ACHAIKI IATRIKI Volume 28, Issue 2, October 2009 107

ΤΟΜΟΣ 28 • ΤΕΥΧΟΣ 2 • ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ 2009 ACHAIKI IATRIKI VOLUME 28 • ISSUE 2 • OCTOBER 2009

ΕΚΔΟΣΗ ΤΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ ΔΥΤΙΚΗΣ ΕΛΛΑΔΑΣ – ΠΕΛΟΠΟΝΝΗΣΟΥ (ΙΕΔΕΠ) PUBLICATION OF THE MEDICAL SOCIETY OF WESTERN GREECE AND PELOPONNESUS

Άρθρο Σύνταξης – Ηπατοκυτταρικά Νοσήματα της Κύησης. – Μη Αλκοολική Λιπώδης Νόσος του Ήπατος. – Καυστική σκληρυντική χολαγγειίτιδα ως επιπλοκή μετά από Kλινική Μελέτη χειρουργική αφαίρεση ηπατικής υδατίδας κύστης και χρήση

– Επιδημιολογία και Παθογένεια Λοιμώξεων σε Ασθενείς με Κίρ- διαλύματος 0,5% AgNO3 ως σκωληκοκτόνου παράγοντα. Πε- ρωση. ριγραφή περίπτωσης και ανασκόπηση της βιβλιογραφίας. Ανασκοπήσεις Γνωστό Άγνωστο – Νέα Γρίππη (Η1Ν1). Ενώπιον της πρώτης Πανδημίας Γρίππης – Hibernating and Stunned Myocardium. του 21ου αι. Ενδιαφέρουσες Περιπτώσεις – Ηλικιακή εκφύλιση της ωχράς κηλίδας. – Η Διαφοροδιάγνωση και η Εξέλιξη της Άσηπτης Μεταναστευ- – Οξεία Σκωληκοειδίτιδα και Εγκυμοσύνη. τικής και Υποτροπιάζουσας οστεομυελίτιδας. Περιγραφή πε- ρίπτωσης. – Δερματικές Εκδηλώσεις της Φλεγμονώδους Νόσου του Εντέρου. Πολιτιστικά, ενημέρωση, ευρετήρια κ.ά. Η Ιατρική Εταιρεία Δυτικής Ελλλάδος-Πελοποννήσου Η ΙΕΔΕΠ συνέβαλλε σημαντικά στην ίδρυση και εγκατά- (ΙΕΔΕΠ) προήλθε από τη διεύρυνση της Ιατρικής Εταιρείας σταση της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Πατρών Πατρών η οποία μετά την Ιατρική Εταιρεία Αθηνών είναι (1975) με την οποία συνεργάζεται στενά. η μακροβιότερη Ιατρική Εταιρεία της χώρας μας. Το 1986 θέσπισε την Προκήρυξη Ιατρικών Βραβείων επί Η Ιατρική Εταιρεία Πατρών ιδρύθηκε το 1912 στην θεμάτων Παθολογίας, Χειρουργικής, Ιστορίας της Ιατρι- Πάτρα με σκοπό την επιμόρφωση των ιατρών, τον προ- κής καθώς και πρόσφατα βραβείο Πρωτοβάθμιας Φροντί- βληματισμό των μελών της σε θέματα δημόσιας υγείας και δας Υγείας. τη μελέτη αυτών από επιστημονικής πλευράς καθώς και τη σύσφιξη των σχέσεων μεταξύ των μελών της. Τον ίδιο χρόνο ανέλαβε πρωτοβουλία για την ίδρυση Μου- σείου της Ιατρικής στους χώρους του Παλαιού Νοσοκο- Το 1969 γίνεται η πρώτη διεύρυνση για να περιλάβει στους μείου Πατρών το οποίο είναι ακόμα σε εξέλιξη. κόλπους της και το Ιατρικό δυναμικό των όμορων Ιατρι- κών Συλλόγων (Αιγίου, Αμαλιάδας, Πύργου, Αγρι νίου, Το 1994 η ΙΕΔΕΠ ξεκίνησε τον θεσμό του Παμπε - Ζακύνθου και Κεφαλληίας) μετονομαζόμενη σε Ιατρική λοποννησιακού Ιατρικού Συνεδρίου με συνδιοργανωτές Εταιρεία Δυτικής Ελλάδος (Ι.Ε.Δ.Ε.). Το 2003 έγινε η δεύ- τους Ιατρικούς Συλλόγους ολόκληρης της Πελοποννήσου τερη διεύρυνση για να περιλάβει όλους τους Ιατρικούς και γίνεται κάθε δύο χρόνια με μεγάλη επιτυχία. Συλλόγους της Πελοποννήσου και έτσι μετονομάστηκε σε Επίσης έχει καθιερώσει κάθε χρόνο να γίνονται εναλλάξ οι Ιατρική Εταιρεία Δυτικής Ελλάδος–Πελοποννήσου Αχαϊκές Ημέρες Παθολογίας και Αχαϊκές Ημέρες Χει- (Ι.Ε.Δ.Ε.Π.). ρουργικής.

Από την αρχή έχει διαχωρίσει τους στόχους της και τις Εκτός αυτών σε συνεργασία με διάφορες ειδικότητες, δραστηριότητές με αυτές του Ιατρικού Συλλόγου (του κα- κλινικές και φορείς διοργανώνει πλήθος άλλων επιστη - θαρά συνδικαλιστικού Ιατρικού οργάνου). μονικών εκδηλώσεων όλο τον χρόνο καθώς και κοινωνικές Η ΙΕΔΕΠ έχει σαν κύρια δραστηριότητα την πραγματο- εκδηλώσεις, εκδρομές εντός και εκτός Ελλάδος για τη ποίηση επιστημονικών εκδηλώσεων (Στρογγυλές τράπεζες, γνωριμία, επικοινωνία και σύσφιξη των σχέσεων μεταξύ Ημερίδες, Διαλέξεις, Συνέδρια κ.λπ.) στην έδρα της και πε- των μελών της. Απονέμει τιμητικές διακρίσεις σε συνα- ριοδικώς σε άλλες πόλεις της δικαιοδοσίας της. δέλφους της δικαιοδοσίας της οι οποίοι διέπρεψαν με την εν γένει προσφορά τους στην ιατρική επιστήμη. Από το 1975 η ΙΕΔΕΠ εκδίδει το επιστημονικό περιοδικό ΑΧΑΪΚΗ ΙΑΤΡΙΚΗ με συνεργασία ιατρών από την Πελο- πόννησο και όλη την Ελλάδα. Έχει έδρα την Πάτρα και διοικείται από 13μελές Διοικη- Το νέο Διοικητικό Συμβούλιο που προέκυψε πρόσφατα τικό Συμβούλιο τριετούς θητείας που εκλέγεται από ενι- είναι: αίο Ψηφοδέλτιο.

Πρόεδρος: Γώγος Χαράλαμπος, Παθολόγος

Αντιπρόεδρος: Θεοδωρόπουλος Παναγιώτης, Νεφρολόγος

Γενικός Γραμματέας: Γελαστοπούλου Ελένη, Ιατρός - Επιδημιολόγος

Ειδικός Γραμματέας: Tσίρος Γεώργιος, Γενικός ιατρός

Ταμίας: Xατζηαλεξάνδρου Ανδρέας, Γενικός ιατρός

Μέλη: Aκτύπη Ανθή, Αιματολόγος Γαλανόπουλος Νικόλαος, Παθολόγος Κούνης Νικόλαος, Καρδιολόγος Κουρελέας Σωτήριος, Χειρουργός Mητρόπουλος Ανδρέας, Ρευματολόγος Τσολάκης Ιωάννης, Αγγειοχειρουργός Τσούνης Βασίλειος, Παθολόγος Χρυσανθόπουλος Κωνσταντίνος, Παθολόγος

ΙΑΤΡΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΔΥΤΙΚΗΣ ΕΛΛΑΔΟΣ - ΠΕΛΟΠΟΝΝΗΣΟΥ Βότση 42, 26221 Πάτρα, Τηλ.: 2610 278866, Fax: 2610275609 ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΑΧΑΪΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ

Διευθυντής Σύνταξης: Koύνης Νικόλαος, Καρδιολόγος

Αναπληρωτές Διευθυντές Σύνταξης: Τσολάκης Ιωάννης, Αγγειοχειρουργός Χρυσανθόπουλος Κωνσταντίνος, Παθολόγος

Μέλη: Γελαστοπούλου Ελένη, Ιατρός - Επιδημιολόγος Καραΐνδρος Ιωάννης, Παθολόγος Μητρόπουλος Ανδρέας, Ρευματολόγος Τσίρος Γεώργιος, Γενικός Ιατρός

ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΑΧΑΪΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ Καθηγητής Αλεξόπουλος Δημήτριος, Καρδιολόγος - Πάτρα Διευθυντής Ασημακόπουλος Γεώργιος, Παθολόγος - Σπάρτη Καθηγητής Γαρταγάνης Σωτήριος, Οφθαλμίατρος - Πάτρα Καθηγητής Γκούμας Πάνος, ΩΡΛαρυγγολόγος, τ. Αντιπρύτανης - Πάτρα Καθηγητής Γώγος Χαράλαμπος, Παθολόγος - Πάτρα Καθηγητής Δουγένης Δημήτριος, Καρδιοθωρακοχειρουργός, Αντιπρύτανης - Πάτρα Καθηγητής Ζούμπος Νικόλαος, Παθολόγος - Αιματολόγος, τ. Πρύτανης - Πάτρα Καθηγητής Καλφαρέντζος Φώτιος, Χειρουργός, Πρόεδρος Ιατρικού Τμήματος - Πάτρα Διευθυντής Κροκιδάς Γεώργιος, Παιδίατρος - Πάτρα Διευθυντής Κοροβέσης Παναγιώτης, Ορθοπαιδικός - Πάτρα Καθηγητής Μανταγός Στέφανος, Παιδίατρος - Πάτρα Καθηγητής, Μαραζιώτης Θεόδωρος, Νευροχειρουργός - Πάτρας Παναγιωτόπουλος Κωνσταντίνος, Καρδιολόγος - Άργος Καθηγητής Παπαθανασόπουλος Παναγιώτης, Νευρολόγος - Πάτρα Διευθυντής Φερέτης Διονύσιος, Οφθαλμίατρος - Πάτρα Διευθυντής Χριστόπουλος Παναγιώτης, Νευρολόγος - Ψυχίατρος - Πύργος Περιεχόμενα

Οδηγίες στους συγγραφείς / Instructions to authors ...... 102

Γράμμα του Διευθυντή της Σύνταξης ...... 105

Άρθρο Σύνταξης Μη Αλκοολική Λιπώδης Νόσος του Ήπατος Editorial Nonalcoholic fatty liver disease ...... 106 Τιμολέων Κουτσουράδης

Kλινική Μελέτη Επιδημιολογία και Παθογένεια Λοιμώξεων Clinical Study σε Ασθενείς με Κίρρωση Bacterial Infections in Patients with Cirrhosis Epidemiology and Pathogenesis ...... 109 Μαρία Λαγκαδινού, Μαρίνα Καρακάτζα, Χαράλαμπος Μπασιάρης,Χαράλαμπος Α. Γώγος

Aνασκοπήσεις Νέα Γρίππη (Η1Ν1) Reviews Ενώπιον της πρώτης Πανδημίας Γρίππης του 21ου αι. Novel Flu (H1N1) Towards the first influenza pandemic of the 21st Century ...... 116 Ματθαίος Παπαδημητρίου-Ολιβγέρης, Κωνσταντίνος Πήττας, Κωνσταντίνος Παπαθεοδώρου, Κλεάνθης Θεοδωρόπουλος, Μάρκος Μαραγκός

Ηλικιακή εκφύλιση της ωχράς κηλίδας Age-related Macular Degeneration ...... 129 Μάριος Γιαννακόπουλος, Σωτήριος Γαρταγάνης

Οξεία Σκωληκοειδίτιδα και Εγκυμοσύνη Acute appendicitis and Pregnancy ...... 140 Ιωάννης Θανασάς, Θεμιστοκλής Μπουρσιάνης, Βασιλική Σταυροπούλου, Παύλος Κεσκερίδης

Δερματικές Εκδηλώσεις της Φλεγμονώδους Νόσου του Εντέρου Cutaneous Manifestations of inflammatory Bowel Disease ...... 147 Σoφία Γεωργίου, Δημήτριος Τσαμπάος Περιεχόμενα

Ηπατοκυτταρικά Νοσήματα της Κύησης Hepatocellular Diseases in Pregnancy ...... 163 Ιωάννης Θανασάς, Βασιλική Σταυροπούλου, Μιχαήλ Καλινδέρης, Παύλος Κεσκερίδης

Quiz / Απάντηση ...... 171 / 181

Ενδιαφέρουσα περίπτωση Καυστική σκληρυντική χολαγγειίτιδα ως επιπλοκή μετά από Interesting Case χειρουργική αφαίρεση ηπατικής υδατίδας κύστης και χρήση διαλύματος 0,5% AgNO3 ως σκωληκοκτόνου παράγοντα. Περιγραφή περίπτωσης και ανασκόπηση της βιβλιογραφίας. Caustic sclerosing cholangitis as a complication after surgical

removal of hepatic hydatid cyst and use of AgNO3 0,5% solution as a scolicidal agent. Case report and literature review ...... 172 Ιωάννης Ν. Σαραντίτης, Κωνσταντίνος Χρυσανθόπουλος

Γνωστό Άγνωστο Hibernating and Stunned Myocardium...... 179 Known Unknown

Ενδιαφέρουσα περίπτωση Η Διαφοροδιαγνωση και η Εξέλιξη της Άσηπτης Μεταναστευτικής Interesting Case και Υποτροπιάζουσας οστεομυελίτιδας. Περιγραφή περίπτωσης Τhe long term Progress of Multifocal Chronic Recurrent Osteomyelitis. Report of a case ...... 182 Nικολαος Ποταμίτης, Ειρήνη Κατσαρού, Γεώργιος Διαμαντάκης, Ανδρέας Γκιόκας

Πολιτισμός Η Δημοτική Πινακοθήκη Πατρών ...... 187 Δημήτρης Παπανικολάου

Eυρετήριο 28ου τόμου ...... 189

Eυρετήριο Συγγραφέων ...... 190

Eυχαριστήριο ...... 191 Οδηγίες για τους Συγγραφείς ∴

Γενικά 7. Φοιτητικά και άλλα: Οι φοιτητές της Ιατρικής και των άλλων τμημάτων των επιστημών υγείας ενθαρ- Η Αχαϊκή Ιατρική (Αχ Ιατρ) είναι το περιοδικό με κρι- ρύνονται να υποβάλλουν σκέψεις, απόψεις αλλά και τές (Peer - reviewed journal) και αποτελεί το επίσημο εργασίες ακόμη, μέχρι 5 διπλού διαστήματος δακτυ- περιοδικό της Ιατρικής Εταιρείας Δυτικής Ελλάδος και λογραφημένες σελίδες. Πελοποννήσου. Δημοσιεύει εργασίες που υποβάλλον- ται από τα μέλη και μη μέλη της εταιρείας. Επίσης δημοσιεύονται επιστολές προς τη σύνταξη, Οι εργασίες αφορούν όλες τις ειδικότητες της Ιαρικής quizzes, γνωστά άγνωστα και τα νέα της Ιατρικής Εται- και επιλεκτικά συναφείς επιστήμες που συμβάλλουν ρείας Δυτικής Ελλάδος και Πελοποννήσου. στην ενημέμρωση πάνω στις τελευταίες εξελίξεις που Δομή εργασιών αφορούν στη διάγνωση, στην πρόληψη και στη θερα- πεία των διαφόρων νόσων. Τα δακτυλογραφημένα χειρόγραφα κάθε εργασίας πρέ- πει να έχουν την εξής δομή: Είδη Εργασιών 1. Πρώτη σελίδα: περιλαμβάνονται ο τίτλος της εργα- Η ΑΧΑΪΚΗ ΙΑΤΡΙΚΗ δημοσιεύει τα πιο κάτω είδη ερ- σίας, τα ονόματα των συγγραφέων με την ειδικότητά γασιών: τους, τα νοσοκομεία, κλινικές ή εργα στήρια ή άλλα 1. Άρθρα σύνταξης: μέχρι 4 διπλού διαστήματος δα- ιδρύματα όπου πραγματοποιήθηκε η εργασία ή ερ- κτυλογραφημένες σελίδες με μέχρι 10 σύγχρονες βι- γάζονται οι συγγραφείς και η πόλη. βλιογραφικές παραπομπές. Τα άρθρα σύνταξης Επίσης στο κάτω μέρος της σελίδας η πλήρης ταχυ- γράφονται με πρόσκληση του διευθυντού σύνταξης. δρομική διεύθυνση, τηλέφωνο, e-mail ή fax του πρώ- 2. Ανασκοπήσεις: μέχρι 10 διπλού διαστήματος δα- του συγγραφέα προς επικοινωνία). κτυλογραφημένες σελίδες. 2. Δεύτερη σελίδα: αυτή περιλαμβάνει την περίληψη 3. Κλινικές και πειραματικές εργασίες: μέχρι 10 δι- της εργασίας και 3-5 λέξεις ευρετηρίου. H περίληψη πλού διαστήματος δακτυλογραφημένες σελίδες. πρέπει να αποτελείται από λιγότερες από 200 λέξεις 4. Ενδιαφέρουσες περιπτώσεις: μέχρι 6 διπλού δια- και στην περίπτωση των κλινικών ή πειραματικών στήματος δακτυλογραφημένες σελίδες με μέχρι 10 εργασιών να είναι δομημένη στις εξής τέσσερις επώ- βιβλιογραφικές παραπομπές. νυμες παραγράφους: Eισαγωγή, Μέθοδοι, Αποτελέ- σματα, Συμπεράσματα. Χρησιμοποιείται το πρώτο 5. Ο θεραπευτής γιατρός: κάθε γιατρός άσχετα εάν ερ- Πρόσωπο (ερευνήσαμε, βρήκαμε συμπε ραί νουμε γάζεται ελεύθερα ή είναι γιατρός ασφαλιστικού ιδρύ- κ.λπ.). ματος ή νοσοκομείου ενθαρρύνεται να υποβάλει προς δημοσίευση, ενδιαφέρουσες περιπτώσεις που 3. Οι επόμενες σελίδες: αυτές περιλαμβάνουν την ορ- αντιμετώπισες στην καθημερινή του πράξη με ασυ- γάνωση του κυρίως κειμένου με εξής διάταξη: νήθη, περίεργη, απρόβλεπτη, παράξενη ή ακόμη χι- Eισαγωγή, Υλικό και Μέθοδος, Αποτελέσματα, Συ- ουμοριστική εξέλιξη. ζήτηση. Μέχρι 5, διπλού διαστήματος, δακτυλογραφημένες Στις ενδιαφέρουσες περιπτώσεις η οργάνωση του κυ- σελίδες. ρίως κειμένου είναι: Eισαγωγή, Περιγραφή της πε- ρίπτωσης, Συζήτηση. 6. Νοσηλευτικά και άλλα: Eπιστήμονες από συναφείς επιστήμες υγείας ενθαρρύνονται να υποβάλλουν ερ- 4. Ακολουθούν οι τυχόν πίνακες και εικόνες σε ξεχω- γασίες μέχρι 5 δακτυλογραφημένες διπλού διαστή- ριστές σελίδες με υπότιτλους στο κάτω μέρος του ματος σελίδες. κάθε πίνακα ή εικόνας. Οδηγίες για τους Συγγραφείς ∴

5. Περίληψη στα αγγλικά: H αρχική περίληψη στα ελ- Ελληνική Βιβλιογραφία ληνικά πρέπει να μεταφράζεται στα αγγλικά μαζί με τον τίτλο εργασίας, συγγραφείς, introduction, mate- H αναφορά στην Ελληνική βιβλιογραφία είναι υποχρε- rial and methods, results, discussion, conclusion. ωτική. Η διερεύνηση της Ελληνικής βιβλιογραφίας μπορεί να γίνει, γι’ αυτούς που διαθέτουν H/Y με 6. H τελευταία σελίδα: Aυτή περιλαμβάνει τη βιβλιο- modem, με απευθείας σύνδεση με τη βάση δεδομένων γραφία όπως στα πιο κάτω παραδείγματα κατά το σύ- ΒΙΒΙ της ΙΑΤΡΟΤΕΚ που είναι εγκατεστημένη στο στημα Vancouver. Τα ονόματα των περιοδικών Εθνικό Ίδρυμα Ερευνών. Προϋπόθεση για την απευ- γράφονται με την καθιερωμένη στον index medicus θείας χρησιμοποίηση της ΒΙΒΙ είναι η καταβολή ετή- σύντμηση. Όλοι οι συγγραφείς πρέπει να περιλαμ- σιας συνδρομής στην ΙΑΤROTEK (Σισίνη 5, Αθήνα 115 βάνονται. 28) για απόκτηση σχετικού κωδικού αριθμού και σύν- δεση με το δίκτυο Hellas Pack του ΟΤΕ (Μέγαρο ΟΤΕ, Α) Άρθρα σε περιοδικά: β´ πτέρυγα, 3ος όροφος, Γραφείο 17, Λεωφ. Κηφισίας 1. Siegel-Axel Dl. Cervastatin: A cellular and molecu- 99, Μαρούσι, τηλ. 210-6118990). lar drug for the future? Cell Mol Life SCI 2003;60:144-164. Υποβολή των εργασιών

B) Bιβλία: Οι εργασίες υποβάλλονται στην Ελληνική γλώσσα αλλά και εργασίες στην Αγγλική γλώσσα μπορεί να γί- 2. Hudson R. Cardiovascular Pathology, 1st edition. νουν αποδεκτές. Edward Arnold (Publishers) Ltd, London, 1965; 1341-1350. Οι εργασίες αποστέλλονται στον διευθυντή σύνταξης του περιοδικού Καθηγητή Νικόλαο Κούνη, στην ηλε- Γ) Κεφάλαια σε βιβλία: κτρονική διεύθυνση: [email protected]. Οι συγγρα- 3. Οpie LH. Mechanism of cardiac contractions and re- φείς μπορούν επίσης να υποβάλλουν τα άρθρα τους σε laxation. In: Braunwald E, editor. Heart disease, 5th δισκέτα ή CD στη διεύθυνση: Aράτου 7, Πλατεία ed. Philadelphia: Saunders; 1997;360-393. Όλγας, Πάτρα 262 21. Instructions to Authors ∴

General Manuscript format ACHAIKI IATRIKI (Ach Iatr) is a peer-reviewd journal 1. First page: Incluce a brief and descriptive title of the and constitutes the official publication of the Medical article, the author’s full names with academic de- Society of Western Greece and Peloponnesus. It pub- grees, hospital and academic affiliations and the lishes papers of members of the Society. Contributions name, address, telephone, fax, e-mail of the author from non members are also welcomed. These articles responsible for correspondence. deal with scientific developments from all fields of 2. Second page: Include a brief structure abstract of no medicine. more than 200 words as follows: Objective and back- Types of articles ground, methods, results and conclusion in case of clinical or experimental articles. List 3-5 key words The journal publishers the following type of articles: for indexiing. 1. Editorials: up to 4 typed double-space pages with no 3. Following pages: Include introduction, material and more than 10 contemporary references. Editorials are methods, results and discussion for clinical or exper- written after invitation of the Editor. imental studies. For case reports include, introduc- 2. Comprehensive Reviews: Up to 10 typed double- tion, report of the case, discussion, conclusion. space pages 4. Include any relevant table or figure. 3. Clinical or experimental papers: Up to 10 typed 5. The last page: Include numbered references in the double-space pages order in which they are cited in the text according to 4. Case reports: Up to 6 typed double-space pages with the Vancouver system as the following examples: n o more than 10 references. • Journal article: Zavras GM, Papadaki PJ, Kokkinis 5. “The general Practioner”: Every physician work- SE, Kalokairinou K, Kouni SN, Batsolaki M, Gou- ing privately or in any institution is strongly encour- verou-Deligianni GV and Koutsojannis CM. Kounis aged to submit for publication any interesting case or syndrome secondary to allergic reaction following subject which he has encountered in his everyday shellfish ingestion. Int J Clin Pract 2003;57:622-624. practice of unusual, strange, peculiar or even humor- • Textbook: Hudson R. Cardiovascular Pathology, 1st ous course and ending, up to 5 typed doduble-space edition. Edward Arnold (publisher) Ltd, London, pages. 1965;1341-1350. 6. Nursing and allied disciplinens: Every scientist • Book chapter: Opie LH. Mechanism of cardiac con- working in nursing or allied sciences is encouraged to traction and relaxation. In: Braunwald E., editor. submit papers of no more than 5 types double-space Heart Disease, 5th ed. Pholadelphia: Saunders; pages. 1997;360-392. 7. Student and other news: medical students and students of other health disciplines are also strongly en- Paper Submission couraged to submit thoughts, views or even scientific Submit papers electronically to the following address: work up to 5 typed double-space pages. [email protected] ACAIKI IATRIKI also publishes letters to the editor, Manuscripts can also be submitted with computer disk interesting images, scientific quizzes, vignettes and the or CD and the submitting letter to: the Editor, Prof news of the society of western Greece and Pelopon- Nicholas G. Kounis MD, FESC, FACC, 7 Aratou Street, nesus. Queen Olgas Square, Patras 262 21, Greece. Γράμμα του Διευθυντή της Σύνταξης

Νίκος Κούνης, MD, FESC, FACC Με το τρέχον τεύχος η ΑΧΑΙΚΗ ΙΑΤΡΙΚΗ αλλάζει μορφή όσον αφορά την παρουσίαση των άρθρων της. Όπως θα παρατηρήσουν, οι αναγνώστες του περιοδικού, σε κάθε άρθρο μετά τον τίτλο στα ελληνικά ακολουθεί, η πλήρης περίληψη με τους συγ- γραφείς, τις λέξεις κλειδιά, την διεύθυνση και το ίδρυμα προέλευσης της εργασίας στα αγγλικά. Με τον τρόπο αυτό σκοπεύουμε, όπως και άλλα περιοδικά μη αγγλο - φώνων χωρών, να υποβάλουμε αίτηση στην πιο μεγάλη βιβλιοθήκη του κόσμου την National Library of Medicine –National Istitutes of Health, Bethesda, Maryland, USA και φιλοδοξούμε όπως το περιοδικό μας περι- ληφθεί στο PubMed. Αυτό θα καταστήσει δυνατό, σε ένα δεύτερο στά- διο, η ΑΧΑΙΚΗ ΙΑΤΡΙΚΗ να αποκτήσει συντελεστή εμβέλειας και αναγνωσιμότητας (impact factor). Οι ανωτέρω σκέψεις μας στηρίζονται στη μεγάλη προτίμηση των συνα- δέλφων, από όλη την Ελλάδα, να υποβάλλουν υψηλής ποιότητας άρθρα προς κρίση και δημοσίευση. Επιθυμούμε να ευχαριστήσουμε για μια ακόμη φορά τους συναδέλφους και ιδιαίτερα του καθηγητές και τους διευθυντές των κλινικών και εργα- στηρίων που ενθαρρύνουν και καθοδηγούν τους νεότερους ιατρούς να συγγράψουν άρθρα υψηλής ποιότητας και να τα υποβάλλουν προς κρίση. Οι μαχόμενοι θεράποντες ιδιώτες ιατροί συμμετέχουν επίσης στην προ- σπάθεια αυτή και τους ευχαριστούμε. Η επόμενη άμεση επιστημονική εκδήλωση της Ιατρικής Εταιρείας Δυτι- κής Ελλάδας και Πελοποννήσου, «Αχαϊκές Ημέρες Παθολογίας» θα λάβει χώρα στην Πάτρα στις 15-17 Ιανουαρίου 2010 για να ακολουθήσει το με- γάλο «9ο Παμπελοποννησιακό Ιατρικό Συνέδριο» επίσης στην Πάτρα στις 22-24 Οκτωβρίου 2010. Ελπίζω και εύχομαι να συναντηθούμε και να ανταλλάξουμε ιδέες και από- ψεις όλοι στις ως άνω επιστημονικές εκδηλώσεις! Άρθρο Σύνταξης Editorial

Μη Αλκοολική Λιπώδης Νόσος του Ήπατος Nonalcoholic fatty liver disease

Τιμολέων Κουτσουράδης Η Μη Αλκοολική Λιπώδης Νόσος του Ήπατος (ΜΑΛΝΗ) (Non Alkoholic Παθολόγος Fatty Liver Disease,) είναι μια ολοένα και συχνότερα αναγνωριζόμενη Διευθυντής Ε.ΣΥ νόσος του ήπατος η οποία μπορεί να οδηγήσει σε ηπατική βλάβη τελικού Υπεύθυνος Τακτικών Εξωτερικών Ιατρείων σταδίου. Η ιστολογική εικόνα της νόσου μοιάζει με την ηπατική βλάβη Γενικού Νοσοκομείου Πατρών «Ο Άγιος Ανδρέας» που προκαλείται από την κατάχρηση αλκοόλ αλλά παρατηρείται σε ασθε- νείς με ελάχιστη ή καθόλου κατανάλωση οινοπνεύματος. Η συσσώρευση λίπους στα ηπατοκύτταρα περιγραφόταν παλαιότερα ως «λιπώδης διήθηση του ήπατος» αλλά ο ορισμός αυτός δεν ήταν ακριβής αφού δεν πρόκειται για διήθηση του ήπατος από λιποκύτταρα αλλά για αυξημένη εναπόθεση λίπους εντός των ηπατοκυττάρων (1). Η ΜΑΛΝΗ αναφέρεται σε ένα ευρύ φάσμα ηπατικής βλάβης που εκτείνεται από την απλή και ποικίλου βαθμού συσσώρευση λίπους στα ηπατοκύτταρα -κατάσταση γνωστή ως Μη Αλκοολική Ηπατοστεάτωση (ΜΑΗ) - μέχρι την βλάβη με φλεγμονή και ίνωση, κατάσταση που είναι γνωστή ως Μη Αλκοολική Στεατοηπατίτιδα (ΜΑΣ) (Non Alcoholic Steatohepatitis). Και οι δύο καταστάσεις, αλλά κυρίως η τελευταία, μπο- ρεί να καταλήξουν σε εκσεσημασμένη ίνωση του ήπατος και κίρρωση. Σε ασθενείς με ΜΑΛΝΗ, η μεγάλη ηλικία, η παχυσαρκία και ο διαβήτης, είναι παράγοντες κινδύνου για ίνωση και κίρρωση. Ο επιπολασμός της ΜΑΛΝΗ φτάνει στο 20% του γενικού πληθυσμού ενώ αυτός της ΜΑΣ στο 2-3%. Η νόσος είναι συχνότερη σε γυναίκες που διανύουν την 5η με 6η δεκαετία της ζωής τους και είναι παχύσαρκες ή πάσχουν από σακχαρώδη διαβήτη.

Παθογένεση και Παράγοντες κινδύνου Η παθογένεση της νόσου δεν έχει μέχρι σήμερα διευκρινιστεί. Σημαντικό ρόλο στην εκδήλωση της νόσου παίζουν η αντίσταση στην ινσουλίνη και το οξειδωτικό στρες. Σύμφωνα με την επικρατούσα σήμερα υπόθεση η πο- ρεία της νόσου εξελίσσεται σε δύο φάσεις («υπόθεση των δύο χτυπημά- Αλληλογραφία: Γενικό Νοσοκομείο Πατρών «Ο Άγιος Ανδρέας» των»). Στην πρώτη φάση, αλλαγές τοπικών και συστηματικών παραγόντων Τσερτίδου 1, Πάτρα (και ιδιαίτερα η αντίσταση στην ινσουλίνη) οι οποίοι ελέγχουν την ισορ- Tηλ 2610-931123, 6973539265 (Kινητό) ροπία μεταξύ της εισροής ή της σύνθεσης λιπιδίων στο ήπαρ και της εξό- Fax: 2610-931123 δου τους από αυτό ή της οξείδωσής τους, οδηγούν στη συσσώρευση λίπους e-mail:[email protected] στο ηπατικό παρέγχυμα. Στην δεύτερη φάση, το λιπώδες ήπαρ καθίσταται ACHAIKI IATRIKI Volume 28, Issue 2, October 2009 107

ευάλωτο σε δευτεροπαθείς προσβολές οι οποίες οδη- ται τυχαία είτε κατά την εκτέλεση βιοχημικού ελέγχου, γούν σε ηπατοκυταρική φλεγμονή και ίνωση. Κατά την οπότε αποκαλύπτεται αύξηση των τρασναμινασών είτε εξέλιξη της δεύτερης διαδικασίας φαίνεται ότι ενοχο- κατά την εκτέλεση υπερηχογραφικής εξέτασης του ποιείται μια ποικιλία συγκεκριμένων παραγόντων που ήπατος οπότε ανευρίσκεται «λιπώδης διήθηση» του συμπεριλαμβάνουν ορμόνες που παράγονται από τον λι- ήπατος. πώδη ιστό, το οξειδωτικό στρές και βακτηριδιακές εν- δοτοξίνες που παράγονται στο έντερο (2). Εργαστηριακά ευρήματα Οι κυριότεροι παράγοντες που συμβάλουν στην εκ- Οι εργαστηριακές εξετάσεις μπορεί να είναι φυσιολο- δήλωση της νόσου —μολονότι υπάρχουν και ασθενείς γικές στο 80% των ασθενών με ΜΑΛΝΗ ενώ στους χωρίς γνωστό παράγοντα— είναι οι ακόλουθοι* (1,3): υπόλοιπους ασθενείς μπορεί να παρουσιάζονται αυξη- 1. Η παχυσαρκία (περισσότερο από το 40% των ασθε- μένα επίπεδα τρανσαμινασών. Σε αντίθεση με την αλ- νών) κοολική νόσο του ήπατος, η αναλογία της ALT (SCOT) 2. Ο σακχαρώδης διαβήτης (20%) προς την AST (SGPT) είναι σχεδόν πάντα μεγαλύτερη 3. Η υπερτρυγλυκεριδιαιμία (20%) από την μονάδα αλλά η αναλογία αυτή μειώνεται όσο 4. Το μεταβολικό σύνδρομο (αντίσταση στην ινσου- η αναπτύσσεται ίνωση και κίρρωση. Η αλκαλική φω- λίνη) σφατάση και η γGT παρουσιάζουν ήπια αύξηση ενώ η 5. Φάρμακα (κορτικοστεροειδή, αμιοδαρόνη, διλτια- χολερυθρίνη σπανίως είναι αυξημένη. Η φερριτίνη ζέμη, ταμοξιφαίνη, τετρακυκλίνη, οξαλαπίνη, αν- μπορεί να είναι αυξημένη στο 50% των ασθενών. Αν- τιϊκοί παράγοντες, συνθετικά οιστρογόνα, κοκαΐνη, τιπυρηνικά αντισώματα ή αντισώματα κατά των λείων κ.ά.) μυϊκών ινών μπορεί να αποκαλυφθούν στο ένα τέταρτο 6. Δηλητήρια (τετραχλωριούχος άνθρακας, κίτρινος των ασθενών. Παράλληλα μπορεί να αποκαλυφθεί συ- φωσφόρος, Amanitus Phalloides ) νυπάρχουσα αύξηση του σακχάρου ή των λιπιδίων του 7. Ενδοκρινοπάθειες ( σύνδρομο Cushing, υποϋποφυ- ορού. σισμός) Η ΜΑΛΝΗ μπορεί να αποκαλυφθεί στους υπερή- 8. Η υποβηταλιποπτωτεϊναιμία και άλλες μεταβολικές χους (με ευαισθησία 89% και ειδικότητα 93%) και την διαταραχές αξονική ή την μαγνητική τομογραφία χωρίς όμως να 9. Η αποφρακτική υπνική άπνοια μπορεί με τις προσεγγίσεις αυτές να διαπιστωθεί η σο- 10. Η οξεία λιπώδης νόσος της εγκυμοσύνης βαρότητα της ηπατικής βλάβης ή να διευκρινισθεί εάν 11. Η υποθρεψία, η ταχεία απώλεια βάρους και το σύν- πρόκειται για ΜΑΣ. δρομο επανασίτισης Η διαδερμική βιοψία του ήπατος είναι διαγνωστική 12. Η ολική παρεντερική διατροφή και αποτελεί τον μοναδικό μέσο εκτίμησης του βαθμού 13. Η ιδιοπαθής φλεγμονώδης νόσος του εντέρου της φλεγμονής και της ίνωσης. Παρά ταύτα, και δεδο- 14. Η εκκολπομάτωση του λεπτού εντέρου με βακτη- μένου ότι η νόσος έχει συνήθως καλοήθη πορεία, δεν ριδιακή υπερανάπτυξη είναι σαφές εάν και πότε θα πρέπει να εκτελείται. Σε 15. Η χειρουργική εντερική παράκαμψη λόγω παχυ- γενικές γραμμές ο κίνδυνος από την τυχόν διενέργεια σαρκίας βιοψίας θα πρέπει κάθε φορά να συνεκτιμάται με τα οφέλη που θα προκύψουν από την απόκτηση επιπλέον Συμπτώματα και κλινικά ευρήματα πληροφοριών για την θεραπευτική απόφαση ή για την Οι περισσότεροι ασθενείς με ΜΑΛΝΗ είναι ασυμπτω- εκτίμηση της πρόγνωσης. Η βιοψία ήπατος θα μπο- ματικοί ή εμφανίζουν ελαφρά ενοχλήματα στο δεξιό ρούσε ενδεχομένως να έχει θέση στις ακόλουθες περι- υποχόνδριο. Ηπατομεγαλία είναι παρούσα στο 75% πτώσεις: 1) ALT> 2 πλάσιο του φυσιολογικού 2) των ασθενών με ΜΑΛΝΗ αλλά σημεία χρόνιας ηπατι- AST>ALT 3) κεντρικού τύπου παχυσαρκία 4) σακχα- κής νόσου δεν είναι συχνά. Η διάγνωση συνήθως γίνε- ρώδης διαβήτης τύπου ΙΙ ή διαταραχή ανοχής στην γλυ- κόζη 5) υπέρταση και 6) υπερτρυγλυκεριδαιμία (6). * Συχνά στην βιβλιογραφία οι παράγοντες 5-15 καταχωρούνται ως δευτερογενή αίτια «ηπατικής στεάτωσης» η οποία διαφορίζεται Θεραπεία από την ΜΑΛΝΗ που θεωρείται ότι έχει διαφορετικό παθογενε- τικό μηχανισμό και έκβαση (4, 5). Η θεραπεία κατ’ αρχάς συνίσταται στην απομάκρυνση 108 ΑΧΑΪΚΗ ΙΑΤΡΙΚΗ Τόμος 28ος, τεύχος 2, Oκτώβριος 2009

ή τροποποίηση του βλαπτικού παράγοντα: Η (βραδεία) Πρόγνωση απώλεια βάρους, ο περιορισμός του λίπους της δια- Η ΜΑΛΝΗ είναι εύκολα ανατρέψιμη με την θεραπεία τροφής και η άθληση (μέσω της μείωσης της κοιλιακής των υποκείμενων νόσων ενώ χωρίς αντιμετώπιση ανα- παχυσαρκίας) οδηγούν συχνά στην βελτίωση των ηπα- πτύσσεται κίρρωση στο 1-3% των ασθενών. Η ΜΑΣ τικών εξετάσεων και στην μείωση της στεάτωσης σε οδηγεί σε ίνωση στο 40% των ασθενών και σε κίρρωση ασθενείς με ΜΑΛΝΗ. Παράλληλα απαιτείται η μείωση στο 9-25% η οποία με τη σειρά της οδηγεί σε μη αντιρ- των επιπέδων των τριγλυκεριδίων του ορού καθώς και ροπούμενη κίρρωση το 30-50% των κιρρωτικών ασθε- του σακχάρου αίματος μολονότι στην βιβλιογραφία δεν νών μέσα σε μια δεκαετία. Η εξέλιξη της νόσου μπορεί είναι σαφές εάν η ρύθμιση του σακχαρώδη διαβήτη από να είναι πιο ραγδαία σε διαβητικούς ασθενείς παρά σε μόνη της ελαττώνει το λίπος του ήπατος (1, 4). μη διαβητικούς. Η γενική θνησιμότητα στους ασθενείς Για την αντιμετώπιση της νόσου δεν υπάρχει κάποια με ΜΑΛΝΗ είναι περισσότερο αυξημένη από ότι στον συγκεκριμένη φαρμακευτική αγωγή ενώ πολλά φάρ- γενικό πληθυσμό και οφείλεται περισσότερο σε κακοή- μακα είναι ακόμα υπό μελέτη. Τέτοια φάρμακα είναι τα θεια ή στεφανιαία νόσο παρά σε νόσο του ήπατος (3,10). ακόλουθα: 1. Φάρμακα που μειώνουν την αντίσταση στην ινσου- Βιβλιογραφία λίνη: Η μετφορμίνη βελτιώνει την διαταραγ μένη 1. Καραμήτσος Δ., Κολιούσκας Δ. Μη αλκοολική λιπώδης ηπατική βιοχημεία αλλά ενδεχομένως δεν βελτιώ- νόσος του ήπατος. Ελληνικά Διαβητολογικά Χρονικά νει ουσιαστικά την ιστολογική εικόνα. Οι θειαζολι- 2008;21:101-110. δινεδιόνες φαίνεται ότι βελτιώνουν τόσο τα επίπεδα των τρανσαμινασών όσο και την ιστολογική εικόνα 2. Adams L., Angulo P., Lindor K. Nonalcoholic fatty liver αλλά οδηγούν σε προσθήκη βάρους (3,7). disease. CMAJ 2005;172:899-923. 2. Φάρμακα κατά της υπερλιπιδαιμίας: Στην κατηγο- 3. Lawrence S. Freidman, Nonalcoholic fatty liver disease. ρία αυτή περιλαμβάνονται οι στατίνες (ατορβαστα- In: Stephen McPhee, Maxime Papadakis, Senior Editor τίνη) και τα ω-3 λιπαρά οξέα αλλά η ωφέλεια τους Lawrence M. Tierney, Current Medical Diagosis and είναι ακόμα υπό έρευνα (1,8). Treatment, 47th edition, Lange, 2008;583-584. 3. Aντιοξειδοτικά: Η βιταμίνη Ε η οποία θεωρητικά 4. Βλαχογιαννάκος Ι., Αυγερινός Α. Μη αλκοολική λιπώδης δρα μέσω μείωσης του οξειδωτικού στρές, δεν έχει εκφύλιση του ήπατος. Νοσοκομειακά Χρονικά 2003;65, επιβεβαιωμένη ωφέλεια. Η μπεταίνη, μεταβολίτης 10-18. της χολίνης, βελτιώνει ή ενδεχομένως προλαμβάνει 5. Angulo P., Nonalcoholic fatty liver disease, New England την ηπατική στεάτωση που οφείλεται στην παρεν- Journal of Medicine, 2002;346:1221-1231. τερική διατροφή (3). 6. Day CP. Nonalcoholic steatoepatitis: Where are we now 4. Πεντοξυφιλλίνη. Αναστέλλει τον ΤΝF-a, ο οποίος and where are we goinhg? Gut 2002,50:585-588. σχετίζεται αιτιολογικά με την αντίσταση στη δράση της ινσουλίνης, βελτιώνει τα επίπεδα των ηπατικών 7. Βelfort R., et all., A placebo-controlled trial of Pioglita- δοκιμασιών αλλά συνοδεύεται από μεγάλη συχνό- zone in Subjects with Non Alcoholic Steatoepatitis. New τητα παρενεργειών και ιδιαίτερα ναυτίας (3). England Journal of Medicine, 2006;355:2297-2307. 5. Ουρσοδεσοξυχολικό οξύ. Μπορεί να είναι αποτελε- 8. Hyogo H., Tazuma S., Arihiro K., Iwamoto K., Nabeshima σματικό σε συνδυασμό με βιταμίνη Ε (3). Y., Inoue M., Ishitobi T., Nonaka M., Chayama K.: Effi- 6. Άλλα υπό μελέτη φάρμακα περιλαμβάνουν την ορ- cacy of atorvastatin for the treatment of non alcoholic λιστάτη (αναστολέα της γαστρεντερικής λιπάσης), steatohepatitis with dyslipidemia. Metabolism 2008;57: την ανασυνδιασμένη ανθρώπινη λεπτίνη και την λο- 1711-8. σαρτάνη (ανταγωνιστή των υποδοχέων της αγγει- 9. Malnick S., Beergabel M., Knobler H., Non alkoholic οτενσίνης ΙΙ) (3). fatty liver: a common manifestation of a metabolic dis- Επί αστοχίας της φαρμακευτικής αγωγής η μεταμό- order. Q J Med 2003;96:699-709. σχευση ήπατος αποτελεί την μοναδική διέξοδο μολο- 10. Target G. Non –alcoholic fatty liver disease, metabolic νότι είναι δυνατόν η νόσος να επαναμφανιστεί στο syndrome and risk of cardiovascular disease: the plot μεταμοσχευμένο ήπαρ (9). thicknes. Diabetic Medicine 2007;24:1-6. Κλινική Μελέτη Clinical Study Επιδημιολογία και Παθογένεια Λοιμώξεων σε Ασθενείς με Κίρρωση Bacterial Infections in Patients with Cirrhosis Epidemiology and Pathogenesis

SUMMARY Bacterial Infections in Patients with Cirrhosis Epidemiology and Pathogenesis

Maria Lagadinou, Marina Karakatza,Charalambos Bassaris,Charalambos Gogos Department of infectious diseases and Department of Hematology-Laboratory of Cytometry, University Hospital of Patras, Patras, Greece Introduction: Bacterial infections are very common among cirrhotic patients. The aim of the study was to identify the demographic characteristics of cirrhotic patients, the most frequent infections and the difference in lymphocyte subsets between cirrhotic patients with gastrointestinal bleeding as well as septic and no septic cirrhotic patients. Material and methods: We in- cluded 110 cirrhotic patients, who were admitted to the hospital from May 2006 to December 2007. We collected: demographic characteristics, etiology of cirrhosis, the cause of admission to hospital, the type of infection, the mortality and measured absolute T lymphocyte subpopu- lations. Results: 21.8% developed any infection, 19.1 % had gastrointestinal bleeding and 59.1 % were admitted for other causes. 30.6% had pulmonary tract infection, 22.2% spontaneous bacterial peritonitis, 13.9% gastrointestinal infections and 8.3% urinary tract infections. The mortality rate was 9%. We observed a significant decrease in absolute counts of total T lymphocyte subsets (CD3) between no septic cirrhotic patients and those with gastrointestinal bleeding on Day 3. A significant decrease (P< 0.05) in T-helper lymphocytes (CD4) on Day 3 and discharge day was observed in these groups. Conclusions: 30-50% of cirrhotic patients develop a type of infection upon admission to the hospital. T-helper (CD4) and total (CD3) lymphocyte subsets were lower (P<0,05) in patients with variceal bleeding. Patients with gastrointestinal bleeding seem to have a kind of immunosuppression. On the other hand, those with sepsis have satisfactory cellular immunity. [Ach Iatr 2009;28:109-115] Key words: cirrhosis, immune system, lymphocytes, bacterial infections Correspondence: Charalamos A. Gogos, Department of Infectious Diseases, University of Patras Medical School, Rio, Patras, Greece Tel:+30 2610 999744, Fax +30 2610 999740, e-mail : [email protected] 110 ΑΧΑΪΚΗ ΙΑΤΡΙΚΗ Τόμος 28ος, τεύχος 2, Oκτώβριος 2009

Μαρία Λαγκαδινού ΠΕΡΙΛΗΨΗ : Μαρίνα Καρακάτζα Χαράλαμπος Μπασιάρης ΣΚΟΠΟΣ : Η διερεύνηση της συχνότητας εμφάνισης λοίμωξης σε ηπατοπαθείς, Χαράλαμπος Α. Γώγος η καταγραφή των συχνότερων λοιμώξεων και η διερεύνηση της επίπτωσης της Tμήμα Λοιμώξεων, Παθολογική Κλινική κίρρωσης στην κυτταρική ανοσία των κιρρωτικών. Αιματολολικό Τμήμα-Εργαστήριο Κυτταρομετρίας ΑΣΘΕΝΕΙΣ-ΜΕΘΟΔΟΙ : Περιλάβαμε 110 ασθενείς κατά την περίοδο Μάιος Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Πάτρας 2006 - Δεκέμβριος 2007. Οι 67 (ομάδα 1) εισήχθησαν για διάφορους λόγους, οι 24 (ομάδα 2) παρουσίασαν λοίμωξη και οι 19 (ομάδα 3) κιρσορραγία. Καταγράψαμε τα δημογραφικά στοιχεία, τον τύπο λοίμωξης και μετρήσαμε τους Τ- λεμφοκυτ- ταρικούς υποπληθυσμούς (CD3, CD4, CD5, CD8, CD14, CD20, CD56, CD64,CD4/CD8) με κυτταρομετρίας ροής. Οι μετρήσεις στους ασθενείς των ομάδων 2 και 3 έγιναν την πρώτη και τρίτη ημέρα νοσηλείας και την ημέρα εξό- δου. Στους ασθενείς της ομάδας 1 οι μετρήσεις έγιναν μόνο την πρώτη ημέρα.

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ : Οι συχνότερες λοιμώξεις ήταν: λοιμώξεις αναπνευστικού (30.6%), Αυτόματη Βακτηριακή Περιτονίτιδα (22.2%), γαστρεντερίτιδα (13.9%) λοιμώξεις ουροποιητικού (8.3%). Στο 11.1% δεν εξακριβώθηκε εστία λοίμωξης. Η θνητότητα ανήλθε σε 9%. Στην ομάδα των κιρσορραγούντων τα βοηθητικά (CD4) και τα ολικά Τ-λεμφοκύτταρα (CD3) την ημέρα εξόδου ήταν σημαντικά (Ρ< 0,05) μειωμένα σε σχέση με την ομάδα 1. Το ποσοστό συνέκφρασης στους δείκτες CD14/CD64 των ουδετεροφίλων ήταν σημαντικά μειωμένο στους σηπτι- κούς (Ρ<0,05) σε σχέση με τους μη σηπτικούς κιρρωτικούς. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ : Το σύνδρομο σήψης αποτελεί συχνό αίτιο εισαγωγής των κιρρωτικών στο νοσοκομείο. Στη μελέτη αυτή φάνηκε οτι 21.8% εισάγονται στο νοσοκομείο λόγω λοίμωξης. Οι υποπληθυσμοί των βοηθητικών (CD4) και των ολικών Τ λεμφοκυττάρων (CD3) σε κιρρωτικούς με κιρσορραγία είναι μειωμέ- νοι. Φαίνεται πως οι ασθενείς με κίρρωση και σήψη έχουν ικανοποιητική κυτ- ταρική ανοσιακή απάντηση ενώ αυτό δεν ισχύει για αυτούς με κιρσορραγία. [Αχ Ιατρ 2009;28:109-115]

Λέξεις κλειδιά : Ανοσοποιητικό σύστημα, Κίρρωση, Λεμφοκύτταρα, Λοίμωξη

ΕΙΣΑΓΩΓΗ Οι βακτηριακές λοιμώξεις είναι μια πολύ συχνά παρατηρούμενη επιπλοκή σε κιρρωτικούς ασθενείς και ανάμεσα σε όλες η αυτόματη βακτηριακή περιτονίτιδα είναι η πιο συχνή 1,2. Σύμφωνα με πολλές μελέτες 30-50 % των κιρρωτικών ασθενών έχουν κάποια λοίμωξη κατά την εισαγωγή τους Αλληλογραφία: στο νοσοκομείο ενώ 15-35% την αναπτύσσουν κατά τη διάρκεια της νο- 3 Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Πατρών σηλείας τους. Τμήμα Λοιμώξεων, 2ος όροφος Οι λοιμώξεις του ουροποιητικού, η βακτηριαιμία, οι λοιμώξεις του Ρίο, Πάτρα αναπνευστικού και η αυτόματη βακτηριακή περιτονίτιδα είναι οι πιο συ- Τ.Κ. 26504 χνές.Οι βακτηριακές λοιμώξεις στους κιρρωτικούς ασθενείς αυξάνουν τις Τηλ: 2610-999744 ή 6974323954 πιθανότητες κιρσορραγίας, επιδεινώνουν το βαθμό της ηπατοκυτταρικής Fax: 2610-999740 βλάβης, τις αιμοδυναμικές διαταραχές της κίρρωσης, τις διαταραχές της Ε-mail: [email protected] πήξης, τη νεφρική λειτουργία, την εγκεφαλοπάθεια και την θνητότητα. Yποβλήθηκε 18/3.09 Η παθογένεια των βακτηριακών λοιμώξεων σε ηπατική ανεπάρκεια Αναθεωρημένη έγινε δεκτή 30/6/09 έχει αποτελέσει αντικείμενο μελέτης τα τελευταία χρόνια , με ιδιαίτερη έμ- ACHAIKI IATRIKI Volume 28, Issue 2, October 2009 111

φαση στην βακτηριακή μετακίνηση. Και η σχέση ανά- ΜΕΘΟΔΟΙ μεσα στη λοίμωξη και τις επιπλοκές της κίρρωσης έχει Η καταγραφή των επιδημιολογικών στοιχείων γινόταν διαλευκανθεί και έχουν προταθεί νέες στρατηγικές στη κατά την εισαγωγή του ασθενή, δηλαδή την πρώτη θεραπεία και πρόληψη των λοιμώξεων. ημέρα της νοσηλείας τους. Σε έναν προσχεδιασμένο πί- ΑΣΘΕΝΕΙΣ- ΜΕΘΟΔΟΙ νακα κατάγραφονταν τα εξής : ηλικία, φύλο, αιτία κίρ- ΑΣΘΕΝΕΙΣ ρωσης, αιτία εισαγωγής στο νοσοκομείο και έκβαση. Η συλλογή των δειγμάτων περιφερικού ολικού αί- Στην παρούσα προοπτική μελέτη περιλαμβάνονται 110 ματος για τον προσδιορισμό των παραμέτρων της με- κιρρωτικοί ασθενείς οποιασδήποτε αιτιολογίας που νο- λέτης μας έγιναν σε τρεις διαφορετικές χρονικές σηλεύθηκαν στην Παθολογική Κλινική του Περιφερι- στιγμές. Συγκεκριμένα, έγιναν την ημέρα της εισαγω- κού Πανεπιστημιακού Γενικού Νοσοκομείου Πατρών γής στο νοσοκομείο (ημέρα 1), την τρίτη ημέρα νο- (ΠΠΓΝΠ) κατά την περίοδο από το Μάιο του 2006 σηλείας (ημέρα 3) και την ημέρα που οι ασθενείς μέχρι το Δεκέμβριο του 2007. Η διάγνωση της κίρρω- έπαιρναν εξιτήριο (ημέρα εξόδου). Τα δείγματα χρησι- σης στηριζόταν σε 1. κλινικά κριτήρια όπως : σπληνο- μοποιήθηκαν για το διαχωρισμό των Τ λεμφοκυττάρων μεγαλία, ασκίτης, ίκτερος κ.α. 2. βιοχημικά κριτήρια: και των μονοπύρηνων κυττάρων για τον υπολογισμό όπως παθολογικές τιμές τρανσαμινασών, παρατεταμέ- των υποπληθυσμών τους με τη μέθοδο της κυτταρομε- νους χρόνους πήξης κ.α 3. απεικονιστικά ευρήματα από τον υπέρηχο ή/και 4. δεδομένα από από τη βιοψία ήπα- τρίας ροής. Στους 69 από τους 110 ασθενείς που συνο- τος. Το σύνολο των ασθενών διαχωρίστηκε σε τρείς λικά συμπεριλήφθηκαν στη μέλετη έγινε προσδιο ρισμός ομάδες. Στην πρώτη ομάδα (ομάδα 1) εντάχθηκαν κιρ- του απόλυτου αριθμού των Τ λεμφοκυττάρων και των ρωτικοί ασθενείς που εισήχθησαν στο νοσοκομείο για υποπληθυσμών τους με τη μέθοδο της κυτταρομετρίας οποιαδήποτε αιτία πλην λοίμωξης ή κιρσορραγίας. Στη ροής. Είναι η μεθοδολογία μέτρησης των φυσικών και δεύτερη ομάδα (ομάδα 2) εντάχθηκαν ασθενείς με κίρ- χημικών ιδιοτήτων κυττάρων που βρίσκονται σε εναι- ρωση, που νοσηλεύθηκαν εξαιτίας κάποιας λοίμωξης. ώρημα συνεχόμενης ροής. Ο προσδιορισμός των υπο- Τέλος, η τρίτη ομάδα (ομάδα 3) συστήθηκε από ασθε- πληθυσμών έγινε μετά σήμανση με μονοκλωνικά νείς με κίρρωση , οι οποίοι νοσηλεύθηκαν στο νοσο- αντισώματα. Συγκεκριμένα, χρησιμοποιήθηκαν οι πα- κομείο λόγω αιμορραγίας κιρσών. ρακάτω συνδυασμοί: Σέ όλους τους ασθενείς της μελέτης έγινε κατα- • CD3-FITC/CD56-PE γραφή των δημογραφικών τους χαρακτηριστικών δη- • CD4-FITC/CD8-PE λαδή ηλικία και φύλο, του αιτίου της κίρρωσης καθώς • CD5-PE/CD20-FITC επίσης και του λόγου εισαγωγής τους στο νοσοκομείο. • CD14-FITC/CD64-PE Ιδιαίτερου ενδιαφέροντος ήταν η καταγραφή της εστίας Οι συμβολισμοί FITC και PE αναφέρονται στα χρώ- της λοίμωξης όπως επίσης και η συχνότητα εμφάνισης ματα φθορισμού πράσινο και κόκκινο αντίστοιχα. του κάθε τύπου λοίμωξης. Επίσης έγινε καταγραφή του αριθμού των ασθενών που πέθαναν κατά την εισαγωγή ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ τους ή κατά τη διάρκεια της νοσηλείας τους. Στη μελέτη μας συμπεριλήφθηκαν συνολικά 110 κιρ- Όσον αφορά τους κιρρωτικούς με ασκιτική συλ- ρωτικοί ασθενείς. Η μέση ηλικία όλων των ασθενών λογή, κατά την εισαγωγή τους έγινε παρακέντηση ήταν 61 ± 13 χρόνια. Οι περισσότεροι ασθενείς ήταν περιτοναικού υγρού, υπό άσηπτες συνθήκες, για κυτ- άνδρες. Από τους 110 ασθενείς που έλαβαν μέρος στη ταρολογική εξέταση (αριθμός, τύπος και ποσοστά κυτ- μελέτη μας, 24 ανέπτυξαν λοίμωξη, 19 παρουσίασαν τάρων ), βιοχημικό έλεγχο και καλλιέργεια αυτού. Σε κιρσορραγία και οι 67 εισήχθησαν στο νοσοκομείο για όσους ασθενείς υπήρχε υποψία λοίμωξης (ομάδα 2) άλλη αιτία (βήχα, αδυναμία, επιδείνωση ασκιτικής συλ- ελήφθησαν καλλιέργειες από τις πιθανές εστίες λοίμω- λογής, πτώση αιματοκρίτη). ξης (αιμοκαλλιέργιες, καλλιέργειες ούρων, καλλιέρ- Η πλειοψηφία των ασθενών παρουσίαζε αλκοολική γειες βρογχικών εκκρίσεων...). Όλες οι εξετάσεις που κίρρωση. Δεύτερη σε συχνότητα, ήταν η ιογενούς αι- αποτελούσαν μέρος της μελέτης αλλά και της διαγνω- τιολογίας κίρρωση (από ηπατίτιδα Β, C). Μόνο 5.4% στικής διαδικασίας, πραγματοποιήθηκαν στο Μικρο- των κιρρωτικών είχαν κίρρωση εξαιτίας κάποιας άλλης βιολογικό εργαστήριο του ΠΓΝΠ. αιτίας όπως έιναι: αυτοάνοση, πρωτοπαθής χολική κίρ- 112 ΑΧΑΪΚΗ ΙΑΤΡΙΚΗ Τόμος 28ος, τεύχος 2, Οκτώβριος 2009

