Distribution De L'infection A` Mycobacterium Ulcerans (Ulce`Re

Tropical Medicine and International Health volume 10 no 9 pp 863–871 september 2005

Distribution de l’infection a` Mycobacterium ulcerans (Ulce`re de Buruli) dans la commune de Lalo au Be´nin

R. C. Johnson1,2, G. E. Sopoh1, M. Boko4, C. Zinsou1,2, J. Gbovi1, M. Makoutode3 and F. Portaels2

1 Programme National de lutte contre l’UB, Cotonou, Beńin 2 Institut de Me´decine Tropicale, Antwerp, Belgique 3 Institut Re´gional de Sante´ Publique, Universite´ d’Abomey Calavi, Cotonou, Beńin 4 Ecole Doctorale Pluridisciplinaire, Universite´ d’Abomey Calavi, Cotonou, Beńin

Re´sume´ La pre´sente e´tude, a pour principal objectif d’e´tudier la distribution de l‘Ulce`re de Buruli dans la commune de Lalo, dans le de´partement du Couffo au Beńin. Le recensement des cas d’Ulce`re de Buruli hameau par hameau, a permis d’identifier 752 cas dont 160 patients porteurs de le´sions e´volutives et 592 formes inactives. Ainsi, la pre´valence geńe´rale (toutes formes confondues) dans la commune de Lalo est de 86.6 pour 10.000 habitants. Cette pre´valence peut varier de 0 a` 249 cas pour 10.000 habitants d’un arrondissement a` un autre de la commune. De meˆme, a` l’ećhelle village, la pre`valence peut varier de 0 a` 561 cas pour 10.000 habitants confirmant ainsi le caracte`re tre`s focalise´ dans la distribution de l’Ulce`re de Buruli. Les caracte´ristiques cliniques des formes e´volutives recenseés, objectivent a` l’instar des donneés de la litte´rature, une pre´dominance des cas chez les enfants de moins de 15 ans. Notre e´tude permet aussi d’objectiver une association entre l’aˆge et la localisation des le´sions. Des e´tudes e´pide´miologiques ulte´rieures ainsi que des e´tudes de l’environnement sont nećessaires en vue d’e´tudier d‘une part les facteurs de risques qui font que deux villages proches peuvent avoir des niveaux d’ende´micite´ aussi diffe´rents, et d’autre part si ces variations geógraphiques s’accompagnent d’une variation temporelle d’une saison a` une autre et d’une anneéa` une autre.

mots cle´s Mycobacterium ulcerans, Ulce`re de Buruli, distribution, pre´valence, Be´nin

Summary This study aimed to determine the distribution of Buruli ulcer (BU) in Lalo, one of the endemic districts of the Couffo department in Beńin. A total of 752 BU patients were detected in this district with 160 active and 592 inactive cases. The overall prevalence of BU in this district is 86.6 per 10 000 inhabitants, varying from 0 to 249/10 000 between sub-districts. At village level the prevalence varies between 0 and 561 cases per 10 000 inhabitants. Our findings confirm the large variation of distribution of the disease at the village level in endemic area. Children under 15 years are frequently affected. We also found a significant association between age and location of Buruli lesions. Further epidemiological and environmental studies are needed to identify the reasons for the extraordinary variation in BU distribution between villages from the same sub-district, and to confirm if it is associated with temporal variations.

keywords Mycobacterium ulcerans, Buruli ulcer, distribution, prevalence, Benin

2000; Debacker et al. 2004). Elle se manifeste de diffe´- Introduction rentes manie`res dont les plus spectaculaires consistent en Parmi les affections humaines a` mycobacte´ries, l’infection a` de vastes de´labrements cutane´s (Aguiar & Steunou 1997; Mycobacterium ulcerans commune´ment appele´e Ulce`re de World Health Organisation 2000). L’os peut eˆtre parfois Buruli, (UB) repre´sente l’affection la plus re´pandue dans le atteint (Lagarrigue et al. 2000; Portaels et al. 2003). monde, apre`slale`pre et la tuberculose (Marston et al. Cette maladie est en recrudescence dans plusieurs pays 1995; Aguiar et al. 1997; World Health Organisation africains dont le Be´nin. Elle est actuellement reconnue

