1 Informe Final Del Eps Carnet: 2009-10829 Ref. Eps. Qb

FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS Y FARMACIA PROGRAMA DE EXPERIENCIAS DOCENTES CON LA COMUNIDAD -EDC- SUBPROGRAMA DEL EJERCICIO PROFESIONAL SUPERVISADO -EPS-

INFORME FINAL DEL EPS REALIZADO EN

HOSPITAL GENERAL SAN JUAN DE DIOS- ÁREA DE MICROBIOLOGÍA Y TUBERCULOSIS

DURANTE EL PERÍODO COMPRENDIDO

DEL 02 DE ENERO DEL 2,014 AL 04 DE JULIO DEL 2,014

PRESENTADO POR SARA ESTER BARILLAS ARAGÓN CARNET: 2009-10829

ESTUDIANTE DE LA CARRERA DE QUÍMICA BIOLÓGICA

GUATEMALA, ENERO DEL 2,014 REF. EPS. QB

ÍNDICE I. Íntroducción...... 5 II. Antecedentes ...... 6 A. Información geográfica e histórica ...... 6 B. Autoridades ...... 6 C. Datos demográficos y socioeconómicos de la población ...... 6 D. Indicadores de salud de la población ...... 7 E. Oferta y demanda de los servicios de laboratorio en la población ...... 7 F. Abastecimiento de los suministros ...... 7 G. Buenas prácticas de laboratorio ...... 7 H. Espacio físico ...... 7 I. Materiales y reactivos ...... 8 J. Equipo ...... 8 K. Recurso humano ...... 8 L. Bioseguridad ...... 8 M. Procedimiento de registro ...... 9 N. Vigilancia epidemiológica ...... 9 O. Actividades de docencia ...... 9 P. Manejo de desechos ...... 9 III. Servicio ...... 10 A. Objetivo general...... 10 B. Objetivos específicos ...... 10 C. Actividades realizadas ...... 10 C. 1 Área de Microbiología ...... 10 C.2 Área de Tuberculosis y Hongos ...... 13 D. Presentación de resultados...... 14 E. Discusión de resultados ...... 22 F. Conclusiones ...... 23 G. Recomendaciones ...... 24 IV. Docencia ...... 25 A. Objetivo general ...... 25

B. Objetivos específicos ...... 25 C. Actividades realizadas ...... 25 C.1 Capacitación a estudiantes de medicina ...... 25 C.2 Área de Microbiología...... 25 C.3 Área de Tuberculosis y hongos ...... 26 D. Presentación de resultados ...... 27 E. Discusión de resultados ...... 29 F. Conclusiones ...... 29 G. Recomendaciones ...... 29 V. Investigación ...... 30 Frecuencia y posibles causas de aislamiento de cepas multirresistentes de Klebsiella pneumoniae en hemocultivos de pacientes pediátricos del Hospital General San Juan de Dios en el período comprendido de Enero a Junio 2014 ...... 30 Resumen ...... 30 Introducción ...... 32 Marco Teórico-Referencial ...... 32 Generalidades de KPN ...... 32 Resistencia antibiótica ...... 34 Factores asociados a la septicemia ...... 36  Neumonia ...... 36  Sepsis asociada a catéter ...... 37  Disfunción intestinal ...... 37 Tratamiento ...... 38 Prevención y vigilancia epidemiológica ...... 38 Justificación ...... 39 Objetivos...... 40 Generales ...... 40 Específicos ...... 40 Aspectos metodológicos ...... 40 Tipo de estudio ...... 40 Población ...... 40 Selección y tamaño de muestra ...... 40

Unidad de análisis ...... 41 Criterios de inclusión...... 41 Criterios de exclusión ...... 41 Variables estudiadas ...... 41 Operacionalización de variables ...... 41 Plan de recolección de los datos ...... 42 Plan de análisis de los datos ...... 42 Instrumento de recolección ...... 42 Sesgos de la investigación ...... 42 Aspectos éticos ...... 42 Recursos ...... 43 Consentimiento informado ...... 44 Resultados ...... 45 Análisis y discusión de resultados ...... 48 Conclusiones ...... 50 Recomendaciones ...... 50 VI. ANEXOS ...... 56 Anexo No.1 Programación EPS primer semestre 2014 ...... 57 Anexo No.2 Recuperación, mantenimiento y adición de nuevas cepas en distintas modalidades de almacenamiento en el área de microbiología ...... 59 Anexo No.3 Documentos proporcionados a los estudiantes de quinto año de la carrera de química biológica. Autora: Lic. Tamara Velásquez ...... 64 Anexo No.4 Traducción libre de tablas de interpretación de antibiogramas de la versión CLSI 2014 ...... 68

I. Íntroducción

El presente documento es un informe acerca del Ejercicio Profesional Supervisado –EPS- llevado a cabo durante los meses de Enero a Junio 2014 en el Hospital General san Juan de Dios, específicamente en las áreas de Microbiología y Tuberculosis y Hongos. El EPS es una actividad de formación profesional promovida por la Facultad de Ciencias Químicas y Farmacia de la Universidad de San Carlos de Guatemala.

Se integró por tres secciones: área de servicio, área de docencia y área de investigación. En el área de servicio se realizó el control de calidad del equipo BACTEC, medios de cultivo y medicamentos de la farmacia interna. Por otro lado, se colaboró en la lectura de resultados del Microscan y la validación e impresión de los mismos. Otra de las actividades importantes realizadas fue el mantenimiento y adición de nuevas cepas en distintas modalidades de almacenamiento del cepario. Por último cabe mencionar que también se realizaron muestreos de manos y superficie de dos servicios del hospital.

En el área de docencia se brindó capacitación teórico-práctica a los estudiantes de quinto año de la carrera de Química Biológica del programa de Experiencias Docentes con la Comunidad –EDC-. Asi mismo al inicio del semestre se capacitó al personal médico acerca de la correcta toma de muestras con el propósito de mejorar este punto crítico del cual depende la obtención de resultados precisos, exactos y de calidad.

Por último, en el área de investigación se tratará el tema de Frecuencia y posibles causas de aislamiento de cepas multirresistentes de Klebsiella pneumoniae en hemocultivos de pacientes pediátricos del Hospital General San Juan de Dios en el período comprendido de Enero a Junio 2014, en donde se evidenciará que el servicio del área de pediatría con mayor número de aislamientos de cepas positivas para Klebsiella pneumoniae multirresistente fue la UCIN.

II. Antecedentes

A. Información geográfica e histórica El Hospital General San Juan de Dios es una entidad Pública, ubicada en el centro de la Capital, pertenece a al Ministerio de Salud y es considerado uno de los hospitales más importantes y grandes del país, constituye un “hospital de referencia Nacional”, que presta atención especializada. Aunque no se cita con exactitud la fecha exacta de su fundación, abre sus puertas al servicio de la salud del pueblo de Guatemala en octubre del año 1778 y es administrado por los Hermanos de la orden de San Juan de Dios bajo la dirección de Fray Carlos Cívico de la Cerda. Su fiesta se celebra el día 24 de octubre en honor a su patrono San Rafael Arcángel.

Es una Institución al servicio de la salud en la cual se desarrollan funciones de carácter asistencial, docente y de investigación, dentro del trabajo realizado en el hospital interactúan y colaboran con el Ministerio de Salud diferentes universidades, entre ellas la Universidad de San Carlos de Guatemala, Universidad Francisco Marroquín, Universidad Mariano Gálvez y otras.

B. Autoridades La administración del nosocomio está a cargo de funcionarios del Estado, sus autoridades en orden de jerarquía son: Director Ejecutivo, sub-direcciones y Gerencia, seguido por las jefaturas de los diferentes departamentos y servicios.

C. Datos demográficos y socioeconómicos de la población Se estima que en el hospital son atendidas un promedio de aproximadamente un millón de personas. Por su ubicación geográfica es accesible a toda la población y se atienden todas las personas que necesiten sin distinción de raza, etnia, religión, escolaridad, género ni otra condición, la mayoría de sus pacientes son de escasos recursos económicos y baja escolaridad.

D. Indicadores de salud de la población Como indicadores de infección nosocomial, se reporta en las unidades de cuidado crítico infecciones urinarias, bacteriemias, neumonías, infecciones de herida operatorias causadas principalmente por bacilos gram negativos.

E. Oferta y demanda de los servicios de laboratorio en la población El Laboratorio Clínico brinda un servicio científico y técnico de alta calidad y certificado, atiende las solicitudes que le realiza el personal médico de todos los servicios del hospital las 24 horas del día, todos los días del año. En relación a los recursos materiales, en ocasiones existe la falta de algunos reactivos e insumos que pueden afectar la realización de ciertas pruebas pero en general, se intenta poseer todo lo necesario.

F. Abastecimiento de los suministros Por ser una institución pública toda adquisición sea por compra o donación de insumos, materiales reactivos u otros, debe realizarse según lo establece la Ley de Compras del Estado.

G. Buenas prácticas de laboratorio En el Laboratorio Clínico se observan y ejecutan buenas prácticas de Laboratorio, se maneja un Nivel de Bioseguridad tipo II-III. Para protección personal se utiliza zapato cerrado, guantes, bata y, en algunas ocasiones, lentes para manipular muestras.La desinfección del área se realiza según las normas recomendadas internacionalmente para evitar riesgos. Existen establecidas las normas que reglamentan el procedimiento a efectuar en los casos de accidentes dentro del área procurando siempre la protección y seguridad de todos los integrantes del equipo de trabajo.

H. Espacio físico El área física destinada al funcionamiento del Laboratorio Clínico es bastante adecuada para el propósito, tanto en el área de microbiología como en la de tuberculosis y hongos, la iluminación es suficiente para desempeñar las labores, hay un único acceso al área, lo cual permite mantener el control del personal que ingresa. Ahora bien, en cuanto a la ventilación, a pesar que no hay

ventilación natural, se cuenta con aire acondicionado que permite mantener la temperatura adecuada para evitar el daño de los equipos.

I. Materiales y reactivos El abastecimiento de éstos está a cargo de la Licenciada supervisora del área, contándose con una bodega interna que debe ser inventariada todos los días por el EPS, este inventario se encuentra en el Kardex del área, en el mismo se registran tanto las entradas como las salidas de los materiales y el saldo.

J. Equipo En el área de microbiología se cuenta con el equipo Bactec para la lectura de hemocultivos, tanto pediátricos como de adultos. También contamos con el equipo de identificación y determinación de susceptibilidad antibiótica llamado MicroScan. Por otro lado, se cuentan con tres computadoras y una impresora, una incubadora por área y una refrigeradora para el almacenamiento de los medios de cultivo.

K. Recurso humano Actualmente el área de Microbiología cuenta con el siguiente personal calificado para realizar el procesamiento de las diferentes muestras y dar resultados confiables: una Licenciada en Química Biológica, una Técnica de laboratorio Clínico, un EPS de la carrera de Química Biológica y rotan estudiantes de la carrera de la Universidad de San Carlos de Guatemala, se cuenta además con una persona encargada de realizar la limpieza específica del lugar quien ha sido capacitada para garantizar la desinfección apropiada de las instalaciones.

L. Bioseguridad El laboratorio cumple con todas las normas de bioseguridad requeridas, prestando especial atención a las áreas de microbiología y tuberculosis, cabe mencionar que las normas son de conocimiento común para todo el personal que labora en el área, así mismo, todas las precauciones estándar se llevan a cabo. Algunas de las normas utilizadas se listan a continuación: uso de bata y guantes al manipular cualquier tipo de muestra, uso de lentes al momento de picar hemocultivos, empleo de mascarilla N-95 en el área de tuberculosis y

hongos al trabajar y después de centrifugar, uso de campana con doble bata al trabajar con muestras con posibles bacilos de Koch, y descarte adecuado de todo el material utilizado.

M. Procedimiento de registro Cada área posee un libro donde se escribe la siguiente información: número de ingreso, número de trabajo, unidad del hospital, nombre del paciente, número de orden y fecha. Al momento de trabajar, cualquier procedimiento realizado se registra en la bitácora de trabajo del área (número de muestra, procedimiento y resultado obtenido) indicando la fecha en la que éste se llevó a cabo. Por último, todas las papeletas se almacenan por área y fecha.

N. Vigilancia epidemiológica En el servicio se realizan estadísticas que documentan las diferentes bacterias identificadas y su sensibilidad antibiótica, datos que son el fundamento para efectuar el control epidemiológico y así poder identificar de forma fácil y segura la presencia de brotes o de infecciones especialmente nosocomiales. Además se cuenta con un departamento de Epidemiología ubicado en el sótano del hospital que registra los datos proporcionados por los diferentes servicios.

O. Actividades de docencia En el área se realizan las actividades de docencia por medio del apoyo en la capacitación de los estudiantes de quinto año y en la supervisión a las actividades efectuadas por ellos.

P. Manejo de desechos El manejo de desechos se realiza de manera responsable, teniendo en consideración que la basura común se descarta en bolsa negra, los desechos de reactivos en bolsa blanca y el descarte potencialmente bioinfeccioso en bolsa roja, del mismo modo, los objetos punzocortantes se depositan en un guardián para evitar accidentes. El manejo final de los desechos está a cargo de Ecotermo.

III. Servicio

A. Objetivo general Brindar apoyo en el Laboratorio Clínico del Hospital General San Juan de Dios, específicamente en las áreas de Microbiología y Tuberculosis y hongos por medio de la aplicación del conocimiento teórico en práctico, asegurando así la obtención de resultados confiables.

B. Objetivos específicos

 Realizar el control de calidad de medios de cultivo, del equipo BACTEC y de los microscopios en el área de microbiología.  Apoyar en el seguimiento y aislamiento de los microorganismos causantes de infección urinaria, séptica o de líquidos en el área de microbiología.  Apoyar en los procesos de toma de muestra del área de tuberculosis y hongos.  Procesar diferentes tipos de muestras en el área de tuberculosis y hongos.  Validar e imprimir diversos tipos de resultados en ambas áreas.  Realizar un control interno de la farmacia del hospital.  Realizar muestreo de manos y superficies para colaborar con el departamento de estadísticas del hospital.

C. Actividades realizadas A continuación se describe lo realizado tanto en el área de Microbiología (período de Enero a Marzo) como en el área de Tuberculosis y Hongos (período de Abril a Junio)

C. 1 Área de Microbiología  Control del funcionamiento de microscopios: tanto al iniciar como al terminar la jornada diaria se registró el correcto funcionamiento de los dos microscopios del área, a fin de mejorar el control de calidad del laboratorio.

 Control de calidad externo: se realizó un control de calidad externo por parte del LNS y otro por parte de una red de laboratorios internacional, para los cuales se utilizaron cepas estandarizadas para poder identificarlas.  Mantenimiento del equipo BACTEC: diariamente se realizó su mantenimiento, confirmando el funcionamiento correcto de las luces frontales, luces internas y sonido. Asi mismo se realizó todos los días un back-up para mantener un mejor control sobre las muestras ingresadas y el control de calidad del equipo.  Inventario de Bodega Interna: al finalizar la jornada del día se procedía a cuadrar tanto los paneles del equipo automatizado como el resto del material utilizado para el ingreso de las muestras al MicroScan (botellas prompt y bandejas de plástico).  Preparación de muestras para ingresarlas al equipo automatizado: todos los días se corroboraba que las colonias a picar estaban puras y aisladas, luego se procedía a picarlas, inocularlas en la botella específica, depositar la solución en la bandeja de plástico e inocular la placa correspondiente. También se ingresaban los datos del paciente al equipo para poder obtener las etiquetas correspondientes para cada muestra.  Lectura del Microscan: Los días domingos durante los primeros tres meses se llevó a cabo la lectura con el fin de correlacionar de manera correcta los resultados del equipo automatizado con lo esperado según la morfología de la colonia y la suceptibilidad antibiótica.  Transmisión de datos del Microscan: todos los domingos se realizaba esta actividad para poder transferir los datos desde el Microscan hacia la red HexaLis y así poder ser validados e imprimidos.  Validar e imprimir resultados de las áreas de hemocultivos, líquidos, urocultivos, coporcultivos y secreciones: cuando fuera necesario se realizaban estas actividades, de lo contrario se reportaban únicamente las levaduras (C.albicans y levaduras pendientes de identificación).  Aislar cepas multirresistentes identificadas para posterior envió a Laboratorio Nacional de Salud: cada semana se aislaron las cepas de Enterobacterias resistentes a los carbapenemes, luego se almacenaban en hisopos con medio

de transporte para ser trasladados al LNS donde fueron evaluadas para determinar el tipo de carbapenemesas que poseían. Así mismo se almacenaban las cepas de Shigella spp, Salmonella spp, Haemophylus spp y Streptococcus pneumoniae.  Mantener las cepas actuales del cepario: Al inicio del EPS se reaislaron todas las cepas para realizarles las pruebas respectivas y determinar si correspondían o no al nombre que tenían, de esta forma se desecharon aquellas que estaban mal identificadas.  Adicionar nuevas cepas al cepario: durante los tres meses se adicionaron cepas en distintas formas: o Cepario en Agar Sangre de Carnero 5%: conformado principalmente por las cepas enviadas por el LNS, las mismas eran utilizadas para realizar el control de calidad de los medios de cultivo. o Cepario en hisopo: Se almacenaron todas las cepas en hisopo para mantener una copia de las mismas. Esta modalidad fue implementada durante este período de EPS. o Cepario a -20°C: Se implementó esta forma de almacenamiento, fue realizado en una relación 1:10 de glicerol: caldo tripticasa de soya. Todas las cepas almacenadas de esta manera también fueron puestas en hisopo para asegurar su mantenimiento.  Estadísticas de las áreas de hemocultivo, líquidos, urocultivos y coprocultivos: semanalmente se registraron los resultados más relevantes de cada área, llenando un formato previamente manejado en el área.  Control de calidad de medios de cultivo: diariamente se realizó el control de calidad por medio del uso de cepas ATCC con el fin de asegurar no solo la esterilidad sino también el correcto crecimiento de las cepas. Del mismo modo se implementó el control de calidad del Müeller-Hinton emplenado una cepa ATCC y antibióticos específicos, y comparando el resultado obtenido con los esperados para confirmar si el grosor y la inocuidad del medio eran los adecuados.

 Muestreo de manos y superficies: realizado dos veces. Se llevó a cabo el seguimiento de todas las muestras tomadas hasta identificar a los microorganismos presentes. Los resultados fueron entregados al departamento de estadística.  Muestreo de medicamentos de la farmacia interna del hospital: realizado dos veces, se determinó la esterilidad de los medicamentos que ya habían sido aplicados a los pacientes. Para esto se incubaron los medios y luego se sembraron con asas destinadas únicamente para este fin.

C.2 Área de Tuberculosis y Hongos  Apoyar en los procesos de toma de muestra: cuando solicitaban toma de KOH, tanto de los pacientes internados como aquellos provenientes de la consulta externa.  Procesamiento de muestras: todas las muestras, tanto pulmonares como extrapulmonares, fueron procesadas bajo los procedimientos adecuados, realizándose no solo los cultivos pertinentes sino también las tinciones requeridas.  Lectura e interpretación de los cultivos de hongos: todos los viernes se realizaron las lecturas de hongos, hasta completar el seguimiento de la muestra un mes después. Para esto se realizaban azules de lactofenol para ver la morfología y continuar la marcha dependiendo si era un hongo miceliar o una levadura.  Identificación de levaduras: tanto de las provenientes de la misma área como aquellas que eran identificadas en Micrbilogía, excluyendo únicamente las correspondientes a muestras pulmonares, tales como esputo, aspirados bronqueolveolares, entre otros. Inicialmente se les realizaban azules de lactofenol para confirmar si eran o no levaduras, luego era resembrada cada muestra en agar Chromocandida y agar Sabouraud y se incubaban por dos días. Después se observana el viraje de color del agar Chromocandida, el cual, si era de color verde esmeralda era reportado como C.albicans mientras que si era de

color azul-violeta se reportaba como C. tropicalis. Al resto de levaduras se les realizaba la identificación a través de API´s.  Validar e imprimir los resultados de la identificación de levaduras:todas las semanas al obtener el resultado.  Validar e imprimir los resultados de los cultivos de hongos: Al obtener el resultado correspondiente, éste era reportado. Ahora bien, si el resultado era positivo aparte de validarse también se imprimía y daba a firmar al supervisor del área, si el paciente aún estaba internado en el hospital entonces se llevaba el mismo a su papeleta para que el médico tratante tuviera fácil acceso.  Validar e imprimir los resultados de KOH procesados: luego de un día de almacenar la muestra con KOH en cámara húmeda, ésta se veía al microscopio y se reportaba para después validar el resultado y, si el paciente estaba dentro del hospital, se iba a dejar a la papeleta correspondiente.  Observar y reportar las tintas chinas: siempre que hubiera una muestra, inmediatamente después de terminar el procesamiento de las muestras se procedía a observarlas al microscopio para evitar que se secaran y así poder reportarlas en el libro correspondiente.  Limpieza de la campana: se realizó una vez a la semana, utilizando primero Lysol líquido y luego alcohol, posteriormente se llenaron los formularios necesarios para tener un registro que mejorara a tener un buen control de calidad del área.  Toma de temperatura: diariamente se realizó y reportó la temperatura de las dos refrigeradoras, las tres incubadoras y el equipo BACTEC.

D. Presentación de resultados

En la Tabla D.1 se muestra la cantidad de veces que se realizaron cada una de las actividades descritas en la sección anterior. El detalle de la recuperación, mantenimiento y adición de nuevas especies al cepario se muestra en el Anexo No.1

Tabla D. 1 Detalle de actividades realizadas en el área de Microbiología en el primer trimestre 2014

No. Actividad Veces al mes Total en el trimestre 1 Control del funcionamiento de microscopios 20 2 Control de calidad externo - 2 3 Mantenimiento del equipo BACTEC 20 60 4 Inventario de Bodega Interna 20 60 5 Preparación de muestras para ingresarlas 20 60 al equipo automatizado 6 Lectura del Microscan 4 12 7 Transmisión de datos del Microscan 4 12 8 Validar e imprimir resultados de las áreas 7 21 de hemocultivos, líquidos, urocultivos, coporcultivos y secreciones 9 Aislar cepas multirresistentes identificadas 4 12 para posterior envió a Laboratorio Nacional de Salud 10 Mantenimiento del cepario 2 6 11 Adicionar nuevas cepas al cepario 4 12 12 Estadísticas de las áreas de hemocultivo, 4 12 líquidos, urocultivos y coprocultivos 13 Control de calidad de medios de cultivo 20 60 14 Muestreo de manos y superficies - 2 15 Muestreo de medicamentos de la farmacia - 2 interna del hospital Fuente: Hospital General San Juan de Dios, Área de Microbiología

En cuanto a las estadísticas, se dividieron por área de microbiología, las mismas se evidencian de la Tabla D.2 a la Tabla D.5

Tabla D.2 Estadísticas del área de urocultivos Descripción Enero Febrero Marzo Staphylococcus 12 8 20 coagulasa negativo Levaduras 63 50 35 Muestra contaminada 111 110 98 Fuente: Hospital General San Juan de Dios, Área de Microbiología

Tabla D.3 Estadísticas de hemocultivos pediátricos Descripción Enero Febrero Marzo Staphylococcus 26 23 33 coagulasa negativo Levaduras 0 3 1 Streptococcus 0 0 0 pneumoniae Neisseria meningitidis 0 0 0 Haemophilus 0 0 0 influenzae Muestra contaminada 0 1 0 Fuente: Hospital General San Juan de Dios, Área de Microbiología

Tabla D.4 Estadísticas de hemocultivos de adulto Descripción Enero Febrero Marzo Staphylococcus 36 56 79 coagulasa negativo Levaduras 9 11 0 Streptococcus 0 0 0 pneumoniae Neisseria meningitidis 0 0 0 Haemophilus 0 0 0 influenzae Muestra contaminada 0 3 5 Fuente: Hospital General San Juan de Dios, Área de Microbiología

Tabla D.5 Estadísticas del área de líquidos Descripción Enero Febrero Marzo Staphylococcus 17 10 6 coagulasa negativo Levaduras 1 1 1 Streptococcus 0 0 0 pneumoniae Neisseria meningitidis 0 0 0 Haemophilus influenzae 0 0 0 Muestra contaminada 0 0 0 Fuente: Hospital General San Juan de Dios, Área de Microbiología

A continuación, en la Tabla D.6 y D.7 se muestran los resultados obtenidos de los dos muestreos de medicamentos realizados.

