¿Todas las progestinas son iguales?

DR. GUILLERMO LUIS CARPIO PERTIERRA GERENTE MÉDICO SALUD FEMENINA GRÜNENTHAL …Recordemos Fases del Ciclo Femenino (28 días)

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Regla

Fase estrogénica o proliferativa Fase lútea o progestacional

O v La fase estrogénica o proliferativa se u La fase lútea o progestacional se l caracteriza por: a caracteriza por: • Elevación de FSH c • Elevación de LH i • Elevación de progesterona • Elevación de estrógenos ó • En el ovario, el folículo crece hasta 2.5 n • Se forma el cuerpo amarillo dentro del cm folículo roto para preparar al endometrio para recibir al huevo fecundado Papel de los estrógenos en el cuerpo de la mujer

https://www.urmc.rochester.edu/encyclopedia/content.aspx?contenttypeid=85&contentid=P03652 Los estrógenos en el cuerpo de la mujer Cerebro ◦ Ayudan a mantener la temperatura corporal ◦ Ayudan a retrasar la pérdida de memoria Corazón e hígado ◦ Influyen en el metabolismo de las grasas y del colesterol protegiendo de las arterias de las placas de ateroma. ◦ Tienen efecto protector en los vasos sanguíneos de forma que disminuyen el riesgo de infarto de miocardio y de accidente vascular cerebral. Mamas ◦ Estimula el desarrollo de los senos en la pubertad y prepara a las glándulas para la producción de leche durante el embarazo Ovarios ◦ Estimula el comienzo de los ciclos menstruales (menarca), una indicación de que el sistema reproductivo de una niña ha madurado Útero ◦ Estimula su maduración durante la niñez ◦ Ayuda a preparar al útero para nutrir al feto en desarrollo Vagina ◦ Estimulan la producción de flujo vaginal de forma que evita la sequedad Huesos ◦ Ayudan a fijar el calcio en los huesos, evitando la acción de los osteoclastos y con ellos la osteoporosis Otros ◦ Determinan el acúmulo de grasa típicamente femenino en las caderas y alrededor de las mamas ◦ Son los responsables de la aparición del vello en la pubertad

https://www.urmc.rochester.edu/encyclopedia/content.aspx?contenttypeid=85&contentid=P03652 La progesterona en el cuerpo de la mujer

Cerebro ◦ Efecto sobre el cerebro responsable de los cambios de humor típicos de las diferentes fases del ciclo menstrual ◦ Influye también en la temperatura corporal aumentando en medio grado aproximadamente la temperatura después de la ovulación Mamas ◦ Efecto sobre las mamas produciendo una congestión de éstas, responsable del aumento de volumen y de la mayor sensibilidad de las mamas los días previos a la regla ◦ Favorece la maduración de los acinos y glándulas mamarias durante el embarazo Riñones ◦ Efecto sobre el riñón, disminuyendo la eliminación de agua y líquidos y por tanto aumentando la retención de líquidos en las mamas Sistema gastrointestinal ◦ Relaja el músculo liso, provocando así disminución en la motilidad intestinal y vaciamiento gástrico. Esto se traduce en “hinchazón” abdominal y también en estreñimiento Útero ◦ Induce la formación de glándulas en el endometrio uterino para la producción de glucógeno Vagina ◦ Modifica el moco cervical, volviéndolo grumoso ◦ Aumenta la vascularidad local ¿Qué es una PROGESTINA ?

Las progestinas son un grupo de compuestos químicamente diversos con una multiplicidad de acciones sobre el progestágeno, así como el estrógeno, andrógeno, mineralocorticoide, glucocorticoide y otros receptores.

Es una sustancia sintética que tiene efectos similares a la hormona progesterona Datos históricos de las progestinas sintéticas

▪ México jugó un papel muy importante en la síntesis de progestinas .

▪ En 1951 se sintetizó la noretisterona.

▪ Esto permitió la evaluación clínica de los primeros anticonceptivos orales.

