Bekymringsmelding til

Unntatt offentlighet (jfr. Off.l § 13)

Navn på melder ( etternavn, fornavn – evt. instans )

Melder / instans :

Kontaktperson :

Adresse:

Postnr. / sted :

Telefonnummer :

Type melder Offentlig : Privat : Anonym : (sett kryss )

Forhold/relasjon til barnet/familien: (fylles ut for anonym/privat melder )

Meldingen gjelder

Navn Født Adresse Telefon

Barn

Barn

Barn

Mor

Far

Foreldreansvar ( sett kryss ) Daglig omsorg ( sett kryss )

Mor : Felles : Far : Mor : Begge : Far : Delt :

Andre viktige personer i barnets/familiens Nettverkspersonens adresse og tlf.nr : nettverk :

Hva bekymringen gjelder / hvilke konkrete bekymringer har du i forhold til barnet? ( Når oppstod bekymringen? Tidsrom? Engangshendelse? Observasjoner som er gjort, samtaler med barnet, uttalelser fra foreldre/foresatte, spesielle hendelser, annet. )

Tiltak som er prøvd / samarbeid med andre instanser

Er bekymringen tatt opp med barnet/familien?

Ja : Nei :

Andre opplysninger som vurderes viktige:

Signatur melder :

Dato: Sted:

______

______

Veiledning til utfylling:

Punktene er ment som en hjelp for deg som melder slik at barneverntjenesten skal kunne danne seg et best mulig bilde av bekymringen. Dette for å best kunne vurdere om meldingen skal henlegges jf. Barnevernloven § 4-2 eller undersøkes jf. Barnevernloven § 4-3. Bekymringsmeldinger som vurderes at «det er rimelig å anta at det foreligger forhold som kan gi grunnlag for tiltak jf. Barnevernloven» skal undersøkes.

Fyll ut de punktene der du har informasjon. Vurder hva barneverntjenesten trenger å vite for å danne seg et best mulig bilde av den bekymringen du har. Vær så konkret som mulig i din beskrivelse av bekymringen.

Meldingen sendes til følgende adresse: Interkommunal barneverntjeneste i , , og , Postboks 83, 7301 .