6 Juni 2021 _ 32. Jahrgang 6 Juni 2021 _ 32. Jahrgang_www.BVDN.de

Neurologie und Psychiatrie – Berufspolitik und Fortbildung

Offizielles Organ des Berufsverbandes Deutscher Nervenärzte, des Berufsverbandes BVDN BDN BVDP Deutscher Neurologen und des Berufsverbandes Deutscher Psychiater

Mitgliederbeilage zeigt diesesWas Bild? Seite 58 NEUROTRANSMITTER-

TELEGRAMM Planspiel „Praxisraum“ 10 „CYP 405 – relevant?“ Fiktive Arztpraxis erlebbar machen Bild der Psychiatrie 16 Wer will noch in der Klinik arbeiten?

Akute Meningoenzephalitis 31 Rascher Therapiestart ausschlaggebend

Schizophrenie-Akuttherapie 40 Wirkungen und Nebenwirkungen

www.springermedizin.de/neurotransmitter

» Denken Sie darüber nach, ob Sie als niedergelassene Fachärzte sich an der Impfkampagne beteiligen! «

Dr. med. Uwe Meier, Grevenbroich Vorsitzender des BDN Impfen statt schimpfen!

ie COVID-19-Pandemie ist eine globale und nationale der Pandemie. Es muss unserer Interesse sein, dass unser Ge- D Herausforderung. Die Leistungsstatistiken für Deutsch- sundheitssystem auch künftig noch finanziert werden kann, land zeigen, dass unsere Fachgruppen die Versorgung im Jahr damit wir für die da sein können, für die die wirtschaftlichen eins trotz schwieriger Bedingungen aufrechterhalten haben. Einbußen mit persönlichen Dramen einhergehen, wie etwa in Auch im Jahr zwei der Pandemie gibt es für uns viel zu tun. Die der Gastronomie und bei den Kulturschaffenden. Es geht zu- drängendsten Aufgaben heißen Post-COVID und: Impfen. dem um die Folgen für Kinder und Jugendliche, die in der Pan- Hier stehen wir alle in einer persönlichen und in einer kol- demie um ihre „normale“ Entwicklung in sozialen Gruppen lektiven Verantwortung. Die Impfung ist daher nicht nur eine und in der Schule beraubt wurden, um die ausgebrannten El- kluge ärztliche Handlung, sondern hat auch eine ethische Im- tern, die in kleinen Wohnungen Homeoffice, Homeschooling plikation. Das ist nicht neu. Bei Impfungen geht es fast immer und die Erziehung der Kinder bewerkstelligen müssen und es um beide Stoßrichtungen. Steht bei der Tetanusimpfung der geht um die Versorgung von Post-COVID-Patienten. Schutz der eigenen Person im Fokus, verfolgen Impfungen ge- gen Diphtherie oder Poliomyelitis jeweils auch das Ziel einer Werden Sie Teil der Impfkampagne Herdenimmunität, die zum Schutz anderer Menschen beiträgt Wenn das alles einmal ein Ende haben soll und wir eine „neue“ und im Idealfall die Ausrottung der Erreger bewirkt. Die Im- Normalität erreichen wollen, müssen wir also impfen – auch munisierung gegen SARS-CoV2 ist insofern eine historische als Fachärzte. Einfach, damit es pragmatisch schnell geht. Besonderheit, weil wir noch nie in der Menschheitsgeschichte Daher mein Appell: Denken Sie darüber nach, ob sie als nie- so schnell global so rasch so viel Wissen generieren und letzt- dergelassene Fachärzte sich an der Impfkampagnebeteiligen! lich eine Vielzahl von Impfstoffen entwickeln und produzieren Wir müssen nicht die besseren Impfzentren werden. Aber die konnten. „Besonders“ ist auch die Begleitmusik einer täglichen, vielen psychisch und neurologisch chronisch kranken Patien- fast monothematischen Informations- und Berichtsflut vom ten, die wir behandeln und mit denen wir ohnehin über die Frühstücksfernsehen über abendliche Sondersendungen bis in Impfung sprechen, können wir auch gleich mitimpfen. Das geht die letzte nächtliche Talkshow. nicht ohne Aufwand und die abrechenbaren 20 € machen es auch nicht wett, lohnt aber für uns alle. Politisches Fehlermanagement etablieren Schicken Sie Ihre Patienten nicht in die Warteschleifen der Wir können uns jetzt seriöse Fehleranalysen oder Beiträge für Hotlines und muten Sie ihnen nicht den Kampf um einen Ter- die kakofone Meinungsflut leisten und damit aufarbeiten, was min in den Impfzentren zu. Patienten mit psychischen Krank- alles wann, wo und in wessen Verantwortung fehlgelaufen oder heiten oder Hirnschäden sind hier regelhaft benachteiligt. Imp- falsch entschieden wurde. Diese Aufarbeitung ist wichtig. fen Sie Ihre Patienten selbst. Wenn jeder seinen Beitrag leistet, Nicht, um die Schuldigen lauthals anzuklagen, sondern um für sind wir Teil einer beispiellosen globalen Aktion gegen die Pan- künftige Katastrophen besser vorbereitet zu sein, seien es neue demie. Zweifellos wird uns das Virus noch lange begleiten (viel- Pandemien, Nukleardesaster, weitreichende Stromausfälle oder leicht auch so selbstverständlich und jährlich wie Influenza) bioterroristische Anschläge. Die Etablierung eines politischen und auch Nachimpfungen werden gewiss zum Versorgungs- Fehlermanagements wäre nicht nur lebensrettend, sondern alltag gehören. Die eigentliche Lösung kann nur in der globa- würde auch das Vertrauen in die Politik deutlich steigern. Man len Bewältigung liegen. Unterstützen Sie daher auch die Arbeit stelle sich vor, dass bei möglichen Katastrophenszenarien in der WHO und der Unicef, zum Beispiel durch Spenden für das Ministerpräsidentenkonferenzen erst einmal Experten einge- Programm COVAX (COVID-19 Vaccines Global Access). laden und Arbeitsgruppen gebildet würden ... Ihr Kritik ist wichtig, damit wir es beim nächsten Mal (noch) besser machen können. Aber jetzt ist handeln das Gebot. Es ist unnötig zu sagen, dass es nicht nur um medizinische Aspekte geht, nicht nur um Maskenpflicht oder fehlende Reisemöglich- keiten. Es geht natürlich auch um die wirtschaftlichen Folgen

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Inhalt 6 Juni 2021

3 Editorial Impfen statt schimpfen! Uwe Meier

Die Verbände informieren

8 Gesundheitspolitische Nachrichten — Telematikinfrastruktur – ein anderer Name für Intransparenz, Nutzlosigkeit, Unzuverlässigkeit und Unübersichtlichkeit —eHBA: Erhebliche Verlangsamung des Praxisablaufes droht Gunther Carl

10 Planspiel „Praxisraum“ möchte fiktive Arztpraxis erlebbar machen 16 Wer will noch in der Psychiatrie arbeiten? Abrechnung, Patientenversorgung, Zeitmanagement In vielen psychiatrischen Kliniken herrscht hierzulande Johannes Brandl, Markus Weih ein spürbarer Personalmangel. Die Zahl der Studierenden, die sich für das Fach begeistern, bleibt überschaubar. Hier 11 Positive wirtschaftliche Entwicklung trotz gilt es dringend gegenzusteuern. Dabei helfen nicht zu- anfänglicher Pandemiebelastung letzt eine engagierte und authentische Haltung der Neues aus dem BVDN-Landesverband Niedersachsen Lehrenden. Norbert Mayer-Amberg

14 Menschen mit psychischen Erkrankungen in Bayern Neue Grundsätze zur Versorgung Peter-Christian Vogel, Markus Weih

Rund um den Beruf

16 Wer will eigentlich noch in der Psychiatrie arbeiten? Besondere medizinische Disziplin Sven Speerforck, Georg Schomerus

20 Gruppenpsychotherapie in der Grundversorgung Neues aus dem G-BA Markus Weih

21 Wie erleben Betroffene die biologische Psychiatrie? Kontroverse um reduktionistische Sichtweise – richtig ist, was hilft Wie Sie uns erreichen Jurand Daszkowski Verlagsredaktion: Dr. rer. nat. Gunter Freese 23 Screening-Apps überzeugen nicht Telefon: 089 203043-1435, Fax: 089 203043-31435 Depressionen mit dem Android-Smartphone E-Mail: [email protected] aufspüren? Markus Weih Schriftleitung: Dr. med. Gunther Carl 24 Behandlungsunterlagen: Patient wünscht Einsicht Telefon: 09321 5355, Fax: 09321 8930 oder Datenlöschung E-Mail: [email protected] Serie Praxisprobleme: Sie fragen – wir antworten! Gunther Carl Aboservice: Bei Fragen rund um Abonnement und Postbezug Telefon: 06221 345-0; Fax: 06221 345-4229 = Dieser Beitrag ist ein Titelthema. E-Mail: [email protected]

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Inhalt 6 Juni 2021

Fortbildung

26 Funktionelle Neurochirurgie im 21. Jahrhundert Tiefe Hirnstimulation bei Dystonie Florian Lange, Martin Reich

31 Rascher Therapiestart ist ausschlaggebend Notfalldiagnostik bei akuter Meningoenzephalitis Fortbildung Stefanie Völk, Matthias Klein

36 An obstruktive Schlafapnoe denken! Psychiatrische Kasuistik Nikolaus Rauber

40 CME Antipsychotika in der Akuttherapie der Schizophrenie Arzneimittelwirkungen und -nebenwirkungen 40 Antipsychotika bei Schizophrenie Maximilian Huhn, Helmar Weiß Bei Erkrankungen des schizophrenen Formenkreises sind Antipsychotika integraler Bestandteil der Therapie. Für die 46 CME Fragebogen Auswahl des Präparates ist nicht nur die Wirksamkeit, son- dern im Hinblick auf eine Langzeittherapie besonders das Journal Nebenwirkungsspektrum entscheidend. Für eine evidenz- basierte Therapieentscheidung sind Direktvergleiche einzelner Präparate notwendig, die aber nicht für alle 54 PSYCHOPATHOLOGIE IN KUNST & LITERATUR Substanzen vorliegen. Wichtig wäre nicht nur ein Direkt- Der Leibarzt der Kameliendame vergleich, sondern auch ein Ranking einzelner Präparate Über David Ferdinand Koreff bezüglich Wirksamkeit und Nebenwirkungen. Diese Evi- Gerhard Köpf denzlücken können mit der modernen Methode einer 58 NEUROTRANSMITTER-GALERIE Netzwerkmetaanalyse geschlossen werden. BRAINPALACE Neurofeedback in der Kunst Angelika Otto Hinweis: Nach Seite 51 finden Sie das Pharmawissen aktuell mit 25 Kleinanzeigen dem Thema „Neue Therapie option bei Major Depression 30 Buch-Tipp im psychiatrischen Notfall: Antidepressivum mit schnellem Wirkeintritt“. Wir bitten um Beachtung. 48 Pharmaforum 60 Termine 61 Verbandsservice 63 Impressum/Vorschau ATELIER E ©

Titelbild (Ausschnitt): „BRAINPALACE“. Lesen Sie mehr in der „Galerie“ auf Seite 58.

NeuroTransmitter 2021; 32 (6) 7 Die Verbände informieren

DIGITALISIERUNG IM GESUNDHEITSWESEN Telematikinfrastruktur – ein anderer Name für Intransparenz, Nutzlosigkeit, Unzuverlässigkeit und Unübersichtlichkeit

Gesundheitsminister Jens Spahn hat der higkeitsbescheinigung (eAU) verschoben Installationshindernisse. Bei Redaktionsschluss Ärzteschaft beim Deutschen Ärztetag on- wurde. Zu diesem Zeitpunkt sollen auch der waren nur etwa 30 % der Praxen an die ePA line (ursprünglich in Rostock geplant) am Kommunikationsdienst im Medizinwesen angeschlossen, noch weniger an KIM. Den 4. Mai 2021 versprochen, kein Arzt werde in (KIM) mit dem elektronischen Arztbrief Berufsverbänden ist niemand bekannt, der Honorarregress genommen, wenn er unver- (eArztbrief) in den Praxen nutzungsfähig bereits einen KIM-gesicherten eArztbrief er- schuldet ab dem 1. Juli 2021 nicht „ePA- sein, ebenso wie das Notfalldatenmanage- folgreich versendet oder empfangen hätte. ready“ sei. Allerdings hat er dieses mündli- ment (NFDM) und der elektronische Medi- Wie sollen wir uns als Vertragsarztpraxis nun che Versprechen bis zum Redaktionsschluss kationsplan (eMP). Das elektronische Rezept verhalten in der vom Gesetzgeber aufrechter- dieser NeuroTransmitter-Ausgabe nicht mit (eRezept) wurde übrigens von der GEMATIK haltenen Zwangssituation mit der noch nicht einer entsprechenden Rechtsverordnung erneut – wegen technischer und Praktikabi- zurückgenommenen Drohung einer Honorar- untermauert. Hintergrund ist, dass der Ge- litätsschwierigkeiten – vertagt, und zwar auf kürzung zum 1. Juli (ePA) respektive 1. Oktober setzgeber Vertragsärzte ab dem 1. Juli 2021 den 1. Januar 2022. Sowohl für das normale 2021 (eAU)? Entscheiden müssen Sie am Ende mit einem Honorareinbehalt von 1 % be- rosa Arzneimittelrezeptmuster 16 als auch selbst, je nach dem in Ihrer Praxis verwendeten strafen möchte, wenn die Praxis bis zu die- für die gelbe AU-Bescheinigung wird es PVS-Hersteller, Ihrer Risikofreude beziehungs- sem Zeitpunkt nicht nachweislich technisch nach derzeitigem Stand weiterhin die Pa- weise Ihrem Sicherheitsbedürfnis und Ihrer auf die elektronische Patientenakte (ePA) pierform für die Patienten geben, die das Technikaffinität. Eine rechtliche Gewährleis- eingerichtet ist. Den Regress umsetzen res- wünschen, oder falls die Digitaltechnik tung können wir hier nicht geben, zumal sich pektive davon befreien müssen dann die streikt. Dies ist vor allem für Totalverweige- die Bestimmungen jederzeit ändern können regionalen KVen. Jedoch konnte wiederum rer der Telematikinfrastruktur (TI) wichtig zu und die individuellen Praxissituationen sehr bis zum Redaktionsschluss nur ein Praxis- wissen. unterschiedlich sind. Verwaltungs-Softwarehersteller (PVS) das Praxen mit PVS-Herstellern, die bis zum „ePA- entsprechende ePA-Software-Upgrade zur Kommentar: Keine der bisherigen TI-Anwen- ready-Zeitpunkt“ 1. Juli 2021 oder bis zur ver- Verfügung stellen. Es muss übrigens keine dungen hat irgendeinen medizinischen Nut- pflichtenden Einführung der eAU am 1. Okto- separate ePA-Konnektor-Hardware instal- zen oder erleichtert die Praxis- oder Patienten- ber 2021 das entsprechende Upgrade zum liert werden, sondern ausschließlich Soft- führung – im Gegenteil. Wenn eine technische ePA-Konnektor oder zur eAU-Fähigkeit nicht ware. Innovation wirklich gut ist, weil sie Zeit spart zur Verfügung stellen können, benötigen eine Eine weitere Deadline existiert für den oder nützliche Maßnahmen oder Informatio- entsprechende schriftliche Bestätigung zur 1. Oktober 2021, auf den die Einführung der nen ermöglicht, die es bisher nicht gab, wird Vorlage bei der KV. Die KV wird diese Praxen zwingenden elektronischen Arbeitsunfä- sie von den Menschen nachgefragt und sich dann von der Honorarkürzung freistellen. Das von alleine durchsetzen. Wenn nicht, dann gleiche gilt für den Fall, dass die Möglichkeit nicht. Dass der Gesetzgeber mit der Drohung zum Upgrade zwar besteht, dieses aber aus einer Honorarkürzung die gesamte Vertrags- technischen Gründen nicht aufgespielt wer- ärzteschaft als Geisel nimmt, nur um Industrie den konnte, oder weil der Servicetechniker und Selbstverwaltung zu drängen, ihre Pflich- noch keine Zeit hatte. Denn was objektiv un- ten einzuhalten, ist ziemlich dreist und wenig möglich ist, kann auch der Gesetzgeber nicht vertrauensbildend. Dass sich je nach Bundes- verlangen. Bis zum Redaktionsschluss dieser land bisher nur 80–90 % der Kolleginnen und Ausgabe hat nur ein Hersteller (CGM) ein Kollegen an die TI anschließen ließen und die funktionsfähiges ePA- oder KIM-Upgrade zur Übrigen die Honorarkürzung in Kauf nehmen, Verfügung gestellt. Diese Praxen müssen nach spricht für sich. Ein Drittel der Angeschlosse- gegenwärtigem Stand bis zum 30. Juni 2021 nen schildern häufige Systemausfälle und das ePA-Konnektor-Modul (Produktversion gravierende Störungen. Praxen, die bereits das PTV 4) installieren (lassen). Wie schon erwähnt, ePA- beziehungsweise KIM-Upgrade ihres handelt es sich um Software, nicht um Hard-

imageteam / stock.adobe.com / imageteam PVS-Herstellers installiert haben, berichten ware. Die Software meldet die Installation © The world according to Jens über sehr unterschiedliche Erfahrungen und selbstständig mit der Abrechnung an die KV. nicht seltene technische Komplikationen oder Die KV zahlt mit der Quartalsabrechnung die

8 NeuroTransmitter 2021; 32 (6) Die Verbände informieren

Kosten für das ePA-Upgrade (400 €) und das Liebe Kolleginnen und Kollegen, vermutlich ePA-PVS-Modul (150 €) automatisch aus. Bei wird uns nichts anderes übrigbleiben, als die dem bisher einzigen Anbieter kostet das ePA- oben genannten technischen „Fortschritte“ in Upgrade 399 €, die monatliche Softwarepflege den Vertragsarztpraxen zu installieren, gleich- 16,90 €, sodass die Kompensationszahlung gültig, ob oder wann sie einmal sinnvoll oder der KV nur für neun Monate ausreicht. Grund- technisch ausgereift sein werden. Der Gesetz- sätzlich ist für die ePA-Nutzung auch der geber will es so. Vielleicht ergeben sich auf elektronische Heilberufeausweis (eHBA) ver- diesem Weg doch noch wirklich überzeugende pflichtend. DessenExistenz wird aber nach medizinische oder praxisorganisatorische Gesundheitspolitische Nachrichten gegenwärtigem Wissensstand von der KV Fortschritte, welche die Digitalisierung ermög- kommentiert von nicht überprüft. Und nach Auskunft von Bun- licht. Dr. med. Gunther Carl, Kitzingen desgesundheitsministerium und GEMATIK ist Vollständig auf die TI zu verzichten mag für Stellvertretender Vorsitzender des BVDN der eHBA technisch gar nicht erforderlich, um diejenigen sinnvoll sein, die kurz vor dem Ru- auf die ePA zugreifen zu können. Es genügt die hestand stehen und einige wenige Quartale Praxis-SIM-Karte SMC-B, die in den TI-Lesege- mit einer Honorarkürzung von bisher maximal räten steckt. 2,5 % leben können. Übrigens wird diese Kür- konsequent, tolerieren die drohenden Hono- Wie beim eHBA gibt es auch bei den KIM- zungsquote durch eine Verweigerung von ePA rarabschläge und lassen sich davon über- Dienstanbietern mittlerweile mehrere Herstel- oder eAU nicht noch weiter erhöht. Die ande- raschen, was dem Gesetzgeber zu dieser ler. Der bekannteste Dienstanbieter ist die ren TI-Totalverweigerer sollten sich einer ent- Thematik mit der Zeit sonst noch so einfällt. Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) mit sprechenden Sammelklage – beispielsweise Die zeitliche und ökonomische Unkalkulier- „kv.dox“. Es lohnt sich, die Konditionen der des Medi-Verbundes in Baden-Württemberg barkeit und Unübersichtlichkeit der verschie- einzelnen Hersteller zu vergleichen. Denn PVS- – anschließen und bei ihrer KV das Ruhen des denen Komponenten, die Unklarheit der Hersteller als Dienstanbieter verlangen häufig Honorarkürzungsverfahrens auf Verwaltungs- Vorschriften, der Fähigkeiten sowie der tech- eine Vertragsbindung von drei Jahren. Wäh- ebene bis zur endgültigen Gerichtsentschei- nischen Anforderungen bei gleichzeitiger rend die KBV mit günstigen Preisen und mo- dung beantragen. Manche Kolleginnen und Nutzlosigkeit lässt sich jedenfalls kaum noch natlicher Kündigungsmöglichkeit wirbt. Kollegen sind durchaus risikofreudig und über bieten.

ELEKTRONISCHER HEILBERUFEAUSWEIS Erhebliche Verlangsamung des Praxisablaufes droht

Der Einsatz des elektronischen Heilbe- segeräten könnte die ePA auch ohne eHBA „Zero-Trust“ einhalten. Dies dürfte zu einer rufeausweises (eHBA), um sich als Arzt zu befüllt werden. Nach gegenwärtigem Stand erheblichen Verlangsamung des gesamten legitimieren, ist vorgeschrieben bei der wird die Existenz des eHBA von den KVen Praxisablaufes führen, wie bereits mehrere Verwendung der elektronischen Patienten- nicht kontrolliert, sondern nur das realisier- Ärzteverbände, unter anderem Hausärzte akte (ePA), der elektronischen Arbeitsunfä- te PVS-Upgrade. Ausführliche Verfahrens- und die Freie Ärzteschaft monierten. higkeitsbescheinigung (eAU), beim elektro- hinweise, wie der eHBA zu bekommen ist, nischen Medikationsplan (eMP) beim elek- bieten die Internetseiten der Landesärzte- Kommentar: Berichten von Kolleginnen und tronischen Rezept (eRezept) und beim kammern. Es gibt mittlerweile eine Hand Kollegen zufolge ist die Beschaffung des eHBA Notfalldatenmanagement (NFDM). Die voll Anbieter, bei denen der eHBA bestellt oft langwierig und komplikationsreich. Es zeitlich nächstliegende obligatorische Ver- werden kann. Die Freischaltung erfolgt über lohnt sich, Lieferkonditionen und Preisgestal- pflichtung ist die ePA am 1. Juli 2021. Es folgt die Landesärztekammern. tung der einzelnen Hersteller zu vergleichen. der Verpflichtungszeitpunktfür die eAU am Die Legitimationsprozedur in der Praxis Manche verlangen einen Pauschalpreis für 1. Oktober 2021. Damit müsste eigentlich zusammen mit dem Patienten ist weiterhin drei oder fünf Jahre, andere eine Monats- oder der eHBA zum 30. Juni 2021 in jeder Praxis Gegenstand lebhafter Diskussionen. Nach Quartalsgebühr. Dies kann für diejenigen in- vorhanden sein. Allerdings können die Angaben der GEMATIK müssen Ärzte, Pati- teressant sein, die bald in den Ruhestand ge- meisten PVS-Systeme die ePA bisher tech- enten und Apotheker bei jedem Zugriff auf hen möchten. Der bisher von den Landesärz- nisch noch gar nicht realisieren. Per Legiti- die Daten in der TI ihre Identität neu bestä- tekammern ausgegebene Arztausweis bleibt mation über die SMC-B-Karte in den TI-Le- tigen, also die hohen Sicherheitsstandards ansonsten natürlich weiterhin gültig.

NeuroTransmitter 2021; 32 (6) 9 Die Verbände informieren

Abrechnung, Patientenversorgung, Zeitmanagement Planspiel „Praxisraum“ möchte fiktive Arztpraxis erlebbar machen

Mit einem Planspiel können junge Ärzte erfahren, worauf es bei der Gründung oder Übernahme einer vertragsärztlichen Niederlassung ankommt. Damit soll der Einstieg in die eigene Arztpraxis erleichtert werden. Ziel des Planspiels ist es, eine virtuelle, wirtschaftlich erfolgreiche Arztpraxis aufzubauen.

as Zentralinstitut für die Kassen- Werten dargestellt: Qualität der Praxis, Ziele des Planspiels „Praxisraum“, näm- Därztliche Versorgung (ZI) in Berlin Work-Life-Balance und Einkommen. lich ein Interesse für die Vertragsarzttä- ist den meisten Kolleginnen und Kolle- Aus Sicht des ZI ist das Ziel erreicht, tigkeit zu wecken, muss der Effekt durch gen vermutlich über das ZI-Praxis-Panel wenn die Spielenden ein positives Erle- diese Initiative abgewartet werden. (ZI-PP) bekannt, in dem regelmäßig die ben beim Aufbau und bei der Organisa- wichtigsten Praxisdaten abgefragt wer- tion der virtuellen Praxis erfahren und Resümee den. Das ZI-PP ist nur eines von vielen hierdurch Interesse für die Vertragsarzt- Dass sich das ZI grundsätzlich mit dem Projekten des ZI. So nimmt das ZI an tätigkeit entsteht sowie Berührungs- Thema auseinandersetzt und die vor- verschiedenen Studien des Innovations- ängste abgebaut werden. handenen Daten für ein Planspiel ver- fonds teil oder hat Analyse-Tools, von wendet, ist natürlich zu begrüßen. Auch der Abrechnung bis hin zur Diagnose- Verschiedene Fachgruppen nicht insgesamt zählt die Zusammenarbeit codierung oder Arzneiverordnung ent- abbildbar unserer Berufsverbände mit dem ZI eher wickelt. Aktuell analysiert der Berufs- Teils ist die App etwas unübersichtlich zu den angenehmeren Seiten des Daseins verband mit dem ZI beispielsweise die gestaltet. Gerade die so wichtige Planung als Vertragsarzt. Versorgung von Menschen mit geistiger der Sprechstunden ist nicht wirklich Behinderung. selbsterklärend dargestellt. Ein nieder- gelassener Arzt hat sicher nicht länger Praxiseinstieg soll erleichtert Zeit, sich mit diesem Spiel zu beschäfti- AUTOREN werden gen. Zudem scheint die App doch sehr Das Projekt „Praxisraum“ wurde vom ZI auf den hausärztlichen Bereich zuge- als „serious game“ auf dem Handy oder schnitten zu sein. In der Realität ist die Dr. med. Johannes Tablet entwickelt, um bei jungen Ärzten Variabilität von Fachgruppe zu Fach- Brandl Interesse für eine spätere Niederlassung gruppe sowie die Führung einer Praxis Facharzt für Neurologie zu wecken. Das Planspiel soll den Ein- doch sicher komplizierter als es das Spiel Neurologische Praxis stieg in eine Arztpraxis erleichtern und suggeriert. In einer Facharztpraxis geht Tempelhof Dr. Brandl vermitteln, wie eine Praxis aufgebaut, es um ein komplexes System aus guter Friedrich-Wilhelm- systematisiert und verwaltet werden Organisation, Abläufen, Führung, Em- Straße 68 kann. pathie, Zeitmanagement, Qualität und 12103 Berlin Nach dem Herunterladen kann die fachlicher Kompetenz. App ohne Anmeldung genutzt werden. Auf der anderen Seite fühlen sich si- Prof. Dr. med. Im Rahmen des Planspiels ist der erste cher viele Kolleginnen und Kollegen bei Markus Weih Schritt die Wahl zwischen einer Praxis- ihrer Praxisübernahme von der Kassen- Facharzt für Neuro- neugründung und einer Praxisübernah- ärztlichen Vereinigung alleine gelassen logie, Psychiatrie und me. Zudem muss innerhalb eines Start- oder hätten sich eine persönliche fach- Psychotherapie budgets die Lage gewählt werden. Da- spezifische Beratung, zum Beispiel aus Medic-Center, nach erscheint eine erste Ansicht der dem Kollegenkreis der eigenen Fachrich- Nürnberg Praxis. Es gibt dann die Möglichkeit, tung, gewünscht. Regionaler Obmann verschiedene Statistiken zu betrachten, Vermutlich ist es nahezu unmöglich, Mittelfranken BVDN, Investitionen zu tätigen, Arbeitsabläufe die Heterogenität der einzelnen Fachge- Regionalvertreter festzulegen und eine Kostenberechnung biete und die Individualität jeder einzel- Bayern BDN darzustellen. Nach dem Aufbau der Pra- nen Praxis in eine App zu pressen. Aber E-Mail: [email protected] xis wird deren Erfolg anhand von drei auch im Hinblick auf die eigentlichen

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BVDN-Landesverband Niedersachsen Positive wirtschaftliche Entwicklung trotz anfänglicher Pandemiebelastung

In Niedersachsen entwickelte sich die wirtschaftliche Situation in den letzten Jahren sehr positiv. Anfängliche Unsicherheiten und Befürchtungen vor Patientenverlusten prägten den Beginn der Pandemie. Bei steigenden Fallzahlen brachte Corona jedoch mehrheitlich keine finanziellen Einbußen.

ls wir vom Freitag, 28. Februar 2020, COVID-19 bringt Unsicherheit Kassenärztliche Vereinigung Nieder­ Abis Sonntag, 1. März 2020, wie schon Bereits zwei Wochen später befanden sachsen (KVN) endlich in der Lage war, seit fast 30 Jahren üblich, in Bad Harz­ wir uns im ersten Lockdown. Zunächst uns Schutzmaterial zur Verfügung zu burg zu unserer Frühjahrstagung zu­ herrschte Unsicherheit. Masken und stellen. Dies zuletzt jedoch überreichlich. sammenkamen, ahnte wohl kaum Schutzmaterial waren kaum zu bekom­ Unsicherheit herrschte in der ersten jemand, was uns alle erwarten würde. men, Nähanleitungen für Stoffmasken Zeit darüber, wie man den Praxisbetreib Einige wenige Kollegen sagten ihre Teil­ kursierten. Die eigentlich für Maler­ und aufrechterhalten kann, ohne sich selbst nahme, mit dem Hinweis auf eine denk­ Schleifarbeiten vorgesehenen Schutz­ oder seine Patienten einer Ansteckungs­ bare Ansteckungsgefahr ab. In Nieder­ masken waren in den Baumärkten gefahr auszusetzen. So wurden Plexi­ sachsen schien uns das Problem jedoch schnell vergriffen. Wer über OP­Masken glastrennscheiben aufgestellt, die Sitz­ weit weg, war es zu größeren Ausbrü­ verfügte, nutzte diese oft tagelang. Auch gelegenheiten in den Wartezimmern re­ chen schließlich erst in einigen Win­ ich behalf mir in der ersten Zeit mit ei­ duziert, Markierungen auf dem Boden tersportregionen, in Norditalien, Süd­ ner einfachen, aus dem Stoff eines aus­ angebracht und wartende Patienten im­ deutschland und eben in noch weiterer rangierten Hemdes hergestellten Maske. mer wieder angehalten noch einige Run­ Ferne – in China – gekommen. 65 Kol­ In der Folgezeit wurde ich dann immer den um den Block zu drehen, zuletzt legen nahmen an der Tagung teil, hörten wieder von Patientinnen mit liebevoll auch noch Luftfilter aufgestellt. Vorträge, tauschten sich aus, aßen, tran­ selbst gemachten Schutzmasken be­ Anfänglich befürchteten noch viele ken und feierten zusammen. dacht. Es dauerte einige Zeit, bis unsere von uns, dass Patienten ausbleiben und

In Niedersachsen führten unter anderem ein Sonder- kontingent und die Entbud- getierung zu positiven Honorarentwicklungen. ©AndreyPopov / Getty Images / iStock (Symbolbild mit Fotomodell)

NeuroTransmitter 2021; 32 (6) 11 Die Verbände informieren BVDN-Landesverband Niedersachsen

