Deklaracja O Wysokości Opłaty Za Gospodarowanie

Zał ącznik Nr 1 do Uchwały Nr 365/VI/31/2013 Rady Miejskiej Konstancin-Jeziorna z dnia 7 marca 2013 r. 1. PESEL

DEKLARACJA O WYSOKO ŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI 1)

2. Dzie ń – Miesi ąc – Rok

_____-_____-______

Ustawa z dnia 13 wrze śnia 1996 r. o utrzymaniu czysto ści i porz ądku w Podstawa prawna: gminach (tekst jednolity Dz. U. z 2012 r. poz. 391 ze zm.). Wła ściciel, współwła ściciel, u żytkownik wieczysty oraz jednostka organizacyjna i osoby posiadaj ące nieruchomo ści w zarz ądzie lub Składaj ący: użytkowaniu, a tak że inne podmioty władaj ące nieruchomo ści ą, na której zamieszkuj ą mieszka ńcy w rozumieniu ustawy o utrzymaniu czysto ści i porz ądku w gminach. Pierwszy termin składania do 15 kwietnia 2013 r. lub w ci ągu 14 dni od dnia Termin składania: zamieszkania lub 14 dni od dnia, w którym nast ąpiły zmiany danych okre ślonych w deklaracji. Urz ąd Miasta i Gminy Konstancin-Jeziorna Miejsce składania: ul. Warszawska 32, 05-520 Konstancin-Jeziorna A. ORGAN WŁA ŚCIWY DO PRZYJ ĘCIA DEKLARACJI 3. Nazwa i adres siedziby organu, do którego nale ży zło żyć deklaracj ę:

BURMISTRZ GMINY KONSTANCIN-JEZIORNA ul. Warszawska 32 05-520 Konstancin-Jeziorna

B. OBOWI ĄZEK ZŁO ŻENIA DEKLARACJI Obowi ązek zło żenia deklaracji wynika z art. 6 k ustawy 4. Cel zło żenia deklaracji (zaznaczy ć wła ściwy kwadrat)

□ zło żenie deklaracji □ korekta (zmiana) deklaracji - data zaistnienia zmian ____-______-______(dzie ń, miesi ąc, rok)

C. PODMIOT ZOBOWI ĄZANY DO ZŁO ŻENIA DEKLARACJI 5. Składaj ący (zaznaczy ć wła ściwy kwadrat)

□ osoba fizyczna □ osoba prawna □ jednostka organizacyjna nie posiadaj ąca osobowo ści prawnej

D. DANE IDENTYFIKACYJNE D. 1. Osoba fizyczna 6. Nazwisko 7. Pierwsze imi ę, drugie imi ę 8. Nazwisko rodowe

9. Data urodzenia (dzie ń-miesi ąc-rok) 10. Imi ę ojca 11. Imi ę matki _____-_____-______

12. Nr telefonu 13. Adres e-mail

D. 2. Pozostałe podmioty 15. Nazwa skrócona 14. Nazwisko/a i imi ę/ona wspólników/ Nazwa pełna

16. Nr KRS/NIP 17. Klasa PKD

18. Nr telefonu 19. Adres e-mail

20. Osoby upowa żnione do reprezentowania 2)

______podstawa umocowania______

Sposób reprezentacji 3) ______

D. 3. DANE NIERUCHOMO ŚCI- na której powstaj ą odpady komunalne 4) 21. Kraj 22. Województwo 23. Powiat

24. Gmina 25. Ulica 26. Nr domu 27. Nr lokalu

5) 28. Miejscowo ść 29. Kod pocztowy 30. Poczta

D. 4. ADRES DO KORESPONDENCJI – je śli jest inny ni ż adres nieruchomo ści z D. 3. 31. Kraj 32. Województwo 33. Powiat

34. Gmina 35. Ulica 36. Nr domu 37. Nr lokalu

38. Miejscowo ść 39. Kod pocztowy 40. Poczta

6) Jednocze śnie o świadczam, i ż odpady b ędą zbierane w sposób (zaznaczy ć wła ściwy kwadrat):

□ selektywny □ zmieszany

E. OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI 41. Stawka opłaty okre ślona w Uchwale Rady Miejskiej Konstancin-Jeziorna w sprawie ustalenia

stawek opłat za gospodarowanie odpadami komunalnymi7) zł/osob ę 42. Liczba osób zamieszkuj ących nieruchomo ść wskazan ą w cz ęś ci D.3.

