Dati Operatore Comune di __________________________ Data _______________________________ Ora inizio telefonata__________ Ora fine telefonata__________ Operatore_____________________________ 1°contatto___________ 2°contatto___________ 3°contatto___________ ______________________________________ Dati Utente Nome e Cognome (facoltativo)______________________ M___ F___ Età____ Residente a ____________________________________ Occupazione Si___ No___ Tipo di attività__________________________________ Famiglia Solo/a Si____ No____ Componenti Minori Si____ No___ Numero___ Età_____ Componenti Anziani Si____ No___ Numero___ Età_____ Componenti Disabili Si____ No___ Numero___ Età_____ Ambito Socio - Territoriale n.1 “Alto Basento” Abriola – Acerenza – Albano di Lucania – Anzi – Avigliano – Brindisi di Montagna – Calvello – Campomaggiore – Cancellara – Castelmezzano - Filiano – Laurenzana – Oppido Lucano – Pietragalla – Pietrapertosa – Pignola – San Chirico Nuovo – Tolve – Trivigno – Vaglio Basilicata Sede Legale: Comune di Pietragalla - Via Cadorna, 6 - 85016 - Pietragalla (PZ) - e-mail: [email protected] TEL. 0971.944318 PEC: [email protected] Coordinatore Ufficio di Piano: dott. Rocco Monetta Motivo della telefonata Problema espresso___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Richiesta dell’utente Ascolto___ (da specificare)_______________________________________________________________________ Consulenza___ (da specificare)_______________________________________________________________________ Informazioni___ (da specificare)_______________________________________________________________________ Sostegno___ (da specificare)_______________________________________________________________________ Aiuto generico ___ __________________________________________________________________________________ Clima della telefonata • Caldo/partecipato ___ • Confuso/angosciato ___ • Ansioso/incalzante___ • Frettoloso/frammentato ___ • Distante/anaffettivo ___ Chiusura del colloquio telefonico Ambito Socio - Territoriale n.1 “Alto Basento” Abriola – Acerenza – Albano di Lucania – Anzi – Avigliano – Brindisi di Montagna – Calvello – Campomaggiore – Cancellara – Castelmezzano - Filiano – Laurenzana – Oppido Lucano – Pietragalla – Pietrapertosa – Pignola – San Chirico Nuovo – Tolve – Trivigno – Vaglio Basilicata Sede Legale: Comune di Pietragalla - Via Cadorna, 6 - 85016 - Pietragalla (PZ) - e-mail: [email protected] TEL. 0971.944318 PEC: [email protected] Coordinatore Ufficio di Piano: dott. Rocco Monetta +Ridefinizione della richiesta__________________________________________________________ +Invio ad altro colloquio o consulenza___________________________________________________ +Interruzione per impedimenti esterni__________________________________________________ Ambito Socio - Territoriale n.1 “Alto Basento” Abriola – Acerenza – Albano di Lucania – Anzi – Avigliano – Brindisi di Montagna – Calvello – Campomaggiore – Cancellara – Castelmezzano - Filiano – Laurenzana – Oppido Lucano – Pietragalla – Pietrapertosa – Pignola – San Chirico Nuovo – Tolve – Trivigno – Vaglio Basilicata Sede Legale: Comune di Pietragalla - Via Cadorna, 6 - 85016 - Pietragalla (PZ) - e-mail: [email protected] TEL. 0971.944318 PEC: [email protected] Coordinatore Ufficio di Piano: dott. Rocco Monetta .