UNIVERSITE D’ANTANANARIVO

FACULTE DES SCIENCES DEPARTEMENT DE PALEONTOLOGIE

ET D’ANTHROPOLOGIE BIOLOGIQUE

MEMOIRE POUR L’OBTENTION DU DIPLOME D’ETUDES APPROFONDIES (DEA) EN SCIENCES DE LA TERRE ET DE L’EVOLUTION Option: Anthropologie Biologique Spécialité: Anthropologie Nutritionnelle

Présenté publiquement le : 13 Novembre 2014 Par RAKOTOARIMANANA Aina Natohy Herizo

Membres du Jury:

Président : Dr RAVELONJANAHARY Soanorolalao, Maître de Conférences

Rapporteur : Dr RALAIARISON RAHARIZELINA Raobivelonoro, Maître de Conférences

Examinateurs: Dr ANDRIAMIALISON Haingoson, Maître de Conférences

Dr RANIVOHARIMANANA Lovasoa, Maître de Conférences

DEDICACE

Je dédie ce mémoire

A toutes les familles et leurs enfants qui ont fait l’objet de cette étude, qui ont fait preuve d’une remarquable coopération, grâce à laquelle les objectifs que nous nous étions fixés ont été atteints.

A ma chère bien aimée, pour toutes ces années d’assistance et d’encouragement et des bons conseils, qui m‘ont permis de traverser les moments difficiles. Que ce mémoire atteste tout mon amour.

A ma mère et à ma tante Simone, qui m’ont offert leur appui. Vous n’avez jamais cessé de me soutenir financièrement et moralement, ce qui m’a beaucoup aidé durant toutes mes études surtout lors de la réalisation de ce travail.

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REMERCIEMENTS

Avant d’entreprendre ce travail, nous saisissons cette occasion pour exprimer nos vifs remerciements à ceux qui nous ont aidé dans la réalisation de ce mémoire.

. A Monsieur RAHERIMANDIMBY Marson, Doyen de la Faculté des Sciences de l’Université d’Antananarivo.

. A Monsieur RAKOTONDRAZAFY Amos Fety Michel, Professeur titulaire, Responsable de la Formation Doctorale en Sciences de la Terre et de l’Evolution.

. A Monsieur RAKOTONDRAZAFY Raymond, Professeur, Responsable de la formation en Troisième Cycle du Département de Paléontologie et d’Anthropologie Biologique.

A Monsieur ANDRIAMIALISON Haingoson, Maître de Conférences et Chef de Département de Paléontologie et d’Anthropologie Biologique, d’avoir accepté cette soutenance de mémoire et qui, malgré ses nombreuses obligations, a bien voulu accepter d’examiner et de juger ce travail. Veuillez trouver ici l’expression de notre respectueuse déférence.

A Madame RAVELONJANAHARY Soanorolalao, Maître de Conférences, au très grand honneur que vous nous faites en acceptant la présidence de ce mémoire. Vous nous avez accueilli avec amabilité et bienveillance. Veuillez trouver ici l’expression de notre profonde gratitude.

A Madame RALAIARISON RAHARIZELINA Raobivelonoro, Maître de Conférences, Directeur du Laboratoire d’Anthropologie Nutritionnelle, Département de Paléontologie et d’Anthropologie Biologique, qui nous a fait l’honneur de rapporter ce mémoire, en dépit de ses lourdes responsabilités, et qui a beaucoup contribué à travers ses conseils, ses critiques et ses suggestions que nous jugeons opportuns dans nos activités de recherches. Veuillez trouver ici notre profonde reconnaissance et nos sincères remerciements.

A Madame RANIVOHARIMANANA Lovasoa, Maître de Conférences, qui a bien voulu accepté avec bienveillance de juger notre travail malgré ses nombreuses occupations. Votre dévouement nous a bien touchés et veuillez trouver ici le témoignage de notre profonde considération.

Nous tenons à adresser nos vifs remerciements, en témoignage de notre respectueuse reconnaissance, aux personnes suivantes:

. Docteur TAFANGY Philémon, Secrétaire général du Ministère de la Santé Publique. . Monsieur Jean François, Coordonnateur National de l’Office National de la Nutrition.

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A tous les Responsables administratifs et Sanitaires des Districts d’Antsirabe I et d’Antsirabe II, pour l’accueil chaleureux qui nous a été réservé et pour leurs collaborations lors de l’accomplissement de notre travail sur terrain: . Monsieur RANDRIANARISOA Alphonse, Président de la Délégation Spéciale de la Commune Urbaine d’Antsirabe.

. Monsieur RAKOTOMALALA Andriamanisa, Maire de la C.R Soanindrariny.

. Monsieur RANDRIANAIVO Philbert Zakaria, Maire de la C.R Manandona.

. Monsieur LOUIS AMEDE, Maire de la C.R Belazao.

. Monsieur RAKOTONIMANANA Lantomandimby, Maire de la C.R d’Andranomanelatra.

. Monsieur RANDRIANARIVONY, Coordonateur Général de la C.R d’Andranomanelatra.

. Docteur RAMAHADISON William, Directeur Régional de la Santé Publique du Vakinankaratra.

. Docteur ANDRIAMPARANY Jean-Jacques, Médecin Inspecteur du Service de Santé du District d’Antsirabe I.

. Docteur RAHARINJANAHARY Florine, Adjoint Technique du Service de Santé du District d’Antsirabe II.

. Monsieur RAJAONARIVONY Julien Bernard, Coordonateur Régional de l’O.N.N du Vakinankaratra.

. Docteur HARISON Philibert Gaetan, Médecin Chef du C.S.B II de la C.U d’Antsirabe Atsinanantsena.

. Docteur RAHANITRINIAINA Colette Janie, Médecin Chef du C.S.B II de la C.U d’Antsirabe. Ambalavato.

. Docteur RASANDRATSARA Lalaonirina, Médecin Chef du C.S.B II de la C.R d’Andranomanelatra.

. Docteur ANDRIAMISA Rémi Abel, Médecin Chef du C.S.B II de la C.R de Soanindrariny.

. Docteur RAHOLISOA Honorine, Médecin Chef du C.S.B II de la C.R de Manandona.

. Docteur RAKOTOMALALA Andrianjaka, Médecin Chef du C.S.B II de la C.R de Belazao.

. Monsieur RAMBELO Falihery Richard, Chargé du Programme de Nutrition Communautaire de la Région du Vakinankaratra.

. A tous les Agents Communautaires (AC) et Agents Communautaires Nutritionnels (ACN) du District d’Antsirabe I et d’Antsirabe II.

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Nos vifs remerciements s’adressent à tous les Enseignants, sans exception du Département de Paléontologie et Anthropologie Biologique (DPAB), qui nous ont formé au cours de nos études académiques.

A tous les amis de la promotion ¨VARIKA¨, en particulier Monsieur ANDRIATAHINJANAHARY Jean Rodin, Monsieur RAKOTONDRAMAVO Jean Claude, pour leurs aides et leurs soutiens jusqu’à la réalisation de ce mémoire.

A tout le personnel administratif et technique du Département de Paléontologie et d’Anthropologie Biologique.

A toute ma famille, de m’avoir toujours soutenu tout au long de mes études.

A tous ceux qui ont contribué de près et de loin à la réalisation de ce travail, Pour votre collaboration, merci cordialement.

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TABLE DES MATIERES

DEDICACE ...... i REMERCIEMENTS ...... ii TABLE DE MATIERE ...... vi LISTE DES TABLEAUX ...... vii LISTE DES FIGURES ...... viii SIGLES ET ABREVIATIONS ...... ix LISTE DES ANNEXES ...... x INTRODUCTION ...... - 1 - I - CADRE GEOGRAPHIQUE ...... - 3 - I.1 – DISTRICT D’ANTSIRABE I ...... - 3 - I.2 – DISTRICT D’ANTSIRABE II ...... - 7 - II - METHODOLOGIE ...... - 11 - II.1. CARACTERISTIQUES DE L’ETUDE ...... - 11 - II.1.1 - Type et période d’étude ...... - 11 - II.1.2 - Echantillonnage ...... - 11 - II.1.3 – Ethique de collectes des données ...... - 12 - II.2 - EVALUATION DE L’ETAT NUTRITIONNEL ...... - 13 - II.2.1 - Variables anthropométriques ...... - 13 - II.2.2 - Détermination de l’âge de l’individu ...... - 13 - II.2.3 – Outils de mesures anthropométriques et techniques de mesures ...... - 13 - I I.2.4 - Enquête de consommation alimentaire ...... - 15 - II.3 – TRAITEMENT ET ANALYSE DES DONNEES ...... - 15 - II.3.1 - Saisie des données ...... - 15 - II.3.2 - Population de référence et indices anthropométriques ...... - 15 - I I.3.3- Etudes statistiques et logiciels utilisés ...... - 16 - III – RESULTATS ...... - 17 - III.1 - PARAMETRES ANTHROPOMETRIQUES ...... - 17 - III.1.1– Poids ...... - 17 - III.1.2 –Taille ...... - 18 - III.2–ETAT NUTRITIONNEL DES ENFANTS ...... - 19 - III.2.1 –Etat nutritionnel des enfants dans les deux localités selon le genre...... - 19 - III.2.3 –Etat nutritionnel selon la tranche d’âge ...... - 21 - III.3 -CARACTERISTIQUES SOCIO –ECONOMIQUES ET SANITAIRES ...... - 23 - III.3.1 -Caractéristiques de l’enfant ...... - 23 - III.3.2 -Caractéristiques des parents ...... - 24 -

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III.3.3 -Consommation alimentaire dans les deux localités ...... - 26 - III.4 -LES FACTEURS ASSOCIES A LA MALNUTRITION ...... - 28 - III.4.1 - Etat nutritionnel et caractéristiques de l’enfant ...... - 28 - III.4.2 - Etat nutritionnel et caractéristiques des parents ...... - 29 - IV - DISCUSSION ...... - 30 - IV.1 – ETAT NUTRITIONNEL DES ENFANTS...... - 30 - IV.1.1- La maigreur ou émaciation ...... - 30 - IV.1.2- Le retard de croissance ...... - 30 - IV.1.3- L’insuffisance pondérale ...... - 31 - IV.2 - FACTEURS DETERMINANTS DE LA MALNUTRITION ...... - 31 - IV.3 - LA MALNUTRITION SELON L'AGE ...... - 36 - IV.4 - LA MALNUTRITION SELON LE GENRE ...... - 37 - IV.5 –DISPONIBILITE ET CONSOMMATION ALIMENTAIRE ...... - 37 - IV.5.1 – Production agricole et élevage ...... - 37 - IV.5.2 – Consommations alimentaires ...... - 38 - IV.6 - ARBRE CAUSAL DE LA MALNUTRITION DES DEUX LOCALITES ...... - 39 - V – RECOMMANDATIONS ...... - 42 - CONCLUSION ...... - 45 - REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES ET WEBIOGRAPHIQUES ...... - 47 - ANNEXES ...... - 47 -

TABLE DE MATIERE

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LISTE DES TABLEAUX

Tableau 01: Comparaison du poids moyen des enfants par le test t selon les tranches d'âge. Tableau 02: Comparaison par tranche d'âge de la taille moyenne des enfants et résultats du test t. Tableau 03: Comparaison de la prévalence de la malnutrition des enfants par le test de proportion z selon le genre.

Tableau 04: Comparaison de la prévalence de la malnutrition selon la tranche d’âge. Tableau 05: Distribution des enfants selon leurs caractéristiques socio-sanitaires. Tableau 06: Distribution des ménages selon les caractéristiques de la mère. Tableau 07: Distribution des ménages selon les caractéristiques du père. Tableau 08: Distribution des ménages selon la variété et la fréquence de la consommation alimentaire. Tableau 09: Résultats du test de χ² montrant l’association entre l’état de malnutrition et les caractéristiques de l’enfant. Tableau 10: Résultats du test de χ² montrant l’association entre l’état de malnutrition et les caractéristiques des parents. Tableau11 : Calendrier des événements pour la détermination d’âge. Tableau 12: Distribution des échantillons par localité selon le sexe. Tableau 13: Distribution des échantillons d’Antsirabe I par sexe et par tranche d’âge. Tableau 14: Distribution des échantillons d’Antsirabe II par sexe et par tranche d’âge. Tableau 15: Résultats des tests de normalité de la mesure du poids des enfants à Antsirabe I et Antsirabe II. Tableau 16: Résultats des tests de normalité de la mesure de la taille des enfants à Antsirabe I et Antsirabe II. Tableau 17: Résultats des tests de variance du poids des enfants à Antsirabe I et Antsirabe II. Tableau 18: Résultats des tests de variance de la taille des enfants à Antsirabe I et Antsirabe II. Tableau 19: Valeurs seuils de l’Indice Poids pour Taille (P/T), Taille pour Age (T/A) et Poids pour Age (P/A) selon les normes OMS 2006. Tableau 20: Valeurs seuils de sévérité du taux de malnutrition selon la classification de l’OMS. Tableau 21: Distribution des ménages selon les conditions de vie dans les deux Districts. Tableau 22: Différents types de cultures et élevages, et caractéristiques du marché dans les deux Districts.

Tableau 23: Résultats du test χ² montrant les différents facteurs associés à la malnutrition.

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LISTE DES FIGURES

Figure 01 : Cartes de localisation du District Antsirabe I.

Figure 02 : Cartes de localisation du District Antsirabe II.

Figure 03: Enquête sur la mère.

Figure 04: Balance Salter avec la culotte de pesage.

Figure 05: Prise de la mesure du poids.

Figure 06: Prise de la mesure de la taille en position couchée.

Figure 07: Prise de la mesure de la taille en position debout.

Figure 08:Variation du poids moyen des enfants dans les deux localités jusqu’à 60 mois.

Figure 09:Variation de la taille moyenne des enfants dans les deux localités jusqu’à 60mois.

Figure 10:Distribution de l’état nutritionnel des enfants par rapport à la courbe de référence de l’OMS selon l'indice Poids/Taille ou Emaciation.

Figure 11:Distribution de l’état nutritionnel des enfants par rapport à la courbe de référence de l’OMS selon l'Indice Poids/Age ou Insuffisance pondérale.

Figure 12:Distribution de l’état nutritionnel des enfants par rapport à la courbe de référence de l’OMS selon l'Indice Taille/Age ou Retard de croissance.

Figure 13: Distribution des enfants malnutris selon les genres combinés pour chaque tranche d’âge.

Figure 14: Fréquence de la consommation de céréales à Antsirabe I et Antsirabe II.

Figure 15: Profil alimentaire des ménages à Antsirabe I et Antsirabe II.

Figure 16 : Arbre causal de la malnutrition à Antsirabe I.

Figure 17 : Arbre causal de la malnutrition à Antsirabe II.

Figure 18: Cadre conceptuel des facteurs déterminants de la sous-nutrition infantile.

Figure 19 : Les trois grands groupes d’aliments.

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SIGLES ET ABREVIATIONS

AME : Allaitement Maternel Exclusif. ACN : Agent Communautaire de la Nutrition. CRENI : Centres de Récupération et d’Education Nutritionnelle Intensifs. CRENA : Centres de Récupération et d’Education Nutritionnelle Ambulatoire. CHD : Centre Hospitalier du District. CSB : Centre de Santé de Base. CR : Commune Rurale. CU : Commune Urbaine. DPAB : Département de Paléontologie et d’Anthropologie Biologique. EDS : Enquête Démographique et de Santé. FAO : Food and Agriculture Organization. FPN : Faible Poids de Naissance. GHI : Global Hunger Index (Indice global de la faim) GTDR : Groupe de Travail pour le Développement Rural INSTAT : Institut National de la Statistique. IPN : Insuffisance Pondérale à la Naissance. IRA : Infection Respiratoire Aigüe. ONN : Office National de la Nutrition. OIF : Organisation Internationale de la Francophonie. ORN : Office Régional de la Nutrition. MAMA : Méthode d’Allaitement Maternel et de l’Aménorrhée. NCHS : National Center for Health Statistics. OMD : Objectif du Millénaire pour le Développement. OMS : Organisation Mondiale de la Santé. PCD : Plan Communal pour le Développement PRDR : Plan Régional de Développement Rural. RFT : Réserves Foncières Touristiques. SEECALINE: Surveillance et Education des Ecoles et des Communautés en matière d’Alimentation et de Nutrition Elargie. UA : Union Africaine. UNICEF : United Nation of International Children Emergency Found (Fonds des Nations Unies pour l’enfance).

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LISTE DES ANNEXES

Annexe I : Questionnaire de collecte de données.

Annexe II : Calendrier des événements pour la détermination d’âge.

Annexe III : Distribution des échantillons selon le sexe et selon les tranches d’âge.

Annexe IV : Tests de normalité de la distribution des échantillons.

Annexe V : Tests de variance de la mesure du poids et de la taille des enfants.

Annexe VI : Valeurs seuils de l’OMS.

Annexe VII : Distribution des ménages selon les conditions de vie dans les deux Districts.

Annexe VIII : Différents types de culture et élevage, et caractéristiques du marché dans les deux Districts.

Annexe IX : Résultats du test χ² montrant les différents facteurs liés à la malnutrition à Antsirabe I et Antsirabe II.

Annexe X : Cadre conceptuel des facteurs déterminants de la sous-nutrition infantile.

Annexe XI : Les trois grands groupes d’aliments.

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INTRODUCTION

Introduction INTRODUCTION

Selon les Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD), chaque pays devrait faire des efforts pour réduire de moitié, entre 1990 et 2015, la proportion de la population qui souffre de la faim [OIF, 2013]. Jusqu’à maintenant, des progrès substantiels ont été accomplis. L’Organisation Mondiale de la Santé a estimé en 2012, que la malnutrition de l’enfant est la cause sous-jacente de 35 % de décès d’enfants de moins de 5 ans dans le monde [OMS, 2012].

Les problèmes de la malnutrition sont extrêmement sérieux, surtout dans les pays en voie de développement [RALAIARISON R., 1983]. La lutte contre la malnutrition dans les pays en développement est complexe, compte tenu de la pauvreté, de l’insuffisance des ressources et de l’ignorance des mères [RATSIMBARILALA V., 2009]. Selon l’UNICEF, les enfants africains représentent le quart des 148 millions d’enfants souffrant d’insuffisance pondérale dans le monde [UNICEF/UA, 2009]. La plupart des pays de cette région dont Madagascar ont peu de chance d’atteindre la cible de l’OMD d’ici 2015 [OMS, 2012].

