Giardia-Utbruddet I Bergen Høsten 2004. Rapport Fra Det
Total Page：16
File Type：pdf, Size：1020Kb
Giardia-utbruddet i Bergen høsten 2004 Rapport fra det eksterne evalueringsutvalget Mai 2006 Forsidebilde: Svartediket Foto: Bergen kommune / Seksjon informasjon Til Byrådet i Bergen Eksternt utvalg for evaluering av Giardia-epidemien i Bergen høsten 2004 ble oppnevnt i vedtak 6. juli 2005. Utvalget legger med dette fram sin rapport. Samtlige av utvalgets konklusjoner og anbefalinger er enstemmige. Trondheim/Oslo/Bergen/Stavanger, 5. mai 2006 Bjørnar Eikebrokk Utvalgsleder Karl Olav Gjerstad Svein Hindal Gisle Johanson Jon Røstum Eilif Rytter Forord Utvalget vil rette en takk til vår oppdragsgiver, Byrådet i Bergen, for velvillig og konstruktivt samarbeid og tilrettelegging for en effektiv gjennomføring av oppdraget. Utvalget sender også en stor takk til alle som har latt seg intervjue, foruten de som har bidratt med å skaffe fram dokumenter, fagartikler og annen informasjon. Utvalget har etter beste evne forsøkt å basere sine vurderinger på de forhold og den kunnskap som forelå før utbruddet i 2004 og ikke ved betraktninger i etterpåklokskapens klare lys. Trondheim, 5. mai 2006 Bjørnar Eikebrokk Utvalgsleder INNHOLDSFORTEGNELSE 1 Sammendrag...........................................................................................................................1 2 Innledning - mandat, tolkning m.v.......................................................................................6 2.1 Utvalgets oppnevning og sammensetning........................................................................6 2.2 Bakgrunnen for mandatet og utredningsarbeidet .............................................................6 2.3 Utvalgets mandat og tolkning av mandatet ......................................................................8 2.4 Underlagsmaterialet for utvalgets arbeid .........................................................................8 2.5 Utvalgets arbeidsmetodikk...............................................................................................9 2.6 Tids- og hendelsesdiagram; STEP-analyse ....................................................................10 3 Lover, forskrifter og planverk............................................................................................11 4 Før utbruddet – beskrivelse av direkte og bakenforliggende årsaker til utbruddet .....12 4.1 Sammendrag...................................................................................................................12 4.2 Bakgrunnsinformasjon og direkte (utløsende) årsaker...................................................13 4.2.1 Sykdomsfremkallende mikroorganismer ........................................................13 4.2.2 Generelt om råvannskilden som hygienisk barriere........................................22 4.2.3 Beskrivelse av Svartediket vannverk - nedbørfelt og vannbehandling...........26 4.2.4 Svartediket som hygienisk barriere i perioden 1995-2005 .............................30 4.2.5 Simulering av transport av forurensingstilførsler i Svartediket ......................39 4.2.6 Aktuelle kilder for tilførsler av avføringsrester til Svartediket.......................46 4.3 Bakenforliggende årsaker...............................................................................................70 4.3.1 Innledning .......................................................................................................70 4.3.2 Godkjenning og tilsyn med vannverk i Norge - lover og forskrifter ..............71 4.3.3 Folkehelsa som godkjennings- og kontrollmyndighet ....................................76 4.3.4 Kommunen som godkjenningsmyndighet.......................................................76 4.3.5 De kommunale næringsmiddeltilsyn som tilsynsmyndighet i Norge .............78 4.3.6 Den lokale tilsynsmyndighet i Bergen ............................................................79 4.3.7 Vann- og avløpsetaten i Bergen kommune .....................................................81 5 Noe er i gjære/under utbruddet..........................................................................................86 5.1 Sammendrag...................................................................................................................86 5.2 Innledning.......................................................................................................................87 5.3 Tegn og varsler om at det kan foreligge et utbrudd .......................................................87 5.4 Tiden fra 29.10. og utover. Felles kriseledelse ..............................................................93 5.5 Det nasjonale meldesystemet for infeksjonssykdommer (MSIS) ..................................96 5.6 Var det rimelig å forvente at legene skulle fatte mistanke om giardiasis?.....................98 5.7 Utvalgets vurderinger.....................................................................................................98 6 Etter at utbruddet ble kjent..............................................................................................101 6.1 Sammendrag.................................................................................................................101 6.2 Innledning.....................................................................................................................102 6.3 Beskrivelse av pasientgruppen. Mørketall ...................................................................102 6.4 Hvordan var tilbudet til pasientene ..............................................................................104 6.4.1 Fastlegene......................................................................................................105 6.4.2 Bergen Legevakt...........................................................................................109 6.4.3 Leger i andre kommuner ...............................................................................110 6.4.4 Praktiserende spesialister..............................................................................111 6.4.5 Sykehusenes tilbud og innsats.......................................................................112 6.4.6 Helsestasjonene og skolehelsetjenesten ........................................................114 6.4.7 Barnehager og skoler.....................................................................................116 6.4.8 Sykehjem.......................................................................................................116 6.4.9 Pasienters røst................................................................................................117 6.5 Pasienter med langvarig og ekstra plagsomt forløp .....................................................120 6.6 Informasjon og kommunikasjon i helsetjenesten .........................................................122 6.7 Varsling og organisering av informasjonstjenesten i kommunen ................................123 6.8 Publikasjoner og forskningsaktiviteter.........................................................................127 6.9 Ivaretakelse av VA- faglig ansvar under/etter hendelsen.............................................131 6.10 Nye Svartediket Vannverk - Sikker vannforsyning fremover?....................................134 6.10.1 Koagulering og filtrering som hygienisk barriere.........................................135 6.10.2 Klimaforandringer og råvann........................................................................142 6.10.3 Kommunale og private avløpsanlegg innenfor nedslagsfeltet ......................146 6.10.4 Nye klausuleringsbetsemmelser for Svartediket...........................................146 6.10.5 Sikkerhet i transportsystemet ........................................................................148 6.11 Forbedret beredskap i Bergen som følge av Giardia-hendelsen..................................149 7 Utvalgets konklusjoner og anbefalinger ..........................................................................151 7.1 Utvalgets konklusjoner.................................................................................................151 7.2 Utvalgets anbefalinger..................................................................................................153 8 Referanser .......................................................................................................................157 Vedlegg .......................................................................................................................166 Vedlegg 1: Liste over informanter.......................................................................................167 Vedlegg 2: STEP diagram før utbruddet ble definert ..........................................................169 Vedlegg 3: STEP diagram under og etter at utbruddet ble definert.....................................170 Vedlegg 4: Vindforhold ved Svartediket høsten 2004 – data fra Meteorologisk institutt...171 Vedlegg 5: Lover/forskrifter og praktiseringen av disse .....................................................176 Vedlegg 6: Generelt om råvannskilden som hygienisk barriere..........................................203 Vedlegg 7: Detaljerte nedbørdata for perioden juli-september 2004...................................205 Eksternt utvalg for evaluering av Giardia-epidemien i Bergen høsten 2004 1 1 Sammendrag Fredag 29.oktober 2004 mottok Smittevernkontoret i Bergen en melding fra Haukeland universitetssjukehus (HUS) om et mulig utbrudd av Giardia-smitte i Bergen. Meldingen var basert på 27 diagnostiserte tilfeller i løpet av de foregående 2 ukene. Dette tilsvarer nesten