ESTADO DE LA INVESTIGACIÓN EN SALUD SOBRE PUEBLOS INDÍGENAS EN COLOMBIA, 1998-2018

ANDREA GUACÁN MUÑOZ, MARY LILIANA SOTELO HOYOS TUTORA: MARCELA ARRIVILLAGA

RESUMEN

Objetivo. Este estudio tuvo como objetivo describir el estado de la investigación en salud de los pueblos indígenas en Colombia entre 1998 y 2018. Método. Se realizó una revisión sistemática de la literatura de artículos originales de investigación que cumplieran los criterios de calidad de adecuación epistemológica, relevancia, validez y reflexividad. Resultados. Se identificaron 56 artículos que muestran que la investigación se ha realizado principalmente en cosmovisión, servicios de salud y enfoque diferencial, salud sexual y reproductiva, enfermedades infecciosas, nutrición, salud mental, enfermedades crónicas no transmisibles y salud oral; los departamentos donde se realizaron el mayor número de trabajos de investigación son Antioquia y Cauca; el pueblo indígena más abordado ha sido Embera, y metodológicamente los estudios han sido de orientación cualitativa. Conclusiones. Para los investigadores es fundamental el reconocimiento cultural, ligado a las creencias y prácticas en salud, así como los conceptos y estrategias propias de cada pueblo para la prestación de servicios con principios de equidad, inclusión, prevención y promoción de la salud. En adelante, se recomienda la articulación de los núcleos de investigación en el país, de manera que se puedan potenciar sus esfuerzos y contribuir al desarrollo de la salud de los pueblos indígenas de Colombia.

Palabras clave: población indígena, salud de poblaciones indígenas, medicina tradicional.

1

ABSTRACT

Objective. This study aimed to describe the state of the health research of native peoples in Colombia between1998 and 2018. Method. We conducted a systematic review of the literature of original research articles that fulfilled the criteria of quality of epistemological adequacy, relevance, validity and reflexivity. Results. We identified 56 articles that show that research has been conducted mainly in worldview, health services and differential focus, sexual and reproductive health, infectious diseases, nutrition, mental health, chronic diseases Non- contagious and oral health; The departments where the largest number of research projects were carried out are Antioquia and Cauca; The most-approached native people have been Embera, and methodologically the studies have been qualitatively oriented. Conclusions. For researchers, cultural recognition is fundamental, linked to beliefs and practices in health, as well as the concepts and strategies of each people for the provision of services with principles of equity, inclusion, prevention and health promotion. From now on, we recommend the articulation of the research nuclei in the country, so that their efforts can be strengthened and contribute to the development of the health of the indigenous peoples of Colombia.

Keywords: indigenous population, health of indigenous populations, traditional medicine.

2

INTRODUCCIÓN

Los pueblos indígenas se establecen como sociedades con patrones culturales que marcan gran diferencia con las prácticas culturales occidentales; asuntos como la tierra y los recursos naturales están estrechamente vinculados con su identidad, cultura, prácticas ancestrales, convivencia y medios de subsistencia. Éstos permiten preservar las costumbres naturales y mantener una organización diferente a la del estado moderno.

Esta perspectiva intercultural tiene en cuenta las interrelaciones equitativas y respetuosas de las diferencias políticas, económicas, sociales, culturales, lingüísticas, de género y generacionales, establecidas en un espacio determinado entre las diferentes culturas, pueblos y etnias1, De esta manera, la interculturalidad en salud involucra distintas percepciones y prácticas que conciernen al proceso salud, enfermedad y atención, las cuales se sintetizan en estrategias y acciones de cuidado que incluyen los saberes tradicionales y la cosmovisión de los pueblos en la búsqueda de una mejor calidad de vida. Esta visión está orientada a la disminución de barreras culturales que limitan el acceso a los servicios de salud, generando un proceso de formulación de políticas de salud incluyentes en el territorio, como respuesta a reivindicaciones de pueblos indígenas y de su derecho a la identidad cultural2. Así, este enfoque posibilita la disminución de los eventos en salud pública con la prestación de servicios pertinentes, integrales, oportunos y de calidad.

En el mundo hay alrededor de 370 millones de indígenas en más de 90 países. Si bien, constituyen el 5 % de la población mundial, los pueblos indígenas representan aproximadamente el 15 % de las personas que viven en pobreza extrema3, debida a la vulnerabilidad de derechos relacionados con la tierra y la propiedad, la discriminación social, y los riesgos territoriales de tipo topográfico y climático por asentarse primordialmente en áreas rurales. Además, enfrentan inequidades en salud y en educación por la no inclusión de aspectos culturales que generan barreras de acceso a estos servicios. Estas condiciones los hacen vulnerables en materia de salud pública.

En Colombia, la última información disponible del censo nacional identificó 1.392.623 indígenas, que corresponden al 3,43 % de la población total, organizado en 87 pueblos y en 710 resguardos titulados. Ocupan una extensión de aproximadamente 34 millones de hectáreas, equivalentes al 29,8% del territorio nacional. Se encuentran en 27 departamentos y en 228

3 municipios; en especial en áreas rurales en resguardos legalmente constituidos, parcialidades indígenas o en territorios no delimitados por ley4.

Una revisión publicada en 20185 sobre la evolución histórico-política de la salud indígena muestra cómo antes de la pre-conquista los pueblos indígenas tenían su propia forma de concebir la salud bajo premisas de naturalidad y espiritualidad. Con la conquista española arribaron nuevas enfermedades y el manejo de la salud indígena sufrió cambios radicales al intervenir los conceptos y métodos de los nuevos visitantes, sin respeto real por la cultura indígena y sus creencias. En la colonia no hubo mayores transformaciones, e históricamente, sólo hasta el siglo XX se puede identificar un cambio en cuanto a los derechos y políticas en salud para los pueblos indígenas con la Constitución de 1991, que en su artículo 1 introdujo el concepto de Estado Social de Derecho y el reconocimiento y protección de la diversidad étnica y cultural de la nación.