Le problème de la malnutrition persiste encore à Madagascar malgré les efforts du gouvernement et des nombreux organismes œuvrant dans la lutte contre la malnutrition [UNICEF, 2010]. L’INSTAT a estimé en 2010 que la moitié (50 %) des enfants de 6-59 mois sont atteints d`anémie, 50.1% des enfants de moins de 5 ans souffrent de retard de croissance dont 26,4 % sous forme sévère. La tendance du taux de la malnutrition chronique, chez les moins de 5 ans, n’a pas changé depuis 1992 jusqu’en 2009 [ONN, 2012]. L’indice de la faim du pays demeure alarmant depuis 1990, soit 25,5 contre 25,2 en 2013 [GHI, 2013].

Si tels sont les différents aspects de la malnutrition en général dans tout Madagascar, les prévalences cachent des situations plus critiques dans certaines régions.

La région Vakinankaratra est l’une des 22 régions de Madagascar. Une région très connue par la grande diversité de denrées alimentaires d’origine agricole et la pratique de divers élevages [GTDR, 2007]. Cette région est très réputée par la production et l’exploitation laitières, avec une concentration de la moitié des industries agro-alimentaires et artisanales de Madagascar.

Cependant, l’état nutritionnel de la population demeure préoccupant. La prévalence de la malnutrition est largement supérieure à la moyenne nationale dans la région. Selon l’enquête démographique sanitaire en 2009, 57.1% des enfants moins de 5 ans accusent un retard de croissance dont 33.5% sous la forme sévère [INSTAT, 2010].

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Introduction Compte-tenu des données susmentionnées, et conscient de la précarité de la situation, nous avons choisi de mener une étude épidémiologique de nutrition dans les districts d’Antsirabe I et d’Antsirabe II par la méthode de l’anthropométrie.

Les sujets cibles pour l’enquête nutritionnelle anthropométrique sont les enfants âgés de 0 à 60 mois car ils représentent la couche la plus vulnérable de la population. Dans cette classe d’âge, le risque de voir augmenter le taux de mortalité est particulièrement élevé en période de crise [INSTAT Mali, 2012]. De plus, l’étude de la condition de vie des jeunes enfants permet de mieux préparer leur avenir scolaire [MINGAT A., 2010].

L’objectif général de cette étude est de contribuer à améliorer la situation alimentaire et nutritionnelle des populations dans la région. Les objectifs spécifiques sont les suivants: estimer la prévalence de l’émaciation, du retard de croissance et de l’insuffisance pondérale des enfants de 0 à 5 ans dans les deux régions d’étude, comparer la distribution de ces 3 formes de malnutrition selon le sexe et l’âge entre le milieu rural et milieu urbain, rechercher les facteurs sanitaires et environnementaux qui peuvent influencer l’état nutritionnel et enfin, fournir des recommandations appropriées pour combattre la malnutrition.

Le présent document sera structuré comme suit: après l’introduction va suivre une description de la région d’étude, puis la méthodologie adoptée pour atteindre les objectifs, suivie de la présentation des résultats obtenus, ensuite la discussion de ces résultats dans laquelle sera présenté un arbre causal de la malnutrition pour chaque localité et enfin, des recommandations seront proposées pour l’amélioration de la situation nutritionnelle de la population dans les deux Districts.

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I - CADRE GEOGRAPHIQUE

Cadre géographique I - CADRE GEOGRAPHIQUE

La collecte des données s’est déroulée dans les régions rurales et urbaines d’Antsirabe, deux zones administratives de la Région Vakinankaratra.

I.1 – DISTRICT D’ANTSIRABE I

La monographie communale 2012 et le Plan Communal pour le Développement en 2005 (PCD) ont été utilisés pour l’établissement du cadre géographique du District d’Antsirabe I.

I.1.1 - Cadre physique a – Situation géographique

La ville d’Antsirabe est le chef lieu de la Région Vakinankaratra [GTDR, 2007]. Une région qui fait partie de la Province d’Antananarivo, au centre de Madagascar. Elle est reliée à la Capitale par la route nationale numéro 7 à environ 175km. La ville culmine à 1540m d’altitude avec les coordonnées suivantes : 47°04 de longitude Est et 19°52 de latitude Sud. Avec une superficie totale de 179,73km2, la ville est délimitée au Nord par la Commune Rurale d’Andranomanelatra, au Sud par la Commune Rurale du Vinaninkarena, à l’Est par la Commune Rurale d’Ambohidranandriana et à l’Ouest par la Commune Rurale d’Antanimandry et Belazao. Sur le plan administratif, la ville d'Antsirabe I est composée de 59 Fokontany répartis dans 6 Arrondissements. b - Le relief et le sol

La ville est située au milieu d’une plaine fertile entourée de hautes montagnes qui la protègent des vents violents. Cette plaine est constituée géologiquement par d’immenses coulées de boues volcaniques venues du massif de l’Ankaratra. Les sols sont du genre volcanique du côté Ouest et fortement latéritiques à l’Est. Dans la région d’Andrangy, le sol est de type calcaire, plusieurs ossements subfossiles y ont été découverts: Aepyornis appelé oiseau éléphant (voisin de l’Autruche), hippopotames, oiseaux divers, rongeurs et d’autres animaux. c - Le climat

Le climat est celui des Hautes terres avec une saison humide et chaude allant de Novembre à Mars, une saison fraîche et relativement froide d’Avril à Juillet et une saison fraîche et relativement chaude d’Août à Octobre. La pluviométrie annuelle oscille entre 900 et 1600 mm. Le mois le plus chaud se situe au mois de Février (environ 29° C) et le mois le plus froid en Juillet (environ 0° C). Antsirabe est sous l’influence de la mousson, avec un vent venant du Nord Ouest.

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Cadre géographique d - La végétation

A cause de la pratique ancienne des feux de brousse, la Commune connaît un défrichement total. Par conséquent, on n’y trouve plus que des forêts artificielles.

I.1.2 - DEMOGRAPHIE

Le nombre total de la population est aux environs de 254 961 habitants en 2012, avec une densité démographique de 1243 h/km2. Le taux de croissance est de l’ordre de 1,97 %. Population à prédominance Merina, sa position de carrefour lui attribue aussi des ouvertures à toutes les ethnies existantes à Madagascar, notamment les Betsileo.

La population urbaine d’Antsirabe a une allure jeune: 44,21 % représentent les jeunes de moins de 17 ans, 49,21 % pour la classe d’âge normale d’activité quotidienne, c’est à dire 18 à 60 ans. Quant à la population inactive, elle ne représente qu’une portion de 5,90 %.

I.1.3 - ECONOMIE a - Secteur I : Agriculture, élevage et pêche

Par sa nature providentielle (milieu physique, climat), c’est essentiellement une région à vocation agricole [GTDR, 2007]. Tous les bas fonds sont presque dominés par la riziculture ou les cultures maraîchères à cause des sols hydromorphes.

Dans la Commune Urbaine d’Antsirabe, l’élevage tient un rôle très important dans la vie socio-économique de la population. Le développement de l’élevage des vaches laitières ravitaillent les entreprises qui transforment le lait dans la région. L’élevage porcin est pratiqué par la plupart de la population. Le produit de cet élevage inonde le marché local quotidiennement.

L’élevage avicole aussi est largement pratiqué par la population. Au début, ce genre d’élevage est considéré comme une activité marginale, mais il est devenu de plus en plus intensif.

La pêche reste toujours artisanale, les produits sont destinés surtout pour le marché local. b - Secteur II : Industrie, artisanat et autres transformations

Les agro-industries sont regroupées autour de la ville d’Antsirabe: laiterie, distillerie, brasserie, malterie, huilerie, savonnerie, minoterie, transformation du tabac, textile et industrie du bois [GTDR, 2007]. Les principales industries existantes ont un niveau d’activité de renommée nationale et fournissent à elles seules presque 65 % de l’emploi à la population active.

Le secteur artisanal est très présent et dynamique dans la Commune Urbaine d’Antsirabe. Ce secteur est orienté principalement vers 6 filières telles que le textile, le bois, les pierres précieuses, la vannerie, le tissage et le cosmétique.

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Cadre géographique c - Secteur III : Commerce, transport et services

Il existe plusieurs moyens de transport terrestre dans la Commune Urbaine Antsirabe et les pousse-pousses constituent une de ses particularités. Ces derniers sont l’un des moyens de transport le plus utilisé par la population.

Le réseau ferroviaire relie la ville d’Antsirabe à la Capitale pour le transport des marchandises des grandes usines implantées dans la ville.

La Commune dispose de plusieurs marchés dont 2 marchés centraux sis à Asabotsy et Antsenakely et 2 marchés de Quartiers sis à Ambohimena et Mahafaly. Par ailleurs, chaque Fokontany a ses petits marchés spontanés.

- Education :

Le taux de scolarisation est de 74,7 % avec une durée de scolarisation moyenne de 6 ans. Etant la deuxième ville de Madagascar après Antananarivo, la Commune est plus ou moins avantagée à propos de l’infrastructure scolaire. Elle dispose depuis le préscolaire jusqu’à l’Université.

- Santé :

La Commune possède un Centre Hospitalier de District (CHD), 6 dispensaires (CSB II) et 33 sièges de projet SEECALINE. Aussi, les cliniques privées essaient de se rapprocher de la population et sont présentes dans chaque Fokontany.

- Adduction d’eau et électricité:

En général, chaque Fokontany possède des bornes fontaines. Cependant, dans quelques Fokontany périphériques, des travaux doivent être effectués pour pouvoir obtenir de l’eau potable. Quant à l’électrification, elle ne couvre pas toute la Commune Urbaine car certains Fokontany périphériques sont encore privés d’électricité.

- Tourisme :

La Commune Urbaine d’Antsirabe dispose de potentialités touristiques liées à son histoire, à la présence de la source thermale ainsi qu’aux sites naturels divers. La ville d’Antsirabe est classée parmi les Réserves Foncières Touristiques (RFT).

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Cadre géographique Cadre géographique

Figure 01 : LOCALISATION DU DISTRICT ANTSIRABE I Source : Base de données 200 Laborde

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Cadre géographique I.2 – DISTRICT D’ANTSIRABE II

I.2.1 - CADRE PHYSIQUE a - Situation géographique

Le District d'Antsirabe II fait aussi partie des 6 Districts qui composent la Région Vakinankaratra.

D’après la monographie du District en 2012, il s’étend sur une superficie de 2 769 km2. Il est délimité au Nord par le District de Faratsiho, à l'Ouest par le District de Betafo, à l'Est par le District d'Antanifotsy et au Sud par les Districts de Fandriana et d'Ambositra.

La Commune Rurale d’Andranomanelatra est le Chef lieu du District et se situe à 17 km au Nord d’Antsirabe I. Ce dernier est enclavé au centre des 20 Communes Rurales qui composent Antsirabe II. b – Relief

Le District d'Antsirabe II se trouve sur les roches cristallines des hautes terres ayant subit des mouvements tectoniques, séismiques et se caractérise par l’existence de plaines de haute altitude et de pénéplaines (Ambohibary, Manandona…). Le District culmine à 2 366 m d’altitude à Ampamoizankova. c - Climat

Le District bénéficie d'un climat tropical d'altitude semi-tempéré avec des températures annuelles variant de 0°C à 29°C. Les gelées sont fréquentes et la grêle provoque parfois de nombreux dégâts. La pluviométrie décroît d’Est en Ouest de la région dont la moyenne annuelle est supérieure à 1300mm. d - Végétation

La couverture forestière de la Région Vakinankaratra est largement en dessous de la moyenne nationale, en dessous de 3%. [GTDR, 2007].

I.2.2 - DEMOGRAPHIE

La population Merina domine avec des brassages Betsileo. Le nombre total de la population est aux environs de 444.838 habitants en 2011 avec une densité de 147,72 habitants par kilomètre carré (km2).

La répartition par âge de la population indique une population jeune: 55,59 % sont des jeunes de moins de 17 ans, 38,89 % dans la classe d’âge normale d’activité quotidienne, c’est à dire entre 18 et 60 ans. Quant à la population inactive, elle ne représente qu’une portion de 5,52 % [Monographie du District 2012]. - 7 -

Cadre géographique I.2.3 - ECONOMIE a - Secteur I : Agriculture, élevage, pêche

Les terrains de cultures sont très vastes et fertiles. Le sol est apte à toutes sortes de cultures: vivrières, pluviales, maraichères, industrielles,… [PCD Manandona, 2005]. Les conditions naturelles et les diversifications de cultures initiées depuis l’indépendance ont conduit à l’existence d’une large gamme de productions rencontrées actuellement [Monographie communale Andranomanelatra, 2011]. Les principaux sites sont : des sites rizicoles (Ambohibary, Manandona), des sites d'activités agro-pastorales (Soanindrariny,Antanambao,Tsarahonenana, Ambatomena, Ambano, Alakamisy). Malheureusement, les productions agricoles dans la région sont généralement pour la consommation locale. Elles ne représentent qu’une part infime des matières premières traitées au niveau des usines implantées à Antsirabe [GTDR, 2007].

L’élevage est presque toujours associé à l’agriculture. L’importance de l’élevage est confirmée par le développement plus ou moins remarquable de la filière lait et de l’élevage à cycle court: production porcine, ovins et caprins,...Il faut aussi noter l’existence d’un potentiel élevé en pisciculture et apiculture. b - Secteur II : industrie, artisanat et autres transformations

Trois grandes industries sont installées dans le District: Les Moulins de Madagascar (L.M.M), une industrie agroalimentaire placée dans la Commune Rurale d’Andranomanelatra, Le VISY GASY dans la Commune Rurale du Vinaninkarena et une industrie de la cimenterie (HOLCIM) sise dans la Commune Rurale d’Ibity.

La branche de l’artisanat est plus ou moins développée et concerne surtout le textile, le bois, la vannerie, le tissage. La vocation de la production est généralement pour le marché local. c - Secteur III : commerce, transport et services

- Santé :

L’accès aux soins essentiels est toujours limité. Les infrastructures sociales sont relativement peu développées. Le District ne dispose pas de Centre Hospitalier. Le cadre de la santé de la population est assuré par 23 Centres de Santé de Base II (CSBII) et 23 Centres de Santé de Base I sous la direction de 17 médecins d’état.

La surveillance nutritionnelle des enfants de moins de 5 ans est déjà mise en place au niveau du Centre de Santé (CSBII) pour chaque Commune. Le service nutrition est dirigé par l’ONN qui reçoit tous les rapports d’activités relatives à la surveillance.

- 8 -

Cadre géographique - Education :

Malgré la forte implication du secteur privé surtout confessionnel, la couverture en matière d’instruction n’est pas suffisante, le nombre d’élèves par enseignant est de 212 pour l’année scolaire 2012-2013 [Monographie du District 2012].

- Marché :

Toutes les Communes disposent d’un marché hebdomadaire mais la plupart sont à ciel ouvert et ne disposent d’aucune infrastructure de fonctionnement.

- Transport :

Chaque Commune possède une plate-forme qui sert de gare routière aux voyageurs. La plupart sont mal localisées et ne correspondent pas aux critères requis pour une gare routière: absence d’aménagement, absence d’infrastructures connexes …

La route nationale 7 reliant la Capitale à la partie sud de l’île traverse le district en passant par les Communes Rurales d’Andranomanelatra, du Vinaninkarena, de Manandona et de Sahanivotry. A cela s’ajoute les routes intercommunales et communales qui sont pour la plupart des routes secondaires non bitumées.

Le district possède un terrain d’aviation situé dans la commune rurale d’Andranomanelatra qui favorise le secteur touristique dans la région.

- Adduction d’eau et électricité:

Le taux d’adduction en eau potable et l’alimentation en électricité sont encore très faibles. Moins de 25% de la surface totale du District sont alimentés en électricité.

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Cadre géographique

Figure 02 : LOCALISATION DU

DISTRICT ANTSIRABE II

Source : Base de données 200 Laborde

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II - METHODOLOGIE

Méthodologie II - METHODOLOGIE II.1. CARACTERISTIQUES DE L’ETUDE II.1.1 - Type et période d’étude

La méthode d’enquête transversale a été appliquée dans cette étude, elle consiste à déterminer à un moment donné la prévalence de la malnutrition suivant des critères standardisés. Ceci permet d’estimer les taux de la malnutrition de l’ensemble de la population.

Une interview avec la mère ou la personne en charge de l’enfant, accompagnée de son ou ses enfants de 0 à 5 ans a été organisée le 08 Juillet au 08 Septembre 2013 dans les centres SEECALINE et CSBII des deux Districts. Pendant laquelle, les données socio économiques des ménages ont été collectées, et les mesures anthropométriques sur les enfants de 0 à 5 ans ont été effectuées.

Figure 03 : Enquête sur la mère (cliché de ANDRIATAHINJANAHARY J. Rodin)

II.1.2 - Echantillonnage Il est nécessaire de constituer un échantillon car on ne peut pas interroger la totalité des personnes appartenant à la population de base.

Taille de l'échantillon:

Selon LWANGA S. K., LEMESHOWS, on peut calculer la taille minimale de l’échantillon requise par la formule suivante:

² × ( − ) = ²

n: taille de l'échantillon requise

i: marge d'erreur à 5 %

z: niveau de confiance visé (valeur type : 1,96) p: prévalence estimative de la variable étudiée: La prévalence de la malnutrition chronique dans la région Vakinankaratra étant 57.1% [INSTAT, 2010].

Ainsi, la taille de l’échantillon obtenue devrait être au moins 377 enfants.

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Méthodologie Méthode d’échantillonnage: En raison de la dispersion de la population et de l’absence de listes de ménages, la méthode d’échantillonnage probabiliste par grappe à deux degrés a été utilisée pour représenter la population.

La base du sondage est composée des données cartographiques des deux Districts étudiés et de la liste des centres SEECALINE et CSBII dans chaque localité. Pour des raisons scientifiques, il est plus commode de mener une étude exhaustive sur choix raisonné de 20%, c’est à dire 20% de la liste contenue dans la base de sondage.

D’abord, la population est subdivisée en groupes ou grappes. C’est l’équivalent de chaque Commune.

- 1er degré: choisir un échantillon de ¨M¨ grappes en sélectionnant au hasard des unités primaires : ce qui correspond donc à 20% du nombre total des Communes dans chaque District.

- 2ème degré: le deuxième degré est constitué par 20% du nombre total des centres CSBII et SEECALINE dans chaque Commune. Une enquête systématique de tous les ménages à l'intérieur de chaque unité secondaire a été effectuée jusqu'à obtenir un minimum de 31 enfants.

