3 | 2020 Anno Xviii

Tabaccologia 3-2015 | xxxxxxxxxxxxxxxxx 1 3 | 2020 ANNO XVIII

Organo Uffciale della Società Italiana di Tabaccologia-SITAB

Offcial Journal of the Italian Society of Tobaccology www.tabaccologia.it Tabaccologia

Poste italiane SPA Spedizione in Tobaccology Abbonamento Postale 70%-LO/BG

Lo strano caso dei prodotti a tabacco riscaldato in Italia

Quel tabacco che non si fuma

Digital Health e Smoking Cessation

Come modifcare l’edifcio del fumatore?

OSA e fumo

Ruolo del paziente e del medico di medicina generale nel percorso di smoking cessation

Infezione da SARS-CoV-2 e nicotina Revisione sistematica della letteratura

La regolamentazione ambigua delle sigarette elettroniche in Italia

Trimestrale a carattere scientifco per lo studio del tabacco, del tabagismo e delle patologie fumo-correlate Quarterly scientifc journal for the study of tobacco, tobacco use and tobacco-related diseases Tabaccologia - v2.pdf 1 09/12/20 09:35

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ADV_XLVI AIPO 2021_Tabaccologia.indd 1 21/08/20 14:52 Tabaccologia 3-2020 Sommario 1

Dalla Redazione Sommario

Streaming EDITORIALS Lo strano caso dei prodotti a tabacco riscaldato 3 Carissimi amici e colleghi, in Italia come già saprete, quest’anno l’emergenza COVID-19 ci ha [Silvano Gallus, Alessandra Lugo] costretti a riformulare il programma del nostro XVI Con- The curious case of heated tobacco products in Italy gresso Nazionale SITAB concentrandolo in una mattinata e in modalità streaming gratuita per tutti (giovedì 26 Quel tabacco che non si fuma 8 novembre 2020, dalle 9:00 alle 13:00). [Giacomo Mangiaracina] Tutti gli interventi, previsti nel programma originale e non That not-smoked tobacco presenti nella versione fnale, saranno messi in calendario nel XVII Congresso Nazionale SITAB 2021, in merito al TRIBUNA ARTICLE quale avremo modo di risentici. Digital Health e Smoking Cessation 10 Si fa presente, infne, che gli abstract pervenuti, entro il [Marco Del Riccio, Giuseppe Gorini] 20 novembre u.s., e non presentati durante l’evento, saran- Digital Health and Smoking Cessation no pubblicati sul prossimo numero 4|2020 di Tabaccologia. Il presente fascicolo della rivista, invece, si apre con l’edi- TRIBUNA OPINIONS toriale di Silvano Gallus e Alessandra Lugo dedicato allo Clinica del tabagismo: come modifcare l’edifcio 14 strano caso dei prodotti a tabacco riscaldato in Italia. del fumatore? (ovvero, come togliere alcuni mattoni A seguire Giacomo Mangiaracina ci porta nella storia lasciando in sicurezza l’opera architettonica) della tabaccologia quando il tabacco si masticava e... si [Alessandro Vegliach] sputava. In Tribuna Opinions, Alessandro Vegliach, pren- dendo spunto da uno scambio di opinioni tra Robert ORIGINAL ARTICLES Molimard e Christian Chiamulera, pubblicato sul numero OSA e fumo: studio osservazionale nella Repubblica 16 2|2019 di Tabaccologia, ci parla della clinica del tabagi- di San Marino smo e in particolare di come modifcare l’edifcio del fu- OSA and smoking: An observational study in matore, ovvero, come togliere alcuni mattoni lasciando in San Marino Republic sicurezza l’opera architettonica. [Valentina Conti, Enrico Rossi, Elena Sacchini] A seguire Valentina Conti e coll. ci presentano un lavoro Dall’intervento motivazionale breve alla cessazione 22 originale sul fumo e i pazienti con Sindrome delle apnee dal fumo di tabacco: ruolo del paziente e del medico notturne (OSAS). Carlo Fabris e coll., nel loro articolo di medicina generale originale, ci parlano del ruolo del paziente e del medico From brief motivational interviewing to smoking di medicina generale nel percorso di smoking cessation. cessation in primary care: patient’s and general Inoltre, leggeremo l’interessante revisione sistematica di practitioner’s role Leonardo Lupacchini e coll. dell’IRCCS San Raffaele Pi- [Carlo Fabris, Lucia Casatta, Duilia Zanon, Alberto Fragali, sana di Roma dedicata a un argomento molto dibattuto Hamid Kashanpour, Luigi Canciani, Enrico Moratti] in questo periodo di pandemia da nuovo coronavirus ovvero se e come l’infezione da SARS-CoV-2 sia condizio- SISTEMATIC REVIEW nata dalla nicotina. Gli stessi Autori presenteranno sullo Infezione da SARS-CoV-2 e nicotina. 31 stesso argomento nel prossimo numero di Tabaccologia Revisione sistematica della letteratura un loro articolo originale di ricerca che si preannuncia [Leonardo Lupacchini, Carlo Tomino, Patrizia Russo] molto interessante. SARS-CoV-2 infection and nicotine. Systematic revision Chiude questo numero il contributo di Paolo D’Argenio of the literature e coll. sulla regolamentazione ambigua delle sigarette elettroniche in Italia che inaugura la nuova rubrica della FINESTRA SUL TOBACCO ENDGAME rivista: Finestra sul Tobacco endgame. La regolamentazione ambigua delle sigarette 40 Buona lettura e buon Congresso. elettroniche in Italia [Paolo D’Argenio, Giuseppe Gorini, Silvano Gallus] Vincenzo Zagà [email protected]

Indicizzata su Indicizzata su 2 Tabaccologia 3-2020 Tabaccologia www.tabaccologia.it

DIRETTIVO NAZIONALE SITAB 2017-2020 ORGANO UFFICIALE SITAB SOCIETÀ ITALIANA DI TABACCOLOGIA PRESIDENTE Direttore Responsabile: Silvano Gallus (Milano) Dott. Vincenzo Zagà [email protected] Medico Pneumologo, Bologna Direttore Scientifco: Maria Sofa Cattaruzza (Roma) Giornalista medico-scientifco [email protected] Caporedattore di Tabaccologia [email protected] Caporedattore: Vincenzo Zagà (Bologna) [email protected] VICE PRESIDENTE / PRESIDENTE ELETTO / SEGRETERIA COMITATO SCIENTIFICO-REDAZIONALE: Daniel L. Amram (ASL-Pisa), Prof.ssa Maria Sofa Cattaruzza Eugenio Bianchi (Giornalista-Bologna), Alessandra Lugo (Istituto Professore Associato di Epidemiologia e Demografa, “Mario Negri”, MI), Charilaos Lygidakis (UNI Lussemburgo), Giacomo La Sapienza Università di Roma, Direttore Scientifco di Tabaccologia Mangiaracina (UNI Roma), Stefano Picciolo (UNI Messina), Giovanni [email protected] - [email protected] Pistone (ASL-Novara), Gherardo Siscaro (Fondazione Maugeri, Agrigen- PAST PRESIDENT to), Biagio Tinghino (ASL-Monza), Alessandro Vegliach (ASL-Trieste). Dott. Biagio Tinghino COMITATO SCIENTIFICO ITALIANO: Massimo Baraldo (Farmacologia, Dirigente Responsabile UOS Alcologia e Nuove Dipendenze, UNI Udine), Fabio Beatrice (ORL-Torino), Roberto Boff (Pneumo- oncologia, INT-Milano), Lucio Casali (Pneumologia-UNI Perugia), Dipartimento di Salute Mentale e delle Dipendenze ASST di Vimercate (MB) Christian Chiamulera (UNI Verona), Enrico Clini (UNI Modena e [email protected] Reggio Emilia), Fiammetta Cosci (UNI Firenze), Gennaro D’Amato TESORERIA (Allergologo, Napoli), Francesco de Blasio (Pneumologo, Clinical Center, Napoli), Mario Del Donno (Benevento), Marco Dell’Omo Dott. Giuseppe Gorini (Medicina del Lavoro, UNI Perugia), Giovanni Di Guardo (Veterinaria, Medico Epidemiologo, Istituto per lo studio, la prevenzione e la rete UNI Teramo), Liana Fattore (CNR, Cagliari), Stefania La Grutta oncologica (ISPRO) - Firenze (Pediatra, CNR, Palermo), Fabio Lugoboni (Medicina Dipendenze, [email protected] - [email protected] A.O.U.I, Verona), Paola Martucci (Broncologia, Osp. Cardarelli, CONSIGLIERI Napoli), Margherita Melillo (European University Institute, Firenze), Claudio Micheletto (Pneumologia, A.O.U.I., Verona), Roberta Pacifci Prof. Giacomo Mangiaracina (Direttore OSSFAD-ISS, Roma), Nolita Pulerà (Livorno), Antonio Professore a contratto, Facoltà di Medicina e Psicologia, Sacchetta (Medicina, Osp. San Camillo, Treviso), Franco Salvati La Sapienza Università di Roma (Oncologo, FONICAP, Roma), Elisabeth Tamang (Dir. Centro di Rif. [email protected] Prevenzione, Reg. Veneto-VE), Giovanni Viegi (Direttore CNR, Dott. Fabio Lugoboni Palermo), Francesca Zucchetta (Psicologa, Monza). Unità Medicina delle Dipendenze, Azienda Ospedaliera Universitaria COMITATO SCIENTIFICO INTERNAZIONALE: Kamal Chaouachi Integrata di Verona, Scuola di Specialità di Medicina Interna e Psichiatria, (Antropologo e Tabaccologo, Parigi - Francia), María Paz Corvalán Università di Verona (Coordinadora Comisión de Tabaco, Sociedad Chilena de Enferme- [email protected] dades Respiratorias - Santiago del Cile), Ivana Croghan (Mayo Clinic, Prof. Massimo Baraldo Rochester - USA), Mariella Debiasi (Ricercatrice, Philadelphia, Pen- Dipartimento di Scienze Mediche Sperimentali e Cliniche, Cattedra di Farmacologia, sylvania - USA), Carlo Di Clemente (USA), J. Taylor Hays (Mayo Clinic Università degli Studi di Udine, Centro Antifumo, Azienda Policlinico di Udine Rochester - USA), Karl Fagerström (Smokers Clinic and Fagerström Consulting - Svezia), Esteve Fernandez Munoz (Barcellona, Spagna), [email protected] M. Rosaria Galanti (Karolinska University Hospital, Stoccolma - Svezia), Dott. Roberto Boff Jacque Le Houezec (SRNT, Societé de Tabacologie, Rennes - Francia), Medico Pneumologo, Istituto Nazionale Tumori (INT), Milano Ryan Hurt (Mayo Clinic, Rochester - USA), John Studdard (Presi- [email protected] dente CHEST, Jackson Pulmonary Associates, Mississippi - USA), Dott. Alessandro Vegliach Claudio Tanca (Tobacco Free Kids, Washington - USA), Antigona Psicologo-psicoterapeuta, Struttura Complessa Dipendenze, Trofor (Pneumologa e Tabaccologa, Università di Iasi - Romania), Azienda per l’Assistenza Sanitaria n. 2 Bassa Friulana-Isontina Michel Underner (Université de Poitiers, FR), Constantine Vardavas [email protected] (Hellenic Cancer Society - Athens). COMITATO SCIENTIFICO D’ONORE: Girolamo Sirchia (ex-ministro La SITAB è l’unica Società Scientifca in Italia che dà maggiore signifcato e della Salute, Ematologo, MI), Silvio Garattini (Istituto “Mario Negri”, forza all’impegno di chi a vario titolo lavora nella ricerca, nella prevenzione, MI), Michael Fiore (University of Wisconsin, Madison - USA). nel trattamento e nelle strategie di controllo del tabacco. Per aderire alla SITAB Con il Patrocinio: Associazione Pazienti BPCO, FederAsma, LILT, Fon- compila il modulo di adesione nel sito: www.tabaccologia.it dazione ANT Italia, ALIBERF Bologna (Associazione Liberi dal Fumo), SITAB, Società Italiana di Tabaccologia Istituto di Ricerche Farmacologiche “Mario Negri” IRCCS Milano. CF: 96403700584 Partnership: Benessere senza fumo (BSF - Roma). via G. Scalia 39, 00136 Roma Tel. 06 39722649 - Fax 06 233297645, 178 2215662 Segreteria di redazione: Mirka Pulga, [email protected] [email protected] [email protected] Realizzazione editoriale: Sintex Servizi S.r.l., Milano [email protected] Grafca, impaginazione e stampa: Come diventare membro della SITAB Artestampa S.r.l., Galliate Lombardo (VA), www.arte-stampa.com L’iscrizione alla SITAB per il 2020 è di € 50,00 (€ 30,00 per infermieri, laureandi, specializzandi, dottorandi, personale del comparto). Si ringrazia per le traduzioni: Daniel L. Amram Il pagamento può essere fatto con bonifco alle seguenti coordinate bancarie: Tutti i diritti riservati, è vietata la riproduzione anche parziale senza l’auto- Banca CREDEM di Bologna, Agenzia 2, c/c 010000001062; CAB: 02401; rizzazione dell’Editore. ABI 03032; IBAN: IT02U0303202401010000001062 Reg. Tribunale di Bologna n. 7319 del 24 aprile 2003. Il modulo d’iscrizione può essere scaricato dal sito web www.tabaccologia.it Cod. ISSN1970-1187 (Tabaccologia stampa) e inviato per e-mail all’indirizzo: [email protected] Cod. ISSN 1970-1195 (Tabaccologia Online) L’iscrizione a SITAB dà diritto a ricevere la rivista gratuitamente. Relazioni esterne e pubblicità Come ricevere la rivista: Sintex Editoria a) tramite abbonamento di € 40,00 da versare con bonifco bancario alle seguenti coordinate bancarie: Banca INTESA SANPAOLO S.p.A. di Milano, Edizione Filiale 01894, piazza De Angeli 2; IBAN: IT52 P030 6909 5151 0000 0009 885 Sintex Servizi S.r.l. - via Antonio da Recanate, 2 - 20124 Milano Prezzo copia: € 12,00 Tel. 02 66790460 - [email protected] - www.sintexservizi.it b) oppure diventando socio SITAB. Finito di stampare nel mese di dicembre 2020. Un modo nuovo di comunicare in Sanità Tabaccologia 3-2020 Editorial 3 Lo strano caso dei prodotti a tabacco riscaldato in Italia

Silvano Gallus, Alessandra Lugo

na decina di anni fa, in Ita- Control, FCTC) [1]. In molti Paesi si cotina e per garantire nuovi clienti lia e in molti altri Paesi ad è iniziato a valutare la possibilità di tra le generazioni più giovani. alto reddito, si osservavano un tobacco endgame (fne dei gio- A dicembre 2014 Philip Morris Inter- continue riduzioni del con- chi del tabacco). Il sogno di una national (PMI), cavalcando il succes- Usumo di tabacco. La maggiore con- società libera da fumo appariva so riscosso dalle sigarette elettroni- sapevolezza degli effetti nocivi del sempre più concreto [2,3]. L’indu- che, lancia IQOS – il primo HTP – fumo e del fumo passivo sulla salu- stria del tabacco, in grave crisi e in Italia (Milano) e in Giappone te, accumulata negli ultimi decenni, ormai fnalmente avviata verso il (Nagoya), come Paesi pilota per il aveva spinto i legislatori, anche i più fallimento, con un colpo di coda è mercato europeo e asiatico. Gli refrattari, ad adottare norme sempre riuscita a risollevare la testa. Come? HTP sono un ibrido tra le sigarette più severe sul tabacco, seguendo Grazie ai prodotti a tabacco riscal- elettroniche e le sigarette tradizio- gli articoli proposti dall’Organizza- dato (in inglese, heated tobacco nali: come le sigarette elettroniche zione Mondiale della Sanità (OMS) products, HTP), dispositivi proget- sono dotati di un dispositivo elet- nella Convenzione Quadro sul Con- tati per essere considerati relativa- trico che riscalda un prodotto per trollo del Tabacco (in inglese, Fra- mente sicuri, per continuare a man- generare un aerosol contenente ni- mework Convention on Tobacco tenere le persone schiave della nicotina; come le sigarette tradizio-

The curious case of heated tobacco products in Italy

Silvano Gallus, Alessandra Lugo

pproximately a decade vention on Tobacco Control (FCTC) In December 2014, Philip Morris ago, continuous reduc- [1]. Many countries started to eval- International (PMI), riding the success tions in tobacco con- uate the possibility of a tobacco of electronic cigarettes, launched sumption were observed endgame. The dream of a smoke- IQOS – the frst HTP – in Italy (Mi- Ain Italy and in many other high- free society appeared more and lan) and Japan (Nagoya), as pilot income countries. The increased more concrete [2,3]. The tobacco countries for the European and awareness of the harmful effects industry, in serious crisis and fnal- Asian market. HTPs are hybrids of smoking and of the exposure to ly on its way to failure, managed to between electronic cigarettes and second-hand smoke on humans’ raise its head with a backlash. How? traditional cigarettes: as electronic health, accumulated in recent decades, prompted even the most re- Thanks to heated tobacco products cigarettes they are equipped with fractory legislators to adopt stricter (HTP), devices designed to be con- an electronic device that heats a and stricter regulations on tobacco, sidered relatively safe, to keep peo- product to generate an aerosol following the articles proposed by ple hooked on nicotine depend- containing nicotine; as traditional the World Health Organization ence, and to assure new customers cigarettes, the heated product is (WHO) within the Framework Con- among the younger generations. not a liquid but tobacco [4,5]. 4 Editorial Tabaccologia 3-2020

nali il prodotto riscaldato non è un movimenti umanitari internazionali, tivo sostanziale di fnanziare ricerca- liquido bensì tabacco [4,5]. Oggi arrivando a donare ingenti somme tori disposti a sostenere che IQOS IQOS è disponibile nei mercati di denaro anche alla Croce Rossa è un prodotto accettabile sia dal della maggioranza dei Paesi ad alto Italiana (CRI) [7]. Accettando tali punto di vista della sicurezza che reddito, insieme ad altri HTP come somme contro le raccomandazioni della salute pubblica [8]. Per questo Glo della British American Tobacco della Croce Rossa Internazionale, motivo, la letteratura scientifca è (BAT) e Pax della Japan Tobacco la CRI ha fatto passare come etico già fortemente contaminata da da- International (JTI). Gli HTP, in parti- e dignitoso ottenere donazioni dal- ti potenzialmente distorti, fnanzia- colare IQOS, si sono sostanzialmen- l’industria del tabacco. Sappiamo ti e controllati dall'industria del tate diffusi in Giappone e stanno poi che le compagnie del tabacco bacco [9]. espandendo il loro mercato nella hanno iniziato a distribuire grandi Non si può non riconoscere l’astu- maggior parte dei Paesi ad alto somme di denaro anche alle fon- zia di PMI nel convincere i legislato- reddito, compresa l’Italia [4,6]. dazioni italiane dei principali partiti ri a mettere in commercio IQOS. Senza fornire alcuna evidenza scien- politici (la chiamano lobbying, ap- Basti pensare che in altri Paesi, co- tifca proveniente da studi indipen- parentemente un'azione di advo- me Brasile e Irlanda, la vendita è denti dall’industria del tabacco, cacy legale). Sappiamo che PMI vietata, e soprattutto che nella stes- PMI ha trovato il modo di “convin- ha iniziato a sostenere fnanziaria- sa Italia altri prodotti contenenti cere” i legislatori che i loro nuovi mente il costo di congressi naziona- nicotina più sicuri degli HTP, come prodotti fossero altro dal tabacco, li di alcune Società Scientifche di- lo Snus svedese (tabacco senza fu- più sicuri delle sigarette tradiziona- sposte a promuovere gli HTP in se- mo), non sono mai stati introdotti li ed effcaci nel favorire la cessazio- de di dibattito scientifco. Sappia- nel mercato [10]. Ma non fnisce ne del fumo. Come ha convinto i mo, infne, che PMI ha investito glo- qui: l’industria del tabacco è riusci- legislatori? Non lo sappiamo esat- balmente quasi 1 miliardo di dollari ta a ottenere dai legislatori italiani tamente. Sappiamo che PMI ha nella Foundation for a Smoke-Free un taglio sostanziale delle accise iniziato col corteggiare i più grandi World, una fondazione con l’obiet- rispetto alle sigarette tradizionali (

Today, IQOS is available in the mar- such money against the recom- contaminated by data potentially kets of most high-income countries, mendations of the International Red biased, fnanced and controlled by along with other HTPs such as Glo Cross, the CRI has made it ethical the tobacco industry [9]. from British American Tobacco (BAT) and proper to obtain donations We must recognize PMI’s slyness and Pax from Japan Tobacco In- from the tobacco industry. We also in convincing legislators to market ternational (JTI). HTPs, in particular know that the tobacco companies IQOS. Suffce to say that in other IQOS, have substantially spread in began to donate large amount of countries, such as Brazil and Ireland, Japan and are expanding their money also to the foundations of the sale is prohibited, and that in market in most high-income coun- the main Italian political parties Italy itself, other nicotine-contain- tries, including Italy [4,6]. (they call it “lobbying”, apparently ing products safer than HTP, such Without providing any scientifc a legal advocacy action). We know as Swedish Snus (smokeless to- evidence independent from the that PMI fnancially supported the bacco), have never been introduced tobacco industry, PMI found a way cost of national congresses of some to the market [10]. But there is to “convince” policy makers that scientifc societies willing to pro- more: the tobacco industry has their new products were other than mote HTPs in the scientifc debate. managed to obtain from the Italian tobacco, safer than traditional cig- Finally, we know that PMI globally legislators a substantial cut in ex- arettes and effective in supporting invested almost 1 billion of US cise duties compared to traditional smoking cessation. How did PMI dollars in the Foundation for a cigarettes (around 70% less) and to convince the legislators? We do Smoke-Free World, a foundation circumvent the main regulations on not know exactly. We know that with the aim of funding research- tobacco products. In particular, HTPs PMI started approaching the most ers willing to state that IQOS is a are not subject to any national important international humanitar- suitable product both from the smoking ban in public places and ian movements, even donating large safety and the public health point workplaces, to advertising bans and amount of money to the Italian of view [8]. For this reason, the sci- to the law imposing health warning Red Cross (CRI) [7]. By accepting entifc literature is already heavily with shock images on packages [4]. Tabaccologia 3-2020 Editorial 5

(circa il 70% in meno) e ad eludere inferiori (circa il 10%), alcune altre usano sia sigarette tradizionali che le principali normative che riguarda- sostanze tossiche e potenzialmen- HTP). Ancora più importante, si è no i prodotti del tabacco. In parti- te cancerogene emesse dagli HTP visto che gli HTP hanno soprattutto colare, gli HTP non sono soggetti non sono nemmeno presenti nelle attratto i giovani: tra questi, una ad alcuna legislazione nazionale sigarette tradizionali [11]. In sintesi, grande parte degli utilizzatori di sui divieti di fumo nei luoghi pub- nessuno può conoscere, né ades- HTP non aveva mai fumato prece- blici e nei luoghi di lavoro, sui di- so né nel prossimo futuro, la sicu- dentemente sigarette tradizionali vieti di pubblicità e sugli obblighi rezza relativa degli HTP. [13]. Inoltre, sono in corso di pub- di avvertenze con immagini shock Un’altra domanda ricorrente riguar- blicazione i dati di un’indagine eu- sui pacchetti [4]. da gli effetti degli HTP sul controllo ropea che abbiamo condotto all’in- Proviamo a rispondere alla doman- del tabagismo: gli HTP sono effca- terno del progetto TackSHS [14]. da che in tanti si pongono: questi ci per smettere di fumare? Le no- Tale studio mostra che tra gli ex prodotti sono davvero più sicuri del- stre ricerche indipendenti hanno fumatori che utilizzano HTP, quasi le sigarette tradizionali? Dati i ben fortemente contribuito alla crescen- la metà ha smesso di fumare siga- noti effetti nocivi delle sigarette, te evidenza che gli HTP rappresen- siamo inclini a supporre di sì. Tutta- tano più un passaggio tra i non fu- rette tradizionali prima della messa via, non siamo ancora in grado di matori verso la dipendenza da ni- in commercio degli stessi HTP nel sapere se questi prodotti di tabacco cotina (meglio ridefnita come Di- mercato locale [15]. Questo sugge- siano meno o addirittura più dan- sturbo da Uso di Tabacco [12]), risce che gli ex fumatori che rica- nosi delle sigarette tradizionali [5]. piuttosto che una strategia di ridu- dono nella dipendenza da nicotina Infatti, mentre è vero che alcune so- zione del danno per coloro che fu- a causa degli HTP sono più nume- stanze tossiche e cancerogene note mano. Ad esempio, abbiamo osser- rosi di quelli che smettono di fuma- per essere emesse dalle sigarette vato che in Italia la maggior parte re sigarette tradizionali passando tradizionali sono presenti negli HTP degli utilizzatori di questi prodotti al consumo degli HTP (dati non a concentrazioni sostanzialmente sono utilizzatori duali (persone che ancora pubblicati).

or in the next future, the relative safety of HTPs. Another recurring question concerns the effects of HTPs on tobacco control: are HTPs effective to quit smoking? Our independent researcher have strongly contrib- uted to the growing evidence that HTPs represent more of a gateway towards nicotine addiction among non-smokers (better redefned as Tobacco Use Disorder [12]) rather than a harm reduction strategy for those who smoke. For example, we have shown that in Italy the majority Let’s try to answer the question that while it is true that some toxic and of HTP users are dual users (peo- many are asking: are these prod- carcinogenic substances known to ple who use both traditional ciga- ucts really safer than traditional be emitted by traditional cigarettes rettes and HTPs). More importantly, cigarettes? Given the well-known are present in HTPs at substantially it was found that HTPs mainly at- harmful effects of cigarettes, we are lower concentrations (about 10%), tract young people: among them, inclined to assume so. However, we some other toxic and potentially a large part of HTP users had nev- are not yet in a position to know carcinogenic substances emitted er previously smoked traditional whether these tobacco products by HTPs are not even present in cigarettes [13]. In addition, we are are less or even more harmful than traditional cigarettes. [11]. In sum- publishing data from a European traditional cigarettes [5]. In fact, mary, no one can know, either now survey that we conducted within 6 Editorial Tabaccologia 3-2020

Per tutti i motivi sopra indicati, il la comunità scientifca indipenden- matori di sigarette tradizionali, che Ministero della Salute e l’Istituto te che lo ha duramente criticato era costante da diversi decenni, Superiore di Sanità (ISS), risponden- [17,18]. Come esponenti di questa negli ultimi anni si è arrestato. I fa- do alla richiesta formale di PMI di parte di comunità scientifca, soste- vori fscali e regolatori che gli HTP valutare la relativa nocività delle niamo l’OMS che ha chiaramente hanno in Italia e nel mondo do- IQOS rispetto alle sigarette tradizio- bocciato gli HTP affermando che vrebbero essere urgentemente rivi- nali, nel gennaio 2019 hanno dichia- non si può considerare cessazione sti per prevenire una nuova ondata rato che era impossibile riconosce- il passaggio dalle sigarette tradi- di epidemia del tabacco. L’industria re, nelle stesse condizioni di utilizzo, zionali agli HTP, in quanto entram- del tabacco può rivendicare la vit- sia la riduzione delle sostanze tos- bi sono prodotti del tabacco [5]. toria oggi e fnché si continuerà a siche che la potenziale riduzione Qualcosa che non emerge dalla let- del rischio. I risultati di questa va- far prevalere la logica economica teratura scientifca è che l’industria lutazione, misteriosamente tenuti su quella scientifca, libera da con- del tabacco, controllando il merca- nascosti per più di un anno, sono fitti d’interesse, l’unica a servizio to sia del tabacco che degli HTP, stati svelati da un'inchiesta tra- della salute dei cittadini. smessa nel programma televisivo avrà facilmente la possibilità di [Tabaccologia 2020; 3:3-7] Report il 25 maggio 2020 [16]. orientare i propri clienti verso l'ac- Nel luglio 2020 la Food and Drug quisto di uno dei due prodotti Administration (FDA) ha autorizzato agendo sui prezzi. La questione è Silvano Gallus, Alessandra Lugo negli USA per IQOS la dicitura di ri- ancora più complessa oggi, visto Dipartimento di Ambiente e Salute, dotta esposizione a sostanze tos- che le compagnie del tabacco Istituto di Ricerche Farmacologiche siche (ma non di ridotto rischio) ri- controllano anche il mercato delle “Mario Negri” IRCCS, Milano spetto alle sigarette tradizionali. sigarette elettroniche. Questo messaggio, osannato da In Italia, il risultato fnale di questo Disclosure: gli autori dichiarano PMI [17], non è stato condiviso dal- strano caso è che quel calo dei fu- l’assenza di confitto d’interessi.