Honorarrückgänge verkraftet werden scher Leistungen betroffen sind und gut wie keinen Einfluss. Die Abrechen­ müssten. Die KVen konstruierten rasch auch von den TSVG­Effekten nur wenig barkeit telefonischer Leistungen und von einen Rettungsschirm und erzielten hie­ hatten. Videosprechstunden erwies sich als hilf­ rüber auch Einigkeit mit den Verbänden Insbesondere im fachärztlichen Be­ reich, blieb aber gemessen am gesamten der Krankenkassen. Es zeigte sich für reich hat sich zusätzlich eine Verschie­ Leistungsspektrum nur mäßig genutzt. unsere Fachgruppen allerdings schon bung der ausgezahlten Honorare in den Unsere Fallzahlen steigen weiter und bald, dass nach einem Rückgang der Pa­ nicht budgetierten Bereich ergeben. Ent­ werden dies sicher in Zukunft tun. Das tientennachfrage in den ersten Wochen budgetierte Leistungen (u. a. Gesprächs­ vergangene Jahr zeigte auch auf, wer wel­ der Pandemie, sich die Praxen sehr leitungen) und Sonderverträge haben che Relevanz in unserem System hat und schnell wieder füllten. Mir ist in Nieder­ hier bereits einen Anteil von 54 %, wei­ wessen Bedarf und wessen Leistungen sachsen kein Fachkollege bekannt, der tere 15 % entfallen auf Vorableistungen rückblickend möglicherweise überbe­ sich aufgrund pandemiebedingt ausblei­ (Labor, Psychotherapie). Weniger als wertet wurden. Es bleibt zu hoffen, dass bender Patienten unter den Rettungs­ 30 % der Leistungsvergütungen unterlie­ dies gesundheitspolitisch in Zukunft schirm begeben musste. Für andere gen demnach noch dem Regelleistungs­ auch entsprechend gewürdigt wird. Fachgruppen, ausgenommen den Labor­ volumen (RLV) und qualifikationsge­ ärzten, sieht dies allerdings schon anders bundenem Zusatzvolumen (QZV). Bewältigung weiterer aus. Herausforderungen Auch dieses Jahr veranstalteten wir Weiterer Honorarzuwachs und Nicht nur die EBM­Reform und Corona am 6. März 2021 unsere niedersächsi­ steigende Fallzahlen haben uns beschäftigt. Es gelang uns ein sche Jahrestagung. Diesmal leider nur In Niedersachsen stellen die Kranken­ Relaunch unserer Verbands­Website, im digitalen Format. Lediglich 20 Kolle­ kassen der KVN zur Refinanzierung von wir unterstützen IVPNetworks und ste­ gen nahmen teil, ein Großteil wohl inzwi­ Praxisbesonderheiten und besonders hen zu der Idee von Verträgen zur inte­ schen der vielen digitalen Meetings, Fort­ förderungswürdigen Leistungen ein grierten Versorgung (IV). In unseren bildungen, Kurse und ähnlichem müde. Sonderkontingent von jährlich 21,2 Mil­ Landesgremien halten wir uns präsent. lionen € zur Verfügung. Gefördert wer­ In den letzten beiden Jahren hatten Fachgruppen profitieren von den unter anderem die Gebührenord­ wir glücklicherweise einigermaßen EBM-Reform nungspositionen (GOP) 21216 mit Ruhe an der Regressfront, wobei auch Über das Jahr gestaltete sich die Zusam­ 2,44 €, die 21220 mit 1,82 €, die 01410 mit bei uns Kollegen, die einen Multiple­ menarbeit mit unserer KVN sehr kon­ 1,25 € und die 01413 mit 1,88 €. Auch Sklerose­Schwerpunkt haben, immer struktiv. 14­tägig wurden wir gebrieft, hier profitieren unsere Fachgruppen. wieder zu kämpfen hatten. nach chaotischer Anlaufzeit auch mit Vergleicht man das Quartal 4/2020 Mit einer Mischung aus Unbehagen, reichlich Schutzmaterial ausgestattet. mit dem Quartal 4/2019, so erzielten Zweifeln und Misstrauen sehen wir den Wie überall holpert es noch beim Impfen. Nervenärzte ein Honorarzuwachs je Aufkauf von Praxissitzen durch Kran­ Zum Zeitpunkt der Veröffentlichung Arzt von 5,94 %, Neurologen von 6,1 %, kenhauskonzerne, auch wenn unsere meines Berichtes wird es jedoch schon Psychiater von 13,71 %. Legt man als Fachgruppen hiervon noch wenig be­ deutlich besser aussehen und ein Stück Vergleichsquartal 4/2018 zugrunde, er­ troffen sind, sowie die angeblichen Seg­ Normalität auch wieder greifbar sein. geben sich Steigerungsraten von 12,92 % nungen und Versprechungen der Digita­ Unsere Honorarsituation: Im zweiten für Nervenärzte, 11,56 % für Neurologen lisierung. Noch wollen wir uns nicht Quartal 2020 wurde nun endlich die und 20,76 % für Psychiater. Für Psychia­ durch Avatare und Algorithmen erset­ EBM­Reform umgesetzt. Wenn damit ter mit einem Anteil genuin psychiatri­ zen lassen. Gerade jetzt sehen wir, dass auch nicht alle unsere Hoffnungen er­ scher Leistungen von über 70 % bleibt unsere Patienten uns als ein greifbares füllt wurden, so findet sich doch die ver­ auch nach der Reform die Entbudgetie­ Gegenüber wünschen und brauchen. sprochene Förderung der sprechenden rung erhalten. Medizin in unseren Honoraren wieder. Es zeigt sich auch in Niedersachsen Überdurchschnittlich ansteigende Ho­ eine Veränderung in der Struktur unse­ norarumsätze je Arzt erwirtschafteten rer Fachgruppen. Der Anteil von Dop­ AUTOR Fachärzte für Psychiatrie, Fachärzte für pelfachärzten nimmt ab. 185 Nervenärz­ Psychosomatische Medizin, Kinder­ und te (2018 waren es noch 201) stehen in­ Dr. med. Norbert Jugendpsychiater und Vertragspsycho­ zwischen 133 Neurologen und 244 Psy­ Mayer-Amberg therapeuten. Profitieren konnten auch chiatern (davon 108 primär psychiatrisch Fachgruppen, die den Effekt des Termin­ Tätige) gegenüber. 1. Vorsitzender BVDN Landesverband service­ und Versorgungsgesetzes Die Fortschritte in unserer wirtschaft­ Niedersachsen (TSVG) für sich nutzen konnten, wie lichen Situation in den letzten Jahren Bödekerstraße 73 Neurologen und Nervenärzte, etwas we­ sind als sehr positiv zu werten. EBM­Re­ 30161 Hannover niger auch Psychiater. Honorarrückgän­ form, Entbudgetierung und TSVG zei­ E-Mail: mamberg@ ge mussten dagegen Fachgruppen hin­ gen hier ihre Wirkung. Corona hatte auf htp-tel.de nehmen, die von der Abwertung techni­ die Entwicklung unserer Honorare so

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Menschen mit psychischen Erkrankungen in Bayern Neue Grundsätze zur Versorgung

Anhaltender Reformdruck hat auch in Bayern zu Neuregelungen und Gesetzesänderungen geführt, die teilweise kontrovers diskutiert werden. Auf Einladung des Bayerischen Gesundheitsministeriums beteiligt sich der BVDN-Landesverband Bayern in den im Frühjahr 2021 gebildeten Arbeitsgruppen.

eit der Psychiatrie-Enquête von 1975 — verbindliche Vorgaben durch die UN- die Grundsätze zur Versorgung zu über- Shat sich die Psychiatrie bundesweit Behindertenrechtskonvention, arbeiten. mehrfach reformiert beziehungsweise — Rechtsprechung des Bundesverfas- Seit dem Frühjahr 2021 wurden Len- steckt in einem Veränderungsprozess, sungsgerichts (Selbstbestimmungs- kungs- und fünf große Arbeitsgruppen der bis heute nicht abgeschlossen ist. Die recht, Zwangsbehandlung). zu folgenden Themen gebildet: Umsetzung erfolgt dabei teils sehr län- — Grundlagen, Schnittstellen, übergrei- derspezifisch. So versuchte der zweite Gesetzesnovelle stark kritisiert fende Themen, bayerische Psychiatrieplan von 1990 be- 2017 wurden im Bayerischen Minister- — Teilhabe, Integration, Beschäftigung, reits neue Weichen für die Versorgung rat neue Eckpunkte für eine Novelle der Arbeit, Wohnen, zu stellen. Unterbringung festgelegt und ein runder — personenzentrierte Versorgung, Hilfe, Tisch eingerichtet. Im Kern sollten das Rehabilitation, Bayerisches Unterbringungsgesetz Hilfesystem verbessert, Krisendienste — Anti-Stigma, Öffentlichkeitsarbeit, war veraltet als Regelversorgung eingerichtet, die Prävention, Gesundheitsförderung, Während der Maßregelvollzug nach Prävention und Selbsthilfe, aber auch — besondere Bedürfnisse von Menschen dem Strafgesetzbuch (StGB) Bundes- der Schutz vor psychisch Kranken ge- mit psychischen Erkrankungen. sache ist, ist die öffentlich-rechtliche stärkt werden. Der bayerische Landesverband beteiligt Unterbringung wegen Gefährdung der Nach dem ersten Gesetzentwurf im sich weiter aktiv an den Arbeitsgruppen öffentlichen Sicherheit Ländersache be- Jahre 2018 hagelte es Kritik von allen und den neuen Grundsätzen und wird ziehungsweise wird nach den Gesetzen Seiten, vor allem zur Stigmatisierung die Leser des NeuroTransmitters dazu für psychisch Kranke der einzelnen von psychisch kranken Menschen als auf dem aktuellen Stand halten. Bundesländer geregelt. Das alte bayeri- „Gefährder“, zu Meldeauflagen bei der sche Unterbringungsgesetz stammte aus Polizei, zum Plan einer zentralen Unter- dem Jahr 1985 beziehungsweise 1992 bringungsdatei und vieles mehr. Auch und war sicher weder zeit- noch verfas- der Berufsverband Deutscher Nerven- sungsgemäß. Man sieht also, dass sich ärzte (BVDN) Bayern gab zu diesem AUTOREN bei diesem Thema Versorgungsaspekte, Thema eine entsprechend kritische Stel- forensische Aspekte sowie Bund- und lungnahme ab. Länderzuständigkeiten zwangsläufig Dr. med. Peter- immer wieder vermischen. Bayerisches Psychisch-Kranken- Christian Vogel In den aus dem Jahr 2007 stammenden Hilfe-Gesetz tritt in Kraft Facharzt für Psychiatrie Grundsätzen zur Versorgung von Men- 2019 war dann das alte Unterbringungs- und Psychotherapie schen mit psychischen Erkrankungen gesetz durch das neue dreiteilige Bayeri- 2. Vorsitzender BVDN aus dem Bayerischen Staatsministerium sche Psychisch-Kranken-Hilfe-Gesetz Bayern für Arbeit, Sozialordnung, Familie und (BayPsychKHG) abgelöst worden. Agnesstraße 14 Frauen wurden die wichtigsten ambulan- — Teil 1 enthält dabei die Vorschriften 80798 München ten Versorgungskonzepte dargestellt, so zur Stärkung der psychiatrischen Ver- wie sie jeder bayerische Psychiater heute sorgung, E-Mail: [email protected] kennt. Auf der juristischen Seite hinge- — Teil 2 die Neuregelung der öffentlich- Prof. Dr. med. Markus Weih gen gab es in Bayern lange keine Ände- rechtlichen Unterbringung und rung an den alten Regelungen. Der — Teil 3 die Schlussbestimmungen. Facharzt für Neurologie, Psychiatrie und Reformdruck nahm jedoch zu, unter an- Danach lud das für Teil 1 federführende Psychotherapie derem wegen folgender Entwicklungen: Bayerische Gesundheitsministerium alle Medic-Center, Nürnberg — hohe Zahl gerichtlicher Unterbrin- Beteiligten ein, um die Ausarbeitung der Regionalvertreter Bayern BDN gungen beziehungsweise Zwangsein- Verwaltungsvorschriften zu konsentie- E-Mail: [email protected] weisungen, ren. Unter anderem sieht Teil 1 auch vor,

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Rund um den Beruf

Besondere medizinische Disziplin Wer will eigentlich noch in der Psychiatrie arbeiten?

Angesichts des spürbaren ärztlichen Personalmangels in vielen deutschen psychiatrischen Kliniken stellt sich diese Frage mit zunehmender Vehemenz. Es ist dringend erforderlich, Studierende für das Fach Psychiatrie zu begeistern, um den Personalengpässen mittelfristig entgegenzuwirken. Gefördert wird dies nicht zuletzt durch eine authentische und engagierte Haltung der Lehrenden.

Zwischen- menschliche Begegnungen und ein hoher intellektueller Anspruch prägen die Arbeit in der Psychiatrie. (Symbolbild mit Fotomodellen) mit (Symbolbild © Valeriy_G / Getty Images / iStock

16 NeuroTransmitter 2021; 32 (6) Rund um den Beruf

er Mangel an ärztlichem Personal mangel sich immer weiter verschärft, Fachdisziplinen entfernt. Studierende Derschwert nicht nur den beruflichen bleiben Fortbildung und kontinuierliche mit einem Interesse an psychischen Phä- Alltag, sondern gefährdet inzwischen zeitintensive therapeutische Arbeit häu- nomenen und Erkrankungen entschei- ganz real einen guten klinischen Versor- fig auf der Strecke. Die resultierende den sich häufig für ein Studium der Psy- gungsstandard. Dies gilt insbesondere in Frustration führt zu unattraktiveren Ar- chologie beziehungsweise Psychothera- ländlich geprägten Regionen. Vier von beitsbedingungen, einer Beschädigung pie. Zum anderen hat die Psychiatrie in- fünf der befragten psychiatrischen Kli- des Selbstverständnisses unseres Fach- nerhalb der medizinischen Fakultäten niken gaben im PSYCHiatrie Barometer gebietes und letztlich zu einer weiteren häufig keinen guten Ruf. In einer Befra- 2019/2020 des Deutschen Krankenhaus- Verschärfung der angespannten Perso- gung von 1.057 Lehrenden an medizini- instituts an, Probleme zu haben, offene nalsituation. schen Fakultäten in Europa gaben etwa Stellen im Ärztlichen Dienst zu besetzen Für ein besseres Verständnis der ärzt- 90 % an, dass die meisten Psychiater kei- [1]. Ende 2017 berichteten etwa zwei von lichen Personalsituation in psychiatri- ne guten Vorbilder für Medizinstudie- drei psychiatrischen Kliniken, offene schen Kliniken lohnt sich eine nähere rende seien [6]. Knappe 48 % der Befrag- Arztstellen gar nicht besetzen zu kön- Betrachtung der Einstellungen bezüg- ten bewerteten die Arbeit mit psychiat- nen. Im Mittel wurden 2,3 unbesetzte lich der Fachdisziplin Psychiatrie, der rischen Patienten als weniger interessant ärztliche Vollkraftstellen pro Klinik ge- vorherrschenden Motivlagen und der als mit anderen Patienten und etwa 29 % meldet [2]. Diese Entwicklung ist gerade möglichen Ansatzmöglichkeiten. würden einen klugen Studierenden nicht für das Fach der Psychiatrie, das von dazu ermutigen, in der Psychiatrie zu ar- zwischenmenschlichen Begegnungen, Das Bild der Psychiatrie an beiten. gemeindenahen Angeboten und stabilen medizinischen Fakultäten Bezugspersonen lebt, besonders drama- Im Rahmen der studentischen Ausbil- Schlechtes Image erschwert tisch. Durch die resultierende Arbeits- dung an medizinischen Fakultäten ist Nachwuchsrekrutierung zeitverdichtung werden notwendige in- für die Psychiatrie in der Regel ein klei- Diese Einstellungen und Haltungen terkollegiale Diskussionen und Fortbil- ner curricularer Teil vorgesehen. Unter kommen auch beim medizinischen dungsfreistellungen bedroht. Schließlich Berücksichtigung des großen Lehrstoff- Nachwuchs an. Eine Befragung von 960 sind für eine lebendige und klinisch re- umfanges, der vielen Facetten des Fach- Medizinstudierenden an 13 medizini- levante Sozialpsychiatrie vor allem per- gebiets und der unterschiedlichen Ver- schen Fakultäten in Großbritannien er- sonalintensive Konzepte und Versor- sorgungskonzepte gelingt hier häufig gab, dass am häufigsten über die Allge- gungsmodelle wie Home Treatment oder nur ein erster Einblick in die Denk- und meinmedizin und die Psychiatrie geläs- die stationsäquivalente psychiatrische Arbeitsweise. tert würde [7]. 27 % der Befragten gaben Behandlung von enormer Bedeutung [3]. In einer aktuellen Befragung zu Fach- einen direkten Einfluss dieser Lästereien arztpräferenzen unter Studierenden der auf ihre Berufswahl an. Ein Studierender Dünne Personaldecke bedroht Humanmedizin im fünften Studienjahr brachte es besonders eindringlich auf Entwicklung an der Technischen Universität Dresden den Punkt: Häufig reicht die Personaldecke kaum (n = 268) gaben weniger als 2 % eine Prä- „If I am asked by a clinical member of aus, um den gewohnten klinischen All- ferenz für die Psychiatrie an [4]. 2017 staff (...) I very often do not tell them that tag mit Urlauben und Dienstsystem ab- waren dies 3,6 % der befragten Studie- I have an interest in psychiatry, as I feel zudecken. Eine evidenzbasierte und renden (n = 221) [5]. Zwar gab es in bei- that this may mean that I am judged nachhaltige Implementation neuer Kon- den Befragungen noch einen hohen An- automatically about my knowledge, skills zepte und Versorgungsmodelle in den teil an Unentschlossenen, die Zahlen and attitude towards medicine in gene- klinischen Alltag ist ohne entsprechen- machen aber durchaus deutlich, dass es ral.“ den Personalaufwand nicht möglich und einen dringenden Bedarf gibt, Studie- Diese Aussage verdeutlicht das Kern- zum Scheitern verurteilt. Digitale Inno- rende für das Fach Psychiatrie zu begeis- problem eines schlechten „Images“ der vationen wie Apps oder Online-Sprech- tern, um den Personalengpässen mittel- Psychiatrie an medizinischen Fakultäten stunden können den aktuellen Personal- fristig entgegenzuwirken. beim Werben um engagierten Nach- mangel bestenfalls in einem geringen Für eine mögliche Erklärung des wuchs. Ausmaß kompensieren. Mangels an Interesse lassen sich ver- Erklärend führt ein Leitfaden der Eu- Gerade in der täglichen psychiatri- schiedene Überlegungen anstellen. Zum ropean Psychiatric Association zur Ver- schen Grundversorgung in ländlichen einen ist die Psychiatrie auf den ersten besserung des „Images“ der Psychiatrie Regionen können sich Kipppunktphä- Blick sehr weit von dem biophysiologi- unter anderem folgende mögliche Ursa- nomene anbahnen: Wenn der Personal- schen Kern der meisten medizinischen chen an [8]:

NeuroTransmitter 2021; 32 (6) 17 Rund um den Beruf Psychiatrie als gleichwertige medizinische Disziplin

— die Stereotype und das Stigma um tig erschweren [10], sollte das Stigma- Eine starke Präferenz für eine psychi- Patienten sowie Behandlungen und konzept hier aus unserer Sicht nicht ge- atrische Spezialisierung im letzten Stu- Behandler, nutzt werden. Die Wirkmacht von stig- dienjahr war häufig schon zu Beginn des — eine Überschätzung der Häufigkeit matisierenden Einstellungen und Vorur- Medizinstudiums vorhanden. Während von Zwangsbehandlungen, teilen und deren Übersetzung in des Medizinstudiums scheinen insbe- — ein mangelndes Wissen in der Allge- relevante Diskriminierung innerhalb sondere die Dauer, Häufigkeit und emp- meinbevölkerung, des Stigmakonzepts von Bruce Link und fundene Qualität von psychiatrischen — die unscharfe Trennung zwischen Jo Phelan fußt zentral auf dem Vorliegen Praktika und (extra-) curricularen Lehr- Psychopathologie und Normalität, eines Machtgefälles [11]. angeboten von großer Bedeutung für die — eine angenommene Wirkungslosig- Psychiaterinnen und Psychiater mö- Facharztwahl und eine allgemeiner po- keit von Psychopharmaka und Verbin- gen mit Vorurteilen und ungerechten sitive Einstellung zur Psychiatrie zu sein dungen zur Pharmaindustrie, Zuschreibungen zu kämpfen haben; ab- [12]. — die mangelnde finanzielle Ausstattung hängig, hilflos, statusbedroht oder gü- In einer Befragung von 98 psychiatri- von Klinik und Forschung, terlos sind sie nicht. Berücksichtigt man schen Assistenz- und Fachärzten in der — eine fehlende klare professionelle die häufig dramatischen Auswirkungen britischen West Midlands Region war Identität, von Stigmatisierung für Menschen mit das am häufigsten genannte Motiv im — die stetigen Veränderungen in dia- psychischen Erkrankungen, wird dieser Zusammenhang mit der Entscheidung gnostischen Klassifikationen und feh- Unterschied besonders deutlich. für die Psychiatrie der holistische Be- lende Biomarker sowie trachtungs- und Behandlungsansatz — ein begrenzter Konsensus von thera- Wer will denn noch und [13]. Weiterhin unter den Top Ten der peutischen Empfehlungen. was ist zu tun? genannten Faktoren waren Empathie Auch bei den Psychiaterinnen und Psy- Um sinnvolle Handlungsspielräume mit mit Menschen mit psychischen Erkran- chiatern selbst kommen Vorurteile und Blick auf das Nachwuchsproblem zu kungen, originäre und einzigartige The- empfundene Ungerechtigkeiten an. In identifizieren, ist es zunächst sinnvoll zu menfelder, die Wichtigkeit sozialer Be- einer internationalen Befragung von verstehen, wer sich trotz aktueller Wid- ziehungen und Narrative im Gegensatz über 4.000 Kolleginnen und Kollegen rigkeiten für das Fach Psychiatrie ent- zu Technologie sowie ein hoher intellek- (Psychiatrie und Allgemeinmedizin) be- scheidet. In einer internationalen Befra- tueller Anspruch. richteten diese deutlich häufiger von gung von 1.198 Medizinstudierenden im empfundener Stigmatisierung und Dis- letzten Studienjahr waren ein weibliches Leitfäden fordern positives kriminierungserfahrungen als die Be- Geschlecht und eigene Erfahrungen mit Selbstbild der Psychiatrie fragten aus der Allgemeinmedizin [9]. körperlichen oder psychischen Erkran- Vor dem Hintergrund dieser Motivlagen Dennoch: Auch wenn negative Ein- kungen mit einer deutlichen Präferenz stellt sich die Frage nach sinnvollen In- stellungen in Bezug auf die Psychiatrie für die Psychiatrie assoziiert [12]. Per- terventionsmöglichkeiten, um dem und interkollegiale Lästereien und Dis- sönlichkeitsdimensionen der „Big Five“ Nachwuchsproblem zu begegnen. Leit- kriminierungen hochproblematisch sind wie Offenheit oder Neurotizismus zeig- fäden der European Psychiatric Associ- und die Nachwuchsrekrutierung unnö- ten keinen relevanten Zusammenhang. ation und der World Psychiatric Associ- ation legen die Priorität auf die Beto- nung und den bewussten Aufbau eines positiven Selbstbilds der Psychiatrie [8, 10]. In diesem Sinne wird neben mehr Selbstvertrauen und Selbstbewusstsein eine Betonung des biopsychosozialen Krankheitsmodells als integrativer Rah- men unserer Fachdisziplin gefordert. Kolleginnen und Kollegen wird gera- An vielen Klini- ten, sich im Sinne einer guten Selbstver- ken herrscht Per- marktung öffentlichen Auftritten zu sonalmangel in stellen und, wenn möglich, konsensuale der Psychiatrie. und klare Positionen zu vertreten. Hier- Die Zahl der bei wird eine starke Integration von phy- Studierenden, sischer und psychischer Gesundheit ge- die sich für fordert. Beide Leitfäden legen großen das Fach begeis- tern, bleibt Wert auf eine bessere Rekrutierung von überschaubar. Medizinstudierenden in die Psychiatrie. Auf Ebene der nationalen Fachgesell- schaften wird zunehmend versucht, die- ©Franck Boston / Fotolia (Symbolbild mit Fotomodell) se Empfehlungen umzusetzen, um die

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Rund um den Beruf Psychiatrie als gleichwertige medizinische Disziplin

Psychiatrie als eine der spannendsten und auf eine stimulierende und reflexive Neues aus dem G-BA Disziplinen der Medizin darzustellen. Art und Weise in studentische Curricu- Die Deutsche Gesellschaft für Psychiat- la integriert werden, um interessierte Gruppenpsychotherapie rie und Psychotherapie, Psychosomatik und engagierte Studierende für die psy- in der Grundversorgung und Nervenheilkunde (DGPPN) wirbt chiatrische Arbeit zu begeistern [16, 17]. mit ihrer Initiative „Generation PSY“ in Gefördert wird dies nicht zuletzt durch Seit dem Gesetz zur Reform der Psycho- verschiedenen Print- und Digitalkam- authentische und engagierte Haltungen therapeutenausbildung 2019 sind in ra- pagnen sowie Summer Schools um inte- der Lehrenden. scher Folge weitere Anpassungen und teils ressierte Schüler, Medizinstudierende Zum Abschluss noch ein unverbindli- auch Vereinfachungen erfolgt (siehe z. B. und Assistenzärzte und möchte insbe- ches, in jedem Fall aber authentisches NeuroTransmitter 2021;32(3):29). Es ist zu sondere mit Vorurteilen und Klischees Identitätsangebot für (Un-) Entschlosse- erwarten, dass mit dem Digitale-Versor- zum Beruf des Psychiaters oder der Psy- ne: In der Weihnachtsausgabe des Bri- gung-Gesetz (DVG) zusätzliche Verände- rungen kommen werden. chiaterin aufräumen (z. B. „Dysthymien tish Medical Journals 2019 untersuchte blühen nicht im Garten.“) [14]. ein Team der Harvard Medical School Während Psychotherapie in Gruppen im Das britische Royal College of Psych- 5.372 Geschwindigkeitsverstöße der Ärz- stationären Bereich ihren festen Stellen- wert hat, wird diese an sich sinnvolle The- iatrists hat in einer ähnlichen Kampag- teschaft aus unterschiedlichen Fachdis- rapieform in der Praxis aus verschiedenen neninitiative mit dem Namen „Choose ziplinen in Florida in den Jahren von Gründen eher selten angeboten. Am 20. Psychiatry: Choose to make a diffe- 2004 bis 2017 [18]. Während im Durch- November 2020 gab der G-BA eine Ände- rence.“ qualitativ hochwertige Videobei- schnitt nur die orthopädischen Kolle- rung der Psychotherapie-Richtlinie (PT-RL) träge produziert. Diese zeigen positive ginnen und Kollegen schneller fuhren bekannt, die das Ziel hat, die Gruppenan- Behandlungsverläufe von Menschen mit als die sanktionierten psychiatrischen, gebote zu fördern und auch das Gutachter- psychischen Erkrankungen, durch die belegten letztere in der Kategorie „extre- verfahren – beispielsweise für die Langzeit- Hilfe von ostentativ engagierten, dyna- me speeding“ (mindestens 32 km/h zu therapie – zu vereinfachen. Zugleich wird ein neues, niederschwelliges psychoeduka- mischen und jungen Psychiaterinnen schnell) sogar den ersten Platz unter al- tives und psychotherapeutisches Gruppen- und Psychiatern [15]. len untersuchten Fachdisziplinen. Inter- angebot für sechs bis 14 Patienten einge- essanterweise wurden hierfür kaum Lu- führt, das der Grundversorgung dienen Komplexe Anforderungen xusautomobile benötigt (26 %, vgl. Kar- soll. Darin soll über die verschiedenen Be- Insbesondere die Integration von psy- diologen mit 41 %). handlungsverfahren informiert sowie über chischer und körperlicher Gesundheit Die Bewertung dieser Zahlen sei je- Arbeitsweise, Chancen und Nutzen der und der daraus folgende Anspruch an dem selbst überlassen – dass Psychia- Richtlinienpsychotherapie aufgeklärt wer- den. Außerdem wird eine erste Symptom- eine holistische Medizin ist ein wieder- terinnen und Psychiater auch unter wid- linderung angestrebt. kehrendes, wichtiges Motiv und illus- rigen Bedingungen ein hohes Tempo triert die Einzigartigkeit unseres Fach- vorlegen können, sollte aber nicht aus- Die Grundversorgung kann im Krankheits- fall bis zu viermal 100 Minuten ohne Anzei- gebietes. Gute Kenntnisse im Bereich der schließlich Anlass zu Sorge geben. ge oder Antrag bei der Krankenkasse erfol- somatischen Medizin sind vor dem Hin- gen. Die Behandlung kann auch von zwei tergrund somatischer Komorbiditäten Literatur als Zusatzmaterial online: Therapeuten, also auch praxisübergreifend, bei häufig unterversorgten schwer psy- www.springermedizin.de/neurotransmitter erfolgen. Der ungeliebte Konsiliarbericht chisch Erkrankten, aber auch in der Dif- ist nicht nötig. ferenzialdiagnostik psychischer Sympto- Am 27. November 2020 hat der G-BA darü- me von großer Bedeutung. Dieser As- AUTOREN ber hinaus die Ausschreibung einer Studie pekt der Psychiatrie als gleichwertige zur Erprobung des Amyloid-PET bei unkla- medizinische Disziplin sollte beim Wer- rer Demenz bekannt gegeben. Zwar exis- ben um den Nachwuchs betont werden. Dr. med. Sven tieren seit mehr als zehn Jahren mindes- Gleichzeitig gilt es aber auch, bestehen- Speerforck tens acht Studien zum Amyloid-PET bei der Alzheimer-Demenz, diese Form der Diag- de Motive wie die Empathie mit Men- Klinik für Psychiatrie nostik ist aber noch nicht in der Routine schen mit psychischen Erkrankungen und Psychotherapie angekommen. Die neue Studie soll durch und die angenommene Wichtigkeit so- Universitätsklinikum eine unabhängige wissenschaftliche Insti- zialer Beziehungen und Narrative auszu- Leipzig tution erfolgen und klären, ob die Ergeb- bauen und ernst zu nehmen. Semmelweisstraße 10 nisse zu Änderungen der Diagnosenstel- Charakteristisch für unser Fachgebiet 04103 Leipzig lung und im Management führen. Der ist die Auseinandersetzung mit zeitlosen G-BA erhofft sich dadurch Aussagen zum E-Mail: [email protected]. und einzigartigen Widersprüchen im ge- Nutzen (z. B. Unterscheidung verschiede- de ner Demenzformen) und zur Notwendig- sellschaftlichen Kontext um Störungsde- keit der Untersuchung, die später zulasten finitionen, Behandlung versus Siche- Prof. Dr. med. Georg Schomerus der GKV durchgeführt werden würde. rung, Paternalismus versus Partizipati- Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Prof. Dr. med. Markus Weih, Nürnberg on, Normalität versus Stigma und Auto- Universitätsklinikum Leipzig nomie versus Zwang. Diese sollten aktiv

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Kontroverse um reduktionistische Sichtweise – richtig ist, was hilft Wie erleben Betroffene die biologische Psychiatrie?