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par l’Organisation Mondiale de la Sante´ (OMS) comme un proble`me de sante´ publique. L’un des objectifs de l’OMS, dans le cadre de la lutte contre cette maladie, est la de´termination de son ampleur dans les pays ende´miques (World Health Organisation 2000). Ainsi, des e´tudes ont e´te´ reáliseés dans diffe´rents pays, pour e´valuer la pre´valence de l’UB, mais uniquement a` une ećhelle nationale ou re´gionale (World Health Organisation 2000; Amofah et al. 2002). Au Beńin, la notification de cette ende´mie par les donneés de routine des diffe´rentes structures de sante´ montre que dans une meˆme commune, le nombre de cas peut varier eńorme´ment d’un village a` un autre (Johnson et al. 2005). Ces diffe´rentes donneés issues de la surveillance de routine de l’UB permettent d’avancer l’hypothe`se que l’unite´ geó- graphique pertinente pour analyser l’UB doit eˆtre une entite´ plus re´duite que le niveau national ou re´gional. Cette hypothe`se, si elle se ve´rifiait, aura sans doute une importance capitale dans la mise en place d’un syste`me de surveillance efficient pour l’UB, dans un contexte de peńurie de ressources, comme c’est souvent le cas dans les pays d’ende´mie. La pre´sente e´tude a pour objectif de ve´rifier cette hypothe`se, en e´tudiant de façonde´tailleé la distribution de la maladie a` l’inte´rieur d’une commune ende´mique: la commune de Lalo au Beńin (Figures 1 et 2).

Cadre et methode d’etude Le cadre d’e´tude Notre e´tude s’est de´rouleé dans la commune de Lalo, qui est situeé dans le de´partement du Couffo au Beńin. Cette LALO commune couvre une superficie de 324 Km2. La population est estimeéa` 86819 habitants en 2004 (donneés de l’Institut National de Statistique et analyse ećonomique INSAE 2004.) La commune de Lalo est subdiviseéen11 Figure 1 Commune de Lalo sur la carte du Beńin. arrondissements regroupant un total de 62 villages. L’agriculture est la principale activite´. La commune est irrigueé par le fleuve Couffo avec ses affluents (Figure 2). La phase pre´paratoire Le syste`me de sante´ est constitue´ d’un centre de sante´ de Au cours de cette phase, 22 volontaires de villages appele´s commune, autour duquel gravitent 8 centres de sante´ ‘‘relais communautaires’’ ont e´te´ reúnis pour une seánce de d’arrondissement. Le centre de de´pistage et de traitement formation sur le but, la me´thode et les outils de l’enqueˆte. des UB (CDTUB) est installe´ a` l’inte´rieur du centre de sante´ Ces relais communautaires ont e´te´ identifie´s depuis 1998 et de commune, graˆce a` l’appui de l’ONG Me´decins Sans ont e´te´ entraıˆne´s, graˆce a` l’appui financier de l’ONG MSF- Frontie`res-Luxembourg (MSF- Luxembourg). Luxembourg, a` la reconnaissance des malades atteints d’UB. Me´thode La formation des relais communautaires a comporte´ deux e´tapes: une e´tape intensive ou` les relais ont e´te´ invite´s Il s’agit d’une e´tude transversale qui s’est de´rouleé en deux au CDTUB pour une session de formation portant essen- phases: tiellement sur les diffe´rentes formes cliniques de l’UB. Des • Une phase pre´paratoire; illustrations des diffe´rentes formes ont e´te´ reáliseés a` partir • Une phase d’enqueˆte proprement dite. des patients hospitalise´s dans le CDTUB. Par ailleurs, des

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Commune of LALO (Department of Couffo)

Couffo River Commune of KLOUEKANME DEPARTMENT of ZOU

Arrondissement of Gnizounmé GNIZOUME Djigbahoun Tandji Hangbanou LALO Assogbahoué

Commune of TOVIKLIN

DEPARTMENT of ATLANTIQUE

Commune Couffo River of DOGBO - TOTA

Scale 0 5 10 KM

Figure 2 Carte de la commune de Lalo.

de´pliants reálise´s par l’OMS ont e´te´ distribue´sa` chaque deuxie`me passage a e´te´ programme´ en accord avec les relais communautaire. Une deuxie`me phase de formation parents du malade. s’est de´rouleé lors des diffe´rentes supervisions formatives Une phase de validation a suivi de mars a` septembre de l’e´quipe du CDTUB dans les villages. 2004 et a consiste´ en l’examen clinique de tous les cas recense´s par les relais communautaires, hameau par hameau. Deux e´quipes de validation ont e´te´ constitueés a` La phase d‘enqueˆte proprement dite cette fin. Chaque e´quipe e´tait constitueé d’un me´decin Les relais communautaires ainsi forme´s ont e´te´ invite´sa` exerçant dans le Programme National de Lutte contre sillonner les 62 villages que compte la commune, hameau l’UB (PNLUB), entraıˆne´ au diagnostic clinique de l’UB et par hameau, pour un recensement de tous les patients de l’infirmier du centre de sante´ de l’arrondissement. porteurs de le´sions suspectes. Cette enqueˆte a de´marre´ en Le roˆ le de cette e´quipe fut de certifier le diagnostic fe´vrier 2004. Chaque relais communautaire a sillonne´ les clinique des cas pre´ recense´s par les relais communau- villages relevant de son aire de couverture pour le taires. recensement des cas suivant la technique de porte a` porte. La validation des cas s’est effectueé en suivant les crite`res Au cas ou un suspect n’a pas e´te´ vu au premier passage, un de l’OMS (World Health Organisation 2000):

