Evaluation de l’activité de dépistage de la malnutrition aigüe par les mères dans les régions d’Androy et d’

RAPPORT FINAL

NOVEMBRE 2018 RÉSUMÉ

Les régions du sud de ont été touchées par de graves Les résultats de l’enquête ont mis en évidence les effets positifs de la sécheresses depuis 2015. Pour la population, principalement rurale et formation des mères sur les indicateurs d’alimentation du nourrisson dépendante l’agriculture pluviale, c’est la troisième année consécutive et du jeune enfant mesurés. En effet, 77% des enfants ont bénéficié de qu’elles sont confrontées a une pluviométrie moins généreuse. En l’allaitement maternel exclusif (AME), 96% ont continué l’allaitement Octobre 2017, tous les huit districts ont été classifiés en «Crise - Phase continu à 1 an et 63% jusqu’a 2 ans. 3», dont quatre projetés en «urgence-Phase 4» à partir de Novembre La formation a conféré aux mères les capacités confirmées de dépister la 2018 a Mars 2019, de la Phase Intégrée de Sécurité Alimentaire (IPC). malnutrition aigüe à domicile par l’utilisation du PB, l’identification des Depuis 2015, l’UNICEF a soutenu le Ministère de la Santé à mettre à œdèmes et la référence en cas de gravité. En effet, 73% des mères ont l’échelle le programme PECMAS avec la mise en place du service de maitrisé toutes les consignes de la formation c’est-à-dire ont compris traitement de la malnutrition dans 208 centres de santé (100% du à la fois la signification de toutes les couleurs et signes d’œdèmes et Sud). Dans le même temps, la collaboration a été élargie à l’Office le comportement approprié associé. Le test de concordance de Kappa National de Nutrition pour la coordination des activités et la mise en et le coefficient de Youden ont montré que la qualité des mesures place des dépistages exhaustifs mensuels avec les agents de santé faites par les mères est jugée «satisfaisante». Les mères pouvaient être communautaires. En avril 2017, le dépistage communautaire a été étendu considérées comme une alternative pour le diagnostic de la malnutrition aux mères ou responsables d’enfants de 6-59 mois avec l’utilisation du aigüe en communauté avec l’aide du ruban PB. Cette enquête a aussi mis MUAC et l’autoréférence vers les centres de santé. en évidence des goulots d’étranglement dont les principaux portent sur : L’introduction de l’activité du dépistage par les mères a pour but La qualité de la formation qui doit être améliorée au regard du taux de de permettre aux mères d’identifier leur enfant atteint de MAS dans la faux positifs de 41.8% et tendance des mères à aggraver la lecture. communauté avec des objectifs à terme d’amélioration de la couverture La stratégie de formation en cascade basée essentiellement sur le du programme CMAM et le renforcement des messages de sensibilisation modèle des mères leaders doit être revue, car seulement 3% des sur l’alimentation du nourrissions et du jeune enfant. mères formées l’ont été grâce aux mères leaders. 60% des mères ont Au terme de 6 mois d’activité (Avril-Octobre 2017), 4,089 mères été formées par les agents communautaires, et 21 % par les équipes (2.4% des 169,000 prévus) ont été formées dans 4 districts sanitaires mobiles. (Ambosary, Bekily, Tsihombe et Beloha) par les agents communautaires, La logistique de distribution du périmètre brachial doit permettre les responsables des centres de santé, les mères leaders, les équipes la disponibilité du ruban PB aux mères immédiatement après avoir mobiles et les partenaires du cluster nutrition. Une enquête a sondage bénéficié de la formation et pour les remplacements en cas d’usure. aléatoire a deux degrés a été menée en février 2018 afin : Il est important de considérer ces éléments suscités et les D’évaluer la stratégie de formation des mères et leur capacité à recommandations présentées dans le tableau en annexe afin de réussir diagnostiquer la malnutrition aigüe en utilisant les couleurs du ruban PB le passage à l’échelle sur les autres fokontanys des districts en cours et la reconnaissance des signes d’œdèmes bilatéraux. ainsi que les 4 autres districts prévus en 2019. D’évaluer la situation des indicateurs ANJE dans les communautés visites,

2 TABLE DES MATIERES

1 CONTEXTE ET JUSTIFICATIONS...... 6 5.2.2 Connaissances et aptitudes à la bonne utilisation du ruban PB...... 16 2 DESCRIPTION DE LA MISE EN OEUVRE DE L’ACTVITE...... 8 5.2.3 Pratiques des mères sur l’identification de la malnutrition 3 METHODOLOGIE...... 9 aigüe (MAS et MAM) depuis leur formation...... 18 3.1 OBJECTIF...... 9 5.3 SENSIBILIZATION AUX BONNES PRATIQUES NUTRITIONNELLES 3.2 ZONE DE L’ENQUETE...... 9 (ANJE,VACCINATION) PENDANT LA FORMATION...... 19 3.3 ECHANTILLONAGE...... 9 5.3.1 Activités de prévention (supplémentation en vitamine A, 3.4 COMMENT S’EST FAITE L’EVALUATION ?...... 10 déparasitage, vaccination)...... 19 3.4.1 Outils d’évaluation utilisés...... 10 5.3.2 Alimentation des Nourrissons et des Jeunes Enfants (ANJE)... 21 3.4.2 Organisation...... 11 5.3.3 Allaitement maternel optimal...... 21 3.4.3 Évaluation de la capacité des mères à bonne utilisation 5.3.4 Pratique de l’alimentation à partir des 6 mois...... 21 du ruban-PB...... 11 5.3.5 Relation mère-enfant...... 22 4 ENVIRONEMENT SOCIO-DEMOGRAPHIQUES 6 CONCLUSIONS ET RECOMMANDATIONS...... 22 ET ALIMENTAIRES DES MÉNAGES...... 12 6.1 CONCLUSION...... 22 4.1 CARACTÉRISTIQUES DES MÉNAGES DE L’ÉCHANTILLON...... 12 6.2 RECOMMANDATIONS...... 24 4.1.1 Taille moyenne des ménages...... 12 7 ANNEXES...... 26 4.1.2 Eau à boire et hygiène des ménages...... 12 4.1.3 Caractéristiques sociodémographiques des mères...... 13 4.2 CONSOMMATION ALIMENTAIRE DES MÉNAGES...... 13 4.2.1 Fréquence des repas...... 13 4.2.2 Diversité alimentaire chez les ménages...... 14 5 RESULTATS DE L’ENQUETE POST-FORMATION DES MERES...... 15 5.1 PROFIL DES FORMATEURS ET RETOURS DES MERES SUR LA FORMATION...... 15 5.2 UTILISATION DU RUBAN PB À DOMICILE...... 15 5.2.1 Fréquence d’utilisation et disponibilité...... 15

3 ANNEXES

ANNEXE 1 : Liste des communes et des Fokontany où se sont déroulées Tableau 14 : Répartition (en %) de l’identification de la couleur « rouge » (PB), les formations...... 26 répartition des décisions de référence des mères et confirmation des décisions...... 19 ANNEXE 2 : Questionnaires de l’enquête...... 27 Tableau 15 : Répartition (en %) de l’identification de la couleur « jaune» (PB), répartition des décisions de référence des mères et confirmation des décisions...... 19 LISTE DES TABLEAUX Tableau 16 : Répartition (%) du faible poids à la naissance chez les enfants de moins de 5 ans...... 20 Tableau 1 : Le nombre de communes, de Fokontany visités et des mères formées sur les 4 districts...... 8 Tableau 17 : Répartition (%) de la supplémentation en vitamine A et du déparasitage au cours des 6 derniers mois...... 20 Tableau 2 : Fokontany sélectionnés et nombre de grappes de l’échantillon..... 10 Tableau 18 : Répartition de la vaccination chez les enfants de 6 à 59 mois...... 21 Tableau 3 : Répartition du total des effectifs pour chacun des groupes d’individus dans l’échantillon...... 12 Tableau 19 : Répartition (en %) des mères selon les relations mère-enfant...... 22 Tableau 4 : Répartition (en %) de l’origine de l’eau à boire des ménages...... 12 Tableau 5 : Répartition (en %) du type de traitement de l’eau à boire par les ménages...... 13 LISTE DES FIGURES Tableau 6 : Répartition (en %) des mères en fonction de leur situation matrimoniale...... 13 Figure 1 : Nombre de formateurs en cascade dans les 4 districts...... 8 Tableau 7 : Répartition (en %) de la fréquence des repas par jour Figure 2 : Répartition (en %) du niveau d’instruction des mères...... 13 au niveau ménage...... 14 Figure 3 : Répartition (en %) des formateurs des mères...... 15 Tableau 8 : Répartition (en %) de la catégorie du score de consommation Figure 4 : Répartition (en %) de la connaissance des signes alimentaire (SCA) des ménages...... 14 de la malnutrition aiguë...... 16 Tableau 9 : Fréquence d’utilisation des rubans PB par les mères...... 15 Figure 5 : Répartition des pratiques d’allaitement maternel chez les moins Tableau 10 : Répartition (en %) sur la présence de ruban PB avec les mères..... 16 de 2 ans Répartition des pratiques d’allaitement maternel chez les moins de 2 ans...... 21 Tableau 11 : Répartition (en nombre) de la concordance entre les mesures PB faites par les mères et les enquêteurs...... 17 Tableau 12 : Qualité de la concordance des mesures entre les mères et les enquêteurs selon la source de formation des mères...... 18 Tableau 13 : Répartition des attitudes que les mères pensent adopter lors du dépistage...... 18

4 LISTE DES ENCADRES

Encadre 1 : Enquête auprès des ménages...... 10 Encadre 2 : Mesure du PB par les mères...... 11

LISTE DES ABREVIATIONS

AC Agent Communautaire MAS Malnutrition Aigüe Sévère ACF Action Contre la Faim MICS Multiple Indicator Cluster Survey ACN Agent Communautaire de Nutrition ODD Objectifs de Développement Durables AME Allaitement Maternel Exclusif OMS Organisation Mondiale de la Santé ANJE Alimentation des Nourrissons et des Jeunes Enfants ONN Office National de Nutrition ASOS Actions socio-sanitaires et organisation secours ORN Office Régional de Nutrition CMAM Community management of Acute Malnutrition PAM Programme Alimentaire Mondial CRENI Centre de Récupération et d’Education Nutritionnelle Intensif pour PAMV Plan d’Action Mondial pour les Vaccins la Malnutrition Aiguë avec complications PB Périmètre Brachial CRENAM Centre de Récupération et d’Education Nutritionnelle Ambulatoire PECMA Prise en Charge de la Malnutrition Aigüe pour la Malnutrition Aiguë Modérée PEV Programme Elargi de Vaccination CRENAS Centre de Récupération et d’Education Nutritionnelle Ambulatoire PNAN Plan National d’Action pour la Nutrition pour la Malnutrition Aiguë Sévère sans complication PNNC Programme National de Nutrition Communautaire CSB Centre de Santé de Base PIB Produit Intérieur Brut DDS Score de Diversité Alimentaire SDSP Service de District de la Santé Publique DRS Direction Régionale de la Santé SMART Standardized Monitoring and Assessment of Relief and Transitions ENSOMD Enquête Nationale de Suivi des Objectifs du Millénaire pour le Développement UNICEF United Nations Children’s Fund FPN Faible Poids de Naissance VAT Vaccin Anti-Tétanique MAG Malnutrition Aigüe Globale VPI Vaccin Injectable contre la Poliomyélite MAM Malnutrition Aigüe Modérée

