1-Rapport Cour Des Comptes Maternités
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N° 243 SÉNAT SESSION ORDINAIRE DE 2014-2015 Enregistré à la Présidence du Sénat le 21 janvier 2015 RAPPORT D´INFORMATION FAIT au nom de la commission des affaires sociales (1) sur l' enquête de la Cour des comptes relative aux maternités , Par M. Jean-Marie VANLERENBERGHE, Sénateur. (1) Cette commission est composée de : M. Alain Milon , président ; M. Jean-Marie Vanlerenberghe , rapporteur général ; M. Gérard Dériot, Mmes Colette Giudicelli, Caroline Cayeux, M. Yves Daudigny, Mme Catherine Génisson, MM. Jean- Pierre Godefroy, Gérard Roche, Mme Laurence Cohen, M. Gilbert Barbier, Mme Aline Archimbaud , vice-présidents ; Mme Agnès Canayer, M. René-Paul Savary, Mme Michelle Meunier, M. Jean-Louis Tourenne, Mme Élisabeth Doineau , secrétaires ; MM. Michel Amiel, Claude Bérit-Débat, Mme Nicole Bricq, MM. Olivier Cadic, Jean-Pierre Caffet, Mme Claire-Lise Campion, MM. Jean-Noël Cardoux, Daniel Chasseing, Mmes Karine Claireaux, Annie David, Isabelle Debré, Catherine Deroche, M. Jean Desessard, Mme Chantal Deseyne, MM. Claude Dilain, Jérôme Durain, Mme Anne Emery-Dumas, MM. Michel Forissier, François Fortassin, Jean-Marc Gabouty, Mme Françoise Gatel, M. Bruno Gilles, Mme Pascale Gruny, M. Claude Haut, Mme Corinne Imbert, MM. Éric Jeansannetas, Georges Labazée, Jean-Baptiste Lemoyne, Mmes Hermeline Malherbe, Brigitte Micouleau, Patricia Morhet-Richaud, MM. Jean-Marie Morisset, Philippe Mouiller, Louis Pinton, Mme Catherine Procaccia, M. Didier Robert, Mme Patricia Schillinger, MM. Michel Vergoz, Dominique Watrin . - 3 - S O M M A I R E Pages AVANT-PROPOS .................................................................................................................... 5 TRAVAUX DE LA COMMISSION ........................................................................................ 7 ENQUÊTE DE LA COUR DES COMPTES ............................................................................ 23 - 4 - LA SITUATION DES MATERNITÉS EN FRANCE AVANT -PROPOS - 5 - AVANT-PROPOS Mesdames, Messieurs, L’offre d’établissements susceptibles d’assurer le suivi des grossesses, l’accouchement et la prise en en charge de la périnatalité doit être à la hauteur des enjeux que représente la natalité pour l’avenir de notre pays. Les Français, malgré la situation économique dégradée, réaffirment année après année leur volonté de fonder des familles d’au moins deux enfants. Le taux de fécondité se maintient au plus haut niveau européen et près de 820 000 naissances ont lieu chaque année. Dès lors un réseau efficace de maternités est une nécessité. Il doit répondre à deux objectifs : assurer la sécurité des mères et des enfants et permettre une prise en charge de proximité de qualité compatible avec les choix des futures mères et la diversité de nos territoires. L’enquête de la Cour des comptes démontre que, malgré une réforme sans équivalent dans le secteur hospitalier, les résultats ne sont pas encore pleinement satisfaisants. Le classement de la France en matière de périnatalité, le 17ème rang en Europe, même une fois pris en compte le nombre absolu de naissances, doit être amélioré. La restructuration du secteur des maternités a été particulièrement importante puisqu’en quarante ans deux tiers des maternités ont disparu. Par ailleurs les contraintes normatives se sont considérablement accrues depuis les décrets de 1998 qui ont prévu trois niveaux de maternités selon la complexité de l’accouchement et le risque qui en découle pour la mère et le ou les enfants. Mais les textes, principalement parce qu’ils imposent la présence de médecins spécialistes dont le recrutement s’avère de plus en plus difficile sur l’ensemble du territoire, ne sont pas uniformément appliqués ou entrainent la fermeture subite d’établissements répondant pourtant à des besoins locaux. Le premier besoin auquel il faut répondre pour avoir la vision de moyen terme nécessaire au pilotage de l’évolution des maternités est l’amélioration de nos connaissances. Notre commission a été frappée, comme la Cour des comptes, de la quasi-absence de littérature scientifique sur la question. Une étude épidémiologique précisant la relation entre l’éloignement des parturientes de la maternité et les résultats de périnatalité est nécessaire pour apprécier la pertinence des restructurations et permettre aux élus locaux, toujours placés en première ligne, de fonder leurs choix sur - 6 - LA SITUATION DES MATERNITÉS EN FRANCE des données objectives. En effet, si le temps de trajet médian entre le domicile et la maternité, 17 minutes, peut paraître a priori satisfaisant, les écarts sont particulièrement importants et la Cour elle-même documente des situations dans lesquelles les maternités se trouvent à plus d’une demi- heure, voire quarante-cinq minutes, de route. Si des solutions alternatives, hôtelières notamment, sont envisageables, tous reconnaissent que l’accouchement peut rapidement générer une situation d’urgence et que le suivi de proximité est essentiel. De même, une évaluation médico-économique des maisons de naissance, dont l’expérimentation vient