240 αίτιο θανάτου στις 9 περιπτώσεις είναι καρδιοανα- πνευστική ανακοπή ενώ ένας απεβίωσε λόγως σοβα- ρής σήψης. Από τους 110 οι 16, δηλαδή 14.56%, είχαν

180 περισσότερες από μια εισαγωγές στο νοσοκομείο. Στους ασθενείς με κίρρωση και λοίμωξη διαπιστώ- θηκε ελάττωση του απόλυτου αριθμού των CD3 λεμ- φοκυττάρων όλες τις ημέρες της μελέτης. Παρατη ρήθηκαν 120 στατιστικά σημαντικές διαφορές (Ρ<0,05) μεταξύ κιρ- Counts Positive ρωτικών χωρίς λοίμωξη και σηπτικών στο ποσοστό συ- Dataset νέκφρασης των CD14/CD64 των ουδετεροφίλων. Τα 60 ολικά Τ λεμφοκύτταρα (CD3) είναι μειωμένα στους κιρσορραγούντες με σημαντική διαφορά την ημέρα εξόδου. Τα CD4 βοηθητικά Τ λεμφοκύτταρα ήταν ση- 0 μαντικά μειωμένα (Ρ< 0,05) στους κιρρωτικούς με αι- 100 101 102 103 104 μορραγία σε σχέση με τους κιρρωτικούς της ομάδας 1. FITC Log Τα CD5 είναι ελαττωμένα την τρίτη ημέρα και στην Εικόνα 4: Δείγμα εικόνας από κυτταρομετρητή έξοδο,στους ασθενείς με κιρσορραγία. Τα CD20 ήταν αυξημένα την πρώτη και τρίτη ημέρα νοσηλείας αλλά ρωση και σύνδρομο Budd-Chiari και σε 2.7% των πε- μειώθηκαν σημαντικά κατά την έξοδό τους.Ο λόγος ριπτώσεων δεν εξακριβώθηκε κάποια αιτία κίρρωσης CD4/CD8 έμεινε σταθερός όλες τις ημέρες νοσηλείας. (κρυπτογενής). Οι δείκτες CD14-CD64 στα μονοκύτταρα των ασθε- Από το σύνολο των 110 ασθενών οι είκοσι τέσσε- νών με κιρσορραγία είναι πολύ αυξημένοι, όχι όμως ρις (24) ανέπτυξαν κάποια λοίμωξη. Οι περισσότεροι σημαντικά, καθόλη τη διάρκεια της νοσηλείας. από τους σηπτικούς ασθενείς είχαν λοίμωξη αναπνευ- ΣΥΖΗΤΗΣΗ στικού. Η δεύτερη πιο συχνή λοίμωξη των ασθενών της μελέτης μας ήταν η αυτόματη βακτηριακή περιτονί- Η κίρρωση του ήπατος αποτελεί ένα σημαντικό τιδα.Οι άλλες λοιμώξεις που παρατηρήθηκαν ήταν λοι- παγκόσμιο ιατρικό και κοινωνικό πρόβλημα εξαιτίας μώξεις ουροποιητικού και λοιμώξεις από το γαστρεντερικό. του μεγάλου αριθμού ατόμων που προσβάλλει και των Επίσης παρατηρήθηκαν και άλλου τύπου λοιμώξεις κλινικών επιπτώσεων που έχει στην υγεία. όπως: κυτταρίτιδα, λοίμωξη χοληφόρου δένδρου, από- Οι λοιμώξεις καθώς και η κιρσορραγία αποτελούν στημα πνεύμονος και λεμφαδενοπάθεια. Η εστία της δύο πολύ συχνές επιπλοκές, οι οποίες αυξάνουν τη θνη- λοίμωξης δεν εξακριβώθηκε στο 11.1% των περιπτώ- τότητα και αλληλεπιδρούν. Αυτό σημαίνει πως η εμ- σεων. Τρείς από τους 110 ασθενείς (2.7%) εμφάνισαν φάνιση λοίμωξης αυξάνει τον κίνδυνο κιρσορραγίας πυρετό κατά τη διάρκεια της νοσηλείας τους. Παθογό- και αντίστροφα.Η επίπτωση των βακτηριακών λοιμώ- νοι μικροοργανισμοί δεν απομονώθηκαν σε όλες τις πε- ξεων σε κιρρωτικούς σύμφωνα με πολλές κλινικές με- ριπτώσεις λοίμωξης. Συγκε κρι μένα, οι απομονωθέντες λέτες ανέρχεται σε 30-50% κατά την εισαγωγή τους μικροοργανισμοί ήταν S.epidermis, E.coli σε καλλιέρ- στο νοσοσκομείο και 15-35% κατά τη διάρκεια της νο- γειες αίματος, Klebsiella, Enterococcus, C.albicans και σηλείας τους.4 Όσον αφορά τους κιρσούς, αναφέρεται S.viridans σε καλλιέργειες ούρων και γενικότερα gram πως το 90% των ασθενών με κίρρωση θα αναπτύξει γα- (-) σε βρογχικές εκκρίσεις. Σε καμία καλλιέργεια από στροοισοφαγικούς κιρσούς αλλα μόνο το ένα τρίτο από τα συλλεχθέντα ασκιτικά υγρά δεν απομονώθηκε κά- αυτούς θα αιμορραγήσει. ποιος μικροοργανισμός και έτσι η διάγνωση της αυτό- Η μελέτη μας περιέλαβε 110 κιρρωτικύς ασθενείς, ματης βακτηριακής περιτονίτιδας βασίστηκε στον 24 (21.8%) με κίρρωση και λοίμωξη, 19 ασθενείς αριθμό των πολυμορφοπύρηνων (ΠΜΠ< 250/mm3). (19.1%) με κιρσορραγία και τέλος 67 ασθενείς (59.1%) Οι ασθενείς που πέθαναν κατά τη διάρκεια της νο- με κάποια άλλη κλινική εικόνα. σηλείας τους ή και αμέσως μετά την εισαγωγή τους Στη μελέτη μας απεβίωσαν 10 ασθενείς -ποσοστό 9 ήταν 10 επί συνόλου 110 ασθενών. Δηλαδή 9 %. Το %-. Με βάση πρόσφατα βιβλιογραφικά δεδομένα, η ACHAIKI IATRIKI Volume 28, Issue 2, October 2009 113

θνητότητα λόγω λοίμωξης σε κίρρωτικούς ασθενείς το ανοσοποιητικό σύστημα των κιρρωτικών, είναι και είναι εικοσαπλάσια από αυτή του υπόλοιπου πληθυ- αυτοί που πυροδοτούνται από την ίδια τη νόσο όπως σμού.5 κακή διατροφή και αιμορραγία από το ανώτερο πε- Οι βακτηριακές λοιμώξεις σε αυτή την κατηγορία πτικό2,8. Αναφορικά με τα λεμφοκύτταρα, σε κιρρωτι- ασθενών είναι μια πολύ συχνή επιπλοκή 3,6. Με βάση κούς ασθενείς δεν υπάρχουν πολλές μελέτες που πρόσφατη βιβλιογραφία, οι λοιμώξεις σε ηπατοπαθείς αναφέρονται σε διαφορές των λεμφοκυτταρικών υπο- παρατηρούνται σε ποσοστό 20-60% κατά την εισαγωγή πληθυσμών. τους στο νοσοκομείο και σχετίζονται με πτωχή πρό- Η δική μας μελέτη των υποπληθυσμών των Τ λεμ- γνωση.() Οι πιο συχνές και καλά μελετημένες λοιμώ- φοκυττάρων στους κιρρωτικούς με λοίμωξη και κιρ- ξεις είναι οι ακόλουθες: αυτόματη βακτηριακή σορραγία ανέδειξε τα εξής: ο απόλυτος αριθμός των περιτονίτιδα, πνευμονία, ουρολοιμώξεις και βακτηρι- ολικών CD3 Τ λεμφοκυττάρων ήταν ελαττωμένος αιμία. Οι ασθενείς της μελέτης μας εμφάνισαν κάποια στους κιρρωτικούς με λοίμωξη την ημέρα της εισαγω- από αυτές τις λοιμωξεις, με την πνευμονία (30.6%) και γής, ο αριθμός των CD4 κυττάρων ήταν ελαττωμένος την αυτόματη βακτηριακή περιτονίτιδα (22.2%) να κα- αυξήθηκε όμως σταδιακά κατά τη διάρκεια της νοση- λύπτουν περισσότερο από το μισό των περιπτώσεων. λείας οπότε οι ασθενείς αντιμετωπίσθηκαν κατάλ- Κάποιος παθογόνος μικροοργανισμός απομονώνε- ληλα.Στατιστικά σημαντικές διαφορές παρατηρήθηκαν ται μόλις στις μισές περιπτώσεις με κυρίαρχα τα gram(- στο ποσοστό συνέκφρασης CD14/CD64 στα ουδετε- ) και ιδιαίτερα το κολοβακτηρίδιο E.coli. Το τελευταίο ρόφιλα μεταξύ κιρρωτικών με λοίμωξη και χωρίς. Οι κυριαρχεί στις περιπτώσεις αυτόματης βακτηριακής πε- απόλυτες τιμές όλων των δεικτών στα κύτταρα σηπτι- ριοτονίτιδας και ουρολοίμωξης. Λοιμώξεις εξίσου κών ασθενών που απεβίωσαν ήταν πολύ μειωμένες. συχνά παρατηρούνται και από Gram(+) κόκκους. Αυτοί Με βάση τις μετρήσεις μας σημειώνεται μια μείωση κυριαρχούν στην περίπτωση πνευμονίας και βακτηρι- του αριθμού των Τ υποπληθυσμών στους κιρρωτικούς αιμίας, η οποία συνδέεται με κάποια επεμβατική διαδι- με λοίμωξη, η οποία δεν είναι σημαντική. Άρα μπορούν κασία6, 7. Στην μελέτη μας, παθογόνος μικροοργα νισμός να αντεπεξέλθουν ικανοποιητικά σε μια λοίμωξη. Επί- απομονώθηκε σε πολύ λίγες περιπτώσεις. Συγκεκρι- σης αυτό που παρατηρούμε είναι οτι δεν σημειώνονται μένα, οι απομονωθέντες μικροοργανισμοί ήταν S.epi- διαφορές στην κυτταρική ανοσία των κιρρωτικών τέ- dermis, E.coli σε καλλιέργειες αίματος, Klebsiella, τοιες που να προδιαθέτουν σε μια λοίμωξη ή να απο- Enterococcus, C.albicans και S.viridans σε καλλιέργειες τελούν ανιχνεύοντάς τις προγνωστικό δείκτη για την ούρων και γενικότερα gram (-) σε βρογχικές εκκρίσεις εμφάνιση λοίμωξης ή μη. ενώ σε καμία καλλιέργεια ασκιτικού υγρού δεν απομο- Σε ότι αφορά τους κιρρωτικούς με κιρσορραγία κα- νώθηκε κάποιος μικροοργανισμός. ταγράφηκαν τα εξής : τα ολικά Τ λεμφοκύτταρα είναι Σύμφωνα με μελέτες οι κιρρωτικοί παρουσιάζουν ελαττωμένα (CD3) στους κιρσορραγούντες με στατι- εξασθενημένο ανοσοποιητικό σύστημα. Πληθώρα βι- στικά σημαντική τη διαφορά στην ημέρα εξόδου, τα βλιογραφικών δεδομένων καταγράφουν διαταραχές βοηθητικά (CD4) T λεμφοκύτταρα είναι ελαττωμένα τόσο στην έμφυτη όσο και στην επίκτητη ανοσία.Τα και μάλιστα στατιστικώς σημαντικά σε αυτή την ομάδα στοιχεία που αναφέρονται να παίζουν βασικό ρόλο ασθενών. Οι κιρρωτικοί με κιρσορραγία παρουσιάζουν στην αιτιοπαθογένεια των λοιμώξεων στους κιρρωτι- ανοσοκαταστολή σε μεγαλύτερο βαθμό από τους μη αι- κούς είναι τα ακόλουθα: το δικτυοενδοθηλιακό σύ- μορραγούντες. Η διαταραχή της ανοσίας που παρου- στημα , το οποίο κατά 90% εντοπίζεται στο ήπαρ, σιάζουν και φαίνεται με τις μειωμένες τιμές στους παρουσιάζει σημαντική εξασθένηση στους κιρρωτικούς υποπληθυσμούς και ιδιαίτερα στα CD4 T λεμφοκύτ- ασθενείς, η οψωνική ικανότητα του ορού έχει βρεθεί ταρα, υποδηλώνει οτι οι κιρρωτικοί που εκδηλώνουν οτι είναι σημαντικά μειωμένη στους περισσότερους αιμορραγία από το πεπτικό είναι δυνητικα σηπτικοί. κιρρωτικούς, μείωση της χημειοταξίας των ουδετερο- Αυτή η θέση μας έρχεται να ενισχύσει τα δεδομένα της φίλων2 και η φαγοκυτταρική ικανότητα των ουδετερό- βιβλιογραφίας σύμφωνα με τα οποία οι ασθενείς που φιλων είναι εξασθενημένη στους περισσότερους εμφανίζουν αιμορραγία από το πεπτικό έχουν πολλές κιρρωτικούς. Ανάμεσα στους παράγοντες που ευνοούν πιθανότητες για την ανάπτυξη λοίμωξης.6,7,9 Σε αυτό την ανάπτυξη λοίμωξης, πέρα από αυτούς που αφορούν συμβάλλει και η διαταραχή της παράγοντες κυτταρι- 114 ΑΧΑΪΚΗ ΙΑΤΡΙΚΗ Τόμος 28ος, τεύχος 2, Οκτώβριος 2009

κής ανοσίας, όπως αποδείχθηκε από τη μελέτη μας, Για αυτό το λόγο στους κιρρωτικούς με κιρσορρα- πέρα από τους που μέχρι τώρα εχουν προταθεί και αφο- γία θα πρέπει να τίθεται προληπτικά αντιβιοτική αγωγή ρούν τη βακτηριακή μετακίνηση, η οποία μπορεί να κατά την εισαγωγή τους στο νοσοκομείο, για την απο- ενισχύεται είτε από την αυξημένη βλεννογονική διαπε- φυγή ανάπτυξης λοίμωξης η οποία όπως αναφέρεται ρατότητα μέσω της ισχαιμίας της σχετιζόμενης με την στη βιβλιογραφία αυξάνει τη θνητότητα σε ποσοστό εντερική αιμορραγία είτε από τη βακτηριακή υπέρ- της τάξης του 39%.6,7,11 ανάπτυξη μέσω της παρουσίας αίματος στο γαστρεν- τερικό σωλήνα9,10.

ΠΙΝΑΚΑΣ 1: Απόλυτες τιμές λεμφοκυτταρικών υπολπληθυσμών Ομάδα 1 vs Ομάδα 2 ΗΜΕΡΑ 1 ΗΜΕΡΑ 3 ΗΜΕΡΑ ΕΞΟΔΟΥ CD3 692±511 vs 525±339 692±511 vs 565±486 692± 511 vs 650±452 CD56 168±151 vs 140±134 168±151 vs 147±154 168±151 vs 167±181 CD4 442±277 vs 361±272 442±277 vs 370±328 442±277 vs 438±352 CD8 219±152 vs 198±195 219±152 vs 199±224 219±152 vs 208±239 CD5 659±475 vs 683±675 659±475 vs 642±654 659±475 vs 455±137 CD20 131±87 vs 213±417 131±87 vs 215±404 131±87 vs 91±48 CD4/CD8 2.4± 1.35 vs 2.23±1.04 2.4± 1.35 vs 2.6±2 2.4±1.35 vs 2.25± 0.65 CD14 378±224 vs 543±312 378±224 vs 432±202 378±224 vs 274±99 CD64 392±222 vs 560±325 43 vs 331±276 43 vs 277±99

ΠΙΝΑΚΑΣ 2: Απόλυτες τιμές λεμφοκυτταρικών υποπληθυσμών Ομάδα 1 vs Ομάδα 3 ΗΜΕΡΑ 1 ΗΜΕΡΑ 3 ΗΜΕΡΑ ΕΞΟΔΟΥ CD3 692±511 vs 589±509 692±511 vs 485±556 692± 511 vs 339±144 CD56 168±151 vs 186±160 168±151 vs 124±130 168±151 vs 89 ±35 CD4 442±277 vs 425±365 442±277 vs 293±214 442±277 vs 178±113 CD8 219±152 vs 212±162 219±152 vs 169 ±157 219±152 vs 150±105 CD5 659±475 vs 666±478 659±475 vs 510±586 659±475 vs 343±140 CD20 131±87 vs 180±163 131±87 vs 160±170 131±87 vs 97±37 CD4/CD8 2.4±1.35 vs 2.35±1.2 2.4±1.35 vs 2.84±1.66 2.4± 1.35 vs 1.37±0.8 CD14 378±224 vs 547±475 378±224 vs 429±389 378±224 vs 453 CD64 43 vs 531±511 43 vs 440±394 43 vs ± 423±51 ACHAIKI IATRIKI Volume 28, Issue 2, October 2009 115

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Fernandez J, Navasa M, Gomez J, Colmenero J, Vila J, Arroyo V, Rodes J. Bacterial infections in cirrhosis: epidemiological changes with invasive procedures and nor- floxacin prophylaxis. Hepatology 2002;35:140-148 2. Yoneyama K. Risk factors for infections in cirrhotic patients with and without hepatocellurar carcinoma. J Gas- troenterology 2002;37:1028-1034 3. Navasa M, Rimola A, Rodes J. Bacterial infections in liver disease. Semin liver Dis.1997;17:323-333 4. Navasa M., Rodes J. Bacterial infections in cirrhosis. Liver International. 2004;24:277-280

1) απόλυτος αριθμός CD3 Λεμφοκυττάρων 5. Christou L, Pappas G, Falagas M. Bacterial infection-related morbidity and mortality in cirrhosis. Am J Gas- troenterology 2007;102:1510-1517 6. Boursier J, Asfar P, Joy-Gouillou ML, Cales P. Infection and variceal bleeding in cirrhosis. Gastroenterol Clin Biol 2007;31:27-38 7. Husova L, Lata J, Husa P, Senkyrik M, Jurankova J, Dite P. Bacterial infection and acute bleeding from upper gastrointestinal tract in patients with liver cirrhosis. Hepato- gastroenterology 2005;52:1488-1490 8. Navasa M, Rodes J. Bacterial infections in cirrhosis. Liver Int. 2004;24:277-280. 9. Almeida D, Lopes AA, Santos-Jesus R, Paes I, Bitten- court H, Paraná R Comparative study of bacterial infection prevalence between cirrhotic patients with and without upper gastrointestinal bleeding, Braz J Infect Dis 2) απόλυτος αριθμός CD4-CD8 Λεμφοκυττάρων 2001;5:136-142 10. Guarner C, Soriano G. Bacterial translocation and its con- sequences in patients with cirrhosis, Eur J Gastroenterol Hepatol. 2005;17:27-31 11. Almeida D, Parana R. Current aspects of antibiotic prophylaxis for upper gastrointestinal bleeding in cirrhosis patients, Braz J Infect Dis. 2002;6:266-268

3) απόλυτος αριθμός CD5-CD20 Λεμφοκυττάρων Aνασκόπηση Review Νέα Γρίππη (Η1Ν1) Ενώπιον της πρώτης Πανδημίας Γρίππης του 21ου αι. Novel Flu (H1N1) Towards the first influenza pandemic of the 21st Century

SUMMARY Novel Flu (H1N1). Towards the first influenza pandemic of the 21st Century

Matthaios Papadimitriou-Olivgeris , Constantinos Pittas , Constantinos Papatheodorou, Kleanthis Theodoropoulos , Markos Marangos Department of Medicine, Section of Infectious Diseases, University of Patras Medical School, Rio, Patras, Greece In March 2009, a new type A influenza virus (H1N1) that infected pigs jumped through species and started to cause human cases, at Mexico at first, and until 11 June 2009 it has spreaded around the planet leading the World Health Organization (WHO) to announce that we are fac- ing a new influenza pandemic. The Novel Flu virus (H1N1) has acquired its genetic segments from 4 viruses: two swine flu viruses, one avian flu virus and one human flu virus (H3N2). Based on epidemiological facts it seems that the severity and mortality of Novel Flu is similar to that of seasonal flu. The majority of cases are people younger than 25 year old while highest incidence of severe illness appears in age groups of people >65 year old, 50-65 year old and children <5 year old. The estimated mortality of Novel Flu will be 0,1-0,35%. The main question is how the two main weapons against the pandemic, antiviral drugs and vaccine, will affect the course of the pandemic. [Ach Iatr 2009;28:116-128] Key words: Novel flu, swine flu, influenza pandemic, H1N1 Correspondence: Papadimitriou-Olivgeris Matthaios, Department of Medicine, Section of In- fectious Diseases, University of Patras Medical School, Rio, Patras, Greece Tel: +30 2610 439203, e-mail: [email protected] ACHAIKI IATRIKI Volume 28, Issue 2, October 2009 117

Ματθαίος Παπαδημητρίου-Ολιβγέρης ΠΕΡΙΛΗΨΗ : Κωνσταντίνος Πήττας Κωνσταντίνος Παπαθεοδώρου Το Μάρτιο του 2009, ένας νέος ιός της γρίπης Α (Η1Ν1), που μόλυνε τους χοί- Κλεάνθης Θεοδωρόπουλος ρους, μεταπηδά το φραγμό των ειδών και αρχίζει να μολύνει ανθρώπους. Ξεκί- νησε στο Μεξικό και μέχρι τις 11 Ιουνίου 2009 είχε εξαπλωθεί σε όλο τον Μάρκος Μαραγκός πλανήτη αναγκάζοντας τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (ΠΟΥ) να ανακοινώσει Tμήμα Λοιμώξεων, Παθολογική Κλινική ότι βρισκόμαστε ενώπιον μιας νέας πανδημίας γρίπης. Ο ιός της Νέας Γρίπης Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Πάτρας (Η1Ν1) έχει γενετικά τμήματα από 4 ιούς: δύο ιών γρίπης των χοίρων, ενός ιού γρίπης των πουλερικών και ενός ιού γρίπης ανθρώπου (Η3Ν2). Με βάση τα επι- δημιολογικά στοιχεία φαίνεται ότι η βαρύτητα και η θνητότητα της Νέας Γρίπης είναι αντίστοιχη της ετήσιας γρίπης. Ο μεγαλύτερος αριθμός των κρουσμάτων αφορά άτομα νέας ηλικίας (<25 ετών) ενώ πιο σοβαρή νόσο εκδηλώνουν τα άτομα άνω των 65 ετών, άτομα 50-65 ετών και τα παιδιά κάτω των 5 ετών ενώ η αναμενομένη θνητότητα της Νέας Γρίπης θα κυμανθεί ανάμεσα στο 0,1-0,35%. Ένα βασικό ερώτημα είναι το πόσο θα επιδράσουν στην εξέλιξη της πανδημίας τα δύο σημαντικά όπλα μας ενάντια στην πανδημία, τα αντιϊκά φάρμακα και το εμβόλιο. [Αχ Ιατρ 2009;28:116-128]

Λέξεις κλειδιά: Νέα Γρίπη, γρίπη των χοίρων, πανδημία γρίπης, H1N1

ΓΕΝΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ

1. Προέλευση ιού Νέας Γρίπης Ο ιός της Νέας Γρίπης A/Mexico/2009 (H1N1) είναι αποτέλεσμα ανα- συνδυασμού δυο ιών γρίπης των χοίρων, του Η1Ν1 των χοίρων της Βο- ρείου Αμερικής και του Η1Ν1 των χοίρων της Ευρασίας. Από τον ιό της Ευρασίας έλαβε 2 τμήματα RNA που κωδικοποιούν τη νευραμινιδάση και τις πρωτεΐνες M1,2 ενώ τα υπόλοιπα 6 τμήματα τα έλαβε από τον ιό της Βορείου Αμερικής. Ο ιός των χοίρων της Βορείου Αμερικής είχε προσ- λάβει τρία τμήματα RNA από δύο ιούς. Πριν από το 1993 μετά από ανα- συνδυασμό με τον ιό γρίπης Η3Ν2 του ανθρώπου έλαβε το τμήμα RNA που κωδικοποιεί την RNA πολυμεράση PB1 και πριν από το 1999 μετά από ανασυνδυασμό με έναν ιό της γρίπης των πουλερικών της Βορείου Αμερικής έλαβε 2 τμήματα RNA που κωδικοποιούν τις RNA πολυμερά- σες PB2 και PA. Άρα συνολικά ο ιός της Νέας Γρίπης έχει γενετικά τμή- ματα τεσσάρων ιών, δύο τμήματα από τον Η1Ν1 των χοίρων της Ευρασίας, τρία τμήματα από τον Η1Ν1 των χοίρων της Βορείου Αμερι- κής, δύο τμήματα από ιό της γρίπης των πουλερικών της βορείου Αμερι- κής και ένα τμήμα από τον ιό Η3Ν2 του ανθρώπου1,2. [Εικόνα 1]

2. Γρίπη των χοίρων του 1976 Η πιο γνωστή επιδημία γρίπης των χοίρων μέχρι το ξέσπασμα της Νέας Γρί- Αλληλογραφία: πης ήταν η γρίπη των χοίρων του 1976. Το Φεβρουάριο του 1976 στο Fort Παπαδημητρίου-Ολιβγέρης Ματθαίος e-mail: [email protected] Dix ένας δόκιμος του στρατού των ΗΠΑ πέθανε και 4 άλλοι νοσηλεύτη- Τηλ: 2610 439203 καν λόγω λοίμωξης του ανώτερου αναπνευστικού. Δύο βδομάδες μετά ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (ΠΟΥ) ανακοίνωσε ότι ο θάνατος του δό- Yποβλήθηκε 28/8/09 κιμου οφειλόταν σε ένα νέο στέλεχος της γρίπης των χοίρων [A/New Jer- Αναθεωρημένη έγινε δεκτή 30/9/09 sey/1976 (H1N1)]. Παρότι η επιδημία διήρκησε 2 μήνες με 13 νοσηλείες και 118 ΑΧΑΪΚΗ ΙΑΤΡΙΚΗ Τόμος 28ος, τεύχος 2, Οκτώβριος 2009

Εικόνα 1. Προέλευση του ιού της Νέας Γρίπης. ΙΟΣ ΧΟΙΡΩΝ Η1Ν1 ΙΟΣ ΧΟΙΡΩΝ Η1Ν1 ΒΟΡΕΙΟΥ ΑΜΕΡΙΚΗΣ ΕΥΡΑΣΙΑΣ Ο ιός τη Νέας Γρίπης έχει προκύψει από ανα- συνδυασμό δύο ιών γρίπης των χοίρων, του Η1Ν1 των χοίρων της Βορείου Αμερικής και

του Η1Ν1 των χοίρων της Ευρασίας. Επειδή ο PB2 PB2 PB1 PB1 ιός της γρίπης των χοίρων της Βορείου Αμερι- PA PA HA HA κής έχει προσλάβει τμήματα από άλλους δύο NP NP NA NA ιούς, συνολικά ο ιός της Νέας Γρίπης έχει γε- M1,2 M1,2 νετικά τμήματα τεσσάρων ιών, δύο τμήματα NS1,2 NS1,2 από τον Η1Ν1 των χοίρων της Ευρασίας (NP, NA), τρία τμήματα από τον Η1Ν1 των χοίρων

της Βορείου Αμερικής (HA, M1,2, NS1,2), δύο τμήματα από ιό της γρίπης των πουλερικών ΑΙΜΑΤΟΣΥΓΓΟΛΛΗΤΙΝΗ [Η1] ΙΟΣ ΠΟΥΛΕΡΙΚΩΝ ΒΟΡΕΙΟΥ ΑΜΕΡΙΚΗΣ ΙΟΣ ΧΟΙΡΩΝ ΒΟΡΕΙΟΥ ΑΜΕΡΙΚΗΣ ΙΟΣ Η3Ν2 ΑΝΘΡΩΠΟΥ της βορείου Αμερικής (PB2, PA) και ένα τμήμα ΙΟΣ Η1Ν1 ΧΟΙΡΩΝ ΒΟΡΕΙΟΥ ΑΜΕΡΙΚΗΣ ΙΟΣ Η1Ν1 ΧΟΙΡΩΝ ΕΥΡΑΣΙΑΣ από τον ιό Η3Ν2 του ανθρώπου (PB1). PB2 PB1 ΝΕΥΡΑΜΙΝΙΔΑΣΗ [Ν1] PA ΙΟΣ ΧΟΙΡΩΝ ΕΥΡΑΣΙΑΣ HA NP NA M1,2 NS1,2

ΙΟΣ ΝΕΑΣ ΓΡΙΠΗΣ Η1Ν1

1 νεκρό και δεν επεκτάθηκε πέραν του Fort Dix η κυ- εμφάνισης πανδημίας από ένα νέο ιό της γρίπης. βέρνηση των ΗΠΑ λόγω του φόβου νέας πανδημίας γρί- • Στη φάση 1 υπάρχει ένας νέος ιός της γρίπης κυ- πης διενήργησε πρόγραμμα μαζικού εμβολιασμού το κλοφορεί ανάμεσα στα ζώα και προκαλεί επιζωο- οποίο ξεκίνησε στις 1 Οκτωβρίου. Στις 11 Οκτωβρίου τίες, όμως με μικρό κίνδυνο μετάδοσης στον τρία άτομα πέθαναν λίγη ώρα μετά τον εμβολιασμό. άνθρωπο. Λόγω του πανικού που προκλήθηκε, το πρόγραμμα εμ- • Στη φάση 2 ο νέος ιός κυκλοφορεί ανάμεσα στα ζώα βολιασμού τερματίστηκε στις 16 Δεκεμβρίου όταν συ- με μεγάλο κίνδυνο μετάδοσης στον άνθρωπο. νολικά είχε εμβολιαστεί το 33% του πληθυσμού δηλαδή • Στη φάση 3 ο νέος ιός προκαλεί λοίμωξη ανθρώπων περίπου 55 εκατομμύρια. Αναφέρθη καν 500 περιπτώσεις χωρίς μετάδοση από άνθρωπο σε άνθρωπο (ή υπάρ- συνδρόμου Guillain-Barré που οδήγησαν στο θάνατο 25 χει σπανιότατα μετά από στενή επαφή). ατόμων λόγω σοβαρής αναπνευστικής ανεπάρκειας. Το • Στη φάση 4 υπάρχουν μικρές συρροές κρουσμάτων σύνδρομο αυτό αποτελεί μια σπάνια επιπλοκή των εμβο- από το νέο ιό με περιορισμένη μετάδοση από άν- λίων της ετήσιας γρίπης και υπολογίζεται ότι η επίπτωση θρωπο σε άνθρωπο, γεγονός που υποδεικνύει ότι ο είναι 1 περίπτωση ανά 1 εκατομμύριο εμβο λιασμούς (δη- ιός δεν έχει ακόμα προσαρμοστεί καλά στον άν- λαδή θα έπρεπε να αναμέναμε περίπου 55 περιστατικά θρωπο. συνδρόμου Guillain-Barré αντί για 500). Επειδή ο εμ- • Στη φάση 5 υπάρχει μετάδοση από άνθρωπο σε άν- βολιασμός οδήγησε στο θάνατο 25 ατόμων όταν η ίδια θρωπο σε 2 τουλάχιστον χώρες της ίδιας περιοχής η νόσος σκότωσε μόλις 1 άτομο αυτή η επιδημία γρίπης του ΠΟΥ. [Εικόνα 2] Η φάση 5 υποδεικνύει ότι η έμεινε γνωστή ως το φιάσκο της γρίπης των χοίρων. πανδημία είναι προ των πυλών. Αυτό το γεγονός είναι που έχει προκαλέσει αμφιβολίες • Στη φάση 6, δηλαδή στην πανδημική φάση, υπάρχει για την ασφάλεια του εμβολίου για τη Νέα Γρίπη3,4. έξαρση των κρουσμάτων στην κοινότητα σε τουλά- χιστον δύο περιοχές του ΠΟΥ. 3. Φάσεις πανδημίας γρίπης του ΠΟΥ Πριν παραθέσουμε τα σημαντικότερα γεγονότα της 4. Χρονολόγιο διασποράς Νέας Γρίπης Νέας Γρίπης θα αναφέρουμε το σύστημα των 6 φάσεων Σε ότι αφορά τη Νέα Γρίπη παραθέτουμε τα σημαντι- που χρησιμοποιεί ο ΠΟΥ για να περιγράψει το επιπέδο κότερα γεγονότα από την έναρξη των κρουσμάτων στο εγρήγορσης που υπάρχει αναφορικά με την πιθανότητα Μεξικό μέχρι τις 28 Αυγούστου 2009. ACHAIKI IATRIKI Volume 28, Issue 2, October 2009 119

Εικόνα 2. Οι έξι περιοχές του ΠΟΥ.

• Στις 18 Μαρτίου 2009 ξεκίνησε η εμφάνιση των έχουν αναφερθεί 12 περιπτώσεις). πρώτων κρουσμάτων της Νέας Γρίπης στο Μεξικό • Στις 15 Ιουλίου το Υπουργείο Υγείας και Κοινωνι- ενώ 10 ημέρες μετά ξεκίνησε η εμφάνιση στις νότιες κής Αλληλεγγύης ανακοινώνει ότι λόγω της έξαρ- πολιτείες των ΗΠΑ. σης των κρουσμάτων στη χώρα μας, η Ελλάδα • Στις 25 Απριλίου η γενική διευθύντρια του ΠΟΥ περνάει από τη φάση περιχαράκωσης του ιού, δη- ανακοίνωσε ότι η Νέα Γρίπη αποτελεί «ένα επείγον λαδή στη φάση που στοχεύουμε στην ελάττωση της γεγονός που αφορά τη δημοσία υγεία και προκαλεί διασποράς της νόσου, στη φάση προστασίας των διεθνή ανησυχία». ασθενών, δηλαδή στη φάση που επικεντρώνουμε • Στις 27 Απριλίου, αναφέρονται κρούσματα της Νέας την προσοχή μας στα άτομα που βρίσκονται σε Γρίπης στον Καναδά, στην Ισπανία και στο Ηνω- υψηλό κίνδυνο για σοβαρή νόσηση και επιπλοκές. μένο Βασίλειο. Συνολικά τα κρούσματα ήταν 49 με • Στις 16 Ιουλίου ο ΠΟΥ ανακοινώνει ότι δεν έχουν 7 νεκρούς και ο ΠΟΥ ανακοίνωσε ότι ανεβάζει το πλέον νόημα η εργαστηριακή διάγνωση και η κατα- επίπεδο εγρήγορσης σε ότι αφορά τη νέα γρίπη από μέτρηση του αριθμού των κρουσμάτων της Νέας τη φάση 3 στη φάση 4. Γρίπης. • Δυο ημέρες μετά, στις 29 Απριλίου, αναφέρονται • Στις 19 Αυγούστου η ολομέλεια του Εθνικού Επι- κρούσματα σε τέσσερις ακόμα χώρες, στη Νέα Ζη- στημονικού και Επιχειρησιακού Συμβουλίου για την λανδία, στην Αυστρία, στη Γερμανία και στο Ισ- Πανδημία Γρίπης καθόρισε τις κατηγορίες του πλη- ραήλ. Συνολικά τα κρούσματα ανέρχονται στα 148 θυσμού που έχουν προτεραιότητα στον εμβολιασμό. με 7 νεκρούς και ο ΠΟΥ ανεβάζει ακόμα το επίπεδο • Στις 23 Αυγούστου καταγράφεται ο πρώτος θάνα- εγρήγορσης στη φάση 5. τος στην Ελλάδα. • Στις 18 Μαΐου αναφέρεται το πρώτο κρούσμα στη • Στις 23 Σεπτεμβρίου τα κρούσματα παγκοσμίως χώρα μας όταν παγκοσμίως είχαν αναφερθεί 8.829 ανέρχονται στα 405.186 με 4.423 νεκρούς ενώ στην κρούσματα σε 40 χώρες με 74 νεκρούς. Ελλάδα τα κρούσματα είναι 2.149 με 2 νεκρούς. • Στις 11 Ιουνίου και ενώ τα κρούσματα ανέρχονται στα 29.699 σε 145 χώρες με 141 νεκρούς ο ΠΟΥ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΝΕΑΣ ΓΡΙΠΗΣ ανακοινώνει ότι εισερχόμαστε στην ανώτατη βαθ- μίδα εγρήγορσης για τη Νέα Γρίπη δηλαδή στη 1. Μετάδοση φάση 6. Η πρώτη πανδημία γρίπης του 21ου αιώνα Ο ιός της Νέας Γρίπης μεταδίδεται όπως και οι ιοί της είναι πλέον γεγονός. εποχικής γρίπης, δηλαδή από μολυσμένα σταγονίδια • Στις 8 Ιουλίου ο ΠΟΥ ανακοινώνει ότι έχουν ανα- που εκτινάσσονται με το βήχα και το φτάρνισμα ή με φερθεί 4 περιπτώσεις ανάπτυξης αντοχής στην άμεσο ενοφθαλμισμό της ρινός, του στόματος ή των οσελταμιβίρη (συνολικά μέχρι τις 26 Αυγούστου ματιών μετά από μόλυνση των χεριών ύστερα από 120 ΑΧΑΪΚΗ ΙΑΤΡΙΚΗ Τόμος 28ος, τεύχος 2, Οκτώβριος 2009

επαφή με μολυσμένες επιφάνειες και η μετάδοση γίνε- philus influenzae8. Έχει παρατηρηθεί ότι σε ένα μικρό ται μια ημέρα πριν και επτά ημέρες μετά την εμφάνιση ποσοστό νέων υγιών ασθενών αναπτύσσεται ταχύτατα των συμπτωμάτων5. Ο ιός παραμένει στις επιφάνειες Σύνδρομο Αναπνευστικής Δυσχέρειας του Ενήλικος για 4-8 ώρες. Δεν υπάρχουν στοιχεία που να υποδει- (ARDS) λόγω μίας υπερέκκρισης κυτταροκινών που κνύουν τη μετάδοση της νόσου με τη βρώση χοιρινού έχει παρατηρηθεί σε όσους νόσησαν από τον H5N1 (ιός κρέατος. γρίπης πουλερικών) και είναι γνωστή ως «θύελλα κυτ- ταροκινών»7. Το σύνδρομο Reye αποτελεί σοβαρή επι- 2. Κλινικές Εκδηλώσεις πλοκή στα παιδιά και έφηβους και αφορά κυρίως τη Η περίοδος επώασης της Νέας Γρίπης είναι 1-7 ημέρες γρίπη τύπου Β και σπανιότερα τη γρίπη Α και την ανε- Η συμπτωματολογία και η βαρύτητα της Νέας Γρίπης μευλογιά. Σχετίζεται με τη λήψη ασπιρίνης και εμφα- είναι ίδια με αυτήν της ετήσιας γρίπης. Χαρακτηρίζεται νίζεται με πτώση του επιπέδου συνείδησης και αύξηση ως μια οξεία εμπύρετη νόσος (38-41°C) με βήχα, φα- ηπατικών ενζύμων χωρίς την εμφάνιση ικτέρου. Για ρυγγαλγία, ρίγη, μυαλγία (κυρίως στα πόδια), καχεξία τον κίνδυνο εμφάνισης του συνδρόμου Reye χορηγεί- και ενίοτε γαστρεντερικά συμπτώματα (εμετός, ναυτία, ται παρακεταμόλη και όχι ασπιρίνη σε παιδιά ή εφή- διάρροια) τα οποία εμφανίζονται πιο συχνά σε σχέση βους που πάσχουν από λοίμωξη του ανώ τερου με την ετήσια γρίπη. Η εισβολή της νόσου είναι συνή- αναπνευστικού. θως απότομη. Η κλινική εικόνα έχει μεγάλο εύρος και Επιπλοκές της Νέας Γρίπης εμφανίζουν κυρίως τα κυμαίνεται από ασυμπτωματική νόσο (περίπου 33-50% άτομα που ανήκουν στις ομάδες υψηλού κινδύνου όπως των προσβληθέντων παραμένουν ασυμπτωματικοί) έως τα άτομα τρίτης ηλικίας, άτομα που πάσχουν από χρό- σοβαρή νόσο με επιπλοκές. Η νόσος διαρκεί 2-5 ημέ- νια νοσήματα [πνευμονικά, καρδιαγγειακά (όχι απλή ρες και οι περισσότεροι ασθενείς αυτοϊώνται σε μία υπέρταση), μεταβολικά (κυρίως διαβήτη), νεφρικά, εβδομάδα, αν και ο βήχας μπορεί να διαρκέσει για επι- ηπατικά, αιματολογικά, νευρολογικά, νευρομυϊκά], πλέον 1-2 εβδομάδες6. άτομα με ανοσοοανεπαάρκεια [κληρονομική ή επί- Ανησυχητικά συμπτώματα στους ενήλικες είναι η κτητη (AIDS)], τα βρέφη, οι έγκυες και τα άτομα με δύσπνοια, το θωρακικό ή κοιλιακό άλγος, η διαταραχή παχυσαρκία (BMI>40). Περίπου το 70% των ασθενών του επιπέδου συνείδησης, ο πυρετός που διαρκεί για που εμφάνισαν σοβαρή νόσο και εισήχθησαν σε νοσο- περισσότερο από 3 ημέρες και τα αιματηρά πτύελα. Αν- κομείο στις ΗΠΑ είχαν τουλάχιστον ένα παράγοντα τίστοιχα, θα πρέπει να ανησυχήσουμε εάν παρατηρή- κινδύνου. Οι πιο συχνοί παράγοντες κινδύνου ήταν τα σουμε στα βρέφη κυάνωση, ταχύπνοια, αφυδάτωση, χρόνια πνευμονικά νοσήματα όπως άσθμα και Χρόνια υπνηλία και μειωμένη επιθυμία να το αγκαλιάσεις. Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια (32%), ο σακχαρώδης Τέλος το πλέον ανησυχητικό σύμπτωμα είναι η επα- διαβήτης (16%), το AIDS (12%), οι χρόνιες καρδιαγ- νεμφάνιση υψηλού πυρετού και βήχα ενώ η νόσος βρί- γειακές νόσοι (11%), το κάπνισμα (10%) και ακολου- σκεται σε αποδρομή7,8. θούν οι χρόνιες νευρολογικές νόσοι, οι χρονιές νευρομυϊκές νόσοι, η εγκυμοσύνη, οι επιληπτικές δια- 3. Επιπλοκές ταραχές και οι χρόνιες νεφρικές νόσοι7,8. [Σχήμα 1] Σημαντικότερες επιπλοκές είναι η πρωτοπαθής ιική πνευμονία, η δευτεροπαθής βακτηριακή πνευμονία, το 4. Ακτινογραφικά και εργαστηριακά ευρήματα σύνδρομο Reye, ενώ σπάνιες είναι η περικαρδίτιδα, η Σε νοσηλευμένους με τη Νέα Γρίπη που υπεβλήθησαν μυοκαρδίτιδα, η εγκεφαλίτιδα και η μυοσίτιδα. Στα παι- σε ακτινολογικό και εργαστηριακό έλεγχο, βρέθηκαν διά συχνή είναι η εμφάνιση παραρινοκολπίτιδας και πολλαπλές διάσπαρτες πνευμονικές διηθήσεις στην μέσης ωτίτιδας. Η δευτεροπαθής βακτηριακή πνευμο- ακτινογραφία θώρακος, ενώ τα συνήθη εργαστηριακά νία είναι πιο συχνή από την πρωτοπαθή ιική πνευμονία ευρήματα είναι η λευκοκυττάρωση ή η λευκοπενία, η και εμφανίζεται 2-3 ημέρες μετά την κλινική βελτίωση λεμφοπενία, η αύξηση των AST, ALT, LDH, CPK. Πα- της γρίπης ως επανεμφάνιση υψηλού πυρετού με ρίγος, ρατηρείται επίσης ήπιου βαθμού νεφρική ανεπάρκεια παραγωγικό βήχα και κλινικά και ακτινογραφικά ση- που πιθανότατα οφείλεται στην μυοσφαιριναιμία (λόγω μεία πύκνωσης. Συχνότερα αίτια είναι ο Streptococcus ραβδομυόλυσης), στην υπόταση (λόγω αφυδάτωσης) pneumoniae, ο Staphylococcus aureus και ο Haemo - και στην υποξία. Τα ευρήματα στους καταλήξαντες από ACHAIKI IATRIKI Volume 28, Issue 2, October 2009 121

τη νόσο είναι το Σύνδρομο Αναπνευστικής Δυσχέρειας δημόσια συστήματα υγείας η θνητότητα παραμένει του Ενήλικος (ARDS) και η πολυοργανική ανεπάρκεια. πολύ χαμηλή. Για παράδειγμα η Γερμανία έχει 0% (19.276 κρούσματα, 0 νεκροί), η Ελλάδα 0,09% (2.149 5. Διαγνωστικές εξετάσεις κρούσματα, 2 νεκροί) και το Ηνωμένο Βασίλειο 0,59% Οι εργαστηριακές εξετάσεις για τη διάγνωση της (13.471 κρούσματα, 79 νεκροί). Αντιθέτως χώρες χωρίς Νέας Γρίπης περιλαμβάνουν την ταχεία ανίχνευση ισχυρή δημόσια υγεία ή με τριτοκοσμικές συνθήκες αντιγόνου, τον ορολογικό έλεγχο για την ανίχνευση υγιεινής η θνητότητα παραμένει υψηλή. Για παρά- αντισωμάτων, την αλυσιδωτή αντίδραση πολυμερά- δειγμα η Βραζιλία 6,19% (16.668 κρούσματα, 1032 νε- σης (RT-PCR) και την καλλιέργεια του ιού. Θα ανα- κροί) και η Αργεντινή 5,81% (8.851 κρούσματα, 514 φερθούμε στις δύο εργαστηριακές εξετάσεις που νεκροί). μπορούν να γίνουν στο περιβάλλον του νοσοκομείου. Σε ότι αφορά την ταχεία ανίχνευση αντιγόνου τα κλι- 2. Κρούσματα σε Ελλάδα νικά δείγματα (ρινοφαρυγγικό ή φαρυγγικό επίχρισμα) Στην Ελλάδα τα κρούσματα μέχρι τις 14 Σεπτεμβρίου πρέπει να λαμβάνονται εντός τεσσάρων ημερών από 2009 είναι 2.149 με 2 νεκρούς. Η πλειονότητα των την έναρξη των συμπτωμάτων και τα αποτελέσματα κρουσμάτων (981 κρούσματα) έχουν αναφερθεί στην είναι έτοιμα σε λιγότερο από 30 λεπτά. Όμως σύμφωνα Αττική λόγω της πληθώρας των ταξιδιωτών που φτά- με μία μελέτη του Κέντρου Ελέγχου και Πρόληψης Νο- νουν μέσω του αεροδρομίου Ελευθέριος Βενιζέλος. σημάτων (CDC) των ΗΠΑ που δημοσιεύτηκε τον Αύ- Στην Κρήτη έχουν αναφερθεί 303 κρούσματα, στα γουστο τα ταχέα διαγνωστικά τεστ για τη νέα γρίπη νησιά του Αιγαίου 208 κρούσματα και στα νησιά του έχουν πολύ μικρή ευαισθησία (10-69%). Ο ορολογικός Ιονίου 184 κρούσματα. Στην υπόλοιπη Ελλάδα έχουν έλεγχος για την ανίχνευση των αντισωμάτων και τη αναφερθεί 473 κρούσματα. διάγνωση πρόσφατης λοίμωξης από τον ιό της νέας γρί- πης απαιτεί τη λήψη δύο δειγμάτων ορού (το πρώτο 3. Ποσοστά νοσηλείας δείγμα πρέπει να ληφθεί μέσα σε 1 εβδομάδα από την Έως τις 24 Ιουλίου 2009 στην Αμερική είχαν αναφερ- εμφάνιση της νόσου, ενώ το δεύτερο μετά από 2-4 θεί 43.771 επιβεβαιωμένα κρούσματα της Νέας Γρίπης εβδομάδες). Τετραπλασιασμός του τίτλου των αντισω- με 5.011 νοσηλείες (15%)]. Η πλειονότητα των κρου- μάτων στο δεύτερο δείγμα είναι ενδεικτικός πρόσφα- σμάτων (73%) ήταν άτομα <25 ετών. Τα μεγαλύτερα της λοίμωξης. Βασικό μειονέκτημα της μεθόδου είναι ποσοστά νοσηλείας αφορούν άτομα άνω των 65 ετών ο χρόνος που απαιτεί. Πλέον η διάγνωση της Νέας Γρί- [253 νοσηλείες σε 513 κρούσματα (49%)], παιδιά κάτω πης είναι κλινική και δεν απαιτείται η εργαστηριακή των 5 ετών [953 νοσηλείες σε 4.816 κρούσματα (20%)] διάγνωση παρά μόνο σε ελάχιστες περιπτώσεις. και άτομα 50-65 ετών [658 νοσηλείες σε 2.187 κρού- ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ σματα (30%)]. Σε σύγκριση με την ετήσια γρίπη υπάρ- χουν δυο σημαντικές διαφορές όσον αφορά με τη 1. Κρούσματα παγκοσμίως διακύμανση των κρουσμάτων ανά ηλικία. Πρώτη δια- Αναφορικά με τη βαρύτητα της Νέας Γρίπης μέχρι τις φορά είναι το αυξημένο ποσοστό παιδιών και νεαρών 23 Σεπτεμβρίου 2009 παγκοσμίως έχουν αναφερθεί ενηλίκων με σοβαρή νόσο που απαιτούν νοσηλεία και 405.186 κρούσματα με 4.423 νεκρούς (θνητότητα δεύτερη ο μικρός αριθμός κρουσμάτων στις μεγαλύτε- 1,09%). Η θνητότητα αυτή φαίνεται αυξημένη εάν ανα- ρες ηλικίες κάτι που ενδεχομένως εξηγείται λόγω των λογιστεί κανείς ότι η αναμενομένη θνητότητα της Νέας διασταυρούμενων αντιδράσεων (33% των ασθενών Γρίπης θα κυμανθεί ανάμεσα στο 0,1-0,35%12,13,14. Στην άνω των 65 ετών και μόνο 6-8% των ασθενών 18-65 πραγματικότητα η θνητότητα αυτή είναι πλασματική ετών εμφανίζουν αντισώματα ειδικά για τη νόσο νωρί- διότι δεν αναφέρονται στις υγειονομικές αρχές όλα τα τερα από τον υπόλοιπο πληθυσμό πιθανότατα λόγω κρούσματα αλλά μόνο τα σοβαρά. Υπολογίζεται ότι για διασταυρούμενης αντίδρασης με κάποιον ιό της γρίπης κάθε αναφερόμενο κρούσμα υπάρχουν 7 με 8 επιπλέον για τον οποίο είχαν εμβολιαστεί ή από τον οποίο είχαν κρούσματα που δεν αναφέρονται (33-50% των κρου- νοσήσει στο παρελθόν). [Σχήμα 2] Από τα 43.771 επι- σμάτων παραμένουν ασυμπτωματικά). Πάντως η θνη- βεβαιωμένα κρούσματα κατέληξαν 302 άτομα (θνητό- τότητα διαφέρει από χώρα σε χώρα. Σε χώρες με τητα 0,69%). Η θνητότητα διαφέρει ανάλογα με τις 122 ΑΧΑΪΚΗ ΙΑΤΡΙΚΗ Τόμος 28ος, τεύχος 2, Οκτώβριος 2009

Σχήμα 1. 100% Ποσοστό ασθενών ανά ηλικία που 100% είχαν παράγοντες κινδύνου και νο- 87% σηλεύτηκαν. 90% 85% Περίπου το 70% των ασθενών που 80% 76% εμφάνισαν σοβαρή νόσο και εισήχ- θησαν σε νοσοκομείο στις ΗΠΑ 70% είχαν τουλάχιστον ένα παράγοντα 62% κινδύνου. 60% 50% 50% 40% 40%

30% ΠΟΣΟΣΤΟ ΑΣΘΕΝΩΝ ΠΟΣΟΣΤΟ 20% 20%

10%

0% 0-6 Μ 6- 24 Μ 2-5 Ε 5-10 Ε 10-18 Ε 18-50 Ε 50-65 Ε >65 Ε ΗΛΙΚΙΑΚΕΣ ΟΜΑΔΕΣ

Σχήμα 2. 25000 Επιβεβαιωμένα κρούσματα και νο- 22.080 ΕΠΙΒΕΒΑΙΩΜΕΝΑ ΚΡΟΥΣΜΑΤΑ ΝΕΑΣ ΓΡΙΠΗΣ [% ΕΠΙ ΣΥΝΟΛΟΥ ΚΡΟΥΣΜΑΤΩΝ] σηλείες ανά ηλικιακή ομάδα στις [50%] ΗΠΑ μέχρι τις 24 Ιουλίου 2009. ΝΟΣΗΛΕΙΕΣ [% ΕΠΙ ΣΥΝΟΛΟΥ ΚΡΟΥΣΜΑΤΩΝ ΗΛΙΑΚΗΣ ΟΜΑΔΑΣ] Η πλειονότητα των κρουσμάτων 20000 (73%) ήταν άτομα <25 ετών. Τα με- γαλύτερα ποσοστά νοσηλείας αφο- ρούν άτομα άνω των 65 ετών [253 νοσηλείες σε 513 κρούσματα 15000 (49%)], άτομα 50-65 ετών [658 νο- σηλείες σε 2.187 κρούσματα (30%)] και τα παιδιά κάτω των 5 ετών [953 νοσηλείες σε 4.816 κρούσματα 10000 7.434 (20%)]. Σε σύγκριση με την ετήσια 6.741

ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΣΘΕΝΩΝ [17%] γρίπη υπάρχουν δυο σημαντικές [16%] διαφορές. Πρώτη διαφορά είναι το 4.816 [11%] αυξημένο ποσοστό παιδιών και νεα- 5000 2.187 ρών ενηλίκων με σοβαρή νόσο που 1.718 απαιτούν νοσηλεία και δεύτερη ο 953 1.184 [5%] [8%] 658 513 253 273 μικρός αριθμός κρουσμάτων στις [20%] [16%] [30%] [1%] [49%] [4%] μεγαλύτερες ηλικίες κάτι που ενδε- 0 χομένως εξηγείται λόγω των δια- 0-55-25 25-50 50-65 >65 ΑΓΝΩΣΤΗ σταυρούμενων αντιδράσεων. ΗΛΙΚΙΑΚΗ ΟΜΑΔΑ [ΕΤΗ]

ηλικιακές ομάδες. Οι περισσότεροι νεκροί (124 νεκροί) ΕΞΕΛΙΞΗ ΠΑΝΔΗΜΙΑΣ ΝΕΑΣ ΓΡΙΠΗΣ ανήκουν στις ηλικίες 25-50, όμως η θνητότητα στη συγκεκριμένη ομάδα είναι 1,77%. Η μεγαλύτερη θνη- 1. Πανδημίες 20ού αιώνα τότητα (5,07%, 26 θάνατοι) εμφανίζεται στις ηλικίες Για να κατανοήσουμε τη μελλοντική εξέλιξη της παν- >65 ετών και ακολουθούν οι ηλικίες 50-65 (3,45%, 71 δημίας της Νέας Γρίπης πρέπει πρώτα να ανατρέξουμε θάνατοι). [Σχήμα 3] στα δεδομένα που αποκομίσαμε από τις τρεις πανδη- μίες γρίπης του 20ου αιώνα. Το 1918-19 εμφανίσθηκε ACHAIKI IATRIKI Volume 28, Issue 2, October 2009 123

ΘΑΝΑΤΟΙ Σχήμα 3. [ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ ΑΝΑ ΗΛΙΚΙΑΚΗ ΟΜΑΔΑ] Αριθμός θανάτων και θνητότητα ανά 140 ηλικιακή ομάδα στις ΗΠΑ μέχρι τις 124 [1,77%] 24 Ιουλίου 2009. 120 Από τα 43.771 επιβεβαιωμένα κρού- σματα κατέληξαν 302 άτομα (θνητό- τητα 0,69%). 100 Η θνητότητα διαφέρει ανάλογα με τις ηλικιακές ομάδες. Οι περισσότεροι 80 71 νεκροί (124 νεκροί) ανήκουν στις ηλι- [3,25%] κίες 25-50, όμως η θνητότητα στη συγκεκριμένη ομάδα είναι 1,77%. Η 60 48 μεγαλύτερη θνητότητα (5,07%, 26 θά- [0,22%] νατοι) εμφανίζεται στις ηλικίες >65 ετών και ακολουθούν οι ηλικίες 50-

ΑΡΙΘΜΟΣ ΘΑΝΑΤΩΝ 40 26 26 65 (3,45%, 71 θάνατοι). [5,07%] [0,39%] 20 7 [0,15%] 0 0-55-25 25-50 50-65 >65 ΑΓΝΩΣΤΗ ΗΛΙΚΙΑΚΗ ΟΜΑΔΑ [ΕΤΗ]

ΑΣΙΑΤΙΚΗ ΓΡΙΠΗ, 1957 ΠΑΝΔΗΜΙΑ Η1Ν1, 2009 2 ΕΚΑΤΟΜΜΥΡΙΑ ΝΕΚΡΟΙ 6-12 ΕΚΑΤΟΜΜΥΡΙΑ ΝΕΚΡΟΙ 1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020 2030

ΙΣΠΑΝΙΚΗ ΓΡΙΠΗ, 1918-19 ΓΡΙΠΗ ΧΟΝΓΚ ΚΟΝΓΚ, 1968 50 - 80 ΕΚΑΤΟΜΜΥΡΙΑ ΝΕΚΡΟΙ 1 ΕΚΑΤΟΜΜΥΡΙΟ ΝΕΚΡΟΙ

Εικόνα 3. Οι πανδημίες γρίπης του 20ού αιώνα και η Νέα Γρίπη.