the TackSHS project [14]. This study ly hidden for more than a year, was the market for both cigarettes and shows that among ex-smokers who revealed by an investigation broad- HTPs, will easily have the possibili- use HTP, almost half quit smoking cast in the Italian TV program Re- ty of orienting its customers to- traditional cigarettes before the port on May 25, 2020 [16]. wards the purchase of one of the HTPs were placed on the local mar- In July 2020, the Food and Drug two products by acting on prices. ket [15]. This suggests that ex-smok- Administration (FDA) authorized for The issue is even more complex ers who relapse into nicotine addic- IQOS in the US the defnition of today, as tobacco companies also tion due to HTPs outnumber those reduced exposure to toxic sub- control the market of electronic who quit traditional cigarettes by stances (but not of reduced risk) cigarettes. switching to HTP consumption compared to traditional cigarettes. In Italy, the fnal result of this curi- (data not yet published). This message, praised by PMI [17], ous case is that the decline in For all the reasons indicated above, was not accepted by the inde- smokers of traditional cigarettes, the Italian Ministry of Health and pendent scientifc community which which had been constant for several the Italian National Institute of harshly criticized it [17,18]. As ex- decades, stopped in recent years. Health (Istituto Superiore di Sanità; ponents of this part of the scientifc The fscal and regulatory favours ISS), answering to the formal re- community, we support the WHO that HTPs have in Italy and around quest of PMI to assess the relative which clearly rejected HTPs stating the world should be urgently re- harmfulness of IQOS compared to that “HTPs are tobacco products viewed to prevent a new wave of traditional cigarettes, in January and therefore, even if a tobacco the tobacco epidemic. The tobac- 2019 declared that it was impossi- user converts from the use of conco industry can claim victory today ble to recognize, under the same ventional cigarettes to HTPs, this and as long as the economic logic conditions of use, both the reduc- would not constitute cessation” [5]. continues to prevail over the sci- tion of toxic substances and the Something that does not emerge entifc logic, free from conficts of potential reduction of risk. The re- from the scientifc literature is that interest, the only one at the ser- port on this evaluation, mysterious- the tobacco industry, by controlling vice of humans’ health. Tabaccologia 3-2020 Editorial 7

Bibliografa 1. World Health Organization (WHO). WHO Framework 10. Leon ME, Lugo A, Boffetta P, Gilmore A, Ross H, Schüz Convention on Tobacco Control. 2020 (available online at: J, et al. Smokeless tobacco use in Sweden and other 17 Eu- https://www.who.int/fctc/cop/about/en/). ropean countries. Eur J Public Health 2016;26:817-21. 2. Gallus S, Lugo A, Fernandez E, Gilmore AB, Leon ME, 11. St Helen G, Jacob Iii P, Nardone N, Benowitz NL. IQOS: Clancy L, et al. Support for a tobacco endgame strategy in examination of Philip Morris International’s claim of reduced 18 European countries. Prev Med 2014;67:255-8. exposure. Tob Control 2018;27:s30-6. 3. Malone RE. Imagining things otherwise: new endgame 12. American Psychiatric Association. Manuale diagnostico ideas for tobacco control. Tob Control 2010;19:349-50. e statistico dei disturbi mentali, DSM 5. Raffaele Cortina Editore Milano, 2014. 4. Liu X, Lugo A, Spizzichino L, Tabuchi T, Gorini G, Gallus S. Heat-not-burn tobacco products are getting hot in Italy. 13. Liu X, Lugo A, Spizzichino L, Tabuchi T, Pacifci R, Gallus S. J Epidemiol 2018;28:274-5. Heat-not-burn tobacco products: concerns from the Italian experience. Tob Control 2019;28:113-4. 5. World Health Organization (WHO). WHO report on the global tobacco epidemic, 2019. Offer help to quit tobacco 14. Gallus S, Lugo A, Liu X, Behrakis P, Boff R, Bosetti C, et al; TackSHS Project Investigators. Who smokes in Europe? use. (available online at: https://apps.who.int/iris/bitstream/ Data from 12 European countries in the TackSHS survey handle/ 10665/326043/9789241516204-eng.pdf) (2017-2018). J Epidemiol 2020. doi: 10.2188/jea. 6. Tabuchi T, Gallus S, Shinozaki T, Nakaya T, Kunugita N, JE20190344. Colwell B. Heat-not-burn tobacco product use in Japan: its 15. Gallus S, Lugo A, Liu X, Borroni E, Clancy L, Gorini G, et prevalence, predictors and perceived symptoms from exposure al.; TackSHS Project Investigators. Use and awareness of he- to secondhand heat-not-burn tobacco aerosol. Tob Control ated tobacco products in Europe. J Epidemiol 2020 (in press). 2018;27:e25-e33. 16. Moskowitz E. Italy Releases Confdential Study on Philip 7. Gallus S, Cattaruzza MS, Gorini G, Faggiano F; Italian Morris’ IQOS. 2020 (available online at: https://www.occrp. Tobacco Endgame Group. Vatican beats Italy 1-0 in the org/en/daily/12452-italy-releases-secret-study-on-philip- tobacco endgame. Tob Control 2019;28:239-40. morris-iqos). 8. van der Eijk Y, Bero LA, Malone RE. Philip Morris Interna- 17. Gilmore AB, Braznell S. US regulator adds to confusion tional-funded “Foundation for a Smoke-Free World”: ana- around heated tobacco products. BMJ 2020;370:m3528. lysing its claims of independence. Tob Control 2019;28:712-8. 18. World Health Organization (WHO). WHO statement on 9. Pisinger C, Godtfredsen N, Bender AM. A confict of in- heated tobacco products and the US FDA decision regarding terest is strongly associated with tobacco industry-favoura- IQOS. 2020 (available online at: https://www.who.int/news/ ble results, indicating no harm of e-cigarettes. Prev Med item/27-07-2020-who-statement-on-heated-tobacco- 2019;119:124-31. products-and-the-us-fda-decision-regarding-iqos). 8 Editorial Tabaccologia 3-2020 Quel tabacco che non si fuma

Giacomo Mangiaracina

ella storia americana re- maggior parte delle varietà presen- Baseball ne ha vietato il consumo. cente, il consumo di tati sul mercato sono invenzioni del Tuttavia, un sondaggio del 1999 ha bacco da masticare si sa- Novecento, fno ai tempi più recenti. riportato che il 31% dei principian- rebbe evoluto a partire da Il tabacco da masticare è attualmen- ti lo usa. Masticano tabacco negli Nquello secco da futo. Per tutto il te in vendita in tutti gli Stati Uniti, spogliatoi pure i professionisti del Settecento, si consumò quello da in Canada, nel Nord Europa e so- football. In alcune squadre, addi- futo, assumendolo per via nasale, prattutto in India. Più popolare nel- rittura tre giocatori su quattro hanno ma ci fu chi lo preferì per bocca. le aree rurali che nelle grandi città. ammesso di averne fatto uso [2]. Masticavano l’estremità di un ra- Il suo consumo è una prerogativa Insomma, stando a questi dati sembrerebbe che masticare tabacco sia moscello fno a renderlo simile a prevalentemente maschile. Appena una qualità maschia da esibire sen- un pennello, quindi lo immergeva- qualche decennio fa lo si è voluto za ritegno, al pari della fallocratici- no nel tabacco in polvere e lo defnire come Smokeless tobacco, tà della sigaretta inflata tra indice mettevano in bocca fno a quando ovvero il tabacco che non si fuma, e medio, a ostentare un priapismo il tabacco secco si scioglieva e si per indicare sia quello da futo che più mentale che organico. Ne han- amalgamava [1]. da masticare. Alla fne però i mano fatto le spese pure gli adole- Nei primi decenni dell’Ottocento, sticatori hanno prevalso di molte scenti della evolutissima Svezia, questa modalità di consumo orale lunghezze sugli sniffatori, ridotti al- che hanno smesso di fumare per del tabacco da futo venne conver- l’invisibilità. I professionisti del ba- mettersi a masticare. tita in confezioni di prodotto umido seball hanno contribuito a diffon- Ma a demolire questa immagine già pronto e disponibile all’uso. La derlo al punto che la Major League degli “attributi duri” ci hanno pen-

That not-smoked tobacco Giacomo Mangiaracina

n recent American history, the Canada, Northern Europe and es- In short, according to these data it consumption of chewing tobacco pecially in India. It is more popular would seem that chewing tobacco would have evolved from dry in rural areas than in large urban is a masculine quality to be exhib- snuff. Throughout the 1700s, areas. Its consumption is mostly a ited without restraint, like the phal- Isnuff was consumed, taking it na- male choice. Just a few decades locraticity of the cigarette stuck sally, but there were those who ago it was defned as Smokeless between the index and middle, to choose to take it by mouth. They tobacco, that is, the not-smoked faunt a more mental than organic chewed the end of a twig until it tobacco, to indicate both snuff and priapism. The toll was paid also by looked like a brush, then dipped it chewed tobacco. In the end, how- teenagers of the well evolved in powdered tobacco and put it in ever, the chewers prevailed by many country of Sweden, who stopped their mouths until the dry tobacco lengths over the snuffers, who smoking to begin chewing tobacco. dissolved and mixed [1]. ended up by almost disappearing. But the Indians (those of the moth- In the early decades of the 1800s, Professional Baseball players helped erland), and the Americans them- this method of oral consumption to spread tobacco chewing until selves, unwittingly thought about of snuff was converted into packs the Major League Baseball banned demolishing this image of “machos”. of a wet product ready and availa- its consumption. However, a 1999 The undisputed spotlight is on ble for use. Most of the varieties survey reported that 31% of the spitting. Because those who chew on the market are inventions of rookies consumed it. Professional must also swallow or spit a lot of the 1900s, up to the most recent Football players also chew tobac- saliva, and in this case spitting times. co in the locker rooms. In some prevailed over swallowing. Chewing tobacco is currently on teams, as many as three out of Some corners of the streets of sale throughout the United States, four players admitted using it [2]. Bombay are reserved to the spit of Tabaccologia 3-2020 Editorial 9 sato inconsapevolmente gli indiani punto che nel Secondo dopoguer- degli anni Novanta per il quale “ba- (quelli di madrepatria), e gli stessi ra comparvero i cartelli, nei locali ciare un fumatore” sarebbe come americani. pubblici e sui mezzi di trasporto, “leccare un posacenere”, per com- Il protagonista incontrastato è lo con l’eloquente “Vietato sputare pletarlo aggiungendo: “E c’è pure sputo. Perché chi mastica deve an- per terra”, gli americani pensarono di peggio”. che deglutire o sputare tanta saliva, bene di farne una virtù organizzan- [Tabaccologia 2020; 3:8-9] e in questo caso lo sputo ha pre- do il National Tobacco Spitting valso sulla deglutizione. Contest. Arnao segnala il record Giacomo Mangiaracina Alcuni angoli delle vie di Bombay del 1970, di questa olimpiade della Presidente ANP, Alleanza Tobacco miseria umana, con uno sputo lan- sono riservati agli sputi dei masti- Endgame catori di tabacco. Le pareti di alcu- ciato alla distanza di 25 piedi e 10 ni angoli stradali presentano appa- pollici [3]. Disclosure: l’autore dichiara riscenti colorazioni di marrone che Le fotografe pubblicate sono più contrastano col biancore delle pare- recenti e mi sono state concesse l’assenza di confitto d’interessi. ti circostanti. Hanno la stessa fun- dall’autore per la pubblicazione. zione della latrina a cielo aperto, Un documento di tutto rispetto Bibliografa ma riservata a emissioni corporali (Figure 3-5). 1. American Snuff Co. https://ameri- di tipo orale (Figure 1 e 2). Insomma, c’è ancora chi considera cansnuffco.com/home/ Dagli Stati Uniti invece ci arrivano le piacevole masticare tabacco e spu- 2. Fowler J. It’s not just baseball; NFL competizioni. Quelle di sputo ovvia- tare. Gli odontoiatri hanno il diritto has a smokeless tobacco habit, too. mente. Sputare era già prerogativa di insorgere nonostante il compor- 2015. https://www.espn.com/nf/sto- dei maschi e dei duri personaggi tamento sia lucroso per gli specia- ry/_/id/13463209/nfl-smokeless- dell’epopea del lontano West. Me- listi della bocca e dei denti. E men- tobacco-habit-too-not-just-baseball. morabile lo sputo di Henry Fonda tre la gente comune inorridisce, 3. Arnao G. La droga perfetta. Feltri- immortalato nello splendido flm noi possiamo rievocare lo slogan nelli Milano, 1882. di Sergio Leone, C’era una volta il West. Ma mentre da noi, in Italia, si sputavano secrezioni catarrose al

tobacco chewers. The walls of some street corners show eye-catching brown hues that contrast with the whiteness of the surrounding walls. They have the same function as the open latrine, but reserved for bodily emissions of the oral type (Figures 1 and 2). In the US tobacco spitters even or- ganise competitions. Spitting ones of course. Spitting was already the prerogative of males and tough characters from the far West epic. Figure 1 e 2 Angoli degli sputi in India. Henry Fonda’s spit is memorable, Figures 1 and 2 Indian spitting corners. immortalised in Sergio Leone’s wonderful flm, Once upon a time at a distance of 25 feet and 10 in the West. But while in Italy, ca- inches [3]. tarrhal secretions were spitting out Figure 3-5 Gara di sputi. to the point that after World War The photos published are more II, signs appeared in public places recent and have been granted to Figures 3-5 Spitting contest. and on means of transport, with me by the author for publication. the eloquent “Forbidden to spit A respectable document (Figures mouth and dental specialists. And on the ground”, the Americans 3-5). while ordinary people are horri- thought it best to make a virtue In short, there are still those who fed, we can recall the slogan of out of it with the National Tobacco consider it pleasant to chew to- the 90s that “kissing a smoker” Spitting Contest. Arnao marks the bacco and spit. Dentists have the would be like “licking an ashtray”, 1970 record of this Olympiad of right to arise despite the fact that to top it off by adding: “And it Human misery with a spit thrown the behaviour is proftable for gets worse”. 10 Tribuna Article Tabaccologia 3-2020 Digital Health e Smoking Cessation Digital Health and Smoking Cessation

Marco Del Riccio, Giuseppe Gorini

Riassunto Scopo di questo articolo è quello di identifcare e valutare l’impatto degli interventi digitali per promuovere lo smettere di fumare, come gli interventi prodotti o somministrati attraverso la connessione di rete (internet-based interventions); le campagne informative effettuate tramite social media o tramite mass media (giornali, riviste, radio, televisione); i programmi somministrati tramite applicazioni per smartphone, o tramite l’invio programmato e targetizzato di messaggi di testo motivazionali e informativi. Le evidenze scientifche disponibili sottolineano la necessità di realizzare programmi per smettere di fumare che possano integrare al loro interno la maggior varietà possibile di strumenti digitali. Un programma effcace dovrebbe supportare il fumatore attraverso molteplici strumenti, come pagine sui social media, applicazioni per smartphone, alert inviati attraverso messaggi di testo, e dovrebbe coinvolgere la sfera cognitiva, emozionale e sociale del fumatore. Queste strategie e la possibilità che esse vengano costruite, adattate e migliorate sulla base della popolazione target, saranno legate all’obiettivo di indurre la cessazione dell’abito tabagico e l’astinenza prolungata. Parole chiave: Interventi digitali per smettere di fumare; applicazioni sul cellulare; campagne mediatiche; social media.

Abstract Main aim of this paper is to identify and evaluate the impact of digital interventions to promote smoking cessation, such as interventions produced or administered through internet connection (internet-based interventions), information campaigns carried out through social media, or through mass media, such as newspapers, magazines, radio, television; programs administered via smartphone applications, or via motivational, informative, and targeted text messages. Available scientifc evidence underlines the need to create programs for quitting smoking that can embed the greatest possible variety of digital tools. An effective program should support smokers through multiple tools, such as social media pages, smartphone applications, text messages. Moreover, an effective program should involve the smoker’s cognitive, emotional and social spheres. These strategies, and the possibility that they are built, adapted and improved on the basis of the target population, will be linked to the specifc objective of promoting smoking cessation and pro- longed abstinence. Keywords: Digital health interventions for smoking cessation; applications for mobiles; mass media campaigns; social media.

Introduzione milioni di decessi in tutto il mondo re il numero di fumatori che tentano all’anno entro il 2030 se non ver- di smettere. Il problema è che sono Il fumo è il secondo principale fat- ranno attuati interventi effcaci [2]. fnanziate per un periodo limitato di tore di rischio per morte prematura Un approccio per aumentare il nu- tempo, e risultano effcaci fntanto- e disabilità in tutto il mondo. A mero di fumatori che tentano ogni ché il messaggio viene rinnovato e causa del fumo muoiono più di 5 anno di smettere, è quello di esten- mandato in onda [3]. milioni di persone vivono ogni anno dere il più possibile l’accessibilità Con la crescente accessibilità a dal 1990, e questi numeri stanno dei programmi di cessazione, qual- smartphone e internet, oggi le per- crescendo, soprattutto nei Paesi a siasi essi siano. Uno dei modi negli sone hanno una maggiore disponi- basso reddito [1]. ultimi 20 anni è stato quello di fnan- bilità di informazioni. Utilizzare di- Si prevede che il consumo di ta- ziare campagne mediatiche anti-fu- spositivi elettronici è sicuramente bacco sarà responsabile di oltre 8 mo, che sono effcaci nell’aumenta- una strada da percorrere per au- Tabaccologia 3-2020 Tribuna Article 11 mentare i tentativi di cessazione. Gli approcci di eHealth hanno alcuni vantaggi, tra cui: facile accessibi- Digital Health lità indipendentemente dal tempo Interventions for e dal luogo; somministrazione eff- smoking cessation ciente e sicura; possibilità di raggiungere un ampio pubblico e di 1. Internet-based costruire messaggi su misura, in ba- interventions se alle caratteristiche dell’utente 2. Mass media che vogliamo raggiungere [4]. campaigns Gli smartphone stanno aumentan- 3. Social media do vertiginosamente a livello globa- campaigns le e si stima che nel 2020 più del 4. App and mHealth 40% della popolazione mondiale ne possieda almeno uno; oltre il 5. Text messages 75% se si considerano i Paesi più tecnologicamente avanzati. Recenti ricerche suggeriscono che si possono applicare strategie inno- Figura 1 Proposta di tassonomia degli interventi digitali qui considerati. All’esterno vative e basate sulla tecnologia per (verso sinistra) il cerchio più grande rappresenta la categoria più generica, nella favorire lo smettere di fumare [5]. quale anche le altre possono rientrare (1. Internet-based interventions). Al centro Identifcare e classifcare tutte le ti- la categoria più piccola rappresenta l’intervento che può essere utilizzato nel contesto di tutte le altre strategie (5. Text messages). pologie di interventi digitali (digital health interventions) non è facile e a oggi non esiste una cornice condi- taforme in cui è possibile effettuare ministrati nel contesto dei social visa all’interno della quale poterli consulenze con specialisti e condi- media. defnire (Figura 1). Volendo ope- videre con altri utenti le proprie I social media (o reti sociali) sono rare una suddivisione, tra gli inter- esperienze. ambienti digitali strutturati in modo venti più studiati per promuovere Si tratta della categoria di interven- da poter condividere messaggi di la cessazione del fumo troviamo: ti più ampia tra quelle studiate in qualsiasi forma con un vasto pub- • Gli interventi prodotti o sommi- letteratura, perché al suo interno può blico. Tra i principali interventi per nistrati attraverso la connessione includerne molte altre (come per far smettere di fumare somministra- di rete (internet-based interven- esempio mHealth, cioè tutto ciò ti tramite social media troviamo la tions); che riguarda l’utilizzo dei dispositivi pubblicità tramite infografca o vi- • Le campagne informative effet- mobili, come smartphone e tablet, deo, la creazione di gruppi che per- tuate tramite social media (Face- per la salute e la messaggistica istan- mettono all'utente di condividere le book, Twitter, Instagram, YouTube, tanea come SMS o WhatsApp). proprie esperienze, oppure portali TikTok, etc.); Le conclusioni di una recente revi- di formazione e informazione [8]. • Le campagne informative effettua- sione sistematica Cochrane [6] che La revisione sistematica di Naslund te tramite mass media (giornali, include 67 trial clinici randomizzati e coll. (2017) identifca 7 studi con riviste, radio, televisione); (randomized clinical trials, RCTs) e 9.755 partecipanti, in cui si sommi- più di 100.000 partecipanti, sug- • I programmi somministrati trami- nistrano social media interventions geriscono che interventi internet- via Twitter e Facebook. Sono stru- te applicazioni per smartphone; based interattivi e costruiti su mi- menti altamente pervasivi e user • L’invio programmato e targetizza- sura in base al target selezionato friendly, ma purtroppo ci sono an- to di messaggi di testo motivazio- sono moderatamente più effcaci cora pochi studi. È diffcile inoltre nali, di informazione (SMS; text rispetto a nessun intervento (Rischio defnire outcome omogenei e cli- messages). Relativo [RR]=1,15, intervallo di con- nicamente signifcativi negli studi fdenza al 95% [95% CI]: 1,01-1,30). di valutazione di questi strumenti Internet-based Non esistono ancora studi che con- basati sui social media [9]. interventions frontano questo tipo di interventi con altri, ma i risultati sono inco- Rientrano in questa categoria tutti raggianti [7]. Mass media gli interventi che vengono prodotti Includiamo nei mass media televi- o somministrati attraverso la con- Social media sione, radio, giornali, cinema e tut- nessione di rete: possono richiede- ti i mezzi di informazione e divulga- re l’interattività con l’utente o meno Rientrano in questa categoria tutti zione che si servono di linguaggi e vanno dai semplici siti web con gli interventi per la cessazione del facilmente comprensibili a qualsiasi informazioni, fno a portali o piat- fumo che vengono proposti o som- livello culturale. In questa categoria 12 Tribuna Article Tabaccologia 3-2020

rientrano tutte le campagne pub- che non ci siano ancora suffcienti e dipendono da fattori specifci, blicitarie e informative che vengo- studi per valutare l’effcacia di ap- quali il contesto di riferimento, gli no somministrate attraverso questi plicazioni per smartphone nel pro- obiettivi della campagna e il target mezzi. muovere l’astinenza al fumo. In par- a cui si rivolgono. Rispetto agli interventi proposti in ticolare, il mercato è troppo dina- Nel complesso, le nuove tecnologie precedenza, quelli somministrati at- mico e gli strumenti troppo eteroge- a disposizione non sono ancora uti- traverso i mass media raggiungo- nei tra di loro. In questa fase ap- lizzate al massimo delle loro poten- no molto facilmente alcuni gruppi pare indispensabile l’analisi di casi zialità: si prevede che oltre ai già ci- di popolazione, ma sono più diff- studio per cercare di capire quali tati social media, nei prossimi anni cilmente adattabili all’utente fnale elementi specifci di una app pos- crescerà tantissimo l’utilizzo di di- e non permettono l’interazione tra sano promuovere l’astinenza al fu- spositivi indossabili, come orologi, l’intervento e l’utente. mo [16]. in grado di dare informazioni sull’at- In una revisione Cochrane del 2017 tività del nostro cuore, sulla nostra che include 11 studi, gli autori con- L’uso di text messages composizione corporea, perfno sul- cludono che, nonostante che pro- l’indice UV a cui siamo esposti. È grammi che promuovono la cessa- Considerato il fatto che la banda auspicabile che le campagne dei zione del fumo con campagne sui larga raggiunge oggi quasi la metà prossimi anni includano e sviluppino mass media possano essere effcaci, del mondo e che circa 3 adulti su ancor di più questi strumenti, che esiste ancora troppa eterogeneità 4 utilizzano messaggi di testo sul hanno iniziato, da poco e timida- tra metodi e risultati e una scarsa cellulare (SMS o altra messaggistica mente, ad incrociare la via di chi qualità degli studi. Appare molto istantanea), i cosiddetti text messa- prova a smettere di fumare: stru- probabile che queste campagne ges rappresentano uno strumento menti di analisi dati per monitorare funzionino fnché vengono fnanzia- potenzialmente molto utile per au- i propri progressi, strumenti di cal- te con fondi adeguati, e che l’inten- mentare l’accessibilità ai program- colo del risparmio, quiz online per sità e la durata delle campagne sia- mi di cessazione del fumo [17]. In- stimolare la curiosità e indiretta- no fattori determinanti nell’aumen- terventi erogati attraverso i messag- mente fare formazione. tarne l’effcacia [10]. gi di testo hanno dimostrato di essere economici e altamente acces- Verso un nuovo framework Applicazioni per smartphone sibili rispetto ad altri servizi [18]. Inoltre, rispetto ad alcuni altri stru- di intervento Rientrano in questa categoria tutti menti, gli utenti possono accedere Sebbene non sia facile identifcare quegli interventi per la cessazione alla messaggistica ogni volta che in modo inequivocabile una lista di del fumo che vengono somministra- esiste una necessità: in questi casi, tipologie di interventi digitali per ti attraverso un’applicazione per l’intervento è immediato ed eroga- favorire l’astinenza da tabacco, le smartphone (app). to in tempo reale ovunque la per- Le app per smartphone benefciano sona si trovi. Per questi motivi, e per della grande pervasività di questi la possibilità di adattare al target il oggetti. Possono inoltre integrare contenuto e le caratteristiche del tantissimi strumenti diversi (messag- testo, l’invio di messaggi per la pro- gi, giochi, connessione con altri mozione della salute, la prevenzio- utenti, meccanismi di condivisione ne e la gestione delle malattie è dei propri successi come i giorni di notevolmente aumentato negli ul- astinenza o i soldi risparmiati) e pre- timi dieci anni [19]. sentano un alto grado di connetti- Una recente revisione sistematica vità con altre tecnologie – possono ha stimato l’impatto di interventi per esempio dare accesso ai so- basati su messaggi di testo, inclu- cial media, mostrare video di cam- dendo 20 trial clinici randomizzati e pagne sui mass media, etc. confermando l’evidenza della loro Incominciano a esserci alcuni studi effcacia sull’astinenza a lungo ter- che supportano l’utilizzo delle app mine dal fumo e l’importanza di per smartphone per indurre e faci- considerare questo tipo di interven- litare l’astinenza al fumo [11-13], to come prioritario [20]. considerando che molte di queste Figura 2 Il programma ideale per applicazioni sono state implemen- Altri strumenti supportare chi decide di smettere tate e utilizzate con successo in di- di fumare coinvolge la sfera sociale, versi contesti [14-15]. Guardando agli strumenti usati e quella emozionale e quella cognitiva In una recente revisione sistemati- citati, in campagne internazionali (nel cerchio centrale) grazie all’utilizzo ca del 2017, gli autori concludono essi sono estremamente variabili, di strumenti e strategie diverse. Tabaccologia 3-2020 Tribuna Article 13

evidenze scientifche disponibili sot- informazioni chiare e precise), emo- Marco del Riccio tolineano la necessità di passare ad zionale (rinforzi positivi per i succes- Scuola di Specializzazione una nuova modalità di intervento: si e motivazione per gli insuccessi) in Igiene e Medicina Preventiva, in particolare sarà necessario pen- e sociale (possibilità di interagire Università degli Studi di Firenze sare alla realizzazione di program- con una rete sociale, di condividere mi anti-fumo evidence-based che la propria esperienza e sentirsi par- Giuseppe Gorini possano integrare al loro interno la te di un gruppo) (Figura 2). Istituto per lo studio, la prevenzione maggior varietà possibile di stru- e la rete oncologica (ISPRO), Firenze L’utilizzo di queste strategie, la pos- menti digitali. sibilità che esse vengano costruite, Un programma effcace dovrà sup- adattate e migliorate sulla base del- portare il fumatore attraverso molte- Disclosure: gli autori dichiarano plici strumenti (pagine sui social me- la popolazione target, sarà legata l’assenza di confitto d’interessi. dia, applicazioni per smartphone, a uno specifco obiettivo: indurre alert inviati attraverso messaggi di la cessazione dell’abito tabagico e testo) e dovrà, grazie a essi, coin- l’astinenza prolungata. volgere la sfera cognitiva (dando [Tabaccologia 2020; 3:10-13]