Tabla D. 6 Muestreo de medicamentos durante el mes de Febrero 2014 Código Nombre Paciente/Nombre Servicio/Lote Fecha de Resultado Muestra Producción 1 Marcos López Coronario 14/02/2014 Negativo 2 María Jorge Ramírez CP 17/02/2014 Negativo 3 Hol Mayra Flore UTIP 18/02/2014 Negativo 4 Hol Ingrid Ixcayoc UICN A1 18/02/2014 Negativo 5 Pac Yender Hernandez U5 18/02/2014 Negativo *Negativo: No hubo crecimiento bacteriano a las 48h de incubación Fuente: Hospital General San Juan de Dios, Área de Microbiología

Tabla D. 7 Muestreo de medicamentos durante el mes de Marzo 2014 Código Nombre Paciente/Nombre Servicio/Lote Fecha de Resultado Muestra Producción 1 Bryan Peralta U4 CH 06/03/2014 Negativo 2 Benedicto Hernández ECA 06/03/2014 Negativo 3 José Conrado UCIM 06/03/2014 Negativo 4 Jeremías Tinti NUTRICION 06/03/2014 Negativo 5 H/ Ingrid Ixcojo UCIM 06/03/2014 Negativo 6 Pablo Vásquez UTIP 06/03/2014 Negativo *Negativo: No hubo crecimiento bacteriano a las 48h de incubación Fuente: Hospital General San Juan de Dios, Área de Microbiología

Asi mismo se realizaron dos muestreos de manos y superficies (Tabla D.9 y D.10)

Tabla D.9 Resultados del muestreo de manos y superficies de Terapia Respiratoria de la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales y de Pediatría (UCIN-UTIP)

Tipo de muestra Microorganismo aislado UTIP Circuito Staphylococcus coagulasa negativo Micronebulizador No hubo crecimiento bacteriano a las 48h de incubación Lavatrastos E.cloacae Klebsiella sp Ventilador Newport #100 Staphylococcus coagulasa negativo Solución clorada No hubo crecimiento bacteriano a las 48h de incubación Base del circuito Staphylococcus coagulasa negativo UCIN Ventilador Newport Pseudomonas sp Micronebulizador E.cloacae Klebsiella sp Manos personal que lava equipos A.baumannii Staphylococcus coagulasa negativo Manos terapista Staphylococcus coagulasa negativo

Fuente: Hospital General San Juan de Dios, Área de Microbiología

Tabla D.10 Resultados del muestreo de manos y superficies No Tipo de muestra Resultado 1 Bomba de Infusión Enterobacter agglomerans

2 Mesa de paciente No.1 Enterobacter agglomerans Escherichia Coli

3 Ventilador cama 1 Enterobacter agglomerans Acinetobacter baumannii

4 Papeleta numero 1 Klebsiella pneumoniae Pseudomonas stutzeri Acinetobacter baumannii Escherichia Coli

5 Manos personal terapia Acinetobacter baumannii respiratoria Staphylococcus coagulasa negativo

6 Manos residente Médico Bacilos gram positivos Staphylococcus haemolyticus

7 Mesa de noche paciente cama Acinetobacter baumannii No. 2 Klebsiella pneumoniae

8 Solución hibitane No hubo crecimiento bacteriano 48h 37ᵒC

9 Alcohol No hubo crecimiento bacteriano 48h 37ᵒC

10 Agua oxigenada No hubo crecimiento bacteriano 48h 37ᵒC Fuente: Hospital General San Juan de Dios, Área de Microbiología

Por otra parte, en el área de Tuberculosis y Hongos se realizaron diversos procedimientos evidenciados en la Tabla D.11, del mismo modo se realizaron dos tipos de tinciones: Ziehl-Neelsen modificado (Kinyoun) y Giemsa, observando que no hubo una variación significativa en cuanto al número de muestras trabajadas en relación a los meses evaluados (ver Tabla D.12). Al referirnos al cultivo de las muestras, la Tabla D.13 muestra el número de muestras sembradas para hongos (Saboudaur y Mycosel) y para Tuberculosis (Lowestein-Jensen)

Tabla D.11 Detalle de actividades realizadas en el área de Tuberculosis y Hongos en el segundo trimestre 2014 No. Actividad Veces al Total mes trimestre 1 Procesamiento de muestras 20 60 2 Lectura e interpretación de los cultivos de hongos 4 12 3 Identificación de levaduras 4 12 4 Validar e imprimir los resultados de la 4 12 identificación de levaduras 5 Validar e imprimir los resultados de los cultivos 4 12 de hongos 6 Validar e imprimir los resultados de KOH 20 60 procesados 7 Observar y reportar las tintas chinas 8 24 8 Limpieza de la campana 4 12 9 Supervisión de toma de temperatura incubadoras 20 60 y refrigeradoras Fuente: Hospital General San Juan de Dios, Área de Tuberculosis y Hongos

Tabla D.12 Detalle de tinciones realizadas en el laboratorio durante el segundo trimestre 2014 Tinción Abril Mayo Junio Kinyoun 100 97 96 Giemsa 22 38 38 Fuente: Hospital General San Juan de Dios, Área de Tuberculosis y Hongos

Tabla D.12 Detalle de cultivos realizados Tinción Abril Mayo Junio Hongos 50 63 72 Tuberculosis 103 87 91

Fuente: Hospital General San Juan de Dios, Área de Tuberculosis y Hongos

En cuanto al procesamiento de muestras, cabe mencionar que fueron trabajadas distintos tipos de ellas, las cuales pueden observarse en la Tabla D.14

Tabla D.14 Detalle de actividades realizadas en el área de Tuberculosis y Hongos en el segundo trimestre 2014 Tipo de muestra Abril Mayo Junio Líquido peritoneal 0 9 2 Líquido pleural 16 12 4 Líquido pericárdico 0 0 2 Líquido cefalorraquídeo 14 23 20 Líquido sinovial 0 1 0 Secreción 3 3 4 Mielo-Isolator 2 4 1 Hemo-Isolator 6 7 4 Orina 22 35 15 KOH 16 7 15 Aspirado orotraqueal 3 4 5 Lavado bronquial 2 3 2 Médula ósea 1 0 2 Suero * 5 5 0 Esputo 47 48 49 Aspirado nasofaríngeo 1 0 1 Lesión orotraqueal 1 0 0 Aspirado gástrico 0 1 0 Biopsia 0 2 2 Abseso 1 0 0 *para Antígeno de Cryptococcus neofomans Fuente: Hospital General San Juan de Dios, Área de Tuberculosis y Hongos

E. Discusión de resultados Para comenzar, es importante resaltar que todas las actividades planteadas en la programación fueron llevadas a cabo de una manera exitosa. Así mismo, en su momento se vio la necesidad de realizar algunas actividades extras con el fin de mejorar el funcionamiento del área, dentro de las cuales se puede mencionar: adición de nuevas cepas e implementación de nuevas formas de almacenaje de cepas-en hisopo y tripticasa soya-, traducción del documento de interpretación de antibiogramas de la CLSI 2014 bajo la supervisión de la Jefa encargada del área, y colaboración para la implementación de un documento que posee las “Guías rápidas” del área de Microbiología para poder facilitar la comprensión del nuevo personal acerca del trabajo llevado a cabo en el área de Microbiología.

En cuanto al muestreo de manos y superficies, cabe resaltar que en los resultados obtenidos del área de Terapia Respiratoria de UCIN-UTIP, se puede observar que KPN fue aislada en dos sitios: lavatrastos y micronebulizador. La presencia de KPN en el micronebulizador era de esperarse y pudo haber sido un factor determinante en el aumento del número de casos, pues se conoce que KPN es un agente causante de infección nosocomial asociada a ventilación mecánica.

Al evaluar el control de calidad de los medios de cultivo, se obtuvieron resultados en su mayoría satisfactorio, y en los que no cumplieron ciertos criterios se tomaron las medidas correctivas necesarias, con lo que se garantizó que los resultados dados a los pacientes eran confiables y de calidad.

Se logró realizar de manera eficaz el aislamiento y almacenamiento de las cepas multirresistentes que fueron enviadas al laboratorio, lo cual demuestra la colaboración y el buen trabajo en equipo realizado en el área, pues cada uno de sus miembros colaboraba de manera oportuna al separar las muestras que debían ser enviadas al LNS.

Por otra parte, al evaluar los medicamentos de la farmacia interna del hospital, fueron muy gratificantes los resultados obtenidos, pues todos fueron estériles, lo que demuestra que esa área lleva a cabo las Buenas Prácticas de Laboratorio, lo cual le ayuda a brindarle una mejor atención al paciente.

Ahora bien, en cuanto al área de Tuberculosis y Hongos, también se pudieron realizar las actividades planteadas al inicio del trimestre, además, debido a que el laboratorio está teniendo mejoras en cuanto al control de calidad, se colaboró a llenar los formularios necesarios de una manera adecuada, tales como aquellos correspondientes a las temperaturas de refrigeradoras, incubadoras y BACTEC, así como el utilizado para tener el registro de la limpieza de campana. En ambas áreas la única razón por la cual se dejaron de realizar alguna actividades básicas (como por ejemplo, ingresar los bacilos gram negativos al equipo automatizado o identificar las levaduras pendientes de identificación) fue por falta de suministros.

F. Conclusiones  Se logró brindar un apoyo eficaz y oportuno en las áreas de Microbiología y Tuberculosis y hongos por medio de la aplicación del conocimiento teóricos en prácticos.  Se aseguró la calidad de los resultados microbiológicos por medio del control de calidad tanto de los medios de cultivo como el control de calidad externo realizado.  Se comprobó la esterilidad de los medicamentos realizados por la farmacia interna del hospital.  Se llevó a cabo con éxito el almacenaje de las cepas multirresistentes, evidenciando un buen trabajo en equipo ya que todos colaboraron para que eso fuese posible.  Se colaboró en la implementación del mejoramiento del control de calidad del Área de Tuberculosis y Hongos al completar de manera adecuada los formularios correspondientes.

 Se garantizó el seguimiento e identificación de las levaduras aisladas en ambas áreas

G. Recomendaciones  Continuar manteniendo las cepas en las tres formas de almacenamiento manejadas hasta el momento.  Implementar el control de calidad de los microscopios en el área de Tuberculosis y Hongos.

IV. Docencia

A. Objetivo general Brindar capacitación teórico-práctica a los estudiantes de quinto año del programa de Experiencias Docentes con la Comunidad (EDC) y al personal técnico del área de Microbiologia, Tuberculosis y Hongos.

B. Objetivos específicos  Capacitar a los estudiantes sobre el correcto procesamiento de las muestras en el área de Tuberculosis y Hongos.  Capacitar a los estudiantes en las áreas de Hemocultivos, líquidos, Urocultivos y Coprocultivos del área de Microbiología.  Impartir docencia acerca de tinciones de ambas áreas.  Participar en exposiciones de artículos científicos en el área de Tuberculosis y Hongos.  Promover la ejecución de las medidas de bioseguridad adecuadas, tanto por los estudiantes como por el personal del laboratorio.

C. Actividades realizadas

C.1 Capacitación a estudiantes de medicina Realizada al inicio del semestre, acerca de la correcta toma de muestras con el propósito de mejorar este punto crítico del cual depende la obtención de resultados precisos, exactos y de calidad.

C.2 Área de Microbiología  Inducción y capacitación en las áreas de Hemocultivos, líquidos, Urocultivos y Coprocultivos a estudiantes de 5to. Año de Química Biológica: cada dos semanas, cuando entraba grupo nuevo, se mostraba el espacio físico del área, del mismo modo todas las semanas se les capacitaba acerca de las generalidades del área, para facilitar la comprensión al momento de realizar la lectura de los cultivos.

 Lectura e interpretación de cultivos: diariamente se brindó asesoría tanto en el área de urocultivos como en la de hemocultivos y líquidos.  Lectura e interpretación de baterías: se realizaban baterías cuando era necesario identificar si había presencia o no de otra bacteria en el cultivo, la lectura era asesorada a fin de entrenar de la mejor manera a los estudiantes.  Explicación de fundamento, realización y lectura de antibiograma manual: durante la semana, se solicitaban ciertos antibiogramas manuales que debían comprobar la multirresistencia bacteriana, la lectura de los mismos se realizaba junto con los estudiantes, al igual que la interpretación para permitir un correcto aprendizaje sobre la manera adecuada de realizarlo.  Impartir docencia acerca de coccidios intestinales: al inicio se daba una breve explicación del tema seguido por el montaje de láminas de docencia, luego de realizado este proceso los estudiantes eran los responsables de observar los Ziehl- Neelsen modificados en heces, supervisados por el EPS.  Supervisión de la ejecución de las medidas de bioseguridad: diariamente, comprobando el uso de guantes, bata de manga larga y lentes (necesarios al momento de pinchar botellas de hemocultivos positivos).  Resolución de dudas: todos los días para mejorar el aprendizaje.

C.3 Área de Tuberculosis y hongos  Inducción y capacitación en el tema de Tuberculosis y hongos: al iniciar las semanas se introducía al estudiante explicando primero las generalidades de la tuberculosis, luego el tipo de muestras que ingresaban al laboratorio y después los tipos de prueba que se podían realizar a las distintas muestras.  Capacitación sobre el correcto procesamiento de las muestras: diariamente se daba una explicación teórico-práctica.  Docencia de BK (Kinyoun): tanto del fundamento como de la correcta lectura, por medio de láminas de docencia.  Docencia de Giemsa: a través de láminas de docencia se daba una explicación sobre el fundamento y lo que se busca con esta tinción.

 Docencia de azules de lactofenol: utilizada para diferenciar los hongos levaduriformes de los miceliares e identificar estos últimos. Se preparaban láminas al terminar la lectura de hongos.  Docencia de tinta china: acerca del principio de la tinción y ejemplificación a través de una lámina positiva.  Lectura e interpretación de cultivos de hongos: semanalmente se realizaba la lectura junto con los estudiantes para que pudieran observar el producto de lo que ellos diariamente realizaban.  Explicación de fundamento y realización de API: todas las semanas, mientras hubiera reactivo, se realizaban para que los estudiantes pudieran tener una idea más clara sobre como se identifican las levaduras por un método semi automatizado.  Exposición de artículos científicos: al finalizar la semana los estudiantes realizaban una exposición acerca de un artículo que permitiera ampliar los conocimientos adquiridos.  Supervisión de la ejecución de las medidas de bioseguridad: diariamente, comprobando el uso de guantes, bata de manga larga y mascarilla. Adicionalmente se utilizaban lentes y cofia al momento de limpiar la campana.  Resolución de dudas: todos los días para mejorar el aprendizaje.

D. Presentación de resultados

Al iniciar el semestre, tal como se describió anteriormente, se realizó una capacitación al personal médico acerca de la correcta toma de muestras. Seguidamente, en el área de Microbiología se realizaron diversas actividades con los estudiantes de quinto año de la carrera de Química Biológica, las cuales se muestran en la Tabla D.1

En cuanto a la docencia realizada en el área de Tuberculosis y Hongos, se dividió en diversas secciones, las mismas se detallan en la Tabla D.2

Tabla D. 1 Detalle de actividades de docencia realizadas en el área de Microbiología en el primer trimestre 2014 No. Actividad Veces al Veces en mes el trimestre 1 Inducción y capacitación en las áreas de 4 12 Hemocultivos, líquidos, Urocultivos y Coprocultivos a estudiantes de 5to. Año de Química Biológica 2 Lectura e interpretación de cultivos 20 60 3 Lectura e interpretación de baterias 20 60 4 Explicación de fundamento, realización y lectura de 20 60 antibiograma manual 5 Impartir docencia acerca de coccidios intestinales 4 12 6 Supervisión de la ejecución de las medidas de 20 60 bioseguridad 7 Resolución de dudas 20 60 Fuente: Hospital General San Juan de Dios, Área de Microbiología

Tabla D.2 Detalle de actividades de docencia realizadas en el área de Tuberculosis y Hongos en el segundo trimestre 2014 No. Actividad Veces al Veces en mes el trimestre 1 Inducción y capacitación en el tema de Tuberculosis 20 60 y hongos 2 Capacitación sobre el correcto procesamiento de las 20 60 muestras 3 Docencia de BK (Kinyoun) 8 24 4 Docencia de Giemsa 4 12 5 Docencia de azules de lactofenol 4 12 6 Docencia de tinta china 4 12

Tabla D.2 Continuación No. Actividad Veces al Veces en mes el trimestre 7 Lectura e interpretación de cultivos de hongos 4 12 8 Explicación de fundamento y realización de API 4 12 9 Supervisión de la ejecución de las medidas de 20 60 bioseguridad 10 Resolución de dudas 20 60 11 Exposición de artículos científicos 4 12 Fuente: Hospital General San Juan de Dios, Área de Tuberculosis y Hongos.

E. Discusión de resultados Se lograron llevar a cabo de manera satisfactoria todas las actividades planeadas, incluso se incluyó la charla dirigida a los médicos, con la cual se mejoró la toma de muestras. Al finalizar las áreas se comprobó que todos los estudiantes de quinto año habían adquirido el conocimiento y destrezas de una forma óptima. La supervisión de las medidas de bioseguridad en el laboratorio fue clave para lograr que durante este período no ocurriera ningún accidente laboral, al mismo tiempo que se creaba un buen hábito en todos.

F. Conclusiones  Se logró brindar capacitación teórico-práctica a los estudiantes de quinto año del programa de Experiencias Docentes con la Comunidad (EDC) y al personal técnico del área de Microbiología, Tuberculosis y Hongos.  Se logró promover la ejecución de las medidas de bioseguridad adecuadas, tanto por los estudiantes como por el personal del laboratorio  Se promovió el desarrollo de destrezas y la adquisición de conocimiento del estudiante sobre el correcto procesamiento, lectura e interpretación de los diversos cultivos y tinciones .

G. Recomendaciones Continuar empleando las medidas de bioseguridad para evitar accidentes laborales.

V. Investigación

Frecuencia y posibles causas de aislamiento de cepas multirresistentes de Klebsiella pneumoniae en hemocultivos de pacientes pediátricos del Hospital General San Juan de Dios en el período comprendido de Enero a Junio 2014 Wendy Ibarra (200320333); Sara Barillas (200910829); Carlos Salazar (200910843)

Resumen Introducción Según estudios previos, el 80% de los bacilos gram negativos aislados en los hospitales pertenecen a la familia Enterobacteriaceae, siendo Klebsiella spp. el segundo género de importancia y KPN la especie de más relevancia clínica (Echeverría,2012).

La infección hematógena por KPN puede tener su origen primario en las vías urinarias, tubo digestivo, vías biliares, vías respiratorias inferiores o aparato respiratorio. Afecta a pacientes con enfermedades crónicas o de edad muy joven o debilitados. Se ha reportado que KPN es el principal patógeno asociado de sepsis neonatal, siendo el causante de 16-28% de hemocultivos positivos en diversas regiones del mundo, incluyendo América Latina. El diagnóstico asociado a bacteremia por KPN según el estudio de Hoyos et.al. fueron: trombocitopenia, neumonía, sepsis asociada a catéter, meningitis y enterocolitis necrosante (Hoyos,2007).

Según el CDC (Center for disease control and prevention) KPN causa el 8% de infecciones nosocomiales y el 3% de brotes epidémicos, siendo las cepas multirresistentes las que tienen mas importancia clínica, esto agravado por el hecho que pueden presentar resistencia a múltiples antibióticos como los carbapenemes (Castellanos R., Castellanos, W. Corredor, C., 2009)

Objetivos  Determinar el servicio de pediatría con mayor frecuencia de aislamientos de cepas multirresistentes de Klebsiella pneumoniae en hemocultivos.  Evaluar y citar las probables causas asociadas a la incidencia y frecuencia de cepas multirresistentes de Klebsiella pneumoniae en hemocultivos de pediatría.

Materiales y métodos Estudio transversal en donde se tomó en cuenta todos los hemocultivos pediátricos ingresados al laboratorio en el período de Enero a Junio del año 2014 del Hospital General San Juan de Dios. Los datos procesados y analizados fueron tomados a partir de un formulario.

Conclusiones  El servicio del área de pediatría con mayor número de aislamientos de cepas positivas para Klebsiella pneumoniae multirresistente fue UCIN  El hacinamiento de los pacientes durante el mes de marzo, evidenciado por el aumento de número de muestras ingresadas, fue un factor ambiental que contribuyó a aumentar el riesgo de infección nosocomial  El número de casos por KPN-MR aumentó súbitamente durante el mes de febrero, sin embargo no fue posible determinar si era el inicio o no de un brote por la falta de un corredor endémico.  La presencia de KPN en el micronebulizador era de esperarse y pudo haber sido un factor determinante en el aumento del número de casos  Las KPN-MR aisladas podrían ser atribuidas a la ventilación mecánica contaminada, sin embargo falta de reactivos no permitió determinar el perfil de resistencia antibiótica de las KPN aisladas en el área de UCIN-UTIP.

Introducción

La Organización Mundial de la Salud (OMS) reporta un aumento anual considera en la cantidad de bacterias multirresistentes, lo cual es un problema causado en gran parte por el uso indiscriminado de antibióticos así como por las malas prácticas de asepsia. El aislamiento de bacterias multirresistentes no excluye al género Klebsiella, quien es el causante de una alta tasa de morbi-mortalidad, especialmente en pacientes a riesgo, tales como aquellos que requieren ventilación mecánica, hecho por el cual se considera un indicador de infección nosocomial.

Dentro de los servicios pediátricos, el estudio de la sepsis neonatal es uno de los mayores problemas, pues a nivel mundial la incidencia de cepas multirresistentes es una de las más fuertes causas del fallecimiento de los pacientes infectados.

En el presente trabajo se recopiló información sobre los hemocultivos pediátricos realizados durante los primeros seis meses del año 2014 a fin de determinar el servicio con mayor número de aislamientos positivos de KPN-MR y evaluar las posibles causas.

Marco Teórico-Referencial Generalidades de KPN

KPN también conocida como bacilo de Friedländer es un bacilo gram negativo, no móvil, fermentador, oxidasa negativo, fermentador, oxidasa negativo, catalasa positivo, vogues proskauer positivo, fermentador, urea y citrato positivo, oxidasa negativo, no formador de esporas, con una capa externa de polisacáridos que conforman la cápsula, la cual distingue este género del resto de la familia Enterobacteriaceae (OMS, 2006).

La bacteria vive generalmente en los intestinos, donde no causa enfermedad, pero en el ámbito hospitalario, es común que provoque infecciones en pacientes que utilizan respiradores artificiales, catéteres intravenosos o en pacientes que están bajo tratamiento con antibióticos por un periodo largo de tiempo. En general, las personas sanas no contraen infecciones por esta bacteria. Pero en el ámbito nosocomial, se

32 diseminan por contacto de persona a persona, o por contaminación del ambiente, y pueden ser transportadas por el personal médico, pues diversos estudios sustentan que sobrevive un largo tiempo en las manos del personal de salud (Potosi, 2003 & Echeverrí,2009).

Según estudios previos, el 80% de los bacilos gram negativos aislados en los hospitales pertenecen a la familia Enterobacteriaceae, siendo Klebsiella spp. el segundo género de importancia y KPN la especie de más relevancia clínica (Echeverría,2012).

Dentro de los principales factores de virulencia se encuentra la cápsula, la cual evita la fagocitosis y la migración de leucocitos al foco de infección (Galí,2010). Los polisacáridos capsulares ayudan a la adhesión y a la formación de biofilm. Por otro lado, también posee fimbrias o pilis, los cuales están compuestos por subunidades proteicas llamadas pilinas que le permiten adherirse a las células eucariotas. Así mismo, cuenta con sideróforos, los cuales quelan el hierro. En la membrana externa de polisacáridos posee el antígeno O que le facilita la adhesión y disminuye la actividad bactericida del suero (Millan,2012).

Resistencia antibiótica

Las infecciones nosocomiales son un serio problema en la actualidad, generalmente están relacionadas a bacilos gram negativos, los mismos pueden ser transmitidos desde el personal médico o por instrumentos terapéuticos. En general las unidades de cuidado crítico hospitalarias reducen la mortalidad, sin embargo también introducen una serie de instrumentación necesaria para el diagnóstico y tratamiento. De este modo se aumenta el riesgo de convertir esos equipos en un vehículo para la transmisión bacteriana (Guerrero,1978).

El tema se agrava al adicionar la resistencia antibiótica que pueden llegar a presentar estos microorganismos, pues desde 1945 Fleming temía que existiera una selección de bacterias resistentes a consecuencia del uso uso indiscriminado de antibióticos ya que observa que bacterias sensibles a la penicilina al comienzo del experimento consiguen multiplicarse en presencia de concentraciones crecientes del antibiótico. Constata que las bacterias sensibles habían sido destruidas y las bacterias resistentes se habían multiplicado sin límite. Así mismo, Naomi Datta en Londres, ha demostrado que bacterias extraídas de cepas bacterianas que databan del comienzo del siglo XX en general eran sensibles a los antibióticos.

Según la OMS, en ciertos países la resistencia a los carbapenemes se encuentra en más de la mitad de los pacientes con infecciones de KPN. KPN es una de las mayores causantes de infecciones nosocomiales, tales como neumonía, sepsis o infecciones neonatales (OMS,2014).

Según el CDC (Center for disease control and prevention) KPN causa el 8% de infecciones nosocomiales y el 3% de brotes epidémicos, siendo las cepas multirresistentes las que tienen mas importancia clínica (Castellanos R., Castellanos, W. Corredor, C., 2009)

La resistencia antibiótica de KPN puede ser tanto natural (hacia los aminoglucósidos y carbenicilina) como adquirida (por plásmidos R) (Puerta,2010). La resistencia frente a la ampicilina está dada por un gen codificador de -lactamasa específica de penicilina (Castellanos R., Castellanos, W. Corredor, C., 2009). KPN puede tener resistencia hacia los beta lactámicos a raíz de cuatro mecanismos (Loaiza, 2009): 1. Producción de enzimas inactivantes: es el principal mecanismo de resistencia, consiste en producir enzimas llamadas β-lactamasas, las cuales hidrolizan el anillo β-lactámico que poseen los antibióticos de esta familia. 2. Alteración de sitio diana: el sitio blanco de estos antibióticos son las PBP (proteínas fijadoras de penicilinas), las cuales sufren un cambio conformacional disminuyendo la afinidad por el agente terapéutico. 3. Cambio en la permeabilidad: el mismo puede ser cualitativo o cuantitativo en cuanto a las porinas. 4. Eflujo: bombas metabólicas que activamente expulsan desechos del metabolismo celular o productos tóxicos (como los antibióticos). Al unirse este mecanismo con la disminución de la permeabilidad la bacteria se comporta con un alto nivel de resistencia.

Últimamente esta bacteria también ha desarrollado resistencia antimicrobiana a los únicos antibióticos que parecían ser la última línea de defensa: los carbapenemes. Esta resistencia esta mediada por los cuatro mecanismos mencionados anteriormente, siendo el principal la producción de enzimas de la familia KPC (carbapenemasa de Klebsiella pneumoniae), siendo las variables más estudiadas KPC-2 y KPC-3 (CEBAC, 2010). Esta enzima se clasifica en la clase molecular A de Ambler y en el grupo funcional 2f de Bush y se puede transmitir por medio de plásmidos (blaKPC) o transposones. En el laboratorio puede detectarse manualmente a través de la difusión en disco, por medio del sistema automatizado MicroScan o a través de biología moleculra (Loaiza, 2009).

Las carbapenemasas son beta lactamasas y se dividen en distintos tipos, siendo las principales:

 Metalobetalactamasa: pertenecientes a la clase B de Ambler y al grupo 3 de Bush. Denominadas así por su necesidad de emplear metales como zinc para su funcionamiento. Son capaces de hidrolizar los beta lactámicos (excepto aztreonam) sin ser inhibidas por los inhibidores de betalactamasas, por lo que representan las carbapenemasas se más importancia clínica (Morejón,2012).  Serinocarbapenemasas: estas serinoenzimas pertenecen a la clase A o D de Ambler, poseen menos actividad hidrolítica que las metaloenzimas y si se inhiben por inhibidores de las betalactamasas (Morejón,2012).  OXA: integrantes del grupo D de Ambler, hidrolizan ureidopenicilinas, aminopenicilinas y carbapenemes.