Die Idee zu diesem Beitrag entstand nach dem Symposium „Wie sehen Betroffene die Biologische Psychia­ trie? Eine Bestandsaufnahme“ beim digitalen DGPPN­Kongress 2020, an dem ich als Referent teilgenommen habe. Ich möchte in meinem Artikel über biologische Psychiatrie, zu dem ich vom Schriftleiter der Zeitschrift NeuroTransmitter, Dr. Gunther Carl eingeladen wurde, dieses Thema etwas differenzierter erläutern und auch darauf hinweisen, welche Aspekte für Menschen mit eigener Psychiatrieerfahrung besonders wichtig sind.

ie meisten Menschen mit eigener Der Begriff „Biologismus“ „Handelte es sich wirklich um eine Stoff- DPsychiatrieerfahrung stehen der Wikipedia bezeichnet Biologismus als wechselstörung, müsste es für Depres- biologischen Psychiatrie sehr kritisch die „Übertragung biologischer Maßstä- sion und Schizophrenie naturwissen- wenn nicht sogar ganz ablehnend gegen- be und Begriffe auf nicht oder nicht pri- schaftliche Tests wie für Tuberkulose über. märe biologische Verhältnisse [3]. Dazu und Diabetes geben. Folge der biologis- gehören die einseitige oder exklusive tischen Sichtweise ist unter anderem das Der Begriff „biologische Deutung dieser Verhältnisse anhand absolute Übergewicht der pharmakolo- Psychiatrie“ biologischer Betrachtungs- und Erklä- gischen Behandlung“ [4]. Wikipedia bezeichnet die biologische rungsmuster“. Ich habe den Eindruck, Viele Psychiatrieerfahrene fühlen sich Psychiatrie als „Sammelbegriff für psy- dass die Mehrheit von Betroffenen und mit Erklärungen, dass sie dauerhaft eine chiatrische Forschungsansätze, die auf Angehörigen nicht zwischen der biolo- Stoffwechselstörung hätten und lang- biologischen Methoden beruhen. Dazu gischen und der biologistischen Sicht- fristig oder sogar lebenslänglich Medi- zählen neuroanatomische, neuropatho- weise unterscheiden kann. kamente einnehmen müssten, diskrimi- logische, neurophysiologische, bioche- In den Grundsätzen zur „psychiatri- niert und stigmatisiert. Sie sehen ihre mische und genetische Ansätze“ [1]. Das schen Erkrankung“ und Psychiatrie des Störungen eher als Krisen- und Ausnah- bedeutet erstmals eine Grundlagenfor- Bundesverbandes Psychiatrie-Erfahre- mezustände, die meistens durch soziale schung und es muss nicht heißen, dass ner (BPE) steht unter der Überschrift und familiäre Konflikte und Probleme andere Aspekte dabei nicht angemessen „weg von Biologismus“ unter anderem: hervorgerufen werden. berücksichtigt werden. Wenn man aber die Website der Deutschen Gesellschaft für Biologische Psychiatrie (DGBP) ein- sieht, wird es beispielsweise bei der Be- schreibung des Referates „Biomarker und Psychopharmaka-Therapie“ eindeu- tig, dass es auch um therapeutische An- Für Psychiatrie­ wendung anhand der Biomarker, insbe- patienten liefern sondere auch genetischer Marker geht: die Betrachtungs­ „Darüber hinaus sind Biomarker aber muster einzelner auch in der psychopharmakologischen Teildisziplinen nur Forschung und Therapie wichtig, insbe- unzureichende Erklärungsansätze. sondere genetische Marker, die zuneh- mend in der psychiatrischen Praxis an- gewendet werden“ [2]. Diese Beschrei- bung könnte schon den Eindruck erwe- cken, dass der psychopharmakologischen Behandlung Priorität eingeräumt wer- Feodora / stock.adobe.com / Feodora den soll. ©

NeuroTransmitter 2021; 32 (6) 21 Rund um den Beruf Kontroverse um die biologische Psychiatrie – richtig ist, was hilft

Die Begriffe „Somatopsychik“ und keine eindeutigen Parameter und oft biologistischen und reduktionistischen „Somatopsychiatrie“ auch keine oder wenig Zusammenhänge Sichtweise auf psychische Erkrankungen Bei den Begriffen „Somatopsychik“ und zwischen wirklichen oder vermeintli- und ihre Behandlung gleichgesetzt. Gleich­ „Somatopsychiatrie“ geht es um psychi- chen Veränderungen im Gehirn und zeitig gibt es Hinweise, dass psychische sche Störungen aufgrund einer körperli- psychopathologischer Symptomatik. Störungen als Folgen von körperlichen chen Erkrankung, was zumindest teil- Bei den meisten Psychopharmaka ist Erkrankungen nicht genügend bei der Dia­ weise den Bereich der biologischen Psy- ihre Wirkungsweise nicht ausreichend gnostik und Therapie berücksichtigt wer­ chiatrie umfasst. bekannt und nicht selten müssen meh- den. Dieser Bereich, der für mich auch zur Psychische Störungen bei körperli- rere Medikamente und ihre Kombinati- biologischen Grundlagenforschung gehört, chen Erkrankungen können sich sowohl onen ausprobiert werden, um die ge- müsste weiterentwickelt und besser umge­ aufgrund der Veränderungen der Struk- wünschte Wirkung zu erzielen, was den setzt werden. turen und Funktionen im Organismus Leidensdruck und die Hoffnungslosig- Gleichberechtigte Partizipation Psychiatrie­ manifestieren, wie auch als Folge der keit bei betroffenen Patienten verstärken erfahrener, bessere Information und Aufklä­ psychosozialen Veränderungen auf- kann. Erhebliche und teilweise langfris- rung sollen hilfreich sein, um Missverständ­ grund der Einschränkungen der körper- tige Nebenwirkungen können die Abnei- nisse auszuräumen. Bei schweren und lichen Gesundheit und/oder der be- gung gegen Psychopharmaka verstärken chronischen psychischen Erkrankungen grenzten Lebenserwartung. Ich sehe es und die Compliance unmöglich machen. müsste eine multiprofessionelle Versorgung deshalb als sehr sinnvoll und notwendig Auch die oft traumatisierende Behand- mit Gesprächen und auch nicht medika­ an, in dem Bereich verstärkt zu forschen, lung gegen den Willen, mit oder ohne mentösen Therapien auf freiwilliger Basis um die (Differenzial-) Diagnostik und körperlichen Zwang, ist fast ausschließ- zum Standard gehören. die Therapie in diesem Bereich zu ver- lich eine biologisch basierte medika- Schließlich müssten auf der Basis der ge­ bessern. mentöse Behandlung. meinsamen Entscheidungsfindung Wunsch Es bedarf insgesamt einer besseren In- und Wahlrecht der Patienten hinsichtlich Biopsychosoziales Modell als formation und Aufklärung, stärkerer der Behandlungsmethode, wenn medizi­ bestmögliche Lösung Partizipation der Betroffenen und Ange- nisch vertretbar, berücksichtigt werden. Für Im biopsychosozialen Modell nach Josef hörigen in Forschung und Versorgung die meisten Betroffenen ist richtig, was hilft W. Egger sind Krankheit und Gesund- und auch mehr ganzheitlicher Therapie- und ein würdiges und selbstbestimmtes heit nicht als Zustand definiert, sondern formen mit weniger oder auch ohne Leben nach dem Recovery­Prinzip ermög­ als ein dynamisches Geschehen [5]. Alle Psychopharmaka. In der biologischen licht. drei Komponenten sollen dabei nicht Grundlagenforschung müssten auch nur additiv betrachtet werden, sondern Forscher mit eigener Psychiatrieerfah- Literatur mit ihren gegenseitigen Interaktionen rung gleichberechtigt beteiligt sein. Au- 1. Wikipedia. https://de.wikipedia.org./wiki/ Psychiatrie (abgerufen am 2.4.2021) und Wechselwirkungen. Deshalb soll ßerdem müssten in Forschungsinstitu- 2. Deutsche Gesellschaft für Biologische Psy­ auch die personalisierte Medizin und ten verpflichtend trialogische Beiräte ge- chiatrie. https://www.dgpb.de (abgerufen Psychiatrie nicht nur auf biologische und gründet werden. Diese Grundlagenfor- am 2.4.2021) genetische Aspekte reduziert werden, schung und auch ihre praktische thera- 3. Wikipedia. https://de.wikipedia.org./wiki/ Biologismus (abgerufen am 3.4.2021) sondern im Rahmen des biopsychosozi- peutische Umsetzung müsste transpa- 4. Grundsätze zur psychiatrischen Erkrankung alen Modells einen Menschen als Ganz- rent sein und in einer einfachen und und Psychiatrie; 12.10.2012. http://www. heit betrachten. leicht verständlichen Sprache erklärt bpe­online.de (abgerufen am 6.4.2021) Ich sehe dieses Modell als die aktuell werden. Schließlich sollte auch darüber 5. Egger JW. Das biopsychosoziale Krankheits­ modell. Grundzüge eines wissenschaftlich bestmögliche Theorie der Gesundheit nachgedacht werden, die Nomenklatur begründeten ganzheitlichen Verständnis­ und Krankheit. Und ich finde, dass sei- zu verändern. Ich sehe es als eher kont- ses von Krankheit. Psychol Med ne konsequente Anwendung wesentlich raproduktiv, wenn man einerseits von 2005;16(2):3–12 zur Reduzierung der Kontroverse um die der biologischen Psychiatrie und ande- biologische Psychiatrie beigetragen hätte. rerseits von der sozialen Psychi atrie als zwei verschiedene Zweige einer Disziplin Schritte, um Vorurteile und spricht. Es sollte nur eine Psychiatrie ge- Kontroverse zu reduzieren ben, zwar mit verschiedenen Schwer- Die Vorbehalte gegenüber dem Biologis- punkten, aber eingebettet in das biopsy- mus und dem Übergewicht der psycho- chosoziale Modell und in allen Berei- AUTOR pharmakologischen Therapie, wie in der chen personenzentriert. BPE-Grundsatzerklärung, kann ich gut nachvollziehen. Gleichzeitig lassen sich Fazit Jurand Daszkowski aber biologische Vorgänge im Organis- Es gibt nicht „die“ biologische Psychiatrie, Carl-Petersen-Straße 24A mus und ihr Einfluss auf psychische Stö- sondern lediglich Ansätze der Forschung 20535 Hamburg rungen nicht leugnen. Es gibt aber bei und Therapie auf einer biologischen Grund­ E-Mail: [email protected] psychischen Störungen/Erkrankungen lage. Der Begriff wird aber oft mit einer

22 NeuroTransmitter 2021; 32 (6) Rund um den Beruf

Depressionen mit dem Android-Smartphone aufspüren? Screening-Apps überzeugen nicht

Ein allgemeines Screening auf Depressionen wird nicht empfohlen, kann unter bestimmten Umständen jedoch sinnvoll sein. Frei verfügbare Screening-Apps sind dafür allerdings nur bedingt geeignet.

epressionen gehören zu den häufigs- Apps für Android-Smartphones Fragen unklarer Quelle zum Thema Dten psychiatrischen Krankheitsbil- Im Folgenden wird, exemplarisch für Depression. Mit Werbung. dern in Klinik und Praxis. Viele Patien- das Krankheitsbild Depression und ori- 7. PHQ-9 von Integrative Studios; 3,7 ten werden länger arbeits-, nicht selten entierend am im DMP Depression Sterne. Es wird der PHQ-9 Score aus- erwerbsunfähig. Depressionen sind das erwähnten und validierten Screening- gegeben und eine „provisorische Di- einzige psychiatrische Krankheitsbild, Instrument Patient Health Question- agnose“. Enthält keine Werbung, ist für das es sowohl eine nationale Versor- naire-9 (PHQ-9), eine Übersicht über aber nur auf Englisch. gungsleitlinie als auch ein geplantes Di- entsprechende Screening-Apps für An- 8. Depression Screening Tool PHQ-9 sease-Management-Programm (DMP) droid-Smartphones gegeben. Es ist zu von Psych Net Software, USA. Mit gibt. Angesichts der Corona-Lage und vermuten, dass aus Kostengründen die Werbung und nur auf Englisch; 4,7 auch seitens der Krankenkassen wird meisten unserer Patienten dieses Be- Sterne. dieses DMP aber vermutlich nicht so bald triebssystem verwenden. Apps für das 9. PHQ-9 das Depressionsmodul von etabliert werden. Apple-Betriebssystem sollen zu einem Giuseppe Romano, Italien. Es wird Obwohl eine echte Volkskrankheit, späteren Zeitpunkt beleuchtet werden. ein Punktwert ausgegeben mit wird aus verschiedenen Gründen ein all- 1. Depressionstest von Japps Medical Schweregrad und Visualisierung gemeines Screening auf Depressionen aus Holland; Wertung 3,8 Sterne. Ba- (Smiley). Wenig/kaum Werbung. vom Gemeinsamen Bundesausschuss sis ist der PHQ-9, der abgefragt wird 10. PHQ-9 Log von Achieving Greatness (G-BA) nicht empfohlen (wir berichteten und gespeichert werden kann. Der Ltd, Großbritannien. Auf Englisch, im NeuroTransmitter 11/2019). Unter Test kann beliebig oft wiederholt mit Werbung. bestimmten Umständen kann dies aber werden. Das Ergebnis wird an den dennoch sinnvoll sein, zum Beispiel bei Patienten zurückgespiegelt. Es gibt Fazit für die Praxis Populationen mit einem hohen Depres- die App seit 2012, die letzte Aktuali- Der wissenschaftlich validierte PHQ-9- sionsrisiko wie bei positiver Familien- sierung erfolgte 2016 (1.24). Sie ist Kurztest für Depressionen ist auf Android- anamnese, vorherigen depressiven Epi- kostenlos und finanziert sich über Smartphones zu erheben. Die meisten der soden, schweren neurologischen oder Werbung. frei verfügbaren Apps sind aber nicht somatischen Vorerkrankungen oder 2. Depression Test von Inquiry Health empfehlenswert. Entweder sind diese nur in postpartal. aus USA; 4,0 Sterne. Ebenfalls auf englischer Sprache oder sie enthalten uner- der Basis des PHQ-9, kostenlos, lei- wünschte Werbung. Von anderen Aspekten Freier Markt unkontrolliert der nur auf Englisch verfügbar und wie Datenschutz ist vermutlich bei genauerer In den Diskussionen um digitale Ge- seit 2020 nicht mehr aktualisiert. Prüfung auch nichts Besseres zu erwarten. sundheitsanwendungen (DiGA), ihre In- 3. Depressiontest von Progressive Pro- Wenn, dann kann noch am ehesten „PHQ-9 dikationen und den Preis wird oft ver- gramming aus Deutschland; 4,5 das Depressionsmodul“ empfohlen werden. gessen, dass die Menschen heute ihre Sterne. Die App nervt durch uner- Smartphones ohnehin für vielerlei Ge- trägliche Werbevideos. sundheitsanwendungen nutzen. 4. Psychotests von MuraDev; 4,4 Ster- AUTOR Die DiGA unterliegen einer recht ne. Nur auf Englisch verfügbar und strengen Qualitätskontrolle: durch die mit Werbung. Digitale-Gesundheitsanwendungen-Ver- 5. PsychApp von Artsmart Software Prof. Dr. med. Markus Weih ordnung (DiGAV) und der Pflicht, als aus der Türkei; 3,6 Sterne. Stand von Facharzt für Neurologie, Psychiatrie und Medizinprodukt zertifiziert zu sein sowie 2018. Es werden zehn Fragen (Ant- Psychotherapie durch die Kontrolle durch das Bundes- wortmöglichkeiten ja/nein) ohne MedicCenter, Nürnberg institut für Arzneimittel und Medizin- Quellenangabe gestellt. Werbefrei. Regionaler Obmann Mittelfranken BVDN, produkte (BfArM). Auf dem freien 6. 40+ Psychological Tests von Mura Regionalvertreter Bayern BDN Markt hingegen ist das nicht gewähr- Dev, Ukraine; 4,4 Sterne. Unter E-Mail: [email protected] leistet. „Mental Conditions“ finden sich 20

NeuroTransmitter 2021; 32 (6) 23 Rund um den Beruf

Sie fragen – wir antworten! Behandlungsunterlagen Haben Sie in Ihrer Praxis ein wenig zufrieden stellend gelöstes oder gar ungelöstes Problem, das auch in ande- Patient wünscht Einsicht ren Praxen relevant sein könnte? Wir versuchen, uns kundig zu machen, und publizieren einen entsprechenden – oder Datenlöschung nicht rechtsverbind lichen – Lösungs- vorschlag. Eine Haftung ist ausge- schlossen. Auf Wunsch sichern wir Das Problem, dass der Patient Einsicht in die über ihn in der Praxis vor- jedem Rat suchenden auch Anonymität zu. Schreiben Sie mit dem Betreff handenen Aufzeichnungen verlangt, hat sich durch die Einführung der „Praxisprobleme“ an: europäischen Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO) und die geplante [email protected] Einführung der elektronischen Patientenakte (ePA) nicht vereinfacht.

is vor drei Jahren konnten Patienten sche Gründe dagegensprechen oder be­ Kontaktdaten), Existenz und Herkunft Bzivilrechtlich nach § 630g Bürgerli­ trächtliche Interessen Dritter beein­ von Fremdbefunden, Datenempfänger ches Gesetzbuch (BGB) und den regio­ trächtigt werden. Bei psychiatrischen (beispielsweise Kassenärztliche Vereini­ nalen Berufsordnungen der Landesärz­ Patienten kann beispielsweise durch die gung, andere Ärzte) und Patienten­ tekammern Einsicht in ihre Behand­ Einsichtnahme der Therapieerfolg ge­ schutzrechte aufgrund der vorhandenen lungsunterlagen verlangen. Nach der fährdet sein oder schutzwürdige Infor­ Daten. Im Rahmen des Auskunftsrechts ärztlichen Berufsordnung muss die Do­ mationen über nahe Angehörige können nach DSGVO handelt es sich also um kumentation die wesentlichen diagnos­ vorliegen. Ein Sonderfall wäre in dieser eine umfassende Kopie aller personen­ tischen Maßnahmen, die Behandlung Hinsicht eine besondere emotionale bezogenen Daten, inklusive sämtlicher und auch Fremdbefunde medizinisch oder therapeutische Beteiligung oder Datenverarbeitungsmodi in der Praxis. nachvollziehbar aufzeichnen. Auch der persönliche subjektive Einschätzung des Der Arzt muss dem Patienten diese Arztbrief soll dabei helfen, beispielswei­ Arztes, die dem Patienten bei Einsicht­ Information in einem gängigen Format se eine Weiterbehandlung durch einen nahme therapeutisch schaden könnte. elektronisch und kostenlos zur Verfü­ anderen Arzt zu gewährleisten. gung stellen. Der Patient kann Abschriften auf Auskunft über personenbezogene Papier (Kopien) oder auch in Form von Daten Behandlungsdaten in Dateien auf einem Datenträger ausgehän­ Deutlich komplizierter wird es, wenn elektronischer Form digt bekommen. Wobei der Leistungsort der Patient nach den Artikeln 13–15 Die nach gegenwärtigem Stand ab dem immer die Praxis des Arztes als Aufbe­ DSGVO Auskunftsrechte wahrnehmen 1. Juli 2021 geplante ePA gibt dem Pati­ wahrungsort ist. Die Dokumente müssen möchte. Er darf Auskunft erhalten über enten das Recht, vom Arzt Kopien von nicht an den Patienten versandt werden. die Verarbeitungszwecke (beispielsweise Behandlungsdaten und Fremdbefunde Die Kosten hat der Patient zu tragen. Abrechnung) der von ihm erhobenen auf ein von seiner Krankenkasse zur Der Arzt darf die Einsichtnahme nur Daten, die Speicherdauer und Lösch­ Verfügung gestelltes elektronisches Da­ verweigern, wenn erhebliche therapeuti­ fristen, die Art der Daten (medizinische, tenformat zu verlangen. In einer weite­ ren Ausbaustufe erhalten Patienten das Recht, differenziert zu entscheiden, wel­ che Daten sie auf ihrer ePA speichern möchten und welche Daten „feingranu­ lär“ von welchem Arzt zu welchem Zeit­ punkt gelesen werden dürfen. Dazu Nach der DSGVO muss der Patient den Arzt mittels folgt mit der elektronischen Pincode freischalten, der Arzt muss sich Patientenakte dabei ebenfalls mittels seines elektroni­ die nächste schen Heilberufeausweises (eHBA) legi­ Herausforderung timieren. im Praxisalltag. Umsetzbarkeit in der Praxis Wenn das alles so kommt und eine rele­ vante Anzahl von Patienten diese Rech­

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24 NeuroTransmitter 2021; 32 (6) Praxisproblem Rund um den Beruf

ralysiert, ohne dass ein medizinischer weg kaum zu lösen und wahrscheinlich lich zu machen). Sie bewahren aber eine Fortschritt damit verbunden ist. Glück­ technisch unmöglich. Sicherungskopie der Daten auf einem se­ licherweise sieht es bisher nicht so aus, paraten, besonders gesicherten Daten­ nur sehr wenige Patienten fordern Ein­ Folgen einer Löschung bedenken träger auf, um gegen ungerechtfertigte sicht in ihre Patientenakte. Noch weni­ Verlangt ein Patient laut DSGVO nach spätere Schadensersatzforderungen ge­ ger werden sich dazu äußern, ob sie die­ zehnjähriger Speicherung die Löschung wappnet zu sein. se Einsicht nach § 630g BGB verlangen seiner Daten, wird es ebenfalls kompli­ oder nach Artikel 15 DSGVO. ziert. Dieses Recht besteht zwar tatsäch­ Rechtsprechung noch unklar In der Regel wünscht sich der Patient lich laut DSGVO. Andererseits besitzt Bitte beachten Sie, dass nach der Einfüh­ am Empfangstresen oder telefonisch von der Arzt, wenn er die Daten gelöscht hat, rung der DSGVO noch keine einschlägi­ unseren Helferinnen: „Bitte drucken Sie keine Behandlungsdokumentation ge und zuverlässig einzuordnende mir mal meine Patientenakte aus.“ Die mehr. Falls der Patient nach zehn Jahren Rechtsprechung zu dieser Gesamtpro­ meisten Kolleginnen und Kollegen wer­ noch einen Schadensersatzprozess bei blematik erfolgt ist. Daher sind die oben den dann den letzten aussagekräftigen vermuteten Spätschäden anstrengt, getroffenen Aussagen ohne Gewähr und Arztbrief ausdrucken, relevante Fremd­ kann sich der Arzt nicht rechtfertigen hierfür kann auch keine Haftung über­ befunde und einen Auszug aus der elek­ und die ordnungsgemäße Diagnostik nommen werden. tronischen Karteikarte mit den objekti­ und Therapie belegen. Zudem ist unklar, ven Werten von Labor, Blutdruck und ob die gesamte „Patientenexistenz“ aus apparativen Befunden (z. B. EEG, Ner­ der elektronischen Patientenkartei ge­ venleitgeschwindigkeit, Duplexsonogra­ löscht werden muss, sodass gar nicht fie) und Medikamentenverordnungen, mehr nachgewiesen werden kann, ob der wenn diese nicht bereits im Arztbrief er­ Patient jemals in der Praxis gewesen ist. wähnt sind. Bei den uns bekannten elektronischen Erst falls im noch selteneren Ausnah­ Praxisverwaltungssystemen (PVS) ist AUTOR mefall Patienten auch handschriftliche ein rückstandsloses Löschen eines Pati­ Aufzeichnungen und persönliche Ein­ enten oder seiner Daten technisch gar schätzungen des Arztes verlangen, wird nicht möglich. Falls im sehr seltenen Dr. med. Gunther Carl man in den eigenen Aufzeichnungen Ausnahmefall ein Patient nach zehnjäh­ nachsehen müssen, ob beispielsweise riger Praxisabstinenz die Löschung sei­ Stellvertretender Vor- schutzwürdige Interessen Dritter vorlie­ ner Daten wünscht, sollte man ihn am sitzender des BVDN Facharzt für Neuro- gen oder erhebliche negative therapeuti­ besten davon überzeugen, diesen logie, Psychiatrie und sche Konsequenzen durch die Einsicht­ Wunsch aufzugeben. Gelingt dies nicht, Psychotherapie nahme drohen. Wie die komplette Ein­ behelfen sich die meisten damit, die Da­ Friedenstraße 7 sichtnahme von Patientendaten auf Basis ten dieses Patienten in der PVS­Haupt­ 97318 Kitzingen der DSGVO erfolgen soll, ist in der Rea­ datei zu löschen (oder zu „löschmarkie­ E-Mail: [email protected] lität meiner Einschätzung nach schlicht­ ren“, ohne den Patienten selbst unkennt­

Kleinanzeigen aus der Praxis

Praxisbörse Große neurologische Praxis in Berlin sucht medi- Geschäftsstelle und Redaktion übernehmen keine zinsch-technische Assistenz (m/w/d) für EEG, evo- Haftung für die Richtigkeit der in den Anzeigen ge- Gut organisierte neuropsychiatrische Gemein- zierte Potenziale, Neurografiebeziehungsweise MFA machten Angaben. schafts praxis in Würzburg (Altstadt) bietet zur mit Kenntnissen in den neurophysiologischen Unter- Jahreswende Einstieg mit 20 Stunden – entweder suchungsmethoden. Kontakt: info@neuropraxis- Exklusiv für Mitglieder: kostenlos inserieren! Anstellung oder halber KV-Sitz. Flexible Zeiteintei- mitte.de lung, Freiräume durch Heimarbeitsplatz, Pflege- Mitglieder von BVDN, BDN und BVDP können ihre heimversorgung, Teilnahme an Studien, eventuell Neurologe oder Psychiater (m/w/d) gesucht von Such-, An- oder Verkaufsanzeige kostenlos im Neuro- Gutachten. Kontakt: [email protected] nervenärztlicher Gemeinschaftspraxis im Kreis Ess- Transmitter inserieren. Und so geht’s: Senden Sie lingen (auch MS-Zentrum) zur Übernahme eines Ihre Anzeige (maximal 300 Zeichen mit Leerzeichen) Nervenarztpraxis in Köln sucht FA (m/w/d) für Neu- Arztsitzes innerhalb der nächsten drei Jahre mit bitte ausschließlich per E-Mail (Fax/telefonische An- rologie/Psychiatrie zur Anstellung mit baldiger Sitz- möglicher Übergangszeit im Angestelltenverhältnis, zeigenaufgabe und Chiffre nicht möglich) an die übernahme. Einjährige Weiterbildungsermächtigung Doppelfacharzt wäre optimal. Kontakt: praxisg- Geschäftsstelle in Krefeld: [email protected] vorhanden. Kontakt: [email protected] [email protected] Einsendeschluss: 28. Juli 2021

NeuroTransmitter 2021; 32 (6) 25 Fortbildung 26

bewirken psychiatrischen Erkrankungen bei neurologischen und Symptomlinderungim Gehirn können dünne Elektroden Impulse elektrische Durch „Hirnschrittmacher“ Der . erTasitr 2021; 32 (6) NeuroTransmitter

:

© F. Lange, Universitätsklinikum Würzburg Fortbildung

Tiefe Hirnstimulation bei Dystonie Funktionelle Neurochirurgie im 21. Jahrhundert

Die tiefe Hirnstimulation (THS) ist bei generalisierten und schweren segmentalen Dystonien eine hocheffektive Option, wenn die pharmakologische Therapie nicht ausreichend wirkt oder aufgrund der Nebenwirkungen nicht tolerabel ist. Neuerungen in den Bereichen NeuroImaging und Künstlicher Intelligenz schaffen neue Perspektiven für Patienten und Behandler.

FLORIAN LANGE, MARTIN REICH

er Begriff Dystonie umfasst eine den. Bei ausgedehnteren Dystonien – vor THS bei generalisierten und Gruppe heterogener Bewegungs- allem segmentalen und generalisierten schweren segmentalen Dystonien D störungen, die mit unwillkürli- Dystonien – erfolgt die Behandlung pri- Die eindrucksvolle Wirkung der THS chen Muskelverkrampfungen, verzer- mär mithilfe systemischer Pharmako- des internen Globus pallidus zur Be- renden Bewegungen, Fehlhaltungen und therapie. Hierzu werden insbesondere handlung generalisierter und schwerer teilweise Tremor einhergehen. Dystone Anticholinergika, Benzodiazepine, An- segmentaler Dystonien konnte erstmals Bewegungen werden häufig durch will- tispastika und Tetrabenazin verwendet. durch Kupsch und Kollegen an 40 Pati- kürliche Bewegungen ausgelöst oder ver- Kann hierunter jedoch keine zufrieden- enten in einer prospektiven, randomi- schlimmert. Auch wenn die genaue Pa- stellende Behandlung erreicht werden, sierten und placebokontrollierten Studie thophysiologie der Dystonien noch nicht sei es aufgrund unzureichender Wir- als Klasse-I-Evidenz nachgewiesen wer- verstanden ist, scheint eine abnormale kung oder wegen intolerabler Neben- den [3]. Die motorische Symptomkon- funktionelle Organisation der thalamo- wirkungen, steht mit der THS eine wei- trolle (gemessen mit der Burk-Fahn- cortico-basalganglionären Netzwerke zu tere hocheffektive Therapieoption zur Marsden-Dystonie-Rating-Scale, BF- bestehen [1]. Verfügung. MDS) konnte nach sechs bis zwölf Mo- Die Einteilung der Dystonie erfolgt Die THS zur Behandlung der Dysto- naten mit THS um etwa 50 % verbessert anhand von zwei Achsen: Achse I be- nie kann als Weiterentwicklung der frü- werden. Dass dieser Effekt über viele schreibt die klinischen Charakteristika heren stereotaktischen Läsionschirurgie Jahre anzuhalten scheint, belegen gleich der Symptome anhand der vom Vertei- gesehen werden. Bereits seit vielen Jahr- mehrere Verlaufsstudien [4, 5]. Beach- lungsmuster betroffenen Körperregion, zehnten existieren Fallbeschreibungen tenswert erscheint insbesondere die Tat- des Krankheitsverlauf, der Dauer des über eine Linderung dystoner Sympto- sache, dass sich der therapeutische Effekt Auftretens, des Alters bei Erkankungs- me nach Schädigungen des internen über einige Monate aufzubauen scheint. beginn sowie des Vorhandenseins sons- Globus pallidus. So war eine weitere Symptomlinderung tiger neurologischer Symptome. Achse II Therapeutisch genutzt wurden diese um bis zu 34 % zwischen sechs Monaten beschreibt die Ätiologie der Symptoma- Erkenntnisse früher durch stereotak- und drei Jahren nach der Operation auf- tik [2]. tisch verursachte Läsionen dieses Ziel- fällig. Interessant ist vor allem der Kon- Die Behandlung dystoner Symptome gebietes mit konsekutiver irreversibler trast zu anderen mittels THS behandel- erfolgt in erster Linie nach der topischen Störung basalganglionärer Regelkreise. ten Bewegungsstörungen wie bei der Verteilung. Fokale Dystonien, also auf Heute kann durch chronisch hochfre- Parkinson-Erkrankung oder dem essen- eine Region beschränkte Dystonien wie quente elektrische Reizung über implan- ziellen Tremor, bei denen der Hauptef- der Tortikollis können häufig durch se- tierte Hirnelektroden eine reversible fekt der THS als Akuteffekt sofort nach lektive Denervierung mittels Injektion Blockade ebendieser Netzwerke er- Anschalten der Stimulation zu beobach- von Botulinumtoxin gut behandelt wer- folgen. ten ist. Bei der Behandlung der Dystonie

NeuroTransmitter 2021; 32 (6) 27 Fortbildung Tiefe Hirnstimulation bei Dystonie

scheint der entscheidende Effekt somit Patienten mit zervikaler Dystonie einge- Dyskinesien in Einzelfällen eine effek- weniger in der akuten Störung basalgan- setzt werden sollte – insbesondere bei tive Symptomlinderung bieten, sollte glionärer Netzwerkaktivitäten zu sehen Patienten, die zwar noch ein Ansprechen allerdings nur durch mit dieser Indi- zu sein, als eher in chronischen (neuro- auf Botulinumtoxin haben, allerdings kation vertraute Zentren durchgeführt plastischen) Anpassungseffekten. keine ausreichende Symptomkontrolle werden. Besonders gut etabliert und Erfolg zeigen, sowie bei Patienten, die unter Auch zur Behandlung aller weiteren versprechend ist die THS zur Behand- ausgeprägten Wirkfluktuationen leiden. sekundären Dystonien, insbesondere bei lung der DYT1-positiven generalisierten Diese Studie befindet sich aktuell noch struktureller Hirnschädigung oder neu- Dystonie, während Patienten mit ande- in der Rekrutierungsphase. Deutsch- rodegenerativen Erkrankungen existie- ren erblichen und nicht erblichen gene- landweiter Studienkoordinator und An- ren keine kontrollierten Studien. Einzel- ralisierten Dystonien in wechselnder sprechpartner ist Dr. Thorsten Odorfer, fallberichte deuten zum Teil auf lindern- Ausprägung ebenfalls gut profitieren Universitätsklinikum Würzburg (E- de Effekte hinsichtlich dystoner Phäno- können [6, 7, 8]. Positiv prädiktive Fak- Mail: [email protected]). mene bei Erkrankungen wie der Neuro- toren für ein gutes Ansprechen auf die Alternativ wird aktuell der Nucleus degeneration mit Eisenablagerung im THS sind ein junges Erkrankungsalter, Subthalamicus (STN) als mögliches wei- Gehirn (NBIA) oder der infantilen Ze- eine ausgeprägte mobile Komponente teres Ziel für elektrische Stimulationen rebralparese hin. und eine kurze Zeitspanne zwischen Er- diskutiert, da in einzelnen kleineren Stu- Allerdings scheint der funktionelle krankungsbeginn und der Implantation dien eine anhaltende Effektivität bei Benefit einer dystonen Symptomlinde- der THS [7, 9] günstigem Nebenwirkungsprofil be- rung insbesondere bei komplexen schrieben werden konnte [17]. Die sym- Mischbildern aus Spastik, Athethose THS bei fokalen Dystonien ptomlindernden Effekte scheinen sich und anderen Bewegungsstörungen eher Die Behandlung fokaler Dystonien er- bei der STN-Stimulation etwas schneller fragwürdig, sodass die Indikationsstel- folgt aktuell primär durch chemische aufzubauen, sind im chronischen Ver- lung in diesen Fällen äußerst zurückhal- Denervierung einzelner Muskelgruppen gleich dann allerdings gleichwertig [18]. tend verlaufen und den Zentren mit ent- anhand selektiver Injektion von Botuli- sprechender Spezialisierung überlassen numtoxin, dessen Sicherheit und Wirk- THS bei sekundären Dystonien werden sollte. samkeit durch eine Reihe von Studien Die Datenlage zur Behandlung sekun- gezeigt werden konnte [10, 11]. därer Dystonien durch THS ist derzeit Komplikationen und Die THS des internen Globus pallidus unzureichend, sodass sich keine eindeu- Nebenwirkungen ist auch bei fokalen Dystonien eine sehr tigen Empfehlungen ableiten lassen. Gefürchtete, jedoch im Rahmen der wirksame therapeutische Alternative Kontrollierte Studien existieren bislang THS-Implantation insgesamt sehr selte- und sollte erwogen werden, wenn mit nicht, die vorhandenen Fallberichte be- ne Komplikationen sind im Wesentli- Botulinumtoxin keine zufriedenstellen- schreiben äußerst variable Ergebnisse. chen durch die intrakranielle Operation de Symptomkontrolle erreicht werden Für tardive Dyskinesien beschreiben sowie den implantierten Neurostimula- kann. Situationen, die häufig zu einem Mentzel und Kollegen in einer Zusam- tor verursacht. Hierzu zählen vor allem Therapieversagen von Botulinumtoxin menstellung von 17 kleineren Studien intrakranielle Blutungen und Infektio- führen, sind unter anderem die Entwick- mit 50 Patienten einen sehr deutlichen nen sowie Kabelbrüche des Systems. Die lung neutralisierender Antikörper durch Effekt von im Mittel 77,5 % Symptom- genaue Rate dieser schwerwiegenden das Immunsystem des Patienten sowie reduktion (gemessen mithilfe der BF- Komplikationen schwankt, wird ge- komplexe fokale Dystonien (beispiels- MDS) [19]. Da es sich bei dieser Analyse meinhin aber mit circa 1 % der Operati- weise zervikale Dystonien mit großer überwiegend um eine Sammlung von onen angegeben [21]. Tremorkomponente) mit Beteiligung Einzelfallberichten handelt und diese Nebenwirkungen der Stimulation multipler Nackenmuskeln mit tiefliegen- dem inhärenten Bias der Publikation po- selbst sind durch Ausschalten oder Um- den, schwer per Injektion zu erreichen- sitiver Ergebnisse unterliegen, sind die programmieren der Stimulation reversi- den Muskeln. Die teilweise recht ein- Daten sicherlich mit Vorsicht zu inter- bel. Hierunter sind beispielsweise Dys- drucksvolle Wirkung konnte durch pretieren. arthrie, Paraesthesien und Gangstörun- mehrere kleine Studien und eine große Eine methodisch sehr gute randomi- gen zu erwähnen. Eine pathophysiolo- randomisierte, kontrollierte Studie [12, sierte und kontrollierte Studie von Gru- gisch interessante, wenn auch sehr 13, 14, 15, 16] mit einer Symptomlinde- ber und Kollegen konnte aufgrund in- seltene stimulationsinduzierte Neben- rung von bis zu 70 % anhand des Toron- kompletter Rekrutierung nicht wie ge- wirkung ist die Auslösung eines akine- to Western Spasmodic Torticollis Rating plant abgeschlossen werden [20]. Es tisch-rigiden Syndroms mit Mikrogra- Scale (TWSTRS) nach einer mittleren zeigte sich in der verblindeten Phase fie, Rigor, Freezing-of-gait und Bradyki- Beobachtungszeit von 30 Monaten de- keine signifikante Symptomlinderung. nese [22, 23, 24]. Eine plausible Erklä- monstriert werden. In der unverblindeten Nachbeobach- rung für dieses Phänomen gelang bislang Aktuell wird in einer großen, multi- tungsphase wurde immerhin eine Sym- nicht. Möglicherweise könnte die Ent- zentrischen Studie untersucht, ob die ptomlinderung um 41,5 % beschrieben. schlüsselung dieser Nebenwirkungen zu THS eventuell auch deutlich früher bei Entsprechend kann die THS für tardive einem besseren Verständnis der Parkin-

28 NeuroTransmitter 2021; 32 (6) Tiefe Hirnstimulation bei Dystonie Fortbildung

Abb. 1: Stimulationsmodelle (je nach Elektrodenlage und Stimula­ tionsparametern), anhand derer Vorhersagen zu Stimulations­ ansprechen und gegebenenfalls notwendigen Umprogrammie­ rungen getroffen werden können; grau: 3D­Modell des Globus pallidus mit verschiedenen Beispielelektroden und den korrespondierenden Stimulations­ feldern in unterschiedlichen Farben; grün: kartografierte Areale mit gutem Stimulations­ ansprechen (Sweetspot) ©F. Lange, M. Reich

son-Erkrankung beitragen, dessen spe- ren (insbesondere verbesserte Bildge- der Folge, dass die Einstellung der THS zifische Kardinalsymptome hier als Ne- bung und Zielsetzung) zunehmend op- sehr zeitintensiv ist und hinsichtlich des benwirkung der pallidalen Stimulation timiert werden konnte, stellt die Pro- klinischen Effekts häufig unter ihren erscheinen. grammierung des Neurostimulators bei theoretischen Möglichkeiten bleibt [26, der Dystonie Patienten und Behandler 27]. Prädiktion des therapeutischen vor immense Probleme. Zur Verdeutli- In einer großen multizentrischen Stu- Ansprechens chung der Problematik sei vergleichend die konnte kürzlich gezeigt werden, dass Die gut dokumentierten Langzeitergeb- die Situation beim essenziellen Tremor das Stimulationsergebnis maßgeblich nisse der Behandlung generalisierter beschrieben: Das Ansprechen der THS von der Mitstimulation spezieller Hirn- Dystonien mittels THS führten zu einer bei Tremor kann direkt beobachtet wer- regionen im Bereich des internen Globus auffälligen Beobachtung: Während den. Zur Programmierung können so- pallidus abhängt (Sweetspot) [25]. Somit durch die THS bei vielen Patienten mit mit recht schnell verschiedene Kontakte kann möglicherweise ein Großteil der Dystonie eine deutliche Symptomlin- und Konfigurationen der Hochfre- Schwankungen in Bezug auf das klini- derung erreicht wurde, gelingt für eini- quenzstimulation getestet werden. An- sche Ansprechen nach THS auf eine feh- ge Patienten (teilweise bis zu 25 %) selbst schließend kann die Variante mit der lende Mitstimulation dieser Areale zu- in sorgfältig selektierten Kollektiven besten Symptomkontrolle für den Pati- rückgeführt werden. auch im langen Zeitverlauf keine zu- enten aktiviert werden. Zur Lösung dieses Problems wurden friedenstellende Symptomkontrolle. Die Anders sieht die Situation bei der Dys- virtuelle Stimulationskarten entwickelt Frage nach der präoperativen Prädiktion tonie aus. Wie beschrieben ist der ausge- [25]. Die daraus resultierende Möglich- des Ansprechens auf die THS-Behand- prägte therapeutische Effekt der pallida- keit zur computerassistierten Program- lung kann bis heute nicht abschließend len Stimulation erst nach einigen Mona- mierung lässt darauf hoffen, dass sich geklärt werden. Am besten scheinen jun- ten zu erwarten. Entsprechend gestaltet hierdurch für Patienten mit bislang un- ge Patienten mit einem kurzen Krank- sich die Programmierung der THS we- zureichendem Ansprechen auf die THS heitsverlauf, einer überwiegend mobilen sentlich komplexer. Erschwerend hinzu eine optimale Stimulationslokalisation Dystonie sowie dem Vorliegen einer kommt eine zunehmende Komplexität finden lässt. Als Beispiel für die Mög- DYT-1-Mutation von der Behandlung zu der Programmierung durch immer neue lichkeiten dieser computerbasierten profitieren. Als Faktoren für ein Nicht- Programmieroptionen. Bereits heute Vorhersage sind in Abb. 1 verschiedene ansprechen konnten unter anderem eine wäre eine umfassende Testung aller Stimulationsgebiete je nach Elektroden- schlechte Elektrodenlage sowie eine sub- Kombinationen schlicht nicht mehr lokalisation und eingestellten Parame- optimale Programmierung identifiziert möglich, da es durch die gegenwärtigen tern am Beispiel der Stimulation des in- werden [25]. Hardware-Innovationen (z. B. direktio- ternen Globus pallidus zu sehen. nale Elektroden) nun mehr als eine Mil- Eine entsprechende prospektive Pilot- Computerbasierte lion Varianten gibt. studie zur Prädiktion optimaler Stimu- Programmierung Gegenwärtig beruhen alle Program- lationsparameter wird im Herbst 2021 Während die Elektrodenpositionierung mierempfehlungen auf Erfahrung und am Universitätsklinikum Würzburg durch verbesserte präoperative Prozedu- nebenwirkungsbasiertem Austesten, mit starten.