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• Le´sions typiques e´volutives: nodule, plaque, œde`me, (19.4%) portaient des le`sions autres que l’UB (ulce`res ulce`re ou osteómye´lite. phage´deńiques, ulce`res chroniques de jambe, ulce`re • Cicatrice spećifique de l’UB avec ou sans se´quelles. d’origine vasculaire ou dre´panocytaire). Vingt-deux patients e´taient absents lors de la validation. Parmi ces 933 Pour chaque patient les variables suivantes ont e´te´ prises patients, 752 (80.6%) ont donc e´te´ valide´s comme patients en compte: porteurs de le´sions d’UB, toutes formes confondues (cas Age, formes cliniques, pre´sence ou non d’handicap e´volutifs et cas cicatriciels), dans l’ensemble de la commune (limitation de fonction d’une partie du corps quel que soit de Lalo. Parmi ceux-ci, 160 pre´sentaient des le´sions la nature et le degre´ de cette limitation comme les flessums, e´volutives et 32 ont e´te´ hospitalise´s au CDTUB de Lalo les ankyloses). pendant la pe´riode de l’e´tude. Ces patients hospitalise`s ont Les cas recense´s par les relais communautaires ne e´te´ comptabilise´s en fonction de leur provenance geó- remplissant pas les crite`res sus cite´s lors de l’examen graphique. clinique par l’e´quipe de validation, ont e`te´ exclus de cette Le Tableau 1 et la Figure 3 de´taillent pour chaque e´tude. arrondissement, la pre´valence des ces e´volutifs, des cas A l’issue de cette enqueˆte, le nombre de cas par village a cicatriciels ainsi que la ‘‘pre´valence’’ totale. e´te´ re´pertorie´. Tous les cas e´volutifs (nodule, oede`me, La pre´valence des cas e´volutifs pour 10.000 habitants plaque, osteómye´lite et ulce`re) re´pertorie´s au cours de varie entre 0.0 (Lalo centre et Lokogba) et 58.0 l’enqueˆte ont e´te´ informe´s sur la re´fe´rence au CDTUB de (Ahojinako). Lalo pour une prise en charge ade´quate. La pre´valence des cas cicatriciels pour 10.000 habitants varie entre 0.0 et 240.9 (Ahomagdegbe). Lorsque les cas Analyse statistique e´volutifs et cicatriciels sont additionne´s, on obtient des ‘‘pre´valences’’ pour 10.000 habitants variant entre 0.0 Les donneés ont e´te´ saisies dans le logiciel Excel et l’analyse et 248.7. statistique a e´te´ faite avec le logiciel Epi Info version 2002. Le test chi carre´ de Pearson a e´te´ utilise´ pour analyser l’association entre deux variables. La diffe´rence a e´te´ ‘‘Pre´valence’’ de l’UB dans la commune de Lalo (Figure 4) conside´reé significative au seuil de 5%. La pre´valence par Figure 4 illustre la distribution de l’UB dans la commune village a e´te´ calculeé pour l’anneé 2004 en se basant sur les de Lalo. La ‘‘pre´valence’’ de la maladie est repre´senteé par donneés de l’Institut National pour la Statistique et arrondissement, de meˆme que pour chaque arrondisse- l’Analyse Economique (INSAE 2004). ment, la valeur de la ‘‘pre´valence’’ dans le village le moins ende´mique (‘‘pre´valence’’ minimale) et celle dans le village Resultats le plus ende´mique (‘‘pre´valence’’ maximale). Cette figure illustre la grande variabilite´ de la ‘‘pre´valence’’ d’un village Sur 955 suspects recense´s par les volontaires de villages, a` l’autre au sein d’un meˆme arrondissement. 933 ont e´te´ examine´s par l’e´quipe de validation dont 181

Tableau 1 Distribution des formes e´volutives et cicatricielles de l’Ulce`re de Buruli dans la commune de Lalo

Cas Evolutifs Et Cas Evolutifs Cas Cicatriciels Cicatriciels

Arrondissement Population 2004 Nombre Prevalence (·10 000) Nombre Prevalence (·10 000) Nombre Prevalence

Adoukandji 9338 9 9.6 137 146.7 146 156.3 Ahojinako 5341 31 58.0 22 41.2 53 99.2 Ahomadegbe 3860 3 7.8 93 240.9 96 248.7 Banigbe 5472 7 12.8 9 16.4 16 29.2 Gnizounme 8101 8 9.9 89 109.9 97 119.7 Hlassamey 14386 61 42.4 28 19.5 89 61.9 Lalo Centre 10957 0 0.0 0 0.0 0 0.0 Lokogba 13646 0 0.0 0 0.0 0 0.0 Tchito 4221 12 28.4 81 191.9 93 220.3 Tohou 6052 9 14.9 85 140.4 94 155.3 Zalli 5445 20 36.7 48 88.1 68 124.9 Total Lalo 86819 160 18.4 592 68.2 752 86.6