43. Miesi ęczna kwota opłaty (kwot ę z poz. 41. nale ży pomno żyć przez liczb ę wskazan ą w poz. 42) zł/miesi ąc F. O ŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJ ĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJ ĄCEJ SKŁADAJ ĄCEGO Oświadczam, że s ą mi znane przepisy kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialno ści za podanie danych niezgodnych z rzeczywisto ści ą. 44. Data 45. Czytelny podpis (z podaniem imienia i nazwiska; piecz ątka osoby upowa żnionej)

POUCZENIE W przypadku nie wpłacenia w okre ślonych terminach kwoty opłaty z poz. 43 lub wpłacenia jej w niepełnej wysoko ści, niniejsza deklaracja stanowi podstaw ę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o post ępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2005 r. Nr 299, poz. 1954 ze zm.). Zgodnie z art. 6 m ustawy z dnia 13 wrze śnia 1996 r. o utrzymaniu czysto ści i porz ądku w gminach wła ściciel nieruchomo ści jest obowi ązany zło żyć do wła ściwego organu deklaracj ę o wysoko ści opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomo ści pierwszego mieszka ńca. W przypadku zmiany danych b ędących podstaw ą do ustalenia wysoko ści nale żnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi wła ściciel nieruchomo ści jest obowi ązany zło żyć nowa deklaracj ę w terminie 14 dni od dnia nast ąpienia zmiany. Zgodnie z art. 6 o cytowanej ustawy w razie niezło żenia deklaracji o wysoko ści opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi albo uzasadnionych w ątpliwo ści co do danych zawartych w deklaracji wła ściwy organ okre śla, w drodze decyzji, wysoko ść opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, bior ąc pod uwag ę uzasadnione szacunki. G. DANE POTRZEBNE DO CELÓW SPRAWOZDAWCZYCH 46. Na nieruchomo ści znajduje si ę kompostownik lub pryzma kompostowa TAK / NIE (zaznaczy ć wła ściwe) W inny sposób wykorzystuj ę odpady kuchenne i ogrodowe (wskaza ć w jaki): ………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

H. ADNOTACJE ORGANU

Obja śnienia: 1) W zabudowie wielorodzinnej deklaracj ę składa zarz ądca lub inny podmiot władaj ący nieruchomo ści ą. 2) Nale ży wpisa ć imi ę i nazwisko, adres zamieszkania, nr telefonu oraz nr dowodu osobistego osoby upowa żnionej oraz podstaw ę umocowania, tj. pełnomocnictwo, umowa spółki, KRS itp. Do deklaracji nale ży doł ączy ć dokument potwierdzaj ący pełnomocnictwo. W przypadku pełnomocnictwa ogólnego lub szczególnego pełnomocnictwo powinno by ć udzielone na pi śmie i zło żone z niniejsza deklaracj ą oryginale lub formie uwierzytelnionego odpisu z uiszczona opłata skarbow ą (17,00 zł). 3) Nale ży wpisa ć czy pełnomocnicy mog ą działa ć samodzielnie, czy te ż posiadaj ą pełnomocnictwo ł ączne. 4) Dla ka żdej nieruchomo ści nale ży zło żyć odr ębn ą deklaracj ę. 5) Nale ży wpisa ć jedno z: Konstancin-Jeziorna, Bielawa, Borowina, Cieciszew, Ciszyca, Czarnów, Czernidła, Dębówka, Gassy, Habdzin, Kaw ęczyn, Kaw ęczynek, K ępa Oborska, K ępa Okrzewska, Kierszek, Ł ęg, Obórki, Okrzeszyn, Opacz, Parcela, Piaski, Słomczyn, Turowice. 6) Sposób zbierania odpadów b ędzie podlegał bie żą cej kontroli. W przypadku nie wywi ązywania si ę z obowi ązku selektywnego zbierania odpadów komunalnych wła ściwy organ w drodze decyzji naliczy opłat ę za przekazywanie do odbioru odpadów zmieszanych wraz z zaległymi odsetkami. 7) W przypadku wyboru metody nieselektywnego zbierania odpadów komunalnych nale ży wybra ć stawk ę podstawow ą, a przy wyborze selektywnej zbiórki odpadów komunalnych nale ży wybra ć stawk ę obni żon ą. 8) Opłat ę z poz. 43 nale ży wpłaca ć w odst ępach miesi ęcznych do 15 dnia ka żdego miesi ąca na rachunek bankowy Gminy.