Impacto De Los Deterioros Neuropsicológicos Asociados Al Consumo De Sustancias Sobre La Práctica Clínica Con Drogodependientes

original

Impacto de los deterioros neuropsicológicos asociados al consumo de sustancias sobre la práctica clínica con drogodependientes

VERDEJO GARCÍA, A.; LÓPEZ-TORRECILLAS, F.; OROZCO GIMÉNEZ, C.; PÉREZ GARCÍA, M.

Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológico. Facultad de Psicología. Universidad de Granada.

Enviar correspondencia: Miguel Pérez García. Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológico. Facultad de Psicología. Universidad de Granada. 18071 Granada. [email protected]

RESUMEN ABSTRACT

El consumo crónico de diversas drogas (cannabis, heroína, Chronic consumption of several drugs of abuse (cannabis, estimulantes) ha sido consistentemente asociado a la presencia heroin, stimulants) has been clearly associated with the de deterioros neuropsicológicos en un amplio espectro de fun- presence of neuropsychological impairments in a wide range of ciones, principalmente: memoria, aprendizaje, atención, con- functions, mainly: memory, learning, attention, concentration centración y razonamiento. Sin embargo, en los últimos años, la and reasoning. Nevertheless, in the last years, investigación neuropsicológica relacionada con el abuso de sus- neuropsychological research related to substance abuse, tancias, apoyada en la aparición de tecnologías de nueva gene- supported by the development of new technologies (functional ración (neuroimagen funcional, análisis de metabolitos) se ha neuroimaging, metabolite studies) has been focused on the focalizado en el estudio de posibles alteraciones en las funcio- study of possible impairments in the executive functions nes ejecutivas de los lóbulos prefrontales de la corteza, así localized in the cortex prefrontal lobes, and their influence on como su influencia sobre la personalidad, cogniciones y con- the substance abuser’s personality, cognitions and behaviours. ductas del drogodependiente. El objetivo de nuestra revisión The objective of our review is, first, to summarize the main es, por una parte, repasar los principales deterioros neuropsico- neuropsychological impairments showed by classic studies and lógicos constatados por los estudios clásicos, así como estos these new discoveries in executive functions, and second, to nuevos hallazgos en funciones ejecutivas (planificación, toma consider the mediating role of neuropsychological status on de decisiones, control de impulsos), y por otra parte, dado que treatment outcomes, analyse the usefulness and impact of el estatus neuropsicológico parece tener un papel mediador these impairments on clinical practice with drug addicts, taking sobre los resultados del tratamiento, analizar la utilidad e impac- into account such particularly relevant factors as the potential to de estos deterioros sobre la práctica clínica con sujetos dro- recoverability of the impairments, the co-morbidity with godependientes, considerando factores de especial relevancia, personality and mood disorders and the existence of como la potencial reversibilidad de los déficits, la comorbilidad unawareness and specific alterations in impulsivity. We also con trastornos de la personalidad y del estado de ánimo y la highlight the convenience of intervening specifically in those existencia de anosognosia y déficits específicos de impulsivi- functions more relevant to the abuser’s ordinary life, his dad. Resaltamos, asimismo, la conveniencia de intervenir espe- persistence in consumption and the high risk of relapse that cíficamente sobre aquellas funciones más directamente could be explained, at least partially, as resulting from the asociadas al funcionamiento diario de los drogodependientes, a executive impairment. su perseveración en el consumo y al alto riesgo de recaídas, que podrían ser explicados, al menos parcialmente, por la exis- Key words: substance abuse, neuropsychological impairment, tencia de alteraciones ejecutivas. neuroimage, executive functions, recoverability.

Palabras clave: consumo de drogas, deterioro neuropsicológi- co, neuroimagen, funciones ejecutivas, reversibilidad.

l consumo de drogas constituye un fenómeno tencia de una relación bidireccional entre el consumo de complejo susceptible de ser abordado desde múl- drogas y la existencia de deterioros neuropsicológicos. Etiples enfoques dentro de la Psicología. Desde una Por una parte, diversos estudios sugieren que la presen- perspectiva neuropsicológica, podemos asumir la exis- cia de alteraciones neuropsicológicas subyacentes pue-

ADICCIONES, 2002 • VOL.14 NÚM.3 • PÁGS. ¿¿¿/¿¿¿ 1 den predisponer al sujeto hacia el consumo; por otra El consumo crónico de drogas adictivas parece parte, existe una gran cantidad de literatura relacionada estar asociado con un perfil de deterioro neuropsico- con los posibles deterioros neuropsicológicos, asocia- lógico común bastante generalizado, sin embargo, dos a alteraciones conductuales, cognitivas, emociona- debido a la existencia de diferencias significativas en les y de personalidad, que pueden derivarse del los patrones de enervación, mecanismos de conecti- consumo crónico de drogas. En nuestra revisión, nos vidad sináptica y posibles focos de deterioro en fun- centraremos en primer lugar en el estudio de aquellos ción del tipo de sustancia, organizaremos los deterioros neuropsicológicos que se han mostrado más hallazgos neuropsicológicos registrados por los diver- consistentemente asociados al consumo de diversas sos estudios en función del tipo de droga consumida. drogas que actualmente presentan altas tasas de preva- Excluimos de nuestro estudio aquellas investigaciones lencia en las estadísticas de pautas de consumo: canna- referidas a los deterioros neuropsicológicos derivados bis, estimulantes y opiáceos (Informe anual 2000 sobre del consumo de alcohol, por presentar estos consu- el problema de la drogodependencia en la Unión Euro- midores un perfil de deterioro ampliamente constata- pea), y en segundo lugar, analizaremos el impacto y las do, bien delimitado y asociado a mecanismos posibles implicaciones que pueden derivarse del estudio cerebrales que difieren de aquellos que intervienen en de los correlatos neuropsicológicos del consumo para la el deterioro provocado por otras drogas de consumo práctica clínica con sujetos drogodependientes. que actualmente generan mayor desconocimiento, incertidumbre y alarma social. Lo que presentamos a continuación es, por tanto, 1. ALTERACIONES NEUROPSICOLÓGICAS ASO- una revisión de aquellas funciones que se han mostra- CIADAS AL CONSUMO DE SUSTANCIAS: ESTA- do más consistentemente afectadas por el abuso de DO ACTUAL. diversas drogas ilegales de consumo más o menos generalizado: cannabis, estimulantes (cocaína, éxta- sis) y opiáceos. Los estudios clásicos más influyentes sobre altera- ciones neuropsicológicas asociadas al consumo de sustancias han mostrado consistentemente la presen- Cannabis (THC) cia de déficits neuropsicológicos que pueden produ- La investigación de los deterioros neuropsicológi- cirse como consecuencia del consumo de diversas cos asociados al consumo de cannabis (THC) se inició drogas, y que parecen afectar a un amplio espectro de durante la década de los 70. Estos primeros estudios funciones. Sin embargo, las tendencias más actuales carecían de un control metodológico adecuado y die- de investigación en neuropsicología se han orientado ron lugar a resultados contradictorios. A partir de los al estudio de posibles deterioros focalizados en las años 80, el incremento del rigor metodológico y el funciones ejecutivas de los lóbulos prefrontales y a la progresivo refinamiento de los diseños experimenta- aplicación de diversas técnicas de nueva generación les proporcionaron una delimitación mucho más ajus- (análisis de metabolitos, neuroimagen funcional) con tada de los posibles déficits neuropsicológicos que el objetivo de determinar cómo y dónde ejercen las podían derivarse de su consumo. drogas su influencia neurotóxica en el cerebro. La investigación de los correlatos neuropsicológi- cos del consumo de cannabis se ha articulado tradi- 1.1. Déficits neuropsicológicos que se han mostra- cionalmente en torno a dos tipos de estudios: do consistentemente correlacionados con el (1) aquellos en los que dosis controladas de canna- consumo de drogas. bis son administradas a voluntarios con una historia leve de consumo previo, y (2) estudios naturalistas La detección de déficits neuropsicológicos nítida- que analizan el funcionamiento neuropsicológico de mente asociados al consumo de drogas adictivas consumidores crónicos. Muchos de estos estudios supone una tarea muy complicada, debido a la gran fueron inicialmente llevados a cabo en poblaciones de cantidad de variables que deben ser consideradas y a países en los que el consumo de cannabis estaba las dificultades metodológicas que conlleva su control. ampliamente extendido (India, Egipto y Costa Rica), La tendencia predominante en la literatura existente para después generalizarse a la población de países es una marcada variabilidad interindividual y temporal, desarrollados. debidas en gran parte a estas consideraciones meto- Cualquier estudio orientado a detectar posibles dológicas, que incluyen: el tipo de pruebas neuropsi- déficits neuropsicológicos que pueden derivarse del cológicas utilizadas, el control de la cronicidad y la consumo de cannabis debe discriminar entre (a) aque- severidad del consumo, la supervisión del periodo de llos déficits debidos a los residuos psicoactivos de la abstinencia, los posibles efectos del policonsumo, la sustancia sobre el Sistema Nervioso Central (SNC) amplitud del tamaño muestral o la selección de ade- durante las horas o días que siguen a la intoxicación cuados grupos control. aguda y (b) aquellos déficits debidos a un efecto tóxi-

2 Impacto de los deterioros neuropsicológicos asociados al consumo de sustancias co duradero del cannabis sobre el SNC que persiste (1993) habían identificado daños leves aunque signifi- incluso una vez que la droga ha abandonado el orga- cativos en recuperación memorística, expresión verbal nismo. Parece claro, por tanto, que los estudios de y razonamiento matemático en consumidores cróni- dosis controlada serán más apropiados y efectivos cos de cannabis después de 24 horas de abstinencia y cuando tratamos de registrar déficits agudos provoca- Solowij et al.(1995) habían identificado sutiles deterio- dos por los efectos de la intoxicación, mientras que ros en el procesamiento atencional asociados a una los estudios naturalistas nos proporcionarán informa- latencia incrementada del potencial P300, consistente ción acerca de efectos a largo plazo o alteraciones en que los consumidores presentaban problemas en duraderas del SNC. la selección eficiente de información de los estímulos Entre los primeros estudios, realizados durante la relevantes y en la filtración de material irrelevante. década de los 70 y principios de los 80, y caracteriza- Más recientemente, Ehrenreich et al (1999) informa- dos fundamentalmente por la ausencia de rigor meto- ron de la relación entre déficits en el procesamiento dológico y de pruebas neuropsicológicas adecuadas, atencional y consumo temprano (anterior a los 16 ninguno de los que utilizaron dosis controladas -ya años) de cannabis. fueran dosis únicas, dobles o múltiples- consiguieron Estudios experimentales con dosis controladas de detectar diferencias significativas entre consumidores cannabis administradas a voluntarios sanos corrobo- y no consumidores de cannabis (Barrat et al., 1972; ran los deterioros en recuerdo libre y otras funciones Cohen et al., 1976; Dornbush et al., 1972; Frank et al., memorísticas, atribuido a los efectos de la droga 1976; Jones y Benowitz, 1976), mientras que los estu- sobre los receptores cannabinoides en el hipocampo dios naturalistas arrojaban aproximadamente el (Chait y Pierri, 1992; Heishman, Arasteh y Stitzer, mismo número de resultados positivos (Wig y Varma, 1996) y a su efecto mediador sobre la memoria a 1977; Mendhiratta et al., 1978 -que detectaron efectos corto plazo, así como sobre funciones atencionales y agudos- y Souief (1976) -efectos duraderos sobre el de coordinación viso-motora. Un estudio de Yuille SNC-) que negativos (Culver y King, 1974; Grant et al., (1998) en el marco de una investigación acerca de la 1973; Mendelson et al., 1976). Schaefer et al. (1981) fiabilidad de la memoria de testigos consumidores documentaron incluso un funcionamiento intelectual incide de nuevo en el deterioro de la Memoria a Corto superior entre los sujetos consumidores. Plazo, no durante el almacenamiento, sino durante la Durante la década de los 80, el progresivo incre- recuperación. mento de la calidad metodológica derivó en la consta- En resumen, podemos constatar la existencia de tación de los primeros déficits neuropsicológicos un efecto agudo del cannabis sobre diversas funcio- claramente asociados a los efectos del THC sobre el nes neuropsicológicas, sobre todo: atención, recupe- SNC. Varma et al. (1988) llevaron a cabo el primer ración memorística y coordinación viso-motora, entre estudio naturalista que supervisaba un periodo contro- las 12 y las 24 horas siguientes al consumo, pero lado de abstinencia de 12 horas previo a la evaluación hemos de ser mucho más prudentes a la hora de ase- neuropsicológica. Detectaron déficits en tres de las gurar la existencia de deterioros duraderos en el fun- pruebas utilizadas (pencil tapping, estimación de cionamiento del SNC debidos a los efectos residuales tamaño y de tiempo). Page, Fletcher y True (1988), en del THC, ya que estos deterioros suelen ser sutiles, se un estudio llevado a cabo en Costa Rica con sujetos producen como consecuencia de un consumo crónico que habían consumido durante más de 25 años y con y severo y estarían focalizados en atención selectiva y un intervalo de abstinencia no supervisado de entre dividida y memoria a corto plazo. 12 y 24 horas, mostraron un rendimiento significativa- mente deteriorado en tareas de atención, procesa- miento de información y memoria, además de un Cocaína funcionamiento social más pobre en comparación con Los estudios focalizados en la detección de posi- un grupo control igualado en las principales caracterís- bles déficits neuropsicológicos provocados por el ticas socio-demográficas. Esta misma muestra fue abuso de cocaína se iniciaron durante la década de los objeto de un largo estudio prospectivo (Fletcher et al., 80, coincidiendo con un incremento masivo de su 1996) incluyendo distintas cohortes de consumidores consumo. Desde entonces, la investigación en el jóvenes y adultos, en el que se detectaron déficits campo ha subrayado el estudio de una serie de fun- memorísticos en tareas de recuerdo libre y aprendiza- ciones que se han mostrado en mayor o menor medi- je de listas de palabras, así como en tareas de aten- da afectadas por el consumo de cocaína: memoria y ción selectiva y dividida. aprendizaje, atención y concentración y flexibilidad y Previamente, Schwartz et al. (1989) habían identifi- control mental. Mientras que los estudios pioneros cado deterioros en el rendimiento de los consumido- señalaban estas funciones como nítida y consistente- res en el Test de Retención Visual de Benton y en las mente deterioradas como consecuencia del consumo, Historias del WAIS, primero con dos días y después estudios posteriores que han considerado los efectos con seis semanas de abstinencia. Block y Ghoneim potenciales del policonsumo (sobre todo del consumo

Verdejo, A.; López-Torrecillas, F.; Orozco, C.; Pérez, M. 3 de alcohol, ya que parece incrementar los efectos funciones cognitivas. Por ejemplo, Horner (1997), en neurotóxicos de la cocaína en el cerebro) y que han uno de los pocos estudios que discriminan el deterio- incorporado muestras más amplias e intervalos de ro producido por el consumo de cocaína de los efec- abstinencia prolongados, han venido a delimitar la tos del alcohol identificó déficits en medidas de extensión de estos posibles deterioros y a poner de memoria verbal inmediata y demorada, pero no en manifiesto su potencial reversibilidad. atención, memoria visuoespacial, habilidades visuo- Los resultados de los primeros estudios experi- construccionales o razonamiento abstracto. Van Gorp mentales sugirieron que el consumo reciente de coca- et al. (1999) identificaron déficits en el grupo de con- ína provocaba deterioros neuropsicológicos sumo en una tarea de memoria declarativa (California moderados pero significativos en memoria verbal a Verbal Learning Test), pero no en medidas de memoria corto plazo (Ardila et al., 1991; Azrin et al., 1992; Grant procedimental (The Pursuit Rotor Task), en la que los y Judd, 1976; Manschreck et al., 1990; Mittenberg y sujetos consumidores mostraron un aprendizaje más Motta, 1993; O´Malley y Gawin, 1990; Press, 1983; rápido y duradero. Asimismo, Jasiukaitis y Fein (1999) Washton y Gold, 1984), habilidades viso-espaciales evidenciaron la no afección de procesos memorísticos (Adamse, 1987), atención (Ardila et al., 1991; Berry et implícitos como consecuencia del consumo de cocaí- al., 1993; Hoff et al., 1991) y abstracción (Grant y na, ni siquiera en aquellos casos en los que se había Judd, 1976; O´Malley y Gawin, 1990; Volkow et al, constatado la existencia de deterioro neuropsicológico 1988), pero, por otro lado, las habilidades construccio- severo, tanto los consumidores ligeros como los más nales, la fluidez verbal y la memoria a largo plazo no deteriorados rendían tan bien como los controles en aparecían afectadas por el consumo (Ardila, Roselli y tareas de priming semántico y de repetición. Strumwasser, 1991). La mayoría de estos estudios Selby y Azrin (1998), en un estudio de riguroso con- fueron diseñados con muestras pequeñas e intervalos trol metodológico, con una muestra de 335 sujetos breves de abstinencia, por lo que la mayoría de los igualados en cociente intelectual y características déficits parecían recuperarse conforme incrementaba socio-demográficas, control del policonsumo y una el periodo de no consumo. media de 40.5 meses de abstinencia, no encontraron No obstante, estudios posteriores dotados de un diferencias significativas en rendimiento neuropsicoló- mayor control metodológico continúan señalando la gico entre consumidores de cocaína y sujetos control memoria, la atención y las habilidades de razonamien- en una batería que evaluaba memoria a corto plazo, to abstracto como funciones más sensibles al deterio- memoria a largo plazo, habilidades visomotoras y fun- ro provocado por el consumo de cocaína. Roselli y ciones ejecutivas. Asimismo, Beatty y Borrell (2000) Ardila (1996), con una muestra de 108 sujetos cocai- mostraron que los sujetos consumidores podían ren- nómanos y policonsumidores y estrictos criterios de dir tan bien como los controles en una prueba de inclusión que requerían un periodo de abstinencia pre- memoria que estuviera adaptada al estilo de vida y a vio a la evaluación de al menos dos meses, considera- las oportunidades de aprendizaje de este tipo de ron razonable sugerir que la memoria era la función población. más afectada por el consumo crónico de cocaína, Por tanto, podría afirmarse que la memoria a corto seguida de la abstracción y la atención. Los estudios plazo verbal y visual, la atención, la concentración y la de Gillen et al. (1998) y Serper et al. (2000) parecen flexibilidad y el control mental son las funciones que apoyar esta hipótesis al detectar deterioros en funcio- aparecen más consistentemente afectadas por el con- nes memorísticas aún manteniendo intacto el funcio- sumo crónico de cocaína, si bien (a) los deterioros namiento de otros dominios cognitivos. Kouri, Lukas y neuropsicológicos detectados en consumidores de Mendelson (1996) identificaron déficits de atención en cocaína parecen estar acentuados por el consumo cocainómanos abstinentes. Strickland et al. (1993) concurrente de otras drogas (alcohol, heroína, benzo- mimetizaron el perfil clásico de deterioro al hallar diacepinas) y (b) la mayoría de estos deterioros tien- daños neuropsicológicos significativos en tareas que den a recuperarse en función de una prolongada requerían atención sostenida y concentración, memo- abstinencia. ria verbal y visual, flexibilidad cognitiva y velocidad de procesamiento mental en cocainómanos que habían permanecido abstinentes durante seis meses. Beatty MDMA (Éxtasis) et al. (1995) detectaron deterioros en el rendimiento Los estudios que investigan los posibles deterioros de los sujetos consumidores en test de aprendizaje, neuropsicológicos derivados del consumo de MDMA memoria, resolución de problemas, velocidad percep- son relativamente recientes y todavía escasos. La pro- tivo-motora y funciones ejecutivas después de cinco liferación del consumo de MDMA como droga recrea- semanas de abstinencia. tiva data de finales de los años 80 y su consumo ha Sin embargo, otra serie de estudios han venido a estado normalmente restringido a poblaciones y mar- cuestionar, o al menos matizar, los efectos de la coca- cos espacio-temporales muy específicos (fines de ína sobre el funcionamiento de la memoria y otras semana, grandes discotecas) que han complicado las

