Novo Crescimento De Internações a Partir Da Semana 25 (14 a 20 De Junho), Seguida De Estabili- Zação Ainda Indefinida Nas Últimas Semanas

N OVO CORONA VÍRUS

C O V I D 1 9

EDUCAÇÃO BoletimPERMANENTE de Monitoramento EM SAÚDE: uma ferramentados Indicadores para o enfrentamento do Painel dada COVID-19 nas UnidadesCOVID-19 Estaduais - Nº 03/2020 de Saúde 14 de setembro de 2020 2

BOLETIM DE MONITORAMENTO DOS INDICADORES DO PAINEL DA COVID-19 Nº 03/2020 • 14 DE SETEMBRO DE 2020

ANÁLISE COM INFORMAÇÕES ATÉ A SEMANA EPIDEMIOLÓGICA (SE) 34 (16/8 A 22/8)

Para avaliação quanto ao avanço nos níveis de ativação do Plano de Resposta de Emer- gência ao Coronavírus no Estado do Rio de Janeiro, especialmente no que tange a adoção de medidas de isolamento social ou de flexibilização gradual às atividades regulares da sociedade em geral, a SEC-COVID publicou a Nota Técnica Nº 01/2020 de 06 de julho de 2020, a utilização de um rol de seis indicadores, relacionados à capacidade do sistema de saúde e ao cenário epidemiológico para sinalizar o risco, de baixo até muito alto, em cinco cores: verde, amarelo, laranja, vermelho e roxo.

Este Boletim traz um detalhamento dos indicadores primários que compõem o Painel CO- VID-19 de Monitoramento por faseamento de cores, publicado na Nota Técnica 04/2020 da Secretaria Extraordinária de Acompanhamento das Ações Governamentais Integra- das da COVID-19 (SEC-COVID), publicado em https://www.saude.rj.gov.br/comum/code/ MostrarArquivo.php?C=MzMwNzM%2C e complementam as informações dos boletins da SES-RJ, emitidos pela Subsecretaria de Vigilância em Saúde. Em anexo, seguem os nú- meros absolutos de internação e óbitos por Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG), segundo Região de Saúde e Município de residência, por Semana Epidemiológica (SE).

Todas as análises foram feitas com dados oriundos do Sistema de Informação de Vigilân- cia da Gripe (SIVEP), considerando a data da internação por SRAG, e a data da ocorrência do óbito.

PANORAMA DA COVID-19 NO ESTADO DO RIO DE JANEIRO

Conforme o Guia de Vigilância Epidemiológica (Emergência de Saúde Pública de Impor- tância Nacional pela Doença pelo Coronavírus 2019), a infecção pelo SARS-CoV-2 pode variar de casos assintomáticos e manifestações clínicas leves, até quadros de insuficiên- cia respiratória, choque e disfunção de múltiplos órgãos, sendo necessária atenção espe- cial aos sinais e sintomas que indicam piora do quadro clínico que exijam a hospitalização do paciente (BRASIL, 2020).

Até o dia 10 de setembro foram registrados 234.813 casos de COVID e 16.871 óbitos confirmados por COVID-19 no Estado, correspondendo a uma letalidade de 7,18%. O número de internações por SRAG no estado foi de 60.788. 3

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Figura 1a - Curva de internações SRAG, segundo semana epidemiológica de internação. ERJ, 2020.

Fonte: Elaboração própria a partir de dados consolidados do eSUS-VE e SIVEP-Gripe pela SES/RJ. Dados extraídos em 11/09/2020. Sujeito a alteração.

Figura 1b - Curva de casos COVID, segundo semana epidemiológica de primeiros sintomas. ERJ, 2020.

Fonte: Elaboração própria a partir de dados consolidados do eSUS-VE e SIVEP-Gripe pela SES/RJ. Dados extraídos em 11/09/2020. Sujeito a alteração. 4

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Figura 1c - Curva de óbitos por segundo semana epidemiológica de ocorrência do óbito.

Fonte: Elaboração própria a partir de dados consolidados do eSUS-VE e SIVEP-Gripe pela SES/RJ. Dados extraídos em 11/09/2020. Sujeito a alteração.

Figura 1d - Curva de óbitos por segundo semana epidemiológica de ocorrência do óbito.

