Plano Local de Saúde 2017-2020
Agrupamento de Centros de Saúde do Pinhal Interior Norte
Lousã
FICHA TÉCNICA
TÍTULO
Plano Local de Saúde do Agrupamento de Centros de Saúde do Pinhal Interior Norte 2017-2020
EDIÇÃO
Agrupamento de Centros de Saúde do Pinhal Interior Norte (ACES PIN)
COORDENAÇÃO TÉCNICA:
Diretor Executivo do ACES PIN
Coordenador da Unidade de Saúde Pública – ACES PIN
AUTORIA:
Observatório Local de Saúde
Unidade de Saúde Pública
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Índice
Lista de Siglas ...... 4 Índice de Figuras ...... 5 Índice de Quadros ...... 6 Enquadramento ...... 7 Visão ...... 7 Missão ...... 7 Valores e Princípios ...... 8 DIAGNÓSTICO DE SITUACA̧ ̃O DE SAÚDE DA POPULACA̧ ̃O DO ACES ...... 8 Caracterização Geodemograficá ...... 8 Acessibilidades ...... 10 Caracterização socioeconómica ...... 12 Situação Perante o Trabalho ...... 12 Situação Perante a Educação ...... 12 Caracterização Ambiental ...... 13 Caracterização dos Utentes Inscritos ...... 13 RECURSOS DO ACES PIN ...... 15 Caraterização do ACES PIN ...... 15 Recursos Humanos ...... 16 Unidades Funcionais ...... 17 MORTALIDADE ...... 18 PRINCIPAIS PROBLEMAS DE SAÚDE DO ACES ...... 20 DETERMINANTES DE SAÚDE ...... 22 PRIORIZAÇÃO DOS PROBLEMAS DE SAÚDE ...... 22 ANÁLISE DO AMBIENTE INTERNO E EXTERNO (ANÁLISE SWOT) ...... 23 EIXOS ESTRATÉGICOS ...... 24 PLANO DE IMPLEMENTAÇÃO DA RESPOSTA AOS PROBLEMAS DE SAÚDE ...... 26 AVALIAÇÃO E MONITORIZAÇÃO ...... 30 PLANO DE INVESTIMENTOS ...... 31 Recursos humanos ...... 31 Instalações e equipamentos ...... 31 Meios informáticos / software ...... 31 CONSIDERAÇÕES FINAIS ...... 32 BIBLIOGRAFIA ...... 33
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Lista de Siglas
ACH – Água de Consumo Humano
ARS – Administração Regional de Saúde
CS – Centros de Saúde
CSP – Cuidados de Saúde Primários
DNO – Doenças de Notificação Obrigatória
ESMC – Equipas de Saúde Mental Comunitária
ETAR – Estação de Tratamento de Águas Residuais
HTA – Hipertensão Arterial
INE – Instituto Nacional de Estatística
IPSS – Instituições Particulares de Solidariedade Social
MS – Ministério da Saúde
PIN – Pinhal Interior Norte
PLS – Plano Local de Saúde
PNS – Plano Nacional de Saúde
PRS – Plano Regional de Saúde
SE – Saúde Escolar
UCC – Unidade de Cuidados Comunitários
UCF – Unidades Coordenadoras Funcionais
UCSP – Unidade de Cuidados de Saúde Personalizados
UF – Unidades Funcionais
USF – Unidade de Saúde Familiar
USP – Unidade de Saúde Pública
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Índice de Figuras
Figura 1. Enquadramento geográfico do Pinhal Interior Norte na Região Centro...... 9 Figura 2. Acessibilidades na Região do Pinhal Interior Norte (Fonte: Adaptado de SPI (2008:10)) ...... 11 Figura 3. Distâncias – km e tempo [Fonte: Adaptado de Google Maps (2013)] ...... 11 Figura 4. Pirâmides Etárias Quinquenais dos utentes inscritos no ACES PIN 1991-2016 e comparação com ARS Centro, a 31 de dezembro de 2017...... 14 Figura 5. Pirâmide Etária Quinquenal dos utentes inscritos no ACES PIN, setembro de 2017...... 15 Figura 6. Organograma do ACES PIN ...... 15 Figura 7. Mortalidade Proporcional por Grandes Causas de Morte para todas as Idades e Sexos...... 19 Figura 8. Proporção de inscritos (%) por diagnóstico ativo (ordem decrescente) ...... 21 Figura 9. Doenças de Notificação Obrigatória (DNO) no ACES PIN no Triénio 2015-2017 (%)...... 21 Figura 10. Determinantes de saúde - Proporção de Inscritos por Diagnóstico no ACES PIN 2016 ...... 22
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Índice de Quadros
Quadro 1. Outros Indicadores Demográficos ACES PIN – 2016 ...... 10 Quadro 2. Percentagem da População do ACES PIN (2011) por nível de escolaridade e comparação com ARS Centro e Continente ...... 12 Quadro 3. Utentes inscritos por UF/Concelho do ACES PIN ...... 13 Quadro 4. Percentagem de Utentes inscritos com e sem médico de família distribuídos por concelhos do ACES PIN ...... 14 Quadro 5. Recursos humanos do ACES PIN ...... 16 Quadro 6. Unidades Funcionais do ACES PIN (2017)...... 17 Quadro 7. Atendimento à Doença Aguda complementar às USF/UCSP nos dias úteis . 17 Quadro 8. Atendimento à Doença Aguda complementar às USF/UCSP no fins-de- semana e feriados ...... 18 Quadro 9. Outras Valências do ACES PIN ...... 18 Quadro 10. Indicadores de Mortalidade Continente, ARS Centro e ACES PIN ...... 19 Quadro 11. Taxa de mortalidade padronizada (/100000 habitantes) no triénio 2012- 2014 (média anual), na população com idade inferior a 75 anos e ambos os sexos...... 20
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Enquadramento
O Plano Local de Saúde (PLS) constitui-se como uma orientação para a política de saúde local, pretende desenvolver-se no sentido de reforçar o Plano Nacional de Saúde (PNS), através do seu alinhamento com os objetivos nacionais e regionais assentes nos quatro eixos estratégicos: Cidadania em Saúde; Equidade e Acesso adequado aos Cuidados de Saúde; Qualidade em Saúde; e Políticas Saudáveis, contribuindo para o alcance das metas propostas.