Ese mismo año, la Ley 21 ratificó el Convenio 169/1989 de la Organización Internacional del Trabajo, donde se establece que los gobiernos deben velar por la existencia de servicios de salud adecuados a dicha población y proporcionar los medios para que dichos grupos y pueblos puedan organizarse y prestar tales servicios bajo su responsabilidad y control. Dos años más tarde, con la Ley 100 de 1993, que pretendía ofrecer garantías a los ciudadanos para la prestación de los servicios de salud y seguridad social, se explicitó la necesidad de ampliar la cobertura hasta lograr que toda la población accediera al sistema, incluidos los pueblos indígenas. A pesar de ello, siguió existiendo un vacío de implementación que no tenía en cuenta las particularidades culturales, el respeto a la autonomía, los usos y las costumbres de los pueblos indígenas en el sistema de salud; esto contribuyó a aumentar las brechas existentes, hasta que en 2001, la Ley 691 reglamentó la participación de los grupos étnicos en el Sistema General de Seguridad Social de Salud en Colombia. Con esta norma, se definieron los principios, régimen de beneficios, financiación, administración de subsidios, afiliación y movilidad en el sistema, y participación en órganos de dirección. La ley permitió la creación de Administradoras Indígenas de Salud (ARSI), hoy Entidades Promotoras de Salud Indígenas (EPSI), y la adecuación de los planes de beneficios conforme a las particularidades de estos pueblos.

En 2014, un decreto del Ministerio del Interior estableció la creación de un régimen especial con el fin de poner en funcionamiento los territorios indígenas respecto a la administración de

4 sistemas propios. En 2015, la Ley Estatutaria 1751 reconoció el derecho de los pueblos indígenas a la salud integral, entendida según su propia cosmovisión; y para el año 2018, la Circular 11 del Ministerio de Salud y Protección Social emitió las directrices para construir e implementar un Sistema Indígena de Salud Propio e Intercultural (SISPI), el cual propone como eje el saber tradicional, ancestral y los planes integrales de vida, de los que se desprenden cuatro componentes: el político organizativo, la gestión y administración, la atención intercultural, y la educación, formación e investigación propia.

A pesar de estos avances normativos en cuanto a la protección de los pueblos indígenas, siguen siendo comunidades vulnerables con relación a la garantía del derecho a la salud. Por ejemplo, al revisar la pirámide poblacional de mortalidad comparando población general y población indígena, se observa que el 18,63 % de la población indígena fallece entre los 0 y los 4 años de edad, mientras que en la población no indígena este porcentaje es de 4,92 %, lo que significa que la mortalidad de los niños indígenas es 2,79 veces más alta. Cabe destacar, además, que dos de las causas de mortalidad que aparecen en la población indígena no están presentes en población no indígena, como son las infecciones respiratorias agudas que representan el 5,54 % de todas las muertes, y las deficiencias y anemias nutricionales, que representan el 4,14 %6.

Con relación al periodo de estudio del presente artículo, mediante una revisión preliminar se encontró que en el intervalo de tiempo entre el año 1998 y 2018, se presentó un auge en la realización de estudios dirigidos a comunidades indígenas, por parte de la academia y los centros de investigación, debido al desconocimiento de la relación entre el incremento en los indicadores de morbimortalidad y los determinantes sociales, ambientales y culturales propios de estas comunidades, permitiendo tener una perspectiva real de la situación en salud, lo que a su vez genera la necesidad de instaurar políticas en salud con enfoque intercultural de mayor impacto en estas comunidades.

Con estos antecedentes, no habiéndose identificado un balance nacional al respecto, y dado que han sido muchos los grupos sociales y académicos en Colombia interesados en la salud de los pueblos indígenas, este estudio tuvo como objetivo describir y analizar el estado de la investigación en salud de los pueblos indígenas en Colombia entre 1998 y 2018.

5

MÉTODO

Tipo de estudio. Se realizó una revisión sistemática de la literatura disponible sobre la investigación en salud de pueblos indígenas en Colombia, en el periodo comprendido entre el año 1998 y 2018.

Fuentes de información. Se llevó a cabo una búsqueda de artículos, disponibles en texto completo, en las bases de datos EBSCO, Lilacs y Scielo, utilizando las siguientes palabras clave, en español y en inglés: población indígena/indigenous population, salud de poblaciones indígenas/health of indigenous populations, medicina tradicional/traditional medicine. Como criterios de inclusión se establecieron: artículos originales de investigación, publicados entre 1998 y 2018, y que cumplieran los criterios de Calderón, para evaluar la calidad de los artículos entre los cuales se encuentran: Adecuación epistemológica. Define la concordancia entre aspectos como la pregunta, la exposición de las facetas del fenómeno a investigar, la coherencia y el modo de desarrollo general de la investigación y su correspondencia con los presupuestos teóricos manifestados por el investigador; Relevancia. Representa la importancia de los componentes de "descubrimiento" y de "creación" teórica como justificadores en última instancia de la investigación en general; Validez. Se refiere a la correspondencia de su contenido con las características del enfoque cualitativo, permitiendo preservar la mayor fidelidad posible respecto del comportamiento del fenómeno estudiado; Reflexividad. Representa la autoconsciencia por parte del investigador respecto de sus propios planteamientos y perspectivas teóricas tanto en el diseño, como en las relaciones con los participantes y en el desarrollo del conjunto de la investigación7; se excluyeron de la búsqueda libros, capítulos de libros, literatura gris, artículos de opinión, y artículos en otros idiomas. La Figura 1 muestra el flujograma de selección de fuentes.

6

Figura 1. Flujograma de selección de artículos. Revisión sistemática de literatura sobre investigación en salud de pueblos indígenas en Colombia, 1998-2018.

Registros identificados a través de búsquedas en bases de datos Registros adicionales identificados a través de otras fuentes. n= 0 n= 76

Registros después de eliminar duplicados n= 72

Registros seleccionados n= 68 Registros excluidos n= 4

Articulos seleccionados aplicando criterios de Calderon n= 56

Análisis de información. Una vez realizada la selección de estudios a incluir en esta revisión, se elaboró una matriz de evidencia que integraba los elementos centrales de cada investigación. Se realizó análisis de contenido8 mediante la lectura sistemática de los artículos seleccionados y la clasificación de la información con las siguientes categorías definidas a-priori: núcleos de investigación, pueblos indígenas incluidos en los estudios, temáticas de investigación, análisis por regiones de Colombia, y marcos teóricos y metodológicos orientadores.

7

RESULTADOS

La revisión realizada permitió identificar 56 artículos de investigación sobre la salud de los pueblos indígenas en Colombia publicados entre los años 1998 y 2018. La Figura 2 muestra el número de publicaciones por año.