Fontes: Elaboração própria a partir de dados consolidados do eSUS-VE e SIVEP-Gripe pela SES/RJ. Dados extraídos em 11/09/2020. Sujeito a alteração. 5

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A figura 1 apresenta o comparativo de internações e casos confirmados, óbitos por SRAG e óbitos confirmados por COVID, segundo semana epidemiológica (SE) e variação a cada 2 semanas, no ERJ. Observa-se que o número de internação por SRAG teve uma importante redução desde a SE 19 (03 a 09 de maio), mas que desde a SE 28 (05 a 11 de julho) encon- tra-se um platô em torno de 1.500 internações por semana. Enquanto que para análise de casos de COVID, nota-se que embora haja um aparente aumento na confirmação de casos esse fenômeno não é acompanhado na mesma proporção pelas internações por SRAG. Esse fato se explica pelo aumento da testagem por testes sorológicos, como os testes rápidos que identificam Imunoglobulina G (IgG), refletindo uma infecção passada, mas que foi notificada como ocorrida na semana epidemiológica que o teste foi realizado. Outro motivo para o aumento de caso COVID é a ampliação na definição de caso suspei- to/confirmado, a partir de 27/07/2020 (SE 31), na qual confirmações clínicas e achados radiológicos passaram a compor o rol das definições de casos. Em relação ao número de óbitos apresenta queda tanto para análise de internações quanto para casos já confirmados por COVID.

Conforme última atualização do mapa de risco, publicado em 03/09/2020, o do Estado do Rio de Janeiro (ERJ) permanece classificado como baixo risco, bandeira amarela. (Fi- gura 2)

Figura 2 - Evolução do mapa de risco de COVID-19 no Estado do Rio de Janeiro, 2020. 6

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A partir da evolução apresentada na figura 2, o ERJ passa para o nível de ativação da con- tingência nº IV, Contingência com retomada de atividades do Plano de Resposta de Emer- gência ao Coronavírus no Estado do Rio de Janeiro, quando os indicadores epidemiológi- cos e assistenciais já apontam para um cenário que permite a flexibilização das medidas de distanciamento social.

Neste sentido, foram publicadas 5 edições de decretos (Decreto Estadual nº 47.112 de 05 de junho de 2020, Decreto Estadual nº 47.152 de 06 de julho de 2020, Decreto Estadual nº 47.176 de 21 de julho de 2020 e Decreto Estadual nº 47.196 de 04 de agosto de 2020) com flexibilização das medidas de distanciamento social e retomada das atividades econômi- cas de acordo com o cenário apresentado.

Até a presente análise, não foi identificado o aumento do número de óbitos em âmbito estadual após os referidos Decretos. O mesmo comportamento se aplica ao número de internações, porém a partir da SE 28 (05 a 11 de julho) com discretas variações positivas até a SE 33 (02 a 08 de agosto), sempre com níveis inferiores aos atingidos na SE 26 (21 a 27 de junho).

Destaca-se que esta avaliação deve ser realizada em âmbitos regional e municipal, considerando as especificidades da evolução epidemiológica e da capacidade assistencial e de tomada de decisão de gestores em nível local.

CENÁRIO COMPARATIVO DAS REGIÕES ATÉ A SE 34

A partir dessa secção serão tratadas as características regionais da pandemia no ERJ, com a busca de representar a dinâmica de redução, estabilização e incremento de casos e/ou óbitos.

INTERNAÇÕES

Em relação ao número de internações a Região Metropolitana I apresenta uma estabiliza- ção com média de 810 internações nas últimas 4 semanas, em níveis ainda altos, porém com redução de 76% do apresentado nas semanas 17 e 22 no pico da pandemia na região. A região Metropolitana II indica comportamento semelhante, apresentando o mesmo pe- ríodo de pico, com média de 570 internações e nas últimas semanas sustenta a média de 280 internações, redução de 51% em relação ao pico. Ressalta-se que ambas as regiões comportam 73% da população do ERJ representando, juntas, o comportamento da doen- ça no âmbito geral do Estado. Os municípios com maior destaque na região Metropolitana I devido ao aumento ou manutenção do número de internações são Belford Roxo, Duque de Caxias, Nilópolis, Nova Iguaçu, São João do Meriti e a Capital Rio de Janeiro. Na Capi- tal do Rio de Janeiro, houve um aumento do número de internações por SRAG (semana 35 em relação a 33), além de um aumento na taxa de ocupação em leitos de UTI COVID (mantendo-se acima de 80%), sofrendo também influência pela desmobilização de lei- 7

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tos COVID. Na região Metropolitana II, os municípios de Itaboraí, Niterói e São Gonçalo apresentaram leve aumento recente (SE 33).