NeuroTransmitter 2021; 32 (6) 29 Fortbildung Tiefe Hirnstimulation bei Dystonie

Buch­Tipp! Literatur 19. Mentzel C L et al. Efficacy and safety of deep brain stimulation in patients with Psychoseerfahrungen in 1. Albanese A, Lalli S. Update on dystonia. Curr medication­induced tardive dyskinesia and/ Opin Neurol 2012;25:483–90 or dystonia: a systematic review. J Clin Psy­ Bild und Text 2. Albanese A et al. Phenomenology and clas­ chiatry 2012;73:1434–8 sification of dystonia: a consensus update. 20. Gruber D et al. Neurostimulation in tardive dystonia/dyskinesia: A delayed start, sham H. Berger, P. Bechmann, Mov Disord 2013;28:863–73 3. Kupsch A et al. Pallidal deep­brain stimula­ stimulation­controlled randomized trial. V. Dehimi, K. De Valerio, tion in primary generalized or segmental Brain Stimul 2018;11:1368–77 J. Bäuml (Hrsg.) dystonia. N Engl J Med 2006;355:1978–90 21. Fenoy A J, Simpson R K Jr. Risks of common Psycho-Tisch. 4. Volkmann J et al. Pallidal deep brain stimu­ complications in deep brain stimulation Geschichten und lation in patients with primary generalised surgery: management and avoidance. J or segmental dystonia: 5­year follow­up of Neurosurg 2014;120:132–9 Bilder aus dem a randomised trial. Lancet Neurol 2012;11: 22. Schrader C et al. GPi­DBS may induce a hy­ Münchner 1029–38 pokinetic gait disorder with freezing of gait Psychose- 5. Tagliati M et al. Long‐term management of in patients with dystonia. Neurology DBS in dystonia: response to stimulation, 2011;77:483–8 Seminar adverse events, battery changes, and spe­ 23. Reese R et al. Full Parkinsonian Triad Indu­ Pabst 2020, 326 Seiten cial considerations. Mov Disord 2011;26(S1): ced by Pallidal High­Frequency Stimulation gebunden, 30,00 € S54–S62 in Cervical Dystonia. Movement disorders clinical practice 2014;2:99–101 ISBN 978-3-95853-231-1 6. Panov F et al. Deep brain stimulation in DYT1 dystonia: a 10­year experience. 24. Berman B D et al. Induction of bradykinesia Neurosurgery 2013;73:86–93; with pallidal deep brain stimulation in pati­ discussion 93 ents with cranial­cervical dystonia. Stereot­ Künstler und Autoren des Münchner Psycho- 7. Isaias I U et al. Deep brain stimulation for act Func Neurosurg 2009;87:37–44 se-Seminars haben ein sehr bemerkenswer- primary generalized dystonia: long­term 25. Reich M M et al. Probabilistic mapping of outcomes. Arch Neurol 2009;66:465–70 the antidystonic effect of pallidal neuro­ tes, spannendes Buch verfasst, in dem die 8. Haridas A et al. Pallidal deep brain stimulati­ stimulation: a multicentre imaging study. Vielfalt individueller Lebenssituationen und on for primary dystonia in children. Neuro­ Brain 2019;142:1386–98 Biografien sowie das persönliche Erleben surgery 2011;68:738–43; discussion 743 26. Castrioto A J et al. Postoperative manage­ von Menschen mit einer Psychoseerfahrung 9. Lumsden D E et al. Proportion of life lived ment of deep brain stimulation in zum Ausdruck kommen. Dass es neben dem with dystonia inversely correlates with res­ Parkinson’s disease. Handb Clin Neurol Grundsatzbekenntnis „es ist normal, ver- ponse to pallidal deep brain stimulation in 2013;116:129– 46 schieden zu sein“ dabei auch um eine krank- both primary and secondary childhood dys­ 27. Steigerwald F et al. Evaluation of a pro­ hafte Störung mit viel Leid und um besorgte tonia. Dev Med Child Neurol 2013;55:567–74 gramming algorithm for deep brain stimu­ lation in dystonia used in a double­blind, bis verzweifelte Angehörige geht, kommt 10. Truong D et al. Efficacy and safety of botuli­ num type A toxin (Dysport) in cervical dys­ sham­controlled multicenter study. Neurol ebenso auf den Tisch wie der sehr ernsthafte tonia: results of the first US randomized, Res Pract 2019;1:25 Ansatz psychiatrischer und psychotherapeu- double‐blind, placebo‐controlled study. tischer Hilfe. Berichtet wird aus subjektiver Mov Disord 2005;20:783–91 Perspektive vom Erleben, vom „ganz norma- 11. Charles D et al. Efficacy, tolerability, and im­ len Wahnsinn“, von der Suche nach dem munogenicity of onabotulinumtoxina in a Sinn des Ganzen und von den Brücken zu randomized, double­blind, placebo­cont­ Wissenschaft und Gesellschaft. Das mit viel rolled trial for cervical dystonia. Clin Neuro­ AUTOREN Engagement verfasste Buch bietet dem Le- pharmacol 2012;35:208–14 12. Kiss Z H et al. The Canadian multicentre stu­ ser kreative, eigenwillige und konstruktive dy of deep brain stimulation for cervical Dr. med. Florian Perspektiven auf das Phänomen der Psycho- dystonia. Brain 2007;130:2879–86 Lange se respektive das psychotisch sein. Dies gilt 13. Pretto T E et al. A prospective blinded eva­ Neurologische Klinik für die anregende Gestaltung mit vielen Bil- luation of deep brain stimulation for the und Poliklinik dern und Fotografien ebenso wie für die treatment of secondary dystonia and pri­ Universitätsklinikum Textbeiträge, allesamt erstellt von den Mit- mary torticollis syndromes. J Neurosurg Würzburg gliedern/Teilnehmern. 2008;109:405–9 14. Walsh R A et al. Bilateral pallidal stimulation Josef-Schneider- Das engagierte Münchner Psychose-Seminar in cervical dystonia: blinded evidence of be­ Straße 11 wurde vor über 25 Jahren – der Hamburger nefit beyond 5 years. Brain 2013;136:761–9 97080 Würzburg 15. Skogseid I M et al. Good long­term efficacy Initiative von Dorothea Buck und Thomas E-Mail: [email protected] Bock folgend – von dem Psychotherapeuten of pallidal stimulation in cervical dystonia: a Heinrich Berger und Mitstreitern gegründet. prospective, observer­blinded study. Eur J Dr. med. Martin Neurol 2012;19:610–5 Reich Tatkräftig unterstützt und mitgestaltet 16. Volkmann J et al. Pallidal neurostimulation durch den dichtenden Sozialpsychiater der in patients with medication­refractory cer­ Neurologische Klinik TU München Josef Bäuml hat es sich fest eta- vical dystonia: a randomised, sham­cont­ und Poliklinik bliert. Dieses Lese-, Bilder- und Nachdenk- rolled trial. Lancet Neurol 2014;13:875–84 Universitätsklinikum Buch gibt einen überzeugenden Einblick in 17. Ostrem J L et al. Subthalamic nucleus deep Würzburg die erfolgreiche Arbeit der Münchner Initia- brain stimulation in isolated dystonia: A Josef-Schneider- tive. Das Buch ist ein trialogisches Referenz- 3­year follow­up study. Neurology 2017; Straße 11 buch, es sollte in jedem Wartezimmer eines 88:25–35 97080 Würzburg 18. Lin S et al. Deep brain stimulation of the Psychiaters und auf jeder psychiatrischen globus pallidus internus versus the subtha­ E-Mail: reich_m1@ukw. Station zur Standardlektüre gehören. lamic nucleus in isolated dystonia. J Neuro­ de Dr. med. Norbert Mönter, Berlin surg 2019;132:721–32

30 NeuroTransmitter 2021; 32 (6) Fortbildung

Notfalldiagnostik bei akuter Meningoenzephalitis Rascher Therapiestart ist ausschlaggebend

Bildgebung, Liquorentnahme, Therapiebeginn – bei einer akuten Meningoenzephalitis wäre es am besten, wenn all das gleichzeitig geschehen könnte. Ein konkreter Algorithmus und ein standardisiertes Vorgehen in der Notfalldiagnostik erleichtern eine rasche Diagnosestellung und Therapieeinleitung, was essenziell für die Prognose der Erkrankung ist.

STEFANIE VÖLK, MATTHIAS KLEIN

Symptome bei meningitischem Notaufnahme 83 % der Patienten Kopf- schränkung, fokal-neurologischen Defi- und enzephalitischem Syndrom schmerzen, 74 % Fieber (> 38 °C), 74 % ziten oder neu aufgetretenen epilepti- Die Kardinalsymptome bei bakterieller Meningismus und 71 % eine Vigilanz- schen Anfällen empfehlen die Leitlinien und viraler Meningitis sind Kopf- minderung (Glasgow Coma Scale, GCS der Deutschen Gesellschaft für Neurolo- schmerz, Fieber und Meningismus. Pa- < 14). Die klassische Trias aus Fieber, gie (DGN) sowie die europäischen Leit- tienten mit bakterieller Meningitis ha- Meningismus und Vigilanzminderung linien eine zerebrale Bildgebung vor ben zudem zu einem Anteil von circa hatten lediglich nur 41 % der Patienten Durchführung der Lumbalpunktion [1, zwei Drittel der Fälle eine Vigilanzmin- [4]. Einzelne Kardinalsymptome können 2, 3, 4, 5]. Liegen keine klinischen Zei- derung. Bei neu aufgetretenen epilepti- also fehlen. Im Vergleich hierzu fanden chen wie oben beschrieben vor, soll eine schen Anfällen, Verhaltensauffälligkei- sich bei Patienten mit viraler Meningitis rasche Liquorpunktion ohne Zeitverlust ten oder fokal-neurologischen Defiziten (n = 121) bei 100 % Kopfschmerzen, bei – wie durch eine vorherige Bildgebung muss an eine Beteiligung des Hirnpar- 53 % Meningismus, bei 52 % Fieber (> – angestrebt werden; eine zerebrale Bild- enchyms im Sinne einer Enzephalitis 38 °C) und bei 49 % eine (meist leichte) gebung soll dann nach der Liquorpunk- gedacht werden. Die wichtigsten Erreger Vigilanzminderung. Eine Unterschei- tion erfolgen. bakterieller Meningitiden sind Strepto- dung zwischen bakterieller und viraler Hintergrund dieser Empfehlung ist coccus pneumoniae, Neisseria meningi- Meningitis allein aufgrund klinischer eine Studie bei 301 Patienten mit Ver- tidis und Listeria monocytogenes. Wich- Untersuchungsbefunde ist nicht sicher dacht auf eine akute bakterielle Menin- tige Erreger viraler Meningitiden (und möglich [5]. Hinsichtlich einer Herpes- gitis, von denen 235 Patienten vor der Meningoenzephalitiden) sind Enterovi- enzephalitis zeigte eine Studie aus Island Lumbalpunktion eine Computertomo- ren, Herpes-Simplex-Virus (HSV) sowie bei Patienten (n = 30) mit histologisch grafie (CT) des Schädels erhielten. Bei Varizella-Zoster-Virus (VZV) und das oder mittels HSV-PCR im Liquor gesi- 24 % (52 Patienten) zeigte die CT struk- saisonal auftretende Frühsommerme- cherter viraler Enzephalitis, dass hier bei turelle Veränderungen und bei 5 % (elf ningoenzephalitis-Virus (FSME) [1]. 97 % der Patienten Fieber, bei 78 % kog- Patienten) Zeichen einer Raumforde- Der häufigste Erreger einer Enzephalitis nitive Einschränkungen, bei 57 % epilep- rung, wobei bei diesen Patienten eine ist in Europa bei Erwachsenen HSV Typ tische Anfälle und bei 80 % eine teils Assoziation mit einer Bewusstseinsmin- 1. Neuerdings wurden auch isolierte schwere Vigilanzminderung (GCS < 12) derung, fokalen neurologischen Defizi- Meningitiden und Meningoenzephaliti- vorlagen [6]. ten und neuen epileptischen Anfällen den beschrieben, die durch SARS-CoV-2 bestand [7]. verursacht werden (teilweise ohne sys- Vorgehen bei Verdacht auf akute Da einerseits die Prognose der bakte- temische Krankheitsmanifestationen). Meningoenzephalitis riellen Meningitis maßgeblich von ei- Inwieweit dieser neue Erreger mittel- Besteht der Verdacht auf eine bakterielle nem frühen Behandlungsbeginn ab- und langfristig als Ursache für Menin- Meningitis, so sollten umgehend zwei hängt, andererseits aber die Wahr- gitiden in signifikanter Anzahl verant- Sets Blutkulturen entnommen und eine scheinlichkeit sinkt, den Erreger mit wortlich ist, bleibt aktuell noch unklar rasche Liquoruntersuchung angestrebt Liquorpunktion nach Beginn einer em- [2, 3]. werden – da die Diagnose nur mittels Li- pirischen Therapie zu identifizieren, soll In einer prospektiven Untersuchung quoranalyse gesichert beziehungsweise bei Verdacht auf eine bakterielle Menin- von 1.412 Erwachsenen mit bakterieller ausgeschlossen werden kann. Bei Patien- gitis die Liquorpunktion möglichst Meningitis hatten bei Ankunft in der ten mit deutlicher Bewusstseinsein- rasch erfolgen. Optimalerweise finden

NeuroTransmitter 2021; 32 (6) 31 Fortbildung Notfalldiagnostik bei akuter Meningoenzephalitis

und viraler Meningitis ist das Procalci- tonin im Serum, das bei bakteriellen In- Verdacht auf bakterielle Meningitis fektionen (mit Ausnahme des frühen Krankheitsverlaufs) fast immer erhöht

Abnahme von Blutkulturen ist [8]. Procalcitonin im Liquor ist für eine Differenzierung zwischen einer bakteriellen und einer viralen Meningi- Klinische Hinweise auf erhöhten intrakraniellen Druck tis wenig hilfreich und wird aktuell nicht nein ja empfohlen. Die typischen Liquorverän- Lumbalpunktion Empirische Therapie derungen bei HSV-Enzephalitis sind eine Pleozytose mit wenigen hundert Zellen pro µl, normales bis leicht erhöh- Empirische Therapie Zerebrale Bildgebung (CCT) tes Liquoreiweiß und ein unauffälliger Bildgebend kein Hinweis auf erhöhten intrakraniellen Druck Liquor-Serum-Glucose-Quotient bezie- hungsweise Liquorlaktat. Wichtig zu Lumbalpunktion wissen ist, dass bei bis zu einem Fünftel

© S. Völk, M. Klein der Fälle die Zellzahl in der initialen Li- Abb. 1: Diagnostisches Vorgehen bei Verdacht auf eine akute, bakterielle Mening itis oder quoruntersuchung im Normbereich zu Enzephalitis liegen scheint [6]. Diese Patienten sind zumeist immunsupprimiert. Es gilt da- her zu berücksichtigen, dass trotz nor- Liquorpunktion und Beginn einer em- Liquordiagnostik maler Zellzahl im Liquor in einzelnen pirischen Therapie innerhalb der ersten Die entscheidenden zu untersuchenden Fällen trotzdem eine HSV-Enzephalitis Stunde nach Eintreffen des Patienten in Parameter im Liquor bei Verdacht auf vorliegen kann [6, 13, 14]. der Notaufnahme statt [5, 8]. Sollte sich Meningitis oder Enzephalitis sind Zell- Die Bestätigung der Diagnose einer die Liquorpunktion aufgrund von Kon- zahl mit Zelldifferenzierung, Eiweiß und bakteriellen Meningitis gelingt nur mit- traindikationen oder der Notwendigkeit Glukose (immer im Verhältnis zur aktu- tels Erregernachweis. Die von den Leit- einer vorherigen Bildgebung verzögern, ellen Serumglukose) oder alternativ Lak- linien empfohlene primäre Erregerdiag- soll die Behandlung mit Antibiotika tat. Eine hohe Zellzahl von > 1.000/µl nostik bei Verdacht auf eine bakterielle und Kortison noch vor der Liquorpunk- mit vorherrschend granulozytärem Zell- Meningitis besteht aus einer Gramfär- tion eingeleitet werden. Eine zerebrale bild, Eiweißerhöhung und verminder- bung sowie der Anlage von Liquorkultu- Bildgebung in der Notaufnahme (CT tem Liquor-Serum-Glukose-Quotienten ren [1]. Ergänzend können eine Untersu- mit Feinschichtung der Nasenneben- weist auf eine bakterielle Genese hin [1]. chung zur Polymerasekettenreaktion höhlen und des Mastoids) dient neben Alternativ zur Bestimmung des Liquor- (PCR) und eventuell ein Latex-Aggluti- dem Ausschluss von Kontraindika- Serum-Glukose-Quotienten kann Li- nationstest sinnvoll sein, vor allem bei tionen für eine Lumbalpunktion auch quorlaktat, das bei einer bakteriellen negativer Gramfärbung und negativer zur Beurteilung akuter intrakranieller Meningitis in der Regel erhöht ist, eben- Kultur sowie bei antibiotischer Behand- Komplikationen einer Meningoen- falls zur Differenzierung zwischen bak- lung vor Liquorpunktion. Zur viralen zephalitis wie Hydrozephalus oder terieller und viraler Meningitis beitra- Diagnostik wird für die meisten Erreger Hirnödem und bei bakterieller Menin- gen [9, 10, 11]. Einschränkend ist festzu- (Ausnahme ist z. B. FSME) eine PCR gitis zur Fokussuche. halten, dass sich bei 34 % der Patienten empfohlen – bei Verdacht auf eine virale Zusammengefasst lautet das diagnos- mit bakterieller Meningitis eine Zellzahl Meningitis sollte diese bei immunkom- tische Vorgehen also: Ohne Hinweise auf < 1.000/μl und bei 11 % sogar < 100/μl petenten Patienten die häufigsten Erre- einen erhöhten intrakraniellen Druck, findet [4]. In diesen Fällen sind eine Ei- ger, nämlich HSV, VZV und Enteroviren wie neue fokale neurologische Defizite, weißerhöhung und ein niedriger Liquor- beinhalten. In Endemiegebieten emp- epileptische Anfälle oder Vigilanzmin- Serum-Glucose-Index beziehungsweise fiehlt sich saisonal auch eine Diagnostik derung, soll schnellstmöglich eine Lum- erhöhtes Liquorlaktat typisch. Bei der vi- bezüglich FSME (serologisch). Seit eini- balpunktion und anschließend eine em- ralen Meningitis finden sich meist meh- gen Jahren gibt es darüber hinaus kom- pirische Therapie erfolgen. Bei vorliegen- rere hundert Zellen pro μl bei leicht er- merziell erhältliche Multiplex-PCR-As- den Hinweisen auf einen erhöhten intra- höhtem Eiweiß und unauffälligem Li- says, mit denen innerhalb von wenigen kraniellen Druck sollte nach Abnahme quor-Serum-Glukose-Quotienten. Das Stunden die häufigsten bakteriellen und der Blutkulturen zuerst eine empirische Zellbild ist überwiegend lymphozytär, viralen Meningitiserreger gleichzeitig Therapie und dann eine zerebrale Bild- jedoch dominieren im Frühstadium untersucht werden können. Erste Publi- gebung durchgeführt werden. Bei feh- einer Enterovirenmeningitis oft Granu- kationen und Erfahrungen legen nahe, lenden bildgebenden Anhaltspunkten lozyten im Liquor [12]. dass die Multiplex-PCR bei Meningitis für Hirndruck schließt sich die Lumbal- Ein weiterer interessanter Marker zur hilfreich sein kann [15]. Insbesondere punktion an (Abb. 1). Unterscheidung zwischen bakterieller bei negativer Gramfärbung und Ver-

32 NeuroTransmitter 2021; 32 (6) Notfalldiagnostik bei akuter Meningoenzephalitis Fortbildung

dacht auf eine Enzephalitis kann die Durchführung hilfreich sein (keine Leit- Fallbericht linienempfehlung). Allerdings deutet eine aktuelle Arbeit an, dass die Multi- 49-Jährige mit Kopfschmerzen und Fieber unter plex-PCR den herkömmlichen PCR-Ver- Prednisolon-Therapie fahren für den Nachweis von HSV- oder VZV-Kopien im Liquor unterlegen sein Eine 49-jährige Krankenschwester stellte sich in Begleitung ihrer Angehörigen mit seit drei könnte. HSV-1 konnte mittels Multiplex- T agen vorliegenden massiven Kopfschmerzen, allgemeinem Krankheitsgefühl und Fieber bis PCR in vorher positiv getesteten Liquor- 39 °C in der Notaufnahme vor. Bei pulmonaler und kutaner Sarkoidose nahm sie zum Aufnah- proben nur in 19 statt 26 Fällen nachge- mezeitpunkt täglich 10 mg Prednisolon ein. Klinisch zeigte sich die Patientin in der Notauf- wiesen werden, während eine Probe ent- nahme wach und dreifach orientiert. In der klinischen Untersuchung fand sich zwar ein Meningismus, jedoch lagen keine Hinweise auf ein fokales neurologisches Defizit vor. Die Li- gegen der Erwartung in der Multiplex- quoranalyse zeigte eine Pleozytose mit 1.114 Zellen/µl. Das Eiweiß war mit 144 mg/dl erhöht PCR ein positives Ergebnis erbrachte und der Glukosewert mit 31 mg/dl erniedrigt (Serumglukose 95 mg/dl). [16]. Unmittelbar nach der Abnahme von jeweils zwei aeoroben und anaeoroben Blutkulturen wur- Somit sollte bei negativem Testresultat de eine empirische Behandlung mit Ceftriaxon 4 g, Ampicillin 2 g und Aciclovir 10 mg/kg Kör- aber persistierendem klinischen Ver- pergewicht begonnen. Auf Dexamethason 10 mg wurde bei vorbestehender regelmäßiger dacht auf eine HSV-Infektion eine her- Einnahme von Kortikoiden verzichtet. Eine zerebrale Computertomografie zeigte einen unauf- kömmliche molekulargenetische Unter- fälligen Befund, die Patientin wurde auf die Intensivstation aufgenommen. Die Gramfärbung suchung ergänzt werden. Unabhängig fiel negativ aus, und Liquorkulturen wurden angelegt. Die Durchführung einer Multiplex-Poly- davon kann es in seltenen Fällen sein, merasekettenreaktion-Testung ergab den Nachweis von Listeria monocytogenes, woraufhin dass der Erregernachweis auch mittels die bisherige, empirische Therapie auf Ampicillin (i. v., 6 × 2 g/Tag) und Gentamicin (i. v., 3–6 konventioneller HSV-PCR nicht gelingt, mg/kg Körpergewicht /Tag) umgestellt wurde. sodass bei negativer PCR aber persistie- rendem Verdacht einer Herpesenzepha- litis eine erneute Lumbalpunktion im Abstand von etwa drei Tagen sinnvoll er- rameningealer Entzündungsherd wie von Pneumokokken gegen ein Cephalo- scheint [17]. eine Sinusitis oder Otitis media als mög- sporin der Gruppe 3a bestehen, ist zu- liche Meningitisursache nachgewiesen sätzlich Vancomycin (i. v., initial 2 × 1 g/ Fokussuche bei akuter bakterieller wird, sollte dieser möglichst rasch ope- Tag, später je nach Spiegel) oder Rifam- Meningoenzephalitis rativ saniert werden. Findet keine klini- picin (i. v., 600 mg/Tag) zu geben. Kom- Die häufigsten Fokusse bakterieller Me- sche Besserung innerhalb von zwei Ta- men als Erreger Pneumokokken infrage, ningitiden sind: gen nach Beginn einer den Erreger abde- so soll in der Notaufnahme mit einer ad- — Mastoiditis, ckenden Antibiotikatherapie statt, sollte juvanten Dexamethason-Behandlung — Sinusitis, unter anderem an einen möglicherweise (i. v., 4 × 10 mg/Tag) begonnen werden — Otitis media, noch nicht entdeckten persistierenden [1], die bei späterem Nachweis eines an- — Endokarditis, infektiösen Fokus gedacht werden [1]. deren Erregers wieder abgesetzt werden — Pneumonie sowie sollte. — spinale und dentale Entzündungs- Therapie Falls differenzialdiagnostisch eine vi- herde [1]. Die initiale Therapie bei bakterieller Me- rale Genese und insbesondere eine HSV- In den Leitlinien der DGN wird bei bak- ningitis ist in der Notaufnahme immer Enzephalitis in Betracht kommen, soll terieller Meningitis eine rasche Fokussu- empirisch und soll das wahrscheinliche zusätzlich Aciclovir (i. v., 3 × 10 mg/kg che und Fokussanierung empfohlen. Um Erregerspektrum unter Berücksichti- Körpergewicht/Tag) gegeben werden. einen parameningealen Entzündungs- gung des Resistenzspektrums abdecken. Bei positivem Erregernachweis ist die herd im Bereich der Nasennebenhöhlen Bei Verdacht auf eine ambulant erwor- antiinfektiöse Therapie entsprechend oder der Mastoidzellen zu detektieren, bene bakterielle Meningitis im deutsch- anzupassen. Die weitere Behandlung soll eine zerebrale Bildgebung bereits in sprachigen Raum ist die empfohlene In- muss bei bakterieller Meningitis und der Nothilfe erfolgen. Zudem sollte itialtherapie Ceftriaxon (i. v., 2 × 2 g/Tag) Enzephalitis immer auf einer Intensiv- möglichst bald nach Aufnahme des Pa- plus Ampicillin (i. v., 6 × 2 g/Tag). Der station mit Expertise in der Behandlung tienten eine HNO-ärztliche Untersu- Beginn der antibiotischen Therapie soll- schwerer neurologischer Erkrankungen chung angestrebt werden. Die Suche te möglichst innerhalb einer Stunde erfolgen [18, 19] (siehe Fallbericht). nach anderen infektiösen Krankheits- nach Eintreffen des Patienten in der Not- herden beispielsweise mittels Röntgen- aufnahme erfolgen, eine Verzögerung Besonderheiten bei Infektionen aufnahme des Thorax, Abdomensono- der Antibiotikabehandlung um mehr als durch Meningokokken oder Echokardiografie ist in Abhängig- drei Stunden nach Ankunft in der Not- Meningokokken werden durch Tröpf- keit von Anamnese und klinischem Un- aufnahme muss unbedingt vermieden cheninfektion mit oropharyngealem Se- tersuchungsbefund durchzuführen. werden. Sollte eine Reiseanamnese in kret übertragen. Die Inkubationszeit Wenn klinisch oder bildgebend ein pa- Länder mit einer hohen Resistenzrate liegt normalerweise zwischen drei und