Figura 2. Número de publicaciones por año. Revisión sistemática de literatura sobre investigación en salud de pueblos indígenas en Colombia, 1998-2018

10

9 9

8 8 7

6 6 6

5 5

4 4 4 4

DE DE PUBLICACIONES 3 3

° N 2 2 2

1 1 1 1 0 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016 2018 2020 AÑO

Los núcleos de investigación interesados en el tema se encuentran en la Universidad de Antioquia (n=19) con el 33.9 % de las publicaciones, Universidad Nacional de Colombia (n=8) 14,2 %, Universidad de Manizales (n=3) y Universidad Cooperativa de Colombia (n=3) con el 5.3 %, respectivamente, el Instituto Nacional de Salud-Observatorio Nacional (n=2), Colegio Mayor de Cundinamarca (n=2), Universidad del Valle (n=2), Universidad Javeriana Bogotá (n=2), con el 3,5 %, respectivamente; aportando una sola publicación se encontró: Fecolsog, Universidad Antonio Nariño Bogotá, Universidad de Cartagena, Universidad de Magdalena, Universidad del Quindío, Universidad del Rosario, Uniminuto, Universidad de la Amazonia, Universidad Javeriana Cali, Universidad de los Andes, Universidad de la Sabana, Universidad de Nariño, Universidad del Cauca, Universidad del Valle de Cochabamba (Bolivia) y Universidad de Chile.

8

La investigación sobre pueblos indígenas en Colombia se ha desarrollado en los departamentos de Antioquia 14.2 %, Cauca 10.7 %, Amazonas, Magdalena y Cundinamarca 7.1 % respectivamente, Córdoba, Meta, Guajira, y Caldas, 5,3 % cada uno, y los departamentos de Bolívar, Boyacá, Caquetá, Casanare, Putumayo, Quindío, Vaupés, Risaralda y Valle del Cauca con 1.7 %, respectivamente; el 16 % de estudios restante se han desarrollado con la población indígena general ubicadas en las distintas regiones colombianas. Los pueblos indígenas que se han abordado en este periodo son comunidad indígena: Embera, Misak, Nasa, Zenu, Wayú, Bunkwimake, Kasakumake, Kemakumake, Gogtshezi, Gumake, Seynimen y Umandita, Huitoto, Kunas, Uwa, Caño Mochuelo, Iwiwi, Kamentsá, Inga, Kankuamo, Yukpa, Bari, Wiwa, Coreguaje, Sikuani, Etnias indígenas Bogotá, Resguardo indígena ribera del río Amazonas, Comunidad indígena departamento de Meta, , Comunidades indígenas Córdoba, Comunidad reetnizada indígena Muisca, Resguardo de Cañamomo, Población indígena Santiago de Cali, Comunidad indígena departamento de Vaupés, Resguardos indígenas Yaigojé Apaporis, Arara-Bacatí, Tikuna,, Cocama y Yagua, Población indígena del municipio de Riosucio.

Figura 3. Localización de pueblos indígenas en Colombia abordados para la investigación en salud. 1998-2018.

Con relación a temáticas de estudio se encontró que un 32 % corresponden a cosmovisión, servicios de salud y enfoque diferencial, 23.2 % salud sexual y reproductiva, 19.64 %

9 enfermedades infecciosas, 12.5 % a nutrición, 7.1 % a salud mental, 3.5 % a enfermedades crónicas no transmisibles, y 1.7 % a salud oral. Con relación a la metodología empleada, vale destacar que la gran mayoría de estudios publicados tuvieron enfoque cualitativo, en especial, estudios etnográficos, descriptivos, hermenéuticos e interpretativos, teoría fundamentada y cartografía social.

A continuación, se presentan los desarrollos específicos por cada temática.

Cosmovisión, servicios de salud y enfoque diferencial. Se encontraron dieciocho estudios en este tema (n=18; 32, 1 %) con estudios sobre mestizaje y salud en el sistema médico tradicional indígena (n=1), evolución del proceso salud enfermedad (n=1), situación de salud y percepciones sobre los servicios de salud (n=1), concepciones de salud enfermedad (n=1), situación de los componentes de salud en los planes integrarles de vida (n=1), importancia de la medicina tradicional en jóvenes indígenas (n=1), inequidades en el acceso a servicios de salud (n=1), guía bilingüe como actor en la disminución de la brecha en el acceso y la atención en salud (n=1), utilización de los servicios de salud sexual y reproductiva (n=1), saberes y prácticas en salud (n=2), uso de plantas medicinales (n=2), representaciones sociales sobre medicina tradicional (n=1), integración de medicina alternativa a los servicios de salud (n=1) patrones sociodemográficos y condiciones de vida (n=2), ética de la investigación en pueblos indígenas (n=1). Los estudios se realizaron en las comunidades de Wiwa de la Sierra Nevada de Santa Marta, Guambiana y Nasa del norte del departamento del Cauca, estudiantes indígenas de la Universidad de Antioquia, Sikuani de los Llanos Orientales, Coreguaje del alto Caquetá y resguardo de Caimán Nuevo del Urabá Antioqueño, Zenú del departamento de Córdoba, población indígena del municipio de Riosucio, comunidad Nasa del departamento del Cauca, resguardos indígenas Yaigojé Apaporis, Arara-Bacatí y el Gran Resguardo de Vaupés, comunidad indígena habitante en Bogotá, Tikuna, Cocama y Yagua del municipio de Puerto Nariño y Wayú de Maicao.

Respecto a la cosmovisión, los estudios revelan que los procesos de mestizaje y migración en los pueblos indígenas han favorecido la pérdida de las prácticas en medicina tradicional a través de procesos de aculturación adoptados por los indígenas, principalmente entre los grupos más jóvenes; así como también la interculturalidad que se vive como un fenómeno irreversible y obligatorio en el espacio y tiempo de los indígenas; el saber cómo manejar esa interculturalidad es muy probablemente la clave para la conservación de la cultura indígena en todos los

10 resguardos de Colombia; por esto, resaltan que para la preservación de la misma es necesaria una adecuada articulación entre la escuela, el núcleo familiar y comunitario, el entorno natural y la apropiación de su lengua. La preservación de la medicina tradicional estará sujeta a las capacidades no solo de trascender sus usos y prácticas de generación en generación, sino además en la capacidad de incorporar efectivamente dichos conocimientos en los planes de vida de las diversas comunidades.

En cuanto a los servicios de salud, las investigaciones muestran que, a pesar de la implementación de sistemas propios de salud, aún existen vacíos significativos en la definición estructural de los mismos, se mantienen dificultades de implementación y presencia de barreras de tipo cultural que dificultan el acceso a los mismos, existen inequidades derivadas de la pertenencia étnica en el acceso a los servicios de salud expresadas en desigualdades en el acceso según las necesidades, indicios de violación de derechos, discriminación negativa y falta de adecuación y reconocimiento de las diferencias étnicas, al igual que falta de información y entendimiento muy profundos por parte de los organismos estatales de salud.

