© iStockphoto.com/video-doctor www.universimed.com orthopädischen Praxis orthopädischen der in Osteoporose Knochengesundheit Good News from San Diego ACR/ARHP Herausforderung besondere eine Der zervikothorakale Übergang – Wirbelsäulenchirurgie Wien 1008 PF555, an Retouren 09Z038204M, MZ AG, Post Österreichische 23/2018 Jahrgang 9,– EUR Rheumatologie

Traumatologie |

Seite 57 Seite Orthopädie & ISSN 1997-8308, Universimed CMC GmbH, Markgraf-Rüdiger-Straße 6–8, 1150 Wien 1150 6–8, Markgraf-Rüdiger-Straße GmbH, CMC Universimed 1997-8308, ISSN

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Seite 26 Seite ÖGO, ÖGU und ÖGOuT der Medium Offizielles 2 / 2018

Inserat_A4 19.12.17 13:08 Seite 1

26. OSTEOPOROSE FORUM

3. - 5. Mai 2018 St. Wolfgang Eventresort Hotel scalaria

Gynäkologie, Orthopädie und Knochen Tagungspräsidentin:

Neue Leitlinien: Univ.-Doz. Dr. Astrid Fahrleitner-Pammer DVO Arznei und Vernunft Tagungssekretär: Prim. Dr. Peter Bernecker Knochen, Niere, Gefäße Ernährung und Knochen

Neues und „Hands on“ in der Osteologie Kongress-Büro: Aus der Praxis Wiener Medizinische Akademie, Alser Straße 4, 1090 Wien für die Praxis T: +43 1 405 1383-17 F: +43 1 4078274 E: [email protected]

Fachausstellung: Hotelreservierung: „Rare bone MAW - Medizinische Ausstellungs- Reisebüro PRO TRAVEL diseases” und Werbegesellschaft Pilgerstraße 152 Freyung 6, 1010 Wien 5360 St.Wolfgang Sekundäre T: +43 1 53663-48 F: +43 1 5356016 T: +43 6138 25250 Osteoporose E: [email protected], [email protected] F: +43 6138 3054 www.medacad.org/osteoporose2018 Editorial G. Holzer, Wien ORTHOPÄDIE & TRAUMATOLOGIE RHEUMATOLOGIE

Osteoporose und ihre sekundäre Prophylaxe

Die Osteoporose wird auch als „silent disease“ – als stille nur mehr etwa die Hälfte nach wie vor unter einer Therapie Erkrankung – bezeichnet. Das ist ein Grund dafür, dass sie befindet. Das ist dramatisch. auch von den Patienten sehr spät wahrgenommen wird, meist erst beim Auftreten der Komplikationen in Form von Zweitens auf die Arbeit von Richard Dell und Denis nicht traumatischen Frakturen. Greene (Curr Osteoporos Rep 2010; 8) mit Daten aus dem Versicherungssystem „Kaiser Permanente“: Sie zeigt auf, wie Aber die Erkenntnis, dass die meisten Frakturen von sich mit der Implementation einer Osteoporoseabklärung Patienten im Alter von über 55 Jahren durch Osteoporose und -therapieeinleitung die Anzahl der Frakturen innerhalb bedingt sind, hat sich weitgehend auch unter Kollegen noch des Systems kosteneffizient reduzieren lässt. nicht durchgesetzt. Diese beiden Arbeiten weisen auf die Dramatik der Situa- Die sekundäre Prophylaxe der Osteoporose ist nicht nur tion und auf die Notwendigkeit der sekundären Prophylaxe eine Notwendigkeit, sondern auch eine Verpflichtung für der Osteoporose hin und zeigen, dass sich sogar Geld sparen alle, die ältere Menschen mit Frakturen behandeln, seien es lässt, das an anderer Stelle sinnvoller eingesetzt werden Unfallchirurgen oder Orthopäden, aber auch Spezialisten könnte. anderer Fachrichtungen, die mit nicht traumatischen Fraktu- ren im höheren Lebensalter konfrontiert werden. Um dies zu erreichen, müssen Konzepte entwickelt werden, die den lokalen Verhältnissen entsprechen. Vorge- An anderer Stelle habe ich es schon einmal so ausge- fertigte „Fracture Liaison“-Programme helfen da oft nicht drückt: Wir werden nie in der Lage sein, im Rahmen des weiter. Screenings alle Patienten, die an einer Osteoporose erkrankt sind beziehungsweise ein erhöhtes Frakturrisiko haben, her- Alle nicht traumatischen Frakturen zu verhindern, wird auszufiltern. Mit den derzeitigen Methoden ist es nicht mög- uns nie gelingen. Wir können und müssen aber versuchen, lich. Aber auch in Zukunft, wenn bei den diagnostischen die Zahl an Folgefrakturen zu reduzieren. Die Möglichkeiten Verfahren Verbesserungen zu erwarten sind, wird es keine dazu gibt es bereits jetzt. hundertprozentige Identifizierung dieser Menschen geben. Was wir jedoch zu hundert Prozent schaffen sollten, sind die diagnostische Abklärung und im Bedarfsfall die Einleitung einer Osteoporosetherapie bei den Patienten, bei denen im Alter bereits nicht traumatische Frakturen aufgetreten sind. Ihr

In diesem Zusammenhang möchte ich auf zwei Artikel Gerold Holzer hinweisen: erstens auf die Arbeit von Veronique Rabenda et Universitätsklinik für Orthopädie & Unfallchirurgie al. (J Bone Joint Surg Am 2008; 90), die zeigen konnten, Medizinische Universität Wien dass bei Patienten, die initial nach einer Hüftfraktur eine Osteoporosetherapie erhalten haben, sich nach einem Jahr

Wissenschaftliche Beiräte D. Aletaha, Wien; W. Anderl, Wien; C. Bach, Leverkusen; N. Böhler, Linz; P. Bösch, Wr. Neustadt; H. Boszotta, Eisenstadt; M. Breitenseher, Horn; W. Brodner, Krems; E. Cauza, Wien; K. Dann, Wien; M. Dominkus, Wien; U. Dorn, Salzburg; R. Dorotka, Wien; A. Engel, Wien; L. Erlacher, Wien; R. Eyb, Wien; C. Fialka, Wien; M. Friedrich, Wien; R. Ganger, Wien; A. Giurea, Wien; R. Graf, Stolzalpe; W. Graninger, Graz; W. Grechenig, Graz; F. Grill, Wien; J. Grisar, Wien; G. Grohs, Wien; G. Gruber, Graz; K. Gstaltner, Wien; J. Hochreiter, Linz; S. Hofmann, Stolzalpe; H. Imhof, Wien; S. Junk-Jantsch, Wien; F. Kainberger, Wien; R. Kdolsky, Wien; K. Knahr, Wien; R. Kotz, Wien; P. Krepler, Wien; M. Krismer, Innsbruck; W. Lack, Wien; B. Leeb, Stockerau; K. Machold, Wien; R. Maier, Baden; S. Marlovits; Wien; M. Mousavi, Wien; T. Muellner, Wien; S. Nehrer, Krems; T. Neubauer, Horn; M. Nicolakis, Wien; M. Nogler, Innsbruck; M. Ogon, Wien; A. Pachucki, Amstetten; G. Pflüger, Wien; R. Puchner, Wels; F. Rainer, Graz; H. Resch, Salzburg; P. Ritschl, Wien; K. Schatz, Wien; G. Schippinger, Graz; M. Schirmer, Innsbruck; W. Schneider, Wien; H. Seitz, Judenburg; F. Singer, Laab i. W.; H. Tilscher, Wien; K. Trieb, Wels; H.-J. Trnka, Wien; C. Tschauner, Stolzalpe; A. Ulreich, Gröbming; V. Vécsei, Wien; A. Wanivenhaus, Wien; R. Windhager, Wien; C. Wurnig, Wien; P. Zenz, Wien; J. Zwerina, Wien

Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie 2 / 2018 3 Österreichische Gesellschaft für Unfallchirurgie

Einreichungen ausschließlich online von 5.–26. April 2018 Wissen- www.unfallchirurgen.at schafts- preise der ÖGU für die beste klinische und die beste experimentelle Arbeit auf dem Gebiet der Unfallchirurgie

ÖGU Wissenschaftspreis JATROS 1017.indd 1 02.10.17 15:00 Inhalt ORTHOPÄDIE & TRAUMATOLOGIE RHEUMATOLOGIE

36 Was passiert mit der ÖGOuT Bandscheibe nach 6 Orthopädie und Traumatologie – Wirbelkörperfrakturen? Aus- und Fortbildung M. Reschl, Wien C. Krestan, Wien C. Fialka, Wien K. Sarahrudi, Wien K. Trieb, Wels 38 Klein, kleiner, am kleinsten – die OSTEOPOROSE vollendoskopische Bandscheibenchirurgie C. Woiciechowsky, Berlin 9 Osteoporose in der orthopädischen Praxis R. Dorotka, Wien 40 Spine 2018 Innovationen für kindliche Skoliosen

12 Osteoporose und Endoprothetik 43 Entgeltliche Einschaltung L. Holzer, Klagenfurt am Wörthersee Autologous Conditioned Plasma (ACP):

eine therapeutische Option bei Kreuzschmerz? K. Uthoff, Hannover 16 Medikamentöse Therapie der Osteoporose P. Peichl, Wien PHYSIKALISCHE MEDIZIN & REHABILITATION

46 Komplexes regionales Schmerzsyndrom GOTS-NACHRICHTEN M. Mödlin, Wien

22 Stressreaktionen und Stressfrakturen

RHEUMATOLOGIE WIRBELSÄULE 51 Rasche Diagnose und 26 Der zervikothorakale Übergang – effiziente Therapie der Gicht eine besondere Herausforderung R. Lunzer, Graz G. Pajenda, Wien

54 Entgeltliche Einschaltung 30 Entscheidungsfindung und Herausforderung Gerontorheumatologie Therapiekonzepte bei Typ-A-Frakturen der thorakolumbalen Wirbelsäule 56 Autoimmunerkrankungen und B-Zellen: W. Urbanski, St. Pölten Marker identifiziert P. Siegert, St. Pölten ACR/ARHP 2017 34 Extrakorporaler Zementaustritt bei 57 zementaugmentierten­ Pedikelschrauben Good News from San Diego im Rahmen der dorsalen Stabilisierung: vorläufige Ergebnisse T. Grossauer, Salzburg R. Schwaiger, Salzburg

Impressum Herausgeber: Universimed Cross Media Content GmbH, Markgraf-Rüdiger-Straße 6–8, 1150 Wien. E-Mail: [email protected]. Tel.: +43/1/876 79 56. Fax: +43/1/876 79 56-20. Geschäftsführung: Dr. med. Bartosz Chłap, MBA. Chef­redaktion: Mag. Christine Lindengrün. E-Mail: [email protected]. Pro­­jekt­leitung: Christian Gallei. E-Mail: [email protected]. Lektorat: DI Gerlinde Hinterhölzl, Dr. Patrizia Maurer, Mag. Sabine Wawerda, Mag. Josef Weilguni. Grafik: Amir Taheri. Produktion & Druck: AV + Asto- ria Druck­zentrum GmbH, 1032 Wien. Artikel mit grauer Hinterlegung sind im Sinne des Österreichischen Mediengesetzes §26 als Werbung, Promotion oder entgeltliche Einschaltung zu verstehen. Gerichtsstand: Wien. Offenlegung: Herausgeber: Universimed Cross Media Content GmbH (100%ige Tochter der Universimed Holding GmbH). Eigentümer und Medieninha- ber: Universimed Holding GmbH Bezugsbedingungen Abonnement: Bestellung bei Universimed oder unter www.universimed.com. Jahresabo EUR 45,–, Einzelheft EUR 9,– inkl. MwSt. und Versand innerhalb von Österreich; im Ausland zzgl. Versandspesen. ISSN 1997-8308. Das Medium JATROS Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie ist für den persönlichen Nutzen des Lesers konzipiert und beinhaltet Informationen aus den Bereichen Expertenmeinung, wissenschaftliche Studien und Kongresse. Namentlich gekennzeichnete Artikel und sonstige Beiträge sind die persönliche und/oder wissenschaftliche Meinung des Verfassers und müssen daher nicht mit der Meinung der Redaktion und des Herausgebers übereinstimmen. Mit der Übergabe von Manuskripten und Bildern gehen sämtliche Nutzungsrechte in Print und Inter- net an Universimed über. Copyright: Alle Rechte liegen bei Universimed. Nachdruck oder Vervielfältigung – auch auszugsweise – nur mit schriftlicher Genehmigung des Herausgebers. Die wiedergegebene Meinung deckt sich nicht in jedem Fall mit der Meinung des Herausgebers, sondern dient der Information des Lesers. Die am Ende jedes Artikels vorhandene Zahlenkom­bination (z.B.: n0918) stellt eine interne Kodierung dar. Geschlechterbe- zeichnung: Um die Les­barkeit der Informa­tionen zu erleichtern, wird bei Personenbezeich­nungen in der Regel die männliche Form verwendet. Es sind jedoch jeweils männliche und weibliche Per­­so­nen gemeint.

Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie 2 / 2018 5 ÖGOuT Österreichische Gesellschaft für ORTHOPÄDIE & TRAUMATOLOGIE Unfallchirurgie C. Fialka, Wien

Orthopädie und Traumatologie – Aus- und Fortbildung

Liebe Kolleginnen! Liebe Kollegen! Liebe Freunde der österreichischen Orthopädie und Traumatologie!

In der Facharztausbildung liegt die Ausbildungskompetenz bei den Fachabteilungen, welche das theoretische und prak- tische Wissen, Fähigkeiten und Fertigkeiten vermitteln sol- len. Der Routinebetrieb und der Leistungsdruck auf das 5. Fortbildungsseminar medizinische System zeigen, dass vor allem die theoretische Vermittlung der wissenschaftlichen Grundlagen und des der Österreichischen modernen Spezialwissens oft die Kapazitäten der Abteilun- gen übersteigt. Gesellschaft für Orthopädie

Aufbauend auf den Erfahrungen aus dem Projekt „Ausbil- dungsseminare NEU“ haben die Fachgesellschaften der & Traumatologie (ÖGOuT) – Orthopädie und Unfallchirurgie für das neue Sonderfach „Orthopädie und Traumatologie“ ein mehrjähriges Fortbil- Block 5 dungsprogramm entwickelt. Die Organisation wurde der für das neue Sonderfach zuständigen „Österreichischen Gesell- schaft für Orthopädie und Traumatologie“ übertragen. 9. bis 14. 4. 2018 ganztägig

Alle Informationen zu den Fortbildungsseminaren finden Sie auf der Homepage der Österreichischen Gesellschaft für Programm: Orthopädie und Traumatologie: www.oegout.at Seminar Rheumaorthopädie Das Konzept „Fortbildungsseminare Orthopädie und Trau- Seminar Fußorthopädie und matologie“ hat sich folgende Ziele gesetzt: - verbesserte Unterstützung der Ausbildungsverantwortlich- Fußtraumatologie keit für Abteilungsvorstände Seminar Handorthopädie und - flächendeckende einheitliche und strukturierte Wissensver- mittlung an die in Ausbildung stehenden Fachärzte für Handtraumatologie Orthopädie und Traumatologie - verbesserte Kommunikation und Interaktion zwischen den in Ausbildung stehenden Fachärzten (E-Learning, Diskus- sion, Foren) - verbesserte Vorbereitung auf die Facharztprüfung nutzen, hat die Österreichische Gesellschaft für Orthopädie - verbesserte Evaluierung von Lehr- und Lern-Input sowie und Traumatologie eine Kooperation mit der Donau-Universi- des wissensbasierten Outcomes tät in Krems vereinbart. Alle Fachärzte in Ausbildung können den Besuch der Seminare als „certified program“ entspre- Für jeden Seminartag erhalten die Teilnehmer je nach chend der Bologna-Konvention als ECTS anrechenbar Programm 8–10 DFP-Punkte für das persönliche DFP-Diplom, machen. Dazu ist eine Anmeldung bei der Donau-Universität für das seit 1. 7. 2017 einheitlich folgende Kriterien gelten: Krems notwendig. Die Teilnahme am „certified program“ ist - Fortbildungs-/Gültigkeitszeitraum 5 Jahre kostenlos; lediglich der Hochschulbeitrag von EUR 50,00 pro - mind. 250 DFP-Punkte (davon mind. 200 medizinische Semester muss selbst bezahlt werden. DFP-Punkte und 85 DFP-Punkte aus Veranstaltungen/ Qualitätszirkeln) Wir hoffen, damit einen Beitrag geleistet zu haben, damit in Zukunft die hohe Kompetenz der österreichischen Fach- Um den in Ausbildung Stehenden die Möglichkeit zu bie- ärzte für Orthopädie und Traumatologie und damit die Ver- ten, moderne Lernmethoden und Kommunikationsformen zu sorgung der Bevölkerung auf hohem Niveau gesichert sind.

6 Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie 2 / 2018 ÖGOuT

© Fleischmann K. Trieb, Wels ORTHOPÄDIE & TRAUMATOLOGIE

chische Gesellschaft für Unfallchirurgie auch die Mitglieder der Fachgesellschaft für Orthopädie zur aktiven Mitgestal- 6. Fortbildungsseminar tung ein. Informationen zum Kongress finden Sie unter: der Österreichischen www.unfallchirurgen.at/veranstaltungen/oegu-jahrestagung/

Gesellschaft für Orthopädie Die Österreichische Gesellschaft für Orthopädie und orthopädische Chirurgie lädt unter Mitwirkung der ÖGU zu einem Symposium am 15. Juni 2018 in Wels ein. Unter dem & Traumatologie (ÖGOuT) – Titel „Update Orthopädie & Traumatologie“ hat Prof. Trieb Vortragende geladen, die einen weiten Bogen bei den The- Block 6 men und den Anwendungsbereichen des neuen Sonderfaches „Orthopädie und Traumatologie“ spannen, um bei niederge- lassenen wie klinisch tätigen Kollegen Interesse zu wecken 5. bis 10. 11. 2018 ganztägig und einen Beitrag zur kontinuierlichen fachlichen Fortbil- AUVA-Rehabilitationszentrum Weißer Hof dung der Ärzte zu leisten.

Wir würden uns freuen, wenn Sie von unseren Angeboten Programm: der Weiterbildung zahlreich Gebrauch machen würden. Seminar Neuroorthopädie, Schädelhirntrauma Seminar Rehabilitation Seminar nichtchirurgische Traumatologie

Prof. Dr. Christian Fialka Prof. Dr. Klemens Trieb

Ebenfalls der Fortbildung dient die 54. Jahrestagung der Österreichische Gesellschaft für Österreichischen Gesellschaft für Unfallchirurgie vom 4. bis Orthopädie und Traumatologie (ÖGOuT) 6. Oktober 2018 in Salzburg, welche sich thematisch mit Ver- letzungen des Unterarmes und der Hand sowie deren Folgen Redaktion der Mitteilung: befassen wird. Kongresspräsident Prof. Fialka: „Somit setzen Dr. Erwin Lintner ([email protected]) wir den Fokus dieser Jahrestagung auf eine sehr häufig ver- letzte Körperregion, welche bezüglich der Frakturen von der Geschäftsstelle der ÖGOuT: distalen Radiusfraktur angeführt wird. Trotz intensiver Prä- Mag. Birgit Magyar ([email protected]) ventionsmaßnahmen stehen Handverletzungen generell noch immer mit circa 40 Prozent an erster Stelle der Arbeits- unfälle. Diese Verletzungen sind vielfältig und können bei nicht adäquater Diagnostik, Therapie und Rehabilitation zu lebenslangen Beeinträchtigungen in Arbeit und Freizeit füh- ren.“ Wie auch in den vergangenen Jahren lädt die Österrei-

Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie 2 / 2018 7 PRAXIS-/PATIENTENZEITUNG

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März 2018 Ausgabe 1/18: Erscheinungstermin KW 13 Kinderorthopädie

Wissenswertes für Patienten der Orthopädie Ausgabe 2/18: Erscheinungstermin KW 29 Im Wachstum: Von Kopf bis Fuß betreut Arthrose, Hyperurikämie Wirbelsäule: Alles im Lot? Bewegen: Die beste Medizin für gesunde Gelenke Ausgabe 3/18: Erscheinungstermin KW 38 Osteoporose: Folgen und Therapie

© iStockPhoto.com/katrinaelena Ausgabe 4/18: Erscheinungstermin KW 47 Beckenschiefstand, orthopädische Schmerztherapie

Die Patientenzeitung top Orthopädie bringt 4x im Jahr patientenfreundlich aufbereitete wissenschaftliche und praxisnahe Themen auf den Punkt.

In Zusammenarbeit mit dem BVdO werden in dieser Informations­broschüre die für Patienten wichtigsten Erkrankungen aufbereitet.

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Absender/Arztstempel/Unterschrift: Referat R. Dorotka, Wien OSTEOPOROSE

Osteoporose in der orthopädischen Praxis

Die Behandlung von Osteoporosepatienten in einer orthopädischen Kassenordination ist tagtägliche Realität und in jedem Fall eine Herausforderung im Spannungsfeld zwischen adäquater Patientenversorgung und vollem Wartezimmer.

ch bin in einer Gruppenpraxis im ersten Knochendichtemessung bemühen, z.B. KEYPOINTS Wiener Gemeindebezirk mit Verträgen wenn ein medizinisch nicht berechtigter I ●● Auch in der orthopädischen mit allen Kassen tätig. Wir verfügen über und beratungsresistenter Wunsch nach Kassenpraxis verläuft die keine eigene „Osteoporosesprechstunde“, Kenntnis seines persönlichen T-Werts be- Betreuung von Osteoporose- die Betreuung erfolgt bei dieser Patienten- steht. Die Bestimmung der Frakturwahr- patienten leitlinienkonform. gruppe über Terminvergabe während der scheinlichkeit über die FRAX-App direkt gesamten Öffnungszeit von Montag bis am Smartphone findet bei mir zuneh- ●● Die aufwendigere Betreuung Freitag ganztags bzw. auch am Samstag- mend Verwendung. von Osteoporosepatienten vormittag. Prinzipiell stehen unsere Türen Jeder Patient wird einer gründlichen wird bei vollem Wartezimmer auch Patienten mit akuten Beschwerden orthopädisch-klinischen Untersuchung zum Stressfaktor. ohne Termin offen. Im Rahmen der Osteo- unterzogen. Das Wartezimmer kann gar ●● Im Hintergrund läuft bei allen poroseversorgung betreffen diese Akutter- nicht so voll sein, dass auf diese wertvol- orthopädischen Patienten ein mine meist Patienten mit akuten verte­ le Manualdiagnostik verzichtet werden Screening hinsichtlich Risiko- bralen Frakturen mit entsprechender würde. Neben der Untersuchung der Wir- faktoren für Osteoporose ab. Schmerzsymptomatik, während Osteopo- belsäule mit Neurostatus werden auch die rosepatienten mit vorbestehender Thera- angrenzenden Gelenke miteinbezogen. ●● Bei komplexen Fällen ist die pie in der Regel nach Terminvereinbarung Bei entsprechendem Verdacht erfolgt im Zusammenarbeit mit Osteolo- kommen. Anschluss auch die Überweisung zum gen nicht unehrenhaft. Die eigentliche Herausforderung stellt Röntgen der Region zum Ausschluss einer ●● Zusätzliches Kerngebiet der aber das Screening von potenziell osteo- Fraktur. Im Rahmen der Erstbegutach- Orthopädie sind auch die porosegefährdeten Patienten dar, die we- tung bzw. -untersuchung auf Osteoporose Sportberatung und der gen ganz anderer Beschwerden die Ordi- wird auch eine Labordiagnostik eingelei- adäquate Einsatz orthopädie- nation aufsuchen. Hier ist ständige Auf- tet. Das Standardbasislabor beinhaltet technischer Maßnahmen. merksamkeit gefordert, daran zu denken folgende Parameter: Blutbild, Senkung, und allen Patienten – sowohl neuen als CRP, TSH, Serum-Kalzium, Serum-Phos- auch bekannten – gezielt Fragen in diese phat, Kreatinin, BUN, GGT, Eiweißelekt- Richtung zu stellen. Beim Kassenarzt ori- entieren sich die gezielten Fragen nicht rophorese, alkalische Phosphatase und nur an den aus Leitlinien bekannten Risi- ggf. Parathormon, Testosteron sowie kofaktoren, sondern gehen zusätzlich 25-OH-Vitamin-D3. auch schon in Richtung Verrechnungsvo- Anhand der Anamnese und der Labor- raussetzungen wie etwa für die Knochen- befunde werden sekundäre Osteoporose- dichtemessung. So kann etwa bei der formen herausgefiltert und die Patienten WGKK eine DXA bei Frauen ab dem 65. entsprechend an die internistischen Fach- Lebensjahr und bei Männern ab dem 70. disziplinen weitergeschickt. Lebensjahr ohne Voraussetzung verordnet Akutpatienten mit starken, frakturver- werden. Frauen zwischen dem 60. und dächtigen Schmerzen erhalten noch am 65. Lebensjahr müssen 2 von 5 Risikofak- selben Tag ein Röntgen. Eine Schmerz- toren erfüllen (prädisponierende Erkran- therapie wird sofort eingeleitet. Je nach kung, Medikation, genetische Disposition, Komorbidität erfolgt die analgetische Lebensstil, Sexualanamnese), um diese Therapie nach dem WHO-Schema, zu- Untersuchung auf Kassenkosten zu erhal- sätzlich auch eine lokale, gezielte Infilt- ten. Unabhängig von Geschlecht und Alter rationstherapie. Bestätigt sich im Rönt- besteht das Recht auf eine Kassen-DXA Abb. 1: Schematische Darstellung der beim Trai- gen der Verdacht auf eine Wirbelkörper- bei Patienten mit Fragilitätsfraktur und/ ning an Dr.-Wolff-Rückengeräten adressierten fraktur, wird der entsprechende Wirbel- oder Vorliegen einer osteoporoseinduzie- tiefen Rumpfmuskulatur bei Rückenpatienten säulenabschnitt mittels Mieder ruhigge- renden Erkrankung oder Medikation. Al- (dunkelrot: M. multifidus lumbalis, hellrot: M. stellt und Physiotherapie verordnet. Von le anderen müssen sich um eine private transversus abdominis) Bettruhe wird abgeraten. Darüber hinaus

Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie 2 / 2018 9 Referat OSTEOPOROSE

wird als weiterer diagnostischer Schritt tes Rehabilitationsprogramm mit Anlei- fachärztlicher Begleitung und direkter eine Magnetresonanztomografie (MRT) tung zum Selbstüben anbieten, wird leider Betreuung durch einen erfahrenen Trai- verordnet. Die hauptsächlichen Fragestel- doch noch oft von den Instituten die Phy- ner an 5 speziellen Geräten vor allem die lungen an die MRT sind das Vorliegen siotherapie gestrichen und stattdessen auf tiefe LWS-stabilisierende Muskulatur (M. einer rezenten Fraktur oder auch einer rein passive Konzepte gesetzt. Hier wäre multifidus lumbalis, M. transversus abdo- knöchernen Kompression im Bereich der allerdings auch das Kassensystem gefragt, minis) adressiert (Abb. 1). In einem 1-Jah- Fraktur. Besteht bei Patienten mit Wirbel- entsprechende personalintensivere Pro- res-Programm erfolgt dann zunehmend körperfrakturen bereits bei der Erstbe- gramme adäquat zu vergüten. auch der Übergang zum Training der glo- gutachtung eine akute neurologische Darüber hinaus bieten wir in der Ordi- balen Muskulatur mittels freier Gewichte Auffälligkeit (motorisch und/oder Cauda- nation auch unseren Osteoporosepatien- und anderer Übungen (siehe auch JATROS symptomatik), wird ohnehin ohne Verzö- ten ein gezieltes Trainingsprogramm mit Orthopädie & Traumatologie 4/17, Seite gerung in ein wirbelsäulenchirurgisches Dr.-Wolff-Rückentherapiegeräten an (RTC 70f.). Zentrum (AKH Wien, Orthopädie) über- nach Dr. Wolff, Fa. Domitner). Dabei wird Nach Maßgabe der Ernährungsge- wiesen und in diesen Fällen keine weite- nach entsprechender Physiotherapie mit wohnheiten bzw. Zusatzfaktoren wie Son- re verzögernde Diagnostik veranlasst. In den meisten Fällen lassen sich jedoch sowohl akute als auch Langzeit-Osteopo- rosepatienten adäquat konservativ thera- pieren. In wenigen therapieresistenten Fällen erfolgt sekundär nach Bestätigung des Vorliegens einer rezenten Wirbelkör- perfraktur in der MRT die Zuweisung ins Spital zur eventuellen Frakturstabilisie- rung mittels Kyphoplastik. Alle Patienten werden gebeten, mit ih- rem Allgemeinmediziner die sonstige lau- fende medikamentöse Therapie auf ihr knochendichtereduzierendes Risiko zu prüfen (z. B. Protonenpumpenhemmer, Neuroleptika, Antidepressiva, Glukokorti- koide). Ebenso werden Patienten auf die Reduktion des Sturzrisikos (Stichwort: Teppich) und die Therapie von Sturzursa- chen (Stichwort: Fehlsichtigkeit) aufmerk- sam gemacht. Jeder Betroffene wird ent- sprechend seiner physischen Möglichkeit hinsichtlich Sportoptimierung beraten oder es wird eine Physiotherapie eingelei- tet, wobei bei jüngeren Patienten mit ver- ringerter Knochendichte ohne Frakturen eine sportorthopädische Beratung ausrei- chend erscheint (Krafttraining, Crosstrai- ner, prinzipiell kaum Einschränkungen in der Sportausübung). Bei Bedarf steht in der Ordination auch ein Sporttrainer zur Verfügung. Ältere Patienten oder Patien- ten mit einer Fraktur werden routinemä- ßig zur Physiotherapie zugewiesen. Auch hierbei stehen Physiotherapeutinnen di- rekt in der Ordination zur Verfügung, die als Wahltherapeutinnen mit den Patienten privat abrechnen; eine teilweise Rücker- stattung der Kosten durch die Versiche- rungen ist möglich. Patienten, die eine vollständige Vergütung über die Kranken- kasse bevorzugen, werden in ein physika- lisches Institut überwiesen. Obwohl viele Abb. 2: Beispiele für chefärztliche Bewilligungen mittels ABS über die Ordinationssoftware; oben: Institute bei dieser Indikation ein adäqua- Ablehnung nach insuffizienter Begründung, unten: Bewilligung nach ausreichender Begründung

10 Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie 2 / 2018 Referat OSTEOPOROSE

nenexposition erfolgt die Verordnung von Schriftverkehr vorkommen konnte, zeigt aus orthopädischer Sicht keinesfalls auf Vitamin D3 und – bei geringer Kalzium- die persönliche Erfahrung der letzten Begleitmaßnahmen, wie Sporttherapie aufnahme über die Nahrung – 1000mg Jahre, dass hier sehr wohl bei entspre- bzw. -optimierung, Sturzprophylaxe, Rü- Kalzium täglich. chender Formulierung der Begründung ckenrehabilitation, und bei akuten Pati- Nach der Klärung von Kontraindikati- rasche Genehmigungen in der Mehrzahl enten auf die orthopädietechnische Ver- onen wird prinzipiell mit Alendronat ein- der Fälle möglich sind (Abb. 2). sorgung inkl. operativer Maßnahmen mal wöchentlich begonnen, eine Aufklä- Ebenso genehmigungspflichtig ist Teri- vergessen werden. n rung über den Einnahmemodus ist essen- paratid, das bei Frakturen trotz adäquater ziell. Bei fehlender Compliance oder Ge- antiresorptiver Therapie zur Verfügung Autor: genanzeigen für die perorale Einnahme steht. Die Organisation der aufwendigen Univ.-Prof. Dr. Ronald Dorotka wird auf parenterales Ibandronat oder täglichen Verabreichung des Medikaments Facharzt für Orthopädie und orthopädische Zoledronat gewechselt. Bei Vorliegen von ist auf den ersten Blick im kassenärztli- Chirurgie (Sportorthopädie, Rheumatologie) Nierenfunktionsstörungen oder sonstigen chen Setting schwer durchführbar, wird Orthopädie-Zentrum Innere Stadt, Wien Kontraindikationen bezüglich der Bis- aber von der herstellenden Firma durch www.med-fitness.com phosphonattherapie wird mit Denosumab Bereitstellung von geschulten Pflegeper- E-Mail: [email protected] begonnen, wofür im Gegensatz zu den sonen für die direkte Patientenbetreuung n041320 oben genannten Substanzen eine vorheri- deutlich erleichtert. ge chefärztliche Bewilligung notwendig Bei unklaren Osteoporoseursachen ist. Entweder holen sich die Patienten per- bzw. Vorliegen mehrerer internistischer Literatur: sönlich bei ihrer Krankenkasse diese Be- Erkrankungen sollte man sich nicht beim Verfasser willigung oder die Genehmigung erfolgt scheuen, auch internistisch-osteologische direkt über den chefärztlichen Dienst per Hilfe über Osteoporoseambulanzen in An- Online-Anfrage (ABS). Während vor eini- spruch zu nehmen. Trotz aller Fortschrit- gen Jahren noch ein teils komplexer te bei der medikamentösen Therapie darf