4 Impacto de los deterioros neuropsicológicos asociados al consumo de sustancias posibilidades de efectuar estudios experimentales En conclusión, podemos afirmar (a) que, a diferen- metodológicamente controlados. No obstante, la cia de otras drogas en las que determinados paráme- investigación disponible ha puesto de manifiesto el tros de cronicidad y severidad son necesarios para enorme potencial neurotóxico de esta droga, capaz de que se produzca deterioro neuropsicológico, el consu- provocar deterioro neuropsicológico prácticamente mo esporádico de MDMA con fines recreativos puede desde el inicio de sus consumo, y su capacidad para generar déficits neuropsicológicos significativos en afectar a diversas áreas de la personalidad del sujeto funciones memorísticas, ejecutivas y de personalidad, consumidor. y (b) que los efectos potenciales de su consumo pro- longado sobre el funcionamiento cerebral a largo plazo Diversos estudios parecen indicar que el consumo permanecen aún sin dilucidar. recreativo de MDMA puede inducir déficits en memo- ria con otras funciones cognitivas relativamente pre- servadas (McGuire, 2000). Kristal y Price (1992) Opiáceos hallaron deterioro de la memoria inmediata y demora- En comparación con el cannabis y los estimulan- da en la Escala de Memoria de Weschler, mientras tes, ha existido una sustancialmente menor cantidad que Morgan (1998) identificó deterioro de esas mis- de investigación acerca de los posibles déficits neu- mas funciones en las tareas de la Ribermead Behavio- ropsicológicos asociados al consumo de opiáceos. La ral Memory Test. Parrot et al. (1998) compararon tres investigación de estos potenciales deterioros se desa- grupos de diez sujetos, clasificando como consumido- rrolló extraordinariamente en EEUU durante la década res regulares a aquellos que habían tomado éxtasis en de los 70, vinculada a la convulsión social que provo- diez ocasiones o más, los consumidores novatos eran caron los múltiples casos de trastornos de ansiedad y aquellos que habían consumido éxtasis entre una y brotes psicóticos presuntamente asociados al consu- nueve veces y los controles no habían consumido mo de heroína en antiguos combatientes de Vietnam nunca. Los resultados mostraron que el uso recreativo (Fields y Fullerton, 1975) y decayó progresivamente de MDMA no estaba asociado con alteraciones en la en función de la reducción de las tasas de prevalencia integridad del sistema de procesamiento básico, pero de su consumo a favor del consumo de otras drogas. sí con deterioros en memoria verbal inmediata y El perfil neuropsicológico de los consumidores de demorada en ambos grupos consumidores. Bolla et opiáceos incluye, a corto plazo, déficits en memoria al. (1998) replicaron estos resultados en memoria verbal y visual demorada, atención y concentración, visual inmediata y demorada. habilidades motoras finas, habilidades viso-espaciales McKetin y Mattick (1998) observaron deterioros y viso-motoras y fluencia verbal, y a largo plazo, dete- leves en sujetos clasificados como dependientes rioro en funciones ejecutivas y razonamiento abstracto. (Severity of Dependence Scale; Gossop et al., 1995) Entre los déficits a corto plazo, en general, los con- en medidas de memoria verbal, atención-concentra- sumidores de opiáceos parecen más probablemente ción y recuerdo demorado de la WMS-R, pero no se dañados en baterías neuropsicológicas tradicionales observaron déficits en usuarios no dependientes. La como la Halstead-Reitan, la Weschler Adult Intelligen- existencia de déficits de concentración en consumido- ce Scale (WAIS) y los Test de Afasia (Grant et al., res recreativos de MDMA había sido previamente 1978). Hill y Mikhael (1979) encontraron evidencia de constatada por Solowij (1992). daño en algunas funciones de memoria y velocidad motora fina, pero no en tareas que implicaban abs- Por otro lado, Wareing, Fisk y Murphy (2000), utili- tracción y razonamiento. Rodríguez-Álvarez (1981) zando una tarea de generación aleatoria de letras identificó daños en memoria visoconstructiva inme- (Baddeley, 1996) sensible al componente “ejecutivo diata utilizando el Test de Retención visual de Benton. central” de la Working Memory, mostraron que usua- Hill et al. (1979) encontraron que la cronicidad del con- rios recreativos de MDMA generaban menos letras y sumo de opiáceos correlacionaba moderadamente exhibían un mayor grado de redundancia y mayor con la cantidad y magnitud del daño cognitivo. En número de intrusiones, resultados que apoyan la hipó- estudios más recientes, Hanks et al. (1995) hallaron tesis de Morgan (1998) en torno a la incapacidad de deterioros en medidas de memoria verbal y visual estos sujetos para afrontar niveles elevados de demorada, atención y concentración, y Kouri, Lukas y demanda cognitiva y ponen de manifiesto la afecta- Mendelson (1996) identificaron patrones disfunciona- ción del componente ejecutivo de la memoria como les del potencial P300 en consumidores que habían consecuencia del consumo. permanecido abstinentes durante 15 días. Asimismo, diversas alteraciones de la personalidad Respecto a los déficits a largo plazo, las líneas de y síntomas psiquiátricos persistentes han sido asocia- investigación más recientes ubican los deterioros con- dos al consumo de MDMA (Creighton et al., 1991; secuentes al consumo de opiáceos en las funciones McCann y Ricaurte, 1991; McGuire y Fahy, 1991; Schi- ejecutivas del lóbulo prefrontal (Madden et al., 1997; fano, 1991). Rogers et al., 1999), pese a que estudios previos habí-

Verdejo, A.; López-Torrecillas, F.; Orozco, C.; Pérez, M. 5 an descartado la afectación de estas funciones (Bruñí cannabis, cocaína, anfetaminas y opiáceos, y asu- y Maage, 1975; Rounsaville et al., 1982). miendo además que los mecanismos psicoactivos y Queda por determinar, asimismo, la pervivencia y potencialmente neurotóxicos de todas estas sustan- potencial reversibilidad de los déficits provocados por cias convergen en las áreas cerebrales objeto de estu- el consumo de opiáceos, ya que estudios como el de dio, no realizaremos distinciones en función del tipo Gerra et al. (2000), no detectan diferencias significati- de droga de consumo. vas entre los perfiles neuropsicológicos de consumi- Rogers et al. (1999) realizaron una de las investiga- dores y no consumidores de heroína después de ciones pioneras dentro de este nuevo paradigma. En cuatro meses de abstinencia. su estudio, compararon la conducta de toma de deci- En conclusión, podemos afirmar (a) que los sujetos siones de consumidores crónicos de anfetaminas y consumidores de heroína presentan un amplio espec- opiáceos con la de pacientes que sufrían lesiones tro de déficits neuropsicológicos a corto plazo; (b) que focales orbitofrontales y dorsolaterales. Sus resulta- a largo plazo las funciones más consistentemente dos mostraron que ambos grupos de consumidores afectadas son el razonamiento abstracto y las funcio- mostraban incrementos temporales en los periodos nes ejecutivas. de deliberación similares a los observados en pacien- tes orbitofrontales, pero no en pacientes dorsolatera- les. Asimismo, los pacientes orbitofrontales y los 1.2. Nuevos hallazgos en Funciones Ejecutivas. consumidores de anfetaminas mostraron una marca- da tendencia a elegir la menos ventajosa de las opcio- Los síntomas clave de la drogadicción en humanos nes, sugiriendo un empobrecimiento de la calidad de son la ingesta compulsiva y el intenso impulso hacia la toma de decisiones, que en el caso de los consumi- el consumo a expensas de otras conductas que pue- dores de anfetaminas estaba negativamente correla- den resultar más ventajosas a medio o largo plazo cionado con la cronicidad del abuso. Ambos grupos (APA, 1994). Si estructuramos la conducta anormal parecían compartir una tendencia a tratar de obtener característica del drogodependiente en distintos com- recompensa a través de la menos favorable de las ponentes, tendríamos (a) un componente de expecta- opciones disponibles. Estos deterioros fueron mimeti- tiva: basado en las predicciones de recompensa y en zados en sujetos normales voluntarios mediante una la atribución de propiedades probabilísticamente refor- reducción dietética de los niveles de triptófano. zantes al estímulo (droga); (b) un componente de Ornstein et al. (2000) examinaron los perfiles de “drive” compulsivo: que es un estado motivacional; y disfunción neuropsicológica en consumidores cróni- (c) un tercer componente de toma de decisiones: que cos de anfetaminas y heroína comparándolos con se basa tanto en las propiedades motivacionales del sujetos controles en una batería computerizada (CAN- estímulo como en la importancia relativa concedida a TAB battery; CeNeS Ltd.; Cambridge, U.K.) sensible a la expectativa de recompensa inmediata frente a posi- los daños de las funciones ejecutivas ubicadas en los bles pérdidas a largo plazo. Los déficits exhibidos por lóbulos prefrontales. La batería incluía medidas de sujetos drogodependientes en estos tres procesos lle- fluencia verbal, reconocimiento espacial, patrones varon a inferir la existencia de un posible deterioro visuales y memoria de reconocimiento visoespacial, neuropsicológico en las funciones ejecutivas localiza- flexibilidad cognitiva (con una tarea similar al Wiscon- das en los lóbulos prefrontales del córtex. sin Card Sorting Test -WCST-), memoria de trabajo La investigación de estos deterioros en funciones espacial, planificación y secuenciación. Existieron dife- ejecutivas ha sido consistentemente ignorada en los rencias cualitativas en el funcionamiento cognitivo estudios clásicos del campo, debido posiblemente a la entre los consumidores crónicos de anfetaminas y los ausencia de modelos teóricos que explicaran de de heroína, especialmente en medidas de flexibilidad forma exhaustiva el comportamiento adictivo, y a la cognitiva, aprendizaje de discriminación visual y algu- escasez de pruebas neuropsicológicas sensibles al nos aspectos de la función memorística visoespacial. daño específico en estas funciones. Sin embargo, en El resultado más llamativo de este estudio fue el del los últimos años, diversas líneas de investigación, al deterioro específico del rendimiento en el índice EDS amparo de nuevos modelos teóricos (Bechara, Dama- (equivalente al cambio de categoría del WCST) de la sio y Damasio, 2000; London et al., 2000), han abor- tarea de flexibilidad cognitiva en el grupo de consumi- dado el estudio de los deterioros neuropsicológicos dores de anfetaminas, déficits en este índice de la en funciones ejecutivas asociados al consumo crónico prueba habían sido previamente observados en de drogas, utilizando diversos procedimientos de eva- pacientes con desórdenes asociados a los ganglios luación originales. Por este motivo, estos nuevos basales como la enfermedad de Huntington (Lawren- hallazgos en funciones ejecutivas merecen especial ce et al., 1996) y en pacientes quirúrgicos con escisio- mención en nuestra revisión. Puesto que estos traba- nes en el lóbulo frontal permaneciendo intacto el jos no son aún muy numerosos, y en su mayoría abar- temporal (Owen et al., 1991). En contraste, el grupo can el estudio de distintas sustancias de consumo: de consumidores de heroína estaba más dañado en

6 Impacto de los deterioros neuropsicológicos asociados al consumo de sustancias estadios más tempranos del test, concretamente en sos) y menos de aquellos en los que las ganancias el índice IDS, una medida de aprendizaje y abstracción relativas pueden ser más altas, pero también mucho que sugiere déficits en los procesos de aprendizaje y más altas las penalizaciones de pérdida (montones reforzamiento, estos sujetos mostraron también défi- desventajosos). cits selectivos en tareas sensibles a las funciones eje- Los resultados mostraron que no existían diferen- cutivas en dominios visuales, datos que contradicen cias significativas entre los grupos experimentales en investigaciones previas que suponían preservación de las principales medidas clásicas de funciones ejecuti- las funciones ejecutivas tras consumo prolongado de vas (WCST, Torre de Hanoi y Stroop), ambos grupos heroína (Hill y Mikhael, 1979). experimentales mostraron deterioro significativo en el Estos resultados apoyan la hipótesis de una dis- rendimiento respecto a los controles. función frontal-ejecutiva en consumidores crónicos de En la Gambling Task, los pacientes ventromediales drogas apuntada en el estudio de Rogers (Rogers et mostraron una tendencia a coger cada vez más cartas al. 1999) y son consistentes con la evidencia de que el de los montones desventajosos, mientras que los abuso de anfetaminas está asociado a la reducción de consumidores de sustancias no se mostraron tan los niveles de serotonina en el córtex orbitofrontal dañados como los VM, pero sí más que los controles. (Wilson et al., 1996). Los análisis estadísticos arrojaron diferencias significa- La principal implicación de estos datos es que tivas entre ambos grupos experimentales y el grupo tanto el consumo de anfetaminas como el de heroína control, y no hallaron diferencias significativas entre el pueden provocar déficits neuropsicológicos a través rendimiento de los pacientes ventromediales y los de sus efectos perdurables sobre el circuito cortico- consumidores de sustancias, si bien hay que tomar en estriatal, conclusión apoyada por los estudios de Vol- consideración el hecho de que la ejecución de el kow et al. (1997) acerca de la respuesta al grupo consumidor de drogas no fue homogénea, rin- metilfenidato en consumidores de cocaína o Stric- diendo algunos miembros del grupo a la altura de los kland et al. (1993) sugiriendo hipoperfusión en áreas controles mientras que otros rendían tan pobremente periventriculares, frontales y en otras regiones neo- como los pacientes ventromediales. No obstante, los corticales. resultados de este estudio nos permiten sugerir la En línea con estos estudios, Bechara et al. (2001), hipótesis de que un córtex ventromedial disfuncional observaron que pacientes con lesiones ventromedia- puede estar a la base de conductas de perseveración les (VM) bilaterales y sujetos consumidores de sus- en la búsqueda de sustancias a pesar de las conse- tancias mostraban conductas muy similares: (1) cuencias adversas asociadas. niegan o no son conscientes de su propio problema En función de los resultados obtenidos por los (anosognosia); (2) tienden a escoger el reforzamiento diversos estudios citados, podemos sugerir la existen- inmediato y a ignorar posibles consecuencias negati- cia de un deterioro neuropsicológico significativo en vas a largo plazo. Usando una tarea computerizada las funciones ejecutivas de sujetos consumidores de (Gambling Task) de toma de decisiones en condicio- distintas drogas (cannabis, cocaína, anfetaminas y nes de ganancia y riesgo, diversos estudios habían opiáceos), este deterioro podría estar implicado en (a) mostrado déficits en consumidores de cocaína (Grant, la asignación de una valencia emocional exagerada a Conttoreggi y London, 2000) y opiáceos (Petry, Bickel las propiedades reforzantes de la droga; (b) la existen- y Arnett, 1998). Utilizando otros instrumentos de toma cia de mecanismos disfuncionales de control de de decisiones similares a la Gambling Task, diversos impulsos; y (c) déficits en la calidad de los procesos estudios habían mostrado asímismo que pacientes de toma de decisiones. con lesiones ventromediales (VM) y consumidores de cocaína y cannabis rendían deficitariamente en estas tareas pese a que en ninguno de los grupos consumi- 1.3. Alteraciones del funcionamiento diario asocia- dores se ha observado una región ventromedial anor- das a los deterioros neuropsicológicos. mal, ni en resonancia magnética estructural ni en neuroimagen funcional (Stapleton et al., 1995; Volkow Son escasos los estudios que analizan las posibles et al., 1991). Bechara et al. (2001) utilizaron la Gam- implicaciones de los deterioros neuropsicológicos aso- bling Task, junto con otra serie de tareas sensibles a ciados al abuso de sustancias sobre los patrones las funciones ejecutivas para comparar a estos pacien- específicos de pensamiento y el funcionamiento diario tes con lesiones ventromediales (VM) con consumido- de los sujetos consumidores de drogas, pese a que: res crónicos de drogas. (a) la rehabilitación neuropsicológica debe orientarse a La lógica de la tarea de la Gambling Task emula una conseguir el máximo nivel de reincorporación posible típica situación de juego de cartas: consiste en coger del sujeto a su contexto bio-psico-social pre-mórbido; más tarjetas de aquellos montones en los que se (b) en la práctica, muchos de estos deterioros com- obtienen menores cantidades relativas en ganancias, prometen seriamente la independencia y la eficiencia pero también menores pérdidas (montones ventajo- de los sujetos consumidores a la hora de afrontar un

