл. 10, 11). sis; JMHLW – Japan Ministry of Health, Labour, and Welfare, JAAM – Japanese Положение 9. При критических состояниях Association for Acute Medicine. развиваются множественные формы нарушений 402 АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(5) DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-5-399-406 Таблица 8 Таблица 9 Шкала диагностики ДВС-синдрома Chinese DIC Scoring System Шкала ДВС-синдрома в акушерстве (CDSS), 2012 [20] (Japanese Society of Obstetrics and Gynecology, 2014) Пункты Баллы Критерии Оценка Соответствующее заболевание 2 Основные заболевания Клинические проявления: Отслойка плаценты: Кровотечение (кровоточивость), независимое от Вставьте лю- напряжение матки, гибель плода 5 основного заболевания бое значение напряжение матки, живой плод 4 Шок, нарушение микроциркуляции, независимое 1 подтверждение диагноза отслойки плаценты 4 от основного заболевания по данным УЗИ и КТГ Необъясненная органная недостаточность Эмболия амниотической жидкостью: Лабораторные исследования: острое лёгочное сердце 4 Количество тромбоцитов (109/л): искусственная вентиляция лёгких 3 более или равно100 0 вспомогательная вентиляция 2 80–100 1 только ингаляция кислорода 1 менее 80 2 Связанное с ДВС-синдромом послеродовое кровотечение: уменьшение на 50% в течение 24 ч 1 кровь из матки вытекает с низкой свёртываемостью 4 D-димер (мг/л): кровотечение более 2 000 мл 3 менее 5 0 (в течение 24 ч после начала кровотечения) 5–9 2 кровотечение 1000–2000 мл 1 (в течение 24 ч после начала кровотечения) более или равно 9 3 Эклампсия: Удлинение ПТ и АПТВ: приступ эклампсии 4 удлинение ПВ менее 3 с и удлинение АПТВ 0 менее 10 с Тяжёлая инфекция: удлинение ПВ более или равно 3 c или удлинение 1 лихорадка, сопровождающаяся шоком, бактериемией 4 АПТВ более или равно 10 с и наличием в крови эндотоксинов удлинение ПВ более или равно 6 с 2 продолжительная лихорадка или перемежающаяся лихорадка 1 Фибриноген (г/л): Другие основные заболевания 1 более или равно 1,0 0 Клинические симптомы менее 1,0 1 Острая почечная недостаточность: Диагноз: 7 баллов или больше. Анурия (<5 мл/час) 4 Олигурия (5–20 мл/час) 3 Острое нарушение дыхания (исключая эмболию в системе гемостаза, не всегда укладывающиеся в стандарт- амниотической жидкости): ные схемы, что и определяет разнообразие лечебной тактики [25, 26]. К таким формам относятся: искусственная или вспомогательная ИВЛ 4 – коагулопатия вследствие нарушения основных функций только ингаляция кислорода 1 (ацидоз, гипотермия, гипокальциемия, анемия); Органная недостаточность: – дисфункция, существовавшая ранее или приобретён- сердце (хрипы или пенистая мокрота, и т. д.) 4 ная, либо снижение количества тромбоцитов (сепсис, ДВС- печень (видимая желтуха, и т. д.) 4 синдром, гепарин-индуцированная или лекарственная тром- боцитопения, массивная кровопотеря); мозг (нарушения сознания, судороги, и т. д.) 4 – нарушения плазменного гемостаза (антикоагулянты, де- пищеварительный тракт (некротический энтерит, и т. д.) 4 фицит факторов свертывания); другая тяжёлая органная недостаточность 4 – комплексные коагулопатии (ДВС-синдром, гиперфи- Геморрагический диатез: бринолиз); макроскопическая гематурия и мелена, пурпура, и т. д. 4 – нарушения гемостаза при экстракорпоральном кровоо- Симптомы шока: бращении; – применение терапевтических доз антикоагулянтов; частота пульса более 100 в мин. 1 – дилюция: избыточное применение плазмозаменителей; систолическое АД менее 90 мм Hg или снижение на 40% и более 1 – активация и потребление тромбоцитов и плазменных холодный пот 1 факторов. бледность 1 ВАЖНО! При любых множественных формах нарушения Результаты лабораторного исследования гемостаза при критических состояниях основной задачей ин- тенсивной терапии является остановка кровотечения [27–31]. Продукты деградации фибрина-фибриногена более 10 пг/мл 1 Положение 10. При геморрагическом синдроме основ- Количество тромбоцитов менее 100 ∙ 109/л 1 ным методом остановки кровотечения является поэтапный Фибриноген менее 1,5 г/л 1 хирургический гемостаз. При необходимости хирургиче- Протромбиновое время более 15 с (или более 50% от нормы) 1 ского вмешательства для остановки кровотечения операция Реакция оседания эритроцитов менее 4 мм /15 мин или 1 должна выполняться в любых условиях (шок, ДВС-синдром менее 15 мм/час и т. д.) и в любом хирургическом ЛПУ (хирургия, травма) Время кровотечения более 5 мин. 1 максимально быстро [27, 31]. Другие компоненты гемостаза Положение 11. Наряду с поэтапным хирургическим ге- мостазом при кровотечении, коагулопатии и ДВС-синдроме