Bibliografa 1. GBD 2015 Tobacco Collaborators. Smoking prevalence 11. Bock BC, Rosen RK, Barnett NP, Thind H, Walaska K, and attributable disease burden in 195 countries and terri- Foster R, et al. Translating behavioral interventions onto tories, 1990-2015: a systematic analysis from the Global mhealth platforms: developing text message interventions Burden of Disease Study 2015. Lancet 2017;390:1885-1906. for smoking and alcohol. JMIR Mhealth Uhealth 2015;3:e22. 2. World Health Organization (WHO). WHO report on the 12. Ploderer B, Smith W, Pearce J, Borland R. A mobile app global tobacco epidemic 2009: implementing smoke-free offering distractions and tips to cope with cigarette craving: environments 2009. Available from: http://www.who.int/ a qualitative study. JMIR Mhealth Uhealth 2014;2:e23. tobacco/en/. Accessed December 6, 2017. 13. Brendryen H, Drozd F, Kraft P. A digital smoking cessa- 3. Kuipers MAG, West R, Beard E, Brown J. Impact of the tion program delivered through internet and cell phone “Stoptober” smoking cessation campaign in England from without nicotine replacement (happy ending): randomized 2012 to 2017: A quasi-experimental repeat cross-sectional controlled trial. J Med Internet Res 2008;10:e51. study. Nicotine Tob Res 2019;22:1453-9. 14. Brendryen H, Kraft P. Happy ending: a randomized con- 4. Kreps GL, Neuhauser L. New directions in eHealth com- trolled trial of a digital multi-media smoking cessation inter- munication: opportunities and challenges. Patient Educ Couns vention. Addiction 2008;103:478-86. 2010;78: 329–36. 15. Choi J, Noh GY, Park DJ. Smoking cessation apps for 5. Ahern DK, Kreslake JM, Phalen JM. What is eHealth (6): smartphones: content analysis with the self-determination perspectives on the evolution of eHealth research. J Med theory. J Med Internet Res 2014;16:e44. Internet Res 2006;8:e4. 16. Haskins BL, Lesperance D, Gibbons P, Boudreaux ED. A 6. Taylor GMJ, Dalili MN, Semwal M, Civljak M, Sheikh A, systematic review of smartphone applications for smoking Car J. Internet-based interventions for smoking cessation. cessation. Transl Behav Med 2017;7:292-9. Cochrane Database Syst Rev 2017;9:CD007078. doi:10.1002/ 14651858.CD007078.pub5. 17. International Telecommunication Union (ITU). Committed 7. McCrabb S, Baker AL, Attia J, Skelton E, Twyman L, Palazzi to connecting the world. Measuring digital development: K, et al. Internet-based programs incorporating behavior Facts and fgures 2019. Available from: https://www.itu.int/ change techniques are associated with increased smoking en/ITU-D/Statistics/Pages/facts/default.aspx. Last accessed cessation in the general population: a systematic review 10 May 2020. and meta-analysis. Ann Behav Med 2019;53:180-95. 18. Guerriero C, Cairns J, Roberts I, Rodgers A, Whittaker R, 8. Thrul J, Tormohlen KN, Meacham MC. Social media for to- Free C. The cost-effectiveness of smoking cessation support bacco smoking cessation intervention: a review of the literature. delivered by mobile phone text messaging: Txt2stop. Eur J Curr Addict Rep 2019;6:126-38. Health Econ 2013;14:789-97. 9. Naslund JA, Kim SJ, Aschbrenner KA, McCulloch LJ, Bru- 19. Tomlinson M, Rotheram-Borus MJ, Swartz L, Tsai AC. nette MF, Dallery J, et al. Systematic review of social media Scaling up mHealth: where is the evidence? PLoS Med 2013; interventions for smoking cessation. Addict Behav 2017;73: 10:e1001382. 81-93. 20. Scott-Sheldon LA, Lantini R, Jennings EG, Thind H, Rosen 10. Bala MM, Strzeszynski L, Topor-Madry R. Mass media in- RK, Salmoirago-Blotcher E, et al. Text messaging-based terventions for smoking cessation in adults. Cochrane Data- interventions for smoking cessation: a systematic review base Syst Rev 2017;11:CD004704. and meta-analysis. JMIR Mhealth Uhealth 2016;4:e49. 14 Tribuna Opinions Tabaccologia 3-2020 Clinica del tabagismo: come modifcare l’edifcio del fumatore? (ovvero, come togliere alcuni mattoni lasciando in sicurezza l’opera architettonica)

Alessandro Vegliach

L’unica rivoluzione che oggi è an- so elenco originario. Infatti, lo psi- che resta” dopo l’applicazione cora possibile è quella che riguarda cologo che tratta tabagisti, pur av- del farmaco. La fascia che bene- il nostro mondo interiore. valendosi dei contributi delle neu- fcia di più di un intervento strut- (U2, Oktober) roscienze e delle scienze medico- turato di sostegno psicologico è farmacologiche, è condizionato da quella che sta tra i soggetti ad Questo scritto nasce dalla lettura innumerevoli variabili intervenienti alta risposta al farmaco e quelli dell’articolo di Christian Chiamu- che riducono la portata scientifca con nessuna risposta al farmaco. lera pubblicato sul secondo nume- del suo contributo. Basti pensare • I fumatori che vogliono smette- ro di Tabaccologia del 2019 [1]. che ogni intervento di supporto re di fumare evidenziano una se- Un articolo importante, un sasso psicologico non è pienamente re- verità eccessiva rispetto al rag- lanciato nello stagno, un modo ele- plicabile nei contenuti verbali, pa- giungimento dell’obiettivo: nei gante per avviare un processo, ora- raverbali e non verbali perché pe- pazienti motivati a smettere si rile- mai necessario, per incrociare tout- santemente condizionato dall’incon- va una rigidità rispetto all’obiet- court conoscenze, saperi, pratiche, tro di due o più (nel caso di tratta- tivo. La cessazione è spesso ide- esperienze che caratterizzano la menti gruppali) soggettività. alizzata e vengono scarsamente ventennale attività della Società Ma vale comunque la pena di pro- valorizzate le tappe intermedie Italiana di Tabaccologia a partire porre un secondo summary, sem- del percorso che viene di sovente dalle conoscenze consolidate sulla pre puntato e non numerato per- vissuto dai pazienti con modalità dipendenza da nicotina. ché, per riprendere sempre quan- on/off. Così la pratica è unicamen- Come ricorda Chiamulera, il taba- to scritto da Chiamulera, il bello e te prestazionale e non avvia un gismo è un fenomeno articolato e, utile dell’esperienza umana è che percorso di cambiamento che può a questa complessità, è necessario non esistono cose che siano più o prevedere, nella sua complessità, fornire risposte cliniche e preven- meno importanti di altre, la loro anche momenti di arresto o re- tive pragmatiche ed effcaci. Infatti, salienza è legata al contesto in cui gressione. la posta in gioco è alta. La sofferen- si inseriscono. • I pazienti che “vogliono” smet- za umana che questa dipendenza • I farmaci indicati dalle linee gui- tere vanno trattati con modalità origina è pesante così come pe- da sono un importante ausilio diverse da quelli che “devono” sante è il costo che provoca per la alla cessazione del fumo ma non smettere: con questa seconda collettività. Le spese sanitarie na- sempre estinguono la dipenden- classe di pazienti è necessario un zionali potrebbero essere ridotte di za: solitamente l’intervento psi- approccio più morbido nelle cure molto se le persone non fumassero cologico di sostegno alla cessa- perché l’urgenza della cessazione, più, ma pare esserci ancora scarsa zione si avvia proprio da “quello spesso originata da problemati- considerazione sociale e politica su questo punto. Alla Legge 3/2003 non è stato dato il seguito che meritava ma, lascio ad altri, più preparati, trattare quest’onda nello stagno. Vorrei invece occuparmi di proporre, seguendo l’idea dell’executive summary stilato da Chiamulera, dei punti che non guardano il tabagismo dal vertice osservativo neuro- fsiologico ma da quello clinico- psicologico. Lo spostamento pro- spettico è ampio rispetto al prezio- Tabaccologia 3-2020 Tribuna Opinions 15

che fsiche rilevanti, non può essere aggravata dall’ansia del risultato. • Tutte le persone che vogliono smettere di fumare necessitano di un intervento psicologico che poggia sulla comprensione più che sull’esortazione: è importante per il paziente uscire dal percorso di cessazione con una ca- pacità in più, quella di conoscere e tollerare maggiormente le sue parti vulnerabili piuttosto che di compiacersi per le sue capacità. • Preparare il paziente a una eventuale ricaduta è il modo migliore per evitarla: corollario al punto precedente, sottolinea che la crescita dell’autostima non può poggiare sulle parti onnipo- tenti. L’albero resistente al mal- zienti che vogliono smettere di 4. Il progetto di sostegno psicolo- tempo non è quello più grande fumare, è più importante il mo- gico deve sempre essere per- ma quello più fessibile. do in cui si dicono le cose piut- sonalizzato al paziente. • Non ci sono storie tabagiche che tosto che il contenuto di quanto Aldilà della cura, sono molteplici i si sovrappongono: ascoltare at- viene detto. vertici osservativi da cui guardare tentamente la storia tabagica del • Compatibilmente con il conte- paziente ci metterà nella miglior il tabagismo, solo per citarne alcu- sto istituzionale dare fessibili- condizione per pensare assieme ni si pensi al controllo (inteso come tà al setting: nei momenti critici a lui ad antidoti emotivi, cogniti- insieme di atti normativi che ne re- del percorso (quali ad esempio il vi e comportamentali personaliz- golarizzano l’uso), al microinquina- quit-day) prevedere, se possibile, zati atti a contrastare questo bi- mento ambientale, agli aspetti so- sogno innaturale. un aumento della frequenza de- ciali che investono il mondo ado- • Non ci sono pazienti che non gli incontri. lescenziale. Unire conoscenze e possono provare ad affrontare • Ricordare al paziente a fne per- competenze, anche dissimili, può il loro tabagismo: spesso racco- corso che il tabagismo è una permettere di trovare il bandolo gliamo il desiderio di smettere malattia cronica: è grave se il di una matassa tanto nociva quan- da parte di persone in cui osser- paziente non ritorna al servizio to aggrovigliata e negletta. quando è in ricaduta perché te- viamo caratteristiche e situazioni [Tabaccologia 2020; 3:14-15] che rendono scarsamente agibi- me di deludere i curanti o si ver- le una cessazione del fumo. For- gogna di non aver mantenuto l’a- nire proposte parziali, quali un stinenza. Meglio esplicitare sempre al paziente che sia loro, sia noi, Alessandro Vegliach tentativo di riduzione delle siga- Centro Antifumo, SERT, Gorizia siamo potenti, ma non onnipo- rette, è una buona soluzione di Azienda Sanitaria Universitaria tenti. Ritentare è il modo miglio- compromesso per tenere viva Integrata Friuli Centrale nella persona la criticità sul loro re per smettere defnitivamente. [email protected] stile di vita. • La relazione è un importante Proviamo quindi a proporre un elenco numerato per importanza che strumento di cura: se il paziente Disclosure: l’autore dichiara riassuma quanto detto: trova nel curante un “altro com- l’assenza di confitto d’interessi. prensivo” inizia ad essere più 1. La cura del paziente tabagista amorevole verso se stesso e risponde ad approcci multidi- questa è una precondizione ne- sciplinari integrati. Bibliografa cessaria per dare stabilità ad 2. Il sostegno psicologico ben si in- 1. Chiamulera C. Nicotina e tabagi- ogni operazione di cessazione. tegra con l’eventuale prescrizio- smo: mattoni ed edifcio del fumare • Gli aspetti paraverbali e non ne farmacologica. (ovvero una splendida opera architet- verbali saturano la relazione di 3. La parte psicologica delle cure tonica non può prescindere dal tipo di supporto: anche qui un corollario pone il suo fulcro sulla relazione mattoni da cui è fatta). Tabaccologia alla nota precedente: con i pa- curante-curato. 2019;16:30-1. 16 Original Article Tabaccologia 3-2020 OSA e fumo: studio osservazionale nella Repubblica di San Marino OSA and smoking: An observational study in San Marino Republic

Valentina Conti, Enrico Rossi, Elena Sacchini

Riassunto Introduzione: Il fumo di sigaretta, sia per un’azione diretta pro-infammatoria a livello delle prime vie aeree sia indirettamente mediante l’azione della nicotina, può favorire la comparsa di apnee ostruttive del sonno (OSA) [1]. L’OSA è la più frequente forma di apnea e si caratterizza per episodi ripetuti di ostruzione completa (apnea) o parziale (ipopnea) delle vie aeree superiori, riduzioni fasi- che della saturazione ossiemoglobinica e possibile aumento dell’anidride carbonica [2]. Fumo e OSA sono condizioni molto frequenti e si associato a una signifcativa morbilità e mortalità. Il fumo di sigaretta sembrerebbe favorire la comparsa e l’aggravamento dell’OSA ma i meccanismi risultano poco chiari e non tutti i dati presenti in letteratura confermano l’ipotesi. Lo scopo di questo studio è valutare se vi siano differenze di severità dell’OSA tra fumatori, ex e non fumatori e se esista una correlazione tra entità dell’abitudine tabagica e gravità dell’OSA. Materiali e metodi: Studio descrittivo-osservazionale-trasversale su 140 pazienti con diagnosi di OSA distinti in tre gruppi a seconda dell’abitudine tabagica. L’abitudine tabagica è stata quantifca- ta in termini di pack-years (P-Y). Risultati: Non vi sono differenze signifcative nella severità dell’OSA nei tre gruppi. Si evidenzia una correlazione statisticamente signifcativa tra severità dell’OSA e numero di P-Y nei fumatori ed ex fumatori. Conclusioni: I soggetti analizzati presentano una correlazione signifcativa tra entità dell’abitudine tabagica e severità dell’OSA. Sebbene il ruolo del fumo nello sviluppo dell’OSA non sia chiaro, sembrerebbe che esso rappresenti un fattore determinante per lo sviluppo e l’aggravamento della malattia. Pertanto potrebbe essere opportuno considerare, in aggiunta alla terapia convenzionale per l’OSA, anche un percorso per la dismissione tabagica. Parole chiave: OSA, sonno, fumo.

Abstract Introduction: Cigarette smoking may lead to the emergence of obstructive sleep apnoeas (OSA) through a pro-infammatory mechanism at the upper airways level and through nicotine mediated effects [1]. OSA is the most frequent form of apnoea and is characterised by repeated episodes of complete (apnoea) or partial (hypopnoea) obstruction of the upper airways, phasic reductions in oxyhaemo- globin saturation and possible increase in carbon dioxide [2]. Smoking and OSA are frequent conditions and are associated with signifcant morbidity and mortality. Cigarette smoking may increase OSA severity but the mechanisms are unclear and in literature not all the data confrm this hypothesis. The purpose of this study is to evaluate if there are differences in OSA severity between smokers, ex and non-smokers and if there is a correlation between the daily cigarette’s number and severity of OSA. Materials and methods: Descriptive-observational study on 140 patients with a diagnosis of OSA divided into three groups in according to smoking habits. The habit of smoking is quantifed in pack-years (P-Y). Results: There are no signifcant differences in severity of OSA in the three groups. There is a statis- tically signifcant correlation between OSA severity and number of P-Y in smokers and ex-smokers. Conclusions: The subjects analyzed show a signifcant correlation between P-Y’s number and severity of the OSA. Although the role of smoking in the development of OSA is not clear, it seems that it may represent a determining factor for the development and aggravation of the disease. Therefore, it may be appropriate to consider in addition to conventional therapy for OSA also a path for smoking cessation. Keywords: OSA, sleep, smoke. Conti V et al, Tabaccologia 2020, 3:16-21 Original Article 17

Introduzione una correlazione tra fumo e ronco- Sono stati inclusi nello studio pa- patia ma non tra fumo e OSA [9]. zienti di entrambi i sessi con età Il più comune disturbo respiratorio Al contrario, il lavoro di Kashyap e compresa tra 18 e 80 anni e indice del sonno (DRS) è rappresentato coll. dimostra che il fumo si asso- di apnea/ipopnoea (AHI) alla poli- dalle apnee ostruttive (OSA). L’OSA cia con un maggiore rischio di svi- grafa basale ≥ 5; sono stati esclusi è una patologia a elevata preva- luppare OSA [10]. Un ultimo stu- pazienti di età inferiore ai 18 anni, lenza nella popolazione generale, dio condotto su una popolazione con valore di AHI < 5 o chi avesse spesso sottovalutata, con un forte di oltre tremila soggetti ha nuova- rifutato di partecipare allo studio. impatto sulla salute e sulla qualità mente dimostrato una prevalenza Per ogni paziente sono stati consi- di vita, con rilevanti risvolti socio- del fumo simile nei pazienti con e derati età, sesso, indice di massa sanitari. L’OSA si caratterizza per senza OSA [11]. corporea (BMI), presenza di comor- bilità (in particolare IA, DM e disli- episodi ripetuti di completa (apnea) Indipendentemente dal fatto che pidemia) ed è stata autosommini- o parziale (ipopnea) ostruzione del- il fumo possa essere considerato strata la scala della sonnolenza di le vie aeree superiori che portano a o meno un fattore di rischio per Epworth (ESS) seguendo le istru- incremento della pressione nega- l’OSA, entrambe le condizioni si zioni fornite da parte del medico tiva intratoracica, frammentazione associano a patologie sistemiche del sonno e ipossia intermittente (un punteggio ≥ 11 a ESS è stato che hanno spesso meccanismi pa- considerato indicativo di eccessiva [2]. Questi meccanismi favoriscono togenetici in comune caratterizzati il manifestarsi di malattie metaboli- sonnolenza diurna) [12]. da una maggiore espressione di La poligrafa notturna è stata ese- che e cardiovascolari che sono ti- marker infammatori [3-6]. piche comorbilità dei pazienti con guita con dispositivo NOXT3 che Da quanto detto sembra quindi ha permesso di registrare fusso re- OSA grave [3]. La prevalenza del- possa esistere una relazione tra le spiratorio (mediante nasocannula/ l’OSA nella popolazione generale due condizioni ma i meccanismi termistore), sforzo respiratorio (mo- è in continuo incremento analoga- specifci alla base risultano ancora vimenti toraco/addominali), satura- mente alle più note malattie croni- poco chiari perché non in tutti gli zione arteriosa, posizione corpo- che quali ipertensione arteriosa si- studi presenti in letteratura è stata rea ed ECG; la presenza di OSA è stemica (IA), obesità, diabete melli- trovata una relazione diretta tra fu- stata diagnosticata e classifcata in to tipo II (DM2) e malattie cardio- mo (attuale o pregresso) e OSA, non- base alle raccomandazioni della vascolari (MCV) [4,5]. ché tra l’entità dell’abitudine ta- American Academy of Sleep Me- I principali fattori di rischio per lo bagica e la severità del quadro OSA. dicine [13]. sviluppo di OSA sono il sesso ma- Lo scopo di questo studio è quin- La differenza tra gravità dell’OSA schile, l’età, l’obesità e le malfor- di quello di cercare la presenza di nel gruppo dei non fumatori, fuma- mazioni cranio-facciali; tuttavia, è tale relazione valutando sia se la tori ed ex fumatori è stata effet- stato suggerito che anche il fumo severità dell’OSA è maggiore nei tuata applicando il test di Mann possa essere annoverato come un non fumatori, fumatori o negli ex Whitney. Differenze tra i livelli di possibile fattore di rischio per lo fumatori sia la presenza di correla- gravità dell’OSA e l’entità dell’abi- sviluppo del disturbo [6]. Il fumo zioni tra l’entità del fumo in termi- tudine tabagica nei fumatori e negli ex fumatori sono state eseguite provoca una infammazione cronica ni di pack-years (P-Y) e il grado di applicando il test di Wilcoxon. L’a- della mucosa del rinofaringe che AHI nel gruppo dei fumatori e de- nalisi statistica è stata effettuata porta a una riduzione del suo cali- gli ex fumatori. bro e ne facilita il collasso durante con il software commerciale (JPM il sonno [7]. Inoltre, il fumo può sia 80 SAS Institute Inc). È stato con- determinare una distorsione dell’ar- Materiali e metodi siderato statisticamente signifcati- chitettura del sonno sia associarsi Sono stati reclutati consecutivamen- vo un p < 0,05. a una ridotta risposta di arousal al- te per 13 mesi da gennaio 2016 a l’apnea, che favorirebbe una mag- febbraio 2017 pazienti con presen- Risultati giore frequenza e durata delle za di uno o più sintomi tra ronco- Sono stati inclusi 140 pazienti e le stesse [8]. patia, pause respiratorie notturne caratteristiche della popolazione del- Numerosi studi nel corso degli an- riferite dal partner con o senza lo studio sono riassunte in Tabella 1. ni sono stati effettuati per validare choking e riferito sonno non ristora- Suddividendo la popolazione dello l’ipotesi del fumo come fattore di tore. Tali soggetti hanno eseguito studio in base all’abitudine taba- rischio per la comparsa di OSA ma una valutazione pneumologica in gica non si sono evidenziate diffe- i risultati ottenuti si sono dimostra- cui è stato registrata, ove presen- renze statisticamente signifcative ti non univoci. Il lavoro di Wetter e te, la storia di tabagismo quantif- tra severità dell’OSA nel gruppo coll., che includeva 811 soggetti candola in termini di P-Y e una non fumatori, fumatori e ex fuma- provenienti dagli Stati Uniti, mostra poligrafa. tori (Figura 1). 18 Original Article Conti V et al, Tabaccologia 2020, 3:16-21

Tabella 1 Caratteristiche della popolazione dello studio. ds: deviazione standard; nei fumatori rispetto ai non fuma- BMI: body mass index; kg: chilogrammi; cm: centimetri; n: numero; %: percentuale; tori e agli ex fumatori. Questo esi- ESS: scala di Epworth; AHI: indice di apnea/ipopnoea. to risulta essere in accordo con la letteratura dove si evidenzia una Non Ex Totale Fumatori fumatori fumatori relazione diretta tra fumo e comparsa di DM per effetto della insu- Numero pazienti: n (%) 140 57 30 53 lino-resistenza indotta dalla nicotina [16]. L’insulino-resistenza è uno Età: media (ds) 59 (± 11) 59 (± 10) 53 (± 12) 63 (± 10) dei principali determinanti della sin- BMI (kg/m2): 78 (56) 25 (45) 19 (63) 34 (64) drome metabolica in quanto de- • ≥ 30 62 (44) 32 (55) 11 (37) 19 (36) termina elevate concentrazioni di • 18,5-29 0 0 0 0 glucosio e di acidi grassi nel san- • < 18,5 gue. Dai dati presenti in letteratura, • Ipertensione arteriosa inoltre, pare che il fumo sia associa- 65 (44) 28 (47) 11 (33) 26 (46) sistemica: n (%) to all’insulino-resistenza in modo 24 (16) 7 (12) 11 (33) 7 (12) • Diabete mellito tipo 2: n (%) dose-dipendente [16]. Sempre in 42 (28) 7 (10) 15 (45) 20 (36) • Dislipidemia: n (%) 70 (47) 29 (48) 21 (26) 20 (36) accordo con quanto già dimostrato • Assenza di comorbilità: n (%) i nostri dati evidenziano una mag- ESS (≥ 11): n (%) 31 (21) 13 (22) 6 (18) 12 (21) gior presenza di dislipidemia nei fumatori e negli ex fumatori rispetto AHI: media (ds) 32 (± 6) 31 (± 6) 32 (± 6) 32 (± 7) al gruppo dei non fumatori. Il fumo di sigaretta, infatti, crea una disrego- lazione sia a livello del peso cor- Analizzando la severità dell’OSA nel Discussione poreo sia della funzione del tessu- gruppo dei fumatori e negli ex fu- to adiposo determinando di con- matori si evidenziano correlazioni L’analisi della popolazione del no- seguenza un maggior rischio di statisticamente signifcative tra gra- stro studio non ha evidenziato so- mortalità per eventi cardiovascolari vità dell’OSA ed entità dell’abitudi- stanziali differenze di BMI tra i tre [17]. Un altro dato che emerge dal- ne tabagica misurata in termini di gruppi analizzati (non fumatori, fu- l’analisi della popolazione studiata è il punteggio più basso ottenuto P-Y (p = 0,00016) (Figura 2). Tale matori, ex fumatori) come se l’effet- nella ESS dei pazienti fumatori ri- relazione statisticamente signifca- to anoressizzante della nicotina fos- spetto ai non fumatori e agli ex fu- se ridotto dalla presenza di OSA tiva è presente anche considerando matori. Con i limiti noti legati al- [14,15]. Per quanto riguarda le co- singolarmente il gruppo dei fumato- l’utilizzo delle ESS che presenta ri (p = 0,001) (Figura 3) e degli ex morbilità, dai nostri dati si eviden- bassa specifcità e sensibilità [18], fumatori (p = 0,047) (Figura 4). zia una maggior incidenza di DM la presenza di un quadro sintomatologico OSA relato più lieve nei fumatori può essere giustifcato dal- l’effetto eccitante della nicotina. Ex fumatori La nicotina è il principale componente neuroattivo del tabacco ed esercita i suoi effetti a livello del sistema nervoso centrale attraverso un’azione diretta sui recettori nicotinici dell’acetilcolina che mediano a loro volta il rilascio di molti tra- Fumatori smettitori tra cui dopamina, glutam- mato e GABA [19]. In numerosi studi è stato visto che queste modula- zioni secondarie all’azione della nicotina favoriscono un miglioramen- to cognitivo e in particolare l’effet- to è evidente nelle funzioni moto- Non fumatori rie, nell’attenzione, nella memoria p = 0,07 di lavoro e nella memoria episodica. Questi effetti cognitivi secondari al- 0 20 40 60 80 100 l’azione della nicotina rappresen- AHI Figura 1 Correlazione AHI ex fumatori, AHI fumatori e AHI non fumatori. tano il principale fattore per cui la Conti V et al, Tabaccologia 2020, 3:16-21 Original Article 19