5 1. CONTEXTE ET JUSTIFICATIONS

La malnutrition se traduit par un déséquilibre entre les apports en éléments nutritifs adolescentes, des femmes enceintes ou allaitantes et des personnes âgées » et, afin et les besoins de l’organisme. Il existe deux grandes formes de malnutrition : la de mieux lutter contre le fléau de la malnutrition, Madagascar a élaboré un Plan malnutrition aiguë et la malnutrition chronique. La malnutrition aiguë se développe National d’Action pour la Nutrition-III 2017-2021 (PNANIII 2017-2021). Le PNAN III a rapidement dans une situation ponctuelle ou répétée liée à un changement soudain comme objectif spécifique de « Maintenir le taux malnutrition aiguë inférieur à 5% » ou répété du régime alimentaire ou à une épidémie. Elle peut se présenter sous 2 avec, parmi les cinq domaines d’intervention, le renforcement de la prise en charge formes : la malnutrition aiguë modérée et la malnutrition aiguë sévère. La malnutrition de la malnutrition aigüe où « Au moins 75% des enfants admis dans le programme aiguë modérée se caractérise par une perte de poids modérée et le cas sévère par une de traitement sont guéris »7. Cette prise en charge a été ainsi développée au niveau perte de poids très importante avec des cas d’extrême gravité comme le marasme communautaire à travers les CRENAM pour la malnutrition aigüe modérée et les et la kwashiorkor1. La malnutrition sévère fait l’objet d’une urgence médicale et CRENAS au niveau des CSB et les CRENI au niveau des hôpitaux pour la malnutrition nécessite une prise en charge rapide et efficace2. L’enfant atteint de malnutrition aigüe sévère. aiguë est confronté à un très grand risque de maladies (diarrhées, paludisme…) et de A cause de sa fragilité écologique, le sud de Madagascar est fréquemment sujet à des mortalité. Selon les études The Lancet3, 12,6% des décès d’enfants de moins de 5 ans pics de crises alimentaires et nutritionnelles cycliques. Selon la sectorisation 2017, du sont directement imputables à l’émaciation dont 7,4% au cas sévère. ministère de la santé, la population des 3 régions du sud (Atsimo-Aandrefana, Androy Madagascar fait partie des pays où la malnutrition constitue un problème grave et Aanosy), composée de 3.1 millions d’habitants dont 630,000 enfants de moins de santé publique. La malnutrition aigüe touche 8,2% des enfants moins de 5 ans, de 5 ans est confrontée régulièrement à des chocs liés à la sècheresse, au manque dont 7,2% sous forme modérée avec 1,4% de cas sévère4. Elle peut atteindre 10% d’eau (principal défi) auquel s’ajoute d’autres aspects structurels comme la faiblesse à 20% dans les zones les plus vulnérables5. Elle est fortement influencée par les du système de santé, d’éducation et d’autres secteurs sociaux. Les trois années saisons (période de soudure) ou d’autres facteurs aléatoires comme la sécheresse, successives d’insuffisance pluviométrique depuis 2015 ont entrainé une réduction une épidémie ou d’autres chocs. Le milieu rural est ainsi plus vulnérable, car est significative des récoltes. Selon l’analyse IPC, pour la période d’Octobre à Décembre tributaire de la pluie pour leur production alimentaire. Selon l’analyse de rentabilité 2016, trois districts (Tsihombe, Beloha, ) ainsi que quatre communes des investissements dans la nutrition à Madagascar, la malnutrition ferait perdre au dans le district de Taolagnaro (, , Andranobory, Ankariera) ont pays 743 millions dollars par an, soit 7% du Produit Intérieur Brut (PIB), si aucune été classés en phase d’Urgence (IPC Phase 4) et quatre districts (Betioky, Bekily, action n’était faite6. Ambovombe et Ampanihy), ainsi que la commune de Beheloka dans le district de Tuléar II en phase de Crise (IPC Phase 3). Les districts de Tsihombe et Beloha étaient Aussi, en conformité avec la vision 2030 de l’Objectif de Développement Durable n°2 dans une situation particulièrement critique8. Les ménages en insécurité alimentaire « Éliminer la faim, assurer la sécurité alimentaire, améliorer la nutrition et promouvoir globale dans les huit districts ont été estimés à 19 700 en 2015 ; 17 400 en 2016 et 16 l’agriculture durable » avec cible 2.2 « Plus de retards de croissance et d’émaciation 200 en 20179. parmi les enfants de moins de 5 ans, et répondre aux besoins nutritionnels des

1 Marasme : l’enfant paraît très amaigri, sa peau est flétrie et le Kwashiorkor : l’apparition d’oedèmes, notamment sur les pieds et le visage. 2 UNICEF, 2008 : Les conséquences de la malnutrition : http://lewebpedagogique.com/unicef-education/les-consequences-de-la-malnutrition/ 3 The Lancet : La nutrition maternelle et infantile : Synthèse de la série d’études de la revue www.thelancet.com 4 ENSOMD 2012-2013 5 Récapitulatif des enquêtes SMART à Madagascar de 2005 à 2011, UNICEF, ONN, MSP, décembre 2011 6 ONN, SNU, UNICEF, 2017 : Plan d’Investissement pour la Nutrition à Madagascar 7 ONN-Gouvernement, 2017 : Plan National d’Action pour la Nutrition-III | 2017-2021 8 FAO, 2018 : IPC ou Cadre Intégré de Classification de la Sécurité Alimentaire à Madagascar, http://www.fao.org/emergencies/ressources/cartes/detail/fr/c/446656/ 9 CFSAM, 2016

6 Dans sa contribution à la lutte contre la malnutrition à Madagascar, l’UNICEF a soutenu 2. Améliorer les performances du programme PECMAS grâce à l’identification depuis 2015 le Ministère de la Santé à mettre à l’échelle le programme de Prise En précoce des cas de MAS. Charge de la Malnutrition Aiguë Sévère (PECMAS) avec la mise en place du service de 3. Promouvoir les bonnes pratiques nutritionnelles et d’Alimentation des Nourrissons traitement de la malnutrition dans 204 Centres de Santé de Base (CSB) (100% des et des Jeunes Enfants (ANJE). En effet, des messages de sensibilisation sur les 8 districts du sud). La collaboration a été élargie avec l’Office National de Nutrition bonnes pratiques nutritionnelles et d’Alimentation des Nourrissons et des Jeunes (ONN) pour 1) la coordination des activités et 2) la mise en place des dépistages Enfants (ANJE) (sensibilisation sur l’allaitement maternel exclusif, initiation exhaustifs mensuel avec les agents de santé (AC) ou de nutrition communautaires précoce au sein, information et sensibilisation des mères sur les bonnes pratiques (ACN). alimentaires pour les femmes et les enfants, introduction des aliments solides Ainsi en 2015, près de 10 000 enfants de moins de cinq ans ont été traités dans à partir de 6 mois, etc.) sont délivrés en même temps que la formation sur le le cadre de la PECMAS dans les huit districts touchés, 16 000 en 2016 et 16 000 dépistage. en 2017. Les performances globales ont été conformes aux normes humanitaires Cette activité de dépistage et de diagnostic de la malnutrition par les mères à domicile internationales (The SPHERE project) avec un taux de guérison de 82.3%, un taux de a tenu compte des expériences d’autres pays comme le Niger et la Mauritanie où des mortalité de 0.4% et un taux d’abandon de 9.6% en 2017. Cependant, aucun système résultats probants ont été notés dans la réduction de la mortalité et de la morbidité pour l’identification systématique de la malnutrition aigüe communautaire par les liée à la malnutrition aigüe. Le programme a été lancé d’abord au Niger en 2011-2012, mères à domicile n’était en place. à titre pilote pour vérification du concept10, puis mis à échelle en 2013-201411. Pour Depuis avril 2017, l’activité de dépistage et de diagnostic à domicile de la malnutrition la Mauritanie, il a été mis en œuvre en 2017, dans un objectif de répondre à deux aigüe par les mères a été introduite dans 4 districts du sud (Amboasary, Beloha, préoccupations opérationnelles et médicales majeures : l’admission tardive de la Taolagnaro et Tsihombe) afin de permettre aux mères d’identifier leurs enfants malnutrition aigüe entrainant des complications et la faible couverture du programme atteints de Malnutrition Aiguë Sévère (MAS) et : souvent inférieure à 50%12. 1. Améliorer la couverture du programme PECMAS à travers le dépistage systématique au niveau de la communauté

10 Blackwell N, Myatt M, Allafort-Duverger T, Balogoun A, Ibrahim A, Briend A, 2015. Mothers Understand And Can do it (MUAC) : a comparison of mothers and community health workers determining mid-upper arm circumfeence in 103 children aged from 6 months to 5 years. Arch Public Health 2015, May 18 ; 73(1):26. doi: 10.1186/s13690-015-0074-z. eCollection 2015 11 Alé F, Phelan KP, Issa H, Defourny I, Le Duc G, Harczi G, Issaley K, Sayadi S, Ousmane N, Yahaya I, Myatt M, Briend A, Allafort-Duverger T, Shepherd S, Blackwell N, 2016. Mothers screening for malnutrition by mid-upper arm circumference is non-inferior to community health workers : results from large-scale pragmatic trial in rural Niger. The Alliance. Arch Public Health. 2016 September (74:38). doi: 10.1186/s13690-016-0149-5 12 World vision health and nutrition, 2017 : PB mère - un approche durable

7 2. DESCRIPTION DE LA MISE EN OEUVRE DE L’ACTIVITE

Le dépistage de la malnutrition aigüe par les mères avec l’utilisation du Périmètre PHASE 2 : Brachial (PB), l’identification des œdèmes avec la référence éventuelle vers les CSB a La formation des mères a été réalisée en totalité au niveau de 4 districts, 19 commencé en avril 2017. communes et 91 Fokontany répartis selon le Tableau 1. Les détails des communes et La stratégie de déploiement de l’activité s’est faite en trois phases : Fokontany sont mentionnés en Annexe 1. • Phase 1 : Engager les membres du cluster de nutrition au niveau du district Tableau 1 : Le nombre de communes, de Fokontany visités et des mères (Bureau de Santé de district, ONG, Office Régional de nutrition et le PAM) et formées sur les 4 districts les responsables des CSB par des formations en cascade sur les techniques de dépistage : mesure du PB et vérification des œdèmes bilatéraux Districts Communes Fokontany Mères-formées • Phase 2 : Initier la formation en cascade des mères dans les quatre districts Amboasary 6 55 1 760 (Amboasary, Beloha, Taolagnaro et Tsihombe) Beloha 6 10 533 Tolagnaro 1 11 436 • Phase 3 : Suivi et évaluation des résultats Tsihombe 6 15 1 360 PHASE 1 : Total 19 91 4 089 Une première formation a été faite dans 4 districts (Amboasary, Beloha, Taolagnaro Les formations des mères ont été effectuées au niveau i) des sites PNNC par les AC, et Tsihombe). La formation s’est effectuée en cascade. Elle a permis dans un premier ACN, mère leader et animateurs, ii) au Centre d’Education Nutritionnelle CARE par temps de former : 84 formateurs (les membres du cluster Nutrition et les chefs les AC et animateurs CARE et iii) par les équipes mobiles de Amboasary, Tsihombe de CSB), suivi de la formation de 2,788 AC et ACN et enfin, de 3,749 mères leaders et Beloha qui se sont joints à l’activité et ont participé de manière progressive à la (Figure 1). L’objectif était que ces dernières répercutent la formation reçue aux formation directe des mères dans les Fokontany. mères dans les communautés. Six (6) mois après le début de l’activité (Mai - Octobre 2017) dont 4 mois de formation des mères, 3% des fokotanys (91 fokontanys) des 8 districts du sud ont Figure 1 : Nombre de formateurs en cascade dans les 4 districts été visités, dans lesquels au total 4 089 mères ont reçu la formation sur la mesure du PB et l’identification des œdèmes. L’objectif en décembre 2019, est d’atteindre 169 920 mères dans les huit. 84 membres du Cluster Nutrition et Chefs CSB, équipe mobiles NIVEAU 1 L’ÉVALUATION En ce qui concerne l’évaluation, elle se fera en deux phases :

2 788 AC et ACN formés par les membres NIVEAU 2 • Une phase initiale : une enquête initiale rapide de l’activité de mesure du PB et du Cluster Nutrition et les Chefs CSB identification des œdèmes par les mères, couplée avec l’ANJE (sensibilisation sur l’allaitement maternel exclusif, initiation précoce au sein, information et sensibilisation des mères sur les bonnes pratiques alimentaires pour les femmes NIVEAU 3 3 749 mères leaders formés par les AC et ACN et les enfants, introduction des aliments solides à partir de 6 mois, etc.) dans les districts de Ambosary, Bekily, Tsihombe et Beloha menée après 6 mois de mise en œuvre.

8 • Une phase finale : une évaluation de la proportion des admissions dans les CSB issus des autoréférences faites par les mères sera effectuée au terme de la 3.2 ZONE DE L’ENQUETE mise à l’échelle dans les 8 districts du sud, soit en octobre 2019, et permettra L’enquête a été effectuée dans tous les villages des 4 districts d’Amboasary, de d’apprécier l’impact de l’intervention sur le niveau de prise en charge. Taolagnaro, de Beloha et de Tsihombe dont les mères ont bénéficié de la formation sur la mesure du PB, l’identification des œdèmes, des conseils sur les bonnes Le présent document rapporte les résultats de l’évaluation initiale. pratiques nutritionnelles (ANJE et vaccination).

3. METHODOLOGIE

3.1 OBJECTIF Les objectifs de cette enquête sont de : 1. Faire un état des lieux post-formation sur l’utilisation du MUAC a domicile par les mères et/ou responsables d’enfants et les messages de sensibilisations sur l’ANJE reçus par ces dernières. 2. Appréhender la compréhension des mères et/ou responsables sur les comportements adéquats en cas d’identification des enfants malnutries. OBJECTIVES SPÉCIFIQUES • Comprendre l’environnement sociodémographique des mères et responsables 3.3 ECHANTILLONAGE des enfants ayant bénéficié de la formation La méthodologie adoptée est celle d’un échantillonnage aléatoire à deux degrés, tirés par le logiciel ENA-for SMART avec probabilité proportionnelle à la taille de la • Evaluer la capacité des mères et/ou responsables des enfants a reconnaitre la population. Les unités primaires sont les Fokontany dont les mères ont bénéficié malnutrition aiguë et le degré de sévérité de la formation. Les unités secondaires sont constituées par les ménages tirés à • Evaluer la qualité et la précision des mesures de la circonférence du bras faites probabilité égale avec une taille fixe de 10 ménages par unité primaire-échantillon. par les mères et/ou responsables en utilisant le ruban PB. Au total, sur l’ensemble des villages des 4 districts (Amboasary, Beloha, Taolagnaro et Tsihombe), un échantillon de 27 grappes (Fokontany) de 10 ménages a été • Évaluer la situation des enfants par rapport aux indicateurs ANJE dans les sélectionné soit 270 ménages ayant un enfant de moins de 5 ans avec mères ayant communautés visitées reçu une formation sur le dépistage, ce qui permet d’avoir une précision de 6,8% au niveau de confiance de 95% pour les indicateurs dont la valeur est estimée à environ 50%. La liste des Fokontany sélectionnés et le nombre de grappes sont détaillés dans le Tableau 2.

