Primer Control Oftalmológico En Pacientes DM2 Y Hallazgos De

TIEMPO TRANSCURRIDO DESDE EL DIAGNÓSTICO DE DIABETES TIPO 2 AL PRIMER CONTROL OFTALMOLÓGICO Y PATOLOGÍAS OCULARES SECUNDARIAS A LA DIABETES ENCONTRADAS EN PACIENTES DEL SERVICIO DE OFTALMOLOGÍA DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO DE ENERO A JUNIO DEL 2013

DRA. CASTELLANOS LOZA SILVIA TATIANA DRA. GONZÁLEZ VILLARREAL LILIANA PATRICIA UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

POSTGRADO DE OFTALMOLOGÍA

Quito, Abril, 2015

TIEMPO TRANSCURRIDO DESDE EL DIAGNÓSTICO DE DIABETES TIPO 2 AL PRIMER CONTROL OFTALMOLÓGICO Y PATOLOGÍAS OCULARES SECUNDARIAS A LA DIABETES ENCONTRADA EN PACIENTES DEL SERVICIO DE OFTALMOLOGÍA DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO DE ENERO A JUNIO DEL 2013

DRA. CASTELLANOS LOZA SILVIA TATIANA DRA. GONZÁLEZ VILLARREAL LILIANA PATRICIA

Tesis presentada como requisito parcial para optar por el Título de Especialista Oftalmología

Dr. Andrés Rodríguez Borja

Director

Dr. José Rivera Buse

Asesor metodológico

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

POSTGRADO DE OFTALMOLOGÍA

Quito, Abril, 2015

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RECONOCIMIENTO

- Hacemos un reconocimiento al Hospital Eugenio Espejo incluyendo a todo el personal administrativo y operativo por facilitarnos la realización del presente trabajo. - Nuestro especial reconocimiento al Dr. Edison Yépez y Dr. Patricio Almagro, por su entrega en nuestro aprendizaje, por compartir su sabiduría y por impulsarnos a ser cada día mejor. - Al estimado profesor y guía, Dr. Andrés Rodríguez B. quien con sus enseñanzas impartidas y su conocimiento inspiró el tema además de la realización y culminación de este trabajo. - Al Dr. José Rivera B. quien con su paciencia y dedicación nos guio en el proceso adecuado para que podamos elaborar este trabajo investigativo. - Al Instituto Superior de Postgrado de la Universidad Central por la formación académica brindada, por ser parte importante de nuestra formación como oftalmólogos.

ÍNDICE GENERAL

INTRODUCCIÓN ...... 1

1. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA A INVESTIGAR ...... 4

1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ...... 4

1.2. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ...... 7

1.3 INTERROGANTE DE LA INVESTIGACIÓN ...... 7

1.4 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN ...... 8 1.4.1 Objetivo General ...... 8 1.4.2 Objetivos Específicos ...... 8 1.5 JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN ...... 9

2. MARCO TEÓRICO ...... 11

2.1. DIABETES MELLITUS ...... 11 2.1.1. Breve Reseña Histórica ...... 11 2.1.2. Definición y Patogenia ...... 12 2.1.3. Epidemiología ...... 14 2.1.4. Clasificación ...... 15 2.1.5. Criterios diagnósticos ...... 20 2.1.6. La Diabetes y el Síndrome Metabólico ...... 21 2.2. TRATAMIENTO DE LA DIABETES TIPO 2 ...... 23 2.2.1. Tratamiento no farmacológico de DM2 ...... 23 2.2.2. Tratamiento quirúrgico en pacientes con DM2 ...... 23 2.2.3. Manejo farmacológicos de la DM2 ...... 24 2.3. PATOLOGIAS OFTALMOLOGICAS SECUNDARIAS A LA DIABETES ...... 26 2.3.1. Enfermedades de la superficie ocular relacionadas con la diabetes ...... 29 2.3.2. Cornea de los diabéticos ...... 30 2.3.3. Celulitis orbitaria en diabetes ...... 31 2.3.4. Defectos refractivos en diabéticos ...... 32 2.3.5. Diabetes y manifestaciones neuro-oftalmológicas ...... 32 2.3.6. Catarata en diabetes ...... 34 2.3.7. Glaucoma y diabetes ...... 36 2.3.8. Retinopatía diabética ...... 40

3. MARCO METODOLÓGICO ...... 52

3.1. DISEÑO DE LA INVESTIGACION ...... 52

3.2. SISTEMA DE VARIABLES ...... 52

3.3 CONCEPTUALIZACIÓN DE VARIABLES ...... 53

3.4 MÉTODO DE LA INVESTIGACIÓN ...... 55

3.5 POBLACIÓN Y MUESTRA ...... 55 3.5.1 Criterios de inclusión ...... 55 3.5.2 Criterios de exclusión ...... 55 3.6 TÉCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE LA ...... 56

INFORMACIÓN ...... 56

3.7 TÉCNICAS DE PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS DE LA ...... 56

INFORMACIÓN ...... 56

3.8 ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS ...... 56

3.9 ASPECTOS ÉTICOS ...... 57

4. MARCO ADMINISTRATIVO ...... 58

4.1 RECURSOS Y FINANCIAMIENTO ...... 58

5. LIMITACIONES DEL ESTUDIO...... 59

6. RESULTADOS DE LA INVESTIGACIÓN ...... 60

7. DISCUSIÓN ...... 75

8. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ...... 83

CRONOGRAMA DEL ESTUDIO...... 99

CURRÍCULO VITAE DE LOS AUTORES ...... 100

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Tiempo transcurrido desde el diagnóstico de diabetes tipo2 al primer control oftalmológico y patologías oculares secundarias a la diabetes encontradas en pacientes del servicio de Oftalmología del Hospital Eugenio Espejo de Enero a Junio del 2013.

AUTORES: Liliana González, Silvia Castellanos. Tutor: Andrés Rodríguez Fecha: Marzo 2015 RESUMEN

Contexto: Las complicaciones oftalmológicas son de alta prevalencia y severidad en el paciente diabético, contradictoriamente prevenibles en el 80% con una detección, tratamiento temprano y asistido de un manejo multidisciplinario. Objetivos: Determinar el tiempo transcurrido desde el diagnóstico de DM2 al primer control oftalmológico y la presencia de patologías oculares secundarias a la diabetes. Diseño: Estudio descriptivo epidemiológico de casos Metodología: Se revisaron 438 historias clínicas de pacientes que acudieron a la consulta de medicina interna durante el primer semestre del 2013, encontrándose 268 con diagnóstico de diabetes tipo 2, de estos 113 historias se excluyeron por no ser remitidos al oftalmólogo y estableciendo 155 historias que cumplieron los criterios de inclusión conformando el grupo de estudio principal, de los cuales se determinó: edad, género, tiempo de evolución de diabetes, tratamiento del paciente diabético, factores de riesgo, patologías oculares, profesional que remite al paciente, tiempo de remisión al oftalmólogo y sus principales relaciones analizados mediante el paquete estadístico SPSS®-14. Resultados: Predominó el género femenino (68,4%), rango de edad de 50 a 69 años (58.7%), tiempo de evolución de la diabetes de 1 a 5 años (34.2%), la mayoría de ellos fueron hipertensos (58.7%), patologías oculares secundarias a la diabetes son retinopatía diabética y catarata con el 27,1% y 25.2% respectivamente, el tiempo de remisión al oftalmólogo el 10% de los pacientes diagnosticados de diabetes son remitidos inicialmente al oftalmólogo hasta el mes, el 20% son remitidos en un año y el resto (80%) son remitos pasado el año y la retinopatía es la enfermedad ocular más frecuente en pacientes remitidos con más de 10 años de evolución de diabetes tipo 2 (11,7%). Conclusiones: Existe un alto porcentaje de pacientes diabéticos tipo 2 que no son referidos para la valoración oftalmológica, mientras que del grupo de pacientes que si son referidos se lo realiza de manera tardía, evidenciando complicaciones oftalmológicas como la retinopatía. Palabras claves: diabetes mellitus tipo 2, retinopatía diabética, examen oftalmológico tardío.

viii

Time elapsed since diagnosis of diabetes type2 and the first ophthalmological control and ocular diseases secondary to diabetes found in patients from the Ophthalmology Service at Hospital Eugenio Espejo from January to June of 2013.

ABSTRACT

Context: Ophthalmologic complications are of high prevalence and severity in the diabetic patient and contradictorily preventable in about 80% with screening, early treatment and assisted by a multidisciplinary management.

Objectives: To determine the time elapsed since diagnosis of DM2 and the first ophthalmological control and the presence of ocular diseases secondary to diabetes.

Design: Descriptive epidemiological study of cases

Methodology: It was reviewed 438 medical records of patients who attended the internal medicine outpatient medical care during the first half of 2013. 268 were diagnosed with type 2 diabetes, of these, 113 stories were excluded for not being referred to the ophthalmologist. Only 155 records met the inclusion criteria forming the principal study group in which was determined: age, gender, duration of diabetes, treatment, risk factors, ocular pathologies, professional who refers the patient, time of referral to ophthalmologist and its main relationships analyzed using SPSS-14 statistical package.

Results: female gender (68.4%), age range between 50-69 years (58.7%) and diabetes evolution time of 1-5 years (34.2%) predominated in the sample. Most of them had hypertension (58.7 %). Eye diseases secondary to diabetes are diabetic retinopathy and cataract with 27.1% and 25.2% respectively. In the case of the referral time to the ophthalmologist, 10% of patients diagnosed with diabetes are initially referred within the first month, 20% are sent in a year and the rest (80%) are remitted after the first year. Retinopathy is the most common ocular disease in patients referred with over 10 years of having type 2 diabetes (11.7%).

Conclusions: there are a high percentage of patients with type 2 diabetes who are not referred for ophthalmologic evaluation. In the group of referred patients, it is done lately, showing ophthalmic complications such as retinopathy.

Keywords: Type 2 diabetes mellitus, diabetic retinopathy, late eye exam

INTRODUCCIÓN

El presente trabajo en términos generales está enfocado en evaluar el primer control oftalmológico realizado en pacientes diabéticos tipo 2 y su asociación con patologías oculares relacionadas con diabetes mellitus.

La prevalencia de la diabetes mellitus está aumentando cada vez más a nivel mundial. Datos de la OMS indican que las personas afectadas por diabetes mellitus aumentaran a unos 370 millones para el año 2030. En América Latina se estima que de 13,3 millones del año 2000 aumentara a unos 33 millones para el año 2030 representando un incremento de un 148%.

En Ecuador de acuerdo con estimaciones del INEC (Instituto Nacional de Estadísticas y Censos) en el año 2011, la diabetes mellitus tipo 2, la enfermedad hipertensiva y cerebrovascular fueron las principales causa de muerte. La prevalencia de diabetes en nuestro país según la encuesta realizada por ENSANUT- ECU (Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2011-2013) en la población de 10 a 59 años es de 2,7% destacándose un incremento entre el tercer al quinto decenio de vida de 10,3 %, las subregiones que presentan la prevalencia más alta de diabetes son Quito (4.8%) y la Costa urbana (3,8%).

Este aumento de las personas afectadas con diabetes se ha determinado como causantes a varios factores como el envejecimiento de la población ya que ésta es más común en personas mayores, a pesar de que en países ricos la diabetes predomina arriba de los 60 años sin embargo en países en vías de desarrollo la edad está entre los 40 y 60 años. Otro factor es la urbanización, vinculada a los cambios alimentarios y de un estilo de vida más sedentario. Por último la epidemia de la obesidad, derivada en gran proporción de la reducción de actividad física de la población.

La diabetes mellitus constituye una de las principales causas de ceguera a nivel mundial y sus manifestaciones a nivel ocular van más allá de la retinopatía diabética ya que la agudeza visual del diabético puede verse agravada por la mayor frecuencia de cataratas, glaucoma, cambios refractivos y neurooftalmopatías en estos pacientes, de ahí la importancia de una realización oportuna de la exploración oftalmológica en la que debería incluir la agudeza visual, medición de presión intraocular y exploración del fondo ojo como exámenes básicos.

Una de las patologías oculares más frecuente es la retinopatía diabética, contradictoriamente ésta se puede prevenir en el 80% de los casos con una detección y tratamiento temprano y con un manejo multidisciplinario donde se logre un control de la hiperglucemia, hipertensión e hipercolesterolemia.

Por lo tanto ante esta problemática de salud se requiere desarrollar estrategias para detectar precozmente y tratar las patologías oculares relacionadas con la diabetes como la retinopatía diabética evitando síntomas como la disminución de la agudeza visual que puede llegar a la ceguera y una de estas seria justamente el control oftalmológico temprano del paciente diabético sin tomar en cuenta si tiene o no sintomatología ocular.

El presente trabajo será elaborado utilizando el paquete estadístico SPSS ® para el análisis de los datos de casos de pacientes diabéticos tipo 2 en los que se tratan diversos aspectos, en primer lugar está el tiempo que transcurrió desde el diagnóstico de diabetes hasta el primer control oftalmológico en pacientes diabéticos, la relación con patologías oculares encontradas y con factores de riesgo cardiometabólico que en conjunto conforman el denominado síndrome metabólico (obesidad abdominal, hipertrigliceridemia, HDL bajo, hipertensión y resistencia a la insulina), como factores directamente relacionadas con la forma de presentación e intensidad del daño microvascular.

La importancia de la elaboración de este estudio es con el fin de disminuir el porcentaje de discapacidad visual en pacientes diabéticos por enfermedades oculares ocasionadas por un desordenado control metabólico y desconocimiento de la importancia del manejo multidisciplinario, en donde la valoración oftalmológica temprana juega un rol importante para contribuir a un estilo de vida adecuado, retrasando la aparición de las complicaciones de esta enfermedad y dar tratamiento oportuno. De esta manera aportar a la salud pública de nuestro país y ser inspiración para nuevos estudios relacionados.

CAPITULO I

1. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA A INVESTIGAR

1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Las vidas de demasiadas personas en el mundo están siendo arruinadas por enfermedades crónicas tales como la diabetes. Cada cuatro de cinco muertes hoy en día, son causadas por enfermedades crónicas en países de bajos y medianos ingresos. (World Health Organization, 2005). La diabetes afecta a un estimado de 382 millones de personas en todo el mundo, un número que probablemente se aproxima a 600 millones en el 2035; de los cuales el 80% de los afectados se encuentran en los países en desarrollo. (Lancet, The, 2013).

En Latinoamérica para el 2030 aumentaran de 13 a 33 millones de diabéticos, generando complicaciones cada vez más agresivas a pacientes con menor edad, entre estas complicaciones se encuentran las patologías oculares relacionadas a la diabetes como: catarata, retinopatía diabética, glaucoma, miopía, patologías de la superficie ocular, entre otras. (Martínez, 2011). Estas enfermedades pueden llegar a provocar disminución de la agudeza visual e incluso llegar a la ceguera. (Zheng Y. , 2012)

La información basada en las estadísticas de mortalidad y egresos hospitalarios del Ecuador para el año 2011 según el INEC (Instituto Nacional de Estadísticas y Censos), muestra que el grupo de enfermedades constituido por la diabetes mellitus, enfermedad hipertensiva y cerebrovasculares forman parte de las diez primeras causas de mortalidad y morbilidad y representan el 26% de todas las muertes. (Freire, 2013)

Las patologías oculares relacionadas a la diabetes incluida la retinopatía, generan un alto costo en salud y a nivel comunitario. (Martínez, 2011) La organización mundial de la salud estima que produce el 4.8% de los 37 millones de ciegos del mundo, lo cual varía de acuerdo al país, generando el 17% de la ceguera en Estados Unidos y Europa, 7% en Latinoamérica, 3% en India siendo desconocido en África. (Barría F. , 2011).

Según el INEC, en el Ecuador existen 363. 000 personas con discapacidad visual; de ellos, 3.867 son niños. En Pichincha residen 493 personas con discapacidad visual, de las cuales 357 son menores de edad. (Ycaza, 2012). Dentro de estas estadísticas se encontrarían personas diabéticas, que han sufrido un tipo de manifestación ocular.

En los países ricos el compromiso visual y la ceguera son más comunes en diabéticos que en no diabéticos. La OMS estima que 4.8% de la ceguera global es causada por retinopatía diabética, pero en Latinoamérica esto aumenta al 7%. No todo el compromiso visual es causado por retinopatía diabética, la catarata es también común en el paciente con diabetes. (Barría F. , 2011)

Las manifestaciones oftalmológicas de la hiperglucemia afectan: córnea, cristalino y retina. La córnea de los diabéticos experimenta cantidades de 4 veces más altos de glucosa en la película lagrimal que en pacientes no diabéticos. El 70% de los diabéticos sufren complicaciones cornéales, llamados en conjunto queratopatía diabética. (Lutty G. , 2013)

Dentro de las complicaciones oculares relacionadas con la diabetes, las principales causas de discapacidad visual están la retinopatía diabética y la catarata. (Zheng Y. , 2012) La visión del diabético también puede verse agravada por la presencia de glaucoma y neurooftalmopatías. (Sender, 2011)

Otras de las patologías oculares relacionadas con la diabetes son los defectos refractivos, un estudio en Taiwán confirmó, que la miopía es más frecuente que la hipermetropía en la población diabética. (Chen S. , 2010)

Se conoce según datos obtenidos del Departamento de Estadística del Hospital Eugenio Espejo que durante el año 2013 en el área de Consulta Externa de Oftalmología se atendieron a 941 pacientes con diagnóstico de catarata, retinopatía diabética, glaucoma y miopía, desconociendo de esta población con patologías oculares que pacientes padecen diabetes mellitus tipo 2, su tiempo de evolución y quienes acudieron por interconsulta de otros servicios

De las patologías oculares relacionadas a la diabetes tipo 2 en el Ecuador no existen cifras al respecto. Es así como debido al constante incremento de pacientes diabéticos con manifestaciones oculares relacionadas a la diabetes y la inexistencia de estudios sobre el desconocimiento del tiempo que pasa desde el diagnóstico de diabetes al primer control oftalmológico, se plantea el siguiente tema de investigación : “Tiempo transcurrido desde el diagnóstico de diabetes tipo 2 al primer control oftalmológico y patologías oculares secundarias a la diabetes encontradas en pacientes del servicio de oftalmología del Hospital Eugenio Espejo de enero a junio del 2013.”