100 aeree superiori che sui rifessi neu- 90 rali [1]. Per confermare questo da- to abbiamo cercato di valutare se 80 nei pazienti con storia di tabagismo 70 attivo o pregresso vi sia una maggiore gravità del quadro OSA ri- 60 spetto ai pazienti non fumatori ma 50 le differenze tra i tre gruppi analiz- AHI zati non si sono dimostrate signif- 40 cative. Questi risultati sono in op- 30 posizione con quelli presenti in let- 20 teratura e in parte tale discordanza potrebbe essere secondaria al fat- 10 p = 0,00016 to che la popolazione da noi ana- lizzata non ha subito un aggiusta- 0 mento per bias di selezione quali 0 10 20 30 40 50 60 età, sesso, BMI e consumo di caf- P-Y feina o di alcool [6]. Dal nostro lavoro è invece emersa Figura 2 Fumatori + Ex fumatori; correlazione tra AHI e numero di P-Y. una correlazione statisticamente signifcativa tra la severità dell’OSA 100 e l’entità dell’abitudine tabagica misurata in termini di P-Y sia nel 90 gruppo dei fumatori che degli ex 80 fumatori. Tale dato di associazione dose-risposta tra OSA e fumo era 70 già stato dimostrato in letteratura 60 in particolare tra i fumatori di più di 40 P-Y [23]. Secondo il lavoro di 50 Wetter i pazienti con OSA severo AHI hanno un maggior consumo di ta- 40 bacco per compensare i sintomi 30 OSA correlati. Un maggior consumo di sigarette determina, per ef- 20 fetto della nicotina, un incremento 10 p = 0,001 dei livelli di dopamina a livello del nucleo accumbens con conseguen- 0 te incremento della sensazione di 01020304050 60 appagamento dovuto all’utilizzo Figura 3 Fumatori; correlazione tra AHI e P-Ynumero di P-Y. della stessa e miglioramento delle funzioni cognitive [24]. Inoltre, è stato dimostrato che anche l’ipossia può infuenzare il rila- dismissione tabagica risulta spesso zienti fumatori con OSA grave ri- scio di dopamina a livello del cor- estremamente complicata special- spetto ai pazienti fumatori con po carotideo. Secondo l’ipotesi di mente negli individui che presen- OSA moderata e ai pazienti OSA Collins l’ipossia, tipica dei pazienti tano defcit cognitivi [20]. che non fumano [22]. con OSA, può determinare nei fu- Come già detto in precedenza, alla Alla luce di quanto detto l’intera- matori un incremento del numero base dei rapporti tra OSA e fumo zione tra fumo e OSA risulta estre- dei recettori per la nicotina con con- sembra vi sia un comune stato pro- mamente complessa e multifatto- seguente incremento del numero infammatorio; infatti, entrambe le riale. Il fumo sembrerebbe favorire di sigarette fumate al giorno e ag- condizioni si caratterizzano per una la comparsa e l’aggravamento del- gravamento della dipendenza [25]. maggior espressione di marker in- l’OSA mediante un’alterazione del- In presenza di un’ipossia cronica fammatori [3-6, 21]. L’effetto infam- l’architettura del sonno, un aumen- secondaria a ipoventilazione o alla matorio sinergico di OSA e fumo to dell’infammazione delle vie ae- presenza di OSA il fumo aumenta è stato più volte dimostrato in let- ree superiori per inalazione della temporaneamente la ventilazione teratura e determina un maggior sostanza e un’azione mediata dal- e contemporaneamente mediante rischio cardiovascolare per i pa- la nicotina sia sui muscoli delle vie il rilascio di dopamina stimola il 20 Original Article Conti V et al, Tabaccologia 2020, 3:16-21

120 da ex fumatori, che questi presentano un più elevato rischio cardiovascolare rispetto ai pazienti OSA 100 non fumatori e che benefciano da un punto di vista sintomatologico dell’azione mediata dalla nicotina, 80 potrebbe essere opportuno associa- re alla specifca terapia per il trattamento dell’OSA (CPAP, approcci 60

AHI ortodontici o interventi chirurgici) un percorso per la disassuefazione dal fumo di tabacco. 40 [Tabaccologia 2020; 3:16-21]

20 Valentina Conti p = 0,047 Modulo Funzionale di Pneumologia, Ospedale di Stato, Repubblica 0 di San Marino 01020304050 60 P-Y Enrico Rossi Unità Operativa di Geriatria con Figura 4 Ex fumatori; correlazione tra AHI e numero di P-Y. Indirizzo Pneumologico, Ospedale di Stato, Repubblica di San Marino

centro del piacere incoraggiando Conclusioni Elena Sacchini ancora una volta il processo di di- Alla luce dei dati raccolti si dimostra Authority Sanitaria, Ospedale di Stato, pendenza. Inoltre, la pressione so- che i soggetti afferenti al nostro cen- Repubblica di San Marino ciale, come la necessità di prontez- tro non presentano una evidente za mentale, possono infuire sull’u- Corresponding author: relazione tra severità dell’OSA e Valentina Conti so del tabacco nell’individuo con presenza di un’abitudine tabagica. OSA [24]. Modulo Funzionale di Pneumologia, Abbiamo invece dimostrato una Ospedale di Stato I nostri dati sembrerebbero quindi correlazione statisticamente signi- via Scialoja, 20 - 47893 Cailungo, confermare la presenza di un effet- fcativa tra severità dell’OSA ed en- Repubblica di San Marino to sinergico tra fumo e OSA. Di con- tità dell’abitudine tabagica misu- [email protected] seguenza la presenza di un tabagi- rata in termini di P-Y. smo attivo nell’OSA va tenuta in con- Considerato che una non trascura- siderazione in quanto può peg- bile percentuale di pazienti affetti Disclosure: gli autori dichiarano giorare gli outcome dei pazienti. da OSA è composta da fumatori e l’assenza di confitto d’interessi.

Bibliografa 1. Jayes L, Haslam PL, Gratziou CG, Powell P, Britton J, Var- the general population: the HypnoLaus study. Lancet Respir davas C, et al. SmokeHaz: systematic reviews and meta- Med 2015;3:310-18. analyses of the effects of smoking on respiratory health. 6. Lacedonia D, Forte L, Foschino Barbato MP. Fumo e dis- Chest 2016;150:164-79. turbi respiratori del sonno: russamento e apnee notturne. 2. Insalaco G, Fanfulla F, Benassi F, Dal Farra F, De Michelis C, Tabaccologia 2014;1-2:35-9. Patruno V, et al. Raccomandazioni per la diagnosi e la cura 7. Virkkula P, Hytonen M, Bachour A, Malmberg H, Hurmerinta dei disturbi respiratori nel sonno. Milano: AIPO Ricerche K, Salmi T, et al. Smoking and improvement after nasal sur- Edizioni, 2011. gery in snoring men. Am J Rhinol 2007;21:169-73. 3. Basner RC. Cardiovascular morbidity and obstructive sleep 8. Tirosh E, Libon D, Bader D. The effect of maternal smoking during pregnancy on sleep respiratory and arousal patterns apnea. N Engl J Med 2014;370:2339-41. in neonates. J Perinatol 1996;16:435-8. 4. Bravo Mde L, Serpero LD, Barceló A, Barbé F, Agustí A, 9. Wetter DW, Young TB, Bidwell TR, Badr MS, Palta M. Gozal D. Infammatory proteins in patients with obstructive Smoking as a risk factor for sleep-disordered breathing. sleep apnea with and without daytime sleepiness. Sleep Arch Intern Med 1994;154:2219-24. Breath 2007;11:177-85. 10. Kashyap R, Hock LM, Bowman TJ. Higher prevalence of 5. Heinzer R, Vat S, Marques-Vidal P, Marti-Soler H, Andries D, smoking in patients diagnosed as having obstructive sleep Tobback N, et al. Prevalence of sleep-disordered breathing in apnea. Sleep Breath 2001;5:167-72. Conti V et al, Tabaccologia 2020, 3:16-21 Original Article 21

11. Hoffstein V. Relationship between smoking and sleep clinical implications of the Epworth Sleepiness Scale in pa- apnea in clinic population. Sleep 2002;25:519-24. tients with suspected obstructive sleep apnea. Open Respir 12. Johns MW. A new method for measuring daytime sleep- Med J 2012;6:20-7. iness: the Epworth sleepiness scale. Sleep 1991;14:540-5. 19. Khedr EM, Tony AA, Abdelwarith A, Safwat M. Effect of 13. Kapur VK, Auckley DH, Chowdhuri S, Kuhlmann DC, chronic nicotine consumption on motor cortical excitability: Mehra R, Ramar K, et al. Clinical practice guideline for diag- a transcranial magnetic stimulation study. Neurophysiol Clin nostic testing for adult obstructive sleep apnea: an Ameri- 2020;50:33-9. can Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline. 20. Valentine G, Sofuoglu M. Cognitive effects of nicotine: J Clin Sleep Med 2017;13:479-504. recent progress. Curr Neuropharmacol 2018;16:403-14. 14. Picciotto MR, Mineur YS. Nicotine, food intake, and ac- 21. Bouloukaki I, Mermigkis C, Tzanakis N, Kallergis E, Mo- tivation of POMC neurons. Neuropsychopharmacology 2013; niaki V, Mauroudi E, et al. Evaluation of infammatory markers 38:245. in a large sample of obstructive sleep apnea patients with- 15. Akbartabartoori M, Lean ME, Hankey CR. Relationships out comorbidities. Mediators Infamm 2017;2017:4573756. between cigarette smoking, body size and body shape. Int 22. Lavie L, Lavie P. Smoking interacts with sleep apnea to J Obes 2005;29:236-43. increase cardiovascular risk. Sleep Med 2008;9:247-53. 16. Artese A, Stamford BA, Moffatt RJ. Cigarette smoking: 23. Wetter DW, Young TB, Bidwell TR, Badr MS, Palta M. an accessory to the development of insulin resistance. Am J Smoking as a risk factor for sleep-disordered breathing. Lifestyle Med 2017;13:602-5. Arch Intern Med 1994;154:2219-24. 17. Wang Z, Wang D, Wang Y. Cigarette smoking and adi- 24. Krishnan V, Dixon-Williams S, Thornton JD. Where there is pose tissue: the emerging role in progression of atheroscle- smoke... there is sleep apnea: exploring the relationship be- rosis. Mediators Infamm 2017;2017:3102737. tween smoking and sleep apnea. Chest 2014;146:1673-80. 18. Hesselbacher S, Subramanian S, Allen J, Surani S, Surani S. 25. Collins AC. Genetic infuences on tobacco use: a review Body mass index, gender, and ethnic variations alter the of human and animal studies. Int J Addict 1991;25:35-55. 22 Original Article Tabaccologia 3-2020 Dall’intervento motivazionale breve alla cessazione dal fumo di tabacco: ruolo del paziente e del medico di medicina generale From brief motivational interviewing to smoking cessation in primary care: patient’s and general practitioner’s role

Carlo Fabris, Lucia Casatta, Duilia Zanon, Alberto Fragali, Hamid Kashanpour, Luigi Canciani, Enrico Moratti

Riassunto Introduzione: Il set delle cure primarie riveste particolare rilevanza nella lotta al tabagismo tramite l’intervento motivazionale breve. Lo scopo di questo studio è stato quello di caratterizzare gli elementi propri del medico di medicina generale (MMG) e del paziente capaci di condizionare la strategia atta a implementare il percorso di disassuefazione al fumo. Materiali e metodi: Al progetto hanno aderito 38 MMG (22 maschi e 16 femmine, età mediana 60,1 anni) appartenenti al Distretto Sanitario di Udine. Lo studio è stato condotto nei mesi di novembre e dicembre 2018. Il MMG identifcava tra gli assistiti accedenti all’ambulatorio 8-10 fumatori attivi (età compresa tra 40 e 60 anni) in cui effettuava un intervento motivazionale breve contestuale alla somministrazione dei test di dipendenza e di motivazione e proponeva l’adesione a un corso presso il SERD. Risultati: Sono stati reclutati 310 pazienti, 148 maschi e 162 femmine. In 172 (55,5%) hanno aderito all’invito di partecipare a un corso di disassuefazione. Nei pazienti con MMG ≤ 60 anni vi era una forte associazione fra l’adesione al corso e il genere femminile del medico (M = 29/70 vs F = 62/85, p < 0,001); ciò non avveniva nei pazienti con MMG > 60 anni (M = 56/111 vs F = 25/44, p = 0,474). L’analisi discriminante ha predetto correttamente l’adesione in 152/172 (88,4%) fumatori. Le variabili selezionate sono state: l’affermazione “mi voglio liberare da questa schiavitù” del test di motivazione (F = 69,1) e l’avere un MMG di genere femminile (F = 41,8). Conclusioni: L’adesione a iniziare un percorso di disassuefazione dal fumo richiede una forte motivazione del paziente e una carica empatica del medico, più facilmente riscontrabile nel MMG donna. Parole chiave: Fumo di tabacco, medico di famiglia, test di dipendenza, test di motivazione, empatia.

Abstract Introduction: Primary care exerts a pivotal role in promoting smoking cessation through minimal advice. This study was aimed to characterize patient’s and general practitioner’s properties able to infuence the strategy in achieving smoking cessation. Methods: Thirty-eight GP (22 males and 16 females, median age 60.1 years) of the Health District of Udine participated to the study which was conducted during the November and December months of 2018. In 8-10 active smokers admitting to the medical offce (aged 40-60 years) each physician performed the minimal advice, furnished to the patient smoking dependence and smoking cessation tests and fnally invited him to frequent a smoking cessation course. Results: Three hundred ten patients (148 males, 162 females) were enrolled. One hundred seventy- two (55.5%) agreed to participate to the smoking cessation course. In patients with GP aged ≤ 60 years there was a strong association between course adhesion and GP female gender (M = 29/70 vs F = 62/85, p < 0.001); this association did not occur in those patients with GP aged > 60 years (M = 56/111 vs F = 25/44, p = 0.474). Discriminant analysis correctly predicted the adhesion in 152/172 (88.4%) smokers. Selected variables were “I want relieve me from this slavery” of the motivation test (F = 69.1) and being the patient’s GP female (F = 41.8). Conclusions: A positive adhesion to initiate a smoking cessation training requires both patient’s motivation and GP empathy, quality more frequently encountered in physician females. Keywords: Smoking, general practitioner, dependence test, motivation test, empathy. Fabris C et al, Tabaccologia 2020, 3:22-30 Original Article 23

Introduzione lizzo di test e/o documentazione ≤ 60 anni (19/38 vs 30/69 p = pertinenti e se integrato con inter- 0,517) o di numero di assistiti ≤ Il fumo di sigaretta è una delle prin- venti successivi di secondo livello, 1.250 (9/38 vs 22/69, p = 0,371). cipali cause di morbilità e di morte può risultare una valida forma di Solo due MMG fra quelli che han- prematura, determinando ogni an- promozione della cessazione dal no partecipato allo studio (5,26%) no il decesso di circa sette milioni fumo [9]. risultavano essere fumatori attivi e di persone nel mondo dei quali Nonostante l’indubbio valore pra- hanno reclutato il 5,48% della po- 700.000 in Europa. Per quanto ri- tico e la relativa facilità di esecuzio- polazione di soggetti fumatori. Il guarda l’Italia, circa il 22% della ne, l’utilizzo dell’intervento moti- Distretto Sanitario di Udine è sud- popolazione fuma; la prevalenza vazionale breve è ancora molto al diviso in 6 Aggregazioni Funzionali di soggetti fumatori è più elevata di sotto degli standard auspicabili Territoriali (AFT); la partecipazione negli uomini e nelle classi economi- [10]. Molti sono i fattori che entrano dei MMG al progetto in base alla che più svantaggiate [1]. Sebbene in gioco nel frenare l’utilizzo di que- AFT di appartenenza è risultata la ci sia ampia condivisione sulla ne- sta metodica, dei quali la maggior seguente: AFT 1: 12/16 (75,0%), cessità che il personale sanitario parte concerne il MMG [11]: la man- AFT 2: 5/24 (20,8%), AFT 3: 4/17 motivi il paziente a non fumare, canza di tempo, la mancanza di ri- (23,5%), AFT 4: 12/19 (63,2%), questa pratica non è abbastanza torno economico, la maggiore o AFT 5: 3/15 (20,0%) e AFT 6: 2/16 implementata [2]. Infatti, il consiglio minore sensibilità sull’argomento, (12,5%) (p < 0,001). Il MMG parte- motivato di smettere di fumare cipante allo studio espletava le se- sembra essere formulato dai medi- la personale attitudine e percezio- ne del proprio ruolo in questo con- guenti fasi procedurali: 1) chiedeva ci, in generale, nei confronti di non a tutti i pazienti dai 40 ai 60 anni, più del 50% dei pazienti fumatori; testo sono fra i fattori che sono emersi come più signifcativi e in- che accedevano all’ambulatorio du- un’età più avanzata del paziente e rante il periodo dello studio, lo teressanti [12]. Tuttavia, i dati de- uno stato di forte dipendenza pa- status in relazione al fumo (mai fu- gli studi non sono concordi e spe- iono associarsi a una maggiore mato/ex fumatore/fumatore attivo) cialmente, spesso, non sono stati probabilità di ricevere un consi- e lo registrava nella cartella clinica; originati nel contesto della medi- glio di smettere [3,4]. 2) fra questi ultimi, identifcava a di- cina generale [13]. È stato calcolato che più del 70% screzione e pertanto in modo non Lo scopo di questo studio, condot- dei soggetti fumatori veda almeno necessariamente casuale 8-10 fu- una volta il medico di medicina ge- to e portato a termine in medicina matori attivi in cui poter effettuare nerale (MMG) in un anno, con una generale, è stato quello di indivi- un intervento effcace; 3) su questi media di almeno tre accessi duran- duare in questo set le caratteristi- pazienti effettuava un intervento te questo periodo temporale [5]; è che di una popolazione di fumatori motivazionale breve contestuale al- pertanto evidente come il MMG e di caratterizzare gli elementi pro- la somministrazione dei test di di- possa svolgere un ruolo chiave nel pri del MMG e del paziente capa- pendenza (test di Fagerström) e di proporre e suscitare nel paziente il ci di condizionare la strategia atta motivazione (test di Mondor); 4) in- proposito di intraprendere un per- a implementare il percorso di di- formava il fumatore sull’esistenza corso di disassuefazione dal fumo sassuefazione dal fumo fno alla di corsi antifumo organizzati dal- di tabacco [6]. E in effetti il set sua cessazione. l’Azienda Sanitaria, gratuiti, e pro- delle cure primarie, specie se orga- poneva all’assistito l’adesione a un nizzato in collaborazione, si è dimo- Materiali e metodi corso; 5) registrava infne, su una strato fra i più effcaci nel far smet- scheda specifcamente predisposta, tere di fumare, con risultati sicura- Al presente progetto hanno aderito i dati del paziente e la sua eventua- mente superiori a quelli di molti 38 MMG (22 maschi e 16 femmine, le adesione o meno a un corso. La altri ambiti specialistici [7]. Il “brief età mediana 60,1 anni, range in- scheda predisposta conteneva i motivational interviewing” o “coun- terquartile 55,7-63,9 anni) apparte- seguenti dati: codice regionale del seling breve” consiste nell’interven- nenti al Distretto Sanitario di Udi- MMG, numero progressivo del pa- to motivazionale minimo che il me- ne. Essi rappresentavano il 35,5% ziente, cognome e nome, età in an- dico può effettuare per promuove- dei 107 MMG del distretto. I medi- ni, sesso e numero di telefono del re la cessazione dal fumo; per la ci aderenti avevano una mediana paziente, anni di fumo, presenza sua struttura e formulazione si adat- (range interquartile) di assistiti in ca- di patologie respiratorie e cardio- ta perfettamente al contesto della rico pari a 1.462 (1.265-1.500). Lo vascolari, adesione o meno ai cor- medicina generale [8]. Sebbene ab- studio è stato condotto nei mesi si. Il test di dipendenza contiene 6 bia una effcacia bassa nel singolo di novembre e dicembre dell’anno domande con un punteggio fnale caso, di poco superiore al 2%, nel 2018. Fra i medici che hanno ade- che va da 0 (poco dipendente) a determinare una defnitiva disas- rito allo studio e quelli che non 10 (molto dipendente); il test di suefazione dal fumo, se praticato hanno aderito non vi erano differen- motivazione contiene 15 domande sistematicamente e per un tempo ze di prevalenza di genere (maschi con un punteggio fnale che va da adeguato, se corroborato dall’uti- 22/38 vs 42/99 p = 0,764), di età 0 (poco motivato a smettere) a 20 24 Original Article Fabris C et al, Tabaccologia 2020, 3:22-30

(molto motivato a smettere). In due Risultati nalisi dei sottogruppi di pazienti in AFT (1 e 5) i soggetti che avevano relazione a età, genere e numero aderito alla proposta del MMG di Sono stati reclutati in totale 310 di assistiti del MMG. Fra tutte le partecipare a un corso per pro- pazienti, 148 maschi (47,7%) e 162 variabili, quella più fortemente as- muovere la disassuefazione dal fumo femmine (52,3%), età mediana (Q1- sociata all’adesione del paziente Q3) 51 (46-55) anni. sono stati, in un secondo momento, alla proposta era che quest’ultimo La Tabella 1 illustra le caratteristi- contattati dal centro di prevenzio- avesse un MMG di genere femmi- che demografche e cliniche della ne e trattamento del tabagismo nile. La differenza di genere era popolazione reclutata, divisa in ba- del dipartimento delle dipendenze molto forte fra i MMG con età ≤ se al genere (maschi/femmine) e (SERD) e invitati a confermare la 60 anni (maschi = 29/70 [41,4%] vs all’età (≤/>50 anni). Si evidenzia loro adesione a uno dei due corsi femmine = 62/85 [72,9%], chi qua- come la patologia respiratoria e che si sono svolti successivamente. drato p < 0,001) mentre si perde- cardiovascolare (CVS) siano signif- va nei MMG con età > 60 anni I corsi, tenuti da personale esperto cativamente più frequenti nei sog- e specifcamente formato sull’argo- (maschi = 56/111 [50,5%] vs fem- getti più anziani e, in particolare, mine = 25/44 [56,8%], chi quadrato mento, si basavano su un approc- come le malattie CVS siano più pre- p = 0,474) (test di omogeneità dei cio di tipo cognitivo-comportamen- senti nei maschi rispetto alle fem- chi quadrati p = 0,029). La Figura 1 tale, prevedevano la partecipazio- mine. I fumatori hanno evidenziato riporta l’analisi delle corrisponden- ne di circa 20-30 fumatori adulti e un valore di test di dipendenza 0-3 ze tra età (≤/> 60 anni) e genere l’intervento in contemporanea di in 142, 4-6 in 137 e 7-10 in 31 casi. (maschi/femmine) del MMG ed età più fgure professionali. I due corsi Il test di motivazione è risultato 0-5 (≤/> 50 anni) e genere (maschi/ si sono svolti in dieci incontri rea- in 14, 6-12 in 186, 13-16 in 103 e femmine) del paziente. lizzati nell’arco di un mese e tenuti 17-20 in 7 casi. Centosettantadue Si vede molto chiaramente che l’a- presso i centri territoriali di assisten- pazienti (55,5%) hanno aderito al- desione dei pazienti fumatori ma- za primaria di Feletto Umberto e l’invito del MMG di partecipare a schi è ottenuta in modo signifcati- di Zuliano. Il consenso informato è un corso di disassuefazione dal fu- vo dai MMG di genere femminile stato ottenuto da tutti i soggetti mo. Nella Tabella 2 vengono ripor- e più giovani, mentre l’adesione inclusi nello studio e tutti gli espe- tate le caratteristiche demografche delle donne fumatrici più giovani è rimenti sono stati condotti in ac- e cliniche dei pazienti che hanno ottenuta principalmente dai MMG cordo con gli standard etici stabili- aderito o meno alla proposta fatta di genere maschile e più anziani. ti dal comitato etico istituzionale e dal proprio MMG di frequentare L’adesione delle donne fumatrici con la dichiarazione di Helsinki del un corso per disassuefazione dal più anziane non è intercettata da 1975 revisionata nel 2000. fumo organizzato dal SERD e l’a- nessuna delle quattro categorie in

Tabella 1 Caratteristiche dei pazienti reclutati. Sono riportati i dati totali e divisi per maschi/femmine ed età ≤/> 50 anni. Le variabili categoriche sono espresse come frequenze (percentuali), le variabili continue come mediane (range interquartile). L’analisi statistica è stata effettuata tramite il test del chi quadrato per le variabili categoriche e il test di Mann-Whitney per le variabili continue.

Totali Maschi Femmine p ≤ 50 anni > 50 anni p Pazienti: N (%) 310 148 (47,7%) 162 (52,3%) 147 (47,4%) 163 (52,6%) Pazienti maschi: N (%) 148 (47,7) 79 (53,7) 69 (42,3) 0,045 Età in anni: mediana 51 (46-55) 50 (45-55) 52 (46-56) 0,085 (Q1-Q3) Anni di fumo: mediana 30 (20-30) 30 (20-32) 30 (22-30) 0,845 25 (20-30) 30 (25-35) < 0,001 (Q1-Q3) Patologia respiratoria: 44 (14,2) 20 (13,5) 24 (14,8) 0,743 14 (9,5) 30 (18,4) 0,025 N (%) Patologia CVS: N (%) 60 (19,4) 40 (27,0) 20 (12,3) 0,001 16 (10,9) 44 (27,0) < 0,001 Test di dipendenza: 4 (2-5) 4 (2-5) 4 (2-5) 0,347 4 (2-5) 4 (2-5) 0,579 mediana (Q1-Q3) Test di motivazione: 11 (9-13) 12 (9-14) 11 (9-13) 0,052 12 (9-14) 11 (9-13) 0,361 mediana (Q1-Q3) Q1-Q3: range interquartile, CVS: cardiovascolare. Fabris C et al, Tabaccologia 2020, 3:22-30 Original Article 25

Tabella 2 Caratteristiche demografche e cliniche dei pazienti che hanno aderito (N = 172) o meno (N = 138) alla proposta fatta dal proprio MMG di frequentare un corso per disassuefazione dal fumo organizzato dal SERD e analisi dei sottogruppi di pazienti in relazione a età, genere e numero di assistiti del MMG. I dati sono presentati come frequenze (%). L’analisi statistica è stata effettuata tramite il test del chi quadrato.