η Ισπανική Γρίπη που προκάλεσε το θάνατο σε 50-80 παρουσία δύο ή περισσοτέρων κυμάτων με το δεύτερο εκατομμύρια ανθρώπους (ενδεικτικά αναφέρουμε ότι κύμα να προκαλεί σοβαρότερη νόσο και περισσότερους τα θύματα του Πρώτου Παγκοσμίου Πολέμου ήταν 10 θανάτους από το πρώτο. Όμως οι τρεις πανδημίες διέ- εκατομμύρια) και θνητότητα της τάξης του 10% (νό- φεραν σημαντικά στην αναλογία προσβολής και θνη- σησαν περίπου 500 εκατομμύρια). Το 1957-58 ξέσπασε τότητας ανά ηλικία. Σε ότι αφορά την αναλογία η Ασιατική Γρίπη ενώ το 1968-69 εμφανίσθηκε η γρίπη προσβολής ανά ηλικία, η Ισπανική Γρίπη είχε αυξη- του Χονγκ-Κονγκ με δύο και ένα εκατομμύρια νεκρούς μένη επίπτωση στους νεαρούς ενήλικες, η Ασιατική αντίστοιχα με θνητότητα της τάξης του 0,2%9,10. [Ει- Γρίπη στα παιδιά ενώ η Γρίπη του Χονγκ Κονγκ πρό- κόνα 3] σβαλλε ισάξια όλες τις ηλικίες. Σε ότι αφορά την ανα- Και οι τρεις πανδημίες είχαν δύο κοινά χαρακτηρι- λογία θνητότητας ανά ηλικία των προηγούμενων στικά. Πρώτον την υψηλή επίπτωση αφού το 30-40% πανδημιών, η πλειονότητα των νεκρών της Ασιατικής του παγκόσμιου πληθυσμού νόσησε και δεύτερον την και της Γρίπης του Χονγκ Κονγκ ανήκουν στις ηλικίες 124 ΑΧΑΪΚΗ ΙΑΤΡΙΚΗ Τόμος 28ος, τεύχος 2, Οκτώβριος 2009

μεγαλύτερες των 55 ετών ενώ η Ισπανική Γρίπη σκό- Στο οπλοστάσιο μας έχουμε δύο σημαντικά όπλα, τα τωσε, εκτός από βρέφη και ηλικιωμένους, αρκετούς αντιϊκά φάρμακα και το εμβόλιο16. υγιείς ενήλικες, ο θάνατος των οποίων πιθανότατα οφειλόταν σε μια «θύελλα κυτταροκινών». Συγκεκρι- 1. Βασικά μέτρα υγιεινής μένα, το 99% των θυμάτων της Ισπανικής Γρίπης ήταν Πρώτο λόγο έχει η τήρηση των μέτρων υγιεινής όχι νεαρότεροι των 65 ετών και περισσότεροι από τους μι- μόνο για να μην προσβληθεί ο κόσμος από τον ιό αλλά σούς ήταν 20-40 ετών9,10. και όταν κάποιος πάσχει από την γρίπη να μην μετα- δώσει τον ιό στους άλλους. 2. Αναμενόμενη επίπτωση και θνητότητα Νέας Γρίπης 1. Όταν βήχουμε ή φτερνιζόμαστε πρέπει να χρησιμο- Με βάση τα στοιχεία που έχουμε μέχρι στιγμής για τη ποιούμε χαρτομάντιλο για να καλύψουμε τη μύτη Νέα Γρίπη πιθανότατα θα ακολουθήσει το μοτίβο της και το στόμα και να πετάμε αμέσως το χαρτομάν- Ασιατικής και της Γρίπης του Χονγκ Κονγκ σε ότι τιλο στο καλάθι των αχρήστων αφορά τη συνολική θνητότητα και την αναλογία της 2. Εάν δεν έχουμε χαρτομάντιλο βήχουμε στον αγ- ανά ηλικία (δηλαδή αναμένουμε μια θνητότητα της κώνα μας και όχι στα χέρια μας τάξης του 0,1-0,35%). 3. Πλένουμε τα χέρια μας με σαπούνι και νερό Στη μέχρι στιγμής εξέλιξη της Νέας Γρίπης υπάρ- 4. Δεν αγγίζουμε το στόμα, τη μύτη και τα μάτια μας χουν μερικά ενθαρρυντικά σημεία. Πρώτον, το πανδη- μικό στέλεχος έχει χαμηλή νοσηρότητα και θνητότητα. 2. Φάση προστασίας των ασθενών Δεύτερον, τα πρώτα ανθρώπινα κρούσματα εμφανί- Όπως αναφέραμε, στις 15 Ιουλίου 2009 το Υπουρ- στηκαν στην άνοιξη και όχι το φθινόπωρο ή το χειμώνα γείο Υγείας και Κοινωνικής Αλληλεγγύης ανακοινώνει οπότε θα ήταν και πιο εύκολο για τον ιό να μεταδοθεί ότι λόγω της έξαρσης των κρουσμάτων στη χώρα μας, ανάμεσα στους ανθρώπους. Τρίτον, ένα σημαντικό πο- η Ελλάδα περνάει από τη φάση περιχαράκωσης του ιού σοστό ηλικιωμένων εμφάνισαν διασταυρούμενη ανο- στη φάση προστασίας των ασθενών. Στη φάση περιχα- σία στον νέο ιό και τέταρτον, ο ιός της Νέας Γρίπης ράκωσης του ιού αναζητούσαμε επίμονα κάθε κρούσμα είναι ευαίσθητος στους αναστολείς νευραμινδάσης της Νέας Γρίπης με πραγματοποίηση εργαστηριακού (οσελταμιβίρη, ζαναμιβίρη)15. Όμως δεν πρέπει να κα- ελέγχου σε όλα τα ύποπτα περιστατικά. Ακολουθούσε θησυχαζόμαστε αφού μερικές πανδημίες του παρελ- απομόνωση των ασθενών, εφαρμογή μέτρων υγιεινής, θόντος εξελίχθηκαν προς το χειρότερο (το δεύτερο θεραπεία όλων των ασθενών με αντιϊκά και χημει- κύμα της Ισπανικής Γρίπης ήταν πιο θανατηφόρο από οπροφύλαξη σε όλους όσους ήρθαν σε επαφή με τα επι- το πρώτο)9,10. Επίσης στην περίοδο της εκθετικής βεβαιωμένα κρούσματα. Η μετάβαση αυτή φάσης της πανδημίας τα συστήματα υγείας δοκιμάζον- σηματοδοτεί τρεις μεγάλες αλλαγές στην αντιμετώπιση ται. Πάντα ελλοχεύει ο κίνδυνος ο ιός της Νέας Γρίπης των ασθενών με κλινικές εκδηλώσεις γρίπης και αυτών να ανταλλάξει γενετικό υλικό με πιο παθογόνους ιούς με επιβεβαιωμένη Νέα Γρίπη. (Η5Ν1: ιός γρίπης των πουλερικών, με θνητότητα 1. Η πρώτη αλλαγή αφορά τον τρόπο αντιμετώπισης 60%) ή με ανθρώπινα στελέχη της ετήσιας γρίπης αν- των ασθενών με εκδηλώσεις γρίπης. Πλέον, οι θεκτικά στους αναστολείς νευραμινιδάσης [ο ιός της ασθενείς με ήπιες εκδηλώσεις γρίπης θα πρέπει να Νέας Γρίπης είναι ανθεκτικός μόνο στους αναστολείς παραμένουν σπίτι τους και να επικοινωνούν με της Μ2 πρωτεΐνης (αμανταδίνη, ριμανταδίνη)]15. Αξίζει ιατρό εάν χρειαστεί. Δεν πρέπει να καταφεύγουν να αναφέρουμε κάτι που πολλοί ειδικοί έχουν επιση- στα νοσοκομεία διότι τα νοσοκομεία πρέπει να επι- μάνει, δηλαδή ότι σε μια πανδημία γρίπης, μια υπερ- κεντρωθούν στην αντιμετώπιση των σοβαρών περι- βολική αντίδραση μπορεί να είναι χειρότερη από την στατικών. ίδια την πανδημία! 2. Η δεύτερη αλλαγή αφορά τα κριτήρια λήψης φα- ρυγγικού δείγματος για αποστολή στα εργαστήρια ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΝΕΑΣ ΓΡΙΠΗΣ αναφοράς ώστε να επιβεβαιωθεί εργαστηριακά η Το βασικό ερώτημα που γεννάται είναι εάν είμαστε διάγνωση της Νέας Γρίπης. Δεν χρειάζεται πλέον να έτοιμοι όχι μόνο ως σύστημα υγείας αλλά και ως νοο- λαμβάνεται δείγμα από όλους τους ασθενείς με εκ- τροπία πολιτών για να αντιμετωπίσουμε την πανδημία. δηλώσεις γρίπης και αυτό γιατί το αποτέλεσμα δεν ACHAIKI IATRIKI Volume 28, Issue 2, October 2009 125

θα αλλάξει τίποτα στην αντιμετώπιση του ασθε- ασθενής με ήπια νόσο έχει παράγοντες κινδύνου για νούς. Λήψη δείγματος θα πραγματοποιείται μόνο σοβαρή νόσηση, τότε θα πρέπει επιπλέον να χορη- σε: γούνται αντιϊκά [αναστολείς της νευραμινιδάσης (οσελ- • ασθενείς με σοβαρή νόσο ή επιπλοκές για τους ταμιβίρη, ζαναμιβίρη)]. Έτσι, ένας νεαρός ενήλικας οποίους πραγματοποιήθηκε εισαγωγή στο νοσο- χωρίς παράγοντες κινδύνου που πάσχει από ήπια νόσο κομείο, δε θα λάβει αντιϊκή θεραπεία. Επιπλέον, πρέπει να το- • συρροές κρουσμάτων με εκδηλώσεις γρίπης, ατό- νιστεί ότι η χορήγηση αντιϊκής θεραπείας δεν απαιτεί μων που έρχονται συχνά σε επαφή (όπως σχολείο, εργαστηριακή επιβεβαίωση της Νέας Γρίπης. νοσοκομείο). Σε αυτές τις περιπτώσεις ενδείκνυ- ται η λήψη δείγματος μόνο από 4-5 ασθενείς (και 4. Αντιϊκά φάρμακα όχι από όλους) για να αποσαφηνιστεί το αίτιο της Σε ότι αφορά τα αντιϊκά φάρμακα, ο ιός της Νέας Γρί- συρροής. πης είναι ανθεκτικός στους αναστολείς της Μ2 πρω- • ασθενείς που κατέληξαν από ανεξήγητη οξεία τεΐνης (αμανταδίνη, ριμανταδίνη) ενώ είναι ευαίσθητος νόσο του αναπνευστικού. στους αναστολείς νευραμινιδάσης15, αν και έχουν εμ- 3. Η τρίτη αλλαγή αφορά τις ενδείξεις χορήγησης των φανιστεί περιστατικά όπου ο ιός έχει αναπτύξει αντοχή αντιϊκών. Στη φάση περιχαράκωσης του ιού χορη- στην οσελταμιβίρη (12 περιστατικά αντοχής μέχρι τις γούνταν σε όλους τους ασθενείς με Νέα Γρίπη και 28 Αυγούστου). σε όλους όσους είχαν έρθει σε στενή επαφή με τα Οι αναστολείς νευραμινιδάσης είναι αποτελεσματι- κρούσματα. Επειδή όμως η Νέα Γρίπη είναι ήπια κοί εάν χορηγηθούν εντός του πρώτου 48ωρου από την και αυτοπεριοριζόμενη νόσος παρόμοιας βαρύτητας έναρξη των συμπτωμάτων, μειώνοντας τη διάρκεια της με την ετήσια γρίπη, η χορήγηση αντιϊκών φαρμά- νόσου κατά 1,5 ημέρες καθώς και τη βαρύτητα των κων συνιστάται στις εξής περιπτώσεις: συμπτωμάτων. Η αποτελεσματικότητα της οσελταμι- • σε ασθενείς με σοβαρή νόσο ή επιπλοκές (ασθε- βίρης είναι 82% και της ζαναμιβίρης 84%. νείς που απαιτούν νοσηλεία σε νοσοκομείο), Η οσελταμιβίρη στην Ελλάδα κυκλοφορεί με τη • σε ασθενείς με ήπια νόσο που ανήκουν σε ομάδα μορφή κάψουλας 75mg (χορηγείται δις ημερησίως επί υψηλού κινδύνου για σοβαρή νόσηση, 5 ημέρες). Επίσης κυκλοφορεί και ως παιδιατρικό διά- • για προφύλαξη σε άτομα που ανήκουν σε ομάδα λυμα 12mg/mL το οποίο έχει πάρει έγκριση για χρήση υψηλού κινδύνου για σοβαρή νόσηση και που σε παιδιά άνω του ενός έτους. Η οσελταμιβίρη μπορεί έχουν έρθει σε στενή επαφή με άρρωστο με εκδη- να χρησιμοποιηθεί και ως προφύλαξη σε άτομα που λώσεις γρίπης. έχουν έρθει σε επαφή με κρούσμα γρίπης, όμως η χο- ρήγηση της πρέπει να ξεκινήσει μέσα σε 7 ημέρες από 3. Αντιμετώπιση ασθενών με πιθανή γρίπη κατά τη διάρκεια την επαφή και η χορήγηση της να διαρκέσει για 10 ημέ- της πανδημίας ρες. Συχνές παρενέργειες είναι διάρροια, ναυτία, εμε- Όπως αναφέραμε, στη φάση προστασίας των ασθενών τός, κεφαλαλγία. Ο Οργανισμός Ελέγχου Τροφίμων και ο ασθενής με εκδηλώσεις γρίπης θα επικοινωνήσει ή Φαρμάκων των ΗΠΑ (FDA) αναφέρει ότι άτομα που θα επισκεφθεί τον ιατρό του. Εάν πάσχει από γρίπη, ο πάσχουν από γρίπη και τους χορηγείται οσελταμιβίρη ιατρός θα διερευνήσει εάν πάσχει από σοβαρή ή ήπια και κυρίως τα παιδιά, βρίσκονται σε αυξημένο κίνδυνο νόσο. Επειδή η Νέα και η εποχική γρίπη έχουν παρό- για σύγχυση και αυτοτραυματισμούς και για το λόγο μοια βαρύτητα δεν είναι απαραίτητη η διαφοροδιά- αυτό πρέπει να παρακολουθούνται για αλλαγές στη γνωση ανάμεσα στις δύο γρίπες διότι δεν αλλάζει ο συμπεριφορά17. τρόπος αντιμετώπισης. Εάν έχει σοβαρές εκδηλώσεις, Η ζαναμιβίρη κυκλοφορεί με την μορφή εισπνοών απαιτείται η εισαγωγή του ασθενούς στο νοσοκομείο. με ειδική συσκευή (χορηγείται σε 2 εισπνοές των 5mg Εάν πάσχει από ήπια νόσο, τότε η αντιμετώπιση θα δις ημερησίως επί 5 ημέρες). Οι παρενέργειες περι- γίνει κατοίκον. Εάν ο ασθενής δεν έχει παράγοντες κιν- λαμβάνουν βήχα, παραρρινοκολπίτιδα, διάρροια, ναυ- δύνου, τότε η θεραπεία συνίσταται σε καλή ενυδάτωση, τία και εμετό. Πρέπει να αποφεύγεται σε ασθενείς με αποφυγή ασπιρίνης (λόγω κινδύνου εμφάνισης συν- ιστορικό παθήσεων του αναπνευστικού. Λόγω μη επαρ- δρόμου Reye) και χορήγηση παρακεταμόλης. Εάν ο κών κλινικών δοκιμών, ο FDA δεν έχει δώσει έγκριση 126 ΑΧΑΪΚΗ ΙΑΤΡΙΚΗ Τόμος 28ος, τεύχος 2, Οκτώβριος 2009

για χρήση σε άτομα <7 ετών. Ενθαρρυντικά είναι τα • τα άτομα που ανήκουν σε ομάδα υψηλού κινδύνου στοιχεία από τη χορήγηση ενδοφλέβιας ζαναμιβίρης σε για σοβαρή νόσηση ανεξαρτήτως ηλικίας. Το 70% σοβαρά πάσχοντες από τη Νέα Γρίπη. των ασθενών που έπασχαν από τη Νέα Γρίπη και νοσηλεύτηκαν, άνηκαν σε μία τουλάχιστον ομάδα 5. Εμβόλιο έναντι του ιού της Νέας Γρίπης. υψηλού κινδύνου. Το πιο σημαντικό όπλο για την αντιμετώπιση της παν- • υγιείς ενήλικοι 18-50 ετών. δημίας της Νέας Γρίπης είναι αναμφίβολα το εμβόλιο • υγιείς ενήλικοι 50-65 ετών. η παραγωγή του οποίου απαιτεί 4-6 μήνες. Αυτή τη • υγιείς ενήλικοι >65 ετών. στιγμή παρασκευάζονται 33 εμβόλια εκ των οποίων τα Σημαντικό στοιχείο είναι ότι στα σχέδια εμβολια- 12 με ανοσοενισχυτικό. Στην Ελλάδα υπολογίζεται ότι σμού δε συμπεριλαμβάνονται τα άτομα κάτω των 18 θα αρχίσει η χορήγηση του εμβολίου στα μέσα με τέλη ετών διότι δεν υπάρχουν ακόμα αποτελέσματα από κλι- Νοέμβρη. Από τα στοιχεία που υπάρχουν μέχρι σήμερα νικές δοκιμές του εμβολίου για τη Νέα Γρίπη στα παι- μερικά εμβόλια απαιτούν μία και άλλα δύο δόσεις για διά. Η Ελλάδα έχει παραγγείλει 8.000.000 δόσεις τη δημιουργία ικανοποιητικής ανοσίας έναντι του ιού εμβολίου που αρκούν για να καλύψουν 4.000.000 αν- της Νέας Γρίπης. Όμως η αποτελεσματικότητα θα είναι θρώπους. Δηλαδή εάν δε παραγγείλουμε και άλλες δό- περίπου 70-80%. Έτσι το 20-30% των ατόμων που θα σεις τότε οι ήδη υπάρχουσες φτάνουν για να καλύψουν εμβολιαστούν δεν θα αναπτύξουν ανοσία. Άρα όσοι εμ- μόνο το ιατρονοσηλευτικό προσωπικό, τις έγκυες, τους βολιαστούν δε σημαίνει ότι δεν κινδυνεύουν να νοσή- φροντιστές βρεφών <6 μηνών, τα άτομα που ανήκουν σουν από τη Νέα Γρίπη και για το λόγο αυτό θα πρέπει σε ομάδα υψηλού και τα μισά περίπου άτομα που ανή- να συνεχίσουν την τήρηση των βασικών μέτρων υγιει- κουν στις ηλικίες 18-50. Εφόσον δεν θα εμβολιάσουμε νής14,16. τα παιδιά τα οποία είναι υπεύθυνα για την μετάδοση 6. Ομάδες εμβολιασμού με βάση την ολομέλεια του Εθνικού της νόσου, τότε για να μειώσουμε την επίπτωση της Επιστημονικού και Επιχειρησιακού Συμβουλίου για την Νέας Γρίπης πιθανότατα θα πρέπει να κλείσουμε τα Πανδημία Γρίπης σχολεία όταν θα αρχίσει η εκθετική φάση της πανδη- Στις 19 Αυγούστου η ολομέλεια του Εθνικού Επιστη- μίας στη χώρα μας. Υπολογίζεται ότι το κλείσιμο των μονικού και Επιχειρησιακού Συμβουλίου για την Παν- σχολείων θα μειώσει τον αριθμό των ατόμων που θα 14 δημία Γρίπης καθόρισε τις πέντε κατηγορίες του νοσήσουν κατά 13-17% . πληθυσμού που έχουν προτεραιότητα στον εμβολια- 7. Ομάδες εμβολιασμού με βάση το Κέντρο Ελέγχου και Πρό- σμό. Οι ομάδες με σειρά προτεραιότητας καθώς και ληψης Νοσημάτων των ΗΠΑ (CDC) αδρά ο αριθμός των ατόμων που ανήκουν σε κάθε κα- τηγορία είναι οι εξής: Αντιθέτως με την εισήγηση της ολομέλεια του Εθνικού • το ιατρονοσηλευτικό προσωπικό, οι έγκυες, οι Επιστημονικού και Επιχειρησιακού Συμβουλίου για φροντιστές βρεφών <6 μηνών. Το ιατρονοσηλευτικό την Πανδημία Γρίπης, το Κέντρο Ελέγχου και Πρόλη- προσωπικό διότι έρχεται σε επαφή με ασθενείς που ψης Νοσημάτων των ΗΠΑ (CDC) έχει προτείνει δια- ανήκουν σε ομάδες υψηλού κινδύνου και πρέπει να φορετικές ομάδες προτεραιότητας για τον εμβολιασμό μείνει άρρηκτος ο ιστός των υπηρεσιών υγείας. Οι έναντι του ιού της Νέας Γρίπης με το σκεπτικό όχι μόνο έγκυες διότι εμφανίζουν αυξημένο κίνδυνο για σο- να προστατέψει τα άτομα που ανήκουν στις ομάδες βαρή νόσηση από την ετήσια γρίπη και τη Νέα υψηλού κινδύνου για σοβαρή νόσηση αλλά και για να Γρίπη (η εγκυμοσύνη σχετίζεται με τετραπλάσιο ελαττώσει την εξάπλωση της νόσου στην κοινότητα. κίνδυνο για σοβαρή νόσηση). Επίσης, με τον εμβο- Για το λόγο αυτό, συμπεριλαμβάνονται στις ομάδες εμ- λιασμό των εγκύων υπάρχει η πιθανότητα μεταφο- βολιασμού και τα παιδιά και οι νεαροί ενήλικες από 6 ράς των μητρικών αντισωμάτων στο νεογνό και έτσι μηνών έως 25 ετών. Οι ομάδες εμβολιασμού με βάση να παρέχεται εμμέσως προστασία στα νεογνά που το CDC είναι: δεν μπορούν να εμβολιαστούν. Τα άτομα που φρον- • οι έγκυες. τίζουν βρέφη μικρότερα των 6 μηνών διότι τα βρέφη • τα άτομα που φροντίζουν βρέφη μικρότερα των 6 αυτά δεν μπορούν να εμβολιαστούν και βρίσκονται μηνών. σε αυξημένο κίνδυνο για σοβαρή νόσηση. • το ιατρονοσηλευτικό προσωπικό. ACHAIKI IATRIKI Volume 28, Issue 2, October 2009 127

• όλα τα παιδιά και οι νεαροί ενήλικες από 6 μηνών και του 1968 (Γρίπη του Χονγκ Κονγκ). Δηλαδή η θνη- έως 24 ετών διότι εμφανίζουν την υψηλότερη επί- τότητα θα κυμανθεί στο επίπεδο 0,1-0,35. Δεν γνωρί- πτωση της νόσου (το 73% των κρουσμάτων της ζουμε όμως πώς θα επιδράσουν στην εξέλιξη της Νέας Γρίπης στις ΗΠΑ ανήκει στις ηλικίες 0-25 πανδημίας η χρήση των αντιϊκών φαρμάκων και του ετών). Επιπλέον τα παιδιά <5ετών εμφανίζουν αυ- εμβολίου. Ένα όμως πράγμα γνωρίζουμε με βεβαι- ξημένα ποσοστά νοσηλείας [20% (953 νοσηλείες σε ότητα. Σίγουρα κάποια μέρα θα τελειώσει η πανδημία 4.816 ασθενείς)]. της Νέας Γρίπης και τότε ο φονικός ιός θα έχει δαμα- • Οι ενήλικες >25 ετών που ανήκουν σε ομάδες υψη- στεί από το ανοσοποιητικό μας σύστημα, θα περάσει λού κινδύνου για σοβαρή νόσηση. στο παρασκήνιο και θα γίνει άλλος ένας συνήθης ύπο- Όλα τα άτομα που ανήκουν στις ομάδες εμβολια- πτος πίσω από την εποχική γρίπη. σμού που προτείνει το CDC είναι για την Ελλάδα πε- ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ ρίπου 4.200.000 δηλαδή θα αρκούσαν οι δόσεις που έχουμε παραγγείλει εάν ακολουθούσαμε τις προτάσεις 1. Nava GM, Attene-Ramos MS, Ang JK, Escorcia M. Ori- του CDC. gins of the new influenza A(H1N1) virus: time to take ac- tion. Euro Surveill. 2009;14:1 8. Αντιμετώπιση αναγκών σε κλίνες νοσοκομείων και ιατρο- 2. Trifonov V, Khiabanian H, Greenbaum B, Rabadan R. νοσηλευτικό προσωπικό. The origin of the recent swine influenza A(H1N1) virus Στην εκθετική φάση της πανδημίας στη χώρα μας θα infecting humans. Euro Surveill. 2009;14:1 υπάρχει ανάγκη για περισσότερες νοσοκομειακές κλί- 3. Gaydos JC, Top FH, Hodder RA, Russell PK. Swine in- νες και επιπλέον ιατρονοσηλευτικό προσωπικό. Εάν fluenza a outbreak, Fort Dix, New Jersey, 1976. Emerg υπάρξει ανάγκη για περισσότερες κλίνες, τότε θα μει- Infect Dis. 2006;12:23-28 ωθούν οι τακτικές εισαγωγές στα δημόσια νοσοκομεία, 4. Schonberger LB, Bregman DJ, Sullivan-Bolyai JZ, θα χρησιμοποιηθούν οι κλίνες των στρατιωτικών νοσο- Keenlyside RA, Ziegler DW, Retailliau HF, Eddins DL, κομείων και εάν δεν είναι αρκετές τότε θα διατεθούν οι Bryan JA. Anti-Ganglioside Antibody Induction by κενές κλίνες των ιδιωτικών νοσοκομείων σε ασθενείς Swine (A/NJ/1976/H1N1) and Other Influenza Vaccines: δημόσιων νοσοκομείων. Το βασικότερο πρόβλημα που Insights into Vaccine-Associated Guillain-Barré Syn- θα αντιμετωπίσει το Εθνικό Σύστημα Υγείας αφορά τις drome. Am J Epidemiol. 2008;198:226-233. κλίνες Μονάδων Εντατικής Νοσηλείας (ΜΕΘ) αφού 5. Brankston G, Gitterman G, Hirji J, Lemieux C, Gardam υπολογίζεται ότι κατά τη διάρκεια της πανδημίας θα M. Transmission of influenza A in human beings. Lancet χρειαστεί εισαγωγή στη ΜΕΘ σημαντικός αριθμός Infect Dis. 2007;7:760-761 ασθενών, σαφώς μεγαλύτερος από τον αριθμό των δια- θέσιμων κλινών ΜΕΘ. Για την αντιμετώπιση των αυ- 6. Novel Swine-Origin Influenza A (H1N1) Virus Investi- gation Team, Dawood FS, Jain S, Finelli L, Shaw MW, ξημένων αναγκών σε κλίνες ΜΕΘ (επειδή η πρόσληψη Lindstrom S, Garten RJ, Gubareva LV, Xu X, Bridges ιατρών και νοσηλευτών για την στελέχωση των κενών CB, Uyeki TM. Emergence of a Novel Swine-Origin In- κλινών ΜΕΘ δεν διαφαίνεται στον ορίζοντα) θα πρέπει fluenza A (H1N1) Virus in Humans. N Engl J Med. 2009; να σταματήσουν τα τακτικά χειρουργεία για να μει- 360:2605-2615 ωθούν οι ασθενείς που εισέρχονται στις ΜΕΘ μετεγχει- ρητικά. Σε ό,τι αφορά την αντιμετώπιση των αναγκών 7. Perez-Padilla R, de la Rosa-Zamboni D, Ponce de Leon S, Hernandez M, Quiñones-Falconi F, Bautista E, σε προσωπικό, θα αξιοποιηθούν οι φοιτητές ιατρικών Ramirez-Venegas A, Rojas-Serrano J, Ormsby CE, Cor- και νοσηλευτικών σχολών, ειδικευμένοι ιατροί και νο- rales A, Higuera A, Mondragon E, Cordova-Villalobos 22 σηλευτές . JA; INER Working Group on Influenza. Pneumonia and respiratory failure from swine-origin influenza A (H1N1) ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ in Mexico. N Engl J Med. 2009;361:680-689. Από τις 11 Ιουνίου 2009 βρισκόμαστε στην πανδημική 8. Chowell G, Bertozzi SM, Colchero MA, Lopez-Gatell H, φάση της Νέας Γρίπης. Όλα τα στοιχεία υποδεικνύουν Alpuche-Aranda C, Hernandez M, Miller MA. Severe ότι η βαρύτητα της πανδημίας θα είναι ανάλογη με respiratory disease concurrent with the circulation of αυτή των πανδημιών γρίπης του 1957 (Ασιατική Γρίπη) H1N1 influenza. N Engl J Med. 2009;361:674-679. 128 ΑΧΑΪΚΗ ΙΑΤΡΙΚΗ Τόμος 28ος, τεύχος 2, Οκτώβριος 2009

9. Taubenberger JK, Morens DM. 1918 influenza: the 2009;339:2840. mother of all pandemics. Emerg Infect Dis. 2006;12:15- 22. 14. Coburn BJ, Wagner BG, Blower S. Modeling influenza epidemics and pandemics: insights into the future of 10. Simonsen L, Clarke MJ, Schonberger LB, Arden NH, swine flu (H1N1). BMC Med. 2009;7:30. Cox NJ, Fukuda K. Pandemic versus epidemic influenza mortality: a pattern of changing age distribution. J Infect 15. Rungrotmongkol T, Intharathep P, Malaisree M, Nuntha- Dis. 1998;178:53-60 boot N, Kaiyawet N, Sompornpisut P, Payungporn S, Poovorawan Y, Hannongbua S. Biochem Biophys Res 11. Enserink M. Swine flu outbreak. Worries about Africa as Commun. Susceptibility of antiviral drugs against 2009 pandemic marches on. Science. 2009;325:662. influenza A (H1N1) virus. 2009;385:390-394. 12. Fraser C, Donnelly CA, Cauchemez S et al. Pandemic po- 16. Uhnoo I, Bergquist C. The new pandemic influenza tential of a strain of influenza A(H1N1): early findings. A/H1N1. Antiviral agents for the initial stage--vaccine re- Science. 2009;324:1557-1561. duces the effects in the long run Lakartidningen. 2009; 106:1814-1819. 13. Garske T, Legrand J, Donnelly CA, Ward H, Cahchemez S, Fraser C, Ferguson NM, Ghani AC. Assessing the 17. Strong M, Burrows J, Redgrave P. A/H1N1 pandemic. severity of the novel influenza A/H1N1 pandemic. BMJ. Oseltamivir's adverse events. BMJ. 2009;339:3249. Aνασκόπηση Review Ηλικιακή εκφύλιση της ωχράς κηλίδας Age-related Macular Degeneration

SUMMARY Age-related Macular Degeneration

Marios Giannakopoulos, Sotirios Gartaganis Department of Ophthalmology, University of Patras Medical school, Rio Patras, Greece Age-related macular degeneration constitutes the most frequent cause of irreversible loss of vision in individuals of more than 50 years of age. More than 300.000 greeks suffer from this disease, while there is a tendency to increase by 50% worldwide until the year of 2020. Re- cent clinical and experimental efforts have increased our understanding of the genetics and pathophysiology of the disease while new therapeutic advances are focused towards the pre- vention and treatment of visual maculopathy. [Ach Iatr 2009;28:129-139] Key words: Maculopathy, Macular degeneration, visual loss Correspondence: Marios Giannakopoulos, Department of Ophthalmology, University of Patras Medical School, Rio, Patras, Greece Tel: +30 2613 603286, Mobile: +30 6977010818, Fax: +30 2610 933994, e-mail: [email protected]

Μάριος Γιαννακόπουλος ΠΕΡΙΛΗΨΗ Σωτήριος Γαρταγάνης Οφθαλμολογική Κλινική Η ηλικιακή εκφύλιση της ωχράς κηλίδας, αποτελεί την συχνότερη αιτία Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Πάτρας μη αναστρέψιμης απώλειας όρασης σε άτομα ηλικίας 50 ετών και άνω, στις αναπτυγμένες χώρες.1,2 Περισσότεροι από 300000 Έλληνες πάσχουν Αλληλογραφία: απο την νόσο, ενώ η προχωρημένη μορφή της νόσου, τείνει να αυξηθεί Σωτήριος Γαρταγάνης, Οφθαλμολογική Κλινiκή περισσότερο απο 50% της σημερινής επίπτωσης σε παγκόσμια κλίμακα, Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Πάτρας μέχρι το έτος 2020. Οι τελευταίες κλινικές έρευνες έχουν οδηγήσει στην Tηλ 2613-603286, 6977010818 (Kινητό) καλύτερη κατανόηση των γενετικών μηχανισμών και της παθοφυσιολο- Fax: 2610-933994 γίας της νόσου, ένω νέες θεραπείες αποσκοπούν στην πρόληψη και την e-mail: [email protected] καταπολέμησή της. Υποβλήθηκε 1/9/09, Αναθεωρημένη έγινε αποδεκτή 30/9/09 130 ΑΧΑΪΚΗ ΙΑΤΡΙΚΗ Τόμος 28ος, τεύχος 2, Οκτώβριος 2009

ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ ΑΡΧΙΤΕΚΤΟΝΙΚΗ ΤΟΥ ΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙΔΟΥΣ Η ωχρά κηλίδα είναι η κεντρική περιοχή του οπισθίου πόλου του αμφιβληστροειδούς. Περιέχει τον μεγαλύ- τερο αριθμό φωτοϋποδοχέων στον αμφιβληστροειδή και είναι υπέυθυνη για την υψηλής ανάλυσης οπτική οξύτητα της κεντρικής περιοχής του αμφιβληστροει- δούς, που μας δίνει την δυνατότητα να διακρίνουμε λε- πτομέρειες, να διαβάζουμε και να αναγνωρίζουμε πρόσωπα. Πίσω από τους φωτοϋποδοχείς βρίσκεται το μελάχρουν επιθήλιο του αμφιβληστροειδούς. Αποτελεί μέρος του αίματο- αμφιβληστροειδικού φραγμού και έχει διάφορες λειτουργίες όπως ανακύκλωση των εξω- τερικών τμημάτων των φωτουποδοχέων (φαγοκυττά- ρωση των φωτουποδοχέων), μεταφορά ουσιών και έκκριση κυτοκινών. Πίσω από το μελάχρουν επιθήλιο του αμφιβληστροειδούς βρίσκεται η μεμβράνη του Bruch, μία ημιδιαπερατή μεμβράνη που διαχωρίζει το μελάχρουν επιθήλιο από τον χοριοειδή χιτώνα που τρο- φοδοτεί με αίμα τις εξώτερες στιβάδες του αμφιβλη- στροειδούς. (Εικ.1Β)3

ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ ΜΕ ΤΗΝ ΠΑΡΟΔΟ ΤΗΣ ΗΛΙΚΙΑΣ Με την πάροδο της ηλικίας μια μεταβολή που λαμβά- νει χώρα στον οφθαλμό, είναι η τοπική εναπόθεση ακυτταρικών πολύμορφων υπολειμμάτων μεταξύ του μελάχρου επιθηλίου και της μεμβράνης του Bruch. Εικόνα 1 Αυτές οι εστιακές εναποθέσεις που καλούνται drusen Στην εικόνα Α φαίνεται η φωτογραφία του φυσιολογικού αμφι- παρατηρούνται κατά την βιομικροσκόπηση του βυθού βληστροειδούς. Η περιοχή μέσα στον μαύρο κύκλο είναι η ωχρά κηλίδα. Στην εικόνα Β φαίνεται μια ιστολογική τομή του φυσιο- ως ωχρές κιτρινωπές βλάβες, που μπορεί να βρίσκονται λογικού αμφιβληστροειδούς, με τους φωτουποδοχείς (μαύρο τόσο στην ωχρά κηλίδα όσο και στον περιφερικό αμ- βέλος), το μελάγχρουν επιθήλιο (λευκό βέλος) και τον χοριοειδή φιβληστροειδή.(Εικ.2Α) Κατηγοριοποιούνται σε μι- χιτώνα (κόκκινο βέλος). Στην εικόνα C φαίνεται η φυσιολογική κρής, μεσαίας και μεγάλης διαμέτρου με βάση μελέτες δομή του αμφιβληστροειδούς όπως απεικονίζεται απο την οπτική σταδιοποίησης της νόσου.4,5 Κατά την οφθαλμολογική τομογραφία συνοχής (OCT). εξέταση η διάμετρος των μεγάλων drusen είναι συγ- κρίσιμη με το διαμέτρημα μιας αμφιβληστροειδικής δεν θεωρείται παθογνωμονική για τη νόσο αφού η πα- φλέβας που πορεύεται προς τον οπτικό δίσκο. Τα ρουσία τους είναι αρκετά συχνή σε άτομα άνω των 50 drusen κατηγοριοποιούνται επίσης ως μαλακά η ετών και θεωρούνται σαν μια φυσική συνέπεια της δια- σκληρά με βάση την εμφάνιση των ορίων τους. Τα δικασίας της γήρανσης. σκληρά drusen έχουν σαφώς διακριτά όρια σε αντίθεση Ωστόσο η ύπαρξη πολλαπλών drusen μπορεί να με τα μαλακά που γενικά έχουν ασαφή όρια, είναι συ- οδηγήσει σε βλάβη του μελάχρου επιθηλίου του αμφι- νήθως μεγάλα και μπορεί να είναι συρρέοντα.4 βληστροειδούς. Βλάβη στο μελάχρουν επιθήλιο και μια χρόνια μη φυσιολογική φλεγμονώδης απάντηση, μπο- ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ ρεί να οδηγήσει σε εκτεταμένες περιοχές αμφιβλη- Το κλινικό γνώρισμα και συνήθως η πρώτη κλινική έν- στροειδικής ατροφίας (γεωγραφική ατροφία), αλλά και δειξη της νόσου είναι η παρουσία των drusen. Στις πε- στην έκφραση αγγειογενετικών κυτταροκινών. Διατα- ρισσότερες των περιπτώσεων είναι αμφοτερόπλευρα.5 ραχές στο κολλαγόνο ή στην ελαστίνη της μεμβράνης Εντούτοις η ύπαρξη κάποιων μικρών σκληρών drusen του Bruch ή του χοριοειδούς, προδιαθέτουν επίσης ACHAIKI IATRIKI Volume 28, Issue 2, October 2009 131

Εικόνα 2

στην παραπάνω διαδικασία.6 Κατά συνέπεια αναπτύσ- της ωχράς. Η προχωρημένη μορφή της νόσου μπορεί σεται χοριοειδική νεοαγγείωση που ακολουθείται από να είναι είτε μη-νεοαγγειακή (ξηρά, ατροφική ή μη εξι- αυξημένη αγγειακή διαπερατότητα και ευθραυστότητα δρωματική), είτε νεοαγγειακή (υγρά ή εξιδρωματική). των αγγείων. Η χοριοειδική νεοαγγείωση μπορεί να Η προχωρημένη μη νεοαγγειακή νόσος χαρακτηρίζε- εκτείνεται προσθίως διαμέσου ρήξεων της μεμβράνης ται (Εικ. 2C) από την παρουσία drusen και γεωγραφι- του Bruch και να οδηγεί σε υποαμφιβληστροειδική αι- κής ατροφίας που εκτείνεται ως το κέντρο της ωχρας. μορραγία, οίδημα, εναπόθεση λιπιδίων, αποκόλληση Η προχωρημένη νεοαγγειακή μορφή της νόσου (Εικ. του μελάχρου επιθηλίου από τον χοριοειδή, ουλωτικές 2C και 3Α) χαρακτηρίζεται από χοριοειδική νεοαγγεί- βλάβες ή και συνδυασμό όλων αυτών.7-12 ωση και τα επακόλουθα αυτής.3,16 Εξειδεικευμένες απεικονιστικές τεχνικές του ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ - οφθαλμού όπως η αγγειογραφία με φλουοροσκεϊνη ή ΚΛΙΝΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΚΑΙ ΠΟΡΕΙΑ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ πράσινο της ινδοκυανίνης, βοηθούν στον προσδιορι- Αν και υπάρχουν πολλαπλά συστήματα ταξινόμησης σμό και την εκτίμηση των χοριοειδικών νεοαγγειακών της νόσου,4,13,14 η σταδιοποίηση με βάση την μελέτη βλαβών. (Εικ. 3B και 3C) Η οπτική τομογραφία συνο- AREDS15 (Αge-Related Eye Disease Study), αποτελεί χής, συνεισφέρει στην διερεύνηση της παθολογίας του την πλέον χρησιμοποιούμενη. (Εικ. 2) Η πρώιμη ηλι- αμφιβληστροειδούς στη νόσο. (Εικ. 1C και 3D)3 κιακή εκφύλιση της ωχράς (Εικ.2Α) χαρακτηρίζεται Στην πρώιμη νόσο, η απώλεια όρασης είναι γενικώς από την παρουσία λίγων μεσαίου μεγέθους drusen ή ήπια και συχνά ασυμπτωματική. Εντούτοις στα συμ- διαταραχές του μελάχρου επιθηλίου. Η ενδιάμεσου πτώματα περιλαμβάνονται το θάμβος όρασης, σκοτώ- σταδίου (Εικ. 2Β) χαρακτηρίζεται από τουλάχιστον ένα ματα, διαταραχή προσαρμογής στο σκοτάδι, μειωμένη μεγάλο druse, πολλαπλά μεσαίου μεγέθους drusen ή γε- ευαισθησία αντίθεσης καθώς και η ανάγκη αυξημένης ωγραφική ατροφία που δεν εκτείνεται μέχρι το κέντρο έντασης φωτός ή βοηθητικού φακού στην ανάγνωση. 132 ΑΧΑΪΚΗ ΙΑΤΡΙΚΗ Τόμος 28ος, τεύχος 2, Οκτώβριος 2009

Εικόνα 4. Πίνακας Amsler. Ο πίνακας του Amsler χρησιμοποιείται για την ανί- χνευση περιοχών παραμόρφωσης που μπορούν να εκδηλώνονται σαν κύματα των γραμμών (όπως φαίνεται στο άνω αριστερά τεταρ- τημόριο του σχήματος) σαν αποτέλεσμα νεοαγγειακής μορφής της νόσου.

Οι ασθενείς με προχωρημένη μη νεοαγγειακή νόσο εμφανίζουν βαθμιαία απώλεια όρασης, με κεντρικό ή παρακεντρικό σκότωμα συνήθως μετά παρέλευση μηνών ή και χρόνων.17 Αντίθετα, οι ασθενείς με προχω- ρημένη νεοαγγειακή νόσο, παρουσιάζουν αιφνίδια και σημαντική μείωση της όρασης κατά την διάρκεια ημε- ρών ή εβδομάδων, ως αποτέλεσμα υπαμφιβληστροει- δικής αιμορραγίας ή οιδήματος, επακόλουθα της χοριοειδικής νεοαγγείωσης.3,18 Αν και η νεοαγγειακή ηλικιακή εκφύλιση της ωχράς, αντιπροσωπεύει μόλις το 10-15% των περιπτώσεων της νόσου, ευθύνεται για πε- ρισσότερο από το 80% των περιστατικών που εμφανί- ζουν σημαντική απώλεια όρασης ή νομική τύφλωση.18

Δεδομένου ότι τα συμπτώματα μπορεί να ποικίλ - λουν, κάθε οφθαλμός θα πρέπει να εξετάζεται ξεχωρι- στά τόσο για την οπτική οξύτητα, όσο και για ήπιες διαταραχές με τον πίνακα του Amsler (πίνακας με ορι- ζόντιες και κάθετες γραμές που βοηθά στην εκτίμηση Εικόνα 3. της κεντρικής όρασης). (Eικ.4) Σκοτώματα και διατα- Απεικόνιση της νεοαγγειακής ηλικιακής εκφύλισης της ωχράς. Η ραχές όρασης, γίνονται αντιληπτά ως ελλείψεις, κύματα εικόνα Α δείχνει την φωτογραφία ενός βυθού με νεοαγγειακή μορφή ή παραμορφώσεις στις γραμμές του πίνακα Amsler. της νόσου (βέλος). Εικόνα Β, Γ:φλουροαγγειογραφία σε πρώιμα Επειδή πολλοί ασθενείς δεν αντιλαμβάνονται αυτές τις και όψιμα στάδια αντίστοιχα όπου αποκαλύπτεται πρώιμος υπερ- ήπιες διαταραχές της όρασης, οι εξετάσεις σε τακτά φθορισμός (μπλε βέλος) και όψιμη διαρροή (κόκκινο βέλος) συμ- βατή με χοριοειδική νεοαγγείωση Εικόνα Δ: οπτική τομογραφία χρονικά διαστήματα είναι υψίστης σημασίας στην συνοχής όπου διακρίνεται υπαμφιβληστροειδικό υγρό (βέλος). πρώιμη διάγνωση της νεοαγγειακής νόσου μιας και η ACHAIKI IATRIKI Volume 28, Issue 2, October 2009 133

έγκαιρη θεραπεία θα οδηγήσει σε καλύτερη έκβαση της φής της νόσου αυξάνει από 0.1% μεταξύ των ηλικιών όρασης.3,19 Παρά το γεγονός ότι οι περισσότεροι ασθε- 43 έως 54 χρονών σε 7.1% μεταξύ ατόμων ηλικίας 75 νείς με προχωρημένη νόσο δεν οδηγούνται σε πλήρη τύ- ετών και άνω. Η ηλικιακή εκφύλιση της ωχράς. είναι φλωση, εν τέλει δεν έχουν καλή ποιότητα ζωής, με πιό συχνή στους λευκούς σε σχέση με τους μαύρους.31 αποτέλεσμα ένα ποσοστό 30 % να οδηγούνται σε κα- Επίσης οι Ισπανοί και οι Κινέζοι φαίνεται να έχουν χα- τάθλιψη.20,21 Όταν η ηλικιακή εκφύλιση της ωχράς έχει μηλότερη επίπτωση της νόσου από τους λευκούς αλλά προσβάλλει τον ένα οφθαλμό, τότε υπάρχει σοβαρή πι- υψηλότερη από τους μαύρους.29 Επιδημιολογικές με- θανότητα της τάξεως του 43%22 να αναπτυχθεί και στον λέτες στην Αυστραλία, Ευρώπη, και Ιαπωνία έδειξαν έτερο οφθαλμό στα επόμενα 5 χρόνια. Η πιθανότητα νο- παρόμοια επίπτωση και επιπολασμό της νόσου.24-29 Πα- μικής τύφλωσης, και των δύο οφθαλμών, σε ασθενή με ρόλο που διπλές τυφλές μελέτες32,33 και αναλύσεις επί- μείωση της όρασης στον ένα οφθαλμό από την νεοοαγ- πτωσης της νόσου σε οικογένειες34 παρέχουν σαφείς γειακή μορφή της νόσου ,είναι περιπου 12% σε μια πε- ενδείξεις της κληρονομικότητας της, οι γενετικές με- ρίοδο 5 ετών. λέτες δεν καταλήγουν στα ίδια συμπεράσματα. Η ηλι- κιακή εκφύλιση της ωχράς εμφανίζεται όψιμα και Πίνακας 1. Παράγοντες κινδύνου για την ηλικιακή εκ- χαρακτηρίζεται από πολλαπλούς ετερογενείς φαινότυ- φύλιση της ωχράς κηλίδας. πους. Αυτό μπορεί να περιορίσει τς κλινικές έρευνες στην μελέτη μίας και μόνο γενεάς , δεδομένου ότι Προχωρημένη ηλικία συχνά οι γονείς των ασθενών δεν βρίσκονται εν ζωή Γενετικοί παράγοντες ,ενώ οι απόγονοι των ασθενών είναι γενικά πάρα πολύ Παράγοντας συμπληρώματος Η, Tyr402His νέοι για να εκδηλώσουν την νόσο. πολυμορφισμός Το 2005 τρείς ανεξάρτητες ερευνητικές ομάδες χρη- LOC387715/ARMS2, Ala69Ser πολυμορφισμός σιμοποιώντας στοιχεία DNA-ακολουθίας από το αν- Ιστορικό καπνίσματος για περισσότερα θρώπινο γονιδίωμα ανέφεραν ότι ένας πολυμορφισμός (Tyr402His) στο γονίδιο του παράγοντα H του συμπλη- από 20 χρόνια ρώματος (CFH), που βρίσκεται στο χρωμόσωμα 1 Λευκή φυλή (1q31), αυξάνει αισθητά τον κίνδυνο εμφάνισης της Παχυσαρκία νόσου στην λευκή φυλή.35-37 Σύμφωνα με τις μελέτες Αυξημένη πρόσληψη φυτικού λίπους αυτές η παρουσία ενός αντιγράφου του πολυμορφισμού Μειωμένη πρόσληψη αντιοξειδωτικών ουσιών Tyr402His αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης της νόσου κατά εναν παράγοντα 2,1 έως 4,6 ενώ η παρουσία δύο και ψευδαργύρου αντιγράφων κατά έναν παράγοντα 3,3 έως 7,4. ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ Ο παράγοντας Η ( CFH ), ανασταλτικός παράγοντας Παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση και την εξέλιξη του συστήματος συμπληρώματος, συντίθεται στην της νόσου αποτελούν η προχωρημένη ηλικία, η λευκή ωχρά κηλίδα και ανευρίσκεται στα drusen.38 Άλλοι πο- φυλή, η κληρονομικότητα, και το ιστορικό καπνίσμα- λυμορφισμοί του παράγοντα Η (εκτός του Tyr402His) τος23 (Πίνακας 1). Η προχωρημένη ηλικία συνδέεται με εμφανίζονται επίσης να αυξάνουν τον κίνδυνο εμφάνι- αυξημένη επίπτωση, και εξέλιξη της νόσου.24-29 Η εκτι- σης της ηλικιακής εκφύλισης της ωχράς στην Ασιατική μώμενη γενική επίπτωση της νόσου είναι 9% μεταξύ φυλή.39,40 Επιπροσθέτως, πολυμορφισμοί στα γονίδια Αμερικανών ηλικίας 40 ετών και άνω (8.5 εκατομμύρια του παράγοντα συμπληρώματος Β (CFB) και C2, συν- ασθενείς).30 Η επίπτωση της προχωρημένης μορφής της δέονται με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης της νόσου. Με νόσου είναι 1.5% μεταξύ Αμερικανών 40 ετών και άνω, βάση τα παραπάνω δεδομένα, οι πολυμορφισμοί στα με μια επικείμενη αύξηση κατά 50% μέχρι το έτος γονίδια CFH, CFB, και C2 φαίνεται να είναι υπεύθυνα 2020, κυρίως λόγω του αυξανόμενου ποσοστού των σχεδόν για το 75% των περιπτώσεων της νόσου.41 Κατά ηλικιωμένων ατόμων. Η επίπτωση της πρώιμης ηλι- συνέπεια, από τις μελέτες αυτές προκύπτει σαφώς ότι κιακής εκφύλισης της ωχράς αυξάνει από 8% μεταξύ το σύστημα συμπληρώματος είναι ένας από τους πιο των ηλικιών 43 έως 54, σε 30% μεταξύ ατόμων 75 ετών σημαντικούς παράγοντες στην ανάπτυξη της νόσου. και άνω. Ομοίως, η επίπτωση της προχωρημένης μορ- Ο πολυμορφισμός Ala69Ser (ARMS2, επίσης γνω- 134 ΑΧΑΪΚΗ ΙΑΤΡΙΚΗ Τόμος 28ος, τεύχος 2, Οκτώβριος 2009

στό ως LOC387715), ενός άλλου γονιδίου που βρίσκε- ρυθμό εξέλιξης της νόσου από την πρώιμη στην προ- ται στο χρωμόσωμα 10 (10q26), εχει επίσης συσχετι- χωρημένη μορφή κατά 25% μέσα σε μια περίοδο 5 σθεί με την ανάπτυξη της νόσου, ανεξάρτητα από το ετών και είχε ως αποτέλεσμα την μείωση της πιθανό- CFH. Το γονίδιο αυτό κωδικοποιεί μια πρωτεΐνη (της τητας μέτριας απώλειας όρασης κατά 19%.22 οποίας η λειτουργία παραμένει άγνωστη), έχει εντο- Κατά συνέπεια αν όλοι οι Έλληνες που βρίσκονται πιστεί στα μιτοχόνδρια και εκφράζεται στον αμφι- σε αυξημένο κίνδυνο για την ανάπτυξη της νόσου ελάμ- βληστροειδή.42 Οι ομοζυγώτες για τα παραπάνω βαναν το παραπάνω συμπλήρωμα, περισσότερα από αλληλόμορφα γονίδια που φέρουν τους πολυμορφι- 10600 άτομα ίσως απέφευγαν την ανάπτυξη προχωρη- σμούς CFH (Tyr402His) και ARMS2 (Ala69Ser), εμ- μένης μορφής της νόσου στα επόμενα 5 χρόνια. Ωστόσο φανίζουν εντυπωσιακά αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης τέτοια συμπληρώματα μπορεί να μην είναι κατάλληλα της ηλικιακής εκφύλισης της ωχράς κηλίδας . για όλους τους ασθενείς. Για παράδειγμα μία μελέτη Ιστορικό καπνίσματος για περισσότερα από 10 έτη έχει έδειξε οτι η κατανάλωση β-καροτενίου μπορεί να οδη- επίσης συσχετισθεί με ανάπτυξη νεοαγγειακής ηλικιακής γήσει σε μία αύξηση κατά 17% του σχετικού κινδύνου εκφύλισης της ωχράς. Μη καπνιστές που εκτίθενται σε ανάπτυξης καρκίνου των πνευμόνων στους καπνιστές. παθητικό κάπνισμα, φαίνεται επίσης να εχουν αυξημένο Αυξημένη δόση βιταμίνης Ε έχει συσχετιστεί με αυξη- 51 κίνδυνο ωστόσο οι καπνιστές έχουν διπλάσια πιθανότητα μένο κίνδυνο θανάτου σε μία μεγάλη μεταανάλυση καθώς και με αυξημένο κίνδυνο καρδιακής ανεπάρκειας εμφάνισης της νόσου.43,44 Η παρουσία του αλληλόμορφου μεταξύ ατόμων που πάσχουν από διαβήτη ή καρδιακή ARMS2 Ala69Ser και το ιστορικό καπνίσματος φαίνεται νόσο.52 Εντούτοις, σύμφωνα με την μελέτη AREDS, η πως δρούν συνεργικά στον κίνδυνο εμφάνισης της νόσου. χρήση συμπληρωμάτων για κατά μέσο όρο 6,5 έτη συ- Eπιπροσθέτως, μία μελέτη αναφέρει ότι οι ομοζυγώτες σχετίστηκε με μειωμένο κίνδυνο θανάτου. Κατά συνέ- για το αλληλόμορφο CFH Tyr402His με ιστορικό καπνί- πεια η απόφαση χορήγησης συμπληρωμάτων σύμφωνα σματος για περισσότερα απο 10 χρόνια αυξάνει τον κίν- με την μελέτη AREDS θα πρέπει να γίνεται στα πλαίσια 45 δυνο εμφάνισης της νόσου κατα ενα παράγοντα 144. Η της συνεργασίας του οφθαλμιάτρου, του παθολόγου και συμβολή των γενετικών και περιβαλλοντικών παραγόν- του ασθενούς. των κινδύνου, οδηγούν στην διαπίστωση ενός πολύ- πλοκου, πολυπαραγοντικού αιτιολογικού μοντέλου Τρόπος ζωής και διαιτητικές τροποποιήσεις ανάπτυξης της νόσου. Λαμβάνοντας υπόψιν την υψηλή συσχέτιση του καπνί- Άλλοι παράγοντες κινδύνου για την προχωρημένη σματος με την ηλικιακή εκφύλυση της ωχράς, θα πρέ- μορφή της νόσου είναι η παχυσαρκία, η υπέρταση, η πει σε όλους τους καπνιστές να συστήνεται η διακοπή υψηλή πρόσληψη φυτικού λίπους46 και η χαμηλή πρόσ- του καπνίσματος. Δυο μελέτες εδειξαν οτι αυτοί που ληψη αντιοξειδωτικών ουσιών και ψευδαργύρου.47,48 Δύο διέκοψαν το κάπνισμα για περισσότερο απο 20 χρόνια μελέτες έχουν αναφέρει αυξημένο κίνδυνο εξέλιξης της , δεν διέτρεχαν πλέον αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης της νόσου μετά απο χειρουργείο καταρράκτη αλλά η μελέτη νόσου.44,53-55 Οι ασθενείς θα πρέπει επίσης να μειώσουν AREDS δεν ανέφερε κάποια τέτοια συσχέτιση.49,50 την πρόσληψη λιπαρών ουσιών, να διατηρούν σε φυ- σιολογικά επίπεδα το σωματικό τους βάρος και την αρ- ΤΡΕΧΟΥΣΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑ τηριακή πίεση καθώς επίσης και να καταναλώνουν Αντιοξειδωτικοί παράγοντες τροφές πλούσιες σε αντιοξειδωτικές ουσίες όπως τα φρούτα, τα λαχανικά και τα ψάρια. Αυξημένη πρόσ- Έχει υποτεθεί από καιρό ότι οι αντιοξειδωτικές ουσίες ληψη β-καροτενίου, βιταμίνης C, E, ψευδαργύρου και περιορίζουν την βλάβη που προκαλλείται απο την επί- πολυακόρεστων λιπαρών οξέων έχει βρεθεί οτι μειώνει δραση οξειδωτικών παραγόντων στην ωχρά κηλίδα. τον κίνδυνο ανάπτυξης της νεοαγγειακής μορφής της Στην μελέτη AREDS, η οποία περιελάμβανε 3640 νόσου. 47,56 ασθενείς –εύρος ηλικιών 55-80 ετών- με ηλικιακή εκ- φύλιση της ωχράς κηλίδος, η καθημερινή κατανάλωση ΕΝΔΟΥΑΛΟΕΙΔΙΚΗ ΑΝΤΙΑΓΓΕΙΟΓΕΝΕΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ενός αντιοξειδωτικού συμπληρώματος που αποτελείται Η ενδουαλοειδική αντιαγγειογενετική θεραπεία (έγχυση από βιταμίνη C (500 mg) βιταμίνη Ε (400 IU), β-κα- αντιαγγειογενετικών παραγόντων στο υαλοειδές) αποτε- ροτένιο (15mg), οξείδιο του ψευδαργύρου (80mg) και λεί σήμερα την κύρια θεραπεία την νεοαγγειακής ηλικια- οξείδιου του δισθενούς χαλκού (2mg), μείωσε τον κής εκφύλισης της ωχράς. Οι ενδουαλοειδικές εγχύσεις ACHAIKI IATRIKI Volume 28, Issue 2, October 2009 135

