Rapport Zones Sous-Dotées
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N° 686 SÉNAT SESSION EXTRAORDINAIRE DE 2016-2017 Enregistré à la Présidence du Sénat le 26 juillet 2017 RAPPORT D´INFORMATION FAIT au nom de la mission d’évaluation et de contrôle de la sécurité sociale (1) de la commission des affaires sociales (2) sur les mesures incitatives au développement de l’offre de soins primaires dans les zones sous-dotées, Par MM. Jean-Noël CARDOUX et Yves DAUDIGNY, Sénateurs (1) Cette mission d’évaluation est composée de : M. Jean-Noël Cardoux, Président ; MM. Jérôme Durain, Jean-Marie Vanlerenberghe, Vice-Présidents ; Mme Annie David, M. Gilbert Barbier, Mme Aline Archimbaud, Secrétaires ; Mmes Agnès Canayer, Caroline Cayeux, MM. Yves Daudigny, Gérard Dériot, Mmes Catherine Deroche, Anne Émery-Dumas, Catherine Génisson, MM. Jean-Pierre Godefroy, Alain Milon, Philippe Mouiller, Gérard Roche, René-Paul Savary. (2) Cette commission est composée de : M. Alain Milon, président ; M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général ; M. Gérard Dériot, Mmes Colette Giudicelli, Caroline Cayeux, M. Yves Daudigny, Mme Catherine Génisson, MM. Jean-Pierre Godefroy, Gérard Roche, Mme Laurence Cohen, M. Gilbert Barbier, Mme Aline Archimbaud, vice-présidents ; Mme Agnès Canayer, M. René-Paul Savary, Mme Michelle Meunier, M. Jean-Louis Tourenne, Mme Élisabeth Doineau, secrétaires ; M. Michel Amiel, Mme Nicole Bricq, MM. Olivier Cadic, Jean-Pierre Caffet, Mme Claire-Lise Campion, MM. Jean-Noël Cardoux, Daniel Chasseing, Olivier Cigolotti, Mmes Karine Claireaux, Annie David, Isabelle Debré, Catherine Deroche, M. Jean Desessard, Mme Chantal Deseyne, M. Jérôme Durain, Mmes Anne Émery-Dumas, Corinne Féret, MM. Michel Forissier, Jean-Marc Gabouty, Mmes Françoise Gatel, Frédérique Gerbaud, M. Bruno Gilles, Mmes Pascale Gruny, Corinne Imbert, MM. Éric Jeansannetas, Georges Labazée, Mmes Hermeline Malherbe, Brigitte Micouleau, Patricia Morhet-Richaud, MM. Jean- Marie Morisset, Philippe Mouiller, Mmes Catherine Procaccia, Stéphanie Riocreux, M. Didier Robert, Mme Patricia Schillinger, MM. Michel Vergoz, Dominique Watrin, Mme Évelyne Yonnet. - 3 - S O M M A I R E Pages INTRODUCTION .................................................................................................................... 3 SYNTHÈSE DES PROPOSITIONS ........................................................................................ 9 PREMIÈRE PARTIE - ASSURER L’ÉGALITÉ TERRITORIALE DANS L’ACCÈS AUX SOINS : UN CONSTAT D’URGENCE, DES ACTIONS INSUFFISAMMENT COORDONNÉES, LA NÉCESSITÉ DE MOBILISER LES ÉNERGIES LOCALES ........... 11 I. DES ENJEUX PLUS LARGES QUE LA SPHÈRE SANITAIRE, UN DÉFI À COURT TERME POUR LE SYSTÈME DE SANTÉ ..................................... 12 A. UNE OFFRE DE SOINS IMPORTANTE MAIS INÉGALEMENT RÉPARTIE .................. 12 1. Des effectifs de professionnels de santé en croissance régulière au cours des dernières années ................................................................................................................................. 12 2. Une présence territoriale inégale .......................................................................................... 13 a) Des disparités géographiques ciblées .......................................................................... 13 b) Des disparités décorrélées des besoins de santé......................................................... 15 3. Le poids de l’attractivité des territoires ................................................................................. 15 B. UN « CHOC » DE LA DÉMOGRAPHIE MÉDICALE : DES TENSIONS ACCRUES SUR L’OFFRE DE SOINS AU COURS DES DIX PROCHAINES ANNÉES ...................... 18 1. Un creux démographique qui affecte principalement l’exercice libéral, et en particulier la médecine générale ................................................................................................................ 18 2. Un déséquilibre croissant entre l’offre et la demande de soins ............................................... 22 II. UN FOISONNEMENT D’INITIATIVES MAL COORDONNÉES : UN PILOTAGE À CLARIFIER ................................................................................................. 25 A. UN ARSENAL DE MESURES MIS EN PLACE EN ORDRE DISPERSÉ ........................... 25 1. Une prise de conscience assez tardive des enjeux .................................................................. 25 2. L’implication des collectivités territoriales pour pallier les carences de l’État ........................ 25 3. Des initiatives de l’assurance maladie .................................................................................. 28 4. La structuration progressive de l’action de l’État ................................................................. 