O PLS pretende ainda assegurar que o processo de planeamento e tomada de decisão em saúde responda aos principais problemas e necessidades de saúde específicas da população, orientados para potenciais ganhos em saúde na população.
Baseado nas prioridades e orientações estratégicas definidas no Plano Nacional de Saúde, no Plano Regional de Saúde (PRS), no Diagnóstico de Situação de Saúde e Perfil de Saúde da População do Agrupamento de Centros de Saúde do Pinhal Interior Norte (ACES PIN), o PLS tem como finalidade orientar os serviços de saúde e os restantes setores da comunidade de modo a alinhar as políticas e ações com as principais necessidades de saúde específicas da população local, promovendo a Saúde em todas as Políticas.
O PLS é uma proposta para a construção da visão estratégica do ACES, baseada na participação da comunidade, onde todos, quer “saúde”, quer parceiros, assumem um papel e um compromisso, enquanto partes interessadas, numa estratégia de promoção da cooperação intersectorial para as mudanças que, desejavelmente, deverão ocorrer, em termos da melhoria do estado de saúde da população da área de influência do ACES PIN.
O PLS do ACES PIN apresenta-se como um instrumento flexível, multidirecional, onde todos são convidados a participar na sua implementação, com vista ao alcance dos objetivos a que se propõe.
Visão
O PLS pretende, tal como o PNS, maximizar os ganhos em saúde através da integração de esforços sustentados em todos os sectores da sociedade, e da utilização de estratégias assentes na cidadania, na equidade e acesso, na qualidade e nas políticas saudáveis. (DGS, Manual Orietador dos Planos Locais de Saúde, 2017)
Missão
O PLS tem como missão (DGS, Manual Orietador dos Planos Locais de Saúde, 2017):
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a) Identificar problemas e necessidades de saúde da população; b) Constituir-se como uma referência para as políticas de saúde locais; c) Promover a melhoria da saúde da comunidade, através das projeções pretendidas, operacionalizadas em metas a alcançar; d) Ser um instrumento de gestão com vista à tomada de decisão dos líderes de saúde locais; e) Promover um trabalho em rede com as diferentes entidades de saúde locais, outros setores de atividade e sociedade; f) Integrar, articular e potenciar esforços dos parceiros, numa abordagem intersectorial e de Saúde em Todas as Políticas; g) Comunicar o estado de saúde da população, quer a nível interno quer com a comunidade; h) Promover uma maior participação e capacitação dos cidadãos no desenvolvimento do seu capital individual e social de saúde, na coprodução de políticas de saúde; i) Servir de guia para a operacionalização das estratégias nacionais, regionais e locais propostas; j) Permitir a monitorização e avaliação do desempenho.
Valores e Princípios
Os valores e princípios baseiam-se no envolvimento e participação de todos os stakeholders nos processos de criação de saúde – Saúde em todas as Políticas; na redução das desigualdades em saúde; integração e continuidade de cuidados; otimização de recursos disponíveis e na sustentabilidade.
DIAGNÓ STICO DE SITUAÇÃO DE SAÚDE DA POPULAÇÃO DO ACES
Caracterização Geodemograficá
O território do ACES PIN integra os concelhos de Arganil, Góis, Lousã, Miranda do Corvo, Oliveira do Hospital, Pampilhosa da Serra, Penela, Tábua, Vila Nova de Poiares, Ansião, Alvaiázere, Castanheira de Pera, Figueiró dos Vinhos, Pedrógão Grande (Figura 1).
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Figura 1. Enquadramento geográfico do Pinhal Interior Norte na Região Centro.
Este território abrange uma área de 2.617,68 Km2, com uma densidade populacional de 48,0 hab/Km2.
A área do PIN tem 124.615 habitantes (estimativa INE, 2016), o que representa 7,4 % da população da Administração Regional de Saúde do Centro (ARS Centro).
Entre os censos de 2001 e de 2011 a população do ACES diminuiu 5,1%, sendo este decréscimo mais acentuado do que na região centro. Este aspeto conjugado com a diminuição da taxa de natalidade, o elevado índice de envelhecimento que é superior ao da região e do Continente, determinam uma pirâmide etária com estreitamento da base e alargamento do topo.
Relativamente à esperança de vida à nascença esta tem aumentado, apresentando no triénio 2014-2016 um valor de 81,4 anos, semelhante à da região centro e do Continente.
No quadro 1 estão explanados os indicadores demográficos do ACES PIN, referentes ao ano 2016.
Deste quadro destaca-se o elevado índice de envelhecimento da população, bem como um elevado índice de dependência de idosos e um baixo índice de dependência de jovens. Esta situação é típica de uma população envelhecida, que se reflete numa pirâmide etária invertida.
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Carateriza ainda esta população, um saldo natural negativo (-1.049), o que é confirmado por uma taxa bruta de natalidade inferior à média nacional e da região centro, tal como o índice sintético de fecundidade.
Quadro 1. Outros Indicadores Demográficos ACES PIN – 2016
Indicador Continente ARS Centro ACES PIN
Índice de 153,9 195,8 229,1 envelhecimento
Índice de dependência 21,5 19,3 18,0 de jovens
Índice de dependência 33,1 37,7 41,3 de idosos
Número de nados------784 vivos
Taxa bruta de 8,4 7,2 6,3 natalidade
Índice sintético de 1,37 1,21 1,12 fecundidade
Saldo natural ------1.049
Saldo migratório ------8
Acessibilidades
No que diz respeito às acessibilidades, na Região do PIN existem realidades bastante díspares, sendo marcante a diferença entre o território do interior e o mais próximo do litoral, entre os extremos Norte e Sul da Região e os concelhos centrais (SPI, 2008) (Figura 2).
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Figura 2. Acessibilidades na Região do Pinhal Interior Norte (Fonte: Adaptado de SPI (2008:10))
De acordo com a Figura 3, que traduz a acessibilidade (km e tempo) entre as diferentes sedes de concelhos do ACES, verifica-se que os concelhos mais distantes da sede do ACES/Lousã são respetivamente Oliveira do Hospital a Norte (64,9 km) e Alvaiázere a Sul (51,7 km).
Relativamente ao encaminhamento para os cuidados hospitalares (CHUC), verifica-se que a viagem poderá oscilar entre cerca de 30 minutos (mínimo) e 90 minutos (máximo).