9 Tableau 2 : Fokontany sélectionnés et nombre de grappes de l’échantillon 3.4 COMMENT S’EST FAITE District Commune Fokontany Numéro grappe L’EVALUATION ? Ankilimiary 1 Belitsaka 2 3.4.1 SOUTILS D’ÉVALUATION UTILISÉS Amboasary Limby 3 Un questionnaire d’entretien a été élaboré. Il comprend 3 volets (Annexe 2) : Taranty 4 Volet 1 : Questionnaire ménage Antsivavy 5 Helimbondro 6 Les questions sont basées sur celles du MICS des rubriques suivantes : Amboasary Berano Ambolovohitra 7 • Les caractéristiques sociodémographiques du ménage Ankilimahitsy 8 • Sur l’eau et l’hygiène et la sécurité alimentaire des ménages Tsarapioka 9 • Sur l’alimentation du nourrisson et du jeune enfant (ANJE) Sianakara 10 Zambe 11 Encadré 1 : Enquête auprès des ménages Vohibary 12 Ambolotsifa 13 Beloha Kopoky Soamanitra 14 Ampasindava 15 Taolagnaro Andranobory Andemby centre 16 Andoharano 17 Ampengoka 18 Anjampaly Tsitindroka 19 Antaritarika Andraketalahy 20 Imongo Ankilibe Nord 21 Tsihombe Ambaro 22 Marovato Betaimboraka 23, 24, 25 Nikoly Bekinana 26 .Tsihombe Ambatopilaky 27 Volet 2 : Questionnaire enfant • La vaccination, la supplémentation et le déparasitage • L’allaitement Maternel (AM) • La diversité alimentaire de l’enfant (6 à 59 mois) • La relation mère-enfant

10 Volet 3 : Questionnaire sur la formation, l’évaluation et Le ruban PB est divisé en trois zones : l’utilisation du PB et des œdèmes bilatéraux • La zone verte, au-dessus de 12,5 cm, qui est celle où l’enfant est hors de danger • La formation sur l’utilisation du ruban Périmètre Brachial (PB) par les mères s’il a accès à une nourriture régulière et adaptée, • L’évaluation de la mesure du PB faite par la mère • La zone jaune entre 12,4 cm et 11,5 cm où l’enfant est considéré comme souffrant de Malnutrition Aiguë Modérée (MAM) devant être envoyé vers les • Etude sur le comportement de la mère sites de nutrition communautaires (PNNC) le plus proche pour recevoir une supplémentation nutritionnelle, 3.4.2 ORGANISATION • La zone rouge qui se situe en dessous de 11,5 cm et qui signale la Malnutrition Les équipes suivantes ont été mises à la disposition de l’évaluation : Aiguë Sévère (MAS) où l’enfant a besoin d’être référé au CRENAS le plus proche • 3 équipes de 3 personnes (2 enquêteurs et 1 chef d’équipe) pour recevoir des aliments thérapeutiques. • 1 coordinateur central de l’ONN (suivi-évaluation) Encadré 2 : Mesure du PB par les mères • 3 superviseurs régionaux (ORN, DRS/Districts) pour la supervision des équipes dans le district • 2 personnes administration et logistique pour le payement et organisation logistique (location salle, voiture, gestion carburante, etc.). • 1 opérateur de saisie (saisie à faire après la récolte des informations) pour 4 jours de saisie, • Un contractuel de profil nutritionniste pour l’analyse des données, la rédaction du rapport de l’évaluation rapide Une formation de 2 jours a été délivrée aux enquêteurs sur la prise de mesure du PB et l’identification des œdèmes bilatéraux aux agents de saisie sur la base de © Mères effectuant la prise du PB ; 02/02/ 2018 fokontany d’ampengoke, données Epida-data (V3.1) mise en place à cet effet. Puis s’en est suivie une collecte commune anjapaly, district de Tsihombe/ Manouva Tsibara de données de 7 jours dans les districts concernés. Le logiciel STATA V13 a été utilisé Les enquêteurs ont présenté aux mères, les objectifs de l’enquête et les résultats pour l’analyse des données. attendus qui permettraient d’améliorer le processus de formation en cours. Ensuite, un consentement éclairé a été demandée sur la base du caractère volontaire de 3.4.3 ÉVALUATION DE LA CAPACITÉ DES MÈRES À BONNE la participation ou non à cette étude et de la possibilité de retrait ou d’abandon au UTILISATION DU RUBAN-PB cours de l’interview et de l’absence de bénéfices matériels a la participation. Toutes les mères ou responsables d’enfants ont consenti à continuer le processus, et aucun La formation donnée aux mères a consisté à la détection des cas de malnutrition cas de refus n’a été enregistré. Les cas de MAS et MAM détectés durant l’enquête chez son enfant par l’utilisation du ruban PB pour la mesure du périmètre brachial, ont été référés respectivement au centre de santé et sites PNNC le plus proche pour à l’identification des œdèmes, la référence éventuelle vers les CSB et les bonnes initiation au traitement. pratiques sur l’alimentation du nourrisson et du jeune enfant (ANJE). La formation a débuté en avril 2017. Le projet étant en cours, au moment de l’enquête, 4 089 Afin d’estimer la capacité des mères et/ou responsables d’enfants a utiliser mères sur les 169 920 mères des huit districts fixés dans l’objectif final ont reçu correctement le ruban PB, un entretien par administration de questionnaire la formation soit, 2,4% de couverture. En fin novembre 2018, le nombre de mères a été effectué pour comprendre l’environnement démographique et socio- formées est de 43,600 (soit 26% de l’objectif). économique des mères et/ou responsables des enfants ayant bénéficié de la

11 formation, appréhender la connaissance du ruban PB, ces couleurs ainsi que les correspondances entre ces couleurs et le lien avec le statut nutritionnel de l’enfant. 4.1 CARACTÉRISTIQUES DES MÉNAGES Ensuite, un test pratique sur place a été fait sur un enfant par la mère en présence DE L’ÉCHANTILLON de l’équipe. 4.1.1 TAILLE MOYENNE DES MÉNAGES Pour ce test, dans un premier temps, les enquêteurs ont observé les mères prendre La taille moyenne des ménages est assez élevée : 6.3 [2.9 ; 6]. Au niveau national, les mesures, sans les influencer ou commenter leur manière de procéder puis ont un ménage compte en moyenne 4.5 personnes. Cette moyenne est légèrement plus reporter la couleur trouvée par la mère sur le questionnaire. Ensuite, les enquêteurs faible en milieu urbain (4.0) qu’en milieu rural (4.6)13. ont eux-mêmes procédé à la mesure du PB exacte du périmètre brachial sur le même enfant. Les analyses ultérieures ont déterminé la concordance des mesures 4.1.2 EAU À BOIRE ET HYGIÈNE DES MÉNAGES des deux profils sur la base des catégories «rouge», «Jaune» et «Vert» du ruban PB sus-détaillée, et la présence ou non d’œdèmes bilatéraux. Eau à boire La grande majorité des ménages utilise des eaux issues des sources douteuses : mares, ruisseaux ou fleuves (42%), pSuits non-protégés (26%), sources non- protégées (8,6%). Le quart des ménages (25%) utilise des sources sûres : puits protégés (16%), puits à pompe (8%), bornes fontaines (0.7%) et camions-citernes 4. ENVIRONEMENT SOCIO- vendeur d’eau (0.4%). Aucun ménage n’a accès à une eau de robinet dans la maison DEMOGRAPHIQUES ET ou dans la cour ni à des sources protégées, l’eau de pluie ou l’eau en bouteille (Tableau 4). ALIMENTAIRES DES MÉNAGES Tableau 4 : Répartition (en %) de l’origine de l’eau à boire des ménages

Origine de l’eau Proportion (%) Effectif Comme il s’agit d’un échantillon représentatif, les résultats de l’enquête permettent Mares, ruisseaux ou fleuves 41.9% 112 de caractériser cette sous-population aussi bien au niveau de chaque strate qu’au niveau des 3 districts où le programme a été mené. Puits non-protégés 25.8% 69 Puits protégés 15.7% 42 Les résultats se rapportent sur les 270 ménages habitant les Fokontany sélectionnés Puits à pompe 8.2% 22 avec une répartition suivant le Tableau 3. Sources non-protégée 8.6% 23 Tableau 3 : Répartition du total des effectifs pour chacun des groupes Bornes fontaines 0.7% 2 d’individus dans l’échantillon Camions-citernes, vendeurs d’eau 0.4% 1 Eau du robinet dans le logement, dans la cour, Moyenne 0,0% 0 Groupe d’individu % population Sources protégées, eau de pluie ou en bouteille (± écart type) Ensemble 100% 267

Taille du ménage NA 6,3 (2,9) Le temps moyen mis pour aller chercher de l’eau est de 182 minutes [165 ; 199] soit 3 Enfants âgés de moins de 5 ans 24,6% 1,7 (0,7) heures de temps. Enfants âgés de moins de 6 mois 1,7% 0,9 (0,4) L’individu utilise en moyenne 5,8 litres d’eau [5.3 L ; 6.3 L] par jour par personne, Enfants âgés de moins de 6-59 mois 22,9% 1,6 (0,7) volume très en-deçà des besoins journaliers par personne recommandés par SPHERE qui est de 15 litres par personne par jour.

13 EDSOM 2012-2013.

12 Si un taux non négligeable de ménages ne fait aucun traitement sur l’eau à 4.1.3.2. Niveau d’instruction des mères boire (29%), une grande majorité fait bouillir l’eau à boire (61%), d’autres font la Il faut noter que 36% des mères sont illettrées (ne savent ni lire, ni écrire). Par décantation (4.1%), utilisent du Sur’eau (2.6%) ou filtrent l’eau (filtre tulip : 1.5% et contre, 44% ont accompli le niveau primaire et 17% le niveau secondaire 1er cycle. avec un tissu : 1,1%), soit font l’exposition au soleil Sodip (0.7%). Enfin, seuls 3% ont accompli le second cycle et 0,4% l’enseignement supérieur Tableau 5 : Répartition (en %) du type de traitement de l’eau à boire par (Figure 2) les ménages Figure 2 : Répartition (en %) du niveau d’instruction des mères Type de traitement Pourcentage (%) Effectif

Bouillir 60.7% 164 Supérieur (BACC et plus) 0.4 Aucun traitement 28.9% 78 Décantation 4.1% 11 Secondaire 2nd cycle 3.0 Sur’ eau 2.6% 7 Filtre (filtre tulip) 1.5% 4 Secondaire 1er cycle 17.0 Autre filtre (tissu, etc.) 1.1% 3 Primaire 44.1 Sodip (exposition au soleil) 0.7% 2 Autres (à préciser) 0.4% 1 Illettré 35.6 Ensemble 100.0% 270 0 10 20 30 40 50 4.1.3 CARACTÉRISTIQUES SOCIODÉMOGRAPHIQUES DES MÈRES Les interviews ont été effectuées auprès de 270 mères qui ont reçu la formation sur la mesure du PB et l’identification des œdèmes. 4.1.3.1. Situation matrimoniale des mères 4.2 CONSOMMATION ALIMENTAIRE Les mères sont majoritairement mariées (65%). Toutefois, 30% sont des mères DES MÉNAGES célibataires et 4% des mères divorcées. Les femmes de l’échantillon vivant la 4.2.1 FRÉQUENCE DES REPAS polygamie sont de 0.4% (Tableau 6). En général, les données de l’enquête MICS conduite au sud de Madagascar en Tableau 6 : Répartition (en %) des mères en fonction de leur situation 2012 montrent que dans les 3 régions du sud, 64.2% des ménages reçoivent la matrimoniale fréquence minimale de 2 repas par jours. Diminuer le nombre de repas par jour fait partie des stratégies d’adaptation utilisées par les ménages quand leurs moyens Statut Matrimonial Proportion (%) Effectif de subsistance habituels ont été perturbés, par exemple en période de soudure ou Mariée 64.8% 175 suite à un choc. La fréquence des repas a ainsi été évaluée au niveau des ménages Célibataire 30.4% 82 de l’échantillon (Tableau 7). Divorcée/séparée/veuve 4.4% 12 Mariée (polygamie) 0.4% 1 Ensemble 100% 270 Il est à noter que 20.5% des mères étaient enceintes au moment de l’enquête.

13 Tableau 7 : Répartition (en %) de la fréquence des repas par jour au Tableau 8 : Répartition (en %) de la catégorie du score de consommation niveau ménage alimentaire (SCA) des ménages

Nombre de repas/ jour Proportion (%) Effectif Résultats obtenus Moins de 1 0.0% 0 Classification Interprétation Proportion (%) Effectif Quantité et qualité 1 3.4% 9 Pauvre (<21) 7,0% 19 inadéquates 2 61.9% 164 Limite (21.5-35) Qualité inadéquate 27,4% 74 Plus de 2 repas 34.7% 92 Acceptable (>35) Alimentation adéquate 65,6% 177 Ensemble 100,0% 265 Ensemble 100% 270 Tous les ménages prennent au moins un repas dans la journée. La grande majorité Presque deux tiers des ménages (66%) ont une alimentation adéquate avec un SCA consomme 2 repas par jour (61.9%) et un peu plus du tiers (35%) mangent plus de 2 acceptable. Seuls 7% des ménages ont un SCA inférieur à 21 donc une alimentation repas. inadéquate en qualité et en quantité.