¿Cómo actúan las progestinas en la anticoncepción? o Inhibiendo la ovulación según la dosis o Suprime el pico de LH y FSH que ocurre a la mitad del ciclo. Es importante recordar que el efecto anticonceptivo lo ofrece la progestina, el estrógeno se agrega para garantizar un sangrado regular mensual o Modificando las características del moco cervical, volviéndolo grumoso o Volviendo al endometrio no apto para la anidación o Al inhibir a los receptores para progesterona en el endometrio, aumenta el endometrio tisular y disminuye el número de glándulas y de edema estromal. o Reduciendo la motilidad tubárica, así como la motilidad de los cilios tubáricos ¿Cuáles son las progestinas en los anticonceptivos de Be Pink?

Clormadinona

Desogestrel

Etonogestrel

Nomegestrol Clasificación de los progestágenos

Progesterona Naturales Progestágenos Retroprogesterona Dihidroprogesterona

Progesterona Sódica Sintéticos Micronizada

17α 19 Nortestosterona 19 Norprogesterona SPRM’S* 17 Hidroxiespironolactona Hidroxiprogesterona

Acetato de ESTRANOS Acetato de Acetato de Ulipristal Medroxiprogesterona - Acetato de Asoprinil Drospirenona Noretindrona NETA Acetato de Nestorona Mifepristona Clormadinona Noretinodrel Trimegestona Lonaprisan Acetato de Linestrenol Promegestona Onapristona Ciproterona Diacetato de Medrogestona Etinodiol Acetato de Telapristona

GONANOS Gestodeno Norgestimato • Modulador selectivo del receptor de progesterona • “Selective receptor modulator” Progesterona sintética

Pregnanos Derivados Derivados Derivados 17α- Espironolactona Hidroxiprogesterona 19-Nor

19-Nortestosterona Potencia baja 19-Norprogesterona 19-Nortestosterona 19-Nortestosterona 17-Hidroxiespironolactona Gonanos Sin efecto Norpregnanos Estranos Gonanos Acción androgénico Baja potencia Primera generación Segunda generación Tercera generación antimineralocorticoide Alta potencia Alta potencia Alta potencia Acción androgénica Menos androgénico Noretisterona Acetado de Demegestona Medroxiprogesterona Promegestona Noretindrona Drospirenona Acetato de Nesterona Acetato de Noretisterona Desogestrel Gestodeno Norgestrel Acetato de Trimegestona Linestrenol Etonogestrel Norgestimato Clormadinona Dienogest Acetato de Nomegestrol Eacetato de etinodiol Levonorgestrel Acetato de Ciproterona Noretinodrel

Guerra, J. A., López-Muñoz, F., & Álamo, C. (2013). Progestins in combined contraceptives. Journal of Experimental & Clinical Medicine, 5(2), 51-55. Nuevas Progestinas Características específicas

PROGESTINA CARACTERISTICA NOTABLE Dienogest Antiandrogénica Drospirenona Antimineralocorticoide Nomegestrol Altamente antigonadotrópica Trimegestona Altamente progestacional Nestorona Altamente progestacional y antigonadotropica

Ninguna progestina nueva es androgénica o estrogénica

Sitruk-Ware R. New A Review of Their Effects in Perimenopausal and Postmenopausal Women. Drugs Aging 2004; 21 (13): 865-883 Los primeros progestágenos y los actuales 1,2

Los progestágenos varían en cuanto a la selectividad por el receptor de progesterona (RP):

Actividad Actividad Actividad Actividad androgénica mineralocorticoide glucocorticoide estrogénica • Pérdida de • Pérdida de sodio • Retención de • Acné respuesta y agua sal y agua estrogénica • Retención de • Hirsutismo potasio • Desequilibrio • ↓ presión arterial lipídico

1. Speroff L and Fritz MA. Oral contraception. In: Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility; Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005:861–942. 2. Sitruk-Ware R. Maturitas. 2008;61:151–157. Efectos de las Progestinas

Progesterone, TMG, DYDR CPA, Agonista CMA Puro DNG CMA = Acetato de clormadinona Efecto Efecto ENG Antiestrogenico DSG Antiandrogenico CPA = Acetato de ciproterona parcial parcial LNG DNG = Dienogest DYDR = Dihidrogesterona Efecto Estrogénico Efecto DRSP = Drospirenona parcial Androgenico DSG = Desogestrel parcial GSD = Gestodeno NETA LNG, DSG, NMG = Acetato de Nomegestrol Efecto GST LNG = Levonorgestrel Glucocorticoide Efecto DSG, NG, parcial AntimineraloGSD- MPA = Acetato de medroxiprogesterona corticoide NETA = Acetato de noretindrona MPA parcial MGA NG = Norgestrel DRSP TMG = Trimegestona ENG = Etonorgestrel