A região Noroeste, acompanhada de região Centro Sul Fluminense se comportam como as regiões com grande instabilidade, porém com número absoluto relativamente baixos, com média de 20 e 45 internações por SRAG, respectivamente nas últimas 4 SE (SE30 a SE34 - de 19 de julho a 22 de agosto). Nessas regiões não é possível demarcar claramente as SE de pico epidêmico. Importa destacar que devido a grande heterogeneidade dos municípios que compõem essas regiões, cada semana a epidemia avança num município diferente, alargando a curva epidêmica. Dessa forma, a pandemia persiste na região até que todos os municípios apresentem casos. Ademais, devido a baixa densidade demográ- fica, os números absolutos de internações não ultrapassam o total de 8, nos municípios da região Noroeste e 16 na Região Centro Sul.

As regiões Médio Paraíba, Serrana, Baía de Ilha Grande, Norte e Baixada Litorânea, expres- sam o fenômeno de interiorização da doença ao apresentar um deslocamento de novo crescimento de internações a partir da semana 25 (14 a 20 de junho), seguida de estabili- zação ainda indefinida nas últimas semanas. O efeito de alongamento da curva de inter- nações nessas regiões pode ser atribuído também ao acontecimento em SE diferentes para cada município.

Figura 3 - Curva de internações por região de saúde, segundo semana epidemiológica de internação.

Fontes: Elaboração própria a partir de dados consolidados do eSUS-VE e SIVEP-Gripe pela SES/RJ. Dados extraídos em 11/09/2020. Sujeito a alteração. 8

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CASOS COVID

Em todas as curvas regionais de casos confirmados se observa padrão coincidente com o apresentado para internações por SRAG, evidenciando claramente que a testagem está concentrada nos casos mais graves e que a etiologia mais frequente de SRAG, até a SE 34, é o SARS-Cov-2. Por outro lado, no âmbito dos municípios, nota-se variação positiva nos casos de COVID-19 relacionada com a ampliação de testagem rápida como é o caso de Macaé na região Norte, Piraí na região Médio Paraíba, São João do Meriti e Belford Roxo na Região Metropolitana I e Três Rios na região Centro Sul Fluminense (figura 4).

Embora haja uma redução expressiva desde a SE de pico, um comportamento endêmico em níveis elevados tem se mantido nas últimas semanas, exigindo um olhar sensível para políticas de testagem mais abrangentes e organização da rede para assistência adequada em caso de retorno de crescimento de casos mais graves.

Figura 4 - Curva de casos confirmados por região de saúde, segundo semana epidemiológica de primeiros sintomas.

Fontes: Elaboração própria a partir de dados consolidados do eSUS-VE e SIVEP-Gripe pela SES/RJ. Dados extraídos em 11/09/2020. Sujeito a alteração. 9

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ÓBITOS

Ao analisar os óbitos por SRAG em relação ao número de óbitos confirmados por COVID, verifica-se o mesmo padrão (Figura 5). Todas as regiões de maneira geral apresentam tendência de queda no número de óbitos, exceto na região Noroeste, Baía de Ilha Grande, Baixada Litorânea e Serrana (Tabela 1) que apresentaram variação positiva na semana 34 em relação a semana 32, embora não apresentem valores absolutos expressivos.

Variação do Variação do número número de Região de óbitos (SRAG) Municípios com aumento óbitos (COVID) (SE34/SE32) (SE34/SE32)

Baía de Ilha Grande 45,45 50 Angra, Mangaratiba e Paraty

Baixada Litorânea 50,00 5,56 Araruama, Cabo Frio, Saquarema

Centro Sul Fluminense -25,00 -37,50 Sapucaia e Vassouras

Médio Paraíba -45,83 -43,59 Barra do Piraí e Porto Real

Metropolitana I -8,30 0 Rio de Janeiro, Belford Roxo, Itaguaí e Nilópolis

Metropolitana Ii 3,23 0 Itaboraí, São Gonçalo, Maricá e Niterói

Noroeste Fluminense 85,71 66,67 Bom Jesus do Itabapoana, Itaocara, Cambuci e Porciúncula

Norte Fluminense -39,39 -42,86 Conceição de Macabu

Serrana 25,00 42,11 Nova Friburgo, Teresópolis, Sumidouro

Tabela 1 - Variação de óbitos por SRAG e COVID segundo região de saúde e municípios com aumento.