Σύριγγα ενδουαλοειδικής έγχυσης

Βαμβακοφόρος στυλεός

Βλεφαροδιαστολέας

εστιάζουν την θεραπεία στον οφθαλμό, αποφεύγοντας με αρτηριακά θρομβοεμβολικά επεισόδια και υπέρταση, αυτόν τον τρόπο την συστηματική χορήγηση των ουσιών. ήταν σπάνιες και η επίπτωσή τους παρόμοια και στις Αυτές οι επεμβάσεις συνήθως λαμβάνουν χώρα στα ια- δύο ομάδες. Όταν η συχνότητα των εγχύσεων μειώνε- τρεία κάτω από άσηπτες συνθήκες και τοπική αναισθησία. ται απο μια φορά το μήνα σε τέσσερις φορές το χρόνο, Αν και χρησιμοποιούνται συχνά,οι ενδουαλοειδικές εγχύ- δεν παρατηρείται πλέον βελτίωση στην οπτική οξύ- σεις μπορούν σε σπάνιες περιπτώσεις να προκαλέσουν ση- τητα.59 μαντικές ανεπιθύμητες ενέργειες όπως ενδοφθαλμίτιδα, Το bevacizumab, ένα μονοκλωνικό αντίσωμα για τον αποκόλληση αμφιβληστροειδούς, ενδοφθάλμια αιμορρα- VEGF παράγοντα που χρησιμοποιήθηκε ενδοφλεβίως ως γία, αυξημένη ενδοφθάλμια πίεση εώς και αναφυλαξία.57 Ο αντικαρκινικός παράγοντας, επίσης χρησιμοποιείται πρώτος ενδουαλοειδικός παράγοντας που εγκρίθηκε από άτυπα όλο και περισσότερο σαν ενδουαλοειδική θεραπεία το FDA για την νεοαγγειακή εκφύλιση της ωχράς κηλίδας της νεοαγγειακής μορφής της νόσου. Αν και δεν υπάρ- ήταν το pegaptanib sodium (Macugen, OSI Pharmaceuti- χουν δεδομένα από μακρόχρονες μελέτες, διάφορες βρα- cals), ένας ανταγωνιστής του VEGF. Ο αριθμός των ασθε- νών στους οποίους η οπτική οξύτητα βελτιώθηκε με την χύχρονες μελέτες έχουν δείξει ότι τα αποτελέσματα οσον χορήγηση του pegaptanib ήταν περιορισμένος γι’αυτό και αφορά στην οπτική οξύτητα είναι παρόμοια με αυτά του δεν χρησιμοποιείται πλέον ευρέως.58 ranibizumab. Η ενδουαλοειδική χορήγηση της ουσίας έχει επίσης παρόμοιες συστηματικές ανεπιθύμητες ενέρ- Ranibizumab και Bevacizumab γειες. Για να συγκριθεί η αποτελεσματικότητα και η Σήμερα η πιο συχνά χρησιμοποιούμενη θεραπεία για ασφάλεια των δύο αυτών ουσιών έχουν ήδη ξεκινήσει την νεοαγγειακή μορφή της νόσου είναι η ενδοϋαλοει- πολυκεντρικές τυχαιοποιημένες μελέτες. H συστηματική δική χορήγηση ranibizumab (Lucentis, Genentech) και χορήγηση των αντι-VEGF παραγόντων, έχει συσχετι- bevacizumab (Avastin, Genentech). Το ranibizumab σθεί με σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες συμπε - είναι τμήμα εξανθρωποιημένου μονοκλω νικού αντισώ- ριλαμβανομένων θρομβοεμβολικών επεισοδίων και ματος που αναστέλλει τον παράγοντα VEGF και χορη- θανάτων. Δεδομένου ότι η νόσος χαρακτηρίζεται από γείται μια φορά το μήνα. Το 2006 μια μελέτη φάσης 3 διαταραχή του αιματοαμφιβληστροειδικού φραγμού, έδειξε ότι 90% των ασθενών με νεοαγγειακή μορφή της επαναλαμβανόμενες ενδουαλοειδικές θεραπείες με αντι- νόσου στους οποίους χορηγήθηκε 0,5mg της ουσίας VEGF παράγοντες πιθανόν να οδηγήσουν σε σοβαρές (216 από τους 240 ασθενείς) παρουσίαζαν απώλεια λι- μακροπρόθεσμες ανεπιθύμητες ενέργειες που δεν έχουν γότερων από 15 γράμματα σε μια περίοδο παρακολού- εκδηλωθεί στις κλινικές μελέτες λόγω μικρού βαθμού θησης 2 ετών συγκρινόμενοι με ένα ποσοστό 52,1% της συστηματικής απορρόφησης.60,61 των μαρτύρων (126 από τους 238 ασθενείς). Επιπρο- σθέτως 33,3% των ασθενών που έλαβαν θεραπεία, πα- ΦΩΤΟΔΥΝΑΜΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΚΑΙ ARGON LASER ΦΩΤΟΠΗΞΙΑ ρουσίασαν βελτίωση της όρασης 15 ή περισσότερα Η φωτοδυναμική θεραπεία είναι μια εναλλακτική μέθο- γράμματα συγκρινόμενη με 3,8% των μαρτύρων. Σο- δος αντιαγγειογενετικής θεραπείας. Στην μέθοδο αυτή βαρές ανεπιθύμητες ενέργειες από τον οφθαλμό ήταν μία ενδοφλεβίως χορηγούμενη ουσία που είναι φωτο- σπάνιες και περιελάμβαναν ενδοφθαλμίτιδα και ραγο- ευαίσθητη, η verterporfin, (Visudyne, Novartis) συγκεν- ειδίτιδα. Συστηματικές ανεπιθύμητες ενέργειες όπως τρώνεται εκλεκτικά στα σχηματιζόμενα νεοαγ γεία. Εν 136 ΑΧΑΪΚΗ ΙΑΤΡΙΚΗ Τόμος 28ος, τεύχος 2, Οκτώβριος 2009

συνεχεία ενεργοποιείται με την χρήση ακτίνας laser των καροτενοιδών λουτείνης και ζεαξανθίνης καθώς 689nm εστιασμένης στην ωχρά προκαλώντας εντοπι- επίσης και των η-3 πολυακόρεστων λιπαρών οξέων μα- σμένη χοριοειδική θρόμβωση των νεοαγγείων διαμέσου κράς αλύσου για την πρόληψη της νεοαγγειακής μορ- μίας μη θερμικής τοξικής αντίδρασης. Αν και γενικά δεν φής της νόσου. βελτιώνει την όραση και η χρήση της σαν μονοθεραπεία φαίνεται να είναι λιγότερο αποτελε σματική,η φωτοδυ- Συνδυαστικές θεραπείες ναμική θεραπεία περιορίζει την απώλεια της όρασης στην Η θεραπεία με συνδυασμό παραγόντων έχει μελετηθεί νεοαγγειακή μορφή της νόσου και η επαναλαμβανόμενη σε μια προσπάθεια για ταυτόχρονη αποτελεσματικό- χρήση της για μια περίοδο 5 ετών φαίνεται να είναι ασφα- τητα και με ίωση της συχνότητας των απαιτούμενων θε- λής με ελάχιστες και σπάνιες παρενέργειες (εξαγγείωση ραπειών. Η ενδουαλοειδική έγχυση του ακετονιδίου της χρωστικής στο σημείο της έγχυσης, και φωτοευαι- της τριαμσινολόνης σε συνδυασμό με φωτοδυναμική σθησία).62 θεραπεία, φαίνεται να είναι πιο αποτελεσματική σε Η φωτοπηξία με argon laser ήταν κάποτε η πιο σχέση με την φωτοδυναμική θεραπεία μόνο. Η αποτε- συχνή θεραπεία για την νεοαγγειακή μορφή της νόσου. λεσματικότητα της αποκαλούμενης τριπλής θεραπείας Σήμερα χρησιμοποιείται μόνο περιστασιακά για την θε- - ενδουαλοειδική έγχυση αντι VEGF παραγοντα, δεξα- ραπεία χοριοειδικής νεοαγγείωσης που εκτείνεται πε- μεθαζόνης και φωτοδυναμική θεραπεία- είναι επίσης ρισσότερο από 200μm από το κέντρο της ωχράς, υπό μελέτη. εξαιτίας του γεγονότος ότι η ίδια η θεραπεία μπορεί να Γενετικές προσεγγίσεις δημιουργήσει μία μεγάλη ουλή στον αμφιβληστροειδή Η γονιδιακή μεταφορά του pedf (pigment-epithelium– με αποτέλεσμα μόνιμη απώλεια όρασης. derived factor) -μιας αντιαγγειογενετικής κυτοκίνης- ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ μέσω οχημάτων αδενοιών φαίνεται να οδηγεί στην ανα- στολή της χοριοειδικής νεοαγγείωσης στους ανθρώ- Η χειρουργική εξαίρεση της χοριοειδικής νεοαγγείωσης πους. Σύμφωνα με κλινικές μελέτες φάσης 2 και 3 που είχε φτωχά αποτελέσματα σύμφωνα με τις μελέτες Sub- ξεκίνησαν τον Ιούλιο του 2007, η ενδουαλοειδική χο- macular Surgery Trials και σήμερα χρησιμοποιείται μόνο ρήγηση του bevasiranib ενός si RNA παράγοντα υπεύ- σε επιλεγμένες περιπτώσεις. Μελέτες χειρουρ γικής με- θυνου να αποσιωπεί το VEGF RNA, φαίνεται επίσης τατόπισης (επανατοποθέτησης) της ωχράς και υπαμφι- να αναστέλλει την χοριοειδική νεοαγγείωση. Κλινικές βληστροειδική έγχυση tpa συνδυασμένο με μελέτες φάσης 2 του VEGF trap-eye, μιας ενδουαλοει- ενδουαλοειδική έγχυση αέρα για την θεραπεία υπαμφι- δικά χορηγούμενης πρωτεϊνης σύντηξης, σχεδιασμένης βληστροειδικής αιμορραγίας, είχαν ενθαρρυντικά απο- να δεσμεύει τον παράγοντα VEGF, έχει οδηγήσει σε 64 τελέσματα μετά από παρακολούθηση κάποιων μηνών, βελτίωση της οπτικής οξύτητας σε ασθενείς που πά- ωστόσο δεδομένα από μακρόχρονες μελέτες λείπουν. σχουν από νεοαγγειακή εκφύλιση της ωχράς κηλίδας. Συμπερασματικά, η πιθανότητα υποτροπής της νεοαγ- Οι γενετικές μελέτες επίσης λαμβάνουν χώρα με σκόπο γείωσης και ο κίνδυνος επιπλοκών από την χειρουργική να καθοριστεί ποιοί ασθενείς θα ωφεληθούν από την θεραπεία την καθιστούν μια δευτερεύουσα προσέγγιση θεραπεία. Για παράδειγμα φαίνεται πως ασθενείς ομό- σε συνδυασμό με τις άλλες φαρμακολογικές θεραπείες. ζυγοι για το αλληλόμορφο γονίδιο CFH Tyr402His δεν ωφελούνται τόσο απο την ενδουαλοειδική θεραπεία με Νέες προσεγγίσεις bevacizumab όσο οι ετερόζυγοι. Απο τον Φεβρουαρίο του 2008, σε περισσότερες από 60 κλινικές μελέτες φάσης 1 και φάσης 2 συμμετέχουν Ενδοφθάλμιες συσκευές ασθενείς με ηλικιακή εκφύλιση της ωχράς. Οι κλινικές Η εμφύτευση τεχνητών ενδοφθάλμιων συσκευών πι- αυτές μελέτες αξιολογούν μια ευρεία ποικιλία παρα- θανόν να ωφελήσει τους ασθενείς που δεν απαντούν γόντων και μέθοδων για την θεραπεία της νεοαγ γει ακής στη φαρμακευτική ή γονιδιακή θεραπεία. Εμφυτεύσιμα και μη-νεοαγγειακής μορφής της νόσου. Η AREDS 2, μικροσκοπικά τηλεσκόπια ίσως να βελτιώσουν την ποι- που χρηματοδοτείται απο το 2006 απο το εθνικό σύ- ότητα της ζωής των ασθενών με σοβαρή απώλεια όρα- στημα υγείας της Αγγλίας, αξιολογεί το πιθανό θερα- σης που πάσχουν από τελικού σταδίου ηλικιακή πευτικό αποτέλεσμα συμπληρωμάτων διατροφής όπως εκφύλιση της ωχράς. Χειρουργική εμφύτευση ειδικών ACHAIKI IATRIKI Volume 28, Issue 2, October 2009 137

συσκευών κατά μήκος της οπτικής οδού έχει οδηγήσει role for local inflammation in the formation of drusen in στην αντίληψη φωσφονίων (διακριτές αναπαραγώγιμες the aging eye. Am J Ophthalmol 2002;134:411-431. μονάδες φωτός) σε ανθρώπους. Αυτές οι συσκευές μπο- 12. Kijlstra A, La Heij E, Hendrikse F. Immunological factors ρεί στο μέλλον να βοηθήσουν στην αποκατάσταση της in the pathogenesis and treatment of age-related macular λειτουργικής όρασης ωστόσο βρίσκονται σε πρώιμο degeneration. Ocul Immunol Inflamm 2005;13:3-11. στάδιο. 13. Bressler NM, Bressler SB, West SK, Fine SL, Taylor HR. BIBΛΙΟΓΡΑΦΙΑ The grading and prevalence of macular degeneration in Chesapeake Bay watermen. Arch Ophthalmol 1989; 1. Pascolini D, Mariotti SP, Pokharel GP, et al. 2002 Global 107:847-852 update of available data on visual impairment: a compi- 14. Klein R, Davis MD, Magli YL, Segal P, Klein BE, Hub- lation of population-based prevalence studies. Ophthal- bard L. The Wisconsin agerelated maculopathy grading mic Epidemiol 2004;11:67-115. system. Ophthalmology 1991;98:1134. 2. Congdon N, O’Colmain B, Klaver CC, et al. Causes and 15. Age-Related Eye Disease Study Research Group. Risk prevalence of visual impairment among adults in the Uni- factors associated with age-related macular degeneration: ted States. Arch Ophthalmol 2004;122:477-485. a case control study in the age-related eye disease study: 3. Alfaro DV, Liggett PE, Mieler WF, Quiroz-Mercado H, Age- Related Eye Disease Study Report Number 3. Oph- Jager RD, Tano Y, eds. Age-related macular degeneration: thalmology 2000;107:2224-2232. a comprehensive textbook. Philadelphia: Lippincott Wil- 16. Gass JD. Pathogenesis of disciform detachment of the ne- liams & Wilkins, 2006. uroepithelium. IV. Fluorescein angiographic study of se- 4. Bird AC, Bressler NM, Bressler SB, et al. An international nile disciform macular degeneration. Am J Ophthalmol classification and grading system for age-related macu- 1967;63:Suppl:1-139. lopathy and age-related macular degeneration: the Inter- 17. Sunness JS, Rubin GS, Applegate CA, et al. Visual func- national ARM Epidemiological Study Group. Surv tion abnormalities and prognosis in eyes with age-related Ophthalmol 1995;39:367-374. geographic atrophy of the macula and good visual acuity. 5. Klein R, Klein BE, Jensen SC, Meuer SM. The five-year Ophthalmology 1997;104:1677-1691 incidence and progression of age-related maculopathy: 18. Ferris FL III, Fine SL, Hyman L. Agerelated macular de- the Beaver Dam Eye Study. Ophthalmology 1997;104:7- generation and blindness due to neovascular maculopa- 21. thy. Arch Ophthalmol 1984;102:1642. 6. Μarneros AG, She H, Zambarakji H, et al. Endogenous 19. Fine AM, Elman MJ, Ebert JE, Prestia PA, Starr JS, Fine endostatin inhibits choroidal neovascularization. FASEB SL. Earliest symptoms caused by neovascular membranes J 2007;21:3809-3818. in the macula. Arch Ophthalmol 1986;104:513-514. 7. Hageman GS, Luthert PJ, Victor Chong NH, Johnson LV, 20. Casten RJ, Rovner BW, Tasman W. Age-related macular Anderson DH, Mullins RF. An integrated hypothesis that degeneration and depression: a review of recent research. considers drusen as biomarkers of immune-mediated pro- Curr Opin Ophthalmol 2004;15:183. cesses at the RPE-Bruch’s membrane interface in aging and age-related macular degeneration. Prog Retin Eye 21. Slakter JS, Stur M. Quality of life in patients with age-re- Res 2001;20:705-732 lated macular degeneration: impact of the condition and benefits of treatment. Surv Ophthalmol 2005;50:273. 8. Zarbin MA. Current concepts in the pathogenesis of age-related macular degeneration. Arch Ophthalmol 22. Age-Related Eye Disease Study Research Group. A ran- 2004;122:598-614. domized, placebo-controlled, clinical trial of high-dose supplementation with vitamins C and E, beta carotene, 9. Donoso LA, Kim D, Frost A, Callahan A, Hageman G. The and zinc for age-related macular degeneration and vision role of inflammation in the pathogenesis of age-related loss: AREDS report no. 8. Arch Ophthalmol 2001;119: macular degeneration. Surv Ophthalmol 2006;51:137-152. 1417-1436. 10. Grossniklaus HE, Green WR. Choroidal neovasculariza- 23. Klein R, Peto T, Bird A, VanNewkirk MR. The epide- tion. Am J Ophthalmol 2004;137:496-503. miology of age-related macular degeneration. Am J Oph- 11. Anderson DH, Mullins RF, Hageman GS, Johnson LV. A thalmol 2004;137:486-495. 138 ΑΧΑΪΚΗ ΙΑΤΡΙΚΗ Τόμος 28ος, τεύχος 2, Οκτώβριος 2009

24. Van Newkirk MR, Nanjan MB, Wang JJ, Mitchell P, Tay- sen C, Farrer LA. Complement factor H polymorphism lor HR, McCarty CA. The prevalence of age-related and age-related macular degeneration. Science maculopathy: the Visual Impairment Project. Ophthal- 2005;308:421-424. mology 2000;107:1593-1600. 37. Haines JL, Hauser MA, Schmidt S, et al. Complement 25. Augood CA, Vingerling JR, de Jong PT, et al. Prevalence factor H variant increases the risk of age-related macular of age-related maculopathy in older Europeans: the Eu- degeneration. Science 2005;308:419-421 ropean Eye Study (EUREYE). Arch Ophthalmol 38. Hageman GS, Anderson DH, Johnson LV, et al. A com- 2006;124:529-535. mon haplotype in the complement regulatory gene 26. Miyazaki M, Kiyohara Y, Yoshida A, Iida M, Nose Y, factor H (HF1/CFH) predisposes individuals to agere- Ishibashi T. The 5-year incidence and risk factors for lated macular degeneration. Proc Natl Acad Sci U S A age-related maculopathy in a general Japanese popula- 2005;102:7227-7232. tion: the Hisayama Study. Invest Ophthalmol Vis Sci 39. Okamoto H, Umeda S, Obazawa M, et al. Complement 2005;46:1907-1910. factor H polymorphisms in Japanese population with age- 27. Klein R, Klein BE, Jensen SC, Cruickshanks KJ. The re- related macular degeneration. Mol Vis 2006;12: 156-158. lationship of ocular factors to the incidence and progres- 40. Chen LJ, Liu DT, Tam PO, et al. Association of comple- sion of age-related maculopathy. Arch Ophthalmol ment factor H polymorphisms with exudative age-related 1998;116:506-513. macular degeneration. Mol Vis 2006;12:1536-1542. 28. Mukesh BN, Dimitrov PN, Leikin S, et al. Five-year in- 41. Gold B, Merriam JE, Zernant J, et al. Variation in factor cidence of age-related maculopathy: the Visual Impair- B (BF) and complement component 2 (C2) genes is as- ment Project. Ophthalmology 2004;111:1176-1182. sociated with age-related macular degeneration. Nat 29. Mitchell P, Wang JJ, Foran S, Smith W. Five-year inci- Genet 2006;38:458-462. dence of age-related maculopathy lesions: the Blue Mo- 42. Kanda A, Chen W, Othman M, et al. A variant of mito- untains Eye Study. Ophthalmology 2002;109:1092-1097. chondrial protein LOC387715/ARMS2, not HTRA1, is 30. Klein R, Rowland ML, Harris MI. Racial/ ethnic differences strongly associated with age-related macular degenera- in age-related maculopathy: Third National Health and Nu- tion. Proc Natl Acad Sci U S A 2007;104:16227-16232. trition Examination Survey. Ophthalmology 1995;102:371- 43. Clemons TE, Milton RC, Klein R, Seddon JM, Ferris FL 381. [Erratum, Ophthalmology 1995;102:1126.] III. Risk factors for the incidence of advanced age-related 31. Bressler SB, Munoz B, Solomon SD, West SK. Racial macular degeneration in the Age-Related Eye Disease differences in the prevalence of age-related macular de- Study (AREDS): AREDS report no. 19. Ophthalmology generation: the Salisbury Eye Evaluation (SEE) Project. 2005;112:533-539. Arch Ophthalmol 2008;126:241-245. 44. Khan JC, Thurlby DA, Shahid H, et al. Smoking and age 32. Seddon JM, Cote J, Page WF, Aggen SH, Neale MC. The related macular degeneration: the number of pack years US twin study of age-related macular degeneration: rela- of cigarette smoking is a major determinant of risk for tive roles of genetic and environmental influences. Arch both geographic atrophy and choroidal neovascularisa- Ophthalmol 2005;123:321-327. tion. Br J Ophthalmol 2006;90:75-80. 33. Hammond CJ, Webster AR, Snieder H, Bird AC, Gilbert 45. DeAngelis MM, Ji F, Kim IK, et al. Cigarette smoking, CE, Spector TD. Genetic influence on early age-related CFH, APOE, ELOVL4, and risk of neovascular age-re- maculopathy: a twin study. Ophthalmology 2002; lated macular degeneration. Arch Ophthalmol 2007; 109:730-736. 125:49-54 34. Seddon JM, Ajani UA, Mitchell BD. Familial aggregation 46. Klein BE, Klein R, Lee KE, Jensen SC. Measures of obe- of age-related maculopathy. Am J Ophthalmol 1997;123: sity and age-related eye diseases. Ophthalmic Epidemiol 199-206. 2001;8: 251-262. 35. Klein RJ, Zeiss C, Chew EY, et al. Complement factor H 47.Van Leeuwen R, Boekhoorn S, Vingerling JR, et al. Die- polymorphism in age-related macular degeneration. tary intake of antioxidants and risk of age-related macu- Science 2005;308:385-389. lar degeneration. JAMA 2005;294:3101-3107. 36. Edwards AO, Ritter R III, Abel KJ, Manning A, Panhuy- 48.Van den Langenberg GM, Mares-Perlman JA, Klein R, ACHAIKI IATRIKI Volume 28, Issue 2, October 2009 139

Klein BE, Brady WE, Palta M. Associations between an- vacizumab (Avastin): results of the Pan- American Col- tioxidant and zinc intake and the 5-year incidence of early laborative Retina Study Group (PACORES). Graefes age-related maculopathy in the Beaver Dam Eye Study. Arch Clin Exp Ophthalmol 2008;246:81-87. Am J Epidemiol 1998;148:204-214. 62. Kaiser PK, Treatment of Age-Related Macular Degene- 49. Klein R, Klein BE, Jensen SC, Cruickshanks KJ. The re- ration with Photodynamic Therapy (TAP) Study Group. lationship of ocular factors to the incidence and progres- Verteporfin therapy of subfoveal choroidal neovasculari- sion of age-related maculopathy. Arch Ophthalmol sation in age-related macular degeneration: 5-year results 1998;116:506-513. of two randomized clinical trials with an open-label ex- tension: TAP report no. 8. Graefes Arch Clin Exp Ophth- 50. Freeman EE, Munoz B, West SK, Tielsch JM, Schein almol 2006;244:1132-1142. OD. Is there an association between cataract surgery and agerelated macular degeneration? Data from three population-based studies. Am J Ophthalmol 2003;135:849-856. 51. Miller ER III, Pastor-Barriuso R, Dalal D, Riemersma RA, Appel LJ, Guallar E. Meta-analysis: high-dosage vitamin E supplementation may increase all-cause mortality. Ann Intern Med 2005;142:37-46. 52. Lonn E, Bosch J, Yusuf S, et al. Effects of long-term vitamin E supplementation on cardiovascular events and cancer: a randomized controlled trial. JAMA 2005;293: 1338-1347. 53. Τhornton J, Edwards R, Mitchell P, Harrison RA, Buchan I, Kelly SP. Smoking and age-related macular degeneration: a review of association. Eye 2005;19:935-944. 54. Bidwell G, Sahu A, Edwards R, Harrison RA, Thornton J, Kelly SP. Perceptions of blindness related to smoking: a hospital- based cross-sectional study. Eye 2005;19:945-948. 55. Evans JR, Fletcher AE, Wormald RP. 28,000 Cases of age related macular degeneration causing visual loss in people aged 75 years and above in the United Kingdom may be at- tributable to smoking. Br J Ophthalmol 2005;89:550-553 56. Colenbrander A, Goodwin L, Fletcher DC. Vision rehabi- litation and AMD. Int Ophthalmol Clin 2007;47:139-148. 57. Jager RD, Aiello LP, Patel SC, Cunningham ET Jr. Risks of intravitreous injection: a comprehensive review. Re- tina 2004;24:676-698. 58. Gragoudas ES, Adamis AP, Cunningham ET Jr, Feinsod M, Guyer DR. Pegaptanib for neovascular age-related macular degeneration. N Engl J Med 2004;351:2805-2816. 59. Rosenfeld PJ, Brown DM, Heier JS, et al. Ranibizumab for neovascular age-related macular degeneration. N Engl J Med 2006;355:1419-1431. 60. Spaide RF, Laud K, Fine HF, et al. Intravitreal bevacizumab treatment of choroidal neovascularization secondary to agerelated macular degeneration. Retina 2006;26:383-390. 61. Wu L, Martinez-Castellanos MA, Quiroz-Mercado H, et al. Twelve-month safety of intravitreal injections of be- Aνασκόπηση Review Οξεία Σκωληκοειδίτιδα και Εγκυμοσύνη Acute appendicitis and Pregnancy

SUMMARY Acute appendicitis and Pregnancy

Ioannis Thanasas, Themistoklis Boursianis,Vasiliki Stavropoulou, Paulos Keskerides Department of Obstetrics and Gynecology, “Mamatsio” General Hospital of Kozani, Kozani, Greece Acute appendicitis is the most common non – obstetric cause for exploratory laparotomy during pregnancy. Diagnosis is not easy. The usual mild clinical image which many times mimics the gestation’s normal discomforts, and particularly, the normal changes of anatomical relationships caused by the gradual increase of the uterus’ size during pregnancy are likely to delay the timely and correct diagnosis of the disease. The big dilemma in treating acute appendicitis during pregnancy is the timely and proper decision making for the surgical exploration of the disease (laparoscopy/laparotomy). The modern obstetrician – gynecologist’s main concern should be his proper update about the way this condition could affect the pregnancy or be affected by it, but also his active participation in the diagnostic exploration and therapeutic treatment of the acute surgical problem, in order to insure a better health for the mother and the fetus. In this article based on modern data we attempt a brief review of the literature of acute appendicitis during pregnancy, mostly about diagnosis, treatment and prognosis. [Ach Iatr 2009;28:140-146] Key words: acute appendicitis, diagnosis, management, pregnancy, prognosis Correspondence: Ioannis Thanasas, Settlement of Agia Triada 3, Trikala 42100, Greece Tel : +30 24310 29103, mobile: +6944 766469, e-mail: [email protected] ACHAIKI IATRIKI Volume 28, Issue 2, October 2009 141

Ιωάννης Θανασάς, ΠΕΡΙΛΗΨΗ Θεμιστοκλής Μπουρσιάνης, Βασιλική Σταυροπούλου, Η οξεία σκωληκοειδίτιδα αποτελεί την πιο κοινή μη μαιευτική αιτία ερευνητι- Παύλος Κεσκερίδης κής λαπαροτομίας στην εγκυμοσύνη. Η διάγνωση δεν είναι εύκολη. Μαιευτική – Γυναικολογική κλινική, Η συνήθης ήπια κλινική εικόνα που πολλές φορές μιμείται τις φυσιολογικές ενο- Γενικό Νοσοκομείο Κοζάνης «Μαμάτσειο» χλήσεις της κύησης, και ιδιαίτερα, οι φυσιολογικές μεταβολές των ανατομικών σχέσεων που προκαλεί η σταδιακή αύξηση του μεγέθους της μήτρας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης είναι δυνατόν να καθυστερήσουν την έγκαιρη και ορθή διάγνωση της νόσου. Το μεγάλο δίλλημα στην αντιμετώπιση της οξείας σκωληκοειδίτιδας στην εγκυμοσύνη είναι η λήψη έγκαιρης και ορθής απόφασης για τη χειρουργική διερεύνηση της νόσου (λαπαροσκόπηση/λαπαροτομία). Κύριο μέλημα του σύγχρονου μαιευτήρα – γυναικολόγου πρέπει να αποτελεί η σωστή ενημέρωσή του σχετικά με τον τρόπο που η πάθηση μπορεί να επηρεάσει την εγ- κυμοσύνη, ή αντίθετα να επηρεασθεί από αυτή, αλλά και η ενεργός συμμετοχή του στη διαγνωστική διερεύνηση και θεραπευτική αντιμετώπιση του οξέος χει- ρουργικού προβλήματος, προκειμένου να διασφαλισθεί η καλύτερη υγεία για τη μητέρα και το έμβρυο. Στο παρόν άρθρο με βάση τα σύγχρονα δεδομένα επιχει- ρείται μια σύντομη βιβλιογραφική ανασκόπηση της οξείας σκωληκοειδίτιδας στην εγκυμοσύνη, αναφορικά κυρίως με τη διάγνωση, την αντιμετώπιση και την πρόγνωση. [Αχ Ιατρ 2009;28:140-146]

Λέξεις κλειδιά: οξεία σκωληκοειδίτιδα, εγκυμοσύνη, διάγνωση, αντιμετώπιση, πρόγνωση.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ Οι παθήσεις του πεπτικού συστήματος οι οποίες μπορεί να είναι αποτέ- λεσμα της ίδιας της κύησης ή να προϋπάρχουν ή να εμφανίζονται τυχαία κατά τη διάρκεια αυτής παρουσιάζουν ιδιαίτερο κλινικό ενδιαφέρον. Οι φυσιολογικές ανατομικές, μορφολογικές, λειτουργικές, μεταβολικές, αι- μοδυναμικές και βιοχημικές αλλαγές που υφίσταται ο μητρικός οργανι- σμός κατά την εξέλιξη της κύησης, αλλά και οι δυνητικοί κίνδυνοι για τη μητέρα και το έμβρυο επηρεάζουν σε άλλοτε άλλο βαθμό την κλινική εκ- δήλωση, τη διάγνωση, την αντιμετώπιση και την πρόγνωση των οξέων χειρουργικών παθήσεων στην εγκυμοσύνη.1 Η οξεία σκωληκοειδίτιδα είναι η πιο κοινή μη μαιευτική αιτία ερευνητι- κής λαπαροτομίας στην κύηση. Η συχνότητα εμφάνισης της νόσου φαί- νεται να είναι η ίδια τόσο για τις έγκυες, όσο και για τις μη έγκυες γυναίκες. Γενικά, η επίπτωση της σκωληκοειδίτιδας στην εγκυμοσύνη υπολογίζεται ότι αφορά στο 0.05% - 0.07% του συνόλου των κυήσεων. Είναι περισσότερο συχνή στο δεύτερο τρίμηνο και αφορά περίπου στο Αλληλογραφία: Ιωάννης Κ. Θανασάς 27% - 60% των περιπτώσεων. Λιγότερο συχνά μπορεί να εκδηλωθεί στο Συνoικισμός Αγίας Τριάδας 3 πρώτο και το τρίτο τρίμηνο της κύησης με συχνότητα που κυμαίνεται από 2 42100 Τρίκαλα 19% - 36% και 15% - 33%, αντίστοιχα. Τηλ.: 2431029103 / 6944766469 E – Mail: [email protected] ΔΙΑΓΝΩΣΗ Yποβλήθηκε 16/8/09 Η διάγνωση της οξείας σκωληκοειδίτιδας στην εγκυμοσύνη είναι δύ- Αναθεωρημένη έγινε δεκτή 6/9/09 σκολη. Τα ποσοστά διαγνωστικού λάθους παραμένουν υψηλά και φαίνε- 142 ΑΧΑΪΚΗ ΙΑΤΡΙΚΗ Τόμος 28ος, τεύχος 2, Οκτώβριος 2009

ται να ξεπερνούν το 20% των περιπτώσεων.3 Ο κοιλια- Η «φυσιολογική» λευκοκυττάρωση της κύησης μέχρι κός πόνος αποτελεί το κυρίαρχο σύμπτωμα και παρα- και 16000/μl δυσκολεύει την έγκαιρη διάγνωση της τηρείται σχεδόν στο σύνολο των περιπτώσεων. νόσου, με δεδομένο ότι ο αριθμός των λευκών αιμο- Συνήθως είναι ήπιος, βύθιος, μη θορυβώδης με εντό- σφαιρίων δεν ξεπερνά σε όλες τις περιπτώσεις οξείας πιση σε σημείο κατά μήκος της δεξιάς επιφάνειας της σκωληκοειδίτιδας το όριο αυτό. Παρόλα αυτά όμως, κοιλιακής χώρας ανάλογα με την ηλικία της κύησης. Η «στροφή» του τύπου προς τα αριστερά διαπιστώνεται ναυτία, οι έμετοι, η ανορεξία και ο πυρετός αποτελούν στο 75% των ασθενών και θέτει σοβαρή υποψία ύπαρ- συχνές εκδηλώσεις της νόσου που συνοδεύουν το κοι- ξης οξείας φλεγμονής.6 Σημαντικές παθολογικές κατα- λιακό άλγος. Η ναυτία αποτελεί το πιο σταθερό συνοδό στάσεις μαιευτικής/γυναικολογικής ή άλλης προέλευσης2 σύμπτωμα και είναι παρούσα σε όλες σχεδόν τις περι- που χρήζουν διαφορικής διάγνωσης από την οξεία σκω- πτώσεις. Έμετοι και ανορεξία παρατηρούνται στα 2/3 ληκοειδίτιδα στην κύηση φαίνονται στον παρακάτω πί- και 1/3 – 2/3 των εγκύων ασθενών, αντίστοιχα. Ο πυ- νακα (πίνακας 1). ρετός και η ταχυκαρδία ποικίλουν και δεν αποτελούν Παρόλο που η διάγνωση της σκωληκοειδίτιδας στην αξιόπιστο κλινικό διαγνωστικό κριτήριο.4 Ο υψηλός εγκυμοσύνη προεγχειρητικά βασίζεται κυρίως στο πυρετός και η κακή γενική κατάσταση της ασθενούς ιστορικό και την κλινική εξέταση δεν αμφισβητείται η θέτουν την υποψία διάτρησης της σκωληκοειδούς και χρησιμότητα των απεικονιστικών μεθόδων.7 Ο υπερη- την πρόκληση γενικευμένης περιτονίτιδας. Η ρήξη της χογραφικός έλεγχος (US) με την ειδική τεχνική της σκωληκοειδούς είναι περισσότερο συχνή στις έγκυες βαθμιαίας συμπίεσης (real – time high – resolution συγκριτικά με τον γενικό πληθυσμό και αυξάνει ση- sonography with graded compression technique) έχει μαντικά την μητρική και περιγεννητική νοσηρότητα και υψηλή ειδικότητα στη διάγνωση της νόσου με την προ- θνησιμότητα.5 ϋπόθεση η σκωληκοειδής απόφυση να απεικονίζεται Το ιδιαίτερο χαρακτηριστικό κλινικό γνώρισμα της χωρίς ασαφή υπερηχογραφικά ευρήματα. Ωστόσο, η σκωληκοειδίτιδας στην εγκυμοσύνη είναι η μετατόπιση ευαισθησία της μεθόδου δεν είναι τόσο υψηλή συγκρι- του σημείου ευαισθησίας (σημείο McBurney) στο δεξιό τικά με αυτή της αξονικής τομογραφίας (CT) η οποία πλάγιο κοιλιακό τοίχωμα. Η μετατόπιση αυτή οφείλε- όμως έχει το μειονέκτημα της χρήσης ιοντίζουσας ακτι- ται στην προοδευτική προς τα άνω, δεξιά και πίσω νοβολίας που μπορεί να προκαλέσει βλάβη στο έμβρυο παρεκτόπιση της θέσης του τυφλού και της σκωλη - και για αυτό δε θα πρέπει να αποτελεί μέθοδο εκλογής κοειδούς απόφυσης κατά την πρόοδο της εγκυμοσύνης για τη διάγνωση της οξείας σκωληκοειδίτιδας στις έγ- που προκαλείται εκ πιέσεως από την αύξηση του μεγέ- κυες γυναίκες. Η αδυναμία υπερηχογραφικής απεικό- θους της μήτρας. Έτσι, πέραν των άτυπων εκδηλώσεων νισης της σκωληκοειδούς σε κάθε περίπτωση υποψίας της νόσου ο πόνος στο πρώτο τρίμηνο εντοπίζεται στο οξείας φλεγμονής πρέπει να θέτει δίλλημα ανάμεσα δεξιό κάτω τεταρτημόριο της κοιλίας και εύκολα στην απόφαση για ερευνητική λαπαροτομία με βάση μπορεί να αποδοθεί σε ευαισθησία των στρογγύλων μόνο τα κλινικά κριτήρια και στην διερεύνηση της συνδέσμων της μήτρας (σύνδρομο των στρογγύλων νόσου με απεικονιστικό έλεγχο.8 Πρόσφατα, ο Pen- συνδέσμων). Στο δεύτερο τρίμηνο ο πόνος εντοπίζεται drosa και οι συνεργάτες του υποστήριξαν ότι η απεικό- στην δεξιά κοιλιακή χώρα στο επίπεδο του ομφαλού, νιση μαγνητικού συντονισμού (MRI) αναμένεται ενώ στο τελευταίο τρίμηνο της κύησης ο πόνος μπορεί μελλοντικά να συμβάλλει σημαντικά στη διάγνωση της να είναι διάχυτος ή να εντοπίζεται στο δεξιό άνω τε- οξείας κοιλίας στην κύηση και να αντικαταστήσει την ταρτημόριο της κοιλίας (σχήμα 1). Η αναπηδώσα ευαι- «βλαπτική» για το έμβρυο CT. Στη μελέτη τους που πε- σθησία (rebound), το σημείο του ψοίτου μυός, όπως και ριελάμβανε 51 έγκυες με συμπτωματολογία οξείας το σημείο Rovsing παρατηρούνται λιγότερο συχνά σκωληκοειδίτιδας οι οποίες αξιολογήθηκαν με MRI και 4 στην εγκυμοσύνη από ότι στις μη έγκυες γυναίκες. US διαπίστωσαν ευαισθησία, ειδικότητα, θετική προ- Η λευκοκυττάρωση, η αυξημένη ταχύτητα καθίζη- γνωστική αξία, αρνητική προγνωστική αξία και ακρί- σης των ερυθρών αιμοσφαιρίων (ΤΚΕ) και η θετικο- βεια 100%, 93.6%, 1.4%, 100%, και 94%, αντίστοιχα.10 ποίηση της C – αντιδρώσας πρωτεΐνης (CRP) πρέπει Με πιο πρόσφατη δημοσίευση ο ίδιος συγγραφέας και να αξιολογούνται με πολύ προσοχή, καθόσον μπορούν οι συνεργάτες του μελετώντας για μια χρονική περίοδο να παρατηρηθούν και στην φυσιολογική εγκυμοσύνη. 5 ετών (2002 – 2007) τα αποτελέσματα της μαγνητικής ACHAIKI IATRIKI Volume 28, Issue 2, October 2009 143

τομογραφίας σε αρνητικές για οξεία σκωληκοειδίτιδα της νόσου. Υπολογίζεται ότι το χρονικό διάστημα από λαπαροτομίες, καθώς και την αναγκαιότητα εκτέλεσης την εκδήλωση των συμπτωμάτων μέχρι τη χειρουργική συμπληρωματικής αξονικής τομογραφίας σε 148 έγ- επέμβαση, προκειμένου να διασφαλισθεί η καλύτερη κυες κλινικά ύποπτες για οξεία σκωληκοειδίτιδα κατέ- υγεία για τη μητέρα και το έμβρυο δεν πρέπει να υπερ- δειξαν τη μεγάλη διαγνωστική αξία της μαγνητικής βαίνει τις 20 ώρες.17 Επιπλέον, τα αυξημένα ποσοστά τομογραφίας έναντι των υπερήχων και την ανάγκη για διαγνωστικού λάθους που κυμαίνονται από 25% - 50% την αποφυγή της έκθεσης στην ακτινοβολία της αξονι- και κατά άλλους ερευνητές μπορούν να φτάσουν και κής τομογραφίας στις περισσότερες των περιπτώ- στο 75% των περιπτώσεων κάνουν ακόμη πιο δύσκολη σεων.11 Παρόμοια, o Israel και οι συνεργάτες του τη λήψη της απόφασης για χειρουργική επέμβαση (λα- δημοσίευσαν ότι όταν η σκωληκοειδής απόφυση απει- παροσκόπηση ή λαπαροτομία), δεδομένων των κινδύ- κονίζεται στην MRI η ευαισθησία, η ειδικότητα, η θε- νων που αυτή μπορεί να επιφυλάσσει στην ομαλή τική προγνωστική αξία και η αρνητική προγνωστική εξέλιξη της εγκυμοσύνης.18 αξία για τη διάγνωση της οξείας σκωληκοειδίτιδας Το είδος της λαπαροτομίας εξαρτάται από διάφο- είναι 100% για όλες τις παραμέτρους. Αντίθετα, στην ρους παράγοντες, όπως το μέγεθος της μήτρας, την ηλι- υπερηχογραφική απεικόνιση της σκωληκοειδούς η κίας της κύησης, το είδος του κοιλιακού πόνου, τη θέση ευαισθησία και η αρνητική προγνωστική αξία κατέρ- του κοιλιακού πόνου και την παρουσία περιτονίτιδας. 12 χονται στο 50% και 66%, αντίστοιχα. Τόσο το είδος της λαπαροτομίας, όσο και οι εγχειρητι- κοί χειρισμοί διευκολύνονται από μια ορισμένη πλάγια ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ θέση της ασθενούς στο χειρουργικό τραπέζι, ειδικά Η αντιμετώπιση της οξείας σκωληκοειδίτιδας στην εγ- όταν πρόκειται για παχύσαρκα άτομα. Η θέση της κυμοσύνη είναι σχεδόν πάντα χειρουργική. Η προφυ- τομής συνήθως αφορά στο σημείο της μέγιστης ευαι- λακτική χορήγηση αντιβιοτικών κατά την επέμβαση σθησίας σε συνάρτηση με την ηλικία της κύησης και και μετεγχειρητικά ενδείκνυται σχεδόν σε κάθε περί- την παρουσία ή όχι επιπλοκών. Στο τελευταίο τρίμηνο πτωση, και ιδιαίτερα σε επιπλεγμένες καταστάσεις, της κύησης, καθώς και σε περιπτώσεις ρήξης της σκω- όπως μετά από διάτρηση της σκωληκοειδούς, περιτο- ληκοειδούς και εκδήλωσης διάχυτης περιτονίτιδας η νίτιδα ή γαγγραινώδης μορφή σκωληκοειδίτιδα. Τη θε- δεξιά παράμεση τομή εξασφαλίζει το καλύτερο διεγ- ραπεία πρώτης γραμμής αποτελούν η αμπυκυλλίνη ή χειρητικό οπτικό πεδίο και τους ηπιότερους εγχειρητι- οι κεφαλοσπορίνες δεύτερης γενεάς σε συνδυασμό με κούς χειρισμούς.19 μετρονιδαζόλη ανάλογα με τη βαρύτητα της νόσου.13,14 Υπό κατάλληλες συνθήκες η λαπαροσκοπική σκω- Σε αντίθεση με την παραπάνω παλαιότερη και ευρέως ληκοειδεκτομία μπορεί να είναι εξίσου ασφαλής όσο διαδεδομένη άποψη, πρόσφατα ο Young και οι συνερ- και η ανοικτή προσπέλαση με τη διαφορά ότι δεν δύ- γάτες του με αφορμή την επιτυχή έκβαση κυήσεων ναται η εκτέλεσή της στο τελευταίο τρίμηνο της εγκυ- μετά από συντηρητική, μη χειρουργική αντιμετώπιση μοσύνης. Δεν βρέθηκαν να υπάρχουν στατιστικές εγκύων με ρήξη της σκωληκοειδούς απόφυσης στο δεύ- διαφορές ανάμεσα στις δύο μεθόδους σχετικά με τη τερο και στο τελευταίο τρίμηνο της κύησης κατέληξαν διάρκεια της κύησης, το Apgar score και το βάρος γέν- στο συμπέρασμα ότι, όπως και στις μη έγκυες γυναίκες νησης των νεογνών. Οι κάποιες ανησυχίες που έχουν η συντηρητική φαρμακευτική αντιμετώπιση της διά- εκφραστεί ως προς την αύξηση της ενδοκοιλιακής πίε- τρησης της σκωληκοειδούς στην εγκυμοσύνη ίσως σης και τη χρήση του διοξειδίου του άνθρακα για τον αποτελεί μία καλή εναλλακτική θεραπευτική επιλογή.15 σχηματισμό του πνευμοπεριτοναίου δεν έχουν επιβε- Σχετικά με την προφυλακτική χρήση των διαφόρων το- βαιωθεί. Το κύριο πλεονέκτημα της λαπαροσκοπικής κολυτικών φαρμάκων οι απόψεις διίστανται στη διεθνή μεθόδου είναι η χρήση ηπιότερων φαρμάκων για την βιβλιογραφία. Φαίνεται ότι δεν θεωρείται απαραίτητη αναισθησία με αποτέλεσμα ο κίνδυνος εμβρυικής δυ- στην μη επιπλεγμένη σκωληκοειδίτιδα, αλλά μπορεί να σχέρειας να είναι μειωμένος. Επιπλέον, ο μικρότερος κριθεί αναγκαία όταν η νόσος είναι προχωρημένη.16 χρόνος νοσηλείας, ο ηπιότερος μετεγχειρητικός πόνος, Το μεγάλο δίλλημα στην αντιμετώπιση της σκωλη- το καλύτερο διεγχειρητικό οπτικό πεδίο και η συντο- κοειδίτιδας στην εγκυμοσύνη είναι η λήψη έγκαιρης μότερη επανακινητοποίηση του εντέρου, και γενικό- και ορθής απόφασης για την χειρουργική διερεύνηση τερα της ασθενούς αποτελούν βασικά πλεονεκτήματα 144 ΑΧΑΪΚΗ ΙΑΤΡΙΚΗ Τόμος 28ος, τεύχος 2, Οκτώβριος 2009

της λαπαροσκοπικής τεχνικής έναντι της ανοικτής λα- ρεί να ξεπεράσει το 4% των περιπτώσεων.23 παροτομίας.20 Πρόσφατα, ο Walsh και οι συνεργάτες Έτσι, κύριο μέλημα του σύγχρονου μαιευτήρα – γυ- του αναλύοντας τα αποτελέσματα της μελέτης τους που ναικολόγου θα πρέπει να αποτελεί η σωστή ενημέρωσή περιελάμβανε 637 περιπτώσεις λαπαροσκοπικής σκω- του σχετικά με τον τρόπο που η πάθηση μπορεί να επη- ληκοειδεκτομίας στην εγκυμοσύνη για ένα διάστημα ρεάσει την εγκυμοσύνη ή αντίθετα να επηρεασθεί από 27 ετών (1980 – 2007) δημοσίευσαν ότι η ανοικτή σκω- αυτή, αλλά και η ενεργός συμμετοχή του στη διαγνω- ληκοειδεκτομία ίσως είναι πιο ασφαλής για τις έγκυες στική διερεύνηση και θεραπευτική αντιμετώπιση του που έχουν ένδειξη χειρουργικής αντιμετώπισης. Πιο οξέος χειρουργικού προβλήματος, προκειμένου να δια- συγκεκριμένα, έδειξαν ότι παρόλο που η λαπαροσκο- σφαλισθεί η καλύτερη υγεία για τη μητέρα και το έμ- πική προσέγγιση στην εγκυμοσύνη σχετίζεται με χα- βρυο – νεογνό.24 μηλά ποσοστά εγχειρητικών επιπλοκών σε όλα τα Πίνακας 1. τρίμηνα και η συχνότητα εκδήλωσης πρόωρου τοκετού Παθολογικές καταστάσεις μαιευτικής/γυναικολογικής είναι ίδια ή και χαμηλότερη ίσως στην λαπαροσκοπική και άλλης προέλευσης που χρήζουν διαφορικής διά- μέθοδο, η συχνότητα της εμβρυικής απώλειας ήταν ση- γνωσης από την οξεία σκωληκοειδίτιδα στην εγκυμο- μαντικά αυξημένη συγκριτικά με την ανοικτή λαπαρο- σύνη. τομία.21 Αντίθετα, ο Yau και οι συνεργάτες του στη μελέτη τους που περιελάμβανε 1133 χειρουργημένες • μαιευτικές/γυναικολογικές καταστάσεις έγκυες για οξεία σκωληκοειδίτιδα συγκρίνοντας την — ωοθηκική κύστη λαπαροσκοπική με την ανοικτή προσπέλαση διαπί- στωσαν ότι η λαπαροσκοπική σκωληκοειδεκτομία — συστροφή εξαρτήματος ακόμη και για τις επιπλεγμένες μορφές της νόσου είναι — σαλπιγγίτιδα ασφαλής. Πιο συγκεκριμένα, η λαπαροσκοπική επέμ- — ραγείσα κύστη ωχρού σωματίου βαση έναντι της ανοικτής σχετίζεται με σημαντική μεί- — εκφυλισθέν ινομύωμα της μήτρας ωση της χρονικής διάρκειας της επέμβασης (55 λεπτά έναντι 70 λεπτά), με χαμηλότερο κίνδυνο μόλυνσης — έκτοπη εγκυμοσύνη (0.6% έναντι 10%) και ελάττωση του χρόνου νοση- — αποκόλληση πλακούντα λείας των ασθενών (5 ημέρες έναντι 6 ημέρες στην — χοριοαμνιονίτιδα ανοικτή λαπαροτομία).22 — προεκλαμψία ΠΡΟΓΝΩΣΗ — έκλυση πρόωρου τοκετού — υπερέμεση της κύησης Η πρόγνωση εξαρτάται από την ηλικία της εγκυμοσύ- νης και την καθυστέρηση της διάγνωσης. Η καθυστε- • μη μαιευτικές/γυναικολογικές καταστάσεις ρημένη διάγνωση είναι δυνατόν να οδηγήσει στην — γαστρεντερίτιδα εκδήλωση γενικευμένης περιτονίτιδας και σηψαιμίας μετά από ρήξη περισκωληκοειδικού αποστήματος και — παθήσεις ουροποιητικού να αυξήσει σημαντικά τη μητρική και περιγεννητική — πυελονεφρίτιδα νοσηρότητα και θνησιμότητα. Οι πρόωρες συστολές — χολοκυστίτιδα της μήτρας και η έκλυση πρόωρου τοκετού (σε ποσο- — χολοληθίαση στό 83% και 13% - 16%, αντίστοιχα στο τελευταίο τρί- μηνο) αποτελούν τις κυριότερες επιπλοκές της νόσου.18 — παγκρεατίτιδα Η εμβρυική απώλεια σε περιπτώσεις εντοπισμένης μη — νεφρολιθίαση επιπλεγμένης οξείας φλεγμονής κυμαίνεται από 0% - — μεσεντέριο αδενίτιδα 1.5%, ενώ μετά από ρήξη της σκωληκοειδούς και εκ- — εκκολπωματίτιδα του παχέος εντέρου δήλωση περιτονίτιδας ανέρχεται στο 20% - 35% των περιπτώσεων. Η μητρική θνησιμότητα σήμερα είναι — πνευμονική εμβολή εξαιρετικά σπάνια. Μόνο σε προχωρημένη εγκυμο- — πνευμονία σύνη, αλλά και σε επιπλεγμένες μορφές της νόσου μπο- ACHAIKI IATRIKI Volume 28, Issue 2, October 2009 145

ξυφοειδής απόφυση 4. Carol EH Scott – Conner, Robin Perry. Acute abdomen and pregnancy. Emedicine article. Updated: Jun 7, 2006 http://www.emedicine.medscape.com/article/195976- overview. 5. Somani RA, Kaban G, Cuddington G, McArthur R. Ap- pendicitis in pregnancy: a rare presentation. CMAJ 2003; 168:1020. 3 6. Munoz M, Usatine RP. Abdominal pain in a pregnant woman. J Fam Pract 2005;54:665–668.