Non adesione Totali Adesione SERD p SERD Pazienti: N (%) 310 172 (55,5) 138 (44,5) Pazienti maschi: N (%) 148 (47,7) 80 (46,5) 68 (49,3) 0,628 Pazienti con età > 50 anni: N (%) 163 (52,6) 94 (54,7) 69 (50,0) 0,415 Pazienti con storia di fumo > 30 anni: N (%) 75 (24,2) 42 (24,4) 33 (23,9) 0,918 Pazienti con patologia respiratoria: N (%) 44 (14,2) 24 (14,0) 20 (14,5) 0,892 Pazienti con patologia CVS: N (%) 60 (19,4) 38 (22,1) 22 (15,9) 0,173 Pazienti con test di dipendenza > 2: N (%) 203 (65,5) 115 (66,9) 88 (63,8) 0,569 Pazienti con test di motivazione > 8: N (%) 249 (80,3) 148 (86,0) 101 (73,2) 0,004 Pazienti con MMG > 60 anni: N (%) 155 (50,0) 81 (47,1) 74 (53,6) 0,253 Pazienti con MMG femmina: N (%) 129 (41,6) 87 (50,6) 42 (30,4) < 0,001 Pazienti con MMG con > 1.250 assistiti: N (%) 238 (76,8) 131 (76,2) 107 (77,5) 0,776 SERD = servizio delle dipendenze; CVS = cardiovascolare; MMG = medico di medicina generale.

cui sono stati suddivisi i MMG. I pa- punteggio dei singoli 15 quesiti del temente dall’età del medico i pazienti che hanno risposto positiva- test di motivazione) che il MMG zienti arruolati dal MMG donna mente all’invito del MMG avevano (maschi/femmine, ≤/> 60 anni, ≤/> avevano un punteggio più elevato più frequentemente un grado di 1.250 assistiti). L’analisi ha per- in questo test. Il dato si conferma- motivazione più elevato, mentre messo di allocare correttamente in va anche aggiustando i risultati non vi era differenza fra i due grup- 71,6% dei pazienti; in particolare del test di motivazione per quelli pi nella percentuale di soggetti l’adesione dei fumatori è stata pre- del test di dipendenza (analisi del- con test di dipendenza più basso. detta correttamente in 152/172 la co-varianza a due vie). Analogamente, il test di dipenden- (88,4%) dei soggetti. Le uniche due Nelle AFT 1 e 5 sono stati reclutati za non è risultato essere in grado variabili selezionate sono state: rispettivamente 117 e 22 fumatori di discriminare i soggetti aderenti l’affermazione “mi voglio liberare per un totale di 139 soggetti. Di o meno alla proposta del MMG da questa schiavitù” (una delle 15 questi, 58 (41,7%) fn dall’inizio non (curva ROC: AUC 0,524, p = 0,473); affermazioni del test di motivazio- hanno aderito alla proposta del ne) (F = 69,1) e l’avere il paziente al contrario il test di motivazione è MMG, 59 (42,4%) hanno aderito un MMG di genere femminile (F = risultato discriminante fra questi alla proposta del MMG ma non 41,8). La Figura 2 evidenzia l’in- due gruppi (curva ROC: AUC hanno confermato al SERD l’ade- cremento di adesione che si ottie- sione al corso, 22 (15,8%) hanno 0,615, p < 0,001). ne combinando i due parametri L’analisi discriminante per step è identifcati dall’analisi discriminante: confermato l’adesione, terminato la stata effettuata al fne di identifca- “non mi voglio liberare” e MMG frequenza al corso e raggiunto l’o- re la percentuale di corretta predi- maschio = 11/57, “non mi voglio biettivo della cessazione dal fumo zione dell’adesione dei pazienti ot- liberare” e MMG femmina = 9/33, di tabacco. Quest’ultimo gruppo tenibile utilizzando le variabili a di- “mi voglio liberare” e MMG ma- di pazienti, che ha portato a termi- sposizione concernenti sia il pazien- schio = 74/124, “mi voglio liberare” ne il percorso con il SERD e cessa- te (maschi/femmine, ≤/> 50 anni, e MMG femmina = 78/96 (chi qua- to dal fumo, era costituito da sog- ≤/> 30 anni di fumo, +/- patologia drato per trend lineare p < 0,0001). getti più frequentemente di età > respiratoria, +/- patologia CVS, L’analisi della varianza a due vie 50 anni (16/22, 72,7% vs 27/59, ≤/> 2 punteggio del test di dipen- (MMG con età ≤/> 60 anni e di ge- 45,8%, chi quadrato p = 0,031) e denza, punteggio dei singoli 6 que- nere maschile/femminile) dei valo- più frequentemente affetti da pato- siti del test di dipendenza, ≤/> 8 ri del test di motivazione (Tabella logia respiratoria (6/22, 27,3% vs punteggio del test di motivazione, 3) ha evidenziato che indipenden- 5/59, 8,5%, chi quadrato p = 0,028) 26 Original Article Fabris C et al, Tabaccologia 2020, 3:22-30

Analisi delle corrispondenze tramite biplot rispetto al gruppo che non ha confermato al SERD l’adesione data in 1 MAg_MGe precedenza al proprio MMG. Vice- 2 Ag_Ge_Ad versa, non vi era differenza fra i due gruppi nei valori del test di dipendenza e di motivazione otte- 0,5 -3 nuti. All’analisi multivariata solo la presenza di patologia respiratoria 3 (O.R. 3,45, 95% I.C. 0,87-13,6, re- 4 gressione logistica per step p = 1 2 1 0,037) è risultata in grado di di- 0 -4 4 scriminare quelli che hanno com- pletato il percorso da quelli che si sono tirati indietro. La regressione policotomica per step (Tabella 4)

Dimensione 2 (25,6%) è stata eseguita al fne di individua- -5 -2 re le variabili predittive di un mag- 3 gior coinvolgimento del fumatore (dal no al MMG, al sì non confermato al SERD, alla partecipazione al corso). Sono state utilizzate le -1 -1 stesse variabili dell’analisi discrimi- -1,5 -1 -0,5 0 0,5 1 nante, sia per quanto riguarda il paziente che il MMG. Condividere Dimensione 1 (63,7%) l’affermazione “mi voglio liberare Ag_Ge_Ad Ag_Ge_Ad MAg_MGe da questa schiavitù”, l’avere un Fumatore 1: F < 50 anni, adesione + Fumatore -1: F < 50 anni, adesione - MMG 1: F < 60 anni Fumatore 2: F > 50 anni, adesione + Fumatore -2: F > 50 anni, adesione - MMG 2: F > 60 anni MMG di genere femminile e l’es- Fumatore 3: M < 50 anni, adesione + Fumatore -3: M < 50 anni, adesione - MMG 3: M < 60 anni sere affetto da patologia respira- Fumatore 4: M > 50 anni, adesione + Fumatore -4: M > 50 anni, adesione - MMG 4: M > 60 anni toria sono le tre variabili selezio- Analisi corrispondenze: p = 0,002 Inerzia spiegata: 89,32% nate come predittive. A tre mesi dalla fne del corso nei Figura 1 Grafco riportante il risultato dell’analisi delle corrispondenze tra medico 22 soggetti diventati astinenti è di medicina generale (MMG) e pazienti fumatori. F e M corrispondono a femmina stata richiesta la conferma dell’a- e maschio sia per il paziente che per il medico; il segno + e – accanto ai pazienti indicano rispettivamente adesione o meno alla proposta fatta dal MMG al fumatore stinenza. In 5 soggetti (22,7%) è di partecipare al corso organizzato dal Servizio delle dipendenze. I cerchi indicano stata registrata la ripresa del fu- le corrispondenze riscontrate. La freccia indica il gruppo di donne > 50 anni che mo: tutti e cinque (100%) avevano hanno aderito alla proposta del MMG ma non sono state intercettate da nessuna un’età superiore a 50 anni e 4/5 tipologia di MMG. (80%) un test di motivazione ≥ 10.

Tabella 3 Risultati del test di motivazione nella casistica studiata (N = 310); i dati sono presentati dividendo i soggetti arruolati in base all’età (≤/> 60 anni) e al genere (femminile/maschile) del MMG. È stata effettuata l’analisi della varianza (ANOVA) a due vie e della covarianza (ANCOVA) a due vie aggiustando in questo secondo caso i valori del test di motivazione per quelli del test di dipendenza.

Test di motivazione Test di motivazione ANOVA due Vie ANCOVA due Vie

Fumatori MMG N. Media (E.S.) 95% I.C. p Media (E.S.) 95% I.C. p N. MMG ≤ 60 anni 19 155 11,19 (0,24) 10,72-11,67 11,16 (0,24) 10.69-11.63 0,681 0,749 MMG > 60 anni 19 155 11,31 (0,27) 10,79-11,84 11,31 (0,26) 10,79-11,83 0,681 MMG femmina 16 129 11,70 (0,28) 11,15-12,25 11,67 (0,28) 11,13-12,21 0,015 0,014 MMG maschio 22 181 10,81 (0,23) 10,36-11,26 10,80 (0,23) 10,6-11,25 0,015 Interazione 0,064 Interazione 0,127 MMG = medico di medicina generale; E.S. = errore standard; I.C. = intervallo di confdenza. Fabris C et al, Tabaccologia 2020, 3:22-30 Original Article 27

90 p < 0,0001 re risulti meno interessato e meno 80 credibile nel motivare il paziente a smettere di fumare [18,19]. In que- 70 sto studio solamente due MMG 60 sono risultati essere fumatori attivi con un apporto di pazienti assolu- 50 tamente trascurabile rispetto al da- 40 to generale. D’altra parte, la bassa prevalenza di MMG fumatori da noi 30 riscontrata, assolutamente inferiore 20 a quella riscontrabile nel set della medicina generale e stimata almeno 10 del 10%, fornisce evidenza indiret- 0 ta di come il medico fumatore at- MMG M/Schiav - MMG F/Schiav - MMG M/Schiav + MMG F/Schiav + tivo sia diffcilmente motivabile in un progetto di disassuefazione dal Adesione - Adesione + Adesione - Adesione + MMG M / Schiav - 80,7 19,3 MMG M / Schiav + 40,3 59,7 fumo. Sicuramente l’attitudine del MMG F / Schiav - 72,7 27,3 MMG F / Schiav + 18,8 81,2 MMG svolge un ruolo importante [20]: non tutti i medici sono egual- Figura 2 Grafco riportante la percentuale di adesione (barre blu chiaro) o non adesione (barre blu scuro) alla proposta del medico di medicina generale (MMG) mente formati e disponibili a condi partecipare a un corso organizzato dal Servizio delle dipendenze. I pazienti frontarsi su un tema che potrebbe, sono stati divisi in base al genere del loro MMG e alla condivisione o meno anche a torto o a ragione, avere dell’affermazione contenuta nel test di motivazione “mi voglio liberare da questa delle implicazioni nel rapporto me- schiavitù”. M e F si riferiscono a maschio e femmina, + e – indicano risposta dico-paziente [11]. In modo inaspet- positiva o negativa all’affermazione del test. L’analisi statistica è stata effettuata tato è stata riscontrata una differen- tramite il test del chi quadrato per trend lineare. za importante nella capacità di implementare l’intervento motivazionale breve da parte del MMG di ge- Discussione tate in questo studio più frequenti nere maschile e femminile: il me- nei soggetti con età più avanzata. dico donna, in particolare se più I risultati del presente studio effet- L’intervento motivazionale breve da giovane, è risultato essere straordi- tuato nel set della medicina genera- parte del MMG, nel cercare di di- nariamente più effcace del suo colle hanno evidenziato come la po- sassuefare il paziente dalla dipen- lega uomo di pari età. polazione reclutata sia molto pros- denza dal fumo di tabacco, è prati- Cosa ancora più interessante, la sima al dato globale epidemiologi- ca ritenuta rapida, relativamente ef- donna MMG più giovane si è dimo- co italiano. Infatti, una dipendenza fcace e poco costosa per approc- strata particolarmente brava nel moderata-grave è stata riscontrata ciare, nel set della medicina gene- motivare il paziente maschio più o nel 20,0% dei casi: 62 soggetti han- rale, questo problema [16]. meno anziano, soggetto tradizio- no ottenuto un punteggio al test Numerosi sono i fattori che posso- nalmente considerato più disponi- di dipendenza compreso fra 6-10. no infuenzare fno a far abortire o bile sull’argomento. Il paziente di Per contro, la motivazione a smet- compromettere seriamente l’imple- sesso femminile, specie più anzia- tere in questi soggetti non appare mentazione dell’intervento motiva- no, ha dimostrato scarsa propensio- essere molto elevata, con il test di zionale breve. Molti di questi fatto- ne a essere motivato dal MMG; in Mondor risultato ≥ 16 solo in 17 ri sono legati al paziente: il grado questo contesto pare essere più soggetti (5,5%). Anche la conco- di dipendenza e di motivazione, il effcace sulle donne fumatrici ma mitante prevalenza di una malattia numero di anni di fumo attivo. Par- più giovani il MMG di genere ma- respiratoria cronica è risultata in ticolarmente interessante sembra schile e più anziano. Questo dato, accordo con i dati della letteratura: essere l’identità in relazione al ge- assolutamente nuovo, potrebbe es- infatti, in soggetti fumatori attivi ap- nere maschile o femminile del fuma- sere giustifcato almeno in parte da partenenti a questa coorte di età e tore: a questo riguardo la donna una particolare sensibilità sull’argo- in presenza di almeno un sintomo che fuma parrebbe essere meno ri- mento dipendenza dal fumo di ta- respiratorio, la diagnosi di BPCO cettiva rispetto al fumatore di sesso bacco da parte del medico donna, è risultata essere presente in circa maschile nell’accettare l’intervento come riportato da Unim e coll. [21]: il 18% dei casi, prevalenza molto motivazionale breve [17]. Per quan- infatti, una conoscenza più appro- prossima a quella da noi riscontrata to concerne il MMG, prioritario par- fondita sulle modalità dell’interven- [14,15]. Ovviamente sia la patolo- rebbe essere lo status in lui di fu- to motivazionale breve era predet- gia cardiovascolare che la patolo- matore attivo o meno, con l’ovvia ta in modo indipendente, nel loro gia respiratoria cronica sono risul- conseguenza che il MMG fumato- studio, solamente dall’essere il 28 Original Article Fabris C et al, Tabaccologia 2020, 3:22-30

Tabella 4 Risultati della regressione policotomica per step effettuata nei 139 soggetti reclutati dalle AFT 1 e 5. I pazienti sono stati classifcati in tre gruppi in base alla risposta alla proposta fatta dal MMG di partecipare a un corso di disassuefazione dal fumo: risposta negativa al MMG (N = 58), riposta positiva al MMG non confermata al SERD (N = 59), risposta positiva al MMG e completamento del percorso con il SERD (N = 22).

Adesione Variabile Coeffciente E.S. O.R. 95% I.C. p MMG: – SERD: – – – – – – – N = 58 MMG: + Mi voglio liberare da questa schiavitù 2,308 0,491 10,0 3,80-26,0 < 0,001 SERD: – MMG Femmina -1,193 0,451 0,30 0,12-0,74 0,041 N = 59 Patologia respiratoria -0,882 0,692 0,41 0,11-1,60 0,063 MMG: + Mi voglio liberare da questa schiavitù 2,180 0,686 8,80 2,30-34,0 < 0,001 SERD: + MMG Femmina -0,463 0,567 0,63 0,21-1,90 0,041 N = 22 Patologia respiratoria 0,723 0,694 2,10 0,53-8,10 0,063 MMG: medico di medicina generale, SERD: servizio delle dipendenze, E.S.: errore standard, O.R.: odds ratio, I.C.: intervallo di confdenza.

MMG di genere femminile. Tutta- questa schiavitù”. I pazienti che han- un sub-set di questo test, con la via, il forte calo di performance ri- no condiviso questa affermazione possibilità di ottenere una effcacia scontrato nel gruppo dei medici nel contesto di un intervento pro- diagnostica pari o superiore al test maschi più giovani e di mezza età, posto da un MMG donna sono ri- originale e maggiore semplicità di rispetto agli altri gruppi, potrebbe sultati quelli con una adesione più esecuzione. essere più facilmente spiegabile elevata e superiore all’80%. Nume- L’iniziale risposta positiva al MMG con lo scarso grado di soddisfazio- rosi sono i test che sono stati pro- costituiva chiaramente solo l’inizio ne professionale e quindi di empa- posti per quantifcare la dipenden- di un percorso successivamente ben tia nello svolgere la professione za dal fumo di tabacco e altrettan- più impegnativo con l’inevitabile della medicina generale, già ripor- ti per valutare la propensione di prezzo di importanti perdite in ter- tato in letteratura, come proprio di questi pazienti a cessare dal fumo. mini di partecipazione. Sicuramen- questa coorte di MMG [22,23]. A Fra i primi citiamo il test di Fager- te, un elemento fortemente moti- nostro parere sarebbe utile appro- ström, utilizzato in questo studio e vante il paziente a perseverare fno fondire la modalità che ha permes- l’indice HSI, fra i secondi il test di a raggiungere la cessazione dal fu- so alle colleghe più giovani di otte- Richmond e il test di Mondor. mo, a parità di motivazione e di nere i risultati migliori. Una possi- La relazione fra questi test fra di contesto iniziale, è rappresentato bile spiegazione potrebbe include- loro e la loro capacità di predire la dalla comparsa di patologie colle- re la capacità del medico donna, cessazione dal fumo appare comun- gabili al fumo [28,29]. Questo dato, rispetto al collega maschio, di sele- que incostante [24-26]. È da rileva- ben presente in letteratura, costitui- zionare pazienti più motivati e per- re tuttavia che in questo studio, al sce un po’ un limite agli obiettivi di tanto più disponibili a cominciare contrario di quanto riportato in al- un intervento di disassuefazione un percorso di disassuefazione, tri lavori della letteratura, il test di dal fumo in medicina generale, re- come riscontrato in questo studio. dipendenza non si è rivelato per legandone di fatto la concreta fat- È suffciente la bravura e particola- nulla utile nel predire l’inizio di un tibilità in un contesto di seconda- re sensibilità del MMG nel far ini- processo virtuoso da parte del pa- rietà alla malattia fumo-correlata. ziare al paziente il percorso che ziente [27]. Al contrario, il test di Tutto ciò costituisce uno sprone a potrà portare alla disassuefazione motivazione si è dimostrato discri- implementare gli interventi di pre- dal fumo di tabacco? La risposta è minante, anche se con una accu- venzione a livelli temporalmente sicuramente negativa; infatti, fra i ratezza non soddisfacente. più iniziali di dipendenza. In ogni fattori capaci di predire in modo Di particolare interesse appare il caso, l’ottenimento di una parteci- indipendente l’adesione del pazien- dato che anche un solo item del pazione fattiva al corso del 15,8% te alla proposta del MMG fgura al test di Mondor possa essere più della popolazione inizialmente re- primo posto una affermazione con- discriminate del test stesso nella clutata con una cessazione dal fu- tenuta nel test di motivazione sua globalità. Questa osservazione mo nel 12,2% dei casi, confermata (Mondor): “mi voglio liberare da apre la strada verso la selezione di a tre mesi di distanza, pensiamo Fabris C et al, Tabaccologia 2020, 3:22-30 Original Article 29 possa costituire un buon risultato Alberto Fragali Corresponding author: e la conferma che il lavoro integra- Direttore f.f. SOC Area Adulti, Hamid Kashanpour to nell’ambito delle cure primarie Anziani e Cure Primarie, Medico Tossicologo fra la medicina generale e i servizi Distretto Sanitario di Udine Coordinatore referente regionale delle dipendenze sia una scelta SITAB - FVG Hamid Kashanpour vincente. via Pozzuolo, 330 - 33100 Udine Responsabile Centro Prevenzione [Tabaccologia 2020; 3:22-30] e Trattamento del Tabagismo, [email protected] Dipartimento delle Dipendenze

Carlo Fabris, Lucia Casatta Luigi Canciani Disclosure: gli autori dichiarano Medico di Medicina Generale, Direttore, Distretto Sanitario di Udine l’assenza di confitto d’interessi. Distretto Sanitario di Udine Enrico Moratti Duilia Zanon Direttore f.f., SOC Dipartimento Con il contributo dei colleghi Assistente Sanitaria, Dipartimento delle Dipendenze, Azienda Sanitaria del tavolo tecnico distrettuale delle Dipendenze Universitaria Friuli Centrale per lo studio della BPCO.

Bibliografa 1. Lugo A, Zuccaro P, Pacifci R, Gorini G, Colombo P, 11. Stead M, Angus K, Holme I, Cohen D, Tait G, Team PER. La Vecchia C, et al. Smoking in Italy in 2015-2016: prevalence, Factors infuencing European GPs’ engagement in smoking trends, roll-your-own cigarettes, and attitudes towards in- cessation: a multi-country literature review. Br J Gen Pract coming regulations. Tumori 2017;103:353-9. 2009;59:682-90. 2. Vogt F, Hall S, Marteau TM. General practitioners’ beliefs 12. Meijer E, Van der Kleij R, Chavannes NH. Facilitating about effectiveness and intentions to recommend smoking smoking cessation in patients who smoke: a large-scale cessation services: qualitative and quantitative studies. BMC cross-sectional comparison of fourteen groups of healthcare Fam Pract 2007;8:39. providers. BMC Health Serv Res 2019;19:750. 3. Ferketich AK, Gallus S, Colombo P, Fossati R, Apolone G, 13. Meijer E, van der Kleij R, Segaar D, Chavannes N. De- Zuccaro P, et al. Physician-delivered advice to quit smoking terminants of providing smoking cessation care in fve groups among Italian smokers. Am J Prev Med 2008;35:60-3. of healthcare professionals: a cross-sectional comparison. Patient Educ Couns 2019;102:1140-9. 4. Danesh D, Paskett ED, Ferketich AK. Disparities in receipt of advice to quit smoking from health care providers: 2010 14. Liu Y, Pleasants RA, Croft JB, Wheaton AG, Heidari K, National Health Interview Survey. Prev Chronic Dis 2014;11: Malarcher AM, et al. Smoking duration, respiratory symp- E131. toms, and COPD in adults aged >/=45 years with a smoking history. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2015;10:1409-16. 5. Goldstein MG, Niaura R, Willey-Lessne C, DePue J, 15. Katsimigas A, Tupper OD, Ulrik CS. Opportunistic Eaton C, Rakowski W, et al. Physicians counseling smokers. screening for COPD in primary care: a pooled analysis of A population-based survey of patients’ perceptions of health 6,710 symptomatic smokers and ex-smokers. Int J Chron care provider-delivered smoking cessation interventions. Obstruct Pulmon Dis 2019;14:1633-8. Arch Intern Med 1997;157:1313-9. 16. Buffels J, Degryse J, Decramer M, Heyrman J. Spirome- 6. Verbiest M, Brakema E, van der Kleij R, Sheals K, Allis- try and smoking cessation advice in general practice: a ran- tone G, Williams S, et al. National guidelines for smoking domised clinical trial. Respir Med 2006;100:2012-7. cessation in primary care: a literature review and evidence analysis. NPJ Prim Care Respir Med 2017;27:2. 17. Meijer E, Verbiest MEA, Chavannes NH, Kaptein AA, Assendelft WJJ, Scharloo M, et al. Smokers’ identity and 7. Zwar NA, Richmond RL. Role of the general practitioner quit advice in general practice: General practitioners need to in smoking cessation. Drug Alcohol Rev 2006;25:21-6. focus more on female smokers. Patient Educ Couns 2018; 8. McEwen A, West R, Preston A. Triggering anti-smoking 101:730-7. advice by GPs: mode of action of an intervention stimulat- 18. Pipe A, Sorensen M, Reid R. Physician smoking status, ing smoking cessation advice by GPs. Patient Educ Couns attitudes toward smoking, and cessation advice to patients: 2006;62:89-94. an international survey. Patient Educ Couns 2009;74:118-23. 9. Milch CE, Edmunson JM, Beshansky JR, Griffth JL, 19. Duaso MJ, McDermott MS, Mujika A, Purssell E, While Selker HP. Smoking cessation in primary care: a clinical ef- A. Do doctors’ smoking habits infuence their smoking ces- fectiveness trial of two simple interventions. Prev Med 2004; sation practices? A systematic review and meta-analysis. 38:284-94. Addiction 2014;109:1811-23. 10. Sipos V, Palinkas A, Kovacs N, Csenteri KO, Vincze F, 20. Coleman T, Murphy E, Cheater F. Factors infuencing Szollosi JG, et al. Smoking cessation support for regular discussion of smoking between general practitioners and smokers in Hungarian primary care: a nationwide represent- patients who smoke: a qualitative study. Br J Gen Pract ative cross-sectional study. BMJ Open 2018;8:e018932. 2000;50:207-10. 30 Original Article Fabris C et al, Tabaccologia 2020, 3:22-30

21. Unim B, Del Prete G, Gualano MR, Capizzi S, Ricciardi W, 26. de Granda-Orive JI, Pascual-Lledo JF, Asensio-Sanchez S, Boccia A, et al. Are age and gender associated to tobacco Solano-Reina S, Garcia-Rueda M, Martinez-Muniz MA, et al. use and knowledge among general practitioners? Results of Fagerström test and heaviness smoking index. Are they in- a survey in Italy. Ann Ist Super Sanita 2013;49:266-71. terchangeable as a dependence test for nicotine? Subst 22. Noroxe KB, Pedersen AF, Bro F, Vedsted P. Mental Use Misuse 2020;55:200-8. well-being and job satisfaction among general practitioners: 27. Ussher M, Kakar G, Hajek P, West R. Dependence and a nationwide cross-sectional survey in Denmark. BMC Fam motivation to stop smoking as predictors of success of a Pract 2018;19:130. quit attempt among smokers seeking help to quit. Addict 23. Noroxe KB, Vedsted P, Bro F, Carlsen AH, Pedersen AF. Behav 2016;53:175-80. Mental well-being and job satisfaction in general practitioners in Denmark and their patients’ change of general practitioner: 28. van Eerd EA, van Rossem CR, Spigt MG, Wesseling G, a cohort study combining survey data and register data. van Schayck OC and Kotz D. Do we need tailored smoking BMJ Open 2019;9:e030142. cessation interventions for smokers with COPD? A compar- ative study of smokers with and without COPD regarding 24. Svicher A, Cosci F, Giannini M, Pistelli F, Fagerström K. factors associated with tobacco smoking. Respiration 2015; Item response theory analysis of Fagerström test for cigarette dependence. Addict Behav 2018;77:38-46. 90:211-9. 25. de Granda-Orive JI, Pascual-Lledo JF, Asensio-Sanchez S, 29. Schauer GL, Wheaton AG, Malarcher AM and Croft JB. Solano-Reina S, Garcia-Rueda M, Martinez-Muniz MA, et al. Health-care provider screening and advice for smoking Is there an association between the degree of nicotine de- cessation among smokers with and without COPD: 2009- pendence and the motivation to stop smoking? Arch Bron- 2010 National Adult Tobacco Survey. Chest 2016;149: coneumol 2019;55:139-45. 676-84. Tabaccologia 3-2020 Sistematic Review 31 Infezione da SARS-CoV-2 e nicotina. Revisione sistematica della letteratura

Leonardo Lupacchini, Carlo Tomino, Patrizia Russo

Riassunto Introduzione: SARS-CoV-2 è un nuovo patogeno altamente infettivo per il quale al momento manca un effcace protocollo terapeutico. A oggi vari studi hanno affrontato il tema del fumo di sigaretta/ nicotina nell’infezione da SARS-CoV-2. In particolare, che la nicotina induce l’espressione del recettore ACE per SARS-CoV-2. Altri studi hanno invece mostrato un possibile ruolo del fumo/nicotina come fattore protettivo. Obiettivi: Chiarire le numerose affermazioni e controversie circa l’effetto della nicotina sulla severità della malattia correlata all’infezione da SARS-CoV-2. Metodi: La ricerca è stata effettuata tra il 2 gennaio 2020 e il 3 agosto 2020 su PubMed, Web of Science e Google. Gli studi sono stati revisionati e ne è stata valutata la qualità. Nessun criterio di esclusione è stato utilizzato. Risultati: I dati sono riassunti nella Tabella 1 e presentati nella discussione. Conclusione: La maggioranza dei lavori supporta la visione del fumo come fattore di rischio circa la severità del COVID-19, soffermandosi in particolare sulla nicotina. Parole chiave: SARS-CoV-2, nicotina, a7-nAChR, fumo di tabacco, risk assessment, severità del COVID-19.