Enfin, 716 enfants ont été inclus dans l’analyse dont 274 enfants à Antsirabe I et 442 enfants à Antsirabe II (Annexe III).

II.1.3 – Ethique de collectes des données

Des contacts préalables ont été pris auprès des autorités pour obtenir leur autorisation, pour mieux organiser le travail:

- Ministère de la santé publique. - Office National et Office Régional de la Nutrition (O.N.N et O.R.N Vakinankaratra). - Les Maires et/ou Président de la Délégation Spéciale de chaque Commune choisie. - Les chefs des ¨Fokontany¨ où a été entreprise l’enquête. - Au niveau des centres SEECALINE: après avoir informé la représentante de l’O.N.N (A.C.N) de la raison et des objectifs de nos travaux, ces derniers ont demandé aux mères de venir avec leurs enfants de moins de 5 ans à une date fixée avec l’agent.

Avant le début de chaque enquête dans un centre, le but et les contenus de l’enquête ont été expliqués aux mères. Ces dernières peuvent poser des questions et refuser de participer si elles le souhaitent.

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Méthodologie II.2 - EVALUATION DE L’ETAT NUTRITIONNEL

II.2.1 - Variables anthropométriques

Quatre variables anthropométriques ont été prises sur l’enfant : l’âge, le sexe. le poids, la taille.

II.2.2 - Détermination de l’âge de l’individu

L’âge exact de l’enfant est nécessaire non seulement pour le calcul d’indice mais aussi pour décider si l’enfant doit être mesuré debout ou couché pour prendre la taille. L’âge est déterminé au mois le plus proche. Par exemple, un enfant dont la date de naissance est le 13 janvier 2013 a 5 mois s’il est vu entre le 13 juin et le 12 juillet 2013.

Si la mère ou la personne qui accompagne l’enfant se rappelle de la date de naissance et l’âge de l’enfant, la date a été vérifiée par des documents qui certifient la naissance comme l’acte de naissance ou le carnet de santé.

Lorsque l’âge de l’enfant n’est pas connu et que les documents qui certifient la naissance font défaut, un calendrier des évènements est utilisé [Annexe II] pour les aider à s’en souvenir. Le calendrier est composé des événements nationaux et saisonniers dans les 5 dernières années qui précèdent l’enquête, tels que le début ou la fin de la saison des pluies, le début ou la fin des récoltes, ainsi que les dates des fêtes religieuses, les événements nationaux et locaux.

II.2.3 – Outils de mesures anthropométriques et techniques de mesures

Le poids:

Une balance mécanique de type Salter est utilisée pour prendre le poids, d’une capacité de 25 kg avec divisions par 100 grammes (figure 04).

La balance est suspendue sur un support solide en faisant en sorte que les yeux du mesureur soit au même plan que le cadran. Ensuite, elle est ajustée à zéro avec le port choisi pour tenir l’enfant sur le crochet. Le port utilisé est généralement la culotte de pesage (figure 04), un panier ou une écharpe pour les nourrissons.

Avec l’aide de la mère, l’enfant, nu ou légèrement habillé, est placé dans ces ports. La lecture de la mesure correspondante est à 100 grammes près (figure 05).

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Méthodologie

Figure 04: Balance Salter avec la culotte de pesage Figure 05: Prise de mesure du poids (cliché de l’auteur) (cliché de ANDRIATAHINJANAHARY J. Rodin) Après chaque pesée, la balance est toujours tarée au niveau initial.

La taille:

La taille est mesurée à l’aide d’une toise de construction locale, graduée en centimètre, avec une précision de un millimètre.

La toise est allongée sur sa longueur, sur une surface plate et solide (table), pour les enfants de moins de 24 mois. Avec l’aide de la mère, l’enfant est allongé au centre de la toise (figure 06).

La toise est placée verticalement contre une surface solide (mur), pour les enfants de 24 mois et plus. Avec l’aide de la mère, l’enfant est placé debout au centre de la toise (figure 07).

Figure 06: Prise de la mesure de la taille en Figure 07: Prise de la mesure de la taille en position couchée (cliché de l’auteur) position debout (cliché de l’auteur)

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Méthodologie I I.2.4 - Enquête de consommation alimentaire

La méthode de rappel de 24 heures a été utilisée pour inventorier la liste des aliments consommés par le ménage la veille du jour de l’enquête. Les aliments ingérés au cours des heures de repas et en dehors des repas ont été tenus en compte, ainsi que la fréquence de la consommation. Ces aliments sont ensuite groupés selon les trois grands groupes d’aliments:

- Les aliments énergétiques qui fournissent de l’énergie pour les cellules de l’organisme mais également des substances de réserves. Ils sont représentés par les produits céréaliers (riz, maïs, pâte), les féculents et les matières grasses (huile) (Annexe XI).

- Les aliments constructeurs sont nécessaires au développement de la masse musculaire et à la formation de l’ossature de notre organisme. Ils sont représentés par les aliments riches en protéines (viandes, poissons, œufs, lait) et les légumineuses.

- Les aliments protecteurs qui sont nécessaires au bon fonctionnement de notre organisme. Ils sont représentés par les fruits et légumes.

II.3 – TRAITEMENT ET ANALYSE DES DONNEES

II.3.1 - Saisie des données

Des codes numériques sont attribués à chaque modalité de réponse sur le formulaire du questionnaire qui sera ensuite transféré sur la fiche tableau. Cette méthode permet aux résultats de l’enquête d’être lus et interprétés avec des tableaux statistiques et sous forme de pourcentage.

II.3.2 - Population de référence et indices anthropométriques

Les combinaisons 2 par 2 de la valeur du poids, taille et l’âge a permis de fournir 3 indices, exprimés en unité d’écart-type ou z-score, qui sont ensuite comparés avec la nouvelle norme de croissance de l’OMS 2006 pour définir l’état nutritionnel de chaque enfant. La norme de croissance de l’OMS reflète la croissance d’une personne dans une condition environnementale optimale. Elle s’applique à tout sujet de 0 à 60 mois sans tenir compte du type d’alimentation, de l’ethnicité et du statut socio-économique. Selon la classification de l’OMS mise en Annexe VI (Tableau 19), les enfants dont la valeur de l’indice est en dessous de -2 z-score ou -2ET sont atteints d’une malnutrition modérée et sévère, ceux dont la valeur de l’indice est supérieure ou égale à -2 z-score ou -2ET sont considérés comme normaux.

 L’indice Poids pour Taille (P/T): l’Indice P/T exprime le poids mesuré en g par rapport à la taille en cm de l’enfant. Un faible Indice P/T (<-2ET) signale une malnutrition aigüe ou émaciation (ou Wasting). Cet Indice reflète une sous alimentation actuelle ou présente. - 15 -

Méthodologie  L’indice Taille pour Age (T/A): l’Indice T/A exprime la taille de l’enfant mesuré en cm par rapport à son âge en mois. Une taille trop petite pour un âge donné (T/A<-2ET) est la manifestation d'un retard de croissance ou rabougrissement (ou Stunting). Elle reflète une sous- nutrition chronique au cours des périodes de croissance et du développement [UNICEF, 2013]. Cet indice reflète donc une sous alimentation passée.

 L’indice Poids pour Age (P/A) : l’Indice P/A exprime le poids en g de l’enfant par rapport à son âge en mois. Un faible Indice P/A (<-2ET) traduit une insuffisance pondérale. Le faible poids-pour un âge donné reflète à la fois une sous-alimentation passée (chronique) et/ou présente (aigüe) [FAO, 2007].

I I.3.3- Etudes statistiques et logiciels utilisés

I I.3.3.1- Statistiques descriptives

Elle a pour but de présenter le résumé des données sous la forme la plus accessible. Elle permet de connaître les principales caractéristiques quantifiant la variabilité des données. Les paramètres statistiques considérés sont: la moyenne, la variance et l’écart type. . Le logiciel WHO Anthro v3.2.2 a été utilisé pour effectuer la comparaison graphique avec la population de référence standard OMS 2006.

I I.3.3.2- Statistiques analytiques

. Le logiciel EPI INFO est utilisé pour effectuer le calcul de prévalence (pourcentage) de la malnutrition et le test de corrélations Khi carré χ² pour identifier les facteurs socio-économiques et sanitaire qui influencent l’état nutritionnel des enfants. . Le logiciel XLSTAT pour: - etudier la normalité de la distribution par le test Anderson Darling. - etudier l’homogénéité de la population par le test de variance Fisher. - comparer la moyenne de poids et de la taille des enfants des deux localités par le test t de Student-Fisher. - comparer la différence de proportion d’enfants malnutris entre chaque District par le test de proportion z.

Pour chaque test, c’est la valeur de p appelée p-value qui est considérée dans toutes les interprétations pour un seuil de signification 5%.

- Si p < 0.05 au seuil de signification 5%, l’hypothèse nulle du test Ho est refusée.

- Si p ≥ 0.05 au seuil de signification 5%, l’hypothèse nulle du test Ho est acceptée.

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III – RESULTATS

Résultats III – RESULTATS

Au total, 683 ménages ont été inclus dans l’analyse. Les mensurations ont été recueillies sur 716 enfants dont 142 garçons et 132 filles dans le District d’Antsirabe I contre 191 garçons et 251 filles dans le District d’Antsirabe II. La distribution des échantillons par genre (sexe) et par tranche d’âge des deux localités est mise en annexe III, tableau 13,14.

III.1 - PARAMETRES ANTHROPOMETRIQUES

Les paramètres anthropométriques étudiés sont le poids et la taille. La normalité de la distribution est confirmée par le test d’Anderson-Darling (Annexe IV). Le test F de Fisher a permis de tester l’homogénéité de la population étudiée (Annexe V). Ainsi, les études comparatives ont pu être effectuées par le test t de Student-Fischer.

III.1.1–Le poids

Le poids moyen des enfants est présenté dans le tableau ci-dessous pour chaque tranche d’âge. Pour le test de comparaison, l’hypothèse nulle Ho suppose qu’il n’y a pas de différence significative entre le poids moyen des enfants des deux Districts au seuil de signification 5%.

Tableau 01: Comparaison du poids moyen des enfants par le test t selon les tranches d'âge.

Tranche d’âge 0 à 6 mois 6 à 24 mois 24 à 60 mois Effectif (n) (n) (n) Moyenne (kg) ̅ ̅ ̅ (77) (93) (104) ANTSIRABE I 4,87 8,26 11,82 (143) (158) (141) ANTSIRABE II 4,90 7,80 11,62 p-value 0,749 0,011 0,417 Signification - + -

Le poids moyen des enfants à Antsirabe I varie de 4,87kg à 11,82kg jusqu’à 5 ans contre 4,90kg à 11,62kg à Antsirabe II. Avant le sixième mois, les enfants des deux localités sont proches par leurs poids. A partir de 6 mois, le poids des enfants en milieu urbain devient meilleur par rapport aux poids des enfants en milieu rural, mais les deux valeurs tendent à se rapprocher à l’âge de 5ans (figure 08).

Le test t montre que le poids des enfants en milieu urbain est significativement supérieur au poids des enfants en milieu rural pour la tranche d’âge de 6 à 24 mois (p<0,05). Pour les 2 autres tranches d’âge, la différence du poids moyen des enfants entre les deux régions n’est pas significative à 95% de probabilité (p>0,05).

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Résultats

Poids 13 12 (kg) 11 10 9 8 7 ANTSIRABE I 6 5 ANTSIRABE II 4 3 2 1 0 0 à 6 6 à 24 24 à 60 Age (mois) Figure 08:Variation du poids des enfants dans les deux localités jusqu’à 60 mois.

III.1.2 - La taille

Le tableau ci-après présente le test de comparaison de la taille moyenne des enfants dans les deux localités pour chaque tranche d’âge. L’hypothèse nulle Ho suppose également qu’il n’y a pas de différence significative entre la taille moyenne des enfants des deux régions au seuil de 5%.

Tableau 02: Comparaison par tranche d'âge de la taille moyenne des enfants et résultats du test t.

Tranche d’âge 0 à 6 mois 6 à 24 mois 24 à 60 mois Effectif n n n Moyenne (cm) ̅ ̅ ̅ (77) (93) (104) ANTSIRABE I 55,57 71,61 89,90 (143) (158) (141) ANTSIRABE II 56,58 70,80 88,58 p-value 0,089 0,233 0,166 Signification - - -

Avant le sixième mois, les enfants d’Antsirabe II sont un peu plus grands que ceux d’Antsirabe I avec une différence de 1,01cm. A partir de cet âge, la croissance des enfants à Antsirabe I devient meilleure qu’à Antsirabe II (Figure 09). Quant aux tests statistiques, la différence de la taille moyenne des enfants entre les deux régions n’est pas significative pour chaque tranche d’âge à 95% de probabilité (p>0,05).

Taille 100 (cm) 80

60 40 ANTSIRABE I ANTSIRABE II 20

0 0 à 6 6 à 24 24 à 60 Age (mois) Figure 09:Variation de la taille moyenne des enfants dans les deux localités jusqu’à 60mois. - -1 188 - -

Résultats III.2–ETAT NUTRITIONNEL DES ENFANTS

Après la comparaison des indices anthropométriques avec la norme de croissance de l’OMS 2006 [OMS, 2007], la prévalence de chaque type de malnutrition a été déterminée et analysée dans cette section. Le test de proportion z est utilisé pour les comparaisons statistiques. L’hypothèse nulle (Ho) suppose qu’il n’y a pas de différence significative entre la proportion d’enfants malnutris dans les deux localités.

III.2.1 –Etat nutritionnel des enfants dans les deux localités selon le genre.

Cette étape consiste à présenter le taux d’enfants malnutris (indice < -2 z-score) selon le genre, avec les comparaisons statistiques entre milieu urbain et milieu rural.

Tableau 03: Comparaison de la prévalence de la malnutrition des enfants par le test de proportion z selon le genre.

Genre Deux genres combinés Masculin Féminin Indicateurs P/T P/A T/A P/T P/A T/A P/T P/A T/A Effectif (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) Prévalence % % % % % % % % % (28) (89) (120) (16) (47) (64) (12) (42) (56) ANTSIRABE I 10,21 32,48 43,79 11,27 33,09 45,07 9,09 31,82 42,42 (51) (182) (220) (24) (90) (106) (27) (92) (114) ANTSIRABE II 11,53 41,17 49,77 12,56 47,12 55,49 10,75 36,65 45,42 D -0,015 -0,087 -0,060 -0,013 -0,140 -0,104 -0,021 -0,048 -0,030 p-value 0,523 0,020 0,119 0,719 0,010 0,060 0,530 0,346 0,575 Signification - + - - + - - - -

D: valeur de la différence statistique entre les deux proportions.

D’après ce tableau, quelque soit l’indicateur et le genre étudié, les enfants en milieu rural sont plus touchés par la malnutrition que les enfants urbains. Le test statistique montre une différence significative de la proportion chez les garçons et le genre combiné qui présente une insuffisance pondérale à 95% de probabilité (p<0,05).

Pour les autres tests p>0,05, l’hypothèse nulle Ho est donc retenue, c’est à dire la différence de proportions d’enfants malnutris entre les deux localités est non significative.

Les figures ci-après illustrent la distribution de l’état nutritionnel en z-scores des enfants selon le genre, comparée à la population de référence OMS 2006 (courbe verte). La courbe en bleu pour les enfants d’Antsirabe I et la courbe rouge pour les enfants d’Antsirabe II.

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Résultats

Figure 10:Distribution de l’état nutritionnel des enfants par rapport à la courbe de référence de l’OMS * selon l'indice Poids/Taille ou Emaciation.

Figu re 11:Distribution de l’état nutritionnel des enfants par rapport à la courbe de référence de l’OMS selon l'indice Poids/Age ou Insuffisance pondérale.

Figure 12:Distribution de l’état nutritionnel des enfants par rapport à la courbe de référence de l’OMS selon l'indice Taille/Age ou Retard de croissance.

Le décalage de la courbe rouge et bleue vers la gauche signifie qu’il y a plus des cas d’enfants malnutris dans l’échantillon étudié par rapport à la population de référence (courbe verte), dont l’écart avec celle-ci varie selon l’indicateur. La cou rbe de l’émaciation (figure 10) et du retard de croissance (figure 12) ont à peu près les mêmes positio ns par rapport à la courbe de référence pour les deux régions étudiées. Les deux courbes

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Résultats tendent à se confondre. C’est ce qui justifie le test de proportion non significatif (Tableau 03). Ce n’est pas le cas de l’indice Poids pour Age (figure 11), où la courbe est plus rapprochée de la courbe de référence (en vert) pour Antsirabe I (en bleu) et plus éloignée pour Antsirabe II (en rouge), donc plus touchée par la malnutrition. C’est ce qui vérifie la différence significative du test de proportion (Tableau 03).

III.2.3 –Etat nutritionnel selon la tranche d’âge

Il s’agit ici de présenter le taux d’enfants malnutris dans les deux localités pour chaque tranche d’âge, selon les trois types de malnutrition.

Tableau 04: Comparaison de la prévalence de la malnutrition selon la tranche d’âge.

Genre Deux genres combinés Masculin Féminin Tranche Indicateur P/T P/A T/A P/T P/A T/A P/T P/A T/A d’âge Effectif (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) Prévalence % % % % % % % % % ANTSIRABE (5) (18) (25) x (10) (14) x (8) (11) 6,49 23,37 32,46 x 25,0 35,00 x 21,62 29,73 0 à 6 I mois ANTSIRABE (13) (41) (42) x (18) (24) x (23) (18) II 9,09 28,67 29,37 x 29,50 39,34 x 28,05 21,95 D -0,026 -0,053 0,031 x -0,020 -0,043 x -0,118 0,078 p-value 0,503 0,398 0,634 x 0,827 0,659 x 0,164 0,360 Signification - - - x - - x - - ANTSIRABE (11) (29) (38) (6) (16) (23) (5) (13) (15) 6 à 24 I 11,82 31,18 40,86 12,00 32,00 46,00 11,62 30,23 34,88 mois ANTSIRABE (20) (75) (82) (10) (39) (40) (10) (36) (42) II 12,66 48,10 51,89 14,70 57,35 58,82 11,11 40,00 46,66 D -0,008 -0,184 -0,110 -0,027 -0,314 -0,128 0,005 -0,052 -0,118 p-value 0,847 0,011 0,091 0,671 0,006 0,168 0,930 0,558 0,199 Signification - + - - ++ - - - - ANTSIRABE (12) (42) (57) (7) (21) (27) (5) (21) (30) 24 à 60 I 11,53 40,38 54,80 13,46 40,38 51,92 9,61 40,38 57,69 mois ANTSIRABE (18) (66) (96) (9) (33) (42) (9) (33) (54) II 12,76 46,80 68,08 14,51 53,22 67,74 11,39 41,77 68,35 D 0,012 -0,028 -0,133 0,047 -0,042 -0,158 -0,037 -0,014 -0,107 p-value 0,772 0,660 0,034 0,501 0,658 0,085 0,488 0,875 0,213 Signification - - + ------x : Test non valide - : Différence non significative / + : Différence significative / ++ : Différence hautement significative.