Schneider, H. P. "The role of antiandrogens in hormone replacement therapy." Climacteric: the journal of the International Menopause Society 3 (2000): 21-27. Efectos colaterales de las progestinas

▪ Actividad progestacional ▪ Efecto: Adelgazamiento del endometrio ▪ Uso principal: Contraposición a la proliferación endometrial estrogénica ▪ Actividad antigonadotrópica ▪ Efecto: Bloqueo del mecanismo de retroalimentación de FSH y LH, provocando anovulación ▪ Uso principal: Anticoncepción al evitar la anovulación ▪ Actividad anti-androgénica ▪ Efecto: Inhibición de la conversión de colesterol a testosterona vía inhibición de la actividad de la 3 beta hidroxiesteroide deshidrogenasa ▪ Uso principal: Acné, piel seborreica

Vásquez-Awad, D., Palacios, S., De Melo, N. R., Gómez-Tabares, G., & de Mola, R. L. (2014). Anticonceptivos orales combinados: Guías Latinoamericanas. Medicina, 36(2), 136-149. Efectos colaterales de las progestinas ▪ Actividad anti-mineralocorticoide ▪ Efecto: Actúa en las glándulas suprarrenales oponiéndose al efecto de la hormona antidiurética, la cual es encargada del metabolismo del sodio y potasio además de la retención de líquidos ▪ Uso principal: Disminución de retención de agua haciendo las veces de un diurético menor ▪ Actividad glucocorticoide ▪ Efecto: Actúa en las glándulas suprarrenales, participando en la formación de cortisol, cortisona y corticosterona, hormonas que participan en la regulación del metabolismo de carbohidratos, actividad inmunosupresora y metabolismo intermedio de las grasas y proteínas ▪ Uso principal: Se trata de un efecto colateral, no tiene un uso específico ▪ Actividad anti-estrogénica ▪ Efecto: Al derivar de la 19 Nortestosterona tiene efecto contrario al estrógeno ▪ Uso principal: Menor efecto antitrombótico, indicado más para pacientes con sobrepeso

Vásquez-Awad, D., Palacios, S., De Melo, N. R., Gómez-Tabares, G., & de Mola, R. L. (2014). Anticonceptivos orales combinados: Guías Latinoamericanas. Medicina, 36(2), 136-149. Determinantes de los efectos colaterales de la Progestina

▪ Tipo y propiedades de la Progestina. ▪ Unión no específica a otros receptores hormonales. ▪ Dosis. ▪ Efectos no mediados por el receptor. ▪ Factores genéticos. Indicaciones de las Progestinas

o Anticoncepción: POP o COC o Terapia Hormonal (asociadas con estrógeno) o Anovulación, oligomenorrea o Sangrado uterino disfuncional o Síndrome Premenstrual o Enfermedad Benigna de la Mama (algunos países) o Cáncer Mamario (terapia de tercera línea)

Sitruk-Ware R. New Progestogens A Review of Their Effects in Perimenopausal and Postmenopausal Women. Drugs Aging 2004; 21 (13): 865-883 Acetato de Derivados de la Progesterona Clormadinona Derivados de la 17α hidroxi-progesterona

▪ Fuerte actividad antigonadotrófica ▪ (Uso en anticoncepción estro-progestágena)

▪ Acción anti-androgénica.

▪ Tolerancia metabólica. Acetato de Clormadinona Progestina Derivada de la Progesterona

Acetato de Clormadinona Progesterona (17 -acetoxi-6-cloro- 6,7-dehidro-progesterona) Historia del Acetato de Clormadinona

▪ Fue sintetizada en México ▪ Tiene un amplio y reconocido historial de eficacia y seguridad ▪ Además de sus propiedades anticonceptivas la molécula poseé actividad antiandrogénica ▪ Reducido efecto sobre el metabolismo hepático Datos generales del acetato de clormadinona

Efecto progestagénico…

◦ El acetato de clormadinona es derivado de la progesterona natural. ◦ Tiene alta afinidad y actividad sobre el receptor de progesterona.

