Bekymringsmelding til
Unntatt offentlighet (jfr. Off.l § 13)
Navn på melder ( etternavn, fornavn – evt. instans )
Melder / instans :
Kontaktperson :
Adresse:
Postnr. / sted :
Telefonnummer :
Type melder Offentlig : Privat : Anonym : (sett kryss )
Forhold/relasjon til barnet/familien: (fylles ut for anonym/privat melder )
Meldingen gjelder
Navn Født Adresse Telefon
Barn
Barn
Barn
Mor
Far
Foreldreansvar ( sett kryss ) Daglig omsorg ( sett kryss )
Mor : Felles : Far : Mor : Begge : Far : Delt :
Andre viktige personer i barnets/familiens Nettverkspersonens adresse og tlf.nr : nettverk :
Hva bekymringen gjelder / hvilke konkrete bekymringer har du i forhold til barnet? ( Når oppstod bekymringen? Tidsrom? Engangshendelse? Observasjoner som er gjort, samtaler med barnet, uttalelser fra foreldre/foresatte, spesielle hendelser, annet. )
Tiltak som er prøvd / samarbeid med andre instanser
Er bekymringen tatt opp med barnet/familien?
Ja : Nei :
Andre opplysninger som vurderes viktige:
Signatur melder :
Dato: Sted:
______
______
Veiledning til utfylling:
Punktene er ment som en hjelp for deg som melder slik at barneverntjenesten skal kunne danne seg et best mulig bilde av bekymringen. Dette for å best kunne vurdere om meldingen skal henlegges jf. Barnevernloven § 4-2 eller undersøkes jf. Barnevernloven § 4-3. Bekymringsmeldinger som vurderes at «det er rimelig å anta at det foreligger forhold som kan gi grunnlag for tiltak jf. Barnevernloven» skal undersøkes.
Fyll ut de punktene der du har informasjon. Vurder hva barneverntjenesten trenger å vite for å danne seg et best mulig bilde av den bekymringen du har. Vær så konkret som mulig i din beskrivelse av bekymringen.
Meldingen sendes til følgende adresse: Interkommunal barneverntjeneste i Orkdal, Meldal, Agdenes og Skaun, Postboks 83, 7301 Orkanger.