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Sistema de implante Straumann® PURE Ceramic Mais do que estética. Qualis - Capes A2 Literatura Latino-Americana Sistema Regional de Info. Bibliografia Brasileira de Inst. Bras. de Informação em Interdisciplinar em Ciências da Saúde Caribe / Espanha / Portugal Odontologia (BBO) Ciência e Tecnologia (IBICT) Qualis - Capes B4 Portal de Revistas Científicas Catálogo Coletivo Uma solução resistente e natural. Odontologia em Ciências da Saúde (SeCS) Nacional (CCN) Educação física Formato de duas peças Saúde coletiva já disponível no Brasil Qualis - Capes B5 Medicina II Engenharia II

Full Dentistry in Science – Vol. 9, n.36 - (Jul./Ago./Set. 2018) São José dos Pinhais: Editora Plena – 2009 - P. 144, 28 cm. Periodicidade Trimestral

1. Odontologia. 2. Implantodontia. 3. Prótese. 4. Clínica. 5. Endodontia. Contate já o seu representante local da Straumann 6. Dentística. 7. Odontopediatria. 8. Odontogeriatria. 9. Microbiologia Oral. ou visite loja.straumann.com.br 10. Ortopedia. 11. Ortodontia. 12. Cirurgia. 13. Estomatologia. 14. Oclusão. 15. Odontologia Legal. 16. Odontologia Social. 17. Periodontia. 18. Radiologia. 19. Pacientes Especiais. 20. Patologia Bucal. 21. Fonoaudiologia.

I. Editora Plena. II Título ISSN 2175-7437 CDD - 617.60 CDU - 616.314 Conselho Científico

Diretor Científico / Scientific Director Editores Científicos Adjuntos / Scientific Advisors Editors Halim Nagem Filho – FOB/USP/SP George Táccio de Miranda Candeiro – UniChristus Haline Drumond Nagem – FOB/USP Jörg Erxleben – SP Nasser Hussein Fares – MT Renato de Freitas – FOB/USP

Conselho Editorial Implante – Cirurgia / Editorial Board Implants – Surgery Adilson Sakuno – APCD – Central – SP Francisco Wagner Vasconcelos Freire Filho – UNIFOR/CE Maria Mônica Studart Mendes Moreira – UFCE/CE Alessandra Arnaud Moreira – CESUPA – PA Glauco Rodrigues Velloso – UFF/RJ Mauro Cristiano Caetano Rossi – Unimig / IMED/MG Alisson André Robe Fonseca – UFPel – RS Hsu Shao Feng – Unip Osmar Cutrim Froz – ABO/MA Artur Jorge Crispim – ABO/UNIVALI – SC Isaac Vasconcelos de Araújo – UNINGÁ/PI Paulo Fonseca Menezes Filho – UFPE/PE Carlos Nelson Elias – IME – RJ Jefferson Tomio Sanada – UFRGS/RS Ricardo José de Holanda Vasconcellos – UPE/PE Cláudio Ferreira Nóia – Uniararas – SP João Gustavo Oliveira de Souza – UFSC – ABCD/SC Rodrigo Corral González – SL MANDIC/RJ Cybelle Enta do Prado – IPPEO – PR Joaquim Alberto da Silva – UEA/AM Rogério de Lima Romeiro – CEOSP/SP Daniel Sanchez Ferrari – APCD – OSASCO – SP Jóse Artêro Cruz Júnior – UNICHRISTUS/CE Rubens Domingues – HODOS/DF Éber Luís de Lima Stevão – CEPEO – PR José Ricardo Mariano – UNINGÁ – DF Sérgio Alexandre Gehrke – UCU Edilbert Leite Brito – UFAM – AM / UNICSUL – SP José Rodrigues Laureano Filho – UPE/PE Sérgio Rocha Bernardes – ILAPEO/PR Eduardo Claudio Lopes de Chaves e Mello Dias – Júlio Medeiros Barros Fortes – FACULDADE INGÁ/PI Sérgio Bartolomeu de Farias Martorelli – FOR/FOPCB SLMandic – ES Jurandyr Alvino da Silva Júnior – ORION/GO Sócrates Steffano Silva Tavares – ICEO/CECAP Elisa Mattias Sartori – UNICASTELO – SP Laurito Campi Junior – UNINGÁ/RO Thallita Pereira Queiroz – UNIARA/SP Emilio José Marquardt Filho – UNIVAG – MT Leandro José Dallanora – UNOESC/SC Thiago Borges Mattos – FUNORTE/MG Fabiano Capato de Brito – SLMANDIC – SP Livingston Rubens de Sousa Rocha – CIODONTO/FIESA/ES Túlio Valcanaia – UNIVALI/SC Fabio Chiarelli – ESFA – ES Luís Cláudio Aranha – IPEN/USP/SP Valdor Araújo Naves Neto – UNIP/DF Fábio Mizutani – SP Marcelo Fontes Teixeira – UniFOA/RJ Viviane Coelho Dourado – UESB Fabrício Le Draper Vieira – USS/RJ Marcelo Diniz Carvalho – UEA/AM Felipe Assis Rocha – CIODONTO/ES Marco Antonio Brandão Pontual – UFES/ES

Conselho Editorial de Prótese Clínica e Laboratorial / Editorial Board Clinical and Laboratory Prosthesis Accacio Lins do Valle – FOB–USP/SP Gustavo José de Oliveira Sales da Cruz – UNIEURO – DF Patrícia Leal Dantas Lobo – UFC/CE Antônio Carlos Cardoso – UFSC/SC Hamilton Pedrazzi – AORP/Ribeirão Preto – ABCD-C.G-MS/SP Paulo Augusto Pires Milani – PUC/UTP/PR Andres Felipe Cartagena Molina – UEPG Helson José de Paiva – Norte Rio Grandense de Odontologia – RN Rafael Dario Werneck – FAESA/ES Cássio de Barros Pontes – FORP/USP/SP João Esmeraldo F. Mendonça – UNIFOR/CE Ricardo Alexandre Zavanelli – UFGO/GO Cátia Maria Fonseca Guerra – UFPE/PE João Milton Rocha Gusmão – UESB/BA Rudys Rodolfo de Jesus Tavarez – UNICEUMA/MA Christian Coachman – Digital Smile Design Consultoria Jonas Alves de Oliveira – UEA/AM Sérgio Jayme – IAP Odontológia/SP José Henrique Rubo – FOB/USP/SP Sidney Kina – SL MANDIC/SP Clebio Domingues de Silveira Júnior – UFU/MG José Mauricio dos Santos Nunes Reis – UNESP/Araraquara/SP Sidney Saint Clair Santos – UFPA/PA Elizeu Insaurralde – UFMS/MS Marcelo Coelho Goiato – UNESP/Araçatuba/SP Tarcisio Pinto – ABO/TAGUATINGA/DF Francisco Pantoja Braga – UEA/AM Marcelo Lopes Silva – ABCD/PI Vitório Bonacin Filho – UFPR/PR Ginna K. Matos Gonçalves – Academia Cearense de Odont. Maurício Tanji – FOL – UNIMEP – Lins/SP

Conselho Editorial Clínica / Editorial Board Clinic Alberto Consolaro – FOB – USP/SP Flávia Gasparini Kiatake Fontão – ILAPEO/PR Milton Carlos Kuga – FUNEC/SP Alessandro D. Loguercio – UEPG/PR Gerdal Roberto de Sousa – FEAD/MG Miriam Zaccaro Scelza – UFF/RJ Alessandro Hyczy Lisboa – CESCAGE/PR Gil Montenegro – FACIPLAC/DF Murilo de Sousa Menezes – UFU/MG Álvaro Della Bona – UPF/RS Glória Maria Pimenta Cabral – UNIPÊ/PB Nelson Geovane Massing – CEOM/RS André Mallmann – UFSM/RS Hermes Pretel – NUPEN/SP Patrícia Meira Bento – UEPB/PB André Pagliosa – UNINGÁ/SC Inês de Fátima de Azevedo Jacinto Inojosa – UFAL/AL Paula Andréa de Melo Valença – UFPE/PE Antístenes Albernaz Alves Neto – UFBA/BA Ivan Doche Barreiros – UFMG/MG Rafael Massunari Maenosono – FOB/SUP e FUNEC/SP Caetano Baptista Neto – UNIMES/ABCD/SP Issis Virginia Luque Martinez – UEPG Ricardo Affonso Bernardes – SLMANDIC/DF Caroline Zamin – UNOCHAPECÓ/SC – CEOM/RS Isabela de Avelar Brandão Macedo – SE Rodrigo Ehlers Ilkiu – UNG/SP Cecília da Rocha Brito – COPEC/SP João Carlos Gomes – UEPG/PR Rodrigo P. Sant’Anna Guimarães – UNIG/UNIGRANRIO/RJ Cintia Ferreira Gonçalves – UnB e ITPAC João de Jesus Viana Pinheiro – UFPA/PA Ronaldo Araújo Souza – EBMSP/BA Cláudio Heliomar Vicente da Silva – UFPE/PE José Marcos de Matos Pinheiro – UFMA/MA Rosely Maria dos Santos Cavaleiro – UFPA/PA Clovis Monteiro Bramante – FOB/USP/SP José Peixoto Ferrão Jr. – UFMS/MS Sandra Rivera Fidel – UERJ/RJ Cristian Higashi – UEPG/PR José Roberto Pereira Lauris – FOB/USP/SP Sérgio Aparecido Torres – FOB/USP/SP Cristina Tebechrani Fiúza – FMU/SP Leandro Augusto Hilgert – UNB/DF Sérgio Araújo Holanda Pinto – UFC/CE Danilo Mathias Zanello Guerisoli – UFMS/MS Leonardo Muniz Lima – ABO/BA Sérgio Kitoshi Ishikiriama – FOB/USP Darlon Martins Lima – UFMA/MA Lílian Rigo – IMED/RS Sérgio Ricardo Moura Saraiva – DSD/CE Diogo de Azevedo Miranda – HMTJ – SUPREMA/MG Marcelo Carvalho Chain – UFSC/SC Sérgio Vieira – PUCPR/PR Dulce Maria Santos Simões – UFAL/AL Marco Antonio Húngaro Duarte – SP Steniel Ferreira Patricio – UNIPÊ/PB Edson Luiz Pelisser – FASURGS/RS Marco Antonio Masiol – UFES/ES Ubiracy Gaião – Univ. Positivo/PR Eduardo Karam Saltori – PUC/PR Maria Isabel Anastácio Faria – UFPR Vânia Portela Ditzel Westphalen – PUC/PR Eduardo Nunes – PUC/MG Marilia Fagury Videira Marceliano-Alves – OASD/RJ Volmir João Fornari – CEOM/RS Egas Moniz de Aragão – UFPR/PR Mário Tanomaru Filho – UNESP/Araraquara/SP Wanderson Miguel Maia Chiesa – UEA/AM Fausto Rodrigo Victorino – UniCesumar Mário Tavares Moreira Júnior – CESUPA/PA Yvana Maria Goes de Oliveira – ABO/SE Fernando Marques da Cunha – UERJ/RJ Matheus Silveira Martins Hartmann – CEOM E IMED

Conselho Científico Internacional / International Scientific Council

Adan Yañez Larios – México Mário Jorge Silva – Porto – Portugal Francisco Omar Campos – Chile Miguel Angel Muñoz Pérez – Chile

2 Full Dent. Sci. 2018; 9(36):2. Corpo Editorial

Direção Editorial/Editorial Director Assinaturas/Subscription Janete Moreira Martins [email protected] [email protected] Bibliotecária/Librarian Direção Comercial/Advertising Director Mona Youssef Hammoud CRB-9/1393 José Antônio Araújo Martins [email protected] Diagramação/Editorial Designer Administrativo/Administrative Ghislaine Bomm Leite [email protected] Design da Capa/Cover Design Comercial/Advertising Kadja de Melo [email protected] Crédito da imagem da capa Assistentes de Edição/Editorial Assistants Dominic Labbe João Pedro Martins shutterstock.com [email protected] Diretor de Novos Projetos e Networking/New Projects Rafael Stanley and Networking Director [email protected] Prof. Dr. Mauricio Accorsi Revisão de línguas/Languages Proofreading [email protected] Francielle Favarin de Gasperi Lucia Ribas

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3 Full Dent. Sci. 2018; 9(36):3. Editorial

AQuando dor é inevitávelseguir em mas frente o sofrimento é a única opção. éDESISTIR opcional JAMAIS!

Hugo Nagem Master Coach em PNL www.facebook.com/hugonagem – www.instagram.com/hugonagem

Toda dor tem um propósito para aquele momento em que ela participa de nossa vida. Seja ela física, mental ou espiritual. A que mais temos contato conscientemente é a física, quando sentimos na pele algo que dói, arde, queima e etc. Essa é a mais comum e normal, e quando ela vem, logo nós tratamos de fazer algo que a minimiza, afinal, nós sabemos que mantê-la por muito tempo só trará mais sofrimento. A dor mental está relacionada com tudo aquilo que tomamos consciência que está nos atrapalhando, limitando e impedindo de seguirmos em frente em nossos objetivos e sonhos. Geralmente estão atreladas ao nosso estado emocional e pensamentos. E quando tomamos consciência dela, logo tratamos de ressignificá-la, mudando nossa fisiologia, ouvindo uma música que gostamos, distraindo nossos pensamentos. Por fim, a dor espiritual é aquela que está mais enraizada em nossas crenças, ela vem do nada, e o pior, não sentimos nada. Talvez o único sintoma que damos conta é quando após anos, décadas ou até uma vida inteira percebemos que vivemos às sombras dessas crenças. E eu comparo essa dor espiritual à metamorfose de uma lagarta em borboleta. Certa vez um pequeno garoto vendo um casulo se formando percebeu que dentro havia uma pequena lagarta que se contorcia, e à medida que os dias se passavam ela ia tomando outro formato, até que então ele reparou que tinha se transformado numa borboleta e percebeu também que ela se movimentava muito e que o casulo estava ficando pequeno e apertado para ela. Ele até teve um pouco de paciência e calma, afinal não sabia como seria esse final, mas à medida que o tempo passava ele sentia que a pequena borboleta estava sofrendo. Foi então que a sua curiosidade foi se transformando em angústia, dor e sofrimento, e ele não aguentou de ansiedade e rompeu o casulo antes do mesmo se abrir naturalmente. Alguns instantes depois, ele viu que uma linda borboleta saiu do casulo, e lin- das, grandes e coloridas asas começaram a se abrir, porém elas não tinham força para se movimentar e voar, pois a borboleta não havia ficado tempo necessário no casulo para formar a força suficiente. Quantas vezes em nossas vidas, tomados por sentimentos negativos, nós rompemos os casulos de quem amamos, rompemos os nossos próprios casulos, e pior, permitimos que outros rompam o nosso casulo. Toda dor tem o seu propósito. Ela é uma energia que vem para causar algum tipo de transformação e que no fim nos traz sempre um aprendizado. Evitar essa dor só vai nos causar mais sofrimento, pois passaremos uma vida toda com uma dor constante, causada por evitar dor, é isso mesmo: Evitar uma dor, dói mais que a própria dor. E, por outro lado, se apegar a uma dor é prolongar o sofrimento. E tem gente que faz disso um meio de vida, fomenta uma dor antiga apenas para ter um ganho secundário de atenção e carinho. Dores virão sempre: é alguém muito querido que morre, um desemprego inesperado, uma desilusão amo- rosa, uma traição, problemas financeiros e tantas outras que já vimos, ouvimos e sentimos. A leveza da vida está em aceitar as nossas dores, deixá-las entrar, fazer o trabalho, aprender e permitir que vá embora. É impossível crescimento sem dor, tratamento sem dor, até mesmo um tratamento ortodôntico sem a dor da movimentação dos dentes. Permita-se a esse processo e você verá o quanto a dor é nossa aliada na construção da estrada para o nosso sucesso. Fiquem com Deus e #vidaquesesegue

4 Full Dent. Sci. 2018; 9(36):4.

Gestão de Marketing Mudar. É preciso?

Prof. Dr. Sandro Henrique Batista Santos • Especialista em Ortodontia – Uningá/PR; • Mestre em Odontologia / Ortodontia – Uningá/PR; • Doutor em Odontologia / Materiais Dentários – UFPel/RS; • Coordenador Especialização Ortodontia – BIONEP/PR; • Professor Ortodontia – UNIPAR/PR e BIONEP/PR; • Gestor Clínica Ideal Odontologia Pelotas/RS; • Ministrador Ortodontia e Gestão de Negócios em Odontologia; • 13 anos de experiência em Odontologia.

Olá amigos, Quem nunca ouviu a seguinte frase, “em time que nejados e periódicos na estrutura física, pensando em to- está ganhando não se mexe”? Frase usada não apenas dos os ambientes do seu consultório/empresa. quando pensamos em pessoas, mas também quando pen- Investimento em pessoas, treinamentos e ações motiva- samos nas ações e processos que estão sendo realizados cionais para a equipe de trabalho ajudarão na formação de na nossa rotina de trabalho e até pessoal. Tanto que mui- uma equipe muito mais eficiente. VOCÊ deve ser o exemplo tas pessoas usam essa frase expressando ou justificando a ser seguido pelas pessoas que trabalham contigo. sua resistência às mudanças, e por considerar que estão Quais estratégias tenho usado para divulgar meu tra- em uma zona de conforto. balho, o meu nome? Vamos sempre atentar para nosso Sinto informar, mas o mundo está mudando, o mer- Código de Ética, pois respeitando as normas, podemos cado está mudando, nossos clientes/pacientes estão mu- e devemos divulgar nosso trabalho em diversos canais e dando, nossos concorrentes estão mudando, e a cada meios de comunicacão. Pense quem é o teu público alvo. dia essas mudanças são mais rápidas. A novidade torna-se Se você não fizer, o seu concorrente fará. obsoleta em pouquíssimo tempo, o acesso à informação Essas são apenas algumas ações que devem ser cons- está cada vez mais fácil em diversos canais de comunica- tantes e servem como exemplos, mudanças que fazem ção, quem é o nome de destaque hoje já caiu no esque- parte de um processo de evolução e amadurecimento de cimento amanhã. E para não cairmos no esquecimento qualquer empresa. dos nossos pacientes, precisamos entender e aceitar essas Contudo, a frase “em time que está ganhando não se mudanças e, principalmente, estarmos dispostos a mudar. mexe”, serve também como um alerta, primeiro para não Quando nos encontramos estagnados em uma zona pensarmos que toda a mudança será positiva e uma boa de conforto, estamos correndo sérios riscos, não apenas de oportunidade. As mudanças devem ser avaliadas, levando cair no esquecimento das pessoas, mas também perdendo em consideração os pontos positivos e verificando a exis- ótimas oportunidades de crescimento; conhecimentos são tência de pontos negativos, avaliar o custo benefício de desperdiçados, o potencial das pessoas não é aproveitado, cada ação, e levar em conta as ações que já estão dando clínicas e consultórios com movimentos cada vez menores e resultados positivos. Assim, vemos a importância de um até o fechamento de consultórios e clínicas que não conse- planejamento e projeto para efetuar essas mudanças de guem se manter financeiramente. forma segura, minimizando os riscos. Ou seja, nos dias atuais a mudança é necessária, mu- Com essa reflexão, estaremos avaliando onde deve- dança na maneira de enxergar o mercado para, na sequên- mos mudar, e em qual ponto podemos melhorar. Lembre- cia, VOCÊ mudar. E a primeira pergunta que você deve res- -se, toda mudança sempre deve começar em e por VOCÊ. ponder é, “onde posso mudar?”, e refinando essa pergunta, Uma condição primordial para se obter um resultado ex- “o que posso fazer para melhorar?”. traordinário, é VOCÊ entender a necessidade de onde e Vamos pensar juntos, na nossa profissão a evolução o que deve mudar, e colocar em prática as novas ideais. de técnicas e materiais é constante, mudança também é Forte abraço a todos. sinônimo de inovação, então meu amigo, nunca pare de estudar e se atualizar, leitura de artigos atuais, congressos, cursos, tudo que possa agregar novas informações e qualidade ao teu trabalho será recompensado em curto prazo. Invista em VOCÊ. A estrutura física do consultório atende às necessidades do teu público alvo? Separe uma porcentagem do faturamento da empresa para realizar investimentos pla- www.businessdental.com.br www.facebook.com/businessdental Como citar este artigo: Santos SHB. Espírito de Equipe, um dos pilares para o sucesso. Full Dent. Sci. 2018; 9(36):6. DOI: 10.24077/2018;936-CGM6

6 Full Dent. Sci. 2018; 9(36):6. Coluna Odontologia Legal

Imagens e prontuários dos nossos pacientes: provas documentais que devem ser muito bem arquivadas

Prof. Roberley Araújo Assad – MSc PhD, Cirurgião-Dentista CRO/PR-7497 – Prof. de Graduação e Coord. de Pós-Graduação em Ortodontia – Cescage/Ponta Grossa; – Prof. de Graduação e Coord. de Pós-Graduação em Ortodontia – Faculdade Herrero/Curitiba; – Coord. de Pós-Graduação em Ortodontia – Soepar/Curitiba; – Prof. de Pós-Graduação em Ortodontia – Ioa/Avantis/Curitiba – Balneário Camboriú/Sc; – Acadêmico da Faculdade de Direito – Dom Bosco/Curitiba; – Revisor Científico da Orthoscience.

Comprovadamente existem pessoas de má-fé (e Quando o colega cirurgião dentista não possui as não pacientes) que buscam tirar algum proveito de devidas provas, justamente em casos de intimações, ele profissionais da classe odontológica. Na especialidade normalmente cede ao pedido do paciente e geralmente de Ortodontia, por exemplo, as visitas mensais devem arca com prejuízos que se arrastam por meses de traba- ser anotadas num prontuário individual e assinadas lho para se recuperar. pelo paciente, pois o mesmo comete muitas ausências durante o tratamento. O mesmo indica-se fazer em ca- Cirurgião Dentista deve: sos clínicos de curta duração, pois formaliza-se o servi- • Buscar o diálogo imediatamente com o outro ço prestado, além de servir como prova documental se polo. solicitada em algum dia. • Mostrar que é organizado e possui o contrato IMAGENS: em quase todas as especialidades com com o serviço especificado. envolvimento clínico, a obtenção de imagens facilita e • Dedicar o máximo de atenção ao reclamante, se faz necessária muito no transcorrer dos tratamen- ouvindo-o e, num segundo momento, expli- tos de uma maneira geral. Com a digitalização dessas cando que sempre oferece o melhor possível imagens, recomenda-se o seu armazenamento em dis- de sua atividade profissional em todos os casos positivos de memória de grande porte (HDs externos), clínicos. nuvens virtuais e/ou sistemas operacionais em grandes • Ao ficar sabendo de qualquer reclamação atra- clínicas odontológicas. vés da secretária, não se esquivar ou evitar o MODELOS: ainda devem ser arquivados e guar- problema. dados por 20 anos, no entanto, o “escaneamen- • Investir em arquivos, pastas e computadores to digital tridimensional” já é uma realidade que para armazenar fichas, prontuários, radiogra- está invadindo nossa profissão e com toda certeza fias e demais documentos dos seus casos clí- servirá como documento comprobatório em caso de nicos. ajuizamento de demandas, porém a justiça ainda não • O profissional cirurgião dentista moderno deve tem acompanhado essa evolução tecnológica. desenvolver outras habilidades que excedem Pacientes com má-fé contratam advogados leigos os limites da arte de clinicar para um bom na área de saúde devido à própria complexidade, os transcorrer de sua carreira, sendo que um de- quais promovem vários erros nas petições iniciais (pro- les é, impreterivelmente, a organização de seu cessos) visando acordos extrajudiciais, baseando-se e consultório no quesito documentação. contando com a falta de zelo e organização dos do- Lembrando que a Odontologia brasileira é muito cumentos citados acima por nós, cirurgiões dentistas, bem conceituada de uma maneira geral, rica em pes- pois é nossa obrigação a apresentação das provas quisas e com vasta publicação de artigos científicos re- documentais, chamada de inversão do ônus da prova alizados pelo nosso meio acadêmico, os quais podem (ou seja, o paciente acusa, nós temos que mostrar a colaborar muito como provas ou argumentos para pos- prova documental para provar nossa inocência). síveis defesas que tenhamos que realizar.

E-mail do autor: [email protected]

Como citar este artigo: Assad RA. Imagens e prontuários dos nossos pacientes: provas documentais que devem ser muito bem arquivadas. Full Dent. Sci. 2018; 9(36):7. DOI: 10.24077/2018;936-OL7

7 Full Dent. Sci. 2018; 9(36):7. Fique por Dentro – Amigos convidados

Implantes e Peri-implantite: Os desafios na Implantodontia e Periodontia

Elis Janaina Lira dos Santos¹ Amanda Bandeira de Almeida¹ Dayane Carvalho Ramos Salles de Oliveira2 Mateus Garcia Rocha2 Francisco Humberto Nociti Junior1

Nas últimas quatro décadas, os implantes dentais do implante sem perda de suporte ósseo. Por outro osseointegrados têm sido utilizados em larga escala lado, a peri-implantite compreende a inflamação como um tratamento previsível após a perda dentá- tecidual e a perda de suporte ósseo além da remo- ria. Implantes osseointegrados são parafusos cônicos delação biológica inicial. Visto que a colocação de de titânio e/ou cerâmica. De forma geral, o enfo- implantes tem aumentado, a prevalência da peri- que no desenvolvimento de implantes é minimizar -implantite tem aumentado concomitantemente. A a adesão bacteriana enquanto promove recrutamen- peri-implantite afeta um número significante de to, adesão e proliferação de células fibroblásticas e implantes colocados (9.25%) assim como de pa- osteogênicas com o intuito de formar tanto tecido cientes com implantes (19.83%). Para realizar este mole quanto tecido mineralizado, respectivamente, diagnóstico são utilizados parâmetros clínicos que de forma integrada. incluem sangramento a sondagem, a supuração e Atualmente são comercializados diversos siste- a profundidade de sondagem (sendo essa >4mm). mas de implantes que variam em forma, dimensão, O nível radiográfico da crista do osso alveolar é um material e topografia da superfície, desenho das ros- parâmetro usual para representar a severidade da cas e conexões implante-abutment. E, modificações peri-implantite. Atualmente, a taxa de sobrevivência da superfície podem alterar a topografia, hidrofilici- do implante dental até 16 anos após a colocação é dade e revestimento externo dos implantes dentários estimada de 82.94%. De forma que, a longevidade para favorecer a osseointegração. Por muitos anos, do tratamento com implantes osseointegrados pode estudou-se abordagens como jateamento, condicio- ser comprometida por estas infeccções nos tecidos namento ácido e texturas hidrofílicas da superfície. que circundantes. Recentemente, novas técnicas compreendem a de- Um dos maiores desafios para o Periodontista posição cristalina (partículas de cálcio e fosfato), a em relação a Implantodontia reside no fato que im- ablação a laser (confecção de microcanaletas) e o plantes e dentes naturais diferem em aspectos im- recobrimento da superfície com proteínas (proteínas portantes como: morfologia, superfície do material, da matriz extracelular), drogas (bisfosfonatos) ou fa- rugosidade superficial e energia de superfície. As evi- tores de crescimento (proteína óssea morfogenética dências científicas indicam que a adesão bacteriana, - BMP; fator de crescimento beta - TGF-β; fator de a expressão gênica e as relações das comunidades crescimento de fibroblasto-FGF; fator de crescimento bacterianas são influenciadas por estas característi- derivado de plaquetas-PDGF). cas. Recentemente, abordagens moleculares confir- No entretanto, apesar dos incontestáveis bene- maram que a presença de periodontopatógenos no fícios providos pela Implantodontia, com o advento sulco peri-implantar e a presença da doença perio- dos implantes dentais surgiram duas novas doenças. dontal são fatores de risco para a peri-implantite. In- Neste sentido, similarmente à doença periodontal, trigantemente, a composição das comunidades bac- a doença peri-implantar é classificada em uma fase terianas de dentes e implantes são distintas. Assim, inicial como mucosite, e a peri-implantite como um provavelmente implantes criam um micro-ambiente estágio subsequente. A mucosite é caracterizada por único que induz a adapatação bacteriana e seleção. um processo inflamatório nos tecidos circundantes Adicionalmente, o sulco peri-implantar é histologica-

1 Departamento de Prótese e Periodontia – FOP/UNICAMP. 2 Departamento de Odontologia Restauradora – FOP/UNICAMP. E-mail: [email protected] Como citar este artigo: Santos EJL, Almeida AB, Oliveira DCRS, Rocha MG, Nociti Jr FH. Implantes e Peri-implantite: Os desafios na Implantodontia e Periodontia. Full Dent. Sci. 2018; 9(35):8-9. DOI: 10.24077/2018;936-89

8 Full Dent. Sci. 2018; 9(36):8-9. mente e imunologicamente destinto do sulco do dente Referências natural. Neste sentido, é razoável presumir que os re- 1. Simonis P, Dufour T, Tenenbaum H. Long-term implant sur- sultados de tratamentos na peri-implantite apresente vival and success: a 10-16-year follow-up of non-submerged comportamento diferente comparado a doença perio- dental implants. Clin Oral Implants Res. 2010; 21(7):772–7. 2. Lang NP, Berglundh T, Working Group 4 of Seventh Euro- dontal. pean Workshop on Periodontology. Periimplant diseases: O manejo da peri-implantite tem sido realizado where are we now? Consensus of the Seventh European em diferentes modalidades de tratamentos cirúrgicos Workshop on Periodontology. J Clin Periodontol. 2011; 38(Suppl 11):178–81. e não-cirúrgicos. Em relação ao tratamento cirúrgico, 3. Lee C-T, Huang Y-W, Zhu L, Weltman R. Prevalences of peri- uma variedade de abordagens tem sido proposta: de- -implantitis and peri-implant mucositis: systematic review bridamento com retalho para acesso, implantoplastia, and meta-analysis. J Dent. 2017;62:1–12. 4. Robitaille N, Reed DN, Walters JD, Kumar PS. Periodontal procedimentos ressectivos e terapias regenerativas. and peri-implant diseases: identical or fraternal infections? Embora algumas destas abordagens sejam altamente Mol Oral Microbiol. 2016;31(4):285–301. bem-sucedidas no tratamento da periodontite, a re- 5. Kumar PS, Mason MR, Brooker MR, O’Brien K. Pyrose- quencing reveals unique microbial signatures associated visão Cochrane sobre o tópico sugere que nenhuma with healthy and failing dental implants. J Clin Periodontol. abordagem é completamente eficaz em tecidos peri- 2012;28:39(5):425–33. -implantares. A estratégia aceita para tratar dentes 6. Berglundh T, Zitzmann NU, Donati M. Are peri-implantitis lesions different from periodontitis lesions? J Clin Periodon- envolvidos periodontalmente é realizar inicialmente a tol. 2011;38(Suppl 11):188–202. terapia não-cirúrgica. E, apesar das diferenças anatô- 7. Salvi GE, Aglietta M, Eick S, Sculean A, Lang NP, Ramseier micas, clínicas e microbiológicas entre doença perio- CA. Reversibility of experimental peri-implant mucositis compared with experimental gingivitis in humans. Clin Oral dontal e peri-implantar, um raciocínio semelhante é Implants Res. 2012;23(2):182–90. seguido na sequência de tratamento. Sabe-se que o 8. Mombelli A, Lang NP. The diagnosis and treatment of peri- debridamento mecânico isolado não elimina completa- -implantitis. Periodontol 2000. 1998;17(3):63–76. 9. Padial-Molina M, López-Martínez J, O’Valle F, Galindo- mente os sinais clínicos da peri-implantite. Deste modo, -Moreno P. Microbial Profiles and Detection Techniques in terapias alternativas e/ou adjuntas ao debridamento Peri-Implant Diseases: a Systematic Review. J Oral Maxillofac têm sido propostas como o uso do air polishing, laser, Res. 2016;7(3):e10. 10. Esposito M, Grusovin MG, Worthington H V. Interventions terapia fotodinâmica, aplicação de clorexidina e uso de for replacing missing teeth: treatment of peri-implantitis. antibióticos locais. Assim, o desafio é estabelecer uma Cochrane Database Sys Rev. 2012 Jan 18;1(1):CD004970. efetiva desinfecção peri-implantar para limitar os trata- 11. Heitz-Mayfield LJA, Mombelli A. The therapy of peri-implantitis: a systematic review. Int J Oral Max Impl. 2014;29(Su- mentos cirúrgicos aos casos não responsivos à terapia ppl):325–45. não-cirúrgica. 12. Esposito M, Grusovin MG, Worthington H V. Treatment Adicionalmente, vale salientar que cada indivíduo of peri-implantitis: what interventions are effective? A Cochrane systematic review. Europ J Oral Implantol. responde de forma diferente aos desafios bacterianos 2012;5(Suppl):S21-41. e regimes preventivos, estas respostas individuais têm 13. Muthukuru M, Zainvi A, Esplugues EO, Flemmig TF. Non- sido a base para aconselhar os pacientes quanto a fre- -surgical therapy for the management of peri-implantitis: a systematic review. Clin Oral Implants Res. 2012;23(Suppl quência dos tratamentos preventivos. Em pacientes 6):77–83. com histórico de doença requer-se uma frequência 14. Faggion CM, Listl S, Frühauf N, Chang H-J, Tu Y-K. A sys- maior de monitoramentos para previnir recorrências. O tematic review and Bayesian network meta-analysis of randomized clinical trials on non-surgical treatments for peri- futuro aponta fortemente para a consolidação da Me- -implantitis. J Clin Periodontol. 2014;41(10):1015–25. dicina e Odontologia personalizada, com um direciona- 15. Schwarz F, Becker K, Renvert S. Efficacy of air polishing for mento para a prevenção e participação do paciente no the non-surgical treatment of peri-implant diseases: A systematic review. J Clin Periodontol. 2015; 42(10):951–9. Santos EJL, Almeida AB, Oliveira DCRS, Rocha MG, Nociti Jr FH. processo do cuidado com a saúde. 16. Suárez-López Del Amo F, Yu S-H, Wang H-L. Non-Surgical Diante do exposto, devemos considerar a impor- Therapy for Peri-Implant Diseases: a Systematic Review. J tância de um diagnóstico acurado, da colaboração do Oral Maxillofac Res. 2016; 7(3):e13. 17. Smeets R, Stadlinger B, Schwarz F, Beck-Broichsitter B, Jung paciente no controle de biofilme, controle dos fatores O, Precht C, et al. Impact of Dental Implant Surface Modifica- de risco e uma descontaminação eficaz da surperfície tions on Osseointegration. BioMed Res Int. 2016;6285620. do implante, pontos que influenciam diretamente nos 18. WWWGiannobile W V., Kornman KS, Williams RC. Perso- nalized medicine enters dentistry. J Am Dent Assoc; 2013; resultados do tratamento da peri-implantite. Por fim, 144(8):874–6. enxergando essa tendência para a Odontologia personalizada, as novas pesquisas objetivam desenvolver um tipo de implante que agrege múltiplas características desejáveis para potencializar a ósseo e a fibro integra- ção bem como previnir a peri-implantite. Da mesma forma, o desenvolvimento de novas ferramentas diag- nósticas e o surgimento de novos protocolos de tratamento poderão ser determinantes para a Periodontia e Implantodontia nos próximos anos.

9 Full Dent. Sci. 2018; 9(36):8-9.

Coluna Grois Preservação da crista alveolar através da utilização de membrana densa de politetrafluoretileno

Preservation of the alveolar crest through the use of polytetrafluoroethylene dense membrane

Felipe Aurélio Guerra1 Gabriel Albuquerque Guillen1 Alexander Tadeu Sverzut2 Márcio de Moraes2 Bruno Costa Martins de Sá3 Claudio Ferreira Nóia2

Resumo O processo de remodelação óssea que inicia-se após a extração de um dente pode dificultar a reabilitação através de implantes dentários. Nesse sentido, a técnica de regeneração óssea guiada (ROG), com o uso de membrana não reabsorvível, busca minimizar estes efeitos, favorecendo a cicatrização do alvéolo e diminuindo a necessidade de enxertos ósseos. Sendo assim, o objetivo deste trabalho foi avaliar a utilização da membrana densa de politetrafluoretileno (d-PTFE) em alvéolos pós-extração. Para isso, 8 pacientes que foram submetidos à remoção de elemento dentário receberam em seus alvéolos a colocação da membrana d-PTFE. A mesma foi posicionada sobre o alvéolo imediatamente após a extração e deixada no local por 21 dias. Para avaliar a pre- servação do rebordo alveolar, tomografias foram realizadas no pré-operatório e no pós-operatório de 90 dias. Os resultados mostraram uma efetiva preservação do rebordo alveolar proporcionado pelo uso da membrana. A perda óssea em espessura dos alvéolos foi de apenas 0,32 mm, em média. Já a perda óssea em altura foi de 0,79 mm, em média. Oito implantes foram instalados, sendo que nenhuma complicação ou perda de implantes foi observada. A membrana de PTFE denso mostrou-se efetiva na manutenção da arquitetura alveolar, minimizando a perda óssea em altura e espessura. Descritores: Reabsorção óssea, regeneração tecidual guiada, politetrafluoretileno, implante dentário.

Abstract The process of bone remodeling that begins after the extraction of a tooth can make rehabilitation difficult through dental implants. In this sense, the technique of guided bone regeneration (ROG), with the use of a non-resorbable membrane, seeks to minimize these effects, favoring healing of the alveolus and reducing the need for bone grafts. Therefore, the objective of this work was to evaluate the use of polytetrafluoroethylene dense membrane (d-PTFE) in post-extraction alveoli. For this, 8 patients who were submitted to tooth removal, received in their alveoli the placement of the d-PTFE membrane. It was placed on the alveolus immediately after extraction and left in place for 21 days. To evaluate the preservation of the alveolar ridge, CT scans were performed preoperatively and postoperatively for 90 days. The results showed an effective preservation of the alveolar ridge provided by the use of the membrane. The bone loss in the alveoli thickness was only 0.32 mm on average. The bone loss in height was 0.79 mm on average. Eight implants were installed, and no complications or loss of implants were observed. The dense PTFE membrane was effective in maintaining the alveolar architecture, minimizing bone loss in height and thickness. Descriptors: Bone resorption, guided tissue regeneration, polytetrafluoroethylene, dental implantation.

1 Mestrando em CTBMF – FOP/UNICAMP. 2 Prof. da Área de CTBMF – FOP/UNICAMP. 3 Coord.r da Especialização em Implantodontia – CIODONTO/RO.

E-mail do autor: [email protected]

Como citar este artigo: Guerra FA, Guillen GA, Sverzut AT, Moraes M, Sá BCM, Nóia CF. Preservação da crista alveolar através da utilização de membrana densa de politetrafluoretileno. Full Dent. Sci. 2018; 9(36):. DOI: 10.24077/2018;936-1117

11 Full Dent. Sci. 2018; 9(36):11-17 Introdução A extração de um ou mais elementos dentários intenção dos tecidos, mantendo toda a extensão de leva a um processo contínuo de remodelação ós- gengiva queratinizada1,2,4. Com o coágulo estável, as sea, culminando em uma inevitável perda em altu- células osteogênicas podem povoar a região sem a ra, espessura e volume global do processo alveolar, competição de células provenientes dos tecidos mo- principalmente no primeiro ano após a exodontia. les, potencializando a regeneração óssea2,3,8. De acordo com a literatura, este processo de remo- delação óssea afeta mais comumente a tábua óssea Proposição vestibular, levando a perdas verticais superiores a 2 Avaliar por meio de tomografia computadoriza- mm nessa região. Com isso surgem defeitos ósseos da cone beam (TCCB), a preservação/regeneração que impossibilitam a instalação de implantes dentá- da estrutura alveolar através da utilização de mem- rios, exigindo, por vezes, procedimentos de enxertia brana densa de politetrafluoretileno colocada após óssea que aumentam a morbidade e tempo de trata- exodontia. mento aos pacientes2,7,9. Sendo assim, a preservação da estrutura alveolar Materiais e métodos é alvo de intensa discussão e investigação científica • População de pacientes na atualidade. Sabe-se hoje que o deslocamento e Foram incluídos na amostra 8 pacientes (5 mu- contaminação do coágulo sanguíneo, bem como a lheres e 3 homens), com idade média de 44 anos (va- migração do tecido epitelial para o interior do alvé- riando entre 19 e 56 anos de idade), que procuram olo pós-extração configura um problema que afeta tratamento apresentando elemento dentário com a regeneração óssea do mesmo, ocasionando maior indicação de exodontia para posterior instalação de remodelação2. Sabe-se ainda que, recorrer a incisões implante dentário (Tabela 1). Todos os pacientes fo- relaxantes e descolamentos extensos dos tecidos ram submetidos a TCCB e tiveram seus dentes re- moles circunjacentes ao alvéolo para se obter um movidos através da técnica de exodontia atraumática fechamento por primeira intenção, diminuí o supri- por meio de periótomos, sendo que uma membrana mento sanguíneo e potencializa a perda de gengiva d-PTFE foi cuidadosamente posicionada sobre o alvé- queratinizada, fatores de grande importância quan- olo de modo a estabilizar e impedir a contaminação do se busca a máxima preservação da estrutura ós- e/ou perda do coágulo. Nenhum biomaterial foi adi- sea para posterior reabilitação através de implantes cionado dentro do alvéolo. dentários1,2. Visando contornar essa situação, a técnica de re- Tabela 1 – Características da amostra. generação óssea guiada (ROG) tem sido amplamente utilizada para favorecer a cicatrização dos alvéolos Paciente Idade Gênero Região dentários e, consequentemente, reduzir a necessida- 1 19 M 22 de de enxertos ósseos. O princípio biológico da ROG 2 50 M 25 consiste na utilização de barreiras (membranas) para 3 47 F 22 criar e manter determinado espaço, favorecendo o 4 52 M 24 povoamento seletivo daquela região por células com 5 42 F 11 potencial osteogênico e impedindo a migração dos 6 55 F 25 2,4,8 tecidos não osteogênicos para o seu interior . 7 56 F 15 Nesse sentido, a utilização de membranas de 8 34 F 11 politetrafluoretileno expandido (e-PTFE) passou a ser altamente recomendada, porém, a porosidade presente neste material proporcionava a infiltração Todos os procedimentos cirúrgicos foram reali- de bactérias, comprometendo a regeneração óssea. zados por dois cirurgiões, conforme técnica cirúrgica Esta característica, comum às membranas de e-PTFE, padronizada. O protocolo do estudo foi explicado tornou-se fator limitante para sua utilização em al- para cada sujeito e um consentimento informado foi véolos4. assinado pelos mesmos. A busca por material semelhante a membranas Foram excluídos da amostra pacientes com in- e-PTFE, mas sem a existência de porosidade, levou ao fecção aguda (supuração), fumantes ou quem apre- desenvolvimento de membranas compostas por poli- sentasse condição que contraindicasse a cirurgia de tetrafluoretileno denso (d-PTFE), que funciona como remoção dentária (exemplo: diabéticos e hipertensos uma barreira protetora, isolando o alvéolo4,8. Esta não controlados, histórico de radiação de cabeça e pode ser deixada exposta ao meio bucal e, conse- pescoço, infartados recentes), bem como aqueles quentemente, dispensa um fechamento por primeira que não retornaram para as avalições de controle e/

12 Full Dent. Sci. 2018; 9(36):11-17 ou abandonaram o tratamento. • Procedimento cirúrgico Todos os pacientes foram medicados com anti- -inflamatório esteroidal (dexametasona 4 mg- Hypo- farma, Ribeirão da Neves, Brasil) por via oral, uma hora antes da cirurgia. O procedimento cirúrgico de exodontia foi iniciado com a realização de infiltração anestésica com solução de lidocaína a 2% com vasoconstrictor 1:100.000 (Dfl, Rio de Janeiro, Brasil), seguido de incisão intrassulcular com lâmina de bisturi número 15 (Solidor, Osasco, Brasil) e utilização cuidadosa de periótomos (Supremo, São Paulo, Brasil) no espaço do ligamento periodontal de forma a luxar o elemen- to dentário, possibilitando sua remoção (Figuras 1, Figura 1 – Corte tomográfico evidenciando a ausência 2A-B e 3). da tábua óssea vestibular, bem como a presença de uma lesão periapical. Nesse caso, uma regeneração do alvéo- lo se faz necessária para posterior instalação do implante dentário.

A B Figura 2 (A-B) – Fotografia clínica inicial nas vistas vestibular e oclusal evidenciando o elemento dentário 11 que apresenta indicação de remoção devido à fratura radicular, perda de tábua óssea e mobilidade.

Na sequência, foi realizada a individualização da Guerra FA, Guillen GA, Sverzut AT, Moraes M, Sá BCM, Nóia CF. membrana d-PTFE e seu posicionamento de forma cuidadosa abaixo dos tecidos moles e sobre o remanescente ósseo alveolar, tomando-se o cuidado de fazer com que a membrana ultrapasse a área do defeito e repouse com aproximadamente 5 mm de apoio sobre a estrutura óssea. Uma sutura somente dos tecidos moles com fio de nylon 4-0 (Shalon, Goiania, Brasil) foi feita visando impedir o deslocamento da membrana (Figura 4A-C). Os pacientes receberam por escrito as orientações e cuidados pós-operatórios, bem como prescrição para Figura 3 – Alvéolo dentário imediatamente após a remo- uso oral de anti-inflamatório não esteroidal (Nimesuli- ção atraumática por meio de periótomos. Note a grande da 100 mg- Aché, Guarulhos, Brasil) a cada 12 horas e perda de estrutura óssea visualizada com o afastamento analgésico (Dipirona 500 mg- EMS, Hortolondia, Brasil) do tecido mole. a cada 6 horas, ambos pelo período de 3 dias. Boche-

13 Full Dent. Sci. 2018; 9(36):11-17 chos com clorexidina 0,12% (Colgate, São Paulo/SP) membrana foi removida (Figura 5A-B). Após 90 dias foram realizados a cada 12 horas, sendo iniciado no da realização do procedimento cirúrgico, eles foram segundo dia pós-operatório e perdurado até o vigési- novamente avaliados e submetidos a TCCB para avalia- mo primeiro dia. ção da preservação/regeneração óssea ocorrida e pla- Os pacientes foram reavaliados semanalmente no nejamento da colocação do implante dentário (Figuras período pós-operatório e no vigésimo primeiro dia a 6A-B e 7).

A B C Figuras 4 (A-C) – Individualização da membrana, posiconamento da mesma sobre o alvéolo e realização de sutura para estabilização.

A B Figuras 5 (A-B) – Com 21 dias pós-operatório a membrana foi cuidadosamente removida, evidenciando-se tecido os- teoide.

A B Figuras 6 (A-B) – Vista vestibular e oclusal do rebordo após 90 dias. Note a presença de grande quantidade de tecido queratinizado, bem como a existência de uma depressão na face vestibular.

14 Full Dent. Sci. 2018; 9(36):11-17 Figura 7 – TCCB com 90 dias de pós-operatório. Note a excelente rege- neração óssea obtida, tornando possível a instalação de um implante de dimensões adequadas, bem como em posição tridimensional ideal.

Os implantes foram instalados após incisão e des- rúrgico, planejamento reverso realizado e conforme as colamento mucoperiosteal, de acordo com o guia ci- recomendações do fabricante (Figura 8A-B).

Figura 8 (A-B) – Implante dentário 3,5x9 mm (Neo- dent, Curitiba, Bra- sil) sendo instalado em área regenerada. Um torque de 30Ncm foi obtido ao final da instala- A B ção.

• Método de avaliação Essas medições foram realizadas na estrutura óssea A TCCB foi utilizada para avaliar a preservação/ alveolar de cada paciente, em cada período da amos- regeneração do rebordo alveolar através da colocação tra. de membrana d-PTFE. Esse exame de imagem foi reali- Guerra FA, Guillen GA, Sverzut AT, Moraes M, Sá BCM, Nóia CF. zado antes do procedimento cirúrgico e no período de três meses de pós-operatório. Todos os exames tomográficos foram realizados por um mesmo profissional, utilizando os mesmos mé- todos e aparelho de raios-x. Um mesmo examinador, através do programa Planmeca Romexis® (Planmeca Oy, Helsink, Finlândia), realizou a medição das dimensões alveolares de acordo com os seguintes parâmetros: - Horizontal: da face vestibular para a face palatina do alvéolo, na região de maior espessura do mesmo (Figura 9A). - Vertical: do ponto mais apical do centro do al- Figuras 9 (A-B) – Ilustração evidenciando a forma como véolo até o ponto mais oclusal do centro do mesmo foi realizada a medição da estrutura óssea alveolar no sen- (Figura 9B). tido horizontal (A) e vertical (B).

15 Full Dent. Sci. 2018; 9(36):11-17 Resultados A medição horizontal revelou que a espessura Já a medição vertical apontou uma altura inicial média dos alvéolos antes das exodontias era de 7,03 média dos alvéolos de 11,23 milímetros e uma redução milímetros e que 3 meses após a remoção dos dentes dessa altura inicial para 10,44 milímetros na avaliação ocorreu uma redução da espessura média para 6,71 de 3 meses pós-operatório. No total, a medição vertical milímetros. No total, a medição horizontal apontou revelou uma perda de altura dos alvéolos de 0,79 milí- que a média da perda de espessura foi de 0,32 milíme- metros em média (Tabela 3). tros (Tabela 2).

Tabela 2 – Comparativo tomográfico entre a espessura Tabela 3 – Comparativo tomográfico entre a altura óssea óssea inicial e 90 dias após a extração. inicial e 90 dias após a extração. Perda de Altura Altura Perda de Paciente Espessura Espessura espessura Paciente inicial final altura Nº inicial (mm) final (mm) (mm) (mm) (mm) (mm) implantes 1 6.13 5.27 -0.86 1 12.02 11.38 -0.64 1 2 10.32 10.0 -0.32 2 11.08 10.69 -0.39 1 3 6.52 6.03 -0.46 3 12.53 11.07 -1.46 1 4 7.28 6.59 -0.69 4 11.42 10.31 -1.11 1 5 6.09 5.13 - 0.96 5 11.97 11.12 - 0.85 1 6 9.21 8.50 -0.71 6 12.16 11.08 -1.08 1 7 6.98 6.23 - 0.75 7 12.21 11.41 - 0.80 1 8 3.75 6.10 +2.35 8 6.48 6.52 +0.04 1 Média 7.03 6.71 -0.32 Média 11.23 10.44 -0.79

Um total de 8 implantes dentários foram instala- Em uma série de 39 casos utilizando a membrana dos nas regiões de preservação alveolar com a mem- de d-PTFE exposta ao meio bucal, foram relatados óti- brana d-PTFE. Do ponto de vista clínico, no momen- mos resultados quanto à preservação óssea e nenhu- to da instalação dos implantes, todos casos estavam ma complicação decorrente da técnica. A remoção da em estágios avançados de reparo ósseo e permitiram barreira ocorreu aos 21 dias demostrando presença uma estabilidade inicial adequada (aproximadamente de tecido conjuntivo abaixo da membrana em todos 30Ncm). Todos os implantes instalados foram enca- os casos6. Esses resultados corroboram os achados do minhados para a reabilitação protética 4 meses após presente trabalho em que uma preservação alveolar sa- sua instalação. Não houve perda de nenhum implante tisfatória foi alcançada, possibilitando a instalação dos dentário. implantes dentários sem a necessidade de procedimen- Complicações não foram observadas durante a tos mais invasivos (enxertos ósseos). preservação do rebordo alveolar, nem posteriormen- O tempo de manutenção da membrana d-PTFE é te para a colocação dos implantes dentários. Alguns alvo de intensa discussão na literatura. Não existe um pacientes relataram dor e edema nos primeiros 3 dias consenso a esse respeito, mas a maioria dos trabalhos pós-operatório, mas isso foi considerado parte do pe- demonstra bons resultados quando ela é mantida por, ríodo pós-operatório normal, visto que os sintomas re- aproximadamente, 21 dias. Na opinião e experiência grediram com a medicação prescrita. destes autores, a remoção da membrana com menor tempo é comumente acompanhada de deslocamen- Discussão to e perda do coágulo sanguíneo, e sua manutenção O uso da membrana não reabsorvível d-PTFE é de por maior tempo faz com que ocorra prejuízos para a 1,2-4 grande valia na preservação da área cirúrgica, uma quantidade e qualidade de gengiva queratinizada . 2,5,7,9 vez que a manutenção do coágulo é mandatória para De acordo com a literatura , o processo de re- proporcionar uma regeneração óssea satisfatória1,9. De modelação alveolar ocorre mais comumente através da acordo com a literatura, quando usamos esse mate- tábua óssea vestibular, levando a perdas verticais su- rial temos um ganho importante em termos de tecido periores a 2 mm, quando o alvéolo é deixado cicatrizar ósseo e um incremento fundamental na faixa de gen- apenas com coágulo sanguíneo. No presente trabalho, giva queratinizada. Estes fatores colaboram de forma a colocação da membrana d-PTFE sobre o alvéolo, com decisiva para a reabilitação protética, proporcionando o objetivo de estabilizar o coágulo, proporcionou perda resultados mais previsíveis e duradouros1,4. em altura de apenas 0,79 mm, permitindo afirmar que

16 Full Dent. Sci. 2018; 9(36):11-17 este material é uma alternativa viável na preservação 8. Ronda M, Rebaudi A, Torelli L, Stacchi C. Expanded vs. alveolar. dense polytetrafluoroethylene membranes in vertical ridge augmentation around dental implants: a prospective ran- Outro fator importante apontado no presente tra- domized controlled clinical trial. Clin Oral Impl Res. 2014; balho é uma perda de espessura de apenas 0,32 mm, 25:859-866. o que permitiu a instalação de implantes de diâme- 9. Salomão M, Alvarez FK, De Siqueira JT. Regeneração ós- sea guiada em defeitos extensos pós-exodontias utilizando tros adequados, sem a necessidade de procedimentos membrana exposta ao meio bucal. Revista Implant News. reconstrutivos. Deste modo, é possível afirmar que a 2010; 7(6):753-9. membrana d-PTFE além de ser um procedimento de menor morbidade, proporcionou diminuição do tempo de tratamento dos pacientes. Uma das vantagens da utilização da membrana d- -PTFE é o baixo índice de complicações e infecções2,3, o que também foi observado no presente trabalho. Nenhuma complicação ou infecção foi relatada. Todos os implantes instalados atingiram torque adequado e nenhuma perda foi observada. A literatura aponta o uso de biomateriais para manutenção de um volume alveolar adequado junto à prevenção de colapso da membrana6, entretanto, os autores desde artigo não constataram este problema na aplicação da membrana d-PTFE, uma vez que mesmo sem apoio subjacente ela mantinha a conformação necessária à estabilização do coágulo. Outro fator importante é que, caso seja associado biomaterial no al- véolo, o tempo de espera para implantação deverá ser de aproximadamente 6 meses, ou seja, 3 meses a mais do que quando se utiliza apenas a membrana d-PTFE.