NeuroTransmitter 2021; 32 (6) 33 Fortbildung Notfalldiagnostik bei akuter Meningoenzephalitis

vier Tagen (Spannweite: zwei bis zehn 4. Ein rascher Therapiebeginn ist für die fluid in patients with viral central nervous Tage). Patienten mit Verdacht auf eine Prognose ausschlaggebend. system infections. Int J Infect Dis 2017;59: 77–81 Meningokokkenmeningitis (meningiti- 5. Die empirische adjuvante Therapie bei 13. Bewersdorf JP et al. Challenges in HSV en- sches Syndrom und petechiales Exan- Verdacht auf eine ambulant erworbene cephalitis: normocellular CSF, unremarkable them, Nachweis gramnegativer Kokken bakterielle Meningitis besteht in der Re- CCT, and atypical MRI findings. Infection im Liquor) sollen gemäß den Vorgaben gel aus Ceftriaxon, Ampicillin und Dexa- 2019;47:267–73 14. Saraya AW et al. Normocellular CSF in her- des Robert Koch-Instituts (RKI) bis 24 methason. Sollte auch der Verdacht auf pes simplex encephalitis. BMC Res Notes Stunden nach Beginn einer meningo- eine HSV-Enzephalitis gegeben sein, soll 2016;9:95 kokkenwirksamen Antibiotikatherapie zusätzlich noch mit Aciclovir behandelt 15. Leber AL et al. Multicenter Evaluation of BioFire FilmArray Meningitis/Encephalitis werden. isoliert werden [1]. Dies umfasst im Pa- Panel for Detection of Bacteria, Viruses, tientenkontakt neben allgemeinen Maß- 6. Bei Meningokokkenmeningitis sind die and Yeast in Cerebrospinal Fluid Specimens. nahmen der Standardhygiene wie regel- Isolierung des Patienten und die Meldung J Clin Microbiol 2016;54:2251–61 mäßige Händedesinfektion, das Tragen an das zuständige Gesundheitsamt erfor- 16. Liesman RM. Evaluation of a Commercial Multiplex Molecular Panel for Diagnosis einer Schutzausrüstung mit Schutzkittel, derlich. of Infectious Meningitis and Encephalitis. Atemschutzmaske und Handschuhen J Clin Microbiol 2018;56:e01927–17 (siehe dazu die Empfehlungen des RKI 17. Mendez AA et al. A Fatal Case of Herpes unter www.rki.de). Literatur Simplex Encephalitis with Two False-Nega- tive Polymerase Chain Reactions. Case Rep Für enge Kontaktpersonen wie Haus- 1. Pfister H-W et al. S2k-Leitlinie Ambulant Neurol 2018;10:217–22 haltsmitglieder wird zur Eradikation erworbene bakterielle (eitrige) Meningo- 18. Buchholz G et al. Dramatic reduction of von Meningokokken im Nasenrachen- enzephalitis im Erwachsenenalter. 2015. In: mortality in pneumococcal meningitis. raum die schnellstmögliche Einnahme Deutsche Gesellschaft für Neurologie Crit Care 2016;20:312 (Hrsg). Leitlinien für Diagnostik und Thera- 19. Glimaker M et al. Neuro-intensive treatment einer Chemoprophylaxe empfohlen [1]. pie in der Neurologie. AWMF-Registernum- targeting intracranial hypertension im- Dies kann bei Erwachsenen mit Rifam- mer: 030/089; www.dgn.org/leitlinien; ab- proves outcome in severe bacterial menin- picin (p. o., 2 × 600 mg für zwei Tage), gerufen am 10.5.2021 gitis: an intervention-control study. PLoS 2. Moriguchi T et al. A first Case of Meningitis/ One 2014;9:e91976 Ciprofloxacin (p. o., 500 mg als Einmal- Encephalitis associated with SARS-Corona- gabe) oder Ceftriaxon (i. m., 250 mg als virus-2. Int J Infect Dis 2020;94:55–8 Einmalgabe) erfolgen. Sinnvoll ist die 3. Yin R et al. Concomitant neurological symp- Einnahme bis maximal zehn Tage nach toms observed in a patient diagnosed with coronavirus disease 2019. J Med Virol 2020; dem letzten Kontakt mit dem Erkrank- 92:1782–4 ten. Sollte der Indexpatient an einer 4. Bijlsma MW et al. Community-acquired bac- impfpräventablen Serogruppe (A, B, C, terial meningitis in adults in the Nether- W und Y) erkrankt sein, muss zusätzlich lands, 2006-14: a prospective cohort study. Lancet Infect Dis 2016;16:339–47 eine die entsprechende Serogruppe ab- 5. van de Beek D et al. ESCMID guideline: deckende postexpositionelle Meningo- diagnosis and treatment of acute bacterial AUTOREN kokkenimpfung erfolgen [1]. Bereits bei meningitis. Clin Microbiol Infect 2016;22 begründetem Verdacht einer Meningo- (Suppl 3):S37–62 6. Dagsdottir HM et al. Herpes simplex ence- kokkenmeningitis muss die Meldung an Dr. med. Stefanie phalitis in Iceland 1987–2011. Springerplus Völk das zuständige Gesundheitsamt stattfin- 2014;3:524 den, um eine Häufung von Meningo- 7. Hasbun R et al. Computed tomography of Neurologische Klinik kokkenerkrankungen rechtzeitig zu er- the head before lumbar puncture in adults und Poliklinik with suspected meningitis. N Engl J Med Klinikum der kennen und deren Ausbreitung entge- 2001;345:1727–33 Universität München genzuwirken. 8. Wei TT et al. Diagnostic Accuracy of Procal- LMU München citonin in Bacterial Meningitis Versus Non- Marchioninistraße 15 bacterial Meningitis: A Systematic Review Fazit für die Praxis 81377 München and Meta-Analysis. Medicine (Baltimore) 1. Die Kardinalsymptome der bakteriellen 2016;95:e3079 E-Mail: Stefanie.Voelk@ und viralen Meningitis sind Kopfschmer- 9. Huy NT et al. Cerebrospinal fluid lactate med.uni-muenchen.de zen, Fieber und Meningismus, bei bakte- concentration to distinguish bacterial from aseptic meningitis: a systemic review and Prof. Dr. med. rieller Meningitis ist zudem noch eine meta-analysis. Crit Care 2010;14:R240 Matthias Klein Vigilanzminderung häufig. 10. Sakushima K et al. Diagnostic accuracy 2. Das Auftreten von epileptischen Anfällen, of cerebrospinal fluid lactate for differen- Zentrale Notaufnahme Klinikum der Verhaltensauffälligkeiten, fokalen neuro- tiating bacterial meningitis from aseptic meningitis: a meta-analysis. J Infect 2011;62: Universität München logischen Defiziten oder Vigilanzmin- 255–62 LMU München derung kann auf eine Enzephalitis hin- 11. Domingues RB et al. Performance of lactate Marchioninistraße 15 weisen. in discriminating bacterial meningitis from 81377 München enteroviral meningitis. Rev Inst Med Trop 3. Bei einer akuten Meningoenzephalitis Sao Paulo 2019;61:e24 E-Mail: Matthias.Klein@ können einzelne Kardinalsymptome ei- 12. Jaijakul S et al. The clinical significance of med.uni-muenchen.de ner Meningitis oder Enzephalitis fehlen. neutrophilic pleocytosis in cerebrospinal

34 NeuroTransmitter 2021; 32 (6)

Testen Wissen! Sie Ihr https://www.springermedizin.de/link/16383722 unter Das Online-Archiv Schwindel und mehr 7–8/2020 NT Starke Tagesmüdigkeit, Schlafbedürfnis höheres 9/2020 NT Verhaltensauffälligkeiten mit Gangstörung 10/2020NT unter Psychose Basedow Organische Morbus 11/2020NT Bandscheibenvorfall bei Parese betonte Peroneal 12/2020NT deux à –Folie allein selten kommt Wunderheiler Ein 1–2/2021NT an Injektionsstelle? der Einfach nur Schmerzen 3/2021NT (Hypo)manie EKT-induzierte 4/2021 NT Kopfschmerzen mit Kopfschmerzen 5/2021 NT Ausgaben letzten der Kasuistiken Die Wissen. Ihr Sie vertiefen Kasuistik jeder Ende am Antworten und Fragen der den? Mithilfe entschie- anders ganz Sie hätten Oder erwartet? Verlauf ähnlichen einen und angesetzt Therapie dieselbe gestellt, Diagnose gleiche die Sie Hätten schen oder dem neurologischen Fachgebiet vor. einen Fall bemerkenswerten aus dem psychiatri abwechselnd Ihnen wir stellen Rubrik dieser In 36

wechselnder Ausprägung

Fortbildung -

A Psychiatrische Kasuistik Psychiatrische lung davon, was tatsächlich passiert war. war. passiert tatsächlich was davon, lung Vorstel keine aber bemerkt, Schlag den er hatte Zwar getroffen. Arm den und ter Schul Kopf, linke die behelmten den auf Schlag von er einem wurde lösen, zu ges E-Zu eines Teil Schlaufe der aus lassenes herabge war, ein dabei er Als schäftigt. (MdE vanten entschädigungsrele einer Zuerkennung 37,5 BMI cm, kg/m begehrt. (PTBS) Belastungsstörung traumatischen post Folge einer als Leistungsfähigkeit der Einschränkungen und Tagesvigilanz der Minderung einer mit einhergehend Schlafqualität beeinträchtigten einer Anerkennung die wurde Fall ersten Im PTBS? FallberichtErster –tatsächlich anstanden. stellungsverfahren Rentenfest rufsgenossenschaftlichen dargestellt tischen Prozesses erforderlich. diagnos des Evaluierungen und gungen denken! Schlafapnoe obstruktive An nächtlicher Albträume. Er träumte von träumte Er Albträume. nächtlicher Auftreten mit Unfallfehlverarbeitung psychischen einer zu es Folgeder kam werden behandelt In operativ musste. zugezogen,plizierte Scapulafraktur die kom eine sich er hatte Jedoch werden. ausgeschlossen konnte Hirnblutung eine erlitten, Schädelhirntrauma kein Patient der hatte Glücklicherweise funktioniert. geworden. schwindelig sofort ihm Moment dem In war. war herabgestürzt ihn auf und gelöst E-Zuges des hängung Auf der aus sich dieser er, dass gistrierte re aufschlug, Boden dem auf scheppernd schwerer Eisenring kg 20 ein als Erst genden Die Rettungskette hatte unverzüglich unverzüglich hatte Rettungskette Die Der 60-jährige, adipöse (110 adipöse 169 kg, 60-jährige, Der ). Er war auf einer Eisenhütte be Eisenhütte einer auf ). war Er ter Krankheitsdiagnose sind dif sind Krankheitsdiagnose ter feren b uch Minderung der Erwerbsfähigkeit der Erwerbsfähigkeit Minderung werden werden , die zur Begutachtung im be im Begutachtung zur die z ei ialdiagnostische Überle ialdiagnostische einer einer zwei Krankheitsfälle zwei 2 ) Mann wünschte die die wünschte ) Mann scheinbar gesicher scheinbar I m Fol m ------,

handlung nach dem Psychotherapeuten nach handlung überschlage. Auto dem mit sich er dass davon, etwa von er Karambolagen, Auch träumte Herzrasen. hatte und nassgeschwitzt war auf, schlagartig dann wachte Er drohe. umzustürzen und sei stoppen zu nicht Kran der dass Beispiel, zum menhingen, zusam Kränen mit die Katastrophen, Stellen der Diagnose einer PTBS unter unter PTBS einer Diagnose der Stellen das für Bedingung wesentliche Eine anAnforderungen die Diagnose PTBS aufrechterhielten. fallgeschehen mit dem Un Beschäftigung vermehrte und Konfrontation ständige eine zen Schmer und wegungseinschränkungen berichtet Kollege behandelnde Der können. sein tot hätte er dass können: passieren hätte alles was aus, sich er malte gnitionen Ko dysfunktionaler Sinne Im schehen. Unfallge dem mit Auseinandersetzung grüblerische eine siven Gestimmtheit depres der Rahmen im er begann stand Ab zeitlichen zunehmendem Mit sierte. kompen Kontrollhandlungen durch er die Vergesslichkeit, und schränkungen Ein kognitive kamen Hinzu Ängste. agoraphobe und klaustro- auch aber generalisierte, bestanden Es aufwache. schreiend nachts er dass gespiegelt, ihm hatte Partnerin Seine Schlaf. mentierten frag einen sowie Zigaretten/Tag 50 auf Verdopplung Nikotinkonsums seines eine Patient der berichtete Anamnese aufgriffen. Fühlens ausgeliefert mächtig träume Alb nächtliche sowie schlafstörungen Verlauf Durch im und Ein- tierten persis Dennoch Behandlung. logische psychopharmako eine erfolgte parallel gestellt PTBS einer Diagnose die wurde Behandlers des Seitens (BG) vermittelt. der Bundesgenossenschaftverfahren Bei der Untersuchung zur vegetativen vegetativen Untersuchung zur der Bei Er wurde in psychotherapeutische Be psychotherapeutische in wurde Er , e, e, die das Thema des sich ohn sich des Thema das die dass die persistierenden Be persistierenden die dass erTasitr 2021; 32 (6) NeuroTransmitter ------,

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Im Schlaflabor tomodell) konnte man den zwei Fällen von nächtlichem Schlafapnoesyn- drom auf die Spur kommen. Mathias Ernert,Mathias Universitäts-HNO-Klinik Fo mit Mannheim (Symbolbild ©

Bezugnahme auf DSM-IV-TR ist, dass Zudem bestand keine psychische Initial- zudem fanden sich 540 Entsättigungen das Diagnosekriterium A erfüllt ist. Ge- reaktion. Der Patient hatte adäquat re- entsprechend einem Index von 101,6/ fordert ist damit das Vorliegen eines agiert und zunächst gar nicht realisiert, Stunde. Die mittlere Sättigung war auf kurz- oder langanhaltenden Ereignisses dass ein Unfallgeschehen stattgefunden 88,6 % reduziert, die Minimalsättigung oder Geschehens von außergewöhnli- hatte. Auch war er im weiteren Verlauf betrug 66 %. Geschnarcht wurde in cher Bedrohung oder mit katastropha- zu keinem Zeitpunkt in einem lebensbe- 35,2 % der Nacht. Das Schlafprofil war lem Ausmaß, das bei nahezu jedem drohlichen Zustand gewesen. fragmentiert. Bei einer Aufzeichnungs- Menschen tiefgreifende Verzweiflung Aus psychiatrischer Sicht war insofern dauer von 6 Stunden und 11 Minuten be- auslöst. Zudem muss eine psychische In- von einer Anpassungsstörung auszuge- trug die Schlafeffizienz angesichts von 9 itialreaktion vorliegen. hen, die jedoch nach Wiedereintritt der Wachphasen 86,1 %. Der REM-Anteil Das initiale A1-Kriterium im Sinne Arbeitsfähigkeit keine rentenberechti- war auf 3,8 % reduziert, der Tiefschlafan- einer außergewöhnlichen Bedrohung gende MdE bedingt. Zudem bestand un- teil auf 8,9 %. Es überwog mit 76,4 % der bestand nicht. DSM 5 listet exemplarisch fallunabhängig ein vaskuläres Risiko- Leichtschlafanteil. Damit handelte es Belastungen, wenn auch nicht abschlie- profil: diabetische Stoffwechsellage, -Ni sich um einen behandlungsbedürftigen ßend: kotinabusus, Makroangiopathie und Befund im Sinne eines nächtlichen — Kriegserfahrungen als Soldat oder Zi- differenzialdiagnostisch auch der Ver- Schlafapnoesyndroms. vilist, dacht auf eine Schlafapnoe. Unter Einleitung einer adaptierten Be- — drohender oder tatsächlicher Über- atmung trat eine vollkommene Norma- griff, Ergebnisse der Polysomnografie und lisierung des Befundes auf. Auch die zu- — drohende oder tatsächliche sexuelle Diagnoserevision vor vom Patienten beklagten Schlafstö- Gewalt, Die kardiorespiratorische Analyse ergab rungen besserten sich. — Entführung, 274 obstruktive und 28 gemischte Apno- — Geiselnahme, en sowie 257 Hypopnoen, insgesamt 559 Zweiter Fallbericht – fragliche — Terroranschlag, schlafbezogene Atmungsstörungen ent- Echinokokkose oder ... — Folterungen, sprechend einem AHI (Apnoe-Hypo- Beim zweiten Fall führte die polysomno- — Kriegsgefangenschaft, pnoe-Index) von 105,1/Stunde. Die mitt- grafische Diagnostik im Rahmen einer — Natur- oder durch Menschen verur- lere Apnoedauer betrug 21 Sekunden, die schlafmedizinischen Begutachtung, die sachte Katastrophen und schwere Ver- maximale Apnoedauer 56 Sekunden, die vom Sozialgericht beauftragt worden kehrsunfälle. maximale Hypopnoedauer 72 Sekunden, war, zu einer Neueinordnung der Symp-

NeuroTransmitter 2021; 32 (6) 37 Fortbildung Psychiatrische Kasuistik

tomatik, und zwar ebenfalls im Sinne ei- kein morphologisches Korrelat der Echi- Die Fachinformation von Eskazole® ner obstruktiven Schlafapnoe. nokokkose mehr nachweisbar. Die be- führt bezüglich Erkrankungen des Ner- Der 56-jährige, adipöse (173 cm, 125 klagte ausgeprägte Müdigkeit wurde vensystems als gelegentlich auftretende kg) Landwirt beklagte seit Herbst 2014 vom Gutachter auf die Albendazol-Me- Nebenwirkungen (≥ 1/1.000 bis < 1/100) muskelkaterähnliche Myalgien, gepaart dikation zurückgeführt, obwohl diese bei der Behandlung einer Neurozystizer- mit Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Leis- nach zweijähriger Behandlungsdauer kose eine Verschlimmerung der vorhan- tungsminderung sowie Nachtschweiß. abgesetzt worden war. denen Symptome auf und auch das Auf- Hausärztlicherseits war zunächst unter Angesichts der nicht nachvollziehba- treten neuer neurologischer Störungen der Verdachtsdiagnose einer Polymyal- ren Höhe der festgesetzten MdE wurde (Epilepsie, Hirnhautentzündung, halb- gia rheumatica eine Behandlung mittels eine beratungsärztliche Stellungnahme seitige Lähmung, auffällige Müdigkeit). Prednisolon erfolgt. Eine Dosisredukti- eingeholt. Der Beratungsarzt wies dar- Es handelt sich bei der Neurozystizerko- on führte zu einer erneuten Beschwerde- auf hin, dass der Proband sich bereits seit se meist um einen Befall mit Schweine- zunahme, weshalb eine rheumatologi- einigen Jahren energielos fühle. bandwurm, dem der Mensch ebenfalls sche Abklärung erfolgte. Bei anhaltend als Zwischenwirt dient. Die Larven eines erhöhten Entzündungs- und Leberpara- ... oder doch eher ein CFS ... Schweinebandwurms siedeln sich unter metern wurde eine gastroenterologische Bezüglich der Tagesmüdigkeit wurde der anderem im Gehirn an, wo sie neben Abklärung veranlasst mit in der Bildge- Kausalzusammenhang zur eingenom- Kopfschmerzen, erhöhtem Hirndruck bung typischem Befund für einen Echi- menen Medikation bestritten. Da kei- und neurologischen Ausfällen entzünd- nococcus multilocularis. nerlei entschädigungsrelevante MdE- liche Meningitiden verursachen können. Nach der Vorstellung im Universitäts- Festsetzung erfolgte, wurde Klage vor Der Fuchsbandwurm befällt häufig die klinikum in Homburg/Saar erfolgte eine dem Sozialgericht erhoben. Der nach Leber, kann aber auch alle anderen Or- operative Resektion und Behandlung mit § 106 SGG beauftragte Gutachter disku- gane wie Milz und Herz befallen. Albendazol (Eskazole®). Im Verlauf wur- tierte differenzialdiagnostisch ein Chro- Der Gutachter hatte bezüglich der Ne- de ein Antrag gestellt auf Anerkennung nic-Fatigue-Syndrom (CFS) und eine benwirkung von Abendazol auch auf einer Berufskrankheit nach Nummer Anpassungsstörung, bejahte aber – wie eine Datenbank der Mayo Clinic zu- 3102, von Tier auf Mensch übertragbare der Vorgutachter – den Kausalzusam- rückgegriffen, in der mit unbekannter Krankheiten. Den Behandlungsunterla- menhang der Müdigkeit zur eingenom- Häufigkeit „general feeling of tiredness gen war ein internistisches Risikoprofil menen Albendazol-Medikation. Es sei or weakness“ angegeben wurden, und zu entnehmen. Der Patient bekam eine von einem Vorschaden hinsichtlich eines auf eine französische Arbeit hingewie- medikamentöse Blutdruckeinstellung CFS auszugehen. Die medikamentöse sen, die die Wirksamkeit von Albenda- mittels Vierfachkombination. Es handel- Behandlung der Echinokokkose habe zu zol gegenüber Thiabendazol bei der Be- te sich um einen Zustand nach Apoplex einer rechtlich wesentlichen, dauerhaf- handlung der Trichinose verglich [1]. ohne Residuen von Dezember 2000. Kar- ten Verschlimmerung der bestehenden Als Nebenwirkung beider Medikamen- diologischerseits wurden zudem eine Vorerkrankung des CFS geführt. te gaben die Patienten in 81 % Myalgien ventrikuläre Extrasystolie und der Ver- und in 69 % Fatigue an. Ein BIAS wurde dacht auf eine koronare Herzkrankeit ge- ... oder noch etwas Anderes? dahingehend eingeräumt, dass asymp- äußert, auch bestand eine Adipositas mit In der erneut eingeholten beratungsärzt- tomatische Patienten weniger geneigt einem BMI von 41,8 kg/m2. lichen Stellungnahme der Sozialversi- seien, Evaluierungsfragebögen zu be- Die landwirtschaftliche BG erkannte cherung Landwirtschaft, Forsten und antworten. das Vorliegen einer Berufskrankheit an, Gartenbau wurde internistischerseits Seitens des Sozialgerichtes wurde im zur Festsetzung der MdE wurde jedoch wiederum auf das vaskuläre Risikoprofil Verlauf dennoch eine ergänzende psych- eine Begutachtung in Auftrag gegeben. hingewiesen, besonders auf eine schlaf- iatrische Begutachtung veranlasst. Der Seitens der Universitätsklinik Mainz bezogene Atmungsstörung, die bei dem psychiatrische Gutachter schloss eine wurde ein reduzierter Allgemeinzustand Mann im mittleren Lebensalter ange- psychiatrische Erkrankung aus und beschrieben: Der Proband habe eine aus- sichts des erhöhten Körpergewichts ab- empfahl eine somnologische Zusatzbe- geprägte Tagesmüdigkeit mit deutlicher zugrenzen sei. Zwar sei ein Zusammen- gutachtung. Einschränkung des normalen Tagesab- hang zwischen der Albendazol-Behand- laufes beklagt. Klinisch habe sich kein lung möglich, aber nicht mit überwie- Ergebnisse der Polysomnografie und Anhalt für eine hepatische Dekompen- gender Wahrscheinlichkeit belegt. Diagnose der Schlafapnoe sation ergeben. Infektionsserologisch Vom Gutachter wurde in einer ergän- Die im Rahmen der somnologischen Be- konnte eine aktive Echinokokkose aus- zenden Stellungnahme ausgeführt, dass gutachtung durchgeführte polygrafische geschlossen werden. Anamnese und Fremdanamnese bezüg- Diagnostik bestätigte die angesichts des lich eines Schlafapnoesyndroms unauf- langjährigen kardiovaskulären Risiko- ... nur die unerwünschte fällig gewesen seien. Die Müdigkeit sei profils und der vorbestehenden Müdig- Medikamentenwirkung ... gerade das Symptom jeglicher Leberer- keit im Raum stehenden Schlafapnoe. Im aktuellen Ultraschall und der Mag- krankung. Eine psychiatrische Zusatz- Die kardiorespiratorische Analyse er- netresonanztomografie der Leber war begutachtung erübrige sich. gab 346 schlafbezogene Atmungsstörun-

38 NeuroTransmitter 2021; 32 (6) Psychiatrische Kasuistik Fortbildung

gen, davon 137 obstruktive, neun zen- dauer von 7 Stunden und 3 Minuten be- nosen, um nicht ernsthafte Erkrankungen trale und neun gemischte Apnoen sowie trug die Schlafeffizienz angesichts von zu übersehen, die einer effektiven Behand- 292 Hypopnoen entsprechend einem neun Wachphasen 93,1 %. Der REM-An- lung zugeführt werden können. Wichtig ist AHI von 52,6/Stunde. Die mittlere teil lag bei 6,4 %, der Tiefschlafanteil war zudem, sich nicht von monokausalen, oft Apnoedauer betrug 23, die maximale mit 26,9 % noch stabil. Es überwog der auf Expertenmeinungen basierenden ätio- Apnoedauer 85 Sekunden, die maxima- Leichtschlafanteil mit 63,2 %. logischen Konzepten leiten zu lassen. le Hypopnoedauer 59 Sekunden. Zudem Wie beim ersten Fall konnte durch die fanden sich 409 Entsättigungen entspre- Überdruckbeatmung eine Normalisie- Literatur chend einem Index von 62,2/Stunde. Die rung des Befundes und eine Verbesse- 1. Cabié A et al. Albendazole versus thiabenda- mittlere Sättigung war auf 89,4 % ernied- rung der Lebensqualität des Patienten zole as therapy for trichinosis: a retrospecti- rigt, die Minimalsättigung betrug 56 %. erzielt werden. ve study. Clin Infect Dis 1996;22:1033–5 Geschnarcht wurde in 53,5 % der Nacht. Die tiefsten Entsättigungen fanden sich Fazit in der REM-Phase. Das Schlafprofil war Beide Fälle demonstrieren das Erfordernis fragmentiert. Bei einer Aufzeichnungs- einer Reevaluierung bereits gestellter Diag-

Fragen und Lösungen

Frage 1 bei der Schlafapnoe jedoch die Männer. Die b. Bei leichter bis mittelgradiger Symp- Welche Aussage zur Schlafapnoe ist falsch? Inzidenz bei Frauen steigt erst in der Post- tomausprägung ist das Tragen einer a. Typische Symptome einer Schlafapnoe menopause an. nächtlichen Protrusionsschiene eine sind wiederholte Atemaussetzer im gleichwertige Behandlungsalternative. Schlaf. Frage 3 c. Bei lageabhängiger Schlafapnoe kom- b. Leitsymptom ist ein lautes, regelmäßi- Welche Aussage zur Diagnosestellung einer men Positionstherapien zur Anwen- ges Schnarchen. Schlafapnoe ist falsch? dung. c. Aufgrund des Schlafdefizits besteht eine a. Screeningtests geben erste Hinweise d. Eine Behandlungsalternative bei zentra- Tagesmüdigkeit. auf das Vorliegen einer Schlafapnoe. ler Schlafapnoe stellt die Stimulation d. Auch Kinder können an einem obstruk- b. Jeder Patient mit Verdacht auf Schlaf- des Nervus hypoglossus dar. tiven Schlafapnoesyndrom leiden. apnoe sollte im Schlaflaboruntersucht e. Bei Versagen der konventionellen The- e. Schlafapnoe ist ein unabhängiger Prä- werden. rapiestrategien kann eine Vorverlage- diktor für Schlaganfall und koronare c. Zum Ausschluss eines Schlafapnoe- rung des Ober- und Unterkiefer (bima- Letalität. syndroms sind ambulante Polygrafien xilläres Advancement) erwogen werden. ausreichend. Lösung d. Die Inspektion des Nasen-Rachen-Rau- Lösung Antwort b ist die gesuchte Falschantwort. mes ergibt wichtige Hinweise auf das Antwort d ist die gesuchte Falschantwort. Charakteristisch ist ein diskontinuierliches Vorliegen einer Schlafapnoe. Die Nervus-hypoglossus-Stimulation kann Schnarchen, das unterbrochen ist von den e. Medikamenten- und Alkoholkonsum nur bei der obstruktiven Schlafapnoe ein- Apnoephasen. begünstigen nächtliche Atemwegsob- gesetzt werden. Bei jeder detektierten struktionen. Zwerchfellbewegung erfolgt eine Elektro- Frage 2 stimulation des Nervus hypoglossus. Welche Aussage ist falsch? Risikofaktor für Lösung Schlafapnoe ist: Antwort b ist die gesuchte Falschantwort. a. Ein hoher Body-Mass-Index Ein gestuftes diagnostisches Vorgehen AUTOR b. Das Alter, denn je älter der Patient, desto schont die Ressourcen des Schlaflabors und gefährdeter ist er für Schlafapnoe verkürzt die Wartezeiten auf die polysom- c. Das Geschlecht, denn Frauen sind häu- nografische Diagnostik. Erst bei pathologi- Dr. med. Nikolaus figer als Männer betroffen schem Screening ist eine Schlaflabordiag- Rauber d. Die Einnahme von Schlaftabletten oder nostik indiziert. Facharzt für Beruhigungstabletten Neurologie, Psychiatrie e. Kraniofaziale Dysmorphien Frage 4 und psychotherapeu- Welche Aussage zu den therapeutischen tische Medizin Lösung Strategien ist falsch? Rheinstraße 35 Antwort c ist die gesuchte Falschantwort. a. Die Standardtherapie zur Behandlung 66113 Saarbrücken Bei Ein- und Durchschlafstörungen sind der Schlafapnoe ist die nächtliche Über- E-Mail: [email protected] Frauen zwar häufiger als Männer betroffen, druckbeatmung.

NeuroTransmitter 2021; 32 (6) 39 Zertifizierte Fortbildung

Für die Wahl eines Antipsycho- tikums ist nicht nur die Wirk- samkeit, sondern auch das Nebenwirkungsspektrum entscheidend. © Kritchanut / Getty Images / iStock

40 NeuroTransmitter 2021; 32 (6) Zertifizierte Fortbildung

Arzneimittelwirkungen und -nebenwirkungen Antipsychotika in der Akuttherapie der Schizophrenie

Zur Therapie der Schizophrenie empfehlen die aktuellen Leitlinien Antipsychotika als integralen Bestandteil der Behandlung. Mittlerweile ist ein breites Spektrum von Präparaten verfügbar, die sich in ihren Rezeptor- bindungsprofilen deutlich unterscheiden. Daraus resultieren auch unterschiedliche Wirksamkeits- und Neben- wirkungsprofile, die mit der modernen Methode der Netzwerkmetaanalyse spezifiziert werden können.

MAXIMILIAN HUHN, HELMAR WEISS

rkrankungen des schizophrenen Formenkreises verursa- Aufgrund der Vielzahl von Präparaten und Studien liefert die chen mit einer Prävalenz von 1 % bei den Betroffenen wie pharmakologische Therapie der Schizophrenie ein Paradebei- Eauch bei den Angehörigen einen großen Leidensdruck [1]. spiel für eine Netzwerkmetaanalyse. Im Rahmen einer großan- Zusätzlich entstehen der Gesellschaft durch die Erkrankung gelegten Netzwerkmetaanalyse wurden RCT zur medikamen- und deren Folgen hohe Kosten [2]. Leitlinien empfehlen Anti- tösen Akutbehandlung der Schizophrenie analysiert. Deren Er- psychotika als integralen Bestandteil der Therapie [3]. Die Be- gebnisse und ihre Relevanz für die klinische Praxis werden kurz handler können inzwischen auf ein breites Spektrum an Prä- dargestellt. Die detaillierten Ergebnisse können der Primärpu- paraten zugreifen, deren Rezeptorbindungsprofile sich deut- blikation entnommen werden, die im Netz frei verfügbar ist [6]. lich unterscheiden. Daraus resultieren unterschiedliche Wirk- samkeits- und Nebenwirkungsprofile. Die WHO listet über 60 Effektstärken Präparate auf [4]. Für die Wahl des Präparates ist nicht nur die Um die Effektstärken der einzelnen Wirkungen und Neben- Wirksamkeit, sondern im Hinblick auf eine Langzeittherapie, wirkungen besser einordnen zu können, werden diese im fol- besonders das Nebenwirkungsspektrum entscheidend. Für genden kurz erklärt. Handelt es sich um eindeutige Werte wie eine evidenzbasierte Therapieentscheidung sind Direktverglei- beispielsweise Gewichtszunahme in Kilogramm, wird der Ef- che einzelner Präparate in randomisiert-kontrollierten Studi- fekt als Mittelwertdifferenz (MD) in Originaleinheiten darge- en (RCT) notwendig, die aber nicht für alle Substanzen vor- stellt. Basiert die Effektstärke auf verschiedenen Skalen (z. B. liegen. Wichtig wäre nicht nur ein Direktvergleich, sondern PANSS und BPRS bei der Gesamtsymptomatik), werden diese auch ein Ranking einzelner Präparate bezüglich Wirksamkeit anhand der standardisierten Mittelwertdifferenz (SMD) ange- und Nebenwirkungen. Diese Evidenzlücken können mit der geben. Als Interpretationshilfe der SMD kann die Daumenre- modernen Methode einer Netzwerkmetaanalyse geschlossen gel nach Cohen gelten, die einer SMD von 0,3 einen kleinen, werden. 0,5 einen mittleren und 0,8 einen großen Effekt zuweist [7]. Di- chotome Effekte, zum Beispiel das Auftreten von Bewegungs- Methodik störungen, werden mit dem relativen Risiko (RR) bestimmt.