4.2.2 DIVERSITÉ ALIMENTAIRE CHEZ LES MÉNAGES Le Score de Consommation Alimentaire (SCA) permet de mesurer la diversité alimentaire du ménage c’est-à-dire la qualité alimentaire du ménage. Il s’agit de mesurer le nombre des différents types ou groupes d’aliments que les gens consomment et la fréquence de consommation de ces aliments. Le score de consommation alimentaire représente la diversité de l’apport alimentaire, mais pas nécessairement la quantité14. L’interprétation du SCA calculé est comme suit : • Si le score de consommation calculé est inférieur à 21, la diversité alimentaire est pauvre (la quantité et la qualité alimentaires sont inadéquates) • Si le score de consommation alimentaire est entre 21,5 et 35, la qualité alimentaire est inadéquate • L’alimentation est adéquate si le SCA est supérieur à 35 (tableau 8). Ces seuils peuvent être ajustés dans les situations où le sucre et l’huile sont consommés chaque jour. La répartition de la consommation alimentaire des ménages est figurée dans le Tableau 8.

14 Malick NDIAYE, 2014 : INDICATEURS DE LA SÉCURITÉ ALIMENTAIRE. VAM Officer - Programme Alimentaire Mondial. http ://www.fao.org/fileadmin/user_upload/food-security-capacity-building/docs/Nutrition/SahelWorkshop/2.2.WFP_In- t%C3%A9grationIndicateursFSetNut.pdf

14 5. RESULTATS DE L’ENQUETE POST-FORMATION DES MERES

5.1 PROFIL DES FORMATEURS des sites PNNC et 3% avec les mères leaders. Les 5 % restants sont équitablement répartis entre les agents de l’UNICEF en mission (2%), les ONGs CARE, ACF, ASOS ET RETOURS DES MERES SUR LA respectivement pour 1% des formations. FORMATION Les échanges avec les mères ont fait ressortir les trois principaux points compilés La formation en cascade a impliqué les membres du cluster Nutrition et les chefs suivants selon leur récurrence dans les déclarations. de CSB, AC et ACN. La formation des mères a été effectuée au niveau i) des sites 1. Satisfaction de la formation (70 % des commentaires), dont 25% relatif a un PNNC par les AC, ACN, mères leader et animateurs, ii) au Centre d’Education besoin de renforcer la formation ou la répéter, car le temps de formation (Une Nutritionnelle CARE par les AC et les animateurs CARE et iii) par les équipes mobiles matinée initialement planifiée) n’était pas suffisant. d’Amboasary, Tsihombe et Beloha qui se sont joints à l’activité et ont participé de manière progressive à la formation directe des mères dans les Fokontany. La 2. Le besoin en aides alimentaires (27% des commentaires) et en eau pour faire répartition des formateurs est consignée dans la Figure 3. face a la période de soudure, Figure 3 : Répartition (en %) des formateurs des mères 3. Besoin en médicaments (13% ces commentaires).

70% 60% 60% 5.2 UTILISATION DU RUBAN PB À 50% DOMICILE 40% 5.2.1 FRÉQUENCE D’UTILISATION ET DISPONIBILITÉ

30% 21% La majorité des mères utilise le ruban PB pour mesurer le PB chaque mois (48%). Toutefois, dans 42% des cas, il est utilisé chaque semaine pour dépister la 20% 16% malnutrition aigüe. Seulement 3% des mères ne l’utilisent pas systématiquement 10% 5% 3% sauf quand elle juge que c’est nécessaire et 4% ne l’ont pas encore utilisé (Tableau 2% 1% 1% 1% 9). 0% Tableau 9 : Fréquence d’utilisation des rubans PB par les mères

Fréquence d’utilisation Proportion (en %) Effectif

ONG ACF ONG Chaque jour 3.4% 9 ONG ASOS ONG ONG CARE ONG en mission Sites PNNC Sites

Mères leaders Mères Chaque semaine 41.6% 111 Chefs des CSB Chefs des Equipe mobile Equipe

Agentts UNICEF UNICEF Agentts Chaque mois 47.9% 128 Pas systématique, mais quand nécessaire 3.4% 9 Agent communautaire Agent Non, pas encore utilisé 3.7% 10 La majorité des mères a été formée par les AC (60%), suivie par les équipes mobiles Ensemble 100% 267 (21%) et les Chefs des CSB lors des consultations (16%). Seuls 5% ont lieu au niveau Presque la totalité des mères enquêtes (99%) a affirmé avoir reçu une formation sur

15 l’utilisation du ruban PB. Si seulement un peu plus de 2 mères sur 3 (68%) ont pu Figure 4 : Répartition (en %) de la connaissance des signes de la montrer leur ruban, 23% des mères n’avaient pas de ruban PB à montrer et 9% ont malnutrition aiguë déclaré ne pas avoir reçu de ruban PB après la formation (Tableau 10).

Tableau 10 : Répartition (en %) sur la présence de ruban PB avec les Couleur Vert 89.9 % mères 9.0 %

Disponibilité du ruban PB Proportion (en %) Effectif Couleur Jaune PB observé (présent) 67.7% 182 96.3 % PB pas observé (mais la mère dit qu’elle l’a reçu) 23.0% 62 PB pas observé (car la mère dit ne pas l’avoir reçu Couleur Rouge 92.6 % après la formation) 9.3% 25 Bandelette PB PB pas observé (car la mère n’a pas bénéficié de la formation) 0.0% 0 Oedemes bilatéraux Ensemble 100% 269 85.2 % 0 20 40 60 80 100 5.2.2 CONNAISSANCES ET APTITUDES À LA BONNE UTILISATION DU RUBAN PB ∞ NSP ∞ Non, il est en bonne santé ∞ Oui, il est malade 5.2.2.1. Connaissance de la malnutrition avec le ruban PB 5.2.2.2. Test et qualité des mesures (PB et œdèmes) faites par les Il a été demandé aux mères leurs connaissances sur les caractéristiques des mères couleurs et leur signification. La reconnaissance des œdèmes bilatéraux est CONCORDANCE DES MESURES FAITES PAR LES MÈRES ET LES ENQUÊTEURS effective dans 85% des cas. Par rapport aux différentes couleurs du ruban PB, 93% L’évaluation des mesures des mères a été appréciée sur deux points particuliers : i) des mères connaissent les signes de gravité quand la couleur est rouge ou jaune la possibilité pour le système de santé d’utiliser les mères pour identifier les enfants (96%) et dans 90% des cas, la couleur verte est signe de non-malnutrition aiguë réellement malnutris aigues dans la communauté et, ii) la concordance des mesures (Figure 5). entre les mères et les enquêteurs considérés comme la référence. L’évaluation de la concordance a porté sur la comparaison des mesures faites par la mère et les enquêteurs. Pour rappel (en page 12), dans un premier temps, les enquêteurs ont observé les mères prendre les mesures, sans les influencer ou commenter leur manière de procéder. Ensuite, les enquêteurs ont eux-mêmes procédé à la mesure du PB. Les analyses supplémentaires sur les taux de concordance faites ont permis d’inclure le coefficient de concordance : le « Kappa de Cohen » afin de mesurer l’intensité ou la qualité de l’accord réel entre deux variables qualitatives de lecture de la couleur faite par les mères et celle des enquêteurs. Ces analyses ont pris en compte les situations suivantes : • La mesure de la concordance entre ces deux profils en excluant l’effet du hasard.

16 • La nature du caractère ordinal de la mesure (cas de MAS plus sérieux qu’un D’autres paramètres ont été mis en évidence dans cette analyse : cas de MAM, lui-même plus sérieux qu’un cas de normal), du phénomène de • Prévalence de la malnutrition aigüe (MAS + MAM) (Pre) : 8,3% (5,7%-11,5%) la malnutrition et de ses conséquences. Plus l’écart de mesures entre ces évaluateurs augmente plus la qualité de l’accord est mauvaise. Ainsi, le Kappa • Sensitivité (sen) : 78,1% (60%-90,7%) de Cohen a été pondéré pour traiter de manière plus sévère les grands écarts • Spécificité (spe) : 94,9% (92,1%-97%) (ex : un vrai cas MAS classé comme normal) que les simples différences de classification. • Valeur prédictive positive (VPP) : 58,1% (42,1%-73%) Le coefficient K est toujours être compris entre -1 et 1 (accord maximal). • Valeur prédictive négative(VPN) : 98% (95,8%-99,2%) Habituellement, on utilise le plus souvent « barème » de Landis et Koch15 suivants • Taux de faux positifs : 41,9% pour interpréter les valeurs de K obtenus : <0 « grand désaccord » ; 0.0-0.2 « Accord • Indice de Youden : 0.7316 très faible » ; 0.21-0.40 «Accord faible » ; 0.41-0.60 « Accord moyen » ; 0.61-0.80 « Accord satisfaisant » et 0.81-1.00 «Accord excellent ». Les résultats du tableau 11 nous montrent que les mères peuvent être considérées comme une alternative pour le diagnostic de la malnutrition aigüe au niveau de la L’évaluation a concerné 386 enfants de 6-59 mois. Les résultats montrent une communauté grâce au dépistage avec le ruban PB (indice de Youden17 : 0.76). concordance observée de 95% soit 354 enfants pour lesquels une conformité des mesures a été trouvée par les deux profils aucun cas d’œdème n’a été identifié par Les analyses avancées selon les degrés de sévérité (MAS, MAM, normal) traduisent les mères comme par les enquêteurs sur les 386 enfants (Tableau 11). une qualité de la concordance « satisfaisante » (indice de Kappa pondéré : 0.61) entre les mesures des mères et des enquêteurs (la référence). Tableau 11 : Répartition (en nombre) de la concordance entre les mesures PB faites par les mères et les enquêteurs Par ailleurs le taux de faux positifs de 41,9% montre que les mesures ont peu précises. Les discordances observées se produisent essentiellement entre deux MESURES FAITES NOMBRE états consécutifs (entre MAS et MAM, entre MAM et Normal). Ainsi, Il n’a pas été PAR LES MÈRES TOTAL observé d’enfants classifiés par les mères comme «normal» alors qu’ils étaient dans Malnutrition D’ENFANTS un état sévère ce qui aurait des lourdes conséquences sur le risque de mortalité, Aiguë (MAS + Normal 6-59 MOIS MAM) ÉVALUÉS seuls 2 enfants (7% des discordances) ont été classifiés MAS alors qu’ils ont normaux. Malnutri- tion Aiguë MESURES 25 7 32 Ainsi, on observe une tendance des mères à aggraver la lecture (3.5 fois plus de FAITES (MAS + PAR LES MAM) cas MAS, 1.2 fois plus de cas modérés et 0.96 fois de normaux par rapport à la ENQUÊTEURS référence) facilitant ainsi une référence en temps opportun vers le CSB ou le site Normal 18 336 354 PNNC pour un examen plus approfondi sur la malnutrition et/ou les maladies NOMBRE TOTAL D’ENFANT 43 343 386 infantiles communes influençant le statut nutritionnel (diarrhées, fièvres, maladies 6-59 MOIS ÉVALUÉS respiratoires aiguës). Par ailleurs, le Tableau 12 montre la qualité de la concordance des mesures entre les mères et les enquêteurs selon la source de formation des mères.

15 Landis JR, Koch GC. The measurement of observer agreement for categorical data. Biometrics. 1977 ;33 :159–74. 16 Indice de Youden = (sensibilité + spécificité - 1) mesure la précision de la méthode de diagnostic. Lecture : « Indice proche de zéro (0) indique test inefficace ; Indice se rapproche de 1 indique test efficace » 17 Indice de Youden