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Osteoporose und Endoprothetik

Viele Patienten mit Osteoporose benötigen orthopädisch-chirurgische Inter­ ventionen wie beispielsweise endoprothetischen Gelenksersatz. Wegen der Grunderkrankung sieht man bei osteoporotischen Patienten gehäuft Kompli­ka­ tionen wie beispielsweise intraoperative periprothetische Frakturen, peripro­ thetische Osteolysen, Implantatmigra­tion oder postoperative peripro­thetische Frakturen. Die Evaluation der Knochenqualität scheint daher ein wesentlicher Punkt im Patientenmanagement zu sein, um Patienten bestmöglich zu versorgen und um chirurgische Ergebnisse langfristig zu optimieren.

m Lauf der letzten Dekaden hat die Zahl kerung bei allen Patienten mit normaler lität der Spongiosa nur einen geringen I der implantierten Endoprothesen stetig Knochenqualität anzustreben, da sich Einfluss auf die Migration des Prothe- zugenommen. Viele Patienten, die eine der Knochen in der porösen Struktur senschafts. Endoprothese benötigen, sind höheren Al- des Implantats integriert. Zementierte Dieser Aspekt ist besonders wichtig ters und haben unter Umständen eine ge- Prothesen werden zumeist für ältere Pa- bei der Versorgung osteoporotischer ringere Knochenmasse. Dies zeigt bei- tienten verwendet. Dies ist ein Ansatz, Schenkelhalsfrakturen. Eine rezente spielsweise eine Studie von Lingard et al.: der auf der Annahme beruht, dass älte- Metaanalyse untersuchte die Ergebnisse Bei 199 Patienten mit einem Alter zwi- re Patienten eine schlechtere Knochen- zementierter versus zementfreier Kopf- schen 65 und 80 Jahren, die für endopro- qualität und ein höheres Risiko für eine endoprothesen (KEP) bei osteoporoti- thetischen Gelenksersatz (Hüft- oder Kni- schen Schenkelhalsfrakturen. Dabei etotalendoprothesen; HTEP, KTEP) vorge- wurden fünf prospektive randomisierte merkt waren, wurde eine Knochendichte- Studien mit insgesamt 950 Patienten Die vorliegende Literatur messung mittels Dual-Energy-X-Ray-Ab- eingeschlossen. Zementfreie KEPs wie- sorptiometrie (DEXA) durchgeführt. Die zeigt, dass die Prävalenz sen verglichen zu den zementierten Inzidenz der Osteoporose (gemessen an geringer Knochendichte in KEPs eine signifikant höhere implanta- Hüfte oder LWS) im untersuchten Kollek- tassoziierte Komplikationsrate (postope- der Patientenpopulation mit tiv war 23%. Weitere 43% der Patienten rative periprothetische Frakturen) auf. hatten eine Osteopenie. Eine andere Stu- Endoprothesen hoch Die Operationsdauer war bei zement- die (n=53) untersuchte die Prävalenz von ist (>2/3). freien KEPs signifikant kürzer. Hinsicht- Osteoporose bei Frauen, die für eine ze- lich kardiovaskulären Ereignissen, Mor- mentfreie HTEP vorgemerkt waren. 28% talität und funktionellen Ergebnissen von ihnen hatten Osteoporose und 45% zeigten sich keine Unterschiede. Auf- hatten eine Osteopenie. Diese Daten wei- Implantatmigration haben (vor der os- grund der geringeren Komplikationsrate sen darauf hin, dass die Prävalenz gerin- sären Integration) und somit von einer favorisieren die Studienautoren zemen- ger Knochendichte in dieser Patientenpo- zementierten Prothese profitieren wür- tierte Kopfendoprothesen bei Patienten pulation hoch ist (>2/3). In diesem Über- den. Die Evaluation der Knochenqualität mit osteoporotischen Schenkelhalsfrak- blick wird daher auf die Auswirkungen bei geplanter Implantation einer Endo- turen. der Knochengesundheit in Bezug auf die prothese hat daher an Bedeutung ge- Diese Daten wurden in einer rezenten Endoprothetik eingegangen. wonnen. Diesen Aspekt beleuchtete eine randomisierten prospektiven Studie be- rezente Studie, bei der die intertrochan- stätigt. Bei 69 Patienten der 140 geplant Implantatverankerung: zementiert täre Knochenqualität der Spongiosa als einzuschließenden Patienten wurde die versus zementfrei Prädiktor für die Migration des Prothe- Studie aufgrund der signifikanten Unter- senschaftes bei HTEP untersucht wurde. schiede in der Komplikationsrate abge- Ein wesentlicher Diskussionspunkt Biopsien wurden intertrochantär im brochen. In der Gruppe der zementfreien bezüglich der zuvor genannten Proble- Bereich des proximalen Femurs an der Prothesenverankerung (n=34) ereigne- matik ist die Frage der Prothesenveran- Stelle des zukünftigen Prothesenschaf- ten sich 9 Komplikationen (3 Luxationen, kerung, nämlich zementiert versus ze- tes entnommen und mittels Micro-CT 3 intraoperative periprothetische Fraktu- mentfrei. Der aktuelle Konsens besteht und biomechanischer Tests untersucht. ren, 1 postoperative periprothetische darin, primär eine zementfreie Veran- Entgegen der Hypothese hatte die Qua- Fraktur, 1 postoperative Schaftlocke-

12 Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie 2 / 2018 Referat OSTEOPOROSE

rung, 1 periprothetischer Prothesenin- generalisiert reduzierten Knochenqua­ Vitamin D und Endoprothetik fekt) innerhalb von 2 Jahren nach Im- lität zeigt sich auch durch eine lokal re- plantation. Demgegenüber stand nur eine duzierte Knochenmasse im Bereich des Vitamin D ist essenziell für die Kno- Luxation in der Gruppe der Patienten mit Knochen-Implantat-Interfaces oder Kno- chenentwicklung, das „bone remode- zementierten Prothesenverankerung chen-Zement-Interfaces. Aus diesem ling“, die physiologische Frakturheilung (n=35). Grund untersuchte eine Gruppe die peri- und möglicherweise auch für die Muskel- Die vorliegende Literatur scheint un- prothetische Knochendichte bei Patienten kraft. eins hinsichtlich der Empfehlung zemen- mit zementierten und zementfreien Hinsichtlich des optimalen Vitamin-D- tiert versus zementfrei und lässt den Chi- KTEP. In beiden Gruppen zeigte sich im Spiegels bei orthopädisch-chirurgischen rurgen ohne eindeutige Richtlinien allei- Median 4 Jahre nach Implantation eine Eingriffen, einschließlich der Endopro- ne. Weitere qualitativ hochwertige pros- Abnahme der periprothetischen Knochen- thetik, gibt es viele Fragen. Diese bezie- pektive Studien sind erforderlich, um dichte unabhängig von der Veranke- hen sich nicht nur auf die Knochenstoff- mehr Evidenz für dieses klinische wich- rungsmethode. Als Schlussfolgerung wechsel-assoziierten Effekte von Vitamin tige Thema zu generieren. wurde vermutet, dass eine geringe Belas- D, sondern auch auf dessen generelle tung oder Mobilität für den Knochenab- Auswirkung auf die postoperative Funk- Periprothetische Frakturen bau verantwortlich sei. tion bei den zuvor genannten Eingriffen. Ein positiver Einfluss von Vitamin D auf Periprothetische Frakturen führen oft- Periprothetische Osteolysen Remobilisierung und Sturzprävention mals zu schwerwiegenden Konsequenzen, wird vermutet. Der vermutete positive da sie unter Umständen schwierig zu re- Die Osteolyse ist eine lokale Reaktion, Effekt von Vitamin D ist durch die hohe konstruieren sind und sich der Genesungs- die bei liegendem Implantat zur Reduk- Prävalenz eines Vitamin-D-Defizits in di- prozess der betroffenen Patienten lang- versen Beobachtungsstudien begründet. wierig gestaltet. Darüber hinaus erreichen Eine retrospektive Studie mit 723 Patien- viele dieser Patienten das frühere Aktivi- ten, die sich diversen orthopädisch-chir- Die Mehrheit der tätsniveau nicht mehr. Eine relativ große urgischen Eingriffen unterzogen, zeigte, Studie aus Großbritannien untersuchte vorliegenden Studien dass 40% dieser Patienten ein Vitamin- das Risiko für periprothetische Frakturen deutet darauf hin, dass D-Defizit hatten (nach „Institute of 5 Jahre nach Implantation von HTEP oder Medicine“-Standards 25-OH-Vitamin-D Bisphosphonattherapie die KTEP. Die Inzidenz von Frakturen nach Spiegel ≤20 ng/mL). primärer HTEP war 0,9%, nach Revision knöcherne Integration von Eine Studie mit einem kleineren Kol- einer HTEP 4,2%, nach primärer KTEP Implantaten verbessert, zu lektiv an Patienten, bei denen eine HTEP 0,6% und nach Revision einer KTEP 1,7%. oder KTEP implantiert wurde, untersuch- längeren Standzeiten und Die Inzidenz der Frakturen war bei weib- te den Zusammenhang zwischen Kno- lichen Patienten im Alter von über 70 Jah- weniger postoperativen chendichte, Vitamin D und Arthrose. ren höher. Frakturen führt. 84,7% der Patienten hatten einen Vita- Periprothetische Frakturen im Bereich min-D-Spiegel ≤30ng/mL, 20% der Män- des Femurs bei liegenden HTEP sind im ner und 23,2% der Frauen hatten einen klinischen Alltag häufig zu sehen und T-Score unter –2,5 als Hinweis auf Osteo- grundsätzlich schwer zu behandeln. Der tion von Knochen am Interface zwischen porose. typische Patient, der eine solche Fraktur Knochen und Implantat führen kann. Die In einer großen prospektiven Studie erleidet, ist älter, generell gebrechlich und klinische Konsequenz dieses lokalen zum Einfluss von Vitamin-D-Status und hat Osteoporose. Hinsichtlich der Versor- Knochenverlusts ist eine aseptische Im- Knochendichte auf die Entwicklung einer gung dieser Frakturen besteht kein klarer plantatlockerung, ein vorrangiger Grund nativradiologischen Gonarthrose zeigte Konsens, da es an qualitativ hochwertigen für Revisionen. Diverse Studien zeigten, sich, dass bei denjenigen Patienten, die zu Studien mangelt. Darüber hinaus gibt es dass eine Bisphosphonattherapie osteo- Beginn der Studie den niedrigsten Vita- rezente Fallberichte über Bisphosphonat- lytische Prozesse reduzieren kann und/ min-D-Spiegel hatten, die Gonarthrose am induzierte periprothetische Frakturen. oder bei ihrer Behandlung nützlich sein schnellsten fortschritt. Solche Frakturen haben ein deutlich er- könnte. Darüber hinaus wurden einige In einer Studie, die den Einfluss des höhtes Risiko für Pseudoarthrosen und Fallberichte publiziert, die einen positi- Vitamin-D-Spiegels auf diverse funktio- sind aufgrund der pathologisch veränder- ven Effekt von Teriparatid auf peripro- nelle Parameter nach Implantation einer ten Knochenqualität besonders schwer zu thetische Osteolysen zeigen konnte. Ge- HTEP analysierte, zeigte sich jedoch, behandeln. nerell sind die Daten in diesem Bereich dass niedrige Vitamin-D-Spiegel (≤20 Niedrige Knochenqualität erhöht das jedoch eher gering. Insbesondere man- ng/mL) die kurzfristige Funktionalität Risiko, eine periprothetische Fraktur zu gelt es in der Literatur an hochwertigen nicht beeinflussten. Die Autoren schluss- erleiden. Die klinische Bedeutung einer Studien. folgerten daraus, dass eine Operation

Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie 2 / 2018 13 Referat OSTEOPOROSE

wegen niedriger präoperativer Vitamin- die Rate des periprothetischen Locke- Teriparatid und Endoprothetik D-Spiegel nicht verschoben werden sollte, rungssaums („radiolucent lines“) ebenfalls diese jedoch postoperativ korrigiert wer- signifikant reduziert. Teriparatid ist ein rekombinantes hu- den sollten. Eine Registerstudie aus Dänemark un- manes Derivat des Parathormons und hat tersuchte den Effekt von Bisphosphona- einen osteoanabolen Effekt. Es ist zur The- Bisphosphonate und ten auf die Inzidenz von Revisionen nach rapie der postmenopausalen, der Steroid- Endoprothetik Implantation einer HTEP. Bei Langzeit- induzierten und der männlichen hypogo- einnahme von Bisphosphonaten konnte nadalen Osteoporose zugelassen. Teripa- Bisphosphonate sind zur Prävention das Risiko für eine Revision (alle Ursa- ratid wird täglich als subkutane Injektion und Behandlung der Osteoporose zugelas- chen miteingeschlossen) reduziert wer- verabreicht. Off-label kommt Teriparatid sen. Sie hemmen die Aktivierung von Os- den, jedoch war das Risiko einer Revisi- auch zur Unterstützung der Knochenhei- teoklasten und reduzieren dadurch die on aufgrund eines periprothetischen In- lung zur Anwendung. Knochenresorption. Diverse Studien bele- fekts erhöht. Andere Studien zeigten In einer experimentellen Studie an gen die Reduktion des Frakturrisikos bei keine erhöhte Infektrate unter Bisphos- Hunden verbesserte sich durch die Anwen- Patienten mit niedriger Knochendichte phonattherapie. dung von Teriparatid die Integration des unter Bisphosphonattherapie. Patienten mit HTEP unter Bisphospho- Implantates bei Press-fit-Technik und die Tierstudien, bei denen Allografts oder nattherapie zeigen ein niedrigeres Frak- Einheilung des Implantats in den umlie- Implantate vor der Implantation in Bis- turrisiko verglichen mit Patienten ohne genden Knochen. phosphonatlösungen eingelegt worden Therapie. Auch bei Patienten mit KTEP Zwei Fallberichte beschreiben eine Ver- waren, zeigten, dass die knöcherne Inte- konnte gezeigt werden, dass die Einnah- besserung des radiologischen Verlaufs bei gration und mechanische Stabilität des me von Alendronat 6 Monate postopera- aseptischen Lockerungen von HTEP, ein Implantats oder Allografts dadurch weiterer bei aseptischer Lockerung einer verstärkt wurden. Dieser Effekt wurde KTEP. jedoch in einigen anderen Studien wider- Medikamente, die bekannte Eine Studie aus Taiwan untersuchte legt. negative Auswirkungen den Effekt einer Teriparatidtherapie bei Mit der Anwendung von Ibandronat, osteoporotischen Schenkelhalsfrakturen, Alendronat, Risedronat, Pamidronat und auf die Knochenqualität die mit zementfreien Kopfendoprothesen Zoledronsäure konnte bei zementfreien haben, sollten bei geplanter versorgt wurden. In der Interventions- HTEP der periprothetische Knochenver- Endoprothesenimplantation gruppe zeigte sich eine signifikant gerin- lust nachweislich reduziert werden. Die gere Schaftmigration 6 sowie 12 Wochen meisten Studien hatten ein Follow-up bis pausiert oder zumindest nach Implantation verglichen mit der Kon- zu 5 Jahre nach Implantation. Daten mit in niedrigstmöglicher trollgruppe. einem längeren Nachuntersuchungsinter- therapeutischer Dosis Eine andere Studie untersuchte die vall fehlen. Auswirkung von Teriparatid auf die peri- Eine randomisierte, prospektive Studie verabreicht werden. prothetische Knochendichte bei HTEP, untersuchte den Effekt einer einmaligen verglichen mit Alendronat sowie Placebo. Zoledronsäure-Infusion auf die Pfannen- In der Teriparatidgruppe zeigte sich eine und Schaftmigration nach Implantation tiv zu einem geringeren periprotheti- signifikant erhöhte Knochendichte im Ver- einer zementfreien HTEP. Zoledronsäure schen Knochenverlust ein Jahr nach Ope- gleich zu Placebo, jedoch waren die Werte oder Placebo wurde den Patienten am ers- ration führte. Dieser Unterschied konnte vergleichbar mit Alendronat. Dieser Effekt ten postoperativen Tag verabreicht. Nach jedoch nach 3 Jahren nicht mehr nach- konnte in einer rezenten Studie auch bei 2 Jahren konnte in der Gruppe mit Zoled- gewiesen werden. Patienten, die Bisphos- Patienten mit KTEP bestätigt werden. Ein ronsäure eine signifikant geringere Pfan- phonate einnehmen, haben eine längere Jahr nach Implantation zeigte sich in der nenmigration, verglichen mit der Placebo- Standzeit der implantierten KTEP vergli- Interventionsgruppe eine signifikant hö- kontrolle, gesehen werden, wohingegen chen mit Patienten ohne Therapie, wobei here Knochendichte in den untersuchten sich bei der Schaftmigration lediglich ein dieser Effekt nicht in allen Studien ge- periprothetischen Arealen sowohl femoral Trend abzeichnete. zeigt werden konnte. Patienten unter als auch tibial, verglichen mit der Kont- Eine Studiengruppe aus Skandinavien Bisphosphonattherapie haben auch ein rollgruppe. untersuchte die Migration der Pfannen- niedrigeres Frakturrisiko als jene ohne Der Effekt von Teriparatid auf die tibi- komponente nach Implantation von HTEP. Therapie. ale Implantatmigration bei KTEP wurde Im Rahmen dieser Studie wurde nach Auf- Die Mehrheit der vorliegenden Studien in einer randomisierten Studie an 50 Pa- fräsen des Acetabulums ein Tupfer, der deutet darauf hin, dass Bisphos­pho­nat­ tienten untersucht. Die Patienten in der zuvor in einer Ibandronatlösung eingelegt therapie die knöcherne Integration von Interventionsgruppe erhielten ab dem war, vor der Implantation des definitiven Implantaten verbessert, zu längeren Stand- ersten postoperativen Tag einmal täglich Implantates eingebracht. Mit dieser Me- zeiten und weniger postoperativen Fraktu- eine subkutane Injektion von 20µg Teri- thode konnte die Pfannenmigration ge- ren führt. Daher kann eine Fortsetzung der paratid über 2 Monate postoperativ. Pri- genüber der Vergleichsgruppe signifikant Bisphosphonattherapie bei geplanter Endo- märer Endpunkt war die Migration 1 reduziert werden. Darüber hinaus wurde prothetik empfohlen werden. bzw. 2 Jahre postoperativ. Es konnte je-

14 Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie 2 / 2018 Referat OSTEOPOROSE

doch kein signifikanter Unterschied in häufige Komplikationen nach Trauma, Knochenqualität haben, wie beispielwei- den beiden Studiengruppen festgestellt aber auch als Folge der Implantation von se Protonenpumpeninhibitoren oder Glu- werden. Endoprothesen zu sehen. Im Regelfall ist kokortikoide, sollten pausiert oder zu- Die vorliegenden Daten sprechen dafür, die Formation einer heterotopen Ossifika- mindest in niedrigstmöglicher therapeu- dass Teriparatid als Adjuvans zur Unter- tion klinisch nicht relevant, sie kann je- tischer Dosis verabreicht werden. Bei stützung der ossären Integration bei ze- doch im Einzelfall Schmerzen und funk- postmenopausalen Frauen, Männern mentfreien Implantaten sowie zum Erhalt tionelle Einschränkungen bewirken. Häu- über 70 Jahre und Frauen und Männern der periprothetischen Knochendichte ver- fig sieht man heterotope Ossifikationen mit einem erhöhten Risiko für Osteo­ wendet werden kann. Dies gilt insbeson- bei Männern und bei Patienten mit be- porose sollte innerhalb von 2 Jahren dere für Patienten mit Osteoporose und stimmten rheumatischen Erkrankungen, nach Implantation einer HTEP oder schlechter Knochenqualität. wie beispielsweise der ankylosierenden KTEP eine Knochendichtemessung Spondylitis. durchgeführt werden. Ein weiteres Inst- Denosumab und Eine klinische Studie untersuchte das rument, das zur individuellen Frakturri- Endoprothetik Auftreten von heterotopen Ossifikatio- sikoeinschätzung verwendet werden nen 6 Monate nach Implantation von kann, ist das „Fracture Risk Assessment Denosumab ist ein IgG2-Anti-RANKL- HTEP und den Einfluss der Gabe von Tool“ (FRAX). FRAX ermöglicht es, an- Antikörper, der im Knochenstoffwechsel Etidronat versus Indomethacin auf die hand diverser patientenbezogener Fakto- die Effekte von Osteoprotegerin (OPG) Formation. Zwischen den beiden Präpa- ren das 10-Jahres-Frakturrisiko zu be- imitiert, mit hoher Affinität am „receptor raten konnte kein Unterschied festge- stimmen. FRAX kann mit der Knochen- activator of nuclear factor kappa B ligand“ stellt werden. dichtemessung kombiniert und somit (RANKL) bindet und so dessen Interaktion präzisiert werden. mit dem „receptor activator of nuclear fac- Bei Patienten mit reduzierter Kno- tor kappa B“ (RANK) hemmt. Somit wer- Bei postmenopausalen chenqualität sollte eine Therapie mit Bis- den die Osteoklastendifferenzierung und phosphonaten oder Teriparatid in Be- in weiterer Folge die Knochenresorption Frauen, Männern über tracht gezogen werden, weil damit die reduziert. Die Datenlage hinsichtlich des 70 Jahre und Frauen und ossäre Integration zementfreier Implan- Effekts von Denosumab auf HTEP oder Männern mit einem erhöhten tate und die Standzeit der Implantate KTEP ist gering. erhöht sowie periprothetische Frakturen Eine rezente Studie aus Skandinavien Risiko für Osteoporose sollte und Frakturen im Allgemeinen reduziert untersuchte den Effekt von Denosumab innerhalb von 2 Jahren werden können. Bei Patienten mit mani- auf die tibiale Implantatmigration bei nach Implantation einer fester Osteoporose kann die Zementie- KTEP in einer randomisierten Studie an rung von Prothesenkomponenten (im 50 Patienten. Die Patienten erhielten eine HTEP oder KTEP eine Speziellen bei HTEP und KEP) in indivi- Denosumabinjektion am ersten postope- Knochendichtemessung duellen Fällen erforderlich werden. Diese rativen Tag sowie ein weiteres Mal 6 Mo- durchgeführt werden. Entscheidung obliegt beim aktuellen Wis- nate postoperativ. Primärer Endpunkt sensstand dem Chirurgen. n war die Migration 1 bzw. 2 Jahre post- operativ. In der Gruppe mit Deno- Autor: sumabtherapie zeigte sich eine signifi- Eine weitere kleinere Studie zeigte, Priv.-Doz. DDr. Lukas Holzer1, 2 kant geringere Migration gegenüber Pla- dass Pamidronat heterotope Ossifikatio- 1 AUVA-Unfallkrankenhaus Klagenfurt cebo nach einem sowie zwei Jahren. Da nen nach HTEP reduzieren kann. 2 Universitätsklinik für Orthopädie und die Studienautoren auch die zuvor be- Traumatologie schriebene Studie hinsichtlich der Pro- Empfehlungen Medizinische Universität Graz thesenmigration und Teriparatid durch- E-Mail: [email protected] geführt hatten, schlussfolgerten sie, dass Wie diese Übersicht zeigt, ist der An- n041320 vermutlich die Hemmung der Knochen- teil von Patienten mit reduzierter Kno- resorption von größerer Bedeutung ist als chenqualität unter den endoprothetisch die osteoanabole Stimulierung im post- zu versorgenden Patienten hoch. Daher operativen Verlauf bei KTEP. erscheint es sinnvoll, die Knochenquali- Literatur: Aufgrund der geringen Daten kann tät von Patienten bei geplanter Endopro- Beim Verfasser man bezüglich Denosumab zum aktuellen thesenimplantation präoperativ zu eva- Zeitpunkt keine Empfehlungen hinsicht- luieren. Bei Bedarf sollten Patienten über lich Endoprothesen aussprechen. eine notwendige Kalzium- und Vitamin- D-Supplementation unterrichtet werden. Heterotope Ossifikationen Darüber hinaus erscheint es sinnvoll, perioperativ physiologische Vitamin-D- Heterotope Ossifikationen, also die Bil- Spiegel anzustreben. Medikamente, die dung von periartikulärem Knochen, sind bekannte negative Auswirkungen auf die

Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie 2 / 2018 15 Referat OSTEOPOROSE P. Peichl, Wien

Medikamentöse Therapie der Osteoporose

Die sozialmedizinischen Auswirkungen der unmittel- und mittelbaren Folgen von Frakturen, die durch Osteoporose bedingt sind, werden oftmals sträflich unterschätzt. Von der Prävention bis zur akuten spezifischen Therapie bedarf es eines sehr differenzierten Wissens um die therapeutischen Möglichkeiten.

Überlegungen zur Pathophysiologe aktivität vor. Der Verlust der Knochen- chengerüstes. Es kommt zu einer Rarefi- und Epidemiologie masse basiert auf der Verschiebung des zierung und Vergröberung der Knochen- Gleichgewichtes zur erhöhten Osteoklas- struktur. Die Mikroarchitektur des Kno- Die epidemiologische Bedeutung osteo- tenaktivität. Die Aktivierung der Osteo- chens geht unwiderruflich verloren. In porosebedingter Frakturen von Wirbelkör- klasten führt aber auch zu einer reduzier- weiterer Folge kommt es zum gehäuften pern und im Schenkelhalsbereich ist heut- ten Osteoblastenfunktion. Regulatorisch Auftreten von Frakturen, vor allem an der zutage unbestritten. Bedingt durch die trifft das vor allem das RANK/RANK-Li- Wirbelsäule und im Schenkelhalsbereich. Zunahme der Lebenserwartung und die gand/OPG-System. Die Überaktivierung Diese Frakturen treten gehäuft vom 70. Geriatrisierung der Bevölkerungspyrami- des RANK-Liganden führt zu einer ver- bis zum 80. Lebensjahr auf. 42% aller de zeigte sich in den letzten Jahren eine mehrten Reifung mehrkerniger Osteo- Frauen ab dem 65. Lebensjahr sind betrof- progrediente Zunahme der Inzidenz von klasten. Die Beeinflussung der RANK/ fen, aber auch Männer zeigen eine mit osteoporoserelevanten Frakturen. RANK-Ligand-Bindung stellt prinzipiell dem Alter steigende Tendenz zu Wirbel- Der physiologische Knochenumbau ist körper- und Schenkelhalsfrakturen. ein metabolischer Prozess, der die Struk- Gemäß einer Studie verursacht die Er- turenfunktionalität des Knochens wäh- krankung allein in Europa jährlich direkte rend des Erwachsenenlebens ermöglicht. Grundlage für jedwede Kosten in der Höhe von 31,7 Mrd. Euro. Der Knochenumbau beinhaltet sowohl Legt man der Erkrankung eine Prävalenz Knochenresorption als auch Knochenauf- Osteoporosetherapie ist eine von 30% zugrunde, sind in Österreich et- bau. Etwa 25% des trabekulären Kno- aureichende Vitamin-D- und wa 470 000 Frauen im Alter von über 50 chens und 3% des kortikalen Knochens Kalziumzufuhr. Jahren gefährdet, eine Osteoporose zu werden jedes Jahr bei einem gesunden entwickeln. Erwachsenen erneuert. Prinzipiell ist die- Die volkswirkschaftlichen Folgen sind se Umbaurate von Geschlecht und Alter nicht nur im sozialmedizinischen Bereich abhängig. Die hauptverantwortlichen enorm. Osteoporose- oder frakturbeding- Zellen für diesen Prozess sind: die Osteo- einen wichtigen Gegenregulationsmecha- te Krankenhausaufenthalte sind wesentli- klasten, die für den Abbau zuständig nismus zur Osteoklastenhemmung dar. che Kostenfaktoren in unserem Gesund- sind, die Osteoblasten, die für den phy- OPG reguliert das Knochengleichgewicht heitssystem. Obwohl obigen beschriebene siologischen Knochenaufbau sorgen, und über die Beeinflussung dieser RANK/ Problemstellungen allgemein bekannt die Osteozyten, die regulativ die physio- RANK-Ligand-Bindung. sind, stellen die Therapiecompliance, die logische Balance entsprechend den Belas- Auf der anderen Seite steht über der Therapieadhärenz der Patienten ein enor- tungen und Beanspruchungen am Kno- Osteoblasten-/Osteozytenfunktion ein mes Problem dar. Aber nicht nur von Pati- chen bewirken. weiteres Regulationssystem, das soge- entenseite, sondern oftmals auch von ärzt- Die Osteoporose ist eine systemische nannte Dickkopf-1-Sklerostin-System, wo- licher Seite wird vor allem die präventive Erkrankung des metabolisch aktiven Or- bei Sklerostin zur Hemmung der Osteo- frakturvermeidende Therapie vernachläs- gans „Knochen“, die durch eine Vermin- blastenfunktion und zur Aktivierung der sigt und deren Notwendigkeit unter- derung der Knochenmasse und vor allem Osteozyten führt. schätzt. durch mikroarchitektonische Veränderun- All diese beschriebenen Mechanismen Obwohl nach einem eingetretenen gen an trabekulären und kortikalen spielen bei der spezifischen Therapie der Frakturereignis das Risiko, innerhalb ei- Strukturen gekennzeichnet ist. Diese ver- Osteoporose eine wichtige Rolle. nes Jahres ein neuerliches Frakturereignis änderte Knochenstruktur führt zu einer zu erleiden, bis um das 8-Fache gesteigert reduzierten Stabilität und zu einer erhöh- Bei der Osteoporose kommt es – neben ist, wird oftmals auf eine Basistherapie ten Anfälligkeit für Frakturen. Auf zellu- einem beschleunigten Knochenmassenver- mit Kalzium und Vitamin D sowie auf eine lärem Niveau liegt ein Ungleichgewicht lust von oft mehr als 10% pro Jahr – auch spezifische Therapie zur Reduktion weite- zwischen Osteoklasten- und Osteoblasten­ zu strukturellen Veränderungen des Kno- rer Frakturereignisse vergessen.