La detección de las dos primeras enzimas se puede hacer a través de la evaluación de la resistencia a imipenem y a cefalosporinas de tercera generación, al igual que analizando la sinergia entre meropenem- ácido-3-aminofenil-borónico-imipenem y la sinergia de imipenem-EDTA- cefalosporinas de tercera generación con clavulanato. Por otro lado, la detección de las carbapenemasas tipo OXA no se puede realizar a través del uso de métodos fenotípicos por lo que es necesario la utilización de biología molecular (Morejón,2012).

Durante el 2008 se reportó el primer aislamiento de carbapenemasas en un paciente en Suecia que había viajado a India, seguidamente en el 2010 se informaron casos nuevos en Estados Unidos y Canadá, donde los pacientes eran viajeros provenientes de India (OPS, 2011). Fue así como en el 2011 fue reportada en Guatemala una cepa de KPN con NDM-1 (New Delhi metalobetalactamasa), primer reporte de Latino América que ocasionó la emisión de una alerta de vigilancia por parte de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) (Morejón,2012).

Factores asociados a la septicemia

 Neumonia Es la inflamación aguda del parenquima pulmonar de diversas etiologías (Raslan, 2013). La infección puede ser endógena o exógena, siendo en esta última la vía de

36 ingreso de la bacteria las vías aéreas superiores ya sea por inhalación o por aspiración hasta llegar a los bronquiolos donde proliferan (Méndez, C., Camargo, C., 2002). La magnitud de la infección depende de la frecuencia del contacto, del volumen aspirado, como también de la virulencia de la bacteria por un lado y por el otro lado de los mecanismos de defensa del huésped (Raslan, 2013).

 Sepsis asociada a catéter La fuente de infección puede ser tanto la piel peri-catéter como los accesos a éstos, las tabuladuras y las soluciones infundidas (Intramed, 2008).

 Disfunción intestinal El intestino separa la luz intestinal del medio interno estéril, por lo que al perder la continuidad del tracto gastrointestinal se produce la salida de la microbiota intraluminal hacia la cavidad peritoneal ocasionando así una infección. Las bacterias pueden atravesar la luz intestinal por diversas formas: 1. Canales paracelulares, 2. Canales transcelulares y 3. Mecanismos transcelulares que requieren solubilidad lipídica. El paso bacteriano se ve, además, facilitado por cambios anatómicos en el epitelio del intestino, cambios en la microbiota intestinal o por una función inmunitaria alterada (Gilsanz, SF).

Últimamente se ha descrito que la pérdida de función intestinal es causada en gran parte por hipoxia, la misma es producida a causa de isquemia, aumento de la demanda intestinal de oxígeno, reducción de la demanda de extracción de oxígeno o aumento de la demanda intestinal de oxígeno (Gilsanz, SF). Por ejemplo, en la enterocolitis necrotizante, tiene como posible causa la isquemia intestinal que pausa la producción de moco favoreciendo la invasión bacteriana. Aunado a esto, la alimentación enteral favorece la proliferación bacteriana presentes en la luz que pueden ingresar a la pared intestinal produciendo gas, acto que se ve reflejado en las radiografías (Ibarra, 2012).

Tratamiento

Las combinaciones de betalactámicos (amoxicilina, piperacilina) con inhibidores de betalactamasas (ácido clavulánico, tazobactam) y los carbapenemes conservan su actividad frente a la mayoría de las cepas de Klebsiella. Sin embargo actualmente el tratamiento para infecciones asociadas a Klebsiella es complicado debido a que estas especies son cada vez más resistentes a muchos de los antibióticos usados de forma más habitual (Aguado,2008).

Aunque un gran número de cepas continúan siendo sensibles a los aminoglucósidos, la aparición de cepas de Klebsiella productoras de betalactamasas de espectro amplio ha hecho que cada vez aumente el desarrollo de resistencia de esta bacteria, no sólo a las cefalosporinas de primera y segunda generación, sino incluso a cefalosporinas de tercera generación. Un buen número de cepas son capaces de mostrar resistencia a quinolonas (Kumar, 2007 & Torres,2002).

Por lo explicado anteriormente es imposible dar una recomendación concreta en cuanto al tratamiento que debe seguirse por la falta de evidencia, el protocolo a seguir deberá ser prescrito por especialistas en el campo. Simplemente cabe decir que la combinación de antibióticos produce una mejor respuesta que la monoterapia (OPS,2011).

Prevención y vigilancia epidemiológica

Es necesario educar a la población en relación a los agentes infecciosos y su control, para evitar la automedicación, que solo contribuye a aumentar la selección de cepas resistentes con las consecuencias negativas. Así mismo es vital reforzar la formación profesional del personal del área de salud para mantener técnicas asépticas adecuadas (Salud, 2004). En cuanto a la vigilancia, es importante tener una participación continua del laboratorio al momento de detectar un brote, del mismo modo es necesario enviar las cepas multirresistentes al laboratorio nacional para confirmar y tipificar la carbapenemasa permitiendo así realizar un registro epidemiológico (OPS,2011).

Por otro lado, aparte de tener en cuenta las precauciones estándar, se recomienda tener las siguientes precauciones de contacto: utilizar guantes, tener un buen lavado de manos, aislar a los pacientes en habitación individual o de cohorte separando las camas al menos un metro y lavar con solución clorada en dilución 1:10 (OPS,2011).

Justificación

Actualmente se cuenta con una amplia variedad de antibióticos para tratar las infecciones hematógenas, sin embargo los mismos se ven limitados ante la presencia de bacterias que poseen una amplia resistencia antibiótica, lo cual dificulta el manejo terapéutico de pacientes con sepsis causadas por dichos microorganismos.

El aislamiento de cepas multirresistentes representa un problema de interés a nivel mundial. La resistencia del género Klebsiella ha producido una preocupación en los últimos años, pues ha mostrado resistencia a la última línea de antibióticos: los carbapenemes. El aumento en la incidencia de sepsis por Klebsiella pneumoniae resistente a carbapenemes es causa de una elevada morbi-mortalidad infantil de pacientes hospitalizados, especialmente de aquellos que se encuentran a riesgo, tales como los que utilizan ventilación mecánica. Uno de los principales factores que se asocian al aislamiento de cepas MR de Klebsiella pneumoniae es la infección de tipo nosocomial, la cual no discrimina ni por género ni por estatus social, por lo que la población a riesgo es muy amplia.

Tanto los Médicos como nosotros, Químicos Biólogos, tenemos una ardua labor como profesionales para prevenir y disminuir la incidencia de sepsis causadas por bacterias MR dentro del nosocomio, hecho que vuelve preciso realizar un estudio que permita cuantificar los aislamientos de Klebsiella pneumoniae MR en hemocultivos del área de pediatría. De esta manera será posible identificar el servicio de pediatría que requiere más refuerzo en cuanto a las prácticas hospitalarias que se llevan a cabo.

Así mismo, el presente estudio también pretende aportar información acerca de la posible causa asociada a la frecuencia de aislamientos de cepas MR de Klebsiella pneumoniae en hemocultivos de pediatría, para así lograr controlarla y disminuir la frecuencia de dichos aislamientos.

Objetivos Generales  Determinar el servicio de pediatría con mayor frecuencia de aislamientos de cepas multirresistentes de Klebsiella pneumoniae en hemocultivos.  Evaluar y citar las probables causas asociadas a la incidencia y frecuencia de cepas multirresistentes de Klebsiella pneumoniae en hemocultivos de pediatría.

Específicos  Identificar la principal causa asociada a la frecuencia de cepas multirresistentes de Klebsiella pneumoniae en el servicio con más aislamientos en hemocultivos pediátricos.

Aspectos metodológicos Tipo de estudio Estudio transversal, los datos fueron obtenidos a partir de registros de aislamientos microbiológicos de hemocultivos de pacientes pediátricos del Hospital General San Juan de Dios en el período comprendido de Enero a Junio 2014.

Población Los individuos fueron todos los pacientes con hemocultivos pertenecientes el área de pediatría del Hospital General San Juan de Dios, tanto los internados como los de la consulta externa.

Selección y tamaño de muestra Se tomó en cuenta todos los hemocultivos pediátricos ingresados al laboratorio en el período de Enero a Junio del año 2014 del Hospital General San Juan de Dios.

Unidad de análisis Hemocultivo ingresado del área de pediatría

Criterios de inclusión  Pacientes del el servicio de pediatría, sin importar si están internos o son de la consulta externa  Hemocultivos recibidos en el periodo de 1 de Enero a 30 de Junio del año 2014.  Aislamiento a partir de hemocultivo sin importar el número de aislamiento de K. pneumoniae identificada como multirresistente

Criterios de exclusión  Pacientes en quienes el aislamiento de K. pneumoniae fuera en una muestra distinta a hemocultivo  Pacientes no perteneciente al área de pediatría.

Variables estudiadas  Servicio de aislamiento  Positividad de los hemocultivos  Instrumentación médica

Operacionalización de variables  Variable: Servicio de pediatría del aislamiento o Definición conceptual: Servicio de pediatría del cual fue aislada KPN-MR en hemocultivo o Instrumento: Revisión en libro de registro  Variable: Positividad de los hemocultivos o Definición conceptual: Hemocultivo con resultado positivo sin importar el microorganismo aislado o Instrumento: Revisión en libro de registro  Variable: Instrumentación médica o Definición conceptual: Instrumentos médicos de los cuales se ha aislado KPN-MR Instrumento: Revisión en registro de muestreo de manos y superficies

Plan de recolección de los datos

Los datos fueron recopilados a partir de fuentes internas del laboratorio: libro de registro de hemocultivos. Se procederá a recolectar los siguientes datos: servicio de pediatría del paciente con hemocultivo realizado, positividad o negatividad del mismo y determinación del microorganismo causante de la infección (únicamente para KPN- MR).

Plan de análisis de los datos

Los datos recopilados fueron procesados en Epi-Info 7.0 Se analizarán el número de hemocultivos ingresados durante el primer semestre 20144, el número de hemocultivos positivos ingresados y se codificará para diferenciar cuales son causados por KPN-MR, teniendo en cuenta que lo anterior se trabajará únicamente en los servicios de pediatría.

Instrumento de recolección

 Registros de laboratorio clínico  Formulario de registro para la recolección de datos realizado por el grupo de investigadores, el cual se anexa al final de esta investigación (anexo 1).

Sesgos de la investigación

El principal sesgo que tuvo que considerarse fue el hecho de tomar en cuenta todos los hemocultivos, sin tener en cuenta si es el único o el duplicado o triplicado del mismo paciente. Esto pudo afectar las estadísticas obtenidas, sin embargo, esta situación se ve mitigada por el hecho de no discriminar ningún hemocultivo y tomar el mismo patrón de recopilación de datos para todos los pacientes.

Aspectos éticos

La presente investigación contó con datos fidedignos pues serán obtenidos de la fuente interna original. Fueron recopilados y en completa confidencialidad asegurándonos de no revelar ninguna información privada ni revelar nombres de

42 pacientes. Así mismo se contó con el consentimiento y la aprobación de la Licenciada encargada del área.

Recursos

1. Humanos

Investigadores: Br.Sara Barillas

Br. Carlos Salazar

Br. Wendy Ibarra

2. Institucionales

Servicio de Pediatría del Hospital General San Juan de Dios.

Laboratorio Clínico del Hospital General San Juan de Dios.

3. Físicos:

3.1 Instrumentos: • Caldo tripticasa soya • Etanol, 70 % • Agua destilada • Agar tres azúcares-Hierro (TSI) • Agar lisina-hierro (LIA) • Agar movilidad indol urea (MIU) • Reactivo de Kovacs • Agar MacConkey • Agar Mueller-Hinton

• Agar base sangre + 5% sangre (carnero/humano) • Discos para susceptibilidad de antibióticos • Aceite mineral estéril • Estándar de MacFarland 0.5 • MicroScan y placas para gram negativo • Botellas Prompt e inoculadores • Bandejas de plástico para inocular placas

3.2 Mobiliario  Área de Microbiología del laboratorio clínico del Hospital General San Juan de Dios.

3.3 Equipo • Mechero • Incubadora a 37º C • Asas de nicromo • Gradilla • Pipetas estériles de 10 ml

3.4 Material biológico  Cepas de K. pneumoniae multirresistente aisladas de hemocultivos e instrumentación médica

Consentimiento informado

El presente estudio no requirió la realización de este documento, pues está basado en una recopilación de datos de los registros hospitalarios.

Resultados

Tabla No 1. Resultados de hemocultivos realizados en los primeros seis meses del 2014. Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Total de hemocultivos 233 162 268 226 178 236 Fuente: Hospital General San Juan de Dios, Área de Microbiología

Tabla No.2 Resultados del muestreo de manos y superficies de Terapia Respiratoria de la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales y de Pediatría (UCIN-UTIP)

Fuente: Hospital General San Juan de Dios, Área de Microbiología

Figura No 1. Gráfica de los Seis Meses según Servicio. Figura No. 1 Gráficos de los resultados de hemocultivos pediátricos según servicio

*Otras bacterias:*Otras hace bacterias: referencia ahace hemocultivo referencia positivo causadoa hemocultivo por cualquier positivo microorganismo causado distinto por a KPN cualquier microorganismo distinto a KPN Fuente:Fuente: Hospital General Hospital San Juan de General Dios, Área de San Microbiología. Juan de Dios, Área de Microbiología

Figura No. 2 Resultados de hemocultivos pediátricos según servicio estratificados por mes

UCIN UTIP Microorganismo/ género del paciente Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Otras bacterias MASCULINO 0 0 9 6 3 0 3 1 6 3 1 2

Otras bacterias FEMENINO 2 0 2 4 0 1 2 0 2 6 2 0

Otras bacterias SIN GÉNERO 18 12 18 13 10 22 1 2 1 0 1 0

K. pneumoniae MR MASCULINO 0 0 2 1 1 0 0 0 0 1 0 0

K. pneumoniae MR FEMENINO 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0

K. pneumoniae MR SIN GÉNERO 4 11 6 2 0 0 0 1 0 0 0 0 K. pneumoniae MASCULINO 0 0 9 2 1 1 2 0 2 0 0 0 K. pneumoniae FEMENINO 1 0 0 3 2 0 0 0 0 0 0 2

K. pneumoniae SIN GÉNERO 7 4 6 4 13 10 0 0 0 0 0 0

CULTIVOS NEGATIVOS 50 65 48 48 52 78 7 8 5 10 3 8

ESPINA BIFIDA HEMATOONCOLOGIA Microorganismo/ género del paciente Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Otras bacterias MASCULINO 0 1 0 3 0 0 2 0 1 0 2 0

Otras bacterias FEMENINO 2 0 2 0 0 0 0 1 0 0 0 0

Otras bacterias SIN GÉNERO 2 2 2 0 0 1 0 0 0 0 0 1

K. pneumoniae MR MASCULINO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 K. pneumoniae MR FEMENINO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 K. pneumoniae MR SIN GÉNERO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

K. pneumoniae MASCULINO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

K. pneumoniae FEMENINO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

K. pneumoniae SIN GÉNERO 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 CULTIVOS NEGATIVOS 8 0 7 6 0 0 8 4 5 5 10 10 EMERGENCIA PEDIATRIA NUTRICION

Microorganismo/ género del paciente Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio

Otras bacterias MASCULINO 13 2 12 11 4 2 1 2 3 7 2 0

Otras bacterias FEMENINO 2 1 2 14 2 5 0 0 0 3 0 0 Otras bacterias SIN GÉNERO 15 6 15 9 6 4 3 1 3 3 1 2 K. pneumoniae MR MASCULINO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

K. pneumoniae MR FEMENINO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

K. pneumoniae MR SIN GÉNERO 3 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0

K. pneumoniae MASCULINO 0 0 0 0 1 1 0 0 2 3 0 1 K. pneumoniae FEMENINO 0 0 0 0 2 3 0 0 2 0 0 0 K. pneumoniae SIN GÉNERO 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0

CULTIVOS NEGATIVOS 44 24 60 34 32 34 5 1 5 8 7 8

*Otras bacterias: hace referencia a hemocultivo positivo causado por cualquier microorganismo distinto a KPN

Fuente: Hospital General San Juan de Dios, Área de Microbiología.

isis y discusión de resultados

Análisis y discusión de resultados Inicialmente se obtuvieron muestras de hemocultivos de pacientes pediátricos de los distintos servicios del Hospital General San Juan de Dios en el periodo de tiempo de Enero a Junio de 2014. A partir de los resultados obtenidos se puede observar en la Tabla No. 1 que el mes que tuvo mayor número de ingresos fue Marzo, probablemente por la rotación del personal médico o la época del año. Independientemente de este hecho, es notorio que el servicio del área de pediatría con mayor número de aislamientos de cepas positivas para Klebsiella pneumoniae multirresistente fue UCIN (Unidad de Cuidados Intensivos de Neonatos) (Figura No.1).

En el área de UCIN durante este período de tiempo el mes que tuvo mayor número de aislamientos positivos para Klebsiella pneumoniae multirresistente fue el mes de febrero con un total de 11, seguido del mes de marzo con un total de 8 aislamientos positivos, dos pertenecientes al género masculino y 6 no se determinó el género al momento de ingresar al paciente. Durante el mes de enero hubieron 4 aislamientos, abril con 3 aislamientos y por último junio y mayo con 1 aislamiento (Figura No. 2).

En base a lo anterior, es posible observar que hubo un aumento en el número de casos por KPN-MR desde el inicio de año, encontrándose un punto máximo durante febrero. Podría pensarse que los once casos de ese mes fueron endémicos, es decir, el número habitual y esperado, sin embargo esta deducción se refuta por el hecho de encontrar durante los últimos meses la presencia de un solo caso o incluso de ninguno. A pesar de notar el aumento en el número de casos no fue posible deducir si estaba iniciando o no un brote, pues para eso habría sido necesario contar con un corredor endémico con los datos de tres o cinco años anteriores.

Es necesario apreciar que, tal como se mencionó anteriormente, el servicio con más frecuencia de hemocultivos positivos por KPN-MR fue UCIN, este resultado era el esperado, pues algunos estudios previos como el realizado por González y colaboradores han citado dicho fenómeno explicado por el hecho que cada vez

48 aumenta el número de niños con prematurez y se utilizan procedimientos más avanzados que pueden llegar a servir como vehículo de entrada de los patógenos. Dentro de los factores de riesgo para adquirir sepsis nosocomial neonatal se encuentra la presencia de catéteres centrales, nutrición parenteral, sondas oro o naso gástricas, uso de ventilación mecánica y estancia prolongada dentro del hospital.

Por otro lado, si bien es cierto que el número de casos de sepsis por KPN-MR aumentó en febrero, también es evidente según la Tabla No. 1 que durante el mes de marzo aún hubieron bastantes casos, siendo ese el mes que tuvo un mayor número de ingresos de muestra. Aunque podría pensarse que esa es la razón del aumento de los casos, también debe considerarse que el mismo aumento de número de muestras ingresadas fue el reflejo del hacinamiento de cunas bajo el cual estaban internados los pacientes, factor ambiental que la literatura reporta que contribuye grandemente con el aumento del riesgo de infección.

Ahora bien, en cuanto al muestreo de manos y superficies del área de UCIN y UTIP (Tabla No. 2) se puede observar que KPN fue aislada en dos sitios: lavatrastos y micronebulizador. La presencia de KPN en el micronebulizador era de esperarse y pudo haber sido un factor determinante en el aumento del número de casos, pues se conoce que KPN es un agente causante de infección nosocomial asociada a ventilación mecánica, por ejemplo, en el estudio realizado por Rodríguez y colaboradores se observó que de los pacientes fallecidos por neumonía nosocomial se aislaron principalmente Klebsiella sp y Pseudomonas aeruginosa. Asi mismo, durante el 2009 en un estudio descriptivo realizado en Cuba se demostró que el principal agente causal de neumonía nosocomial era KPN, razón por la cual las KPN-MR aisladas podrían ser atribuidas a la ventilación mecánica contaminada.

Una de las limitaciones de la investigación fue no diferenciar si era el primer, segundo o tercer hemocultivo tomado, sin embargo para evitar un sesgo mayor, se trataron todas las muestras de la totalidad de pacientes por igual, es decir, si bien no se excluyó repetidos, no hubo exclusión para ninguna muestra. Otro limitante del estudio

49 fue no conocer el peso al nacer del paciente ni la edad gestacional, pues se ha visto que ambos factores afectan aumentando el riesgo de infecciones neonatales. Por último, es necesario mencionar que la falta de reactivos no permitió determinar el perfil de resistencia antibiótica de las KPN aisladas en el muestreo de manos y superficies.

Conclusiones

 El servicio del área de pediatría con mayor número de aislamientos de cepas positivas para Klebsiella pneumoniae multirresistente fue UCIN  El hacinamiento de los pacientes durante el mes de marzo, evidenciado por el aumento de número de muestras ingresadas, fue un factor ambiental que contribuyó a aumentar el riesgo de infección nosocomial  El número de casos por KPN-MR aumentó súbitamente durante el mes de febrero, sin embargo no fue posible determinar si era el inicio o no de un brote por la falta de un corredor endémico.  La presencia de KPN en el micronebulizador era de esperarse y pudo haber sido un factor determinante en el aumento del número de casos  Las KPN-MR aisladas podrían ser atribuidas a la ventilación mecánica contaminada, sin embargo falta de reactivos no permitió determinar el perfil de resistencia antibiótica de las KPN aisladas en el área de UCIN- UTIP.

Recomendaciones

Realizar un muestreo de manos y superficies al detectar un aumento en el número de casos para evitar la propagación de algún agente causante de infección nosocomial.

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VI. ANEXOS

Anexo No.1 Programación EPS primer semestre 2014

Programación Fechas. Área de Microbiología Semanas Semanas Semanas Semanas Semanas Semanas de Enero Febrero de Marzo de Abril de Mayo de Junio 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 DOCENCIA Inducción y capacitación en las áreas de Hemocultivos, líquidos, Urocultivos y Coprocultivos a estudiantes de 5to. Año de Química Biológica Lectura e interpretación de cultivos

Lectura e interpretación de baterías

Explicación de fundamento y realización de antibiograma manual Resolución de dudas SERVICIO Control de calidad de Medios de Cultivo Procesamiento de muestras para equipo automatizado Inventario de Bodega Interna Control del funcionamiento de microscopios Mantenimiento del equipo BACTEC Mantenimiento de microscopios Lectura de Microscan Aislamiento e hisopado de cepas multirresistentes identificadas para posterior envió a Laboratorio Nacional de Salud Hacer estadísticas de las áreas de hemocultivo, líquidos, urocultivos y coprocultivos Validación e impresión de resultados de las áreas de hemocultivos, líquidos, urocultivos, coporcultivos y secreciones Mantenimiento del Cepario y adición de nuevas Cepas INVESTIGACIÓN Investigación de EPS Diariamente Días lunes Dí as domingos Una vez cada mes

Programación Fechas. Área de Tuberculosis y Hongos Semanas Semanas Semanas Semanas Semanas Semanas de Enero Febrero de Marzo de Abril de Mayo de Junio 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 DOCENCIA Inducción y capacitación en el área a estudiantes de 5to. Año de Química Biológica Ver láminas de docencia de BK (Kinyoun) Ver láminas de docencia de Giemsa Lectura e interpretación de azules de lactofenol Lectura e interpretación de cultivos de hongos Explicación de fundamento y realización de API

Resolución de dudas SERVICIO Procesamiento de muestras Validar e imprimir los resultados de KOH procesados Observar y reportar las tintas chinas Supervisión de toma de temperatura incubadoras y refrigeradoras Identificación de levaduras Validar e imprimir los resultados de la identificación de levaduras Validar e imprimir los resultados de los cultivos de hongos Limpieza de la campana INVESTIGACIÓN Investigación de EPS Diariamente Una vez a Días domingos Una vez cada mes la semana

Anexo No.2 Recuperación, mantenimiento y adición de nuevas cepas en distintas modalidades de almacenamiento en el área de microbiología Tabla A. Recuperación, mantenimiento y adición de cepas en diferentes modalidades de almacenamiento

Cepa Reaislamiento 1 Reaislamiento 2 Reaislamiento 3 Reaislamiento 4 Almacenamiento Almacenamiento 13/01/2014 27/01/2014 17/02/2014 17/03/2014 en hisopo en viales (-20°C) Cepas recuperadas Enterococcus faecalis 29212   Escherichia coli 25922   Escherichia coli 35218   Staphylococcus epidermidis 12228   Klebsiella pneumoniae 700603   Micrococcus sp HGSJDD   Enterococcus faecium HGSJDD   Salmonella enteritidis HGSJDD   Shigella flexneri HGSJDD   Pseudomonas aeruginosa   HGSJDD Staphylococcus aureus HGSJDD   Staphylococcus aureus   vancomicina intermedio (VISA) HGSJDD Streptococcus pyogenes HGSJDD   Enterococcus faecalis  Escherichia coli O157:H7 HGSJDD   Cepas añadidas al cepario (provenientes de HGSJDD) Aeromonas hydrophila NA NA NA NA   Burkholderia cepacia NA NA NA NA   Citrobacter freundi NA NA NA NA  Citrobacter koseri NA NA NA NA   Escherichia fergusonii NA NA NA NA   Klebsiella oxytoka NA NA NA NA   Morganella morganii NA NA NA NA   Myroides sp NA NA NA NA   Staphylococcus bovis NA NA NA NA   Serratia marcescens NA NA NA NA   Stenotrophomonas maltophilia NA NA NA NA   Staphylococcus sciuri   Kluyvera ascorbata   Escherichia hermannii   Salmonella sp  

*HGSJDD: Hospital General San Juan de Dios, NA: no aplica. Las cepas presentan el número ATCC Fuente: Hospital General San Juan de Dios, Área de Microbiología

Tabla A. Continuación

Cepa Reaislamiento 1 Reaislamiento 2 Reaislamiento 3 Reaislamiento 4 Almacenamiento Almacenamiento 13/01/2014 27/01/2014 17/02/2014 17/03/2014 en hisopo en viales (-20°C) E.coli multirresistentes añadidas E.coli w108438 NA NA NA NA NA  E.coli w108790 NA NA NA NA NA  E.coli w108990 NA NA NA NA NA  E.coli w109217 NA NA NA NA NA  E.coli w109181 NA NA NA NA NA  E.coli w109342 NA NA NA NA NA  E.coli w109706  E.coli w109943  E.coli w109703  *w: Número de Walkaway, NA: no aplica Fuente: Hospital General San Juan de Dios, Área de Microbiología