Conclusão A utilização de membranas de PTFE em alvéolos pós-extração mostra-se efetiva para minimizar a perda óssea em altura e espessura, possibilitando a futura ins- talação de implantes dentários.

Referências 1. Barber HD, Lignelli J, Smith BM, Bartee BK. Using a dense PTFE membrane without primary closure to achieve bone and tissue regeneration. J Oral Maxillofac Surg. 2007; 65:748-752. 2. Barboza EP, Stutz B, Ferreira VF, Carvalho W. Guided bone regeneration using nonexpanded polytetrafluoroethylene

membranes in preparation for dental implant placements - Guerra FA, Guillen GA, Sverzut AT, Moraes M, Sá BCM, Nóia CF. a report of 420 cases. Implant Dentistry. 2010; 19(1):2-7. 3. Barboza EP, Stutz B, Mandarino D, Rodrigues DM, Ferreira VF. Evaluation of a dense polytetrafluoroethylene membrane to increase keratinized tissue: a randomized controlled clinical trial. Implant Dentistry. 2014; 23(3):289-94. 4. Ferreira VF, Stutz B, Barboza EP. Manutenção do rebordo alveolar utilizando membranas de d-PTFE intencionalmente expostas - relato de cem casos. Revista Implant News. 2009; 6(7):175-9. 5. Greenstein G, Carpentieri JR. Utilization of d-PTFE bar- riers for post-extraction bone regeneration in preparation for dental implants. Compend Contin Educ Dent. 2015; 36(7):465-73. 6. Jayme SJ, Jugdar RE, Franco LD, Pita PPC, Shibli JA, Vasco MAA. Estudo retrospectivo de RGO sem selamento fibro- mucoso primário com membranas densas de politetrafluoretileno (d-PTFE) – relato de 70 casos. Revista Implant News. 2015; 12(1):40-46. 7. Lacerda EJR, Lacerda HMD. Regeneração óssea guiada por meio de membrana não absorvível pós-exodontia. Revista Implant News Perio. 2013; 10(5):621-26.

17 Full Dent. Sci. 2018; 9(36):11-17 Sumário

seções 4 Editorial 6 Coluna Marketing 7 Coluna Odontologia Legal 8-9 Fique por Dentro 11-17 Coluna Grois 22-135 Artigos 136-143 Conversando com leitor 140 Normas de Publicação

CADERNO DE IMPLANTODONTIA

Relato de caso / Case report

22-32 Enxerto autógeno Bone Ring e colocação concomitante de implante osseointegrável em região estética – relato de caso Antonio José Pedro Forti Agostinho, Fabiana Zuchetto Satírio, Daniel Sanchez Ferrari, Ulisses Tavares da Silva Neto, Roberto Boschetti Ferrari, Paulo Yataro Kawakami.

34-37 Cisto dentígero associado a dente supranumerário – relato de caso Bruna Pedral Sampaio de Souza Dantas, Paula Rizério D’Andrea Espinheira, Marcelo Oldack Silva dos Santos, Larissa Oliveira Ramos Silva, Jeferson Aguiar.

38-43 Utilização de A-PRF associada a I-PRF na reparação alveolar pós-exodontia Hanna Aragão Viana, Ágatha Carvalho da Silva, Nilton Gonçalves de Oliveira Junior, Fabricio Le Draper Vieira, Wallace Conceição Elias, Carlos Roberto Texeira Rodrigues.

45-49 Sinusopatia iatrogênica por corpo estranho (broca de alta rotação) – relato de caso Sérgio Bartolomeu de Farias Martorelli, Fernando de Oliveira Martorelli, Gustavo Passos de Freitas Lins, Erica Passos de Medeiros Lacerda, Felipe Bravo Machado de Andrade.

50-56 Reabilitação de fratura complexa de mandíbula atrófica com placa tipo locking – relato de caso Jefferson David Melo de Matos, Guilherme da Rocha Scalzer Lopes, Alessandra Dossi Pinto, John Eversong Luce- na de Vasconcelos, Danillo Costa Rodrigues, Valdir Cabral Andrade.

Artigo original / Original article

58-61 Taxa de sobrevivência de implantes instalados em área de levantamento de seio maxilar em pacientes com fissura labiopalatinas Juliana Dias Santos, Juliana Hotta, Isadora Prado Cano, Erika Uliam Kuriki, Caio Márcio Figueiredo, Flávio Monteiro-Amado.

CADERNO DE PRÓTESE

Relato de caso / Case report

71-78 Manejo de complicações protéticas de implantes zigomáticos – relato de caso com 1 ano de acompanhamento Vanessa Helena Jamcoski, Fernanda Faot, Ivete Aparecida de Mattias Sartori, Angel José Sanchez Reyes, Flávia Noemy Gasparini Kiatake Fontão.

18 Full Dent. Sci. 2018; 9(36):18-19. 79-86 Periodontia – dentística restauradora: uma interação multidisciplinar para a estética do sorriso Núbia Karla Ramos Ribeiro Schuindt, Sabrina Betina Nodari, Mary Aparecida Pereira Heck, João Rodrigo Sarot.

Artigo original / Original article

87-95 Análise das tensões sobre os dentes e núcleos intrarradiculares variando o material e a quantidade de remanescente coronário pelo método 3D de elementos finitos Guilherme Berger, Maria Fernanda Pivetta Petinati, Ariane Lima de Cristo, Marco Antônio Amorim Vasco, Eder- son Aureo Gonçalves Betiol, João Rodrigo Sarot.

CADERNO DE ODONTOLOGIA CLÍNICA

Relato de caso / Case report

98-103 A importância das restaurações diretas em dentes fraturados na recuperação da autoestima de um paciente juvenil Vanessa Pereira Parra, Marina Nottingham Guerreiro, Luanda Cristina de Oliveira Luciano, Anne Franciele Hama- da Barros, Kaline Queiroz Santos, André Luiz Oliveira Campos.

104-109 Diagnóstico e tratamento restaurador com resina composta e matriz oclusal em molar com lesão de cárie oculta Fabiano Vieira de Landa, Renata Paula Guerra de Mello, Paula Liparini Caetano, Thais Camargo Bittencourt, Frederico dos Reis Goyata.

Artigo original / Original article

111-116 Análise da percepção da estética do sorriso entre cirurgiões dentistas de diferentes especialidades Larissa Perin, Lucas Pradebon Brondani, Cinthia Studzinski, Fabíola Jardim Barbon, Janesca de Lurdes Casalli.

117-121 Medidas lineares e angulares relacionadas à impacção de terceiros molares inferiores: o que analisar? Lara Bacha, Daniela Daufenback Pompeo, Gláucia Faraco de Medeiros, Henrique Rosário Damian.

122-125 Análise do índice de CPO-D dos jogadores de futebol profissional Victor Paes Dias Gonçalves, Marcus Menezes Alves de Azevedo, Israel Lucas da Silva Teles, Gabriel Azevedo Ma- chado, Rafael Dario Werneck, Nathalia Silveira Finck.

Artigo de revisão / Review

126-129 Manifestações clínicas de pacientes com insuficiência renal crônica e manejo na clínica odontológica – revisão de literatura Ana Claudia de Queiroz, Salomão Israel Monteiro Lourenço Queiroz, André Luiz Marinho Falcão Gondim, Wag- ner Ranier Maciel Dantas.

ENDODONTIA

Artigo original / Original article

130-135 Avaliação de tratamentos endodônticos realizados por alunos de graduação com proservação de um ano Dhebora do Canto, Beatriz do Nascimento Hernandes, Fausto Rodrigo Victorino.

É proibido, sob pena de direitos autorais, a impressão integral ou parcial desta revista.

19 Full Dent. Sci. 2018; 9(36):18-19.

Implantodontia

Relato de caso / Case report 22-32 Enxerto autógeno Bone Ring e colocação concomitante de implante osseointegrável em região estética – relato de caso Antonio José Pedro Forti Agostinho, Fabiana Zuchetto Satírio, Daniel Sanchez Ferrari, Ulisses Tavares da Silva Neto, Roberto Boschetti Ferrari, Paulo Yataro Kawakami. 34-37 Cisto dentígero associado a dente supranumerário – relato de caso Bruna Pedral Sampaio de Souza Dantas, Paula Rizério D’Andrea Espinheira, Marcelo Oldack Silva dos Santos, Larissa Oliveira Ramos Silva, Jeferson Aguiar. 38-43 Utilização de A-PRF associada a I-PRF na reparação alveolar pós-exodontia Hanna Aragão Viana, Ágatha Carvalho da Silva, Nilton Gonçalves de Oliveira Junior, Fabricio Le Draper Vieira, Wallace Conceição Elias, Carlos Roberto Texeira Rodrigues. 45-49 Sinusopatia iatrogênica por corpo estranho (broca de alta rotação) – relato de caso Sérgio Bartolomeu de Farias Martorelli, Fernando de Oliveira Martorelli, Gustavo Passos de Freitas Lins, Erica Passos de Medeiros Lacerda, Felipe Bravo Machado de Andrade. 50-56 Reabilitação de fratura complexa de mandíbula atrófica com placa tipo locking – relato de caso Jefferson David Melo de Matos, Guilherme da Rocha Scalzer Lopes, Alessandra Dossi Pinto, John Eversong Lucena de Vasconcelos, Danillo Costa Rodrigues, Valdir Cabral Andrade. Artigo original / Original article 58-61 Taxa de sobrevivência de implantes instalados em área de levantamento de seio maxilar em pacientes com fissura labiopalatinas Juliana Dias Santos, Juliana Hotta, Isadora Prado Cano, Erika Uliam Kuriki, Caio Márcio Figueiredo, Flávio Monteiro-Amado.

21 Relato de caso Case report

Enxerto autógeno Bone Ring e colocação concomitante de implante osseointegrável em região estética – relato de caso Autogenous Bone Ring graft and concomitant placement of osseointegratable implant in an esthetic region – case report

Antonio José Pedro Forti Agostinho1 Fabiana Zuchetto Satírio1 Daniel Sanchez Ferrari2 Ulisses Tavares da Silva Neto2 Roberto Boschetti Ferrari2 Paulo Yataro Kawakami2

Resumo A técnica denominada Bone Ring consiste no aumento vertical do rebordo alveolar atra- vés de anéis cilíndricos de osso autógeno ou aloplástico, os quais auxiliarão no ganho vertical tridimensional da crista óssea, favorecendo a estética da prótese, o ganho biomecânico, bem como a eliminação de tempo cirúrgico, uma vez que o implante e o enxerto podem ser instalados concomitantemente. O presente estudo apresenta um relato de caso clínico de uma paciente com complicações no canino superior esquerdo. Após insucesso na reabilita- ção protética com implante osseointegrável, optou-se pelo tratamento com o Bone Ring. A técnica mostrou-se um procedimento seguro e eficiente no caso em questão, otimizando a reabilitação protética funcional e estética. Descritores: Anel ósseo, ganho vertical, enxerto autógeno.

Abstract The Bone Ring technique consists of alveolar ridge vertical increase through cylindrical rings of autogenous or alloplastic bone, which will aid in the three-dimensional vertical gain of the bone crest, favoring prosthesis aesthetics biomechanical gain, as well as the elimination of surgical time, since the implant and the graft can be installed concomitantly. The present study presents a case report of a patient with complications in the upper left canine. After unsuccessful prosthetic rehabilitation with osseointegrable implant, the bone ring treatment was chosen. The technique proved to be a safe and efficient procedure in this case, optimiz- ing functional and aesthetic prosthetic rehabilitation. Descriptors: Bone ring, vertical gain, autogenous graft.

1 CD, Esp. em Implantodontia – Faculdade Sete Lagoas. 2 Prof. Dr. do curso de Especialização em Implantodontia – FACSETE/Adoci.

E-mail do autor: [email protected] Recebido para publicação: 22/01/2018 Aprovado para publicação: 16/05/2018

Como citar este artigo: Agostinho AJPF, Satírio FZ, Ferrari DS, Silva Neto UT, Ferrari RB, Kawakami PY. Enxerto autógeno Bone Ring e colocação concomitante de implante osseointegrável em região estética – relato de caso. Full Dent. Sci. 2018; 9(36):22-32. DOI: 10.24077/2018;936-2232

22 Full Dent. Sci. 2018; 9(36):22-32. Introdução Essa técnica denominada Bone Ring foi desen- O osso autógeno corticalizado do tipo 1 removido volvida em Frankfurt, Alemanha, pelo Prof. Bernhard da região mentoniana tem sido utilizado com sucesso Giesenhagen & Prof. Orcan Yuksel por volta de 2010 na regeneração de sítios reabsorvidos. Algumas de suas e consiste no aumento tridimensional do rebordo alve- características são a baixa reabsorção e o fácil acesso olar através de anéis de osso autógeno cilíndricos, que de remoção do leito doador. Diversos estudos têm re- auxiliará no ganho vertical tridimensional da perda da portado a utilização de brocas trefinas para remoção crista óssea, favorecendo a estética da prótese, bem do enxerto, uma vez que a preservação de estruturas como a eliminação de tempo cirúrgico, uma vez que o anatômicas vizinhas, como as raízes dos elementos implante e o enxerto autógeno são instalados conco- dentários, músculos e nervos, ficam preservados. Além mitantemente12. disso, o formato do enxerto obtido com a trefina é si- O desenvolvimento de técnicas com prognóstico fa- milar ao formato do defeito do leito receptor6-8. vorável e alta previsibilidade dependem do entendimento A técnica do Bone Ring é mais uma ferramenta na dos mecanismos biológicos e mecânicos que envolvem Implantodontia, pois busca suprir as deficiências das os implantes osseointegráveis. Fatores inerentes ao per- outras técnicas citadas, diminuindo a fase cirúrgica em fil gengival e manutenção da crista óssea pós-exodontia um tempo de tratamento, visto que o enxerto pode ser podem ser determinantes no sucesso com tratamento fixado ao leito receptor com o próprio implante3,9-11. com implantes osseointegráveis. A perda óssea severa O objetivo desse relato de caso foi demonstrar a pode levar à falência estética e funcional. Procedimentos técnica do Bone Ring como alternativa de regeneração minimamente invasivos para extração do elemento den- óssea guiada, com implante inserido concomitante- tal são primordiais para preservação do alvéolo2. mente e a conclusão do tratamento protético. Nos casos em que o rebordo alveolar esteja atrofia- do ou o tecido mole comprometido, o prognóstico do Relato de caso tratamento com implantes osseointegráveis mostra-se Paciente do gênero feminino, 35 anos, ao exame sombrio. Frente a esse desafio, técnicas de regenera- clínico, apresentava uma prótese unitária em porcelana ção óssea guiada e aumento da mucosa gengival são no elemento 23, com fístula na vestibular. No exame utilizadas para devolver a base estrutural óssea e te- radiográfico, foi observada uma imagem que sugere cidual, permitindo excelência estética à prótese sobre uma lesão no terço médio, no final do núcleo metáli- 4,5,8 implante . co fundido (Figuras 1 e 2). Sendo assim, devido ao ta- As técnicas cirúrgicas para regeneração óssea guia- manho da lesão e ao prognóstico sombrio para algum da podem ser feitas com telas de titânio, osteotomia tipo de terapêutica mais conservadora de preservar o segmentada, enxerto onlay e inlay e distração osteogê- elemento dental, decidiu-se pela remoção do mesmo e nica. Cada uma delas apresenta indicações específicas, instalação de implante osseointegrável. vantagens e desvantagens1,5,8. Agostinho AJPF, Satírio FZ, Ferrari DS, Silva Neto UT, Ferrari RB, Kawakami PY.

1 2 Figuras 1 e 2 – Lesão no terço médio do elemento 23.

23 Full Dent. Sci. 2018; 9(36):22-32. Foram solicitados exames complementares labora- O material utilizado para sutura foi fio de seda 4.0 toriais como hemograma, coagulograma, glicemia em e instalação de coroa provisória fixa adesiva. A cirurgia jejum, creatinina e calcenia. Os resultados não apre- foi realizada com duração de 1 hora e 30 minutos sem sentaram nenhuma alteração, estando a paciente em nenhuma intercorrência. boas condições de saúde. A medicação pré-operatória Sete meses após a cirurgia, em 6 de maio de 2014, prescrita foi Amoxicilina 500 mg (1cp 8x8 horas du- foi realizada a reabertura e instalação de cicatrizador rante 7 dias), Cetoprofeno 100 mg (1 cp 12x12 horas cone morse de diâmetro de 4,5 com cinta 4,5 mm. durante 3 dias) e Dipirona 500 mg (1cp 6x6 horas em Após 15 dias, instalação do munhão cimentável de caso de dor). diâmetro 4,5 mm x 6,0 de altura X 2,5 de cinta, com torque de 30 N e provisório. Primeira cirurgia A coroa metalocerâmica foi instalada em 1 mês, ou Em 01 de outubro de 2013 foi realizada a cirurgia seja, 03 de junho de 2014. para exodontia do elemento 23 e imediata colocação Após 6 meses, a paciente retornou apresentado do implante. Procedimento padrão de assepsia e an- sintomatologia dolorosa com mobilidade do elemen- tissepsia foram realizados com gluconato de clorexidi- to. Após exame clínico e radiográfico, constatou-se a na a 2% para embrocamento externo e gluconato de falência do implante. clorexidina a 0,12% durante 1 minuto para bochecho O tratamento proposto foi a remoção do implan- bucal. A paramentarção cirúrgica foi realizada com te perdido e instalação de nova prótese adesiva. Após montagem do campo, mesa e motor concluída. exame tomográfico, enxerto ósseo foi indicado, uma Foi realizada exodontia atraumática sob anestesia vez ter perdido altura da crista óssea, o que compro- local (Articaína 4%, epinefrina 1: 100 000), preservan- meteria de forma negativa a realização da prótese (Fi- do as paredes ósseas e curetagem cuidadosa do alvé- guras 4 a 7). olo, removendo tecido de granulação. Foi feita nova A fim de ganhar um tempo cirúrgico, optou-se assepsia com irrigação de gluconato de clorexidina a executar a técnica do Bone Ring. Por se tratar de uma 0,12% no alvéolo dentário. técnica inovadora, foi explicado à paciente que consen- Imediatamente após a exodontia, foi instalado tiu sua realização. um implante cônico cone morse (Implacil De Bortoli) Os exames complementares de sangue (hemogra- de diâmetro 3,5 mm x 13 mm de comprimento, po- ma, coagulograma, glicemia em jejum, creatinina e cal- sicionado 2 mm abaixo da crista óssea, com estabili- cemia) não apresentaram nenhuma alteração, estando dade primária de 50 N e posicionamento para prótese a paciente em boas condições de saúde para próxima cimentada (Figura 3). cirurgia.

Figura 3 – Primeiro implante instalado. Figura 4 – RX panorâmico do defeito ósseo. Relato de caso / Case report

24 Full Dent. Sci. 2018; 9(36):22-32. Figura 5 – Aspecto clínico do defeito ósseo. Figura 6 – RX pe- Figura 7 – Tomografia do defeito ósseo. riapical do defeito ósseo.

Segunda cirurgia (instalação do Bone Ring concomitante ao implante)

Foi prescrita como medicação pré-operatória: Voltando para região receptora, passou-se à regu- Amoxicilina 500 mg (1cp 8x8 horas durante 7 dias), larização da plataforma da crista óssea, usando uma Cetoprofeno 100 mg (1 cp 12x12 horas durante 3 dias) trefina número 5, ou seja, 1 mm menor que o diâmetro e Dipirona 500 mg (1 cp 6x6 horas em caso de dor). do anel ósseo doador para que o mesmo tivesse uma Em 07 de maio de 2016 foi realizada a cirurgia de adaptação justa e precisa, coincidindo na mesma pro- reinstalação do implante concomitante ao anel ósseo fundidade de 4 mm (Figuras 15 e 16). autógeno. Procedimento padrão de assepsia e antis- Com osteómo e lima, foi realizada a escultura do sepsia foram realizados, com gluconato de clorexidina Bone Ring para que o mesmo tivesse a melhor adapta- a 2% para embrocamento externo e gluconato de clo- ção à área receptora. rexidina a 0,12% durante 1 minuto para bochecho bu- Uma vez acoplado precisamente o anel no sítio re- cal. Paramentação cirúrgica realizada com montagem ceptor, o auxiliar o manteve imóvel, e através da sua do campo, mesa e motor concluída. Foi ministrado prévia perfuração central, foi realizado o preparo do como anestésico Articaína 4%, epinefrina 1: 100 000. alvéolo conforme especificações do fabricante, e insta- Iniciou-se a cirurgia na região receptora do ele- lado um implante Implacil De Bortoli hexágono interno mento 23. Feita incisão e relaxante do tecido com lâ- (HI) de diâmetro 3,5 x 13 mm de comprimento, pas- mina n.15c, realizou-se o descolamento cuidadoso da sando pela perfuração do anel e fixando-o na maxila, mucosa e periósteo até expor completamente toda dando estabilidade ao enxerto ao mesmo tempo (Figu- parede vestibular, onde observa-se o grande defeito ras 17 a 19). Agostinho AJPF, Satírio FZ, Ferrari DS, Silva Neto UT, Ferrari RB, Kawakami PY. ósseo (Figura 8). Para corrigir pequenas lacunas entre o osso al- A região doadora foi a mentoniana abaixo da raiz veolar e o anel ósseo, foi feito enxerto estético com dos incisivos. Iniciou-se com uma incisão de fundo de Bio-Oss e membrana de colágeno, a fim de recobrir saco, em 2 planos, gengival e muscular, até próximo e proteger da migração do tecido conjuntivo, dando dos forames. Os forames foram localizados e assim também melhor volume à mucosa gengival (Figura 20). preservados (Figura 9). A sutura foi realizada com fio de nylon 4.0, conse- Com o auxílio de uma trefina número 6, foi reali- guindo uma perfeita adaptação das bordas gengivais. zada osteotomia circular até a profundidade de 4 mm, No mento, foi feita sutura em dois planos, do tecido similar ao tamanho do defeito ósseo na área receptora, muscular com fio reabsorvível vicryl 3.0 e no tecido confirmado pela tomografia computadorizada. Com gengival com fio de nylon 4.0 (Figuras 21 e 22). uma broca número 2.0, iniciou-se a perfuração no cen- Foi instalada uma prótese provisória fixa adesiva tro do anel ósseo, terminando com a trefina número previamente confeccionada nos dentes vizinhos. 3,5, compatível com o diâmetro do implante, antes de No pós-operatório, a paciente foi orientada a não removê-lo do mento (Figuras 10 a 12). fazer esforço físico, fazer compressas de gelo nas pri- Cuidadosamente para que não houvesse fratura no meiras 24 horas e alimentar-se com comidas pastosas centro do anel, com cinzéis finos foi colhido o enxerto e frias. autógeno e imediatamente dispensado em solução de Após 10 dias a sutura foi removida, a paciente não soro fisiológico. A fim de evitar futuro edema, foi co- apresentou dores e nem sinais de infecção, porém um locada gaze, comprimindo a região (Figuras 13 e 14). leve edema na região mentoniana.

25 Full Dent. Sci. 2018; 9(36):22-32. Figura 8 – Região receptora. Figura 9 – Região doadora.

Figura 10 – Uso da trefina. Figura 11 – Anel ósseo demarcado.

Figura 12 – Perfuração no centro do anel ósseo. Figura 13 – Remoção do anel ósseo. Relato de caso / Case report

26 Full Dent. Sci. 2018; 9(36):22-32. Figura 14 – Região doadora com remoção do enxerto. Figura 15 – Preparo do leito receptor para enxerto.

Figura 16 – Preparo do leito receptor realizado. Figura 17 – Perfuração para instalação do implante. Agostinho AJPF, Satírio FZ, Ferrari DS, Silva Neto UT, Ferrari RB, Kawakami PY.

Figura 18 – Instalação do implante. Figura 19 – Instalação do implante e fixação do enxerto.

27 Full Dent. Sci. 2018; 9(36):22-32. Figura 20 – Enxerto estético. Figura 21 – Sutura da área receptora.

Figura 22 – Sutura da área doadora.

Prótese definitiva Em 20/04/2017 iniciou-se a confecção da prótese Para melhor adaptação do tecido gengival, espe- definitiva, com a reabertura da região. Constatou-se rou-se mais uma semana para que fosse feita a molda- a osteointegração do implante como também a ade- gem precisa com silicone de condensação na moldeira rência do Bone Ring e neoformação óssea do enxerto individual e transfer para moldeira aberta (Figura 29). aloplástico (Figuas 23 e 24). Feita prova do copping l, constatando precisão na Foi instalado um cicatrizador HI de diâmetro 3,5 x adaptação (Figuras 30 e 31). 3 mm de altura de cinta e sutura com fio nylon 4.0. A Na sequência, foi realizada prova da cerâmica (Fi- sutura foi removida 1 semana depois sem haver nenhu- guras 32 e 33). ma intercorrência (Figura 25). No dia 01/06/2017, foi concluído o tratamento Passado mais 1 semana, com o tecido mole já ci- com a instalação da prótese metalocerâmica definitiva catrizado, foi instalado um pilar cone estético 3,5 de parafusada com 10 N de torque (Figuras 34 a 37). diâmetro X 1 mm de cinta, parafusado com 30 N de A paciente ficou satisfeita com o resultado estético torque e uma coroa acrílica provisória (Figuras 26 a 28). final e orientações de higiene foram passadas a ela. Relato de caso / Case report

28 Full Dent. Sci. 2018; 9(36):22-32. Figura 23 – Aspecto clínico após 6 meses. Figura 24 – Reabertura.

Figura 25 – Instalação do cicatrizador. Figura 26 – Aspecto gengival após cicatrizador. Agostinho AJPF, Satírio FZ, Ferrari DS, Silva Neto UT, Ferrari RB, Kawakami PY.

Figura 27 – Instalação do pilar cone estético. Figura 28 – Coroa provisória.

29 Full Dent. Sci. 2018; 9(36):22-32. Figura 29 – Moldagem. Figura 30 – Prova do coping (vista vestibular).

Figura 31 – Prova do coping (vista oclusal). Figura 32 – Coroa metálo cerâmica.

Figura 33 – Prova da coroa. Figura 34 – Modelo de trabalho. Relato de caso / Case report

30 Full Dent. Sci. 2018; 9(36):22-32. 36 Figura 35 – RX final com a prótese instalada. Agostinho AJPF, Satírio FZ, Ferrari DS, Silva Neto UT, Ferrari RB, Kawakami PY.

37 Figuras 36-37 – Coroa definitiva instalada.

Discussão O resultado clínico obtido no presente relato de com os resultados obtidos por estudos anteriores3,9-11. caso apresenta a técnica do Bone Ring como uma alter- O estudo prévio de Flanagan3 (2016) avaliou a téc- nativa viável para regeneração de áreas estéticas com nica do Bone Ring utilizando enxerto aloplástico, fator perda óssea severa. A confecção do elemento protético que facilitaria muito o tempo cirúrgico por não precisar sobre o implante osseointegrado associada à adapta- de intervenção na área doadora, também com resulta- ção do tecido mole nos permite concluir que houve os- do satisfatório. Porém, até o momento não existe uma seointegração do enxerto ósseo e o implante ao tecido casuística considerável sobre esse assunto e a escolha ósseo remanescente. Essa evidência está em acordo do enxerto autógeno removido da região mentoniana

31 Full Dent. Sci. 2018; 9(36):22-32. favorece na obtenção da osseointegração, visto que ment using bone ring technique in vertically deficient alveo- essa técnica de enxerto já foi amplamente testada e lar ridges - Part 1: histomorphometric and micro-CT analysis. Clin Oral Implants Res. 2016 nov; 27(11):1384-1391. doi: 1,4,6-8 consagrada . 10.1111/clr.12751. Epub 2016 Feb 1. PMID: 26833804. A remoção do enxerto com a broca trefina tam- 10. Nakahara K1, Haga TM2, Sawada K1, Kobayashi E3, Schal- bém favorece no preparo do alvéolo cirúrgico receptor, ler B4, Saulacic N4. Single-staged vs. two-staged implant placement in vertically deficient alveolar ridges using bone uma vez que seu formato cilíndrico se assemelha ao ring technique - Part 2: implant osseointegration. Clin Oral defeito que queremos restaurar, seguindo estudos an- Implants Res. 2016 apr; 19. doi: 10.1111/clr.12851. teriores que utilizaram a mesma técnica9-11. 11. Omara M1, Abdelwahed N2, Ahmed M3, Hindy M3 .Si- multaneous implant placement with ridge augmenta- Como o enxerto será fixado pelo próprio implante, tion using na autogenous bone ring transplant. Int J Oral o uso do sistema cone morse perde a indicação, uma Maxillofac Surg. 2016 apr; 45(4):535-44. doi: 10.1016/j. vez que pela sua concepção, teria que ficar embutido ijom.2015.11.001. Epub 2015 Nov 28. 12. www.inpn.com.br/Materia/Index/998. Bone Ring ganha no anel, podendo não estabilizar o enxerto no leito re- mais adeptos no Brasil. 2012 ceptor. Os implantes preconizados para serem acomo- dados na crista óssea parecem ser do tipo HI9-11.

Conclusão A técnica do Bone Ring parece ser segura e eficiente no tratamento reabilitador e estético com implantes osseointegráveis, principalmente com sua proposta de abreviar o tempo cirúrgico, o que favorece no custo do tratamento e, principalmente, no bem-estar do paciente. Serão necessários mais estudos para a técnica tornar-se um protocolo de tratamento, pois até o presente momento há pouca literatura sobre essa metodologia.

Referências 1. Aghaloo TL, Moy PK. Which hard tissue augmentation techniques are the most successful in furnishing bony support for implant placement? Int J Oral MaxillofacImplants. 2007; 22:49-70. 2. Chappuis V, Araújo MG, Buser D. Clinical relevance of dimensional bone and soft tissue alterations post-extraction in esthetic sites. (Periodontol 2000), 2017 feb; 73(1):73-83. doi: 10.1111/prd.12167. Review. PMID: 28000281. 3. Flanagan D1. Cylindrical ring bone allograft to restore atrophic implant sites: a pilot study. J Oral Implantol. 2016 apr; 42(2):159-63. doi: 10.1563/aaid-joi-D-15-00052. Epub 2015 Sep 8. 4. Jensen J, Sindet PS. Autogenous mandibular bone grafts and osseointegrated implants for reconstruction of the severely atrophied maxilla. J Oral Maxillofac Surg. 1991; 49:12779-7. 5. Kawakami PY1, Dottore AM, Bechara K, Feres M, Shibli JA. Alveolar osteotomy associated with resorbable non- -ceramic hydroxylapatiteorintra-oral autogenous bone for height augmentation in posterior mandibular sites: a split- -mouth prospective study. Clin Oral Implants Res. 2013 sep; 24(9):1060-4. doi: 10.1111/j.1600-0501.2012.02530.x. Epub 2012 Jul 13. 6. Koole R, Bosker H, van der Dussen FN. Secondary autogenous bone grafting in cleft patients comparing mandibular (ectomesenchymal) and crista iliaca (mes-enchymal) grafts. J Craniomaxillofac Surg. 1989; 17(1):28-30. 7. Koole R. Ectomesenchymal mandibular symphysis bone graft: an improvement in alveolar cleft grafting. Cleft Palate Cranio Fac J. 1994; 31:217-23. 8. Miron RJ1, Hedbom E, Saulacic N, Zhang Y, Sculean A, Bosshardt DD, Buser DJ. Osteogenic potential of autogenous bone grafts harvested with four different surgical techniques. Dent Res. 2011 dec; 90(12):1428-33. doi: 10.1177/0022034511422718. Epub 2011 Sep 21. 9. Nakahara K, Haga TM, Sawada K, Kobayashi E, Mottini M, Schaller B, et al. Single-staged vs. two-staged implant place- Relato de caso / Case report

32 Full Dent. Sci. 2018; 9(36):22-32.

Relato de caso Case report

Cisto dentígero associado a dente supranumerário – relato de caso Dentigerous cyst associated to supranumerary tooth – case report

Bruna Pedral Sampaio de Souza Dantas1 Paula Rizério D’Andrea Espinheira1 Marcelo Oldack Silva dos Santos1 Larissa Oliveira Ramos Silva1 Jeferson Aguiar2

Resumo O cisto dentígero (CD) é o cisto odontogênico de desenvolvimento mais comum e o segundo que mais frequentemente acomete os maxilares (14% - 20%). Os cistos dentígeros podem envolver dentes permanentes não erupcionados, impactados, dentes supranumerários, odontomas e dentes decíduos, apenas 1% dos supranumerários impactados tem relação com o cisto dentígero. Este trabalho tem como objetivo apresentar um caso clínico de cisto dentí- gero associado a um quarto molar, discutindo o tratamento e possíveis complicações dessas lesões. O paciente evoluiu no primeiro ano após o procedimento cirúrgico sem recidivas e/ou intercorrências. Descritores: Cisto dentígero, dente supranumerário, cirurgia bucal.

Abstract The dentigerous cyst (DC) is the most common odontogenic cyst development and the second that most commonly affects the jaw (14% - 20%). The dentigerous cysts can involve permanent erupted teeth, not impacted, supernumerary teeth, odontomas, and deciduous teeth, only 1% of impacted supernumerary has relationship with the dentigerous cyst. This work aims to present a clinical case of dentigerous cyst associated with a fourth molar, discus- sing the treatment and possible complications of these lesions. The patient evolves after the surgical procedure without recurrences and/or complications. Descriptors: Dentigerous cyst, supernumerary tooth, oral surgery.

1 Residente em CTBMF – UFBA. 2 Preceptor do Serviço de Residência em CTBMF – UFBA/OSID.

E-mail do autor: [email protected] Recebido para publicação: 11/10/2017 Aprovado para publicação: 05/04/2018

Como citar este artigo: Dantas BPSS, Espinheira PRD, Santos MOS, Silva LOR, Aguiar J. Cisto dentígero associado a dente supranumerário – relato de caso. Full Dent. Sci. 2018; 9(36):34-37. DOI: 10.24077/2018;936-3437

34 Full Dent. Sci. 2018; 9(36):34-37. Introdução O cisto dentígero (CD) é o cisto maxilomandibu- acidente automobilístico na infância e cicatriz em face. lar de desenvolvimento mais comum e o segundo cisto Foi solicitado exame de imagem para planejamen- dos maxilares mais frequente (14% - 20%) depois dos to cirúrgico dos implantes. Ao avaliar a radiografia pa- cistos radiculares periapicais3,10,11. norâmica, notou-se sinais sugestivos de cisto dentígero O desenvolvimento ocorre comumente nas três associado a um quarto molar e presença de supranu- primeiras décadas de vida, contudo, são mais raros na merário contralateral a este (Figura 1). primeira década, apresentam alta prevalência na se- Diante da análise clínica e imaginológica, o pacien- gunda e terceira décadas e a frequência diminui com a te foi submetido à cirurgia sob anestesia geral, seguiu- idade12. Há predileção pelo gênero masculino e, quan- -se com exodontia das unidades 18 e 28, odontosecção to à etnia, há maior prevalência em caucasianos, com e osteotomia de mandíbula para extração unidades 48 cerca de 56,7% a 85% dos casos3,12. e quarto molar inferior direito, extração da unidade 38 Os cistos dentígeros costumam ser assitomáticos e, e do quarto molar inferior esquerdo com enucleação geralmente, são apenas diagnosticados por exames rada lesão. A cirurgia foi realizada sob irrigação copiosa diográficos de rotina ou quando se busca o motivo da com soro fisiológico 0,9% e sutura com monocryl 4-0. não irrupção dentária9. O crescimento contínuo desse A peça cirúrgica foi encaminhada para análise histopa- cisto pode levar a possíveis sequelas, como a expan- tológica, a qual confirmou a hipótese diagnóstica de são da cortical óssea com assimetria facial posterior e cisto dentígero. deslocamento de dentes6. Esses cistos podem envolver No exame por imagem (radiografia panorâmica) dentes permanentes não erupcionados, impactados, pós-operatório de 1 mês, verificou-se cicatrização ós- dentes supranumerários, odontomas e dentes decídu- sea dentro da normalidade e aspecto final de acordo os2,5. com o planejamento inicial (Figura 2), aspecto também Radiograficamente, apresentam-se como imagem observado na radiografia panorâmica do pós-operató- radiolúcida, bem circunscrita, unilocular, bem delimi- rio de 18 meses (Figura 3). tada por limites escleróticos em alguns casos, embora Após a cirurgia, o paciente evoluiu com queixas de grandes lesões possam apresentar um padrão multilo- parestesia de língua, por essa razão, foram realizadas cular10,11. As imagens radiográficas do cisto dentígero 10 sessões de laserterapia. No presente momento, o podem ser idênticas àquelas encontradas em lesões de paciente apresenta melhora substancial da parestesia. ameloblastoma unilocular, ceratocistos odontogênicos e outros tumores odontogênicos9. Dentes supranumerários podem ocorrer em qualquer região do arco dental e são descritos como dentes formados, além do número habitual de dentes. A ocor- rência de supranumerários pode acarretar em algumas complicações, como a formação de cistos, dentres eles, o cisto dentígero1. Histopatologicamente, o cisto dentígero apresenta uma cápsula fibrosa frouxa revestida por epitélio, podendo haver projeções epiteliais quando o cisto está 12 infectado . Dantas BPSS, Espinheira PRD, Santos MOS, Silva LOR, Aguiar J. Sendo assim, este trabalho tem como objetivo apresentar um caso clínico de cisto dentígero associado a um quarto molar, discutindo o tratamento, prevalên- cia e complicações.

Relato de caso Paciente RMS, gênero masculino, 33 anos, procurou o serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxi- lofacial da UFBA para reabilitação oral com implantes. Ao exame clínico intraoral, observou-se ausência das unidades 11, 21 e 22, presença de prótese parcial removível, unidades 18, 28 e 38 em infraoclusão, ausência de aumento de volume em região retromandibular e mucosas normocoradas. Paciente refere hi- poestesia em região retromandibular bilateral desde o

35 Full Dent. Sci. 2018; 9(36):34-37. Figura 1 – Radiografia panorâmica pré-operatória.

Figura 2 – Radiografia panorâmica pós-operatória de 1 mês.

Relato de caso / Case report Figura 3 – Radiografia panorâmica pós-operatória de 18 meses.

36 Full Dent. Sci. 2018; 9(36):34-37. Discussão Conclusão O cisto dentígero é o cisto de desenvolvimento O cisto dentígero, por ser o cisto de desenvolvi- mais comum. Por serem lesões comumentes assinto- mento mais comum, merece bastante atenção. É diag- máticas e que apresetam comprometimento estético nosticado fortuitamente e sempre deve ser submetido apenas quando há grande expansão óssea, o seu diag- à análise histopatológica devido a seus diagnósticos nóstico geralmente ocorre acidentalmente durante a diferenciais. Neste relato, foi realizada enucleação total realização de exames radiográficos de rotina8. da lesão e exodontia do elemento associado, no entan- O diagnóstico desta patologia comumente é rea- to, em casos de grade expansão, marsupialização pode lizado através do exame clínico somado aos achados ser o tratamento de escolha. No momento, o paciente radiográficos, entretanto, é necessária confirmação está em acompanhamento de 1 ano e não apresenta histopatológica. queixas decorrentes do procedimento cirúrgico. A radiografia panorâmica é o exame de imagem mais empregado para o diagnótico dessa lesão, entre- Referências tanto, Deana;Alves4 (2017) afirmaram que o uso da to- 1. Anthonappa RP, Ekambaram M, Neboda CNG, King NM, mografia computadorizada de feixe cônico tem grande Rabie ABM. Genetic basis of dentigerous cysts associated with supernumerary teeth: a narrative review. J Invest Clin importância no planejamento cirúrgico por possibilitar Dent. 2017. a avaliação da extensão vestíbulo-lingual do cisto e a 2. Bhardwaj B, Sharma S, Chitlangia P, Agarwal P, Bhamboo sua relação com estruturas anatômicas nobres, como o A, Rastogi K. Mandibular dentigerous cyst in a 10-year-old child. International Journal of Clinical Pediatric Dentistry. canal mandibular. 2016 jul/set; 9(3):281-284. Este cisto frequentemente ocorre associado ao 3. Carvalho RWF, Avelar RL, Araújo FAC, Andrade ESS, Laure- terceiro molar inferior, caninos superiores, terceiros ano F JR, Vasconcelos BCE. Cisto dentígero: um estudo epi- demiológico de 192 casos. Pesq Bras Odontoped Clin Integr. molares inferiores e segundos pré-molares inferiores. João Pessoa. 2011 jul/set; 11(3):335-39. Somente 1% dos supranumerários impactados é com- 4. Deana NF, Alves N. Cone beam CT in diagnosis and surgi- binado a cisto dentígero12. cal planning of dentigerous cyst. Case Reports in Dentistry. 2017. A ocorrência de dentes supranumerários pode le- 5. Devi P, Bhovi TV, Mehrotra V, Agarwal M. Multiple dentige- var a algumas complicações, como a impacção de den- rous cysts. J Maxillofac Oral Surg. 2014 jan/mar; 13(1):63- tes permanentes, deslocamento de dentes, diastema, 66. 6. Goel A, Patil P, Bansal R, Sabharwal R. Dentigerous cyst in- apinhamentos e o desenvolvimento de lesões císticas. volving mandibular third molar: conservative treatment with A associação de cistos dentígeros a dentes supranume- radiologic follow-up and review of literature. Clinical Cancer rários foi observada por Anthonappa et al.1 (2017), os Investigation Journal. 2013 jul/set; 233. 7. Jeon JY, Park CJ, Cho SH, Hwang KG. Bilateral dentigerous quais encontraram uma prevalência que pode chegar a cysts that involve all four dental quadrants: a case report 13,6%, baseado em uma revisão de literatura. and literature review. J Korean Assoc Oral Maxillofac Surg. A maioria dos cistos dentígeros ocorre unilateral- 2016; 42:123-126. 8 8. Morais HHA, Silva TFA, Dantas RMM, Feitosa JL, Araújo FAC. mente , como no caso apresentado, e são incomuns de Cisto dentígero bilateral em mandíbula: relato de caso. Rev serem observados bilateralmente12. Devi et al.5 (2014) Cir Traumatol Buco-Maxilo-Fac. 2011 jan/mar; 11(1):9-12. observaram que 98% dos pacientes avaliados apresen- 9. Neville WB, Damm DD, Allen CM, Bouquot JE. Patologia oral e maxilofacial. 3ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier. 2009. tarm cisto dentígero unilateral, enquanto apenas 2% 10. Shane MC. Adjacent dentigerous cysts with the ectopic dis- apresentaram a lesão bilateralmente. Quando ocorrem placement of a third mandibular molar and supernumerary bilateralmente geralmente estão associados a alguma (forth) molar: a rare occurrence. Oral Surg Oral Med Oral 8 7 Pathol Oral Radiol Endod. 2009; 107:e15-e20. síndrome e à displasia cleidocraniana . 11. Vaz LGM, Rodrigues MTV, Ferreira O Jr. Cisto dentígero: ca- Dantas BPSS, Espinheira PRD, Santos MOS, Silva LOR, Aguiar J. Para definição do tratamento é preciso considerar racterísticas clínicas, radiográficas e critérios para o plano de o relacionamento com as estruturas nobres, localização tratamento. RGO. 2010 jan/mar; 58(1):127-130. 12. Zhang LL, Yang R, Zhang L, Li W, MacDonald JD, Poh CF. e extensão do cisto. O tratamento deste cisto é cirúr- Dentigerous cyst: a retrospective clinicopathological analysis gico, feito comumente por meio de enucleação, como of 2082 dentigerous cysts in British Columbia, Canada. Int J no caso relatado, apresentando excelente prognóstico Oral Maxillofac Surg. 2010; 39:878-882. e baixos índices de recidiva. Em casos de lesões com maior extensão, a marsupialização seguida de enucle- ação pode ser uma alternativa terapêutica a ser considerada. Contudo, a probabilidade de complicações pós-operatórias provocadas pela escolha errônea de enucleação deve ser levada em consideração, pois podem ocorrer situações como fratura patológica devido ao aumento progressivo do cisto ou risco iminente de neuropraxia1,4.

37 Full Dent. Sci. 2018; 9(36):34-37. Relato de caso Case report

Utilização de A-PRF associada a I-PRF na reparação alveolar pós-exodontia Use of a-prf associated to i-prf in post-extraction alveolar repair.

Hanna Aragão Viana1 Ágatha Carvalho da Silva2 Nilton Gonçalves de Oliveira Junior3 Fabricio Le Draper Vieira4 Wallace Conceição Elias5 Carlos Roberto Texeira Rodrigues6

Resumo A utilização de fibrina autóloga vem sendo pesquisada e utilizada para manutenção do alvéolo após a exodontia com intuito de restabelecer a estrutura óssea remanescente. A I-PRF e A-PRF são consideradas como nova geração de agregados plaquetários, preparadas a partir do próprio sangue do paciente, atuando em fases fundamentais do processo de reparação como angiogênese, controle imunológico, liberação de fatores de crescimento e de células mesenquimas indiferenciadas e também como arcabouço para migração epitelial, sendo indicados em diversas situações de reparo ósseo ou gengival, como a preservação do alvéolo pós-extração dentária. Este trabalho tem por objetivo relatar o caso clínico de um paciente com elemento dentário com fratura longitudinal (46), em que foi realizada exodontia e em seguida foi utilizada fibrina autóloga processada com o protocolo de Choukroun (2014) em fase líquida (I-PRF) e membranosa (A-PRF), observando-se a neoformação óssea através da comparação por exames tomográficos antes do procedimento e após 120 dias. Descritores: Adesivo tecidual de fibrina, processos fisiológicos sanguíneos, regeneração, alvéolo dental.

Abstract The use of autologous fibrin has been researched and used for alveolus maintenance after extraction in order to restore the remaining bone structure. The I-PRF and A-PRF are considered as a new generation of blood platelet aggregates prepared from the patient’s own blood, acting on the crucial stages of the repair process such as angiogenesis, immune control, re- lease of growth factors and undifferentiated mesenchymal cells and also as a framework for epithelial migration, being indicated in several situations of bone or gingival repair, such as the alveolus preservation after tooth extraction. This work aims to report the clinical case of a patient with longitudinal fracture in a dental element (46) in which extraction was performed and then the use of processed autologous fibrin with Choukroun (2014) protocol in liquid phase (I-PRF) and membranous (A-PRF), bone neoformation was observed by comparison of tomographic exams before the procedure and after 120 days. Descriptors: Fibrin tissue adhesive, blood physiological processes, regeneration, dental alveolus.

1 CD, Pós-graduada em Prótese Dentária – Universidade Severino Sombra. 2 CD – Universidade Severino Sombra. 3 Me. em Implantodontia, Coord. e Prof. – Universidade Severino Sombra. 4 Dr. em Ciências – UERJ, Me. e Esp. em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilo, Prof. Adjunto – Universidade Severino Sombra. 5 Esp. em Radiologia e Implantodontia. 6 Me. em Prótese, Professor.

E-mail do autor: [email protected] Recebido para publicação: 07/11/2016 Aprovado para publicação: 11/07/2018

Como citar este artigo: Viana HA, Silva AC, Oliveira Jr NG, Vieira FD, Elias WC, Rodrigues CRT. Utilização de A-PRF associada a I-PRF na reparação alveolar pós-exodontia. Full Dent. Sci. 2018; 9(36):38-43. DOI: 10.24077/2018;936-3843

38 Full Dent. Sci. 2018; 9(36):38-43. Introdução Após a extração dentária é normal que ocorra a tocolo modificado, em que a fase líquida da fibrina é perda óssea, onde o osso alveolar é reabsorvido. Para colhida, possibilitando seu uso antes da polimerização que se possa minimizar ou evitar essa perda, diversas para utilização direta no leito cirúrgico através de gote- técnicas têm sido propostas para manutenção dos al- jamento, para mistura com outros biomaterias como o véolos pós-exodontia, viabilizando a posterior reabilita- A-PRF picotado e/ou biomateriais particulados. ção com implantes. Dentre as técnicas destacam-se os enxertos com biomaterias de origem sintética, xenóge- Relato de caso na, alógena e/ou autógena. Os enxertos autógenos são Paciente N.G.O.J, sexo masculino, leucoderma, 32 considerados “padrão ouro” e são os mais utilizados anos, compareceu à Clínica Odontológica de Ensino da para esse fim. Universidade Severino Sombra queixando-se de dor no Atualmente, uma das propostas utilizadas são os primeiro molar inferior direito (46). Foram realizados biomateriais de fibrina. Os mesmos não necessitam de exames tomográficos (Figura 1), diagnosticada fratura sítio cirúrgico doador, pois utilizam sangue coletado do longitudinal no dente (Figura 2) e proposto ao paciente próprio paciente. Sabe-se que esse material é rico em a extração e enxerto com A-PRF e I-PRF (Figura 11). fatores de crescimento e que irá acelerar o processo Foi administrado anestésico local com lidocaína de reparação tecidual, permitindo que o alvéolo seja 2% e adrenalina 1:100.000, com bloqueio tronco re- 9,12 reparado em tempo mais curto . gional inferior e complemento no nervo bucal. Com Injectible Plaletet Rich Fibrin e Advanced Platelet auxílio de periótomos foi realizada a exodontia atrau- Rich Fibrin por serem de origem autóloga, podem ser mática (Figura 3) e, na sequência, foi colhido o sangue usadas em todos os tipos de feridas: cirúrgicas, traumá- do paciente e realizadas centrifugações (Figura 4) den- ticas, crônicas, e que envolvam qualquer tipo de cama- tro do protocolo de Chokroun de A-PRF e I-PRF. da da pele, mucosas ou camada óssea. A A-PRF foi sugerida e elaborada por Choukroun Elas são constituídas por fibrina que é uma pro- et al e é considerada a forma mais simples de produ- teína fibrilar insolúvel, originada durante a coagulação zir concentrados de plaquetas. O sangue é colhido a partir do fibrinogênio solúvel por ação da trombina diretamente do paciente, na altura do procedimento e do fator XIIIa, a fibrina forma um suporte proteico cirúrgico e é posteriormente centrifugado, sendo para que se constitui de um suporte do tampão hemostá- esse efeito, requeridos o kit de coleta, centrífuga DUO, tico e parte essencial da estrutura do coágulo sanguí- caixa de metal auto-clavável específica para preparar neo. Essa camada de fibrina é capaz de interagir com membranas e para drenagem do exsudado de A-PRF diversas células, como plaquetas que são fragmentos sem qualquer tipo de aditivos6,10. A amostra de sangue citoplasmáticos dos megacariócitos da medula óssea, do paciente é colocada em tubos de 10mL com tam- de forma arredondada ou oval, de aproximadamente 2 pa vermelha e, imediatamente após o primeiro passo, mm de diâmetro, carentes de núcleo, mas com presen- faz-se a centrifugação a 1300rpm durante 8 minutos, ça de organelas e estruturas como mitocôndrias, mi- obtém-se camadas: eritrócitos, coágulo de PRF- onde 8 crotúbulos e grânulos , fibroblastos, células endoteliais, estão contidos a maioria das plaquetas e leucócitos e com a matriz extracelular e vários mediadores, como sobrenadante3 .

citocinas e fatores de crescimento, para conduzir os ca- O protocolo da I-PRF tem o mesmo seguimento da Viana HA, Silva AC, Oliveira Jr NG, Vieira FD, Elias WC, Rodrigues CRT. sos de reparação e cicatrização tissular. A-PRF, alterando o tempo (3 minutos), a quantidade de Os fibroblastos e os osteoblastos são capazes de co- rpm (700rpm) a cor do tubo (tampa laranja). lonizar fibrina para, posteriormente, depositar a matriz Os tubos de sangue foram colhidos e centrifuga- colágena própria da reparação dos tecidos moles e du- dos em momentos distintos na sequência de seis tubos ros. A disposição tridimensional das fibras e as caracte- de sangue do paciente para preparo da A-PRF e, poste- rísticas da fibrila de fibrina são determinantes para o tipo riormente, dois tubos de sangue para preparo da I-PRF. e a qualidade de reparação tissular. A manipulação dos A A-PRF foi preparada removendo a fração infe- concentrados sanguíneos por meio de diversas técnicas rior contendo hemácias e a superior juntamente com a permite obter coágulos de fibrina “melhorados” para fração leucoplaquetária (Figura 5). Foram colocadas no 15 serem utilizados como biomateriais de renegeração . box de drenagem (Figura 6) para remover o soro e três Eles surgiram a partir da segunda geração dos con- membranas foram picotadas e sobre elas gotejadas I-PRF centrados plaquetários, definida como fibrina rica em (Figura 7), obtendo-se assim um gel de A-PRF+ I-PRF, 5,7 plaquetas (PRF) de Choukroun proposto em 2001 . biomaterial de característica mais homogênea, sendo o Em 2014 Choukroun patenteou novos protocolos cha- mesmo colocado no alvéolo para fazer preenchimento mados de A-PRF e I-PRF. (Figura 9), e para estabilizar a ferida foram colocadas três O A-PRF equivale a uma evolução do PRF proposto membranas (Figura 10) fixadas ao rebordo com suturas por Choukroun em 2001, enquanto o I-PRF é um pro- de fios reabsorvíveis, Vicíil 5.0 (Figura 12).

39 Full Dent. Sci. 2018; 9(36):38-43. Após 3 meses, foi realizado exame tomográfico da integridade do alvéolo e considerável neoformação computadorizado, em que se observou a manutenção óssea no pós operatório (Figura 14).

Figura 1 – Tomografia Inicial. Figura 2 – Dente 46 fraturado.

Figura 3 – Alvéolo após a extração. Figura 4 – Centrifugação do sangue para I-PRF.

Relato de caso / Case report Figura 5 – Após a centrifugação do sangue (A-PRF). Figura 6 – Membranas de A-PRF sendo drenadas.