Propiedades antiandrogénicas marcadas…

◦ Inhibición competitiva del receptor de andrógenos. ◦ Inhibición competitiva de la 5-α-reductasa tipo I. ◦ Regulación decreciente del número de receptores de andrógenos. ◦ Disminución de los andrógenos de origen ovárico y suprarrenal Datos generales del acetato de clormadinona

Fuerte efecto anti-gonadotrópico…

◦ ACM ejerce retroalimentación negativa sobre la secreción de gonadotrofinas. ◦ ACM bajo riesgo de eventos cardiovasculares, como se ha demostrado durante más de 20 años de práctica clínica.

Efecto glucocorticoide endometrial…

◦ ACM tiene afinidad agonista específica por los receptores endometriales de glucocorticoides. ◦ ACM disminuye los síntomas de la dismenorrea mediante bloqueo de la fosfolipasa A2 y la COX-2. Datos generales del acetato de clormadinona

Al igual que la progesterona, ACM tiene:

◦ Un fuerte efecto progestagénico ◦ Un fuerte efecto antiestrogénico ◦ Un efecto glucocorticoide y en contraste con la progesterona natural, el ACM tiene un efecto antiandrogénico más fuerte y no tiene acción antimineralocortidoide

El marcado efecto progestagénico del ACM se explica por su alta afinidad de unión al receptor de progesterona, la cual es aproximadamente 1/3 más alta que la afinidad de la progesterona. ACM Influencia Sobre El Metabolismo Hepático

▪ ACM no inhibe la monooxigenasa dependiente del citocromo P450 ni la 5-a-reductasa en el hígado. ▪ No existe acumulación de ACM y EE. ▪ ACM no afecta el metabolismo de otras hormonas y medicamentos. Fortaleza

Neutro o ambos Clormadinona Ciproterona

Debilidad

Estructuralmente relacionada con la progesterona Estructuralmente relacionada con la progesterona

Derivada de la 17α - Hidroxiprogesterona Derivada de la 17α - Hidroxiprogesterona Altamente antigonadotrópica. Indice Pearl 0.34 (IC 95%) Buena acción antigonadotrópica. Indice Pearl xxx Acción mineralocorticoide Acción mineralocorticoide Buena acción antiandrogénica (33%) Mayor acción antiandrogénica (100%) No aumenta el riesgo de trombosis venosa. Incrementa en un 300-400 % los niveles de SHBG, aumentando así el riesgo de tromboembolia venosa. No produce depresión, al contrario, produce sensación de Depresión como efecto secundario por bloqueo de receptores bienestar al estimular los receptores beta por el metabolito GABA. Clormadinona MV. Buena acción progestagénica en endometrio. Buena acción progestagénica en endometrio. Vida media de 18 horas. Sin afinidad por SHBG, afinidad Vida media de 48 horas por tener una menor afinidad a SHBG exclusiva a la albúmina en un 98%. y a su capacidad de almacenarse en la grasa periférica. Fortaleza

Neutro o Desogestrel ambos Clormadinona Debilidad

Estructuralmente relacionada con la progesterona Estructuralmente relacionada con la progesterona

Derivada de la 17α - Hidroxiprogesterona Derivada de la 19-Norprogesterona de los gonanos de tercera generación Altamente antigonadotrópica. Indice Pearl 0.34 (IC 95%) Buena acción antigonadotrópica. Indice Pearl xxx Acción mineralocorticoide Acción mineralocorticoide Buena acción antiandrogénica (33%) Sin actividad androgénica No aumenta el riesgo de trombosis venosa. Altamente trombogénica asociada a etinilestradiol

No produce depresión, al contrario, produce sensación de bienestar al Depresión como efecto secundario por bloqueo de receptores GABA. estimular los receptores beta por el metabolito Clormadinona MV. Progestinas derivadas de la 19-nortestosterona (levonorgestrel, desogestrel, gestodeno, norgestimato y dienogest Buena acción progestagénica en endometrio. Mayor actividad progestacional Vida media de 18 horas. Sin afinidad por SHBG, afinidad exclusiva a la Poca afinidad por ligarse a SHBG, lo cual se traduce en mayor albúmina en un 98%. biodisponibilidad en sangre y con mayor eliminación Buena biodisponibilidad Una de las progestinas con mayor biodisponibilidad oral