28 a) Les premiers leviers : la démographie médicale et la territorialisation du système de santé ........................................................................................................... 28 b) Le « pacte territoire santé » : l’affichage d’un objectif de réduction des inégalités territoriales d’accès aux soins ..................................................................... 30 B. UNE COHÉRENCE GLOBALE QUI POSE QUESTION ..................................................... 31 1. Une pluralité d’initiatives dont l’articulation est imparfaite et le suivi complexe .................. 32 a) Des initiatives et territoires « en concurrence » .......................................................... 32 b) Une absence d’évaluation globale ............................................................................... 33 2. Les zones sous-dotées, un concept encore fluctuant .............................................................. 34 a) Des définitions variables dans l’espace et dans le temps ........................................... 34 b) L’indicateur d’accessibilité potentielle localisée (APL) : tenir compte de la proximité et de la disponibilité des médecins ............................................................ 35 c) Une cartographie des zones sous-dotées sur le critère de moins de 2,5 consultations par an ................................................................................................ 37 C. CRÉER LES CONDITIONS D’UNE DYNAMIQUE DE TERRITOIRE .............................. 38 1. Faire confiance aux acteurs de terrain .................................................................................. 38 2. Construire une approche concertée au niveau des territoires de proximité ............................. 39 - 4 - ACCÈS AUX SOINS : PROMOUVOIR L ’INNOVATION EN SANTÉ DANS LES TERRITOIRES DEUXIÈME PARTIE - QUELS LEVIERS D’ACTION ? ACCOMPAGNER LES TRANSITIONS DE NOTRE SYSTÈME DE SANTÉ POUR RÉPONDRE PLUS EFFICACEMENT AUX BESOINS DE SOINS DANS LES TERRITOIRES ........................ 41 I. LE NUMERUS CLAUSUS : UN LEVIER DE LONG TERME, UNE RÉPONSE INADAPTÉE EN L’ÉTAT ? ................................................................................................ 42 A. LA REGULATION DES FLUX D’ETUDIANTS PROGRESSIVEMENT MISE AU SERVICE DE LA RÉDUCTION DES INEGALITÉS TERRITORIALES ............................. 42 1. Les leviers de régulation de l’offre de soins ........................................................................... 42 2. Un relèvement du numerus clausus ciblé sur les régions déficitaires depuis 2012 ................. 45 B. RELEVER LE NUMERUS CLAUSUS, UN LEVIER D’ACTION INDIRECT ..................... 46 1. Une cible inadaptée aux enjeux actuels dans les zones sous-dotées ? ..................................... 46 2. Une stratégie de long terme à inscrire dans une réflexion globale sur les besoins de santé ..... 48 II. LES AIDES FINANCIÈRES INDIVIDUELLES : UN IMPACT LIMITÉ, DES MODALITÉS À RÉINTERROGER ................................................................................... 49 A. UNE CIBLE PRIVILÉGIÉE PAR LES POUVOIRS PUBLICS ............................................. 49 1. Les aides contractuelles à l’installation sous la forme de garantie de revenu .......................... 49 a) Le contrat de praticien territorial de médecine générale (PTMG) ............................. 49 b) Les déclinaisons du dispositif ...................................................................................... 50 (1) Le contrat de praticien territorial de médecine ambulatoire (PTMA) ............................. 50 (2) Le contrat de praticien territorial médical de remplacement (PTMR) ............................. 51 c) Des dispositifs de portée modeste ............................................................................... 52 2. Les aides conventionnelles : un impact limité sur le rééquilibrage de l’offre de soins ............. 52 a) Les instruments des conventions médicales de 2011 et 2016 ..................................... 53 b) Les « contrats incitatifs » à adhésion individuelle pour les autres professions médicales ou paramédicales ........................................................................................ 55 c) Un bilan contrasté ......................................................................................................... 55 3. Les mesures fiscales ............................................................................................................. 58 B. DES MESURES LÉGITIMES MAIS INSUFFISANTES ........................................................ 62 1. Des ambitions louables qui se heurtent à des limites inhérentes : le levier financier n’est pas un déterminant principal des choix d’installation .......................................................... 62 2. 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