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300 250 200 150 100 50 0

O OU Prevalence (POUR 10.000 HBTS) Prevalence ZALLI TCHIT TOH BANIGBE LOKOGBA ADOUKANDJIAHOJINAKO GNIZOUNMEHLASSAMEY TOTAL LALO AHOMADEGBE LALO CENTRE Figure 3 Prevalence de l’ulcere de Buruli dans la commune de lalo (Formes Arrondissement Evoluives et cicatricielles). Cas Evolutifs Cas cicatriciels Cas évolutifs et cicatriciels

600 561 500 443 439 442 400 304 290 300 249 223 220 200 155 156 134 121 125 99 82 100 62 52 3529 38 28 29 00000019 0 5 0 0

Prévalence pour 10.000 HBTS Prévalence O Figure 4 Pre´valence de l’UB dans le village OU ZALLI le moins ende´mique et le plus ende´mique de TOH TCHIT LOKOGBA BANIGBE chaque arrondissement de la commune de AHOJINAKO HLASSAMEY GNIZOUNME ADOUKANDJI Lalo Pour le nombre total d’habitants par LALO CENTRE AHOMADEGBE arrondissement, voir Tableau 1. village de l'arr ayant la prévalence la plus basse Village de l'arr ayant la prévalence la plus élevée Prevalence/10.000 HBTS

Age Tableau 2 Formes cliniques des le´sions e´volutives

Les enfants de moins de 15 ans repre´sentent 39,9% (300/ Formes cliniques Fre´quence Pourcentage 752); les patients entre 15 et 49 ans repre´sentent 48.3% Oste´omye´lites 14 8.8 (363/752); ceux de plus de 49 ans repre´sentent 11.8% (89/ Mixtes* 4 2.5 752). Si on conside`re uniquement les formes e´volutives, on Nodules 27 16.9 obtient: 57.5% (92/160) chez les enfants de moins de 15 Œde`mes 4 2.5 ans; 28.8% (46/160) chez les patients de 15 a` 49 ans et Plaques 19 11.9 13.8% (22/160) chez ceux de plus de 49 ans. Ulce`res 92 57.5 Total 160 100.0

Caracte´ristiques cliniques des patients de´piste´s * Pre´sence simultaneé, chez le meˆme patient, de le´sions de formes cliniques diffe´rentes au meˆme site ou a` un site diffe´rent. Les cas e´volutifs repre´sentent 21,3% (160/752) contre 78.7% (592/752) d’anciens cas (patients de´ja` cicatrise´s). La repre´sentent 5.6% (9/160) des formes e´volutives. La fre´quence des diffe´rentes formes cliniques e´volutives est relation entre la localisation des le´sions et l’aˆge des repre´senteé dans le Tableau 2. On constate que les formes patients, est indiqueé dans le Tableau 3. Les 9 patients avec ulce´reés repre´sentent la forme clinique la plus courante des localisations multiples (hautes et basses) ne sont pas avec 57.5% des cas. Parmi les patients de´piste´s 21.8% pris en compte dans cette analyse. Parmi les patients de (164/752) pre´sentaient un handicap initial. Les localisa- moins de 15 ans, 80.0% (68/85) pre´sentent une localisation tions hautes (membre supe´rieur, teˆte et tronc) repre´sentent haute alors que chez les patients de plus de 15 ans seuls ainsi 64.4% (103/160); les localisations basses repre´sentent 53.0% (35/66) pre´sentent une localisation haute. La 30.0% (48/160) Quant aux localisations multiples, elles diffe´rence est significative (P < 0.001).