SARS-CoV-2 infection and nicotine. Systematic revision of the literature

Leonardo Lupacchini, Carlo Tomino, Patrizia Russo

Abstract Introduction: SARS-CoV-2 is a new pathogen with high infectivity without effective treatment. Different studies have involved smoking or nicotine in SARS-CoV-2 infection. Nicotine induces the expression of the SARS-CoV-2 receptor, namely ACE2. Some studies believe smoking or nicotine as a protective factor against SARS-CoV-2 infection. Objective: To clarify some several assertions or controversies discussing the effect of nicotine on the severity of the disease related to SARS-CoV-2. Methods: PubMed, Web of Science and Google were searched between January 2nd, 2020, and August 3rd, 2020. The identifed studies were reviewed, and their quality was evaluated. No criteria of exclusion were used. Results: Data are reported on Table 1 and discussed. Conclusion: The majority of works support the concept that smoking is a risk factor for the severity of COVID-19; and put the focus on nicotine. Keywords: SARS-CoV-2, nicotine, a7-nAChR, tobacco smoking, risk assessment, COVID-19 severity. 32 Sistematic Review Tabaccologia 3-2020

Introduzione nelle cellule neuronali che nelle cel- zione da SARS-CoV-2 (la malattia lule non-neuronali per defnizione è defnita COVID-19 dove “CO” La nicotina è la componente psico- non eccitabili (cellule epiteliali, en- sta per corona, “VI” per virus, “D” tropa del tabacco che induce dipen- doteliali, immunitarie) [5]. La nico- per disease e “19” indica l’anno in denza [1]; essa esercita i suoi ef- tina, nelle cellule non-neuronali, è cui si è scatenata la malattia) [7- fetti biologici dopo essersi legata al coinvolta in diversi meccanismi 14]. SARS-CoV-2 (precedentemen- recettore nicotinico dell’acetilcolina quali [4-6]: te 2019-nCoV) appartiene alla su- (nAChR) [2,3]. I recettori nAChR ap- 1. la neo-angiogenesi; perfamiglia dei coronavirus, una partengono alla superfamiglia dei 2. la proliferazione cellulare; grande famiglia di virus che causa recettori a canali ionici caratterizza- 3. la migrazione; gravi malattie come la sindrome ti dal legame “Cys-loop” [4]. 4. la transizione epiteliale- respiratoria mediorientale (MERS) e Il ruolo principale di nAChR è quel- mesenchimale; la sindrome respiratoria acuta grave lo di consentire l’ingresso dei catio- 5. l’inibizione dell’apoptosi (SARS). SARS-CoV-2 è stato identi- ni Na+, K+ o Ca++ all’interno della indotta da sostanze chimiche; fcato per la prima volta a Wuhan, cellula [4]. Il ligando fsiologico, 6. le vie anti-apoptotiche; in Cina, nel dicembre 2019 [15]. defnito agonista, è l’acetilcolina, 7. la proliferazione neoplastica SARS-CoV-2, come SARS-CoV, uti- mentre l’esogeno è la nicotina. Il e le metastasi. lizza l’enzima 2 di conversione recettore nAChR dei mammiferi dell’angiotensina ACE2 per entra- comprende cinque subunità (alfa: Il ruolo della nicotina nella prolife- re nella cellula e infettare l’uomo. a2-a7, a9, a10 e beta: b2-b4) che razione delle cellule tumorali è or- La proteasi transmembrana serina delimitano il canale centrale. I re- mai consolidato [5,6]. Questi effetti proteasi-2 (TMPRSS-2) è la proteasi cettori possono essere omomerici possono svolgere un ruolo nelle di- critica che aiuta l’ingresso di SARS- (per esempio composti solo da su- verse fasi dell’infezione da SARS- CoV-2 nella cellula umana. SARS- bunità a7) o eteromerici (conte- CoV-2 e nella malattia che ne risul- CoV-2 tramite SPIKE (una glicopro- nenti sia la subunità a che b come ta. Recentemente, diversi autori, noi teina transmembrana – defnita S), per esempio a4b2) [4]. I recettori inclusi, hanno considerato la nico- si ancora alla proteina di membra- nAChR funzionali sono espressi sia tina implicata nei processi d’infe- na cellulare ACE2; quindi, dopo il

Introduction 1. neo-angiogenesis; Acute Respiratory Syndrome (SARS). 2. cellular proliferation; SARS-CoV-2 was frstly identify in Nicotine is the psychotropic com- 3. migration; Wuhan, China, in December 2019 ponent of tobacco that induces 4. epithelial to mesenchymal [15]. SARS-CoV-2, such as SARS- addiction [1]; nicotine exerts its bi- transition (EMT); CoV, uses the angiotensin-convert- ological effects after linking to the 5. inhibition of drug-induced ing enzyme 2 (ACE2), to enter and nicotinic acetylcholine receptors apoptosis; to infect humans. The transmem- (nAChR) [2,3]. nAChR belong to 6. anti-apoptotic pathways; brane protease serine protease-2 the superfamily of the “Cys-loop” 7. cancer proliferation and (TMPRSS-2) is the critical protease ligand-gated ion channels [4]. The metastasis. assisting SARS-CoV-2 entrance in- main role of nAChR is to allow the to the human cell. SARS-CoV-2, + + ++ entrance of Na , K , or Ca inside These effects may play a role(s) in through SPIKE (a transmembrane the cell [4]. The physiological li- the different phases of infection glycoprotein defned S-protein), an- gand, defned agonist, is the ace- with SARS-CoV-2 and the resulting chors himself to the cell membrane tylcholine (ACh) while the exogenous disease. Recently, nicotine has been protein ACE2; thus, after binding is nicotine. Mammalian nAChR com- involved in the processes of SARS- of SPIKE-S to ACE2, TMPRSS2 is prise fve subunits (alpha: a2-a7, CoV-2 infection (the disease is de- triggered allowing the virus to en- a9, a10 and beta: b2-b4) delimiting fned COVID-19 where “CO” stands ter into the cell by membrane fu- the central cationic channel. for corona, “VI” for virus, “D” for sion [15]. ACE2 catalyzes the con- Receptors may be homomeric (i.e. disease and “19” indicates the year version of Angiotensin I (Ang) to only a7) or heterometric (i.e. a4-b2) in which it occurred) [7-14]. SARS- Ang-(1-9) and subsequent formation [4]. Functional nAChR are present CoV-2 (formerly 2019-nCoV) be- of Ang-(1-7) from Ang II. ACE2 is both in neuronal and non-neuronal longs to the super family of Coro- widely expressed in different tissues cells (epithelial, endothelial, immu- naviruses, a large family of viruses as well as in immune cells. The nological) [5]. In non-neuronal cells, that cause severe diseases such as most remarkable fnding, obtained nicotine is involved in the follow- the Middle East Respiratory Syn- through immunolocalization ex- ing processes [4-6]: drome (MERS) and the Severe periments, is that ACE2 proteins Tabaccologia 3-2020 Sistematic Review 33 legame di SPIKE ad ACE2, viene in- ChR, aumenta il livello di espressio- senza BPCO, con una tendenza di nescata TMPRSS2 che consente al ne di ACE2 nelle cellule epiteliali espressione più alta nei fumatori virus di entrare nella cellula, tramite bronchiali umane (HBEpC) inducen- rispetto agli ex e ai non fumatori. fusione di membrana [15]. ACE2 do percorsi a valle di Akt1/pho- In questa revisione, il nostro obiet- catalizza la conversione dell’angio- spho-Akt (Ser473 e Thr308) e pho- tivo è chiarire alcune affermazioni tensina I (Ang) in Ang-(1-9) e la spho-p44/42 MAPK (Thr202/Tyr204) o controversie che discutono l’ef- successiva formazione di Ang-(1-7) [13]. Non si osserva alcun aumento fetto della nicotina sull’insorgenza dall’Ang II. ACE2 è ampiamente di ACE2 quando a7 viene silenziato e sulla gravità della malattia corre- espresso in diversi tessuti e nelle da a7-nAChR siRNA o in presenza lata a SARS-CoV-2. cellule immunitarie. La scoperta più di a-Bungarotossina, un antagoni- a notevole, ottenuta attraverso espe- sta di 7-nAChR [13]. Questi dati Metodi rimenti di immunolocalizzazione, è supportano l’ipotesi che l’aumento che le proteine ACE2 sono partico- di ACE2 sia specifcamente me- Sono state effettuate ricerche su larmente presenti sulle cellule epi- diato da a7-nAChR. diverse banche dati quali Pub- teliali alveolari polmonari e sugli en- In una coorte di 42 soggetti, sotto- Med, Web of Science e Google terociti dell'intestino tenue, cellule posti a broncoscopia per l’otteni- tra il 2 gennaio 2020 e il 3 agosto a contatto con l’ambiente esterno. mento di cellule epiteliali, Leung 2020. Gli studi sono stati rivisti e la Inoltre, ACE2 è presente nelle cel- e coll. [14] hanno mostrato che l’e- loro qualità è stata valutata. Non è lule endoteliali arteriose e venose spressione di CHRNA7, gene che stato utilizzato alcun criterio di e cellule muscolari lisce in tutti gli codifca per a7-nAChR, nelle cellu- esclusione. organi [16,17]. le epiteliali delle vie aeree, è signi- È importante sottolineare che la ni- fcativamente correlata con l’espres- Risultati cotina induce la sovra-espressione sione di ACE2. L’espressione di di ACE2 [13,14]. Abbiamo recen- CHRNA7 è più alta nei pazienti Il dibattito sul ruolo del fumo di ta- temente dimostrato che la nicotina, con Broncopneumopatia Cronica bacco nel COVID-19 trae le sue attraverso l’attivazione di a7-nA- Ostruttiva (BPCO) rispetto a quelli origini dopo la pubblicazione di un

are particularly present on lung al- bronchoscopy for epithelial cell Results veolar epithelial cells and entero- brushings, Leung et al. [14] show cytes of the small intestine, i.e. that CHRNA7, gene encoding a7- The discussion of the role of smok- cells in contact with the external nAChR, expression in airway epi- ing in SARS-CoV-2 started after the publication of a preprint article from environment. Furthermore, ACE2 thelial cell is signifcantly correlat- French researchers that hypothe- is present in arterial and venous ed with the expression of ACE2. sized a protective effect of nico- endothelial cells and arterial smooth CHRNA7 expression is higher in tine against SARS-CoV-2 infection, muscle cells in all organs [16,17]. COPD than in non-COPD patients based on unpublished observations Importantly, nicotine induces the with a trend in the direction of study by the Pitié-Salpêtrière Hos- over-expression of ACE2 [13,14]. higher expression in current smok- pital in Paris, stating that “...cur- We have shown, recently, that nico- ers compared to former and never rent smoking status appears to be a tine, through activation of 7-nA- smokers. a protective factor against the in- ChR, increases the expression lev- In this review, our aim is to clarify fection by SARS-CoV-2”; moreover el of ACE2 in Human Bronchial some several assertions or contro- the researchers write “...nicotine Epithelial Cells (HBEpC) inducing versies discussing the effect of Nic- may be suggested as a potential down-stream pathways of Akt1/ otine on the severity of the dis- preventive agent against COVID-19 phospho-Akt (Ser473 and Thr308) ease related to SARS-CoV-2. infection” [18]. and phospho-p44/42 MAPK (Thr202/ Then, Changeux et al. [19,20], Tyr204) [13]. No increase of ACE2 Methods based on the fndings of Miyara et is observed when a7 is silenced by al. [18], advanced the hypothesis a7-nAChR siRNA or in the presence PubMed, Web of Science and that the nAChR maybe the target of a-Bungarotoxin, an a7-nACh- Google are searched between for the prevention and control of Rantagonist [13]. These data sup- January 2nd, 2020, and August 3rd, COVID-19 infection. The Authors port the hypothesis that the in- 2020. The studies are reviewed conclude their paper acknowledg- crease of ACE2 is specifcally and the quality of the studies is ing that smoking “remains a serious mediated by a7-nAChR. In a cohort evaluated. No criteria of exclusion danger for health” but add the of 42 subjects, who underwent are used. note “...under controlled settings, 34 Sistematic Review Tabaccologia 3-2020

articolo in prestampa di ricercatori un trattamento effcace per un’in- la nicotina potrebbe ridurre la pos- francesi, che ipotizzava un effetto fezione acuta da COVID-19”. sibilità di infezione nei fumatori. protettivo della nicotina contro l’in- Il lavoro di Changeux e coll. [19,20] Questa ipotesi, sebbene affascinan- fezione da SARS-CoV-2, sulla base è stato denominato “Ipotesi nico- te, non è supportata da alcun dato di uno studio inedito condotto dal- tinica” e inizialmente pubblicato co- sperimentale. Tuttavia, un articolo l’Ospedale Pitié-Salpêtrière a Pari- me prestampa da Qeios [19], una di Oliveira e coll., pubblicato in pre- gi, affermando che “all’attuale sta- rivista priva di revisori esterni; suc- stampa su una rivista non sottopo- to il fumo sembra essere un fatto- cessivamente è stato pubblicato sta a revisione, mostra che la re- re di protezione contro l’infezione sulla rivista Comptes Rendus Bio- gione Y674-R685 del loop della da SARS-CoV-2”; inoltre, i ricerca- logies [20]. proteina Spike è accessibile per il tori hanno scritto che “la nicotina Il ricercatore francese Changeux legame e suggerisce un potenziale può essere indicata come un po- non ritiene che SARS-CoV-2 entri orientamento di legame della pro- tenziale agente protettivo contro nelle cellule umane attraverso teina S con nAChR, in particolare l’infezione da COVID-19” [18]. ACE2 e, inoltre, non concorda sul a7 [21]. Changeux e coll. [19,20] sulla base fatto che la nicotina sovra-regoli Sfortunatamente i due studi di dei risultati di Miyara e coll. [18] l’espressione di ACE2. Piuttosto, Myara e coll. [18] e di Changeux e hanno avanzato l’ipotesi che il re- Changeux, che è un noto esperto coll. [20] hanno occupato titoli di cettore nAChR possa essere consi- nel campo del sistema colinergico riviste e giornali [22,23], provocan- derato il target per la prevenzione e e quindi dei recettori nicotinici [2], do confusione, ponendo i sosteni- il controllo dell’infezione da SARS- afferma che a7-nAChR possa svol- tori del controllo del tabacco sulla CoV-2. Gli autori hanno riconosciu- gere un ruolo chiave nell’infezione difensiva e spingendo le persone to nel loro documento che il fumo da SARS-CoV-2 e che la nicotina all’acquisto di nicotina. In risposta, di tabacco “rimane un grave peri- possa competere con, o addirittura il Governo francese ha deciso di colo per la salute”, aggiungendo bloccare, il legame di SARS-CoV-2 limitare la vendita di nicotina e di però che “in contesti controllati, gli al recettore nAChR. In effetti, secon- proibirla online tra il 26 aprile e agenti nicotinici potrebbero fornire do questo ipotetico meccanismo, l’11 maggio per evitare un uso im-

nicotinic agents could provide an reduce smokers’ chance of infec- works state that smoking or nico- effcient treatment for an acute in- tion. This hypothesis, although fas- tine are a protective factor against fection such as COVID-19”. This cinating, until now is not supported COVID-19 infection. note is the base for the so called by any experimental data. Howev- “Nicotinic Hypothesis” of Changeux er, a paper by Oliveira et al. [20], We comment the articles support- et al. [19,20]. The “Nicotinic Hy- published on a not peer-reviewed ing the protective role of smoking pothesis” paper was initially pub- journal, show that the Y674-R685 or nicotine. lished as a Qeios preprint [19], a region of loop of the Spike pro- I. Lippi and Henry in their meta- non-peer reviewed journal, and lat- tein is accessible for binding, and analysis, based on Chinese pa- er in the peer reviewed journal suggest a potential binding orien- tients, suggest that active smoking “Comptes Rendus Biologies” [20]. tation of the S protein with nA- does not seem associated with The French researcher Changeux ChR, specifcally a7 [21]. enhanced risk of severe disease in does not accept the generally well Unfortunately, the two studies of patients suffering from COVID-19 confrmed fnding that SARS-CoV-2 Myara et al. [18] and Changeux et [25]. However, Fei Ran Guo, after enters to human cells through al. [20] occupied headlines, con- having read carefully the article of ACE2, and in turn Changeux does fused people, put tobacco control Lippi and Herny, notes several mis- not agree that nicotine up-regulates advocates on the defensive and takes in their data collection that ACE2 expression. Thus Changeux, pushed people to buy nicotine [22, led to errors in the meta-analysis who is a well-known expert in the 23]. In response, France govern- that in turn led to wrong conclusion feld of cholinergic system [2], claims ment decided to limit nicotine sale [26]. When Fei Ran Guo performed that a7-nAChR may play a key role or to bun its sale on-line between an updated meta-analysis the ac- in SARS-CoV-2 infection, being 26th April and 11th May to avoid a tive smoking resulted signifcantly the receptor of SARS-CoV-2, and misusing of nicotine gum and associated with the risk of severe consequently argues that nicotine patches [24]. COVID-19 [26]. Afterward, Lippi et may compete with or even block the Table 1 shows that there is a large al. [27] in their article “Active smok- binding of SARS-CoV-2 to nAChR. number of publications supporting ing and COVID-19: a double- Indeed, according to this hypo- the notion of an increased risk of edged sword” declare “additional thetical mechanism, nicotine may COVID-19 infection in smokers. Few prospective studies and collabora- Tabaccologia 3-2020 Sistematic Review 35 proprio di gomme e cerotti alla ni- Guo ha eseguito un aggiornamento comprende i pazienti con stadio cotina [24]. La Tabella 1 mostra la della metanalisi con i dati corretti della malattia molto grave che po- presenza di un gran numero di e con nuovi esperimenti, il fumo trebbero includere un alto tasso pubblicazioni a sostegno di un au- attivo è risultato signifcativamente di fumatori. mentato rischio di infezione da associato al rischio di una COVID- • Gli studi si svolgono negli ospe- SARS-CoV-2 nei fumatori. Pochi 19 grave [26]. Successivamente, dali e una parte signifcativa dei lavori affermano che il fumo o la Lippi e coll. [27] nel loro articolo casi sono operatori sanitari. Que- nicotina siano un fattore protetti- “Active smoking and COVID-19: a sta coorte può essersi infettata vo contro l’infezione SARS-CoV-2. double-edged sword” hanno di- all’interno dell’ospedale, non rap- chiarato: “[...] sono necessari ulte- presentando tutta la comunità. In questa sezione commentiamo gli riori studi prospettici e sforzi colla- • Lo studio prende in considerazio- articoli a sostegno del ruolo pro- borativi per chiarire la complessa ne solo i fumatori attivi, che sono tettivo del fumo o della nicotina. relazione tra fumo e COVID-19”. 19 su 482, mentre non include I. Lippi e Henry nella loro metana- La risposta a questo articolo di 285 su 482 ex fumatori e 12 su lisi basata su pazienti cinesi, sug- Gallus e coll. [28] è molto chiara e 482 fumatori occasionali, per un geriscono che il fumo attivo non precisa nel riportare tutti gli errori totale effettivo di 316 pazienti, sembri associato a un aumentato fatti da Lippi e Henry, concludendo fumatori a diverso titolo, pari al rischio di malattia grave nei pazien- che non esiste “un’arma a doppio 65,56% del totale. Tale numero ti che soffrono di COVID-19 [25]. taglio” ma che esistono unicamen- suggerisce esattamente il contra- Tuttavia, Fei Ran Guo, dopo aver te aspetti negativi del fumo. rio, ovvero che il fumo non è un letto attentamente l’articolo di Lip- fattore protettivo contro SARS- pi e Herny, ha notato diverse impre- II. Lo studio di Miyara e coll. [18] CoV-2. cisioni nella raccolta dei loro dati mostra alcuni limiti signifcativi: che hanno portato a errori nella me- • Il gruppo studiato non include i III. Farnalinos e coll. hanno pubbli- tanalisi e di conseguenza a conclu- pazienti ricoverati nelle Unità di cato quattro lavori (vedi Tabella 1) sioni errate [26]. Quando Fei Ran Terapia Intensiva (ICU), quindi non nei quali, da un lato, si afferma

tive efforts are needed to clarify are former smokers and 12 on IV. Rossato et al. (Table 1), based the complex relationship between 482 are occasional smokers for on data of Padova hospital, state smoking and COVID-19”. The re- an effective total of 316 patients that the affrmations by Leung et al. ply to this article by Gallus et al. equal to 65.56% of the total, num- [14], considering cigarette smoking [28] is very clear and precise in re- ber that suggests exactly the op- as a severe risk factor for COVID- porting all errors made by Lippi posite: smoking is not a protec- 19 pneumonia, “are in contrast with and Henry saying that there is no tive factor against SARS-CoV-2. the strong and consolidated epi- double-edged sword of smoking but only negative aspects. demiological data coming from III. Farsalinos et al. published four China that have been confrmed al- papers (see Table 1) stating that II. The study of Miyara et al. [18] so in our patients”. It is important “Smoking cannot be considered a to note that the majority of the shows several signifcant limitations, protective measure against COVID- namely: studies are from China, and there 19 (or any other condition) due to • The studied group does not in- is the possibility of underreporting associated risk for cardiovascular, clude patients in the intensive and misreporting of smoking status respiratory and cancer morbidity care unit (ICU), thus does not among COVID-19 patients. Indeed, comprise patients with very severe and mortality”, but also advanced the hypothesis that nicotine may be according to the Global Adult To- illness that may include high rate bacco Survey (GATS) China 2018, of smokers. protective against severe COVID- 19 and suggested clinical trials us- only 58.3% of smokers, who visited • The study sets in hospitals and a a healthcare provider during the signifcant proportion of the cases ing pharmaceutical nicotine prod- past 12 months, received questions are health care workers. This co- ucts. This fnal suggestion is not hort may be infected inside the supported by any experimental on their tobacco habits [30]. hospital, not representing all the data. The Authors hypothesize a Importantly, during the COVID-19 community. protective action of nicotine based outbreak the hospitals are over- • The study takes into considera- on the ability of this drug to reduce whelmed, thus it is likely that smok- tion only present smokers namely the induction of IL6 and TNF-a ing history might not be recorded 19 on 482, whereas 285 on 482 [29]. at admission. 36 Sistematic Review Tabaccologia 3-2020

Smoking Nicotine

. 2020; 2020;9:1321. 2020;343:33-9. 2020. Smoking habit and 2020. Doi:10.32388/ 2020; 22:1666. J Clin Med

C R Biol Qeios Does cigarette smoking Does cigarette . . Lancet Respir Med Qeios Eur J Intern Med . . . 2020; ntaa077. Sex difference and smoking Sex difference Low incidence of daily active Changeux JP, Amoura Z, Rey FA, Miyara M. Amoura Z, Rey FA, Changeux JP, A nicotinic hypothesis for Covid-19 and therapeutic with preventive implications M. Miyara FA, Rey Z, Amoura JP, Changeux A nicotinic hypothesis for Covid-19 and therapeutic with preventive implications Doi:10.32388/FXGQSB. Garuf G, Carbognin L, Orlandi A, G, Bria E. Tortora acute hospitalization for severe 2 coronavirus syndrome respiratory pneumonia: (SARS-CoV-2)-related the unsolved paradox behind the evidence 77: 121-2. G, Caruso M, Polosa R. Li Volti disease (COVID-19): and SARS-CoV-2 liaisons or confusing dangerous relationships? Martinez V, F, Miyara M, Tubach C, PernetJ, Morélot-Panzini J, Haroche et al. smokers in patients with symptomatic COVID19 WPP19W.3. RE. Propper infection? against SARS-CoV-2 protect Res Nicotine Tob MS. Freiberg HA, Newhouse PA, Tindle Beyond smoking cessation: investigating medicinal nicotine to COVID-19 and treat prevent Res Tob Cai H. in patients with predisposition COVID-19 2020;8(4):e20. Ipotesi e domande Hypothesis and Questions • • • • • • • •

Toxicol Toxicol 2020; . Eur J Intern . COVID-19 Ther Adv Chronic Ther Adv Chronic . 2020; 1-8. Eur Respir J . 2020; 56: 2001589. 2020; 77:123-4. 2020; 7:658-63. 2020; 11: 2040622320935765. Editorial: nicotine and SARSCoV-2: Editorial: nicotine and SARSCoV-2: Farsalinos K, Angelopoulou A, Alexandris N, Poulas K. system. and the nicotinic cholinergic Eur Respir J Farsalinos K, Barbouni A, Poulas Niauraet R. Polosa R, Caponnetto P, formersmoking, and smoking, Current adverse outcome among hospitalized and meta-analysis Dis Farsalinos K, Niaura R, Le Houezec J, D, et A, Kouretas Barbouni A, Tsatsakis al. COVID-19 may be a disease of the system nicotinic cholinergic Rep Farsalinos K, Barbouni A, Niaura R. of the prevalence Systematic review COVID-19 patients: a systematic review smoking among hospitalized of current COVID-19 patients in China: could nicotine be a therapeutic option? Med Intern Emerg Henry BM. Lippi G, Sanchis-Gomar F, Active smoking and COVID-19: a double-edged of sword Med Rossato M, Russo L, Mazzocut S, Vettor. P, Di Vincenzo A, Fioretto smoking is not associated Current with COVID-19 55: 2001290. Fattore protettivo verso l’infezione protettivo Fattore Factor of Infection Protective • • • • • •

2020. .

2020; 2020; Tob Induc Dis Tob . N Engl J Med Fumo e COVID-19 J Med Virol 2020;3;ntaa059. . . Smoking and COVID-19 2020. Doi: 10.1002/ 2020;95: 421-8. Eur Respir J Eur Respir J . . Cryo-EM structure of the Cryo-EM structure J Med Virol .

Nicotine Tob Res Nicotine Tob Smoking upregulates Smoking upregulates 2020; 201:1557-9. . Int J Infect Dis COVID-19 and smoking. is nicotine . Structure, function, and antigenicity Structure, The impact of COPD and smoking history A pneumonia outbreak associated with a A pneumonia outbreak 2020. 367:1260-3. 2020; 81(2): e16–e25. Epidemiological and clinical features of 125 Epidemiological and clinical features Assessing ACE2 expression patternsAssessing ACE2 expression in lung tissues 2020 Jul; 77:33-5. Risk factors of critical & mortal COVID-19 cases: J Infect Science . . 2020; 112:102463. 2020; 579:270-3. Tobacco smoking increases the lung gene expression the lung gene expression smoking increases Tobacco 2020; 181:281-91. 2020; 18:37. Nature COVID-19 and smoking Cell . . Am J Respir Crit Care Med Am J Respir Crit Care High Risk of Infection . 2020; 23:15:e16. J Autoimmun Rischio elevato di infezione 2020;10.1111/febs.15303. Eur J Intern Med . . Tob Induc Dis Tob . 2020; 9:841. 2020; 55:2001116. COVID-19 and nicotine as a mediator of ACE2 FEBS J Smoking is associated with COVID-19 progression: a metaanalysis Smoking is associated with COVID-19 progression: Tobacco and waterpipe use increases the risk of suffering from COVID-19 from the risk of suffering and waterpipe use increases Tobacco Smoking cessation as a public health measure to limit the coronavirus to limit the coronavirus Smoking cessation as a public health measure

No double-edged sword and no doubt about the relation between and no doubt about the relation No double-edged sword Eur Cardiol . COVID-19 and smoking: a systematic review of the evidence COVID-19 and smoking: a systematic review Is nicotine exposure linked to cardiopulmonary vulnerability to COVID-19 linked to cardiopulmonary Is nicotine exposure Smoking, ACE-2, and COVID-19: ongoing controversies J Clin Med . Eur Respir J Cardiovascular disease, drug therapy, and mortality in COVID-19 disease, drug therapy, Cardiovascular 2020; ntaa082.

