Kwartaalrapportage Luchtvaart Q1 2019
Total Page:16
File Type:pdf, Size:1020Kb
Kwartaalrapportage Luchtvaart pagina 7 Onderzoeken De Onderzoeksraad heeft binnen de sector Luchtvaart een wette lijke verplichting tot onderzoek bij voorvallen met luchtvaartuigen op of boven het grondgebied van Nederland. Daarnaast geldt de verplichting tot onderzoek voor voorvallen met Nederlandse januari - maart 2019 luchtvaartuigen boven volle zee. De onderzoeken worden uitge voerd in overeenstemming met In deze eerste Kwartaalrapportage Luchtvaart van 2019 wordt onder meer de Rijkswet Onderzoeksraad voor aandacht besteed aan het gepubliceerde rapport ‘Vliegen over conflict Veiligheid en Verordening (EU) gebieden Opvolging aanbevelingen onderzoek MH17 Crash’. Vliegen over Nr. 996/2010 van het Europees conflictgebieden is een actueel risico voor de luchtvaart. In het onderzoek Parlement en de Raad van de naar de crash van vlucht MH17 deed de Onderzoeksraad voor Veiligheid elf Europese Unie van 20 oktober aanbevelingen om wereldwijd de risico’s van het overvliegen van conflict 2010 inzake onderzoek en gebieden beter te beheersen. De aanbevelingen richten zich op luchtruim pagina 10 preventie van ongevallen in beheer, het delen van dreigingsinformatie en risicobeoordeling. De Raad de burgerluchtvaart. Wanneer heeft onderzocht wat de partijen hebben gedaan met de aanbevelingen. voor het trekken van lessen kan worden volstaan met een Het onderwerp ‘vliegen over conflictgebieden’ betreft een minder voor de beschrijving van de gebeurtenis hand liggend onderwerp voor ongevalsonderzoek in de luchtvaart, aange sen, doet de Raad verder geen zien de internationale standaarden hiervoor zijn gericht op het verhogen van onderzoek. de veiligheid van de burgerluchtvaart (safety). In het MH17 crash onderzoek Het voornaamste doel van het bleek het ook mogelijk binnen dat kader een onderzoek te doen waar de werk van de Raad is het voor kern van het risico meer lag op beveiliging (security). komen van toekomstige voorval len of de gevolgen daarvan te beperken. Wanneer daarbij struc Om de risico’s die gepaard gaan met het vliegen over conflictgebieden en turele veiligheidstekorten aan het andere risico’s op het snijvlak van safety en security zo goed mogelijk te licht komen, kan de Raad aanbe beheersen, is nauwere samenwerking tussen beide werelden noodzakelijk. velingen formuleren om deze Essentieel blijft de bereidheid van partijen om elkaar actief te informeren over tekorten te verhelpen. Onderzoek (mogelijke) dreigingen ter bescherming van burgers en passagiers wereldwijd. naar schuld of aansprakelijkheid maakt nadrukkelijk geen deel uit Jeroen Dijsselbloem van het onderzoek door de Raad. Voorzitter Onderzoeksraad voor Veiligheid pagina 11 AAN Z Z I P1 2 U H 526 C F Z 8 B J A 1 I W7 - P26 V C 6 3 P1 3 T P1 4 WESTELIJKE DIENSTWEG RIJB WESTELIJKE DIENSTWEG 18C 10 P27 P1 5 C 8 1 - C 6 3 P1 6 Bijna-botsing op de grond tussen twee 525 Voorvallen waarnaar Airbus A320-toestellen, Amsterdam Baan 18C A24 Airport Schiphol, 3 februari 2019 Z5 Z6 T9 T16 P28 P22 een onderzoek Een Airbus A320 (rode lijn in de figuur met de route van Taxibaan Z beide vliegtuigen) landde in de avond op baan 18C en C SKIHUT 36 8 1 kreeg toestemming van de luchtverkeersleiding via W8 - C 6 is gestart taxibaan