Figura 3. Distâncias – km e tempo [Fonte: Adaptado de Google Maps (2013)]
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Caracterização socioeconómica
Situação Perante o Trabalho
De acordo com as estatísticas do Instituto do Emprego e Formação Profissional (IEFP), no ano de 2015, a taxa de desempregados inscritos por 1.000 habitantes em idade ativa (idade > 15 anos), no ACES PIN, era de 51,9, valor inferior ao da região Centro (52,2) e Continente (61,7).
Considerando a população empregada por sectores de atividade (2011), verificamos que o sector terciário era o de maior representatividade no ACES PIN, com 63,9%.
Relativamente ao poder de compra per capita, os dados disponíveis para o ACES PIN são referentes a 2002 com um valor de 58,44. Na região Centro, no ano de 2013, verificou- se o valor de 89,21, que era inferior ao do Continente 100,75. Já o ganho médio mensal dos trabalhadores por conta de outrem, em 2012, foi de 804,80 euros no ACES PIN, valor inferior ao da região Centro (924,60 euros) e ao do Continente (1095,60 euros).
Situação Perante a Educação
A taxa de analfabetismo, habitualmente com maior expressão numa população com grande número de indivíduos idosos, foi no ACES PIN, no ano de 2011, de 7,7%, representando uma evolução decrescente, mas globalmente superior à do Continente.
O quadro 2 apresenta a percentagem de população por nível de escolaridade completo (2011) no ACES PIN.
Quadro 2. Percentagem da População do ACES PIN (2011) por nível de escolaridade e comparação com ARS Centro e Continente
Indicador Continente ARS Centro ACES PIN
Sem nenhum ciclo 18,8% 20,0% 22,3% completo
Ensino Básico 54,9% 56,0% 59,6%
Ensino Secundário 14,3% 13,1% 11,8%
Ensino Superior 11,9% 10,9% 6,3%
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Caracterização Ambiental
Os sistemas públicos de abastecimento de água para consumo humano (ACH), em 2009, abrangiam 91,3% da população do ACES, valor inferior ao da ARS Centro (95,5%) e ao do Continente (95,2%).
No que diz respeito à cobertura de infraestruturas de saneamento básico, o ACES apresentava 60% da sua população coberta, sendo este valor inferior ao da região Centro e ao do Continente.
A população servida por Estações de Tratamento de Águas Residuais (ETAR) no ACES PIN é de 57%, enquanto na ARS Centro a percentagem é de 69% e no Continente 73%.
Caracterização dos Utentes Inscritos
Relativamente ao número de utentes inscritos no ACES PIN, considerando as unidades funcionais – Unidade de Cuidados de Saúde Personalizados (UCSP) e Unidade de Saúde Familiar (USF), era de 129 187 inscritos (setembro de 2017 – Quadro 3). De acordo com este quadro, as unidades que possuem maior número de utentes inscritos estão situadas nos concelhos que possuem maior dimensão em termos populacionais, nomeadamente Lousã e Oliveira do Hospital.
Quadro 3. Utentes inscritos por UF/Concelho do ACES PIN
Concelhos Utentes Inscritos nas UF
Alvaiázere 6.636 Ansião 12.647 Arganil 12.083 Castanheira de Pera 2.845 Figueiró dos Vinhos 6.550 Góis 3.940 Lousã 17.980 Miranda do Corvo 11.809 Oliveira do Hospital 20.522 Pampilhosa da Serra 3.702 Pedrógão Grande 4.164 Penela 6.258 Tábua 12.084 Vila Nova de Poiares 7.967 TOTAL 129.187
Fonte: SIARS (setembro, 2017)
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Considerando o número de utentes sem médico, e por referência a setembro de 2017, apuramos que no ACES PIN é a população de Tábua a que apresenta maior número de utentes sem médico (quadro 4).
Quadro 4. Percentagem de Utentes inscritos com e sem médico de família distribuídos por concelhos do ACES PIN
Sem Sem médico por N.º total de CONCELHOS Com médico médico opção utentes Alvaiázere 0,18% 0,23% 99,59% 6.636 Ansião 0,82% 0,58% 98,60% 12.647 Arganil 0,77% 2,13% 97,10% 12.083 Castanheira de Pera 0,04% 1,23% 98,73% 2.845 Figueiró dos Vinhos 2,08% 0,12% 97,80% 6.550 Góis 0,29% 0,65% 99,06% 3.940 Lousã 0,40% 0,17% 99,43% 17.980 Miranda do Corvo 0,09% 0,59% 99,32% 11.809 Oliveira do Hospital 2,62% 0,12% 97,26% 20.522 Pampilhosa da Serra 0,25% 0,05% 99,70% 3.702 Pedrógão Grande 0,24% 0,24% 99,52% 4.164 Penela 0,24% 0,00% 99,76% 6.258 Tábua 4,52% 1,07% 94,41% 12.084 Vila Nova de Poiares 0,27% 0,01% 99,72% 7.967 % UTENTES TOTAL 1,23% 0,52% 98,25% 129.187 ACES PIN
Fonte: SIARS (setembro, 2017)
Pirâmides Etárias
PIRÂMIDES ETÁRIAS DO ACES PINHAL INTERIOR NORTE, 1991 e 2016 PIRÂMIDES ETÁRIAS DA ARS CENTRO E DO ACES PINHAL INTERIOR NORTE (ESTIMATIVAS 2016)
85+ 85+ 80 - 84 80 - 84 75 - 79 75 - 79 70 - 74 70 - 74 65 - 69 65 - 69 60 - 64 60 - 64 55 - 59 55 - 59 50 - 54 50 - 54 45 - 49 45 - 49 40 - 44 40 - 44 35 - 39 35 - 39 30 - 34 30 - 34 25 - 29 25 - 29 20 - 24 20 - 24 15 - 19 15 - 19 10 - 14 10 - 14 05 - 09 05 - 09 00 - 04 00 - 04
6 000 4 000 2 000 0 2 000 4 000 6 000 10 8 6 4 2 0 2 4 6 8 10 % Nº Homens (1991) Mulheres (1991) Homens (ARS Centro) Mulheres (ARS Centro) Homens (2016) Mulheres (2016) Homens (ACeS Pinhal Interior Norte) Mulheres (ACeS Pinhal Interior Norte)
Fonte : Observatórios Regionais de Saúde (dados: INE, IP) Fonte : Observatórios Regionais de Saúde (dados: INE, IP)
Figura 4. Pirâmides Etárias Quinquenais dos utentes inscritos no ACES PIN 1991-2016 e comparação com ARS Centro, a 31 de dezembro de 2017.