антитромбин менее 18 мг/дл или снижение до 60%, плазми- 1 необходимо обеспечивать консервативный гемостаз, кото- ноген, прекалликреин, другие факторы снижение на 50% рый включает следующие звенья: Диагноз – введение субстрата для процесса свёртывания крови: 8–12 баллов Подозреваемый ДВС тромбоциты и факторы свёртывания крови (тромбоконцен- Более или равно 13 баллам Определенный ДВС RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(5) 403 DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-5-399-406 Таблица 10 Таблица 11 Шкала явного (с кровотечением) ДВС-синдрома International Шкала явного (с кровотечением) ДВС-синдрома International Society on Thrombosis and Hemostasis и модифицированная Society on Thrombosis and Hemostasis и модифицированная шкала ДВС-синдрома Erez О. et al. в акушерстве, 2014 шкала ДВС-синдрома Clark S.L. et al. в акушерстве, 2016 Шкала ISTH Шкала Erez О. et al. Шкала ISTH Шкала Clark S.L., 2016 Параметр Параметр Показатель Баллы Показатель Баллы Показатель Баллы Показатель Баллы Количество > 100 ∙ 109 0 Более 185 ∙ 109 0 Количество > 100 ∙ 109 0 Более 100 ∙ 109 0 тромбоцитов 50–100 ∙ 109 1 100–185 ∙ 109 1 тромбоцитов 50–100 ∙ 109 1 50–100 ∙ 109 1 < 50 ∙ 109 2 50–100 ∙ 109 2 < 50 ∙ 109 2 Менее 50 ∙ 109 2 9 1 Менее 50 ∙ 10 Растворимые Нет увеличения 0 – Растворимые Нет увеличения 0 мономеры Умеренное 2 мономеры Умеренное 2 фибрина/про- увеличение фибрина/продук- увеличение 3 дукты деградации Значительное 3 ты деградации Значительное фибрина увеличение фибрина увеличение Увеличение Менее чем на 3 с 0 Увеличение на 25% 0 Увеличение Менее чем на 3 с 0 менее 0,5 0 протромбинового От 3 до 6 с 1 Увеличение 1 протромбинового От 3 до 6 с 1 0,5–1,0 5 времени Более чем на 6 с 2 25–50% 2 времени Более чем на 6 с 2 1,0–1,5 12 Увеличение более более 1,5 25 50% Фибриноген Более 1 г/л 0 3,0 25 Менее 1 г/л 1 3,0–4,0 6 Фибриноген Более 1 г/л 0 Менее 2,0 1 4,0–4,5 1 Менее 1 г/л 1 Более 2,0 0 Более 4,5 0 Баллы более 5 – явный ДВС-синдром Баллы более 3 – Баллы более 5 – явный ДВС-синдром Более 26 – явный ДВС-синдром ДВС-синдром в акушерстве

трат/тромбоцитарная масса, СЗП, криопреципитат, концен- Положение 13. Для обеспечения консервативного гемо- трат факторов протромбинового комплекса [30, 32–34]; стаза должны использоваться препараты с доказанной эф- – усиление эффективности процесса свёртывания крови – фективностью (табл. 13) [17, 18]. При массивной кровопо- фактор VII [30, 31, 35–38]. тере необходимо максимально быстро реализовать протокол – предотвращение лизиса сгустка: антифибринолитики «массивной трансфузии» и ввести компоненты крови в соот- (Транексам) [39]. ношении «эритроциты: СЗП: тромбоциты: криопреципитат» В зависимости от тяжести повреждения системы гемо- в соотношении 1:1:1:1 (имеются в виду эффективные дозы стаза может потребоваться только один пункт или все три. (табл. 14)) [30, 32, 35, 37, 40–47]. Также необходимо соблюдать следующие правила для дости- Нет доказательной базы в отношении гемостатического жения эффективного гемостаза [30]: эффекта у этамзилата натрия и викасола. – согревание пациентки; Положение 14. Рекомбинантные факторы и концентраты – устранение гипоксии, ацидоза; факторов свёртывания крови обладают рядом преимуществ – коррекция гипокальциемии (ионизированный Ca2+ дол- перед СЗП [32, 35, 36, 38, 47–50], а именно: жен быть 1,1–1,3 ммоль/л и более); – возможностью немедленного введения (опережает – устранение анемии (ещё во время беременности – эри- эффект СЗП на 30–40 мин); тропоэтин, препараты железа). – иммунологической и инфекционной безопасностью; Положение 12. В экстренной ситуации при массив- – уменьшением количества препаратов заместительной ной кровопотере и выраженном дефиците тромбоцитов и терапии (СЗП, криопреципитат, тромбоцитарная масса, эри- факторов свёртывания крови ни клинически, ни лабора- троциты); торными тестами невозможно различить коагулопатию и – снижением частоты посттрансфузионного повреждения явный ДВС-синдром. В условиях ограниченного времени лёгких (TRALI); при продолжающемся коагулопатическом кровотечении – введением физиологических антикоагулянтов в мини- необходимо максимально быстро восстанавливать до- мальных дозах, что особенно важно при «неявном» ДВС- статочный уровень компонентов свёртывающей системы синдроме с преобладанием клиники микротромбоза и ПОН. (тромбоциты, факторы свёртывания крови) и остановить Положение 15. Поскольку состояние гиперкоагуляции кровотечение [30]. Тактика коррекции клинических и ла- является вариантом «нормы беременности», а при ДВС- бораторных показателей коагулопатии и ДВС-синдрома синдроме эффективность гепарина не была доказана ни в приведена в табл. 12. одном исследовании, то эта группа антикоагулянтов (гепа-