Malnutrition aigüe (P/T) Par rapport à la classification de l’OMS (Annexe VI), le taux de la malnutrition aiguë montre une croissance soudaine qui varie d’un taux moyen (entre 5 et 10%) pour les deux sexes jusqu’au 6ème mois, puis devient élevé (entre 10 et 15%) pour les tranches d’âge de 6 à 24 mois et de 24 à 60 mois. Mais il est déjà proche du seuil d’urgence pour le sexe masculin dans la région rurale.

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Résultats Même avec une prédominance de la proportion rurale, les tests statistiques montrent qu’il n’y a pas de différence significative entre les deux localités (p>0,05) pour toutes les tranches d’âge.

Insuffisance pondérale (P/A) Pour les deux régions, la prévalence est élevée (entre 20 à 30%) chez les enfants de moins de 6 mois. Mais c’est à partir de l’âge de 6 mois que les enfants sont le plus touchée par l’insuffisance pondérale, avec un taux très élevé (>30%) par rapport à la classification de l’OMS (Annexe VI). En revanche, la prévalence diminue un peu dans la tranche d’âge de 24 à 60 mois à Antsirabe II, bien que le taux soit encore critique (>30%) par rapport la classification de l’OMS. Du point de vue statistique, la différence de proportion entre les deux localités est significative pour la tranche d’âge de 6 à 24 mois (p<0,05), chez les garçons et les genres combinés. Pour les autres tests, l’hypothèse nulle est retenue (p>0,05).

Retard de croissance (T/A) La prévalence de la malnutrition chronique augmente très rapidement avec l’âge, du niveau élevé à très élevé. Si à moins de 6 mois, plus d’un quart des enfants accusent un retard de croissance, presque la moitié est touchée par cette malnutrition de 6 à 24 mois, à l’exception du sexe féminin à Antsirabe I qui passe de 29,73% à 34,88%. Au-delà de 24 mois, la proportion d’enfants accusant un retard de croissance continue à augmenter jusqu’à 60 mois, pour atteindre un maximum de 54,80% à Antsirabe I et 68,08% à Antsirabe II. Statistiquement, la différence entre les deux localités n’est significative que pour la tranche d’âge de 24 à 60 mois des sexes combinés (p>0,05) (Figure 12).

Récapitulation: La figure ci-après illustre la distribution d’enfants malnutris pour les 3 indicateurs de l’état nutritionnel selon les genres combinés et pour chaque tranche d’âge entre les deux Districts, ainsi que les résultats des tests de comparaison au seuil de signification de 5%, noté p.

e 80,00% g s t a 70,00% t n n a 60,00% f e c n 50,00% r

e ' u

d 40,00% o P 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% 0 à 6 6 à 24 24 à 60 0 à 6 6 à 24 24 à 60 0 à 6 6 à 24 24 à 60 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p<0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p<0,05 Emaciation Insuffisance Pondérale Retard de Croissance ANTSIRABE I 6,49% 11,82% 11,53% 23,37% 31,18% 40,38% 32,46% 40,86% 54,80% ANTSIRABE II 9,09% 12,66% 12,76% 28,67% 48,10% 46,80% 29,37% 51,89% 68,08%

Figure 13: Distribution des enfants malnutris selon les genres combinés pour chaque tranche d’âge.

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Résultats III.3 -CARACTERISTIQUES SOCIO –ECONOMIQUES ET SANITAIRES

Les caractéristiques sociales, économiques et sanitaires rassemblent les différents facteurs qui interagissent et qui rendent l’état d’un individu meilleur ou vulnérable. Ces caractéristiques concernent d’une part les renseignements sur le père, la mère et sur l’enfant lui-même, et d’autre part la disponibilité et l’accès à l’alimentation.

III.3.1 -Caractéristiques de l’enfant

Tableau 05: Distribution des enfants selon leurs caractéristiques socio-sanitaires

Localités ANTSIRABE I ANTSIRABE II Effectif Pourcentage Effectif Pourcentage Poids de naissance Non réponse 129 47,08 157 35,52 IPN1 47 17,15 98 22,17 Normal (≥2,5kg) 98 35,77 187 42,31 Total 274 100 442 100 Taille de fratrie ≤2 104 37,95 100 22,62 3 et 4 106 38,69 185 41,85 ≥5 64 23,36 157 35,53 Total 274 100 442 100 Age d’ablactation Précoce2 48 17,52 102 23,08 Normal (≥6 mois) 104 37,95 152 34,38 Enfant encore allaité 122 44,52 188 42,53 Total 274 100 442 100 Age de sevrage définitif Précoce3 84 30,67 90 20,36 Normal (≥24 mois) 59 21,53 91 20,59 Pas encore sevré définitivement 131 47,81 261 59,05 Total 274 100 442 100 Maladies fréquentes Infection Respiratoire Aigüe 213 77,73 287 64,93 Diarrhée 47 17,15 128 28,95 Infection Bucco-dentaire 14 5,12 20 4,52 Infection de l’Œil et Annexe 0 0 7 1,58 Total 274 100 442 100 1-Enfant avec un poids de naissance inférieur à 2,5 kilogrammes [OMS, 1979]. 2-Recevoir de l’alimentation complémentaire avant l’âge de 6 mois. 3- Sevré définitivement avant l’âge de 24 mois.

La majorité des mères ont un nombre d’enfants égal à 3 et 4, une proportion de 38,69% pour Antsirabe I et 41,85% pour Antsirabe II. Le pourcentage des mères qui ont cinq enfants et plus est aussi élevé dans la Commune Rurale, 35,53% contre 23,36% à Antsirabe I. Parmi ces enfants, de tous ceux dont le poids de naissance est connu, 17,15% ont une insuffisance pondérale à la naissance à Antsirabe I contre 22,17% à Antsirabe II. Le poids de naissance est un caractère reflétant à la fois l’état nutritionnel de la mère et/ou de l’enfant durant la grossesse.

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Résultats L’âge de l’alimentation complémentaire à l’allaitement est plus précoce à Antsirabe II qu’à Antsirabe I (23,08% et 17,52%). En revanche, ce sont les mères du milieu urbain qui pratiquent le sevrage définitif prématurément que celles du milieu rural (30,67% contre 20,36%).

Enfin ce sont les infections respiratoires comme la grippe, la toux qui touchent la majorité des enfants dans les deux localités (environ 75% des enfants), suivie par la diarrhée qui touche 17,15% des enfants urbains contre 28,95% des enfants ruraux.

III.3.2 -Caractéristiques des parents

Les parents jouent le rôle principal dans l’amélioration de l’environnement sanitaire de l’enfant. Tableau 06: Distribution des ménages selon les caractéristiques de la mère

Localités ANTSIRABE I ANTSIRABE II Effectif Pourcentage Effectif Pourcentage Age de la mère <20 ans 46 16,79 59 13,34 20 à 40 ans 210 76,64 358 80,99 >40 ans 18 6,57 25 5,67 Total 274 100 442 100 Situation matrimoniale de la mère En union1 243 88,69 399 90,27 Mère seule2 31 11,31 43 9,73 Total 274 100 442 100 Niveau d’éducation de la mère Analphabète 52 18,98 108 24,43 Primaire alphabète 134 48,91 234 52,94 Secondaire I (CEG) 65 23,71 74 16,74 Secondaire II (Lycée) 21 7,65 25 5,66 Universitaire 2 0,1 1 0,03 Total 274 100 442 100 Activité de la mère Sans emploi fixe 62 22,63 16 3,61 Paysanne 162 59,12 396 89,59 commerçante 15 5,47 11 2,49 Salarié privé 26 9,48 14 3,17 fonctionnaire 9 3,28 5 1,13 Total 274 100 442 100 Mère qui Planifie sa grossesse Oui 142 51,83 199 45,03 Non 132 48,17 243 54,97 Total 274 100 442 100 1 -Mère en union: les mères qui vivent avec leur conjoint. 2-Mère seule: ce sont les filles mères, les femmes séparées temporairement de leurs époux, les divorcées et les veuves.

D’après ce tableau, les proportions montrent une prédominance de la tranche d’âge de 20 à 40 ans, 76,64% dans la région urbaine et 80,99% dans le milieu rural. Les mères âgées de moins de 20 ans ou celles de plus de 40 ans sont les moins représentées. Concernant l’éducation, c’est un facteur qui joue un rôle important dans le comportement et la participation de la mère pour le soin de son enfant. Or, 18,98% à Antsirabe I contre 24,43% à - 24 -

Résultats Antsirabe II ne savent pas lire, presque la moitié des mères enquêtées n’ont pas achevé le cycle primaire. Si bien que la plus grande partie des femmes sont des paysannes, 13% seulement à Antsirabe I et 4% à Antsirabe II occupent un travail rémunéré mensuellement.

Quant à la pratique du planning familial, de toutes les femmes enquêtées, une sur deux utilise une méthode de contraception dans les deux régions. Ce qui explique le fait que la taille moyenne de la fratrie est égal à 3,2 pour Antsirabe I et 3,6 pour Antsirabe II.

Tableau 07: Distribution des ménages selon les caractéristiques du père Localités ANTSIRABE I ANTSIRABE II Effectif Pourcentage Effectif Pourcentage Père Présent 243 88,69 399 90,27 Absent 31 11,31 43 9,73 Total 274 100 442 100 Niveau d’éducation du père Analphabète 48 19,75 124 31,08 Primaire alphabète 118 48,56 182 45,61 Secondaire I (CEG) 51 20,99 67 16,79 Secondaire II (Lycée) 22 9,05 20 5,01 Universitaire 4 1,65 6 1,50 Total 243 100 399 100 Activité du père Sans emploi fixe 109 44,86 121 30,32 Paysan 67 27,57 222 55,64 Transporteur 10 4,12 9 2,26 Commerçant 15 6,17 23 5,76 Salarié privé 35 14,40 16 4,01 Fonctionnaire 7 2,88 8 2,01 Total 243 100 399 100

Le père est le premier responsable de la famille surtout sur le plan financier. D’après ce tableau, les pères dans le District d’Antsirabe II sont plus responsables de leurs familles (90,27%) que ceux du District d’Antsirabe I (88,69%). En ce qui concerne le niveau d’instruction, en tant que chef de ménage, c’est une caractéristique très importante qui contribue à l’amélioration des conditions de vie du ménage. La différence entre les deux localités montre que 19,75% des pères en milieu urbain contre 31,08% en milieu rural n’ont aucun niveau d’instruction. Même si presque la moitié des pères savent lire dans les deux régions, 20,99% seulement ont achevé le niveau primaire à Antsirabe I et encore moins à Antsirabe II avec 16,79%. Les données professionnelles selon la région font apparaître une disparité entre le milieu urbain et le milieu rural. A Antsirabe I, la plupart des hommes pratiquent une activité régulière ou non dans le secteur formel ou informel (44,86% contre 30,32% sans emploi fixe). Tandis qu’à Antsirabe II ils sont en majorité des paysans (55,64% contre 27,57%). Par contre, environ 17% des pères touchent un salaire de type mensuel en milieu urbain contre 6% en milieu rural.

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Résultats III.3.3 -Consommation alimentaire dans les deux localités

Il s’agit ici de présenter la diversité alimentaire c’est-à-dire les différents types d’aliments consommés au cours des 24h précédant l’enquête, et les classer dans des groupes d’aliments standards [FAO, 2010].

Tableau 08: Distribution des ménages selon la variété et la fréquence de la consommation alimentaire. Localités ANTSIRABE I ANTSIRABE II Effectif Pourcentage Effectif Pourcentage Nombre de repas 2 fois 22 8,03 23 5,21 3 fois 252 91,97 419 94,79 Total 274 100 442 100 Nombre de consommation de riz 1 fois 16 5,84 35 7,92 2 fois 102 37,23 217 49,09 3 fois 156 56,93 190 42,99 Total 274 100 442 100 Nombre de consommation de maïs 0 fois 221 80,66 300 67,87 1 fois 50 18,25 127 28,73 2 fois 3 1,09 15 3,40 Total 274 100 442 100 Natures des aliments consommés Lait 43 15,69 48 10,86 Œuf 15 5,47 30 10,95 Légumineuses 68 24,82 129 29,18 Légumes 176 64,23 390 88,23 Viandes et dérivées 81 29,56 132 29,86 Poissons et crustacés 118 43,06 151 34,16 Huile 179 65,32 234 52,94 Féculents 33 12,04 136 30,76 Fruits 97 35,40 104 23,52

90,00% Pourcentage de 80,00% ménages 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% 1 fois 2 fois 3 fois 0 fois 1 fois 2 fois Nombre de consommation de Nombre de consommation de riz maïs ANTSIRABE I 5,84% 37,23% 56,93% 80,66% 18,25% 1,09% ANTSIRABE II 7,92% 49,09% 42,99% 67,87% 28,73% 3,40%

Figure 14: Fréquence de la consommation de céréales à Antsirabe I et Antsirabe II

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Résultats

100% e s g e a g 90% t a n n

e 80% é c r m

u 70% e o d P 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Viandes Poissons Légumine Céréales Lait Œuf Légumes et et Huile Féculents Fruits uses dérivées crustacés Antsirabe I 100% 15,69% 5,47% 24,82% 64,23% 29,56% 43,06% 65,32% 12,04% 35,40% Antsirabe II 100% 10,86% 10,95% 29,18% 88,23% 29,86% 34,16% 52,94% 30,76% 23,52%

Figure 15 : Profil alimentaire des ménages à Antsirabe I et Antsirabe II.

Le nombre de repas de la journée : Le taux de ménages qui prennent deux repas par jour est plus élevé en milieu urbain qu’en milieu rural (08,03 % contre 05,21 %). C’est toujours le petit déjeuner qui fait défaut dans les deux localités. Ceci est dû au fait que la majorité des parents enquêtés sont des employés journaliers, ils ne subviennent à la nourriture qu’après le travail payé.

La consommation de céréales : Le riz est la base de l’alimentation de la population des deux localités, mais il est parfois substitué par le maïs quand le prix du riz augmente ou dans certains cas où le ménage économise la récolte. Pour notre population, chaque ménage consomme au moins une fois de céréales dans la journée, mais la consommation de riz est plus élevée en milieu urbain qu’en milieu rural, et inversement pour la consommation de maïs.

Nature des aliments consommés En classant les aliments consommés par les ménages la veille de l’enquête selon les trois groupes d’aliments mis en Annexe XI:

- Les aliments énergétiques: si la consommation de riz est plus élevée en milieu urbain, la consommation en féculents y est moins élevée qu’en milieu rural (12,04 % contre 30,76 %). La majorité des ménages ruraux consomment surtout les féculents au petit déjeuner d’après l’enquête. La consommation de l’huile est de 65,32% à Antsirabe I et 52,94% à Antsirabe II. - Les aliments constructeurs: le taux de consommation de protéine d’origine animale est élevé en milieu urbain qu’en milieu rural, 43,06% contre 34,16% pour la consommation de poisson. La consommation de viande coïncide avec la période d’exhumation qui est encore populaire dans la région soit environ 29% des ménages dans les deux zones. Quant à la protéine d’origine végétale, le nombre de ménages ayant consommé des légumineuses est légèrement supérieur à Antsirabe II soit

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Résultats 29,18% contre 24,81% à Antsirabe I. Ceci est certainement lié à la dominance des paysans producteurs en milieu rural. - Les aliments protecteurs: les fruits et légumes sont des spéculations très répandues dans les deux régions destinées à la fois à la vente mais surtout à l’autoconsommation (Annexe VIII). C’est pourquoi le nombre de ménages ayant consommé ces types d’aliments est très élevé la veille de l’enquête. III.4 -LES FACTEURS ASSOCIES A LA MALNUTRITION

Cette section présente l’association des caractéristiques socio-économiques et sanitaires avec l’état nutritionnel des enfants dans les deux régions. L’hypothèse nulle Ho suppose qu’il n’y a pas de liaison significative entre la caractéristique étudiée et l’état nutritionnel. Au seuil de signification de 5%, lorsque p-value est inférieur à 0,05, la caractéristique étudiée présente une influence significative sur l’état nutritionnel.

III.4.1 - Etat nutritionnel et caractéristiques de l’enfant

Tableau 09: Résultats du test de χ² montrant l’association entre l’état de malnutrition et les caractéristiques de l’enfant

Localités ANTSIRABE I ANTSIRABE II P/T P/A T/A P/T P/A T/A Poids de naissance χ² 0,106 5,94 11,02 1,49 5,58 10,37 p-value 0,744 0,015 0,001 0,221 0,018 0,001 Signification - + ++ - + ++ Age d’alimentation complémentaire χ² 1,64 1,69 10,48 0,27 4,97 6,72 p 0,199 0,193 0,001 0,603 0,026 0,009 Signification - - ++ - + ++ Age de sevrage définitif χ² 4,3 4,84 1,08 2,11 5,74 9,59 p 0,043 0,028 0,297 0,146 0,016 0,002 Signification + + - - + ++ Taille de fratrie χ² 1,96 2,33 0,01 1,87 4,17 1,03 p 0,161 0,127 0,910 0,171 0,041 0,309 Signification - - - - + - Maladies des deux dernières semaines avant l’enquête χ² 0,57 4,46 2,045 6,22 8,04 0,44 p 0,449 0,0347 0,152 0,012 0,004 0,507 Signification - + - + ++ - - : pas d’influence significative / + : influence significative / ++ : influence hautement significative. La lecture du tableau montre que, le poids de naissance, l’âge de sevrage définitif et la maladie des deux dernières semaines présentent une influence significative sur l’insuffisance pondéralepondér po n (P/A)déral edes enfants dans les deux Districts. L’insuffisance pondérale à la naissance et la durée de l’AME présente influence hautement significative avec le retard de croissance (T/A).

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Résultats En milieu urbain, l’âge de sevrage définitif présente également une liaison significative sur le taux de prévalence des enfants émaciés (P/T). En milieu rural, la taille de la fratrie présente en plus des facteurs cités ci-dessus une influence significative sur l’indice P/A, l’âge de sevrage définitif est fortement associé au retard de croissance (T/A) et la maladie des deux dernières semaines avant l’enquête est liée de façon significative avec la maigreur (P/T).