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Tableau 3 Relation entre les localisations et l’aˆge des patients e´tude refle`tent par conse´quent la situation reélle de l’UB dans la commune de Lalo. Local Local L’UB est reconnu comme un proble`me de sante´ publique Age Haute (%) Basse (%) Total (%) dans plusieurs pays d’Afrique. Depuis le lancement de Localisation l’Initiative Mondiale de Lutte contre l’UB par l’Organisa- Moins DE 15 Ans 68 (80.0) 17 (20.0) 85 (100.0) tion Mondiale de la Sante´ en 1998 (World Health Plus DE 15 Ans 35 (53.0) 31 (47.0) 66 (100.0) Organisation 2000), beaucoup d’efforts ont e´te´ faits dans Total 103 (68.2) 48 (31.8) 151 (100.0)* plusieurs pays d’ende´mie pour apprećier l’ampleur de cette P < 0.001. maladie. Ainsi, des enqueˆtes de pre´valence ont e´te´ reáliseés * Neuf patients sur 160 cas e´volutifs, atteints de le´sions aux dans plusieurs pays comme le Ghana et la Coˆ te d’Ivoire localisations multiples ne sont pas repris dans ce tableau. (Marston et al. 1995; World Health Organisation 2000; Amofah et al. 2002). Ces diffe´rentes e´tudes ont permis d’e´valuer a` l‘ećhelle nationale l’ampleur de la maladie. Le Discussion Ghana, a ainsi rapporte´ une pre´valence nationale des Notre e´tude s’est de´rouleé dans la commune de Lalo qui est le´sions actives de 20.7 cas pour 100.000 habitants. Ce taux une commune ende´mique pour l’UB au Beńin (Debacker peut passer a` 150.8 pour 100.000 habitants dans les et al. 2004; Johnson et al. 2004, 2005). Dans le cadre de districts les plus ende´miques comme celui d’Amansie Ouest cette e´tude, l’ensemble des 11 arrondissements et des 62 (Amofah et al. 2002). villages de la commune ont e´te´ investigue´s. Ainsi 752 cas Au Beńin, plusieurs e´tudes ont rapporte´ des taux de d’UB ont e´te´ re´pertorie´s suivant les crite`res de l’OMS de´tection spećifiques de l’UB dans les diffe´rentes communes (World Health Organisation 2000). La me´thode utiliseé ende´miques (Aguiar et al. 1997; Debacker et al. 2004). Ces dans cette e´tude a e´te´ celle d’un recensement exhaustif. Les diffe´rentes e´tudes, bien qu’exprimant l’importance de l’UB, relais communautaires exerçant dans la commune depuis ne rendent pas compte de la variation de la distribution de 1998 et forme´s sur le diagnostic de l’UB, ont re´pertorie´ l’UB a` l’ećhelle village ou arrondissement. l’ensemble des cas suspects, village par village suivant la Des e`tudes reáliseés dans la commune de Lalo (Johnson technique du porte a` porte. Cette technique associeéa` la et al. 2004, 2005) au Beńin ainsi que les donneés de dureé de leur collaboration avec le programme national de routine, ont permis de constater la coexistence d’arron- lutte contre l’UB nous permettent d’affirmer que les dissements tre`s ende´miques a` coˆte´ d’arrondissements peu re´sultats obtenus, ainsi que les diffe´rences observeés entre ou pas ende´miques, a` l’inte´rieur de la meˆme commune. De les diffe´rents arrondissements de la commune de Lalo meˆme, au sein d’un meˆme arrondissement, on peut traduisent la situation reélle de l’ende´mie et ne sont donc observer des villages ende´miques a` coˆ te´ d’autres qui ne le pas lie´sa` une diffe´rence d’activite´ des relais communau- sont pas. Or, pour assurer un meilleur controˆ le et un taires. Un total de 955 patients, porteurs de le´sions diagnostic prećoce de cette maladie, les diffe´rents pays suspectes ont e´te´ ainsi recense´s. Parmi ces patients, 752 ont d’ende´mie sont amene´sa` mettre en place des syste`mes de e´te´ valide´s comme patients porteurs de le´sions e´volutives surveillance de proximite´. Il se pose alors le proble`me de (160) ou cicatricelles (592) d’UB. Les autres malades, ont l’unite´ geógraphique pertinente pour mettre en place un tel e´te´ exclus soit parce qu’ils e´taient absents lors de la syste`me de collecte d’information et de de´pistage de validation (22 patients) soit parce que les le´sions ne proximite´. remplissaient pas les crite`res cliniques de diagnostic de Dans le cas de la commune de Lalo, le syste`me de l’OMS (181patients). Les crite`res de diagnostic retenus surveillance mis en place au niveau des centres de sante´ de dans cette e´tude sont essentiellement cliniques. Le diag- commune et d’arrondissement ne permet pas un diagnostic nostic clinique selon l’OMS, est fiable en zone d’ende´mie prećoce de proximite´. Parmi les cas de´piste´s en 2003 par s’il est pose´ par un personnel expe´rimente´ (World Health exemple, 62% l’ont e´te´ a` une e´tape tardive. Ce constat Organisation 2000; Amofah et al. 2002). Dans cette e´tude, nous a pousse´sa` formuler l’hypothe`se que l’unite´ geó- les me´decins qui ont proce´de´ a` la validation des cas graphique pertinente pour la distribution de l’UB est une exercent dans le PNLUB depuis plusieurs anneés et sont entite´ administrative plus re´duite que le niveau commune bien entraıˆne´s au diagnostic de l’UB. ou arrondissement. Pour valider cette hypothe`se, la pre´- Les 181 patients qui portaient des le´sions autres que l’UB sente e´tude a e´te´ reáliseé dans le but de recenser de façon ont e´te´ notifie´s, pour la majorite´ dans les arrondissements exhaustive les cas de la commune, village par village. Nous de Lokogba et Lalo-centre, qui sont les moins ende´miques avons ainsi recense´ 752 cas d’UB pour une population de pour l’UB, ou` les relais communautaires ne sont pas 86819 habitants, soit une ‘‘pre´valence’’de 86.6 cas pour habitue´sa` voir des cas d’UB. Les re´sultats de la pre´sente 10.000 habitants pour l’ensemble de la commune.