2 7. Brown JJ, Wilson C, Coleman S, Joypaul BV. Appen- dicitis in pregnancy: an ongoing diagnostic dilemma. Col- - ομφαλός orectal Dis 2009;11:116–122. 1 σημείο 8. Williams R, Shaw J. Ultrasound scanning in the diagno- x McBurney sis of acute appendicitis in pregnancy. Emerg Med J 2007;24:359–360. 9. Terasawa T, Blackmore CC, Bent S, Kohlwes RJ. Sys- tematic review: computed tomography and ultrasonogra- phy to detect acute appendicitis in adults and adolescents. Ann Intern Med 2004;141:537–546. ηβική σύμφυση 10. Pedrosa I, Levine D, Eyvazzadeh AD, Siewert B, Ngo L, Σχήμα 1. Rofsky NM. MR imaging evaluation of acute appendicitis in pregnancy. Radiology 2006;238:891–899. Σχηματική απεικόνιση της χαρακτηριστικής προοδευτικής μετατόπισης του τυφλού και της σκωληκοειδούς απόφυσης 11. Pedrosa I, Lafornara M, Pandharipande PV, Goldsmith προς τα πάνω, δεξιά και πίσω στο δεξιό πλάγιο κοιλιακό τοί- JD, Rofsky NM. Pregnant patients suspected of having χωμα κατά την πρόοδο της εγκυμοσύνης, με αποτέλεσμα acute appendicitis: effect of MR imaging on negative la- κατά την ψηλάφηση τα σημεία ευαισθησίας να βρίσκονται parotomy rate and appendiceal perforation rate. Radiol- ψηλότερα και προς τα έξω (μαύρο βέλος). (1, 2 & 3: περιο- ogy 2009;250:749–757. χές εντοπιζόμενης ευαισθησίας που χαρακτηρίζουν την οξεία 12. Israel GM, Malguria N, McCarthy S, Copel J Weinreb J. σκωληκοειδίτιδα κατά το πρώτο, δεύτερο και τρίτο τρίμηνο MRI vs. ultrasound for suspected appendicitis during της κύησης, αντίστοιχα. Χ: σημείο McBurney – σημείο ευαι- pregnancy. J Magn Reson Imaging 2008;28:428–433. σθησίας της σκωληκοειδίτιδας που φυσιολογικά στην μη έγκυο γυναίκα αντιστοιχεί στο έξω τριτημόριο της νοητής 13. Stone K. Acute abdominal emergencies associated with γραμμής που ενώνει τον ομφαλό με την άνω δεξιά λαγόνιο pregnancy. Clin Obstet Gynecol 2002;45:553–561. ακρολοφία). (Δικό μας σχήμα). 14. Niebyl JR. Antibiotics and other anti–infective agents in pregnancy and lactation. Am J Perinatol 2003;20:405–414. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 15. Young BC, Hamar BD, Levine D, Roque H. Medical 1. Gastrointestinal Disorders. In: Cunningham G, Leveno management of ruptured appendicitis in pregnancy. Ob- K, Bloom S, Hauth J, Gilstrap L, Wenstrom K eds. stet Gynecol 2009;114:453–456. st Williams Obstetrics, 22 Edition, McGraw–Hill, 2005: 16. Hee P, Viktrup L. The diagnosis of appendicitis during 1111–1123. pregnancy and maternal and fetal outcome after appen- 2. Pastore PA, Loomis DM, Sauret J. Appendicitis in preg- dectomy. Int J Gynaecol Obstet 1999;65:129–135. nancy. J Am Board Fam Med 2006;19:621–626. 17. Yilmaz HG, Akgun Y, Bac B, Celik Y. Acute appendicitis in pregnancy – risk factors associated with principal out- 3. McGory ML, Zinqmond DS, Tillou A, Hiatt JR, Ko CY, comes: A case control study. Int J Surg 2007;5:192– 197. Cryer HM. Negative appendectomy in pregnant women is associated with a substantial risk of fetal loss. J Am Coll 18. Barclay L, Nghiem HT. Appendectomy during pregnancy. Surg 2007;205:534–540. Increases risk for adverse fetal outcomes. Am Coll Surg 146 ΑΧΑΪΚΗ ΙΑΤΡΙΚΗ Τόμος 28ος, τεύχος 2, Οκτώβριος 2009

2007;205:534–540. 19. Chawla S, Vardhan S, Jog SS. Appendicitis during pregnancy. MJAFI 2003;59:212–215. 20. Guttman R, Goldman RD, Koren G. Appendicitis during pregnancy. Can Fam Physician 2004;50:355–357. 21. Walsh CA, Tang T, Walsh SR. Laparoscopic versus open appendicectomy in pregnancy: a systematic review. Int J Surg 2008;6:339–344. 22. Yau KK, Siu WT, Tang CN, Yang GP, Li MK. Laparo- scopic versus open appendectomy for complicated appendicitis. J Am Coll Surg 2007;205:60–65. 23. Malangoni MA. Gastrointestinal surgery and pregnancy. Gastroenterol Clin North Am 2003;32:181–200. 24. Χειρουργικές επεμβάσεις και επιπλοκές στη διάρκεια της κύησης. Στο: Μαμόπουλος ΜΑ, Ρούσσος ΔΧ. Σύγχρονη διάγνωση και θεραπεία στη μαιευτική και γυναικολογία. 9η Έκδοση, Εκδόσεις Σιώκης, 2005:541–559. Aνασκόπηση Review Δερματικές Εκδηλώσεις της Φλεγμονώδους Νόσου του Εντέρου Cutaneous Manifestations of inflammatory Bowel Disease

SUMMARY Cutaneous Manifestations of inflammatory Bowel Disease

Sophia Georgiou, Dionysios Tsambaos Department Dermatology, University of Patras Medical School, Patras, Greece Cutaneous lesions are among the most frequent extraintestinal manifestations of inflammatory bowel disease (IBD). They may precede, simultaneously occur with or postdate the onset of the intestinal disease and can significantly contribute to the morbidity and impairment of the over- all quality of life of the affected patients. In this article, cutaneous manifestations of IBD are reviewed with particular emphasis on their clinicopathological and therapeutic aspects. [Ach Iatr 2009;28:147-162] Key words: Crohn`s disease, inflammatory bowel disease, skin, ulcerative colitis Correspondence: Sophia Georgiou, Department of Dermatology, University of Patras Medical School, Patras, Rio, Greece. Tel: +30 2610 994670, Fax: +30 2610 993951, e-mail: [email protected] 148 ΑΧΑΪΚΗ ΙΑΤΡΙΚΗ Τόμος 28ος, τεύχος 2, Οκτώβριος 2009

Σoφία Γεωργίου, ΠΕΡΙΛΗΨΗ Διονύσιος Τσαμπάος Δερματολογική Κλινική Πανεπιστημίου Πατρών Οι δερματικές εκδηλώσεις συγκαταλέγονται μεταξύ των πλέον συχνών εξωεντε- ρικών διαταραχών της φλεγμονώδους νόσου του εντέρου (ΦΝΕ). Είναι δυνατόν να προηγούνται ή να έπονται των εκδηλώσεων από τον εντερικό σωλήνα ή και να συνυπάρχουν με αυτές και να επηρρεάζουν δυσμενώς την νοση- ρότητα και την ποιότητα ζωής των προσβεβλημένων ασθενών. Στο άρθρο αυτό γίνεται συνοπτική παρουσίαση της κλινικής μορφολογίας των δερματικών εκδη- λώσεων της ΦΝΕ και παρατίθενται σύγχρονα δεδομένα σχετικά με την αιτιοπα- θογένεια, την ιστοπαθολογική εικόνα και την θεραπευτική τους αντιμετώπιση. [Αχ Ιατρ 2009;28:147-162]

Λέξεις ευρετηρίου: Φλεγμονώδης νόσος του εντέρου, δέρμα, νόσος Crohn, ελκώ- δης κολίτις

ΕΙΣΑΓΩΓΗ Οι δερματικές εκδηλώσεις συγκαταλέγονται μεταξύ των πλέον συχνών εξωεντερικών διαταραχών της φλεγμονώδους νόσου του εντέρου (ΦΝΕ), οι οποίες δυνατόν να προηγούνται ή να έπονται εκείνων του εντερικού σωλήνος ή και να συνυπάρχουν με αυτές (1,2). Εμφανίζονται σε ποσοστό 10%-20% των ασθενών με ΦΝΕ (3,4), σε 5%-44% εκείνων με νόσο Crohn (NC) (5,6) και σε ποσοστό 9%-19% των ασθενών με ελκώδη κολίτιδα (EK) (7). Αναλόγως του αιτιοπαθογενετικού τους μηχανισμού οι δερμα- τικές εκδηλώσεις της ΦΝΕ διακρίνονται στις ακόλουθες 4 κατηγορίες (7): 1. Στις ειδικές δερματικές εκδηλώσεις, η αιτιοπαθογένεια των οποίων είναι ταυτόσημη με εκείνη της εντερικής νόσου 2. Στις αντιδραστικές δερματικές εκδηλώσεις, οι οποίες προκαλούνται με ανοσολογικό μηχανισμό στα πλαίσια της διασταυρούμενης αντιγονι- κότητος δέρματος και εντέρου 3. Στις συνδεόμενες με την ΦΝΕ δερματοπάθειες και 4. Στις δευτεροπαθείς δερματικές εκδηλώσεις, οι οποίες οφείλονται σε επιπλοκές της ΦΝΕ ή σε ανεπιθύμητες ενέργειες της θεραπείας.

1. ΕΙΔΙΚΕΣ ΔΕΡΜΑΤΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΤΗΣ ΦΝΕ 1.1. Περιπρωκτικές ραγάδες και συρίγγια: Είναι συνήθως πολλαπλές βλάβες, αποτελούν τις συχνότερες δερματικές εκδηλώσεις της ΦΝΕ και παρατηρούνται κυρίως σε ασθενείς με NC (20%-60%) και σχετικά σπα- νιότερα σε ασθενείς με EK (8,9). Προκαλούνται από άμεση επέκταση της Αλληλογραφία: εντερικής νόσου στο δέρμα και στους βλεννογόνους (10) και ενίοτε προ- Σοφία Γεωργίου ηγούνται επι σειράν ετών της εμφανίσεως των εντερικών συμπτωμάτων Δερματολογική Κλινική Πανεπιστημίου Πατρών (9). Εντοπίζονται κυρίως στην περιπρωκτική χώρα, στο περίνεο, στην πε- Τ.Θ. 1413, 26504 Ρίο - Πάτρα ριοχή των στομίων και στο κοιλιακό τοίχωμα και συχνά οδηγούν στην δη- Tηλ.: 2610 994670 μιουργία αποστημάτων, συριγγίων, ελκών (τα οποία είναι δυνατόν να Fax: 2610 993951 καταστρέψουν τον σφιγκτήρα του πρωκτού) και οιδηματωδών πολυποει- e-mail: [email protected] δών αλλοιώσεων λόγω φλεγμονής των πρωκτικών κρυπτών του Morgagni Υποβλήθηκε 8/7/09 (7,9). Οι ραγάδες είναι συχνά ανώδυνες και εντοπίζονται κυρίως στην οπί- Αναθεωρημένη εγινε αποδεκτη 31/8/09 σθια πρωκτική μοίρα, ενώ τα συρίγγια δημιουργούνται είτε ως αποτέλε- ACHAIKI IATRIKI Volume 28, Issue 2, October 2009 149

σμα λοιμώξεως των αδένων των κρυπτών είτε δευτε- γεγονός ότι οι εκδηλώσεις της δερματικής ΝC χαρακτη- ροπαθώς ως επιπλοκή των πρωκτικών ραγάδων. ρίζονται κυρίως από χρονιότητα, σε ορισμένες περιπτώ- σεις υποχωρούν είτε αυτόματα είτε μετά από θεραπεία 1.2. Στοματοπροσωπική NC: Παρατηρείται σε ποσο- (10,21). Στην διαφορική τους διάγνωση περιλαμβάνεται στό 5%-20% των ασθενών και είναι δυνατόν να προ- ένα ευρύ φάσμα νοσημάτων (Πίνακας 1). Η επιβεβαί- ηγείται των τυπικών εντερικών συμπτωμάτων επί σειρά ωση της κλινικής διαγνώσεως στο δέρμα βασίζεται στην μηνών ή ετών. Ο τύπος των δερματικών εκδηλώσεων ιστολογική εικόνα, η οποία είναι ταυτόσημη με εκείνη και η βαρύτης τους δεν συσχετίζονται πάντοτε με την της ΝC (22). δραστηριότητα της υποκειμένης εντερικής νόσου ή της ανταποκρίσεώς της στην θεραπεία (11). Το κλινικό 1.4. Ιστολογική εικόνα ειδικών δερματικών εκδη- φάσμα της στοματοπροσωπικής NC περιλαμβάνει οζί- λώσεων της ΦΝΕ δια στον ουλοφατνιακό βλεννογόνο, πολλαπλές αφθώ- Η ιστολογική εικόνα των ειδικών δερματικών αλλοι- δεις αλλοιώσεις και ενίοτε γραμμοειδή έλκη, εικόνα ώσεων της ΦΝΕ χαρακτηρίζεται από μη τυροειδοποι- τύπου λιθοστρώτου στον στοματικό βλεννογόνο, γω- ημένα κοκκιώματα με πολυπύρηνα γιγαντοκύτταρα νιακή χειλίτιδα και εξέλκωση, βλαστική πυοστοματίτιδα, κυρίως στο χόριο και σπανιότερα στο υπόδερμα, τα κοκκιωματώδη χειλίτιδα, σκληρές ραγάδες του κάτω χεί- οποία περιβάλλονται από λεμφοκύτταρα, πλασματο- λους, υπερπλασία και αιμορραγία των ούλων και διά- κύτταρα και λίγα ηωσινόφιλα. Η παρουσία των τελευ- χυτο οίδημα της στοματικής κοιλότητος (10). Η ταίων είναι χαρακτηριστική της κοκκιωματώδους διαφορική διάγνωση της στοματοπροσωπικής NC περι- φλεγμονής της ΝC, η οποία σε ορισμένες περιπτώσεις λαμβάνει την σαρκοείδωση, το αγγειοοίδημα, την χειλί- συνοδεύεται από μικρές νεκρωτικές εστίες και εκτετα- τιδα του Miescher, την κοκκιωματώδη χειλίτιδα και την μένες νεκροβιωτικές περιοχές στα κεντρικά και περι- φυματίωση (12). φερικά τμήματα των κοκκιωμάτων αντίστοιχα (10,20). Η ιστολογική διαφορική διάγνωση των ειδικών δερμα- 1.3. Δερματική (μεταστατική) ΝC: Αποτελεί σπάνια τικών αλλοιώσεων της ΦΝΕ περιλαμβάνει τα νοσή- εκδήλωση, η οποία προσβάλλει συχνότερα ενήλικα ματα τα αναφερόμενα στον Πίνακα 1. θήλεα άτομα με εγκατεστημένη ενεργό εντερική ΝC. Τα συμπτώματα και τα σημεία της δερματικής ΝC είναι 1.5. Αιτιοπαθογένεια ειδικών δερματικών εκδηλώ- όμως δυνατόν να προηγούνται εκείνων της εντερικής σεων της ΦΝΕ νόσου επί μήνες ή και έτη (10). Εντοπίζεται συνήθως Ο ακριβής αιτιοπαθογενετικός μηχανισμός των ειδικών στα άκρα και στις πτυχές αλλά είναι δυνατόν να εμφα - δερματικών αλλοιώσεων της ΦΝΕ σε μοριακό επίπεδο νισθεί και σε οποιαδήποτε άλλη περιοχή του σώματος. παραμένει προς το παρόν άγνωστος. Ωστόσο φαίνεται Δεν υπάρχει σταθερή συσχέτιση μεταξύ της εμφανίσεως πιθανό η απελευθέρωση αντιγόνων μετά από βλάβη των δερματικών αλλοιώσεων και της ενεργότητος της του εντερικού βλεννογονίου φραγμού σε γενετικά προ- εντερικής νόσου (13) ή της ανταποκρίσεώς της στην θε- διαθετειμένους ασθενείς να οδηγεί σε ανοσολογική αν- ραπεία (14). Η δερματική ΝC διακρίνεται σε δύο κύριες τίδραση, έκφραση της οποίας είναι η παρατηρούμενη κλινικές μορφές, την γεννητική (56%) και την εξωγεννη- στις δερματικές και εντερικές αλλοιώσεις αγγειίτιδα τική μορφή (44%). Η πρώτη εμφανίζεται συχνότερα σε (20,23). Προσφάτως, η επιθηλιακή πρωτεΐνη του εντέ- παιδιά και χαρακτηρίζεται από ερύθημα, οίδημα και ρα- ρου ( colonic epithelial protein, CEP) και η ισομορφή γάδες ή έλκη στα χείλη του αιδοίου, στο όσχεο ή στο 5 της ανθρωπίνης τροπομυοσίνης (human tropomyosin πέος (1,10,15-17). Η εξωγεννητική μορφή χαρακτηρίζε- isoform 5, hΤΜ5), οι οποίες - εκτός του παχέος εντέρου ται από πολύμορφη κλινική εικόνα, η οποία περιλαμβά- - εκφράζονται και στο δέρμα, στον χοληδόχο πόρο, νει βλατίδες ή οζίδια, πλάκες με ή χωρίς εξέλκωση (Εικ. στους οφθαλμούς και στις αρθρώσεις, φαίνεται ότι απο- 1), αποστήματα, συρίγγια, έμπυο ιδρωταδενίτιδα, λο- τελούν τους κύριους κοινούς στόχους της ανοσολογι- βώδη υποδερματίτιδα, και ουλές (15,18-20). Οι βλάβες κής εξωεντερικής προσβολής σε ασθενείς με ΦΝΕ. εντοπίζονται συχνότερα στα κάτω άκρα και στα πέλματα Πράγματι, IgG1 αυτοαντισώματα έχουν ανιχνευθεί σε (38%), στον κορμό και στην κοιλιακή χώρα (24%), στα ασθενείς με ΕΚ και πολλαπλές εξωεντερικές εκδηλώ- άνω άκρα και στις παλάμες (15%), στο πρόσωπο και στα σεις (24,25). χείλη (11%) καθώς και στις πτυχές (8%) (10). Παρά το 150 ΑΧΑΪΚΗ ΙΑΤΡΙΚΗ Τόμος 28ος, τεύχος 2, Οκτώβριος 2009

1.6. Θεραπεία ειδικών δερματικών εκδηλώσεων 1.6.4. Δερματική (μεταστατική) ΝC της ΦΝΕ Η μετρονιδαζόλη per os και τα ενδοβλαβικά ή συστη- Εκτός της αντιμετωπίσεως της υποκείμενης εντερικής ματικά στεροειδή αποτελούν τα πλέον αποτελεσματικά νόσου, η θεραπεία των ειδικών δερματικών εκδηλώ- φάρμακα για την συντηρητική θεραπεία της νόσου. Σε σεων της ΦΝΕ περιλαμβάνει τις ακόλουθες μεθόδους: υποτροπιάζουσες περιπτώσεις είναι δυνατόν να χορη- γηθούν σουλφασαλαζίνη ή αζαθειοπρίνη από του στό- 1.6.1. Περιπρωκτικές ραγάδες ματος (ως μονοθεραπεία ή σε συνδυασμό με Βάση της θεραπείας των περιπρωκτικών ραγάδων είναι 6-μερκαπτοπουρίνη), ινφλιξιμάβη ενδοφλεβίως, θειικός η τοπική εφαρμογή αλοιφής τρινιτρικής γλυκερίνης ψευδάργυρος από του στόματος και υπερβαρικό οξυ- 0.2% (26) ενώ σε αρκετές περιπτώσεις με συμπτωμα- γόνο (1, 10, 15, 32-34). Σε περιπτώσεις σοβαρών δερ- τικές βλάβες χορηγούνται ακολούθως ενέσεις βοτουλι- ματικών ελκών, συνιστάται χειρουργική εκτομή νικής τοξίνης εντός του πρωκτικού σφιγκτήρος. Στις συνοδευόμενη από χορήγηση θειικού ψευδαργύρου σπάνιες περιπτώσεις, οι οποίες παρουσιάζουν περιορι- από του στόματος (10). σμένη ανταπόκριση σε αυτά τα σκευάσματα, είναι δυ- νατόν να χορηγηθούν ανταγωνιστές των διαύλων 2. ΑΝΤΙΔΡΑΣΤΙΚΕΣ ΔΕΡΜΑΤΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΤΗΣ ΦΝΕ ασβεστίου (διλτιαζέμη), ή να γίνει ετερόπλευρη εσω- Οι αντιδραστικές δερματικές εκδηλώσεις της ΦΝΕ πε- τερική σφιγκτηροτομή (27,28). ριλαμβάνουν το οζώδες ερύθημα, το γαγγραινώδες πυόδερμα, την αφθώδη στοματίτιδα, το φυσσαλιδο- 1.6.2. Περιπρωκτικά συρίγγια φλυκταινώδες εξάνθημα, το βλαστικό πυόδερμα, την Η χειρουργική θεραπεία ενδείκνυται για τα συρίγγια νεκρωτική λευκοκυττοκλαστική αγγειίτιδα, την δερμα- τύπου Ι, τα οποία δημιουργούνται σε προσβεβλημένες τική οζώδη πολυαρτηρίτιδα και τις άλλες ουδετεροφι- από ενεργό ΝC περιοχές του εντέρου και περιλαμβά- λικές δερματοπάθειες. νει την συριγγεκτομή (κυρίως για χαμηλά συρίγγια), την χρήση κρημνών και μοσχευμάτων και την εκτομή 2.1. Οζώδες ερύθημα: Αποτελεί την συχνότερη δερ- του εγγύς τμήματος του πάσχοντος εντέρου. Πρωκτε- ματική εκδήλωση της ΦΝΕ και εμφανίζεται σε ποσο- κτομή και πρωκτοκολεκτομή θα πρέπει να διενεργούν- στό 3%-10% των ασθενών με ΕΚ και σε 4%-15% ται μόνον σε περιπτώσεις σοβαράς περιπρωκτικής εκείνων με ΝC (2,4,9,15,35). Προσβάλλει συχνότερα νόσου και προσβολής του ορθού (27,29,30) θήλεα άτομα ηλικίας 25-40 ετών και στην παιδική ηλι- Η συντηρητική φαρμακευτική θεραπεία ενδείκνυ- κία αποτελεί την συνηθέστερη εξωεντερική εκδήλωση ται σε περιπτώσεις με συρίγγια τύπου ΙΙ, τα οποία πα- της νόσου (7,9,36). Το οζώδες ερύθημα είναι δυνατόν ρατηρούνται σε ασθενείς με φυσιολογικό εντερικό να εμφανισθεί σε όλες τις κλινικές φάσεις της ΦΝΕ και σωλήνα (29) ή σε εκείνους με αναστόμωση και περι- σε ορισμένες σπάνιες περιπτώσεις προηγείται των εκ- λαμβάνει την συστηματική χορήγηση αντιβιοτικών (με- δηλώ σεων της εντερικής νόσου επί σειράν ετών, ενώ τρονιδαζόλη, σιπροφλοξασίνη). σε ποσοστό περίπου 20% των ασθενών εμφανίζεται Χορήγηση ανοσοτροποποιητικών παραγόντων ή κατά την διάρκεια της οξείας φάσεως (4,37). Σε ασθε- θαλιδομίδης από του στόματος συνιστάται σε εκείνους νείς με ΝC, το οζώδες ερύθημα συνδέεται κατά κύριο τους ασθενείς, οι οποίοι δεν ανταποκρίνονται στην αν- λόγο με προσβολή του παχέος εντέρου. Εν τούτοις, η τιβιοτική αγωγή. Σε πολύ σπάνιες περιπτώσεις τα πε- παρουσία του σε ΦΝΕ συσχετίζεται με την ενεργότητα ριπρωκτικά συρίγγια παρουσιάζουν καλή ανταπόκριση αλλά όχι με την σοβαρότητα ή την έκταση της εντερι- στην συστηματική χορήγηση στεροειδών, αμινοσαλι- κής νόσου (2,7,15,38). κυλικών ή του mycophenolate mofetil (27). Η κλινική εικόνα του οζώδους ερυθήματος χαρα- κτηρίζεται από πολλαπλά, ερυθρά ή ερυθροιώδη, μη 1.6.3. Στοματοπροσωπική ΝC ελκωτικά, εν τω βάθει, επώδυνα υποδόρια οζίδια (δια- Ιδιαίτερα σε παιδιά, οι εγχύσεις ινφλιξιμάβης (anti-TNF μέτρου 1-3 cm), τα οποία συνήθως εντοπίζονται στην αντισώματος) αποτελούν την βάση της θεραπείας και εκτατική επιφάνεια των κάτω άκρων, ιδιαίτερα σε οδηγούν σε ταχεία υποχώρηση (11). Εναλλακτικά είναι εκείνη της κνήμης (Εικ. 2) και σπανιώτερα στον κορμό δυνατόν να χρησιμοποιηθούν στεροειδή, ανοσοκατα- ή στα άνω άκρα, παρουσιάζουν συμμετρική κατανομή σταλτικά ή θαλιδομίδη (31, 32). και στις περισσότερες περιπτώσεις υποχωρούν αυτο- ACHAIKI IATRIKI Volume 28, Issue 2, October 2009 151

μάτως και δεν καταλείπουν ουλή. Το οζώδες ερύθημα μπορούσαν να αντιμετωπισθούν με ενδοφλέβια χορή- συχνά συνοδεύεται από πυρετό, ρίγος, και αρθραλγία ή γηση ινφλιξιμάβης και εξωσωματική μονοκυτταρική αρθρίτιδα. Η τελευταία σπανίως εμφανίζεται σε παιδιά λευκαφαίρεση συνδυαζόμενη με 5- άμινοσαλικυλικό αλλά σε ενήλικες είναι δυνατόν να προηγείται των δερ- οξύ per os (4,43,44). ματικών αλλοιώσεων επί εβδομάδες ή μήνες (4, 9). 2.2. Γαγγραινώδες πυόδερμα (ΓΠ): Αποτελεί την Ιστολογικά, το οζώδες ερύθημα είναι μία διαφραγ- πλέον σοβαρή δερματική εκδήλωση της ΦΝΕ (2%-3%) ματική υποδερματίτιδα, η οποία χαρακτηρίζεται από η οποία εμφανίζεται σε ποσοστό 5%-12% των ασθε- φλεγμονώδη διήθηση των ινωδών διαφραγματίων του νών με ΕΚ και μόνον σε 1%-2% των ασθενών με ΝC, υποδορίου ιστού αποτελούμενη κυρίως από ουδετερό- ενώ περίπου ποσοστό 50% των ασθενών με ΓΠ έχουν φιλα (στην οξεία φάση) και από λεμφοκύτταρα και και ΕΚ (2,4,15,45). Η συσχέτιση του ΓΠ με την ενερ- ιστιοκύτταρα (στην όψιμη φάση), από οξεία νεκρωτική γότητα της υποκείμενης εντερικής νόσου είναι αμφιλε- αγγειίτιδα των μικρών φλεβιδίων των διαφραγμάτων, γόμενη. Σε ποσοστό περίπου 75% των ασθενών με ΝC, με θρόμβωση και εξαγγείωση ερυθρών αιμοσφαιρίων ή το ΓΠ εμφανίζεται κατά την διάρκεια της οξείας φά- χρόνια φλεγμονή με οίδημα των ενδοθηλιακών κυττά- σεως της νόσου (2) ενώ σε ορισμένες σπάνιες περι- ρων. Σε ορισμένες περιπτώσεις παρατηρείται μερική ή πτώσεις προηγείται επί έτη της ενάρξεως των ολική προσβολή των λοβίων με νέκρωση του λίπους εντερικών συμπτωμάτων (7,37). Η κλινική εικόνα του και ουδετεροφιλική διήθηση (9). Στον άμεσο ανοσο- ΓΠ συνήθως χαρακτηρίζεται από την αυτόματη ή με- φθορισμό παρατηρείται περιαγγειακή εναπόθεση ανο- τατραυματική εμφάνιση ερυθηματωδών βλατιδοφλυ- σοσφαιρινών και συμπληρώματος (39). κταινωδών αλλοιώσεων, οι οποίες ταχέως μετατρέπονται Αν και ο παθογενετικός μηχανισμός του οζώδους σε επώδυνα νεκρωτικά έλκη με οιδηματώδη, ιώδη, ερυθήματος παραμένει προς το παρόν άγνωστος, είναι σαφώς περιγεγραμμένα ανυψωμένα όρια (Εικ. 3), στα γενικά αποδεκτή η άποψη ότι οι χαρακτηριστικές δερ- οποία παρατηρούνται φλυκταινίδια και νεκρώσεις. Οι ματικές αλλοιώσεις της νόσου οφείλονται σε μία πα- βλάβες είναι στείρες βακτηρίων, επεκτείνονται ταχέως θολογική ανοσολογική απόκριση ενεργοποιούμενη από και όταν υποχωρούν καταλείπουν ουλή (4,46,47). Τα τα ίδια βακτηριακά αντιγόνα τα οποία είναι υπεύθυνα έλκη είναι μονήρη ή πολλαπλά, ετερόπλευρα ή αμφο- για την εντερική νόσο (4,40). Υπάρχει σημαντική συ- τερόπλευρα και σε ορισμένες περιπτώσεις, καλύπτουν σχέτιση του οζώδους ερυθήματος με πολυμορφισμούς ολόκληρη την επιφάνεια του προσβεβλημένου άκρου. του γονιδίου, το οποίο κωδικοποιεί τον παράγοντα νε- Εντοπίζονται στα κάτω άκρα, στον κορμό, στον τρά- κρώσεως του όγκου [tumor necrosis factor (TNF)] (41). χηλο, στο πέος, πέριξ των στομίων της κοιλιακής χώρας Το γονίδιο αυτό εντοπίζεται στην περιοχή των HLA αν- (περιστομιακό ΓΠ) ή σε θέσεις χειρουργικών τομών ή τιγόνων τάξεως ΙΙ στο βραχύ σκέλος του χρωμοσώμα- τραυμάτων (παθεργία). Εκτός από την κλασσική ελ- τος 6, όπου εδράζονται αντιγόνα συνδεόμενα με την κωτική μορφή, το ΓΠ είναι δυνατόν επίσης να εμφανι- εμφάνιση αρθρίτιδος, οζώδους ερυθήματος και ιριδο- σθεί ως: κυκλίτιδος. Ετσι, είναι πιθανό ότι η γενετική μεταβί- 2.2.1. Φλυκταινώδες, χαρακτηριζόμενο από πολλα- βαση όλων αυτών των γονιδίων οδηγεί σε εκδήλωση πλές επώδυνες φλύκταινες με άλω, οι οποίες δεν εξε- συνδρόμου, το οποίο περιλαμβάνει αρθρίτιδα, οζώδες λίσσονται σε έλκη και παραμένουν σταθερές επί μήνες. ερύθημα και ιριδοκυκλίτιδα σε ασθενείς με ΦΝΕ (41-43). 2.2.2. Πομφολυγώδες, χαρακτηριζόμενο από πομφό- Η θεραπεία του οζώδους ερυθήματος έχει ως κύριο λυγες, οι οποίες μετατρέπονται ταχέως σε επώδυνες στόχο την αντιμετώπιση των εξάρσεων της υποκεί- διαβρώσεις και νεκρωτικά έλκη. μενης ΦΝΕ και σχεδόν πάντοτε οδηγεί σε υποχώρηση των δερματικών αλλοιώσεων (43). Στην πλειονότητα 2.2.3. Βλαστικό, χαρακτηριζόμενο από ένα σαφώς των ασθενών είναι δυνατόν να επιτευχθεί ταχεία υπο- αφοριζό μενο επιφανειακό έλκος, το οποίο προοδευτικά χώρηση των αλλοιώσεων μετά από χορή γηση χαμηλών μετατρέπεται σε εξωφυτική βλάβη. δόσεων στεροειδών. Εναλλακτικά, είναι δυνατόν να Η κλινική διαφορική διάγνωση του ΓΠ περιλαμ - χρησιμοποιηθούν μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρ- βάνει ένα ευρύ φάσμα δερματοπαθειών, οι κυριότερες μακα, ιωδιούχο κάλιο, κολχικίνη, κυκλοσπορίνη, θαλι- από τις οποίες περιλαμβάνονται στον Πίνακα 2. Η ιστο- δομίδη ή δαψόνη. Οι υποτροπιάζουσες περιπτώσεις θα λογική εικόνα του ΓΠ είναι μη ειδική και εξαρτάται 152 ΑΧΑΪΚΗ ΙΑΤΡΙΚΗ Τόμος 28ος, τεύχος 2, Οκτώβριος 2009

από την κλινική μορφή, το στάδιο των αλλοιώσεων και σε μείωση κατά το ήμισυ του μεγέθους των ελκών την περιοχή του έλκους από την οποία έχει ληφθεί η εντός ενός μηνός και σε πλήρη υποχώρηση εντός 3-4 βιοψία. Χαρακτηριστικό ιστολογικό εύρημα είναι η μα- μηνών (9,43,47). Εναλλακτικά είναι δυνατόν να χρη- ζική φλεγμονώδης διήθηση στο χόριο, η οποία αποτε- σιμοποιηθούν τα ακόλουθα σκευάσματα: λείται από ουδετερόφιλα και οδηγεί σε σχηματισμό Κυκλοσπορίνη (4,9), σουλφασαλαζίνη και δαψόνη, αποστήματος, τήξη και νέκρωση με δευτεροπαθή θρόμ- τα οποία είναι αποτελεσματικά στην αντιμετώπιση βωση των μικρού και μέσου μεγέθους αγγείων και τόσο της ΦΝΕ όσο και του ΓΠ (46), αζαθειοπρίνη και εξαγγείωση ερυθρών αιμοσφαιρίων. Η παρουσία νε- 6-μερκαπτοπουρίνη (45), tacrolimus (45,53,56), my- κρωτικής λευκοκυττο κλαστικής ή λεμφοκυτταρικής cophenolate mofetil (57,58), ινφλιξιμάβη (43,59,60), αγγειίτιδος δεν αποτελεί σταθερό ιστολογικό εύρημα ιωδιούχο κάλιο, μινοκυκλίνη, χλωραμβουκίλη, κυκλο- (45,48). φωσφαμίδη, μεθοτρεξάτη και θαλιδομίδη (9,11,61,62). Μία εκσεσημασμένη ανοσολογική απόκριση σε Επίσης η λευκαφαίρεση είναι δυνατόν να οδηγήσει σε απορροφούμενα από το έντερο βακτηριακά αντιγόνα, ταχεία βελτίωση του ΓΠ και της υποκείμενης εντερι- λόγω βλάβης του εντερικού βλεννογονίου φραγμού σε κής νόσου (63). Λόγω της παθεργίας, θα πρέπει να απο- γενετικά προδιαθετειμένα άτομα, αποτελεί κατά τα φαι- φεύγεται η χειρουργική αφαίρεση των βλαβών (43). νόμενα γεγονός πρωταρχικής σημασίας για την παθο- γένεια του ΓΠ. Θεωρείται ότι δημιουργούνται 2.3. Η αφθώδης στοματίτις , η οποία εμφανίζεται σε αυτοαντισώματα έναντι αντιγόνων κοινών για τον εν- ποσοστό 6% και 8% των ασθενών με ΝC και ΕΚ αντί- τερικό βλεννογόνο, την επιδερμίδα και τους τριχικούς στοιχα. (7). Στους ασθενείς με ΕΚ τα αφθώδη έλκη εμ- θυλάκους (49) με επακόλουθη εναπόθεση ανοσοσυμ- φανίζονται συχνά κατά τις περιόδους εξάρσεως της πλεγμάτων και συμπληρώματος στο ενδοθηλιακό τοί- εντερικής νόσου και η διαφορική τους διάγνωση από χωμα των αγγείων, βακτηριαιμία, σχηματισμό τις κοινές άφθες, την αφθώδη στοματίτιδα ή το σύν- αποστή ματος και αγγειίτιδα υπερευαισ θησίας (2,45, δρομο Behcet είναι συχνά δυσχερής. Στους ασθενείς με 50). Η εκσεσημασμένη συσσώρευση ουδετεροφίλων ΝC οι βλάβες εντοπίζονται συνήθως στα χείλη και στον πολυμορφοπυρήνων στις βλάβες του ΓΠ είναι αποτέ- παρειακό βλεννογόνο. Η ιστολογική τους εικόνα συχνά λεσμα μίας πολυσταδιακής διαδικασίας, η οποία χαρα- χαρακτηρίζεται από μη τυροειδοποιημένα κοκκιώματα κτηρίζεται από σημαντική αύξηση της εκφράσεως ή κοκκιωματώδη φλεγμονή παρόμοια με αυτή του εν- ή/και απελευθερώσεως φλεγμονογόνων μεσολαβητών τερικού τοιχώματος. Η θεραπεία της αφθώδους στομα- και κυτταροκινών, ιδιαίτερα IL-8 και IL-16 (51), οι τίτιδος περιλαμβάνει την τοπική εφαρμογή αναι σθη τικών, οποίες επάγουν και την χημειοταξία καθώς και την έκ- στεροειδών, υποδορίων ενέσεων ιντερφερόνης α και φραση μορίων προσκολλήσεως. Η εκλεκτική εντόπιση την από του στόματος χορήγηση θαλιδομίδης (9). των δερματικών αλλοιώσεων του ΓΠ στα κάτω άκρα 2.4. Το φυσσαλιδοφλυκταινώδες εξάνθημα αποτελεί συνδέεται με την ιδιαιτερότητα της τοπικής αγγει- εκτρωτική μορφή του ΓΠ και παρουσιάζεται τόσο σε ώσεως και μικροκυκλοφορίας, η οποία ευνοεί την ασθενείς με ΕΚ (5%) όσο και σε εκείνους με ΝC (2%) υπερβολική μετανάστευση των ουδετεροφίλων σε (7,64). Είναι εντοπισμένο ή γενικευμένο, εμφανίζεται αυτές τις περιοχές (47,52). κατά την διάρκεια των εξάρσεων της υποκειμένης Το είδος της θεραπείας του ΓΠ εξαρτάται από την νόσου και η υποχώρησή του ακολουθεί ή συμπίπτει με βαρύτητα της νόσου και περιλαμβάνει την αντιμετώ- την ύφεση της τελευταίας. Η κλινική εικόνα χαρα- πιση της υποκειμένης ΦΝΕ (4). Στην κλινική μας, η κτηρίζεται από ομάδες ερυθηματωδών φυσσαλι - βάση της θεραπείας της εντοπισμένης μορφής της δοφλυ κταινωδώναλλοιώσεων (3-5 mm) οι οποίες νόσου είναι η ενδοβλαβική και/ή συστηματική χορή- εντοπί ζονται στον κορμό, στην περιγεννητική περιοχή γηση στεροειδών (46), ενώ άλλες ομάδες εφαρμόζουν και στα άκρα, χωρίς να προσβάλλουν τις παλάμες και τοπικά tacrolimus 0.3% ή νικοτίνη 0.5% (45,53-55) με πέλματα, παρουσιάζουν βαθμιαία υποχώρηση και κα- ποικίλου βαθμού επιτυχία. Σύμφωνα με την εμπειρία ταλείπουν μεταφλεγμονώδη μελάγχρωση. Οι βλάβες μας, τα συστηματικά στεροειδή αποτελούν την θερα- δεν αποκτούν τα τυπικά χαρακτηριστικά εκείνων του πεία εκλογής για τις πολλαπλές αλλοιώσεις ή την γενι- ΓΠ πιθανώς λόγω διαταραχής της ανοσολογικής απο- κευμένη μορφή του ΓΠ και είναι σε θέση να οδηγήσουν κρίσεως (9). ACHAIKI IATRIKI Volume 28, Issue 2, October 2009 153

Η ιστολογική εικόνα χαρακτηρίζεται από μεσοθυ - η ΔΟΠ παρατηρείται αποκλειστικά σε ασθενείς με ΝC λακικά, υποκεράτια και ενδοεπιδερμιδικά αποστήματα (7). Και τα δύο νοσήματα συνήθως εμφανίζονται μετά με ουδετερόφιλα πολυμορφοπύρηνα, ενώ στο χόριο πα- την εκδήλωση της εντερικής νόσου, αλλά σε σπάνιες ρατηρείται περιαγγειακή διήθηση αποτελούμενη από περιπτώσεις είναι δυνατόν να προηγούνται της τελευ- ηωσινόφιλα, λεμφοκύτταρα και ιστιοκύτταρα (65). Η ταίας κατά μήνες ή έτη. Η κλινική πορεία της ΝΛΑ και θεραπεία της εντερικής νόσου συνήθως οδηγεί συνή- της ΔΟΠ συνήθως δεν εμφανίζει συσχέτιση με την θως σε υποχώρηση του φυσσαλιδοφλυκταινώδους ενεργότητα της ΦΝΕ (7,68). Τα κλινικά χαρακτηρι- εξανθήματος. Σε αντίθετη περίπτωση εφαρμόζεται θε- στικά της ΝΛΑ περιλαμβάνουν ψηλαφητή πορφύρα, ραπευτική αγωγή ως επί ΓΠ (9,64). κνιδωτικές πλάκες, οζίδια, αιμορραγικές πομφόλυγες, νεκρωτικά έλκη και σπανιώτερα γάγγραινα. Οι βλάβες 2.5. Η βλαστική πυοδερματίτις (θεωρείται κλινική εντοπίζονται συνήθως στα κάτω άκρα. Σε ορισμένες μορφή του ΓΠ ) και η βλαστική πυοστοματίτις απο- περιπτώσεις, εμφανίζονται κρυοσφαιριναιμία και συ- τελούν σπάνιες δερματικές εκδηλώσεις της ΦΝΕ, οι στηματικά συμπτώματα και σημεία (πυρετός, κακου- οποίες κυρίως παρατηρούνται σε ασθενείς με ΕΚ. Κλι- χία, μυαλγίες και οίδημα σφυρών). Η ιστολογική νικά, η βλαστική πυοδερματίτις χαρακτηρίζεται από εικόνα παρουσιάζει λευκοκυττοκλαστική αγγειίτιδα φλύκταινες, οι οποίες ρήγνυνται ταχύτατα, με αποτέ- των μετατριχοειδικών φλεβιδίων με διήθηση από λευ- λεσμα την δημιουργία διαβρώσεων (με αιμορραγικό κοκύτταρα, αιμορραγία, νέκρωση του αγγειακού τοι- δύσοσμο πυθμένα) και βλαστικών εξωφυτικών ερυθη- χώματος και εναπόθεση ινικής (68). Με τον ματωδών πλακών περιβαλλομένων από φλυκταινίδια. ανοσοφθορισμό, παρατηρείται εναπόθεση IgG, IgM Οι βλάβες εντοπίζονται κυρίως στις πτυχές και, σε ορι- και C3 στα τοιχώματα των αγγείων του ανώτερου χο- σμένες περιπτώσεις, στον κορμό και στα άκρα υποχω- ρίου στις πρώιμες βλάβες. ρούν προοδευτικά και καταλείπουν μελαγχρωματικές Η κλινική εικόνα της ΔΟΠ χαρακτηρίζεται από επώ- ουλές ενώ οι υποτροπές δεν είναι σπάνιες (9). Η βλα- δυνα ερυθηματώδη οζίδια, έλκη και δικτυωτή πελίδ- στική πυοστοματίτις, η οποία ενίοτε προηγείται της νωση με συχνότερη εντόπιση στα κάτω άκρα. Επίσης ΦΝΕ μήνες ή έτη, χαρακτηρίζεται από ερύθημα και πά- είναι δυνατόν να συνυπάρχουν περιφερική νευροπά- χυνση του στοματικού βλεννογόνου με πολλαπλές φλύ- θεια, αρθραλγίες και μυαλγίες. Στο κοινό μικροσκόπιο κταινες και διαβρώσεις και σε ορισμένες περιπτώσεις παρατηρείται λευκοκυττοκλαστική αγγειίτιδα των μι- από ηωσινοφιλία του περιφερικού αίματος. Η κλινική κρού και μέσου μεγέθους αρτηριών στο κατώτερο χόριο διαφορική διάγνωση των δύο νοσημάτων περιλαμβά- και υπόδερμα με κοκκιωματώδη φλεγμονή (σε ασθενείς νει την κοινή ή βλαστική πέμφιγα, το πομφολυγώδες με ΝC) (7,68). Στους παθογενετικούς μηχανισμούς της πεμφιγοειδές, την επίκτητη πομφολυγώδη επιδερμό- αγγειίτιδος συμμετέχει πιθανόν η εναπόθεση ανοσο- λυση, το πομφολυγώδες φαρμακευτικό εξάνθημα, τις συμπλεγμάτων στο αρτη ριακό τοίχωμα. Τα ανοσοσυμ- ιογενείς λοιμώξεις, το πολύμορφο ερύθημα, το σύν- πλέγματα αυτά σχηματίζονται από την άμεση έκθεση δρομο Behcet και το σύνδρομο Sweet (66). των ανοσοδυναμικών κυττάρων του προσβε βλημένου Ιστολογικά, η βλαστική πυοδερματίτις και πυοστο- εντερικού βλεννογόνου σε τοπικά αντιγόνα (68). Η θε- ματίτις χαρακτηρίζονται από ψευδοεπιθηλιωματώδη ραπεία της αγγειίτιδος περιλαμβάνει κατά κύριο λόγο υπερπλασία με ενδο- ή υποεπιθηλιακά αποστήματα, τα την χορήγηση στεροειδών ενδοφλεβίως ή από του στό- οποία περιέχουν ουδετερόφιλα και ηωσινόφιλα. Η θε- ματος στεροειδών και την αντιμετώπιση της υποκείμε- ραπεία της βλαστικής πυοδερματίτιδος είναι παρόμοια νης εντερικής νόσου. με εκείνη του ΓΠ, ενώ αυτή της βλαστικής πυοστομα- τίτιδος συνίσταται σε τοπικά και συστηματικά στερο- 2.7. Οι πλέον σημαντικές ουδετεροφιλικές δερματοπά - ειδή και σε αντιμετώπιση της υποκειμένης εντερικής θειες, οι οποίες εμφανίζονται σε ασθενείς με ΦΝΕ είναι νόσου (7,67). το σύνδρομο Sweet και το συνδεόμενο με το έντερο σύνδρομο αρθρίτιδος-δερματοπαθείας (52). Κοινό 2.6. Η νεκρωτική λευκοκυττοκλαστική αγγειίτιδα χαρακτηριστικό και των δύο νοσημάτων είναι η πα- (ΝΛΑ) και η δερματική οζώδης πολυαρτηρίτις (ΔΟΠ) ρουσία ασήπτου ουδετεροφιλικής διηθήσεως στο χόριο αποτελούν σπάνιες δερματικές εκδηλώσεις της ΦΝΕ. ή/και στην επιδερμίδα, η εντόπιση και η βαρύτης της Η ΝΛΑ εμφανίζεται συχνότερα σε ασθενείς με ΕΚ, ενώ οποίας συσχετίζονται με τα αντίστοιχα κλινικά χαρα- 154 ΑΧΑΪΚΗ ΙΑΤΡΙΚΗ Τόμος 28ος, τεύχος 2, Οκτώβριος 2009

κτηριστικά (52). αγγειίτιδος (7,46,52). Στον άμεσο ανοσοφθορισμό συ- Ο κλασσικός τύπος του συνδρόμου Sweet εμφανίζεται νήθως παρατηρούνται εναπόθεση ανοσοσφαιρινών και κατά κύριο λόγο σε ασθενείς με ενεργό ΦΝΕ ή μετά συμπληρώματος στο δερμοεπιδερμιδικό όριο. Στην πα- από κολεκτομή, προσβάλλει συχνότερα τις γυναίκες θογένεια του συνδρόμου φαίνεται ότι συμμετέχει η ενα- (69) και χαρακτηρίζεται από οξεία εμπύρετο έναρξη με πόθεση κυκλοφορούντων ανοσοσυμπλεγμάτων στο επώδυνα, οιδηματώδη και ερυθηματώδη οζίδια και δέρμα και στις αρθρώσεις, τα οποία σχηματίζονται στα πλάκες στην επιφάνεια των οποίων είναι δυνατόν να πλαίσια ανοσολογικής αποκρίσεως έναντι πεπτιδογλυ- υπάρχουν φυσσαλίδες, πομφόλυγες ή φλύκταινες κανικών αντιγόνων των εντερικών βακτηρίων, ενώ η (Εικ.4). Στις περισσότερες περιπτώσεις το σύνδρομο παθοφυσιολογία των δερματικών εκδηλώσεων είναι Sweet προσβάλλει ασθενείς με λοίμωξη του αναπ- παρόμοια με αυτήν του ΓΠ (52,72). νευστικού ή του πεπτικού συστήματος και συνδέεται Η αντιμετώπιση του συνδεομένου με το έντερο συν- με εμβολιασμό, φλεγμονώδεις παθήσεις, μυελοϋπερ- δρόμου αρθρίτιδος-δερματοπαθείας περιλαμβάνει την πλαστικά νοσήματα, νεοπλασία ή κύηση. Στην οξεία θεραπεία της υποκειμένης νόσου και την χορήγηση συ- φάση, υπάρχει περιφερική λευκοκυττάρωση με >70% στηματικών αντιβιοτικών για την αναστολή της βα- ουδετερόφιλα, ενώ η πυκνή ουδετεροφιλική διήθηση κτηριακής αναπτύξεως (τετρακυκλίνες, μετρονιδαζόλη, στο χόριο αποτελεί το κύριο ιστολογικό χαρακτηρι- σιπροφλοξασίνη, τριμεθοπρίμη-σουλφομεθοξαζόλη) στικό των δερματικών αλλοιώσεων. Η συστηματική χο- και συστηματικών στεροειδών, σουλφόνης, κολχικίνης ρήγηση στεροειδών αποτελεί την θεραπεία εκλογής, ή σουλφασαλαζίνης για την αναστολή της κινητικότη- ενώ εναλλακτικά μπορούν να χορηγηθούν ασιτρετίνη, τος των ουδετεροφίλων (52). σουλφόνη, κολχικίνη και ιωδιούχο κάλιο (69). 2.8. Η πασσαλοειδής ουδετεροφιλική κοκκιωμα- Το συνδεόμενο με το έντερο σύνδρομο αρθρίτιδος-δερ- τώδης δερματίτις (ΠΟΚΔ) ή κοκκίωμα Churg - ματοπαθείας, το οποίο περιεγράφη αρχικώς ως μία επι- Strauss, αποτελεί μία σπάνια κλινική οντότητα αγνώ- πλοκή της χειρουργικής νηστιδοειλεϊκής παρακάμψεως στου αιτιολογίας, η οπoία εμφανίζεται στα πλαίσια σε ασθενείς με νοσογόνο παχυσαρκία, εμφανίζεται με αυτοανόσων νοσημάτων (ερυθηματώδους λύκου, ρευ- ηπιότερες εκδηλώσεις και σε ασθενείς με ΦΝΕ χωρίς ματοειδούς αρθρίτιδος, κοκκιωματώσεως Wegener, εντερική παράκαμψη (46,52, 70,71). Η κλινική εικόνα νόσου Behcet) ή λεμφοϋπερπλαστικών νοσημάτων αυτού του συνδρόμου χαρακτηρίζεται από υποτροπιά- καθώς και σε ασθενείς με ελκώδη κολίτιδα. Η κλινική ζοντα επεισόδια πυρετού, ρίγους, κακουχίας, αρθρίτι- εικόνα χαρακτηρίζεται από ασυμπτωματικές πολλα- δος και πολυαρθραλγιών των άνω άκρων καθώς και πλές συμμετρικές βλατιδώδεις ή οζώδεις αλλοιώσεις από την παρουσία δερματικών αλλοιώσεων. Οι τελευ- διαφόρου μεγέθους, χροιάς ερυθηματώδους ή ιώδους ταίες συνίστανται σε ερυθηματώδεις, οιδηματώδεις, ή φυσιολογικού δέρματος, με ή χωρίς κεντρική έλκωση επώδυνες βλατίδες και άσηπτες φυσσαλίδες και φλύ- και εφελκίδες. Οι πρώιμες αλλοιώσεις εμφανίζονται με κταινες (διαμέτρου 2-4 mm), οι οποίες εντοπίζονται την μορφή πομφών ή ως ασυμπτωματικά μη ειδικά στο άνω ήμισυ του κορμού και στα άνω άκρα (συνή- εξανθήματα. Οι δερματικές βλάβες εντοπίζονται κυρίως θως στην περιοχή του δελτοειδούς μυός). Οι βλάβες στα άνω άκρα (δάκτυλα ή αγκώνες), και σπανιώτερα αυτές συρρέουν σε ομάδες, υποχωρούν εντός 1-2 εβδο- στα δάκτυλα άκρων ποδών, μηρούς, κορμό και γλου- μάδων και υποτροπιάζουν μετά από 4-6 εβδομάδες τούς. Η ιστολογική εικόνα της ΠΟΚΔ χαρακτηρίζεται (7,46). Η κλινική διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει το από πασσαλοειδή κοκκιώματα (CD68/PGM1 θετικά σύνδρομο Behcet, το ΓΠ, την γενικευμένη γονοκοκ- ιστιοκύτταρα), τα οποία συνυπάρχουν με λευκοκυτ- κική λοίμωξη, την βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα και την τοκλαστική αγγειίτιδα και εκφυλισμένο κολλαγόνο. συστηματική καντιντίαση (72). Η ιστολογική εικόνα Στην διαφορική διάγνωση περιλαμβάνονται το ΓΠ, η των δερματικών αλλοιώσεων χαρακτηρίζεται από οί- λευκοκυττοκλαστική αγγειίτιδα και οι άλλες ουδετε- δημα του θηλώδους χορίου, περιαγγειακή διήθηση από ροφιλικές δερματοπάθειες (σύνδρομο Sweet και το μονοπύρηνα και ηωσινόφιλα, ενδοεπιδερμιδκές φλύ- συνδεόμενο με το έντερο σύνδρομο αρθρίτιδος-δερ- κταινες καθώς και ήπιες ή ελάχιστες διαταραχές του ματοπαθείας). Η θεραπεία της ΠΟΚΔ περιλαμβάνει την τοιχώματος των τριχοειδών και των φλεβιδίων χωρίς χορήγηση δαψόνης, τοπικών κορτικοστεροειδών ή τα τυπικά χαρακτηριστικά της λευκοκυττοκλαστικής πρεδνιζολόνης (73). ACHAIKI IATRIKI Volume 28, Issue 2, October 2009 155

3. ΔΕΡΜΑΤΟΠΑΘΕΙΕΣ ΣΥΝΔΕΟΜΕΝΕΣ ΣΥΧΝΑ ΜΕ ΦΝΕ ΝC (77). Το πομφολυγώδες πεμφιγοειδές είναι αυτοά- νοση πομφολυγώδης νόσος του δέρματος και των βλεν- 3.1. Η επίκτητη πομφολυγώδης επιδερμόλυση είναι μία νογόνων, η οποία συνδέεται με την παραγωγή σπάνια, χρόνια, μη φλεγμονώδης, αυτοάνοση πομφολυ- αυτοαντισωμάτων έναντι των φυσιολογικών συστατι- γώδης νόσος του δέρματος και των βλεννογόνων, η οποία κών των ημιδεσμοσωμάτων (ΒΡ 180 και ΒΡ 230) και εμφανίζεται κυρίως σε ασθενείς με μακροχρόνια ΝC προσβάλλει κυρίως ηλικιωμένα άτομα. Κλινικά χαρα- (7,74). Η κλινική της εικόνα χαρακτηρίζεται από ηυξημένη κτηρίζεται από ένα αρχικό κνιδωτικό εξάνθημα, το ευθραυστότητα του δέρματος και σχηματισμό πομφολύ- οποίο προοδευτικά εξελίσσεται σε μεγάλες και τεταμέ- γων, διαβρώσεων και ουλών κυρίως σε περιοχές συχνά νες, στρογγύλες ή ωοειδείς πομφόλυγες διάχυτες σε εκτεθειμένες σε μηχανικό τραύμα (εκτατική επιφάνεια των ολόκληρη την επιφάνεια του σώματος. Ιστολογικά χα- άκρων, δάκτυλα άκρων χειρών και ποδών). Η ιστολογική ρακτηρίζεται από μία πλούσια σε ηωσινόφιλα υποεπι- εικόνα χαρακτηρίζεται από υποεπιδερμιδική πομφόλυγα δερμιδική πομφόλυγα με ηωσινοφιλική περιαγγειακή με ποικίλου βαθμού φλεγμονώδη διήθηση στο χόριο. Με διήθηση στο ανώτερο χόριο, ενώ στον άμεσο ανοσο- τον άμεσο ανοσοφθορισμό παρατηρείται γραμμοειδής ενα- φθορισμό παρατηρείται μία γραμμοειδής εναπόθεση πόθεση IgG κατά μήκος του δερμο επιδερμιδικού ορίου, η IgG και C3 στην επιδερμιδική πλευρά της ζώνης της οποία στο ηλεκτρονικό μι κροσκόπιο εντοπίζεται κάτωθεν βασικής μεμβράνης. Η θεραπεία περιλαμβάνει την συ- της lamina densa. Με immunoblotting διαπιστώνεται η πα- στηματική χορήγηση χαμηλών δόσεων στεροειδών και ρουσία κυκλο φο ρούντων αυτοαντι σωμάτων έναντι της σε ήπιες περιπτώσεις τετρακυκλίνης, ή δαψόνης per os, μείζονος 290 kd πρωτείνης της α-αλυσίδος του κολλαγό- ή την τοπική εφαρμογή στεροειδών. νου τύπου VII και της ελάσσονος 145 kd πρωτείνης (75). Η παθογένεια της νόσου συνδέεται με αυτοαντισώματα Η γραμμοειδής IgA δερματοπάθεια είναι μία σπά- του IgG-ισοτύπου έναντι του κολλαγόνου VII, το οποίο νια, επίκτητη υποεπιδερμιδική πομφολυγώδης νόσος, η είναι φυσιολογικό συστατικό των στηρικτικών ινιδίων και οποία χαρακτηρίζεται από γραμμοειδή εναπόθεση της της βασικής μεμβράνης του βλεννογόνου του παχέως εν- IgA κατά μήκος της βασικής μεμβράνης (στον άμεσο τέρου (74). Σε ασθενείς με συνύπαρξη ΦΝΕ και επικτή- ανοσοφθορισμό) και από κνησμώδεις, συμμετρικές, του πομφολυγώδους εποδερμολύσεως, τα αυτοαντι σώ ματα ομαδοποιημένες δακτυλιοειδείς εφελκιδοποιημένες τα δημιουργούμενα κατά την πορεία της εντερικής νόσου βλατίδες, φυσσαλίδες ή πομφόλυγες εντοπιζόμενες ιδι- δεσμεύονται στο κολλαγόνο VII του εντερικού βλεννογό- αιτέρως στην εκτατική επιφάνεια των άκρων και στους νου και προκαλούν επιθηλιακή βλάβη και αποκάλυψη των γλουτούς. Ιστολογικά παρατηρείται δημιουργία υποε- αντιγονικών επιτόπων του κολλαγόνου VII. Τα παραγό- πιδερμιδικής πομφόλυγος με μία κυρίως ουδετερο - μενα έναντι αυτών των επιτόπων IgG αυτοαντισώματα δε- φιλική φλεγμονώδη διήθηση στο ανώτερο χόριο. σμεύονται στο κολλαγόνο VII της βασικής μεμβράνης της Η παθογένεια της γραμμοειδούς IgA δερματοπά- επιδερμίδος και προκαλούν την σχηματισμό της πομφό- θειας συνδέεται με την ανάπτυξη αυτοαντισωμάτων λυγος. IgA έναντι διαφόρων αντιγόνων συμπεριλαμβανομέ- Η χορήγηση ανοσοσφαιρίνης ενδοφλεβίως αποτελεί νων και των αντιγόνων Ι και ΙΙ του πομφολυγώδους την θεραπεία εκλογής ιδιαίτερα σε ασθενείς με υπο- πεμφιγοειδούς (ΒΡ 230 και ΒΡ 180) καθώς και του 285 τροπιάζουσα και ταχέως εξελισσόμενη σοβαρή και kD (78). Η σύνδεση με την ΦΝΕ φαίνεται ότι οφείλε- εκτεταμένη νόσο (75), ενώ η θεραπευτική ανταπόκριση ται σε μια σχετική ηυξημένη έκκριση IgA1 από τα Β σε συστηματικά στεροειδή, δαψόνη, φαινυτοίνη, κολ- λεμφοκύτταρα του βλεννογόνου του παχέος εντέρου χικίνη ή ανοσοκατασταλτικά φάρμακα είναι μάλλον στα πλαίσια των ανοσολογικών διαταραχών της ΦΝΕ πτωχή. Η πλασμαφαίρεση ή η εξωσωματική φωτοχη- (79). Επίσης, είναι πιθανόν λόγω της χρονίας εντερι- μειο θεραπεία εφαρμόζονται μόνον σε εκείνες τις σπά- κής φλεγμονής να διαταράσσεται η ζώνη της βασικής νιες περιπτώσεις, οι οποίες δεν ανταποκρίνονται στα μεμβράνης (ΒΜΖ) του εντερικού επιθηλίου και να προ- συστηματικά στεροειδή. καλείται έκθεση και στενή επαφή των διαφόρων στοι- χείων της ΒΜΖ με αντιγονοπαρουσιαστικά κύτταρα, Β 3.2. Το πομφολυγώδες πεμφιγοειδές και η γραμμο- και Τ λεμφοκύτταρα, με αποτέλεσμα μία αυτοανοσο- ειδής IgA δερματοπάθεια (ΓΑΔ) εμφανίζονται κυρίως λογική αντίδραση έναντι των αντιγόνων της ΓΑΔ, τα σε ασθενείς με ΕΚ (76) και σπανιότερα σε εκείνους με οποία παρουσιάζουν αντιγονικές ομοιότητες με δομικά 156 ΑΧΑΪΚΗ ΙΑΤΡΙΚΗ Τόμος 28ος, τεύχος 2, Οκτώβριος 2009