III.4.2 - Etat nutritionnel et caractéristiques des parents

Tableau 10: Résultats du test de χ² montrant l’association entre l’état de malnutrition et les caractéristiques des parents Localités ANTSIRABE I ANTSIRABE II P/T P/A T/A P/T P/A T/A Père Prise en charge de la famille χ² 1,99 1,93 2,89 0,000 3,46 1,33 p 0,157 0,201 0,039 0,984 0,123 0,248 Signification - - + - - - Activité du père χ² 0,23 0,40 4,76 x 9,30 2,48 p 0,627 0,526 0,028 x 0,022 0,126 Signification - - + x + - Mère Situation matrimoniale χ² 1,99 1,93 2,89 0,000 3,46 1,333 p 0,157 0,201 0,039 0,984 0,123 0,248 Signification - - + - - - Niveau d'éducation de la Mère χ² 0,04 5,18 2,89 2,47 4,13 0,24 p 0,837 0,022 0,189 0,115 0,04 0,619 Signification - + - - + - Activité de la mère χ² 0,05 6,31 4,12 4,24 4,57 4,23 p 0,812 0,012 0,042 0,039 0,032 0,397 Signification - + + + + + Revenu mensuel du ménage χ² 1,37 3,88 6,63 1,36 9,2 6,92 p-value 0,50 0,043 0,036 0,507 0,01 0,031 signification - + + - + + - : pas d’influence significative / + : influence significative / ++ : influence hautement significative. Comme on peut constater sur ce tableau, le niveau d’éducation, l’activité professionnelle de la mère et le revenu mensuel du ménage présentent une influence significative sur l’indice de l’insuffisance pondérale (P/A) des enfants dans les deux Districts. Le revenu mensuel et l’activité professionnelle de la mère exposent également les enfants à un risque de retard statural (T/A). En milieu urbain, la prise en charge de la famille par le père et l’activité du père présente une influence significative avec le retard de croissance (T/A). En milieu rural, l’activité de la mère influence significativement la malnutrition aigüe (P/T) et l’activité du père présente une influence significative avec l’insuffisance pondérale (P/A). - 29 -

IV - DISCUSSION

Discussion IV - DISCUSSION

Au terme de la présentation des résultats, cette partie consiste à l’analyse de la prévalence de la malnutrition et les facteurs socio-économiques et sanitaires déterminants de l’état nutritionnel des enfants dans les deux localités. Et à les considérer par rapport aux résultats des autres études auparavant.

IV.1 – ETAT NUTRITIONNEL DES ENFANTS

IV.1.1- La maigreur ou émaciation

Le taux d’enfants émaciés (P/T< -2 z-score) est en dessous du seuil d’urgence de 15% dans les deux régions, mais supérieur au seuil de 10% considéré comme situation sérieuse, marqué par une dominance de la prévalence rurale, soit 11,76% contre 10,21% (tableau 03) mais statistiquement, cette différence n’est pas significative. Bien qu’élevés, ces taux sont inférieurs à celui du niveau national 13 %, retrouvé lors de l’EDS 2003-2004 [INSTAT, 2005]. Les collectes de données de l’EDS ont eu lieu entre les mois de Novembre en Mars, une période très avancée par rapport aux récoltes ou période de soudure, avec une situation alimentaire difficile. En effet, pendant ces mois de l’année, les greniers sont vides et le prix des aliments devient hors de portée de la famille. A l’opposé, les données de notre enquête ont été collectées le mois de Juillet et Août, 2 mois seulement après les récoltes où les réserves commencent seulement à s’épuiser. Donc les ménages venaient de sortir d’une situation moins pénible, c’est pourquoi l’état nutritionnel de notre population d’étude est encore meilleure.

IV.1.2- Le retard de croissance

En combinant ou en séparant les deux genres, que ce soit en milieu urbain ou en milieu rural, les taux du retard de croissance (T/A< -2 z-score) sont classés d’urgence, respectivement 43,79% à Antsirabe I et 49,77% à Antsirabe II (tableau 03). Ces chiffres, même très élevés sont inférieurs à la moyenne de la région du Vakinankaratra (57,1%) [INSTAT, 2010]. En fait, ce pourcentage correspond à toute la région Vakinankaratra alors que notre étude concerne seulement la zone Antsirabe. Une étude de RATOLOJANAHARY V. (2011) dans le District d’Antanifotsy montre une prévalence de 66% pour le retard de croissance. C’est un District qui fait partie de la région du Vakinankaratra comme les deux Districts de notre étude, donc nous pouvons en déduire que c’est la prévalence des Districts voisins d’Antsirabe dans la Région Vakinankaratra qui contribue à faire augmenter la prévalence de la malnutrition au niveau régional.

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Discussion IV.1.3- L’insuffisance pondérale

La prévalence de l’insuffisance pondérale (P/A< -2 z-score) est respectivement 32,48% à Antsirabe I et 41,17% à Antsirabe II (tableau 03). Statistiquement, il y a une différence significative chez les garçons et les genres combinés. Ces prévalences sont classées dans la catégorie de problème grave de santé publique par rapport à la classification de l’OMS, mais elles sont largement inférieures au résultat de ANDRIAMIALISON H. (2000) dans le District de Soavinandriana (44,90%), une région volcanique très productrice comme Antsirabe. Il faut noter que le District d’Antsirabe est classé parmi les grandes villes de Madagascar et également le chef lieu de la Région du Vakinankaratra. La situation économique d’Antsirabe est avantagée par les échanges commerciaux avec les autres provinces de la grande Île. C’est une charnière reliant le Nord et le Sud. Et selon BERNARD M. (2008), une croissance économique soutenue permet une amélioration régulière de la situation nutritionnelle.

IV.2 - FACTEURS DETERMINANTS DE LA MALNUTRITION

1- Influence de l’insuffisance pondérale à la naissance

Le faible poids de naissance (FPN) est défini par l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS), comme un poids à la naissance strictement inférieur à 2500g. Le faible poids de naissance est un important prédicateur de la survie de l'enfant et de son développement ultérieur [UNICEF, 2004].  Dans les deux localités, ce facteur présente une influence significative avec l’insuffisance pondérale (P/A) et le retard statural (T/A) des enfants. 64,6% des enfants urbains et 72,7% des enfants ruraux qui ont un déficit pondéral à la naissance présentent un retard de croissance (tableau 23, Annexe IX). En fait, le faible poids de naissance reflète à la fois la malnutrition maternelle et la faiblesse de la situation économique du ménage. Selon [MASSE-RAI MBAULT A., 1995], les femmes enceintes en mauvais état nutritionnel, vivant dans des conditions difficiles et recevant une alimentation précaire, ont plus de risques de mettre au monde des enfants de petits poids de naissance et de leur offrir une moindre quantité de lait. L’insuffisance du revenu familial entraine la faible disponibilité alimentaire, d’où l’inadéquation de l’alimentation de la mère. Il est évident que l’enfant qui va naître subira le même sort que la mère du point de vue sécurité alimentaire et d'hygiène dans le ménage. De plus, l’insuffisance pondérale à la naissance est associée à l’augmentation de la fréquence des maladies au cours de l’enfance [UNICEF, 2013]. Les enfants à faible poids de naissance sont le plus touchés par divers problèmes métaboliques, cardiaques, ostéologiques [OHLSSON A., 2008]. Ainsi

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Discussion la répétition des maladies infectieuses peut entrainer chez l’enfant le ralentissement de la croissance et une baisse considérable du poids.

2- Influence de la durée de l’AME ou Allaitement Maternel Exclusif

Selon la recommandation de l’OMS, le nourrisson doit être allaité exclusivement pendant les six premiers mois de sa vie [INSTAT, 2010]. L’allaitement maternel exclusif est largement très bénéfique pour l’enfant et la mère. Le lait maternel contient tous les éléments nutritifs ainsi que les anticorps permettant de renforcer le système immunitaire, indispensables au bon développement de l'enfant durant ses premiers mois d'existence [RATSIMBARILALA V., 2009]. De plus, La fréquence de l'allaitement protège la mère des grossesses trop rapprochées (MAMA). La diminution de l’allaitement et l’introduction de liquides ou des préparations artificielles pour les bébés avant l’âge recommandé de 6 mois jouent un rôle déterminant sur la croissance de l’enfant.

 L'âge d’alimentation complémentaire est fortement lié au nombre d’enfants atteints d'insuffisance pondérale (P/A< -2 z-score) à Antsirabe II et à l’augmentation de la prévalence du retard de croissance (T/A) dans les deux localités. En effet, 67,4% à Antsirabe I et 68,9% à Antsirabe II des enfants ayant reçu des suppléments alimentaires avant 6 mois présentent un retard de croissance (Tableau 23).

Déjà, cette pratique commence plus tôt que la recommandation de l'OMS pour 23,08% des mères à Antsirabe II contre 17,52% des mères à Antsirabe I.

Selon la déclaration des mères, le lait maternel n’est pas suffisant alors qu’elles n’avaient ni le temps, ni le moyen de préparer spécialement la recette du bébé. Une étude de LESLIE J. (1991) a montré que les femmes dans les pays en développement s’occupent de très lourdes tâches alors que leur alimentation ne satisfait pas leurs besoins énergétiques et encore moins pour la production du lait. De plus, les aliments qu’elles introduisent pour supplémenter le lait maternel ne répondent pas à une norme minimale de nutrition, sans compter l’hygiène [LAURE J., 1983]. Les mères donnent à leur progéniture les mêmes types d’aliments consommés par le ménage, mais en plus elle ne prend pas le temps de laver les mains avant de nourrir son bébé. Pourtant, le stade nourrisson correspond à une étape de croissance plus sensible aux microbes pathogènes, favorisant la fréquence des diarrhées, des parasites qui provoquent la maigreur et affecte aussi la croissance des enfants.

3- Influence de l'âge de sevrage définitif

Avant le sevrage définitif, l'enfant trouve les éléments nutritifs et protecteurs dont son organisme a besoin dans le lait maternel. L’interruption de cette ration s’appelle le sevrage définitif qui selon la recommandation de l’OMS ne doit être effectuée qu’après l’âge de 24 mois.

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Discussion  A Antsirabe I, la pratique du sevrage définitif avant l’âge de 24 mois contribue à la maigreur (P/T< -2 z-score) des enfants. 34,8% des enfants sevrés définitivement avant 24 mois souffrent de l’émaciation en milieu urbain (Tableau 23). En ville, 11,31% des mères sont ¨chefs¨ de famille, 41% travaillent dans le secteur non agricole. Ce sont en général des femmes de ménage et/ou effectuent la lessive,… Donc, elles pratiquent le sevrage définitif plus prématurément que ceux du milieu rural (30,67% contre 20,36%) (Tableau 06) pour subvenir aux besoins du ménage. Certes, plusieurs variétés d’aliments sont rencontrées en ville, mais le travail qu’elles occupent est mal rémunéré. Or, un faible revenu implique achat insuffisant de nourritures, peu énergétiques et pauvres en micronutriments qui favorisent le retard pondéral des enfants.

 A Antsirabe II, plus l’âge de sevrage définitif est précoce, plus l’enfant souffre de retard de croissance (T/A< -2 z-score) Les enfants ruraux accompagnent leurs mères dans les champs, ce qui a permis aux mères de poursuivre l'allaitement même au delà de 24 mois au bénéfice de ces enfants. Le problème du retard statural est dû essentiellement à la carence en protéine, un élément très utile pour le développement physique alors que les aliments de sevrage en renferment très peu ou pas du tout. Les aliments riches en protéine sont abondants dans la région mais c'est le moyen d’en procuré qui limite la consommation due à la faiblesse du revenu mais surtout à l’ignorance des parents.

Le régime alimentaire des enfants est caractérisé par des aliments hautement énergétiques (riz, manioc, patate) mais faibles en aliments protecteurs et constructeurs. La consommation de viande demeure occasionnelle alors que la consommation des légumineuses est aussi insuffisante (29,18%). Et contrairement à ce que l’on pouvait penser, la consommation de lait et d'œuf est largement insuffisante (10%), pour une région réputée pour la production laitière. La majorité de la production de l’élevage est destinée à la vente (86,65%).

Ainsi, l’exigence alimentaire pour le sevrage définitif est loin d’être satisfaite pour les enfants ruraux, à l'inadéquation de l'alimentation complémentaire du lait maternel s'ajoute une alimentation de sevrage définitif inappropriée entrainant le ralentissement de la croissance des enfants.

4- Influence de la maladie des deux dernières semaines

La nutrition et la santé sont étroitement reliées de telle façon que les maladies provoquent une perte d’appétit et la malabsorption des nutriments, donc une malnutrition assurée [UNICEF, 2013]. La diarrhée, en particulier est la cause de la déshydratation de l'organisme provoquant la diminution rapide du poids.

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Discussion  A Antsirabe II, la maladie des deux dernières semaines est associée de façon significative avec le taux de malnutrition aigüe ou émaciation (P/T< -2 z-score). Trente deux virgule sept pour cent (32,7%) des enfants affectés par une maladie au cours des deux dernières semaines sont émaciés à Antsirabe II (Tableau 23). Les conditions de vie des ménages ruraux offrent un environnement propice aux infections. En effet, le taux d’adduction en eau potable est encore très faible en milieu rural (21,26%) (Tableau 21) qui est largement inférieure à la moyenne nationale déjà insuffisante (33%) [INSTAT, 2010]. En outre, la pollution de l’air intérieur provoquée par les combustibles ménagers [BILLIONNET C., 2012], utilisés pour faire la cuisine (kitay, charbon), le mode d’éclairage en pétrole utilisé par 73,32% de ménages ruraux, augmentent le risque de pathologies respiratoires.

 Dans les deux localités, la maladie des deux dernières semaines est associée de façon significative avec le taux d’insuffisance pondérale (P/A< -2 z-score). 49,9% contre 56,7% des enfants atteints d’une maladie dans les deux semaines avant l’enquête accusent une insuffisance pondérale respectivement à Antsirabe I et Antsirabe II.

Ceci est dû au fait que la prise en charge des enfants malades est inadéquate. Les Centres de Santé Publicq sont insuffisants ou même inexistants, notamment en milieu rural où 75% des ménages doivent parcourir plus de 2 heures de route à pieds pour trouver un Centre de Santé Public le plus proche. De plus, seulement un médecin s’occupe de la santé de la population pour chaque Commune Rurale. Par ailleurs, la consultation privée n’est pas à la portée de tous, sans parler du prix des médicaments.

En conséquence, la plupart des mères traitent elles-mêmes les maladies, généralement par du ¨tambavy¨, une pratique pas très conseillée pour les enfants car peut engendrer d’avantage d’autres types d’infections ou même aggraver l’état de l’enfant.

5- Influence de la taille de la fratrie  A Antsirabe II, Plus la taille de la fratrie est grande (≥ 3 enfants en charge), plus la prévalence de l’insuffisance pondérale (P/A< -2 z-score) est élevée. Lorsque la taille de la fratrie est élevée, la taille du ménage augmente également. Or, la faiblesse du revenu des parents limite le pouvoir d’achat en nourriture suffisante et adéquate pour toute la famille, favorisant la compétition alimentaire au sein de la fratrie. Une étude effectuée dans la Commune Rurale Ambatomanga par RALISON LAINGOHARIMIADANA (2011) a montré également que les enfants avec un nombre de fratrie supérieur à 3 sont plus exposés à la malnutrition due à cette compétition alimentaire au sein de la fratrie. Comme ce sont les enfants qui

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Discussion ont la part la plus petite en quantité, ce sont eux qui ont le plus grand risque d’avoir un déficit pondéral.

6- Influence de la prise en charge du père de la famille et situation matrimoniale de la mère  A Antsirabe I, l’insuffisance pondérale (P/A< -2 z-score) a une liaison significative avec l’absence du père dans le ménage. Les résultats ont montré que 11, 31% des pères en milieu urbain ne prend pas en charge sa famille (Tableau 07), ainsi 11,31% des mères deviennent chef de ménage. Ces femmes gagnent de l’argent en faisant la lessive, d’autres comme bonnes et/ou nourrices … De telles activités ne rapportent pas suffisamment pour couvrir les besoins nutritionnels du ménage. Elles sont obligées de diminuer la ration alimentaire du ménage. Ce qui explique le fait que 8,03% mangent 2 fois par jour seulement en milieu urbain. Une étude sur la pauvreté à Madagascar montre que les hommes produisent, en moyenne, plus que les femmes, deux à quatre fois plus en zone rurale [DOROSH P., et al, 1998]. Donc, une mère chef de ménage doit travailler très dur, mais l’inadéquation nutritionnelle permanente peut aussi affaiblir son état sanitaire. En effet, selon l’ONN, la malnutrition constitue un facteur important de morbidité au niveau de la population active et de ce fait entraine une baisse de rendement et de productivité au travail [ONN, 2004].

Ainsi, quand le père ne prend pas en charge sa famille, les enfants s’exposent à une insécurité alimentaire encore plus grave que lorsque les deux parents sont présents. De plus, les femmes mariées sont plus attentives à leurs enfants. Elles consacraient plus de temps à s’occuper d’eux.

7- Influence du niveau d'éducation et de l’activité du père

Le père est le premier responsable de la famille surtout sur le plan financier, c’est l'élément principal qui assure la survie économique du ménage.

 A Antsirabe I, l’éducation et l’activité du père ont une liaison significative avec le taux de malnutrition chronique (T/A< -2 z-score) Rappelons que la crise politique qui a touché le pays depuis l’année 2009 a provoqué à Antsirabe la perte d’emploi de nombreux pères de famille, entrainant une baisse du revenu de plusieurs ménages, ce qui a entrainé une aggravation de la pauvreté des ménages. Dans nos résultats, 17% seulement reçoivent un salaire de type mensuel (Tableau 07), 50% sont sans emploi fixe c'est-à-dire pratique une activité non permanente. L’agriculture demeure le moyen de survie de 23% des pères de famille urbain, mais les catastrophes naturelles (passage des cyclones, retard de pluies, l’invasion acridienne) entrainent chaque année une baisse du rendement agricole réduisant la

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Discussion disponibilité alimentaire. La production annuelle, notamment pour les céréales, ne subvient généralement jamais à la consommation annuelle du ménage. Ainsi, l’insécurité alimentaire y règne de façon permanente, entrainant à la fois la persistance du déficit pondéral et le retard de croissance des enfants.