Fonte: SIARS (setembro, 2017).
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Esta situação demográfica determina uma pirâmide etária com estreitamento da base e alargamento do topo, evidenciado nas figuras 4 e 5.
N = 129.187
Feminino Masculino 3.624 1 606 > = 8 5 A N O S 3.523 2 281 4.177 2 981 75- 7 9 A N O S 3.940 3 024 3.883 3 368 65- 6 9 A N O S 4.056 3 723 4.382 4 362 55- 5 9 A N O S 4.889 4 654 4.601 4 638 45- 4 9 A N O S 4.764 4 209 4.255 3 872 35- 3 9 A N O S 3.353 3 201 3.197 3 335 25- 2 9 A N O S 3.163 3 379 3.255 3 439 15- 1 9 A N O S 2.796 2 910 2.320 2 521 5 - 9 A N O S 1.954 2 037
Figura 5. Pirâmide Etária Quinquenal dos utentes inscritos no ACES PIN, setembro de 2017.
RECURSOS DO ACES PIN
Caraterização do ACES PIN
O ACES PIN integra 14 CS, dos 14 concelhos que constituem a Região do PIN. A figura 6 apresenta a estrutura do ACES PIN desagregado por unidades/serviços prestadores de cuidados, englobando um total de 484 profissionais.
Figura 6. Organograma do ACES PIN
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Recursos Humanos
O ACES PIN integra 14 Centros de Saúde (CS). Todos os CS, à exceção do de Vila Nova de Poiares, Castanheira de Pera e de Penela, possuem pólos assistenciais/extensões de saúde.
Os CS com maior número de extensões/pólos assistenciais são os de Oliveira do Hospital (8) e Arganil (5).
O ACES dispõe de órgãos de apoio à gestão, nomeadamente o Conselho Clínico e de Saúde (CCS), a Unidade de Apoio à Gestão (UAG) e o Gabinete do Cidadão (GC).
O quadro seguinte apresenta o número total de profissionais, por categoria profissional, referente ao ano 2017. Quadro 5. Recursos humanos do ACES PIN
ACES PIN – 2017 N.º DIRETOR EXECUTIVO 1 MÉDICOS 119 Médicos de Família e Clínicos Gerais 82 Médicos – Internato de Medicina Geral e Familiar 27 Médicos de Saúde Pública 7 Médicos – Internato de Saúde Pública 3 ENFERMEIROS 136 ASSISTENTES TÉCNICOS 110 Gestão 2 TÉCNICOS SUPERIORES DE 9 Serviço REGIME GERAL 7 Social Nutrição 1 TÉCNICOS SUPERIORES DE SAÚDE 4 Psicologia 3 Farmácia 1 Fisioterapia 1 Higiene 1 Oral Radiologia 6 TÉCNICOS DE DIAGNÓSTICO E 22 Saúde TERAPÊUTICA 11 Ambiental Análises 2 Clínicas Dietista 1 ASSISTENTES OPERACIONAIS 83 TOTAL 485
Fonte: UAG
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Unidades Funcionais
Quadro 6. Unidades Funcionais do ACES PIN (2017).
UNIDADES FUNCIONAIS Centros de Saúde USF UCSP SUB UCC URAP USP Alvaiázere 1 1 Ansião 1 1 Arganil 1 1 1 1 Castanheira de Pera 1 1* Figueiró dos Vinhos 1 1 Góis 1 1 Lousã 2 1 Miranda do Corvo 1** 1 Oliveira do Hospital 1 1 Pampilhosa da Serra 1 Pedrógão Grande 1 1* Penela 1 1 Tábua 1 1 Vila Nova de Poiares 1 1 1 Total 4 11 1 12 1 1
* UCC partilhada ** UCSP em transição para USF
O ACES PIN dispõe de serviços para resposta à doença aguda, complementares à resposta dada pelas UCSP e USF. Possui ainda um Serviço de Urgência Básica, sedeado em Arganil, e um Serviço de Atendimento Permanente, na Pampilhosa da Serra, com funcionamento de 24 horas (quadros 7 a 9).
Quadro 7. Atendimento à Doença Aguda complementar às USF/UCSP nos dias úteis
Atendimento à Doença Horário de funcionamento Aguda para além do 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 horário das USF/UCSP Alvaiázere Ansião Arganil (SUB) Castanheira de Pera Figueiró dos Vinhos Góis Lousã Miranda do Corvo Oliveira do Hospital Pampilhosa da Serra Penela Pedrógão Grande Tábua Vila Nova de Poiares Horário de funcionamento do Atendimento Complementar/Prolongamento de Horário/SAP/SUB
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Quadro 8. Atendimento à Doença Aguda complementar às USF/UCSP no fins-de-semana e feriados
Atendimento à Doença Horário de funcionamento Aguda para além do 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 horário das USF/UCSP 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 Alvaiázere Ansião Arganil (SUB) Castanheira de Pera Figueiró dos Vinhos Góis Lousã Miranda do Corvo Oliveira do Hospital Pampilhosa da Serra Penela Pedrógão Grande Tábua Vila Nova de Poiares Horário de funcionamento do Atendimento Complementar/Prolongamento de Horário/SAP/SUB
O ACES PIN possui um conjunto de outras valências que aumentam a oferta de serviços aos utentes e a seguir discriminadas (quadro 9).
Quadro 9. Outras Valências do ACES PIN
Valências N.º
Imagiologia – Raio X 3 Imagiologia – Ecografia 1 Laboratório de análises clínicas 1 Fisioterapia 1 Higiene oral 1 Serviço de Urgência Básica 1 Equipas de Cuidados Continuados Integrados 10
MORTALIDADE
No que concerne à mortalidade, verificamos que no ACES PIN, no triénio 2012-14, para todas as idades e sexos, a 1ª causa de mortalidade proporcional corresponde às doenças do aparelho circulatório (29,9%), seguindo-se-lhe os tumores malignos (20,6%) e as doenças do aparelho respiratório (16,5%), valores aproximados aos verificados na ARS Centro (29,6%; 22,2% e 13,6%, respetivamente).