Fontes: Elaboração própria a partir de dados consolidados do eSUS-VE e SIVEP-Gripe pela SES/RJ. Dados extraídos em 11/09/2020. Sujeito a alteração.

Figura 5 - Curva de Óbitos confirmados por região de saúde, segundo semana epidemiológica de ocorrência do óbito.

Fontes: Elaboração própria a partir de dados consolidados do eSUS-VE e SIVEP-Gripe pela SES/RJ. Dados extraídos em 11/09/2020. Sujeito a alteração. 10

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O aumento de número de óbitos em geral é observado uma semana após o aumento de internações, representando a história natural da doença.

TESTAGEM

As políticas de testagem são essenciais para acompanhar o avanço da pandemia e rea- lizar medidas de controle efetivas. O exame RT-PCR é considerado o padrão-ouro, sendo o teste laboratorial de escolha para o diagnóstico de pacientes sintomáticos na fase aguda (entre o 3º e 7º dia da doença, preferencialmente). O aumento da testagem por esse método é amplamente recomendado visto que por ele é possível identificar exatamente o momento que a doença está acontecendo. Os testes imunológicos (testes rápidos e outros) não permitem avaliar com exatidão o período de ocorrência da doença, pois esses exames verificam a resposta imunológica do indivíduo em relação ao vírus SARS-CoV-2, podendo diagnosticar doença ativa ou pregressa.

Figura 6 - Casos confirmados por semana epidemiológica de início de sintomas segundo tipo de teste realizado.

Fonte: Elaboração própria a partir de dados consolidados do eSUS-VE e SIVEP-Gripe pela SES/RJ. Dados extraídos em 11/09/2020. Sujeito a alteração. 11

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Ao analisar a figura 6, verifica-se que houve uma maior utilização do RT-PCR nas semanas de pico epidêmico e posteriormente uma maior proporção de utilização dos testes rápidos. O aumento da testagem por teste rápido influencia a curva epidêmica do Esta- do coincidindo com um aparente aumento que não configura uma “segunda onda”. Para avaliar melhor o agravamento da pandemia deve-se recorrer a análise da curva de inter- nações que representa os casos de COVID-19 que dependeram de recursos assistenciais e expressa controle no estado mesmo com desmobilização recente de leitos. Reforça-se que essa modalidade de testagem rápida sorológica é recomendada pela OMS no contex- to de pesquisas de soroprevalência.

O ERJ, desde o início da pandemia até o mês de agosto foram realizados 105.938 testes de RT-PCR, que corresponde a uma testagem de 61 pessoas a cada 10 mil habitantes. Como pode ser verificado na tabela 1, no ERJ o total realizado é menor do que o preconizado pela OMS que recomenda ampla testagem por RT-PCR para se adquirir uma dimensão real da propagação do vírus no território e acompanhar as cadeias de transmissão da doença.

Região População Testagem Testagem (por 10 mil hab)

Metropolitana I 10.497.016 58.025 55,28

Noroeste Fluminense 348.191 4.001 114,91

Norte Fluminense 945.425 2.328 24,62

Serrana 972.205 7.047 72,48

Baixada Litorânea 839.958 7.840 93,34

Médio Paraíba 913.698 12.177 133,27

Centro Sul Fluminense 340.526 4.152 121,93

Baía De Ilha Grande 291.418 1.692 58,06

Metro Ii 2.116.506 8.676 40,99

TOTAL 17.264.943 105.938 61,36

Tabela 2 - Total de testes acumulados e testagem por 10 mil habitantes, segundo região de saúde. ERJ, 2020.

Fonte: Gal Lacen e Gal Fiocruz. 12

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Nota-se na tabela 3, que no mês de maio o Estado apresentou aumento de testagem por RT-PCR em mais de 100% em relação a abril, no entanto seguiu com redução em junho e posterior aumento nos meses de julho e agosto.