17 Tableau 12 : Qualité de la concordance des mesures entre les mères et les 5.2.2.3. Aptitudes à adopter le comportement approprié selon la enquêteurs selon la source de formation des mères couleur du ruban, Valeur du Kappa N Par rapport aux conduites à tenir par les mères en fonction de la couleur du ruban pondéré PB, presque la totalité des mères (99%) pense qu’il faut emmener l’enfant pour Ensemble 0,61 386 consultation au CSB si l’enfant présente des œdèmes bilatéraux ou le PB mesuré est Formation des mères faites par : dans la couleur « rouge ». Agents communautaires 0,43 228 Si la mesure du PB est dans la couleur « jaune », 62% disent qu’il faut aller consulter Équipes mobiles 0,64 91 au CSB et 28% au site de nutrition communautaire (PNNC). Seuls 7% disent qu’il Agents de santé (responsable de CSB) 0,78 57 faut recourir à une ONG (Tableau 13). ONG 0,89 34 Mères leaders 1,00 12 Tableau 13 : Répartition des attitudes que les mères pensent adopter lors Formation reçue sur le PB et les œdèmes bilatéraux du dépistage La mère a répondu positivement à toutes Proportion Proportion couleur les connaissances requises sur le PB et les 0,70 292 Attitude des mères des oedèmes ruban PB (en %) œdèmes bilatéraux18 bilatéraux (en %) Rouge Jaune Sinon 0,42 106 Envoyer l’enfant au CSB 98,7% 98,8% 62,2% Envoyer l’enfant au site de nutrition 0,4% 0,8% 27,8% Aussi, les résultats du Tableau 12 montrent : communautaire (PNNC) 1. Que la qualité de la formation des mères reste capitale pour avoir une bonne Envoyer l’enfant auprès d’une ONG 0,0% 0,0% 6,9% précision et qualité de concordance. En effet, les mères qui ont maitrisé Envoyer l’enfant chez le tradipraticien 0,0% 0,0% 0,0% toutes les consignes de la formation c’est-à-dire qui ont compris à la fois la Automédication (à la maison) 0,9% 0,4% 1,2% signification de toutes les couleurs et le comportement approprié pour chacune Ne rien faire 0,0% 0,0% 0,4% des couleurs ont une qualité de concordance « satisfaisante » tandis que celle En résumé, bien que 99% des mères aient compris la signification d’au moins une qui n’ont pas maitrisé toute la formation ont une qualité de concordance couleur du PB et de ses caractéristiques, 76% ont cité le comportement approprié « moyenne ». correspondant à cette couleur du ruban et en cas de présences d’œdème. 2. Que la qualité des mesures varie selon le profil des formateurs. En effet, elle Dans l’ensemble, 73% des mères ont compris à la fois la signification de toutes les est « excellente » lorsque les mères ont été formées par les ONG et les mères couleurs et le comportement approprié pour chacune des couleurs et en cas de leaders, « satisfaisante » pour celles formées par les « équipes mobiles » et les présences d’œdème. responsables de CSB et « moyenne » lorsque ces mères ont été formées par les AC et ACN. Cela montre que la stratégie de mise en œuvre de l’intervention a 5.2.3 PRATIQUES DES MÈRES SUR L’IDENTIFICATION DE LA des répercussions sur la qualité des mesures faites par les mères. Notamment, MALNUTRITION AIGÜE (MAS ET MAM) DEPUIS LEUR FORMATION la méthode de formation en cascade : formation des membres des clusters nutrition (au niveau districts, suivis des agents de santés, AC et ACN, 5.2.3.1. Identification de la Malnutrition Aiguë Sévère (MAS) ...apportent des déperditions de la formation des mères et des impacts négatifs Parmi les 13% des 267 mères qui ont identifié un enfant dans la couleur « rouge » sur leur diagnostic de la malnutrition aiguë. après mesure du PB et/ou avec œdèmes, 88% ont emmené leur enfant au CSB et

18 La mère a compris à la fois la signification de toutes les couleurs et le comportement approprié pour chacune des couleurs ou le PB

18 13% au site de nutrition communautaire (PNNC). Tableau 15 : Répartition (en %) de l’identification de la couleur « jaune» Parmi celles qui sont allées au CSB qui dispose du service de prise en charge de (PB), répartition des décisions de référence des mères et confirmation la malnutrition aigüe sévère, 89% des enfants ont été pris en charge c’est-à-dire des décisions initié au traitement de la malnutrition et reçu des Aliments Thérapeutiques Prêt-à- % (effectif) l’Emploi (ATPE) et 4% ont été transférés au CRENI du district pour y être hospitalisé Mères ayant déjà identifié de couleur rouge (PB entre 115 et 125 (Tableau 14). mm) 26% (268) Tableau 14 : Répartition (en %) de l’identification de la couleur « rouge Référence faite après l’identification du cas » (PB), répartition des décisions de référence des mères et confirmation Envoyer l’enfant au CSB 44.4% (63) des décisions Envoyer l’enfant au site de nutrition communautaire (PNNC) 46.0% (63) Envoyer l’enfant auprès des ONG 3.2% (63) % (effectif) Traiter l’enfant à domicile/tradipraticien 3.2% (63) Mères ayant déjà identifié de couleur rouge (PB <115 mm) ou 13% (262) Rien fait 3.2% (63) œdèmes bilatéraux Résultat de la confirmation pour les enfants parvenues au site PNNC Référence faite après l’identification du cas L’enfant a été initié au traitement de la malnutrition (l’enfant a reçu Envoyer l’enfant au CSB 87.5% (32) l’ASPE) 85.2% (27) Envoyer l’enfant au site de nutrition communautaire (PNNC) 12.5% (32) L’enfant a été hospitalisé au chef-lieu du district (CRENI) par le site Résultat de la confirmation pour les enfants parvenues au CSB PNNC 3,7% (27) L’enfant a été initié au traitement de la malnutrition (l’enfant a reçu Autres (pas confirmé comme MAM a l’arrive au site PNNC) 11,1% (27) 89.2% (28) des ATPE) L’enfant a été hospitalisé au chef-lieu du district (CRENI) par le CSB 3.6% (28) Autres (pas confirmé comme MAS a l’arrivé au CSB) 7.1% (28) 5.3 SENSIBILIZATION AUX BONNES 5.2.3.2. Identification de la Malnutrition Aiguë Modérée (MAM) PRATIQUES NUTRITIONNELLES Pour celles qui, après mesure du PB, ont localisé leur enfant dans la couleur (ANJE,VACCINATION) PENDANT LA « jaune » (26%), 44% sont allées consulter au CSB, 46% aux sites de nutrition communautaire (PNNC), 3 % auprès des ONG locales et près de 6% ont garder FORMATION l’enfant a domicile traité ou non par les tradipraticiens. Pour celles qui ont 5.3.1 ACTIVITÉS DE PRÉVENTION (SUPPLÉMENTATION EN référé leurs enfants aux sites PNNC qui disposent du service de traitement de la VITAMINE A, DÉPARASITAGE, VACCINATION) malnutrition aigüe modéré, 85% ont bénéficié du traitement de la malnutrition Cette partie se rapporte : i) au poids à la naissance des enfants, ii) aux activités et ont reçu des Aliments Supplémentaires Prêt-à-l’Emploi (ASPE) et 4% ont été de prévention sur la santé et nutrition des enfants (supplémentation en vitamine transférés par les sites PNNC au CRENI du district pour être hospitalisé (Tableau 15). A, vaccination et déparasitage), iii) à l’Alimentation des Nourrissons et des Jeunes Enfants (ANJE), iv) à la relation mère-enfant. 5.3.1.1. Faible poids à la naissance Selon l’OMS, le Faible Poids à la Naissance (FPN) fait partie des principales causes de décès des nouveau-nés19. Un nouveau-né avec un FPN est un nouveau-né avec

19 OMS, 2016 : Nouveau-nés : réduire la mortalité, Aide-mémoire N°333, Janvier 2016

19 poids de naissance inférieur à 2500 g. Dans cette étude, l’évaluation du FPN a été problème de santé publique20 21, la supplémentation en vitamine A tous les 6 mois faite selon le poids à la naissance de l’enfant mentionné sur le carnet de santé ou permet de corriger cette carence en cas de faible diversification alimentaire22. par l’appréciation des mères du poids de leur enfant à la naissance pour les enfants En outre, les vers intestinaux ont un effet dévastateur en milieu tropical et dans qui n’ont pas de carnet de santé. L’appréciation des mères du poids de leur enfant à les zones où les conditions sanitaires et d’hygiène sont précaires. Ils sont nuisibles la naissance a été classée comme suit : 1= très grand, 2= plus grand que la moyenne, à la santé et la nutrition des enfants. Leur présence provoque une importante 3= moyenne, 4= plus petit que la moyenne, 5= très petit et 6= je ne me souviens malabsorption des macros et micronutriments (vitamine A, fer, etc.) qui peut plus. Selon cette appréciation, un peu moins d’une mère sur 5 (19%) pense que son aggraver la malnutrition et les carences nutritionnelles. Ils réduisent également enfant a un faible poids à la naissance. l’aptitude de l’organisme à résister aux infections. Si 8% des enfants ont un poids de naissance inférieur à 2500g (selon le carnet de Depuis 2007, le Ministère de la Santé Publique a intégré le déparasitage des santé), 19% le sont (très petit et plus petit que la moyenne) selon l’appréciation des enfants de 6 à 59 mois par des comprimés anthelminthiques dans les campagnes mères (Tableau 16). biannuelles de supplémentation en vitamine A23. L’objectif est d’augmenter la Tableau 16 : Répartition (%) du faible poids à la naissance chez les couverture dans les régions ciblées en mettant à l’échelle des interventions clés enfants de moins de 5 ans de survie par le biais de stratégies éprouvées, telles que les Semaines de la Santé Mère-Enfant (SSME) et la prestation des services communautaires de base. Évaluation du faible poids à la naissance Effectif % Presque la totalité des enfants âgés de 6 à 59 mois (96%) a été supplémentée en Sur carnet de santé vitamine A et 86% des enfants de 12 à 59 mois ont été déparasités au cours des 6 Moins de 2 500 g 21 7.8% derniers mois précédant l’enquête. (Tableau 17). Au moins 2 500 g 57 21.1% Pas de carnet de santé (déclaration de la mère) Tableau 17 : Répartition (%) de la supplémentation en vitamine A et du Très petit 31 11.5% déparasitage au cours des 6 derniers mois Plus petit que la moyenne 20 7.4% Effectif Proportion Moyenne 76 28.1% Vitamine A (chez les enfants de 6-59 mois) 257 96.3% Plus grand que la moyenne 33 12.2% Déparasitage (chez les enfants de 12-59 mois) 229 85.8% Très grand 32 11.9% 5.3.1.3. Vaccination des enfants Total d’enfants évalués 270 100% La vaccination est le meilleur moyen de protéger l’enfant contre la contraction de 5.3.1.2. Supplémentation en vitamine A et déparasitage certaines maladies infectieuses. Les 194 États membres de l’OMS ont adopté en Les carences en micronutriments (vitamines et minéraux) souvent qualifiées de 2012 le plan d’action mondial 2011 – 2020 pour les vaccins (PAMV). A Madagascar, le « faim invisible » ont des impacts nuisibles parfois irréversibles chez l’enfant. La secteur vaccination s’est fixé l’objectif d’atteindre une couverture d’au moins 90% vitamine A joue un rôle important dans la vision, la croissance et le développement au niveau national et d’au moins 80% dans tous les districts sanitaires. physique, ainsi que dans la fonction immunitaire et la prévention de la mortalité Les vaccins considérés au cours de la présente étude sont : a) Vaccin BCG 1/ Polio infantile. Dans un pays comme Madagascar où la carence en vitamine A est un 0, b) DTC Hep 1 / Polio 1/ PCV 1/ ROTA 1, c) DTC Hep 2/ Polio 2 /PCV 2/ ROTA 2 et d)

20 Razafiarisoa Berthine. Enquête sur la carence en vitamine A chez les femmes et les enfants en enquête sur l’anémie chez les écoliers de 6 à 14 ans, Madagascar 2000. Washington, DC, United States Agency for International Development Micronutrient Program, 2001. http ://www.who.int/vmnis/vitamina/data/database/countries/mdg_vita.pdf ?ua=1 21 Programme National de Sécurité Alimentaire et Nutritionnelle (PNSAN). Résultats de l’enquête sur les femmes dans 4 districts sanitaires : Brickaville, Toamasina 2, Fianarantsoa 2 et Miarinarivo, 03 au 18 November 2000 ; draft. Pro- gramme National de Sécurité Alimentaire et Nutritionnelle, 2001. http ://www.who.int/vmnis/vitamina/data/database/countries/mdg_vita.pdf ?ua=1 22 OMS. Directive : Supplémentation en vitamine A chez les nourrissons et les enfants de 6 à 59 mois. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2011. 23 OMS, UNICEF, 2007 : Comment ajouter le déparasitage à la distribution de vitamine A. WHO/CDS/CPE/PVC/2004.11, http ://apps.who.int/iris/bitstream/10665/69662/1/WHO_CDS_CPE_PVC_2004.11_fre.pdf

20 DTC Hep 3/ Polio 3 /PCV 3/ VPI. Sur la totalité des enfants, 80% des enfants sont La durée médiane de l’allaitement maternel chez les mères dans cette évaluation est complètement vaccinés ou ont reçu la dose de DTC Hep 3/ Polio 3/ PCV 3/ VPI. Ainsi, de 24 mois. pour la zone d’étude, l’objectif fixé pour la vaccination est presque atteint. Les pratiques de l’allaitement maternel sont comme suit (Figure 3) : Tableau 18 : Répartition de la vaccination chez les enfants de 6 à 59 mois Figure 5 : Répartition des pratiques d’allaitement maternel chez les Type de vaccin Effectifs % moins de 2 ans Répartition des pratiques d’allaitement maternel chez les Vaccin BCG 1/ Polio 0 242 90,6% moins de 2 ans