40 Full Dent. Sci. 2018; 9(36):38-43. Figura 7 – I-PRF associada com A-PRF. Figura 8 – Mix de fibrina.

Figura 9 – Preenchimento do alvéolo com mix de A-PRF Figura 10 – Proteção com membranas de A-PRF. e I-PRF. Viana HA, Silva AC, Oliveira Jr NG, Vieira FD, Elias WC, Rodrigues CRT.

Figura 11 – Membranas posicionadas sobre alvéolo pre- Figura 12 – Suturas realizadas fixando as membranas no enchido. alvéolo.

41 Full Dent. Sci. 2018; 9(36):38-43. Figura 13 – Tomografia antes da extração. Figura 14 – Tomografia após 3 meses.

Discussão A cicatrização de um alvéolo dentário pós-exodon- rização é formada através do coágulo de PRF e a cober- tia promove alterações que resultam em reabsorção do tura epitelial é desenvolvida. A fibrina autóloga não é processo alveolar, principalmente da porção vestibu- apenas uma membrana de fibrina simples, é também lar1,11, fato não observado no caso relatado em que a uma matriz contendo todos os elementos moleculares tábua óssea permaneceu íntegra. Essa reabsorção pode da célula que permitem uma cicatrização ideal. A ma- comprometer o resultado final de uma restauração so- triz transporta todos os componentes favoráveis pre- bre implante, especialmente quando não é possível ins- sentes numa amostra de sangue. É por isso que esse talar o implante na posição tridimensional ideal14. biomaterial pode ser considerado um concentrado fi- É comumente recomendada a inserção de material siológico. A matriz de fibrina contém todas as células nos locais de avulsão ou extração para que se mantenha do sistema imunológico, sendo totalmente específica o volume de osso adequado. Nessas situações, a utili- para o doador e não pode constituir um tecido do en- zação de biomateriais autólogos de fibrina otimiza a xerto alogênico4. formação do coágulo sanguíneo, de forma a melhorar O PRF de Choukroun incorpora leucócitos, plaque- o processo natural de cicatrização2, situação observada tas e uma grande variedade de proteínas relacionadas no caso em que a reparação ocorreu sem intercorrên- com a cicatrização, contidas numa densa matriz de cia no pós-operatório. fibrina. Apresenta igualmente fatores de crescimento Quando se utiliza a fibrina autóloga para repara- que promovem o potencial regenerativo tanto do te- ção tecidual e proteção do alvéolo, ocorre uma rápida cido ósseo, como dos tecidos moles. Embora perten- cicatrização pela estimulação da produção de colágeno ça a uma nova geração de concentrados plaquetários, pelo Plasma Rico em Plaquetas e da Fibrina Rica em Pla- ocupa o primeiro lugar na tecnologia de fibrina. O PRF quetas auxiliada por fatores de crescimento, possuindo pode ser considerado um coágulo imunitário graças às todos os parâmetros necessários para permitir a cura suas capacidades de defesa contra infeções e às pro- ideal e acelerar o processo de cicatrização fisiológica13. priedades quimiotáticas das citocinas presentes, bem Fato esse observado no caso clínico relatado, em que o como por sua capacidade de facilitar o acesso ao local alvéolo foi reparado totalmente em 3 meses. da lesão. É uma técnica simples e econômica e o uso Os fibroblastos gengivais migram facilmente e sistemático desse biomaterial parece ser uma opção remodelam o tecido e desse modo, o sítio cirúrgico muito promissora2. torna-se menos sensível a agressões (mecânicas, bac- A mesma geração de biomateriais de fibrina pro- teriológicas e químicas), melhorando o pós-operatório posta por Choukroun (A-PRF e I-PRF) possibilita a agre- e a função estética6. No caso relatado, observou-se a gação dos biomateriais entre eles, permitindo a obten- epitelização precoce com apenas 15 dias. ção de formas variadas, como foi mostrado no caso

Relato de caso / Case report Estudos mostram que rapidamente, a neovascula- relatado.

42 Full Dent. Sci. 2018; 9(36):38-43. Conclusão Choukroun´s platelet-rich fibrin clot and menbrane. J Perio- dontol. 2010; (4):546-55. Com o propósito de acelerar a reparação alveolar 8. Eppley B, Pietrzak W, Blanton M. Platelet Rich Plasma: A pós-exodontia, a utilização da A-PRF associada a I-PRF Review of Biology and Applications in Plastic Surgery. Plast Reconstr Surg. 2006; 118:147. mostra-se como uma alternativa de enxerto segura, 9. Gordh M, Alberius P. Some basic factors essential to auto- pouco invasiva e eficaz. geneic non vascularized onlay bone grafting to the craniofacial skeleton. Scand. J Plast Reconstr Surg Hand Surg.1999; 33(2):129-46. Referências 10. Jadhav T, Thomas BS. Platelet Rich Fibrin Membrane for Re- 1. Araújo MG, Lindhe J. Dimensional ridge alterations follo- cession Coverage. J Dent. 2012; 2(3):223-227. wing tooth extraction. An experimental study in the dog. J 11. Januário AL, Duarte WR, Barrivieira M, Mesti JC, Araújo MG, Clin Periodontol. 2005; 32:212-8. Lindhe J. Dimension of the facial bone wall in the anterior 2. Azevedo MCMPS. Aplicação do PRF em medicina dentária. maxila: a cone-beam computed tomography study. Clin Monografia de investigação ou relatório de atividade clínica. Oral Implants Res. 2011; 22:1168-71. Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto. 12. Kahn A, Shlomi B, Levy Y, Better H, Chaushu G. The use of Porto; 2014, 29. autogenous block graft for augmentation of the atrophic 3. Bhat P, Nagest KS, Rao GHR, Mirle B, Kharbhari L, Gan- alveolar ridge. Refuat Hapeh Vehashinayim. 2003; 20(3): gaprasad B. Bone Regeneration in Extraction Sockets with 54-64. Autologous Platelet Rich Fibrin Gel. J Maxillofac Oral Surg. 13. Lessa CM, Marreto LS. Fibrina Rica em plaquetas e leucó- 2013, 12(1):11-16. citos (L-PRF). Diminuindo a morbidade em procedimentos 4. Choukroun J, Diss A, Simonpieri A, Girard M, Schoeffler C, de reconstruções teciduais orais. Monografia apresentada Dohan SL. Platelet-rich fibrin (PRF): A second-generation à Faculdade de Odontologia da Universidade Federal Flumi- platelet concentrate. Part IV: Clinical effects on tissue hea- nense/Campus Universitário de Nova Friburgo como Traba- ling. Med Oral Patol Oral Radiol Endod. 2006; 101:E56-60. lho de Conclusão do Curso de Graduação em Odontologia, 5. Costa ALCC, Neto ARS, Neves DM, Silva FGO, Simão GML. 2015. Plaquetários e indicações da L-PRF na cirurgia oral. Implant- 14. Silva FGO, Carneiro AF, Neto ARS, Neves DM, Simião GML, News. 2012; 9(4):519-26. Cavalcanti AL et al Preservação do rebordo alveolar com fi- 6. Del Corso M, Toffler M, Ehrenfest DMD. Use of Autologous brina rica em plaquetas e leucócitos. ImplantNews. 2014, Leukocyte and Platelet-Rich Fibrin (L PRF) Membrane in Post- 11(3)339-50. -Avulsion Sites: An overview of Choukroun’s PRF. J Implant 15. Unda A, Ariens R. Fibrin Clot Structure and Function: A Role & Advanced Clinical Dentistry. 2010; 1(9):27-35. in the Pathophysiology of Arterial and Venous Thromboem- 7. Dohan Ehrenfst DM, Del Corso M, Diss A, Mouhy J, Charrier bolitic Diseases. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2011; 31:88- JB. Three-dimensional architecture and cell composition of a 99.

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Excelência é a nossa prioridade (41) 3081-4052 | www.editoraplena.com.br | www.facebook.com/editoraplena 43 Relato de caso / Case report

44 Relato de caso Case report

Sinusopatia iatrogênica por corpo estranho (broca de alta rotação) – relato de caso Iatrogenic sinusopathy by strange body (high rotation drill) – case report

Sérgio Bartolomeu de Farias Martorelli1 Fernando de Oliveira Martorelli2 Gustavo Passos de Freitas Lins3 Erica Passos de Medeiros Lacerda4 Felipe Bravo Machado de Andrade5

Resumo Por seu posicionamento anatômico no esqueleto facial e sua proximidade com os ápi- ces radiculares dos dentes superiores e posteriores, os seios maxilares são, por vezes, alvo de processos inflamatórios/infecciosos provocados por reações dentárias de continuidade ou por introdução de corpos estranhos de origem traumática e\ou iatrogênica (acidentes em tratamentos odontológicos). Quando precocemente diagnosticados e tratados culminam em um processo de cura, sem maiores repercussões. Entretanto, quando não tratados, frequentemente evolvem para sinusites bacterianas que podem evoluir para um processo mais grave, como por exemplo, meningite bacteriana. Dessa forma, o presente trabalho teve por objetivo, realizar uma revisão atualizada da literatura e descrever um relato de caso clinico de sinusite iatrogênica por corpo estranho (broca de alta rotação) introduzido acidentalmente com evo- lução de 3 anos, abordando as formas de prevenção e de tratamento. Os autores concluíram que para que seja escolhida a melhor forma de tratamento para sinusite é preciso levar em consideração o tipo de patologia, a presença ou não de corpos estranhos intrasinusais e o estado de saúde geral do paciente. Descritores: Seio maxilar, sinusite maxilar, doença iatrogênica.

Abstract The maxillary sinuses due to their anatomical position in the facial skeleton and their proximity to the root tips of the upper posterior teeth are sometimes affected by infection processes caused by continuing dental reactions or introduction of foreign bodies of traumatic and\or iatrogenic origin (accidents in dental treatments). When early diagnosed and treated, culminate into a healing process without major repercussions. However, when not treated, generally evolve to bacterial sinusitis that sometimes can develop into a more serious process, such as bacterial meningitis The aim of this paper is to review the updated literature and to describe an iatrogenic sinusopathy case report of foreign body (high-speed drill) that was accidentally introduced in the maxillary sinus with three years evolution including prevention and treatment. The authors concluded that to select the best treatment form for sinusitis, the pathology type, the presence or not of intrasinusal foreign body and the subject general health condition must be taken into account. Descriptors: Maxillary Sinus, maxillary sinusitis, iatrogenic disease.

1 Dr. em Odontologia – UFPB, Prof. Titular de CBMF – Faculdade de Odontologia do Recife. 2 Esp. em CTBMF – FACSET, Mestrando em Dor Oro-Facial e DTM – SLMandic, Prof. – Uninassau – Recife/PE. 3 CD – Faculdade de Odontologia do Recife. 4 Esp. em CTBMF – FACSET, Mestranda em Clinica Odontológica – UFPE. 5 Dr. em Clinicas Odontológicas – UFPE, Prof. Assistente de CBMF – Faculdade de Odontologia do Recife.

E-mail do autor: [email protected] Recebido para publicação: 22/05/2018 Aprovado para publicação: 09/07/2018

Como citar este artigo: Martorelli SBF, Martorelli FO, Lins GPF, Lacerda EPM, Andrade FBM. Sinusopatia iatrogênica por corpo estranho (broca de alta rotação) – relato de caso. Full Dent. Sci. 2018; 9(36):45-49. DOI: 10.24077/2018;936-4549

45 Full Dent. Sci. 2018; 9(36):45-49. Introdução O seio maxilar é um dos constituintes dos seios pa- esforços para a prevenção de acidentes durante a con- ranasais (frontal, etmoidal, esfenoidal e maxilar), sen- dução de tratamentos odontológicos. Portanto o predo este o maior4. É um espaço pneumático contido no sente trabalho tem como objetivo relatar um caso de interior do osso maxilar bilateralmente, revestido por sinusite iatrogênica por penetração acidental de broca epitélio pseudoestratificado colunar ciliado mucosse- de alta rotação no seio maxilar e descrever os procedi- cretor, contendo células caliciformes10. mentos clínicos e cirúrgicos que foram realizados. Os seios maxilares são, não raramente, invadidos por corpos estranhos. Esses podem ser classificados como traumáticos ou iatrogênicos. Os corpos estranhos Relato de caso mais frequentes verificados no seio maxilar são origina- Paciente leucoderma, gênero feminino, 48 anos, dos por material odontológico, sendo raros outros tipos. Corretora de Imóveis, natural de Recife, Pernambuco, Quando ocorre a invasão do seio maxilar, é desencadea- procurou-nos em clinica privada com queixa de dor na da uma reação de inflamação e\ou infecção da mucosa face, obstrução nasal direita e fluxo de secreção puru- chamada de sinusite. O quadro clínico dessa patologia é lenta ocasional pela narina. Referiu na história clinica de rinorreia, obstrução nasal e dor localizada7. que foi submetida a uma cirurgia odontológica há cer- Procedimentos mal planejados e executados ina- ca de oito anos. Segundo relatou, o profissional que a dequadamente podem gerar problemas para o pacien- operou introduziu acidentalmente uma broca no seio te11. Intercorrências durante o procedimento endodôn- maxilar, tendo tentado retirar sem obter sucesso em tico, sem o adequado conhecimento científico e clínico uma outra intervenção. Após seis meses, começou a do cirurgião-dentista, podem desencadear um proces- sentir fortes dores na hemiface direita, odor fétido na so infeccioso caracterizando a sinusite iatrogênica de narina e, ocasionalmente, sinusite aguda. O profissio- origem endodôntica6,12. nal então a encaminhou a um Otorrinolaringologista, O uso de exames de imagem, como a radiografia que a operou novamente sem conseguir remover o panorâmica e a tomografia computadorizada, auxiliam corpo estranho. Referiu que ao realizar um exame de na localização de corpo estranho e na elaboração do pla- ressonância magnética para avaliação de outra doença nejamento cirúrgico para a realização do tratamento2. teve uma das piores sensações de dor e desconforto da A abordagem terapêutica mais segura e eficiente sua vida, pois sentiu a broca vibrar bastante dentro da para tratar esse tipo de sinusite é a cirurgia de sinu- face, o que a fez interromper o exame em curso. sectomia com acesso de Caldewell-Luc, que consiste Ao exame físico apresentava ausência de assime- na incisão da mucosa gengivolabial entre o canino e o tria facial, cadeias ganglionares cervico-faciais dentro segundo pré-molar com objetivo de ter acesso à cavi- do padrão de normalidade. Queixa de dor à palpação dade do seio maxilar por onde o corpo estranho cau- da região da parede anterior do seio maxilar direito. sador irá ser removido, finalizando com o fechamento Apresentou uma radiografia panorâmica dos maxi- da mucosa7,11,12. lares realizada há cerca de três meses, onde se observou A alta incidência e morbidade das sinusites maxi- a presença de um corpo de radiopacidade metálica ra- lares odontogênicas revela a necessidade de perpetuar dioprojetada na região do seio maxilar direito (Figura 1).

Figura 1 – Aspecto radiográfico

Relato de caso / Case report inicial.

46 Full Dent. Sci. 2018; 9(36):45-49. Na tomografia computadorizada foi confirmada exame físico e exames complementares, foi realiza- a presença de corpo estranho intrassinusal (broca), do o diagnóstico provisório de sinusite maxilar direita associado à presença de velamento total do seio ma- aguda associada à presença de corpo estranho (Figura xilar direito. Confrontando-se os dados anamnéticos, 2 A-B).

Figura 2A – Tomografia volumétrica de feixe cônico –cor- Figura 2B – Tomografia volumétrica de feixe cônico – em te transversal. corte axial. Observar velamento do seio maxilar direito.

Após diagnóstico, exames pré-operatórios de ro- terior do seio maxilar, com instrumental rotatório, o tina e assinatura do Termo de Consentimento Livre e corpo estranho foi localizado e removido. A membra- Esclarecido, a cirurgia pôde ser realizada. na sinusal foi inspecionada e mantida, uma vez que Sob anestesia geral, intubação nasotraqueal es- apresentava características de normalidade. Efetuada a querda, foi realizada a antissepsia intra e extrabucal toalete da cavidade com soro fisiológico e solução de com gluconato de clorexidina a 0,12% e a 2%, respec- iodo pvpi, foi realizada sutura com fio de seda 3-0. Foi tivamente, sendo a seguir apostos os campos operató- prescrita medicação antibiótica (Amoxicilina 875 mg rios e o tampão orofaríngeo. associada ao Clavulonato), antinflamatória (Nimesulida Para hemostasia e hidrodissecção (infusão de li- 100 mg por três dias) e analgésica (Dipirona compri- quido com intuito de dissecar por pressão hídrica os midos 1g). O pós-operatório transcorreu sem qualquer planos teciduais) foi realizada infiltração vestibular intercorrência e a sutura foi removida no 7º dia de pós- com cloridrato de bupivacaína a 0,5% com adrenalina -operatório. 1:200.000. No controle pós-operatório clinico e radiográfico Em seguida, foi realizada a incisão de Neuman mo- realizado com três meses, a paciente não apresentou dificada com extensão às papilas dos 12 e 13 e o des- mais nenhuma sintomatologia e através dos exames colamento muco-periostal. de imagem, que podem ser vistos nas Figura 4 A-B, Através de osteotomia realizada na parede an- observa-se normalização do quadro sinusal. Martorelli SBF, Martorelli FO, Lins GPF, Lacerda EPM, Andrade FBM.

Figura 3 – Remoção do corpo estranho (broca).

47 Full Dent. Sci. 2018; 9(36):45-49. Figura 4 A – Radiografia panorâmica. Controle radiográfico pós-opera- Figura 4 B – Radiografia dos seios da face. tório 30 dias

Discussão Corpos estranhos em seios paranasais fazem parte na zona anterior da maxila, dores durante esforços e do diagnóstico diferencial das rinossinusites, principal- outros movimentos. Congestão e secreção nasal tam- mente, quando a ocorrência dessas é unilateral. Quan- bém são sintomas relatados3. A paciente em questão do os sintomas aparecem tardiamente, as queixas mais mencionava todos os sintomas referidos pelos autores. frequentes são sugestivas de rinossinusite crônica. As De Conto (2013)6 e Baykul et al (2006)2 afirmaram infecções dentárias são a causa de 5% a 10% das si- que diversos são os exames por imagens utilizados para nusites maxilares, destacando-se aquelas com origem fechar o diagnóstico de inclusão de corpos estranhos em cáries, doença periodontal, cistos odondogênicos no seio maxilar. A ortopantomografia é o método mais e iatrogênicas – tratamentos endodônticos não cirúr- empregado, muito embora sejamos concordes com gicos, exodontias, colocação de implantes, elevação/ Martorelli et al (2017)12, quando afirmam que a tomo- aumento do seio maxilar, cirurgia endodôntica, cirur- grafia computadorizada oferece nitidez e visão tridi- gia ortognática e cirurgia pré-protética. Em relação aos mensional adequada e se torna indispensável para uma procedimentos endodônticos, que mais acometem os avaliação e condução adequadas do caso, diagnóstico seios maxilares, estão a presença de extensa infecção da sinusopatia, inclusive no que tange à localização de periapical, a introdução de instrumentos endodônticos corpos estranhos. e materiais além dos ápices dos dentes, levando em O que chamou igualmente a atenção no caso em consideração a proximidade junto ao seio maxilar e o pauta foi a ocorrência da necessidade de realização de risco de complicações associadas às cirurgias endodôn- um exame de ressonância magnética por uma comor- ticas, em que se concorda plenamente com Vale et al bidade da paciente após o ocorrido, já que a mesma ao (2010)14 e Hauman et al. (2002)8. não lembrar da presença de corpo estranho metálico O relato deste caso clínico corrobora com as ocor- solto no seio maxilar, passou por uma situação deses- rências supracitadas, tendo em vista que a sinusite re- peradora ao realizar o exame. Tal fato enaltece sempre latada foi causada por iatrogenia associada ao proce- que os profissionais de saúde se mantenham alertas dimento odontológico-cirúrgico: introdução de broca nesse sentido. odontológica de alta rotação no seio maxilar. Nas sinusopatias inflamatórias por corpo estranho, Os sintomas da paciente descritos foram apresen- pela relação causa-efeito, a cura do processo somente tados apenas 6 meses depois da iatrogenia ocorrida, o se dará através da remoção do corpo estranho. O aces- que confirma o caráter crônico da obstrução, que pode so clássico de Caldwel-Luc continua sendo a melhor agudizar mediante queda da imunidade decorrente de opção ao cirurgião Bucomaxilofacial para acesso ao estresse, vírus, etc. seio maxilar e remoção de corpos estranhos nesse sítio. O diagnóstico da sinusite odontogênica envolve A manutenção da membrana sinusal e necessidade de uma anamnese detalhada, um exame físico completo e contra-abertura nasal ficará na dependência da viabili- exames auxiliares imaginológicos específicos12. Na ana- dade do complexo muco-ciliar do seio afetado, sen- mnese, os principais sintomas são odontalgias associado a higidez da membrana fator decisivo.

Relato de caso / Case report das à zona afetada da maxila, cefaleias, sensibilidade

48 Full Dent. Sci. 2018; 9(36):45-49. Conclusão 6. Conto F et al. Sinusitis Maxilar de Origen Odontogénica: Diagnóstico y Tratamiento Quirúrgico. Int J Odontostomat. A introdução acidental de corpos estranhos no seio 2013; 7(3):421-426. maxilar são acidentes passiveis de ocorrer durante a 7. Dos Santos OR et al. Aplicação da técnica cirúrgica de Cal- dwell-Luc para remoção de corpo estranho do seio maxilar: prática odontológica, devendo o profissional estar aler- relato de caso. J. health sci. inst. 2010; 28(4):318-320. ta para a prevenção e buscando solucionar o problema 8. Hauman CH, Chandler NP, Tong DC. Endodontic implica- o mais breve possível, prevenindo a instalação de sinu- tions of the maxillary sinus: a review. Int Endod J. 2002; 35(2):127-141. sites agudas e/ou crônicas que, a longo prazo, podem 9. Horch HH. Patologia odontogéna de lós senos maxilares. demandar tratamentos mais complexos ou promover In Herzog M. Cirurgia oral e maxilofacial, 2ª ed. Barcelona: processos infecciosos de maior repercussão. Masson. 1995; 214-280. 10. Junqueira L, Carneiro J. Histologia Básica: Texto Atlas. 11ª ed. 2008. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan. Referências 11. Martorelli SBF, Vasconcellos, CGPP Penetração acidental de 1. Barzilai G, Greenberg E, Uri N. Indications for the Caldwell- uma raiz dentária no seio maxilar/Accidental penetration of -Luc approach in the endoscopic era. Otolaryngol. Head a root in the maxillary sinus. RGO. Mar./abr.1993; 41(2):87- Neck Surg. 2005; 132(2):219-20. 8. 2. Baykul T, Dorgru H, Yasan H, Cina AM. Clinical impact of 12. Martorelli SBF, Andrade FBM, Cunha MB, Fonseca FLMA. ectopic teeth in the maxillary sinus. Auris Nasus Larynx. Set. Sinusite Maxilar Iatrogênica por Tratamento Endodôntico. 2006; 33(3):277- 81. Revisão da Literatura e relato de caso. Rev Cient OARF. 3. Brook I. Sinusitis of odontogenic origin. Review. Otolaryn- 1(2):1-7. gol. Head and Neck Surg. 2006; 135(349):255. 13. Sverzut C.E. Accidental displacement of impacted maxillary 4. Castro A, Sassone L, Amaral. Alterações no seio maxilar e third molar: a case report. Braz Dent J. 2005; 16(2):185-188. sua relação com problemas de origem odontológica. Rev. 14. Vale DS, Araujo MM, Cavalieri I, Santos MBP, Canellas JVS. Hospital Universitário Pedro Ernesto. 2013; 12(1). Sinusite Maxilar de Origem Odontogênica: Relato de Caso. 5. Chiapasco M, Zaniboni M, Boisco M. Augmentation proce- Revista Portuguesa de Estomatologia, Medicina Dentária dures for the rehabilitation of deficient edentulous ridges e Cirurgia Maxilofacial. São José dos Campos. Out.\nov., with oral implants. Clin Oral Implants Res. 2006; (17):136- 2010; 51(2):141-144. 159.

49 Relato de caso Case report

Reabilitação de fratura complexa de mandíbula atrófica com placa tipo locking – relato de caso Atrophic mandible complex fracture rehabilitation with locking type plate – case report

Jefferson David Melo de Matos1 Guilherme da Rocha Scalzer Lopes2 Alessandra Dossi Pinto3 John Eversong Lucena de Vasconcelos4 Danillo Costa Rodrigues5 Valdir Cabral Andrade6

Resumo A atrofia óssea devido a perdas dentárias ocasiona diminuição da altura e espessura do reordo, tornando a mandíbula susceptível a fraturas. Pode-se considerar atrófica, quando a altura óssea não ultrapassa 20 mm. Essas fraturas acometem principalmente a população idosa, porque além da atrofia óssea subsequente ao edentulismo, a redução da vascularização contribui para o enfraquecimento da mandíbula nos pacientes desse grupo etário. O tratamento dessas fraturas permanece um desafio cirúrgico e não há consenso quanto à melhor técnica de tratamento. Isso devido a fatores inerentes a essa patologia, a relativa raridade da mesma, o que gera inexperiência dos cirurgiões e a escassez de informação sobre o tema na literatura cirúrgica. O objetivo deste trabalho consiste em descrever um caso de tratamento de fratura em mandíbula atrófica, no qual foi realizada a correção cirúrgica da fratura através da técnica de redução aberta com acesso intrabucal que se estendeu da região retromolar direita à mesma região contralateral e de segmentos ósseos fixados com uma placa de reconstrução do sistema 2.0 mm, tipo locking e parafusos bicorticais. Descritores: Cirurgia bucal, fraturas mandibulares, mandíbula, técnicas de fixação da arcada osseodentária.

Abstract Bone atrophy due to tooth loss causes a decrease in bone height and thickness, making jaw susceptible to fractures. It can be considered atrophic when the bone height does not exceed 20 mm. These fractures mainly occlude the elderly population, because in addition to bone atrophy subsequent to edentulism, the reduction of vascularization contributed to mandible weakening in the patients of this age group. The treatment of these fractures remains a surgical challenge and there is no consensus in relation to the best treatment technique. This is due to factors inherent to this pathology, its relative rarity, which generates surgeon’s inex- perience, and scarcity of information on the subject in surgical literature. The aim of this work is to describe a clinic case of fracture treatment in an atrophic mandible, in which surgical

1 Mestrando em Odontologia Restauradora, Depto. de Prótese Dentária – UNESP – São José dos Campos/SP. 2 Doutorando em Odontologia Restauradora, Depto. de Prótese Dentária – UNESP – São José dos Campos/SP. 3 Graduanda em Odontologia – ESFA, Santa Teresa/ES. 4 Prof. de Implantodontia, Departamento de Odontologia – CECAP – Juazeiro do Norte/CE. 5 Prof. de Cirurgia Oral e Bucomaxilofacial, Departamento de Odontologia – UNIMONTES, Montes Claros/MG. 6 Prof. Adjunto, Departamento de Odontologia – UFJF – Governador Valadares/MG.

E-mail do autor: [email protected] Recebido para publicação: 06/06/2018 Aprovado para publicação: 16/07/2018

Como citar este artigo: Matos JDM, Lopes GRS, Pinto AD, Vasconcelos JEL, Rodrigues DC, Andrade VC. Reabilitação de fratura complexa de mandíbula atrófica com placa tipo locking – relato de caso. Full Dent. Sci. 2018; 9(36):50-56. DOI: 10.24077/2018;936-5056

50 Full Dent. Sci. 2018; 9(36):50-56. fracture correction was performed through the technique of open reduction and intrabuccal access that extended from the right retromolar region to the same contralateral region and the bone segments fixed with a 2.0mm system rebuilding plate, locking type and bicortical screws. Descriptors: Surgery oral, mandibular fractures, mandible, jaw fixation techniques.

Introdução Quando os dentes são removidos, uma série de fibrosa, má união, falha dos parafusos e fraturas de mudanças biológicas ocorre e gera a diminuição do placas12. processo alveolar, principalmente, quando a mucosa A AO/ASIF (Arbeitsgemeinschaft fuer Osteosynthe- sofre cargas por próteses dentais. Nestes casos, a man- sefragen - Association for the Study of Internal Fixation) díbula pode apresentar fragilidade pela extensa perda Maxillofacial Group tem recomendado a aplicação de óssea caracterizada por falta dos dentes e do processo load-bearing (cargas suportadas pela placa no local da alveolar3,11. Casos de fraturas mandibulares que aco- fratura), uma vez que o load sharing (compartilhamento metam mandíbulas atróficas são mais comumente en- de carga entre placas e estruturas da terminação óssea contrados em pacientes idosos, os quais devido à perda fraturada) não seria possível em mandíbulas atróficas, das unidades dentárias, necessitam de atenção especial sendo assim se indica a utilização na forma de placa de em relação à causa, ao tamanho em altura do corpo reconstrução óssea, formando um pequeno intervalo na mandibular existente e à melhor conduta a ser tomada área da fratura e se fixando nas áreas da mandíbula, nas para correção cirúrgica16,20. quais o osso está mais estável e saudável1. Tal fato signi- Além da própria atrofia óssea subsequente ao fica que em fraturas no corpo de mandíbulas atróficas, edentulismo, existem vários fatores que podem con- uma placa de reconstrução óssea deve ser fixada com tribuir para o enfraquecimento da mandíbula nesse parafusos localizados no ramo e na sínfise9. grupo etário. Um desses fatores é a redução da vas- Estudos mecânicos mostraram que à medida que a cularização ou o decréscimo do fluxo sanguíneo nos mandíbula se torna mais atrófica, a ancoragem da pla- idosos; além disso, com a perda dos dentes em longo ca é diminuída de forma significativa6. Com isso, a fixa- prazo, tem-se uma subsequente perda de massa óssea. ção aplicada ao osso ao longo da linha de fratura numa Essa perda de massa óssea e a diminuição da vascula- mandíbula atrófica deve suportar e não compartilhar rização reduzem a resistência da mandíbula o que a cargas; assim a placa de fixação óssea deveria sustentar torna mais vulnerável a fraturas durante eventos trau- toda a carga aplicada na fratura24. 2,4,7,10 máticos . A nossa proposta se resume em relatar um caso Alguns autores têm apresentado propostas para o clínico sobre um tratamento de fratura em mandíbula tratamento das fraturas da mandíbula atrófica, correla- atrófica, através do qual foi realizada a correção cirúr- cionando sempre o tipo de atrofia óssea e suas prová- gica da fratura através da técnica de redução aberta e veis complicações18,27. Já outros autores preferem não acesso intrabucal que se estendia da região retromolar Matos JDM, Lopes GRS, Pinto AD, Vasconcelos JEL, Rodrigues DC, Andrade Vc. se deter academicamente na classificação por grau de direita à mesma região contralateral e os segmentos atrofia, sugerindo a realização de cirurgia de enxertia ósseos fixados com uma placa de reconstrução do sis- concomitantemente ao tratamento cirúrgico corretivo, tema 2.0 mm, tipo locking e parafusos bicorticais. para que assim possa haver melhora e se garanta uma boa vascularização ao osso atrófico durante todo o pe- Relato de Caso ríodo de reparação e consolidação do tecido ósseo23,28. Complicações, incluindo infecções, má união, fra- Paciente R. M. R., gênero feminino, vítima de que- tura das placas e a não união têm incidência muito da da própria altura foi atendida pela equipe de cirur- maior em mandíbulas atróficas edêntulas do que em gia e traumatologia bucomaxilofacial da Santa Casa mandíbulas dentadas13. Isso possivelmente se deve à de Misericórdia de Montes Claros/MG, um dia após o reduzida área de secção na linha de fratura, resultando trauma. em insuficiente contato ósseo na mandíbula e presença Ao exame físico local observou-se edema em ter- de osso denso, esclerótico que é pobremente vascu- ço inferior de face bilateralmente, equimose em região larizado. A diminuição das forças que exercem cargas submentoniana, parestesia em lábio inferior, degrau funcionais geradas nos pacientes desdentados podem palpável e crepitação óssea à palpação em corpo man- nos levar a considerar o uso de fixação menos rígida, o dibular direito e esquerdo, além do edentulismo total que possibilitaria a realização de cirurgias menos inva- inferior. Diante do exame tomográfico, era possível sivas nesses pacientes. Infelizmente, as técnicas menos observar redução significativa da altura do osso man- rígidas, como as miniplacas, historicamente resultaram dibular, além de fratura bilateral de corpo mandibular em falha. Tal fato pode se manifestar como a união (Figuras 1A-B e 2A-B).

51 Full Dent. Sci. 2018; 9(36):50-56. A B Figura 1 (A-B) – Cortes Axiais de tomografia computadorizada mostrando a região mandibular fraturada.

A B Figura 2 (A-B) – A) Exame de imagem tridimensional em vista frontal. B) Exame de imagem tridimensional em vista lateral.

A paciente foi, portanto, submetida à cirurgia de um travamento direto do parafuso sobre a placa, ou para redução e fixação das fraturas sob anestesia ge- seja, em casos de ressecções com fragmentação, pre- ral e empregou-se acesso intrabucal que se estendia ferencialmente, deve-se utilizar placas do tipo locking, da re- gião retromolar direita à mesma região contra- com isso travando o parafuso concomitantemente com lateral, onde os segmentos ósseos foram fixados com a placa. Todavia em casos nos quais ocorre somente a uma placa de reconstrução do sistema de 2.0 mm, do fratura sem demais complicações, utiliza-se o sistema tipo locking, com 14 parafusos bicorticais (Figuras 3-7). no locking, pois o objetivo é o travamento imediato ao

Relato de caso / Case report Decidiu-se utilizar esse sistema, pois o mesmo dispõe osso, até mesmo para favorecer a redução da fratura.

52 Full Dent. Sci. 2018; 9(36):50-56. Figura 3 – Prototipagem. Figura 4 – Prototipagem com placa de reconstrução do sistema 2.0 mm.

Figura 5 – Exposição cirúrgica de mandibular atrófica. Figura 6 – Instalação de placa de reconstrução do sistema 2.0 mm (Tipo locking).

Discussão Uma mandíbula atrófica é mais vulnerável à fratura devido à diminuição do volume ósseo, tornando-se um desafio devido às dificuldades associadas à redução e Matos JDM, Lopes GRS, Pinto AD, Vasconcelos JEL, Rodrigues DC, Andrade Vc. imobilização óssea21. Geralmente, essas fraturas ocorrem em indivíduos idosos, nos quais a osteogênese se apresenta diminuída, o risco cirúrgico é significante e fatores locais relacionados à atrofia, densidade cortical e inadequado suprimento ósseo contribuem para o desenvolvimento de problemas referentes a essa pa- tologia5. Uma das primeiras formas de se tratar fraturas em mandíbulas atróficas foi por meio da fixação não rígi- da, ou seja, pela utilização de fios de aço, dentaduras e bloqueio maxilomandibular. Porém com o advento da Figura 7 – Exame de imagem tridimensional em vista fixação interna estável e o alto índice de complicações frontal, após instalação da placa de titânio. pós-operatórias, uma abordagem mais agressiva por meio da utilização de placas de reconstrução do sistema 2.7mm e 2.4mm passou a ser utilizada25. Novas compli- A paciente encontra-se em acompanhamento am- cações surgiram com o uso dessas placas como maior bulatorial semanal pela equipe cirúrgica, apresentando índice de exposição no pós-operatório, impossibilidade um prognóstico favorável e evoluindo sem possíveis de reabilitação protética, além de desvantagens como intercorrências. a necessidade da realização de grandes incisões, maior

53 Full Dent. Sci. 2018; 9(36):50-56. tempo cirúrgico e dificuldade para adaptar a placa. A Em pacientes que apresentam comprometimen- tendência geral tem sido a diminuição ou até mesmo a to em suas condições sistêmicas, que não possam ser não utilização de placas de compressão. A introdução submetidos à anestesia geral, uma abordagem envol- da fixação por meio de miniplacas fixadas na mandíbu- vendo observação e cuidados paliativos é razoável. Em la com parafusos monocorticais gerou uma verdadeira fratura não deslocada ou minimamente deslocada, ou revolução no tratamento das fraturas de mandíbulas. ainda, naquelas sem exposição óssea intraoral, tal me- Hoje em dia, a grande maioria dessas fraturas é tratada dida pode ser ocasionalmente tomada. Até mesmo se por meio dessa técnica, exceções incluindo fraturas ocorrer união fibrosa ou má união, os pacientes podem cominutivas, e, possivelmente, fraturas em mandíbu- geralmente levar um estilo de vida razoável, especial- las atróficas. Sistema de placas e parafusos com tra- mente, aqueles que não fazem uso de próteses dentá- vamento (locking) se tornaram disponíveis nos últimos rias. Mas em pacientes julgados medicamentosamente 20 anos. Esse sistema tem vantagens significativas no capazes de suportar a anestesia geral e o procedimento tratamento de fraturas em mandíbulas atróficas. Uma cirúrgico, a redução aberta e fixação interna estável, das principais vantagens é que a placa óssea não ne- geralmente com a realização do enxerto são preferíveis cessita ser perfeitamente adaptada ao osso, isso torna a uma redução fechada15. a adaptação da placa mais fácil, porque pequenos es- Estima-se que nos próximos 30 anos, o número de paços entre a placa e o osso são toleráveis26. indivíduos edêntulos acima dos 65 anos manter-se-á Haug et al (2002)14 demonstraram que a estabi- constante em aproximadamente 9 milhões, devido ao lidade da fratura não é reduzida, quando placas de crescimento da população idosa. A quantidade total de reconstrução com travamento estão 4mm acima da pacientes edêntulos está diminuindo nos países desen- superfície óssea, a não compressão da placa contra a volvidos, ao contrário do que ocorre nos países em de- superfície óssea e pequenos espaços abaixo da placa senvolvimento, tal fato é atribuído à alta prevalência de possibilitam melhor revascularização da cortical óssea. doenças periodontais e cáries, bem como à dificuldade Outra vantagem das placas e parafusos do sistema de adesão aos planos odontológicos4. com travamento é que fornecem melhor estabilidade Luhr et al (1996)18 observaram por meio de testes na linha de fratura, quando comparadas com parafu- mecânicos que o local mais comum das fraturas em sos convencionais sem o travamento dos parafusos na mandíbulas edêntulas é o corpo mandibular. União mesma. Vale ressaltar que o sistema de placas e pa- fibrosa e não união acometem mais frequentemente rafusos com travamento fornece melhor estabilidade essa região, especialmente, quando a altura da man- em fraturas de mandíbulas simuladas do que placas díbula é menor que 20mm e, principalmente, quando convencionais, quando os parafusos não travam nas menor que 10mm. O tratamento pré-operatório do placas. Assim, tem-se que é possível se usar sistemas paciente idoso traumatizado difere do tratamento em de placas menores com travamento em fraturas do que pacientes jovens e, geralmente, é relatado como sen- seria necessário para sistemas convencionais. do mais complexo. Mudanças fisiológicas e anatômicas Ellis; Price (2008)8 publicaram a indicação do uso acometem o paciente desdentado total na mandíbula e de placas de reconstrução do sistema 2.0 mm com tra- os efeitos metabólicos nos idosos são fatores que pare- vamento para tratamento de fraturas em mandíbulas cem influenciar desfavoravelmente nas consequências atróficas. Os resultados mostraram que a fixação ao do reparo da fratura. A tríade do paciente de alto risco, longo desse período passou por mudanças e que sua menores condições cirúrgicas e consequências com- principal escolha para tratamento de fraturas em man- prometedoras do tratamento criaram a necessidade de díbulas atróficas a partir do ano 2000 foi a utilização suportes mínimos para intervenções cirúrgicas, quando do sistema de fixação com placas reconstrutivas 2.0 são tratadas fraturas de mandíbulas atróficas. mm com travamento. Essas placas são mais grossas do O plexo sanguíneo subperiosteal era a maior fonte que as placas 2.0 mm anteriores. O uso da placa óssea de suprimento sanguíneo para a mandíbula atrófica e a de reconstrução 2.0 mm com travamento no tratamen- elevação do periósteo durante uma operação iria dimi- to de fraturas em mandíbulas atróficas possui grandes nuir o suprimento vascular para o osso, resultando na vantagens. Primeiramente, é um sistema menos espes- não união das fraturas tratadas por meio da redução so que as placas do sistema 2.4 mm convencional, sen- aberta e fixação óssea direta. Levando em considerado assim menos provável de ser palpável ou exposta ção o comprometimento do suprimento sanguíneo e nos tecidos moles. Essa placa também é muito mais os riscos da agressiva intervenção cirúrgica para pa- fácil de ser dobrada e adaptada, quando comparada cientes idosos, com problemas sistêmicos, sendo me- à placa de reconstrução 2.4 mm, que é mais grossa, lhor proposto o tratamento por redução fechada19. economizando assim tempo cirúrgico, além do fato da Inúmeros motivos justificam o uso dos métodos de baixa espessura e altura, a placa também diminui o ris- tratamento conservador para fraturas de mandíbulas

Relato de caso / Case report co de interferência durante o uso de próteses. atróficas, dentre eles os já citados: déficit do suprimen-

54 Full Dent. Sci. 2018; 9(36):50-56. to sanguíneo, secção diminuída entre os segmentos Embora tenham sido publicados uma série de ca- fraturados, debilitação sistêmica do paciente. Dessa sos e a indicação do uso de placas reconstrutivas com forma, o tratamento fechado de fratura em mandíbula travamento 2.0 mm no tratamento de fraturas de man- atrófica edêntula, por meio de amarrias circumandibu- díbulas atróficas, ainda não existem publicações com lares com fio de aço e imobilização maxilomandibular avaliação biomecânica da utilização de tais placas no utilizando as próteses dos pacientes, terapia conserva- tratamento de fraturas de mandíbulas atróficas. Por- dora é uma opção viável, porque quando o paciente é tanto se torna importante a realização de testes in vitro desdentado, o estabelecimento da oclusão ideal não se para avaliação da distribuição de tensão e resistência torna tão crítico como quando o paciente é completa- mecânica das placas de reconstrução 2.0 mm com tra- mente ou parcialmente desdentado2. vamento, comparando-as com o sistema 2.4 mm com O grau de deslocamento dos segmentos fraturados travamento e 2.4 mm convencional, já consagrados é um fator determinante para se ter um tratamento para tal indicação. conservador como opção real. Um deslocamento gros- seiro da mandíbula atrófica fraturada não é corrigido Considerações finais com o tratamento conservador e uma redução aberta Pode concluir-se a partir deste estudo que: com fixação interna rígida seria necessária19. Existem Em relação aos recentes avanços no tratamento vários fatores que podem contribuir para os altos ín- cirúrgico das fraturas faciais, as fraturas de mandíbu- dices de complicações pós-operatórias nesses casos. las atróficas permanecem como um desafio cirúrgico Um dos fatores é a redução da vascularização ou de- e não há consenso quanto à melhor técnica de trata- créscimo do fluxo sanguíneo nos idosos, que refletirão mento. Isso ocorre devido aos fatores inerentes a essa no reparo ósseo. Além disso, com a perda dos dentes, patologia, associados à pequena incidência da mesma, tem-se subsequente redução de massa óssea. Essa per- além de inexperiência dos cirurgiões e da escassez de da de massa óssea e a diminuição da altura mandibular informação sobre o tema na literatura. O cirurgião Bu- diminuem também a área de contato ósseo entre os co-Maxilo-Facial deve estar atento quanto aos recursos segmentos fraturados, tornando sua estabilização mais e meios diagnósticos que devem ser utilizados, quando difícil22. do exame clínico de um paciente com história de trau- A grande vantagem das placas na fixação interna ma em face, a fim de se evitarem iatrogenias e compli- estável de fraturas é que devido a sua grande rigidez cações pós-operatórias. Contudo os princípios básicos não é necessário bloqueio maxilomandibular durante do tratamento de fraturas em pacientes dentados ou o pós-operatório. Permitindo-se assim os movimentos desdentados compreendem igualmente a redução e mandibulares, fala normal, dieta pastosa e maior con- imobilização da fratura com finalidade de restabelecer forto ao paciente. Isso é particularmente verdade para a forma e a função. os pacientes idosos cujos acessórios respiratórios são um empecilho visível para fixação maxilomandibular17. Conflitos de interesse Isso, devido à condição desfavorável causada pela re- Os autores declaram que não há conflitos de induzida secção óssea e pouca área de contato da linha teresse. Matos JDM, Lopes GRS, Pinto AD, Vasconcelos JEL, Rodrigues DC, Andrade Vc. de fratura, geralmente, apresentando um osso escleró- tico, denso e pouco vascularizado, prolongado reparo Referências da fratura pode ser esperado3. 1. Assael LA, Klotch DW, Manson PN, Prein J, Rahn BA, Schilli 24 W. Manual of internal fixation in the cranio-facial skeleton: Sikes (2000) realizou uma pesquisa na qual se techniques recommended by the AO/ASIF Maxillofacial objetivava medir a resistência ao deslocamento de cos- Group. Springer. 2012. telas bovinas como modelos de mandíbulas humanas 2. Bradley JC. A radiological investigation into the age changes of the inferior dental artery. Br J Oral Surg. 1975 Jul; com a diminuição da dimensão vertical e comparar a 13(1):82-90. resistência das miniplacas de titânio e placas de recons- 3. Bruce RA, Strachan DS. Fractures of the edentulous mandi- trução. Ele obteve como resultado que a diminuição ble: the Chalmer J. Lyons Academy study. J Oral Surg. 1976 Nov; 34(11):973-9. da resistência ocorre, quando se diminui a dimensão 4. Bruce RA, Ellis E 3rd. The second Chalmers J. Lyons Acade- vertical da costela bovina. Em fraturas de mandíbulas my study of fractures of the edentulous mandible. J Oral Maxillofac Surg. 1993 Aug; 51(8):904-11. edêntulas, uma miniplaca é mais provável de promover 5. Campbell RL. A comparative study of the resorption of the fixação adequada em mandíbulas com 30 a 40 mm de alveolar ridges in denture-wearers and non-denture-wea- altura. Em cargas mais altas, grupos com boa altura rers. J Am Dent Assoc. 1960 Feb; 60:143-53. 6. Choi BH, Huh JY, Suh CH, Kim KN. An in vitro evaluation of vertical (30 e 40 mm) promoveu equivalente resistência miniplate fixation techniques for fractures of the atrophic ao deslocamento ao grupo e 10mm reparada 20 com edentulous mandible. Int J Oral Maxillofac Surg. 2005 Mar; placas de reconstrução. Então fraturas em mandíbulas 34(2):174-7. 7. Ellis E 3rd, Karas N. Treatment of mandibular angle fractures atróficas devem ser melhor tratadas com técnicas mais using two mini dynamic compression plates. J Oral Maxillo- rígidas de fixação. fac Surg. 1992 Sep; 50(9):958-63.

55 Full Dent. Sci. 2018; 9(36):50-56. 8. Ellis E 3rd, Price C. Treatment protocol for fractures of 19. Marciani RD, Hill O. Treatment of the fractured edentulous the atrophic mandible. J Oral Maxillofac Surg. 2008 Mar; mandible. J Oral Surg. 1979 Aug; 37(8):569-77. 66(3):421-35. 20. Mason ME, Triplett RG, Van Sickels JE, Parel SM. Mandi- 9. Eyrich GK, Grätz KW, Sailer HF. Surgical treatment of fractu- bular fractures through endosseous cylinder implants: re- res of the edentulous mandible. J Oral Maxillofac Surg. 1997 port of cases and review. J Oral Maxillofac Surg. 1990 Mar; Oct; 55(10):1081-7. 48(3):311-7. 10. Figueiredo OS et al. Surgical Treatment of the Non-Surgical 21. Mugino H, Takagi S, Oya R, Nakamura S, Ikemura K. Mini- Jaw Condyle Fracture Version: A Literature Review. Int J Oral plate osteosynthesis of fractures of the edentulous mandi- H ealth Med Res. 2017; 4(4):1-8. ble. Clin Oral Investig. 2005 Dec; 9(4):266-70. 11. Friedman CD, Costantino PD. Facial fractures and bone he- 22. Nascimento JA et al. Removal of Ectopic Canine of the Nasal aling in the geriatric patient. Otolaryngol Clin North Am. Fossa: Case Report. . Int J Adv Res. 2017; 5(8):1253-1257. 1990 Dec; 23(6):1109-19. 23. Sidal T, Curtis DA. Fractures of the mandible in the aging 12. Gomes AAF et al. Ankylosis Due Sequel of Fracture of the population. Spec Care Dentist. 2006 Jul-Aug; 26(4):145-9. Mandibular Condyle: Case Report. Int Med Soc. 2017; 24. Sikes JW Jr, Smith BR, Mukherjee DP. An in vitro study of the 10(237):1-8. effect of bony buttressing on fixation strength of a fractured 13. Haug RH. Effect of screw number on reconstruction plating. atrophic edentulous mandible model. J Oral Maxillofac Surg. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. 1993 Jun; 75(6):664-8. 2000 Jan; 58(1):56-61. 14. 14. Haug RH, Peterson GP, Goltz M. A biomechanical eva- 25. Silva SAB et al. Removal of radical cyst in previous region of luation of mandibular condyle fracture plating techniques. J maxilla: Case report and integrative review. Int. J Adv Res. Oral Maxillofac Surg. 2002 Jan; 60(1):73-80. 2018; 6(1):70-87. 15. Józefowicz W. The influence of wearing dentures on residu- 26. Tominaga K, Habu M, Khanal A, Mimori Y, Yoshioka I, al ridges: a comparative study. J Prosthet Dent. 1970 Aug; Fukuda J. Biomechanical evaluation of different types of ri- 24(2):137-44. gid internal fixation techniques for subcondylar fractures. J 16. Kan JY, Lozada JL, Boyne PJ, Goodacre CJ, Rungcharassaeng Oral Maxillofac Surg. 2006 Oct; 64(10):1510-6. K. Mandibular fracture after endosseous implant placement 27. Wittwer G, Adeyemo WL, Turhani D, Ploder O. Treatment in conjunction with inferior alveolar nerve transposition: of atrophic mandibular fractures based on the degree of a patient treatment report. Int J Oral Maxillofac Implants. atrophy-experience with different plating systems: a retros- 1997 Sep-Oct; 12(5):655-9.3. pective study. J Oral Maxillofac Surg. 2006 Feb; 64(2):230-4. 17. Luhr, HG. Zur stabilen osteosynthese bei unterkieferfraktu- 28. Zide MF, Ducic Y. Fibula microvascular free tissue recons- ren. Dtsch Zahnarztl. 1968; 23:754.27. truction of the severely comminuted atrophic mandible 18. Luhr HG, Reidick T, Merten HA. Results of treatment of frac- fracture-case report. J Craniomaxillofac Surg. 2003 Oct; tures of the atrophic edentulous mandible by compression 31(5):296-8. plating: a retrospective evaluation of 84 consecutive cases. J Oral Maxillofac Surg. 1996 Mar; 54(3):250-4. Relato de caso / Case report

56 Full Dent. Sci. 2018; 9(36):50-56. FACULDADE FACULDADE RECONHECIDA RECONHECIDA CFO MEC CRO-CL 17100 Portaria: 887/2017

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Taxa de sobrevivência de implantes instalados em área de levantamento de seio maxilar em pacientes com fissura labiopalatinas Survival rate of implants installed at maxillary sinus lifting areas in cleft lip and palate patients

Juliana Dias Santos1 Juliana Hotta2 Isadora Prado Cano3 Erika Uliam Kuriki4 Caio Márcio Figueiredo5 Flávio Monteiro-Amado6

Resumo O objetivo deste estudo foi avaliar a taxa de sobrevivência de implantes instalados em áreas previamente submetidas à cirurgia de levantamento de seio maxilar (LSM) em pacientes com fissura labiopalatina do Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da Universi- dade de São Paulo (HRAC-USP). Uma busca eletrônica retrospectiva foi realizada em 60.000 prontuários de pacientes do HRAC de 1998 a 2007. Essa busca resultou em 58 pacientes (15 masculinos e 43 femininos, média de idade de 36 anos) que foram submetidos a procedimentos cirúrgicos de enxerto ósseo no seio maxilar e tiveram implantes osseointegráveis instalados nesta área, compreendendo 83 procedimentos de LSM e 161 implantes instalados (38 do sexo masculino e 123 do feminino). As informações clínicas destes pacientes foram registradas em prontuários com exames radiográficos. Foi tomada análise descritiva e as porcentagens de sobrevivência e falha foram obtidas. Visava-se reduzir as falhas nas reabilitações de pacientes edêntulos totais ou parciais e ganhar experiência nesta área. Como resultados, foi constatado que técnicas de implantes imediatos mostraram taxa de sobrevivência de 94,94%, enquanto a técnica cirúrgica de implantes em segunda instância apresentou taxa de sobrevivência de 93,9%. Baseados nos resultados obtidos e considerando os limites da metodologia deste estudo, concluiu-se que o LSM é uma opção de tratamento excelente, desde que sua indicação seja corretamente seguida. Descritores: Implantação dentária, transplante ósseo, seio maxilar.

Abstract The aim of this study was to evaluate the survival rate of implants installed in areas where maxillary sinus lifting surgeries had been previously performed in clef lip and palate patients of Hospital for Rehabilitation of Craniofacial Anomalies - São Paulo University (HRAC-USP). A retrospective electronic search was performed in 60,000 files of HRCA patients from 1998 to 2007. This search resulted in 58 patients (15 male and 43 female, mean age of 36 years old) who had been submitted to maxillary sinus bone grafting procedures and had osseointegrated implants installed in those areas, comprising 83 maxillary sinus lifting (MSL) procedures

1 CD, Esp. em Prótese Dentária – Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais – USP. 2 CD, Drª. em Ciências Odontológicas Aplicadas, Reabilitação Oral – FOB/USP. 3 CD, Residente – Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais – USP. 4 CD – FOB/USP, Esp. em Implantodontia – USP, Dentista Analista em Evidências – A Kantar Health Company/SP. 5 CD, Me. em Odontologia e Periodontia – FOB/USP, Dr. em Biologia Oral – FOB/USP, Preceptor e Instrutor de Periodontia e Implantodontia da Seção de Reabilitação Clínica Integrada – Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais – USP. 6 CD, Dr. em Estomatologia – FOB/USP, Prof. de Periodontia e Implantodontia – Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais – USP.

