Dati Operatore

Comune di ______

Data ______

Ora inizio telefonata______Ora fine telefonata______

Operatore______

1°contatto______

2°contatto______

3°contatto______

______

Dati Utente

Nome e Cognome (facoltativo)______

M___ F___

Età____

Residente a ______

Occupazione Si___ No___

Tipo di attività______

Famiglia

Solo/a Si____ No____

Componenti Minori Si____ No___

Numero___ Età_____

Componenti Anziani Si____ No___

Numero___ Età_____

Componenti Disabili Si____ No___

Numero___ Età_____

Ambito Socio - Territoriale n.1 “Alto Basento” Abriola – Acerenza – Albano di Lucania – Anzi – Avigliano – Brindisi di Montagna – Calvello – Campomaggiore – Cancellara – Castelmezzano - Filiano – Laurenzana – Oppido Lucano – Pietragalla – Pietrapertosa – Pignola – San Chirico Nuovo – Tolve – Trivigno – Vaglio Basilicata

Sede Legale: Comune di Pietragalla - Via Cadorna, 6 - 85016 - Pietragalla (PZ) - e-mail: [email protected] TEL. 0971.944318 PEC: [email protected] Coordinatore Ufficio di Piano: dott. Rocco Monetta Motivo della telefonata

Problema espresso______

______

______

Richiesta dell’utente

Ascolto___

(da specificare)______

Consulenza___

(da specificare)______

Informazioni___

(da specificare)______

Sostegno___

(da specificare)______

Aiuto generico ___

______

Clima della telefonata

• Caldo/partecipato ___

• Confuso/angosciato ___

• Ansioso/incalzante___

• Frettoloso/frammentato ___

• Distante/anaffettivo ___

Chiusura del colloquio telefonico

Ambito Socio - Territoriale n.1 “Alto Basento” Abriola – Acerenza – Albano di Lucania – Anzi – Avigliano – Brindisi di Montagna – Calvello – Campomaggiore – Cancellara – Castelmezzano - Filiano – Laurenzana – Oppido Lucano – Pietragalla – Pietrapertosa – Pignola – San Chirico Nuovo – Tolve – Trivigno – Vaglio Basilicata

Sede Legale: Comune di Pietragalla - Via Cadorna, 6 - 85016 - Pietragalla (PZ) - e-mail: [email protected] TEL. 0971.944318 PEC: [email protected] Coordinatore Ufficio di Piano: dott. Rocco Monetta +Ridefinizione della richiesta______

+Invio ad altro colloquio o consulenza______

+Interruzione per impedimenti esterni______

Ambito Socio - Territoriale n.1 “Alto Basento” Abriola – Acerenza – Albano di Lucania – Anzi – Avigliano – Brindisi di Montagna – Calvello – Campomaggiore – Cancellara – Castelmezzano - Filiano – Laurenzana – Oppido Lucano – Pietragalla – Pietrapertosa – Pignola – San Chirico Nuovo – Tolve – Trivigno – Vaglio Basilicata

Sede Legale: Comune di Pietragalla - Via Cadorna, 6 - 85016 - Pietragalla (PZ) - e-mail: [email protected] TEL. 0971.944318 PEC: [email protected] Coordinatore Ufficio di Piano: dott. Rocco Monetta