Huber, J. C., Heskamp, M. L. S., & Schramm, G. A. (2008). Effect of an Oral Contraceptive with Acetate on Depressive Mood. Clinical drug investigation, 28(12), 783-791. Acetato de Derivados de la Progesterona Nomegestrol Derivados de la 19-Norprogesterona

▪ Considerada una progestina de cuarta generación derivada de la 19- Norprogesterona ▪ Fuerte actividad antigonadotrófica ▪ Efecto antigonadotrópico de 40 horas ▪ Acción anti-androgénica. ▪ Efecto androgénico menor a las progestinas derivadas de la 19-Nortestosterona, pero mayor sin el efecto anti-androgénico claro que tienen los derivados de la 17-α Hidroxiprogesterona ▪ Tolerancia metabólica.

Vásquez-Awad, D., Palacios, S., De Melo, N. R., Gómez-Tabares, G., & de Mola, R. L. (2014). Anticonceptivos orales combinados: Guías Latinoamericanas. Medicina, 36(2), 136-149. Historia del Acetato de Nomegestrol

▪ El NOMAC fue descrito en 1983 ▪ Introducido como terapia hormonal menopáusica en 1986 ▪ Comenzó a ser incluido como anticonceptivo en Europa en 2011 ▪ El NOMAC es la única progestina que ha logrado incorporar al estradiol como parte de un anticonceptivo oral combinado Fortaleza

Neutro o ambos Nomegestrol Drospirenona Debilidad

Estructuralmente relacionada con la progesterona Estructuralmente relacionada con la espironolactona que emula a la progesterona de manera cercana Derivada de la 19-Norprogesterona Derivada de la 17-Hidroxiespironolactona

Altamente antigonadotrópica. Indice Pearl 0.34 (IC 95%) Buena acción antigonadotrópica. Indice Pearl xxx

Efecto glucocorticoide parcial. No afecta niveles de glucosa. Efecto glucocorticoide promedio

Acción mineralocorticoide Acción mineralocorticoide mayor. Efeto diurético menor con efecto antihipertensivo. No hay tendencia a retención de potasio Tendencia a hiperkalemia.

Sin acción androgénica Acción antiandrogénica.

No aumenta el riesgo de trombosis venosa. Incrementa el riesgo de trombosis periférica al asociarse a etinilestradiol. Efecto depresivo controversial Efecto depresivo controversial. La adición de una doble ligadura en la posición del carbono 6-7 en la Buena acción progestagénica en endometrio. hidroxprogesterona, junto con la eliminación de un radical CH3, confiere al Nomegestrol una actividad progestacional mucho mayor a la de la medroxiprogesterona Vida media (βt1/2) de 50 horas, ligada a la afinidad a SHBG y a su capacidad de No tiene afinidad por unirse a SHBG por tanto su vida media es baja depositarse en la grasa periférica Incrementa los niveles de SHBG entre 250 y 300% Potencia del efecto progestacional

Trimegestona

3-10 veces > LNG Nestorona 100 veces > P4

Acetato de Nomegestrol 4 veces > AMP

Levonorgestrel

Noretisterona Medroxiprogesterona Drospirenona Progesterona

Sitruk-Ware, R. (2008). Reprint of pharmacological profile of progestins. Maturitas, 61(1-2), 151-157. Derivados de la Progesterona Desogestrel Derivados de la 19-nortestosterona

▪ Progestina derivada del grupo de los 19 Nortestosterona del grupo de los gonanos ▪ Fuerte actividad antigonadotrófica ▪ Uso en anticoncepción por efecto anovulatorio progestágeno ▪ El desogestrel tiene el mayor efecto anovulatorio de cualquier otra píldora de progestina única* ▪ Acción anti-androgénica. ▪ El desogestrel es la progestina con menor efectos androgénicos de todas las preparaciones de progestina única ▪ Tolerancia metabólica. ▪ Efectos significativamente menores en los índices metabólicos que con preparaciones combinadas con estrógenos ▪ Sin efectos secundarios como migraña y sin aumento en el riesgo de efectos tromboembolicos