συστατικά της εντερικής ΒΜΖ (78). Η δαψόνη per os ρούνται σε ασθενείς με ΦΝΕ είτε ως αντίδραση υπε- αποτελεί το φάρμακο εκλογής για την θεραπεία της ρευαισθησίας στην εντερική νόσο ή ως ανεπιθύμητη νόσου. Εναλλακτικά, είναι δυνατή η χορήγηση από του ενέργεια της θεραπείας (7). Το πολύμορφο ερύθημα στόματος σουλφαπυριδίνης, mycophenolate mofetil, κολ- είναι μία οξεία νόσος του δέρματος και των βλεννογό- χικίνης και ενδοφλέβιως ανοσοσφαιρίνης. νων η κλινική εικόνα του οποίου κυμαίνεται μεταξύ ενός αυτοιωμένου δερματικού εξανθήματος και μιάς 3.3. Η έμπυος ιδρωταδενίτις (ανάστροφος ακμή). προοδευτικώς επιδεινουμένης πομφολυγώδους νόσου Είναι μία χρόνια υποτροπιάζουσα φλεγμονώδης δερ- (σύνδρομο Stevens-Johnson). Το πρώτο χαρακτηρίζε- ματοπά θεια αγνώστου αιτιοπαθογενείας, η οποία χα- ται από κηλίδες, βλατίδες ή φυσσαλίδες με ερυθημα- ρακτηρίζεται από υποτροπιάζοντα συρίγγια και τώδη περιφέρεια και κυανωτικό κέντρο (βλάβες τύπου αποστήματα κυρίως σε παρατριμματικές περιοχές και ίριδος ή στόχου), οι οποίες εντοπίζονται στα άκρα και στο δέρμα της γεννητικής χώρας (80,81). Εμφανίζεται λιγότερο συχνά στον κορμό και στο πρόσωπο. Στο σύν- κυρίως σε ασθενείς με ΝC με προσβολή του παχέος εν- δρομο Stevens-Johnson, εκτεταμένες πομφόλυγες με τέρου μετά την εκδήλωση της εντερικής νόσου και χα- διαβρώσεις και αιμορραγικές εφελκίδες εμφανίζονται ρακτηρίζεται από θυλακική απόφραξη και δευτερο παθή στον στοματικό βλεννογόνο, στους οφθαλμούς, στο βακτηριακή λοίμωξη (82). Ιστολογικά παρατηρείται δέρμα και στην πρωκτογεννητική περιοχή. Το κύρια φλεγμονή και/ή απόστημα των τριχικών θυλάκων με ιστολογικά ευρήματα περιλαμβάνουν νέκρωση των κε- κοκκίωμα και σχηματισμό συριγγίου και ίνωση. Στην ρατινοκυττάρων, υδρωπική εκφύλιση των κερατινο- κλινική μας, η χορήγηση από του στόματος ισοτρετι- κυττάρων της βασικής στιβάδος, ενδοεπιδερμιδικές νοίνης αποτελεί την θεραπεία εκλογής για την έμπυο φυσσαλίδες και λεμφοιστιοκυτταρική διήθηση. ιδρωταδενίτιδα. Αντιβιοτικά (μετρονιδαζόλη, μινοκυ- κλίνη, κλυνταμικίνη, ερυθρομυκίνη), στεροειδή και Η κνίδωση χαρακτηρίζεται από την παρουσία κατά anti-TNF παράγοντες έχουν μόνο μέτρια και προσω- κύριο λόγο παροδικών κνησμωδών οιδηματωδών βλα- ρινά θεραπευτικά αποτελέσματα. Χειρουργικές επεμ- τίδων (πομφών), οι οποίες στο κοινό μικροσκόπιο χα- βάσεις όπως εκτομή ή παροχέτευση σπανίως είναι ρακτηρίζονται κυρίως από οίδημα στο χόριο και απαραίτητες (82,83). Προσεκτική παρακολούθηση περιορισμένη περιαγγειακή λεμφοκυτταρική και ηωσι- απαιτείται για την πρώιμη διάγνωση και θεραπεία του νοφιλική διήθηση. Η συστηματική χορήγηση στεροει- ακανθοκυτταρικού καρκινώματος, το οποίο σε σπάνιες δών αποτελεί την θεραπεία εκλογής για όλους τους περιπτώσεις είναι δυνατόν να αναπτυχθεί στο δέρμα τύπους του πολυμόρφου ερυθήματος και για την σο- των βλαβών (84). βαρή κνίδωση ενώ σε ήπιες μορφές της τελευταίας είναι ευεργετική η συστηματική χορήγηση αντιισταμι- 3.4. Η φλεβίτις και η περιφλεβίτις, εμφανίζονται σε νικών. ποσοστό > 30% των ασθενών με ΕΚ και σπανίως σε 3.6. Άλλες περιστασιακά εμφανιζόμενες δερματοπά- εκείνους με ΝC. Η παθογένεια τους συνδέεται με την θειες σε ασθενείς με ΦΝΕ είναι ο ομαλός ή στιλπνός προδιάθεση για υπερπηκτικότητα λόγω της θρομβοκυτ- λειχήνας, η δευτεροπαθής αμυλοείδωση, η κοκκιω- ταρώσεως και της ηυξημένης δραστηριότητος του πα- ματώδης ροδόχρους ακμή, η πληκτροδακτυλία, η ράγοντος VIII, η οποία παρατηρείται στους ασθενείς λεύκη και η ψωρίαση (85,7,15,40). Ιδιαίτερα η ψω- με ΦΝΕ. Στην ΝC έχει αναφερθεί σημαντικός αριθμός ρίαση παρατηρείται σε ποσοστό 8.9% των ασθενών με περιπτώσεων κρυοσφαιριναιμίας και γαγγραίνης, ενώ η ΝC και θεωρείται ότι συνδέεται γενετικά και ανοσολο- κρυοϊνωδογοναιμία και οι αρτηριακές θρομβώσεις στα γικά με την τελευταία αφού: δάκτυλα, στους βραχίονες και στο πέος είναι σπάνιες. Τα ιστολογικά χαρακτηριστικά μοιάζουν με εκείνα της Ι. Ορισμένες περιοχές στα χρωμοσώματα 3, 4, 6 και 16 διαχύτου ενδοαγγειακής πήξεως (9). Η θεραπευτική αν- συνδέονται τόσο με την ψωρίαση όσο και την ΝC. τιμετώπιση των δύο νοσημάτων περιλαμβάνει συνήθη ΙΙ. Ο TNF-α και η IFN-γ, κυτταροκίνες παραγόμενες από συντηρητικά μέτρα (ανύψωση του κάτω άκρου, θερμά τα Th1 λεμφοκύτταρα συμμετέχουν στην παθογένεια και επιθέματα, αντιφλεγμονώδη και αντιπηκτικά φάρμακα) των δύο αυτών νοσημάτων και επάγουν μία επιβραδυ- και χειρουργικές επεμβάσεις. νομένου τύπου αντίδραση υπερευαισθησίας. 3.5. Το πολύμορφο ερύθημα και η κνίδωση παρατη- ΙΙΙ. Η ψωρίαση και η ΝC παρουσιάζουν καλή ανταπό- ACHAIKI IATRIKI Volume 28, Issue 2, October 2009 157

κριση σε φαρμακευτικούς παράγοντες, οι οποίοι έχουν ρηση των δερματικών αλλοιώσεων. ως βιολογικό στόχο τα Τ-λεμφοκύτταρα ή τις Th1 κυτ- 4.2. Στις δερματικές εκδηλώσεις οι οποίες οφείλονται ταροκίνες (αναστολείς του TNF ή ανοσοτροποποιητικά στις ανεπιθύμητες ενέργειες της θεραπείας περιλαμβά- φάρμακα) (86). νονται: 3.7. Σε ορισμένες σπάνιες περιπτώσεις, ακανθοκυττα- ρικό καρκίνωμα και νόσος Bowen είναι δυνατόν να 4.2.1. Δερματικές ανεπιθύμητες ενέργειες φαρμάκων αναπτυχθούν στο φαινομενικά υγιές δέρμα της περι- χρησιμοποιουμένων στην θεραπεία της ΦΝΕ (Πίνα- πρωκτικής περιοχής ή πέριξ κολοστομιών ή ειλεοστο- κας 3). μιών ή στα περιπρωκτικά θηλώματα των ασθενών με 4.2.2. Περιστομιακή δερματίτις και εξέλκωση: ΦΝΕ. Στους παθογενετικούς μηχανισμούς αυτών των 4.2.2.1. Η περιστομιακή τοξική ή αλλεργική δερματίτις νεοπλασμάτων συμμετέχει η ανοσοκαταστολή, η συν- εξ επαφής οφείλεται σε διαφυγή του εντερικού περιε- δεόμενη με την εντερική νόσο ή με την ανοσοκατα σταλτική χομένου, εκκρίσεων των συριγγίων και επαφή με επι- θεραπεία της, η οποία ευνοεί την καρκινογ ενετική δράση κολλητικές ταινίες ή απορρυπαντικά (7). Η των HPV (15). Η χειρουργική αφαίρεση αποτελεί την αντιμετώπιση αυτής της δερματίτιδος περιλαμβάνει την θεραπεία εκλογής και για τα δύο νεοπλάσματα. τοπική ή ενδοβλαβική χορήγηση στεροειδών και την 4. ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΕΙΣ ΔΕΡΜΑΤΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΤΗΣ ΦΝΕ χρήση προστατευτικών ταινιών και μη ερεθιστικών Αυτές οφείλονται ή στις επιπλοκές της ΦΝΕ (ιδιαίτερα απορρυπαντικών (9). δυσαπορρόφηση) ή στις ανεπιθύμητες ενέργειες της θε- 4.2.2.2. Η περιστομιακή εξέλκωση οφείλεται στον σχη- ραπείας της εντερικής νόσου. ματισμό συριγγίου, περιστομιακού ΓΠ, επιμολυσμένου 4.1. Στις δερματικές εκδηλώσεις που οφείλονται στην αιματώματος ή σε πίεση από μία ανεπαρκώς προσαρ- δυσαπορρόφηση περιλαμβάνονται: μοζόμενη συσκευή (87). Είναι χρήσιμη η τοπική εφαρ- μογή αντιβιοτικών και/ή του granulocyte-macrophage 4.1.1. Η εντεροπαθητική ακροδερματιτίτιδα, η οποία colony-stimulating factor (GM-CSF) καθώς και η θε- προκαλείται από την μείωση των επιπέδων του ψευ- ραπεία του ΓΠ και των συριγγίων. δαργύρου στον ορό και εκδηλώνεται με δερματίτιδα των άκρων, αλωπεκία και διάρροια. Η δερματίτιδα χα- Πίνακας 1. Κλινική και ιστολογική διαφορική διά- ρακτηρίζεται από ξηρές, λεπιδώδεις, εκζεματοειδείς ή γνωση της δερματικής νόσου Crohn (NC) φυσσαλιδοφλυκταινώδεις αλλοιώσεις, οι οποίες εντο- πίζονται πέριξ των στομίων, στο πρόσωπο, και στην Λοιμώξεις πρωκτογεννητική χώρα. Η θεραπεία συνίσταται στην Μυκοβακτηριακές λοιμώξεις από του στόματος χορήγηση θειϊκού ψευδαργύρου σε Φυματιοειδής λέπρα ημερήσια δόση 220 mg (7,46). Δερματικές μυκητιάσεις 4.1.2. Η πελλάγρα και το σκορβούτο λόγω ανεπαρ- Αφροδίσιο λεμφοκοκκίωμα κείας της νιασίνης και του ασκορβικού οξέος. Βουβωνικό κοκκίωμα 4.1.3. Η πορφύρα λόγω της ανεπαρκείας των βιταμι- Σχιστοσωμίαση νών C και K. Ερυσίπελας 4.1.4. Η στοματίτις, η γλωσσίτις, και η γωνιακή χει- Κοκκιωματώδεις νόσοι λίτις λόγω της ανεπαρκείας της βιταμίνης B. Δερματική σαρκοείδωση 4.1.5. Η ξηροδερμία και μη ειδικές εκζεματοειδείς Κοκκιωματώδης χειλίτις βλάβες λόγω της ανεπαρκείας των λιπαρών οξέων. Δακτυλιοειδές νεκροβιωτικό κοκκίωμα 4.1.6. Διαταραχές των τριχών και των ονύχων λόγω Κοκκίωμα από ζιρκόνιο μειωμένης απορροφήσεως αμινοξέων και πρωτεινών (7). Σε όλες αυτές τις διαταραχές η υποκατάσταση των Αντιδράσεις ξένου σώματος παραγόντων εν ανεπαρκεία οδηγεί σε πλήρη υποχώ- Βηρυλλίωση 158 ΑΧΑΪΚΗ ΙΑΤΡΙΚΗ Τόμος 28ος, τεύχος 2, Οκτώβριος 2009

Διάφορα Σιπροφλοξασίνη Εμπυος ιδρωταδενίτις (ανάστροφη ακμή) Λευκοκυττοκλαστική & νεκρωτική αγγειίτις, Χρόνιο λεμφοίδημα εξ αποφράξεως τοξική επιδερμιδική νεκρόλυση, ερύθημα, κνη- σμός, κνίδωση, φωτοτοξικότης, αγγειοοίδημα, Πίνακας 2. Κλινική διαφορική διάγνωση του γαγγραι- πολύμορφο ερύθημα, σταθερό φαρμακευτικό νώδους πυοδέρματος (ΓΠ) εξάνθημα, σύνδρομο Stevens-Johnson Αζαθειοπρίνη Λοιμώξεις Σύνδρομο Stevens-Johnson, βλατιδώδες & Πυόδερμα βακτηριακό κηλιδοβλατιδώδες εξάνθημα, κνίδωση, αγγειοοί- Κομμιωματώδης σύφιλις δημα, πολύμορφο ερύθημα, peeling σύνδρομο, Εν τω βάθει μυκητιάσεις καρκίνωμα ακανθοκυτταρικό & Merkel, αλωπε- Μυκοβακτηριακές λοιμώξεις κία, κνησμός, λέμφωμα, σύνδρομο Sweet Αμοιβάδωση 6-Μερκαπτοπουρίνη Ιογενείς λοιμώξεις Mελάγχρωση δέρματος, κνησμός, αλωπεκία, βλατιδώδες εξάνθημα, πομφολυγώδης αντί- Σχετιζόμενες με φάρμακα δραση, κίτρινη δυσχρωμία του δέρματος, μελάγ- Αλογονόδερμα χρωση ονύχων, αντιδράσεις στο σημείο ενέσεως, Φαρμακευτικές αντιδράσεις ελκώσεις στοματικού βλεννογόνου Αγγειοπάθειες Μεθοτρεξάτη Αντιφωσφολιπιδιακό σύνδρομο Αγγειίτις, ψευδολέμφωμα, έλκη στοματικού Συστηματική (ή νεκρωτική) αγγειίτις βλεννογόνου και δέρματος, βλατιδώδες εξάνθημα, πομφολυγώδης δερματοπάθεια, Συνεργιστική γάγγραινα ονυχόλυση, τοξική επιδερμιδική νεκρόλυση, Νεοπλάσματα αλωπεκία, κνησμός, ακμή, φωτοτοξικότητα, Επιθηλιακά νεοπλάσματα ακανθοκυτταρικό καρκίνωμα Λεμφώματα Κυκλοσπορίνη Διάφορα Ακμή, υπερτρίχωση, υπερπλασία ούλων, ακαν- Αυτοπροκλητά έλκη θοκυτταρικό καρκίνωμα, λέμφωμα, αναφυλαξία, Δήγματα εντόμων κοινές μυρμηκίες, υπερπλασία σμηγματογόνων αδένων, επιδερμιδικές κύστεις, θυλακίτις, Πίνακας 3. Δερματικές ανεπιθύμητες ενέργειες των λευκοκυττοκλαστική αγγειίτις, πορφύρα φαρμάκων, τα οποία χρησιμοποιούνται στην θεραπεία Παράγοντες anti-TNF της φλεγμονώδους νόσου του εντέρου (ΦΝΕ) Λευκοκυττοκλαστική αγγειίτις, λειχηνοειδές φαρμακευτικό εξάνθημα, εξάνθημα τύπου 5-άμινο-σαλικυλικό οξύ χειμέτλων, δακτυλιοειδές κοκκίωμα, θυλακίτις, Ομαλός λειχήνας, αγγειίτις, κνίδωση, οίδημα ορονοσία, ψωριασιοειδής και πομφολυγώδης (σαλαζοσουλφαπυριδίνη), αντίδραση υπερευαι- αντίδραση, αντίδραση τύπου πολυμόρφου σθησίας (σουλφασαλαζίνη, μεσαλαζίνη, ερυθήματος, ακανθοκυτταρικό καρκίνωμα, σουλφαπυριδίνη) συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, νεκρωτική Μετρονιδαζόλη περιτονιίτις, Τ- & Β- λέμφωμα, σάρκωμα Σταθερό & πομφολυγώδες φαρμακευτικό εξάν- Kaposi, λοιμώξεις δέρματος, αντιδράσεις στο θημα, οξεία γενικευμένη φλυκταίνωση, γραμμο- σημείο ενέσεως, δερματικές ελκώσεις, σύνδρομο ειδής IgA πομφολυγώδης δερματοπάθεια, Stevens-Johnson, εκζεματοειδής πορφύρα κνησμός, κνίδωση Mycophenolate Mofetil ACHAIKI IATRIKI Volume 28, Issue 2, October 2009 159

Σοβαρό ψωριασιοειδές εξάνθημα, ακμή, δυσι- δρωσικό έκζεμα, περιφερικό οίδημα, καρκίνος δέρματος (ακανθοκυτταρικό καρκίνωμα, λέμ- φωμα), μυκητιασικές και ιογενείς δερματικές λοιμώξεις Θαλιδομίδη Ιλαροειδές εξάνθημα, εύθρυπτοι όνυχες, κνί- δωση, αγγειίτις, ξηροστομία, οζώδες ερύθημα, ερυθροδερμία, κνησμός, φλυκταινώδες εξάν- Εικόνα 1. Δερματική νόσος Crohn θημα, ερύθημα παλαμών, τοξική επιδερμιδική νεκρόλυση, πορφύρα, οίδημα προσώπου και άκρου, απολεπιστικές αντιδράσεις Tacrolimus Κνησμός GM-CSF Κηλιδοβλατιδώδες εξάνθημα, αντιδράσεις στο σημείο Ενέσεως Διαδερμική νικοτίνη Εικόνα 2. Οζώδες ερύθημα Κνησμός, υπεραλγησία, αλλεργική και τοξική δερματίτις επαφής

ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΣΥΝΤΜΗΣΕΩΝ ΦΝΕ: Φλεγμονώδης νόσος του εντέρου ΝC: Νόσος Crohn ΕΚ: Ελκώδης κολίτις TNF: Tumor necrosis factor (Παράγων νεκρώσεως όγκου) ΓΠ: Γαγγραινώδες πυόδερμα ΝΛΑ: Νεκρωτική λευκοκυττοκλαστική αγγειίτις ΔΟΠ: Δερματική οζώδης πολυαρτηρίτις ΠΟΚΔ: Πασσαλοειδής ουδετεροφιλική κοκκιωματώδης Εικόνα 3. Γαγγραινώδες πυόδερμα δερματοπάθεια ΓΑΔ: Γραμμοειδής IgAδερματοπάθεια ΒΜΖ: Ζώνη βασικής μεμβράνης

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Βel Pla S, Garcia -Patos Briones V, Garcia Fernandez D, A paricio Espanol G, Castells Rodellas A. Vulvar lym- phedema: unusual manifestation of metastatic Crohn’s disease. Gastroenterol Hepatol 2001;24:297-299. 2. Tromm A, May D, Almus E, Voigt E, Greving I, Schwe- gler U, Griga T. Cutaneous manifestations in inflammatory bowel disease. Z Gastroenterol 2001;39:137-144. Εικόνα 4. Σύνδρομο Sweet 3. Veloso FT, Carvalho J, Margo F. Immune-related systemic manifestations of inflammatory bowel disease. A Σημείωση: Οι κλινικές φωτογραφίες προέρχονται από το προσω- prospective study of 792 patients. J Clin Gastroenterol πικό αρχείο του Καθηγητού Δ. Τσαμπάου και έχουν παραχωρηθεί 1996;23:29-34. για τις ανάγκες της παρούσης εργασίας. 160 ΑΧΑΪΚΗ ΙΑΤΡΙΚΗ Τόμος 28ος, τεύχος 2, Οκτώβριος 2009

4. Berkowitz EZ, Lebwhohl M. Cutaneous manifestations 2001;55:165-168. of inflammatory bowel disease. J Eur Acad Dermatol 18. Kafity AA, Pellegrini AE, Fromkes JJ. Metastatic Crohn’s Venereol 2000;14:405-406. disease. J Clin Gastroenterol 1993;17:300-303. 5. Magro CM, Crowson AN, Mihm MC. Cutaneous manifestations of gastrointestinal disease, In: Elder DE, John- 19. Yosipovitch G, Hodak E, Feinmesser M, David M. Acute son BE, Jaworsky C, Elenitsas R, (eds). Lever’s Crohn’s colitis with lobular panniculitis-metastatic histopathology of the skin, 8th ed. Philadelphia, Lippin- Crohn’s? J Eur Acad Dermatol Venereol 2000;14:405- cott, 1997;353-368. 406. 6. Crowson AN, Nuovo GJ, Mihm MC, Magro C. Cuta- 20. Ladefoged K, Balslev E, Jemec GBE. Crohn’s disease neous manifestations of Crohn’s disease, its spectrum, presenting as a breast abscess: a case report. J Eur Acad and its pathogenesis: intracellular consensus bacterial 16S Dermatol Venereol 2001;15:343-345. rRNA is associated with the gastrointestinal but not the 21. Hackzell-Bradley M, Hedblad MA, Stephansson EA. cutaneous manifestations of Crohn’s disease. Hum Pathol Metastatic Crohn’s disease. Report of 3 cases with special 2003;34:1185-1192. reference to histopathologic findings. Arch Dermatol 7. Gregory B, Ho VC. Cutaneous manifestations of gas- 1996;132:928-932. trointestinal disorders. Part II. J Am Acad Dermatol 1992; 22. Guest GD, Fink RL. Metastatic Crohn’s disease: a case 26:371-383. report of an unusual variant and review of the literature. 8. Roberts N, Bunker C. The gut and the skin. Br J Hosp Dis Colon Rectum 2000;43:1764-1766. Med 1993;50:31-39. 23. Ostlere LS, Langtry JA, Mortimer PS, Staughton RC. 9. Lebwohl M, Lebwohl O. Cutaneous manifestations of in- Hidradenitis suppurativa in Crohn’s disease. Br J Der- flammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis 1998;4: matol 1991;125:384-386. 142-148. 24. Geng X, Biancone L, Dai HH, Lin JJ. Yoshizaki N, Das- 10. Ploysangam T, Heubi JE, Eisen D, Balisteri WF, Lucky gupta A, Pallone F, Das KM. Tropomyosin isoforms in AW. Cutaneous Crohn’s disease in children. J Am Acad intestinal mucosa: production of autoantibodies to Dermatol 1997;36:697-704. tropomyosin isoforms in ulcerative colitis. Gastroen- terology 1998;114:912-922. 11. Kugathasan S, Miranda A, Nocton J, Drolet BA, Raasch C, Binion DG. Dermatologic manifestations of Crohn’s 25. Danese S, Semeraro S, Papa A, Roberto I, Scaldaferri F, disease in children: response to infliximab. J Ped Gas- Fedeli G, Gasbarrini G, Gasbarrini A. Extraintestinal troenterol Nutr 2003;37:150-154. manifestations in inflammatory bowel disease. World J Gastroenterol 2005;11(46):7227-7236. 12. Leao JC, Hodgson R, Scully C, Porters S. Orofacial gran- ulomatosis. Aliment Pharmacol Ther 2004;20:1019-1027. 26. Jonas M, Scholefield JH. Anal fissure. Gastroenterol Clin North Am 2001; 30: 167-181. 13. Chalvardijan A, Nethercott JR. Cutaneous granulomatous vasculitis associated with Crohn’s disease. Cutis 1982; 27. Singh B, Mortensen NJ, Jewel DP, George B. Perianal 30:645-655. Crohn’s disease. Br J Surg 2004;91:801-814. 14. Lebwohl M, Fleischmajer R, Janowitz H, Present D, Prio- 28. Fleshner PR, Schoetz DJ Jr, Roberts PL, Murray JJ, Col- leau PG. Metastatic Crohn’s disease. J Am Acad Derma- ler JA, Veidenheimer MC. Anal fissure in Crohn’s dis- tol 1984;10:33-38. ease: a plea for aggressive management. Dis Colon Rectum 1995;38:1137-1143. 15. Apgar TJ. Newer aspects of inflammatory bowel disease and its cutaneous manifestations: a selective review. 29. Poritz LS, Gagliano AG, McLeod RS, MacRare H, Cohen Semin Dermatol 1991;10:138-147. Z. Surgical management of entero and colocutaneous fis- tulae in Crohn’s disease: 17 year’s experience. Int J Col- 16. Bourrat E, Faure C, Vignon-Pennamen MD, Rybojad M, orectal Dis 2004;19:481-485. Morel P, Navarro J. Anitis, vulvar edema and macrocheili- tis disclosing Crohn disease in a child: value of metron- 30. Platell C, Mackay J, Collopy B, Fink R, Ryan P, Woods idazole. Ann Dermatol Venereol 1997;124:626-628. R. Anal pathology in patients with Crohn’s disease. Aust N Z J Surg 1996;66:5-9. 17. Gonzalez Gomez JM, Sierra Salinas C, Alonso Usabiaga I, Barco Galvez, del Rio Mapelli L, Garcia Lorenzo C. 31. Sussman GL, Yang WH, Steinberg S. Melkersson-Rosen- Metastatic Crohn’s disease in childhood. An Esp Pediatr thal syndrome: clinical, pathologic and therapeutic con- ACHAIKI IATRIKI Volume 28, Issue 2, October 2009 161

siderations. Ann Allergy 1992;69:187-194. grenosum complicating inflammatory bowel disease. In- famm Bowel Dis 2001;7(1):1-7. 32. Tavarella Veloso F. Skin complications associated with inflammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther 46. Boh EE, al-Smadi RMF. Cutaneous manifestations of 2004;20 (suppl. 4):50-53. gastrointestinal diseases. Dermatol Clin 2002;20:533- 546. 33. Miller AM, Elliott PR, Fink R, Connell W. Rapid response of severe refractory metastatic Crohn’s disease to 47. Su WP, Davis MDP, Weening RH, Powell FC, Perry HO. infliximab. J Gastroenterol Hepatol 2001;16:940-942. Pyoderma gangrenosum: clinicopathologic correlation and proposed diagnostic criteria. Int J Dermatol 2004;43: 34. Hoffmann RM, Kruis W. Rare extraintestinal manifesta- 790-800. tions of inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis 2004;10:140-147. 48. Powell FC, Su D, Perry Ho. Pyoderma gangrenosum: classification and management. J Am Acad Dermatol 35. Marshall JK, Irvine EJ. Successful therapy of refractory 1996;34:395-409 erythema nodosum associated with Crohn’s disease using potassium iodine. Can J Gastroenterol 1997 ;11:501-502. 49. Shereen Timani, Diya F Mutasim. Skin manifestations of inflammatory bowel disease. Clin Derm. 2008;26:265- 36. Samitz MH. Dermatologic manifestations of gastroin- 273. testinal disease. In: Berk EJ, editor. Gastroenterology. Philadelphia: WB Saunders, 1985. pp. 285-315. 50. Crowson AN, Magro C, Mihm McJr. Pyoderma gangrenosum: a review. J Cutan Pathol 2003;30:97-107. 37. Katz SK, Gordan KB, Roenigk HH. The cutaneous manifestations of gastrointestinal disease. Prim Care 1996; 51. Aseni P, Di Sandro S, Mihaylov P, Lamperti L, Gregorio 23:455-476. de Carlis L. Atypical presentation of pyoderma gangrenosum complicating ulcerative colitis: Rapid disap- 38. Linaker BD: Erythema nodosum presenting before in- pearance with methylprednisone. World J Gasroenterol flammatory bowel disease. Lancet 1977;1:931. 2008;14 (35):5471-5473. 39. Veloso T, Halstensen TS. Complement deposits in in- 52. Brouard MC, Chavaz P, Borradori L. Acute pustulosis of flammatory bowel disease. Gastroenterology 1990;99: the legs in diverticulitis with sigmoid stenosis: an overlap 1541-1542. between bowel-associated dermatosis-arthritis syndrome 40. Kano Y, Shiohara T, Yagita A, Nagashima M. Erythema and pustular pyoderma gangrenosum. J Eur Acad Der- nodosum, lichen planus and lichen nitidus in Crohn’s dis- matol Venereol 2004;18:89-92. ease: report of a case and analysis of T cell receptor V 53. Shuppe HC, Honey B, Assmann T, Martens R, Ruzicka T. gene expression in the cutaneous and intestinal lesions. Topical tacrolimus for pyoderma gangrenosum. Lancet Dermatology 1995;190(1):59-63. 1998;351:832. 41. Labunski S, Posern G, Ludwig S, Kundt G, Brocher EB, 54. Lyon CC, Stapleton M, Smith AJ, Mendelsohn S, Beck Kunz M. Tumour necrosis factor-a promoter polymor- MH, Griffiths CE. Topical tacrolimus in the management phism in erythema nodosum. Acta Derm Venereol 2001 ; of peristomal pyoderma gangrenosum. J Dermatol Treat 81:18-21. 2001;12:13-17. 42. Orchard TR, Chua CN, Ahmad T, Cheng H, Welsh KI, 55. Patel GK, Rhodes JR, Evans B, Holt PJ. Successful treat- Jewell DP. Uveitis and erythema nodosum in inflamma- ment of pyoderma gangrenosum with topical 0.5% nico- tory bowel disease: clinical features and the role of HLA tine cream. J Dermatol Treat 2004;15:122-125. genes. Gastroenterology 2002;123:714-718. 56. D’ Inka R, Fagiuoli S, Sturniolo GC. Tacrolimus to treat 43. Orchard T. Extraintestinal complications of inflammatory pyoderma gangrenosum resistant to cyclosporine. Ann In- bowel disease. Curr Gastroenterol Rep 2003 ;5:512-517. tern Med 1998;39:648-650. 44. Fukunaga K, Sawada K, Fukuda Y, Matoba Y, Natsuaki 57. Neurath MF, Wanitschke R, Peters M, Krummenauer F, M, Ohnishi K, Fukui S, Satomi M, Shimoyama T. Extra- Meyer zum Buschenfelde KH, Schlaak JF. Randomized corporeal monocyte granulocytopheresis was effective for trial of mycophenolate mofetil versus azathioprine treat- a patient of erythema nodosum concomitant with ulcera- ment of active Crohn’s disease. Gut 1999;44:625-628. tive colitis. Therap Apher Dial 2003;7:122-126. 58. Hohenleutner U, Mohr VS, Michel S, Landthaler M. My- 45. Friedman S, Marion JF, Scherl E, Rubin PH, Present DH. cophenolate mofetil and cyclosporine treatment for re- Intravenous cyclosporine in refractory pyoderma gan- calcitrant pyoderma gangrenosum. Lancet 1997;350: 162 ΑΧΑΪΚΗ ΙΑΤΡΙΚΗ Τόμος 28ος, τεύχος 2, Οκτώβριος 2009

1748. 74. Chen M, O’ Toole EA, Sanghavi J, Mahmud N, Kelleher D, Weir D, Fairley JA, Woodley DT. The epidermolysis 59. Ljung T, Staun M, Grove O, Fausa O, Vatn MH, Hell- bullosa acquisita antigen (type VII collagen) is present in strom PM. Pyoderma gangrenosum associated with human colon and patients with Crohn’s disease have au- Crohn disease: Effect of TNF-alpha blockade with in- toantibodies to type VII collagen. J Invest Dermatol 2002; fliximab. Scand J Gastroenterol 2002;37(9):1108-1110. 118:1059-1064. 60. Sarzi-Puttini P, Ardizzone S, Manzionna G, Atzeni F, 75. Yeh SW, Ahmed B, Samin N, Razzaque Ahmed A. Blis- Colombo E, Antivalle M, Carrabba M, Bianchi-Porro G. tering disorders: diagnosis and treatment. Dermatol Ther Infliximab-induced lupus in Crohn’s disease: a case re- 2003;16:214-223. port. Dig Liver Dis 2003;35:814-817. 76. Arai S, Katsuoka K. Cutaneous manifestations with ul- 61. Richardson JB, Callen JP. Pyoderma gangrenosum treated cerative colitis. Nippon Rinsho 1999;57:2571-2574. successfully with potassium iodide. J Am Acad Dermatol 1993;28:1005-1007. 77. Birnie AJ, Perkins W. A case of linear IgA disease occur- ring in a patient with colonic Crohn’s disease. Br J Der- 62. Hecker MS, Lebwohl MG. Recalcitrant pyoderma gan- matol 2005;153:1050-1052. grenosum: treatment with thalidomide. J Am Acad Der- matol 1998;38:490-491. 78. Nanda A, Drovak R, Al. Sabah H, Madda S. Association of linear IgA bullous disease of childhood with Crohn’s 63. Fujimoto E, Fujimoto N, Kuroda K, Tajima S. Leucocy- disease. Int J Dermatol 2006;45:1184-1186. tapheresis treatment for pyoderma gangrenosum. Br J Dermatol 2004;151:1090-1092. 79. Fernandez-Guarino M, Saez EM, Gijon RC, Garcia BP, Olasolo PJ. Linear IgA dermatosis associated with ulcer- 64. Matheson BK, Gilbertson EO, Eichenfield LF. Vesiculo- ative colitis. E J D 2006;16(6):692-693. pustular eruption of Crohn’s disease. Pediatr Dermatol 1996;13:127-130. 80. Jansen T, Altmeyer P, Plewig G. Acne inversa (alias hidradenitis suppurativa). Eur Acad Dermatol Venereol 65. Paller AS. Cutaneous changes associated with inflamma- 2001;15:532-540. tory bowel disease. Pediatr Dermatol 1986;3:439-445. 81. Wiseman MC. Hidradenitis suppurativa: a review. Der- 66. Leibovitch I, Ooi C, Huilgol SC, Reid C, James CL, Selva matol Ther 2004;17:50-54. D. Pyodermatitis-pyostomatitis vegetans of the eyelids. Ophthalmology 2005;112:1809-1813. 82. Martinez F, Nos P, Benlloch S, Ponce J. Hidradenitis suppurativa and Crohn’s disease: response to treatment with 67. Hegarty AM, Barrett AW, Scully C. Pyostomatitis vege- infliximab. Inflamm Bowel Dis 2001;7:323-326. tans. Clin Exp Dermatol 2004;29:1-7. 83. Goischke Hk, Ochsendorf FR. Acne inversa bei M. 68. Zlatanic J, Fleisher M, Sasson M, Kim P, Korelitz BI. Crohn. Z Gastroenterol 2001;39:965-969. Crohn’s disease and acute leukocytoclastic vasculitis of skin. Gastroenterology 1996;91:2410-2413. 84. Short KA, Kalu G, Mortimer PS, Higgins EM. Vulvar squamous cell carcinoma arising in chronic hidradenitis 69. Driesch P. Sweet’s syndrome (acute febrile neutrophilic suppurativa. Clin Exp Dermatol 2005;30:481-483. dermatosis). J Am Acad Dermatol 1994;535-556. 85. Van Steensel M.A.M, Badeloe S, Winnepenninckx V, 70. Delaney TA, Clay CD, Randell PL. The bowel-associated Vreeburg M, Steijlen PM, Van Geel M. Granulomatous dermatosis-arthritis syndrome. Australas J Dermatol rosacea and Crohn’s disease in a patient homozygous for 1989;30:23-27. the Crohn-associated NOD2/CARD 15 polymorphism 71. Slater GH, Kerlin P, Georghiou PR, Fielding GA. Bowel- R702 W. Exp Dermatol 2008;17:1057-1058. associated dermatosis-arthritis syndrome after biliopan- 86. Najarian DJ, Gottlieb AB. Connections between psoriasis creatic diversion. Obes Surg 2004;14:133-135. and Crohn’s disease. J Am Acad Dermatol 2003;48:805- 72. Geary RJ, Long LL, Mutasim DF. Bowel bypass syn- 821. drome without bowel bypass. Cutis 1999;63:17-20. 87. Lebwohl M. Atlas of skin and systemic disease. New 73. Asahina A, Fujita H, Fukunaga Y, Kenmochi Y, Ikenaka York: Churchill Livingstone 1995; pp 77. T, Mitomi H. Early lesion of palisaded neutrophilic granulomatous dermatitis in ulceractive colitis. Eur J Derma- tol 2007;17(3):234-237. Aνασκόπηση Review Ηπατοκυτταρικά Νοσήματα της Κύησης Hepatocellular Diseases in Pregnancy

SUMMARY Hepatocellular Diseases in Pregnancy

Ioannis Thanasas, Vasiliki Stavropoulou, Mihail Kalinderis, Pavlos Keskerides Department of Obstetrics and Gynecology, “Mamatsio” General Hospital of Kozani, Kozani, Greece Liver affection during pregnancy may come as a result of a wide range of disease entities. This range includes diseases that either preexist or may be coincident with pregnancy and liver diseases that are unique to pregnancy as well. These liver diseases that are unique to pregnancy comprise disorders such as hyperemesis, intrahepatic cholestasis and preeclampsia – eclampsia without HELLP syndrome, HELLP syndrome and acute fatty liver. Preeeclampsia, HELLP syndrome and acute fatty liver of pregnancy comprise a spectrum of hepatocellular diseases causing liver dysfunction whose severity ranges from mild to severe and even life threatening during pregnancy. A short review of the current literature regarding the diagnosis, treatment and prognosis of the hepatocellular diseases in pregnancy is performed in the present article. [Ach Iatr 2009;28:163-170] Key words: hepatocellular diseases, pregnancy, preeclampsia, HELLP syndrome, acute fatty liver of pregnancy. Correspondence: Ioannis Thanasas, Settlement of Agia Triada 3, Trikala 42100, Greece Tel : +30 24310 29103, mobile: +6944 766469, e-mail: [email protected] 164 ΑΧΑΪΚΗ ΙΑΤΡΙΚΗ Τόμος 28ος, τεύχος 2, Οκτώβριος 2009

Ιωάννης Θανασάς, ΠΕΡΙΛΗΨΗ Βασιλική Σταυροπούλου, Μιχαήλ Καλινδέρης, Η προσβολή του ήπατος στη διάρκεια της εγκυμοσύνης είναι αποτέλεσμα ενός Παύλος Κεσκερίδης μεγάλου εύρους νοσολογικών οντοτήτων. Περιλαμβάνει παθήσεις οι οποίες είτε Μαιευτική – Γυναικολογική κλινική, προϋπάρχουν της κύησης, είτε εμφανίζονται τυχαία κατά τη διάρκεια αυτής, Γενικό Νοσοκομείο Κοζάνης «Μαμάτσειο» καθώς και ηπατικά νοσήματα που εμφανίζονται αποκλειστικά στην εγκυμοσύνη. Τέτοια ηπατικά νοσήματα ειδικά της κύησης αποτελούν η υπερέμεση, η ενδοη- πατική χολόσταση, η προεκλαμψία – εκλαμψία χωρίς σύνδρομο HELLP, το σύν- δρομο HELLP και το οξύ λιπώδες ήπαρ. Η προεκλαμψία, το σύνδρομο HELLP και το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης αποτελούν ένα φάσμα ηπατοκυτταρικών νοσημάτων τα οποία προκαλούν ηπατική βλάβη που ποικίλει από ήπια έως σο- βαρή και επικίνδυνη για τη ζωή της εγκύου. Στον παρόν άρθρο με βάση τα σύγ- χρονα βιβλιογραφικά δεδομένα επιχειρείται μια σύντομη ανασκόπηση αναφορικά με τη διάγνωση, την αντιμετώπιση και την πρόγνωση των ηπατοκυτ- ταρικών νοσημάτων της κύησης. [Αχ Ιατρ 2009;28:163-170]

Λέξεις κλειδιά: ηπατοκυτταρικά νοσήματα, εγκυμοσύνη, προεκλαμψία, σύνδρομο HELLP, οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ Φυσιολογικά, κατά την εξέλιξη της εγκυμοσύνης δεν παρατηρούνται σο- βαρές λειτουργικές ή μορφολογικές διαταραχές στο ήπαρ. Οι ήπιες μετα- βολές της ηπατικής λειτουργίας δεν θα πρέπει να θεωρούνται ως σημεία ηπατικής νόσου. Παθολογικές ηπατικές δοκιμασίες παρατηρούνται περί- που στο 3% των εγκύων, όμως σοβαρή ηπατική νόσος εκδηλώνεται σε ποσοστό περίπου 0.5%. Παρόλα αυτά όμως, κάθε αύξηση στα επίπεδα των αμινοτρανσφερασών (AST, ALT), της χολυρεθρίνης, της γ – γλουτα- μιυλ – τρανσπεπτιδάσης (γGT) και της 5΄ νουκλεοτιδάσης (5 – ΝΤ) πάνω από τα φυσιολογικά αμετάβλητα στην εγκυμοσύνη όρια πρέπει να απο- τελεί αξιόπιστο δείκτη νοσημάτων του ήπατος ή των χοληφόρων που χρή- ζουν άμεσης διερεύνησης.1 Αν και οποιοδήποτε ηπατικό νόσημα είναι δυνατόν να επιπλακεί με την κύηση και να την επηρεάσει ή να επηρεασθεί από αυτή, ιδιαίτερο κλινικό ενδιαφέρον παρουσιάζουν τα ειδικά ηπατικά νοσήματα της κύησης. Τέτοια αποτελούν η υπερέμεση, η ενδοηπατική χο- λόσταση, η προεκλαμψία – εκλαμψία, το σύνδρομο HELLP και το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης. Αυτά διακρίνονται σε δύο κατηγορίες, όπως φαίνεται και στον παρακάτω πίνακα (πίνακας 1). Τα χολοστατικά νοσή- ματα που προκαλούν ήπια δυσλειτουργία του ήπατος και συνήθως έχουν καλή πρόγνωση και τα ηπατοκυτταρικά νοσήματα τα οποία σχετίζονται με βλάβη των ηπατοκυττάρων που ποικίλει από ήπια έως σοβαρή και επι- Αλληλογραφία: κίνδυνη για τη ζωή της εγκύου.2 Ιωάννης Κ. Θανασάς Συνoικισμός Αγίας Τριάδας 3 ΗΠΑΤΟΚΥΤΤΑΡΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΤΗΣ ΚΥΗΣΗΣ 42100 Τρίκαλα Τηλ.: 2431029103 / 6944766469 Προεκλαμψία – εκλαμψία E – Mail: [email protected] Η προεκλαμψία είναι μια ετερογενής πολυσυστηματική διαταραχή ειδική Yποβλήθηκε 16/8/09 της κύησης η οποία αποτελεί το 50% – 60% των περιπτώσεων υπερτασι- Αναθεωρημένη έγινε δεκτή 6/9/09 κής νόσου στην εγκυμοσύνη και χαρακτηρίζεται από υπέρταση και πρω- ACHAIKI IATRIKI Volume 28, Issue 2, October 2009 165

τεινουρία με ή χωρίς οίδημα.3 Ως εκλαμψία ορίζεται η εκλαμψία διακρίνεται σε ήπια και σοβαρή μορφή. Ήπια σπάνια σοβαρή μορφή προεκλαμψίας στην οποία συ- χαρακτηρίζεται η προεκλαμψία όταν η αρτηριακή νυπάρχουν ένας ή περισσότεροι τονικοκλονικοί σπα- πίεση είναι ίση ή μεγαλύτερη από 140/90 mmHg και η σμοί λόγω υπερτασικής εγκεφαλοπάθειας.4 Με βάση πρωτεινουρία στη συλλογή ούρων 24ωρου είναι μεγα- τα τελευταία βιβλιογραφικά δεδομένα η επίπτωση της λύτερη από 300 mgr. Αντίθετα η βαριά προεκλαμψία, προεκλαμψίας υπολογίζεται περίπου στο 7% του συ- εκτός από σοβαρή υπέρταση (αρτηριακή πίεση ίση ή νόλου των κυήσεων και συνήθως εκδηλώνεται μετά μεγαλύτερη από 160/110 mmHg) και βαριά πρωτει- την 20η εβδομάδα και ιδιαίτερα στο τελευταίο τρίμηνο νουρία (λεύκωμα ούρων 24ωρου περισσότερο από 5 της εγκυμοσύνης.5 gr) είναι δυνατόν να συνοδεύεται και από άλλα συμ- Το προεκλαμπτικό σύνδρομο, με όλες τις δυνατές επι- πτώματα, όπως ολιγουρία, θρομβοπενία, πνευμονικό πτώσεις που αυτό μπορεί να έχει στη μητρική και πε- οίδημα, ενδομήτρια υπολειπόμενη ανάπτυξη του εμ- ριγεννητική νοσηρότητα και θνησιμότητα είναι γνωστό βρύου, διαταραχές της όρασης, κεφαλαλγία, επιγα- από πολύ παλιά. Παρόλα αυτά όμως, μόλις κατά την στραλγία και διαταραχές της ηπατικής λειτουργίας. Οι πρώτη δεκαετία του 20ου αιώνα με την έμμεση μέτρηση διαταραχές στην όραση, η κεφαλαλγία και το κοιλιακό της αρτηριακής πίεσης και την δυνατότητα προσδιο- άλγος αποτελούν σοβαρές ενδείξεις επιδείνωσης της 9 ρισμού του λευκώματος στα ούρα κατέστη δυνατή η νόσου. Η επίδραση της προεκλαμψίας στην ηπατική αναγνώριση του προεκλαμπτικού συνδρόμου ως προ- λειτουργία συνήθως περιορίζεται σε μια ήπια αύξηση ειδοποιητικό σημείο της εκλαμψίας. Η υπέρταση και η των τρανσαμινασών, ενώ σε ακραίες περιπτώσεις μπο- πρωτεινουρία αποτελούν τα διαγνωστικά κριτήρια για ρεί να εκδηλωθεί ως υποκάψιο αιμάτωμα ή ρήξη της την τεκμηρίωση της νόσου. Σε αντίθεση με την πρω- κάψας του ήπατος με καταστροφικές συνέπειες. Επί- τεινουρία, η παρουσία οιδήματος σήμερα δεν θεωρείται πεδα της AST και ALT πάνω από 75 IU/Lt θεωρούνται απαραίτητο κλινικό εύρημα για να τεθεί η διάγνωση σημαντικά, ενώ μεγαλύτερα από 150 IU/Lt σχετίζονται 10 της προεκλαμψίας, καθόσον αυτό διαπιστώνεται με την με αυξημένη μητρική θνησιμότητα. Η θρομβοπενία ίδια σχεδόν συχνότητα και σε γυναίκες των οποίων η συνήθως είναι ήπια και αποτελεί δείκτη επιδείνωσης εγκυμοσύνη δεν παρουσιάζει επιπλοκές. Επειδή η της νόσου. Η διαταραχή του πηκτικού μηχανισμού διάγνωση του συνδρόμου βασίζεται κυρίως στην είναι σπάνια και προκαλείται μετά από πτώση του αριθ- 11 υπέρταση, η σωστή και προσεκτική αξιολόγηση της μού των αιμοπεταλίων κάτω από 100000/μl. Αν και αρτηριακής πίεσης σε όλη τη διάρκεια της εγκυμοσύ- σε γενικές γραμμές η νεφρική λειτουργία διατηρείται νης έχει πολύ μεγάλη σημασία.6 Γενικά, συστολική αρ- ανέπαφη και πολύ σπάνια σήμερα εκδηλώνεται νε- τηριακή πίεση ίση ή μεγαλύτερη από 140 mmHg ή φρική ανεπάρκεια μετά από προεκλαμψία, η αύξηση διαστολική πίεση ίση ή μεγαλύτερη από 90 mmHg σε των επιπέδων του ουρικού οξέος και της κρεατινίνης 12 δύο διαφορετικές μετρήσεις με απόσταση μεταξύ τους του ορού αποτελούν κακούς προγνωστικούς δείκτες. τουλάχιστον 6 ώρες και με την έγκυο σε κατακεκλιμένη Επίσης, η ανεπάρκεια του πλακούντα στην προεκλαμ- θέση επιβάλλει τη διαγνωστική διερεύνηση της εγκύου ψία έχει σαν αποτέλεσμα την αύξηση του κινδύνου για για έλεγχο προεκλαμψίας. Ως πρωτεινουρία ορίζεται η προωρότητα και ενδομήτρια υπολειπόμενη ανάπτυξη 13 παθολογική κατάσταση κατά την οποία στα ούρα του εμβρύου. 24ωρου ανιχνεύεται λεύκωμα πάνω από 300 mgr ή Αιτιολογική και αποτελεσματική θεραπεία στην προ- όταν σε δύο διαδοχικές μετρήσεις οι οποίες έχουν δια- εκλαμψία μέχρι σήμερα δεν υπάρχει. Τη μοναδική απο- φορά η μία από την άλλη 6 τουλάχιστον ώρες η πυ- τελεσματική θεραπεία αποτελεί ο τοκετός, μιας και κνότητα του λευκώματος υπερβαίνει το 1 gr/lt. Ο είναι πλέον γνωστό ότι ο πλακούντας φαίνεται να απο- έλεγχος της πρωτεινουρίας με τις ειδικές ταινίες (dip- τελεί τον πιο ουσιώδη παράγοντα που ευθύνεται για stick ούρων) έχει μικρή προγνωστική αξία και πρέπει την εκδήλωση του προεκλαμπτικού συνδρόμου.14 Γε- να αποφεύγεται στην εγκυμοσύνη, εκτός από τις περι- νικά, η αντιμετώπιση της προεκλαμψίας εξαρτάται από πτώσεις εκείνες που απαιτείται άμεση αποπεράτωση την σοβαρότητα της νόσου και την ηλικία της εγκυμο- 7 του τοκετού. Η πρωτεινουρία θα πρέπει να επιβεβαι- σύνης. Στην ήπια προεκλαμψία φαίνεται να προτιμά- 8 ώνεται με 24ωρη συλλογή ούρων. ται ο κολπικός τοκετός κατά το δυνατόν στο τέρμα της Ανάλογα με τη βαρύτητα των εκδηλώσεών της η προ- κύησης.15 Βασικές αρχές στην αντιμετώπιση της σοβα- 166 ΑΧΑΪΚΗ ΙΑΤΡΙΚΗ Τόμος 28ος, τεύχος 2, Οκτώβριος 2009

ρής προεκλαμψίας αποτελούν ο έλεγχος της αρτηρια- τοκετό αποτελεί και η πρόληψη των επιληπτικών κρί- κής πίεσης της μητέρας, η πρόληψη των εκλαμπτικών σεων. Φάρμακο εκλογής είναι το θειικό μαγνήσιο, η χο- σπασμών, η επίσπευση της πνευμονικής ωρίμανσης του ρήγηση του οποίου φαίνεται να μειώνει σημαντικά τον εμβρύου και η επιλογή του καταλληλότερου χρόνου και κίνδυνο εκδήλωσης εκλαμπτικών σπασμών.21 τρόπου του τοκετού. Στην σοβαρή προεκλαμψία η απόφαση για την διεκ- Η άμεση έναρξη αντιυπερτασικής αγωγής έχει θέση περαίωση του τοκετού είναι δύσκολη, ιδιαίτερα για τις όταν η αρτηριακή πίεση είναι μεγαλύτερη από 160 – περιπτώσεις εκείνες που συνοδεύονται από προωρό- 180/105 – 110 mmHg ή σε περιπτώσεις που η ασθενής τητα ή συνυπάρχει ενδομήτρια υπολειπόμενη εμβρυική παρουσιάζει συμπτώματα και σημεία σοβαρής προε - ανάπτυξη. Η επιλογή του καταλληλότερου χρόνου του κλαμψίας. Στόχος της θεραπείας είναι η προοδευτική τοκετού έχει αποτελέσει αντικείμενο έντονης και συχνά μείωση της αρτηριακής πίεσης και η σταθεροποίησή αντικρουόμενης αντιπαράθεσης και διχογνωμίας στη της σε επίπεδα του 140 – 145/90 – 105 mmHg, προ- διεθνή βιβλιογραφία. Γενικά, ο καθορισμός των εν- κειμένου να αποφευχθεί η υπόταση που μπορεί να οδη- δείξεων για πρόκληση τοκετού στις προεκλαμπτικές γήσει σε εμβρυική υποξία. Από τα αντιυπερτασικά έγκυες εξαρτάται από μητρικούς και εμβρυικούς πα- 22 φάρμακα, τη θεραπεία πρώτης γραμμής αποτελεί η ράγοντες, όπως φαίνεται και στον παρακάτω πίνακα υδραλαζίνη ή η λαβεταλόλη και ως δεύτερη επιλογή (πίνακας 2). Η απόφαση για την διεκπεραίωση κολπι- μπορεί να χρησιμοποιηθεί η νιφεδιπίνη ή το νιτροπρω- κού τοκετού είναι αποδεκτή επιλογή ακόμη και για τα 23 σικό νάτριο.16,17 Αντίθετα, η ατενολόλη, οι αναστολείς πολύ χαμηλού βάρους νεογνά. Σε κάθε περίπτωση του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης, οι ανα- όμως, η απόφαση για τον τρόπο του τοκετού πρέπει να στολείς των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης και τα δι- εξατομικεύεται με βάση τα μαιευτικά κριτήρια και τις ουρητικά πρέπει να αποφεύγονται στις προεκλαμπτικές σχετικές υποδείξεις ή οδηγίες της διεθνούς βιβλιογρα- 24 έγκυες, λόγω των ανεπιθύμητων παρενεργειών που φίας. προκαλούν στο έμβρυο. Η αντιυπερτασική θεραπεία Η πρόγνωση γενικά δεν είναι καλή και εξαρτάται συντελεί στην παράταση της κύησης επιτρέποντας και από την σοβαρότητα της νόσου και την ηλικία της εγ- τη χορήγηση κορτικοστεροειδών φαρμάκων με σκοπό κυμοσύνης. Το προεκλαμπτικό σύνδρομο παραμένει την επίσπευση της πνευμονικής ωρίμανσης του εμ- σοβαρή αιτία μητρικής και περιγεννητικής νοσηρότη- βρύου και τη μείωση του κινδύνου εμφάνισης του συν- τας και θνησιμότητας, ειδικά όταν αυτό αφορά στο δεύ- δρόμου της αναπνευστικής δυσχέρειας των νεογνών. τερο τρίμηνο της κύησης. Η μη έγκαιρη διάγνωση και Με βάση τα τελευταία δεδομένα πιστεύεται ότι οι επα- αντιμετώπιση συνοδεύεται από σοβαρές επιπλοκές, ναλαμβανόμενες δόσεις κορτικοστεροειδών δεν ωφε- όπως αποκόλληση του πλακούντα, διάχυτη ενδαγγει- λούν, αλλά αντίθετα είναι δυνατόν να σχετίζονται με ακή πήξη, καρδιαγγειακές, νεφρικές και εγκεφαλικές δυσμενείς επιπτώσεις για το νεογνό.18 Η συμπληρωμα- επιπλοκές.25,26 Οι προληπτικές μικρές δόσεις ασπιρίνης τική χορήγηση κορτικοστεροειδών μετά τον τοκετό σε και συμπληρωμάτων ασβεστίου δεν φαίνεται να προ- σοβαρή προεκλαμψία χωρίς σύνδρομο HELLP δεν φαί- στατεύουν πρωτοπαθώς από την εκδήλωση της προ- νεται να μειώνει τη διάρκεια και τη σοβαρότητα της εκλαμψίας ή του συνδρόμου HELLP.22 Επίσης, η νόσου.19 Τελευταία, μελετήθηκε η επίδραση της χορή- χορήγηση αντιοξειδωτικών παραγόντων για την πρό- γησης αντιθρομβίνης ΙΙΙ σε περιπτώσεις σοβαρής προ- ληψη του προεκλαμπτικού συνδρόμου είναι ακόμη σε εκλαμψίας, παράλληλα με αντιυπερτασική αγωγή και πολύ αρχικό στάδιο, και ίσως μελλοντικά να αποδειχ- ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους. Τα αποτελέσματα θεί αποτελεσματικότερη.27,28 των ερευνών έδειξαν ότι η προστατευτική δράση της αντιθρομβίνης ΙΙΙ συντελεί στην παράταση του χρόνου Σύνδρομο HELLP κυοφορίας, σε λιγότερες επιπλοκές για την έγκυο και Το σύνδρομο HELLP (Hemolysis, Elevated Liver En- σε ευνοϊκότερη έκβαση για το νεογνό που κατά κανόνα zymes, Low Platelet) αποτελεί μια άτυπη μορφή θρομ- αντιμετωπίζει προβλήματα προωρότητας.20 Εκτός από βοκυτταροπενίας και μικροαγγειοπαθητικής αιμολυτικής τον έλεγχο της υπέρτασης και την πνευμονική ωρί- αναιμίας ειδική της κύησης. Πρόσφατα, ο Waterstone μανση του εμβρύου, κύριος στόχος της φαρμακευτικής και οι συνεργάτες του επαναπροσδιόρισαν το σύνδρομο αγωγής στην σοβαρή προεκλαμψία πριν και μετά τον ως αιμόλυση (παθολογικό επίχρισμα περιφερικού αί- ACHAIKI IATRIKI Volume 28, Issue 2, October 2009 167