Total por região Março Abril Maio Junho Julho Agosto Total de Teste

Baía de Ilha Grande 40 97 320 258 504 473 1.692

Baixada Litorânea 85 488 1.391 1.341 2.038 2.497 7.840

Centro Sul Fluminense 60 232 582 684 1.159 1.435 4.152

Médio Paraíba 285 739 1.367 1.399 4.257 4.130 12.177

Metropolitana I 1.167 9.321 20.636 8.089 8.676 10.136 58.025

Metropolitana Ii 216 1.375 2.865 1171 1.390 1.659 8.676

Noroeste Fluminense 23 131 376 429 671 2.371 4.001

Norte Fluminense 63 162 309 125 627 1.042 2.328

Serrana 177 682 1.304 847 1.686 2.351 7.047

Total por região 2.116 13.227 29.150 14.343 21.008 26.094 105.938

Tabela 3 - Total de testes por mês, segundo região de saúde. ERJ, 2020

Fonte: Gal Lacen e Gal Fiocruz

Em parceria com a iniciativa Dados do Bem, o ERJ realizou 25.579 testes rápidos para COVID-19 com uma positividade de 20% conforme figura 7.

Figura 7 - Testes rápidos realizados em parceria com a iniciativa Dados do Bem. ERJ, 2020.

Fonte: http://painel.dadosdobem.com.br/testes 13

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Neste contexto, a Sec-COVID junto a SES/RJ, por meio do Comitê Operativo de Emergên- cia (COE), propôs a criação de um grupo de trabalho para elaboração de plano de amplia- ção de testagem no ERJ.

A ampliação massiva da testagem também é imprescindível para redução da taxa de letalidade no estado, hoje a maior registrada no país (7,13%).

TAXA DE CONTÁGIO - COVIDÍMETRO

O Covidímetro foi desenvolvido por uma equipe multidisciplinar da UFRJ e está disponível para ser acessado em https://dadoscovid19.cos.ufrj.br/. Mais informações sobre a cons- trução desse indicador estão descritas na nota técnica “Avaliação do comportamento da COVID-19 no estado do Rio de Janeiro e seus municípios com base em R0 calculado a partir das evoluções anteriores de R dos casos notificados à Secretaria de Estado de Saú- de-RJ”.

Esse indicador expressa a taxa de contágio por semana epidemiológica e ajuda na tomada de decisão sobre ampliar as medidas de proteção individual ou coletiva, incluindo o lockdown, visando interromper a mobilidade e, consequentemente, restringir ao máximo todas as atividades não essenciais, forçando o isolamento social ao extremo.

O Covidímetro auxilia na interpretação do número de reprodução (R) por meio da indica- ção de níveis de risco para a população. As faixas de risco estabelecidas pelo Covidímetro são: Risco é Muito Baixo (R <0,5); Risco é Baixo (0,5 <= R < 0,9); Risco é Moderado (0,9 <= R < 1,2); Risco é Alto (1,2 <= R < 1,65); Risco é Muito Alto (1,65 <= R < 2); e Lockdown é Necessário (R => 2).

Entre as SE 13 e 17, anteriores ao pico atingindo, os valores atingidos de R foram maiores que 2, refletindo o período do pico da epidemia na SE 18 (R:1,96). A partir da SE 18, os valores de R decresceram, atingindo na semana 34 o valor de 1,21.

Figura 8 - Taxa de contágio pelo SARS-CoV-2, segundo semana epidemiológica, Estado do Rio de Janeiro, 2020.

Fonte: https://dadoscovid19.cos. ufrj.br/, extraído em 11/09/2020. 14

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A ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE (APS) NO ERJ NO CONTEXTO DA PANDEMIA

A Atenção primária à Saúde é uma importante aliada na identificação e monitoramen- to de casos de COVID-19. A reorganização das Redes de Atenção à Saúde a partir do in- vestimento na ampliação de cobertura e qualificação da Estratégia Saúde da Família, é fundamental para o acolhimento e classificação de risco, atendimento dos casos leves e moderados, e encaminhamento seguro de pacientes considerados graves para a média e alta complexidade, preservando serviços Urgências, Emergências e Hospitais para melhor atender às pessoas que necessitam cuidados com maior estrutura tecnológica.