Verdejo, A.; López-Torrecillas, F.; Orozco, C.; Pérez, M. 7 amplio espectro de situaciones cotidianas relaciona- estos sujetos podría ser resultado de una disfunción das o no con el consumo. prefrontal transitoria, dado que los lapsos de recupe- Bennet (1987) advirtió que estos pacientes, duran- ración del control del funcionamiento cognitivo se te el proceso de deshabituación, sólo comprenden solapan con los de normalización del flujo sanguíneo parcialmente lo que escuchan y observan cuando inte- cerebral (Tunving et al., 1985), y que los síntomas con- ractúan con otros, de modo que pueden generar un ductuales registrados se asemejan a los que se aso- esquema cognitivo distorsionado que convierta a las cian al síndrome prefrontal. personas que le rodean en hipercríticos, sobredeman- La relevancia clínica del estudio de Lunqvist pone dantes e incluso conspiratorios. de manifiesto la necesidad de conectar íntimamente Miller (1990) apreció que los sujetos consumidores el deterioro en determinadas funciones cognitivas con tendían a ser depresivos, irritables, impulsivos, perse- sus posibles implicaciones sobre las pautas de con- verativos y privados de autocontrol y autorregulación. ducta diaria, las reacciones emocionales característi- Déficits de autorregulación y control de impulsos han cas y los patrones de pensamiento específicos de los sido consistentemente observados en este tipo de sujetos consumidores de drogas con el objeto de opti- pacientes (Bechara et al., 2001; Rogers et al., 1999), mizar la eficacia de las terapias (Rogers y Robins, por lo que muchos de los comportamientos social- 2001) y, como consecuencia directa, los resultados mente inadecuados tradicionalmente asociados a los del tratamiento. síntomas del síndrome de abstinencia, así como la tendencia compulsiva a perseverar en el consumo y la 1.4. ¿Cómo y Dónde producen las drogas deterio- alta tasa de recaídas, que se producen incluso mucho ros neuropsicológicos? tiempo después de haber superado el periodo de des- habituación, podrían ser explicados, al menos parcial- mente, en función alteraciones neuropsicológicas Una vez delimitado el conjunto de posibles deterio- específicas de las funciones prefrontales. Curiosa- ros neuropsicológicos que pueden producirse como mente, la habilidad para mantener un empleo remune- consecuencia del consumo de sustancias, nuestro rado era uno de los mejores predictores de buen siguiente objetivo consiste en determinar (a) rendimiento en la Gambling Task (tarea sensible a los “¿cómo?”: a través de qué mecanismos cerebrales, y déficits en control de impulsos y toma de decisiones), (b) “¿dónde?: en qué áreas específicas producen las a pesar del consumo crónico de sustancias. drogas estos deterioros. Para cumplir este doble obje- tivo, nos serviremos de distintos tipos de estudios Un trabajo de Lundqvist (1995) compendiaba y sis- que han utilizado diferentes herramientas de investi- tematizaba una serie de observaciones clínicas reali- gación: modelos animales, análisis de metabolitos y zadas durante el tratamiento de consumidores técnicas de neuroimagen. crónicos de cannabis. Estas observaciones, que conectaban los déficits en las diversas funciones cog- El consumo de drogas puede generar deterioros nitivas con sintomatología conductual, pensamientos neuropsicológicos a través de diversos mecanismos y sentimientos propios de estos sujetos, sugerían que de acción. En primer lugar, pueden generar alteracio- los déficits en habilidad verbal llevaban al paciente a nes morfológicas en la estructura del cerebro: pérdida sentirse solo e incomprendido, sus déficits en habili- de volumen cerebral, reducciones del porcentaje de dad lógico-analítica le hacían sentir inadecuado e inexi- materia gris, reducciones del volumen del fluido cere- toso, sus déficits en flexibilidad cognitiva le suponían broespinal ventricular, ensanchamientos del espacio dificultades para entender el punto de vista de otros, pericortical y de ambos ventrículos laterales, decre- para modificar el esquema de pensamiento en la reso- mentos del tamaño de las neuronas y muerte neuro- lución de problemas cotidianos y en los procesos de nal o atrofia cerebral. percepción social y sus problemas de memoria le lle- Asimismo, pueden ejercer sus efectos nocivos a vaban a exhibir falta de paciencia. Otras sensaciones través de la reorganización metabólica de los circuitos registradas son las de sentirse diferente y único (aso- de conectividad sináptica que se produce como con- ciada a déficits de habilidades analítico sintéticas), la secuencia de los procesos de tolerancia, abstinencia y de no pertenecer a esta sociedad o la de estar vivien- deshabituación: provocan adaptaciones bioquímicas do en un mundo propio (déficits de habilidad psicoes- en los sistemas de proyección de la dopamina, la pacial y memoria holística). serotonina y la noradrenalina, interaccionan con los En opinión de estos clínicos, los sujetos tardaban receptores del glutamato y pueden bloquear los hasta dos semanas en comenzar a recuperar el con- mecanismos de potenciación y depresión a largo trol de su propio funcionamiento cognitivo y en torno plazo en el hipocampo y en el núcleo accumbens. a seis semanas hasta mostrar un funcionamiento cog- Por último, pueden provocar alteraciones en la vas- nitivo normal (Tunving y Lundqvist, 1988). Siempre en cularización cerebral: vasoconstricción, hemorragia base a estas observaciones, el autor sugería que el cerebral paraencimal y subaracnoidea e infarto cere- patrón específico de pensamientos observado en bral isquémico.

8 Impacto de los deterioros neuropsicológicos asociados al consumo de sustancias Para resolver la cuestión del “¿dónde?”, diversas ellas el decremento del tamaño neuronal asociado a la líneas de investigación han incorporado la utilización administración de morfina en ratas (Sklair-Tavlon et al., de técnicas de neuroimagen al estudio de los deterio- 1996) o la atrofia cerebral asociada a estados anóxicos ros neuropsicológicos asociados al consumo de dro- que son frecuentes entre consumidores duros de gas. Si bien el perfil de deterioro identificado es aún heroína (Leeds et al., 1983). Pezawas et al. (1998), difuso y multifocal, las áreas que se han mostrado intentaron subsanar la posibilidad de que la no detec- más consistentemente afectadas son las frontales ción de déficits se debiera al uso insuficiente de medi- (sobre todo el córtex orbitofrontal y sus proyecciones das (Arndt et al., 1991) y utilizaron medidas lineales, sobre las estructuras subcorticales que configuran el planimétricas y estereológicas. En su estudio, detec- sistema de recompensa cerebral: área tegmental ven- taron un ensanchamiento significativo del espacio tral, núcleo accumbens, núcleo mediodorsal del tála- pericortical y de ambos ventrículos laterales, indican- mo, giro cingulado anterior, amígdala) y las temporales do pérdida de volumen cerebral en todos los grupos (especialmente, el hipocampo). consumidores, si bien la pérdida de volumen frontal Las alteraciones estructurales de la morfología era significativamente mayor en aquellos sujetos que cerebral han sido constatadas en consumidores de llevaban menos tiempo abstinentes respecto a los cannabis, cocaína, anfetaminas y opiáceos tanto de que presentaban un periodo de abstinencia superior a forma global como en áreas específicas prefrontales, doce meses. La pérdida de volumen frontal estaba temporales y periventriculares. asociada a pobres resultados en la prevención de Wilson et al. (2000) vincularon el inicio temprano recaídas. del consumo de marihuana (edades inferiores a 17 Por último, Liu et al. (1998) en un estudio de MRI, años) con anormalidades estructurales que incluían constataron reducciones significativas del volumen reducciones del volumen cerebral global y del porcen- prefrontal en sujetos con historial de policonsumo, taje de materia gris en un estudio utilizando Tomogra- también se apreciaron reducciones no significativas fía por Emisión de Positrones (PET). Asimismo, Block en ambos lóbulos temporales, posiblemente como et al. (2000), con Resonancia Magnética, mostraron consecuencia de la gran cantidad de interconexiones que el consumo frecuente de marihuana en sujetos entre ambas zonas. jóvenes estaba relacionado con decrementos del volu- Déficits metabólicos han sido detectados preferen- men del fluido cerebroespinal ventricular. temente en áreas prefrontales-subcorticales de con- Liu et al. (1998) mostraron la existencia de correla- sumidores de cannabis y estimulantes, y áreas ciones negativas entre la cronicidad del consumo de frontales y parieto-temporales de consumidores de cocaína y el volumen prefrontal. Alteraciones en la opiáceos. morfología de las dentritas y de las espinas dentríticas Vokow et al. (1996) registraron alteraciones meta- del córtex prefrontal y del núcleo accumbens también bólicas en el córtex orbitofrontal y los ganglios de la han sido asociadas a la administración continuada de estimulantes (cocaína y anfetaminas) hasta un mes base como consecuencia de los efectos neurotóxicos después de la interrupción del tratamiento en ratas del THC. (Robinson y Kolb, 1998). Utilizando Tomografía Axial El grupo de Volkow (Volkow et al., 1991) había Computerizada (TAC) y medidas lineales del fluido constatado ya previamente la presencia de decremen- cerebroespinal, Pascual-Leone et al. (1991) observa- tos metabólicos significativos localizados en diversas ron incrementos en la anchura de los ventrículos late- regiones frontales (incluyendo el córtex orbitofrontal y rales y la cisura de Silvio en consumidores habituales el giro cingulado anterior) de consumidores de cocaína de cocaína, mientras que Bartzokis et al. (2000), con hasta cuatro meses después del periodo inicial de Resonancia Magnética (MRI) describieron reduccio- desintoxicación, utilizando Tomografía por Emisión de nes significativas del volumen de los lóbulos tempora- Positrones (PET). Estudios posteriores (Volkow y Fow- les tanto en consumidores de cocaína como de ler, 2000) han proporcionado evidencia de anormalida- anfetaminas, así como una aceleración del proceso de des metabólicas en el striatum dorsal, el tálamo y el reducción del volumen de materia gris temporal nor- córtex orbitofrontal. Otros estudios (London et al., malmente asociado a la edad. No se encontraron dife- 1990; Morgan et al., 1993), también con PET, han rencias significativas entre consumidores y no registrado reducciones metabólicas de hasta un 14% consumidores respecto al volumen frontal. de reducción global de glucosa, incluyendo todas las En opiáceos, diversos estudios han detectado áreas neocorticales, los ganglios basales, el tálamo, el ensanchamiento ventricular (Strang y Gurling, 1989; cerebro medio y ciertas estructuras hipocampales. Wiesbeck y Taeschner, 1991), mientras que otros no Vollenweider et al. (1998) detectaron alteraciones han hallado cambios morfológicos reseñables (Amass metabólicas significativas en el tálamo, el giro cingula- et al., 1992; Aasly et al., 1993) pese a que son muchas do anterior, y los núcleos caudado y putamen utilizan- las claves que inducen a sugerir la existencia de alte- do PET en voluntarios sanos que habían recibido dosis raciones estructurales asociadas al consumo, entre controladas de anfetaminas.

Verdejo, A.; López-Torrecillas, F.; Orozco, C.; Pérez, M. 9 Diversos estudios efectuados con SPECT -Single 2. RELEVANCIA E IMPACTO DE LAS ALTERACIO- Photon Emisión Computed Tomographic- (Levin et al., NES NEUROPSICOLÓGICAS EN LA PRÁCTICA 1994; Strickland y Stein, 1995) muestran asímismo CLÍNICA CON DROGODEPENDIENTES. hipoperfusión en áreas cerebrales multifocales que en algunos sujetos persisten desde meses hasta años Una vez establecidos los principales deterioros después de haber interrumpido el consumo, la hipo- neuropsicológicos que pueden producirse como con- perfusión periventricular ha sido observada en consu- secuencia del consumo crónico de drogas, así como midores de cocaína tanto como consecuencia de los las áreas y mecanismos cerebrales implicados en su efectos agudos de la droga (Pearlson et al., 1993), aparición, analizaremos las principales implicaciones como después de un abuso crónico (Strickland et al., que se derivan de la existencia de estos deterioros 1993). Strickland et al. (1998) correlacionaron la pro- para la práctica clínica con drogodependientes. La apa- pensión a presentar déficits de memoria, atención, rente reversibilidad de los déficits (tanto en poblacio- funcionamiento ejecutivo y velocidad de procesamien- nes adultas como adolescentes), la co-existencia de to mental observados en consumidores crónicos de trastornos de la personalidad y del estado de ánimo, y cocaína con alteraciones metabólicas y de flujo cere- la presencia de anosognosia y déficits específicos de bral registradas especialmente en áreas frontales sub- control de impulsos y toma de decisiones son facto- corticales. res que pueden influenciar considerablemente las En opiáceos, Rose et al. (1996) detectaron déficits condiciones, estrategias, herramientas y parámetros de perfusión, especialmente en las cortezas frontales, temporales del tratamiento, así como sus resultados y temporales y parietales de consumidores crónicos de potencial eficacia. Resulta conveniente, por tanto, heroína después de una semana de abstinencia, en analizar la relevancia e impacto de estos factores aso- este estudio, las anormalidades del flujo sanguíneo ciados a alteraciones neuropsicológicas sobre la prác- cerebral no se correspondían con alteraciones estruc- tica clínica con sujetos consumidores. turales ni morfológicas de la anatomía cerebral, al mostrarse estas alteraciones en la perfusión parcial- mente reversibles tras una relativamente corta absti- 2.1. Reversibilidad de los déficits neuropsicológi- nencia. Gerra et al. (2000), utilizando SPECT, hallaron cos asociados al consumo de drogas: implica- decrementos no significativos del flujo sanguíneo ciones para el tratamiento y la rehabilitación. cerebral en áreas frontales, parietales y en la región temporal izquierda de la corteza de pacientes crónicos Entre los posibles déficits neuropsicológicos que dependientes de opiáceos tras cuatro meses de absti- pueden resultar del consumo prolongado de sustan- nencia. cias estarían: (a) los que son propios de la intoxicación Asimismo, hay que tener en cuenta la capacidad inducida por la droga; (b) los que se producen como de la cocaína y otros estimulantes para provocar indi- consecuencia de los efectos agudos de la sustancia y rectamente daños neuropsicológicos a través de su (c) aquellos que persisten una vez que la droga ha acción sobre otros órganos que influencian la fisiolo- abandonado el organismo, como consecuencia de gía del cerebro (Kosten, 1997; Strickland et al., 1998), alteraciones perdurables en el funcionamiento del Sis- el abuso de cocaína ha sido asociado a hemorragias tema Nervioso Central (Pope Jr. et al., 1994). cerebrales paraencimales en el córtex cerebral, en los Allen y Landis (1998) sistematizaron los hallazgos ganglios de la base y en el tronco cerebral asociadas a neuropsicológicos que tradicionalmente se habían hipertensión severa (Grewal y Miller, 1991) así como a asociado al consumo de drogas en función del tipo de infartos cerebrales isquémicos (Mody et al., 1998) sin sustancia y de estas tres categorías. Los consumido- estar necesariamente presentes, en este último caso, res de cannabis mostraban déficits en resolución de alteraciones cerebrovasculares previas. problemas, abstracción, atención, lenguaje expresivo, En conclusión, y en función de la literatura acumu- receptivo y memoria como consecuencia de la intoxi- lada, podemos concluir: (a) que diversas drogas de cación inducida por el THC (delta-9-tetrahydrocannabi- consumo provocan alteraciones estructurales y meta- dol), los deterioros resultantes de los efectos agudos bólicas significativas en áreas corticales y subcortica- de la droga (hasta 24 horas después de la intoxica- les de crucial importancia para el funcionamiento ción) abarcaban tareas de atención, funciones ejecuti- neuropsicológico del sujeto, y (b) que estas alteracio- vas, aritmética mental y recuperación inmediata de nes cerebrales correlacionan con el perfil de deterioro información verbal. En cambio, a largo plazo, aquellos neuropsicológico característico de los sujetos drogo- estudios que han logrado constatar la existencia de dependientes, aunque (c) serían necesarios más estu- efectos perdurables del cannabis sobre el SNC dios que pusieran en relación la existencia de (Mendhiratta et al., 1988; Schwartz et al., 1999) ubican alteraciones cerebrales subyacentes con la presencia los déficits en atención, memoria a corto plazo y fun- de déficits neuropsicológicos concretos. ciones viso-motoras.