1.2. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA

¿Existe relación entre el tiempo transcurrido desde el diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 al primer control oftalmológico y la presencia de patologías oculares secundarias a la diabetes en pacientes del Servicio de Oftalmología del Hospital Eugenio Espejo de enero a junio del 2013?

1.3 INTERROGANTE DE LA INVESTIGACIÓN

 ¿Cuál es el tiempo desde el diagnóstico de diabetes mellitus tipo2 al primer control oftalmológico de pacientes diabéticos en el Servicio de Oftalmología del Hospital Eugenio Espejo durante el primer semestre del año 2013?  ¿Cuáles son las patologías encontradas al primer control oftalmológico en pacientes diabéticos tipo 2 en el servicio de oftalmología del Hospital Eugenio Espejo de enero a junio del 2013?  ¿Qué profesional de la salud remite al paciente diabético tipo 2 al Servicio de Oftalmología del Hospital Eugenio Espejo durante el primer semestre del año 2013?  ¿Qué factores de riesgo clínicos generales se encuentran en pacientes diabéticos tipo 2, con patologías oculares secundarias a la diabetes en el Servicio de Oftalmología del Hospital Eugenio Espejo durante el primer semestre del año 2013?

1.4 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN

1.4.1 Objetivo General

Determinar la relación entre el tiempo transcurrido desde el diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 al primer control oftalmológico y la presencia de patologías oculares secundarias a la diabetes en pacientes del Servicio de Oftalmología del Hospital Eugenio Espejo durante el primer semestre del año 2013.

1.4.2 Objetivos Específicos

1. Establecer el tiempo desde el diagnóstico de diabetes al primer control oftalmológico en pacientes diabéticos tipo 2 en el Servicio de Oftalmología del Hospital Eugenio Espejo durante el primer semestre del año 2013. 2. Identificar las patologías oculares encontradas en el primer control oftalmológico en pacientes diabéticos tipo 2 en el Servicio de Oftalmología del Hospital Eugenio Espejo durante el primer semestre del año 2013. 3. Establecer qué profesional de la salud remite al paciente diabético tipo 2 al Servicio de Oftalmología del Hospital Eugenio Espejo durante el primer semestre del año 2013. 4. Establecer los factores de riesgo y enfermedades concomitantes en pacientes diabéticos tipo 2, con patologías oculares secundarias a la diabetes en el Servicio de Oftalmología del Hospital Eugenio Espejo durante el primer semestre del año 2013.

1.5 JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN

La diabetes mellitus es uno de los principales problemas de salud pública debido a las complicaciones crónicas incapacitantes y al aumento de la mortalidad de los individuos afectados. (Otacílio, 2007)

Las complicaciones oftalmológicas son de alta prevalencia y severidad en el paciente con diabetes, entre un 20 y 80% las padecen a lo largo de la evolución de la enfermedad. Es conveniente que toda persona con diabetes mellitus tipo 2 sea examinada anualmente desde su diagnóstico, aunque puede ser costo-efectivo un control cada dos años en personas de bajo riesgo. (Asociación Latinoamericana de diabetes, 2006)

En todo paciente con diabetes mellitus tipo 2 se debe realizar un examen oftalmológico que incluya fondo de ojo al momento del diagnóstico de la enfermedad y debe repetirse anualmente o antes si existiera alguna alteración. (Gil-Velázquez, 2013)

La disminución de la visión por retinopatía diabética es prevenible en el 80% de los casos con una detección y tratamiento temprano. (Barría F. , 2011). La recomendación de la AAO American Academy of Ophthalmology (Academia Americana de Oftalmología) es que todos los pacientes diabéticos tipo 2 deben someterse a un examen de retina bajo midriasis, al momento del diagnóstico, evaluaciones posteriores anualmente o más precoces dependiendo de los estadios de la retinopatía diabética. (Otacílio, 2007) Los estudios realizados demuestran que los costos realizados de la prevención de la ceguera mediante el cribado de la retinopatía diabética son menores que el costo derivado del tratamiento sin éxito de la retinopatía diabética grave y que los costos socioeconómicos derivados de la propia ceguera. Ello justifica la importancia del cribado sistemático para un diagnóstico precoz de la patología ocular propia del paciente diabético. (Sender, 2007)

Los datos de Framingham y otros estudios oculares indican de tres a cuatro veces mayor prevalencia de catarata en pacientes diabéticos menores de 65 años, y hasta el doble de esta prevalencia en pacientes por encima de 65 años. El riesgo aumenta en pacientes con mayor duración de diabetes y en aquellos con mal control metabólico. (Pollreisz, 2010).

El glaucoma es una causa importante de ceguera irreversible en todo el mundo. Existe controversia sobre los efectos de la diabetes mellitus en el riesgo de GPAA (glaucoma primario de ángulo abierto), a pesar de que los resultados de esta meta-análisis apuntan a una asociación significativa entre la diabetes mellitus y el riesgo de glaucoma. Se necesitan más estudios para dilucidar el mecanismo exacto subyacente que vinculan la diabetes mellitus con glaucoma. (Zhou, Wang, Huang, & Zhang, 2014)

Ante todos estos antecedentes expuestos sobre pacientes diabéticos y sus posibles complicaciones oculares, es importante que se realice un estudio en el cual se determine el tiempo que transcurre desde el diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 y que patologías oculares relacionadas a la diabetes se encuentran con mayor frecuencia; de esta manera se contribuirá con un aporte a la Salud Pública del Ecuador y servirá de referente para estudios posteriores

El proyecto de investigación con el tema: “Tiempo transcurrido desde el diagnóstico de diabetes tipo 2 al primer control oftalmológico y patologías oculares secundarias a la diabetes encontradas en pacientes del servicio de oftalmología del Hospital Eugenio Espejo de enero a junio del 2013”, es viable también debido a que los resultados obtenidos son de gran importancia tanto para la institución en estudio, como a nivel nacional ya que la diabetes es una de las enfermedades que en nuestro país aporta con la mayor cantidad de consultas y egresos hospitalarios desde hace más de dos décadas.

CAPITULO II

2. MARCO TEÓRICO

2.1. DIABETES MELLITUS

2.1.1. Breve Reseña Histórica

La diabetes es tan antigua casi como el hombre, sus síntomas figuran en los libros sagrados de la India, que comenzaron a escribirse hacia unos 1500 años antes de nuestra era. La primera referencia al sabor dulce de la orina aparece concretamente en el libro Yagur Veda Suruta (400 a.C.). Contemporáneo al libro de los Vedas se escribió en Egipto un famoso papiro (1500 a.C.) que fue descubierto el siglo pasado, en 1873, en una tumba de Tebas por el egiptólogo Ebers (1837-1898). (Gomez)

En 1776, Matthew Dobson confirmó que el gusto dulce de la orina de diabéticos era debido al exceso de una clase de azúcar en la orina y la sangre de la gente con diabetes. (Mandal) En Persia Avicenna (980-1037) proporcionó a una descripción detallada en la diabetes mellitus en “'Canon del Remedio”. El describió apetito anormal y la disminución de funciones sexuales junto con la orina dulce, también determinó gangrena diabética y era el primero en describir insipidus de la diabetes. Más delante en el siglo XIX Juan Peter Frank (1745-1821) distinguió entre la diabetes mellitus y el insipidus de la diabetes. (Mandal) En 1910, Sir Edward Albert Sharpey-Schafer encontró que la diabetes resultaba de la falta de insulina. Él llamó el azúcar de sangre de regulación químico como insulina de la

“ínsula Latina”, significando la isla, en referencia a los islotes insulina-que producían de Langerhans en el páncreas. (Mandal)

En 1919 el Dr. Frederick Allen del Instituto de Rockefeller en Nueva York publicó sus “Reglas Dietéticas Totales en el Tratamiento de la Diabetes” que introdujo una terapia del tratamiento estricto de la dieta o del hambre - como manera de manejar la diabetes. (Mandal) En 1921 Sir Frederick Grant Banting y el Mejor de Charles Herberto relanzaron el trabajo de Von Mering y de Minkowski y continuaron demostrando que podrían invertir la diabetes inducida en perros dándoles un extracto de los islotes de Langerhans pancreáticos de perros sanos. (Mandal) En 1936 Sir Harold Percival Himsworth en su trabajo publicado distinguió tipo 1 y la diabetes tipo 2 como diversas entidades. En 1982 la primera insulina humana biosintética - Humulin - que es idéntica en estructura química a la insulina humana y puede ser producida en serie fue aprobada para comercializar en varios países. (Mandal)

2.1.2. Definición y Patogenia

La diabetes mellitus es un grupo de alteraciones metabólicas que se caracteriza por hiperglucemia crónica, debida a un defecto en la secreción de la insulina, a un defecto en la acción de la misma, o a ambas, así como un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular. Además de la hiperglucemia, coexisten alteraciones en el metabolismo de las grasas y de las proteínas. La hiperglucemia sostenida en el tiempo se asocia con daño, disfunción y falla de varios órganos y sistemas, especialmente riñones, ojos, nervios, corazón y vasos sanguíneos. (Goldenberg, 2013)

Varios procesos patogénicos están involucrados en el desarrollo de la diabetes. Estos van desde la destrucción autoinmune de las β-células del páncreas con la deficiencia de insulina como consecuencia de anomalías que dan lugar a la resistencia a la acción de la insulina. La base de las anomalías en hidratos de carbono, grasa y metabolismo de las proteínas en la diabetes es la acción

12 deficiente de la insulina en los tejidos diana. (American Diabetes Association, 2010)

Deficientes resultados de la acción de la insulina de la secreción inadecuada de insulina y / o respuestas de los tejidos a la insulina disminuyó en uno o más puntos en las complejas vías de acción de la hormona. Deterioro de la secreción y defectos en la acción de la insulina a la insulina con frecuencia coexisten en el mismo paciente, y que a menudo no está claro que la anormalidad, si ya sea solo, es la causa principal de la hiperglucemia. (American Diabetes Association, 2010)

Los síntomas de la hiperglucemia marcada incluyen poliuria, polidipsia, pérdida de peso, a veces con polifagia y visión borrosa. Deterioro del crecimiento y la susceptibilidad a ciertas infecciones también puede acompañar la hiperglucemia crónica. Consecuencias agudas, potencialmente mortales de la diabetes no controlada es la hiperglucemia con cetoacidosis o hiperosmolar no cetónico. (American Diabetes Association, 2010)

Las complicaciones a largo plazo de la diabetes incluyen retinopatía con pérdida potencial de la visión, nefropatía que lleva a la insuficiencia renal, neuropatía periférica con riesgo de úlceras en los pies, amputaciones y articulaciones de Charcot y neuropatía autonómica causando síntomas gastrointestinales, genitourinario, cardiovasculares y la disfunción sexual. Los pacientes con diabetes tienen un aumento de la incidencia de enfermedad cardiovascular aterosclerótica, arterial periférica, y enfermedad cerebrovascular. La hipertensión y anormalidades del metabolismo de las lipoproteínas se encuentran a menudo en las personas con diabetes. (American Diabetes Association, 2010)

2.1.3. Epidemiología

Latinoamérica incluye 21 países con casi 500 millones de habitantes y se espera un aumento del 14% en los próximos 10 años. Existe alrededor de 15 millones de personas con diabetes en Latinoamérica y esta cifra llegará a 20 millones en 10 años, mucho más de lo esperado por el simple incremento poblacional. Este comportamiento epidémico probablemente se debe a varios factores entre los cuales se destacan la raza, el cambio en los hábitos de vida y el envejecimiento de la población. La mayoría de la población latinoamericana es mestiza excepto Argentina y Uruguay, pero todavía hay algunos países como Bolivia, Perú, Ecuador y Guatemala donde más del 40% de los habitantes son indígenas. (Asociacion Latinoamerica de Diabetes, 2010)

De hecho, entre un 20 y un 40% de la población de Centro América y la región andina todavía vive en condiciones rurales, pero su acelerada migración probablemente está influyendo sobre la incidencia de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2). La prevalencia en zonas urbanas oscila entre 7 y 8%, mientras que en las zonas rurales es apenas del 1 al 2%. (Federación Internacional de Diabetes). (Asociacion Latinoamerica de Diabetes, 2010)

En la mayoría de los países de Latinoamérica la tasa anual de crecimiento de la población mayor de 60 años es del orden del 3 al 4% mientras que en Estados Unidos no pasa del 0.5%. La prevalencia de DM2 en menores de 30 años es menor del 5% y después de los 60 sube a más del 20%. Por otro lado la altura parece ser un factor protector. (Asociacion Latinoamerica de Diabetes, 2010)

La DM2 se diagnostica tarde, alrededor de un 30 a 50% de las personas desconocen su problema por meses o años (en zonas rurales esto ocurre casi en el 100%) y en los estudios de sujetos con DM2 recién diagnosticada, la prevalencia de retinopatía oscila entre 16 y 21%, la de nefropatía entre 12 y 23% y la de neuropatía entre 25 y 40%. La DM2 ocupa uno de los primeros 10 lugares como causa de consulta y de mortalidad en la población adulta. (Asociacion Latinoamerica de Diabetes, 2010)

Los estudios económicos han demostrado que el mayor gasto de atención a la persona con diabetes se debe a las hospitalizaciones y que ese gasto se duplica cuando el paciente tiene una complicación micro o macrovascular y es cinco veces más alta cuando tiene ambas. La mayoría de las causas de hospitalización del diabético se pueden prevenir con una buena educación y un adecuado programa de reconocimiento temprano de las complicaciones. (Asociacion Latinoamerica de Diabetes, 2010)

Prevenirla implica un manejo integral de todos los factores de riesgo tales como la hiperglucemia, la dislipidemia, la hipertensión arterial, el hábito de fumar, etcétera. Todos estos factores, excepto el hábito de fumar, son más frecuentes en los diabéticos y su impacto sobre la enfermedad cardiovascular también es mayor. (Asociacion Latinoamerica de Diabetes, 2010)

2.1.4. Clasificación

Asignación de un tipo de diabetes a un individuo a menudo depende de las circunstancias presentes en el momento del diagnóstico, y muchas personas con diabetes no encajan fácilmente en una sola clase. Por ejemplo, una persona con diabetes mellitus gestacional (DMG) puede seguir siendo hiperglucémicos después del parto y puede ser determinado que tienen diabetes, de hecho, el tipo 2 por otra parte, una persona que adquiere la diabetes, debido a las grandes dosis de esteroides exógenos puede convertirse normoglucémicos vez se suspenden los glucocorticoides, pero luego se puede desarrollar diabetes muchos años más tarde después de episodios recurrentes de pancreatitis, así para el médico y el paciente, es menos importante etiquetar el tipo particular de diabetes que es entender la patogénesis de la hiperglucemia y de tratar de manera eficaz. (American Diabetes Association, 2010)

Diabetes Tipo 1.- Representa sólo el 5-10% de las personas con diabetes, antes abarcada por la diabetes términos insulinodependiente, la diabetes tipo I, o

15 diabetes juvenil, resulta de una destrucción autoinmune mediada por células de la β- células del páncreas. Los marcadores de la destrucción inmune de la célula β incluyen auto-anticuerpos de células de islotes, auto-anticuerpos a la insulina, auto-anticuerpos a la ácido glutámico descarboxilasa (GAD 65), y auto-anticuerpos frente a las fosfatasas de tirosina IA-2 e IA-2β. Por lo general más de estos auto- anticuerpos están presentes en 85-90% de los individuos cuando se detecta inicialmente la hiperglucemia en ayunas. También, la enfermedad tiene fuertes asociaciones HLA, con la vinculación con los genes DQA y DQB, y está influenciado por los genes DRB. Estos HLA-DR/DQ alelos pueden ser predisponentes o de protección. (American Diabetes Association, 2010)

En esta forma de diabetes, la tasa de destrucción de las células β es muy variable, siendo rápido en algunas personas (en su mayoría lactantes y niños) y lentos que en otros (principalmente los adultos). (American Diabetes Association, 2010).

Algunos pacientes, especialmente los niños y los adolescentes, pueden presentar cetoácidosis como primera manifestación de la enfermedad. Otros tienen modesta hiperglucemia en ayunas que puede cambiar rápidamente a la hiperglucemia y / o la cetoácidosis grave en la presencia de infección o de otros tipos de estrés. Y otros, especialmente los adultos, pueden conservar la función de las células β residual suficiente para prevenir la cetoácidosis durante muchos años; estas personas eventualmente se vuelven dependientes de insulina para sobrevivir y están en riesgo de cetoácidosis. En esta última etapa de la enfermedad, existe poca o ninguna secreción de insulina, como se manifiesta por niveles bajos o indetectables de péptido C en plasma. (American Diabetes Association, 2010).

Diabetes idiopática.- Algunos de estos pacientes tienen insulinopenia permanente y son propensos a la cetoácidosis, pero no tienen evidencia de autoinmunidad. Aunque sólo una minoría de los pacientes con diabetes tipo 1 está en esta categoría, de los que lo hacen, la mayoría son de ascendencia africana o asiática. Las personas con esta forma de diabetes sufren de la cetoacidosis

16 episódica y exhibir distintos grados de deficiencia de insulina entre los episodios. Esta forma de diabetes está fuertemente heredada, carece de pruebas inmunológicas para la autoinmunidad de las células β, y no es HLA asociado. Un requisito indispensable para la terapia de reemplazo de insulina en los pacientes afectados puede aparecer y desaparecer. (American Diabetes Association, 2010)

Diabetes Tipo 2.- Esta forma de diabetes, que representa 90-95% de las personas con diabetes, se hace referencia anteriormente como diabetes no insulino-dependiente, la diabetes tipo II o del adulto, abarca las personas que tienen resistencia a la insulina y por lo general tienen relativa (no absoluta) la deficiencia de insulina Al menos al principio, y muchas veces durante toda su vida, estas personas no necesitan tratamiento con insulina para sobrevivir. Probablemente hay muchas causas diferentes de esta forma de diabetes. Aunque se desconocen las causas específicas, la destrucción autoinmune de las células β- no se produce, y los pacientes no tienen ninguna de las otras causas de la diabetes figuran encima o por debajo. (American Diabetes Association, 2010)

La mayoría de los pacientes con este tipo de diabetes son obesos, y la obesidad en sí provoca un cierto grado de resistencia a la insulina. Los pacientes que no son obesos por criterios de peso tradicionales pueden tener un mayor porcentaje de grasa corporal distribuida predominantemente en la región abdominal. La cetoacidosis rara vez ocurre de manera espontánea en este tipo de diabetes, cuando se ve, por lo general se presenta en asociación con el estrés de otra enfermedad, como una infección. (American Diabetes Association, 2010)

Esta forma de diabetes se ve con frecuencia sin diagnosticar durante muchos años debido a que la hiperglucemia se desarrolla gradualmente y en etapas más tempranas a menudo no es lo suficientemente grave como para que el paciente observe cualquiera de los síntomas clásicos de la diabetes. Sin embargo, estos pacientes tienen un mayor riesgo de desarrollar complicaciones macrovasculares y microvasculares. Considerando que los pacientes con este tipo de diabetes

17 pueden tener niveles de insulina que parecen normales o elevadas, se esperaría que los altos niveles de glucosa en sangre en estos pacientes diabéticos para dar lugar a valores aún más altos de insulina tenían su función de las células β sido normal. Por lo tanto, la secreción de insulina es defectuoso en estos pacientes e insuficiente para compensar la resistencia a la insulina. Resistencia a la insulina puede mejorar con la reducción de peso y / o el tratamiento farmacológico de la hiperglucemia, pero rara vez se normalice. (American Diabetes Association, 2010)

El riesgo de desarrollar esta forma de diabetes aumenta con la edad, la obesidad y la falta de actividad física. Se produce con mayor frecuencia en mujeres con DMG previa y en individuos con hipertensión o dislipidemia, y su frecuencia varía en diferentes subgrupos raciales / étnicos. A menudo se asocia con una fuerte predisposición genética, más de lo que es la forma autoinmune de la diabetes tipo 1. Sin embargo, la genética de este tipo de diabetes es compleja y no bien definida. (American Diabetes Association, 2010)

Tabla N°1. Problemas relacionados con desarrollo de Diabetes Mellitus Defectos del cromosoma 20, HNF-4alfa (antes Defectos genéticos de la MODY 1), del cromosoma 7, glucoquinasa función de la célula beta (antes MODY 2), del cromosoma 12, HNF-1alfa (antes MODY 3), del DNA mitocondrial y otros Defectos genéticos en Resistencia a la insulina tipo A, la acción de la insulina leprechaunismo, síndrome de Rabson- Mendenhall, diabetes lipoatrófica y otros Pancreatitis, trauma del páncreas, Enfermedades del páncreas pancreatectomía, neoplasia del páncreas, Exocrino fibrosis quística, hemocromatosis, pancreatopatía fibrocalculosa y otros Acromegalia, síndrome de Cushing, Endocrinopatías glucagenoma, feocromocitoma, hipertiroidismo, somatostinoma, aldosteronoma y otros Vacor, pentamidina, ácido nicotínico, Inducida por drogas o glucocorticoides, hormonas tiroideas, diazóxido, Químicos agonistas betaadrenérgicos, tiazidas, fenitoína, alfa-interferón y otros Rubéola congénita, citomegalovirus y otros Infecciones

Formas poco comunes Síndrome del "hombre rígido" ("stiff-man de diabetes mediada syndrome"), anticuerpos contra el receptor de la inmunológicamente insulina y otros Síndrome de Down, síndrome de Klinefelter, síndrome de Turner, síndrome de Wolfram, Otros síndromes genéticos ataxia de Friedreich, corea de Huntington, algunas veces asociados síndrome de Lawrence Moon Beidel, distrofia con diabetes miotónica, porfiria, síndrome de Prader Willi y otros FUENTE: Asociación Latinoamericana de DM 2, 2010

2.1.5. Criterios diagnósticos

Los criterios para el diagnóstico de la diabetes se muestran en la tabla N°2. Son posibles tres formas de diagnosticar la diabetes, y cada uno, en ausencia de hiperglucemia inequívoca, deberá ser confirmado, en un día posterior, por cualquiera de los tres métodos. (American Diabetes Association, 2010)

Tabla N°2. Criterios para el diagnóstico de la diabetes mellitus 1. Síntomas de la diabetes más concentración de glucosa en plasma ocasional ≥ 200 mg / dl (11.1 mmol / l). Casual se define como cualquier hora del día sin tener en cuenta el tiempo transcurrido desde la última comida. Los síntomas clásicos de diabetes incluyen poliuria, polidipsia y pérdida de peso inexplicable. Ó 2. (Glucosa plasmática en ayunas ) FPG ≥ 126 mg / dl (7.0 mmol / l). El ayuno se define como la no ingesta calórica durante al menos 8 horas. Ó 3. 2-h poscarga de glucosa ≥ 200 mg / dl (11.1 mmol / l) durante un (Prueba de tolerancia oral a la glucosa) OGTT. La prueba debe realizarse según lo descrito por la OMS, utilizando una carga de glucosa que contenga el equivalente a 75 g de glucosa anhidra disuelta en agua. Ó Hemoglobina glicosilada HbA1c >6.5% (en adultos) El uso de un ensayo validado estandarizada en ausencia de factores que afectan a la exactitud de la HbA1c. FUENTE: Canadian Journal of Diabetes, 2013. (Association., 2014)

Estos criterios están basados en exámenes de sangre venosa y métodos de laboratorio. Un nivel de glucosa plasmática en ayunas de 7,0 mmol / L se correlaciona más estrechamente con un valor de glucosa plasmática a las 2 horas de la ingesta de > 11.1 mmol /L en una prueba de 75g de tolerancia oral a la glucosa, y cada uno predice el desarrollo de la retinopatía. (Goldenberg, 2013)

La relación entre A1C (prueba de hemoglobina glicosilada) y la retinopatía es similar a la de GPA (Glucosa Plasmática en Ayunas) o 2hGP con un umbral de alrededor de 6,5 %. (Mellitus, 1997) Aunque el diagnóstico de la diabetes se basa en un umbral de A1C para desarrollar la enfermedad microvascular, el A1C

20 también es un factor de riesgo cardiovascular y un mejor predictor de eventos macrovasculares que GPA o 2hGP. (Selvin, 2010) . Aunque muchas personas identificadas por niveles de A1C como diabético no tendrán criterios de diabético por glucosa tradicional y viceversa, hay varias ventajas para el uso de A1C para el diagnóstico de la diabetes, el A1C puede ser medido a cualquier hora del día y es más conveniente que el 2hGP en un 75 g PTOG (prueba de tolerancia oral a la glucosa). Las pruebas de A1C también evita el problema de variabilidad de día a día de los valores de glucosa, ya que refleja el promedio glucosa en plasma en los últimos 2 a 3 meses. (American Diabetes Association, 2012)

2.1.6. La Diabetes y el Síndrome Metabólico

El interés actual por el Síndrome Metabólico estriba fundamentalmente en el aumento de la morbimortalidad de la enfermedad coronaria que está en relación estrecha con otras enfermedades metabólicas como la Diabetes Mellitus tipo 2, Obesidad e Hipertensión Arterial. (Mora, 2011)

La asociación de éste Síndrome con la Hiperinsulinemia y la resistencia a la insulina juegan un papel importante en la cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular y en las complicaciones micro y macrovasculares de la diabetes mellitus, ésta última con una incidencia aumentada en los últimos años en nuestro medio. (Mora, 2011)

Fue Gerald Reaven quien describió por primera vez, esta asociación con ver- dadero sentido semiológico mediante la expresión de sus componentes o desórdenes esenciales que, en un comienzo, sólo eran la intolerancia a la glucosa, triglicéridos elevados, colesterol-HDL bajo e hipertensión arterial, unidos por un nexo fisiopatológico común: la resistencia al depósito de glucosa mediada por insulina en el músculo esquelético o insulinorresistencia. A esta asociación la denominó Síndrome X3. (Mora, 2011)

La FID (Federación Internacional de Diabetes) en una reunión de consenso realizada en Londres en Mayo del 2004, delimita una nueva definición global de “Síndrome Metabólico”, que fue presentada en Berlín en Abril del 2005. (Ford ES, 2002) Esta definición tiene la ventaja de ser más práctica, actualizada y sobre todo más adaptable a nuestra realidad. (Mora, 2011)

El principal cambio ha sido la preponderancia de la obesidad abdominal como componente principal del síndrome metabólico, basada en que tienen mayor peso en los análisis de factores confirmatorios y en que la mayoría de los productos secretados por la grasa visceral contribuyen a aumentar la resistencia a la insulina, incluyendo la disminución de los niveles de adiponectina. En la tabla N°3 se enumeran los criterios para su diagnóstico, múltiples estudios de cohorte han demostrado que estas personas tienen un mayor riesgo de desarrollar diabetes y de tener un evento cardiovascular. (Asociacion Latinoamerica de Diabetes, 2010)

Tabla N°3. Criterios diagnósticos del síndrome metabólico propuestos por la IDF. Se hace el diagnóstico cuando hay obesidad abdominal y dos o más componentes adicionales COMPONENTES MEDIDA PUNTO DE CORTE > 90 cm en hombres OBESIDAD ABDOMINAL Circunferencia de cintura > 80 cm en mujeres TRIGLICERIDOS ALTOS Triglicéridos > 150 mg/dl o tratamiento < 40 mg/dl en hombres COLESTEROL HDL BAJO CHDL < 50 mg/dl en mujeres PA sistólica > 130 mmHg o tratamiento PRESIÓN ARTERIAL ALTA PA diastólica > 85 mmHg o tratamiento

> 100 mg/dl en ayunas ALTERACIÓN EN LA Glicemia > 140 mg/dl en PTOG REGULACIÓN DE LA GLICEMIA Incluye diabetes

FUENTE: Asociación latinoamericana de Diabetes, 2010

La resistencia a la insulina aumenta por factores externos relacionados con hábitos de vida poco saludables como la obesidad de predominio abdominal, el sedentarismo y el hábito de fumar. (Asociacion Latinoamerica de Diabetes, 2010)

2.2. TRATAMIENTO DE LA DIABETES TIPO 2

2.2.1. Tratamiento no farmacológico de DM2

El tratamiento no farmacológico y en particular la reducción de peso en el obeso, sigue siendo el único tratamiento integral capaz de controlar simultáneamente la mayoría de los problemas metabólicos de la persona con DM2, incluyendo la hiperglucemia, la resistencia a la insulina, la hipertrigliceridemia y la hipertensión arterial. Se pueden lograr cambios significativos con una reducción de un 5 a 10% y por consiguiente éste debe ser siempre uno de los primeros objetivos del manejo de la diabetes en el paciente con sobrepeso. El tratamiento no farmacológico comprende tres aspectos básicos: plan de alimentación, ejercicio físico y hábitos saludables. (Asociación Latinoamericana de diabetes, 2006)

Como guía general para la práctica clínica, el plan de alimentación debe aportar 800 – 1500 calorías /día para hombres con IMC (Índice de Masa Corporal) menor a 37 y mujeres con IMC menor a 43; y 1500 – 1800 calorías /día para pacientes con IMC superiores a esos valores. La meta inicial de pérdida de peso debe ser al menos 7% del peso corporal. (Asociacion Latinoamerica de Diabetes, 2010)

2.2.2. Tratamiento quirúrgico en pacientes con DM2

En pacientes con IMC mayor 40kg/m2 la cirugía bariátrica es terapia de elección, los resultados son altamente positivos, con una alta frecuencia de remisión de la enfermedad. La cirugía debe ser recomendada en aquellos pacientes en quienes otras intervenciones han fallado en la consecución de las metas de reducción de peso. (Asociacion Latinoamerica de Diabetes, 2010)

2.2.3. Manejo farmacológicos de la DM2

Hay seis clases diferentes de fármacos orales para el tratamiento de la DM2, cada uno con un mecanismo de acción diferente: (Gomero, 2008)

1. Sulfonilureas.- tiene un efecto hipoglicemiante por estímulo de la secreción de insulina a nivel de la célula beta pancréatica. Su acción se inicia tras unión a un receptor específico, provocando el bloqueo de los canales de salida de potasio ATP- dependientes. Compuesto: clorpropamida, tolbutamina, glibenclamida, gliclacida, glipizida, gliquidona. 2. Biguanidas.- su principal mecanismo de acción es el aumento de la sensibilidad a la insulina en tejido hepático: disminución de la glucogenólisis (liberación hepática de la glucosa) y neoglucogénesis (formación de glucosa a partir de otros sustratos como aminoácidos o glicerol). Compuesto: buformina y metformina. 3. Inhibidores alfa-glucosidasas.- inhiben las alfa-glucosidadasas intestinales (maltasas, sacarasas, dextrinasas, glucoamilasas) presentes en las vellosidades intestinales, que son las enzimas que actúan en el desdoblamiento de la sacarosa, maltosa y otros oligosacáridos en monosacárido. El resultado es una demora en la digestión de los hidratos de carbono con reducción de los picos glucémico post- pradiales. También actúan disminuyendo la secreción de polipéptidos intestinales. Compuestos: acarbosa y miglitol. 4. Meglitinidas.- actúan estimulando la secreción de insulina, por inhibición de los canales de potasio dependientes de ATP de las células beta pancreáticas. Compuestos: (Repaglinida y natiglinida). 5. Glitazonas.- son fármacos agonistas PPAR-gamma (peroxisome proliferator-activated receptor gamma). Actúa a través de la activación del receptor PPAR-gamma reduciendo con ello la resistencia a la insulina, fundamentalmente a nivel de tejidos periféricos, aunque también tienen un cierto efecto a nivel del tejido hepático. Compuestos: rosiglitazona, pioglitazona y rosiglitazona + metformina.

6. Inhibidores de la DPP-IV.- las hormonas incretinas GLP1- GIP se liberan en el intestino durante todo el día; sus concentraciones aumentan en respuesta a la comida. Actúan retrasando la inactividad de las incretinas y mejorando así la función secretora de insulina de la célula beta pancreática. Compuesto: Sitagliptina. (Gomero, 2008)

Se debe iniciar tratamiento farmacológico al momento del diagnóstico, simultáneamente con el inicio de las modificaciones del estilo de vida. Iniciar monoterapia con metformina, mientras el paciente no esté inestable (con hiperglucemia extrema, cetosis o pérdida rápida de peso). (Asociacion Latinoamerica de Diabetes, 2010)

En caso de intolerancia a la metformina o esté contraindicada, se puede iniciar el manejo con otro ADO (antidiabético oral). Un inhibidor de iDPP-4 (dipeptidil peptidasa 4) es la mejor alternativa porque no aumenta el peso y tiene poco riesgo de hipoglucemia. (Asociacion Latinoamerica de Diabetes, 2010)

La insulinoterapia basal puede iniciarse en pacientes con HbA1c fuera de meta a pesar de tratamiento optimizado con cambio terapéutico en el estilo de vida y uno o más antidiabéticos orales. (Asociacion Latinoamerica de Diabetes, 2010)

En el UKPDS The UK Prospective Diabetes Study (Estudio Prospectivo de Diabetes del Reino Unido) se demostró que el control de la DM2 recién diagnosticada fue más efectivo cuando el manejo se inició con un fármaco (manejo intensivo) que cuando se inició con manejo de dieta (manejo convencional). (Asociacion Latinoamerica de Diabetes, 2010)

En el DCCT Diabetes Control and Complications Trial (Estudio de Control de Complicaciones de Diabetes Mellitus) los hallazgos más significativos está la demostración de que una reducción de los niveles de glicohemoglobina (HbA1c) de 2% representa una reducción en la progresión de las complicaciones

25 microangiopáticas de cuando menos 50% en diabetes tipo 1. (Terrés-Speziale, 2006). En su fase más reciente, denominada EDIC The Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (La Epidemiología de la Diabetes Intervenciones y Complicaciones), se pudo demostrar que el beneficio obtenido en el DCCT no sólo persiste, sino que se amplifica durante los años, alcanzando mejoría de 80% al comparar a los pacientes de manejo intensivo con los de terapia convencional. (Terrés-Speziale, 2006).

Las nuevas recomendaciones de la ADA American Diabetes Association (Asociación Americana de la Diabetes) se han extendido a la diabetes tipo 2; por lo que ahora también recomiendan el tratamiento intensivo para estos pacientes, con la única diferencia de que el uso de insulina es optativo, basándose la terapia en el uso de hipoglicemiantes orales, tratamiento de la hiperlipidemia y de la hipertensión, así como dieta, control de peso y ejercicio, para minimizar el riesgo cardiovascular. (Terrés-Speziale, 2006)

2.3. PATOLOGIAS OFTALMOLOGICAS SECUNDARIAS A LA DIABETES

Las complicaciones oftalmológicas son de alta prevalencia y severidad en el paciente con diabetes. Entre un 20 y 80% las padecen a lo largo de la evolución de la enfermedad, por ello se debe realizar el examen oftalmológico en la primera consulta. (Asociacion Latinoamerica de Diabetes, 2010). El examen oftalmológico del paciente con diagnóstico de DM debe ser exhaustivo e incluir todos los datos que conforman una completa historia clínica y un detallado examen ocular. El examen oftalmológico debe incluir:

1. La determinación de la Agudeza Visual Mejor Corregida: El cartel de Snellen es el de mayor uso en nuestro medio. Aunque se trata de un estudio difundido y de bajo costo se puede reemplazar por el cartel tipo ETDRS en busca de mayor precisión. 2. Una biomicroscopía con lámpara de hendidura: En todos los casos hay que evaluar el estado del cristalino y el trofismo de la córnea. Se debe prestar

especial atención al examen del reborde pupilar en busca de neovasos (rubeosis iridis); es mandatario realizar esta observación antes de provocar la dilatación farmacológica de la pupila. El estudio gonioscópico del ángulo camerular es obligatorio en los pacientes con RD (Retinopatía Diabética) proliferativa. 3. La medición de la presión intraocular en mm Hg. 4. El examen estereoscópico del fondo de ojo bajo midriasis farmacológica: La combinación de biomicrospía con lámpara de hendidura asistida con lente aéreo (ej.: 78 o 90 dioptrías) y oftalmoscopía binocular indirecta es el método de elección para este propósito.

(Costa, 2007)

Exámenes complementarios de diagnóstico oftalmológico

La realización de estudios complementarios puede ser de utilidad en diferentes circunstancias.

1. Fotografía Color del Fondo de Ojo (FO). Es comparable al examen biomicroscópico del FO para la detección y la clasificación de la RD. Es especialmente útil para documentar la progresión de la enfermedad o los cambios relacionados al tratamiento. Sin embargo, pueden pasar desapercibidos finos focos de neovascularización y cambios sutiles relacionados con la presencia de edema macular. 2. Angiografía Digital de Retina con Fluoresceína Sódica 10% (RFG). No se necesita su realización de rutina en todos los casos. Resulta remarcablemente útil en las siguientes situaciones: a. Para la clasificación del edema macular diabético (EMD) y como guía en el tratamiento láser del mismo (EMD Focal o Mixto); b. En la pérdida de visión inexplicable por otros medios (por ejemplo: puede poner en evidencia áreas de cierre capilar e isquemia en la región macular).

3. Tomografía de Coherencia Óptica de la retina. Proporciona imágenes de alta resolución de la retina e interface vítreo-retiniana. Es particularmente útil en: a. La cuantificación del espesor retiniano b. El monitoreo de la progresión y la respuesta al tratamiento del EMD c. La identificación de anormalidades en la interface vítreo-retiniana (tracciones). Permite asimismo, poner en evidencia la presencia de EMD subclínico pues resulta más sensible que el examen directo del FO y la RFG. En estudios recientes se destaca la relación inversa entre el espesor macular y la agudeza visual. 4. Ecografía o Sonograma Ocular. Permite evaluar el polo posterior en pacientes diabéticos con opacidad de medios (por ejemplo: leucoma corneal, catarata densa o hemorragia vítrea). Puede identificar tracciones a nivel del polo posterior cuando no es posible mostrar imágenes de calidad con la tomografía de coherencia óptica de la retina

(Costa, 2007)

Todas las estructuras del globo ocular pueden verse afectadas por la diabetes mellitus, incluso algunas alteraciones visuales pueden tener origen en estructuras extraoculares. Así mismo, las infecciones oftalmológicas siempre deben ser una consideración prioritaria en el diabético. (Asociacion Latinoamerica de Diabetes, 2010)

Las complicaciones oculares de la diabetes son numerosos, incluyen: enfermedades de la superficie ocular, queratopatías, celulitis orbitaria, defectos refractivos, neuroftalmopatías, catarata, glaucoma y la de mayor importancia la retinopatía diabética. (Misra, 2012)

2.3.1. Enfermedades de la superficie ocular relacionadas con la diabetes

Clásicamente, pacientes portadores de diabetes desarrollan retinopatía y catarata. Lo que muchos oftalmólogos olvidan es que la superficie ocular, compuesta por los epitelios de la conjuntiva, córnea y del limbo, junto con la película lagrimal, también puede ser acometida. Ese acometimiento puede ocurrir en forma de ojo seco, queratopatía punteada, erosiones recidivantes, úlceras tróficas, infecciones, entre otras. (The Pan- American Association of Ophthalmology, 2011)

Párpados y conjuntiva.- pacientes con diabetes pueden presentar una mayor predisposición a infecciones del borde palpebral por estafilococos y parásitos como demódex folliculorum. Fascitis necrotizante de los párpados también puede ocurrir con mayor frecuencia en pacientes con diabetes. Xantelasmas perioculares, depósitos de grasa en el tejido subcutáneo de los párpados, se observa más comúnmente en pacientes portadores de diabetes, especialmente cuando está asociado a las hiperlipidemias. La conjuntiva de pacientes diabéticos, como otros tejidos vascularizados también puede presentar alteraciones vasculares como microaneurismas y dilatación venosa. (The Pan- American Association of Ophthalmology, 2011)

Ojo seco y diabetes.- el síndrome de ojo seco se define como la disfunción de la película lagrimal por deficiencia de lágrima o evaporación excesiva que causa daño a la superficie ocular y se asocia a síntomas de malestar ocular. Posee causa multifactorial, siendo las más importantes el envejecimiento y el género femenino. Otros factores importantes incluyen el uso de ciertos medicamentos, como antidepresivos, y enfermedades reumatológicas. Todavía no está claro por qué los diabéticos desarrollan ojo seco con mayor frecuencia que los individuos normales. Una posible explicación sería una disfunción exocrina de la glándula lagrimal. Otra posible causa sería la reducción de señales de estimulación de la superficie ocular para la glándula lagrimal, como consecuencia de una sensibilidad corneal reducida y su influencia en los sistemas reguladores. En estudios describen una correlación entre la hemoglobina glicosilada y el síndrome de ojo

29 seco en pacientes con diabetes. Cuanto mayor sea la hemoglobina glicosilada mayor es la probabilidad de los pacientes diabéticos presentar ojo seco. Los hallazgos clínicos más frecuentes son: reducción de la secreción lagrimal, inestabilidad de la película lagrimal, metaplasia escamosa conjuntival, baja densidad de células caliciformes y sensibilidad corneal disminuida. La diabetes también reduce la capa lipídica de la película lagrimal. A pesar de las diferentes presentaciones clínicas, los pacientes diabéticos frecuentemente se quejan de síntomas típicos de ojo seco como ardor y sensación de cuerpo extraño. (The Pan- American Association of Ophthalmology, 2011)

2.3.2. Cornea de los diabéticos

La córnea experimenta niveles cuatro veces más altos de glucosa en la película lagrimal de diabéticos que en las lágrimas de pacientes no diabéticos. El setenta por ciento de los diabéticos sufren de complicaciones corneales colectivamente llamados queratopatía diabética. (Lutty G. , 2013)

La córnea del diabético sufre de disfunción celular y los mecanismos de reparación disfuncionales, que incluyen erosiones recurrentes, retraso en la cicatrización, úlceras y edema. Además, y sin duda relacionada con la disfunción epitelial, se producen alteraciones en la membrana basal epitelial. Además, la neuropatía diabética se produce en la córnea, lo que resulta en la pérdida de sensibilidad de la córnea y la inervación, que puede estar relacionada con defectos epiteliales de la córnea. (Zhivov, 2013). La sensibilidad corneal en estos pacientes esta reducida debido a la pérdida de fibras nerviosas de la rama oftálmica del V para craneal estando esta pérdida relacionada a la edad y a la cronicidad de la diabetes. La pérdida de la sensibilidad corneal lleva a una reducción del reflejo de parpadeo, un mecanismo importante del ojo especialmente contra el trauma. Además, el reflejo de parpadeo participa en la distribución, intercambio y depuración de la lágrima y reduce la evaporación lagrimal. (The Pan- American Association of Ophthalmology, 2011) Alteraciones nerviosas de la córnea también se producen en la zona del limbo, donde hay

30 células madre epiteliales de la córnea en la unión esclero- corneal que son la fuente de nuevas células para el epitelio central corneal. (Lutty G. , 2013)

2.3.3. Celulitis orbitaria en diabetes

La celulitis orbitaria y el absceso orbitario en adultos son emergencias médicas. Terapia retardada o inadecuada puede resultar en la pérdida irreversible de la visión. La celulitis orbitaria y abscesos orbitario son generalmente causados por la sinusitis, se ha comunicado casos raros después de un traumatismo penetrante, cirugía orbitaria, la anestesia peribulbar, endoftalmitis, absceso dental, dacriocistitis, o dacrioadenitis. (Mandell, 2005).

El cultivo sinusal en estos casos revelan patógenos típicos de sinusitis aguda, tales como Streptococcus Pneumoniae y Haemophilus Influenzae. Algunos estudios han demostrado la celulitis orbitaria y absceso perióstico en adultos pueden ser trastornos polimicrobianos, con una mezcla de aerobios y anaerobios. Klebsiella pneumoniae rara vez se ha identificado como una causa de la celulitis orbital. Todos los pacientes diabéticos con celulitis orbitaria son susceptibles a hongos y otros agentes patógenos inusuales. (Lin, Jung-Chung, 2006).

La cirugía puede eliminar la mayor parte de las células inflamatorias y los antibióticos erradican a los patógenos causantes. Por lo tanto, una combinación de cirugía y antibióticos intravenosos o antibióticos intravítreos pueden lograr buenos resultados visuales en pacientes adultos con celulitis orbitaria, sobre todo cuando se asocia a formación de absceso orbital. (Yang, 2010)

2.3.4. Defectos refractivos en diabéticos

En el paciente diabético la aparición de catarata puede incrementar el poder dióptrico del cristalino, ocasionando en general una miopía leve o moderada. A medida que aumenta la glucemia, también lo hace el contenido de glucosa del humor acuoso. Como la glucosa del humor acuoso entra por difusión en el cristalino, el contenido de glucosa de este posiblemente aumenta. Parte de la glucosa se transforma en sorbitol, alcohol, por efecto de la enzima aldosa reductasa. El sorbitol se metaboliza lentamente en el cristalino y se acumula en el citoplasma de las células lenticulares. El incremento de la presión osmótica determina una desproporción de agua, con la tumefacción consiguiente de las fibras del cristalino. El estado de hidratación lenticular influye en el poder de refracción del cristalino. Los pacientes con diabetes no controlada experimentan cambios pasajeros de la refracción por las grandes oscilaciones de la glicemia. (Bobrow, 2012-2013)

Existen pocos estudios basados en la asociación de miopía y RD. El Estudio WESDR Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy (Estudio Epidemiológico de Wisconsin de Retinopatía Diabética) no encontró ninguna asociación entre la miopía y la incidencia de retinopatía diabética o la progresión de la misma. (Suganeswari, 2012)

Otro estudio, examinó la correlación de refracción y una gran población de personas con diabetes tipo 1 y diabetes tipo 2. Las correlaciones más importantes para ambos grupos fueron la edad y la educación, que son similares a los de la población general. (Klein, 2011)

2.3.5. Diabetes y manifestaciones neuro-oftalmológicas

Las manifestaciones neurooftálmicas considera muchos aspectos de esta compleja enfermedad, entre estas se describe apropiadamente la papilopatía diabética porque no hay un componente inflamatorio significativo, este se

32 presenta en pacientes mayores con diabetes tipo II. (Regillo, 1995) La papilopatía diabética se presenta generalmente con una progresión y disfunción más lenta del nervio óptico que en la neuropatía óptica isquémica anterior o neuritis óptica. (Regillo, 1995). La agudeza visual es por lo general de 20/40 o mejor, el campo visual muestra escotomas centrales y el examen de fondo de ojo puede mostrar inflamación hemorrágica uni o bilateral del disco con bordes algo borrosos, vasos sanguíneos tortuosos y telangiectasias (Arnold, 1998). El edema de disco con mala visión severa, persistente debe sugerir una neuropatía óptica isquémica anterior. El diagnóstico diferencial de la papilopatía diabética también incluye edema de papila, papilopatía hipertensiva y papiloflebitis. Los corticosteroides sistémicos son de beneficio cuestionable ya que estos agravarán el control de glicemia. El edema del disco óptico y cambios telangiectásicos generalmente se resuelven en un periodo de varios meses pero la atrofia óptica leve puede persistir. (Sadun, 1999)

Otros problemas más comunes neuro-oftálmicos en el paciente diabético son las de la motilidad ocular. Los pacientes generalmente se presentan con diplopía por una paresia total o parcial de los nervios craneales III, IV, o VI. En los ancianos tales parálisis se deben a menudo a una lesión microvascular asociada con la diabetes, por lo que pacientes adultos con oftalmoplejía súbita son sospechosos de diabetes y una prueba de tolerancia a la glucosa por lo general se debe obtener. (Sadun, 1999)

El riesgo de aneurisma es mucho mayor para una parálisis aislada del tercer par pero este casi siempre involucra la pupila, la parálisis del IV par es una causa frecuente del trauma, la parálisis del sexto par puede no localizarse y reflejar un aumento de la presión intracraneal. (Moster, 1998). La mayoría de los pacientes diabéticos con parálisis aislada del tercer par sin afectación pupilar así como parálisis de cuarto o sexto par, se pueden seguir de forma conservadora durante los 2 a 3 primeros meses tiempo durante el cual por lo general hay una recuperación dramática o incluso completa. (Moster, 1998)

Los pacientes diabéticos son vulnerables a las infecciones, en una presentación de un síndrome de vértice de la órbita esta se manifiesta por proptosis, oftalmoplejía y pérdida de la visión la mucormicosis orbital debe ser considerada. Es fundamental hacer este diagnóstico temprano porque la mucormicosis es conocida por su capacidad para invadir rápidamente los vasos arteriales, que pueden trombosar y facilitar la rápida propagación de la infección y necrosis. La acidosis parece ser más importante que la hiperglucemia en los diabéticos encontrado en este síndrome frecuentemente fatal. (Parfrey, 1986)

2.3.6. Catarata en diabetes La catarata en pacientes diabéticos es una de las principales causas de ceguera en los países desarrollados y en vías de desarrollo. Los pacientes diabéticos también tienen un mayor riesgo de complicaciones después de la cirugía de facoemulsificación de cataratas en comparación con los no diabéticos. (Pollreisz, 2010)

Las cataratas se presentan generalmente en personas mayores de 50 años de edad, pero en personas con diabetes mellitus, éstas pueden presentarse en forma precoz. La diabetes afecta diferentes partes del ojo, incluido el cristalino, aumentando la prevalencia de catarata, 11% de la población diabética no tratada según Taylor y col. Tiene igual o menor a 20/120 debido a la catarata. La catarata afecta diferentes partes del cristalino, la zona nuclear, la zona cortical y la zona subcapsular. Se han descrito dos tipos de catarata en pacientes diabéticos, las seniles y las metabólicas (también llamadas en “copo de nieve”). Las cataratas seniles aparecen en pacientes diabéticos de la tercera edad y son similares a las cataratas de las personas no diabéticas. Las cataratas metabólicas se producen a cualquier edad en diabéticos que tengan hiperglicemia extrema, incluso en niños, tienen forma de “copo de nieve” y comienzan en la región subcapsular del cristalino. (The Pan- American Association of Ophthalmology, 2011)

Patogénesis.- La enzima aldosa reductasa cataliza la reducción de la glucosa en sorbitol a través de los polioles, el sorbitol se metaboliza lentamente en el cristalino y se acumula en el citoplasma de las células lenticulares. El incremento de la presión osmótica determina desproporción de agua, con la tumefacción consiguiente de las fibras del cristalino. (Bobrow, 2012-2013) Además, los estudios han demostrado que el estrés osmótico en el cristalino causada por la acumulación de sorbitol induce la apoptosis en células epiteliales del cristalino conduciendo al desarrollo de catarata. (Lewko, 2011) El estado de hidratación lenticular influye en el poder de refracción del cristalino. Los pacientes con una diabetes no controlada experimentan cambios pasajeros de la refracción por las grandes oscilaciones de la glicemia. Las miopías agudas pueden revelar una diabetes no diagnosticada o mal controlada. Los diabéticos muestran una menor amplitud de acomodación que los no diabéticos de la misma edad y a veces sufren presbicia a una edad más temprana. (Bobrow, 2012-2013)

Los datos de Framingham y otros estudios oculares indican un tres a cuatro veces mayor prevalencia de catarata en pacientes con diabetes menores de 65 años, y hasta un exceso de prevalencia del doble en pacientes por encima de 65 años. El riesgo aumenta en pacientes con mayor duración de diabetes y en aquellos con mal control metabólico. Un especial tipo de catarata conocida como “copo de nieve” predominante en pacientes diabéticos tipo 1 y tiende a progresar rápidamente. Las cataratas pueden ser reversibles en los jóvenes diabéticos con mejoría en el control metabólico. El tipo más habitual de catarata en los diabéticos es la relacionada con la edad o variedad senil, que tiende a ocurrir antes y progresa más rápidamente que en los no diabéticos (Pollreisz, 2010) La incidencia acumulada de 10 años de la cirugía de catarata fue de 8,3% en los pacientes que sufren de diabetes tipo 1 y 24,9% en los pacientes con diabetes tipo 2. Los predictores de la cirugía de cataratas incluyen la edad, la severidad de la retinopatía diabética y proteinuria en diabéticos tipo 1, mientras que la edad y el uso de la insulina se asociaron con un mayor riesgo en pacientes diabéticos tipo 2. (Pollreisz, 2010)

Tratamiento quirúrgico.- La cirugía de la catarata se realiza con la misma técnica y cuidado que en los pacientes no diabéticos. Se recomienda que la cirugía sea realizada en el menor tiempo posible e induciendo la menor inflamación posible. (The Pan- American Association of Ophthalmology, 2011).

La facoemulsificación es hoy en día la técnica de elección en la mayoría de tipos de cataratas. Esto resulta en menos inflamación postoperatoria y menor astigmatismo, más rápida rehabilitación visual y, con lentes plegables modernas, una menor incidencia de la capsulotomía que con la cirugía extracapsular obsoleta. (Pollreisz, 2010)

Si bien los resultados generales de la cirugía de cataratas son excelentes, los pacientes con diabetes pueden tener resultados de visión más pobre que aquellos sin diabetes. La cirugía puede causar una rápida aceleración de la retinopatía, inducir o conducir a rubeosis, cambios maculares, tales como edema macular diabético. Los peores resultados se pueden producir en ojos operados con retinopatía proliferativa activa y / o edema macular preexistente. (Olafsdottir, 2012)

2.3.7. Glaucoma y diabetes Trabajos publicados señalan este riesgo incrementado de incidencia de pacientes diabéticos con glaucoma frente a la población normal. Sin embargo, no existen resultados concluyentes sobre esta relación entre diabetes mellitus y glaucoma. Diferentes estudios (Blue Mountains Eye Study, Rotterdam) han encontrado una correlación positiva entre ambos procesos, aunque esta relación no ha sido constatada por otros autores (Framingham Eye Study, Baltimore Eye Survey). Un estudio ampliamente difundido (Ocular Hypertension Treatment Study), posiblemente con metodología criticable en lo referente a este aspecto, observa que la diabetes puede suponer un factor de protección en la transición desde la hipertensión ocular hacia el glaucoma. (Segura, 2008)

El glaucoma es una causa importante de ceguera irreversible en todo el mundo. Continúa la controversia sobre los efectos de DM (diabetes mellitus) en el riesgo de GPAA (glaucoma primario de ángulo abierto). Los resultados de este meta- análisis apuntan a una asociación significativa entre la DM y el riesgo de GPAA. Se necesitan más estudios para dilucidar el mecanismo exacto subyacente que vinculan DM con GPAA. (Zhou, Wang, Huang, & Zhang, 2014)

Se sabe que uno de los factores importantes en la producción de las alteraciones diabéticas es el aumento del factor de crecimiento beta (TGF-beta), en los estudios de Ochiai en Japón apuntan a que también en el glaucoma se detecta un aumento en el acuoso de pacientes diabéticos con glaucoma primario de ángulo abierto que favorece el depósito de material gluco-proteoglicanos en el ángulo. (Ochiai, 2002)

Asimismo se ha demostrado que en la diabetes aumenta el depósito de fibronectina y su acumulación en el trabéculo, como también la depleción de células trabeculares, fenómenos que se encuentran en la fisiopatología del glaucoma primario de ángulo abierto, como lo demuestran los artículos de Sato en la Universidad de Boston. (Sato, 2002)

Desde el punto de vista bioquímico, podemos concluir que existen factores en la diabetes que pueden acelerar la aparición o agravar las características del glaucoma. (Babayán, 2005)

Otro de los factores que se ha considerado de importancia en la génesis de las alteraciones, es la disminución del óxido nitroso que se produce tanto en los endotelios vasculares como en los epitelios neurales y que contribuye a la vasodilatación. En presencia de hipoxia se inhibe la producción de sintetasas del óxido nitroso y condiciona vasoconstricción que es un elemento importante en la patogenia de las alteraciones que se encuentran en el glaucoma y la diabetes. (Babayán, 2005)

Con relación a las drogas que están indicadas o contraindicadas en el tratamiento del glaucoma cuando coexiste con la diabetes, debemos tomar en cuenta algunos principios que debemos tener siempre en mente. La pilocarpina debe evitarse por la miosis que produce y que, con el tiempo se hace refractaria a los midriáticos e impide un adecuado control del fondo del ojo en lo que se refiere a la retinopatía, dificulta su eventual tratamiento con láser y hace más complicada la cirugía de catarata cuando se presenta el momento de realizarla, a pesar de las modernas técnicas para la extracción (Babayán, 2005). Cuando se trata de glaucoma primario de ángulo cerrado debe recurrirse al tratamiento quirúrgico indicado lo antes posible para disminuir la duración de la aplicación de pilocarpina. (Babayán, 2005)

Un aspecto que frecuentemente pasa inadvertido es el de las interacciones farmacológicas de los anti-glaucomatosos y la terapia antidiabética que maneja un paciente. Los beta-bloqueadores tienen algunas contraindicaciones en los diabéticos, aunque no en todos los casos. (Babayán, 2005). Los betabloqueantes pueden aumentar el riesgo de hipoglucemia y disminuir sus síntomas, por sus efectos sobre el metabolismo de la glucosa y a nivel cardiovascular secundarios al bloqueo beta 2. Este efecto está relacionado principalmente con el uso de bloqueantes beta no selectivos como el propanolol, siendo mucho menos frecuente con bloqueantes selectivos beta 1. (The Pan- American Association of Ophthalmology, 2011) La precaución con el uso del beta bloqueador es el aumento de los triglicéridos, a la vez que reducen el colesterol de alta densidad y favorecen el desarrollo de complicaciones cardiovasculares en la diabetes. (Mirza, 2000). El timolol tiene mayor acción que el carteolol en cuanto a la disminución de colesterol de alta densidad y aumento de índice aterogénico, por lo que debe ser manejado con precaución en diabéticos que frecuentemente cursan con hiperlipidemia. (Yamamoto, 1996). Por otra parte, existen experiencias que demuestran que el uso de betaxolol y metilpropanolol son capaces de aumentar de manera notable la producción de histamina en pacientes no atópicos, quizá debido a un efecto citotóxico. (Luc M van Beek, 2000)

Los inhibidores de la anhidrasa carbónica, ya sean tópicos o sistémicos, pueden potenciar el efecto de los hipoglucemiantes orales por lo que debe vigilarse los niveles de glucosa en la sangre. Hasta la fecha no se ha advertido de interacciones negativas con los análogos a las prostaglandina ni con los alfa-2 agonistas, en casos de glaucoma primario de ángulo abierto. (Babayán, 2005)

El tratamiento quirúrgico de glaucoma en diabetes se sabe que la trabeculoplastia con láser de argón previa a la trabeculectomía favorece el encapsulamiento de las vesículas de filtración (Schwartz, 1999) y que la combinación de trabeculectomía– trabeculoplastia – trabeculectomía es un factor de riesgo en la diabetes. (AGIS, 2002). La trabeculectomía sigue siendo, hasta la fecha, la cirugía más realizada para el tratamiento quirúrgico del glaucoma. La importancia de la diabetes como factor de riesgo ha sido negada por investigadores ingleses del Hospital Universitario de Nottingham, a excepción de lo mencionado respecto al encapsulamiento de las vesículas. (Sung, 2001). Se puede decir que la diabetes puede disminuir el número de éxitos de la trabeculectomía, ya sea por la medicación que toma el paciente, por la enfermedad misma, o por el momento en que se operan los pacientes con glaucoma. (Babayán, 2005). Otro tipo de procedimientos, no muy empleados por buen número de oftalmólogos por el bajo número de éxitos a largo plazo, pero en boga en países como Inglaterra, Australia y Nueva Zelanda, es la trabeculoplastia con láser de argón, en la que se ha reportado menor índice de éxitos en los pacientes con glaucoma, de acuerdo con datos reportados por el estudio AGIS Advanced Glaucoma Intervention Study (Estudio de Intervención de Glaucoma Avanzado), en 789 ojos. (AGIS, 2002)

2.3.8. Retinopatía diabética

Definición.- Se define clínicamente por la presencia de lesiones microvasculares de la retina en sujetos con diabetes, sin embargo estas lesiones de la retina no son específicas y pueden también estar presentes en sujetos sin diabetes. (Jane, 2014)

La retinopatía diabética es una enfermedad crónica progresiva, lo que podría poner en peligro la microvasculatura de la retina asociada con la hiperglucemia prolongada y otras condiciones relacionadas con la diabetes mellitus como la hipertensión arterial. (Ghanchi, 2012)

La retinopatía diabética es uno de los efectos del mal control de la diabetes y se comporta de forma diferenciada a través del tiempo según el tipo clínico de Diabetes Mellitus. En pacientes con Diabetes Mellitus tipo 1 rara vez se encuentra retinopatía en los primeros 5 a 10 años. A partir de los 10 y hasta los 15 años es posible detectar algún signo de retinopatía en el 75% a 95% de los casos. (Casado, 2009)

Epidemiologia.- En los países ricos el compromiso visual y la ceguera es más común en diabéticos que en no diabéticos. La OMS World Health Organization (Organización Mundial de la Salud) estima que 4.8% de la ceguera global es causada por RD, pero en Latinoamérica esto aumenta al 7%. No todo el compromiso visual es causado por RD, la catarata es también común en el paciente con diabetes. En el Reino Unido el 0.2% de diabéticos son ciegos registrados y la incidencia de un nuevo registro de ceguera en pacientes diabéticos es de 64 por 100 000 habitantes por año; sin embargo, esta figura se obtuvo de un programa de tamizaje activo en la región y el tratamiento de RD y la incidencia del compromiso visual es aparentemente más alto en países con menos desarrollo o sistemas de cuidado o atención de salud menos desarrollados. (Barría F. , 2011).

Lo esencial a saber en epidemiología de RD:  20 a 30% de la población diabética tendrá cierto grado de RD  5% de la población con DM tendrá RD que amenaza su visión ya sea por RDP (retinopatía diabética proliferativa) o por EM (edema macular)  5-8% tendría retinopatía que requiere de tratamiento con laser  El 3 a 10 % de pacientes con DM cursarán con EMD (edema macular diabético), de ellos un 30% tendrán una discapacidad visual severa asociada a su EMD.  0.5% de la población con DM requerirá de cirugía de vitrectomía  Es una complicación tardía que afecta, después de 20 años, a más del 90% de los casos de diabetes tipo I (DM 1) y a más del 60% del tipo II (DM2). Muchos de estos casos son avanzados con riesgo de ceguera y totalmente asintomáticos. (Barría F. , 2011).

Fisiopatología.- La retinopatía diabética es una microvasculopatía en que hay fugas séricas de la microvasculatura, aumento de la permeabilidad vascular, y los capilares se pierden temprano en la enfermedad. La hiperglucemia y especies reactivas del oxígeno mitocondrial y extracelulares son tóxicas para las células endoteliales, pericitos, y las neuronas, resultando en su muerte temprana en RD. (Lutty G. , 2013)

La historia natural de la retinopatía se ha dividido en dos etapas basado en el estado de proliferación de la vasculatura retiniana: una etapa de retinopatía temprana no proliferativa (RDNP) y una etapa avanzada, de retinopatía proliferativa o neovascular (RDP).

Fase temprana de la retinopatía diabética: Los pacientes con retinopatía diabética temprana suelen tener microaneurismas retinianos, que aparecen como manchas rojas en el examen del fondo de ojo. Estos microaneurismas son dilataciones de la microvasculatura que se han desarrollado como resultado de debilidades localizados en la pared vascular, trastornos de presión, o retracción / muerte glial.

(Timothy, 2007) Un aumento en la tasa de aparición y desaparición de microaneurismas ha encontrado que marcan la progresión de la retinopatía, y predicen futuras reducciones en la función visual. (Nunes, 2009) . La no perfusión y degeneración capilar también son lesiones importantes de la retinopatía temprana porque han sido considerados como causales en la eventual progresión a la neovascularización. (Shimizu, 1981)

Figura N°1. Fisiopatología de la microvasculatura retiniana.

Neovascularización

Diabetes Degeneración y no Isquemia VEGF Fuga vascular

Fuente:Perfusión Johnny capilar Tang, MD 2011

FUENTE: (Zheng L. , 2010.)

La hipoxia estimula la liberación de factores vasoproliferativos reguladores de hipoxia (figura N°1), tales VEGF Vascular Endothelial Growth Factor (Factor de Crecimiento Vascular Endotelial). La no perfusión capilar no es detectable clínicamente sin la infusión de un colorante fluoresceína en la sangre, pero la degeneración capilar es muy evidente en preparaciones separadas de la microvasculatura retiniana. (Zheng L. , 2010.)

El edema retiniano o engrosamiento de la retina se produce en algunos pacientes diabéticos, y se cree que es debido a la ruptura de la barrera hemato-retiniana, lo que provoca aumento en la permeabilidad vascular que excede la capacidad de bombeo del epitelio pigmentario de la retina. Este aumento de la permeabilidad se produce a nivel del endotelio vascular, y se correlaciona con incremento secundario en la expresión de VEGF. (Ehrlich, 2010) En los pacientes con RDNP temprano, la fuga parece surgir principalmente de microaneurismas y provoca edema en áreas focales. (Tang, 2012)

La función y la estructura neural también se alteran en la retina en pacientes diabéticos. En la exploración con tomografía de coherencia óptica y otras técnicas encontraron un adelgazamiento del espesor de la capa de fibras nerviosas de la retina en pacientes diabéticos, que se relaciona con la pérdida de células ganglionares de la retina y sus axones en la diabetes. (Tang, 2012)

Etapas avanzadas de la retinopatía diabética.- Las etapas más avanzadas de la retinopatía diabética generalmente se definen por eventos neovasculares retinianos y deterioro de la visión. Los mecanismos de la RD relacionada con la pérdida de la visión incluyen hemorragia vítrea, desprendimiento de retina traccional a partir de la retinopatía diabética proliferativa, el desarrollo de una membrana fibrovascular en el vítreo y edema macular. (Tang, 2012)

Clasificación: Escala de severidad internacional de la retinopatía diabética.- esta escala se basa en las conclusiones del WESDR Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy (Estudio Epidemiológico de Retinopatía Diabética de Wisconsin) y el

ETDRS Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (Estudio del Tratamiento Temprano de la Retinopatía Diabética). Hay cinco etapas de esta nueva clasificación. (Arevalo, 2013) 1. La primera etapa “no aparente retinopatía” no hay cambios en el fondo de ojo. 2. La segunda etapa “retinopatía diabética no proliferativa leve” (RDNP). Esta etapa se caracteriza por la presencia de unos pocos microaneurismas 3. La tercera etapa es "RDNP moderada" que se caracteriza por la presencia de microaneurismas, hemorragias intraretinales o arrosaramiento. 4. La cuarta etapa es " RDNP Severo", es clave identificar. El diagnóstico de la RDNP severa se basa en la regla de 4:2:1 [4 cuadrantes con microaneurismas /hemorragias severas, al menos 2 cuadrantes con rosarios venosos y al menos 1 cuadrante con IRMA (anomalías microvasculares intraretinianas)] según ETDRS.

5. La quinta etapa es “RDNP Muy Severa”, el diagnóstico se basa en 2 o 3 de las anteriores. 6. La etapa final es "retinopatía diabética proliferativa" (RDP). Se caracteriza por neovascularización del disco, la neovascularización de la retina, la neovascularización del iris, neovascularización del ángulo, hemorragia vítrea o desprendimiento de retina traccional. Con lo que respecta a edema macular, debe tenerse en cuenta si el edema macular está presente o ausente. Si está presente, entonces puede ser clasificada como leve, moderada y grave, en función de la distancia de los exudados y engrosamiento del centro de la fóvea. (Wilkinson, 2003) (Arevalo, 2013)

Clasificación del edema macular diabético. El ETDRS introdujo el término edema macular clínicamente significativo (EMCS), se definió por biomicroscopia en lámpara de hendidura:

1. Engrosamiento de la retina dentro de 500um del centro de la mácula 2. Exudados dentro de 500um del centro de la mácula asociado con engrosamiento de la retina adyacente 3. Una zona de engrosamiento retinal a 1 área de disco o más grande, cualquiera de estas dentro de un diámetro de disco del centro de la mácula (Arevalo, 2013)

La presencia de engrosamiento de la retina y/o exudados y su localización de acuerdo al área fóveal ha servido para la clasificación internacional detallada en la tabla N°4

Tabla N°4. Clasificación Internacional Del Edema Macular Diabético Escala Internacional de Severidad Clínica del Edema Macular Diabético Niveles de Severidad de la Enfermedad Hallazgos Observables con Propuestos. Oftalmoscopia Dilatada Edema macular diabético aparentemente No engrosamiento retiniano aparente o ausente. exudados duros en el polo posterior. Edema macular diabético aparentemente Algún engrosamiento retiniano aparente o presente. exudados duros en el polo posterior. Si el edema macular diabético está presente, este puede ser categorizado como sigue: Niveles de Severidad de la Enfermedad Hallazgos Observables con Propuestos. Oftalmoscopia Dilatada Edema macular diabético leve Edema macular diabético leve: Algún engrosamiento retiniano o exudados duros en el polo posterior pero distante del centro de la mácula. Edema macular diabético moderado Engrosamiento retiniano o exudados duros cerca del centro de la mácula pero no compromete el centro. Edema macular diabético severo Engrosamiento retiniano o exudados duros que comprometen en el centro de la mácula. FUENTE: (The Pan- American Association of Ophthalmology, 2011)

Las aplicaciones clínicas de la tomografía de coherencia óptica (OCT) en retinopatía diabética. La tomografía de coherencia óptica es un ordenador asistido por un dispositivo óptico capaz de generar imágenes de cortes transversales de la retina similar a los cortes histológicos bajo microscopia, con una resolución axial ≤ a 10micras. Es una nueva técnica de imágenes para diagnóstico médico que permite realizar imágenes tomográficas retinales de altísima resolución. La tomografía de coherencia óptica facilita la cuantificación del grosor retinal de una manera objetiva y permite un seguimiento preciso para evaluar el efecto del manejo de los pacientes diabéticos con diferentes grados de

45 retinopatía diabética y edema macular clínicamente significativo. Además, el OCT puede ser de mucha utilidad en la evaluación de la interfase vitreoretinal /vitreopapilar. (The Pan- American Association of Ophthalmology, 2011)

La retinopatía diabética proliferativa conduce con frecuencia a la neovascularización y a la fibrosis preretinal. En un corte transversal las membranas preretinales se observan como delgadas bandas de alta reflectividad anterior a la retina. La tracción retinal y el desprendimiento de retina a menudo están presentes, y su extensión puede ser medida directamente por OCT. La diferencia entre fibrosis preretinal y desprendimiento de vítreo posterior se hace sobre la base de la reflectividad. La hialoides posterior presenta típicamente una reflectividad más baja que la membrana preretinal, debido a la transparencia del vítreo. Exudados algodonosos por isquemia retinal aparecen en los cortes transversales de OCT como áreas de alta reflectividad en la capa de fibras nerviosas y retinal interna. La zona de atrofia retinal puede observarse por OCT en el área donde se realizó el tratamiento previo con fotocoagulación. (The Pan- American Association of Ophthalmology, 2011)

La evaluación del OCT demostró cinco patrones distintos de EMD: Tipo 1: engrosamiento macular focal (30,3%) Tipo 2: engrosamiento difuso sin quistes (20,9%) Tipo 3: edema macular cistoide difuso (35,7%) Tipo 4: edema macular traccional 4A: tracción posterior hialoide (7,1%) 4B: membrana epirretiniana (6%) 4C: membrana epirretiniana y hialoides posterior (3,2%) Tipo 5: EMD asociado a un desprendimiento de retina seroso (8,6%).

Manejo del paciente con retinopatía diabética. Según la Asociación Americana de Diabetes recomienda que ha todo paciente diabético hay que realizar un examen oftalmológico en el momento del diagnóstico y anualmente. (Lee, 2014). La primera revisión se hará en el momento del diagnóstico aconsejándose controles anuales o bianuales posteriores si no hay factores de riesgo asociados hasta la aparición de algún grado de retinopatía. (Pareja & Serrano, 2009) El principal factor para evitar la ceguera por retinopatía diabética es el control clínico estricto. (The Pan- American Association of Ophthalmology, 2011) En todos los estadios de la RD es esencial el control endocrinológico fundamentalmente de: glucemia, hemoglobina glicosilada, microalbuminuria en orina, hipertensión arterial, sobrepeso, lípidos, estado cardíaco y renal. Esto tiene consecuencias en dos sentidos, por un lado si existe un desarreglo metabólico importante nuestro control ocular deberá ser más frecuente y, por otro lado, podemos posponer el tratamiento ocular. En cuanto a la periodicidad de las revisiones primará el criterio de mayor riesgo visual. (Pareja & Serrano, 2009).

Control glicémico El DCCT Diabetes Control and Complications Trial (Ensayo de control y complicaciones de la diabetes) ha demostrado que una reducción del 10% en la HbA1c se asocia con una reducción del 43% en la progresión de la retinopatía diabética. ( New England Journal of Medicine, 2000).

El estudio Kumamoto (en japoneses diabéticos tipo 2 bajo tratamiento con insulina) y los resultados del estudio: UKPDS UK Prospective Diabetes Study (Estudio Prospectivo de Diabetes en el Reino Unido), investigación multicéntrica, prospectiva, randomizada, de intervención de 20 años de duración, mostraron que el tratamiento intensificado de la diabetes, logró reducir la hemoglobina glicosilada (A1c). En el UKPDS, la terapéutica intensificada descendió: el 17 % de progresión de retinopatía, el 29 % de necesidad de tratamiento mediante láser, el 24 %

47 extracción cataratas, el 23 % de desarrollo de hemorragia de vítreo, y el 16 % de ceguera legal. (Costa, 2007)

Control de la hipertensión La hipertensión es muy a menudo coexiste con diabetes. Estudios han reportado unas tres veces mayor incidencia de hipertensión entre los diabéticos tipo 2 en comparación con la edad y sexo en población sin diabetes. Teniendo en cuenta el daño vascular conocido que se produce con la hipertensión, afectando la severidad de la retinopatía diabética. El estudio DIRECT Diabetic Retinopathy Candesartan Trials (Ensayo de Retinopatía Diabética con Candesartán) es un estudio llevado a cabo para probar la eficacia de candesartán (un bloqueador del receptor de angiotensina) en la retinopatía diabética. El tratamiento con candesartán fue capaz de reducir la incidencia de la retinopatía en un 18%. (Lingam, 2013). El control de la presión arterial, junto con un buen control de la glucemia, reduce el riesgo de progresión de la retinopatía. Además, la inhibición de la vía de la renina-angiotensina por un inhibidor ECA (Enzima Convertidor de Angiotensina) o bloqueador del receptor angiotensina II parecen tener efectos más allá del impacto del control de la presión arterial. (Mauer M. , 2009)

Control de la dislipidemia Fenofibratos y retinopatía diabética. El edema macular se redujo significativamente con el uso de fenofibrato en comparación con el placebo. Este análisis reveló una reducción significativa en la necesidad de la fotocoagulación con láser, y también mostró una significativa reducción en la progresión de la retinopatía. (Hernández, 2012). ACCORD Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (Acción para el Control del Riesgo Cardiovascular en la Diabetes) mostró efecto beneficioso de fenofibratos. Cuando se añade a las estatinas, disminuyó significativamente el progreso de la retinopatía diabética en la diabetes tipo 2. (Group, ACCORD Study, 2010) El control de la dislipidemia, posiblemente con fenofibrato, reduce el riesgo de progresión de la retinopatía. (Wong, 2012) Un

48 planteamiento multifactorial, dirigido al control de hiperglucemia, presión arterial, dislipidemia, reduce el riesgo de aparición y progresión de la RD. (Lingam, 2013)

Factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF) El VEGF ha demostrado ser un poderoso inductor angiogénico tanto en modelos in vitro como in vivo. El VEGF, también conocido como factor de la permeabilidad vascular, incrementa la permeabilidad vascular de la retina por aumento de la fosforilación proteica de las firmes uniones intercelulares. Se ha demostrado también que la hipoxia es el principal inductor en la transcripción del gen VEGF. Recientes trabajos han encontrado niveles elevados del VEGF en líquidos oculares de pacientes con retinopatía diabética proliferativa (RDP). Si bien otros factores pueden ser involucrados, el VEGF ha demostrado jugar un papel fundamental en la formación del edema macular y de la neovascularización retinal (NR), por lo que se ha hipotetizado que la terapia con anti-VEGF podría ser una alternativa de tratamiento coadyuvante de la panfotocoagulación (PFC) para el EMD y la NR. Existen varios reportes publicados sobre la administración intravítrea del inhibidor del VEGF para la NR en retinopatía diabética. Además hay varios reportes de casos sobre el uso de bevacizumab intravítreo para NR en retinopatía diabética demostrando la regresión de la NR en RDP. (The Pan- American Association of Ophthalmology, 2011)

Corticoides La inyección de triamcinolona intravitrea puede considerarse una real alternativa en el tratamiento del edema macular diabético, principalmente en aquellos pacientes donde la terapia de fotocoagulación láser no haya sido suficiente o esté desaconsejada, o bien como coadyuvante de la misma. También se ha utilizado como primera línea de tratamiento en el EMD difuso. Estamos aún a la espera de nuevos resultados que estandaricen una dosis idónea, los efectos a largo plazo, y la seguridad del uso intravítreo de la droga. Futuros estudios a largo plazo nos darán una respuesta al uso combinado de corticoides con agentes anti-VEGF o anti-TNF alfa los cuales parecen auspiciar resultados prometedores para esta

49 patología que todavía no encuentra una terapia eficaz. (The Pan- American Association of Ophthalmology, 2011)

Panfotocoagulación (PFC). Cuando se produce una progresión de la retinopatía diabética a estadios con pérdida visual, está indicado el tratamiento con láser, conocido como PFC. Con la aplicación correcta del láser, se puede evitar la mayor parte de las cegueras. Indicaciones de PFC 1. Retinopatía diabética no proliferativa severa, regla 4:2:1 [4 cuadrantes con microaneurismas /hemorragias severas, al menos 2 cuadrantes con rosarios venosos y al menos 1 cuadrante con IRMA (anomalías microvasculares intraretinianas)].- Es la indicación más temprana de tratamiento, puesto que la mayoría evolucionará a retinopatía diabética proliferativa, con el consiguiente riesgo de pérdida visual. 2. Retinopatía diabética proliferativa de cualquier tipo.- La presencia de neovasos en retina, papila o incluso en el iris, indica un importante compromiso isquémico. La presencia o recurrencia de estos neovasos después del tratamiento con láser también pueden ser indicación de seguir con la PFC. 3. Isquemia extensa detectable en angiografía fluoresceínica.- Es raro que no esté acompañada por signos de retinopatía diabética, pero de encontrarse, también estaría indicado el tratamiento.

A veces puede estar indicado un tratamiento en estadios menos avanzados, en casos de alto riesgo, como un embarazo en una paciente descompensada, mala evolución del otro ojo, insuficiencia renal o incumplimiento de los controles. En un paciente que cumple los controles habituales, esto no sería necesario. (The Pan- American Association of Ophthalmology, 2011)

Cirugía La mayoría de los estudios realizados muestran una mejoría significativa en el grosor macular, pero esta mejoría no se correlaciona con la visión. Además, la presencia de tracción macular y edema macular, detectados con OCT, es la única indicación de vitrectomía en edema macular diabético. (The Pan- American Association of Ophthalmology, 2011)

La vitrectomía vía pars plana fue desarrollada al inicio de los años 70 por Robert Machemer como un método para remover el vítreo utilizando un sistema cerrado. Las principales indicaciones para la realización de este procedimiento en pacientes con retinopatía diabética proliferativa son:  Hemorragia vítrea crónica que no se resuelve  Desprendimiento de retina traccional con compromiso macular.  Desprendimiento de retina mixto (traccional y regmatógeno)  Edema macular de origen traccional  Rubeosis iridis y/o glaucoma neovascular que requiera tratamiento con endofotocoagulación. (The Pan- American Association of Ophthalmology, 2011)

CAPÍTULO III

3. MARCO METODOLÓGICO

3.1. DISEÑO DE LA INVESTIGACION Estudio descriptivo epidemiológico de casos de pacientes diabéticos tipo 2 atendidos en el Servicio de Oftalmología del Hospital Eugenio Espejo del 2013

3.2. SISTEMA DE VARIABLES

V. Moderadora

Edad Género Nefropatía Tipo de tratamiento para la diabetes Tiempo de evolución de DM2 Patologías concomitantes: HTA, dislipidemia

V. Independiente V. Dependiente

Tiempo transcurrido desde el diagnóstico de DM2 al Patologías oculares más frecuentes primer control oftalmológico secundarias a la diabetes (Retinopatía diabética, catarata y glaucoma)

3.3 CONCEPTUALIZACIÓN DE VARIABLES

VARIABLE INDEPENDIENTE Variable Definición Dimensión Indicador Escala TIEMPO Periodo en el cual el Tiempo Historia 1. < 1mes TRANSCURRIDO paciente que es clínica 2. 1- 6 meses DESDE EL diagnosticado de DM2 Hoja de 3. 7-12meses DIAGNÓSTICO DE acude por primera vez a interconsulta 4. >12meses DM2 AL PRIMER la consulta externa de 5. no remitido CONTROL oftalmología OFTALMOLÓGICO VARIABLE DEPENDIENTE Variable Definición Dimensión Indicador Escala Manifestaciones de la Patología Historia 1) Retinopatía diabetes a nivel ocular por diagnosticada clínica Diabética el daño de estructuras al 2) Catarata estar en contacto con 3) Glaucoma niveles elevados de 4) Todas glucosa: 5) Otros 1.Retinopatía diabética.- 6) Ninguna Daño a nivel microvascular. 2.Catarata metabólica.- PATOLOGÍAS Opacidad del cristalino por OCULARES MÁS aumento de la presión FRECUENTES osmótica a nivel de las RELACIONADAS fibras del cristalino CON LA 3.Glaucoma.- Neuropatía DIABETES óptica progresiva multifactorial crónica irreversible 4.Otras : Defectos refractivos, Neuroftalmopatías y patologías de la superficie ocular

VARIABLES MODERADORAS Variable Definición Dimensión Indicador Escala EDAD Tiempo transcurrido entre el Tiempo Años 1) 30 – 49 años nacimiento y la fecha actual. 2) 50 – 69 años 3) 70 – 89 años 4) >90 años

GÉNERO Características fenotípicas y Características Género 1) Femenino genotípicas que distingue al 2) Masculino hombre de la mujer.

NEFROPATÍA Complicación crónica de la Patología Historia 1) SI DIABÉTICA diabetes definida como la diagnosticada clínica 2) NO presencia de proteinuria (>200mg/l de orina, >300mg/24h o 200mg por gr de creatinina en orina) o elevación de creatinina plasmática (>1.3mg/dl en mujeres o varones menores 65kg y >1.5mg/dl en varones de mas 65kg) en pacientes diabéticos sin otra evidencia de patología renal asociada. Reducción de la glucemia y de Tratamiento Historia 1) Dieta + TIPO DE otros factores de riesgo conocidos prescrito clínica ejercicios TRATAMIENTO que dañan los vasos sanguíneos 2) Hipoglicemi- PARA LA con dieta, hipoglicemiantes orales antes orales DIABETES o/y insulinoterapia 3) Insulinoterapi a. 4) Todos

TIEMPO DE Periodo que transcurre desde que Tiempo Historia 1) < 12 meses EVOLUCIÓN el paciente es diagnosticado de clínica 2) 13-60 meses DE DM2 DM2 por primera vez 3) 61-120 meses 4) 121-240 meses 5) > 240 meses

1.- Hipertensión arterial: Definida Patología Historia 1) SI como la presión arterial sistólica diagnosticada clínica 2) NO de 140 mm de Hg o más, y/o presión arterial diastólica de 90 mm de Hg o más. 2.- Dislipidemia: concentraciones anormales de colesterol total ENFERMEDAD (>200mg/dl), colesterol de alta ES densidad (HDL<35mg/dl), CONCOMITAN colesterol de baja densidad TES (LDL>100mg/dl) o triglicéridos (TG>160mg/dl).

3.4 MÉTODO DE LA INVESTIGACIÓN El presente estudio se realizó en la consulta externa del Servicio de Oftalmología del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo de la ciudad de Quito (Av. Gran Colombia S/N y Yaguachi).

Luego de obtenida la autorización escrita del Líder del Servicio de Oftalmología, las investigadoras acudieron todos los días en horario matutino al departamento de estadística para solicitar el préstamo de veinte cinco historias clínicas que cumplan con criterios de inclusión y exclusión del presente estudio.

Los datos de las historias clínicas de los pacientes incluidos en el estudio fueron registrados en el formulario específicamente elaborado para este propósito (anexo1). Luego fueron procesados en una base de datos incluida en un archivo excel, realizando una limpieza de base de datos para seguidamente proceder al análisis estadístico.

3.5 POBLACIÓN Y MUESTRA

En el presente trabajo se incluyó el formulario de recolección de todos los pacientes diabéticos tipo 2 atendidos en el Servicio de Oftalmología del Hospital Eugenio Espejo de Enero a Junio del 2013.

3.5.1 Criterios de inclusión  Pacientes que acudan al servicio de consulta externa de oftalmología en el periodo en estudio.  Pacientes diagnosticados con diabetes mellitus tipo 2  Edad > a 30 años

3.5.2 Criterios de exclusión  Pacientes < 30 años  Pacientes no diabético  Pacientes con otro tipo de diabetes  Pacientes con patologías oculares en tratamiento previo al diagnóstico de diabetes

 Pacientes que no acudieron a la consulta de oftalmología en el periodo de estudio.

3.6 TÉCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN Los datos obtenidos de las historias clínicas fueron recolectados en un formulario diseñado específicamente para dicho efecto por las investigadoras a razón de 20 historias clínicas diarias.

3.7 TÉCNICAS DE PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN Una vez llenados los formularios por parte de las investigadoras y luego de la supervisión del director de tesis quien firmará las respectivas hojas de recolección de datos, éstos fueron utilizados para la elaboración de una base de datos en el programa estadístico SPSS ® (IBM). Luego se comprobó la calidad de entrada de los datos, y se procedió al análisis estadístico

Siendo el presente trabajo de tipo descriptivo epidemiológico se realizó el siguiente análisis estadístico:  Variables cualitativas: se calcula básicamente porcentaje y frecuencia

3.8 ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS

Siendo que el presente trabajo es de tipo descriptivo epidemiológico los resultados se expresaron en tablas de frecuencia, pasteles o barras.

3.9 ASPECTOS ÉTICOS

Antes de realizar el presente trabajo se obtuvo la autorización del Líder de Oftalmología del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo, adicionalmente las autoras se comprometieron a proveer un informe por escrito y oral de los hallazgos en la presente tesis a los Médicos del Servicio de Oftalmología, además la documentación de este estudio será mantenida en reserva y los resultados generados por esta investigación será considerada confidencial hasta el momento en que la misma se divulgue en forma de comunicación científica.

CAPÍTULO IV

4. MARCO ADMINISTRATIVO

4.1 RECURSOS Y FINANCIAMIENTO

FACULTAD DE HOSPITAL AUTO- RECURSOS CIENCIAS EUGENIO TOTAL FINANCIAMIENTO MÉDICAS ESPEJO RECURSOS HUMANOS Director de Tesis $ 400 $ 400 Tutor $ 400 $ 400 Metodológico RECURSOS MATERIALES E INSUMOS Papel $40 $40 Esferográficos $30 $30 Impresión $20 $20 Copias $20 $20 CD $10 $10 Anillado $20 $20 Internet $40 $40 Computador $20 $20 Movilización $20 $20 Empastado de $100 $100 tesis TOTAL $1.130

CAPITULO V

5. LIMITACIONES DEL ESTUDIO

Este estudio descriptivo epidemiológico se limita hasta cierto punto debido a su enfoque retrospectivo:

1. Los pacientes incluidos en este estudio se evaluaron en un hospital de tercer nivel de referencia nacional, donde el paciente diabético es atendido únicamente por médicos internistas. 2. Además el control oftalmológico debido a las características de estudio anteriormente mencionados es subvalorado es decir del 52.5 % de la población de estudio que no contaban con controles oftalmológicos en la historias clínica pueden haber asistido a otro establecimiento para el control visual.

CAPITULO VI

6. RESULTADOS DE LA INVESTIGACIÓN

Durante el primer semestre del año 2013, un número de 438 pacientes con diabetes mellitus fueron atendidos en consulta externa de Medicina Interna del Hospital Eugenio Espejo, de estas se excluyeron 283 pacientes que no cumplieron criterios de inclusión para el estudio, de esta cifra hay que resaltar un valor alarmante de 113 pacientes que no fueron remitidos al oftalmólogo más 170 pacientes que cumplieron los criterios de exclusión para no entrar en el grupo de estudio definitivo. Finalmente se determinó 155 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión los cuales conformaron el grupo de estudio principal.

TABLA Nº 5. Distribución de los pacientes diabéticos tipo 2 según remisión

PACIENTES DIABETICOS n Porcentaje

REMITIDOS 155 57,8

NO REMITIDOS 113 42,2

Total 268 100,0

Fuente: Las Autoras

Figura Nº 2. Representación gráfica de la distribución de los pacientes diabéticos tipo 2 según remisión.

Fuente: Los Autores

El valor de importancia es el de los pacientes remitidos que corresponde al 57,8%, pero con un 42.2% corresponde a los pacientes no remitidos que constituye una cifra alarmante encontrada en este estudio.

TABLA Nº 6. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según género

GENERO n Porcentaje

FEMENINO 106 68,4

MASCULINO 49 31,6

Total 155 100,0

Fuente: Los Autores

Figura N°3. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según género.

Fuente: Los Autores

El dato de mayor frecuencia está ubicado en el género femenino con 68.4%, mientras que el 31.6 % a pacientes varones.

TABLA Nº 7. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según grupos de edad

GRUPOS DE EDAD n Porcentaje

De 30 49 años 23 14,8 De 50 a 69 años 91 58,7

De 70 a 89 años 39 25,2 Más de 90 años 2 1,3

Total 155 100,0

Fuente: Los Autores

Figura Nº 4. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según grupos de edad

Fuente: Los Autores

El grupo de edad mayoritario dentro del estudio (58,7%) corresponde a pacientes de 50 a 69 años.

TABLA Nº 8. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según tiempo de evolución de Diabetes Mellitus 2 (DM2)

TIEMPO DE EVOLUCION DE DM2 n Porcentaje

Menos de 1 año 6 3,9 De 1 a 5 años 53 34,2 De 6 a 10 años 34 21,9 De 11 a 20 años 44 28,4 Más de 20 años 18 11,6

Total 155 100,0

Fuente: Los Autores

Figura Nº 5. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según tiempo de evolución de Diabetes Mellitus 2 (DM2)

Fuente: Los Autores

El tiempo de evolución mayoritario corresponde al intervalo de 1 a 5 años con el 34,2%.

TABLA Nº 9. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según tratamiento del paciente diabético

TRATAMIENTO DEL PACIENTE DIABÉTICO n Porcentaje

Dieta + Ejercicio 6 3,9 Dieta + Ejercicio + Antidiabéticos Orales 84 54,2 Dieta + Ejercicio + Insulinoterapia 65 41,9

Total 155 100,0

Fuente: Los Autores

Figura Nº 7. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según tratamiento del paciente diabético

Fuente: Los Autores

Según el tratamiento del paciente diabético el de mayor frecuencia usado por los pacientes en estudio corresponde al 54,2%

TABLA Nº 10. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según factores de riesgo y enfermedades concomitantes.

FACTORES DE RIESGO n Porcentaje Y ENFERMEDADES CONCOMITANTES

HTA 91 58,7 DISLIPIDEMIA 11 7,1 NEFROPATÍA DIABÉTICA 10 6,5

TODAS 5 3,2 OTRAS 9 5,8 NINGUNA 29 18,7

Total 155 100,0

Fuente: Los Autores

Figura Nº 7. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según factores de riesgo y enfermedades concomitantes.

FACTORES DE RIESGO Y

Fuente: Los Autores ENFERMEDADES CONCOMITANTES

Dentro de los factores de riesgo y enfermedades concomitantes de mayor frecuencia en los pacientes diabéticos tipo 2 es la HTA que corresponde a un 58,7%. Seguido de ninguno en 29 pacientes que corresponde a 18,7%.

TABLA Nº 11. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según patologías oculares secundarias a la diabetes.

PATOLOGÍAS OCULARES n Porcentaje SECUNDARIAS A DIABETES

RETINOPATÍA 42 27,1 CATARATA 39 25,2 GLAUCOMA 5 3,2

TODAS 4 2,6 OTROS 37 23,9 NINGUNA 28 18,1

Total 155 100,0

Fuente: Los Autores

Figura Nº 8. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según patologías oculares secundarias a diabetes

Fuente: Los Autores Las patologías oculares secundarias a la diabetes son la retinopatía y catarata con 27,1 y 25,2% respectivamente.

TABLA Nº 12. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según remisión del paciente diabético

REMISIÓN DEL PACIENTE DIABÉTICO n Porcentaje

Médico de Atención Primaria 1 ,6 Médico Internista 147 94,8 Otros 7 4,5

Total 155 100,0

Fuente: Los Autores

Figura Nº 9. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según remisión del paciente diabético

Fuente: Los Autores

El profesional que remite al paciente diabético tipo 2 al oftalmólogo es mayoritariamente el médico internista que corresponde al 94.8%.

TABLA Nº 13. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según tiempo de remisión al oftalmólogo

TIEMPO DE REMISIÓN AL n Porcentaje OFTALMÓLOGO

De 1 a 30 días 16 10,3 De 1 a 6 meses 8 5,2 De 7 a 12 meses 7 4,5

De 1 a 5 años 49 31,6 De 6 a 10 años 33 21,3 Más de 10 años 42 27,1

Total 155 100,0

Fuente: Los Autores

Figura Nº 10. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según tiempo de remisión al oftalmólogo

Fuente: Los Autores

Dentro del tiempo de remisión al oftalmólogo el dato con mayor frecuencia es de 1 a 5 años que corresponde al 31,6%. Seguido de más de 10 años con 27,1%.

TABLA Nº 14. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según la correlación de patologías secundarias a diabetes y tiempo de remisión al oftalmólogo

TIEMPO DE PATOLOGÍAS OCULARES SECUNDARIAS A DIABETES REMISIÓN AL Total OFTALMÓLOGO RETINOPATÍA CATARATA GLAUCOMA TODAS OTROS NINGUNA n % n % n % n % n % N % n %

De 1 a 30 días 6 3,9 3 1,9 1 0,6 2 1,3 0 0 4 2,6 16 10,3 De 1 a 6 meses 0 0 3 1,9 0 0 0 0 1 0,6 4 2,6 8 5,2 De 7 a 12 meses 0 0 2 1,3 0 0 0 0 4 2,6 1 0,6 7 4,5

De 1 a 5 años 7 4,5 14 9 3 1,9 1 0,6 14 9 10 6,5 49 31,6 De 6 a 10 años 11 7,1 10 6,5 1 0,6 0 0 8 5,2 3 1,9 33 21,3 Más de 10 años 18 11,7 7 4,5 0 0 1 0,6 10 6,5 6 3,9 42 27,1

Total 42 27,1 39 25,1 5 3,2 4 2,6 37 23,9 28 18,1 155 100

Fuente: Los Autores

Figura Nº 11. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según la correlación de patologías secundarias a diabetes y tiempo de remisión al oftalmólogo

Fuente: Los Autores La retinopatía es la enfermedad ocular más frecuente en pacientes remitidos de más de 10 años de evolución de diabetes tipo 2 con un 11,7%. La catarata fue diagnosticada en 1 a 5 años de remisión del paciente diabético con un porcentaje del 9%.

TABLA Nº 15. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según la correlación de patologías secundarias a diabetes y tiempo de evolución de Diabetes Mellitus 2 (DM2)

TIEMPO DE PATOLOGÍAS OCULARES SECUNDARIAS A DIABETES EVOLUCION DE DM2 RETINOPATÍA CATARATA GLAUCOMA TODAS OTROS NINGUNA Total n % n % n % n % n % n % n %

Menos de 1 año 1 0,6 3 1,9 0 0 0 0 2 1,3 0 0 6 3,9 De 1 a 5 años 8 5,2 10 6,5 3 1,9 2 1,3 12 7,7 18 11,6 53 34,2 De 6 a 10 años 8 5,2 13 8,4 0 0 0 0 10 6,5 3 1,9 34 21,9 De 11 a 20 años 17 10,9 8 5,2 2 1,3 1 0,6 12 7,7 4 2,6 44 28,4 Más de 20 años 8 5,2 5 3,2 0 0 1 0,6 1 0,6 3 1,9 18 11,6

Total 42 27,1 39 25,2 5 3,2 4 2,6 37 23,9 28 18,1 155 100

Fuente: Los Autores

Figura Nº 12. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según la correlación de patologías secundarias a diabetes y tiempo de evolución de Diabetes Mellitus 2 (DM2).

Fuente: Los Autores

Mientras más evolución de la diabetes hay mayor porcentaje de retinopatía como reflejan los datos de 11 a 20 años de evolución de diabetes y 10.9%de pacientes diagnosticados de retinopatía. De 6 a 10 años de diabetes hay 8.4% de diagnóstico de cataratas.

TABLA Nº 16. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según la correlación de tiempo de remisión al oftalmólogo y género

TIEMPO DE REMISIÓN AL GENERO OFTALMÓLOGO FEMENINO MASCULINO Total n % n % n %

De 1 a 30 días 10 6,5 6 3,9 16 10,3 De 1 a 6 meses 6 3,9 2 1,3 8 5,2 De 7 a 12 meses 4 2,6 3 1,9 7 4 ,5

De 1 a 5 años 34 21,9 15 9,7 49 31,6 De 6 a 10 años 24 15,5 9 5,8 33 21,3 Más de 10 años 28 18,2 14 9 42 27,1

Total 106 68,4 49 31,6 155 100

Fuente: Los Autores

Figura Nº 13. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según la correlación de tiempo de remisión al oftalmólogo y género

Fuente: Los Autores

Dentro de la correlación de tiempo de remisión y género, el dato con más relevancia es de 1 a 10 años en pacientes femeninas con un 37,4% y más de 10 años con 18,2%.

TABLA Nº 17. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según la correlación de patologías oculares secundarias a diabetes, factores de riesgo y enfermedades concomitantes.

FACTORES DE PATOLOGÍAS OCULARES SECUNDARIAS A DIABETES RIESGO Y ENF. RETINOPATÍA CATARATA GLAUCOMA TODAS OTROS NINGUNA Total CONCOMITANTES n % n % n % n % n % n % n %

HTA 31 20 22 14,2 4 2,6 3 1,9 16 10,3 15 9,7 91 58,7 DISLIPIDEMIA 3 1,9 3 1,9 0 0 0 0 2 1,3 3 1,9 11 7,1 NEFROPATÍA 5 3,2 4 2,6 0 0 0 0 0 0 1 0,6 10 6,5 DIABÉTICA TODAS 1 0,6 2 1,3 0 0 1 0,6 0 0 1 0,6 5 3,2 OTRAS 0 0 1 0,6 1 0,6 0 0 4 2,6 3 1,9 9 5,8 NINGUNA 2 1,3 7 4,5 0 0 0 0 15 9,7 5 3,2 29 18,7

Total 42 27,1 39 25,2 5 3,2 4 2,6 37 23,9 28 18,1 155 100

Fuente: Los Autores

Figura Nº 14. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según la correlación de patologías oculares secundarias a diabetes, factores de riesgo y enfermedades concomitantes.

FACTORES DE RIESGO Y ENFERMEDADES CONCOMITANTES Fuente: Los Autores

El dato de mayor frecuencia de correlación entre factor de riesgo, enfermedades concomitantes y patologías oculares secundarias es la HTA con la retinopatía diabética en un 20% y la HTA con la catarata en un 14,2 %.

TABLA Nº 18. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según tratamiento del paciente diabético y complicaciones oculares secundarias a diabetes

TRATAMIENTO DEL PACIENTE DIABÉTICO

PATOLOGÍAS OCULARES Dieta + Dieta + Ejercicio + Dieta + Ejercicio + SECUNDARIAS A DIABETES Ejercicio Antidiabéticos Orales Insulinoterapia Total

n % n % n % n %

RETINOPATÍA 1 0,6 7 4,5 34 21,9 42 27,1

CATARATA 1 0,6 28 18,1 10 6,5 39 25,2 GLAUCOMA 1 0,6 3 1,9 1 0,6 5 3,2

TODAS 0 ,0 2 1,3 2 1,3 4 2,6

OTROS 2 1,3 25 16,1 10 6,5 37 23,9 NINGUNA 1 0,6 19 12,2 8 5,2 28 18,1

Total 6 3.7 84 54,1 65 42 155 100

Fuente: Los Autores Figura Nº 15. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según tratamiento del paciente diabético y complicaciones oculares secundarias a diabetes

Fuente: Los Autores Entre los pacientes con diabetes mellitus tipo 2, el 21 % de ellos de los que usan insulina padecen de retinopatía diabética, y el 18% de pacientes diabéticos que usan hipoglicemiantes orales padecen de catarata.

CAPITULO VII

7. DISCUSIÓN Las vidas de demasiadas personas en el planeta se deterioran por enfermedades crónicas como la diabetes mellitus tipo 2 y en nuestro país representa un problema de salud pública, sin embargo hasta el presente estudio no se han encontrado datos sobre la importancia de la valoración oftalmológica temprana del paciente diabético en el Ecuador.

La terapéutica intensiva de inicio temprano en la diabetes reduce el riesgo del desarrollo y progresión a largo plazo de sus complicaciones crónicas, a pesar de que su costo económico de aplicación excede al de la terapia convencional, sin embargo, siempre es menos oneroso tratar a la diabetes. El costo humano y los gastos monetarios por las complicaciones de la enfermedad, son invariablemente mayores. (Costa, 2007)

Las complicaciones oftalmológicas son de alta prevalencia y severidad en el paciente con diabetes. Entre un 20 y 80% las padecen a lo largo de la evolución de la enfermedad. (Asociacion Latinoamerica de Diabetes, 2010)

En el presente estudio de pacientes diabéticos tipo 2, se encontró un mayor porcentaje en el sexo femenino con un 68,4%, y en el sexo masculino con un porcentaje de 31,6%; valores aproximados se encontró en un estudio de “Prevalencia de causas de ceguera y deficiencia visual en una población de diabéticos en Tunisia en África del Norte”, en donde el 60,2% corresponde al sexo femenino y el 39,8% al sexo masculino. (Kahloun, 2014). La explicación sobre el predominio de las mujeres sobre los hombres con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2, se atribuiría a la prevalencia de factores de riesgo como: la obesidad, el sedentarismo, el embarazo, condición económica baja, factores culturales y

75 psicosociales (construcción subjetiva de la enfermedad, inserción laboral, estrés, entre otros). (Sandin & Espelt, 2011) (Muller & Hartwing, 2013)

En relación al rango de edad que con más frecuencia se encontró fue el de 50 a 69 años que corresponde al 58,7%. Estos datos son aproximados al estudio de “Prevalencia de causas de ceguera y deficiencia visual en una población de diabéticos en Tunisia en África del Norte”, en donde los mayores de 60 años corresponde al 46%. (Kahloun, 2014)

En cuanto al tiempo de evolución desde el diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 de los pacientes del estudio encontramos que la tercera parte de los pacientes presentaban un tiempo de evolución de 1 a 5 años y aproximadamente las dos terceras partes (61.9%) tenían más de 6 años de diagnóstico, factor importante que contribuye en algunos pacientes a la presencia de complicaciones oculares. Según Jason Noble BSc MD, Varun Chaudhary MD mencionan que el riesgo de la retinopatía diabética está directamente relacionada con la duración de la diabetes y de la gravedad de la hiperglucemia. (Jason Noble BSc MD, 2010).

De acuerdo al tratamiento del paciente diabético tipo 2, más de la mitad (54,2%) de los pacientes del estudio utilizaron antidiabéticos orales y con un porcentaje cercano (41,9%) encontramos a pacientes que son usuarios de insulinoterapia. Atribuimos estos resultados a que en nuestro estudio existen pacientes con diabetes de 10 años y hasta más de 20 años de diagnóstico, además la severidad de presentación de la diabetes, estilo de vida, dieta, entre otros que podrían explicar el tipo de tratamiento que lleva cada paciente. Según una guía de práctica clínica de Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus 2, se recomienda iniciar tratamiento con insulina cuando no se llega a la meta de control glicémico, a pesar del cambio en el estilo de vida y del uso de hipoglucemiantes orales. (Gil- Velázquez, 2013). No todos los pacientes diabéticos que tengan diagnóstico de larga evolución deberán cambiar su tratamiento, esto depende de varios factores como: el grado de resistencia a la insulina, asociación a diversos fenotipos (obesidad, ovarios poliquísticos, hipertensión arterial, diversas dislipidemias, hiperuricemia, entre otras). Por lo que, los pacientes que tienen defectos de la

76 misma magnitud en la acción de la insulina pueden tener cuadros clínicos distintos. (Albuja & Páez, 2013)

Dentro del grupo de factores de riesgo y enfermedades concomitantes encontradas en los pacientes diabéticos del estudio se encontró: la hipertensión arterial con un porcentaje de 58,7%, en un estudio de “Factores predictivos de complicaciones de la diabetes”, en donde la hipertensión arterial representa el 85,2% en pacientes con retinopatía diabética. (Maghbooli, 2014). Muchos factores contribuyen a la génesis y mantenimiento de la presión arterial elevada en la diabetes, la hipertensión que se observa en la diabetes se caracteriza por un volumen de plasma expandido, una elevada resistencia vascular periférica, una baja actividad del RAS Renin Angiotensin System (Sistema Renina Angiotensina), y otras anomalías del RAS, que pueden jugar un papel importante en el daño de la retina inducida por la hipertensión. El perjuicio crónico vascular es responsable de la patogénesis de la retinopatía diabética por causar daño neurovascular y neovascularización isquémica. (Zhang, 2011)

En nuestro estudio la retinopatía diabética es la primera patología ocular secundaria a la diabetes encontrada, con un porcentaje del 27,1%, comparable con un estudio de “Prevalencia de causas de ceguera y deficiencia visual en una población de diabéticos en Tunisia en África del Norte”, se reportó en los resultados que la retinopatía diabética corresponde al 26,3% de frecuencia en pacientes diabéticos tipo 2. (Kahloun, 2014). Similares porcentajes encontramos en una tesis sobre prevalencia de la retinopatía diabética en el Hospital Pablo Arturo Suarez de Quito durante el periodo 2010-2012 con un 33% de retinopatía diabética en la población estudiada. (Rosales & Yansaguano, 2012). La catarata constituye la segunda patología ocular más frecuente relacionada a la diabetes encontrada en los pacientes de nuestro estudio (25,2%). Comparado con el estudio de Ivan Dedov del 2009 donde el objetivo del estudio fue identificar la prevalencia de catarata y retinopatía diabética en pacientes diabéticos, los resultados obtenidos fueron 45,9% (retinopatía diabética) y el 30,6% (catarata). (Dedov, 2009).

En cuanto al profesional que remite al paciente diabéticos tenemos: para el médico de atención primaria (0.6%), para el médico internista (94,8%) y otros (4,5%). Estos hallazgos son altamente frecuentes en el profesional de medicina interna por que la mayoría de pacientes diabéticos acuden a esta especialidad que es la única que hay en la institución del estudio, no se cuenta con especialistas en endocrinología.

En el presente estudio llama la atención el valor de 113 pacientes no remitidos al oftalmólogo que corresponde al 42,2% de la muestra, en un estudio retrospectivo sobre “Prevención deficiente y tratamiento tardío de las complicaciones retinianas de la diabetes en México”, (Cervantes, Menchaca, Alfaro, Guerrero, & Chayet, 2014) analizaron 500 expedientes de pacientes con diabetes mellitus, donde el 58,6% de la muestra buscaron atención oftalmológica por diminución de la visión y no por ser remitidos por algún profesional de la salud.

En cuanto al tiempo transcurrido desde que el paciente fue diagnosticado de diabetes mellitus 2 hasta que es valorado por primera vez por el oftalmólogo, fue: menor de 1 año en el 20% de los pacientes, de 1 a 5 años el 31.6 %, sin embargo posterior a los 6 años de diagnóstico se encontró un valor significativo de 48,4%, resultado que demuestra que sólo el 10% de los pacientes diagnosticados de diabetes son remitidos inicialmente hasta el mes de diagnóstico al oftalmólogo, el 20% son remitidos en un año y el resto (80%) son remitos pasado el año. Esta baja remisión alarmante, al oftalmólogo seria explicado por el alto volumen de trabajo en hospitales de estado, la carencia de médicos endocrinólogos en los mismos, la atención de diversas patologías en medicina interna, en cuyas condiciones es muy fácil omitir la interconsulta al oftalmólogo o hacerlo de forma tardía, otras posibles causas serian dificultad de conseguir un turno para el médico interconsultado, condición socioeconómica de los pacientes para buscar una pronta atención, falta de programas educativos de atención en relación al cuidado del paciente diabético y para trabajar entre especialidades, seria factores que contribuyen a la valoración tardía del paciente diabético en oftalmología.

En relación a la espera desde el tiempo de remisión al oftalmólogo y el hallazgo de patologías oculares secundarias se encontró que: la retinopatía es la enfermedad ocular más frecuente en pacientes remitidos de más de 10 años de evolución de diabetes tipo 2 con un 11,7%. Investigadores internacionales informan que al momento del diagnóstico de diabetes tipo 2 el 15-20% presenta retinopatía diabética y se eleva a 35-40% a los 10 años de la enfermedad, 80% a los 15 años y cercano al 100% a los 20 años. (Dr. J. Fernando Arevalo, 2011). El mecanismo más probable de la presencia de la retinopatía en los pacientes diabéticos es que: La hiperglucemia produce alteraciones del metabolismo intracelular que llevan como resultado, a un aumento del Sorbitol. Esto produce el engrosamiento de la membrana basal endotelial y la pérdida de los pericitos, los cuales son células que envuelven a los capilares retinales, proporcionándoles soporte y actuando como parte de la barrera hematoretinal. (Albuja & Páez, 2013). La catarata fue diagnosticada más frecuente si la remisión fue menor a 1 año (3,2%), de 1 a 5 años (9%), de 6 a 10 años (6.5%) y más de 10 años (4,5%). La patogénesis de presentación de catarata en pacientes diabéticos, es debida a que la enzima aldosa reductasa cataliza la reducción de la glucosa en sorbitol a través de los polioles, el sorbitol se metaboliza lentamente en el cristalino y se acumula en el citoplasma de las células lenticulares. El incremento de la presión osmótica determina desproporción de agua, con la tumefacción consiguiente de las fibras del cristalino. (Bobrow, 2012-2013) Además, los estudios han demostrado que el estrés osmótico en el cristalino causada por la acumulación de sorbitol induce la apoptosis en células epiteliales del cristalino conduciendo al desarrollo de catarata. (Lewko, 2011). La variación de presentación puede ser, que menor a 1 año aún no tiene catarata, el diagnóstico se eleva de 1 a 5 años, de 6 a 10 años y mayor a 10 años desciende por la necesidad de extracción de catarata por discapacidad visual del paciente.

Sobre el tiempo de evolución de la diabetes y patologías oculares secundarias a la diabetes reflejan los datos que de 11 a 20 años de evolución de diabetes existe un porcentaje del 10,9% de pacientes con retinopatía y de 6 a 10 años de diabetes hay 8,4% de diagnóstico de cataratas, concluyendo de esta manera que

79 mientras más tiempo de diagnóstico de la diabetes existe más probabilidad de presentar retinopatía diabética y catarata. Según Jason Noble BSc MD, Varun Chaudhary MD concuerdan diciendo que el riesgo de la retinopatía diabética es directamente relacionada con la duración de diabetes y la gravedad de hiperglicemia. (Jason Noble BSc MD, 2010). Comparando el tiempo de remisión al oftalmólogo, el tiempo de evolución de la diabetes y las patologías oculares encontradas en nuestro estudio, se concluye que entre más tiempo de diagnóstico de diabetes y valoraciones oftalmológicas tardías, los pacientes diabéticos tuvieron más probabilidad de presentar patologías oculares relacionadas a la diabetes.

Dentro de la correlación del tiempo de remisión y el género, el dato con más relevancia es 68.4% para el género femenino y el 31,6% para el género masculino. Una revisión sistemática de estudios de 23 casos y controles de cohortes sobre: “Las diferencias socioeconómicas en la incidencia de la diabetes mellitus tipo 2”, llegó a la conclusión de que el riesgo de padecer diabetes tipo 2 era más fuerte en las mujeres que en los hombres. (Muller & Hartwing, 2013). En nuestro estudio se determinó que el género femenino acude más al oftalmólogo que el masculino ya que de hecho el género femenino es más predominante en ésta estadística por varios factores anteriormente mencionados.

El dato de mayor frecuencia de correlación entre factor de riesgo / enfermedades concomitantes y patologías oculares secundarias es la HTA con la retinopatía diabética en un 20%. Según Jason Noble BSc MD, Varun Chaudhary MD concuerdan diciendo que el control estricto de los niveles de glucosa en sangre y la presión arterial siguen siendo las principales estrategias para disminuir el riesgo de la retinopatía diabética. (Jason Noble BSc MD, 2010). Las complicaciones vasculares del diabético se dividen en micro vasculares, cuando se afectan los pequeños vasos (retinopatía, nefropatía y neuropatía) y macro vasculares, cuando están involucrados capilares, vénulas y arterias (macroangiopatía). La hipertensión sistémica se ha correlacionado bien con la presencia de retinopatía, ya que puede causar cambios vasculares de origen hipertensivo, que se sobreponen a la

80 retinopatía diabética preexistente, comprometiendo aún más el flujo sanguíneo de la retina. (Albuja & Páez, 2013)

En la relación entre tratamiento de diabetes mellitus 2 con patologías oculares relacionadas con la diabetes se encontró que los diabéticos usuarios de insulina presentaron retinopatía (21,9%) y catarata (6,5%). Mientras que los diabéticos usuarios de hipoglicemiantes orales presentaron retinopatía (4,5%) y en catarata (18,1%). Según Jason Noble BSc MD, Varun Chaudhary MD indican que entre los pacientes con diabetes mellitus tipo 2, el 40% que usan insulina y el 24 % que no utilizan insulina, tienen retinopatía diabética a los 5 años, la proporción se incrementara a 84% y 53%, respectivamente a los 19 años. (Jason Noble BSc MD, 2010). En nuestro estudio se evidencia mayor frecuencia de retinopatía diabética en usuarios de insulinoterapia y mayor frecuencia de catarata en usuarios de antidiabéticos orales. Un cambio en el tratamiento de las drogas orales a la insulina en pacientes con diabetes mellitus no-insulino-dependiente (tipo 2) se asoció con un aumento significativo del riesgo de progresión de la retinopatía y la discapacidad visual. (Sugimoto, 2013). En otros estudios considera que la insulina externa promueve el desarrollo de RD, la razón fue que la terapia de insulina estimuló la expresión del receptor I del factor de crecimiento de insulina, que podría regular el incremento del nivel de factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), y la neovascularización resultando en el agravamiento de las lesiones de la RD. Además, la insulina aumentó la cantidad y la adhesión de los leucocitos en la microcirculación de RD, agravando la isquemia y la hipoxia en la microcirculación, afectando la permeabilidad de la barrera hemato retiniana, seguido por una serie de cambios patológicos, tales como sangrado y neo- vascularización. (Hu & Li, 2014)

De ahí la importancia de hacer hincapié sobre la eliminación de las barreras (Falta de comunicación médico-paciente, entre especialidades médicas, darle más importancia a la remisión temprana) para una atención oftalmológica eficiente, aumentando la remisión temprana de los profesionales de atención primaria,

81 haciendo conciencia acerca de la necesidad de exámenes oculares regulares y tratamiento oportuno en los pacientes diabéticos. (Olivarius, 2011)

CAPITULO VIII

8. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

CONCLUSIONES

 Los resultados del presente estudio demostraron que el 90% de los pacientes diabéticos tipo 2 no son remitidos a la consulta de oftalmología en el momento del diagnóstico (1 a 30 días) y el restante acuden o son remitidos al oftalmólogo de forma tardía y algunos presentando sintomatología ocular.

 Las patologías oculares más frecuentemente encontradas en el estudio fue la retinopatía diabética y la catarata, hallándose además una directa relación con el tiempo de evolución.

 La enfermedad concomitante más frecuentemente encontrada en los pacientes del estudio fue la hipertensión arterial. .

RECOMENDACIONES

 Recomendamos que los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 acudan al momento del diagnóstico de su enfermedad a la consulta oftalmológica para reducir la frecuencia de complicaciones oculares, o si ya padecen patologías oculares, el paciente tendría que recibir tratamiento oportuno para preservar la visión.

 El examen oftalmológico del paciente en el momento del diagnóstico de DM2 debe ser exhaustivo e incluir todos los datos que conforman una completa historia clínica, incluyendo fondo de ojo con dilatación pupilar y repetirse en forma anual o chequeos más frecuentes en caso de que estos sean necesarios.

 Es necesario además un control metabólico eficaz a la par del manejo oftalmológico, en estos pacientes diabéticos y más aun con factores de riesgo establecidos para retardar la aparición de enfermedades oftalmológicas.

 Programas de educación continua y políticas de salud del Ministerio de Salud Pública para el equipo de especialistas encargados de manejar pacientes diabéticos y así trabajar en conjunto ayudando a la remisión temprana y beneficiar al paciente diabético.

 Esperamos que este estudio sea motivación para nuevos temas de investigación y así colaborar a mejorar el estilo de vida de este tipo de pacientes.

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Universidad Central Del Ecuador Facultad De Ciencias Médicas Instituto Superior de Postgrado Postgrado de Oftalmología

Primer control oftalmológico y hallazgos de FORMULARIO DE RECOLECCIÓN DE DATOS patologías oculares en pacientes con DM2

FECHA (dd/mm/aa)…………………………………………..…. └┴┘/ └┴┘/ └┴┘ HISTORIA CLINICA…..……………………………………………..…….…… └┴┴┴┴┴┘ TELEFONO (celular y /o convencional)………………...……...... ….└┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘ I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE 1. Edad (Años): (1=30-49años; 2=50-69año; 3=70-89años; 4=>90años)……….……….……….……...└┘ 2. Género (1= Femenino; 2= Masculino)...... └┘ II DATOS DE LA INVESTIGACIÓN 3 Remisión del paciente diabético (1= Médico de atención primaria; 2= Médico internista; 3=Otro)……………………...……..…….└┘ 4 Tiempo de evolución de DM2 (1= < 1año; 2=1 a 5años; 3=6 a 10años; 4=11 a 20años; 5= >20años)……………...... └┘ 5 Tiempo de remisión al oftalmólogo (1=1 a 30 días; 2=1 a 6 meses; 3=7 a 12meses; 4= 1 a 5 años;5=6 a 10 años;6= >10años)…...... └┘ 6 Tratamiento del paciente diabético (1=Dieta + ejercicio; 2= Dieta + ejercicio + antidiabéticos orales; 3= Dieta + ejercicio +Insulinoterapia)...... └┘ 7 Patologías oculares secundarias a diabetes (1=Retinopatía; 2=Catarata; 3=Glaucoma; 4=Todas; 5=Otros; 6=Ninguno)……….…………………...└┘ 8 Factores de riesgo y enfermedades concomitantes (1=Hta; 2=Dislipidemia; 3=Nefropatía diabética; 4=Todas; 5=Otras; 6=Ninguna)……………………....└┘

Nombre de la Investigadora………………………………………………………………….

------Firma Investigadora

Fecha de supervisión (dd/mm/aa)…………………………………………. └┴┘/ └┴┘/ └┴┘

Nombre del Supervisor…………………………………………………………………………………….

------

Firma del Supervisor

Carta De Autorización

Señor Doctor

Edison Yépez Q.

LIDER DEL SERVICIO DE OFTALMOLOGÍA DEL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES EUGENIO ESPEJO

Presente.-

De nuestras consideraciones:

Reciba un atento y cordial saludo de parte de: Dra. Silvia Tatiana Castellanos Loza CI 1714140744 y Dra. Liliana Patricia González Villarreal CI 0401212139, en calidad de egresadas del Postgrado de Oftalmología de la Universidad Central del Ecuador, el motivo de la presente es solicitar su valiosa autorización para la recolección de la información necesaria para la realización de la tesis titulada: “Tiempo transcurrido desde el diagnóstico de diabetes tipo2 al primer control oftalmológico y patologías oculares secundarias a la diabetes encontradas en pacientes del Servicio de Oftalmología del Hospital Eugenio Espejo de enero a junio del 2013.”

Por la atención prestada a la siguiente anticipamos nuestros más profundos agradecimientos.

Atentamente.

______

Liliana Patricia González V. Silvia Tatiana Castellanos L.

CRONOGRAMA DEL ESTUDIO

Actividades Ene-Feb Marzo Abri-May Jun-Jul Ago-Sep Oct-Nov Dici- Ene Feb-Mar-Abr

Revisión bibliográfica X Elaboración del Protocolo X X X Aceptación del Protocolo X Validación del instrumento X Recolección de datos X X Procesamiento de datos X Análisis estadístico X Resultados X X Discusión y conclusiones X X Presentación de artículo y tesis X Defensa de tesis X

CURRÍCULO VITAE DE LOS AUTORES

Liliana Patricia González Villarreal Información Personal

Nombres: Liliana Patricia Apellidos: González Villarreal CI: 0401212139 Sexo: Femenino Estado civil: Soltera Lugar de nacimiento: Carchi- Tulcán Fecha de nacimiento: 26 de noviembre del 1979 Dirección: Javier Lizarazu N26-70 y Luis Mena. La Gasca- Quito Celular: 0992734509 Correo electrónico: [email protected]

Información Académica

Estudios de Pregrado

Título obtenido Institución Fecha de grado Doctora en Medicina y Cirugía Universidad Central del Ecuador 2 de abril del 2008

Actualización Profesional CURSOS EN POSTGRADO

Estudio realizado Institución Fecha inicial Fecha final I CURSO BASCOM Sociedad Ecuatoriana De 29 /01/2015 30/01/2015 PALMER EYE INSTITUTE Oftalmologia – Guayas. - ECUADOR XX CONGRESO Sociedad Nacional de 24/09/2014 27/09/2014 ECUATORIANO DE Oftalmología y Ortóptica OFTALMOLOGIA Guayaquil CURSO DE Millenium Visión Centro 14/06/2013 14/06/2013 ACTUALIZACION de Diagnóstico AMBATO Y LA Oftalmológico y Alconlab OFTALMOLOGIA Ecuador MODERNA CURSO DE TUMORES Sociedad Ecuatoriana de 28/06/2013 29/06/2013 OCULARES Y UVEITIS Oftalmología Capítulo Quito “JORNADAS Universidad Central del 9/07/2012 13/07/2012

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OFTALMOLOGICAS “ Ecuador Facultad de Ciencias Médicas Instituto Superior de Postgrado Academia Ecuatoriana de Medicina I CURSO Sociedad Ecuatoriana de 28/04/2012 28/04/2012 INTERNACIONAL DE Oftalmología OFTALMOLOGÍA “MANABI 2012” CURSO CATARATA DE LA Sociedad ecuatoriana de Junio de 2012 A a LA Z (14H) catarata cornea y segmento anterior I CONGRESO Sociedad Ecuatoriana de 18/11/2011 19/11/2009 BINACIONAL Oftalmología ECUATORIANO Universidad San PERUANO DE Francisco De Quito GLAUCOMA “REBASANDO FRONTERAS” Y II CONGRESO NACIONAL DE GLAUCOMA III CONGRESO Sociedad Ecuatoriana de 23/09/2011 24/09/2011 COLOMBO Oftalmología ECUATORIANO DE Universidad San CIRUGIA DE SEGMENTO Francisco De Quito ANTERIOR XI JORNADAS Sociedad Ecuatoriana de 21/07/2011 23/07/2011 NACIONALES DE Oftalmología OFTALMOLOGÍA Universidad de (36 h) Guayaquil CICLO DE Sociedad Ecuatoriana de 17/06/2011 18/06/2011 CONFERENCIAS DE Oftalmología NEURO-OFTALMOLOGIA XI JORNADAS Sociedad de 21/07/2011 23/07/2011 NACIONALES DE Oftalmología y Ortóptica OFTALMOLOGIA Sociedad Ecuatoriana de Oftalmología Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de Guayaquil

Otros Estudios Estudio realizado Institución Fecha inicial Fecha final Diplomado Superior en Universidad Técnica Mayo - 2009 Diciembre 2009 Desarrollo Local y Salud Particular de Loja

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Silvia Tatiana Castellanos Loza

Información Personal

Nombres: Silvia Tatiana Apellidos: Castellanos Loza CI: 1714140744 Sexo: Femenino Estado civil: Soltera Lugar de nacimiento: Machala – el Oro Fecha de nacimiento: 23 de marzo de 1977 Dirección: Calle De los Geranios N16-82 y Rodolfo Andrade San José de Moran-Quito Celular: 0986625210 Correo electrónico: [email protected]

Información Académica

Estudios de Pregrado

Título obtenido Institución Fecha de grado Medico Universidad Estatal de Guayaquil 2 de septiembre del 2002

Actualización Profesional CURSOS EN POSTGRADO

Estudio realizado Institución Fecha inicial Fecha final CURSO DE TUMORES Sociedad Ecuatoriana de 28/06/2013 29/06/2013 OCULARES Y UVEITIS Oftalmología Capítulo Quito CURSO CATARATA DE LA Sociedad ecuatoriana de Junio de 2012 A a LA Z (14H) catarata cornea y segmento anterior I CONGRESO Sociedad Ecuatoriana de 18/11/2011 19/11/2009 BINACIONAL Oftalmología ECUATORIANO Universidad San PERUANO DE Francisco De Quito GLAUCOMA “REBASANDO FRONTERAS” Y II CONGRESO NACIONAL DE GLAUCOMA

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III CONGRESO Sociedad Ecuatoriana de 23/09/2011 24/09/2011 COLOMBO Oftalmología ECUATORIANO DE Universidad San CIRUGIA DE SEGMENTO Francisco De Quito ANTERIOR XI JORNADAS Sociedad Ecuatoriana de 21/07/2011 23/07/2011 NACIONALES DE Oftalmología OFTALMOLOGÍA Universidad de (36 h) Guayaquil

Otros Estudios Estudio realizado Institución Fecha inicial Fecha final Suficiencia en Ingles ESPE 2007 2008

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