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Cette ‘‘pre´valence’’ ne peut neánmoins pas eˆtre consid- l’inte´rieur du meˆme arrondissement. Ces re´sultats confir- e´reé comme une reélle pre´valence puisqu’elle inclut les cas ment ainsi notre hypothe`se de de´part et de´montrent le cicatriciels. De tels cas ne peuvent plus eˆtre conside´re´s caracte`re tre`s focalise´ de cette affection. comme des patients souffrant de l’UB mais comme des Les raisons de la distribution aussi focale de l’UB, dans personnes qui peuvent souffrir des conse´quences de l’UB. un rayon de 10 km, sont encore mal connues. La distance En effet, un patient porteur de le´sions cicatricielles n’est pas qui se´pare un village d’un point d’eau (marais ou rivie`re) et synonyme d’absence de maladie car les le´sions cicatricielles l’utilisation ou non d’eau potable pour les activite´s posent e´galement des proble`mes de traitement des cica- domestiques, pourraient jouer un roˆle dans la fre´quence de trices et de correction des se´quelles par la chirurgie l’infection par M. ulcerans (Johnson et al. 2005). plastique. Dans un contexte de peńurie de ressources, nos re´sultats Par ailleurs il est possible d’avoir des rechutes sur de´montrent l’importance d’une bonne connaissance de la ancienne cicatrice. Par conse´quent il est important d’inc- distribution de la maladie afin de mettre en place un lure les cicatrices dans l’e´valuation de l‘ampleur de la syste`me fiable de surveillance et de de´tection. En effet, la maladie telle que recommandeé par l’OMS (World Health surveillance de proximite´ nećessite d’importantes res- Organisation 2000) et sche´matiseé sur la Figure 3. sources mate´rielles, humaines et logistiques. On pourra Si on conside`re la pre´valence des cas e´volutifs, on obtient ainsi renforcer la surveillance de proximite´ dans les villages 18.4 cas pour 10.000 habitants contre 68.2 cas pour tre`s ende´miques, alors que les villages non ende´miques 10.000 habitants pour les le´sions cicatricielles, faisant de pourront beńe´ficier d’un syste`me de surveillance plus l’UB un proble`me important de sante´ publique pour la souple rationalisant ainsi les ressources de´ja` insuffisantes commune. Amofah et al. (2002) rapportent une pre´valence des programmes de lutte. Plusieurs pays d’ende´mie comme similaire de le´sions actives de 150.8 cas pour 100.000 le Ghana et le Beńin, forment des volontaires de villages habitants dans la commune d’Amansie Ouest au Ghana. pour la reconnaissance et la re´fe´rence des cas (World Au Beńin, Debacker et al. (2004) rapportent e´galement un Health Organisation 2000; Amofah et al. 2002). La taux de de´tection similaire dans la commune de Ouinhi de re´partition de ces volontaires, de meˆme que les campagnes 20.4 pour 10.000 habitants en 1997. La majorite´ des cas de de´pistage actif doivent tenir compte de la distribution de de´piste´s dans cette commune et rapporte´s dans cette e´tude, la maladie a` l’inte´rieur des districts ende´miques dans un ont e´te´ confirme´s par au moins deux examens de labora- souci d’efficacite´ et d’efficience. toire. Ces chiffres, se rapprochent de ceux trouve´s dans le Dans la pre´sente e´tude, les formes e´volutives repre´sen- cadre de notre e´tude et militent donc en faveur de la tent 21,3% (160/752) contre 78.7% (592/752) d’anciens validite´ du diagnostic clinique dans les re´gions ende´miques. cas (patients de´ja` cicatrise´s). La re´partition en fonction de Ces chiffres tre`se´leve´s traduisent l’ampleur de cette l’aˆge, re´ve`le une pre´dominance de le´sions actives chez les ende´mie mais ils ne refle`tent pas la distribution de enfants de moins de 15 ans, a` l’instar des donneés de la l’ende´mie au niveau communautaire. En effet, nos re´sultats litte´rature (Uganda Buruli Group. 1971; Aguiar et al. montrent que dans la commune de Lalo, la ‘‘pre´valence’’ 1997; Debacker et al. 2004). Cette distribution se super- varie de 0 cas dans les arrondissements de Lalo centre a` pose e´galement a` la distribution par rapport a` l’aˆge au 249 cas pour 10.000 habitants dans l’arrondissement de Beńin avec une pre´dominance de la couche juveńile (INSAE Ahomade´gbe´ (Figure 4). Suivent ensuite les arrondisse- 2004). Nos re´sultats montrent e´galement une association ments de Tchito, Adoukandji, Tohou; Zalli et Gnizounme` entre l’aˆge et les localisations basses ou hautes des le´sions, (Tableau 1). (Tableau 3) avec une pre´dominance de le´sions sur les En poursuivant l’analyse de la ‘‘pre´valence’’ (toutes parties hautes du corps, chez les enfants de moins de 15 ans formes confondues) au niveau village, nos re´sultats mon- (P < 0.001). Aguiar et al. (1997) sur une se´rie de 862 trent e´galement qu’a` l’inte´rieur d’un meˆme arrondissement, patients, dans le de´partement du Zou au Beńin, rapportent la situation peut varier eńorme´ment d’un village a` un autre e´galement une association entre le jeune aˆge et les comme illustre´ dans la Figure 4. Ainsi, dans l’arrondisse- localisations hautes. Debacker et al. (2004) dans le meˆme ment de Gnizounme` par exemple, la ‘‘pre´valence’’ peut centre, rapportent une association similaire sur une se´rie de varier de 5 cas pour 10.000 habitants dans le village de 1630 patients. Assogbahoue´ a` 443 cas pour 10.000 habitants dans le Parmi les formes e´volutives, la forme ulce´reé est la plus village de Tandji dans le meˆme arrondissement, soit dans fre´quente comme dans la plupart des e´tudes rapporteés un rayon de 10 km (Johnson et al. 2005). Dans l’arron- dans la litte´rature (Aguiar et al. 1997; World Health dissement de Tchito par exemple, la pre´valence varie de 52 Organisation 2000; Amofah et al. 2002; Stienstra et al. cas pour 10.000 dans le village de Tchito centre a` 561 cas 2002; Debacker et al. 2004), traduisant ainsi le recours pour 10.000 habitants dans le village de Zounhomey a` tardif aux soins. Dans notre e´tude 57.5% des formes