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Multimorbidität (mehr als zwei klinisch Zu empfehlendes Prozedere bei Verdacht relevante Erkrankungen gleichzeitig) ist die besondere Problemstellung für die Os- auf Osteoporose teoporosetherapie. Mit zunehmendem Al- ter steigen die Zahl der Erkrankungen und - Durchführung einer Knochendichtemessung daher auch oft die Notwenigkeit einer - Bestimmung der relevanten blutchemischen Knochenparameter des medikamentösen Therapie. Nicht weniger Knochenan- und -abbaus als sieben (!) Pillen nehmen über 75-Jäh- - Bei relevanten pathologischen Veränderungen in beiden Befunden rige durchschnittlich pro Tag ein. Laut der Kontaktaufnahme mit einem auf Osteologie spezialisierten Facharzt zum Berliner Altenstudie ist dabei aber nur ein Start einer entsprechenden differenzierten medikamentösen Therapie Drittel der Senioren therapeutisch richtig eingestellt. Ein gutes Drittel ist medika- mentös unter-, ein weiteres Drittel über- So gibt es für jede Altersdekade eine Präparat in der Altersklasse der 50- bis versorgt! Gerade Letztere gehen damit optimale Therapieform. Die Auswahl die- 60-Jährigen neben der positiven Wirkung aber ein erhebliches Risiko ein: Zum einen ser Therapieform obliegt im Wesentlichen auf den Knochen auch noch eine herz- weisen zahlreiche Arzneimittelgruppen, einem geschulten Osteologen, der unter schützende und brustkrebsverhindernde welche von Senioren besonders häufig Zuhilfenahme der Werte der Knochen- Wirkung. konsumiert werden, vielfältige Nebenwir- dichtemessung und der osteologisch rele- kungen und auch Wechselwirkungen mit vanten Blutparameter zusammen mit der Bisphosphonate anderen Pillen auf. Zum anderen sind klinischen Untersuchung und der entspre- Seit den 1980er-Jahren stehen Bis- beim älteren Menschen viele physiologi- chenden Anamnese die richtige Therapie- phosphonate, die den Knochenabbau sche Kapazitäten reduziert, was die Wir- form findet. hemmen und oral oder auch intravenös kungsweise der Pillen zusätzlich beein- verabreicht werden können, zur Verfü- flusst. Die Osteoporose ist gerade im fort- Vitamin D und Kalzium gung. Sie sind breit in der osteologischen geschrittenen Alter häufig nur eine Neben- Therapie in fast allen Altersdekaden an- diagnose. Oft bekommt die spezifische Eine ausreichende Versorgung mit Kal- wendbar. In Österreich sind Alendronat Therapie erst nach einem Frakturereignis zium oral (additiv 500 bis 1000mg Ca++/ und Risedronat als perorale Medikation Relevanz. Tag je nach alimentärer Situation) und zugelassen. Ibandronat und Zoledronsäu- Neben einer kritischen Hinterfragung Vitamin D3 (400 bis 2000 IE/Tag) ist die re stehen zur parenteralen Verabreichung der laufenden medikamentösen Therapie Voraussetzung für eine spezifische medi- zur Verfügung. Bei der oralen Einnahme hinsichtlich Sturzrisiko, Frakturpräventi- kamentöse Osteoporosetherapie (alterna- dieser Präparate kommt es leider häufig on durch Wohnungssanierungsmaßnah- tiv: 1x pro Woche 40ggt Vitamin D, Dekris- zu gastrointestinalen Beschwerden. Eine men und Verbesserung der muskulären tolamin 20 000-IE-Kapsel 2x pro Woche). Alternative ist hier die intravenöse Appli- Koordination und Funktion sind vor allem Vitamin-D-Spiegel von über 30ng/ml soll- kation (alle 3 Monate oder einmal im neue nebenwirkungsarme und in ihrer ten auf jeden Fall erreicht werden. Zu emp- Jahr). Bedeutsamste Nebenwirkung bei Applikationsform lang wirksame Medika- fehlen ist die jahreszeitliche Messung des dieser Applikationsform sind Muskel- mente zu bevorzugen. Vitamin-D-Spiegels – vorzugsweise in den schmerzen und Fieber bei der ersten In- Aus diesen Gründen muss die Therapie Wintermonaten –, welcher Hinweise auf jektion oder Infusion bei etwa 15% der der Osteoporose differenziert gesehen die erforderlichen Einheiten gibt. Kalzium Patienten („flu-like symptoms“, grippe- werden: und Vitamin D alleine genügen nicht, um ähnliche Symptome). eine manifeste Osteoporose zu behandeln! 10-Jahres-Ergebnisse für Alendronat 1. die Therapie in relativ jungen Jahren, zeigen einen anhaltenden Therapieeffekt die zu einer Verhinderung der Zerstö- Antitresorptive Therapien und keinerlei Hinweise auf nachteilige rung der strukturellen Knochenstruk- Auswirkungen auf die Knochenqualität tur führen soll, Raloxifen bei gutem Verträglichkeitsprofil. Für 2. die Therapie vor allem im höheren Al- Der SERM (selektiver Östrogenrezep- manche Patienten ist gemäß den Ergeb- ter, die sich um die Folgen der Osteo- tor-Modulator) Raloxifen ist ein täglich nissen einer Extensionsstudie nach 5 Jah- porose kümmert und sich in der Ver- einzunehmendes Medikament, das zwar ren Alendronat-Therapie eine Behand- meidung von Stürzen und in der Re- am Östrogenhormonrezeptor direkt wirkt, lungspause möglich, ohne das Frakturri- duktion von weiteren Frakturen wider- aber selbst keine hormonähnliche Wir- siko signifikant zu erhöhen. Frauen mit spiegelt. kung im Körper hat. Vielmehr hat dieses hohem Risiko für vertebrale Frakturen

Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie 2 / 2018 17 Referat OSTEOPOROSE

könnten von einer Behandlung über 5 Jahren mit kontinuierlichen Zuwächsen Jahre hinaus jedoch profitieren. Zoled- • DEXA-Wert der Knochendichte an der LWS bzw. an ronsäure parenteral verfügt im Vergleich • Glukokortikoidtherapie der Hüfte sowie einer anhaltenden Reduk- zu anderen Bisphosphonaten über die • Hüftfrakturen (Eltern) tion der Knochenumbaumarker assoziiert höchste Affinität zur Knochenoberfläche • Rheumatoide Arthritis ist. Ein Plateau wird zwischen dem 6. und 2 und die höchste antiresorptive Aktivität. • BMI 20 vs. 25kg/m 9. Jahr erreicht. 5mg einmal jährlich als Infusion verab- • Frakturen nach dem 50. Lebensjahr Die DECIDE-Studie verglich Denosumab reicht erwiesen sich als hochwirksam • Gegenwärtiges Rauchen (6Omg Q6M) über 12 Monate mit oral ver- hinsichtlich der Reduktion des Risikos • Alkoholkonsum abreichbarem Alendronat 70mg QW. Bei für vertebrale sowie nicht vertebrale gleicher Verträglichkeit ergaben sich in Frakturen und Hüftfrakturen. Die jährli- Tab. 1: Risikofaktoren zur Ermittlung des absolu- dem mit Denosumab behandelten Patien- che Infusion von 5mg im Anschluss an ten 10-Jahres-Frakturrisikos tenkollektiv gegenüber Alendronat sowohl eine proximale Femurfraktur senkt die signifikant größere BMD-Zuwächse an der Frakturinzidenz und verbessert die Über- reicht werden muss, zur Verfügung: Deno- Hüfte, dem Schenkelhals, dem Trochanter lebensrate. Die Mortalitätsreduktion um sumab greift ins RANK/RANK-Ligand- major, der LWS und dem Radius als auch 28% ist unabhängig von der Verringe- System ein und hemmt die Reifung von eine höhere Reduktion des Knochenum- rung der Frakturraten. Osteoklasten und führt somit zu einer baues. Analoge Ergebnisse zeigte die Im Rahmen der Verwendung von Bis- Reduktion der Osteoklastenzahl und os- STAND-Studie, in der mit Alendronat vor- phosphonaten bei onkologischer Indikati- teoklastären Knochenresorption. Die vor- behandelte postmenopausale Frauen nach on und Dosierung wurde über Fälle von liegenden klinischen Daten zeigen für randomisierter Einteilung in zwei Gruppen Kieferosteonekrosen je nach Tumorentität dieses Wirkprinzip auch ausgezeichnete doppelblind entweder mit Alendronat oder bei etwa 1–5% der Patienten berichtet. Bei frakturreduzierende Effekte sowohl auf Denosumab behandelt wurden. Der primä- der Osteoporose-Indikation wird dieses kortikaler als auch auf spongiöser Ebene re Endpunkt, die BMD an der Hüfte, erhöh- unerwünschte Ereignis sehr selten gese- und zusätzlich bei Patienten mit chroni- te sich unter Denosumab gegenüber Alen- hen (1 Ereignis pro 20 000 bis 100 000 scher Polyarthritis eine Unterstützung bei dronat signifikant. Auch die BMD-Zuwäch- Patientenjahre); es bestehen somit Unter- der Hemmung von entzündungsbedingten se an LWS, Schenkelhals und Radius wa- schiede zwischen Studiendaten aus der Knochendestruktionen. Im Rahmen der ren unter Denosumab signifikant größer Onkologie und solchen der Osteologie. prospektiv angelegten, randomisierten, als unter Alendronat. Aus Sicherheitsaspekten wird empfohlen, placebokontrollierten FREEDOM-Studie In den klinischen Studien zur postme- die Therapie bei der onkologischen Indi- erhielten Frauen zwischen 60 und 90 Jah- nopausalen Osteoporose wurden bei Pati- kation 6 Wochen vor sowie nach einer ren mit einem T-Score zwischen –2,5, und entinnen, die bis zu 6 Jahre lang Deno- kieferchirurgischen Manipulation zu pau- –4,0 über einen Zeitraum von 36 Monaten sumab erhalten hatten, keine klinisch re- sieren. Bei der osteologischen Indikation entweder 60mg Denosumab s.c. alle 6 Mo- levanten Veränderungen der Serumkrea- sollte während der Behandlung ein zahn- nate oder Placebo zusätzlich zu einer in- tinin- und Elektrolytwerte beobachtet. ärztliches Monitoring erfolgen. Darüber dividuell angepassten Kalzium-/Vitamin- Eine Post-hoc-Analyse der FREEDOM- hinaus sollte bei Patienten mit entspre- D-Supplementation. Im Studienverlauf Studie ergab keine signifikanten Unter- chenden Risikofaktoren (Chemo- oder ergab sich eine signifikante Verringerung schiede in den Wirksamkeitsdaten zwi- Radiotherapie bei Karzinomen sowie Kor- des relativen Risikos für neue Wirbelkör- schen Subgruppen mit eingeschränkter tikosteroidmedikation, aber auch man- perfrakturen, auch die relative Reduktion und normaler Kreatininclearance. Dies gelnde Mundhygiene) vor und während des Risikos für Hüftfrakturen bzw. nicht wird als Hinweis darauf gewertet, dass der Behandlung ein zahnärztliches Moni- vertebrale Frakturen war gegenüber Pla- Denosumab auch bei höhergradig einge- toring erfolgen. cebo statistisch signifikant. Rezente Daten schränkter Nierenfunktion (einschließlich Atypische Femurfrakturen (subtro- zeigen, dass die Behandlung mit Deno- Stadium IV, i.e. GFR 15–29ml/min) einge- chantäre und diaphysäre Frakturen mit sumab über den Zeitraum von mehr als 8 setzt werden kann. horizontaler oder schräger Frakturlinie ohne adäquates Trauma) werden mit ei- Hauptkriterien ner Bisphosphonat-Langzeittherapie asso- • Anstieg der Knochenmasse (LWS, proximaler Femur, Radius) ziiert und kontroversiell diskutiert. His- • Reduktion der Frakturinzidenz (Frakturzahl, Wirbeldeformitätsscore) tologische Studien und retrospektive • Zahl der osteoporoserelevanten Frakturen unter laufender Therapie Analysen sprechen nicht für eine erhöhte Prävalenz von Mikrofrakturen bei Bis- Nebenkriterien phosphonat-Anwendung über 5 Jahre • Reduktion des Knochenabbaus (biochemische Marker) hinaus. • Reduktion extravertebraler Frakturen • Schmerzreduktion, Besserung der Beweglichkeit Denosumab • Verbesserung der „quality of life“ Seit Herbst 2010 steht auch eine Biolo- • Fehlende Nebenwirkungen gikatherapie mit einem monoklonalen Antikörper, der zweimal jährlich verab- Tab. 2: Haupt- und Nebenkriterien zur Messung des Therapieerfolges

18 Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie 2 / 2018 Referat OSTEOPOROSE

Anabole Therapien vertebraler und nicht vertebraler Fraktu- wird das individuelle absolute 10-Jahres- ren konnte über die Dauer von 18 Monaten Frakturrisiko herangezogen. Diese Risiko- Teriparatid der Behandlung verringert werden, wobei schwelle liegt derzeit bei 10% für die Dia- Teriparatid, ein Spaltprodukt (1–34) sich eine Reduktion der risikoadjustierten gnostik und bei 20% für die Therapieindi- und osteologisch aktiver Wirkteil von Pa- Ergebnisse in der Zeitspanne zwischen 30 kation. Das 10-Jahres-Frakturrisiko errech- rathormon, führt bei einer s.c. Verabrei- und 36 Monaten um 74%, verglichen mit net sich einerseits aus dem Knochendichte- chung einmal täglich zu einer Stimulation den ersten 6 Monaten, ergab. Eine zusätz- Messergebnis, andererseits aber auch aus der Osteoblasten und damit zu einer Kno- liche Verbesserung von Rückenschmerzen dem Vorliegen oder Nichtvorliegen weiterer chenneubildung. Osteoklasten werden erfolgte rasch und am deutlichsten in den Fraktur-Risikofaktoren (Tab. 1). auch aktiviert, aber durch die pulsative ersten 3 Behandlungsmonaten und konn- Die Therapie sollte so lange durchge- Gabe einmal täglich überwiegt die Osteo- te während einer 18 Monate dauernden führt werden, solange ein hohes Frakturri- blastenstimulation (therapeutisches Fens- Nachbeobachtungszeit aufrechterhalten siko besteht. Spätestens nach 24 Monaten ter), was zu einer Nettozunahme der Kno- werden. Zusätzlich zeigte Teriparatid ei- sollte es hinsichtlich Risikofaktoren reeva- chenmasse führt. Diese Knochenneubil- nen positiven Effekt auf eine beschleunig- luiert werden. Nach Therapie mit Teripara- dung findet nicht nur innerhalb des trabe- te Frakturheilung. tid, Denosumab, Raloxifen und auch kulären Gerüstes, sondern auch im Be- Östrogentherapie sollte die Gabe von Bis- reich des kortikalen Knochens statt und Individuelle risikobezogene phosphonaten erfolgen, um den zu erwar- führt neben der Zunahme der Knochen- Therapieindikation tenden anschließenden Knochenmassever- masse auch zu signifikanten morphologi- lust durch vermehrte osteoklastäre Aktivi- schen Verbesserungen des trabekulären Die aktuelle DVO-Leitlinie und der Frax- tät zu verhindern. Eine orale Bisphospho- Knochengerüstes. Die Ergebnisse der Algorithmus bedeuten eine Abkehr vom nat-Therapie sollte nach 5 Jahren, die i.v. European Forsteo Observational Study reinen T-Score-Pragmatismus der Knochen- Gabe nach 3 Jahren reevaluiert werden. (EFOS) zeigen, dass das Frakturrisiko bei dichte hin zum individuellen „case fin- Entscheidend für Überlegungen zu einer postmenopausalen Frauen mit schwerer ding“. Als Entscheidungsgrundlage für eine möglichen Therapiepause ist das Erreichen Osteoporose im Verlauf der Therapie mit therapeutische Intervention und Indikati- mindestens eines Haupt- und Nebenkrite- Teriparatid sinkt. Die Inzidenz klinischer onsschwelle für Diagnose und Therapie riums des Therapieerfolges (Tab. 2).

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Was können Patienten selbst nehmendem Alter. Unter antiresorptiven Befundsituation bezüglich der Frakturrisi- beitragen? Therapien besteht weder für Wirbel- noch koabschätzung sowie der Therapiekontrol- für extravertebrale Frakturen ein hohes le vorhanden. Weiters sind sie zur Überprü- Eine ausgewogene kalziumreiche Er- Maß an Assoziation zwischen der Fraktur- fung und Verbesserung der Patientencom- nährung und körperliche Aktivität sollen risikoreduktion und der Knochendichtezu- pliance und zur Erfassung von Non-Res- den Patienten geraten werden. Wichtig ist nahme. Letztere erklärt maximal 20% des pondern geeignet. n regelmäßige Bewegung. Sportarten wie frakturpräventiven Effekts. Nordic Walking sind absolut empfehlens- Die Bestimmung von Knochenumbaupa- Autor: wert im Sinne einer Osteoporose- und rametern hat sich in der Praxis als wertvol- Prim. Priv.-Doz. Dr. Peter Peichl, MSc Sturzpräventionsprophylaxe. le Ergänzung bei der Abklärung von meta- Vorstand der Internen Abteilungen und bolischen Knochenerkrankungen erwiesen. stellv. Ärztlicher Direktor Schlussbemerkung Als Anbaumarker stehen die knochenspe- im Evangelischen Krankenhaus Wien zifische alkalische Phosphatase, das Osteo- E-Mail: Das Ziel der Behandlung einer manifes- kalzin sowie P1NP zur Verfügung. Abbau- [email protected]; [email protected] ten Osteoporose besteht in der weiteren marker sind die Fragmente von Kollagen n041320 Frakturverhinderung über eine Verbesse- Typ I (NTX im Harn und CTX im Serum), rung der Knochenqualität, einer adäquaten die Pyridinoline im Harn sowie die TRAP Literatur: Schmerzbehandlung sowie der Rehabilita- 5b (tartratresistente alkalische Phosphata- beim Verfasser tion, um eine altersgemäße soziale Reinte- se). Es besteht eine intraindividuelle Vari- gration zu ermöglichen. Die Wirkung von abilität der einzelnen Marker, die u.a. von Osteoporosetherapeutika sollte rasch ein- der Tageszeit der Blutabnahme, dem Nüch- treten und sowohl Wirbel- als auch extra- ternstatus, den Transportbedingungen so- vertebrale Frakturen verhindern. Die Effi- wie der analytischen Variabilität abhängig zienz der Behandlung, gemessen an der ist. Ihre Wertigkeit ist jedoch bei standar- absoluten Risikoreduktion, steigt mit zu- disierter Abnahme in der Gesamtschau der

TERMINE

3.–6. April 2018 l 19. April 2018 l 25. Mai 2018 l 25. Fortbildung Öffentliche Sitzung des ÖGU-Arbeits­ Öffentliche Sitzung des ÖGU-Arbeits­ Schädel-Hirn-Traumatologie kreises Schädel-Hirn-Trauma/INRO Sym- kreises Polytrauma/2. Interdisziplinäres Traumazentrum Wien – posium „TBI in Austria – Reality Check“ Polytraumasymposium „Das Abdomen Standort Meidling Van-Swieten-Saal der MUW, Wien im Fokus“ www.unfallchirurgen.at Van-Swieten-Saal der MUW, Wien www.unfallchirurgen.at 9.–14. April 2018 l 5. ÖGOuT-Fortbildungsseminar – 27.– 28. April 2018 l Block 5 15. Grazer Seminar für praktische 4.–6. Oktober 2018 l Wien Fußchirurgie 54. ÖGU-Jahrestagung Graz „Unterarm & Hand“ AUVA Wien 11.–13. April 2018 l Auskunft: Mag. B. Magyar Wiener Handkurse – 4. Mai 2018 l Tel.: +43/1/588 04-606 9. Rheumahandkurs 65. AOTrauma Symposium – aktuelle E-Mail: [email protected] Traumazentrum Wien – Standort Lorenz orthopädisch-traumatologische Heraus- www.unfallchirurgen.at Böhler forderungen Graz

13.–14. April 2018 l AOSpine Basis Kurs – Der spinale 6.–8. Mai 2018 l th Notfall: Degeneration, Trauma, 19 European Congress of Trauma & l ÖGU-Veranstaltungen Infektion, Tumor Emergency Surgery l ÖGOuT-Veranstaltungen Anthering bei Salzburg Valencia l Sonstige Veranstaltungen

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Austria_JATROS.indd 24 3/1/18 8:56 AM GOTS-NACHRICHTEN

Stressreaktionen und Stressfrakturen

Insgesamt werden dauerhafte, die Belastungsfähigkeit übersteigende KEYPOINTS Lasteinwirkungen, verbunden mit intrinsischen und extrinsischen ●● Um einen unnötigen Verlust Risikofaktoren oder trainingstaktischen Fehlern, als Hauptursache für an wertvoller Behandlungszeit zu vermeiden, sollte bei klini- Stressreaktionen/-frakturen angesehen. Diese Verletzungen und schem Verdacht auf eine begleitende individuelle Risikoprofile können sich sehr vielfältig und Stressreaktion/-fraktur früh- zeitig eine bildgebende heterogen darstellen und erfordern zum Teil eine komplexe und Abklärung erfolgen. interdisziplinäre Versorgung. ●● Da Stressreaktionen/-fraktu- ren für betroffene Athleten mit prolongierten Heilungsverläu- Lokalisationsverteilungen verzeichnet n der Regel heilen die meisten Stress­ fen und sehr langen Ausfall- werden: Tibia (44%), Mittelfuß (12%), I reaktionen/-frakturen problemlos aus. zeiten verbunden sein kön- untere Wirbelsäule (8%). Die volle Leistungs- und Belastungsfähig- nen, gilt es insbesondere Bei einigen Sportarten zeigen sich spe- keit wird oftmals wiedererlangt. Bei ver- deren Risikofaktoren frühzei- zifische Lokalisationen, die in der sport- zögerter Diagnosestellung oder nicht be- tig zu erfassen und zielgerich- medizinischen Betreuung bedacht werden rücksichtigten sekundären Risikofaktoren tet zu adressieren. kann es jedoch zu verlängerten Heilungs- müssen. Während beispielsweise die ba- verläufen, Rezidivverletzungen oder sogar sisnahen Metatarsale-V-Stressreaktionen/ ●● Vor allem im Nachwuchsbe- multiplen Verletzungen kommen. Eine -frakturen beim Fußball eine große Kom- reich ist sportartübergreifend frühzeitige und adäquate Diagnostik so- plexität darstellen, müssen beim Kletter- auf eine individuelle Trai- wie die Einleitung einer stadiengerechten sport, bei den Wurfsportarten, beim Tur- ningsgestaltung mit Berück- Therapie inklusive der Adressierung po- nen oder auch beim Kraftsport ebenso sichtigung einer athletenspe- tenzieller Risikofaktoren sind von ent- Stressreaktionen der oberen Extremitäten zifischen Belastungs- und scheidender Bedeutung. berücksichtigt werden. Hier können die Regenerationsfähigkeit zu insgesamt eher seltenen Stressfrakturen achten. Epidemiologie der Handwurzel oder des Ellenbogens ge- häuft auftreten. Stressreaktionen/-frakturen stellen ei- ne typische und häufige Verletzung im Ätiopathogenese Militärbereich und bei vielen Sportarten, gen, wechselnder Untergrund) kann die sowohl im Leistungs- als auch im Breiten- Knochengewebe ist trotz seiner oft Kapazitätsgrenze der Knochenbelastbar- sport, dar. Die Inzidenz der Verletzungen fehlbezeichneten „passiven“ Stützfunktion keit überschritten werden und der physio- zeigt typische, sportartabhängige und ge- als dynamisches und funktionelles Gewe- logische Knochenstoffwechsel zum Erlie- schlechtsspezifische Verteilungsmuster. be anzusehen, welches ständigen, mög- gen kommen. In der Folge treten lokale Die höchsten Inzidenzen finden sich gene- lichst im Gleichgewicht befindlichen os- Knochenmarksreaktionen mit Gewebsöde- rell beim weiblichen Geschlecht an der teoklastischen und osteoblastischen Um- men und Resorptionszonen auf, welche unteren Extremität (>90%) sowie bei bauprozessen unterworfen ist. Die adapti- die Perfusionsverhältnisse des Knochens Sportarten mit zyklisch wiederkehrenden ve Kapazität des Knochengewebes ist je- (Drucksteigerungen des Markraums), aber Belastungsspitzen, wie Laufen, Gymnas- doch im Vergleich zum Muskel- oder auch die mechanische Belastbarkeit weiter tik, Tanzen und Ballett. In einer aktuellen Sehnengewebe deutlich limitiert. Ein reduzieren. In diesem Stadium spricht epidemiologischen Studie, die mehr als 11 physiologisches, belastungsabhängiges man von einer Stressreaktion, die sich be- Mio. College-Athleten (NCAA) einschloss, Remodelling der Kortikalis (Knochenkom- reits in Form von Belastungs- und/oder wurde eine geschlechtsübergreifende Ge- pakta) und eine Trabekelausrichtung der Ruheschmerzen manifestieren kann. Zeigt samtinzidenz von 5,7 Verletzungen pro spongiösen Strukturen benötigen mehrere sich im weiteren Verlauf ein Integritätsver- 1000 Sportstunden ermittelt; die meisten Monate bis Jahre. Sollten die Belastung lust der lasttragenden Kortikalis mit kon- betrafen Läuferinnen, Turnerinnen und und die individuelle Belastungsfähigkeit sekutiver Frakturlinie, so spricht man von Leichtathletinnen. Unter Berücksichtigung des Knochenstoffwechsels aus dem Gleich- einer Stressfraktur. aller verzeichneten Verletzungen waren gewicht geraten, ist das Risiko für eine Neben der reinen mechanischen Belas- Mittelfuß (38%), Tibia (22%) und untere überlastungsbedingte Verletzung erhöht. tungskomponente spielen viele weitere Wirbelsäule/Becken (12%) am häufigsten Zum Zeitpunkt erhöhter Lasteinwir- intrinsische und extrinsische Faktoren betroffen. In einer retrospektiven Auswer- kungen durch Veränderungen von eine Rolle, die das Risiko für die Entwick- tung der Olympischen Sommerspiele 2016 Trainingsumfang/-intensität oder der lung einer Stressreaktion/-fraktur begüns- konnten ähnliche sportartübergreifende Trainingsinhalte (ungewohnte Belastun- tigen können (Tab. 1).

22 Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie 2 / 2018 GOTS-NACHRICHTEN

Intrinsische Risikofaktoren Extrinsische Risikofaktoren • Relatives Energiedefizitsyndrom im Sport • Fehler in der Trainingsplanung, (RED-S) Steigerung von Trainingsintensität und • Weibliches Geschlecht -umfang • Alter • Erhöhte plantare Druckbelastung • Niedriger BMI • Abrupter Wechsel auf minimalistische • Endokrine Störungen: niedriger Vitamin-D- Laufschuhe, abgenutzte Laufschuhe Spiegel, Polymorphismen des Vitamin-D- • Untergrund Rezeptors, hoher Parathormonspiegel, • Schlafmangel Eisenstoffwechselstörungen, Störungen des • Rauchen und andere Noxen weiblichen Zyklus • Biomechanik: Fußfehlstellungen, Beinlän- FAT und RED-S gendifferenzen, Coalitio talocalcanearis, In den letzten Jahren sind die „Female funktionelle Defizite/muskuläre Dysbalancen Athlete Triad“ (FAT) und das relative (verminderte OSG-Extensionsfähigkeit) Energiedefizitsyndrom im Sport (RED-S) als relevante Hauptursachen in den Vor- Tab. 1: Intrinsische und extrinsische Faktoren für Sressfrakturen/-reaktionen dergrund gerückt. Besonders bei den BMI- relevanten Sportarten können Athleten Grad der MRT-Befund von einem chronischen Energiemangel- Verletzung syndrom betroffen sein. Diesem Kernfak- I Periostales Ödem ohne Zeichen eines Knochenmarködems tor werden negative Auswirkungen auf die hormonelle Regulation des Knochenstoff- II Periostales Ödem und Knochenmarködem in T2-gewichteten Sequenzen wechsels und die Knochendichte per se III Periostales Ödem und Knochenmarködem in T2- und T1-gewichteten Sequenzen zugesprochen, aber auch auf viele weitere Funktionssysteme des Organismus. Bio- IV Periostales Ödem und Knochenmarködem in T2- und T1-gewichteten Sequenzen mechanisch besonders relevant erschei- und zusätzlich abgrenzbare Frakturlinie nen pathologische Bewegungsmuster und/ Tab. 2: MRT-Klassifikation der knöchernen Stressreaktion (nach Fredericson M et al.: Am J Sports oder muskuläre Ungleichgewichte. Zu Med 1995) welchem Zeitpunkt beim Athleten die Be- lastungsfähigkeit überschritten wird und durch welche Auslöser, hängt letztlich von aktiven Weichteilödem entspricht. Bei re Kallusbildung oder eine Fissurlinie multiplen Faktoren ab und kann retro­ Vorliegen einer Frakturlinie kann diese in nachweisen. Hier muss beachtet werden, spektiv nur selten kausal erfasst werden. Form einer Kortikalis-Unterbrechung er- dass nicht dislozierte Stressfrakturen ins- fasst werden, allerdings lässt die Sonogra- besondere in den ersten 2–3 Wochen nach Klinische Diagnostik und fie keine Beurteilung des knöchernen Beschwerdebeginn okkult bleiben können, Klassifikation Markraums oder der genauen Frakturmor- was zu Fehldiagnosen (z.B. Knochenhaut- phologie zu und ist damit unspezifisch entzündung, Insertionstendinopathie etc.) In der Anamnese wird häufig ein und unzureichend. Eine Ausnahme stellen führen kann. Gleiches gilt für niedrig- und schleichend einsetzender oder auch akut hierbei Epiphysenverletzungen der Finger höhergradige ossäre Stressreaktionen, die auftretender fortschreitender Belastungs- dar, welche dank hochfrequenter/hoch- im konventionellen Röntgenbild im Allge- schmerz berichtet. In einigen Fällen beste- auflösender Ultraschalltechnik inzwi- meinen ohne Korrelat bleiben. hen bereits bei Erstkonsultation Ruhe- schen meist dargestellt werden können. Die Sensitivität des Röntgenbildes in schmerzen. Die Eruierung potenzieller Die Sicherung der Diagnose kann durch der Detektion einer Stressfraktur nimmt sekundärer Risikofaktoren ist obligat. eine native Projektionsradiografie oder mit der Beschwerdedauer zu, da nach 4–6 Klinisch präsentiert sich typischerweise eine Magnetresonanztomografie (MRT) Wochen oftmals Zeichen von Reparations- ein gut lokalisierbarer, ossärer Druck- erfolgen. In Einzelfällen kommen weiter- vorgängen, wie eine reaktive Knochenap- schmerz mit gegebenenfalls begleitender hin nuklearmedizinische Verfahren zum position, auftreten. Demnach muss bei Weichteilschwellung. Einsatz. initial unauffälligem Röntgenbild und Aus Anamnese und klinischer Untersu- Besteht der klinische Verdacht auf eine weiterhin bestehendem klinischem Ver- chung ergibt sich bei Verdacht auf eine Stressreaktion/-fraktur, ist die erste Indi- dacht auf eine Stressfraktur eine weiter- Stressreaktion/-fraktur die Indikation zur kation ein konventionelles Röntgenbild in führende Diagnostik mittels MRT durch- bildgebenden Diagnostik. Die Sonografie zwei Ebenen. Im Röntgenbild lassen sich geführt werden. Die MRT besitzt eine zeigt oftmals eine periossäre echofreie/ je nach Alter der Verletzung teils lokale hohe Sensitivität und Spezifität und er- echoarme Raumforderung, die einem re- Sklerosierungen, eine periostale, lamellä- laubt eine frühe und akkurate Diagnose-

Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie 2 / 2018 23 GOTS-NACHRICHTEN

auslösenden Faktoren ein (Tab. 1). Um Schweregrad Lokalisation alle potenziellen Ursachen abklären und Low risk Metatarsale II–IV zielgerichtet therapieren zu können, ist in Cuboid cuneiforme vielen Fällen ein interdisziplinäres Vorge- Fibula hen notwendig. Tibia (posteromedial) Vitamin D wird in der Pathogenese und Calcaneus in der Behandlung eine wichtige Rolle zu- High risk Schenkelhals (superolateral) gesprochen. Eine Überprüfung des Vita- Tibia (ventral) min-D-Serumspiegels gibt Aufschluss über Medialer Malleolus einen etwaigen Mangel, der durch Substi- Talus tution ausgeglichen werden kann. Auch Naviculare wenn in der Literatur gute therapeutische Metatarsale I, II (Basis), V Effekte für die Gabe von Bisphosphonaten Sesamoid beschrieben werden, sollte aus Sicht der Autoren die Indikation zur Verabreichung Tab. 3: Einteilung der Stressreaktionen/-frakturen in „low risk“ und „high risk“ nach Verletzungs­ aufgrund des nicht zu vernachlässigenden lokalisationen Nebenwirkungsprofils prinzipiell streng geprüft werden und die Gabe lediglich in stellung. Neben der Diagnosesicherung Tracer-Speicherung in hochbeanspruchten Einzelfällen erfolgen. erlaubt die MRT eine Einteilung des Knochenarealen kommen. Die entspre- Physikalische Verfahren (extrakorpora- Schweregrads der Stressfraktur, da sie im chenden Knochenbereiche können missin- le Stoßwellentherapie, therapeutischer Gegensatz zum Röntgen in der Lage ist, terpretiert werden und somit zu einer Ultraschall, Magnetfeldtherapie) können noch vor dem Bruch der Kortikalis ein Fehldiagnose führen. prinzipiell als adjuvante Verfahren einge- Knochenmarködem als Zeichen einer Neben dem morphologischen Schwe- setzt werden. Auch wenn einige Anwender chronischen Überlastung zu erfassen. Aus regrad werden Stressreaktionen/-fraktu- in der Praxis über positive Ergebnisse be- dieser zusätzlichen Information lassen ren weiterhin anhand ihrer Lokalisation richten, muss angemerkt werden, dass sich entsprechende Konsequenzen für ei- in Niedrigrisiko- und Hochrisikofraktu- eine widersprüchliche Datenlage vorliegt ne weiterführende Therapie ableiten. Ba- ren eingeteilt. Als Hochrisikoregionen und in der Literatur keine evidenzbasier- sierend auf den aktuellen Protokollemp- gelten solche, die einer hohen mechani- ten therapeutischen Wirkungsnachweise fehlungen der Arbeitsgemeinschaft Bild- schen Belastung und/oder per se einer oder Anwendungsprotokolle vorliegen. gebende Verfahren des Bewegungsappa- schlechten ossären Perfusion ausgesetzt Beim Vorliegen von Stressreaktionen/ rates (AG BVB) in der Deutschen Röntgen- sind (Tab. 3). Diese Frakturen neigen zu -frakturen des Fußes werden oftmals eine gesellschaft (DRG) zu Messsequenzen für einer verzögerten oder ausbleibenden orthopädieschuhtechnische Versorgung die Gelenk-MRT sowie einer Vielzahl von Frakturheilung. des Sportschuhs und/oder eine Einlagen- Publikationen müssen flüssigkeitssensiti- versorgung empfohlen. Je nach Lokalisa- ve Sequenzen in mehreren Ebenen ange- Therapie tion und individueller Fußsituation kön- fertigt werden. Nach der Klassifikation nen verschiedene Module und Bauelemen- der Stressfrakturen von Fredericson kön- Ein wesentlicher Therapiebestandteil te auf der Einlage platziert werden (Längs- nen so 4 Stadien unterschieden werden aller Schweregrade ist die (relative) Ent- gewölbestützen, moderate retrokapitale (Tab. 2). lastung der betroffenen Region. Das Aus- Abstützungen, Weichbettungen, Abrollhil- Veränderungen von Grad I und II wer- maß der Ruhigstellung hängt prinzipiell fen, Sohlenversteifungen zur Limitierung den auch als Stressreaktionen des Kno- von der Lokalisation sowie dem morpho- der Torsionsfreiheit etc.). (red) n chens beschrieben, wobei sich die Be- logischen Stadium ab. Evidenzbasierte schwerden bei entsprechender Belastungs- Therapieempfehlungen existieren in der Quelle: pause zügig zurückbilden und mit einer Literatur nicht. Bei Vorliegen einer klassi- Gekürzt aus: Thilo Hotfiel, Christoph Lutter, Rafael Heiß: raschen Ausheilung zu rechnen ist. Im schen Stressreaktion des Os metatarsale Stressreaktionen/-frakturen: Diagnose und Therapie; www.gots.org Gegensatz dazu stellen die Veränderungen III/IV (im Mittelfuß) kann in der Regel Den ungekürzten Artikel inkl. Literaturangaben finden Sie von Grad III und IV die eigentlichen eine Mobilisation unter Vollbelastung im auf www.gots.org. Stressfrakturen dar, was eine längere Trai- Konfektionsschuh erfolgen; lediglich ningskarenz erfordert. High-Impact-Belastungen sollten für 6–8 Neben der MRT bietet die Knochenszin- Wochen gemieden werden. Bei einer tigrafie die Möglichkeit, Stressfrakturen Stressfraktur an einer Hochrisikolokalisa- bereits im Frühstadium zu detektieren. tion können dagegen eine Immobilisation Dieses ebenfalls sehr sensitive Verfahren beispielsweise im Unterschenkel-Walker weist jedoch eine deutlich eingeschränkte unter Teilbelastung oder ein operatives Spezifität auf. So kann es beispielsweise Vorgehen notwendig werden. bei Sprintern als Zeichen einer vermehr- Einen äußerst hohen Stellenwert ten Durchblutung zu einer vermehrten nimmt die Adressierung von potenziell

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• Innovative Verankerungstechnologie ohne Platten und ohne Schrauben. • “Zero-Pro le Design“: Implantat und Befestigungsmaterial schließen mit dem Wirbelkörper ab. • Einsetzen des Cages und der Verankerung im Bandscheibenniveau über einen minimal-invasiven Zugang. • Selbstgeführte gebogene Verankerungs ügel mit sicherer Handhabung und Erhalt der Kompression des gefüllten Cages im Zwischenwirbelraum.

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Der zervikothorakale Übergang – eine besondere Herausforderung

Der anatomische Aufbau im Bereich der Halswirbelsäule erlaubt einen hohen Grad an Mobilität und Flexibilität. Demgegenüber ist die Brustwirbelsäule im Brustkorb stabil verankert. Der Übergang von der mobilen Halswirbelsäule zur rigideren Brustwirbelsäule ist ähnlich dem thorakolumbalen Übergang stärkeren Belastungen ausgesetzt und wird bei Unfällen häufiger verletzt.

wei Drittel der Halswirbelverletzungen Anatomische Besonderheiten Diagnostik Z treten im Bereich der subaxialen Hals- wirbelsäule (HWS) auf, der zervikothora- Die Region zwischen der Deckplatte Die Schultergelenke einerseits und die kale Übergang ist in ca. 40% der Fälle be- C6 und der Bodenplatte Th2 wird als der obere Thoraxapparatur andererseits verur- troffen. Besonders bei Patienten mit Schä- zervikothorakale Übergang bezeichnet. sachen bei der nativradiologischen Untersu- del-Hirn-Trauma und Thoraxtrauma sind Anatomische Studien und computerto- chung Überlagerungen der zervikothoraka- assoziierte Verletzungen des zervikothora- mografische Messungen der Wirbel zei- len Wirbelsäule. Durch die ungenügende kalen Übergangs häufiger zu beobachten. gen, dass die Massa lateralis von C6 und Darstellung können Verletzungen mangel- Degenerative Veränderungen führen zu C7 gegenüber der restlichen subaxialen haft abgebildet und damit übersehen wer- einem Verlust an Elastizität, Mobilität und HWS kleiner, die Lamina und der Dorn- den (Fall 1, Abb. 1). In der älteren Literatur Flexibilität. Besonders die Halswirbelsäu- fortsatz des C7 wesentlich stärker ausge- wird die Rate der übersehenen und spät le verliert die Fähigkeit, externe Belastun- prägt sind. Der Spinalkanal ist in Relati- diagnostizierten Verletzungen relativ hoch gen adäquat zu puffern und abzufedern. on zum Spinalkanalinhalt eng und der (5–20%) angegeben. Die Schichtbilddarstel- Speziell bei der ankylosierenden Spondy- Reserveraum für das Rückenmark ist lung mittels Computertomografie (CT) und litis führen die Verluste der Kompensati- entsprechend schmal. Die Brustwirbel Magnet­resonanztomografie (MRT) hat die onsmechanismen zu schwerwiegenden Th1 und Th2 weisen einen kleineren früher häufig angewendeten Schräg- und Verletzungen des zervikothorakalen Über- Wirbelkörper auf. Der transversale Pedi- Schwimmeraufnahmen abgelöst und ist ganges. Die verminderte Knochenqualität kelwinkel ist im Vergleich zu den mittlerweile als Standardverfahren etab- und die Osteoporose können diagnostisch benachbarten Halswirbeln C6 und C7 liert. Schwierigkeiten bereiten und operativ be- kleiner und im Vergleich zu den restli- Zur Beschreibung der Fraktur und Ana- sonders hohe Ansprüche an die Implanta- chen Brustwirbeln stärker nach medial lyse der Verletzung wird überwiegend die te stellen (Fall 2). orientiert. AO-Frakturklassifikation für die subaxiale HWS und die thorakolumbale Wirbelsäule angewendet. Die Klassifikation für die subaxiale HWS erfasst die Morphologie der Verletzung und zusätzlich die Verlet- zung der Gelenksfacette. Weiters werden dabei der neurologische Status und die patientenspezifischen Modifikatoren wie folgt erfasst:

Morphologie der Verletzung (Typ A, B, C) Typ A beschreibt die Verletzungen der vor- deren Elemente der Wirbelsäule, die Sub- a b c typen A0–A4 erfassen die Frakturformen im Detail. Abb. 1: a) Die primär übersehene Fraktur im zervikothorakalen Übergang ist sekundär disloziert und Subtyp A0: Fraktur der Lamina/Proc. spi- auf dem seitlichen Röntgenbild sichtbar; b) die sagittale CT-Rekonstruktion zeigt die Luxationsfrak- nosus tur C7/Th1 sowie die zusätzliche Luxationsfraktur in C1/C2; c) die axiale CT-Rekonstruktion zeigt die Subtyp A1: Impaktion des Wirbelkörpers Luxationsfraktur in C1/C2 Subtyp A2: Spaltbildung des Wirbelkörpers

26 Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie 2 / 2018 Referat WIRBELSÄULE

Subtyp A3: Bruch der Deck- Patientenspezifische Modifi- oder Bodenplatte mit Hin- katoren terwandbeteiligung M1: dorsale kapsuloligamentä- Subtyp A4: kompletter Bers- re Verletzung ohne knö- tungsbruch des Wirbelkör- cherne Läsion pers M2: Herniation bzw. Protrusion des Discus intervertebralis Typ B beschreibt die Verletzun- M3: Versteifung durch metabo- gen der hinteren Elemente; die lische Erkrankung (M. Subtypen B1–B3 erfassen die Bechterew, DISH, OPLL) Läsionsformen im Detail. a d M4: Verletzung der Arteria ver- Subtyp B1: hauptsächlich os- tebralis säre Verletzung der dorsa- Der knöcherne Thorax spielt eine len Elemente wesentliche Rolle für die Stabili- Subtyp B2: hauptsächlich liga- tät der Brustwirbelsäule. Rippen- mentäre Verletzung der serienfrakturen und/oder Ster­ dorsalen Elemente numfrakturen können wesentlich Subtyp B3: ventrale Dislokati- zur Instabilität der Wirbelfraktur on durch die Bandscheibe beitragen und müssen während bei Hyperextensionsverlet- der Diagnostik beachtet werden. zung b Operationsindikation Typ C beschreibt die Verlet- zungen der vorderen und der Abhängig von der Instabili- hinteren Elemente mit Dislo- tät der Verletzung und dem kation der Fraktur oder Sepa- neurologischen Status des Pati- ration der Wirbelsäule. enten wird in der Literatur die Operationsindikation wie folgt e Verletzung der Gelenksfacet- definiert: Manifeste oder dro- te (F1–F4) hende neurologische Defizite, Subtyp F1: nicht dislozierte offene Verletzung und schwere Facettenfraktur (Frag- Instabilität der Fraktur werden mentgröße <1cm, <40% als absolute Operationsindika- der Massa lateralis) tion angesehen, wohingegen Subtyp F2: potenziell instabile die Spinalkanalstenose ohne Facettenfraktur (Fragment­ Neurologie, geringfügig insta- größe >1cm, >40% der c bile Frakturen und eine kypho- Massa lateralis) tische Knickbildung von 15–20° Abb. 2: a) Wirbelbogenfraktur C6; Subtyp F3: Fraktur des Pedi- als relative Operationsindikati- b), c), d) Querfortsatzfraktur C7/Th1; kels und der Lamina (frei on betrachtet werden. e), f) Das MRT zeigt die Läsion im flottierende Massa lateralis) Bereich des Discus intervertebralis Subtyp F4: pathologische Sub- Zeitpunkt der operativen C6/C7 sowie eine Fraktur der Facet- luxation oder verhakte Lu- f Versorgung tengelenke xation der Gelenksfacette Aufgrund der anatomisch un- Neurologischer Status günstigen Verhältnisse zwi- N0: neurologisch intakt schen Inhalt und Weite des Spi- N1: transiente neurologische nalkanals sind eine möglichst Defizite (Remission inner- frühzeitige Reposition und De- halb von 24 Stunden) kompression des Rückenmarks N2: Radikulopathie sowie Stabilisierung der Fraktur N3: inkomplette Querschnitts- von wesentlicher Bedeutung. läsion Retrospektive Analysen haben N4: komplette Querschnittslä- einen positiven Effekt der mög- sion lichst frühen operativen Dekom- NX: neurologischer Status un- pression und Stabilisierung der bekannt Abb. 3: Primäre Operation: ventrale Stabilisierung mittels Knochenspan Fraktur auf die Remission neu- +: zunehmende Neurologie und Platte rologischer Defizite gezeigt.

Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie 2 / 2018 27 Referat WIRBELSÄULE

Diskussion und Schlussfolgerungen

Verletzungen der unteren HWS bilden zwei Drittel aller Läsionen im Bereich der Halswirbelsäule. Der zervikothorakale Übergang ist in ca. 40% der Fälle betroffen. Die Wirbelkörperfrakturen mit Spinalka- naleinengung durch Verlagerung von Kno- chenfragmenten und/oder Bandscheibenan- teilen sowie schwere diskoligamentäre Lä- sionen erfordern eine operative Versorgung Abb. 4: Sekundäre Dislokation in C6/C7 mit Spinalkanaleinengung und Verhakung der Facetten­ zu einem frühestmöglichen Zeitpunkt. gelenke Für die Wahl des operativen Zuganges sind Lokalisation und Instabilität der Frak- Operation ventral versus dorsal partiellen Atrophie und zum partiellen tur von entscheidender Bedeutung. Die Funktionsverlust der Muskulatur. Versorgung der Wirbelkörperfrakturen Ventraler Zugang In biomechanischen Tests haben die dor- mit dislozierten Knochenfragmenten in Der ventrale Zugang im Bereich der salen Instrumentationen eine höhere Sta- den Spinalkanal erfolgt überwiegend über HWS wird aufgrund der geringeren Zu- bilität als die ventrale Verplattung gezeigt. den ventralen Zugang. gangsmorbidität standardmäßig gewählt. Bozkus et al. stellten eine höhere Stabilität Die ligamentäre oder knöcherne Läsion Die Stabilisierungsoperation des zerviko- der dorsalen Instrumentation im Vergleich der dorsalen Elemente kann zur massiven thorakalen Übergangs könnte jedoch bei zur ventralen Verplattung fest, vor allem Instabilität mit Subluxation bzw. Luxation kyphotischer Deformität oder bei Patienten bei der lateralen Neigung und axialen Ro- der Facettengelenke führen. Der dorsale mit einem kurzen Hals über den ventralen tation. Die Kombination von ventraler Ver- Zugang wird überwiegend zur Dekom- Zugang nur limitiert möglich sein. Die Zu- plattung mit dorsaler Instrumentation zeig- pression bei Facettenfrakturen mit radiku- gangserweiterung mittels Sternotomie oder te erwartungsgemäß die höchste Stabilität. lärer Symptomatik oder vorbestehenden die Mobilisierung des Sternokla- multisegmentalen Vertebroste- vikulargelenkes mit den angren- nosen gewählt. zenden Rippen ist mit einem Die kombinierte ventrodor- höheren Aufwand verbunden. sale Versorgung wird bei ver- hakten Luxationen, komplexen Dorsaler Zugang diskoligamentären Läsionen Die anatomischen Struktu- und Luxationsfrakturen, die ren können über den dorsalen nach ventraler oder dorsaler Zugang übersichtlich darge- Stabilisierung eine persistieren- stellt werden. Die Massa-latera- de Restinstabilität zeigen, ange- lis-Schraube wird zur Stabilisie- wendet. Die verminderte Kno- rung der unteren HWS stan- chenqualität bei Osteoporose ist dardmäßig angewendet. So- in Bezug auf die Implantate ei- wohl die Massa lateralis als ne große Herausforderung. Ei- Abb. 5: Revisionsoperation mit ventrodorsaler Stabilisierung auch der Pedikel des C7 können ne langstreckige Stabilisierung schwächer angelegt sein und oder eine kombinierte ventro- Insertionsschwierigkeiten der dorsale Stabilisierung könnten Schrauben verursachen. Die La- im Einzelfall erforderlich sein mina und der Dornfortsatz des (Fall 2, Abb. 2–6). n C7 sind wesentlich konstanter und stärker angelegt und er- Autor: möglichen die interlaminäre Ass.-Prof. Dr. Gholam Pajenda Platzierung der Schraube. In Universitätsklinik für Orthopädie biomechanischen Tests haben und Unfallchirurgie, Klinische die Interlaminarschrauben eine Abteilung für Unfallchirurgie, mit der Pedikelschraube ver- Medizinische Universität Wien gleichbare Stabilität gezeigt, sie E-Mail: gholam.pajenda@ besitzen aber eine höhere Stabi- meduniwien.ac.at lität als die Massa-lateralis- n04 Schrauben. Die Mobilisierung der paravertebralen Muskulatur Literatur: beim dorsalen Zugang führt zur Abb. 6: Solide Fusion bei der Verlaufskontrolle nach einem Jahr beim Verfasser

28 Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie 2 / 2018 Fewer instruments. Reduced steps. No Jamshidi. Zero guidewires. One transformative technique.

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WIRBELSÄULE P. Siegert, St. Pölten © wildbild

Entscheidungsfindung und Therapiekonzepte bei Typ-A-Frakturen der thorakolumbalen Wirbelsäule

Die richtige Therapiewahl bei einer Typ-A-Wirbelfraktur ist von vielen KEYPOINTS

Faktoren abhängig. Angefangen mit der richtigen Klassifizierung sind ●● Eine klinische Untersuchung insbesondere patientenabhängige Faktoren und die Dynamik über mit Erhebung des neurologi- schen Status ist obligat. die Zeit zu beachten. In diesem Artikel wollen wir einen Überblick ●● Richtige Klassifikation über Entscheidungsfindung und Therapiekonzepte an der Abteilung (CT, MRT) für Unfallchirurgie und Sporttraumatologie am Universitätsklinikum ●● Ab der Typ-A3-Verletzung St. Pölten vorstellen. zeigt sich eine Instabilität. ●● Nicht jede instabile Fraktur muss operativ versorgt werden. Diagnostischer Algorithmus Verdacht auf eine diskoligamentäre Ver- ●● Patientenabhängige Faktoren letzung wird zusätzlich ein MRT mit be- sind entscheidend für den Um die optimale Entscheidung zu tref- sonderem Augenmerk auf die STIR-Fre- Erfolg. fen, sind eine ausführliche Anamnese und quenz durchgeführt. Diese Untersu- klinische Untersuchung unumgänglich. chungstechnik gibt besonders bei osteopo- ●● N≥1 stellt eine eindeutige Neben dem Unfallmechanismus und der rotischen Frakturen wichtige Informatio- OP-Indikation dar. Lokalisation der Schmerzen sollte auch nen über die Beteiligung benachbarter besonders auf Vorerkrankungen des Pati- Wirbel. enten eingegangen werden: Ist eine dege- nerative Erkrankung bekannt? Lässt der Klassifikation Allgemeinzustand des Patienten eine ope- rative Therapie zu? Nach heutigem Standard wird eine mo- gen herangezogen. Unter Typ A werden Bei einem wachen und ansprechbaren difizierte Version der AO-Klassifikation Verletzungen zusammengefasst, die aus Patienten wird zuerst eine klinische Un- nach Magerl et al. unter Berücksichtigung einer Kompression der Wirbelkörper, tersuchung mit Erhebung des neurologi- des Kraftvektors durch den Unfallmecha- Quer- und Dornfortsätze hervorgehen. schen Status durchgeführt zur Beurtei- nismus und des neurologischen Status zur Diese werden wiederum in 4 Subtypen lung der Höhenlokalisation mit entspre- Beurteilung thorakolumbaler Verletzun- unterteilt, zusätzlich wird der neurologi- chenden Kennmuskeln und sche Status einbezogen: zum Ausschluss einer medul- • Typ A1: Deckplatten- und lären oder radikulären Symp- Bodenplattenimpressionen tomatik. Entsprechend der • Typ A2: Spaltbruch und Schmerzlokalisation werden Kneifzangenfraktur konventionelle Röntgenauf- („Pincer“) nahmen in zwei Ebenen ange- • Typ A3: inkompletter Bers- fertigt. Bei einer radiologisch tungsbruch und anamnestisch gesicher- • Typ A4: kompletter Bers- ten, frischen Fraktur stellt tungsbruch sich zur besseren Beurteilung • N0–N4: Graduierung neuro- je nach Klassifikation die Indi- logischer Defizite kation zur CT-Aufnahme im betroffenen Segment. Ist auf- Die durch die Krafteinwir- grund des Zustands des Pati- kung hervorgerufenen knö- enten eine Untersuchung chernen und diskoligamentä- nicht möglich, ist ein Schock- ren Verletzungen werden zu- raum-Spiral-CT der gesamten Abb. 1: 44a, männlich, Verkehrsunfall, primär keine neurologischen Defizi- sätzlich hinsichtlich der Stabi- Wirbelsäule obligat. te; a) CT einer Pincer-Fraktur (Typ A2) des LWK 3 präoperativ; b) Röntgen- lität nach Blauth et al. in stabil Die Fraktur kann nun ent- kontrolle 3 Monate nach dorsaler Instrumentierung mit bisegmentalem und instabil unterteilt. Defini- sprechend der AO-Klassifika- VIPER-System L2–L4. Der Patient ist klinisch beschwerdefrei und bereits tionsgemäß werden Frakturen tion eingeteilt werden. Bei in den Berufsalltag eingegliedert des Typs A ab dem Subtyp A3

30 Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie 2 / 2018 Referat WIRBELSÄULE

aufgrund der Hinterkantenbeteiligung als instabil gewertet. Unter Berücksichtigung der Dynamik über die Zeit kann jedoch eine stabile in eine instabile Fraktur über- gehen.

Entscheidungsfindung

Am Universitätsklinikum St. Pölten wurden in den Jahren 2016 und 2017 ins- gesamt 142 Verletzungen der subaxialen Wirbelsäule operativ versorgt. Mit 55,9% stellt der thorakolumbale Übergang (TLÜ) die am häufigsten betroffene Re- gion dar. Im Laufe dieser zwei Jahre wur- Abb. 2: 73a, weiblich, Sturz, primär keine neurologischen Defizite; a) CT einer inkompletten Bers- den insgesamt 39 HWS-Verletzungen tungsfraktur Typ A3; aufgrund eines operativ zu sanierenden Milztumors zunächst konservatives operativ therapiert. Procedere; b) nach 3 Wochen Zunahme der Höhenminderung >1/3 und deutliche Dynamik in der Eine klare Indikation zur operativen Lordosierungsaufnahme. Nun trotz Vorerkrankungen Indikation zur OP; c) intraoperative Aufnahmen Therapie stellen Verletzungen der Wirbel- nach durchgeführter Ballonkyphoplastie säule mit einhergehender inkompletter beziehungsweise kompletter Querschnitts- symptomatik dar (N≥1), die einer raschen Dekompression des betroffenen Segments bedürfen. Auch instabile Frakturen vom Typ B und Typ C werden in der Regel ope- rativ versorgt. Reine Typ-A1-Frakturen sind per Defi- nition als stabil zu werten. Werden diese daher immer konservativ behandelt? Ne- ben der Stabilität der Wirbelsäule ist die Integrität der Wirbelsäulenkrümmung, vor allem im sagittalen Profil, zu gewähr- leisten. So empfehlen wir bei Impressions- frakturen mit einer zunehmenden Abwei- chung des Grund-Deckplatten-Winkels (GDW) >20°, zur Vermeidung einer post- Abb. 3: 28a, männlich, Gleitschirmunfall, primär keine neurologischen Defizite; a) CT einer kom- traumatischen Kyphose, eine operative pletten Berstungsfraktur Typ A4 mit Substanzverlust des Wirbelkörpers. Der Patient wurde noch am Therapie mittels Kyphoplastie und gege- Unfalltag mittels dorsaler Instrumentierung mit einem VIPER-System L1–L3 versorgt; b) Röntgen- benenfalls dorsaler Instrumentierung. kontrolle am 13. postoperativen Tag. Aufgrund der Destruktion des Wirbels und der kyphotischen Bei einer „Pincer“-Fraktur (Typ A2) Tendenz wird die Indikation zum Wirbelkörperersatz; c) gestellt zeigt sich eine Beteiligung der Deck- und Bodenplatte mit konsekutiver Bandschei- benverletzung (Abb. 1). Es kann zu einer An unserer Klinik werden inkomplette fragmenten und einem GDW von <15° sekundären Instabilität kommen. Durch Berstungsbrüche (Typ A3) einer operati- ohne Verletzung des PLC („posterior liga- die mögliche Luxation der Bandscheiben ven Therapie zugeführt, wenn ein GDW ment complex“) kann unter Berücksich- in die Fraktur erhöht sich auch die von >20°, eine Destruktion des Wirbelkör- tigung individueller Parameter des Pati- Pseudarthrosengefahr erheblich. Deshalb pers über 1/3 nach McCormack oder die enten (Alter, Morbidität, Operations-Kon- bedarf es auch hier in der Regel einer ope- Gefährdung neurologischer Strukturen traindikationen) und bei engmaschigen rativen Reposition und Stabilisierung. In aufgrund von dislozierten Frakturfrag- Röntgenkontrollen zunächst zugewartet den Jahren 2016 und 2017 wurden an un- menten vorliegt. und eine konservative Therapie ange- serer Klinik 59 dorsale Stabilisierungen Bei inkompletten Berstungsbrüchen strebt werden. Hier kann jedoch bei pro- durchgeführt. (Typ A3) ohne Dislokation von Knochen- longierter Beschwerdesymptomatik, wei-

Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie 2 / 2018 31 Referat WIRBELSÄULE ®

Anamnese, Klinik, Röntgen © UNIVERSIMED ©

Typ A1 Typ A2 Typ A3 Typ A4 N0–N4

Lordosierungsröntgen +/– CT CT, MRT CT, MRT CT, MRT N ≥ 1

GDW > 20°, GDW > 20°, einfacher „Pincer“, > 1/3 GDW < 20°, < 1/3 kein operative GDW < 20° > 1/3 Höhenverlust, Substanzverlust Therapieresistenz Spaltbruch Höhenverlust Höhenverlust Substanzverlust Versorgung Spinalkanaleinengung

Konservative Konservative Konservative Dorsale Dorsale Dorsale Dorsale Therapie, Therapie, Therapie, Stabilisierung, Stabilisierung, MRT Stabilisierung Stabilisierung + Röntgen­ Röntgen­ Röntgen-­ ggf. + ventrale ggf. + ventrale +/- Kyphoplastie Wirbelkörperersatz kontrollen kontrollen ­kontrollen Stabilisierung Stabilisierung

Kyphoplastie, ggf. dorsale Stabilisierung

Abb. 4: Algorithmus zur Versorgung von Typ-A-Frakturen des TLÜ am Universitätsklinikum St. Pölten. Dieses Schema ist als Richtwert anzusehen und unter Berücksichtigung patientenabhängiger Faktoren zu betrachten terem Einsinken oder Dislokation des können diese Frakturen versorgt werden. Schlussfolgerung frakturierten Wirbels sekundär eine ope- Der Einsatz der verschiedenen Implanta- rative Therapie erforderlich sein (Abb. 2). te und die Operationstechnik („mini- Für die optimale Therapie einer Typ-A- Ein konservativer Therapieversuch bei open“ vs. thorakoskopisch) sind jeweils Wirbelkörperfraktur müssen viele Fakten Typ-A4-Verletzungen kann sich als kom- individuell zu bestimmen und hängen evaluiert werden. Jede Behandlung be- pliziert erweisen, da aufgrund der In­ von der Destruktion des Wirbelkörpers, ginnt mit einer lückenlosen Anamnese stabilität und Zerstörung des Wirbelkör- der Knochenqualität, dem Zustand der und der entsprechenden Bildgebung. Die pers von einer weiteren Fehlstellung in Bandscheibe und nicht zuletzt von der korrekte Klassifikation, unter Berücksich- frontaler und sagittaler Ebene auszuge- Expertise und Erfahrung des Operateurs tigung der Dynamik über die Zeit, stellt hen ist. ab. In den vergangenen zwei Jahren die Weichen für jede Therapieentschei- Zusätzlich ist die genaue Evaluation wurde zweimal ein zweizeitiger Wirbel- dung. Entscheidend für den Erfolg ist es der Frakturmorphologie durchzuführen. körperersatz am Universitätsklinikum jedoch, die Therapie entsprechend der Bei ausgeprägter Destruktion der Hinter- St. Pöl­­­­ten durchgeführt (Abb. 3). jeweiligen Erwartung des Patienten be- kante bei (in)kompletten Berstungsfrak- Bei stabilen Wirbelkörperkompressi- züglich der privaten und beruflichen Situ- turen sind die Dislokation der Frak- onsfrakturen osteoporotischer Genese ation sowie unter Berücksichtigung des turfragmente und eine Spinalkanaleinen- und insuffizienter konservativer Therapie Allgemeinzustandes anzupassen. n gung sehr wahrscheinlich, jedoch wird kommt eine perkutane Wirbelkörperaug- die Indikation zur Dekompression des mentation wie die Ballonkyphoplastie Autoren: Prof. Dr. Patrick Platzer Spinalkanals bei signifikant dislozierten zum Einsatz. Dieser Eingriff wurde in Dr. Waclaw Urbanski Hinterkantenfragmenten, aber gleichzei- den letzten zwei Jahren 55 Mal durchge- Dr. Paul Siegert tiger Abwesenheit einer neurologischen führt. In 20 Fällen wurde eine dorsale Symptomatik kontrovers diskutiert. Stabilisierung zusammen mit einer Ky- Korrespondierender Autor: Bei Berstungsfrakturen mit hohem phoplastie durchgeführt. Aufgrund der Dr. Waclaw Urbanski Substanzverlust, häufig bei Hochrasanz- verminderten Knochenqualität bei Pati- Klinische Abteilung für Unfallchirurgie und traumen junger Patienten, besteht die enten fortgeschrittenen Alters kann die Sporttraumatologie, Indikation zu kombinierten dorsoventra- Verwendung einer dorsalen Instrumen- Universitätsklinikum St. Pölten, len Verfahren. Sie können meist zweizei- tierung problematisch sein. Um die Sta- Karl Landsteiner Privatuniversität tig operiert werden. Mit dorsalem Fixa- bilität des Fixateur interne zu verbessern, E-Mail: [email protected] teur interne und ventraler Verplattung kann eine Zementaugmentierung der n04 oder Wirbelkörperersatz mit Knochen- Schrauben den Halt im Knochen deutlich spänen und verschiedenen soliden oder verbessern und das Risiko eines Schrau- Literatur: expandierbaren Cages (z.B. Hydrolift®) benausrisses verringern. bei den Verfassern

32 Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie 2 / 2018 Österreichische Gesellschaft für Unfallchirurgie

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WIRBELSÄULE R. Schwaiger, Salzburg Mitterwallner © Stefan

Extrakorporaler Zementaustritt bei zement­augmentierten Pedikelschrauben im Rahmen der dorsalen Stabilisierung: vorläufige Ergebnisse

Instabile Wirbelkörperfrakturen, die einer operativen Versorgung KEYPOINTS bedürfen, stellen im osteoporotischen Knochen eine Herausforderung ●● Zementaustritt bei fast zwei dar. Kanülierte und fenestrierte Pedikelschrauben, welche mittels Drittel aller zementaugmen- Polymethylmethacrylat-Zement augmentiert werden, weisen tierten Pedikelschrauben bei dorsaler Instrumentierung biomechanisch eine erhöhte Ausreißkraft auf und verringern so das ●● Nur selten von klinischer Risiko des Auslockerns der Schrauben (Choma TJ et al.: Spine J 2012). Relevanz