Netzwerkmetaanalyse Qualität der Evidenz Mithilfe einer Netzwerkmetaanalyse können auf Basis von Di- Im Rahmen der Metaanalyse ist es wichtig, die Qualität der ein- rektvergleichen statistisch Rückschlüsse auf die Wirksamkeit zelnen Studien mit standardisierten Kriterien zu bewerten. Da- von Medikamenten gezogen werden, auch wenn diese nicht di- bei wird das Biasrisiko (Verzerrungsrisiko) für verschiedene Do- rekt miteinander verglichen wurden [5]. Im Gegensatz zur kon- mänen bewertet (z. B. korrekte Randomisierung und Verblin- ventionellen paarweisen Metaanalyse kann so aus der direkten dung) [8]. Diese Kriterien wurden speziell für die Netzwerk- Evidenz Medikament A versus B und A versus C auf die indi- metaanalyse angepasst und erweitert und können mit dem rekte Evidenz B versus C geschlossen werden (Abb. 1). CINeMA-Tool (Confidence in Network Meta-analysis) systema-

NeuroTransmitter 2021; 32 (6) 41 Zertifizierte Fortbildung Arzneimittelwirkungen und -nebenwirkungen

Positivsymptomatik Das Ranking bezüglich der Positivsymptome entsprach der B B Gesamtwirksamkeit mit mittleren bis großen Effekten für Amisulprid (SMD –0,69), Clozapin (SMD –0,64) und Rispe- ridon (SMD –0,61). A A Negativsymptomatik Im Langzeitverlauf von großer Bedeutung und schwerer zu be- handeln sind die Negativsymptome. Hier fanden sich mittlere C C Effekte für Clozapin (SMD –0,62) und Amisulprid (SMD Randomisiert kontrollierte Studien Indirekte Evidenz (B vs. C) –0,50), gefolgt von Olanzapin (SMD –0,45) (Abb. 3b). Jedoch (direkte Evidenz): kann aus direkter Evidenz muss einschränkend erwähnt werden, dass es sich bei der un- • A versus B (A vs. B und A vs. C) • A versus C berechnet werden tersuchten Population um akut erkrankte Patienten handelte, die nicht spezifisch eine ausgeprägte Negativsymptomatik zeig-

© M. Huhn ten. Untersuchungen an Betroffenen mit prädominanter Nega- Abb. 1: Prinzip der Netzwerkmetaanalyse: Unterschiede zwischen tivsymptomatik führten aber zu ähnlichen Ergebnissen [10]. Medikamenten für die kein Direktvergleich aus einer RCT vorliegt, werden indirekt aus den verfügbaren Vergleichen berechnet. Depressive Symptomatik Bei schizophrenen Psychosen spielt oftmals eine depressive Be- gleitkomponente eine Rolle. Im Hinblick auf die depressive tisch erfasst werden. Die Gewissheit der Evidenz wird mit den Symptomatik zeigte sich ein großer Effekt für Sulpirid (SMD Kriterien „gut, moderat, niedrig oder sehr niedrig“ bewertet [9]. –0,90) gefolgt von mittleren Effekten für Clozapin (SMD –0,52) und Amisulprid (SMD –0,44). Generell muss allerdings beach- Ergebnisse tet werden, dass die rein depressive Symptomatik nur schwer Im Rahmen der großangelegten systematischen Suche in meh- von der Negativsymptomatik abzugrenzen ist. reren Datenbanken konnten aus 54.417 Treffern 402 geeignete Studien mit insgesamt 53.463 Teilnehmern identifiziert wer- Soziales Funktionsniveau den. Untersucht wurden dabei 32 Antipsychotika und Placebo, Im Hinblick auf den Langzeitverlauf ist das soziale Funktions- wobei im Folgenden die Daten für in Deutschland zugelassene niveau ein wichtiger Parameter. Hier lagen nur wenige Daten Medikamente aufgeführt werden. Der Netzwerkplot (Abb. 2) vor. Es zeigten sich positive Effekt für Olanzapin (SMD –0,53), zeigt die direkte Evidenz im Sinne der verfügbaren RCT. Im Paliperidon (SMD –0,51) und Quetiapin (SMD –0,47) (Abb. 3c). Panel sind die Ergebnisse dargestellt (Abb. 3). Nebenwirkungen Wirksamkeit Klassische und atypische Antipsychotika unterscheiden sich vor allem durch ihr Nebenwirkungsprofil, wobei auch inner- Reduktion der Gesamtsymptomatik halb der Gruppe der Atypika teils deutliche Unterschiede zwi- 218 Studien mit insgesamt 40.815 Teilnehmern stellten Daten schen den verschiedenen Präparaten bestehen. Für die Thera- zur Wirksamkeit zur Verfügung. Die Wirksamkeit wurde da- pieadhärenz und Compliance der Patienten mit schizophrenen bei als Veränderung der Gesamtsymptomatik auf einer schizo- Erkrankungen spielen die Nebenwirkungen hingegen eine ent- phrenie-spezifischen Skala (z. B. PANSS) gemessen. Hierbei re- scheidende Rolle und müssen bei der Therapieentscheidung mit duzierten alle untersuchten Präparate die Gesamtsymptomatik einbezogen werden [11]. wirksamer als Placebo, die meisten signifikant. Mit einer SMD von -0,89 zeigte Clozapin versus Placebo den größten Effekt. Gewichtszunahme Relativ große Effektstärken fanden sich auch für Amisulprid Die Gewichtszunahme unter Antipsychotika ist häufig und für (SMD: –0,73), Olanzapin (SMD: –0,56) und Risperidon (SMD: die Patienten eine wichtige Nebenwirkung. Unabhängig vom –0,55) (Abb. 3a). Diese Medikamente hatten nicht nur im Ver- subjektiven Wohlbefinden stellt eine Gewichtszunahme einen gleich zu Placebo, sondern auch im Direktvergleich mit ande- Risikofaktor für einen Diabetes mellitus mit seinen Folgeer- ren Präparaten eine höhere Wirksamkeit. Allerdings muss ge- krankungen und ebenso für diverse Tumoren wie gastrointes- sagt werden, dass insgesamt die Unterschiede bezüglich der tinale Krebserkrankungen, aber auch Brust und Endometri- Wirksamkeit der einzelnen Präparate eher gering ausfielen. umtumoren dar [12]. Gerade bei Ersterkrankten, bei denen eine Therapieadhärenz besonders wichtig ist, scheint die Gewichts- Studienabbruchrate zunahme besonders ausgeprägt zu sein [13]. Bei den Antipsy- Die Studienabbruchrate ist nicht nur ein gutes Maß für die chotika zeigten sich hier deutliche Unterschiede. So betrug die Wirksamkeit (Therapieeffizienz), sondern auch für die Verträg- Gewichtszunahme im Vergleich zu Placebo unter Olanzapin lichkeit der Medikation (Abbruch aufgrund von Nebenwirkun- 2,78 kg, wohingegen sich unter Ziprasidon eine Gewichtsre- gen). Alle untersuchten Präparate zeigten im Vergleich zu Pla- duktion von –0,16 kg fand, die aber nicht statistisch signifikant cebo eine niedrigere Studienabbruchrate. war. (Abb. 3d). Ungünstig sind in diesem Sinne Olanzapin, Ser-

42 NeuroTransmitter 2021; 32 (6) Arzneimittelwirkungen und -nebenwirkungen Zertifizierte Fortbildung

Clozapin Flupentixol Clopenthixol Fluphenazin Chlorpromazin Haloperidol Cariprazin Iloperidon Brexpiprazol Levomepromazin Asenapin Loxapin Aripiprazol Lurasidon Amisulprid Molindon

Zuclopenthixol Olanzapin Zotepin Paliperidon Ziprasidon Penfluridol Trifluoperazin Perazin Thiothixen Perphenazin Thioridazin Pimozid Sulpirid Sertindol Placebo Quetiapin Risperidon © M. Huhn Abb. 2: Netzwerkplot für die Reduktion der Gesamtsymptomatik. Die Größe der Netzwerknoten entspricht der Teilnehmeranzahl, die für das entsprechende Medikament randomisiert wurden. Medikamente, für die Direktvergleiche existieren, sind durch eine Linie verbunden; je dicker die Verbindungslinie ist, desto mehr Studien untersuchen diesen Vergleich (in fetter Schrift = in Deutschland zugelassen). tindol, Clozapin und Quetiapin, günstig wären Ziprasidon, Ari- Bewegungsstörungen priprazol und Haloperidol. Präparate mit einer hohen Blockadeaktivität an Dopaminre- zeptoren gehen oft mit einer erhöhten Rate von extrapyrami- QTc-Verlängerung dal-motorischen Bewegungsstörungen (EPMS) einher. Das Im Zusammenhang mit einer antipsychotischen Therapie wird Auftreten von EPMS wurde durch die Häufigkeit der Einnah- immer wieder die Gefahr eines verlängerten QTc-Intervalls dis- me von Antiparkinson-Medikation (z. B. Biperiden) gemessen. kutiert. Auch wenn verschiedene Nebenwirkungen der Anti- Dabei zeigte Haloperidol im Vergleich zu Placebo ein deutlich psychotika, sicher aber auch Lebensstil und weitere Faktoren erhöhtes Risiko für das Auftreten von EPMS (RR: 3,12), ähn- zu vermehrter kardialer Mortalität von schizophren Erkrank- lich wie Fluphenazin (RR: 3,99) und Flupentixol (RR: 3,10) ten beitragen, soll eine erhöhte QTc-Zeit ein Risiko für Herz- (Abb. 3f). Unter der Therapie mit Clozapin zeigte sich sogar ein rhythmusstörungen darstellen. Eine medikamentös bedingte, geringeres Risiko als unter Placebo (RR: 0,46), was aber statis- deutliche Zunahme der QTc-Zeit um 60 msec oder ein Abso- tisch nicht signifikant war. Dieser Effekt könnte sich durch die lutwert von über 500 msec sind damit assoziiert [13]. Das Risi- starke anticholinerge Wirkung von Clozapin erklären. Günstig ko hängt von weiteren Faktoren, wie Dosierung, Komedikati- im Hinblick auf EPMS beziehungsweise die Verabreichung von on, aber auch Elektrolytstörungen, kardialen Vorschädigungen Anticholinergika waren auch Olanzapin und Quetiapin. usw. ab. Im Rahmen dieses Kollektivs (akut schizophren er- krankte Teilnehmer ohne somatische oder psychiatrische Ko- Verlässlichkeit der Ergebnisse morbiditäten) zeigte sich im Vergleich zu Placebo eine QTc- Die Evidenzbewertung mit dem CINeMA-Tool zeigt Abb. 3. Verlängerung von 23,9 ms für Sertindol, 14,1 ms für Amisul- prid und 9,7 ms für Ziprasidon (Abb. 3e). Hinsichtlich der QTc- Diskussion Zeit sind diese Substanzen als ungünstig zu werten. Andere In dieser Arbeit war es möglich, mithilfe der Netzwerkmetaana- Medikamente verursachten eine geringere QTc-Zeit-Verlänge- lyse eine Vielzahl von Antipsychotika bezüglich deren Wirk- rung, die meistens auch nicht signifikant unterschiedlich zu samkeit, aber auch deren Nebenwirkungen zu vergleichen. Die Placebo war. Günstig wären in dieser Hinsicht Aripriprazol, Methode kann gut anhand einer Saison im Profitennis erklärt Cariprazin und Paliperidon. werden. Über das Jahr spielen verschiedene Spieler bei diversen

NeuroTransmitter 2021; 32 (6) 43 Zertifizierte Fortbildung Arzneimittelwirkungen und -nebenwirkungen

Verlässlichkeit der Evidenz: gutmoderat niedrigsehr niedrig

a b c a Gesamtsymptomatik b Negativsymptomatik c Soziales Funktionsniveau

Clozapin (n = 270) Clozapin (n = 159) Amisulprid (n = 705) Perphenazin (n = 378) Amisulprid (n = 691) Olanzapin (n = 5.602) Olanzapin (n = 4.224) Olanzapin (n = 219) Risperidon (n = 3.827) Perphenazin (n = 311) Thioridazin (n = 121) Paliperidon (n = 774) Sertindol (n = 864) Zuclopenthixol (n = 178) Quetiapin (n = 212) Paliperidon (n = 1.584) Risperidon (n = 3.435) Sulpirid (n = 66) Paliperidon (n = 1.373) Aripiprazol (n = 50) Haloperidol (n = 4.400) Ziprasidon (n = 959) Flupentixol (n = 88) Sertindol (n = 59) Quetiapin (n = 3.002) Aripiprazol (n = 1.353) Ziprasidon (n = 1.228) Cariprazin (n = 999) Amisulprid (n = 207) Aripiprazol (n = 1.926) Quetiapin (n = 2.994) Sertindol (n = 868) Placebo (n = 1.094) Cariprazin (n = 999) Haloperidol (n = 3.331) Pimozid (n = 44) Zuclopenthixol (n = 50) Ziprasidon (n = 125) Perazin (n = 51) Flupentixol (n = 73) Fluphenazin (n = 53) Risperidon (n = 425) Levomepromazin (n = 21) Levomepromazin (n = 21) Placebo (n = 8.067) Placebo (n = 6.613) Flupentixol (n = 62) SMD: -1.0 -0.5 0.00.5 1.0 SMD: -1.0 -0.5 0.00.5 1.0 SMD: -1.0 -0.5 0.00.5 1.0 Vorteil Medikament Vorteil Placebo Vorteil Medikament Vorteil Placebo Vorteil Medikament Vorteil Placebo

dd Gewichtszunahme in kg ee QTc-Zeit Verlängerung in ms ff Bewegungsstörungen Clozapin (n = 144) Ziprasidon (n = 1.266) Cariprazin (n = 438) Placebo (n = 5.722) Perazin (n = 73) Aripiprazol (n = 603) Sertindol (n = 819) Aripiprazol (n = 1.199) Placebo (n = 4.584) Zuclopenthixol (n = 61) Placebo (n = 2.875) Olanzapin (n = 3.012) Haloperidol (n = 2.586) Quetiapin (n = 2.224) Cariprazin (n = 874) Paliperidon (n = 222) Thioridazin (n = 160) Aripiprazol (n = 678) Amisulprid (n = 592) Haloperidol (n = 1.788) Levomepromazin (n = 21) Flupentixol (n = 75) Amisulprid (n = 517) Perazin (n = 75) Quetiapin (n = 1.114) Paliperidon (n = 1.355) Risperidon (n = 2.521) Ziprasidon (n = 928) Olanzapin (n = 1.895) Paliperidon (n = 1.536) Risperidon (n = 2.174) Cariprazin (n = 279) Levomepromazin (n = 32) Risperidon (n = 1.295) Sulpirid (n = 78) Clozapin (n = 113) Perphenazin (n = 101) Ziprasidon (n = 1.701) Quetiapin (n = 2.143) Zuclopenthixol (n = 106) Sulpirid (n = 41) Haloperidol (n = 3.549) Amisulprid (n = 110) Flupentixol (n = 75) Sertindol (n = 643) Sertindol (n = 674) Fluphenazin (n = 25) Olanzapin (n = 4.198) Pimozid (n = 44) MD: 0123 MD: 0102030 RR: 246 Vorteil Medikament Vorteil Placebo Vorteil Medikament Vorteil Placebo Vorteil Medikament Vorteil Placebo ©M. Huhn

Abb. 3: Forestplotpanel für die Parameter a: Reduktion der Gesamtsymptomatik, b: Negativsymptomatik, c: soziales Funktionsniveau, d: Gewichtszunahme, e: QTc-Zeit Verlängerung, f: Bewegungsstörungen (Einnahme von Antiparkinson-Medikation): Die Anordnung der Medikamente erfolgt im Vergleich zu Placebo entsprechend ihrer Effektstärke, beginnend mit dem größten Effekt. Die Effektstärken sind entweder als Mittelwertsdifferenz (MD), standardisierte Mittelwertsdifferenz (SMD) oder relatives Risiko (RR) zusammen mit den 95 % Credibilitätsintervallen (CI) dargestellt. Schneiden die CI die y-Achse, unterscheiden sich die Medikamente nicht statistisch signifikant von Placebo. Die Evidenz wurde mithilfe des CINeMA-Systems bewertet. Die Farben stellen die Verlässlichkeit der Evidenz dar.

Turnieren gegeneinander. Anhand der Ergebnisse der einzelnen eine Rolle spielen, die das Spielergebnis beeinflussen können. Spiele lässt sich errechnen, wie Spiele ausgegangen wären, auch Aus diesem Grund waren die Auswahl und die Qualitätsanfor- wenn die Spieler nicht gegeneinander gespielt haben. Vorausset- derungen an die hier eingeschlossenen Studien entscheidend. zung ist, dass Wetterbedingungen, Belag, Ausrüstung und Qua- Alle untersuchten Präparate waren wirksamer als Placebo. lität der Spieler vergleichbar sind (Studiendesign). Die Ergebnis- Clozapin zeigte im Vergleich zu den übrigen Präparaten eine se werden umso präziser, je öfter die Spieler gegeneinander spie- größere Wirksamkeit, allerdings basieren diese Ergebnisse auf len (entsprechend der Anzahl an Vergleichsstudien). wenigen Daten. Insgesamt sind die Wirksamkeitsunterschiede Die Stärke der Methode ist ein Vergleich verschiedener Anti- zwischen den einzelnen Präparaten gering. Dies gilt auch für psychotika, auch wenn diese nicht direkt miteinander verglichen die Wirkung auf Positivsymptome, Negativsymptome oder de- wurden. Damit die Netzwerkmetaanalyse valide Ergebnisse lie- pressive Symptomatik. Größere Unterschiede ergaben sich je- fert, müssen Design (z. B. Studiendauer) und Studienteilnehmer doch bezüglich des Nebenwirkungsprofils der Präparate. Diese (z. B. nur Erwachsene) möglichst homogen und somit vergleich- unterscheiden sich deutlich, entsprechend ihrem Rezeptorbin- bar sein. Das Tennisbeispiel zeigt in diesem Zusammenhang dungsprofil. So führen Präparate mit einer hohen Dopaminre- aber auch die Schwäche der Methode. Im Fall des Tennisspielers zeptorblockade häufig zu einem erhöhten Risiko für Bewe- würden verschiedene, teils schwer zu kontrollierende Variablen gungsstörungen. Im Gegensatz dazu haben Präparate mit einer

44 NeuroTransmitter 2021; 32 (6) Arzneimittelwirkungen und -nebenwirkungen Zertifizierte Fortbildung

hohen Affinität für histaminerge Rezeptoren ein höheres Risi- 5. Higgins JPT, Welton NJ. Network meta-analysis: A norm for comparative ko für das Auftreten von Müdigkeit oder Gewichtszunahme. effectiveness? Lancet Lond Engl 2015;386:628–630 6. Huhn M et al. Comparative efficacy and tolerability of 32 oral antipsy- Interessanterweise zeigen die neueren Antipsychotika keine chotics for the acute treatment of adults with multi-episode schizophre- deutlich bessere Wirksamkeit im Vergleich zu älteren Präpara- nia: A systematic review and network meta-analysis. Lancet Lond Engl ten. Eine mögliche Erklärung hierfür ist der Anstieg der Place- 2019;394(10202):939–51 boansprechrate in den letzten Jahrzehnten [14]. In einer Studie 7. Cohen J (1988) Statistical power analysis for the behavioral sciences. 8. Higgins JPT, Green S (2011) Cochrane Handbook for Systematic Reviews des National Institute of Mental Health von 1964 erfuhren 61 % of Interventions Version 5.1.0 [updated March 2011] der Teilnehmer der Medikamentengruppe eine deutliche Zu- 9. Nikolakopoulou A et al. CINeMA: An approach for assessing confidence in standsverbesserung, aber nur 22 % in der Placebogruppe [15], the results of a network meta-analysis. PLoS Med 2020;3;17(4):e1003082 10. Krause M et al. Antipsychotic drugs for patients with schizophrenia and während neuere Studien deutlich geringere Unterschiede her- predominant or prominent negative symptoms: a systematic review and ausstellten. Dies könnte unter anderem am Studiendesign und meta-analysis. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2018;268(7):625–39 der Patientenselektion liegen. Dieser Effekt kann dazu führen, 11. Oehl M et al. Compliance with antipsychotic treatment. Acta Psychiatr dass atypische Antipsychotika unterschätzt werden. In Reali- Scand Suppl 2000;(407):83-6 12. Bhaskaran K et al. Body-mass index and risk of 22 specific cancers: a ter ist die Wirksamkeit der Antipsychotika insgesamt vermut- population-based cohort study of 5·24 million UK adults. The Lancet lich größer, als in den Studien nachgewiesen. Der Grund hier- 2014;384:755–65 für ist, dass schwerstkranke Patienten oft in klinischen Studi- 13. Benkert O, Hippius H (eds) (2021) Kompendium der Psychiatrischen en wegen fehlender Einwilligungsfähigkeit oder akuter Suizi- Pharmakotherapie. https://doi.org/10.1007/978-3-662-61753-3 14. Leucht S et al. Sixty Years of Placebo-Controlled Antipsychotic Drug Trials dalität nicht eingeschlossen werden können. Gerade diese in Acute Schizophrenia: Systematic Review, Bayesian Meta-Analysis, and Patienten profitieren im klinischen Alltag jedoch oftmals deut- Meta-Regression of Efficacy Predictors. Am J Psychiatry 2017;174:927–42 lich von der antipsychotischen Medikation. 15. Cole JO. Phenothiazine treatment in acute schizophrenia. ArchGenPsy- chiatry 1964;10:246–61 Die Evidenzbewertung mit dem CINeMA-Tool zeigte häufig 16. Huhn M et al. Entscheidungsfindung in der medikamentösen Therapie eine geringe Verlässlichkeit der Evidenz. Hauptgrund hierfür der Schizophrenie: eine webbasierte Applikation zur Unterstützung ist eine relativ niedrige Präzision der Ergebnisse. Symbolisiert einer patientenzentrierten Präparatewahl. DGPPN Kongr. 2015 wird dies durch die Breite der Balken (Credibilitätsintervalle) (Abb. 3). Ursache für die geringe Präzision sind die teilweise Interessenkonflikt kleinen Fallzahlen für einzelne Medikamente. Die Ergebnisse Die Autoren erklären, dass sie sich bei der Erstellung des Beitrags von keinen wirtschaftlichen Interessen haben leiten lassen und dass keine sind aber nicht per se falsch, sondern die Aussagekraft ist we- potenziellen Interessenkonflikte vorliegen. gen der spärlichen Datenmenge nicht so stabil. Am oberen und Der Verlag erklärt, dass die inhaltliche Qualität des Beitrags von zwei unteren Ende der jeweiligen Rankings ist die Evidenz hingegen unabhängigen Gutachtern geprüft wurde. Werbung in dieser Zeit- von guter und moderater Qualität (grün, bzw. blau hinterlegt), schriftenausgabe hat keinen Bezug zur CME-Fortbildung. Der Verlag garantiert, dass die CME-Fortbildung sowie die CME-Fragen frei sind etwa bei der Gewichtszunahme unter Olanzapin. von werblichen Aussagen und keinerlei Produktempfehlungen enthal- Im klinischen Alltag sollte die Auswahl des Präparates mög- ten. Dies gilt insbesondere für Präparate, die zur Therapie des darge- lichst anhand des individuellen Risikoprofils des Patienten er- stellten Krankheitsbildes geeignet sind. folgen. So sollte bei einem Patienten mit bereits bestehendem metabolischem Syndrom ein Präparat mit einem hohen Risiko für eine Gewichtszunahme möglichst vermieden werden. Im besten Fall sollte die Wahl des Präparates gemeinsam mit dem Patienten unter der Beachtung von Vorerfahrungen und des AUTOREN individuellen Risikoprofils erfolgen.

Fazit für die Praxis Dr. med. Zusammenfassend zeigt die vorliegende Studie einen guten Einblick Maximilian Huhn ins Wirksamkeits- aber auch Nebenwirkungsspektrum der verschie- Klinik für Psychiatrie, denen, auf dem Markt verfügbaren Antipsychotika. Hilfreich wäre Psychosomatik und perspektivisch im nächsten Schritt eine App, die Behandlern und Psychotherapie Patienten eine Entscheidungshilfe bei der Auswahl der Medikamen- Sozialstiftung Bam- te an die Hand geben würde [16]. berg, Lehrkrankenhaus Universität Erlangen Literatur Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie 1. Kassebaum NJ et al. Global, regional, and national disability-adjusted Klinikum Rechts der Isar, TU München life-years (DALYs) for 315 diseases and injuries and healthy life expectan- Ismaninger Straße 22, 81675 München cy (HALE), 1990–2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet 2016;388(10053):1603–58 E-Mail: [email protected] 2. Cloutier M et al. The Economic Burden of Schizophrenia in the United States in 2013. J Clin Psychiatry 2016;77(6):764–71 Dr. med. Helmar Weiß 3. Gaebel W, Hasan A, Falkai P (2019) S3-Leitlinie Schizophrenie 4. WHOCC, WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology Klinik für Psychiatrie, Psychosomatik und (2018) WHOCC – ATC/DDD Index – Antipsychotics. https://www.whocc. Psychotherapie, Sozialstiftung Bamberg no/atc_ddd_index/?code=N05A

NeuroTransmitter 2021; 32 (6) 45 CME-Fragebogen

Antipsychotika in der Akuttherapie der FIN gültig bis 29.6.2021: Schizophrenie NT2106mL

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? Welche Aussage bezüglich der ? Welche Aussage zu Effektstärken ist ? Welche der folgenden Aussagen zur Therapie schizophrener Erkran- falsch? Wirksamkeit von Antipsychotika ist kungen ist falsch? ◯ Bei der standardisierten Mittelwerts- richtig? ◯ Die Substanzgruppe der Antipsychoti- differenz (SMD) können die Ergebnisse ◯ Für das Medikament Cariprazin lagen ka enthält Präparate mit unterschiedli- verschiedener Skalen kombiniert wer- keine Daten vor. chen Rezeptorbindungsprofilen. den. ◯ Am meisten Daten lagen für das Medi- ◯ Für die Wahl des Präparates sollte das ◯ Dichotome Effektstärken werden mit kament Olanzapin vor. Nebenwirkungsspektrum unbedingt dem relativen Risiko (RR) gemessen. ◯ Einige Medikamente zeigten einen beachtet werden. ◯ Die Mittelwertsdifferenz (MD) stellt geringere Wirksamkeit als Placebo. ◯ Der Substanzklasse der Antipsychotika den Effekt in den originalen Maßein- ◯ Die Verlässlichkeit der Evidenz war nur sind laut WHO mehr als 60 Präparate heiten dar. sehr niedrig. zugeordnet. ◯ Bei einer standardisierten Mittelwerts- ◯ Zwischen den einzelnen Präparaten ◯ Alle Antipsychotika haben ähnliche differenz (SMD) von 0,8 handelt es sich gab es große Unterschiede. Nebenwirkungen. nach Cohen um einen großen Effekt. ◯ Antipsychotika sind ein integraler ◯ Die statistische Signifikanz spielt bei ? Welche Aussage zu den Nebenwir- Bestandteil der Therapie schizophrener der Bewertung der Effektstärken keine kungen von Antipsychotika trifft zu? Erkrankungen. Rolle. ◯ Alle Antipsychotika führen im Vergleich zu Placebo zu einer Gewichtszunahme. ? Welche Aussage zur Netzwerkmeta- ? Welche Aussage zur Qualität der ◯ Medikamente, die zu einer Gewichts- analyse ist richtig? Evidenz trifft nicht zu? zunahme führen, haben auch ein hö- ◯ In einer Netzwerkmetaanalyse werden ◯ Randomisiert-kontrollierte Studien heres Risiko für das Auftreten von direkt und indirekte Evidenz kombi- haben einen hohen Qualitätsgrad. Bewegungsstörungen. niert. ◯ Mit dem CINeMA-Tool kann die ◯ Das Auftreten von Bewegungsstörun- ◯ Mit einer Netzwerkmetaanalyse lässt Qualität von Netzwerkmetaanalysen gen kann durch die Häufigkeit der Ein- sich die Wirksamkeit von Medikamen- bewertet werden. nahme von Antiparkinson-Medikation ten für verschiedene Erkrankungen ◯ In der Biasbewertung werden Faktoren gemessen werden. vergleichen. eingeschätzt, die die Qualität der Da- ◯ Die Nebenwirkungen sind unabhängig ◯ Je weniger Daten für eine Netwerk- ten einschränken können (z. B. inkor- vom Rezeptorbindungsprofil der Subs- metaanalyse zur Verfügung stehen, rekte Randomisierung). tanzen. desto präziser wird die Aussage. ◯ Die Bewertung der Effektstärken sollte ◯ Alle atypischen Antispychotika gelten ◯ Mit einer Netzwerkmetaanalyse kön- unabhängig von der Qualität der als günstig bezüglich einer möglichen nen Aussagen von einer Erkrankung Evidenz erfolgen. QTc-Zeit-Verlängerung. auf eine andere übertragen werden. ◯ Die Qualität der Studien einer Meta- ◯ Eine Netzwerkmetanalyse kann mit analyse wird nach standardisierten ? Welche Aussage zur QTc-Zeit ist falsch? maximal zehn Medikamenten durch- Kriterien bewertet. ◯ Eine erhöhte QTc-Zeit soll ein Risikofaktor geführt werden. für Herzrhythmusstörungen darstellen.

Dieser CME-Kurs wurde von der Bayerischen Für eine erfolgreiche Teilnahme müssen 70 % Bei inhaltlichen Fragen erhalten Sie beim Kurs Landesärztekammer mit zwei Punkten in der Fragen richtig beantwortet werden. Pro Frage auf SpringerMedizin.de/CME tutorielle Unterstüt- der Kategorie I (tutoriell unterstützte Online- ist jeweils nur eine Antwortmöglichkeit zutref- zung. Bei technischen Problemen erreichen Sie Maßnahme) zur zertifizierten Fortbildung fend. Bitte beachten Sie, dass Fragen wie auch unseren Kundenservice kostenfrei unter der frei gegeben und ist damit auch für andere Antwortoptionen online abweichend vom Heft Nummer 0800 7780777 oder per Mail unter Ärztekammern anerkennungsfähig. in zufälliger Reihenfolge ausgespielt werden. [email protected].

46 NeuroTransmitter 2021; 32 (6) ◯ Eine QTc-Zeit von über 500 msec ist ◯ Eine Negativsymptomatik ist in der ◯ Viele Antipsychotika haben eine höhe- mit einem erhöhten Risiko für Regel leichter zu behandeln als eine re Studienabruchrate als Placebo. Herzrhythmusstörungen assoziiert. Positivsymptomatik. ◯ Eine Zunahme der Qtc-Zeit unter ◯ Negativsymptomatik spielt im Lang- ? Welche der folgenden Aussagen ist Medikation um 60 msec ist mit einem zeitverlauf eine eher untergeordnete falsch? erhöhten Risiko für Herzrhythmusstö- Rolle. ◯ Die Placeboansprechrate bei schizo- rungen assoziiert. ◯ Das soziale Funktionsniveau ist bei phren Erkrankten ist in klinischen ◯ Eine QTc-Zeit-Erhöhung ist ein Klassenef- schizophrenen Erkrankungen von Studien in den letzten Jahren deutlich fekt und unterscheidet sich zwischen geringer Bedeutung. gesunken. den verschiedenen Antipsychotika kaum. ◯ Klinische Studien bilden die Versor- ◯ Das Risiko für QTc-Zeit-Erhöhungen ? Welche der folgenden Aussagen ist gungsrealität nur zum Teil ab, da hängt unter anderem von der Dosie- richtig? Patienten mit akuter Suizidalität oder rung der Medikamente, Komedikation, ◯ Das soziale Funktionsniveau ist der fehlender Einwilligungsfähigkeit oft aber auch von Elektrolytstörungen und häufigste Endpunkt in Antipsychotika- nicht eingeschlossen werden können. kardialen Vorschädigungen ab. studien. ◯ Um eine Netzwerkmetaanalyse durch- ◯ Nebenwirkungen haben einen ent- führen zu können, müssen die vorlie- ? Welche Aussage zu Antipsychotika scheidenden Einfluss auf Therapie- genden Daten bestimmte Kriterien und schizophrenen Erkrankungen adhärenz und Compliance. (z. B. Homogenität) erfüllen. ist richtig? ◯ Patienten mit einer Ersterkrankung ◯ Antipsychotika, die die schizophrene ◯ Bei der Wahl des Präparates sollten nehmen unter einer antipsychotischen Gesamtsymptomatik verbessern, füh- Komorbiditäten (z. B. Diabetes mellitus) Therapie selten an Gewicht zu. ren auch zu einer Verbesserung der mit einbezogen werden. ◯ Die depressive Symptomatik während Positivsymptomatik. ◯ Positiv- und Negativssymptomatik einer schizophrenen Episode lässt sich ◯ Clozapin zeigt von allen Antipsychotika einer schizophrenen Erkrankung sind gut von einer Negativsymptomatik ab- im Vergleich zu Placebo die höchste immer gleich ausgeprägt. grenzen. Wirksamkeit.