Tabla B. Mantenimiento del cepario en hisopos No. Cepa No. Mes del copias aislamiento 1 Escherichia coli 25922 + 1 Marzo 2 Escherichia coli 35218 + 1 Enero 3 Escherichia coli O157:H7 35150 + 1 Marzo 4 Pseudomonas aeruginosa 27853 + 1 Marzo 5 Pseudomonas aeruginosa HGSJD 2 Enero, Febrero 6 Klebsiella pneumoniae 700603 + 2 Enero, Marzo 7 Shigella OPS-187 + 1 Marzo 8 Shigella flexneri HGSJDD 1 Enero 9 Enterococcus faecalis 29212 + 2 Marzo 10 Enterococcus faecalis 17874 + 1 Marzo 11 Staphylococcus aureus 29213 + 1 Marzo 12 Staphylococcus aureus Vancomicina 1 Enero Intermedio HGSJDD 13 Salmonella enteritidis HGSJDD 1 Enero 14 Staphylococcus epidermidis 12228 + 1 Enero 15 Staphylococcus epidermidis HGSJDD 1 Febrero 16 Aeromonas hydrophila HGSJDD 2 Febrero 17 Burkholderia cepacia HGSJDD 1 Febrero 18 Citrobacter freundii HGSJDD 1 Febrero 19 Citrobacter koseri HGSJDD 1 Enero 20 Escherichia fergusonii HGSJDD 1 Febrero 21 Klebsiella oxytoka HGSJDD 1 Febrero 22 Morganella morganii HGSJDD 1 Febrero 23 Myroides sp HGSJDD 1 Enero 24 Streptococcus bovis HGSJDD 1 Enero 25 Serratia marcescens HGSJDD 1 Marzo 26 Stenotrophomonas maltophilia 2 Enero, Febrero HGSJDD 27 Staphylococcus sciuri HGSJDD 1 Marzo 28 Kluyvera ascorbata HGSJDD 1 Marzo 29 Escherichia hermannii HGSJDD 1 Marzo 30 Micrococcus sp HGSJDD 1 Enero 31 Streptococcus pyogenes 19615 + 2 Marzo 32 Enterobacter aerogenes 15038 + 1 Marzo 33 Streptococcus pneumoniae 49619 + 1 Marzo Total 39 *+: Cepas ATCC: American Type Culture Collection Fuente: Hospital General San Juan de Dios, Área de Microbiología

Tabla C. Mantenimiento del cepario en Tripticasa soya-Glicerol (1:10) a -20°C No Cepa No Cepa 1 Escherichia coli 25922 + 23 Myroides sp HGSJDD 2 Escherichia coli 35218 24 Streptococcus bovis HGSJDD 3 Escherichia coli O157:H7 35150 25 Serratia marcescens HGSJDD 4 Pseudomonas aeruginosa 27853 26 Stenotrophomonas maltophilia HGSJDD 5 Pseudomonas aeruginosa HGSJD 27 Staphylococcus sciuri HGSJDD 6 Klebsiella pneumoniae 700603 + 28 Kluyvera ascorbata HGSJDD 7 Shigella OPS-187 + 29 Escherichia hermannii HGSJDD 8 Shigella flexneri HGSJDD 30 Micrococcus sp HGSJDD 9 Enterococcus faecalis 29212 + 31 Enterobacter aerogenes 15038 10 Enterococcus faecalis 17874 32 Streptococcus agalactiae HGSJDD 11 Staphylococcus aureus 29213 33 Staphylococcus aureus de doble hemólisis HGSJDD 12 Staphylococcus aureus 34 E.coli MR w108438 Vancomicina Intermedio HGSJDD 13 Salmonella enteritidis HGSJDD 35 E.coli MR w108790 14 Staphylococcus epidermidis 12228 36 E.coli MR w108990 15 Staphylococcus epidermidis 37 E.coli MR w109217 HGSJDD 16 Aeromonas hydrophila HGSJDD 38 E.coli MR w109181 17 Burkholderia cepacia HGSJDD 39 E.coli MR w109342 18 Citrobacter freundii HGSJDD 40 E.coli MR w109706 19 Citrobacter koseri HGSJDD 41 E.coli MR w109943 20 Escherichia fergusonii HGSJDD 42 E.coli MR w109703 21 Klebsiella oxytoka HGSJDD 43 E.coli MR w110265 22 Morganella morganii HGSJDD 44 E.coli MR w110670 *Cepas ATCC: American Type Culture Collection Fuente: Hospital General San Juan de Dios, Área de Microbiología

Tabla D. Mantenimiento del cepario en Agar Sangre de Carnero 5% No Cepa 13/01 27/02 21/03 1 Escherichia coli 25922    2 Escherichia coli 35218    3 Escherichia coli O157:H7 35150    4 Pseudomonas aeruginosa 27853    5 Klebsiella pneumoniae 700603    6 Shigella OPS-187    7 Enterococcus faecalis 29212    8 Enterococcus faecalis 17874    9 Staphylococcus aureus 29213    10 Staphylococcus aureus Vancomicina    Intermedio HGSJDD 11 Salmonella enteritidis HGSJDD    12 Staphylococcus epidermidis 12228    13 Streptococcus pyogenes No.19615    Fuente: Hospital General San Juan de Dios, Área de Microbiología

Anexo No.3 Documentos proporcionados a los estudiantes de quinto año de la carrera de química biológica. Autora: Lic. Tamara Velásquez

DIAGRAMAS DE TRABAJO EN MICROBIOLOGIA

Escenario 1

1. AGAR SANGRE (+)/AGAR CHOCOLATE (+)/AGAR MacConkey (+) a. Colonias grandes, brillantes, aspecto húmedo o mucoso, color rosado en Mc b. Colonias incoloras en agar MacConkey, brillantes, aspecto húmedo.

BACILOS GRAM NEGATIVO

Prueba de Oxidasa a colonias incoloras* positivo: morado** negativo: sin color Control positivo: cepa de Pseudomonas sp

TSI y Antibiograma

TSI AUTOMATIZADO (Walk Away) ó TSI MANUAL (batería)

* A las colonias rosadas en agar Maconkey no es necesario hacerles oxidasa, ya que las Enterobacterias son oxidasa negativa.

Tamara V. Porta/Microbiología/Laboratorio Escuela/Programa de EDC/Facultad de CC QQ y Farmacia/USAC.

Escenario 2

2. AGAR SANGRE (+)/AGAR CHOCOLATE (+)/AGAR MacConkey (-) a. Colonias grandes blancas o amarillas sin hemólisis o con beta hemólisis b. Colonias pequeñas transparentes o blancas, con alfa, beta o sin hemólisis.

GRAM: COCOS GRAM POSITIVO

Control: S aureus

Catalasa

Positiva Negativa

Coagulasa Si beta-hemólisis (blanca): Taxo A Manitol Sal y antibiograma manual en Muller Hinton con sangre. Si alfa-hemólisis (verde): Taxo P y antibiograma manual en Muller Hinton con sangre. Si coagulasa positiva: Si no hay hemólisis: Bilis esculina reportar S. aureus y procesar y re-aislamiento en agar sangre en automatizado, de un aislamiento nuevo.

Si coagulasa negativa: reportar "Estafilococo coagulasa negativo". Si es hemocultivo, liq peritoneal o Si bilis esculina positiva (color negro): procesar urocultivo, no se hace antibiograma. Si en Walk Away con Combo para Gram positivo es LCR o amniótico, sí se hace (pinchar del agar sangre) antibiograma.

Tamara V. Porta/Microbiología/Laboratorio Escuela/Programa de EDC/Facultad de CC QQ y Farmacia/USAC.

Escenario 3

3. AGAR SANGRE (+)/AGAR CHOCOLATE (+)/AGAR MacConkey (-) a. Colonias blancas, pequeñas o medianas, opacas o cremosas b. Colonias gris-blanco, opacas, aspecto de terciopelo

GRAM: LEVADURAS

TUBOS GERMINALES (colocar 2-3 colonias en plasma e incubar por 2:30-3 horas a 35°)

POSITIVO: presencia de tubos NEGATIVOS: reportar, validar germinales en varias levaduras, e imprimir como: "levadura". reportar Candida albicans. Colocar el cultivo en la caja de Colocar el cultivo en la caja de levaduras para traslado al levaduras para traslado al laboratorio de hongos. laboratorio de hongos.

Tamara V. Porta/Microbiología/Laboratorio Escuela/Programa de EDC/Facultad de CC QQ y Farmacia/USAC.

Escenario 4

4. AGAR SANGRE (-)/AGAR CHOCOLATE (+)/AGAR MacConkey (-) Colonias medianas grises o blanquecinas

GRAM: Cocobacilos pleomorficos Gram negativo (Haemophilus)

Pruebas especiales de identificación: API

Neisseria meningitidis: crecimiento en agar sangre y chocolate. Colonias pequeñas transparentes. Gram: diplococos Gram negativo como “riñoncitos”. Identificación con API.

Escenario 5

5. AGAR SANGRE (+)/AGAR CHOCOLATE (+)/AGAR MacConkey (-)

a. Colonias gigantes grises opacas con hemólisis beta b. Colonias pequeñas blancas sin hemólisis beta

GRAM: bacilos grandes, largos Gram positivo o bacilos cortos Gram positivo.

Evaluar si es contaminación o si se debe identificar con pruebas especiales, si se encuentran disponibles.

Tamara V. Porta/Microbiología/Laboratorio Escuela/Programa de EDC/Facultad de CC QQ y Farmacia/USAC.

Anexo No.4 Traducción libre de tablas de interpretación de antibiogramas de la versión CLSI 2014

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Microbiología

ANTIBIOGRAMA Staphylococcus MANUAL spp. Microbiología

Enterobacterias

Name of the presenter Tabla 2A Enterobacteriaceae M02 y M07

Tabla 2A. Normas de interpretación de diámetro de zona y concentración inhibitoria mínima (CIM) para Enterobacteriaceae

Condiciones de evaluación Recomendación de Control de Calidad (CC) mínimo ( ver tablas 3A y 4A de rangos aceptables de CC) Medios: Difusión en disco: Agar Müller Hinton (AMH) Dilución en caldo:CAMHB Escherichia coli ATCC ®* 25922 Dilución en agar: AMH Pseudomonas aeruginosa ATCC® 27853 (para carbapenemes) Inoculación: Método de crecimiento o suspensión directa de colonia, Escherichia coli ATCC ®35218(para combinaciones de β- equivalente a 0.5 de estándar McFarland lactámicos/inhibidores de β-lactamasas) Incubación: 35± 2°C;aire ambiental Difusión en disco: 16 a 18 horas Métodos de dilución: 16 a 20 horas

*ATCC es la marca registrada de la colección americana de tipos de cultivos. Referirse a Tablas 3ª, 3B y 3C para recomendaciones adicionales de evaluación, sugerencias para reportar, etc.

Comentarios Generales

(1) Para difusión en disco, evaluar como máximo 12 discos en placas de 150-mm y arriba de 6 discos en un placa de 100-mm; los discos deben estar ubicados a no menos de 24mm cada uno, de centro a centro (M02, Sección 9.2 se actualizará durante la próxima revisión programada para incluir esta recomendación). Cada zona del diámetro debe ser medida claramente; zonas de superposición pueden impedir la medición precisa. Medir el diámetro de las zonas de inhibición completa (a juzgar por el ojo humano), incluyendo el diámetro del disco. Sostener la caja de Petri a pocos centímetros por encima de un fondo negro iluminado con luz reflejada. La zona marginal o halo puede considerarse el área mostrando la ausencia de crecimiento visible, detectado con el ojo humano. Ignorar el crecimiento débil de colonias diminutas que pueden ser detectadas solo con una lente de aumento en el borde de la zona de inhibición del crecimiento. Con Proteus spp., ignorar el fino velo de crecimiento en las zonas obvias de inhibición. Con trimetoprim y sulfonamidas, los antagonistas en el medio pueden permitir un crecimiento leve; por lo tanto desatender el crecimiento leve (20% o menos del crecimiento de tapete) y medir el margen más evidente para determinar el diámetro de la zona. (2) Cuando son evaluados aislamientos fecales de Salmonella y Shigella spp, solo ampicilina, una fluoroquinolona y trimetoprom-sulfametoxasol deben ser reportados rutinariamente. Adicionalment, para aislamientos extraintestinales de Salmonella spp., una cefalosporina de tercera generación debe ser avaluada y reportada, y cloranfenicol puede ser evaluado y reportado si es requerido. La evaluación rutinaria de la susceptibilidad no está indicada para Salmonella spp. no tifoidea aislada de fuentes extraintestinales. (3) Los regímenes de dosis mostrados en la columna de abajo son aquellos utilizados para lograr las exposiciones del fármaco en el plasma (en adultos con funciones normales renales y hepáticas) en cada punto de corte derivado. Cuando se implementen nuevos puntos de corte, es fuertemente recomendado que los laboratorios compartan esta información con profesionales de enfermedades infecciosas, farmacéuticos, comités terapéuticos y de farmacia así como del comité de control de infecciones.

NOTA: la información en negrita es nueva o modificada desde la edición previa.

Traducción libre 2014: SBARILLAS. Revisión y aprobación: LVALENZUELA Tabla 2A Enterobacteriaceae M02 y M07

Prueba/ Agente Contenido Diámetro de zona d Criterio de interpretación de CIM Reporte Antimicrobiano del disco Criterios interpretativos (µg/mL) Comentarios de (entero más próximo mm) grupo S SDD I R S SDD I R PENICILINAS A Ampicilina 10 µg ≥ 17 14-16 ≤ 13 ≤ 8 16 ≥ 32 (4) Los resultados de la evaluación de ampicilina pueden utilizarse para predecir resultados de amoxicilina. Ver comentario (2) B Piperacilina 100 µg ≥ 21 18-20 ≤ 17 ≤16 32-64 ≥ 128

O Mecilinamina 10 µg ≥ 15 12-14 ≤ 11 ≤ 8 16 ≥ 32 (5) Solo reportar y evaluar con aislamientos de E.coli en tracto urinario.

O Ticarcilina 75 µg ≥ 20 15-19 ≤ 14 ≤16 32-64 ≥ 128

COMBINACIÓN β- LACTÁMICOS/INHIBIDORES DE β LACTAMASAS B Amoxicilina- 20/10 µg ≥ 18 14-17 ≤ 13 ≤ 8/4 16/8 ≥ 32/16 clavulanato B Amoxicilina- 10/10 µg ≥ 15 12-14 ≤ 11 ≤ 8/4 16/8 ≥ 32/16 sulbactan B Piperacilina- 100/10 µg ≥ 21 18-20 ≤ 17 ≤ 16/4 32/4-64/4 ≥ 128/4 tazobactam B Ticarcilina- 75/10 µg ≥ 20 15-19 ≤ 14 ≤ 16/2 32/2-64/2 ≥ 128/2 clavulanato CEFALOSPORINAS (PARENTERAL) (Incluyen cefalosporinas de I,II,III y IV generación. Por favor referirse al Glosario I) (6) PELIGRO: para Salmonella spp. Y Shigella spp., las cefalosporinas de primera y segunda generación y cefamicinas, pueden aparecer activas in vitro, pero no son efectivas clínicamente y no deben ser reportadas como sensibles. (7) Tras la evaluación de las propiedades farmacocinéticas-farmacodinámicas, datos clínicos limitados, y la distribución de CIM, los criterios interpretativos para cefalosporinas (cefazolina, cefotaxime, ceftazidima, ceftizoxima y ceftriaxona) y aztreonam fueron revisados y publicados en Enero de 2010 (M100-S20) y son enlistados en esta tabla. Los criterios interpretativos de la cefazolina fueron revisados a inicios de Junio de 2010 y son enlistados abajo. Cefepime y cefuroxima (parenteral) fueron también evaluados; sin embargo no hubo cambios en los criterios interpretativos y fueron requeridas las dosis indicadas abajo. Cuando se usa el actual criterio interpretativo, la evaluación rutinaria de betalactamasa (ESBL) no es necesaria antes de reportar los resultados (no es necesario editar los resultados de cefalosporinas, aztreonam, o penicilinas de sensibles a resistentes). Sin embargo, la prueba de ESBL puede ser utilizada para propósitos de control epidemiológico o control de infección. Para laboratorios que no han implementado este criterio interpretativo, la evaluación de ESBL debe desarrollarse como está descrito en la Tabla 3A. Note que los criterios interpretativos para grogas con disponibilidad limitada en muchos países (p ej. Moxalactam,cefonicida, cefamandole y cefoperazona) no fueron evaluados. Si se consideran el uso de estas drogas para E.coli, Klebsiella o Proteus spp. la evaluación de ESBL debe ser desarrollada (ver tabla 3A). Si la prueba de ESBL es positiva, los resultados de moxalactam, cefonicida, cefamandole y cefoperazona deben ser reportados como resistentes. (8) Enterobacter, Citrobacter y Serratia pueden desarrollar resistencia durante una terapia prolongad con cefalosporinas de tercera generación como resultado de β -lactamasa Amp-C derreprimida. Por consiguiente, los aislamientos que son inicialmente sensibles pueden llegar a ser resistentes entre tres a cuatro días después de iniciada la terapia. Las pruebas de aislamientos repetidos pueden ser garantizadas. A Cefazolina 30 µg ≥ 23 20-22 ≤ 19 ≤2 4 ≥8 (9) Criterios de interpretación están basados en un régimen de dosis de 2g cada 8h. Ver comentario (7) Para los criterios interpretativos de infecciones del Tracto Urinario, ver abajo a continuación CEFEMES (ORAL) C Ceftarolina 30 µg ≥ 23 20-22 ≤ 19 ≤0.5 1 ≥2 (10) Criterios de interpretación están basados en un régimen de dosis de 600g cada 12h. Traducción libre 2014: SBARILLAS. Revisión y aprobación: LVALENZUELA Tabla 2A Enterobacteriaceae M02 y M07

Tabla 2A. (Continuación) Prueba/ Agente Contenido Diámetro de zona d Criterio de interpretación de CIM Reporte Antimicrobiano del disco Criterios interpretativos (µg/mL) Comentarios de (entero más próximo mm) grupo S SDD I R S SDD I R CEFALOSPORINAS (PARENTERAL) (Incluyen cefalosporinas de I,II,III y IV generación. Por favor referirse al Glosario I) (Continuación) U Cefalotina 30 µg ≥ 18 15-17 ≤ 14 ≤ 8 16 ≥ 32 (11) Los criterios de interpretación para cefalotina pueden ser utilizados solo para predecir la susceptibilidad a agentes orales, cefadroxil, cefpodoxima, cefalexina y loracarbef. Los datos anteriores que sugieren que los resultados de la cefalotina pueden predecir la sensibilidad a algunas cefalosporinas pueden ser correctos, pero no hay datos recientes que confirmen esto (12) Para predecir resultados de cefalosporinas orales cuando se usan para terapia de ITU sin complicación, se prefiere evaluar cefazolina que cefalotina B Cefepime 30 µg ≥ 25 19- - ≤ 14 ≤2 4-8 - ≥16 (13) Los criterios de interpretación para susceptibilidad están basados en 24 un régimen de dosis de 1g cada 13h. Los criterios interpretativos para SDD se basan en regímenes de dosis que resultan en una alta exposición de cefepime, ya sea por una alta dosis o por dosis más frecuentes, o ambas, hasta la dosis máxima aprobada. Ver Apéndice E para más indormación acerca de los criterios interpretativos y regímenes de dosis. También ver la definición de SDD en la sección de Instrucciones Para El Uso De Tablas B Cefotaxima o 30 µg ≥ 26 23-25 ≤ 22 ≤ 1 2 ≥4 (14) Los criterios de interpretación se basan en un régimen de dosis de 1g B Ceftriaxona 30 µg ≥ 23 20-22 ≤ 19 ≤ 1 2 ≥4 cada 24h para ceftriaxona y 1g cada 8h para cefotaxima

Ver comentario (7) B Cefotetan 30 µg ≥ 16 13-15 ≤ 12 ≤ 16 32 ≥64 B Cefoxitin 30 µg ≥ 18 15-17 ≤ 14 ≤ 8 16 ≥ 32 (15) Los criterios de interpretación se basan en un régimen de dosis de al menos 8g por día (ejemplo, 2g cada 6h) B Cefuroxime 30 µg ≥ 18 15-17 ≤ 14 ≤ 8 16 ≥ 32 (16) Los criterios de interpretación se basan en un régimen de dosis de 1.5g (parenteral) cada 8h

Ver comentario (7) C Ceftazidima 30 µg ≥ 21 18-20 ≤ 17 ≤ 4 8 ≥ 16 (17) Los criterios de interpretación se basan en un régimen de dosis de 1g cada 8h

Ver comentario (7) O Cefamandol 30 µg ≥ 18 15-17 ≤ 14 ≤ 8 16 ≥ 32 Ver comentario (7) O Cefmetazol 30 µg ≥ 16 13-15 ≤ 12 ≤ 16 32 ≥64 (18) No existe suficiente información actual para reevaluar los criterios interpretativos aquí listados O Cefonicid 30 µg ≥ 18 15-17 ≤ 14 ≤ 8 16 ≥ 32 Ver comentario (7) O Cefoperazone 75 µg ≥ 21 16-20 ≤ 15 ≤ 16 32 ≥64 Ver comentario (7) O Ceftizoxima 30 µg ≥ 25 22-24 ≤ 21 ≤ 1 2 ≥4 (19) Los criterios de interpretación están basados en un régimen de dosis de 1g cada 12h O Moxalactam 30 µg ≥ 23 15-22 ≤ 14 ≤ 8 16-32 ≥ 64 Ver comentario (7) Traducción libre 2014: SBARILLAS. Revisión y aprobación: LVALENZUELA Tabla 2A Enterobacteriaceae M02 y M07

Tabla 2A. (Continuación) Prueba/ Agente Contenido Diámetro de zona d Criterio de interpretación de CIM Reporte Antimicrobiano del disco Criterios interpretativos (µg/mL) Comentarios de (entero más próximo mm) grupo S SDD I R S SDD I R CEFEMES (ORAL) B Cefuroxime 30 µg ≥ 23 15-22 ≤ 14 ≤ 4 8-16 ≥ 32 Ver comentarios (12 y 20) (oral) U Cefazolina 30 µg ≥ 15 - ≤ 14 ≤ 16 - ≥ 32 (20) Rx: Los resultados de cefazolina predicen los resultados para (sugerido para agentes orales: cefaclor, cefnidir, cefpodoxima, cefprozil, cefuroxima ITU sin axetilo, cefalexin y loracarbef cuando se utiliza para ITU sin complicacio- complicaciones por E.coli, K.pneumoniae, y P.mirabilis. Cefpodoxima, nes) cefnidir y cefuroxima axetil deben ser evaluadas individualmente porque algunos aislamientos pueden ser susceptibles a estos agentes mientras que se presentan como resistentes a cefazolina.Ver comentario (12) O Loracarbef 30 µg ≥ 18 15-17 ≤ 14 ≤ 8 16 ≥ 32 (21) No evaluar Citrobacter, Providencia y Enterobacter spp. con cefdinir o loracarbef por difusión en disco, ya que han sido reportados resultados con falsa susceptibilidad. Ver comentarios (12 y 20) O Cefaclor 30 µg ≥ 18 15-17 ≤ 14 ≤ 8 16 ≥ 32 Ver comentarios (12 y 20) O Cefdinir 5 µg ≥ 20 17-19 ≤ 16 ≤ 1 2 ≥4 Ver comentarios (12, 20 y 21) O Cefixima 5 µg ≥ 19 16-18 ≤ 15 ≤ 1 2 ≥4 (22) No evaluar Morganella spp. con cefixima, cefpodixima o cefetamet por difusión en disco O Cefpodoxima 10 µg ≥ 21 18-20 ≤ 17 ≤2 4 ≥8 Ver comentario (12, 20 y 22) O Cefprozil 30 µg ≥ 18 15-17 ≤ 14 ≤ 8 16 ≥ 32 (23) No evaluar Providencia spp. con cefprozil por difusión en disco porque han sido reportados resultados con falsa susceptibilidad. Ver comentarios (12 y 20) Inv. Cefetamet 10 µg ≥ 18 15-17 ≤ 14 ≤ 4 8 ≥ 16 Ver comentario (22) Inv. Ceftibuten 30 µg ≥ 21 18-20 ≤ 17 ≤ 8 16 ≥ 32 (24) Únicamente evaluar y reportar en aislamientos del tracto urinario MONOBACTAMES B Aztreonam 30 µg ≥ 21 18-20 ≤ 17 ≤ 4 8 ≥ 16 (25) Criterios de interpretación son basadas en un régimen de dosis de 1 g cada 8 h. Ver comentario (7). CARBAPENEMS (26) Siguiendo la evaluación de las propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas, los datos clínicos limitados y la concentración mínima inhibitoria (MIC, por sus siglas en inglés) que incluye recientemente la descripción de cepas productoras de carbapenemasas, los criterios de interpretación para carbapenemasas revisados fueron publicados en Junio de 2010 (M100-S20-U) y son enlistados abajo. Debido a las opciones terapéuticas limitadas para infecciones causadas por microorganismos con CIM intermedio a carbapenemes o diámetros de zona en el rango intermedio, los clínicos pueden elegir diseñar un régimen de dosis que use la dosis máxima recomendada y posiblemente regímenes de infusión venosa prolongados, como se ha reportado en la literatura. Hasta que los laboratorios puedan implementar el actual criterio interpretativo, el test modificado de Hodge debería ser desarrollado como se describe en la Tabla 3C. Después de la implementación de los actuales criterios, ese test no necesita llevarse a cabo más que para fines de control de infección o epidemiología (referirse a la Tabla 3B). La siguiente información se provee como antecedentes de carbapenemasas en Enterobacteriacea, que son ampliamente responsables de CIM y diámetros de zona intermedios y resistentes, y por lo tanto la justificación para el establecimiento de puntos de corte para los carbapenemes:  La efectividad clínica del tratamiento con carbapenemes en infecciones producidas por aislamientos para los cuales el CIM a carbappenemes o difusión en disco son intermedios, es incierta a falta de estudios clínicos controlados  El CIM de imipenem para Proteus spp., Providencia spp., y Morganella morganii tiende a ser más elevada (ejemplo, CIM en el rango intermedio o resistente) que para meropenem o doripenem. Estos aislamientos pueden tener una CIM elevada para imipenem por mecanismos distintos a la producción de carbapenemasas. Traducción libre 2014: SBARILLAS. Revisión y aprobación: LVALENZUELA Tabla 2A Enterobacteriaceae M02 y M07