DTC Hep 1/ Polio 1/ PCV 1/ ROTA 1 235 88,0% 95,8 % 100% 93,7 % DTC Hep 2/ Polio 2/ PCV 2/ ROTA 2 224 83,9% DTC Hep 3/ Polio 3/ PCV 3/ VPI 213 79,8% 80% 76,5 % Tous les vaccins 213 79,8% 63,0 % 60% 5.3.2 ALIMENTATION DES NOURRISSONS ET DES JEUNES ENFANTS (ANJE) 40% Une alimentation du nourrisson et du jeune enfant (ANJE) optimal représente un élément clé pour les programmes de survie, de croissance et de développement 20% de l’enfant. Les « mille premiers jours » allant de la conception aux deux premières années de la vie est une période clé pour la croissance et le développement d’un 0% enfant. La nutrition de la mère, une pratique optimale de l’allaitement maternel et % ayant bénéficié % Allaitement % Allaitement % Allaitement du colostrum maternel exclusif continu à 1 an continu à 2 ans une alimentation de complément adéquate ont un impact potentiel sur la réduction (AME moins de la mortalité infantile et sont des interventions efficaces pour améliorer la de 6 mois) croissance des enfants. Le pourcentage d’enfants qui ont bénéficié du colostrum dans l’heure qui suit L’allaitement est essentiel pour l’enfant et sa mère. Le lait maternel à lui seul peut la naissance est de 94%. L’Allaitement Maternel Exclusif (AME) est de 77%, satisfaire tous les besoins nutritionnels des nourrissons pendant les six premiers l’allaitement continu à 1 an est de 96% et jusqu’à 2 ans de 63%. mois de la vie. Il répond aux besoins nutritionnels du bébé et offre une protection contre les maladies infectieuses en stimulant le système immunitaire en plus des 5.3.4 RATIQUE DE L’ALIMENTATION À PARTIR DES 6 MOIS avantages cognitifs qu’il confère aux bébés24. À partir de six mois, le lait maternel seul ne couvre plus les besoins nutritionnels de 5.3.3 ALLAITEMENT MATERNEL OPTIMAL l’enfant. Les enfants ont un besoin nutritionnel plus élevé pour leur permettre une croissance rapide que seul un apport en aliments adéquat pour l’âge peut combler. La pratique optimale en matière d’allaitement maternel consiste à : i) l’initiation Selon les recommandations de l’OMS26, l’aliment de complément doit être introduit à précoce de l’allaitement maternel (dans l’heure qui suit la naissance), ii) partir de 6 mois. Selon les résultats, 56% des enfants ont bénéficié de l’introduction l’allaitement exclusif au sein durant les premiers six premiers mois de vie, iii) la d’aliments solides, semi-solides ou mous. continuation de l’allaitement tout en lui donnant une alimentation de complément (aliments solides ou semi-solides) à partir de six mois et jusqu’à deux ans25. La diversité alimentaire mesurée par le Score de Diversité Alimentaire (SDA) consiste à compter le nombre de groupe d’aliments consommé par l’enfant sur une période

24 OMS : Allaitement au sein exclusif - http ://www.who.int/nutrition/topics/exclusive_breastfeeding/fr/ 25 Allaitement maternel : http ://www.publiciterre.org/Allaitementmaternel.pdf 26 WHO. Essential nutrition actions : improving maternal, newborn, infant and young child health and nutrition. 2013

21 de 24 heures. L’enfant reçoit une alimentation diversifiée minimale quand il a reçu au moins 4 groupes d’aliments différents, minimaux acceptables, la veille de l’enquête. 6. CONCLUSIONS ET Il s’agit de mesure qualitative et non quantitative de l’apport alimentaire de l’enfant, mais reflète son accès à une variété d’aliments. Selon les résultats, 48% des enfants RECOMMANDATIONS ont eu une diversification alimentaire minimale. 6.1 CONCLUSION 5.3.5 RELATION MÈRE-ENFANT Au terme de cette enquête, il ressort qu’après 6 mois de mise en œuvre, 4089 La mère est la principale responsable de l’enfant dans le foyer. Les soins et mères (seulement 2.4 % des cibles) ont bénéficié de l’activité d’où la nécessité de les attentions apportés par la mère à l’enfant permettent d’améliorer son revoir les prochaines étapes afin d’accélérer l’extension du programme pour couvrir développement physique, mental et intellectuel. La méthode d’observation avec les 169,000 mères planifiées au terme de décembre 2019. interview a été utilisée au cours de l’enquête. Il a été demandé aux enquêteurs Les résultats de cette évaluation mettent en évidence des difficultés d’accès à l’eau d’observer le comportement et attitude de la mère vis-à-vis de son enfant durant des ménages en quantité et qualité. En effet, la consommation moyenne par jour par l’entretien, de poser deux questions et d’apprécier le niveau d’interaction entre la personne reste très faible (5.8L contre 15L/Jour/personnes recommandés). Aussi, mère et l’enfant à travers un score. Cette appréciation consiste à observer si : i) plus de 76% des ménages utilisent des eaux de source douteuses ou non protégées La mère a tendance à garder l’enfant à portée visuelle et le regarde souvent, ii) La pour leur consommation quotidienne ce qui dénote une mauvaise qualité de l’eau mère parle à l’enfant au cours de la visite, iii) La mère interagit avec l’enfant pour utilisée pour la consommation. Près de 34% de ces ménages sont confrontés à une promouvoir le développement et l’apprentissage, iv) La mère sourit à l’enfant, rit insécurité alimentaire aiguë avec des conséquences sur la disponibilité des aliments avec l’enfant, le caresse, v) La mère a donné une fessée, frappe l’enfant ou le gronde essentiels pour le développement des enfants (seulement 48% des enfants ont eu et ensuite de demander si dans les 3 jours passés, des activités de divertissement une diversification alimentaire minimale). Tous ces facteurs ont des répercussions tels que raconter une histoire, chanter ou s’amuser avec l’enfant, ont été faites ou si négatives sur la situation nutritionnelle des enfants. En effet, cette enquête révèle l’enfant a été sous la garde des enfants de moins de 12 ans. que 8% des enfants ont un petit poids a la naissance. Par ailleurs, cette enquête a Les résultats ont montré que 73% des mères donnent aux enfants des soins et noté un bon statut vaccinal des enfants : attentions appropriés (Tableau 19). • Presque la totalité des enfants âgés de 6 à 59 mois (96%) a été supplémentée Tableau 19 : Répartition (en %) des mères selon les relations mère-enfant en vitamine A et 86% des enfants de 12 à 59 mois ont été déparasités au cours des 6 derniers mois qui ont précédé l’enquête. Type de relation Proportion (%) Effectif • Sur la totalité des enfants, 80% des enfants sont complètement vaccinés ou ont Soins et attention inappropriés 13.0% 35 reçu la dose de DTC Hep 3/ Polio 3/ PCV 3/ VPI, Soins et attention moyens 13.7% 37 L’enquête a permis de mettre en évidence les effets positifs de la formation des Soins et attentions appropriés 73.3% 198 mères sur les indicateurs d’alimentation du nourrisson et du jeune enfant mesurés. Ensemble 100% 270 Ce qui montre la pertinence de combiner la formation des mères sur le PB avec ces activités d’ANJE. En effet, • 94% des enfants ont bénéficié du colostrum dans l’heure qui suit la naissance. • 77% des enfants ont bénéficié de l’allaitement maternel exclusif (AME), 96% ont continué l’allaitement continu à 1 an est de 96% et 63% jusqu’a 2 ans. Aussi, les résultats ont montré que 73% des mères donnent aux enfants des soins et attentions appropriés.

22 Pour ce qui concerne la formation des mères sur l’utilisation du périmètre brachial modéré depuis leur formation aient été correctement orientés vers les sites de (PB) et l’identification des œdèmes bilatéraux, 99% des mères interviewées nutrition communautaire les plus proches, et 44% aient été au centre de santé ont confirmées avoir reçu la formation, essentiellement soient par les agents bien que les CSB ne disposent pas du traitement. Ainsi, une communication claire, communautaires (60%), par les équipes mobiles (21%) ou par les responsables accompagnée d’une stratégie de rapprochement de la prise en charge des cas des centres de santés (16%). Seuls 3% des mères ont été formées par les mères modérée au niveau des fokontanys devrait accompagner la formation des mères leaders. Par ailleurs, près de 34% des mères formées n’ont pas pu montrer les afin que ces dernières puissent mieux s’orienter pour les cas de MAM qu’elles rubans PB aux enquêteurs soit parce qu’elles ne l’avaient plus (23%), soit parce identifieraient. qu’elles ne l’avaient pas reçu (9.3%). D’où la nécessité de revoir la chaine logistique Pour les mères ayant fait la bonne orientation vers les centres de santé (CSB) ou d’approvisionnement en périmètre brachial afin que le ruban PB soit accessible sites de nutrition communautaires (PNNC) après avoir respectivement identifié leur aux mères immédiatement après avoir bénéficié de la formation et pour les enfant comme MAS et MAM depuis leur formation, au moins 85% des enfants référés remplacements en cas d’usure. ont été reçus confirmation puis ont été pris en charge par ces centres. Une bonne connaissance des signes de la malnutrition a été globalement notée, La concordance entre la mesure faite par les mères et celle des enquêteurs car plus de 90% des mères ont pu reconnaitre les signes de la malnutrition pris comme référence a été jugée «satisfaisante» au regard du coefficient de selon la couleur du ruban BP, ce chiffre est légèrement plus faible 85% pour les Kappa=0.61. Ces résultats mettent en évidence que les mères peuvent être signes d’œdèmes plus complexes. Il en est de même pour la conduite à tenir en considérées comme une alternative pour le diagnostic de la malnutrition aigüe au cas de détection des cas d’œdèmes ou lorsque le ruban est «rouge» notamment niveau de la communauté grâce au dépistage avec le ruban PB (indice de Youden28 : l’orientation vers le centre de santé le plus proche. Par contre, lorsque le ruban 0.76) bien qu’elles soient moins précises. est «jaune» c’est-à-dire en cas de malnutrie aiguë modérée, la connaissance du comportement appropriée reste assez mitigée, seulement 62% des mères ont L’augmentation de la couverture du programme devra prendre également en notifié qu’il fallait orienter les enfants vers le site de nutrition communautaire compte une révision de la stratégie de formation en cascade actuellement basée (PNNC) qui dispose le service de traitement de la malnutrition modérée. sur le modèle des mères leaders qui ne permet de toucher que 3% des mères dans les fokontanys pour d’autres modèles ou combinaison basés sur les agents La faible couverture des sites communautaires dans ces quatre districts (24% 27) communautaires (60% de couverture) et équipes mobiles (21% de couverture). pourrait expliquer le fait que seuls 46% des mères qui ont déjà identifié un cas

27 119 sites PNNC avec une couverture de 3 fkt en moyenne sur les 1,488 fkt que compte les 4 districts. 28 Indice de Youden = (sensibilité + spécificité - 1) mesure la précision de la méthode de diagnostic. Lecture : « Indice proche de zéro (0) indique test inefficace ; Indice se rapproche de 1 indique test efficace »

23 6.2 RECOMMANDATIONS

Rôle technique Responsabilité des institutions No Recommandations Raisons Stratégies suggérées d’amélioration d’appui des gouvernementales partenaires ••Disponibilité de la bandelette PB en ••34% n’ont pas pu montrer les rubans quantité suffisante à utiliser et distribuer Disponibilité du ••Gestion de la chaine PB aux enquêteurs soit parce qu’elles après chaque formation 1 ruban PB par la mère d’approvisionnement ne l’avaient plus (23%), soit parce ••Renforcer le suivi des activités formée ••Distribution des bandelettes qu’elles ne l’avaient pas reçu (9.3%). logistiques de cette activité en demande croissante de ruban PB. ••Couverture très faible (3%) avec le ••Diminuer le niveau des cascades modèle base essentiellement sur les pour des formations directes des mères bien que de meilleure qualité. mères dans les fokontanys par des ressources communautaires dites Revoir la stratégie ••Couverture plus grande (20% a 60%) «relais communautaires» plus proches de formation avec les agents communautaires et des mères qui ont des prérequis en afin d’augmenter équipes mobiles termes d’éducation et d’aptitudes la couverture plus importantes que les agents de l’activité et ••Formation en cascade entraîne une communautaires. Appui 2 d’améliorer la qualité déperdition sur la qualité des mesures ••Réorganisation des formations technique et de la formation des mères et des impacts négatifs sur ••Ces relais communautaires adopteraient financier leur diagnostic de la MAG le fonctionnement des équipes mobiles et travailleraient avec les agents ••Taux de faux positif de 41.8% détecté communautaires. Ce qui permettrait par les mères d’améliorer la couverture et la qualité de la formation. ••Le temps de formation des mères a été soulevé par ces dernières comme ••Augmenter le temps de la formation des insuffisant (70% des cas). mères dans le fokontany ••Revoir le module ••Renforcer la communication sur les de formation et lieux de références des enfants MAM la stratégie de ••Seulement 62% des mères ont notifié (bande jaune) communication qu’il fallait orienter les enfants vers ••Augmenter la couverture des sites ••Réorganisation des formations et ••Extension des le site de nutrition communautaire PNNC/ de prise en charge des cas module de formation des mères, services de prise (PNNC) qui dispose le service de modérés afin que les mères puissent ••revoir la stratégie de prise en charge en charge de traitement de la malnutrition modérée. avoir les sites plus proches de de la malnutrition aiguë (PECMA) pour la malnutrition ••44% des mères qui ont déjà identifié référencement des enfants mieux une intégration dans la stratégie globale aigues et sévère un cas de MAM sont allés au centre de orienter pour les cas de MAM qu’elles de santé communautaire. au niveau santé identifient communautaire plus proche des ••Extension du service de prise en charge mères. des cas sévères dans la communauté.

24 Rôle technique Responsabilité des institutions No Recommandations Raisons Stratégies suggérées d’amélioration d’appui des gouvernementales partenaires ••Définir des messages simples et adaptés Utiliser les canaux habituels pour faire Maintenir le ANJE dans le cadre de ces formations passer les messages et activités de couplage des ••Coordination avec partenaires présents ••Effets positifs de la formation sensibilisation sur : formations sur des dans les zones, Appui des mères sur les indicateurs 3 mères sur le ruban ••Continuer les bonnes pratiques technique et d’alimentation du nourrisson et du PB avec les messages nutritionnelles et ANJE (allaitement ••Mettre en place un système de «Suivi financier ANJE jeune enfant mesurés exclusif, introduction des aliments post formation» périodique afin solides à partir de 6 mois, etc) en même d’identifier les mères/nouvelles mères temps que la formation sur le MUAC ayant besoin d’un recyclage/formation initiale, et remplacer les rubans PB.