8- Influence du niveau d'éducation et activités professionnelles de la mère

La mère est la première responsable des enfants mais elle contribue également à faire entrer de l’argent dans le ménage.

 A Antsirabe II, la proportion d’enfants accusant une insuffisance pondérale (P/A< -2 z- score) varie de façon significative avec le niveau d’instruction de la mère, plus ce niveau est bas, plus la prévalence du déficit pondéral est élevée. L’étude réalisée par DROY I. et RASOLOFO P. dans le sud de Madagascar a également montré que lorsque la majorité des mères avaient un bas niveau d’étude, le taux de malnutrition était élevé. Plus de la moitié des mères enquêtées à Antsirabe II (52,94%) ont le niveau primaire, et 24,43% ne savent pas lire. Les mères à bas niveau d'étude fréquente moins le centre de santé due à la paresse mais surtout à la crainte des médecins. Ces femmes ne peuvent pas appliquer les instructions des responsables de santé (ACN, médecin), donc ne peuvent pas d’une part prendre soins d’elles-mêmes, augmentant le risque du retard pondéral à la naissance, et d’autre part, elles ne tiennent pas compte des soins sanitaires et nutritionnelles de son bébé, d’où la fréquence des épisodes de maladies diarrhéiques et parasitaires chez l’enfant.

Concernant l’activité de la mère, presque la majorité était des paysannes (89,59%). Ces mères aussi sont souvent trop occupées par leur travail, ne disposent pas d’assez de temps pour s’occuper de l’hygiène des enfants. Une étude dans un centre de santé à Ambohidratrimo a montré que les mères travaillaient beaucoup plus dans les champs: elles n’avaient pas ainsi beaucoup de temps à consacrer à leur enfant. La malnutrition y était plus souvent rencontrée [RAZAFINDRAKETAKA V., 2001 dans RATSIMBARILALA, 2009].

IV.3 - LA MALNUTRITION SELON L'AGE

D’après l’analyse en fonction de l’âge, les nourrissons sont davantage moins touchés par la malnutrition que les enfants plus âgés. C’est à partir de 6 mois que les enfants souffrent le plus aux trois formes de malnutrition. Ce résultat concorde à celui de l’EDS 2008-2009 et c’est le sevrage qui en est la principale cause.

En plus des carences alimentaires, il est à noter aussi que l’acquisition à la marche en passant par la quadrupédie favorise le contact de l’enfant avec le milieu extérieur, il apporte à la bouche tous les objets saisis par ses mains sales. La situation la plus fréquente est que, au petit logis du - 36 -

Discussion ménage s’ajoute un environnement insalubre, les flaques d’eaux usées non drainées, les porcheries et poulaillers tout près du logement. Des mères souvent trop occupées par leur travail, ne disposent pas d’assez de temps pour s’occuper de l’hygiène des enfants. De plus, le prix du savon et l’accès à l’eau potable sont aussi les grands facteurs qui les empêchent d’avoir une hygiène convenable. Tous ces facteurs engendrent des épisodes de maladies diarrhéiques, parasitaires et respiratoires, faisant obstacle à la croissance optimale de l’enfant dont l’impact n’est observable que quelque temps après. En outre, la différence entre milieu urbain et rural pour la tranche d’âge de 6 à 24 mois (tableau 04) s’explique par le fait que les jeunes enfants en milieu rural, comme les résultats précédents ont montré, souffrent plus de l’inadéquation alimentaire au cours du sevrage définitif. De plus, l’insuffisance d’infrastructure sanitaire adéquate est un grand blocage du développement des enfants ruraux. Ce qui justifie le fait que les enfants en milieu rural sont les plus exposés à la malnutrition [UNICEF, 2010], similairement à celle annoncée par le MICS (2000).

IV.4 - LA MALNUTRITION SELON LE GENRE

Dans les deux régions étudiées, les garçons sont plus frappés par la malnutrition par rapport aux filles. Les mêmes résultats ont été vus dans le rapport national de l’UNICEF que les enfants de sexe masculin sont plus touchés par la privation nutritionnelle que les enfants de sexe féminin [UNICEF, 2010] et celui de l’EDS IV [INSTAT, 2010].

Ceci s’explique par le fait que les garçons ont un métabolisme basal élevé par rapport aux filles. A ceci s’ajoutent les activités physiques des garçons supérieures aux filles impliquant (jouer, courir,…), nécessitant un besoin énergétique plus important. Pourtant, les aliments consommés quotidiennement au sein de la famille ne peuvent pas couvrir ces besoins.

De plus, une étude sur des enfants à Antananarivo a montré que les garçons sont plus sensibles aux conditions de l'environnement que les petites filles [RANDRIANALIMANGA-R. N., 2003]. Les garçons sont les plus touchés aux différentes maladies infectieuses et parasitoses au cours de la petite enfance. C’est pourquoi la prévalence de la malnutrition chez le genre masculin est supérieure à celle du genre féminin au cours de petite enfance.

IV.5 –DISPONIBILITE ET CONSOMMATION ALIMENTAIRE

IV.5.1 – Production agricole et élevage

Antsirabe est une région à vocation agricole [GTDR, 2007] et presque la majorité des ménages enquêtés sont des producteurs. L’agriculture est déterminée essentiellement par la culture du riz, respectivement 68,61% des ménages à Antsirabe I et 93,43à Antsirabe II (tableau 22), avec plusieurs variétés de légumes et fruits. Quant à l’élevage, pratiqué par 53,28% des ménages urbains - 37 -

Discussion et 88,46% des ménages ruraux. Cette pratique est en plein essor dans les deux régions. L’élevage est presque toujours associé à l’agriculture. Son importance est confirmée par le développement plus ou moins remarquable de la filière lait et de l’élevage à cycle court: production porcine, ovins et caprins. Il faut aussi noter l’existence d’un potentiel élevé en pisciculture et apiculture. Mais la production est surtout destinée à la vente, plus que l'autoconsommation et aux cérémonies/fêtes.

Les principaux problèmes rencontrés dans le secteur agricole sont surtout le coût élevé des moyens de production (semences, matériels), les parasites et maladies attaquant les cultures. La non maîtrise de l’eau, d’où l’attente de la pluie pour certaines parcelles. L’insuffisance de surfaces cultivables est aussi un facteur limitant à la production, notamment en milieu urbain. Un certain nombre de ménages louent des terrains pour cultiver et partagent la récolte avec leurs propriétaires. A ceci s’ajoute le problème d’insécurités qui constituent un blocage pour la population au développement de leurs productions par la crainte de tout perdre. Des ONG et Associations se rapprochent de plus en plus les paysans pour l’amélioration des rendements agricoles et de l’élevage, mais ne couvrent pas la totalité de la région. D’ailleurs, certains ménages ont la crainte de s’intégrer dans les activités de ces groupes de développements.

IV.5.2 – Consommations alimentaires

La cause immédiate de la malnutrition est une consommation alimentaire inadéquate en quantité et en qualité.

Comme dans tout Madagascar, le riz est la base de l’alimentation de la population des deux localités. Elles ont l’habitude de manger du riz avec des mets d’accompagnement (laoka). Dans notre population, chaque ménage consomme au moins une fois du riz dans la journée, mais le nombre de consommation journalière est plus élevé en milieu urbain qu’en milieu rural, et inversement pour la consommation du maïs. En effet, le riz est parfois substitué par le maïs quand le prix du riz augmente ou dans certains cas où le ménage économise la récolte. C’est aussi le cas pour les féculents qui sont généralement consommés au petit déjeuner, notamment en milieu rural. La qualité et la quantité des aliments dépendent du pouvoir d’achat du ménage. Les résultats ont montré que 43,06% des ménages urbains gagnent moins de 50 000 ariary par mois et 34,68% ont un revenu entre 50 000 à 100 000 ariary, alors qu’à Antsirabe II, 67,87% des ménages ont un revenu de moins de 50 000 ariary, 22,85% seulement gagnent moins de 100 000 ariary par mois. Mais dans tous les cas, ces sommes ne suffisent pas à couvrir les dépenses mensuelles. Notre enquête correspond à la période entre abondance et soudure, et déjà plus de 5% des familles mangent du riz une seule fois par jour. La mauvaise gestion des récoltes est en relation avec le bas niveau d’éducation des parents. Lors de la période d’abondance, les ménages ne pensent pas à

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Discussion stocker les produits récoltés. Les familles ont l’habitude de ne pas calculer la quantité consommée, de vendre les produits au marché pour pouvoir acheter des vêtements ou des marchandises autres que la nourriture.

La consommation de la viande est réduite à 29% des ménages même en période d’exhumation, entre le mois de Juin et Septembre; la consommation d’œufs et du lait est très faible pour une région réputée pour la production laitière, 15% en milieu urbain et 10% en milieu rural. C’est surtout la consommation de légumineuses qui couvre les besoins protéiques, respectivement 24,82% en milieu urbain et 29,18% en milieu rural.

En ce qui concerne les vitamines, la consommation des légumes qui sont les principales sources y est très élevée, mais outre la perte au cours de la préparation de ces aliments, il est à noter qu’en ce qui concerne les vitamines liposolubles, à savoir les vitamines A, D, E, K, leur absorption est très liée à celle des lipides. Certes, la consommation d’huile est de 65,32% à Antsirabe I et 52,94% à Antsirabe II, mais cette forte prévalence se résume à une consommation insuffisante de 200 ariary par cuisson, et en général une fois par jour. Donc, même si les légumes sont largement consommés par les ménages, la carence en vitamine subvient encore à cause de l’insuffisance de la consommation en matière grasse. Or, ces éléments jouent des fonctions indispensables dans le développement et la croissance des enfants.

IV.6 - ARBRE CAUSAL DE LA MALNUTRITION DES DEUX LOCALITES

Après ces analyses, cette section va résumer schématiquement les différents facteurs qui influencent l’état nutritionnel des enfants dans les deux localités étudiées, en tenant compte des problèmes cités par les mères et ceux observés durant l’enquête. Les figures ci-après sont inspirées du cadre conceptuel de la malnutrition proposé par UNICEF qui est adopté au niveau international, mis en Annexe X [UNICEF, 2013]. La lecture se fait de bas vers le haut pour la mise en évidence de la hiérarchie des différents facteurs de la malnutrition. Les arbres causaux de la malnutrition dans le District d’Antsirabe I et du District d’Antsirabe II sont présentés par la figure16 et 17.

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Discussion MALNUTRITION

CONSOMMATION MALADIES ALIMENTAIRE INFECTIEUSES INADEQUATE

Age d’ablactation Hausse des Faible Mauvaise Insuffisance de précoce, aliments Auto prix pouvoir habitude pratique de soins aux Faible poids de sevrage médicament d’achat alimentaire enfants de naissance inappropriés

Insuffisance Mauvaise Mauvaise Revenu Mère trop Ignorance de Manque de Malnutrition qualité de la gestion des Travail mal Environne- de la familial occupée la mère rémunéré soins maternelle ment malsain production production ressources médiocre maternels

Catastr ophes Frais de naturelles Insuffisance Niveau Insuffisance consultation Irresponsabilité d’instruction Abandon du (cyclo nes, de terrain d’emploi élevé et prix des citoyens criquets, des parents père des sècheresses) très bas médicaments

STRUCTURE SOCIO- ECONOMIQUE INSTABLE

Figure 16 : Arbre causal de la malnutrition à Antsirabe I PAU-V 4R0E - TE

MA LNUTRITION Discussion

CONSOMMATION MALADIES

ALIMENTAIRE INFECTIEUSES INADEQUATE

Age d’ablactation Hausse des Faible Mauvaise précoce, aliments Insuffisance de prix pouvoir habitude Auto Faible poids de sevrage pratique de soins d’achat alimentaire médicament de naissance inappropriés aux enfants

Nombre Insuffisance Mauvaise Mauvaise Revenu Mère trop Ignorance de Manque de Malnutrition fratrie élevé- Environnement qualité de la gestion des familial la mère soin maternel maternelle de la Taille ménage occupée malsain production production ressources élevée médiocre

Catastrop hes Technique Niveau Centre de Couverture naturelles traditionnel Abandon du Insuffisance Insécurité d’instruction santé en eau (cyclon es, et père de des parents insuffisant potable criquets, Manque sensibilisation très bas et éloigné restreinte sècheress es) d’engrais

STRUCTURE SOCIO- ECONOMIQUE INSTABLE

Figure 17 : Arbre causal de la malnutrition à Antsirabe II - 4P1A - UVRETE

V – RECOMMANDATIONS

Recommandations V – RECOMMANDATIONS

En réponse aux problèmes énumérés, cette partie se propose d’énoncer les recommandations suivantes afin d’améliorer la situation nutritionnelle de la population dans les deux localités, notamment chez les jeunes enfants.

Pour le Ministère de la Santé Publique :

 Multiplier le nombre des centres de santé surtout dans les zones les plus éloignées du Chef lieu de la Commune.

 Assurer la gratuité des soins accordés aux enfants de 0 à 5 ans et aux femmes enceintes. Une meilleure accessibilité aux médicaments essentiels doit être réalisée.

 Renforcer la subvention des programmes d’éducation parentale en matière de lutte contre la malnutrition, d’hygiène et de salubrité des aliments (Information Education et communication I.E.C). Encourager les mères à suivre des séances d’éducation nutritionnelle dans le Centre de Santé et au niveau des SEECALINE.

 Promouvoir l’allaitement maternel exclusif. C’est la méthode normale d’alimentation des bébés. Tout bébé mérite le lait de sa mère, et toute mère mérite de pouvoir allaiter son bébé;  Promouvoir des mesures permettant aux ménages de préparer à domicile un régime nutritionnellement adéquat pour les enfants d’une part, et d’autre part, promouvoir le développement et la commercialisation d’aliments enrichis accessibles financièrement à tous les ménages.

 Développer et renforcer les capacités nationales pour la prise en charge et la prévention de la malnutrition. Intensifier les centres de récupération et d’éducation nutritionnelle (CRENI, CRENA), les SEECALINE. Assurer la continuité de la formation des personnels sur le dépistage et la prise en charge de la malnutrition.

 Développer un système de surveillance nutritionnelle qui permettra de collecter et d’analyser rapidement les données, un système qui permettra de donner des informations aux autorités à tout moment pour prévenir l’apparition d’une situation d’urgence.

 Renforcer les programmes de supplémentation des enfants en vitamine A, Iode, fer, au moins deux fois par année.

 Améliorer le système d’assainissement en augmentant le nombre des bacs à ordures dans les Fokontany.

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Recommandations  Pour le Ministère de l’Agriculture et de l’Elevage :

 Assurer une meilleure gestion et l’utilisation optimale des ressources disponibles pour une sécurité alimentaire qui appréhende à la fois la disponibilité, l’accessibilité et la durabilité des approvisionnements.

 Poursuivre la lutte contre l’insécurité alimentaire et nutritionnelle au sein des ménages par la promotion de la production d’aliments riches en micronutriments; Cette stratégie comprend: - la diversification des cultures à travers la production des produits maraîchers (entre autres) niveau des villages en vue d’augmenter la consommation d’aliments riches en micronutriments et d’augmenter les revenus des ménages. - l’intensification de la production agricole et animale. Si le rendement cultural augmente, le pouvoir d’achat pourrait s’améliorer et par conséquent, la prévalence de la malnutrition pourrait diminuer. - la mise en place d’une politique rationnelle de stockage de produit par le développement de banques céréalières qui permettront aux communautés de s’organiser pour sécuriser leurs productions. - la facilitation de l’acquisition des matériels agricoles par des ventes à crédit (exemple : sarcleuse et engrais).

 La sensibilisation des ménages à ne pas vivre sous le même toit avec des animaux: ils doivent être séparés des hommes.

 La sensibilisation de la population pour améliorer sa participation à la pérennisation et à l’impact à long-terme des programmes d’amélioration de la production.

 Pour le Ministère de l’Education :

 Renforcer la lutte contre l’analphabétisme, en particulier dans les zones enclavées afin de pouvoir améliorer le niveau intellectuel des parents, surtout des mères: - la multiplication des établissements scolaires: l’école constitue le plus grand espoir pour assurer l’avenir. En effet, les jeunes représentent la plus grande proportion de la population. Les écoles représentent un environnement adéquat, bénéficiant d’un encadrement convenable pour passer les messages et assurer leur transmission de génération en génération. - la gratuité de l’enseignement primaire pour alléger les dépenses scolaires (frais de scolarité, distribution des kits scolaires, soutien alimentaire).

 Intégrer dans les programmes scolaires l’éducation nutritionnelle.

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Recommandations  Pour le Ministère de la Population et du Travail  Améliorer les conditions de vie des paysans en créant des emplois pour assurer la sécurité alimentaire des ménages et pour résorber le chômage.  Appuyer des activités saisonnières en dehors des activités agricoles, soit l’artisanat très varié tel que le tressage de nattes, le travail du fer, ou de poterie, ou encore fabrication de corde en fibres de sisal. Ce qui se traduira par des améliorations en termes de revenus et de consommation alimentaire.  Trouver des mesures adéquates pour alléger la mère pour qu’elle ait plus de temps pour s’occuper de ses enfants, c’est à dire améliorer les conditions de vie de la femme.  promouvoir des activités génératrices de revenus qui constituent un moyen par lequel les femmes pourront améliorer l’alimentation des enfants.

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Conclusion CONCLUSION

La période de la petite enfance (0-5ans) est cruciale pour le développement physique et social des enfants. La performance intellectuelle et l'avenir de ces enfants en dépendent.

Cette étude a permis de comparer l'état nutritionnel des jeunes enfants 0 à 5 ans au moyen de z-score dans les Districts d’Antsirabe I et d’Antsirabe II, de décrire la situation nutritionnelle des ménages dans les deux localités et d'identifier les facteurs causaux de la malnutrition.

Les prévalences de la malnutrition dans les deux Districts d’Antsirabe sont largement inférieures à la moyenne de la Région Vakinankaratra entière, mais en tout cas, le taux d’enfants malnutris est moins élevé en milieu urbain qu’en milieu rural. L'étude a enregistré 10,21% et 11,76% d’enfants de moins de 5 ans respectivement à Antsirabe I et Antsirabe II, souffrant de la malnutrition aigüe, 32,48% et 41,17% pour l’insuffisance pondérale, la malnutrition chronique touche 43,79% en milieu urbain et 49,77% en milieu rural. C’est à partir de 6 mois que les enfants souffrent le plus aux trois formes de malnutrition. Les résultats ont montré également que les garçons sont les plus vulnérables aussi bien en milieu rural qu’en milieu urbain.