Tabla 2A. (Continuación) Prueba/ Agente Contenido Diámetro de zona d Criterio de interpretación de CIM Reporte Antimicrobiano del disco Criterios interpretativos (µg/mL) Comentarios de (entero más próximo mm) grupo S SDD I R S SDD I R CARBAPENEMES B Doripenem 10 µg ≥ 23 20-22 ≤ 19 ≤ 1 2 ≥4 (27) Los criterios de interpretación están basados en un régimen de dosis de 500 mg cada 8 h. B Ertapenem 10 µg ≥ 23 19-21 ≤ 18 ≤ 0.5 1 ≥2 (28) Los criterios de interpretación están basados en un régimen de dosis de 1 g cada 24 h. B Imipenem 10 µg ≥ 23 20-22 ≤ 19 ≤ 1 2 ≥4 (29) Los criterios de interpretación están basados en un régimen de dosis de 500 mg cada 6 h o 1 g cada 8 h. B Meropenem 10 µg ≥ 23 20-22 ≤ 19 ≤ 1 2 ≥4 (30) Los criterios de interpretación están basados en un régimen de dosis de 1 g cada 8 h. AMINOGLICÓSIDOS (31) PRECAUCIÓN: para Salmonella spp. Y Shigella spp., los aminoglucósidos pueden aparecer activos in vitro pero no son efectivos clínicamente y no deben ser reportados como sensibles. A Gentamicina 10 µg ≥ 15 13-14 ≤ 12 ≤ 4 8 ≥ 16 A Tobramicina 10 µg ≥ 15 13-14 ≤ 12 ≤ 4 8 ≥ 16 B Amikacina 30 µg ≥ 17 15-16 ≤ 14 ≤ 16 32 ≥64 O Kanamicina 30 µg ≥ 18 14-17 ≤ 13 ≤ 16 32 ≥64 O Netilmicina 30 µg ≥ 15 13-14 ≤ 12 ≤ 8 16 ≥ 32 O Estreptomicina 10 µg ≥ 15 12-14 ≤ 11 - - - (32) No hay estándares de interpretación de CIM TETRACICLINAS (33) Organismos que son sensibles a tetraciclina también se consideran sensibles a doxiciclina y minociclina. Sin embargo, algunos organismos que son resistentes o intermedios a tetraciclinas pueden ser sensibles a doxiciclina, minociclina, o ambos. C Tetraciclina 30 µg ≥ 15 12-14 ≤ 11 ≤ 4 8 ≥ 16 O Doxiciclina 30 µg ≥ 14 11-13 ≤ 10 ≤ 4 8 ≥ 16 O Minociclina 30 µg ≥ 16 13-15 ≤ 12 ≤ 4 8 ≥ 16 FLUOROQUINOLONAS NOTA: La reevaluación de fluoroquinolonas está en marcha (Ver comentario (2) B Ciprofloxacina 5 µg ≥ 21 16-20 ≤ 15 ≤ 1 2 ≥4 (34) Para evaluar y reportar Enterobacteriaceae excepto Salmonella spp. B Levofloxacina 5 µg ≥ 17 14-16 ≤ 13 ≤ 2 4 ≥8 B Ciprofloxacina 5 µg ≥ 31 21-30 ≤ 20 ≤ 0.06 0.12-0.5 ≥1 (35) Para la evaluación y reporte de Salmonella spp. (incluyendo S.Typhi y S. paratyphi A-C). Ver comentario (2) B Levofloxacina - - - - ≤ 0.12 0.25-1 ≥2 (36) Si no se puede evaluar CIM o los criterios interpretativos no han sido B Ofloxacina - - - - ≤ 0.12 0.25-1 ≥2 implementados, ver comentario (39)

U Lomefloxacina u 10 µg ≥ 22 19-21 ≤ 18 ≤ 2 4 ≥8 U Ofloxacina 5 µg ≥ 16 13-15 ≤ 12 ≤ 2 4 ≥8 U Norfloxacina 10 µg ≥ 17 13-16 ≤ 12 ≤ 4 8 ≥16

Traducción libre 2014: SBARILLAS. Revisión y aprobación: LVALENZUELA Tabla 2A Enterobacteriaceae M02 y M07

Tabla 2A. (Continuación) Prueba/ Agente Contenido Diámetro de zona d Criterio de interpretación de CIM Reporte Antimicrobiano del disco Criterios interpretativos (µg/mL) Comentarios de (entero más próximo mm) grupo S SDD I R S SDD I R FLUOROQUINOLONAS O Enoxacina 10 µg ≥ 18 15-17 ≤ 14 ≤ 2 4 ≥8 O Gatifloxacina 5 µg ≥ 18 15-17 ≤ 14 ≤ 2 4 ≥8 O Gemifloxacina 5 µg ≥ 20 16-19 ≤ 15 ≤ 0.25 0.5 ≥1 (37) Aprobado por la FDA para Klebsiella pneumoniae. O Grepafloxacina 5 µg ≥ 18 15-17 ≤ 14 ≤ 1 2 ≥4 Inv. Fleroxacina 5 µg ≥ 19 16-18 ≤ 15 ≤ 2 4 ≥8

O Cinoxacina 100 µg ≥ 19 15-18 ≤ 14 ≤ 16 32 ≥64 Ver comentario (24) O Ácido nalidíxico 30 µg ≥ 19 14-18 ≤ 13 ≤ 16 - ≥32 (38) Estos criterios interpretativos son para aislamientos de Enterobacterias del tracto urinario y para todos los aislamientos de Salmonella (39) Hasta que en el laboratorio sean implementados los criterios interpretativos de ciprofloxacina, levofloxacina, y/o ofloxacina, el ácido nalidíxico debe ser utilizado para evaluar la susceptibildiad disminuída de Salmonella. Las cepas resistentes de Salmonella contra ácido nalidíxico pueden estar asociadas con fallo clínico o retraso en la respuesta al tratamiento con fluoroquinolona en los pacientes con salmonelosis.

Note que el ácido nalidíxico podría no detectar todos los mecanismos de resistencia a fluoroquinolonas. INHIBIDORES DE LA VÍA DEL FOLATO B Trimetoprim – 1.25/ ≥ 16 11–15 ≤ 10 ≤2/38 - ≥4/76 Ver comentario (2) sulfametoxasol 23.75 µg U Sulfonamidas 250 o ≥ 17 13-16 ≤ 12 ≤256 - ≥512 (40) El sulfisoxazol puede ser utilizado para representar cualquiera de las 300 µg preparaciones actuales de sulfonamidas U Trimetoprim 5 µg ≥ 16 11-15 ≤ 10 ≤8 - ≥16 FENICOLES C Cloranfenicol 30 µg ≥ 18 13-17 ≤ 12 ≤64 128 ≥256 (41) No reportado rutinariamente en aislamienos del tracto urinario FOSFOMICINAS O Fosfomicina 200 µg ≥ 16 13-15 ≤ 12 ≤64 128 ≥256 (42) Solo para evaluar y reportar E.coli del tracto urinario (43) Los discos de fosfomicina con 200 µg contienen 50 µg de glucosa – 6 – fosfato. (44) El único método de CIM aprobado es la dilución en agar utilizando un medio de agar suplementado con 25 µg /ml de glucosa – 6 – fosfato. La evaluación de CIM por dilución en caldo no ha sido desarrollada

Traducción libre 2014: SBARILLAS. Revisión y aprobación: LVALENZUELA Tabla 2A Enterobacteriaceae M02 y M07

Abreviaturas: ATCC, Colección Americana de Tipos de Cultivos; CAMHB: Caldo Müller-Hinton Catión ajustado; AMH: Agar Müller Hinton; CIM, Concentración Inhibitoria Mínima; CC, Control de Calidad.

Traducción libre 2014: SBARILLAS. Revisión y aprobación: LVALENZUELA Microbiología

No enterobacterias Name of the presenter Tabla 2B-1 Pseudomonas aeruginosa M02 y M07

Tabla 2B-1. Normas de interpretación de diámetro de zona y concentración inhibitoria mínima (CIM) para Pseudomonas aeruginosa

Condiciones de evaluación Recomendación rutinarias del Control de Calidad (CC) (Ver tablas 4A y 5A para los rangos aceptables.) Medios: Difusión de disco: AMH Dilución en caldo: Caldo Mueller-Hinton con ajuste de Pseudomonas aeruginosa ATCC® 27853 cationes CAMHB Escherichia coli ATCC ®35218(para combinaciones de β- Dilución en agar: AMH lactámicos/inhibidores de β-lactamasas) Inoculación: Método de crecimiento o suspensión directa de colonia, equivalente a 0.5 de estándar McFarland Incubación: 35± 2°C;aire ambiental Difusión en disco: 16 a 18 horas Métodos de dilución: 16 a 20 horas

Comentarios Generales

(1) Para difusión en disco, evaluar como máximo 12 discos en placas de 150-mm y arriba de 6 discos en un placa de 100-mm; los discos deben estar ubicados a no menos de 24mm cada uno, de centro a centro (M02, Sección 9.2 se actualizará durante la próxima revisión programada para incluir esta recomendación). Cada zona del diámetro debe ser medida claramente; zonas de superposición pueden impedir la medición precisa. Medir el diámetro de las zonas de inhibición completa (a juzgar por el ojo humano), incluyendo el diámetro del disco. Sostener la caja de Petri a pocos centímetros por encima de un fondo negro iluminado con luz reflejada. La zona marginal o halo puede considerarse el área mostrando la ausencia de crecimiento visible, detectado con el ojo humano. Ignorar el crecimiento débil de colonias diminutas que pueden ser detectadas solo con una lente de aumento en el borde de la zona de inhibición del crecimiento. (2) La susceptibilidad de P. aeruginosa aisladas de pacientes con fibrosis quística puede determinarse con fiabilidad por medio del método de difusión o de dilución, pero puede requerir una incubación prolongada por arriba de las 24 horas antes de reportar como susceptible. (3) P. aeruginosa puede desarrollar resistencia durante la terapia prolongada con todos agentes antimicrobianos. Más allá, aislamientos que inicialmente son sensibles pueden volverse resistentes dentro de tres o cuatro días después de iniciada la terapia. Evaluar de aislamientos repetidos puede estar justificado. aislamientos (4) Los regímenes de dosis mostrados en la columna de abajo son aquellos utilizados para lograr las exposiciones del fármaco en el plasma (en adultos con funciones normales renales y hepáticas) en cada punto de corte derivado. Cuando se implementen nuevos puntos de corte, es fuertemente recomendado que los laboratorios compartan esta información con profesionales de enfermedades infecciosas, farmacéuticos, comités terapéuticos y de farmacia así como del comité de control de infecciones.

NOTA: la información en negrita es nueva o modificada desde la edición previa.

Traducción libre 2014: SBARILLAS. Revisión y aprobación: LVALENZUELA Tabla 2B-1 Pseudomonas aeruginosa M02 y M07

Prueba/Reporte Agente Contenido Diámetro de zona de Criterio de interpretación de de grupo Antimicrobiano del disco puntos de corte (mm) CIM (µg/mL) Comentarios S I R S I R PENICILINAS A Piperacilina 100 µg ≥ 21 15-20 ≤ 14 ≤ 16 32-64 ≥ 128 (5) Criterios de interpretación para piperacilina (sola o con tazobcatam) están basados en un régimen de dosis de piperacilina de al menos 3g cada cada 6 h. B Ticarcilina 75 µg ≥ 24 16-23 ≤ 15 ≤16 32-64 ≥ 128 (6) Criterios de interpretación para ticarcilina (sola o con clavulanato) están basados en un régimen de dosis de ticarcilina de al menos 3g cada cada 6 h. COMBINACIÓN β -LACTÁMICOS/ INHIBIDORES DE β -LACTAMASAS Ver comentario (4) B Piperacilina- 100/10 µg ≥ 21 15-20 ≤ 14 ≤16/4 32/4-64/4 ≥ 128/4 (7) Criterios de interpretación para piperacilina (sola o con tazobcatam) están tazobactam basados en un régimen de dosis de piperacilina de al menos 3g cada cada 6 h. O Ticarcilina- 75/10 µg ≥ 24 16-23 ≤ 15 ≤16/2 32/2-64/2 ≥ 128/2 (8) Criterios de interpretación para ticarcilina (sola o con clavulanato) están clavulanato basados en un régimen de dosis de ticarcilina de al menos 3g cada cada 6 h. CEFEMES (PARENTERAL) (Incluyendo cefalosporinas de I, II III y IV generación. Por favor referirse al Glosario I) A Ceftazidima 30 µg ≥ 18 15-17 ≤ 14 ≤8 16 ≥32 (9) Criterios de interpretación están basados en un régimen de dosis de 1g cada 6h o 2g cada 8h. B Cefepime 30 µg ≥ 18 15-17 ≤ 14 ≤8 16 ≥32 (10) Criterios de interpretación están basados en un régimen de dosis de 1g cada 8h o 2g cada 12h. MONOBACTAMES B Aztreonam 30 µg ≥ 22 16-21 ≤ 15 ≤8 16 ≥32 (11) Criterios de interpretación están basados en un régimen de dosis de 1g cada 6h o 2g cada 8h. CARBAPENEMES B Doripenem 10 µg ≥ 19 16-18 ≤ 15 ≤2 4 ≥8 (12) Criterios de interpretación para doripenem están basados en un régimen de dosis de 500 mg cada 8h. B Imipenem 10 µg ≥ 19 16-18 ≤ 15 ≤2 4 ≥8 (13) Criterios de interpretación para imipenem están basados en un régimen de dosis de 1g cada 6h. B Meropenem 10 µg ≥ 19 16-18 ≤ 15 ≤2 4 ≥8 (14) Criterios de interpretación para meropenem están basados en un régimen de dosis de 1g cada 8h. LIPOPEPTIDOS O Colistina 10 µg ≥ 11 - ≤ 10 ≤2 4 ≥8 O Polimixina B 300unidades ≥ 12 - ≤ 11 ≤2 4 ≥8 AMINOGLUCÓSIDOS A Gentamicina 10 µg ≥ 15 13-14 ≤ 12 ≤4 8 ≥16 A Tobramicina 10 µg ≥ 15 13-14 ≤ 12 ≤4 8 ≥16 B Amikacina 30 µg ≥ 17 15-16 ≤ 14 ≤16 32 ≥64 O Netilmicina 30 µg ≥ 15 13-14 ≤ 12 ≤8 16 ≥32 FLUOROQUINOLONAS B Ciprofloxacina 5 µg ≥ 21 16-20 ≤ 15 ≤1 2 ≥4 B Levofloxacina 5 µg ≥ 17 14-16 ≤ 13 ≤2 4 ≥8 U Lomefloxacina 10 µg ≥ 22 19-21 ≤ 18 ≤2 4 ≥8 U Ofloxacina 5 µg ≥ 16 13-15 ≤ 12 ≤2 4 ≥8 U Norfloxacina 10 µg ≥ 17 13-16 ≤ 12 ≤4 8 ≥16 O Gatifloxacina 5 µg ≥ 18 15-17 ≤ 14 ≤2 4 ≥8 (15) Para evaluar y reportar únicamente aislamientos del tracto urinario Abreviaturas: ATCC, Colección Americana de Tipos de Cultivos; CAMHB: Caldo Müller-Hinton Catión ajustado; AMH: Agar Müller Hinton; CIM, Concentración Inhibitoria Mínima; CC, Control de Calidad. Traducción libre 2014: SBARILLAS. Revisión y aprobación: LVALENZUELA Tabla 2B – 2 Acinetobacter spp. M02 y M07

Tabla 2B-2. Normas de interpretación de diámetro de zona y concentración inhibitoria mínima (CIM) para Acinetobacter spp.

Condiciones de evaluación Recomendación rutinarias del Control de Calidad (CC) (Ver tablas 4A y 5A para los rangos aceptables.) Medios: Difusión de disco: AMH Dilución en caldo: Caldo Mueller-Hinton con ajuste de Pseudomonas aeruginosa ATCC® 27853 cationes CAMHB Escherichia coli ATCC ®* 25922 (para tetraciclinas y trimetoprim- Dilución en agar: AMH sulfametoxazol). Inoculación: Método de crecimiento o suspensión directa de colonia, Escherichia coli ATCC ®35218(para combinaciones de β- equivalente a 0.5 de estándar McFarland lactámicos/inhibidores de β-lactamasas) Incubación: 35± 2°C;aire ambiental 20-24 horas, todos los métodos

Comentarios Generales

NOTA: la información en negrita es nueva o modificada desde la edición previa.

Prueba/Reporte Agente Contenido Diámetro de zona de Criterio de interpretación de de grupo Antimicrobiano del disco puntos de corte (mm) CIM (µg/mL) Comentarios S I R S I R PENICILINAS B Piperacilina 100 µg ≥ 21 18-20 ≤ 17 ≤ 16 32-64 ≥ 128 O Mezlocilina 75 µg ≥ 21 18-20 ≤ 17 ≤16 32-64 ≥ 128 O Ticarcilina 75 µg ≥ 20 15-19 ≤ 14 ≤16 32-64 ≥ 128 COMBINACIÓN β -LACTÁMICOS/ INHIBIDORES DE β -LACTAMASAS A Ampicilina – 10/10 µg ≥ 15 12–14 ≤ 11 ≤8/4 16/8 ≥ 32/16 sulbactan

Traducción libre 2014: SBARILLAS. Revisión y aprobación: LVALENZUELA Tabla 2B – 2 Acinetobacter spp. M02 y M07

Tabla 2B-2. (Continuación)

Prueba/Reporte Agente Contenido Diámetro de zona de Criterio de interpretación de de grupo Antimicrobiano del disco puntos de corte (mm) CIM (µg/mL) Comentarios S I R S I R COMBINACIÓN Β-LACTÁMICOS/ INHIBIDORES DE Β-LACTAMASAS B Piperacilina- 100/10 µg ≥ 21 18-20 ≤ 17 ≤16/4 32/4-64/4 ≥ 128/4 tazobactam B Ticarcilina- 75/10 µg ≥ 20 15-19 ≤ 14 ≤16/2 32/2-64/2 ≥ 128/2 clavulanato CEFEMES (PARENTERAL) (Incluyendo cefalosporinas de I, II III y IV generación. Por favor referirse al Glosario I) A Ceftazidima 30 µg ≥ 18 15 – 17 ≤ 14 ≤8 16 ≥32 B Cefepime 30 µg ≥ 18 15 – 17 ≤ 14 ≤8 16 ≥32 B Cefotaxima 30 µg ≥ 23 15 – 22 ≤ 14 ≤8 16 ≥64 B Ceftriaxona 30 µg ≥ 21 14 – 20 ≤ 13 ≤8 16 ≥64 CARBAPENEMES B Doripenem 10 µg ≥ 18 15-17 ≤ 14 ≤2 4 ≥8 (12) Criterios de interpretación para doripenem están basados en un régimen de dosis de 500 mg cada 8h. B Imipenem 10 µg ≥ 22 19-21 ≤ 18 ≤2 4 ≥8 (13) Criterios de interpretación para imipenem están basados en un régimen de dosis de 500 mg cada 6h. B Meropenem 10 µg ≥ 18 15-17 ≤ 14 ≤2 4 ≥8 (14) Criterios de interpretación para meropenem están basados en un régimen de dosis de 1g cada 8h o 500 mg cada 6h. LIPOPEPTIDOS O Polimixina B - - - - ≤2 - ≥4 O Colistín - - - ≤2 - ≥4 AMINOGLUCÓSIDOS A Gentamicina 10 µg ≥ 15 13-14 ≤ 12 ≤4 8 ≥16 A Tobramicina 10 µg ≥ 15 13-14 ≤ 12 ≤4 8 ≥16 B Amikacina 30 µg ≥ 17 15-16 ≤ 14 ≤16 32 ≥64 O Netilmicina - - - - ≤8 16 ≥32 TETRACICLINAS (5) Organismos que son susceptibles a tetraciclina también son considerados susceptibles a doxiciclina y minociclina. Sin embargo, algunos organismos que son intermedios o resistentes a tetraciclina pueden ser susceptibles a doxiciclina y minociclina, o ambos. B Tetraciclina 30 µg ≥ 15 12 – 14 ≤ 11 ≤4 8 ≥16 B Doxiciclina 30 µg ≥ 13 10 – 12 ≤ 9 ≤4 8 ≥16 B Minociclina 30 µg ≥ 16 13 – 15 ≤ 12 ≤4 8 ≥16 FLUOROQUINOLONAS A Ciprofloxacina 5 µg ≥ 21 16-20 ≤ 15 ≤1 2 ≥4 A Levofloxacina 5 µg ≥ 17 14-16 ≤ 13 ≤2 4 ≥8 O Gatifloxacina 5 µg ≥ 18 15-17 ≤ 14 ≤2 4 ≥8 INHIBIDORES DE LA VÍA DEL FOLATO B Trimetoprim – 1.25/23.75 ≥ 16 11 – 15 ≤ 10 ≤2/38 - ≥4/76 sulfametoxasol µg Abreviaturas: ATCC, Colección Americana de Tipos de Cultivos; CAMHB: Caldo Müller-Hinton Catión ajustado; AMH: Agar Müller Hinton; CIM, Concentración Inhibitoria Mínima; CC, Control de Calidad.

Traducción libre 2014: SBARILLAS. Revisión y aprobación: LVALENZUELA Tabla 2B-3 Burkohordelia cepacia M02 y M07

Tabla 2B-3. Normas de interpretación de diámetro de zona y concentración inhibitoria mínima (CIM) para Burkohordelia cepacia

Condiciones de evaluación Recomendación rutinarias del Control de Calidad (CC) (Ver tablas 4A y 5A para los rangos aceptables.) Medios: Difusión de disco: AMH Dilución en caldo: Caldo Mueller-Hinton con ajuste de Pseudomonas aeruginosa ATCC® 27853 cationes CAMHB Escherichia coli ATCC ® 25922 (para cloranfenicol, minociclina y Dilución en agar: AMH trimetoprim-sulfametoxazol) Inoculación: Método de crecimiento o suspensión directa de colonia, Escherichia coli ATCC ®35218 (para combinaciones de β- equivalente a 0.5 de estándar McFarland lactámicos/inhibidores de β-lactamasas) Incubación: 35± 2°C;aire ambiental 20-24 horas, todos los métodos

Comentarios Generales (1) Para difusión en disco, medir el diámetro de las zonas de inhibición completa (a juzgar por el ojo humano), incluyendo el diámetro del disco. Sostener la caja de Petri a pocos centímetros por encima de un fondo negro iluminado con luz reflejada. La zona marginal o halo puede considerarse el área mostrando la ausencia de crecimiento visible, detectado con el ojo humano. Ignorar el crecimiento débil de colonias diminutas que pueden ser detectadas solo con una lente de aumento en el borde de la zona de inhibición del crecimiento. Los antagonistas en el medio con trimetoprim y sulfonamidas, pueden permitir algún crecimiento leve; Por lo tanto, ignorar el leve crecimiento (20% o menos del crecimiento en la monocapa) y medir la zona marginal más obvia para determinar el diámetro del halo.

NOTA: la información en negrita es nueva o modificada desde la edición previa. Prueba/Reporte Agente Contenido Diámetro de zona de Criterio de interpretación de de grupo Antimicrobiano del disco puntos de corte (mm) CIM (µg/mL) Comentarios S I R S I R COMBINACIÓN β -LACTÁMICOS/ INHIBIDORES DE β -LACTAMASAS B Ticarcilina- - - - - ≤16/2 32/2-64/2 ≥ 128/2 clavulanato CEFEMES (PARENTERAL) (Incluyendo cefalosporinas de I, II III y IV generación. Por favor referirse al Glosario I) A Ceftazidima 30 µg ≥ 21 18-20 ≤ 17 ≤8 16 ≥32 CARBAPENEMES B Meropenem 10 µg ≥ 20 16-19 ≤ 15 ≤4 8 ≥16 TETRACICLINAS B Minociclina 30 µg ≥ 19 15-18 ≤ 14 ≤4 8 ≥16 FLUOROQUINOLONAS B Levofloxacina - - - - ≤2 4 ≥8 INHIBIDORES DE LA VÍA DEL FOLATO A Trimetoprim – 1.25/23.75 ≥ 16 11 – 15 ≤ 10 ≤2/38 - ≥4/76 sulfametoxasol µg FENICOLES B Cloranfenicol - - - - ≤8 16 ≥32 (2) No reportado rutinariamente en aislamientos del tracto urinario Abreviaturas: ATCC, Colección Americana de Tipos de Cultivos; CAMHB: Caldo Müller-Hinton Catión ajustado; AMH: Agar Müller Hinton; CIM, Concentración Inhibitoria Mínima; CC, Control de Calidad. Traducción libre 2014: SBARILLAS. Revisión y aprobación: LVALENZUELA Tabla 2B-4 Stenotrophomonas maltophilia M02 y M07

Tabla 2B-4. Normas de interpretación de diámetro de zona y concentración inhibitoria mínima (CIM) para Stenotrophomonas maltophilia

Condiciones de evaluación Recomendación rutinarias del Control de Calidad (CC) (Ver tablas 4A y 5A para los rangos aceptables.) Medios: Difusión de disco: AMH Dilución en caldo: Caldo Mueller-Hinton con ajuste de Pseudomonas aeruginosa ATCC® 27853 cationes CAMHB Escherichia coli ATCC ® 25922 (para cloranfenicol, minociclina y Dilución en agar: AMH trimetoprim-sulfametoxazol) Inoculación: Método de crecimiento o suspensión directa de colonia, Escherichia coli ATCC ®35218 (para combinaciones de β- equivalente a 0.5 de estándar McFarland lactámicos/inhibidores de β-lactamasas) Incubación: 35± 2°C;aire ambiental 20-24 horas, todos los métodos

NOTA: la información en negrita es nueva o modificada desde la edición previa.