ματος ή αυξημένη συγκέντρωση ολικής χολυρεθρίνης κών ορίων. Οι εργαστηριακές διαταραχές οι οποίες περισσότερο από 20.5 umol/L), αύξηση των ηπατικών είναι δυνατόν να επιδεινωθούν αμέσως μετά τον το- ενζύμων (ασπαρτική αμινοτρανσφεράση και γλουταμι- κετό, συνήθως αποκαθίστανται την 3η – 4η ημέρα της νοτρανσφεράση περισσότερο από 70 IU/L) και ελάτ- λοχείας.36 τωση του αριθμού των αιμοπεταλίων λιγότερο από Η αντιμετώπιση του συνδρόμου HELLP παραμέ- 100000/μl.29 Το σύνδρομο HELLP συνήθως εμφανίζε- νει ασαφής, και γενικά ακολουθεί τις βασικές αρχές αν- ται στο τρίτο τρίμηνο και υπολογίζεται ότι αφορά στο τιμετώπισης της σοβαρής προεκλαμψίας. Καθοριστικό 0.2% – 0.6% του συνόλου των κυήσεων, ενώ στις προ- ρόλο στην επιλογή του χρόνου αποπεράτωσης του το- εκλαμπτικές έγκυες το ποσοστό αυξάνεται και κυμαί- κετού παίζει η ηλικία της εγκυμοσύνης. Έτσι, για ηλι- νεται από 4% – 12%.30 κίες κύησης μικρότερες από 24 εβδομάδες ή μεγαλύ τερες Η διάγνωση συνήθως είναι δύσκολη. Σε παλιότερη από 34 ο τοκετός αποτελεί τη θεραπεία εκλογής. Με- αναδρομική μελέτη διαπιστώθηκε ότι ορθή διάγνωση ταξύ 24 και 32 εβδομάδες προτείνεται αναμονή, χορή- πριν την εισαγωγή στο νοσοκομείο τέθηκε μόνο στο γηση κορτικοστεροειδών ή αποπεράτωση του τοκετού 14% των γυναικών με σύνδρομο HELLP.31 Ειδικότερα, ανάλογα με τη βιωσιμότητα του εμβρύου. Η συντηρη- όταν η νόσος αφορά σε έγκυες που βρίσκονται στο τική αντιμετώπιση και η αναμονή μετά από χορήγηση 37 38 μέσο της κύησης και δεν έχουν υπέρταση ή πρωτει- κορικοστεροειδών ή πλασμαφαίρεση έχει συνδε- νουρία, τότε η διάγνωση αποτελεί αληθινή πρόκληση θεί με υψηλότερους ρυθμούς περιγεννητικής θνησιμό- για τους μαιευτήρες.32 Η τυπική κλινική εικόνα χαρα- τητας, από ότι η επιθετική αντιμετώπιση του συνδρό μου κτηρίζεται από επιγαστραλγία ή πόνο στο άνω δεξιό με τερματισμό της κύησης.Ο κολπικός τοκετός δεν αν- υποχόνδριο, ναυτία ή εμέτους, ενώ πολλοί ασθενείς τενδείκνυται, μονολότι στις περισσότερες περιπτώσεις αναφέρουν στο ιστορικό τους κακουχία ή άλλα μη ει- η καισαρική τομή κρίνεται απαραίτητη λόγω της προ- δικά συμπτώματα ενδεικτικά οξείας εισβολής ιογενούς ωρότητας, της ανωριμότητας του τραχήλου ή της αστα- 39 συνδρομής. Ένα μικρό ποσοστό μπορεί να εμφανίσει θούς κατάστασης του εμβρύου. συμπτώματα βαριάς προεκλαμψίας, ενώ η υπέρταση Η πρόγνωση δεν είναι καλή. Ειδικά, η καθυστερη- μπορεί να απουσιάζει περίπου στο 20% των περιπτώ- μένη διάγνωση του συνδρόμου και η παρουσία πο- σεων.33 Γενικά, τα αυξημένα ηπατικά ένζυμα, τα χα- λυοργανικής ανάμειξης της νόσου σχετίζονται με μηλά επίπεδα των αιμοπεταλίων και τα εργαστηριακά υψηλά ποσοστά μητρικής και περιγεννητικής νοσηρό- εκείνα ευρήματα που τεκμηριώνουν την μικροαγγει- τητας και θνησιμότητας. Σήμερα, η σύγχρονη μαιευ- οπαθητική αιμολυτική αναιμία θέτουν τη διάγνωση του τική αντιμετώπιση έχει ελαττώσει σημαντικά την συνδρόμου34 (πίνακας 3). Η αύξηση των ηπατικών εν- μητρική θνησιμότητα η οποία υπολογίζεται σε λιγότερο ζύμων οφείλεται στην εναπόθεση ινικής στα κολποειδή από 1%. Η περιγεννητική θνησιμότητα που κυρίως έχει αγγεία η οποία μπορεί να οδηγήσει σε περιπυλαία νέ- αποδοθεί σε πλακουντιακή ισχαιμία η οποία είναι δυ- κρωση, και σε σοβαρότερες μορφές του συνδρόμου σε νατόν να οδηγήσει σε πρόωρη αποκόλληση του πλα- ενδοηπατική αιμορραγία, υποκάψιο αιμάτωμα ή ρήξη κούντα, έντονη εμβρυική ανωριμότητα και ενδομήτρια του ήπατος.35 Τα επίπεδα των αμινοτρανσφερασών κυ- ασφυξία παραμένει υψηλή και κυμαίνεται μεταξύ 9.4% μαίνονται από 70 έως 6000 IU/L (μέση τιμή 250 IU/L), και 16.2%.39 ενώ συνήθως δεν εμφανίζεται αιμολυτικός ίκτερος. Αξιόπιστος δείκτης για την παρουσία του συνδρόμου Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης είναι η θρομβοπενία. Με βάση τον συνολικό αριθμό Το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (Acute fatty liver of των αιμοπεταλίων το σύνδρομο HELLP διακρίνεται σε pregnancy – AFLP) ή όπως αλλιώς ονομάζεται οξεία 3 κατηγορίες (τάξεις), όπως φαίνεται και στον πίνακα κίτρινη ατροφία του ήπατος είναι μια σπάνια πολύ- 3. Η αιμόλυση και η ηπατική δυσλειτουργία που αντι- πλοκη και σοβαρή διαταραχή του μεταβολισμού, η πα- κατοπτρίζεται στην ελάττωση των αιμοπεταλίων και θογένεια της οποίας παραμένει άγνωστη. Εμφανίζεται την αύξηση της γαλακτικής αφυδρογονάσης (LDH) αποκλειστικά στην εγκυμοσύνη, συνήθως στο τελευ- δείχνουν τη σοβαρότητα της νόσου, ενώ η βελτίωση ταίο τρίμηνο με επίπτωση 1:6692 γεννήσεις, ενώ φαί- και η ανάρρωση της ασθενούς συνοδεύεται από την νεται να υπάρχουν και υποκλινικές μορφές.40 προοδευτική επιστροφή αυτών εντός των φυσιολογι- Η διάγνωση δεν είναι εύκολη. Συχνά υπάρχει μια 168 ΑΧΑΪΚΗ ΙΑΤΡΙΚΗ Τόμος 28ος, τεύχος 2, Οκτώβριος 2009

αλληλοεπικάλυψη των συμπτωμάτων της νόσου με Πίνακας 1. Ηπατικά νοσήματα ειδικά της κύησης. εκείνα της προεκλαμψίας, του συνδρόμου HELLP και της αναζωπύρωσης χρόνιας ηπατίτιδας Β.41 Οι αρχικές ΧΟΛΟΣΤΑΤΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ εκδηλώσεις είναι μη ειδικές με κυρίαρχα συμπτώματα υπερέμεση της κύησης εκείνα των ιογενών λοιμώξεων, όπως κόπωση, αδιαθε- ενδοηπατική χολόσταση της κύησης σία, ναυτία και έμετο. Εμμένουσα ναυτία και έμετος στο τελευταίο τρίμηνο της κύησης παρατηρείται περί- ΗΠΑΤΟΚΥΤΤΑΡΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ που στο 75% των ασθενών με οξύ λιπώδες ήπαρ, ενώ προεκλαμψία – εκλαμψία σε μερικές ασθενείς συνυπάρχει επιγαστραλγία και σύνδρομο HELLP ήπιος ίκτερος.42 Στο οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης οι οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης διαταραχές της πήξης είναι σοβαρότερες από εκείνες της θρομβοπενίας. Εργαστηριακά παρατηρούνται βα- Πίνακας 2. Ενδείξεις για πρόκληση τοκετού σε κυή- ριές διαταραχές της αιμόστασης, όπως θρομβοπενία, σεις με προεκλαμψία, σύμφωνα με την ομάδα εργασίας παράταση του χρόνου προθρομβίνης και μερικής θρομ- του Εθνικού Ινστιτούτου Εργασίας των ΗΠΑ. βοπλαστίνης, χαμηλά επίπεδα ινωδογόνου και αυξη- μένα επίπεδα D – dimmers. Άλλα ευρήματα είναι η Ενδείξεις για πρόκληση τοκετού στην προεκλαμψία λευκοκυττάρωση, η υπερουριχαιμία, η υπερχολερυθρι- Σχετιζόμενες με τη μητέρα ναιμία, η υπογλυκαιμία, τα αυξημένα επίπεδα αμινο- τρανσφερασών και τα χαμηλά επίπεδα λευκωμάτων ηλικία κύησης > 38 εβδομάδες του ορού.43 ηπατική δυσλειτουργία Ουσιαστική και αποτελεσματική θεραπεία της νεφρική δυσλειτουργία νόσου αποτελεί ο τοκετός με ταυτόχρονη πρώιμη χο- αποκόλληση του πλακούντα ρήγηση αντιβιοτικών ευρέως φάσματος προκειμένου την αποφυγή εγκατάστασης σήψης. Ο τοκετός σταματά αιμοπετάλια < 100000/μl την υπερφόρτωση του ηπατικού οξειδωτικού συστή- επιμένουσα κεφαλαλγία ματος των λιπαρών οξέων της μητέρας και βοηθάει διαταραχές της όρασης στην αποκατάσταση της διαταραχής. Η αναμονή και η επιγαστραλγία συντηρητική αγωγή με σκοπό τη διόρθωση των διατα- ναυτία, έμετοι ραχών της πήξης και την αντιμετώπιση της εγκεφαλο- πάθειας μπορεί να έχει θέση μόνο στις ήπιες μορφές, εκλαμψία αν και η νόσος μπορεί να επιδεινωθεί τάχιστα με κατα- Σχετιζόμενες με το έμβρυο στροφικές συνέπειες για τη μητέρα και το έμβρυο. Σε βαριές περιπτώσεις είναι δυνατόν να απαιτηθεί μετα- σοβαρή υπολειπόμενη ανάπτυξη μόσχευση του ήπατος.44 εμβρυική δυσπραγία Γενικά, η πρόγνωση δεν είναι καλή. Παρά τη στενή ολιγάμνιο ιατρική παρακολούθηση και υποστήριξη η εμβρυική θνησιμότητα παραμένει αρκετά υψηλή (50% των περι- Πίνακας 3. Εργαστηριακά διαγνωστικά κριτήρια του πτώσεων). Η συνολική μητρική θνησιμότητα από 80% συνδρόμου HELLP και ταξινόμηση με βάση την θρομ- – 90% μειώθηκε σήμερα στο 20%.45 Το 60% περίπου βοπενία. των ασθενών μπορεί να εμφανίσει ηπατικό κώμα με κακή πρόγνωση.46 Αιμόλυση Παθολογικό περιφερικό επίχρισμα Χολυρεθρίνη > ή ίση από 1.2 mg/dl LDH > 600 IU/L Αυξημένα ηπατικά ένζυμα: ασπαρτική αμινοτρανσφεράση > 70 IU/L ACHAIKI IATRIKI Volume 28, Issue 2, October 2009 169

γλουταμινιτρανσφεράση > 70 IU/L 12. Lim KH, Friedman SA, Eker JL, Kao L, Kilpatrick SJ. The clinical utility of serum uric acid measurements in Ελαττωμένα αιμοπετάλια < 100x103/mm3: hypertensive disease of pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2001;185:808–811. < 50000/ml3 (κατηγορία Ι) 50000 – 100000/ml3 (κατηγορία ΙΙ) 13. Galan HL, Ferrazi E, Hobbins JC. Intrauterine growth re- striction (IUGR): biometric and Doppler assessment. Pre- 3 100000 – 150000/ml (κατηγορία ΙΙΙ) nat Diagn 2002;22:331–337. 14. Gilbert JS, Ryan MJ, LaMarca BB, Sedeek M, Murphy ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ SR, Granger JP. Pathophysiology of hypertension during preeclampsia: linking placental ischemia with endothe- 1. Kondrackiene J, Kupcinskas L. Liver diseases unique to lial dysfunction. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2008; pregnancy. Medicina (Kaunas) 2008;44:377–345. 294:541–550. 2. Hepburn IS, Schade RR. Pregnancy – associated liver dis- 15. Hypertensive Disorders in Pregnancy. In: Cunningham orders. Dig Dis Sci 2008;53:2334–2358. G, Gant N, Leveno K, Gilstrap L, Hauth J, Wenstrom eds. st 3. Solomon CG, Seely EW. Hypertension in pregnancy. En- Williams Obstetrics, 21 Edition, McGraw – Hill, 2003: docrinol Metab Clin North Am 2006;35:157–171. 568–572. 4. Altman D, Carroli G, Duley L, Farrell B, Moodley J, 16. Wagner LK. Diagnosis and management of preeclamp- Neilson J, Smith D; Magie Trial Collaboration Group. Do sia. Am Fam Physician 2004;70:2317–2324. women with pre – eclampsia, and their babies, benefit 17. Magee LA, Cham C, Waterman EJ, Ohlsson A, von from magnesium sulphate? The Magpie Trial: a random- Dadelzen P. Hydralazine for treatment of severe hyper- ized placebo – controlled trial. Lancet 2002;359:1877– tension in pregnancy: Meta – analysis. BMJ 2003;327: 1890. 955–960. 5. Winer N, Tsasaris V. Latest developments: management 18. ACOG committee opinion. Antenatal corticosteroid ther- and treatment of preeclampsia. J Gynecol Obstet Biol Re- apy for fetal maturation. American College of Obstetri- prod (Paris) 2008;37:5–15. cians and Gynecologists. Int J Gynaecol Obstet 2002;78: 6. Lewis G (ed). Why Mothers Die: 2000 – 2002. The sixth 95–97. report of the Confidential Inquiries intro Maternal Deaths 19. Barrilleux S, Martin J, Klauser C, Bufkin L, May L. Post- in the United Kingdom. London, RCOG Press;2004. partum intravenous dexamethasone for severely 7. Waugh JJ, Bell SC, Kilby M, Blackwell C, Seed P, Shen- preeclamptic patients without hemolysis elevated liver nan AH, Halligan AW. Optimal bedside urinalysis for the enzymes, low platelets syndrome: A randomized trial. detection of proteinuria in hypertensive proteinuria: a Obstet Gynecol 2005;105:843–848. study of diagnosis accurary? Br J Obstet Gynaecol 2005; 20. Paternoster DM, Fantinato S, Manganelli F, Milani M, 112:412–417. Nicolini U, Girolami A. Efficacy of AT III in preeclamp- 8. Critchley H, MacLean A, Poston L, Walker J (eds). Pre – sia: a case – control prospective trial. Thromb Haemost eclampsia. London, RCOG Press;2003. 2004;91:283–289. 9. Tuffnell DJ, Jankowicz D, Lindow SW, Lyons G, Mason 21. Livingston JC, Livingston LW, Ramsey R, Mabie BC, GC, Russell IF, Walker JJ. Outcomes of severe pre – Sibai BM. Magnesium sulfate in women with mild eclampsia / eclampsia in Yorkshire 1999/2003. Br J Ob- preeclampsia: a randomized controlled trial. Obstet Gy- stet Gynaecol 2005;112:875–880. necol 2003;101:217–220. 10. Duckitt K, Harrington D. Risk factors for pre – eclamp- 22. Report of the National High Blood Pressure Education sia at antenatal booking: systematic review of controlled Program Working Group on High Blood Pressure in Preg- studies. BMJ 2005;330:565. nancy. Am J Obstet Gynecol 2000;183:1–22. 11. Sharma SK, Philip J, Whitten CW, Padakanda UB, Lan- 23. Alexander JM, Bloom SL, McIntire DD, Leveno KJ. Se- ders DF. Assessment of changes of coagulation in patients vere preeclampsia and the very low birth weight infant: is with preeclampsia using thromboelastography. Anesthe- induction of labor harmful? Obstet Gynecol 1999;93:485 siology 1999;90:385–390. –488. 170 ΑΧΑΪΚΗ ΙΑΤΡΙΚΗ Τόμος 28ος, τεύχος 2, Οκτώβριος 2009

24. ACOG practice bulletin. Diagnosis and management of drome. BMJ 2004;329:270–272. preeclampsia and eclampsia. Number 33. American Col- 38. Bayraktaroglou Z, Demirci F, Balat O, Kutlar I, Okan V. lege of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol Plasma exchange therapy in HELLP syndrome: A single 2002;99:159–167. – center experience. Turk J Gastroenterol 2006;17:99– 25. Bombrys AE, Barton JR, Nowacki A, Habli M, Pinder L, 102. How H, Sibai BM. Expectant management of severe 39. Rath W, Bartz C. Treatment of severe preeclampsia and preeclampsia at less than 27 weeks’ gestation: maternal HELLP syndrome. Zentralbl Gynacol 2004;126:293– and perinatal outcomes according to gestational age by 298. weeks at onset of expectant management. Am J Obstet Gynecol 2008;199:209–212. 40. Castro MA, Fassett MJ, Reynolds TB, Shaw KJ, Good- win TM. Reversible peripartum liver failure: a new 26. Wan SM, Yu YH, Huang YY, Su GD. Morbidity regular- prospective on the diagnosis treatment, and cause of fatty ity of severe complications of hypertensive disorder com- liver of pregnancy based on 28 consecutive cases. Am J plicating pregnancy in clinics. Zhonqhua Fu Chan Ke Za Obstet Gynecol 1999;181:389–395. Zhi 2007;42:510–514. 41. Wong HY, Tan JYL, Lim CC. Abnormal liver function 27. Rumbold A, Duley L, Crowther CA, Haslam RR. An- tests in the symptomatic pregnant patient: The local ex- tioxidants for preventing preeclampsia. Cochrane Data- perience in Singapore. Ann Acad Med Singapore 2004; base Syst Rev 2008;23:CD004227. 33:204–208. 28. Beazley D, Ahokas R, Livingston J, Griggs M, Sibai BM. 42. Fesenmeier MF, Coppage KH, Lambers DS, Barton JR, Vitamin C and E supplementation in women at high risk Sibai BM. Acute fatty liver of pregnancy in 3 tertiary care for preeclampsia: a double – blind, placebo – controlled centers. Am J Obstet Gynecol 2005;192:1416–1419. trial. Am J Obstet Gynecol 2005;192:520–521. 43. Usta L, Barton J, Amon E, Gontzalez A, Sibai BM. Acute 29. Waterstone M, Bewley S, Wolfe C. Incidence and pre- fatty liver of pregnancy: An experience in the diagnosis dictors of severe obstetric morbidity: case control study. and management of fourteen cases. Am J Obstet Gynecol BMJ 2001;322:1089–1093. 1994;171:1342–1347. 30. Delmis J. Hypertension in pregnancy. Lijec Vjesn 2006; 44. Pereira SP, O’Donohue J, Wendom J, Williams R. Ma- 128:357–368. ternal and perinatal outcome in severe pregnancy – re- 31. Schroder W, Heyl W. HELLP syndrome. Difficulties in lated liver disease. Hepatology 1997;26:1958–1962. diagnosis and therapy of a severe form of preeclampsia. 45. Bok LA, Vreken P, Wijburg, Wanders RJ, Gregersen N, Clin Exp Obstet Gynecol 1993;20:88–94. Corydon MJ, Waterham HR, Duran M. Short chain Acyl 32. Stella CL, Malik KM, Sibai BM. HELLP syndrome: an – CoA dehydrogenase deficiency: Studies in a large fam- atypical presentation. Am J Obstet Gynecol 2008;198:6 – ily adding to the complexity of the disorders. Pediatrics 8. 2003;112:1152–1155. 33. Mushtaq MA. Disseminated Intravascular Coagulation in 46. Vgil – De Gracia P, Larergne. Acute fatty liver of preg- a patient with HELLP syndrome. Pak J Med Sci 2005; nancy. Int J Gynecol Obstet 2001;72:193–195. 21:90–94. 34. Sibai BM. Diagnosis, controversies, and management of the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count. Obstet Gynecol 2004;103:981–991. 35. Gilboay Y, Bardin R, Feldberg D, Bachar GN. Postpar- tum hepatic rupture and retroperitoneal hematoma associated with HELLP syndrome. Isr Med Assoc J 2006;8: 219–220. 36. Magann EF, Martin JN. Twelve steps to optimal management of HELLP syndrome. Clinical Obstet Gynecol 1999;42:532–550. 37. Clenney TL, Viera AJ. Corticosteroids for HELLP syn- ACHAIKI IATRIKI Volume 28, Issue 2, October 2009 171

Quiz

Απλή ακτινογραφία της κοιλίας γυναίκας 53 ετών που προσήλθε στο γιατρό με ιστορικό άλγους στο υπογά- στριο με δυσουρία αλλά χωρίς πυρετό. Ποια είναι η διάγνωση;

Η απάντηση στη σελίδα 181 Ενδιαφέρουσα Περίπτωση Interesting Case Καυστική σκληρυντική χολαγγειίτιδα ως επιπλοκή μετά από χειρουργική αφαίρεση ηπατικής υδατίδας κύστης

και χρήση διαλύματος 0,5% AgNO3 ως σκωληκοκτόνου παράγοντα. Περιγραφή περίπτωσης και ανασκόπηση της βιβλιογραφίας Caustic sclerosing cholangitis as a complication after surgical removal of hepatic hydatid cyst and use of

AgNO3 0,5% solution as a scolicidal agent. Case report and literature review

SUMMARY Caustic sclerosing cholangitis as a complication after surgical removal of hepatic hydatid

cyst and use of AgNO3 0,5% solution as a scolicidal agent. Case report and literature review

Ιοαnnis N Sarantitis , Constantinos Chrysanthopoulos Department of Medicine, University of Patras Medical School, Rio, Patras, Greece Echinococcosis of the liver in humans is mostly due to the infection by E.granulosus and surgical removal is the gold standard therapy for this situation. Nevertheless the question that is posed is whether or not to inject scolicidal solutions in the cyst cavity in order to avoid the ex- pansion or recurrence of the disease. This maneuver has received criticism since signs of seri- ous complications related to the use of scolicidal agents have appeared. This case report regards a young male patient with a history of surgically-removed hydatid cyst of the liver. During the ACHAIKI IATRIKI Volume 28, Issue 2, October 2009 173

operation, AgNO3 0,5% solution was used as a scolicidal agent. From the literature review, as regards the AgNO3 solution, it seems that it is not a safe solution to be used as a scolicidal agent, despite the fact that it is widely used in regions where the disease is in high prevalence. For other substances also used for the same purpose, there are also contradictory views and there are no clear and complete experimental data to prove their safety and usefulness. For that purpose, comprehensive studies have to be carried out for all substances used in order to clarify which of them are safe and useful vermicide agents. [Ach Iatr 2009;28:172-178]

Key words: AgNO3 0,5% solution, caustic sclerosing cholangitis, hydatid cyst, scolicidal agents. Correspondence: Ioannis Sarantitis, 97 Theofrastou Street, Patras 26443, Greece Tel: +30 6942880739, e-mail: [email protected]

Ιωάννης Ν. Σαραντίτης ΠΕΡΙΛΗΨΗ Κωνσταντίνος Χρυσανθόπουλος Παθολογική Κλινική, Η εχινοκοκκίαση του ήπατος στον άνθρωπο οφείλεται κατά κύριο λόγο στη μό- Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Πατρών λυνση από το στέλεχος E.granulosus και η χειρουργική αφαίρεση αποτελεί τη θε- ραπεία εκλογής για την αντιμετώπισή της. Παρ’ όλα αυτά, το ερώτημα που τίθεται είναι η έγχυση ή όχι, κατά τη διάρκεια του χειρουργείου, σκωληκοκτό- νων διαλυμάτων στην κοιλότητα της κύστης με σκοπό την αποφυγή εξάπλωσης ή υποτροπής της νόσου. Ο χειρισμός αυτός τέθηκε υπό αμφισβήτηση όταν υπήρ- ξαν ενδείξεις για την πρόκληση σοβαρών επιπλοκών που σχετίζονται με τη χρήση των σκωληκοκτόνων παραγόντων. Η παρουσίαση του περιστατικού αφορά νεαρό άνδρα με ιστορικό αφαιρεθείσας ηπατικής υδατίδας κύστης κατά την

οποία έγινε έγχυση διαλύματος 0,5% AgNO3 ως σκωληκοκτόνος παράγοντας. Από την ανασκόπηση της βιβλιογραφίας προκύπτει πως το διάλυμα 0,5% AgNO3 δεν είναι απολύτως ασφαλές για τη χρήση του ως σκωληκοκτόνος ουσία, παρά το γεγονός ότι χρησιμοποιείται ευρέως σε αρκετές περιοχές όπου ενδημεί η νόσος. Για τις υπόλοιπες ουσίες οι οποίες χρησιμοποιούνται για τον ίδιο σκοπό, οι απόψεις είναι επίσης αντικρουόμενες και δεν υπάρχουν σαφή και πλήρη πειρα- ματικά δεδομένα που να αποδεικνύουν την ασφάλεια και τη χρησιμότητά τους. Για το λόγο αυτό πρέπει να διεξαχθούν ολοκληρωμένες μελέτες για όλες τις χρη- σιμοποιούμενες ουσίες προκειμένου να διασαφηνιστεί ποια από αυτές είναι ασφα- λής και χρήσιμη ως σκωληκοκτόνος παράγοντας. [Αχ Ιατρ 2009;28:172-178]

Λέξεις κλειδιά: Εχινόκοκκος κύστη, διάλυμα AgNO3 0,5%, καυστική σκληρυντική χολαγγειίτιδα, σκωληκοκτόνος παράγοντας.

Αλληλογραφία: ΕΙΣΑΓΩΓΗ Ιωάννης Ν. Σαραντίτης Η εχινοκοκκίαση είναι μία λοιμώδης νόσος που προκαλείται στον άν- Θεοφράστου 97 θρωπο από τις προνύμφες των Echinococcus granulosus, E. Multicularis, 26443, Πάτρα Τηλ.: 6942880739 και E.vogeli. Αυτά τα παράσιτα βρίσκονται σε όλες τις ηπείρους με μεγα- e-mail: [email protected] λύτερη συχνότητα εμφάνισης στην Κίνα, στην κεντρική Ασία, στη Μέση Ανατολή, στις Μεσογειακές χώρες, στην ανατολική Αφρική και στη Νότιο Υποβλήθηκε 30/1/09 Αμερική και αφορά σε όλες σχεδόν τις ηλικίες. Όπως και τα υπόλοιπα κε- Αναθεωρημένη έγινε δεκτή 8/9/09 στώδη (cestodes), έτσι και τα είδη του εχινόκοκκου έχουν ενδιάμεσους 174 ΑΧΑΪΚΗ ΙΑΤΡΙΚΗ Τόμος 28ος, τεύχος 2, Οκτώβριος 2009

και τελικούς ξενιστές (εικόνα 1). Οι τελικοί ξενιστές Οι στόχοι του χειρουργείου, ανεξαρτήτως της τε- είναι οι σκύλοι οι οποίοι αποβάλλουν τα αυγά με τα κό- χνικής που θα επιλεγεί, είναι η αδρανοποίηση των μο- πρανά τους. Όταν τα αυγά περάσουν στον πεπτικό σω- λυσματικών στοιχείων (σκωληκοκεφαλές και βλαστική λήνα αναπτύσσονται κύστεις στους ενδιάμεσους μεμβράνη), η πρόληψη και αποφυγή της διάχυσης των ξενιστές όπως το πρόβατο, ο άνθρωπος, τα βοειδή και μολυσματικών στοιχείων, η ολική εξάλειψη των ζωτι- το άλογο στην περίπτωση του E. granulosus και το πον- κών στοιχείων της κύστης, ο χειρισμός της εναπομέ- τίκι και άλλα τρωκτικά στην περίπτωση του E. multic- νουσας κυστικής κοιλότητας και η επιδιόρθωση τυχόν ularis.1 επιπλοκών σχετιζόμενων με την κύστη.8 Στην Ελλάδα, η κύρια αιτία της νόσου είναι ο Ech- inococcus granulosus και στη δεκαετία του ’70 η ετή- ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣ σια χειρουργική επίπτωση ανερχόταν στις 12,9 Άνδρας, 37 ετών, με γνωστούς κιρσούς οισοφάγου, ει- περιπτώσεις ανά 100.000 κατοίκους. Το 1985 η νοση- σήχθη για μέλαινες κενώσεις που εμφάνισε από τριη- ρότητα και θνησιμότητα ανά 100.000 κατοίκους ήταν μέρου. Οι μέλαινες κενώσεις δεν συνοδεύονταν από 8,7 και 2,1 αντίστοιχα.2 αιματέμεση ή λιποθυμικό επεισόδιο και ο ασθενής δεν Το ήπαρ είναι το όργανο στο οποίο εντοπίζεται η ελάμβανε NSAIDs. Κατά τη φυσική εξέταση η αρτη- πλειοψηφία των κύστεων (65%). Επιπλοκές που μπορεί ριακή πίεση, οι σφύξεις και η θερμοκρασία ελέγχονται να προκληθούν από μία κύστη είναι η επικοινωνία της εντός των φυσιολογικών ορίων. Υπήρχε ικτερική χροιά με το χοληφόρο δένδρο, ο τραυματισμός του χοληφό- του δέρματος και του σκληρού χιτώνα των οφθαλμών, ρου πόρου, και η ρήξη εντός του χοληφόρου δένδρου ως επίσης ψηλαφητό ήπαρ και σπλήνας, δίχως την πα- η οποία μπορεί να προκαλέσει κοιλιακό άλγος, χο- ρουσία οιδήματος ή ασκίτη. Από τον εργαστηριακό λόσταση, χολοστατικό ίκτερο και διάταση των χο- έλεγχο: Ht 28.2%, Hb 9.1g/dL, WBC 1500/μL, PLTs ληφόρων πόρων, χολοκυστίτιδα, χολαγγειίτιδα, και 79.000/μL, PT 13.5, APTT 43.4, INR 1.22, Glu σχηματισμό συριγγίου. Οι κύστεις που βρίσκονται κοντά 97mg/dL, ουρία 34mg/dL, χολερυθρίνη ολική 3.22 στην πύλη έχουν περισσότερες πιθανότητες, από εκεί- mg/dL, χολερυθρίνη άμεση 0.89 mg/dL, SGOT 75 U/L, νες που βρίσκονται μακριά, να προκαλέσουν κυστεο- SGPT 50 U/L, γGT 210 U/L. χολική επικοινωνία, διαρροή στο χοληφόρο δένδρο και Ο ασθενής δεν έπινε αλκοόλ, δεν καπνιζε και ακο- 3, 4 χολικά συρίγγια. λουθούσε ισορροπημένη διατροφή με ιδανικό σωμα- Οι θεραπευτικές επιλογές περιλαμβάνουν τη συ- τικό βάρος. Προ 14ετίας υπεβλήθη σε επέμβαση για στηματική χημειοθεραπεία, το χειρουργείο και τις δια- αφαίρεση εχινόκοκκου κύστης αριστερού λοβού του δερμικές τεχνικές παροχέτευσης, με το χειρουργείο να ήπατος. Κατά τη διάρκεια της επέμβασης χρησιμοποι- αποτελεί τη θεραπεία εκλογής.5 ήθηκε ως σκωληκοκτόνος παράγοντας διάλυμα 0,5%

Το χειρουργείο ενδείκνυται για μη επιπλεγμένες κύ- νιτρικού αργύρου (0,5% AgNO3). Αμέσως μετά την στεις με περιφερική εντόπιση σε ασθενείς που βρί- επέμβαση εμφανίστηκε επίμονος αποφρακτικός ίκτε- σκονται σε καλή γενική κατάσταση. Ο Παγκόσμιος ρος και για το λόγο αυτό υπεβλήθη σε δεύτερη επέμ- Οργανισμός Υγείας έχει ανακοινώσει τις παρακάτω εν- βαση δύο μήνες αργότερα, κατά την οποία αφαιρέθηκε δείξεις για χειρουργική θεραπεία της ηπατικής υδατί- εκμαγείο από το δεξιό ηπατικό πόρο δίχως υποχώρηση δας κύστης: Μεγάλες κύστεις με πολλαπλές θυγατρικές του ικτέρου. Η αποφρακτική ικτερική εικόνα συνέχισε κύστεις, μονήρεις κύστεις εντοπισμένες επιφανειακά να επιδεινώνεται με χολερυθρίνη > 12 mg/dL και τραν- στο ήπαρ με μεγάλη πιθανότητα ρήξης μετά από τραυ- σαμινασαιμία, καθώς και με μεγάλη αύξηση της αλ- ματισμό, μολυσμένες κύστεις, κύστεις που επικοινω- καλικής φωσφατάσης. Σειρά χολαγγειογραφιών που νούν με το χοληφόρο δένδρο και/ή ασκούν πίεση σε έγιναν μέσω του Kherr έδιναν εικόνα σκληρυντικής γειτονικά όργανα.6 χολλαγγειίτιδος. Τελικά ο ασθενής παρουσίασε προ- Η χημειοθεραπεία και οι διαδερμικές μέθοδοι απο- οδευτική βελτίωση ένα χρόνο αργότερα. Δύο χρόνια τελούν εναλλακτικές μεθόδους ειδικά για ασθενείς μετά από την επέμβαση εμφάνισε παροχέτευση από στους οποίους αντενδύκνυται το χειρουργείο ή αρ- επιγαστρικό συρίγγιο χολοβαφούς υγρού. Ακολούθησε νούνται οι ίδιοι να υποβληθούν σε χειρουργική επέμ- συριγγογραφία που ανέδειξε επικοινωνία με το στομάχι βαση.7 (γαστροδερματικό συρίγγιο), όχι όμως με τα χοληφόρα. ACHAIKI IATRIKI Volume 28, Issue 2, October 2009 175

Η ERCP που διενεργήθη στα πλαίσια διερεύνησης του καταλειφθεί διότι προκαλούσαν σημαντικές επιπλοκές συριγγίου είχε ως επιπλοκή την επανεμφάνιση του ικτέ- όπως τοξικότητα, απόφραξη του χοληφόρου πόρου ρου. Τελικά έγινε σύγκλιση του συριγγίου. υπερνατριαιμία, έμβολα αέρα, αναφυλακτικό σοκ, νε- Ο ασθενής είχε χειρουργηθεί για αφαίρεση σκωλη- φρικές διαταραχές, χημική περιτονίτιδα, μεταβολική κοειδούς απόφυσης. οξέωση μεθαιμοσφαιριναιμία κ.ά.10, 11 Δεν υπήρχε ιστορικό φλεγμονώδους νόσου του εν- Τη σημαντικότερη όμως των επιπλοκών αποτελεί η τέρου ή σκληρυντικής χολαγγειίτιδος. καυστική σκληρυντική χολαγγειίτιδα (ΚΣΧ) – Caustic Πραγματοποιήθηκε γαστροσκόπηση η οποία ανέ- Sclerosing Cholangitis. Η ΚΣΧ σαν έννοια εισήχθη το δειξε κιρσούς οισοφάγου μεγάλου βαθμού, γαστρίτιδα 1986 από τον Jacques Belghiti12 για να περιγράψει τη σώματος και άντρου. Επιπλέον, ο υπερηχογραφικός δευτεροπαθή σκληρυντική χολαγγειίτιδα13 που παρου- έλεγχος άνω κοιλίας ανέδειξε ήπαρ με αυξημένες δια- σιάζεται μετά τη χειρουργική θεραπεία της ηπατικής στάσεις και μικροοζώδη εικόνα κίρρωσης, διατεταμένα υδατίδας κύστης, και η οποία φαίνεται να έχει ως αι- ενδο- και εξωηπατικά χοληφόρα, εικόνα χολοκυστε- τιολογική βάση τις καυστικές επιδράσεις των παρα- κτομής. Σπλήνας με αυξημένες διαστάσεις και ομοι- πάνω ουσιών στο επιθήλιο του χοληφόρου δένδρου. ογενή ηχοδομή. Δεν παρατηρήθηκε ασκιτική συλλογή. Θεωρείται πως η επιπλοκή αυτή αποτελεί ένα σπάνιο Με βάση τα ανωτέρω ετέθη η διάγνωση κιρσών οι- αλλά σοβαρό κλινικό σύνδρομο. Η κλινική εικόνα του σοφάγου σε έδαφος δευτεροπαθούς σκληρυντικής χο- συνδρόμου εμφανίζεται τις πρώτες κιόλας ημέρες μετά λαγγειίτιδος και πυλαίας υπέρτασης. το χειρουργείο και περιλαμβάνει χολόσταση (ίκτερος Έγινε απολίνωση των κιρσών και ο ασθενής κατά και κνησμός) και/ή χολαγγειίτιδα (πυρετός και κοιλιακό τη διάρκεια της νοσηλείας του μεταγγίστηκε με 2 μο- άλγος). Τα εργαστηριακά ευρήματα αναδεικνύουν αυ- νάδες RBC. Εξήλθε με καθαρές κενώσεις και αιμοδυ- ξημένα επίπεδα χολερυθρίνης ορού, αλκαλικής φω- ναμικά σταθερός. σφατάσης, SGOT, SGPT, γ-GT. Ο ακτινοσκοπικός έλεγχος φανερώνει βλάβες όμοιες με αυτές που παρα- ΣΥΖΗΤΗΣΗ τηρούνται στην πρωτοπαθή σκληρυντική χολαγγειϊτιδα 14, 15 Η χρήση ουσιών με σκωληκοκτόνο δράση κατά τη (ΠΣΧ). διάρκεια της χειρουργικής αφαίρεσης της κύστης είναι Θεωρείται πως για την ανάπτυξη ΚΣΧ είναι απα- ένα θέμα που απασχολεί τη βιβλιογραφία και δεν υπάρ- ραίτητος ο συνδυασμός τεσσάρων βασικών παραγόν- χουν επαρκή στοιχεία που να στηρίζουν ή να απορρί- των: πτουν το χειρισμό αυτό.6 α) Η έγχυση ενός σκωληκοκτόνου παράγοντα στην Ο χειρισμός βασίζεται στην έγχυση διαλύματος κοιλότητα της κύστης, σκωληκοκτόνου ουσίας στην υδατίδα κύστη, πριν την β) Η ύπαρξη επικοινωνίας μεταξύ της κύστης και του αναρρόφηση του περιεχομένου της, με σκοπό την χοληφόρου δένδρου, αδρανοποίηση των σκωλήκων που εμπεριέχονται στο γ) Η επιμήκυνση του χρόνου έκθεσης του χοληφόρου κυστικό υγρό. Κατ’ αυτόν τον τρόπο προλαμβάνεται η δένδρου στον σκωληκοκτόνο παράγοντα και επιμόλυνση γειτονικών ιστών και η υποτροπή της δ) Ευαισθησία του συγκεκριμένου ασθενούς στην νόσου, που μπορεί να συμβεί από μία πιθανή διαφυγή σκωληκοκτόνο ουσία.16 του κυστικού υγρού κατά τη διάρκεια του χειρουρ- Σύμφωνα με τα παραπάνω, μία πρώτη παρατήρηση γείου.9 θα μπορούσε να γίνει σχετικά με τη συχνότητα εμφά- Στο παρελθόν, έχουν χρησιμοποιηθεί πολλές ουσίες νισης της νόσου. Δεδομένου του μεγάλου ποσοστού με σκοπό τη σκωληκοκτόνο τους δράση, μεταξύ των ύπαρξης επικοινωνίας (μακροσκοπικής αλλά και μι-

οποίων οι Silver Nitrate (AgNO3) 0.5%, AgNO3 20%, κροσκοπικής) της κύστης με το χοληφόρο δένδρο, και polyvinylpyrrolidone – iodine (PVP) 10%, cetrimide αν λάβουμε υπ’ όψιν ότι η έγχυση σκωληκοκτόνου ου- 1,5% + chlorhexidine 0,15% (Salvon 10%), alcohol, σίας αποτελεί για πολλούς χειρουργούς πάγια μέθοδο, ethylalcohol 95%, hydrogen peroxide 3%, formalin 2%, θα έπρεπε τα περιστατικά ΚΣΧ που αναφέρονται στη saline 20%, propolis, honey, albendazole 20mg/cm3, βιβλιογραφία να είναι περισσότερα. Αντιθέτως, οι ανα- 50% dextrose (hypertonic glucose), 20% mannitol και φορές περιστατικών στην παγκόσμια βιβλιογραφία aminomix-1. Η χρήση αρκετών από αυτές έχει ήδη εγ- μέχρι πρόσφατα δεν ξεπερνούσαν τις 40,17 γεγονός που 176 ΑΧΑΪΚΗ ΙΑΤΡΙΚΗ Τόμος 28ος, τεύχος 2, Οκτώβριος 2009

μπορεί να δικαιολογηθεί ως εξής: ροειδή δίχως αποτελέσματα. Η θεραπεία είναι κυρίως 1) Περιπτώσεις ΚΣΧ αποδόθηκαν λανθασμένα σε συμπτωματική της χολαγγειίτιδας και της δυσαπορρό- άλλη αιτία χολόστασης. φησης.19 Παρ’ όλα αυτά έχει αναφερθεί και η μεταμό- 2) Πιθανόν να υπάρχει μείζων και ελάσσων μορφή της σχευση ήπατος ως θεραπευτική επιλογή.17 ΚΣΧ εκ των οποίων μόνο η πρώτη να είναι κλινικά Η πρώτη αναφορά η οποία συνέδεε την ανάπτυξη εμφανής. σκληρυντικής χολαγγειίτιδας μετά τη χειρουργική 3) Κάποιες περιπτώσεις ίσως να μην αναφέρονται για αφαίρεση εχινόκοκκου κύστης ήπατος, έγινε το 1966. νομικούς λόγους.15, 16 Έκτοτε υπήρξαν κι άλλες αναφορές που συσχετίζουν Το δεύτερο σημαντικό ερώτημα που τίθεται είναι το τη χρήση σκωληκοκτόνων ουσιών με την ανάπτυξη κατά πόσο η κλινική εικόνα που περιγράψαμε παρα- σκληρυντικής χολαγγειίτιδας.18 Οι αναφορές αυτές πάνω είναι αποτέλεσμα της καυστικής επίδρασης του είναι ελάχιστες, και ειδικά για το διάλυμα 0,5% AgNO3 σκωληκοκτόνου παράγοντα και όχι ΠΣΧ. Θα μπο- ακόμα λιγότερες. Όλες όμως περιέχουν τα ίδια κοινά ρούσε κανείς να δώσει απάντηση παραθέτοντας τις δια- χαρακτηριστικά. Αναφέρονται δηλαδή σε ασθενείς οι φορές των δύο καταστάσεων στα εξής σημεία: οποίοι υποβλήθηκαν σε χειρουργική αφαίρεση ηπατι- α) Η κλινική εικόνα στην ΠΣΧ επέρχεται σταδιακά, κής εχινόκοκκου κύστης, κατά τη διάρκεια της οποίας ενώ σε όλα τα περιστατικά που έχουν αναφερθεί και έγινε έγχυση κάποιου σκωληκοκτόνου παράγοντα στην χαρακτηρισθεί ως ΚΣΧ η κλινική εμφάνιση ήταν κοιλότητα της κύστης ανεξαρτήτως της χειρουργικής ραγδαία. τεχνικής που είχε επιλεγεί. Οι υδατίδες κύστεις στην β) Στενώσεις παρατηρούνται σε ολόκληρο το χολη- συντριπτική τους πλειοψηφία είχαν κάποιου βαθμού φόρο δένδρο στην πλειοψηφία των ασθενών με επικοινωνία με το χοληφόρο δένδρο και οι ασθενείς ΠΣΧ, ενώ στους περισσότερους ασθενείς με ΚΣΧ έπειτα ανέπτυξαν σε πολύ μικρό χρονικό διάστημα κλι- οι στενώσεις εντοπίστηκαν σε ένα μόνο κομμάτι του νική εικόνα σκληρυντικής χολαγγειϊτιδας.18 χοληφόρου δένδρου. Ένα κοινό σημείο τελικά στο οποίο συμφωνούν γ) Διατάσεις του χοληφόρου πόρου κεντρικά των στε- όλοι οι συγγραφείς είναι το ότι η επικοινωνία της υδα- νώσεων είναι παρούσες μόνο σε ένα ποσοστό των τίδας κύστης με το χοληφόρο δένδρο αποτελεί απόλυτη περιπτώσεων ΠΣΧ ενώ ήταν παρούσες σε όλες τις αντένδειξη για τη χρήση οποιουδήποτε διαλύματος περιπτώσεις ΚΣΧ.12,18 σκωληκοκτόνου ουσίας. Αυτό όμως που ακόμα δεν έχει Οι ασθενείς που υποβάλλονται σε χειρουργική διευκρινιστεί είναι το κατά πόσο τελικά ο χειρισμός αφαίρεση εχινόκοκκου κύστης κατά την οποία γίνεται αυτός θα πρέπει να αποτελεί πάγια τακτική ή όχι. Η και έγχυση σκωληκοκτόνου ουσίας, και σε πολύ μικρό διαφωνία είναι μεγάλη από τη στιγμή που δεν υπάρ- διάστημα εμφανίζουν εικόνα σκληρυντικής χολαγγει- χουν επαρκή στοιχεία που να υποστηρίζουν την ορθό- ίτιδας, θέτουν την υποψία ανάπτυξης ΚΣΧ. Διαγνω- τητα αυτού του χειρισμού. Και τούτο, διότι δεν είναι στικοί χειρισμοί που μπορούν να εφαρμοστούν είναι η γνωστό και τεκμηριωμένο ποιά ουσία έχει την αποτε- διενέργεια ERCP επί αύξησης της αλκαλικής φωσφα- λεσματικότερη δράση κατά των σκωλήκων, σε ποια τάσης και η λήψη βιοψίας ήπατος. Τα παθολογοανατο- συγκέντρωση, για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να μικά ευρήματα θα προσομοιάζουν σε αυτά της αφεθεί το διάλυμα στην κοιλότητα της κύστης, και ποια πρωτοπαθούς χολαγγειίτιδας και δε θα μπορούσε να ει- ουσία δημιουργεί τις λιγότερες ανεπιθύμητες ενέρ- πωθεί πως υπάρχουν παθογνωμονικά ευρήματα για την γειες.14,20 ΚΣΧ.18 Παρ’ όλα αυτά, έχουν πραγματοποιηθεί πολύ λίγες Η αιτιολογία και ο παθογενετικός μηχανισμός δεν πειραματικές μελέτες για κάποια από τα διαλύματα έχουν πλήρως αποσαφηνιστεί. Έχει προταθεί η άποψη καθώς και ελάχιστες μελέτες που προκύπτουν από τη πως οι ουσίες αυτές έχουν άμεση τοξική δράση στο επι- μετεγχειρητική παρακολούθηση ασθενών στους οποί- θήλιο του χοληφόρου δένδρου. Παράλληλα όμως εκ- ους χρησιμοποιήθηκε σκωληκοκτόνος παράγοντας. φράζεται και η άποψη πως ο παθογενετικός μηχανισμός Έτσι η αποτελεσματικότητα και η ασφάλεια κάποιων είναι ανοσολογικής αρχής.12, 18 ουσιών ενισχύθηκαν, ενώ άλλα διαλύματα κρίθηκαν Ενδεδειγμένη θεραπεία για την ΚΣΧ δεν υπάρχει. αναποτελεσματικά και μή ασφαλή και τελικά η χρήση Σε κάποιους ασθενείς χορηγήθηκαν συστηματικά στε- τους εγκαταλείφθηκε.12, 14, 18 ACHAIKI IATRIKI Volume 28, Issue 2, October 2009 177

Όσον αφορά στο διάλυμα 0,5% AgNO3 ειδικότερα, μεταξύ πολλών άλλων ουσιών, χωρίς όμως να παρα- σε κάποιες αναφορές φέρεται να είναι από τα πλέον βλέπεται η υψηλή πιθανότητα επιπλοκών όπως η ΚΣΧ. χρησιμοποιούμενα διαλύματα, και ιδιαίτερα σε περιο- Στη συγκεκριμένη μελέτη οι συγγραφείς προτείνουν ως χές όπου ενδημεί η νόσος.15, 16 Εν τούτοις, από τις πει- πιθανά αποτελεσματικά και ασφαλή in vivo τα διαλύ- ραματικές μελέτες των ίδιων ερευνητών προκύπτει πως ματα aminomix-1, 20% mannitol και 50% dextrose. δεν είναι ένα ασφαλές διάλυμα για τη χρήση του ως Η παρούσα περίπτωση αναδεικνύει τη βαρύτητα της σκωληκοκτόνος ουσία διότι προκαλεί σοβαρές παθο- επιπλοκής αλλά και πως τα περιστατικά της ΚΣΧ μετά λογονατομικές βλάβες στο χοληφόρο δένδρο και στο από χειρουργική αφαίρεση εχινόκοκκου κύστης, ίσως ηπατικό παρέγχυμα και συνεπώς ΚΣΧ. Στα ίδια απο- είναι περισσότερα απ’ όσα υπολογίζονται. Τέλος, είναι θαρρυντικά αποτελέσματα καταλήγει και η πρόσφατη σαφές πως πρέπει να πραγματοποιηθεί περαιτέρω μελέτη των Hosseini et al.21 στην οποία τα ζώα στα έρευνα ώστε να διευκρινιστούν σημεία που αφορούν

οποία έγινε έγχυση 0,5% AgNO3 ανέπτυξαν σε πολύ στην αποτελεσματικότητα και χρησιμότητα των δια- μεγάλο ποσοστό (58%) ΚΣΧ σε σύγκριση με τα ζώα φόρων διαλυμάτων, εστιάζοντας στις συγκεντρώσεις στα οποία είχε γίνει έγχυση άλλης ουσίας. Παρ’ όλα τους, το χρόνο έκθεσής τους στην κύστη και την πιθανή αυτά, η πρόσφατη in vitro μελέτη των Caglar et al.22 τοξικότητά τους. ανέδειξε τη σημαντική σκωληκοκτόνο δράση του δια-

λύματος AgNO3 20% το οποίο θανάτωσε το σύνολο των σκωλήκων στο συντομότερο διάστημα (20 min)

Εικόνα 1. Ο κύκλος ζωής του E. granulosus. 178 ΑΧΑΪΚΗ ΙΑΤΡΙΚΗ Τόμος 28ος, τεύχος 2, Οκτώβριος 2009

BIBΛΙΟΓΡΑΦΙΑ maz A. Scolicidal agents in hydatid cyst surgery. HPB Surg 1998;10:347-351. 1. Fauci AS. Harrison’s principles of internal medicine / ed- itors, Anthony S. Fauci. 17th ed. New York: McGraw- 15. Prasad J, Bellamy PR, Stubbs RS. Instillation of scolici- Hill Medical;2008. dal agents into hepatic hydatid cysts: can it any longer be justified? N Z Med J 1991;104:336-337. 2. Α. Γκιάτας ΑΔ, Α. Χανιώτου, Γ. Κουππάρη, Ε. Περράκη, Ν. Αναστασίου, Σ. Παραστατίδης. Χολοβρογχικό 16. Sahin M, Eryilmaz R, Bulbuloglu E. The effect of scoli- συρίγγιο σε έδαφος αποτιτανωμένης υδατίδας κύστης cidal agents on liver and biliary tree (experimental study). ήπατος. Πνεύμων 2001;14:86-93. J Invest Surg 2004;17:323-326. 3. Raether W, Hanel H. Epidemiology, clinical manifesta- 17. Morali G, Safadi R, Pappo O, Jurim O, Shouval D. Caus- tions and diagnosis of zoonotic cestode infections: an up- tic sclerosing cholangitis treated with orthotopic liver date. Parasitol Res 2003;91:412-438. transplantation. Isr Med Assoc J 2002;4:1152-1153. 4. Morris DL, Richards KS. Hydatid disease : current med- 18. Castellano G, Moreno-Sanchez D, Gutierrez J, Moreno- ical and surgical management. Oxford [England] ; Gonzalez E, Colina F, Solis-Herruzo JA. Caustic scle- Boston: Butterworth-Heinemann; 1992. rosing cholangitis. Report of four cases and a cumulative review of the literature. Hepatogastroenterology 5. Sayek I, Tirnaksiz MB, Dogan R. Cystic hydatid disease: 1994;41:458-470. current trends in diagnosis and management. Surg Today 2004;34:987-996. 19. Abdalian R, Heathcote EJ. Sclerosing cholangitis: a focus on secondary causes. Hepatology 2006;44:1063-1074. 6. Buttenschoen K, Carli Buttenschoen D. Echinococcus 20. Meymerian E, Luttermoser GW, Frayha GJ, Schwabe granulosus infection: the challenge of surgical treatment. CW, Prescott B. Host-Parasite Relationships in Echinococ- Langenbecks Arch Surg 2003;388:218-230. cosis: X.Laboratory Evaluation of Chemical Scolicides 7. Karaoglanoglu M, Akinci OF, Bozkurt S, et al. Effect of as Adjuncts to Hydatid Surgery. Ann Surg 1963;158:211- different pharmacologic and chemical agents on the in- 215. tegrity of hydatid cyst membranes. AJR Am J Roentgenol 21. Hosseini SV, Mohebzadeh J, Kumar PV, et al. The effect 2004;183:465-469. of silver nitrate, chloroformic garlic extract, and normal 8. Ayles HM, Corbett EL, Taylor I, et al. A combined med- saline in induction of sclerosing cholangitis in rabbits. ical and surgical approach to hydatid disease: 12 years’ Saudi Med J 2008;29:1095-1098. experience at the Hospital for Tropical Diseases, London. 22. Caglar R, Yuzbasioglu MF, Bulbuloglu E, Gul M, Ezberci Ann R Coll Surg Engl 2002;84:100-105. F, Kale IT. In vitro effectiveness of different chemical 9. Saidi F, Nazarian I. Surgical treatment of hydatid cysts agents on scolices of hydatid cyst. J Invest Surg by freezing of cyst wall and instillation of 0.5 per cent 2008;21:71-75. silver nitrate solution. N Engl J Med 1971;284:1346-1350. 10. Yetim I, Erzurumlu K, Hokelek M, et al. Results of alcohol and albendazole injections in hepatic hydatidosis: experimental study. J Gastroenterol Hepatol 2005; 20:1442-1447. 11. Karayalcin K, Besim H, Sonisik M, Erverdi N, Korkmaz A, Aras N. Effect of hypertonic saline and alcohol on vi- ability of daughter cysts in hepatic hydatid disease. Eur J Surg 1999;165:1043-1044. 12. Belghiti J, Benhamou JP, Houry S, Grenier P, Huguier M, Fekete F. Caustic sclerosing cholangitis. A complication of the surgical treatment of hydatid disease of the liver. Arch Surg 1986;121:1162-1165. 13. Lazaridis KN. Sclerosing cholangitis epidemiology and etiology. J Gastrointest Surg 2008;12:417-419. 14. Besim H, Karayalcin K, Hamamci O, Gungor C, Kork- ACHAIKI IATRIKI Volume 28, Issue 2, October 2009 179

Γνωστό Άγνωστο Known Unknown

Hibernating and Stunned Myocardium

Χειμάζον Mυοκάρδιο μάζον μυοκάρδιο στη στεφανιογραφία να φαίνεται ή το ευρισκόμενο σε χειμερία νάρκη μυοκάρδιο νεκρό, όμως μπορεί να αναλάβει και να λειτουργήσει (Hibernating Myocardium) φυσιολογικά μετά από εγχείρηση επαναγγείωσης. Η αναγνώριση της βιωσιμότητας του μυοκαρδίου Το χειμάζον μυοκάρδιο είναι ένας όρος που έχει προ- που χειμάζει μπορεί να γίνει με τις εξης μεθόδους: 1 ταθεί από τον Sabutin Rahimtoola το 1985 και σημαί- α) Ραδιοϊσοτοπική απεικονιστική μέθοδος με θάλλιο- νει την κατάσταση της (χρόνιας) αριστερής κοιλιακής 201. Μελέτη ανακατανομής στην ανάπαυση με επα- δυσλειτουργίας στην ανάπαυση λόγω παρατεταμένης νένεση θαλλίου λίγο αργότερα. μυοκαρδιακής ισχαιμίας από στεφανιαία νόσο, η οποία β) Ηχωκαρδιογραφία φόρτισης με δοβουταμίνη. Το όμως μπορεί να επανέλθει γρήγορα στο φυσιολογικό χειμάζον μυοκάρδιο ενεργοποιείται και συστέλλε- μετά αποκατάσταση της ισχαιμίας π.χ. μετά από επα- ται. ναγγείωση η ελάττωση των απαιτήσεων του μυοκαρ- γ) Τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων (Pozitron Emis- δίου σε οξυγόνο (π. χ. μετά από μείωση της σωματικής sion Tomography, PET). Η αιμάτωση μελετάται με ασκησης). Το χειμάζον μυοκάρδιο, δηλαδή, είναι ένα 13Ν αμμωνία και ο μεταβολισμός με 18F fluo- μυοκάρδιο που δυσλειτουργεί, όμως εξακολουθεί να rodeoxyglucose (FDG). Διαπιστώνεται η δυνατό- είναι ζωντανό και επανέρχεται στο φυσιολογικό μετά τητα απόληψης της γλυκόζης από το χειμάζον την αποκατάσταση της φυσιολογικής στεφανιαίας μυοκάρδιο αλλά χωρίς καταγραφόμενη αιματική ροής. ροή. Για την PET χρειάζεται το κυκλοτρόνιο (cy- Το χειμάζον μυοκάρδιο είναι μια κατάσταση ανά- clotron). λογη με αυτήν του ζώου που βρίσκεται σε χειμερία νάρκη. Το μυοκάρδιο κοιμάται προσωρινά και μπορεί Απόπληκτο Μυοκάρδιο να αφυπνισθεί και να επαναλειτουργήσει γρήγορα και (Myocardial Stunning) φυσιολογικά όταν αποκατασταθεί πλήρως η στεφανι- Το απόπληκτο μυοκάρδιο είναι ένας όρος που έχει προ- αία ροή. Πιστεύεται ότι η μείωση της λειτουργίας του 2 μυοκαρδίου σε χαμηλότερο επίπεδο αντισταθμίζει την ταθεί από τους E.Braunwald και R.Kloner και σημαί- μειωμένη παροχή οξυγόνου στο μυοκάρδιο και κατά νει την κατάσταση της αριστερής κοιλιακής δυσλειτουργίας κάποιο τρόπο αυτοπροστατεύει αυτό. Σε καταστάσεις η οποία ακολουθεί ένα οξύ και βραχύ επεισόδιο σοβα- όμως μεγάλης και παρατεταμένης μείωσης της στεφα- ρής μυοκαρδιακής ισχαιμίας π.χ. στεφανιαίου σπασμού νιαίας ροής μπορεί να αρχίσει να λειτουργεί ο μηχανι- και η οποία όμως αποκαθίσταται βαθμιαία στο φυσιο- σμός της απόπτωσης (προγραμματισμένης νέκρωσης) λογικό. οπότε τότε το μυοκάρδιο παύει να βρίσκεται σε χειμε- Κλινικές καταστάσεις κατά τις οποίες δημιουργεί- ρία νάρκη και οι βλαβες που έχει υποστεί είναι μη ανα- στρέψιμες. Η σημασία της αναγνώρισης ενός μυοκαρδίου που 1 Rahimtoola SH. A perspective on three Large Multicenter Ran- domized Clinical Trials on Coronary Bypass Surgery for είναι χειμάζον με αναστρέψιμες βλάβες από ένα μυο- Chronic Angina.Circulation 1985;72:V123-V135. κάρδιο με μη αναστρέψιμες βλάβες είναι εξαιρετικά 2 Braunwald E,Kloner RA.The Stunned Myocardium:Pro- σημαντική για τη σωστή περαιτέρω αντιμετώπιση του longed,Postischemic Ventricular Dysfunction.Circulation 1982; ασθενούς (εγχείρηση επαναγγείωσης). Μπορεί το χει- 66:1146-1149. 180 ΑΧΑΪΚΗ ΙΑΤΡΙΚΗ Τόμος 28ος, τεύχος 2, Οκτώβριος 2009

