Aanmeldingsformulier asbestproductieafval regio Kapelle-op-den- Bos - Willebroek Openbare Vlaamse Afvalstoffenmaatschappij Afdeling Bodembeheer Stationsstraat 110, 2800 Contact: [email protected] T 015 284 458

Waarvoor dient dit formulier? Voor wie is dit formulier?

Eigenaars, huurders, lokale besturen voor de gemeenten gelegen in de projectregio. In de projectregio liggen volgende 18 gemeenten: – Boom – – – Buggenhout – – – Kapelle–Op–Den–Bos – – – Mechelen – – – – -St-Amands – Sint-Katelijne-Waver –Willebroek – Zemst.

Velden met een * zijn verplichte velden

1. Gegevens betreffende de melder

Naam* Voornaam Straat* en nummer* Postcode* Gemeente* Telefoonnummer* E-mail adres

2. Gegevens betreffende de locatie

Straat* en nummer* Postcode* Gemeente*

Kadastrale gegevens van de locatie (eventueel te vervolledigen door milieudienst) Toestand (bijvoorbeeld: 01/01/2019) Straat en nummer Gemeente + afdeling (bijvoorbeeld: Mechelen 1 Afd.) Gemeentenummer (bijvoorbeeld: 12025) Sectie (bijvoorbeeld: A) Perceelnummer (bijvoorbeeld: 508/02 A021)

3. Hoedanigheid van de melder

*U bent Eigenaar Huurder Gemeente

4. Eigenaarsgegevens betreffende de locatie

*De eigenaarsgegevens van de locatie zijn: dezelfde als deze die ingevuld werden bij de gegevens van de melder verschillend van de gegevens van de melder Aanmeldingsformulier asbestproductieafval regio Kapelle-op-den- Bos - Willebroek

*Hoeveel eigenaars kent u van dit perceel? 0 1 2 3 4

Naam Voornaam Straat en nummer Postcode Gemeente Telefoonnummer

Naam Voornaam Straat en nummer Postcode Gemeente Privételefoonnummer

Naam Voornaam Straat en nummer Postcode Gemeente Privételefoonnummer

Naam Voornaam Straat en nummer Postcode Gemeente Privételefoonnummer Aanmeldingsformulier asbestproductieafval regio Kapelle-op-den- Bos - Willebroek

5. Beschrijving asbestproductieafval

Benoem of beschrijf het asbestproductieafval: Waar komt het asbestproductieafval voor op het terrein (oprit, terras, voortuin…)?

Is de laag asbestproductieafval bedekt? Ja Nee Aanmeldingsformulier asbestproductieafval regio Kapelle-op-den- Bos - Willebroek

Kruis hieronder aan waarmee de laag bedekt is grond beton klinkers asfalt kiezels tegels iets anders, namelijk:

Voeg enkele foto’s van de vaststelling bij

10. Opmerkingen

Als u nog specifieke opmerkingen of aandachtspunten heeft, kan u die hieronder noteren. (vb. toekomstige renovatiewerken gepland ter hoogte van asbestverdachte zone,…)

Verklaring

Ik verklaar dat alle gegevens in dit formulier naar waarheid zijn ingevuld*

Datum:

Handtekening: