Demodikoosi Koiralla, Kissalla Ja Muilla Pieneläimillä - Kirjallisuuskatsaus

Demodikoosi koiralla, kissalla ja muilla pieneläimillä - kirjallisuuskatsaus

Eläinlääketieteen lisensiaatin tutkielma Pieneläinsisätautien oppiaine Kliinisen hevos- ja pieneläinlääketieteen osasto Eläinlääketieteellinen tiedekunta Helsingin yliopisto

Kaisa Valkiala 2013

Tiedekunta - Fakultet – Faculty Osasto - Avdelning – Department

Eläinlääketieteellinen tiedekunta Kliinisen hevos- ja pieneläinlääketieteen osasto Tekijä - Författare – Author

Kaisa Valkiala Työn nimi - Arbetets titel – Title

Demodikoosi koiralla, kissalla ja muilla pieneläimillä - kirjallisuuskatsaus Oppiaine - Läroämne – Subject

Pieneläinten sisätaudit Työn laji- Arbetets art – Level Aika- Datum – Month and year Sivumäärä - Sidoantal – Number of pages

Lisensiaatin tutkielma Toukokuu 2013 68 Tiivistelmä - Referat – Abstract

Kirjallisuuskatsauksen tarkoituksena oli selvittää, mitä nykyään tiedetään koiran, kissan ja muiden pieneläinten demodikoosista. Erityisesti koiran demodikoosiin liittyy vielä epäselvyyksiä. Työn on tarkoitus myös toimia tietolähteenä eläinlääkäreille.

Demodikoosi on ihosairaus, jonka aiheuttaa Demodex spp. -punkin liiallinen lisääntyminen. Punkit kuuluvat isäntäeläimensä ihon normaalieliöstöön ja elävät yleensä karvafollikkeleissa. Sikarimaisen muotonsa vuoksi niitä kutsutaan sikaripunkeiksi.

Demodikoosi on koiran yleinen ihosairaus. Yleisimmin sen aiheuttaa D. canis, mutta myös D. injai ja D. cornei on tunnistettu. Sairautta esiintyy enemmän nuorilla koirilla. Demodikoosi luokitellaan joko paikalliseksi tai yleistyneeksi.

Paikallisen demodikoosin määritelmästä on eriäviä mielipiteitä, mutta demodikoosi luokitellaan yleensä paikalliseksi, mikäli koiralla on 1-4 leesiota, halkaisijaltaan enintään 2,5 cm. Potilaalla nähdään pieniä, punoittavia, hilseileviä ja usein hyperpigmentoituneita, karvattomia ihoalueita. Kutinaa ja sekundääristä pyodermaa esiintyy vaihtelevasti. Paikallista demodikoosia esiintyy erityisesti nuorilla (3-6 kk). Paikallinen demodikoosi paranee yleensä itsestään ilman hoitoa. Joskus tila voi kehittyä yleistyneeksi, jolloin tarvitaan loislääkitystä.

Myös yleistyneen demodikoosin määritelmästä on eriäviä mielipiteitä. Demodikoosin voidaan sanoa olevan yleistynyt, jos koiralla on useita iholeesioita, leesioita kahdessa tai useammassa jalassa tai jos vaurioitunut ihoalue kattaa kokonaisen kehonalueen. Oireina nähdään punoitusta, alopesiaa, hilseilyä, follikuliittia ja komedoja. Joskus todetaan sekundäärinen bakteeri-infektio ja kutinaa. Nuoruusiän yleistynyttä demodikoosia tavataan yleensä alle 18 kk ikäisillä koirilla ja sen taustalla on tunnistettu joitakin riskitekijöitä. Aikusiän demodikoosi on usein vakavampi ja sen taustalla on usein jokin altistava tekijä. Demodikoosin patogeneesistä ei tiedetä vielä kaikkea, mutta yleisesti voidaan todeta, että tärkeässä roolissa ovat sekä perintötekijät että immuunijärjestelmän, erityisesti soluvälitteisen immuniteetin toiminta.

Kissalla demodikoosi on harvinaisempi ja sitä aiheuttavat D. cati, D. gatoi sekä kolmas, nimeämätön sikaripunkki. Kissan demodikoosi ei yleensä ole yhtä vakava kuin koiran. D. catin aiheuttamat leesiot ovat tyypillisesti karvattomia, hilseileviä, rupisia ja punoittavia. Usein taustalla on jokin altistava tekijä. D. gatoi aiheuttaa usein huomattavaa kutinaa, eikä altistavaa tekijää tarvita.

Demodikoosi diagnosoidaan yleensä raapenäytteellä. Muita vaihtoehtoja ovat trikografia, teippinäyte, biopsia ja eksudaattinäyte.

Yleistyneen demodikoosn hoito on toisinaan vaikeaa ja kestää useita kuukausia. Yhtä, kaikille tehoava hoitoa ei toistaiseksi ole. Koirilla käytetään amitratsia, ivermektiiniä, milbemysiinioksiimia, moksidektiiniä tai doramektiiniä. Hoidon etenemistä seurataan raapenäyttein. Ennuste on viime vuosikymmeninä parantunut, mutta toisinaan päädytään eutanasiaan. Kissalla käytetään yleensä rikkikalkkia tai amitratsia.

Demodikoosia on tavattu myös hamstereilla, freteillä, gerbiileillä, kaneilla ja marsuilla.

Avainsanat – Nyckelord – Keywords

demodikoosi, koira, kissa, Demodex, diagnostiikka, hoito, patogeneesi, paikallinen, yleistynyt, hamsteri, fretti, marsu, gerbiili, kani Säilytyspaikka – Förvaringställe – Where deposited Viikin kampuskirjasto

Työn johtaja (tiedekunnan professori tai dosentti) ja ohjaaja(t) – Instruktör och ledare – Director and Supervisor(s)

Dosentti, ELT, pieneläinsairauksien erikoiseläinlääkäri Leena Saijonmaa-Koulumies ja ELL Riitta Seppänen

SISÄLLYSLUETTELO

1 JOHDANTO ...... 1

2 DEMODIKOOSI ...... 1 2.1 Demodikoosi koiralla ...... 2 2.1.1. Demodikoosin aiheuttajat ...... 2 2.1.2. Paikallinen demodikoosi ...... 4 2.1.3. Yleistynyt demodikoosi ...... 5 2.1.3.1. Nuoruusiän yleistynyt demodikoosi ...... 6 2.1.3.2. Aikuisiän yleistynyt demodikoosi ...... 7 2.1.4. Patogeneesi ...... 8 2.1.5. Differentiaalidiagnoosit ...... 11

2.2. Demodikoosi kissalla ...... 12 2.2.1. Demodikoosin aiheuttajat ...... 12 2.2.2. Demodikoosin eri muodot ...... 13 2.2.2.1. Demodex cati demodikoosin aiheuttajana ...... 13 2.2.2.2. Demodex gatoi demodikoosin aiheuttajana ...... 14 2.2.3. Patogeneesi ...... 15 2.2.3.1. Patogeneesi. D. cati ...... 15 2.2.3.2. Patogeneesi: D. gatoi ...... 16 2.2.4. Differentiaalidiagnoosit ...... 17

3 DIAGNOSTIIKKA ...... 17 3.1 Demodikoosin diagnostiikka koiralla ...... 17 3.1.1. Raapenäyte ...... 18 3.1.2. Trikografia ...... 19 3.1.3. Teippinäyte ...... 20 3.1.4. Eksudaattinäyte ...... 21 3.1.5. Biopsia...... 22 3.1.6. Muut tutkimukset ...... 23

3.2. Demodikoosin diagnostiikka kissalla...... 23 3.2.1. Raape- ja teippinäyte ...... 23 3.2.2. Biopsia...... 24 3.2.3. Muut tutkimukset ...... 24

4 HOITO ...... 25 4.1. Demodikoosin hoito koiralla ...... 25 4.1.1. Paikallisen demodikoosin hoito ...... 25

4.1.2. Yleistyneen demodikoosin hoito...... 26 4.1.2.1. Amitratsi ...... 27 4.1.2.2. Ivermektiini ...... 29 4.1.2.3. Doramektiini ...... 32 4.1.2.4. Milbemysiinioksiimi ...... 32 4.1.2.5. Moksidektiini ...... 33 4.1.2.6. Muut hoidot ...... 34 4.1.3. Bakteeritulehdusten hoito ...... 35 4.1.4. Hoidon kesto ja seuranta ...... 36 4.1.5. Ennuste ...... 37

4.2. Demodikoosin hoito kissalla ...... 39 4.2.1. Rikkikalkki ...... 39 4.2.2. Amitratsi ...... 40 4.2.3. Muut hoidot ...... 40

5 DEMODIKOOSI MUILLA PIENELÄIMILLÄ ...... 41 5.1. Hamsteri ...... 41 5.2. Fretti ...... 42 5.3. Gerbiili ...... 42 5.4. Marsu ...... 42 5.5. Kani ...... 43

6 POHDINTA ...... 43

7 KIRJALLISUUSLUETTELO ...... 49

LIITE I: Yleistyneen demodikoosin hoito: koira ...... 66

LIITE II: Demodikoosin hoito: kissa ...... 67

1 JOHDANTO

Demodikoosi on ihosairaus, jonka aiheuttaa karvatupessa elävä Demodex -loinen. Demodikoosia esiintyy monilla eläinlajeilla. Vaikka demodikoosia tavataan koirilla yleisesti, sen patogeneesi on silti vielä monilta osin epäselvä. Demodikoosin hoidossa on esiintynyt ongelmia ja hoitotulokset ovat olleet ristiriitaisia, minkä vuoksi jatkuvalle tutkimukselle ja hoitojen kehittämiselle on ollut tarvetta. Viime vuosina on löydetty uusia Demodex spp. -lajeja, jotka ovat myös olleet tutkimusten kohteena.

Myös kissan demodikoosia on tutkittu paljon, ei kuitenkaan niin laajasti kuin koiran, johtuen varmasti ainakin osittain kissan demodikoosin harvinaisuudesta. Tutkimuskohteet ja epäselvyydet ovat pitkälti samanlaiset kuin koiran demodikoosissa. Myös monilla muilla pieneläimillä on raportoitu demodikoosia. Ne ovat olleet lähinnä yksittäistapauksia eikä tutkimus tällä alueella ole ollut kovin vilkasta.

Tämän kirjallisuuskatsauksen tarkoituksena on perehtyä erityisesti koiran demodikoosiin ja selvittää, mitä tänä päivänä tiedetään sen patogeneesistä, diagnostiikasta ja hoidosta. Kirjallisuuskatsauksessa perehdytään hieman myös muiden pieneläinten, erityisesti kissan demodikoosiin ja sen hoitoon. Kirjallisuuskatsauksesta on tarkoitus tehdä tietolähde avuksi pieneläimiä hoitaville eläinlääkäreille.

2 DEMODIKOOSI

Demodikoosi on loisen aiheuttama ihosairaus, jota esiintyy monella eri eläinlajilla (Nutting 1976). Sairauden taustalla on Demodex -sukuun ja hämähäkkieläinten (Arachnida) luokkaan kuuluvan punkin liiallinen lisääntyminen. Demodex spp. -punkit elävät isäntäeläimensä ihossa ja niitä on löydetty ainakin 50:tä eri nisäkäslajilta (Nutting 1983). Ne kuuluvat ihon normaalieliöstöön. Ensimmäisen kerran tästä karvafollikkeleissa elävästä punkista raportoitiin vuonna 1842 (Simon). Punkki löydettiin ihmisestä ja se sai nimen Acarus folliculorum. Pian tämän jälkeen Owen (1843) antoi suvulle uuden nimen: Demodex. Koiralta vastaavanlainen punkki löydettiin 1

vuonna 1844 (Tulk) mutta vasta vuonna 1859 se sai nimen Demodex canis (Leydig). Moni nisäkäslaji, esimerkiksi koira, kissa, ihminen sekä hamsteri, kantaa ihossaan useaa eri Demodex -lajia (Nutting 1974). Kaikki Demodex spp. -punkit ovat kuitenkin isäntälajispesifisiä (Singh ym. 2011). Monet punkit on nimetty isäntälajinsa mukaan, esimerkiksi koiralla D. canis, kissalla D. cati, hamsterilla D. criceti, lampaalla D. ovis, naudalla D. bovis, hevosella D. caballi ja vuohella D. caprae.

2.1. Demodikoosi koiralla

Demodikoosi on yleinen ihosairaus koiralla ja se johtuu Demodex -punkin liiallisesta lisääntymisestä (Nutting 1976, Nutting & Desch 1978). Sen prevalenssi on vaihdellut 3 - 3,2 % välillä (Vargas Martinez 1986, Nayak ym. 1997). Nayakin ym. (1997) tutkimuksessa tutkittiin pelkästään dermatiittioireisia koiria, joista 35 %:lla todettiin demodikoosi. Demodikoosia esiintyy yhtä paljon niin uroksilla kuin naarailla (Nayak ym. 1997). D. caniksen aiheuttama demodikoosi ei tartu koirasta toiseen (Folz 1983).

2.1.1. Demodikoosin aiheuttajat

Demodex canis kuuluu koiran ihon normaalieliöstöön ja uusimmat tutkimustulokset tukevat aikaisemmin esitettyä oletusta, jonka mukaan sitä tavataan pieninä määrinä kaikkien tai lähes kaikkien terveiden koirien iholla. Niiden lukumäärä terveellä iholla on kuitenkin vähäinen. (Ravera ym. 2012) Raveran ym. (2012) tutkimuksessa koirista otettiin karvanäytteitä, jotka tutkittiin sensitiivisellä real time-PCR menetelmällä. Aikaisemmin on ollut epäselvää, esiintyykö D. canista todella kaikilla terveillä koirilla, sillä eri tutkimuksissa prevalenssi on vaihdellut 5,4 - 17,6 % (Gaafar ym. 1958, Fondati ym. 2010, Ravera ym. 2011). Tutkimusten tulokset ovat todennäköisesti johtuneet vähemmän sensitiivisistä tutkimusmenetelmistä (esim. trikografia ja raapenäyte).

D. canis elää ihon karvafollikkeleissa sekä talirauhasissa (Desch & Hillier 2003). Se on muodoltaan sikarimainen ja käyttää ravintonaan epidermiksen jätteitä, muun muassa kuollutta ihosolukkoa sekä talia (Hall & Keirstead 2005). D. caniksen koko elämänkierto tapahtuu ihon karvafollikkeleissa (Nutting & Desch 1978). 2

Sukkulamaisesta munasta kuoriutuu kuusijalkainen toukka, joka nahanluonnin jälkeen kehittyy kahdeksanjalkaiseksi nymfiksi ja nymfistä edelleen aikuiseksi (Nutting & Desch 1978). Aikuinen Demodex spp. -punkki on pieni ja sillä on pitkä ja kapea, sikarimainen vartalo, minkä takia sitä usein kutsutaan sikaripunkiksi. Vartalon etuosassa on neljä lyhyttä jalkaparia. Ruumis voidaan jakaa kolmeen osaan: pieneen gnathosomaan, podosomaan, johon jalat ovat kiinnittyneinä ja pidempään ophistosomaan (Nutting 1976, Nutting & Desch 1978). Tutkimuksien mukaan D. canis -uroksen keskipituus on vaihdellut 167 µm - 195,2 µm ja naaraan 224 µm - 226 µm välillä (Hillier & Desch 2002, Izdebska & Fryderyk 2011). D. canis siirtyy emältä pennun iholle muutaman päivän kuluessa syntymän jälkeen (Greve & Gaafar 1966). Sektiolla syntyneet pennut eivät saa tartuntaa, mikäli ne kasvatetaan erillään D. canista kantavasta äidistä (Scott ym. 1974). Myöskään kuolleena syntyneiden pentujen iholta ei ole löydetty D. canista, koska tartunnan saaminen edellyttää kontaktia emon kanssa (Sako 1964).

Koiran iholta on viime vuosikymmeninä löydetty myös kaksi muuta Demodex -lajia: Demodex injai sekä Demodex cornei, D. caniksen ollessa kuitenkin ylivoimaisesti yleisimmin raportoitu Demodex -löydös koiralla. Ensimmäiset raportit silloin vielä nimeämättömästä D. corneista ovat vuosilta 1988 (Scarff) ja 1993 (Mason). D. cornei on pituudeltaan noin puolet D. caniksesta ja sen epäillään elävän ihon pintakerroksessa, stratum corneumissa (Mason 1993, Chesney 1999). D. corneita ei ole löydetty yksinään vaan infektiot ovat olleet yhteisinfektioita D. caniksen kanssa (Chesney 1999, Tamura ym. 2001). Mason (1997) uskoo D. cornein aiheuttavan kutinaa, koska se oletettavasti elää stratum corneumissa kuten kissan kutinaa aiheuttava sikaripunkki, mutta varmaa tietoa tästä ei ole. Vuonna 1997 löydettiin kolmas, pidempivartaloinen Demodex - punkki (Hillier & Desch 1997), joka myöhemmin nimettiin D. injaiksi (Desch & Hillier 2003). Sana inja tulee Etelä-Afrikkalaisesta Xhosan kielestä ja tarkoittaa koiraa (Desch & Hillier 2003). D. injai elää karvafollikkeleissa ja talirauhasissa erityisesti koiran etuvartalon alueella (Desch & Hillier 2003). D. injai on noin kaksi kertaa pidempi kuin D. canis: aikuinen D. injai -uros on pituudeltaan 361 µm ja naaras 334 µm (Desch & Hillier 2003). D. injai -infektion aiheuttamien kliinisten oireiden yhteydessä on usein havaittu ihon rasvaisuutta (Robson ym. 2003). Samassa tutkimuksessa terrierirotuiset

koirat ja niiden risteytykset olivat yliedustettuina. D. injai voi esiintyä yksinään (Hillier & Desch 2002), mutta Desch & Hillier (2003) ovat raportoineet myös yhteisinfektiosta D. caniksen kanssa. Sekä D. cornei että D. injai ovat todennäköisesti alidiagnosoituja, koska niiden määrät iholla eivät ole niin suuria kuin D. caniksen.

D. caniksen aiheuttamat iholeesiot sijaitsevat usein pään alueella, erityisesti silmien ympärillä, poskissa ja ylähuulen alueella (Izdebska 2010). Leesiot ovat yleisiä myös etujaloissa (Gortel 2006). Toisaalta Tsain ym. (2011) tutkimuksessa infektiopaikka oli yleisimmin selkä, mutta myös pää ja etujalat olivat edustettuina. Mikäli infektio on vakavampi, leviävät leesiot myös muualle kehoon (Izdebska 2010).

Demodikoosia esiintyy enemmän nuorilla, erityisesti alle vuoden ikäisillä koirilla kuin aikuisilla (Nayak ym. 1997, Tsai ym. 2011). Koirien demodikoosi luokitellaan yleensä joko paikalliseksi tai yleistyneeksi. Näistä yleistynyt muoto luokitellaan edelleen nuoruus- tai aikuisiän yleistyneeseen demodikoosiin, riippuen siitä minkä ikäinen koira on oireiden alkaessa (Duclos ym. 1994). . 2.1.2. Paikallinen demodikoosi

Paikallisen demodikoosin määritelmästä on eriäviä mielipiteitä. Vuonna 2010 perustetun demodikoosin hoitoon perehtyneen kansainvälisen komitean mukaan demodikoosi luokitellaan paikalliseksi, mikäli koiralla on 1 - 4 leesiota, joiden halkaisija on enintään 2,5 cm (Mueller ym. 2012). Jos koiralla on iholeesioita viisi tai vähemmän, voidaan demodikoosi myös luokitella paikalliseksi (Mueller 2004). Hall & Keirstead (2005) puolestaan määrittelevät demodikoosin paikalliseksi, mikäli koiralla on 1 - 3 pientä iholeesiota, kun taas Millerin ym. (2013) mukaan leesioita saa olla enintään kuusi. Paikallisessa demodikoosissa nähdään pieniä, punoittavia, hilseileviä ja usein hyperpigmentoituneita, karvattomia ihoalueita (Gortel 2006). Leesiot sijaitsevat usein naamassa ja etujaloissa (Hall & Keirstead 2005). Kutinaa esiintyy vaihtelevasti, mutta etenkin silloin, jos potilaalla on myös sekundaarinen pyoderma (Gortel 2006). Joskus sikaripunkit voivat lisääntyä paikallisesti vain korvissa aiheuttaen vahamaisen korvatulehduksen, joka myös voi olla kutiseva (Brockis 1994).

Paikallista muotoa esiintyy erityisesti nuorilla koirilla, yleensä 3 - 6 kuukauden iässä (Miller ym. 2013). Paikallinen demodikoosi kehittyy, mikäli Demodex spp. -punkit pääsevät lisääntymään pennun iholla kehittymättömän immuunijärjestelmän vuoksi (Hall & Keirstead 2005). Immuunijärjestelmän kehittyessä punkkien lisääntyminen saadaan yleensä kuriin ja niiden lukumäärä iholla sopivalle tasolle (Hall & Keirstead 2005). Paikallinen demodikoosi on siis yleensä itsestään rajoittuva eikä täten vaadi hoitoa. Paraneminen tapahtuu yleensä 6 - 8 viikon kuluessa (Miller ym. 2013). Toisinaan leesiot tulevat ja menevät muutamien kuukausien kuluessa (Miller ym. 2013). Singhin ym. (2010) mukaan 90 % nuorista koirista paranee spontaanisti. Mikäli pennun immuunijärjestelmä ei kehity normaalisti, pystyvät Demodex -punkit lisääntymään edelleen, minkä seurauksena koiralle kehittyy yleistynyt demodikoosi (Hall & Keirstead 2005). Kehittyminen yleistyneeksi demodikoosiksi on kuitenkin harvinaista (Gortel 2006). Paikallinen demodikoosi on yleensä nuorten koirien sairaus, mutta sitä on kuitenkin kuvattu harvinaisena myös aikuisilla koirilla (Saridomichelakis ym. 1999). Saridomichelakiksen ym. (1999) kuvaama tapaus hoidettiin lääkkein, toisin kuin paikallinen demodikoosi yleensä.

2.1.3 Yleistynyt demodikoosi

Yleistyneen demodikoosin määritelmästä on hieman toisistaan eriäviä mielipiteitä. Miller ym. (2013) pitävät demodikoosia yleistyneenä, mikäli koiralla on iholeesiota 12 tai enemmän tai jos iholeesio kattaa kokonaan jonkin kehon alueen, esimerkiksi pään tai vähintään kaksi tassua. Mueller (2004) puolestaan määrittelee demodikoosin yleistyneeksi, jos demodikoosia esiintyy yhdellä kokonaisella kehon alueella, yli viidellä yksittäisellä ihoalueella ja/tai tassuissa. Yleisesti ottaen voidaan todeta, että demodikoosi on yleistynyt, mikäli koiralla on useita iholeesioita, leesioita kahdessa tai useammassa jalassa tai jos vaurioitunut ihoalue kattaa kokonaisen kehonalueen. Tassuissa esiintyvää demodikoosia kutsutaan pododemodikoosiksi.

Yleistynyttä demodikoosia voi esiintyä niin nuorilla kuin vanhoillakin koirilla, enemmän kuitenkin nuorilla. Se voidaan luokitella hilseilevään/suomuiseen (squamous)

tai märkäiseen (pustular) muotoon. Tosin aina tätä luokittelua ei tehdä, vaan puhutaan ainoastaan yleistyneestä demodikoosista. Hilseilevässä muodossa tyypillisiä oireita ovat punoitus, alopesia, hilseily, follikuliitti ja komedot (Lemarié ym. 1996). Märkäisessä muodossa demodikoosi on komplisoitunut sekundäärisellä bakteeri-infektiolla, jolloin leesiot voivat edetä furunkuloosiksi tai selluliitiksi (Lemarié ym. 1996). Erityisesti pododemodikoosi on usein komplisoitunut sekundäärisellä bakteeritulehduksella (Lemarié ym. 1996). Yleistynyt demodikoosi voi aiheuttaa vaurioituneilla ihoalueilla myös kutinaa, hyperpigmentaatiota tai rupimuodostusta. Joillain koirilla on havaittu myös atyyppisiä leesioita, esimerkiksi noduloita. (Muse & Walder 1998). Vakavissa tapauksissa, erityisesti pustulaarisen muodon seurauksena voidaan nähdä lymfadenopatiaa, letargiaa, anoreksiaa ja sepsistä. Yleistynyt demodikoosi on vakava sairaus ja voi toisinaan johtaa jopa kuolemaan (Miller ym. 2013).

2.1.3.1. Nuoruusiän yleistynyt demodikoosi

Nuoruusiän yleistynyt demodikoosi (juvenile-onset generalized demodicosis, JOGD) alkaa yleensä alle 18 kuukauden iässä. Toisinaan diagnoosi viivästyy ja sairaus todetaan vasta muutaman vuoden ikäisellä koiralla. Yleensä nämä koirat ovat kuitenkin oireilleet jo pentuna, mutta varsinainen diagnoosi on jäänyt tekemättä. (Miller ym. 2013)

Nuoruusiän yleistyneen demodikoosin puhkeamisen taustalla uskotaan olevan monia riskitekijöitä. Tutkimusten mukaan (Lemarié ym. 1996, Plant ym. 2010) joillakin roduilla on suurempi riski sairastua nuoruusiän yleistyneeseen demodikoosiin. Yleisesti ottaen voidaan todeta, että puhdasrotuisilla koirilla sairastumisriski on suurempi. Lemarié ym. (1996) luokittelevat riskirotuihin shar pein, lhasa apson ja rottweilerin. Aikaisemmissa tutkimuksissa sekä nuoruus- että aikuismuodon demodikoosin riskirotuja ovat olleet vanhaenglanninlammaskoira, collie, afgaaninvinttikoira, saksanpaimenkoira, cockerspanieli, pinseri, dalmatialainen, tanskandoggi, englanninbulldoggi, bostoninterrieri, mäyräkoira, chihuahua, bokseri, mopsi, shar pei, valkoinen länsiylämäänterrieri ja pointteri (Kwochka 1992, Miller ym. 1992). Uusimman, vuonna 2010 julkaistun laajan tutkimuksen mukaan nuoruusiän yleistyneen demodikoosin riskirotuja ovat erityisesti amerikanstaffordshirenterrieri,

staffordshirenbullterrieri ja shar pei (Plant ym. 2010). Tutkimuksen mukaan myös englanninbulldoggi, bostoninterrieri, tanskandoggi, ranskanbulldoggi, pit bull -tyyppiset koirat, amerikanbulldoggi, bokseri, kääpiöpinseri, jackrusselinterrieri, mopsi ja sekarotuiset koirat ovat riskirotuja.

Demodikoosin riskitekijöiksi on rodun lisäksi havaittu myös mm. sisäloiset, kiima-aika, huono ravitsemus tai ruumiinkunto, anesteettiset toimenpiteet, yleiskuntoa heikentävät sairaudet, pyoderma, maantieteellinen sijainti, lyhyt turkki sekä stressi (Baker 1970, Rodriguez-Vivas ym. 2003, Plant ym. 2010, Miller ym. 2013). Plantin ym. (2010) tutkimuksessa kuitenkin epäiltiin, että lyhytturkkiset rodut voivat olla yliedustettuina myös siksi, että niiden iholeesiot ovat helpommin havaittavissa kuin pitkäkarvaisilla roduilla.

Riskitekijöistä on siis hieman toisistaan eriäviä tutkimustuloksia, mutta näiden tutkimusten perusteella nuoruusiän yleistyneeseen demodikoosiin sairastuu todennäköisemmin koira, jolla on lyhyt turkki, sisäloisia, huono ravitsemustaso tai joka on rodultaan amerikanstaffordshirenterrieri, staffordshirenbullterrieri, shar pei, mopsi, englanninbulldoggi, bostoninterrieri, boxeri tai tanskandoggi.

2.1.3.2. Aikuisiän yleistynyt demodikoosi

Aikuisiän yleistynyt demodikoosi (adult-onset generalized demodicosis) on harvinaisempi ja usein vakavampi verrattuna nuoruusiän yleistyneeseen demodikoosiin. Aikuisiän muotoa tavataan nimensä mukaisesti aikuisilla koirilla, mutta ikäraja on hieman häilyvä ja vaihtelee lähteittäin. Mikäli sairaus kuitenkin todetaan ensimmäisen kerran 4-vuotiaalla tai vanhemmalla koiralla, on kyse todellisesta aikuisiän demodikoosista. (Miller ym. 2013)

Aikuisiän yleistyneen demodikoosin puhkeamisen taustalla on usein jokin altistava tekijä (Nutting 1964, Duclos ym. 1994, Lemarié ym. 1996). Tällaisia ovat mm. hyperadrenokortisismi, hypotyreoosi, kasvainsairaus, leishmanioosi sekä kortikosteroidi- tai sytotoksinen lääkitys (Duclos ym. 1994, Mozos ym. 1999, Shaw &

Foster 2000, Holm 2003). Lemarién ym. (1996) tutkimuksessa 44 %:llä potilaista oli demodikoosin rinnalla jokin sairaus tai muu altistava tekijä, yleisimpänä kortikosteroidilääkitys. Aina aikuisiän yleistyneen demodikoosin puhkeamiseen ei löydetä selvää syytä. Hall & Keirstead (2005) kuitenkin toteavat, että usein potilaalle kehittyy jokin vakava sairaus 1 - 2 vuoden kuluessa demodikoosidiagnoosista.

Aikuisiän demodikoosiin sairastuminen saattaa myös olla seurausta nuorena sairastetusta demodikoosista, joka on aikuisiällä uusiutunut. On myös mahdollista, että aikuisena demodikoosiin sairastuneella demodikoosi on alkanut oireilla jo nuorena, mutta diagnoosiin on päästy vasta aikuisena (Lemarié ym. 1996). Aikuisiän yleistynyt demodikoosi on vakava sairaus ja sen hoito, joka usein on vaikeaa ja joskus jopa henkeä uhkaavaa, kestää kauan (Fourie ym. 2007).

2.1.4. Patogeneesi

Vaikka demodikoosia, erityisesti koirien demodikoosia on tutkittu jo vuosikymmenten ajan, on sen patogeneesissä vielä paljon epäselvyyksiä. Varmuutta ei ole saatu esimerkiksi siitä, miksi sikaripunkit aiheuttavat joidenkin koirien sairastumisen, kun taas toiset eivät oireile ikinä.

Perintötekijöillä on merkitystä demodikoosin kehittymisessä; joillakin pentueilla demodikoosia on todettu enemmän ja joskus jopa kaikki pentueen koirat sairastuvat (Scott ym. 1976, Gortel 2006). Sairautta esiintyy myös enemmän tietyillä roduilla, mikä viittaa perinnöllisyyteen. Immuunijärjestelmällä näyttäisi olevan tärkeä merkitys sikaripunkkien määrän pitämisessä matalana, mutta vielä ei tiedetä, miten immuunijärjestelmä sikaripunkkeja vastaan toimii. Toistaiseksi vielä tuntemattomasta syystä punkit joskus lisääntyvät liiallisesti johtaen demodikoosiin. Corbettin ym. (1975) tutkimuksessa antilymfosyyttisellä seerumilla hoidetuille koirille saatiin aiheutettua demodikoosi, mikä tukee sitä, että immuunipuutoksella, erityisesti lymfosyyttien puutoksella on merkitystä demodikoosin kehittymisessä. Kuitenkaan esimerkiksi demodikoosiin sairastuneet pennut eivät yleensä kärsi muista oireista, mitä immuunijärjestelmän häiriöt voisivat aiheuttaa (Gortel 2006). Myöskään suurin osa

immunosuppressiivisilla lääkkeillä hoidetuista koirista ei kehitä demodikoosia (Gortel 2006). Kuitenkin erityisesti aikuisiällä puhjenneen demodikoosin taustalla on usein immunosuppressiota aiheuttavia tekijöitä, kuten aikaisemmassa kappaleessa on mainittu.

Vaikka nykyään uskotaan, että demodikoosin patogeneesissä tärkeä merkitys on niin immunosuppressiivisilla tekijöillä kuin perintötekijöillä yhdessä (Kwochka 1987, Duclos ym. 1994, Mueller ym. 2012), on toisaalta myös havaittu, että pelkkä soluvälitteisen ja humoraalisen immuniteetin huonontunut toiminta jonkin sairauden tai lääkityksen seurauksena voi johtaa yleistyneen demodikoosin kehittymiseen (Kwochka 1987, Barriga ym. 1992, Duclos ym. 1994). Soluvälitteisen ja humoraalisen immuniteetin toimintaa voivat heikentää esimerkiksi endokrinopatiat, pyoderma tai kortikosteroidilääkitys.

Soluvälitteisen immuniteetin, eli T-solujen toimintaan perustuvan immuniteetin merkitystä demodikoosin patogeneesissä on tutkittu. T-soluja on kahta eri päätyyppiä: sytotoksisia CD8-tappaja-T-soluja ja CD4-auttaja-T-soluja. T-soluvälitteisellä immuniteetilla uskotaan olevan merkitystä demodikoosin kehittymisessä, mutta sen roolia ei ole vielä täysin kyetty selvittämään (Caswell ym. 1997, Singh ym. 2010). Esimerkiksi yleistyneen demodikoosin taustalla on mahdollisesti perinnöllinen puute sellaisista T- solupopulaatioista, jotka normaalisti hyökkäävät D. canis -antigeenejä vastaan (Barriga ym. 1992). Scott ym. (1976) ehdottavat, että demodikoosille geneettisesti alttiilla pennuilla iholla toimivien T-solujen määrä olisi vähentynyt. Tämä johtaisi Demodex spp. -punkkien liialliseen lisääntymiseen. Lemarié ym. (1996) puolestaan uskovat, että T-solujen puute saattaa joillain koirilla ilmentyä vain osittain ja näillä koirilla yleistyneen demodikoosin kehittymiseen tarvittaisiin tämän lisäksi myös jokin immunosuppressiota aiheuttava tekijä. Pennuilla tällainen tekijä voisi olla stressi, kun taas aikuisilla vaaditaan jokin vakavampi tekijä (Miller ym. 2013), esimerkiksi immunosuppressiota aiheuttava sairaus.

Demodikoosia sairastavien koirien immuunijärjestelmän toiminnassa on havaittu myös muita muutoksia. Lemarié & Horohov (1996) totesivat nuoruusiän yleistyneeseen

demodikoosiin sairastuneilla koirilla vähentyneen interleukiini-2 -vasteen. Tämän uskotaan liittyvän epänormaaliin CD4-auttaja-T-solu -toimintaan. Yleistynyttä demodikoosia sairastavilla koirilla on havaittu myös lymfosyyttien blastogeneesin vähentymistä terveisiin koiriin verrattuna (Burkett ym. 1996). Näiden immunologisten tekijöiden, kuten T-solujenkaan merkitystä, ei demodikoosin patogeneesissä tunneta vielä kunnolla.

Singh ym. (2010) ovat tutkineet tarkemmin CD8-tappaja-T-solujen ja CD4-auttaja-T- solujen (myöhemmin CD4+ ja CD8+ -T-solut) merkitystä demodikoosin patogeneesissä. Tutkimuksessa selvitettiin CD4+/CD8+ -T-solusuhdetta paikallista ja yleistynyttä demodikoosia sairastavilla koirilla ja verrattiin sitä terveiden koirien CD4+/CD8+ -suhteeseen. Tutkimuksessa mitattiin myös edellä mainittujen ryhmien CD8+ ja CD4+ -solupitoisuuksia perifeerisessä veressä.

Tutkimuksessa havaittiin, että CD4+/CD8+ -suhdeluku oli matalampi demodikoosia sairastavilla koirilla verrattuna terveisiin koiriin. Erityisesti yleistyneessä demodikoosissa suhdeluku oli matala. CD8+ -solumäärä oli suurempi demodikoosia sairastavilla verrattuna terveisiin. Kohonnut CD8+ T-solujen määrä sairailla koirilla viittaa siihen, että näillä soluilla on merkitystä koiran immuunijärjestelmän taistellessa parasiitti-infektiota vastaan. Samankaltaisia tuloksia on saatu myös muissa tutkimuksissa (Caswell ym. 1997, Fukata ym. 2005). Sen sijaan CD4+ -solumäärä oli matalampi sairailla kuin terveillä koirilla. Singh ym. (2010) mukaan sairaiden koirien vähentynyt CD4+ -solumäärä saattaa olla seurausta siitä, että D. canis -punkit spesifisesti vähentävät solujen ilmentymistä. Tutkimuksen mukaan vähentynyt CD4+ - solujen määrä voi johtua myös lisääntyneestä apoptoosista tai CD4+ -solujen uupumisesta.

Jotta soluvälitteinen immuniteetti toimisi tehokkaasti, tarvitaan CD8+ ja CD4+ -T- solujen saumatonta yhteistoimintaa (Mosmann & Sad 1996). Onkin todennäköistä, että paikallisen demodikoosin itsestään paraneminen on seurausta tästä yhteistoiminnasta (Singh ym. 2010). Sen sijaan yleiseen demodikoosiin sairastuvilla koirilla T-solujen yhteistyössä on mahdollisesti puutteita, koska CD4+/CD8+ -suhde on paljon matalampi

kuin paikallista demodikoosia sairastavilla ja terveillä koirilla. Singh ym. (2010) ehdottaakin, että huomattavalla CD4+/CD8+ -suhteen muutoksella on merkitystä yleistyneen demodikoosin patogeneesissä. Asia vaatii kuitenkin vielä lisätutkimuksia.

Yleisesti voidaan todeta, että demodikoosin patogeneesissä tärkeässä roolissa ovat sekä perinnölliset tekijät että immuunijärjestelmän, erityisesti soluvälitteisen immuniteetin puutteellinen toiminta. Periytyvyyden vuoksi yleistyneen demodikoosin sairastaneita koiria ja heidän sisariaan tai vanhempiaan ei suositella käytettäväksi jalostukseen (Gortel 2006, Mueller ym. 2012).

2.1.5. Differentiaalidiagnoosit

Paikallisen demodikoosin tyyppioireita ovat pienet, punoittavat, hilseilevät ja karvattomat pienehköt ihoalueet. Joskus alueilla esiintyy hyperpigmentaatiota (Gortel 2006). Yleistyneestä demodikoosista esiintyy kahta hieman erilailla oireilevaa muotoa. Hilseilevässä muodossa vaurioituneilla ihoalueilla havaitaan yleisimmin punoitusta, alopesiaa, hilseilyä, komedoja ja follikuliittia (Lemarié ym. 1996). Märkäisessä muodossa nähdään edellisten lisäksi sekundäärinen bakteeritulehdus ja joskus jopa furunkuloosi tai selluliitti (Lemarié ym. 1996).

Differentiaalidiagnooseja vartalon alueen epäsymmetriselle alopesialle ovat dermatofytoosi, pinnallinen pyoderma, follikulaarinen dysplasia sekä hypotyreoosi (Hall & Keirstead 2005). Demodikoosin differentiaalidiagnooseja ovat myös follikuliitti ja ihon pinnalliset hiertymät. Erityisesti kuonon alueella oleva follikuliitti tai furunkuloosi (akne) voivat näyttää demodikoosin pustulaariselta muodolta. Kontaktidermatiitti aiheuttaa punoittavia papuloita, jotka voivat joskus muistuttaa demodikoosileesioita. Myös juveniili selluliitti alkuvaiheessaan sekä impetigo voivat näyttää demodikoosilta. Muita differentiaalidiagnooseja ovat pemphigus -ryhmään kuuluvat sairaudet, lupus erytematosus sekä kasvojen alueella esiintyvä dermatomyosiitti. (Miller ym. 2013)

2.2. Demodikoosi kissalla

Kissan demodikoosi on harvinainen sairaus, josta on raportoitu ja tehty tutkimuksia huomattavasti vähemmän kuin koiran demodikoosista (Guaguére ym. 2004, Mueller 2004). Sitä esiintyy niin uroksilla kuin naarailla, niin lyhyt- kuin pitkäkarvaisillakin kissoilla (Chesney 1989, Guaguére ym. 2004). Tapauksia on raportoitu kaiken ikäisillä kissoilla (5 kk - 18 vuotta) (Chesney 1989, Guaguére ym. 2004).

2.2.1. Demodikoosin aiheuttajat

Kissan demodikoosia aiheuttaa kolme eri Demodex spp. -punkkia: D. cati, D. gatoi sekä kolmas, toistaiseksi nimeämätön Demodex spp. -punkki. Ensimmäisen maininnan kissan sikaripunkista teki Leydig vuonna 1859 (Desch & Nutting 1979). Vuonna 1877 Megnin nimesi punkin D. folliculorum var catiksi, minkä jälkeen vuonna 1919 Hirst nimesi punkin D. catiksi. Desch & Nutting (1979) tekivät D. catista vielä tarkemman kuvauksen. D. catin katsotaan kuuluvan kissan ihon normaalieliöstöön (Scott 1980, Mullen & O´Connor 2002) ja se elää ihon karvafollikkeleissa ja talirauhasissa (Desch & Nutting 1979) kuten koiran D. canis ja D. injai. Kuten useimpien muidenkin sikaripunkkien, myös D. catin uskotaan siirtyvän emältä pennulle emän hoitaessa pentua (Mullen & O´Connor 2002). Muodoltaan D. cati on sikarimainen ja muistuttaakin D. canista ollen kuitenkin hieman hoikempi (Desch & Nutting 1979). Deschin & Nuttingin (1979) mukaan aikuisen D. cati -naaraan keskipituus on 219 µm ja uroksen 181,7 µm. D. catin koko elämänkierron uskotaan tapahtuvan kissan ihossa (Scott 1980, Desch & Nutting 1979). Ensin sylinterimäisestä munasta kuoriutuu kuusijalkainen toukka, josta nahanluonnin jälkeen kehittyy kuusijalkainen, isompi protonymfi. Protonymfistä kehittyy vielä suurempi, kahdeksanjalkainen toukka, josta edelleen kehittyy aikuinen. Kehityssyklin kestosta ei ole tarkkaa tietoa (Desch & Nutting 1979).

Aiemmin luultiin, että D. cati on ainoa kissan demodikoosin aiheuttaja. Vuonna 1982 (Conroy ym.) kuitenkin kuvasivat ensimmäistä kertaa toisen, morfologisesti erilaisen Demodex spp. -punkin kissalla. Myöhemmin punkista on tehty tarkka kuvaus ja se on 12

saanut nimen D. gatoi (Desch & Stewart 1999). D. gatoi on muodoltaan leveämpi ja kärjistään tylpempi kuin D. cati (Conroy ym. 1982). Se elää ihon pintakerroksessa, stratum corneumissa (Conroy ym. 1982), kuten oletettavasti koiran D. cornei. Chesney (1988) mittasi tutkimuksessaan D. gatoi -aikuisen keskipituuksiksi 110 µm ja 146 µm, kun taas Saaren ym. (2009) tutkimuksessa keskipituus oli 100 µm. D. gatoi muistuttaa morfologialtaan hamstereilla esiintyvää D. cricetiä (Saari ym. 2009).

D. catin ja D. gatoin lisäksi kirjallisuudessa on muutamia raportteja myös kolmannesta, vielä nimeämättömästä Demodex spp. -punkista (Chesney 1988, Löwenstein ym. 2005). Löwenstein ym. (2005) mittasivat punkin pituudeksi keskimäärin 174,6 µm (naaras) ja 170,8 µm (uros). Punkit olivat siis lyhyempiä kuin D. cati, mutta pidempiä kuin D. gatoi. Muodoltaan ne olivat pyöreämpiä kuin D. cati, mutta hoikempia kuin D. gatoi. Chesneyn (1988) löytämät punkit olivat morfologialtaan samanlaisia, mutta hieman lyhyempiä. Tästä punkista ja sen aiheuttamasta demodikoosista tiedetään kuitenkin vielä varsin vähän ja tarvitaan tarkempia tutkimuksia, jotta punkki voitaisiin varmistaa omaksi lajikseen.

2.2.2. Demodikoosin eri muodot

Vaikka kissoilla tunnistetaankin niin paikallinen kuin yleistynyt demodikoosi (Scott 1980), jaottelua ei yleensä tehdä niin selvästi kuin koirilla. Kissojen kohdalla ei myöskään jaotella yleistynyttä demodikoosia edelleen nuoruusiän tai aikuisiän yleistyneeseen demodikoosiin. Kissoilla on tunnistettu demodikoosin muotona myös vahamainen otitis externa (Desch & Nutting 1979, Scott 1980, Gisseliere 1994, Van Poucke 2001).

2.2.2.1. D. cati demodikoosin aiheuttajana

D. cati on kissan yleisin demodikoosin aiheuttaja. D. cati voi aiheuttaa sekä paikallista että yleistynyttä demodikoosia, mutta joskus myös vahamaisen ulkokorvantulehduksen (Scott 1980). Paikallisessa muodossa nähdään yksi tai muutamia pyöreähköjä, karvattomia, mahdollisesti hilseileviä ja rupisia leesioita erityisesti pään, kaulan,

korvien (Scott 1980), silmäluomien tai silmänympäryksen alueella (Gabbert & Feldman 1976). Usein leesiot ovat punoittavia ja joskus havaitaan kutinaa (Miller ym. 2013). Myös sekundääristä pyodermaa voi esiintyä (Scott 1980). Kuten koirilla, myös kissoilla paikallinen demodikoosi paranee yleensä itsestään (Cowan & Campbell ym. 1988). D. catin aiheuttama demodikoosi ei tartu kissasta toiseen (Stogdale & Moore 1982).

Yleistynyt demodikoosi on kissalla harvinainen eikä se ole yleensä yhtä vakava kuin koiralla (Medleau ym. 1988, Stogdale & Moore 1982). Stogdalen & Mooren (1982) mukaan siamilaisilla ja burmilla saattaa olla suurempi riski sairastua. Yleistyneessä muodossa iholeesiot sijaitsevat yleensä naaman ja kaulan alueella, mutta ne voivat levitä myös vartaloon tai jalkoihin (Guaguére ym. 2004). Leesiot ovat tyypillisesti karvattomia, hilseileviä, rupisia (Cowan & Campbell 1988, Miller ym. 2013) ja punoittavia laikkuja, joissa toisinaan havaitaan myös hyperpigmentaatiota (Miller ym. 2013). Toisinaan ruvet voivat olla verisiä (Cowan & Campbell 1988). Kutinaa esiintyy vaihtelevasti (Cowan & Campbell 1988). Myös sekundäärisen pyoderman kehittyminen on mahdollista, mutta pyoderma on lievempi verrattuna koiran yleistyneeseen demodikoosiin liittyvään, vakavaan pyodermaan (Cowan & Campbell 1988).

2.2.2.2. D. gatoi demodikoosin aiheuttajana

D. gatoi poikkeaa joiltain osin merkittävästi muista Demodex spp. -punkeista; sen on todettu tarttuvan kissasta toiseen (Medleau ym. 1988, Morris 1996) ja se on primaarisesti patogeeninen loinen (Saari ym. 2009). Se elää ihon stratum corneumissa ja voi aiheuttaa huomattavaa kutinaa (Conroy ym. 1982, Saari ym. 2009), toisin kuin suurin osa muista Demodex spp. -punkeista. Aikaisemmin D. gatoin aiheuttaman demodikoosin on ajateltu olevan harvinainen, mutta viime vuosina sen merkitys on ollut kasvussa (Saari ym. 2009). Tietoa D. gatoin esiintyvyydestä Euroopassa on kuitenkin niukasti (Saari ym. 2009).

D. gatoin aiheuttaman demodikoosin huomattavin oire on usein voimakas kutina, joka ilmenee usein lisääntyneenä itsensä puhdistamisella (Morris 1996, Saari ym. 2009). Wilkinson (1983) epäilee, että punkin pinnallinen sijainti voisi olla kutinan syy, mutta

varmuutta tästä ei ole. Sairastuneilla kissoilla nähdään usein karvattomia, punoittavia, hilseileviä, naarmuuntuneita ja rupisia iholeesioita (Conroy ym. 1982, Wilkinson 1983, McDougal & Novak 1986, Morris 1996). Leesiot sijaitsevat yleensä lateraalisen thoraxin, ventraalisen tai lateraalisen abdomenin tai jalkojen mediaaliosien iholla (Ferrer-Cañals ym. 2009). Toisinaan nähdään multifokaalisia, hyperkeratoottisia alueita (Miller ym. 2013) sekä katkenneita karvoja (Saari ym. 2009). Sairastuneilla kissoilla on todettu myös eosinofiilisia plakkeja sekä miliaaridermatiittia (Morris 1996). Joillain kissoilla D. gatoi -tartunta voi olla myös täysin oireeton, mutta tarkkaa syytä tähän ei tiedetä (Saari ym. 2009).

2.2.3. Patogeneesi

Kissan, kuten koirankin, demodikoosin patogeneesista tiedetään melko vähän. Joiltakin osin se kuitenkin eroaa koiran demodikoosista. Koirilla demodikoosia esiintyy useammin nuorilla yksilöillä, kissoilla vastaavaa ei ole havaittu (Chesney 1989). Lisäksi aikuisilla kissoilla demodikoosi vastaa hyvin hoitoon, toisin kuin monilla koirilla (Chesney 1989). Syitä näille ilmiöille ei toistaiseksi tiedetä.

2.2.3.1. Patogeneesi: D. cati

Syitä sille, miksi sikaripunkit joskus lisääntyvät kissan iholla aiheuttaen demodikoosin, ei tarkkaan tiedetä. D. catin aiheuttaman demodikoosin taustalla on kuitenkin usein havaittu jokin immuunijärjestelmään vaikuttava sairaus tai lääkitys, kuten koiran aikuisiän yleistyneessä demodikoosissa (Chesney 1989, Löwenstein ym. 2005), mutta aina näin ei ole (Cowan & Campbell 1988). Demodikoosia sairastavilla kissoilla on todettu ainakin kissan immunokatovirus (feline immunodeficiency virus eli FIV) (Chalmers ym. 1989, Guaguére 2004), kissan leukemiavirus (feline leukemia virus eli FeLV) (Guaguére 2004), diabetes mellitus (White ym. 1987, Guaguére 2004), hyperadrenokortisismi (Guaguére 2004), levyepiteelikarsinooma in situ (Guaguére ym. 1999, Guaguére 2004), systeeminen lupus erytematosus, toksoplasmoosi sekä kortikosteroidilääkitys (Chesney 1989). Myös aikaisemman, jo lopetetun kortikosteroidilääkityksen on ajateltu olevan ainakin yhden, toistaiseksi nimeämättömän

Demodex spp. -punkin aiheuttaman demodikoosin taustalla (Kano ym. 2012). Batey ym. (1981) totesivat demodikoosin myös kissalla, jolle oli kehittynyt lymfopenia pitkäaikaisen hengitystieinfektion hoidon seurauksena. Näin ollen demodikoosia sairastavalle kissalle on perusteltua tehdä laboratorio- ym. tutkimuksia mahdollisten immunosuppressiivisten syiden selvittämiseksi.

2.2.3.2. Patogeneesi: D. gatoi

D. gatoin aiheuttamaan demodikoosiin sairastuneilla kissoilla ei ole yleensä todettu immunosuppressiivisia sairauksia tai muita altistavia tekijöitä (Morris 1996, Saari ym. 2009), joten kaikenikäiset terveet kissat ovat alttiita sairastumaan (Saari ym. 2009). Saari ym. (2009) ehdottavat, että D. gatoi -demodikoosin kliiniset oireet kuten kutina, voisivat johtua yliherkkyysreaktiosta. Näin ollen kissat, jotka eivät herkisty D. gatoille pysyisivät oireettomina, vaikka kantaisivatkin suuria määriä D. gatoi -punkkeja ihossaan. Herkistymisteoriaa tukee myös se, että jotkut kissat kutisevat voimakkaasti siitä huolimatta, että D. gatoi -punkkeja havaitaan vain vähän (Saari ym. 2009, Beale 2012). Saaren ym. (2009) tutkimuksessa havaittiin, että osa kissoista pysyi oireettomina ja oletettavasti ne eivät kantaneet D. gatoi -punkkeja ihossaan, vaikka samassa taloudessa oli oireilevia kissoja. Tämän perusteella tutkimuksessa spekuloitiin, että oireettomilla kissoilla voisi olla D. gatoille sopimaton mikroympäristö ihollaan tai että ne pystyisivät spontaanisti hävittämään loistartunnan joko itsensä puhdistamisella tai immuunivasteen avulla.

Saaren ym. (2009) tutkimuksessa kaikki sairastuneet kissat olivat puhdasrotuisia, eikä Suomessa ole raportteja lyhytkarvaisten kotikissojen sairastumisista. Näin ollen puhdasrotuiset saattaisivat olla suuremmassa riskissä sairastua D. gatoin aiheuttamaan demodikoosiin. Syytä tähän ei tiedetä, mutta se voi johtua yksinkertaisesti siitä, että puhdasrotuisilla kissoilla on paljon kissakontakteja esim. kotimaisissa ja kansainvälisissä kissanäyttelyissä sekä kissaloissa, joten D. gatoin leviäminen kissasta toiseen on helppoa (Saari ym. 2009). Monen kissan talouksissa elävillä kissoilla (Morris 1996, Saari ym. 2009) sekä kissoilla, joilla on paljon kontakteja vieraisiin kissoihin (Saari ym. 2009) on suurin riski sairastua D. gatoin aiheuttamaan demodikosiin.

2.2.4. Differentiaalidiagnoosit

Yleisimmin demodikoosin aiheuttamat iholeesiot ovat pyöreähköjä, karvattomia, mahdollisesti hilseileviä ja rupisia (Scott 1980). Monesti leesiot ovat punoittavia ja joskus havaitaan kutinaa (Miller ym. 2013). Myös sekundääristä pyodermaa voi esiintyä (Scott 1980). Differentiaalidiagnooseja demodikoosille ovat dermatofytoosi, follikuliitti, furunkuloosi, ruoka-aineallergia, kontaktidermatiitti, atopia, kasvain, lääkereaktio, ektoparasiitti-infektio sekä immuunivälitteiset sairaudet (Cowan & Campbell 1988).

Mikäli kissalla esiintyy voimakasta kutinaa ja itsensä hoitamista kuten D. gatoin aiheuttamassa demodikoosissa, differentiaalidiagnoosilistan kärjessä ovat (ruoka- aine)allergia, dermatofytoosi, syyhy- ja hilsepunkki (Notoedres cati ja Cheyletiella), kissan psykogeeninen alopesia (Morris 1996, Saari ym. 2009) sekä atopia ja kirppuallergia (Morris 1996). Varsinkin jos kutisevia kissoja on samassa taloudessa useita, kannattaa eläinlääkärin pitää mielessä tarttuvan D. gatoi -demodikoosin mahdollisuus (Saari ym. 2009).

Jos kissalla todetaan vahamainen ulkokorvan tulehdus, kannattaa D. catin aiheuttama demodikoosi sisällyttää differentiaalidiagnoosilistaan (Van Poucke 2001).

3 DIAGNOSTIIKKA

3.1. Demodikoosin diagnostiikka koiralla

Yleisimmin käytetty demodikoosin diagnosointimemetelmä on raapenäyte (Mueller 2004, Gortel 2006). Muita menetelmiä ovat trikografia, eksudaattinäyte, teippinäyte sekä ihobiopsia.

3.1.1. Raapenäyte

Demodikoosi diagnosoidaan yleensä raapenäytteellä (Baker 1970, Gortel 2006). Oikein otettu raapenäyte onkin useimmiten helppo ja nopea tapa päästä diagnoosiin (Gortel 2006). Raapenäytteen ottoon ja tutkimiseen tarvitaan mikroskooppi, objektilasi, skalpelli sekä mineraaliöljyä (Gortel 2006). Ennen näytteenottoa ja sen aikana vaurioitunutta ihoaluetta puristetaan sormien välissä, jotta punkit puristuisivat ulos karvafollikkeleista (Mueller 2004). Ihoa raaputetaan skalpellilla, kunnes ihon kapillaarisuonet alkavat vuotaa (Mueller 2004, Gortel 2006). Iholle tai skalpelliin voi laittaa tipan mineraaliöljyä, jotta kaikki irtoava materiaali saadaan kerättyä talteen (Gortel 2006). Näytteiden määrä riippuu potilaasta; jos potilaalla on vain yksi leesio, otetaan yksi näyte, mutta jos leesioita on useampia tai ne ovat yleistyneitä, kannattaa näytteitä ottaa kolme tai enemmän (Gortel 2006). Tutkittavan näytteen päälle voi laittaa peitinlasin (Gortel 2006), minkä jälkeen se tutkitaan mikroskoopilla (Gortel 2006). Mueller ym. (2012) suosittelevat x4 ja x10 objektiivien käyttöä eli 40- tai 100-kertaista suurennusta.

Liiallinen veren määrä yleensä haittaa näytteen tulkintaa (Miller ym. 2013), mutta muutamia veritippoja pitää kuitenkin olla nähtävissä (Gortel 2006). Näin voidaan varmistua, että näyte on otettu tarpeeksi syvältä (Gortel 2006), sillä sikaripunkit elävät karvafollikkeleissa, jotka ulottuvat epidermiksen invaginaationa verisuonitettuun dermikseen. Näytteessä voidaan nähdä kaikkia eri kehitysmuotoja eli munia, toukkia, nymfejä ja aikuisia punkkeja (Miller ym. 2013). Diagnoosi voidaan tehdä, mikäli nähdään suuria määriä aikuisia punkkeja tai jos varhaismuotoja (munat, toukat, nymfit) havaitaan enemmän suhteessa aikuisiin punkkeihin (Miller ym. 2013). On kuitenkin huomioitava, että mikäli sikaripunkkeja löytyy enemmän kuin yksi, viittaa se vahvasti kliiniseen demodikoosiin (Mueller ym. 2012), sillä vaikka Demodex spp. -punkit kuuluvat koiran ihon normaalieliöstöön, niiden löytäminen on terveen koiran iholta melko vaikeaa (Ravera ym. 2012). Mikäli raapenäytteestä siis löytyy yksikin sikaripunkki, ei tätä pidä jättää huomiotta, vaan potilaasta on suositeltua ottaa lisänäytteitä, jotta mahdollinen demodikoosi ei jäisi diagnosoimatta (Gortel 2006, Miller ym. 2013).

Raapenäytteiden avulla seurataan myös hoidon onnistumista. Mikäli näytteissä jatkuvasti havaitaan runsaasti epäkypsiä muotoja, on hoitoa syytä muuttaa (Gortel 2006). Jos näytteestä löytyy kuolleita punkkeja tai edes niiden osia, on hoitoa edelleen syytä jatkaa (Gortel 2006).

Raapenäytettä, erityisesti kun ennen näytteenottoa ja sen aikana on käytetty ihon puristustekniikkaa, pidetään sensitiivisenä diagnosointimenetelmänä: Saridomichelakiksen ym. (2007) tutkimuksessa sensitiivisyys oli 100 %, Pereiran ym. (2012) 90 %. Myös Becon ym. (2007) tutkimuksessa ihon puristamisen jälkeen otetuista raapenäytteistä saatiin enemmän positiivisia tuloksia kuin ilman puristamista otetuista näytteistä.

Raapenäyte ei kuitenkaan ole täysin varma diagnosointimenetelmä; vääriä negatiivisia demodikoosidiagnooseja tehdään, vaikka raapenäytteitä olisikin otettu (Miller ym. 2013). Todennäköisesti syynä on useimmiten puutteellisesti suoritettu näytteenotto tai näytettä ei ole onnistuttu ottamaan punkkeja sisältävästä kohdasta.

Joiltakin alueilta (esimerkiksi tassut, naama) raapenäytteen otto voi olla vaikeaa (Mueller 2004), koska potilaan liikehtiessä skalpelli saattaa vaurioittaa leesion lähellä sijaitsevia herkkiä rakenteita. Niin ikään jotkut koirat (ja omistajat) kokevat raapenäytteen oton traumaattisena (Pereira ym. 2012). Tällöin voidaan käyttää muita diagnosointimenetelmiä.

3.1.2. Trikografia

Trikografia on toinen yleisesti käytetty demodikoosin diagnosointimenetelmä (Mueller 2004, Gortel 2006, Saridomichelakis ym. 2007). Leesioalueelta nypitään karvoja (Gortel 2006) tai mikäli alue on karvaton, nypitään karvat leesion reunalta (Saridomichelakis ym. 2007). Tutkittavien karvojen määrästä ei ole tarkkoja ohjeita, mutta Saridomichelakiksen ym. (2007) näytteissä tutkittiin 100 karvaa. Karvat nypitään esimerkiksi pinseteillä (Saridomichelakis ym. 2007). Karvat laitetaan objektilasille mineraaliöljyyn ja päälle laitetaan peitinlasi, minkä jälkeen näyte tutkitaan

mikroskoopilla (Gortel 2006). Näytteestä lasketaan sikaripunkkien kaikki eri kehitysmuodot (Saridomichelakis ym. 2007).

Trikografiaa voidaan käyttää erityisesti ihoalueille, joilta raapenäytteen ottaminen ilman potilaan rauhoitusta aiheuttaisi potilaalle loukkaantumisriskin. Tällaisia alueita ovat esimerkiksi silmänympärysiho ja tassut (pododemodikoosi). Trikografia sopii myös potilaille, joita on vaikea pitää aloillaan (Gortel 2006). Tutkimusten mukaan menetelmä ei kuitenkaan ole kovin sensitiivinen (Bensignor 2002, Saridomichelakis ym. 2007), eikä negatiivinen tulos poissulje demodikoosia (Gortel 2006, Saridomichelakis ym. 2007). Saridomichelakiksen ym. (2007) tutkimuksessa trikografian kokonaissensitiivisyys oli 85,1 %. Toisaalta Beco ym. (2007) saivat tutkimuksessaan yhtä paljon positiivisia tuloksia niin trikografiasta kuin raapenäytteistäkin, tosin ihon puristaminen ennen raapenäytteen ottoa antoi vielä enemmän positiivisia tuloksia. Saridomichelakiksen ym. (2007) mukaan yleistyneen ja komplisoituneen demodikoosin diagnostiikassa trikografia olisi varteenotettava menetelmä (sensitiivisyys >90 %), mutta paikallisen ja ei-komplisoituneen demodikoosin diagnostiikassa sen sensitiivisyys on liian vähäinen (sensitiivisyys ≤ 75 %). Erityisesti näissä tapauksissa Saridomichelakis ym. (2007) suosittelevat raapenäytteen ottoa.

3.1.3. Teippinäyte

Teippinäytemenetelmää demodikoosin diagnostiikassa on tutkittu vähemmän kuin raapenäytettä ja trikografiaa. Vuonna 2012 (Pereira ym.) on kuitenkin tehty tutkimus, jossa vertaillaan teippinäytettä, joka on otettu sormien väliin puristetulta ihoalueelta sekä raapenäytettä. Tutkimuksessa otettiin näytteet 30:ta koirasta, joilla epäiltiin demodikoosia.

Teippinäytettä otettaessa teippi laitetaan tutkittavalle ihoalueelle, minkä jälkeen kyseistä ihoaluetta puristetaan sormien välissä (Pereira ym. 2012). Tämän jälkeen teippi irrotetaan ja laitetaan objektilasille, mikä jälkeen se tutkitaan mikroskoopilla. Pereira ym. (2012) käyttivät tutkimuksessaan 10-kertaista suurennosta. Näytteestä lasketaan

sikaripunkkien kaikki kehitysmuodot kuten edellisissäkin diagnosointimenetelmissä (Pereira ym. 2012).

Pereira ym. (2012) totesivat puristustekniikalla otetun teippinäytteen vähintään yhtä hyväksi diagnosointimenetelmäksi kuin raapenäytteen. Kyseisessä tutkimuksessa teippinäytteen sensitiivisyys oli 100 %, raapenäytteen sensitiivisyyden ollessa 90 %. Teippinäytteissä punkkien määrä oli suurempi kuin raapenäytteissä. Teippinäytteen etu raapenäytteeseen verrattuna on se, että teippinäytteessä on vähemmän solujäämiä eikä lainkaan verta, jolloin näytettä on helpompi tulkita. Teippinäyte on myös potilaalle vähemmän traumaattinen ja se sopiikin hyvin herkille ihoalueille (Pereira ym. 2012).

Tämän tutkimuksen perusteella puristustekniikalla otettu teippinäyte olisi yhtä hyvä, ellei jopa parempi diagnosointimenetelmä kuin raapenäyte. Menetelmästä ei ole kuitenkaan tehty muita tutkimuksia, joten asian varmistuminen vaatii vielä lisätutkimuksia.

3.1.4. Eksudaattinäyte

Mikäli koiralla on demodikoosin lisäksi sekundäärinen, erittävä pyoderma, saattaa eksudaatti sisältää sikaripunkkeja (Saridomichelakis ym. 2007). Saridomichelakis ym. (2007) ovat tutkineet, voisiko eksudaatin mikroskopointia käyttää yhtenä koiran demodikoosin diagnosointimenetelmänä. Tutkimuksessa otettiin näytteet 13:ta koirasta, joilla oli jo aikaisemmin diagnosoitu demodikoosi.

Eksudaattinäytettä otettaessa näytteenottokohdasta poistetaan ruvet, minkä jälkeen leesioaluetta puristetaan. Eksudaatti kerätään skalpellin tylsällä puolella objektilasille. Näytteeseen lisätään mineraaliöljyä ja näytteen päälle laitetaan peitinlasi. Näytteestä lasketaan sikaripunkkien kaikki eri kehitysmuodot. (Saridomichelakis ym. 2007)

Saridomichelakiksen ym. (2007) tutkimuksessa eksudaattinäytteen sensitiivisyydeksi saatiin 100 %, tosin kaikkien tutkimukseen osallistuvien koirien demodikoosidiagnoosi oli jo varmistettu. Löydettyjen punkkien määrä oli pienempi kuin raapenäytteissä.

Eksudaattinäytteen tutkiminen voisi olla varteenotettava demodikoosin diagnosointimenetelmä koirilla, joilla on sekundäärinen, erittävä pyoderma. Muita tutkimuksia aiheesta ei ole kuitenkaan tehty, joten tulosten tueksi vaaditaan vielä lisää tutkimuksia.

3.1.5. Biopsia

Demodikoosin diagnosointi vaatii toisinaan ihobiopsian tutkimisen (Gortel 2006). Biopsia ei kuitenkaan ole ensisijainen diagnosointimenetelmä. Jos demodikoosia kuitenkin epäillään ja muut diagnostiset testit ovat negatiivisia, on ihobiopsian otto perusteltua (Gortel 2006). Esimerkiksi potilaalta, jonka leesiot ovat kroonisia ja fibroottisia kuten pododemodikoosissa, voi olla vaikea saada kunnollista raapenäytettä (Gortel 2006, Miller ym. 2013). Myös shar peiltä on paksun ihon takia usein vaikea saada kunnollista raapenäytettä, jolloin biopsia on tarpeellinen (Miller ym. 2013).

Mikäli potilaalla on demodikoosi, nähdään histopatologisessa näytteessä usein muraalinen eli karvatupen seinämään kohdistuva follikuliitti, nodulaarinen dermatiitti, suppuratiivinen follikuliitti, furunkuloosi (Caswell ym. 1995) sekä karvatupensisäisiä Demodex spp. -punkkeja (Mueller 2004). Soluista nähdään usein plasmasoluja, eosinofiilejä, lymfosyyttejä, makrofageja ja mast soluja (Caswell ym. 1997). Rikkoutuneiden karvatuppien ympärillä voidaan nähdä granuloomia (Mueller 2004), jotka koostuvat lymfosyyteistä, histiosyyteistä ja plasmasoluista (Hall & Keirstead 2005). Yleistyneessä demodikoosissa nähdään usein myös melaniinipigmenttiä karvatuppien ympärillä (Caswell ym. 1995).

Biopsian perusteella ei voida sanoa, onko kyseessä paikallinen vai yleistynyt demodikoosi. Jos kuitenkin punkkeja on paljon ja soluvaste on vähäinen tai näytteessä ei ole lainkaan eosinofiilejä, kärsii koira todennäköisesti immunosuppressiosta. (Miller ym. 2013)

3.1.6. Muut tutkimukset

Nuorilla koirilla muut tutkimukset (mm. laboratoriotutkimukset) eivät yleensä paljasta mitään normaalista poikkeavaa (Gortel 2006, Miller ym. 2013). Mikäli demodikoosi on poikkeuksellisen vakava, kannattaa lisätutkimuksia kuitenkin tehdä (Gortel 2006).

Aikuisille demodikoosipotilaille lisätutkimukset ovat perusteltuja ja suositeltuja sairastumisen mahdollisen taustasyyn selvittämiseksi (Gortel 2006, Miller ym. 2013). Mueller ym. (2012) suosittelevat tapauksesta riippuen mm. veri- ja virtsanäytteiden tutkimista, rintaontelon röntgenkuvausta, vatsaontelon ultraäänitutkimusta sekä imusolmukkeiden ohutneulanäytteitä. Rutiininäytteiden lisäksi potilas kannattaa tutkia hyperadrenokortisismin ja hypotyreoosin varalta, koska kyseiset sairaudet voivat altistaa demodikoosille (Duclos ym. 1994). Tosin kilpirauhashormonimäärityksen tulosten arviointia voi hankaloittaa se, että yleistyneestä demodikoosista ja sekundäärisestä bakteeri-infektiosta aiheutunut stressi saattaa madaltaa kilpirauhasarvoja (ns. euthyroid sick syndrome) (Mueller ym. 2012). Tästä johtuen kilpirauhasarvot kannattaa toisinaan mitata vasta sitten, kun bakteeri-infektio on hoidettu ja demodikoosi saatu hallintaan (Mueller ym. 2012). Myös potilaan viimeaikaiset lääkitykset, erityisesti kortikosteroidi- ja sytotoksiset lääkitykset tulee selvittää (Duclos ym. 1994, Gortel 2006). Vaikka mitään taustasyytä ei löydettäisikään, voi kuitenkin olla perusteltua uusia laboratoriotutkimuksia tietyin väliajoin, koska demodikoosi voi joskus olla ensimmäinen merkki toisesta, vielä diagnosoimattomasta sairaudesta (Hall & Keirstead 2005, Gortel 2006).

3.2. Demodikoosin diagnostiikka kissalla

3.2.1. Raape- ja teippinäyte

Kuten koiralla, myös kissalla yleisin diagnosointimenetelmä on raapenäyte (Chesney 1989), jota käytetään niin D. catin kuin D gatoinkin aiheuttaman demodikoosin diagnostiikassa. Näyte otetaan ja tulkitaan kuten koiralla. Myös teippinäytemenetelmää

voidaan käyttää (Saari ym. 2009). Molemmat diagnosointimenetelmät ovat helppoja, nopeita ja yleensä luotettavia (Saari ym. 2009). Joskus kuitenkin punkkeja voi olla kovin vähän verrattuna koiran demodikoosiin, mikä tekee diagnostiikan vaikeammaksi (Chesney 1989).

D. gatoin aiheuttaman demodikoosin diagnostiikkaa vaikeuttaa erityisesti se, että punkit ovat pieniä ja läpikuultavia (Miller ym. 2013). Tällöin mikroskoopissa kannattaa käyttää x10 objektiivia sekä sulkea apertuurihimmennin kontrastin parantamiseksi (Miller ym. 2013). D. gatoin diagnostiikkaa hankaloittaa myös se, että punkkien määrä saattaa olla hyvin pieni ihon nuolemisen seurauksena (Saari ym. 2009). D. gatoita epäiltäessä myös mahdolliset kontaktikissat tulisi tutkia, koska punkki on tarttuva ja oireettomia tartuntoja voi esiintyä.

3.2.2. Biopsia

Kolmantena diagnosointimenetelmänä voidaan käyttää ihobiopsiaa (Stogdale & Moore 1982). Mikäli kyseessä on D. cati, nähdään histologisesti voimakkuudeltaan vaihteleva follikuliitti ja perifollikuliitti sekä punkkeja karvatupissa (Miller ym. 2013). Jos taas kyseessä on D. gatoin aiheuttama demodikoosi, nähdään vain lievä tulehdusreaktio (Miller ym. 2013). Epidermiksessä voidaan nähdä akantoosia (orvaskeden paksuuntumista) sekä hyperkeratoosia (sarveiskerroksen paksuuntumista) (Saari ym. 2009, Miller ym. 2013). Punkit sijaitsevat stratum corneumissa, eivät karvatupissa (Conroy ym. 1982). Toisinaan punkkeja ei kuitenkaan havaita, mikäli kissa on nuollut ne kaikki pois (Saari ym. 2009).

3.2.3. Muut tutkimukset

D. catin aiheuttaman demodikoosin taustalla on usein jokin sairaus, esim. FIV, FeLV, diabetes mellitus, hyperadrenokortisismi, levyepiteelikarsinooma in situ, systeeminen lupus erytematosus, toksoplasmoosi tai kortikosteroidilääkitys (White ym. 1987, Chalmers ym. 1989, Chesney 1989, Guaguére ym. 1999, Guaguére 2004). Tämän

vuoksi demodikoosia sairastavalle kissalle on perusteltua tehdä lisätutkimuksia mahdollisen taustasyyn selvittämiseksi.

4 HOITO

4.1. Demodikoosin hoito koiralla

Demodikoosin hoito riippuu oleellisesti siitä, onko kyseessä paikallinen vai yleistynyt demodikoosi. Paikallinen demodikoosi ei vaadi loislääkitystä, kun taas yleistyneen demodikoosin hoidossa loislääkitystä tarvitaan käytännössä aina.

4.1.1. Paikallisen demodikoosin hoito

Paikallinen demodikoosi paranee yleensä itsestään ilman hoitoa (Lemarié 1996, Mueller 2004, Miller ym. 2013). Ghubashin (2006) mukaan 90 % tapauksista paranee itsestään. Yleensä paraneminen tapahtuu 6 - 8 viikon kuluessa (Miller ym. 2013). Leesiot saattavat joskus pahentua hieman ennen paranemista, mistä omistajia kannattaakin varoittaa (Gortel 2006). Paikallinen demodikoosi voi kuitenkin joskus kehittyä yleistyneeksi, mistä johtuen potilaan tila tulisi kontrolloida raapenäytteellä 2 - 4 viikon kuluttua diagnoosista (Singh ym. 2011). Mikäli potilas on paranemassa, raapenäytteessä pitäisi näkyä vähemmän punkkeja ja epäkypsiä muotoja kuin aikaisemmin (Miller ym. 2013). Mikäli leesiot ovat laajentuneet ja näytteessä on paljon punkkeja tai varhaismuotoja on enemmän kuin aikuisia, on tila mahdollisesti kehittymässä yleistyneeksi (Miller ym. 2013). Paikallista demodikoosia sairastavan potilaan paranemisen kontrollointi on tärkeää, koska mikäli tila kehittyy yleistyneeksi, tarvitsee koira lääkitystä eikä sitä saisi enää käyttää jalostukseen yleistyneen demodikoosin periytyvyyden vuoksi (Scott ym. 1976, Gortel 2006).

Loislääkitys ei ole paikallisen demodikoosin hoidossa perusteltua monista syistä. Loislääkitys ei estä demodikoosin kehittymistä yleistyneeksi (Miller ym. 2013) ja se voi aiheuttaa potilaalle sivuvaikutuksia (Singh ym. 2011).

Jos potilaalla on sekundäärinen bakteeri-infektio, voidaan potilaalle määrätä paikallinen tai systeeminen antimikrobinen hoito (Mueller 2004). Bentsyyliperoksidigeeli tai - shampoo (Mueller 2004) sekä klooriheksidiini- tai etyylilaktaattishampoo ovat hyviä paikallishoitovaihtoehtoja (Singh ym. 2011). Paikallisen demodikoosin yhteydessä on hyvä huolehtia myös siitä, että potilaan madotukset, ruokinta ja muut yleisvointiin vaikuttavat tekijät ovat kunnossa.

4.1.2. Yleistyneen demodikoosin hoito

Yleistyneen demodikoosin hoito-ohjeet on koottu liitteeseen I.

Vaikka yleistyneen demodikoosin ennuste ja hoitomahdollisuudet ovat viime vuosikymmeninä parantuneet, esiintyy sen hoidossa yhä ongelmia (Miller ym. 2013). Ennen hoidon aloittamista on hyvä keskustella omistajan kanssa hoitoon sitoutumisesta ja sen kustannuksista, koska hoito kestää useita kuukausia ja sitä tulee kontrolloida säännöllisesti. Mikäli hoitovastetta ei saada valitulla hoidolla, joudutaan hoitosuunnitelmaa muuttamaan (Johnstone 2002, Fondati 1996, Farmer & Seawright 1980, Scott & Walton 1985, Ristic ym. 1995). Tämä saattaa olla turhauttavaa niin omistajalle kuin potilaalle.

Yleistynyt demodikoosi saattaa joskus parantua myös ilman hoitoa, mutta toistaiseksi ei tiedetä tarkasti, kuinka todennäköistä tämä on (Bruzinska-Schmidhalter & Nett-Mettler 2011). Mikäli hoitoa ei aloiteta heti, paranemista tulee seurata raapenäytteillä 4 - 6 viikon ajan (Gortel 2006). Mahdollinen sekundäärinen pyoderma on hoidettava asianmukaisesti (Miller ym. 2013). Yli vuoden ikäiset potilaat vaativat käytännössä aina hoitoa (Miller ym. 2013), tosin Hillier & Desch (2002) ovat raportoineet tapauksesta, jossa 15-vuotiaan koiran yleistynyt demodikoosi parantui ilman loislääkitystä, kun potilaan pyoderma ja hypotyreoosi oli saatu hallintaan.

Nykytietämyksen mukaan hoito ei vaihtele demodikoosin aiheuttaneen punkin lajista riippuen, vaan niin D. caniksen, D. injain kuin D. corneinkin aiheuttamaa demodikoosia hoidetaan samalla tavalla (Mueller ym. 2012).

4.1.2.1. Amitratsi

Amitratsia on käytetty demodikoosin hoidossa hyvin tuloksin jo 1980-luvun alusta lähtien (Farmer & Seawright 1980, Muller 1983, Shirk 1983). Amitratsi on monoamiinioksidaasi-inhibiittori, α2-adrenerginen agonisti ja se myös estää prostaglandiinisynteesiä (Hugnet ym. 1996). Amitratsi on hyväksytty demodikoosin hoitoon monessa maassa (Mueller ym. 2012). Suomessa koirien amitratsivalmiste on erityisluvallinen, eikä sitä tällä hetkellä ole saatavissa. Tilanne saattaa kuitenkin myöhemmin muuttua.

Amitratsia käytetään huuhteluna potilaan iholle. Jotta lääkkeen kontakti iholle olisi mahdollisimman hyvä, on keskipitkä- ja pitkäturkkisten koirien karva leikattava ennen hoitoa. Mikäli potilaan iholla on rupia tai bakteeritulehdus, suositellaan antibakteerisen shampoon käyttöä ennen amitratsihuuhtelua. Amitratsiliuos levitetään koiran iholle esimerkiksi sienen avulla. Liuos levitetään koko iholle, ei ainoastaan vaurioituneille alueille. Amitratsihuuhtelu tulisi tehdä hyvin ilmastoidussa paikassa ja pesevän henkilön tulee käyttää suojakäsineitä, sillä amitratsin on todettu aiheuttaneen ihmisillä mm. hengitysteiden ja ihon ärsytystä. Liuosta ei huuhdella pois vedellä. Amitratsihuuhtelun jälkeen koiran annetaan kuivua. Hoitojakson aikana koiralle tehdään useampia huuhteluita. Koira ei saa kastua hoitojen välillä, jotta iholla oleva amitratsi ei huuhtoudu pois. Tämä on huomioitava erityisesti hoidettaessa pododemodikoosia. (Mueller ym. 2012, Miller ym. 2013)

Tutkimuksissa on käytetty hieman eri amitratsikonsentraatioita ja huuhtelujen välillä on ollut eripituisia aikoja (Farmer & Seawright 1980, Muller 1983, Shirk 1983, Kwochka ym. 1985, Scott & Walton 1985, Roy ym. 1992, Duclos ym. 1994, Medleau & Willemse 1995, Chen 1995, Lemarié ym. 1996, Hugnet ym. 2001, Hillier & Desch

2002). Yhteenvetona voidaan todeta, että demodikoosin hoidossa voidaan käyttää 0,025 - 0,06 % amitratsikonsentraatiota. Huuhtelut suoritetaan 7 - 14 vuorokauden välein. Hoidon teho on todettu sitä paremmaksi, mitä suurempaa konsentraatiota ja lyhyempää hoitoväliä käytetään (Kwochka ym. 1985, Hugnet ym. 2001). Mahdolliset sivuvaikutukset on kuitenkin otettava huomioon suurempia annoksia ja tiheämpää huuhteluväliä käytettäessä.

Amitratsin sivuvaikutuksina on havaittu depressiota (Kwochka ym. 1985, Scott & Walton 1985), uneliaisuutta (Muller 1983, Kamboj ym. 1993), ataksiaa (Kwochka ym. 1985), polyfagiaa ja/tai polydipsiaa (Kwochka ym. 1985) sekä oksentelua ja ripulia (Kamboj ym. 1993, Hugnet ym. 2001). Käytettäessä 1,25 % vahvuista liuosta, havaittiin sivuvaikutuksina yleistynyttä eryteemaa, hilseilyä sekä epämiellyttävää hajua (Hugnet ym. 2001).

Mikäli tavanomainen hoito (0,025 - 0,06 % 7 - 14 vuorokauden välein) ei tehoa, voidaan käyttää myös tehokkaampia hoitoja. Medleaun & Willemsen (1995) tutkimuksessa käytettiin 0,125 % amitratsikonsentraatiota päivittäin vuorotellen vartalon eri puolille. Hoito todettiin tehokkaaksi lähes kaikille tutkimuksen koirille, joille tavanomainen hoito ei ollut tehonnut. Hugnet ym. (2001) käyttivät jopa 1,25 % vahvuisia huuhteluita kerran viikossa. Niin ikään tämä hoito todettiin tehokkaaksi koirille, joille tavanomainen hoito ei ollut tehonnut. Hugnetin ym. (2001) tutkimuksessa koirat lääkittiin lisäksi atipametsolilla (kerta-annos 0,1 mg/kg im) ja johimbiinilla (0,1 mg/kg po kerran vuorokaudessa kolmen vuorokauden ajan) sivuvaikutusten estämiseksi.

Lääkityksillä ehkäistiin amitratsin α2-adrenergisia vaikutuksia, kuten bradykardiaa, hyperglykemiaa ja rektaalilämmön laskua (Hugnet ym. 1996).

Pododemodikoosin ja sikaripunkin aiheuttaman otitis externan hoidossa on suositeltu amitratsin ja paraffiini- tai mineraaliöljyn seosta (1:9) paikallisesti päivittäin tai vähintään joka kolmas päivä (Muller 1983, Knottenbelt 1994). Amitratsin konsentraationa on käytetty 0,13 % (Muller 1983) tai 0,5 % (Knottenbelt 1994).

Yleisesti ottaen amitratsilla hoidettujen potilaiden hoitotulokset ovat olleet hyviä. Kuitenkin aikuisiän yleistyneen demodikoosin on todettu vastaavan hoitoon huonommin kuin nuoruusiän yleistyneen demodikoosin (Mueller ym. 2012).

Viime vuosina demodikoosin hoidossa on kokeiltu spot-on -valmistetta, joka sisältää 15 % amitratsia ja 15 % metaflumitsonia (Fourie ym. 2007, Rosenkrantz 2009). Valmiste on rekisteröity demodikoosin hoitoon Suomessa, mutta sen saatavuus on ollut huono. Tutkimuksissa hoidot suoritettiin kahden viikon (Fourie ym. 2007, Rosenkrantz 2009) tai kuukauden (Fourie ym. 2007) välein ja tulokset olivat lupaavia. Sivuvaikutuksena raportoitiin kuitenkin pemphigus foliaceus -tyyppisestä lääkereaktiosta ja osa reaktion saaneista koirista tarvitsi immunosuppressiivista lääkitystä vielä pitkään spot-on - hoidon lopettamisen jälkeenkin (Oberkirchner ym. 2011). Tämän perusteella spot-on - hoitoa ei suositella käytettäväksi rutiinisti, mutta sitä voidaan kuitenkin harkita koirille, joille tavanomaiset hoidot eivät tehoa (Mueller ym. 2012).

4.1.2.2. Ivermektiini

Ivermektiini kuuluu makrosyklisten laktonien lääkeryhmään, tarkemmin sanottuna avermektiineihin. Makrosykliset laktonit sitoutuvat glutamaatti- tai gamma- aminovoihapporeseptorin (GABA) omaaviin kloridikanaviin, minkä seurauksena solun permeabiliteetti kloridi-ioneille lisääntyy (Campbell ym. 1983, Mealey ym. 2001). Tämän seurauksena loinen halvaantuu ja kuolee (Campbell ym. 1983, Mealey ym. 2001). Makrosyklisillä laktoneilla ei ole samanlaisia vaikutuksia nisäkkäisiin, sillä nisäkkäillä ei ole ääreishermostossa glutamaattireseptoreita omaavia kloridikanavia. Nisäkkäiden GABA-reseptorit sijaitsevat keskushermostossa, mutta koska makrosykliset laktonit eivät läpäise veriaivoestettä, eivät ne harvinaisia poikkeuksia lukuun ottamatta ole nisäkkäille myrkyllisiä (Campbell ym. 1983, Mealey ym. 2001).

Nykyään monet eläinlääkärit suosivat makrosyklisten laktonien käyttöä demodikoosin hoidossa. Suun kautta annosteltu lääke koetaan usein helpommaksi kuin amitratsihuuhtelut. Potilaan kastuminen hoidon aikana ei vaaranna hoidon onnistumista eikä makrosyklisistä laktoneista aiheudu omistajalle samanlaista sivuvaikutusten riskiä

kuin amitratsihuuhteluista. Huonona puolena ovat kuitenkin avermektiinien vakavat sivuvaikutukset, vaikka ne ovatkin onneksi harvinaisia. (Gortel 2006)

Ivermektiiniä ei toistaiseksi ole rekisteröity demodikoosin hoitoon (Mueller ym. 2012). Suomessa ei ole pieneläimille rekisteröityä ivermektiinivalmistetta. Suomessa on kuitenkin saatavilla suureläinten ivermektiini-injektiovalmisteita, joita eläinlääkäri voi käyttää demodikoosin hoidossa oman harkintansa mukaan.

Ivermektiiniä on käytetty demodikoosin hoidossa ensimmäisen kerran vuonna 1985 (Scott & Walton). Tutkimuksessa potilaat hoidettiin subkutaanisella injektiolla kerran viikossa annoksella 0,4 mg/kg, mutta hoitoa ei todettu tässä eikä myöhemmissäkään (Yathiraj ym. 1991, Kamboj ym. 1993) tutkimuksissa tehokkaaksi. Paradis & Pagé (1998) kokeilivat ivermektiiniä sisältävän pour-on -valmisteen käyttöä demodikoosin hoidossa, mutta tätäkään hoitoa ei todettu tehokkaaksi.

Nykyään hoitona käytetään injektiovalmisteen annostelua suun kautta. Tämä on todettu huomattavasti tehokkaammaksi monissa tutkimuksissa (Ristic ym. 1995, Fondati 1996, Medleau ym. 1996, Mueller ym. 1999, Saridomichelakis ym. 1999). Näiden tutkimusten perusteella yleistyneen demodikoosin hoitoon suositellaan annosta 0,3 - 0,6 mg/kg po kerran päivässä. Tutkimuksissa hoidon kesto vaihteli 10 - 33 viikon välillä, joten lyhyimmilläänkin on yleensä varauduttava muutaman kuukauden pituiseen hoitojaksoon. Tutkimusten mukaan hoitotulokset ovat pääsääntöisesti yhtä hyviä niin asteikon korkeammilla kuin matalammillakin annoksilla. Suun kautta annosteltavan ivermektiinin huonona puolena on sen kitkerä maku (Nambi ym. 2010).

Edellä mainituissa tutkimuksissa ivermektiinin sivuvaikutukset olivat harvinaisia. Sivuvaikutukset olivat neurologisia, kuten letargia, ataksia ja mydriaasi. Toisinaan sivuvaikutukset saattavat kehittyä vasta viikkojen kuluttua hoidon alkamisesta ivermektiinin kumuloitumisen seurauksena (Ristic ym. 1995, Mueller ym. 1999). Erityisesti colliet, mutta myös muut paimenrotuiset koirat ovat herkkiä ivermektiinin sivuvaikutuksille (Paul ym. 1987, Mealey ym. 2001) MDR-1 -geenimutaatiosta johtuen (Mealey ym. 2001). Vakavimmissa tapauksissa ivermektiinilääkitys voi johtaa koomaan

ja jopa kuolemaan (Paul ym. 1987, Mueller ym. 2012). Vaikka colliet ja muut paimenrotuiset koirat ovat suurimmassa riskissä saada akuutin neurotoksisen reaktion, Mueller (2004) kuitenkin muistuttaa, että minkä tahansa rodun edustaja voi saada vastaavan reaktion. Tämä on kuitenkin erittäin harvinaista.

MDR-1 -geenimutaation löytämiseksi on viime vuosikymmenellä kehitelty erilaisia geenitestejä (Geyer ym. 2005, Baars ym. 2008, Klintzsch ym. 2010, Mizukami ym. 2012). Colliet ja muut paimenrotuiset koirat olisikin hyvä testata ennen ivermektiinilääkityksen aloittamista, mutta testeihin liittyy vielä joitakin ongelmia, kuten testien hitaus ja alhainen sensitiviteetti (Mizukami ym. 2012). MDR-1 - geenimutaatio ei kuitenkaan ole ainoa ivermektiinitoksisuutta aiheuttava mekanismi. Bissonnette ym. (2009) havaitsivat, että MDR-1 -geenitesti voi olla negatiivinen, vaikka koira olisi saanut ivermektiinilääkityksestä neurologisia oireita. Tästä toksisuusmekanismista ei ole vielä tarkempaa tietoa.

Jotta ivermektiinilääkitys olisi potilaalle mahdollisimman turvallinen, suositellaan lääkitysannoksen nostamista asteittain terapeuttiselle tasolle esim. niin, että ensimmäisenä päivänä annos on 0,05 mg/kg, toisena 0,10 mg/kg, kolmantena 0,15 mg/kg, neljäntenä 0,20 mg/kg ja viidentenä 0,30 mg/kg (Mueller & Bettenay 1999, Mueller ym. 2012). Mikäli annosta vielä nostetaan, suositellaan 0,1 mg/kg nostoa päivittäin, kunnes haluttu annostaso on saavutettu (Mueller ym. 2012). Mikäli annoksen noston haluaa tehdä vielä varovaisemmin, voi sen tehdä joka kolmas päivä (Miller ym. 2013). Potilaan vointia tulee seurata erityisesti hoidon alussa, mutta myös koko lääkityksen ajan. Mikäli sivuvaikutuksia esiintyy, varsinkin jos ne havaitaan heti hoidon alussa, on lääkitys lopetettava (Mueller ym. 2012). Jos sivuvaikutukset havaitaan vasta viikkojen kuluttua hoidon aloittamisesta, voidaan lääkitystä tilanteen mukaan jatkaa pienemmällä annoksella, mikäli sivuvaikutuksia ei pienemmällä annoksella esiinny (Mueller ym. 2012).

Ivermektiinihoitoa aloitettaessa on myös huomioitava potilaan muut lääkitykset, sillä esimerkiksi ketokonatsoli ja siklosporiini saattavat lisätä ivermektiinin aiheuttamien sivuvaikutuksien esiintymisen todennäköisyyttä (Hugnet ym. 2007, Mayer ym. 2008).

4.1.2.3. Doramektiini

Kuten ivermektiini, myös doramektiini kuuluu makrosyklisiin laktoneihin ja avermektiineihin. Doramektiiniä ei ole rekisteröity demodikoosin hoitoon eikä sen käytöstä demodikoosin hoidossa ole tehty montaa tutkimusta. Suomessa ei ole pieneläimille rekisteröityä doramektiinia sisältävää valmistetta mutta saatavilla on yksi suureläinten injektiovalmiste, jota eläinlääkäri voi käyttää demodikoosin hoidossa harkintansa mukaan.

Johnstonen (2002) tutkimuksessa doramektiinin annoksena käytettiin 0,6 mg/kg sc kerran viikossa, Murayaman ym. (2010) tutkimuksessa 0,6 mg/kg annettiin suun kautta kerran viikossa. Murayaman ym. (2010) tutkimuksessa kahdelle koiralle kokeiltiin myös annosta 0,6 mg/kg po kahdesti viikossa, mutta toiselle koiralle kehittyi ataksia, jolloin annosta laskettiin 0,3 mg/kg po kahdesti viikossa. Johnstonen (2002) tutkimuksessa potilailla ei todettu sivuvaikutuksia.

Molemmissa tutkimuksissa osa koirista parantui täysin, mutta osalla tauti uusiutui. Uusiutuminen oli yleisempää aikuisiän demodikoosia sairastaneilla. Näiden tutkimusten perusteella voidaan kuitenkin todeta, että doramektiini vaikuttaa tehokkaalta yleistyneen demodikoosin hoidossa annoksella 0,6 mg/kg po tai sc kerran viikossa. Asian varmistaminen vaatii kuitenkin lisätutkimuksia.

Doramektiiniä käytettäessä on huomioitava, että se voi aiheuttaa vakavia neurologisia oireita collieille (Yas-Natan ym. 2003) sekä muille paimenrotuisille koirille (Geyer ym. 2007), kuten ivermektiinikin. Potilaan turvallisuuden takaamiseksi lääkitysannosta suositellaan nostamaan terapeuttiselle tasolle asteittain (Mueller ym. 2012).

4.1.2.4. Milbemysiinioksiimi

Milbemysiinioksiimi kuuluu makrosyklisiin laktoneihin, mutta ei avermektiineihin kuten ivermektiini ja doramektiini, vaan milbemysiineihin. Milbemysiinioksiimi on

joissakin maissa rekisteröity demodikoosin hoitoon (Mueller ym. 2012), myös Suomessa.

Riippuen tutkimuksesta, milbemysiinioksiimia on käytetty annoksella 0,5 - 3,8 mg/kg po kerran päivässä (Garfield & Reedy 1992, Miller ym. 1993, Miller ym. 1995, Holm 2003). Parhaimmat hoitotulokset on saatu annoksella 1 - 2 mg/kg po kerran päivässä (Garfield & Reedy 1992, Miller ym. 1993). Toisaalta Holmin (2003) tutkimuksessa saatiin hyvät tulokset myös pienemmällä annoksella. Tämä on kuitenkin saattanut johtua esimerkiksi siitä, että tutkimuspotilailla demodikoosi ei ollut vielä edennyt kovin pitkälle.

Tutkimusten perusteella milbemysiinioksiimia suositellaan demodikoosin hoitoon annoksella 1 - 2 mg/kg po kerran päivässä. Millerin ym. (1993) tutkimuksessa havaittiin sivuvaikutuksia kahdella koiralla, joita oli lääkitty annoksella 3,8 mg/kg po kerran päivässä. Sivuvaikutuksia olivat tokkuraisuus, ataksia ja vapina. Milbemysiinioksiimin turvallisuutta on tutkittu collieilla annoksella 2,5 mg/kg po kerran päivässä (Sasaki ym. 1990), eikä sivuvaikutuksia havaittu yhdelläkään koiralla. Milbemysiinioksiimi on siis pääosin hyvin siedetty lääke, mutta suurempia annoksia käytettäessä potilasta on syytä tarkkailla neurologisten oireiden varalta (Mueller 2004).

Millerin ym. (1993) ja Holmin (2003) tutkimusten perusteella aikuisiän demodikoosi vastasi hoitoon huonommin kuin nuoruusiän demodikoosi. Kuten muillakin lääkkeillä, myös milbemysiinioksiimilla hoidettaessa on varauduttava useamman kuukauden mittaiseen hoitojaksoon (Mueller 2004). Milbemysiinioksiimin suurin haitta on sen korkea hinta (Gortel 2006).

4.1.2.5. Moksidektiini

Myös moksidektiini kuuluu makrosyklisiin laktoneihin ja milbemysiineihin. Suomessa demodikoosin hoitoon on rekisteröity moksidektiiniä ja imidaklopridia sisältävä paikallisvaleluliuos.

Moksidektiinin käyttöä yleistyneen demodikoosin hoidossa on tutkittu muutamissa tutkimuksissa (Burrows 1997, Bensignor & Carlotti 1998, Wagner & Wendlberger 2000). Tutkimuksissa on käytetty suureläinten injektiovalmistetta suun kautta. Tulosten perusteella moksidektiinia voidaan suositella yleistyneen demodikoosin hoitoon annoksella 0,2 - 0,5 mg/kg po kerran päivässä.

Mahdollisten sivuvaikutusten vuoksi moksidektiinin annosta suositellaan nostettavaksi asteittain terapeuttiselle tasolle kuten ivermektiinin (Burrows 1997, Wagner & Wendlberger 2000, Mueller ym. 2012). Sivuvaikutuksina on havaittu ataksiaa, letargiaa, oksentelua ja ruokahaluttomuutta (Wagner & Wendlberger 2000). Potilaan vointia suositellaan seurattavan koko hoidon ajan (Mueller ym. 2012).

Viime vuosina markkinoille on tullut moksidektiiniä (2,5 %) ja imidaklopridia (10 %) sisältävä spot-on -valmiste. Tutkimuksesta riippuen annostelu on tehty kerran kuussa (Heine ym. 2005, Fourie ym. 2009, Paterson ym. 2009), kahden viikon välein (Mueller ym. 2009, Paterson ym. 2009) sekä kerran viikossa (Paterson ym. 2009, Fourie ym. 2009). Parhaat tulokset saatiin, kun lääkettä annosteltiin kerran viikossa (Paterson ym. 2009, Fourie ym. 2009). Mueller ym. (2009) totesivat, että lääkitys tehosi paremmin nuoruusiän yleistyneeseen demodikoosiin sekä koiriin, joilla oli lievemmät oireet. Vuonna 2010 perustetun demodikoosin hoitoon perehtyneen kansainvälisen komitean suosituksena on käyttää tätä spot-on -valmistetta kerran viikossa koirille, jotka kärsivät nuoruusiän demodikoosista tai jotka oireilevat vain lievästi (Mueller ym. 2012).

4.1.2.6. Muut hoidot

Demodikoosin hoidossa on kokeiltu monia erilaisia lääke- ja tukihoitoja. Tarpataki ym. (2004) ja Schnabl ym. (2010) ovat tutkineet selamektiiniin käyttöä demodikoosin hoidossa. Selamektiini kuuluu makrosyklisiin laktoneihin ja avermektiineihin. Tarpataki ym. (2004) käyttivät spot-on -valmistetta iholle, Schnabl ym. (2010) käyttivät spot-on -valmistetta suun kautta annoksella 24 - 48 mg/kg kerran tai kaksi kertaa viikossa. Tarpatakin ym. (2004) tutkimuksessa potilaista parani alle puolet, Schnablin

ym. (2010) vain alle 25 % vastasi hoitoon. Selamektiinin käyttöä ei nykyisin suositella demodikoosin hoidossa, mutta asia vaatinee lisätutkimuksia.

Amitratsipantojen, klosanteelin, deltametriinin, E-vitamiinin, yrtti- ja homeopaattisten valmisteiden, muramyylidipeptidin ja foksiimin tehoista ei ole riittäviä todisteita. Ivermektiini-injektiot, lufenuroni, ronneli ja levamisoli on todettu tehottomiksi. Demodikoosin lääkehoidon ohella suositellaan hyvää sisäloiskontrollia, korkealaatuista ravintoa sekä immunosuppressiivisten lääkkeiden välttämistä. (Mueller ym. 2012)

Demodikoosin sairastaneet narttukoirat suositellaan steriloitavan, sillä kiima saattaa aiheuttaa demodikoosin puhkeamisen uudelleen (Folz ym. 1983). Sterilointi on syytä tehdä myös siksi, koska demodikoosin perinnöllisen taustan vuoksi varsinkaan yleistyneen demodikoosin sairastaneita koiria ei tulisi käyttää jalostukseen (Mueller ym. 2012).

4.1.3. Bakteeritulehdusten hoito

Monet demodikoosia sairastavat koirat kärsivät myös sekundäärisestä pyodermasta, follikuliitista tai furunkuloosista, jolloin loislääkityksen lisäksi tarvitaan antimikrobilääkitys. Perinteisesti bakteeritulehdukset on suositeltu hoidettavan systeemi- ja/tai paikallishoidoilla (Singh ym. 2011, Mueller ym. 2012), mutta Kuznetsovan ym. (2012) mukaan pelkkä paikallishoito on usein riittävä. Tutkimuksessa käytettiin 0,5 % bentsyyliperoksidishampoota. Paikallishoito oli tehokas jopa syvän pyoderman hoidossa ja se edisti myös furunkuloosileesioiden ja ihonalaisten abskessien paranemista. On kuitenkin syytä muistaa, että jotkut koirat tarvitsevat parantuakseen systeemisen antibioottikuurin, joka ideaalisesti valitaan bakteeriviljelyn mukaan (Mueller ym. 2012).

Mueller ym. (2012) suosittelevat bentsyyliperoksidishampoon (2 - 3 %) vaihtoehtona klooriheksidiinishampoota, Singh ym. (2011) näiden lisäksi myös etyylilaktaattishampoota. Mueller ym. (2012) suosittelevat potilaan pesua kerran

viikossa. Kuznetsova ym. (2012) suosittelevat, että pitkäkarvaisten koirien turkki on leikkattava ennen shampoo-pesuja.

4.1.4. Hoidon kesto ja seuranta

Demodikoosin hoidon kesto vaihtelee riippuen tutkimuksesta ja siinä käytetystä hoidosta, mutta yleisesti voidaan sanoa, että hoito kestää useamman kuukauden (Lemarié ym. 1996, Holm 2003, Fourie ym. 2007, Paterson ym. 2009). Hoidon onnistumista on kontrolloitava koko hoidon ajan (Gortel 2006, Mueller ym. 2012). Monissa tutkimuksissa, esim. Holmin (2003) Fourien ym. (2007), Muellerin ym. (2009), Patersonin ym. (2009), raapenäytteet kontrolloitiin neljän viikon välein. Murayama ym. (2010) puolestaan ottivat kontrollinäytteet 2 - 4 viikon välein. Yleisesti raapenäytteitä suositellaankin otettavaksi 2 - 4 viikon välein (Gortel 2006).

On muistettava, että kliininen paraneminen ei ole sama asia kuin parasitologinen paraneminen. Raapenäytteet saattavat olla edelleen positiivisia, vaikka potilas olisikin kliinisesti terve. Parasitologinen paraneminen tarkoittaa sitä, että raape- tai muissa näytteissä ei ole havaittavissa mitään Demodex spp. -punkin kehitysmuotoja, kuolleita punkkeja eikä punkin osia. Mueller ym. (2012) suosittelevat, että potilaasta otetaan 3 - 5 raapenäytettä pahimmilta vaurioalueilta sekä mahdollisista uusista leesioista, kunnes kaikki näytteet ovat negatiivisia. (Gortel 2006, Mueller ym. 2012)

Hoitoa on kuitenkin vielä jatkettava negatiivisista näytteistä huolimatta, koska näytteet eivät luonnollisesti kata potilaan koko kehoa, eivätkä näin ollen kerro sikaripunkkien todellista määrää koiran iholla. Viimeisimmän suosituksen mukaan hoitoa pitäisi jatkaa vielä kuukausi sen jälkeen, kun potilaasta on jo saatu kaksi kertaa kuukauden välein negatiiviset näytteet (Mueller ym. 2012). Mikäli potilas on kuitenkin vastannut hoitoon hyvin hitaasti, on hoitoa syytä jatkaa vieläkin pidempään (Mueller ym. 2012). Gortel (2006) suosittelee hieman lyhyempää hoidon kestoa: hoitoa jatketaan kuukausi sen jälkeen, kun potilaasta on ensimmäisen kerran saatu negatiiviset näytteet. Raapenäytteet tutkitaan tämän jälkeen vielä kerran. Ennen hoidon lopettamista potilaasta on siis pitänyt saada kaksi kertaa negatiiviset raapenäytteet (Gortel 2006). Useissa

tutkimuksissa hoidon kestossa on noudatettu viimeksi mainittua pituutta, eli hoito on lopetettu kahden kuukauden välin otetun negatiivisen raapenäytteen jälkeen (Paradis & Pagé 1998, Holm 2003, Mueller ym. 2009, Paterson ym. 2009, Colombo ym. 2012).

Usein hoidon epäonnistumisen syynä on liian aikainen hoidon lopettaminen, minkä vuoksi hoitavan eläinlääkärin onkin varmistuttava siitä, että omistaja varmasti ymmärtää hoidon loppuun asti jatkamisen tärkeyden (Gortel 2006, Miller ym. 2013).

Loislääkityksen lopettamisen jälkeen potilasta olisi hyvä seurata vielä vuoden ajan parantumisen varmistumiseksi. Seurantajakson aikana ei tarvita eläinlääkärikäyntejä, ellei uusia iholeesioita kehity. Mikäli leesioita havaitaan, on niistä otettava raapenäytteet (Miller ym. 2013). Monessa tutkimuksessa potilaan todetaan parantuneen täysin vasta silloin, mikäli tauti ei ole uusiutunut 12 kuukauden kuluessa lääkityksen lopettamisesta (Paradis & Pagé 1998, Holm 2003, Mueller ym. 2009). Seurantajakson aikana on syytä välttää immunosuppressiivisia lääkkeitä, koska ne voivat lisätä taudin uusimisriskiä (Miller ym. 2013).

4.1.5. Ennuste

Potilaiden paranemisprosentit vaihtelevat eri tutkimuksissa ja käytetystä hoidosta riippuen, mutta ennuste on parantunut huomattavasti viime vuosikymmenien aikana. On todettu, että nuoruusiän demodikoosin ennuste on parempi kuin aikuisiän (Miller ym. 1993, Duclos ym. 1994, Lemarié ym. 1996, Holm 2003). Tutkimuksissa, joissa koirat hoidettiin amitratsilla ja niitä oli hoidon loppumisen jälkeen seurattu 12 kuukautta, oli 89 % edelleen terveitä seurantajakson jälkeen (Muller 1983, Scott & Walton 1985, Chen 1995, Medleau & Willemse 1995, Mueller 2004). Moksidektiinillä hoidetuista yhteensä 52:stä koirasta 77 % oli remissiossa 8 - 14 viikon kuluttua hoidon lopettamisesta (Mueller 2004). Ivermektiinillä hoidetuista 120:ta koirasta 68 % oli remissiossa vielä 12 kuukauden seurantajakson jälkeen (Mueller 2004). Mikään hoito ei siis takaa potilaan paranemista 100 %:ti, mutta mikäli potilas ei vastaa ensiksi aloitettuun hoitoon, saattaa se kuitenkin vastata toiseen hoitoon. Ennustetta parantaa,

mikäli omistaja ja potilas saadaan sitoutettua hoitoon ja omistaja ymmärtää, että hoitoa on tärkeää jatkaa vielä kliinisen parantumisen jälkeenkin.

Hoidon lopettamisen jälkeen ensimmäiset kuukaudet ovat kriittisimpiä, koska useimmat relapsit tapahtuvat kolmen kuukauden kuluessa hoidon lopettamisesta. Noin 10 - 45 %:lla potilaista demodikoosi uusiutuu. Todennäköisimmin nämä relapsit ovat seurausta liian aikaisin lopetetusta hoidosta (Miller ym. 2013), joten niiden ehkäisemiseksi tarpeeksi pitkään jatkuva hoito onkin ensiarvoisen tärkeää. Demodikoosin uusiutuminen on kuitenkin mahdollista jopa kahden vuoden päästä (Garfield & Reedy 1992, Mueller ym. 1999, Hillier & Desch 2002, Johnstone 2002), mistä omistajia kannattaa varoittaa.

Aikuisiän yleistyneessä demodikoosissa mahdollinen taustalla oleva sairaus ja sen hoidon onnistuminen vaikuttavat demodikoosin paranemisen ennusteeseen. Kuitenkaan taustalla olevan sairauden saaminen hallintaan tai siitä parantuminen ei aina takaa parantumista myös demodikoosista (Duclos ym. 1994, Holm 2003). Holm (2003) havaitsi, että jos hoito aloitetaan ajoissa, on ennuste parempi. Pododemodikoosia sairastavilla koirilla paranemisen ennuste yleensä varauksellisempi (Lemarié ym. 1996, Holm 2003, Kwochka 1992) ja sitä sairastavat koirat vaativatkin usein pidempiä hoitoja (Lemarié ym 1996).

Valitettavasti kaikkia potilaita ei pystytä parantamaan nykyisillä hoidoilla, erityisesti jos taustalla olevaa sairautta ei saada hallintaan (Mueller ym. 2012). Nämä potilaat vaativat pitkäaikaista ylläpitohoitoa, kuten kuukausittaisen amitratsihuuhtelun, kerran viikossa annettavan ivermektiiniannoksen (Mueller ym. 2012) tai joka toinen tai kolmas päivä annosteltavan ivermektiinin tai milbemysiinioksiimin (Miller ym. 2013). Pitkäaikaislääkitysten tehosta ja turvallisuudesta ei ole tutkimuksia, mutta epävirallisten tietojen mukaan pitkäaikaishoidossa on ollut koiria yli neljän vuoden ajan eikä sivuvaikutuksia ole havaittu (Miller ym. 2013). Toinen vaihtoehto on potilaan eutanasia (Miller ym. 2013).

4.2. Demodikoosin hoito kissalla

Kissan demodikoosin hoito-ohjeet on koottu liitteeseen II.

Koska demodikoosi on kissalla harvinaisempi kuin koirilla, ei sen hoitoa ole tutkittu yhtä laajasti. Joitakin tutkimustuloksia kuitenkin on ja näiden perusteella on kehitetty kissan demodikoosin hoitosuosituksia. Kuten koirilla, myös kissoilla paikallinen demodikoosi paranee yleensä itsestään (Cowan & Campbell 1988). Kissan demodikoosin hoidossa on tärkeää tunnistaa mahdollinen taustalla oleva sairaus. On havaittu, että pelkän taustalla olevan sairauden hoito voi parantaa kissan myös demodikoosista (Guaguére ym. 1999).

4.2.1. Rikkikalkki

Rikkikalkkia (lime sulphur) on käytetty kissan demodikoosin hoidossa jo 1980-luvun alusta lähtien (Conroy ym. 1982). Suomessa lääke on erityisluvallinen ja sen saatavuus on toistaiseksi huono. Rikkikalkkia käytetään liuoksena ja sitä on käytetty niin D. catin kuin D. gatoin aiheuttamissa demodikooseissa (Conroy ym. 1982, Cowan & Campbell 1988, Medleau ym. 1988, Chalmers ym. 1989, Morris 1996, Saari ym. 2009). Rikkikalkin konsentraationa on käytetty 1,6 - 2 % ja pesuja on tehty 5 - 7 vuorokauden välein.

Nykyään suositellaan huuhtelua 2 % rikkikalkkiliuoksella kerran viikossa (Mueller 2004). Hoidon kesto on yleensä 4 - 6 viikkoa. Edellä mainituissa tutkimuksissa ei ole havaittu sivuvaikutuksia. Kaulurin käyttöä suositellaan käytettäväksi huuhtelun jälkeen kunnes rikkikalkki on kuivunut, jotta kissa ei pääse nuolemaan ainetta iholtaan (Mueller 2004).

Rikkikalkkiliuoksen huonoja puolia ovat sen paha haju ja taipumus värjätä vaaleaa turkkia (Saari ym. 2009). Jotkut kissat myös vastustavat pesuja voimakkaasti. Vaikka kissat vastaavat hoitoon yleensä hyvin, kaikki eivät rikkikalkkihoidolla kuitenkaan parane (Cowan & Campbell 1988). Tällöin on syytä harkita muita hoitovaihtoehtoja. 39

4.2.2. Amitratsi

Kuten koirien, myös kissojen demodikoosin hoidossa voidaan käyttää amitratsihuuhteluja. Amitratsia on käytetty sekä D. catin että D. gatoin aiheuttaman demodikoosin hoidossa (Wilkinson 1983, Cowan & Campbell 1988, Saari ym. 2009). Amitratsia ei ole rekisteröity kissan demodikoosin hoitoon (Saari ym. 2009). Suomessa amitratsivalmiste on koirille rekisteröity, eikä sitä toistaiseksi ole saatavilla.

Tutkimusten perusteella amitratsihuuhtelua suositellaan 0,0125 - 0,025 % konsentraatiolla kerran viikossa (Mueller 2004). Tulokset ovat olleet hyviä, tosin tälläkään hoidolla eivät kaikki potilaat parane (Mueller 2004). Amitratsin sivuvaikutuksina on havaittu sedaatiota, lisääntynyttä syljeneritystä (Cowan & Campbell 1988) ja depressiota (Saari ym. 2009).

4.2.3. Muut hoidot

Rotenonia (hyönteismyrkky) on aikaisemmin käytetty kissan demodikoosin hoidossa, mutta nykyään sen käyttö on vähäisempää. Sitä on käytetty mm. voiteena (Cowan & Campbell 1988), mutta tulokset eivät ole olleet kovin hyviä.

Makrosyklisistä laktoneista doramektiiniä ja ivermektiiniä on kokeiltu kissan demodikoosin hoidossa. Molempia lääkkeitä on Suomessa saatavilla suureläinten injektiovalmisteina, joita eläinlääkäri voi käyttää omalla vastuullaan. Kolme kissaa on hoidettu doramektiinillä annoksella 0,6 mg/kg sc kerran viikossa yhteensä 2 - 3 viikon ajan (Johnstone 2002). Kaikki kissat paranivat.

Saari ym. (2009) käyttivät kahdelle D. gatoin aiheuttamaa demodikoosia sairastavalle kissalle ivermektiiniä annoksella 1 mg/kg po joka toinen päivä 10 viikon ajan. Kissat paranivat. Van Poucke (2001) käytti suureläinten 1 % ivermektiini-injektiovalmistetta D. catin aiheuttamaan korvatulehdukseen 3 tippaa kerran päivässä kuuden viikon ajan hyvällä menestyksellä.

Saari ym. (2009) kokeilivat myös imidaklopridi-moksidektiini -paikallisvaleluliuosta valmistajan ohjeen mukaan kertahoitona, mutta se todettiin tehottomaksi. Samassa tutkimuksessa kokeiltiin myös selamektiiniä paikallisvaleluliuoksena D. gatoi - infektioon. Käytöstä saatiin ristiriitaisia tuloksia. Selamektiiniä käytettiin annoksella 6 - 12 mg/kg kerran kuukaudessa tai 14 vuorokauden välein. Viisi kissaa parantui, mutta kuusi muuta eivät vastanneet hoitoon. Annoksen kasvattaminen tai annosvälin lyhentäminen eivät parantaneet hoitotuloksia (Saari ym. 2009). Suomessa on pieneläimille rekisteröity selamektiinia sisältävä paikallisvaleluliuos.

5 DEMODIKOOSI MUILLA PIENELÄIMILLÄ

5.1. Hamsteri

Sikaripunkki on hamsterin yleisin ulkoloinen (Estes ym. 1971). Hamsterin normaalieliöstöön kuuluu kaksi eri sikaripunkkia, jotka ovat D. criceti (Nutting & Rauch 1958) ja D. aurati (Nutting 1961). D. criceti on lyhyt ja paksu ja se asuu ihon epidermiksen keratiinikerroksessa (Nutting & Rauch 1958). D. aurati on muodoltaan pidempi ja se asuu karvafollikkeleissa (Nutting 1961). Demodikoosia tavataan yleensä vanhemmilla hamstereilla ja sen aiheuttajana on useimmiten D. aurati (Miller ym. 2013). D. criceti ei nykytiedon mukaan yksinään aiheuta demodikoosia, mutta se voi esiintyä yhdessä D. auratin kanssa (Karaer ym. 2009). Demodikoosin taustalla on usein jokin immunosuppressiota aiheuttava sairaus tai tila, esimerkiksi aliravitsemus, jokin systeemisairaus tai kasvain (Owen & Young 1973). Nuorilla hamstereilla demodikoosin taustalla voi olla liian nopea kasvu, aliravitsemus, perinnölliset tekijät tai immunosuppressio (Karaer ym. 2009). Demodikoosin oireita ovat lievä tai vakava alopesia, hilseily, punoitus sekä pienet veriset ruvet (Miller ym. 2013). Leesiot eivät yleensä kutise (Ellis & Mori 2001). Diagnoosi tehdään raapenäytteen avulla. Hoitona käytetään 0,025 % amitratsihuuhteluita kerran viikossa (Miller ym. 2013), kunnes raapenäytteet ovat negatiivisia (Scott ym. 1995).

5.2. Fretti

Freteillä demodikoosi on harvinainen. Noli ym. (1996) ovat raportoineet kahdesta demodikoositapauksesta. Fretit asuivat samassa taloudessa, mutta eivät olleet sukulaisia. Molemmat olivat olleet pitkäaikaisella glukokortikoideja sisältävällä korvalääkityksellä. Frettien oireet olivat kutina, alopesia, komedot, vahamainen eritys korvista sekä oranssit värimuutokset korvien takana ja abdomenin iholla. Raapenäytteessä nähdyt sikaripunkit muistuttivat kissan D. gatoita tai hamsterin D. cricetiä. Hoitona käytettiin 0,0125 - 0,0375 % amitratsiliuoshuuhteluita noin kerran viikossa. Fretit paranivat eikä sivuvaikutuksia havaittu. Beaufrere ym. (2009) ovat raportoineet demodikoosista fretillä, jolla oli samanaikaisesti lymfooma sekä lisämunuaissairaus. Oireet olivat alopesia, kutina, eryteema, ihon paksuuntuminen ja papulat silmien, suun ja hännän ympärillä. Korvakäytävissä oli ruskeaa vahamaista eritettä sekä eryteemaa. Fretti vastasi ivermektiinihoitoon nousevalla annoksella: ensin 0,05 mg/kg po kerran päivässä, minkä jälkeen annosta nostettiin vähitellen kahden viikon aikana 0,3 mg/kg:aan. Hoitoa jatkettiin kuukausi negatiivisen raapenäytteen jälkeen.

5.3. Gerbiili

Gerbiileillä demodikoosia tavataan harvoin ja sen aiheuttaa D. merioni (Ellis & Mori 2001). Oireina nähdään alopesiaa, rupia, hilseilyä ja sekundäärisiä bakteeri-infektioita. Leesiot voivat sijaita naamassa, rintakehässä, vatsassa tai raajoissa (Miller ym. 2013). Myös D. aurati ja D. criceti voivat elää gerbiilin iholla (Ellis & Mori 2001).

5.4. Marsu

Myös marsuilla demodikoosi on harvinainen (Miller ym. 2013). Leesioituneilla alueilla nähdään alopesiaa, eryteemaa ja rupia (Ellis & Mori 2001). Kutinaa esiintyy vaihtelevasti (Miller ym. 2013). Demodikoosin aiheuttaa D. caviae. Hoitona käytetään 0,025 % amitratsihuuhteluita kerran viikossa, kunnes raapenäytteet ovat negatiivisia (Häfeli 1989). Myös ivermektiini-injektiot saattavat olla tehokkaita (Miller ym. 2013).

5.5. Kani

Kaneilla on myös oma sikaripunkkinsa, D. cuniculi (Harvey 1990). Yleisimmin havaitaan ei-kutisevaa alopesiaa pään alueella (White ym. 2002). Hoitona voidaan käyttää 0,05 % amitratsihuuhteluita (Harvey 1990).

6 POHDINTA

Demodikoosi on yleinen koiran ihosairaus. Tästä huolimatta sen luokittelussa, patogeneesissä ja hoidossa on vielä epäselvyyksiä. Myös diagnostiikkaan liittyy ongelmia. Kissalla demodikoosi on harvinainen, minkä vuoksi sitä ei ole tutkittu samalla laajuudella kuin koiran demodikoosia. On kuitenkin viitteitä siitä, että erityisesti D. gatoin merkitys tulisi tulevaisuudessa kasvamaan. Sen patogeneesista ja hoidosta tiedetään kuitenkin toistaiseksi melko vähän.

Yksi vaikeimmista asioista koiran demodikoosissa on erottaa paikallinen ja yleistynyt muoto, koska paikallisen demodikoosin määritelmät poikkeavat eri lähteiden välillä suuresti. Usein paikallisen ja yleistyneen demodikoosin määritelmien välille jää ns. harmaa alue. Nämä tapaukset on kunkin eläinlääkärin arvioitava tilanteen mukaan ja luokiteltava joko paikalliseksi tai yleistyneeksi. Esim. Millerin ym. (2013) mukaan demodikoosi on paikallinen, mikäli koiralla on yhdestä kuuteen leesiota. Jos leesioita on 12 tai enemmän, on tila yleistynyt. Väliin jäävät kuitenkin koirat, joilla leesioita on 7 - 11. Nämä tapaukset on kunkin eläinlääkärin arvioitava tilanteen mukaan ja luokiteltava joko paikalliseksi tai yleistyneeksi. On myös pohdittu, pitäisikö leesioiden kokoa arvioida suhteessa koiran kokoon (Mueller ym. 2012). Käytännön työssä hankaluuksia aiheuttaa varmasti päätöksen tekeminen siitä, kauanko nuorta koiraa seurataan, ennen kuin hoito päätetään aloittaa. Joskus voi olla vaikeaa vakuuttaa omistajia hoidon tarpeettomuudesta, kun koiralla on selkeitä iholeesioita. Mikäli eläinlääkäri jossain vaiheessa tulkitsee tilan yleistyneeksi ja aloittaa hoidon, on koiran mahdollinen siitosura käytännössä unohdettava yleistyneen demodikoosin perinnöllisyyden vuoksi.

Moni tekijä voi altistaa demodikoosille, esimerkiksi kiima-aika. Syytä tähän ei kuitenkaan tiedetä. Aiheuttaako kiima immuunijärjestelmän heikentymistä siinä määrin, että sikaripunkit pääsevät lisääntymään liikaa? Joka tapauksessa, yleistyneen demodikoosin sairastaneet narttukoirat suositellaan steriloitavan, jottei koira enää kiimojen myötä altistuisi demodikoosille. Samalla huolehditaan siitä, ettei narttu periytä sairautta eteenpäin.

Koiralla demodikoosia aiheuttaa kolme eri sikaripunkkia. Kuitenkaan ei ole täydellistä tietoa siitä, pitäisikö demodikoosia hoitaa aina samalla tavalla aiheuttajasta riippumatta, vai pitäisikö lajitunnistukseen panostaa enemmän, jotta hoito voitaisiin suunnitella aiheuttajan mukaan. Toistaiseksi vallalla on käsitys, että aiheuttaja ei vaikuta hoidon valintaan eikä hoidon lopputulokseen. Tätä kannattanee kuitenkin vielä tutkia.

Koiran demodikoosin patogeneesissä riittää vielä paljon selvitettävää. Mikäli nuoruusiän yleistynyt demodikoosi on seurausta immuunijärjestelmän kehittymättömyydestä, ovatko jotkut rodut näin ollen alttiimpia tällaisille häiriöille? On todettu, että immuunijärjestelmän häiriöillä on merkitystä demodikoosin patogeneesissä. Kysymyksiä herättää kuitenkin esimerkiksi se, miksi demodikoosiin sairastuneet pennut eivät yleensä kärsi mistään muista oireista, mitä immuunijärjestelmän häiriöt voisivat aiheuttaa. Epäselvää on myös, miksi vain hyvin pieni osa immunosuppressiivisilla lääkkeillä hoidetuista aikuisista koirista kehittää demodikoosin. Onko näillä koirilla ollut esimerkiksi nuorena paikallinen demodikoosi, joka immunosuppressiivisen lääkityksen vuoksi puhkeaa uudelleen? Niin ikään ei ole täysin varmaa, onko pelkkä immuunijärjestelmän, erityisesti T-solujen huonontunut toiminta riittävä syy yleistyneen demodikoosin puhkeamiseen, vai tarvitaanko sairastumiseen aina myös perinnöllinen alttius.

T-solujen merkitys demodikoosin patogeneesissä vaatii vielä runsaasti lisätutkimuksia. On spekuloitu, että yleistyneen demodikoosin taustalla olisi perinnöllinen puute sellaisista T-solupopulaatioista, joilla on tärkeä merkitys elimistön taistellessa D. canis - antigeenejä vastaan. Mikäli näin on, onko kaikilla demodikoosiin sairastuneilla koirilla

tämä defekti? Toisaalta D. canis on suuri patogeeni, joten sitä vastaan toimii todennäköisesti useampi T-solupopulaatio. Olisi erikoista, että kaikilla yleistyneeseen demodikoosiin sairastuvilla koirilla olisi näin laaja T-solupopulaatioiden puute. On myös ehdotettu, että demodikoosille geneettisesti alttiilla pennuilla iholla toimivien T- solujen määrä olisi vähentynyt, mutta täyttä varmuutta tästä ei ole. Singh ym. (2010) totesivat, että yleistynyttä demodikoosia sairastavilla koirilla CD4+/CD8+ -suhde on paljon matalampi kuin paikallista demodikoosia sairastavilla ja terveillä koirilla. Tällä on todennäköisesti merkitystä yleistyneen demodikoosin patogeneesissä. Muuttunut suhde viittaa häiriöön T-solujen yhteistyössä, mutta vielä ei tiedetä, mistä muutos alun perin johtuu.

Demodikoosin patogeneesissa T-solujen merkitys näyttää olevan suuri. Yleensä kuitenkin eosinofiilit ovat tärkeä solupopulaatio parasiitti-infektioita vastaan taisteltaessa, mutta toistaiseksi niiden toiminta demodikoosissa tunnetaan huonosti.

Demodikoosi diagnosoidaan useimmiten raapenäytteellä. Se on yksinkertainen, halpa ja nopea diagnosointimenetelmä. Testin suorittamiseen liittyy kuitenkin joitakin ongelmia. Jotta tulos olisi luotettava, on näytteenottotekniikkaan kiinnitettävä erityishuomiota. Todennäköisesti yleisin virhe on ottaa näyte liian pinnallisesti. Toinen ongelma liittyy näytteiden lukumäärään. Mikäli leesioita on enemmän kuin yksi, myös näytteitä on otettava enemmän. Suurista leesioista olisi myös hyvä ottaa useampi näyte. Mitään virallista ohjeistusta näytteiden lukumäärästä ei kuitenkaan ole, joten asia jää kunkin eläinlääkärin harkittavaksi. Useampikaan näyte ei kuitenkaan aina takaa täysin luotettavaa tulosta. Koiralla saattaa olla sikaripunkkitartunta, vaikka punkkeja ei löytyisi yhdestäkään näytteestä. Sama ongelma koskee myös hoidon seurantaa. Ei ole aukottomia ohjeita siitä, pitäisikö seurantanäytteet ottaa aina samoista kohdista vai pitäisikö näytteenottokohtia vaihdella. Jos näytteitä otetaan eri kohdista, saadaan laajempi kuva sikaripunkkien levinneisyydestä. Jos taas näytteet otetaan aina samasta kohdasta, nähdään selkeästi, mihin suuntaan sairaus on etenemässä. Tällöin ei kuitenkaan voida olla varmoja, kuinka laajalle tartunta on levinnyt. Hoidon edetessä leesiot vähenevät, pienenevät ja muuttuvat, mikä todennäköisesti vaikeuttaa näytteenottoa, mikäli se halutaan tehdä aina samasta kohdasta. Näytteitä ei kuitenkaan

koskaan voida ottaa koko ihon laajuudelta, joten ongelma on vain hyväksyttävä. Raapenäytteen ottoa ja tulkintaa koskevat ongelmat pätevät pitkälti myös muihin näytteenottomenetelmiin.

Demodikoosin diagnostiikka ja hoidon seuranta on siis aina jossain määrin subjektiivista ja riippuvaista eläinlääkärin tiedoista ja taidoista. Diagnostiikkaa helpottaisi suuresti, mikäli demodikoosi pystyttäisiin diagnosoimaan esimerkiksi verinäytteestä tai geenitestillä. Näin väärät negatiiviset diagnoosit vähenisivät huomattavasti. Demodikoosin patogeneesi pitäisi kuitenkin tuntea paljon nykyistä paremmin, jotta testien kehittäminen olisi mahdollista. Tällä hetkellä ei tiedetä, mikä tai mitkä geenit voisivat altistaa koiran demodikoosille. Ei myöskään tiedetä, aiheuttaako demodikoosi koiran veressä mitään selkeitä, kaikilla potilailla havaittavia muutoksia. Geenitestin avulla voitaisiin myös seuloa riskirotujen edustajia pois jalostuksesta ennen mahdollista demodikoosin puhkeamista.

Ongelmia liittyy myös demodikoosin hoitoon. Hoidot ovat pitkiä ja vaativat sitoutumista niin omistajalta kuin eläinlääkäriltäkin. Kaikki hoidot eivät kuitenkaan tehoa kaikkiin potilaisiin ja joskus sopivan hoidon löytäminen voi kestää kauan ja olla vaikeaa, mikä on turhauttavaa kaikille osapuolille. Suomessa demodikoosin hoitoon liittyy ongelmia mm. lääkkeiden saatavuuden suhteen. Suomessa yleistyneen demodikoosin hoitoon on rekisteröity milbemysiinioksiimi, moksidektiinia ja imidaklopridia sisältävä paikallisvaleluliuos sekä amitratsia ja metaflumitsonia sisältävä paikallisvaleluliuos. Amitratsia ja metaflumitsonia sisältävän paikallisvaleluliuoksen saatavuus on viime aikoina ollut Suomessa huono. Milbemysiinioksiimia ei tällä hetkellä ole saatavailla Suomessa, paitsi yhdistelmälääkkeenä. On myös syytä huomioida, että moksidektiiniä ja imidaklopridia sisältävän valmisteen annosteluohje Pharmaca Fennica Veterinariassa (2013) on osoittautunut riittämättömäksi; ohjeena on käyttää liuosta neljän viikon välein, vaikka tutkimusten mukaan paras teho saadaan viikon välein annosteltuna.

Mikäli rekisteröidyillä lääkkeillä ei saada hoitovastetta, on käytettävä erityislupa- tai off-label -valmisteita. Suomessa erityisluvallisia valmisteita ovat koirille rekisteröity

amitratsiliuos sekä kissoille rekisteröity rikkikalkki. Molempien lääkkeiden saatavuus on ollut Suomessa huono, mikä luonnollisesti hankaloittaa hoitoa. Off-label käyttö tarkoittaa lääkeaineen käyttöä johonkin sairauteen ja jollekin muulle eläinlajille, mihin sitä ei ole hyväksytty. Näiden lääkkeiden käyttöä on jokaisen eläinlääkärin itse harkittava, eikä päätöksen tekeminen aina välttämättä ole helppoa. Suomessa kuitenkin off-label -lääkkeiden käyttöön päädytään usein mm. edellä mainittujen ongelmien vuoksi. Collieiden ja muiden paimenrotuisten koirien hoito makrosyklisillä laktoneilla, erityisesti avermektiineillä, on erityisen riskialtista mahdollisten vakavien sivuvaikutusten vuoksi. Nähtäväksi jää, pystytäänkö demodikoosiin koskaan kehittämään hoitoa, joka olisi muihin hoitoihin nähden ylivertainen ja kaikille koirille turvallinen.

Yleistyneen demodikoosin spontaani paraneminen on herättänyt tutkijoissa kysymyksiä. Osa yleistynyttä demodikoosia sairastavista koirista parantuu ilman hoitoa, mutta tarkkaa tietoa tästä ilmiöstä ei ole. Asian tutkimisesta hankalan tekevät eettiset kysymykset. Koska yleistynyt demodikoosi on vakava sairaus ja lieväkin muoto voi kehittyä vakavaksi ilman hoitoa, olisi epäeettistä käyttää hoitoa saavien koirien rinnalla verrokkiryhmää. On esitetty, että 30 - 50 % alle vuoden ikäisistä ja perusterveistä, yleistynyttä demodikoosia sairastavista koirista saattaa parantua itsestään (Scott ym. 1974, Baker ym. 1976, Miller ym. 2013), mutta tarkkaa tutkimustietoa tästä ei ole olemassa.

Eräs tutkimuskohde voisi olla paikallisen demodikoosin sairastaneet koirat ja niiden myöhemmästä elämästä tehtävä pitkäaikaisseuranta. Tällä hetkellä ei tiedetä, ovatko ne millään tavalla alttiimpia sairastumaan aikuisiän yleistyneeseen demodikoosiin. Myös sektion avulla syntyneiden pentujen mahdollisia demodikoositapauksia voisi selvittää. On todettu, että sektiolla syntyneet ja emästä heti vieroitetut pennut eivät saa D. canis - tartuntaa. Vaikka emällä tai emän suvussa olisi ollut yleistynyttä demodikoosia ja pennuilla näin ollen perinnöllinen alttius, niin voivatko pennut kuitenkaan ikinä kehittää demodikoosia, mikäli ne eivät ole vastasyntyneenä saaneet iholleen sikaripunkkeja? Kokeellisesti demodikoosia ei ole saatu tarttumaan aikuisesta koirasta toiseen. Olisi

mielenkiintoista tutkia, että mikäli sektioidut koirat saisivat aikuisena iholleen sikaripunkkeja, olisiko demodikoosin kehittyminen silloin mahdollista.

Sekä koiralta että kissalta on löydetty omat lyhytvartaloiset sikaripunkkinsa D. cornei ja D. gatoi, joista ainakin D. gatoi ja ehkä myös D. cornei elävät stratum corneumissa. D. gatoi aiheuttaa yleensä huomattavaa kutinaa ja se voi tarttua kissasta toiseen. Koska D. cornei muistuttaa D. gatoita niin ulkonäöltään kuin elinympäristöltään, on myös sen epäilty aiheuttavan kutinaa. Punkkien yhtäläisyyksien vuoksi olisi myös mielenkiintoista selvittää, voisiko myös D. cornei olla tartunnallinen.

D. gatoista raportoitiin ensimmäisen kerran vuonna 1982 (Conroy ym.). D. gatoin epätyypilliset ominaisuudet eli tartunnallisuus, elinympäristö sekä primaarinen patogeenisyys ovat herättäneet tutkijoissa kysymyksiä. Saari ym. (2009) spekuloivat, että D. gatoi olisi alun perin ollut jonkun muun eläinlajin loinen, joka olisi jostain syystä siirtynyt kissaan. Asiaa varmasti pyritään tutkimaan tulevaisuudessa.

Kaiken kaikkiaan Demodex spp. -punkkeja esiintyy monella eri eläinlajilla sekä ihmisellä. Kuitenkin nimenomaan koiralla demodikoosi on poikkeuksellisen yleinen ja usein vakava sairaus, erityisesti aikuisilla. Miksi näin on, sitä ei tiedetä. Onko syy kenties koiran immuunijärjestelmän toiminnassa, itse sikaripunkeissa vai jossain muualla? Kysymyksiä herättää myös se, miksi joillain koirilla yleistynyt demodikoosi parantuu jopa spontaanisti kun taas toiset vaativat todella aggressiivisia hoitoja.

Demodikoosissa, erityisesti koirien demodikoosissa riittää vielä paljon selvitettävää. Se on ollut tutkimusten kohteena jo vuosikymmeniä ja tulee varmasti olemaan myös tästä eteenpäin.

7 KIRJALLISUUSLUETTELO

Baars C, Leeb T, von Klopmann T, Tipold A, Potschka H. Allele-specific polymerase chain reaction diagnostic test for the functional MDR1 polymorphism in dogs. Vet J 2008; 177:394–397.

Baker KP. Observations on the epidemiology, diagnosis and treatment of demodicosis in dogs. Vet Rec 1970; 86: 90-1.

Baker BB, Stannard AA, Yaskulski S., Hirsh DC. Evaluation of topical application of ronnel solution for generalized demodicosis in dogs. J Am Vet Med Assoc 1976; 168: 1105–7.

Barriga OO, Al-Khalidi NW, Martin S, Wyman M. Evidence of immunosuppression by Demodex canis. Vet Immunol Immunop 1992; 32(1-2): 37–46.

Batey RG, Thompson RCA., Nickels DG. Demodectic mange in a cat. Aust Vet J 1981; 57(1): 49.

Beale K. Feline demodicosis. A consideration in the itchy or overgrooming cat. Clinical review. J Feline Med Surg 2012; 14: 209–213.

Beaufrere H, Neta M, Smith DA, Taylor WM. Demodectic mange associated with lymphoma in a ferret. J Exot Pet Med 2009: 18(1): 57–61.

Beco L, Fontaine J, Bergvall K, Favrot C. Comparison of skin scrapes and hair plucks for detecting Demodex mites in canine demodicosis, a multicentre, prospective study. Vet Dermatol 2007; 18(5): 381.

Bensignor E, Carlotti D. Moxidectin in the treatment of generalized demodicosis in dogs. A pilot study: 8 cases. In: Kwochka KW, Willemse T, Von Tscharner C, eds. Adv Vet Dermatol. Oxford, Butterworth-Heinemann 1998; 554–555. 49

Bensignor E. Comparison of skin scrapings, trichograms and skin surface biopsy for the diagnosis of demodicosis in dogs. Proc of the 18th Ann Congr of the ESVD-ECVD Nice 2002; 201.

Bissonnette S, Paradis M, Daneau I, Silversides DW. The ABCB1-1D mutation is not responsible for subchronic neurotoxicity seen in dogs of non-collie breeds following macrocyclic lactone treatment for generalized demodicosis. Vet Dermatol 2009; 20: 60 66.

Brockis DC. Otitis externa due to Demodex canis. Vet Rec 1994; 135: 464.

Bruzinska-Schmidhalter R, Nett-Mettler CS. Spontaneous remission in canine generalized demodicosis – predisposing factors. Vet Dermatol 2011; 22: 301 (Abstract).

Burkett G, Frank L, Bailey EM, Schmeitzel LP, Kania SA. Immunology of dogs with juvenile-onset generalized demodicosis as determined by lymphoblastogenesis and CD4:CD8 analysis. J Vet Allergy Clin Imm 1996; 4: 46-52.

Burrows A. Evaluation of the clinical efficacy of two different doses of moxidectin in the treatment of generalized demodicosis in the dog. Annual Meeting of the Australian College of Veterinary Scientists, Gold Coast, Australia 1997.

Campbell WC, Fisher MH, Stapley EQ. Ivermectin – a potent new antiparasitic agent. Science 1983; 221: 823–8.

Caswell JL, Yager JA, Ferrer L, Weir JAM. Canine demodicosis: a re-examination of the histopathologic lesions and description of the immunophenotype of infiltrating cells. Vet Dermatol 1995; 6(1): 9-19.

Caswell JL, Yager JA, Parker WM, Moore PF. A prospective study of the immunophenotype and temporal changes in the histologic lesions of canine demodicosis. Vet Pathol 1997; 34: 279.

Chalmers S, Schick RO, Jeffers J. Demodicosis in two cats seropositive for feline immunodeficiency virus. J Am Vet Med Assoc 1989; 194: 256-257.

Chen C. A short-tailed demodectic mite and Demodex canis infestation in a Chihuahua dog. Vet Dermatol 1995; 6: 227–9.

Chesney CJ. An unusual species of Demodex mite in a cat. Vet Rec 1988; 123: 671-673.

Chesney CJ. Demodicosis in the cat. Journal Small Anim Pract 1989; 30: 689-695.

Chesney CJ. Short form of Demodex species mite in the dog: occurrence and measurements. J Small Anim Pract 1999; 40(2): 58–61.

Colombo S, Leone F, Vercelli A, Cornegliani L. Monthly application of 10 per cent moxidectin and 2.5 per cent imidacloprid spot-on to prevent relapses in generalized demodicosis: a pilot study. Vet Rec 2012; 171: 272.

Conroy JD, Healey MC, Bane AG. New Demodex sp. infesting a cat: a case report. Journal Am Anim Hosp Assoc 1982; 18(3): 405-407.

Corbett R, Banks K, Hinrichs D, Bell T. Cellular immune responsiveness in dogs with demodectic mange. Transplant Proc. 1975; 7(4): 557-9.

Cowan LA, Campbell K. Generalized demodicosis in a cat responsive to amitraz. J Am Vet Med Assoc 1988; 192(10): 1442-1444.

Desch CE, Nutting WB. Demodex cati Hirst 1919: A Redescription. Cornell Vet 1979; 69: 280-285.

Desch CE, Stewart TB. Demodex gatoi: New Species of Hair Follicle Mite (Acari: Demodecidae) from the Domestic Cat (Carnivora: Felidae). Journal Med Entomol 1999; 36(2): 167-170(4).

Desch CE, Hillier A. Demodex injai: A New Species of Hair Follicle Mite (Acari: Demodecidae) from the Domestic Dog (Canidae). J Med Entomol 2003; 40(2): 146 149.

Duclos DD, Jeffers JG, Shanley KJ. Prognosis for treatment of adult-onset demodicosis in dogs: 34 cases (1979-1990). J Am Vet Med Assoc 1994; 204: 616-619.

Ellis C, Mori M. Skin diseases of rodents and small exotic mammals. Vet Clin North Am Exot Anim Pract 2001; 4(2): 493-542.

Estes PC, Richter CB, Franklin JA. Demodectic mange in the golden hamster. Lab Anim Sci 1971; 21(6): 825-8.

Farmer H, Seawright AA. The use of amitraz (N1-(2,4-dimethylphenyl)-N-[(2,4 dimethylphenyl)imino)-methyl]-N-methylmethanimidamide) in demodicosis in dogs. Aust Vet J 1980; 56: 537–41.

Ferrer-Cañals GF, Beale KM, Fadok V. Demodex gatoi infestation in cats presenting with non-inflammatory alopecia. Proc 24th N Am Vet Dermatol Forum 2009; 20: 224.

Folz SD. Demodicosis (Demodex canis). Comp Cont Educ Pract 1983; 5: 116.

Folz SD, Kratzer DD, Conklin RD Jr., Nowakowski LH, Kakuk TJ, Rector DL. Chemotherapeutic treatment of naturally acquired generalized demodicosis. Vet Parasitol 1983; 13: 85–93.

Fondati A. Efficacy of daily oral ivermectin in the treatment of 10 cases of generalized demodicosis. Vet Dermatol 1996; 7: 99–104.

Fondati A, De Lucia M, Furiani N, Monaco M, Ordeix L, Scarampella F. Prevalence of Demodex canis-positive healthy dogs at trichoscopic examination. Vet Dermatol 2010; 21(2): 146–151.

Fourie LJ, Kok DJ, Du Plessis A, Rugg D. Efficacy of a novel formulation of metaflumizone plus amitraz for the treatment of demodectic mange in dogs. Vet Parasitol 2007; 150: 268–274.

Fourie JJ, Delport PC, Fourie LJ, Heine J, Horak IG, Krieger KJ. Comparative efficacy and safety of two treatment regimens with a topically applied combination of imidacloprid and moxidectin (Advocate®) against generalised demodicosis in dogs. Parasitol Res 2009; 105(1): 115-124.

Gaafar SM, Smalley HE, Turk RD. The Incidence of Demodex species on skins of apparently normal dogs. J Am Vet Med Assoc 1958; 133: 122-3.

Gabbert N, Feldman BF. A case report - Feline Demodex. Feline Pract 1976; 6: 32.

Garfield RA, Reedy LM. The use of oral milbemycin oxime (Interceptor) in the treatment of chronic generalized canine demodicosis. Vet Dermatol 1992; 3: 231-235.

Geyer J, Döring B, Godoy JR, Moritz A, Petzinger E. Development of a PCR-based diagnostic test detecting a nt230(del4) MDR1 mutation in dogs: verification in a moxidectin-sensitive Australian Shepherd. J Vet Pharmacol Ther 2005; 28: 95-99.

Geyer J, Klintzsch S, Meerkamp K, Wöhlke A, Distl O, Moritz A, Petzinger E. Detection of the nt230(del4) MDR1 mutation in White Swiss Shepherd dogs: case reports of doramectin toxicosis, breed predisposition, and microsatellite analysis. J Vet Pharmacol Ther 2007; 30: 482-485.

Ghubash R. Parasitic Miticidal Therapy. Clin Tech Small An P 2006; 21(3): 135-144.

Guaguére E, Olivry T, Delverdier-Poujade A, Denerolle P, Pages JP, Magnol JP. Demodex cati infestation in association with feline cutaneous squamous cell carcinoma in situ: a report of five cases. Vet Dermatol 1999; 10(1): 61-67.

Guaguére E, Muller A, Degorce-Rubiales F. Feline demodicosis: a retrospective study of 12 cases (Congress abstract). Vet Dermatol 2004; 15(1): 34.

Gisseliere Y. Five cases of feline demodicosis. Proc of the British Vet Dermatol Study Group 1994; 16: 16-18.

Gortel K. Update on Canine Demodicosis. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2006; 36: 229-241.

Greve JH, Gaafar SM. Natural transmission of Demodex canis in dogs. J Am Vet Med Assoc 1966; 148(9): 1043-1045.

Hall JA, Keirstead N. Diagnostic dermatology. Demodicosis. Can Vet J. 2005; 46(10): 949-50, 952.

Harvey RG. Demodex cuniculi in dwarf rabbits (Oryctolagus cuniculus). J Small Anim Pract 1990; 31(4): 204–207.

Heine J, Krieger K, Dumont P, Hellmann K. Evaluation of the efficacy and safety of imidacloprid 10% plus moxidectin 2.5% spot-on in the treatment of generalized demodicosis in dogs: results of a European field study. Parasitol Res 2005; 97(1): 89 96.

Hillier A, Desch CE. A new species of Demodex mite in the dog: a case report. Ann Memb Meet Am Acad Vet Dermatol Am Coll Vet Dermatol, Nashville, Tennessee 1997: 118-119.

Hillier A, Desch CE. Large-bodied Demodex mite infestation in 4 dogs. J Am Vet Med Assoc 2002; 220: 623-7.

Hirst S. Studies on Acari I. The genus Demodex Owen. British Museum (Natural History) London 1919.

Holm BR. Efficacy of milbemycin oxime in the treatment of canine generalized demodicosis: a retrospective study of 99 dogs (1995–2000). Vet Dermatol 2003; 14(4): 189-195.

Hugnet C, Buronfosse F, Pineau X, Cadore JL, Lorgue G, Berny PJ. Toxicity and kinetics of amitraz in dogs. Am J Vet Res 1996; 57: 1506-10.

Hugnet C, Bruchon-Hugnet C, Royer H, Bourdoiseau G. Efficacy of 1.25% amitraz solution in the treatment of generalized demodicosis (eight cases) and sarcoptic mange (five cases) in dogs. Vet Dermatol 2001; 12: 89-92.

Hugnet C, Lespine A, Alvinerie M. Multiple oral dosing of ketoconazole increases dog exposure to ivermectin. J Pharm Pharm Sci 2007; 10: 311-318.

Häfeli W. Demodikose beim Meerschweinchen. Kleintierpraxis 1989; 34: 37-8.

Izdebska JN. Demodex sp. (Acari, Demodecidae) and demodecosis in dogs: characteristics, symptoms, occurrence. B Vet I Pulawy 2010; 54: 335-338.

Izdebska JN, Fryderyk S. Diversity of three species of the genus Demodex (Acari, Demodecidae) parasitizing dogs in Poland. Pol J Environ Stud 2011; 20(3): 565-569.

Johnstone IP. Doramectin as a treatment for canine and feline demodicosis. Aust Vet Pract 2002; 32: 98-103.

Kamboj DS, Singh KB, Avtar S, Mohan R, Nauriyal DC. Studies on the therapeutic efficacy of amitraz, deltamethrin and ivermectin on canine demodicosis. Indian Vet J 1993; 70: 61-64.

Kano R, Hyuga A, Matsumoto J, Nogami S, Nemoto S, Hasegawa A, Kamata H. Feline demodicosis caused by an unnamed species. Res Vet Sci 2012; 92(2): 257-258.

Karaer Z, Kurtdede A, Ural K, Sari B, Cingi CC, Karakurum MC, Haydardedeoglu AE. Demodicosis in a Golden (Syrian) hamster (Mesocricetus auratus). Ankara Üniv Vet Fak Derg 2009; 56: 227-229.

Klintzsch S, Meerkamp K, Döring B, Geyer J. Detection of the nt230[del4] MDR1 mutation in dogs by a fluorogenic 5’ nuclease TaqMan allelic discrimination method. Vet J 2010; 185: 272-277.

Knottenbelt MK. Chronic otitis externa due to Demodex canis in a Tibetan Spaniel. Vet Rec 1994; 135: 409-10.

Kuznetsova E, Bettenay S, Nikolaeva L, Majzoub M, Mueller R. Influence of systemic antibiotics on the treatment of dogs with generalized demodicosis. Vet Parasitol 2012; 188(1-2): 148-55.

Kwochka KW, Kunkle GA, Foil CS. The efficacy of amitraz for generalized demodicosis in dogs: a study of two concentrations and frequencies of application. Comp Cont Educ Pract 1985; 7: 8-17.

Kwochka KW. Mites and related disease. Vet Clin North Am Small Anim Pract 1987; 17: 1263-1284.

Kwochka KW. Demodicosis. Teoksessa: Griffin CE, Kwochka KW, Macdonald JM. (toim.) Current Veterinary Dermatology. 1. p. Mosby Year-Book, St. Louis 1992: 72- 84.

Lemarié SL, Hosgood G, Foil CS. A retrospective study of juvenile- and adult-onset generalized demodicosis in dogs (1986–1991). Vet Dermatol 1996; 7: 3-10.

Lemarié SL, Horohov DW. Evaluation of interleukin-2 production and interleukin-2 receptor expression in dogs with generalized demodicosis. Vet Dermatol 1996; 7: 213- 219.

Lemarié SL. Canine demodicosis. Comp Cont Educ Pract 1996; 18: 354-68.

Leydig F. Ueber Haarsackmilben und Krätzmilben. Arch Nat Berlin 1859; 25: 338-354.

Löwenstein C, Beck W, Bessman K, Mueller RS. Feline demodicosis caused by concurrent infestation with Demodex cati and an unnamed species of mite. Vet Rec 2005; 157(10): 290-292.

Mason KV. A new species of Demodex mite with D. canis causing canine demodicosis. Ann Memb Meet Am Acad Vet Dermaatol Am Coll Vet Dermatol 1993: 92.

Mason K. Demodicosis: current concepts and treatments. Proc 14th Ann Congr Europ Soc Vet Dermatol - Europ Coll Vet Dermatol, Pisa, September 1997: 27-29.

Mayer UK, Glos K, Schmid M, Power HT, Bettenay SV, Mueller RS. Adverse effects of ketoconazole in dogs – a retrospective study. Vet Dermatol 2008; 19: 199-208.

McDougal BJ, Novak CP. Feline demodicosis caused by unnamed Demodex mite. Comp Cont Educ Pract 1986; 8(11): 820-822.

Mealey KL, Bentjen SA, Gay JM, Cantor GH. Ivermectin sensitivity in collies is associated with a deletion mutation of the mdr1 gene. Pharmacogenetics 2001; 11: 727- 733.

Medleau L, Brown CA, Brown SA, Jones CS. Demodicosis in cats. J Am Anim Hosp Assoc 1988; 24(1): 85-91.

Medleau L, Willemse T. Efficacy of daily amitraz therapy for refractory, generalized demodicosis in dogs: two independent studies. J Am Anim Hosp Assoc 1995; 31: 246- 249.

Medleau L, Ristic Z, McElveen DR. Daily ivermectin for the treatment of generalized

demodicosis in dogs. Vet Dermatol 1996; 7: 209-212.

Miller WH, Wellington JR, Scott DW. Dermatologic disorders of Chinese Shar Peis: 58 Cases (1981-1989). J Am Vet Med Assoc 1992; 200: 986-90.

Miller WH Jr, Scott DW, Wellington JR, Panić R. Clinical efficacy of milbemycin oxime in the treatment of generalized demodicosis in adult dogs. J Am Vet Med Assoc 1993; 203(10): 1426-1429.

Miller WH Jr, Scott DW, Cayatte SM, Buerger RG, Bagladi MS. Clinical efficacy of increased dosages of milbemycin oxime for treatment of generalized demodicosis in adult dogs. J Am Vet Med Assoc 1995; 207(12): 1581-1584.

Miller W, Griffin CE, Campbell KL. Parasitic Skin Disease. Teoksessa: Muller & Kirk's Small Animal Dermatology. 7. p. Saunders, Philadelphia 2013: 284-342.

Mizukami K, Chang H-S, Yabuki A, Kawamichi T, Hossain MA, Rahman MM, Uddin MM, Yamato O. Rapid genotyping assays for the 4–base pair deletion of canine MDR1/ABCB1 gene and low frequency of the mutant allele in Border Collie dogs. J Vet Diagn Invest 2012; 24(1): 127-134.

Morris DO. Contagious demodicosis in three cats residing in a common household. J Am Anim Hosp Assoc 1996; 32: 350-352.

Mosmann TR, Sad S. The expanding universe of T-cell subsets: Th1, Th2 and more. Immunol Today 1996; 17(3): 138-146.

Mozos E, Perez J, Day MJ, Lucena R, Ginel PJ. Leishmaniosis and generalized demodicosis in three dogs: a clinicopathological and immunohistochemical study. J Comp Pathol 1999; 120(3): 257-268.

Mueller RS, Hastie K, Bettenay SV. Daily oral ivermectin for the treatment of

generalized demodicosis in 23 dogs. Aust Vet Pract 1999; 29: 132-136.

Mueller RS, Bettenay SV. A proposed new therapeutic protocol for the treatment of canine mange with ivermectin. J Am Anim Hosp Assoc 1999; 35: 77–80.

Mueller RS. Treatment protocols for demodicosis: an evidence-based review. Vet Dermatol 2004; 15(2): 75-89.

Mueller RS, Meyer D, Bensignor E, Sauter-Louis C. Treatment of canine generalized demodicosis with a ‘spot-on’ formulation containing 10% moxidectin and 2.5% imidacloprid (Advocate ®, Bayer Healthcare). Vet Dermatol 2009; 20(5-6): 441-446.

Mueller RS, Bensignor E, Ferrer L, Holm B, Lemarie S, Paradis M, Shipstone MA. Treatment of demodicosis in dogs: 2011 clinical practice guidelines. Vet Dermatol 2012; 23: 86-96.

Mullen GR, O'Connor BM. Mites (Acari). Teoksessa: Mullen GE, Durden LA. (toim.) Medical and Veterinary Entomology. 1. p. Academic Press/Elsevier Science, Orlando 2002: 449-516.

Muller GH. Amitraz treatment of demodicosis. J Am Anim Hosp Assoc 1983; 19: 435- 441.

Murayama N, Shibata K, Nagata M. Efficacy of weekly oral doramectin treatment in canine demodicosis. Vet Rec 2010; 167: 63-64.

Muse R, Walder EJ. Nodular granulomatous dermatitis and generalized demodicosis in a dog. Proc Annu Memb Meet Am Acad Vet Dermatol Am Coll Vet Dermatol 1998; 14: 75.

Nambi AP, Kavitha S, Srinivasan SR. Evaluation of effect of oral ivermeetin combined with oral antibiotic in the treatment of demodicosis in dogs. Intas Polivet 2010; 11(1):

69-73.

Nayak DC, Tripathy SB, Dey PC, Ray SK, Mohanty DN, Parida GS, Biswal S, Das M. Prevalence of canine demodicosis in Orissa (India). Vet Parasitol 1997; 73: 347-352.

Noli C, van der Horst HH, Willemse T. Demodicosis in ferrets (Mustela putorius furo). Vet Q 1996; 18: 28-31.

Nutting WB, Rauch H. Demodex criceti n. sp. (Acarina: Demodicidae) with notes on its biology. J Parasitol 1958; 44(3): 328-333.

Nutting WB. Demodex aurati sp. nov. and D. criceti: ectoparasites of the golden hamster (Mesocricetus auratus). Parasitology 1961; 51(3-4): 515-522.

Nutting WB. Demodicidae – status and prognostics. Acarologia 1964; 6: 441-454.

Nutting WB. Synhospitaly and speciation in the Demodicidae (Trombidiformes). Proc 4th Annu Congr Acarol 1974; 267-272.

Nutting WB. Hair follicle mites (Demodex spp.) of medical and veterinary concern. Cornell Vet 1976; 66(2): 214-231.

Nutting WB, Desch CE. Demodex canis redescription and reevaluation. Cornell Vet 1978; 68: 139-149.

Nutting WB. Biology and Pathology of hair follicle mites (Demodicidae). Teoksessa: Biology and Pathology of hair follicle mites. Praeger, New York 1983: 181-199.

Oberkirchner U, Linder K, Dunston S, Bizikova P, Olivry T. Metaflumizone–amitraz (Promeris) associated pustular acantholytic dermatitis in 22 dogs: evidence suggests contact drug-triggered pemphigus foliaceus. Vet Dermatol 2011; 22: 436-448.

Owen R. Lectures on the comparative anatomy and physiology of the invertebrate animals. London Bd. 1843: 251-252.

Owen D, Young C. The occurrence of Demodex aurati and Demodex criceti in the Syria hamster (Mesocricetus auratus) in United Kingdom. Vet Rec 1973; 92: 282-284.

Paradis M, Pagé N. Topical (pour-on) ivermectin in the treatment of chronic generalized demodicosis in dogs. Vet Dermatol 1998; 9(1): 55-59.

Paterson TE, Halliwell RE, Fields PJ, Louw ML, Louw JP, Ball GS, Pinckney RD, McKibben JS. Treatment of canine generalized demodicosis: a blind, randomized clinical trial comparing the efficacy of Advocate®. (Bayer Animal Health) with ivermectin. Vet Dermatol 2009; 20: 447-455.

Paul AJ, Tranquilli WJ, Seward RL, Todd KS Jr, DiPietro JA. Clinical observations in Collies given ivermectin orally. Am J Vet Res 1987; 48: 684-685.

Pereira AV, Pereira SA, Gremião IDF, Campos MP, Ferreira AMR. Comparison of acetate tape impression with squeezing versus skin scraping for the diagnosis of canine demodicosis. Aust Vet J 2012; 90(11): 148-150.

Plant JD, Lund E, Mingyin Y. A case–control study of the risk factors for canine juvenile-onset generalized demodicosis in the USA. Vet Dermatol 2010; 22(1): 95-99.

Ravera I, Altet L, Francino O, Bardagí M, Sánchez A, Ferrer L. Development of a real time PCR to detect Demodex canis DNA in different tissue samples. Parasitol Res 2011; 108: 305-308.

Ravera I, Altet L, Francino O, Sánchez A, Roldán W, Villanueva S, Bardagi M, Ferrer L. Investigations on the dog-demodex relationship: All dogs harbour Demodex mites in the skin, but only dogs with demodicosis have antibodies against Demodex. Vet Dermatol 2012; 23(1): 17.

Ristic Z, Medleau L, Paradis M, White-Weithers NE. Ivermectin for treatment of generalized demodicosis in dogs. J Am Vet Med Assoc 1995; 207: 1308-1310.

Robson DC, Burton GG, Bassett R, Shipstone R, Mueller R. Eight cases of demodicosis cased by a long-bodied Demodex species (1997–2002). Aust Vet Pract 2003; 33: 64-74.

Rodriguez-Vivas RI, Ortega-Pacheco A, Rosado-Aguilar JA, Bolio GME. Factors affecting the prevalence of mange-mite infestations in stray dogs of Yucatán, Mexico. Vet Parasitol 2003; 115(1): 61–65.

Rosenkrantz W. Efficacy of metaflumizone plus amitraz for the treatment of juvenile and adult onset demodicosis in dogs: pilot study of 24 dogs. Vet Dermatol 2009; 20: 227 (Abstract).

Roy S. Ghosh RC, Sen SK. Therapeutic evaluation of amitraz against canine demodicosis. Indian Vet J 1992; 69: 750-751.

Saari SAM., Juuti KH., Palojärvi JH., Väisänen KM, Rajaniemi R-L, Saijonmaa- Koulumies LE. Demodex gatoi -associated contagious pruritic dermatosis in cats - a report from six households in Finland. Acta Vet Scand 2009; 51:40-48.

Sako S. Studies on canine demodicosis: examination of the oral–internal infection, intrauterine infection and infection through the respiratory tract. Jpn J Parasitol 1964; 11: 499.

Saridomichelakis M, Koutinas A, Papadogiannakis E, Papazachariadou M, Liapi M, Trakas D. Adult-onset demodicosis in two dogs due to Demodex canis and a short-tailed demodectic mite. J Small Anim Pract 1999; 40(11): 529-532.

Saridomichelakis MN, Koutinas AF, Farmaki R, Leontides LS, Kasabalis D. Relative sensitivity of hair pluckings and exudates microscopy for the diagnosis of canine demodicosis. Vet Dermatol 2007; 18(2): 138-141.

Sasaki Y, Kitagawa H, Murase S, Ishihara K. Susceptibility of rough-coated collies to milbemycin oxime. Jpn J Vet Sci 1990; 52(6): 1269-1271.

Scarff D. Morphological differences in Demodex spp. Proc 5th Ann Congr Europ Soc Vet Dermatol, London 1988.

Schnabl B, Bettenay S, Glos N, Linek M, Loewenstein C, Mueller RS. Oral selamectin in the treatment of canine generalised demodicosis. Vet Rec 2010; 166: 710-714.

Scott DW, Farrow BRH., Schultz RD. Studies on the therapeutic and immunologic aspects of generalized demodectic mange in the dog. J Am Vet Med Assoc 1974; 10: 233-44.

Scott DW, Schultz RD., Baker E. Further studies on the therapeutic and immunologic aspects of generalized demodectic mange in the dog. J Am Anim Hosp Assoc 1976; 12: 203-213.

Scott DW. Feline Dermatology 1900-1978: a monograph. J Am Anim Hosp Assoc 1980; 16: 367-368.

Scott DW, Walton DK. Experiences with the use of amitraz and ivermectin for the treatment of generalized demodicosis in dogs. J Am Anim Hosp Assoc 1985; 21: 535- 541.

Scott DW, Miller WH, Griffin CE. Parasitic Skin Disease. Teoksessa: Muller & Kirk's Small Animal Dermatology. 5. p. Saunders, Philadelphia 1995.

Shaw SE, Foster AP. Treatment of canine adult-onset demodicosis. Aust Vet J 2000; 78(4): 243-244.

Shirk ME. The efficacy of amitraz in treatment for demodectic mange: a field study. Vet Med Sm Anim Clin 1983; 78(7): 1059-1062.

Simon G. Ueber eine in den Kranzen und normalen Haarsäcken des Menschen lebende Milbe. Mullers Archive 1842: 218-237.

Singh SK, Dimri U, Sharma MC, Sharma B, Saxena M. Determination of CD4+ and CD8+ T cells in the peripheral blood of dogs with demodicosis. Parasitology 2010; 137(13): 1921-1924.

Singh SK, Kumar M, Jadhav RK, Saxena SK. An update on therapeutic management of canine demodicosis. Vet World 2011; 4(1): 41-44.

Stogdale L, Moore DJ. Feline demodicosis [Demodex cati]. J Am Anim Hosp Assoc 1982; 18(3): 427-432.

Tamura Y, Kawamura Y, Inoue I, Ishino S. Scanning electron microscopy description of a new species of Demodex canis spp. Vet Dermatol 2001; 12(5): 275-278.

Tarpataki N, Kadocsa E, Vörös K. P-26 New aspects of canine demodicosis and the possibility of treatment with selamectin. Vet Dermatol 2004; 15(1): 49.

Tsai Y-J, Chung W-C, Wang L-C, Ju Y-T, Hong C-L, Tsai Y-Y, Li Y-H, Wu Y-L. The dog mite, Demodex canis: Prevalence, fungal co-infection, reactions to light, and hair follicle apoptosis. J Insect Sci 2011; 11(76): 1-13.

Tulk A. Demodex folliculorum. Ann. Mag. Nat. Hist. 1844; 13: 75-76. (abstr. of paper read on 20 Dec. 1843).

Van Poucke S. Ceruminous otitis externa due to Demodex cati in a cat. Vet Rec 2001: 149; 651-652.

Wagner R, Wendlberger U. Field efficacy of moxidectin in dogs and rabbits naturally infested with Sarcoptes spp., Demodex spp. and Psoroptes spp. mites. Vet Parasitol 2000; 93: 149-158.

White SD, Carpenter J, Moore F, Ogilvie G. Generalised demodicosis associated with diabetes mellitus in two cats. J Am Vet Med Assoc 1987; 191: 448-450.

White SD, Bourdeau PJ, Meredith A. Dermatologic problems of rabbits. Semin Avian Exot Pet 2002; 11(3): 146.

Wilkinson GT. Demodicosis in a cat due to a new mite species. Feline Pract 1983; 13(6): 32-36.

Yas-Natan E, Shamir M, Kleinbart S, Aroch I. Doramectin toxicity in a collie. Vet Rec 2003; 153: 718–720.

Yathiraj S, Rai MT, Reddy NRJ, Muralidhar A, Upendra HA. Treatment of demodicosis in canines with ivermectin. Indian Vet J 1991; 68: 784-786.

LIITE I

Yleistyneen demodikoosin hoito: koira

Lääkeaine Annos Valmisteet Suomessa Huomioitavaa Amitratsi 0,025 - 0,06 % Aludex 5 % Mahdollinen karvojen ajo. liuos, (potilaskohtainen Huuhtelun suorittajan huuhtelu 7 - 14 erityislupa) turvallisuus huomioitava. vrk:n välein 0,05 % liuoksen teko: 50 ml Aludex 5 % + 5 l vettä

Ivermektiini 0,3 - 0,6 mg/kg Ivomec 10 mg/ml vet. Huomioi riskirodut. PO SID inj., Animec vet. 10 Suositeltavaa nostaa mg/ml inj., Bimectin lääkeannosta asteittain. Kitkerä vet. 10 mg/ml inj., (off-label) maku. Noromectin vet. 10 mg/ml inj., Virbamec vet. 10 mg/ml inj. (kaikki off-label) Milbemysiiniok 1 - 2 mg/kg PO Interceptor vet. Melko kallis, mutta turvallinen. siimi SID

(off-label)

Moksidektiini 0,2 - 0,5 mg/kg Ei saatavilla Huomioi riskirodut. PO SID Suomessa. Suositeltavaa nostaa lääkeannosta terapeuttiselle (off-label) tasolle asteittain.

Moksidektiini Spot-on - Advocate Tehoaa lähinnä nuoruusiän 2,5 % + valmiste kerran paikallisvaleluliuos yleistyneeseen demodikoosiin imidaklopridi viikossa. tai lievästi oireileville koirille. 10 % Valmisteyhteenvedossa (off-label) ohjeena annostelu kerran kuukaudessa, mikä on osoittautunut riittämättömäksi.

Doramektiini 0,6 mg/kg PO Dectomax 10 mg/ml Huomioi riskirodut. tai SC kerran vet. inj. (off-label) Suositeltavaa nostaa viikossa lääkeannosta terapeuttiselle tasolle asteittain. (off-label)

Amitratsi 15 % Spot-on - ProMeris Duo Pemphigus foliaceus - + valmiste 2-4 paikallisvaleluliuos tyyppinen lääkereaktio kuvattu metaflumitsoni viikon välein. haittavaikutuksena. Käyttö 15 % harkinnan mukaan, jos muut lääkitykset eivät ole tehonneet.

LIITE II

Demodikoosin hoito: kissa

Lääkeaine Annos Valmisteet Huomioitavaa Suomessa Rikkikalkki (lime 2 % liuos, huuhtelu LimePlus Dip 97,8 Suositellaan sulphur) kerran viikossa % (erityislupa) kaulurin käyttöä huuhtelun jälkeen, kunnes liuos on kuivunut. Liuos pahanhajuista ja värjäävää.

Amitratsi 0,0125 - 0,025 % Aludex 5 % Mahdollinen liuos, huuhtelu karvojen ajo. (off-label) kerran viikossa (off-label) Sivuvaikutukset (erityislupa koirille) tavallisia. Huuhtelun suorittajan turvallisuus huomioitava.

0,0125 % liuoksen teko: 12,5 ml Aludex 5 % + 5 l vettä

Doramektiini 0,6 mg/kg SC Dectomax 10 Hoidosta hyvin kerran viikossa mg/ml vet. inj. vähän tutkittua (off-label) tietoa (off-label) (kirjallisuustietoa kolmesta kissasta).

Ivermektiini 1 mg/kg PO joka Ivomec 10 mg/ml Hoidosta hyvin toinen päivä vet. inj., Animec vähän tutkittua (off-label) vet. 10 mg/ml inj., tietoa Bimectin vet. 10 (kirjallisuustietoa mg/ml inj., Noromectin vet. 10 kahdesta kissasta). mg/ml inj., Virbamec vet. 10 mg/ml inj. (kaikki off-label)