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Mortalidade Proporcional
MORTALIDADE PROPORCIONAL POR GRANDES GRUPOS DE CAUSAS DE MORTE NO TRIÉNIO 2012-2014, PARA TODAS AS IDADES E AMBOS OS SEXOS
35
%
30,2 29,9 30 29,6
25 24,4
22,2 20,6
20 16,5
15 13,6
11,9 Continente 9,1
10 8,2 6,5
5,6 ARS Centro
5,5
5,4
4,9
4,9
4,6
4,4
4,3
4,0 3,3
5 3,2
3,1
3,0
2,7
2,6
2,4
2,3
2,2
2,0
2,0
1,8
0,6
0,5
0,4 0,4
0,4 ACeS Pinhal Interior Norte
0,3
0,1
0,1 0,1 0
SSA - Sinais, Sintomas e Achados Fonte : “ Carga da M ortalidade” , DSP da ARS Norte (dados: Instituto Nacional de Estatística , I.P. – Portugal) Figura 7. Mortalidade Proporcional por Grandes Causas de Morte para todas as Idades e Sexos.
Relativamente à Taxa de Mortalidade Padronizada por causas de morte, em todas as idades, no triénio 2012-2014, esta é superior no ACES PIN (1042,3) comparativamente à ARS Centro e Continente, o que indica que no ACES PIN é maior o risco de morrer (Quadro 10).
No que diz respeito à Taxa de Mortalidade Infantil, triénio 2014-2016, o ACES PIN apresentava um valor mais baixo que a ARS Centro e o Continente (Quadro 10).
Quadro 10. Indicadores de Mortalidade Continente, ARS Centro e ACES PIN
Indicador Continente ARS Centro ACES PIN
Taxa Bruta de Mortalidade para todas 10,7 12,5 14,6% as idades e sexos, ano 2016
Taxa de Mortalidade Padronizada por causas de morte, em todas as 981,1 981,6 1042,3 idades, no triénio 2012- 2014
Taxa de mortalidade Infantil, triénio 2014- 3,0% 2,4% 1,7% 2016
Taxa de Mortalidade Padronizada pela idade (TMP), <75 anos, para 344,7 331,0 375,0 todas as causas, no triénio 2012-2014
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No que se refere à Taxa de Mortalidade Padronizada pela Idade (<75 anos), para todas as causas, verifica-se que há uma maior probabilidade de morte prematura no ACES PIN comparativamente à ARS Centro e ao Continente (Quadro 10).
Constata-se que são os tumores malignos, as doenças do aparelho circulatório, as doenças do aparelho respiratório e as causas externas que constituem os grandes grupos de causas de morte (<75 anos) (Quadro 11).
Quadro 11. Taxa de mortalidade padronizada (/100000 habitantes) no triénio 2012-2014 (média anual), na população com idade inferior a 75 anos e ambos os sexos.
Grandes Grupos de Causas de morte (<75 Continente ARS Centro ACES PIN anos)
Tumores Malignos 137,0 125,1 136,6
Doenças do Aparelho Circulatório 66,6 59,4 61,9
Causas Externas 25,6 31,0 46,9
Doenças do Aparelho Digestivo 19,8 21,7 28,5
Doenças do Aparelho Respiratório 19,4 18,6 22,8
Relativamente à taxa de anos de vida potenciais perdidos até aos 70 anos (triénio 2012- 2014), para todas as causas de morte, encontrámos valores no ACES PIN (3801,7) superiores aos da ARS Centro (3538,0) e ao do Continente (3612,5).
PRINCIPAIS PROBLEMAS DE SAÚDE DO ACES
No ACES PIN as morbilidades com o maior número de registos por diagnóstico ativo foram, no ano de 2016, a hipertensão arterial (29,5), as alterações do metabolismo dos lípidos (25,2), as perturbações depressivas (13,9), a diabetes (10,1) e as doenças dos dentes e gengivas (7 anos) (8,9) (figura 8).
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Continente ARS Centro ACeS Pinhal Interior Norte Diagnóstico ativo (ICPC-2) HM H M HM H M HM H M Hipertensão (K86 ou K87) 22,2 20,5 23,8 24,2 22,6 25,6 29,5 27,0 31,8 Alterações do metabolismo dos lípidos (T93) 21,3 20,6 22,0 25,6 24,6 26,6 25,2 24,0 26,2 Perturbações depressivas (P76) 10,4 4,4 15,8 12,4 5,3 18,7 13,9 5,9 21,1 Diabetes (T89 ou T90) 7,8 8,2 7,3 8,5 9,1 8,0 10,1 10,6 9,6 Doenças dos dentes e gengivas (7 anos) (D82) 6,3 6,3 6,4 7,2 7,4 7,0 8,9 8,1 9,6 Obesidade (T82) 8,0 6,7 9,2 7,3 6,4 8,1 7,9 7,1 8,6 Osteoartrose do joelho (L90) 4,6 2,9 6,2 5,8 4,0 7,5 6,8 4,7 8,6 Osteoporose (L95) 2,4 0,4 4,3 3,2 0,4 5,7 4,0 0,7 7,0 Osteoartrose da anca (L89) 2,2 1,6 2,8 3,2 2,4 3,8 3,0 2,3 3,6 Asma (R96) 2,6 2,4 2,9 2,7 2,4 2,9 2,3 2,1 2,5 Bronquite crónica (R79) 1,1 1,2 1,1 1,5 1,5 1,6 2,3 2,1 2,5 Doença cardíaca isquémica (K74 ou K76) 1,7 2,1 1,4 2,1 2,3 1,9 2,1 2,2 2,1 Trombose / acidente vascular cerebral (K90) 1,3 1,4 1,2 1,4 1,5 1,3 1,6 1,8 1,4 DPOC (R95) 1,3 1,7 1,0 1,4 1,7 1,0 1,4 1,7 1,2 Demência (P70) 0,8 0,5 1,0 0,9 0,6 1,1 1,0 0,7 1,3 Neoplasia maligna da mama feminina (X76) 0,8 --- 1,5 0,8 0,0 1,5 0,7 0,0 1,4 Neoplasia maligna da próstata (Y77) 0,5 1,1 --- 0,6 1,4 0,0 0,7 1,4 0,0 Enfarte agudo do miocárdio (K75) 0,7 1,1 0,3 0,6 1,0 0,3 0,6 0,9 0,4 Neoplasia maligna do cólon e reto (D75) 0,4 0,6 0,4 0,6 0,7 0,5 0,5 0,7 0,4 Neoplasia maligna do estômago (D74) 0,1 0,2 0,1 0,1 0,2 0,1 0,1 0,1 0,1 Neoplasia maligna do brônquio / pulmão (R84) 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 Neoplasia maligna do colo do útero (X75) 0,1 --- 0,3 0,1 0,0 0,2 0,1 0,0 0,1
HM - Homens e Mulheres | H - Homens | M - Mulheres Fonte: Observatórios Regionais de Saúde (dados: SIARS) --- : Não aplicável
Figura 8. Proporção de inscritos (%) por diagnóstico ativo (ordem decrescente)
Fonte: SIARS (dezembro, 2016)
No que concerne às doenças de notificação obrigatória (DNO), verifica-se que as doenças com maior peso percentual de notificação no triénio 2015-2017 foram a tuberculose, a tosse convulsa, a febre escaro-nodular e a sífilis (excluindo sífilis congénita) (figura 9).