Se observó además que el sistema de seguridad social en salud cubría un elevado porcentaje de la población; sin embargo, se presentan dificultades de acceso colectivo a los servicios institucionales de salud. Las comunidades han hecho un gran esfuerzo y han trabajado en lograr un modelo de salud adecuado a las características geográficas, demográficas, políticas y socioculturales que allí se presentan, pero materializar estos esfuerzos exige que las entidades territoriales, sus autoridades y población, se apropien de estas iniciativas, y se les asignen presupuesto, se desarrollen actividades y procesos integrados y estratégicos, desafortunadamente, esto no está ocurriendo en gran parte de los casos revisados, por lo tanto las comunidades desean espacios de participación, diálogo y concertación.

Salud sexual y reproductiva. Se encontraron 13 estudios (n=13; 23.2 %) estudios en las temáticas de morbilidad y mortalidad materna (n=4), salud materna, conocimientos y prácticas de las gestantes indígenas (n=4), calendario y ciclo reproductivos en los pueblos indígenas (n=4), y violencia de género (n=1). Los estudios se han realizado con las comunidades indígenas Embera (subgrupos Eyabida, Dobida, y Chambida), Zenú, Nasa y Misak, y Wayú.

En este tema, la problemática principal de los pueblos indígenas señalada por los estudios radica en los riesgos para la salud materna con relación a factores sociales, demográficos y culturales, como el inicio temprano de relaciones sexuales, altos índices de embarazo

11 adolescente, multiparidad, parto domiciliario, intervalos intergenésicos menores a 24 meses que no favorecen la recuperación adecuada de la madre y la lactancia del hijo e incrementan el riesgo de aborto y mortalidad en hijos; recursos sanitarios limitados para la atención, con altos porcentajes de gestantes en riesgo de acuerdo con la edad y con controles prenatales incompletos; barreras para la atención intercultural debido a la gran diferencia entre los conceptos sobre salud y enfermedad del personal de salud, con relación a la medicina tradicional indígena, lo cual se manifiesta en el desconocimiento de las capacidades y limitaciones propias, como también experiencias negativas previas, al intentar integrar los sistemas de salud tradicional.

Enfermedades infecciosas. Se identificaron once estudios (n=11; 19.64 %) con temáticas de morbilidad por enfermedades infecciosas (n=2), diagnóstico en salud a través de pruebas de laboratorio (n=2), tuberculosis (n=1), parasitosis intestinal (n=1), enfermedad de Chagas (n=2), virus de inmunodeficiencia humana (n=1), leptospirosis canina (n=1) y malaria (n=1). Los estudios se han realizado con las comunidades indígenas Bunkwimake, Kasakumake, Kemakumake, Gogtshezi, Gumake, Seynimen y Umandita, de la Sierra Nevada de Santa Marta.

Los anteriores estudios concluyen que las enfermedades infecciosas son prevalentes en las comunidades indígenas debido a factores como el bajo estrato socioeconómico, carencia en los servicios de acueducto, saneamiento básico, educación, hacinamiento, hábitos de nutrición inadecuados, falta de acceso y barreras geográficas para la atención médica.

Nutrición. Se encontraron siete (n=7; 12.5 %) estudios en las temáticas de hábitos alimentarios y estado nutricional (n=5), cosmovisión de los procesos de salud y alimentación (n=1), conductas alimentarias de riesgo y estado del hierro en niños de 5 a 14 años (n=1); dos de los estudios se realizaron con datos de la ENDS-2010, los restantes en las comunidades Guambiana del departamento del Cauca, población indígena del municipio de Santiago de Cali, Nuisido, Atausi y Chamibida del departamento de Antioquia, resguardos indígenas de Tules (Kunas) y Caimán Nuevo (Turbo y Necoclí), también en Antioquia.

Según María Benjumea-Rincón9, se encontraron bajos índices de masa corporal, problemas de micronutrientes, debido a conductas de riesgo en la alimentación, probablemente debido a aspectos culturales, relacionados con la pobreza, precarias condiciones ambientales, déficit educativo y deterioro del estado nutricional durante el período de crecimiento, lo cual refleja el círculo vicioso que perpetúa la inequidad y la pobreza de los pueblos indígenas en Colombia.

12

Algunos datos proponen optimizar la comunicación entre medicina tradicional y occidental involucrando a las madres como actores principales.

Salud mental. Se identificaron cuatro estudios (n=4; 7.1 %), en las temáticas de trastornos mentales (n=1), relación conflicto armado-salud mental (n=1), conductas suicidas (n=2) y significado de la salud y salud mental y musicoterapia (n=1). Los estudios se han realizado con las comunidades indígenas Embera, Inga, Kamëntsá, Nasa, Kankuamo, Yukpa, Bari, Wayúu, Cocama y Embera Chamí, muisca de Cota, y comunidad indígena a partir de la ENDS

Los estudios realizados han mostrado que la concepción de salud mental que tienen los pueblos indígenas se basa en tener buena salud física, comer, dormir y descansar. Esto hace alusión a la dimensión física, desconociendo la integralidad de las afectaciones en los componentes psicológico y emocional. Se ha encontrado que se resta importancia a la presencia de sintomatología de alteraciones comportamentales y mentales asociadas al consumo de sustancias psicoactivas (marihuana y cigarrillo), alcohol, casos de violencia intrafamiliar e intentos suicidas.

Enfermedades crónicas no trasmisibles. Se identificaron dos estudios (n=2; 3.5 %) en temas de hipertensión arterial, diabetes mellitus y síndrome anémico. Se realizaron en el resguardo indígena Emberá-Chamí y Cañamomo del departamento de Caldas, y en los resguardos indígenas de Bosa y Suba en Bogotá.

En los estudios analizados, se encontraron asociaciones entre diabetes y el IMC, el síndrome metabólico y la obesidad total, y de dislipidemias con edad, obesidad central y glicemia en la población del resguardo indígena de Cañamomo-Lomaprieta, se considera necesario la realización de acciones de promoción de la salud y prevención de la enfermedad con el fin de disminuir la morbilidad y la mortalidad de causa cardiovascular en esta comunidad indígena. En cuanto al síndrome anémico, se encontraron niveles bajos de ferritina y una prevalencia del 10 % para el sexo masculino y de 1.4 % para el sexo femenino, la población en estudio pertenece a comunidades de bajos recursos, por ello, los estudios sugieren hacer campañas de educación que fomenten hábitos alimenticios apropiados para evitar deficiencias subclínicas de hierro.

13

Salud oral. Se identificó solo un estudio (n=1; 1.78 %), en el tema de percepción y experiencias frente a la hiperplasia epitelial en el pueblo indígena de Huitoto Ticuna del departamento de Amazonas.