E-mail do autor: [email protected] Recebido para publicação: 09/08/2017 Aprovado para publicação: 22/02/2018

Como citar este artigo: Santos JD, Hotta J, Cano IP, Kuriki EU, Figueiredo CM, Monteiro-Amado F. Taxa de sobrevivência de implantes instalados em área de levantamento de seio maxilar em pacientes com fissura labiopalatinas. Full Dent. Sci. 2018; 9(36):58-61. DOI: 10.24077/2018;936-5861

58 Full Dent. Sci. 2018; 9(36):58-61. and 161 implants installed (38 male and 123 female). The clinical information concerning those patients was registered in dental records with radiographic examinations. A descriptive analysis was performed and the percentage of survival and failure rates were obtained. The main objective was to reduce the rehabilitation failures of completely or partially edentulous patients and to gain experience in this field. As results immediate implants technique showed a survival rate of 94.94%, while second stage implants surgery technique presented a survival rate of 93.9%. Therefore, based on the results obtained and considering the study methodo- logy limitations, it can be concluded that maxillary sinus lifting (MSL) procedure is an excellent treatment option, as long as its indications are correctly followed. Descriptors: Dental implantation, bone transplantation, maxillary sinus.

Introdução A instalação de implantes dentários na área pos- Os critérios de inclusão se encaixaram em 58 pa- terior da maxila apresenta como fator limitante a pe- cientes (15 do sexo masculino e 43 do feminino; média quena área de altura óssea disponível por conta da de idade de 36 anos), abrangendo 83 procedimentos presença de seio maxilar; desta forma, o procedimento de LSM e 161 implantes instalados (38 em homens e de levantamento de seio maxilar (LSM) tem sido esta- 123 em mulheres). belecido como uma modalidade aceitável de tratamen- Uma análise descritiva foi tomada, na qual as taxas to1,6,8,12,18. A maior indicação deste procedimento é para de sobrevivência e de falha foram obtidas. Os dados criar melhores condições para instalação de implantes, foram registrados em um formulário contendo as in- onde há altura óssea insuficiente. A quantidade ade- formações pessoais dos pacientes, assim como todas as quada de osso a ser regenerada deve tornar capaz o intervenções cirúrgicas envolvendo os objetivos desta posicionamento ideal de implantes, com altura mínima pesquisa, com seus respectivos períodos de espera en- de 10 mm ou mais e com a largura de 4,8 mm ou mais, tre as etapas cirúrgicas do tratamento com implantes na área posterior da maxila. A arquitetura do seio ma- osseointegráveis. xilar desfavorável não tem sido uma contraindicação para instalação de implantes. As técnicas deste tipo de Resultados enxerto têm sido bem documentadas e vários estudos As variáveis dos pacientes quanto ao sexo, idade 2,3,6-8,12 têm sido publicados a respeito . Contudo, poucas e tipo de cirurgia foram apresentadas na Tabela 1. O são as publicações de estudos desta técnica em pacien- período mínimo de proservação foi de 1 ano e seis me- tes com fissura labiopalatina. Observações clínicas e ses pós-instalação dos implantes, e o máximo foi de 11 análises de registros são extremamente valiosas, não anos. Dos 161 implantes instalados, 9 foram perdidos. somente para o ganho de experiência nesta área, mas Dois deles foram simultaneamente instalados com a ci- também para diminuir falhas na osseointegração de rurgia de LSM, que não foi bem-sucedida. Houve expo- implantes osseointegráveis em pacientes desdentados sição óssea e supuração, o que também levou à perda totais ou parciais, com ou sem fissura labiopalatina, do enxerto ósseo. Outros 4 implantes foram perdidos Santos JD, Hotta J, Cano IP, Kuriki EU, Figueiredo CM, Monteiro-Amado F. sem considerar a causa primária do edentulismo (doen- na cirurgia de reabertura dos implantes. Dois implantes ça periodontal, trauma, malformações, entre outros). foram removidos aproximadamente 1 mês depois da O objetivo deste estudo foi fornecer informações reabertura, durante os passos da reabilitação protética, a respeito da taxa de sobrevivência de implantes insta- por conta de radiolucidez peri-implantar associada à lados em áreas previamente submetidas à cirurgia de sintomatologia. O último implante que falhou foi re- LSM, em pacientes com fissura labiopalatina. movido após 6 anos da instalação devido lesões recor- rentes de tecido conjuntivo fibroso. Isso resultou em Materiais e métodos uma taxa de sobrevivência de 94,4% (Tabela 2). O presente estudo foi tomado no Hospital de Re- No que diz respeito às características dos implan- abilitação de Anomalias Craniofaciais da Universidade tes, os diâmetros de plataforma variaram de 3,75 a 5,0 de São Paulo (HRAC-USP), em uma busca eletrônica re- mm, e o comprimento de 8,5 a 17,0 mm. As marcas trospectiva das informações clínicas de 60.000 pacien- usadas foram: Titanium Fix (A.S Technology, São José tes matriculados, de 1998 a 2007. Os alvos da busca dos Campos, Brasil), Neodent (JJGC Ind. e Com. De foram os pacientes que foram submetidos ao enxerto Materiais Dentários Ltd, Curitiba, Brasil), Nobel Biocare de seio maxilar e tiveram implantes osseointegráveis (Nobel Biocare AB, Göteborg, Suécia) e Conexão (Siste- instalados nessas áreas. Essa informação estava docu- mas de Prótese Conexão Ltd, São Paulo, Brasil). mentada nos prontuários dos pacientes e em exames A Tabela 3 mostra as taxas de sobrevivências dos radiográficos. implantes de acordo com seu diâmetro e comprimento.

59 Full Dent. Sci. 2018; 9(36):58-61. Tabela 1 – Características relacionadas aos pacientes e ao tipo de cirurgia de LSM. Pacientes Idade Tipo de LSM Sexo Máximo = 71 anos Técnica 2 passos: n=47 Masculino, n=15 Mínimo= 19 anos Técnica passo único: n=36 Feminino, n=43 Média= 36 anos Total: n=83

Tabela 2 – Taxa de sobrevivência dos implantes. Implantes Perdidos Osseointegrados Instalados Cirurgia em 2 passos 5 77 82 Cirurgia em passo único 4 75 79 Total 9 152 161 Taxa de sobrevivência 5.60% 94.40% 100%

Tabela 3 – Taxa de sobrevivência dos implantes de acordo com a largura e altura. Largura (mm) Altura (mm) 3.75 4.0 5.0 ≤11.5 ≥13.0 Implantes instalados 108 50 3 58 103 Implantes perdidos 4 3 2 3 6 Taxa de sobrevivência (%) 96.30 94.0 33.34 94.83 94.18

Discussão A principal indicação da cirurgia de levantamento de sea ao redor do implante já está em estágio avançado17. seio maxilar (LSM) é criar melhores condições para a ins- Por sua vez, na técnica cirúrgica de estágio único, talação de implantes na área posterior da maxila, onde há os implantes são instalados concomitantemente ao en- falta de volume ósseo suficiente. A quantidade adequada xerto e, como consequência, forças são aplicadas ao de osso a ser restaurada deve propiciar o posicionamento osso e à mucosa do enxerto. Vasconcelos et al.16 (2006) ideal dos implantes4, dar estabilidade primária ao implan- relataram, em estudo retrospectivo, ambos os resulta- te, promover osseointegração, prevenir sobrecarga ao dos das cirurgias de 2 estágios ou de etapa única e osso e promover taxas de sucesso dos implantes a longo encontraram, respectivamente, 90% e 95% de taxas prazo7. Desta forma, os resultados encontrados neste es- de sucesso. Nedir et al.12 (2016) tiveram 100% de so- tudo estão de acordo com a literatura. brevivência dos implantes instalados, feitos em estágio De acordo com Vieira17 (2007), o LSM já é uma único com LSM. Jodia et al.7 (2014) também tiveram técnica cirúrgica de rotina em Implantodontia Oral 100% de sobrevivência fazendo a cirurgia do LSM e e tem apresentado crescentes taxas de sucesso para instalando o implante imediatamente, com reabertura instalação de implantes em maxila atróficas, como de- do implante após 6 meses deste momento, visando o monstrado pelo estudo de Ferrigno et al.2 (2006), que tempo de cicatrização por ter usado osso aloplástico mostrou taxas de sobrevivência de 94,8% e sucesso de como enxerto sinusal. 90,8% após 12 anos de proservação. Relatando outra No presente estudo, a taxa de sobrevivência para técnica cirúrgica, Nedir et al.12 (2016) fizeram proser- os implantes de etapa única foi 94,94%, enquanto os vação de 10 anos e tiveram 100% de taxa de sobre- implantes de duas etapas alcançaram 93,90% de taxa vivência dos implantes. Desde essa primeira descrição de sobrevivência, sem diferença estatística significante do procedimento, várias modificações à técnica foram entre eles, o que poderia ser interpretado como uma relatadas e diferentes materiais de enxertia têm sido pequena contradição com a literatura (Tabela 2), ape- aplicados para melhoria da técnica e resultados mais sar dos índices de sobrevivência condizentes. É possível favoráveis e previsíveis1-3,6-8,12. que alterações nas taxas de sobrevivência possam ocor- A literatura tem relatado que a cirurgia em 2 es- rer em decorrência da técnica utilizada. Esta diferença tágios fornece resultados mais previsíveis, visto que os poderia ser explicada ainda por conta do emprego de implantes são instalados de cinco a seis meses após o diferentes técnicas de LSM, diferentes características reparo do enxerto ósseo, e a cirurgia de reabertura é fei- dos implantes, e também foram realizadas por diferen- ta depois de mais de seis meses. Consequentemente, as tes cirurgiões de nosso grupo. forças mastigatórias agirão na área do enxerto somente De acordo com Renouard;Nisand14 (2006), a aná-

Artigo original / Original article após o período de 12 meses, quando a remodelação ós- lise de implantes de diferentes comprimentos insta-

60 Full Dent. Sci. 2018; 9(36):58-61. lados demonstrou a tendência a melhores resultados cedimento seguro e confiável, com excelentes taxas de com implantes mais longos. Para Nedir et al.12 (2016), sucesso, enfatizando a ideia de qualidade e quantidade a instalação de implantes mais curtos (6 e 8 mm) teve ósseas do rebordo alveolar residual como fator deter- o mesmo prognóstico favorável quando compara- minante de sucesso dos implantes. Portanto, a reabi- da à instalação de implantes de 10 mm. No presen- litação da área posterior da maxila em pacientes com te estudo, a osseointegração de implantes de ≤ 11,5 fissura labiopalatina com cirurgia de levantamento de mm apresentou valores de 94,83%, enquanto os de seio maxilar é uma rotina em Implantodontia, fato não ≥ 13,0 mm apresentaram valores de 94,18% (Tabela diferente quando comparado aos resultados da litera- 3). Implantes mais curtos não mostraram maiores fa- tura com estudos de pacientes sem fissura. lhas quando comparados aos longos, com pequenas diferenças ao se comparar o número das ocorrências, Referências mas isso ocorreu em decorrência das altas taxas de so- 1. Butz SJ, Huys LW. Long-term success of sinus augmentation using a synthetic alloplast: a 20 patients, 7 years clinical re- brevivência observadas em ambos os grupos. Portanto, port. Implant Dent. 2005; 14:36-42. o comprimento não influenciou a taxa de sobrevivên- 2. Ferrigno N, Laureti M, Fanali S. Dental implants placement cia dos implantes, possivelmente por conta do torque in conjunction with osteotome sinus floor elevation: a 12- year life-table analysis from a prospective study on 588 ITIs apropriado ao implante na instalação, enfatizando a implants. Clin Oral Implants Research. 2006; 17:194-205. ideia de que o torque adequado é mais importante do 3. Galindo MP, Ávila G, Fernández BJE, et al. Evaluation of si- que o próprio tamanho do implante. nus floor elevation using a composite bone graft mixture. Clin Oral Implants Research. 2007; 18:376-382. Implantes osseointegrados foram primeiramente 4. Gonçalves ARQ, Maior CMV, Mattos FR, et al. Avaliação do desenvolvidos para a reabilitação de pacientes total- sucesso de implantes osseointegráveis em enxerto de seio mente edêntulos. Não obstante, os avanços técnicos maxilar. RGO Porto Alegre. 2008; 56:423-427. 5. Härtel J, et al. Dental implants in alveolar cleft patients: a re- e estudos científicos posteriormente permitiram a uti- trospective study. J Craniomaxillofac Surg. 1999; 27:354-357. lização de implantes na reabilitação de pacientes com 6. Johan PA, et al. Sinus floor elevation and grafting with auto- arcos parcialmente desdentados. Depois de mais de 40 genous iliac crest bone. Clin Oral Implants Research. 1998; 9:429-435. anos do início do uso do mecanismo da osseointegra- 7. Jodia K, Sadhwani BS, Parmar BS, Anchlia S, Sadhwani SB. ção, vários estudos têm sido publicados confirmando a Sinus elevation with an alloplastic material and simultaneous previsibilidade de sucesso no emprego de implantes na implant placement: a 1-stage procedure in severely atrophic maxillae. J Maxillofac Oral Surg. 2014 sep; 13(3):271-80. 13 reabilitação oral . Desde então, os implantes também 8. Kahnberg KE, Ekestubbe A, Gröndahl K, et al. Sinus lifting têm sido usados de forma bem-sucedida na reabilita- procedure. I. One-stage surgery with bone transplant and ção de pacientes com fissura labiopalatina5,9-11. implants. Clin Oral Implants Research. 2001; 12:479-487. 9. Kramer FJ, et al. Dental implants in patients with orofacial No início deste estudo, consideramos a hipótese clefts: a long-term follow-up study. Int J Oral Maxillofac de que, se os pacientes com fissura labiopalatina es- Surg. 2005; 34:715-772. tão sujeitos a mais infecções de vias aéreas15, isso po- 10. Laine J, et al. Rehabilitation of patients with congenital un- repaired cleft palate defects using free iliac crest bone grafts deria influenciar a sobrevivência dos implantes, o que and dental implants. Int J Oral Maxillofac Implants. 2002; não aconteceu. Pelos dados obtidos, observamos que 17:573-580. 11. Matsui Y, et al. Dental implants placed into alveolar cleft a reabilitação de pacientes com fissura labiopalatina sites. Cleft Palate Craniofac J. 2007; 44:444-447.

na área posterior da maxila pelos procedimentos de 12. Nedir R, Nurdin N, Vazquez L, Abi Najm S, Bischof M. Os- Santos JD, Hotta J, Cano IP, Kuriki EU, Figueiredo CM, Monteiro-Amado F. LSM também é uma realidade na Implantodontia atu- teotome sinus floor elevation without grafting: a 10-year prospective study. Clin Implant Dent Relat Res. 2016 jun; al, apresentando taxas de sucesso seguras, confiáveis 18(3):609-17. e excelentes resoluções, o que não se diferenciou dos 13. Nyström E, et al. Bone graft remodeling and implants suc- resultados encontrados na literatura dos pacientes sem cess rate in the treatment of severely resorbed maxilla: a 5-year longitudinal study. Int J Oral Maxillofac Surg. 2002; fissura labiopalatina. 31:158-164. É importante ressaltar que as cirurgias deste estudo 14. Renouard F, Nisand D. Impact of implant length and dia- foram realizadas por diferentes operadores, a maioria meter on survival rates. Clin Oral Implants Research. 2006; 17:35-51. estudantes em especialização na área de Implantodon- 15. Suzuki H, Yamaguchi T, Furukawa M. Maxillary sinus deve- tia, em ascendência na curva de aprendizado. Este fa- lopment and sinusitis in patients with cleft lip and palate. tor poderia contribuir na obtenção de menores taxas de Auris Nasus Larynx. 2000; 27:253-256. 16. Vasconcelos LW, et al. Enxertos ósseos autógenos na Im- sobrevivência quando comparado às cirurgias feitas por plantologia. Osseointegração e o tratamento multidiscipli- profissionais mais experientes, o que não foi percebido. nar. São Paulo: Quintessence. 2006; 201-208. 17. Vieira RLD. Contribuição ao estudo da avaliação clínica de sucesso dos implantes com instalação imediata à enxertia Conclusão em região do seio maxilar (Monograph). Rio de Janeiro: Uni- Baseado nos resultados e considerando as limita- versidade Veiga de Almeida. 2007. 18. Wallace S, Froum S. Effect of maxillary sinus augmentation ções da metodologia usada, concluiu-se que implantes on survival of endosseous dental implants. A systematic re- em área de levantamento de seio maxilar, independen- view. Ann Periodontol. 2003; 8:328-343. te da técnica utilizada (mediata ou imediata), é um pro-

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Prótese

Relato de caso / Case report

64-69 Reabilitação estética vermelha e branca – relato de caso André Luiz Oliveira Campos, Julius Cezar Coelho Moraes, Angelita Freita Diogo Moraes, Jussania Fonseca da Paz, Lucas Ibraim Viana Maciel. 71-78 Manejo de complicações protéticas de implantes zigomáticos – relato de caso com 1 ano de acompanhamento Vanessa Helena Jamcoski, Fernanda Faot, Ivete Aparecida de Mattias Sartori, Angel José Sanchez Reyes, Flávia Noemy Gasparini Kiatake Fontão. 79-86 Periodontia – dentística restauradora: uma interação multidisciplinar para a estética do sorriso Núbia Karla Ramos Ribeiro Schuindt, Sabrina Betina Nodari, Mary Aparecida Pereira Heck, João Rodrigo Sarot.

Artigo original / Original article

87-95 Análise das tensões sobre os dentes e núcleos intrarradiculares variando o material e a quantidade de remanescente coronário pelo método 3D de elementos finitos Guilherme Berger, Maria Fernanda Pivetta Petinati, Ariane Lima de Cristo, Marco Antônio Amo- rim Vasco, Ederson Aureo Gonçalves Betiol, João Rodrigo Sarot.

63 Relato de caso Case report

Reabilitação estética vermelha e branca – relato de caso Red and white aesthetic rehabilitation – case report

André Luiz Oliveira Campos1 Julius Cezar Coelho Moraes2 Angelita Freita Diogo Moraes3 Jussania Fonseca da Paz4 Lucas Ibraim Viana Maciel5

Resumo A solução estética branca e vermelha correspondem a um equilíbrio da combinação de procedimentos periodontais e restauradores. O objetivo desse trabalho foi relatar o caso clíni- co de uma paciente portadora de estética dental deficiente oriunda de erupção passiva alterada e borda incisal irregular, descrevendo o passo a passo da técnica do aumento de coroa clínica estética “vermelha” e a reabilitação estética e funcional do sorriso estética “branca”, bem como suas indicações. Fora realizado, primeiramente, a correção do perfil gengival, devolvendo a harmonia estética entre os elementos anteriores e posicionamento labial. Após cicatrização do procedimento cirúrgico, foi realizada a reconstrução das bordas incisais em questão. Os resultados foram equacionados de forma previsível através do planejamento multidisciplinar reverso. Descritores: Estética dentária, cirurgia plástica, aumento da coroa clínica, reabilitação bucal.

Abstract The white and red aesthetic solution corresponds to a balance of periodontal and restorative procedures combination. The aim of this study was to report the clinical case of a patient with deficient dental aesthetic, originated from altered passive eruption and irregular incisal border, describing step by step the technique of “red” aesthetic clinic crown increasing and “white” aesthetic smile functional and aesthetic rehabilitation as well as its indications. The gingival profile was first corrected, developing aesthetic harmony between the anterior elements and lip positioning. After surgical procedure healing the reconstruction of the incisal edges was performed. The results were predicted through multidisciplinary reverse planning. Descriptors: Dental aesthetic, plastic surgery, clinic crown increase, oral rehabilitation.

1 Esp. em Prótese – UNESP/Apcd, Esp. e Me. em Implantodontia – UNG, Prof de Prótese Pré-clinica, Prótese Fixa II e Clinicas integradas III – Facimp Wyden. 2 Esp. em Periodontia e Implantodontia – ABO Sul Maranhense, Prof. Periodontia – Facimp Wyden. 3 Esp. em Endodontia – ABO/MS, Mestranda em Endodontia – SLMandic, Profª. de Patologia, Biologia Celular, e Embriologia e Cariologia – Facimp Wyden. 4 Esp. e Mª. em Periodontia – SLMandic, Profª. de Periodontia – Facimp Wyden. 5 Acadêmico de Odontologia – Facimp Wyden.

E-mail do autor: [email protected] Recebido para publicação: 20/10/2017 Aprovado para publicação: 20/04/2018

Como citar este artigo: Campos ALO, Moraes JCC, Moraes AFD, da Paz JF, Maciel LIV. Reabilitação estética vermelha e branca – relato de caso. Full Dent. Sci. 2018; 9(36):64-69. DOI: 10.24077/2018;936-6469

64 Full Dent. Sci. 2018; 9(36):64-69. Introdução Segundo Brilhante et al.2 (2014) e Pires et al.17 tratamento parece ser mais previsível e apresenta resul- (2010), na Odontologia contemporânea verifica-se um tados clínicos satisfatórios e estéticos. aumento na procura por procedimentos estéticos em O objetivo desse trabalho foi relatar o caso clíni- virtude do nível de exigência individual e do apelo so- co de uma paciente portadora de estética dental defi- cial, nos quais a aparência tem grande importância na ciente, portadora de erupção passiva alterada e borda aceitação e autoestima. De acordo com Bezerra et al.1 incisal irregular, descrevendo o passo a passo da téc- (2014), o aumento em larga escala na procura por um nica do aumento de coroa clínica estética “vermelha” sorriso mais harmônico aumenta a quantidade de pa- e a reabilitação estética e funcional do sorriso estética cientes interessados na melhora do seu sorriso, sendo “branca”, bem como suas indicações, vantagens e des- necessário que os cirurgiões dentistas aprimorem suas vantagens. técnicas a fim de superar os desafios estéticos. Um sorriso gengival afeta o estado estético e psi- Revisão de literatura cológico do paciente, pois geralmente diminui a auto- Segundo Pinto (2013) o tratamento odontológico confiança, levando a esconder ou controlar o sorriso. em áreas estéticas representa um desafio ao profissio- Estima-se que sorriso com mais de 2 mm de gengiva nal, pois pode envolver uma tomada de decisão com- exposta, já possa, em alguns casos, gerar este descon- plexa para a busca constante de saúde e harmonia en- forto. As etiologias são variadas, mas concentram-se tre os tecidos dentais e periodontais. Para esses casos, em erupção passiva alterada dos dentes, extrusão den- o equilíbrio entre a estética branca e a vermelha será toalveolar, excesso maxilar vertical e músculos labiais dependente da habilidade do clínico, conhecimentos curtos ou hiperativos. Dessa maneira, o tratamento do científicos em anatomia e forma dos tecidos envolvidos sorriso gengival deve ser planejado de acordo com sua e das necessidades e preferências dos pacientes que causa/causas e sempre avaliar as expectativas estéticas buscam tratamento. dos pacientes e mostrar as possíveis soluções terapêu- De acordo com Braga et al.3 (2014), o “sorriso gen- ticas que lhe cabem14. gival” pode ser descrito como uma anomalia de desen- A estética é importante na prática odontológica volvimento, caracterizado pela exposição excessiva de contemporânea, e um sorriso agradável depende da gengiva durante o sorriso. As etiologias mais frequen- arquitetura do tecido gengival e características dentá- tes relacionadas ao sorriso gengival são crescimento rias. A reabilitação estética bem-sucedida de pacientes gengival, erupção passiva alterada, hiperatividade la- com excesso de exposição gengival e coroas clínicas bial, crescimento vertical em excesso, extrusão dentoal- curtas requer uma abordagem interdisciplinar e estrei- veolar, lábio superior curto ou uma combinação deles. ta colaboração entre periodontista e o reabilitador. A De acordo com Caroli et al.5 (2008), a aparência cirurgia periodontal é usada para obter simetria e har- do tecido gengival tem um importante papel na estru- monia gengival e, portanto, um resultado estético mais tura estética geral, especialmente em pacientes com agradável11. uma linha do sorriso média ou alta. A harmonia entre Para alguns autores6,18, os procedimentos cirúrgi- a cor, textura, forma e arquitetura do tecido gengival cos para aumento de coroa clínica compreendem a ex- são extremamente importantes no resultado estético cisão de tecidos moles através de gengivectomias e/ou do sorriso. Preconiza-se um contorno da margem gen- gengivoplastias ou remoção de tecido ósseo através de gival paralela à linha incisal e seguindo a orientação das osteotomias e osteoplastias, procurando promover o linhas de referência horizontais. Além disso, devemos Campos ALO, Moraes JCC, AFD, da Paz JF, Maciel LIV. restabelecimento do espaço biológico, compreendido apresentar um adequado parabolismo/festonado, con- pelo epitélio do sulco, epitélio juncional e inserção con- tornando cervicalmente, a partir da posição correta, juntiva9. As reabilitações estéticas de aumento de coroa definindo o zênite gengival e, interproximalmente, a dos incisivos superiores sugeridas pelos cirurgiões den- partir das papilas dentárias. tistas promovem resultados incríveis na agradabilidade Segundo alguns estudiosos da área1,7,15, o sorriso do sorriso. gengival é, sem dúvida, uma das principais queixas de Segundo Pinto et al (2013), quando o elemento pacientes que procuram o consultório odontológico, já dental apresenta alteração de cor, forma, posiciona- que tal situação acaba por influenciar sua vida pessoal, mento e diferenças na forma do tecido mole e forma social e profissional. O sucesso da terapia está direta- óssea, abordagens multidisciplinares, incluindo proce- mente relacionado ao correto diagnóstico, a um plano dimentos minimamente invasivos, podem melhorar a de tratamento adequado e ao conhecimento técnico estética “vermelha” e a “branca”. Abordagens multi- do profissional. disciplinares pouco invasivas proporcionam um mínimo Segundo Falabella et al.8 (2015) e Sousa et al.19 de trauma aos tecidos dentais e periodontais e resta- (2010), o aumento de coroa clínica com finalidade es- belecem a saúde e estética do sorriso. Esse modelo de tética está indicado quando os dentes anteriores são

65 Full Dent. Sci. 2018; 9(36):64-69. curtos ou têm exposição excessiva de tecido gengival quantidade de estrutura periodontal que poderia ser e quando o contorno gengival é irregular, tendo como removida. principal objetivo cirúrgico estabelecer relação adequa- Assim, o plano de tratamento proposto ao pa- da na posição da margem gengival com o lábio e au- ciente associado ao enceramento diagnóstico foi um mentar a coroa dos dentes, proporcionando harmonia aumento de coroa clínica por gengivectomia e gengi- estética entre altura e largura das coroas clínicas dos voplasia e reconstrução das bordas incisais com auxílio dentes anteriores e, em alguns casos, possibilitando do mock-up (Figuras 2 e 3). o fechamento de diastemas por meio de restaurações Com a aprovação do plano de tratamento, foi so- diretas com resina composta mantendo o equilíbrio e licitado o preenchimento e assinatura do TCLE (termo simetria12. Se há migração da gengiva marginal sobre de consentimento livre e esclarecido) contendo a au- os dentes, cirurgia periodontal para mover a margem torização para o procedimento e a utilização das fotos gengival até a junção amelocementária está indicada. no decorrer do mesmo para a elaboração desse artigo. Considerando a análise comparativa nos estudos No dia programado para a cirurgia, foi realizada de Joshi et al.10 (2017), verificou-se correlações no bi- profilaxia antibiótica 2 g de amoxicilina via oral uma ótipo gengival nos fenótipos e tábuas ósseas mais del- hora antes do procedimento, sendo prescrito após a ci- gadas predominantes no sexo feminino. Normalmente, rurgia, anti-inflamatório (nimesulida 100 mg, de 12 em nas mulheres a proporção mais agradável tem predo- 12 horas por 3 dias) e analgésico (dipirona 50 mg, de 6 minância do sentido cérvico-incisal. Tal fundamentação em 6 horas durante 3 dias), de acordo com o protocolo sugere avaliação quanto ao prognóstico na abordagem medicamentoso de prevenção e controle de infecção cirúrgica reconstrutiva em biótipos finos e nas reduções bacteriana. em biótipos espessos. Foi realizada antissepsia intraoral com clorexidina a Procedimentos cirúrgicos periodontais incluem re- 0,12% e extraoral com Iodopovidona (pvpi), respecti- talhos gengivais e recontorno ósseo que são indicados vamente, seguida de anestesia supraperióstea por ves- para o aumento da coroa clínica de vários dentes contí- tibular e infiltrava nas papilas com mepivacaína 2%. guos na zona estética, ambos em casos em que restau- Depois de observado o efeito do anestésico, foram rações são necessárias e em casos onde não há restau- realizadas sondagem e marcação dos pontos de fundo rações planejadas, como em pacientes com exposição de bolsa e iniciou-se uma incisão em bisel interno (Figu- gengival excessiva devido à erupção passiva alterada4. ra 4) demarcando a área dental a ser exposta, confor- De acordo com Muniz; Rhem13 (2006), ainda como me análises prévias radiográficas e clínicas, e, sequen- requisito para execução de uma restauração estéti- cialmente, procedeu-se com uma incisão intrassulcular ca, o conhecimento da anatomia dos tecidos dentais (Figura 5) para definição e remoção do colarinho gen- é fundamental. A interação da dentina e do esmalte gival. Terminada a incisão e remoção do colarinho, realizou-se nova sondagem para averiguação do possível determina diferentes características cromáticas nas envolvimento do espaço biológico e, desta maneira, variadas regiões dentais. A predominância da denti- foram realizadas osteotomias e osteoplastias com cin- na no terço cervical possibilita a visualização de uma zel micro Oshembaim de maneira a preservar o espaço área mais saturada; o aumento de volume do esmalte para acomodação adequada dos tecidos. Procedeu-se, no terço médio determina sua maior luminosidade. Já por fim, com irrigação e hemostasia (Figuras 6 e 7). no terço incisal, a transição do esmalte e da dentina Dada a cicatrização do procedimento gengival, foi determina a presença de uma imagem de translucidez realizada uma moldagem para enceramento do pro- diferenciada, conhecida como “mamelo”, observando- cedimento restaurador e confecção de um o mock-up -se, incisalmente, uma zona de alta translucidez devida para guiar a reconstrução incisal dos elementos 11 e à presença apenas do esmalte; e na borda incisal um 21 (Figura3), procedendo, normalmente, com o ataque halo opaco. ácido de 30 segundos e aplicação do sistema adesivo seguido de reconstrução incremental das paredes pa- Caso clínico latina, mesial, distal. Por fim, a nova vestíbulo-incisal, Paciente sexo feminino, 23 anos, natural de Impe- seguindo o planejamento encerado prévio, foi usada ratriz/MA, foi submetida à triagem na Clínica Integrada para confecção da reconstrução “branca” com resinas III (FACIMP - Wyden) para o atendimento odontológi- A2 de corpo e esmalte da marca Z 350 (3M). Uma se- co, relatando em sua queixa principal “que queria ter mana após foram realizadas as fases de acabamento/ dentes, pois tinha dentes curtos” (Figura 1). polimento com borrachas abrasivas do tipo enhance e No exame clínico, foi observada erupção passiva discos sortidos soft-lex. O contorno gengival e comple- alterada e irregularidade no contorno da borda inci- mento restaurador proporcionaram estética agradável sal dos incisivos centrais superiores. Foi proposta uma e melhoria significativa da aceitação e autoestima da tomada de radiografias periapicais dos elementos an- paciente (Figuras 8-11).

Relato de caso / Case report teriores, nas quais foram obtidos os parâmetros da

66 Full Dent. Sci. 2018; 9(36):64-69. Figura 1 – Exposição gengival com linha de sorriso me- Figura 2 – Enceramento diagnóstico dos incisivos cen- diana. trais.

Figura 3 – Confecção de mock-up para posterior restau- Figura 4 – Incisão em bisel interno com demarcação das ração dos elementos 11 e 21. áreas que serão gengivectomizadas.

Figura 5 – Incisão intra-sucular para remoção do colari- Figura 6 – Osteotomia intra-sucular com microcinzel. Campos ALO, Moraes JCC, AFD, da Paz JF, Maciel LIV. nho gengival.

Figura 7 – Gengivectomia da gengiva marginal livre. Figura 8 – Aspecto restaurador e periodontal.

67 Full Dent. Sci. 2018; 9(36):64-69. Figura 9 – Vista frontal das restaurações anteriores após polimento superficial das restaurações.

Figura 10 – Vista lateral direita. Figura 11 – Vista lateral esquerda.

Discussão No caso apresentado o plano de tratamento multi- tal. Além disso, os resultados alcançados pela abordagem disciplinar foi baseado em um aumento de coroa clínica multidisciplinar minimamente invasiva melhoraram signi- (estética vermelha), enceramento diagnóstico e mock-up ficativamente a saúde, função e estética de uma paciente para reconstituição das bordas incisais (estética banca). com excesso gengival e tecidos periodontais de suporte Esses recursos protéticos permitiram um procedimento reduzidos. Como resultado, foi observada a redução da restaurador mais previsível e seguro. O procedimento ci- profundidade clínica de sondagem (3 mm), uma harmo- rúrgico periodontal sem elevação do retalho diminuiu a nização concomitante dos tecidos gengivais e dentários altura e espessura gengivais, assim como produziu uma e, consequentemente, um equilíbrio adequado entre os lesão mínima aos tecidos. Desta forma, a morbidade ci- lábios, gengiva e perfis faciais. rúrgica pós-operatória foi reduzida e o processo de cura mais uniforme com formação de cicatrizes menores. Conclusão Igualmente, as resinas compostas têm sido muito utiliza- Abordagens multidisciplinares minimamente ou pou- das como excelentes opções para a preservação do reco invasivas proporcionam um mínimo de trauma aos te- manescente dental e o restabelecimento da estética dos cidos dentais e periodontais, otimizando a estética verme- dentes anteriores. As resinas compostas podem propor- lha e branca e restabelecendo a harmonia do sorriso. Esta cionar maior resistência mecânica e propriedades ópticas abordagem parece trazer benefícios funcionais e estéticos satisfatórias quando devidamente indicadas para corrigir nos pacientes com excesso gengival e pouco tecido dental dentes com comprometimento estético, alteração de cor, em exposição. No caso em questão, a soma de procedi- forma e posição, abrasões incisais, erosão dental e, prin- mentos periodontais e restauradores devolveram a sime-

Relato de caso / Case report cipalmente, devolver a função perdida do elemento den- tria e equilíbrio ao sorriso, deixando-o mais agradável.

68 Full Dent. Sci. 2018; 9(36):64-69. Referências 1. Bezerra RB et al. Reabilitação estética e funcional do sorriso 11. Liu X, Yu J, Zhou J, Tan J. A digitally guided dual technique - relato de caso clínico. Revista Odontológica de Araçatuba. for both gingival and bone resection during crown lengthe- 2014 jan/jun; 35(1):34-37. ning surgery. J Prosthet Dent. 2018 mar; 119(3):345-349. 2. Brilhante FV et al. Cirurgia periodontal estética em dentes 12. Monini AC et al. Tratamento do sorriso gengival. Revista de anteriores. Full Dent Sci. 2014; 6(21):39-44. Odontologia da Unesp. 2007; 36. 3. Braga MB et al. Cirurgia plástica periodontal para corre- 13. Muniz R, Rhem M. Restauração de borda incisal translúcida: ção de erupção passiva alterada. Braz J Periodontol. 2014; um desafio para a Odontologia estética. Relato de caso clí- 24(4):64-68. nico. Dental Press Estét. 2006; 3(1):39-48. 4. Camargo PM, Melnick PR, Camargo LM. Clinical crown 14. Mostafa D. A successful management of sever gummy smile lengthening in the esthetic zone. J Calif Dent Assoc. 2007 using gingivectomy and botulinum toxin injection: a case jul; 35(7):487-98. report. Int J Surg Case Rep. 2018; 42:169-174. 5. Caroli A et al. Avaliação do contorno gengival na estética do 15. Pedron IG et al. Sorriso gengival: cirurgia ressectiva coadju- sorriso. Rev Inst Ciênc Saúde. 2008; 26(2):242-5. vante à estética dental. Odonto. 2010; 18(35):87-95. 6. Carvalho FMC, Silva CS, Joly JC. Aumento de coroa clínica 16. Pinto R C N et al. Abordagens multidisciplinares minima- estético sem retalho: uma nova alternativa terapêutica. Rev mente invasivas para otimização da estética vermelha e Assoc Paul Cir Dent. 2010; ed esp(1):26-33. branca. Rev Assoc Paul Cir Dent. 2013; 67(3):187-92. 7. Dutra MB et al. Influência da exposição gengival na estética 17. Pires VC et al. Procedimentos plásticos periodontais em pa- do sorriso. Dental Press J Orthod. 2011 sep/oct; 16(5):111-8. ciente com sorriso gengival. Relato de caso e Periodontia. 8. Falabella MEV et al., Aumento de coroa clínica – relato de 2010; 20(1):48-53. casos. Clínicos Braz J Periodontol. 2015 jun; 25(2):55-59. 18. Rissato M, Tretin MS. Aumento de coroa clínica para resta- 9. Itikawa DB et al. O impacto do aumento dos incisivos su- belecimento das distâncias biológicas com finalidade restau- periores na atratividade e rejuvenescimento do sorriso. Rev radora. RFO, Passo Fundo. 2012 mai/ago; 17(2):234-239. Odontol Bras Central. 2010; 19(49). 19. Sousa SJB et al. Cirurgia plástica periodontal para corre- 10. Joshi A, Suragimath G, Zope SA, Ashwinirani SR, Varma SA. ção de sorriso gengival associada a restaurações em resina Comparison of gingival biotype between differente genders composta. Relato de caso clínico. Rev Odontol Bras Central. based on measurement of dentopapillary complex. J Clin 2010; 19(51). Diagn Res. 2017 sep; 11(9).

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Relato de caso Case report

Manejo de complicações protéticas de implantes zigomáticos – relato de caso com 1 ano de acompanhamento Management of prosthetic complications of zygomatic implants - 1-year follow- up case report

Vanessa Helena Jamcoski1 Fernanda Faot2 Ivete Aparecida de Mattias Sartori3 Angel José Sanchez Reyes4 Flávia Noemy Gasparini Kiatake Fontão5

Resumo A ancoragem de implantes em osso zigomático tem sido reconhecida como uma abordagem terapêutica menos invasiva quando comparada às grandes reconstruções para a reabili- tação de maxilas severamente atróficas. Apesar de alcançar sucesso clínico elevado do ponto de vista cirúrgico e protético, melhorando a qualidade de vida e satisfação dos pacientes, problemas relacionados ao conforto da prótese são algumas vezes relacionados. Este caso clínico apresenta a resolução de 2 problemas: i) implantes zigomáticos do tipo cone morse em nível gengival, o que deixava a região côncava dos intermediários exposta ao meio oral e ii) hipersensibilidade na região de fossa nasal pela presença de implantes na região. A sensibilidade e trauma na língua, em decorrência dos implantes posteriores, foram solucionados pela personalização de um componente protético, enquanto a sensação de pressão na região anterior da maxila foi eliminada após a remoção de 2 implantes convencionais sem prejuízo à biomecânica da prótese implantossuportada. Descritores: Maxila, atrofia, implantação dentária, zigoma.

Abstract The anchorage of implants in the zygomatic bone has been recognized as a less invasive approach when compared to large reconstructions of severely atrophic maxilla. Although high rates of surgical and prosthetic success have been reached improving the patient life quality and satisfaction, problems in terms of prosthesis comfort are sometimes reported. This case report presents the resolution of 2 problems: i) morse taper zygomatic implants at the gingival level, resulting in the exposure of the concave area of the abutments and ii) hypersensitivity at the nasal cavity region, due to implants nearby this site. Sensitivity and tongue trauma, as a result of posterior implants, were solved by prosthetic component customization , while the pressure in the maxilla anterior area was eliminated after removing 2 conventional implants with no damage to the biomechanics of the implant supported prosthesis. Descriptors: Maxilla, atrophy, dental implantation, zygoma.

1 CD, Ma. em Odontologia – Área de concentração Implantodontia – ILAPEO. 2 Dra. em Clínica Odontológica – Área de Prótese Dental – FOP-UNICAMP, Profa. Associada – FO/UFPel. 3 Dra. em Reabilitação Oral – USP. 4 CD, Mestrando em Odontologia – Área de concentração Implantodontia – ILAPEO. 5 Dra. em Estomatologia – USP, Profª. dos cursos de Pós-Graduação – ILAPEO.

E-mail do autor: [email protected] Recebido para publicação: 22/11/17 Aprovado para publicação: 03/05/18

Como citar este artigo: Jamcoski VH, Faot F, Sartori IAM, Fontão FNGK, Reyes AJS. Manejo de complicações protéticas de implantes zigomáticos – relato de caso com 1 ano de acompanhamento. Full Dent. Sci. 2018; 9(36):71-78. DOI: 10.24077/2018;936-7178

71 Full Dent. Sci. 2018; 9(36):71-78. Introdução Com o avanço das técnicas cirúrgicas e reabilita- Numerosos estudos têm avaliado a estabilidade em doras em Implantodontia, é possível observar pacien- longo prazo de implantes zigomáticos que foram colo- tes com perdas ósseas complexas, com diagnóstico de cados através de diferentes técnicas cirúrgicas. Menos atrofia óssea severa do rebordo alveolar residual, com atenção tem sido dedicada ao pós-operatório no que preferência por procedimentos cirúrgicos minimamen- se refere às complicações relacionadas à prótese im- te invasivos ao invés de grandes reconstruções ósseas plantossuportada. Assim, este relato de caso apresenta por meio de enxertos11. Neste contexto, a proposição uma sequência de condutas utilizadas na tentativa de de fixações zigomáticas tem sido amplamente difun- solucionar queixas clínicas de um paciente portador dida e utilizada em conjunto com a instalação de im- de atrofia severa de maxila relacionadas ao conforto e plantes acessórios convencionais na região anterior da adaptação a uma prótese de arco total suportada por maxila para completar o polígono biomecânico que implantes zigomáticos. dará estabilidade ao sistema, possibilitando a anulação vetorial de forças laterais que podem ser deletérias aos Relato de caso implantes zigomáticos, pois os mesmos são longos, Paciente saudável, 57 anos, sexo masculino, com- com braço de alavanca acentuado pela inclinação de pareceu à clínica do Instituto Latino Americano de Pes- 45° entre a plataforma e o corpo da fixação12. quisa e Ensino Odontológico para a troca da prótese O conceito de prótese implantossuportada em im- maxilar suportada por 2 implantes zigomáticos e 4 implante zigomático foi originalmente desenvolvido para plantes convencionais após 1 ano da instalação (Figu- obter a ancoragem do implante e estabilidade no osso ra 1). Relatava insatisfação com a estética da prótese, zigomático, aumentando o comprimento do implante sensação frequente de pressão na região da pré-maxila para 30 mm ou mais. Nas duas últimas décadas, essa e desconforto nas regiões posteriores, onde emergiam modalidade de tratamento tem mostrado ser previsível os componentes protéticos dos implantes zigomáticos. devido à elevada taxa de sobrevivência (>95%) em mé- Durante a avaliação clínica extraoral (Figura 2) e intra- dio e longo prazo16. Além disso, próteses suportadas oral (Figura 3), notou-se a inversão da curvatura da por implantes zigomáticos apresentam baixo índice de prótese na área de contato da mesma com o rebordo, complicações técnicas biológicas quando comparadas grande assimetria do lábio inferior e invasão do corre- com cirurgias avançadas para enxertia óssea1,15. Apesar dor bucal. Era notável a proeminência das tuberosida- da taxa de sobrevivência alta do implante zigomático, des maxilares e fácil compreender que esse problema os implantes convencionais instalados na região ante- anatômico havia impedido a correta obtenção da esté- rior da maxila têm mostrado maior taxa de falha (varia- tica da prótese que havia sido instalada. ção de 8% a 27%)6. Quanto ao relato do paciente relacionado à pres- Como essa alternativa de tratamento também se são na pré-maxila, um estudo exploratório por meio de baseia no conceito da carga imediata, confere ao pa- tomografia computadorizada mostrou não existirem ciente o benefício de uma reabilitação rápida com di- fatores que justificassem a sensação relatada pelo pa- minuição de custos operacionais e permite o retorno às ciente; apenas o contato íntimo dos implantes com a suas atividades normais num tempo menor. A proteção cortical na parede inferior da fossa nasal foi observado. do sistema através da estabilidade secundária promo- Adicionalmente, detectou-se que o incômodo re- vida pela presença de uma infraestrutura protética res- latado em relação à língua do paciente poderia estar ponsável pela esplintagem dos implantes e controle de diretamente relacionado com os formatos dos com- possíveis micromovimentações durante o período de ponentes protéticos de ambos os lados, uma vez que osseointegração também é um fator importante7. estes estavam completamente expostos ao meio oral A grande percentagem de sobrevivência de im- devido ao posicionamento superficial dos implantes plantes zigomáticos e próteses relatada na literatura zigomáticos (Figura 4). Para minimizar a sensação de tem sido encorajadora para o tratamento reabilitador desconforto, o formato côncavo de cada componente de pacientes com maxilas atróficas severamente reab- protético foi preenchido com resina fotopolimerizável. sorvidas (Classes V e VI de acordo com a classificação No entanto, na consulta de retorno o paciente relatou Cawood-Howell para a reabsorção óssea alveolar)3,8. não estar ainda completamente confortável. No entanto, um número considerável de pacientes Na tentativa de melhorar o conforto do paciente em apresenta queixas relacionadas às próteses, mesmo es- relação à queixa de pressão na área anterior, foi rea- tando o paciente satisfeito com a melhora da capacida- lizado ajuste no formato interno da prótese na região de mastigatória e qualidade de vida14. Portanto, o pla- de contato com o rebordo. Buscou-se aliviar qualquer nejamento e a avaliação dos componentes protéticos9 contato que pudesse ser responsável pela sensação de e dos tecidos peri-implantares2 devem ser frequentes pressão. Também foi confeccionado um índex para con-

Relato de caso / Case report após a entrega desse tipo de reabilitação. ferir a passividade da prótese. Nas sessões seguintes de

72 Full Dent. Sci. 2018; 9(36):71-78. acompanhamento, observou-se que essas manobras clí- correção do problema anatômico nas áreas de tubero- nicas não surtiram o efeito esperado. Assim, decidiu-se sidades. Foi realizada tuberoplastia bilateral com a fina- pela confecção de uma nova prótese superior de arco lidade de abrir espaço que permitisse a obtenção dos total na maxila com intervenção cirúrgica prévia para corredores bucais e correto posicionamento dental.

Figura 1 – Radiografia panorâmica inicial.

A B C Figura 2 (A-C) – Fotos frontais da avaliação clínica extraoral: A) Em repouso. B) Linha do sorriso discreto. C) Sorriso forçado. Observar linha dos colos dentais da prótese invertida e corredores bucais. Jamcoski VH, Faot F, Sartori IAM, Reyes AJS, Fontão FNGK .

A B

73 Full Dent. Sci. 2018; 9(36):71-78. C D Figura 3 (A-D) – Avaliação clínica intraoral. A) Vista frontal. B) Vista oclusal do arco superior. C) Vista lado direito. D) Vista lado esquerdo. Observar relação da prótese com o rebordo (linha descendente no sentido anteroposterior).

A B Figura 4 (A-B) – Implantes zigomáticos muito superficiais resultando na exposição dos intermediários ao meio oral. A) Lado direito. B) Lado esquerdo.

Após a cicatrização, o paciente foi submetido à tada ao formato dos implantes zigomáticos (formato moldagem do arco superior (Figura 5) e inferior para ovalado) (Figura 6). Os intermediários foram posiciona- montagem em articulador semiajustável. O registro da dos em boca e os referidos cilindros foram adaptados relação interoclusal foi realizado com base de prova sobre os mesmos (Figura 7). Realizou-se a união dos em resina acrílica incolor e plano de cera para a de- cilindros com resina acrílica de presa rápida (Pattern terminação de dimensão vertical de oclusão e relação Resin LS - Kit GC, America Inc) para estabilizar todo central de oclusão. Após a prova funcional dos dentes o conjunto em monobloco (Figura 8A). Na sequência, em cera, solicitou-se à empresa fabricante dos implan- todo o conjunto foi transferido através da técnica de tes (Neodent, Curitiba, Brasil) a confecção de compo- moldagem de moldeira aberta para que a perfeita posi- nentes protéticos especiais (personalizados ao caso ção dos implantes zigomáticos pudesse ser transferida clínico) que permitissem a adaptação da nova prótese ao modelo (devido ao formato ovalado dos mesmos) diretamente aos implantes zigomáticos, para que não (Figura 8B). Após a transferência da posição dos im- existisse mais a exposição dos intermediários em boca plantes zigomáticos, confeccionou-se a infraestrutura (uma vez que a menor cinta nos componentes de linha metálica, acrilização da prótese de arco total e posterior comercial é de 0,8 mm). cimentação dos cilindros (Figura 9). Após a instalação O componente especial fabricado possui a forma da prótese fixa de arco total, radiografias periapicais do mini-pilar convencional, mas a margem externa do foram realizadas para confirmação do assentamento mesmo foi reduzida abrindo espaço para que o cilin- dos cilindros sobre os implantes zigomáticos de ambos dro protético pudesse assentar na cabeça do implante os lados (Figura 10). diretamente (Figura 6). Os cilindros protéticos também Após 2 meses da instalação da nova prótese, o foram personalizados de maneira a se adaptarem aos paciente ainda permaneceu relatando pressão na re-

Relato de caso / Case report pilares especiais tendo também a forma marginal adap- gião de fossa nasal e, diante deste prognóstico des-

74 Full Dent. Sci. 2018; 9(36):71-78. favorável, a remoção dos implantes posicionados na Ajustes nas próteses foram posteriormente realizados região anterior, referentes aos implantes convencio- nos espaços dos implantes removidos, que foram co- nais da região 11 e 21, foi proposta ao paciente. Des- bertos com resina acrílica, reduzindo completamente ta forma, foram solicitados exames complementares o desconforto anteriormente relatado. Através des- pré-operatórios (coagulograma, glicemia, hemogra- tas manobras clínicas e cirúrgicas, foi possível trazer ma completo). Após a avaliação da história médica, conforto e satisfação ao paciente com a reabilitação exames clínicos e radiográficos, concluiu-se que a exe- com implantes zigomáticos (Figura11). Após 1 ano de cução da técnica proposta era uma alternativa viável. função, radiografia panorâmica da reabilitação foi re- A remoção dos implantes foi realizada através de con- alizada, mostrando a estabilidade e saúde do tecido tratorque dos mesmos com montador de implantes. ósseo peri-implantar (Figura 12).

A B Figura 5 (A-B) – Vista oclusal da moldagem de transferência. A) Transferentes de moldagem de minipilares na região anterior esplintados e transferentes dos implantes zigomáticos. B) Vista oclusal do molde com os análogos em posição.

A B C D Figura 6 (A-D) – A) Vista oclusal da instalação do componente protético personalizado instalado diretamente no implante zigomático do lado direito e intermediário mais cilindro protético em boca do lado esquerdo. B) Componente personalizado e convencional. C) Cilindro confeccionado seguindo o formato ovalado da base do zigomático. D) Cilindro

protético personalizado em posição. Jamcoski VH, Faot F, Sartori IAM, Reyes AJS, Fontão FNGK .

A B Figura 7 (A-B) – Instalação dos cilindros protéticos em boca. A) Vista oclusal. B) Vista frontal.

75 Full Dent. Sci. 2018; 9(36):71-78. A B Figura 8 (A-B) – A) Cilindros unidos por meio de resina acrílica de rápida polimerização para estabilização de todo o conjunto em monobloco. B) Modelo de transferência obtido com a reprodução da posição fiel encontrada em boca.

A B Figura 9 (A-B) – Componente instalado no modelo A) para permitir a cimentação do cilindro na prótese, B) na posição fiel à boca pela inexistência de análogos para os componentes personalizados.

A B Figura 10 (A-B) – Radiografias periapicais para confirmação do assentamento dos cilindros sobre os implantes zigomá- ticos. A) Lado direito. B) Lado esquerdo. Relato de caso / Case report

76 Full Dent. Sci. 2018; 9(36):71-78. Figura 11 (A-B) – Aspecto final do caso. A) Linha do sorriso discreto. A B B) Sorriso forçado.

Figura 12 – Radiografia panorâmica da reabilitação final após acompanhamento de 1 ano.