Prueba/Reporte Agente Contenido Diámetro de zona de Criterio de interpretación de de grupo Antimicrobiano del disco puntos de corte (mm) CIM (µg/mL) Comentarios S I R S I R COMBINACIÓN β -LACTÁMICOS/ INHIBIDORES DE β -LACTAMASAS B Ticarcilina- - - - - ≤16/2 32/2-64/2 ≥ 128/2 clavulanato CEFEMES (PARENTERAL) (Incluyendo cefalosporinas de I, II III y IV generación. Por favor referirse al Glosario I) A Ceftazidima - - - - ≤8 16 ≥32 TETRACICLINAS B Minociclina 30 µg ≥ 19 15-18 ≤ 14 ≤4 8 ≥16 FLUOROQUINOLONAS B Levofloxacina 5 µg ≥ 17 14-16 ≤ 13 ≤2 4 ≥8 INHIBIDORES DE LA VÍA DEL FOLATO A Trimetoprim – 1.25/23.75 ≥ 16 11 – 15 ≤ 10 ≤2/38 - ≥4/76 sulfametoxasol µg FENICOLES B Cloranfenicol - - - - ≤8 16 ≥32 (2) No reportado rutinariamente en aislamientos del tracto urinario

Abreviaturas: ATCC, Colección Americana de Tipos de Cultivos; CAMHB: Caldo Müller-Hinton Catión ajustado; AMH: Agar Müller Hinton; CIM, Concentración Inhibitoria Mínima; CC, Control de Calidad. Traducción libre 2014: SBARILLAS. Revisión y aprobación: LVALENZUELA Tabla 2B-5 Otras No-Enterobacteriaceae M07

Tabla 2B-5. Normas de interpretación de diámetro de zona y concentración inhibitoria mínima (CIM) para otras no-Enterobacteriaceae

Condiciones de evaluación Recomendación rutinarias del Control de Calidad (CC) (Ver Medios: Difusión de disco: AMH tablas 4A y 5A para los rangos aceptables.) Dilución en caldo: Caldo Mueller-Hinton con ajuste de cationes CAMHB Pseudomonas aeruginosa ATCC® 27853 Dilución en agar: AMH Escherichia coli ATCC ® 25922 (para cloranfenicol, tetraciclinas, Inoculación: Método de crecimiento o suspensión directa de colonia, sulfonamidas y trimetoprim-sulfametoxazol) equivalente a 0.5 de estándar McFarland Escherichia coli ATCC ®35218 (para combinaciones de β- Incubación: 35± 2°C;aire ambiental; 16-20 horas lactámicos/inhibidores de β-lactamasas)

Comentarios Generales (1) Otras no-Enterobacteriaceae incluye Pseudomonas spp. (no P. aeruginosa) y otros bacilos gram negativos no fastidiosos, no fermentadores de glucosa, pero excluye P.aeruginosa, Acinetobacter spp., Burkholderia cepacia, B.mallei, B.pseudomallei, y Stenotrophomonas maltophilia. Referirse a Tablas 2B- 2, 2B-3 y 2B-4 para evaluar Acinetobacter spp.,B.cepacia, y S.maltophilia, respectivamente, y al documento M45 CLSI para evaluar Burkholderia mallei y B.pseudomallei. (2) Para otras no-Enterobacteriacea el método de difusión en disco no ha sido estudiado sistemáticamente por el subcomité ni tienen información clínica colectada para revisión. Por lo tanto, para este grupo de organismos, el método de difusión en disco no está actualmente recomendado.

NOTA: la información en negrita es nueva o modificada desde la edición previa. Prueba/Reporte Agente Contenido Diámetro de zona de Criterio de interpretación de de grupo Antimicrobiano del disco puntos de corte (mm) CIM (µg/mL) Comentarios S I R S I R PENICILINAS A Piperacilina - - - - ≤ 16 32-64 ≥ 128 O Mezlocilina - - - - ≤ 16 32-64 ≥ 128 O Ticarcilina - - - - ≤16 32-64 ≥ 128 O Carbenicilina - - - - ≤ 16 32 ≥ 64 COMBINACIÓN β -LACTÁMICOS/ INHIBIDORES DE β -LACTAMASAS Ver comentario (4) B Ticarcilina- - - - - ≤16/2 32/2-64/2 ≥ 128/2 clavulanato B Piperacilina- - - - - ≤16/4 32/4-64/4 ≥ 128/4 tazobactam CEFEMES (PARENTERAL) (Incluyendo cefalosporinas de I, II III y IV generación. Por favor referirse al Glosario I) A Ceftazidima - - - - ≤8 16 ≥32 B Cefepime - - - - ≤8 16 ≥32 C Cefotaxime - - - - ≤8 16-32 ≥ 64 C Ceftriaxona - - - - ≤8 16-32 ≥ 64 O Cefoperazona - - - - ≤ 16 32 ≥ 64 O Ceftizoxime - - - - ≤8 16-32 ≥ 64 O Moxalactame - - - - ≤8 16-32 ≥ 64

Traducción libre 2014: SBARILLAS. Revisión y aprobación: LVALENZUELA Tabla 2B-5 Otras No-Enterobacteriaceae M07

Tabla 2B-5. (Continuación) Prueba/Reporte Agente Contenido Diámetro de zona de Criterio de interpretación de de grupo Antimicrobiano del disco puntos de corte (mm) CIM (µg/mL) Comentarios S I R S I R MONOBACTAMES B Aztreonam - - - - ≤8 16 ≥32 CARBAPENEMES B Imipenem - - - - ≤4 8 ≥16 B Meropenem - - - - ≤4 8 ≥16 LIPOPEPTIDOS O Colistina - - - - ≤2 4 ≥8 O Polimixina B - - - - ≤2 4 ≥8 AMINOGLUCÓSIDOS A Gentamicina - - - - ≤4 8 ≥16 A Tobramicina - - - - ≤4 8 ≥16 B Amikacina - - - - ≤16 32 ≥64 O Netilmicina - - - - ≤8 16 ≥32 TETRACICLINAS (3) Organismos que son susceptibles a tetraciclina también son considerados susceptibles a doxiciclina y minociclina. Sin embargo, algunos organismos que son intermedios o resistentes a tetraciclina pueden ser susceptibles a doxiciclina y minociclina, o ambos. B Tetraciclina - - - - ≤4 8 ≥16 B Doxiciclina - - - - ≤4 8 ≥16 B Minociclina - - - - ≤4 8 ≥16 FLUOROQUINOLONAS B Ciprofloxacina - - - - ≤1 2 ≥4 B Levofloxacina - - - - ≤2 4 ≥8 U Lomefloxacina u - - - - ≤2 4 ≥8 U Ofloxacina - - - - ≤2 4 ≥8 U Norfloxacina - - - - ≤4 8 ≥16 O Gatifloxacina - - - - ≤2 4 ≥8 (4) Para evaluar y reportar únicamente aislamientos del tracto urinario INHIBIDORES DE LA VÍA DEL FOLATO B Trimetoprim – ≤2/38 - ≥4/76 sulfametoxasol U Sulfonamidas ≤256 - ≥512 (5) Sulfisoxazol puede utilizarse para representar cualquiera de las preparaciones actuales disponibles de sulfonamida FENICOLES C Cloranfenicol - - - - ≤8 16 ≥32 (6) No reportado rutinariamente en aislamientos del tracto urinario

Abreviaturas: ATCC, Colección Americana de Tipos de Cultivos; CAMHB: Caldo Müller-Hinton Catión ajustado; AMH: Agar Müller Hinton; CIM, Concentración Inhibitoria Mínima; CC, Control de Calidad.

Traducción libre 2014: SBARILLAS. Revisión y aprobación: LVALENZUELA Microbiología

Staphylococcus

spp. Name of the presenter Tabla 2C

Staphylococcus spp. M02 y M07

Tabla 2C. Normas de interpretación de diámetro de zona y concentración inhibitoria mínima (CIM) para Staphylococcus spp. Condiciones de evaluación

Medios: Difusión en disco: Agar Müller Hinton (AMH) Dilución en caldo: Caldo Mueller-Hinton con ajuste de cationes CAMHB; CAMHB+ 2% NaCl para oxacilina; CAMHB suplementado con 50 µg/mL de calcio para daptomicina. Dilución en agar: AMH; AMH +2% NaCl para oxacilina. La dilución en agar no ha sido validada para daptomicina. Inoculación: Método de crecimiento o suspensión directa de colonia, Recomendación de Control de Calidad (CC) mínimo ( ver tablas equivalente a 0.5 de estándar McFarland 4A y 5A de rangos aceptables de CC) Incubación: 35± 2°C;aire ambiental Difusión en disco: 16 a 18 horas; 24h (estafilococo Staphylococcus aureus ATCC ® 25923 (Difusión en disco) coagulasa negativo y cefoxitin) Staphylococcus aureus ATCC ® 29213 (CIM) Métodos de dilución: 16 a 20 horas

24 horas para oxacilina y vancomicina; Evaluar a temperaturas mayores a 35°C puede no detectar Staphylococcus meticilino resistente (MRS)

*ATCC es la marca registrada de la colección americana de tipos de cultivos. Referirse a Tablas 3ª, 3B y 3C para recomendaciones adicionales de evaluación, sugerencias para reportar, etc.

Comentarios Generales

Staphylococcus spp. M02 y M07

(2) Históricamente, la resistencia a las penicilinas estables a penicilinasas han sido referidas como “meticilino-resistentes” u “oxacilino- resistentes”. MRSA son esas cepas de S. aureus que expresan el mecanismo de resistencia mecA u otro mecanismo de resistencia a meticilina, como el cambio de afinidad de las proteínas de unión a las penicilinas hacia oxacilina (cepas modificadas de S.aureus).

(3) En la mayoría de aislamientos estafilocócicos, la resistencia a la oxacilina está mediada por mecA, la proteína de unión a la penicilina 2a ( PBP 2a, también llamada PBP2’). Aislamientos con test positivo para mecA o PBP 2a deben ser reportados como oxacilino resistentes.

Aislamientos con resultados CIM resistente a oxacilina, CIM a cefoxitin o evaluación en disco con cefoxitin resistente, deben ser reportados como oxacilina resistentes.

Los mecanismos para la resistencia a oxacilina distintos a mecA,son raros e incluyen un nuevo homólogo de mecA, mec C1. CIM para cepas con mec C son usualmente en el rango resistente para cefoxitin y/o oxacilin, la resistencia mec C no puede ser detectada por pruebas dirigidas a mecA o PBP 2a.

(4) S.aureus oxacilino-recistentes y Stapjylococcus coagulasa negativo (CoNS) (MRS) son considerados resistentes a otros agentes β-lactámicos, por ejemplo a penicilinas, β-lactámicos en combinación con inhibidores de β-lactamasas, cefemes (con excepción de las “nuevas” cefalosporinas con actividad anti-MRSA) y carbapenemes. . Esto es debido a que varios casos de infecciones documentadas de MRS han respondido débilmente a la terapia con β-lactámicos, o porque los datos clínicos encontrados aún no se han presentado con documentos convincentes que demuestren la eficacia clínica de estos agentes.

(5) Evaluación rutinaria de aislamientos urinarios de S.saprophyticus no está aconsejado, porque las infecciones responden a las concentraciones alcanzadas en el tracto urinario por los agentes antimicrobianos utilizados comúnmente para tratar infecciones urinarias agudas o sin complicaciones (ej,nitrofurantoina, trimetoprim +/-sulfametoxazol o una fluoroquinolona).

(6) Para pruebas de detección de producción de β-lactamasa, resistencia a oxacilina mediada por mecA usando cefoxitin, susceptibilidad reducida a vancomicina, resitencia inducible a clindamicina y alto nivel de resistencia a mupirocina (solo S.aureus), referirse a la Tabla 3D, 3E, 3G y 3H.

NOTA: la información en negrita es nueva o modificada desde la edición previa. 1García-Álvarez L, Holden MT, Lindsay H, et al. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus with a novel mecA homologue in human and bovine populations in the UK and Denmark: a descriptive study. Lancet Infect Dis. 2011;11(8):595-603.

Traducción libre 2014: SBARILLAS. Revisión y aprobación: LVALENZUELA Tabla 2C

Staphylococcus spp. M02 y M07

Tabla 2C. (Continuación) Prueba/ Agente Contenido Diámetro de zona d Criterio de interpretación de CIM Reporte Antimicrobiano del disco Criterios interpretativos (µg/mL) Comentarios de (entero más próximo grupo mm) S I R S I R PENICILINAS (7) Estafilococos susceptibles a penicilina son también susceptibles a otros β-lactámicos con efecto clínico establecido para infecciones estafilocócicas. Estafilococos resistentes a penicilina son resistentes a penicilinas lábiles a penicilinasas, incluyendo ampicilina, amoxicilina, azlocilina, carbenicilina, mezlocilina, piperacilina y ticarcillina. A Penicilina 10 unidades ≥29 - ≤ 28 ≤0.12 - ≥ 0.25 (8)Penicilinas deben ser usadas para evaluar la susceptibilidad de todos los estafilococos a todas las penicilinas lábiles a las penicilinasas. Las cepas resistentes a la penicilina producen β- lactamasas. Realice pruebas para detectar producción de producen β- lactamasas en los estafilococos para los cuales el CIM a la penicilina es ≤0.12 µg/mL o diámetros de zona ≥29 mm antes de reportarlos como penicilina susceptibles. Son raros los aislamientos de estafilococos que contienen genes para la producción de β- lactamasas y aparecen negativos en el test de β-lactamasas. Consecuentemente, para infecciones serias que requieren terapia con penicilina, los laboratorios deben desarrollar la evaluación del CIM y debe considerarse la evaluación de la presencia del gen de β- lactamasa . ver tablas 3D y 3E. (9) Para resistencia a oxacilina reportar penicilina como resistente o no reportarla PENICILINAS ESTABLES A LAS PENICILINASAS (10) Los resultados de oxacilina (o cefoxitin) pueden aplicarse a otras penicilinas estables a alas penicilinasas (cloxacilina, dicloxacilina, flucloxacilina, meticilina y nafcilina). Para agentes con eficacia clínica establecida y considerando el sitio de infección y una dosis apropiada, estafilococos oxacilina (cefoxitin)-susceptibles pueden considerarse susceptibles a:  Combinación de β-lactámico/ inhibidor de β-lactamasas (amoxicilina-clavulanato, ampicilina-sulbactam, piperacilina-tazobactam, ticarcilina-clavulanato)  Cefemes orales, incluyendo cefalosporinas I,II,III y IV (cefamandol, cefazolina, cefepime, cefmetazol, cefonicid, cefoperazona, cefotaxima, cefotetan, ceftizoxima, ceftriazona, cefuroxima, cefalotina, ceftarolina, moxalactam)  Carbapenemes (doripenem, ertapenem, imipenem, meropenem) Estafilococos resistentes a oxacilina son resistentes a los β-lactámicos disponibles actualmente, con excepción a las nuevas cefalosporinas con actividad anti-MRSA. Por lo tanto, la susceptibilidad o resistencia a una amplia gama de agentes antimicrobianos -lactámicos pueden ser deducidas de las pruebas a la penicilina, cefoxitin u oxacilina. La evaluación rutinaria para otros agentes -lactámicos, con excepción a aquellos con actividad anti-MRSA no es sugerida. Ver comentarios (3) y (4)

Adicionalmente, explicaciones sobre el uso de cefoxitin para predecir la resistencia de oxacilina mediada por mec A pueden encontrarse en la sección 12 de M07-A9 y Sección 11 de M02-A11 A Oxacilina - - - ≤2 - ≥ 0.5 Para uso con S.aureus y S. lugdunensis (oxacilina) (oxacilina) (11) Evaluación en disco de oxacilina no es segura. Ver cefoxitin y Para S.aureus y comentario (4) para reportar oxacilina cuando se evalúa cefoxitin S. lugdunensis 30µg como agente sugerido. cefoxitin ≥ 22 - ≤ 21 ≤4 - ≥ 8 (evaluación (cefoxitin) (cefoxitin) (12) Cefoxitin es evaluado como sustituto para oxacilina; reportar sugerida oxacilina susceptible o resistente basado en el resultado de cefoxitin para oxacilina) Ver comentarios (4), (7) y (10) Traducción libre 2014: SBARILLAS. Revisión y aprobación: LVALENZUELA Tabla 2C

Staphylococcus spp. M02 y M07

Tabla 2C. (Continuación) Prueba/ Agente Contenido Diámetro de zona d Criterio de interpretación de CIM Reporte Antimicrobiano del disco Criterios interpretativos (µg/mL) Comentarios de (entero más próximo grupo mm) S I R S I R PENICILINAS ESTABLES A LAS PENICILINASAS (CONTINUACIÓN) A Oxacilina - - - - ≤0.25(oxa - ≥ 0.5 Para uso con CoNS excepto S. lugdunensis cilina) (oxacilina) Para CoNS (13) Criterios interpretativos de la CIM de oxacilina pueden declarar excepto S. resistencia para algunos CoNS, porque algunas cepas no- lugdunensis 30µg ≥ 25 - ≤ 24 - - - S.epidermidis con CIM de oxacilina de 0.5 a 2 µg/mL carecen de cefoxitin mecA. Para infecciones severas con CoNS distintas a S.epidermidis, (evaluación la evaluación de mecA o PBP2a con difusión en disco de cefoxitin sugerida podría ser apropiada para cepas con CIM de oxacilina de 0.5 a 2 para µg/mL. oxacilina) Ver comentarios (4), (7), (10) y (12) CEFEMES (PARENTERAL) B Ceftarolina 30µg ≥ 24 21-23 ≤ 20 ≤1 2 ≥4 (14) Para uso solo de S.aureus, incluyendo MRSA (15) Criterios interpretativos basados en un régimen de dosis de 600 mg cada 12h GLUCOPÉPTIDOS (16) Para S.aureus, aislamientos vancomicina sensibles pueden volverse vancomicina intermedio durante el curso de una terapia prolongada B Vancomicina - - - - ≤2 4-8 ≥16 Para uso con S.aureus (17) Debe evaluarse la CIM para determinar la susceptibilidad para todos los estafilococos frente a la vancomicina. La difusión en disco no diferencia S.aureus vancomicina resistente de vancomicina intermedio, y e aislamientos resistentes CoNS, todos los que darán una zona de inhibición similar.

(18) Mandar cualquier S.aureus con vancomicina ≥8 µg/mL a un laboratorio de referencia. Ver apéndice A.

Referirse también a la Tabla 3F para S.aureus, Sección 12.1.3 en M07-A9, y Sección 11.1.3 en M02-A11.

Inv. Teicoplanina 30µg ≥ 14 11-13 ≤ 10 ≤8 16 ≥32 (20) Los criterios interpretativos de la difusión en disco para teicoplanina no han sido reevaluados concurrentemente con la reevalación de los criterios para difusión en disco de vancomicina. Por lo tanto, no se conoce la habilidad de estos criterios interpretativos para diferenciar estafilococos teicoplanina intermedio y teicoplanina resistente de teicoplanina susceptibles.

Traducción libre 2014: SBARILLAS. Revisión y aprobación: LVALENZUELA Tabla 2C

Staphylococcus spp. M02 y M07

Tabla 2C. (Continuación) Prueba/ Agente Contenido Diámetro de zona d Criterio de interpretación de CIM Reporte Antimicrobiano del disco Criterios interpretativos (µg/mL) Comentarios de (entero más próximo grupo mm) S I R S I R LIPOPÉPTIDOS B Daptomicina ------(21) Daptomicina no debe ser reportada para aislamientos del tracto respiratorio AMINOGLUCÓSIDOS (22) Para estafilococos susceptibles, los aminoglucósidos se utilizan solamente en combinación con otros agentes activos que son susceptibles C Gentamicina 10 µg ≥ 15 13-14 ≤ 12 ≤4 8 ≥16 O Amikacina 30 µg ≥ 17 15-16 ≤ 14 ≤16 32 ≥64 O Kanamicina 30 µg ≥ 18 14-17 ≤ 13 ≤16 32 ≥64 O Netilmicina 30 µg ≥ 15 13-14 ≤ 12 ≤8 16 ≥32 O Tobramicina 10 µg ≥ 15 13-14 ≤ 12 ≤4 8 ≥16 MACRÓLIDOS (23) No reportado rutinariamente en organismos aislados del tracto urinario A Azitromicina o 15 µg ≥ 18 14-17 ≤ 13 ≤2 4 ≥8 A Claritromicina o 15 µg ≥ 18 14-17 ≤ 13 ≤2 4 ≥8 A Eritromicina 15 µg ≥ 23 14-22 ≤ 13 ≤0.5 1-4 ≥8 O Telitromicina 15 µg ≥ 22 19-21 ≤ 18 ≤1 2 ≥4 O Diritromicina 15 µg ≥ 19 16-18 ≤ 15 ≤2 4 ≥8 TETRACICLINAS (24) Organismos sensibles a tetraciclina son también considerados sesceptibles a doxiciclina y minociclina. Sin embargo, algunos organismos que son intermedios o resistentes a tetraciclina pueden ser susceptibles a doxiciclina, minociclina o ambos. B Tetraciclina 30 µg ≥ 19 15-18 ≤ 14 ≤4 8 ≥16 B Doxiciclina 30 µg ≥ 16 13-15 ≤ 12 ≤4 8 ≥16 B Minociclina 30 µg ≥ 19 15-18 ≤ 14 ≤4 8 ≥16 Ver Comentario (23). FLUOROQUINOLONAS (25) Staphylococcus spp. puede desarrollar resistencia durante una terapia prolongada con quinolonas. Por lo tanto, aislamientos que inicialmente son susceptiboles pueden volverse resistentes en tres o cuatro días después de iniciada la terapia. Evaluar aislamientos repetidos puede ser requerido. C Ciprofloxacina o 5 µg ≥ 21 16-20 ≤ 15 ≤1 2 ≥4 C Levofloxacina o 5 µg ≥ 19 16-18 ≤ 15 ≤1 2 ≥4 C Ofloxacina 5 µg ≥ 18 15-17 ≤ 14 ≤1 2 ≥4 C Moxifloxacina 5 µg ≥ 24 21-23 ≤ 20 ≤0.5 1 ≥2 U Lomefloxacina 10 µg ≥ 22 19-21 ≤ 18 ≤2 4 ≥8 U Norfloxacina 10 µg ≥ 17 13-16 ≤ 12 ≤4 8 ≥16 O Enoxacina 10 µg ≥ 18 15-17 ≤ 14 ≤2 4 ≥8 Aprobado por la FDA para S. saprophyticus y S. epidermidis (pero no para S. aureus). O Gatifloxacina 5 µg ≥ 23 20-22 ≤ 19 ≤0.5 1 ≥2 O Grepafloxacina 5 µg ≥ 18 15-17 ≤ 14 ≤1 2 ≥4 O Sparfloxacina 5 µg ≥ 19 16-18 ≤ 15 ≤0.5 1 ≥2 Inv. Fleroxacina 5 µg ≥ 19 16-18 ≤ 15 ≤2 4 ≥8 Traducción libre 2014: SBARILLAS. Revisión y aprobación: LVALENZUELA Tabla 2C

Staphylococcus spp. M02 y M07

Tabla 2C. (Continuación) Prueba/ Agente Contenido Diámetro de zona d Criterio de interpretación de CIM Reporte Antimicrobiano del disco Criterios interpretativos (µg/mL) Comentarios de (entero más próximo grupo mm) S I R S I R NITROFURANTOÍNAS U Nitrofurantoina 300 µg ≥ 17 15-16 ≤ 14 ≤32 64 ≥128 LINCOSAMIDAS A Clindamicina 2 µg ≥ 21 15-20 ≤ 14 ≤0.5 1-2 ≥4 (27) La resistencia inducida de clindmicina puede ser detectada por difusión en disco usando el test de zona-D o por microdilución en caldo (ver Tabla 3G y Sección 12 en M02-A11, y Sección 13 en M07- A9). Ver comentario (23). INHIBIDORES DE LAS VIAS DEL FOLATO A Trimetoprim- 1.25/23.75 ≥ 16 11-15 ≤ 10 ≤2/38 - ≥4/76 sulfametoxazol µg U Sulfonamidas 250 o 300 ≥ 17 13-16 ≤ 12 ≤256 - ≥512 (28) Sulfisoxazol puede ser utilizado en representación de cualquiera µg de las sulfonamidas disponibles. U Trimetoprim 5 µg ≥ 16 11-15 ≤ 10 ≤8 - ≥16 FENICOLES C Cloranfenicol 30 µg ≥ 18 13-17 ≤ 12 ≤8 16 ≥32 Ver comentario (23) ANSAMICINAS B Rifampicina 5 µg ≥ 20 17-19 ≤ 16 ≤1 2 ≥4 (29) Rx: Rifampina no debe utilizarse como único tratamiento antimicrobiano ESTREPTOGRAMINAS C Quinopristin- 15 µg ≥ 19 16-18 ≤ 15 ≤1 2 ≥4 (30) Para reportar contra S. aureus meticilino susceptible dalfopristin OXAZOLIDINONAS B Linezolid 30 µg ≥ 21 - ≤ 20 ≤4 - ≥8 (31) Cuando se prueba linezolid, las zonas de difusión en disco deben ser evaluadas utilizando luz trasmitida. Los organismos con resultados resistentes con este método deben confirmarse con el método CIM.

Abreviaturas: ATCC, Colección Americana de Tipos de Cultivos; CAMHB: Caldo Müller-Hinton Catión ajustado;LBH, sangre de caballo lisada; AMH: Agar Müller Hinton; CIM, Concentración Inhibitoria Mínima; CC, Control de Calidad; LCR, líquido cefalorraquídeo, CoNS, stafilococo coagulasa negativo, FDA, Administración de comida y drogas US, MRS, estafilococo meticilino resistente, MRSA, S.aureus meticilino resistente; PBP 2ª, proteína fijadora de penicilina 2ª; PCR, reacción en cadena de la polimerasa.

Traducción libre 2014: SBARILLAS. Revisión y aprobación: LVALENZUELA Microbiología

Enterococcus

spp. Name of the presenter Tabla 2D Enterococcus spp. M02 y M07

Tabla 2D. Normas de interpretación de diámetro de zona y concentración inhibitoria mínima (CIM) para Enterococcus spp.

Condiciones de evaluación Medios: Difusión de disco: AMH Recomendación rutinarias del Control de Calidad (CC) (Ver Dilución en caldo: CAMHB: CAMHB suplementado con tablas 4B y 5B para los rangos aceptables.) 50 µg/mL de calcio para daptomicina. Dilución en agar: AMH; la dilución en agar aún no ha Difusión en disco: sido validada para daptomicina. Staphylococcus aureus ATCC ® 25923 Inoculación: Método de crecimiento o suspensión directa de colonia, equivalente a 0.5 de estándar McFarland Métodos de dilución: Incubación: 35± 2°C; aire ambiental Enterococcus faecalis ATCC ® 29212 Difusión en disco: 16 a 18 horas Métodos de dilución: 16 a 20 horas Todos los métodos: 24 horas para vancomicina

Comentarios Generales

(2) ADVERTENCIA: Para Enterococcus spp., cefalosporinas, aminoglucósidos (excepto para la prueba de resistencia a altos niveles), clindamicina y trimetoprim-sulfametoxasol pueden ser activas in vitro, pero no tener efectividad clínica, y los aislamientos no deben ser reportados como susceptibles.