10 Impacto de los deterioros neuropsicológicos asociados al consumo de sustancias Asimismo, en opiáceos, mientras que los efectos conveniente aplicar estrategias de rehabilitación neu- agudos de la droga inducen deterioros en memoria ropsicológica sobre las funciones dañadas? visual y verbal demorada, atención y concentración, Strickland et al. (1993) advierten que aunque la fluencia verbal y habilidades viso-espaciales y viso- recuperación ocurre de hecho durante la abstinencia motoras, los déficits a largo plazo incluyen funciones inicial, déficits cognitivos y anormalidades neuropsico- ejecutivas y razonamiento no verbal. lógicas persistentes son hallados a menudo, incluso Por otro lado, en consumidores de cocaína, el después de prolongados periodos de abstinencia. espectro de funciones dañadas también se reduce - Estos déficits específicos podrían resultar de especial respecto a los estudios que detectan efectos agudos relevancia para el éxito de las actuales estrategias de (Beatty et al., 1995; Berry et al., 1993)- cuando analiza- intervención terapéutica en drogodependencias. mos sus efectos residuales (Strickland et al., 1993; Durante la fase de deshabituación, en la que se Selby y Azrin, 1997). establecen la filosofía, las normas y los objetivos del Existen datos suficientes para sugerir que los défi- programa terapéutico y se implementan diversas téc- cits cognitivos detectados en sujetos consumidores nicas de importante carga cognitiva: reestructuración de sustancias no son estáticos, sino que experimen- de pensamientos, terapia racional emotiva, deterioros tan mejoras dinámicas una vez que se inicia la absti- específicos en atención, concentración y memoria a nencia. Hay una cantidad significativa de recuperación corto plazo pueden comprometer la asimilación de de funciones neuropsicológicas durante el primer mes diversos contenidos relevantes del programa. Mante- de abstinencia, especialmente en áreas de aprendiza- ner la atención durante prolongadas sesiones terapéu- je verbal, procesamiento viso-espacial y destrezas ticas puede resultar -por ejemplo- extraordinariamente motoras (Goldman, 1983; Goldman, Williams y Klisz, dificultoso para los sujetos consumidores debido a la 1983; Parsons y Leber, 1982). La memoria a corto pervivencia de estos déficits. Asimismo, déficits de plazo y la velocidad motora continúan mejorando memoria a corto plazo y de memoria prospectiva (recordar tener que recordar) pueden dificultar la con- durante los meses y años subsiguientes (Klisz y Par- solidación de material clave referente al tratamiento y sons, 1977; Schau, O´Leary y Chaney, 1980). En cam- la ejecución de los ejercicios y tareas que los terapeu- bio, la recuperación de ciertas destrezas como el tas les sugieren. Para Rogers y Robbins (2001), los razonamiento abstracto o la resolución de problemas daños neuropsicológicos pueden contribuir al abuso y puede llevar mucho más tiempo y en muchos casos la adicción a las drogas de al menos dos formas. En no retornar nunca a niveles normales (Effenberg et al., primer lugar, pueden interferir la capacidad de los 1980; Goldman, 1983). Jasiukaitis y Fein (1999), resu- usuarios para asimilar y participar en programas de miendo las conclusiones de diversos estudios consta- rehabilitación que tengan énfasis educativo o cogniti- taron la existencia de recuperación moderada de vo, y en segundo lugar, pueden incrementar la proba- funciones entre la quinta y sexta semana y el sexto bilidad de conductas de búsqueda de sustancias a mes de abstinencia en consumidores de cocaína. través de distintos tipos de déficits cognitivos, inclu- Gillen et al. (1998) correlacionaron negativamente la yendo fracasos en los mecanismos de control de cantidad de daño con el periodo de abstinencia trans- impulsos. currido. La duración de la abstinencia ha sido positiva- Los deterioros neuropsicológicos detectados en mente correlacionada con la mejora del rendimiento las funciones ejecutivas prefrontales del córtex ven- cognitivo en consumidores de alcohol, cocaína y en tromedial y sus conexiones con diversas áreas funcio- policonsumidores (Azrin et al., 1992; Yuspeh et al., nales subcorticales (amígdala, núcleo accumbens) 1992). Selby y Azrin (1997) demostraron mejoras del suponen un problema añadido para el objetivo de funcionamiento neuropsicológico en un 60% de las implementar estrategias de mantenimiento de la abs- medidas para consumidores de alcohol y de un 33% tinencia y resistencia a los impulsos de consumo, para policonsumidores. especialmente durante la fase de prevención de recaí- Existe, por tanto, reversibilidad o recuperación de das. Estos deterioros pueden afectar: (1) a la capaci- los déficits neuropsicológicos asociados al consumo dad de los sujetos consumidores para aprender de la de drogas. Esta reversibilidad parece estar relacionada experiencia, debido a su incapacidad para re-experi- con la duración de la abstinencia y ocurre en grado mentar y evocar estados emocionales asociados al diferencial para las distintas funciones afectadas, de castigo (Bechara, et al., 2000); (2) a su habilidad para modo que algunas de ellas recuperan rápidamente, prevenir recaídas, ya que en sus procesos de toma de mientras que otras -caso de las funciones ejecutivas- decisiones otorgan una valencia emocional exagerada recuperan más lentamente y en raras ocasiones a los estímulos potencialmente reforzantes asociados logran retornar a sus niveles premórbidos. Alcanzado a la droga (Di Chiara, 1999), presentan déficits de con- este punto, y desde una perspectiva clínica, se nos trol de impulsos (Volkow y Fowler, 2000) y exhiben plantea una segunda cuestión de crucial relevancia. una ausencia de respuesta emocional previa a la elec- Dado que existe reversibilidad de los déficits, ¿resulta ción de consecuencias desventajosas (Bechara et al.,

Verdejo, A.; López-Torrecillas, F.; Orozco, C.; Pérez, M. 11 2000); (3) a su habilidad para buscar nuevas fuentes cológicas que haya mostrado su eficacia diferencial de recompensa, ya que tienen muchísimos problemas respecto a los programas de intervención que actual- para identificar objetivos y metas relevantes y para mente se utilizan en este tipo de población, la consta- organizar y monitorizar su propia conducta en función tación de la existencia de un perfil bien delimitado de de esas metas (Mateer, 1997); (4) y en conjunto, a sus deterioro, la eficacia demostrada por las estrategias habilidades para intentar cambiar de estilo de vida, en rehabilitación neuropsicológica en otras poblaciones función de sus problemas de iniciación, secuenciación con déficits similares, y los nuevos hallazgos y posi- y planificación de conducta y de posibles alteraciones bles focos de intervención revelados por los estudios de la personalidad (Prigatano, 2001). más novedosos en el campo (autorregulación, control Por tanto, y aunque podemos asumir la existencia de impulsos, toma de decisiones), permiten hipoteti- de cierta recuperación espontánea asociada a la absti- zar los beneficios potenciales de un abordaje neurop- nencia, pueden permanecer dañadas funciones espe- sicológico de estos déficits integrado en el marco de cíficamente relevantes para el éxito en la manutención un programa de intervención que incluya otras estra- de esa abstinencia y la prevención de posibles recaí- tegias de intervención psicológicas y farmacológicas. das. Fals-Stewart et al. (1992; 1993; 1994a; 1994b) A partir de los hallazgos neuropsicológicos más sugirieron que la presencia de déficits neuropsicológi- recientes en relación al abuso de sustancias y de sus cos estaba relacionada con incrementos de la violación principales implicaciones clínicas, podemos sugerir de reglas, peores estimaciones clínicas y mayores que estas estrategias de rehabilitación neuropsicológi- tasas de abandono involuntario de tratamientos de ca deben focalizarse en los siguientes objetivos: (a) desintoxicación y deshabituación. Dado el curso natu- optimizar los mecanismos de procesamiento de infor- ral de recuperación de las funciones neuropsicológicas mación, atención, concentración y memoria, funcio- en este tipo de población y el auge de los programas nes que se han mostrado consistentemente dañadas de tratamiento de la adicción a muy corto plazo, como consecuencia del consumo (Ardila y Roselli, muchos de estos sujetos no alcanzan la recuperación 1996; Strickland et al., 1998) y cuya recuperación pro- total de funciones durante el transcurso del tratamien- piciaría una mejor asimilación de las normas, filosofía to, y suelen concluirlo justo en el momento en que sus y contenidos de los programas de tratamiento (Gold- habilidades cognitivas han experimentado una recupe- man, 1990); (b) incidir en la recuperación de las fun- ración suficiente como para obtener efectos beneficio- ciones ejecutivas localizadas en los lóbulos sos del tratamiento, además de regresar a su entorno prefrontales: flexibilidad cognitiva, resolución de pro- en condiciones de alto riesgo respecto a la ocurrencia blemas, mecanismos de control de impulsos y toma de recaídas. Éste es uno de los retos más importantes de decisiones (Bechara et al., 2001; Ornstein et al., a los que debe enfrentarse el neuropsicólogo en la 2000; Rogers et al., 1999; Volkow y Fowler, 2001) que práctica clínica con sujetos consumidores de drogas, permitirán al sujeto: mejorar su funcionamiento diario, puesto que en función de los parámetros temporales mejorar su resistencia a posibles estresores (Estímu- impuestos por la estructura externa del programa de los Condicionados asociados a la droga), incrementar tratamiento, debe ajustar la rehabilitación del paciente su capacidad de autocontrol, prevenir conductas de al ritmo del programa en unas condiciones neuropsico- búsqueda y regresar a su entorno en condiciones ópti- lógicas que distan de ser óptimas, y tratar de reincor- mas para afrontar decisiones relacionadas con el con- porarlo a su contexto de origen asumiendo el menor sumo-no consumo. número de riesgos posible. No obstante, Sohlberg y Mateer (1989), que reali- zaron una revisión exhaustiva de los procedimientos 2.2. Peculiaridades de la población adolescente en de rehabilitación cognitiva en sujetos consumidores la reversibilidad y recuperación de los déficits constataron que tanto el número de funciones recu- neuropsicológicos. peradas como el grado de recuperación incrementa- ban como consecuencia de la aplicación de La población adolescente ha sido frecuentemente estrategias de rehabilitación cognitiva. El entrena- ignorada en estudios referentes al deterioro neuropsi- miento cognitivo parece acelerar la reversibilidad de cológico asociado al consumo de sustancias, pese a los déficits e incluso optimizar la recuperación de fun- que la prevalencia del consumo de drogas ha incre- ciones por encima de los niveles que podrían ser mentado sensiblemente en adolescentes y jóvenes alcanzados mediante recuperación espontánea, y adultos durante las últimas décadas (Hoover, 1991), y dado que el estatus neuropsicológico parece tener un a pesar de sus implicaciones negativas directas sobre papel mediador sobre los resultados de tratamiento, diversos aspectos sociales y educativos (Newcomb y este incremento en la recuperación puede resultar Bentler, 1988). Los resultados obtenidos en estudios clave para el éxito del mismo. realizados con adultos no pueden ser directamente Aunque aún no disponemos de un protocolo esta- trasladados a esta población (Riggs et al., 2000), pues- blecido de rehabilitación de estas funciones neuropsi- to que durante la adolescencia se producen importan-

12 Impacto de los deterioros neuropsicológicos asociados al consumo de sustancias tes desarrollos neurológicos que pueden influenciar 1996)- que sugiere la existencia de un desfase en el los efectos de las drogas sobre el funcionamiento proceso de maduración frontal (Pontius y Ruttiger, neuropsicológico de estos individuos (Tapert y Brown, 1976) y que discrimina entre adolescentes consumi- 1998), tanto respecto a la magnitud del deterioro dores y no consumidores. Otros estudios, en cambio, como a la cantidad de recuperación alcanzable. Las señalan la severidad del consumo como principal mar- áreas de asociación frontales y parietales, que apare- cador del daño cognitivo (McCaffrey, 1989; Spencer, cen consistentemente asociadas al deterioro provoca- 1991). Entre ellos, Tarter et al. (1995) correlacionaron do por el consumo de drogas, son las últimas en la severidad del abuso de sustancias con la magnitud mielinizarse (Kolb y Fantie, 1989), lo que sugiere que del deterioro en tareas de funcionamiento verbal, la velocidad de transferencia de información en esas atención y eficiencia perceptiva. Estos autores sugirie- regiones es relativamente insuficiente en torno a la ron la existencia de un rasgo de impulsividad entre los edad de 15 años, las conexiones sinápticas desapare- sujetos consumidores que podría estar mediado en cen en función de la redundancia y la estimulación parte por su incapacidad para usar el lenguaje de ambiental selectiva entre los 7 y los 16 años (Hutten- forma eficiente como estrategia de regulación cogniti- locher, 1990), los hemisferios cerebrales continúan su va de la conducta. En ausencia de capacidad de reso- lateralización (Rourke et al., 1983), con maduración de lución de problemas mediada verbalmente, estos la materia gris global, de la materia blanca frontal y de sujetos tienden a consumir para proporcionarse un ali- regiones talámicas (Steen et al., 1997). vio inmediato en situaciones estresantes. La función Estos desarrollos tienen importantes implicaciones lingüística debe ser, por tanto, uno de los objetivos clí- para la influencia neurotóxica de las drogas, posible- nicos de la rehabilitación de jóvenes consumidores. mente permitiendo una mayor elasticidad y resisten- Tapert y Brown (1998), en un estudio de 4 años de cia respecto a los adultos (Tapert y Brown, 1998). No seguimiento del estatus neuropsicológico de adoles- obstante, alternativamente, la exposición neurotóxica centes consumidores hallaron que la severidad de las durante un momento crucial del desarrollo neurológi- experiencias de retirada parecía estar particularmente co puede interrumpir o impedir la maduración neurop- asociada a la magnitud del daño cognitivo en esta sicológica (Rourke et al., 1983). La existencia de una población. Los adolescentes que auto-informaban de mayor plasticidad o resistencia a los conocidos efec- mayores síntomas de retirada puntuaban por debajo tos dañinos de las sustancias adictivas sobre estructu- de otros jóvenes consumidores en tareas de procesa- ras y funciones cerebrales, así como la posibilidad de miento no verbal, los informes acerca de alguna expe- que la inmadurez en el desarrollo pudiera implicar una riencia de retirada durante los últimos tres meses mayor vulnerabilidad a estos efectos (plasticidad fren- correlacionaban negativamente con el rendimiento en te a periodicidad) son fenómenos neurológicos espe- tareas viso-espaciales, atencionales y de resistencia a cíficos de esta etapa y deben ser consideradas en la la intrusión. Glenn et al. (1988) había sugerido previa- práctica clínica, puesto que convierten la rehabilitación mente la relación entre procesos de retirada y déficits neuropsicológica en una herramienta clave para afron- memorísticos. Ambos estudios sugieren la posibilidad tar la recuperación de potenciales deterioros durante de que las secuelas fisiológicas del consumo de dro- este periodo concreto. gas (los síndromes de retirada) pueden ser un marca- Otra cuestión sin dilucidar y que resulta de espe- dor de riesgo de daño neuropsicológico más potente cial relevancia en población adolescente es la de la en consumidores jóvenes que en adultos. Posible- dirección causa-efecto, diversos estudios sugieren la mente la mayor plasticidad del sistema nervioso cen- posibilidad de que los deterioros neuropsicológicos tral en los adolescentes les permite mantener un detectados en adolescentes consumidores de drogas funcionamiento neuropsicológico consistente a pesar pueden ser debidos a la co-existencia de trastornos de la exposición a neurotoxinas, pero sólo hasta que los niveles de consumo inducen dependencia física. del desarrollo y de la personalidad. Trastornos de ina- tención, impulsividad e hiperactividad (Barkley et al., Por último, otro rasgo característico del consumo 1990; Biederman et al., 1996), así como agresividad en adolescentes que puede influenciar la magnitud infantil y desarrollo de conductas antisociales (Brook del daño y la capacidad de recuperación es la alta pre- et al., 1995), la existencia de progenitores consumido- valencia de consumo de inhalantes, al haberse mos- res (Tarter et al., 1989; Moss et al., 1992) y de trastor- trado estos como una de las sustancias no depresivo mayor (Pogge et al., 1996) pueden estar potencialmente más dañinas para el funcionamiento a la base de patologías neurológicas leves (Roselli y neuropsicológico de consumidores jóvenes, incluyen- Ardila, 1996) que precipiten el consumo de sustancias do deterioros en funciones atencionales, memorísti- y contribuyan a la magnitud del deterioro provocado cas, viso-espaciales y motoras finas (Allison y Jerrom, por éste. Parece probada la existencia de un rasgo de 1984; Berry et al., 1978; Bigler, 1979). disregulación conductual -que incluye inatención, En base a la evidencia acumulada por los aún esca- impulsividad, hiperactividad y agresividad (Dawes, Tar- sos estudios que hacen referencia a los deterioros ter y Kirisci, 1997; Giancola et al., 1996; Henry et al., neuropsicológicos asociados al consumo de drogas

Verdejo, A.; López-Torrecillas, F.; Orozco, C.; Pérez, M. 13 en adolescentes, desde una perspectiva clínica reco- en los ganglios de la base (Volkow et al., 1988), sin mendamos (a) tomar en consideración la existencia de embargo, estos receptores dopaminérgicos pueden una mayor plasticidad sináptica que puede contrarres- quedar mermados (Volkow et al., 1990), convirtiéndo- tar los daños que la exposición a neurotoxinas pueden se así en el principal factor inductor de la depresión provocar en un cerebro aún en desarrollo mediante el que usualmente sigue al consumo crónico. uso de estrategias rehabilitadoras apropiadas; (b) Strickland et al. (1998) advierten que esta debe ser poner especial énfasis en la recuperación de funcio- una importante variable de control en la aplicación de nes lingüísticas y atencionales, por su crucial relevan- técnicas de neuroimagen al estudio de los correlatos cia en la regulación de mecanismos de control de neuropsicológicos del abuso de drogas, puesto que impulsos que parecen estar a la base de la conducta las anormalidades registradas en consumidores de consumo; (c) tener en cuenta la posible co-existen- depresivos tienden a atribuirse al efecto de las drogas, cia de trastornos del desarrollo y de la personalidad y y no al de la depresión (Baxter et al., 1988). la necesidad de tratar su sintomatología de forma Gerra et al. (1998), en un estudio realizado con monitorizada y específica y (d) controlar aquellos fac- SPECT en consumidores de heroína abstinentes tores (tipo de drogas, severidad de los síntomas de durante cuatro meses, detectaron que las alteracio- retirada) que se han mostrado potencialmente respon- nes de la perfusión cerebral estaban más relacionadas sables de un incremento de la cantidad de deterioro con variables de personalidad y trastornos del estado neuropsicológico y que pueden condicionar las posibi- de ánimo que con la historia adictiva. Estos autores lidades de recuperación. registraron hipoperfusión cerebral significativa en las regiones frontal derecha y temporal izquierda de suje- 2.3. Comorbilidad con Trastornos del Estado de tos adictos con depresión comórbida y detectaron la Ánimo. existencia de correlación negativa entre el flujo san- guíneo cerebral del área temporal izquierda y las pun- tuaciones en la subescala de depresión del Minessota Diversas investigaciones proponen que la vulnera- Multiphasic Personality Inventory (MMPI). bilidad a la depresión o a la distimia constituye una de Diversos estudios previos habían registrado corre- las principales motivaciones para el consumo de sus- laciones entre síntomas depresivos y anormalidades tancias (Gawin y Cléber, 1986; Weiss, Griffin y Mirin, metabólicas: incremento de la perfusión en el giro cin- 1992). Esta hipótesis es consistente con el hecho de gulado y otras áreas paralímbicas y decremento en la que sujetos consumidores de drogas presenten una región frontal (Mozley et al., 1996; Ebmeier et al., alta prevalencia de trastornos del estado de ánimo 1997), la existencia de una disfunción temporal depen- (Rounsaville et al., 1991). Es plausible que los efectos diente de estado en el trastorno bipolar ha sido suge- dopaminérgicos directos de las drogas estimulantes rida por un estudio de SPECT (Gyulai et al., 1997). sobre el cerebro puedan inducir una acción antidepre- Bremner et al. (1997) con PET detectaron fuertes siva que convierta la auto-administración de sustan- correlaciones entre el metabolismo del córtex frontal, cias en especialmente reforzante para individuos que funcionamiento serotoninérgico y síntomas depresi- son vulnerables a la depresión (Gunnarsdottir et al., vos. Gunnarsdottir et al. (2000) hallaron altos índices 2000). Roselli y Ardila (1996) detectaron que grupos de depresión y ansiedad entre sujetos consumidores consumidores de cocaína y policonsumidores exhibían de cocaína que presentaron hipoperfusión frontal en diferencias significativas respecto a sujetos controles SPECT. Beatty et al. (1995) mostraron que tanto alco- en diversas áreas de desarrollo que incluían auto-agre- hólicos como consumidores de cocaína mostraban sión, ansiedad excesiva e ideaciones e intentos de puntuaciones elevadas en el Beck Depresión Inven- suicidio, lo que sugería la presencia de rasgos de per- tory (BDI), asímismo, las puntuaciones del BDI esta- sonalidad depresivos y ansiosos. Ansiedad o depre- ban negativamente correlacionadas con el sión junto con personalidad borderline habían sido rendimiento de los sujetos consumidores en el WCST. asociados con consumo crónico y dependencia de Sin embargo, estos autores descartaron que el rendi- drogas por la APA (American Psychiatric Association, miento neuropsicológico estuviese consistentemente 1987). Ardila y Bateman (1995) también habían regis- relacionado con las puntuaciones en depresión. Hor- trado una asociación significativa entre dependencia ner, Harvey y Denier (1999) mostraron que las auto- de drogas y depresión. evaluaciones de sujetos consumidores acerca de sus Los Trastornos del Estado de Ánimo, además de posibles daños cognitivos estaban fuertemente rela- actuar como posibles factores antecedentes del inicio cionadas con depresión y vulnerabilidad al estrés. del consumo, pueden también producirse como con- Estos trastornos comórbidos del estado de ánimo secuencia del abuso. La cocaína produce sus efectos (Ansiedad, Depresión y Trastorno Bipolar) han mostra- euforizantes mediante la inhibición de la recaptación do una buena respuesta a la terapia farmacológica, en presináptica de catecolaminas en el sistema de pro- sujetos drogodependientes, debido posiblemente a la yección dopaminérgico (Post, 1975; Galloway, 1988) y acción directa que ejercen los fármacos sobre neuro-