Discussão As dificuldades para reabilitação de maxilas utili- pal complicação já relatada na literatura do ponto de zando implantes osseointegrados é ainda um desafio. vista protético14; neste sentido, cuidados com relação Esta região apresenta importantes acidentes anatômi- à seleção de pilares protéticos (convencionais transe- cos característicos: seios maxilares, forame incisivo, fos- piteliais ou minipilares cônicos) são requeridos, espe- sa nasal, atrofia severa do processo alveolar e expansão cialmente em virtude de seu assentamento na cabeça da tuberosidade palatina. Além disso, é comum, nestes do implante, que dependerá da conexão protética e pacientes, um desenho desfavorável da prótese em de seus respectivos cilindros protéticos. Desta forma, Jamcoski VH, Faot F, Sartori IAM, Reyes AJS, Fontão FNGK . virtude da posição de emergência palatinizada destes é preferível utilizar componentes baixos, pois facili- implantes no rebordo6. tam a escultura da estrutura metálica, diminuindo o A insatisfação com relação ao tratamento com im- volume total da prótese final. No entanto, no caso plantes zigomáticos, quando relatada, é relacionada à clínico aqui apresentado, os implantes são de junção estética, à fonética, ao conforto e à higiene e tem sido tipo cone morse. Esses implantes possuem pilares in- rapidamente resolvida em, no máximo, 3 sessões clíni- termediários sempre com desenhos côncavos. A esse cas14. A maioria das falhas relatadas são detectadas na desenho são atribuídas várias vantagens biológicas, região da conexão do pilar protético6. como preservação do osso peri-implantar e qualidade No caso relatado, diagnosticou-se que a queixa do tecido mole. No entanto, para que esses benefí- principal relacionada a trauma constante na língua cios sejam atingidos é necessário que os implantes estava ligada à posição palatinizada e muito superfi- sejam instalados em nível infracristal, para que haja cial dos implantes zigomáticos, o que expunha toda tecido mole disponível ao redor de todo o implante. a área côncava dos componentes protéticos ao meio Assim, a parte côncava do intermediário permitirá que oral. Queixas em relação ao contato com a língua na as fibras colágenas preencham totalmente o espaço, área posterior desse tipo de reabilitação é a princi- resultando em um colar de tecido que atuará como

77 Full Dent. Sci. 2018; 9(36):71-78. eficiente inserção conjuntiva. Quando os implantes prévias não forem instituídas, graves problemas estéti- estão superficiais, essa parte côncava fica exposta e, cos podem ser gerados nas reabilitações. além de não funcionar como área biológica, leva à impacção de alimentos e traumatismos aos tecidos. Conclusão Assim sendo, em casos de implantes superficiais, ne- Frente aos fatos observados na resolução desse nhum componente da linha comercial convencional caso clínico parece lícito concluir que o acompanha- pode ser utilizado em implantes do tipo cone mor- mento dos casos reabilitados reveste-se de importân- se. Existem componentes especiais comercialmente cia e que o uso dos conhecimentos da área da prótese disponíveis para oferecer resolução ao problema na convencional não deve ser esquecido no planejamento linha de implantes convencionais. Esse componente dos casos. Também é fundamental que as empresas é o munhão universal personalizável de 0,2 mm. No ofereçam aos profissionais atendimentos personaliza- entanto, o mesmo só permite a confecção de próte- dos para resolução de problemas. ses do tipo cimentadas e não está disponível para a linha dos implantes zigomáticos. Fato que levou à ne- Referências cessidade de solicitação à empresa dos componentes 1. Aparicio C, Manresa C, Francisco K, Ouazzani W, Claros P, personalizados para o caso clínico. Esse é um tipo de Potau JM, et al. The long-term use of zygomatic implants: a 10-year clinical and radiographic report. Clin Implant Dent trabalho que está disponível na empresa e pode ser Relat Res. 2014; 16:447-459. solicitado sempre que necessário pela linha Neodent 2. Balshi TJ, Wolfinger GJ, Balshi SF. Management of soft tissue irritation around exposed zygomatic implant in a hemi- Digital. Assim, solicitou-se a confecção de um compo- maxillectomy patient: a technical report. 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78 Full Dent. Sci. 2018; 9(36):71-78. Relato de caso Case report

Periodontia – dentística restauradora: uma interação multidisciplinar para a estética do sorriso Periodontics – restorative dentistry: a multidisciplinary interaction for smile aesthetics

Núbia Karla Ramos Ribeiro Schuindt¹ Sabrina Betina Nodari¹ Mary Aparecida Pereira Heck² João Rodrigo Sarot³

Resumo Restabelecer um sorriso harmônico é um desafio para a Odontologia restauradora, pois o planejamento consiste não apenas em proporcionar estética, deve-se priorizar também saúde e função. Baseado nesse princípio, este artigo tem como objetivo relatar o caso clínico de um paciente do gênero masculino, 17 anos, que se mostrava insatisfeito com o sorriso, devido à ampla faixa de gengiva aparente, além do formato e cor de seus dentes. O plano de tratamen- to proposto foi a cirurgia de gengivoplastia associada à reanatomização cosmética. Assim, foi possível perceber que o resultado clínico e a satisfação do paciente aumentam, quando tratamentos restauradores são associados a outras especialidades. Descritores: Gengivoplastia, estética, resinas compostas.

Abstract Reestablishing a harmonious smile is a challenge to restorative Dentistry, as the planning consists not only in providing aesthetic, but it must prioritize health and function. Based on this principle, the goal of this paper is to report a clinical case of a 17 year old, male patient that was not satisfied with his smile, due to the large strip of outward gum, and also because of his teeth shape and color. The treatment planning proposed a gingivoplasty surgery associated with cosmetic reshaping. So it was possible to conclude that clinical result and patient’s satisfaction increase when restorative treatments are associated with different specialties. Descriptors: Gingivoplasty, aesthetic, composite resins.

1 CD – UFPR. 2 Dra. e Me. em Dentística Restauradora – UFSC, Profª. Adjunta – UFPR. 3 Dr. em Implantodontia – UFSC, Me. em Cirurgia de Cabeça e Pescoço – Hospital Heliópolis-SP, Prof. Adjunto – UFPR.

E-mail do autor: [email protected] Recebido para publicação: 10/05/18 Aprovado para publicação: 06/06/18

Como citar este artigo: Schuindt NKRR, Nodari SB, Heck MAP, Sarot JR. Periodontia – dentística restauradora: uma interação multidisciplinar para a estética do sorriso. Full Dent. Sci. 2018; 9(36):79-86. DOI: 10.24077/2018;936-7986

79 Full Dent. Sci. 2018; 9(36):79-86. Introdução A estética vem tornando-se fundamental durante ao tratamento restaurador, destacam-se princípios da o planejamento odontológico, visando não apenas de- microestética, tais como formato, tamanho e anatomia volver a função mastigatória, mas também um sorriso dental, comportamentos teciduais dentais (opalescên- harmônico. Os pacientes, de um modo geral, buscam cia e fluorescência), textura superficial do esmalte, ma- cada vez mais a estética dental como objetivo principal tiz, croma e valor13. Porém o resultado final perde seu dos tratamentos dentários, provavelmente por influên- êxito, quando não respeitados os princípios básicos de cias sociais e culturais6. Desta forma, é necessário consi- saúde periodontal. derar que o tratamento multidisciplinar seja a maneira O presente trabalho tem como objetivo relatar um ideal para que o atendimento odontológico tenha re- caso clínico que demonstra a possibilidade de aperfei- sultados satisfatórios. çoar um sorriso de forma multidisciplinar, bem como A união entre a Dentística e Periodontia é capaz de associar a cirurgia de gengivoplastia, corrigindo o con- proporcionar harmonização e estética dentogengival, torno gengival, à reanatomização dental de maneira pois a beleza do sorriso não está apenas no formato, restauradora direta através das ferramentas oferecidas posição e cor dos dentes, mas também nas caracterís- pela dentística e também tomando como referência os ticas de tecido gengival, que devem ser tão harmonio- princípios de estética orofacial. sas, quanto o conjunto dentário. As cirurgias ressec- tivas gengivais favorecem a adequada realização dos Relato de caso procedimentos restauradores, restabelecendo as carac- Paciente do gênero masculino, 17 anos, procu- terísticas anatômicas e relações ideais entre os dentes rou atendimento odontológico, pois estava insatisfeito e o periodonto de proteção, garantindo o sucesso es- com o sorriso, devido à ampla faixa de gengiva aparen- 16 perado . Para isso, o profissional deve ter um senso de te, além do formato e cor de seus dentes anterossupe- observação apurado, analisando a face como um todo, riores (Figuras 1 e 2). Para um planejamento adequado a fim de elaborar um protocolo clínico satisfatório. foram realizados alguns exames complementares, tais Existem normas, princípios ou parâmetros que são como radiografia panorâmica e periograma, a fim de necessários para auxiliar os profissionais a tornarem investigar a saúde óssea e periodontal, além de regis- mais agradável e harmonioso o sorriso dos pacientes. tros fotográficos. Nesse contexto, faz-se necessário levar em considera- Considerando as particularidades do caso e in- ção os princípios de macroestética, que englobam uma formações obtidas através de modelo de gesso diag- visão geral do caso clínico, envolvendo análise da face, nóstico, o plano de tratamento foi instituído, visando lábios, periodonto e uma visão dos dentes em grupo. associar a cirurgia ressectiva estética gengival e, poste- Além da microestética, que se refere a uma visão mais riormente, procedimentos restauradores nos elemen- 13 focada no conjunto dental . tos dentários 13 ao 23. O periodonto merece uma atenção maior, quando Previamente ao procedimento cirúrgico, foi realiza- esse tratamento é associado às cirurgias de plastia gen- da a assepsia facial e anestesia infiltrativa. Após, com gival. Os fatores estéticos atrelados ao periodonto são auxílio de uma sonda periodontal foi realizada a sonda- o zênite, contorno gengival, e papila interdental, que gem para marcação dos pontos sangrantes, centraliza- devem ser levados em consideração no planejamento dos na margem gengival dos dentes 13 ao 23 (Figuras 4 de gengivoplastia . 3 e 4), norteando a incisão com auxílio de uma lâmina Ao analisar os dentes em conjunto, deve-se obser- de bisturi 15C, em bisel interno. Para regularizar a in- var fatores como a curvatura incisal que é uma linha cisão cirúrgica, foram removidos os excessos de tecido que tangencia a borda inferior dos incisivos superiores, gengival com o auxílio de uma cureta de Mc Call 13-14 o alinhamento e a inclinação dos dentes, a fim de pro- (Golgran – Brasil) (Figura 5). Foi feita a incisão intra- porcionar um resultado mais agradável. Fazem parte sulcular, favorecendo o rebatimento do retalho, utili- também do planejamento estético a análise do corre- zando para isso, o Descolador de Molt 2-4 (Quinelato dor bucal que está localizado nas extremidades do sor- – Brasil), a fim de regularizar o rebordo alveolar. Para 14 riso, e quando exagerado, gera um impacto negativo . não ocorrer a recidiva da altura gengival, foi removido Para proporcionar equilíbrio ao resultado final se cerca de 3mm do rebordo alveolar, com o uso do cinzel deve utilizar como referência a proporção áurea, que de Micro Ochsenbein (Quinelato - Brasil), permitindo estabelece parâmetros matemáticos definindo melhor a regularização da superfície óssea (Figuras 6 e 7). O a proporção entre os dentes, tendo como medidas tecido foi reposicionado e suturado (Figura 8). referenciais 1,618 – 1 - 0,618, a partir de uma visão frontal do incisivo central, incisivo lateral e canino, res- pectivamente11. Com o objetivo de reproduzir um aspecto natural Relato de caso / Case report

80 Full Dent. Sci. 2018; 9(36):79-86. Figura 1 – Foto inicial. Observa-se ampla faixa de gengiva queratinizada, coroas clínicas curtas, linha incisal irregular, restaurações nos dentes 11, 12 e 22, presença de diastemas, além de caninos levemente vestibularizados.

Figura 2 – Gengiva queratinizada espessa. Schuindt NKRR, Nodari SB, Heck MAP, Sarot JR.

3 4 Figuras 3 e 4 – Marcação dos pontos sangrantes.

81 Full Dent. Sci. 2018; 9(36):79-86. Figura 5 – Tecido já incisionado.

6 7 Figura 6 e 7 – Regularização do rebordo alveolar.

Figura 8 – Sutura em oitavada. Relato de caso / Case report

82 Full Dent. Sci. 2018; 9(36):79-86. 9

11 Schuindt NKRR, Nodari SB, Heck MAP, Sarot JR.

12 Figuras 9-12 – Pós-operatório de 7, 30, 60 e 90 dias.

83 Full Dent. Sci. 2018; 9(36):79-86. Recontorno cosmético de esmalte por 30 segundos e dentina por 15 segundos, Antecedendo os procedimentos restauradores, foi seguida da lavagem e secagem com papel absorvente, realizado o tratamento clareador, utilizando peróxido de após, aplicação do sistema adesivo (Figuras 17 e 18). Com hidrogênio 10% (Smart White - Villevie - Brasil), pela téc- o auxílio de uma matriz de silicona, foi realizada a recons- nica caseira, durante três semanas. Após, foi realizada a tituição da superfície palatina5, que posicionada permitiu moldagem para enceramento diagnóstico laboratorial, a a acomodação da resina composta de esmalte na cor A1. fim de obter matriz palatina de silicona utilizada como Em seguida, reconstruiu-se o halo opaco incisal2 (Figuras guia para realização das restaurações (Figuras 13-16). 19 e 20). Nos dentes com maior perda de estrutura, que Foram utilizadas resinas nanoparticuladas (Filtek Z350 apresentavam envolvimento de dentina, realizou-se a re- - 3M ESPE - USA), matiz A, croma 1, tanto para esmalte, construção por meio de acréscimos de porções de resi- quanto para dentina e resina opaca (Charisma Opal cor CO na de dentina, simulando mamelos dentinários. Na face - Heraeus Kulzer - Germany) para compor o halo opaco. vestibular foi utilizada a resina de esmalte, objetivando As restaurações pré-existentes foram removidas recompor a translucidez natural do esmalte. com uma ponta diamantada FG 1012 (KG Sorensen O acabamento foi inicialmente realizado com pon- - Brasil). Em seguida, com uma ponta diamantada FG ta diamantada de granulação extrafina 2200 F e 2200 2135 (KG Sorensen - Brasil) realizou-se a confecção de FF (KG Sorensen – Brasil), eliminando os excessos mais bisel17. Ainda com a mesma ponta diamantada, foi re- grosseiros. Dando sequência a essa fase, foram utilizadas alizado desgaste vestibular dos dentes 13 e 23, objeti- borrachas abrasivas de silicone (Optimize - TDV Dental – vando reduzir a vestibularização desses elementos. Brasil) para proporcionar lisura de superfície. O polimento Na sequência, foi realizado condicionamento ácido final foi executado após uma semana (Figuras 21 e 22).

13 14 Figuras 13 e 14 – Modelo de gesso e enceramento para confecção de matriz palatina, respectivamente.

Figura 15 – Desgastes dentários realizados. Figura 16 – Prova da matriz palatina.

17 18 Figura 17 e 18 – Condicionamento com ácido fosfórico 37% e aplicação do sistema adesivo Single Bond 2 (3M ESPE - USA). Relato de caso / Case report

84 Full Dent. Sci. 2018; 9(36):79-86. 19 20 Figura 19 e 20 – Construção da parede palatina com auxílio da matriz de silicona.

22 Schuindt NKRR, Nodari SB, Heck MAP, Sarot JR. Figura 21 e 22 – Resultado final – evidenciando equilíbrio estético proporcionado pela interação da Periodontia e Den- tística.

Discussão Para a harmonização do sorriso, deve-se levar em gendo diversas áreas da Odontologia7. A partir desse consideração não apenas o fator estético, mas também princípio se observou o crescimento da associação de a questão funcional e, principalmente, a saúde oral. procedimentos restauradores às cirurgias gengivais. Desta forma, é necessário analisar o caso como um O plano de tratamento proposto consistiu inicial- todo, verificando todas as necessidades do paciente. mente de cirurgia de gengivoplastia, baseado na son- O tratamento estético deve ser multidisciplinar, abran- dagem periodontal, o qual apresentou faixa de gengi-

85 Full Dent. Sci. 2018; 9(36):79-86. va queratinizada de 3 mm, fator esse que é requisito Conclusão 10 para o procedimento cirúrgico escolhido . Conforme A busca pela estética na sociedade intensificou-se literatura, a remoção de tecido ósseo foi realizada com nos últimos anos, refletindo diretamente na Odontolo- intuito de evitar que o tecido gengival retome sua gia. O protocolo clínico abordado neste relato de caso 8 posição inicial . Utilizou-se a técnica de bisel interno, evidenciou a importância do tratamento interdiscipli- garantindo uma melhor cicatrização e maior conforto nar, proporcionando maior sucesso clínico através de pós-operatório. Após 90 dias do tempo cirúrgico, mo- técnicas e evolução dos materiais restauradores. mento esse em que o periodonto se encontrava em Conclui-se, dessa forma, que o tratamento res- recuperação total, foi realizada a moldagem para a taurador associado a outras especialidades satisfaz as confecção do modelo de enceramento diagnóstico. necessidades estéticas do paciente, além de oferecer Com relação à fase restauradora, a inserção da resi- saúde e função. na composta foi feita pela técnica incremental, com au- xílio da matriz de silicona obtida através do enceramento Referências diagnóstico, permitindo uma previsibilidade quanto ao 1. Agarwal T. Anterior direct composite: Easy as 1-2-3. Dent. tamanho e formato dos dentes, bem como promovendo Today. 2005; 24(10):138-141. maior rapidez ao trabalho5. A escolha do sistema adesi- 2. Albino LGB, Rodrigues JA. Solução conservadora para o restabelecimento do equilíbrio estético e funcional de dentes vo é essencial para o sucesso de restaurações que utili- anteriores. Rev. Dent. press estét. jan-mar. 2012; 9(1):96- zam resina composta3. Para tanto, optou-se pelo sistema 105. 3. Carvalho RM. Adesivos dentinários: Fundamentos para a adesivo de dois passos (Single Bond 2 - 3M ESPE - USA), aplicação clínica. Rev. dent. res. 1998; 1(2):62-96. que requer um condicionamento ácido prévio, visando 4. Castro MVM, Santos NCM, Ricardo LH. Assessment of the aumentar a porosidade da superfície exposta median- “Golden proportion” in agreeable smiles. Quintessence int. 2005; 37(8):597-604. te a desmineralização seletiva dos prismas de esmalte, 5. Chimeli TBC, Pedreira APRV, Souza TCP, Maciel M, Paula criando microporosidades, em que o sistema adesivo se LM, Garcia FCP. Tratamento restaurador de diastemas ante- infiltrará e será fotopolimerizado. Esse sistema traz em riores com restaurações diretas em resina composta: relato de caso. Rev. dent. on line. jan/mar 2011; ano 10, 20. sua composição o primer e o adesivo em um único fras- 6. Conceição EN. O potencial dos compósitos diretos em den- co, que oferece uma adesão satisfatória. tes anteriores. Restaurações estéticas – Compósitos, cerâ- Frente a tantas opções de métodos restauradores, micas e implantes. Porto Alegre: Artmed, 2005, 145-173. 7. Furuse AY, Franco EJ, Mondelli J. Esthetic and functional a escolha de restaurar com resina composta através da restoration for an anterior open occlusal relationship with técnica direta é fundamentada em algumas vantagens, multiple diastemata: a multidisciplinary approach. J. pros- tais como as propriedades de opalescência e fluores- thet. dent. 2008; 99(2): 91-94. 8. Garber DA, Salama MA. The aesthetic smile: diagnosis and 1 cência que conferem naturalidade à restauração , a treatment. Periodontol. 2000. 1996; 11:18-28. longevidade em termos de brilho e lisura de superfície, 9. Georges AJ, Fortin D, Bolla M, Stamatiades PJ. Surface finish 9 produced on three resin composites by new polishing syste- a resistência às forças mecânicas , a redução do tempo ms. Oper. Dent. 2005; 30(5):593-597. clínico15, além de ser uma opção mais acessível, em ter- 10. Kokich VO, Kiyak, HA, Shapiro PA. Comparing the percep- mos financeiros, ao paciente. tion of dentists and lay people to altered dental esthetics. J. esthet. dent. 1999; 11(6):311-324. Referente à escolha das resinas compostas, a litera- 11. Levin EI. Dental esthetics and the golden proportion. J. pros- tura sugere o uso de resina nanoparticulada, pois essa thet. dent. 1978; 40(3):244-252. confere maior brilho de superfície, bem como menor 12. Lopes GC, Franke M, Maia HP. Effect of finishing time and techniques on marginal sealing ability of two composi- rugosidade frente ao uso de diversos sistemas de aca- te restorative materials. J. prosthet. dent. St. Louis, 2002; bamento, o que justifica a escolha dessa resina nano- 88(1):32-36. particulada (Filtek Z350 - 3M ESPE - USA). Devido às 13. Morley J, Eubank J. Macroesthetic elements of smile design. J. am. dent. assoc. 2001; 132(1):39-45. alterações dimensionais decorrentes, após a finalização 14. Sarver DM, Ackerman MB. Dynamic smile visualization and da restauração, o acabamento e polimento foram reali- quantification: Part 2. Smile analysis and treatment strate- zados após 7 dias, a fim de gerar um melhor selamento gies. Am. j. orthod. dentofacial orthop. 2003; 124(2):116- 127. marginal obtido pela expansão higroscópica, essa que 15. Silva JMF, Rocha DM, Kimpara ET, Uemura ES. Resinas com- compensa o GAP causado pela contração de polimeri- postas: estágio atual e perspectivas. Rev. odonto. 2008; zação12. 16(32). 16. Stoll LB, Novaes AB. Importância, indicações e técnicas do O resultado clínico foi satisfatório e atingiu o espe- aumento de coroa clínica. Rev. Assoc. Paul Cir. Dent. 1997; rado, pois se obteve um ganho de aproximadamente 3 51(3):269-273. 17. Valera, FB. Influência do bisel na resistência à fratura de mm no comprimento de coroa clínica, contorno gengival dentes restaurados com resina composta. Tese (Doutorado) uniforme e otimização da anatomia dos dentes anteros- Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São superiores através do fechamento de diastemas, geran- Paulo. Bauru, SP. 2007. do um impacto positivo e agradável a quem observa. O tratamento alcançou as expectativas tanto do paciente,

Relato de caso / Case report como dos profissionais envolvidos no tratamento.

86 Full Dent. Sci. 2018; 9(36):79-86. Artigo original Original article

Análise das tensões sobre os dentes e núcleos intrarradiculares variando o material e a quantidade de remanescente coronário pelo método 3D de elementos finitos Intraradicular core and teeth tensions analysis with variation of material and quantity of coronary remanescent by the 3d finite element method

Guilherme Berger1 Maria Fernanda Pivetta Petinati2 Ariane Lima de Cristo2 Marco Antônio Amorim Vasco3 Ederson Aureo Gonçalves Betiol4 João Rodrigo Sarot5

Resumo Um fator de insucesso bastante frequente na terapia com núcleos metálicos fundidos é a fratura radicular dos dentes suportes. Essa situação é afetada pela quantidade de estrutura coronária remanescente, bem como o tipo de liga metálica utilizado. O objetivo deste estudo é comparar as tensões e sua distribuição em um dente incisivo central superior. Para isto, este dente foi reconstruído virtualmente a partir de uma tomografia computadorizada e, por fim, exportado para um software de edição de modelos visuais Ansys Design Modeler v10 (Ansys Inc., Canonsburg, PA, EUA). Foram analisados ainda, neste trabalho, a variação de três fatores de projeções dentinárias, bem como suas interações. Houve a criação de grupos: um modelo controle sem projeção e outros catorze modelos variando a projeção dentinária e o material utilizado na confecção do núcleo metálico fundido. A disponibilidade de 1,5 mm de estrutura dentária cervical remanescente, que proporciona o efeito férula, aumenta a resistência à fratura da raiz, fratura do núcleo e deslocamento do núcleo. A presença da férula resulta, também, em uma menor tensão na dentina do que a sua ausência. Dessa forma, a presença da férula, a altura do remanescente e o material utilizado para a confecção do núcleo metálico fundido são variáveis que afetam diretamente as tensões que atuam sobre o dente tratado endodonticamente. Descritores: Análise de elementos finitos, fraturas dos dentes, pinos dentários.

Abstract A frequent failure factor in the therapy with molten metal cores is the root fracture of tooth holders. This situation can be affected by the quantity of coronary remanescent structure as well as the type of alloy used. The aim of this study is to compare the tensions and their distribution in a maxillary central incisor tooth. Therefore, this tooth was virtually reconstructed from a computed tomography and finally exported to a visual models editing software Ansys Design Modeler v10 (Ansys Inc., Canonsburg, PA, USA). In this work were also analyzed the variation of three factors of dentin projections, as well as their interactions. There was the creation of groups: a model control without projection and fourteen other

1 Dr. em Odontologia – PUCPR, Prof. Adjunto de Prótese Fixa – UFPR. 2 Graduanda em Odontologia – UFPR. 3 Me. e Dr. em Reabilitação Oral. 4 Dr. em Prótese Dentária, Prof. Adjunto de Prótese Dentária – UFPR. 5 Dr. emImplantodontia – UFSC, Prof. Adjunto – UFPR.

E-mail do autor: [email protected] Recebido para publicação: 16/06/2015 Aprovado para publicação: 30/07/2015

Como citar este artigo: Berger G, Petinati MFP, Cristo AL, Vasco MAA, Betiol EAG, Sarot JR. Análise das tensões sobre os dentes e núcleos intrarradiculares variando o material e a quantidade de remanescente coronário pelo método 3D de elementos finitos. Full Dent. Sci. 2018; 9(36):87-95. DOI: 10.24077/2018;936-8795

87 Full Dent. Sci. 2018; 9(36):87-95. models varying the dentin projection and the material used in the manufacturing of the molten metal core. The availability of 1.5 mm remanescent cervical tooth structure, which provides the ferrule effect, increases resistance of root fracture, of core fracture, and core displacement. The ferrule presence also results in less tension on dentin than in its absence. Thus, the presence of ferrule, the remanescent height and the material used to manufac- ture the molten metallic core are variables that directly affect the tensions actuating on the endodontically treated tooth. Descriptors: Finite element analysis, tooth fractures, dental pin.

Introdução Dentes tratados endodonticamente apresentam O Método dos Elementos Finitos (MEF) tem como alto risco de falhas biomecânicas, pois sofreram alte- objetivo a determinação do estado de tensão e de de- ração na morfologia e na arquitetura tornando-se mais formação de um sólido de geometria arbitrária sujeito a frágeis devido à perda de estrutura dental, por fratura, ações exteriores, através da resolução de grandes siste- por cárie ou durante o próprio procedimento endodôn- mas de equações lineares com auxílio de softwares. O tico – acesso coronário, radicular e instrumentação18. conhecimento da distribuição de tensões é importante Procedimentos reabilitadores com núcleos intrarra- para a compreensão da fadiga produzida10. A distribui- diculares são amplamente utilizados para reconstruir ção da tensão dentro do complexo dente - restauração dentes tratados endodonticamente com moderada a é determinada pela geometria entre o remanescente grave perda de estrutura dentária coronal e reter as dentário e o material restaurador10. Portanto, torna-se restaurações definitivas7,17. Devem ser criteriosamente importante conhecer a quantidade de tensões que po- selecionados para reduzir a incidência de fraturas ra- dem ser geradas durante a mastigação4. Os testes in vi- diculares e preservar a raiz, se ocorrer falha, no entan- tro podem simular as condições próximas a da realida- to, a permanência desses dentes em boca dependerá de, mas são demorados e apenas um número limitado da condição do dente, da sua restauração e também de amostras pode ser testado. A análise pelo método do tipo de núcleo intrarradicular8,15. A disponibilidade de elementos finitos permite a simulação de qualquer de 2,0 mm de estrutura coronária entre o término de situação, mas a precisão dos resultados depende de preparação da coroa e a junção dente/núcleo tem sido construção de um modelo adequado12. Assim, o obje- idealizada para fornecer um efeito férula, aumentando tivo deste estudo foi desenvolver um modelo de um a resistência à ruptura e fratura e impedindo o desloca- dente incisivo central superior criado virtualmente atra- mento do núcleo3. Dejak;Mlotkowski2 (2013) mostra- vés do método 3D de elementos finitos, comparando ram que dentes restaurados com núcleo intrarradicular as tensões e sua distribuição, por meio da variação da e com a presença de férula reduzem as tensões sobre altura do remanescente dentário e o material restaura- a dentina. Os autores, ainda, relataram que dentes res- dor, para auxiliar sua indicação na clínica odontológica. taurados com núcleo metálico fundido apresentaram maior resistência à fratura que dentes restaurados com Materiais e métodos pino de fibra de vidro. Esta concepção reforça a resis- Reconstrução virtual de tomografia computado- tência mecânica do dente despolpado por distribuir as rizada 1,19,21 forças sobre a estrutura do dente remanescente . Um incisivo superior direito hígido extraído devido Quando a férula está presente, as tensões são re- ao comprometimento periodontal foi selecionado para distribuídas nas regiões externas do terço cervical da a fase inicial deste trabalho. Este dente foi submetido raiz, assim uma possível fratura nesta área pode ser re- ao exame de tomografia computadorizada em cortes parada. Quando a férula está ausente, forças oclusais transversais de 0,05 mm de distância, perfazendo um devem ser resistidas exclusivamente por um núcleo que total de 474 cortes do dente. Esses cortes foram gra- pode eventualmente fraturar, caso contrário, uma fra- vados em figuras bimap de resolução 512x512 pixels e 6 tura vertical pode ocorrer na raiz . importados para um programa de processamento de Para núcleos personalizados, a presença de férula imagens e reconstrução digital (software desenvolvido de 2 milímetros promoveu um aumento da resistência pelo programa de pós-graduação em métodos numé- à fratura em relação aos dentes sem férula e em rela- ricos e engenharia da Universidade Federal do Paraná). 22 ção aos dentes com pinos pré-fabricados . Segundo O programa reconstruiu digitalmente o dente, resul- 22 Zhi-Yue;Yu-Xing (2003), os núcleos personalizados tando em um modelo 3D (Figura 1). preenchem melhor o espaço no interior do canal que os pré-fabricados, desta forma, esses núcleos modela- dos podem transferir a tensão oclusal de forma melhor. Artigo original / Original article

88 Full Dent. Sci. 2018; 9(36):87-95. Foram criados modelos virtuais com tratamento endodôntico e preparo para coroa total. Todos os modelos possuem as seguintes características (Figura 3): • Um canal dentário obedecendo à lei dos ter- ços no sentido mésio-distal e de preparo ex- pulsivo para cervical; • Uma coroa total de cobalto-cromo com pelo menos 1 mm de espessura com exceção da região incisal onde apresenta 2 mm aproximadamente; • Preparo para coroa total em forma de chanfra- do com ângulo entre linha de término e chan- frado de 135 graus; • Guta percha preenchendo a porção apical do canal radicular, com 4 mm de comprimento intracanal; • Um núcleo intrarradicular fundido de cobalto- -cromo ou ouro dependendo do modelo; Figura 1 – Reconstrução digital a partir de tomografia. • Cimento de fosfato de zinco entre coroa e pino com 0,1 mm de espessura; • Cemento radicular entre a dentina e o ligamento periodontal de espessura entre 0,1 mm Edição dos modelos na porção cervical até 0,3 mm na porção ra- Após a reconstrução virtual, o modelo 3D foi ex- dicular; portado para o software Ansys DesignModeler (Ansys • Ligamento periodontal ao redor da raiz com Incorporation, Canonsburg, Pennsylvania, EUA) para aproximadamente 0,25 mm de espessura; edição do modelo virtual. O modelo do dente teve o • Osso cortical ao redor do dente e na porção comprimento da raiz no sentido inciso-apical aumen- superior da crista óssea com aproximadamen- tado com a finalidade de permitir uma proporção raiz- te 0,7 mm de espessura; -coroa adequada para a colocação de pino intracanal, • Osso medular preenchendo a parte interna da mais o selamento apical com guta percha típico de um porção óssea; tratamento de canal, sem, entretanto, perder caracte- • Terço incisal de um dente antagonista simu- rísticas anatômicas de um incisivo central normal (Fi- lando um contato dentário, com ângulo de gura 2). contato em 135º em relação ao longo eixo do dente e localizado no terço médio da coroa no sentido inciso-cervical. Berger G, Petinati MFP, Cristo AL, Vasco MAA, Betiol EAG, Sarot JR.

Figura 3 – Vista em corte lateral demonstrando coroa (1 e 2), dente antagonista (3), cimento de fosfato de zinco coronário (em azul escuro) (4), cimento de fosfato de zinco radicular (em azul claro) (5), dentina (6), cemento (em marrom) (7), guta percha (8), ligamento periodontal (9), Figura 2 – Foto do modelo após edição da porção radi- osso cortical (10) e osso medular (11). Observe a propor- cular. ção de 1:1 na relação coroa-raiz protética.

89 Full Dent. Sci. 2018; 9(36):87-95. Três fatores de variação e suas interações foram cida uma espessura de 1 mm circundando-o todo e a analisados neste trabalho. O primeiro fator de variação expulsividade do preparo foi modelada em 6 º graus. modificou o abraçamento do núcleo, com projeções Como modelos controles foram criados modelos dentinárias acima da linha de término de 2 mm, 1,5 sem nenhuma projeção dentinária acima da linha de tér- mm e 1 mm. Independente do modelo, foi estabele- mino com núcleo de ouro e núcleo de cobalto-cromo.

Os fatores de variação foram cruzados resultando em 14 modelos, como descritos abaixo (Figuras 4 a 10). Modelo 1 ou controle: ausência de projeção dentinária acima da linha de término, com núcleo fundido de liga áurea; Modelo 2: semelhante ao modelo 1, mas com núcleo fundido de cobalto-cromo; Modelo 3: projeção dentinária de 2 mm acima da linha de término, platô sem bisel e núcleo em liga áurea; Modelo 4: projeção dentinária de 2 mm acima da linha de término, platô com bisel e núcleo em liga áurea; Modelo 5: projeção dentinária de 2 mm acima da linha de término, platô sem bisel e núcleo em liga de cobalto-cromo; Modelo 6: projeção dentinária de 2 mm acima da linha de término, platô com bisel e núcleo em liga de cobalto-cromo; Modelo 7: projeção dentinária de 1,5 mm acima da linha de término, platô sem bisel e núcleo em liga áurea; Modelo 8: projeção dentinária de 1,5 mm acima da linha de término, platô com bisel e núcleo em liga áurea; Modelo 9: projeção dentinária de 1,5 mm acima da linha de término, platô sem bisel e núcleo em liga de cobalto-cromo; Modelo 10: projeção dentinária de 1,5 mm acima da linha de término, platô com bisel e núcleo em liga de cobalto-cromo; Modelo 11: projeção dentinária de 1 mm acima da linha de término, platô sem bisel e núcleo em liga áurea; Modelo 12: projeção dentinária de 1 mm acima da linha de término, platô com bisel e núcleo em liga áurea; Modelo 13: projeção dentinária de 1 mm acima da linha de término, platô sem bisel e núcleo em liga de cobalto-cromo; Modelo 14: projeção dentinária de 1 mm acima da linha de término, platô com bisel e núcleo em liga de cobalto-cromo;

Figura 4 – Modelos 1 e 2. Figura 5 – Modelos 3 e 5.

Figura 6 – Modelos 4 e 6. Figura 7 – Modelos 7 e 9. Artigo original / Original article

90 Full Dent. Sci. 2018; 9(36):87-95. Figura 8 – Modelos 8 e 10. Figura 9 – Modelos 11 e 13.

antagonista como esmalte. Os diferentes valores das propriedades mecânicas se encontram na Tabela 1. As estruturas foram consideradas isotrópicas, homogêne- as e linearmente elásticas. Alguns contatos entre as diferentes estruturas foram considerados como friccionais, permitindo des- lizamentos e formação de espaços para se aproximar de uma situação real. Embora o coeficiente de fricção Figura 10 – Modelos 12 e 14. varie de acordo com diversos fatores, para simular uma cimentação com cimento de fosfato de zinco, foi usado um coeficiente de 0,220 nas uniões entre dentina/ cimentos, coroa/cimento e cimento coronário/cimento radicular. As outras áreas de contato foram considera- Simulação das como união perfeita. As simulações foram do tipo Todos os modelos foram exportados do Design- não linear em relação ao contato. Suportes rígidos fo- Modeler para o software de simulação de elementos ram adicionados nas faces externas do osso medular finitos Ansys Workbench V10. SP1 (Ansys Inc., Ca- e cortical com exceção da crista superior, e uma força nonsburg, PA, EUA). Cada elemento dos modelos foi de 100N foi aplicada no dente antagonista. Todos os configurado com um módulo de elasticidade e coefi- modelos foram então resolvidos (Windows XP X64, ciente de Poisson retirados da literatura. A coroa foi processador Intel Core 2 Quad, 8 Gb memória RAM), considerada como feita de cobalto-cromo fundido, raiz a plotagem gráfica e numérica dos dados registradas, como dentina tratada endodonticamente e o dente avaliadas e comparadas.

Tabela 1 – Propriedades mecânicas dos materiais.

Material Módulo de Young (em GPa) Coeficiente de Poisson Berger G, Petinati MFP, Cristo AL, Vasco MAA, Betiol EAG, Sarot JR. Cobalto-cromo (1) 218 0,33 Guta percha (2) 0,00069 0,45 Osso cortical (2) 13,7 0,30 Osso medular (2) 1,37 0,30 Ligamento periodontal (2) 0,0689 0,45 Esmalte (3) 84,1 0,2 Dentina (2) 18,6 0,31 Cimento de fosfato de zinco (2) 22,4 0,25 Cemento dentário (4) 15 0,31 Liga áurea para pinos intracanais (5) 93 0,33

Resultados Foram realizadas análises quantitativas (Tabela 2) e qualitativas (Figuras de 11 a 25). A Tabela 2 cita os resultados dos picos de tensões e a relação entre os diferentes modelos.

91 Full Dent. Sci. 2018; 9(36):87-95. Tabela 2 – Tensões máximas de tração e compressão. Porcentagem Modelo Tração (MPa) Compressão (MPa) (tensão de tração) Modelo 1 ou controle A+E 50,17 31,42 100% Modelo 2 A+F 39,57 26 78,87% Modelo 3 B+C+E+G 19,91 19,69 39,68% Modelo 4 B+D+E+G 18,8 19,79 37,47% Modelo 5 B+C+F+G 16,87 17,62 33,62% Modelo 6 B+D+F+G 15,96 17,57 31,81% Modelo 7 B+C+E+H 20,28 19,95 40,42% Modelo 8 B+D+E+H 16,96 19,85 33,80% Modelo 9 B+C+F+H 17,02 17,61 33,92% Modelo 10 B+D+F+H 14,15 17,72 28,20% Modelo 11 B+C+E+I 19,69 23,07 39,25% Modelo 12 B+D+E+I 24,84 66,19 49,51% Modelo 13 B+C+F+I 16,23 19,03 32,35% Modelo 14 B+D+F+I 20,06 54,18 39,98% A = Fator de variação: ausência de projeção dentinária. B = Fator de variação: presença de projeção dentinária. C = Fator de variação: sem bisel no platô. D = Fator de variação: com bisel no platô. E = Fator de variação: pino de ouro. F = Fator de variação: pino de cobalto- -cromo. G= Projeção dentinária de 2 mm. H= Projeção dentinária de 1,5 mm. I= Projeção dentinária de 1 mm.

Figura 11 – Modelo 1 ou controle A+E. Figura 12 – Modelo 2 A+F.

Figura 13 – Modelo 3 B+C+E+G. Figura 14 – Modelo 4 B+D+E+G.

Figura 15 – Modelo 5 B+C+F+G. Figura 16 – Modelo 6 B+D+F+G.

Figura 17 – Modelo 7 B+C+E+H. Figura 18 – Modelo 8 B+D+E+H. Artigo original / Original article

92 Full Dent. Sci. 2018; 9(36):87-95. Figura 19 – Modelo 9 B+C+F+H. Figura 20 – Modelo 10 B+D+F+H.

Figura 21 – Modelo 11 B+C+E+I. Figura 22 – Modelo 12 B+D+E+I.

Figura 23 – Modelo 13 B+C+F+. Figura 24 – Modelo 14 B+D+F+I.

Figura 25 – Tensões de tração na dentina e no cemento. As tensões negativas na escala (em cinza) se referem às tensões de compressão.

As concentrações das tensões de tração são as liga cromo-cobalto, as tensões de compressão e tração mais deletérias para a dentina radicular. Os modelos apresentaram suas concentrações em locais específi- 1, 2, 12 e 14 são os que expressam os maiores picos e cos. O valor máximo da tensão de compressão nesse as maiores divergências, por este motivo serão os mais modelo foi de 26 MPa. No terço cervical, na face vesti- comentados. No modelo 1, controle, com ausência de bular do pino, encontra-se o pico de tensão de tração, Berger G, Petinati MFP, Cristo AL, Vasco MAA, Betiol EAG, Sarot JR. projeção dentinária acima da linha de término, com além disso, nessa região estendendo-se para face pala- pino fundido em liga áurea, as tensões de compressão tina do pino está localizada uma grande área de tensão e tração apresentaram suas concentrações em locais de tração. Ainda na face vestibular da porção cervical específicos. O valor máximo da tensão de compressão da dentina existe uma concentração baixa de forças de nesse modelo foi de 31,42 MPa. No terço cervical, na tração no ângulo formado com a linha de término. Na face vestibular do pino, encontra-se o pico de tensão face palatina da dentina no terço médio está presente de tração, além disso, nessa região estendendo-se para uma concentração de força de tração. O valor máximo face palatina do pino, está localizada uma grande área da tensão de tração nesse modelo foi de 39,57 MPa. de tensão de tração. Ainda na face vestibular da por- No modelo 12 com projeção dentinária de 1 mi- ção cervical da dentina existe uma concentração de límetro acima da linha de término, platô com bisel e forças de tração no ângulo formado com a linha de pino em liga áurea, as tensões de compressão e tração término. Na face palatina da dentina no terço médio apresentaram suas concentrações em locais específi- está presente uma concentração de força de tração, a cos. O valor máximo da tensão de compressão nesse qual se estende para porção cervical. O valor máximo modelo foi de 66,19 MPa. Na porção da projeção den- da tensão de tração nesse modelo foi de 50,17 MPa. tinária, na região vestibular do pino, encontra-se o pico No modelo 2 com ausência de projeção dentiná- da tensão de tração, assim como, nessa mesma por- ria acima da linha de término, com pino fundido em ção na dentina próximo à linha de término, nota-se a

93 Full Dent. Sci. 2018; 9(36):87-95. atuação da força de tração em grande intensidade. Na áreas de tensões de menor intensidade, que núcleos porção cervical e média apresenta-se alta concentração metálicos de módulo menor. A desadaptação causa de tração na região mais externa da dentina na face pontos de tensão que propiciam fraturas. As vantagens palatina, sendo atenuada com a dissipação para o res- dos retentores fundidos estão relacionadas à sua alta tante da dentina. É possível observar a predominância rigidez e melhor adaptação ao canal, o que favorece da força de tração, em concentrações não tão elevadas características antirrotacionais11. no pino da porção da projeção até a cervical e na por- Na região cervical foi encontrado o pico máximo ção apical. O valor máximo da tensão de tração nesse de tensão de tração, tornando-se uma área mais sus- modelo foi de 24,84 MPa. ceptível a fraturas catastróficas. Conforme Pierrisnard No modelo 14 com projeção dentinária de 1 mi- et al.14 (2002), o terço cervical da raiz é o local expos- límetro acima da linha de término, platô com bisel e to ao maior estresse. A presença da férula promoveu pino em liga áurea, as tensões de compressão e tração uma atenuação das tensões, as quais permaneceram apresentaram suas concentrações em locais específi- no mesmo local, porém em uma intensidade menor. cos. O valor máximo da tensão de compressão nesse Essa diminuição poderá reduzir as chances de fraturas modelo foi de 54,18 MPa. Na porção da projeção den- catastróficas. Segundo alguns autores6,13,22, dentes pre- tinária, na região vestibular do pino, encontra-se o pico parados com férula apresentam uma menor tendência da tensão de tração, assim como, nessa mesma por- para fraturas irreparáveis. ção na dentina próximo à linha de término, nota-se a Em relação à altura do remanescente dentário, os atuação da força de tração. Na porção cervical e média que apresentavam 1 mm reduziram a capacidade de apresenta-se concentração de tração na região mais travamento da coroa, alterando a localização do pico externa da dentina na face palatina, sendo atenuada de tração em relação aos outros modelos. O efeito com a dissipação para o restante da dentina. É possível férula está relacionado ao abraçamento de 360 graus observar a predominância da força de tração, em con- da coroa, envolvendo o perímetro das paredes pre- centrações não tão elevadas no pino da porção da pro- paradas de dentina, estendendo cervicalmente até o jeção até a cervical e na porção apical. O valor máximo término do preparo11. Devido à pequena quantidade da tensão de tração nesse modelo foi de 20,06 MPa. de remanescente dentário (1 mm), houve a perda do efeito férula. Entretanto, para Ma et al.9 (2009), 1 mm Discussão foi considerado suficiente para aumentar a resistência O estudo mostrou que o aumento da altura da à fratura. férula influenciou na diminuição das tensões de tração Analisando tensões de Von Mises, foi observado e compressão. O módulo de elasticidade do cobalto- que o estresse diminuiu com o aumento da altura do -cromo é 218 GPa e o da dentina é 18,6 GPa, portanto, remanescente, independente do material utilizado. No é um material mais rígido que a dentina. Os modelos entanto, a diferença em valores de tensões foi peque- 5 mostraram que apesar do cobalto-cromo ser mais rígi- na . Porém, neste estudo os dentes com remanescente do que a dentina, ele irá apresentar menor intensidade de 1,5 mm apresentaram menor intensidade das áreas nas tensões de tração, independente do tamanho da de tensões em relação aos de 2 mm, e o material usado projeção dentinária remanescente e da presença da para confecção do núcleo metálico fundido influenciou férula, assim como estudo de Eraslan et al.5 (2009) que na variação das tensões. revelou que o aumento no módulo de elasticidade do material utilizado no pino diminuiu a tensão na denti- Conclusão na. Entretanto, Dejak;Mlotkowski2 (2013) divergem so- A partir desta pesquisa foi possível concluir: bre esta questão, em que a rigidez do material utilizado - Quando a férula está presente, as tensões perma- como pino tem um efeito crítico sobre os níveis de ten- neceram no mesmo local, porém, ocorreram em menor sões exercidos sobre a dentina. Ambos os autores são intensidade nas regiões da superfície exterior do terço coerentes em relação à presença da férula que resulta cervical da raiz ou no núcleo metálico fundido, assim em uma menor tensão na dentina do que a ausência uma possível fratura nesta área poderia ser reparada. da férula. Santos-Filho et al.16 (2014) também concluí- - O cobalto-cromo, quando em uma adaptação ram que a presença de férula é o fator determinante da ideal, promoveu menores tensões sobre a estrutura tensão, distribuição das cargas e resistência à fratura, dentária, quando comparado à liga áurea. assim como os resultados deste trabalho. - A disponibilidade de 1,5 mm da altura coronária O Método do Elemento Finito (MEF) proporcionou remanescente com a férula aumenta a resistência à fra- ao estudo a adaptação ideal de pinos intrarradiculares, tura, impedindo o deslocamento do núcleo metálico. fato que nem sempre é alcançado clinicamente. Este - Remanescente coronário de 1 mm com férula não método (MEF) mostrou que núcleos metálicos fundi- se apresentou tão eficiente quanto dimensões maiores.

Artigo original / Original article dos com módulo de elasticidade maior apresentaram - Dessa forma, a presença da férula, a altura do

94 Full Dent. Sci. 2018; 9(36):87-95. remanescente coronário e o material utilizado para a 19. Sorensen JA, Engelman MJ. Ferrule design and fracture re- confecção do núcleo metálico fundido são variáveis sistance of endodontically treated teeth. Journal of Prosthe- tic Dentistry. 1990; 63:529-536. que afetam diretamente as tensões que atuam sobre o 20. Tillitson EW, Craig RG, Peyton FA. Friction and wear of res- dente tratado endodonticamente. torative dental materials. J Dent Res, January-Febritary 1971. 21. Tjan AHL, Whang SB. Resistance to root fracture of dowel channels with various thickness of buccal dentin walls. Jour- Referências nal of Prosthetic Dentistry. 1985; 53:496-500. 1. Barkhordar RA, Radke R, Abbas, J. Eject of metal collars on 22. Zhi-Yue l, Yu-Xing Z. Effects of post-core design and ferru- resistance of endodontically treated teeth to root fracture. J le on fracture resistance of endodontically treated maxillary Prosth Dent. 1989; 61:676-678. central incisors. J Prosthet Dent. 2003; 89:368-373. 2. Dejak B, Mlotkowski A. 3D-Finite element analysis of molars restored with endocrowns and posts during masticatory si- mulation. Dent Mater. 2013; 12:309-317. 3. Dikbas I, Tanalp J, Ozel E, Koksal T, Ersoy M. Evaluation of the effect of different ferrule designs on the fracture resistance of endodontically treated maxillary central incisors incorporating fiber posts, composite cores and crown restorations. J Contemp Dent Pract.2007; 7:62-69. 4. Eraslan O, Sevimay M, Usumez A, Eskitasciolu G. Effects of cantilever design and material on stress distribution in fixed partial dentures - a finite element analysis. J Oral Rehab. 2005; 32:273-278. 5. Eraslan O, Aykent F, Yucel MT, Akman S. The finite element analysis of the effect of ferrule height on stress distribution at post-and-core-restored all-ceramic anterior crowns. Clin Oral Invest. 2009; 13:223-227. 6. Fragou, T, Tortopidis D, Kontonasaki E, Evangelinaki E, Io- annidis K, Petridis H, et al. The effect of ferrule on the fracture mode of endodontically treated canines restored with fibre posts and metal-ceramic or all-ceramic crowns. J Dent. 2012; 4:276-285. 7. Heydecke G, Peters MC. The restoration of endodontically treated, single-rooted teeth with cast or direct posts and cores: a systematic review. J Prosthet Dent. 2002; 4:380- 386. 8. Isidor F, Brondum K, Ravnholt G. The influence of post length and crown ferrule length on the resistance to cyclic loa- ding of bovine teeth with prefabricated titanium posts. Int J Prosthodont. 1999; 12:78-82. 9. Ma PS, Nicholls JI, Junge T, Phillips K.M. Load fatigue of teeth with different ferrule lengths, restored with fiber posts, composite resin cores, and all-ceramic crowns. J Prosthet Dent. 2009; 102:229-234. 10. Magne P, Douglas WH. Design optimization and evolution of bonded ceramics for the anterior dentition: a finite-element analysis. Quintessence Int. 1999; 10:661-672. 11. Morgano SM, Brackett SE. Foundation restorations in fixed prosthodontics: current knowledge and future needs. J Prosthet Dent.1999; 82(6):643-657. 12. Pegoretti A, Fambri l, Zappini G, Bianchetti M. Finite ele-

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95 Full Dent. Sci. 2018; 9(36):87-95. Artigo original / Original article

96 Odontologia Clínica

Relato de caso / Case report 98-103 A importância das restaurações diretas em dentes fraturados na recuperação da autoestima de um paciente juvenil Vanessa Pereira Parra, Marina Nottingham Guerreiro, Luanda Cristina de Oliveira Luciano, Anne Franciele Hamada Barros, Kaline Queiroz Santos, André Luiz Oliveira Campos. 104-109 Diagnóstico e tratamento restaurador com resina composta e matriz oclusal em molar com lesão de cárie oculta Fabiano Vieira de Landa, Renata Paula Guerra de Mello, Paula Liparini Caetano, Thais Camargo Bittencourt, Frederico dos Reis Goyata.

Artigo original / Original article

111-116 Análise da percepção da estética do sorriso entre cirurgiões dentistas de diferentes especialidades Larissa Perin, Lucas Pradebon Brondani, Cinthia Studzinski, Fabíola Jardim Barbon, Janesca de Lurdes Casalli. 117-121 Medidas lineares e angulares relacionadas à impacção de terceiros molares inferiores: o que analisar? Lara Bacha, Daniela Daufenback Pompeo, Gláucia Faraco de Medeiros, Henrique Rosário Damian. 122-125 Análise do índice de CPO-D dos jogadores de futebol profissional Victor Paes Dias Gonçalves, Marcus Menezes Alves de Azevedo, Israel Lucas da Silva Teles, Gabriel Azevedo Machado, Rafael Dario Werneck, Nathalia Silveira Finck.

Artigo de revisão / Review

ENDODONTIA

Artigo original / Original article 130-135 Avaliação de tratamentos endodônticos realizados por alunos de graduação com proservação de um ano Dhebora do Canto, Beatriz do Nascimento Hernandes, Fausto Rodrigo Victorino. 97 Relato de caso Case report

A importância das restaurações diretas em dentes fraturados na recuperação da autoestima de um paciente juvenil The importance of direct restorations in fractured teeth in the recovery of a juvenile patient self-esteem

Vanessa Pereira Parra1 Marina Nottingham Guerreiro2 Luanda Cristina de Oliveira Luciano3 Anne Franciele Hamada Barros4 Kaline Queiroz Santos5 André Luiz Oliveira Campos6

Resumo Pacientes acometidos por traumas em dentes anteriores são comumente encontrados na prática clínica. A injúria dentária de origem traumática é considerada urgência, pois pode provocar impacto na qualidade de vida de crianças, afetando sua autoestima. Os traumas ocasionam diversas complicações, podendo prejudicar a função, fonética, estética e, em casos mais graves, a perda do elemento dental, bem como desencadear insegurança, introspecção e introversão do indivíduo. Diante disso, a criança com traumatismos na dentição permanente requer uma abordagem diferenciada no atendimento. O objetivo deste artigo é relatar a reconstrução estética dos dentes anteriores fraturados com materiais restauradores diretos, promovendo o resgate da autoestima do paciente. Este relato de caso é sobre paciente de 11 anos de idade, sexo masculino, sofreu um traumatismo dental decorrente de queda durante uma partida de futebol, envolvendo os elementos 11 e 21, no terço médio e incisal sem comprometimento pulpar e periodontal. O tratamento de escolha foi a reconstrução direta com resina composta por ser uma técnica rápida, de baixo custo, com excelentes resultados estéticos, sendo bem indicada para pacientes nesta faixa etária. A restauração direta de resina composta é proposta de tratamento para restabelecimento de dentes anteriores fraturados equilibrando necessidades funcionais, estéticas e psicológicas. Descritores: Resinas compostas, estética dentária, laminados dentários, traumatismo dentário.

Abstract Patients affected by traumas in anterior teeth are commonly found in clinical practice. Dental injury of traumatic origin is considered urgent, because it can have an impact on the children’s quality of life, affecting their self-esteem. Traumas cause several complications, which may impair the function, phonetic, aesthetic, and in more serious cases, can cause loss of the dental element, as well as trigger insecurity, introspection, and introversion of the individual. Therefore, the child with permanent dentition trauma requires a differentiated approach in care. The objective of this article is to report a case of fractured anterior teeth aesthetic

1 Estudante – Faculdade Facimp WYDEN. 2 Esp. em Prótese Dentária – UNINGÁ, Mestrando em Prótese Dentária – SLMandic, Profª. da Disciplina de Dentística. – Facimp WYDEN. 3 Esp. em Dentística, Me. em Odontologia Integrada, Profª. de Dentística – Facimp WYDEN. 4 Esp. em Dentística, Profª. em Dentística – FACIMP WYDEN. 5 Me. em Odontopediatria, Esp. em Dentística, Profª. da Disciplina de Dentística – FACIMP WYDEN. 6 Esp. em Prótese – APCD/UNESP, Me. Esp. em Implante – UNG/SP, Prof. de Prótese – FACIMP WYDEN.