Regiões com menor cobertura de ESF podem apresentar menor capacidade de atuação junto à comunidade para evitar a propagação do vírus, dificuldades em acompanhar o ritmo da contaminação do SARS-CoV-2 – o que deve ser intensificado para grupos e pessoas mais vulneráveis e com importantes comorbidades.

Municípios que possuem alta cobertura de ESF no território têm potencializado a rede de proteção local, a difusão de informações verídicas, o apoio a todos os pacientes que necessitam de atendimento integral em saúde e, nesse momento apresentam uma ação fundamental, que é a identificação oportuna dos casos por meio de avaliação clínica e de testes diagnósticos para rastreio, evitando a propagação e agravamento, realizando o acompanhamento pelos profissionais que já conhecem e acompanham sua saúde das pessoas onde elas vivem, ofertando exames laboratoriais e de imagem necessários, e se o caso demandar, encaminhando os pacientes para o Unidade de Pronto Atendimento.

Vale ressaltar que mesmo o paciente estando em outro ponto de atenção, ele segue tendo vínculo com sua equipe, que pode auxiliar à família na manutenção da comunicação entre eles.

Segundo dados do Ministério da Saúde (2020), a cobertura estimada de APS no Estado do Rio de Janeiro no ano de 2008 era de 45,18% para as equipes de Atenção Básica (eAB) e 31,6% para as equipes de saúde da família. Os anos de 2018 e 2019 foram de acentua- da redução na cobertura populacional estimada pela APS. Em 2019 as regiões do Médio Paraíba, Centro Sul e Noroeste encontram-se com as maiores coberturas de ESF, todas acima de 70%. Avalia-se que as regiões Metropolitana I e Norte apresentam baixas coberturas de ESF, com destaque para o município do Rio de Janeiro, que apresentava 43,6% das 2.869 equipes do estado em dezembro de 2017, passou a apresentar 34,7% das 2.676 equipes do estado ao final de 2019. 15

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CONSIDERAÇÕES

Percebe-se pelos dados apresentados uma desaceleração importante da transmissão de SARS-CoV-2 no Estado do Rio de Janeiro. Apesar da queda não ser semelhante e unifor- me em todas as regiões do Estado.

Observamos o aumento do número de casos em algumas regiões do interior do estado, conforme publicado nos boletins anteriores, configurando um processo de “interiorização da epidemia” no ERJ. Após esse fenômeno, seguindo o curso desse processo, observamos aumento no número de óbitos também em algumas regiões do interior.

Uma limitação presente em todas as análises do boletim é o atraso da notificação, que causa instabilidades dos números observados semanalmente, por isso, consideramos nas análises os dados referentes a duas semanas anteriores a atual.

É importante ressaltar que, até que novas tecnologias estejam amplamente disponíveis, como vacinas e medicamentos eficazes, a COVID-19 continuará sendo um problema de saúde pública, principalmente pelo risco de ocorrência de casos graves em população de maior risco. Quanto aos processos de flexibilização e retomada gradual da economia de- vem ser atrelados a medidas que garantam o acesso ao sistema de saúde e monitoriza- ção constante dos indicadores.

Ressalta-se ainda que o cenário epidemiológico descrito e analisado em âmbito estadual e regional, deve ser confrontado com as análises epidemiológicas de âmbito municipal, respeitando-se a autonomia e competência técnica da gestão dos sistemas locais de saúde, inclusive quanto à utilização de outros indicadores para monitoramento da pandemia em curso. 16

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ELABORAÇÃO, DISTRIBUIÇÃO E INFORMAÇÕES:

Secretária Extraordinária de Acompanhamento das Ações Governamentais Integradas da COVID-19 (SEC-COVID)

Flávia Regina Pinho Barbosa

Chefe de Gabinete da SEC-COVID

Danilo Cosme Klein Gomes

Redação:

Assessor de Assuntos Estratégicos da SEC-COVID

André Luis Paes Ramos

Assessora de Articulação Institucional da SEC-COVID

Luciane de Souza Velasque

Equipe Técnica:

Aline Costa Tremarin

Luciana Gomes da Silva

Colaboração:

Superintendência de Atenção Primária à Saúde da Subsecretaria de Gestão da Atenção Integral à Saúde

Thaís Severino da Silva