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NeuroTransmitter 2021; 32 (6) 47 Pharmaforum

Neues Einstellungsregime mit Aripiprazol-Depot Ein neuer Pfeil im Köcher der hochwirksamen Für die Einstellung auf Aripiprazol-Depot MS-Therapien bei Vorliegen einer Schizophrenie wurde ein zusätzliches Einstellungsregime mit Mit Ofatumumab wurde Ende März 2021 Antikörpern. So ist Ofatumumab ein vollhu- zwei Startinjektionen entwickelt, bei ein neuer Anti-CD20-Antikörper zur Thera- maner Antikörper, was das Risiko einer Im- dem die Zeit der oralen Einnahme ver- pie der Multiplen Sklerose zugelassen. Die munreaktion gegen das Präparat reduziere. kürzt ist. Zu Beginn der Behandlung subkutane Applikation erleichtert dabei die Zudem wird Ofatumumab im Gegensatz werden zwei separate Injektionen mit Therapie deutlich. zu den bisher verfügbaren MS-Antikörpern 400 mg Abilify Maintena® verabreicht, Immer mehr Daten sprechen dafür, bei einmal im Monat subkutan per Autoinjektor zusammen mit einer einmaligen oralen einer Multiplen Sklerose (MS) möglichst appliziert. Nach entsprechender Schulung Anwendung von 20 mg Aripiprazol. Das klassische Einstellungsschema besteht früh im Krankheitsverlauf auf hochwirk- könne der Patient die Applikation auch ei- hingegen aus einer Startinjektion, ge- same Therapien zu setzen. „Es gibt eine genständig daheim vornehmen, was die folgt von einer täglichen Supplementie- Plastizitätsreserve beim ZNS, die am Anfang Therapie flexibler gestalte und vereinfache. rung von 10–20 mg oralem Aripiprazol stärker und am Schluss deutlich schwächer Als weiteren Vorteil nannte Wiendl die ge- über 14 Tage. Auf diese Weise wird die ist. Man sollte daher nicht Roulette spielen, ringe Ofatumumab-Dosis von monatlich Zeit der oralen Einnahme erheblich ver- ob sich die Neuronen von einem Schub er- nur 20 mg. Dies bewirke zwar eine zuver- kürzt. Von dem neuen Einstellungsre- holen“, mahnte Prof. Dr. Heinz Wiendl, lässige Depletion der B-Zellen, ermögliche gime sollen insbesondere die Patienten profitieren, die eine unzureichende Neurologe am Universitätsklinikum Müns- aber auch eine rasche Repopulation inner- Medi kamentenadhärenz aufweisen. ter, auf einer virtuellen Pressekonferenz von halb von circa 23 Wochen, falls patientenin- Novartis. Auch aktuelle Daten aus dem dividuell nötig. Grundsätzlich gelten die gleichen Vor- schwedischen MS-Register zeigen, dass das Die Wirksamkeit und Sicherheit von Ofatu- aussetzungen wie beim Start mit nur einer Injektion: Die Patienten müssen vor kumulative Risiko einer Behinderungspro- mumab sei in den Zulassungsstudien ASC- den ersten Injektionen von Abilify Main- gression zehn Jahre nach Beginn der MS LEPIOS I und II bestätigt worden, erläuterte tena® stabil auf orales Aripiprazol einge- signifikant geringer ist, wenn bei Patienten Wiendl [Hauser S et al. N Engl J Med stellt sein. Bei der Umstellung ist zu schon früh – also innerhalb der ersten bei- 2020;383:546-57]. In diesen beiden doppel- beachten, dass die beiden Startinjektio- den Erkrankungsjahre – mit einer hochwirk- blinden Phase-III-Studien mit jeweils knapp nen an zwei unterschiedlichen Stellen in samen Therapie begonnen wurde [He A et 1.000 Patienten wurde über einen Zeitraum zwei verschiedene Muskeln (Delta- und al. Lancet Neurol 2020;19:307–16]. von durchschnittlich 20 Monaten Ofatumu- Glutealmuskel) erfolgen sollten. red Mit dem anti-CD20-Antikörper Ofatumu- mab mit Teriflunomid verglichen. Im Ver- mab (Kesimpta®), den die EMA am 30. März glich zu Teriflunomid reduzierte sich unter Nach Informationen von Lundbeck und Otsuka 2021 für die Therapie Erwachsener mit akti- Ofatumumab die jährliche Schubrate signi- ver schubförmiger MS zugelassen hat, ge- fikant um circa 50 % (adjustierte jähr liche sellt sich zu der Reihe hochwirksamer MS- Schubrate unter Teriflunomid 0,22 vs. 0,11 Dreifach-Kombination bei Therapeutika nun eine weitere Option hinzu. unter Ofatumumab), was etwa einem Schub fortgeschrittenem Parkinson Wiendl präsentierte einige Vorteile des in zehn Patientenjahren unter Ofatumumab Seit Mitte Februar 2021 ist für die Be- neuen Präparats gegenüber anderen MS- entspricht (Abb. 1). „Das ist schon sehr gut, handlung der fortgeschrittenen Parkin- son-Erkrankung hierzulande das Drei- fach-Kombinationspräparat Lecigon® mit den Wirkstoffen Levodopa, Carbidopa ASCLEPIOS I ASCLEPIOS II und Entacapon verfügbar. Dabei handelt 0,30 es sich um eine Infusionstherapie, die 0,25 über eine tragbare Pumpe und Sonde in- e testinal verabreicht wird. Die Gelformu- 0,25 lierung kann bei Patienten mit fortge- 0,20 0,22 50,5 % 58,5 % chubrat schrittenem Parkinson mit schweren Relative Abnahme Relative Abnahme p < 0,001 p < 0,001 motorischen Fluktuationen und Hyper- 0,15 kinesie oder Dyskinesien angewandt werden, wenn verfügbare orale Kombi- te jährliche S 0,10 0,11 nationen nicht zu zufriedenstellenden 0,10

Ergebnissen geführt haben. Erfahrungen Adjustier 0,05 aus Schweden hätten die alltagsrelevan- ten Vorteile für Patienten gezeigt, wird 0,00 Prof. Dr. Georg Ebersbach, Chefarzt des Teriflunomid Ofatumumab Teriflunomid Ofatumumab Parkinson-Zentrums Beelitz-Heilstätten, (n = 452) (n = 454) (n = 469) (n = 469) in einer Mitteilung von Stada zitiert. red Abb. 1: Signifikant stärkere Abnahme der jährlichen Schubrate unter Ofatumumab Nach Informationen von Stada gegenüber Teriflunomid in den beiden Zulassungsstudien ASCLEPIOS I und II

48 NeuroTransmitter 2021; 32 (6) Pharmaforum

vor allem, wenn man weiß, dass Terifluno- ergeben. Auch seien unter Ofatumumab Einstieg in Depressionsbehandlung mid ja auch eine wirksame Substanz ist“, nicht vermehrt Infektionen, opportunisti- mit pflanzlichem Antidepressivum urteilte Wiendl. Gleichzeitig weise Ofatu- sche Infektionen oder Malignome aufge- Mehr als drei Viertel der befragten Psy- mumab ein sehr gutes Sicherheitsprofil auf, treten. Dr. Lamia Özgör chotherapeuten und Psychiater stellen sagte Wiendl. Hinsichtlich unerwünschter derzeit vermehrt die Diagnose „Depres- Wirkungen hätten sich im Vergleich zu Te- Digitale Pressekonferenz „Ofatumumab – sion“ – so das Ergebnis einer Studie der ein neuer Weg in der MS-Erstlinientherapie“; pronova BKK [www.presseportal.de/ riflunomid – bis auf injektionsbezogene 31.3.2021; Reaktionen – keine großen Unterschiede Veranstalter: Novartis pm/119123/4788522]. Bestätigt wird die- se Entwicklung von der NAKO-Gesund- heitsstudie mit über 100.000 Teilneh- menden: subjektiv wahrgenommener Stress und depressive Symptome haben Erste orale SMA-Behandlungsoption zugelassen coronabedingt zugenommen. Besonders deutlich war der Anstieg dieser Sympto- Die Europäische Kommission hat mit zwei und 25 Jahren mit der Diagnose einer me unter den 20- bis 39-Jährigen, Frauen Risdiplam (Evrysdi®) die erste orale Behand- SMA Typ 2 oder 3 [Mercuri E et al. Neurology waren häufiger betroffen als Männer lungsoption bei 5q-assoziierter spinaler 2020;94(15 Supplement):1260]. Risdiplam [ Peters A et al. Dtsch Arztebl Int 2020;117: 861–7]. Das Vorgehen bei einer behand- Muskelatrophie bei Patienten ab einem Al- verbesserte dabei auch die Unabhängigkeit lungsbedürftigen Depression sollte ge- ter von mindestens zwei Monaten, mit einer bei Aktivitäten des täglichen Lebens, die mäß der nationalen Versorgungsleitlinie bis vier Kopien des SMN2-Gens oder einer anhand der SMA Independence Scale Depression stets individuell und gemein- klinisch diagnostizierten Typ-1-, Typ-2- oder (SMAIS) beurteilt wurden. Arzneimittelbe- sam mit den Patienten gestaltet werden. Typ-3-SMA in Europa zugelassen. dingte Sicherheitsergebnisse, die zum Be- Fällt die Entscheidung für eine medika- Die Neuropädiaterin Dr. Cornelia Köhler, handlungsabbruch führten, traten nicht auf. mentöse Therapie, könne der hochdo- Klinik für Kinder- und Jugendmedizin an der Auch ältere, bereits vorbehandelte Patien- sierte Johanniskraut-Extrakt Laif® 900 den Einstieg in die Therapie erleichtern, Universitäts-Kinderklinik am St. Josef-Hos- ten sprechen auf Risdiplam an, wie die so Hersteller Bayer in einer Mitteilung. pital Bochum, präsentierte die Ergebnisse Studie JEWELFISH belegt [Chiriboga C. Oft stünden Patienten einer Depressi- der zulassungsrelevanten FIREFISH-Studie Vortrag 2020 Cure SMA Virtual Conference]. onsbehandlung mit synthetischen Anti- bei Säuglingen mit spinaler Muskelatrophie Die Untersucher beobachteten einen anhal- depressiva skeptisch gegenüber. Ein (SMA) Typ 1 im Alter von ein bis sieben tenden, mehr als zweifachen Anstieg des pflanzliches Antidepressivum werde da- Monaten, die eine signifikante Verbesse- medianen SMN-Proteins im Vergleich zum gegen häufiger akzeptiert. Daten aus der rung der motorischen Fähigkeiten bei guter Ausgangswert, was mit Daten von nicht Versorgungsforschung zufolge sei Laif® Verträglichkeit belegt. Nach 24 Monaten vorbehandelten Patienten übereinstimmt. 900 bei mittelschweren Depressionen vergleichbar wirksam wie synthetische waren noch 88 % der Säuglinge am Leben Bei keinem mit Risdiplam behandelten Pa- Optionen. red und ereignisfrei, das heißt sie benötigten tienten traten arzneimittelbedingte Neben- keine permanente Beatmung [Baranello G wirkungen auf, die zum Abbruch der Be- Nach Informationen von Bayer Vital et al. Poster P.259, 25. Congress World Mu- handlung führten. Dr. Katrin Wolf scle Society 2020]. Die ebenfalls zulassungsrelevante doppel- Podcast „ADHS & Ich“ gestartet blinde, randomisierte, placebokontrollierte Virtuelle Launch-Pressekonferenz „Konstant SUNFISH-Studie bestätigte Wirksamkeit und hoch wirksam: Wie Evrysdi® (Risdiplam) die Am 23. März 2021 hat das Unternehmen SMA-Therapie bei Erwachsenen, Jugendlichen, und Sicherheit bei symptomatischen Kin- Takeda den Patienten-Podcast „ADHS & Kindern und Säuglingen wandelt“; 14.4.2021; Ich: Mein Leben auf Umwegen“ gestartet dern und Jugendlichen im Alter zwischen Veranstalter: Roche und will damit nach eigenen Angaben ADHS-Betroffenen eine Stimme geben. Der Podcast mit Hörbuchcharakter soll Menschen mit der Diagnose ADHS in ih- rem Alltag unterstützen und mit Vorur- teilen aufräumen, mit denen Betroffene häufig noch immer konfrontiert würden. Ein ADHS-Patient spricht über sein Le- ben vor und nach der Diagnose sowie über die Hürden, die er im Alltag über- winden müsse. Takeda möchte damit besonders auf das Thema der adulten ADHS aufmerksam machen, denn oft .com Eine SMA kann werde ADHS noch immer als Krankheit heutzutage im otolia wahrgenommen, von der primär Kinder Rahmen des Neu- betroffenseien . red geborenen-Scree- nings frühzeitig

©sushytskaf / Nach Informationen von Takeda entdeckt werden.

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Otsuka Team Award Psychiatry+ auch für 2021 ausgeschrieben Gentherapie gegen SMA überzeugt auch in der Seit 2018 fördert Otsuka kontinuierlich klinischen Praxis die teamübergreifende Behandlung psy- chisch erkrankter Patienten durch die Die systematische Analyse der Daten schen Praxis der Berliner Charité stellte nun Vergabe des Otsuka Team Awards Psy- von 18 bisher an der Charité durch eine die Neuropädiaterin Dr. Claudia Weiß vor. 18 chiatry+, der mit 20.000 € dotiert ist. In einmalige intravenöse Infusion mit Ona- Patienten wurden dort bislang behandelt, diesem Jahr wird der Förderpreis erst- semnogen-Abeparvovec behandelten Pa- 14 Kinder mit Typ I und vier Kinder mit Typ mals in der gesamten DACH-Region aus- tienten mit spinaler Muskelatrophie bestä- II. Alle bis auf ein Kind waren mit dem Anti- geschrieben. Der Preis richtet sich tigt die positiven Ergebnisse der Zulas- sense-Oligonukleotid Nusinersen vorbe- speziell an Teams aus Kliniken, klinischen Einrichtungen und Praxen aus Deutsch- sungsstudien. handelt. Die Umstellung auf die Genthera- land, Österreich und der Schweiz, die mit Die spinale Muskelatrophie (SMA) ist eine pie erfolgte vor allem aufgrund einer Ver- ihren erprobten interdisziplinären und neuromuskuläre Erbkrankheit, die mit einer schlechterung der Bulbärfunktion mit res- interprofessionellen Behandlungskon- Inzidenz von etwa 1 : 10.000 selten ist. Ver- piratorischer Insuffizienz und/oder Dyspha- zepten die Patientenversorgung mess- ursacht durch das Fehlen des SMN1 (survi- gie. Anders als in den Zulassungsstudien bar verbessern konnten. Voraussetzung val motor neuron 1)-Gens kommt es zu waren die in Berlin behandelten Kinder älter ist, dass die Teams aus mindestens zwei einem progredienten und irreversiblen (bis 43 Monate) und schwerer (bis 14 kg) – Berufsgruppen und einem klinisch täti- gen Neurologen/Psychiater bestehen. Verlust von Motoneuronen, der mit Schwä- nur vier hätten die entsprechenden Ein- Der Förderpreis soll für den Ausbau der che, Atrophie und Hypotonie der Muskula- schlusskriterien erfüllt. multiprofessionellen Zusammenarbeit tur sowie mit Hypo- oder Areflexie und Bei 14 von 18 Kindern verbesserte die The- eingesetzt werden. Interessierte können Faszikulationen einhergeht. Die Prognose rapie die motorische Funktion. Als „klinisch ihre Bewerbung bis zum 31. August 2021 reicht in Abhängigkeit vom Schwergrad von noch bedeutsamer“ stufte Weiß das Ergeb- einreichen unter: www.otsuka-europe. stark verkürzter Lebenserwartung (Typ I), nis ein, dass 13 Kinder neue motorische com/de/team-award-psychiatrie. red über schwere Muskelschwäche mit Kontrak- Meilensteine erlangten: Sie lernten die Nach Informationen von Otsuka turen/Skoliose (Typ II/III) bis zu milden Ein- Beine anzuheben, zu strampeln oder sich schränkungen (Typ IV). zu drehen; drei Kinder konnten stabil frei Für die Behandlung ist mit Onasemnogen- Sitzen, je zwei Kinder konnten mit Unter- Abeparvovec (Zolgensma®) seit Mai 2019 in stützung frei Stehen oder Laufen. Bei allen den USA und seit Mai 2020 in der EU eine sechs Kindern mit respiratorischer Insuffizi- 12. Oppenheim-Förderpreis Einmal-Gentherapie zugelassen. Mit der enz verbesserte sich die Atemfunktion. Von ausgelobt einmaligen intravenösen Infusion wird über elf Kindern mit Dysphagie verbesserte sich einen viralen Vektor (AAV9) eine funktions- bei sechs Kindern die Kau- und Schluck- Das Unternehmen Novartis schreibt in diesem Jahr den 12. Oppenheim-Förder- fähige Kopie des menschlichen SMN1-Gens funktion. Michael Koczorek preis für Multiple Sklerose (MS) aus. Ab verabreicht, die das fehlende oder fehler- sofort sind junge Wissenschaftlerinnen hafte Gen ersetzt. Seit der Zulassung sind Symposium „Spinale Muskelatrophie – Neue und Wissenschaftler aus dem Bereich der mehr als 1.000 Patienten in klinischen Stu- Perspektiven bei Therapie und Diagnose“, MS-Forschung und angrenzender For- 25. Kongress der Deutschen Gesellschaft dien behandelt worden. Aktuelle, noch für Muskelkranke (DGM), 24.3.2021; schungsbereiche eingeladen, ihre inno- nicht veröffentlichte Daten aus der klini- Veranstalter: Novartis Gene Therapies vativen Projektideen einzureichen. Ziel ist es, den wissenschaftlichen Nach- wuchs zu fördern und dabei zu unter- stützen, kreative und vielversprechende Projektideen zu verwirklichen. Denn vie- le Fragen, etwa zu den Ursachen, zur Pa- thologie und dem Verlauf der MS, sind nach wie vor ungeklärt. Der Preis ist mit insgesamt 100.000 € dotiert und wird in den Kategorien „Präklinik“ und „Klinik“ verliehen. Weitere Informationen unter Fotomodell) mit (Symbolbild www.zusammen-gesund.de/oppen- heim-foerderpreis. Stichtag ist der 28. Mai 2021. Die Bekanntgabe der Gewinner erfolgt im Rahmen des 94. DGN-Kon- gresses vom 4. November 2021 in Berlin. Die feierliche Preisverleihung findet beim „ Research Day MS“ vom 27. bis 28. Gernot Krautberger fotolia.com /

Januar 2022 ebenfalls in Berlin statt. red ©

Nach Informationen von Novartis Gentherapeutische Verfahren rücken auch in der Neurologie zunehmend in den Fokus des Interesses.

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Signifikant verlangsamter Verlauf der Multiplen Sklerose Neue Daten zum Einsatz von Ocrelizu- mab (Ocrevus®) bei Patienten mit rezi- divierender und primär progressiver Multipler Sklerose bestätigen einen sig- nifikanten Nutzen im Hinblick auf die Krankheitsprogression. In der offenen Phase-IIIb-Studie ENSEMBLE hatten nach elf Monaten von den therapienaiven Patienten mit rezidivierender remittie- render Multipler Sklerose (RRMS) im Frühstadium 85 % den Status NEDA (no evidence of disease activity) erzielt. Die durchschnittliche jährliche Rückfallrate aller Patienten war gering (0,005), der gemittelte EDSS-Wert (Expanded Disabi- guerrieroale / stock.adobe.com / guerrieroale

© lity Status Scale) verbesserte sich gegen- über dem Ausgangswert signifikant von Der monoklonale Antikörper Natalizumab steht nun auch zur subkutanen Injektion 1,71 auf 1,55. Zudem zeigte sich in einer zur Verfügung. Posthoc-Analyse der Phase-III-Studie ORATORIO bei Patienten mit primärer progressiver Multipler Sklerose (PPMS) Monoklonaler Antikörper jetzt auch in unter der Behandlung mit Ocrelizumab im Vergleich zu Placebo eine signifikante subkutaner Applikation Verlangsamung des Verlusts von Hirn- gewebe. Die mit Ocrelizumab behandel- ten Patienten wiesen im Vergleich zu Die Entwicklung von Arzneimitteln zur Resümee. Dabei sei ein Wechsel von intra- anderen krankheitsmodifizierenden The- Bekämpfung von Multipler Sklerose (MS) venöser zu subkutaner Anwendung jeder- rapien in der zweijährigen US-Schadens- nahm in den 1990er-Jahren rasch an Fahrt zeit möglich. analyse mit der Dosierung alle sechs auf. Jüngst folgte ein weiterer Evolutions- Studienergebnisse attestierten subkutan Monate die höchsten Adhärenz- und schritt für mehr Flexibilität: Natalizumab und intravenös injiziertem Natalizumab Persistenzraten auf. Einer Analyse der (Tysabri®), der erste in der MS-Therapie – (300 mg, alle vier Wochen) eine vergleich- US-amerikanischen Datenbanken für Handels- und Versicherungsansprüche bisher als intravenöse Infusion – zugelasse- bare Sicherheit, Pharmakokinetik und -dy- zufolge hielten etwa 80 % der Patienten ne monoklonale Antikörper, ist nun auch namik, klinische Effektivität sowie im MRT die OCREVUS-Dosierung nach ihrem zur subkutanen (s. c.) Injektion verfügbar. nachgewiesene Wirksamkeit. Die prozentu- zweiten Behandlungsjahr zweimal jähr- Welchen Einfluss die Evolution der MS- ale α4-Integrin-Sättigung war vergleichbar lich ein. red Therapie für Arzt und Patienten haben kann, (DELIVER, REFINE). erläuterten Prof. Dr. Dr. Sven G. Meuth, Zu den Vorteilen der neuen Applikations- Nach Informationen von Roche Düsseldorf, und Dr. Boris A. Kallmann, Bam- form zählen Zeitersparnis und Flexibilität, berg, anlässlich einer virtuellen Fachpresse- denn für die subkutane Verabreichung ist konferenz von Biogen. „Mit Natalizumab auch kein Infusionsplatz mehr nötig. Wäh- Wirtschaftliche Verordnung von haben wir eigentlich den Goldstandard“, so rend sich nach der ersten bis sechsten s. c. Fremanezumab Kallmann. Er betonte, dass es mit dieser Injektion noch eine einstündige Nachbeob- Das Unternehmen Teva hat nach eige- Substanz möglich sei, die Krankheit zu sta- achtungsphase anschließt, liegt dieser nen Angaben für fast 90 % aller GKV- bilisieren. Das Präparat wirke auf die we- Zeitraum ab der siebten s. c. Injektion im Versicherten Rabattverträge für den sentlichen Funktionen sowie die Verbesse- Ermessen des behandelnden Arztes. Die CGRP-Antikörper Fremanezumab rung von Kognition und Fatigue. Die Betrof- üblichen Stellen – Oberschenkel, Bauch, (Ajovy®) abgeschlossen und will so die fenen würden leistungsfähiger. Rückseite der Oberarme – eignen sich als wirtschaftliche Verordnung stärken. Der Referent führte unter seinen bisherigen s. c. Applikationsort, wobei die beiden Fer- Durch Vereinbarungen mit zahlreichen Krankenkassen profitieren viele GKV- Infusionspatienten eine Umfrage durch und tigspritzen (zwei Spritzen = 1 Dosis) unmit- Versicherte zudem von einer Zuzah- stellte fest, dass etwa die Hälfte seiner Pati- telbar hintereinander (< 30 Minuten) im lungsbefreiung und sparen somit die enten eine vereinfachte anwenderfreund- Mindestabstand von drei Zentimetern ver- Rezeptgebühr in der Apotheke. Auch liche Applikation begrüßt hätten. Die ande- abreicht werden sollten. mit einigen privaten Krankenkassen re Hälfte der Befragten mit (hoch) aktiver Dr. Yvette Zwick wurden laut Firmenangaben bereits schubförmiger MS habe an der bewährten entsprechende Verträge abgeschlossen. Wirksamkeit „ihrer Infusion“ festgehalten. Virtuelle Fachpressekonferenz „Evolution der red MS-Therapie: Stellenwert von Natalizumab Damit stünde nun für jeden Patienten die heute“ am 13.4.2021; Nach Informationen von Teva passende Therapie zur Verfügung, so sein Veranstalter: Biogen

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David Ferdinand Koreff war Schriftsteller und zugleich Arzt: Unter seinen berühmten Patienten war auch die „Kameliendame“, die schon in jungen Jahren an Tuberkulose erkrankte und schließlich daran verstarb. © Katharyna© stock.adobe.com / Kovarzh

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Der Leibarzt der Kameliendame Über David Ferdinand Koreff

„Die Serapionsbrüder“ ist der Titel einer 1819 bis 1821 veröffentlichten Sammlung von Erzählungen und Aufsätzen von E. Th. A. Hoffmann, bestehend aus überwiegend bereits veröffentlichten Texten,ber a ergänzt und neu arrangiert durch eine Rahmenhandlung, in der eine literarisch gebildete Herrenrunde über Probleme der Kunst diskutiert, zugleich aber auch als fiktive Autoren der Erzählungen auftritt. Vorbild für diesen kunstsinnigen Freundeskreis waren die realen Treffen der realen „Serapions brüder“, eines literari- schen Kreises um Hoffmann in dessen Berliner Wohnung am Gendarmenmarkt. David Ferdinand Koreff, ein deutscher Schriftsteller und naturphilosophischer Arzt, war einer dieser Serapions brüder – ein Tausend- sassa, der unverständlich in Vergessenheit geriet.

er Name „Serapionsbrüder“ leitet de an Witz ausgehen ließen, mit dem be- Personenzeichnung zu werten sind die sich vom Heiligen Serapion her, redtesten Beifallslächeln, das ihm un- Zuschreibungen: Theodor: Ernst Theo- D an dessen Gedenktag – dem 14. aufhörlich um die Mundwinkel spielte, dor Amadeus Hoffmann; Ottmar: Julius November – der Freundeskreis sich zum von Zeit zu Zeit ein kleines, aber ent- Eduard Hitzig; Sylvester: Karl Wilhelm ersten Mal nach längerer Trennung im scheidendes Wörtchen zugebend, und Salice-Contessa, ein heute weitgehend Jahr 1818 wieder zusammenfand. Wich- Hitzig, der mit Contessa das Publikum vergessener schlesischer Dichter der Ro- tiger als dieser äußere Anlass wird bei bildete und alle drei übrigen länger und mantik; Vinzenz: David Ferdinand den Zusammenkünften aber das soge- besser als sie sich untereinander kannte, Koreff. Spekulativ dagegen sind die Zu- nannte „serapiontische Prinzip“, dem verstand darum die Kunst, Lücken im schreibungen von Lothar: Friedrich de sich die Mitglieder verpflichtet fühlen. Gespräch auszufüllen, und wo es matt la Motte Fouqué, und Cyprian: Adelbert Über die tatsächlichen Vorbilder für den wurde, es wieder anzuregen, sich willig von Chamisso. Freundeskreis, der die Rahmengesprä- jedes Anspruchs auf Solopartien bege- Programmatisch für das serapionti- che der „Serapionsbrüder“ bestreitet, bend.“ Außer den vier Teilnehmern sche Prinzip, erfahren wir aus Wikipe- schreibt Julius Eduard Hitzig, selbst An- Hoffmann, Hitzig, Contessa und Koreff dia, das, „wie Theodor sehr richtig be- gehöriger der Gruppe und Ernst Theo- werden noch Theodor Gottlieb von Hip- merkte, eben nichts weiter heißen wollte, dor Amadeus Hoffmanns Biograf in sei- pel, Friedrich de la Motte Fouqué, Lud- als dass [die Serapionsbrüder] überein- nem Werk „Aus Hoffmann‘s Leben und wig Robert, Adelbert von Chamisso so- gekommen, sich durchaus niemals mit Nachlass“ (1823): wie einige nur sporadische Gäste ge- schlechtem Machwerk zu quälen“, ist die „Die Grundpfeiler dieses Vereins bil- nannt. Absage an jede Art von Nachahmungs- deten nächst Hoffmann, Contessa, poetik und jeden sogenannten Realis- Koreff, ein ausgezeichneter Arzt, und Das serapiontische Prinzip mus. Nicht die Außenwelt soll durch die Hitzig. Ein vortrefflicherer ineinander- In den Rahmengesprächen von Hoff- Dichtung abgebildet werden, sondern es greifendes Quatuor mochte nicht leicht manns „Serapionsbrüdern“ treten insge- gilt, „das Bild, das [dem wahren Künst- zu finden sein. Koreff war der einzige samt sechs Figuren auf. Ihre Identifika- ler] im Innern aufgegangen“, durch „po- Mensch, dem Hoffmann geduldig zu- tion mit den historischen Teilnehmern etische Darstellung ins äußere Leben zu hörte, weil er ihn in der Unterhaltung an des Serapionskreises ist zum einen Teil tragen“. Wie Serapion, der als weltfrem- sprudelndem lebendigen Witz oft und an spekulativ, zum anderen Teil hat Hoff- der Eremit nur seinen Visionen folgte, Kenntnissen immer überbot, auch dabei mann die realen Figuren nur als Anre- soll auch der Dichter sich von der Ein- gutmütig genug war, ihn reden zu lassen, gung für die literarische Charakterisie- samkeit als idealer Sphäre seines schöp- so oft er wollte; Contessa, selbst wenig rung genommen. Einerseits glaubhaft, ferischen Geistes inspirieren lassen. Je redend, horchte auf alles, was die Freun- andererseits aber nicht als realitätsnahe mehr ihm die Welt zum bloßen Störfak-

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fischen Essay „Die Heilung durch den nem Leibarzt und Vertrauten. Dank sei- Geist“. ner ärztlichen Erfolge bei Humboldt er- Koreffs Studium der Medizin an der rang Koreff herausragende Bedeutung Universität Halle geschah unter beim personellen Aufbau der Humboldt- dem Konzept einer naturphilo- Universität und bei der neu gegründeten sophischen Medizin im Geiste Universität zu Bonn. Es ist Koreffs Ein- Franz von Baaders, dem trotz fluss zu verdanken, dass August Wil- seines allgemeinen Anse- helm Schlegel und Ernst Moritz Arndt hens in Bayern als vehemen- ihre Lehrstühle erhielten. Daneben ver- tem Gegner des kirchlichen schaffte Koreff den Dichtern Ludwig Absolutismus Vorlesungen Tieck und Jean Paul gut dotierte Pensio- in Religionsphilosophie nen. Er verkehrte mit Alexander von verboten waren. Ab 1803 Humboldt und dem Philosophen Georg absolvierte Koreff klinische Wilhelm Friedrich Hegel, setzte sich für Studien in Berlin, wo er sich den italienischen Komponisten und Di- dem romantischen „Nord- rigenten Gaspare Luigi Pacifico Spontini sternbund“ um Chamisso und ein und wurde schließlich 1818 in die Varnhagen von Ense, vor allem „Leopoldina“ zu Erfurt berufen. aber den Serapionsbrüdern um Medizinisch erzielte Koreff mit seiner Hoffmann anschloss. Solche literari- bevorzugten Technik des Mesmerismus schen Salons waren damals in Berlin vor allem bei der Behandlung von Geis- groß in Mode. teskranken erstaunliche Erfolge, wobei Nach Abschluss seines Studiums ging die Grenze hinüber zur Geisterseherei Koreff nach Paris und begann dort zu- und Wunderheilung gelegentlich über- tor wird, desto autonomer, genialer und nächst in den Kreisen deutscher Ausge- schritten wurde. „serapiontischer“ sein Werk. wanderter zu praktizieren, ehe er dank 1822 kam es zum Verlust der Indem die fiktiven Erzähler der No- seiner Magnetismustheorie den Karrie- Vertrauens stellung bei Hardenberg, in vellensammlung über die serapiontische resprung zum Modearzt schaffte. Neben dessen Abwesenheit Koreff eine Schrift Qualität ihrer Texte diskutieren, wird seiner ärztlichen Tätigkeit verfolgte er des Physikers und Geodäten Johann die ästhetische Reflexion – ganz im Sin- verschiedene literarische Projekte, von Friedrich Benzenberg an den in Preußen ne romantischer Poetologie – selbst zum denen das bedeutendste seine „Lyri- übel beleumundeten Schriftsteller, Pam- Bestandteil der Poesie. Verwirrend für schen Gedichte“ sind, die 1815 erschie- phletisten, Staats- und Verfassungsthe- die Interpreten Hoffmanns sind dabei nen. Sie greifen ebenfalls die Thematik oretiker und Begleiter Madame de Staëls, die für ihn so charakteristischen visio- des Mesmerismus und verschiedene Benjamin Constant nach Paris geschickt när-phantastischen Projektionen, mit Bilder und Metaphern auf: „Steiget hatte, die dort unter seinem und Cons- denen er die künstlerische Innenschau nieder, lichte Sterne, / Senkt euch in des tants Namen mit dem provozierenden mit der alltäglichen Wirklichkeit verbin- Menschen Bau.“ Daneben schrieb er Titel „Du triomphe inévitable et prochain det und dabei eine typisch „serapionti- Libretti und übersetzte Lyrik aus dem des principes constitutionnels en Prusse“ sche Mischung aus Phantasie und Reali- Lateinischen. („Über den unvermeidlichen und nahe tät“ schafft, die für den Leser bisweilen Zurück in Berlin wurde Koreff der bevorstehenden Triumph der konstituti- schwer zu entwirren ist, zumal sie stark Hausarzt von Wilhelm von Humboldt onellen Prinzipien in Preußen“) erschie- individualsemantisch geprägt ist. und von dessen Frau Caroline beim Wie- nen war. Diese scheinbar umstürzleri- ner Kongress dem preußischen Kanzler sche Kampfschrift fand weder beim rus- Arzt, Magnetiseur, Lyriker August von Hardenberg vorgestellt, des- sischen Zaren Alexander, noch bei Kai- Wir wollen uns insbesondere mit der Fi- sen Vertrauen er rasch erwerben konnte. ser Franz und Metternich ein positives gur des David Ferdinand Koreff beschäf- Resultat dieser glänzenden Beziehungen Echo. Man witterte Aufruhr. Es wurde tigen, der heute nur noch sehr wenigen war eine Professur an der Universität vermutet, die Publikation, in der Har- Literaturkennern etwas sagt. Schon der Berlin. Dort hielt er Kollegien über Phy- denberg noch einmal als ein Vorkämpfer Vater des am 1. Februar 1783 in Breslau siologie, epidemische und kontagiöse des Parlamentarismus dargestellt wurde, geborenen Koreff war Arzt und Bekann- Krankheiten, Gemütsleiden und Vergif- sei auf dessen Veranlassung publiziert ter des zu seiner Zeit hochberühmten tungen. Allerdings meldeten seine Geg- worden. Auch ein Dementi Hardenbergs Franz Anton Mesmer, der als Begründer ner starke Bedenken an und intrigierten, fand keinen Glauben, da Koreff ein Ver- des „Animalischen Magnetismus“ gilt weil Koreff als Jude keine Anrechte auf trauter Hardenbergs und Constant mit und dessen Behandlungstechnik später eine öffentliche Professur hatte. Harden- einer Kusine Hardenbergs verheiratet David Ferdinand Koreff ganz wesentlich berg veranlasste daraufhin Koreffs Kon- war. Durch diese Affäre war Harden- beeinflussen sollte. Stefan Zweig schrieb version zum Protestantismus, aus David bergs Stellung beschädigt und Koreffs pict rider / stock.adobe.com / rider pict über Mesmer seinen großartigen biogra- wurde Johann, und er machte ihn zu sei- Berliner Karriere jäh beendet. ©