Active smoking is associated with severity of coronavirus disease 2019 (COVID-19): Active smoking is associated with severity of coronavirus Smoking links to the severity of COVID-19: an update a meta-analysis Pubblicazioni in letteratura che mostrano le varie posizioni a favore o contro il fumo di sigaretta o la nicotina, nei confronti dell’infezione da COVID-19. o la nicotina, nei confronti il fumo di sigaretta o contro Pubblicazioni in letteratura che mostrano le varie posizioni a favore Publications in the literature showing the various positions in favor or against cigarette smoking or Nicotine towards COVID-19 infection. smoking or Nicotine towards showing the various positions in favor or against cigarette Publications in the literature Berlin I, Thomas D, Le Faou AL, Cornuz J. McAlinden KD, Suji Eapen M, Sohal SS. Brake SJ, Barnsley K, Lu W, SARS- a potential adhesion site for novel coronavirus angiotensinconverting enzyme-2 receptor: (Covid-19) CoV-2 Amos CI. Kheradmand F, Xiao F, Cai G, Bossé Y, of SARS-CoV-2 of ACE2, the receptor Gallus S, Lugo A, Gorini G. smoking and COVID-19 severity Guo FR. an update of a meta-analysis Guo FR. Doi: 10.1002/jmv.25967. Komiyama M, Hasegawa K. disease 2019 pandemic CX, Sin DD. Leung JM, Yang 55:2001261. Leung JM, Sin DD. 56:2001759. J, Xiong A, et al. Li G, He X, Zhang L, Ran Q, Wang in the pathogenesis of COVID-19 Mehra MR, et al. 2020; 382:e102. Patanavanich R, Glantz, SA. Res Nicotine Tob Olds JL, Kabbani N. in the general population? C, Maggi F. Bonassi S, Giacconi R, Malavolta M, Tomino Russo P, the hidden link? C I, Nikitara K. Vardavas 2020; 18:20. D. Veesler AT, A, McGuire MA, Wall AC, Park YJ, Tortorici Walls Spike glyco-protein of the SARS-CoV-2 et al. R, Pan M, Zhang X, Han Fan Zhao F, Wang hospitalized patients with COVID-19 in Fuyang, Anhui, China Health Organization. World waterpipe-users-are-at-increased-risk-ofcovid- http://www.emro.who.int/tf/know-the-truth/tobacco-and- 25, 2020. 2020. Accessed March 19-infection.html. Published March, N, Corbett KS, Goldsmith JA, Hsieh CL, Abiona O, et al. D, Wang Wrapp conformation2019-nCoV spike in the prefusion Huang J, Lianet N, et al. Y, Zhao Q, Meng M, Kumar R, Wu and meta-analysis on the severity of COVID-19: a systemic review jmv.25889. Xu B, Zhao J, Liu H, Peng et al. Zheng Z, Peng F, and meta-analysis review a systematic literature et al. XG, Hu B, Zhang L, W, XL, Wang Yang Zhou P, bat origin of probable new coronavirus • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Tabella 1 Tabella 1 Table Tabaccologia 3-2020 Sistematic Review 37 che “il fumo non può essere con- grave fattore di rischio per la pol- nesi del paziente non sia stato re- siderato una misura di protezione monite da COVID-19, dichiarando gistrato alcun dato sulle abitudini contro il COVID-19 (o qualsiasi al- che i dati di Leung e coll. sono “in tabagiche. tra condizione) a causa del rischio contrasto con i dati epidemiologici associato di morbilità e mortalità forti e consolidati provenienti dalla Conclusioni cardiovascolare, respiratoria e tu- Cina che sono stati confermati an- La maggior parte dei lavori suppor- morale”, dall’altro si avanza l’ipo- che nei nostri pazienti”. È impor- ta l’idea che il fumo sia un fattore di tesi che la nicotina possa essere tante notare che la maggior parte rischio per la gravità di COVID-19 protettiva per i pazienti COVID-19 degli studi proviene dalla Cina e e focalizza l’attenzione sulla nicoti- gravi, suggerendo la possibilità di potrebbe esistere la possibilità di na. Un recente articolo pubblicato effettuare studi clinici con prodotti sottostimare e dichiarare in modo da Cattaruzza e coll. [31] ritiene che farmaceutici a base di nicotina. errato lo stato di fumatori tra i pa- la bassa prevalenza di fumatori tra Questo suggerimento fnale non è zienti COVID-19. In effetti, secon- i pazienti ricoverati sia parzialmente supportato da alcun dato sperimen- do il Global Adult Tobacco Survey dovuta a molti fumatori classifcati tale. Gli autori hanno ipotizzato (GATS) Cina 2018, solo il 58,3% dei erroneamente come non fumatori o un’azione protettiva della nicotina fumatori che hanno visto un ope- non classifcati, concludendo che il sulla base della capacità di questo ratore sanitario negli ultimi 12 mesi fumo di tabacco in un modello dose-dipendente sovra-regola ACE2, farmaco di ridurre l’induzione di ha ricevuto domande sulle proprie meccanismo che potrebbe spie- IL-6 e TNFa [29]. abitudini legate al tabacco [30]. gare il rischio più elevato di CO- VID-19 nei fumatori. IV. Rossato e coll. (vedi Tabella 1), È altresì importante porre attenzio- A nostro avviso, i bassi tassi di fu- sulla base dei dati dell’Ospedale di ne sul fatto che, durante l’epidemia matori osservati tra i pazienti di Padova, non condividono l’affer- da COVID-19, gli ospedali erano COVID-19 potrebbero essere un’im- mazione di Leung e coll. [14] che sovraffollati e in piena emergenza, portante scoperta, tuttavia, alla lu- considera il fumo di sigaretta un quindi è probabile che nell’anam- ce di tutte le considerazioni sopra

Conclusion the role of nicotine shall not be the monument, which was inter- underestimated. Thus, the annual preted to signify that God’s wrath The majority of works support the meeting of ERS (30th Annual Meet- had been turned back, and the concept that smoking is a risk factor ing of the European Respiratory plague, supposedly, stopped at for the severity of COVID-19 and Society; September 7-9, 2020 Wien- that moment (Figure 1). put the focus on Nicotine. A recent Österreich) in the section “Epide- paper published by Cattaruzza et al. miology-Expert view”, on the af- Originally from Hebrew [31] considers that the low preva- ternoon of Monday September 7th : . lence of smokers among hospital- organized the special section ized patients are partially due to “Smoking, nicotine and COVID-19 Michael From Latin: Quis Deus many smokers misclassifed as non- myths and facts. What is the evi- similis Michele. smokers and concludes that tobac- dence?” (P. Russo invited speaker). Michael: who as god? co smoking up-regulates ACE2 in a The Roman Plague of 590 A.D. was dose-dependent model, and this an epidemic of plague that affected mechanism may explain the high the city of Rome, it was part of the Confict of interest: None. risk of severe COVID-19 in smokers. frst plague pandemic that may In our opinion the lower smoking have killed more than 100 million Funding: This research is rates observed among COVID-19 people in Europe, before spread- supported by funds from Italian patients is an important discovery, ing to other parts of the world. Ac- Health Ministry (“Ricerca Corrente” however, on the light of all the cording to the legend, Pope Greg- to PR) 2020, Roma Italy. considerations reported above, the ory saw a vision as the procession evidences are not conclusive. More- approached the mausoleum of the Acknowledgment: We thanks over, nicotine seems particularly in- Roman emperor Hadrian, on the Dr. Giulia Prinzi, IRCCS San Raffaele volved in the mechanisms of SARS- right bank of the Tiber near the Pisana, for helping us in valuable CoV-2 entry and eventually into the Vatican Hill. The Pope beheld St discussion. severity of the disease. Thus, more Michael the Archangel brandishing experiments are needed. However, and then sheathing his sword atop 38 Sistematic Review Tabaccologia 3-2020

ratore romano Adriano, sulla riva destra del Tevere vicino alla Collina Vaticana. Il Papa vide San Michele Arcangelo che brandiva la spada per poi rinfoderarla in cima al mo- numento, la visione fu interpretata dal Papa come indicazione che l’ira di Dio era terminata, e la peste apparentemente si fermò in quel momento (Figura 1)”.

Originario dell’ebraico : . Michele Dal latino: Quis Deus similis Michele. In italiano Michele: chi come dio? [Tabaccologia 2020; 3:31-39]

Leonardo Lupacchini Dipartimento di Scienze neurologiche e riabilitative, Unità di Neurobiologia Molecolare e Cellulare, IRCCS San Raffaele Pisana

Carlo Tomino Direzione Scientifca, IRCCS San Raffaele Pisana

Patrizia Russo Unità di Epidemiologia Clinica e Molecolare, IRCCS San Raffaele Pisana Dipartimento di Scienze Umane e Figura 1 Mausoleo di Adriano (Castel Sant’Angelo), con la statua dell’Arcangelo Promozione della Qualità della Vita, Michele, in accordo con la leggenda il cielo nuvoloso si apre sopra l’Angelo: Università San Raffaele, Roma Fotografa “Castel Sant’Angelo, Roma” scattata da Valerio Gasperini (2017) rielaborata da Chiara De Dominicis (2020). Utilizzata con il permesso degli artisti. Figure 1 The Mausoleum of Hadrian, usually known as Castel Sant'Angelo, the Corresponding author: stormy sky opens to the light above St Michael the Archangel. Source: picture Carlo Tomino “Castel Sant’Angelo, Roma” by Valerio Gasperini (2017) rielaborated by Chiara Direzione Scientifca, De Dominicis (2020). Used by permission of the artists. IRCCS San Raffaele Pisana via di Val Cannuta, 247 I-00166 Roma, Italia [email protected] riportate, le evidenze non sono con- tembre, la sezione speciale “Miti e clusive. A ogni modo, la nicotina fatti su Fumo, nicotina e COVID- sembra particolarmente coinvolta 19. Quali sono le prove?” (P. Russo Disclosure: gli autori dichiarano nei meccanismi di entrata di SARS- relatore invitato). l’assenza di confitto d’interessi. CoV-2 e infne nella gravità della malattia. Rimangono però necessa- “La peste romana del 590 d.C. fu Fondi: questa ricerca è sostenuta ri ulteriori esperimenti. Tuttavia, il un’epidemia che colpì la città di dai fondi del Ministero della ruolo della nicotina non deve es- Roma, la prima grande pandemia Sanità (“Ricerca Corrente” a PR) sere sottovalutato. Infatti, il mee- di peste che potrebbe aver ucciso 2020, Roma, Italia. ting annuale dell’ERS (30th Annual più di 100 milioni di persone in Meeting of the European Respira- Europa, prima di diffondersi in altre Ringraziamenti: un ringrazia- tory Society; 7-9 settembre 2020 parti del mondo. Secondo la leg- mento speciale va alla dottoressa Wien-Österreich) nella sezione “Epi- genda, Papa Gregorio ebbe una Giulia Prinzi, IRCCS San Raffale demiology-Expert view” ha previ- visione mentre la processione si Pisana, per il prezioso aiuto che sto nel pomeriggio di lunedì 7 set- avvicinava al mausoleo dell’impe- ci ha offerto. Tabaccologia 3-2020 Sistematic Review 39

Bibliografa 1. Koob GF, Volkow ND. Neurobiology of addiction: a neuro- 19. Changeux JP, Amoura Z, Rey FA, Miyara M. A nicotinic circuitry analysis. Lancet Psychiatry 2016;3:760-73. hypothesis for Covid-19 with preventive and therapeutic implications. Qeios 2020. https://doi.org/10.32388/FXGQSB. 2. Changeux JP. The nicotinic acetylcholine receptor: a typical ‘allosteric machine’. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci 2018; 20. Changeux JP, Amoura Z, Rey FA, Miyara M. A nicotinic 373:20170174. hypothesis for Covid-19 with preventive and therapeutic implications. C R Biol 2020;343:33-9. 3. Hurst R, Rollema H, Bertrand D. Nicotinic acetylcholine receptors: from basic science to therapeutics. Pharmacol Ther 21. Oliveira ASF, Ibarra AA, Bermudez I, Casalino L, Gaieb Z, 2013;137:22-54. Shoemark DK, et al. Simulations support the interaction of the SARS-CoV-2 spike protein with nicotinic acetylcholine 4. Albuquerque EX, Pereira EF, Alkondon M, Rogers SW. receptors and suggest subtype specifcity. bioRxiv 2020. Mammalian nicotinic acetylcholine receptors: from structure https://doi.org/10.1101/2020.07.16.206680. to function. Physiol Rev 2009;89:73-120. 22. COVID-19. Smokers seem less likely than non-smokers to 5. Cardinale A, Nastrucci C, Cesario A, Russo P. Nicotine: fall ill with covid-19. May 2nd 2020. https://www.economist. specifc role in angiogenesis, proliferation and apoptosis. Crit com/science-and-technology/2020/05/02/smokers-seem-less- Rev Toxicol 2012;42:68-89. likely-than-non-smokers-to-fall-ill-with-covid-19. 6. Grando SA. Connections of nicotine to cancer. Nat Rev 23. Ginori A. La nicotina potrebbe proteggere dal coronavirus. Cancer 2014;14:419-29. L’ipotesi controversa di uno studio francese. 22 aprile 2020. 7. Berlin I, Thomas D, Le Faou A-L, Cornuz J. COVID-19 and https://www.repubblica.it/cronaca/2020/04/22/news/la_nic- smoking. Nicotine Tob Res 2020;22:1650-2. otina_ protegge_dal_coronavirus_l_ipotesi_di_uno_studio_ francese-254742593/. 8. Brake SJ, Barnsley K, Lu W, McAlinden KD, Eapen MS, Sohal SS. Smoking upregulates angiotensin-converting en- 24. Ouest France. Nicotine et coronavirus. Le gouverne- zyme-2 receptor: a potential adhesion site for novel corona- ment limite la vente des produits de sevrage au tabac. 24 virus SARS-CoV-2 (Covid-19). J Clin Med 2020;9:841. avril 2020. https://www.ouest-france.fr/sante/virus/coronavirus/coronavirus-limitation-des-ventes-des-patchs-et-autre- 9. Cai G, Bossé Y, Xiao F, Kheradmand F, Amos CI. Tobacco produits-antitabac-pour-eviter-une-ruee-6816640. smoking increases the lung gene expression of ACE2, the receptor of SARS-CoV-2. Am J Respir Crit Care Med 2020; 25. Lippi G, Henry BM. Active smoking is not associated with 201:1557-9. severity of coronavirus disease 2019 (COVID-19). Eur J Intern Med 2020;75:107-8. 10. Leung JM, Yang CX, Sin DD. COVID-19 and nicotine as a mediator of ACE2. Eur Respir J 2020;55:2001261. 26. Guo FR. Active smoking is associated with severity of coronavirus disease 2019 (COVID-19): an update of a meta- 11. Li G, He X, Zhang L, Ran Q, Wang J, Xiong A, et al. analysis. Tob Induc Dis 2020;18:37. Assessing ACE2 expression patterns in lung tissues in the pathogenesis of COVID-19. J Autoimmun 2020;112:102463. 27. Lippi G, Sanchis-Gomar F, Henry BM. Active smoking and COVID-19: a double-edged of sword. Eur J Intern Med 12. Olds JL, Kabbani N. Is nicotine exposure linked to car- 2020;77:123-4. diopulmonary vulnerability to COVID-19 in the general population? FEBS J 2020;10.1111/febs.15303. 28. Gallus S, Lugo A, Gorini G. No double-edged sword and no doubt about the relation between smoking and COVID-19 13. Russo P, Bonassi S, Giacconi R, Malavolta M, Tomino C, severity. Eur J Intern Med 2020;77:33-5. Maggi F. COVID-19 and smoking. is nicotine the hidden link? Eur Respir J 2020;55:2001116. 29. Lupacchini L, Tomino C, Russo P. Infezione da CO- VID-19: il doppio volto di Ianus della Nicotina: approcci 14. Leung JM, Sin DD. Smoking, ACE-2, and COVID-19: molecolari e cellulari. Tabaccologia 2020 [in press]. ongoing controversies. Eur Respir J 2020;56:2001759. 30. Global Health Data Exchange (GHDX). China Global Adult 15. Zhou P, Yang XL, Wang XG, Hu B, Zhang L, Zhang W, et Tobacco Survey 2018. http://ghdx.healthdata.org/record/ al. A pneumonia outbreak associated with a new coronavirus china-global-adult-tobacco-survey-2018. of probable bat origin. Nature 2020;579:270-3. 31. Cattaruzza MS, Zagà V, Gallus S, D'Argenio P, Gorini G. 16. Lukassen S, Chua RL, Trefzer T, Kahn NC, Schneider MA, Tobacco smoking and COVID-19 pandemic: old and new is- Muley T, et al. SARS-CoV-2 receptor ACE2 and TMPRSS2 are sues. A summary of the evidence from the scientifc litera- primarily expressed in bronchial transient secretory cells. ture. Acta Biomed 2020;9:106-12. EMBO J 2020;39:e105114. 17. Hamming I, Timens W, Bulthuis ML, Lely AT, Navis GJ, van Goor H. Tissue distribution of ACE2 protein, the functional receptor for SARS coronavirus. A frst step in under- standing SARS pathogenesis. J Pathol 2004; 203:631-7. 18. Miyara M, Tubach F, Martinez V, Morélot-Panzini C, Per- net J, Haroche J, et al. Low incidence of daily active smokers in patients with symptomatic COVID-19. Qeios 2020. https://doi.org/10.32388/WPP19W.3. 40 Finestra sul Tobacco Endgame Tabaccologia 3-2020 La regolamentazione ambigua delle sigarette elettroniche in Italia

Paolo D’Argenio, Giuseppe Gorini, Silvano Gallus

Pubblichiamo per la prima volta un articolo tratto e adattato dal sito uffciale di Tobacco endgame: alleanza per un’Italia senza tabacco. Questa alleanza è un movimento di pressione sul Governo, il Parlamento e le Istituzioni italiane, per spingerle ad adottare le politiche più effcaci per il contenimento, fno all’eliminazione, dell’epidemia da fumo di tabacco. Tobacco endgame è un organismo promosso e sostenuto da 4 Società scientifche: Società Italiana di Tabaccologia (SITAB), Società Italiana di Igiene, Medicina Preventiva e Sanità Pubblica (SItI), Società Nazionale degli Operatori della Prevenzione (SNOP), Associazione Italiana di Epidemiologia (AIE), e da due Isti- tuti di ricerca: Istituto di Ricerche Farmacologiche “Mario Negri” (IRFMN) e Istituto per lo studio, la prevenzione e la rete oncologica (ISPRO). Il gruppo promotore è composto da sette tra ricercatori, accademici e operatori di sanità pubblica in rappresen- tanza dei sei soggetti promotori. Il sito internet di Tobacco endgame (www.tobaccoendgame.it) è volto a demi- stifcare la narrazione portata avanti dall’industria del tabacco e a fornire le evidenze scientifche disponibili per controllare il tabagismo in Italia. Dal 2021, Tabaccologia avrà una rubrica fssa su Tobacco endgame per diffon- dere alcuni selezionati testi, pubblicati sulla pagina tobaccoendgame.it, che possono essere di interesse per i lettori. Inauguriamo questa rubrica, che chiameremo Finestra sul Tobacco endgame su questo numero. Abbia- mo pertanto selezionato una serie di testi sulla sigaretta elettronica pubblicati su tobaccoendgame.it [1-3] che abbiamo rivisto e adattato nel seguente articolo.

A partire dalla loro immissione sul pisaldi della politica italiana sul ta- tabacco per aggirare la regolamen- mercato italiano nel 2006, le siga- bacco: il divieto di consumo nei lo- tazione. rette elettroniche sono state ogget- cali aperti al pubblico e il divieto di L’attacco al divieto di pubblicità fu to di forte interesse da parte di fu- pubblicità dei prodotti del tabacco. portato direttamente dal Presiden- matori alla ricerca di alternative me- Per modifcare il divieto di pubbli- te della VII Commissione della Ca- no nocive al tabacco. Di conseguen- cità del tabacco, che era stato intro- mera dei Deputati nonché Relatore za le vendite sono aumentate, l’of- dotto in Italia nel 1965 su iniziativa della Legge: On.le Giancarlo Galan ferta si è moltiplicata e si è sviluppa- parlamentare di don Luigi Sturzo, di Forza Italia [8]. Già nel luglio del ta una diffusa rete di distribuzione furono aggiunti tre commi grazie ai 2013, l’On.le Ignazio Abrignani, che include i tabaccai e i vape shop. quali veniva consentita la pubblicità della stessa area politica di Galan, D’altra parte, a causa della novità di marchi di liquidi o ricariche per aveva presentato la Proposta di leg- del prodotto, della varietà delle sigarette elettroniche contenenti ni- ge C. 1293 che liberalizzava la pub- sostanze impiegate, della scarsità cotina, purché accompagnata dal- blicità delle sigarette elettroniche. di prove scientifche e dell’azione l’avvertenza indicante la presenza di Successivamente, nel 2014, con il lobbistica dei produttori pericolo- nicotina e il rischio di dipendenza. recepimento della Direttiva UE samente simile a quella dell’indu- È signifcativo che questi cambia- 2014/40 (21 comma 10 del D.Lgs. stria del tabacco, gli interventi del menti furono inseriti in un provve- 6/2016), fu ristabilito il divieto di Governo e del Parlamento sono sta- dimento avente per titolo: “Misure pubblicità, ma intanto i produttori si ti contraddittori. È stata così pro- urgenti in materia di istruzione, uni- erano sbizzarriti soprattutto sui so- dotta una regolamentazione che, versità e ricerca” e precisamente cial media, con l’utilizzo di infuen- alla luce delle prove oramai acqui- nell’articolo 4: “Tutela della salute cer, anche tra i più noti e seguiti. site sugli effetti sfavorevoli e sulla nelle scuole”. È paradossale che, Nel 2019, a seguito della protesta loro nocività per la salute, contiene per tutelare la salute dei minori, si delle associazioni dei consumatori, norme inaccettabili e dannose. consenta la pubblicità di un prodot- il Tribunale di Roma, con l’Ordinan- Il Box 1 presenta l’attuale norma- to che per i minori è tossico e che, za del 5 novembre all’interno del tiva basata essenzialmente su due per nascondere l’inganno, lo si co- procedimento n. 57714/2019 [6], decreti legislativi [4,5]. pra con la foglia di fco del “codice dichiarò illegale la pubblicità di- Nel 2013, il Parlamento, nella leg- di autoregolamentazione della pub- retta e indiretta inclusa quella sui ge di conversione del D.Lgs. 104/ blicità”, una misura del tutto inef- social media. Recentemente il Mi- 2013 [4], in un colpo solo, con un fcace e un cavallo di battaglia – nistero della Salute ha ribadito gli intervento chirurgico sul comma o, meglio, un cavallo di Troia – da stessi concetti [9]. Ciononostante, 5-sexies, andò a intaccare due ca- sempre impiegato dall’industria del basta ricercare “Sigarette elettro- Tabaccologia 3-2020 Finestra sul Tobacco Endgame 41

Box 1 Descrizione della normativa italiana (aggiornata a settembre 2020) relativa alla sigaretta elettronica in base a due principali decreti legge [4,5].

Controlli Controllo sul prodotto: fabbricanti e importatori devono notifcare i loro prodotti fornendo informazioni pre-vendita su fabbricante, ingredienti, dati tossicologici relativi a ingredienti ed emissioni, dati su dosi e assorbimento di nicotina, descrizione del prodotto e del processo di produzione. Autorizzazione: necessaria autorizzazione per aziende di produzione e depositi di liquidi. Standard per liquidi: i liquidi con nicotina sono tenuti a sottostare ai seguenti standard: i) capacità dei serbatoi di sigarette elettroniche non superiore a 2 ml; ii) volume dei contenitori venduti per la ricarica di e-liquid non superiore a 10 ml; concentrazione di nicotina degli e-liquid non superiore a 20 mg/ml; prodotti con nicotina e imballaggi a prova di bambino e di manomissione. Divieto di uso di alcuni specifci additivi (per esempio, vitamine, caffeina, additivi che colorano le emissioni); e divieto di uso di ingredienti dannosi per la salute – a eccezione della nicotina. Pubblicità La pubblicità di liquidi di ricarica e sigarette elettroniche è vietata. Vietata anche la pubblicità sui social media [5,6] Informazioni Impegno alla trasparenza: il Ministero della Salute e il Ministero dell’Economia rendono disponibili per il al pubblico le informazioni presentate dalle imprese. consumatore Obbligo d’informazione ai consumatori: tramite un foglietto d’istruzioni, con divieto di fornire informazioni ingannevoli (per esempio, quelle relative a proprietà rivitalizzanti, energizzanti, curative, di ringiovanimento, naturali, biologiche oppure ad altri benefci per la salute o allo stile di vita). Avvertenza relativa alla salute: «Prodotto contenente nicotina, sostanza che crea un’elevata dipendenza. Uso sconsigliato ai non fumatori». Concentrazione di nicotina nel facone di e-liquid: il Ministero della Salute ha chiesto ai produttori di sigarette elettroniche di riportare sui prodotti la concentrazione di nicotina (se presente). Protezione dei bambini: il Ministero della Salute ha chiesto ai produttori di sigarette elettroniche di apporre i necessari simboli di tossicità, nonché la frase “Tenere lontano dalla portata dei bambini”. Accessibilità Divieto di vendita ai minori di 18 anni: esteso ai liquidi contenenti nicotina e ai dispositivi elettronici. I liquidi senza nicotina possono essere venduti ai minori, ma solo dai tabaccai. Vendita via web dei liquidi per sigaretta elettronica: consentita, purché siano previsti controlli che non permettano ai minori di poterli acquistare. Vendite a distanze transfrontaliere: vietate quelle ai consumatori, consentite ai gestori di depositi di prodotti liquidi da inalazione. Limitazioni Vietato l’uso nei locali chiusi delle scuole statali e paritarie e nei centri di formazione professionale. al consumo Vietato l’uso nei locali chiusi e aree all’aperto di pertinenza delle istituzioni del sistema educativo nei locali pubblici di istruzione e di formazione, comprese le scuole in comunità di recupero e gli istituti penali per i minori. (divieto di utilizzo Vietato l’uso nei locali chiusi dei centri per l’impiego e i centri di formazione professionale. di sigaretta In mancanza di un divieto esplicito, l’esercente o il dirigente può stabilire un divieto di fumo esteso elettronica) anche allo svapo di sigarette elettroniche. Tassazione Regime fscale agevolato: 8 cent/ml nel caso dei liquidi con nicotina e 4 cent/ml nel caso dei liquidi senza nicotina. In precedenza la tassazione, equiparata a quella sui tabacchi, era di circa 37 cent/ml per i liquidi con nicotina (decreto-legge 119/2018 GU n. 293 del 2018 [7]). Monitoraggio Vendite: nessuna informazione statistica disponibile che consenta di monitorare le vendite. Sorveglianza consumatori: dati auto-riferiti derivati dalle indagini dell’Istituto Superiore di Sanità: DOXA (14 anni in su), Passi (18 anni in su) e GYTS (Studenti 13, 15 e 17 anni). niche” su YouTube per avere acces- tori online, con una serie infnita di L’aerosol espirato da chi consuma so a una moltitudine di video che stratagemmi. Per esempio, costoro una sigaretta elettronica non è aria pubblicizzano questo prodotto, al- sostengono che il divieto di pub- di montagna, ma contiene nicotina cuni chiaramente diretti a un target blicità stabilito dal D.Lgs. 6/2016 e diverse sostanze tossiche. Per di ragazzini. riguardi solo i “prodotti”, cioè i li- questa ragione, lo Stato ha il dove- Far rispettare il divieto di pubblici- quidi con nicotina, ragion per cui re di proteggere dagli aerosol del- tà per lo svapo in Italia è una lotta sarebbe lecito fare pubblicità a tut- le sigarette elettroniche la salute continua. to ciò che non è “prodotto”, per delle persone che frequentano i L’industria del tabacco e quella del- esempio i vape shop o le aziende luoghi pubblici. Inoltre, bisogna le sigarette elettroniche conside- del vaping. considerare l’aspetto comunicativo rano la pubblicità una attività vitale, Secondo Sigmagazine, il giornale e diseducativo dello svapo nei luo- per cui cercano modi sempre più online delle sigarette elettroniche, ghi pubblici; pensiamo a un ospe- subdoli o ingegnosi, a seconda dei “pubblicizzare il brand o l’insegna dale oncologico, dove si mostre- punti di vista, per aggirare i divieti o, meglio ancora, la ragione sociale rebbe cedevolezza a una dipenden- di legge. L’attuale divieto, nella sua (di un esercizio o di una azienda di za tossica, dannosa per il singolo sostanza, è continuamente sfdato vaping) è un’attività del tutto legit- e per la collettività. dai produttori di sigarette elettro- tima”. [10] Queste prese in giro de- Nel nostro ordinamento il divieto di niche, dai vape shop e dai vendi- vono essere impedite. svapo è esistito a partire dal 2003, 42 Finestra sul Tobacco Endgame Tabaccologia 3-2020