DNO ACES PIN TRIÉNIO 2015-2017 (%) 25 21 20 15 15 13 10 7 4 4 4 4 3 3 3 2 2 5 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0
Malária
Febre Q Febre
Giardíase
Brucelose
Gonorreia
Yersiniose
Hepatite C Hepatite
Hepatite B Hepatite
Hepatite A Hepatite
Tuberculose
Leptospirose
Tosse Convulsa Tosse
Doença invasiva… Doença invasiva… Doença
Doença de Lyme… de Doença
Campilobacteriose
Doença invasiva por… invasiva Doença
Parotidite Epidémica Parotidite
Febre escaro-nodular… Febre
VIH (Infeção por vírus… por (Infeção VIH
Sífilis - Excluindo Sífilis… - Excluindo Sífilis
Infeção por Chlamydia… por Infeção
Z - Enterobacteriaceae… Z
Doença dos Legionários dos Doença Salmoneloses não Typhi… não Salmoneloses
Figura 9. Doenças de Notificação Obrigatória (DNO) no ACES PIN no Triénio 2015-2017 (%). Pág. 21
DETERMINANTES DE SAÚDE
Nos determinantes nos cuidados de saúde primários, os diagnósticos ativos que afetaram maior proporção de utentes do ACES PIN foram: excesso de peso (7,1), tabaco (5,7), abuso crónico de álcool (2,2) e abuso de drogas (0,3), e por comparação, na região Centro, foram de 5,1; 7,8; 1,5 e 0,4, respetivamente (figura 10).
Determinantes de Saúde - Registo nos Cuidados de Saúde Primários
PROPORÇÃO DE INSCRITOS (%) POR DIAGNÓSTICO ATIVO, DEZEMBRO 2016 (ORDEM DECRESCENTE)
Continente ARS Centro ACeS Pinhal Interior Norte Diagnóstico ativo (ICPC-2) HM H M HM H M HM H M Excesso de peso (T83) 6,4 6,6 6,2 5,1 5,3 5,0 7,1 7,2 7,0 Abuso do tabaco (P17) 10,4 13,3 7,9 7,8 10,0 5,8 5,7 7,7 3,9 Abuso crónico do álcool (P15) 1,4 2,7 0,3 1,5 2,8 0,3 2,2 4,2 0,5 Abuso de drogas (P19) 0,5 0,7 0,3 0,4 0,5 0,2 0,3 0,4 0,2
HM - Homens e Mulheres | H - Homens | M - Mulheres Fonte: Observatórios Regionais de Saúde (dados: SIARS)
PROPORÇÃO DE INSCRITOS (%) POR DIAGNÓSTICO ATIVO NO ACES PINHAL INTERIOR NORTE, POR SEXO, DEZEMBRO 2016 (ORDEM DECRESCENTE)
Homens Mulheres
7,2 Excesso de peso (T83) 7,0
7,7 Abuso do tabaco (P17) 3,9
4,2 Abuso crónico do álcool (P15) 0,5
0,4 Abuso de drogas (P19) 0,2
25 20 15 10 5 0 0 5 10 15 20 25 % % Fonte : Observatórios Regionais de Saúde (dados: SIARS) Figura 10. Determinantes de saúde - Proporção de Inscritos por Diagnóstico no ACES PIN 2016
Fonte: DSP e INE (dezembro, 2017)
PRIORIZAÇÃO DOS PROBLEMAS DE SAÚDE
A priorização dos problemas de saúde do ACES PIN teve por base, numa primeira fase, a identificação dos motivos de consulta registados com maior frequência, através da codificação ICPC2 (num total de quinze), tendo já presente as principais causas de mortalidade no ACES. Posteriormente foi solicitado às unidades funcionais (UF) e ao conselho da comunidade (CC) que desta listagem priorizassem cinco problemas. Dos cinco apontados por cada UF e CC (autarquias) aplicou-se um fator de ponderação de um a seis, permitindo obter a seguinte listagem:
Hipertensão arterial (HTA); Perturbações depressivas; Diabetes; Obesidade; Doenças oncológicas; Acidente Vascular Cerebral; Doenças da boca e dentes; Demência; Doença Cardíaca Isquémica; Pág. 22
Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica.
Tendo em consideração os nossos indicadores e as definições de prioridades das UF e CC, entendeu-se que os principais problemas do ACES são:
Hipertensão arterial; Perturbações Depressivas; Diabetes; Obesidade; Doenças Oncológicas; Doenças da boca e dentes.
A nível dos determinantes, foi aplicada a mesma metodologia de priorização. Dos quatro estabelecidos pelo ACES, foram escolhidos pelas UF e CC os seguintes três determinantes:
Excesso de peso; Álcool; Tabaco.
ANÁLISE DO AMBIENTE INTERNO E EXTERNO (ANÁLISE SWOT)
Forças Fraquezas
- Rede de cuidados no terreno - Assimetria na distribuição de valências e (CS, extensões, pólos assistenciais…); equipamentos; - Áreas de atendimento diferenciado - Carência e assimetria na distribuição de (laboratório de radiologia...); recursos humanos, profissionais - Recursos humanos qualificados; próximo da reforma; - Equipas multidisciplinares e forte - Desmotivação ou resistência à mudança de motivação e coesão de algumas equipas; alguns profissionais; - Implementação do plano de desempenho e - Baixa taxa de cobertura em alguns contratualização interna; programas prioritários; - Governação clínica e de saúde. - Instalações e equipamentos a carecer de modernização e manutenção adequadas; Oportunidades Ameaças
- Reforma dos CSP (enquadramento legal); - Conjuntura socioeconómica; - Conselho da Comunidade; - Défice de infraestruturas que dificultam a - Reorganização dos Cuidados Hospitalares acessibilidade; (UCF, protocolos...); - Desertificação e envelhecimento da - Tecnologias de informação permitindo população, dispersão demográfica; melhorar a articulação dos serviços - Desinformação e iliteracia; (telemedicina…); - Preponderância das doenças crónicas - Parcerias interinstitucionais (autarquias..); influenciadas pelos estilos de vida. - Rede de serviços e equipamentos sociais.