La hiperplasia epitelial es conocida por la comunidad indígena, pero para ellos no constituye un problema importante, ya que aparte de la implicación estética, no ocasiona sintomatología que interfiera de forma importante con su vida cotidiana, por ello no constituye un motivo de consulta médica, consideran que la enfermedad se produce por contacto con elementos contaminados, niegan la posibilidad de contagio persona a persona, utilizan tratamientos alternativos como sal y ceniza en las lesiones expuestas, situaciones que pueden poner en riesgo la salud de la población.

La Tabla 1 presenta la síntesis de hallazgos.

Tabla 1. Síntesis de revisión sistemática de literatura sobre investigación en salud de pueblos indígenas en Colombia, 1998-2018

TEMÁTICA TEMATICA PUEBLO INDÍGENA REFERENCIA ESPECIFICA Cosmovisión, Vínculo entre mestizaje y Resguardo indígena Zenu, Cardona (2013) servicios de salud salud en un sistema Córdoba. y enfoque médico diferencial n = 18 Evolución histórico- Población indígena del Lozano, Salazar (2018) política de la salud municipio de Riosucio indígena Situación de salud Comunidad Nasa, Santander Ríos, Alvares, Escobar, de Quilichao Corrales, Escobar (2000) Salud en los planes Resguardos indígenas Yaigojé Martínez, Caicedo, integrales de vida Apaporis, Arara-Bacatí y el Montoya (2015) Gran Resguardo, Vaupés Apropiación de la Comunidades indígenas Cruz, Guantiva, Martínez medicina tradicional Vaupés (2017) por las nuevas generaciones Equidad de Etnia en el Población indígena, Ariza, Hernández (2017) Acceso a los Servicios de Cundinamarca Salud

14

Diálogo y respeto: bases Etnias Tikuna, Cocama y Patiño, Sandín (2014) para la construcción de un Yagua del municipio de Puerto sistema de salud Nariño intercultural Guías bilingües: una Comunidades indígenas Wayú Patiño (2016) estrategia para disminuir de Maicao las barreras culturales en el acceso y la atención en salud Inequidad en la Mujeres indígenas Noreña (2015) utilización de servicios de Colombianas salud reproductiva Saberes y prácticas en Poblacion infantil indígena Ochoa, Quintero (2017) salud. colombiana Representaciones Indígenas Embera –Chamí, Cardona, Rivera (2012) sociales sobre medicina Risaralda tradicional y enfermedades foráneas Transformaciones Comunidad Nasa y Urrea, Rodríguez (2012) sociodemográficas y Guambiana, Norte del Cauca condiciones de vida Integración de la Población indígena Pinto, Ruiz (2012) medicina alternativa en colombiana los servicios de salud Significados construídos Población indígena Posada, Mendoza (2017) sobre sustancias Universidad de Antioquia psicoactivas y programas de prevención. Prácticas corporales Comunidad indígena Sikuani, Perdomo, Valencia, acerca del cuidado Meta Gomez, Robayo (2013) Plantas medicinales Comunidad indígena Trujillo, Correa (2010) Coreguaje del alto Caquetá Análisis microbiológico Comunidad Indígena Misak, Benavidez, Coronel, Ruiz de la etnofarmacología Cauca (2014) Ética de la investigación Resguardo de Caimán Nuevo, Alcaraz, Correa (2006) en poblaciones indígenas Antioquia Salud sexual y Comportamiento Comunidad indígena Embera, Arias-Valencia (2001) reproductiva reproductivo Antioquia n= 13

15

Determinantes próximos Comunidad indígena Arias-Valencia (2005) de la fecundidad: Chambida, Antioquia comportamiento reproductivo Conocimientos actitudes Resguardo indígena Ribera del Acosta, Segura (2009) y prácticas en indígenas Río Amazonas gestantes Calidad de vida de Mujeres indígenas Castro, Blumel, Chedraui mujeres en departamento de Bolívar (2009) postmenopausia. Interculturalidad y Personal asistencial IPS Muñoz, Castro, Castro E, percepciones en salud Indígena Municipio Toribio – Chávez, Ortega (2009) materno-perinatal, Cauca Violencia de género Resguardo indígena Embera – Yepes, Hernández (2010) Antioquia Prácticas culturales de Resguardo Zenú- Córdoba Ramos (2011) cuidado de gestantes Calendario reproductivo Pueblo indígena Uwa-Boyacá Arias (2013) Caracterización de la Comunidades indígenas Bello, Parada (2013) mortalidad materna colombianas Calendario reproductivo Pueblos indígenas Zenú y Valencia-G, Valencia-C, Embera de los subgrupos Arias (2015) Eyabida y Chamibida de Antioquia Comportamiento de la Comunidad indígena Carrillo, García (2016) morbilidad materna departamento del Meta extrema Mortalidad materna Gestantes Wayú -Uribía- Bula, Galarza (2016) Guajira Salud materna: tensiones, Mujeres Nasa y Misak del Castillo, Vallejo, Cotes, subordinación y diálogo Cauca Castañeda (2017) intercultural entre dos sistemas médicos Enfermedades Perfil de morbilidad por Huitoto y Embera de Castillo, Mora, Oliveros enfermedades infecciosas infecciosas n=11 Florencia, Caquetá Jiménez, Parrales, Suarez (2015) Parásitos intestinales, Resguardo indígena Cardona, Rivera, Carmona desnutrición, anemia y Cañamomo-Lomaprieta (2014) condiciones de vida Embera, Chami

16

Triatominos (Hemiptera: Comunidad indígena Sierra Parra, Angulo, Jaramillo, Reduviidae) aspectos Nevada de Santa Marta, Restrepo (2009) epidemiológicos, entomológicos y distribución Situación del VIH: Comunidad indígena Wayú, Castro, Gamella, Gómez, buscando entender su Guajira Rojas (2017) punto de vista Prevalencia de patologías Comunidad indígena Dib, Agudelo, Vélez tropicales y factores de Bunkwimake, Magdalena (2006) riesgo Descripción de un brote Comunidad indígena de Quintero, López, Ramírez, epidémico de malaria Embera Katio Armenia. Castaño (2012) Conocimientos, actitudes Comunidad indígena Córdoba Cardona, Hernández y prácticas sobre (2012) tuberculosis Etnometodología para la Comunidad indígena Sierra Ríos, Crespo, Zapata comprensión y el manejo Nevada de Santa Marta (2012) de la Enfermedad de Chagas Perfil de morbilidad por Comunidad indígena de Castillo, Oliveros, Mora, enfermedades infecciosas Casanare Cano Mochuelo, Contador, Cortez, Mora Chaparral Barro Negro y (2012) Orocué. Situación de la Comunidad indígena (Únuma Sánchez, Carillo, Ochoa, Tuberculosis pulmonar Meta, Corozal Tapaojo, Domo Pérez (2018) planas, El Tigre e Iwiwi) Puerto Gaitán Evidencia serológica de Comunidad indígena Romero, Astudillo, leptospirosis Kamentsá, Putumayo Aguilón, Lucio (2018) Nutrición n=7 Cosmovisión de salud y Resguardo indígena Guambia- Molano, Tobar (2017) alimentación Cauca Estado nutricional del Población indígena Santiago Bolaños, Flórez, hierro en niños de de Cali Bermúdez, Hernández, comunidades indígenas Salcedo (2013) Estado nutricional y Comunidad indígena Embera, Rosique, Restrepo, hábitos alimentarios Colombia Manjarrez, Gálvez, Santa (2010)