Таблица 12 Тактика коррекции клинических и лабораторных показателей коагулопатии и ДВС-синдрома Изменение показателей Значение Коррекция Целевое значение Тромбоциты Основной компонент тромба Тромбомасса. Тромбоконцентрат Более 50 × 109/л менее 50 ∙ 109/л Фибриноген " " Концентрат фибриногена, криопреципитат, СЗП Более 1,0 г/л менее 1,0 г/л Оптимально более 2,0 г/л АПТВ более Снижение уровня факторов внутреннего пути. СЗП, фактор VII Норма 1,5 от нормы Действие гепарина Инактивация гепарина протамина сульфатом МНО более Снижение уровня факторов внешнего пути. СЗП, концентрат факторов протромбинового Не более 1,3 1,5 от нормы Действие АВК (варфарин) комплекса, фактор VII Гипокоагуляция Дефицит тромбоцитов и/или факторов свер- Все имеющиеся компоненты крови или антидоты Нормо- или на ТЭГ тывания крови. Действие дезагрегантов или в зависимости от причины. Антифибринолитики гиперкоагуляция Диффузная антикоагулянтов Прекращение кровоточивость кровоточивости 404 АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(5) DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-5-399-406 Таблица 13 Таблица 14 Дозы препаратов для обеспечения консервативного гемостаза Механизмы повреждения системы гемостаза при острых нарушениях в системе гемостаза при тяжёлом сепсисе и септическом шоке Препарат Доза Meханизм Патофизиология Свежезамороженная плазма 15–20 мл/кг массы тела Увеличение продукции тромбина Активация пути «тканевой Криопреципитат 1 доза на 10 кг массы тела фактор/VIIa фактор» Тромбоцитарная масса 1 доза на 10 кг массы тела Повреждение эффектов Потребление физиологических физиологических антикоагулянтов в ответ Тромбоконцентрат 1–2 дозы антикоагулянтов: на гипертромбинемию Концентрат При остром кровотечении на фоне снижение уровня Результат повышенного потре- протромбинового применения антагонистов витамина антитромбина бления, деградации ферментов комплекса К – 50 МЕ/кг, при отсутствии в печени, сосудистой утечки эффекта в течение 20 мин ввести повторно в той же дозе протеина С Результат повышенного потре- бления, деградации ферментов Рекомбинантный 90–110 мкг/кг, при необходимости в печени, сосудистой утечки активированный фактор VII повторяется каждые 3 ч снижение уровня ингибитора Потребление в ответ Транексамовая кислота 15 мг/кг внутривенно пути тканевого фактора (TFPI) на гипертромбинемию с последующей постоянной инфузией до остановки кровотечения Ингибирование фибринолиза Увеличение уровня ингибитора активатора плазминогена типа 1 (PAI-1) рин, низкомолекулярный гепарин) используется строго для Активация воспалительной Активация белков коагуляции профилактики венозных тромбоэмболических осложнений реакции и депрессия протеина С после устранения угрозы кровотечения [51]. Также следует учитывать противопоказания к применению гепарина в аку- шерской практике: антикоагулянтов. СЗП не должна использоваться только для – при неустранённом источнике кровотечения; исправления лабораторных отклонений у пациенток без кро- – при тяжёлой преэклампсии/эклампсии; вотечения или предстоящей инвазивной процедуры [58]. – при эмболии амниотической жидкостью; Критерии качества оказания медицинской помощи – при HELLP-синдроме и остром жировом гепатозе; при коагулопатии и ДВС-синдроме – при отслойке плаценты; Событийные критерии качества: – при предлежании плаценты; 1. Проведено исследование уровня гемоглобина и количе- – при тромбоцитопении менее 75 ∙ 109/л; ства эритроцитов – «да/нет». – при врожденных коагулопатиях. 2. Проведено исследование параметров системы гемо- Побочные эффекты гепарина в виде кровотечения значи- стаза (тромбоциты, фибриноген, АПТВ, МНО, время свёр- тельно очевиднее сомнительного положительного эффекта. тывания крови. При возможности – тромбоэластограмма) – При варианте ДВС-синдрома с микротромбообразованием «да/нет». (тяжёлый сепсис, септический шок) применение гепарина не 3. Выполнено определение основных групп крови и ре- показало своей эффективности для предотвращения полиор- зус-принадлежности – «да/нет». ганной недостаточности [52]. 