Q (Quebec) naar de parkeerpositie aan de Cpier C 3 A25 te taxiën. De bemanning kreeg tevens de instructie om bij C 8 1 - C A25 6 het naderen van taxibaan Q eerst voorrang te verlenen T18 3 P29 1 C 8 8 aan een andere Airbus A320 (blauwe lijn in figuur met de C 1 - - 3 C 6 6 C route van beide vliegtuigen) die van rechts naderde via 3 G WE R23 R W12 W9 A26 taxibaan Z (Zulu). De bemanning van deze A320 kreeg te E Taxibaan Q C IZ 1 WE 8 8C 1 - -3 P30 S FHU C J T 6 horen dat de (zojuist gelande) A320 op hen zou wachten. 6 E 3 VI C IN D A27 E Beide toestellen naderden elkaar bij de kruising van beide C 6 P31 3 taxibanen. De bemanning van de gelande A320 3 6 P33 C BA C T11 T20 AT 6 L RA 3 LO verleende echter geen voorrang, waardoor de bemanning RST V N A I D ADUC R24 NA T van de andere A320 genoodzaakt was een noodstop te W11 W10 Z RIN SE HOFST 3 maken. Beide toestellen passeerden elkaar op korte 6 R25 E C RA D- W V P32 EG 36 ZUI afstand. D Z T13 C T22 C PELIKA 18 - -D VD G 36C E A Z1 RHP W R27 N IP P W SN O 18C E Classificatie: Ernstig incident ST G C D - 36 18 U Z2 RHP - IFW C Referentie: 2019017 Z1 36C U E C G VD- IV Z5 E R W 18C Z2 E K G - 36 C TREE DOORLAATPOST B Z7 RS VD- E TOEGANG TOT UGS-A JK DIENSTWEG RI De route van beide vliegtuigenKOP op 36C basis van de radargegevens. A G VD- E NW (Bron: LVNL) AA LIK PE 2 Onderzoeksraad voor Veiligheid Botsing tijdens pushback, Boeing 747- Runway incursion, SOCATA TB-10 Tobago Runway incursion, Diamond HK-36 TC en 400 en Boeing 787-9, Amsterdam Airport en Sequoia Aircraft Corporation F.8L Rans S-6S Coyote II, Lelystad Airport, Schiphol, 13 februari 2019 Falco, Teuge Airport, 15 februari 2019 24 februari 2019 Tijdens de pushback van een Boeing 747 vanaf gate E7 Tijdens een overlandvlucht naderde een leerlingpiloot in De Rans S6S maakte een landing op baan 23. De naar taxibaan A14 vond een botsing plaats met een een TB10 het circuit van Teuge Airport. Op dat moment Diamond HK36 TC, die achter de Rans op final vloog, Boeing 787. De Boeing 787 had eerder een pushback was baan 08 met een rechterhandcircuit in gebruik. De vloog over de Rans heen en landde verderop op de baan. gekregen vanaf gate F8 en stond nog stil op taxibaan leerling vloog echter een linkerhandcircuit voor baan 26. De piloot van een derde toestel, een Diamond HK36 A16. De beide pushbacks werden uitgevoerd na Toen de leerling zich realiseerde dat baan 08 in gebruik TTC, dat op final vloog toen dit voorval plaatsvond verkregen toestemming van de luchtverkeersleiding. De was, heeft zij het circuit verlaten om later via het maakte een doorstart. Boeing 747 liep schade op aan een winglet en de Boeing noordelijk gelegen circuitgebied weer in te voegen op het 787 aan het stabilo. Niemand raakte gewond. eindnaderingsbeen (final) voor baan 08. Op hetzelfde moment vloog er een ander toestel op final dat niet was Classificatie: Ernstig incident opgemerkt door de leerling die er boven vloog. Het lager Referentie: 2019016 Classificatie: Ongeval vliegende toestel maakte een korte landing waarna de Referentie: 2019009 leerling hierover heen vloog en een ‘touch-and-go’ maakte. Na nog een circuit te hebben gevlogen, gevolgd door een full-stop landing, taxiede de leerling terug naar het begin van de baan en steeg vervolgens op voor een vlucht naar Texel