17

Prevalencia y factores Población indígena Gómez, Rincón, Castro asociados a conductas de colombiana (2017) riesgo alimentario Concordancia en la talla Población infantil indígena Benjumea, Parra, Ocampo para la edad entre las colombiana (2016) referencias NCHS y OMS Estado nutricional y Indígenas Chamibida de Arias, Tarazona, Lamus, determinantes sociales Antioquia Granados (2013) Alimentación y estado Resguardos indígenas de Tules Carmona, Correa, Alcaraz nutricional (Kunas) y Caimán Nuevo (2005) (Turbo y Necoclí) Salud mental n=4 Salud mental, sufrimiento Población indígena Gómez, Rincón, Mendoza emocional, problemas y colombiana (2015) trastornos mentales Relación conflicto Comunidad indígena Embera, Ruiz (2015) armado-salud mental en Cundinamarca una comunidad indígena en situación de desplazamiento forzado Narrativas sobre la Inga, Kamëntsá, Nasa, Urrego, Bastidas, Coral, conducta suicida en Kankuamo, Yukpa, Bari, Bastidas (2017) pueblos indígenas Wayú, Cocama y Embera colombianos Cham Salud mental, música y Comunidad reetnizada Morales, Urrego (2014) musicoterapia indígena muisca de Cota Enfermedades Anemias ferropénicas y Resguardos indígenas de Bosa Castillo, Mora, Oliveros crónicas no subclínicas y Suba en la ciudad de Bogotá (2016) transmisibles n=2 Prevalencia de diabetes Comunidad indígena Cardona, Rivera, Llanes mellitus y dislipidemias Resguardo Cañamomo- (2012) Lomaprieta Salud oral n=1 Percepción y experiencias Comunidad indígena Huitoto Rodríguez, Guzmán, sobre la hiperplasia Tejada, Sánchez, epitelial focal Rodríguez (2018)

18

DISCUSIÓN

Este estudio tuvo como objetivo describir y analizar el estado de la investigación en salud de los pueblos indígenas en Colombia entre 1998 y 2018. Los resultados revelaron que la investigación se ha realizado principalmente en los temas de salud sexual y reproductiva, seguidas de las categorías enfermedades infecciosas, sistemas de salud y enfoque diferencial. El pueblo indígena con el cual se realizó la mayor parte de los estudios fue la población Embera. Los abordajes metodológicos han sido mayoritariamente cualitativos, y se destaca que el 50 % de la investigación ha sido conducida por grupos de la Universidad de Antioquia y la Universidad Nacional de Colombia.

Los hallazgos reportados en esta revisión sobre la investigación en salud de los pueblos indígenas están en consonancia con datos del Departamento Nacional de Planeación en Colombia, que reporta la presencia de problemáticas de salud como desnutrición, altos índices de morbimortalidad en niños menores de 5 años y gestantes, no reconocimiento de la medicina tradicional, además de otros determinantes de la salud como son la pobreza, carencia de servicios sanitarios, falta de educación y no accesibilidad a los servicios de salud con enfoque diferencial y cultural.

En salud sexual y reproductiva las temáticas más abordadas fueron la morbilidad y mortalidad materna. Estos datos concuerdan con las necesidades de país, señaladas, por ejemplo, en el boletín epidemiológico del Instituto Nacional de Salud que indica que para el año 2015 la razón de mortalidad materna fue cinco veces mayor en mujeres indígenas, comparada con las mujeres no indígenas. Aspectos biológicos, sociales, de saneamiento ambiental, educación, prácticas culturales (como el inicio temprano de relaciones sexuales), incremento de embarazo en adolescentes, y dificultad para el acceso a los servicios de salud, influencian directamente en el aumento de este indicador10. Dentro de las principales causas de mortalidad materna en Colombia se encuentran las enfermedades hipertensivas del embarazo, la hemorragia posparto y la sepsis11, las cuales son patologías prevenibles y tratables si se detectan de manera temprana en el embarazo.

Respecto a los estudios en enfermedades infecciosas se reportaron las enfermedades trasmitidas por vectores (malaria, dengue), la tuberculosis pulmonar, las enfermedades transmitidas por el agua o los alimentos (ETAS), la leishmaniosis cutánea y la parotiditis, que concuerdan con las principales causas de morbilidad según menciona el perfil epidemiológico de pueblos indígenas de Colombia publicado por el Ministerio de Salud y de la Protección Social en 201912. A su

19 vez, según la Organización de Naciones Unidas13, los índices de enfermedades infecciosas en pueblos indígenas están directamente relacionados con los altos índices de pobreza y la carencia de servicios interculturales en salud; por ello, factores como el bajo estrato socioeconómico, las condiciones higiénicas inadecuadas, la deficiencia en los servicios de acueducto y saneamiento básico, la falta de agua potable, la contaminación del suelo y las carencias educativas en estas temáticas, incrementan la magnitud de este problema, ocasionando un impacto negativo en la salud individual y colectiva.

En salud mental, se destacaron los estudios sobre temáticas asociadas al conflicto armado, conductas suicidas, y concepción de las alteraciones mentales, a las cuales los pueblos indígenas restan importancia. Por el contrario, hay autores que plantean la relación entre la desventaja social indígena y la enfermedad mental grave; se ha señalado que los problemas y trastornos mentales de los indígenas suelen ser mayores que los de población no indígena, lo que se atribuye a marcadas diferencias socioeconómicas y culturales, limitada calidad de vida, deterioro del contexto familiar, violencia secundaria al conflicto armado, fenómeno de migración. Todo ello ha aumentado la presencia de eventos suicidas, consumo de alcohol y de sustancias psicoactivas y la violencia intrafamiliar14.