14 Impacto de los deterioros neuropsicológicos asociados al consumo de sustancias transmisores implicados en el proceso adictivo (dopa- la ansiedad y neuroticismo, son más vulnerables a los mina y serotonina), por lo que diversos estudios acon- acontecimientos estresantes diarios y tienden a res- sejan su prescripción, cuidadosamente controlada, en ponder al estrés con ansiedad e inestabilidad emocio- pacientes que presentan este tipo de patología dual nal que puede convertirse en un motivo para el (Brown et al., 2001; Gunnarsdottir et al., 2000; Scott, consumo como forma de auto-medicación (alcohol, Gilvarry y Farell, 1998). heroína, benzodiacepinas), se correspondería con los Desde una perspectiva clínica, y en base a la evi- trastornos de personalidad dependiente, borderline, dencia acumulada en torno a la relación entre los tras- esquizotípica y de evitación y estaría asociada al neu- tornos del estado de ánimo y el consumo de drogas y rotransmisor GABA; (c) ruta de sensibilidad al refuer- de sus respectivos efectos sobre el estatus neuropsi- zo, predice que los sujetos que puntúan alto en cológico de los pacientes, parece conveniente sugerir: escalas de búsqueda de novedad, búsqueda de (a) una evaluación exhaustiva y sensible a la presencia recompensa, extraversión y gregarismo se verán moti- de este tipo de trastornos entre los sujetos consumi- vados hacia el consumo de una gran variedad de sus- dores; (b) la aplicación prioritaria de aquellas estrate- tancias en base a sus intrínsecas propiedades gias de rehabilitación neuropsicológica que puedan reforzantes. Relacionada con el neurotransmisor dopa- contribuir al tratamiento de estos trastornos co-mórbi- mina, hay que tener en cuenta que parte del proceso dos; y (c) la incorporación de terapias específicamente de sensibilización está inducido por la hiper-responsi- apropiadas para estos trastornos como instrumento vidad del sistema dopaminérgico mesolímbico duran- integrado dentro de las estrategias de rehabilitación te el consumo, aunque lo que propone la hipótesis es neuropsicológica. que algunos individuos, caracterizados por una mayor sensibilidad general a los reforzamientos positivos, puedan desarrollar esta hiper-responsividad de forma 2.4. Rasgos y Trastornos de la Personalidad. más rápida y potente (Cloninger, 1997; Zuckerman, 1999), correspondería con trastornos de personalidad La tasa de prevalencia de trastornos de personali- histriónica y narcisista. dad en sujetos consumidores de sustancias es aproxi- Existe controversia en torno al papel que desempe- madamente cuatro veces más alta que en sujetos ñan los trastornos de la personalidad en la respuesta al normales (Zimmerman y Coryell, 1989). Estos trastor- tratamiento del abuso de sustancias. Diversos estu- nos no sólo se producen como consecuencia de los dios parecían indicar que la co-existencia con trastor- efectos agudos o residuales de la droga (Skodol et al., nos del Eje 2 predecía peores resultados de 1999), sino que pueden preceder al consumo e inte- tratamiento (Leal et al., 1994; Reich y Vasile, 1993; ractuar con el proceso adictivo en base a un modelo Strand y Benjamín, 1997), pero en los últimos años de diatesis-estrés. otra serie de estudios han mostrado que la existencia La evidencia disponible acerca del importante papel de patologías de la personalidad no parece ser un pre- de las patologías de la personalidad en la etiología de dictor fiable de la cantidad de recuperación posible los trastornos por abuso de sustancias puede derivarse (Alterman et al., 1998; Cacciola et al., 1996; Crits-Cris- de (a) estudios que registran la alta co-morbilidad relati- toph et al., 1999; Verheul et al., 1999) -con lo cual pue- va entre ciertos trastornos de la personalidad -particu- den beneficiarse del tratamiento en el mismo grado larmente antisocial, borderline, paranoide y de que aquellos que no presentan co-morbilidad (Krueger evitación- y el consumo de drogas; (b) estudios longitu- et al., 1996; Marlowe et al., 1997)-, pero sí de la severi- dinales a largo plazo que muestran como factores de dad del consumo y, por tanto, de la cantidad de daño personalidad predicen el posterior inicio del consumo; y neuropsicológico. (c) estudios retrospectivos que muestran que la psico- Kuruoglu et al. (1996) mostraron que sujetos alco- patología resulta en numerosos casos predictiva de la hólicos con personalidad antisocial exhibían una hipo- aparición de problemas adictivos (Verheul, 2001). perfusión frontal más marcada que aquellos Los factores de personalidad contribuyen al inicio alcohólicos que no presentaban co-morbilidad. Gerra del consumo a través de tres posibles rutas (Verheul y et al., (1998) detectaron hipoperfusión significativa en Brink, 2000): (a) ruta de desinhibición conductual, que el lóbulo frontal derecho de adictos a opiáceos con predice que individuos que puntúan alto en escalas de tendencias antisociales, estos autores sugirieron que antisociabilidad e impulsividad y bajo en escalas de los patrones anómalos de flujo cerebral podían prede- evitación de dolor tienen umbrales inferiores para el cir el inicio de la conducta de consumo y estaban rela- desarrollo de conductas de consumo, especialmente cionados con trastornos psiquiátricos co-mórbidos. de estimulantes (cocaína y anfetaminas), se corres- Bauer (2001) demostró que sujetos dependientes de pondería con el trastorno antisocial de la personalidad la cocaína con trastorno de personalidad antisocial eje- y estaría relacionada con déficits serotinérgicos; (b) cutaban -respecto a consumidores sin doble diagnós- ruta de reducción del estrés, en sujetos que puntúan tico- respuestas de forma más prematura durante una alto en escalas de reactividad al estrés, sensibilidad a tarea de estimación temporal, asimismo, el electroen-

Verdejo, A.; López-Torrecillas, F.; Orozco, C.; Pérez, M. 15 cefalograma del grupo con trastorno de la personali- esquizofrénicos consumidores de drogas (Littrell et dad antisocial se caracterizaba por la emergencia de al., 2001). una negatividad dominante en regiones frontales cuya No está resuelta aún, por tanto, la cuestión de la latencia coincidía con el periodo de tiempo que conte- influencia relativa de los trastornos de la personalidad nía este excesivo número de respuestas. La ausencia sobre el deterioro neuropsicológico detectado en con- de correlación entre la habilidad de estimación tempo- sumidores de drogas, mientras que algunos estudios ral y la severidad del consumo de cocaína y la dura- sugieren la posibilidad de que la existencia de trastor- ción del periodo de abstinencia inducen a pensar que nos co-mórbidos puede incrementar la magnitud del los daños están relacionados con factores de persona- deterioro (Bauer, 2001) o incluso ser la causa principal lidad premórbidos. Esta activación temporalmente ina- del mismo (Gerra, 1999), y otros no encuentran dife- propiada de las neuronas implicadas en la preparación rencias en el rendimiento de sujetos consumidores y ejecución de respuestas motoras (Rockstroh et al., que sean atribuibles a la co-existencia de otros trastor- 1982) puede estar a la base de los déficits detectados nos del eje 2 (Beatty et al., 1995; Easton y Bauer, en paradigmas experimentales de toma de decisiones 1996), estudios recientes sostienen la hipótesis de que (Bauer, 2001). Anormalidades neuropsicológicas y de el deterioro neuropsicológico es en sí mismo el princi- amplitud del potencial P300 focalizadas frontalmente pal causante de la aparición de diversos trastornos de habían sido ya previamente detectadas en consumi- la personalidad (McGuire, 2000; Prigatano, 2001). dores de cocaína (Bauer, 1997a, b) y alcohólicos que Tampoco queda resuelta la cuestión referente a la presentaban trastorno de la personalidad antisocial, influencia de la co-morbilidad sobre los efectos y decrementos similares asociados al trastorno han sido resultados del tratamiento, por lo que desde una pers- observados en niños (Bauer y Hesselbrock, 1999) y pectiva clínica, este tipo de casos deben ser afronta- jóvenes adultos (Bauer et al., 1994a, b; O´Connor et dos de una forma extremadamente prudente: (a) al., 1994) que no eran consumidores de drogas ni tratando de establecer con exactitud la naturaleza del alcohol. Otros estudios, en cambio, no detectan dife- trastorno co-mórbido y su posible influencia etiológica rencias significativas en deterioro neuropsicológico sobre el inicio del consumo; (b) delimitando cuidado- debidas a trastornos de la personalidad pre o co-mór- samente la magnitud y severidad del déficit neuropsi- bidos (Beatty et al., 1995; Easton y Bauer, 1996). cológico, que puede ser superior al de otros pacientes Otros autores (McGuire, 2000) consideran el con- que presenten niveles similares de cronicidad y seve- sumo como principal precipitante del desarrollo de ridad en el consumo y (c) incorporando selectivamen- síntomas psiquiátricos crónicos que incluyen psicosis te, durante el periodo de rehabilitación, aquellas (Creighton, Black y Hyde, 1991; McCann y Ricaurte, estrategias que resulten más apropiadas en función 1991; McGuire y Fahy, 1991; Schifano, 1991), trastor- del tipo de trastorno. nos de pánico (Pallanti y Mazzi, 1992, McGuire et al., 1994a;b) y síntomas obsesivo-compulsivos (Cassidy y 2.5. Anosognosia y problemas de control de impul- Ballard, 1994). En el caso de la esquizofrenia, existen sos. hasta siete posibles hipótesis explicativas del doble diagnóstico (Tracy, Josianssen y Ballack, 1995), inclu- yendo tanto modelos de vulnerabilidad compartida Bechara et al. (2001) sostienen que los sujetos como de sensibilidad e influencia en ambas direccio- consumidores de sustancias, al igual que los pacien- nes. Pacientes esquizofrénicos y consumidores de tes con lesiones frontales ventromediales, se caracte- drogas comparten un amplio espectro de déficits neu- rizan en términos conductuales porque: (a) a menudo ropsicológicos (abstracción, atención selectiva, proce- niegan, o no son conscientes de que tienen un pro- samiento controlado, memoria episódica) y blema y (b) cuando afrontan la elección de un curso alteraciones estructurales (ensanchamiento de los de acción que les proporciona una recompensa inme- ventrículos, hipometabolismo frontal, atrofia cortical) diata, aun a riesgo de incurrir en futuras consecuen- comunes. Serper et al. (2000) no consiguieron detec- cias negativas que incluyen la pérdida de reputación, tar diferencias significativas entre el estatus neuro- trabajo, hogar o familiares, siempre eligen la recom- cognitivo de pacientes esquizofrénicos consumidores pensa inmediata e ignoran las consecuencias futuras. y no consumidores de cocaína. Otros autores (Gold- La no conciencia del déficit (anosognosia) ha sido berg et al., 1991) han sugerido incluso la posibilidad descrita en numerosos síndromes neuropsicológicos, de que los efectos agudos de los psicoestimulantes neurológicos y psicopatológicos de perfil frontal como puedan mejorar la sintomatología y el funcionamiento la heminegligencia atencional o la enfermedad de Alz- neurocognitivo de pacientes esquizofrénicos a través heimer, y es de crucial relevancia para la práctica clíni- de la activación de las áreas corticales prefrontales. ca, ya que los pacientes que carecen de conciencia Por otra parte, el tratamiento farmacológico con antip- acerca de sus propios déficits pueden sufrir falta de sicóticos atípicos de nueva generación ha demostrado motivación hacia el tratamiento, fracasar en la utiliza- importantes beneficios en el tratamiento de pacientes ción de estrategias compensatorias recomendadas,

16 Impacto de los deterioros neuropsicológicos asociados al consumo de sustancias establecer metas no realistas o experimentar proble- menos dañadas en función del tipo de sustancia con- mas de adaptación social (McGlynn y Schacter, 1989; sumida hasta el estudio de funciones específicas que Wagner y Cusham, 1994; Campodonico y McGlynn, se han mostrado consistentemente deterioradas como 1995). Pese a que en sujetos consumidores de sustan- consecuencia del consumo de diversas sustancias y cias han sido consistentemente detectados diversos que presentan especial relevancia para el funciona- déficits cognitivos, apenas existen estudios relaciona- miento diario del sujeto consumidor, la práctica clínica, dos con la anosognosia en estos pacientes. Shelton y el éxito del tratamiento y la reincorporación del sujeto Parsons (1987) mostraron que las auto-evaluaciones de a su entorno bio-psico-social premórbido en unas con- deterioro cognitivo de alcohólicos recientemente absti- diciones óptimas de competencia y afrontamiento. nentes no estaban generalmente relacionadas con el Entre los estudios clásicos, destacan los hallazgos rendimiento neuropsicológico objetivo, pero sí con neuropsicológicos que han contribuido a delimitar la medidas de estrés afectivo. Errico et al.(1990) mostra- presencia de un perfil de deterioro relativamente esta- ron que las estimaciones de alcohólicos respecto a sus ble en consumidores de sustancias específicas. Se ha propios déficits estaban más relacionadas con medi- demostrado la existencia de déficits atencionales das de depresión y ansiedad que con las medidas neu- (atención selectiva y dividida) y memorísticos (memo- ropsicológicas objetivas. Horner, Harvey y Denier ria a corto plazo) en consumidores crónicos y severos (1999) sugirieron también la existencia de ausencia de de cannabis, de déficits en memoria a corto plazo, conciencia de los déficits en sujetos consumidores de concentración, flexibilidad y control mental en consu- drogas que iniciaban tratamiento. midores crónicos de cocaína, de déficits en funciones Los problemas de control de impulsos han sido memorísticas y ejecutivas y alteraciones de personali- asimismo consistentemente registrados en sujetos dad en consumidores recreativos de MDMA y de consumidores de sustancias, tanto en paradigmas de razonamiento abstracto y funciones ejecutivas en con- descuento asociado al retraso (delay discounting), en sumidores de opiáceos (heroína y morfina). Estas fun- los que el valor subjetivo de la recompensa decrece ciones se han mostrado nítidamente afectadas por el en función de la latencia del intervalo hasta su obten- consumo crónico de drogas, y a pesar de que se pro- ción (Green, Fry y Myerson, 1994; Petry y Casarella, duce cierto grado de recuperación con la abstinencia, 1999), como en tareas de toma de decisiones, como algunos de estos deterioros pueden persistir muy a la Gambling Task, sensibles al daño en regiones pre- largo plazo. Desde una perspectiva clínica, la presen- frontales del córtex ( Bechara et al., 2001; London et cia de estos déficits puede contribuir a una deficiente al., 2001; Rogers et al., 1999), como en estimaciones asimilación de las normas, filosofía y contenidos de conductuales tales como la alta co-ocurrencia de tras- los programas de tratamiento. tornos asociados al juego patológico (Steinberg, Cos- Entre los estudios más recientes, destacan los teen y Rounsaville, 1992; Feigelman et al., 1995). avances producidos en la investigación de los deterio- Algunos autores (Gerbing et al., 1987) han asociado ros de las funciones ejecutivas de los lóbulos prefron- estos déficits a la pre-existencia, o bien al desarrollo, tales, que se han mostrado consistentemente de un rasgo general de impulsividad caracterizado por afectadas por el consumo de diversas drogas: canna- orientación hacia el presente, habilidad disminuida bis, cocaína, anfetaminas y heroína. Estas funciones para retrasar la gratificación, desinhibición conductual, son de crucial importancia, ya que constituyen el nivel asunción de riesgos, búsqueda de sensaciones, pro- superior de organización cerebral e implican mecanis- pensión al aburrimiento, sensibilidad a la recompensa, mos de control de impulsos y procesos de toma de hedonismo y pobre planificación, todas ellas manifes- decisiones que pueden condicionar el funcionamiento taciones características de disfunciones en el córtex diario del sujeto, comprometer su capacidad de auto- prefrontal. Estas disfunciones parecen ser en nume- control y resistencia a posibles estresores relaciona- rosos casos responsables de la perseveración en el dos o no con el consumo e incrementar el riesgo de consumo y de la alta probabilidad de recaídas, por lo recaídas. Asimismo, destaca la aplicación de nuevas que deben ser convenientemente atajadas durante el herramientas de investigación (análisis de metabolitos, proceso de rehabilitación. técnicas de neuroimagen funcional de última genera- ción: PET, SPECT) al estudio de los mecanismos y regiones cerebrales implicadas en los deterioros neu- ropsicológicos asociados al consumo. Estos estudios 3. CONCLUSIONES Y LÍNEAS FUTURAS DE IN- han sugerido la existencia de diversas vías de acción VESTIGACIÓN. (alteraciones estructurales, metabólicas y vasculares) a través de las cuales las drogas ejercerían sus efectos La investigación de los deterioros neuropsicológi- neurotóxicos sobre regiones corticales (córtex orbito- cos asociados al consumo crónico de drogas ha evolu- frontal) y subcorticales (núcleo accumbens, estriatum cionado en los últimos años desde el estudio de un dorsal, núcleo mediodorsal del tálamo, giro cingulado, amplio espectro de funciones que aparecían más o hipocampo) del cerebro, generando deterioros en un