Korver, T., Klipping, C., Heger-Mahn, D., Duijkers, I., van Osta, G., & Dieben, T. (2005). Maintenance of ovulation inhibition with the 75-μg desogestrel-only contraceptive pill (Cerazette®) after scheduled 12-h delays in tablet intake. Contraception, 71(1), 8-13. Korver, T. (1998). A double-blind study comparing the contraceptive efficacy, acceptability and safety of two -only pills containing desogestrel 75 μg/day or levonorgestrel 30 μg/day: collaborative study group on the desogestrel-containing progestogen-only pill. The European Journal of Contraception & Reproductive Health Care, 3(4), 169-178. Merki-Feld, G. S., Imthurn, B., Seifert, B., Merki, L. L., Agosti, R., & Gantenbein, A. R. (2013). Desogestrel-only contraception may reduce headache frequency and improve quality of life in women suffering from migraine. The European Journal of Contraception & Reproductive Health Care, 18(5), 394-400. Historia del Desogestrel

▪ Progestina descubierta en 1972, introducida en Europa en 1981 y disponible en Estados Unidos en 1982 ▪ Progestina de tercera generación derivada del grupo de gonanos de la 19 Nortestosterona ▪ Junto con la Noretisterona es la progestina contenida en las pildoras de solo progestina o tambien conocidas como mini- pildoras o POP Fortaleza

Neutro o ambos Desogestrel Medroxiprogesterona Debilidad

Estructuralmente relacionada con la progesterona Estructuralmente relacionada con la progesterona

Derivada de la 19-Norprogesterona de los gonanos de tercera generación Derivada de la 17-Hidroxiprogesterona

Buena acción antigonadotrópica. Indice Pearl promedio para todos los Buena acción antigonadotrópica. Indice Pearl promedio para anticonceptivos anticonceptivos orales hormonales Acción mineralocorticoide Acción mineralocorticoide

Sin actividad androgénica Acción androgénica leve

Altamente trombogénica asociada a etinilestradiol Altamente trombogénica asociada a etinilestradiol

Depresión como efecto secundario por bloqueo de receptores GABA. Depresión como efecto secundario por bloqueo de receptores GABA. Progestinas derivadas de la 19-nortestosterona (levonorgestrel, desogestrel, Progestinas derivadas de la 19-nortestosterona (levonorgestrel, desogestrel, gestodeno, norgestimato y dienogest gestodeno, norgestimato y dienogest Mayor actividad progestacional Acción progestacional moderada

Poca afinidad por ligarse a SHBG, lo cual se traduce en mayor biodisponibilidad Poca afinidad por ligarse a SHBG, lo cual se traduce en mayor biodisponibilidad en sangre y con mayor eliminación en sangre y con mayor eliminación Una de las progestinas con mayor biodisponibilidad oral Una de las progestinas con mayor biodisponibilidad oral

Sin efecto en la densidad mineral ósea Efecto deletéreo óseo afectando la densidad mineral ósea.

Huber, J. C., Heskamp, M. L. S., & Schramm, G. A. (2008). Effect of an Oral Contraceptive with on Depressive Mood. Clinical drug investigation, 28(12), 783-791. Fortaleza

Neutro o ambos Desogestrel Debilidad Levonorgestrel

Estructuralmente relacionada con la progesterona Estructuralmente relacionada con la progesterona

Derivada de la 19-Norprogesterona de los gonanos de tercera generación Derivada de la 19-Nortestosterona de los gonanos de segunda generación

Buena acción antigonadotrópica. Indice Pearl promedio para anticonceptivos Buena acción antigonadotrópica. Indice Pearl promedio para anticonceptivos orales orales Acción mineralocorticoide Acción mineralocorticoide

Sin actividad androgénica Buena actividad androgénica

Altamente trombogénica asociada a etinilestradiol Poca acción trombogénica

Depresión como efecto secundario por bloqueo de receptores GABA. Depresión como efecto secundario por bloqueo de receptores GABA. Progestinas derivadas de la 19-nortestosterona (levonorgestrel, desogestrel, Progestinas derivadas de la 19-nortestosterona (levonorgestrel, desogestrel, gestodeno, norgestimato y dienogest gestodeno, norgestimato y dienogest Mayor actividad progestacional Buena acción progestacional

Poca afinidad por ligarse a SHBG, lo cual se traduce en mayor biodisponibilidad Vida media (βt1/2) de 26 horas por su menor afinidad a SHBG y a que no tiende en sangre y con mayor eliminación a almacenarse tanto en grasa periférica. Incrementa en un 50% la producción de SHBG cuando está sola y en 200% cuando asociada a etinilestradiol Una de las progestinas con mayor biodisponibilidad oral Una de las progestinas con mayor biodisponibilidad oral