E-mail do autor: [email protected] Recebido para publicação: 17/03/2017 Aprovado para publicação: 08/06/2018

Como citar este artigo: Parra VP, Guerreiro MN, Luciano LCO, Barros AFH, Santos KQ, Campos ALO. A importância das restaurações diretas em dentes fraturados na recu- peração da autoestima de um paciente juvenil. Full Dent. Sci. 2018; 9(36):98-103. DOI: 10.24077/2018;936-98103

98 Full Dent. Sci. 2018; 9(36):98-103. reconstruction with direct restorative materials, promoting patient self-esteem recovery. An 11-year-old male patient suffered a dental trauma due to a fall during a football match, invol- ving elements 11 and 21, in the middle and incisal third without pulp and periodontal involve- ment. The treatment of choice was the direct reconstruction with composite resin, because it is a fast technique, low cost, with excellent aesthetic results, being well indicated for patients in this age group. The direct restoration of composite resin as a treatment proposal for restoration of fractured anterior teeth balances functional, aesthetic, and psychological needs. Descriptors: Composite resins, beauty and aesthetics centers, dental porcelain, tooth injuries, dental physiological processes.

Introdução O traumatismo dental na infância é relativamente zir harmonicamente o elemento dental requerido6. Em comum em dentes anteriores. Temos como de maior uma reconstrução com resina composta, a escolha da prevalência a idade, gênero e tipo de oclusão do pa- mesma deve estar voltada para os aspectos referentes ciente. Os incisivos centrais representam 96% das fra- à estética e resistência. As nanoparticuladas consistem turas dentais, sendo 13% destas em crianças menores em alternativa versátil para reabilitação funcional e es- de 12 anos, afetando frequentemente o gênero mas- tética do sorriso, pois são biomecanicamente favorá- culino. A diferença entre gênero se dá pelo fato que veis, baixo custo, ausência ou mínimo desgaste e facili- os meninos são mais propícios às atividades físicas5,15. dade na aplicação8. O comprometimento estético resultante de uma Assim, o objetivo deste trabalho é relatar um caso fratura dentária em dentes anteriores afeta diretamen- clínico de reconstrução estética dos elementos dentais te a autoestima, qualidade do convívio social, compor- 11 e 21 fraturados, utilizando resina composta para tamento e relações pessoais do paciente2,12. auxiliar na recuperação da autoestima de uma criança A reabilitação de dentes anteriores fraturados em de 11 anos de idade. decorrência de trauma pode ser solucionada através de diversos tratamentos, sendo que a realização de cola- Relato de caso gem do fragmento dentário é uma possibilidade que Paciente VLS, leucoderma, sexo masculino, com 11 deve ser considerada como tratamento de eleição, pois anos de idade, compareceu ao atendimento clínico da as características morfológicas do dente acometido são disciplina de Dentística para tratamento estético ante- mantidas13,17. Esta técnica é eficaz quando as orienta- rior. O mesmo havia fraturado os elementos 11 e 21 ções adequadas de como agir em casos de urgência são (Figura 1) por volta de 1 ano atrás, decorrente de uma seguidas. No caso de não haver o fragmento dentário queda na prática de esporte. ou de não ter conhecimento de como armazená-lo, Durante anamnese, no decorrer das perguntas, a restauração direta ou indireta pode ser empregada observou-se que o paciente falava recobrindo os dentes para restabelecer a estrutura perdida, sempre levando com lábio, e ao sorrir levava a mão à boca, associado Parra VP, Guerreiro MN, Luciano LCO, Barros AFH, Santos KQ, Campos ALO. em consideração suas indicações e contraindicações. a um ato inconsciente. Foi verificado que a introversão A complexidade da fratura e o tempo decorrido entre do paciente na fase escolar trouxe problemas sociais, trauma e atendimento determinam o prognóstico do bem como apelidos, exclusão e baixo estima, associado caso4. diretamente à fratura do elemento dentário. O tratamento de um traumatismo requer do den- O teste de vitalidade pulpar teve resultado positivo. tista nível de conhecimento diante do quadro avaliado, O exame radiográfico apresentou integridade pulpar, extensão do dano sofrido e habilidade em controlar o ausência de lesão periapical e ligamento periodontal comportamento da criança e a ansiedade de seus pais com aspecto de normalidade. O planejamento para re- e/ou familiares14. solução do caso foi a confecção da restauração direta O sorriso apresenta-se como uma característica Classe IV de resina composta nos elementos dentais 11 das relações interpessoais, portanto, a exigência dos e 21. A opção por este tratamento foi baseada na ida- pacientes quando procuram um cirurgião dentista é de do paciente e na previsibilidade positiva da técnica de restabelecer as necessidades estéticas para obter restauradora direta. um sorriso natural3. Devido a isso, a avaliação de suas Sendo assim, logo após a explicação do plano de expectativas e o entendimento das possíveis soluções tratamento e autorização do responsável do paciente, terapêuticas devem ser realizados de forma criteriosa e foi realizado protocolo fotográfico intraoral (Figura 2) minuciosa antes de se iniciar qualquer planejamento11. e moldagem com alginato (Hydrogum da Zhermack) Quando o planejamento restaurador é estético, para obtenção de um modelo de estudo, confecção do envolve uma série de técnicas e regras para reprodu- enceramento diagnóstico e da guia de silicone.

99 Full Dent. Sci. 2018; 9(36):98-103. Em outra sessão clínica, já com o enceramento posta correspondente à formação da concha palatina diagnóstico confeccionado, foi feita uma matriz guia com Z-350 XT Clear (3M ESPE) (Figura 9) a fim de mi- de silicone de condensação (Zetaplus da Zhermack) (Fi- metizar o esmalte palatino, incisal e proximal, fotopo- gura 3), a fim de obter adequado contorno palatino, limerizando por 40 segundos. Com a remoção da guia incisal e proximal dos elementos dentais afetados. Para de silicone, os contornos dos elementos dentais foram realizar o tratamento restaurador, foi realizado boche- obtidos. cho com clorexidina 0,12% (Rioquímica), profilaxia O processo de estratificação das nuances de cores com pedra pomes (Villevie) e água, seleção de cor com respeitou as características próprias de cada parte do o auxílio de escala VITA (Classical) e, em seguida, con- elemento perdido. O incremento no terço cervical foi firmação por meio de seleção direta da cor de dentina realizado com resina composta corpo Z-350 A3B (3M e esmalte sobrepostos seguido da fotoativação prévia ESPE) fazendo a anatomia da bossa vestibular. No ter- sobre a cavidade com presença de umidade e luz na- ço médio, aplicou-se a Z-350 A2B (3M ESPE) para dar tural (Figura 4). um aspecto de contraste sutil na escultura dos sulcos Procedeu-se com a prova da guia de silicone de de formação (Figura 10). Por fim, a resina composta de condensação, realizou-se a confecção do bisel com esmalte utilizada foi Z350 A2E, objetivando reconstruir broca 3118 (KG Sorensen) (Figura 5) em alta rotação as vertentes, respeitando as áreas de reflexão de luz e de com finalidade de otimizar o efeito óptico entre as di- sombra, e a texturização vertical e horizontal (Figura 11). ferentes espessuras do elemento dentário e material O protocolo de acabamento foi realizado com lâ- restaurador. Em seguida, utilizou-se um fio para afasta- mina de bisturi nº 12 (Embramac) para remover os ex- mento gengival n.0 (ProRetract, FGM, Brasil), inserido cessos mais grosseiros e depois dar continuidade com no sulco gengival, promovendo o controle do exsudato as brocas de ponta diamantadas F e FF (KG Sorensen), gengival. Optou-se pelo isolamento relativo do campo regularizando as superfícies e aperfeiçoando pequenos operatório com a utilização de expandex (Arc flex) e detalhes da anatomia. O polimento foi feito com se- rolos de algodão (Apolo). quência de discos Sof Lex (3M ESPE), pontas Enhance Desta forma, foram realizados os procedimentos (Dentsply) e pasta de polimento Diamond Excel (FGM), adesivos. Primeiramente, o condicionamento total com mais disco de feltro, para promover lisura e aumentar ácido fosfórico a 37% (Condac, FMG, Brasil) por 15 o brilho da restauração obtendo-se um resultado final segundos em dentina e 30 segundos em esmalte (Fi- satisfatório (Figura 12). gura 6). Procedeu-se com lavagem abundante com A recuperação estética dos dentes fraturados de- água e secagem dos preparos com papel absorvente volveu a harmonização ao sorriso, estabelecendo a para a manutenção da dentina úmida. A aparência do autoestima. Observou-se ainda o equilíbrio estético esmalte esbranquiçada após condicionamento revelou através do contraste de cores utilizadas nas resinas um padrão adequado de condicionamento (Figura 7). proporcionando anatomia e contorno. Após 2 anos, o Com isso, foi feita aplicação do adesivo (Single Bond, paciente retornou para avaliação, não observando alte- 3M ESPE) (Figura 8) com auxílio de um pincel descartá- rações nas restaurações e preservando a qualidade das vel microbrush (Cavibrush, FMG Brasil) pelo esmalte e características anatômicas reproduzidas (Figuras 13A, dentina, e fotopolimerização por 20 segundos. 13B e 14). Deste novo encontro, pode-se observar um Em seguida, a guia de silicone foi posicionada nos perfil psicológico sem bloqueios e com sorrisos leves e preparos para os primeiros incrementos de resina com- espontâneos, sem gestos de introversões.

Figura 1 – Aspecto inicial do paciente com elementos 11 Figura 2 – Seleção direta da cor de dentina e esmalte com e 21 traumatizados. incrementos sobrepostos, seguida da fotoativação nos

Relato de caso / Case report elementos 11 e 21.

100 Full Dent. Sci. 2018; 9(36):98-103. Figura 3 – Confecção do bisel com finalidade de otimizar Figura 4 – Bisel realizado com aproximadamente 3 mm. o efeito óptico entre as diferentes espessuras do elemento dentário e material.

Figura 5 – Prova da guia de silicone de condensação a fim Figura 6 – Condicionamento total com ácido fosfórico de obter adequado contorno palatino, incisal e proximal a 37% por 15 segundos em dentina e 30 segundos em dos elementos dentais afetados. esmalte. Parra VP, Guerreiro MN, Luciano LCO, Barros AFH, Santos KQ, Campos ALO.

Figura 7 – A aparência do esmalte esbranquiçada após Figura 8 – Aplicação do adesivo dentário. condicionamento revela um padrão adequado de condicionamento.

Figura 9 – Formação da concha palatina em resina com- Figura 10 – Formação da matriz palatina em resina composta. posta e lóbulos de desenvolvimento.

101 Full Dent. Sci. 2018; 9(36):98-103. Figura 11 – Escultura dos sulcos de desenvolvimento - Re- Figura 12 – Resultado final satisfatório - Acabamento e construção vestibular, respeitando as áreas de reflexão de polimento 48 horas após realização do procedimento. luz e de sombra, e a texturização vertical e horizontal.

Figura 13 – Acompanhamento clínico após 2 anos - Aspecto extraoral.

Discussão As lesões traumáticas devem ser consideradas observou-se que o paciente não procurou tratamento sempre como um caso de emergência e devem ser tra- odontológico imediato devido à falta de condição fi- tadas imediatamente. A perda ou a fratura de dentes nanceira da família e até mesmo de informações. anteriores é um problema que provoca grande impacto Os traumatismos dentários são representados por emocional e constitui uma experiência dramática a to- vários tipos de lesões, podendo envolver tecidos den- dos. A ameaça à estética pode ser um fator direto de tais mineralizados, polpa e periodonto10. Para obter um futuros problemas sociológicos e desvios de comporta- correto diagnóstico, a anamnese detalhada, exames clí- mento da criança. Portanto, sua condição emocional é nicos e radiográficos são de extrema importância para um fator importantíssimo a ser levado em conta no plaque se possa definir o plano de tratamento mais ade- no de tratamento, pois não apenas basta solucionar o quado para o caso7. Feita a análise completa, observa- problema estético, mas deve-se realizar condutas emo- -se, neste caso, que a extensão da fratura comprome- cionais associadas. Principalmente porque nessa idade teu esmalte e dentina de ambos os elementos dentais, encontra-se em convívio social, o qual pode ser afetado sem alteração no periodonto, raiz e tecido ósseo. negativamente em decorrência de bullying sofrido na Em situações de fratura do elemento dental, leva- escola, como foi relatado pelo paciente, resultando em -se em consideração a idade da criança e a extensão da alterações na formação da personalidade, tornando o fratura, no qual foi preconizada a técnica restauradora 1

Relato de caso / Case report indivíduo introspectivo . No presente relato de caso, direta devido a inúmeras vantagens, tais como a rea-

102 Full Dent. Sci. 2018; 9(36):98-103. lização em uma única sessão, o preparo conservador, 7. Franci CE, Nichida AC, Ludovici E, Witzel MF, Oliveira JA, dispensa de etapas laboratoriais, recuperação estética Calasans A. Estética: o passo a passo de um novo sorriso. Rev Assoc Paul Cir Dent. 2012; 66(3):182-9. e, sobretudo, por ser juvenil com índice elevado de 8. Gondo R, Araujo EM Jr, Baratieri LN. Restaurações diretas de reincidência16. resina composta em dentes anteriores fraturados. Clínica. Na seleção da resina composta, deve-se observar Int J Braz Dent. 2005; 1(1):20-28. 9. Higashi C, Souza CM, Liu J, Hirata R. Resina composta para suas propriedades ópticas que devem mimetizar a es- dentes anteriores. In: Fonseca AC. Odontologia Estética, a trutura dentária9. Na elaboração do tratamento para arte para perfeição. São Paulo: Artes médicas. 2008. este tipo de fratura, almeja-se que as restaurações não 10. Humberto JSM, Hayden JA. Fratura coronorradicular em bebê - relato de caso. Rev Assoc Paul Cir Dent. 2014; sejam apenas funcionais, mas também apresentem flu- 68(3):230-4.7 orescência, opalescência, translucidez, dando aspecto 11. Martins PWD, Silva MGS, Torre EN, Baldissera RA, Silveira de naturalidade aos elementos 11 e 21. Contudo, de- LFM, Nova CLER, et al. Reabilitação estética em dentes anteriores com lesões de cáries proximais: relato de caso. Odon- ve-se ter conhecimento também da morfologia dental tol Clín Cient. 2011; 10(3):293-5. a ser reproduzida e, diante da pouca idade do pacien- 12. Pedroni LBG, Barcellos LA, Miotto MHMB. Tratamento em te, os detalhes anatômicos são bem evidentes. A habi- dentes permanentes traumatizados. Pesq Bras Odontoped Clin Integr. 2009; 9(1):107-112. lidade operacional associada às propriedades da resina 13. Pereira DA, Borges MG, Silva FP, Menezes MS. Reabilitação composta são fatores determinantes para se obter um estética do sorriso por meio de procedimento restaurador aspecto natural, devolvendo o halo translúcido, mame- direto com resina composta nanoparticulada: relato de caso. Rev Odontol Bras Central. 2016; 25(72):54-58. los e sulcos de desenvolvimento. 14. Rachele C, Virna V, Andrea EB, Dino R. Esthetic rehabili- Entretanto, ao pesquisar sobre traumatismo den- tation of a severely compromised anterior area: combined tal, verifica-se que apesar de ser um assunto amplo periodontal and restorative approach. Case Reports in Den- tistry. 2014. 8(3):1-11. e complexo, poucos estudos dão ênfase ao contexto 15. Santos FG, Coutinho EFS, Diniza MF, Soaresb CEO, Sousa emocional e psicológico envolvido. A maioria enfatiza DA. Reabilitação estética em dentes anteriores permanents aspectos relacionados ao diagnóstico, tratamento e traumatizados. J Health Sci. 2016; 18(3):195-0. 16. Schmidlin PR, Filli T, Imfeld C, Tepper S, Attin T. Three-year prognóstico, porém, o fator emocional também tem evaluation of posterior vertical bite reconstruction using a sua relevância, uma vez que as circunstâncias que diretc resin composite – a case series. Oper Dent. 2009; envolvem um trauma são muito variáveis e com grande 34(1):102-8. 17. Simões FG, Fariniunk LF, Sayao SMA. Fatores etiológicos rela- impacto emocional. Ao considerar este fator, o profis- cionados ao traumatismo alvéolo- dentário de pacientes aten- sional pode não só restabelecer a estética bucal, mas didos no pronto Socorro odontológico do Hospital Universi- também devolver o paciente ao convívio social. tário Cajuru. RSBO: Rev Sul-Bras Odontol. 2004; 1(1):51-56.

Conclusão No presente caso clínico, optou-se pela técnica restauradora com resina composta direta, considerado como um tratamento completo restaurador, proporcionando ao paciente um conforto psicológico no período crítico de importante transição da fase juvenil, devolvido através da função, estética e autoestima ao paciente. Parra VP, Guerreiro MN, Luciano LCO, Barros AFH, Santos KQ, Campos ALO.

Referências 1. Andreasen JO, Andreasen FM, Bakland LK, Flores, MT. Manu- al de traumatismo dental. 1ª. ed. Porto Alegre: Artmed. 2000. 2. Antunes LA, Leão AT, Maia LC. The impact of dental trauma on quality of life of children and adolescents: a critical review and measurement instruments. Cienc Saúde Colet. 2012; 17(12):3417-24. 3. Baratieri LN, Monteiro S Jr, Andrada MAC. Restaurações adesivas diretas em dentes anteriores fraturados. Odontolo- gia Restauradora – Fundamentos e possibilidades. São Pau- lo: Editora Santos. 2003; 395-484. 4. Campos MICC, Henrique KAM, Campos CN. Nível de infor- mação sobre a conduta de urgência frente ao traumatismo dental com avulsão. Pesq Bras Odontoped Clin Integr. 2006 maio/setembro; 6(2):155-159. 5. Damé TN, Alves LS, Susin C, Maltz M. Traumatic dental injury among 12-year-old South Brazilian schoolchildren: prevalence, severity, and risk indicators. Dent Traumatol. 2013; 29(1):52-8. 6. Forceli AP, Nunes MCP. Avaliação clínica de restaurações diretas do tipo Classe IV em resina composta realizadas em dentes anteriores traumatizados. UNOPAR Cient Ciênc Biol Saúde. 2015; 17(2):81-6.

103 Full Dent. Sci. 2018; 9(36):98-103. Relato de caso Case report

Diagnóstico e tratamento restaurador com resina composta e matriz oclusal em molar com lesão de cárie oculta Diagnosis and restorative treatment with composite resin and occlusal matrix on molar with occult caries lesion

Fabiano Vieira de Landa1 Renata Paula Guerra de Mello2 Paula Liparini Caetano3 Thais Camargo Bittencourt4 Frederico dos Reis Goyata5

Resumo Atualmente, o diagnóstico de cárie tem sido mais difícil em razão do aparecimento de pacientes com cáries ocultas nos dentes posteriores, sendo necessários métodos auxiliares capazes de proporcionar ao dentista segurança quanto à intervenção restauradora. Este trabalho teve como objetivo demonstrar, com um relato de caso clínico, a utilização do aparelho DIAGNOdent® (Kavo) como método auxiliar no diagnóstico de cárie oculta num primeiro molar inferior e a técnica restauradora direta com resina composta com auxílio de uma matriz oclusal em acrílico autopolimerizável. Descritores: Resinas compostas, diagnóstico clínico, cárie dentária.

Abstract Currently the diagnosis of caries has been more difficult due to the presence of patients with occult caries in the posterior teeth, so ancillary methods are necessary to provide the dentist safety regarding restorative intervention. The objective of this study was to demonstrate through a clinical report, the use of the DIAGNOdent® (Kavo) device as an aid in the diagnosis of occult caries in a lower first molar and the direct restorative technique with a composite resin using an Acrylic self-curing occlusal matrix. Descriptors: Composite resins, clinical diagnosis, dental caries.

1 Me. em Clínica Odontológica – UFJF, Dr. em Clínica Odontológica – SLMandic, Prof. – Centro Universitário Estácio Juiz de Fora. 2 Me. em Clínica Odontológica – UFJF, Profa. – Centro Universitário Estácio Juiz de Fora. 3 Me. em Clínica Odontológica – UFJF, Doutoranda em Saúde – UFJF, Profa. – Centro Universitário Estácio Juiz de Fora. 4 Me. em Clínica Odontológica – UFJF, Doutoranda em Clínica Odontológica – SLMandic, Profa. – Centro Universitário Estácio Juiz de Fora. 5 Dr. – Unitau, Prof. – UFLA.

E-mail do autor: [email protected] Recebido para publicação: 20/02/2017 Aprovado para publicação: 11/07/2017

Como citar este artigo: Landa FV, Mello RPG, Caetano PL, Bittencourt TC, Goyata FR. Diagnóstico e tratamento restaurador com resina composta e matriz oclusal em molar com lesão de cárie oculta. Full Dent. Sci. 2018; 9(36):104-109. DOI: 10.24077/2018;936-104109

104 Full Dent. Sci. 2018; 9(36):104-109. Introdução A cárie é uma doença infectocontagiosa muito Proposição comum na cavidade bucal, sendo a superfície oclusal O objetivo deste trabalho é demonstrar, com um uma das faces do dente mais acometida, uma vez que relato de caso clínico, a utilização do aparelho DIAG- apresenta cicatrículas e fissuras em sua anatomia que NOdent® (Kavo) como método auxiliar de diagnóstico favorecem o acúmulo de bactérias pela dificuldade de para cárie oculta em um primeiro molar inferior, res- higienização do paciente2,16. taurado posteriormente com resina composta pela téc- O uso frequente do flúor nos consultórios odonto- nica da matriz oclusal. lógicos em aplicações tópicas e soluções para bochecho, assim como o uso das pastas dentais fluoretadas Relato de caso pelos pacientes tem contribuído para uma manifesta- Paciente I.E.F, 11 anos de idade, gênero mascu- ção clínica diferenciada da cárie dental. A cárie oculta lino, na companhia do responsável, compareceu à caracteriza-se principalmente pela integridade do es- Clínica de Pós-Graduação em Odontologia Estética malte superficial e uma camada dentinária subsequen- da ABO-Barra Mansa - RJ, solicitando atendimento te com presença de tecido cariado5. odontológico. O diagnóstico da doença cárie é de suma importân- Após anamnese, exame clínico e profilaxia com pe- cia para a realização de um bom plano de tratamento e dra pomes e água, foi realizado o exame complementar possibilidade de um prognóstico favorável. Realizar um com o aparelho DIAGNOdent® (KAVO), registrando-se diagnóstico de cárie apenas considerando tecido den- um valor de pico de 78, indicando cárie em dentina. tário escurecido não é aceitável clinicamente14. Realizou-se uma radiografia interproximal para confir- Novos métodos de diagnóstico de cárie foram de- mar o diagnóstico (Figuras 1-3). senvolvidos nos últimos anos para complementar e au- Checou-se os contatos oclusais em máxima inter- xiliar os métodos convencionais. O DIAGNOdent® é um cuspidação habitual, para visualizar os pontos de con- aparelho desenvolvido pela empresa Kavo, que emite tato oclusal. Isolou-se a superfície oclusal com vaselina uma luz laser diodo de 550 a 670 nm de comprimento sólida e se modelou a superfície oclusal do dente 36 captada pela superfície dentária, fluorescendo quan- com resina acrílica composta incolor (Bioplic, Biodinâ- do se apresenta alterada, indicando os resultados por mica) (Figura 4). meio de um sinal sonoro e valores numéricos expressos Realizou-se o acesso à lesão cariosa pelo esmalte num visor indicativo na base fixa do aparelho6,8,15. com pontas diamantadas Kit minimamente invasivo Após a realização de exames que confirmem o (KG Sorensen) em alta rotação, para em seguida, re- diagnóstico da cárie dental, há necessidade de inter- mover a dentina amolecida com uma broca esférica nº vir na lesão. Nos casos de cárie oculta pode-se realizar 4 (KG Sorensen) em baixa rotação e colher de dentina uma réplica da superfície oclusal que se encontra intac- (Duflex, SS White) - (Figura 5). ta, facilitando assim o procedimento restaurador13,14. Após remoção da cárie, utilizou-se o aparelho ® Na técnica da matriz oclusal, utiliza-se uma resina acrí- DIAGNOdent , para avaliar o tecido dental remanes- lica autopolimerizável incolor para copiar a anatomia cente (FIGURA 6). Realizou-se a limpeza químico-mecâ- oclusal. Essa matriz permite a redução do tempo de nica da cavidade com solução de água de cal e algodão estéril.

trabalho, facilitando a técnica restauradora incremen- Landa FV, Mello RPG, Caetano PL, Bittencourt TC, Goyata FR. tal com resina composta1,6,11,17.

Figura 1 – Aspecto Clínico Inicial. Figura 2 – Medição com Diagnodent.

105 Full Dent. Sci. 2018; 9(36):104-109. Figura 3 – Rx interproximal. Figura 4 – Matriz oclusal posicionada.

Figura 5 – Preparo cavitário. Figura 6 – Verificação de tecido dental remanescente.

Condicionou-se as paredes cavitárias com ácido Iniciou-se o procedimento restaurador com uma ortofosfórico a 37% (Attaque Gel, Biodinâmica) por resina composta microhíbrida Master Fill A2 (Biodinâ- 30 segundos em esmalte e 15 segundos em dentina. mica) pela técnica incremental e fotoativação por 20 Lavou-se pelo dobro do tempo do condicionamento e segundos em cada camada (Figura 9). se secou a cavidade com papel absorvente para não Finalizando a técnica restauradora, foi aplicada promover a desidratação dentinária (Figura 7). Apli- uma porção de resina composta Master Fill A1 (Bio- cou-se um adesivo mono componente (Master Bond, dinâmica) sob a matriz, posicionando-a sobre a face Biodinâmica) com microbrush e se fotoativou por 20 oclusal do dente e fotoativando pela matriz por 20 seg

Relato de caso / Case report segundos (Figura 8). (Figuras 10 e 11).

106 Full Dent. Sci. 2018; 9(36):104-109. Figura 7 – Condicionamento ácido. Figura 8 – Sistema adesivo aplicado.

Figura 9 – Resina composta referente a dentina. Figura 10 – Fotoativação da resina de esmalte pela matriz.

Realizou-se um acabamento inicial da restauração Landa FV, Mello RPG, Caetano PL, Bittencourt TC, Goyata FR. com ponta diamantada 2135F (KG Sorensen) e pontas de silicone Enhance (Dentsply). Após o acabamento inicial, condicionou-se com ácido ortofosfórico a 37% (Attaque Gel, Biodinâmica) por 30 segundos toda a restauração e as margens em esmalte e posterior aplicação de um selante resinoso de superfície – Bioforty (Biodinâmica) e fotoativação por 20 segundos. Observou-se resultado clínico bastante satisfatório do tratamento restaurador, com excelente reprodução da anatomia oclusal do dente 36, sem necessidade de ajustes oclusais (Figura 12).

Figura 11 – Aspecto após a remoção da matriz.

107 Full Dent. Sci. 2018; 9(36):104-109. Figura 12 – Aspecto clínico final.

Discussão Atualmente, tem ocorrido uma mudança de con- fluorescência do tecido dental em observação e um duta clínica com relação ao tratamento restaurador, sinal sonoro é percebido, quando a superfície se apre- desde o diagnóstico de cárie, planejamento e técnica senta desmineralizada. Em dois visores na base do apa- restauradora5,14. relho, os resultados são expressos em números. O pri- Procedimentos restauradores menos invasivos, meiro visor indica valores da inspeção inicial e os picos uma Odontologia com técnicas restauradoras adesivas em toda a inspeção são apresentados no visor direito. têm como objetivo restaurar os dentes restabelecendo Os resultados de 0-13 significam ausência de cárie, de morfologia e função mastigatória, preservando ao má- 14-20 o dente apresenta-se com cárie em esmalte e ximo a estrutura dental remanescente3,6,12. valores maiores que 20 indicam cárie em dentina8. No Com a modificação dos conceitos e condutas clí- caso clínico apresentado, o valor de pico foi 78, indi- nicas para a doença cárie, tornou-se difícil estabelecer cando cárie em dentina e havendo a confirmação pelo um diagnóstico mais simples, principalmente, nos casos exame radiográfico. de cáries ocultas em superfícies oclusais de dentes pos- Constatou-se neste trabalho que os valores emi- teriores conforme demonstrado neste trabalho4,13,14. tidos pelo aparelho tiveram relação direta com a pro- No caso clínico descrito, realizou-se um bom exa- fundidade da lesão, pois superfícies desmineralizadas e me clínico mantendo-se uma iluminação adequada, bactérias fluorescem, quando excitadas por luz. dentes limpos e secos e uma tomada radiográfica in- Alguns estudos acreditam que esse método é efi- terproximal complementar7. caz para diagnosticar a doença cárie, porém sem de- Novos métodos auxiliares de diagnóstico de cárie terminar a profundidade da lesão, pois, quando a luz têm sido desenvolvidos e aperfeiçoados com o objeti- incide sobre uma dentina reacional, o aparelho reco- vo de contribuir para uma prática clínica mais eficaz e nhece como alteração e possível lesão de cárie. Nesses que possa proporcionar restaurações que preservem ao casos, o cirurgião-dentista deve ter bom senso quanto máximo o tecido dental sadio. à intervenção operatória15. O aparelho DIAGNOdent® apresenta-se como um Quando utilizado em superfície de esmalte apre- método auxiliar de diagnóstico de cárie com utilização senta boa capacidade de identificar alterações iniciais, clínica relativamente fácil e segura, detectando e quan- tendo alta especificidade e sensibilidade8. No presente tificando lesões cariosas iniciais e até mesmo lesões relato de caso clínico, quando se utilizou o laser após ocultas 6,9,15. remoção de todo o tecido cariado, o aparelho não dife-

Relato de caso / Case report Esse aparelho emite uma luz que é capitada pela renciou dentina afetada de dentina infectada. Um exa-

108 Full Dent. Sci. 2018; 9(36):104-109. me clínico apurado, exame radiográfico complementar 11. Schlichting LH. Matriz oclusal: anatomia e função originais. e bom senso foram fatores importantes para estabele- Clínica. Int. j. braz. dent. 2006; 2(1): 86-93. 12. Silva LM, Franchini PAS, Veronezi MC, Nahsan FPS, Francis- cer o diagnóstico final e o planejamento restaurador. coni LF, Sampaio PCP, Scaffa PMC. Restauração estética em Existe uma grande dificuldade dos cirurgiões-den- dente posterior: relato de caso. Rev Dent Press Estét. 2009; 6(2):116-25. tistas de reproduzirem a anatomia oclusal dos dentes 13. Weerheijm KL. Occlusal hidden caries. Dent Update. 1997; posteriores. A técnica da matriz oclusal reproduz fiel- 24(5):182-84. mente essas características, sendo indicada em dentes 14. Wong L, Khan S Occult caries or pre-eruptive intracoronal resorption? A chance finding on a radiograph. Pediatr Dent. com lesões incipientes ou lesões de cárie oculta com Sep-Oct 2014; 36(5):429-32. redução do tempo clínico, restabelecimento da forma 15. Zaidi I, Somani R, Jaidka S, Nishad M, Singh S, Tomar D. e função dental e minimização das etapas de ajuste Evaluation of different Diagnostic Modalities for Diagnosis 1,11,17 of Dental Caries: An in vivo Study. Int J Clin Pediatr Dent. oclusal . Oct-Dec 2016; 9(4):320-325. A constante evolução das resinas compostas e 16. Zanardo A, Rego M A. Diagnóstico de cárie oclusal em den- das técnicas restauradoras diretas têm proporcionado tes permanentes: estudo in vitro. Ciênc Odontol Bras. 2003; 6(3):50-57. melhores resultados clínicos aos cirurgiões-dentistas 17. Zenkner, J.E.A.; Alves, L.S.; Cassenote Júnior, L.M. Restabe- e maior longevidade às restaurações. Estabelecer um lecendo anatomia, função e estética mediante a técnica da protocolo de acompanhamento clínico dos pacientes réplica oclusal. Clínica. Int J Braz Dent. 2008; 4(2):198-203. 18. Zhang W, McGrath C, Lo EC. Effectiveness of DIAGNOdent é necessário para a manutenção do tratamento restau- in Detecting Root Caries Without Dental Scaling Among rador3,10,12,18. Community-dwelling Elderly. Oral Health Prev Dent. 2016; 14(6):555-561. Considerações finais Concluiu-se que o aparelho DIAGNOdent® é de fácil utilização clínica, sendo um bom método auxiliar no diagnóstico de cárie, entretanto não se recomenda descartar métodos convencionais como exame clínico e radiográfico. A técnica restauradora em resina composta com auxílio da matriz oclusal reproduz fielmente a superfí- cie oclusal reduzindo o tempo de trabalho.

Referências

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109 Full Dent. Sci. 2018; 9(36):104-109. Relato de caso / Case report

110 Artigo original Original article

Análise da percepção da estética do sorriso entre cirurgiões dentistas de diferentes especialidades An analysis of the smile aesthetic perception among dental surgeons of several specialties

Larissa Perin1 Lucas Pradebon Brondani2 Cinthia Studzinski3 Fabíola Jardim Barbon2 Janesca de Lurdes Casalli4

Resumo A constante busca pelo sorriso étnico cultural harmônico está fazendo com que, cada vez mais, as pessoas procurem o tratamento odontológico. Assim, o presente estudo teve como objetivo avaliar a percepção de estética dental de odontólogos que estavam cursando diferentes especialidades, levando em consideração o quanto isso afeta na sua conduta clínica. A coleta de dados foi realizada por meio de um questionário, composta por 108 cirurgiões dentistas cursando diferentes áreas de especialização em uma escola de pós-graduação no ano de 2016, em que cada participante avaliou fotografias que possuíam cinco alterações frequentes na dentição anterior. Foi realizada a análise descritiva dos dados e o teste qui-quadrado para a análise quantitativa. Através dos resultados, verificou-se que fatores como idade, especiali- zação prévia e tipo de especialização em andamento apresentaram relação estatisticamente significante na percepção estética entre as diferentes áreas de atuação da Odontologia. Desse modo, foi possível concluir que o sorriso considerado esteticamente mais agradável entre os entrevistados possuía as seguintes características: plano incisal intermediário entre o reto e o que segue a linha do sorriso, nível gengival harmônico, ausência de desvio de linha média, ausência de diastema e matiz A1. Descritores: Epidemiologia, estética dentária, estudantes de Odontologia.

Abstract The constant search for a harmonious cultural ethnic smile is causing more people to seek dental treatment. Thus, the present study aimed to evaluate the perception of dental aesthetics by dentists who were studying different specialties, taking into consideration how much this affects their clinical behavior. Data collection was performed through a questionnaire of 108 dentists attending different areas of specialization at a postgraduate school in 2016, in which each participant evaluated photographs that had five frequent changes in the previous dentition. Descriptive data analysis and chi-square test were performed for quantitative analysis. The results showed that factors such as age, previous specialization and type of specialization in progress had a statistically significant relationship in the aesthetic perception in different areas of Dentistry practice. So it was possible to conclude that the smile considered aesthetically more pleasant for the interviewers had the following characteristics: intermedia- te incisal plane between the straight and the smile line, gingival harmonic level, absence of midline deviation, absence of diastema, and A1 shade. Descriptors: Epidemiology, esthetics, Dentistry students.

1 CD, Esp. em Dentística – Centro de Estudos Odontológicos Meridional. 2 Me. em Odontologia área de Concentração Prótese Dentária – UFPel, Doutorando em Odontologia – UFPel. 3 CD – UFPel, Mestranda em Clínica Odontológica – UFPel. 4 Me. em Dentística – ULBRA, Profª. de Especialização em Dentística – Centro de Estudos Odontológicos Meridional.

E-mail do autor: [email protected] Recebido para publicação: 08/03/18 Aprovado para publicação: 26/04/18

Como citar este artigo: Perin L, Brondani LP, Studzinski C, Barbon FJ, Casalli JL. Análise da percepção da estética do sorriso entre cirurgiões dentistas de diferentes especialidades. Full Dent. Sci. 2018; 9(36):111-116. DOI: 10.24077/2018;936-111116

111 Full Dent. Sci. 2018; 9(36):111-116. Introdução o qual contou com a participação de 108 cirurgiões Atualmente, a sociedade impõe padrões estéticos dentistas, de ambos os sexos, que estavam cursando que exigem sorrisos atraentes e harmoniosos e, incentiva- diferentes especialidades no Centro de Estudos Odon- dos por isso, os pacientes procuram o consultório odonto- tológicos Meridional (CEOM). lógico em busca de um sorriso esteticamente agradável1. Acredita-se, também, que dentes brancos e bonitos este- Coleta de dados jam associados à saúde, jovialidade, dinamismo, sucesso, O estudo foi submetido à aprovação do Comitê de simpatia, expressividade e prestígio socioeconômico2,3. Ética e Pesquisa da Faculdade Meridional/IMED, sendo Um sorriso com dentes saudáveis, além de facilitar aprovado pelo código 1727025 e todos os participan- o contato na sociedade, associado às expressões faciais, tes assinaram o termo de consentimento livre esclare- pode representar sentimentos transitórios e emoções, cido. podendo produzir um conjunto de sensações que am- A coleta de dados foi realizada através de um 3 pliam a beleza da face, fazendo parte das qualidades e questionário descrito e validado por Andrade et al. virtudes da personalidade4. Todos esses fatores podem (2006), no qual são avaliados quesitos relacionados causar um comprometimento no estilo de vida das pes- com a percepção de estética dental. Todos os quesitos soas com problemas estéticos dentários, fazendo com possuíam três opções de escolha, na qual poderia ser que tenham baixa autoestima e grande propensão em marcado apenas uma que o cirurgião dentista julgasse cobrir a boca enquanto falam3. mais agradável esteticamente. As perguntas do ques- A imagem que o indivíduo faz de si não é um fenô- tionário são: meno estático, ela é adquirida, construída e conquista- Pergunta 1: perfil do plano incisal - (a) plano incisal da no constante contato com o universo, influenciando intermediário entre o reto e o que segue a linha do sua inserção e integração na sociedade. Assim, enten- sorriso, (b) plano incisal reto e (c) plano incisal seguindo dendo que os dentes constituam uma etapa impor- a linha do sorriso; tante na organização psíquica humana, sua mutilação Pergunta 2: nível gengival - (a) nível gengival har- (intencional ou provocada) implica em alterações para mônico: a margem gengival do incisivo central superior a vida emocional dos sujeitos, contribuindo para for- está em torno de um milímetro apical da margem gen- mulação de julgamentos sociais1,5. gival do incisivo lateral superior e a margem gengival Nesse sentido, o cirurgião dentista tem um papel fun- dos caninos está no mesmo nível do incisivo central, damental na vida dos indivíduos, pois ele é o profissional (b) nível gengival ascendente: a margem gengival dos capacitado para conduzir melhoras no sorriso. Por isso, o incisivos centrais superiores está abaixo da margem dos conhecimento tanto pessoal quanto profissional do cirur- incisivos laterais superiores. A margem gengival dos in- gião dentista na formulação, planejamento e apresenta- cisivos laterais superiores está abaixo dos caninos su- ção de cada caso é de fundamental importância, pois o periores, (c) nível gengival reto: a margem gengival de sorriso, além de fazer parte da saúde do ser humano, é todos os dentes está no mesmo nível; fundamental na convivência diária em sociedade6. Pergunta 3: linha média - (a) desvio de 2 mm, (b) Além disso, a correção dos dentes anteriores alte- sem desvio e (c) desvio de 4 mm; rados por qualquer razão e as correções para devolver Pergunta 4: presença de diastema - (a) diastema harmonia aos dentes, através de tratamentos dentá- de 0,5 mm, (b) diastema de 1 mm e (c) sem diastema; rios, podem ser consideradas como uma promoção de Pergunta 5: cor dos elementos dentais - (a) matiz A2, saúde, visando à melhoria do estado de espírito das (b) matiz A3 e (c) matiz A1. pessoas e uma necessidade muito grande tanto para a As variáveis descritivas utilizadas foram: (i) sexo, (ii) saúde bucal quanto para a saúde geral dos indivíduos7. idade, (iii) número de especialidades que possui, (iv) Desse modo, esse estudo teve como objetivo avaliar setor onde trabalha, (v) se faz tratamentos estéticos e a percepção da estética dental por cirurgiões dentistas (vi) especialização que cursa atualmente. que cursam diferentes especialidades, bem como a influ- Foram avaliados todos os cirurgiões dentistas que ência da mesma por fatores socioeconômicos (sexo, ida- estiveram cursando alguma especialidade, indepen- de e setor de trabalho - público e privado). As hipóteses dente da faixa etária, da região onde moram e do lugar testadas são: (i) cirurgiões dentistas de diferentes espe- onde trabalham, seriam excluídos os profissionais que cialidades e com (ii) diferença socioeconômica possuirão se recusassem a participar do estudo. diferentes percepções quanto à estética dental. Análise estatística Materiais e métodos Os dados foram digitados em duplicata e, inde- Delineamento e amostra do estudo pendentemente, em uma planilha com posterior che- Foi realizado um estudo quantitativo do tipo trans- cagem para inconsistências. A análise estatística foi re-

Artigo original / Original article versal, entre os meses de junho a outubro de 2016, alizada no software STATA 14.0 (STATA, version 14.0;

112 Full Dent. Sci. 2018; 9(36):111-116. Chicago, EUA) assumindo um nível de significância de incisal, 49% dos entrevistados consideraram o plano 5% para todas as comparações. Em seguida, foi feita incisal intermediário entre reto e seguindo a linha do uma análise estatística, sendo realizado o teste qui- sorriso como o mais adequado, sendo esse o quesito -quadrado. com distribuição de respostas mais equânime. Por outro lado, no que diz respeito ao nível gengival, linha Resultados média e presença ou ausência de diastema, os entrevis- Os indivíduos avaliados foram divididos em variá- tados foram quase unânimes ao escolher um nível gen- veis descritivas, tais como sexo (feminino e masculino), gival harmônico (92%), um sorriso sem desvio de linha idade (até 30; 30 a 50; mais que 50), se possui ou- média (93%) e ausência de diastema (99%) como os tras especializações (outra especialidade e não), setor mais estéticos. No quesito cor, a matiz A1 foi a que ob- de atuação profissional (público; privado ou ambos) teve maior aceitação pelos cirurgiões dentistas (61%). e tipo de especialização em andamento (Endodontia; A Tabela 1 mostra a distribuição das respostas de Dentística; Ortodontia; Prótese Dentária; Odontopedia- percepção de estética de acordo com as variáveis des- tria; Implantodontia e Cirurgia e Traumatologia Buco- critivas avaliadas. Observou-se que houve diferença es- maxilofacial - CTBMF). Observou-se que a amostra foi tatística significante entre as especializações cursadas composta por 74% dos indivíduos do sexo feminino; quanto à pergunta 1 (p=0.031) e pergunta 3 (p=0.025), 73% dos indivíduos possuíam até 30 anos de idade; sendo maior o predomínio do número de resposta na 71% não possuíam outra especialidade de formação; especialização de Endodontia para as respostas “plano 76% trabalhavam no setor privado e 22% em am- incisal intermediário entre o reto e o que segue a linha bos; e 82% declararam realizar tratamentos estéticos do sorriso” (n=33) para análise de plano incisal e “sem nos pacientes. A especialidade que mais respondeu desvio” (n=50) para análise de linha média do total dos ao questionário foi a Endodontia (50%), seguido pela 108 questionários aplicados. Quanto ao fator idade, Dentística (19%), e as demais especialidades tiveram houve diferença estatisticamente significante para a uma média de respostas de 6%. pergunta 2 (p<0,001), com predomínio de respostas No Gráfico 1 (distribuição das respostas em per- para “nível gengival harmônico”, e também para a centual (%) para cada quesito da percepção estética pergunta 5 (p=0,004) para “matiz A1”, ambos para dos cirurgiões dentistas) é apresentada a distribuição menores de 30 anos. Na pergunta número 3, pessoas geral das respostas para cada pergunta do questioná- que não possuem outras especializações preferiram li- rio. De modo que, levando em consideração o plano nha média “sem desvio” (p=0,031). Perin L, Brondani LP, Studzinski C, Barbon FJ, Casalli JL.

Gráfico 1 – Distribuição das respostas em percentual (%) para cada quesito da percepção estética dos cirurgiões dentistas.

113 Full Dent. Sci. 2018; 9(36):111-116. Tabela 1 – Distribuição das respostas de percepção de estética de acordo com as variáveis descritivas avaliadas.

Variável Pergunta 1 Variável Pergunta 4 A B C X2 p A B C X2 p Fem 35 4 37 Fem 1 0 75 1,12 0,571 0,29 0,587 Masc 15 2 10 Masc 0 0 27 até 30 40 5 30 até 30 1 0 74 30 a 50 9 1 17 5,30 0,258 30 a 50 0 0 27 0,38 0,828 Mais 50 1 0 0 Mais 50 0 0 1 Outra esp 10 2 18 Outra esp 1 0 29 3,98 0,136 0,21 0,644 Não tem 40 4 29 Não tem 0 0 73 Público 2 0 0 Público 0 0 2 Privado 36 5 37 2,48 0,647 Privado 1 0 77 0,32 0,851 Ambos 12 1 10 Ambos 0 0 23 Trat estét 39 4 41 Trat estét 1 0 83 1,89 0,388 0,55 0,460 Não 11 2 6 Não 0 0 19 Dentística 4 0 16 Dentística 1 0 19 Endo 33 3 16 Endo 0 0 52 Orto 4 0 4 Orto 0 0 8 Protése 3 1 4 22,61 0,031* Protése 0 0 8 4,19 0,651 Odontop 2 1 2 Odontop 0 0 5 Implante 1 1 4 Implante 0 0 6 CTBMF 3 0 1 CTBMF 0 0 4 Variável Pergunta 2 Variável Pergunta 5 A B C X2 p A B C X2 p Fem 71 0 5 Fem 24 4 48 5,96 0,051 2,55 0,279 Masc 24 2 1 Masc 8 4 15 até 30 71 1 3 até 30 20 5 50 30 a 50 24 0 3 52,97 <0,001* 30 a 50 12 2 13 15,14 0,004* Mais 50 0 1 0 Mais 50 0 1 0 Outra esp 26 1 3 Outra esp 10 4 16 1,83 0,400 2,18 0,336 Não tem 69 1 3 Não tem 22 4 47 Público 2 0 0 Público 0 0 2 Privado 72 1 5 1,16 0,884 Privado 24 4 50 5,60 0,231 Ambos 21 1 1 Ambos 8 4 11 Trat estét 77 2 5 Trat estét 27 6 51 0,59 0,745 0,16 0,923 Não 18 0 1 Não 5 2 12 Dentística 19 0 1 Dentística 7 1 12 Endo 46 1 5 Endo 14 4 34 Orto 8 0 0 Orto 2 0 6 Protése 8 0 0 9,74 0,638 Protése 2 1 5 8,88 0,714 Odontop 5 0 0 Odontop 3 0 2 Implante 5 1 0 Implante 2 1 3 CTBMF 4 0 0 CTBMF 2 1 1 Variável Pergunta 3 A B C X2 p Fem 4 72 0 3,04 0,218 Masc 2 24 1 até 30 2 72 1 30 a 50 4 23 0 5,72 0,221 Mais 50 0 1 0 Outra esp 4 25 1 6,97 0,031* Não tem 2 71 0 Público 0 2 0 Privado 5 73 0 3,75 0,441 Ambos 1 21 1 Trat estét 6 77 1 1,92 0,382 Não 0 19 0 Dentística 4 16 0 Endo 2 50 0 Orto 0 8 0 * Asterisco ao lado do valor de p (p<0,05) demonstra que as va- Protése 0 8 0 23,35 0,025* riáveis apresentam relação estatisticamente significante. X2 cor- Odontop 0 5 0 responde à variância relacionada à variável classificatória, onde Implante 0 5 1 quanto maior o valor de Χ2 maior será o efeito da variável classi- CTBMF 0 4 0

Artigo original / Original article ficatória na escolha da resposta.

114 Full Dent. Sci. 2018; 9(36):111-116. Discussão dos caninos está no mesmo nível do incisivo central. A estética dental, quando comparada a indiví- Estudos descreveram que contornos gengivais conside- duos não atraentes, pode até simbolizar e classificar rados estéticos devem possuir uma tangente desenha- uma pessoa como bem-sucedida profissionalmente9, da a partir da margem gengival dos incisivos centrais fazendo, assim, com que as pessoas que possuem uma até a região correspondente dos caninos, e a margem estética dental agradável se aceitem melhor perante a gengival do incisivo lateral deve estar 1 mm abaixo dos 8 sociedade10. incisivos centrais e caninos ; a única parte da gengiva Desse modo, salientar que é uma atribuição fun- que deve aparecer em um sorriso estético é a papila 16,17 damental ao cirurgião dentista saber interpretar os de- interdental . sejos e anseios de cada paciente, sabendo estabelecer Em relação ao posicionamento da linha média, ao tratamento os padrões básicos exigidos de estéti- grande parte dos entrevistados considerou mais atra- ca facial e dental unindo estes fatores com função e ente o sorriso que possui ausência de desvio da linha oclusão, exigem tanto um conhecimento profissional média. A linha média, além de influenciar na harmonia quanto científico para a obtenção de um tratamento facial, é uma importante guia na reabilitação facial, é que seja satisfatório no seu resultado final6. considerada o aspecto mais importante na avaliação de As hipóteses desse estudo foram parcialmente um sorriso, pois uma linha média desviada sempre é re- aceitas, em vista que cirurgiões dentistas de diferentes conhecida pelo paciente, principalmente quando anali- especialidades e com diferença socioeconômica possu- sada juntamente com o filtro labial, e é ela quem deter- 18 íam diferentes percepções quanto à estética dental em mina a simetria do arco facial . Quando a linha média apenas algumas perguntas do questionário aplicado. está posicionada no lugar ideal, sugerida no centro do Nossos resultados vão em desencontro com os dois es- lábio superior, ou filtro labial, centro da distância bi- tudos, nos quais não houve diferença entre as especia- -pupilar, posição da linha média dos incisivos inferio- lidades, no entanto, a maioria das avaliações realizadas res, a percepção dental resulta invariavelmente numa 19 pelas diferentes especialidades de Odontologia teve composição dental equilibrada . Quando essa medida uma semelhança nos resultados, onde foram conside- não está correta, uma ilusão de ótica pode ser cria- radas agradáveis pelos avaliadores11,12. da, aparentando tamanhos divergentes relativamente A curvatura incisal do sorriso é determinada por significativos entre os dentes devido à sua posição no uma linha imaginária que toca as bordas incisais dos arco não estar correta no centro da face, onde é reco- incisivos superiores e a ponta da cúspide vestibular dos mendado20. caninos superiores13; já quando o plano incisal é ob- De acordo com o questionário, 107 dos dentistas servado de frente, apresenta uma curvatura convexa avaliados consideraram a ausência de diastema mais seguindo a concavidade natural do lábio inferior du- esteticamente agradável do que quando existe a pre- rante o sorriso14. Essa linha imaginária tem uma gran- sença de espaço anterior. A presença de diastema na de condição agradável ao sorriso, pois ela é convexa região anterior do arco superior desfavorece a beleza e segue a linha da curvatura do lábio inferior. Quan- do sorriso e a harmonia do conjunto dente/face, sendo do os cirurgiões dentistas foram questionados sobre o a presença do espaço interdental visto como um fator alinhamento do plano incisal, 49% relataram ser mais antiestético e altamente prejudiciais do ponto de vista estético o plano incisal intermediário entre o reto e o social21. Estudos revelaram que pessoas com menos de que segue a linha do sorriso. Em segundo plano, 46% 40 anos possuíam grande rejeições a diastemas8 e que dos indivíduos relataram que o plano incisal seguindo a pacientes portadores de um amplo diastema mediano linha do sorriso foi a alternativa que mais lhes agradou, transpareciam pessoas de menor inteligência e com concordando com a descrição do estudo citado ante- menor sucesso social22. Sabe-se da importância e do Perin L, Brondani LP, Studzinski C, Barbon FJ, Casalli JL. riormente14. Isso provavelmente se deve ao fato de que impacto social da estética facial na sociedade contem- 82% dos cirurgiões dentistas declararam realizar trata- porânea. Frente aos diastemas entre os incisivos cen- mentos estéticos e que grande parte das especializa- trais superiores, o profissional frequentemente anseia ções analisadas trabalham com tratamentos reabilita- por fechá-lo. Entretanto, antes de qualquer conduta, dores extensos, fazendo que o uso de fundamentos de deve-se avaliar a necessidade e a época mais oportuna próteses totais, como tamanho de dentes, exposição para realizar tal procedimento, com base em conheci- dental e plano oclusal, sejam levados em consideração mentos sólidos sobre o desenvolvimento da oclusão e nas reabilitações15. sobre a etiologia das más oclusões21. O nível gengival considerado mais harmônico pos- Relacionando a estética dental à cor dos dentes, suindo uma satisfação de 92% dos entrevistados foi a os entrevistados consideraram mais atraente matiz que possui a margem gengival do incisivo central supe- A1 (61% da amostra), matiz A2 (31% da amostra) e rior em torno de um milímetro apical da margem gen- matiz A3 (8% da amostra), respectivamente. Apenas gival do incisivo lateral superior, e a margem gengival oito indivíduos, sendo 60% odontopediatras e 50%

115 Full Dent. Sci. 2018; 9(36):111-116. CTMB, relataram, pela sua percepção estética, dentes 10. Feitosa DAS, et al. Percepção de pacientes e acadêmicos de com matiz A1 não serem atrativos. A cor esbranqui- Odontologia sobre estética facial e dentária. Revista da Fa- culdade de Odontologia-UPF. 2009; 14:23-6. çada dos dentes foi citada como uma das característi- 11. Feu D, et al. Percepção das alterações no plano gengival na cas mais relevantes para a beleza de um sorriso3, visto estética do sorriso. Dental Press Journal Orthodontic. 2011; que uma aparência dental esbranquiçada é relacionada 16:68-74. 12. Garbin CAS, et al. O valor atribuído aos dentes: um estudo com uma apreciação positiva a uma maior atratividade com acadêmicos de Odontologia e Medicina Veterinária. e, ainda, que a preferência por dentes claros pode estar Revista de Odontologia da UNESP. 2008; 37:47-52. relacionada por crenças negativas sobre a cárie dentá- 13. Goldstein RE. Conceitos de estética dental. A estética em Odontologia. Artmed. 2000; 2:3-16. 4 ria e sua ligação com a má higiene oral . 14. Ker AJ, et al. Esthetics and smile characteristics from the No presente estudo, o sorriso considerado mais Layperson’s perspective - A computer-based survey stu- atraente possui as seguintes características: plano inci- dy. Journal of the American Dental Association. 2008; 139:1318-1327. sal intermediário entre o reto e o que segue a linha do 15. Kerosuo H, et al. The influence of incisal malocclusion on sorriso, nível gengival harmônico: a margem gengival the social attractiveness of young adults in Finland. Eur J do incisivo central superior está em torno de um milí- Orthodv. 1995; 17:505-512. 16. Kershaw S, Newton JT, Williams M. The influence of tooth metro apical da margem gengival do incisivo lateral su- colour on the perceptions of personal characteristics among perior, e a margem gengival dos caninos está no mes- female dental patients: comparisons of unmodified, decayed mo nível do incisivo central, sem desvio de linha média, and ‘whitened’ teeth. British Dental Journal. 2008; 204,1-9. 17. Mauro SJ, Brogini EC, Sundfeld RH. Plástica dental: um re- sem presença de diastema maxilar anterior e matiz A1. curso estético para promoção de saúde. Jornal Brasileiro de Dentística & Estética. 2003; 2:15-27. 18. Mendes WB, Bonfante G. Aspectos estéticos da dentição Conclusões natural. Fundamentos de Estética em Odontologia. 1996; Em geral, houve concordância entre os diferentes 2:19-64. dentistas entrevistados quanto ao sorriso mais agradá- 19. Menezes FPF, et al. Avaliação crítica do sorriso. International Journal of Dentistry. 2006; 1:14-19. vel, sendo as seguintes características levadas em con- 20. Mondelli J. Análise facial. Estética e cosmética em clínica in- sideração: plano incisal intermediário entre o reto e o tegrada restauradora. 2003; 1:171-212. que segue a linha do sorriso, nível gengival harmônico, 21. Normando ADC, Azevedo LA, Paixão PN. Quanto de desvio da linha média dentária superior ortodontistas e leigos ausência de desvio de linha média, ausência de diaste- conseguem perceber? Revista Dental Press de ortodontia e ma e cor com matiz A1. Ortopedia Facial. 2009; 12:73-80. As variáveis socioeconômicas mostraram que ci- 22. Pascotto R, Moreira M. Integração da Odontologia com a Medicina Estética. Revista Gaúcha de Odontologia. 2005; rurgiões dentistas com menos de 30 anos possuem 53:171-75. divergências quanto à percepção de estética quando comparados com maiores que 30 anos, e que possuir mais de uma especialização também pode alterar a percepção.