Verdejo, A.; López-Torrecillas, F.; Orozco, C.; Pérez, M. 17 amplio espectro de funciones entre las que destacan ante potenciales situaciones de castigo, los déficits en la memoria y las funciones ejecutivas. los mecanismos de control de impulsos, y la deficiente La convergencia entre los resultados de los estu- calidad de sus procesos de toma de decisiones. dios neuropsicológicos clásicos y los nuevos hallazgos Estos estudios, han puesto asimismo de manifiesto, en funciones ejecutivas derivados del desarrollo de la necesidad de considerar la co-existencia de trastor- nuevos modelos teóricos y tareas experimentales, y nos de personalidad (trastorno antisocial de la persona- del uso de técnicas de neuroimagen y análisis meta- lidad, trastorno obsesivo-compulsivo, esquizofrenia y bólicos permiten sugerir que los deterioros en aten- síntomas psicóticos) y del estado de ánimo (depresión ción (selectiva y dividida), memoria y funciones y ansiedad) que pueden potenciar la profusión y el ejecutivas (déficits de planificación, autorregulación, grado de deterioro neuropsicológico y su influencia flexibilidad cognitiva, control de impulsos y toma de negativa sobre los resultados del tratamiento. Estos decisiones) son los más relevantes para la práctica clí- trastornos deben ser selectivamente abordados duran- nica con drogodependientes, ya que pueden compro- te el tratamiento mediante estrategias de rehabilitación meter su capacidad de aprendizaje y asimilación de específicas que pueden beneficiarse, en algunos casos, los contenidos y objetivos de los programas terapéuti- del uso de tratamientos farmacológicos. cos que actualmente se llevan a cabo en adicciones, Aunque se ha avanzado considerablemente en la su habilidad para manejar contingencias de reforza- investigación neuropsicológica del abuso de sustancias, miento y castigo, su capacidad para regular su propia aún quedan por dilucidar muchas cuestiones en torno a conducta en función de metas deseables, la calidad y los mecanismos a través de los cuales las drogas ejer- conveniencia de sus decisiones y, por tanto, el control cen su influencia en diversas áreas del cerebro, tanto de posibles recaídas. los datos de estudios neuropsicológicos y de neuroima- Entre las consideraciones más importantes que se gen como los procedentes de estudios y modelos ani- derivan del estudio de los correlatos neuropsicológi- males podrían contribuir a completar el mapa de los cos del abuso de drogas para la práctica clínica con mecanismos, regiones y funciones afectadas. sujetos consumidores, dado que el estatus neuropsi- Por otra parte, la aparente reversibilidad de los défi- cológico parece tener un papel mediador sobre los cits no está aún bien delimitada en el tiempo, no resultados del tratamiento, destacan, en primer lugar, conocemos los efectos diferenciales de la rehabilita- la potencial reversibilidad de los deterioros en función ción neuropsicológica respecto a la recuperación de la prolongación del periodo de abstinencia. Esta espontánea y tampoco podemos precisar qué déficits posibilidad de recuperación, que parece más evidente recuperan con más rapidez, qué déficits tardan más en consumidores más jóvenes y menos severos, tiempo en recuperar y cuáles carecen de posibilidades pone de manifiesto, no obstante, la conveniencia de de recuperación. utilizar estrategias de rehabilitación neuropsicológica Otro interesante campo de investigación es el de específicas que potencien tanto el número de funcio- la comorbilidad y la dirección causa-efecto: si son alte- nes recuperadas como el grado de recuperación de raciones neurológicas leves durante el desarrollo las las mismas, y alargar, en lo posible, la duración de los que están a la base de los rasgos de personalidad que programas de tratamiento y rehabilitación, puesto que predisponen al consumo o si el consumo de drogas sólo así podremos aprovechar los evidentes benefi- puede inducir un deterioro neuropsicológico capaz de cios de esta eventual recuperación de funciones. producir trastornos de la personalidad o del estado de Si bien no disponemos aún de protocolos específi- ánimo son cuestiones aún sin dilucidar. cos de rehabilitación neuropsicológica de las funciones Por último, y de especial relevancia, será el estudio más consistentemente deterioradas en sujetos drogo- de la influencia del deterioro en funciones ejecutivas dependientes, la existencia de un perfil de deterioro de planificación, secuenciación, control de impulsos y neuropsicológico distintivo y bien delimitado en esta toma de decisiones sobre el funcionamiento diario del población, la eficacia mostrada por estas técnicas neu- drogodependiente, su estilo de pensamiento, sus reac- ropsicológicas en otras poblaciones clínicas, y las múl- ciones emocionales y sus posibilidades de reincorpora- tiples posibilidades de intervención apuntadas por la ción al entorno social de referencia en condiciones literatura disponible alientan el desarrollo y la incorpora- óptimas de funcionamiento y mínimas de riesgo. ción de estos protocolos a la práctica clínica con consu- midores de drogas. Estas estrategias de rehabilitación deben intervenir específicamente sobre aquellas fun- ciones neuropsicológicas que se han mostrado más REFERENCIAS directamente asociadas al funcionamiento diario del drogodependiente, a su perseveración en el consumo Aasly, J., Storsaeter, O., Nilsen, G., Smevik, O. y Rinck, P. y a la alta probabilidad de recaer, entre ellas la anosog- (1993). Minor structural brain changes in young drug nosia o falta de conciencia acerca de su propio proble- abusers. Acta Neurologica Scandinavica, 87, 210- ma, la incapacidad para evocar respuestas emocionales 214.

18 Impacto de los deterioros neuropsicológicos asociados al consumo de sustancias Adamse, M.A. (1987). Neuropsychological examination of a Bauer, L.O. (1997b). Smooth pursuit eye movement chronic cocaine abuse population. Dissertation dysfunction in abstinent cocaine abusers: Effects of a Abstracts International, 48, 3143. family history of alcoholism. Alcohol: Clinical and Allen, D.N. y Landis, R.K.B. (1998). Neuropsychological Experimental Research, 21, 910-915. correlates of substance use disorders. En Clinical Bauer, L.O. y Hesselbrock, V.M. (1999). P300 decrements in Neuropsychology (American Psychological Association: teenagers with conduct problems: Implications for Washington D.C.), pp 591-612. substance abuse risk and brain development. Allison, W.M. y Jerrom, D.W.A. (1984). Glue sniffing: A pilot Biological Psychiatry, 46, 263-272. study of three cognitive effects of long-term use. The Bauer, L. (2001). Antisocial personality disorder and cocaine International Journal of Addiction, 19 (4), 453-458. dependence: their effects in behavioural and Amass, L., Nardin, R., Mendelson, J.H., Teoh, S.K. y Woods, electroencephalographic measures of time estimation. B.T. (1992). Quantitative magnetic resonance imaging in Drug and Alcohol Dependence, 63, 87-95. heroin- and cocaine-dependent men: a preliminary Baxter, L.R.Jr., Schwartz, J.M., Phelps, M.E., Mazziota, J.C., study. Psychiatry Research: Neuroimaging, 45, 15-23. Barrio, J., Rawson, R.A., Engel, J., Guze, B.H., Selin, C. Ardila, A., Roselli, M. y Strumwasser, S. (1991). Neuropsy- y Sumida, R. (1988). Localization of neurochemical chological effects of cocaine abuse. International effects of cocaine and other stimulants in human brain. Journal of Neurosciences, 57, 73-79. Journal of Clinical Psychiatry, 49, 23-26. Ardila, A. y Bateman, J.R. (1995). Psychoactive substance Beatty, W.W., Katzun, V.M., Moreland, V.J. y Nixon, S.J. use: Some associated characteristics. Addictive (1995). Neuropsychological performance of recently Behaviors, 20, 249-254. abstinent alcoholics and cocaine abusers. Drug and Arndt, S., Cohen, G., Alliger, R.J., Swayze II, V.W. y Alcohol Dependence, 37, 247-253. Andriasen, N.C. (1991). Problems with ratio and Beatty, W.W. y Borrell, G.K. (2000). Forms of knowledge, proportion measures of imaged cerebral structures. cognitive impairment and drug abuse: a demonstration. Psychiatry Research: Neuroimaging, 40, 79-89. Neuropsychopharmacology and Biological Psychia- Azrin, R.L., Millsaps, C.L., Burton, D.B. y Mittenberg, W. try, 24, 17-22. (1992). Recovery of memory and intelligence following Bechara, A., Damasio, H. y Damasio, A.R. (2000). Emotion, chronic cocaine abuse. Clinical Neuropsychology, 6 decision making and the orbitofrontal cortex. Cerebral (3), 344. Cortex, 10, 295-307. Barkley, R.A., Fischer, M., Edelbrock, C.S. y Smallish, L. Bechara, A., Dolan, S., Denburg, N., Hindes, A., Anderson, (1990). The adolescent outcome of hyperactive children S.W. y Nathan, P.E. (2001). Decision-making deficits, diagnosed by research criteria, I: An 8-year prospective linked to a dysfunctional ventromedial prefrontal follow-up study. Journal of the American Academy of cortex, revealed in alcohol and stimulant abusers. Child and Adolescent Psychiatry, 29, 546-557. Neuropsychologia, 39, 376-389. Barrat, E., Beaver, W., White, R., Blakeney, P. y Adams, P. Bennet, T.L. (1987). Individual psychotherapy and minor head (1972). The effects of of the chronic use of marijuana injury. Cognitive Rehabilitation, 3, 20-24. on sleep and perceptual motor performance in humans. En: Current Research in Marihuana (Lewis, Berry, G.J., Heaton, R. y Kirby, M. (1978). Neuropsychological M.F. ed.), pp. 163-193. Academic Press, New York. assessment of chronic inhalant abusers: A preliminary report. En: C.W. Sharp y L.T. Carroll (Eds.). Voluntary Bartzokis, G., Beckson, M., Lu, P.H., Edwards, N., Rapoport, inhalation of industrial solvents (pp 111-136). Rockville, R., Wiseman, E. y Bridge, P. (2000). Age-related brain MD: National Institute of Drug Abuse. volume reductions in amphetamine and cocaine addicts and normal controls: implications for addiction Berry, J., Van Gorp, W.G., Herzberg, D.S. y Hinkin, C. (1993). research. Psychiatry Research: Neuroimaging, 98, Neuropsychological deficits in abstinent cocaine 93-102. abusers: Preliminary findings after two weeks of abstinence. Drug and Alcohol Dependence, 32, 231- Bauer, L.O., Hesselbrock, V.M., O´Connor, S. y Roberts, L. 237. (1994a). P300 differences between non-alcoholic young men at average and above average risk for alcoholism: Biederman, J., Farone, S., Milberger, S., Guite, J., Mick, E., effects on distraction and task modality. Biological Chen, L., Mennin, D., Marrs, A., Oullette, C., Moore, P., Psychiatry: Progress in Neuropsychofarmacology, Spencer, T., Norman, D., Wilens, T., Kraus, I. Y Perrin, J. 18, 263-277. (1996). A prospective 4-years follow-up study of Bauer, L.O., O´Connor, S. y Hesselbrock, V.M. (1994b). attention-deficit hyperactivity and related disorders. Frontal P300 decrements in Antisocial Personality Archives of General Psychiatry, 53, 437-446. Disorder. Alcohol: Clinical and Experimental Bigler, E.D. (1979). Neuropsychological evaluation of Research, 6, 1300-1305. adolescent patients hospitalised with chronic inhalant Bauer, L.O. (1997a). Frontal P300 decrements, childhood abuse. Clinical Neuropsychology, 1, 8-12. conduct disorder, family history, and the prediction of Block, R.I. y Ghoneim, M.M. (1993) Effects of Chronic relapse among abstinent cocaine users. Drug and marijuana use on human cognition. Psychopharmacolo- Alcohol Dependence, 44, 1-10. gy, 110, 219-228.

Verdejo, A.; López-Torrecillas, F.; Orozco, C.; Pérez, M. 19 Bolla, K., McCann, U. y Ricaurte, G. (1998). Impaired memory Di Chiara, G. (1999). Drug addiction as dopamine dependent function in abstinent 3,4-methylenedioxymetanphetamine associative learning disorder. European Journal of (MDMA, “ecstasy”) users. Neurology, 51, 1532-1537. Pharmacology, 375, 13-30. Bremner, J.D., Innis, R.B., Salomon, R.M., Staib, L.H., Ng, Dornbush, R.L., Clare, G., Zaks, A., Crown, P., Volavska, J. y C.K., Miller, H.L., Bronen, R.A., Krystal, J.H., Duncan, Fink, M. (1972). 21-day administration of marijuana in J., Rich, D., Price, L.H., Malison, R., Dey, H., Soufer, R. male volunteers. En : Current Research in Marijuana y Charney, D.S. (1997). Positron emission tomography (Lewis, M.F., ed.), pp. 115-128. Academic Press, New measurement of cerebral metabolic correlates of York. tryptophan depletion induced depressive relapse. Easton, C. y Bauer, L.O. (1996). Neuropsychological Archives of General Psychiatry, 54, 364-374. correlates of urine toxicology results. Neuropsycho- Brook, J.S., Whiteman, M., Finch, S. y Cohen, P. (1995b). pharmachology and Biological Psychiatry, 20, 969- Aggression, intrapsychic distress, and drug use: 982. Antecedents and intervening processes. Journal of Ebmeier, K.P., Cavanagh, J.T., Moffoot, A.P., Glabus, M.F., the American Academy of Child and Adolescent O´Carroll, M.E. y Goodwin, G.M. (1997). Cerebral Psychiatry 34, 1076-1084 perfusion correlates of depressed mood. British Bruhn, P. y Maage, N. (1975). Intellectual and neuropsycholo- Journal of Psychiatry, 170, 77-81. gical functions in young men with heavy and long-term Ehrenreich, H., Rinn, T., Kunert, H.J., Moeller, M.R., Poser, patterns of drug abuse. American Journal of W., Schilling, L., Gigerenzer, G., Hoehe, M.R. (1999). Psychiatry, 132, 397-401. Specific attentional dysfunction in adults following early Cacciola, J.S., Alterman, A.I., Rutherford, M.J., McKay y start of cannabis use. Psychopharmachology, 142, Snider, E.C. (1996). Personality disorders and treatment 295-301. outcome in methadone maintenance patients. Journal Ellenberg, L., Roosenbaum, G., Goldman, M., y Whitman, of Nervous Mental Disease, 184, 234-239. R.D. (1980). Recoverability of psychological functioning Campodonico, J.R. y McGlynn, S.M. (1995). Assessing following alcohol abuse: Lateralization effects. Journal awareness of deficits: recent research and applications. of Consulting and Clinical Psychology, 48, 503-510. En: Cushman, L.A., Scherer, M.J. (Eds.), Measurement Errico, A.L., Nixon, S.J., Parsons, O.A. y Tassey, J. (1990). and Instrumentation in Psychology. Psychological Screening for neuropsychological impairment in Assessment in Medical Rehabilitation. American alcoholics. Psychological Assessment, 2, 45-50. Psychological Association Books, Washington D.C., pp: Fals-Stewart, W. (1992). Personality characteristics of 393-418. substance abusers: An MCMI cluster typology of Cassidy, G. y Ballard, C. (1994). Psychiatric sequelae of recreational drug users treated in a therapeutic MDMA (ecstasy) and related drugs. Irish Journal of community and its relationship to length of stay and Psychological Medicine, 11, 132-133. outcome. Journal of Personality Assessment, 59, Chait, L.D. y Pierri, J. (1992). Effects of smoked marijuana on 515-527. human performance: A critical review. En: Murphy, L., Fals-Stewart, W. (1993). Neurocognitive defects and their Bartke,A.;eds.Marihuana/cannabinoids: Neurobiology impact on substance abuse treatment. Journal of and Neurophysiology. Boca Ratón, FL: CRC Press; Addictions and Offender Counselling, 13, 46-57. 1992: 387-423. Fals-Stewart, W. y Lucente, S. (1994a). The effect of Cloninger, C.R. (1997). Neurogenetic adaptive mechanisms neurocognitive status and personality funtioning on in alcoholism. Science, 236, 410-436. length of stay in residential substance abuse Cohen, S., Lessin, P.J., Hahn, P.M. y Tyrrell, E.D. (1976b). A treatment: An integrative study. Psychology of 94-day cannabis study. En: The Pharmacology of Addictive Behaviors, 8, 1-12. Marijuana (Braude, M.C. y Szara, S., eds), pp. 621-626. Fals-Stewart, W. y Lucente, S. (1994b). The effect of cognitive Raven Press, New York. rehabilitation on the neuropsychological status of Creighton, F., Black, D. y Hyde, C. (1991). “Ecstasy” patients in drug abuse treatment who display psychosis and flashbacks. British Journal of neurocognitive impairment. Rehabilitation Psychology, Psychiatry, 159, 713-715. 39, 79-94. Crits-Cristoph, P., Siqueland, L., Blaine, J, Frank, A., Feigelman, W., Kleinman, P.H., Lesieur, H.R., Millman, R. y Luborsky, L., Onken, L.S. et al. (1999). Psychosocial Lesser, M. (1995). Pathological gambling among treatments for cocaine dependence: NIDA collaborative methadone patients. Drug and Alcohol Dependence, cocaine treatment study. Archives of General 39, 75-81. Psychiatry, 56, 493-502. Fields, S. y Fullerton, J. (1975). Influence of heroin addiction Culver C.M. y King, F.W. (1974). Neuropsychological in neuropsychological functioning. Journal of Clinical assessment of undergraduate marijuana and LSD and Consulting Psychology, 43, 114. users. Archives of General Psychiatry, 31, 707-711 Fletcher, J.M., Page, B, Francis, D.J., Copeland, K., Naus, Dawes, M.A., Tarter, R.E. y Kirisci, L. (1997). Behavioral self M.J., Davis, C.M., Morris, R., Krauskopf, D. Satz, P. regulation: Correlates and 2 year follows-ups for boys (1996). Cognitive correlates of long-term cannabis use at risk for substance abuse. Drug and Alcohol in Costa Rica men. Archives of General Psychiatry, Dependence, 45, 165-176. 53, 1051-1057.