4. Операция проведена в условиях общей анестезии (вну- Положение 16. Целевые параметры при реализации хи- тривенный наркоз и ИВЛ) – «да/нет». рургического и консервативного гемостаза при кровотечении 5. Проведена трансфузия компонентов крови (эритроци- на фоне коагулопатии и/или ДВС-синдрома: ты, свежезамороженная плазма, тромбоциты, криопреципи- – отсутствует кровотечение любой локализации и любой тат) при массивной кровопотере и гипокагуляции (при воз- интенсивности; можности факторов и концентратов факторов свёртывания – гемоглобин в пределах 70–90 г/л; крови) – «да/нет». – фибриноген более 2,0 г/л; 6. При диагнозе массивной кровопотери и геморрагиче- – тромбоциты более 50 ∙ 109/л; ского шока введена транексамовая кислота 1 г (минимум) – МНО, АПТВ менее 1,5 от нормы; внутривенно – «да/нет». – нормо- или гиперкоагуляция на ТЭГ. Временные критерии качества: В случае, когда указанные параметры достигнуты, а кро- 1. Выполнено мониторирование жизненно важных функ- вотечение продолжается, необходимо искать хирургический ций (АД, пульса, дыхания, уровня насыщения кислорода в дефект и обеспечивать хирургический гемостаз, а не продол- крови, диуреза) не позднее 10 мин. от момента установления жать введение компонентов крови. диагноза – «да/нет». Положение 17. Развитие ДВС-синдрома при тяжёлом 2. Выполнено хирургическое вмешательство не позднее сепсисе и септическом шоке (табл. 14) реализуется в виде 20 мин. от момента установления диагноза при массивной распространённого микротромбообразования с развитием кровопотере, превышающей 30% объёма циркулирующей полиорганной недостаточности [54, 54], что играет ключе- крови (при неэффективности консервативного лечения) – вую роль в формировании необратимости при этих критиче- «да/нет». ских состояниях [55, 57]. Результативные критерии качества: В настоящее время для лечения ДВС-синдрома при тяжё- 1. Остановлено кровотечение любой локализации и ин- лом сепсисе и септическом шоке нет рекомендаций с уров- тенсивности – «да/нет». нем доказательности, но главным направлением является 2. Определено отсутствие признаков коагулопатического применение физиологических антикоагулянтов для предот- кровотечения иной локализации (носовое, мест вколов, опе- вращения микротромбоза [52, 57]. В РФ можно использовать рационной раны, гематурия, отделяемое по дренажу и т. д.) концентрат антитромбина III (мнение экспертов). Доза анти- – «да/нет». тромбина III подбирается в зависимости от степени его де- 3. Достигнуты целевые показатели уровня гемоглобина фицита. (более 70 г/л) – «да/нет». Переливание СЗП при тяжёлом сепсисе и септическом 4. Достигнуты целевые показатели системы гемостаза шоке допустимо только при сочетании с кровотечением и (тромбоциты более 50 тыс в мкл, фибриноген более 2,0 г/л, коагулопатией. Применение СЗП при сепсисе без кровоте- МНО, АПТВ менее 1,5 от нормы) – «да/нет». чения приводит к дополнительному повреждению лёгких и 5. Достигнуты целевые значения среднего АД (более 65 не восстанавливает адекватный уровень физиологических мм рт. ст.) – «да/нет». RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(5) 405 DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-5-399-406 6. Достигнуты целевые значения диуреза (более 25. Hunt B.J. Bleeding and coagulopathies in critical care. N. Engl. J. Med. 2014; 370(9): 847–59. 0,5 мл/кг/мин) – «да/нет». 26. Paterson T.A., Stein D.M. Hemorrhage and coagulopathy in the criti- 7. Восстановление сознания – «да/нет». cally ill. Emerg. Med. Clin. North. Am. 2014; 32(4): 797–810. 8. Отсутствие признаков ОРДС и/или пневмонии – «да/нет». 27. Arulkumaran S., Karoshi M., Keith L.G., Lalondé A.B., Lynch C.B., eds. The Global Library of Women’s Medicine. A Comprehensive Text- 9. Отсутствие признаков полиорганной недостаточно- book of Postpartum Hemorrhage an Essential Clinical Reference for сти – «да/нет». Effective Management. 2nd ed. London: Sapiens Publishing; 2012. 28. Hart C., Spannagl M. Coagulation disorders in the intensive care sta- 10. Прекращение ИВЛ – «да/нет». tion. Internist (Berl). 2014; 55(5): 521–8. 11. Проведена тромбопрофилактика – «да/нет». 29. Hook K.M., Abrams C.S. The loss of homeostasis in hemostasis: new ap- proaches in treating and understanding acute disseminated intravascular coagulation in critically ill patients. Clin. Transl. Sci. 2012; 5(1): 85–92. ЛИТЕРАТУРА (пп. 1–16, 20–60 см. REFERENCES) 30. Kozek-Langenecker S.A., Ahmed A.B., Afshari A., Albaladejo P., Al- 17. Заболотских И.Б., Синьков С.В., Лебединский К.М., Буланов А.Ю. decoa C., Barauskas G., et al. Management of severe perioperative Периоперационное ведение больных с нарушениями системы bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology: гемостаза. Вестник интенсивной терапии. 2015; (1): 65–77. First update 2016. Eur. J. Anaesthesiol. 2017; 34(6): 332–95. 18. Заболотских И.Б., Синьков С.В., Лебединский К.М., Буланов А.Ю. 31. Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage: Green-top Периоперационное ведение больных с нарушениями системы Guideline No. 52. BJOG. 2017; 124(5): e106–49. гемостаза: Клинические рекомендации ФАР России. Вестник 32. Shaylor R., Weiniger C.F., Austin N., Tzabazis A., Shander A., Good- интенсивной терапии. 2015; (2): 68–83. nough L.T., et al. National and International Guidelines for Patient 19. Заболотских И.Б., Пенжоян Г.А., Синьков С.В., Музыченко В.П., Blood Management in Obstetrics: A Qualitative Review. Anesth. Analg. Капущенко И.Н. Анализ диагностики и коррекции коагулопатий 2017; 124(1): 216–32. у беременных и родильниц с гестозами. Анестезиология и 33. Vaught A.J. Critical Care for the Obstetrician and Gynecologist: Ob- реаниматология. 2012; 57(6): 28–33. stetric Hemorrhage and Disseminated Intravascular Coagulopathy. Ob- stet. Gynecol. Clin. North. Am. 2016; 43(4): 611–22. 34. Hunt B.J., Allard S., Keeling D., Norfolk D., Stanworth S.J., Pendry K.; REFERENCES British Committee for Standards in Haematology. A practical guideline 1. Atkins D., Best D., Briss P.A., Eccles M., Falck-Ytter Y., Flottorp S., et for the haematological management of major haemorrhage. Br. J. Hae- al. Grading quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. matol. 2015; 170(6): 788–80. 2004; 328(7454): 1490. 35. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Blood Transfusion 2. Lavee O., Kidson-Gerber G. Update on inherited disorders of haemo- in Obstetrics. Green-top Guideline No. 47. London; 2015. stasis and pregnancy. Obstet. Med. 2016; 9(2): 64–72. 36. American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative 3. Marder V.J., Aird W.C., Bennet J.S., Schulman S., White G.C., eds. Blood Management. Practice guidelines for perioperative blood man- Hemostasis and Thrombosis: Basic Principles and Clinical Practice. agement: an updated report. Anesthesiology. 2015; 122(2): 241–75. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2013. 37. Transfusion. Blood transfusion NICE guideline NG24. London; 2015. 4. Cohen H., O’Brien P. Disorders of Thrombosis and Hemostasis in 38. Collins P., Abdul-Kadir R., Thachil J. Subcommittees on Women’ s Pregnancy. A Guide to Management. London: Springer Verlag; 2015. Health Issues in Thrombosis and Haemostasis and on Disseminated 5. Cunningham F.G., Nelson D.B. Disseminated Intravascular Coagulation Intravascular Coagulation. Management of coagulopathy associated Syndromes in Obstetrics. Obstet. Gynecol. 2015; 126(5): 999–1011. with postpartum hemorrhage: guidance from the SSC of the ISTH. 6. Benes J., Zatloukal J., Kletecka J. Viscoelastic Methods of Blood Clot- J. Thromb. Haemost. 2016; 14(1): 205–10. ting Assessment – A Multidisciplinary Review. Front. Med. (Laus- 39. WOMAN Trial Collaborators. Effect of early tranexamic acid administra- anne). 2015; (2): 62. tion on mortality, hysterectomy, and other morbidities in women with post- 7. Gehrie E.A., Baine I., Booth G.S.; Education Committee of the Acad- partum haemorrhage (WOMAN): an international, randomised, double- emy of Clinical Laboratory Physicians and Scientists. Pathology Con- blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2017; 389(10084): 2105–16. sultation on Viscoelastic Studies of Coagulopathic Obstetrical Patients. 40. Butwick A.J., Goodnough L.T. Transfusion and coagulation manage- Am. J. Clin. Pathol. 2016; 146(2): 149–55. ment in major obstetric hemorrhage. Curr. Opin. Anaesthesiol. 2015; 8. Fowler A., Perry D.J. Laboratory monitoring of haemostasis. Anaesthe- 28(3): 275–84. sia. 2015; 70 (Suppl. 1): 68–72. 41. Pacheco L.D., Saade G.R., Costantine M.M., Clark S.L., Hankins G.D. 9. Levi M. Diagnosis and treatment of disseminated intravascular coagu- An Update on the use of Massive Transfusion Protocols in Obstetrics. lation. Int. J. Lab. Hematol. 2014; 36(3): 228–36. Am. J. Obstet. Gynecol. 2015; 214(3): 340–4. 10. Levi M., Hunt B.J. A critical appraisal of point-of-care coagulation test- 42. Jadon A., Bagai R. Blood transfusion practices in obstetric anaesthesia. ing in critically ill patients. J. Thromb. Haemost. 2015; 13(11): 1960–7. Indian J. Anaesth. 2014; 58(5): 629–36. 11. Mallett S.V., Armstrong M. Point-of-care monitoring of haemostasis. 43. Meier J. Blood transfusion and coagulation management. Best. Pract. Anaesthesia. 2015; 70 (Suppl. 1): 73–7. Res. Clin. Anaesthesiol. 2016; 30(3): 371–9. 