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R. C. Johnson et al. Ulce`re de Buruli au Be´nin

e´volutives (92/160) sont vues a` la phase d’ulce´ration. Les d’une bourse de la DGCD, Bruxelles jusqu’en dećembre raisons expliquant ce recours tardif, sont multifactorielles 2004. et rele`vent de facteurs aussi bien ećonomiques que socio- culturels, comme le de´montrent les e´tudes reáliseés au References Beńin et au Ghana (Stienstra et al. 2002; Aujoulat et al. 2003; Johnson et al. 2004). Ces chiffres peuvent eˆtre Aguiar J & Steunou C (1997) Les ulce`res de Buruli en zone rurale notablement ame´liore´s par des campagnes de de´pistage au Beńin: prise en charge de 635 cas. Me´decine Tropicale 57, actif. En effet, au Beńin Debacker et al. (2004), dans la 83–90. re´gion de Zagnanado, ont montre´ une diminution des Aguiar J, Domingo MC, Gue´deńon A, Meyers WM, Steunou C & formes ulce´reés de 41.0% a` 18.3% entre 1992 et 2001 Portaels F (1997) L’ulce`re de Buruli, une maladie mycobacte´ri- enne importante en recrudescence au Beńin. Bulletin des Seánces de´montrant ainsi le beńe´fice des campagnes de de´pistage de l’ Acade´mie Royale des Sciences d’ Outre-Mer 3, 325–356. prećoce pour les programmes de lutte. Amofah GK, Bonsu F, Tetteh C et al. (2002) Buruli ulcer in Ghana: L’UB est pourvoyeuse de se´quelles invalidantes (World results of a national case search. Emerging Infectious Disease 8, Health Organisation 2000; Johnson et al. 2004). Nos 167–170. re´sultats montrent que 21.8% (164/752) des patients Aujoulat I, Johnson C, Zinsou C, Gue´deńon A & Portaels F (2003) portent des handicaps physiques lie´sa` la maladie. Les Psychosocial aspects of health seeking behaviours of patients donneés colligeés lors d’e´tudes ante`rieures notamment par with Buruli ulcer: results of a qualitative study among 130 Ellen et al. (2003) confirment l’importance des handicaps, adults and 30 children in southern Benin. Tropical Medicine and faisant ainsi de l’UB une maladie tre`s invalidante (World International Health 8, 750–759. Health Organisation 2000). Ces incapacite´s en ajoutent a` Debacker M, Aguiar J, Steunou C et al. (2004) Mycobacterium la souffrance des patients et constituent une charge ulcerans disease (Buruli ulcer) in rural hospital, Southern Benin 1997–2001. Emerging Infectious Disease 10, 1391–1398. supple´mentaire pour les programmes de lutte et les Debacker M, Aguiar J, Steunou C et al. (2004) Mycobacterium communaute´s. ulcerans disease: role of age and gender in incidence and mor- Notre e´tude permet de confirmer le caracte`re tre`s bidity. Tropical Medicine and International Health 9, 1297– focalise´ de l’UB. La ‘‘pre´valence’’ geńe´rale dans la 1304. commune de Lalo est de 86.6 pour 10.000 habitants. Ellen DE, Stienstra Y, Teelken MA, Dijkstra PU, van der Graaf Cette pre´valence varie de 0 a` 249 cas pour 10.000 WTA & van der Werf T (2003) Assessment of functional habitants d’un arrondissement a` un autre de la com- limitations caused by Mycobacterium ulcerans infection: mune. De meˆme, a` l’ećhelle village, la pre`valence varie towards a Buruli ulcer functional limitation score. Tropical de 0 a` 561 cas pour 10.000 habitants confirmant ainsi Medicine and International Health 8, 90–96. notre hypothe`se de travail. Cette e´tude