Con relación a la cosmovisión, servicios de salud y enfoque diferencial los artículos de investigación revisados abarcaron temáticas relacionadas con los modelos de salud, las concepciones del pueblo indígena sobre el concepto salud-enfermedad, la falta de adecuación intercultural y las barreras de acceso a los servicios de salud. Al respecto, el documento sobre los “Lineamientos, incorporación del enfoque intercultural en los procesos de formación del talento humano en salud para el cuidado de la salud de pueblos indígenas en Colombia” del Ministerio de Salud y Protección Social15, menciona la importancia de la adecuación de los sistemas de salud interculturales, mediante la colaboración y el diálogo respetuoso entre grupos de diversas culturas, respetando la visión convencional, alopática u occidental. No obstante, la investigación conducida en el país muestra que, a pesar de la implementación de los sistemas propios de salud, persisten problemas de estructura y funcionamiento y barreras de tipo cultural que dificultan el acceso colectivo e individual a los servicios de salud.

Además de lo anterior, el Estado a través del Ministerio de Salud y Protección Social, ha identificado la necesidad de instaurar procesos de inclusión de la población indígena en la creación de estrategias de salud que permitan la implementación de los programas con respeto

20 por la cosmovisión. La articulación de los actores del sistema de salud territorial debe promover un trabajo conjunto de los dos modelos de salud, tanto el indígena (SISPI) como el occidental (SIAS) pues solo así se daría cumplimiento a lo estipulado en el Decreto 1811 de 199016, que estableció el derecho de los pueblos indígenas a participar en los procesos de diagnóstico, formulación y elaboración de planes, programas y proyectos, toma de decisiones, administración y gestión relacionada con los servicios de salud. Por el contrario, la investigación muestra que la implementación de las políticas en este sentido no considera las especificaciones culturales y resta importancia a los valores ancestrales de la medicina tradicional.

Referente a nutrición los artículos de investigación analizados pusieron en evidencia nuevamente en el país, la delicada situación de los menores de edad de los pueblos indígenas. Según el Programa Mundial de Alimentos en Colombia siguen muriendo los menores de edad por enfermedades asociadas a la desnutrición tales como infección respiratoria aguda, deshidratación, infecciones generales y neumonía; aspectos como la carencia de alimentos, la manipulación no correcta de los mismos, las notables carencias económicas, la presencia de parasitosis secundaria a problemas de saneamiento básico, y la limitación en el acceso a los servicios de salud debido a la ruralidad, han incrementado la problemática. A pesar de las acciones contempladas en la Política Nacional de Seguridad Alimentaria y Nutricional 2012- 2021, no se ha evidenciado un impacto en la salud nutricional de los pueblos indígenas, lo cual puede deberse a la falta de concertación de tales acciones con la comunidad.

Con relación a las enfermedades crónicas no trasmisibles los estudios identificaron factores de riesgo cardiovascular y enfermedades metabólicas en pueblos indígenas. En Colombia las enfermedades crónicas, fueron la causa principal de mortalidad de las comunidades indígenas durante el año 2009, en el grupo de 45 a 59 años, entre estas, las enfermedades isquémicas del corazón fueron las más frecuentes, falleciendo 15 hombres y 21 mujeres por esta causa, seguido por la diabetes mellitus tipo II; estas causas están relacionadas entre sí y tienen en común la hipertensión arterial y todo el complejo de enfermedades de tipo cardiovascular17, este fenómeno se debe a factores biológicos y conductuales de las comunidades indígenas como: el consumo de alimentos ultraprocesados, sedentarismo y poca demanda de los servicios de atención primaria en salud con enfoque cultural, además del desconocimiento de factores de riesgo y síntomas asociados por parte de la comunidad indígena.

21

En salud oral, la revisión mostró solo un estudio en el tema, donde además se evidenció el desconocimiento y las carencias en el cuidado bucal por parte de los pueblos indígenas. Al respecto, en el país se ha señalado la necesidad de crear de estrategias de intervención en salud oral con enfoque intercultural y adecuado al contexto y medios de la región; esto para promover el cambio de las prácticas y disminuir los problemas18.

Teniendo en cuenta los hallazgos encontrados en las categorías de estudio de los artículos revisados, aspectos como la salud sexual y reproductiva, enfermedades infecciosa y sistemas de salud, generan las principales causas de incremento en los indicadores de morbimortalidad en los pueblos indígenas en Colombia, estos hallazgos concuerdan con los encontrados en el artículo “Situación de los pueblos indígenas del mundo19”, del Departamento de Información Pública de las Naciones Unidas” donde menciona que los pueblos indígenas a nivel mundial experimentan desproporcionadamente altos niveles de mortalidad materna e infantil, desnutrición, enfermedades cardiovasculares, VIH/SIDA y otras enfermedades infecciosas, como el paludismo y la tuberculosis, secundario a factores como el hacinamiento, las prácticas culturales, la presencia de desastres naturales, la ruralidad, la pobreza, el desplazamiento secundario a el conflicto armado y la falta de acceso a la educación. Con relación a los Sistemas de salud, este artículo menciona la necesidad de preservar y fortalecer los sistemas de salud indígenas como estrategia para aumentar el acceso y la cobertura de la atención de la salud, situación que se evidencia de manera constante en cada una de las categorías estudiadas en este artículo de investigación en Colombia.

En América Latina estos hallazgos son similares a los mencionado en el documento de la CEPAL, “Los pueblos indígenas en América Latina Avances en el último decenio y retos pendientes para la garantía de sus derechos20”, donde se observa que el perfil epidemiológico de los pueblos indígenas se destaca por su carácter polarizado y prolongado, donde se superponen distintas etapas de la transición epidemiológica con la persistencia de altas tasas de incidencia y mortalidad debido a enfermedades transmisibles, como la tuberculosis, junto a enfermedades no transmisibles, como la diabetes asociada a la malnutrición y obesidad, eventos relacionados con la gestación, reportando tasas más altas de estos eventos, en personas indígenas en comparación con el resto de la sociedad en el Brasil, Colombia, Chile, México, Paraguay, Perú y Venezuela (República Bolivariana de), entre otros países.

En general, la investigación conducida en el país sobre la salud de los pueblos indígenas en Colombia está en la línea de las necesidades señaladas por el Estado. No obstante, los estudios

22 muestran problemáticas persistentes en la promoción de la salud y en la prevención de enfermedades. Este estudio revela las distancias que existen entre las políticas y la implementación. Si bien, existe un reconocimiento creciente de la realidad de los pueblos indígenas, el país avanza lentamente en su desarrollo social y la garantía de su derecho a la salud. De otro lado, la academia y los centros de investigación se han interesado de manera levemente creciente desde 1998 en adelantar este tipo de estudios; sin embargo, en 20 años los 56 procesos investigativos realizados han tenido un alcance limitado al revelar realidades territoriales por pueblos indígenas, pero sin articulaciones claras a la política y reglamentación en salud de estas comunidades, se revela también de manera crítica la distancia existente entre los resultados de investigación y su transferencia social y política.