Airport. Classificatie: Ernstig incident Referentie: 2019013 Baan 23 op Lelystad Airport. (Bron: Lelystad Airport) Het beschadigde stabilo. (Bron: AAS) Kwartaalrapportage Luchtvaart 1e kwartaal 2019 3 De Argentijnse Junta de Investigación de Accidentes de Buiklanding, Fokker F28 Mark 0100, Aviación Civil (JIAAC) is naar aanleiding van dit voorval Mehrabad Airport, Teheran (Iran), Voorvallen in het een onderzoek gestart. De Onderzoeksraad verleent 19 maart 2019 assistentie. buitenland met De Fokker 100 met 33 inzittenden aan boord, maakte in Classificatie: Ernstig incident Iran een binnenlandse vlucht van Qeshm Airport naar Referentie: 2019011 Mehrabad Airport. Tijdens de eindnadering op Mehrabad Nederlandse Airport ondervond de bemanning een probleem met hydraulisch systeem 1. Het hoofdlandingsgestel kon niet worden uitgeklapt. Vervolgens werd een landing betrokkenheid uitgevoerd met alleen het neuswiel uitgeklapt. Het toestel liep schade op. De Iraanse Aircraft Accident Investigation Board (AAIB) is waarnaar door naar aanleiding van dit voorval een onderzoek gestart. De een buitenlandse Onderzoeksraad heeft assistentie aangeboden. Classificatie: Ongeval autoriteit een Referentie: 2019018 onderzoek is gestart Falen van stuuractuator rechterhoofdlandingsgestel, Boeing 747-400F, Ministro Pistarini International Airport (Argentinië), 12 februari 2019 Tijdens het taxiën van het Nederlands geregistreerde vrachtvliegtuig, een Boeing 747400F, naar de Rechterhoofdlandingsgestel. (Bron: JIAAC) parkeerpositie op Ministro Pistarini International Airport in Argentinië, faalde één van de stuuractuatoren van het rechterhoofdlandingsgestel. Het vliegtuig stopte op de taxibaan en kon pas na het uitladen van de lading naar de parkeerpositie worden gesleept. 4 Onderzoeksraad voor Veiligheid Buitenlanding met schade, Rolladen- De piloot was in het bezit van een Glider Pilot Licence en Schneider LS 4, PH-989, Bracht had een totale vliegervaring van 203 uren (746 starts), Overige voorvallen (Duitsland), 30 juni 2018 waarvan 52 uren (171 starts) op het betrokken type. In de 3 maanden voor het ongeval had hij 25 uren (47 starts) gemaakt. in het buitenland Een eenpersoons Nederlands geregistreerd zweefvliegtuig was van zweefvliegveld Venlo vertrokken Dit voorval benadrukt het belang van het vliegen van een voor een overlandvlucht boven Duits grondgebied. Op circuit nadat de definitieve veldkeuze is gemaakt voor een met Nederlandse een bepaald moment verloor het toestel hoogte en ging buitenlanding. de piloot vanaf een hoogte van circa 700 meter uitkijken naar buitenlandingsmogelijkheden. Hij bleef echter ook De Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung (BFU) heeft betrokkenheid zoeken naar thermiek om alsnog Venlo te kunnen besloten geen onderzoek te doen naar dit ongeval. bereiken. Aangezien het zweefvliegtuig daarna nog meer hoogte verloor, besloot de piloot uiteindelijk een buitenlanding te maken. Hij koos hiervoor een veld uit in Classificatie: Ongeval de nabijheid van Bracht (Duitsland). Referentie: 2018063 Toen de piloot richting het door hem gekozen buitenlandingsveld vloog, voelde hij op een hoogte van 150 à 200 meter enige thermiek en trachtte alsnog hoogte te winnen. Toen dit niet lukte vloog hij vervolgens rechtstreeks naar het uitgekozen veld.