12. Rossaint R., Bouillon B., Cerny V., Coats T.J., Duranteau J., Fernán- 44. Kaufman R.M., Djulbegovic B., Gernsheimer T., Kleinman S., Tinmouth dez-Mondéjar E., et al. The European guideline on management of ma- A.T., Capocelli K.E., et al. AABB. Platelet transfusion: a clinical practice jor bleeding and coagulopathy following trauma: fourth edition. Crit. guideline from the AABB. Ann. Intern. Med. 2015; 162(3): 205–13. Care. 2016; 20(1): 100. 45. Dzik W.H., Blajchman M.A., Fergusson D., Hameed M., Henry B., Kirk- 13. Whiting P., Al M., Westwood M., Ramos I.C., Ryder S., Armstrong N., patrick A.W., et al. Clinical review: Canadian National Advisory Com- et al. Viscoelastic point-of-care testing to assist with the diagnosis, man- mittee on Blood and Blood Products – Massive transfusion consensus agement and monitoring of haemostasis: a systematic review and cost- conference 2011: report of the panel. Crit. Care. 2011; 15(6): 242. effectiveness analysis. Health Technol. Assess. 2015; 19(58): 1–228. 46. Waters J.H. Role of the massive transfusion protocol in the manage- 14. Solomon C., Collis R.E., Collins P.W. Haemostatic monitoring during ment of haemorrhagic shock. Br. J. Anaesth. 2014; 113(Suppl. 2): ii3–8. postpartum haemorrhage and implications for management. Br. J. An- 47. Ahonen J. The role of recombinant activated factor VII in obstetric aesth. 2012; 109(6): 851–63. hemorrhage. Curr. Opin. Anaesthesiol. 2012; 25(3): 309–14. 15. Boral B.M., Williams D.J., Boral L.I. Disseminated Intravascular Co- 48. Franchini M., Franchi M., Bergamini V., Montagnana M., Salvagno agulation. Am. J. Clin. Pathol. 2016; 146(6): 670–80. G.L., Targher G., et al. The use of recombinant activated FVII in post- 16. Taylor F.B., Toh C.H., Hoots W.K., Wada H., Levi M. Scientific Subcom- partum hemorrhage. Clin. Obstet. Gynecol. 2010; 53(1): 219–27. mittee on Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) of the Interna- 49. Bolliger D., Mauermann E., Tanaka K.A. Thresholds for Perioperative tional Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH). Towards defini- Administration of Hemostatic Blood Components and Coagulation tion, clinical and laboratory criteria, and a scoring system for disseminat- Factor Concentrates: An Unmet Medical Need. J. Cardiothorac. Vasc. ed intravascular coagulation. Thromb. Haemost. 2001; 86(5): 1327–30. Anesth. 2015; 29(3): 768–76. 17. Zabolotskikh I.B., Sin’kov S.V., Lebedinskiy K.M., Bulanov A.Yu. 50. Neb H., Zacharowski K., Meybohm P. Strategies to reduce blood prod- Perioperative management of patients with hemostasis system disor- uct utilization in obstetric practice. Curr. Opin. Anaesthesiol. 2017; ders. Vestnik intensivnoy terapii. 2015; (1): 65–77. (in Russian) 30(3): 294–9. 18. Zabolotskikh I.B., Sin’kov S.V., Lebedinskiy K.M., Bulanov A.Yu. 51. Squizzato A., Hunt B.J., Kinasewitz G.T., Wada H., Ten Cate H., Perioperative management of patients with hemostatic system disor- Thachil J., et al. Supportive management strategies for disseminated in- ders: Clinical recommendations of the Russian FAR. Vestnik inten- travascular coagulation. An international consensus. Thromb. Haemost. sivnoy terapii. 2015; (2): 68–83. (in Russian) 2016; 115(5): 896–904. 19. Zabolotskikh I.B., Penzhoyan G.A., Sin’kov S.V., Muzychenko V.P., 52. Venugopal A. Disseminated intravascular coagulation. Indian J. An- Kapushchenko I.N. Analysis of diagnosis and correction of coagulopa- aesth. 2014; 58(5): 603–8. thy in pregnant women and puerperas with gestosis. Anesteziologiya i 53. Semeraro N., Ammollo C.T., Semeraro F., Colucci M. Coagulopathy of reanimatologiya. 2012; 57(6): 28–33. (in Russian) Acute Sepsis. Semin. Thromb. Hemost. 2015; 41(6): 650–8. 20. Thrombosis and hemostasis study group in hematology branch of the 54. Costello R.A., Nehring S.M. Disseminated Intravascular Coagulation Chinese Medical Association. Chinese experts’ consensus on the diag- (DIC). Treasure Island, FL: StatPearls Publishing; 2017. Available at: nosis and treatment of disseminated intravascular coagulation (2012 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441834 edition). Chin. J. Hematol. 2012; 33(11): 978–9. 55. Levi M., van der Poll T. Coagulation and sepsis. Thromb. Res. 2017; 21. Kobayashi T. Obstetrical disseminated intravascular coagulation score. 149: 38–44. J. Obstet. Gynaecol. Res. 2014; 40: 1500–6. 56. Wada H., Hasegawa K., Watanabe M. DIC: an update on diagnosis and 22. Yoshihara M., Uno K., Tano S., Mayama M., Ukai M., Kondo S., et treatment. Rinsho Ketsueki. 