POUR PLUS D’INFORMATIONS Fonds des Nations Unies pour l’Enfance Maison Commune des Nations Unies, Zone Galaxy Andraharo B.P. 732 Antananarivo Tel: (261-20) 23 300 92 | Email: [email protected] Web: www.unicef.org/madagascar Facebook: www.facebook.com/UNICEF.Mada Les opinions exprimées dans ce bulletin ne doivent en aucun cas être Twitter: www.twitter.com/unicefmada considérées comme reflétant l’opinion officielle de la commission Instagram: instagr.am/unicefmada Européenne (ECHO) ni celle de l’USAID

25 Ambosary Behara Maromena I 29 7. ANNEXES Ambosary Behara Maromena II 16 Ambosary Behara Tanambao 41 Ambosary Berano Ambolovohitra 41 ANNEXE 1 : LISTE DES COMMUNES Ambosary Berano Andavaboay 28 ET DES FOKONTANY OÙ SE SONT Ambosary Berano Ankara Berano 26 DÉROULÉES LES FORMATIONS Ambosary Berano Berano Anja 23 Ambosary Ifotaka Ambatomainty 47 Ambosary Ifotaka Anjado 27 Nombre de mères Districts Communes FKT Ambosary Ifotaka Anjamahavelo 17 formes Ambosary Ifotaka Anjamavelo I 38 Ambosary Amboasary Ampihamy 21 Ambosary Ifotaka Anjamavelo II 22 Ambosary Amboasary Ankamena SSM 17 Ambosary Ifotaka Ankilimahitsy 35 Ambosary Amboasary Ankamena Tanantsoa 12 Ambosary Ifotaka Avaradrova 11 Ambosary Amboasary Ankilimiary 57 Ambosary Ifotaka Bekiria 19 Ambosary Amboasary Ankilivalo 24 Ambosary Ifotaka Fenoaivo 36 Ambosary Amboasary Ankitry 57 Ambosary Ifotaka Ifotaka Centre 43 Ambosary Amboasary Bedaro 18 Ambosary Ifotaka Ifotaka DP 13 Ambosary Amboasary Belitsaka 70 Ambosary Ifotaka Tsarapioka 16 Ambosary Amboasary Hovontotse 64 Ambosary Ifotaka Tsarapioky 22 Ambosary Amboasary 11 Ambosary Sampona Manindra 38 Ambosary Amboasary Limby 22 Ambosary Sampona Nasambola C 25 Ambosary Amboasary Mantsaky 50 Ambosary Sampona Sianakara 44 Ambosary Amboasary Morafeno 15 Ambosary Sampona Vahavola 80 Ambosary Amboasary Talakefeno 33 Ambosary Sampona Zambe 60 Ambosary Amboasary Taranty 50 Ambosary Tananandava sud Ambatomena 23 Ambosary Behara AF/Bas 21 Ambosary Tananandava sud Antsovela SAMA 27 Ambosary Behara Andavabaza 13 Ambosary Tananandava sud Maroloha 17 Ambosary Behara Anjamalaza 7 Ambosary Tananandava sud Tanambe 33 Ambosary Behara Ankirikirika 67 Ambosary Tananandava sud Vohibary 55 Ambosary Behara Antsivavy 43 Beloha Behabobo Ambatotsivala 81 Ambosary Behara Bealoka 7 Beloha Beloha Nirinihamba 47 Ambosary Behara Berenty 45 Beloha Beloha Sihanaboay 69 Ambosary Behara Fandiova 50 Beloha Beloha Tsimilafika 23 Ambosary Behara Helibondro 26 Beloha Kopoky Ambolotsifa 45 Ambosary Behara Maromena C 8

26 Beloha Marolinta Mahavelo 31 ÉVALUATION DE L’ACTIVITÉ DE DÉPISTAGE PAR LES MÈRES DANS Beloha Soamanitra Ambalanosy 36 LES RÉGIONS D’ANDROY ET ANOSY Beloha Soamanitra Betindrihy 74 ANNEXE 2 : Beloha Tranoroa Antsolo 52 Beloha Tranovaho Andraseky 75 QUESTIONNAIRES DE L’ENQUÊTE Tolagnaro Andranobory A/bory I 39 Codification d’enquête Tolagnaro Andranobory A/bory C 24 1 Date de l’enquête (jour/mois/année) |__|__| - |__|__| - 2017 Tolagnaro Andranobory A/bory II Sud 16 2 Numéro du superviseur |__|__| Tolagnaro Andranobory Ambatobe 30 Numéro enquêteur(s) |__|__|- |__|__| Tolagnaro Andranobory Ampasindava 64 3 Tolagnaro Andranobory Ampihamy 46 4 Numéro de grappe |__|__| Tolagnaro Andranobory Andemby C 85 5 Numéro de ménage |__|__| Tolagnaro Andranobory Andemby I 74 Tolagnaro Andranobory Andoharano 29 VOLET 1 : QUESTIONNAIRE MENAGE Tolagnaro Andranobory Andranovato 11 0. IDENTIFICATION Tolagnaro Andranobory Tanambao 18 1 Région |__|__| 5 Enquêteur |__|__| Tsihombe Anjampaly Ambavatany 54 2 District |__|__| 6 Contrôleur |__|__| Tsihombe Anjampaly Ampengoka 58 8 Numéro Tsihombe Anjampaly Anday 29 question- Tsihombe Anjampaly Ankatamboalavo 12 3 Commune |__| 7 Nom enquêté naire Tsihombe Anjampaly Tsitindroka 117 |__|__| Tsihombe Antaritarika Andraketalahy 120 4 Fokontany |__| 9 Date |__|__|/|__|__|/|__||__| Tsihombe Antaritarika Ihodo 43 Tsihombe Imongy Ankilibe Nord 125 I. POPULATION DU MENAGE : Tsihombe Marovato Ambaro 180 CARACTÉRISTIQUES SOCIODEMOGRAPHIQUES Tsihombe Marovato Betaimboraka 320 A. Taille du ménage : |__|__| Tsihombe Nikoly Ankilimigahy 84 B. Nombre de femme enceinte ou allaitante chef de ménage ou conjointe : |__|__| Tsihombe Nikoly Bekinana 125 C. Nombre d’enfants âgé de moins de 5 ans : |__|__| Tsihombe Nikoly Bereny 29 (dont 0-5 mois |__|__| et 6-59 mois |__|__|) Tsihombe Tsihombe Ambatopilaky 43 Tsihombe Tsihombe Bevaro 21 D1 Numéro d’ordre |__|__| D2 Nom ……… Lien de parenté avec le CM : 1-CM ; 2-Epouse ; 3-Enfant/petit D3 enfant ; 4-Parents ; 5-Frère/sœur ; 6-Autre famille ; 7 Sans lien |__| D4 Sexe : 1-Masculin ; 2- Féminin |__|

27 D5 Age (année révolue) |__|__| A4- Quel est le type de traitement que vous effectuez à l’eau que vous buvez ? Statut matrimonial : 1-Célibataire ; 2-Marié une épouse ; 3-Ma- 1=Aucun traitement D6 rié plusieurs épouses ; 4-divorcé(e)/séparé(e)/veuf(e) |__| 2=Bouillir Niveau d’instruction : 3=filter (filtre tulip) er D7 1=Illettré, 2=Primaire, 3 secondaire 1 cycle 4=Sur’ eau 3=Secondaire 2nd cycle, 4= Supérieur (BACC et plus) 5=Sodip (exposition au soleil) |__| D71 Si femme : Etes-vous enceinte ? 1-Oui ; 0-Non |__| 6=Décantation D72 : Etes-vous allaitante (enfant moins de 2 ans) ? |__| 7=Autre filtre (tissu,…) 8=Autres (A préciser) ...... II. HYGIENE, SECURITE ALIMENTAIRE DU MENAGE EAU & NOURRITURE A1- Que faites-vous avec les selles des petits enfants (0-3 ans) quand ils Combien litres d’eau utilise le ménage 1 |__|__| litres par jour n’utilisent pas les toilettes ou les latrines ? par jour ? Combien de repas pour le ménage par  Moins de 1  1  2 Ils utilisent toujours les toilettes/latrines...... 1 2 jour ?  supérieur à 2 Jetées dans les toilettes/latrines...... 2 Jetées en dehors de la cour...... 3 |__| Enterrées dans la cour...... 4 B. Durant les 7 derniers jours précédant l’enquête, combien de jours avez-vous Ne sont pas jetées/Restent par terre...... 5 consommé les aliments suivants et quelle est l’origine de ces aliments ? (FCS) Autre (à préciser)...... 6 CA1-Combien de CA2-Source CA0-Type d’aliment fois pendant les 7 principale A2- Quelle est la source principale d’eau à boire pour les membres de votre derniers jours ménage ? Céréales (Riz-maïs-sorgho-millet-blé, ou 1 |__| |__|__| produits dérivés : biscuit, pates, pain … Eau du robinet dans le logement...... 01 Racines et tubercules (patates, manioc, Eau du robinet dans la cour/parcelle...... 02 2 |__| |__|__| igname…) Borne fontaine...... 03 Puits à pompe...... 04 3 Haricots, pois et autres légumineuses secs |__| |__|__| Puits protégé ...... 05 4 Légumes et brèdes |__| |__|__| Source protégée...... 06 5 Fruits yc cactus |__| |__|__| Viande (bœuf, chèvres, porc, volailles, …), Eau de pluie...... 07 |__|__| 6 |__| |__|__| poisson, œufs Eau en bouteille...... 08 Puits non protégé...... 09 7 Lait, yaourt, abobo, autres produits laitiers |__| |__|__| Source non protégée...... 10 8 Sucre et produits sucrés. |__| |__|__| Mare, ruisseau ou fleuve...... 11 9 Huile, graisse, beurre |__| |__|__| Camion citerne, vendeur d’eau...... 12 10 Condiments, Sel, thé, café |__| |__|__| Autre (à préciser)...... 13 Code source : 1-Récolte/Production du ménage ; 2-Paiement contre travail yc VCT ; 3-Emprunt ; 4-Dons famille /amis ; 5-Achat ; 6-Aide alimentaire ; 7-Echangé ; A3- Combien de temps faut-il pour aller là-bas, prendre de l’eau et revenir ? 8-Crédit ; 9-mendicité ; 10-Mourriture préparée, achetée à l’extérieur ; 11-Autre Nb de minute ...... |__|__|__|

28 MORBIDITE A défaut de carnet de santé : Est-ce qu’il y a eu dans le ménage des personnes malades pendant les deux E7- Quand il est né, était-il : dernières semaines ? 1= très grand 2= plus grand que la moyenne |__| 3= moyenne 4= plus petit que la moyenne 5= très petit Age Maladie 1 Maladie Maladie 2 Maladie 6= je ne me souviens plus de la réponse, de Parcours de soin Parcours Parcours de soin Parcours de la réponse, de- de mandez pourquoi mandez demandez pourquoi pourquoi demandez Si 4 et 5 sont absents Si Si 4 et 5 sont absents Si II. Vaccination, supplémentation et déparasitage (VE) 1 Malade 1 |__| - |__| - |__| |__| - |__| - |__| VE1- Est-ce que (Nom de l’enfant) a été vacciné ? 2 Malade 2 |__| - |__| - |__| |__| - |__| - |__| |__| 3 Malade 3 |__| - |__| - |__| |__| - |__| - |__| VE2- Si Oui (vacciné), demander le carnet de vaccination et remplir les informations 4 Malade 4 |__| - |__| - |__| |__| - |__| - |__| ci-dessous : 1=Oui, 2=Non 5 Malade 5 |__| - |__| - |__| |__| - |__| - |__| a. Vaccin BCG 1/polio 0 : |__| b. DTC Hep 1 / Polio 1 / PCV 1/ ROTA 1 : |__| c. DTC Hep 2 / Polio 2 / PCV 2/ ROTA 2 : |__| CODE : d. DTC Hep 3 / Polio 3 / PCV 3/ VPI : |__| Maladie : 1= fièvre 2= Infection respiratoire 3= diarrhée simple 4= diarrhée e. VAR (ROUVAX) |__| sanglante 5=autres VE3- A-t-il reçu la capsule vitamine A au cours de 6 derniers mois ? Parcours de soin : 1= automédication 2= tradipraticien 3= AC 4= CSB 1=Oui, 2=Non |__| 5=Hôpital 6= rien VE4- A-t-il reçu un vermifuge au cours des derniers 6 mois ? Pourquoi pas 4 CSB et 5 CHD : 1= trop loin 2= trop cher 3= autres, 1=Oui, 2=Non |__| PRECISEZ ! III. Allaitement maternel (AM) AM1- Avez-vous donné au bébé le colostrum (premier lait) ? VOLET 2 : QUESTIONNAIRE ENFANT 1=Oui, 2=Non, 8=NSP |__| AM2- (NOM) a –t- il été déjà allaité depuis sa naissance au moins une fois ? I. INFORMATIONS GENERALES 1=Oui, 2=Non, 8=NSP |__| E1- Rang de l’enfant (M1) :...... |__|__| AM3- Combien de temps après la naissance avez-vous mis (nom) au sein pour la E2- Rang de mère : ...... |__|__| première fois ? 1=avant 24 heures ; 2=après 24 heures ; 8=NSP |__| E3- Age de l’enfant (en mois) :...... |__|__| E4-Quel âge à t-il son ainé (en mois) ?...... |__|__| AM4- Hier pendant le jour ou la nuit, (nom) a-t-il/elle été allaité ? 1=Oui, 2=Non, 8=NSP |__| E5- Quel âge a-t-il son cadet (en mois) ?...... |__|__| E6- Poids de l’enfant à la naissance (en gramme) carnet de santé :...... |__|__|__|__| AM5- Est-ce que (Nom : 0-23 mois) a bu quelque chose au biberon hier ou la nuit dernière ? 1=Oui, 2=Non, 8=NSP |__|

29 Si AM5=1, Je voudrais vous poser des questions sur les liquides que [NOM] a peut- V. Variabilité alimentaire enfant (6 à 59 mois) être reçus hier durant la journée ou la nuit. Je voudrais savoir si votre enfant a reçu un des liquides suivants même s’il a été mélangé à une autre nourriture. Durant la VAE1- L’enfant a-t-il mangé les aliments ou groupes d’aliments suivant au cours des journée ou la nuit d’hier, est-ce que [NOM] a reçu un des liquides suivants ? derniers 24 heures ?