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EIXOS ESTRATÉGICOS
Tendo em conta as necessidades normativas de saúde da população, enquadradas pelos princípios da acessibilidade, equidade e proximidade dos cuidados, as grandes linhas estratégicas que norteiam o ACES PIN são a integração e continuidade dos cuidados, a melhoria contínua da qualidade, a sustentabilidade, a prestação de contas e a participação dos utentes, segundos os seguintes eixos:
Problemas de Estratégias Eixos Saúde
HTA
Perturbações Melhorar a acessibilidade através da gestão adequada de Depressivas recursos humanos, gestão de infraestruturas e equipamentos
Diabetes (envolver parceiros, nomeadamente autarquias), modelos de Obesidade funcionamento (sistema de marcação de consultas)
Promoção da Promoção
acessibilidade D. Oncológicas
D. da boca e dentes
Promover a reorganização dos serviços, tendo como enfoque o Perturbações utente Depressivas
dos serviços
Reorganização Reorganização
HTA Perturbações Implementar os princípios da governação clínica e de saúde, Depressivas
envolvendo todas as unidades e tendo em conta os princípios Diabetes orientadores da estratégia nacional e regional da qualidade na Obesidade
qualidade saúde D. Oncológicas D. da boca e
Melhoria contínua da contínua Melhoria dentes
HTA Perturbações Depressivas
Procurar intervir mediante mecanismos de avaliação (auditorias) Diabetes Obesidade
Eficiência D. Oncológicas D. da boca e dentes
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Problemas de Estratégias Eixos Saúde
HTA Perturbações
Depressivas Promover o desenvolvimento profissional contínuo, através de
Diabetes um plano de formação adequado Obesidade
Formação D. Oncológicas D. da boca e dentes Excesso de
Literacia em saúde/cidadania na utilização dos serviços e peso
promoção dos autocuidados Álcool Articulação/parcerias com as entidades da comunidade
políticas políticas saudáveis Tabaco Promoção de de Promoção Drogas
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PLANO DE IMPLEMENTAÇÃO DA RESPOSTA AOS PROBLEMAS DE SAÚDE
De seguida apresentam-se os determinantes, objetivos, atividades, indicadores e metas para cada um dos problemas considerados prioritários no ACES do PIN.
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Meta
m (%)
ou de ou
Que
anterior
Objetivo Objetivo Objetivo
Indicador
Problema
Atividades
2017
Estratégico
Operacional
Valor do ano do Valor
Descrição das das Descrição
Determinantes
2018 2019 2020
Aumentar Disponibilizar em 10% a consulta médica proporção e/ou de de utentes Proporção de enfermagem de Melhorar o com HTA utentes com controlo dos vigilância em USF hipertensão com 23,3 24 24,5 25 hipertensos hipertensão, ter UCSP arterial, com acompanha registo e acompanhamen mento orientações to adequado adequado terapêuticas no final do adequadas PLS Aumentar Proporção de em 10% o alunos nr. alunos abrangidos por abrangidos projetos de por projetos Promoção de promoção da que incidam Educação para a USP saúde e bem- sobre a saúde e 40,2 42,0 45,0 50,0 UCC estar, por nível prevenção Literacia em de ensino, do excesso saúde segundo o de peso em comportamento crianças em
de saúde
idades focado. escolar Aumentar em 10% o
Tabagismo Alimentação Alimentação nr. de
Hipertensão arterial Hipertensão colheitas Implementar nos para programas/proj Atividades dos determinaç projetos do etos de ão do teor Percentagem de minorsal.saude promoção da de sal na USP colheitas 21,7 22,5 23,0 23,8 (projeto saúde e sopa, nos realizadas pão.come prevenção da estabelecim e o projeto entos em doença sopa.come) projeto (152)
Aumentar em 1,5% o nr. de Percentagem de padarias padarias com com teor de Atividades do teor de sal sal inferior a projeto USP inferior a 0,8 g 19,0 19,5 20,0 20,5 0,8 g de sopa.come de cloreto de cloreto de sódio/100 g de sódio/100 g pão de pão, no final do PLS
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Meta (%)
idades
Quem
anterior
Indicador Problema 2018 2019 2020
Determinante
Objetivo Estratégico Objetivo
Objetivo Operacional Objetivo
Valor do ano 2017 ou 2017 ou do ano Valor
Descrição das ativ das Descrição
Melhorar acesso e interligação Rever a Tornar os Nr. de Centros entre cuidados de distribuição pólos da de Saúde com DE saúde mental de todas as ESMC Equipas de ARSC 11 12 13 14 (primários, equipas de extensivos a Saúde Mental CHUC hospitalares, Saúde Mental todos os CS Comunitária CCISM, Comunitária do ACES
pedopsiquiatria)
Aumentar em 2% o nr. de alunos abrangidos
Abuso crónico de Álcool crónicoAbuso de por projetos
Perturbações Depressivas Perturbações que incidam Nr. de alunos Promover a saúde Atividades sobre a UCC abrangidos pelo 18,0 18,5 19,0 20,0 mental e prevenir dos projeto “+ promoção da USP projetos “+ a doença mental Contigo” saúde e Contigo” prevenção de doença na área da saúde mental, no final do PLS
Meta
(%)
2018 2019 2020
Quem
Problema
anterior
Indicador
atividades
Determinante
Descrição das das Descrição
Objetivo Estratégico Objetivo
Objetivo Operacional Objetivo
Valor do ano 2017 ou 2017 ou do ano Valor Disponibilizar consulta Aumentar em médica e/ou de 0,1 o índice de enfermagem de Melhorar o controlo Índice de
acompanhamen vigilância em dos diabéticos acompanhamento 0,59 0,60 0,61 0,62 to adequado diabetes, ter UCC adequado dos diabéticos, registo e USF
Diabetes UCSP
Alimentação Alimentação no final do PLS orientações terapêuticas adequadas
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Meta
(%)
2018 2019 2020
Quem
Problema
anterior
Indicador
atividades
Determinante
Descrição das das Descrição
Objetivo Estratégico Objetivo
Objetivo Operacional Objetivo
Valor do ano 2017 ou 2017 ou do ano Valor