20 Impacto de los deterioros neuropsicológicos asociados al consumo de sustancias Frank, I.M., Lessin, P.J., Tyrrell, E.D., Hahn, P.M. y Szara, S. Grant, S., Conttoreggi, C. y London, E.D. (2000). Drug (1976). Acute and cumulative effects of marijuana abusers show impaired performance in a laboratory smoking in hospitalized subjects: a 36-day study. En : test of decision-making. Neuropsychologia, 38, 1180- The Pharmacology of Marijuana (Braude, M.C. y 1187. Szara, S., eds), pp. 673-679. Raven Press, New York. Green, L., Fry, A.F. y Myerson, J. (1994). Discounting of Galloway, M.P. (1988). Neurochemical interactions of cocaine delayed rewards: a life span comparison. Psychological with dopaminergic systems. Trends in Pharmacological Science, 5, 33-36. Science, 9, 452-454. Grewal, R. y Miller, B.L. (1991). Cocaine induced Gawin, F.H y Kleber, H.D. (1986). Abstinence symptomatology hypertensive encephalopathy. Acta Neurologica, 13, and psychiatric diagnosis in cocaine abusers. Archives 279-281. of Clinical Psychiatry, 43, 107-113. Gunnarsdottir, E.D., Pingitore, R.A., Spring, B.J., Konopka, Gerbing, D.W., Ahadi, S.A. y Patton, J.H. (1987). Toward a B.N., Crayton, J.W., Milo, T. y Shirazi, P. (2000). conceptualization of impulsivity: Components across Individual differences among cocaine users. Addictive the behavioural and self-reports domains. Multivariate Behaviors, 25 (5), 641-652. Behavioral Research, 22, 357-379. Gyulai, L., Alavi, A., Broich, K., Reilley, J., Ball, W.B. y Gerra, G., Calbiani, B., Zaimovic, A., Sartori, R., Ugolotti, G., Whylbrow, P.C. (1997). I-123 iofetamine single-photon Ippolito, L., Delsignore, R., Rustichelli, P. y Fontanesi, B. emission tomography in rapid cycling bipolar disorder: a (2000). Regional cerebral blood flow and comorbid clinical study. Biological Psychiatry, 41, 152-161. diagnosis in abstinent opioides addicts. Psychiatry Hanks, G. W., O´Neill, W.M., Simpson, P. y Wesnes, K. Research: Neuroimaging, 83, 117-126. (1995). The cognitive and psychomotor effects of Giancola, P.R., Martín, C.S., Tarter, R.E., Moss, H.B. y opioids analgesics. II. A randomized controlled trial of Pelham, W.E. (1996). Executive cognitive function and single doses of morphine, lorazepam and placebo in aggressive behavior in preadolescent boys at high risk healthy adults. European Journal of Clinical for substance abuse. Journal of Studies on Alcohol, Pharmacology, 48, 455-460. 57, 352-359. Heishman, S.J., Arasteh, K. y Stitzer, M.L. (1996). Comparative Gillen, R.W., Kranzler, H.R., Bauer, L.B., Burleson, J.A., effects of alcohol and marijuana on mood, memory and Samarel, D. y Morrison, D.J. (1998). Neuropsychological performance. Pharmacology, Biochemistry and findings in cocaine-dependent outpatients. Progress in Behavior, 58 (1), 93-101. Neuropsychopharmacology and Biological Psychiatry, 22, 1061-1076. Henry, B., Caspy, A., Moffitt, T.E. y Silva, P.A. (1996). Temperamental and familial predictors of violent and Glenn, S.W., Parsons, O.A., Sinha, R., y Stevens, L. (1988). non-violent criminal convictions: Age 3 to age 18. The effects of repeated withdrawals from alcohol on Developmental Psychology, 32, 614-623. the memory of male and female alcoholics. Alcohol and Alcoholism, 23, 337-342. Hill, S.Y. y Mikhael, M.A. (1979). Computerised transaxial tomographic and neuropsychological evaluations in Goldberg, T.E., Bigelow, L.B., Weinberger, D.R., Daniel, D.G. chronic alcohol and heroin abusers. American Journal y Kleinman, J.E. (1991). Cognitive and behavioural of Psychiatry, 136, 598-602 effects on coadministration of dextroanphetamine and haloperidol in schizophrenia. American Journal of Hill, S.Y., Reyes, R.B., Mikhael, M. y Ayre, F. (1979). A Psychiatry, 148, 78-84. comparison of alcoholics and heroin users: Computerised transaxial tomography and neuropsychological Goldman, M. (1983). Cognitive impairment in chronic functioning. Currents in Alcoholism, 5, 187-205 alcoholics: Some cause for optimism. American Psychologist, 38, 1045-1054. Hoff, A.L., Riordan, H., Alpert, R. Y Volkow, N. (1991). Cognitive function in chronic cocaine abusers. Journal Goldman, M., Williams, D. y Klisz, D. (1983). Recoverability of Clinical and Experimental Psychology, 13, 60. of motor and sensory function following chronic alcohol abuse: Prolonged visual-spatial dysfunction in older Hoover, A. (1991). Problems of alcohol and another drug use alcoholics. Journal of Consulting and Clinical and abuse in adolescents. Journal of Adolescent Psychology. Health, 12, 606-613. Grant, I., Rochford, J., Fleming, T. y Stunkard, A. (1973). A Horner, M.D. (1997). Cognitive functioning in alcoholic neuropsychological assessment of the effects of patients with and without cocaine dependence. moderate marijuana use. Journal of Nervous Mental Archives of Clinical Neuropsychology, 12 (7), 667- Diseases, 156 (4), 278-280. 676. Grant, I. y Judd, L.L. (1976). Neuropsychological and EEG Horner, M.D., Harvey, R.T. y Denier, C.A. (1999). Self-report disturbances in polydrug users. American Journal of and objective measures of cognitive deficit in patients Psychiatry, 133, 1039-1042. entering substance abuse treatment. Psychiatry Grant, I., Adams, K.M., Carlin, A.S., Rennick, P.M., Judd, Research, 86 (2), 155-161. L.L.y Schoof, K. (1978). The collaborative Huttenlocher, P.R. (1990). Morphometric study of human neuropsychological study of polydrug users. Archives cerebral cortex development. Neuropsychologia, 28, of General Psychiatry, 35, 1063-1075. 517-527.

Verdejo, A.; López-Torrecillas, F.; Orozco, C.; Pérez, M. 21 Hyman, S.E. y Malenka, R.C. (2001). Addiction and the brain: schizophrenia and substance abuse. Journal of the neurobiology of compulsion and its persistence. Substance Abuse Treatment, 21, 217-221. Nature Reviews, 2, 695-703. Liu, X., Matochick, J.A., Cadet, J. y London E.D. (1998). Jasiukaitis, P. y Fein, G. (1999). Intact visual word priming in Smaller volume of prefrontal lobe in polysubstance cocaine dependent subjects with and without cognitive abusers: a magnetic resonance imaging study. deficit. Neuropsychopharmachology and Biological Neuropsychopharmacology, 18, 243-252. Psychiatry, 23, 1019-1036. London, E.D., Cascella, N.G., Wong, D.F., Phillips, R.L., Jones, R.T. y Benowitz, N. (1976). The 30-day trip –clinical Dannals, R.F., Links, J.M., Herning, R., Grayson, R., studies of cannabis tolerance and dependence. En: Jaffe, J.H. y Wagner, H.N. Jr. (1990). Cocaine induced The Pharmacology of Marijuana (Braude, M.C. y reduction of glucose utilization in human brain. A study Szara, S., eds), pp. 627-642. Raven Press, New York. using positron emission tomography and (fluorine 18)- Klisz, D.K. y Parsons, O.A. (1977). Hypothesis testing in fluorodexyglucose. Archives of General Psychiatry, younger and older alcoholics. Journal of Studies on 47, 567-574. Alcohol, 46, 116-121. London, E.D., Ernst, M., Grant, S., Bonson, K. y Weinstein, Kolb, B. y Fantie, B. (1989). Development of the child’s brain A. (2000). Orbitofrontal cortex and human drug abuse: and behavior. En: C.R. Reynolds y E. Fletcher-Janzen functional imaging. Cerebral Cortex, 10, 334-342. (Eds.), Handbook of Clinical Child Neuropsychology Lundqvist, T. (1995). Specific thought patterns in chronic (pp. 17-39). New York: Plenium. cannabis smokers observed during treatment. Life Kosten, T.R. (1998). Pharmacotherapy of cerebral ischemia in Sciences, 56 (23), 2141-2144. cocaine dependence. Drug and Alcohol Dependence, Madden, G.J., Petry, N.M., Badger, G.J. y Bickel, W.K. (1997). 49, 133-144. Impulsive and self-control choices in opioid-dependet Kouri, E.M., Lukas, S.E. y Mendelson, J.H. (1996). P300 patients and non-drug-using control participants: drug assessment of opiate and cocaine users: effects of and monetary rewards. Experimental Clinical detoxification and buprenorphine treatment. Biological Psychopharmacology, 5, 256-262. Psychiatry, 40, 617-628. Manschreck, T.C., Laughery, J.A., Weinstein, C.C., Kristal, J. y Price, L. (1992). Chronic 3,4-methylenedioxy- Humblestone, B., Neville, M., Podlewsky, H. y Mitra, metanphetamine (“ecstasy”) in recreational users. N.(1988). Characteristics of freebase cocaine Journal of Clinical Psychopharmacology, 11, 302- psychosis. Yale Journal of Biological Medicine, 61, 305. 115-122. Krueger, R.F., Caspi, A., Moffit, T.E., Silva, P.A. y McGee, R. Manschreck, T.C., Schneyer, M.L., Weinstein, C.C., (1996). Personality traits are differentially linked to Laughery, J., Rosenthal, J, Celada, T. y Berner, J. (1990). mental disorders: a multitrait-multidiagnosis study of Freebase cocaine and memory. Comprehensive adolescent birth cohort. Journal of Consulting and Psychiatry, 31, 369-375. Clinical Psychology, 57, 698-704. Marlowe, D.B., Kirby, K.C., Festinger, D.S., Husband, S.D. y Kuruoglu, A.C., Arikan, Z., Vural, G., Karatas, M., Arac, M. y Platt, J.J. (1997). Impact of comorbid personality Isik, E. (1996). Single photon emission computerised disorders and personality disorders symptoms on tomography in chronic alcoholism. Antisocial outcomes of behavioural treatment for cocaine personality disorder may be associated with decreased dependence. Journal of Nervous Mental Disease, frontal perfusion. British Journal of Psychiatry, 169, 185, 483-490. 348-354. McCaffrey, R.J. (1989). Neuropsychological sequelae of Lawrence, A.D., Sahakian, B.J., Hodges, J.R., Rosser, A.E. y polysubstance abuse in a sample of inpatient Robbins, T.W. (1996). Executive and mnemonic function adolescent. Unpublished raw data. in early Huntington´s disease. Brain, 119, 1597-1613. McCaffrey, R.J. y Forneris, C.A. (1997). Adolescent substance Leal, J., Ziedonis, D. y Kosten, T. (1994). Antisocial abuse: A Biopsychosocial Perspective. En: Biological personality disorder as a prognostic factor for and Neuropsychological Mechanismn: Life-Span pharmacotherapy of cocaine dependence. Drug and Developmental Psychology; Reese y Franzen (Eds.). Alcohol Dependence, 35, 31-35. Lawrence Erlbaum Associates, Inc. Mahwah: New Leeds, N.E., Malhotra, V. y Zimmerman, R.D. (1983). The Jersey. radiology of drug addiction affecting the brain. McCann, U. y Ricaurte, G. (1991). Lasting neuropsychiatric Seminars of Roentgenology XVIII, 227-233. sequelae of methylenedioxymetanphetamine (“ecstasy”) Levin, J.M., Holman , B.L., Mendelson , J.H., Teoh, S.K., in recreational users. Journal of Clinical Psycho- Garada, B., Johnson, K.A. y Springer, S. (1994). Gender pharmacology, 11, 302-305. differences in cerebral perfusion in cocaine abuse: McGlynn, S.M. y Schacter, D.L. (1989). Unawareness of Technetium-99m-HMPAO SPECT study of drug abusing deficits in neuropsychological syndromes. Journal of women. The Journal of Nuclear Medicine, 35, 1902- Clinical and Experimental Neuropsychology, 11, 1909. 143-205. Littrell, K.H., Hilligoss, N.M., Peabody, C.D. y Johnson, C.G. McGuire, P.K. y Fahy, T. (1991). Flashbacks following MDMA. (2001). Olanzapine treatment for patients with British Journal of Psychiatry 160, 275-276.

22 Impacto de los deterioros neuropsicológicos asociados al consumo de sustancias McGuire, P.K., Cope, H.M. y Fahy, T. (1994a). Diverse O´Carroll, R.E. y Goodwin, G.M. (1997). Cerebral perfusion psychiatric morbidity associated with use of 3-4- correlates of depressed mood. British Journal of methylenedioxymethamphetamine (“ecstasy”). British Psychiatry, 170, 77-81. Journal of Psychiatry, 165, 391-394. O´Connor, S., Bauer, L.O., Tasman, A. y Hesselbrock, V.M. McGuire, P.K., Jones, P., Bebbington, P., Toone, B.K., Lewis, (1994). Reduced P3 amplitudes of ERPs are associated S.W. y Murray, R.M. (1994b). Cannabis and acute with both a family history of alcoholism and antisocial psychosis. Schizophrenia Research, 13, 161-168. personality disorder. Biological Psychiatry: Progress in McGuire, P. (2000). Long-term psychiatric and cognitive Neuropsychofarmacology, 18, 1307-1321. effects of MDMA use. Toxicology Letters, 112-113, O´Malley, S., Adamse, M., Heaton, R.K. y Gawin, F.H. (1990). 153-156. Neuropsychological impairment in chronic cocaine McKetin, R. y Mattick, R.P. (1998). Attention and memory in abusers. American Journal of Drug and Alcohol illicit amphetamine users: comparison with non-drug- Abuse, 18, 131-144. using-controls. Drug and Alcohol Dependence, 50, O´Malley, S.S. y Gawin, F.H. (1990). Abstinence 181-184. symptomatology and neuropsychological impairment in Mendelson, J.H., Babor, T.F., Kuehnle, J.C., Rossi, A.M., chronic cocaine abusers. En: Residual Effects of Bernstein, J.G., Mello, N.K. y Greenberg, I. (1976). Abused Drugs in Behavior, NIDA Research Behavioral and biological aspects of marihuana use. Monograph, 101 (Spencer, J.W. y Boren, J.J., eds.), pp. Annual New York Academic Sciences, 282, 186-210 179-190. US Department of Health and Human Services, Rockville, MD. Mendhiratta, S.S., Wig, N.N. y Varma, V.K. (1978). Some psychological correlates of long-term heavy cannabis Ornstein, T.J., Iddon, J.L., Baldacchino, A.M., Sahakian, B.J., users. British Journal of Psychiatry, 132, 482-486. London, M., Everitt, B.J. y Robbins, T.W. (2000). Profiles of cognitive dysfunction in chronic Mendhiratta, S.S., Varma, V.K., Dang, R., Malhotra, A.K., amphetamine and heroin abusers. Neuropsycho- Das, K. Y Nehra, R. (1988) Cannabis and cognitive pharmacology, 23(2), 113-126. functions: a re-evaluation study. British Journal of Addiction, 83, 749-753. Owen, A.M., Roberts, A.C., Polkey, C.E., Sahakian, B.J. y Robbins, T.W. (1991). Extra-dimensional versus intra- Miller, L. (1990). Neuropsychodynamics of alcoholism and dimensional set-shifting performance following frontal addiction: Personality, psychopathology, and cognitive lobe excisions, temporal lobe excisions or amygdala- style. Journal of Substance Abuse Treatment, 7, 31- hippocampectomy in man. Neuropsychologia, 29 (10), 49. 993-1006. Mittenberg, W. y Motta, S. (1993). Effects of chronic cocaine Page, J.B., Fletcher, J. y True, W.R. (1988). Psychosociocultural abuse in memory and learning. Archives of Clinical perspectives on chronic cannabis use: The Costa Rican Neuropsychology, 8, 477-483. follow up. Journal of Psychoactive Drugs, 20 (1), 57- Mody, C.K., Miller, B.L., McIntyre, H.B. et al. (1998). 65. Neurological complications of cocaine abuse. Pallanti, S. y Mazzi, D. (1992). MDMA (“ecstasy”) Neurology, 38, 1189-1193. precipitation of panic disorder. Biological Psychiatry, Morgan, M.J., Cascella, N.G., Stapleton, J.M., Phillips, R.L., 32, 91-95. Yung B.C., Wong, D.F. et al.(1993). Sensitivity to Parrot, A., Lees, A., Garnham, N., Jones, M. Y Wesnes, K. subjective effects of cocaine in drug abusers: (1998). Cognitive performance in recreational users of Relationship to cerebral ventricle size. American MDMA or “ecstasy”: evidence for memory deficits. Journal of Psychiatry, 150, 1712-1717. Journal of Psychopharmacology, 12, 79-83. Morgan, M. (1998). Recreational use of MDMA (“ecstasy”) Parsons, O.A. y Leber, W.R. (1982). Alcohol, cognitive is associated with elevated impulsivity. Neuropsy- dysfunction and brain damage. En: National Institute on chopharmacology, 19, 252-264. Alcohol Abuse and Alcoholism (Ed.) Biomedical Morgan, M. (1999). Memory deficits associated with processes and consequences of alcohol use (Alcohol recreational use of “ecstasy” (MDMA). Psycho- and Health Monograph 2, DHHS Publication No ADM pharmacology, 141, 30-36. 82-1191, pp 213-253). Washington D.C.: US Moss, H., Blackson, T., Martin, C. y Tarter, R. (1992). Government Printing Office. Heightened motor activity level in male offspring of Pascual-Leone, A., Dhuna, A. y Anderson, D.C. (1991). substance abusing fathers. Biological Psychiatry, 32, Cerebral atrophy in habitual cocaine abusers: a 1135-1147. plannimetric CT study. Neurology, 4, 34-38. Mozley, P.D., Hornig Rohan, M., Woda, A.M., Kim, H.J., Pearlson, G.D., Jeffery, P.J., Harris, G.J., Ross, C.A., Alavi, A., Payer, F. y Amsterdam, J.D. (1996). Cerebral Fishman, M.W. y Camargo, E.E. (1993). Correlation of HMPAO SPECT in patients with major depression and acute cocaine-induced changes in local cerebral blood healthy volunteers. Progress in Neuropsycho- flow with subjective effects. American Journal of farmacology and Biological Psychiatry, 20, 443-458. Psychiatry, 150, 495-497. Newcomb, M.D. y Bentler, P.M. (1988). Consequence of Petry, N.M, Bickel, W.K. y Arnett, M. (1998). Shortened time adolescent drug use: Impact on the lives of young horizons and insensivity to future consequences in adults. Newbury Park, CA: Sage. heroin addicts. Addiction, 93, 729-738.