Finalmente, vale destacar que los estudios revisados tienen en común la necesidad sentida de abordar los pueblos indígenas con metodologías respetuosas de su cosmovisión y enfatizando la relación entre el proceso salud-enfermedad-atención y las políticas sociales en salud con enfoque intercultural. Para los investigadores es fundamental el reconocimiento cultural, ligado a las creencias y prácticas en salud, así como los conceptos y estrategias propias de cada pueblo para la prestación de servicios con principios de equidad, inclusión, prevención y promoción de la salud. En adelante, se recomienda la articulación de los núcleos de investigación en el país, de manera que se puedan potenciar sus esfuerzos y contribuir al desarrollo de la salud de los pueblos indígenas de Colombia.

23

REFERENCIAS

1 Organización Panamericana de Salud. editores. Incorporación del Enfoque Intercultural de la Salud en la Formación y Desarrollo de Recursos Humanos [en línea]. 2017. [citado 14 Feb 2019]. Disponible en: https: //www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VS/TH/Incorporacion- enfoque-intercultural-formacion-ths-pueblos-ind%C3%ADgenas.pdf

2 Lerín Pinon, Sergio. Antropología y salud intercultural: desafíos de una propuesta. Desacatos, México [en línea]. 2004. [citado 14 Feb 2019]. Disponible en http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S1607- 050X2004000200007&lng=es&nrm=iso

3 Organización de las naciones unidas para la alimentación y la agricultura, La FAO y los pueblos indígenas [en línea]. 2017. [citado 14 Feb 2019]. disponible en http://www.fao.org/americas/prioridades/pueblos-indigenas/es/

4 Censo DANE [base de datos en línea]. Colombia: Departamento Administrativo Nacional de Estadística; 2005. [citado 14 Feb 2019]. Disponible en: http://www.dane.gov.co/index.php/estadisticas-por-tema/demografia-y-poblacion/censo- general-2005-1

5 Lozano Ordoñez E., Salazar Henao M. Evolución histórico-política de la salud indígena en Caldas: aproximación a la determinación social en salud [en línea]. 2018. [citado 14 Feb 2019]. Disponible en: http://www.scielo.org.co/pdf/hpsal/v23n1/0121-7577-hpsal-23-01-00125.pdf

6 Ley 100 de 23 de diciembre [en línea]. Colombia: Ministerio de Salud y Protección Social; 1993. [citado 14 Feb 2019] disponible en: https://www.colombia.com/actualidad/images/2008/leyes/ley100.pdf

7 Calderón Carlos. Criterios de calidad en la Investigación Cualitativa en Salud (ICS): Apuntes para un debate necesario. Rev. Esp. Salud Pública [en línea]. 2002. [citado 04 abril 2019]. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1135- 57272002000500009&lng=es.

8 Fernández Chaves, Flory, El análisis de contenido como ayuda metodológica para la investigación. Revista de Ciencias Sociales [en línea] 2002. [citado: 09 de febrero de 2019]. Disponible en: https://www.revistacienciassociales.ucr.ac.cr/images/revistas/RCS96/03.pdf

9 Benjumea-Rincón María V, Parra-Sánchez José H, Ocampo-Téllez Paul R. Concordancia en la talla para la edad entre las referencias NCHS y OMS en indígenas colombianos. Rev. salud pública [en línea]. 2016. [citado 04 abril 2019]. Disponible en: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0124- 00642016000400001&lng=en. http://dx.doi.org/10.15446/rsap.v18n4.44298.

10 Cuevas Ortiz EL, Coronado, Liliana Judith. Caracterización de la mortalidad materna en comunidades indígenas colombianas, Informe de evento. Mortalidad Materna [en línea]. 2016. [citado 13 abril 2019]; Disponible en: http://bdigital.unal.edu.co/55700/1/52818209_2016.pdf

24

11. Vigilancia en salud pública de la maternidad segura. Instituto Nacional de Salud [en línea]. 2015. [citado 13 abril 2019]. Disponible en: https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/IA/INS/vigilancia-salud- publica-maternidad-segura.pdf

12 Perfil epidemiológico de pueblos indígenas de Colombia, Ministerio de Salud y de la Protección Social [en línea]. 2012. [citado 13 abril 2019]; Disponible en: https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VS/ED/perfil- epidemiologico-indigenas-parte2.pdf

13 Aspectos Económicos y Sociales en Pueblos Indígenas. Naciones Unidas [en línea]. [citado 20 abril 2019]; Disponible en: https://www.un.org/development/desa/indigenous-peoples- es/areas-de-trabajo/salud.html

14 Hunter E. Indicators of psychoses or psychoses as indicators: the relationship between Indigenous social disadvantage and serious mental illness. Australas Psychiatry [en línea]. 2013. [citado 13 abril 2019]; Disponible en: https://journals.sagepub.com/doi/abs/10.1177/1039856212460598

15 Lineamientos incorporación del enfoque intercultural en los procesos de formación del talento humano en salud, para el cuidado de la salud de pueblos indígenas en Colombia. Ministerio de Salud y Protección Social [en línea]. 2017. [citado 20 abril 2019]; Disponible en: https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VS/TH/Incorporacion- enfoque-intercultural-formacion-ths-pueblos-ind%C3%ADgenas.pdf

16 Decreto número 1811 [en línea]. Colombia: Ministerio de Salud y Protección Social; 2017 [citado 13 abril 2019]; Disponible en: http://es.presidencia.gov.co/normativa/normativa/DECRETO%201811%20DEL%207%20D E%20NOVIEMBRE%20DE%202017.pdf

17 Perfil epidemiológico de pueblos indígenas de Colombia, Ministerio de Salud y de la Protección Social [en línea]. 2012. [citado 13 abril 2019]; Disponible en: https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VS/ED/perfil- epidemiologico-indigenas-parte2.pdf

18 La promoción de la salud general y la salud oral: una estrategia conjunta, Contreras Rengifo Adolfo, Revista Clínica de Periodoncia, Implantología y Rehabilitación Oral [en línea]. 2016. [citado 20 abril 2019]; Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0718539116300350#!

19 Situación de los pueblos indígenas del mundo, Departamento de Información Pública de las Naciones Unidas [en línea]. 2010. [citado 5 junio 2019]; Disponible en: https://www.un.org/esa/socdev/unpfii/documents/SOWIP/press%20package/sowip-press- package-es.pdf

20 Los pueblos indígenas en América Latina Avances en el último decenio y retos pendientes para la garantía de sus derechos, CEPAL [en línea]. 2014. [citado 5 junio 2019]; Disponible en: https://repositorio.cepal.org/bitstream/handle/11362/37050/4/S1420783_es.pdf

25