Huber, J. C., Heskamp, M. L. S., & Schramm, G. A. (2008). Effect of an Oral Contraceptive with Chlormadinone Acetate on Depressive Mood. Clinical drug investigation, 28(12), 783-791. Derivados de la Progesterona Etonogestrel Derivados de la 19 Nortestosterona

▪ Progestina de tercera generación derivada del grupo de gonanos de la 19 Nortestosterona ▪ El etonogestrel es el metabolito activo derivado de la prodroga inactiva desogestrel ▪ Fuerte actividad antigonadotrófica ▪ (Uso en anticoncepción estro-progestágena) ▪ Menor acción androgénica y glucocorticoide. ▪ Tolerancia metabólica. ▪ La absorción vaginal es constante y a menor dosis que en las preparaciones orales, por tanto el riesgo trombótico es menor, así como los efectos secundarios tales como náusea, mareo y mastodinia Historia del Etonogestrel

▪ Único anticonceptivo combinado en anillo vaginal desarrollado en Whitehouse station, Nueva Jersey, EU por Organon y comercializado mundialmente por Merck desde 2001 ▪ El anillo es un copolimero de etinilvinilacetato en donde 11.7 mg de Etonogestrel y 2.7 mg de Etinilestradiol están homogéneamente dispersos ▪ La absorción vaginal es continua y exacta y el etonogestrel una vez absorbido se adhiere a la SHBG y el etinilestradiol a la albúmina ▪ NuvaRing logró abrir la puerta a la vagina como una magnífica ruta para la administración de medicamentos Fortaleza

Neutro o ambos Etonogestrel Norelgestromina Debilidad

Estructuralmente relacionada con la progesterona Estructuralmente relacionada con la espironolactona que emula a la progesterona de manera cercana Derivada de la 19-Nortestosterona de los gonanos de tercera generación Derivada de la 17-Hidroxiespironolactona. Antes conocida como 17- deacetylnorgestimato Buena acción antigonadotrópica. Indice Pearl promedio para anticonceptivos Buena acción antigonadotrópica. Indice de Pearl promedio para anticonceptivos orales hormonales Sin efecto glucocorticoide, lo cual se traduce en actividad metabólica neutra en cuanto a lípidos y carbohidratos Acción mineralocorticoide Potente efecto mineralocorticoide Sin actividad androgénica Sin actividad androgénica

Acción trombogénica al asociarse a etinilestradiol La norelgestromina se metaboliza en el hígado y entre los metabolitos resultantes están el norgestrel, el cual se une a la SHBG y que tiene efectos trombóticos importantes Depresión como efecto secundario por bloqueo de receptores GABA. Progestinas Depresión como efecto secundario por bloqueo de receptores GABA. Progestinas derivadas de la 19-nortestosterona (levonorgestrel, desogestrel, gestodeno, derivadas de la 19-nortestosterona (levonorgestrel, desogestrel, gestodeno, norgestimato y dienogest norgestimato y dienogest Mayor actividad progestacional con potente acción endometrial Aceptable actividad progestacional

Poca afinidad por ligarse a SHBG, lo cual se traduce en mayor biodisponibilidad en La norelgestromina se une a la albúmina y no a la SHBG, incrementando en 260% los sangre y con mayor eliminación. Incrementa en un 150% la producción de SHBG al niveles de SHBG asociarse a etinilestradiol

Huber, J. C., Heskamp, M. L. S., & Schramm, G. A. (2008). Effect of an Oral Contraceptive with Chlormadinone Acetate on Depressive Mood. Clinical drug investigation, 28(12), 783-791. Fortaleza

Neutro o ambos Debilidad Etonogestrel Medroxiprogesterona Estructuralmente relacionada con la progesterona Estructuralmente relacionada con la progesterona

Derivada de la 19-Nortestosterona de los gonanos de tercera generación Derivada de la 17-Hidroxiprogesterona

Buena acción antigonadotrópica. Indice Pearl promedio para anticonceptivos Buena acción antigonadotrópica. Indice Pearl promedio para anticonceptivos hormonales hormonales Sin efecto glucocorticoide, lo cual se traduce en actividad metabólica neutra en Efecto glucocorticoide promedio cuanto a lípidos y carbohidratos Acción mineralocorticoide Acción mineralocorticoide Sin actividad androgénica Acción androgénica leve