2017; 58(5): 523–9. al. The efficacy of recombinant human soluble thrombomodulin for 57. Yamakawa K., Umemura Y., Hayakawa M., Kudo D., Sanui M., Taka- obstetric disseminated intravascular coagulation: a retrospective study. hashi H., et al. Japan Septic Disseminated Intravascular Coagulation Crit. Care. 2015; 19: 369. (J-Septic DIC) study group. Benefit profile of anticoagulant therapy in 23. Erez O. Disseminated intravascular coagulation in pregnancy – Clinical phe- sepsis: a nationwide multicentre registry in Japan. Crit. Care. 2016; notypes and diagnostic scores. Thromb. Res. 2017; 151(Suppl. 1): 56–60. 20(1): 229. 24. Clark S.L., Romero R., Dildy G.A., Callaghan W.M., Smiley R.M., 58. Rhodes A., Evans L.E., Alhazzani W., Levy M.M., Antonelli M., Ferrer Bracey A.W., et al. Proposed diagnostic criteria for the case definition R., et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Man- of amniotic fluid embolism in research studies.Am. J. Obstet. Gynecol. agement of Sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Med. 2017; 2016; 215(4): 408–12. 43(3): 304–77. 406 АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(5) DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-5-399-406 СОДЕРЖАНИЕ CONTENTS

АНЕСТЕЗИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ANESTHESIA AND INTENSIVE CARE В КАРДИОТОРАКАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ IN CARDIOTHORACIC SURGERY Кашерининов И.Ю., Мазурок В.А., Баутин А.Е., Kasherininov I.Yu., Mazurok V.A., Bautin A.E., Рубинчик В.Е., Лалетин Д.А., Кулемина О.В. Rubinchik V.E., Laletin D.A., Kulemina O.V. Влияние параметров вентиляции на газообмен Relations between the mechanical ventilation set- и механику дыхания у пациентов без выражен- tings and hemodynamic profile in postoperative ных респираторных и гемодинамических рас- CABG patients without severe respiratory and стройств в раннем послеоперационном перио- circulation disorders де коронарного шунтирования...... 332 Базылев В.В., Горностаев А.А., Фомина И.С., Bazylev V.V., Gornostaev A.A., Fomina I.S., Щегольков А.А., Булыгин А.В., Ермаков Е.Ю. Shchegol’kov A.A., Bulygin A.V., Yermakov E.Yu. Факторы риска острого почечного поврежде- Risk factors for acute kidney injury requiring ния, требующие проведения заместительной renal replacement therapy after cardiac surgery почечной терапии после кардиохирургических операций...... 337 Рыбка М.М., Рогальская Е.А., Мещанов Б.В., Rybka M.M., Rogalskaya E.A., Meshchanov B.V., Самсонова Н.Н., Климович Л.Г., Хинчагов Д.Я., Samsonova N.N., Klimovich L.G., Khinchagov D.Ya., Чегрина Л.В., Есаян Е.О. Оценка уровня Chegrina L.V., Esayan E.O. Assessment of the естественных антикоагулянтов у пациентов с natural anticoagulants level in patients with cor- ИБС в сочетании с патологией митрального onary heart disease with pathology of the mitral клапана в периоперационном периоде...... 342 valve in the perioperative period Дымова О.В., Еременко А.А., Минболатова Н.М. Dymova O.V., Eremenko A.A., Minbolatova N.M. Нейтрофильный желатиназа-ассоциирован- The value of neutrophilic gelatinase-associated ный липокалин (uNGAL) в ранней диагно- lipocalin (u-NGAL) in the early diagnosis and стике и прогнозировании острого почечного prognosis of acute renal injury, MOSF and out- повреждения, СПОН и исходов лечения у кар- comes in cardiosurgical patients диохирургических пациентов...... 347 Порханов В.А., Жихарев В.А., Поляков И.С., Porkhanov V.A., Zhikharev V.A., Polyakov I.S., Шолин И.Ю., Малышев Ю.П. Стратегия Sholin I.Yu., Malyshev Yu.P. Strategy of imple- реализации принципов ERAS (Early Rehabili- mentation of ERAS (early rehabilitation after tation After Surgery) после хирургических опе- surgery) after surgery into treatment lung cancer раций в лечении пациентов раком лёгкого...... 352 patients

ОСОБЕННОСТИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО PECULIARITIES OF ANESTHESIA ОБЕСПЕЧЕНИЯ У ПОЖИЛЫХ AT ELDERLY AND OLD-AGE PATIENTS И ЛИЦ СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА Заболотских И.Б., Трембач Н.В., Вейлер Р.В. Zabolotskikh I.B., Trembach N.V., Veyler R.V. Особенности гемодинамики во время индукции Features of hemodynamics during induction of анестезии и интубации трахеи у пожилых па- anesthesia and intubation of the trachea in elderly циентов с различной реактивностью сердечно- patients with different reactivity of the cardiovas- сосудистой системы...... 358 cular system Мусаева Т.С., Дашевский С.П., Трембач Н.В. Musaeva T.S., Dashevsky S.P., Trembach N.V. Сравнительный анализ течения сочетанной Comparative analysis of combined anesthesia анестезии на основе севофлюрана или пропо- course based on sevoflurane or propofol in old age фола у больных старческого возраста с различ- patients with different levels of wakefulness ным уровнем бодрствования...... 363