Jedoch birgt die Verwendung von PMMA-Zement das Risiko eines ●● Augmentierte Pedikelschrau- Zementaustritts, welcher neurologische und kardiovaskuläre ben stellen auch im Rahmen von Revisionseingriffen keine Komplika­tionen mit sich bringen kann (Elder BD et al.: Spine J 2015). große Problematik dar.

n der traumatologischen Wirbelsäulen- Wirbelkörper auf als die beiden anderen stellte sich in Zusammenschau des Alters I chirurgie zeigt sich seit Jahren eine Ten- Zemente, weswegen er bevorzugt Ver- der Patienten, des Vorliegens einer Osteo- denz zu älter werdenden Patienten, wel- wendung findet (Wu XT et al.: Chinese J porose sowie der genauen Betrachtung che den Operateur immer häufiger vor Trauma 2007). und Einschätzung der präoperativen Bild- das Problem der damit verbundenen gebung durch den Operateur zur Beurtei- schlechteren Knochenqualität stellt. Eine Ein wichtiger Aspekt ist das Verhalten lung der Knochenqualität. Wurde intra- frühzeitige Schraubenlockerung und so- der zementaugmentierten Schrauben im operativ im Zuge des Pedikulierens eine mit eine Reduktion der Stabilität des in- Rahmen einer Revisionsoperation. Eine schlechtere Knochenqualität vorgefunden ternen Fixateurs sind beim osteoporoti- Arbeit von Blattert et al. (2009) zeigte in als erwartet, wurde in einigen Fällen int- schen Wirbelkörper oft unvermeidlich einer In-vitro-Untersuchung, dass die se- raoperativ umentschieden von konventio- (Paxinos O et al.: J Neurosurg Spine kundäre Entfernung einer zementaug- 2010). Eine daraus resultierende Revisi- mentierten Pedikelschraube als unprob- onsoperation würde einerseits für den lematisch anzusehen ist. Demnach sei die Patienten ein weiteres Operationstrauma Verbindung zwischen der Schraubenober- bedeuten, andererseits liegen die techni- fläche und der Schraubenumgebung so schen Anforderungen an den Operateur fragil, dass es bei der Verwendung eines meist deutlich höher als bei der Primär- Extraktionsdrehmoments zu keinem versorgung. Durchdrehen der Konnektion zwischen Schraube und Zement kommt, sondern Bei Vorliegen von Instabilitätskriterien diese Verbindung bricht und die Schraube bei osteoporotischen Wirbelkörperfrak- entfernt werden kann. turen ist die Verwendung von zement­ augmentierten Pedikelschrauben im Rah- Methode men der dorsalen Stabilisierung die The- rapie der Wahl. Zur Auswahl stehen Ze- In dieser Arbeit wurde das Vorliegen Abb. 1: Unterteilung des Zementaustritts nach mente aus Polymethylmethacrylat (PM- eines extrakorporalen Zementaustritts bei Yeom JS et al. (J Bone Joint Surg 2003): B = MA), Kalziumphosphat sowie Kalzium- kanülierten, fenestrierten polyaxialen Pe- entlang einer Vena basivertebralis, S = entlang sulfat. Der PMMA-Zement weist eine dikelschrauben untersucht. Die Indikation einer Vena segmentalis, C = durch einen direk- höhere biomechanische Festigkeit im zur zementaugmentierten Stabilisierung ten kortikalen Defekt

34 Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie 2 / 2018 Referat WIRBELSÄULE

nellen zu zementaugmentierten Schrau- Operationstechnik ein Zementaustritt im ben. Verwendet wurde das S4® Spinal Großteil der augmentierten Schrauben System der Firma B. Braun. auftritt. Eine Zementleckage entlang einer Ve- Auf ein sauberes Einbringen des Füh- na basivertebralis sowie entlang einer rungsdrahtes und aller weiteren Instru- Vena segmentalis kann in den zur Verfü- mente ohne Überschreitung der Vorder- gung stehenden Strahlengängen des Bild- kante wurde besonderes Augenmerk ge- wandlers (ap und seitlich) nicht ausrei- legt. Das Einbringen des Zements erfolgte chend beurteilt werden. Grund ist die in 0,5ml-Schritten, wobei nach jeder In- konkave Hinterkante der Wirbelkörper jektion eine sofortige Kontrolle des Ze- im axialen Strahlengang, welche im late- mentverhaltens durch einen Röntgen- ralen Strahlengang als gerade Linie dar- Bildwandler in zwei Ebenen (ap und seit- gestellt wird. Somit sollte bereits bei Ver- lich) erfolgte. Ebenso wurde ein niedriger dacht eine weitere Injektion von PMMA- Injektionsdruck angewendet und vor Im- Zement vermieden werden. Abb. 2: Zementaugmentierte dorsale Stabili- plantation die Bildung eines mittelgradig Die Verteilung des Zements innerhalb sierung Th12–L2 + Kyphoplastie L1 bei LWK- viskösen Zements abgewartet. einer Vene wird als weniger problematisch 1-Fraktur angesehen. Im Rahmen dieser retrospektiven Da- Eine Perforation der ventralen Wirbel- tenanalyse wurden die postoperativen CT- körperbegrenzung ist mit den Instrumen- Bilder von 53 Patienten begutachtet, bei ten tunlichst zu vermeiden, dennoch welchen eine zementaugmentierte dorsale kann es entsprechend der Frakturmor- Stabilisierung bei Vorliegen einer instabi- phologie auch zu einem kaum vermeid- len Wirbelkörperfraktur durchgeführt baren Zementaustritt entlang der Fraktur wurde. In einigen Fällen wurden mehrere kommen. Etagen instrumentiert, was eine Gesamt- Trotz der hohen Rate an Zementaustrit- zahl von 278 augmentierten Pedikel- ten zeigte keiner unserer Patienten kli- schrauben ausmacht. Das mögliche Vorlie- nisch relevante Nebenwirkungen. n gen eines Extravasats wurde anhand der CT-Bilder für jede Schraube einzeln ermit- Autoren: telt und im Falle einer Zementleckage Dr. Teresa Grossauer Zementaustritt nach Typ S und B wurde diese nach der Einteilung von Yeom Abb. 3: Dr. Robert Schwaiger beidseits JS et al. (J Bone Joint Surg 2003) wie folgt Universitätsklinik für Orthopädie und unterteilt (Abb. 1): Zementaustritt in den Traumatologie, Paracelsus Medizinische Spinalkanal durch die Vena basivertebra- Privatuniversität Salzburg lis (Typ B), durch die Vena segmentalis Schlussfolgerung (Typ S) oder direkt durch einen kortikalen E-Mail: [email protected]; [email protected] Defekt (Typ C). Ein Zementaustritt kommt häufiger n04 vor, als aufgrund der intraoperativen Ergebnisse Bildwandlerbilder vermutet wird. Zahl- reiche Studien bestätigen die Ergebnisse Literatur: Ein Zementaustritt wurde bei 184 unserer Arbeit, dass trotz sorgfältiger bei den Verfassern (66,2%) der 278 untersuchten Schrauben beobachtet. Am häufigsten konnte ein Zementaustritt entlang einer Vena seg- mentalis (Typ S) nachgewiesen werden TERMINE (n= 111; 60,3%). Ein Zementaustritt nach Typ C wurde bei 59 Schrauben Workshop: Stoßwellen-Update (32,1%) gefunden, eine extrakorporale 21. April 2018 Zementverteilung im Spinalkanal (Typ Falkensteiner Hotel Wien Margareten B) wurde am seltensten nachgewiesen Seminarleitung: Dr. Stephan Swart, Dr. Michel Angelo Mrach (n=52; 28,3%). Bei 10 Schrauben (0,5%) handelte es sich um einen kombinierten Workshop: Sportmedizin und Stoßwellentherapie Zementaustritt der Typen B und C, bei 13. Oktober 2018 – Save the date 28 Schrauben (15,2%) um die Typen S Seminarleitung: Dr. Stephan Swart und B. Eine Kombination der Typen S und C wurde bei keiner Pedikelschraube Anmeldung: [email protected] beobachtet. Information: www.peromed.at/graz/events/

Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie 2 / 2018 35 M. Reschl, Wien Referat C. Krestan, Wien WIRBELSÄULE K. Sarahrudi, Wien

Was passiert mit der Bandscheibe nach Wirbelkörperfrakturen?

Die Datenlage zu Veränderungen der Bandscheiben nach der Behandlung von Wirbelkörperfrakturen ist sehr spärlich. Unsere Pilotstudie präsentiert die ersten präliminären Daten.

m Laufe der letzten beiden Jahrzehnte Die Bandscheibe ist die größte avaskulä- Patienten und Methoden I sind hervorragende Strategien für die re Struktur des menschlichen Körpers. Die Behandlung von Wirbelkörperfrakturen Ernährung der Bandscheibe erfolgt über Patienten, die aufgrund einer Wirbel- entwickelt worden. Die minimal invasive eine Diffusion der Nährstoffe von den sub- körperfraktur zwischen 2010 und 2015 Wirbelsäulenchirurgie gehört heute zu chondralen Kapillaren der Grund- und End- operativ mit einer dorsalen Fixation mit den Standards in der Wirbelsäulentrauma- platten. Es ist bewiesen, dass eine mangel- oder ohne Kyphoplastie an der Universi- tologie. Perkutane Instrumentierungstech- hafte Perfusion zur Degeneration der Band- tätsklinik für Unfallchirurgie in Wien be- niken in Kombination mit Zementaugmen- scheibe führt. Benneker und Mitarbeiter handelt worden sind, sind in dieser Studie tation sind schonende und etablierte Be- konnten in einer Kadaverstudie zeigen, dass inkludiert (Abb. 1). Alle Patienten waren handlungsmethoden. Das Behandlungs- eine signifikante Korrelation zwischen der zwischen 18 und 60 Jahren alt und wur- konzept ist einfach und besteht in der Anzahl der Poren im Diskus und dem Grad den präoperativ einer MRT unterzogen. Verstärkung der ventralen Säule durch der Degeneration existiert. So wiesen ge- Ausschlusskriterien waren pathologische Augmentation mit PMMA oder Kalzium- ringgradig degenerierte Bandscheiben bis zu Frakturen und eine vorbestehende Band- phosphatzement, alleine oder in Kombina- 50% mehr Poren auf als Bandscheiben mit scheibendegeneration. tion mit Fixation der dorsalen Elemente einem höheren Grad der Degeneration. In Um Verletzungen und degenerative Er- durch Pedikelschrauben. Somit wird eine Anbetracht dieser Daten liegt die Annahme scheinungen der Bandscheibe zu erfassen, reine Fixation der Wirbelkörper ohne Her- nahe, dass die Zerstörung der Integrität der wurden prä- und postoperative MRT-Un- beiführung einer Fusion durchgeführt. End-/Grundplatten die Diffusion der Band- tersuchungen der betroffenen Region an- Bei der reinen Fixationstechnik wird scheibe beeinträchtigt. Jedoch liegen, wie gefertigt (1,5-T-Scanner mit spezieller die Rolle der Bandscheibe völlig außer erwähnt, keinerlei funktionelle oder anato- „spine coil“; sagittal STIR-, T1-TSE- und Acht gelassen. Bei jungen Patienten wird misch-histologische Daten mit Bezug auf T2-TSE-Sequenzen mit einer Matrix von nach Konsolidierung der Fraktur häufig Veränderungen der Bandscheibe nach Wir- 512x512 und einer Schichtdicke von die dorsale Fixation entfernt und das be- belkörperfrakturen vor. Das Ziel der vorlie- 3mm). Dabei wurden zur Orientierung die troffene Segment freigegeben. Viele dieser genden Pilotstudie ist daher eine Evaluation pathomorphologischen MRT-Kriterien für Patienten sind beschwerdefrei oder be- der vorliegenden Veränderungen der Band- die Beurteilung der Bandscheibenläsionen schwerdearm, ungeachtet der Verletzung scheibe nach Fraktur der Wirbelkörper an- von Sanders et al. verwendet (Abb. 2). Da- der Bandscheibe. Es fehlen allerdings hand der bildgebenden Diagnostik. rüber hinaus wurde ein konventionelles Langzeitbeobachtungen, die Röntgenbild im Stehen ap. und über den späteren klinischen seitlich angefertigt. Der seg- Verlauf berichten. Tatsächlich mentale Kyphose- sowie der ist die Datenlage über die Zu- Cobb-Winkel wurden ermit- standsveränderung der Band- telt. Zusätzlich wurden die Pa- scheibe nach Wirbelkörper- tienten klinisch untersucht. frakturen sehr spärlich. Unse- Schmerzen, Zufriedenheit und res Wissens findet man in der Leistungsfähigkeit der Patien- Literatur keine Studien, die ten wurden mittels VAS-, SF- sich mit den posttraumati- 36-Score und Oswestry Disabi- schen Veränderungen der lity Index (ODI) ermittelt. Bandscheibe im Langzeitver- lauf befassen. Aus klinischer Ergebnisse Sicht allerdings ist es von gro- ßem Interesse, zu wissen, was Es liegen die vollständigen mit der Bandscheibe passiert, Daten von 8 Patienten vor. Bei damit die Entscheidung in den eingeschlossenen Patien- Richtung einer Fixation oder ten handelt es sich um 4 Frau- Fusion getroffen werden kann. Abb. 1: Dorsale Fixation mit kombinierter Kyphoplastie en und 4 Männer mit einem

36 Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie 2 / 2018 Referat WIRBELSÄULE

Altersdurchschnitt von 48,6 Jahren. Bei den Frakturen handelt es sich um insge- samt 10 Wirbelkörper im thorakalen so- wie im thorakolumbalen Abschnitt der Wirbelsäule. Wir fanden insgesamt eine T4-Fraktur (AO: B1), zwei T5- (AO: B1), eine T11- (AO: A1), drei L1- (AO: A1), drei L2- (AO: A1, zweimal A3) sowie eine L3- Fraktur (AO: A2). Die Beobachtungszeit zwischen dem Trauma und der letzten Untersuchung betrug im Durchschnitt 48 Monate. Der lokale Kyphosewinkel betrug 23,65° ± 11,41° präoperativ und verbes- serte sich auf 10,35° ± 3,19° postoperativ. Der lokale Kyphosewinkel bei der letzten Abb. 2: Klassifikation der traumatischen Diskusläsionen: Grad 0 = keine Verletzung vorliegend, Grad Untersuchung betrug durchschnittlich 1 = diese Läsionen sind hyperintens in T2-gewichteten Bildern und zeigen ein Ödem, Grad 2 = defi- 16,23° ± 5,24°. niert durch eine Verminderung der Signalintensität und eine perifokale hyperintense Erscheinung Die präoperative MRT-Untersuchung in T2 sowie isointense bis hyperintense Erscheinung in T1; entspricht einer Ruptur mit intradiskaler zeigte eine Diskusläsion Grad 3 bei 5 von 8 Blutung, Grad 3 = Herniation der Bandscheibe in die Endplatte oder anuläre Risse Patienten, zumindest im betroffenen Hauptsegment. Ein weiterer Patient zeigte eine Grad-2-Läsion. Bei einem Patienten enten eine relevante Schädigung der Band- 1. Die Ergebnisse legen nahe, zu be- wurde präoperativ eine Grad-1-Läsion be- scheibe, wie einen Riss oder eine Hernia- rücksichtigen, dass das Ausmaß der Band- obachtet. Eine einzige Patientin mit einer tion, erleiden. Wir konnten bei unseren scheibenverletzung und die fortschreiten- Impression der Deckplatte (A1) zeigte keine Patienten keine radiologischen Hinweise de Degeneration das postoperative Ergeb- Läsion der Bandscheibe (Grad 0) präopera- auf etwaige Reparationsvorgänge der nis (posttraumatische Kyphose) negativ tiv. Die MRT-Untersuchung bei der letzten Bandscheibe feststellen. Im Gegenteil, es beeinflussen können. Kontrolle zeigte bei allen Patienten, die kam bei 2 von 3 Patienten, die primär kei- 2. Die Patienten müssen darüber aufge- initial eine Grad-3-Läsion hatten, naturge- ne Grad-3-Schädigung der Bandscheibe klärt werden, dass es in 75% aller Fälle zu mäß weiterhin Grad 3. Patienten mit Grad hatten, zu einer deutlichen Verschlechte- einer relevanten Verletzung der Bandschei- 1 oder 2 präoperativ verschlechterten sich rung des Zustandes der Bandscheibe und be kommt. Trotz einer vollständigen Hei- zu Grad 3 im Verlauf. Lediglich die Patien- letztendlich zur Entwicklung einer Grad- lung der Fraktur kommt es in den meisten tin, die präoperativ keine Schädigung der 3-Läsion. Eine sehr wichtige Beobachtung Fällen zu einer Zunahme der Degeneration Bandscheibe zeigte, verschlechterte sich dieser Studie war die Feststellung, dass der der Bandscheibe und damit zum Auftreten nicht im Verlauf und wies auch bei der letz- Diskus nur bei 12,5% (1/8) der Patienten der damit verbundenen Symptome. n ten Kontrolle einen Grad 0 auf. keine Schädigung aufwies. Klarerweise Der mittlere ODI betrug 39,2 ± 10,2; war die Unversehrtheit der Bandscheibe Autoren: dies entspricht einer mäßigen Behinde- nur in Kombination mit einer geringen Dr. Martin Reschl rung. VAS wurde bei der letzten Kontrolle Schädigung der Deckplatte assoziiert. In Doz. Dr. Christian Krestan mit 3,4 ± 2,4 angegeben. diesem Fall war es möglich, durch die Re- Prof. Dr. Kambiz Sarahrudi position der Impression und Zementaug- Diskussion mentation des Wirbelkörpers eine weitere Korrespondierender Autor: Degeneration/Verletzung der Bandscheibe Dr. Martin Reschl Unsere Pilotstudie präsentiert die ersten zu verhindern. Abteilung für Orthopädie und Traumatologie, präliminären Daten über die Veränderun- Es ist klar, dass aufgrund der geringen Landesklinikum Baden/Mödling gen der Bandscheibe nach Wirbelkörper- Patientenzahl keine Schlussfolgerung in Universitätsklinik für Orthopädie und frakturen. Obwohl das Studienkollektiv Bezug auf weitere Behandlungsoptionen Unfallchirurgie, sehr klein ist und daher keinerlei statis- zulässig ist. Dennoch sollten die vorliegen- AKH Wien tisch relevante Aussagekraft besteht, ist den klinischen Ergebnisse aus der Sicht n04 dennoch eindeutig zu sehen, dass nach des Autors in die Therapieplanung und Literatur: Frakturen der Wirbelkörper 75% der Pati- Patientenaufklärung einfließen: bei den Verfassern

Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie 2 / 2018 37 Referat WIRBELSÄULE C. Woiciechowsky, Berlin

Klein, kleiner, am kleinsten – die vollendoskopische Bandscheibenchirurgie

Die Bandscheibenoperation wird auch heute noch häufig als ein gefährlicher Eingriff angesehen, was Patienten verunsichert. Durch die Verbesserung der operativen Methoden und den Einsatz modernster Technologien sind jedoch die Risiken und Gefahren einer Bandscheibenoperation deutlich geringer als früher.

ie endoskopische Bandscheibenopera- durch einen Schacht in die Tiefe zum ei- direkt und verlustfrei in die Tiefe zu brin- D tion ist eine innovative und elegante gentlichen OP-Feld. Dies macht es gen und somit eine optimale Ausleuch- Technik. Sie vermeidet Hautschnitte, das schwierig, jeden Winkel auszuleuchten. tung jedes Winkels ohne Schatten zu Abschieben von Muskulatur und die Weg- Nur das Endoskop schafft es, das Licht gewährleisten. Daneben bietet das Endo- nahme von Knochen- und Gelenkanteilen. Durch den Einsatz von hochauflösenden Kameras (HD), optimaler Ausleuchtung A und Spezialinstrumenten können Band- scheibenvorfälle sicher saniert und Pati- enten von ihren Schmerzen/Beschwerden schnell befreit werden.

Neue Methoden müssen sich aber erst einmal durchsetzen und stoßen häufig auf Widerstand. Als die erste endoskopische Blinddarmoperation 1983 durchgeführt wurde, sahen die meisten Chirurgen keine Notwendigkeit, eine etablierte Operations- B methode zu verlassen und durch eine technisch schwierigere zu ersetzen. Aber durch die Entwicklung technischer Neue- rungen, wie der Kaltlichtquelle und elek- tronischer Minikameras, wurde die Me- thode verbreitert. Heute sind endoskopi- sche Verfahren aus keinem operativen Fach wegzudenken. Viele endoskopische Operationen, die vor wenigen Jahren noch als unmöglich abgetan wurden, stellen heute in den Händen geübter Operateure Abb. 1: MRT vor (A) und nach der endoskopischen Operation (B) im besten Sinne Routineeingriffe dar. Da- zu zählen auch die endoskopischen Ope- rationen an der Wirbelsäule.

Die Bandscheibenchirurgie hat im Lauf der Zeit eine dramatische Entwick- lung durchlaufen. Dabei haben zwei Din- ge eine entscheidende Rolle gespielt: Licht und Vergrößerung. Beim Licht ist wichtig, dass es auch an die richtige Stel- le gelangt. Normale OP-Lampen leuchten die Oberfläche gut aus, aber die Tiefe schlecht. Dies wurde durch Stirnlampen verbessert und durch das Mikroskop op- timiert. Aber auch beim Mikroskop ist die Lichtquelle außen und das Licht gelangt Abb. 2: Endoskopische Bandscheibenoperation, Bild durch das Endoskop

38 Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie 2 / 2018 Referat WIRBELSÄULE

skop auch einen Weitwinkel, einen Ver- kommt, entscheidet der Operateur in Ab- größerungsfaktor und die entsprechende hängigkeit von der Lokalisation des Band- Tiefenschärfe, wodurch die operative scheibenvorfalls und den anatomischen Sicht wesentlich verbessert wurde. Des Gegebenheiten. Dabei eignen sich im Neu- Weiteren hat die Entwicklung der Moni- roforamen gelegene Bandscheibenvorfälle tore die operative Sicherheit erhöht, in- gut für den seitlichen (transforaminalen) dem die Schärfe und Detailtreue wesent- Zugang. Aber auch mittig unter dem hin- lich verbessert wurden. Dies ist vergleich- teren Längsband gelegene größere Protru- bar mit der Entwicklung des Fernsehens. sionen (Vorwölbungen), die häufig starke Niemand möchte die Schärfe und Rückenschmerzen verursachen, aber keine Farbbrillanz von HDTV gegen eine Schmerzen in den Beinen, eignen sich gut Schwarz-weiß-Röhre tauschen. Und wer für diese Technik. Der Zugang durch die einmal mit dem Endoskop gearbeitet hat, Mitte wird insbesondere für intraspinal der möchte nicht mehr darauf verzichten. gelegene frei sequestrierte (d.h. frei im Bei der endoskopischen Bandscheiben- Wirbelkanal gelegene) Bandscheibenvor- operation wird die gesamte Operation über fälle genutzt. Die vollendoskopische Band- eine 8mm große Hülse und ein Endoskop scheibenchirurgie wird nur an wenigen mit einem 4,1mm großen Arbeitskanal Abb. 3: Endoskopische Bandscheibenoperation Zentren in Deutschland durchgeführt. durchgeführt. Dadurch ist die vollständige von der Seite, d.h. durch den Nervenkanal Sanierung fast aller Bandscheibenvorfälle Die Bandscheibenoperation ist insbe- möglich und es verbleibt eine kaum sicht- sondere beim Einsatz des Endoskops eine bare Narbe (Abb. 1, 2). Auch gibt es fast Technik, die schnell das eigentliche Prob- keine Vernarbungen innerhalb des Wirbel- ringer die Gewebszerstörung und Blutung lem, nämlich den Bandscheibenvorfall, kanals, sodass das Risiko für das sogenann- und somit das Risiko für Vernarbungen. beseitigt und den komprimierten Nerv te Postdiskektomiesyndrom deutlich gerin- Zudem ist durch den Einsatz der endo- entlastet. Die Patienten wachen bereits ger ist als bei konventionellen „offenen“ skopischen Fräse auch beim engen knö- nach der Narkose schmerzfrei auf und sind oder „mikrochirurgischen“ Operationen. chernen Wirbelkanal eine endoskopische frühzeitig mobilisierbar. Deshalb sollte Die postoperative Vernarbung ist sehr ge- Operation möglich, indem der Wirbelkanal beim Versagen der konservativen Therapi- fürchtet und oft Ursache für das Wieder- endoskopisch erweitert wird. Es gibt prin- en über eine endoskopische Bandscheiben- auftreten von Beschwerden nach einem zipiell zwei unterschiedliche Vorgehens- operation nachgedacht werden. n schmerzfreien Intervall von 6–9 Monaten. weisen bei der endoskopischen Bandschei- Die Behandlung der postoperativen Vernar- benchirurgie. Einmal von der Seite durch Autor: Prof. Dr. Christian Woiciechowsky bung ist oft sehr schwierig und frustran. das sogenannte Neuroforamen (den Ner- Neurochirurg & Wirbelsäulenspezialist Deshalb sollten Narbenbildungen vermie- venkanal) (Abb. 3) und einmal durch die Klinik für Rückenmedizin und Wirbelsäulenchirurgie den werden. Vernarbungen entstehen als Mitte (durch den Wirbelkanal), die soge- Vivantes Humboldt-Klinikum Folge von Blutungen und Gewebszerstö- nannte interlaminäre Technik. Welche Berlin rung. Je minimaler der Eingriff, desto ge- Methode im Einzelfall zur Anwendung n0403u

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[1] Kutzner K.P., Kovacevic M.P., Roeder C., Rehbein P., et al. Reconstruction of femoro-acetabular offsets using a short-stem. Int Orthop, 2015. 39(7): p. 1269-75. [2] Wyatt M., Weidner J., Pfl uger D., Beck M. The RM Pressfi t vitamys: 5-year Swiss experience of the fi rst 100 cups. Hip Int, 2017: p. 0.

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Innovationen für kindliche Skoliosen

Auch massive Wirbelsäulenverkrümmungen können operativ sehr gut korrigiert werden. Für „Early onset“-Skoliosen stehen moderne wachstumslenkende Systeme zur Verfügung.

ehr als 170 Teilnehmer begrüßte die gen. So wurden vor allem rechtskonvexe M Österreichische Gesellschaft für Wir- „Die rechtzeitige Operation lumbale Skoliosen früher wegen der Nähe belsäulenchirurgie im Jänner im Techni- einer neuromuskulären zur Leber und Vena cava nicht von vorne schen Museum Wien zu ihrem jährlichen Skoliose kann die Mobilität operiert. Symposium. „Mythen und Fakten“ waren heuer das Leitthema. Dementsprechend der Patienten erhalten.“ Magnetische begann auch Spine-Präsident Doz. Dr. Verlängerungsstäbe Mag. Christian Bach seinen Vortrag damit, C. Bach, mit vorherrschenden Irrtümern aufzuräu- Feldkirch Eine besondere Herausforderung an men, bevor er die neuen Trends in der Wirbelsäulenchirurgen stellen „Early Behandlung kindlicher Deformitäten prä- onset“-Skoliosen dar, also Skoliosen, die sentierte. sich vor dem 10. Lebensjahr entwickeln. Was kindliche Wirbelsäulendeformitä- Ist ein Halbwirbel oder eine andere kon- ten betrifft, halten sich drei „Mythen“ genitale Fehlbildung die Ursache des hartnäckig im Bewusstsein der Allgemein- Schiefstandes, sollte diese möglichst früh bevölkerung: 1. Die Skoliose wächst sich beseitigt werden, da sich die Skoliose an- aus. 2. Eine Operation ist erst möglich, dernfalls nur verschlechtert. wenn das Kind ausgewachsen ist. 3. Das krümmung betrifft. Skoliosen können Hier kommen Schrauben-Stab-Systeme Risiko, im Rollstuhl zu landen, liegt bei damit im Schnitt um etwa zwei Drittel zum Einsatz, die ein weiteres Wachstum 50%. Die Fakten sehen selbstverständlich verbessert werden. Dieses Verfahren gilt der Wirbelsäule erlauben. Diese machen anders aus (Tab. 1): Operative Korrektu- auch als sehr sicher: Das Risiko für neu- aber ein- bis zweimal pro Jahr Nachope- ren können heutzutage früh und sicher rologische Defizite ist laut SRS (Scoliosis rationen notwendig, bis das Wachstum durchgeführt werden. Research Society) kleiner als 0,1%. abgeschlossen ist. Eine Alternative für Noch bessere Ergebnisse würden aber solche Fälle ist die Implantation von soge- Klassische operative Korrektur mit Zugängen von vorne erzielt: „Die an- nannten „magnetic rods“ (Abb. 1). Diese teriore Technik ist selten geworden; sie ermöglichen eine schmerzfreie und un- Idiopathische Adoleszentenskoliosen ist aber effektiver als die dorsale“, so blutige Anpassung der Implantate an das stellen mit 80% die häufigste Form aller Bach. „Oft sind hundertprozentige Kor- Wachstum des Kindes. Der mechanische Skoliosen dar. „Operativ behandelt wer- rekturen möglich, das neurologische Ri- Verlängerungsmechanismus kann von au- den Skoliosen ab einem Krümmungswin- siko liegt nahezu bei null Prozent.“ Was ßen gesteuert werden. kel von 40° bis 50°, ganz unabhängig viele Operateure vor dem ventralen Zu- Vor etwa zwei Jahren wurde erstmals davon, wie alt das Kind ist“, betonte gang zurückschrecken lässt, sind die eines dieser neuen Wachstumsimplantate Bach. „Andernfalls verschlechtert sich Strukturen, die vor der Wirbelsäule lie- zur Begradigung der Wirbelsäule im LKH die Skoliose.“ Bei den jungen Patienten und deren Angehörigen steht verständli- cherweise die kosmetische Beeinträchti- gung durch Schulterhochstand, Rippen- Neuromuskuläre Skoliosen früh behandeln buckel etc. im Vordergrund. Dementspre- Neuromuskuläre Skoliosen entstehen auf Basis einer neurogenen oder chend wichtig ist ihnen das kosmetische muskulären Grunderkrankung, z.B. aufgrund von infantiler Zerebralparese Ergebnis der Behandlung – wesentlich oder Muskeldystrophien. Durch die Verkrümmung können die Patienten wichtiger als etwa das Röntgenbild oder ihre Geh- oder Sitzfähigkeit verlieren, weshalb rechtzeitig eine stabilisie- die Korrektur des Cobb-Winkels. rende Operation durchgeführt werden sollte, um die Mobilität der Patienten Adoleszentenskoliosen werden zu 95% zu erhalten, betonte Spine-Präsident Doz. Dr. Mag. Christian Bach: „Viele mit einem dorsalen Zugang operiert; mit- Erkrankungen führen unbehandelt zu sehr starken Skoliosen von mehr als tels Stabsystemen wird die Wirbelsäule 100 Grad, die dann einen deutlich erhöhten chirurgischen Aufwand not- schrittweise aufgerichtet. Die dorsale wendig machen. Insbesondere Patienten mit Duchenne’scher Muskeldys- Technik funktioniert laut Bach sehr gut trophie sollten möglichst frühzeitig behandelt werden. Der Gewinn an – sowohl was das kosmetische Ergebnis Lebensqualität für Patienten und ihre Familien ist besonders in dieser als auch den messbaren Grad der Ver- Patientengruppe enorm hoch.“

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a) b) c)

Abb. 1: Skoliosebehandlung mit „magnetic rods“. a) präoperatives Bild, b) operative Einbringung des Stabes, c) postoperatives Bild

Feldkirch eingesetzt. Es handelt sich um Mythen Fakten ein Stabsystem mit integrierten Verlän- gerungsmöglichkeiten. Das Nachstellen Skoliosen wachsen sich aus. Skoliosen wachsen sich nicht aus, sie und das Adjustieren der Stäbe erfolgen verschlimmern sich im Lauf des Wachstums. perkutan magnetisch mit einer Art Fern- bedienung. Dies kann ambulant durchge- Eine Operation ist erst möglich, wenn das Kind Eine Operation ist oft schon im 1.–2. Lebensjahr führt werden und erspart den Kindern ausgewachsen ist. notwendig. die sonst notwendigen Anpassungsopera- Das Risiko, durch die OP im Rollstuhl zu landen, Das Risiko für neurologische Komplikationen tionen. „Die Verlängerungen können pro- liegt bei 50%. liegt bei unter 0,1%. blemlos auch in kürzeren Zeitabständen vorgenommen werden, etwa alle drei bis Tab. 1: Mythen und Fakten zur idiopathischen Adoleszentenskoliose vier Monate“, sagte Bach. Außerdem sei die Technologie sehr präzise und erlaube sehr feine Nachadjustierungen. TERMIN Expandierbare Rippenprothesen

Für die Behandlung kindlicher Thorax- 50 Jahre manuelle Medizin in Pörtschach deformitäten wurden vertikal expandier- „Am Anfang war die Hand“ bare Rippenprothesen entwickelt („verti- Kongressleiter: Univ.-Prof. Dr. Hans Tilscher cal expandable prosthetic titanium ribs“, VEPTR). Das System besteht aus verlän- gerbaren Titanbögen, die zwischen zwei 6.–8. Juli 2018 Rippen oder zwischen Rippe und Becken- Congress Center Pörtschach kamm fixiert werden. Ein zu kleiner oder zu schmaler Brustkorb wird damit aufge- Themen: dehnt, Skoliosen werden auf diese Weise „Definition – Aufgaben – Möglichkeiten – Grenzen“ indirekt aufgerichtet. n „Die Hand als Diagnostikum“ „Die Hand als Therapeutikum: Haut – Muskeln – Gelenke“ „Die Nadel in der Hand des Arztes“ Bericht: „Die Störbarkeit der Hand“ Mag. Christine Lindengrün n04 Information und Anmeldung: Verein zur Prävention von Wirbelsäulenstörungen, ÖÄGMM, Fr. Sabine Witty Quelle: Tel.: +43/1/801 10-3726, +43/664/453 04 14 19. Symposium der Österreichischen Gesellschaft für Wir- Fax: +43/1/801 10-3728 belsäulenchirurgie, 27. Jänner 2018, Wien E-Mail: [email protected]

Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie 2 / 2018 41 www.oesg-kongress.at

Save-the-Date 24.Ð26. Mai 2018 voestalpine Stahlwelt, Linz

26. Wissenschaftlicher Kongress der ãSchmerzmedizin sterreichischen Schmerzgesellschaft 24.Ð26. Mai 2018, voestalpine Stahlwelt trifft AlternsmedizinÒ voestalpine-Stra§e 4, 4020 Linz

31. Wissenschaftliche Sitzung ADNANI Arbeitsgemeinschaft Deutschsprachiger Neuroanästhesisten und Neurointensivmediziner

4.–5. Mai 2018 4. Mai | ST. PÖLTEN ADNANI Workshop Universitätsklinikum | Dunant-Platz 1 | 3100 St. Pölten 5. Mai | KREMS WISSENSCHAFTLICHE SITZUNG Neuropädiatrie im Fokus Praxis, Trends und Perspektiven ... Karl Landsteiner Privatuniversität für Gesundheitswissenschaften Dr.-Karl-Dorrek-Straße 30 | 3500 Krems

Leitung: Gesamtorganisation: Klinische Abteilung für Neurochirurgie ghost.company | convention.group Universitätsklinikum St. Pölten 2380 Perchtoldsdorf OA Dr. Franz Marhold Donauwörther Straße 12/1 Assistenz: 01 869 21 23-518 Dr. Branko Popadic, Dr. Elisabeth Strasser www.conventiongroup.at Referat

© Regine Rabanus © Regine K. Uthoff, Hannover WIRBELSÄULE

Autologous Conditioned Plasma (ACP): eine therapeutische Option bei Kreuzschmerz?