Acción trombogénica al asociarse a etinilestradiol Altamente trombogénica asociada a etinilestradiol

Depresión como efecto secundario por bloqueo de receptores GABA. Depresión como efecto secundario por bloqueo de receptores GABA. Progestinas derivadas de la 19-nortestosterona (levonorgestrel, desogestrel, Progestinas derivadas de la 19-nortestosterona (levonorgestrel, desogestrel, gestodeno, norgestimato y dienogest gestodeno, norgestimato y dienogest Mayor actividad progestacional con potente acción endometrial Acción progestacional moderada

Poca afinidad por ligarse a SHBG, lo cual se traduce en mayor biodisponibilidad Poca afinidad por ligarse a SHBG, lo cual se traduce en mayor biodisponibilidad en sangre y con mayor eliminación. Incrementa en un 150% la producción de en sangre y con mayor eliminación SHBG al asociarse a etinilestradiol Una de las progestinas con mayor biodisponibilidad oral Una de las progestinas con mayor biodisponibilidad oral

Sin efecto en la densidad mineral ósea Efecto deletéreo óseo afectando la densidad mineral ósea. Huber, J. C., Heskamp, M. L. S., & Schramm, G. A. (2008). Effect of an Oral Contraceptive with Chlormadinone Acetate on Depressive Mood. Clinical drug investigation, 28(12), 783-791. Y total que…….¿Cuál es la progestina ideal?

• No la han inventado aún

• Pero de existir…. debería ser así:

➢ Tener un potente efecto progestacional

➢ Efectos anti-estrogénicos en el endometrio

➢ Con potente efecto anti-gonadotrópico, pero sin efectos androgénicos o glucocorticoides

➢ Que tenga los efectos benéficos de la progesterona, pero sin los efectos indeseables tales como: acné, disminución de las lipoproteínas de alta densidad, distensión abdominal y retención de líquidos.

Guerra, J. A., López-Muñoz, F., & Álamo, C. (2013). Progestins in combined contraceptives. Journal of Experimental & Clinical Medicine, 5(2), 51-55. Mensajes que debes recordar siempre:

✓ ZOELY o El acetato de Nomegestrol (NOMAC) es la única progestina que permitió incluir al estradiol en un anticonceptivo oral combinado o Potente acción anti-gonadotrópica que permite incluso olvidos de hasta 3 días o Buena tolerancia con menor efecto androgénico y menores repercusiones metabólicas, volviéndolo así útil en usuarias con dislipidemias o diabetes

✓ NUVARING o Contiene etonogestrel, progestina con fuerte acción anti-gonadotrópica y menor acción androgénica y glucocorticoidea o La administración vaginal evita el efecto de paso hepático y permite que con una mínima dosis de etinilestradiol se logre la estabilidad del ciclo o La eficacia anticonceptiva es la misma que la de otros anticonceptivos orales Mensajes que debes recordar siempre:

✓ CERAZETTE o Cerazette es la píldora de solo progestina mejor posicionada como anticonceptivo oral durante la lactancia o El desogestrel tiene el mayor efecto anovulatorio de cualquier otra píldora de progestina única o Efectos significativamente menores en los índices metabólicos que con preparaciones combinadas con estrógenos o Sin efectos secundarios como migraña y sin aumento en el riesgo de efectos tromboembólicos. OJO: Paradójicamente el desogestrel en combinación con etinilestradiol resulta altamente trombótico, sin embargo el desogestrel solo resulta ser una de las progestinas menos trombóticas y por ende recomendable en pacientes con mayor riesgo de presentar trombosis. Ej. Puerperio, Insuficiencia venosa periférica.

✓ BELARA o La Clormadinona tiene un amplio y reconocido historial de eficacia y seguridad en México o Además de sus propiedades anticonceptivas la molécula poseé actividad antiandrogénica por: ▪ Inhibición competitiva del receptor de andrógenos. ▪ Inhibición competitiva de la 5-α-reductasa tipo I. ▪ Regulación decreciente del número de receptores de andrógenos. ▪ Disminución de los andrógenos de origen ovárico y suprarrenal o La clormadinona tiene actividad neuroendócrina neutra, por lo tanto puede ser indicada en mujeres con depresión leve