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ INTENSIVE THERAPY Лобанова И.Н., Абудеев С.А., Кругляков Н.М., Lobanova I.N., Abudeev S.A., Kruglyakov N.M., Белоусова К.А., Багжанов Г.И., Бахарев С.А., Belousova K.A., Bagzhanov G.I., Bakharev S.A., Губарев К.К., Захлевный А.И., Шмарова Д.Г., Gubarev K.K., Zakhlevny A.I., Shmarova D.G., Назаренко М.Б., Удалов Ю.Д., Забелин М.В., Nazarenko M.B., Udalov Yu.D., Zabelin M.V., Самойлов А.С., Попугаев К.А. Респиратор- Samoilov A.S., Popugaev K.A. Acute Respira- ный дистресс-синдром при внебольничной tory Distress Syndrome in patients with commu- пневмонии: эмпирическая антимикробная nity-acquired pneumonia: empiric antimicrobial терапия и экстракорпоральная мембранная therapy and extracorporeal membrane oxygen- оксигенация...... 369 ation

RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(5) 407 Ярустовский М.Б., Абрамян М.В., Солдаткина А.О., Yarustovsky M.B., Abramyan M.V., Soldatkina A.O., Комардина Е.В., Назарова Е.И., Плющ М.Г., Komardina E.V., Nazarov E.I., Plyushch M.G., Рогальская Е.А. Первый опыт применения Rogalskaya E.A. Preliminary report regarding селективной ЛПС-адсорбции в комплексной the use of LPS-adsorption in complex intensive интенсивной терапии детей с грамотрицатель- therapy for children with gram-negative sepsis af- ным сепсисом после кардиохирургических ter heart surgery операций...... 376 Попов Д.А., Надточей Е.А. Алгоритм диагно- Popov D.A., Nadtochey E.A. Algorithm of bactere- стики бактериемии у кардиохирургических mia diagnostic in cardiosurgical patients in ICU больных в ОРИТ...... 382

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ПЕДИАТРИИ INTENSIVE THERAPY IN PEDIATRICS Лекманов А.У., Азовский Д.К., Пилютик С.Ф. Lekmanov A.U., Azovsky D.K., Pilyutik S.F. Гемодинамический профиль у детей с тяжёлой Hemodynamic profile in children with severe ожоговой травмой в первые часы после по- burn trauma in the first hours after injury вреждения...... 387

ОБЗОРЫ REVIEWS Лихолетова Н.В., Горбачёв В.И., Нетёсин Е.С., Likholetova N.V., Gorbachev V.I., Netesin E.S., Молчанов И.В. Устойчивое нарушение созна- Molchanov I.V. Stable disorder of conscious- ния: о вопросах терминологии (обзор литературы) 393 ness: about terminology (review)

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ CLINICAL GUIDELINES Куликов А.В., Шифман Е.М., Буланов А.Ю., Kulikov A.V., Shifman Е.М., Bulanov А.Yu., Заболотских И.Б., Синьков С.В. Интенсив- Zabolotskikh I.B., Sin’kov S.V. Intensive ther- ная терапия острых нарушений гемостаза в apy of acute hemostasis disorders in obstetrics акушерстве (ДВС-синдром). Клинические ре- (DIC-syndrome): clinical recommendations комендации (протоколы лечения)...... 399 (treatment protocols)

УЧРЕДИТЕЛЬ (СОУЧРЕДИТЕЛИ) Журнал зарегистрирован Федераль- ПОДПИСКА ЧЕРЕЗ ИНТЕРНЕТ: ной службой по надзору в сфере www.akc.ru, www. pressa-rf.ru Общероссийская связи, информационных технологий общественная организация и массовых коммуникаций. ПОДПИСКА НА ЭЛЕКТРОННУЮ "Федерация анестезиологов Свидетельство о регистрации ВЕРСИЮ ЖУРНАЛА: и реаниматологов"; ПИ № ФС 77-40300 ОАО «Издательство "Медицина"» от 25 июня 2010 г. www.elibrary.ru

ПОДПИСНОЙ ИНДЕКС ПО КАТАЛОГУ РОСПЕЧАТЬ — 71402 Адрес редакции журнала «Анестезиология и реаниматология»: 129515 Москва, ул. 1-я Останкинская, д. 26 Почтовый адрес редакции 115088 Москва, ул. Новоостаповская, д. 5, стр. 14, редакция журнала «Анестезиология и реаниматология» Зав. редакцией Cветлана Леонидовна Серебренникова Тел. +7 495 150 07 47. E-mail: [email protected]

ISSN 0201-7563. Анестезиология и реаниматология. 2017 № 5. 329—408.

ОТДЕЛ РЕКЛАМЫ Корректор П. В. Иноземцева Сдано в набор 03.11.17. Подписано в печать 27.11.17 Формат 60 × 88 ⅛. Тел./факс +7 495 150 07 47 Переводчик С. Г. Жукова Печать офсетная. Печ. л. 10,0. Вёрстка С. М. Мешкорудникова Усл. печ. л. 10,29. Уч.-изд. л. 10,85. E-mail: [email protected] Заказ 781. Все права защищены. Интернет-сайт Ответственность Ни одна часть этого издания не может ОАО «Издательство "Медицина"» за достоверность быть занесена в память компьютера http://www.medlit.ru информации, содержащейся либо воспроизведена любым способом ЛР № 010215 от 29.04.97 г. в рекламных материалах, без предварительного письменного Отпечатано в ООО «Подольская периодика», 408несут рекламодатели. разрешения издателя. АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ142110, Подольск, Иул. РЕАНИМАТОЛОГИЯ. Кирова. 15. 2017; 62(5)