grazie alla legge Sirchia per la tu- vio controllo dell’età dell’acquiren- sigaretta elettronica tra gli adole- tela della salute dei non fumatori te, in modo da non consentire la scenti italiani sono più che rad- che estendeva il divieto di uso nei vendita ai minori. Solo che i vendi- doppiati dal 2014 al 2018, passan- luoghi pubblici anche ai prodotti tori online controllano la raggiun- do da 8% a 18%, e gli adolescenti succedanei dei prodotti del tabac- ta maggiore età basandosi su una che usano sigaretta elettronica e co, tra i quali vengono classifcate auto-dichiarazione, per cui il mino- non fumano sono passati dal 3% le sigarette elettroniche. re può semplicemente dichiarare all’8% [11]. In Parlamento, l’attacco alla legge il falso oppure assumere una falsa L’indagine European School Survey Sirchia avvenne nel 2013, nel corso identità, o infne effettuare l’acqui- Project on Alcohol and other Drugs dei lavori della VII Commissione sto su un sito estero. – Italy (ESPAD® Italia) è una ricerca della Camera dei Deputati per la Nel 2018, la nuova maggioranza sui comportamenti d’uso di alcool, conversione in legge del D.L. n. Lega e Movimento 5 Stelle, le due tabacco e sostanze psicotrope le- 104/2013 “Misure urgenti in mate- forze uscite vincenti dalle elezioni gali e non, da parte degli studenti ria di istruzione, università e ricer- svoltesi nel mese di marzo, si inse- 15-19enni delle scuole medie su- ca” e precisamente nell’articolo 4: diò alla guida dell’Italia e, passati periori italiane. L’indagine si ripete “Tutela della salute nelle scuole” pochi mesi, fece un bel regalo ai con cadenza annuale su un campio- [4]. Due deputati del Partito Demo- produttori di sigarette elettroniche: ne rappresentativo delle scuole su- cratico, On.le Sabrina Capozzolo di un condono e un regime fscale periori italiane ed è realizzata dalla Agropoli (SA) e On.le Fabio Lava- agevolato [7]. Il condono consisteva Sezione di Epidemiologia e Ricerca gno di Casale Monferrato (AL), pre- in un’agevolazione nel pagamento sui Servizi Sanitari dell’Istituto di Fi- sentarono l’emendamento 4.5 per dei debiti per tasse di consumo non siologia Clinica del CNR. Nel 2018 cancellare le poche parole che e- versate fno al 31 dicembre 2018, ESPAD® Italia registra che gli stu- stendevano il divieto anche ai pro- versando solo il 5 per cento della denti 15-19enni che hanno provato dotti succedanei del tabacco. Pro- somma. Il condono valeva oltre 170 almeno una volta la sigaretta elet- teggere i minori dal rischio di di- milioni di euro per le imprese del tronica sono passati dal 33% nel ventare dipendenti dalla nicotina. settore. 2013 al 52% nel 2018, e che nel Un aspetto da sottolineare del col- La tassazione ridotta, rispetto al ta- 2018 gli utilizzatori correnti di siga- po di mano compiuto nel 2013, nel- bacco, riduceva l’aliquota gravante retta elettronica sono il 7%, di cui l’ambito dei lavori della VII Commis- sui liquidi dai circa 37 cent/ml a 8 oltre un terzo usa solo sigaretta sione Cultura, Istruzione e Ricerca cent/ml (4 cent/ml nel caso dei li- elettronica senza fumare [12]. della Camera fu la paternità bipar- quidi senza nicotina). Come conse- In quattro anni negli U.S.A., la siga- tisan: l’attacco al divieto di pubbli- guenza, c’è ora un notevole vantag- retta elettronica JUUL conquistò il cità provenne dall’area del centro- gio economico per chi usa sigarette 75% del mercato e arrivò a valere destra del Parlamento e quello al elettroniche rispetto a chi fuma. 35 miliardi di dollari (oggi è capi- divieto di svapo nei luoghi pubbli- Per farsi un’idea: un fumatore di talizzata in 10 miliardi di dollari); ci dall’area di centro-sinistra. 20 Marlboro al giorno spende in sono bastati altri due anni di stret- Oggi, lo svapo in luoghi pubblici è un anno 2.000-2.150 euro, mentre ta regolatoria per mettere in crisi il vietato per legge solo nelle istituzio- una persona che svapa con la si- suo business [13]. Abbiamo biso- ni scolastiche, mentre in altri luo- garetta elettronica una quantità di gno di rendere la rilevazione cam- ghi può essere vietato dal respon- liquido che fornisce una quantità pionaria annuale. Tra l’altro, la GYTS sabile (dirigente/esercente), come equivalente di nicotina spende circa non richiede ingenti risorse. avviene sui treni. Nei luoghi in cui 1.350 euro all’anno, con un rispar- I dati sugli altri usi dannosi per la non è affsso un cartello di divieto mio del 35%. salute delle sigarette elettroniche di svapo, la salute degli astanti è C’è un vuoto informativo sulle siga- (uso da parte di adulti mai-fuma- nelle mani di chi usa le sigarette rette elettroniche in Italia. Sono ne- tori ed ex fumatori) e quelli sull’uso elettroniche. cessari dati più tempestivi e affda- combinato di sigarette elettroniche Le sigarette elettroniche sono mol- bili sull’uso delle sigarette elettroni- e sigarette tradizionali sono resi at- to pericolose per i minori e per tut- che tra gli adolescenti e tra gli tualmente disponibili dalla Sorve- ti i non fumatori che possono diven- adulti. Il Ministero della Salute deve glianza Passi e dall’indagine annua- tare dipendenti dalla nicotina. L’at- assumere la responsabilità di so- le ISS-DOXA dedicata all’uso di tuale regolamentazione è insuff- stenere la sorveglianza per il go- tabacco [14-15]. Entrambe queste ciente perché il divieto è facilmen- verno di questi prodotti. indagini sono condotte dall'ISS, te aggirabile: consente ai tabaccai Attualmente i fondamentali dati sul- ma attualmente sono in forte sof- (ma non ai vape shop) di vendere la diffusione della sigaretta elettro- ferenza per motivi legati all’emer- anche ai minori sigarette e liquidi nica tra i ragazzini 13-15enni vengo- genza COVID-19. Questi studi han- purché siano senza nicotina. In seno raccolti ogni 4 anni, grazie alla no permesso di trovare risultati condo luogo, i minori possono ac- sorveglianza Global Youth Tobacco molto importanti da un punto di quistare dispostivi e liquidi online su Survey (GYTS), portata avanti dal- vista di salute pubblica. Per esem- siti nazionali o esteri. Questo per- l’Istituto Superiore di Sanità (ISS). I pio, sono riusciti a mostrare come ché, a partire dal 1 gennaio 2019, è dati più recenti in Italia sono quelli tra i consumatori di sigarette elet- permessa la vendita via web dei li- relativi al 2018, un ritardo troppo troniche italiani siano di più coloro quidi per sigaretta elettronica, pre- grande: in 4 anni gli utilizzatori di che hanno iniziato a consumare Tabaccologia 3-2020 Finestra sul Tobacco Endgame 43

sigarette tradizionali come conse- che dovrebbero essere considera- Paolo D’Argenio guenza dell’uso di sigarette elet- te al più presto per migliorare la Editor tobaccoendgame.it troniche (mai fumatori che hanno regolamentazione [3]: Associazione Italiana di Epidemiologia iniziato o ex fumatori che hanno 1) Proteggere i minori dal rischio (AIE) ripreso a fumare sigarette tradizio- di diventare dipendenti dalla nico- nali), rispetto a coloro che hanno tina con le sigarette elettroniche; Giuseppe Gorini smesso di fumare grazie alle siga- 2) Far rispettare il divieto di pub- Istituto per lo studio, la prevenzione rette elettroniche [15]. blicità delle sigarette elettroniche; e la rete oncologica (ISPRO), Firenze Invece, l’indagine ISTAT che forni- 3) Proteggere la salute dall’aerosol sce annualmente i dati sul fumo delle sigarette elettroniche nei lo- Silvano Gallus non rileva anche l’uso di sigaretta cali pubblici; Dipartimento di Ambiente e Salute, elettronica. 4) Potenziare la sorveglianza per Istituto di Ricerche Farmacologiche Tenuta all’oscuro, la politica è debo- basare le scelte su dati affdabili e “Mario Negri” IRCCS, Milano le e indifesa rispetto alle pressioni tempestivi; dei gruppi d’interesse, come quel- 5) Trasparenza degli obiettivi, nel- l’uso della leva fscale, aumentando lo dei produttori di sigarette elet- Disclosure: gli autori dichiarano troniche, mentre prosperano i ma- sensibilmente le accise sulle siga- l’assenza di confitto d’interessi. lintenzionati senza che il Governo rette elettroniche al fne da rende- possa intervenire perché non ha re i prezzi delle sigarette elettroni- contezza di quel che accade. che agli stessi livelli di quelle delle Sulla base di queste evidenze, ab- sigarette tradizionali. biamo presentato cinque proposte [Tabaccologia 2020; 3:40-43]

Bibliografa it/news/grosso-regalo-per-sigarette-elettroniche-e-prodotti- 1. Redazione Tobacco endgame. Regolamentazione delle a-tabacco-riscaldato-con-il-decreto-fscale/. sigarette elettroniche in Italia (1). 17 settembre 2020; disponibile online presso: https://tobaccoendgame.it/news/rego- 8. Atti della VII Commissione (Cultura, scienza e istruzione). lamentazione-delle-sigarette-elettroniche-in-italia-1/. 23 ottobre 2013; disponibile online presso: http://docu- menti.camera.it/leg17/resoconti/commissioni/bollettini/ 2. Redazione Tobacco endgame. Sigarette Elettroniche in pdf/2013/10/23/leg.17.bol0109.data20131023.com07.pdf. Italia (2): ambiguità e carenze della attuale regolamentazione. 23 settembre 2020; disponibile online presso: https://tobacco 9. Redazione Tobacco endgame. Pubblicità di tabacco e endgame.it/uncategorized/sigarette-elettroniche-in-italia- svapo sui social media: la risposta del Ministero della Salute 2-ambiguita-e-carenze-della-attuale-regolamentazione/. alle associazioni di consumatori. 13 gennaio 2020; disponibile online presso: https://tobaccoendgame.it/news/pubbli- 3. Redazione Tobacco endgame. Sigarette elettroniche (3): cita-di-tabacco-e-svapo-sui-social-media-la-risposta-del-mi- cinque proposte per migliorare la regolamentazione. 14 nistero-della-salute/. settembre 2020; disponibile online presso: https://tobacco- 10. Caliciuri S. La sigaretta elettronica può essere pubbliciz- endgame.it/news/sigarette-elettroniche-3-cinque-proposte- zata? No, però... 29 marzo 2019; disponibile online presso: per-migliorare-laregolamentazione/ https://www.sigmagazine.it/2019/03/pubblicita-3/. 4. Decreto Legge 12 settembre 2013, n. 104. Misure urgenti 11. Gorini G, Gallus S, Carreras G, De Mei B, Masocco M, in materia di istruzione, università e ricerca. (13G00147) (GU Faggiano F, et al.; MADES Working Group. Prevalence of Serie Generale n. 214 del 12-09-2013); disponibile online tobacco smoking and electronic cigarette use among ado- presso: https://www.gazzettauffciale.it/eli/id/2013/09/12/ lescents in Italy: Global Youth Tobacco Surveys (GYTS), 13G00147/sg. 2010, 2014, 2018. Prev Med 2020;131:105903. 5. Decreto Legislativo 12 gennaio 2016, n. 6. Recepimento 12. Cerrai S, Potente R, Gorini G, Gallus S, Molinaro S. della direttiva 2014/40/UE sul ravvicinamento delle disposi- What is the face of new nicotine users? 2012-2018 e-ciga- zioni legislative, regolamentari e amministrative degli Stati rettes and tobacco use among young students in Italy. Int J membri relative alla lavorazione, alla presentazione e alla Drug Policy 2020;86:102941. vendita dei prodotti del tabacco e dei prodotti correlati e 13. Redazione Tobacco endgame. Sigarette elettroniche: che abroga la direttiva 2001/37/CE. (16G00009) (GU Serie JUUL potrebbe abbandonare l’Italia. 7 settembre 2020; di- Generale n. 13 del 18-01-2016); disponibile online presso: sponibile online presso: https://tobaccoendgame.it/news/ https://www.gazzettaufficiale.it/eli/id/2016/01/18/ sigarette-elettroniche-juul-potrebbe-abbandonare-litalia/. 16G00009/sg. 14. Gallus S, Lugo A, Pacifci R, Pichini S, Colombo P, Garattini 6. Tribunale di Roma. Ordinanza del 5 novembre 2019, RG S, et al. E-cigarette awareness, use, and harm perceptions n. 57714/2019; disponibile online presso: https://dirittodi in Italy: a national representative survey. Nicotine Tob Res internet.it/wp-content/uploads/2019/11/sentenza_tribuanle_ 2014;16:1541-8. Roma_5_11_19-1.pdf. 15. Liu X, Lugo A, Davoli E, Gorini G, Pacifci R, Fernández E, 7. Redazione Tobacco endgame. Un regalo per le sigarette et al. Electronic cigarettes in Italy: a tool for harm reduction elettroniche e i prodotti a tabacco riscaldato. 22 gennaio or a gateway to smoking tobacco? Tob Control 2020;29: 2019; disponibile online presso: https://tobaccoendgame. 148-52. 44 Norme redazionali Tabaccologia 3-2020

Istruzioni per gli Autori Tabaccologia (Tobaccology) è l’organo uffciale della Società Italiana di Tabaccologia (SITAB) il comitato etico istituzionale ha esplicitamente approvato gli aspetti di dubbio dello stu- ed è una rivista medico-scientifca a libero accesso. Essa viene pubblicata con cadenza tri- dio. Quando vengono riportati esperimenti su animali, gli autori devono indicare quale mestrale (più eventuali supplementi). Vengono pubblicati editoriali, articoli originali, rassegne, guida istituzionale o nazionale hanno seguito per il trattamento e l’utilizzo degli animali “Tribuna”, “Focus On” e “Perpective & Research” su argomenti legati alla tabaccologia da laboratorio. (tossicologia del fumo di tabacco, prevenzione e terapia del tabagismo, patologie tabacco- correlate). Su Tabaccologia sono pubblicati articoli provenienti non solo dall’Italia ma anche Alla fne del corpo del manoscritto gli Autori devono indicare i seguenti punti: dall’estero in maniera gratuita senza alcun costo per gli Autori. Tutti gli articoli devono es- 1. Confitto di interessi: tutti gli Autori devono indicare eventuali confitti di interesse. Un sere inviati in formato Word (.doc) tramite e-mail all’indirizzo [email protected]. confitto di interessi si verifca quando un autore (o istituzione dell’autore) ha una relazione Le Figure e le Tabelle devono essere inviate in fle separati in formato Powerpoint (.ppt), fnanziaria o personale che infuenza in maniera inappropriata (bias) la sua condotta (que- .tif o .jpg. Il testo deve essere in formato Times New Roman corpo 12 con doppia interli- ste relazioni sono anche conosciute come commitments, competing interests, o compe- nea e numerazione riportata a fondo pagina. ting loyalties). 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Bibliografa: al termine del manoscritto devono essere indicate le referenze citate, come contenere titolo, riassunto (summary) e parole chiave in lingua inglese. Gli articoli in inglese in ordine di apparizione nel testo. Nel testo, il numero di ogni referenza deve essere indi- verranno tradotti in italiano a cura della Redazione. cato fra parentesi quadra. Non vi sono limiti per il numero di referenze citate. Le voci La prima pagina del manoscritto deve includere: a) il titolo dell’articolo in italiano ed in in- bibliografche devono indicare, seguendo il noto Vancouver Style: il cognome e le iniziali glese; b) i nomi e cognomi degli Autori; c) le istituzioni di appartenenza degli Autori; d) del nome degli autori (al massimo 6), il titolo completo dell’articolo in lingua originale, le l’indirizzo di posta ordinaria; i numeri di telefono, fax e indirizzo e-mail dell’Autore di riferi- informazioni abbreviate sulla rivista, in accordo con il Medical Index, l’anno di pubblica- mento. La seconda pagina degli articoli originali e delle rassegne deve includere il rias- zione, il volume e la pagina di inizio e fne. Per esempio: Stanton WR, Oei TPS, Silva PA. sunto (abstract) e dalle 3 alle 5 parole chiave. Il riassunto non deve eccedere le 250 parole. Sociodemographic characteristics of adolescent smokers. Int J Addiction 1994; 29: 913-25. Il riassunto degli articoli originali deve essere strutturato nei seguenti paragraf: Introdu- I capitoli dei libri devono indicare il cognome e le iniziali degli autori, il titolo del capitolo, zione, Metodi, Risultati, Conclusioni. A seguire il summary in inglese, che nel caso degli il cognome e le iniziali del nome degli autori del libro, la casa editrice, il luogo e l’anno articoli originali, deve essere così strutturato: Introduction, Methods, Results, Conclusions, di pubblicazione. Per esempio: Murphy DM, Fishman AP. Bullous diseases of the lung. e dalle 3 a 5 keywords. Il corpo del manoscritto segue dalla terza pagina. Non vi sono limiti In: Fishman AP, Pulmonary diseases. McGraw-Hill New York, 1998. di parole per gli articoli, ad eccezione degli Editoriali che non devono eccedere le 1000 parole. Gli articoli originali devono essere strutturati nei seguenti paragraf: Introduzione, I siti web citati citati devono indicare il titolo del soggetto e l’indirizzo web. Per esempio: Metodi, Risultati, Discussione, Conclusioni. Le Introduzioni e Conclusioni devono essere Carbon Monoxide – Environmental Health Center, National Safety Council: www.nsc.org/ presenti anche nelle Rassegne. ehc/indoor/carb_mon.htm. Gli Articoli Originali che includono qualsiasi procedura diagnostica o terapeutica su esse- Le Tabelle e le legende delle Figure devono seguire il corpo del manoscritto e devono ri umani o animali devono chiaramente indicare sotto la responsabilità degli Autori nei essere numerate consecutivamente. Le Figure devono essere inviate in fle separati e de- “Metodi” che il consenso informato è stato ottenuto da tutti i soggetti inclusi nello stu- vono essere in formato Powerpoint (.ppt), .tif o .jpg. dio e che tutti gli esperimenti sono stati condotti in accordo con gli standard etici stabiliti Tabaccologia si riserva il diritto di apportare cambiamenti formali nel testo. Gli articoli non dal comitato etico istituzionale o nazionale e con la Dichiarazione di Helsinki del 1975, redatti secondo queste istruzioni non verranno considerati per la pubblicazione. revisionata nel 2000. Se esistono dubbi circa l’aderenza agli standard della Dichiarazione di Helsinki, gli Autori devono esprimere il razionale del loro approccio, e dimostrare che Segreteria di redazione: [email protected]

Instructions to Authors Tabaccologia (Tobaccology) is the offcial journal of the Italian Society of Tobaccology (SITAB) revised in the year 2000. In case of any residual doubt whether the research was accom- and is an open-access quarterly scientifc-medical journal. Four issues per year are pub- plished in accordance with the Helsinki Declaration or not, the authors must clarify the lished, as well as eventual supplements. Editorials, Original Articles and Reviews, as well rationale of their approach and give explicit proof of the institutional review body approval as “Focus On” e “Perspective & Research” about tobacco-related topics i.e. tobacco, in respect to the doubtful aspects of their study. When reporting experiments on animals, Tobaccology, pathologies due to cigarette smoking, addiction and prevention, are consid- authors should indicate which institutional and national guidelines for care and use of ered for publication. All contributions must be sent in a Word (.doc) format by e-mail to laboratory animals were followed. the following address: [email protected]. Figures are to be sent in separate fles At the end of the manuscript body the authors must relate on the following aspects: in formats such as Powerpoint (.ppt), .tif or .jpg. The editors welcome the submission of contributions from Italy and from all over the World. 1. Confict of interest: all authors should declare any occurring confict of interest. Confict No publication charge or article processing charge is required. All accepted manuscripts of interest may subsist if an author (or the author’s institution) has economical or personal will be published free of charge. relationships that may inappropriately infuence his or her actions (biases). The text should be double spaced, using a Times New Roman font, 12pt. character size. 2. Source of funding (for Original Articles only): any source of funding should be declared Pages should be enumerated at the end of each page. by the authors. Tabaccologia applies an embargo policy towards contributions that All non-invited contributions will be sent to two different referees in double blind for received funding from tobacco industries and/or companies. Therefore, these contribu- evaluation. tions shall not be considered for publication. Correspondences regarding submitted manuscripts will take place by means of e-mail. 3. Bibliography: at the end of the manuscript body, quoted references should be listed in The authors of accepted papers will be asked to sign in an agreement to transfer the order of appearance in the text. No limits are given for quoted references. In the text, the manuscript’s copyright to Tabaccologia. number of each reference should be indicated in brackets. For information on the Vancouver Original articles in Italian and English languages are mandatory for publication. Articles Style used by this journal please visit http://www2.le.ac.uk/library/help/citing/vancouver- written in both languages (Italian and English) will have publication priority. All editorials numbered-system/vancouver-numbered-system. Quoted journal’s articles should indicate: will be published in both (Italian and English) languages. In case of articles in Italian, the surname and name initials of all authors (maximum 6 authors), complete title of the article title, abstract and key words must be translated in English by the Authors. English written in its original language, abbreviated information of the journal, according to the Medical articles will be translated in Italian by the journal editor offce. Index, publication year, volume and pages (beginning and end). The frst page of the manuscript should include: a) the title of the article in Italian and/or For example: Stanton WR, Oei TPS, Silva PA. Sociodemographic characteristics of adoles- in English; b) authors’ names; c) authors’ institution(s); d) mail address, phone number, fax cent smokers. Int J Addiction 1994; 29: 913-25. Book chapters should indicate the and e-mail address of the corresponding author. authors’ surnames, names initials, the chapter title, surnames and names initials of the The second page of original articles and reviews should include the summary (abstract), authors of the book, editor, place and year of publication. For example: Murphy DM, and 3 to 5 key words. The summary should not exceed 250 words. The summary of Original Fishman AP. Bullous diseases of the lung. In: Fishman AP, Pulmonary diseases. McGraw- Hill New York, 1998. Articles should be structured in the following paragraphs: Introduction, Methods, Results, Discussion, Conclusions; and fnally, when requested (as discussed before), the summary Websites should indicate the subject title and web address. For example: Carbon Monox- in English. The manuscript body should follow at page three. There is no word limit for ide – Environmental Health Center, National Safety Council: www.nsc.org/ehc/indoor/ the articles, except for the Editorials, which should non exceed 1000 words. Original Articles carb_mon.htm. should be structured as follows: Introduction, Methods, Results, Discussion, Conclusions. Tables and image captions should follow the manuscript body and be enumerated con- Review articles should provide for Conclusions as well. secutively. Images should be sent in separate fles in Powerpoint (.ppt), in .tif or .jpg. Original Articles that are based on human or animal experiments must include a state- Tabaccologia has the right to provide for corrections on the text. Articles not complying ment under the authors’ responsibility in the “methods” section, that all experiments with the above instructions may not be considered for publication. were carried out in accordance to the ethical standards of the responsible committee on human experimentation (institutional and national) and to the 1975 Helsinki Declaration, Editorial secretariat: [email protected] CONGRESSO NAZIONALE DELLA XXII PNEUMOLOGIA ITALIANA XLVI

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E la nave va [ Aparna Balasubramanian; Neil R. MacIntyre e Coll.

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| Inverno | 2019 Inverno | 4 Burnout nel medico intensivista. SPECIAL FEATURES Qualit di vita e fumo di tabacco Allo stremo delle forze? 38 Lotta all’esaurimento lavorativo del medico Curtis N. Sessler intensivista. Un ruolo della gestione del carico Quale senso ha il Giuramento di Ippocrate in questo inizio di lavoro 7 del XXI secolo che noi chiamiamo “post-modernità”? sposizione al fumo, attivo e passivo, POINT AND COUNTERPOINT Craig M. Lilly; Eric Cucchi e Coll. e tumore al seno in Italia 7 PRO: Il termine “habit cough” F. Zambotto è un uso impreciso del termine? Sì PULMONARY, CRITICAL CARE, AND SLEEP PEARLS Tamara Pringsheim 45 Noduli polmonari multipli “cannonball-like” Report del V Congresso azionale SITA in un paziente con un tumore colon-rettale Immunoterapia. La vera “altra faccia della luna” in 8 CONTRO: Il termine “habit cough” Adriana Scamporlino; Maria Cecilia Mengoli e Coll. 22 oncologia toracica Sogni passati, priorit attuali e strategie future è un uso impreciso del termine? No Miles Weinberger CORRESPONDENCE

C. Paratore, E. Molfese, P. Bironzo, S. Novello 11 Replica da parte del Dr Pringsheim 50 Il dominio morfologico non influenza il tasso Atti remio ondazione Veronesi ] Tamara Pringsheim di progressione a malattia autoimmune La pneumologia pediatrica 2.0: 11 Replica da parte del Dr Weinberger nei pazienti con “Interstitial Pneumonia with Autoimmune Features” 36 la sfda della transizione all’età adulta Atti Comunicazioni libere Miles Weinberger Gianluca Sambataro; Ada Vancheri e Coll. COMMENTARY M.E. Di Cicco, R. Cutrera 54 ole profonde della hilip orris 13 Terapia corticosteroidea in pazienti affetti Conoscenze di fisiologia cardiovascolare nell’Agenzia dei onopoli di Stato da polmonite acquisita in comunità. medievale nella Divina Commedia La responsabilità degli operatori sanitari e il ruolo Benefici sopravvalutati e rischi sottovalutati Antonio Perciaccante; Rafaella Bianucci e Coll. 43 Grant Waterer; Mark L. Metersky delle linee guida “Il prima e il M. Quacinella ORIGINAL RESEARCH

ELSEVIER COPD Commenti della letteratura internazionale 18 La deﬁnizione di bronchite cronica del St. George dopo delle trimestrale 1566 n. Monza - Periodico italiane del trib. 70% Spedizione 02/01/2002 S.p.a. Poste Postale - in Abbonamento - Aut. LO/BG Respiratory Questionnaire potrebbe essere 50 M. Romagnoli, A. Verduri, L. Tabbì Trimestrale a carattere scientifco per lo studio del tabacco, un miglior predittore di riacutizzazione di BPCO del tabagismo e delle patologie fumo-correlate rispetto alla deﬁnizione classica nostre vite” Victor Kim; Huaqing Zhao e Coll. Quarterly scientifc journal for the study of tobacco, tobacco use and tobacco-related diseases journal.publications.chestnet.org www.chest.it ELSEVIER Rivista Trimestrale per professionisti dell’area pneumologica - Anno XXV - dell’area per 97 Numero professionisti Rivista Trimestrale Poste italiane S.p.a. – Spedizione in Abbonamento Postale 70% - LO/BG italiane S.p.a. – Spedizione in Abbonamento Postale Poste

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