d’être lancée, et des maternités, doit permettre de mesurer l’ampleur des services à fournir à la population et de sortir d’une gestion au fil de l’eau de l’évolution des établissements. Le rapport de la Cour pointe aussi le sous-financement structurel des maternités, qui ne peuvent trouver un équilibre qu’à partir de 1100 à 1 200 accouchements par an, en raison d’une déconnexion ancienne des tarifs et des coûts réels. Malgré une évolution tendant à développer un tarif spécifique lié à la prise en charge du nouveau-né, il est permis de s’interroger sur l’adaptation de la tarification à l’activité (T2A) à ces établissements. Il convient, à tout le moins, de prendre en compte le poids spécifique des normes dans les coûts réels et de trouver un moyen de le compenser, comme l’avait déjà souligné le rapport sur la tarification hospitalière établi en 2012 par la mission d’évaluation et de contrôle de la sécurité sociale du Sénat. La réduction de la durée des séjours en maternité est envisageable si elle permet l’accès de toutes les familles à une prise en charge à domicile, mais elle ne saurait être simplement un moyen de réduire les déficits structurels des établissements. Enfin, l’appui aux réseaux de périnatalité, en lien avec la protection maternelle et infantile pour l’aval mais sans report sur cette dernière, est un point particulièrement important qui, parmi d’autres, pourra être conforté à l’occasion de l’examen du projet de loi de santé publique. La Cour souligne à juste titre l’attention particulière qui doit être portée aux populations précaires, pour lequel le suivi des grossesses est souvent insuffisant. Par ailleurs, le niveau des équipements dans les outre-mer, particulièrement en Guyane qui est l’une des régions plus précisément étudiées par la Cour, demande une action rapide des pouvoirs publics. La commission des affaires sociales fait sienne les recommandations de la Cour des comptes s’agissant des maternités et exercera, dans le cadre de sa fonction de contrôle, un suivi des mesures prises par la Gouvernement en la matière. - 7 - TRAVAUX DE LA COMMISSION Réunie le mercredi 21 janvier 2015, sous la présidence de M. Alain Milon, président, la commission auditionne, pour suite à donner à l’enquête la Cour des comptes sur les maternités : MM. Antoine Durrleman, président de la sixième chambre de la Cour des comptes ; Christophe Lannelongue, directeur général de l'agence régionale de santé de Bourgogne ; René Caillet, adjoint au délégué général et responsable du Pôle organisation sanitaire et médico-sociale, et Mme Florence Martel, chargée des questions sanitaires, de la fédération hospitalière de France (FHF). M. Alain Milon, président . – Il y a deux ans, Mme la présidente Annie David, au nom de notre commission, avait sollicité la Cour des comptes afin qu’elle réalise une enquête sur la situation des maternités dans notre pays. Il paraissait en effet nécessaire de faire le point sur un secteur en profonde évolution au cours des quinze dernières années et de chercher à évaluer la pertinence de cette organisation, en termes d’accès à des soins de qualité, de cohérence règlementaire et de financement. Il s’agit, pour nos concitoyens, d’un enjeu de santé publique très important et nous espérons que cette enquête permettra de dresser un certain nombre de constats objectifs puis de réfléchir et de débattre sur des pistes d’amélioration. La Cour a mené un important travail en impliquant plusieurs chambres régionales des comptes, ce qui a permis d’affiner les analyses à travers des enquêtes très précises menées dans six régions de métropole et en Guyane. M. Antoine Durrleman, président de la sixième chambre, va nous en présenter les conclusions. Il est accompagné de M. Noël Diricq, conseiller-maître, ainsi que de Mme Anne-Christine Priozet et M. Sahbi Salah, premiers conseillers de chambre régionale des comptes. Il m’a semblé utile, pour notre information, de recueillir sur cette enquête les réactions de représentants des établissements de santé et de l’administration. Je remercie tout particulièrement de leur présence M. René Caillet, adjoint au délégué général de la fédération hospitalière de France et responsable du Pôle organisation sanitaire et médico-sociale, qui est accompagné de Mme Florence Martel ; M. Christophe Lannelongue, directeur général de l’agence régionale de santé (ARS) de Bourgogne et le docteur Martine Aoustin, directrice générale de l’ARS Languedoc-Roussillon. - 8 - LA SITUATION DES MATERNITÉS EN FRANCE M. Antoine Durrleman, président de la sixième chambre de la Cour des comptes. – La Convention nationale, en 1795, lançait un pari sur le site que l’on connait aujourd’hui sous le nom de Baudelocque-Port-Royal, en y créant l’hospice de la maternité. Ce fut le début d’un changement profond qui vit progressivement se concentrer les naissances de notre pays dans les établissements de santé. Ce mouvement s’est achevé à la fin des années 1960, et aujourd’hui, la quasi-totalité des naissances - 820 000 en 2014 - ont lieu dans les maternités. Vous nous avez demandé d’examiner la situation du réseau des maternités à partir de constats de terrain.