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Patientin Marie Duplessis – tion in der eleganten Welt, sodass ihm oder Literarhistoriker gelockt, sich ein- die „Kameliendame“ nur noch Angehörige der ärmeren unte- gehend mit ihm zu befassen.“ Wer „ein 1822 emigrierte Koreff als Opfer der Ber- ren Schichten als Patienten blieben. Leben von kaleidoskopischer Buntheit“ liner Hof-Kamarilla wieder nach Paris. Überdies kamen immer mehr Zweifel an und mit Grenzüberschreitungen, „aben- Dort verkehrte er mit dem Maler Eugène seiner Methode der magnetischen Kuren teuerlichen Serpentinenfahrten ver- Delacroix, dem Philosophen Victor auf, sodass er gänzlich verarmt am 15. gleichbar“ (Günzel) führt, der passt eben Cousin und dem Komponisten Giacomo Mai 1851 im Alter von 68 Jahren starb. in keine Schublade: „Koreff war überall Meyerbeer sowie mit Charles-Maurice Der Wikipedia-Artikel über Koreff zieht zu Hause, in Berlin und Wien, wie in Pa- de Talleyrand, der über ihn sagte: „Der ein durchaus ambivalentes Fazit: „Als ris, in den Salons der vornehmen Welt Doktor Koreff weiß alles, sogar etwas Vermittler zwischen den führenden wie in den Kreisen der geistigen Auslese, von Medizin“. Er stand in mehr oder we- französischen und deutschen literari- in den Amtsstuben der Behörden wie in niger engem Kontakt zu den Schriftstel- schen Gruppen war Koreff eine wichtige den akademischen Hörsälen, an den lern Stendhal, Prosper Mérimée, Alfred Persönlichkeit. Unter anderem regte er Krankenbetten wie an den Tafeln der de Musset, Victor Hugo und zu seinem die französische Ausgabe der Werke E. Genussmenschen.“ Patienten Heinrich Heine. Koreffs Spe- Th. A. Hoffmanns an. Insgesamt war er Koreff war, wie Klaus Günzel (1995) in zialgebiet waren, so seine Frau, „die ver- das Musterbeispiel des für viele Roman- seinen Porträts deutscher Romantiker zweifelten Fälle“. Neben Heine war Ma- tiker charakteristischen Schwankens schreibt, „Arzt aus Berufung und Schar- rie Duplessis seine berühmteste Patien- zwischen den Polen: Wissenschaftler latan, orakelnder Magnetiseur und sprü- tin, über die Franz Liszt sagte: „Arme und Literat, Arzt und Scharlatan, Jude hender Witzbold, Günstling eines Kanz- Mariette Duplessis, wenn ich an sie den- und Christ, Deutscher und Franzose.“ lers und Emigrant, universell gebildeter ke, erklingt in meinem Herzen ein ge- Die Literatur über Koreff ist, bis auf we- Hochstapler, Jude und Christ, Deutscher heimnisvoller Akkord aus einer antiken nige biografische Skizzen, dünn gesät. und Franzose, immer bestrebt, mit Re- Elegie“. Die Frau ging als „Kamelienda- Antiquarisch zu haben ist noch ein über zepten und Sonetten einen Abglanz des me“ (Alexandre Dumas fils) in die Welt- 600 Seiten umfangreiches Werk: „David unsichtbaren Weltganzen herabzube- literatur und als „La Traviata“ (Giuseppe Ferdinand Koreff. Serapionsbruder, Ma- schwören“, er war Weltmann und Sera- Verdi) in die Musikgeschichte ein. gnetiseur, Geheimrat und Dichter. Der pionsbruder, Freund schöner oder geist- Aus einem Bauernmädchen aus der Lebensroman eines Vergessenen. Aus voller Damen, bekannt oder befreundet Provinz wurde rasch die teuerste und be- Urkunden zusammengestellt und einge- mit den hervorragendsten Zeitgenossen rühmteste Kurtisane Frankreichs. Inner- leitet von Friedrich von Oppeln-Bron- und hundert anderen, kurz, einer der halb kurzer Zeit wurde aus der hübschen ikowski. Gebrüder Paetel. Berlin-Leipzig vielseitigsten „und zugleich hilfsberei- Alphonsine Plessis eine Mademoiselle 1928.“ testen Menschen, eine typische Mittler- Marie Duplessis, hochkultiviert, künst- natur, ein Bindeglied zwischen deut- lerisch begabt, von außergewöhnlicher Ein Leben von kaleidoskopischer scher und französischer Kultur, ein Schönheit und Eleganz: eine der begehr- Buntheit Brennpunkt von tausend geistigen und testen und kostspieligsten Kurtisanen Das in unseren Tagen weitgehend uner- praktischen Strebungen.“ Frankreichs. Zu ihren Liebhabern gehör- forscht gebliebene Leben des David Fer- Am Ende konnte er das Futter für sei- ten Alexandre Dumas fils, Franz Liszt dinand Koreff zeigt eine hochdifferen- ne Pferde nicht mehr bezahlen und und Theophile Gautier. Sie liebte weiße zierte Persönlichkeit, deren Literatur starb, völlig verarmt, bei einem Kran- Kamelien, trug aber während ihrer Peri- dem deutschen Klassizismus und der kenbesuch. Seine Schwester hatte ihm ode angeblich rote Kamelien im Haar. Sie Romantik, deren Wissenschaft jedoch (so Günzel) 100.000 Franken vererbt, heiratete 1846 in London den 29-jährigen der deutschen Naturphilosophie ver- aber vergessen, das Testament zu unter- Grafen Édouard de Perregaux, Sohn des pflichtet waren. Weil er, wie ein Zeitge- zeichnen, sodass es ungültig war. französischen Grafen und Politikers Al- nosse bekennt, „Preuße bis ins Mark“ phonse Perregaux. Unglücklicherweise war, wurde er als preußischer Staatsrat Literatur beim Verfasser aber litt sie an Tuberkulose, verschwieg sogar der Spionage verdächtigt. Viele diese Krankheit lange und starb ein Jahr Vorurteile über ihn waren von seiner jü- später im Alter von erst 23 Jahren in ih- dischen Abkunft geprägt. Man nannte AUTOR rer vielbesuchten Wohnung am Boule- ihn einen „jüdischen Parvenü“, einen vard de la Madeleine Nr. 11 in Paris. „jüdischen Glücksritter“, gar einen „jü- Prof. Dr. phil. Koreff pflegte in dieser Pariser Promi- dischen Cagliostro“. Dass er heute so Gerhard Köpf nenten-Welt seine leicht exzentrischen vergessen ist, hängt wohl mit seiner Auftritte und unterstrich diese durch enormen Vielseitigkeit zusammen. So Literaturwissenschaft- ler und Schriftsteller eine rote Lodenperücke. „Tout Paris“ bemerkt sein Biograf Friedrich von Ariboweg 10, kannte ihn und nannte ihn „le médicin Oppeln-Bronikowski schon 1928: „Da 81673 München hoffmannique“. Ein Skandal um über- unsere Wissenschaft hübsch in Fächer E-Mail: höhte Honorarforderungen brachte ihn eingeteilt ist, hat es weder die Ge- [email protected] 1838 um seine gesellschaftliche Reputa- schichtsschreiber noch die Mediziner

NeuroTransmitter 2021; 32 (6) 57 Journal NeuroTransmitter-Galerie

Neurofeedback in der Kunst BRAINPALACE

Die Münchner Künstlerin Tatjana Busch arbeitet gemeinsam mit Instituten der Fraunhofer-Gesellschaft an einem faszinierenden Projekt zur Sichtbarmachung von Empathie mittels künstlerischer Licht- und Klang- installationen und Neurofeedback.1

ie künstlerisch-wissenschaftliche rofonische Klangkomposition wurde Kunstwerk hindurch ansehen kann. In Intervention BRAINPALACE von dem Medienkünstler Christian Lo- dem Moment, in dem sich das Materiel- D hinterfragt, ob es möglich ist, sert entworfen. Zusammen mit seinem le auflöst, sieht man den anderen Men- Empathie durch eine neuartige Methode Studiopartner von ATELIER E in Berlin, schen und man wird sozusagen eins mit des Neurofeedback, dem Hyperscan- Daniel Dalfovo, schufen sie die Schnitt- der Umgebung und dem Gegenüber. ning, nicht nur sichtbar zu machen, son- stelle zwischen Wissenschaft und Kunst, Viele Teilnehmer beschreiben dies als dern sogar zu fördern. In der jetzigen um aus EEG-Daten eine interaktive In- einen ganz besonderen Moment.“ zweiten Phase der Zusammenarbeit tref- stallation zu entwickeln. fen Zuschauer sich in einer Kunst-Instal- lation. Sie kontrollieren mithilfe ihrer Eins werden 1Eine Zusammenarbeit von der Münchner Installati- onskünstlerin Tatjana Busch, Christian Losert und Gehirnwellen Licht, Ton und Bewegung Intransparente Farben dominieren die Daniel Dalfovo (Atelier E), des Fraunhofer-Instituts eines Kunstwerkes und transformieren Skulptur solange, bis die Hirnwellen der für Arbeitswirtschaft und Organisation IAO und des Fraunhofer-Instituts für Techno- und Wirt- so zu dessen Gestaltern. Ihre Gehirnwel- Teilnehmer synchron zu werden begin- schaftsmathematik ITWM sowie des Berliner Aus- len werden begleitend während der ge- nen. Auch der Sound ändert sich je nach stellungslabors STATE Studio im Rahmen der Aus- samten Intervention gemessen und da- Neurofeedback der Partizipanten. stellungsreihe „Wissenschaft und Kunst im Dialog“ der Fraunhofer-Gesellschaft. Das Projekt „BRAIN- nach von Forschern ausgewertet. „Umso mehr sich die Wellen synchroni- PALACE – BRAINPATTERNS Macht und Muster der Die Kunst-Installation, der Sound und sieren, umso durchsichtiger wird der Gedanken“ wird in der Ausstellungsreihe „Wissen- schaft und Kunst im Dialog“ und vom „Netzwerk die Farben sind ein Konzept der Münch- Aufbau der Installation, bis man zuletzt Wissenschaft, Kunst und Design“ der Fraunhofer- ner Künstlerin Tatjana Busch, die quad- den anderen Teilnehmer durch das Gesellschaft realisiert.

Ausstellung „Per- sonal Structures: zoom“, Palazzo, Bembo, im Rah- men der 57. Kunst Biennale 2017, Venedig © Tatjana Busch © Tatjana

58 NeuroTransmitter 2021; 32 (6) NeuroTransmitter-Galerie Journal © ATELIER E Busch Tatjana © BRAINPALACE: ATELIER E Ausstellung 2019 „Frequencies“ in der whiteBOX, München

Tatjana Busch ist mit gutem Grund vom Fraunhofer-Institut für dieses Pro- jekt ausgesucht worden. Denn ihre Kunst kennzeichnet eine große Offen- heit zum Wahrnehmenden hin. Sowohl mit ihren Skulpturen als auch in ihren 2016, Objekt Videoarbeiten löst sie einen festen aus der Serie Standpunkt, eine endgültige Wahrneh- „Reframing“ mung auf, indem sie beispielsweise Licht, Bewegung oder Spiegelungen als Kom- ponenten ihrer Werke mit einbaut, oder mit Plexiglas arbeitet, das opak bleibt, wenn es dunkel ist, und transparent wird, wenn das Licht zunimmt. Auf die-

se Weise ist ihre Kunst offen, nie abge- Busch Tatjana © schlossen, immer bewegt und bewegend und lädt nicht nur in Zusammenarbeit mit der Wissenschaft zur Interaktion ein. Welches zusätzliche Potenzial sieht de zu entdecken. „Ein wissenschaftliches nun das Fraunhofer-Institut in einer Unterfangen, das hoffentlich ein wenig Luzide Träume und Glücksgefühle Verbindung von Kunst und Neurofeed- Mystik intakt lässt“, meint die Künstle- Busch bekommt von Ausstellungsbesu- back? Wie Busch erklärt, gestalte Kunst rin augenzwinkernd. chern häufig die Rückmeldung, dass sie den idealen Einstieg zu einem Versuch Präsenzerfahrungen, luzide Träume und über die Empathie, weil, wie der Berke- Mehr Informationen: www.fraunhofer.de/events oft auch Glücksgefühle erlebt hätten. ley-Psychologe Dacher Keltner mal ge- https://tatjanabusch.com/ Was manche Kunstwerke auslösen, wie sagt habe, Faszination eines der wich- Mitgefühl und Miteinander messbar ge- tigsten Gefühle sei, um sich emotional macht werden können, sind auch Fragen, zu öffnen. Die Forschenden begleiten die AUTORIN denen sich das Projekt BRAINPALACE künstlerische Intervention mit wissen- annähern möchte. schaftlichen Fragebögen zur Empathie Bei BRAINPALACE wird durch die (erstellt von Psychologin Laura Kaltwas- Dr. Angelika Otto Interaktion der Zuschauer sogar jedes ser, Berlin School of Mind and Brain), Freie Journalistin Mal ein ganz eigenes Kunstwerk ge- mit der wissenschaftlichen Auswertung München schaffen, da das Biofeedback der Partizi- des Gruppen-Neurofeedbacks zur Ent- panten beziehungsweise deren Synchro- faltung immersiver Wahrnehmung im E-Mail: angelika.s. nisierung sowohl den Ton als auch die Kollektiv und mit dem Versuch von Ma- [email protected] Transluzidität der Farben und die Bewe- thematikern, anhand von Algorithmen gung der Skulpturen beeinflusst. „Fingerprints“ für Bewusstseinszustän-

NeuroTransmitter 2021; 32 (6) 59 Verbandsservice Termine

Veranstaltungen BVDN/BDN/BVDP-Landesverbände 2021

Datum | Ort | Zeit Landesverband | Titel | Themen Anmeldung 21.7.2021, Region München Neuro-Workshops diaplan Gesellschaft für Dialog-Marketing mbH 8.9.2021, Region Münster Von MS über Parkinson bis hin zu dem wichtigen Alte Ziegelei 2–4, 51491 Overath 20.10.2021, Region Freiburg Gebiet der Cannabinoide wird ein kompakter Über- Tel.: 02204 9731-01, Fax: 02204 9731-111 24.11.202, Region Dresden blick über Neuerungen gegeben, immer mit Blick E-Mail: [email protected] jeweils online auf die tägliche Praxis. Auch die Updates der von 17:15–20:30 Uhr peripheren Neurologie werden berücksichtigt. 3 bis 4 CME-Punkte 7.7.2021 Neuro Online diaplan Gesellschaft für Dialog-Marketing mbH 6.10.2021 Thema: Alzheimer-Demenz Alte Ziegelei 2–4, 51491 Overath online Tel.: 02204 9731-01, Fax: -111 jeweils 18:00–20:15 Uhr E-Mail: [email protected] 3 CME-Punkte 15.9.2021 Psy Online diaplan Gesellschaft für Dialog-Marketing mbH 10.11.2021 Fallbasierte Fortbildung mit psychiatrischem Alte Ziegelei 2–4, 51491 Overath online Schwerpunkt und Updates zu verschiedenen Tel.: 02204 9731-01, Fax: -111 jeweils 18:00–20:10 Uhr Krankheitsthemen E-Mail: [email protected] 2 bis 3 CME-Punkte 22.9.2021 Neuro Skills diaplan Gesellschaft für Dialog-Marketing mbH 29.9.2021 Neuroradiologie trifft Neuropsychologie Alte Ziegelei 2–4, 51491 Overath 17.11.2021 Tel.: 02204 9731-01, Fax: -111 online E-Mail: [email protected] jeweils 18:00–20:15 Uhr CME-Punkte 15.–16.10.2021 in Irsee 93. Jahrestagung der Bayerischen Nervenärzte Bildungswerk Irsee, Dr. Angela Städele Kloster Irsee, im Kloster Irsee – Fortbildung und BVDN-Mit- Klosterring 4, 87660 Irsee Klosterring 4 gliederversammlung Tel.: 08341 9066-03, Fax: -05 CME-Punkte E-Mail: [email protected] www.bildungswerk-irsee.de

Fortbildungsveranstaltungen 2021 1.–3.7.2021 DGNB-Intensivseminar „Medizinische DGNB-Geschäftsstelle, Susanne Neesen online Begutachtung“ Jakobusstraße 31, 52391 Vettweiss voraussichtlich 30 CME-Punkte Curriculum Block 1 Tel.: 02424 2028535 E-Mail: [email protected] 1.–3.9.2021 7th European Stroke Conference (ESOC 2021) Kenes Group online Rue Francois-Versonnex 7, 1207 Genf, Schweiz Tel.: +41 22 908 0488 | Fax: +41 22 906 9140

6.–8.10.2021 neuroRAD 2021 KUKM – Kongress- und Kulturmanagement GmbH online 56. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft Katharina Pracht für Neuroradiologie e. V. mit Rießnerstraße 12B, 99427 Weimar 3rd GERMAN STROKE SCHOOL Tel.: 03643 2468-127, Fax: 03643 2468-31 E-Mail: [email protected] 9.10.2021 in Bamberg 16. Bamberger Neuro-Psychiatrie-Symposium FEO – Gesellschaft für Fortbildungs- und Hegelsaal der Konzert- und Klinische Relevanz der aktuellen Forschung – Eventorganisation mbH, Marion Schauf Kongresshalle Bamberg Fortbildung für Ärzte Unterer Leinritt 18, 96049 Bamberg Tel. 0173 8465833 E-Mail: [email protected] | www.feo.gmbh 4.–7.11.2021 DGN-Kongress 2021: DGN Dienstleistungsgesellschaft mbH online Live. Interaktiv. Digital. Hybrid. Reinhardtstraße 27 C, 10117 Berlin Tel.: 030 5314379-43 | E-Mail: [email protected]

24.–27.11.2021 in Berlin DGPPN-Kongress 2021 m:con CityCube Spitzentreffen der Psychiatrie und Psychotherapie: L. Völker | Tel.: 0621 4106-371 2021 digilog E-Mail: [email protected] D. Ruckriegel-Estrack | Tel.: 0621 4106-137 E-Mail: [email protected]

60 NeuroTransmitter 2021; 32 (6) Organisation/Ansprechpartner/Geschäftsstelle Verbandsservice

Geschäftsstelle des BVDN/BDN/BVDP Bernhard Michatz, Gut Neuhof, Neuroonkologie: Werner E. Hofmann Am Zollhof 2 a, 47829 Krefeld Pharmakotherapie Neurologie: Gereon Nelles Tel.: 02151 4546920, Fax: -4546925 BVDN Pharmakotherapie Psychiatrie: Roland Urban E-Mail: [email protected] | www.bvdn.de Prävention Psychiatrie: Christa Roth-Sackenheim www.berufsverband-neurologen.de Prävention Neurologie: Paul Reuther www.berufsverband-psychiater.de Schlaf: Ralf Bodenschatz zns-news-neurologen-psychiater-nervenaerzte.de Berufsverband Deutscher Nervenärzte Schmerztherapie Neurologie: Uwe Meier, https://neurologen-psychiater-corona- Monika Körwer praxishilfe.info/ Suchttherapie: Greif Sander Cortex GmbH s. oben Geschäftsstelle www.bvdn.de Politische Geschäftsstelle Berlin: Bernhard Michatz, Geschäftsführer Robert-Koch-Platz 9, 10115 Berlin Vorstand/Beirat Tel.: 030 21480761, Fax: -21480763 Vorsitzende: Sabine Köhler, Jena, E-Mail: [email protected] Klaus Gehring, Itzehoe Stellv. Vorsitzender: Gunther Carl, Kitzingen Schriftführer: Roland Urban, Berlin Schatzmeister: Gereon Nelles, Köln Delegierte in Kommissionen der DGN Beisitzer: Christa Roth-Sackenheim, Andernach; BDN Leitlinien: Uwe Meier Uwe Meier, Grevenbroich Versorgungsforschung: Uwe Meier Weiterbildung/Weiterbildungsermächtigung: 1. Vorsitzende der Landesverbände Rolf Hagenah Baden-Württemberg: Volker Bretschneider Berufsverband Deutscher Neurologen Anhaltszahlen/Qualitätssicherung: Bayern: Gunther Carl Fritjof Reinhardt, Paul Reuther Berlin: Gerd Benesch Rehabilitation: Harald Masur Brandenburg: Holger Marschner www.berufsverband- CME: Friedhelm Jungmann, Paul Reuther Bremen: Ulrich Dölle DRG: Rolf Hagenah, Reinhard Kiefer Hamburg: Guntram Hinz neurologe.de Hessen: Martin Finger, Stefan Specht Verbindungsglied zu anderen Gesellschaften oder Verbänden Mecklenburg-Vorpommern: Vorstand des BDN DGNR: Harald Masur; AG ANR: Paul Reuther Ramon Meißner 1. Vorsitzender: Uwe Meier, Grevenbroich BV-ANR: Paul Reuther; UEMS: Gereon Nelles Niedersachsen: Norbert Mayer-Amberg 2. Vorsitzender: Martin Südmeyer, Potsdam Nordrhein: Egbert Wienforth, Gereon Nelles Schriftführer: Wolfgang Freund, Biberach BDN-Landessprecher Rheinland-Pfalz: Günther Endrass Kassenwart: Martin Delf, Hoppegarten Baden-Württemberg: Wolfgang Freund Saarland: Nikolaus Rauber, Richard Rohrer Beisitzer: Klaus Gehring, Itzehoe; Christoph Kosinski, Bayern: Markus Weih Sachsen: Ulrike Bennemann Würselen; Elmar Busch, Essen; Heinz Wiendl, Münster Berlin: Walter Raffauf Sachsen-Anhalt: Michael Schwalbe Beirat: Sophie Aschenberg, Köln (Junge Neurolo- Brandenburg: Martin Delf Schleswig-Holstein: Klaus Gehring gen), Jochen Klucken, Erlangen (Telematik/ Bremen: N. N. Thüringen: Ralf Köbele E-Health/Methodik), Iris Penner, Düsseldorf Hamburg: Heinrich Goossens-Merkt Westfalen: Rüdiger Saßmanshausen (Neuroedukation/Neuropsychologie), Klaus Hessen: Rupert Knoblich Piwernetz, München (Qualitätsmanagement) Ansprechpartner für Themenfelder Mecklenburg-Vorpommern: Katrin Hinkfoth Niedersachsen: Elisabeth Rehkopf EBM/GÖÄ: Sabine Köhler, Klaus Gehring, Ansprechpartner für Themenfelder Nordrhein: Uwe Meier Gunther Carl IV und MVZ: Uwe Meier, Paul Reuther Rheinland-Pfalz: Günther Endrass Neue Medien: Bernhard Michatz GOÄ/EBM: Rolf F. Hagenah, Elmar Busch, Uwe Meier Saarland: Richard Rohrer EDV, Wirtschaftliche Praxisführung: Qualitätsmanagement: Uwe Meier Sachsen: Mario Meinig Gunther Carl Risikomanagement: Rolf F. Hagenah Sachsen-Anhalt: Michael Schwalbe Forensik und Gutachten Psychiatrie: Öffentlichkeitsarbeit: Vorstand BDN Schleswig-Holstein: Matthias Nitschke P. Christian Vogel DRG: Reinhard Kiefer Gutachten Neurologie: Friedhelm Jungmann Thüringen: Dirk Neubert Belegarztwesen Neurologie: Joachim Elbrächter Westfalen: Martin Bauersachs Fortbildung Assistenzpersonal: Roland Urban U.E.M.S. – Psychiatrie, EFPT: Roland Urban U.E.M.S. – Neurologie: Gereon Nelles Forensik: P. Christian Vogel Gutachterwesen: P. Christian Vogel Migrationssensible psych. Versorgung: Ausschüsse BVDP Greif Sander Akademie für Psychiatrische und Psychotherapie: Christa Roth-Sackenheim Neurologische Fortbildung: PTSD: Christa Roth-Sackenheim P. Christian Vogel, Markus Weih Sucht: Greif Sander Ambulante Neurologische Rehabilitation: Transexualität: P. Christian Vogel Paul Reuther Berufsverband Deutscher Psychiater Kontakt BVDN: Sabine Köhler Ambulante Psychiatrische Reha/ Sozialpsychiatrie: Norbert Mönter BVDP-Landessprecher Weiterbildungsordnung: www.berufsverband- Bayern: Oliver Biniasch, Christian Vogel Sabine Köhler, Klaus Gehring, Gunther Carl, Baden-Württemberg: Birgit Imdahl, Thomas Hug Uwe Meier, Christa Roth-Sackenheim psychiater.de Berlin: Michael Krebs und Alicia Navarro-Urena Leitlinien: Sabine Köhler, Klaus Gehring, Brandenburg: Delia Peschel Uwe Meier, Christa Roth-Sackenheim Vorstand des BVDP Bremen: Sebastian von Berg Kooperation mit Selbsthilfe- und 1. Vorsitzende: Christa Roth-Sackenheim, Hamburg: Ute Bavendamm Angehörigengruppen: Vorstand Andernach Hessen: Martin Finger Stellvertretender Vorsitzender: Mecklenburg-Vorpommern: Caterina Jacobs Referate P. Christian Vogel, München Niedersachsen: Norbert Mayer-Amberg ADHS: Günter Endraß Schriftführer: P. Christian Vogel, München Nordrhein: Egbert Wienforth Demenz: Jens Bohlken Schatzmeister: Martin Finger, Frankfurt Rheinland-Pfalz: Wolfgang Rossbach Epileptologie: Ralf Berkenfeld Beisitzer: Sabine Köhler, Jena, Saarland: David Steffen Neuroangiologie, Schlaganfall: Paul Reuther Norbert Mayer-Amberg, Hannover Sachsen: Ulrike Bennemann Neurootologie, Neuroophtalmologie: Sachsen-Anhalt: Michael Schwalbe Klaus Gehring Referate Schleswig-Holstein: Uwe Bannert Neuroorthopädie: Bernhard Kügelgen ADHS bei Erwachsenen: Bernhard Otto Thüringen: Sabine Köhler Neuropsychologie: Paul Reuther Autismusspektrum: Christa Roth-Sackenheim Westfalen: Rüdiger Saßmannshausen

NeuroTransmitter 2021; 32 (6) 61 Verbandsservice Beitritt

Berufsverband Berufsverband Berufsverband Deutscher Nervenärzte Deutscher Neurologen Deutscher Psychiater BVDN BDN BVDP Ich will Mitglied werden! An die Geschäftsstelle Gut Neuhof Am Zollhof 2a, 47829 Krefeld, Fax: 02151 45469-25/-26 E-Mai: [email protected]

☐ Hiermit erkläre ich meinen Beitritt zum Berufsverband Deutscher Nervenärzte e. V. (BVDN) (Mitgliedsbeitrag 580 €, Chefarzt 580 €, ab 2. Gemeinschaftspraxismitglied 440 €, angestellter Arzt 300 €, Senior 60 €, Arzt in Weiterbildung 0 €). ☐ Hiermit erkläre ich meinen Beitritt zum Berufsverband Deutscher Neurologen e. V. (BDN) (Mitgliedsbeitrag 580 €, Chefarzt 580 €, ab 2. Gemeinschaftspraxismitglied 440 €, angestellter Arzt 300 €, Senior 60 € Arzt in Weiterbildung 0 €). ☐ Ich wünsche die DOPPELMITGLIEDSCHAFT – BDN und BVDN – zu gleichen Beitragskonditionen. ☐ Hiermit erkläre ich meinen Beitritt zum Berufsverband Deutscher Psychiater e. V. (BVDP) (Mitgliedsbeitrag 580 €, Chefarzt 580 €, ab 2. Gemeinschaftspraxismitglied 440 €, angestellter Arzt 300 €, Senior 60 €, Arzt in Weiterbildung 0 €). ☐ Ich wünsche die DOPPELMITGLIEDSCHAFT – BVDP und BVDN – zu gleichen Beitragskonditionen. ☐ Ich wünsche die DREIFACHMITGLIEDSCHAFT – BVDN, BDN und BVDP – zu gleichen Beitragskonditionen.

Das erste Jahr der Mitgliedschaft ist beitragsfrei, sofern die Mitgliedschaft mindestens ein weiteres Jahr besteht.

Zusatztitel oder -qualifikation (z. B. Psychotherapie, Sonografie): ______Tel.-Nr.: ______Fax: ______E-Mail/Internet: ______Ich bin ☐ niedergelassen ☐ in der Klinik tätig ☐ Chefarzt/ärztin ☐ Facharzt/in ☐ Weiterbildungsassistent/in ☐ Neurologe/in ☐ Nervenarzt/ärztin ☐ Psychiater/in ☐ in Gemeinschaftspraxis tätig mit ______

Zum Eintritt erhalte ich die BVDN-Abrechnungskommentare (EBM, GOÄ, Gutachten, IGeL, Richtgrößen etc.). ☐ Gratis NERFAX-Teilnahme erwünscht ☐ Gratis Mailservice „Das muss man wissen ...“ erwünscht

EINZUGSERMÄCHTIGUNG Hiermit ermächtige ich den BVDN/BDN/BVDP (nicht Zutreffendes ggf. streichen) widerruflich, den von mir zu entrichtenden jährlichen Mitgliedsbeitrag einzuziehen.

IBAN: ______Bei der ______BIC ______

Wenn mein Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden Kreditinstitutes keine Verpflichtung zur Einlösung. Einen Widerruf werde ich der Geschäftsstelle des Berufsverbandes mitteilen.

Name: ______Praxisstempel (inkl. KV-Zulassungs-Nr.) Adresse: ______Ort, Datum: ______Unterschrift: ______

Die Daten werden von der Verwaltung des Berufsverbandes auf elektronischen Datenträgern während der Mitglied- schaft gespeichert, mit dieser Maßnahme bin ich einverstanden.

Unterschrift: ______

62 NeuroTransmitter 2021; 32 (6) Impressum ellen)

Offizielles Organ des Berufsverbandes Deutscher Vertrieb: Marion Horn (Leitung), Nervenärzte e. V. (BVDN), des Berufsverbandes Tel.: 06102 506-148, Deutscher Neurologen e. V. (BDN) und des E-Mail: [email protected] Berufsverbandes Deutscher Psychiater (BVDP) e. V. Erstellungsort: München Herausgeber: Berufsverband Deutscher Nervenärzte e. V. (BVDN), Vorsitzende Dr. med. Druck: KLIEMO, Hütte 53, 4700 Eupen/Belgien Sabine Köhler (sk), Dornburger Straße 17a, 07743 Abonnement: Die Zeitschrift erscheint 11-mal Jena, Tel.: 03641 443359, E-Mail: sab.koehler@ jährlich. Bestellungen nimmt der Verlag unter web.de, und Vorsitzender Dr. med. Klaus Gehring Tel.: 06221 345-0, per Fax: 06221 345-4229 sowie (kg), Hanseatenplatz 1, 25524 Itzehoe, Tel.: 04821 auch über das Internet unter www.springermedi- 2041, E-Mail: [email protected] zin.de/neurotransmitter und jede Buchhandlung Geschäftsstelle BVDN, BDN, BVDP: entgegen. Das Abonnement gilt zunächst für ein Bernhard Michatz, Am Zollhof 2a, 47829 Krefeld, Jahr. Es verlängert sich automatisch um jeweils Tel.: 02151 4546920, Fax: -4546925, ein Jahr, wenn dem Verlag nicht 30 Tage vor Ende E-Mail: [email protected] des Bezugszeitraums die Kündigung vorliegt. Schriftleiter: Dr. med. Gunther Carl (gc) Bezugspreise: Einzelheft 32 €, Jahresabonne- (v. i. S. d. P.), Friedenstraße 7, 97318 Kitzingen, ment 244 € (für Studenten/AIW: 146,40 €), jeweils Tel.: 09321 5355, Fax: -8930, E-Mail: [email protected] inkl. gesetzl. MwSt., zzgl. Versandkosten Inland 35 €, Ausland 60 €. Für Mitglieder des BVDN, BDN ©Holger Hollemann / dpa / picture-alliance (Symbolbild mit Fotomod Verlag: Springer Medizin Verlag GmbH, Berlin und BVDP ist der Bezugspreis im Mitgliedsbei- Betriebsstätte München: Springer Medizin Verlag trag enthalten. Sonderpreis für DGPPN-Mitglie- GmbH, Aschauer Straße 30, 81549 München, der: Jahresabonnement 69 €, inkl. gesetzl. MwSt., Tel.: 089 203043-1300, Fax: -31400, zzgl. Versandkosten (s. o.). www.springerfachmedien-medizin.de Copyright und allgemeine Hinweise: Zur Ver- Inhaber- und Beteiligungsverhältnisse: Die öffentlichung kommen nur Beiträge, die an alleinige Gesellschafterin der Springer Medizin anderer Stelle weder angeboten noch erschienen Verlag GmbH ist die Springer-Verlag GmbH mit sind. Die Autoren sind verpflichtet zu prüfen, ob Ausgabe 7-8/2021 einer Beteiligung von 100 %. Die Springer-Verlag Urheberrechte Dritter berührt werden. Eine GmbH ist eine 100%ige Tochtergesellschaft der redaktionelle Bearbeitung bleibt vorbehalten. Springer Nature Three GmbH. Die alleinige Ge- Mit der Einwilligung zur Publikation im sellschafterin der Springer Nature Three GmbH „NeuroTransmitter“ überträgt der Autor dem August ist die Springer Nature Deutschland GmbH, die Verlag auch das Recht, den Beitrag geändert 100 % der Anteile hält. Die Springer Nature oder unverändert in anderen Publikationen der erscheint am 17. August 2021 Deutschland GmbH ist eine 100%ige Tochter- Fachverlagsgruppe, in den zugehörigen Online- gesellschaft der Springer Nature Two GmbH. Die Diensten, in Online-Datenbanken Dritter und in Springer Nature Two GmbH ist eine 100 %ige Sonderdrucken für Industriekunden zu nutzen. Tochter der Springer Nature One GmbH. Die Der Verlag behält sich das ausschließliche Recht Springer Nature AG & Co. KGaA (73,116 %), die der Verbreitung, Übersetzung und jeglicher Wie- Neurologie in der Notaufnahme GvH Vermögensverwaltungsgesellschaft XXXIII dergabe auch von Teilen dieser Zeitschrift durch mbH (26,6 %) und die Springer Nature One GmbH Nachdruck, Fotokopie, Mikrofilm, EDV-Einspei- Funktionelle Störungen sind auch in der (0,284 %) sind Gesellschafter der Springer Nature cherung, Funk- oder Fernsehaufzeichnung vor. One GmbH. An der Springer Nature AG & Co. Neurologie häufig, gerade im Akutsetting. KGaA hält die Springer Science+Business Media Die Wiedergabe von Gebrauchs-/Handelsnamen, Sie können für Betroffene sehr belastend G.P. Acquisition S.C.A., Luxemburg, 47 % der Warenbezeichnungen etc. in dieser Zeitschrift sein, vor allem, wenn sie persistieren. Die Anteile und die GvH Vermögensverwaltungs- berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung gesellschaft XXXIII mbH 53 % der Anteile. nicht zu der Annahme, dass solche Namen im wesentlichen Elemente ihres Notfall- Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzge- managements sind ein Kontaktangebot, Geschäftsführer: Joachim Krieger, setzgebung als frei zu betrachten wären und da- Fabian Kaufmann her von jedermann benutzt werden dürfen. Für ein Erklärungsmodell und erste Lösungs- Angaben über Dosierungsanweisungen, Anwen- ansätze. Leiter Redaktion Facharztmagazine: dungsgebiete und Applikationsformen von Markus Seidl (es) Medikamenten sowie für Abrechnungshinweise Ressortleitung ZNS: kann vom Verlag keine Gewähr übernommen Dr. rer. nat. Gunter Freese (frg) werden. Derartige Angaben müssen vom jewei- Antipsychotika absetzen ligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Verlagsredaktion: Dr. rer. nat. Gunter Freese Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft Absetzsymptome, ob v egetativer oder psy- (Leitung), Tel.: 089 203043-1435, Fax: -203043- werden. chischer Art oder als Bewegungsstörungen, 31435, E-Mail: [email protected], Dr. rer. nat. Thomas Riedel (tr, -1327), Christine Gültige Version: Gedruckte und elektronische müssen bei Beendigung einer Antipsycho- Cramer (cc, -1333), Thomas Müller, Monika Hart- Fassung eines Beitrags können sich unterschei- tikagabe einkalkuliert werden. Um Risiken den, maßgeblich ist die Online-Version („version kopf (Chefin vom Dienst, -1409), Lisa Freund zu reduzieren, sind bedachtes Vorgehen (Assistenz, -0421) of record“) unter www.springermedizin.de/ neurotransmitter und klinisches Hintergrundwissen nötig. Herstellung: Ulrike Drechsler (Leitung), Tel.: 06221 4878-662, Edda Führer (Layout) © Springer Medizin Verlag GmbH Corporate Publishing: Ulrike Hafner (Leitung), Papierausgabe: ISSN 1436-123X Tel.: 06221 4878-104, Elektronische Ausgabe: ISSN 2196-6397 Therapie bei Schlafapnoe E-Mail: [email protected] Schlafapnoe ist ein kardiovaskuläres Risiko Anzeigenleitung: Peter Urban, und kann auch zu strukturellen Gehirnver- Tel.: 089 203043-1333, änderungen führen. Für eine individuelle E-Mail: [email protected] Es gilt die Anzeigenpreisliste Nr. 26 vom 1.10.2020. Therapie stehen diverse konservative, ap- geprüft Facharzt-Studie 2020 parative und chirurgische Optionen bereit.

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