Verdejo, A.; López-Torrecillas, F.; Orozco, C.; Pérez, M. 23 Petry, N.M. y Casarella, T. (1999). Excessive discounting of decision-making cognition of chronic anphetamine delayed rewards in substance abusers with gambling abusers, opiate abusers, patients with focal damage to problems. Drug and Alcohol Dependence, 56, 25-32. prefrontal cortex, and tryptophan-depleted normal Pezawas, L.M., Fischer, G., Diamant, K., Schneider, C., volunteers: evidence for monoaminergic mechanisms. Schindler, S.D., Thurnher, M, Ploechl, W., Eder, H. y Neuropsychopharmacology, 20 (4), 322-339. Kasper, S. (1998). Cerebral CT findings in male opioid- Rogers, R.D. y Robbins, T.W. (2001). Investigating the dependent patients: Stereological, planimetric and neurocognitive deficits associated with chronic drug linear measurements. Psychiatry Research: misuse. Current Opinion in Neurobiology, 11, 250- Neuroimaging, 83, 139-147. 257. Pogge, D.L., Horan, W.P., Borgaro, S.R., Stokes, J.M., Lord, Rose, J.S., Branchey, M., Buydens-Branchey, Stapleton, J.J. y Harvey, P.D. (1996). Cognitive impulsivity in J.M., Chasten, K., Werrell, A. y Maayan, M.L. (1996). adolescent conduct disorder and depression. Cerebral perfusion in early and late opiate withdrawal: Biological Psychiatry, 39, 536. a technetium-99-m-HMPAO SPECT study. Psychiatry Pogge, D.L., Horan, W.P., Borgaro, S.R., Stokes, J.M., Lord, Research: Neuroimaging, 67, 39-47. J.J. y Harvey, P.D. (1996). Conduct disorder, impulsivity Roselli, M. y Ardila, A. (1996). Cognitive effects of cocaine and substance abuse in adolescents. Biological and polydrug abuse. Journal of Clinical and Psychiatry, 39, 536-537. Experimental Neuropsychology, 18 (1), 122-135. Pontius, A.A. y Ruttiger, K.F. (1976). Frontal lobe system Rounsaville, B., Novelly, R., Kleber, H. y Jones, C. (1981). maturational lag in juvenile delinquents shown in Neuropsychological impairment in opiate addicts: Risk narrative test. Adolescence, 11, 509-518. Factors. En: R.B. Millman, P. Cushman y J.H. Lowison Pope Jr., H.G., Gruber, A.J., Yurgelun-Todd, D. (1995). The (Eds.). Research developmentes in drug and alcohol residual neuropsychological effects of cannabis: the abuse (pp 79-90). New York: New York Academy of current status of research. Drug and Alcohol Sciences. Dependence, 38, 25-34. Rounsaville, B.J., Foley, S., Carroll, K., Budde, D., Prusoff, Post, R.M. (1975). Cocaine psychoses: A continuum model. B.A. y Gawin, F. (1991). Psychiatric diagnoses of American Journal of Psychiatry, 132, 225-231. treatment seeking cocaine abusers. Archives of Clinical Psychiatry, 48, 43-51. Press, R.J. (1983). The neuropsychological effects of cocaine and opiate use. Ann Arbor, MI: University Microfilms Rourke, B.P., Bakker, D.J., Fisk, J.L., y Strang, J.D. (1983). International. Child neuropsychology: An introduction to theory, research, and clinical practice. New York: Guilford. Prigatano, G.P. (2001). Rehabilitation of higher cerebral functions and the patient’s personality. BNI Quarterly Schaefer, J., Andrysiak, T. y Ungerleider, J.T. (1981). (in press). Cognitive and long-term use of ganja (cannabis). Science, 213, 465-466. Rawson, R.A., Engel, J., Guze, B., Selin, C. y Sumida, R. (1988). Localization of neurochemical effects of cocaine Schau, E.J., O´Leary, M.R. y Chaney, E.F. (1980). and other stimulant in the human brain. Journal of Reversibility of cognitive deficits in alcoholics. Journal Clinical Psychiatry, 49, 23-26. of Studies on Alcohol, 41, 733-740. Reich, J.H. y Vasile, R.G. (1993). Effect of personality Schifano, F. (1991). Chronic atypical psychosis associated disorders on the treatment outcome of Axis I with MDMA (“ecstasy”) abuse. Lancet, 338, 1335. conditions: an update. Journal of Nervous Mental Schwartz, R.H., Gruenewald, P.J., Klitzner, M. y Fedio, P. Disease, 181, 247-291 (1989). Short-term memory impairment in cannabis- Riggs, D., Langenbucher, J., Goldman, M. y Brown, S. dependent adolescents. American Journal of (2000). Adolescents are not adults: developmental Diseases in Childhood, 143, 1214-1219. considerations in alcohol users. Alcoholism, Clinical Scott, J., Gilvarry, E. y Farrell, M. (1998). Managing anxiety and Experimental Research, 24 (2), 232-237. and depression in alcohol and drug dependence. Robinson, T.E. y Kolb, B. (1999). Alterations in the Addictive Behaviors, 23 (6), 919-931. morphology of dentrites and dentritic spines in the Selby, M.J. y Azrin, R.L. (1998). Neuropsychological nucleus accumbens and prefrontal cortex following functioning in drug abusers. Drug and Alcohol repeated treatment with amphetamine and cocaine. Dependence, 50 (1), 39-45. European Journal of Neurosciences, 11, 1598-1604. Serper, M.R., Copersino, M.L., Richarme, D., Vadhan, N. y Rockstroh, B., Elbert, T., Birbaumer, M. y Lutzenbereger, W. Cancro, R. (2000). Neurocognitive functioning in (1982). Slow brain potentials and behaviors. Urban y recently abstinent cocaine-abusing schizophrenic Schwarzenberg: Baltimore. patients. Journal of Substance Abuse, 11 (2), 205-213. Rodríguez-Álvarez, M. (1981). Evaluación neuropsicológica Shelton, M.D. y Parsons, O.A. (1987). Alcoholics self- de la memoria viso-constructiva inmediata en assessment of their neuropsychological functioning in heroinómanos. Psiquis,12, 55-62. every day life. Journal of Clinical Psychology, 43, Rogers, R.D., Everitt, B.J., Baldacchino, A., Blackshaw, A.J., 395-403. Swainson, R., Wynne, K., Baker, N.B., Hunter, J., Carthy, Sklair-Tavron, L., Shi, W., Lane, S.B., Harris, H.W., Bunney, T., Booker, E., London, M., Deakin, J.F.W, Sahakian, B.J. B.S. y Nestler, E.J. (1996). Chronic morphine induces y Robbins, T.W. (1999). Dissociable deficits in the visible changes in the morphology of mesolimbic

24 Impacto de los deterioros neuropsicológicos asociados al consumo de sustancias dopamine neurons. Proceedings of the National outcomes. Journal of the International Neuropsycholo- Academy of Sciences, USA, 93, 11202-11207. gical Society, 5, 481-495. Skodol, A.E., Oldham, J.M. y Gallaher, P.E. (1999). Axis II Tarter, R., Jacob, T. y Bremmer, B. (1989). Specific cognitive comorbidity of substance use disorders among impairment in sons of early onset alcoholics. Alcohol: patients refered for treatment of personality disorders. Clinical and Experimental Research, 13, 786-789. American Journal of Psychiatry, 156, 733-738. Tarter, R.E., Mezzich, A.C., Hsieh, Y. y Parks, S.M. (1995). Sohlberg, M.M. y Mateer, C.A. (1989). Introduction to Cognitive capacity in female adolescent substance cognitive rehabilitation. New York: Guilford. abusers. Drug and Alcohol Dependence, 39, 15-21. Solowij, N., Hall, W. Y Lee, N. (1992). Recreational MDMA Tracy, J.I., Josiassen, R.C. y Bellack, A.S. (1995). use in Sydney: a profile of “ecstasy” users and their Neuropsychology of dual diagnosis: experiences with the drug. British Journal of understanding rhe combined effects of schizophrenia and Addiction, 87, 1161-1172. substance use disorders. Clinical Psychology Solowij, N. (1995). Do cognitive impairments recover Review, 15(2), 67-97. following cessation of cannabis use. Life Sciences, 56, Tunving, K., Lundqvist, T. y Ericsson, D. (1988). Marihuana: 2119-2126. An international research. En : G. Chesher, P. Consroe y Solowij, N., Mitchie, P.T. y Fox, A.M. (1995). Differential R.E. Musty (eds), 207-212. Australian Government impairments of selective attention due to frequency Publishing Service: Canberra. and duration of cannabis use. Biological Psychiatry, Tunving, K., Thulin, S.O., Risberg, J. y Warkentin, J. (1985). 37, 731-739. Psychiatry Research, 17, 15-21. Souief, M.I. (1976b). Differential associations between Van Gorp, W.G., Wilkins, J.N., Hinkin, C.H., Moore, L.H., chronic cannabis use and brain function deficits. Annual New York Academic Sciences, 282, 323-343. Hull, J., Horner, M.D. y Plotkin, D. (1999). Declarative and procedural memory functioning in abstinent Spencer, J. (ed.) (1991). The residual effects of abused drugs cocaine abusers. Archives of General Psychiatry, 56, on performance. US Superintendent of Documents, 85-89. Washington D.C. Varma, V.K., Malhotra, A.K., Dang, R., Das, K. Y Nehra, R. Stapleton, J.M., Morgan, M.J., Phillips, R.L., Wong, D.F., (1988). Cannabis and cognitive function: a prospective Yung, B.C.K., Shaya, E.K., Dannals, R.F., Liu, X., study. Drug and Alcohol Dependence, 21, 147-152. Grayson, R.L., London, E.D. (1995). Cerebral glucose utilization in polysubstance abuse. Neuropsycho- Verheul, R., Brink, W. y Geerlings, P.J. (1999). A three pharmacology, 13, 22-31. pathway biopsychological model of craving for alcohol. Alcohol Alcohol, 34, 347-378. Steen, R.G., Ogg, R.J., Reddick, W.E. y Kingsley, P.B. (1997). Age related changes in the pediatric brain: Quantitive Verheul, R. y Brink, W. (2000). The role of personality MR evidence of maturational changes during pathology in the ethiology and treatment of substance adolescence. American Journal of Neuroradiology, use disorders. Currents Opinions in Psychiatry, 13, 18, 819-828. 30. Steinberg, M.A., Kosten, T.A. y Rounsaville, B.J. (1992). Verheul, R. (2001). Co-morbidity of personality disorders in Cocaine abuse and pathological gambling. American individuals with substance use disorders. European Journal of Addictions, 1, 121-132. Psychiatry, 16, 274-282. Strand, J.G. y Benjamin, L.S. (1997). Resistance to change in Volkow, N.D., Mullani, N., Gould, K.L., Adler, S., y Krajewsky, individuals with personality disorder. Current Opinions K. (1988). Cerebral blood flow in chronic cocaine users: in Psychiatry, 10, 132-135. a study with positron emission tomography. British Strang, J. y Gurling, H. (1989). Computerized tomography Journal of Psychiatry, 152, 641-148. and neuropsychological associations in long-term Volkow, N.D., Fowler, J.S., Wolf, A.P., Cchyler, D., Shiue, C.Y., heroin addicts. Addiction, 85, 1011-1019. Alpert, R. et al. (1990). Effects of chronic cocaine abuse Strickland, T.L., Mena, I., Villanueva-Meyer, J., Cummings, J., on postsynaptic dopamine receptors. American Mehringer, C.M., Satz, P. y Myers, H. (1993). Cerebral Journal of Psychiatry, 147, 719-724. perfusion and neuropsychological consequences of Volkow, N.D., Fowler, J.S., Wolf, A.P., Hitzemann, R., Dewey, chronic cocaine use. Journal of Neuropsychiatry, 5, S., Bendriem, B., Alpert, R.y Hoff, A. (1991). Changes in 419-437. brain glucose metabolism in cocaine dependence and Strickland, T.L. y Stein, R. (1995). Cocaine induced withdrawal. American Journal of Psychiatry, 148, cerebrovascular impairment: Challenges to neuropsy- 621-626. chological assessment. Neuropsychology Review, 5, Volkow, N.D., Gillespie, H., Mullani, N., Tancredi, L., Grant, 69-79. C., Valentine, A. y Hollister, L. (1996). Brain glucose Strickland, T.L., Miller, B.L., Kowell, A. y Stein, R. (1998). metabolism in chronic marijuana users at baseline and Neurobiology of cocaine-induced organic brain during marijuana intoxication. Psychiatry Research: impairment: contributions from functional neuroimaging. Neuroimaging, 67, 29-38. Neuropsychology Review, 8 (1), 1-8. Volkow, N.D., Wang, G.J., Fowler, J.S., Logan, J., Gatley, Tapert, S.F. y Brown, S.A. (1999). Neuropsychological S.J., Hitzeman, R., Chen, A.D., Dewey, S.L. y Pappas, correlates of adolescent substance abuse: Four years N. (1997). Decreased striatal dopaminergic

Verdejo, A.; López-Torrecillas, F.; Orozco, C.; Pérez, M. 25 responsiveness in detoxified cocaine-dependent Wig, N.N. y Varma, V.K. (1977). Pattern of long term heavy subjects. Nature, 386, 830-833. cannabis use in North India and its effects on cognitive Volkow, N.D. y Fowler, J.S. (2000). Addiction: a disease of functions: a preliminary report. Drug and Alcohol compulsion and drive: involvement of the orbitofrontal Dependence, 2, 211-219. cortex. Cerebral Cortex, 10, 318-325. Wilson, J., Levey, A., Bergeron, C., Kalasinsky, K., Ang, L., Vollenweider, F.X., Maguire, R.P., Leenders, K.L., Mathis, K. Peretty, F., Adams, V.I., Smialek, J., Anderson, W.R., Shannak, K., Deck, J., Niznik, H.B. y Kish, S.J. (1996). y Angst, J. (1998). Effects of high anphetamine dose on Striatal dopamine, dopamine transporter, and vesicular mood and cerebral glucose metabolism in normal monoamine transporter in chronic cocaine users. volunteers using positron emission tomography (PET). Annals of Neurology, 40 (3), 428-439. Psychiatry Research: Neuroimaging, 83, 149-162. Wilson, W., Mathew, R., Turkington, T., Hawk, T., Coleman, Wagner, M.T. y Cusham, L.A. (1994). Neuroanatomic and R.E. y Provenzale, J. (2000). Brain morphological neuropsychological predictors of unawareness of changes and early marijuana use: a magnetic cognitive deficits in the vascular population. Archives resonance and positron emission tomography study. of Clinical Neuropsychology, 9, 57-69. Journal of Addictive Diseases, 19, 1-22. Wareing, M., Fisk, J.E. y Murphy, P.N. (2000). Working Yuille, J.C., Tollestrup, P.A., Marxsen, D., Porter, S. Y Herve, memory deficits in current and previous users of H.M.F. (1998). An exploration of the effects of MDMA (“ecstasy”). British Journal of Psychology, marijuana on eyewitness memory. International 91, 181-188. Journal of Law and Psychiatry, 21 (1), 117-128. Washton A.M. y Gold, M.S. (1984). Chronic cocaine abuse: Yuspeh, R., Selby, M.J. y Ririe, J. (1992). Neuropsychological Evidence and adverse effects on health and functioning among long-term substances abusers with functioning. Psychiatric Annals, 17, 733-743. varying levels of abstinence. Clinical Neuropsychology, Weiss, R.D., Griffin, M.L. y Mirin, S.M. (1992). Drug abuse 6, 334. as self-medication for depression: An empirical study. Zimmerman, M. y Coryell, W. (1989). DSM-III personality American Journal of Drug and Alcohol Abuse, 18 (2), disorder diagnosis in a nonpatient sample: 121-129. demographic correlates and comorbidity. Archives of Wiesbeck, G. y Taeschner, K.L. (1991)A cerebral computed General Psychiatry, 46, 682-689. tomography study of patients with drug-induced Zuckerman, M. (1999). Vulnerability to psychopathology: a psychoses. European Archives of Psychiatry and biosocial model. Washington DC: American Clinical Neuroscience, 241, 88-90. Psychological Association.

26 Impacto de los deterioros neuropsicológicos asociados al consumo de sustancias