ται απόπληκτο μυοκάρδιο είναι η ελεγχόμενη στεφανι- αία απόφραξη κατά τη διάρκεια της στεφανιαίας αγ- γειοπλαστικής με μπαλόνι, η ασταθής στηθάγχη, η στηθάγχη μετά από κόπωση, το οξύ έμφραγμα του μυο- καρδίου με επαναιμάτωση μετά από θρομβόλυση, ισχαιμική ανακοπή και η καρδιοπνευμονική παρά- καμψη. Οι πιο πιθανοί μηχανισμοί της δημιουργίας του από- πληκτου μυοκαρδίου είναι η παροδική υπερφόρτιση των μυοκαρδιακών κυττάρων με ασβέστιο, η αποσύ- ζευξη διεγέρσεως-συσπάσεως λόγω δυσλειτουργίας του σαρκοπλασματικού δικτύου από την ισχαιμία και η παραγωγή των ελεύθερων ριζών οξυγόνου. Οι παράγοντες που επηρεάζουν την δημιουργία του απόπληκτου μυοκαρδίου είναι η βαρύτητα της μυο- καρδιακής ισχαιμίας ως και η διάρκεια αυτής. Η βαρύ- τητα της μετισχαιμικής αποπληξίας είναι πάντοτε μεγαλύτερη στις υπενδοκαρδιακές στιβάδες της αρι- στερής κοιλίας οι οποίες καθίστανται πιο ισχαιμικές παρά στις υποεπικαρδιακές στιβάδες. ACHAIKI IATRIKI Volume 28, Issue 2, October 2009 181

Απάντηση στο Quiz

Η ακτινογραφία δείχνει συλλογή αέρα στις ουρο- Οι διαβητικοί ασθενείς έχουν προδιάθεση στις φόρους οδούς, νεφρούς, ουρητήρες και ουροδόχο ουρολοιμώξεις που επιπλέκονται με εμφυσημα- κύστη (βέλη). Το σάκχαρο αίματος ήταν 519 τώδη κυστίτιδα η οποία φαίνεται ότι προκαλείται mg/DL και τα λευκά αιμοσφαίρια 11 900. από ζύμωση του σακχάρου από βακτηρίδια και μύκητες. Η αξονική τομογραφία επιβεβαίωσε τα ακτινο- γραφικά ευρήματα ως και την διάγνωση της οξείας εμφυσηματώδους κυστίτιδας. Η ουροκαλλιέργεια εδειξε Escherichia coli που ανταποκρίθηκκε στην αντιβιοτική θεραπεία. Ενδιαφέρουσα Περίπτωση Interesting Case Η Διαφοροδιάγνωση και η Εξέλιξη της Άσηπτης Μετα- ναστευτικής και Υποτροπιάζουσας οστεομυελίτιδας. Πε- ριγραφή περίπτωσης The diagnostic procedure and the progress of aseptic emigra- tive and recurrent osteomyelitis

SUMMARY Τhe long term Progress of Multifocal Chronic Recurrent Osteomyelitis. Report of a case

Nikolaos Potamitis , Eirini Katsarou , Georgios Diamantakis, Andreas Giokas General Hospital of Zakynthos, Zakynthos, Greece and “Aglaia Kyriakou” Pediatric Hospital, Athens, Greece The Multifocal Chronic Recurrent Osteomyelitis (MChRO) is a rare, chronic, non-infective inflammatory disease of the muscular-skeletal system. It is characterised by an unpredictable progress with exacerbations and automatic remittances. The following report is of an 8 year old girl who came to the hospital with limping, pain in the left foot and fever. From the physical examination, edema, swelling and warm the left tarsal area was noticed. Laboratory examination showed increased Erythrocyte Sedimentation Rate (ESR), leucocytosis, as well as increased C- Reactive Protein (CRP). During the radiology examination, osteolytic lesion at the third and fifth left metatarsal metaphysises was noticed. After two weeks of antibiotic therapy, rates of ESR and CRP maintained high; the child was complaining of pain in the right foot and was re- ferred to the University Hospital. The tissue culture was negative, and the histological examination showed osteomyelitis. Two months later, the child was hospitalized again due to intense headache accompanied by fever. Radiology examination showed circular osteolytic lesions. Re- peated histological examination put the diagnosis of MChRO and anti-inflammatory treatment was prescribed. After seven years the patient is free of symptoms and well. The recognition of MChRO is important, and enduring prescription of antibiotics, as well as microsurgeries such as bone biopsies should be avoided. [Ach Iatr 2009;28:182-186] Keywords: multifocal chronic recurrent osteomyelitis, osteolytic lesion, progress Correspondence: Nikos Potamitis, 2 G. Kolokotroni Street, Zakynthos 29100, Greece Tel: +30 26950 59258, mobile: +30 6977500525, e-mail: [email protected] ACHAIKI IATRIKI Volume 28, Issue 2, October 2009 183

1 Nικόλαος Ποταμίτης , ΠΕΡΙΛΗΨΗ Ειρήνη Κατσαρού1, Γεώργιος Διαμαντάκης1, Η άσηπτη μεταναστευτική και υποτροπιάζουσα φλεγμονή του μυοσκελετικού Ανδρέας Γκιόκας2 συστήματος που περιγράφεται και ως χρόνια υποτροπιάζουσα πολυεστιακή οστε- 1 Γενικό Νοσοκομείο Ζακύνθου ομυελίτιδα (ΧΥΠΟ) είναι μια σπάνια, χρόνια, μη λοιμώδης, φλεγμονώδης νόσος 2 Νοσοκομείο «Αγλαΐα Κυριακού» του μυοσκελετικού συστήματος. Χαρακτηρίζεται από απρόβλεπτη πορεία με εξάρσεις και αυτόματες υφέσεις. Περιγράφεται περίπτωση κοριτσιού 8 ετών, με χωλότητα, πόνο στο αριστερό κάτω άκρο και εμπύρετο. Από τη φυσική εξέταση διαπιστώθηκε οίδημα και θερμότητα στη περιοχή αρχικά του αριστερού ταρσού αργότερα στα έξω σφυρά και δεξιό ισχίο. Ο εργαστηριακός έλεγχος κατέδειξε μόνο αυξημένο ΤΚΕ, λευκοκυττάρωση και CRP. Ακτινολογικά φάνηκαν οστεο- λυτικές βλάβες στις μεταφύσεις τρίτου και πέμπτου μεταταρσίου αριστερά και στο ισχίο. Μετά από δύο εβδομάδες αντιβιοτικής θεραπείας, παραμένουν υψηλές οι τιμές των ΤΚΕ και CRP, το παιδί παραπονιόταν για άλγος και στο δεξί κάτω άκρο οπότε και συστήθηκε η παραπομπή του στο Νοσοκομείο «Αγλαΐα Κυρια- κού». Μετά από χειρουργική επέμβαση της τοπικής εξαίρεσης της εστίας της φλεγμονής (5ος ΜΤΤ), η καλλιέργεια ιστού ήταν αρνητική και η ιστολογική εξέ- ταση έδειξε εικόνα οστεομυελίτιδας. Δυο μήνες αργότερα το παιδί (υπό αντιβιο- τική αγωγή) εισάγεται εκ νέου λόγω έντονης κεφαλαλγίας και εμπύρετου. Ο ακτινολογικός έλεγχος κρανίου δείχνει στρογγυλή οστεολυτική βλάβη. Μετά τη δεύτερη ιστολογική εξέταση τίθεται η διάγνωση ΧΥΠΟ και στο παιδί χορηγούν- ται αντιφλεγμονώδη. Η κλινική παρακολούθηση του παιδιού επί επτά έτη δεν έδειξε στοιχεία ενεργής νόσου. Το παιδί έχει απαλλαχθεί από τους αφόρητους οστικούς πόνους. Σήμερα, παρουσιάζει υπολειπόμενη χωλότητα με περιορισμένη κίνηση κυρίως δεξιού ισχίου και ως εκ τούτου, δυσπραγία στα ισχία άμφω. Συμ- περασματικά, η αναγνώριση της ΧΥΠΟ είναι σημαντική, διότι έτσι αποφεύγεται η παρατεταμένη χορήγηση αντιβιοτικών και οι μικροεπεμβάσεις όπως οι οστικές βιοψίες. [Αχ Ιατρ 2009;28:182-186]

Λέξεις κλειδιά: χρόνια υποτροπιάζουσα πολυεστιακή οστεομυελίτιδα, εξέλιξη, οστεολυτική βλάβη.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η άσηπτη μεταναστευτική και υποτροπιάζουσα φλεγμονή του μυοσκελε- τικού συστήματος που περιγράφεται και ως χρόνια υποτροπιάζουσα πο- λυεστιακή οστεομυελίτιδα (ΧΥΠΟ) είναι μια σπάνια, χρόνια, μη λοιμώδης, φλεγμονώδης νόσος του μυοσκελετικού συστήματος, η οποία περιγράφεται για πρώτη φορά από τον Giedion το 1972. Χαρακτηρίζεται από απρόβλεπτη πορεία με εξάρσεις και αυτόματες υφέσεις. Μεγαλύτερη συχνότητα της νόσου παρατηρείται στις μικρές ηλικίες και ιδίως στα κο- ρίτσια. (1:1,000,000) Οι οστικές βλάβες εμφανίζονται κλινικά σαν επίμονο, υποτροπιάζον Αλληλογραφία: άλγος και ευαισθησία. Τα μακρά οστά και ειδικά αυτών των κάτω άκρων Ειρήνη Κατσαρού φαίνεται να προσβάλλονται συχνότερα, ακολουθεί το πρόσθιο θωρακικό Γενικό Νοσοκομείο Ζακύνθου – ΜΤΝ Γεν. Κολοκοτρώνη 2 τοίχωμα και οι κλείδες, η σπονδυλική στήλη, η πύελος με την ιεροκοκκυ- Ζάκυνθος, ΤΚ: 29100 γική χώρα και οι γνάθοι, ενώ η συνηθέστερη εστία - στόχος είναι η μετα- Τηλ: 26950 59258, 6977500525(Κινητό) φύση τους.1,2,3 Ε-mail: [email protected] Η ιστολογική εξέταση των οστικών βιοψιών δείχνει μη ειδική, αντι- 184 ΑΧΑΪΚΗ ΙΑΤΡΙΚΗ Τόμος 28ος, τεύχος 2, Οκτώβριος 2009

δραστική και χαμηλού βαθμού χρόνια φλεγμονή του Widal, Wright - αρνητικός. οστού (οστεομυελίτιδα), διήθηση με πλασματοκύτ- Στον ακτινολογικό έλεγχο άκρων ποδιών παρατη- ταρα, λεμφοκύτταρα και σε μερικές περιπτώσεις με ου- ρούνταν οστεολυτικές βλάβες με περιοστική αντίδραση δετερόφιλα καθώς και ίνωση του μυελού. Οι στις περιφερικές μεταφύσεις 3ο και 5ο μετατάρσιου καλλιέργειες των δειγμάτων των οστικών βιοψιών είναι αριστερά και στο δεξιό ισχίο (Εικόνα 1, 2). Η διάγνωση αρνητικές.4 ήταν: Πιθανή χρόνια οστεομυελίτιδα. Χορηγήθηκαν Η διάγνωση επιβεβαιώνεται με βάση τις οστικές 2.0 gr Κεφπροζίλι για 21 ημέρες. Μετά από 2 εβδομά- βλάβες στις ακτινογραφίες, την αυξημένη συγκέν- δες η λευκοκυττάρωση μειώθηκε (12.000 μL), ενώ πα- τρωση ραδιενεργού υλικού στις ίδιες περιοχές, τις αρ- ρέμειναν υψηλές οι τιμές της ΤΚΕ και CRP. Επίσης νητικές καλλιέργειες για μικροοργανισμούς στο υλικό υφέθηκαν η πυρετική κίνηση κα το προκάρδιο άλγος. της βιοψίας και την ιστολογική ένδειξη για μη ειδική Παρέμεινε όμως, ακόμα και μειωμένη η χωλότητα. Συ- χρόνια οστεομυελίτιδα. Συχνά η διάγνωση τίθεται εξ΄ στάθηκε συνέχιση της αντιβιοτικής αγωγής, αποχή από αποκλεισμού. φυσική άσκηση και επανέλεγχος σε μια εβδομάδα. Σκοπός της μελέτης μας ήταν να παρουσιάσουμε Μετά από 20 ημέρες το παιδί εμφάνισε καινούριο περιστατικό με χρόνια υποτροπιάζουσα πολυεστιακή σύμπτωμα που αφορούσε άλγος στο δεξιό άκρο πόδι οστεομυελίτιδα σε παιδί και να καταγράψουμε την εξέ- με ευαισθησία στην ψηλάφηση του έξω χείλους του και λιξη της νόσου σε διάρκεια εφτά ετών. με έναρξη εκ νέου της δεκατικής πυρετικής κίνησης. Ο καινούριος ακτινολογικός έλεγχος ανέδειξε δεύτερη Περιγραφή περιστατικού οστεολυτική αλλοίωση στην περιοχή του σφυρού του Πρόκειται για κορίτσι 8 ετών, το οποίο προσήλθε με δεξιού ποδιού (Εικόνα 3). τους γονείς του στο ορθοπεδικό ιατρείο με έντονη χω- Πιθανολογήθηκε διαφοροδιαγνωστικά η περίπτωση λότητα και πόνο του αριστερού ποδιού και προκάρδιο της μικροβιακής οστεομυελίτιδας ή του ηωζινόφιλου άλγος από δεκαήμερο. Η ασθενής ανέφερε πως ο πόνος κοκκιώματος και το παιδί εισήχθη στη Α’ Ορθοπεδική ήταν εντονότερος τη νύχτα, είχε δεκατική πυρετική κί- Κλινική του Νοσοκομείου «Αγλαΐα Κυριακού» νηση όλο το 24ωρο, χωρίς ρίγος και καταβολή, με μέ- Εκεί το παιδί υποβλήθηκε σε χειρουργική επέμβαση γιστη μέτρηση 37.8Co. Από το οικογενειακό ιστορικό όπου αφαιρέθηκε κυστικό μόρφωμα στο 5ο ΜΤΤ αρι- δεν αναφέρθηκε τίποτε παθολογικό. στερού άκρου ποδός και εστάλη για καλλιέργεια και Φυσική εξέταση: Καλή γενική κατάσταση, μέτρια για ιστολογική εξέταση. Η καλλιέργεια ήταν αρνητική. διατροφή, ύψος – 114cm, βάρος σώματος – 17.5kg. Ιστολογική εικόνα: Ο ιστός αυτός χαρακτηριζόταν Παρατηρείται οίδημα και θερμότητα στη περιοχή του από παρουσία μεικτού τύπου κυτταρικού πληθυσμού αριστερού ταρσού με μειωμένη επώδυνη κινητικότητα αποτελούμενο από ώριμα λεμφοκύτταρα, ελάχιστα στην άρθρωση και ευαισθησία στην ψηλάφηση. Καρ- πλασματοκύτταρα, λευκοκύτταρα και άφθονα ιστιο- διοαγγειακά - ΑΠ 100/60, σφίξεις 70, υπέρηχος καρ- κύτταρα με αρκετές μεταξύ αυτών πολυπύρινες μορ- διάς και ηλεκτροκαρδιογράφημα – φυσιολογικά. φές. Τα περισσότερα ιστιοκύτταρα ήταν του τύπου των Φυσιολογική ακτινογραφία θώρακος και παραρρινίων. μακροφάγων. Μικρός αριθμός ιστιοκυττάρων έμοιαζαν Υπερηχογράφημα άνω και κάτω κοιλίας - χωρίς ήπατο- με κύτταρα τύπου Langerhans και βρίσκονταν διά- σπληνομεγαλία. Δεν ψηλαφιόνταν διογκωμένοι λεμ- σπαρτα χωρίς να αθροίζονται. Δεν βρέθηκαν ηωσινο- φαδένες. φιλικα αποστήματα. Η διάγνωση του ηωζινόφιλου Ο εργαστηριακός έλεγχος έδειξε αυξημένους δείκτες κοκκιώματος απερρίφθηκε λόγω της μη χαρακτηριστι- φλεγμονής: ΤΚΕ (80 – 90mm), κής ιστολογικής εικόνας και της σπανιότατης εντόπι- λευκοκυττάρωση (14 000-13 000 μL), CRP – (24,8). σης στα μικρά οστά των άκρων ποδιών. Ο ASTO- 493 U/ml (φ.τ.< 200) . Όλες οι υπόλοιπες βιο- μετεγχειρητικός έλεγχος των οστών με σπινθηρογρά- χημικές εξετάσεις ήταν στα πλαίσια των φυσιολογικών φημα με τεχνήτιο - 99mTc-MDP, εμφάνισε αυξημένη αι- ορίων. Οι καλλιέργειες ούρων ήταν αρνητικές. Από μάτωση στο αριστερό μετατάρσιο (Εικόνα 5). τους ρευματικούς δείκτες – RA test , παράγοντες συμ- Μετά από δυο μήνες το παιδί εισήχθη εκ νέου στην πληρώματος, αντιπυρηνικά αντισώματα βρέθηκαν αρ- κλινική λόγω έντονης κεφαλαλγίας, εμπύρετου και δυ- νητικά. Ο έλεγχος για Ebstan Bar, το Mono-test και η σκολία στη βάδιση. Ο ακτινολογικός έλεγχος κρανίου ACHAIKI IATRIKI Volume 28, Issue 2, October 2009 185

ανέδειξε στρογγυλή οστεολυτική βλάβη με σαφή όρια και το σύνδρομο SAPHO.1,5 Τα κλινικά και ακτινολο- διαμέτρου 15mm στο πλάι του δεξιού ινιακού οστού γικά χαρακτηριστικά γνωρίσματα της ασθένειας είναι και στο ισχίο – οστεοαραιωτικές αλλοιώσεις (Εικόνα μεταβλητά και η διάγνωση δύσκολη. 4, 6). Στην περίπτωσή μας η ασθενής δεν είχε συμπτώ- Η αξονική τομογραφία εγκεφάλου η βυθοσκόπηση ματα από τα άλλα συστήματα εκτός από το βλατιδο- και η εξέταση του εγκεφαλονωτιαίου υγρού ήταν φυ- φυσαλιδώδες εξάνθημα το οποίο είναι υπό συζήτηση σιολογικές. εάν ήταν φαρμακευτικής προέλευσης ή αν σχετίζεται Κατά την τέταρτη εισαγωγή του παιδιού στην Κλι- με το σύνδρομο SAPHO. νική το παιδί εμφάνισε «βλατιδο-φυσαλιδώδες» δερ- Η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει την μικρο- ματικό εξάνθημα στο κορμό. Μένη να αποδειχθεί εάν βιακή οστεομυελίτιδα, το ηωσινοφιλικό κοκκίωμα, το το εξάνθημα αυτό σχετίζεται με το συνδρόμου SAPHO σάρκωμα Ewing, τη λευχαιμία, το λέμφωμα, το ρα- (synovitis, acme, pustulosis, hyperostosis, osteitis) ή βδομυοσάρκωμα και τη μετάσταση νευροβλαστώμα- είναι φαρμακευτικής αιτιολογίας (το εξάνθημα υποχώ- τος.3,4,6 ρησε μετά τη διακοπή δίμηνης θεραπείας με clin- Η διάγνωση συχνά τίθεται εξ αποκλεισμού, όπως damycin). συνέβη και με το συγκεκριμένο παιδί το οποίο υπο- Τρεις μήνες μετά έγινε δεύτερη ιστολογική εξέταση βλήθηκε και σε βιοψία μυελού για αποκλεισμό πιθα- και τέθηκε η διάγνωση: Χρόνια υποτροπιάζουσα πο- νής αιματολογικής νόσου (λευχαιμίας). Η βιοψία έδειξε λυεστιακή οστεομυελίτιδα. Στο παιδί χορηγήθηκαν μη εικόνα αντίδρασης του μυελού σε εξωμυελικής αιτίας στεροειδή αντιφλεγμονώδη: Ibuprofen (Algofren) νόσημα. 10mg/kg/6h και παυσίπονα (paracetamol, mefenamic Οι οστικές αλλοιώσεις στην περίπτωσή μας εμφα- acid). Όσο αφορά την κλινική εικόνα, ο πόνος και η χω- νίστηκαν διαδοχικά ενώ μπορούν να εμφανιστούν και λότητα υποχώρησαν και το παιδί παραπέμφθηκε στο ταυτόχρονα. Ορθοπεδικό Ιατρείο του τόπου κατοικίας του για πε- Ένας μεγάλος αριθμός φαρμάκων έχει δοκιμαστεί ραιτέρω παρακολούθηση. με άλλοτε άλλου βαθμού επιτυχία όσο αφορά τη συμ- Κατά την διάρκεια της επταετούς παρακολούθησης πτωματική θεραπεία. Οι θεραπευτικές επιλογές περι- του ασθενούς παρουσιάστηκε έξαρση της νόσου συνο- λαμβάνουν τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα λικής διάρκειας τριών μηνών το πρώτο τετράμηνο. (ΜΣΑΦ), μετοτρεξάτη και τα στεροειδή. Τα αντιβιο- Μετά από εφτά χρόνια ο ακτινολογικός έλεγχος τικά δεν φαίνονται να είναι χρήσιμα, βιβλιογραφικά ανάδειξε αλλοιώσεις οστεοσληρητικού και οστεοαραι- αναφέρεται μια παροδική ανταπόκριση και στη συνέ- ωτικού τύπου στα έξω σφυρά και στο 4ο και 5ο ΜΤΤ χεια η νόσος υποτροπιάζει. Αυτή η απάντηση μπορεί και οστεοαραιοτικού τύπου αλλοιώσεις στο δεξιό ισχίο. να οφείλεται σε αυτόματη ύφεση παρά στα χορηγού- Στην περίπτωσή μας οι ακτινολογικές αλλοιώσεις μενα αντιβιοτικά. 3,4,6 του οστού είναι οστεολυτικού τύπου στην πρόωρη Στο παιδί χορηγήθηκαν μόνο μη στεροειδή αντι- φάση, και οστεοσκληρυντικού-οστεοαραιοτικού τύπου φλεγμονώδη (ναπροξένη) με καλή έκβαση. Ο πόνος και και αντιδραστικές στην τελική φάση.(Εικόνα 7, 8) η δυσκαμψία στο ισχίο ήταν το κύριο πρόβλημα της Κατά την κλινική εξέταση ανά τρίμηνο διαπιστώθηκε νόσου του μικρού κοριτσιού. Συχνά την ξυπνούσε κατά φυσιολογική ανάπτυξη σε ύψος και έλλειψη στοιχείων τη διάρκεια της νύχτας, επηρέαζε το βάδισμά της και ενεργής νόσου – τόσο αιματολογικά (εκτός από την αυ- γενικώς είχε αρνητική επίπτωση στο επίπεδο ζωής της. ξημένη ΤΚΕ) όσο και ακτινολογικά. Έχει εγκατασταθεί Γι αυτό το λόγο χορηγήθηκαν μεγάλες δόσεις αναλγη- λειτουργική δυσλειτουργία: υπολειπόμενη χωλότητα τικών όπως paracetamol και mefenamic acid. με περιορισμό της κίνησης κυρίως στο δεξιό ισχίο. Οι ασθενείς που δεν απαντούν στα ΜΣΑΦ συχνά βελτιώνονται με κορτικοστεροειδή. Οι περισσότεροι Συζήτηση από τους ασθενείς στη μελέτη των Τraxana et al. (2006) Η χρόνια υποτροπιάζουσα πολυεστιακή οστεομυε- βελτιώθηκαν δραματικά ιδιαίτερα μετά από ώσεις με- λίτιδα παραμένει μια αυτοάνοση νόσος η οποία προ- θυλπρεδνιζολόνης, αλλά οι μισοί υποτροπίασαν κατά σβάλλει συνήθως παιδιά. Έχουν χρησιμοποιηθεί πολλά τη διάρκεια της σταδιακής μείωσης της κορτικοθερα- ονόματα για να περιγράψουν αυτήν την οντότητα όπως πείας. Αρκετή συζήτηση γίνεται για μακροχρόνια χο- 186 ΑΧΑΪΚΗ ΙΑΤΡΙΚΗ Τόμος 28ος, τεύχος 2, Οκτώβριος 2009

ρήγηση κορτικοστεροειδών, όμως οι επιπτώσεις στην υπολειπόμενη χωλότητα με περιορισμένη κίνηση κυ- ανάπτυξη των παιδιών και το σύνδρομο Cushing οδη- ρίως του δεξιού ισχίου και ως εκ τούτου, δυσπραγία γεί στον περιορισμό τους.1 στα ισχία άμφω. Για την επιτυχή αντιμετώπιση των εξάρσεων του Η έγκυρη αναγνώριση της χρόνιας υποτροπιά - οστικού πόνου η νέα θεραπεία με χορήγηση παμιδρο- ζουσας πολυεστιακής οστεομυελίτιδας είναι σημαν- νάτης (διφωσφονικό με μακρά ημιπερίοδο ζωής) φαί- τική, διότι αποφεύγεται η παρατεταμένη χορήγηση νεται να είναι πολλά υποσχόμενη με μια αξιοσημείωτη αντιβιοτικών για τις οστικές και αρθρικές βλάβες και κλινική βελτίωση, όχι μόνο του πόνου αλλά και της κι- για να δοθεί η απαιτούμενη καθοδήγηση και θεραπεία νητοποίησης των αρθρώσεων. στον ασθενή. Υπάρχει σκεπτικισμός για την χρησιμό- Στη βιβλιογραφία υπάρχουν ενθαρρυντικές αναφο- τητα των μικροεπεμβάσεων όπως των οστικών βιο- ρές αναφορικά και με την αποτελεσματικότητα της ψιών. IFN-γ στη θεραπεία της χρόνιας υποτροπιάζουσας πο- Το επίμονο, υποτροπιάζον άλγος και η ευαισθησία λυεστιακής οστεομυελίτιδας. Ο ακριβής μηχανισμός επηρεάζουν σημαντικά την ποιότητα ζωής των πα- της θετικής δράσης της δεν έχει ξεκαθαρισθεί, αλλά σχόντων παιδιών και των οικογενειών τους και γι αυτό μπορεί να συσχετίζεται με την ανοσοτροποποιητική της το λόγο δεν πρέπει να διστάζουμε στην χορήγηση αν- ικανότητα. τιφλεγμονωδών φαρμάκων σε καθημερινή βάση και για Οι απεικονιστικές εξετάσεις με CT και MRIs είναι μεγάλα χρονικά διαστήματα. χρήσιμες στην ανάδειξη της έκτασης των αλλοιώσεων, αλλά τα συμπεράσματα είναι μη ειδικά και δεν διακρί- ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ νουν την χρόνια υποτροπιάζουσα πολυεστιακή οστεο- μυελίτιδα από την μικροβιακή οστεομυελίτιδα. Η MRI 1. Τραχανά Μ., Pilkington C., Woo P., Chronic recurrent είναι χρήσιμη για την μελέτη και αξιολόγηση της multifocal osteomyelitis, Ελλ Ρευματολ 2006;17:246-255 νόσου. Η εξέταση αυτή μειώνει την ανάγκη από επα- 2. Skoura Ev., Giannopoulou Ch., Zaromytidou Ev., Pianou ναλαμβανόμενες ακτινογραφίες και τη σημαντική έκ- N., Houssianakou Ir. A case of non-malignant multifo- θεση ακτινοβολίας σε ένα παιδί.2,6 cal lesions on the methyldiphosphonate technetium- Το παιδί υποβλήθηκε σε χειρουργικό καθαρισμό του 99m bone scan with enteropathy. SAPHO syndrome. Hell κυστικού μορφώματος. Αλλά απ’ ότι φαίνεται, ο ρόλος J Nucl Med 2007,10:26-28 της χειρουργική παρέμβασης στην αντιμετώπιση της 3. Huber AM, Lam PY, Duffy CM, et al. Chronic recurrent νόσου ακόμα δεν μπορεί να καθοριστεί με σαφήνεια. multifocal osteomyelitis: clinical outcomes after more Μελέτες έχουν προτείνει τα ακόλουθα κριτήρια για than five years of follow-up. J Pediatr 2002;141:198-203 τη διάγνωση της χρόνιας υποτροπιάζουσας πολυεστια- 4. Girschick HJ, Huppertz HI, Harmsen D, Krauspe R, κής οστεομυελίτιδας: Müller-Hermelink HK, Papadopoulos T. Chronic recur- 1. Μακρά πορεία νόσου (>3 μήνες) με κλινική υπο- rent multifocal osteomyelitis in children: diagnostic value τροπή. of histopathology and microbial testing. Hum Pathology. 2. Δύο ή περισσότερες οστικές αλλοιώσεις που μι- 1999;30:59-65 μούνται την οστεομυελίτιδα. 5. Job-Deslandre C, Krebs S, Kahn A. Chronic recurrent 3. Ένδειξη χρόνιας φλεγμονής του οστού, της οποίας multifocal osteomyelitis: five-year outcomes in 14 pedi- η διάγνωση γίνεται με σπινθηρογράφημα οστών ή atric cases. Joint Bone Spine 2001;68:245-251 οστική βιοψία και συγχρόνως αποκλεισμό άλλων 6. Handrick W, Hormann D, Voppmann A, Schille R, Re- νόσων. ichardt P, Trobs RB, Moritz RP, Borte M. Chronic recur- 4. Καλλιέργειες οστικού ιστού αρνητικές. rent multifocal osteomyelitis - report of eight patients. 5. Μη ανταπόκριση στην θεραπεία με αντιβιοτική Pediatr Surg Int 1998;14:195-198. αγωγή. Η παρακολούθηση του ασθενούς μας, γινόταν αρ- χικά ανά τρίμηνο και αργότερα ανά εξάμηνο με κλινική εξέταση του παιδιού και εργαστηριακό έλεγχο αιμο- σφαιρίνης, ΤΚΕ και CRP. Σήμερα το παιδί παρουσιάζει Πολιτισμός

Η Δημοτική Πινακοθήκη Πατρών

Δημήτρης Παπανικολάου Η ΔΗΜΟΤΙΚΗ ΠΙΝΑΚΟΘΗΚΗ ΠΑΤΡΩΝ ΙΔΡΥΘΗΚΕ ΤΟ 1988, με αποκλειστικό Διοικητικός υπεύθυνος Δημοτικής Πινακοθήκης Πατρών αντικείμενο την υλοποίηση της πολιτιστικής πολιτικής που εκπόνησε και διαμόρφωσε για τα εικαστικά ο Δήμος Πατρέων. Σκοπός της σύστασης και λειτουργίας της είναι η ανάπτυξη της εικα- στικής παιδείας και της αισθητικής αγωγής, μέσω των εκθέσεων, των παράλληλων εκδηλώσεων και των εκπαιδευτικών προγραμμάτων που εκπονούνται και πραγματοποιούνται από το θεσμό. Η Δημοτική Πινα- κοθήκη αποσκοπεί στην παρουσίαση όλου του φάσματος της εικαστι- κής δημιουργίας, συμβάλλοντας στη γνωστοποίηση των καλλιτεχνικών τάσεων, ρευμάτων και δημιουργών που έχουν ιστορικά καταγραφεί, καθώς και σε ό,τι κυοφορείται και καταγράφεται από την Ιστορία της Τέχνης. Στόχος που επιτυγχάνεται κάθε χρονιά με την οργάνωση θεμα- τικών και αναδρομικών εκθέσεων Ζωγραφικής, Χαρακτικής, Γλυπτι- κής, Φωτογραφίας και όλων των σύγχρονων μορφών εικαστικής έκφρασης, έτσι ώστε να εκπληρώνεται η βασική παιδευτική και πολι- τιστική αποστολή που έχει ως Δημοτικός θεσμός.

Οι τακτικές συνεργασίες με την Εθνική Πινακοθήκη, το Μουσείο Μπενάκη, την Ανωτάτη Σχολή Καλών Τεχνών, το Εθνικό Μουσείο Σύγχρονης Τέχνης, Ιδρύ- ματα, Μουσεία και άλλες Πινακοθήκες της χώρας μας, εξασφαλίζουν στο θεσμό αντιπροσωπευτικές εκθέσεις, που καταγράφουν την ιστορία της Νεοελληνικής Τέχνης. Η Δημοτική Πινακοθήκη, παράλληλα, οργανώνει αναδρομικές τιμητικές εκθέσεις των δημιουργών που γεννήθηκαν στην Πάτρα, παρουσιάζοντας τη συμ- βολή τους στην Τέχνη και τον Πολιτισμό. Επίσης οργανώνονται ομαδικές εκθέ- σεις των νέων καλλιτεχνών που γεννήθηκαν, ζουν ή δημιουργούν στην πόλη, με σκοπό την προβολή και γνωστοποίηση του έργου τους. Με πρωτοβουλία της Δημοτικής Πινακοθήκης οργανώνονται και αναδρομικές εκθέσεις των δημι- ουργών της διασποράς, προκειμένου να καταδειχθεί η προσφορά τους στη δια- μόρφωση της φυσιογνωμίας της σύγχρονης Τέχνης, καθώς και αναδρομικές εκθέσεις δημιουργών με πολυσήμαντο και πολυδιάστατο έργο, όπου με μεθοδικό και ερευνητικό τρόπο επιδιώκεται η παρουσίαση του έργου τους, ως ελάχιστη Επικοινωνία: συμβολή του θεσμού στο εικαστικό γίγνεσθαι της χώρας μας. Μαιζώνος 110, Πάτρα Τηλ. 2610 276.540, 2610 222.049 ΕΚΔΟΣΕΙΣ 2610 624.088 Η συνοδευτική των εκθέσεων εκδοτική δραστηριότητα προσθέτει ένα ακόμα www.depap.gr στοιχείο πολιτισμικής και παιδευτικής παρέμβασης, διαχρονικής αξίας, καθώς e–mail: [email protected] οι προσεγμένες αισθητικά αλλά και σε περιεχόμενο εκδόσεις αποτελούν μο- 188 ΑΧΑΪΚΗ ΙΑΤΡΙΚΗ Τόμος 28ος, τεύχος 2, Οκτώβριος 2009

ναδικό ντοκουμέντο και αποκτούν μια ξεχωριστή ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΑ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΑ θέση στην εικαστική βιβλιογραφία. Ανατίθενται σε Το πολύπλευρο έργο της Δημοτικής Πινακοθήκης ολο- Ιστορικούς Τέχνης εκπονήσεις εργασιών, με την ευ- κληρώνουν τα εκπαιδευτικά προγράμματα, που στο- καιρία οργάνωσης εκθέσεων και με κριτήριο την εξει- χεύουν μέσω των ξεναγήσεων στην εξοικείωση των δίκευσή τους στο θέμα, την εποχή ή τον καλλιτέχνη, μαθητών με τους Μουσειακούς χώρους και στην πα- αποφέροντας πρωτότυπα κείμενα. Η δίγλωσση παρα- ροχή παιδείας και αισθητικής αγωγής. Οι ξεναγήσεις, γωγή των εκδόσεων της Δημοτικής Πινακοθήκης, από επιστημονικό προσωπικό, των Σχολείων της Πρω- κατά κύριο λόγο Ελληνικά – Αγγλικά και κατά περί- τοβάθμιας και Δευτεροβάθμιας Εκπαίδευσης, η δια- σταση Ελληνικά – Γαλλικά ή άλλες ευρωπαϊκές γλώσ- νομή εκπαιδευτικών φυλλαδίων και εντύπων στους σες, γνωστοποιούν τη δραστηριότητα και τη δυναμική μαθητές, αποσκοπούν στην εναλλακτική εκπαιδευτική του θεσμού και στο εξωτερικό. Η παραγωγή των εκδό- διαδικασία για την προσέγγιση ενός απαιτητικού και σεων γίνεται εξ ολοκλήρου στην Πάτρα. ιδιαίτερα δύσκολου από την φύση του τομέα της Τέ- ΣΥΛΛΟΓΗ / Νέα αποκτήματα χνης, καθώς και στη διάδοση των αξιών της Παιδείας και του Πολιτισμού. Αμιγώς νέα αποκτήματα περιήλθαν στη συλλογή της Δημοτικής Πινακοθήκης από το 1988, όταν ξεκίνησε ΕΔΡΑ τη δραστηριότητά της ως εικαστικός θεσμός. Έτσι, με Η Δημοτική Πινακοθήκη Πατρών στεγάζεται στην ισό- την πολύχρονη και αδιάλειπτη λειτουργία της, έγινε γεια αίθουσα του κτιρίου της Δημοτικής Βιβλιοθήκης γνωστή στο πανελλήνιο αλλά και στο εξωτερικό, με στην οδό Μαιζώνος 110, δίπλα από το παλαιό Δημαρ- αποτέλεσμα να δεχτεί τις πρώτες δωρεές. Από τα νεό- χείο. Ο χώρος αυτός επιλέχτηκε αφ΄ ενός γιατί είχε απο- τερα αποκτήματα, σημαντικά θεωρούνται τα δωρη- φασιστεί να λειτουργήσει ως Μουσείο–Βιβλιοθήκη θέντα έργα των Ανδρέα Βουρλούμη, Δημήτρη (και ταυτί- στηκε από τις αρχές της δεκαετίας του ΄60 Μπισκίνη, Αγήνορα Αστεριάδη, Ράλλη Κοψίδη, Φρεντ με την οργάνωση εκθέσεων) και αφ΄ ετέρου γιατί θα Έμεριχ, Άλκη Πιερράκου, Βασίλη Σπεράντζα, Όπυς Ζούνη, Κλεοπάτρας Δίγκα, τα χαρακτικά της Βάσως λειτουργούσαν συμπληρωματικά οι παιδευτικές δρα- Κατράκη, Άριας Κομιανού, του Τάσου Αλεβίζου, Φώτη στηριότητες που θ΄ αναπτύσσονταν στο νεοσύστατο Μαστιχιάδη, και το γλυπτό του Γιάννη Γαΐτη «Γενικές θεσμό, με το εν λειτουργία Αναγνωστήριο της Δημοτι- μεταφορές σε κόκκινο και μαύρο» – που αποτελεί πο- κής Βιβλιοθήκης. Έτσι, οι εικαστικές δραστηριότητες λύτιμη δωρεά της Εθνικής Πινακοθήκης. της Δημοτικής Πινακοθήκης από το 1988 έως σήμερα, με το εναλλασσόμενο πρόγραμμα εκθέσεων και εκδη - ΣΥΛΛΟΓΗ / Παλαιά αποκτήματα λώσεων, δημιούργησαν το κατάλληλο κλίμα για γόνιμο Από τα παλαιά αποκτήματα που ανήκουν στη συλλογή προβληματισμό και κίνησαν το ενδιαφέρον πολλών του Δήμου Πατρέων, πολύτιμα θεωρούνται τα έργα του συνδημοτών, καθιστώντας την ουσιαστικά το πνευμα- 19ου αι. των Νίκου Κουνελάκη, Ανδρέα Κριεζή, τικό κέντρο της πόλης. Η οργάνωση περιοδικών εκθέ- Ιωάννη Δούκα και ΓεωργίουΣαμαρτζή, καθώς και τα σεων και η σε τακτά χρονικά διαστήματα παρουσίαση έξι σχέδια για την ανέγερση του Θεάτρου «Απόλλων», των μόνιμων συλλογών, με τα παλαιά και νέα αποκτή- του Ερνέστου Τσίλλερ. Επίσης τα έργα του 20ού αι. των ματα, παρέχουν τη δυνατότητα αφ΄ ενός μιας εικαστι- Γιώρ γου Βακαλό, Γιάννη Μηταράκη, Σπύρου Βασι- κής πρότασης με σαφή παιδευτικό προσανατολισμό και λείου, Ουμβέρτου Αργυρού, Αντωνίου Σώχου, Στέλιου αφ΄ ετέρου δημιουργούν τις προϋπο θέσεις συνεργα- Μηλιάδη, καθώς και η μεγάλη δωρεά έργων του Επα- σιών, για την οργάνωση διεθ νών εκθέσεων. μεινώνδα Θωμόπουλου, τα σημαντικότερα εκ των ΔΙΟΙΚΗΣΗ οποίων έχουν αναρτηθεί στο Παλαιό Δημαρχείο. Στη συλλογή ανήκουν και τα ανηρτημένα στη Δημοτική Βι- Η Δημοτική Πινακοθήκη Πατρών υπάγεται νομικά και βλιοθήκη πορτρέτα των Πατρινών Πρωθυπουργών Δη- διοικητικά στη ΔΕΠΑΠ και τελεί υπό την εποπτεία της μητρίου Μάξιμου, Δημητρίου Γούναρη και Ανδρέα Αντιδημαρχίας Πολιτισμού του Δήμου Πατρέων, έχον- Μιχαλακόπουλου, που φιλοτέχνησαν οι Γιάννης Μόρα - τας ως γνωμοδοτικό όργανο επταμελή Καλλιτεχνική λης, Επαμεινώνδας Θωμόπουλος και Ευάγγελος Ιωαν- Επιτροπή. νίδης αντίστοιχα. ACHAIKI IATRIKI Volume 28, Issue 2, October 2009 189

Eυρετήριο 28ου τόμου

Αλλεργία ...... 23 Νεοπλασία ...... 27 Αμάρτωμα ...... 60 Νεφρική λειτουργία ...... 45

Aνθρωποζωονόσος ...... 53 Οξεία κοιλία ...... 66 Ανοσοποιητικό σύστημα ...... 110 Oξεία περικαρδίτις ...... 72 Αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία ...... 17 Οξεία σκωληκοειδίτιδα ...... 141 Αντίδραση μοσχεύματος ...... 27 Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης ...... 164 Αισιοδοξία ...... 86 Οξύ στεφανιαίο σύνδρομο ...... 17 Ασταθής στηθάγχη ...... 71 Οστεολυτική βλάβη ...... 181

Βρουκέλλωση ...... 53 Πανδημία γρίπης ...... 117 Γέλιο ...... 86 Πανικός ...... 78 Γρίπη των χοίρων ...... 117 Παραωοθηκική κύστη ...... 66 Πέμφιγα ...... 19 Δημόσια υγεία ...... 53 Πνευμοθώρακας ...... 73 Δέρμα, νόσος Crohn ...... 148 Πνευμονία ...... 74 Δερματικός δείκτης κακοήθειας ...... 19 Πνευμονική εμβολή ...... 72 Διάλυμα AgNO3 0,5% ...... 173 Πνευμονική υπέρταση ...... 10 Εγκυμοσύνη ...... 141, 164 Προεκλαμψία ...... 164 Ελκώδης κολίτις ...... 148 Πρωτοβάθμια φροντίδα ...... 45 Εμφραγμα μυοκαρδίου ...... 71 Ρήξη μήτρας ...... 61 Ενδοστεφανιαίοι νάρθηκες ...... 23 Ρήξη οισοφάγου ...... 74 Εξάνθημα ...... 27 Επαναστένωση ...... 23 Σκελικός αποκλεισμός ...... 77 ...... Εχινόκοκκος κύστη ...... 173 Σκωληκοκτόνος παράγοντας 173 Σπειραματική διήθηση ...... 45 H1N1 ...... 117 Σύνδρομο άρρενος Ψευδοερμαφροδιτισμού ...... 80 Ηλικιακή εκφύλιση της ωχράς κηλίδας ...... 129 Στηθάγχη ασταθής ...... 71 Ηπατοκυτταρικά νοσήματα ...... 164 Σύνδρομο Brugada ...... 76 Θρόμβωση ...... 23 Σύνδρομο θηλεοποιητικών όρχεων ...... 80 Κάθαρση κρεατινίνης ...... 45 Σύνδρομο θωρακικού τοιχώματος ...... 78 Καρδιακός αποκλεισμός ...... 77 Σύνδρομο HELLP ...... 164 Καρκίνος μαστού ...... 14 Σύνδρομο Kounis ...... 74 Καυστική σκληρυντική χολαγγειίτιδα ...... 173 Σύνδρομο Tacotsubo ...... 73 Κίρρωση ...... 110 Σύνδρομο Wolff-Parkinson-White ...... 77 Cockcroft-Gault formula ...... 47 Συστροφή κύστης ...... 66

Κρίσεις πανικού ...... 78 Τοκετός ...... 61

Λεμφοκύτταρα ...... 110 Υπαραχνοειδής αιμορραγία ...... 74 Λιπώδης (Μη Αλκοολική) Νόσος του Ήπατος ... 106 Φαρμακευτικό εξάνθημα ...... 27 Λοίμωξη ...... 27, 110 Φλεγμφονώδης νόσος του εντέρου ...... 148 Μελάνωμα ...... 37 Χιούμορ ...... 86 Μυκητιασικές λοιμώξεις ...... 31 Χρόνια υποτροπιάζουσα Νέα Γρίπη ...... 117 πολυεστιακή οστεομυελίτιδα ...... 181 190 ΑΧΑΪΚΗ ΙΑΤΡΙΚΗ Τόμος 28ος, τεύχος 2, Οκτώβριος 2009

Eυρετήριο Συγγραφέων

Αρβανίτης Ανδρέας ...... 45 Παπαδημητρίου–Ολιβγέρης Ματθαίος ...... 116 Παπαθεοδώρου Κωνσταντίνος ...... 116 Βουλιώτη Στεφανία ...... 45 Παπουτσάκης Σπύρος ...... 86 Γαρταγάνης Σωτήριος ...... 129 Παρθένης Αντώνιος ...... 61 Γεωργίου Σoφία ...... 147 Πήττας Κωνσταντίνος ...... 116 ...... Γιαννακόπουλος Μάριος 129 Πολυζωγοπούλου Ευτυχία ...... 53 Γιαννόπουλος Δημήτριος ...... 45, 93 Ποταμίτης Nικόλαος ...... 180 Γκιόκας Ανδρέας ...... 180 Ραζής Νικόλαος ...... 45 Γούδας Παύλος ...... 45 Σαραντίτης Ιωάννης ...... 172 Γουδέβενος Ιωάννης ...... 23 Σκαρπέλος Ανδρέας ...... 93 Γώγος Χαράλαμπος ...... 53, 109 Σπυρόπουλος Κώστας ...... 10 ...... Διαμαντάκης Γεώργιος 180 Σταυρόπουλος Παναγιώτης ...... 19 Δούκας Δούκας ...... 45 Σταυροπούλου Βασιλική ...... 140, 163 Δρίτσας Χαράλαμπος ...... 61, 66 Τρωίζος-Παπαβασιλείου Παύλος ...... 80 Ευθυβούλου ¨Οθωνας ...... 45 Τσαμπάος Διονύσιος ...... 29, 147 Ζαχάκη Αλεξάνδρα ...... 61, 66 Τσαντήλα Σοφία ...... 61,66

Θανασάς Ιωάννης ...... 61, 66, 140, 163 Φούκα Αναστασία ...... 61, 66 Θεοδωρόπουλος Κλεάνθης ...... 116 Χαρίτος Θεόδωρος ...... 61 Θέου Αργυρή ...... 93 Χρυσανθόπουλος Κωνσταντίνος ...... 53, 172 Καλινδέρης Μιχαήλ ...... 140, 163 Καρακάτζα Μαρίνα ...... 109 Καρβελάς Φώτιος ...... 14 Καρόγιαννης Κωνσταντίνος ...... 71 Κατσάμπας Ανδρέας ...... 19 Κατσαρού Ειρήνη ...... 180 Κεσκερίδης Παύλος ...... 140, 163 Κόγιας Ιωάννης ...... 16 Κούνης Νίκος ...... 90 Κουτσουράδης Τιμολέων ...... 106 Κραββαρίτης Σταύρος ...... 66

Λαγκαδινού Μαρία ...... 109

Μαραγκός Μάρκος ...... 116 Μητρόπουλος Ανδρέας ...... 88 Μπαμπαλη Δώρα ...... 23 Μπανταβάνης Γεώργιος ...... 29 Μπασιάρης Χαράλαμπος ...... 109 Μπέζα Μαρία ...... 61, 66 Μπίκας Χρήστος ...... 53 Μπουρσιάνη Κωνσταντίνα ...... 61, 66 Μπουρσιάνης Θεμιστοκλής ...... 140, 163 ACHAIKI IATRIKI Volume 28, Issue 2, October 2009 191

Eυχαριστήριο

Οι κάτωθι ιατροί πρόθυμα και χωρίς να υπολογίσουν χρόνο και κόπο έκριναν εργασίες που στάλθηκαν για δημοσίευση στο περιοδικό. Η Συντακτική Επιτροπή της ΑΧΑΪΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ τους ευχαριστεί θερμά Αντωνάκης Γεώργιος, Πάτρα Γαλανάκης Νέαρχος, Αθήνα Γιαμαρέλλου Eλένη, Αθήνα Γιαννιτσιώτη Ευθυμία, Αθήνα Γούμενος Δημήτριος, Πάτρα Γώγος Χαράλαμπος, Πατρα Θεοδωρόπουλος Παναγιώτης, Πάτρα Μαραγγός Μάρκος, Πάτρα Mεσσίνης Ιωάννης, Λάρισσα Μπασούκας Ιωάννης, Ιωάννινα Στρατηγός Αλέξανδρος, Αθήνα Τσάπανος Βασίλειος, Πάτρα Τσαμπάος Δημήτριος, Πάτρα Χρυσανθόπουλος Κωνσταντίνος, Πάτρα 192 ΑΧΑΪΚΗ ΙΑΤΡΙΚΗ Τόμος 28ος, τεύχος 2, Οκτώβριος 2009

9o ΠΑΜΠΕΛΟΠΟΝΝΗΣΙΑΚΟ ΙΑΤΡΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ 22-24 Οκτωβρίου 2010 – Συνεδριακό και Πολιτιστικό Κέντρο Πανεπιστήμιου Πατρών

ΑΝΑΓΓΕΛΙΑ ΙΑΤΡΙΚΩΝ ΒΡΑΒΕΙΩΝ - ΠΡΟΚΗΡΥΞΗ λαμπο Γώγο τηλ. 6944 799784. H Ιατρική Εταιρεία Δυτικής Ελλάδος - Πελοποννήσου και η Για το Δ.Σ. ΙΕΔΕΠ, Ο Πρόεδρος Οργανωτική Επιτροπή στο πλαίσιο του 9ου Παμπελο- Καθηγητής ΧΑΡΑΛΑΜΠΟΣ ΓΩΓΟΣ ποννησιακού Ιατρικού Συνεδρίου προκηρύσσουν τα κάτωθι ΓΕΝΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ βραβεία: Α) «Βραβείο Παθολογίας» ΔΙΚΑΙΩΜΑ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ. Η εγγραφή στο Συνέδριο: Β) «Βραβείο Χειρουργικής» Μέχρι 31/7/10 Μετά την 31/7/10 Γ) «Βραβείο Ιστορίας της Ιατρικής» Ειδικευμένοι 80 ευρώ 100 ευρώ Δ) «Βραβείο Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας» Ειδικευόμενοι 50 ευρώ 70 ευρώ Νοσηλευτές 20 ευρώ 30 ευρώ Κάθε βραβείο θα αποτελείται από Δίπλωμα και χρηματικό έπαθλο πεντακοσίων (500) ΕΥΡΩ. Οι εργασίες που θα βρα- Τεχνολόγοι Υγείας βευθούν θα δημοσιευθούν στο περιοδικό «Αχαϊκή Ιατρική» Φοιτητές Δωρεάν Δωρεάν Το δικαίωμα συμμετοχής περιλαμβάνει: ΟΡΟΙ ΔΙΑΓΩΝΙΣΜΟΥ • Παραλαβή του χαρτοφύλακα με το πρόγραμμα, τον τόμο Οι συγγραφείς πρέπει να είναι ιατροί που εργάζονται στην των περιλήψεων και τα λοιπά έντυπα του Συνεδρίου. περιοχή της IEΔΕΠ ή φοιτητές της Ιατρικής Σχολής του Πα- • Παρακολούθηση του επιστημονικού προγράμματος. νεπιστημίου Πατρών. Η προθεσμία υποβολής των εργασιών • Συμμετοχή στη Δεξίωση της επίσημης τελετής έναρξης. στα γραφεία της ΙΕΔΕΠ (Βότση 42, Πάτρα) λήγει την 31η • Συμμετοχή στο Επίσημο Δείπνο. Ιουλίου του έτους 2010. Τα κείμενα θα υποβληθούν δακτυ- • Πιστοποιητικό παρακολούθησης του Συνεδρίου. λογρα φημένα σε πέντε αντίτυπα, εκ των οποίων μόνο το ένα θα φέρει τη διεύθυνση και τα ονόματα των συγγραφέων. Σχέ- ΚΑΤΑΘΕΣΗ ΕΡΓΑΣΙΩΝ μέχρι τις 31/7/2010 δια, πίνακες και φωτογραφίες θα είναι έτοιμα για τυπογρα- ΓΡΑΜΜΑΤΕΙΑ ΣΥΝΕΔΡΙΟΥ φική αναπαραγωγή. ΚΕΓΜ Τουριστικές & Συνεδριακές Επιχειρήσεις ΑΕ Con- Οι υπό κρίση εργασίες θα πρέπει να έχουν εκτελεσθεί απο- gress World, Μιχαλακοπούλου 27, 11528 Αθήνα, Τηλ.: 210 κλειστικά στο χώρο της ΙΕΔΕΠ και θα έχουν ως αντικείμενο: 7210001, 210 7210051, www.congressworld.gr, e-mail: info @congressworld.gr, [email protected] Α) Για το θέμα της Παθολογίας ή της Χειρουργικής, πειρα- ματική ή κλινική μελέτη σε οποιαδήποτε ειδικότητα του Πα- ΒΡΑΒΕΙΑ ΙΑΤΡΙΚΩΝ ΣΥΛΛΟΓΩΝ θολογικού ή του Χειρουργικού Τομέα, όπως αυτόν τον εννοεί Σύμφωνα με απόφαση της Καταστατικής Επιτροπής των ο νόμος περί ΕΣΥ Παμπελοποννησιακών Ιατρικών Συνεδρίων θα απονέμεται Β) Το θέμα της Ιστορίας της Ιατρικής θα αφορά στη μελέτη από κάθε Ιατρικό Σύλλογο ένα βραβείο 300 ευρώ. Συνολικά «Η ιστορία των Αντιφυματικών Ιδρυμάτων και Ιατρείων θα απονεμηθούν 9 βραβεία όσα δηλαδή και οι Ιατρικοί Σύλ- στην Πελοπόννησο». λογοι Πελοποννήσου. Από αυτά, 200 ευρώ θα απονεμηθούν Γ) Το βραβείο της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας θα απο- στην καλλίτερη προφορική ανακοίνωση και 100 ευρώ στο νέμεται σε γιατρό ή γιατρούς που εργάζονται σε Κέντρα καλλίτερο Poster. Η κρίση και επιλογή των προς βράβευση Υγείας ή Αγροτικά Ιατρεία της περιοχής της ΙΕΔΕΠ και ανα- εργασιών που θα προέρχονται από την περιοχή δικαιοδοσίας φέρεται σε Κλινική Πειραματική ή Επιδημιολογική μελέτη ή του κάθε Ιατρικού Συλλόγου θα γίνει από την Καταστατική στην Προληπτική ή Κοινωνική Ιατρική. Επιτροπή μετά τη λήξη του Συνεδρίου. Για περισσότερες Οι αποφάσεις του Δ.Σ. της ΙΕΔΕΠ είναι τελεσίδικες. Στην πληροφορίες μπορείτε να απευθύνεστε στον Αντιπρόεδρο της κρίση θα βαρύνουν η πρωτοτυπία, η σαφήνεια, η καλή δια- ΙΕΔΕΠ, Παναγιώτη Θεοδωρόπουλο τηλ. 6977324224 ή στον τύπωση και τα καλώς εδραιωμένα συμπεράσματα. Για πε- Πρόεδρο της ΙΕΔΕΠ Καθηγητή Χαράλαμπο Γώγο (6944 ρισσότερες πληροφορίες μπορείτε να απευθύνεσθε στον 799784), ή στους κατά τόπους Ιατρικούς Συλλόγους. Αντιπρόεδρο της ΙΕΔΕΠ, Παναγιώτη Θεοδωρόπουλο τηλ. Οι εργασίες που θα βραβευθούν θα δημοσιευθούν στο πε- 6977324224 ή στον Πρόεδρο της ΙΕΔΕΠ Καθηγητή Χαρά- ριοδικό της ΙΕΔΕΠ «Αχαϊκή Ιατρική».