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Artigo original / Original article 9:88-95.

116 Full Dent. Sci. 2018; 9(36):111-116. Artigo original Original article

Medidas lineares e angulares relacionadas à impacção de terceiros molares inferiores: o que analisar? Angular and linear measures related to impaction of lower third molars: what to analyze?

Lara Bacha1 Daniela Daufenback Pompeo2 Gláucia Faraco de Medeiros3 Henrique Rosário Damian4

Resumo Este artigo teve por objetivo avaliar quais medidas lineares e angulares estão associadas à impacção de terceiros molares inferiores. Trata-se de um estudo observacional transversal com radiografias panorâmicas realizadas previamente a tratamentos ortodônticos, de pacientes entre 18 e 40 anos de idade. Radiografias de 287 pacientes foram divididas em 2 grupos de acordo com a situação do terceiro molar inferior: erupcionado e impactado. Foram realizadas medidas lineares e angulares relacionadas aos terceiros molares inferiores. Os testes T Inde- pendente e o Qui-quadrado foram utilizados a um intervalo de confiança de 95%, p<0,05. A largura mésio-distal do terceiro molar inferior, o espaço retromolar, os ângulos alfa, beta e gama apresentaram-se estatisticamente diferentes nos grupos de dentes impactados e erupcionados (p<0,05). No gênero feminino, a largura mésio-distal do terceiro molar inferior e o espaço retromolar foram significativamente menores do que no gênero masculino (p<0,05), entretanto, isso não resultou em maior prevalência de impacção neste gênero. O espaço retromolar reduzido, a largura mésio-distal aumentada, o ângulo alfa menor e o ângulo beta maior são achados comuns em terceiros molares inferiores impactados. O gênero não influencia na impacção destes dentes. As variáveis devem ser analisadas em conjunto e não isoladamente. Descritores: Dente impactado, radiografia panorâmica, dente serotino, mandíbula.

Abstract Objectives: This study aimed to evaluate which linear and angular measures are associated with lower third molars impaction. Material and Methods: This is an observational cross- -sectional study using panoramic radiographs performed previously to orthodontic treatments of patients between 18 and 40 years of age. After selection of 287 radiographs, they were divided into 2 groups according to the situation of the lower third molar: erupted and impacted. Linear and angular measures related to the third lower molars were performed. Indepen- dent T-tests and chi-square were used with a confidence interval of 95%, p<0,05. Results: The lower third molar mesio-distal width, the retromolar space, the alpha, beta, and gamma angles were statistically different in the groups of impacted and erupted teeth (p <0.05). In the female group, the lower third molar mesio-distal width and the retromolar space were significantly lower than in the male group (p <0.05), however this did not result in a higher prevalence of impaction in this gender. Conclusion: The reduced retromolar space, increased mesio-distal width, smaller alpha angle, and higher beta angles are common findings in lower

1 CD, Pesquisadora – GPDIO. 2 Dra. em Biologia Oral – Universidade Sagrado Coração, Profa. do Curso de Odontologia – UNISUL, Pesquisadora – GPDIO. 3 Ma. em Odontologia – Ulbra, Profa. do curso de Odontologia – UNISUL, Pesquisadora – GPDIO. 4 Dr. em Biologia Oral – Universidade Sagrado Coração, Prof. do curso de Odontologia – UNISUL, Pesquisador – GPDIO.

E-mail do autor: [email protected] Recebido para publicação: 26/03/2018 Aprovado para publicação: 17/05/2018

Como citar este artigo: Bacha L, Pompeo DD, Medeiros GF, Damian HR, Medidas lineares e angulares relacionadas à impacção de terceiros molares inferiores: o que analisar? Full Dent. Sci. 2018; 9(36):117-121. DOI: 10.24077/2018;936-117121

117 Full Dent. Sci. 2018; 9(36):117-121. third molars. Gender does not influence the lower third molars situation. The variables should be analyzed together. Descriptors: Impacted tooth, panoramic radiograph, third molar, mandible.

Introdução O desenvolvimento dos terceiros molares e sua in- lar é fundamental no planejamento da conduta clínica, teração com o restante da dentição e suporte ósseo revelando condições que não podem ser encontradas são grandes preocupações para os cirurgiões dentistas apenas por exame clínico6. há muito tempo1,12,18. Eles são os dentes que possuem A fim de contribuir para a predição da impacção a maior prevalência de impacção, variando de 17 a ou erupção de terceiros molares inferiores e facilitar o 68,6%, sendo similar para terceiros molares superiores diagnóstico pelo cirurgião dentista, este estudo teve e inferiores2,3,5,14. como objetivo analisar radiograficamente medidas an- O tempo de formação dos terceiros molares nos seres gulares e lineares e à luz da erupção ou impacção de humanos é irregular, a calcificação, a posição e o curso de terceiros molares inferiores. erupção apresentam grande variabilidade. Eles costumam aparecer nas radiografias por volta dos 5 aos 16 anos Materiais e métodos de idade e erupcionam na cavidade bucal entre 18 e 24 Trata-se de um estudo observacional transversal, 9 anos . No entanto, aproximadamente, 40% dos dentes no qual utilizaram-se radiografias disponíveis em um tornam-se parcialmente ou completamente impactados arquivo de um centro de radiologia privado (Tubarão/ 16 no osso . Se não houver espaço suficiente disponível SC, Brasil). O material consistiu em radiografias pano- para a erupção, eles podem causar complicações, tais râmicas de homens e mulheres com média de idade como reabsorção de raízes dentárias adjacentes e proces- de 23,65 (+6,3) anos. O estudo seguiu as recomenda- 8,15,21 sos inflamatórios . Em um estudo feito por Ventä et ções éticas da Organização Mundial da Saúde, sendo 22 al. (2017), a cárie foi a doença mais comum em terceiros submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pes- molares parcialmente erupcionados, seguida pela presen- quisa, sendo aprovado conforme parecer de número ça de bolsa periodontal (>4 mm) nos segundos molares 1.453.836. adjacentes. Os terceiros molares inferiores podem tam- Foram considerados como critérios de exclusão: bém desenvolver pericoronarite (14%), infraoclusão (8%) história prévia de tratamento ortodôntico e cirurgia e cistos (2%). Algum tipo de mudança patológica pode ortognática; ausência de dentes permanentes na ar- ser esperado em 12% dos indivíduos com estes dentes cada inferior, incluindo o terceiro molar; presença de 19 impactados e em 1,8% da população geral . Complica- deformidades dentofaciais; assimetrias faciais severas e ções pós-cirúrgicas também são relevantes e apontadas radiografias de má qualidade. em diversos estudos. A posição do dente também pode Após seleção de 287 radiografias (132 de indivídu- interferir no procedimento cirúrgico, ao passo que pode os do gênero feminino e 155 do gênero masculino), as tornar o procedimento mais complexo e expor o paciente mesmas foram divididas em 2 grupos de acordo com 17 a maior risco de complicações trans e pós-operatórias . o terceiro molar inferior: erupcionado (quando o dente As complicações mais comuns incluem dor, dano ao ner- tivesse alcançado o plano oclusal) e impactado (qualquer vo sensorial que leva à parestesia, alveolite seca, infecção situação em que o dente não estivesse em oclusão)3,20. e hemorragia. Mais raramente também pode ocorrer tris- As medidas lineares (em milímetros) e angulares mo grave, danos iatrogênicos ao segundo molar adjacen- (em graus) realizadas nas radiografias panorâmicas te e fratura mandibular iatrogênica. foram descritas previamente por Jakovljevic et al.12 A escassez de espaço entre o segundo molar per- (2015), conforme descrito a seguir: manente e o ramo mandibular, ou seja, o espaço re- As medidas lineares e angulares foram obtidas ma- tromolar, é o fator mais importante na etiologia da nualmente por um pesquisador calibrado, por meio de 10,16 impacção do terceiro molar inferior . Quanto mais régua e transferidor, e tabuladas. A análise estatística foi mesialmente os dentes posteriores erupcionarem, mais realizada por meio do programa SPSS 15.0. Foi utilizado o espaço retromolar aumentará em dimensão, o que o teste T Independente para comparar os valores médios 14 diminuirá a chance de impacção . A relação entre as obtidos para cada variável analisada em relação à situ- medidas do espaço retromolar e as angulações em que ação de erupção ou impacção dental e para avaliar os os terceiros molares inferiores se apresentam podem valores médios das medidas avaliadas segundo o gênero representar preditores importantes na decisão de ex- e a relação dele com a situação do dente, a um interva- 11,12 trair profilaticamente ou acompanhar a erupção lo de confiança de 95%. Para avaliar a distribuição dos dos mesmos. Portanto, o diagnóstico radiográfico da dentes em relação à sua situação e de acordo com o presença, posição e grau de formação do terceiro mo- gênero, foi utilizado o teste Qui-Quadrado, p<0,05. Artigo original / Original article

118 Full Dent. Sci. 2018; 9(36):117-121. Quadro 1 - Medidas lineares e angulares utilizadas para avaliar a posição do terceiro molar inferior.

Medida Definição LMD Largura mésio-distal da coroa do terceiro molar inferior medido na sua maior distância ERM Espaço retro molar, comprimento da linha desenhada da distal do segundo molar inferior até a borda anterior do ramo a Ângulo a, angulação entre o longo eixo do terceiro molar inferior e o PM (plano mandibular) b Ângulo b, inclinação entre o terceiro molar e o segundo molar inferiores g Ângulo g, inclinação entre o longo eixo do segundo molar inferior e o PM Go Ângulo goníaco, formado entre a linha tangente da borda posterior do ramo mandibular e a linha tangente a borda inferior do corpo mandibular PM Plano mandibular, linha tangente a borda inferior do corpo mandibular

Resultados A taxa total de impacção foi de 47%. Todos os parâmetros avaliados, com exceção do ângulo Go – quando comparados segundo à situação do dente (erupcionados ou impactado) - apresentaram diferença estatisticamente significativa (p<0,05), como descrito na Tabela 2. O ERM nos dentes impactados foi significativamente menor e a largura mésio-distal da sua coroa foi significativamente maior em relação aos casos em que os terceiros molares completaram a erupção. A angulação b, quando comparada à situação do dente, apresentou resultados divergentes, havendo diferença estatisticamente significante (p<0,05). Quando analisada a frequência de impacção e erupção de acordo com o gênero, não foi possível constatar diferença estatisticamente significativa (Ta- bela 3). A Tabela 4 mostra que apenas duas medidas não mostraram relação com o gênero, sendo as angu- lações a e b. Figura 1 - Imagem ilustrativa das medidas lineares e angulares realizadas na radiografia panorâmica para avaliar a posição do terceiro molar inferior.

Tabela 1 – Valores médios das medidas lineares e angulares de acordo com a situação (impactado ou erupcionados) do terceiro molar inferior. Bacha L, Pompeo DD, Medeiros GF, Damian HR, Dente Erupcionado Dente Impactado p* Média (DP) Média (DP) LMD 13,00 (1,31)A 13,66 (1,16)A 0,000 ERM 15,14 (3,28)B 10,38 (3,19)B 0,000 b 10,05 (11,57)C 37,30 (26,86)C 0,000 a 89,27 (14,24)D 57,81 (24,28)D 0,000 g 90,43 (7,29)E 93,57 (9,83)E 0,002 Go 125,40 (7,37) 124,16 (7,06) 0,146 Teste T Independente * Valor de p<0,05 Letras iguais correspondem diferença estatisticamente significativa.

119 Full Dent. Sci. 2018; 9(36):117-121. Tabela 2 – Resultados do teste Qui-quadrado para avaliar a distribuição da erupção ou impacção dental de acordo com o gênero.

Terceiro molar inferior Erupcionado Impactado Total n 81 74 155 Feminino % 52,2 47,8 100 Gênero n 71 61 132 Masculino % 53,8 46,2 100 n 152 135 287 Total % 53 47 100 * Valor de p<0,05

Tabela 3 – Medidas lineares e angulares dos terceiros molares inferiores de acordo com o gênero. Feminino Masculino Total Medida p* Média (DP) Média (DP) Média (DP) LMD 13,06±1,38A 13,61±1,11A 13,32±1,29A 0,0003 ERM 12,27±3,85B 13,65±4,09B 12,90±4,01B 0,0035 Go 126,14±4,25C 123,10±6,86C 124,75±7,22C 0,0003 a 76,98±23,62 71,54±26,55 74,48±25,11 0,0675 b 20,51±22,15 26,06±26,76 23,06±24,49 0,0555 g 90,78±8,7D 93,24±8,54D 91,91±8,71D 0,0167 Teste T Independente * Valor de p<0,05 Letras iguais correspondem diferença estatisticamente significativa.

Discussão Este trabalho avaliou se medidas angulares e line- disponível, havendo uma correlação positiva entre este ares realizadas em radiografias panorâmicas poderiam espaço aumentado e uma maior chance de erupção. estar relacionadas à impacção de terceiros molares Kaur et al.13 (2016) também observaram uma diminui- inferiores. Observou-se que, com exceção do ângulo ção gradual nos valores do ERM em grupos de dentes goníaco, as demais medidas possuíram interação com parcialmente erupcionados e impactados quando com- a situação do dente. parada a grupos de dentes totalmente erupcionados. O presente estudo encontrou uma prevalência Zelic;Nedeljkovic23 (2013) observaram também que total de impacção de terceiros molares inferiores de este ERM pode aumentar até aos 16 anos de idade. 47%. Alguns autores encontraram prevalência seme- A LMD apresentou-se maior em indivíduos do gênero lhante, como Breik;Grubor7 (2008), os quais obtiveram masculino e nos casos em que os dentes estavam impac- 58,76% de impacção; Anqudi et al.2 (2014) obtiveram tados. Kaur et al.13 (2016) constataram em seu estudo uma taxa de 52% e Kaur et al.13 (2016) encontraram que os terceiros molares inferiores eram maiores em si- uma taxa de 40% de terceiros molares inferiores im- tuações nas quais encontravam-se parcialmente ou total- pactados ou parcialmente erupcionados. mente impactados quando comparados aos que estavam O ERM encontrado em dentes impactados foi sig- totalmente erupcionados, concluindo que o aumento da nificativamente menor. Estes achados corroboram com LMD resulta em diminuição nas chances de erupção. outros estudos4,20 que apontaram que a escassez de A angulação g, a qual indica a inclinação do se- ERM tem sido identificada como um fator importante gundo molar inferior em relação ao plano mandibular, na etiologia da impacção do terceiro molar inferior4,20. mostrou que nos casos em que a angulação é maior, Uthman20 (2007) verificou que o ERM apresentava-se ou seja, os segundos molares se apresentam mais verti- de 3 a 4 mm menor quando o dente estava impacta- calizados, há maior prevalência de impacção do tercei- do do que nos casos em que o dente estava irrompi- ro molar inferior. Apesar desta angulação indicar este do. Ghougassian;Ghafari10 (2014) reiteram essa infor- achado significativo, ela não deve ser analisada isolada- mação afirmando que o desenvolvimento do terceiro mente, mas em conjunto com as outras variáveis13. Já

Artigo original / Original article molar inferior está associado ao espaço retromolar as angulações a e b mostraram-se diretamente ligadas

120 Full Dent. Sci. 2018; 9(36):117-121. à erupção ou impacção dos dentes, corroborando com Referências 12 13 os achados de Jakovljevic et al. (2015) e Kaur et al. 1. Almpani K, Kolokitha OE. Role of third molars in orthodon- (2016), demonstrando que quanto mais verticalizados tics. World J Clin Cases. 2015; 3(2):132-140. os terceiros molares inferiores estiverem na arcada, 2. Anqudi SM, Sudairy S, Hosni A, Maniri A. Prevalence and pattern of third molar impaction: a retrospective study of radio- maior será a angulação a e menor será a angulação b, graphs in Oman. SQU Medical Journal. 2014; 14(3):388-92. aumentando a sua chance de erupção. 3. Begtrup A, et al. Predicting lower third molar eruption on A distribuição de impacção e erupção de acordo panoramic radiographs after cephalometric comparison of profile and panoramic radiographs. Eur J Orthod. 2013; com o gênero ajuda a entender as variáveis que se 35:460-466. apresentaram diferentes entre homens e mulheres, 4. 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121 Full Dent. Sci. 2018; 9(36):117-121. Artigo original Original article

Análise do índice de CPO-D dos jogadores de futebol profissional Analysis of professional soccer players dmft index

Victor Paes Dias Gonçalves1 Marcus Menezes Alves de Azevedo2 Israel Lucas da Silva Teles3 Gabriel Azevedo Machado3 Rafael Dario Werneck4 Nathalia Silveira Finck5

Resumo Atualmente, a literatura disponível sobre Odontologia do Esporte e estudos relacionados com atletas de futebol e a saúde bucal ainda são escassos, e basicamente referem-se ao uso de protetores e traumas bucais. Este estudo tem como objetivo primário demonstrar a impor- tância do cirurgião dentista dentro da equipe médica dos clubes, e como objetivo secundário, avaliar o índice de CPO-D dos jogadores de futebol profissional. A pesquisa obteve através do índice de CPO-D uma média de 6,7. E seus componentes: 3,8 cariado; 0,6 perdidos e 2,3 obturado. Para melhorar a situação observada neste estudo, recomenda-se a inclusão de um cirurgião dentista como membro do departamento médico para realizar métodos de preven- ção, como a utilização de protetores bucais e, principalmente, a manutenção da saúde bucal dos jogadores. Descritores: Índice CPO, saúde bucal, cárie dentária.

Abstract Currently the available literature on Sports Dentistry and studies related to soccer athletes and oral health are still scarce, and basically refer to the use of protectors and buccal traumas. The primary objective of this research is to demonstrate the importance of the dentist within the club healthcare team, and the secondary objective is to evaluate the DMFT index of professional soccer players. The survey obtained through the DMFT index an average of 6.7, and its components: 3.8 decayed, 0.6 lost, and 2.3 obturated. To improve the situation observed in this study, it is recommended the inclusion of a dentist as a member of the medical department to carry out prevention methods, such as the use of mouthguards and mainly maintenance of player’s oral health. Descriptors: DMFT index, oral health, tooth decay.

1 Graduado em Odontologia, Representante do setor de Odontologia do Esporte do Centro de Traumatismo Dentário – UNIFLU. 2 Me. em Prótese Dentária, Prof. da Policlínica e Clínica Odontológica Integrada – UNIFLU. ³ Graduando em Odontologia – UNIFLU. 4 Me. em Prótese Dentária – UNITAU, Esp. em Prótese Dentária – UFRJ, Esp. em Dor Orofacial e DTM – CFO, Prof. de Odontologia – FAESA, Coord. da Especialização em Prótese Dentária – ABO/Vitória. 5 Me. em Clínica Odontológica – UFES, Esp. em Prótese Dental – SLMandic.

E-mail do autor: [email protected] Recebido para publicação: 06/10/2017 Aprovado para publicação: 07/02/2018

Como citar este artigo: Gonçalves VPD, Azevedo MMA, Teles ILS, Machado GA, Werneck RD, Finck NS. Análise do índice de CPO-D dos jogadores de futebol profissional. Full Dent. Sci. 2018; 9(36):122-125. DOI: 10.24077/2018;936-122125

122 Full Dent. Sci. 2018; 9(36):122-125. Introdução A saúde bucal é um importante elemento de saúde Fluminense - Campus II, reconhecendo sua validade geral e bem-estar para o desempenho ideal do atle- técnica e científica. ta6,11. O atleta e o clube realizam um investimento em Foram entrevistados trinta (30) jogadores profissio- relação ao tempo, esforço e dinheiro com objetivo que nais do clube Campos Atlético Associação de Campos o mesmo alcance o máximo de sua aptidão durante dos Goytacazes, Brasil. Foram realizados os exames clí- a competição devido aos elevados padrões de desem- nicos em cada jogador em uma única sessão. penho exigidos, que só podem ser alcançados por um O estudo segue a metodologia preconizada pela indivíduo totalmente saudável8. Organização Mundial da Saúde (OMS) para a realiza- Desta forma, devem ser realizados métodos de ção de estudos epidemiológicos, utilizando os índices prevenção evitando que o atleta passe por problemas CPO-D e índice de saúde dental com base no número de saúde geral e bucal durante a competição8. de dentes acometidos pela cárie1. O índice de CPO-D foi formulado originalmente A avalição teve como método de pesquisa os da- por Klein;Palmer10 (1937), e vem sendo largamente dos registados por apenas um observador capacitado, utilizado em levantamentos epidemiológicos de saú- a fim de minimizar a variabilidade interexaminador. O de bucal. É recomendado pela Organização Mundial exame foi realizado através do exame visual, sob condi- da Saúde (OMS) para medir e comparar a incidência ção de luz natural, sem exigência de ambiente clínico, de cárie dentária em determinada população, pois seu mediante uso de espátula descartável de madeira8. valor expressa a média de dentes cariados, perdidos e Os dados coletados foram armazenados em um 5 obturados em um grupo de indivíduos . banco de dados e, em seguida, submetidos à análise O índice CPO-D permanece sendo o mais utilizado estatística descritiva, utilizando frequência relativa e em todo o mundo, mantendo-se como o ponto bási- absoluta. Estas foram processadas e analisadas através co de referência para o diagnóstico das condições dos do aplicativo Microsoft Office Excel 2007 e os resulta- dentes permanentes para a formulação e avaliação de dos apresentados em forma de gráficos. programas de saúde bucal14. Os critérios de diagnóstico do índice são14: para Resultados componente cariado (C): quando uma lesão em fós- sula, fissura ou em superfície lisa apresentar uma cavi- Na Tabela 1, observa-se que o valor de CPO-D dade inquestionável, com amolecimento detectável ou médio foi 6,7 (DP=2,5), havendo distribuição dos seus quando observa-se dentes com restaurações e cáries componentes: 57% cariados; 8% perdidos e 35% ob- recidivantes visíveis a olho nu; componente obturado turados (Gráfico 1). No Gráfico 2, observa-se que o (O), em caso de elemento dentário restaurado com ma- componente cariado mostrou-se elevado na faixa etá- terial restaurador definitivo; e perdido (P), quando o ria dos atletas entre 18-24 anos. elemento dentário permanente havia sido extraído, em caso de dúvida, confirmou-se com o responsável se a Discussão ausência daquele era devida à extração; e examinou-se Muitos fatores, incluindo o nível de concorrência, Gonçalves VPD, Azevedo MMA, Teles ILS, Machado GA, Werneck RD, Finck NS. a forma do rebordo alveolar e a presença ou ausência exigência e exposição, resultam em grandes variações de dente homólogo. Critérios de inclusão e exclusão: na incidência de lesões de futebol e, com isso, faz-se um dente que estava ao mesmo tempo restaurado e necessária a análise comparativa através dos levanta- cariado era classificado como cariado; dentes supranu- mentos epidemiológicos9. Vários estudos têm demons- merários e terceiros molares não foram classificados. trado a inadequada saúde bucal dos atletas, produ- Um atendimento odontológico para jogadores de zindo um impacto negativo substancial no bem-estar, futebol de alto rendimento é uma tarefa complicada e treinamento e desempenho 2,7,9,12,13,15. Uma revisão de depende diretamente das investigações epidemiológi- literatura realizada na base indexada (PubMed, LILACS) cas para possuir maiores dados e realizar métodos de mostrou que nenhum estudo investigou o índice de prevenção. O objetivo deste presente estudo foi ava- CPO-D de jogadores profissionais no Brasil. liar a saúde bucal de jogadores de futebol profissional, O índice de CPO-D é um estudo para verificar a através do índice de CPO-D. saúde bucal de uma população específica. O conhecimento da situação epidemiológica de cada comunida- Materiais e métodos de é essencial para o planejamento das ações em saúde Os procedimentos deste estudo seguiram os princí- bucal e, desta forma, corrigir os problemas de saúde pios éticos estabelecidos pela Resolução nº 196/96 do detectados. Conselho Nacional de Saúde (CNS) e foram submetidos Correa et al.3 (2010) relataram, através de um le- previamente à análise do Comitê de Ética em pesqui- vantamento epidemiológico, que quase 50% dos de- sa, envolvendo seres humanos do Centro Universitário partamentos médicos não têm um cirurgião dentista

123 Full Dent. Sci. 2018; 9(36):122-125. Tabela 1 – Média de dentes CPO, desvio-padrão e intervalos de confiança de 95%. Número da amostra Média DP LI LS 30 6,7 2,5 5,9 7,5

57% 35% 3 2,8 18-24 25-31 2,5 32-38 2,1 2,1 2 1,8 1,5 1,2 1 1 0,7 0,5 1,6 8% 0,5 0,3 0,1 0,2 0 Cariado Perdido Obturado C P O CPO-D

Gráfico 1 – Distribuição percentual de valores de CPO-D. Gráfico 2 – Índice de CPO-D.

como parte da equipe de profissionais de saúde, nos avaliaram oito (8) equipes do Reino Unido, das quais clubes da série A e B do Campeonato Brasileiro durante cinco (5) equipes eram da Premier League, 2 da Cham- o ano de 2007. Atualmente, não possui existência de pionship e 1 da League One. O levantamento con- novos estudos que mostrem alterações desta situação. cluiu que a saúde bucal era deficiente, sendo que, dos A Odontologia é fundamental para o desenvol- participantes, 37% tiveram cárie dentária ativa, 53% vimento do esporte, sendo uma das ciências respon- erosão dentária e 5% doença periodontal irreversível sáveis pela saúde humana, atuando em prevenção, moderada e grave. diagnóstico e tratamento das doenças orais, além de Uma perspectiva e sugestão para posteriores levan- reconhecer manifestações bucodentais, que são sinais tamentos neste grupo de indivíduos, através dos dados e sintomas de doenças sistêmicas4,11. achados do presente estudo, é que a simplificação do Desta forma, o presente estudo realizou análises índice CPO-D facilitaria a investigação de atividade de sobre a saúde bucal de cada atleta, através do índice cárie e, consequentemente, aumento da informação de CPO-D, e obteve-se como resultado, uma média de para o planejamento e execução dos serviços, ou seja, 6,7. E seus componentes: 3,8 cariado; 0,6 perdido e ações curativas e preventivas. 2,3 obturado. Esses dados preliminares mostram que é importan- Apesar de poucas pesquisas, é possível comparar o te a atuação do cirurgião dentista dentro da equipe índice de CPO-D dos jogadores profissionais de futebol médica dos clubes. E, consequentemente, esta atu- obtido neste estudo com o levantamento epidemioló- ação ajudará a promover a saúde bucal e prevenir a gico realizado por Gay-Escoda et al.8 (2011) no Barce- circulação de patógenos no organismo, que poderiam lona FC, em 2011, no qual o CPO-D total foi de 5,7. ser capazes de facilitar possíveis lesões decorrentes de Apesar de serem realidades opostas devido à de- atividades esportivas. Além disso, este estudo fornece sigualdade socioeconômica, sendo o trabalho de Gay- fortes evidências para apoiar o rastreio de saúde bucal -Escoda et al.8 (2011) realizado em um clube de nível no futebol profissional. mundial e o presente estudo em um clube profissional de nível regional do interior do Rio de Janeiro, não hou- Conclusão ve discrepância nos resultados. Apenas sobressaiu-se o Para melhorar a situação observada neste estudo, componente ‘‘C’’ (cariado), sendo 2,2 no Barcelona e a inclusão de um dentista como membro de departa- 3,8 no presente estudo. mentos médicos do futebol brasileiro e equipes profis- Posteriormente, Needleman et al.12 (2016) aponta- sionais deve ser obrigatória para realizar métodos de ram que existem poucos estudos que avaliaram a saú- prevenção, como a utilização de protetores bucais que de bucal no futebol profissional, porém todos apresen- diminuem o risco de traumatismo dentário e, principal-

Artigo original / Original article tavam um resultado abaixo do esperado. Os autores mente, a manutenção da saúde bucal dos jogadores.

124 Full Dent. Sci. 2018; 9(36):122-125. Não há dúvida que por ser uma prática desconhe- 7. Gallagher J. Oral health of UK athletes and impact on per- cida dentro dos clubes, a inclusão de um dentista como formance. Br J Sports Med. 2017; 51:320-321. 8. Gay-Escoda C, Pereira DMVD, Ardèvol J, Pruna R, Fernandez membro de departamentos médicos não é facilmente J, Castellón EV. Study of the effect of oral health on physi- aceita. Assim, deve ser ressaltado o importante papel cal condition of professional soccer players of the Football do cirurgião dentista na orientação, prevenção e trata- Club Barcelona. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2011 may; 1;16(3):e436-439. mento dos atletas. 9. Hägglund M, Waldén M, Ekstrand J. Exposure and injury risk in Swedish elite football: a comparison between seasons 1982 and 2001. Scand J Med Sci Sports. 2003; 13:364-70. Referências 10. Klein H, Palmer CE. Dental caries in American Indian chil- 1. Agnelli PB. Variação do índice CPO-D do Brasil no período dren. Public Health Bull. 1937; 23(9):1-53. de 1980 a 2010. Revista Brasileira de Odontologia. 2015; 11. Marinho MRC, Levy SC, Antunes LAA, Abreu FV, Antunes 72(1/2):10-15. LS. Avaliação do conhecimento de jogadores de futebol de 2. Carvalho MF, Urbano ES, Junqueira RB, Carvalho RF, Cruz nova Friburgo/RJ e Mossoró/RN sobre traumatismo dentário. FLG. A importância da Odontologia Desportiva. Anais ele- Revista Odontológica Universidade da Cidade de São Paulo. trônicos do 25° Congresso Internacional de Odontologia de 2013 set/dez; 25(3):188-195. São Paulo – CIOSP. 2007. 12. Needleman I, Ashley P, Meehan L, et al. Poor oral health 3. Correa MB, Schuch HS, Collares K, Torriani DD, Hallas PC, including active caries in 187 UK professional male football Demarco FF. Survey on the occurrence of dental trauma and players: clinical dental examination performed by dentists. preventive strategies among Brazilian professional soccer Br J Sports Med. 2016; 50:41-44. players. J Appl Oral Sci. 2010; 18(6):572-6. 13. Pastore GU, Moreira M, Bastos R, Galotti M, Leonardi MFP. 4. Costa SS. Odontologia Desportiva na luta pelo reconheci- Odontologia do esporte - uma proposta inovadora. Rev Bras mento. Revista de Odontologia da Universidade Cidade de Med Esporte. 2017. 23(2):147-151. São Paulo. 2009; 21(2):162-168. 14. Pinto VG. Saúde bucal: Odontologia Social e Preventiva. 4ª 5. Cypriona S, Sousa BMLR, Wada RS. Avaliação de índices ed. São Paulo: Editora Santos. 2000; 425. CPOD simplificados em levantamentos epidemiológicos de 15. Wolvius E, Kragt L, Hoogenband CVD, Moen M. Optimising cárie dentária. Revista Saúde Pública. 2005; 39(2):285-92. oral health among dutch elite athletes for Rio. Br J Sports 6. Freitas VA, Antunes SLNO, Crispim RR. Avaliação do conhe- Med. 2017; 51:410-411. cimento de acadêmicos de educação física sobre avulsão/ reimplante dentário e a importância do uso de protetor bucal durante atividades físicas. Revista Bras Cir Cabeça Pesco- ço. 2008 out/nov/dez; 37(4):215-8.

125 Artigo de revisão Review article

Manifestações clínicas de pacientes com insuficiência renal crônica e manejo na clínica odontológica – revisão de literatura Clinical manifestations of chronic renal failure patients and management in dental clinic – literature review

Ana Claudia de Queiroz¹ Salomão Israel Monteiro Lourenço Queiroz¹ André Luiz Marinho Falcão Gondim² Wagner Ranier Maciel Dantas²

Resumo A insuficiência renal crônica (IRC) é uma doença progressiva que ocorre devido à perda irreversível de néfrons. Suas manifestações orais são frequentes e seu manejo na clínica odontológica necessita de maiores cuidados. O presente trabalho tem como objetivo abordar as principais alterações sistêmicas do paciente renal crônico, bem como a conduta a ser tomada pelo profissional frente às alterações orais e seu manejo na clínica odontológica. Para isso, realizou-se uma revisão de literatura nas bases de pesquisa Science Direct, incluindo os artigos disponíveis em inglês, espanhol e português. Assim como outras condições sistêmi- cas, a IRC pode causar algumas manifestações orais, como xerostomia, estomatite urêmica, anomalias dentárias, hiperplasia gengival, gengivite, periodontite e alterações ósseas. Essas alterações devem ser levadas em consideração durante o atendimento odontológico, bem como os cuidados prévios ao atendimento destes pacientes. O cirurgião dentista deve conhecer a condição sistêmica dos pacientes e a conduta odontológica a ser tomada no pré, trans e pós-operatório, tendo em vista a complexidade do atendimento e buscando a resolutividade efetiva dos problemas orais. Descritores: Insuficiência renal crônica, manifestações orais, cirurgia bucal, extração den- tária.

Abstract Chronic renal failure (CRF) is defined as a progressive decline in renal function associated with a reduced glomerular filtration rate. Oral manifestations are common and their management in the dental clinic requires more care. The aim of this work is to show the mainly systemic changes in chronic renal patients as well as actions to be taken by the professional to change their management in oral alterations in odontologic clinic. A systematic literature review was performed in Science Direct databases, including all articles available in full for free in English, Spanish, and Portuguese. Like other systemic conditions, the CRF may cause some oral manifestations, such as xerostomia, uremic stomatitis, dental anomalies, gingival hyperplasia, gingivitis, periodontitis, and bone changes. These changes must be taken into consideration during dental care as well as the prior care to treatment of these patients. The dentist should be aware of the systemic condition of this patient and the dental practice to be taken in the pre and post operatively, in view of the complexity of care to these patients and to search the resolution of effective oral problems. Descriptors: Chronic renal insufficiency, oral manifestations, surgery, tooth extraction.

1 Acadêmico(a) em Odontologia – UFRN. 2 Prof. adjunto do Departamento de Odontologia – UFRN.

E-mail do autor: [email protected] Recebido para publicação: 13/11/2012 Aprovado para publicação: 01/04/2013

Como citar este artigo: Queiroz AC, Queiroz SIML, Gondim ALMF, Dantas WRM. Manifestações clínicas de pacientes com insuficiência renal crônica e manejo na clínica odontológica – revisão de literatura. Full Dent. Sci. 2018; 9(36):126-129. DOI: 10.24077/2018;936-126129

126 Full Dent. Sci. 2018; 9(36):126-129. Introdução do manejo desses pacientes. A insuficiência renal crônica (IRC) é uma doença A incidência aumenta com a idade, sendo os ho- 19 progressiva que ocorre devido à perda irreversível de né- mens mais afetados que as mulheres . Tal doença é frons, alterando as funções renais de manutenção do consequência da perda progressiva e irreversível de volume normal dos fluídos do organismo, balanço ele- grande número de néfrons funcionais. Frequentemente trolítico e ácido-base, excreção dos resíduos metabólicos não ocorrem sintomas clínicos sérios até que o número e drogas, além da produção e metabolismo de alguns de néfrons funcionais diminua pelo menos 70% a 75% hormônios12. abaixo do normal. Em muitos casos, um insulto inicial ao Assim como outras condições sistêmicas, a IRC pode rim leva à deterioração progressiva da função renal e à causar algumas manifestações orais, como xerostomia, perda de néfrons até o ponto em que a pessoa precisa estomatite urêmica, anomalias dentárias, hiperplasia ser colocada em tratamento de diálise ou ser submetida 7,11,12,13,21 gengival, gengivite, periodontite e alterações ósseas. ao transplante renal para sobreviver . Estima-se que 90% dos pacientes renais apresentarão Geralmente os exames laboratoriais apresentam sintomas orais4. Essas alterações devem ser levadas em anormalidades. O hemograma revela anemia normo- consideração durante o atendimento odontológico, ten- crômica e normocítica resultante da falta de produção do em vista a necessidade de eliminação de focos de de eritropoetina. A determinação dos eletrólitos pode infecções, principalmente em pacientes nefropatas em mostrar hipercalemia e acidose secundária. O nível sé- fase de pré-transplante13. rico de fosfato está elevado, e o nível sérico de cálcio, O cirurgião dentista (CD) deve conhecer a condição diminuído. No coagulograma, o tempo de sangramento sistêmica dos pacientes com IRC, bem como a conduta apresenta-se prolongado10. Nessa patologia, o nitrogê- odontológica a ser tomada no pré, trans e pós-operató- nio ureico do sangue (BUN) e os níveis de creatinina séri- rio, tendo em vista a complexidade do atendimento a ca estão elevados9. Verificou-se a necessidade da avalia- esses pacientes e buscando a resolutividade efetiva dos ção de exames complementares desses pacientes antes problemas orais. da realização do procedimento odontológico. Dessa forma, o presente trabalho objetiva realizar Algumas alterações radiográficas podem ser obser- uma revisão de literatura com as publicações acerca da vadas no paciente com IRC. Mudanças na radiodensi- insuficiência renal crônica, suas manifestações clínicas e dade das maxilas e periodonto podem ser vistas, bem os cuidados que devem ser tomados antes do atendi- como perda parcial ou total da lâmina dura. Desmine- mento desses pacientes em procedimentos invasivos na ralização difusa, diminuição do trabeculado ósseo, apa- clínica odontológica, abordando as principais alterações rência de vidro despolido, lesões fibrocísticas radiolucen- sistêmicas do paciente renal crônico, bem como a con- tes e tumor marrom do hiperparatireoidismo também duta a ser tomada pelo profissional frente às alterações podem ser vistos14. orais e seu manejo na clínica odontológica. A maioria dos pacientes é submetida à diálise três vezes por semana. Para esse efeito, um acesso vascular Metodologia artificial permanente é colocado sob a forma de um ca- Os artigos usados foram selecionados através de teter ou uma fístula arteriovenosa obtida cirurgicamen- busca no banco de dados eletrônico Science Direct tendo te7,19. como descritores: Renal Insufficiency Chronic and Tooth Investigações têm sugerido que os pacientes de diá- Extraction and Oral Manifestations and Oral Surgery. Fo- lise podem formar cálculos mais rapidamente do que ram incluídos no trabalho todos os artigos em inglês, indivíduos saudáveis, possivelmente como resultado de espanhol e português disponíveis e que se enquadraram 8 ureia salivar e elevados níveis de fosfato . Uma correla- Queiroz AC, SIML, Gondim ALMF, Dantas WRM. nos objetivos da pesquisa. Na pesquisa realizada foram ção significativa entre os escores de placa e inflamação apresentados 436 artigos, dos quais 280 estavam dis- gengival em pacientes em diálise renal também tem sido poníveis e apenas 20 foram utilizados na revisão, pois relatada. Elevada síntese de hormônio da paratireoide estes mostravam evidências científicas sobre o assunto também tem sido comum em pacientes em estágio fi- proposto pelo trabalho. nal, o que provoca acelerada perda óssea. Isso também pode agravar a doença periodontal1. Revisão de literatura e discussão Várias alterações têm sido associadas à insuficiência A insuficiência renal crônica (IRC) tem recebido renal e correlacionam-se com a gravidade da condição. cada vez mais atenção da comunidade científica in- Estima-se que 90% dos pacientes renais apresentarão ternacional, já que sua elevada prevalência vem sendo sintomas orais4. A palidez da mucosa oral talvez seja um demonstrada em estudos recentes3, de forma que, há dos mais comuns achados nesses pacientes, e é explica- a necessidade de compilar os aspectos gerais da insur- da devido à anemia comumente vista em pacientes sub- gência dessa doença nos pacientes da Odontologia para metidos à hemodiálise; existe também perda do limite orientar os profissionais da área acerca da importância da união mucogengival5,7,15,19.

127 Full Dent. Sci. 2018; 9(36):126-129. A presença de ureia salivar e níveis de nitrogênio 50% e 36% dos pacientes em diálise apresentaram, ureico do sangue (BUN) se correlacionam. Uma eleva- respectivamente, moderada a severa gengivite, e perio- ção desse BUN pode gerar uma estomatite urêmica15. dontite. Nesse mesmo estudo, quase todos os pacientes A estomatite urêmica é muitas vezes encontrada em (98%) apresentaram cálculo. pacientes com estágio avançado da doença7. Pode se Gengivite também pode ser um achado comum manifestar como lesões esbranquiçadas, avermelhadas em pacientes com insuficiência renal crônica. A gengiva ou com áreas acinzentadas associadas19. Essas lesões marginal é frequentemente inflamada com tendência desaparecem quando os níveis de nitrogênio ureico re- à hemorragia19. Existem controvérsias na literatura em tornam a níveis normais15. São lesões muito dolorosas e, relação à inflamação gengival em pacientes com IRC. muitas vezes, aparecem na região ventral da língua e da Alguns estudos relataram baixa incidência de gengivi- mucosa anterior5,7. te, explicada em termos de supressão imunológica e O acúmulo de ureia na saliva pode provocar um há- uremia, que inibem a resposta inflamatória gengival ao lito amoniacal, além de alterações do paladar, gengivite, acúmulo de placa, enquanto outros estudos relataram o xerostomia e parotidites12,18. Essas são características co- contrário6,11. muns de todos os pacientes urêmicos2,5. A hiperplasia gengival associada à medicação é uma Sintomas de xerostomia podem surgir em muitos das mais relatadas manifestações orais no paciente renal indivíduos sob hemodiálise, é um achado comum, com crônico. Essa hiperplasia pode ser induzida por ciclospo- uma prevalência de 73,2% dos pacientes16. Possíveis rina, que é usado em pacientes transplantados, e/ou blo- causas incluem restrição da ingestão de líquido, efei- queadores dos canais de cálcio (nifedipina, amlodipina, tos adversos de medicamentos, desidratação e respira- verapamil, diltiazem, etc.), em pacientes pré-dialisados e ção bucal secundária a problemas de perfusão pulmo- dialisados5,6,19. A condição torna-se ainda mais agravan- nar5,15,16,22. te devido à inadequada higiene oral20. Uma prevalência diminuída de cárie tem sido obser- Outra manifestação oral importante encontrada no vada e atribuída a um efeito protetor sobre a parte de paciente nefropata é a osteodistrofia renal4,5,7. Esta é re- ureia, que inibe o crescimento de bactérias e neutraliza sultado de desordens no metabolismo de cálcio e fósfo- os ácidos da placa bacteriana2,12. Embora os pacientes ro, metabolismo anormal da vitamina D e aumento da possam ter xerostomia, não parece haver nenhum risco atividade da paratireoide7,16,18. Alterações da estrutura aumentado de cárie cervical, como seria de esperar19. óssea podem ser vistas através de radiografia dos ma- Este achado é mais evidente nas crianças devido seu alto xilares22. O hiperparatireoidismo secundário desenvolve- consumo de açúcar e higiene oral menos adequada7. -se quando o rim segrega mais íons fosfato e também Além disso, várias alterações dentárias podem es- aumenta a atividade dos osteoblastos e osteoclastos16. tar presentes nos pacientes com IRC, sendo as mais co- Essas alterações apresentam-se como uma desmine- muns: hipoplasia de esmalte, estreitamento da câmara ralização com perda do trabeculado ósseo, aparência de pulpar, lesões radiculares intradentárias e erosões den- vidro fosco, perda total ou parcial da lâmina dura, lesão tárias. A causa dessas alterações dentárias ainda não é de células gigantes, calcificações ou lesões fibrocísticas bem conhecida4,5,6,7,19. radiolúcidas caracterizadas por depósitos de hemosside- A higiene oral de indivíduos submetidos à hemo- rina, mobilidade dentária e sensibilidade pulpar12,15,16. Os diálise pode ser pobre, o que resulta no acúmulo de cál- pacientes têm um risco aumentado de fratura durante culo em pacientes renais. Em hemodiálise que ocorre a os tratamentos dentários, como extrações7,11,12. Clini- um nível acelerado, acredita-se que esteja relacionado a camente, esse quadro caracteriza-se por dores ósseas um produto cálcio-fosfato sérico alterado19. Problemas generalizadas, fraturas espontâneas com um lento pro- como perda de inserção periodontal, recessões e bolsas cesso de recuperação, assim como miopatias, necrose profundas têm sido relatados6,11. A perda dentária e a asséptica e calcificação extraóssea18. presença de considerável perda de inserção foram ob- O aumento do risco de malignização em IRC, pro- servadas no estudo de Gonçalves et al.11 (2011), contu- vavelmente, reflete os efeitos da imunossupressão iatro- do, fatores como status social, idade do paciente e asso- gênica, que aumenta a susceptibilidade da mucosa de ciações com outras doenças sistêmicas, como a diabetes tumores relacionados a vírus, como o sarcoma de Kaposi mellitus, devem ser considerados. ou linfoma não-Hodgkin19,20. Há controvérsia relacionada com a inflamação gen- Algumas considerações importantes devem ser to- gival e periodontal. Em alguns estudos tem sido relatada madas durante o tratamento cirúrgico odontológico dos baixa frequência da doença periodontal devido à supres- pacientes renais crônicos. Antes desses procedimentos, são do sistema imune após o transplante e uremia, mas deve ser feita uma avaliação médica, bem como uma outros estudos mostraram maior ocorrência de doenças comunicação entre o CD e o médico nefrologista do pa- periodontais, especialmente em crianças16. ciente. Proctor et al.19 (2005) afirmam a recomendação 17 Artigo de revisão / Review article Naugle et al. (1998) verificaram que em mais de de que pacientes que requerem transplante renal tenha

128 Full Dent. Sci. 2018; 9(36):126-129. uma avaliação oral detalhada e tratamento antes da ci- Referências rurgia. 1. Atassi F, Al-Shammery RA, Al-Ghamdi S. Gingival health O uso de profilaxia antibiótica deve ser conside- among individuals on hemodialysis in the Saudi population. Saudi Dent J. 2001; 13(2):82-6. rado quando a hemorragia e/ou risco de septicemia é 2. Bots CP, Poorterman JH, Brand HS, Kalsbeek H, Van Ameron- esperado, eliminando assim, o risco de infecção oral gen BM, Veerman EC. The oral health status of dentate pa- pós-tratamento cirúrgico7. Como na insuficiência renal tients with chronic renal failure undergoing dialysis therapy. Oral Dis. 2006; 12(2):176-80. o metabolismo e a eliminação de certas drogas são alte- 3. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevalence rados, deve haver um ajuste ou modificação da dose e of chronic kidney disease and associated risk factors - United frequência necessária da dose, sendo recomendado evi- States, 1999-2004. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2007; 56(8):161-5. tar antibióticos aminoglicosídeos e tetraciclinas devido 4. Costa Filho JZ, Padilha WSM, Santos EKN. Dental care of a sua nefrotoxicidade7,12,19, enquanto que as penicilinas, patients with chronic renal failure. Rev Cir Traumatol. Buco- Maxilo-fac. 2007; 7(2):19-28. clindamicinas e cefalosporinas podem ser administradas 5. Cerveró AJ, Bagán JV, Soriano YJ, Roda RP. Dental manage- em doses usuais e são os antibióticos de escolha, porém, ment in renal failure: Patients on dialysis. Med Oral Patol Oral o intervalo deve ser aumentado7. Já os analgésicos que Cir Bucal. 2008; 13(7):E419-26. 6. Davidovich E, Davidovits M, Eidelman E, Schwarz Z, Bimstein em sua maioria são metabolizados pelo fígado, não re- E. Pathophysiology, therapy, and oral implications of renal querem modificações nas doses habituais18. failure in children and adolescents: an update. Pediatr Dent. Quanto aos anti-inflamatórios não esteroidais (in- 2005; 27(2):98-106. 7. 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Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001. v.1. fazer o exame completo da cavidade oral, eliminar todos 11. Gonçalves EM, Lima DLF, Albuquerque SHC, Carvalho JA, os focos de infecção, fazer uso de agentes coadjuvantes Cariri TFA, Oliveira GMC. Evaluation of dental insertion loss in patients with chronic kidney disease. J Bras Nefrol. 2011; hemostáticos durante procedimentos cirúrgicos e deixar 33(3):291-294. o paciente confortável no transoperatório. Após os pro- 12. Gudapati A, Ahmed P, Rada R. Dental management of pa- cedimentos, deve-se enfatizar medidas de higiene oral, tients with renal failure. Gen Dent. 2002; 50(6):508-10. 13. Guyton AC, Hall JE. Tratado de fisiologia médica. 11ª ed. Rio instituir terapia paliativa para xerostomia, evitar o uso de Janeiro: Elsevie; 2006. de drogas depressoras respiratórias em pacientes com 14. Mesquita RA, Carvalho AA, Pereira NA, Araújo NS, Maga- anemia severa e ajustar as doses dos medicamentos de lhães MHCG. Considerações odontológicas no atendimento ambulatorial de pacientes com insuficiência renal crônica. acordo com o grau de insuficiência renal. RPG Rev Pós Graduação. 2000; 7(4):369-375. 15. Montero SR, Basili AE, Castellón LZ. Revisión bibliográfica. Manejo odontológico de paciente com insuficiência renal Conclusão crónica. Rev Dent Chile. 2002; 93(2):14-18. A IRC é uma doença progressiva e irreversível com 16. Mozaffari MP, Amirchaghmaghi M, Mortazavi H. Oral manifestations of renal patients before and after transplantation: elevada prevalência, aumenta sua incidência com a ida- A review of literature. DJH. 2009; 1(1):1-6. de e o sexo masculino é o mais afetado. Dentre suas 17. Naugle K, Darby ML, Bauman DB, Lineberger LT, Powers R. manifestações clínicas, algumas são orais, merecendo a The oral health status of individuals on renal dialysis. Ann Peri- odontol. 1998; 3(1):197-205. Queiroz AC, SIML, Gondim ALMF, Dantas WRM. atenção do CD durante o atendimento odontológico. 18. 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Sobrado Marinho JS, Tomás Carmona I, Loureiro A, Limeres condição sistêmica desse paciente, bem como a conduta Posse J, García CL, Diz DP. Oral health status in patients with moderate-severe and terminal renal failure. Med Oral Patol odontológica a ser tomada no pré, trans e pós-operató- Oral Cir Bucal. 2007; 12(4):E305-10. rio, tendo em vista a complexidade do atendimento a 22. Vesterinen M, Ruokonen H, Leivo T, Honkanen AM, Honk- esses pacientes e buscando a resolutividade efetiva dos anen E, Kari K. Oral health and dental treatment of patients with renal disease. Quintessence Int. 2007; 38(3):211-9. problemas orais.

129 Full Dent. Sci. 2018; 9(36):126-129. Artigo Original Original article

Avaliação de tratamentos endodônticos realizados por alunos de graduação com proservação de um ano Evaluation of endodontical treatments performed by undergraduate students with one year proservation

Dhebora do Canto1 Beatriz do Nascimento Hernandes2 Fausto Rodrigo Victorino3

Resumo O sucesso da terapia endodôntica depende do conhecimento teórico e prático dos prin- ENDODONTIA cípios e passos clínicos dessa especialidade. O presente estudo teve como objetivo calcular o índice de sucesso endodôntico obtido pelos acadêmicos do último ano de graduação da Uni- Cesumar. Para isso, foram realizadas avaliações clínica e radiográfica em pacientes atendidos no projeto de extensão PROENDO, no qual alunos de graduação realizaram procedimentos endodônticos na rede pública de saúde de Marialva-Paraná, nos anos de 2013 e 2014. Foram avaliados 33 dentes tratados endodonticamente. O tempo de proservação mínima foi de pelo menos um ano, em que foram submetidos à avaliação clínica e radiográfica por um profissional de Odontologia devidamente treinado e calibrado. O índice de sucesso endodôntico demonstrado pela pesquisa foi de 97%, o que indica que os acadêmicos estão recebendo um ensino de qualidade e os pacientes, tratamentos satisfatórios. Descritores: Endodontia, estudantes de Odontologia, polpa dentária, radiografia den- tária.