Diminuir em 0,03% a Promover a Educação para USP Proporção de proporção de alimentação saúde e UCC utentes com utentes com 7,38 7,35 7,32 7,29 saudável e a literacia em USF excesso de excesso de atividade física Saúde UCSP peso peso, no final Autarqui
Obesidade Alimentação do PLS as Educação
Meta (%)
nte
2018 2019 2020
Quem
Problema
anterior
Indicador
Determina
Objetivo Estratégico Objetivo
Objetivo Operacional Objetivo
Valor do ano 2017 ou 2017 ou do ano Valor
Descrição das atividades das Descrição Aumentar em Educação para Proporção de 2% a proporção a saúde e utentes dos de utentes dos USP literacia em 50 aos 75 Diagnóstico 50 aos 75 anos USF saúde; anos com 27,9 28,0 28,5 29,0 precoce com rastreio de UCSP disponibilizar rastreio de cancro colo- rastreios cancro colo-
Alimentação retal, no final
D. Oncológicas D. oncológicos retal do PLS
Abuso Crónico de Álcool de Crónico Abuso
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Meta
(%)
2018 2019 2020
Quem
Problema
Indicador
atividades
Determinante
Descrição das das Descrição
Objetivo Estratégico Objetivo
Objetivo Operacional Objetivo
Valor Valor do ano 2017 ou anterior Aumentar em 10% a Proporção de alunos proporção abrangidos de alunos por projetos abrangidos de promoção por projetos da saúde e Educação para de bem-estar, 40,2 42,0 45,0 50,0 a saúde Dar promoção UF por nível de continuid de saúde ensino, ade ao que incidam segundo o Program comportame na saúde a de nto de saúde oral, no
focado. Saúde Oral final do PLS.
Aumentar Nr. Total de
Tabagismo Alimentação em 10% o cheques cheque- nr. Total de utilizados 67 70 73 76
D. da Boca e dos Dentes dos e Boca da D. Abuso Crónico de Álcool de Crónico Abuso dentista cheques USP (coortes 7, 10 utilizados e 13 anos)
Atendimento e tratamentos de Dotar dois CS Nr. de Impleme saúde oral a ntação do ACES com médicos utentes que MS 0 0 1 2 do um médico dentistas no ARS Program preencham os dentista Centro ACES a critérios do ACES Dentistas programa no SNS
AVALIAÇÃO E MONITORIZAÇÃO
A avaliação do presente Plano Local de Saúde será efetuada através da análise dos indicadores acima mencionados e a sua monitorização será anual.
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PLANO DE INVESTIMENTOS
No âmbito da ação do ACES Pinhal Interior Norte, tendo em conta as estratégias adotadas e as medidas preconizadas, subsiste a necessidade de prever um conjunto de investimentos que deem suporte ao desenvolvimento do plano, pelo que passa a se elencam as rúbricas mais pertinentes para alcançar os objetivos a que nos propomos.
Recursos humanos
Ainda existem constrangimentos na UAG e nas UF / CS, particularmente na URAP (fisioterapeutas / enfermeiros de reabilitação, psicólogos, nutricionistas e assistente social) e nas restantes, no âmbito do ACES, há carência de Assistentes Técnicos e Assistentes Operacionais.
Instalações e equipamentos
Promover a descentralização de competências no âmbito das infraestruras e equipamentos (instalações e espaços envolventes).
Adequar os sistemas de climatização às necessidades de conforto e à eficiência energética.
Celebrar contratos de manutenção e reparação de equipamentos.
Apetrechamento de equipamento de esterilização
Requalificar o parque de viaturas do ACES / CS / UF. Meios informáticos / software
Promover a implementação da triagem de Manchester no SUB de Arganil.
Dispor de software para o Rx do CS de Arganil de modo a permitir uma utilização mais eficiente do tratamento da imagem e sua difusão digital para o SUB e para o hospital de referência (CHUC).
Promover a telemedicina na articulação de cuidados, internamente (UF) e externamente (rede de cuidados hospitalares).
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CONSIDERAÇÕES FINAIS
O Plano Local de Saúde é um instrumento de planeamento de base populacional, que faz apelo à participação dos diversos atores do âmbito e ou com intervenção na saúde.
Nele se devem basear os Planos de Ação do ACES / UF / CS.
Este plano, concebido num formato acessível e simplificado, pretende, de modo estruturado, ser um primeiro esboço do Plano Local de Saúde do ACES Pinhal Interior Norte, cujas preocupações e orientação estratégica assentam primordialmente numa realidade territorial supraconcelhia.
Mas embora cada concelho tenha características comuns a todo este território, contudo verificamos que há realidades distintas, carecendo de abordagens específicas, quer do ponto de vista do diagnóstico, quer na perspetiva de intervenção e implementação.
É nosso entendimento que, por questões metodológicas e pelas particularidades já referidas, o Plano Local de Saúde terá de ter uma componente ou uma aplicação de base concelhia, envolvendo as nossas UF/ CS e os parceiros e stakeholders locais.
E esse com a colaboração de todos será o próximo passo…
Só assim se evitarão eventuais bolsas / territórios com assimetrias e limitações no acesso a cuidados de saúde adequados.
Por último convém referir que, com base nas prioridades elencadas, nos eixos estratégicos definidos, se procurou identificar um conjunto de indicadores, embora reduzido, mas suficientemente abrangente de forma que, a partir deles se pudesse monitorizar e avaliar o plano, com a alguma garantia de que ali também estaria espelhado o trabalho das UF / CS e de outros intervenientes da Comunidade.
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BIBLIOGRAFIA
DGS. (2015). Plano Nacional de Saúde Revisão e Extensão a 2020. Lisboa: Direção-Geral da Saúde: Plano Nacional de Saúde. DGS. (2017). Manual Orietador dos Planos Locais de Saúde. Lisboa: Direção-Geral da Saúde - Plano Nacional de Saúde.
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