La malnutrition se manifeste au niveau individuel, mais ses causes profondes et fondamentales s’étendent au niveau familial, communautaire et même au niveau national. L’ignorance des parents, le faible poids de naissance, la pratique d’allaitement inadéquate, l’exposition aux maladies infectieuses et surtout l’alimentation ont été mis en évidence comme facteurs de la malnutrition des enfants dans les deux Districts étudiés.

La crise économique depuis l’année 2009 a contribué à une aggravation de la pauvreté des ménages à Antsirabe, tant en milieu urbain qu’en milieu rural. Au manque d’emploi s’ajoute le bas niveau de l’éducation, ce qui réduit la chance des parents de trouver un emploi adéquat, et qui se traduit par la faiblesse du revenu mensuel des ménages. Ainsi, la pauvreté touche la majorité des familles, que ce soit en milieu urbain ou en milieu rural.

L’accès à l’eau potable très restreint associé à l’insuffisance des infrastructures sanitaires, en particulier en milieu rural, ont pour conséquence l’insuffisance et l’inadéquation des soins maternels et infantiles, entrainant la mauvaise pratique d’allaitement maternel et la mauvaise habitude alimentaire, qui induit la forte prévalence des maladies infectieuses dont les plus touchés sont les nourrissons et les jeunes enfants.

De plus, les catastrophes naturelles entrainent chaque année une baisse du rendement agricole réduisant la disponibilité alimentaire et entrave l’accessibilité des ménages aux aliments. D’ailleurs, pour la majorité, la production agricole, notamment pour les céréales, ne suffit pas à - 45 -

Conclusion subvenir la consommation annuelle du ménage. La prévalence du retard de croissance (malnutrition chronique) et de l’insuffisance pondérale des jeunes enfants est largement au dessus du seuil d’urgence établi par l’OMS.

Tous ces facteurs ont pour conséquence la dégradation de la situation nutritionnelle, et l’alimentation quantitativement insuffisante et peu diversifiée. La prévalence du retard de croissance (malnutrition chronique) et de l’insuffisance pondérale des jeunes enfants est largement au dessus du seuil d’urgence établi par l’OMS.

Il est bien ressorti de cette étude, en plus des différentes enquêtes réalisées dans le pays que l’on est devant une situation d’urgence nutritionnelle persistante et complexe qui exige que des actions immédiates doivent être entreprises concernant la situation des jeunes enfants dans le pays.

Il est de la responsabilité de chacun de veiller à ce que les enfants soient bien nourris: responsabilité des parents, des acteurs de santé et sociaux, des associations et organismes, et bien sûr des responsables politiques et économiques.

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Références bibliographiques REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

1. ANDRIAMIALISON H., 2000. Caractéristiques Anthropométriques et Etat Nutritionnel de la Population de Mananasy (Fivondronana de Soavinandriana-Itasy). Réponses Biologiques chez les sujets de la naissance à 50 ans et plus. Thèses de Doctorat. Université d’Antananarivo. Faculté des Sciences. DPAB. Option Anthropologie Biologique. 166p.

2. ANDRIAMPIRY T., 2004. Epidémiologie de la malnutrition des enfants de 0 à 5 ans et alimentation des jeunes enfants dans deux Communes du Fivondronana d’Arivonimamo, Mémoire de DEA en Anthropologie nutritionnelle. Université d’Antananarivo. Faculté des Sciences. Département de Paléontologie et d’Anthropologie Biologique. Spécialité: Anthropologie Nutritionnelle. 99p.

3. MAIRE B., DELPEUCH F., MARTIN-PREVEL Y., et al., 2008. Bilan comparatif des enquêtes anthropométriques en Afrique subsaharienne au cours des deux dernières décennies. In Nutrition et Pauvreté. Chap. III. p58-71.

4. BILLIONNET C., 2012. Pollution de l’air intérieur et santé respiratoire : Prise en compte de la multi-pollution. Thèse de doctorat. Université Pierre et Marie Curie à Paris. Santé Publique et Sciences de l’Information Biomédicale. formation Biomédicale. Spécialité : Épidémiologie 178p.

5. BIZOUERNE C., 2012. Les modèles conceptuels en malnutrition infantile. Fondement de l’approche ACF en santé mentale et pratiques de soins. ACF-France. 76p.

6. COGILL B., 2003. Guide de Mesure des Indicateurs Anthropométriques. Washington. Food and Nutrition Technical Assistance (FANTA). Washington, DC 20009 -5721. 104p.

7. DURAND C., 2002. Méthodes de sondage. La gestion du terrain. Université de Montréal. Département de sociologie. 74p.

8. DROY I., RASOLOFO P., 2005. Les approches de la vulnérabilité alimentaire dans le sud de Madagascar. Délégation de l’UE à Madagascar.

9. DOROSH P., HAGGBLADE S., RAJEMISON H., et al, 1998. Structure et Facteurs Déterminants de la Pauvreté à Madagascar. Food and Nutrition Policy Program Institut National de la Statistique (INSTAT). 87p.

10. DUPIN H., RAIMBAULT A.M., 1978. Les troubles nutritionnels chez la mère et l’enfant, Edition Saint Paul, 184 avenue de Verdun, N° 616, 67p.

11. EVENO B., LEGRAIN M., GARNIER Y., et al, 1999. Le petit Larousse illustré 2000, France, Larousse, 1787p. - 47 -

Références bibliographiques 12. FAO, 2005. L’état de l’insécurité dans le monde en 2006.Eradiquer la faim dans le monde pour réaliser les Objectifs du Millénaires pour le Développement. Coll. FAO. 36p.

13. FAO, 2007. Assessing Nutritional Status. 27p.

14. FAO, 2010. Nutrition et protection des consommateurs. http://www.fao.org/ag/agn/nutrition/mdg_fr.stm

15. GASTINEAU B., 2005. Devenir parent en milieu rural. In Evolution dans la province d’Antananarivo. Revue tiers monde. n◦ 182. p307-327.

16. GHI, 2013. Le défi de la faim : Construire la résilience pour une sécurité alimentaire et nutritionnelle durable. Indice De La Faim Dans Le Monde. 62p. http://www.acted.org/fr/indice-faimdans-monde-2013

17. GTDR, 2007. Plan Régional de Développement Rural Vakinankaratra. 156p.

18. INSTAT Madagascar, 2005. Enquête Démographique et de Santé Madagascar 2003-2004. Direction de la démographie et des Statistiques Sociales.178p.

19. INSTAT Madagascar, 2010. Enquête Démographique et de Santé de Madagascar 2008-2009. Direction de la Démographie et des Statistiques Sociales (DDSS). 444p.

20. INSTAT Mali, 2012. Enquête nationale nutritionnelle anthropométrique et de mortalité rétrospective Mali. 45p.

21. LESLIE J., 1991. La nutrition des femmes: est-ce la clé de l'amélioration de la nutrition de la famille dans les pays en développement? Health policy and Planning, Vol. 6, n° l. In MASSE- RAI MBAULT A. L'alimentation des Femmes: Etape essentielle au développement de l'enfant. p14-39.

22. LAWRENCE E., 2005. Henderson’s dictionary of biology. Thirteenth edition. ISBN: 0 131 27384 1. 748p.

23. LWANGA S. K., LEMESHOWS, 1991. Détermination de la taille d’un échantillon dans les études sanométriques. Organisation Mondiale de la Santé. Genève. 84p.

24. MASSE-RAI MBAULT A., 1995. L'alimentation des femmes: étape essentielle au développement de l'enfant. 151p.

25. MINGAT A., SEURAT A., 2010. Pratiques parentales et développement des enfants de 0 à 6 ans à Madagascar. IREDU, CNRS et Université de Bourgogne. 18p.

- 48 -

Références bibliographiques

26. MAIRE B., DELPEUCH F., MARTIN-PREVEL Y., et al., 2008. Bilan comparatif des enquêtes anthropométriques en Afrique subsaharienne au cours des deux dernières décennies. Nutrition et pauvreté. Chap. III. p57-71.

27. MEKHANCHA-DAHEL C. C., 2005. Unité de dépistage et de suivi. Cadre pour la surveillance nutritionnelle des enfants et adolescents. Thèse de doctorat d’état. Université Mentouri de Constantine Institut de la Nutrition, de l’alimentation et des technologies agro- alimentaires (INATAA). 405p.

28. Monographie Communale 2011 de la Commune Rurale Andranomanelatra.

29. Monographie 2012 du district Antsirabe II. 79p.

30. OHLSSON A., PRAKESHKUMAR S., 2008. Report. Determinants and Prevention of Low BirthWeight: A Synopsis of the Evidence. 271p.

31. OIF, 2013. La Francophonie et les Objectifs du Millénaire pour le Développement. Rapport 2013. ISBN 978-92-9028-374-4. 100p.

32. OMS, 1979. Definitions and recommendations. International statistical classification of diseases. Volume 1,9th revision.

33. OMS, 1986. L’utilisation et l’interprétation des indicateurs. Bulletin de l’OMS. p 929-941.

34. OMS, 2007. WHO Child Growth Standards. Methods and development. ISBN 978 92 4 154718 5. 327p. http://search.who.int/search?q=childgrowth+reference+05+years+olds&ie=utf8&site=default_c ollection&client=_fr_r&proxystylesheet=_fr_r&output=xml_no_dtd&oe=u

35. OMS, 2011. WHO Anthro (version 3.2.2) and macros. http://www.who.int/childgrowth/software/en/

36. OMS, 2012. Statistiques sanitaires mondiales 2012. ISBN 978 92 4 256444 0. 176p.

37. ONN, 2004. Politique National de la Nutrition et Plan National d’Action pour la Nutrition. 2ème édition. 64p.

38. ONN, 2012. Plan de Suivi et Evaluation de la Lutte Contre la Malnutrition a Madagascar 2012 – 2015. p53.

39. Plan Communal pour le développement (PCD) 2005 de la Commune Urbaine Antsirabe. 76p.

40. Plan Communal pour le Développement 2005 de la Commune rurale Manandona. 59p.

41. RABEHAJA A., 1999. Les aliments de Madagascar, UNICEF, 70p.

- 49 -

Références bibliographiques 42. RAFALIMANANAL. B., 2011. Etat nutritionnel et alimentation des enfants de 0 a 5 ans dans la commune urbaine de Mananjary et la commune rurale Ambondromisotra Ambatofinandrahana. Mémoire de Diplôme d’Etudes Approfondies. Université d’Antananarivo. Faculté des Sciences. Département de Paléontologie et d’Anthropologie Biologique. Spécialité: Anthropologie Nutritionnelle. 60p.

43. RAKOTOSALAMA L., 2005. Evaluation de la situation alimentaire et de l’état nutritionnel des villages de Takoandra et de Tsaratanana de la réserve spéciale de Manombo, Farafangana- Madagascar, 60p.

44. RALAIARISON R., 1983. Contribution à l’étude anthropologique et nutritionnelle des Sakalava et Tsimihety du nord-ouest de Madagascar. Thèse doctorat en Anthropologie Biologique. Université de Madagascar. Etablissement d’enseignement supérieur des Sciences. Services Paléontologie. 128p.

45. RALISON LAINGOHARIMIADANA M. N., 2011. Etat nutritionnel et alimentation des enfants de0 à 5 ans dans la Commune Rurale d’Ambatomanga et dans le Fokontany Ivandry de la Commune Urbaine d’Antananarivo. Mémoire de Diplôme d’Etudes Approfondies. Université d’Antananarivo. Faculté des Sciences. Département de Paléontologie et d’Anthropologie Biologique. Spécialité: Anthropologie Nutritionnelle. 62p.

46. RALISON C., BADER E., DELIGA C., et al., 2005. Profil nutritionnel de Madagascar. Division de l’alimentation et de la Nutrition, FAO. 49p.

47. RANDRIANALIMANGA-RAHARIVELO N., RAKOTOSAMIMANANA B., RAZANAPARANY M., 2001. Malnutrition rampante à Antananarivo. Bulletin de l’Académie Malagasy.ISSN 172864317, Tome 79/1-2. p107-132.

48. RANDRIANARISON G., 1988. Contribution à l’étude de la croissance des enfants dans le Faritany Antananarivo (Madagascar), Thèse de Doctorat de 3ème cycle en Anthropologie Biologique, Faculté des Sciences, Université de Madagascar, 389p.

49. RATOLOJANAHARY V. H. N., 2011. Relation entre diversité alimentaire et état nutritionnel dans les ménages ruraux du Vakinankaratra. Mémoire de DEA en science de la vie. Université d’Antananarivo. Faculté des sciences. Biochimie Appliquée aux Sciences de l’Alimentation et à la Nutrition. 64p.

50. RATSIMBARILALA V., 2009. Suivi des enfants de 0 à 5 ans au CSMI Tsaralalana. Thèse de Doctorat en Médecine. N°7949. Université d’Antananarivo Faculté de médecine. 61p.

- 50 -

Références bibliographiques 51. RAZES M., DOP M., 2011. Nutrition and Consumer Protection Division Guidelines for measuring dietary diversity a simple tool for developing and evaluating food and nutrition security interventions. AGN seminar. http://www.fao.org/docrep/014/i1983e/i1983e00.pdf

52. UNICEF et Union Africaine, 2009. Un aperçu de la situation nutritionnelle en Afrique, 112p.

53. UNICEF., 1998. La situation des enfants dans le monde. La malnutrition: causes, conséquences et solutions. 16p.

54. UNICEF, OMS, 2004. Low birthweight. Country regional and global estimates. ISBN: 92-806- 3832-7. 27p.

55. UNICEF, 2009. Suivre les progrès dans le domaine de la nutrition de l’enfant et de la mère. Une priorité en matière de survie et de développement. ISBN: 978-92-806-4483-8. 119p.

56. UNICEF, 2010. Analyse de la pauvreté des enfants à Madagascar. Rapport national Madagascar. 129p.

57. USAID, FANTA. 2011. Anthropométrie: Enfants de moins de 5 ans. http://www.fantaproject.org/publications/anthropom.shtm.

58. UNICEF, 2013. Améliorer la nutrition de l’enfant. Un objectif impératif et réalisable pour le progrès mondial. Publication des Nations Unies, numéro de vente: ISBN: 978-92-806-4687-0. 132p. http://www.unicef.org/publications/index.html

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ANNEXES

Annexes ANNEXE I

QUESTIONNAIRE DE COLLECTE DE DONNEES

EPIDEMIOLOGIE DE LA MALNUTRITION DES ENFANTS DE 0 à 5 ANS DANS LES DISTRICTS D’ANTSIRABE I ET D’ANTSIRABE II, REGION DU VAKINANKARATRA

Numéro d’identification: …….……….║Date : ___ / ___ / ___

A-Informations sur le lieu : A1-Région : ……………………………………………………………. A2-District :.……………………………………………….…………… A3-Commune :.………………………………………………...………….. A4-Centre : ……………………………………………………….…… B-Informations sur l’enfant : Enfant moins de 5ans N° 1 2 3 B1 Nom B2 Sexe : M/F B3 Date de naissance ___ / ___ / ______/ ___ / ______/ ___ / ___ B4 Age : en mois B5 Poids (kg) : +/-100g B6 Taille (cm) +/- 0.1cm B7 Poids de naissance B8 Nombre de fratrie B9 Rang dans la fratrie Age d’ablactation (mois): 1 2 1 2 1 2 B10 1-Alimentation Complémentaire 2-Sevrage Définitif B11 Possession d’un carnet santé Oui / Non Oui / Non Oui / Non

C-Informations sur les parents :

C1 Le père élève t-il l’enfant : Oui/Non :…. Si non→Mère C1 Age Niveau d’éducation : 1 – illettré / 2 – primaire / 3 – secondaire I / 4 – C2 secondaire II /5 - universitaire Activité(s) : 1- Sans emploi fixe/ 2- paysan/ 3- fonctionnaire / 4 - salarié C3 privé/5 - transporteur /6 - commerçant C4 Mère (ou la personne en charge de l’enfant) C5 Age Niveau d’éducation : 1 - illettrée / 2- primaire / 3 - secondaire I / C6 4 - secondaire II /5 - universitaire C7 Activité(s) de la mère : 1-sans emploi fixe/2- paysanne/ 3- fonctionnaire / 4 - salariée privée/ 5 - commerçante Etes-vous : C8 1 : célibataire / 2 : mariée / 3 : divorcée/ 4 : veuve ?

I

Annexes C9 Avez-vous suivi une méthode pour planifier votre grossesse ? Oui / Non C10 Si oui, laquelle ? Selon vous la pratique de cette méthode est-elle : C11 1- Très importante/ 2- Importante/ 3- Peu importante/4- Inutile

D-Informations sanitaires D1-Quels types de maladie touchent le plus souvent votre famille ? : ……………………………. ……………………………. ……………………………. D2-Quelle(s) mesure(s) prenez-vous lorsque quelqu’un est malade dans la famille ? : Docteur : Traditionnel : Autres :………………….. D3- A quelle distance ou quelle est la durée de marche séparant votre foyer d’un centre de santé le plus proche ? ……………………m/……………….mn ……………………km/……………...h

E-Informations socio-économique et culturel E1- Dans quel type de maison habitez-vous actuellement ? 1: Dur 2: Bois 3: Autres :…………… E2- Combien de pièces habitables y-a-t-il dans la maison ? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 +9 E3- Occupez vous la maison en tant que : 1: Propriétaire 2: Locataire 3: titre gratuit E4- Quelle est votre principale source d’approvisionnement en eau ? 1: Robinet dans la maison 3: borne fontaine publique 2: Puits 4: une source 5: rivière E5-Qu’est-ce que vous utilisez comme source de lumière ? 1: Electricité 2: Bougie 3: Pétrole 4: Pile E6-Revenue : …………….Ar/jour …………….Ar/semaine ….…….Ar/mois Classer les différentes dépenses suivant l’ordre de priorité que vous leur accordent : 1: Nourriture 4: Etudes des enfants 7: Autres :…...... 2: Santé 5: Matériel 3: Agriculture/élevage 6: Facture/loyer E7-Effectuez-vous des économies ? 1: Oui 2: Non E8-Sous quelle forme ? 1: Brute 2: Autres :………………….. E9- Quelle religion suivez-vous ? 1: Protestant 2: Catholique 3: Musulman 4: Autres :……… E10-A quelle ethnie appartenez-vous ? …………………………………………… II

Annexes F- Consommation alimentaire : Rappel de 24h F1-Quelle sorte d’aliments avez-vous consommé hier ? Matin Midi Soir

G-Production et disponibilité alimentaire G1-Agriculture Utilisations Spéculations Consommation Vente Autres

G2-Elevage Utilisations spéculations Consommation Vente Autres

G3-Marché Période du marché ……………………………………………………………………………………. Distance du marché par rapport au village ...…………………………...…………………………….. Les produits sont-ils suffisants :………………………………………...…………………………….. Niveau de satisfaction sur le prix :…………………………………………….……………………… Observations au cours de l’enquête ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………

III

Annexes ANNEXE II Tableau11 : CALENDRIER DES EVENEMENTS POUR LA DETERMINATION D’AGE

Autres évènements annuels 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Nouvel an Nouvel an Nouvel an Nouvel an Nouvel an Janvier Nouvel an

Sarclage du riz inondé, maïs 07 février, lundi Depression Récolte pomme, poire Cyclone Yvan Cyclone Bingiza Cyclone Aruna Février noir tropicale Irina,

Cyclone Gaelle cyclone Giovana 08 mars ; 08 mars ; 08 mars ; 08 mars ; 08 mars ; 08 mars ; Mars 29 mars 29 mars 29 mars 29 mars 29 mars 29 mars

SSME –pâques SSME –pâques SSME –pâques SSME –pâques SSME –pâques SSME – pâques Avril

Récolte du riz, pomme de Fête de travail Fête de travail Fête de travail Fête de travail Fête de travail Fête de travail Mai terre, carotte

Fête nationale Fête nationale Fête nationale Fête nationale Fête nationale Fête nationale Juin

Grandes vacances Grandes vacances Grandes vacances Grandes vacances Grandes vacances Juillet

Assomption Assomption Assomption Assomption Assomption Août Période d’exhumation Labours Rentrée scolaire Rentrée scolaire Rentrée scolaire Rentrée scolaire Rentrée scolaire Septembre

SSME SSME SSME SSME SSME Octobre

Toussaint Toussaint Toussaint Toussaint Toussaint Novembre

Plantation du riz inondé Noël Noël Noël Noël Noël Décembre

IV

Annexes ANNEXE III Tableau 12: Distribution des échantillons par localité selon le sexe.