Groupe 1=Oui ; 1=Oui, 2=Non ; Rang Détail 8=NSP d’aliment 2=Non Supplément de vitamines, de minéraux, ou Riz-maïs-sorgho-millet-blé, céréales pour AM5a |__| 1 Céréales |__| médicaments enfant, … Manioc, patate douce, igname, pomme de AM5b Eau simple |__| Racines / terre, soanambo, autres racines, banane 2 tubercules et |__| AM5c Eau sucrée, eau glucosée |__| plantain, banane verte, autres aliments autres féculents AM5d Solution de réhydratation orale (sro) ou eau sucrée salée |__| fabriqués avec des féculents… Légumes riches AM5e Jus de fruit |__| 3 Légumes de couleurs jaune ou rouge en vit A AM5f Préparation pour bébé vendue commercialement |__| 4 Autres légumes Légumes à fruits, à feuilles, à racines, à tige |__| AM5g Thé (sans lait) |__| Fruits riches en 5 Fruits colorés en jaune ou rouge AM5h Médicament traditionnel (Tambavy) |__| vit A Lait en boite, en poudre ou lait frais, lait caille ou Banane, agrumes, fruits à pépin, fruits AM5i |__| 6 Autres fruits |__| yaourt, café au lait, thé au lait tropicaux,… AM5j Miel |__| Zébu, porc, chèvre, mouton, volailles, gibiers, 7 Viandes |__| Autres liquides ? bouillon claire (bouillon de riz, insectes, … AM5k |__| bouillions de légumes, bouillon de maïs, etc) 8 Abas Durant la journée ou la nuit d’hier, est-ce que [nom] a Poissons / fruits 9 Poisson d’eau douce ou de mer |__| AM5l mangé des aliments solides ou semi-solides y compris |__| de mer la bouille 10 Œufs De toutes sortes |__| 11 Légumineuses Toutes légumineuses à grains secs |__| IV. Lavage des mains de l’enfant (HE) 12 Produits laitiers Lait, yaourt, abobo, fromage, |__| HE1- Habituellement à quel moment lavez-vous les mains de l’enfant ? Huile et matières Huile végétal, graisse animale, oléagineux 13 |__| 1=Oui ; 2=Non grasses (arachide, palmier à huile), beurre, … a-avant le repas |__| Sucre et produits Sucre, canne à sucre, boissons sucrées, miel, 14 |__| b-après les toilettes |__| sucrés friandises, pâtisseries et beignets, autres… c-Autres : ...... |__| VAE2- Combien de repas (principal) l’enfant a-il pris au cours de la journée d’hier ? HE2- Habituellement qu’est-ce que vous utilisez pour le lavage des mains des |__| enfants ? 1=Eau seulement 2=Savon 3=Cendre |__| 4=Sable 5=Autres : ......

30 VI. Relation mère-enfant (RM) Si-Oui, a Q1 : Vous aviez ete forme par qui ? (plusieures reponses possibles) RM1- Observez l’interaction entre la mère et l’enfant pendant votre visite et noter par Agent communautaire (AC) du village 1. |__| Autre mere(s) du village (mere leaders) 1=Oui ou 2= Non les points à observer suivants : 2. |__| Les membres des equipes mobiles 3. |__| La mère a tendance à garder l’enfant à portée visuelle et le re- Le Chef CSB quand vous etiez dans une 1 |__| 6. Q2 4. garde souvent consultation au centre de santé |__| 2 La mère parle à l’enfant au cours de la visite |__| 5. Responsable des sites de nutrition communautaires (lorsque vous etiez en LA mère interagit avec l’enfant pour promouvoir le développe- |__| 3 |__| consultation) ment et l’apprentissage Par le staff des ONG 6. |__| 4 La mère sourit à l’enfant, rit avec l’enfant, le caresser… |__| (à preciser ...... ) 5 La mère a donné un fessée, frappé l’enfant ou grondé l’enfant |__| Depuis que vous aviez-ete forme, Aviez-vous fait la mesure de votre enfant avec le perimetre brachial. Si, RM2- Dans les 3 jours passés, avez-vous (ou un membre de plus de 15 ans de oui a quelle frequence le faite-vous ? votre famille) raconté une histoire, chanté ou vous amusé avec (nom de l’enfant 1. Oui, Chaque jour sélectionné) ? 7. Q3 1=OUI ; 2=NON |__| 2. Oui, Chaque semaine |__| 3. Oui, Chaque mois RM3- Avez-vous laissé (nom de l’enfant sélectionné) seul ou sous la garde d’autres 4. Oui, quand je sens la necessite (je ne le fais pas systematiquement) enfants de moins de 12 ans ? 5. Non (Pas encore) 1- Jamais 2- Moins d’une fois dans la semaine 3- Plusieurs fois dans la semaine |__| EVALUATION DE LA MESURE DU MUAC FAITE PAR LA MERE Avez-vous des enfants de 6-59 mois ? 4- Toujours Confirmation faite par Mesure faite par la mere l’enqueteur Age (Mois) (Couleur de la bandelette trouvee par la mère) Valeur exacte du PB VOLET 3 : QUESTIONNAIRE FORMATION, EVALUATION ET UTILISATION DU trouvee par l’enqueteur MUAC 1.  Oedeme  ROUGE 1. Enfant 1 |__|__| mois 2. |__|__|__| mm Reponse 3.  JAUNE (mettre le 4.  VERT QUESTIONS code cor- respondant 1.  Oedeme

questions  ROUGE Numero de Numero dans la case) 2. Enfant 2 |__|__| mois 2. |__|__|__| mm 3.  JAUNE Avez-vous recu une formation sur l’utilisation de la 4.  VERT Q1 bandellete (Perimetre brachial) ? |__|  Oedeme 1=Oui ; 2=Non 1.  ROUGE 3. Enfant 3 |__|__| mois 2. |__|__|__| mm 3.  JAUNE 4.  VERT

31 1.  Oedeme Cela signifie t’il que votre enfant est malade ?  ROUGE |__| 4. Enfant 4 |__|__| mois 2. |__|__|__| mm 1=Oui (Il est malade) ; 2=Non (il est en bonne 3.  JAUNE santé) ; 8=NSP  VERT 4. Si-Oui, que devrez-vous faire ? 1.  Oedeme 1. Envoyer l’enfant au Centre de Sante (CSB)  ROUGE 5. Enfant 5 |__|__| mois 2. |__|__|__| mm 10. JAUNE 2. Envoyer l’enfant au site de nutrition 3.  JAUNE communautaire (PNNC) 4.  VERT 3. Envoyer l’enfant aupres d’une ONG (lequel...... ) 4. Envoyer l’enfant chez le tradipraticien COMPORTEMENT DE LA MERE 5. Automedication (a la maison) |__| Ne rien faire Que faite-vous lorsque votre enfant presente un perimetre brachial avec la couleur 6. (ou la caracteristique) suivante : Cela signifie t’il que votre enfant est malade ? |__| Oedeme/ 1=Oui (Il est malade) ; 2=Non (il est en bonne Valeur du santé) ; 8=NSP QUESTIONS Reponse Perimetre Si-Oui, que devrez-vous faire ? Brachial 1. Envoyer l’enfant au Centre de Sante (CSB) Cela signifie t’il que votre enfant est malade ? 11. VERT 2. Envoyer l’enfant au site de nutrition |__| 1=Oui (Il est malade) ; 2=Non (il est en bonne communautaire (PNNC) santé) ; 8=NSP 3. Envoyer l’enfant aupres d’une ONG (lequel...... ) Si-Oui, que devrez-vous faire ? 4. Envoyer l’enfant chez le tradipraticien 1. Envoyer l’enfant au Centre de Sante (CSB) 5. Automedication (a la maison) |__| 8. Oedeme 2. Envoyer l’enfant au site de nutrition 6. Ne rien faire communautaire (PNNC) 3. Envoyer l’enfant aupres d’une ONG (lequel...... ) 4. Envoyer l’enfant chez le tradipraticien 5. Automedication (a la maison) |__| 6. Ne rien faire Cela signifie t’il que votre enfant est malade ? |__| 1=Oui (Il est malade) ; 2=Non (il est en bonne santé) ; 8=NSP Si-Oui, que devrez-vous faire ? 1. Envoyer l’enfant au Centre de Sante (CSB) 9. ROUGE 2. Envoyer l’enfant au site de nutrition communautaire (PNNC) 3. Envoyer l’enfant aupres d’une ONG (lequel...... ) 4. Envoyer l’enfant chez le tradipraticien 5. Automedication (a la maison) |__| 6. Ne rien faire

32 Aviez-vous dans le passe identifie a l’aide du PB, sur Aviez-vous dans le passe identifie a l’aide du PB, sur votre enfant ? votre enfant : 1. La couleur rouge du perimetre brachial a. La couleur Jaune du perimetre brachial ? |__| (ou la presence Oedemes) ? 1=Oui, 2=Non 1=Oui, 2=Non |__| Si-Oui, qu’avez-vous fait ensuite ? Si-Oui, qu’avez-vous fait ensuite ? b. J’ai envoye l’enfant au Centre de Sante a. J’ai envoye l’enfant au Centre de Sante 15. (CSB) Malade 5 (CSB) c. J’ai envoyer l’enfant au site de nutrition b. J’ai envoye l’enfant au site de nutrition communautaire (PNNC) communautaire (PNNC) d. J’ai envoye l’enfant chez aupres d’une ONG J’ai envoye l’enfant aupres d’une ONG |__| (lequel...... ) c. |__| 12. (lequel...... ) e. J’ai envoyer l’enfant chez le tradipraticien d. J’ai envoye l’enfant chez le tradipraticien f. J’ai traite l’enfant a la maison e. J’ai traite l’enfant a la maison g. Je n’ai rien fait f. Je n’ai rien fait Si, vous aviez-envoyer l’enfant au site de nutrition Si, vous aviez-envoye l’enfant au centre santé communautaire (site PNNC) ou chez un ONG, (CSB), qu’elle a ete le resultat du traitement ? qu’elle a ete le resultat du traitement ? a. L’enfant a ete initie au traitement de la a. L’enfant a ete initie au traitement de la 16. |__| malnutrition (vous aviez recu des Plumpy- |__| malnutrition (vous aviez recu des Plumpy- Nut) ? Sup) ? b. Il a ete hostipalise au chef lieu du district b. Il a ete hostipalise au chef lieu du district (CRENI) (CRENI) c. Autres (à preciser...... ) c. Autres (à preciser...... ) Si D1<> a , pourquoi ne l’avez-vous pas amené |__| Si D1<> a , pourquoi ne l’avez-vous pas amené dans un Centre de santé ? dans un site de nutrition communautaire ou |__| (plusieures reponses possibles) auprès d’une ONG ? |__| |__| Trop cher / pas d’argent (plusieures reponses possibles) |__| 1. |__| 2. Pas de temps 1. Trop cher / pas d’argent |__| |__| 3. Pas de moyen de transport 2. Pas de temps |__| Trop loin |__| Pas de moyen de transport 4. 3. |__| 14. 5. Pas d’accord avec la famille (pouvoir |__| 4. Trop loin du site décisionnel) 17. Pas d’accord avec la famille (pouvoir |__| |__| 5. 6. Je n’aime pas le service décisionnel) |__| |__| 7. la santé de l’enfant n’est pas grave 6. Je n’aime pas le service |__| Conservation des us et coutumes |__| la santé de l’enfant n’est pas grave 8. 7. |__| 9. Médicaments disponibles à la maison |__| 8. Conservation des us et coutumes 10. Dans la formation, on nous a demander 9. Médicaments disponibles à la maison |__| d’amener l’enfant ailler. 10. Dans la formation, on nous a demandé |__| 11. Autres raisons à préciser :……………………………… d’amener l’enfant ailler. 11. Autres raisons à préciser :……………………………… Signature Superviseur Signature Enquêteur

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