(3) El sinergismo entre ampicilina, penicilina o vancomicina y aminoglucósidos puede ser predichos para enterococos usando la prueba de tamizaje con altos niveles de aminoglucósidos (gentamicina y estreptomicina) (ver Tabla 3I).

NOTA: la información en negrita es nueva o modificada desde la edición previa.

Traducción libre 2014: SBARILLAS. Revisión y aprobación: LVALENZUELA Tabla 2D Enterococcus spp. M02 y M07

Prueba/Reporte Agente Contenido Diámetro de zona de Criterio de interpretación de de grupo Antimicrobiano del disco puntos de corte (mm) CIM (µg/mL) Comentarios S I R S I R PENICILINAS A Penicilina o 10 unidades ≥ 15 - ≤ 14 ≤0.12 0.25-2 ≥4 (4) Lo resultados de susceptibilidad a ampiclina deben ser usados para predecir A Ampicilina 10 µg ≥ 17 - ≤ 16 ≤0.25 0.5-4 ≥8 la actividad de la amoxicilina. Los resultados de ampicilina pueden ser usados para predecir la susceptibilidad a amoxicilina-claulanato, ampicilina-sulbactan, piperacilina y piperacilina-tazobactam entre los enterococos no productores de β-lactamasas. La susceptibilidad a la ampicilina puede ser utilizada para predecir la susceptibilidad a imipenem, con tal que las especies sean confirmadas para E. faecalis.

(5) La susceptibilidad de enterococos a la penicilina predice la susceptibilidad a ampicilina, amoxicilina, ampicilina-sulbactam, amoxicilina- clavulanato, piperacilina y piperacilina- tazobactam entre los enterococos que no producen β lactamasas. Sin embargo, con enterococos susceptibles a ampicilina no se puede asumir la susceptibilidad a penicilina. Si se necesitan resultados de penicilina, se debe realizar la prueba de penicilina.

(6) Rx.: la combinación terapéutica de ampicilina, penicilina o vancomicina (para cepas susceptibles), más un aminoglucósido, es usualmente indicado para infecciones serias enterocócicas, tales como endocarditis, a menos que una alta resistencia tanto a gentamicina como a estreptomicina sea documentada; dichas combinaciones resultan en la muerte sinérgica de Enterococcus.

(7) La resistencia a penicilina o ampicilina entre enterococos debido a la producción de β lactamasas ha sido reportada muy raramente. La resistencia a penicilina o ampicilina debido a la producción de β lactamasas no es detectada con seguridad con los métodos de rutina de difusión en disco o de dilución, pero es detectada usando una prueba directa de nitrocefin basada en β lactamasas. Debido a la rareza de enterococos productores de β lactamasas, esta prueba no necesita ser desarrollada rutinariamente, pero puede ser usada en casos selectivos. Una prueba de β lactamasas positiva puede predecir la resistencia a penicilinas, tanto amino- como ureidopenicilinas (ver Glosario I). GLUCOPEPTIDOS B Vancomicina 30 µg ≥ 17 15 -16 ≤ 14 ≤4 8-16 ≥32 (8) Cuando se evalúa vancomicina contra enterococos, las cajas deben ser incubadas por una total de 24 horas para asegurar la detección de la resistencia. Las zonas deben ser examinadas usando luz transmitida; la presencia de algún crecimiento en la zona de inhibición indica resistencia. Organismos con zonas intermedias deben ser probados por el método de CIM, tal como son descritos en M07-A9. Para aislamientos para los cuales la CIM de vancomicina son 8-16 µg/mL, desarrollar pruebas bioquímicas para la identificación como se lista en la Tabla 3F “CIM a vancomicina ≥8 µg7mL” Ver comentarios (3) y (6). Inv. Teicoplanina 30 µg ≥ 14 11 – 13 ≤ 10 ≤8 16 ≥32 LIPOPEPTIDOS C Daptomicina - - - - ≤0.4 - - (9) Daptomicina no debe ser reportada para aislamientos del tracto respiratorio. Traducción libre 2014: SBARILLAS. Revisión y aprobación: LVALENZUELA Tabla 2D Enterococcus spp. M02 y M07

Tabla 2D. (Continuación)

Prueba/Reporte Agente Contenido Diámetro de zona de Criterio de interpretación de de grupo Antimicrobiano del disco puntos de corte (mm) CIM (µg/mL) Comentarios S I R S I R MACRÓLIDOS O Eritromicina 15 µg ≥ 23 14-22 ≤ 13 ≤0.5 1-4 ≥8 (10) No reportar rutinariamente en aislamientos del tracto urinario TETRACICLINAS (11) Organismos susceptibles a tetraciclina también son considerados susceptibles a doxiciclina y minociclina. Sin embargo, algunos organismos intermedios o resistentes a tetraciclina pueden ser susceptibles a doxiciclina, minociclina o ambos U Tetraciclina 30 µg ≥ 19 15-18 ≤ 14 ≤4 8 ≥16 O Doxiciclina 30 µg ≥ 16 13-15 ≤ 12 ≤4 8 ≥16 O Minociclina 30 µg ≥ 19 15-18 ≤ 14 ≤4 8 ≥16 FLOROQUINOLONAS U Ciprofloxacina 5 µg ≥21 16-20 ≤ 15 ≤1 2 ≥4 U Levofloxacina 5 µg ≥17 14-16 ≤ 13 ≤2 4 ≥8 U Norfloxacina 10 µg ≥17 13-16 ≤ 12 ≤4 8 ≥16 O Gatifloxacina 5 µg ≥ 18 15-17 ≤ 14 ≤2 4 ≥8 (12) Estos criterios interpretativos se aplican solamente a aislamientos del tracto urinario. NITROFURANTOINAS U Nitrofurantoína 300 µg ≥17 15-16 ≤ 14 ≤32 64 ≥128 ANSAMICINAS O Rifampicina 5 µg ≥ 20 17-19 ≤ 16 ≤1 2 ≥4 (13) Rx: La rifampicina no debe ser usada como única terapia antimicrobiana FOSFOMICINAS O Fosfomicina 200 µg ≥ 16 13 – 15 ≤ 12 ≤64 128 ≥256 (14) Indicada solo para aislamientos urinarios contra E. faecalis (15) El método aprobado para CIM es dilución en agar. El medio de agar debe estar suplementado con 25 µg/mL de glucosa-6- fosfato. LA dilución en caldo aún no ha sido desarrollado (16) Los discos de fosfomicina de 200 µg contienen 50 µg de glucosa-6- fosfato FENICOLES O Cloranfenicol 30 µg ≥ 18 13 – 17 ≤ 12 ≤8 16 ≥32 Ver comentario (10) ESTREPTOGRAMINAS B Quinupristin- 15 µg ≥19 16-18 ≤ 15 ≤1 2 ≥4 (17) Para reportar E.faecium resistentes a vancomicina dalfopristin OXAZOLIDINONAS B Linezolid 30 µg ≥ 23 21-22 ≤ 20 ≤2 4 ≥8

Traducción libre 2014: SBARILLAS. Revisión y aprobación: LVALENZUELA Microbiología

Streptococcus

b Hemolítico Name of the presenter Tabla 2H-1 Streptococcus spp. del grupo β- hemolítico M02 y M07

Tabla 2H-1. Normas de interpretación de diámetro de zona y concentración inhibitoria mínima (CIM) para Streptococcus spp. del grupo β- hemolítico

Condiciones de evaluación Recomendación rutinarias del Control de Medios: Difusión de disco: AMH con 5% de sangre de carnero Calidad (CC) (Ver tablas 4B y 5B para los rangos Dilución en caldo: CAMHB con LHB (2.5% a 5% v/v); el CAMHB debe aceptables.) estar suplementado con 50 µg/mL de calcio para daptomicina (ver M07- A9 para instrucciones de preparación de LHB). Streptococcus pneumoniae ATCC ® 49619 Dilución en agar: MHA con sangre de carnero (5% v/v); El subcomité no ha desarrollado ni revisado estudios recientes utilizando el método de dilución en agar. Inoculación: Suspensión directa de colonia, equivalente a 0.5 de estándar McFarland usando colonias de una noche anterior (18-20 horas) en agar sangre de carnero Incubación: 35± 2°C Difusión en disco: 5% CO2; 20 a 24 h Método de dilución: aire ambiental; 20 a 24 h (CO2 si es necesario para crecimiento con dilución en agar)

Comentarios Generales (1) Para difusión en disco, evaluar como máximo 9 discos en placas de 150-mm y 4 discos en placas de 100-mm. Medir el diámetro de las zonas de inhibición completa (a juzgar por el ojo humano), incluyendo el diámetro del disco. La zona marginal o halo puede considerarse el área mostrando la ausencia de crecimiento visible, detectado con el ojo humano. No medir la zona de inhibición de la hemólisis. Medir las zonas desde la superficie superior del agar iluminado con luz reflectada, con la tapadera removida. Ignorar el crecimiento débil de colonias diminutas que pueden ser detectadas solo con una lente de aumento en el borde de la zona de inhibición del crecimiento.

(2) Para esta tabla, el grupo β- hemolítico incluye las cepas piogénicas de principal clasificación con antígenos del grupo A (S.pyogenes), C o G y cepas con antígeno del grupo B (S. agalactiae). La otra clasificación de cepas con antígenos del grupo A,C,F o G (grupo S.anginosus, anteriormente llamado S. milleri) son considerados como parte del grupo viridans, y deben ser usados los criterios para la interpretación para el grupo viridans (Ver tabla 2H-2).

(3) La penicilina y ampicilina son drogas de elección para el tratamiento de las infecciones estreptocócicas β- hemolíticas. La prueba de susceptibilidad para penicilinas y otros β lactámicos aprobados por la FDA para el tratamiento de infecciones estreptocócicas β- hemolíticas necesitan ser desarrolladas rutinariamente, porque aislamientos no susceptibles(ej, CIM a penicilina >0.12 y CIM de ampicilina >0.25 µg/mL son extremadamente raros en algún estreptococo β- hemolítico y no han sido reportados para Streptococcus pyogenes. Si en la prueba desarrollada, se encuentra un aislamiento no susceptible de estreptococo β- hemolítico, se debe reidentificar, repetir la prueba y confirmar en un laboratorio de salud pública. (Ver apéndice A para más instrucciones).

(4) Los criterios interpretativos para Streptococcus spp. del grupo β- hemolítico son propuestos basados en la distribución poblacional de varias especies, farmacocinética de los agentes antimicrobianos previamente publicados en la literatura, y la experiencia clínica de miembros del subcomité. Los datos colectados sistemáticamente no estuvieron disponibles para la revisión con muchos de los agentes antimicrobianos en esta tabla. Traducción libre 2014: SBARILLAS. Revisión y aprobación: LVALENZUELA Tabla 2H-1 Streptococcus spp. del grupo β- hemolítico M02 y M07

NOTA: la información en negrita es nueva o modificada desde la edición previa.

Prueba/Reporte Agente Contenido Diámetro de zona de Criterio de interpretación de de grupo Antimicrobiano del disco puntos de corte (mm) CIM (µg/mL) Comentarios S I R S I R PENICILINAS (5) Para los siguientes grupos de microorganismos, un organismo que es susceptible a penicilina puede ser considerado susceptible a la lista de agentes antimicrobianos cuando son usados para indicaciones aprobadas. Para estreptococos β- hemolíticos (Grupos A,B,C,G): ampicilina, amoxicilina, amoxicilina-clavulanato, ampicilina-sulbactam, cefazolina, cefepime, ceftarolina, cefradine, cefalotina, cefotaxime, ceftriaxona, ceftizoxima, imipenem, ertapenem y meropenem. Adicionalmente, solamente para el estreptococo del grupo A: cefaclor, cefnidir, cefprozil, ceftibuten, cefuroxima, cefpodoxima y cefapirin. A Penicilina o 10 unidades ≥ 24 - - ≤0.12 - - Ver comentario (3) A Ampicilina 10 µg ≥ 24 - - ≤0.25 - - CEFEMES (PARENTERAL) (Incluyendo cefalosporinas de I, II III y IV generación. Por favor referirse al Glosario I) Ver comentario (5) B Cefepime o 30 µg ≥ 24 - - ≤0.5 - - B Cefotaxima o 30 µg ≥ 24 - - ≤0.5 - - B Ceftriaxona 30 µg ≥ 24 - - ≤0.5 - - B Ceftarolina 30 µg ≥ 26 - - ≤0.5 - - (6) Criterio de interpretación basado en un régimen de dosis de 600 mg cada 12 horas CARBAPENEMES Ver comentario (5) O Doripenem - - - - ≤0.12 - - O Ertapenem - - - - ≤1 - - O Meropenem - - - - ≤0.5 - - GLUCOPÉPTIDOS B Vancomicina 30 µg ≥ 17 - - ≤1 - - LIPOPEPTIDOS C Daptomicina - - - - ≤1 - - (7) La daptomicina no debe ser reportada para aislamientos del tracto respiratorio MACRÓLIDOS (8) La susceptibilidad y resistencia a azitromicina, claritromicina y diritromicina puede ser predicha con la evaluación de eritromicina. (9) No se reportan rutinariamente en aislamientos del tracto utinario. A Eritromicina 15 µg ≥ 21 16-20 ≤ 15 ≤0.25 0.5 ≥1 10) Rx: Recomendaciones para profilaxis intraparto para estreptococos del grupo B son penicilina o ampicilina. No obstante, la cefazolina es recomendada para mujeres penicilino-alérgicas con bajo riesgo de anafilaxis, las que tienene alto riesgo de anafilaxis pueden recibir clindamicina o eritromicina. Estreptococos del grupo B son susceptibles a ampicilina, penicilina y cefazolina, pero pueden ser resistentes a eritromicina y/o clindamicina. Cuando un estreptococo del grupo B es aislado de una mujer embarazada con severa alergia a la penicilina (alto riesgo de anafilaxis), eritromicina y clindamicina deben ser probados y reportados. Ver Tabla 3G O Azitromicina 15 µg ≥ 18 14-17 ≤ 13 ≤0.5 1 ≥2 O Claritromicina 15 µg ≥ 21 17-20 ≤ 16 ≤0.25 0.5 ≥1 O Diritromicina 15 µg ≥ 18 14-17 ≤ 13 ≤0.5 1 ≥2 Traducción libre 2014: SBARILLAS. Revisión y aprobación: LVALENZUELA Tabla 2H-1 Streptococcus spp. del grupo β- hemolítico M02 y M07

Tabla 2H-1. (Continuación) Prueba/Reporte Agente Contenido Diámetro de zona de Criterio de interpretación de de grupo Antimicrobiano del disco puntos de corte (mm) CIM (µg/mL) Comentarios S I R S I R TETRACICLINAS (11) Organismos susceptibles a tetraciclina también son considerados susceptibles a doxiciclina y minociclina O Tetraciclinas 30 µg ≥ 23 19-22 ≤ 18 ≤2 4 ≥8 FLUOROQUINOLONAS C Levofloxacina 5 µg ≥ 17 14-16 ≤ 13 ≤2 4 ≥8 C Ofloxacina 5 µg ≥ 16 13-15 ≤ 12 ≤2 4 ≥8 O Gatifloxacina 5 µg ≥ 21 18-20 ≤ 17 ≤1 2 ≥4 O Grepafloxacina 5 µg ≥ 19 16-18 ≤ 15 ≤0.5 1 ≥2 O Trovafloxacina 10 µg ≥ 19 16-18 ≤ 15 ≤1 2 ≥4 FENICOLES C Cloranfenicol 30 µg ≥ 21 18-20 ≤ 17 ≤4 8 ≥16 Ver comentario (9) LINCOSAMIDAS A Clindamicina 2 µg ≥ 19 16-18 ≤ 15 ≤0.25 0.5 ≥1 Ver comentario (9) y (10). (12) La resistencia inducible a clindamicina puede detectarse por medio de la difusión en disco usando el test de la zona D y por microdilución. Ver tabla 3G, Sección 12 en M02-A11, y Sección 13 en M07-A9 ESTREPTOGRAMINAS C Quinupristin- 15 µg ≥ 19 16-18 ≤ 15 ≤1 - - (13) Reportar contra S.pyogenes dalfopristin OXAZOLIDONAS C Linezolid 30 µg ≥ 21 - - ≤2 - -

Traducción libre 2014: SBARILLAS. Revisión y aprobación: LVALENZUELA Microbiología

Streptococcus

a hemolíticos Name of the presenter Tabla 2G

Streptococcus pneumoniae M02 y M07

Tabla 2G. Normas de interpretación de diámetro de zona y concentración inhibitoria mínima (CIM) para Streptococcus pneumoniae

Condiciones de evaluación Medios: Difusión de disco: MHA con sangre de carnero al 5% Dilución en caldo: CAMHB con LBH (2.5% a 5% v/v) (ver M07-A9 para instrucciones de preparación del LBH) Recomendación rutinarias del Control de Calidad (CC) (Ver Dilución en agar: MHA con sangre de carnero (5%v/v); tablas 4B y 5B para los rangos aceptables.) El subcomité no ha desarrollado ni revisado estudios recientes utilizando el método de dilución en agar. Streptococcus pneumoniae ATCC ® 49619 Inoculación: Método de suspensión directa de colonia, equivalente a 0.5 de estándar McFarland, preparado usando colonias de una noche anterior (18-20 horas) en agar sangre de carnero Incubación: 35± 2°C

Difusión en disco: 5% CO2; 20 a 24 horas Método de dilución: aire ambiental; 20 a 24h (CO2 si es necesario para el crecimiento con dilución de agar)

Comentarios Generales

(1) Para difusión en disco, evaluar como máximo 9 discos en placas de 150-mm y 4 discos en placas de 100-mm. Medir el diámetro de las zonas de inhibición completa (a juzgar por el ojo humano), incluyendo el diámetro del disco. La zona marginal o halo puede considerarse el área mostrando la ausencia de crecimiento visible, detectado con el ojo humano. No medir la zona de inhibición de la hemólisis. Medir las zonas desde la superficie superior del agar iluminado con luz reflectada, con la tapadera removida. Ignorar el crecimiento débil de colonias diminutas que pueden ser detectadas solo con una lente de aumento en el borde de la zona de inhibición del crecimiento. Con trimetoprim y las sulfonamidas, antagonistas en el medio pueden permitir un leve crecimiento; por lo tanto, hacer caso omiso a este crecimiento leve (≤ 20% del crecimiento) y medir el halo más obvio para determinar el diámetro de la zona de inhibición. (2) Amoxicilina, ampicilina, cefepime, cefotaxima, ceftriaxona, cefuroxima, ertapenem, imipenem y meropenem pueden ser utilizados para el tratamiento de una infección neumocócica; por lo tanto, no existen aún pruebas que evalúen las susceptibilidades de estos agentes por medio de difusión en disco. Se puede determinar mejor su actividad in vitro utilizando el método CIM. (3) Para S.pneumoniae aislado de CFS, penicilina y cefotaxima, ceftiaxona o meropenem debe ser evaluado por el método CIM (como es descritoen M07- A9), y reportado rutinariamente. Esos aislamientos pueden también ser evaluados contra vancomicina utilizando la CIM o el método de disco.

NOTA: la información en negrita es nueva o modificada desde la edición previa.

Traducción libre 2014: SBARILLAS. Revisión y aprobación: LVALENZUELA Tabla 2G

Streptococcus pneumoniae M02 y M07

Prueba/Reporte Agente Contenido Diámetro de zona de Criterio de interpretación de de grupo Antimicrobiano del disco puntos de corte (mm) CIM (µg/mL) Comentarios S I R S I R PENICILINAS (4) Para aislamientos no meningocócicos, una CIM de ≤0.06 µg/mL (o una zona de oxacilina ≥ 20mm) puede predecir la susceptibilidad de los siguientes β lactámicos: a ampicilina (oral o parenteral), ampicilina-sublactam, amoxicilina, amoxicilina-clavulanato, ceflaclor, cefdinir, cefditoren, cefepime, cefotaxima, cefpodoxime, cefprozil, ceftarolina, ceftizoxima, ceftriaxona, cefuroxima, doripenem, ertapenem, imipenem, loracarbef, meropenem y penicilina(oral o parenteral). A Penicilina 1 µg ≥ 20 - - - - - (5) Aislamientos de neumococos con una zona de oxacilina de tamaño ≥ 20 mm oxacilina son susceptibles (CIM ≤ 0.06 µg/mL) a penicilina. CIM de penicilina y cefotaxima, ceftriaxona o meropenem debendeterminarse para los aislamientos con diámetros de oxacilina ≤ 19 mm, porque en zonas ≤ 19 mm existen cepas resistentes, intermedias o algunas susceptibles a la penicilina. Para aislamientos con oxacilina con zonas ≤ 19 mm, no reportar penicilina como resistente sin realizar una prueba CIM para confirmar. A Penicilina parenteral - - - - ≤2 4 ≥8 (6) RX: Dosis de penicilina intravenosa de al menos 2 millones de unidades (no meningitis) cada cuatro horas en adultos con función renal normal (12 millones de unidades al día) pueden usarse para tratar infecciones neumocócicas no meníngeas con cepas con CIM de penicilina ≤2 µg/mL. Cepas con CIM intermedia de 4 µg/mL podrían requerir dosis de penicilina de 18 a 24 millones de unidades diarias

(7) Para todos los aislamientos distintos de LCR, reportar interpretaciones de meningitis y no meningitis. A Penicilina parenteral - - - - ≤0.06 - ≥0.12 (8) RX: El uso de penicilina en meningitis requiere una terapia con la dosis (meningitis) máxima de penicilina intravenosa (ej, al menos 3 millones de unidades cada cuatro horas en adultos con función renal normal)

(9) Para aislamientos de LCR, reportar solo interpretación de meningitis A Penicilina (penicilina - - - - ≤0.06 0.12-1 ≥ 2 (10) Interpretación para la penicilina oral debe ser reportada en aislamientos oral V) distintos a los de LCR C Amoxicilina (no - - - - ≤2 4 ≥8 meningitis) C Amoxicilina- - - - - ≤2/1 4/2 ≥8/4 clavulanato (no meningitis) CEFEMES (PARENTERAL) (Incluyendo cefalosporinas de I, II III y IV generación. Por favor referirse al Glosario I) O Cefepime - - - - ≤0.5 1 ≥2 (11) En los Estados Unidos, para aislamientos de LCR, reportar solo (meningitis) interpretación de no meningitis. No hay indicaciones aprobadas por el FDA para Cefepime (no - - - - ≤1 2 ≥4 el uso de cefepime para meningitis en los Estados Unidos. meningitis) (12) En los Estados Unidos, solo reportar interpretaciones de no meningitis e incluir la nota de no meningitis en el reporte. B Cefotaxima - - - - ≤0.5 1 ≥2 (13) Para aislamientos de LCR, reportar solo interpretación de meningitis (meningitis)

Traducción libre 2014: SBARILLAS. Revisión y aprobación: LVALENZUELA Tabla 2G

Streptococcus pneumoniae M02 y M07

Tabla 2G. (Continuación) Prueba/Reporte Agente Contenido Diámetro de zona de Criterio de interpretación de de grupo Antimicrobiano del disco puntos de corte (mm) CIM (µg/mL) Comentarios S I R S I R CEFEMES (PARENTERAL) (Incluyendo cefalosporinas de I, II III y IV generación. Por favor referirse al Glosario I) B Ceftriaxona - - - - ≤0.5 1 ≥2 (14) RX: El uso de cefotaxima o ceftiaxna en meningitis requiere una terapia (meningitis) con las dosis máximas Ver comentario (3) B Cefotaxima (no - - - - ≤1 2 ≥4 (15) Para todos los aislamientos distintos de LCR, reportar interpretaciones de meningitis) meningitis y no meningitis. Ceftriaxona no ≤1 2 ≥4 meningitis) C Ceftarolina (no 30 µg ≥26 - - ≤0.5 - (16) Criterio de interpretación basado en un régimen de dosis de 600 mg cada meningitis) 12 horas C Cefuroxima - - - - ≤0.5 1 ≥2 (parenteral) CEFEMES (ORAL) Ver comentario (4) C Cefuroxima (oral) - - - - ≤1 2 ≥4 O Cefaclor - - - - ≤1 2 ≥4 O Cefdinir - - - - ≤0.5 1 ≥2 O Cefpodoxime - - - - ≤0.5 1 ≥2 O Cefprozil - - - - ≤2 4 ≥8 O Loracarbef - - - - ≤2 4 ≥8 CARBAPENEMES Ver comentario (4) B Meropenem - - - - ≤0.25 0.5 ≥1 Ver comentarios (3) y (5) C Ertapenem - - - - ≤1 2 ≥4 C Imipenem - - - - ≤0.12 0.25-0.5 ≥1 O Doripenem - - - - ≤1 - - GLICOPEPTIDOS B Vancomicina 30 µg ≥ 17 - - ≤1 - - Ver comentario (3) MACROLIDOS (17) Susceptibilidad y resistencia a azitromicina, claritromicina y diritromicina puede predecirse utilizando eritromicina. (18) No se reporta rutinariamente en aislamientos del tracto urinario. A Eritromicina 15 µg ≥21 16-20 ≤ 15 ≤0.25 0.5 ≥1 B Telitromicina 15 µg ≥19 16-18 ≤ 15 ≤1 2 ≥4 O Azitromicina 15 µg ≥18 14-17 ≤ 13 ≤0.5 1 ≥2 O Claritromicina 15 µg ≥21 17-20 ≤ 16 ≤0.25 0.5 ≥1 O Diritromicina 15 µg ≥18 14-17 ≤ 13 ≤0.5 1 ≥2 TETRACICLINAS (19) Organismos susceptibles a tetraciclina también son considerados susceptibles a doxiciclina y minociclina B Tetraciclina 30 µg ≥28 25-27 ≤ 24 ≤1 2 ≥4 B Doxiciclina 30 µg ≥28 25-27 ≤ 24 ≤0.25 0.5 ≥1 FLUOROQUINOLONAS B Gemifloxacina 5 µg ≥23 20-22 ≤ 19 ≤0.12 0.25 ≥0.5 (20)Aislamientos de S.pneumoniae susceptibles a levofloxacina son Levofloxacina 5 µg ≥17 14-16 ≤ 13 ≤2 4 ≥8 predeciblemente susceptibles a gemifloxacina y moxifloxacina. Sin embargo, Traducción libre 2014: SBARILLAS. Revisión y aprobación: LVALENZUELA Tabla 2G

Streptococcus pneumoniae M02 y M07

Tabla 2G. (Continuación) FLUOROQUINOLONAS B Moxifloxacina 5 µg ≥18 15-17 ≤ 14 ≤1 2 ≥4 S.pneumoniae sensibles a gemifloxacina o moxifloxacina no pueden asumirse Ofloxacina 5 µg ≥16 13-15 ≤ 12 ≤2 4 ≥8 que son sensibles a levofloxacina. O Gatifloxacina 5 µg ≥21 18-20 ≤ 17 ≤1 2 ≥4 O Grepafloxacina 5 µg ≥19 16-18 ≤ 15 ≤0.5 1 ≥2 U Sarfloxacina 5 µg ≥19 16-18 ≤ 15 ≤0.5 1 ≥2 O Trovafloxacina 10 µg ≥19 16-18 ≤ 15 ≤1 2 ≥4 INHIBIDORES DE LA VÍA DEL FOLATO B Trimetoprim – 1.25/ ≥19 16-18 ≤ 15 ≤0.5/ 1/18-2/38 ≥4/76 Ver comentario (18) sulfametoxasol 23.75µg 9.5 FENICOLES C Cloranfenicol - - - - ≤4 - ≥8 ANSAMICINAS C Rifampicina 5 µg ≥19 17-18 ≤ 16 ≤1 2 ≥4 (21) Rx: Rifampicina no debe ser utilizada como terapia única antimicrobiana. LINCOSAMIDAS B Clindamicina 2 µg ≥ 19 16-18 ≤ 15 ≤0.25 0.5 ≥1 (22) La resistencia inducible a clindamicina puede detectarse por medio de la difusión en disco usando el test de la zona D y por microdilución utilizando la pruba de un solo pozo (conteniendo eritromicina y clindamicina) (ver tabla 3G, Sección 12 en M02-A11, y Sección 13 en M07-A9).