Die Verwendung von ACP (Synonym: „platelet-rich plasma“, PRP) ist eine Säule der orthopädischen Arthrosetherapie1–3 und Geweberestauration4–7. Zunehmend wird der therapeutische Effekt auch in der Therapie von Rückenschmerzen in Aussicht gestellt. Von Interesse sind degenerative wie entzündliche Prozesse der spinalen Komponenten (Wirbelkörper, Facettengelenke, Nervenwurzeln, Bandscheiben) sowie angrenzender Weichteile (Muskulatur, Faszien, Ligamente). Therapeutischen Nutzen verspricht ACP hier mit seinem hohen Anteil thrombozytenständiger Wachstumsfaktoren. Diese vermitteln ihren kombinierten antiinflammatorisch-proliferativen Einfluss auf die Gewebereparatur. Verschiedene Anwen- dungsgebiete von ACP bei Orthopädie-Patienten mit Kreuzschmerzen werden im Folgenden angerissen.

Intradiskale Injektion Monatsabstand eine bemerkenswerte Re- schen Effekt auf Synoviozyten und eine duktion des Schmerzes in der VAS und signifikante Upregulation von proinflam­ Degenerative Prozesse an der Bandschei- eine deutliche Zunahme der Alltagsbelast- matorischen Zytokinen. Kirchner et al. ver- be lösen eine inflammatorische Kaskade im barkeit (FFbH-R) zu beobachten. Es zeigt wendeten leukozytenreiches PRP intradis- Gewebe aus. Schmerz/Ischialgie ist das sich ein deutlicher Vorteil gegenüber leu- kal, intraartikulär facettär sowie epidural häufigste Symptom. Obata et al. zeigen in kozytenreichen PRPs. im selben Bewegungssegment bei Patienten ihrem Tiermodell für Bandscheibendegene- mit chronischen lumbalen Schmerzen. Es ration, dass PRP-Injektionen einen repara- Facettentherapie mit ACP kam zur signifikanten Beschwerdelinde- tiven Effekt entfalten und sicher durchge- rung nach 6 Monaten.12 führt werden können.8 Wang et al. unter- Auch bei Facettenschmerz werden in- Die langjährige eigene Erfahrung mit streichen diesen Versuch durch zusätzliche flammatorische Prozesse als Grundlage der allen Methoden der Facettentherapie (in- Verwendung von mesenchymalen Stamm- Schmerzentstehung gesehen. So kommt es tra- und periartikuläre Facetteninjektion zellen (BMSCs).9 Akeda et al. veröffentlich- im Zuge einer inflammatorischen Aktivie- mit Kortikoiden, Hyaluronsäure und auch ten eine kontrollierte und prospektive kli- rung zu einer Senkung der Schmerzschwel- ACP) legen eine praktisch nebenwirkungs- nische Studie zur intradiskalen Anwendung le freier Nervenendigungen sowie einer freie Anwendung von ACP nahe. ACP hat von PRP bei Patienten mit diskogenem Erhöhung der basalen Entladungsrate die- bei den behandelten Patienten eine nach- Schmerz und frühen degenerativen Band- ser Neurostrukturen.13 Cavanaugh et al. haltigere Wirkdauer, ähnlich den Ergeb- scheibenveränderungen. Es zeigte sich nach folgern aus ihrer Studie, die aus operativen nissen von Wu et al.16 Vergleichbare Lang- 6 Monaten eine signifikante Reduktion im Spezimen die Zytokinbelastung degenerier- zeitergebnisse werden von Facettenrhizo- VAS-Score; die MRT-Kontrolluntersuchung ter Facettengelenke (Knorpel und Synovia) tomien berichtet, welche jedoch einen (T2-Sequenz) ergab eine Zunahme der evaluiert, dass bei Nachweis erhöhter erheblich höheren Aufwand erfordern.19 durchschnittlichen Bandscheibendicke.10 IL-1ß-Konzentrationen eine positive Korre- Tuakli-Wosornu et al. belegen in ihrer klei- lation zum Ausmaß einer Ischialgie und Perineurale/epineurale Anwendung nen, sauber angelegten Studie ein sicheres zur Abnahme der Lebensqualität besteht.14 von ACP Anwendungsprofil von intradiskalen PRP- Eine gegen Zytokinaktivität gerichtete The- Injektionen mit signifikanter klinischer Ver- rapie ist naheliegend. Kortikoide sind eine Bandscheibendestruktionen lösen in- besserung des Schmerzscores, der Alltags- therapeutische Option, scheiden aber bei flammatorische Kaskaden aus, die eine tauglichkeit sowie der Patientenzufrieden- umfangreichem Risikoprofil der Patienten schmerzhafte Nervenschwellung sowie heit nach 8 Wochen.11 Kirchner et al. adres- (Diabetes, Bluthochdruck, Glaukom etc.) direkte neuronale Aktivierung bewirken.20 sieren die Komplexität der Kausalität des zunehmend aus. Wu et al. ziehen einen di- Die entzündliche Genese von Ischialgie Kreuzschmerzes. Sie kombinieren intradis- rekten Vergleich zwischen intraartikulärer erklärt die weite Verbreitung epiduraler kale, intraartikuläre Facetteninjektion und Anwendung von Kortikoiden gegen PRP bei Schmerztherapien mit Kortikosteroi- epidurale transforaminale Nervenwurzelin- Patienten mit Facettensyndrom. PRP zeigt den.21, 22 Kortikosteroide bergen das Risiko filtration unter Verwendung von PRP bei einen überlegeneren Langzeiteffekt ohne von Nebenwirkungen und möglichen Kom- zugrunde liegender Diagnose eines chroni- Nebenwirkungen im Vergleich zu Kortiko- plikationen.23 Der Nachweis inflammatori- schen Kreuzschmerzes. Über 90% des Stu- iden.15, 16 Braun et al.17 und Sunderman et scher Mediatoren in verletztem Bandschei- dienkollektives zeigen nach 6 Monaten eine al.18 legen nahe, dass ACP in der intraarti- bengewebe24–27 weist den Weg zu thera- exzellente Schmerzreduktion (VAS).12 kulären Therapie eindeutig überlegen ist. peutischen Alternativen. Von Bandscheiben In einer eigenen Serie von 16 Patienten Die Buffycoat-gestützten PRPs zeigen isoliertes neurotoxisches TNF-α kann peri- mit diskogenem Kreuzschmerz sind 1 Jahr durch Anwesenheit von Leukozyten und nerval eine deutliche Ischialgie auslösen.28 nach 3 intradiskalen ACP-Injektionen im Erythrozyten nachweislich einen zytotoxi- Nach erfolgreichen Tierversuchen folgten

Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie 2 / 2018 43 Referat WIRBELSÄULE

erste klinische Anwendungen bei Ischialgie teil-/Ligamentverletzungen. Kortikoidin- Autor: Dr. Kay Uthoff mit TNF-α-Antagonisten (Etanercept).29 jektionen sind eine effektive Therapie der Orthopädische Praxis Hannover/Kleefeld, Becker et al. verwenden epidurale rekom- Entzündung und lokaler Schmerzen im Hannover binante menschliche IL-1-Antikörper im Rahmen ligamentärer Affektion, jedoch E-Mail: [email protected] Vergleich zu Triamcinolon und stützen üben sie eine starke Beeinträchtigung auf Literatur: durch ihre positiven Ergebnisse die These, die Ligamentreparatur aus.49–52 Kortikoste­ dass die Ischialgieentstehung durch in- roidinjektionen in chronisch entzündlich- 1 Akeda K et al.: Osteoarthritis Cartilage 2006; 14(12): 1272- 30 80 2 Kon et al.: Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2010; flammatorische Prozesse bedingt ist. Auf- degenerativ veränderte Ligamente und 18(4): 472-9 3 Foster TE et al.: Am J Sports Med 2009; 37(11): grund von hohen Kosten und technischem Sehnen hemmen die notwendige Fibroblas- 2259-72 4 Almekinders LC et al.: Med Sci Sports Exer 1998; Aufwand setzen sich diese Therapiekonzep- tenaktivierung und so die notwendige Kol- 30(8): 1183-90 5 De Mos M et al.: Am J Sports Med 2008; te nicht flächendeckend durch. ACP präsen- lagensynthese.51, 52 Eine Kollagennekrose 36: 1171-8 6 Mishra A et al.: Am J Sports Med 2006; 34(11): 1774-8 7 Edwards SG et al.: J Hand Surg (Am) 2003; 28(2): tiert sich hier als eine überlegene Therapie- am Injektionsort ist möglich.53 Die Litera- 272-8 8 Obata S et al.: Arthritis Res Ther 2012; 14(6): R241 alternative mit seinem sterilen Doppelsprit- tur rät von der ligamentären Lokaltherapie 9 Wang SZ et al.: Mol Med Rep 2016; 13: 3475-81 10 Akeda zensystem und der leukozytenarmen Her- mit Kortikosteroiden ab. Dies gilt vor allem K et al.: Asian Spine J 2017; 11(3): 380-9 11 Tuakli-Wosornu stellung. Eine kasuistische perineurale bei Athleten.53, 54 YW et al.: PM R 2016; 8(1): 1-10 12 Kirchner F et al.: J Cranio- Anwendung von PRP bei Karpaltunnelsyn- Möglichkeiten, bei o.g. „Strukturinkom- vertebr Junction Spine 2016; 7(4): 250-6 13 Igarashi A et al.: J Orthop Sci 2007; 12(2): 154-60 14 Cavanaugh JM et al.: J drom zeigt eine signifikante Verbesserung petenz“ eines Ligaments durch Injektion Bone Joint Surg Am 2006; 88(Suppl 2): 63-7 15 Wu J et al.: der Elektrophysiologie des Medianusnerves eine Zellproliferation zu induzieren, eröff- Pain Physician 2016; 19(8): 617-25 16 Wu J et al.: Pain Pract nach Therapie.31 Anjayani S et al. beweisen nete Hackett mit dem Verfahren der Prolo- 2017; 17(7): 914-24 17 Braun HJ et al.: Am J Sports Med eine sensorische Reinnervation in Fällen therapie.42 Ongley et al. schlagen in ihrer 2014; 42(5): 1204-10 18 Sunderman EA: Am J Sports Med 2011; 39(10): 2135-40 19 Dreyfuss P et al.: Spine 2000; 25: von Lepra-assoziierter Neuropathie nach Übersicht eine Standardisierung des The- 1270-7 20 Chopra G et al.: J Dent Med Sci 2014; 13(3): 76-9 32 PRP-Behandlung der betroffenen Nerven. rapieregimes mit Dextrose, Phenol und 21 Vroomen PC et al.: J Spinal Disord 2000; 13(6): 463-9 Bhatia et al. führten an 10 Patienten epidu- Lokalanästhesie vor.55 Aufgrund von Kom- 22 Cohen SP et al.: Reg Anesth Pain Med 2013; 38(3): 175- rale Injektionen mit PRP durch und wiesen plikationen und Nebenwirkungen der pro- 200 23 Lemper AB et al.: Chronic pain management and eine klinische Verbesserung in der VAS und liferativen Substanzen56 verringerte sich pregnancy. A platelet rich plasma epidural case study. Lem- 33 per research and development. www.aaomed.org 24 Ahn des Oswestry Disability Score nach. der Einsatz der Prolotherapie. Modernere SH et al.: Spine 2002; 27: 911-7 25 Goupille P et al.: Semin Große kontrollierte Studien fehlen bis- Formen der Prolotherapie verwenden nun Arthritis Rheum 1998; 28: 60-71 26 Specchia N et al.: Eur her, von ACP-Anwendern werden jedoch autologe Zellen als Proliferans. Früher wa- Spine J 2002; 11: 145-51 27 Kang JD et al.: Spine 1996; 21: die positiven Ergebnisse bestätigt. ren Vollblut, Knochenmark sowie Fettge- 271-7 28 Igarashi T et al.: Spine 2000; 25: 2975-80 29 Ge- nevay S et al.: Ann Rheum Dis 2004; 63: 1120-3 30 Becker C webe verwendet worden.57–59 Erste Berich- et al.: Spine 2007; 32(17): 1803-8 31 Kuo YC et al.: J Clin Prolotherapie der pelvinen te empfehlen die Verwendung von neben- Neurosci 2017; 44: 234-6 32 Anjayani S et al.: Int J Dermatol Ligamente mit ACP wirkungsfreiem PRP als Injektat zur Prolo- 2014; 53: 109-13 33 Bhatia R et al.: J Clin Diag Res 2016; therapie.60, 61 Im eigenen Patientenkollek- 10(9): 5-7 34 Hollinshead WH et al.: Textbook of Anatomy. 4th edition. Philadelphia: Harper & Row, 1993 Pool- Ligamentäre Instabilität wird als Haupt­ tiv wurden 56 Patienten am Lig. iliolumba- 35 Goudzwaard AL et al.: J Anat 2001; 199(4): 457-63 36 Pool- ursache für Schmerzen der Kreuzregion le mit ACP behandelt und erhielten ein Goudzwaard AL et al.: Clin Biomech 2003; 18(2): 99-105 angesehen. Betroffen sind die Ligg. iliolum- standardisiertes Physiotherapieprogramm. 37 Chow DH et al.: Spine 1989; 14(6): 611-5 38 Yamamoto bale, sacroiliacale und sacrotuberale. Diese Das Kontrollkollektiv erhielt nur Physiothe- IM et al.: Spine 1990; 5(11): 1138-41 39 Fujiwara A et al.: Clin vermitteln selbst und über muskuläre Ver- rapie. Nach 2 Jahren zeigt die Nachunter- Orthop Relat Res 2000; 380: 167-72 40 Aihara T et al.: Spine 2002; 27(14): 1499-503 41 Vleeming A et al.: Spine bindungen eine balancierte iliolumbale und suchung in der ACP-Gruppe erheblich bes- 1996; 21(5): 556-62 42 Hackett G: Br J Phys Med 1956; 19: 34–41 iliosakrale Stabilität. Hackett stellte sere VAS-Scores (im Vergleich zur Baseline) 25-35 43 Palesy PD: Cranio 1997; 15(3): 194-202 44 Radi ZA schon 1956 die These der Genese muskulo- als in der Kontrollgruppe. Auch die Alltags- et al.: Inflamm Res 2005; 54: 358-66 45 Mehallo CJ et al.: skelettaler Schmerzen durch ligamentäre tauglichkeit differiert bedeutend. Diese Clin J Sports Med 2006; 16: 170-4 46 Dahners LE et al.: J Am Acad Orthop Surg 2004; 12: 139-43 Warden SJ et al.: Am Lockerung bei Enthesiopathien auf.42 Es Ergebnisse sind ermutigend. Weitere kont- 47 J Sports Med 2006; 34: 1094-102 48 Warden SJ: Sports löst hier die degenerative Auslockerung der rollierte Studien sind wünschenswert. Med 2005; 35: 271-83 49 Shapiro PS et al.: Hand 2007; 4: ligamentären Gelenkführung eine Aktivie- 165-72 50 Kapetanos G: Clin Orthop Relat Res 1982; 163: rung der Entzündungskaskade mit ent- Fazit 170-9 51 Oxlund H: Acta Orthop Scand 1980; 51: 231-8 zündlicher Affektion gelenkumgebender 52 Scutt N et al.: J Orthop Res 2006; 24: 173-82 53 Fred- 43 berg U: Scand J Med Sci Sports 1997; 7: 131-9 54 Hauser RA Strukturen aus. ACP eröffnet Perspektiven in der Rü- et al.: Open Rehab J 2012; 5: 48-66 55 Ongley et al.: Lancet NSAR blockieren die Prostaglandinsyn- ckenschmerzbehandlung. Adressaten der 1987; 2: 143-6 56 Dagenais S et al.: Arch Phys Med Rehabil these, die ihrerseits eine Schlüsselstellung Therapie sind vor allem die Bandscheiben 2006; 87(7): 909-13 57 Banks A: J Orthop Med 1991; 13: 54- in der Ligamentheilung einnimmt.44 Damit und schmerzhafte Facettengelenke. Es ist 9 58 Linetsky FS, Manchikanti L: Tech Reg Anesth Pain Ma- nag 2005; 9: 40-9 59 DeChellis DM, Cortazzo MH: Tech Reg sind NSAR hier potenziell schädigend.45, 46 zu erwarten, dass neue Daten zur epidura- Anesth Pain Manag 2011; 15: 74-80 60 Alderman D: Pract Andere Studien bestätigen dies für COX- len/periradikulären Therapie den thera- Pain Manage 2007; 7(1): 10-5 61 Alderman D: Pract Pain Ma- 2-Hemmer und legen eine Schwächung der peutischen Einsatz zunehmend rechtferti- nage 2007; 7(4): 1-3 ligamentären Heilung nahe, was eine ver- gen. Die moderne Prolotherapie wird durch minderte mechanische Belastbarkeit be- Verwendung von ACP bereichert. SIG-Pa- Entgeltliche Einschaltung deutet.47, 48 NSAR sind damit nicht geeig- thologien und die Kokzygodynie stellen Mit freundlicher Unterstützung durch net zum Einsatz bei chronischen Weich- weitere Behandlungsoptionen dar. n Arthrex Austria GesmbH

44 Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie 2 / 2018 Arthrex ACP®-Therapie Bei leichter bis mittelschwerer Arthrose

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■ Einleitung von Regenerationsprozessen und Hemmung von Entzündungsvorgängen durch die freigesetzten Wachstumsfaktoren

1 Smith PA: Intra-articular Autologous Conditioned Plasma Injections Provide Safe and Efficacious Treatment for Knee Osteoarthritis. The American Journal of Sports Medicine. 2016;44(4):884-91

2 Mazzocca A et al: The positive effects of different platelet-rich plasma methods on human muscle, bone, and tendon cells. The American Jour- nal of Sports Medicine. 2012;40(8):1742-9 Einschränkungen: In-vitro-Studie mit Zelllinien

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AD8-0004-DE_D_ACP_Patient_Syringe_OA_210x297mm.indd 1 13.02.18 08:59 Referat PHYSIKALISCHE MEDIZIN & REHABILITATION M. Mödlin, Wien

Komplexes regionales Schmerzsyndrom

Eine Fraktur, eine Operation oder ein anderes Trauma – KEYPOINTS und trotz Heilung von Knochen und Weichteilen bleiben ●● Bei Schmerzen im Gips immer Schmerzen, Schwellung und Bewegungseinschränkungen auch an ein CRPS denken! ●● bestehen. Dahinter könnte sich ein komplexes regionales Frühzeitig mit einer entspre- chenden Therapie beginnen! Schmerzsyndrom verbergen. ●● Bewegen, bewegen, bewegen!

as komplexe regionale Schmerzsyn- Dieser Schmerz wird vom Patienten einer Bewegungseinschränkung und D drom („complex regional pain syndro- meist als Brennen, Stechen oder Ziehen im Schwäche in der betroffenen Extremi- me“, CRPS) ist eine schmerzhafte Kompli- Sinne eines neuropathischen Schmerzes tät, Tremor, Dystonien und manchmal kation einer Fraktur, Operation oder an- beschrieben. Die weiteren Symptome las- auch Spasmen. Die Störung der Trophik deren Verletzung einer Extremität. In sen sich für diagnostische Zwecke in vier kann Glanzhaut, Hypertrichose, eine seltenen Fällen ist kein vorangegangenes Gruppen zusammenfassen: Störung des Nagelwachstums und eine Trauma eruierbar. Vielen besser als M. Demineralisierung des Knochens be- Sudeck, Reflexdystrophie, Algodystrophie 1. Sensorische Symptome: Hyperästhesie, wirken (Abb. 2). oder Kausalgie bekannt, tritt es mit vari- Hyperalgesie und Allodynie, die nicht abler zeitlicher Latenz nach dem auslösen- auf bestimmte Nervenversorgungsge- Charakteristisch ist, dass sich die ange- den Ereignis auf. Bei gleichzeitigem Vor- biete beschränkt sind. führten Symptome – wie auch der liegen einer nachweisbaren Nervenläsion Schmerz – nicht durch die vorangegange- spricht man von einem CRPS II, in allen 2. Vasomotorische Symptome: Eine Stö- ne Verletzung oder Operation erklären anderen Fällen von einem CRPS I. Werden rung der Vasomotorik bewirkt eine Ver- lassen. nicht alle diagnostischen Kriterien erfüllt, färbung der Haut (anfangs Rötung, kann von einem CRPS-NOS („not other- später livide Verfärbung) und eine Ver- Bei zunehmender Dauer der Erkran- wise specified“) gesprochen werden. änderung der Hauttemperatur (anfangs kung können neglectartige Körperwahr- meist Hyperthermie, später Hypother- nehmungsstörungen auftreten. Bei chro- Symptomatik mie). Im Gegensatz zu diesem primär nischen Verläufen, die bei frühzeitiger „warmen CRPS“ gibt es auch ein primär Diagnose und Behandlung selten sind, Leitsymptom des CRPS ist üblicherwei- „kaltes CRPS“, bei dem sich von Anfang kommt es zu zunehmenden Gelenks- se ein ausgeprägter Ruhe- und Nacht- an Hypothermie und livide Verfärbung kontrakturen, trophischen Störungen und schmerz, der durch Belastung verstärkt zeigen. Atrophien, was zu ausgeprägten Behinde- wird und durch das auslösende Trauma rungen und Beeinträchtigungen der Le- nicht mehr erklärbar ist. 3. Sudomotorische Symptome: Dazu zäh- bensqualität führen kann (Abb. 3). len das oft ausgeprägte Ödem sowie häufig eine Hyperhidrose im Bereich der betroffenen Hand oder des betrof- fenen Fußes (Abb. 1).

4. Motorische und trophische Symptome: Die motorischen Symptome sind, neben

Abb. 1: CRPS zwei Monate nach Arthrodese des Abb. 2: CRPS nach Fraktur der prox. Phalanx Abb. 3: Chronisches CRPS nach reaktiver Arthri- Talonavikulargelenks Dig. II und III tis des Handgelenks

46 Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie 2 / 2018 Referat PHYSIKALISCHE MEDIZIN & REHABILITATION

1. Anhaltender Schmerz, der in keinem Verhältnis zum auslösenden Trauma steht 2. In der Anamnese mindestens je ein Symptom aus 3 der 4 Gruppen: • Hyperästhesie, Allodynie • Veränderung der Hauttemperatur und/oder Hautfarbe • Ödem, verstärktes Schwitzen • Bewegungseinschränkung, motorische Störung (Schwäche, Tremor, Dystonie), trophische Störung (Haar-, Nagelwachstum, Glanzhaut) 3. Bei der Untersuchung mindestens je ein Symptom aus 2 der 4 Gruppen: • Hyperalgesie, Allodynie • Veränderung der Hauttemperatur und/oder Hautfarbe • Ödem, verstärktes Schwitzen • Bewegungseinschränkung, motorische Störung (Schwäche, Tremor, Dystonie), trophische Störung (Haar-, Nagelwachstum, Glanzhaut) 4. Keine andere Diagnose erklärt die Symptome.

übersetzt aus: Harden, Bruehl: CRPS: Current Diagnosis and Therapy, Diagnostic Criteria, IASP 2005

Tab. 1: Diagnostische Kriterien für das CRPS

Diagnostik Knochenphase zeigen. Allerdings sind nur Areale bewertbar, die nicht z.B. un- Die Diagnostik erfolgt im internationa- fallbedingt mehr Tracer anreichern. len Konsens ausschließlich klinisch nach • Bei der Thermografie mehrmals gemes- den sogenannten Budapest-Kriterien der sene, diffuse, einen größeren Extremi- International Association for the Study of tätenabschnitt betreffende Temperatur­ Pain (IASP) von 2005 (Tab. 1). In einer unterschiede ≥1°C unterstützen die multizentrischen Validierungsstudie wur- Diagnose. Abb. 4: Röntgen bei CRPS 7 Wochen nach Frak- den dafür die Sensitivität mit 0,99 und die • Ein „quantitative sensory testing“ kann tur der Grundphalanx der 5. Zehe Spezifität mit 0,68 angegeben. die sensorischen Störungen genauer Die Symptome dürfen nicht durch eine beschreiben. andere Pathologie erklärbar sein. Schwie- • Beim CRPS II können NLG- und EMG- Interleukin(IL)-2 und IL-8 jedoch vermehrt rig kann die Abgrenzung von „normalen“ Untersuchung die Nervenläsion genau- produziert. Zusätzlich besteht bei diesen posttraumatischen oder postoperativen er eingrenzen. Patienten ein deutliches Defizit an antiin- Beschwerden zu einem CRPS sein. Für ein flammatorischen Zytokinen wie „transfor- CRPS sprechen Schmerzen mit neuropa- Differenzialdiagnostisch muss eine Rei- ming growth factor“ (TGF), IL-4 und IL-10. thischer Komponente sowie die Generali- he von Erkrankungen in Betracht gezogen Die Folge dieser Imbalance ist eine starke sierung der Symptome in der betroffenen werden: lokale Infekte oder Entzündun- Sensibilisierung von Nozizeptoren, die da- Extremität. Auch die Differenzierung zwi- gen (Tendovaginitis, reaktive Arthritis, raufhin Neuropeptide wie Substanz P (SP) schen einem CRPS und dem „Non-use“ Osteomyelitis, Gichtarthritis), Knochen- und „calcitonin gene-related peptide“ einer Extremität kann problematisch sein. marködem anderer Genese, Thromboem- (CGRP) ins Gewebe freisetzen. Diese ver- Es gibt kein apparatives Untersuchungs- bolie, Kompartmentsyndrom, Nervenkom- ursachen Vasodilatation und Hyperämie, verfahren, das ein CRPS beweist. Verschie- pressionssyndrome, Polyneuropathien, Erythem, Hyperthermie, Plasmaextravasa- dene Methoden können aber die Diagnose Erkrankungen des rheumatischen For- tion und Ödem. Dieser Prozess wird als erhärten und die Abgrenzung zu den un- menkreises, Tumoren, aseptische Kno- neurogene Entzündung bezeichnet. terschiedlichen Differenzialdiagnosen er- chennekrose, Stressfrakturen sowie psy- leichtern: chiatrische Erkrankungen. Auf der Ebene des Zentralnervensys- • Im konventionellen Röntgen lassen tems kommt es zu neuroplastischen Prozes- sich in ca. 50% der Fälle nach 4–8 Wo- Pathogenese sen, die zu Veränderungen in somatosen- chen kleinfleckige osteoporotische sorischen und motorischen Netzwerken, Veränderungen in Gelenksnähe erken- Die Ursachen für ein CRPS sind nach einer Körperwahrnehmungsstörung sowie nen (Abb. 4). wie vor nicht restlos geklärt. Diskutiert einer veränderten zentralen Schmerzver- • Eine MR-Untersuchung stellt zusätzlich werden zurzeit die folgenden – peripheren arbeitung führen. Diese neuroplastischen das Ödem dar und kann für den Aus- und zentralen – Prozesse: Veränderungen, aber auch zentrale Perfu- schluss von Differenzialdiagnosen sinn- sionsveränderungen lassen sich mit ver- voll sein. Bei jedem Trauma kommt es zur Freiset- schiedenen funktionellen bildgebenden • In der 3-Phasen-Szintigrafie können sich zung von Zytokinen. Bei Patienten mit Verfahren und Mapping-Techniken nach- am Anfang der Erkrankung gelenksnahe CRPS werden proinflammatorische Zytoki- weisen. Dabei korrelieren Größe und Aus- Anreicherungen in den Aufnahmen der ne wie Tumornekrosefaktor(TNF)-α sowie maß der Veränderungen mit der Schwere

Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie 2 / 2018 47 Referat PHYSIKALISCHE MEDIZIN & REHABILITATION

Prognose

Mit der in den letzten Jahren zuneh- mend besseren Wahrnehmung des Krankheitsbildes und dadurch früheren adäquaten Therapie hat sich die Progno- se deutlich verbessert. Fallweise kommt es aber trotzdem zu chronischen Verläu- fen mit funktionellen Beeinträchtigun- gen, die sich erheblich auf Lebensqualität und Arbeitsfähigkeit auswirken. In der Literatur gibt es bisher nur wenig valide Abb. 6: Funktionstraining Daten. Es finden sich Hinweise, dass ein kaltes CRPS mit Dysästhesien eher zur Chronifizierung neigt als ein warmes Mögliche Risikofaktoren sind die Post- CRPS. menopause, eine Migräneanamnese, Os- teoporose, Asthma bronchiale und die Ein- Therapie nahme von ACE-Hemmern. Als Prädiktoren für die Entwicklung eines CRPS konnten In den verschiedenen Guidelines wer- lokale Schmerzen im Gips oder anderen den die unterschiedlichsten Therapien gut Abb. 5: Physiotherapie Fixationsverbänden identifiziert werden. evaluiert. Ebenso als Warnsignal zeigt sich in einer Alle empfehlen übereinstimmend, dass der motorischen und sensorischen Störun- Studie ein erhöhter Schmerzlevel (>5/10) die Therapie des CRPS so früh wie mög- gen und der Intensität der Schmerzen und in den ersten 2 Wochen nach dem Trauma. lich begonnen und symptomorientiert, sind bei erfolgreicher Therapie reversibel. multimodal und interdisziplinär durchge- Epidemiologie führt werden muss. Eine Beteiligung des vegetativen Ner- Erster Schritt ist die genaue Aufklä- vensystems zeigt sich in den häufig auftre- Die Inzidenz des CRPS liegt je nach Autor rung des Patienten über seine Erkran- tenden autonomen Störungen. Beim war- zwischen 5 und 26/100 000 pro Jahr. Frau- kung und die Wichtigkeit einer konse- men CRPS dürfte dabei eine verminderte en sind doppelt bis dreimal so oft betroffen quenten Therapie. Dies insbesondere Vasokonstriktion bei Stimulation des sym- wie Männer. Die Häufigkeit ist in der 4. bis deshalb, weil viele Maßnahmen vom Pa- pathischen Nervensystems durch eine In- 6. Lebensdekade etwas höher, aber auch tienten zu Hause selbstständig weiterge- hibition von kutanen Vasokonstriktorneu- Kinder und alte Menschen sind betroffen. führt werden sollen. Er muss dazu ange- ronen eine Rolle spielen. Beim kalten Viele Arbeiten beschreiben ein bis zu leitet werden, die betroffene Extremität CRPS scheinen eine Überreagibilität auf zweimal häufigeres Vorkommen an den so oft wie möglich zu gebrauchen, da ein Katecholamine und eine Überexpression oberen Extremitäten. In unserer Ambu- von α-Adrenorezeptoren vorzuliegen. Eine lanz ist das Verhältnis von oberen zu un- sympathisch-afferente Koppelung und da- teren Extremitäten 1:1. mit der sympathisch mediierte Schmerz Mit ca. 45% ist eine Fraktur, insbeson- könnten dadurch bedingt sein, dass Nozi- dere eine Radiusfraktur, der häufigste zeptoren Noradrenalinrezeptoren expri- Auslöser. mieren. Das würde die Schmerzzunahme bei manchen Patienten bei Aktivierung des sympathischen Nervensystems erklären.