Abstract The success of endodontic therapy depends on the theoretical and practical knowledge of principles and clinical steps in this specialty. The present study aimed to calculate the endodontic success rate obtained by undergraduated students of the final year of UniCesumar University. For this, clinical and radiographic evaluations were performed in patients who received treatment in the PROENDO extension project, in which the final year undergraduate students performed endodontic procedures in the public health network of Marialva-Paraná in the years of 2013 and 2014. Thirty-three endodontically treated teeth were evaluated. The minimum proservation time was at least one year, and they were submitted to clinical and radiographic evaluation by a trained professional. The rate of endodontic success demonstrated by the survey was 97%, which indicates that academics are receiving quality education and patients are receiving satisfactory treatments. Descriptors: Endodontics, Odontology students, dental pulp, dental radiography.

1 CD, Graduada em Odontologia e Pós-Graduada em Docência no Ensino Superior – Unicesumar. 2 CD, Graduada Em Odontologia – Unicesumar. 3 Dr. em Odontologia (Endodontia) – Usp, CD e Docente – Unicesumar.

E-mail do autor: [email protected] Recebido para publicação: 05/04/2018 Aprovado para publicação: 02/07/2018

Como citar este artigo: Canto D, Hernandes BN, Victorino FR. Avaliação de tratamentos endodônticos realizados por alunos de graduação com proservação de um ano. Full Dent. Sci. 2018; 9(36):130-135. DOI: 10.24077/2018;936-130135

130 Full Dent. Sci. 2018; 9(36):130-135. Introdução O sucesso do tratamento endodôntico está relacio- 29 pacientes e um total de 33 dentes. O tempo de pro- nado a diversos fatores e o controle clínico e radiográ- servação mínima foi de pelo menos um ano, em que fico pós-operatório deve ser realizado por alguns anos1. foram então submetidos novamente à avaliação clínica Para atingir o sucesso do tratamento é necessária uma e radiográfica, para reavaliação dos tratamentos endo- obturação dos canais radiculares o mais hermética pos- dônticos e verificação do sucesso terapêutico. sível, proporcionando a impermeabilização de bacté- Após aprovação do projeto de pesquisa pelo Co- rias e oferecendo a manutenção do dente para realizar mitê de Ética em Pesquisa envolvendo seres humanos suas funções no sistema estomatognático3. Atualmen- da UniCesumar (número do parecer de aprovação te, os procedimentos endodônticos têm proporcionado 625.822), os pacientes selecionados foram devidamen- um elevado índice de sucesso, devido à utilização de te esclarecidos sobre o propósito deste estudo e foram técnicas, instrumentos e materiais inovadores. Porém encaminhados à clínica odontológica da rede pública esse fato não dispensa o controle clínico e radiográfico de saúde de Marialva-Paraná, onde assinaram o Termo do tratamento após a sua finalização11. de Consentimento Livre e Esclarecido. No entanto, de acordo com Fachin (1999)4, os in- Os exames clínicos e radiográficos foram realizados sucessos endodônticos podem estar associados a di- por profissionais de Odontologia devidamente treina- ferentes causas, como a complexidade da morfologia dos e por um especialista em Endodontia. Utilizou-se interna dos canais, as diversas ramificações laterais, os no momento dos exames todos os equipamentos de canais secundários e deltas apicais, bem como falhas proteção individuais (EPIs) necessários. na seleção de casos para tratamentos endodônticos, Ao exame clínico, com proservação de um ano, fo- imperícias técnicas durante o preparo dos condutos, ram reavaliados diferentes critérios clínicos referentes além de falhas nas obturações, que podem resultar em aos elementos dentários que receberam tratamento tratamentos mal executados. A microinfiltração bacte- endodôntico. Observou-se no dia da reavaliação, a au- riana pode ocorrer devido à falta de um selamento co- sência de edema e fístula, a normalidade dos tecidos ronário eficaz, ocasionando o insucesso do tratamento moles com proximidade ao dente, presença de restau- e comprometendo a saúde periapical do dente15. ração definitiva, ausência de mobilidade, manutenção O controle da qualidade do tratamento endodôn- do elemento na cavidade bucal, ausência de microinfil- tico, bem como a evolução ou regressão das lesões tração bacteriana no corpo da restauração e ausência periapicais são observadas através do exame radiográ- de sintomatologia dolorosa (Quadro 1). fico7. A avaliação radiográfica, apesar de essencial para Após a avaliação clínica, foram executadas as determinar as condições do dente tratado, apresenta tomadas radiográficas (técnica da bissetriz), para a certa limitação por se tratar de um exame bidimensio- comparação da radiografia final do tratamento com a nal13. radiografia de proservação de um ano, somando infor- As taxas de sucesso em Endodontia variam em tor- mações relevantes para a verificação de sucesso dos no da faixa percentual de 60 a 90%, esses índices são tratamentos endodônticos. altos em decorrência do elevado número de tratamen- Os critérios radiográficos observados foram: a presen- tos que têm sido realizados por profissionais especialis- ça de espessamento do ligamento periodontal, ausência tas9. Entretanto, mesmo com o avanço tecnológico do de reparo ósseo e aumento da lesão periapical, progres- tratamento endodôntico, são comuns ainda situações são de reabsorção radicular, regressão total ou parcial da clínicas associadas a sinais e sintomas que caracterizam lesão periapical, selamento coronário adequado e quali- o insucesso dos procedimentos endodônticos, como a dade da obturação dos condutos radiculares (Quadro 2). entrada ou permanência de bactérias no sistema de ca- Os dados foram registrados em planilhas, para aná- nais radiculares2. lise do percentual de sucesso e insucesso endodôntico, Desta forma, o objetivo do presente estudo foi além da predominância do tipo de dentes que recebe- realizar o levantamento do índice de sucesso dos tra- ram o tratamento, a faixa etária e gênero dos pacientes

tamentos endodônticos realizados por acadêmicos do que foram submetidos aos procedimentos e o percen- Canto D, Hernandes BN, Victorino FR . último ano do curso de graduação da UniCesumar, tual referente à qualidade da obturação dos canais radi- no projeto de extensão PROENDO, com proservação culares foram registrados. Para confirmar o sucesso dos mínima de um ano após finalizados os tratamentos. tratamentos foi aplicado o teste de Qui Quadrado com significância de 0,01 por meio do Software Rstudeo. Materiais e métodos Participaram deste estudo pacientes, que realizaram tratamentos endodônticos na rede pública de saúde de Marialva-Paraná, no projeto de extensão PROENDO, nos anos de 2013 e 2014. Foram avaliados

131 Full Dent. Sci. 2018; 9(36):130-135. Quadro 1 – Critérios clínicos abordados na pesquisa com proservação de um ano. CRITÉRIOS CLÍNICOS – REAVALIAÇÃO ENDODÔNTICA x Ausência de edema Ausência de fístula Normalidade dos tecidos moles Presença de restauração definitiva Mobilidade dentro dos critérios de normalidade Manutenção da função do dente no sistema estomatognático Ausência de microinfiltração bacteriana (cárie) na restauração SINTOMATOLOGIA DOLOROSA x Dor à percussão horizontal Dor à percussão vertical Dor à mastigação Dor à palpação apical Dor espontânea

Quadro 2 – Critérios radiográficos abordados na pesquisa com proservação de um ano. CRITÉRIOS RADIOGRÁFICOS x Espessamento do ligamento periodontal (mais de 2mm) Ausência de reparo ósseo na área da lesão periapical Aumento da lesão periapical (mais que 1mm) Evidências claras de progressão de reabsorção radicular (mais que 1mm) Regressão total ou parcial de uma lesão radiográfica Selamento coronário inadequado (infiltração de cárie sob restauração) QUALIDADE DA OBTURAÇÃO DOS CANAIS RADICULARES x Canais completamente obturados1 Canais incompletamente obturados2 Canais sobre-obturados3 1 Obturação realizada de 0,5 à 2,0mm do vértice radiográfico e sem espaços vazios no corpo da obturação. 2 Obturação realizada mais de 2,0mm aquém do vértice radiográfico e/ou com espaços vazios no corpo da obturação. 3 Obturação ao nível ou além do vértice radiográfico. Fonte: Silveira et al. (2002)12, p.134.

Resultados Neste estudo houve a participação de 29 indivídu- reabsorção radicular, associado à presença de fístula, os, sendo 17 do gênero feminino e 12 do gênero mas- mobilidade grau II e dor à palpação apical. culino, totalizando em 33 dentes avaliados (Gráfico 1). Do total de dentes avaliados, 9 dentes apresenta- Em relação à idade dos pacientes, foi observado ram lesão periapical, sendo que 8 elementos tiveram a um maior número de tratamento endodôntico na faixa regressão total ou parcial da lesão, o que representa etária de 21 a 45 anos – 18 casos, seguido dos pacien- 88,88% de dentes em processo de reparação. Apenas tes acima de 45 anos – 7 casos e abaixo de 21 anos – 4 em 1 caso houve ausência de reparo ósseo na área da casos (Gráfico 2). lesão periapical e evidências claras de reabsorção radi- Dos 33 dentes que receberam avaliação clínica e cular, como já mencionado. radiográfica, 19 tratavam-se de dentes anteriores e 14 Dos 33 dentes avaliados, 29 elementos apresenta- de posteriores (Gráfico 3). vam restauração definitiva e 4 restaurações provisórias, Ao exame radiográfico foi constatado 27 (81,8%) dentre estes apenas 1 caso apresentava a coroa den- tratamentos endodônticos com canais completamente tária fraturada decorrente da ausência de restauração obturados, 3 (9,1%) canais incompletamente obtu- definitiva, entretanto com tratamento endodôntico sa- rados, 3 (9,1%) canais sobre-obturados, dentre estes tisfatório (Gráfico 4).

Artigo original / Original article apenas 1 caso com evidências claras de progressão de

132 Full Dent. Sci. 2018; 9(36):130-135. Gênero Faixa Etária

Masculino de 21 a45 anos Feminino acima de 45 anos abaixo de 21 anos

Gráfico 1 – Porcentagens de homens e mulheres parti- Gráfico 2 – Grupos etários avaliados no estudo. cipantes do estudo.

Dentes Avaliados Tipo de Restauração 100% 90% 80% 70% Dentes Posteriores 60% Dentes Anteriores 50% 40% 30% 20% 10% 0% Restauração Definitiva Restauração Provisória

Gráfico 3 – Dentes avaliados no estudo. Gráfico 4 – Porcentagens das condições das restaura- ções após tratamento endodôntico

Com proservação mínima de um ano, 97% dos progressão de reabsorção radicular (mais que 1 mm), casos apresentaram-se como sucesso endodôntico, presença de fístula e sintomatologia dolorosa (Tabela pois não apresentaram sinais clínicos e radiográficos 1). Estatisticamente, de acordo com o teste Qui Qua- significativos para o insucesso, como ausência de drado, os tratamentos endodônticos, realizados pelos reparo ósseo na área da lesão periapical, aumento da alunos de graduação foram eficazes, aceitando-se a lesão periapical (mais que 1 mm), evidências claras de hipótese h1.

Tabela 1 – Número e porcentagem de casos considerados como sucesso e insucesso de acordo com critérios clínicos e radiográficos abordados no estudo. CRITÉRIOS CLÍNICO E RADIOGRÁFICO N % Aspecto ósseo normal na região periapical Regressão total ou parcial de lesão radiográfica SUCESSO 32* 97 Canto D, Hernandes BN, Victorino FR . Ausência de microinfiltração bacteriana DENTES Ausência de dor e edema OBTURADOS Ausência de reparo ósseo na área da lesão periapical 33 (100%) Dor à palpação apical INSUCESSO 1 3 Presença de fístula Progressão de reabsorção radicular Total 33 100 *Diferença significante, p<0,01.

133 Full Dent. Sci. 2018; 9(36):130-135. Por meio da avaliação clínica e radiográfica somen- assim como demonstrado também neste estudo, com te 2 dentes (6%) apresentaram alterações, um deles 88,88% dos casos com evidências claras de regressão apresentou dor à palpação apical e progressão de rea- das lesões periapicais. bsorção radicular e o outro a não manutenção da fun- Com a pesquisa obteve-se 62% de tratamentos ção do dente, uma vez que sua coroa estava fraturada, endodônticos reavaliados em pacientes pertencentes porém com presença do selamento coronário. Portan- à faixa etária entre os 21-45 anos, como apresenta- to, pôde-se verificar que a falta do tratamento restau- do também por Ferreira et al (2007)5, que encontra- rador definitivo condenou o elemento dentário, apesar ram um maior número de casos entre a faixa etária de de apresentar um tratamento endodôntico satisfatório 20-59 anos. Esses autores justificam que os resultados e considerado como sucesso endodôntico. Com os re- encontrados estão relacionados à maior procura pela sultados pode-se concluir que se obteve apenas 3% de conservação dos dentes na cavidade bucal, seja por insucesso dos tratamentos endodônticos (Gráfico 5). motivos estéticos ou pela preocupação com a saúde em questão. A predominância do gênero feminino nos estudos talvez seja pela maior preocupação em relação ao au- Tratamento Endodônticos tocuidado no que se refere à saúde e estética, quando comparado com o gênero masculino. O percentual vem de encontro aos resultados obtidos nos trabalhos de Ferreira et al. (2007)5, Pereira; Carvalho (2008)11 e Lage-Marques et al (1996)8, prevalecendo o gênero fe- 3% minino como a maioria da população avaliada. No estudo de Pereira; Carvalho (2008)11, represen- Sucesso taram 69,4% o gênero feminino e 30,6% o mascu- 97% 5 Insucesso lino; enquanto que Ferreira et al (2007) verificaram 72,85% do gênero feminino e 27,15% do masculino. Aproximando-se com os resultados encontrados neste Gráfico 5 – Porcentagens de sucesso e insucesso dos tra- estudo, de 58% do gênero feminino e 42% do gênero tamentos endodônticos. masculino. Discordando com os resultados de Barbieri et al (2010)1, que encontraram um percentual de 50% para ambos os gêneros. Discussão O predomínio dos dentes tratados endodonticamente foram os anteriores, assim como encontrado O percentual de sucesso dos tratamentos endo- por Pereira; Carvalho (2008)11 e Ferreira et al (2007)5, dônticos é relativamente alto, porém mesmo assim se sendo os elementos dentários anteriores os responsá- deve seguir princípios biológicos, científicos e técnicas veis pela estética, o que justifica maior interesse dos adequadas para que diminuam cada vez mais os insu- pacientes pelo seu tratamento e sua preservação. cessos endodônticos ainda encontrados na literatura. O estudo de Occhi et al (2011)10 avaliou o sucesso Portanto, é importante obter tratamentos com canais e insucesso dos tratamentos endodônticos realizados completamente obturados, pois caso contrário haverá por alunos de graduação, selecionaram uma amostra espaços vazios no corpo da obturação, podendo ocor- de 28 dentes e após avaliação clínica e radiográfica rer a entrada e permanência de bactérias, responsáveis no pós-tratamento, observaram uma taxa de sucesso 2 muitas vezes pelo fracasso terapêutico . de 96,42%, resultados esses semelhantes com os do Além da origem microbiana, diversas falhas podem presente estudo, que totalizou 33 dentes avaliados e levar ao insucesso como acesso inadequado, perfura- 97% de sucesso. Esse alto índice de sucesso também ções, fratura de instrumentos, canais incompletamente foi observado por autores como Barbieri et al (2010)1 obturados ou sobre-obturados, falhas na interpretação – 96,8%, Travassos et al (2003)14 – 82,9%, e Espíndo- radiográfica, falta de habilidade do operador, falta de la et al (2002)3 com o resultado um pouco menor de conhecimento da anatomia pulpar e ausência de res- 78,9%. tauração definitiva6. Outro item relacionado ao insucesso é a reabili- O índice de sucesso elevado do presente estudo tação da região coronária do dente, onde existe uma se dá devido aos casos em que foram observadas a re- correlação significativa entre sucesso endodôntico e a gressão total ou parcial das lesões periapicais. O traba- boa qualidade da restauração definitiva, para obter um lho de Pereira; Carvalho (2008)11 apresentou um índice bom selamento coronário. Observa-se que esse sela- elevado de tratamentos em processo de reparação, to- mento é tão importante, assim como o selamento api-

Artigo original / Original article talizando 87,24% dos casos que apresentavam lesões, cal, necessitando de atenção especial pelo profissional,

134 Full Dent. Sci. 2018; 9(36):130-135. pois o tratamento finaliza apenas com o dente reabili- 6. Gabardo MCL, Dufloth F, Sartoretto J, Hirai V, Oliveira DC, tado coronariamente para desenvolver suas funções no Rosa EAR. Microbiologia do insucesso do tratamento endo- dôntico. Rev Gestão & Saúde. 2009; 1(1):11-17. 2 sistema estomatognático . 7. Giusti EC, Puertas KV, Santos EM, Bussadori SK, Martins Ao exame clínico, avaliou-se o tipo de restauração MD, Nagatani VS et. al. Avaliação radiográfica da qualidade presente nos dentes submetidos ao tratamento endo- de tratamentos endodônticos realizados por especialistas de um plano de saúde odontológico. Conscientia e Saúde. São dôntico. De acordo com o estudo de Lage-Marques et. Paulo. 2007; 6(2):371-375. al (1996)8, 74,1% apresentavam restauração definitiva, 8. Lage-Marques JLS, Fenyo-Pereira M, Safioti LML. Análise que vai de encontro com Barbieri (2010)1, com 81% e, radiográfica do tratamento endodôntico e suas interações. Rev Bras Odontol. 1996; 53(3):11-15. com o presente estudo, demonstrando que 88% dos 9. Navarre EW, Steiman HR. Root end fracture during retropre- dentes apresentavam restauração definitiva. Contudo paration: a comparison between zirconium nitride-coated dentes com tratamentos endodônticos bem executa- and stainless microsurgical ultrasonic instruments. J Endod. 2002; 28(4):330-332. dos podem ser considerados condenados, em decor- 10. Occhi IGP, Souza AA, Rodrigues V, Tomazinho LF. Avaliação rência da falta de procedimentos restauradores efica- de sucesso e insucesso dos tratamentos endodônticos reali- zes8. Como observado no caso do dente com sucesso zados na clínica odontológica da UNIPAR. UNINGÁ Review. 2011; 2(08):39-46. no tratamento endodôntico, mas que fora indicado 11. Pereira CV, Carvalho JC. Prevalência e eficácia dos tratamen- para exodontia, devido à ausência de procedimentos tos endodônticos realizados no Centro Universitário de La- restauradores, que possivelmente tenha sido a causa vras, MG – uma análise etiológica e radiográfica. RFO. 2008; 13(3):36-41. da sua condenação. 12. Silveira FF, Moraes VR, Rodrigues DC. Avaliação de trata- Os estudos de Vojinovic et al (2010)16 mostram mentos endodônticos em acadêmicos da faculdade de que o período de 6 meses não é suficiente para se ob- Odontologia da Universidade de Itaúna/MG. RGO. 2002; 50(3):133-136. ter uma imagem radiográfica clara da recuperação de 13. Tartarotti E, Dolvitch DJ, Comassetto SLN, Oliveira EPM, Pe- todos os tecidos periodontais e que o ideal seria 12 reira CC, Kopper PMP et al. Avaliação radiográfica da qua- meses após a finalização do tratamento endodôntico. lidade de obturações endodônticas. Rev. Endod. Pesquisa e Ensino On Line. 2005; 1(1):1-8. Portanto neste estudo foi possível observar a regres- 14. Travassos RMC, Caldas Junior AF, Albuquerque DS. Co- são total ou parcial da maioria dos casos com lesão hort study of endodontic therapy success. Braz Dent. 2003; periapical, com o tempo de proservação indicado pela 14(2):109-113. 15. Veloso HH, Estrela CRA, Decurcio DA, Alves D, Estrela C. literatura, após a última sessão do tratamento. Logo, se Microbial microleakage in temporary restorative materials um tratamento endodôntico for realizado obedecendo after post space preparation. Rev Odonto Ciênc. 2008; todas as técnicas e princípios adequadamente, é possí- 23(2):187-91. 16. Vojinovic J, Cupic S, Dolic O, Mirjanic D, Sukara S, Obradovic vel atingir índices de sucessos cada vez mais elevados, M. Success rate of the endodontic treatment of young per- como apresentado nesta pesquisa. manent teeth with calcium hydroxide. Contemp. materials. 2010; 1(2):163-167. Conclusão O levantamento do índice de sucesso dos tratamentos endodônticos do presente estudo, de acordo com a metodologia desenvolvida, foi de 97%. Verifi- cou-se a regressão total ou parcial das lesões periapicais com proservação de no mínimo um ano. Desta forma, pode-se dizer que os acadêmicos estão recebendo um ensino de qualidade e os pacientes, tratamentos eficazes.

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Curso de Odontologia da Universidade do Oeste de Santa Canto D, Hernandes BN, Victorino FR . Catarina. Unoesc & Ciência – ACBS. 2010; 1( 2):117-124. 2. Candeiro GTM, Gavini G. Critérios para avaliação do tratamento endodôntico (Doutorado). Universidade de São Paulo. SP. 2011. 3. Espíndola ACS, Passos CO, Souza EDA, Santos RA. Avalia- ção do Grau de Sucesso e Insucesso no Tratamento Endo- dôntico. RGO. 2002; 50(3):164-166. 4. Fachin EVF. Considerações sobre insucessos na endodontia. Rev Fac Odontol. 1999; 1(40):7-9. 5. Ferreira HLJ, Paula MVQ, Guimarães SMR. Avaliação radio- gráfica de obturações de canais radiculares. Rev Odonto Ci- ênc. 2007; 22(58):340-345.

135 Full Dent. Sci. 2018; 9(36):130-135. Conversando com leitor Condição periodontal de crianças e adolescentes com diabetes mellitus tipo 1 no município de Recife, Pernambuco, Brasil. Periodontal status of children and adolescents with type 1 diabetes mellitus in the city of Recife, Pernambuco, Brazil.

Manuelly Pereira de Morais Santos1 Luana dos Santos Souza2 Silvia Regina Jamelli3

Resumo O objetivo deste estudo foi verificar a condição periodontal de crianças e adolescentes diagnosticados com Diabetes Mellitus tipo 1 e investigar sua associação com parâmetros clínicos do Diabetes, fatores socioeconômicos e variáveis relacionadas à saúde bucal. Participaram deste estudo 132 crianças e adolescentes portadores de Diabetes tipo 1 com idades variando entre 6 e 19 anos, atendidos em três hospitais da rede pública da cidade do Recife, região Nordeste do Brasil. Os participantes foram submetidos à entrevista e exames clínicos para avaliar a presença de placa bacteriana visível, sangramento gengival, profundidade de sondagem e nível de inserção clínica. Os resultados foram analisados estatisticamente pelo programa Epi-Info 6.04. A frequên- cia de gengivite foi aproximadamente quatro vezes maior entre os que usavam insulina NPH em comparação à Lanthus. Foi observada associação estatisticamente significante entre gengivite e a renda familiar, observando-se maior frequência nos pacientes com renda abaixo de dois salários mínimos, e entre gengivite e o IPV individual, em que a presença da doença só foi observada nos indivíduos com IPV acima de 60%. Entretanto não houve associação estatisticamente significante entre a gengivite e os parâmetros clínicos do Diabetes. Não houve associação entre os parâmetros clínicos do Diabetes Mellitus tipo 1 e a gengivite, assim é possível que essa tenha sido induzida pela placa bacteriana abundante. Descritores: Diabetes Mellitus, criança, adolescente, gengivite, periodontite.

Abstract The aim of this study was to verify the periodontal status of children and adolescents with type 1 Diabetes Mellitus and to investigate its association with clinical parameters of Diabetes, socioeconomic factors and variables related to oral health. Participants were 132 children and adolescents with type 1 Diabetes aged from 6 to 19 years, treated at three public hospitals in Re- cife, northeastern of Brazil. Participants underwent interviews and clinical examinations to assess the presence of visible plaque, gingival bleeding, probing depth and clinical attachment level. The results were statistically analyzed using Epi-Info 6.04.The frequency of gingivitis was approxima- tely four times higher among those who used NPH insulin compared to Lanthus. We observed a statistically significant association between gingivitis and family income, with a higher frequency in patients with incomes below twice the minimum wage, and between gingivitis and individual VPI, in which the presence of the disease was only observed in subjects with VPI above 60%. Ho- wever, there was no statistically significant association between gingivitis and clinical parameters of Diabetes. There was no association between clinical parameters of type 1 Diabetes Mellitus and gingivitis, so it is possible that this was induced by abundant plaque. Descriptors: Diabetes Mellitus, child, adolescent, gingivitis, periodontitis.

1 Mestre/UFPE (Cirurgiã-Dentista). 2 Mestre/UFPE (Cirurgiã-Dentista). 3 Doutora/FOP/UPE (Professora Adjunta da UFPE).

E-mail do autor: [email protected]

Como citar este artigo: Santos MPM, Souza LS, Jamelli SR. Condição periodontal de crianças e adolescentes com diabetes mellitus tipo 1 no município de Recife, Pernambuco, Brasil. Full Dent. Sci. 2018; 9(36):136-143. DOI: 10.24077/2018;936-136143

136 Full Dent. Sci. 2018; 9(36):136-143. Introdução A condição de saúde bucal reflete o contexto sis- teriana, estão envolvidos na patogênese da doença têmico em que está inserida, assim como, promove periodontal vários outros aspectos, que influenciam na repercussões no restante do organismo. Diante de tal instalação, progressão e apresentação clínica, dentre os paradigma, o presente estudo aborda uma visão epide- quais merecem destaque: os fatores genéticos, o taba- miológica da condição periodontal em associação com gismo, a higiene bucal, as condições socioeconômicas o Diabetes Mellitus, buscando oferecer contribuições e as doenças sistêmicas, em especial o Diabetes19. Isso relevantes para o melhor entendimento dessa relação porque a doença periodontal não está associada tão e, consequentemente, para a prevenção e o controle somente à presença de micro-organismos patogênicos, da doença periodontal. mas também à resposta imune do hospedeiro frente à Vários estudos9,14,18 demonstram a plausibilidade infecção, a qual pode ser modificada pelo estado sistê- biológica desse tipo de associação, seja pelo quadro mico14,18,23. mais grave de diabetes apresentado por pacientes com A Diabetes Mellitus é um grave problema de saúde doença periodontal, seja pela melhora nos índices de pública, cuja importância é justificada pelo crescimento monitoramento da diabetes após tratamento perio- exponencial de sua incidência e prevalência, alcançan- dontal. do proporções epidêmicas30. A Diabetes tipo 1, que A doença periodontal compreende um grupo de representa de 5 a 10 % do total de casos da doença, doenças inflamatórias de origem infecciosa, que atin- possui uma prevalência mundial em jovens de 0 a 14 gem os tecidos de proteção e sustentação dos dentes. anos de idade, de aproximadamente 0,02%, com um De maneira genérica, a enfermidade abrange dois aumento anual estimado de cerca de 3%26. Ainda se- grandes grupos que se diferenciam por características gundo a Sociedade Brasileira de Diabetes (2012)30 há microbiológicas, histopatológicas e clínicas: a gengivite uma tendência mundial de aumento da incidência da e a periodontite23. doença em menores de 5 anos de idade. Esse tipo de A gengivite é a modalidade associada à flora mi- Diabetes é caracterizado por uma reação autoimune, crobiana composta predominantemente por bacté- em que o organismo não reconhece as células produ- rias gram-positivas, aeróbias, sacarolíticas e imóveis, toras de insulina como próprias. Em função disso, pes- na qual ocorrem alterações limitadas aos tecidos soas diagnosticadas com a Diabetes tipo 1 necessitam gengivais, cuja manifestação clínica caracteriza-se por de doses diárias de insulina para poder manter o meta- vermelhidão, tumefação gengival, sensação dolorosa e bolismo do açúcar normal8. No Brasil, os dados sobre a sangramento10. Diabetes na infância e adolescência ainda são escassos, Já na periodontite, prevalecem bactérias gram-ne- mas há uma prevalência estimada de 0,2%25. gativas, anaeróbias, proteolíticas e móveis. A doença A Diabetes abrange um grupo heterogêneo de compromete os tecidos de suporte do dente, resul- doenças metabólicas, cujas características predomi- tando em destruição dos ligamentos periodontais e nantes são a hiperglicemia e a intolerância à glicose, reabsorção do osso alveolar5. A principal característica as quais decorrem da deficiência de insulina, da sua da periodontite, detectada através do exame de son- incapacidade de ação ou de ambos3. A hiperglicemia dagem do sulco gengival, é a presença da bolsa pe- crônica resultante do diabetes promove danos aos di- riodontal, resultando na perda de inserção do dente10. versos órgãos e sistemas (como olhos, rins, coração, A doença periodontal manifesta-se mais intensa- nervos e vasos sanguíneos) e a cavidade bucal também mente na idade adulta, mas pode acometer também sofre os reflexos dessa condição, sendo a ocorrência crianças e adolescentes. A forma mais frequente da mais comum a doença periodontal, considerada a sex- doença na infância e adolescência é a gengivite indu- ta complicação mais frequente do Diabetes2,27. zida pela presença de placa bacteriana e relacionada Diversos mecanismos estão envolvidos na gênese com a higiene bucal deficiente. Casos de periodontite da doença periodontal em pacientes diabéticos incluin- são menos frequentes, o que leva a certa negligência do: alterações na vascularização periodontal, disfunção dos profissionais quanto ao exame periodontal nessa das células de defesa, comprometimento da produção faixa etária. Mas essa realidade tem se modificado nas de matriz óssea, diminuição na síntese e maturação do Santos MPM, Souza LS, Jamelli SR. últimas décadas, observa-se que o interesse pelas ma- colágeno, aumento da atividade da colagenase gen- nifestações e pela progressão da doença periodontal gival, aumento dos níveis de glicose e ureia no fluido em indivíduos jovens tem aumentado, tendo em vis- crevicular gengival, mudanças na microbiota gengival e ta que quanto mais precoce o diagnóstico, maiores as exacerbação da resposta inflamatória9,10,14,21. chances de evitar o agravamento da doença periodon- A relação entre o Diabetes e a condição periodontal e suas sequelas irreparáveis e mutiladoras no indiví- tal é um tema bem explorado na literatura, no entanto duo adulto15. se torna difícil estabelecer conclusões definitivas, pois Além do agente etiológico primário, a placa bac- há grande dificuldade de comparação entre os estudos

137 Full Dent. Sci. 2018; 9(36):136-143. devido à heterogeneidade metodológica, às diferenças lina, controle metabólico e tempo de convivência com nas populações estudadas, à constante atualização da o Diabetes. classificação de ambas as doenças, às mudanças nos Em seguida, os pacientes foram submetidos ao métodos de diagnóstico e de avaliação do contro- exame clínico bucal realizado nos próprios hospitais, le metabólico e aos diferentes parâmetros e índices por uma única examinadora, uma cirurgiã-dentista periodontais utilizados21. previamente treinada e um anotador, responsável pe- A maioria das pesquisas concentram-se na investi- las anotações nos questionários e nas fichas de exame gação com diabéticos do tipo 2. Em uma revisão siste- clínico. O treinamento da pesquisadora foi realizado na mática da literatura com metanálise de 57 estudos com clínica de Periodontia do Curso de Odontologia da Uni- diabéticos tipos 1 e 2, Chávarry et al6 concluíram que versidade Federal de Pernambuco, tendo sido conduzi- o Diabetes tipo 2 pode realmente ser considerado um do por uma cirurgiã-dentista especialista em Periodon- fator de risco para doença periodontal. Entretanto as tia e voltado para a execução dos exames periodontais. evidências da associação entre Diabetes tipo 1 e doen- Todos os exames foram realizados sob iluminação na- ça periodontal ainda são insuficientes e os achados dos tural e em cadeira comum. estudos longitudinais conflitantes. O índice de placa visível (IPV) e o índice de san- Para contribuir com o preenchimento dessa lacuna gramento gengival (ISG) foram realizados em todos os no conhecimento, objetivou-se com esta pesquisa de- indivíduos, enquanto os exames de profundidade de terminar a frequência de gengivite em crianças e ado- sondagem e de nível de inserção clínica só foram reali- lescentes diagnosticados com Diabetes Mellitus tipo 1 zados no grupo etário de 15 a 19 anos de idade. Tam- e testar a associação com parâmetros clínicos do diabe- bém foi observada a presença ou ausência do cálculo tes, fatores sócio-econômico-demográficos e variáveis dentário. relacionadas à saúde bucal. Por meio do IPV foram contabilizadas as super- fícies dentárias que apresentavam placa bacteriana, Materiais e métodos procedendo-se a uma regra de três simples para deter- Trata-se de um estudo observacional descritivo minar o valor relativo de faces dentárias afetadas em com componente analítico. Os dados foram coletados relação ao total de faces examinadas. Observou-se a no período de maio a novembro de 2010 em três hos- presença ou ausência de placa bacteriana clinicamen- pitais da rede pública de saúde da cidade do Recife, te visível nas superfícies vestibular, palatina ou lingual, na região Nordeste do Brasil: Hospital da Restauração mesial e distal de todos os dentes presentes (exceto os (HR), Instituto de Medicina Integral Professor Fernando dentes em processo de erupção e com coroas parcial- Figueira (IMIP) e Hospital das Clínicas (HC). O projeto mente destruídas), utilizando-se o registro dicotômico. foi submetido à apreciação do Comitê de Ética em Pes- Para isso, a placa bacteriana foi identificada como uma quisa do Hospital da Restauração (HR), sendo aprovado camada branco-amarelada depositada próxima à mar- conforme parecer CAAE nº 5207.0.000.102-09. gem gengival dos dentes1. O universo do estudo foi composto por crianças Por meio do ISG foram contabilizadas as superfí- e adolescentes diagnosticados com Diabetes Mellitus cies dentárias que apresentavam sangramento gen- tipo 1, segundo critério da Organização Mundial da gival, utilizando-se uma regra de três simples para Saúde25. Foram incluídos na pesquisa os indivíduos que determinar o valor relativo de faces dentárias com se apresentaram para a consulta de rotina e que preen- sangramento em relação ao total de faces examinadas. cheram os critérios de inclusão (faixa etária entre 6 e 19 Observou-se a presença ou ausência de sangramento anos de idade). Adotou-se como critérios de exclusão gengival através de suave inspeção do sulco gengival, para o estudo: diabéticos Tipo 2, fumantes, indivíduos com a sonda periodontal CPI, nas superfícies vestibular, com diagnóstico de outras doenças sistêmicas, em uso palatina ou lingual, mesial e distal de todos os dentes de alguma medicação que alterasse a microbiota bucal, presentes, utilizando-se o registro dicotômico1. uso de aparelho ortodôntico fixo e adolescentes ges- A medida da profundidade de sondagem, distân- tantes ou que estivessem amamentando. cia entre a margem gengival e a base do sulco gengival Após a obtenção do Termo de Consentimento Li- ou bolsa periodontal foi realizada em todos os dentes vre e Esclarecido dos pais ou responsáveis dos menores presentes em oclusão (exceto terceiros molares) em seis de 18 anos e dos próprios indivíduos maiores de 18 sítios: mésio-vestibular, médio-vestibular, disto-vesti- anos, foi realizada uma entrevista contendo informa- bular, mésio-lingual, médio-lingual e disto-lingual. ções sobre condições socioeconômicas e comporta- O nível de inserção clínica, distância entre a junção mentais que podem intervir na condição periodontal cemento-esmalte e o fundo do sulco gengival ou bolsa e registrados dados como: sexo, idade, procedência, periodontal, foi utilizado para avaliar a perda de inser- nível educacional e socioeconômico, hábitos de higiene ção periodontal, em dentes que apresentaram recessão bucal, acesso à assistência odontológica, uso de insu- gengival, tomando como base a visibilidade da junção

Full Dent. Sci. 2018; 9(36):136-143. cemento-esmalte até a margem gengival. aproximadamente 13% dos pacientes possuíam pelo Considerou-se para caracterizar a doença gengivi- menos 25% dos sítios examinados com sangramento te o seguinte critério: presença de 25% ou mais de gengival e ausência de perda de inserção clínica maior sítios com sangramento gengival e nenhum sítio com que 2mm. Foi observada a presença de cálculo dentá- perda de inserção clínica maior que 2 mm13. rio em 25% de todos os pesquisados (Tabela 1). As informações coletadas foram armazenadas O ISG individual foi utilizado para aplicar o ponto em um banco de dados dos pacotes estatísticos Epi- de corte na amostra para definição de casos da doença -Info versão 6.04, onde foi realizada a dupla entrada (25% de sítios com sangramento). A partir dos índices dos dados para validar a digitação, sendo utilizados os individuais foi calculado o ISG médio do grupo que foi programas Check e Validate. Os testes estatísticos uti- de 13,7 ± 13,2% (Tabela 1). lizados na análise foram: o Qui-quadrado de Pearson O IPV individual mostrou associação estatistica- para as associações com as variáveis categóricas e o mente significante (p=0,0007) com gengivite, em que t- Student para variáveis quantitativas. Nas tabelas 2x2 a presença da doença só foi observada nos indivíduos utilizou-se o Qui-quadrado de Yates. O software para a que possuíam mais de 60% dos sítios examinados co- análise dos dados foi o Stata versão 9.0 bertos por placa bacteriana visível. Na associação com os hábitos de higiene bucal, Resultados apesar de não ter sido significativa, observa-se que há O estudo foi composto de 132 crianças e ado- uma menor frequência de gengivite quando o indiví- lescentes diagnosticados com Diabetes Mellitus tipo duo relata realizar duas ou mais escovações diárias, 1 procedentes em maior parte do interior do estado assim como o não uso do fio dental aumenta a fre- (44,7%), com predomínio sexo feminino (55,3%). A quência de gengivite. A associação do acesso ao den- idade média dos pesquisados foi de 12,2 ± 3,3 anos, tista, por meio de consultas anuais, não se mostrou com idade mínima de 6 e máxima de 19 anos, distribuí- estatisticamente significante em relação à ocorrência dos em dois grupos etários: 74,2% entre 6 e 14 anos e de gengivite. 25,8% entre 15 e 19 anos de idade. Analisando a associação da presença de gengivite Em 59,1% dos pesquisados a renda era inferior a com os parâmetros clínicos do Diabetes, observou-se 2 salários mínimos, 82,6% possuíam fornecimento de que não havia uma associação estatisticamente signifi- água através da rede geral, 88,6% possuíam banheiro cante com o tempo de Diabetes, com o tipo de insulina no domicílio com descarga e em 84,8% dos entrevista- ou com o controle metabólico. No entanto, pôde-se dos a coleta de lixo era direta. observar que a frequência de gengivite entre os pacien- Quanto à higienização diária, observou-se que tes que utilizavam a insulina NPH foi, aproximadamen- 75% da população estudada escovava os dentes duas te, quatro vezes maior do que entre os que utilizavam a três vezes ao dia e que o uso do fio dental foi cita- a Lanthus (Tabela 2). do por 23,5% das crianças e adolescentes. Referiram Quanto às variáveis sociodemográficas e econô- não ir ao dentista 44,7% dos entrevistados, enquanto micas, apenas a renda familiar se mostrou estatistica- 30,3% referiram uma frequência de duas vezes ao ano. mente significante em relação à presença de gengivite. Das 132 crianças e adolescentes diabéticos, todos A frequência de gengivite foi aproximadamente três usavam insulina, sendo a NPH a insulina de uso mais vezes maior (IC 95%: 1,01 – 13,6) entre os indivíduos frequente (68,9%). Houve o diagnóstico do diabetes com renda inferior a dois salários mínimos. há mais de 5 anos em 47,7% dos casos e 35,6% es- Não se observou associação entre gengivite e as tavam sendo acompanhados nos serviços há mais de variáveis relacionadas ao nível de informação sobre os 5 anos. Em 67,4% dos diabéticos, o parecer médico cuidados com a saúde bucal. Porém se observou que a sobre o controle metabólico foi classificado como mal percepção em relação às alterações na cavidade bucal controlado. foi evidenciada pelo fato de que há uma frequência Quando questionados se o Diabetes provocava al- maior de gengivite em quem afirmou ter percebido terações na boca, aproximadamente 60% dos entre- alterações, quando diabético. Quando avaliada a im- vistados disseram que sim e 32,6% dos casos afirma- portância da informação dos cuidados com a boca, Santos MPM, Souza LS, Jamelli SR. ram ter tido problemas bucais depois do diagnóstico crianças e adolescentes que não tiveram informação do Diabetes. A maioria (92,4%) afirmou conhecer a apresentaram aproximadamente 3 vezes mais (IC 95%: importância dos cuidados com a saúde bucal. Destes, 0,76 – 14,3) gengivite do que as informadas. 51,6% afirmaram ter sido orientados por dentistas, en- Dos 34 adolescentes, na faixa etária de 15 a 19 anos quanto que 32,8% citaram familiares, 13,1% médicos de idade, que foram submetidos à sondagem periodon- e 7,4% escola. tal, apenas 6 (17,64%) apresentaram sítios com profun- A frequência de gengivite na população de crian- didade de sondagem superior a 3,5mm. Desses, 4 pos- ças e adolescentes diabéticos foi de 12,9%, ou seja, suíam sítios com profundidade de sondagem entre 3,5

139 Full Dent. Sci. 2018; 9(36):136-143. e 5,5mm, enquanto os outros dois apresentavam sítios indivíduo apresentou recessão gengival e, consequente- com profundidade de sondagem de 5,5mm. Nenhum mente, não foi registrado o nível de inserção clínica.

Tabela 1 – Frequência de gengivite, cálculo dentário e sangramento gengival em crianças e adolescentes diagnosticados com Diabetes Mellitus Tipo 1, Recife-PE, 2010. Evento Número % Gengivite Sim 17 12,9 Não 115 87,1 Cálculo dentário Sim 33 25,0 Não 99 75,0 Sangramento gengival Sim 96 74,7 Não 36 27,3 Total 132 100,0

Tabela 2 – Associação dos parâmetros clínicos com gengivite em crianças e adolescentes diagnosticados com Diabetes Mellitus Tipo 1, Recife-PE, 2010. Gengivite Parâmetros clínicos Sim Não p-valor N % N % Tempo de diabetes Menos de 5 anos 09 13,0 60 87,0 0,840 5 anos ou mais 08 12,7 55 87,3 Tipo de insulina Lanthus 02 4,9 39 95,1 0,118 NPH 15 16,5 76 83,5 Controle metabólico Bem controlado 08 18,6 35 81,4 0,276

Discussão Apesar da doença periodontal ser mais severa na na infância, pode acompanhar o desenvolvimento do fase adulta, essa muitas vezes tem inicio já na infân- individuo até a idade adulta e evoluir para a periodonti- cia ou adolescência. Por isso, o conhecimento sobre a te, a qual é responsável, muitas vezes, por perdas den- condição periodontal numa faixa etária precoce é de tárias que trazem consequências estéticas, funcionais suma importância para que estratégias adequadas de e psicossociais, repercutindo na qualidade de vida dos prevenção e controle sejam adotadas. sujeitos4. Um achado da pesquisa bibliográfica que reforça A gengivite é a manifestação mais prevalente de a relevância dos resultados alcançados é a escassez de doença periodontal na população em geral. Entretanto, estudos com essa população centrados na condição no presente estudo, foi encontrada uma frequência de gengival, ou seja, nos primeiros sinais do processo in- 12,9%, a qual é considerada baixa se comparada a fre- flamatório que afeta os tecidos periodontais de prote- quências encontradas em outras pesquisas tanto com ção. Vários trabalhos enfatizam a forma de destruição diabéticos11,12,24, como com não diabéticos17,28,29. En- periodontal mais agressiva que atinge os tecidos pe- tretanto se deve considerar que o método adotado na riodontais de sustentação4.11,12,24. Porém, vale ressaltar pesquisa contempla parcialmente a especificidade do que a gengivite, quando não diagnosticada e tratada tema, pois o desenho de estudo escolhido não permite

140 Full Dent. Sci. 2018; 9(36):136-143. identificar se crianças diabéticas têm maior chance de controle mecânico da placa bacteriana. Mas se deve desenvolver gengivite do que crianças sem a doença, considerar que a pergunta sobre o número de esco- já que não se estabeleceu um grupo de comparação. vações diárias apresenta provavelmente o viés de in- Pesquisas com crianças saudáveis apontam para formação, pois a maioria dos entrevistados parecia ter uma grande suscetibilidade à gengivite, o que é de- uma resposta padrão, possivelmente não condizente monstrado através de sua elevada prevalência na po- com a realidade. Há que se considerar também a dife- pulação infantil, em torno de 95%. Entretanto, quan- rença entre quantidade e qualidade de escovação, pois do se adota uma classificação para a gravidade da muitas vezes crianças carecem de orientação quanto à doença, o que não ocorreu no atual trabalho, há uma técnica de escovação correta e algumas não possuem predominância de sua forma suave (com até 15% dos capacidade motora plena para realizar os movimentos sítios com sangramento), em aproximadamente 80% necessários. dos casos22. E com isso, a frequência das formas mode- O uso do fio dental na população é bastante re- rada e severa, em média 15%, aproxima-se do resulta- duzido (23,5%), fator que contribui para o acúmulo do encontrado nesta pesquisa. de depósitos de placa bacteriana e formação de cálcu- Enquanto alguns estudos consideram casos de lo dentário. Outra condição preocupante é o elevado gengivite, indivíduos que apresentam pelo menos um número de sujeitos (44,7%) que não costumam ir ao sítio com sangramento, no estudo em questão adotou- dentista, evidenciando que o acesso aos serviços de -se um critério mais restritivo para definição de gengi- saúde bucal é limitado e pode estar contribuindo para vite, ou seja, a presença de no mínimo 25% de sítios o precário controle mecânico da placa bacteriana. com sangramento e ausência de perda de inserção clí- A maioria dos indivíduos e/ou seus cuidadores re- nica maior que 2mm13. Dessa forma foram excluídos os latou ter conhecimento sobre a importância dos cuida- casos de sangramentos gengivais leves e periodontite, dos com a boca, no entanto, quase a totalidade deles o que pode justificar em parte a diminuição conside- já havia recebido orientações prévias nesse sentido, o rável da casuística. Ainda assim, mesmo adotando cri- cirurgião-dentista foi o profissional mais ativo nessa tério idêntico, Xávier et al. (2007)29, em pesquisa com ação educativa. Mais da metade dos pacientes sabem população semelhante, observaram uma frequência de que o Diabetes provoca alterações na saúde bucal e gengivite superior (20,8%). cerca de um terço já vivenciaram algum problema bu- Deve-se considerar que a presença de sangramen- cal após o diagnóstico do Diabetes, ou seja, um bom to gengival serve como um indicador de inflamação, número de indivíduos atribuiu ao Diabetes influência mas não necessariamente de doença periodontal. A sobre a condição de saúde bucal passada ou atual. maioria dos diabéticos (74,7%) apresentou algum sítio A associação entre a doença periodontal e os examinado com sangramento gengival, mas quando se parâmetros clínicos do Diabetes no tipo 1 da doença aplicou o ponto de corte de 25% essa frequência di- ainda é controversa. Não foi encontrada associação minuiu consideravelmente. Se tivesse sido considerada estatisticamente significante com o tempo de duração a presença de no mínimo um sítio com sangramento do Diabetes em concordância com alguns estudos17,31 para a definição dos casos, a frequência de gengivite e discordância com outros7,20. Por ser uma população alcançaria um valor mais próximo dos encontrados em predominantemente de crianças, na faixa etária entre 6 outros estudos. e 14 anos, a maioria apresentou um tempo de duração Em relação ao índice de placa visível (IPV), que é da Diabetes curto, inferior a 5 anos, e, provavelmen- um indicador da capacidade de controle mecânico da te, essa doença ainda precoce não conseguiu produzir placa bacteriana supragengival, o IPV médio do grupo seus efeitos crônicos mais perceptíveis, já que a altera- é elevado (67,7% ± 33,4%), porém varia entre extre- ção dos tecidos periodontais é mais comum durante mos (2,08 e 100%). Um fato que chama atenção é que longos períodos de hiperglicemia. mais de um terço dos indivíduos apresentaram todos Outra relação controvertida em diabéticos tipo 1 os sítios examinados cobertos por placa bacteriana visí- refere-se ao grau de controle metabólico. Por serem vel, demonstrando condição de higiene bucal insatisfa- insulinodependentes, esses indivíduos possuem um tória. Outra questão importante se refere à associação controle glicêmico próximo das medicações utilizadas, Santos MPM, Souza LS, Jamelli SR. significante entre gengivite e o IPV individual, visto que com ajustes frequentes na dosagem de insulina, a fim só foram identificados casos entre os indivíduos que de serem evitadas crises hipoglicêmicas20. Não foi cons- apresentavam mais de 60% dos sítios examinados com tada associação significante, como nos trabalhos de placa, ou seja, a doença gengival foi induzida pela pre- Pávez et al. (2002)28 e Costa et al. (2004)7, e diferen- sença da placa bacteriana. temente das pesquisas de Lalla et al. (2007)11 e Silvestre Contraditoriamente à condição descrita, a maioria et al. (2009)24. Apesar da grande maioria dos pacientes dos pesquisados (75%) relataram escovar os dentes de (67,4%) encontrar-se com mau controle metabólico, duas a três vezes por dia, o que seria suficiente para um os efeitos da hiperglicemia sustentada não se eviden-

141 Full Dent. Sci. 2018; 9(36):136-143. ciaram nas condições periodontais dos participantes demonstrado que as doenças periodontais apresentam e, possivelmente, o número de pacientes investigados maiores prevalências em populações com piores con- pode ter sido insuficiente para testar essa associação. dições socioeconômicas, observou-se um risco maior O parecer sobre o controle metabólico foi obtido para as crianças e adolescentes com renda familiar por meio das fichas de acompanhamento dos serviços. abaixo de dois salários mínimos. Embora a renda fa- Optou-se por esse tipo de informação, mesmo se tra- miliar por si só não reflita o padrão de vida da família, tando de um critério frágil, devido à dificuldade de ob- pois famílias com a mesma renda podem apresentar ter dados mais precisos, como a medida da hemoglo- condições diferentes em função do número de indiví- bina glicada (HbA1c), utilizada em todos os trabalhos duos que dependem dessa renda. Ainda assim, outros citados. Deve-se mencionar que os serviços não pos- autores não encontraram correlação significativa entre suíam boa organização de seus prontuários, nos quais a renda per capta e a gravidade de gengivite16. a medida da HbA1c não era encontrada e não havia Como os serviços em que foi realizada a coleta de uma padronização quanto à periodicidade em que os dados atendem na sua maioria pessoas oriundas do in- exames eram solicitados ou o método laboratorial com terior do estado, de regiões longínquas onde o acesso o qual eram realizados. A rede de serviços de saúde a serviços de saúde é dificultado, e também de baixa mostrou, portanto, ter sérias deficiências e limitações, renda, provavelmente, os indivíduos estariam mais ex- o que compromete a qualidade da assistência prestada postos a fatores de risco para gengivite. No entanto, aos pacientes. apesar das condições desfavoráveis, a condição de saú- A pesquisa apontou para uma relação ainda não inde periodontal encontrada no grupo não foi condizen- vestigada em estudos dessa natureza, entre a condição te com a realidade esperada, sendo considerada boa. periodontal e o tipo de insulina utilizada pelo paciente. Vale salientar que o desenho experimental adota- Cerca de 70% dos diabéticos investigados utilizavam do na pesquisa apresenta limitações, pois trata-se de a insulina NPH, que é um tipo de insulina humana de um estudo de caráter observacional, que é muito mais ação intermediária¸ cujo início de ação ocorre entre 1 e importante na gênese de hipóteses do que no teste das 2 horas, com pico entre 4 e 8 horas e término entre 12 mesmas. Por isso, seus resultados precisam ser relativi- e 20 horas. Essa é utilizada em regimes basais em duas zados em função das características desse modelo. ou mais aplicações diárias20. Muitas vezes a insulina Novas pesquisas com crianças e adolescentes dia- NPH produz hipoglicemia noturna, devido aos picos béticos tipo 1 ainda são necessárias para elucidar me- indesejados de insulina no plasma, particularmente du- lhor a relação com a condição periodontal. Principal- rante a noite, como também níveis mais elevados de mente, estudos a longo prazo, em que esses pacientes glicemia de jejum22. Os pacientes que faziam uso da sejam acompanhados, a fim de identificar o momento NPH tiveram uma frequência de gengivite quatro vezes em que a condição sistêmica passa a interferir na saú- maior do que os pacientes que utilizavam a Lanthus. de bucal e as variáveis relacionadas ao Diabetes sejam Vale ressaltar que os pacientes que utilizavam ambos melhor controladas. os tipos de insulina eram de nível socioeconômico semelhante, atendidos na rede pública de saúde, onde Conclusões recebiam a medicação. Além de fatores como renda familiar e índice de Lanthus é o nome comercial de uma formulação placa terem sido relacionados com o aumento da fre- de glargina, que representa um análogo de longa du- quência de gengivite em crianças e adolescentes, este ração ou basal, pois imita a secreção basal da insulina estudo mostra evidências de que as alterações na con- natural do pâncreas22. Sua farmacodinâmica e farma- dição de saúde periodontal estiveram relacionadas ao cocinética são mais previsíveis e seus picos de ação são tipo de insulina utilizado pelo indivíduo. Assim, esse pouco pronunciados, quando comparada à NPH. Apre- estudo pode ser uma razão a mais para fomentar a senta início de ação entre 1 e 2 horas, atinge o platô de discussão sobre o fornecimento de insulinas análogas ação biológica entre 4 e 6 horas com término de efeito pelo SUS para a criança e o adolescente e motivar ou- entre 20 e 24 horas20. Utilizada uma vez ao dia, pro- tros trabalhos que abordem essa temática com vistas à move um controle glicêmico efetivo com redução no qualidade de vida desses pacientes. risco de hipoglicemia, especialmente noturna, quando Diante dos resultados demonstrados por este e por comparada à NPH22. Diante de algumas vantagens em outros estudos, os cuidados com a saúde bucal devem relação à NPH e a partir dos achados na população, estar presentes e serem incentivados precocemente e recomendam-se novos trabalhos que abordem essa durante todo o crescimento e desenvolvimento do ser questão e expliquem como a glargina age protegendo humano, para isso, é essencial a integração da equipe os tecidos gengivais. de saúde bucal às equipes multiprofissionais não só em Quanto à associação com fatores socioeconômi- consultas clínicas, mas também em ações de educação cos, em concordância com estudos brasileiros que têm em saúde.

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143 Full Dent. Sci. 2018; 9(36):136-143. Normas para publicação de Artigos: Full Dentistry in Science

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144 Full Dent. Sci. 2018; 9(36):144. 145 Relato de caso / Case report

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