Genre Genres Masculin Féminin Tranche d’âge combinés

ANTSIRABE I 142 132 274

ANTSIRABE II 191 251 442

Total 333 383 716

Tableau 13: Distribution des échantillons d’ANTSIRABE I par sexe et par tranche d’âges.

Genre Genres Masculin Féminin Tranche d’âge combinés

[0 à 6[ 40 37 77 [6 à 24[ 50 43 93

[24 à 60[ 52 52 104

Total 142 132 274

Tableau 14: Distribution des échantillons d’ANTSIRABE II par sexe et par tranche d’âges.

Genre Genres Masculin Féminin Tranche d’âge combinés

[0 à 6[ 61 82 143 [6 à 24[ 68 90 158

[24 à 60[ 62 79 141

Total 191 251 442

V

Annexes ANNEXE IV Tests de normalité de la distribution des échantillons. Tableau 15: Résultats des tests de normalité de la mesure du poids des enfants à Antsirabe I et Antsirabe II

Test d’Anderson-Darling:

STATISTIQUE ANTSIRABE I ANTSIRABE II

Observations 274 442

Moyenne 8,41 7,94

A² 0,480 0,327

p-value 0,227 0,517

Seuil de signification (α) 0,05 0,05

Interprétation du test :

Ho : L'échantillon suit une loi Normale.

Ha : L'échantillon ne suit pas une loi Normale.

Etant donné que p-value est supérieur à 0,05 au seuil de signification seuil 5%, donc l'hypothèse nulle Ho est validée.

Tableau 16: Résultats des tests de normalité de la mesure de la taille des enfants à Antsirabe I et Antsirabe II

Test d’Anderson-Darling:

STATISTIQUE ANTSIRABE I ANTSIRABE II

Observations 274 442

Moyenne 73,76 72,08

A² 0,505 0,402

p-value 0,198 0,355

Seuil de signification (α) 0,05 0,05

Interprétation du test :

H0 : L'échantillon suit une loi Normale.

Ha : L'échantillon ne suit pas une loi Normale.

Etant donné que p-value est supérieur à 0,05 au seuil de signification 5%, donc l'hypothèse nulle Ho est validée.

VI

Annexes

ANNEXE V Tests de variance de la mesure du poids et de la taille des enfants Tableau 17: Résultats des tests de la variance du poids des enfants à Antsirabe I et Antsirabe II

Localités Observations Minimum Maximum Moyenne Ecart-type ANTSIRABE I 274 2,300 16,200 8,659 3,201 ANTSIRABE II 442 2,200 16,800 8,087 3,073 F (Valeur observée) 1,085 F (Valeur critique) 1,235 DDL1 273 DDL2 441 p-value (bilatérale) 0,447 Seuil de signification 0,05 Interprétation du test : Ho : Le rapport entre les variances n'es t pas significativ ement différen t de 1. Ha : Le rapport entre les variances est significativement différent de 1. Etant donné que p-value est supérieur à 0,05 au seuil de signification 5%, donc l'hypothèse nulle Ho est validée.

Tableau 18: Résultats des tests de variance de la taille des enfants à Antsirabe I et Antsirabe II

Variable Observations Minimum Maximum Moyenne Ecart-type ANTSIRABE I 274 45,400 106,900 74,045 15,111 ANTSIRABE II 442 45,900 105,000 71,876 14,052 F (Valeur observée) 1,156 F (Valeur critique) 1,235 DDL1 273 DDL2 441 p-value (bilatérale) 0,177 Seuil de signification 0,05

I nterprétation du test : Ho : Le rapport entre les variances n'es t pas significativ ement différen t de 1. Ha : Le rapport entre les variances est significativement différent de 1. Etant donné que p-value est supérieur à 0,05 au seuil de signification 5%, donc l'hypothèse nulle Ho est validée.

VII

Annexes

ANNEXE VI Valeurs seuils de l’OMS

Tableau 19: Valeurs seuils de l’indice Poids pour Taille (P/T), Taille pour Age (T/A) et Poids pour Age (P/A) selon les normes OMS 2006.

Source: USAID, FANTA (2011)

Tableau 20: Valeurs seuils de sévérité du taux de malnutrition selon la classification de l’OMS.

Source: USAID, FANTA (2011)

VIII

Annexes

ANNEXE VII Tableau 21: Distribution des ménages selon les conditions de vie dans les deux localités. Localités ANTSIRABE I ANTSIRABE II Effectif Pourcentage Effectif Pourcentage Type d’habitat du ménage Bois 14 5,11 21 04,75 Semi-dur1 132 48,17 279 63,12 Dur 128 46,72 142 32,13 Total 274 100 442 100 Nombre de pièces ≤2 216 78,83 289 65,39 3 52 18,98 131 29,64 ≥4 6 2,19 22 4,98 Total 274 100 442 100 Situation du ménage Propriétaire 55 20,07 24 5,43 Locataire 219 79,93 418 94,57 Total 274 100 442 100 Source d’eau potable Source 92 33,58 246 55,66 Puits 73 26,64 102 23,08 Pompe 109 39,78 94 21,26 Total 274 100 442 100 Revenu mensuel du ménage <50.000Ar 118 43,06 300 67,87 50.000 à 100.000Ar 95 34,68 101 22,85 >100.000Ar 61 22,26 41 9,28 Total 274 100 442 100 Dépense prioritaire Nourriture 266 97,08 395 89,37 Agriculture-élevage 6 2,19 42 9,50 Etudes enfant 2 0,73 3 0,68 Facture 0 0 2 0,45 Santé 0 0 0 Total 274 100 442 100 Economie Brute 32 11,68 55 12,44 Bien 40 14,60 162 36,65 Non 202 73,72 225 50,91 Total 274 100 442 100 Distance foyer-centre de santé <1km 129 47,08 114 25,79 1 à 5 123 44,89 249 56,33 >5km 22 8,03 79 17,88 Total 274 100 442 100 1: maisons fabriquées en terre battue IX

Annexes

ANNEXE VIII Tableau 22: Différents types de cultures et élevages, et caractéristiques du marché dans les deux districts Localités ANTSIRABE I ANTSIRABE II Effectif Pourcentage Effectif Pourcentage Spéculation en agriculture Céréales 188 68,61 413 93,43 Légumineuses 161 58,76 400 90,49 Légumes et tubercules 64 23,36 339 76,69 Féculents 114 41,60 362 81,90 Fruits 181 66,05 337 76,24 Utilisation des récoltes Autoconsommation 196 71,53 419 94,79 Vente 70 25,54 210 47,51 Semence 105 38,32 294 66,51 Spéculation en élevage Bœuf 20 7,29 166 37,56 Porc 62 22,63 209 47,28 Volaille 124 45,26 344 77,83 Utilisation Consommation 83 30,29 196 44,34 Vente 138 50,36 383 86,65 Distance du marché au village <1km 94 34,30 118 26,69 1 à 5km 116 42,34 258 58,38 >5km 64 23,36 66 14,93 Variétés des produits au marché suffisant 202 73,72 145 32,81 Peu suffisant 45 16,42 201 45,47 Insuffisant 27 8,86 96 21,72 Niveau de satisfaction sur le prix Satisfait 42 15,33 118 26,69 Peu satisfait 112 40,86 139 31,45 Pas satisfait 120 43,79 185 41,86

X

Annexes

ANNEXE IX

Tableau 23: Résultats du test χ² montrant les différents facteurs liés à la malnutrition à Antsirabe I et Antsirabe II.

Localités ANTSIRABE I ANTSIRABE II P/T P/A T/A P/T P/A T/A Etats nutritionnels ≥-2ET <-2ET ≥-2ET <-2ET ≥-2ET <-2ET ≥-2ET <-2ET ≥-2ET <-2ET ≥-2ET <-2ET % % % % % % % % % % % % Facteurs Poids de naissance IPN 87,9 12,1 48,5 51,5 35,4 64,6 84,8 15,2 46,5 53,5 27,3 72,7 Normal 89,9 10,1 71,7 28,3 60,6 39,4 89,8 10,2 67,7 32,3 55,4 44,6 χ² 0,106 5,94 11,02 1,498 5,58 10,37 p-value 0,744 0,015 0,001 0,221 0,018 0,001 signification - + ++ - + ++ Age d’alimentation complémentaire Précoce 82,6 17,4 54,3 45,7 32,6 67,4 85,8 14,2 47,2 52,8 31,1 68,9 Normal 89,6 10,4 64,9 35,1 59,7 40,3 87,9 12,1 60,4 39,6 46,4 53,6 χ² 1,64 1,69 10,481 0,27 4,96 6,72 p-value 0,199 0,193 0,001 0,603 0,026 0,009 signification - - ++ - + ++ Age de sevrage définitif Précoce 65,2 34,8 49,4 50,6 44,4 55,6 83,5 16,5 44,0 56,0 24,2 75,8 Normal 87,2 12,9 67,7 32,3 53,2 46,8 90,6 9,4 61,5 38,5 45,8 54,2 χ² 6,11 4,84 1,08 2,11 5,74 9,59 p-value 0,043 0,028 0,297 0,146 0,016 0,002 signification + + - - + ++ Taille de fratrie ≤3 91,0 9,0 68,0 32,0 56,0 44,0 90,0 10,0 56,6 43,4 48,4 51,6 >3 85,1 14,9 58,1 41,9 56,8 43,2 85,7 14,3 66,5 33,5 53,4 46,6 χ² 1,96 2,33 0,126 1,87 4,16 1,03 p-value 0,16 0,127 0,910 0,171 0,041 0,309 signification - - - - + -

Maladies des deux dernières semaines Oui 85,4 14,6 50,1 49,9 52,5 47,5 67,3 32,7 43,3 56,7 48,6 51,4 Non 94,8 5,2 72,4 27,6 61,2 38,8 89,6 10,4 66,5 33,5 51,7 48,3 χ² 0,57 4,46 2,04 6,22 8,04 0,43 p-value 0,449 0,034 0,152 0,012 0,004 0,507 signification - + - + ++ - Prise en charge du père de la famille Oui 88,5 11,5 68,7 31,3 58,0 42,0 88,3 11,7 64,7 35,3 51,1 48,9 Non 86,8 13,2 38,7 61,3 41,9 58,1 88,4 11,6 18,6 81,4 41,7 58,3 χ² 1,99 1,93 2,89 0,000 3,46 1,33 p-value 0,157 0,201 0,039 0,984 0,123 0,248 signification - - + - - -

XI

Annexes

Activité professionnelle du père Salariés journaliers 88,9 11,1 67,8 32,2 54,8 45,2 x 62,7 47,3 48,8 51,2 Salariés mensuels 86,4 13,6 72,7 27,3 72,2 27,3 x 92,3 37,7 84,6 15,4 χ² 1,23 0,40 4,76 x 9,30 2,48 p-value 0,627 0,526 0,028 x 0,022 0,126 signification - - + + -

Niveau d’éducation de la Mère Mères analphabètes 93,5 6,5 28,3 71,7 43,5 56,5 93,2 6,8 33,9 66,1 66,1 33,9 Mères alphabètes 88,6 11,4 65,2 34,8 61,0 39,0 80,3 12,3 58,9 41,1 54,2 45,8 χ² 0,04 5,18 2,89 2,47 4,13 0,24 p-value 0,837 0,022 0,189 0,115 0,046 0,619 signification - + - - + -

Situation matrimoniale En union 88,5 11,5 68,7 31,3 58,0 42,0 88,3 11,7 64,7 35,3 51,1 48,9 Mère seule 86,8 13,2 38,7 61,3 41,9 58,1 88,4 11,6 18,6 81,4 41,7 58,3 χ² 1,99 1,93 2,89 0,000 3,46 1,33 p-value 0,157 0,201 0,039 0,984 0,123 0,248 signification - - + - - -

Activité professionnelle de la mère Salariée journalière 89,3 10,7 44,8 55,2 45,6 54,4 73,7 26,3 43,5 56,5 39,5 60,5 Salariée mensuelle 90,1 9,1 72,7 27,3 68,2 31,8 89,1 10,9 68,4 31,6 36,8 36,8 χ² 0,05 6,31 4,12 4,24 4,57 4,23 p-value 0,812 0,012 0,042 0,039 0,032 0,397 signification - + + + + + Revenu mensuel du ménage <50.000Ar 89,1 10,9 61,7 38,3 50,9 49,1 89,0 11,5 55,3 44,7 46,3 53,7 50.000 à 10.000Ar 92,4 7,6 68,2 31,8 62,1 37,9 89,1 10,9 71,7 28,3 55,4 44,6 >100.000Ar 84,8 15,2 78,8 21,2 72,7 27,3 82,9 17,1 68,1 31,9 65,9 34,1 χ² 1,37 3,88 6,63 1,36 9,2 6,92 p-value 0,50 0,043 0,036 0,507 0,01 0,031 signification - + + - + + Fréquence du repas dans la journée 2 fois 78,6 21,4 35,7 64,3 35,7 64,3 77,8 22,2 38,7 61,3 22,2 77,8 3 fois 90,0 10,0 66,9 33,1 57,3 42,7 88,9 11,1 61,1 38,9 51,4 48,6 χ² 1,83 5,71 2,52 2,09 3,55 5,88 p-value 0,175 0,016 0,113 0,147 0,059 0,015 signification - + - - - +

XII

Annexes ANNEXE X

Figure 18: Cadre conceptuel des facteurs déterminants de la sous-nutrition infantile.

Source : UNICEF, 2013

XIII

Annexes ANNEXE XI

Figure 19 : Les trois grands groupes d’aliments.

Source : http://www.noureev-medical.org/articles/les-differentes-categories-d-aliments

XIV

Auteur : RAKOTOARIMANANA Aina Natohy Herizo Adresse : Bloc Administratif SICU Ambohipo. Encadreur : Dr RALAIARISON RAHARIZELINA Raobivelonoro. Titre : « Epidémiologie de la malnutrition des enfants de 0 à 5 ans dans les Districts d’Antsirabe I et Antsirabe II, de la Région du Vakinankaratra. »

RESUME

Une étude épidémiologique de la malnutrition des enfants de 0 à 5 ans à été effectuée dans les District d’Antsirabe I et d’Antsirabe II, de la Région du Vakinankaratra, au cours des mois de Juillet et Août 2013. Il s’agit d’une étude transversale rétrospective, entreprise par le biais d’une enquête socio-économique et anthropométrique, et ayant pour objectif d’améliorer la situation alimentaire et nutritionnelle de la population dans la région. Au total, 274 enfants ont été inclus dans l’analyse à Antsirabe I et 442 enfants à Antsirabe II. Les résultats ont montré que la malnutrition des enfants de 0 à 5 ans constitue un véritable problème de santé publique dans les deux Districts. Le taux d’enfants malnutris est moins élevé à Antsirabe I qu’à Antsirabe II, respectivement 10,21% et 11,76% pour l’Emaciation, 43,79% et 49,77% pour le Retard de Croissance et 32,48% contre 41,17% pour l’Insuffisance Pondérale. C’est à partir de 6 mois que les enfants souffrent le plus aux trois formes de malnutrition. Les facteurs déterminants de la malnutrition sont le faible poids à la naissance, la mauvaise pratique d’allaitement, les maladies des deux dernières semaines avant l’enquête, la taille de la fratrie élevée, le bas niveau d’instruction des parents, l’abandon du père, et la faiblesse du revenu familial.

Mots clés: Enfant, Malnutrition, Santé, Socio-économie, Antsirabe.

Title: « Epidemiology of malnutrition of 0-5 year-old children in the District of Antsirabe I and Antsirabe II, the Vakinankaratra Region. »

ABSTRACT

An epidemiological study of malnutrition among 0-5 year old children was conducted in the District of Antsirabe I and Antsirabe II, in the Vakinankaratra Region; during July and August 2013. This is a retrospective cross study, conducted by means of a socio-economic and anthropometric survey, which aims to improve the food and nutrition situation of the population in the region. 274 children in Antsirabe I and 442 children in Antsirabe II were included in the analysis. The results showed that malnutrition among 0-5 year-old children is a real public health problem in the District. The malnourished children are less in Antsirabe I than in Antsirabe II, respectively 10.21% and 11.76% for wasting, 43.79% and 49.77% for stunting and 32 48% against 41.17% for underweight. It is from 6 months that children suffer the most in the three forms of malnutrition. The determinants of malnutrition factors are low weight on the birth day, a bad breastfeeding practice, diseases of the last two weeks before the survey, the high number of siblings, the low level of parents’ education, the abandonment of the father, and family income.

Keywords: Child, Malnutrition, Health, Socioeconomy, Antsirabe.