Weiters gibt es Hinweise auf eine Betei- ligung immunologischer und genetischer Prozesse, die zurzeit Gegenstand intensi- ver Forschung sind. Und schließlich wer- den immer wieder auch psychische Fakto- ren in der Pathogenese des CRPS vermu- tet. Möglicherweise dürfte Angst, insbe- sondere wenn sie präoperativ auftritt, eine Rolle in der Entwicklung eines CRPS spie- len. Depressionen als Komorbidität treten ähnlich oft auf wie bei Patienten mit chro- Abb. 7: Spiegeltherapie unter ergotherapeuti- Abb. 8: Selbstständig durchgeführte Spiegel- nischen Schmerzen. scher Anleitung therapie

48 Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie 2 / 2018 Referat PHYSIKALISCHE MEDIZIN & REHABILITATION

ängstliches Vermeidungsverhalten den grammen gemacht und wird zuletzt in sehr Eine ergänzende psychologische Be- Therapieprozess verzögert. ausgeprägter Form, aber mit großem Er- treuung, die vor allem bei protrahierten folg, bei der „pain exposure physical thera- Verläufen sinnvoll ist, kann die Krank- Gegen Schmerzen kommen sämtliche py“ (PEPT) eingesetzt. heitsbewältigung unterstützen, die Kör- Analgetika des WHO-Schemas zum Ein- perwahrnehmung normalisieren und die satz. Bei ausgeprägten neuropathischen Eine Therapieform, die sich beim CRPS Überwindung der Bewegungsangst trai- Schmerzen sollten frühzeitig Antikonvul- sehr bewährt hat, ist die Spiegeltherapie nieren. siva und Antidepressiva verwendet wer- (Abb. 7, 8). Dabei wird mit einem Spiegel, den. Steht die (neurogene) Entzündung im der die betroffene Extremität verdeckt, Bei chronischen Verläufen gilt es insbe- Vordergrund, ist eine Kortisontherapie möglichst jede Stunde ein kurz dauerndes, sondere, Gelenkskontrakturen mit inten- meist sehr erfolgreich. Parallel dazu ist einfaches Übungsprogramm durchge- siver Bewegungstherapie (Physio- oder eine antiosteoporotische Therapie mit Bis- führt. Die schmerzende Seite wird je nach Ergotherapie) zu verhindern oder gering phosphonaten, die auch analgetisch wir- Schmerzintensität mitbewegt oder ruhig zu halten. Bestehen starke funktionelle ken können (cave: off-label use!), Kalzium gehalten. So kann die beim CRPS desor- Defizite, kann mit einer Versorgung mit und Vitamin D3 sinnvoll. ganisierte kortikale Repräsentation wie- unterschiedlichen Hilfsmitteln und Adap- der korrigiert und eine deutliche Schmerz- tationen versucht werden, eine möglichst Zur Reduktion des Ödems werden ab- reduktion und Verbesserung der Beweg- gute Partizipation zu erreichen. schwellende Maßnahmen wie Lagerung, lichkeit erreicht werden. Eine Erweiterung Lymphdrainage, Ausstreichen und Bewe- der Spiegeltherapie findet man bei der Die bisher einzige in Studien nachge- gungsübungen eingesetzt. Eine Kompres- „Graded motor imagery“-Therapie. Auch wiesene präventive Maßnahme ist die Ein- sionsbehandlung wird von CRPS-Patien- hier wird an der veränderten Körperwahr- nahme von 500–1000mg/tgl. Vitamin C, ten oft nicht toleriert. nehmung gearbeitet, indem vor der Spie- entweder vor einem geplanten Eingriff geltherapie noch Trainingsphasen mit oder z.B. nach einer Radiusfraktur. Die Um Bewegungseinschränkungen, moto- Links/rechts-Erkennen und Bewegungs- Einnahme erfolgte dabei meist über 50 rische Störungen und Vermeidungsverhal- vorstellung durchgeführt werden. Tage. Dies wäre daher präoperativ bei Pa- ten zu behandeln, muss von Anfang an eine tienten zu erwägen, die in der Anamnese intensive Bewegungstherapie unter physio- Für die Therapie der sensorischen Stö- bereits ein CRPS haben. Ist eine Operation oder ergotherapeutischer Anleitung durch- rungen wird ein Desensibilisierungstrai- bei noch bestehendem CRPS nötig, sollte geführt werden (Abb. 5, 6). Diese muss ning gemacht. Mit sanftem Streichen, sie in Leitungsanästhesie durchgeführt vom Patienten auch selbstständig zu Hause Bürsten oder Massieren, z.B. mit Linsen- werden und der Patient in den ersten post- gemacht werden. Hier kann durchaus auch bädern (Abb. 9), kann der Patient langsam operativen Tagen mit einem Schmerzka- eine gewisse Schmerzzunahme in Kauf ge- wieder an das Ertragen alltäglicher Reize theter versorgt werden. nommen werden, wenn dadurch Funkti- herangeführt werden. onsverbesserungen erzielt werden können. Eine Anwendung von Topika, wie z.B. Für ihren wertvollen Input bedanke ich Dies wurde bereits vor vielen Jahren mit Dimethylsulfoxid (DMSO), das in Form mich bei meinen Kolleg(inn)en OÄ Dr. Sa- den sogenannten „Scrub and carry“-Pro- einer Creme fünfmal täglich auf die be- bine Pfalzer, OÄ Dr. Gerda Reichel-Vacariu troffene Extremität aufgetragen wird, ge- und Prof. Dr. Othmar Schuhfried, die ge- hört in vielen Zentren zur Standardthera- meinsam mit mir den harten Kern der pie. Die Empfehlungen in den verschiede- CRPS-Arbeitsgruppe PMR bilden. n nen Guidelines sind allerdings uneinheit- lich. Weitere Therapiemöglichkeiten sind Autorin: OÄ Dr. CO2-Bäder, die aber bei ausgeprägter Al- Michaela Mödlin lodynie eventuell nicht vertragen werden, Institut für Physikalische Medizin und und eine TENS-Therapie, die in einer Stu- Rehabilitation, Wilhelminenspital, Wien die signifikante positive Effekte zeigte. E-Mail: [email protected] n032021 Wenn oben genannte Therapieansätze erfolglos bleiben, können invasive Maß- nahmen durchgeführt werden. Dazu zäh- len die Sympathikusblockade, bei der mit Literatur: verschiedenen Methoden das regionale bei der Verfasserin sympathische Nervensystem vorüberge- hend oder dauerhaft ausgeschaltet wird, und die Rückenmarkstimulation (SCS), bei der über implantierte Elektroden mit einem Generator das Rückenmark elekt- risch stimuliert wird, um die Schmerzen Abb. 9: Linsenbad zu lindern.

Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie 2 / 2018 49 dertaud L

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Thema Inhalte anzeigen Brustkrebs und Sexualität: eine Übersicht Meine Fachbereiche: Nur auf www.universimed.com Dermatologie Lorem ipsum dolor sit amet, consetetur sadipscing elitr, sed diam nonumy eirmod tempor invidunt ut labore et dolore magna Kardiologie & Gefäßmedizin aliquyam erat, sed diam voluptua. At vero eos et accusam et justo duo dolores et ea rebum. Stet clita kasd gubergren, no sea takimata Onkologie sanctus est Lorem ipsum dolor sit amet. Lorem ipsum dolor sit amet, consetetur sadipscing elitr, sed diam nonumy eirmod tempor Urologie & Andrologie invidunt ut labore et dolore magna aliquyam erat, sed diam Weitere Fachbereiche: voluptua. weiterlesen | in meiner Leseliste Allgemeinmedizin JATROS, 12.12.2014 Diabetes & Endokrinologie Gynäkologie & Geburtshilfe | Onkologie Gastroenterologie Gesundheitspolitik Gynäkologie & Geburtshilfe Urologie Allergien Infektiologie & Hygiene State of the Art: Allergische Reaktionen Hämatologie Staging im oberen auf Insektenstiche Hepatologie Harntrakt Allergische Reaktionen auf Insektengifte, etwa von Bienen, Wespen oder Feuerameisen, stellen HNO Lorem ipsum dolor sit amet, eine potenziell lebensbedrohliche Erkrankung consetetur sadipscing elitr, Infektiologie dar. In Deutschland gehen rund 20 Todesfälle pro sed diam nonumy eirmod Jahr auf allergische Reaktionen auf Stiche von tempor invidunt ut labore et Neurologie Vertretern der Gattung Hymenoptera (Hautflügler) dolore magna aliquyam erat, zurück. Orthopädie & ortho. Chirurgie sed diam voluptua. At vero eos et accusam et justo duo dolores et ea rebum. Stet weiterlesen | Artikel merken Plastische Chirurgie clita kasd gubergren, no sea takimata sanctus est 12.12.2014 Lorem ipsum dolor sit amet. Lorem ipsum dolor Priv.-Doz. Mag. Dr. Stefan Wöhrl Pneumologie Promotion sit amet, consetetur sadipscing eliter. Nephrologie weiterlesen | Artikel merken Dermatologie | Allgemeinmedizin Psychiatrie JATROS, 12.12.2014 Urologie & Andrologie Rheumatologie Gefäßmedizin Unfallchirurgie Lipidtherapie beim Auswahl speichern Case Report geriatrischen Neoadjuvante Therapie Gefäßpatienten Lorem ipsum dolor sit amet, Kongresstermine mit Zoledronsäure, consetetur sadipscing elitr, 12. 12. - 14. 12. 2014 Goserelin und sed diam nonumy eirmod tempor invidunt ut labore et Int. Kardiologiekongress Tamoxifen dolore magna aliquyam Wien, Österreich Lorem ipsum dolor sit amet, erat, sed diam voluptua. At vero eos et accusam consetetur sadipscing elitr, et justo duo dolores et ea rebum. Stet clita kasd 15. 12. - 19. 12. 2014 sed diam nonumy eirmod gubergren, no sea takimata sanctus est Lorem tempor invidunt ut labore et ipsum dolor sit amet. Lorem ipsum dolor sit amet, 13. Onkologentreffen dolore magna aliquyam erat, consetetur sadipscing elitr, sed diam nonumy Innsbruck, Österreich sed diam voluptua. At vero eos eirmod tempor invidunt ut labore et dolore et accusam et justo duo dolores et ea rebum. Stet magna aliquyam erat, sed diam voluptua. At vero clita kasd gubergren, no sea takimata sanctus est eos et accusam et justo duo dolores et ea rebum. 1. 1. - 3. 1. 2014 Lorem ipsum dolor sit amet. Lorem ipsum dolor Stet clita kasd gubergren, no sea takimata sit amet, consetetur sadipscing eliter. sanctus est Lorem ipsum dolor sit amet. Lorem Geriatriegipfel ipsum dolor sit amet, consetetur sadipscing eliter. Zermatt, Schweiz weiterlesen | Artikel merken weiterlesen | in meiner Leseliste JATROS, 12.12.2014 Univ.-Prof. Dr. Thomas Bauernhofer JATROS, 12.12.2014 alle Kongresstermine Klinische Abteilung für Onkologie, Kardiologie & Gefäßmedizin Univ.-Klinik für Innere Medizin, Graz Onkologie | Gynäkologie & Geburtshilfe

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Akut

ORF TVthek, 13. 12. 2014 derStandard.at, 12. 12. 2014 derStandard.at, 10. 12. 2014 Alkoholkrank – Implantate – Umfrage – Mehrheit Leben mit der Sucht Forscher etwickeln der Bevölkerung Etwa 350.000 Menschen in abbaubaren befürchtet Österreich sind alkoholkrank. Rechnet man noch die bereits Knochenersatz Ausbreitung von stark Suchtgefährdeten dazu, Bei Knochenbrüchen werden Ebola in Österreich so kommt man auf über eine oft Implantate verwendet, die 70 Prozent vertrauen laut Alle Ausgaben kostenlos als Million Menschen, die Alkohol nach der Heilung operativ Umfrage auf das heimische in einem schädlichen Ausmaß entfernt werden müssen. neue e-Paper Gesundheitssystem. genießen. Es sind auch immer Materialkombinationen können Lorem ipsum dolor sit amet, consetetur sadips- mehr Frauen unter den weiterlesen das obsolet machen. cing elitr, sed diam nonumy eirmod tempor invid- Betroffenen. Eine von ihnen ist weiterlesen unt ut labore . Karin Arnold Zefferer. Sie und ihr Mann haben den Mut, in zum kompletten Archiv „Bewusst Gesund“ über die Sucht offen zu sprechen. Beitrag ansehen

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Arzneimittel

AGES, 05. 12. 2014 AGES, 24. 11. 2014 EMA, 15. 12. 2014 Olanzapin Progedex Adaptive pathways: Schmelztabletten Bei einer Charge wurden a future approach to Auskristallisierungen bzw. Rückruf von sieben Chargen bring new medicines Partikel in der Injektionslösung "Olanzapin Schmelztabletten", festgestellt. to patients? das diese zum Ende der Laufzeit von 36 Monaten einen 141124 Progedex.pdf Scientists argue that scientific Anstieg der Abbauprodukte and political changes will make Ketolaktam und N-Oxid zeigen adaptive pathways the könnten. preferred approach to make new treatments available ... 141205 Olanzapin.pdf read more

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Medizin im Fokus Referat R. Lunzer, Graz RHEUMATOLOGIE

Rasche Diagnose und effiziente Therapie der Gicht

Die Gicht ist die häufigste entzündliche Gelenkserkrankung, ihre KEYPOINTS Prävalenz nimmt weiter zu. Ziel ist es, die Gicht auch als chronische ●● Die Gichttherapie besteht aus zwei Konzepten: Gichtanfalls- Erkrankung wahrzunehmen und nicht nur den Gichtanfall als therapie und harnsäuresen- einmaliges Ereignis. Denn das Problem sind im Verlauf neben der kende Komponente. Nierenfunktionseinschränkung die kardiovaskulären Ereignisse! ●● Die bei einer Gichtattacke wirksamen Therapeutika haben auf die zugrunde lie- arnsäure im Blut ist prinzipiell nichts den Harnsäurespiegel, es sind „reine“ Ent- gende Ursache der Hyper­ H Schlechtes. Immerhin stellt sie 50% zündungshemmer! urikämie keine Auswirkung! der antioxidativen Kapazität des Plasmas. Ideal ist es, das betroffene Gelenk zu Intrazellulär dürfte sie jedoch – durch Ak- punktieren und eine Injektion zu verabrei- ●● Gichtkristalle können durch tivierung der Xanthinoxidase – eher chen. So ergibt sich neben der diagnosti- eine konsequente Senkung prooxidativ wirken. Auffällig ist, dass Af- schen Punktion (Kristallnachweis) auch der Serumharnsäure auf fen und Menschen im Vergleich zu ande- die Möglichkeit der Glukokortikoidinjek- <6mg/dl aufgelöst werden. ren Säugetieren relativ hohe Harnsäure- tion und somit der raschen und effizienten ●● Als diagnostischer Goldstan- spiegel aufweisen. Dies lässt vermuten, (Schmerz-)Therapie. dard gilt der Kristallnachweis dass der Verlust der Harnsäure spaltenden Colchicin wird viel diskutiert, es hat in der Synovialflüssigkeit. Die Urikase vor etwa 15 Mio. Jahren einen sicher seinen Stellenwert, wenngleich Diagnose Gicht kann aber bei evolutionären Vorteil brachte – eventuell auch die Nebenwirkungen limitierend sind klarer Klinik auch klinisch ein größeres Gehirn (?). Bei Patienten mit (76% Diarrhö, 70% Bauchschmerzen, 50% gestellt werden. Alzheimer, Parkinson und multipler Skle- Dyspepsie, 41% Schwindel, 38% Erbre- rose (MS oder Encephalomyelitis dissemi- chen). Auch das hohe Interaktionspoten- ●● 88% der Gichtpatienten erlei- nata) werden oft sehr niedrige Harnsäu- zial sei erwähnt: z.B. mit Clarithromycin den im ersten Jahr nach dem respiegel gefunden. Ein neuroprotektiver oder Statinen. Wenn es helfen soll, dann ersten Anfall erneut einen Effekt der Harnsäure wird daher vermu- muss es innerhalb der ersten Stunden des Gichtanfall, 78% innerhalb von tet. Allerdings haben sich noch keine ne- Anfalls eingenommen werden. zwei Jahren. gativen Effekte auf das Nervensystem ●● Während des Anfalls ist der Akuter Gichtanfall durch eine harnsäuresenkende Therapie Harnsäurewert oft normal. gezeigt. • Glukokortikoide (oral, intraartikulär, i.m.) Der Gichtanfall • nichtsteroidales Antirheumatikum (NSAR) Harnsäuresenkung Beim akuten Gichtanfall werden Glu- • Colchicin (1,2mg sofort, nach 1 Stunde kokortikoide, NSAR, Colchicin oder die 1x 0,6mg/keine Hochdosistherapie) Eine medikamentöse harnsäuresenken- Interleukin-1(IL-1)-Hemmer Anakinra de Therapie ist indiziert, wenn innerhalb (Kineret®) und Canakinumab (Ilaris®) Prophylaxe von 12 Monaten mindestens ein Gichtan- empfohlen, wobei Anakinra für Gicht fall, radiologische Zeichen, Tophi oder nicht zugelassen ist. Canakinumab ist zu- Die Evidenzlage bezüglich der Gicht- eine Uratnephropathie auftreten. Für die gelassen, kostet aber 12 000 Euro pro prophylaxe ist dünn, denn sie hängt maß- Harnsäuresenkung werden die Urikostati- Spritze. Diese beiden IL-1-Hemmer wir- geblich von der weiteren Harnsäurezufuhr ka Allopurinol und Febuxostat eingesetzt. ken rasch und sicher auf den direkten des Patienten ab. In den Studien sind Diese beiden Medikamente werden aber Entzündungsmechanismus im Rahmen NSAR und Colchicin als gleichwertig ein- erst nach einem Gichtanfall erstattet! Ja- des Gichtanfalles (Inflammasom). Ich ha- zustufen. Der Zeitraum der Prophylaxe pan ist da schon weiter, dort werden Harn- be mit beiden IL-1-Hemmern sehr gute wird in der aktuellen Literatur mit 2 bis 4 säuresenker auch bei Bluthochdruck, Erfahrungen bei schweren Gichtanfällen Monaten angegeben. chronischer Nierenerkrankung und erhöh- gemacht, vor allem dann, wenn diabeti- ten Harnsäurewerten verordnet. Der Ziel- sche Stoffwechsellagen oder kardiovasku- Medikamentöse Prophylaxe wert liegt bei <6mg/dl, bei tophöser Gicht läre Probleme vorliegen (Herzinsuffizi- • Glukokortikoide (oral) <5mg/dl. Die Dauer wird in den deut- enz, St. p. Myokardinfarkt, etc.). Diese • NSAR schen Leitlinien mit ca. 3–5 Jahren ange- Medikamente haben keinen Einfluss auf • Colchicin 0,5mg 1x1 führt.

Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie 2 / 2018 51 Referat RHEUMATOLOGIE

Nach Abklingen des Schubes wird mit rinen, Amoxicillin und Ampicillin. Mit Ne- Gichtanfälle reduziert werden. Vorausset- Allopurinol, zuerst niedrig dosiert, begon- benwirkungen wie Schwindel, Diarrhö, zung für beide neuen Optionen ist aller- nen. Die Dosis wird auf 300mg gesteigert, Kopfschmerzen und Übelkeit muss jedoch dings eine intakte Nierenfunktion. bis der Zielwert erreicht ist. Bei Nierenin- auch hier gerechnet werden. Zu beachten suffizienz sind Dosisanpassungen erforder- ist, dass eine diabetische Stoffwechsellage Ernährungstechnische Optionen lich. Mögliche Nebenwirkungen sind Fieber, die harnsäuresenkende Wirkung von Febu- Exantheme, Hepatitis, Leukozytose und xostat einschränkt. Benzbromaron ist nach Prinzipiell sind Extreme zu vermeiden, Eosinophilie. Juckreiz kann bei bis zu 20% wie vor optional angeführt, wurde aber denn sowohl das Fasten als auch die „Völ- der behandelten Patienten auftreten. Bei wegen Nephropathie (Steinbildung) und lerei“ fördern massiv die Hyperurikämie. Intoleranz, Kontraindikationen oder nicht Leberschädigungen vom Markt genommen. Gichtrezepte sind weit verbreitet, dennoch ausreichender Wirksamkeit von Allopurinol Für besonders schwere therapieresis- ist durch eine alleinige Ernährungsum- ist Febuxostat das Mittel der Wahl. Febuxo- tente Fälle und für Patienten mit höher- stellung die Gicht nicht kontrollierbar stat ist etwa doppelt so wirksam wie Allo- gradiger Niereninsuffizienz sind als Ulti- (Harnsäuresenkung um ca. 10–15% ist purinol (aber zehnmal so teuer) und macht ma Ratio Infusionen mit Pegloticase zuge- möglich). Gerade Ernährungsumstellun- keine Therapieanpassung bei Patienten mit lassen. In der Pipeline ist Lesinurad, ein gen sind auf Dauer sehr schwierig umsetz- leichter bis mittelschwerer Nierenfunkti- oraler URAT1-Inhibitor, der direkt in der bar. Ich empfehle „kernreiche“ (also DNA- onseinschränkung erforderlich. Da bei Niere die Harnsäureausscheidung regu- reiche) Produkte zu meiden, klarerweise Kreatinin-Clearance-Werten unter 40ml/ liert und in Kombination mit Allopurinol ist auch das Biertrinken zu unterlassen. min deutliche Dosisreduktionen von Allo- innerhalb von 4 Wochen bei 80% der Pa- Erwähnenswert ist aber, dass Kaffeekon- purinol notwendig sind, empfehlen einige tienten die Harnsäure in den Zielbereich sum das Gichtrisiko minimiert! n Autoren bei eingeschränkter Nierenfunkti- senken konnte. In naher Zukunft wird sich on eine primäre Therapie mit Febuxostat. außerdem Arha­lofenat auf der Liste der Autor: OA Dr. Raimund Lunzer Neuere Studien zeigen, dass Febuxostat bis Optionen finden, das ebenfalls urikosuri- FA für innere Medizin und Rheumatologie zu einer geschätzten glomerulären Filtrati- sch wirkt. In Kombination mit Febuxostat Abteilung für Innere Medizin II onsrate (eGFR) von 15ml/min effektiv und konnten damit alle Patienten innerhalb Krankenhaus der Barmherzigen Brüder, Graz sicher eingesetzt werden kann. Febuxostat von 2 Wochen in den Zielbereich gelangen E-Mail: [email protected] interagiert nicht mit ACE-Hemmern, Cuma- (Harnsäure <6mg/dl) und auch (!) die n200421u

16. Wachauer RHEUMATAG

im Schloss Spitz an der Donau am Samstag 14. April 2018 08:40 - 13:15 Uhr

Das Programm und weitere Infos finden Sie unter: www.wachauerrheumatag.at

Registrierung bis spätestens Mittwoch, Online- www.wachauerrheumatag.at 11. April 2018, 12 Uhr erforderlich: Registrierung 52 Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie 2 / 2018 XXXXX ORTHOPÄDIE & TRAUMATOLOGIE RHEUMATOLOGIE Spendieren Sie uns ein Taferl!

Ein Baustein für mehr soziale Gerechtigkeit pachler/schatek und Lebensmittelrettung

www.wienertafel.at | Spendenkonto: AT09 2011 1310 0530 3005

FACHKURZINFORMATIONEN

Fachkurzinformation zu Artikel auf Seite 54 und Inserat auf Seite 55 BEZEICHNUNG DES ARZNEIMITTELS: ORENCIA 250 mg Pulver für ein Konzentrat zur Herstellung einer Infusionslösung. ORENCIA 125 mg Injektionslösung in einer Fertigspritze. Pharmakotherapeutische Gruppe: Selektive Immunsuppressiva, ATC-Code: L04AA24. QUALITATIVE UND QUANTITATIVE ZUSAMMENSETZUNG: Pulver für ein Konzentrat zur Herstellung einer Infusionslösung: Jede Durchstechfla- sche enthält 250 mg Abatacept. Nach Rekonstitution enthält jeder ml 25 mg Abatacept. Injektionslösung: Jede Fertigspritze enthält in einem ml 125 mg Abatacept. Abatacept ist ein Fusionsprotein, das mittels rekombinanter DNA-Technologie aus Ovarialzellen des Chinesischen Hamsters gewonnen wird. Sonstiger Bestandteil mit bekannter Wirkung: Pulver für ein Konzentrat zur Herstellung einer Infusi- onslösung: 0,375 mmol (8,625 mg) Natrium je Durchstechflasche. Liste der sonstigen Bestandteile: Pulver für ein Konzentrat zur Herstellung einer Infusionslösung: Maltose, Natriumdihydrogenphosphat 1 H2O, Natriumchlorid. Injektionslösung: Sucrose, Poloxamer, Natriumdihydrogenphosphat x 1 H2O, Dinatriumhydrogenphosphat, Wasser für Injektionszwecke. ANWENDUNGSGEBIETE: Rheumatoide Arthritis. ORENCIA ist in Kombination mit Methotrexat (MTX) indiziert zur: • Behandlung der mäßigen bis schweren aktiven Rheumatoiden Arthritis (RA) bei Erwachsenen, die unzureichend auf eine voran- gegangene Behandlung mit einem oder mehreren krankheitsmodifizierenden Antirheumatika (DMARDs), einschließlich Methotrexat oder eines Tumornekrosefaktor (TNF)-alpha-Inhibitors ansprachen. • Behandlung der hochaktiven und progressiven Rheumatoiden Arthritis bei Erwachsenen, die zuvor nicht mit Methotrexat behandelt worden sind. Abatacept reduziert in Kombination mit Methotrexat die Progression der Gelenkschädigung und verbessert die körperliche Funktionsfähigkeit. Psoriasis-Arthritis: ORENCIA ist allein oder in Kombination mit Methotrexat (MTX) indiziert zur Behandlung der aktiven Psoriasis-Arthritis (PsA) bei erwachsenen Patienten, die unzureichend auf vorangegangene DMARDs einschließlich Methotrexat ansprachen und für die eine zusätzliche systemische Therapie für psoriatische Hautläsionen nicht notwendig ist. Pulver für ein Konzentrat zur Herstellung einer Infusionslösung: Polyartikuläre juvenile idiopathische Arthritis. ORENCIA ist in Kombination mit Methotrexat indiziert zur Behandlung der mäßigen bis schweren aktiven polyartikulären juvenilen idiopathischen Arthritis (JIA) bei pädiatrischen Patienten ab 6 Jahren und älter, wenn das Ansprechen auf andere DMARDs einschließlich mindestens eines TNF-Inhibitors nicht ausreichend ist. GEGENANZEIGEN: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile. Schwere und unkontrol- lierte Infektionen wie Sepsis und opportunistische Infektionen. INHABER DER ZULASSUNG: Bristol-Myers Squibb Pharma EEIG, Uxbridge Business Park, Sanderson Road, Uxbridge UB8 1DH, Vereinigtes Königreich. Kontakt in Österreich: Bristol-Myers Squibb GesmbH, Wien, Tel. +43 1 60143 -0. VERSCHREIBUNGSPFLICHT/APOTHEKENPFLICHT: NR, apothekenpflichtig. STAND: 07/2017. Weitere Angaben, insbesondere zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Mitteln oder sonstige Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit sowie Nebenwir- kungen sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. Fachkurzinformation zu Inserat auf Seite 59 Xyloneural-Ampullen/Xyloneural-Durchstechflasche. Zusammensetzung: 1 ml Injektionslösung enthält als Wirkstoff 10 mg Lidocainhydrochlorid. Sonstige Bestandteile: Natriumchlorid, Natriumhydroxid (zur pH-Wert Einstellung), Wasser für Injektionszwecke, bei Durchstechflaschen zusätzlich 1 mg/ml p-Hydroxybenzoesäuremethylester (Konservierungsmittel). Anwendungsgebiete: Xyloneural eignet sich für die Anwendungsverfahren der Neuraltherapie. Die Anwendung sollte nur durch Ärzte erfolgen, die in diesen Verfahren entsprechend ausgebildet sind. Erkrankungen der Wirbelsäule: HWS-Syndrom; BWS-Syndrom; LWS-Syndrom; Lumbago; Ischialgie. Erkrankungen der Extremitäten: Schulter-Arm-Syndrom, Epikondylitis; Koxarthrose, Gonarthrose. Beschwerden im Kopf- bzw. HNO- Bereich: Kopf- schmerzen verschiedener Genese, bei Migräne als Adjuvans; Tinnitus. Andere Anwendungen der Neuraltherapie: Psychovegetative Organbeschwerden (Reizblase); Tendomyopathien (z.B. Fibromyalgie, Myogelosen); Triggerpunktbehandlungen; Neuritiden, Neuralgien als Adjuvans; Narbenschmerzen. Therapieformen: Injektion am Locus dolendi (Lokaltherapie). Segmenttherapie: Segmentale Behand- lung über das zugehörige Metamer (Dermatom, Myotom u.a.). Xyloneural eignet sich für Verfahren der Störfeldsuche und -therapie (z.B. über Narben, Zähne, Tonsillen): Probatorische und therapeutische Injektion an das Störfeld. Gegenanzeigen: Xyloneural darf nicht angewendet werden bei: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile (bei Allergie gegen p-Hyd- roxybenzoesäureester sind Xyloneural- Ampullen zu verwenden, da diese im Gegensatz zu den Xyloneural-Durchstechflaschen kein Konservierungsmittel enthalten); Überempfindlichkeit gegenüber anderen Lokalanästhetika vom Amid-Typ; hochgradigen Formen von Bradykardie, AV-Block II. und III. Grades und anderen Überleitungsstörungen; manifester Herzmuskelinsuffizienz; schwerer Hypotonie; kardiogenem oder hypovolämischem Schock. Weitere Gegenanzeigen für die lokalanästhetische Anwendung von Lidocain, auch wenn Xyloneural dafür nicht vorgesehen ist: Parazervikalblockade in der Geburtshilfe; in der Geburtshilfe dürfen Xyloneural-Durchstechflaschen wegen des Konservierungsmittels nicht angewendet werden; bei einer drohenden oder bereits bestehenden Blutung ist die Epidu- ralanästhesie mit Lidocain kontraindiziert. Pharmakotherapeutische Gruppe: Pharmakotherapeutische Gruppe: Lokalanästhetika, Amide. ATC-Code: N01BB02. Abgabe: Rezept- und apothekenpflichtig. Packungsgrößen: 5 bzw. 50 Ampullen zu 5 ml; 1 Durchstechflasche zu 50 ml. Kassenstatus: 5 Ampullen: Green Box; 50 Ampullen: No Box; Durchstechflaschen: No Box. Zulassungsinhaber: Gebro Pharma GmbH, 6391 Fieberbrunn. Stand der Information: September 2013. Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstigen Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit und Nebenwirkungen sowie Gewöhnungseffekten entnehmen Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation.

Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie 2 / 2018 53 Kongress RHEUMATOLOGIE

Herausforderung Gerontorheumatologie

Multimorbidität und Polypharmazie erschweren die Behandlung älterer Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA). Zusätzlich werden Entzündungsprozesse durch physiologische Veränderungen im Alter begünstigt.

ber altersbedingte Veränderungen des tioniert, was Entzündungsprozesse be- Für den behandelnden Rheumatologen Ü Immunsystems informierte Prof. günstigt. Es kommt häufig zu einem Zu- gilt es, das Risiko der Erkrankung gegen Dr. Gerhard Zlabinger, Immunologe an der stand der subklinischen Inflammation. mögliche unerwünschte Wirkungen und Medizinischen Universität Wien. „Es ist Die gute Nachricht: Diese Prozesse sind Interaktionen abzuwägen, rät Halder. Das schwierig abzugrenzen, welche Verände- durch körperliche Betätigung beeinfluss- Biologikum Abatacept hält Halder auf- rungen des Immunsystems tatsächlich rein bar. Zlabinger: „Mit Bewegung – und auch grund seines günstigen Nebenwirkungs- altersbedingt sind und welche Begleiter- mit Medikamenten, wozu es insbesondere profils für eine überlegenswerte Therapie- scheinungen z.B. von Stoffwechselerkran- Evidenz aus Tierversuchen gibt – kann option bei geriatrischen Rheumapatienten. kungen, Hormonspiegelveränderungen, man inflammatorischen Prozessen entge- fehlender körperlicher Betätigung oder genwirken. Antientzündliche Maßnah- RA und Osteoporose Medikamenteneinnahme sind“, so Zlabin- men im Alter können somit das Überleben ger. Viele Alterserscheinungen schwächen verlängern.“ Komorbiditäten und Polypharmazie sind die Abwehr gegen Krankheitserreger: Haut also eine Herausforderung, mit der Rheu- und Schleimhäute werden trockener, das Polypharmazie: das tägliche Dilemma matologen bei der Behandlung älterer Pati- Säuremilieu im Magen wird schwächer, enten in der Praxis häufig konfrontiert sind. die Darmpermeabilität steigt und die Nie- Dr. Wolfgang Halder, LKH Hochzirl, Andererseits hat eine RA-Behandlung aber renaktivität sinkt. Dazu kommen quantita- sieht die Problematik der Behandlung ge­ auch positive „Nebenwirkungen“, auf die tive und qualitative Veränderungen der riatrischer RA-Patienten vor allem darin, Dr. Gabriela Eichbauer-Sturm, Linz, hin- Immunzellen. Das Repertoire der naiven dass hier zwei therapeutische Grundprin- wies: „Die RA-Behandlung kann viele asso- T-Zellen vermindert sich. Die Zahl natürli- zipien aufeinandertreffen, die nicht mitei- ziierte Erkrankungen verhindern, so zum cher regulatorischer T-Zellen (nTreg) steigt nander vereinbar sind: Während in der Beispiel die lokale juxtaartikuläre und auch an, induzierte regulatorische T-Zellen (iT- Rheumatologie das Prinzip „hit hard and die systemische Osteoporose.“ Denn Inflam- reg) nehmen ab – die Konsequenz daraus early“ verfolgt werden sollte, gilt in der mation und damit verbundener Bewegungs- ist eine erhöhte Anfälligkeit für Autoim- Geriatrie „start low, go slow“. mangel, aber auch Medikamente wie Korti- munreaktionen. „Die Leitlinien der rheumatologischen son sind ein treibender Faktor für osteopo- Die Anzahl der T-Lymphozyten geht Fachgesellschaften fordern eine umfassen- rotische Frakturen (Schett G et al.: Arch insgesamt zurück, wobei der Abfall an de Therapie, ohne auf Alter, Lebenserwar- Intern Med 2006). Eine wichtige Rolle beim CD8+-Zellen stärker ist als der von CD4- tung, Multimorbidität oder Polypharmazie Knochenmasseverlust spielen auch Antikör- Helferzellen. Demgegenüber fällt die Ra- einzugehen“, sagt Halder. Der in den Leit- per gegen citrullinierte Peptide (ACPA). Pa- tio CD28+/CD8+ zu CD28–/CD8+ ab. linien vorkommende Satz, dass „immer tienten, die ACPA-positiv sind, haben eine „CD28 ist als kostimulierendes Molekül auf individuelle Gegebenheiten Rücksicht bedeutend schlechtere Knochenqualität als notwendig für die Aktivierung zytotoxi- genommen werden muss“, berücksichtige ACPA-negative (Kocijan R et al.: Curr Rheu- scher T-Zell-Effektorfunktionen“, erklärt zwar das Problem, biete aber keine Hilfe- matol Rep 2013). Auch ACPA-positive Men- Zlabinger. Weiters steigt die Apoptoserate stellung. Ältere Menschen mit RA (zumeist schen, die noch gar nicht an RA erkrankt spezifisch aktivierter T-Zellen. Gealterte „late onset“, LORA) sind oft multimorbid sind, haben bereits eine geschädigte Kno- T-Lymphozyten haben aber eine geringere und müssen dementsprechend Medika- chenstruktur und sollten zumindest eine Apoptoserate. Die Folge ist eine laufende mente einnehmen, die z.T. mit den RA- Beratung hinsichtlich des Lebensstils erhal- geringgradige Aktivierung proinflamma­ Medikamenten interagieren. So kann es ten, betont Eichbauer-Sturm. n torischer Zytokine, was einer ständigen bei Methotrexat in Kombination mit ver- „Low grade“-Entzündung entspricht, die schiedenen anderen Medikamenten, die Bericht: Mag. Christine Lindengrün durch die „Memory innate“-Aktivität der älteren Menschen häufig verschrieben Quelle: Makrophagen noch weiter verstärkt wird. werden, zu einer gegenseitigen Beeinflus- „Der geriatrische RA-Patient im Fokus“, Satellitensympo- Die humorale Immunität nimmt ab, sung der Plasmakonzentration mit teilwei- sium der Fa. Bristol-Myers Squibb im Rahmen der Jahres- was unter anderem zu einer schlechteren se lebensbedrohlichen Folgen kommen. tagung der Österreichischen Gesellschaft für Rheumato- Impfantwort führt. Die Anzahl der Granu- Auch Leflunomid, Sulfasalazin und Hyd- logie & Rehabilitation (ÖGR), 24. November 2017, Wien lozyten und natürlichen Killerzellen steigt roxychloroquin unterliegen Einschränkun- leicht an, aber ihre Lebensdauer und gen durch Komorbiditäten und Wechsel- Entgeltliche Einschaltung Funktionalität sinken. wirkungen mit anderen Medikamenten. Mit freundlicher Unterstützung von Vereinfacht kann man sagen, dass die Ein weiteres Problem kann – vor allem bei Bristol-Myers Squibb Ges.m.b.H.

„Homöostase“ des Immunsystems im hö- oral einzunehmenden Medikamenten – Fachkurzinformation siehe Seite 53 | 427AT18PR00865-01 heren Lebensalter immer schlechter funk- die mangelnde Compliance darstellen.

54 Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie 2 / 2018 Jetzt auch für PsA zugelassen!* VERÄNDERN SIE DEN DESTRUKTIVEN VERLAUF DER FRÜHEN, SCHNELL FORTSCHREITENDEN RA

 JAHREG** RAERFAHRUN

*Siehe Fachinformation in der aktuellen Version. **Erteilung der Zulassung: ..
. ORENCIA  mg Pulver für ein Konzentrat zur Herstellung einer Infusionslösung. ORENCIA  mg Injektionslösung in einer Fertigspritze. Pharmakotherapeutische Gruppe: Selektive Immunsuppressiva, ATC-Code: LŽAAŽ QUALITATIVE UND QUANTITATIVE ZUSAMMENSETZUNG: Pulver für ein Konzentrat zur Herstellung einer Infusionslösung: Jede Durchstechflasche enthält  mg Abatacept. Nach Rekonstitution enthält jeder ml  mg Abatacept. Injektionslösung: Jede Fertigspritze enthält in einem ml  mg Abatacept. Abatacept ist ein Fusionsprotein, das mittels rekombinanter DNA-Technologie aus Ovarialzellen des Chinesischen Hamsters gewonnen wird. Sonstiger Bestandteil mit bekannter Wirkung: Pulver für ein Konzentrat zur Herstellung einer Infusionslösung: ,›
 mmol (ž,Ÿ mg) Natrium je Durchstechflasche. Liste der sonstigen Bestandteile: Pulver für ein Konzentrat zur Herstellung einer Infusionslösung: Maltose, Natriumdihydrogenphosphat  HO, Natriumchlorid Injektionslösung: Sucrose, Poloxamer, Natriumdihydrogenphosphat x  HO, Dinatriumhydrogenphosphat, Wasser für Injektionszwecke. ANWENDUNGSGEBIETE: Rheumatoide Arthritis: ORENCIA ist in Kombination mit Methotrexat (MTX) indiziert zur: Behandlung der mäßigen bis schweren aktiven Rheumatoiden Arthritis (RA) bei Erwachsenen, die unzureichend auf eine vorangegangene Behandlung mit einem oder mehreren krankheitsmodifizierenden Antirheumatika (DMARDs), einschließlich Methotrexat oder eines Tumornekrosefaktor (TNF)-alpha-Inhibitors ansprachen. Behandlung der hochaktiven und progressiven Rheumatoiden Arthritis bei Erwachsenen, die zuvor nicht mit Methotrexat behandelt worden sind. Abatacept reduziert in Kombination mit Methotrexat die Progression der Gelenkschädigung und verbessert die körperliche Funktionsfähigkeit. Psoriasis-Arthritis: ORENCIA ist allein oder in Kombination mit Methotrexat (MTX) indiziert zur Behandlung der aktiven Psoriasis-Arthritis (PsA) bei erwachsenen Patienten, die unzureichend auf vorangegangene DMARDs einschließlich Methotrexat ansprachen und für die eine zusätzliche systemische Therapie für psoriatische Hautläsionen nicht notwendig ist. Pulver für ein Konzentrat zur Herstellung einer Infusionslösung: Polyartikuläre juvenile idiopathische Arthritis. ORENCIA ist in Kombination mit Methotrexat indiziert zur Behandlung der mäßigen bis schweren aktiven polyartikulären juvenilen idiopathischen Arthritis (JIA) bei pädiatrischen Patienten ab Ÿ Jahren und älter, wenn das Ansprechen auf andere DMARDs einschließlich mindestens eines TNF-Inhibitors nicht ausreichend ist. GEGENANZEIGEN: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile. Schwere und unkontrollierte Infektionen wie Sepsis und opportunistische Infektionen. INHABER DER ZULASSUNG: Bristol-Myers Squibb Pharma EEIG, Uxbridge Business Park, Sanderson Road, Uxbridge UBž DH, Vereinigtes Königreich. Kontakt in Österreich: Bristol-Myers Squibb GesmbH, Wien, Tel. ªŽ›  ŸŽ› -. VERSCHREIBUNGSPFLICHT«APOTHEKENPFLICHT: NR, apothekenpflichtig STAND: 
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. Weitere Angaben, insbesondere zu Warnhin weisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Mitteln oder sonstige Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit sowie Nebenwirkungen sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. Ž
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BMS_ORC_Fachanzeigen_2017_210x297_#RZ#4.indd 1 16.08.17 17:43 News RHEUMATOLOGIE

Autoimmunerkrankungen und B-Zellen: Marker identifiziert

Autoimmunerkrankungen wie Rheuma oder Typ-1-Diabetes nehmen weltweit zu. Regulatorische Immunzellen schützen Gesunde vor der Erkrankung und bekämpfen bei Betroffenen das Fortschreiten der Erkrankung. Wenig ist bisher über die Gruppe regulatorischer B-Zellen bekannt, die hier eine Rolle spielen. Forscher des Paul-Ehrlich- Instituts und der Universitätsklinik Würzburg haben mit dem Tumornekrosefaktor- Rezeptor 2 (TNFR2) einen Marker gefunden, mit dem sich diese Zellen identifizieren und anreichern lassen.

erschiedene aktivierende und hem- gemeinsam mit Prof. Harald Wajant, Lei- für Impfstoffe und biomedizinische Arz- V mende Signale sorgen dafür, dass die ter der Abteilung für Molekulare Innere neimittel eine Bundesoberbehörde im Ge- Immunzellen Krankheitserreger abweh- Medizin, Universitätsklinikum Würzburg, schäftsbereich des Bundesministeriums ren, gleichzeitig aber nicht den eigenen herausgefunden, dass IL-10-freisetzende für Gesundheit (BMG). Es erforscht, be- Körper angreifen. Gerät dieses Gleichge- B-Zellen über den Tumornekrosefaktor- wertet und lässt biomedizinische Human­ wicht aus dem Lot, kann es zum Angriff Rezeptor 2 (TNFR2) identifiziert und sor- arzneimittel und immunologische Tier- auf körpereigene Zellen und Gewebe und tiert werden können. „Unseren For- arzneimittel zu und ist für die Genehmi- zur Entstehung von Autoimmunerkran- schungsergebnissen zufolge könnte TNFR2 gung klinischer Prüfungen sowie die kungen wie Typ-1-Diabetes, Rheuma oder als Marker für IL-10-sezernierende B-Zel- Pharmakovigilanz – Erfassung und Be- multipler Sklerose kommen. len bei Infektionen und Autoimmuner- wertung möglicher Nebenwirkungen – zuständig. Die Steuerung aktivierender und hem- mender Prozesse wird über Botenstoffe Die staatliche Chargenprüfung, wissen- des Immunsystems (Zytokine) vermittelt. schaftliche Beratung/Scientific Advice Eines der wichtigsten antientzündlichen und Inspektionen gehören zu den weite-

Zytokine, die von regulatorischen Immun- © Paul-Ehrlich-Institut ren Aufgaben des Instituts. Unverzichtba- zellen freigesetzt werden, ist Interleukin re Basis für die vielseitigen Aufgaben ist 10 (IL-10). Es gibt zahlreiche Hinweise die eigene experimentelle Forschung auf darauf, dass auch IL-10-produzierende B- dem Gebiet der Biomedizin und der Le- Lymphozyten regulatorische Effekte ver- benswissenschaften. mitteln, die das Fortschreiten von Autoim- munerkrankungen aufhalten oder das Das Paul-Ehrlich-Institut mit seinen Abklingen entzündlicher Prozesse be- rund 800 Mitarbeiterinnen und Mitarbei- schleunigen. tern nimmt zudem Beratungsfunktionen Ob es sich hierbei um eine Untergruppe im nationalen (Bundesregierung, Länder) der B-Lymphozyten handelt oder ob sich Modell einer B-Zelle und internationalen Umfeld (u.a. Weltge- B-Lymphozyten unter bestimmten Voraus- sundheitsorganisation, Europäische Arz- setzungen in regulatorische B-Zellen ver- neimittel-Agentur, Europäische Kommis- wandeln, ist noch nicht geklärt. Die meis- krankungen Verwendung finden. Noch zu sion, Europarat) wahr. (red) n ten bisherigen Untersuchungen hierzu be- klären ist die Rolle der TNFR2-bildenden ruhen auf tierexperimentellen Daten. Ein B-Zellen bei der Entstehung und dem Fort- Quelle: großes Hindernis auf dem Weg, regulatori- schreiten immunvermittelter Erkrankun- Paul-Ehrlich-Institut – Bundesinstitut für Impfstoffe und sche B-Zellen des Menschen zu untersu- gen und Infektionen. Hierzu sind Untersu- biomedizinische Arzneimittel chen, ist das Fehlen spezifischer Oberflä- chungen bei Patienten erforderlich“, sagt Literatur: chenmarker, mit denen sich diese spezielle Prof. Bekeredjian-Ding. Ticha O et al.: Expression of tumor necrosis factor recep- Gruppe von B-Zellen identifizieren lässt. tor 2 characterizes TLR9-driven formation of interleukin- Über das Paul-Ehrlich-Institut 10-producing B Cells. Front Immunol 2018; 8: Article 1951 Forscher um Prof. Dr. Isabelle Bekered- jian-Ding, Leiterin der Abteilung Mikro- Das Paul-Ehrlich-Institut in Langen bei biologie des Paul-Ehrlich-Instituts, haben Frankfurt am Main ist als Bundesinstitut

56 Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie 2 / 2018 Kongress RHEUMATOLOGIE

ACR/ARHP 2017 Good News from San Diego

Die ACR-Jahrestagung 2017 bot das gewohnt breite Spektrum an Themen. In den großen Indikationen etablieren sich bei den systemischen Therapien die „small molecules“ und Antikörper als Nachfolgegeneration der TNF-α-Inhibitoren. Ungewohnt große Aufmerksamkeit erhielten neue Therapieansätze für Patienten mit Osteoarthrose mit gleich drei Präsentationen in der Late-Breaking Session.

JAK-Inhibition bei RA

In der EU wurden die ersten JAK-Inhi- © A. Kretzschmar bitoren – Baricitinib (JAK1- und JAK2- Inhibitor) und Tofacitinib (JAK1- und JAK3-Inhibitor) – erst im vergangenen Jahr zugelassen. In der klinischen Phase der Entwicklung befinden sich u.a. noch die beiden selektiven JAK1-Inhibitoren Filgotinib und Upadacitinib, für die auf dem ACR neue Phase-II/III-Daten vorge- legt wurden. In der Phase-III-Studie SE- LECT-NEXT erreichten von den 661 RA- Patienten nach unzureichender Response unter einer Basistherapie mit konventio- nellen synthetischen DMARDs (cs- DMARDs) unter Upadacitinib 15 bzw. 30mg nach 12 Wochen insgesamt 64% bzw. 66% ein ACR-20-Ansprechen vs. 36% vs. Adalimumab, p≤0,001 vs. Placebo) dienten Adalimumab 40mg s.c. q2w und unter Placebo (jeweils p<0,001). Eine bzw. 70% (p≤0,01 vs. Adalimumab, MTX 20mg qw sowie die im CORONA- DAS28-CRP ≤3,2 erreichten jeweils 48% p≤0,001 vs. Placebo). Darüber hinaus er- Register gespeicherten Daten für RA-Pati- unter beiden Dosierungen (Placebo: 17%; reichten bis Woche 24 unter Baricitinib enten.3 Neue Sicherheitsdaten über eine jeweils p<0,001). Eine ACR50- bzw. signifikant mehr Patienten eine Schmerz- Expositionsdauer von bis zu 5,5 Jahren ACR70-Response erreichten 43% bzw. reduktion ≥50% als unter Adalimumab aus dem Baricitinib-Studienprogramm 27% (Upadacitinib 30mg) und 38% bzw. oder Placebo (61% vs. 52% vs. 32%; (n=3492) zeigen keine auffälligen Signale 21% (Upadacitinib 15mg); unter Placebo p≤0,05 vs. Adalimumab; p≤0,001 vs. Pla- zur Inzidenzrate (IR) von Malignomen. waren es 15% bzw. 21% (jeweils p<0,001 cebo).2 Die IR (ohne Nicht-Melanom-Hauttumo- vs. Placebo). Erstautor Prof. Gerd Burmes- Für die vergleichende Bewertung inner- ren) betrug 0,8. Dies entsprach der in der ter, Berlin, wies auf den schnellen Wirk- halb dieser Wirkstoffgruppe spielt auch US-SEER-Patienten-Datenbank festgestell- eintritt des JAK-Inhibitors hin. Ein signi- die Frage eine Rolle, inwieweit sich das ten SIR („standardised incidence ratio“) fikanter Unterschied zwischen Upadaciti- unterschiedliche inhibitorische Rezeptor- von 1,04. Die IR von 0,5 für tiefe Venen- nib und Placebo wurde bei der ACR20- profil in Unterschieden im Wirkspektrum thrombosen/Lungenembolien bewegte Response bereits nach Woche 1 erreicht.1 und/oder Sicherheitsprofil widerspiegelt. sich im Rahmen der für Patienten mit RA Ein vergleichbares Bild ergibt sich auch Von besonderem Interesse sind dabei u.a. und anderen Autoimmunerkrankungen für Filgotinib aus den vorgelegten Daten. die Inzidenz von Herpes-zoster-Infektio- publizierten Häufigkeit (0,3–0,8).4 Ein rascher Behandlungseffekt steht nen sowie das Risiko für tiefe Beinvenen- auch bei der Schmerzreduktion ganz oben thrombosen. In der Late-Breaking Session PsA: Antikörpertherapien auf der Wunschliste der Patienten. Neue zeigte hierzu eine Sicherheitsanalyse für etablieren sich Subgruppenanalysen aus der Zulassungs- Tofacitinib 5mg und 10mg/bid keine er- studie RA-BEAM zeigen für Baricitinib vs. höhte Inzidenz thromboembolischer Er- Bei der moderaten bis schweren Psori- Adalimumab und vs. Placebo eine signifi- eignisse in den Phase-II/III-Daten bei Pa- asis-Arthritis (PsA) etablieren sich die An- kant kürzere mediane Zeitdauer bis zu tienten mit RA, PsA, Psoriasis (PsO) und tikörper gegen die durch Interleukin (IL) einer Schmerzreduktion um 50% (p≤0,05 Colitis ulcerosa (CU). Als Komparatoren 17 bzw. 23 vermittelten Signalwege. Der

Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie 2 / 2018 57 Kongress RHEUMATOLOGIE jetzt auch zur Therapie der PsA bei Er- PsA und Enthesitis: Sport vermeiden? wachsenen zugelassene IL-17A-Inhibitor Ixekizumab erwies sich in den Zulassungs- Sollte man Patienten mit aktiver PsA und Enthesitiden empfehlen, auf physi- studien SPIRIT-P1 und -P2 bis zu einer sche Aktivitäten zu verzichten? Dies legen die Ergebnisse einer niederländi- Therapiedauer von zwei Jahren als rasch schen Studie mit 84 PsA-Patienten (53,6% Männer; Alter: median 55 Jahre; (Verbesserung der gesundheitsbezogenen Krankheitsdauer Ø 8 Jahre) nahe. Eine multivariable Regressionsanalyse Lebensqualität im HAQ) und lang anhal- ergab geringere entzündliche enthesiale Veränderungen gemäß MASEI tend wirksam bis zu einer Dauer von zwei („modified madrid sonographic enthesitis index“) bei Patienten, die angaben, Jahren.5 auf physische Aktivitäten zu verzichten. Eine höhere enthesiale Entzündungs- Prof. Philip Mease, Seattle, stellte in aktivität wurde bei älteren und übergewichtigen Patienten festgestellt.14 der Late-Breaking Session die Daten einer Phase-II-Studie (n=185; medianes Alter: 51 Jahre, 43,2% Frauen) zu Risankizumab sanken unter Sprifermin und Placebo um bokontrollierten Phase-III-Studie mit 379 75mg und 100mg, einem neuen humani- etwa 50% (p=n.s.). Therapieassoziierte Patienten mit Knie- oder Hüft-OA führten sierten monoklonalen IL-23-Antikörper, unerwünschte Ereignisse waren in beiden alle geprüften Dosierungen (2,5mg, 5mg vor. Mit Risankizumab wurde eine hohe Armen vergleichbar häufig. Dabei standen und 10mg s.c. sowie 10mg i.v. ) zu einer PASI75/90/100-Response vs. Placebo nach Skelettmuskulatur- und Bindegewebser- deutlichen Reduktion des WOMAC- 16 Wochen erreicht. Auch die Hautbetei- krankungen im Vordergrund.10 Schmerz-Scores ≥50%, ≥70% und ≥90% ligung sowie die Schmerzintensität wur- Ein weiterer Hoffnungsträger ist die nach 8 Wochen. Die globale Beurteilung den signifikant reduziert.6 lokal invasive Therapie mit TPX, einem im Arzt- und Patientenurteil fiel positiv Für Ixekizumab und Secukinumab lie- Peptid aus extrazellulärem Matrix-Phos- aus. Osteonekrosen wurden nicht beob- gen bereits Daten über bis zu 2 Jahre vor. phoglycoprotein (MEPE). Teilnehmer der achtet.12 Darin waren die nach 16 Wochen erreich- zweistufigen, randomisierten, doppelblin- Nicht überzeugen konnte der orale se- ten Verbesserungen bei therapie- bzw. den, placebokontrollierten Multicenterstu- lektive Kappa-Opioid-Rezeptorstimulator TNF-naiven Patienten mit einer gegenüber die der Phase II waren 118 Patienten (me- CR845. Die randomisierte doppelblinde, Placebo signifikant häufigeren anhalten- dian 60 Jahre; BMI 29,2) mit beidseitiger placebokontrollierte Phase-II-Studie mit den Remission bzw. niedrigen Krankheits- milder bis moderater patellofemoraler OA 476 Patienten mit Hüft- und/oder Knie-OA aktivität stabil.7–9 (PFOA) des Kniegelenks. 29 Teilnehmer (Alter ≥25 Jahre) verfehlte den primären erhielten zunächst 4 wöchentliche Injek- Endpunkt Schmerzreduktion auf einer Be- Osteoarthrose: Licht am Ende tionen mit TPX-100 (20, 50, 100 und wertungsskala von 0–10 in Woche 8/Tag des Tunnels? 200mg pro Injektion) oder Kochsalz. Do- 57 vs. Placebo (p=0,111). In Post-hoc-Ana- sislimitierende Toxizitäten und andere lysen zeigten jedoch die Patienten mit der Nach Jahren der therapeutischen Frus- Sicherheitssignale traten dabei nicht auf.11 höchsten Dosis (5mg/bid; n=66), eine tration wurden in San Diego für die Os- Im zweiten Teil der Studie erhielten 89 signifikante Verbesserung (p<0,043 vs. teoarthrose neue Ansätze nicht nur zur Senioren 4 wöchentliche Injektionen mit Placebo). Für eine endgültige Bewertung Schmerzreduktion, sondern auch zur Ver- 200mg TPX-100. Primärer Endpunkt war sind weitere Studien notwendig, so die besserung der Funktionseinschränkungen die Verbesserung im KOOS („Knee Injury Autoren.13 n vorgestellt. Dazu gehörte die 2-Jahres- and Osteoarthritis Outcome Score“). Zu- Auswertung der 5 Jahre dauernden Phase- nächst sprachen beide Gruppen gut auf die Bericht: II-Studie FORWARD. Dort wurden 549 Therapie an. Nach 3 Monaten verschlech- Dr. Alexander Kretzschmar Patienten (40–85 Jahre, median 65 Jahre) terte sich der Funktionsstatus in der Koch- n21 mit symptomatischer, radiologisch bestä- salz-Gruppe wieder, während der Zuge- tigter Kniegelenksarthrose mit Sprifer- winn im TPX-100-Arm bis zum Studienen- min, einem verkürzten rekombinanten de nach 12 Monaten anhielt (p<0,05 vs. Quelle: humanen FGF-18-Protein, oder Placebo Placebo). Der Verbrauch von NSAR sank ACR/ARHP Annual Meeting, 4.–8. November 2017, San behandelt. Sprifermin soll die Proliferati- ebenfalls deutlich. TPX-100 wurde als gut Diego, Kalifornien (USA) on von Chondrozyten und eine vermehrte verträglich ohne schwerwiegende uner- Produktion extrazellulärer Matrix (ECM) wünschte Ereignisse eingestuft. Häufigste Literatur: induzieren und damit das Wachstum und Nebenwirkungen waren Verstopfung 1 Burmester G et al.: ACR 2017; Abstract 1904 2 Taylor PC die Reparatur von Knorpel fördern. Die (13%), Schwindel (8%) und Mundtrocken- et al.: ACR 2017, Abstract 855 3 Mease P et al.: ACR 2017, Studie erreichte mit den beiden höchsten heit (6%). Das Serum-Na veränderte sich Abstract 16L 4 Genovese MC et al.: ACR 2017, Abstract 511 Sprifermin-Dosen den primären End- nicht signifikant. 5 Deodhar AA et al.: ACR 2017, Abstract 625 6 Mease P et punkt: eine signifikante, dosisabhängige Der subkutan applizierbare monoklona- al.: ACR 2017, Abstract 2L 7 Helliwell PS et al.: ACR 2017, Abstract 624 Coates L et al.: ACR 2017, Abstract 622 Zunahme der Gesamtknorpeldicke im Fe- le Anti-NGF(„nerve growth factor“)-Anti- 8 9 Emery P et al.: ACR 2017, Abstract 618 10 Hochberg M et morotibialgelenk im MRT vs. Baseline körper Tanezumab wird derzeit von der al.: ACR 2017, Abstract 1L 11 McGuire D et al.: ACR 2017, (Sprifermin 100μg alle 6 Monate: FDA im Rahmen eines beschleunigten Abstract 13L 12 Birbara CA et al.: ACR 2017, Abstract 1195 p<0,001; Sprifermin 100μg alle 12 Mona- Zulassungsverfahren zur Therapie chroni- 13 Bagal S et al.: ACR 2017, Abstract 15L 14 Wervers K et te: p<0,001). Die WOMAC-Gesamtscores scher Schmerzen geprüft. In einer place- al.: ACR 2017, Abstract 1551

58 Orthopädie & Traumatologie Rheumatologie 2 / 2018 ÖÄK-Diplom Neuraltherapie Ganzheitlich im Denkansatz • Zielsicher in Diagnostik und Therapie • Praxisorientiert und effizient

Seminartermine 2018

Seminar 1: 05./06. Mai 2018 Graz Veranstalter Seminar 2: Österreichische Medizinische Gesellschaft für 2018 Termine 22./23. September 2018 Graz Neuraltherapie und Regulationsforschung Seminar 3: Tannenweg 5, 2451 Hof am Leithaberge 17./18. November 2018 Graz Seminare 1, 2, 3:* 15.–19. September 2018 Kitzbühel Auskünfte und 20.–24. Oktober 2018 Weitra Seminaranmeldungen Praxisseminar: Sekretariat der ÖNR, Simone Paumann Bahnhofbichl 13, 6391 Fieberbrunn 14./15. April 2018 Wien 10./11. November 2018 Hall/Tirol Tel.: +43/(0)5354/521 20 Fax: +43/(0)5354/5300-2731 10./11. November 2018 Wien E-Mail: [email protected] Seminare 4, 5, 6:* 05.–09. Juni 2018 Graz 15.–19. September 2018 Kitzbühel Seminar 7: Seminargebühren 28./29. April 2018 Wien Mitglieder der ÖNR Nichtmitglieder 15./16. September 2018 Kitzbühel Wochenendseminar € 220,– € 290,– Diplomprüfung: 15. Juni 2018 Wien Wochenseminar € 660,– € 870,– 16. November 2018 Wien Praxisseminar € 260,– € 330,– Spezialseminar: Diplomvorbereitungsseminar € 330,– € 430,– 09. Juni 2018 Graz Diplomprüfung € 150,– € 220,– Neuraltherapeutische Techniken an der Leiche Spezialseminar € 300,– € 450,–

* Diese Seminare können auch als Einzelseminare gebucht werden. Mitgliedsbeitrag/Jahr € 70,–

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