montre qu’il Johnson R.C., Makoutode M, Gue´deńon A et al. (2004) Le traitement traditionnel de l’Ulce`re de Buruli au Beńin. Me´decine existe une grande variabilite´ geógraphique dans la Tropicale 64, 145–150. distribution de la maladie, qui ne se refle`te pas dans Johnson RC, Makoutode M, Sopoh GE et al. (2005) Buruli ulcer les e´tudes de pre´valence reáliseés jusqu’a` pre´sent a` distribution in Benin (2005). Emerging infectious disease 11, l’ećhelle nationale ou au niveau district. Des e`tudes 500–501. e´pide´miologiques ulte´rieures ainsi que des e´tudes de Lagarrigue V, Portaels F, Meyers WM & Aguiar J (2000) l’environnement sont nećessaires pour e´tudier de façon L’Ulce`re de Buruli: Attention aux atteintes osseuses! A propos comparative les villages ende´miques et non ende´miques de 33 cas observe´sauBeńin. Me´decine Tropicale 60, 262–266. au sein d’un meˆme arrondissement en vue d’identifier Marston BJ, Diallo MO, Horsburgh CR et al. (1995) Emergence of les facteurs de risque qui expliquent une si grande Buruli ulcer disease in the Daloa region of Coˆ te d’Ivoire. Ame- diffe´rence de niveaux d’ende´micite´ entre deux villages rican Journal of Tropical Medicine and Hygiene 52, 219–224. proches. Par ailleurs, il est important d’examiner si ces Muelder K (1988) Buruli ulcer in Benin. Tropical Doctor 18, 53. Portaels F, Zinsou C, Aguiar J et al. (2003) Les atteintes osseuses variations geógraphiques s’accompagnent e´galement de dans l’Ulce`re de Buruli: a` propos de 73 cas. Bulletin des Seánces variation temporelle d’une saison a` l’autre et d’une anneé de l’Acade´mie Royale des Sciences d’Outre-Mer 49, 161–190. a` l’autre a` l’inte´rieur d’une meˆme commune ende´mique. Stienstra Y, Van Der Graaf WT, Asamoa K & van der Werf TS (2002) Beliefs and attitudes towards Buruli Ulcer in Ghana. Remerciements American Journal of Tropical Medicine and Hygiene 67, 207–213. Cette e´tude a beńe´ficie´ du soutien financier du gouver- Uganda Buruli Group. (1971) Epidemiology of Mycobacterium nement du Beńin. R.C. Johnson beńe´ficie d’une bourse ulcerans infection (Buruli ulcer) at Kinyara, Uganda. Trans- de la DGCD, Bruxelles (projet 2003–2007 Tuberculose action of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene et ulce`re de Buruli au Beńin). C. Zinsou a beńe´ficie´ 65, 763–775.

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R. C. Johnson et al. Ulce`re de Buruli au Be´nin

World Health Organization (2000) Buruli ulcer (Mycobacterium CDS/CPE/GBUI 2000.1 (eds K Asiedu, R Scherpbier & ulcerans infection). In: Mycobacterium ulcerans disease, WHO/ M Raviglione) WHO, Geneva, Switzerland, pp. 55–65.

Auteurs R. C. Johnson, G. E. Sopoh, C. Zinsou and J. Gbovi, Programme National de lutte contre l’UB, 06 BP 2572, Cotonou, Beńin. E-mail: [email protected] F. Portaels, Institut de Me´decine Tropicale, Nationalestraat 155, 2000 Antwerp, Belgique. Tel.: 32.3.247.63.17; Fax: 32.3.247.63.33; E-mail: [email protected] (corresponding author). M. Boko, Institut Re´gional de Sante´ Publique Universite´ d’Abomey Calavi, 06 BP 2572, Cotonou, Beńin. E-mail: [email protected] M. Makoutode, Ecole Doctorale Pluridisciplinaire, Universite´ d’Abomey Calavi, 06 BP 2572, Beńin. E-mail: [email protected]

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