Bekymringsmelding til Unntatt offentlighet (jfr. Off.l § 13) Navn på melder ( etternavn, fornavn – evt. instans ) Melder / instans : Kontaktperson : Adresse: Postnr. / sted : Telefonnummer : Type melder Offentlig : Privat : Anonym : (sett kryss ) Forhold/relasjon til barnet/familien: (fylles ut for anonym/privat melder ) Meldingen gjelder Navn Født Adresse Telefon Barn Barn Barn Mor Far Foreldreansvar ( sett kryss ) Daglig omsorg ( sett kryss ) Mor : Felles : Far : Mor : Begge : Far : Delt : Andre viktige personer i barnets/familiens Nettverkspersonens adresse og tlf.nr : nettverk : Hva bekymringen gjelder / hvilke konkrete bekymringer har du i forhold til barnet? ( Når oppstod bekymringen? Tidsrom? Engangshendelse? Observasjoner som er gjort, samtaler med barnet, uttalelser fra foreldre/foresatte, spesielle hendelser, annet. ) Tiltak som er prøvd / samarbeid med andre instanser Er bekymringen tatt opp med barnet/familien? Ja : Nei : Andre opplysninger som vurderes viktige: Signatur melder : Dato: Sted: _________________________________________ __________________________________________ Veiledning til utfylling: Punktene er ment som en hjelp for deg som melder slik at barneverntjenesten skal kunne danne seg et best mulig bilde av bekymringen. Dette for å best kunne vurdere om meldingen skal henlegges jf. Barnevernloven § 4-2 eller undersøkes jf. Barnevernloven § 4-3. Bekymringsmeldinger som vurderes at «det er rimelig å anta at det foreligger forhold som kan gi grunnlag for tiltak jf. Barnevernloven» skal undersøkes. Fyll ut de punktene der du har informasjon. Vurder hva barneverntjenesten trenger å vite for å danne seg et best mulig bilde av den bekymringen du har. Vær så konkret som mulig i din beskrivelse av bekymringen. Meldingen sendes til følgende adresse: Interkommunal barneverntjeneste i Orkdal, Meldal, Agdenes og Skaun, Postboks 83, 7301 Orkanger. .