Ver comentario (18) ESTREPTOGRAMINAS O Quinupristina- 15 µg ≥ 19 16-18 ≤ 15 ≤1 2 ≥4 dalfopristina OXAZOLIDINONAS C 30 µg ≥21 - - ≤2 - -

Traducción libre 2014: SBARILLAS. Revisión y aprobación: LVALENZUELA Tabla 2H-2

Streptococcus spp. Grupo Viridans M02 y M07

Tabla 2H-2. Normas de interpretación de diámetro de zona y concentración inhibitoria mínima (CIM) para Streptococcus spp. Grupo Viridans

Condiciones de evaluación Medios: Difusión de disco: MHA con sangre de carnero al 5% Dilución en caldo: CAMHB con LBH (2.5% a 5% v/v) (ver M07-A9 para instrucciones de preparación del LBH). El CAMHB debe ser suplementado con 50 µg/mL de calcio para daptomicina (ver M07-A9 para Recomendación rutinarias del Control de Calidad (CC) (Ver instrucciones de preparación de LHB). tablas 4B y 5B para los rangos aceptables.) Dilución en agar: MHA con sangre de carnero (5%v/v); El subcomité no ha desarrollado ni revisado estudios Streptococcus pneumoniae ATCC ® 49619 recientes utilizando el método de dilución en agar. Inoculación: Método de suspensión directa de colonia, equivalente a 0.5 de estándar McFarland, preparado usando colonias de una noche anterior (18-20 horas) en agar sangre de carnero Incubación: 35± 2°C

Difusión en disco: 5% CO2; 20 a 24 horas Método de dilución: aire ambiental; 20 a 24h (CO2 si es necesario para el crecimiento con dilución de agar)

Comentarios Generales

(1) Para difusión en disco, medir el diámetro de las zonas de inhibición completa (a juzgar por el ojo humano), incluyendo el diámetro del disco. La zona marginal o halo puede considerarse el área mostrando la ausencia de crecimiento visible, detectado con el ojo humano. Medir las zonas desde la superficie superior del agar iluminado con luz reflectada, con la tapadera removida. Ignorar el crecimiento débil de colonias diminutas que pueden ser detectadas solo con una lente de aumento en el borde de la zona de inhibición del crecimiento

(2) El grupo Viridans de Streptococcus incluye los siguientes cinco grupos, con varias especies dentro de cada grupo: grupo mutans, grupo salivarius, grupo bovis, grupo anginosus (anteriormente grupo “S. milleri”), y grupo mitis. El grupo anginosus incluye cepas con colonias pequeñas β-hemolíticas con antígenos de los grupos A, C, F y G. Para información detallada de las especies sin grupo, por favor referirse a literatura clínica microbiológica.

(1) Los criterios de interpretación de Streptococcus spp del grupo viridans son propuestos basados en la distribución poblacional de varias especies, farmacocinética de los agentes antimicrobianos previamente publicados en la literatura, y la experiencia clínica de miembros del subcomité. Los datos colectados sistemáticamente no estuvieron disponibles para la revisión con muchos de los agentes antimicrobianos en esta tabla.

NOTA: la información en negrita es nueva o modificada desde la edición previa.

Traducción libre 2014: SBARILLAS. Revisión y aprobación: LVALENZUELA Tabla 2H-2

Streptococcus spp. Grupo Viridans M02 y M07

Prueba/Reporte Agente Contenido Diámetro de zona de Criterio de interpretación de de grupo Antimicrobiano del disco puntos de corte (mm) CIM (µg/mL) Comentarios S I R S I R PENICILINAS A Penicilina - - - - ≤0.12 0.25-2 ≥4 (4) Los estreptococos vidirans aislados de sitios noremalmente estériles (ej, A Ampicilina ≤0.25 0.5-4 ≥8 LCR, sangre, hueso) deben ser evaluados para la susceptibilidad con penicilina usando el método CIM. (5) RX: Aislamientos intermedios a penicilina o ampicilina pueden requerir una terapia combinada con aminoglucósidos para la acción bactericida. CEFEMES (PARENTERAL) (Incluyendo cefalosporinas de I, II III y IV generación. Por favor referirse al Glosario I) Ver comentario (5) B Cefepime 30 µg ≥ 24 22-23 ≤ 21 ≤1 2 ≥4 B Cefotaxima 30 µg ≥ 28 26-27 ≤ 25 ≤1 2 ≥4 B Ceftriaxona 30 µg ≥ 27 25-26 ≤ 24 ≤1 2 ≥4 CARBAPENEMES O Doripenem - - - - ≤0.12 - - O Ertapenem - - - - ≤1 - - O Meropenem - - - - ≤0.5 - - GLUCOPÉPTIDOS B Vancomicina 30 µg ≥ 17 - - ≤1 - - LIPOPEPTIDOS O Daptomicina - - - - ≤1 - - (6) La daptomicina no debe ser reportada para aislamientos del tracto respiratorio MACRÓLIDOS (7) La susceptibilidad y resistencia a azitromicina, claritromicina y diritromicina puede ser predicha con la evaluación de eritromicina. (9) No se reportan rutinariamente en aislamientos del tracto utinario. C Eritromicina 15 µg ≥ 21 16-20 ≤ 15 ≤0.25 0.5 ≥1

O Azitromicina 15 µg ≥ 18 14-17 ≤ 13 ≤0.5 1 ≥2 O Claritromicina 15 µg ≥ 21 17-20 ≤ 16 ≤0.25 0.5 ≥1 O Diritromicina 15 µg ≥ 18 14-17 ≤ 13 ≤0.5 1 ≥2 TETRACICLINAS (11) Organismos susceptibles a tetraciclina también son considerados susceptibles a doxiciclina y minociclina O Tetraciclinas 30 µg ≥ 23 19-22 ≤ 18 ≤2 4 ≥8 FLUOROQUINOLONAS C Levofloxacina 5 µg ≥ 17 14-16 ≤ 13 ≤2 4 ≥8 C Ofloxacina 5 µg ≥ 16 13-15 ≤ 12 ≤2 4 ≥8 O Gatifloxacina 5 µg ≥ 21 18-20 ≤ 17 ≤1 2 ≥4 O Grepafloxacina 5 µg ≥ 19 16-18 ≤ 15 ≤0.5 1 ≥2 O Trovafloxacina 10 µg ≥ 19 16-18 ≤ 15 ≤1 2 ≥4 FENICOLES C Cloranfenicol 30 µg ≥ 21 18-20 ≤ 17 ≤4 8 ≥16 Ver comentario (8) LINCOSAMIDAS C Clindamicina 2 µg ≥ 19 16-18 ≤ 15 ≤0.25 0.5 ≥1 Ver comentario (8)

Traducción libre 2014: SBARILLAS. Revisión y aprobación: LVALENZUELA Tabla 2H-2

Streptococcus spp. Grupo Viridans M02 y M07

Tabla 2H-2 (Continuación)

Prueba/Reporte Agente Contenido Diámetro de zona de Criterio de interpretación de de grupo Antimicrobiano del disco puntos de corte (mm) CIM (µg/mL) Comentarios S I R S I R ESTREPTOGRAMINAS O Quinupristin- 15 µg ≥ 19 16-18 ≤ 15 ≤1 - - (13) Reportar contra S.pyogenes dalfopristin OXAZOLIDONAS C Linezolid 30 µg ≥ 21 - - ≤2 - -

Traducción libre 2014: SBARILLAS. Revisión y aprobación: LVALENZUELA Microbiología

Haemophilus influenzae Y H.parainfluenzae Name of the presenter Tabla 2E Haemophilus influenzae y Haemophilus parainfluenzae M02 y M07

Tabla 2E. Normas de interpretación de diámetro de zona y concentración inhibitoria mínima (CIM) para Haemophilus influenzae y Haemophilus parainfluenzae

Condiciones de evaluación Recomendación rutinarias del Control de Calidad (CC) ( ver tablas 4A, 4B, 5ª y 5B para los rangos aceptables de CC) Medios: Difusión de disco: Medio de prueba para Haemophilus Dilución en caldo: Crecimiento en el medio de prueba Haemophilus influenzae ATCC ®49247 para Haemophilus. Haemophilus influenzae ATCC ®49766 Inoculación: Método de crecimiento o suspensión directa de colonia, Escherichia coli ATCC ®35218 (cuando se evalúa la equivalente a 0.5 de estándar McFarland a partir de un amoxicilina/ácido clavulánico) aislamiento de la noche anterior (preferiblemente de agar chocolate con 20 a 24h) [ver comentario (2)] Incubación: 35± 2°C;aire ambiental Difusión en disco: 5%CO2; 16 a 18 horas Dilución en caldo: aire ambiental; 20 a 24 horas

Comentarios Generales (1) Haemophilus spp., usado en esta tabla incluye solamente a H. influenzae y H. parainfluenzae. Ver el documento M45 de la CLSI para recomendaciones de pruebas y reporte para otras especies de haemophilus.

(2) La suspensión equivalente a 0.5 del estándar de McFarland contendrá aproximadamente 1 a 4x108 unidades formadoras de colonia/mL.. Tener cuidado en la preparación de la suspensión, porque una alta concentración de inóculo puede provocar falsos resultados resistentes con algunos agentes β lactámicos, particularmente cuando se evalúan las β- lactamasas producidas por cepas de H.influenzae

(3) Para difusión en disco, evaluar como máximo 9 discos en placas de 150-mm y 4 discos en una placa de 100-mm. Medir el diámetro de las zonas de inhibición completa (a juzgar por el ojo humano), incluyendo el diámetro del disco. Sostener la caja de Petri a pocos centímetros por encima de un fondo negro iluminado con luz reflejada. La zona marginal o halo puede considerarse el área mostrando la ausencia de crecimiento visible, detectado con el ojo humano. Ignorar el crecimiento débil de colonias diminutas que pueden ser detectadas solo con una lente de aumento en el borde de la zona de inhibición del crecimiento. Los antagonistas en el medio con trimetoprim y sulfonamidas, pueden permitir algún crecimiento leve; Por lo tanto, ignorar el leve crecimiento (20% o menos del crecimiento en la monocapa) y medir la zona marginal más obvia para determinar el diámetro del halo.

(4) Para aislamientos de H. influenzae de LCR, solamente los resultados de pruebas con ampicilina, una cefalosporina de 3ra. Generación, cloranfenicol y meropenem deben ser reportados rutinariamente.

(5) La Amoxicilina/ Ac. Clavulánico, azitromicina, claritromicina, cefaclor, cefprozil, loracarbef, cefdinir, cefixime, cefpodoxime, cefuroxime y telitromicina son agentes orales que pueden ser usados como una terapia empica para infecciones del tracto respiratorio por Haemophilus spp. Los resultados de las pruebas de susceptibilidad con esos agentes antimicrobianos a menudo no son utilizados para manejo de pacientes individuales. Sin embargo, la prueba de susceptibilidad componentes pueden ser apropiados para estudios de vigilancia y epidemiología.

(6) Para hacer el medio de prueba para Haemophilus: peparar una solución madre fresca de hematina disolviendo de 50 mg de polvo de hematina en 100 mL de NaOH 0.01 mol/L con calor y agitación hasta que el polvo esté completamente disuelto. Agregar 30 mL de la solución madre de hematina y 5g de extracto de levadura a 1 L de agar Müller Hinton y autoclavear. Luego del autoclaveado y enfriamiento, agregar 3 mL de solución de Nicotinamida adenina dinucleótido (NAD) (50 mg de NAD disueltos en 10 mL de agua destilada filtrada esterilizada) asépticamente. Traducción libre 2014: SBARILLAS. Revisión y aprobación: LVALENZUELA Tabla 2E Haemophilus influenzae y Haemophilus parainfluenzae M02 y M07

Prueba/Reporte Agente Contenido Diámetro de zona de Criterio de interpretación de de grupo Antimicrobiano del disco puntos de corte (mm) CIM (µg/mL) Comentarios S I R S I R PENICILINAS A Ampicilina 10 µg ≥ 22 - - ≤1 2 ≥4 Ver comentario (4). (7) Los resultados de la prueba de susceptibilidad a la ampicilina deben ser usados para predecir la actividad de la amoxicilina. La mayoría de aislamientos de H.influenzae que son resistentes a ampicilina y amoxicilina producen la betalactamasas de tipo TEM. En la mayoría de casos, una prueba directa de betalactamasa puede proveer un medio rápido de detección de resistencia a la ampocilina y amoxicilina. (8) Cepas raras BLNAR de H. influenzae deben ser consideradas resistentes a amoxicilina/ ácido clavulánico, ampicilina/ sulbactam, cefaclor, cefetamet, cefonicid, cefprozil, cefuroxime, loracarbef y piperacilina/tazobactam, a pesar de una suceptibilidad in vitro aparente en algunas cepas BLNAR. COMBINACIÓN β -LACTÁMICOS/ INHIBIDORES DE β -LACTAMASAS Ver comentario (4) B Ampiicilina- 10/10 µg ≥ 20 - ≤ 19 ≤2/1 - ≥ 4/2 Ver comentario (8) sulbactan C Amoxicilina- 20/10 µg ≥ 20 - ≤ 19 ≤4/2 - ≥ 8/4 Ver comentario (5) y (8) clavulanato O Piperacilina- 100/10 µg ≥ 21 - - ≤1/4 - ≥ 2/4 Ver comentario (8) tazobactam CEFEMES (PARENTERAL) (Incluyendo cefalosporinas de I, II III y IV generación. Por favor referirse al Glosario I) B Cefotaxima o 30 µg ≥ 26 - - ≤2 - - Ver comentario (4) B Ceftazidima o 30 µg ≥ 26 - - ≤2 - - B Ceftriaxona 30 µg ≥ 26 - - ≤2 - - B Cefuroxime 30 µg ≥ 20 17-19 ≤ 16 ≤4 8 ≥16 Ver comentario (5) y (8) C Ceftarolina 30 µg ≥ 30 - - ≤0.5 - - (9) Solamente para H.influenzae (10) Criterios de interpretación están basados en un régimen de dosis de 600 mg cada 12 horas O Cefonicid 30 µg ≥ 20 17-19 ≤ 16 ≤4 8 ≥16 Ver comentario (8). O Cefamandol - - - - ≤4 8 ≥16 Ver comentario (8). O Cefepime 30 µg ≥ 26 - - ≤2 - - O Ceftizoxima 30 µg ≥ 26 - - ≤2 - - Ver comentario (4). CEFEMES (ORAL) C Cefaclor 30 µg ≥ 20 17-19 ≤ 16 ≤8 16 ≥32 Ver comentario (5) y (8) C Cefprozil 30 µg ≥ 18 15-17 ≤ 14 ≤8 16 ≥32 C Cefdinir o 5 µg ≥ 20 - - ≤1 - - Ver comentario (5) C Cefixima o 5 µg ≥ 21 - - ≤1 - - C Cefpodoximea 10 µg ≥ 21 - - ≤2 - - C Cefuroxima 30 µg ≥ 20 17-19 ≤ 16 ≤4 8 ≥16 Ver comentario (5) y (8) O Loracarbef 30 µg ≥ 19 16-18 ≤ 15 ≤8 16 ≥32 Ver comentario (5) y (8) O Ceftibuten 30 µg ≥ 28 - - ≤2 - - Inv. Cefetamet 10 µg ≥ 18 15-17 ≤ 14 ≤4 8 ≥16 Ver comentario (8)

Traducción libre 2014: SBARILLAS. Revisión y aprobación: LVALENZUELA Tabla 2E Haemophilus influenzae y Haemophilus parainfluenzae M02 y M07

Tabla 2E. (Continuación) Prueba/Reporte Agente Contenido Diámetro de zona de Criterio de interpretación de de grupo Antimicrobiano del disco puntos de corte (mm) CIM (µg/mL) Comentarios S I R S I R MONOBACTAMES C Aztreonam 30 µg ≥ 26 - - ≤2 - - CARBAPENEMES B Meropenem 10 µg ≥ 20 - - ≤0.5 - - Ver comentario (4) B Ertapenem o 10 µg ≥ 19 - - ≤0.5 - - Imipenem 10 µg ≥ 16 - - ≤4 - - B Doripenem 10 µg ≥ 16 - - ≤1 - - MACRÓLIDOS C Azitromicina 15 µg ≥ 12 - - ≤4 - - Ver comentario (5) C Claritromicina 15 µg ≥ 13 11-12 ≤ 10 ≤8 16 ≥32 Ver comentario (5) CETÓLIDOS C Telitromicina 15 µg ≥ 15 12-14 ≤ 11 ≤4 8 ≥16 Ver comentario (5) TETRACICLINA C Tetraciclina 30 µg ≥ 29 26-28 ≤ 25 ≤2 4 ≥8 FLUOROQUINOLONAS C Ciprofloxacina o 5 µg ≥ 21 - - ≤1 - - C Levofloxacina o 5 µg ≥ 17 - - ≤2 - - C Lomefloxacina o 10 µg ≥ 22 - - ≤2 - - C Moxifloxacina o 5 µg ≥ 18 - - ≤1 - - C Ofloxacina 5 µg ≥ 16 - - ≤2 - - C Gemifloxacin 5 µg ≥ 18 - - ≤0.12 - - O Gatifloxacina 5 µg ≥ 18 - - ≤1 - - O Grepafloxacina 5 µg ≥ 24 - - ≤0.5 - - O Sparfloxacina - - - - ≤0.25 - - O Trovafloxacina 10 µg ≥ 22 - - ≤1 - - Inv. Fleroxacina 5 µg ≥ 19 - - ≤2 - - INHIBIDORES DE LA VÍA DEL FOLATO A Trimetoprim - 1.25/23.75 ≥ 16 11-15 ≤ 10 ≤0.5/ 1/19-2/38 ≥4/76 sulfametoxazol µg 9.5 FENICOLES B Cloranfenicol 30 µg ≥ 29 26-28 ≤ 25 ≤2 4 ≥8 Ver comentario (4) (12) No reportado rutinariamente en aislamientos del tracto urinario ANSAMICINAS C Rifampicina 5 µg ≥ 20 17-19 ≤ 16 ≤1 2 ≥4 (13) Puede ser apropiada solo para profilaxis en caso de contacto. Este criterio interpretativo no aplica a pacientes con enfermedad invasiva de H.influenzae

Abreviaturas: ATCC, Colección Americana de Tipos de Cultivos; CAMHB: Caldo Müller-Hinton Catión ajustado; AMH: Agar Müller Hinton; CIM, Concentración Inhibitoria Mínima; CC, Control de Calidad.

Traducción libre 2014: SBARILLAS. Revisión y aprobación: LVALENZUELA Glosario c b a

I y V abé s ls eir cm “eaoprns e seto xedd” Et n ipia ciia cnr bac contra actividad implica no Esto extendido”. espectro de “cefalosporinas como productorasde BLEE. refiere las se también IV y III L respectivamente. y 4ª generación 3ª 1ª, 2ª, cefalosporinas de usualmentereferidasyIVsonIII, como II, CefalosporinaI, laNo hidrolizada por estafilococo. penicilinasa del L penemes monobactams cefemes (oral) cefemes de de Combinaciones penicilinas AntimicrobianoClase de Glosario ábil a laábil a penicilinasa;  - lactamasa

(parenteral)

I (Part e

 e - hidrolizada por laestafilococo.hidrolizadadel por penicilinasa

lactámico/inhibidor 1).

β - lactámicos: Designación de Designación yClases y Gen lactámicos: Subclases Nombre Penem Carbapenem Carbacefem Cefalosporina Oxacefem Cefamicina Anti Cefalosporinasactividad con Cefalosporinaiv Cefalosporinaiii Cefalosporinaii CefalosporinaI amidinopenicilina Penicilinaslaestablesa penicilinasa. Carboxipenicilina ureidopencilina aminopenicilina penicilina AntimicrobianoSubclase de -

SAMR

a a c

c c

Cefonicid Cefamandol Cefradina Cefradina Cefalotina Cefazolina T Ceftolozan Ceftaxidima Ceftarolina piperacilina Aztreonam A mecilinam oxacilina nafcilina meticilina dicloxacilina cloxacilina ticarcilina Carbenicilina piperacilina Mezlocilina A ampicilina amoxicilina penicilina Nombres Genéricos. Agentes incluidos; Sulopenem Faropenem Razupenem Meropenem Imipenem Ertapenem Doripenem Biapenem Aztreonam Loracarbef Cefradina Cefalotina Cefuroxima (oral) Ceftibuteno Cefprozil Cefpodoxima Cefixima Cefetamet Cefditoren Cefdinir Cefadroxilo Cefaclor Moxalactam Cefoxitina Cefotetan Cefmetazol Ceftobiprol Ceftarolina Cefepima Ceftriaxona Ceftizoxima Ceftazidima Cefotaxima Cefoperazona Cefuroxima (parenteral) A icarcilina mpicilina zlocilina moxicilina

ác. clavulánico -

sulbactam

tazobactam

avibactam -

tazobactama

avibactam

avibactam ác. clavulánico

eis gram terias

as cefalosporinas as érico - negativas

Glosario I Glosario Esteroideos Tiazolide Tetraciclinas Estreptograminas Ácido pseudomónico Fenicoles Oxazolidinonas Nitroimidazoles Nitrofuranos Macrólidos Macrocíclico Lipopéptidos Lincosamidas Glucopéptidos Fosfomicinas del folato. metabólica ruta la deInhibidores Quinolonas Ansamicinas Aminoglucósidos Aminociclitoles AntimicrobianoClase de

I (Part

). β

- lactámicos: Designación de Designación yClases y Gen lactámicos: Subclases Nombre

Fusidane Aminometilciclina Glicilciclina Fluoroketólido Ketólido Polimixinas Lipoglucopéptidos Glucopéptidos Fluoroquinolona Quinolona AntimicrobianoSubclase de

Trovafloxacina Esparfloxacina Ofloxacina Norfloxacina Moxifloxacina Lomefloxacina Levofloxacina Grepafloxacina Gemifloxacina Gatifloxacina Fleroxacina Finafloxacina Enoxacina Clinafloxacina Ciprofloxacina Besifloxaxina Ácidonalidíxico Garenoxacina Cinoxacina Rifampicina Tobramicina Estreptomicina Plazomicina Netilmicin Kanamycina Gentamicin Amicacina Espectinomicina Nombres Genéricos. Agentes incluidos; Ácido fusídico Tizoxanida Nitazoxanida Omadaciclina Tigeciclina Tetraciclina Minociclina Eravaciclina Doxiciclinas Quinupristin Linopristina Mupirocina Cloranfenicol Tedizolid Linezolid Tinidazol Metronidazole Nitrofurantoína Solitromicina Telitromicina Eritromicina Diritromicina Claritromicina Azitromicina Flidaxomicina Polimixinab Colistina Surotomicina Daptomicina Clindamicina Ramoplanina Telavancina Teicoplanina Oritavancina Dalbavancina Vancomicina Fosfomicina Trimetoprima Trimetoprima Sulfamidas Iclaprima Ulifloxacina (prulifloxacina)

flopristina

dalfopristin

sulfametoxazol

érico

Glosario I

Listado de Abreviaciones Agente unListado más de Usadas Idénticas de para Antimicrobiano en Abreviaciones de los Abreviaciones de CFM,Cfm CFX, Cfx CFX, CFR, Cf CFR, Agentes CN,Cn CD,Cd CB,Cb CP,Cp CZ, Cz CZ, CF, Cf CF, AZM CPZ CM SO CH Productos de Estados Productos los Diagnóstico Unidos de SC FO DX TC CL AZ

gne Atmcoins aa o cae la cuales los Abreviaci para Antimicrobianos Agentes Cefalexina Cefapirin ón Respectiva es Usada. es ón Respectiva Espectinomicina Espectinomicina Esparfloxacina Esparfloxacina , Cefotetan,, Clindamicina Claritromicina Ceftibuteno, Carbenicilina Ceftibuteno, Fleroxacina Fleroxacina Cefalotina Cefalotina AzitromicinaAztreonam , Doxiciclina

AzitromicinaAzlocilina , Cefprozil, Cefprozil, Ceftizoxima Tetraciclina Cefoxitina , Clindamicina Cefixima Cefaclor, Cefadroxil Cefaclor, Cefoperazona Cefoperazona Cefaclor, Cefaclor, , , Cefoperazona , Dicloxacilina, , Cinoxacina Cefamandol Cloranfenicol , Cefalotina Cefuroxima , , , Fosfomicina Cefamandol Cefamandol Ticarcilina Ticarcilina Cefazolina , Cefdinir , , , Cefradina , Oxacilina , Meticilina Ciprofloxacina o ,

Gentamicina

AbreviacionesGlosario I